Ginecologia e Obstetrícia › Pré-natal, rastreios e intercorrências clínicas da gestação

Gestação gemelar: a pergunta que expira em 13 semanas e 6 dias

A corionicidade decide o calendário, a vigilância e a data do parto — e é a única informação do pré-natal gemelar que, perdida a janela, não se recupera. Com os dois cortes de 20% no peso fetal que não medem a mesma coisa.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma gestante gemelar chega ao pré-natal com 18 semanas, trazendo ultrassonografia feita naquele dia que descreve dois fetos vivos, placenta aparentemente única e membrana interfetal presente, sem caracterização segura da inserção da membrana. Qual é a conduta mais adequada quanto à corionicidade?

Como esse tema cai

Gemelaridade cai em prova quase sempre como variável de outra questão — fator de risco de hemorragia pós-parto, motivo de antecipar tenofovir na hepatite B, linha de uma tabela de estratificação. Quando vira a questão inteira, o eixo cobrado é quase invariavelmente o mesmo: a corionicidade, o que a determina, quando ela ainda pode ser determinada, e o que ela muda depois.

Este capítulo se organiza em torno desse eixo e de três limiares numéricos que os documentos nacionais escrevem de maneiras diferentes: os dois cortes de 20% no peso fetal, os dois cortes de 25 — em porcentagem e em milímetros — e as três idades gestacionais de resolução. Via de parto e rastreamento de aneuploidias em gêmeos são eixos de outros capítulos e aparecem aqui apenas no ponto em que dependem da placenta.

O que muda decisão

A pergunta não é quantos são

Diante de uma gestação com dois fetos, o dado que organiza tudo o que vem depois não é o número de conceptos nem a origem do óvulo. É o número de placentas. O Manual de Gestação de Alto Risco é explícito quanto a isso: o acompanhamento e a conduta nas gestações gemelares baseiam-se fundamentalmente no tipo de corionicidade, definida ali como o número de placentas. A amnionicidade — o número de bolsas — é a segunda pergunta, e só existe como pergunta separada dentro de um subconjunto.

A arrumação é assimétrica, e é assim que a prova a usa. Gestações dicoriônicas têm duas placentas e sempre serão diamnióticas — não existe dicoriônica monoamniótica. Gestações monocoriônicas têm uma placenta só, e aí abre-se o leque: diamniótica, quando os fetos dividem a placenta e têm bolsas independentes; monoamniótica, quando dividem placenta e bolsa; e monoamniótica com fetos unidos, quando dividem também partes fetais. Perguntar quantas bolsas só faz sentido depois que a resposta à primeira pergunta foi monocoriônica.

O motivo pelo qual a placenta manda é vascular. O manual afirma que as monocoriônicas sempre apresentam algum grau de anastomose entre as circulações dos fetos — artério-arterial, artério-venosa ou veno-venosa. Duas circulações fetais partilham um mesmo território placentário, e é do desequilíbrio dessas comunicações que nascem as complicações próprias do grupo: síndrome da transfusão feto-fetal, síndrome da perfusão arterial reversa, sequência anemia-policitemia e restrição de crescimento fetal seletiva.

Aqui mora o primeiro condicional que o aluno inverte sem perceber. A anastomose está presente em todas as monocoriônicas; a transfusão feto-fetal, não. Na série brasileira do serviço de medicina fetal da Unicamp, 15 de 149 gestações monocoriônicas diamnióticas acompanhadas de forma expectante desenvolveram a síndrome — 10,1%. Ou seja, 89,9% das monocoriônicas daquela casuística nunca a desenvolveram. A leitura correta é a direta: quem tem transfusão feto-fetal tem, necessariamente, placenta única, porque a síndrome não existe sem comunicação vascular. A leitura invertida — quem tem placenta única terá a síndrome — é falsa em quase nove de cada dez casos. O vaso é universal; o desequilíbrio é que é raro.

A zigotia não substitui a corionicidade em nenhum ponto da conduta. Sexos fetais diferentes provam dizigotia e, com ela, dicorionicidade — único ponto em que a zigotia decide algo, e numa direção só. Sexos iguais admitem duas placentas ou uma, e só a ultrassonografia separa. Nenhum documento nacional agenda consulta, exame ou parto por zigotia.

O sinal, e o prazo que ele carrega

A corionicidade é determinada por ultrassonografia, e o manual federal recomenda que isso ocorra preferencialmente no primeiro trimestre, até 13 semanas e 6 dias. O achado que responde é a relação entre a membrana que divide as bolsas e a placa placentária.

Quando há duas placentas justapostas, o cório se projeta para dentro da membrana amniótica e forma uma cunha triangular de tecido na base do septo: é o sinal do lambda, e ele diz dicoriônica. Quando há uma placenta só, a membrana encosta na placa em ângulo reto, fina, sem cunha nenhuma: é o sinal do T, e ele diz monocoriônica. O fluxograma da Febrasgo posiciona essa avaliação entre 11 e 14 semanas, na mesma ultrassonografia que faz a datação e o rastreamento de aneuploidias.

Dois quadros de ultrassonografia esquematizada: no primeiro, a membrana que separa os fetos encontra a placenta formando uma cunha triangular de tecido; no segundo, encontra a placenta em ângulo reto, sem cunha. Abaixo, uma linha do tempo com marcas em onze e quatorze semanas, esmaecida depois de quatorze. — A cunha de tecido coriônico insinuada entre as duas bolsas é o sinal do lambda, e diz duas placentas. O encontro em ângulo reto, sem cunha, é o sinal do T, e diz uma só. A linha do tempo é parte do achado: depois de 13 semanas e 6 dias a cunha pode regredir, e o exame deixa de responder.

A frase que o aluno precisa levar inteira vem logo em seguida no manual: após esse período, esse sinal pode desaparecer, dificultando definir a corionicidade. O lambda não é um marcador estável que se possa procurar quando der; é uma cunha de tecido que regride conforme as membranas se aproximam e se fundem. Uma ultrassonografia de 22 semanas descreve com precisão o peso de cada feto, o líquido de cada bolsa e o Doppler de cada cordão, e pode não conseguir dizer quantas placentas há. O exame mais detalhado não recupera a informação que o exame mais precoce daria de graça.

Isso muda a natureza da conduta. Datar uma gestação, rastrear aneuploidia e medir o colo são tarefas que, atrasadas, ficam menos precisas. Determinar corionicidade é uma tarefa que, atrasada, pode simplesmente não ter resposta — e a resposta que falta é justamente a que escolhe toda a agenda seguinte. Por isso a determinação da corionicidade não é um item da primeira ultrassonografia entre outros: é o item cuja perda não se compensa.

