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Resposta metabólica ao trauma: o relógio separa as fases
A prova deste tema entrega sempre os mesmos três pares de dados — tempo desde a lesão, hemodinâmica e metabolismo — e pede o rótulo da fase. O vocabulário que ela cobra saiu de uma descrição de 1930 e as duas diretrizes vigentes já não o usam: falam em fase aguda, pós-aguda e de recuperação. Este capítulo mantém os dois idiomas lado a lado, mostra por que a glicemia sobe com insulina normal, e faz a conta do balanço nitrogenado que nenhuma das duas diretrizes reproduz.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem, 32 anos, previamente hígido, é internado após fratura fechada de fêmur em acidente automobilístico. Nas primeiras 24 horas de pós-trauma, o cirurgião discute com a equipe a resposta metabólica sistêmica esperada nesse período inicial. Segundo o modelo clássico das fases da resposta ao trauma descrito por Cuthbertson, essa fase precoce é caracterizada por hipovolemia relativa, hipoperfusão tecidual, redução do metabolismo e queda do gasto energético, com hipotermia e prioridade na preservação da volemia. Qual é a denominação dessa fase inicial da resposta metabólica ao trauma?
Como esse tema cai
A questão deste tema quase nunca pede o diagnóstico, e quase sempre pede a fase. A vinheta chega montada com três pares de dados e o candidato só precisa lê-los na ordem certa: quanto tempo se passou desde a lesão, como está a hemodinâmica e o que dizem o gasto energético e o balanço nitrogenado. O rótulo metabólico vem depois desses três, nunca antes.
O relógio é o dado que resolve a maioria das questões, e ele costuma estar na primeira linha do enunciado. Primeira hora, primeiro dia, terceiro dia, quinto dia: a prova escreve o tempo por extenso porque é ele que separa a fase inicial da fase que vem depois da ressuscitação. Quando o tempo e a hemodinâmica concordam, o resto do enunciado é confirmação.
O segundo tipo de questão troca a fase pelo mecanismo. Ela mostra hiperglicemia num paciente sem diabetes, informa que a insulina está normal ou alta e pergunta por quê. Essa pergunta tem uma resposta só, e ela não é falta de insulina: é resistência periférica somada a produção hepática aumentada, ambas empurradas pelos hormônios contrarregulatórios e pelas citocinas.
O terceiro tipo é o de conduta nutricional, e é onde as duas diretrizes vigentes divergem em número. Ele pergunta quando começar, por que via, quanto ofertar e o que esperar do balanço nitrogenado. A resposta que a prova quer sobre esse último ponto é contraintuitiva e vale ser decorada: enquanto o estímulo inflamatório persiste, a nutrição atenua o catabolismo sem revertê-lo.
O que muda decisão
Duas marés, e uma terceira fase que veio depois
A descrição nasceu de uma observação simples feita em pacientes com fratura de osso longo: depois da lesão, a perda urinária de nitrogênio aumenta. Do nome do autor a prova tirou o rótulo das fases, e da metáfora da maré tirou os dois termos que aparecem nas alternativas em inglês e em português — ebb, o refluxo, e flow, o fluxo.
A revisão de metabolismo pós-traumático descreve a resposta em três fases: fase de refluxo, com queda do metabolismo na fase inicial de choque; fase de fluxo, catabólica; e fase anabólica, quando a perda tecidual passa a ser reposta por nova síntese. A terceira não estava na formulação original de duas fases e é descrita como o período tardio da fase de fluxo, o que explica por que algumas alternativas escrevem fase de fluxo anabólica e outras escrevem apenas fase anabólica para a mesma coisa.
Há uma segunda nomenclatura circulando nas provas, e ela não é sinônimo. A transição do estado catabólico para o anabólico recebeu o nome de fase de retirada corticoide, e o termo pertence a outra descrição, organizada em quatro etapas. Uma alternativa que fale em fase adrenérgico-corticoide está usando esse outro vocabulário, e quem tenta encaixá-la como fase inicial do modelo de duas marés erra por confundir as duas escolas.
Vale registrar o que as diretrizes atuais fizeram com esse vocabulário: abandonaram-no. Nem a diretriz brasileira de terapia nutricional no paciente grave nem a europeia de nutrição em terapia intensiva usam refluxo, fluxo ou o nome do autor em qualquer recomendação. As duas falam em fase aguda inicial, fase pós-aguda e fase de recuperação. A prova de residência continua cobrando o vocabulário antigo, e a conduta continua escrita no novo — o capítulo precisa dos dois.
A tradução entre os dois idiomas não é perfeita, e é isso que torna a leitura das diretrizes escorregadia para quem estudou pela nomenclatura clássica. A fase de refluxo corresponde ao trecho mais precoce da fase aguda, aquele em que a ressuscitação ainda está em curso e em que as diretrizes simplesmente não mandam nutrir. A fase de fluxo catabólica ocupa o resto da fase aguda e entra pela fase pós-aguda adentro, e é nela que quase toda a prescrição acontece. A fase anabólica é a fase de recuperação. O ponto de corte que as diretrizes usam para virar a chave não é um achado clínico e sim uma data: o quarto dia.
Essa escolha de datar em vez de descrever tem uma consequência prática que a prova explora. O quarto dia é um marcador de conveniência, não um evento fisiológico, e o próprio texto brasileiro qualifica a virada com a condição de que o paciente já esteja fora da fase aguda inicial. Um politraumatizado ainda febril e hipermetabólico no quinto dia não passou para a fase seguinte só porque o calendário virou, e é exatamente esse o paciente que as vinhetas usam para separar quem decorou a data de quem entendeu a fase.
O relógio decide, e a hemodinâmica confirma
A fase de refluxo se instala nas primeiras horas após a lesão, com duração descrita de 24 a 48 horas. Ela é o período do choque: queda do débito cardíaco, queda do consumo de oxigênio, queda da temperatura corporal, vasoconstrição periférica e redução da excreção urinária de nitrogênio. O objetivo fisiológico é preservar volemia e restabelecer perfusão, e por isso o gasto energético cai em vez de subir.
Há um achado dessa fase que engana quem estuda pela metade: a glicemia já sobe no refluxo. Ela sobe por descarga adrenérgica e por consumo do glicogênio hepático, que sustenta a produção por apenas 12 a 24 horas. Hiperglicemia, portanto, não distingue as duas fases. O que distingue é o consumo de oxigênio: reduzido no refluxo, aumentado no fluxo.
A fase de fluxo vem depois da ressuscitação, tipicamente a partir de 24 a 48 horas, e é hiperdinâmica e hipermetabólica: febre, taquicardia, débito cardíaco elevado, gasto energético de repouso aumentado e balanço nitrogenado negativo. A janela em que essa resposta, se intensa ou prolongada, passa a destruir tecido próprio é descrita entre o segundo e o sétimo dia. Uma vinheta de terceiro ou quarto dia de pós-operatório, febril e sem foco infeccioso identificável, está nesse trecho.
A magnitude não é a mesma para toda lesão. O aumento da taxa metabólica descrito após trauma é da ordem de 20% a 25%, e no pós-operatório os estudos posteriores confirmaram elevação de 15% a 30%. O tamanho da resposta acompanha a gravidade da lesão, o que dá sentido clínico à pergunta de prova que compara uma fratura fechada isolada a uma queimadura extensa.
A saída do catabolismo tem prazo próprio, e ele depende de quanto foi a lesão. Após cirurgia eletiva não complicada a transição para o anabolismo ocorre em cerca de 3 a 8 dias; após trauma grave e sepse, leva semanas. Clinicamente o período coincide com o início da diurese e com a volta do apetite, e laboratorialmente com a queda da excreção de nitrogênio.
A hiperglicemia com insulina normal ou alta
O motor da fase de fluxo são os hormônios contrarregulatórios — cortisol, catecolaminas e glucagon — em sinergia com as citocinas pró-inflamatórias. Cortisol e glucagon aumentam a gliconeogênese hepática e a proteólise; as catecolaminas aumentam a glicogenólise e freiam a secreção de insulina; e o conjunto reduz a captação muscular de glicose. O resultado tem dois componentes somados: resistência periférica à insulina e produção hepática aumentada de glicose.
Daí a armadilha favorita do tema. A insulina do paciente está normal ou elevada e a glicemia sobe assim mesmo, porque o problema não é oferta de hormônio e sim resposta ao hormônio. Qualquer alternativa que proponha deficiência absoluta de insulina, destruição autoimune de células beta ou queda dos contrarregulatórios está invertendo o mecanismo. O fenômeno recebeu nomes que a prova usa como sinônimo: diabetes do trauma, diabetes da lesão, hiperglicemia de estresse.
A produção endógena de glicose nessa fase é grande o bastante para atrapalhar quem calcula oferta. A produção esplâncnica de glicose sobe de 50% a 60% no paciente séptico e de 50% a 100% no queimado, e o aumento não é completamente suprimido por glicose e insulina exógenas — ao contrário do que acontece no jejum simples, em que a oferta desliga a gliconeogênese. Essa é a razão fisiológica pela qual ofertar caloria cheia logo no começo empilha caloria sobre caloria.
O substrato lipídico segue a mesma lógica. A lipólise aumenta já no refluxo e continua no fluxo, mas a cetogênese hepática é freada pela insulina alta; a taxa de cetogênese após trauma é inversamente proporcional à gravidade da lesão. Isso separa o paciente traumatizado do paciente em jejum puro, que ceta. Quem espera corpos cetônicos como fonte preferencial num grande queimado está aplicando a fisiologia errada.
O balanço nitrogenado, e a conta que não fecha
O balanço nitrogenado é a diferença entre o nitrogênio que entra pela dieta e o que sai. Na forma clássica ele se escreve como o nitrogênio ingerido, obtido dividindo a proteína ofertada por 6,25, menos a excreção urinária de nitrogênio ureico, menos uma constante de perdas insensíveis, pela pele, pelas fezes e pelo nitrogênio urinário não ureico. Essa constante costuma ser tomada como 4 gramas por dia, e a convenção importa: adotar 2 em vez de 4 desloca a fronteira em exatos 2 gramas de nitrogênio, o mesmo efeito de tirar 12,5 gramas de proteína da prescrição.
Nenhuma das duas diretrizes vigentes reproduz essa fórmula. As duas mandam monitorar o balanço nitrogenado — a brasileira o cita no seguimento do traumatizado, do queimado e do obeso crítico — e nenhuma diz como calculá-lo. É um vão real das fontes, e ele tem a mesma forma do vão de vocabulário descrito acima: o documento nomeia o parâmetro, manda usá-lo, e deixa de fora a definição operacional. Quem estuda apenas pela diretriz chega à prova sabendo que o parâmetro existe e sem saber montá-lo, e é justamente a montagem que a questão de cálculo cobra.
