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Infecção de sítio cirúrgico e deiscência de ferida
A ferida que infecta e a parede que abre são o mesmo problema em dois tempos: a infecção do sítio cirúrgico é o fator de risco isolado mais forte para a deiscência da aponeurose. E a régua brasileira mudou em janeiro de 2026 — o período de vigilância deixou de depender do implante e passou a depender do procedimento, valendo igual para os três planos. Aqui a prova cobra número: em que plano, dentro de quantos dias, com que critério se notifica, quando o antibiótico entra e quando abrir a incisão basta.
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Mulher, 70 anos, desnutrida, tabagista com tosse crônica, no 7º dia de pós-operatório de laparotomia mediana. Refere sensação súbita de 'estalo' na ferida ao tossir e, em seguida, encharcamento do curativo por líquido rósseo/salmão. PA 130×80 mmHg, FC 88 bpm, T 36,9 °C, sem dor abdominal difusa. À inspeção, a ferida está sem hiperemia e sem saída de pus, e não há exposição de alças. Qual o próximo passo mais adequado?
Como esse tema cai
Este capítulo é sobre a ferida depois que ela deu errado. A infecção de sítio cirúrgico que aparece no quinto dia — incisão quente, drenando secreção, bordas afastando — e a parede abdominal que se abre no nono, com ou sem víscera aparecendo. A prevenção, que é a dose de antimicrobiano quarenta minutos antes da incisão e a classificação da ferida em limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada, tem capítulo próprio nesta apostila. Aqui a pergunta é outra: como se chama o que está acontecendo, dentro de que prazo isso ainda pertence à cirurgia, o que se faz com a incisão e quando o antibiótico entra.
As duas metades do capítulo não estão juntas por conveniência editorial. Elas estão juntas porque a infecção de ferida é o fator de risco isolado mais forte para a deiscência da aponeurose no primeiro modelo de risco construído e validado para a população cirúrgica geral: razão de chances ajustada de 6,43, à frente da ascite, da doença pulmonar crônica e da urgência. Quem trata mal a primeira encontra a segunda.
O Brasil tem documento próprio, e ele é oficial — e mudou. A Nota Técnica GVIMS/GGTES/Dire3/Anvisa nº 03/2026, de 2 de janeiro de 2026, é a régua vigente dos critérios diagnósticos, e ela redefiniu o período de vigilância: ele passou a depender do procedimento, e não da presença de implante. Quem estudou pelo manual de 2017 aprendeu a regra antiga, e a diferença aparece exatamente nas questões que trazem uma data. O Protocolo de Prevenção de ISC da Anvisa, de 2025, define a vigilância pós-alta e os indicadores. A régua do tratamento, que nenhum desses documentos escreve, vem da diretriz de infecções de pele e partes moles da Infectious Diseases Society of America, cujas recomendações 22 a 26 tratam especificamente do sítio cirúrgico.
O que a prova cobra tem cinco endereços. Primeiro, os três planos e os dois relógios: 30 ou 90 dias conforme o procedimento, com a contagem começando no dia da cirurgia. Segundo, o que não é infecção de sítio cirúrgico — e essa lista derruba mais candidato que a lista do que é. Terceiro, a conduta: abrir a incisão é o tratamento, o antibiótico é o adjuvante, e existem quatro números que autorizam esse adjuvante. Quarto, a deiscência da aponeurose, com seu dia característico e seu escore. Quinto, a diferença entre deiscência e evisceração, que muda a urgência da resposta.
O que muda decisão
Três planos, uma regra de profundidade
A Anvisa classifica a infecção de sítio cirúrgico pelo plano anatômico acometido, e a figura dos critérios é uma escada de quatro degraus: pele, tecido celular subcutâneo, fáscia e músculos, órgão ou cavidade. A infecção incisional superficial fica em pele e tecido subcutâneo. A incisional profunda envolve tecidos moles profundos à incisão, isto é, fáscia e músculo. A de órgão ou cavidade envolve qualquer órgão ou cavidade mais profunda que fáscia e músculo, aberta ou manipulada durante a cirurgia — a precisão da redação vigente importa, porque é ela que impede classificar como órgão/cavidade uma coleção que ainda está no plano muscular.
A regra que resolve a maior parte das questões de classificação está numa nota de atenção logo abaixo dos quadros: caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, reporte apenas o sítio de maior profundidade. Um abscesso intracavitário que drena pela incisão e produz secreção purulenta na pele não é duas infecções, nem é uma infecção superficial: é uma infecção de órgão/cavidade. O sentido é epidemiológico — a taxa mede o evento mais grave, não o número de planos por onde ele apareceu.
O dreno mudou de lado entre as duas versões do documento, e vale saber qual está sendo cobrada. O manual de 2017 advertia que a eliminação de secreção purulenta através de drenos não era necessariamente sinal de infecção de órgão/cavidade. A nota técnica de 2026 abre a lista de critérios de ISC de órgão/cavidade justamente com a drenagem purulenta de um dreno colocado no órgão ou espaço — dando como exemplos o sistema de drenagem de sucção fechado, o dreno aberto, o dreno de tubo em T e a drenagem guiada por tomografia. A régua vigente é a de 2026: pus saindo por dreno posicionado no órgão ou espaço operado fecha o critério.
Duas observações de atribuição atravessaram as duas versões e continuam valendo: osteomielite de esterno após cirurgia cardíaca e endoftalmite são infecções de órgão/cavidade, e em cirurgias endoscópicas com penetração de cavidade aplicam-se os mesmos critérios de órgão/cavidade. Outras duas só constam do manual de 2017, e é de lá que vêm: em cirurgia oftalmológica, a conjuntivite é definida como infecção incisional superficial; e toda infecção do trato urinário após cirurgia urológica é considerada infecção de sítio cirúrgico de órgão/cavidade.
Uma regra nova entrou em 2026 e resolve o caso da revascularização do miocárdio, que tem duas feridas: havendo mais de uma incisão, considera-se a ocorrência de infecção em todas as incisões. A nomenclatura acompanha — incisional primária é a identificada na incisão principal, e incisional secundária, a da incisão secundária, como a área doadora da safena. A regra do plano mais profundo continua valendo, mas dentro de cada incisão.
Os dois relógios: 30 ou 90 dias, e quem decide é o procedimento
Esta é a régua que mudou, e é a que separa quem estudou pelo documento vigente de quem estudou pelo anterior. Até 2017, o período de vigilância dependia da infecção: a incisional superficial tinha 30 dias sempre, e a profunda e a de órgão/cavidade subiam para 90 dias quando havia implante. A nota técnica de 2026 inverteu o eixo — o período depende do procedimento, e vale igual para os três planos. O próprio histórico de alterações do documento diz isso com todas as letras: a nota foi inserida nos três critérios para deixar claro que, independentemente de a infecção ser superficial, profunda ou de órgão/cavidade, o tempo de vigilância está relacionado ao procedimento e não à classificação da infecção. A tabela antiga, que aplicava os 90 dias só à profunda e à de órgão/cavidade, foi excluída.
São seis os procedimentos com vigilância de 90 dias, e a lista é fechada: implante de prótese mamária, implante de prótese de quadril primária, implante de prótese de joelho primária, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e cirurgia de catarata. A cesariana é monitorada por 30 dias. Repare no que a palavra 'primária' faz na lista: revisão de artroplastia não está nela. E repare no que a catarata faz ali — é uma cirurgia sem prótese no sentido intuitivo do termo, e mesmo assim tem 90 dias, porque o critério é o procedimento, não o material.
Essas sete cirurgias — as seis de 90 dias mais a cesariana — são também as que compõem a lista de infecções de sítio cirúrgico de notificação nacional obrigatória para 2026. Vigilância e notificação obrigatória, aqui, andam juntas: o documento define o período justamente para os procedimentos cujas infecções o país acompanha nacionalmente.
A contagem tem um detalhe que decide questão com data: o 1º dia É A data do procedimento. Ou seja, a janela de 30 dias se fecha no vigésimo nono dia depois da cirurgia, e a de 90 dias, no octogésimo nono. Um paciente operado em 1º de março tem a janela de 30 dias encerrada em 30 de março; uma secreção purulenta que aparece em 31 de março está fora.
Uma regra nova cuida da reoperação, e ela é contraintuitiva em dois sentidos. Se, durante o período de vigilância, o paciente precisa voltar ao centro cirúrgico para nova abordagem no mesmo sítio operatório, o período de vigilância reinicia do zero. O exemplo do próprio documento: revascularização do miocárdio em 13 de junho, nova abordagem no mesmo sítio em 15 de junho por necrose — os 90 dias passam a contar de 15 de junho, essa nova abordagem não entra no denominador das revascularizações, e, se houver infecção, a data da infecção continua sendo 13 de junho, a do procedimento inicial. Relógio novo, denominador intocado, data antiga.
Existe um terceiro relógio, muito mais longo, e ele cai em prova de infectologia e de cirurgia plástica. Identificada micobactéria não tuberculosa ou de crescimento rápido, considera-se até 24 meses após o procedimento como critério para diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico. É o cenário dos surtos ligados a vídeocirurgia e a implantes: paciente que abre um trajeto fistuloso meses depois, com cultura convencional negativa. A notificação é obrigatória e se faz pelo formulário nacional de notificação de surtos em serviços de saúde.
A vigilância acompanha o mesmo relógio depois que o paciente vai embora. Vigilância pós-alta é o método de busca ativa de infecção em quem já recebeu alta, mantida durante todo o período de vigilância da ISC — isto é, 30 ou 90 dias, a depender do procedimento. Busca ativa quer dizer telefonema, retorno programado, revisão de prontuário: não é esperar o paciente voltar.
O que NÃO é infecção de sítio cirúrgico
A nota técnica de 2026 carrega uma única exclusão, e ela está no rodapé dos critérios incisionais: não considerar inflamação mínima e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura como infecção de sítio cirúrgico incisional. É o abscesso de ponto, e ele não conta.
O manual de critérios de 2017 traz a lista longa, que continua sendo o ensino clássico do tema e o repertório de distratores da prova. Não são definidos como ISC superficial: o diagnóstico ou tratamento de celulite isolada — vermelhidão, calor e inchaço sem coleção; o abscesso do ponto; e a infecção de episiotomia e de circuncisão do neonato.
A exclusão da celulite tem uma cláusula que precisa ser lida inteira, porque é a chave da questão bem feita: uma incisão que é drenada, ou na qual se identifica microrganismo em cultura ou por método molecular, não é considerada uma celulite. Quer dizer: hiperemia perilesional sozinha não vira notificação; hiperemia perilesional com pus que sai, ou com microrganismo identificado, é infecção de sítio cirúrgico superficial e conta.
A mesma prudência aparece do lado clínico, no relógio da febre. Alteração cutânea plana e avermelhada ao redor da incisão pode ocorrer na primeira semana sem edema e sem drenagem, e a maioria se resolve sem tratamento nenhum — a causa provável é sensibilidade ao adesivo ou outra agressão tecidual local, não bactéria. Antibiótico iniciado logo depois da operação, ou mantido por períodos longos, não previne nem cura essa inflamação.
Um quarto grupo fica de fora por não caber na definição de cirurgia. Para a vigilância, o manual de 2017 define cirurgia em paciente internado como o procedimento realizado dentro do centro cirúrgico com pelo menos uma incisão, em regime de internação superior a 24 horas, excluídos desbridamento cirúrgico, drenagem, episiotomia e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades. Um desbridamento de úlcera de pressão feito no centro cirúrgico não entra no denominador — e, portanto, o que acontece com aquela ferida depois não entra no numerador.
Reconhecer: o que a ferida mostra e quando ela mostra
Os sinais locais de dor, edema, hiperemia e drenagem purulenta são a informação mais confiável para o diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico. Em obesos e em feridas profundas de vários planos, como depois de toracotomia, os sinais externos podem atrasar — a coleção está funda e a parede é espessa. É nesses pacientes que a imagem entra, e é neles que a ausência de sinal externo não afasta a hipótese.
A cronologia dá três marcos que valem como régua. Infecção de sítio cirúrgico raramente ocorre nas primeiras 48 horas, e a febre nesse intervalo geralmente vem de causa não infecciosa ou desconhecida; quando ela é infecciosa e é da ferida, quase sempre se trata de Streptococcus pyogenes ou de Clostridium — dois agentes que exigem inspeção imediata da incisão e levantam a suspeita de infecção necrosante. Depois de 48 horas, a ferida passa a ser fonte comum de febre. E, por volta do quarto dia, a febre é igualmente provável por infecção de sítio cirúrgico ou por outra causa.
Isso resolve a armadilha mais frequente do pós-operatório: febre no primeiro dia não é motivo para prescrever antibiótico e nem para abrir a ferida às cegas; é motivo para examinar a incisão em busca dos sinais que apontam estreptococo ou clostrídio, e para procurar as causas não cirúrgicas. Já a febre do quinto dia, com incisão dolorosa e endurecida, é infecção de ferida até prova em contrário.
Nos critérios vigentes, a incisão superficial fecha o diagnóstico com pelo menos um de quatro achados: drenagem purulenta da incisão superficial; microrganismo identificado em secreção ou tecido da incisão superficial obtido assepticamente, por cultura ou por outro método microbiológico não baseado em cultura; a incisão superficial ser deliberadamente aberta pelo cirurgião ou outro médico na vigência de dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor; ou o diagnóstico de infecção superficial feito pelo cirurgião ou outro médico. Duas mudanças em relação ao manual de 2017 merecem atenção: o terceiro critério perdeu a ressalva 'exceto se a cultura for negativa', e o segundo passou a aceitar identificação por método microbiológico não baseado em cultura, desde que feito para diagnóstico clínico ou tratamento — teste de vigilância não vale.
A infecção incisional profunda é a que mais mudou, e a mudança tem consequência clínica. Pelo critério vigente, é preciso que a incisão profunda tenha sido aberta ou aspirada pelo cirurgião ou outro médico, E que haja microrganismo identificado nos tecidos moles profundos ou que nenhum exame de identificação tenha sido realizado — cultura feita com resultado negativo não preenche o critério —, E que o paciente apresente pelo menos um entre febre acima de 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada. Os outros três critérios seguem independentes: drenagem purulenta da incisão profunda não originada de órgão/cavidade; abscesso ou outra evidência de infecção em exame clínico, anatomopatológico ou de imagem; e o diagnóstico feito pelo cirurgião ou médico assistente.
O que saiu do texto vale tanto quanto o que ficou: o manual de 2017 listava a deiscência espontânea profunda como equivalente à incisão aberta pelo cirurgião dentro desse critério, e a redação de 2026 exige a incisão aberta ou aspirada por médico. A parede que se abre sozinha continua sendo o evento clínico grave que este capítulo trata na segunda metade — apenas deixou de fechar, por si, o critério de notificação. Mudou também o sinal do limiar: a febre que compõe o critério era de 38 °C ou mais no manual antigo e é acima de 38 °C no texto vigente, o que deixa exatamente 38,0 °C fora.
Cultura: o que vale, o que não vale
Os critérios trazem uma nota de rodapé repetida em todos os quadros e que quase nunca é lida: não serão considerados os resultados de culturas positivas quando coletadas através de SWABS, isto é, hastes com ponta de algodão. O que vale é secreção ou tecido obtido assepticamente, por cultura ou por outro método microbiológico não baseado em cultura — e mesmo esses só contam quando realizados para diagnóstico clínico ou tratamento, e não como teste de vigilância. Passar a haste na superfície da ferida colhe a flora que colonizou a borda, não o agente que está infectando o plano profundo.
A consequência prática é de técnica, não de burocracia: o material bom é aspirado de coleção por punção asséptica ou fragmento de tecido colhido durante a abertura da incisão. Em coleção de órgão/cavidade, a punção guiada por imagem cumpre esse papel. Cultura de ponta de dreno não substitui nenhuma das duas.
Cultura, porém, não é pré-requisito para tratar. A conduta diante de uma incisão com pus é abrir, drenar e desbridar; a coleta acontece no mesmo ato. Esperar resultado de cultura para abrir uma ferida coleccionada inverte a ordem do tratamento e é o erro que transforma uma coleção superficial em coleção profunda.
Há uma assimetria fina entre não colher e colher errado, e ela está escrita: no critério da infecção incisional profunda, a ausência de exame de identificação preserva o critério, mas uma cultura realizada com resultado negativo o derruba. Colher mal, portanto, custa mais do que não colher — mais uma razão para o material vir de punção asséptica ou de fragmento retirado durante a abertura.
O tratamento é mecânico — o antibiótico é adjuvante e tem quatro números
A recomendação 22 da diretriz da Infectious Diseases Society of America é de uma linha e é forte: retirada dos pontos com incisão e drenagem. É esse o tratamento da infecção de sítio cirúrgico incisional. A frase que a acompanha no corpo do documento vale como princípio geral do pós-operatório: a suspeita de possível infecção de sítio cirúrgico não justifica o uso de antibiótico sem diagnóstico definitivo e sem a instituição de outras medidas terapêuticas, como abrir a ferida.
A antibioticoterapia sistêmica adjuvante não está indicada de rotina. Ela pode ser benéfica, em conjunto com a incisão e a drenagem, quando há resposta sistêmica significativa, e a diretriz define essa resposta por quatro parâmetros: eritema e endurecimento estendendo-se por mais de 5 cm além da borda da ferida; temperatura acima de 38,5 °C; frequência cardíaca acima de 110 batimentos por minuto; ou contagem de leucócitos acima de 12.000/µL. Basta um.
Esses quatro números não são os critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica, e a confusão entre os dois é um distrator elegante. Na mesma diretriz, a decisão sobre antibiótico em abscesso e furúnculo usa limiares mais baixos — temperatura acima de 38 °C ou abaixo de 36 °C, frequência respiratória acima de 24, frequência cardíaca acima de 90 bpm, leucócitos acima de 12.000 ou abaixo de 400/µL. Um paciente de pós-operatório com 38,2 °C e 100 bpm cumpre a régua de SIRS e não cumpre a régua de resposta sistêmica significativa da infecção de sítio cirúrgico.
Há uma indicação com força forte, e ela é específica: curso breve de antimicrobiano sistêmico está indicado em infecção de sítio cirúrgico que se segue a operações limpas de tronco, cabeça e pescoço ou extremidades e que também apresentam sinais sistêmicos de infecção. A palavra que define a indicação é 'limpa' — a lógica é que a flora ali é de pele, e a infecção estafilocócica de uma ferida limpa evolui mal quando só drenada.
A escolha do agente segue o sítio operado, e essa é a parte que a prova cobra com nome de droga. Para operação limpa, o esperado é Staphylococcus aureus: cefalosporina de primeira geração ou penicilina antiestafilocócica quando sensível à meticilina; vancomicina, linezolida, daptomicina, telavancina ou ceftarolina quando os fatores de risco para MRSA são altos — colonização nasal conhecida, infecção prévia por MRSA, internação recente, uso recente de antibiótico. Para infecções que se seguem a operações da axila, do trato gastrointestinal, do períneo ou do trato genital feminino, é preciso cobrir gram-negativos e anaeróbios: cefalosporina ou fluoroquinolona associada a metronidazol.
Repare no que a axila faz nessa lista. Ela aparece ao lado do trato gastrointestinal e do períneo porque a flora axilar é rica em gram-negativos e anaeróbios — uma ferida de esvaziamento axilar que infecta não se trata como ferida de pele. É o tipo de item que separa quem decorou 'limpa igual a cefazolina' de quem entendeu a regra.
A taxa: como o serviço mede, e as três regras de atribuição
A taxa de infecção de sítio cirúrgico tem no numerador o número total de ISC relacionadas a um procedimento cirúrgico no período e, no denominador, o número total de procedimentos cirúrgicos realizados no período, multiplicado por 100. O cálculo é feito por procedimento para fins de notificação; em serviços de menor volume, admite-se calcular por especialidade, para avaliação interna. E recomenda-se um acúmulo mínimo de 30 procedimentos no denominador — abaixo disso a taxa oscila demais para significar alguma coisa.
A primeira regra de atribuição é a que mais surpreende: as infecções devem ser computadas na data em que O procedimento cirúrgico foi realizado, não na data em que foram identificadas. O próprio manual traz o exemplo: 40 herniorrafias em março de 2016, com uma ISC superficial identificada em 25 de março e uma ISC profunda identificada em 3 de abril; a taxa de março é (2 / 40) × 100 = 5%. A infecção de abril entrou na taxa de março porque a cirurgia foi em março.
A segunda regra trata de reoperação: em procedimentos múltiplos inter-relacionados, em datas diferentes do mesmo período e no mesmo paciente, a infecção é atribuída ao primeiro procedimento realizado. Reoperar não zera o relógio nem transfere a infecção para a segunda cirurgia.
A terceira trata de procedimentos combinados pelo mesmo acesso cirúrgico: computa-se apenas o procedimento de maior risco, segundo uma hierarquia descendente de quatro níveis — A, abertura de víscera oca ou mucosa; B, procedimento de maior duração; C, porte da cirurgia; D, inserção de prótese. Colecistectomia com herniorrafia inguinal videolaparoscópica com tela, pelo mesmo acesso, sem abertura de víscera oca: desce-se ao nível B, e computa-se a de maior duração. Já procedimentos diferentes por acessos diferentes são notificados todos, no numerador e no denominador; e procedimentos simétricos ou bilaterais por acessos diferentes contam como um só — prótese mamária bilateral é um procedimento, a mamoplastia bilateral.
A nota técnica de 2026 acrescentou uma quarta regra, sobre a reabordagem. Quando o paciente volta ao centro cirúrgico para nova abordagem no mesmo sítio dentro do período de vigilância, esse novo procedimento não entra no denominador, o período de vigilância recomeça a partir dele, e a data da infecção continua sendo a do procedimento inicial. É a única situação em que o relógio e o denominador andam em sentidos diferentes.
O Protocolo de 2025 fecha o desenho com dois indicadores de resultado: a taxa de ISC em cirurgias limpas, de análise mensal, e a taxa estratificada por tipo de procedimento. Para a estratificação, ele manda incluir prioritariamente os procedimentos de notificação compulsória definidos pela Anvisa — cesariana, mamoplastia com prótese, artroplastias, revascularização do miocárdio e derivações neurológicas internas.
Quando a parede abre: deiscência e evisceração
Deiscência da ferida operatória é a ruptura parcial ou total dos planos que a constituem. Quando a ruptura atinge todas as camadas da parede abdominal e as vísceras se exteriorizam ou ficam expostas, o nome muda: é evisceração. A distinção não é de vocabulário — a deiscência aponeurótica coberta por pele íntegra admite discussão de conduta; a víscera do lado de fora não admite.
A incidência de deiscência da parede abdominal descrita na literatura vai de 0,4% a 3,5%, e a mortalidade relatada chega a 45%. O número global esconde uma variação enorme por cenário: aproximadamente 1% a 3% em cirurgia eletiva, 5% a 50% em cirurgia de urgência e 5% a 10% em laparotomia por trauma. A coorte nacional dinamarquesa que acompanhou 14.169 pacientes operados eletivamente por câncer de cólon por via aberta encontrou deiscência em 549 (3,9%), e mostrou que ela não é só um problema de parede: a sobrevida em 5 anos foi de 42,4% nos que abriram contra 53,4% nos que não abriram, com razão de risco ajustada de 1,22 (IC 95% 1,06-1,39), mortalidade em 90 dias com razão de chances de 1,60 (1,12-2,27) e mais correções posteriores de hérnia incisional.
O dia é característico e vale decorar. Na série de Rotterdam, com 363 casos, a apresentação média foi no 9º dia de pós-operatório, com amplitude de 0 a 32 dias e 90% de todos os casos ocorrendo antes do 15º dia. A série brasileira de 252 pacientes ressuturados por evisceração, num hospital terciário do sul de Santa Catarina, encontrou mediana de 8 dias entre a cirurgia índice e a ressutura — os dois números se sobrepõem, e a literatura descreve a evisceração concentrada entre o 4º e o 14º dia.
O sinal que antecede a abertura tem cor e nome: a drenagem clássica cor de salmão é preocupante para deiscência fascial. Drenagem nova ou nitidamente aumentada pela ferida, e abaulamento novo da parede abdominal, são indicadores de que a fáscia cedeu. O sintoma que o paciente relata costuma ser uma sensação de tração ou de estalo, desencadeada por tosse, esforço ou vômito — e é preciso perguntar ativamente por náusea, vômito e obstipação, porque quadro obstrutivo muda a urgência. Do ponto de vista da vigilância, atenção: pela redação vigente, a deiscência espontânea sozinha não fecha o critério de infecção incisional profunda — ele exige incisão aberta ou aspirada por médico, com microrganismo identificado ou exame não realizado, e febre acima de 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada. Era o manual de 2017 que listava a deiscência espontânea profunda nesse critério.