O exame do primeiro trimestre resolve de uma vez datação, corionicidade e rastreamento de aneuploidias — e o modo como esse rastreamento difere entre dicoriônicas e monocoriônicas é eixo do capítulo de rastreio de anomalias do primeiro trimestre. Aqui basta que os três coincidam no calendário e se percam juntos.

Três relógios que não coincidem

Junte as datas que os dois documentos nacionais fixam e aparece um desenho que nenhum deles comenta. A determinação da corionicidade tem prazo de validade em 13 semanas e 6 dias pelo manual federal, ou 14 semanas pelo fluxograma da Febrasgo. A vigilância que a corionicidade seleciona — consultas quinzenais na monocoriônica — começa após a 16ª semana pelo manual, e a série de ultrassonografias quinzenais da Febrasgo também parte das 16 semanas. A medida do colo uterino por via vaginal, que seleciona quem precisa de medida profilática de prematuridade, é feita no momento da ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, entre 20 e 23 semanas e 6 dias.

Os dois primeiros relógios se cruzam. O prazo para saber fecha em 14 semanas; o calendário que depende de saber só abre em 16. Entre um e outro há um intervalo de duas semanas em que a resposta já não é obtenível e o cronograma que ela escolhe ainda não começou. A consequência prática é cruel na sua simetria: a gestante que chega ao pré-natal exatamente na 16ª semana está em dia com o início da vigilância intensiva e atrasada, de forma irreversível, para a classificação que decide se ela precisa dessa vigilância.

O terceiro relógio afasta ainda mais: não existe momento em que os três estejam no ponto ótimo. Às 12 ou 13 semanas a corionicidade está perfeita, a vigilância quinzenal ainda não faz sentido e o colo ainda não se mede; às 21 semanas o colo está no ponto, a vigilância já corre e a corionicidade pode já não ser recuperável. Concentrar exames por conveniência sempre sacrifica um dos três, e só o primeiro não se recupera.

A agenda que a corionicidade escolhe

Definida a placenta, o manual federal separa dois calendários de consulta. Na dicoriônica, as consultas podem ser mensais até a 28ª semana, a cada 15 dias até 34 semanas, e semanais até o parto. Na monocoriônica, as consultas são quinzenais desde depois da 16ª semana até 34 semanas, e semanais daí em diante. A diferença não é de intensidade genérica: a monocoriônica antecipa em cerca de doze semanas o começo do regime quinzenal, e é nesse intervalo antecipado que a transfusão feto-fetal costuma se instalar.

A mesma lógica reaparece em três decisões que pertencem a outros capítulos e que aqui só precisam ser reconhecidas como consequências da placenta. A suplementação de ferro sobe de 40 mg de ferro elementar por dia no primeiro trimestre para 80 mg/dia a partir do segundo, e recomenda-se acréscimo calórico de 300 calorias diárias sobre a gestação única — matéria do capítulo de suplementação e vacinação. A avaliação de hemoglobina e de urocultura passa a ser trimestral, pelo risco maior de anemia e de infecção urinária — matéria do capítulo de infecção urinária na gestação, que já registra os dois números. A pesquisa de colonização por estreptococo do grupo B é antecipada para 32 semanas na dicoriônica e 30 semanas na monocoriônica.

O motivo da antecipação do estreptococo é o que o aluno costuma não conseguir reconstruir, e ele é puramente aritmético. O rastreamento de colonização é feito perto do termo porque o resultado precisa estar válido no parto. Se o parto da monocoriônica está programado para 36 semanas e o da dicoriônica para 38, o rastreamento precisa recuar na mesma proporção — duas semanas de diferença no parto viram duas semanas de diferença na coleta. A data do exame é derivada da data do parto, e a data do parto é derivada da corionicidade.

O fluxograma da Febrasgo acrescenta um item que o manual federal não traz nessa forma e que vale ser guardado com a fonte: para a gestação monocoriônica, iniciar já na consulta de 11 a 14 semanas ácido acetilsalicílico 100 mg à noite e carbonato de cálcio 1,5 g/dia, fracionado em 500 mg de 8 em 8 horas. A profilaxia de pré-eclâmpsia com aspirina e cálcio é eixo do capítulo de hipertensão crônica e hipertensão gestacional; o que este capítulo entrega àquele é a indicação e a dose no recorte gemelar, que o texto de lá ainda não nomeia.

Sobre vigilância de vitalidade o manual é sóbrio: nos casos sem complicações, as indicações são as mesmas das gestações únicas. O que muda é onde se olha — restrição de crescimento e discordância de peso merecem vigilância maior — e um detalhe de execução que rende questão: na cardiotocografia, o ideal é registrar simultaneamente a frequência cardíaca dos dois fetos. Registrar um de cada vez permite gravar duas vezes o mesmo feto e declarar normal um par em que um deles não foi visto.

Os dois vintes por cento que não são o mesmo vinte

O manual federal usa o número 20% duas vezes, em dois capítulos de conduta diferentes, com dois significados aritméticos diferentes, e não avisa em nenhum dos dois. Este é o ponto do capítulo que mais rende em prova, e ele se resolve com uma conta de três linhas.

A primeira aparição está na vigilância. Entre os achados ultrassonográficos que exigem avaliação especializada, o manual lista discordância de peso dos fetos maior ou igual a 20%, e dá a fórmula: peso estimado do feto maior menos peso estimado do feto menor, dividido pelo peso estimado do feto maior, vezes 100. O denominador é o feto maior, seja ele o primeiro ou o segundo. A regra não tem direção.

A segunda aparição está nas condições para tentativa de parto vaginal, e diz: segundo gemelar com peso estimado menor, ou com peso no máximo 20% maior do que o primeiro gemelar. Aqui o denominador é o primeiro feto, e a regra só limita um dos lados — se o segundo for o mais leve, não há teto nenhum.

Converta. Se o segundo é 20% mais pesado que o primeiro, tome o primeiro valendo 2.000 g: o segundo pesa 2.400 g, a diferença é 400 g e a discordância pela fórmula é 400 dividido por 2.400, isto é, 16,7%. Um par exatamente no teto da regra do parto fica abaixo do gatilho de encaminhamento. Pelo caminho inverso: para a discordância bater exatos 20% com o primeiro em 2.000 g, é preciso que 0,20 seja igual a (P2 − 2.000) dividido por P2, o que dá P2 igual a 2.500 g — o segundo 25% mais pesado, não 20%. As duas rotas fecham no mesmo lugar: o 20% da vigilância equivale a 25% mais pesado, e o 20% mais pesado do parto equivale a 16,7% de discordância.