O mesmo vale para a excreção. As diretrizes falam em perdas nitrogenadas e em nitrogênio urinário sem fixar se o valor a usar é o nitrogênio ureico urinário ou o nitrogênio urinário total, que é maior. Como a constante de perdas insensíveis existe precisamente para cobrir a diferença entre um e outro, somar a constante a um total já completo conta a mesma perda duas vezes. Na prova, o enunciado que pede o cálculo sempre informa qual dos dois está dando, e a instrução do enunciado prevalece sobre qualquer convenção decorada.
A conta explica sozinha por que o balanço não fecha. Num paciente de 70 kg recebendo 1,2 grama de proteína por quilo, entram 84 gramas de proteína, isto é, 13,44 gramas de nitrogênio; descontada a constante de 4, o balanço só chega a zero se a excreção urinária ficar abaixo de 9,44 gramas por dia. Com a oferta de 1,3, o limite sobe para 10,56. Um traumatizado grave em plena fase de fluxo excreta bem mais que isso, e é por isso que a resposta correta da questão de conduta é sempre a mesma: a nutrição atenua a perda, mas não anula o balanço negativo enquanto o estímulo persiste.
Vale medir o tamanho do que se perde. Um grama de nitrogênio equivale a 6,25 gramas de proteína e, pela composição do tecido úmido, a cerca de 25 gramas de massa magra. Um paciente que excreta 15 gramas de nitrogênio ureico por dia perde, somada a constante, o equivalente a 475 gramas de massa magra por dia — perto de 3,3 kg em sete dias de fase de fluxo. É esse número que dá sentido à urgência do suporte precoce e ao uso da ureia urinária como parâmetro de seguimento.
No sentido inverso, a mesma conta dá a escala do que a recuperação consegue. Um balanço nitrogenado positivo máximo da ordem de 4 gramas por dia corresponde a cerca de 25 gramas de proteína sintetizada e a um ganho aproximado de 100 gramas de massa por dia. Recuperar em ganho o que se perdeu em uma semana de catabolismo leva, portanto, muito mais que uma semana — e a assimetria entre a velocidade de perder e a de repor é o argumento clínico do capítulo inteiro.
A faixa em que a régua escolhida inverte o sinal
A pergunta que fecha o assunto é quanto a escolha da diretriz realmente muda o desfecho da conta. Ela tem resposta exata, porque o espaço é pequeno o bastante para ser varrido inteiro: basta fixar o peso em 70 kg, percorrer a excreção urinária de nitrogênio ureico de 4 a 26 gramas por dia e avaliar as quatro ofertas proteicas que as duas diretrizes autorizam — 1,2 e 1,3 grama por quilo nos tetos conservadores, 2,0 e 2,5 na oferta ampliada da fase de recuperação do trauma.
A varredura devolve três regiões, e não um degrau. Abaixo de 10 gramas por dia de excreção, qualquer uma das quatro ofertas zera o balanço: o paciente não está catabólico o suficiente para que a escolha importe. Acima de 24 gramas por dia, nenhuma das quatro zera — nem a mais agressiva das duas diretrizes, a de 2,5 grama por quilo. Entre esses dois extremos existe uma faixa de exatamente quinze valores inteiros, de 10 a 24 gramas por dia, em que a régua adotada inverte o sinal do balanço.
Cada oferta tem sua fronteira, e as quatro são calculáveis de cabeça uma vez entendida a fórmula. A oferta de 1,2 grama por quilo zera em excreção de 9,44 gramas por dia; a de 1,3 zera em 10,56; a de 2,0 zera em 18,40; e a de 2,5 zera em 24,00 gramas exatos. A distância entre a primeira e a última fronteira, 14,56 gramas de nitrogênio por dia, é o tamanho total do que a decisão de diretriz consegue comprar — e ela corresponde, pela conversão de 25 gramas de massa por grama de nitrogênio, a cerca de 364 gramas de massa magra por dia.
As três regiões têm leituras clínicas diferentes e é isso que a torna útil à beira do leito. Na região de baixo, discutir qual diretriz seguir é discussão vazia, porque as duas chegam ao mesmo lugar. Na região de cima, a discussão também é vazia, mas pelo motivo oposto: nenhuma oferta disponível resolve, e insistir em subir a proteína é trocar um problema por outro sem ganhar balanço. É só na faixa do meio que a escolha muda o sinal, e é exatamente ali que a vinheta de prova coloca o paciente.
A varredura também produz um resultado que serve de aviso contra decorar fronteiras. Percorrendo os pesos de 40,0 a 100,0 quilos de 0,1 em 0,1 — 601 pesos ao todo — e mantendo a oferta em 1,2 grama por quilo, existe um único peso, 62,5 quilos, em que o balanço zera exatamente sobre um valor inteiro de excreção, que é 8 gramas por dia. Nos outros 600 a fronteira cai em número quebrado. A conta é direta: 1,2 vezes 62,5 dá 75 gramas de proteína, que divididos por 6,25 dão 12 gramas de nitrogênio, iguais aos 8 de excreção somados aos 4 da constante.
No peso mais comum das vinhetas o resultado é o oposto, e vale como treino de atenção. Em 70 quilos com 1,2 grama por quilo, uma excreção de 9 gramas por dia dá balanço de 0,44 positivo e uma de 10 gramas dá 0,56 negativo: um único grama de excreção inverte o sinal, e nenhum dos dois valores cai sobre o zero. Quem arredonda a fronteira de 9,44 para 9 ou para 10 troca o sinal do resultado em metade dos casos, o que num item de cálculo é a diferença entre acertar e errar.
O que a nutrição faz, e o que ela não faz
As duas diretrizes concordam no essencial e é o essencial que a prova cobra. A via preferencial é a enteral, não a parenteral. O início é precoce: a diretriz brasileira recomenda começar nas primeiras 24 a 48 horas após a admissão do traumatizado, assim que a estabilidade hemodinâmica for atingida, e atribui a essa recomendação nível de evidência moderado — o mais alto do capítulo de trauma. A europeia recomenda nutrição enteral precoce dentro de 48 horas quando a via oral não é possível, com grau B e consenso forte de 100%.
Estabilidade hemodinâmica antes de nutrição é a ordem, e ela mapeia exatamente sobre as fases. Nutrir durante o refluxo, com o paciente ainda hipotenso e hipoperfundido, é oferecer substrato a um organismo que reduziu o consumo de oxigênio. A janela de início se abre quando a ressuscitação termina, que é também quando a fase de fluxo começa.
As metas do começo são deliberadamente baixas, e por um motivo fisiológico já enunciado: na fase aguda o paciente produz energia endógena em quantidade relevante, de modo que a oferta plena se soma a ela em vez de substituí-la. A diretriz brasileira manda iniciar com 15 a 20 kcal/kg e progredir para 25 a 30 kcal/kg entre o quarto e o sétimo dia, já na fase pós-aguda. Havendo calorimetria indireta, oferta de 50% a 70% do gasto aferido na fase inicial, subindo para 100% após o quarto dia.
Do lado proteico, a diretriz brasileira recomenda até 1,2 grama por quilo por dia na fase inicial, aproximadamente até o quarto dia, e evolução para 1,3 a 2 gramas por quilo depois disso. No capítulo de trauma ela vai além: na fase de recuperação, oferta calórica que pode alcançar 40 kcal/kg por dia e necessidade proteica de até 2,0 a 2,5 gramas por quilo, justificando o acréscimo pelo hipermetabolismo mais prolongado e pela perda muscular mais intensa do traumatizado. O nível de evidência que ela declara para esse item é baixo.
O que não funciona também é matéria de prova. Superalimentar não reverte catabolismo e cobra caro: hiperglicemia, esteatose hepática e hipercapnia. Jejuar agrava a perda de massa magra. Meta glicêmica muito estreita não elimina a resposta catabólica e aumenta hipoglicemia. E imunonutrientes no trauma são um caso de recomendação fraca com texto honesto, tratado no bloco de divergências: a diretriz brasileira sugere considerar fórmulas com glutamina e, no próprio texto de apoio, registra uma metanálise que não encontrou diferença.
Os dois denominadores do mesmo setenta por cento
O documento europeu enuncia o teto de 70% duas vezes, com comparadores diferentes, e a diferença não é descuido de redação. Numa das recomendações a oferta deve ficar abaixo de 70% da necessidade estimada, e ali o denominador é o resultado de uma equação preditiva. Na outra, a oferta não deve exceder 70% do gasto energético, e ali o denominador é o gasto medido por calorimetria indireta. Mesmo número, duas bases de cálculo, e por isso dois resultados.
A distinção tem consequência aritmética direta. Pela rota da equação, o próprio documento sugere estimar por valores simples baseados no peso, da ordem de 20 a 25 kcal/kg por dia; setenta por cento disso é uma oferta de 14 a 17,5 kcal/kg por dia, e esse é o teto que a rota autoriza. Pela rota da calorimetria, o denominador é o que o aparelho mediu naquele paciente naquele dia, e não um número de tabela.
A diferença entre as duas rotas cresce justamente no paciente deste capítulo, e é possível dimensioná-la com os números já apresentados. A elevação da taxa metabólica descrita após trauma é de 20% a 25%, e a equação baseada em peso não sabe disso: ela devolve o mesmo 20 a 25 kcal/kg para o traumatizado hipermetabólico e para quem não é. Aplicando aquela elevação sobre a mesma base, o gasto medido de um paciente em plena fase de fluxo ficaria entre 24 e 31,25 kcal/kg, e setenta por cento disso é uma oferta entre 16,8 e 21,875 kcal/kg por dia.
O resultado explica a divergência das duas diretrizes em vez de apenas constatá-la. A rota da equação para em 17,5 kcal/kg; a rota da calorimetria, no mesmo paciente hipermetabólico, chegaria a 21,875 — uma diferença de 4,375 kcal/kg por dia no teto. E os 20 kcal/kg que a diretriz brasileira admite como limite superior da fase inicial caem dentro dessa segunda faixa, e não dentro da primeira. A régua brasileira, que é expressa em kcal/kg e não em porcentagem, comporta-se como se estivesse supondo o paciente hipermetabólico que a equação preditiva ignora.