As causas relatadas na série de Rotterdam desenham o mecanismo: em 29% dos casos o fio rasgou a fáscia, em 9% houve infecção, em 8% o fio se rompeu, em 6% houve necrose fascial e em 4% os nós estavam frouxos — e em 44% nenhuma explicação foi registrada. O fio rasgando o tecido, e não o fio se rompendo, é o mecanismo dominante: o problema quase nunca é a resistência do material, é a resistência do tecido em que ele foi ancorado.
O desfecho tardio de quem abre e é fechado de novo é a hérnia incisional, relatada em até 31% dos pacientes em algumas séries — o que transforma a deiscência num evento com duas contas a pagar, uma na internação e outra anos depois.
O escore de Rotterdam: onde a infecção pesa mais que a ascite
O primeiro modelo de risco de deiscência construído e validado para a população cirúrgica geral saiu de 363 casos comparados a 1.089 controles, num serviço que realizou 429.906 procedimentos entre 1985 e 2005. Dez fatores independentes sobraram na regressão: idade, sexo masculino, doença pulmonar crônica, ascite, icterícia, anemia, cirurgia de urgência, tipo de cirurgia, tosse no pós-operatório e infecção de ferida.
Os pesos do escore são os coeficientes da regressão, e a hierarquia deles é a lição da seção. infecção de ferida vale 1,9 — o maior peso isolado da tabela, acima da ascite (1,5) e do esôfago como sítio operado (1,5). Na análise multivariada, a razão de chances ajustada da infecção de ferida foi de 6,43 (IC 95% 4,56-9,06); na comparação bruta, ela estava presente em 52% dos pacientes que abriram a parede contra 11% dos controles. Nenhum outro fator chega perto.
Isso reorganiza a conduta à beira do leito. Diante de uma incisão infectada no quinto dia, a decisão de abrir, drenar e desbridar não é só o tratamento da infecção: é a intervenção disponível sobre o fator de risco mais forte para a parede abrir no nono. Tosse no pós-operatório, que vale 1,4 e é a segunda maior variável modificável da tabela, entra na mesma lógica — analgesia que permita tossir com a mão apoiando a incisão, fisioterapia respiratória e controle do broncoespasmo não são cuidados acessórios.
O escore tem máximo teórico de 10,6 pontos. Na validação, com 686 pacientes operados em 2006, a incidência de deiscência foi de 2,8% (19 casos), e os escores dos que abriram foram significativamente maiores. Vale um exercício com a tabela: homem de 72 anos, com doença pulmonar crônica, anemia, operado de urgência do cólon, soma 1,1 + 0,7 + 0,7 + 0,7 + 0,6 + 1,4 = 5,2 pontos. Se ele infectar a ferida, soma mais 1,9 e vai a 7,1 — pelas faixas de risco reproduzidas na série brasileira, ele sai de um patamar em torno de 5,5% para um patamar em torno de 26%.
Prevenir a abertura: pontos pequenos e tela profilática
A técnica de fechamento da linha média mudou, e a mudança tem nome e medida. Pontos pequenos significam passar a agulha a 5 mm da borda, com intervalo de 5 mm entre os pontos, pegando apenas a aponeurose, com fio de polidioxanona 2-0 em agulha de 31 mm. Pontos grandes, a técnica antiga, significam 10 mm por 10 mm, com fio em alça e agulha de 48 mm, frequentemente em massa. A relação entre comprimento de fio e comprimento de ferida se mantém em pelo menos 4 para 1 nos dois casos — o que muda é o tamanho da mordida.
O ensaio holandês que testou as duas técnicas em laparotomia mediana eletiva randomizou 559 pacientes em 10 centros e foi seguido por 13 anos. A incidência cumulativa de hérnia incisional foi de 34% com pontos pequenos contra 49% com pontos grandes, razão de risco de 0,61 (IC 95% 0,43-0,86); a de hérnias com mais de 20 mm foi de 17% contra 34%, razão de risco de 0,36 (0,21-0,60); e as hérnias que ocorreram eram menores — largura média de 25 mm contra 43 mm. A diferença absoluta de 15 pontos percentuais no desfecho principal significa que fechar cerca de sete laparotomias com a técnica de pontos pequenos evita uma hérnia incisional em 13 anos.
A metanálise mais recente, com 5.886 pacientes de 7 ensaios randomizados e 5 estudos comparativos, aponta na mesma direção e acrescenta um dado que interessa às duas metades deste capítulo: além de menos hérnia incisional (razão de chances 0,47; IC 95% 0,38-0,58) e menos deiscência da linha alba (0,60; 0,38-0,93), os pontos pequenos se associaram a menos infecção de sítio cirúrgico (0,53; 0,42-0,67) e a internação um dia mais curta.
A segunda estratégia é a tela profilática pré-aponeurótica em quem tem risco alto. A série brasileira de 252 eviscerados aplicou retroativamente o escore de Rotterdam modificado por Lima, cuja regra de indicação é escore acima de 2,2 quando há fator de risco, ou acima de 4,0 quando não há; dos 227 pacientes com dados suficientes, 164 — 72,2% — teriam recebido tela, e a evisceração poderia ter sido evitada. A mesma publicação reproduz os números que sustentam a estratégia: numa casuística de 52 pacientes com sutura contra 63 com tela profilática, a deiscência da aponeurose ocorreu em 13,5% no primeiro grupo e em nenhum do segundo, com número necessário para tratar de 7,4.
A leitura honesta desses achados é a de que a régua existe e é aplicável no pré-operatório, e não a de que a tela virou rotina. O desenho retrospectivo, aplicado só a quem já eviscerou, não mede quantos pacientes de baixo risco receberiam tela sem necessidade — e é exatamente esse o custo que os ensaios prospectivos precisam medir.
A parede abriu: o que se faz agora
Evisceração é urgência cirúrgica, e a conduta imediata à beira do leito tem uma frase só: as alças devem ser envolvidas em gaze umedecida com salina morna, para prevenir perdas de fluidos, e o paciente preparado para exploração abdominal de emergência — na qual as alças são reintroduzidas na cavidade e a parede é fechada. Nada de reduzi-las à força no leito, e nada de aguardar exame de imagem para confirmar o que já está visível. Reposição volêmica e jejum completam a preparação.
Há uma regra de imagem que separa os dois cenários e que a prova adora: em paciente estável e sem evisceração, deve-se obter imagem para avaliar a presença e o tamanho do defeito fascial, e a tomografia de abdome e pelve com contraste oferece o detalhe anatômico adequado. Diante de vísceras exteriorizadas, o diagnóstico já está feito pela inspeção e a imagem apenas atrasa a exploração.
A deiscência aponeurótica sem exteriorização de vísceras é o cenário em que existe decisão a tomar, e a série de Rotterdam mostra que ela é tomada nos dois sentidos: dos 363 pacientes, 61 foram tratados de forma conservadora e 302 foram operados, com tempo de internação, idade, mortalidade e comorbidade estatisticamente comparáveis entre os dois grupos. Não é uma comparação randomizada — é a descrição de uma prática —, mas ela desautoriza a leitura de que toda deiscência fascial precisa de reoperação imediata. A condição para cogitar o manejo não operatório está escrita com precisão: paciente estável, sem evidência de complicação infecciosa subjacente, e com a pele sobre o defeito fascial permanecendo fechada — porque é ela que está impedindo a evisceração.
Quando se reopera, a recidiva não é rara: entre os 302 reoperados dessa série, 29 apresentaram nova deiscência dentro de 30 dias da reoperação, e 6 deles tiveram uma segunda recidiva. É esse número que sustenta a discussão sobre como fechar, e não apenas se fechar — e é o assunto do bloco de divergências.
O que não muda em nenhum cenário é o cuidado com a causa. A parede que abriu num paciente com infecção de ferida não se resolve com fio mais grosso: exige drenagem e desbridamento do que estiver infectado, controle da tosse e da distensão abdominal, correção da anemia e atenção ao estado nutricional. Reoperar a parede sem tratar o que a fez ceder é comprar a recidiva.
Da incisão suspeita à parede fechada
Três decisões encadeadas organizam o tema: nomear o que está acontecendo — em que plano e dentro de que prazo —, decidir o que se faz com a incisão e se o antibiótico entra, e reconhecer quando o problema deixou de ser a pele e passou a ser a aponeurose. As tabelas trazem os critérios vigentes da Anvisa, os períodos de vigilância por procedimento, os quatro números que autorizam o antimicrobiano sistêmico, os pesos do escore de Rotterdam e a separação entre os três eventos da parede.
- 11. Datar. Contar os dias desde a cirurgia, lembrando que o 1º dia é a data do procedimento, e verificar QUAL foi o procedimento: seis cirurgias têm vigilância de 90 dias — prótese mamária, prótese primária de quadril, prótese primária de joelho, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e catarata —, a cesariana tem 30, e o prazo vale igual para os três planos.
- 22. Examinar a incisão. Procurar drenagem purulenta, dor, edema, hiperemia, calor, endurecimento e afastamento de bordas; medir até onde o eritema se estende a partir da borda. Nas primeiras 48 horas, procurar especificamente sinais de infecção por estreptococo ou clostrídio.
- 33. Classificar pelo plano acometido: superficial (pele e subcutâneo), profunda (fáscia e músculo) ou órgão/cavidade (mais profunda que fáscia e músculo). Fechando mais de um plano, computa-se o mais profundo. Havendo mais de uma incisão, avalia-se cada incisão.
- 44. Excluir o que não conta: celulite sem coleção nem cultura, abscesso do ponto, episiotomia, circuncisão de neonato e eritema plano da primeira semana sem edema nem drenagem.
- 55. Tratar mecanicamente: retirar os pontos, abrir, drenar e desbridar. Colher secreção ou tecido por punção asséptica ou durante a abertura — nunca swab.
- 66. Decidir o antibiótico sistêmico: indicado quando há eritema e endurecimento além de 5 cm da borda, temperatura acima de 38,5 °C, frequência cardíaca acima de 110 bpm ou leucócitos acima de 12.000/µL; e indicado em cirurgia limpa de tronco, cabeça e pescoço ou extremidades com sinais sistêmicos.
- 77. Escolher o agente pelo sítio: cobertura antiestafilocócica nas cirurgias limpas; cobertura de gram-negativos e anaeróbios nas de axila, trato gastrointestinal, períneo e trato genital feminino.
- 88. Reavaliar a aponeurose. Drenagem cor de salmão, drenagem nova ou nitidamente aumentada, abaulamento novo da parede e sensação de tração ou estalo ao tossir mudam o problema de plano — e, no paciente estável e SEM evisceração, a tomografia de abdome e pelve com contraste avalia presença e tamanho do defeito fascial.
- 99. Evisceração: envolver as alças em gaze umedecida com salina morna para prevenir perda de fluidos, não reduzi-las à força, repor volume e preparar para exploração abdominal de emergência.
- 1010. Notificar e contar: computar a infecção na data do procedimento; atribuí-la ao primeiro procedimento em caso de reoperação; manter fora do denominador a reabordagem do mesmo sítio, reiniciando por ela o período de vigilância; e, em procedimentos combinados pelo mesmo acesso, computar apenas o de maior risco pela hierarquia A a D.
Superficial
Pele e tecido subcutâneo apenas. O prazo é o do PROCEDIMENTO — 30 ou 90 dias —, e não mais 30 dias fixos: desde a nota técnica de 2026, a superficial acompanha a mesma janela da profunda e da de órgão/cavidade. Drenagem purulenta, microrganismo identificado em material colhido assepticamente, abertura deliberada por médico com sinais locais, ou diagnóstico do médico assistente.
Profunda
Fáscia e músculo, no mesmo prazo do procedimento. O critério composto exige incisão ABERTA OU ASPIRADA por médico, mais microrganismo identificado ou exame não realizado — cultura negativa derruba o critério —, mais febre acima de 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada. A deiscência espontânea profunda, que o manual de 2017 listava aqui, saiu da redação vigente.
Órgão/cavidade
Órgão ou cavidade mais profunda que fáscia e músculo, aberta ou manipulada. Exige, além do critério geral, um critério de sítio específico. O primeiro critério da lista vigente é a drenagem purulenta de DRENO COLOCADO NO ÓRGÃO OU ESPAÇO. Osteomielite de esterno após cirurgia cardíaca e endoftalmite entram aqui, assim como as cirurgias endoscópicas com penetração de cavidade.
Deiscência da aponeurose
Ruptura da linha de sutura da aponeurose, com ou sem pele íntegra por cima. Apresentação média no 9º dia de pós-operatório, 90% dos casos antes do 15º. Quando todas as camadas se rompem e as vísceras se exteriorizam, o nome é evisceração e a conduta é centro cirúrgico. Fator de risco isolado mais forte: infecção da ferida.
Classificação e critérios definidores de infecção de sítio cirúrgico (Anvisa, Nota Técnica nº 03/2026)
| Classificação | Plano acometido | Prazo | Basta UM destes critérios |
|---|---|---|---|
| Incisional superficial | Apenas pele e tecido subcutâneo | Até 30 ou 90 dias conforme o PROCEDIMENTO, sendo o 1º dia a data do procedimento | Drenagem purulenta da incisão superficial; microrganismo identificado em secreção ou tecido obtido assepticamente, por cultura ou outro método microbiológico não baseado em cultura; incisão superficial deliberadamente aberta pelo cirurgião ou outro médico com dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor; diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou outro médico |
| Incisional profunda | Tecidos moles profundos à incisão (fáscia e/ou músculos) | Até 30 ou 90 dias conforme o PROCEDIMENTO | Drenagem purulenta da incisão profunda, não originada de órgão/cavidade; incisão profunda aberta OU aspirada por médico E microrganismo identificado nos tecidos profundos ou exame não realizado (cultura negativa NÃO preenche) E febre > 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada; abscesso ou outra evidência em exame clínico, anatomopatológico ou de imagem; diagnóstico pelo cirurgião ou médico assistente |
| Órgão/cavidade | Órgão ou cavidade MAIS PROFUNDA que fáscia e músculo, aberta ou manipulada na cirurgia | Até 30 ou 90 dias conforme o PROCEDIMENTO | Drenagem purulenta de dreno colocado no órgão/espaço (sucção fechada, dreno aberto, tubo em T, drenagem guiada por TC); microrganismo identificado em secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente; abscesso ou outra evidência em exame anatômico, histopatológico ou de imagem conclusivo ou sugestivo; diagnóstico pelo cirurgião, preferencialmente, ou outro médico — E pelo menos um critério de sítio específico |
| Micobactéria não tuberculosa / de crescimento rápido | Qualquer plano | Até 24 meses após o procedimento | Identificação do agente — notificação obrigatória pelo formulário nacional de surtos |
| Regra de profundidade | — | — | Fechando superficial e profunda, computa-se a profunda; fechando profunda e órgão/cavidade, computa-se a de órgão/cavidade; fechando superficial e órgão/cavidade, computa-se a de órgão/cavidade |
| Regra das incisões | — | — | Havendo mais de uma incisão, considera-se a ocorrência de ISC em TODAS elas (incisional primária e incisional secundária, como a área doadora da revascularização) |
Antibiótico sistêmico na infecção de sítio cirúrgico: quando entra e qual
| Situação | Conduta | Força |
|---|---|---|
| Qualquer infecção de sítio cirúrgico incisional | Retirada dos pontos com incisão e drenagem — este é o tratamento | Forte, evidência de baixa qualidade |
| Sem resposta sistêmica significativa | Antimicrobiano sistêmico adjuvante NÃO indicado de rotina | Fraca, evidência de baixa qualidade |
| Eritema e endurecimento além de 5 cm da borda, OU temperatura acima de 38,5 °C, OU frequência cardíaca acima de 110 bpm, OU leucócitos acima de 12.000/µL | Antimicrobiano sistêmico adjuvante à drenagem — basta um dos quatro | Fraca, evidência de baixa qualidade |
| Cirurgia LIMPA de tronco, cabeça e pescoço ou extremidades com sinais sistêmicos | Curso breve de antimicrobiano sistêmico | Forte, evidência de baixa qualidade |
| Sítio limpo, S. aureus sensível à meticilina | Cefalosporina de 1ª geração ou penicilina antiestafilocócica | Forte, evidência de baixa qualidade |
| Fatores de risco altos para MRSA (colonização nasal, infecção prévia, internação recente, antibiótico recente) | Vancomicina, linezolida, daptomicina, telavancina ou ceftarolina | Forte, evidência de baixa qualidade |
| Axila, trato gastrointestinal, períneo ou trato genital feminino | Cobrir gram-negativos e anaeróbios: cefalosporina ou fluoroquinolona associada a metronidazol | Forte, evidência de baixa qualidade |
Escore de Rotterdam para deiscência da parede abdominal — pesos
| Variável | Pontos |
|---|---|
| Infecção de ferida | 1,9 |
| Ascite | 1,5 |
| Cirurgia de esôfago | 1,5 |
| Tosse no pós-operatório | 1,4 |
| Cirurgia gastroduodenal | 1,4 |
| Cirurgia de cólon | 1,4 |
| Cirurgia vascular | 1,3 |
| Idade acima de 70 anos | 1,1 |
| Cirurgia de intestino delgado | 0,9 |
| Idade de 50 a 59 anos | 0,9 |
| Idade de 60 a 69 anos | 0,9 |
| Sexo masculino | 0,7 |
| Doença pulmonar crônica | 0,7 |
| Anemia | 0,7 |
| Cirurgia de vesícula ou via biliar | 0,7 |
| Cirurgia de urgência | 0,6 |
| Icterícia | 0,5 |
| Idade de 40 a 49 anos | 0,4 |
| Máximo teórico do escore | 10,6 |
Três eventos da mesma ferida
| Item | Infecção incisional | Deiscência da aponeurose | Evisceração |
|---|---|---|---|
| O que aconteceu | Coleção ou infecção em pele, subcutâneo ou plano profundo | Ruptura da linha de sutura da fáscia, pele podendo estar íntegra | Ruptura de todas as camadas com exteriorização ou exposição de vísceras |
| Momento típico | Raramente antes de 48 horas; a partir do 4º dia a febre já é tão provável dela quanto de outra causa | Média no 9º dia, 90% antes do 15º | Concentrada entre o 4º e o 14º dia |
| Sinal que avisa | Dor, edema, hiperemia, endurecimento, drenagem purulenta | Drenagem serossanguinolenta abundante em paciente que vinha bem | Vísceras visíveis ou exteriorizadas na incisão |
| Primeira conduta | Retirar pontos, abrir, drenar, desbridar e colher material adequado | Avaliar a extensão e o paciente; existe espaço para conduta conservadora sem exteriorização | Envolver as alças em gaze umedecida com salina morna, não reduzir à força, repor volume e exploração abdominal de emergência |
| Como se notifica | ISC superficial, profunda ou de órgão/cavidade, conforme o plano mais profundo que fechar critério | Só fecha ISC incisional profunda se a incisão for aberta ou aspirada por médico, com microrganismo identificado ou exame não realizado, e febre > 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada | Mesmos critérios da incisional profunda, quando presentes |
| Conta tardia | Prolonga internação e aumenta reoperação | Hérnia incisional em até 31% em algumas séries | Hérnia incisional e mortalidade hospitalar mais alta |
Períodos de vigilância: quem tem 90 dias, quem tem 30
| Procedimento | Período de vigilância |
|---|---|
| Implante de prótese mamária | 90 dias |
| Implante de prótese de quadril PRIMÁRIA | 90 dias |
| Implante de prótese de joelho PRIMÁRIA | 90 dias |
| Revascularização do miocárdio | 90 dias |
| Derivação interna neurológica | 90 dias |
| Cirurgia de catarata | 90 dias |
| Cesariana | 30 dias |
| Micobactéria não tuberculosa ou de crescimento rápido, em qualquer procedimento | 24 meses |
| Nova abordagem no MESMO sítio dentro do período | Reinicia do zero; a reabordagem fica fora do denominador e a data da infecção continua sendo a do procedimento inicial |
Como o serviço conta: regras de atribuição da taxa de ISC
| Situação | Regra |
|---|---|
| Data de contagem | A infecção é computada na data em que o PROCEDIMENTO foi realizado, não na data em que foi identificada |
| Reoperação (procedimentos inter-relacionados em datas diferentes) | A infecção é atribuída ao PRIMEIRO procedimento realizado |
| Nova abordagem no mesmo sítio dentro do período de vigilância | Não entra no denominador; o período de vigilância recomeça; a data da infecção continua sendo a do procedimento inicial |
| Procedimentos combinados pelo MESMO acesso | Computa-se apenas o de maior risco: A, abertura de víscera oca ou mucosa; B, maior duração; C, porte; D, inserção de prótese |
| Procedimentos diferentes por acessos DIFERENTES | Notificam-se todos, no numerador e no denominador |
| Procedimentos simétricos ou bilaterais | Computa-se um só procedimento (prótese mamária bilateral = mamoplastia bilateral) |
| Denominador mínimo | Acúmulo mínimo recomendado de 30 procedimentos no período |
| Vigilância pós-alta | Busca ativa por todo o período de vigilância da ISC — 30 ou 90 dias, conforme o procedimento |
A contagem define o 1º dia como a DATA DO PROCEDIMENTO. Por isso a janela de 30 dias se encerra no 29º dia depois da cirurgia, e a de 90 dias no 89º — diferença de um dia que só aparece em questão com datas explícitas.
O período de vigilância mudou de eixo entre os dois documentos brasileiros, e a diferença muda a resposta. No manual de critérios de 2017, o prazo dependia da INFECÇÃO e do implante: superficial sempre 30 dias, profunda e órgão/cavidade até 90 dias quando havia implante. Na Nota Técnica nº 03/2026, que é a vigente, o prazo depende do PROCEDIMENTO e vale igual para os três planos, com lista fechada de seis cirurgias de 90 dias e a cesariana com 30. O histórico de alterações do próprio documento registra a inserção da nota nos três critérios e a exclusão da tabela que aplicava os 90 dias apenas à profunda e à de órgão/cavidade.
Dois limiares mudaram de sinal e de palavra na passagem de 2017 para 2026, dentro do critério de infecção incisional profunda: a febre era de 38 °C OU MAIS e passou a ser ACIMA de 38 °C, o que deixa exatamente 38,0 °C sem categoria; e 'tumefação localizada' virou 'aumento da sensibilidade localizada'. No mesmo critério, a deiscência espontânea profunda deixou de figurar como equivalente à incisão aberta pelo cirurgião, e o texto vigente exige incisão aberta OU ASPIRADA por médico.
O papel do dreno se inverteu entre as duas versões. O manual de 2017 advertia que pus saindo por dreno não era necessariamente infecção de órgão/cavidade; a nota técnica de 2026 abre a lista de critérios dessa categoria com a drenagem purulenta de dreno colocado no órgão ou espaço. A régua vigente é a de 2026.
A Nota Técnica nº 03/2026 fixa os períodos de vigilância para os procedimentos cujas infecções são de notificação NACIONAL obrigatória — as seis cirurgias de 90 dias e a cesariana. Fora dessa lista, quem define o que vigiar é o serviço, e o Protocolo de Prevenção de ISC da Anvisa, de 2025, ainda descreve a vigilância pós-alta na formulação antiga: até 30 dias nas cirurgias sem implante e até 90 dias naquelas com implante. Os dois documentos são da mesma agência, estão vigentes e não usam o mesmo eixo. Para classificar e notificar, a régua é a nota técnica; para uma laparotomia eletiva, que não está em nenhuma das duas listas, o horizonte prático continua sendo 30 dias.
Os quatro limiares que autorizam o antimicrobiano sistêmico na infecção de sítio cirúrgico (eritema com endurecimento além de 5 cm, temperatura acima de 38,5 °C, frequência cardíaca acima de 110 bpm, leucócitos acima de 12.000/µL) NÃO são os critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica. A mesma diretriz, ao tratar de abscesso e furúnculo, usa limiares mais baixos (temperatura acima de 38 °C ou abaixo de 36 °C, frequência respiratória acima de 24, frequência cardíaca acima de 90 bpm, leucócitos acima de 12.000 ou abaixo de 400/µL). Um paciente com 38,2 °C e 100 bpm cumpre a segunda régua e não cumpre a primeira.
A tabela de pesos do escore de Rotterdam atribui 0,9 ponto tanto à faixa de 50 a 59 anos quanto à de 60 a 69 anos — as razões de chances das duas faixas foram praticamente idênticas na regressão (2,44 e 2,43), e o escore preservou essa igualdade em vez de forçar uma progressão.