Entre 16,7% e 20% de discordância abre-se uma faixa que não pertence a nenhuma das duas regras. Um par com primeiro feto de 2.000 g e segundo de 2.450 g tem o segundo 22,5% mais pesado — acima do teto de 20% da regra do parto — e discordância de 450 dividido por 2.450, ou seja, 18,4% — abaixo do piso de 20% da regra de encaminhamento. Esse par está fora da tentativa de parto vaginal pelo critério do próprio manual e não aciona o encaminhamento ao serviço de referência por nenhum critério. É uma faixa órfã, e ela nasce só de as duas regras usarem denominadores diferentes.

A assimetria de direção produz o resultado mais contraintuitivo. Tome um primeiro feto de 3.000 g e um segundo de 2.000 g: a discordância é 1.000 sobre 3.000, ou seja, 33,3%, e o encaminhamento está indicado com folga. Mas o critério de parto vaginal pede que o segundo tenha peso estimado menor, e ele tem — a condição está satisfeita, sem teto. Compare com o par de 2.000 e 2.500 g, discordância de exatos 20%, em que o segundo é o mais pesado e a tentativa de parto vaginal fica proibida. A discordância maior passa e a menor não passa, porque uma regra pergunta quanto os fetos diferem e a outra pergunta qual deles é o maior. As duas trabalham em direções opostas sobre o mesmo par de números.

Nada disso é erro de redação: são duas perguntas clínicas distintas. A discordância mede insuficiência placentária e prevê desfecho, e por isso não tem direção. O peso relativo do segundo mede a dificuldade mecânica de extrair um feto maior depois de um menor num colo já dilatado para o menor, e por isso tem. O que falta é o aviso de que os dois vintes não são comparáveis, e é esse aviso que a banca cobra ao dar os pesos em gramas em vez de dar a porcentagem pronta.

O mesmo vinte e cinco, de dois lados

Quando se coloca o fluxograma da Febrasgo ao lado do manual federal, o mesmo problema aparece uma segunda vez, agora entre documentos e sobre um número diferente.

Para a discordância de peso, o manual federal aciona a avaliação especializada em maior ou igual a 20%. O fluxograma da Febrasgo, usando a mesma fórmula, marca o nó de discordância em maior que 25%. Um par com 22% de discordância vai ao serviço de referência pelo documento do Ministério da Saúde e permanece em vigilância de rotina pelo fluxograma da sociedade — mesma conta, mesma unidade, resposta oposta.

O operador agrava. O federal escreve maior ou igual; a Febrasgo escreve maior. Em exatos 25,0% de discordância, o critério da Febrasgo não é atendido, porque 25 não é maior que 25 — e o fluxograma não nomeia nenhuma faixa inferior à qual esse valor pertenceria. O valor exato fica fora de toda categoria do próprio documento que o escolheu como corte.

O mesmo par de operadores reaparece no colo uterino, com o número 25 outra vez, agora em milímetros. O manual federal diz que, quando o colo estiver abaixo de 25 mm, o risco de prematuridade é maior e medidas profiláticas devem ser ponderadas — repouso, progesterona e até circlagem, se houver diagnóstico de incompetência istmocervical. O fluxograma da Febrasgo divide o manejo em dois ramos, um para colo maior que 25 mm e outro para colo menor ou igual a 25 mm. Uma medida de exatos 25,0 mm não é colo curto pelo federal e é colo curto pela Febrasgo. O mesmo milímetro cai em lados opostos conforme o documento.

Vale notar, em favor do fluxograma, que ali a partição do colo é impecável: os dois ramos são maior que 25 e menor ou igual a 25, exaustivos e mutuamente exclusivos, sem valor órfão. O mesmo documento que particiona bem o colo deixa o corte de peso com um lado só. Não é descuido de instituição, é descuido de item — e é exatamente isso que o aluno tem de aprender a verificar linha a linha, em vez de confiar na reputação do documento inteiro.

Quando a placenta única desequilibra

A síndrome da transfusão feto-fetal decorre do desbalanço das comunicações vasculares placentárias entre os fetos nas gestações monocoriônicas. O manual a caracteriza pela presença de oligodrâmnio e polidrâmnio acentuados, que podem se instalar agudamente. O critério ultrassonográfico que o fluxograma da Febrasgo usa para o estágio inicial é objetivo: maior bolsão vertical abaixo de 2 cm no doador e acima de 8 cm no receptor. O mesmo par de valores aparece na lista de achados que exigem avaliação especializada no manual federal, ali escrito como líquido amniótico anormal com maior bolsão menor que 2 cm ou maior que 8 cm.

Dois pontos de conduta não podem ser confundidos. O primeiro é a urgência: trata-se de condição que deve ser encaminhada com urgência para centro de referência, porque sem intervenção os casos evoluem rapidamente para formas graves, com óbito fetal e parto prematuro. O segundo é a hierarquia terapêutica: o melhor tratamento, e primeira escolha, é a ablação a laser das comunicações vasculares; a amniodrenagem paliativa entra na indisponibilidade do laser, para evitar os riscos da prematuridade. Amniodrenagem não é etapa anterior ao laser; é substituto de segunda linha.

Um detalhe semiológico rende vinheta com frequência: nos casos de instalação no segundo trimestre a altura uterina pode corresponder ao final da gestação, de modo que a suspeita dos casos mais graves pode ser feita pelo exame clínico. Altura uterina desproporcional numa monocoriônica de 22 semanas é achado de polidrâmnio do receptor, não erro de datação.

A série brasileira que mede a história natural sem tratamento veio da Unicamp e cobre doze anos. De 768 gestações gemelares identificadas, 153 (19,9%) eram monocoriônicas diamnióticas. Entre as 149 acompanhadas de forma expectante, 15 (10,1%) desenvolveram a síndrome: 4 na forma leve — estágio I da classificação de Quintero — e 11 nas formas graves. O parto pré-termo extremo, antes de 32 semanas, ocorreu em 11 dos 15 casos com a doença (73,3%) contra 25 de 134 sem ela (18,7%). A idade gestacional média do parto caiu de 34,6 semanas nas sem doença para 27,7 semanas nas com, e de 33,3 nas formas leves para 25,4 nas graves.

O achado mais instrutivo dessa série é o que ela não mostrou. Não houve diferença significativa na ocorrência de parto pré-termo entre os grupos com e sem a síndrome. A diferença apareceu inteira no pré-termo extremo. Ou seja: a transfusão feto-fetal não acrescenta prematuridade a uma população que já é prematura por ser gemelar — ela desloca a prematuridade para faixas em que a sobrevida e a sequela mudam de patamar. Ler o desfecho errado transforma um resultado forte em resultado nulo.