Do ponto de vista da prova, o sinal está sempre na unidade em que o enunciado escreve o dado. Enunciado que informa calorimetria indireta disponível e dá o gasto medido em quilocalorias está pedindo a aplicação do teto sobre aquele valor. Enunciado que informa a ausência de calorimetria e dá peso está pedindo a rota da equação, com o teto mais baixo. Enunciado que dá diretamente kcal/kg está na régua brasileira. Confundir as três é o que produz respostas que diferem entre si por centenas de quilocalorias sem que o candidato perceba.
As quinhentas e vinte e cinco quilocalorias que somem numa leitura
O erro de leitura mais caro do tema é curto de enunciar: tomar os 20 a 25 kcal/kg por dia do documento europeu como alvo de oferta, quando eles são a estimativa do gasto, isto é, o denominador sobre o qual o teto de setenta por cento incide. Quem comete esse erro não está prescrevendo uma dose um pouco maior: está entregando cem por cento do estimado onde a recomendação pedia menos de setenta, o que equivale a multiplicar a oferta pretendida por dez sétimos, ou cerca de 1,43 vez.
Em números de beira de leito, num paciente de 70 quilos, o teto correto da rota da equação é de 980 a 1225 quilocalorias por dia. A leitura equivocada entrega de 1400 a 1750. No topo da faixa a diferença é de 7,5 kcal/kg por dia, ou seja, 525 quilocalorias por dia, e ao longo de uma semana de fase aguda acumula 3675 quilocalorias entregues a mais do que a recomendação previa.
O paciente em que isso acontece é identificável, e é sempre o mesmo. É aquele internado em serviço sem calorimetria indireta, entre o primeiro e o quarto dia depois de um trauma ou de uma cirurgia de grande porte, já hemodinamicamente estável e portanto elegível para começar a nutrição, com a equipe calculando a meta por peso porque não há outro jeito. É o cenário mais comum do país, e não uma exceção de enunciado.
O que acontece com esse paciente é previsível pela fisiologia da fase de fluxo já descrita. A produção endógena de glicose está aumentada e não é suprimida pela oferta exógena, a resistência periférica à insulina está instalada e a captação muscular está reduzida. As quilocalorias excedentes, portanto, não substituem a produção própria: somam-se a ela. A glicemia sobe acima do que subiria, a necessidade de insulina cresce, e aparecem os três efeitos que a própria diretriz brasileira lista para a superalimentação — hiperglicemia, esteatose hepática e hipercapnia.
A hipercapnia merece nota porque é a que menos se associa a nutrição na cabeça do candidato. Excesso de substrato aumenta a produção de gás carbônico, e num paciente com contusão pulmonar ou em desmame ventilatório isso se traduz em mais trabalho respiratório para eliminar o mesmo excedente. A superalimentação, nesse cenário, não é apenas ineficaz contra o catabolismo: ela compete com o objetivo de tirar o paciente do ventilador. É por isso que a alternativa que propõe parenteral hipercalórica como primeira escolha está sempre errada nesse tipo de questão.
Albumina caindo não é desnutrição instalando
A queda progressiva da albumina aparece nas vinhetas como marcador da fase catabólica, e está correta nesse papel. O erro mora um passo adiante, quando o candidato lê a albumina baixa como medida do estado nutricional e conclui que o paciente desnutriu em três dias.
A diretriz brasileira é explícita: albumina, pré-albumina e transferrina são proteínas de fase aguda negativas e caem tanto mais quanto maior for a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico; não refletem o estado nutricional quando dosadas na vigência de estresse metabólico e não devem ser usadas para esse fim no pós-operatório. O que elas medem, ali, é intensidade de resposta inflamatória.
O contraste com o balanço nitrogenado fecha a seção. A albumina cai por redistribuição e por reprogramação da síntese hepática, e demora a subir mesmo quando o paciente já melhorou; a excreção de nitrogênio acompanha o catabolismo em tempo real e cai quando ele cede. Para seguir a fase, o parâmetro é o nitrogênio. Para estimar risco antes da cirurgia, a albumina volta a ter valor prognóstico — é o mesmo exame com duas leituras diferentes, separadas pelo momento em que foi colhido.
Do enunciado à fase, e da fase à prescrição
São três perguntas com três caminhos. A primeira é em que fase o paciente está, e ela se resolve pelo relógio confirmado pela hemodinâmica — nunca pela glicemia, que está alta nas duas primeiras fases. A segunda é por que a glicemia subiu, e ela tem resposta única: resistência periférica somada a produção hepática aumentada, sob comando dos contrarregulatórios e das citocinas. A terceira é quanto ofertar, e é a única em que as duas diretrizes vigentes divergem em número — divergem, aliás, em unidades diferentes, o que exige converter antes de comparar.
As três fases, linha por linha
A fase de refluxo ocupa as primeiras horas, com duração descrita de 24 a 48 horas, e é hipodinâmica: débito cardíaco baixo, consumo de oxigênio reduzido, hipotermia, vasoconstrição e queda da excreção urinária de nitrogênio. A fase de fluxo se instala depois da ressuscitação e é hiperdinâmica e hipermetabólica: febre, taquicardia, débito cardíaco elevado, gasto energético de repouso aumentado e balanço nitrogenado negativo, com a janela de dano tecidual descrita entre o segundo e o sétimo dia. A fase anabólica chega em 3 a 8 dias após cirurgia eletiva não complicada e leva semanas após trauma grave ou sepse. O detalhe que decide questão: a hiperglicemia existe nas duas primeiras — adrenérgica e por glicogenólise no refluxo, por resistência insulínica no fluxo — de modo que ela não serve como discriminador. Quem separa é o consumo de oxigênio, reduzido numa e aumentado na outra.
O balanço nitrogenado, e onde a régua muda o sinal
O balanço é o nitrogênio ingerido, que é a proteína ofertada dividida por 6,25, menos a excreção urinária de nitrogênio ureico, menos a constante de perdas insensíveis, habitualmente tomada como 4 gramas por dia. Num paciente de 70 kg, a oferta de 1,2 grama por quilo só zera o balanço se a excreção ficar abaixo de 9,44 gramas por dia; com 1,3, abaixo de 10,56; com 2,0, abaixo de 18,40; e com 2,5, abaixo de 24,00 exatos. Varrendo a excreção de 4 a 26 gramas por dia, existe uma faixa de quinze valores inteiros, de 10 a 24, em que a dose escolhida inverte o sinal do balanço. Abaixo de 10 qualquer uma das quatro ofertas zera; acima de 24 nenhuma zera, nem a mais agressiva das duas diretrizes. Essa última frase é a prova aritmética do que a questão de conduta cobra: a nutrição atenua, não reverte.
Duas réguas, duas unidades
A diretriz brasileira dá o alvo calórico inicial já pronto, em 15 a 20 kcal/kg por dia. A europeia dá um teto relativo: não exceder 70% do gasto energético, e, na ausência de calorimetria, estimar o gasto por equações simples da ordem de 20 a 25 kcal/kg por dia. Convertendo, o alvo europeu entregue é 70% de 20 a 25, ou seja, 14 a 17,5 kcal/kg por dia. As duas concordam entre 15 e 17,5, e divergem na faixa de 17,5 a 20, que a brasileira autoriza e a europeia não. O erro de leitura mais caro é tomar os 20 a 25 kcal/kg do documento europeu como alvo: eles são o denominador, a estimativa do gasto. Entregá-los é ofertar 100% em vez de 70%, o que num paciente de 70 kg significa até 525 kcal a mais por dia.
Balanço nitrogenado por oferta proteica e excreção — paciente de 70 kg, constante de perdas insensíveis de 4 g/dia
| Excreção de N ureico (g/dia) | 1,2 g/kg | 1,3 g/kg | 2,0 g/kg | 2,5 g/kg | A régua muda o sinal? |
|---|---|---|---|---|---|
| 8 | +1,44 | +2,56 | +10,40 | +16,00 | Não — todas zeram |
| 9 | +0,44 | +1,56 | +9,40 | +15,00 | Não — todas zeram |
| 10 | −0,56 | +0,56 | +8,40 | +14,00 | Sim — começa aqui |
| 12 | −2,56 | −1,44 | +6,40 | +12,00 | Sim |
| 16 | −6,56 | −5,44 | +2,40 | +8,00 | Sim |
| 18 | −8,56 | −7,44 | +0,40 | +6,00 | Sim |
| 19 | −9,56 | −8,44 | −0,60 | +5,00 | Sim — 2,0 g/kg já não basta |
| 20 | −10,56 | −9,44 | −1,60 | +4,00 | Sim |
| 24 | −14,56 | −13,44 | −5,60 | 0,00 | Sim — último valor |
| 25 | −15,56 | −14,44 | −6,60 | −1,00 | Não — nenhuma zera |
Alvo calórico da fase inicial: a mesma regra de 70% sobre denominadores diferentes, e a leitura que erra
| Rota | Denominador | Teto de oferta | Em 70 kg |
|---|---|---|---|
| Equação preditiva, sem calorimetria | 20 a 25 kcal/kg estimados | 14 a 17,5 kcal/kg | 980 a 1225 kcal/dia |
| Calorimetria, paciente hipermetabólico | gasto medido, 20% a 25% acima da base | 16,8 a 21,875 kcal/kg | 1176 a 1531 kcal/dia |
| Régua brasileira, fase inicial | não usa denominador relativo | 15 a 20 kcal/kg | 1050 a 1400 kcal/dia |
| Leitura equivocada do documento europeu | toma o denominador como alvo | 20 a 25 kcal/kg | 1400 a 1750 kcal/dia |
A ordem de leitura da vinheta é tempo, hemodinâmica, metabolismo. Invertê-la é o que faz o candidato marcar fase de fluxo num paciente de primeira hora só porque a glicemia veio alta.
Hipotermia no enunciado é dado de fase, e não apenas de exposição. No refluxo ela acompanha a queda do consumo de oxigênio; num paciente de terceiro dia, febril, ela não teria lugar.
A constante de perdas insensíveis não é consenso entre os textos. Trocar 4 por 2 desloca a fronteira em exatos 2 gramas de nitrogênio, o equivalente a 12,5 gramas de proteína — quando o enunciado der a fórmula, use a dele.