As faixas de risco do escore reproduzidas na série brasileira aparecem impressas como 0-2, 2-4, 4-6, 6-8 e acima de 8. Escritas assim, os valores 2, 4 e 6 pertencem a duas faixas ao mesmo tempo. A leitura que fecha a tabela sem sobreposição é tomar cada faixa como aberta no limite superior, e é a adotada aqui; a forma impressa fica registrada porque é a que está publicada.
A mesma série brasileira declara amostra final de 252 pacientes, e a tabela de indicação de tela soma 227 classificáveis mais 26 sem dados suficientes, total de 253. A conclusão do artigo se apoia na fração 164/227, que confere: 72,2%.
O modelo de risco de Rotterdam informa, no resumo, que os pacientes sem deiscência na validação eram 677; o corpo do texto e a tabela de características informam 667, e 19 mais 667 fecham os 686 pacientes validados. O número usado aqui é o do corpo do texto.
A metanálise mais recente sobre técnica de sutura tem dois de seus quatro autores vinculados ao departamento de assuntos científicos de um fabricante de fios cirúrgicos, e o próprio documento registra que a recomendação atual da European Hernia Society sobre o tema tem força BAIXA, apoiada em apenas dois ensaios randomizados. O tamanho dos braços do ensaio holandês foi tomado da publicação de seguimento do próprio ensaio, e não da tabela dessa metanálise, que os apresenta invertidos.
As fontes não concordam sobre QUANDO a parede abre. A série de Rotterdam registra apresentação média no 9º dia de pós-operatório, com 90% dos casos antes do 15º; a série brasileira de eviscerados descreve o intervalo de 4º a 14º dia e mediana de 8 dias até a ressutura; e o capítulo de referência norte-americano escreve, no mesmo texto, que a deiscência ocorre mais comumente dentro de 1 a 2 semanas e que ocorre tipicamente entre o 3º e o 7º dia — duas janelas que não coincidem entre si. O número adotado aqui é o da série com 363 casos: média no 9º dia, 90% antes do 15º.
A diferença absoluta de 15 pontos percentuais em hérnia incisional aos 13 anos (34% contra 49%) corresponde a cerca de 7 laparotomias fechadas com pontos pequenos para evitar uma hérnia — número calculado a partir dos percentuais publicados, não fornecido pelo ensaio.
No primeiro dos quatro parâmetros de resposta sistêmica significativa, a diretriz americana escreve eritema E endurecimento estendendo-se além de 5 cm da borda — os dois sinais juntos, num único parâmetro. É entre os QUATRO parâmetros que a conjunção é alternativa: basta um deles. Eritema isolado, sem endurecimento, não preenche o primeiro parâmetro.
Os dois documentos brasileiros definem PROCEDIMENTO CIRÚRGICO de formas diferentes, e a diferença muda o denominador. O manual de critérios de 2017 exige internação superior a 24 horas para a cirurgia de paciente internado e exclui nominalmente desbridamento, drenagem, episiotomia e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades. O protocolo de 2025 adota a definição alinhada ao CDC de 2024 — intervenção invasiva em ambiente de centro cirúrgico com pelo menos uma incisão, por via aberta, laparoscópica ou por orifício de broca craniana, incluindo a reabertura de incisão deixada intencionalmente aberta — e não repete o critério de 24 horas nem a lista de exclusões. Em questão que descreva desbridamento ou drenagem isolada, a régua que responde é a do manual de critérios.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Anvisa, Nota Técnica nº 03/2026 (vigente): o prazo é do PROCEDIMENTO e vale para os três planos
O período de vigilância é determinado pelo procedimento cirúrgico e pode ser de 30 ou de 90 dias, com o 1º dia sendo a data da cirurgia. São seis os procedimentos de 90 dias: implante de prótese mamária, implante de prótese de quadril primária, implante de prótese de joelho primária, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e cirurgia de catarata; a cesariana é monitorada por 30 dias. O histórico de alterações do documento registra que a nota foi inserida nos três critérios — superficial, profunda e órgão/cavidade — para deixar claro que o tempo de vigilância está relacionado ao procedimento e não à classificação da infecção, e que a tabela anterior, com 90 dias apenas para as infecções profunda e de órgão/cavidade, foi excluída.
Nota Técnica GVIMS/GGTES/Dire3/Anvisa nº 03/2026 — Critérios Diagnósticos das IRAS de Notificação Nacional Obrigatória, ano 2026, quadro 35, notas *1, e histórico de alterações.
Anvisa, manual de critérios de 2017: 90 dias quando havia IMPLANTE, e superficial sempre 30
O manual da série Segurança do Paciente fixava a infecção incisional superficial nos primeiros 30 dias em qualquer caso, e as infecções incisional profunda e de órgão/cavidade nos primeiros 30 dias ou até 90 dias se houvesse colocação de implantes — definindo implante como todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano, com exceção expressa dos drenos cirúrgicos. É a régua que a maior parte do material didático ainda reproduz.
Anvisa. Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, 2ª ed., 2017, Quadro 1 e seção de definições.
IDSA (2014): 1 ano quando houve inserção de prótese
A diretriz de infecções de pele e partes moles da Infectious Diseases Society of America descreve a infecção incisional profunda como aquela que ocorre dentro de 30 dias da operação, ou dentro de 1 ANO se uma prótese foi inserida, aplicando as mesmas restrições de tempo à infecção de órgão/espaço; e registra que os padrões de vigilância obrigam seguimento de 30 dias para operações sem material protético e de 1 ano para aquelas com prótese inserida.
Stevens DL et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52, seção VII.
Na prova
Três pistas resolvem. A primeira é a DATA do documento citado: enunciado que fale em nota técnica, notificação nacional obrigatória de 2026, vigilância pós-alta ou lista de procedimentos está na régua vigente, em que o prazo é do procedimento e a lista de 90 dias tem seis nomes; enunciado que amarre os 90 dias à presença de implante e fixe a superficial em 30 dias está reproduzindo o manual de 2017, que é o que a maioria dos materiais de cursinho ainda ensina. A segunda é o PLANO: alternativa que dê prazos diferentes para superficial e para profunda no mesmo procedimento está na régua antiga. A terceira é o cenário: se a questão é de infectologia clínica, cita a IDSA ou discute tratamento de infecção de prótese, aparece 1 ano. E, quando o enunciado descreve trajeto fistuloso meses depois de implante com culturas convencionais negativas, o número não é nenhum dos três: são os 24 meses da micobactéria não tuberculosa ou de crescimento rápido.
Ressutura primária: prática majoritária e conduta conservadora possível na deiscência sem exteriorização
Na maior série publicada sobre deiscência da parede abdominal, com 363 casos, 302 pacientes foram tratados operatoriamente e 61 de forma conservadora, com tempo de internação, idade, mortalidade e comorbidades estatisticamente comparáveis entre os dois grupos. Entre os reoperados, 29 apresentaram nova deiscência dentro de 30 dias e 6 tiveram uma segunda recidiva. A ressutura primária permanece a conduta mais frequente e não foi superada em desfechos de curto prazo. O manejo não operatório tem condição escrita: paciente estável, sem evidência de complicação infecciosa subjacente, e com a pele sobre o defeito fascial permanecendo fechada — porque é ela que impede a evisceração.
van Ramshorst GH et al. Abdominal Wound Dehiscence in Adults: Development and Validation of a Risk Model. World J Surg. 2010;34(1):20-27; e Andronic F, Sequeira Campos MB, Sandhu R. Fascial Dehiscence. StatPearls, atualizado em 23 de janeiro de 2026, NBK551644.
Tela sintética: menos hérnia incisional, com infecção equivalente
Revisão de 19 estudos com 632 pacientes comparou o fechamento da deiscência com tela sintética e com ressutura primária. A hérnia incisional ocorreu em 11,1% (19/171) com tela contra 30,7% (67/218) com ressutura, com razão de chances de 4,01 (IC 95% 1,70-9,46) desfavorável à ressutura. A infecção de sítio cirúrgico foi equivalente nos dois grupos (27,6% na ressutura contra 27,9% na tela), com necessidade de explantar a tela em cinco pacientes. A recidiva não diferiu de forma estatisticamente significativa. Os autores classificam os estudos incluídos como de qualidade baixa a muito baixa.
Denys A, Monbailliu T, Allaeys M, Berrevoet F, van Ramshorst GH. Management of abdominal wound dehiscence: update of the literature and meta-analysis. Hernia. 2021;25:449-462.
Na prova
O eixo é o desfecho que o enunciado persegue. Se a pergunta é sobre o que acontece no curto prazo — recidiva na internação, infecção da própria reoperação —, as duas estratégias empatam, e a alternativa que promete menos infecção com tela está errada. Se a pergunta olha para o futuro do paciente — hérnia incisional, reoperação tardia —, a tela sintética tem a vantagem demonstrada. Cenário com vísceras expostas, instabilidade ou contaminação grosseira desloca a questão inteira: ali não se está escolhendo material, está-se controlando uma urgência. E qualquer alternativa que apresente esses dados como evidência de alta qualidade contraria a própria fonte, que classifica os estudos incluídos como de qualidade baixa a muito baixa.
Evidência acumulada favorece consistentemente os pontos pequenos
O seguimento de 13 anos do ensaio holandês, com 559 pacientes de laparotomia mediana eletiva, encontrou hérnia incisional cumulativa de 34% com pontos pequenos contra 49% com pontos grandes (razão de risco 0,61; IC 95% 0,43-0,86), e hérnias mais estreitas nos que receberam a técnica. A metanálise de 7 ensaios randomizados e 5 estudos comparativos, com 5.886 pacientes, encontrou menos hérnia incisional (razão de chances 0,47; 0,38-0,58), menos infecção de sítio cirúrgico (0,53; 0,42-0,67), menos deiscência da linha alba (0,60; 0,38-0,93) e internação um dia mais curta.
van den Berg R et al. Small Bites vs Large Bites for Closure of Abdominal Midline Incisions: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026;161:566-573; e Golling M, Baumann P, Kuger F, Fortelny RH. SUBITE — a systematic review and meta-analysis. Hernia. 2026;30:art. 1.
A recomendação formal de sociedade permanece com força baixa
A própria metanálise registra que a força da recomendação da European Hernia Society sobre a técnica de sutura para fechamento da parede abdominal é BAIXA e se apoia apenas em dois ensaios randomizados — motivo declarado pelos autores para conduzir a revisão e propor uma atualização da diretriz. A série brasileira de eviscerados descreve a técnica como recomendada nos guias mais recentes, mas com nível de evidência ainda baixo, e registra que a padronização não estava difundida no serviço estudado.
Golling M et al. SUBITE. Hernia. 2026;30:art. 1 (introdução e discussão); e Tomasi JF et al. Eviscerações são evitáveis? Rev Col Bras Cir. 2025;52:e20253814 (discussão).
Na prova
A divergência aqui não é de direção — é de FORÇA. Todo o corpo de evidência aponta para o mesmo lado, e a recomendação formal ainda é fraca. Enunciado que pergunta pela técnica com melhor desfecho, cita medidas em milímetros ou fala em relação entre comprimento de fio e de ferida está no terreno dos ensaios, e a resposta é 5 mm por 5 mm apenas na aponeurose. Enunciado que pergunta pelo GRAU de recomendação, cita a European Hernia Society ou pede o nível de evidência está no terreno da diretriz, e ali a força é baixa. Alternativa que descreve pontos pequenos como sutura em massa contradiz a própria técnica: o ponto pequeno pega só a aponeurose.
Caso resolvido
- achado
- Sexto dia de pós-operatório, com drenagem purulenta pela incisão: está bem dentro de qualquer período de vigilância e preenche, sozinho, o primeiro critério definidor de infecção de sítio cirúrgico. A cronologia também confere — infecção de ferida é rara antes de 48 horas e passa a ser causa comum de febre a partir do quarto dia.
- achado
- O plano ainda é superficial pela avaliação clínica: hiperemia, endurecimento e pus na incisão, sem coleção profunda e sem sinais de coleção intracavitária. A classificação definitiva depende do que se encontra ao abrir — se houver drenagem purulenta originada do plano profundo, a notificação sobe para incisional profunda; se houver abscesso intracavitário drenando pela incisão, a notificação é de órgão/cavidade, porque se computa apenas o plano mais profundo que fechar critério.
- achado
- Quatro dos parâmetros de resposta sistêmica significativa estão presentes, e bastaria um: eritema com endurecimento estendendo-se além de 5 cm da borda (7 cm, com endurecimento), temperatura acima de 38,5 °C (38,7 °C), frequência cardíaca acima de 110 bpm (118 bpm) e leucócitos acima de 12.000/µL (16.400). O antimicrobiano sistêmico adjuvante está indicado — mas como adjuvante, não como substituto da drenagem.
- achado
- O sítio operado foi o cólon. A cobertura não é apenas antiestafilocócica: infecções que se seguem a operações do trato gastrointestinal exigem agentes ativos contra gram-negativos e anaeróbios, como cefalosporina ou fluoroquinolona associada a metronidazol. Prescrever cefalosporina de primeira geração isolada aqui é aplicar a régua da cirurgia limpa a uma cirurgia que abriu víscera oca.
- achado
- A ausência de crepitação, de bolhas, de necrose cutânea e de dor desproporcional aos achados afasta, neste momento, a suspeita de infecção necrosante — que seria a hipótese dominante se o quadro tivesse aparecido nas primeiras 48 horas, intervalo em que Streptococcus pyogenes e Clostridium respondem por quase toda infecção de ferida.
- achado
- Este paciente acumula fatores de risco para deiscência da aponeurose: infecção de ferida (1,9 no escore de Rotterdam), tosse no pós-operatório (1,4), cirurgia de cólon (1,4), sexo masculino (0,7), doença pulmonar crônica (0,7) e idade de 63 anos (0,9) — 7,0 pontos. Sem a infecção seriam 5,1. A drenagem, aqui, é também prevenção da parede que pode abrir por volta do nono dia.
- conduta
- Retirar os pontos sobre a área comprometida, abrir a incisão, drenar e desbridar o tecido desvitalizado — este é o tratamento, e não pode ser adiado à espera de cultura ou de imagem. Colher secreção ou fragmento de tecido durante a abertura, por técnica asséptica; não colher com swab, porque cultura de haste com ponta de algodão não é considerada. Explorar digitalmente o fundo da ferida para verificar a integridade da aponeurose. Iniciar antimicrobiano sistêmico adjuvante com cobertura de gram-negativos e anaeróbios, pela cirurgia de cólon, e reavaliar com o resultado da cultura. Curativos e reavaliação diária da ferida. Analgesia que permita tossir com a incisão apoiada, fisioterapia respiratória e otimização do broncoespasmo, porque a tosse é o segundo fator modificável mais pesado para deiscência. Notificar como infecção de sítio cirúrgico do plano mais profundo encontrado na abertura, computando o caso na data da hemicolectomia.
Agora feche você
- achado
- Nono dia de pós-operatório, com ruptura de todas as camadas e alças visíveis e exteriorizadas: é evisceração, e não apenas deiscência. O dia é o característico — a apresentação média da deiscência da parede é no 9º dia, com 90% dos casos antes do 15º.
- achado
- A drenagem abundante de líquido serossanguinolento pelo curativo é o sinal que costuma anteceder a abertura da parede, e neste caso já veio acompanhado da exteriorização. Para a notificação, atenção à redação vigente: a deiscência espontânea, sozinha, não fecha mais o critério de infecção incisional profunda — ele exige incisão aberta ou aspirada por médico, com microrganismo identificado ou exame não realizado, e febre acima de 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada. Como esta paciente já teve a incisão aberta no 5º dia por drenagem purulenta, com culturas colhidas, o critério de infecção incisional profunda se aplica se o material vier positivo.
- achado
- Ela reúne, pelo escore de Rotterdam, infecção de ferida (1,9), ascite (1,5), idade acima de 70 anos (1,1), anemia (0,7), cirurgia de intestino delgado (0,9) e cirurgia de urgência (0,6): 6,7 pontos de um máximo teórico de 10,6, sem contar a tosse. Era uma paciente de alto risco identificável antes da primeira incisão.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Amarrar o prazo de vigilância ao implante, e não ao procedimento Era a régua do manual de 2017: 30 dias sempre, subindo a 90 apenas para a infecção profunda e a de órgão/cavidade, e apenas quando havia implante. A Nota Técnica nº 03/2026 mudou o eixo — o prazo depende do PROCEDIMENTO e vale igual para os três planos, inclusive a superficial. A lista de 90 dias é fechada: prótese mamária, prótese primária de quadril, prótese primária de joelho, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e catarata. Cesariana, 30 dias. Uma infecção superficial no 60º dia depois de prótese primária de joelho está DENTRO da janela vigente e fora da janela antiga.
- 2Deduzir o prazo pela presença de material implantado A lista de 90 dias não é 'toda cirurgia com prótese'. Ela nomeia seis procedimentos, e o detalhe está nas palavras: prótese de quadril e de joelho PRIMÁRIA — revisão de artroplastia não está na lista. E a catarata está, embora não seja a cirurgia que vem à cabeça quando se pensa em implante. Herniorrafia com tela, prótese vascular periférica e marca-passo não figuram entre os seis procedimentos de notificação nacional obrigatória com 90 dias.
- 3Notificar dois sítios quando a infecção atravessa planos A regra é explícita e vem com exemplos: fechando superficial e profunda, computa-se a profunda; fechando profunda e órgão/cavidade, computa-se a de órgão/cavidade; fechando superficial e órgão/cavidade, computa-se a de órgão/cavidade. Abscesso intracavitário que drena pela incisão é infecção de órgão/cavidade. Cuidado com a regra vizinha, que puxa para o outro lado: havendo MAIS DE UMA INCISÃO, considera-se a ocorrência de infecção em todas elas — a revascularização do miocárdio com incisão primária e área doadora pode gerar duas notificações.
- 4Prescrever antibiótico e não abrir a ferida O tratamento da infecção de sítio cirúrgico incisional é retirar os pontos, abrir, drenar e desbridar — recomendação forte. O antimicrobiano sistêmico é adjuvante e não está indicado de rotina; ele entra quando há eritema e endurecimento além de 5 cm da borda, temperatura acima de 38,5 °C, frequência cardíaca acima de 110 bpm ou leucócitos acima de 12.000/µL. A suspeita de infecção, isolada, não justifica antibiótico sem diagnóstico definitivo e sem a abertura da ferida.
- 5Usar critérios de SIRS como se fossem os limiares da ISC São duas réguas diferentes dentro da mesma diretriz. Para abscesso e furúnculo, valem os critérios de SIRS: temperatura acima de 38 °C, frequência cardíaca acima de 90 bpm, frequência respiratória acima de 24. Para a infecção de sítio cirúrgico, os limiares sobem: 38,5 °C e 110 bpm. Um pós-operatório com 38,2 °C e 100 bpm não preenche a régua da ISC, e trocar uma régua pela outra transforma drenagem simples em antibioticoterapia desnecessária.
- 6Colher cultura com swab da superfície da ferida A nota de rodapé se repete em todos os quadros: não serão considerados resultados de culturas positivas colhidas por swab, isto é, hastes com ponta de algodão. O material que vale é secreção ou tecido obtido assepticamente. E há uma assimetria que castiga a coleta ruim: no critério da infecção incisional profunda, NÃO realizar exame de identificação preserva o critério, mas uma cultura realizada com resultado NEGATIVO o derruba.
- 7Chamar de infecção o que o manual exclui A nota técnica vigente exclui, no rodapé dos critérios incisionais, a inflamação mínima e a drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura — o abscesso de ponto. O manual de 2017 acrescenta a lista clássica: celulite isolada sem coleção, infecção de episiotomia e infecção de circuncisão do neonato. Atenção à cláusula que devolve o caso para dentro da definição: incisão que é drenada, ou com microrganismo identificado, não é considerada celulite.
- 8Tratar febre do primeiro dia como infecção de ferida Infecção de sítio cirúrgico raramente ocorre nas primeiras 48 horas, e a febre desse intervalo geralmente tem causa não infecciosa. Quando é da ferida, quase sempre é por Streptococcus pyogenes ou Clostridium — o que muda a conduta de 'observar' para 'inspecionar a incisão agora', pela possibilidade de infecção necrosante. É a partir do quarto dia que a febre é tão provável por ISC quanto por qualquer outra causa.
- 9Computar a infecção no mês em que ela apareceu As infecções são computadas na data em que o PROCEDIMENTO foi realizado. No exemplo do manual, uma ISC profunda identificada em 3 de abril entra na taxa de março, porque a herniorrafia foi feita em março: 2 infecções em 40 herniorrafias de março resultam em taxa de 5% para março. A regra sobrevive à reabordagem: se o paciente volta ao centro cirúrgico pelo mesmo sítio, o período de vigilância reinicia, a reabordagem não entra no denominador, e a data da infecção continua sendo a do procedimento inicial.
- 10Confundir deiscência com evisceração Deiscência é a ruptura parcial ou total dos planos da ferida; evisceração é a ruptura de todas as camadas COM exteriorização ou exposição das vísceras. A segunda é urgência cirúrgica: envolver as alças em gaze umedecida com salina morna, não reduzir à força, repor volume e levar à exploração abdominal de emergência. A deiscência fascial sem exteriorização admite discussão de conduta — na maior série publicada, 61 de 363 pacientes foram tratados de forma conservadora.
- 11Reoperar a parede sem tratar o que a fez ceder Infecção de ferida é o fator de risco isolado mais forte para deiscência da aponeurose, com razão de chances ajustada de 6,43 e o maior peso do escore de Rotterdam (1,9). Tosse no pós-operatório vem logo atrás, com 1,4. Refazer a sutura sem drenar a coleção, sem controlar a tosse e sem corrigir anemia e nutrição compra a recidiva — que, na série de Rotterdam, ocorreu em 29 dos 302 pacientes reoperados dentro de 30 dias.
- 12Esquecer que infecção urinária depois de cirurgia urológica é ISC O manual escreve que TODA infecção do trato urinário após cirurgia urológica será considerada infecção de sítio cirúrgico de órgão/cavidade. Não é infecção do trato urinário associada a cateter, e não muda de categoria porque o paciente estava sondado. Na mesma lógica, osteomielite de esterno após cirurgia cardíaca e endoftalmite são infecções de órgão/cavidade, e a conjuntivite em cirurgia oftalmológica é infecção incisional superficial.
- 13Fechar critério de infecção profunda com a parede que abriu sozinha Era assim no manual de 2017, que listava a deiscência espontânea profunda ao lado da incisão aberta pelo cirurgião. O texto vigente exige que a incisão profunda tenha sido ABERTA OU ASPIRADA por médico, mais microrganismo identificado ou exame não realizado, mais febre acima de 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada. E cultura colhida com resultado negativo derruba esse critério — enquanto não colher nada o mantém. A deiscência espontânea continua sendo a emergência clínica da segunda metade deste capítulo; ela é que deixou de fechar, sozinha, o critério de notificação.
- 14Somar a reabordagem do mesmo sítio ao denominador Quando o paciente retorna ao centro cirúrgico para nova abordagem no MESMO sítio operatório dentro do período de vigilância, três coisas acontecem ao mesmo tempo e nenhuma é intuitiva: o período de vigilância recomeça do zero a partir da reabordagem; a reabordagem NÃO é contada no denominador daquele procedimento; e, se houver infecção, a data dela continua sendo a do procedimento inicial. No exemplo do documento, revascularização em 13 de junho e reabordagem em 15 de junho: os 90 dias passam a contar de 15 de junho e a data da infecção é 13 de junho.
A drenagem serossanguinolenta rósseo/salmão que surge subitamente é sinal clássico de deiscência da aponeurose (fáscia), frequentemente precedendo evisceração — favorecida aqui por desnutrição, tabagismo e tosse (aumento da pressão intra-abdominal). Mesmo sem evisceração visível, indica falha de fechamento fascial e demanda reparo cirúrgico, mantendo jejum e preparo. É correta. Errada: não há pus nem hiperemia; abrir a ferida não trata a falha aponeurótica. Errada: seroma tem líquido claro/citrino e não justifica alta nesse contexto. Errada: esse líquido não é achado fisiológico e sinaliza deiscência iminente. Errada: sem saída de conteúdo entérico não há fístula; TPN/octreotide não se aplicam.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 67 anos, tabagista, DPOC e desnutrido, submetido a laparotomia mediana para correção de eventração há 8 dias. No pós-operatório evoluiu com crises de tosse intensa e distensão abdominal. Hoje refere sensação súbita de 'estalo' na ferida seguida de saída abundante de líquido. Ao exame: eliminação de grande volume de líquido serossanguinolento ('água de carne') pela incisão mediana, sem hiperemia significativa, sem secreção purulenta e sem exposição de alças. Ferida com bordas cutâneas coaptadas, mas com afastamento palpável dos planos profundos. Sinais vitais estáveis. Qual a conduta mais apropriada?