Três camadas de construção precisam acompanhar esses números, e nenhuma delas invalida a série — apenas define o que ela pode afirmar. A primeira é uma exclusão de desenho: das 19 gestações com a síndrome identificadas, 4 foram retiradas da análise por terem recebido procedimentos invasivos, amniodrenagem seriada ou septostomia. A exclusão incidiu apenas no braço doente; o braço sem doença não perdeu nenhum caso. A segunda camada é mais fina: o desfecho neurológico foi medido entre os gêmeos que tiveram alta do berçário, e no grupo com doença grave apenas 1 das 11 gestações teve os dois gêmeos com alta. O grupo em que se conta sequela é constituído pelos sobreviventes — isto é, existe porque os outros morreram.

A aritmética disso é verificável e vale fazer. O artigo compara sequela neurológica em 5 de 8 (62,5%) com a síndrome contra 9 de 134 (6,7%) sem ela. Mas o 8 é o número de gestações com sobrevivente, e o 134 é a coorte inteira. Colocando os dois na mesma base, a taxa exposta cai para 5 em 15, 33,3%, enquanto a não exposta praticamente não se move, de 6,7% para 9 em 132, 6,8%. A razão entre os grupos encolhe de cerca de 9 vezes para cerca de 5. O sinal permanece; o tamanho dele depende de qual denominador se escolhe, e o artigo escolhe um diferente de cada lado.

A terceira camada é a que mais restringe a leitura, e está escrita nos métodos: os casos de forma grave sem tratamento pré-natal que entraram na análise se resumiram a pacientes de outros centros, atendidas já em trabalho de parto ou encaminhadas em estágio V. O grupo que representa a história natural da doença grave é, por construção, o grupo que chegou tarde. Isso torna a série adequada para dizer o que acontece quando a doença grave não é tratada a tempo, e inadequada para estimar o benefício do laser — estimativa que, aliás, o serviço que assina o artigo é o mesmo que oferece a terapia fetal, razão pela qual nenhuma afirmação deste capítulo sobre eficácia de tratamento se apoia nele.

O momento do parto, e a média que fica abaixo da regra

O manual federal fixa a resolução das gestações gemelares sem complicações maternas ou fetais em três idades, por corionicidade e amnionicidade: dicoriônicas diamnióticas, 38 semanas; monocoriônicas diamnióticas, 36 semanas; monocoriônicas monoamnióticas, 32 a 34 semanas. O fluxograma da Febrasgo reproduz os dois últimos números, com uma folga a mais no primeiro deles: mono/di em 36 a 37 semanas, mono/mono em 32 a 34.

Duas observações de leitura acompanham essa lista. A primeira é tipográfica e custa questão: na página do manual, a linha das dicoriônicas diamnióticas — que é o tipo mais comum — está sem o marcador de lista que as duas linhas seguintes têm. Quem lê pelos marcadores vê dois números e conclui que só as monocoriônicas têm idade prescrita. São três itens e dois marcadores; o item sem marcador é o mais frequente na prática.

A segunda é aritmética. O mesmo trecho informa que a idade gestacional média do parto nas gestações gemelares é em torno de 36 semanas. Essa média está abaixo da idade recomendada para o tipo mais comum, que é 38. Não há contradição: a média descreve o que acontece, incluindo prematuridade espontânea e complicações, e a recomendação descreve o alvo eletivo nas gestações que chegam íntegras. Confundir as duas produz o erro clássico de responder 36 semanas para uma dicoriônica sem intercorrências, usando um dado epidemiológico como se fosse prescrição.

O óbito de um dos fetos é conduta que muda inteiramente com a placenta, e começa por uma negativa que a prova adora. Os riscos de coagulopatia materna não estão aumentados nesses casos, e o manual afirma que não há necessidade de monitorização da coagulação. A vinheta que oferece coagulograma seriado como conduta está testando exatamente essa negativa.

Na dicoriônica, como as placentas são separadas e não há comunicação vascular entre as circulações, o óbito de um feto não traz risco de óbito nem de sequela neurológica ao sobrevivente; há risco maior de parto prematuro, e a conduta é expectante com resolução no termo. Na monocoriônica, as comunicações permitem exsanguinação do sobrevivente para o feto em óbito, com hipotensão, anemia fetal e dano cerebral; avaliam-se sinais de anemia pelo pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média, o acompanhamento passa a ser a cada 2 semanas e o parto é indicado com 36 semanas. A mesma perda tem, portanto, duas condutas opostas — expectante até o termo, ou vigilância quinzenal com resolução antecipada — e o que decide é o número de placentas determinado meses antes.

Um ajuste de tocólise fecha o bloco e costuma ser cobrado isolado: nas gemelares deve-se evitar beta-agonistas, como a terbutalina, pelo maior risco de edema agudo de pulmão decorrente da maior volemia materna, dando-se preferência a nifedipina ou atosiban, nas mesmas doses das gestações únicas. A corticoterapia para maturação pulmonar, ao contrário, segue indicações, doses e idades gestacionais idênticas às das gestações únicas — gemelaridade não antecipa nem duplica corticoide.

O que o mesmo manual diz duas vezes

O capítulo de gestação múltipla do manual federal abre afirmando que a gestação gemelar, independentemente da presença ou da ausência de complicações, é considerada de alto risco. Cento e oitenta páginas antes, no capítulo de estratificação do risco obstétrico no pré-natal, o mesmo manual lista a gestação gemelar dicoriônica-diamniótica entre as intercorrências do estrato intermediário, ao lado de diabetes gestacional controlada sem medicação e de hipertensão gestacional sem sinal de gravidade.

As duas frases têm a mesma data e a mesma assinatura institucional e não se referem uma à outra: uma afirma que a condição é sempre de alto risco, a outra a coloca, na forma mais comum, um degrau abaixo. Quem decorou uma erra a questão construída sobre a outra.

A resolução dessa tensão, com os protocolos estaduais que a atravessam e o destino concreto de encaminhamento, é eixo do capítulo de estratificação de risco gestacional. O que este capítulo lhe acrescenta é o dado que falta do outro lado: o estrato depende de uma informação — a corionicidade — que só existe se alguém a colheu antes de 14 semanas. Uma régua que separa dicoriônica de monocoriônica pressupõe um exame que boa parte das gestantes encaminhadas tardiamente não fez, e nenhum dos documentos diz o que fazer quando o campo vem vazio.