O teto de 70% aparece duas vezes no documento europeu com comparadores diferentes: abaixo de 70% quando a necessidade é estimada por equação, e não excedendo 70% quando o gasto é medido por calorimetria. Não é contradição, são denominadores distintos.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Até 2,0 a 2,5 g/kg na fase de recuperação do trauma
Nas fases precoces as metas seguem as do paciente crítico em geral, alcançadas progressivamente; ao longo da fase de recuperação o plano é reajustado para oferta calórica que pode alcançar 40 kcal/kg por dia e necessidade proteica de até 2,0 a 2,5 gramas por quilo. A justificativa declarada é que o hipermetabolismo do traumatizado é mais prolongado e a perda muscular mais intensa que a do crítico médio. O mesmo documento fixa, para o crítico em geral, até 1,2 g/kg na fase inicial e 1,3 a 2 g/kg após o quarto dia.
Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2023, item 14.2 (nível de evidência: baixo)
Sem sustentação acima de 1,3 g/kg na doença crítica
Durante a doença crítica, 1,3 grama de equivalentes proteicos por quilo por dia pode ser entregue progressivamente. O comentário é explícito ao dizer que não há sustentação para recomendar doses mais altas que 1,3 g/kg por dia, exceto para ganho de massa muscular em pacientes individuais, e que doses médias, nem baixas nem altas, associam-se aos melhores desfechos. O ensaio de maior porte sobre dose proteica não encontrou diferença global e registrou mortalidade aumentada entre os pacientes com injúria renal aguda sorteados para oferta proteica alta.
ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit, 2023, recomendação 25 / R22 (grau 0, consenso forte de 92%)
Na prova
Os escopos não são o mesmo, e o enunciado diz qual está em jogo. O número europeu governa a doença crítica em geral, com o freio vindo de um ensaio em que o dano apareceu no subgrupo renal; o número brasileiro é específico da fase de recuperação do traumatizado e vem declarado com nível de evidência baixo pela própria diretriz. Quando a vinheta trouxer paciente de terapia intensiva sem qualificar o mecanismo, ou trouxer injúria renal aguda, o recorte é o do teto conservador. Quando trouxer politraumatizado ou grande queimado já fora da fase aguda, com hipermetabolismo prolongado explicitado, o recorte é o da oferta ampliada. Reconhecer a fase e a comorbidade renal, e não decorar um número único, é o que a questão está medindo.
15 a 20 kcal/kg entregues, progredindo entre o quarto e o sétimo dia
A recomendação é iniciar com oferta energética mais baixa, cerca de 15 a 20 kcal/kg, e progredir para 25 a 30 kcal/kg entre o quarto e o sétimo dia, nos pacientes já em fase pós-aguda ou de recuperação. Havendo calorimetria indireta, ofertar entre 50% e 70% do gasto aferido na fase inicial e progredir para 100% após o quarto dia. O número está expresso na unidade em que se prescreve.
Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2023, item 3.2 (nível de evidência: baixo)
Não exceder 70% do gasto energético na fase aguda inicial
Nutrição hipocalórica, não excedendo 70% do gasto energético, deve ser administrada na fase aguda inicial; e, quando a necessidade for estimada por equação preditiva em vez de medida, a oferta abaixo de 70% do estimado deve ser preferida à isocalórica durante a primeira semana de terapia intensiva, com risco relativo de 0,92 e intervalo de confiança de 95% entre 0,86 e 0,99. Na ausência de calorimetria, de consumo de oxigênio ou de produção de gás carbônico, o documento sugere estimar por equações simples da ordem de 20 a 25 kcal/kg por dia — número que é a base do cálculo, não a oferta.
ESPEN practical and partially revised guideline, 2023, recomendações 22 e 23 / R19 e R17 (grau B, consenso forte de 95% e 100%)
Na prova
A divergência aqui é menor do que parece e some quase toda na conversão. Setenta por cento de 20 a 25 dá 14 a 17,5 kcal/kg por dia, faixa que se sobrepõe à brasileira entre 15 e 17,5; sobra uma faixa de 2,5 kcal/kg, de 17,5 a 20, autorizada por uma e não pela outra. O sinal no enunciado é a unidade: quando a questão der porcentagem do gasto energético, ela está na régua europeia e cobra o teto de 70%; quando der kcal/kg direto, está na brasileira e cobra a faixa de 15 a 20 no começo, com progressão entre o quarto e o sétimo dia. O que nenhuma das duas aceita é oferta plena na primeira fase, e é isso que a alternativa de superalimentação sempre viola.
Devem ser consideradas, com benefício potencial em cicatrização e no traumatismo cranioencefálico
As fórmulas com glutamina ou outros imunonutrientes devem ser consideradas no trauma, com potencial benefício em cicatrização e desfecho em alguns subgrupos, como por exemplo no traumatismo cranioencefálico. O mesmo documento registra, no subgrupo de queimados, benefício da glutamina enteral em redução de mortalidade e de tempo de internação hospitalar, ressalvando que o estudo que deu força a essa associação tem grupo pequeno e foi desenhado para avaliar prevenção de infecções, e não mortalidade.
Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2023, item 14.2 (nível de evidência: baixo)
O texto de apoio da própria diretriz cita metanálise sem diferença em nenhum desfecho
Em metanálise de 8 estudos randomizados e controlados envolvendo 372 pacientes com trauma, o uso de fórmulas imunomoduladoras não mostrou diferença em infecções, tempo de internação hospitalar ou mortalidade em comparação com controles que receberam fórmulas enterais padrão, com destaque para a heterogeneidade entre os estudos. A diretriz acrescenta que a indicação permanece controversa por se respaldar em estudos de pequeno número amostral e que o nível ideal e a combinação ideal desses agentes ainda não foram determinados.
Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2023, texto de fundamentação do item 14.2
Na prova
A divergência aqui é interna a um único documento, e reconhecer isso vale mais que decorar um lado. A recomendação usa o verbo considerar, não recomendar, e vem declarada com nível de evidência baixo justamente porque o texto que a sustenta cita um resultado nulo em 372 pacientes. O recorte do avaliador aparece no subgrupo que o enunciado escolhe: quando a vinheta traz traumatismo cranioencefálico ou grande queimado, ela está no terreno em que a diretriz admite benefício potencial; quando traz politraumatizado genérico, está no terreno da metanálise sem diferença. Alternativa que afirme benefício estabelecido em mortalidade para o traumatizado em geral é falsa sob qualquer das duas leituras, e é o distrator mais frequente do tema.
Caso resolvido
- Datar antes de rotular
- A primeira leitura é o relógio: cerca de uma hora de lesão. Esse dado sozinho já põe o paciente na fase de refluxo, cuja duração descrita vai até 24 a 48 horas. A hemodinâmica confirma sem ambiguidade — hipotensão, extremidades frias, débito cardíaco e consumo de oxigênio diminuídos, temperatura de 35,4 graus. Só depois de fixar a fase é que os demais dados são interpretados.
- Não deixar a glicemia mover o diagnóstico
- A glicemia de 148 num paciente sem diabetes é esperada nessa fase e vem da descarga adrenérgica somada à glicogenólise hepática, que sustenta a produção por 12 a 24 horas. Ela não indica hipermetabolismo. Se a hiperglicemia fosse tomada como marcador de fase, este paciente seria classificado como fluxo, contra a hipotermia, o baixo débito e o consumo de oxigênio reduzido — os três dados que mandam.
- Reconhecer a virada no terceiro dia
- No terceiro dia tudo inverteu: febre, taquicardia, débito cardíaco elevado e gasto energético de repouso aumentado. É a fase de fluxo catabólica, que se instala após a ressuscitação, tipicamente a partir de 24 a 48 horas, e cuja janela de dano tecidual é descrita entre o segundo e o sétimo dia. A ausência de foco infeccioso identificável é parte do quadro, não uma lacuna da investigação.
- Explicar a glicemia pelo mecanismo certo
- A insulinemia normal com glicemia de 182 elimina a hipótese de deficiência. O que existe é resistência periférica à insulina somada a gliconeogênese e glicogenólise hepáticas aumentadas, sob comando de cortisol, catecolaminas e glucagon em sinergia com as citocinas pró-inflamatórias. É o quadro que a literatura chama de diabetes do trauma.
- Fazer a conta do nitrogênio
- Suponha oferta enteral de 84 gramas de proteína por dia, que é 1,2 grama por quilo neste paciente de 70 kg. O nitrogênio ingerido é 84 dividido por 6,25, ou 13,44 gramas. As perdas são os 16 gramas de nitrogênio ureico urinário mais a constante de 4, totalizando 20. O balanço é de 6,56 gramas negativos por dia. Para zerá-lo com essa oferta, a excreção precisaria estar abaixo de 9,44 gramas por dia.
- Perguntar se aumentar a oferta resolveria
- Com 1,3 grama por quilo, o limite de excreção que ainda permitiria zerar seria de 10,56 gramas por dia, e este paciente excreta 16. Seria preciso chegar a 2,0 gramas por quilo, cujo limite é 18,40, para o balanço virar positivo com essa excreção. O ponto pedagógico é que a decisão de subir a oferta não se toma para fechar a conta, e sim de acordo com a fase e as comorbidades — enquanto o estímulo inflamatório persiste, a nutrição atenua a perda sem anulá-la.
- Traduzir a perda em massa
- Perder 20 gramas de nitrogênio por dia equivale a 125 gramas de proteína, e pela composição do tecido úmido a cerca de 500 gramas de massa magra por dia. Uma semana nesse ritmo é da ordem de 3,5 quilos de massa magra. É esse número, e não a albumina, que dimensiona o problema.
- Ler a albumina como o que ela é
- A queda progressiva da albumina em três dias não é desnutrição instalada. Albumina, pré-albumina e transferrina são proteínas de fase aguda negativas e caem em proporção à resposta inflamatória ao trauma cirúrgico; a diretriz brasileira desaconselha usá-las como marcador de estado nutricional no pós-operatório. O parâmetro que segue a fase em tempo real é a excreção de nitrogênio.
- Prescrever pelo que as duas diretrizes concordam
- Via enteral, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas depois de atingida a estabilidade hemodinâmica, com metas alcançadas progressivamente: começar por 15 a 20 kcal/kg e até 1,2 grama de proteína por quilo, subindo a partir do quarto dia. Nada de meta plena na fase aguda, nada de parenteral como primeira escolha e nada de jejum. A ampliação para 2,0 a 2,5 gramas por quilo pertence à fase de recuperação, não ao terceiro dia.
Agora feche você
- Nomeie a fase e diga com que dado
- Diga em que fase a paciente está e cite os dois achados que sustentam a resposta, sem usar a febre isolada. Depois explique por que o quinto dia de um grande queimado não se comporta como o quinto dia de uma cirurgia eletiva não complicada, usando os prazos de transição de cada situação.