Correta: a drenagem abundante de líquido serossanguinolento ('água de carne') por ferida de laparotomia é o sinal semiológico clássico de deiscência aponeurótica (falha da fáscia) e prenuncia evisceração — trata-se de emergência cirúrgica. O primeiro passo é reconhecer que a secreção não é infecciosa (sem pus/hiperemia) e sim sinal de falha da parede; o segundo é conduzir à reabordagem em centro cirúrgico para ressutura, favorecida pelos fatores de risco do paciente (tabagismo, DPOC com tosse, desnutrição, aumento da pressão intra-abdominal). Errada: curativo compressivo e observação retardam o tratamento definitivo e permitem progressão para evisceração. Errada: antibiótico isolado não corrige a falha mecânica da aponeurose, que é o problema central. Errada: abrir a ferida à beira-leito converteria uma deiscência contida em evisceração franca, com exposição de vísceras. Errada: a cinta apenas contém temporariamente e não substitui a correção cirúrgica de uma deiscência aponeurótica estabelecida.
Mulher de 66 anos, no nono dia de pós-operatório de laparotomia mediana por neoplasia de cólon, relata sensação de ruptura ao tossir. A enfermagem observa drenagem abundante de líquido serossanguinolento pelo curativo. Ao exame, as bordas da incisão estão afastadas e há alças intestinais expostas na ferida. Pressão arterial 110 x 70 mmHg, frequência cardíaca 98 bpm. A conduta imediata é:
A exteriorização de vísceras caracteriza evisceração, que é urgência cirúrgica. A conduta imediata é envolver as alças em gaze umedecida com salina morna, para prevenir perdas de fluidos, evitar manobras de redução forçada, repor volume e preparar o paciente para exploração abdominal de emergência. A segunda alternativa é perigosa em dois sentidos: a redução manual forçada pode lesar alças e a espera de 24 horas expõe o paciente a contaminação e isquemia. A terceira adia um diagnóstico que já é visível: a tomografia de abdome e pelve com contraste é indicada no paciente ESTÁVEL e SEM evisceração, para avaliar a presença e o tamanho do defeito fascial — diante de alças expostas, ela apenas atrasa a exploração. A quarta trata como eletiva uma situação que não admite espera. A quinta aplica pressão negativa diretamente sobre vísceras expostas fora de um contexto de abdome aberto planejado e com interface adequada, e propõe substituir a reoperação, que é o que o caso exige.
Um serviço realizou 60 colecistectomias videolaparoscópicas ao longo do mês de maio. Foram identificadas três infecções de sítio cirúrgico relacionadas a essas cirurgias: uma superficial em 20 de maio, uma profunda em 28 de maio e uma de órgão/cavidade em 6 de junho. Segundo as regras de cálculo da Anvisa, a taxa de infecção de sítio cirúrgico em colecistectomias de maio é:
A fórmula tem no numerador o número de infecções relacionadas ao procedimento no período e no denominador o número de procedimentos realizados no período, multiplicado por 100. A regra de atribuição determina que as infecções sejam computadas na data em que o PROCEDIMENTO foi realizado, e não na data em que foram identificadas: as três cirurgias foram feitas em maio, logo as três infecções entram na taxa de maio, inclusive a identificada em 6 de junho. (3 / 60) × 100 = 5,0%. A segunda alternativa comete o erro clássico de deslocar a infecção para o mês da identificação — a conta que ela faz, (2 / 60) × 100 = 3,3%, subestima o mês da cirurgia e inflaria o mês seguinte. A terceira inverte a regra de agregação: o cálculo da taxa de incidência deve ser feito POR PROCEDIMENTO para fins de notificação, e a apuração por especialidade é a alternativa admitida apenas em serviços de menor volume, para avaliação interna. A quarta inventa uma restrição de notificação por tipo de plano, quando os três planos são notificáveis, e ainda usaria (1 / 60) × 100 = 1,7%. A quinta erra o número: o acúmulo mínimo recomendado para cálculo é de 30 procedimentos, e 60 o supera.
Mulher de 68 anos foi submetida a implante primário de prótese total de joelho, em cirurgia eletiva. No 52º dia de pós-operatório, procura o ambulatório com dor local e drenagem de secreção purulenta pela cicatriz, restrita à pele e ao tecido subcutâneo, sem acometimento de planos profundos e sem sinais de comprometimento articular. Segundo a Nota Técnica GVIMS/GGTES/Dire3/Anvisa nº 03/2026, a classificação correta é:
O documento vigente determina que o período de vigilância seja definido pelo PROCEDIMENTO, e não pela classificação da infecção nem pela presença de implante: implante de prótese de joelho primária é um dos seis procedimentos com 90 dias, ao lado de prótese mamária, prótese de quadril primária, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e catarata. O 52º dia está dentro da janela, e a infecção restrita a pele e subcutâneo com drenagem purulenta preenche o primeiro critério de infecção incisional superficial. A segunda alternativa reproduz o manual de 2017, em que a superficial tinha 30 dias fixos — o próprio histórico de alterações da nota técnica registra que a nota de período foi inserida nos três critérios justamente para desfazer essa leitura. A terceira inventa uma reclassificação por presença de prótese: o plano é determinado pelo tecido acometido, não pelo material implantado. A quarta erra porque a infecção está restrita a pele e subcutâneo, sem evidência de acometimento articular, e a de órgão/cavidade exige ainda um critério de sítio específico. A quinta erra pela coleta: não são considerados resultados de culturas positivas colhidas por swab, isto é, hastes com ponta de algodão.
Paciente submetido, no mesmo tempo cirúrgico e pelo MESMO acesso, a colecistectomia videolaparoscópica e herniorrafia inguinal com tela, sem abertura de víscera oca. A herniorrafia foi o procedimento de maior duração. Apresentou, no décimo dia, infecção de sítio cirúrgico incisional superficial. Para efeito de cálculo da taxa, deve-se computar:
Em procedimentos múltiplos realizados pelo mesmo acesso cirúrgico, computa-se apenas o de maior risco, segundo hierarquia descendente de quatro níveis: A, abertura de víscera oca ou mucosa; B, procedimento de maior duração; C, porte da cirurgia; D, inserção de prótese. Como não houve abertura de víscera oca, o nível A não se aplica e desce-se ao nível B, que aponta a herniorrafia. A segunda alternativa aplica um critério de manipulação biliar que não está na hierarquia. A terceira descreve a regra de procedimentos por acessos DIFERENTES, e não pelo mesmo acesso. A quarta chega à resposta certa pelo caminho errado: a inserção de prótese é o nível D, o último da hierarquia, e só seria usado se os níveis A, B e C não decidissem. A quinta erra porque as infecções superficiais entram normalmente no numerador da taxa.
Considerando a técnica de pontos pequenos e os resultados do seguimento de 13 anos do ensaio STITCH, publicados em 2026, qual afirmativa é correta?
Pontos pequenos, a 5 mm da borda e com intervalos de 5 mm, incluem a aponeurose e evitam a sutura em massa descrita na alternativa A. No seguimento de 13 anos do STITCH publicado em 2026, a incidência cumulativa de hérnia foi 34% com pontos pequenos e 49% com pontos grandes, com HR de 0,61. Esses percentuais pertencem a esse estudo, não constituem resultado garantido em toda população. A relação entre fio e ferida deve ser de pelo menos 4:1, contrariando B. A metanálise SUBITE de 2026 encontrou também redução de infecção e deiscência, contrariando D. Ela incluiu sete ensaios randomizados, além de cinco estudos não randomizados, e não sustenta a afirmação de mais de dez ensaios em E. A força de uma recomendação de sociedade deve ser atribuída a uma diretriz identificada.
Mulher de 34 anos, no terceiro dia de pós-operatório de cesariana, apresenta hiperemia plana ao redor da incisão de Pfannenstiel, sem edema, sem endurecimento, sem drenagem e sem dor à palpação. Está afebril, com frequência cardíaca de 84 bpm e leucócitos de 10.200/mm³. A conduta e a classificação corretas são:
Alteração cutânea plana e avermelhada ao redor da incisão pode ocorrer na primeira semana sem edema e sem drenagem, e a maioria se resolve sem tratamento — a causa provável é sensibilidade ao adesivo ou outra agressão tecidual local. Além disso, os critérios excluem explicitamente da definição de infecção de sítio cirúrgico superficial o diagnóstico ou tratamento de celulite isolada, e a cláusula que devolveria o caso para dentro da definição (incisão drenada, ou microrganismo identificado em cultura ou por método molecular) não está presente. A primeira alternativa notifica um caso que a norma exclui e prescreve antibiótico que não previne nem cura essa inflamação. A terceira confunde a obrigatoriedade de ESTRATIFICAR a taxa de ISC em cesarianas com uma indicação de abrir a ferida, o que não tem relação. A quarta cria uma categoria de notificação inexistente e ainda prescreve cobertura de anaeróbios sem foco. A quinta trata uma paciente afebril, sem dor uterina e sem outros sinais, como se tivesse endometrite.
Homem de 72 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica e anemia, será submetido a colectomia de urgência por obstrução. Aplicando os pesos do escore de Rotterdam para deiscência da parede abdominal, e considerando que ele venha a desenvolver infecção de ferida no pós-operatório, o fator que ISOLADAMENTE mais aumenta a pontuação é:
No modelo de risco validado para a população cirúrgica geral, a infecção de ferida recebe o maior peso isolado do escore (1,9), acima da ascite e da cirurgia de esôfago (1,5 cada) e da tosse pós-operatória e das cirurgias gastroduodenal e de cólon (1,4). Na análise multivariada, sua razão de chances ajustada foi de 6,43 (IC 95% 4,56-9,06), e ela esteve presente em 52% dos que abriram a parede contra 11% dos controles. A segunda alternativa erra o valor: idade acima de 70 anos vale 1,1, menos que infecção, ascite, esôfago, tosse, gastroduodenal, cólon e vascular. A terceira inventa um mecanismo multiplicativo inexistente — a cirurgia de urgência vale 0,6, e o escore é aditivo. A quarta troca o peso da doença pulmonar crônica, que é 0,7, e atribui a ela um mecanismo que no escore aparece separado, como tosse no pós-operatório (1,4). A quinta erra ao afirmar exclusividade: anemia vale 0,7 e não é o único fator ligado à cicatrização.
Homem de 45 anos, no sétimo dia de pós-operatório de herniorrafia inguinal aberta sem tela, apresenta dor e hiperemia na incisão, com saída de secreção purulenta à compressão. Temperatura axilar 37,9 °C, frequência cardíaca 92 bpm, eritema estendendo-se 2 cm além da borda da ferida, leucócitos 9.800/mm³. A conduta mais adequada é:
O tratamento da infecção de sítio cirúrgico incisional é mecânico: retirada dos pontos com incisão e drenagem, recomendação forte. O antimicrobiano sistêmico é adjuvante e não está indicado de rotina — ele entra quando há eritema e endurecimento além de 5 cm da borda, temperatura acima de 38,5 °C, frequência cardíaca acima de 110 bpm ou leucócitos acima de 12.000/µL, e este paciente não atinge nenhum dos quatro (2 cm, 37,9 °C, 92 bpm, 9.800). A segunda alternativa mantém a ferida fechada, que é o erro central, e ainda prescreve antibiótico sem indicação. A terceira inverte a ordem do tratamento e usa vancomicina sem fator de risco declarado para MRSA — colonização nasal conhecida, infecção prévia, internação recente ou antibiótico recente. A quarta erra porque a suspeita de infecção não justifica adiar a abertura, e porque cultura colhida por swab não é considerada nos critérios diagnósticos. A quinta aplica cobertura de gram-negativos e anaeróbios a uma herniorrafia inguinal, que é cirurgia limpa de parede: a cobertura de anaeróbios é para infecções após operações de axila, trato gastrointestinal, períneo ou trato genital feminino.
Homem de 58 anos, no 12º dia de pós-operatório de laparotomia mediana, teve a incisão aberta pelo cirurgião até o plano da fáscia, por dor e aumento da sensibilidade local, com saída de secreção serosa, sem pus, sem abscesso e sem achado de imagem sugestivo de infecção. Não houve registro de diagnóstico de infecção pelo médico assistente. Foi colhido fragmento de tecido profundo por técnica asséptica, e a cultura voltou negativa. A temperatura máxima registrada foi de 37,8 °C. Pela nota técnica vigente, o caso preenche critério de infecção incisional profunda?
O critério vigente da infecção incisional profunda exige três coisas somadas: a incisão aberta ou aspirada por médico, mais microrganismo identificado nos tecidos moles profundos ou nenhum exame de identificação realizado, mais pelo menos um entre febre acima de 38 °C, dor ou aumento da sensibilidade localizada. A dor e a sensibilidade cumprem o terceiro requisito e a abertura cumpre o primeiro, mas a cultura colhida e negativa derruba o segundo — colher e não achar custa mais do que não colher, porque a ausência de exame preservaria o critério. A abertura isolada não basta; a secreção que fecharia o critério de forma independente é a purulenta, e não a serosa; a temperatura não é o ponto, já que a dor supre esse requisito; e material colhido com haste de algodão não é considerado em nenhum dos quadros.
Mulher de 52 anos, no 8º dia de pós-operatório de mastectomia com esvaziamento axilar, apresenta ferida axilar dolorosa com drenagem purulenta, eritema e endurecimento que se estendem 7 cm além da borda da incisão, temperatura de 38,7 °C, frequência cardíaca de 116 bpm e leucócitos de 14.200/mm³. Qual a conduta?
O tratamento da infecção incisional é mecânico — retirar os pontos, abrir e drenar —, e o antimicrobiano sistêmico entra como adjuvante quando há resposta sistêmica significativa, definida por eritema ou endurecimento além de 5 cm da borda, temperatura acima de 38,5 °C, frequência cardíaca acima de 110 bpm ou leucócitos acima de 12.000/µL; basta um deles, e aqui estão os quatro. A escolha da droga segue o sítio operado, e a axila aparece ao lado do trato gastrointestinal e do períneo porque sua flora é rica em gram-negativos e anaeróbios — por isso a cefalosporina antiestafilocócica isolada não cobre o esperado. Dispensar o antimicrobiano ignora a resposta sistêmica instalada; adiar a abertura à espera de cultura inverte a ordem do tratamento; e a haste com ponta de algodão colhe a flora da borda, e seu resultado sequer é considerado nos critérios.
Homem de 70 anos, no 10º dia de pós-operatório de laparotomia mediana eletiva, apresenta drenagem serossanguinolenta cor de salmão pela ferida e abaulamento novo da parede. Ao exame, a pele sobre a incisão está íntegra e fechada, sem vísceras exteriorizadas, sem secreção purulenta e sem sinais de infecção. Está estável, afebril e com trânsito preservado. Qual a conduta?
Com a pele fechada sobre o defeito e sem víscera exteriorizada existe decisão a tomar, e a régua de imagem inverte em relação à evisceração: em paciente estável e sem exteriorização, obtém-se imagem para avaliar a presença e o tamanho do defeito da aponeurose, e a tomografia de abdome e pelve com contraste oferece o detalhe anatômico adequado. O manejo não operatório é possível justamente porque é a pele íntegra que impede a evisceração, desde que não haja complicação infecciosa subjacente. Reoperar como regra desautoriza a série que conduziu parte desses pacientes sem operar; a gaze umedecida e a exploração de emergência são a conduta da víscera exposta, em que a imagem apenas atrasa; adiar por duas semanas ignora um evento com mortalidade alta; e a deiscência espontânea, sozinha, não fecha critério de infecção incisional profunda pela redação vigente.
Paciente no sétimo dia após laparotomia mediana apresenta saída súbita e abundante de líquido serossanguinolento pela incisão, sem sinais de infecção. Ao exame, há solução de continuidade na aponeurose à palpação. O que esse achado indica e qual a conduta?
A saída súbita e abundante de líquido serossanguinolento pela incisão — o chamado sinal do líquido salmão — é o aviso que precede a evisceração e traduz falência da linha aponeurótica; a palpação de descontinuidade confirma. A conduta é proteger as vísceras com compressa úmida estéril, não sondar nem forçar a ferida, e levar à sala para fechamento. O erro é interpretar como seroma e aspirar ou comprimir, o que deixa o paciente eviscerar no leito. Abrir amplamente a incisão, correto na infecção superficial, aqui é exatamente o que não se deve fazer, porque a aponeurose já está aberta.
Qual medida perioperatória tem evidência consistente na redução da infecção de sítio cirúrgico?
Evitar hipotermia mantém a perfusão tecidual e a função de neutrófilos, e é uma das medidas com melhor sustentação, ao lado do controle glicêmico, da antissepsia com clorexidina alcoólica, da suplementação adequada de oxigênio e da profilaxia antibiótica no tempo certo. A tricotomia com navalha na véspera é justamente o oposto do recomendado: cria microlesões colonizadas, e quando a remoção de pelos é necessária deve ser feita com tosquiadeira, imediatamente antes do procedimento. Prolongar o antibiótico além de 24 horas não reduz infecção e seleciona resistência. Drenos na ferida funcionam como porta de entrada. Banho sem antisséptico não substitui o preparo da pele com clorexidina alcoólica.
Paciente com abscesso de parede abdominal de 6 cm, sem sinais sistêmicos, é submetido a drenagem cirúrgica ampla. A cavidade é limpa e o tecido é viável. Qual é a conduta quanto ao fechamento da ferida?
Ferida contaminada com pus drenado não se fecha primariamente: o padrão é cicatrização por segunda intenção, ou fechamento primário tardio depois que o leito estiver limpo e granulado, opções que a terapia por pressão negativa acelera. Fechar a pele sobre a cavidade recém-drenada é o erro que reproduz o abscesso em 48 horas — o dreno não compensa a contaminação do leito. Tela sintética em campo infectado é contraindicada pelo risco de infecção do material e fístula. Enxerto exige leito granulado e limpo, o que não existe no mesmo tempo da drenagem.
Segundo os critérios CDC/NHSN de 2026, qual alternativa descreve a infecção incisional profunda primária?
A profundidade distingue incisão superficial, incisão profunda e órgão/espaço. Para a incisão profunda primária, o NHSN estabelece 30 ou 90 dias conforme a categoria do procedimento; a presença de prótese, isoladamente, não define a janela. É preciso também preencher critérios de infecção, como drenagem purulenta profunda ou abscesso demonstrado. A incisão secundária tem vigilância de 30 dias. Secreção serosa isolada não basta para classificar infecção, e um abscesso abdominal além da incisão pode ser de órgão/espaço. Fonte: https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf
Homem de 58 anos, diabético, no décimo dia após laparotomia por colectomia, apresenta febre de 38,6 °C, dor e eritema na ferida, com drenagem purulenta que provém do plano aponeurótico. Não há coleção intracavitária na tomografia. Como se classifica essa infecção segundo os critérios do CDC?
A classificação do CDC separa pela profundidade: superficial envolve pele e tecido subcutâneo; profunda alcança fáscia e músculo; órgão ou cavidade compromete estruturas manipuladas durante a operação. Drenagem purulenta oriunda do plano aponeurótico, sem coleção intracavitária, caracteriza a forma incisional profunda, com janela de até 30 dias, ou 90 dias quando há implante. Classificar como superficial é o erro que subestima o quadro e leva a tratamento insuficiente, já que a profunda exige abertura ampla e inspeção da aponeurose. Comprometimento de órgão ou cavidade exigiria abscesso intra-abdominal ou deiscência anastomótica documentada. Deiscência asséptica não cursa com pus nem febre.
Sobre os fatores de risco para deiscência aponeurótica após laparotomia, qual associação está correta?
A deiscência resulta da soma entre má cicatrização e excesso de tensão: infecção, desnutrição, hipoalbuminemia, diabetes, obesidade, corticoide, quimioterapia, tosse crônica, ascite e íleo com distensão. Corticoide crônico é fator de risco clássico, não neutro. A incisão mediana tem maior taxa de deiscência e hérnia incisional do que a transversa, porque cruza a linha de força da parede. E a técnica que reduz deiscência é justamente a sutura contínua com fio de absorção lenta e passos pequenos, mantendo relação fio-ferida de pelo menos quatro para um.
Mulher de 58 anos, diabética, no oitavo dia após laparotomia por colecistectomia convertida, apresenta febre 38,3 °C, dor e eritema na ferida operatória, com saída de secreção purulenta à compressão. O abdome está indolor fora da ferida. Qual é a classificação dessa infecção e a conduta inicial?
Comprometimento de pele e subcutâneo, com pus saindo pela incisão e abdome indolor fora dela, define infecção incisional superficial. O tratamento é mecânico: abrir a incisão, drenar, desbridar o que estiver desvitalizado e manter curativos — antibiótico só se houver celulite extensa, sinais sistêmicos ou imunossupressão. Chamar de órgão/espaço é o erro que leva a pedir tomografia e drenagem percutânea numa coleção que se resolve com um pinça e uma tesoura na beira do leito. Tratar com antibiótico sem abrir é o outro extremo, e é o erro que mais transforma coleção contida em fasciíte no diabético.
Em relação ao uso de terapia por pressão negativa na ferida operatória, qual afirmação é correta?
A pressão negativa remove exsudato, reduz edema intersticial, aproxima bordas e estimula granulação, sendo indicada após o desbridamento ter deixado leito viável; sobre incisões fechadas de pacientes de alto risco, como obesos e contaminados, há evidência de redução de infecção. O ponto que a questão testa é a ordem: o curativo não desbrida, então aplicá-lo sobre necrose apenas encobre um foco que continua a evoluir. Em fístula entérica não controlada, o sistema pode aumentar o débito e perpetuar a comunicação, exigindo técnica específica de isolamento. E longe de ser contraindicada no abdome, é ferramenta central no manejo do abdome aberto, com sistemas próprios de tração fascial.
Qual é o principal benefício da terapia por pressão negativa aplicada a feridas abdominais complexas após drenagem de abscesso?
A pressão negativa retira exsudato, reduz edema intersticial, melhora a perfusão local, estimula granulação e aproxima as bordas — o que encurta o tempo até o fechamento primário tardio e torna o curativo mais confortável. Ela não esteriliza nada: continua sendo obrigatório desbridar todo tecido necrótico antes de aplicá-la, e usá-la sobre necrose é erro grave, porque cobre e mascara o foco. Também não substitui antibiótico sistêmico quando há infecção invasiva. E, sobre alças expostas, exige interface protetora não aderente, sob risco de fístula por erosão direta da espuma na parede intestinal.
Paciente no sétimo dia de pós-operatório de laparotomia apresenta drenagem abundante de líquido serossanguinolento claro, cor salmão, pela incisão, sem pus. Qual a hipótese e a conduta?
A drenagem de líquido claro cor de salmão em volume significativo é o sinal clássico que precede a evisceração, indicando que a aponeurose já se separou e o que contém as vísceras é apenas a pele. Reconhecer esse sinal permite programar a reoperação antes da catástrofe; se houver evisceração franca, cobre-se com compressa úmida e o paciente vai para o centro cirúrgico. Tratar como seroma é o erro que a prova cobra, porque o aspecto do líquido é enganosamente benigno. Infecção superficial teria pus e sinais flogísticos. Fístula enterocutânea drenaria conteúdo entérico, com irritação química da pele. Linfocele é coleção circunscrita, típica de linfadenectomia, não de linha média abdominal.
Paciente com infecção de sítio cirúrgico profunda, com pus na ferida, sem sinais sistêmicos e sem celulite extensa. Qual a conduta principal?
O princípio do tratamento de coleção purulenta é a drenagem: abrir a incisão, remover pontos, retirar tecido necrótico e permitir cicatrização por segunda intenção ou fechamento posterior. Antibiótico isolado com pus retido é o erro clássico e não substitui a abertura, ficando indicado quando há celulite significativa, febre, resposta inflamatória sistêmica ou imunossupressão. Manter fechado por mais 48 horas apenas permite a progressão. A terapia por pressão negativa é ferramenta útil depois do desbridamento e da drenagem, e não sobre coleção fechada. Reabordar a cavidade não se justifica quando a tomografia afastou coleção intracavitária e a infecção está confinada à parede.