A leitura defensiva é simples e cobre as duas frases. Quando o enunciado informa a corionicidade, ele está construído sobre um documento que a usa para decidir, e a distinção entre os estratos vale. Quando o enunciado diz apenas gestação gemelar, sem qualificação, ele está construído sobre uma leitura que não distingue — e aí a resposta é o alto risco. A ausência da palavra dicoriônica no enunciado é informação, não descuido do examinador.

A régua da gestação gemelar

Toda vinheta de gestação gemelar responde a três perguntas em ordem fixa: quantas placentas, em que idade gestacional isso foi estabelecido, e qual número o enunciado ofereceu. As duas primeiras selecionam o calendário; a terceira quase sempre é um limiar escrito de um jeito que não é o que parece.

1Procure a corionicidade antes de qualquer outra coisa. Duas placentas implicam duas bolsas; uma placenta ainda exige perguntar quantas bolsas. Sexo fetal diferente resolve para dicoriônica; sexo igual não resolve nada.
2Confira em que idade gestacional a primeira ultrassonografia foi feita. Até 13 semanas e 6 dias o sinal do lambda e o sinal do T respondem; depois disso podem ter regredido, e a gestação é conduzida como monocoriônica até prova em contrário.
3Escolha o calendário. Dicoriônica: consultas mensais até 28 semanas, quinzenais até 34, semanais depois. Monocoriônica: quinzenais já a partir de depois da 16ª semana até 34, semanais depois.
4Ajuste o que a placenta arrasta: ferro de 40 para 80 mg de ferro elementar a partir do segundo trimestre, hemoglobina e urocultura por trimestre, estreptococo do grupo B com 32 semanas na dicoriônica e 30 na monocoriônica.
5Diante de qualquer número de peso, pergunte de que peso ele é porcentagem. Discordância usa o feto maior no denominador; o critério de parto usa o primeiro feto e só limita o segundo quando ele é o mais pesado.
6Diante de oligodrâmnio e polidrâmnio numa monocoriônica, pense em transfusão feto-fetal e encaminhe com urgência ao centro de referência. Ablação a laser é a primeira escolha; amniodrenagem é substituto quando o laser não está disponível.
7Programe a resolução pela corionicidade e amnionicidade: 38 semanas na dicoriônica diamniótica, 36 na monocoriônica diamniótica, 32 a 34 na monocoriônica monoamniótica.
8Se um feto morreu, não peça coagulograma seriado. Dicoriônica segue expectante até o termo; monocoriônica passa a acompanhamento quinzenal com pico sistólico da artéria cerebral média e parto com 36 semanas.

Conversão entre os dois modos de medir a diferença de peso

Quanto o 2º gemelar é mais pesado que o 1º	Discordância pela fórmula do manual	Encaminhar? (federal, ≥20%)	Nó de discordância da Febrasgo (>25%)	Tentativa de parto vaginal (2º no máximo 20% maior)
10%	9,1%	Não	Não	Elegível
20% (teto da regra do parto)	16,7%	Não	Não	Elegível, no limite
22,5%	18,4%	Não	Não	Fora — faixa órfã
25%	20,0%	Sim, no limite	Não	Fora
33,3%	25,0%	Sim	Não — 25 não é maior que 25	Fora
50%	33,3%	Sim	Sim	Fora
2º é 33,3% mais leve	33,3%	Sim	Sim	Elegível — não há teto deste lado

O que muda com a placenta

Item	Dicoriônica diamniótica	Monocoriônica diamniótica	Monocoriônica monoamniótica
Sinal no 1º trimestre	Sinal do lambda	Sinal do T	Sinal do T, sem membrana divisória
Anastomoses placentárias	Ausentes	Sempre presentes	Sempre presentes
Consultas	Mensais até 28 sem, quinzenais até 34, semanais depois	Quinzenais após a 16ª sem até 34, semanais depois	Quinzenais após a 16ª sem até 34, semanais depois
Estreptococo do grupo B	32 semanas	30 semanas	30 semanas
Resolução sem complicações	38 semanas	36 semanas (36 a 37 pela Febrasgo)	32 a 34 semanas
Via de parto	Vaginal possível se critérios	Vaginal possível se critérios	Cesárea
Óbito de um feto	Expectante, resolução no termo	Quinzenal com PSV da cerebral média, parto com 36 sem	Resolução conforme o caso

Achados ultrassonográficos que exigem avaliação especializada, pelo manual federal

Achado	Corte
Líquido amniótico anormal	Maior bolsão menor que 2 cm ou maior que 8 cm
Peso fetal estimado	Abaixo do percentil 10
Discordância de peso entre os fetos	Maior ou igual a 20%
Malformação	Presente em um ou nos dois fetos
Doppler	Artéria umbilical anormal ou pico sistólico da cerebral média aumentado

A fórmula da discordância é a mesma nos dois documentos nacionais — peso do maior menos peso do menor, dividido pelo peso do maior — e só o corte muda: maior ou igual a 20% no manual federal, maior que 25% no fluxograma da Febrasgo.

O critério de peso da tentativa de parto vaginal tem uma segunda condição além da razão entre os fetos: ambos entre 1.500 g e 4.000 g. Acima de 4.000 g o par sai da condição de elegibilidade sem entrar em nenhuma indicação explícita de cesárea — e esse é o limite superior da população do ensaio clínico em que a recomendação se apoia, não um esquecimento.

A idade gestacional média do parto em gemelares, cerca de 36 semanas, é descrição epidemiológica e não a idade recomendada para a dicoriônica sem complicações, que é 38.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A partir de que discordância de peso a gestação gemelar vai ao serviço de referência?

Discordância de peso dos fetos maior ou igual a 20%, entre os achados ultrassonográficos que exigem avaliação especializada, com a fórmula explícita no mesmo capítulo.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022, capítulo 17, itens 17.3 e 17.3.2.

Nó de discordância marcado em maior que 25% do peso entre os gêmeos, com a mesma fórmula (peso estimado maior menos menor, dividido pelo maior), dentro do fluxo de avaliação da gestação monocoriônica pela medicina fetal.

Souza RT. Gestação múltipla monocoriônica, parte 2. São Paulo: Febrasgo, 2023. Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco.

Na prova

Quando a vinheta dá os pesos em gramas, ela está cobrando a conta, não o corte: calcule pela fórmula e compare com o limiar do documento que o enunciado citar. Quando dá a porcentagem pronta e não cita documento, o recorte esperado é o federal, e o gatilho é 20%. Enunciado que fixe a discordância exatamente em 25% está no ponto em que os dois documentos discordam pelo operador, e costuma ter outra pista para desempatar.

Colo de exatos 25 mm em gestação gemelar: é colo curto?