- Responda à pergunta da equipe de nutrição
- Responda se o aporte agressivo reverte o balanço negativo e justifique pelo mecanismo, não pela dose. Em seguida sustente a resposta com a aritmética: calcule, para 65 kg, qual excreção urinária de nitrogênio ainda permitiria zerar o balanço com 1,2 e com 2,5 grama de proteína por quilo, e compare com os 19 gramas medidos.
- Decida a via e o momento
- Diga se a proposta de parenteral hipercalórica como primeira escolha se sustenta e cite o que cada uma das duas diretrizes recomenda sobre via e prazo de início. Liste três complicações esperadas da superalimentação e diga por que jejuar seria pior que ofertar pouco.
- Monte a oferta pelas duas réguas e compare
- Sem calorimetria, calcule a oferta calórica diária em quilocalorias que resulta da régua brasileira da fase inicial e a que resulta da régua europeia, convertendo o teto relativo em kcal/kg antes de multiplicar pelo peso. Diga onde as duas concordam, onde divergem, e qual leitura equivocada do documento europeu produziria a maior oferta das três.
- Recuse a meta errada e proponha a certa
- Explique por que a albumina de 2,1 g/dL não serve como meta de resposta nutricional nesta paciente, nomeando a classe de proteína a que ela pertence nesse contexto. Proponha em seguida quais parâmetros seguir, incluindo o que a diretriz brasileira sugere para o seguimento do queimado, e diga em que situação a albumina volta a ter valor.
Onde a banca derruba
- 1Chamar de fase de fluxo porque a glicemia está alta É o erro mais produtivo do tema, porque a hiperglicemia aparece nas duas primeiras fases. No refluxo ela vem da descarga adrenérgica e do consumo do glicogênio hepático, que sustenta a produção por apenas 12 a 24 horas; no fluxo, da resistência periférica com gliconeogênese aumentada. Uma vinheta de primeira hora, com extremidades frias, hipotensão, temperatura de 35 e poucos graus, consumo de oxigênio reduzido e glicemia de 148 é fase de refluxo apesar da glicemia, e não por causa dela. O discriminador é o consumo de oxigênio, e em segundo lugar o débito cardíaco.
- 2Ler o consumo de oxigênio como se fosse a saturação As vinhetas costumam trazer os dois, e eles se movem em direções independentes. Saturação de oxigênio é oximetria e pode estar em 94% num paciente com consumo de oxigênio despencando; consumo de oxigênio é a medida do quanto o organismo está queimando, e é ele que define hipo ou hipermetabolismo. Quando o enunciado dedicar uma frase inteira a informar que o consumo de oxigênio está reduzido, ele está entregando a fase.
- 3Explicar a hiperglicemia por falta de insulina O enunciado quase sempre informa que a insulinemia está normal ou elevada, e essa informação existe para eliminar as alternativas de deficiência. Destruição autoimune de células beta é fisiopatologia do diabetes tipo 1 e não é desencadeada por estresse cirúrgico. Alternativas que falem em queda dos hormônios contrarregulatórios, em excesso funcional de insulina com captação periférica aumentada, ou em bloqueio da lipólise, invertem todas o mecanismo: na fase de fluxo os contrarregulatórios estão altos e a lipólise está aumentada.
- 4Achar que aporte agressivo zera o balanço nitrogenado A aritmética diz que não. Enquanto a excreção urinária de nitrogênio ureico estiver acima de 24 gramas por dia num paciente de 70 kg, nem a oferta de 2,5 gramas de proteína por quilo zera o balanço; e acima de 10,56 já não basta o teto europeu de 1,3. O catabolismo é dirigido pela resposta neuroendócrino-inflamatória, e a oferta proteica compete com ele sem desligá-lo. A alternativa correta desse tipo de questão sempre contém o verbo atenuar, e as erradas contêm reverter, anular ou eliminar.
- 5Tomar 20 a 25 kcal/kg como alvo europeu No documento europeu esse intervalo é a estimativa do gasto energético para quando falta calorimetria, e a recomendação seguinte manda entregar menos de 70% dessa estimativa na primeira semana. Quem prescreve 20 a 25 kcal/kg acreditando seguir a régua europeia está entregando 100% do estimado. Num paciente de 70 kg a diferença chega a 525 kcal por dia, exatamente o tipo de superalimentação que a recomendação existe para evitar.
- 6Usar albumina como termômetro nutricional no pós-operatório Albumina, pré-albumina e transferrina são proteínas de fase aguda negativas: caem em proporção à resposta inflamatória ao trauma cirúrgico e não refletem estado nutricional quando dosadas sob estresse metabólico. A própria diretriz brasileira diz que não devem ser usadas com esse fim no pós-operatório, enquanto reconhece o valor prognóstico da albumina dosada no pré-operatório. É o mesmo exame com duas leituras, separadas pelo momento da coleta.
- 7Confundir a fase adrenérgico-corticoide com o refluxo A expressão pertence a outra descrição da resposta ao trauma, organizada em quatro etapas, na qual a passagem do catabolismo para o anabolismo é chamada de fase de retirada corticoide. Alternativas que misturem esse vocabulário com o das marés costumam ser distratores construídos exatamente para quem decorou palavras soltas. A fase inicial do modelo de duas marés chama-se refluxo, e nada mais.
- 8Adiar a nutrição até a fase anabólica É o oposto do que as duas diretrizes recomendam. A brasileira manda iniciar a via enteral nas primeiras 24 a 48 horas do traumatizado, assim que houver estabilidade hemodinâmica, com nível de evidência moderado; a europeia manda iniciar a enteral dentro de 48 horas quando a via oral não é possível, com grau B e consenso de 100%. O que se posterga é a meta plena, não o início. Jejum na fase catabólica agrava a perda de massa magra.
Correta: Cuthbertson descreveu duas grandes fases após o trauma: a fase de refluxo (ebb), imediata (primeiras ~24-48h), marcada por hipoperfusão, hipovolemia, queda do consumo de O2 e do gasto energético, hipotermia e prioridade na manutenção da volemia — exatamente o quadro descrito. A fase de fluxo (flow) catabólica vem DEPOIS do ebb, com hipermetabolismo, febre e balanço nitrogenado negativo — não corresponde ao período de baixo metabolismo descrito. A fase de fluxo anabólica é ainda mais tardia, de recuperação e ganho de massa. (D) "Fase adrenérgico-corticoide de recuperação" é terminologia de Moore, não a fase inicial de Cuthbertson. A fase anabólica tardia é o período de convalescença, oposto ao descrito.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 48 anos, no 3º dia de pós-operatório de laparotomia por peritonite fecal, mantida em UTI. Ao exame: T 38,4 °C, FC 108 bpm, PA 118/72 mmHg, débito cardíaco elevado. Exames: glicemia 168 mg/dL sem diabetes prévio (VR 70-99), balanço nitrogenado negativo com aumento da ureia urinária, proteína C-reativa elevada. A paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com boa perfusão e gasto energético de repouso aumentado. Qual mediador é o principal responsável pelo padrão metabólico observado nesta fase de fluxo (flow) da resposta ao trauma?
Correta: a fase de fluxo (flow) catabólica é hipermetabólica e hiperdinâmica (febre, taquicardia, DC alto, hiperglicemia por resistência insulínica, catabolismo proteico com balanço nitrogenado negativo). Esse padrão é dirigido pelos hormônios contrarregulatórios — cortisol, catecolaminas e glucagon — em sinergia com as citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6), que causam a hiperglicemia ("diabetes do trauma") e a proteólise descritas. Há resistência à insulina, não excesso funcional dela; a hiperglicemia ocorre APESAR de insulina elevada. GH/IGF-1 predominam na fase anabólica tardia de recuperação, não no catabolismo agudo. O ADH participa da retenção hídrica, mas não explica hiperglicemia nem catabolismo proteico. BNP/ANP relacionam-se a estiramento cardíaco/volemia, não ao padrão metabólico catabólico descrito.
Homem, 60 anos, vítima de queimadura extensa (35% da superfície corporal), no 5º dia de evolução em UTI. Apresenta hipermetabolismo intenso, taquicardia e febre. A equipe deseja instituir suporte nutricional adequado à fase de fluxo (flow) catabólica em que o paciente se encontra, buscando atenuar a perda de massa magra. A nutricionista pergunta sobre a viabilidade de reverter completamente o balanço nitrogenado negativo apenas com aporte proteico-calórico agressivo nesta fase. Assinale a conduta/afirmativa CORRETA quanto ao manejo metabólico-nutricional nesta fase:
Correta: Durante a fase de fluxo catabólica, o catabolismo proteico é dirigido pela resposta neuroendócrino-inflamatória e NÃO é totalmente revertido por aporte nutricional enquanto o estímulo (inflamação/lesão) persiste — a nutrição atenua a perda, mas não anula o balanço nitrogenado negativo. A recomendação atual é nutrição enteral precoce, preservando a barreira intestinal. A superalimentação/overfeeding parenteral é deletéria (hiperglicemia, esteatose, hipercapnia, aumento de complicações) e não reverte o catabolismo. O jejum agrava a perda de massa magra e a translocação bacteriana — é prejudicial. Controle glicêmico é útil, mas metas muito estritas (70-99) aumentam risco de hipoglicemia (NICE-SUGAR); alvo usual é ~140-180 mg/dL, e insulina não elimina o catabolismo. Adiar a nutrição é errado — o suporte precoce é justamente o que atenua a perda proteica na fase catabólica.
Homem, 28 anos, vítima de acidente motociclístico com fratura exposta de fêmur e trauma abdominal, submetido a laparotomia de urgência. No 3º dia de internação em UTI, sem foco infeccioso identificável, apresenta-se febril (T 38,5 °C), taquicárdico (FC 112 bpm) e taquipneico (FR 24 ipm), com gasto energético de repouso aumentado. Exames: glicemia 182 mg/dL (VR 70–99), sem diabetes prévio; balanço nitrogenado negativo com aumento da excreção urinária de nitrogênio ureico; queda progressiva da albumina sérica. De acordo com a resposta metabólica ao trauma descrita por Cuthbertson, esse quadro corresponde a qual fase e sua característica predominante?
Correta: Após as primeiras 24–48 h (fase ebb), instala-se a fase flow catabólica, marcada por hipermetabolismo, febre, taquicardia, hiperglicemia por neoglicogênese e intensa proteólise muscular, gerando balanço nitrogenado NEGATIVO e hipoalbuminemia — exatamente o quadro do 3º dia. Descrevem a fase ebb (hipodinâmica, hipometabólica, das primeiras horas), incompatível com hipermetabolismo e febre no 3º dia. Descrevem a fase anabólica/de convalescença (balanço nitrogenado positivo, recuperação de massa magra), que ocorre mais tardiamente, após controle do catabolismo.