No 8º dia de pós-operatório de colecistectomia aberta, o paciente apresenta drenagem purulenta pela ferida, com hiperemia e dor local. À exploração da ferida, o pus está no tecido subcutâneo e a aponeurose encontra-se íntegra. Como se classifica essa infecção e qual é a conduta inicial?
A classificação dos CDC separa a infecção pelo plano acometido: acima da aponeurose e dentro dos primeiros 30 dias é incisional superficial; envolvendo aponeurose e músculo é incisional profunda; dentro da cavidade manipulada é de órgão ou espaço. Com pus no subcutâneo e fáscia íntegra, o tratamento é mecânico, ou seja, abrir, drenar e fazer curativos, ficando o antibiótico reservado a celulite extensa, sinais sistêmicos ou imunossupressão. Tratar apenas com antimicrobiano e manter a ferida fechada é o erro mais comum e simplesmente adia a drenagem. Não há deiscência neste caso, já que a aponeurose está íntegra.
Mulher de 70 anos, diabética, no 7º dia de pós-operatório de colectomia por neoplasia, apresenta saída súbita e abundante de líquido serossanguinolento pela ferida mediana, com aspecto de água de carne, sem febre e com abdome flácido. À inspeção a pele está íntegra, mas há afastamento palpável das bordas aponeuróticas. Qual é a conduta?
A drenagem serossanguinolenta abundante, o clássico líquido em água de carne, entre o 5º e o 8º dia é o sinal-sentinela da deiscência aponeurótica, e aparece antes de qualquer evisceração visível. O tratamento é operatório, com reabordagem e fechamento da fáscia, porque a deiscência não corrigida evolui para evisceração ou para hérnia incisional em praticamente todos os casos. A terapia por pressão negativa engana quem já a usa bem em ferida infectada: ela trata o subcutâneo aberto e é adjuvante no abdome já deixado aberto, mas não substitui a reaproximação da fáscia. Esperar com curativo compressivo apenas troca uma reabordagem programada por uma evisceração de urgência.
Paciente de 58 anos, no sexto dia após laparotomia, apresenta saída de líquido serossanguinolento abundante pela ferida, sem dor intensa. À inspeção, há afastamento das bordas da aponeurose com exposição de alças. Qual a conduta?
Saída abundante de líquido serossanguinolento pela incisão é o sinal que precede a evisceração e, uma vez visíveis as alças, trata-se de deiscência aponeurótica completa, emergência cirúrgica: protegem-se as vísceras com compressas úmidas, evita-se reduzi-las à força e o paciente vai à sala para fechamento, com reforço quando necessário. Tratar com curativo e observar é a conduta que resulta em evisceração franca e contaminação. Ressutura só de pele não corrige o plano que falhou, que é a aponeurose. A terapia por pressão negativa tem papel na deiscência superficial e na ferida aberta planejada, não em alças expostas por falha da parede.
Mulher de 55 anos, diabética, no sétimo dia após herniorrafia incisional com tela, apresenta dor local intensa, eritema, secreção purulenta e febre. Qual a conduta inicial?
Infecção de sítio cirúrgico com coleção purulenta exige abertura e drenagem — antibiótico sobre pus fechado não resolve, e essa é a falha mais frequente no atendimento inicial. Coleta-se cultura, desbrida-se o tecido inviável e trata-se com antimicrobiano dirigido, deixando a ferida aberta ou sob terapia por pressão negativa. Quanto à prótese, a conduta é individualizada: telas macroporosas monofilamentares podem ser preservadas com desbridamento e curativos, ao passo que material multifilamentar ou exposto e infectado de forma persistente costuma exigir remoção, de modo que retirar de imediato em todos os casos é excesso.
Sobre a técnica de fechamento da parede abdominal em laparotomia mediana eletiva, qual recomendação tem melhor evidência para reduzir hérnia incisional e deiscência?
A técnica que se consolidou usa pontos curtos, com pequenas mordidas de aponeurose próximas da borda e a intervalos curtos, mantendo a proporção de pelo menos quatro vezes o comprimento da incisão em fio de absorção lenta. Ela distribui a tensão por muitos pontos e reduz a isquemia das bordas, com menos hérnia incisional do que os pontos largos clássicos. Passadas largas que abraçam grandes blocos de tecido estrangulam a borda e favorecem a falha — é a técnica intuitiva e ultrapassada. Suturar o peritônio isoladamente não acrescenta resistência, e pontos totais de pele são medida de resgate, não técnica de fechamento eletivo.
Sobre a terapia por pressão negativa em feridas abdominais abertas, qual afirmação está correta?
A pressão negativa é ferramenta poderosa para preparar leitos, mas depende de indicação correta e de técnica: retira exsudato, reduz edema, aproxima bordas e estimula granulação, desde que o tecido necrótico tenha sido removido antes, já que ela não desbrida. Aplicá-la diretamente sobre alças, sem camada protetora não aderente, favorece fístula enteroatmosférica, complicação temida e de tratamento penoso. Ela também não trata fístula de alto débito como terapia definitiva, embora possa ajudar na proteção da pele e no controle do efluente. Colonização não é contraindicação, ao contrário de infecção não drenada e sangramento ativo.
Homem de 68 anos, no nono dia de pós-operatório de laparotomia, apresenta abaulamento da cicatriz sem exposição de vísceras, com aponeurose descontínua à palpação e pele íntegra, sem infecção. Está estável e com múltiplas comorbidades. Qual a conduta razoável?
Deiscência aponeurótica com pele íntegra, sem evisceração e sem infecção, configura uma hérnia incisional aguda, e o paciente de alto risco pode ser manejado sem reoperação imediata, com contenção e programação eletiva do reparo, decisão que evita nova anestesia em condição desfavorável. A urgência absoluta pertence à evisceração, com alças expostas, e a qualquer situação com sinais de sofrimento intestinal. Abrir a pele deliberadamente transforma uma situação contida em ferida aberta e expõe o conteúdo. Alta sem orientação ignora o risco de encarceramento e a necessidade de seguimento programado.
Homem de 75 anos com deiscência de ferida e evisceração, levado ao centro cirúrgico. Qual princípio orienta o fechamento nesse cenário?
O reparo da evisceração exige remover tecido desvitalizado, que não sustenta sutura, e aproximar a aponeurose sem tensão, com fio adequado e eventualmente pontos de reforço distribuídos; tão importante quanto a técnica é remover o motivo que rompeu a parede, controlando tosse, vômito, distensão e ascite, e otimizando nutrição e glicemia. Fechar sob tensão máxima reproduz a falha e pode gerar hipertensão intra-abdominal. Fechar só a pele deixa o defeito estrutural. E, embora a tela tenha papel crescente, seu uso em campo infectado exige material adequado e critério, não sendo escolha automática.
Qual sinal costuma preceder a evisceração e deve ser valorizado no exame diário da ferida operatória?
O líquido serossanguinolento, muitas vezes descrito como água de carne, aparece em volume desproporcional e é o aviso de que a aponeurose falhou e o líquido peritoneal está encontrando caminho para fora; reconhecê-lo permite antecipar a evisceração e levar o paciente ao centro cirúrgico antes que as alças se exponham. Prurido, equimose discreta e edema precoce fazem parte da evolução habitual e não têm esse significado. Crosta seca sobre a sutura é sinal de cicatrização em curso. Valorizar o dado errado no exame da ferida é o que faz a equipe descobrir a deiscência apenas quando o curativo é trocado e as alças aparecem.
Mulher de 62 anos, obesa e diabética, apresenta no sétimo dia pós-operatório deiscência superficial da ferida, com secreção purulenta, sem comprometimento da aponeurose. Qual a conduta?
Infecção superficial de ferida se trata abrindo e drenando: mantê-la fechada com antibiótico apenas prolonga a coleção e piora o resultado local. Depois da drenagem e do desbridamento, a ferida cicatriza por segunda intenção ou sob terapia por pressão negativa, que acelera o preenchimento por tecido de granulação, e o antimicrobiano sistêmico se reserva a celulite significativa ou repercussão sistêmica. Ressutura primária em ferida infectada resulta em nova deiscência. Corticoide tópico atrapalha a cicatrização, e colocar prótese em campo infectado é decisão contraindicada.
Qual a relação mais bem estabelecida entre controle glicêmico perioperatório e desfechos cirúrgicos?
A hiperglicemia prejudica quimiotaxia, fagocitose e função oxidativa dos neutrófilos, glica proteínas e compromete a microcirculação, e o resultado clínico é mais infecção de sítio cirúrgico e cicatrização pior. O ponto que muitos ignoram é que isso vale também para a hiperglicemia de estresse em quem não tinha diagnóstico de diabetes, população que inclusive apresenta risco relativo elevado, o que justifica medir glicemia no perioperatório de todos os pacientes de maior risco. A noção de que oferta de glicose alimenta a cicatrização é intuitiva e errada, e a hipoglicemia, embora perigosa, não é o único extremo que importa.
Qual medida no perioperatório reduz de forma consistente a deiscência de ferida e a infecção de sítio cirúrgico em pacientes tabagistas?
O tabagismo compromete a cicatrização por vasoconstrição, hipóxia tecidual e disfunção de fibroblastos e de neutrófilos, e a suspensão precisa de tempo para reverter parte desses efeitos: cerca de quatro semanas ou mais mostram redução consistente de complicações de ferida e respiratórias. Parar na véspera ou reduzir a quantidade não entrega esse benefício, e é justamente essa a expectativa equivocada de muitos pacientes e equipes. Oxigênio domiciliar não corrige o problema microcirculatório do fumo ativo, e prolongar antibiótico não compensa um terreno de má cicatrização, apenas seleciona resistência.
Quais fatores estão mais associados à deiscência de ferida operatória em laparotomia mediana?
A falha da parede combina um tecido de má qualidade com forças que o distendem: desnutrição e hipoalbuminemia comprometem a síntese de colágeno, diabetes e tabagismo prejudicam a microcirculação, corticoide inibe a cicatrização, a infecção degrada a sutura e a tosse, o vômito, a ascite e o íleo aumentam a pressão sobre a linha. Incisões transversas e o acesso laparoscópico têm menor incidência de deiscência do que a mediana. O fio absorvível de longa duração é justamente o material recomendado para o fechamento aponeurótico, de modo que apontá-lo como fator de risco inverte a recomendação técnica.
Qual agente é o mais frequentemente isolado nas mediastinites pós-esternotomia?
A flora cutânea, sobretudo estafilocócica, predomina nessas infecções de sítio cirúrgico profundo, o que orienta a antibioticoterapia empírica enquanto se aguardam as culturas, com atenção a cepas resistentes em ambiente hospitalar. O anaeróbio do trato digestivo engana quem associa mediastinite a perfuração esofágica, mecanismo em que a flora é realmente mista, mas que não é o caso na infecção pós-esternotomia.
Sobre a cobertura definitiva do defeito esternal após controle da mediastinite, qual opção é a mais utilizada?
Retalhos musculares ou omentais levam tecido bem vascularizado ao leito infectado, obliteram o espaço morto e melhoram a chegada de antibiótico, sendo a estratégia de cobertura consagrada. Enxerto de pele fina sobre o mediastino engana quem pensa apenas em fechar a superfície, mas não preenche o espaço morto nem oferece vascularização suficiente para o controle da infecção.
Paciente no 7º dia de pós-operatório de laparotomia mediana apresenta saída de secreção serossanguinolenta abundante pela ferida, com sensação de estalido durante esforço de tosse. À inspeção, há deiscência aponeurótica com exposição de alças. A conduta é:
Evisceração é emergência cirúrgica: as alças expostas se contaminam e ressecam, e a saída de líquido serossanguinolento pela ferida costuma anteceder o evento, funcionando como sinal de alerta. Manter conduta expectante engana e resulta em contaminação e estrangulamento de alças. A sutura apenas da pele não resolve o defeito aponeurótico, que é a camada de sustentação.
Qual conjunto de fatores aumenta o risco de mediastinite após esternotomia mediana?
Hiperglicemia, obesidade, desvascularização esternal pelo uso das duas artérias torácicas internas, tempo cirúrgico longo e reintervenção compõem o perfil de risco, e o controle glicêmico perioperatório é uma das medidas preventivas de maior impacto. Apontar o fio de aço engana quem procura culpado no material de síntese, mas ele é o padrão de fechamento e não é fator de risco por si.
Homem de 66 anos, diabético e obeso, no 12º dia após revascularização miocárdica com uso de ambas as artérias torácicas internas, apresenta febre, dor esternal, drenagem purulenta pela ferida e instabilidade do esterno à palpação. Qual o diagnóstico?
Drenagem purulenta associada a instabilidade do esterno e febre caracteriza a infecção profunda que atinge o mediastino, complicação grave que exige reabordagem cirúrgica precoce. A infecção superficial engana porque também cursa com secreção e dor local, mas nela o esterno permanece estável e não há repercussão sistêmica dessa magnitude — a mobilidade esternal é o sinal que separa as duas.
Paciente no 8º dia após laparotomia apresenta saída de líquido serossanguinolento abundante pela ferida, sem sinais de infecção. Ao exame, há deiscência aponeurótica com exposição de alças. Qual a conduta?
A drenagem de líquido serossanguinolento em volume anormal costuma preceder a evisceração e sinaliza deiscência aponeurótica, que com alças expostas é indicação de reoperação imediata. Manter curativo e observar engana porque a ferida parece limpa e o paciente costuma estar sem febre, mas a exposição visceral não se resolve com curativo e evolui para evisceração completa.
Sobre a terapia por pressão negativa no tratamento da mediastinite, qual afirmação está correta?
O sistema controla o exsudato, favorece o tecido de granulação e serve de ponte até a cobertura com retalho, sem substituir o desbridamento nem o antibiótico. Tomá-lo como tratamento definitivo isolado engana porque a ferida melhora visivelmente sob o curativo, mas o osso desvitalizado precisa ser removido e o defeito precisa ser coberto com tecido bem vascularizado.
Qual medida preventiva tem maior impacto na redução da infecção de sítio cirúrgico em cirurgia cardíaca?
Glicemia controlada, profilaxia antibiótica no momento e na dose corretos, normotermia e descolonização nasal em portadores compõem o pacote com melhor evidência. Prolongar o antibiótico por dias engana quem acredita que mais tempo protege mais, mas a profilaxia estendida não reduz infecção e seleciona resistência. A tricotomia com lâmina na véspera aumenta o risco, e por isso foi abandonada.
Qual é o tratamento da mediastinite pós-esternotomia estabelecida?
O tratamento é cirúrgico: retirar tecido necrótico e fios contaminados, controlar o foco, manter antibiótico guiado por cultura e planejar a cobertura, frequentemente com pressão negativa como ponte para o retalho. Confiar no antibiótico isolado engana porque a resposta inicial pode existir, mas o osso desvitalizado e o material de síntese mantêm o foco, e a mortalidade sobe muito com o retardo da reabordagem.
Qual classificação é utilizada para descrever a profundidade da infecção de sítio cirúrgico?
A infecção de sítio cirúrgico é categorizada pela profundidade do plano acometido, o que orienta o tratamento e a vigilância epidemiológica. O sistema de Clavien-Dindo engana por ser a referência habitual em complicações pós-operatórias, mas ele gradua a gravidade da complicação pelo tipo de intervenção necessária, e não a profundidade anatômica da infecção.
Entre as medidas comprovadamente eficazes na prevenção de infecção de sítio cirúrgico, inclui-se:
Esse conjunto de medidas atua sobre perfusão tecidual, função de neutrófilos e carga microbiana, com efeito demonstrado sobre a taxa de infecção. A tricotomia com lâmina na véspera engana porque parece caprichada, mas cria microlesões que são colonizadas durante a noite e aumentam a infecção — quando indispensável, é feita imediatamente antes e com tosquiadeira. Hipotermia prejudica a imunidade e a cicatrização.
Paciente no 10º dia de pós-operatório de laparotomia apresenta infecção incisional profunda com necrose de tecido subcutâneo e aponeurose parcialmente exposta, sem deiscência completa e sem evisceração. Qual é a conduta mais adequada?
Infecção com tecido necrótico exige controle mecânico do foco: desbridar todo o tecido desvitalizado e usar terapia por pressão negativa, que reduz edema, favorece granulação e contrai a ferida, com antibiótico guiado por cultura e planejamento posterior de cobertura. Fechar sobre necrose ou ressuturar sem desbridar é o erro que perpetua a infecção e leva à deiscência aponeurótica. Antibiótico isolado não penetra tecido desvitalizado. Vale lembrar que essa complicação é o principal fator de risco para a hérnia incisional futura.
Além da técnica cirúrgica, qual conjunto de medidas perioperatórias reduz a infecção de sítio cirúrgico na reconstrução de parede abdominal?
O pacote de prevenção de infecção de sítio cirúrgico reúne medidas simples e de alto impacto: profilaxia antimicrobiana em dose e tempo corretos, com redose conforme a duração e o sangramento, normotermia, controle glicêmico, preparo de pele com clorexidina alcoólica e tricotomia com tosquiadeira imediatamente antes da incisão. Tricotomia com lâmina na véspera é o exemplo clássico do que aumenta a infecção, por criar microlesões que se colonizam, e a hipotermia prejudica a função de neutrófilos e a perfusão tecidual, elevando a taxa de infecção.
Além da técnica de fechamento, qual medida intraoperatória contribui para reduzir tanto a infecção de sítio cirúrgico quanto a hérnia incisional após laparotomia?
O protetor plástico de bordas isola o subcutâneo do conteúdo entérico e da manipulação, reduzindo a contaminação e a infecção incisional em cirurgias com abertura de víscera oca, e como a infecção de ferida é o principal fator de risco de hérnia incisional, a medida atua indiretamente sobre esse desfecho também. Suturar o subcutâneo com fio multifilamentar aumenta o risco infeccioso, a hipotermia prejudica a defesa tecidual e o fechamento peritoneal em plano separado não traz benefício comprovado.
Mulher de 62 anos submetida a colecistectomia apresenta, no sétimo dia de pós-operatório, febre, dor e drenagem purulenta pela ferida operatória, com deiscência parcial da aponeurose. Qual a conduta inicial?
Infecção de sítio cirúrgico com coleção purulenta exige controle do foco: abertura, drenagem, limpeza e avaliação da integridade aponeurótica, já que deiscência com evisceração iminente é emergência cirúrgica. Antibiótico é adjuvante e não substitui a drenagem — tratar apenas com droga é o erro que perpetua a coleção. Antisséptico tópico isolado não drena pus, e a espera de dois dias em ferida com deiscência aponeurótica arrisca evisceração e sepse.
Qual medida é mais eficaz na prevenção de infecção de sítio cirúrgico?
A profilaxia administrada em janela adequada antes da incisão, com redose conforme duração e sangramento, somada a normotermia, controle glicêmico, oxigenação adequada e preparo da pele com clorexidina alcoólica, compõe o pacote com melhor evidência. Tricotomia com lâmina na véspera provoca microlesões e aumenta a infecção, devendo ser evitada ou feita com tricotomizador imediatamente antes. Prolongar profilaxia por dias não reduz infecção e seleciona resistência, e drenos não previnem infecção.
Puérpera de 25 anos, no 6º dia de pós-parto vaginal com episiotomia médio-lateral, retorna com dor perineal crescente, saída de secreção purulenta pela sutura e bordas afastadas em cerca de 3 cm, com tecido de fibrina. Temperatura de 37,9 °C. Qual a conduta inicial?
Deiscência de episiotomia com secreção purulenta é ferida infectada, e a sequência é a de qualquer infecção de sítio cirúrgico: abrir, drenar, desbridar, iniciar antibiótico e cuidar localmente com limpeza e banhos, permitindo que a ferida granule. A ressutura imediata em tecido infectado é o erro mais atraente, porque parece resolver o problema anatômico, mas fecha o foco e leva a nova deiscência, agora com mais perda tecidual; ela é possível apenas depois que a ferida está limpa e granulada, o que hoje se aceita fazer em poucos dias e não mais após semanas. Reforçar pontos sobre área infectada tem o mesmo problema, agravado por manter o tecido isquêmico. Tratar apenas com analgesia e banho de assento cabe na deiscência pequena e sem infecção, não neste caso. E colostomia é conduta de lesão esfincteriana complexa ou de fístula, nunca passo inicial.
Puérpera de 34 anos, obesa e diabética, no 8º dia de pós-cesárea, apresenta dor desproporcional ao exame, eritema com bordas mal definidas que progride em horas, bolhas de conteúdo acinzentado, crepitação e área de anestesia cutânea, com taquicardia e hipotensão. Qual a conduta?
Dor desproporcional ao exame, progressão em horas, bolhas, crepitação, anestesia cutânea por destruição de nervos e sinais sistêmicos compõem o quadro de infecção necrosante de partes moles, cujo tratamento é desbridamento cirúrgico amplo e imediato, associado a antibiótico de amplo espectro e ressuscitação; o diagnóstico é clínico e cirúrgico, e a demora é o principal determinante de mortalidade. Por isso pedir ressonância antes de operar é o distrator mais perigoso da questão: exame de imagem pode apoiar casos duvidosos, mas nunca deve retardar a exploração em paciente instável com achados clássicos. Antibiótico oral ambulatorial é subtratamento grosseiro, e interpretar crepitação como achado benigno ignora que ela indica gás produzido por bactérias em tecido desvitalizado. Punção com curativo compressivo não remove tecido necrótico. Corticoide não tem papel e pode piorar o controle infeccioso. Obesidade e diabetes são fatores de risco reconhecidos.
Qual conjunto de medidas reduz o risco de infecção de sítio cirúrgico em cesárea?
As medidas com melhor evidência são conhecidas: antibiótico profilático administrado 30 a 60 minutos antes da incisão, e não depois do clampeamento como se fazia por receio de mascarar sepse neonatal, mudança de conduta que reduziu infecção materna sem prejuízo ao recém-nascido; antissepsia da pele com clorexidina alcoólica, superior ao iodopovidona; evitar tricotomia e, quando indispensável, usar tricótomo elétrico imediatamente antes, pois lâmina e antecedência criam microlesões colonizadas; manutenção de normotermia; e controle glicêmico. Prolongar a profilaxia por dias não reduz infecção e apenas seleciona resistência, sendo a dose única a regra, com repique se cirurgia prolongada ou perda sanguínea importante. E dispensar antisséptico não protege contra dermatite: aumenta infecção.
Puérpera de 28 anos, no 5º dia de pós-cesárea, apresenta ferida operatória com eritema, calor, dor e drenagem de secreção seropurulenta em cerca de 4 cm da incisão, temperatura de 38,3 °C e leucocitose. A aponeurose está íntegra à exploração. Qual a conduta?
Infecção de sítio cirúrgico incisional superficial com coleção purulenta se trata com abertura e drenagem do segmento envolvido, desbridamento do tecido inviável, coleta de material para cultura e antibiótico sistêmico, deixando a ferida cicatrizar por segunda intenção, com curativos e eventual terapia por pressão negativa em feridas extensas. Manter fechada e apenas dar antibiótico oral é o erro mais frequente e permite a progressão da coleção. A exploração que revela aponeurose íntegra é o dado que afasta deiscência de parede e infecção profunda, situações que sim exigem abordagem cirúrgica maior; laparotomia sem sinais peritoneais não se justifica. Antisséptico isolado é insuficiente diante de febre e leucocitose. E ressutura imediata em ferida infectada repete o erro de fechar sobre foco, com nova deiscência quase garantida. A avaliação deve ainda excluir fasciíte necrosante, que muda tudo e exige desbridamento amplo urgente.
Qual desses NAO deve ser feito no manejo de uma ferida operatoria de cesariana com infeccao superficial ja drenada e com tecido de granulacao?
Antibiotico topico em po nao tem beneficio comprovado no leito de granulacao, seleciona flora e pode ser citotoxico - o padrao e limpeza com solucao fisiologica, cobertura apropriada e controle dos fatores do hospedeiro, com destaque para a glicemia. As outras medidas listadas compoem o manejo correto, e o fechamento secundario ou terciario e opcao valida quando a ferida esta limpa e granulando.
Puerpera de 28 anos, 6o dia de pos-operatorio de cesariana, com febre de 38,6 C, dor e drenagem de secrecao purulenta pela incisao de Pfannenstiel. Bordas com eritema de 4 cm, sem crepitacao. Qual a conduta inicial?
Colecao purulenta em ferida operatoria trata-se com drenagem: abre-se a ferida, esvazia-se, faz-se limpeza e curativos, e o antibiotico e complementar - nao substitui a abertura. Manter a ferida fechada so com antibiotico e o erro mais comum e mantem a colecao sob pressao, favorecendo progressao para fascia. Fechar por sintese primaria em ferida infectada e proscrito; o fechamento, quando indicado, e secundario ou terciario apos tecido de granulacao limpo.