Colo curto é medida abaixo de 25 mm; nesse caso o risco de prematuridade é maior e medidas profiláticas devem ser ponderadas, como repouso, progesterona e circlagem se houver incompetência istmocervical. A medida de 25,0 mm não atende ao critério.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022, capítulo 17, item 17.3.3.

O manejo se divide em dois ramos exaustivos, colo maior que 25 mm e colo menor ou igual a 25 mm; a medida de 25,0 mm cai no ramo do colo curto.

Souza RT. Gestação múltipla monocoriônica, parte 3. São Paulo: Febrasgo, 2023. Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco.

Na prova

O valor exato do corte quase nunca aparece por acaso. Se o enunciado traz 24 mm ou 26 mm, o operador não importa e a resposta é única. Se traz exatos 25 mm, o examinador escolheu um documento — procure na vinheta qual, e note que a leitura mais protetora, a que trata como colo curto, é a da sociedade.

Gemelar dicoriônica-diamniótica é alto risco ou risco intermediário?

A gestação gemelar, independentemente da presença ou da ausência de complicações, é considerada de alto risco, e o obstetra deve atentar para os cuidados e o seguimento necessários no pré-natal e no parto.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022, capítulo 17, item 17.1.

A gestação gemelar dicoriônica-diamniótica figura entre as intercorrências clínicas ou obstétricas da gestação atual do estrato intermediário, ao lado de diabetes gestacional sem medicação e de hipertensão gestacional sem sinal de gravidade.

Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022, capítulo 1, quadro de estratificação do risco obstétrico no pré-natal.

Na prova

As duas posições são do mesmo documento, e é isso que a torna traiçoeira: não há como decidir por autoridade da fonte. O discriminador é a presença da palavra dicoriônica no enunciado — quando a corionicidade é informada, o recorte é o da tabela de estratificação; quando o enunciado diz apenas gemelar, o recorte é o da frase de abertura do capítulo. O destino concreto de encaminhamento e os protocolos estaduais que atravessam essa régua são matéria do capítulo de estratificação de risco gestacional.

Caso resolvido

Gestante de 29 anos, segunda gestação, comparece à primeira consulta de pré-natal com 12 semanas e 3 dias por data da última menstruação confiável. Traz ultrassonografia obstétrica feita na véspera, que confirma gestação tópica com dois embriões vivos, biometrias concordantes, e descreve membrana interfetal fina inserindo-se na placa placentária em ângulo reto, sem projeção coriônica na base. Placenta única em parede anterior. A paciente está assintomática, pressão arterial de 112 por 70 mmHg, e pergunta de quanto em quanto tempo terá de voltar.

Passo 1 — Leia o laudo como classificação, não como descrição: Membrana fina que encontra a placa em ângulo reto, sem cunha de tecido na base, é o sinal do T, e o laudo ainda descreve placenta única. A classificação é monocoriônica diamniótica: uma placenta, duas bolsas, porque há membrana interfetal. O exame foi feito com 12 semanas e 2 dias, dentro da janela em que o sinal responde — este é o dado que não se poderá refazer depois.
Passo 2 — Registre a corionicidade como dado permanente do pré-natal: Anote a corionicidade no cartão e no prontuário com a idade gestacional em que foi determinada. Toda a conduta seguinte deriva dela, e a informação não é reproduzível depois de 13 semanas e 6 dias, quando o sinal pode regredir. Um pré-natal gemelar sem corionicidade registrada é conduzido como monocoriônico por segurança — e aqui não é preciso, porque a resposta existe.
Passo 3 — Monte o calendário da monocoriônica: Consultas quinzenais a partir de depois da 16ª semana até 34 semanas, e semanais daí em diante. Ferro elementar 40 mg/dia agora, subindo para 80 mg/dia a partir do segundo trimestre, com acréscimo de 300 calorias diárias. Hemoglobina e urocultura a cada trimestre. Pelo fluxograma da sociedade, ácido acetilsalicílico 100 mg à noite e carbonato de cálcio 1,5 g/dia fracionado, iniciados já nesta faixa de 11 a 14 semanas.
Passo 4 — Marque o que só a monocoriônica exige: Programe a medida do colo por via vaginal junto da ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, entre 20 e 23 semanas e 6 dias. Oriente a paciente sobre o que motiva procura imediata: aumento rápido do volume abdominal, que na monocoriônica de segundo trimestre levanta polidrâmnio do receptor e, com ele, transfusão feto-fetal. Antecipe a pesquisa de estreptococo do grupo B para 30 semanas.
Passo 5 — Responda a pergunta que ela fez, com a data do parto junto: Diga o intervalo — de quinze em quinze dias a partir do próximo mês, e toda semana no último mês e meio — e diga também que, não havendo complicações, o parto está programado para 36 semanas, e não para o termo. É informação que muda o planejamento familiar e trabalhista dela, e é consequência direta da placenta única vista hoje.

Agora feche você

Duas gestantes gemelares de 32 semanas fazem ultrassonografia no mesmo turno. Na primeira, dicoriônica-diamniótica, o primeiro feto está estimado em 2.000 g e o segundo em 2.450 g, ambos em apresentação cefálica, líquido amniótico normal nas duas bolsas e Doppler de artéria umbilical normal. Na segunda, também dicoriônica-diamniótica, o primeiro feto está estimado em 3.000 g e o segundo em 2.000 g, ambos cefálicos, com líquido e Doppler igualmente normais. A residente pergunta qual das duas deve ser encaminhada ao serviço de referência e qual delas pode ser programada para tentativa de parto vaginal.

Passo 1: Calcule a discordância das duas pela fórmula do manual, com o peso do feto maior no denominador, e diga o valor de cada uma antes de consultar qualquer limiar.
Passo 2: Compare cada discordância com o gatilho de encaminhamento do manual federal e diga qual das duas o aciona.
Passo 3: Agora aplique o critério de peso da tentativa de parto vaginal, que não é o mesmo cálculo: compare o segundo feto com o primeiro e verifique o teto de 20% mais pesado, lembrando que ele só existe de um lado.
Passo 4: Junte as duas leituras e diga o que acontece de contraintuitivo entre as duas gestantes, nomeando qual delas fica em faixa que nenhuma das duas regras cobre.