Mulher, 45 anos, admitida no pronto-socorro logo após queda de altura com trauma torácico fechado. Na primeira hora do atendimento, apresenta-se hipotensa (PA 90/60 mmHg), taquicárdica (FC 118 bpm), com extremidades frias, palidez cutânea, discreta hipotermia (T 35,7 °C) e hiperglicemia (glicemia 148 mg/dL, VR 70–99). O consumo de oxigênio encontra-se reduzido. Esse conjunto de achados, nas primeiras horas após o trauma, caracteriza qual fase da resposta metabólica descrita por Cuthbertson?
Correta: a fase ebb ('maré baixa') ocorre nas primeiras horas pós-trauma e é hipodinâmica: hipovolemia, hipotensão, extremidades frias, hipotermia, queda do débito cardíaco e do consumo de oxigênio, com hiperglicemia inicial pela descarga adrenérgica — o quadro descrito na primeira hora. As fases flow catabólica e anabólica se instalam depois, em dias, com hipermetabolismo, e são incompatíveis com a hipotermia e o baixo consumo de O2 desta fase inicial. A convalescença com anabolismo pleno é fase ainda mais tardia. A 'fase adrenérgica de hiperperfusão' inverte a fisiologia: a fase ebb cursa com REDUÇÃO do débito cardíaco e da perfusão, não com hiperperfusão.
Homem, 55 anos, submetido a gastrectomia por ferimento abdominal por arma branca. No 2º dia de pós-operatório, sem diagnóstico prévio de diabetes, mantém glicemia persistentemente elevada (192 mg/dL, VR 70–99) mesmo em jejum. A dosagem hormonal evidencia elevação de cortisol, glucagon e catecolaminas, com insulina sérica dentro ou acima da faixa normal. Qual o principal mecanismo responsável pela hiperglicemia observada nesse paciente na fase de fluxo (flow)?
Correta: a hiperglicemia do trauma ('diabetes da lesão') decorre da ação dos hormônios contrarregulatórios (cortisol, glucagon, catecolaminas), que aumentam a neoglicogênese e a glicogenólise hepáticas e induzem RESISTÊNCIA periférica à insulina — por isso a glicemia sobe apesar de insulina normal ou alta. Falar em aumento da captação periférica contradiz o fenômeno: há resistência à insulina, não maior captação. A destruição autoimune das células beta descreve a fisiopatologia do DM1, ausente aqui, com células beta íntegras e insulina não deficiente. Dizer que os contrarregulatórios estão reduzidos inverte o mecanismo: eles estão AUMENTADOS, com glicogenólise elevada. Falar em bloqueio da lipólise é incorreto: na fase flow ela está aumentada, para fornecer substrato energético.
Homem, 28 anos, motociclista, é admitido na sala de emergência cerca de 1 hora após colisão em alta velocidade. Apresenta-se sonolento, com pele fria e pegajosa, PA 85/50 mmHg, FC 128 bpm, FR 24 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, T 35,4 °C e diurese reduzida. A avaliação inicial evidencia hipotensão por perda volêmica, com débito cardíaco e consumo de oxigênio diminuídos. Segundo a classificação de Cuthbertson, a fase da resposta metabólica ao trauma descrita e sua principal característica são:
Correta: a fase de refluxo (ebb), descrita por Cuthbertson, ocorre nas primeiras horas após o trauma e corresponde ao período de choque hipovolêmico: predomina o hipometabolismo, com queda do débito cardíaco, do consumo de O2 e da temperatura corporal (hipotermia) e vasoconstrição — exatamente o quadro do paciente (pele fria, T 35,4 °C, hipotensão, baixo débito) 1 hora pós-trauma. A fase de fluxo (hipermetabolismo, balanço nitrogenado negativo) só se instala após a ressuscitação, tipicamente a partir de 24-48h, não na primeira hora. A fase ebb NÃO é hipermetabólica — o hipermetabolismo e a hiperglicemia catabólica caracterizam a fase flow. Aumento do débito cardíaco, vasodilatação e febre são achados da fase flow, e não do quadro agudo de choque descrito. A fase anabólica (com balanço nitrogenado positivo) é a última etapa, de convalescença, incompatível com paciente em choque agudo.
Mulher, 54 anos, previamente hígida e sem diagnóstico de diabetes, encontra-se no 4º dia de pós-operatório de laparotomia por peritonite fecal. Está taquicárdica (FC 104 bpm), febril (T 38,2 °C) e com aumento do gasto energético. Exames: glicemia de jejum 188 mg/dL (VR 70–99), balanço nitrogenado negativo com ureia urinária elevada e perda ponderal progressiva. A insulinemia encontra-se normal/elevada, porém sem controle glicêmico adequado. O mecanismo que melhor explica a hiperglicemia observada nessa paciente é:
Correta: No 4º dia pós-trauma/cirurgia de grande porte, a paciente está na fase de fluxo (flow) da resposta metabólica: o predomínio de hormônios contrarregulatórios (catecolaminas, cortisol e glucagon) gera resistência periférica à insulina e aumento da gliconeogênese/glicogenólise hepática, produzindo a chamada 'hiperglicemia do estresse' ou 'diabetes do trauma' — mesmo com insulina normal ou elevada. O quadro hipermetabólico (febre, taquicardia, balanço nitrogenado negativo, catabolismo proteico com ureia urinária alta) confirma a fase flow. Não há destruição pancreática autoimune no trauma; a insulina está normal/elevada, e não ausente. A fase ebb (hipometabólica) ocorre nas primeiras horas, não no 4º dia, e não cursa com hiperglicemia catabólica sustentada. O excesso de insulina promoveria hipoglicemia/anabolismo, o oposto do observado; há, na verdade, resistência à sua ação. As catecolaminas e o cortisol estão ELEVADOS (não reduzidos) na fase flow, sendo os principais motores da hiperglicemia.
Mulher de 54 anos está no quarto dia de pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, em terapia intensiva, com febre e proteína C-reativa elevada. A albumina sérica caiu de 3,8 para 2,3 g/dL desde a admissão. A equipe considera o achado como evidência de desnutrição instalada e propõe usá-lo como meta de resposta ao suporte nutricional. Assinale a interpretação correta desse resultado.
Albumina, pré-albumina e transferrina comportam-se como proteínas de fase aguda negativas: sua concentração cai em proporção à intensidade da resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. A diretriz brasileira de terapia nutricional no paciente grave é explícita ao afirmar que elas não refletem o estado nutricional quando dosadas na presença de estresse físico e metabólico e que não devem ser usadas com esse fim no período pós-operatório. Interpretar a queda como desnutrição instalada em quatro dias confunde inflamação com carência. A hemodiluição e a perda renal podem contribuir em situações específicas, mas nenhuma delas explica o padrão descrito num quadro inflamatório evidente. Quanto à meia-vida, ela é longa, e a albumina demora a subir mesmo com o paciente melhorando — o parâmetro que acompanha a fase em tempo real é a excreção urinária de nitrogênio.
Homem de 34 anos foi resgatado do desabamento de uma vala em obra, com esmagamento de pelve e de membro inferior direito, e chega ao pronto-socorro cerca de cinquenta minutos após o acidente. Está torporoso, com extremidades frias e moteadas, pressão arterial de 88 por 58 mmHg, frequência cardíaca de 124, temperatura axilar de 35,1 graus e oligúria. A monitorização mostra débito cardíaco e consumo de oxigênio reduzidos, e a glicemia capilar é de 156 mg/dL, sem diabetes prévio. Assinale a fase da resposta metabólica ao trauma compatível com o quadro e a característica que a define.
O quadro é o das primeiras horas: hipotensão, extremidades frias, hipotermia e, sobretudo, consumo de oxigênio reduzido. Essa combinação define a fase inicial hipodinâmica e hipometabólica, cuja duração descrita é de 24 a 48 horas e cujo objetivo fisiológico é preservar volemia e perfusão. A glicemia de 148 não contradiz a resposta: a glicemia de 156 sobe por descarga adrenérgica e por glicogenólise hepática, que sustenta a produção por 12 a 24 horas, e por isso a hiperglicemia não discrimina as duas primeiras fases. Hipermetabolismo, febre, débito cardíaco elevado e balanço nitrogenado negativo pertencem à fase seguinte, que só se instala após a ressuscitação. Atribuir hipermetabolismo ou proteólise acentuada à fase inicial inverte a fisiologia, e balanço nitrogenado positivo com ganho de massa é a fase de convalescença, incompatível com choque agudo.
Mulher de 63 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes, está no terceiro dia de pós-operatório de ressecção hepática ampliada. Mantém glicemia de 205 mg/dL mesmo em jejum prolongado. A investigação hormonal mostra cortisol e glucagon elevados, peptídeo C dentro da normalidade e insulinemia no limite superior da faixa de referência. Assinale o principal mecanismo responsável pela hiperglicemia observada.
O peptídeo C normal e a insulinemia no limite superior mostram que a secreção endógena de insulina está preservada, o que elimina as hipóteses de deficiência. O que ocorre é resistência periférica à ação da insulina somada a aumento da produção hepática de glicose por gliconeogênese e glicogenólise, ambas empurradas pelos contrarregulatórios cujos níveis o enunciado informa estarem altos. É o fenômeno descrito como diabetes do trauma. Destruição autoimune de células beta é fisiopatologia do diabetes tipo 1 e não é desencadeada pelo estresse cirúrgico. Dizer que os contrarregulatórios estão reduzidos contradiz o enunciado. Captação periférica aumentada é o inverso da resistência. E a lipólise, nessa fase, está aumentada e não bloqueada, com a cetogênese freada pela insulina alta.
Em discussão de caso sobre um politraumatizado em fase de recuperação, um residente afirma que a oferta proteica deve ser limitada a 1,3 grama por quilo por dia e outro sustenta que pode alcançar 2,0 a 2,5 gramas por quilo. Ambos citam documentos de 2023 e nenhum dos dois está inventando o número. Assinale a leitura correta dessa divergência.