Puérpera no sétimo dia após parto com episiotomia mediolateral apresenta dor perineal intensa, hiperemia, edema, drenagem de secreção purulenta e deiscência parcial da sutura. Qual a conduta?
Ferida perineal infectada com deiscência exige abertura, drenagem, limpeza e desbridamento, com antibiótico sistêmico, e o fechamento secundário é feito depois, quando o leito está limpo e granulando. Ressuturar sobre tecido infectado é o erro que produz nova deiscência e pode evoluir para fasciíte necrosante. Manter a ferida fechada com antibiótico oral não drena a coleção. A colostomia é medida excepcional, reservada a lesões complexas com comprometimento retal extenso.
Puerpera no 8o dia pos-cesariana com deiscencia da aponeurose e evisceracao de alca intestinal pela ferida. Qual a conduta imediata?
Evisceracao e emergencia cirurgica: protege-se a alca com compressa umida esteril, evita-se reducao a beira do leito e leva-se ao centro cirurgico para lavagem e sintese da aponeurose com pontos totais sob anestesia. Reintroduzir e suturar no leito engana quem quer resolver rapido, mas contamina, nao permite avaliar viabilidade nem lavar a cavidade. Curativo a vacuo tem papel na ferida aberta sem evisceracao, nao aqui.
Sobre a classificacao de infeccao de sitio cirurgico, a infeccao que acomete pele e tecido subcutaneo, ate 30 dias do procedimento, e classificada como:
A definicao divide por plano: pele e subcutaneo caracterizam a incisional superficial; fascia e musculo, a incisional profunda; e estruturas manipuladas na cirurgia (como o endometrio ou a cavidade abdominal, no caso da cesariana) configuram infeccao de orgao ou cavidade. Confundir superficial com profunda muda a conduta, porque a profunda frequentemente exige reabordagem cirurgica.
Qual antibiótico e conduta são adequados na profilaxia de infecção após reparo de laceração perineal de quarto grau?
A lesão de quarto grau comunica a vagina com a mucosa retal e apresenta risco elevado de infecção e de deiscência, situação em que a profilaxia antibiótica em dose única no momento do reparo reduz complicações, somada a reparo anatômico cuidadoso e a cuidados locais. Dispensar profilaxia nesse grau de lesão é o erro que eleva a taxa de deiscência com sequela funcional. Cursos prolongados não acrescentam benefício e selecionam resistência.
Puérpera apresenta, 6 horas após parto vaginal com episiotomia, dor perineal intensa e progressiva, abaulamento tenso e azulado em região vulvar direita, com queda da hemoglobina. Qual o diagnóstico e a conduta?
Dor perineal desproporcional e progressiva nas primeiras horas, com abaulamento tenso e azulado e queda da hemoglobina, caracteriza hematoma vulvar, que exige drenagem e hemostasia quando volumoso ou em expansão, além de reposição volêmica. Tratar como infecção nas primeiras horas é erro de cronologia, porque a infecção da ferida perineal surge dias depois. A trombose hemorroidária produz nódulo anal doloroso, sem queda de hemoglobina nem abaulamento vulvar difuso.
Mulher de 60 anos, três semanas após histerectomia vaginal, refere sensação de peso vaginal e, após esforço evacuatório, exteriorização de alça intestinal pela vagina. Qual a conduta?
Evisceração transvaginal por deiscência de cúpula é emergência cirúrgica: alça exposta sofre isquemia, contaminação e estrangulamento, e o tempo entre o evento e a redução determina se haverá ressecção intestinal. Tamponar e reavaliar depois é o erro que custa alça. Pessário não tem qualquer papel na deiscência aguda, e a cúpula deiscente com evisceração não fecha sozinha; antibiótico é adjuvante, jamais o tratamento.
Homem de 35 anos com fratura com afundamento frontal tratada cirurgicamente há três semanas retorna com febre, cefaleia, secreção purulenta pela ferida operatória e rebaixamento leve do nível de consciência. Qual a hipótese e a conduta?
Febre, secreção purulenta na ferida e rebaixamento após craniotomia por fratura aberta indicam infecção do sítio cirúrgico com risco de osteomielite do retalho, empiema ou abscesso, exigindo imagem com contraste, culturas, antibiótico endovenoso e revisão cirúrgica com provável retirada do osso infectado. Tratar como reação inflamatória esperada é o erro que permite a progressão para complicação intracraniana. A reconstrução craniana é postergada para depois do controle definitivo da infecção.
Mulher de 55 anos com fratura bimaleolar do tornozelo fixada há 10 dias. Retorna com dor crescente, secreção serosa pela ferida lateral e febre de 38,2°C. Ferida com bordas hiperemiadas e deiscência parcial de 2 cm. Qual a conduta?
Infecção precoce de sítio cirúrgico com deiscência e secreção exige desbridamento, coleta de culturas profundas de tecido e antibiótico guiado; quando o implante está estável e a infecção é precoce, mantê-lo é o que permite a fratura consolidar, e a retirada é postergada para depois da consolidação. Antibiótico oral ambulatorial sem desbridamento atrasa o controle do foco e favorece o biofilme. Curativo isolado ignora que a coleção profunda não drena sozinha, e a oxigenoterapia hiperbárica é adjuvante, nunca tratamento isolado.
Mulher de 63 anos será submetida a artroplastia total de quadril. Qual das medidas abaixo tem maior respaldo para reduzir o risco de infecção do sítio cirúrgico?
O pacote com melhor evidência atua antes da incisão: identificar e descolonizar portadores nasais do estafilococo, banho com antisséptico, glicemia controlada e parar de fumar semanas antes reduzem de forma consistente a infecção profunda. Tricotomia com lâmina na véspera produz microlesões colonizadas e aumenta o risco — é a prática antiga que a evidência derrubou. Drenos prolongados servem de porta de entrada, e antibiótico estendido até a retirada dos pontos não previne infecção, apenas seleciona flora resistente.
Criança de 5 anos, em pós-operatório de apendicectomia há 4 dias, apresenta febre de 38,8 graus Celsius, dor e secreção purulenta na ferida operatória, com eritema e edema das bordas. Está hemodinamicamente estável, tolerando dieta. Não há sinais de peritonite. Qual é a conduta?
A infecção de sítio cirúrgico superficial com coleção purulenta é tratada com abertura e drenagem da ferida, coleta de material e antibiótico quando há celulite associada ou repercussão sistêmica. Manter apenas curativo com coleção purulenta perpetua a infecção. O corticoide não trata infecção e prejudica a cicatrização. A reoperação abdominal se justifica diante de coleção intracavitária ou sinais de peritonite, ausentes na descrição.
Mulher de 66 anos, diabética, foi submetida a revascularização miocárdica por esternotomia há 12 dias. Retorna ao pronto-socorro com febre, dor esternal progressiva e saída de secreção purulenta pela ferida operatória. Ao exame: temperatura axilar 38,8 °C, ferida com deiscência parcial, drenagem purulenta e instabilidade do esterno à palpação, com sensação de crepitação óssea. Frequência cardíaca 112 bpm e pressão arterial 108x66 mmHg. A tomografia mostra coleção retroesternal com bolhas de gás. Qual é a conduta indicada?
Mediastinite pós-esternotomia com instabilidade do esterno e coleção retroesternal com gás exige reabordagem cirúrgica com desbridamento, remoção de material desvitalizado e fios contaminados, associada a antibioticoterapia sistêmica dirigida por culturas, sendo o desbridamento o determinante do desfecho. Curativos e antibiótico oral ambulatorial são conduta muito aquém da gravidade e permitem a progressão da sepse. Antibiótico isolado não penetra em osso desvitalizado nem em coleção organizada. Retirar apenas pontos superficiais deixa intacto o foco profundo, que é o problema real.
Puérpera de 30 anos, no oitavo dia após cesariana, retorna ao ambulatório com secreção serosa e depois purulenta na incisão de Pfannenstiel, associada a eritema e dor local. A temperatura é de 38,1 °C, a pressão arterial é de 118x74 mmHg e a frequência cardíaca é de 96 bpm. Ao exame, há área de flutuação de 4 cm na porção lateral direita da ferida, sem crepitação, sem necrose e com aponeurose aparentemente íntegra à palpação. O útero está involuído e a loquiação é normal. A conduta correta é
Infecção de sítio cirúrgico superficial com coleção purulenta exige abertura e drenagem, limpeza local e curativos, associadas a antibiótico com cobertura para germes de pele, sendo a drenagem o passo indispensável. Antibiótico isolado sem drenagem não resolve a coleção. Reabordagem ampla com síntese primária é indicada quando há deiscência aponeurótica com evisceração, situação não descrita e com aponeurose íntegra. Curativo oclusivo isolado com coleção fechada e febre mantém o processo infeccioso e favorece a progressão para fasciíte.
Homem de 69 anos, com doença arterial periférica avançada e diabetes, é submetido a amputação transtibial direita por gangrena úmida. No sexto dia de pós-operatório, apresenta dor intensa no coto, com secreção fétida e sinais flogísticos nas bordas da ferida. A temperatura é de 38,4 °C, a frequência cardíaca é de 110 bpm e a glicemia capilar é de 320 mg/dL. Os leucócitos estão em 19.000/mm³ e a proteína C reativa está muito elevada. A conduta correta é
Infecção do coto de amputação com sinais sistêmicos exige revisão cirúrgica com desbridamento do tecido inviável, coleta de culturas, antibioticoterapia ajustada e controle glicêmico rigoroso, pois o controle do foco é determinante para evitar reamputação em nível mais proximal e sepse. Curativos isolados não resolvem tecido necrótico infectado. Suspender antibióticos em paciente com sinais sistêmicos por questão diagnóstica é inaceitável. A oxigenoterapia hiperbárica pode ser adjuvante em situações selecionadas, mas nunca substitui o desbridamento e o antibiótico.
Homem de 70 anos, diabético e tabagista, está no sétimo dia de pós-operatório de laparotomia por câncer de cólon. Após um episódio de tosse intensa, refere sensação de rompimento na ferida e saída de líquido claro em grande quantidade. Ao exame, a ferida abdominal apresenta separação das bordas com exposição de alças intestinais, sem sinais de sofrimento visceral evidente. Está consciente, com pressão arterial de 126 x 78 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm e temperatura axilar de 37,4 °C. A conduta imediata é:
A deiscência aponeurótica com evisceração é emergência cirúrgica: a conduta imediata é proteger as alças com compressas úmidas e estéreis, evitar manipulação, manter jejum, hidratar e encaminhar sem demora ao centro cirúrgico para reparo. A drenagem de líquido serossanguinolento abundante costuma anteceder o evento e é sinal de alarme. Reintroduzir alças no leito e apenas cobrir com curativo contamina e não resolve o defeito. Curativo seco com reavaliação em 24 horas ou ressutura eletiva em semanas expõe a isquemia, contaminação e sepse.
Um serviço de cirurgia geral revisa suas taxas de infecção de sítio cirúrgico, que estão acima da média esperada. A auditoria mostra que a tricotomia é feita com lâmina na véspera, que a antibioticoprofilaxia frequentemente é administrada após a incisão, que muitos pacientes chegam hipotérmicos ao fim da cirurgia e que o controle glicêmico intraoperatório é irregular. Não há falhas evidentes de esterilização de material nem de higienização das mãos documentadas. A intervenção com maior impacto na redução dessas infecções é:
As medidas com maior evidência de prevenção de infecção de sítio cirúrgico incluem administrar a profilaxia antibiótica no intervalo adequado antes da incisão, evitar tricotomia com lâmina, preferindo tosquia imediatamente antes do procedimento, manter normotermia e controlar a glicemia perioperatória. Ampliar espectro e prolongar antibiótico por dias após a cirurgia não reduz infecção e aumenta resistência e efeitos adversos. Prolongar excessivamente a degermação não traz benefício adicional. Culturas ambientais de rotina não se correlacionam com redução de infecção.
Mulher de 48 anos, no oitavo dia de pós-operatório de cesariana, retorna à Unidade Básica de Saúde com dor e saída de secreção pela ferida. Ao exame, temperatura axilar de 37,8 °C, ferida com eritema, calor, edema e ponto de flutuação em terço médio, com drenagem espontânea de secreção purulenta; sem crepitação, sem necrose cutânea, sem dor desproporcional e sem instabilidade hemodinâmica. Abdome sem sinais de irritação peritoneal e útero involuído e indolor. A conduta adequada é:
Infecção de sítio cirúrgico superficial com coleção flutuante é tratada com abertura e drenagem da ferida, limpeza e curativos, reservando o antibiótico sistêmico para casos com celulite significativa, sinais sistêmicos ou pacientes de risco. Antibiótico isolado com ferida fechada não resolve a coleção. Ressutura imediata sobre foco infectado leva à recidiva. Não há sinais de peritonite ou de infecção profunda que justifiquem laparotomia, e a presença de crepitação, dor desproporcional ou necrose é que levantaria a hipótese de infecção necrosante.
Uma equipe cirúrgica revisa suas rotinas de preparo do campo operatório. Atualmente, a antissepsia da pele é feita com solução aquosa, sem tempo adequado de secagem antes da colocação dos campos, e a tricotomia é realizada com lâmina na véspera. O serviço deseja alinhar as práticas às melhores evidências disponíveis para prevenção de infecção de sítio cirúrgico, sem aumentar custos de forma significativa. Não há restrição para aquisição de soluções alcoólicas. A conduta mais adequada é:
As recomendações atuais para preparo da pele privilegiam antissépticos com base alcoólica, que apresentam maior redução microbiana, respeitando o tempo de secagem para segurança contra ignição, e substituem a tricotomia com lâmina, que provoca microlesões, pela tosquia imediatamente antes do procedimento ou pela não remoção dos pelos. Antecipar a tricotomia com lâmina aumenta o risco. Multiplicar campos estéreis não compensa uma antissepsia inadequada. Banho antisséptico tem papel no pré-operatório, e não apenas depois da cirurgia.
Mulher de 58 anos foi submetida a colectomia por neoplasia há oito dias e evolui, na enfermaria, com febre, dor e secreção purulenta pela ferida operatória. Ao exame: temperatura axilar 38,5 °C, ferida com eritema, calor, edema e drenagem de secreção purulenta em cerca de 4 cm da incisão, com deiscência parcial da pele, sem crepitação, sem necrose e sem sinais de peritonite. Exames: leucocitose e proteína C reativa em elevação. O abdome está indolor fora da região da ferida. Qual é a conduta correta?
A infecção de sítio cirúrgico superficial ou incisional profunda é tratada com abertura e drenagem da área acometida, coleta de material para cultura, cuidados locais e antibiótico sistêmico quando há celulite significativa, sinais sistêmicos ou imunossupressão. Manter a ferida fechada com antibiótico oral mantém a coleção sob tensão. Laparotomia é reservada à suspeita de infecção de órgão ou espaço com peritonite, ausente aqui. Curativo com antisséptico sem drenagem não resolve a coleção purulenta.
Mulher de 58 anos, obesa e diabética, está no oitavo dia de pós-operatório de laparotomia por diverticulite complicada. Refere saída de secreção pela ferida operatória e sensação de estalo ao tossir há algumas horas. Ao exame apresenta PA 124x78 mmHg, FC 96 bpm, temperatura axilar 37,6 °C, ferida com afastamento das bordas e drenagem de líquido serossanguinolento abundante, com exposição de alças intestinais através da incisão em pequena extensão, sem sinais de estrangulamento e com abdome pouco doloroso. A conduta imediata é:
A evisceração após deiscência aponeurótica é emergência: as alças devem ser protegidas com compressa estéril umedecida em solução salina e o paciente encaminhado imediatamente ao centro cirúrgico para reabordagem e fechamento adequado da parede. Curativo compressivo com reavaliação tardia expõe as alças a dessecação, contaminação e sofrimento. Reintroduzir alças e suturar apenas a pele à beira do leito não corrige o defeito aponeurótico e contamina a cavidade. Alta com curativo domiciliar é conduta inaceitável.
Mulher de 63 anos, diabética, está no sétimo dia de pós-operatório de laparotomia e apresenta dor e secreção na ferida operatória. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,2 °C, FC 96 bpm, PA 128x80 mmHg, ferida com eritema, edema, calor e saída de secreção purulenta à compressão, com bordas parcialmente abertas, sem crepitação, sem necrose e sem sinais de comprometimento aponeurótico ou peritoneal, mantendo abdome flácido e indolor fora da região da incisão. A conduta mais adequada é:
A infecção superficial de sítio cirúrgico é tratada com abertura e drenagem da ferida, limpeza e curativos, com antibiótico sistêmico reservado a celulite extensa, sinais sistêmicos ou imunossupressão, além de controle glicêmico no diabético. Manter a ferida fechada retém a coleção purulenta. Fechamento primário imediato de ferida infectada leva a recidiva e progressão. Reabordagem da cavidade não se justifica sem sinais de infecção profunda ou peritonite.
Homem de 66 anos, diabético, está no décimo dia de pós-operatório de cirurgia cardíaca com esternotomia e apresenta febre, dor esternal intensa e secreção pela ferida. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,9 °C, FC 116 bpm, PA 108x66 mmHg, ferida esternal com drenagem purulenta, instabilidade do esterno à palpação com sensação de crepitação óssea aos movimentos respiratórios e eritema periférico, com leucocitose e proteína C reativa elevadas. A conduta mais adequada é:
Mediastinite pós-esternotomia, caracterizada por febre, dor esternal, secreção purulenta e instabilidade do esterno, é complicação grave que exige internação, antibioticoterapia dirigida e desbridamento cirúrgico com revisão da fixação esternal, podendo demandar reconstrução com retalhos. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente para infecção mediastinal. Curativos com reavaliação tardia permitem progressão para sepse. Corticoide agrava a infecção e não tem papel terapêutico nesse contexto.
Puérpera de 30 anos, no décimo dia após cesariana, retorna à Unidade Básica de Saúde com deiscência de ferida operatória, com abertura de cerca de 4 cm da pele e do tecido subcutâneo, sem exposição de aponeurose e sem secreção purulenta. Ela está afebril, com pressão arterial de 116x72 mmHg, útero involuindo adequadamente e loquiação normal. Ela tem obesidade e diabetes gestacional prévio, e a ferida apresenta tecido de granulação em formação, sem necrose. A conduta correta é
Deiscência superficial sem exposição de aponeurose, sem sinais de infecção sistêmica e com tecido de granulação é manejada com limpeza, curativos e cicatrização por segunda intenção, associada a orientação de cuidados locais, controle glicêmico e reavaliações periódicas. Sutura imediata sem preparo do leito favorece recidiva e infecção. Antibiótico endovenoso com internação universal é desproporcional sem infecção. Aplicar antisséptico e liberar sem seguimento não garante a evolução adequada da ferida.
Puérpera de 35 anos, com obesidade grau II, é submetida a cesariana e a equipe discute as medidas de prevenção de infecção de sítio cirúrgico. A cirurgia foi realizada em caráter eletivo, com duração de 60 minutos, sem intercorrências e sem sangramento importante. Ela é diabética com bom controle, não é tabagista e não tem outras comorbidades descompensadas. A pressão arterial é de 126x80 mmHg e a ferida operatória está sem sinais inflamatórios no primeiro dia. As medidas com maior impacto incluem
A prevenção de infecção de sítio cirúrgico na cesariana baseia-se em antibioticoprofilaxia administrada antes da incisão, com ajuste de dose conforme o peso, controle glicêmico adequado, preparo adequado da pele e cuidados com a ferida, evitando tricotomia desnecessária. Antibiótico prolongado no pós-operatório não reduz infecção e seleciona resistência. Tricotomia com lâmina imediatamente antes da incisão aumenta o risco. Curativo oclusivo sem qualquer avaliação por dez dias impede a detecção precoce de complicações.
Menino de 9 anos é submetido a apendicectomia por apendicite não complicada e, no sétimo dia de pós-operatório, retorna ao serviço com dor e secreção na ferida cirúrgica, além de febre baixa. Ao exame: temperatura axilar 37,9 °C, ferida operatória com hiperemia, calor, edema e saída de secreção purulenta à expressão, sem crepitação e sem necrose de bordas, abdome sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos presentes e boa aceitação alimentar. Qual é a conduta correta?
A infecção superficial de sítio cirúrgico é tratada com abertura e drenagem da ferida, limpeza e curativos, com antibioticoterapia reservada a celulite extensa, sinais sistêmicos ou imunossupressão, além de coleta de material quando indicado. Manter a ferida fechada com antibiótico não drena a coleção. Nova laparotomia é desproporcional na ausência de sinais de infecção intra-abdominal. Curativos sem abertura não permitem a saída da secreção purulenta.
Um homem de 63 anos, diabético, submetido a hernioplastia incisional com tela de polipropileno há dois meses, retorna com dor local, secreção purulenta por orifício na cicatriz e febre vespertina de 38,2 °C. Ao exame, há eritema e flutuação sobre a cicatriz, com fístula ativa. A tomografia mostra coleção adjacente à prótese, sem coleção intracavitária, e a cultura da secreção isola Staphylococcus aureus. A hemoglobina glicada é de 9,6%, a leucometria é de 14.000 e a proteína C reativa está elevada, sem instabilidade hemodinâmica ou sinais de sepse. Qual é a conduta mais adequada?
Infecção de sítio cirúrgico associada a prótese exige drenagem da coleção, cultura e antibioticoterapia guiada, com tentativa inicial de preservação da tela, sobretudo se macroporosa monofilamentar, reservando-se a explantação para a infecção persistente com fístula crônica. Antibiótico isolado sem drenagem não controla o foco. Remover a tela e implantar nova prótese em campo infectado no mesmo tempo cirúrgico é conduta inadequada. Curativo e espera prolongada perpetuam a fístula e o biofilme sobre o material.
Um homem de 72 anos, diabético e desnutrido, no oitavo dia após laparotomia por obstrução intestinal, apresenta saída de líquido serossanguinolento abundante pela ferida operatória, seguida de exposição de alças intestinais através da incisão ao tossir. Está consciente, com pressão arterial de 118x70 mmHg e frequência cardíaca de 98 bpm, sem sinais de peritonite. A ferida vinha com bordas afastadas desde o quinto dia; ele tem albumina de 2,4 g/dL, hemoglobina glicada de 9,8% e tosse persistente por bronquite crônica. Qual é a conduta imediata?
A evisceração após deiscência aponeurótica é emergência cirúrgica: as alças devem ser protegidas com compressas úmidas estéreis, o paciente estabilizado e conduzido ao centro cirúrgico para reparo, pois há risco de isquemia, contaminação e sepse. A saída de líquido serossanguinolento pela ferida é sinal premonitório clássico da deiscência. Reintroduzir as alças à beira do leito e apenas curativar não corrige o defeito aponeurótico. Adiar por dias ou manter conduta apenas clínica expõe a complicações graves e evitáveis.
Mulher, 66 anos, no sétimo dia de pós-operatório de laparotomia por neoplasia de cólon, apresenta saída súbita de líquido serossanguinolento abundante pela ferida operatória durante episódio de tosse. PA 128/80 mmHg, FC 94 bpm, T 37,0 °C. Ao exame, há afastamento das bordas da ferida com exposição de alças intestinais recobertas por fibrina. Albumina 2,5 g/dL (VR 3,5–5,0); é diabética e tabagista. Qual a conduta indicada?
A saída de líquido serossanguinolento em jato pela ferida no pós-operatório é o sinal clássico que antecede a deiscência aponeurótica, e a exposição de alças confirma evisceração, situação que exige reabordagem cirúrgica com ressutura da parede, preferencialmente com pontos totais. Curativo compressivo com manejo ambulatorial expõe as alças à contaminação e à lesão mecânica. A cinta abdominal é adjuvante no pós-operatório tardio e não contém uma evisceração instalada. A terapia por pressão negativa é útil em abdome aberto planejado ou em feridas complexas, mas não substitui o fechamento em uma evisceração aguda com alças expostas. Antibiótico isolado não corrige o defeito mecânico da parede.
Homem, 50 anos, com quadro de dor abdominal e febre, é submetido a laparotomia por peritonite secundária a perfuração de sigmoide, com lavagem e colostomia. No sexto dia, mantém febre, taquicardia e leucocitose. PA 108/66 mmHg, FC 112 bpm, T 38,4 °C. Tomografia: duas coleções, uma pélvica de 6 cm e outra subfrênica esquerda de 4 cm, ambas com realce periférico e acessíveis por via percutânea, sem alças interpostas. Qual a conduta indicada?