Onde a banca derruba

1Tratar zigotia e corionicidade como sinônimos Nenhum documento nacional agenda consulta, exame ou parto por zigotia. Sexos fetais diferentes provam dizigotia e, por consequência, dicorionicidade — e esse é o único ponto em que a zigotia decide algo, numa direção só. Sexos iguais não informam nada: podem ser dois óvulos com duas placentas ou um óvulo com uma. Quem responde monozigótica quando a pergunta é sobre vigilância trocou a variável.
2Deduzir que monocoriônica quer dizer transfusão feto-fetal As monocoriônicas sempre têm anastomoses, mas a síndrome é o desequilíbrio delas, não a existência. Na série brasileira de 149 gestações monocoriônicas diamnióticas acompanhadas de forma expectante, 10,1% desenvolveram a síndrome — o que significa que 89,9% não desenvolveram. A implicação vale de trás para a frente e não de frente para trás.
3Somar os dois vintes por cento como se medissem a mesma coisa Segundo gemelar 20% mais pesado equivale a 16,7% de discordância pela fórmula; discordância de 20% equivale a um segundo gemelar 25% mais pesado. Entre 16,7% e 20% de discordância existe uma faixa que já reprova a tentativa de parto vaginal e ainda não aciona o encaminhamento. Quando a vinheta dá gramas, faça a conta.
4Aplicar o teto de peso do parto quando o segundo feto é o mais leve O critério é direcional: segundo com peso estimado menor, ou no máximo 20% maior. Um segundo feto muito mais leve satisfaz a condição sem teto algum, mesmo com discordância de 33% que obriga o encaminhamento. É a única situação em que a discordância maior passa no critério de parto e a menor não passa.
5Usar a média de 36 semanas como idade de resolução da dicoriônica O manual informa que a idade gestacional média do parto em gemelares gira em torno de 36 semanas e, três linhas adiante, recomenda 38 semanas para a dicoriônica diamniótica sem complicações. A média descreve o que ocorre, incluindo prematuridade espontânea; a recomendação prescreve o alvo eletivo. Uma não substitui a outra.
6Pedir coagulograma seriado depois do óbito de um gemelar O manual afirma que os riscos de coagulopatia materna não estão aumentados nesses casos e que não há necessidade de monitorização da coagulação. O risco relevante depois do óbito de um feto é fetal e existe apenas na monocoriônica: exsanguinação do sobrevivente, avaliada pelo pico sistólico da artéria cerebral média.
7Oferecer amniodrenagem como primeiro passo na transfusão feto-fetal A hierarquia é explícita: a ablação a laser das comunicações vasculares é o melhor tratamento e a primeira escolha, e a amniodrenagem paliativa entra na indisponibilidade do laser. Amniodrenagem não é etapa que antecede o laser nem teste terapêutico; é substituto de segunda linha, e o encaminhamento ao centro de referência é urgente.
8Prescrever terbutalina para inibir trabalho de parto prematuro em gemelar Os beta-agonistas devem ser evitados na gemelar pelo maior risco de edema agudo de pulmão decorrente da maior volemia materna; a preferência é por nifedipina ou atosiban, nas mesmas doses das gestações únicas. A corticoterapia antenatal, ao contrário, não muda nada: mesmas indicações, mesmas doses, mesmas idades gestacionais.
9Aceitar uma medida de efeito que aponta contra a frase que a apresenta A diretriz brasileira de via de parto em gemelar descreve um estudo dizendo que as dicoriônicas com parto vaginal tiveram risco maior de desfechos negativos e, na mesma frase, informa risco relativo de 0,705 com intervalo de 0,512 a 0,964 — número menor que 1, que aponta para o lado oposto do que a frase afirma. Sem rótulo do grupo de referência não dá para saber qual dos dois está invertido, e nenhuma conduta deve se apoiar nesse dado. A leitura que se leva é o hábito: conferir se a direção do número bate com a direção da frase.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O manual afirma que a determinação deve ocorrer preferencialmente até 13 semanas e 6 dias, porque depois disso o sinal pode desaparecer e dificultar a definição — de modo que, com 18 semanas e laudo inconclusivo, a informação provavelmente não é mais obtenível. Diante da dúvida, adota-se a classificação que impõe maior vigilância, com consultas quinzenais e atenção às complicações do compartilhamento vascular. Repetir o exame duas semanas depois afasta ainda mais da janela útil, e resolução de aparelho não recupera uma cunha de tecido que regrediu. Sexos iguais são compatíveis tanto com dizigotia quanto com monozigotia e não classificam nada; apenas sexos diferentes resolvem, e numa direção só. Escolher a classificação de menor vigilância por ser a mais frequente inverte a lógica de segurança. Cariótipo por amniocentese define zigotia, que não é a variável que governa a conduta, e acrescenta risco de procedimento invasivo sem indicação.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 122

Gestante gemelar monocoriônica-diamniótica de 28 semanas evolui com óbito de um dos fetos. O outro está vivo, com biometria adequada e sem sinais de hidropisia. Qual conduta corresponde ao recomendado pelo Manual de Gestação de Alto Risco?

Comentário

Com placenta única há comunicações vasculares, e o feto sobrevivente pode exsanguinar para o feto em óbito, com hipotensão, anemia e dano cerebral — daí a avaliação de anemia pelo pico sistólico da artéria cerebral média, o seguimento quinzenal e o parto indicado em 36 semanas. Pedir coagulograma seriado é o erro que o manual endereça diretamente, ao afirmar que os riscos de coagulopatia materna não estão aumentados nesses casos. Resolver de imediato com 28 semanas troca um risco monitorável por prematuridade grave, além de não desfazer um evento hemodinâmico que já ocorreu. A conduta expectante até o termo sem vigilância dirigida é a recomendada para a dicoriônica, em que placentas separadas isolam o sobrevivente. Dobrar corticoide e transfundir profilaticamente não têm respaldo: a corticoterapia segue as mesmas doses das gestações únicas.

Questão 2 de 122

Uma banca apresenta gestante gemelar de 24 semanas cujo colo uterino mede exatamente 25,0 mm à ultrassonografia transvaginal e pergunta se há indicação de medida profilática de prematuridade. Qual é a leitura correta dessa situação?

Comentário

O manual federal escreve o critério com operador exclusivo, medida abaixo de 25 mm, e por isso 25,0 mm não o atende; o fluxograma da sociedade divide o manejo em maior que 25 mm e menor ou igual a 25 mm, e por isso 25,0 mm cai no ramo do colo curto. É o mesmo número com operadores diferentes, e o valor exato do corte é justamente onde eles se separam. Afirmar coincidência apaga a diferença que a questão testa. Dizer que não há ponto de corte contraria os dois documentos, que trazem o mesmo 25 mm medido por via vaginal na ultrassonografia morfológica de segundo trimestre. O corte de 15 mm não é o adotado nesses documentos para essa decisão. Adiar a medida para 28 semanas esvazia a janela em que a profilaxia ainda pode mudar o desfecho.