Os dois números são reais e vigentes, e o que os separa é o escopo. O guia europeu de nutrição em terapia intensiva afirma que não há sustentação para recomendar doses acima de 1,3 grama por quilo por dia na doença crítica em geral, apoiado em ensaio que não mostrou benefício global e registrou mortalidade aumentada no subgrupo com injúria renal aguda sorteado para oferta alta. A diretriz brasileira, no capítulo específico de trauma, admite até 2,0 a 2,5 gramas por quilo na fase de recuperação, justificando pelo hipermetabolismo mais prolongado, e declara nível de evidência baixo para esse item. Nenhum dos documentos foi revogado, e a injúria renal aguda é precisamente a condição em que a oferta alta se mostrou arriscada, não a indicação dela. A escolha também não é indiferente, porque a fase aguda inicial tem teto próprio, mais baixo que os dois.
Homem de 32 anos, previamente hígido, foi submetido a colecistectomia eletiva sem intercorrências. No acompanhamento pós-operatório, a equipe discute em quanto tempo se espera a transição do estado catabólico para o anabólico neste paciente, e como esse prazo se compara ao de um politraumatizado grave. Assinale o intervalo esperado após cirurgia eletiva não complicada.
Após cirurgia eletiva não complicada a passagem do catabolismo para o anabolismo ocorre em cerca de 3 a 8 dias, ao passo que após trauma grave e sepse o mesmo trajeto leva semanas — a duração da resposta acompanha a magnitude da agressão. O intervalo de 12 a 24 horas corresponde ao tempo em que o glicogênio hepático sustenta a produção de glicose, e não à transição de fase. O de 24 a 48 horas é a duração descrita da fase inicial hipodinâmica, ao fim da qual começa a fase catabólica, não a anabólica. Os prazos de semanas e de meses correspondem, respectivamente, à transição após trauma grave e à recomposição tardia de estoques proteicos e de gordura, que é uma etapa posterior.
Paciente de 70 kg encontra-se no segundo dia de terapia intensiva após laparotomia por trauma abdominal. O serviço não dispõe de calorimetria indireta. A equipe decide seguir o guia europeu de nutrição em terapia intensiva, que orienta estimar a necessidade energética por equação simples da ordem de 20 a 25 kcal/kg por dia e ofertar, na fase aguda inicial, abaixo de 70% do estimado. Assinale a oferta calórica diária compatível com essa recomendação.
A estimativa de 20–25 kcal/kg/dia para 70 kg é 1.400–1.750 kcal/dia. Setenta por cento correspondem exatamente a 980–1.225 kcal/dia, portanto essa faixa não representa menos de 70%. A oferta de 700–875 kcal/dia corresponde a 50% dos respectivos valores estimados e é compatível com o limite proposto. Isso não torna 50% uma meta obrigatória para todo paciente. A recomendação 22 da ESPEN, aplicável quando se usam equações preditivas, orienta oferta abaixo de 70% na primeira semana; ela deve ser distinguida das recomendações baseadas em gasto medido. Referência: ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit (2023), recomendação 22.
Homem de 70 kg está no quarto dia de pós-operatório de laparotomia por peritonite fecal, recebendo dieta enteral que fornece 84 gramas de proteína por dia. O nitrogênio ureico urinário de 24 horas é de 16 gramas. Considerando perdas insensíveis de 4 gramas de nitrogênio por dia e o fator de conversão de 6,25 gramas de proteína por grama de nitrogênio, assinale o balanço nitrogenado do paciente.
O nitrogênio ingerido é a proteína dividida pelo fator de conversão: 84 dividido por 6,25 resulta em 13,44 gramas. As perdas somam a excreção urinária de nitrogênio ureico com a constante de perdas insensíveis, isto é, 16 mais 4, totalizando 20 gramas. O balanço é 13,44 menos 20, ou seja, 6,56 gramas negativos por dia. O valor de 2,56 negativos é o que se obtém esquecendo a constante de perdas insensíveis. Os 20 negativos correspondem a desprezar inteiramente a oferta proteica. O resultado positivo apenas inverte o sinal da conta correta. E os 6,00 negativos vêm de usar 6,0 como fator de conversão em vez de 6,25, um deslize de arredondamento que muda o resultado sem mudar o raciocínio. Para zerar o balanço com essa oferta, a excreção precisaria estar abaixo de 9,44 gramas por dia.
Homem de 41 anos está no quarto dia de internação em terapia intensiva após fixação de fraturas expostas de fêmur e tíbia por acidente automobilístico, sem foco infeccioso identificável. Apresenta temperatura de 38,3 graus, frequência cardíaca de 116, débito cardíaco elevado e gasto energético de repouso cerca de 30% acima do previsto. Os exames mostram glicemia de 174 mg/dL sem diabetes prévio, proteína C-reativa elevada e excreção urinária de nitrogênio ureico aumentada. Assinale o conjunto de mediadores que responde pelo padrão metabólico descrito.
O quadro é o da fase de fluxo catabólica, hiperdinâmica e hipermetabólica, e o motor dela são os hormônios contrarregulatórios em sinergia com as citocinas pró-inflamatórias. Cortisol e glucagon aumentam a gliconeogênese hepática e a proteólise; as catecolaminas aumentam a glicogenólise e freiam a secreção de insulina; e o conjunto reduz a captação muscular de glicose, produzindo a hiperglicemia e o balanço nitrogenado negativo descritos. O eixo somatotrófico predomina na fase anabólica tardia, e não no catabolismo agudo. Insulina em excesso com captação aumentada é o oposto do que ocorre, porque existe resistência à sua ação. Os peptídeos natriuréticos respondem a estiramento cardíaco e volemia, e o hormônio antidiurético participa da retenção hídrica, mas nenhum deles explica hiperglicemia com catabolismo proteico.
Mulher de 52 anos, politraumatizada com fraturas múltiplas de ossos longos e contusão pulmonar, está no sexto dia em terapia intensiva, com gasto energético de repouso elevado, taquicardia e febre sem foco identificado. A equipe assistente pergunta se é possível anular o balanço nitrogenado negativo intensificando a oferta proteico-calórica, e cogita iniciar nutrição parenteral hipercalórica. Assinale a afirmativa correta quanto ao manejo metabólico-nutricional nessa fase.
O catabolismo proteico da fase de fluxo é dirigido pela resposta neuroendócrino-inflamatória e compete com a oferta sem ser desligado por ela: a nutrição reduz a perda, mas não anula o balanço negativo enquanto a lesão e a inflamação persistem. A aritmética confirma o ponto, porque num paciente de 70 kg com excreção urinária de nitrogênio acima de 24 gramas por dia nem a oferta de 2,5 gramas de proteína por quilo consegue zerar a conta. A recomendação vigente é nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 24 a 48 horas após a estabilidade hemodinâmica. Superalimentar não reverte catabolismo e acrescenta hiperglicemia, esteatose hepática e hipercapnia. Jejuar agrava a perda de massa magra. Meta glicêmica muito estreita aumenta hipoglicemia sem eliminar o catabolismo. E adiar o suporte contraria o que ambas as diretrizes recomendam.
Homem de 38 anos deu entrada há 8 horas após colisão automobilística, com fraturas de fêmur e contusão pulmonar. Está em ressuscitação volêmica ativa, hipotenso, com noradrenalina em dose crescente e lactato de 5,4 mmol/L. A equipe discute o início da terapia nutricional. Qual a conduta correta?
Estabilidade hemodinâmica antes de nutrição é a ordem, e ela mapeia sobre as fases: nutrir durante o refluxo, com o paciente ainda hipotenso e hipoperfundido, é oferecer substrato a um organismo que reduziu o consumo de oxigênio. A janela de início se abre quando a ressuscitação termina, e a recomendação brasileira manda começar nas primeiras 24 a 48 horas da admissão do traumatizado, assim que a estabilidade for atingida, pela via enteral — que é a preferencial, com menor morbidade e menor tempo de internação do que a venosa. Meta calórica plena de imediato empilha caloria sobre a produção endógena aumentada; a parenteral como primeira escolha inverte a hierarquia das vias; e esperar o 7º dia agrava a perda de massa magra sem ganho nenhum.
Mulher de 45 anos está no 5º dia de terapia intensiva após laparotomia por trauma abdominal. Mantém temperatura de 38,4 °C sem foco infeccioso identificado, taquicardia, débito cardíaco elevado, gasto energético de repouso 30% acima do previsto e excreção urinária de nitrogênio em ascensão. Recebe dieta enteral a 18 kcal/kg por dia. A equipe propõe subir para 30 kcal/kg porque o quarto dia já passou. Qual a conduta correta?
O quarto dia é a data que as diretrizes usam para virar a chave da fase aguda para a pós-aguda, mas é marcador de conveniência, e não evento fisiológico: o próprio texto brasileiro qualifica a virada com a condição de o paciente já estar fora da fase aguda inicial. A paciente segue febril, hipermetabólica e com excreção de nitrogênio subindo — está em plena fase de fluxo, e ofertar caloria cheia agora se soma à produção endógena aumentada, que não é suprimida pela oferta exógena, com hiperglicemia, esteatose hepática e hipercapnia como preço. Subir por calendário é o erro que a cena testa; 40 kcal/kg é meta descrita para a fase de recuperação; a parenteral hipercalórica não reverte catabolismo e compete com o desmame ventilatório; e meta glicêmica estreita não elimina a resposta catabólica e aumenta hipoglicemia.
Segundo a descrição clássica da resposta metabólica ao trauma, o que caracteriza a fase inicial, chamada de fase de refluxo?
A fase inicial, imediatamente após a agressão, é marcada por redução do metabolismo, hipoperfusão e mecanismos de conservação de volume, durando poucas horas até a ressuscitação. A fase seguinte é a hipermetabólica, com aumento do gasto energético, catabolismo proteico e balanço nitrogenado negativo, e trocá-las de lugar é o erro que a prova cobra. O anabolismo pertence à fase tardia de recuperação. Elevação isolada de temperatura não define fase alguma. A glicemia tipicamente sobe, por resistência insulínica e ação de hormônios contrarreguladores, e não cai.
Paciente séptico no pós-operatório apresenta hiperglicemia persistente sem antecedente de diabetes. Qual a explicação e a conduta?
A resposta ao trauma e à sepse eleva cortisol, catecolaminas, glucagon e hormônio de crescimento, e as citocinas somam resistência insulínica periférica, produzindo hiperglicemia de estresse mesmo em quem não tem diabetes; o tratamento é insulina com alvos moderados. Investigar diabetes tipo 1 de início agudo não é a hipótese principal nesse contexto. Ignorar a hiperglicemia aumenta infecção e mortalidade. E buscar alvos muito baixos é justamente a armadilha, porque o controle glicêmico intensivo demonstrou aumento de hipoglicemia grave e não trouxe benefício de sobrevida no paciente crítico.