Coleções pós-operatórias bem delimitadas, com realce periférico e janela segura sem alças interpostas, têm indicação de drenagem percutânea guiada por imagem, associada a ajuste do antibiótico conforme culturas, com sucesso elevado e menor morbidade que a reoperação. A relaparotomia é reservada a coleções múltiplas inacessíveis, deiscência ou peritonite difusa persistente. Trocar o antimicrobiano sem drenar mantém o foco sob pressão e não resolve o processo séptico. Observar por mais 72 horas em paciente febril e taquicárdico com coleções documentadas atrasa o controle do foco. A peritoneostomia com lavagens programadas aumenta a morbidade e não se justifica quando o foco pode ser drenado por via percutânea.
Mulher, 55 anos, com adenocarcinoma de cólon transverso, é submetida a colectomia com anastomose. No sétimo dia, apresenta febre e drenagem purulenta pela ferida operatória, com abertura espontânea de 3 cm da incisão e saída de secreção espessa e amarelada. Abdome flácido, sem defesa; ruídos presentes; PA 124/76 mmHg, FC 96 bpm, T 38,0 °C. Tomografia sem coleções intracavitárias e sem extravasamento de contraste. Qual a conduta?
Infecção de sítio cirúrgico superficial ou incisional profunda é tratada com abertura ampla da ferida, drenagem e desbridamento do tecido desvitalizado, com curativos subsequentes, reservando o antibiótico sistêmico para casos com celulite extensa ou repercussão sistêmica. A revisão da anastomose não se justifica, pois a tomografia afastou coleção intracavitária e extravasamento, e o abdome está flácido. Antibiótico isolado com ferida fechada mantém a coleção purulenta sob a incisão. Curativo oclusivo hermético sem drenagem retém secreção e favorece progressão para fasciíte. A terapia por pressão negativa é útil após o desbridamento, mas aplicá-la sobre tecido necrótico não drenado não controla a infecção.
Mulher, 34 anos, no 7º dia após cesariana, retorna com febre e dor na ferida operatória. T 38,7 °C, PA 108/66 mmHg, FC 106 bpm. Incisão de Pfannenstiel com hiperemia extensa, calor, edema e saída de secreção purulenta à expressão, com área de flutuação de 4 cm em terço lateral direito. Útero involuindo bem, loquiação sem odor. Leucócitos 15.800/mm³ (VR 4.000–11.000). IMC 36 kg/m², diabética. Qual a conduta correta?
Abrir e drenar a coleção, desbridar o tecido desvitalizado, manter curativos e associar antibioticoterapia com cobertura para cocos gram-positivos e anaeróbios é a conduta correta na infecção de sítio cirúrgico com abscesso de parede, situação favorecida pela obesidade e pelo diabetes. Antibiótico oral com curativo oclusivo sem drenagem mantém a coleção e leva à falha terapêutica. A ressutura imediata em ferida infectada aprisiona o processo e favorece a progressão para fasciíte. Compressas mornas com observação são insuficientes em paciente febril com flutuação e leucocitose. Antibiótico intravenoso isolado sem drenagem viola o princípio de controle do foco, que é a base do tratamento de coleções purulentas.
Mulher, 52 anos, submetida a colecistectomia videolaparoscópica há 3 semanas por colecistite, retorna com dor abdominal difusa, febre e distensão. PA 106/64 mmHg, FC 112 bpm, T 38,5 °C. Leucócitos 18.600/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 190 mg/L (VR < 5). A tomografia mostra coleção subhepática de 7 cm com nível hidroaéreo e realce periférico, além de pequena quantidade de líquido livre. A colangiorressonância não evidencia lesão da via biliar principal, e a via biliar tem calibre normal. Qual a conduta indicada?
Coleção subhepática infectada bem delimitada, com via biliar íntegra e paciente estável, é tratada por drenagem percutânea guiada por imagem com antibioticoterapia venosa e coleta de material para cultura, abordagem de menor morbidade e alta taxa de sucesso. A laparotomia ampla como primeira escolha é desproporcional diante de coleção acessível por punção. O tratamento oral ambulatorial é insuficiente em paciente febril e taquicárdica com coleção volumosa. A papilotomia isolada seria útil se houvesse fístula biliar com débito ativo, mas sem drenar a coleção mantém o foco séptico. Observar isoladamente permite evolução para sepse grave.
Homem, 66 anos, no décimo dia de pós-operatório de enxerto femoropoplíteo com veia safena, apresenta secreção purulenta na incisão inguinal, com eritema e dor local. T 38 °C, PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm. Leucócitos de 14.000/mm³. Ultrassonografia mostra coleção superficial adjacente à incisão, sem contato com o enxerto e sem sinais de comprometimento da anastomose. Qual a conduta mais adequada?
Infecção superficial de ferida sem envolvimento do enxerto é tratada com drenagem da coleção, coleta de cultura e antibioticoterapia dirigida, mantendo-se vigilância estreita para detectar progressão ao enxerto. A remoção imediata do enxerto é desproporcional sem evidência de comprometimento e implica novo risco isquêmico. Antibiótico oral por 3 dias sem drenagem é insuficiente para coleção purulenta. Observar sem intervir permite progressão da infecção até o enxerto. A anticoagulação não trata infecção e pode favorecer sangramento no sítio inflamado.
Mulher, 46 anos, é submetida a herniorrafia umbilical eletiva com tela. No quinto dia de pós-operatório, apresenta abaulamento na ferida operatória, indolor, sem hiperemia, sem febre e sem secreção. À punção, obtém-se líquido seroso claro, em pequena quantidade. Está afebril, com PA 122/76 mmHg e FC 82 bpm, e a ferida apresenta bordas coaptadas e sem sinais inflamatórios ao exame. Qual o diagnóstico e a conduta?
Coleção serosa indolor, sem sinais flogísticos, febre ou secreção purulenta, após herniorrafia com tela, corresponde a seroma, cuja conduta é observação e compressão local, evitando punções repetidas que aumentam o risco de infecção da tela. O abscesso de parede cursaria com hiperemia, dor, febre e conteúdo purulento. A deiscência aponeurótica se manifesta com saída de líquido serossanguinolento abundante e eventual evisceração. O hematoma expansivo produziria coleção hemática com dor e queda de hemoglobina. Não existe rejeição de tela como entidade clínica nesse sentido, e a retirada do material seria conduta inadequada e desnecessária.
Puérpera de 27 anos, no sétimo dia após cesariana, retorna ao serviço com queixa de secreção serosa na porção lateral da incisão de Pfannenstiel, sem febre. T 36,7 °C, PA 116x72 mmHg. A ferida apresenta discreto abaulamento local, sem eritema extenso, calor ou dor intensa. Ao abrir 2 cm da sutura, drena-se líquido claro e amarelado, sem odor, e a aponeurose está íntegra. Qual o diagnóstico e a conduta corretos?
Secreção serosa clara, sem sinais flogísticos importantes e com aponeurose íntegra, caracteriza seroma, cuja conduta é drenagem local e curativos, sem necessidade de antibiótico sistêmico. Diagnosticar deiscência aponeurótica contraria o achado de aponeurose íntegra e implicaria reabordagem cirúrgica. Rotular como infecção profunda não se sustenta sem febre, secreção purulenta ou celulite extensa. Suspeitar de fasciíte necrosante é desproporcional, pois essa condição cursa com dor desproporcional, toxemia, crepitação e necrose cutânea. Falar em hematoma infectado com indicação de transfusão ignora que o líquido drenado é seroso e que não há repercussão hemodinâmica.
Puérpera de 38 anos, obesa e diabética, no sétimo dia após cesariana, apresenta saída abundante de líquido serossanguinolento pela incisão, seguida de exteriorização de alça intestinal através da ferida operatória durante episódio de tosse. PA 104x62 mmHg, FC 110 bpm, T 37,4 °C. A paciente está consciente e queixa-se de dor abdominal intensa. A ferida apresenta bordas separadas em toda a extensão, com aponeurose visivelmente aberta e sem secreção purulenta. Qual a conduta imediata correta?
Diante de evisceração, a conduta imediata é proteger as alças com compressa umedecida em solução salina estéril, manter a paciente em jejum com acesso venoso e encaminhar com urgência ao centro cirúrgico para reparo sob anestesia. Reintroduzir as alças à beira do leito e aproximar apenas a pele é manobra contaminante e não corrige a falha aponeurótica. Curativo compressivo seco com antibiótico mantém a evisceração e agrava a lesão das alças. Aguardar cicatrização por segunda intenção com pressão negativa não se aplica a alças expostas com aponeurose aberta. Solicitar tomografia antes de qualquer medida retarda uma emergência cirúrgica cujo diagnóstico já é clínico.
Mulher, 48 anos, no décimo dia de pós-operatório de histerectomia vaginal, retorna por dor pélvica, corrimento vaginal de odor fétido e febre. T 38,4 °C, PA 116/72 mmHg, FC 98 bpm. Ao exame especular, a cúpula vaginal apresenta-se hiperemiada, edemaciada e dolorosa, com secreção purulenta, sem deiscência nem exposição de alças. Leucócitos 15.100/mm³ (VR 4.000–11.000). Tomografia da pelve sem coleções organizadas ou abscesso. Qual a conduta indicada?
A celulite de cúpula vaginal é infecção do tecido perivaginal após histerectomia, manifestada por febre, dor e secreção purulenta sem coleção organizada, e responde bem à antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para anaeróbios. A reabordagem cirúrgica com ressutura não se justifica na ausência de deiscência ou evisceração. A drenagem percutânea exige coleção definida, expressamente afastada pela tomografia. A observação sem antibiótico em paciente febril e com leucocitose permite progressão para abscesso ou sepse. A irrigação vaginal isolada não trata a infecção do tecido profundo e retarda a terapia sistêmica adequada.
Homem, 39 anos, no sétimo dia após laparotomia por trauma com ressecção de cólon. Apresenta T 38,4 °C, dor e hiperemia na ferida operatória, com drenagem de secreção purulenta ao abrir dois pontos. PA 126/78 mmHg, FC 96 bpm. Não há crepitação, necrose cutânea ou dor desproporcional. Leucócitos de 14.200/mm3 (VR 4.000–11.000) e tomografia sem coleção intracavitária identificável. Qual a conduta indicada?
A infecção superficial de sítio cirúrgico com coleção purulenta é tratada com abertura e drenagem da ferida, limpeza e curativos, sem necessidade obrigatória de antibiótico sistêmico quando não há celulite extensa ou repercussão sistêmica importante. A reoperação da cavidade não se justifica sem coleção intracavitária. Antibiótico isolado com a ferida fechada mantém o abscesso sob tensão. O desbridamento radical com ressecção de fáscia é conduta da fasciíte necrosante, cujos sinais de alarme estão ausentes. Curativo a vácuo sobre ferida fechada com pus não drena a coleção.
Homem, 45 anos, submetido a laparotomia por trauma com perfuração de cólon e contaminação fecal difusa, operado 14 horas após o evento. No sexto dia de pós-operatório apresenta febre de 38,8 °C, distensão abdominal e leucócitos de 21.000/mm3 (VR 4.000–11.000). Tomografia mostra três coleções interalças com paredes espessas, a maior com 4 cm, sem janela segura para acesso percutâneo em nenhuma delas. Qual a conduta indicada?
Coleções múltiplas interalças sem janela segura para punção percutânea, em paciente séptico, indicam reoperação com drenagem cirúrgica e lavagem, pois o controle do foco não pode ser obtido por via minimamente invasiva. Trocar apenas o antibiótico mantém as coleções sem drenagem. Atravessar alças de delgado para drenar percutaneamente cria fístula enterocutânea. A punção transretal se aplica a coleções pélvicas baixas em contato com o reto, e não a coleções interalças altas. Acrescentar antifúngico sem controle do foco não resolve a sepse abdominal.
Mulher, 58 anos, diabética, no sétimo dia de pós-operatório de colectomia, apresenta febre e dor na ferida operatória. T 38,5 graus Celsius, PA 122x76 mmHg, FC 102 bpm. A ferida está hiperemiada, com bordas edemaciadas e drenagem de secreção purulenta à expressão, sem crepitação e sem necrose de bordas. Leucócitos 16.800/mm3 (VR 4.000-11.000). O abdome é flácido, sem sinais de peritonite ou distensão. Qual a conduta inicial mais adequada?
A abertura dos pontos com drenagem da coleção e curativos é a conduta inicial na infecção de sítio cirúrgico superficial, reservando-se o antibiótico aos casos com celulite extensa ou repercussão sistêmica importante. Manter a ferida fechada com antibiótico isolado mantém a coleção purulenta sem drenagem, principal erro nesse cenário. A relaparotomia é desproporcional em doente com abdome flácido e sem sinais de peritonite. Apenas antisséptico tópico não drena a coleção formada. A tomografia seria útil na suspeita de coleção intracavitária, hipótese pouco provável diante de exame abdominal normal.
Homem, 72 anos, desnutrido e diabético, no sétimo dia após laparotomia mediana por peritonite, apresenta saída súbita de líquido serossanguinolento abundante pela ferida operatória, seguida de exteriorização de alças intestinais. Exame: PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, T 37,4 °C, abdome com deiscência aponeurótica evidente e alças expostas. Refere ter tossido intensamente momentos antes do episódio relatado. Qual a conduta imediata mais adequada?
A evisceração é emergência cirúrgica, e a conduta imediata é proteger as alças com compressas embebidas em solução salina estéril, evitar manipulação, manter o paciente em decúbito com joelhos fletidos, iniciar reposição volêmica e antibiótico e encaminhar com urgência ao centro cirúrgico para reoperação e fechamento adequado. Reintroduzir manualmente as alças no leito e fechar apenas a pele não corrige a falha aponeurótica e favorece infecção e hérnia incisional. O curativo compressivo com manejo ambulatorial é inaceitável diante de alças expostas. Antibiótico isolado com reavaliação em 24 horas retarda a correção da falha estrutural. Deixar cicatrizar por segunda intenção com alças exteriorizadas expõe a fístula, sepse e evisceração progressiva.
Serviço de cirurgia revisa o protocolo de preparo do sítio cirúrgico para cirurgias limpas e limpas-contaminadas. São discutidos o momento e o método de remoção de pelos, a escolha do antisséptico, o tempo de secagem e a técnica de aplicação, além das medidas complementares de prevenção de infecção de sítio cirúrgico adotadas pela instituição em seus protocolos vigentes. Sobre o preparo da pele, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que a degermação prolongada dispensa o antisséptico de base alcoólica: a degermação remove sujidade e reduz a carga microbiana, mas a antissepsia final com solução alcoólica é etapa distinta e necessária, responsável pela ação residual e pela redução mais efetiva da flora cutânea. O aumento do risco de infecção com tricotomia por lâmina na véspera, por microlesões que favorecem colonização, está corretamente enunciado. A preferência pelo tricotomizador elétrico imediatamente antes do procedimento, quando a remoção for indispensável, é recomendação correta. A necessidade de secagem completa do antisséptico alcoólico antes da incisão, também pelo risco de queimadura com eletrocautério, é correta. A superioridade da clorexidina alcoólica sobre o iodopovidona aquoso é apoiada por ensaios clínicos.
Mulher, 46 anos, no oitavo dia após apendicectomia por apendicite complicada, apresenta febre e dor em fossa ilíaca direita. Exame: T 38,6 °C, FC 104 bpm, PA 118x72 mmHg, dor localizada à palpação profunda em fossa ilíaca direita, sem sinais de peritonite difusa, ferida operatória limpa. Leucócitos de 17.800/mm³. Tomografia mostra coleção de 6 cm com realce periférico em goteira parietocólica direita, com janela de acesso percutâneo. Qual a conduta mais adequada?
Abscesso intra-abdominal bem delimitado, com janela de acesso segura e paciente sem peritonite difusa nem instabilidade, tem na drenagem percutânea guiada por imagem a abordagem de escolha, associada a antibioticoterapia, com menor morbidade que a cirurgia aberta e permitindo coleta de material para cultura. A antibioticoterapia isolada em coleção de 6 cm tem alta taxa de falha, pois não há controle do foco. A laparotomia ampla é reservada a falha da drenagem percutânea, múltiplas coleções inacessíveis ou peritonite difusa. Apenas observar com nova tomografia em uma semana mantém foco séptico ativo. A colonoscopia não é indicada na fase aguda e pode agravar o processo inflamatório ou provocar perfuração.
Homem, 70 anos, desnutrido e tabagista, no sétimo dia de pós-operatório de laparotomia, apresenta saída de líquido serossanguinolento abundante pela ferida após acesso de tosse, seguida de exposição de alças intestinais através da incisão. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 graus Celsius. Está lúcido, com dor moderada e sem sinais de peritonite ou de obstrução intestinal. Qual a conduta imediata?
Cobrir as alças com compressa estéril úmida e encaminhar ao centro cirúrgico é a conduta imediata na evisceração, complicação que exige reparo cirúrgico da parede. Reintroduzir as alças no leito, sem condições de assepsia, aumenta o risco de contaminação e lesão. Manter observação com curativo compressivo permite dessecamento e sofrimento das alças expostas. Programar reoperação eletiva em duas semanas é inaceitável diante de exposição visceral. A cola cirúrgica não substitui o fechamento adequado da aponeurose e da parede abdominal.
Mulher, 58 anos, no sétimo dia após colectomia esquerda, apresenta febre e dor na ferida operatória. PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, T 38,3 °C; a ferida está com eritema, calor e drenagem de secreção purulenta em sua porção média, sem crepitação e sem necrose de bordas. Leucócitos 15.400/mm³ (VR 4.000–11.000); o abdome está flácido, sem sinais de peritonite ou distensão. Qual a conduta indicada?
Infecção superficial de sítio cirúrgico com coleção purumenta é tratada pela abertura da ferida com drenagem e curativos, reservando-se o antibiótico sistêmico para celulite extensa, sinais sistêmicos ou imunossupressão. Manter o curativo oclusivo sem drenar mantém a coleção sob tensão. A laparotomia exploradora não se justifica com abdome flácido e sem sinais de peritonite. O corticoide tópico prejudica a cicatrização e favorece a infecção. A tomografia pode ser útil na suspeita de coleção profunda, mas não deve preceder a drenagem de uma coleção evidente na ferida.
Homem, 70 anos, desnutrido e tabagista, no oitavo dia após laparotomia por obstrução intestinal, apresenta saída de líquido serossanguinolento abundante pela ferida operatória, sem febre. PA 124x76 mmHg, FC 92 bpm, T 36,9 °C; à inspeção, há afastamento das bordas com exposição de alças intestinais na porção central da incisão. Albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0). Qual a conduta indicada?
Evisceração com exposição de alças após deiscência total da parede é emergência cirúrgica, exigindo cobertura das vísceras com compressas úmidas estéreis e reabordagem para fechamento da parede, com pontos totais ou telas conforme a situação. O curativo compressivo com observação não resolve o defeito e permite lesão das alças. O fechamento por segunda intenção só se aplica à deiscência superficial com aponeurose íntegra. O antibiótico isolado não corrige o defeito estrutural. A terapia por pressão negativa é adjuvante em alguns cenários, mas não substitui o fechamento diante de evisceração franca.
Homem, 61 anos, diabético, no vigésimo dia após hernioplastia incisional com tela de polipropileno, apresenta secreção purulenta persistente pela ferida operatória, sem melhora após duas semanas de antibiótico. Exame: T 37,8 °C, ferida com orifício fistuloso drenando secreção purulenta, eritema perilesional, tela parcialmente exposta no fundo da ferida. Tomografia mostra coleção adjacente à tela, sem comunicação com alças intestinais. Qual a conduta mais adequada?
Infecção de tela com fístula persistente, exposição do material e falha de antibioticoterapia adequada indica biofilme estabelecido sobre o material sintético, e o tratamento definitivo exige drenagem, desbridamento e remoção da tela infectada, com reconstrução posterior da parede em tempo oportuno, sendo o salvamento do material possível apenas em casos selecionados e precoces com telas macroporosas. Prolongar antibiótico oral sem retirar o material perpetua a infecção. O antibiótico tópico não penetra o biofilme nem promove cicatrização sobre tela exposta e infectada. O corticoide agrava a imunossupressão local e o risco infeccioso. A radioterapia não tem qualquer indicação nessa complicação.
Homem, 58 anos, no décimo dia após colectomia, apresenta febre e dor abdominal. Exame: T 38,5 °C, FC 104 bpm, ferida operatória com bordas íntegras e sem secreção, abdome doloroso à palpação profunda em flanco esquerdo. Leucócitos de 17.600/mm³. Tomografia mostra coleção com realce periférico em goteira parietocólica esquerda, sem alteração da parede abdominal nem dos planos subcutâneos. Qual a classificação dessa infecção de sítio cirúrgico?
Coleção intracavitária com realce periférico, febre e leucocitose em paciente submetido a colectomia, com ferida íntegra e sem acometimento de planos superficiais, caracteriza infecção de sítio cirúrgico de órgão ou cavidade, categoria que envolve qualquer espaço anatômico manipulado durante o procedimento. A infecção incisional superficial acomete apenas pele e subcutâneo, com sinais locais evidentes, ausentes aqui. A infecção incisional profunda envolve fáscia e músculo, com deiscência ou secreção profunda. Considerar colonização sem infecção contraria a febre, a leucocitose e o achado tomográfico. Atribuir origem estritamente comunitária desconsidera a relação temporal e anatômica com o procedimento realizado.
Comissão de controle de infecção revisa o pacote de prevenção de infecção de sítio cirúrgico após aumento das taxas em cirurgias colorretais. São discutidos banho pré-operatório, remoção de pelos, antissepsia, antibioticoprofilaxia, normotermia, controle glicêmico, oxigenação suplementar, técnica cirúrgica e cuidados com o curativo no pós-operatório imediato dos pacientes operados. Sobre essas medidas, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que a tricotomia com lâmina na véspera reduz infecção: ela aumenta o risco por provocar microlesões que favorecem colonização bacteriana, devendo a remoção de pelos ser evitada e, quando indispensável, realizada com tricotomizador elétrico imediatamente antes do procedimento. A redução da infecção pela manutenção da normotermia, evitando vasoconstrição e hipóxia tecidual, está corretamente enunciada. O controle glicêmico perioperatório adequado, com alvos que evitam tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia, reduz infecção. O banho pré-operatório com antisséptico integra os pacotes de prevenção. A administração da profilaxia dentro dos 60 minutos anteriores à incisão é recomendação consolidada.
Homem, 68 anos, tabagista, obeso e diabético descompensado, em uso de corticoide crônico, apresenta no oitavo dia após laparotomia mediana saída de líquido serossanguinolento pela ferida, sem exteriorização de vísceras. Exame: T 37,2 °C, ferida com bordas afastadas em segmento de 4 cm, com falha palpável na aponeurose, abdome flácido. Albumina de 2,5 g/dL; glicemia de 280 mg/dL; hemoglobina de 10,4 g/dL. Qual a conduta mais adequada?
Saída de líquido serossanguinolento pela ferida com falha aponeurótica palpável caracteriza deiscência da aponeurose, sinal que precede a evisceração e exige avaliação cirúrgica para reparo, além de otimização dos fatores de risco, como controle glicêmico, suporte nutricional, cessação do tabagismo e revisão da corticoterapia. Curativo compressivo domiciliar com retorno em duas semanas expõe a evisceração. Antibiótico oral isolado não corrige a falha estrutural. Aguardar a exteriorização de alças significa esperar uma emergência evitável. A terapia por pressão negativa pode ter papel no manejo da ferida, especialmente em abdome aberto ou como ponte, mas não substitui a avaliação cirúrgica da falha aponeurótica já documentada.
Equipe de enfermagem questiona a conduta em relação ao curativo de ferida cirúrgica limpa, fechada primariamente, em paciente no primeiro dia de pós-operatório de herniorrafia. A ferida encontra-se com bordas coaptadas, sem secreção, sem sinais inflamatórios, e o curativo estéril colocado no centro cirúrgico permanece limpo e seco, sem sujidade ou desprendimento das bordas. Qual orientação é a mais adequada?
Em ferida cirúrgica limpa fechada primariamente, recomenda-se manter o curativo estéril por cerca de 24 a 48 horas, período em que ocorre a epitelização inicial, com trocas sempre precedidas de higiene das mãos e técnica asséptica, e substituição imediata se o curativo estiver úmido, sujo ou solto. Trocar o curativo de hora em hora aumenta a manipulação e o risco de contaminação. O antibiótico tópico de rotina não reduz infecção em ferida limpa e favorece resistência e dermatite de contato. Expor a ferida imediatamente após a cirurgia contraria a proteção da fase inicial de epitelização. Manter o mesmo curativo por uma semana mesmo com secreção ignora a necessidade de reavaliação e favorece infecção.