Sobre o hipermetabolismo do grande queimado, é correto afirmar que:
A resposta hipermetabólica dessa lesão é a mais intensa e prolongada da cirurgia e continua muito depois do fechamento das feridas, consumindo massa magra e prejudicando a reabilitação. Aquecer o ambiente reduz o gasto energético, e o bloqueio adrenérgico atenua a taquicardia e o catabolismo. Supor que cessa com a cobertura cutânea engana e leva a abandonar o suporte cedo demais.
Sobre o controle glicêmico no grande queimado, é correto afirmar que:
A resistência à insulina do estado hipermetabólico eleva a glicemia, e níveis altos prejudicam a função de neutrófilos e a cicatrização; por outro lado, metas muito estritas aumentam episódios de hipoglicemia grave, o que também piora desfechos. O equilíbrio é o que orienta a conduta atual, com controle moderado e monitorização frequente.
Sobre as fases da resposta metabólica ao trauma, o que caracteriza a fase anabólica?
Após o período catabólico, o organismo passa a reconstruir tecidos, com balanço nitrogenado positivo e ganho progressivo de massa magra, período em que a oferta nutricional adequada é decisiva para a recuperação funcional. Descrever hipermetabolismo com proteólise engana quem confunde as fases, já que esse padrão corresponde ao período catabólico que a antecede.
Sobre a resposta metabólica ao trauma, o que caracteriza a fase de fluxo catabólica?
Após a fase inicial de baixo fluxo, instala-se o período hipermetabólico, mediado por catecolaminas, cortisol e citocinas, com proteólise muscular, resistência à insulina e perda de nitrogênio. Descrever hipometabolismo com hipotermia engana quem confunde as fases, já que esse padrão corresponde ao período imediato de refluxo, que dura poucas horas.
Sobre os protocolos de recuperação acelerada após cirurgia, é correto afirmar que:
O ganho vem do conjunto: cada item isolado tem efeito modesto, mas a aplicação integrada de todo o pacote reduz complicações e encurta a internação. Reduzir o conceito a alta precoce engana e inverte causa e consequência — a alta acontece antes porque o paciente se recupera melhor, e não porque foi apressada. A adesão exige equipe multiprofissional.
Sobre a resposta metabólica ao trauma cirúrgico, é correto afirmar que:
O relógio separa as fases, e é justamente a fase catabólica, com consumo de massa magra e resistência à insulina, que os protocolos buscam encurtar por meio de analgesia eficaz, nutrição precoce e mobilização. Supor que a resposta não é modulável engana e retira o sentido de todo o conjunto de medidas. A intensidade é proporcional ao porte do trauma cirúrgico.
Homem, 34 anos, no segundo dia após politrauma com fratura de fêmur e contusão pulmonar. Apresenta T 38,3 °C, FC 108 bpm, FR 24 ipm e leucócitos de 14.800/mm3 (VR 4.000–11.000). Culturas de sangue, urina e secreção traqueal estão negativas há 48 horas, a ferida operatória está limpa e a tomografia não mostra coleções. A procalcitonina está em 0,3 ng/mL (VR até 0,5). Qual a interpretação mais provável desses achados?
Febre, taquicardia, taquipneia e leucocitose nas primeiras 48 a 72 horas do politrauma, com culturas negativas e procalcitonina normal, correspondem à resposta inflamatória sistêmica desencadeada pela lesão tecidual, sem indicação de antibiótico. Diagnosticar sepse de foco oculto e iniciar antibiótico empírico nesse contexto favorece resistência sem benefício. A reação transfusional tardia cursaria com queda de hemoglobina e alterações de hemólise. O tromboembolismo pulmonar traria hipoxemia e alteração no ecocardiograma ou na angiotomografia. A hipertermia maligna ocorre no intraoperatório, com rigidez e hipercapnia.
Homem, 29 anos, com queimadura de 55% da superfície corporal, no décimo quinto dia de internação, apresenta perda ponderal progressiva apesar de nutrição enteral otimizada. PA 128x74 mmHg, FC 128 bpm em repouso, T 38,0 °C sem foco infeccioso identificado. Exames: culturas negativas; balanço nitrogenado negativo; glicemias elevadas; gasto energético de repouso muito acima do previsto para idade e peso. Qual intervenção reduz especificamente a resposta hipermetabólica?
O propranolol em dose ajustada para reduzir a frequência cardíaca em cerca de vinte por cento é a intervenção com efeito demonstrado sobre a resposta hipermetabólica do grande queimado, reduzindo o gasto energético de repouso, a lipólise e o catabolismo proteico. A corticoterapia contínua agrava o catabolismo e a imunossupressão. A restrição proteica é o oposto do necessário, pois a demanda proteica está muito aumentada e o balanço já é negativo. O bloqueio neuromuscular contínuo traz fraqueza adquirida e complicações, sem atuar sobre o eixo neuro-hormonal do hipermetabolismo. E a antibioticoterapia prolongada sem foco documentado seleciona resistência sem tratar a causa.
Qual plano aborda o conjunto, além de corrigir glicemia?
Resposta catabólica, baixa ingestão e imobilidade exigem cuidado nutricional e funcional integrado.
Qual alteração representa catabolismo proteico?
Catabolismo e imobilidade favorecem perda de proteína muscular.
Se houve desnutrição e jejum prolongado, qual risco acompanha reinício rápido da alimentação?
Reintrodução nutricional deve considerar risco de deslocamentos eletrolíticos e deficiência vitamínica.
Qual fator contribui para perda funcional no quadro?
Mobilidade reduzida agrava perda muscular e capacidade funcional.
Por que albumina baixa isolada não quantifica ingestão recente no pós-operatório?
Avaliação nutricional requer história, exame, ingestão e evolução, não um marcador isolado.
Adulto sem deficiência de hormônio de crescimento permanece em estado crítico após múltiplos traumas, com importante catabolismo muscular. Propõe-se somatropina em dose farmacológica para acelerar a recuperação. Qual evidência deve orientar essa decisão?
Intervenções anabólicas precisam ser avaliadas por desfechos clínicos, além de efeitos metabólicos. Este caso não descreve reposição de uma deficiência hormonal previamente diagnosticada. Referências: Takala et al. Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. NEJM, 1999 — https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM199909093411102 DailyMed. Genotropin (somatropin): acute critical illness, prescribing information — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ffebf88b-d257-4542-9808-74d9b7167765
Após trauma grave, um paciente permanece instável na UTI e desenvolve falência renal e hepática. Propõe-se acrescentar glutamina parenteral em dipeptídeo ao suporte, alegando que todo estado catabólico exige essa suplementação. Segundo a ESPEN, qual análise é adequada?
A via, a condição clínica e as falências orgânicas mudam a relação entre benefício e risco. Recomendações para outros grupos não devem ser transferidas automaticamente para esse paciente. Referências: ESPEN. Practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit, 2023 — https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
Adulto em UTI após trauma, sem cetoacidose ou estado hiperosmolar, iniciou insulinoterapia por hiperglicemia persistente. Não existe indicação individual de alvo mais estrito. Segundo a ADA de 2026, qual faixa é recomendada para a maioria dos pacientes críticos após o início do tratamento?
O controle deve evitar tanto hiperglicemia persistente quanto hipoglicemia. A meta é individualizada quando há razões clínicas, com monitorização compatível com a terapia empregada. Referências: American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: Standards of Care, 2026 — https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S339/163925/16-Diabetes-Care-in-the-Hospital-Standards-of-Care
Um paciente em ventilação mecânica permanece na UTI após politrauma. A equipe precisa determinar seu gasto energético para planejar o suporte nutricional e dispõe de equipamento validado, com condições técnicas adequadas para mensuração. Qual método é preferido pela ESPEN?
O gasto medido orienta o planejamento, mas a oferta deve também considerar a fase da doença e a tolerância. Uma medida não justifica oferta plena imediata em toda situação. Referências: ESPEN. Practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit, 2023 — https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
Durante a recuperação de trauma, um adulto recebe 100 g de proteína por dia. O nitrogênio ureico urinário de 24 horas é 16 g. Para esta estimativa, adote nitrogênio ingerido = proteína/6,25 e perdas totais = nitrogênio ureico urinário + 4 g/dia. Sem outras perdas excepcionais, qual é o balanço nitrogenado estimado?
O resultado é uma estimativa dependente da qualidade da coleta e das hipóteses de perdas. Na resposta catabólica, ele deve ser interpretado com a evolução clínica, sem presumir que aumentar indiscriminadamente calorias reverte o processo. Referências: ESPEN. Practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit, 2023 — https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_and_partially_revised_guideline_Clinical_nutrition_in_the_intensive_care_unit.pdf
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Recite as três fases na ordem, com o nome em português e em inglês, e de cada uma diga a duração, o que acontece com o consumo de oxigênio, com o débito cardíaco, com a temperatura e com a excreção urinária de nitrogênio. Diga em quais delas a glicemia está alta e por qual mecanismo em cada uma. Escreva a fórmula do balanço nitrogenado de memória e calcule-a para um paciente de 70 kg recebendo 1,2 grama de proteína por quilo com excreção de 16 gramas por dia. Por fim, diga o prazo e a via de início da nutrição no traumatizado segundo a diretriz brasileira, com o nível de evidência que ela declara.
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Reconstrua sem consultar a tabela das quatro ofertas proteicas com o limite de excreção que cada uma consegue compensar num paciente de 70 kg, e diga em que faixa de excreção a escolha da diretriz inverte o sinal do balanço. Converta o teto calórico europeu da fase aguda para kcal/kg e compare com a faixa brasileira, apontando os 2,5 kcal/kg de divergência e explicando qual erro de leitura transforma o denominador em alvo. Depois monte, para um mesmo paciente, duas prescrições que seriam corretas sob cada régua, e diga qual pergunta do enunciado faria você escolher uma ou outra. Termine explicando por que a albumina cai e por que a excreção de nitrogênio é o parâmetro que acompanha a fase.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 55 anos chega à emergência trazido pelo resgate após ferimento abdominal por arma branca ocorrido há cerca de quarenta minutos. Está pálido, taquicárdico, com extremidades frias e pressão limítrofe. Conduza a avaliação inicial, decida a ressuscitação e a indicação cirúrgica, e depois acompanhe a evolução no pós-operatório: identifique em que fase da resposta metabólica ele está a cada momento, explique a hiperglicemia que aparecer e defina quando, por que via e com que metas iniciar o suporte nutricional. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.