Homem, 59 anos, submetido a colectomia com duração de 4 horas, permaneceu com temperatura central de 34,8 °C durante boa parte do procedimento, com hipotensão intermitente e fração inspirada de oxigênio mantida em 0,3. No pós-operatório apresenta tremores intensos e, no sexto dia, infecção de sítio cirúrgico incisional profunda, com necessidade de abertura parcial da ferida operatória. Qual fator intraoperatório mais provavelmente contribuiu para essa complicação?
A hipotermia intraoperatória provoca vasoconstrição periférica e reduz a oferta de oxigênio aos tecidos, além de comprometer a função de neutrófilos e a deposição de colágeno, aumentando de forma consistente a infecção de sítio cirúrgico, efeito agravado pela hipotensão intermitente; por isso o aquecimento ativo e a manutenção da normotermia são medidas preventivas essenciais. A duração prolongada é fator de risco, mas não impede medidas preventivas, que devem ser justamente intensificadas. Fração inspirada de 0,3 não é elevada, e o aumento da oferta de oxigênio no perioperatório é discutido como medida potencialmente protetora. O uso de cristaloide não é determinante direto de infecção de ferida. A posição cirúrgica não é o principal determinante isolado de infecção.
Mulher, 42 anos, submetida a procedimento estético com material videoassistido há 3 meses, apresenta nódulos subcutâneos dolorosos nos sítios de incisão, com drenagem serosa intermitente e ausência de resposta a cefalexina e amoxicilina com clavulanato. Está afebril, T 36,8 graus Celsius. As culturas para bactérias comuns são negativas e a coloração pelo método de Ziehl-Neelsen do material revela bacilos álcool-ácido resistentes. Qual a hipótese e a conduta?
A infecção por micobactéria de crescimento rápido é a hipótese, sugerida por nódulos em sítios cirúrgicos após procedimento com instrumental videoassistido, evolução arrastada, ausência de resposta a betalactâmicos, culturas comuns negativas e bacilos álcool-ácido resistentes, exigindo esquema específico prolongado com macrolídeo associado. A tuberculose cutânea tem contexto epidemiológico distinto e responde ao esquema padrão. A vancomicina não cobre micobactérias. A esporotricose apresenta estruturas leveduriformes e nexo com material vegetal ou felino. A reação de corpo estranho não produz bacilos álcool-ácido resistentes.
Mulher, 45 anos, no vigésimo dia após mamoplastia, apresenta nódulos eritematosos e dolorosos ao longo da cicatriz, com drenagem de secreção serosa. Está afebril, T 36,9 graus Celsius, PA 118x74 mmHg. Não houve melhora após dois cursos de cefalexina e amoxicilina com clavulanato. As culturas convencionais para bactérias piogênicas são negativas e a paciente nega imunossupressão ou uso de corticoide. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?
Solicitar pesquisa e cultura específicas para micobactérias e fungos é a conduta diagnóstica mais adequada diante de infecção de sítio cirúrgico de evolução arrastada, refratária a betalactâmicos e com culturas convencionais negativas, cenário típico de micobactérias de crescimento rápido. Repetir o mesmo antibiótico por mais três semanas perpetua a falha. O corticoide agravaria a infecção. Retirar o implante sem investigação pode ser necessário depois, mas não antes de definir o agente. Considerar o quadro normal ignora sinais claros de infecção persistente.
Homem, 52 anos, no 30º dia após hernioplastia inguinal com tela de polipropileno macroporosa, apresenta drenagem purulenta persistente pela cicatriz há 10 dias, apesar de duas semanas de cefalexina. PA 126x78 mmHg, FC 84 bpm, T 37,6 °C. Ferida com orifício fistuloso e secreção espessa. Cultura com Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. Ultrassonografia mostra pequena coleção adjacente à tela, sem abscesso volumoso. Qual a conduta inicial mais adequada?
Telas macroporosas de monofilamento frequentemente podem ser salvas com drenagem da coleção, desbridamento local, curativos e antibiótico guiado por cultura, estratégia razoável neste paciente com Staphylococcus aureus sensível à oxacilina e coleção pequena. A retirada imediata e obrigatória da tela não é regra, sendo reservada à falha do tratamento conservador, a telas microporosas ou multifilamentares e a sepse não controlada. Manter cefalexina por 60 dias sem drenagem perpetua o biofilme e a fístula. A ressecção ampla com retalho é conduta desproporcional para infecção localizada. Instilar iodo sem cultura nem antibiótico sistêmico não trata a infecção associada ao material protético.
Homem, 66 anos, diabético e obeso, no 12º dia após revascularização miocárdica com esternotomia, apresenta febre, dor esternal e drenagem purulenta pela ferida. PA 104x62 mmHg, FC 114 bpm, T 38,9 °C. Instabilidade esternal à palpação com crepitação. Leucócitos 20.000/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 250 mg/L (VR < 5). Tomografia mostra coleção retroesternal com bolhas de gás e deiscência dos fios de aço. Qual a conduta?
A mediastinite pós-esternotomia com instabilidade esternal, coleção retroesternal e gás exige reabordagem cirúrgica precoce com desbridamento amplo, retirada do material contaminado e terapia por pressão negativa, preparando a reconstrução com retalho muscular, conduta indicada neste paciente diabético com PCR de 250 mg/L. O antibiótico isolado por 6 semanas não resolve infecção de espaço profundo com material protético e osso desvitalizado. O curativo com colagenase e fechamento por segunda intenção trata feridas superficiais, não mediastinite. Aguardar hemoculturas positivas para indicar a reesternotomia retarda o controle de foco em quadro já evidente. Radioterapia não tem qualquer papel e a hiperbárica é apenas adjuvante.
Mulher, 56 anos, diabética, no 8º dia após cesariana de urgência, apresenta dor e abaulamento na ferida operatória, com hiperemia e calor local. PA 122x76 mmHg, FC 96 bpm, T 38,3 °C. Ferida com flutuação em terço médio, sem crepitação e sem necrose cutânea. Leucócitos 15.600/mm³ (VR 4.000-11.000); glicemia 210 mg/dL. Ultrassonografia mostra coleção de 4 cm no subcutâneo, sem comunicação com a cavidade peritoneal. Qual a conduta?
O abscesso de parede é tratado por abertura e drenagem da coleção, com desbridamento de tecido desvitalizado, curativos e cicatrização por segunda intenção, além de controle glicêmico, essencial nesta paciente com glicemia de 210 mg/dL. O antibiótico oral isolado, sem drenagem, não esteriliza coleção com flutuação. A laparotomia é desnecessária, pois a ultrassonografia mostrou coleção restrita ao subcutâneo, sem comunicação peritoneal. A ressecção em bloco com retalho é conduta desproporcional a um abscesso simples de ferida. O curativo oclusivo sem drenagem mantém a coleção sob pressão e favorece progressão para fasciíte.
Mulher, 38 anos, no 21º dia após mamoplastia de aumento, apresenta dor, eritema e edema em mama direita, com febre. PA 122x76 mmHg, FC 100 bpm, T 38,4 °C. Mama direita quente, com eritema difuso e secreção serosa pela incisão. Leucócitos 15.200/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 130 mg/L (VR < 5). Ultrassonografia mostra coleção periprotética de 40 mL. Cultura da secreção em andamento. Qual a conduta inicial?
A infecção periprotética com coleção e sinais sistêmicos exige antibioticoterapia endovenosa e drenagem cirúrgica, com remoção do implante quando não há resposta, dada a presença de biofilme sobre o material. Antibiótico oral isolado, sem abordar a coleção, tende a falhar. Aspirar apenas para cultura e observar por trinta dias mantém o foco infeccioso. O corticoide não trata infecção e retarda o controle do foco. Trocar o implante por outro no mesmo tempo, em campo infectado, reproduz o problema com alto risco de nova infecção.
Uma semana após herniorrafia, um homem apresenta eritema localizado e pequena coleção purulenta restrita à pele e subcutâneo da incisão. Está afebril e estável, sem sinais de infecção profunda, de prótese ou de órgão-espaço. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A profundidade acometida, além do quadro clínico, diferencia infecção superficial de profunda ou órgão-espaço. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Uma semana após herniorrafia, um homem apresenta eritema localizado e pequena coleção purulenta restrita à pele e subcutâneo da incisão. Está afebril e estável, sem sinais de infecção profunda, de prótese ou de órgão-espaço. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
O controle local é central; antibiótico sistêmico não substitui drenagem de pus. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
No oitavo dia após laparotomia, um paciente relata estalo ao tossir e saída abundante de líquido serossanguinolento. A inspeção identifica separação da aponeurose com alça intestinal exposta pela incisão, sem pus. Qual é o diagnóstico mais provável?
A abertura do plano aponeurótico e exposição visceral caracterizam deiscência profunda da parede. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4
No oitavo dia após laparotomia, um paciente relata estalo ao tossir e saída abundante de líquido serossanguinolento. A inspeção identifica separação da aponeurose com alça intestinal exposta pela incisão, sem pus. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O plano de contenção da parede perde continuidade, permitindo exteriorização de vísceras. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4
No oitavo dia após laparotomia, um paciente relata estalo ao tossir e saída abundante de líquido serossanguinolento. A inspeção identifica separação da aponeurose com alça intestinal exposta pela incisão, sem pus. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O achado difere de pequena abertura restrita à pele e exige abordagem urgente. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4
No oitavo dia após laparotomia, um paciente relata estalo ao tossir e saída abundante de líquido serossanguinolento. A inspeção identifica separação da aponeurose com alça intestinal exposta pela incisão, sem pus. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Proteger as alças reduz lesão e perda de calor; não se deve forçar redução à beira-leito ou apenas ressuturar a pele. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4
Uma semana após herniorrafia, um homem apresenta eritema localizado e pequena coleção purulenta restrita à pele e subcutâneo da incisão. Está afebril e estável, sem sinais de infecção profunda, de prótese ou de órgão-espaço. Qual é o diagnóstico mais provável?
A infecção limitada à pele e tecido subcutâneo da incisão é classificada como superficial. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Uma semana após herniorrafia, um homem apresenta eritema localizado e pequena coleção purulenta restrita à pele e subcutâneo da incisão. Está afebril e estável, sem sinais de infecção profunda, de prótese ou de órgão-espaço. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A extensão anatômica precisa ser avaliada; ausência de sinais sistêmicos não elimina infecção local. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Pessoa apresenta eritema e secreção purulenta na pele e subcutâneo da incisão, sem acometimento muscular ou aponeurótico. Qual complicação melhor explica o quadro?
O processo está limitado ao plano superficial. Infecção limitada à pele e ao subcutâneo pode causar dor, eritema e drenagem purulenta, sem extensão fascial ou cavitária. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Após esforço de tosse, paciente apresenta evisceração por abertura da aponeurose abdominal. Qual complicação melhor explica o quadro?
A exteriorização por falha fascial é deiscência grave. Separação da aponeurose após laparotomia pode manifestar-se com saída serossanguinolenta ou evisceração e requer avaliação cirúrgica imediata. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/
Incisão recente apresenta pequeno abscesso subcutâneo, com fáscia íntegra e exame sem sinais de coleção intra-abdominal. Qual complicação melhor explica o quadro?
A localização corresponde a infecção incisional superficial. Infecção limitada à pele e ao subcutâneo pode causar dor, eritema e drenagem purulenta, sem extensão fascial ou cavitária. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Ferida abdominal tem pele parcialmente fechada, mas exame especializado identifica falha extensa da sutura aponeurótica. Qual complicação melhor explica o quadro?
Pele aparentemente preservada não exclui deiscência fascial. Separação da aponeurose após laparotomia pode manifestar-se com saída serossanguinolenta ou evisceração e requer avaliação cirúrgica imediata. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/
Paciente tem secreção purulenta em incisão, restrita à pele e ao tecido adiposo, com estruturas profundas íntegras. Qual complicação melhor explica o quadro?
O nível de acometimento define infecção superficial. Infecção limitada à pele e ao subcutâneo pode causar dor, eritema e drenagem purulenta, sem extensão fascial ou cavitária. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Dias após laparotomia, há abertura da camada fascial com risco de evisceração, identificada na avaliação da ferida. Qual complicação melhor explica o quadro?
A complicação estrutural é deiscência fascial. Separação da aponeurose após laparotomia pode manifestar-se com saída serossanguinolenta ou evisceração e requer avaliação cirúrgica imediata. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/
Ferida operatória apresenta pus limitado ao tecido subcutâneo, com fáscia íntegra e sem coleção profunda. Qual complicação melhor explica o quadro?
A extensão restrita caracteriza infecção superficial. Infecção limitada à pele e ao subcutâneo pode causar dor, eritema e drenagem purulenta, sem extensão fascial ou cavitária. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Paciente relata sensação de abertura na incisão e saída abundante de líquido serossanguinolento; exame confirma separação da fáscia. Qual complicação melhor explica o quadro?
A perda de continuidade fascial define deiscência. Separação da aponeurose após laparotomia pode manifestar-se com saída serossanguinolenta ou evisceração e requer avaliação cirúrgica imediata. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/
Paciente tem infecção localizada recorrente após trauma; avaliação encontra espinho retido responsável pelo trajeto inflamatório. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Retirada do corpo estranho resolve fator de manutenção. Corpo estranho pode manter infecção recorrente; controle de foco inclui sua retirada quando indicada e factível. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Adulto tem abscesso cutâneo maduro e doloroso, com cavidade purulenta confirmada e sem drenagem adequada. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Drenagem é a intervenção central para o abscesso. Abscesso requer controle da coleção; necessidade de antibiótico adicional depende de gravidade, extensão e fatores do hospedeiro. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Incisão está seca, sem secreção ou sinais inflamatórios progressivos; o paciente pede prolongar antibiótico após término da indicação profilática. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Não há indicação infecciosa para prolongamento desnecessário. Ferida limpa sem sinais de infecção não exige antimicrobiano sistêmico apenas para cicatrizar; manejo local e acompanhamento são apropriados. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Ferida permanece infectada apesar de tratamento e há fragmento metálico superficial identificado como foco persistente, com retirada factível. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
O controle deve incluir o material que perpetua a infecção. Corpo estranho pode manter infecção recorrente; controle de foco inclui sua retirada quando indicada e factível. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Paciente tem celulite sem coleção ao ultrassom e sem suspeita de corpo estranho ou necrose. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Não há indicação de incisão sem coleção; cabe tratamento antimicrobiano. Infecção não purulenta sem abscesso requer antimicrobiano apropriado e avaliação de gravidade, não incisão sem alvo. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Pessoa tem abscesso incisional superficial com pus acumulado e fáscia íntegra, necessitando drenagem local. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
O componente purulento requer esvaziamento. Abscesso requer controle da coleção; necessidade de antibiótico adicional depende de gravidade, extensão e fatores do hospedeiro. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Paciente apresenta pequena ferida limpa em cicatrização, sem evidência de infecção ou situação especial de profilaxia. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Cuidados locais são apropriados sem antibiótico desnecessário. Ferida limpa sem sinais de infecção não exige antimicrobiano sistêmico apenas para cicatrizar; manejo local e acompanhamento são apropriados. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Pessoa tem abscessos repetidos no mesmo local e investigação identifica material estranho residual de trauma antigo. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Remover o fator persistente integra tratamento definitivo. Corpo estranho pode manter infecção recorrente; controle de foco inclui sua retirada quando indicada e factível. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Adulto apresenta infecção cutânea não purulenta, com edema e calor, mas sem abscesso ou sinais de necrose. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Antimicrobiano deve ser direcionado à celulite. Infecção não purulenta sem abscesso requer antimicrobiano apropriado e avaliação de gravidade, não incisão sem alvo. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Paciente tem coleção superficial dolorosa e purulenta, sem drenagem espontânea suficiente. A prioridade é esvaziar o foco. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Incisão e drenagem realiza controle da coleção. Abscesso requer controle da coleção; necessidade de antibiótico adicional depende de gravidade, extensão e fatores do hospedeiro. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Ferida cirúrgica limpa está bem aproximada, sem eritema progressivo, pus, febre ou outro sinal infeccioso. Pergunta-se sobre antibiótico apenas para acelerar cicatrização. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Ausência de infecção não justifica antibiótico sistêmico. Ferida limpa sem sinais de infecção não exige antimicrobiano sistêmico apenas para cicatrizar; manejo local e acompanhamento são apropriados. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Após ferimento com madeira, pessoa tem infecção recorrente e imagem identifica fragmento retido no tecido. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
O corpo estranho mantém o foco e precisa ser abordado. Corpo estranho pode manter infecção recorrente; controle de foco inclui sua retirada quando indicada e factível. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Paciente tem eritema, calor e dor difusos na perna, sem flutuação ou coleção na avaliação, compatíveis com celulite. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Sem alvo purulento, o tratamento é antimicrobiano apropriado. Infecção não purulenta sem abscesso requer antimicrobiano apropriado e avaliação de gravidade, não incisão sem alvo. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Pessoa apresenta abscesso cutâneo flutuante, com coleção bem delimitada ao ultrassom e indicação de controle de foco. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
A coleção precisa ser drenada. Abscesso requer controle da coleção; necessidade de antibiótico adicional depende de gravidade, extensão e fatores do hospedeiro. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Ferida sem contaminação relevante evolui bem, sem sinais de infecção ou outra indicação de antimicrobiano sistêmico. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
A conduta é cuidado local e observação da cicatrização. Ferida limpa sem sinais de infecção não exige antimicrobiano sistêmico apenas para cicatrizar; manejo local e acompanhamento são apropriados. Referência: https://www.cdc.gov/surgical-site-infections/about/index.html
Pessoa apresenta eritema e calor em expansão, sem flutuação, pus ou coleção, com diagnóstico clínico de celulite. Qual intervenção atende melhor ao problema identificado?
Antibioticoterapia trata a infecção difusa não purulenta. Infecção não purulenta sem abscesso requer antimicrobiano apropriado e avaliação de gravidade, não incisão sem alvo. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
Qual sinal sistêmico de gravidade aparece em B?
Hipotensão e alteração mental indicam comprometimento sistêmico relevante.
Um exame de imagem sem gás exclui infecção necrosante se a evolução de B persiste?
Sensibilidade dos achados é limitada; alta suspeita não deve ser descartada nem ter cirurgia atrasada por ausência de gás.
Qual padrão temporal é mais preocupante para progressão agressiva?
Progressão rápida exige reavaliação urgente e busca de infecção invasiva.
Qual ferida apresenta drenagem purulenta superficial?
A tabela descreve pus superficial em A.
Qual interpretação deve orientar a urgência em B, mesmo com pouca alteração cutânea inicial?
Dor desproporcional, progressão rápida e toxicidade sistêmica são sinais de alarme para infecção profunda necrosante.
Como interpretar a fotografia ao decidir se houve falha da parede abdominal? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Suturas cutâneas íntegras podem coexistir com deiscência profunda, sobretudo com drenagem e sintomas sugestivos.
No sexto dia após laparotomia, o curativo fica subitamente molhado com o líquido visto na imagem. Qual característica deve ser reconhecida? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A pele parece suturada, mas há líquido róseo; integridade superficial não assegura integridade da fáscia.
No sexto dia após laparotomia, o paciente sente que algo cedeu ao tossir e surge a drenagem da figura. Qual complicação precisa ser excluída? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Sensação de ruptura com drenagem serossanguinolenta exige avaliação da integridade profunda, mesmo com pele coaptada.
Um protocolo propõe preparo mecânico intestinal isolado, sem antibiótico oral associado, como rotina universal para reduzir infecção do sítio em cirurgia colorretal. A revisão está baseada na NG125. Qual avaliação é adequada?
O enunciado delimita preparo mecânico isolado e a diretriz adotada. Não se deve extrapolar sua avaliação para todas as estratégias que associam antibióticos orais e preparo em procedimentos selecionados. Referências: NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/recommendations
Ao selecionar material de fechamento, uma equipe pergunta sobre suturas antimicrobianas revestidas com triclosan. Segundo a NG125, qual afirmação é adequada?
A decisão sobre o material integra um conjunto de cuidados. O potencial benefício de uma sutura não autoriza retirar outras medidas de eficácia estabelecida. Referências: NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/recommendations
Paciente com incisão fechada e evolução sem intercorrências pede orientação sobre banho de chuveiro. Não há restrição específica do procedimento ou do tipo de cobertura. Segundo a NG125, a partir de quando se pode orientar banho com segurança?
A orientação deve considerar instruções específicas do procedimento e o manejo do curativo. Banho de chuveiro não deve ser automaticamente equiparado a imersão prolongada. Referências: NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/recommendations
Uma incisão limpa, fechada primariamente, evolui sem secreção ou sinais de infecção. Propõe-se antibiótico tópico diário apenas para prevenir infecção do sítio. Segundo a NG125, qual orientação é adequada?
Prevenção deve se apoiar em medidas indicadas para o procedimento e em cuidados adequados da ferida. Uma incisão sem infecção não exige antimicrobiano local automático. Referências: NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/recommendations
Um serviço revisa a prevenção de infecção em procedimentos nos quais Staphylococcus aureus é causa provável de infecção do sítio. Segundo a NG125, qual estratégia pode ser considerada, conforme risco individual e protocolo local?
A escolha considera procedimento, fatores do paciente e impacto de uma possível infecção. O protocolo deve também acompanhar resistência e segurança dos produtos. Referências: NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment — https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/chapter/recommendations
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Recite os três planos e o relógio. Superficial é pele e subcutâneo; profunda é fáscia e músculo; órgão/cavidade é o que está mais fundo que fáscia e músculo e foi aberto ou manipulado. O prazo é do PROCEDIMENTO e vale igual para os três: 90 dias em seis cirurgias — prótese mamária, prótese primária de quadril, prótese primária de joelho, revascularização do miocárdio, derivação interna neurológica e catarata — e 30 dias na cesariana; micobactéria não tuberculosa ou de crescimento rápido, 24 meses. O 1º dia é a data da cirurgia. Fechando mais de um plano, notifica-se o mais profundo; havendo mais de uma incisão, avalia-se cada uma. Cultura por swab não conta, e no critério da profunda a cultura NEGATIVA derruba o critério enquanto não colher nada o mantém. Reabordagem no mesmo sítio reinicia a vigilância, fica fora do denominador e não muda a data da infecção. E o tratamento é abrir, drenar e desbridar, não prescrever.
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Percorra o fluxo dizendo os números. Antibiótico sistêmico adjuvante: eritema com endurecimento além de 5 cm da borda, temperatura acima de 38,5 °C, frequência cardíaca acima de 110 bpm ou leucócitos acima de 12.000/µL — basta um, e esses não são os critérios de SIRS. Curso breve com força FORTE em cirurgia limpa de tronco, cabeça e pescoço ou extremidades com sinais sistêmicos. Agente pelo sítio: antiestafilocócico na limpa; gram-negativos e anaeróbios na axila, no trato gastrointestinal, no períneo e no trato genital feminino. Cronologia: quase nada antes de 48 horas, e o que aparece nesse intervalo é estreptococo ou clostrídio; a partir do quarto dia a febre é tão provável de ferida quanto de outra causa. Taxa: numerador de ISC sobre denominador de procedimentos vezes 100, infecção computada na data da CIRURGIA, atribuída ao primeiro procedimento em reoperação, hierarquia A a D em procedimentos combinados pelo mesmo acesso, denominador mínimo de 30. Deiscência: média no 9º dia, 90% antes do 15º; drenagem cor de salmão, abaulamento novo e sensação de estalo ao tossir são os avisos; no estável e sem evisceração, tomografia com contraste mede o defeito. Escore de Rotterdam com infecção de ferida valendo 1,9, o maior peso, e razão de chances ajustada de 6,43; máximo teórico de 10,6. Evisceração é urgência: gaze umedecida com salina morna, não reduzir à força, volume e exploração abdominal de emergência. Feche com a prevenção: pontos pequenos de 5 mm por 5 mm só na aponeurose, com 34% contra 49% de hérnia incisional em 13 anos — cerca de 7 laparotomias fechadas assim evitam uma hérnia.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 63 anos, tabagista, no sexto dia de pós-operatório de hemicolectomia direita por laparotomia mediana, chama a equipe por dor crescente na incisão e calafrios. Está febril e taquicárdico, a incisão está hiperemiada e endurecida e sai secreção purulenta à compressão. Conduza: classifique a infecção pelo plano, decida o que fazer com a incisão, diga se o antibiótico sistêmico entra e com que cobertura, e identifique o que neste paciente aumenta o risco de a parede abrir nos próximos dias. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.