Questão 3 de 122

Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2022), em que idades gestacionais deve ser realizada a pesquisa de colonização materna pelo estreptococo do grupo B nas gestações gemelares, e qual a razão da diferença?

Comentário

O Manual de 2022 orienta coleta às 32 semanas nas gestações dicoriônicas e às 30 nas monocoriônicas. A antecipação se relaciona ao nascimento mais precoce, mas não assegura validade do resultado até qualquer data de parto. Culturas negativas têm utilidade preditiva por aproximadamente cinco semanas; quando o parto ocorre além desse intervalo, é necessário reavaliar o rastreamento e a profilaxia intraparto conforme o protocolo aplicável.

Questão 4 de 122

Gestante gemelar dicoriônica-diamniótica de 36 semanas, primeiro feto em apresentação cefálica e segundo em apresentação pélvica, com pesos estimados de 2.600 g e 2.500 g, deseja parto vaginal. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual achado a excluiria da tentativa de parto vaginal?

Comentário

Entre as condições em que se recomenda cesariana está o primeiro gemelar pélvico ou córmico, ao lado de gestações monoamnióticas, gêmeos unidos, peso fetal estimado abaixo de 1.500 g e cicatriz uterina prévia. A apresentação do segundo feto não exclui a tentativa: as condições para a via vaginal exigem apenas que o primeiro esteja cefálico, e o manual descreve manobras para conduzir o segundo em apresentação pélvica ou transversa. Diferença absoluta de 100 g é irrelevante — o critério é relativo, com o segundo no máximo 20% mais pesado, e aqui ele é o mais leve. Idade gestacional de 36 semanas não exclui nada, e o peso de ambos está dentro da faixa de 1.500 g a 4.000 g. Duas placentas não indicam cesárea; ao contrário, a dicoriônica é justamente um dos tipos em que a via vaginal pode ser tentada com segurança.

Questão 5 de 122

Gestante gemelar dicoriônica-diamniótica de 30 semanas inicia trabalho de parto prematuro, com colo de 2 cm e contrações regulares. Optou-se por tocólise. Qual agente deve ser evitado e por quê?

Comentário

O manual recomenda evitar os beta-agonistas na gemelaridade justamente pela maior volemia materna, que amplia o risco de edema agudo de pulmão associado a essa classe, e orienta preferir nifedipina ou atosiban nas mesmas doses das gestações únicas. Descartar a nifedipina inverte a recomendação, assim como descartar o atosiban, que é a segunda escolha explicitamente citada quando disponível. A indometacina não figura como contraindicação formal específica da gemelaridade no documento nacional. O sulfato de magnésio na gestação gemelar não é proscrito por qualquer competição com circulações placentárias, e seu papel principal é a neuroproteção fetal e o tratamento das síndromes hipertensivas.

Questão 6 de 122

Série brasileira retrospectiva acompanhou de forma expectante 149 gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas, das quais 15 desenvolveram síndrome de transfusão feto-fetal. Sequela neurológica em pelo menos um gêmeo foi relatada em 5 dos 8 casos com a doença que tiveram alta do berçário, contra 9 de 134 sem a doença. Qual é a leitura metodologicamente correta desse achado?

Comentário

O número 8 corresponde às gestações com a doença em que ao menos um gêmeo recebeu alta, enquanto 134 é a coorte inteira das gestações sem a doença — bases diferentes de cada lado. Recalculando sobre a coorte, a taxa exposta cai de 62,5% para 5 em 15, isto é, 33,3%, e a não exposta praticamente não se move, de 6,7% para 6,8%: a razão encolhe de cerca de nove para cerca de cinco vezes. O sinal permanece, mas sua magnitude depende do denominador, e o grupo de sobreviventes existe porque os demais morreram. Descartar o estudo por ser retrospectivo joga fora um dado nacional válido dentro dos seus limites. Dizer que o contraste está subestimado inverte a direção do viés. Afirmar comparabilidade ignora que um dos lados foi condicionado à sobrevida. Atribuir tudo à prematuridade extrema contraria o próprio estudo, que manteve diferença de sequela entre expostos e não expostos dentro do subgrupo nascido antes de 32 semanas.

Questão 7 de 122

Gestante gemelar dicoriônica-diamniótica de 32 semanas realiza ultrassonografia que estima o primeiro feto em 2.000 g e o segundo em 2.450 g. Líquido amniótico e Doppler de artéria umbilical são normais em ambos. Considerando a fórmula de discordância de peso adotada pelo Manual de Gestação de Alto Risco, qual é a discordância e qual a consequência?

Comentário

A fórmula usa o peso estimado do feto maior no denominador: a diferença de 450 g dividida por 2.450 g resulta em 18,4%, valor que fica abaixo do gatilho de 20% para encaminhamento ao serviço de referência. O valor de 22,5% é a razão entre o segundo e o primeiro feto, ou seja, o quanto o segundo é mais pesado — grandeza diferente, que serve ao critério de tentativa de parto vaginal e não ao de vigilância. Justamente por isso este par ilustra a faixa órfã do capítulo: ele reprova no critério de parto, que admite o segundo no máximo 20% mais pesado, e não aciona o encaminhamento. O valor de 20,0% corresponderia a um segundo feto de 2.500 g, e 16,7% corresponderia a um segundo feto de 2.400 g, exatamente no teto da regra de parto. O limiar de 25% existe, mas é o do fluxograma da Febrasgo, e este par também não o atinge.

Questão 8 de 122

Em gestação gemelar sem complicações maternas ou fetais, quais são as idades gestacionais de resolução recomendadas pelo Manual de Gestação de Alto Risco, conforme corionicidade e amnionicidade?

Comentário

A escala desce conforme aumenta o compartilhamento: duas placentas toleram o termo quase completo, uma placenta com duas bolsas antecipa duas semanas, e uma placenta com uma bolsa antecipa mais quatro a seis, pelo risco de entrelaçamento de cordões. Uniformizar tudo em 36 semanas confunde a média epidemiológica do parto em gemelares, que o próprio manual informa girar em torno desse valor, com a recomendação eletiva para cada tipo — a média inclui prematuridade espontânea e complicações e por isso fica abaixo do alvo do tipo mais comum. Levar a dicoriônica a 40 semanas ignora que a gemelaridade encurta a janela segura. As demais escalas invertem ou exageram os intervalos entre os três tipos.

Questão 9 de 122

Gestante gemelar monocoriônica-diamniótica de 24 semanas, em seguimento regular, apresenta aumento rápido do volume abdominal em duas semanas. A ultrassonografia mostra maior bolsão vertical de 1,5 cm em uma bolsa e de 9,5 cm na outra, com bexiga visível nos dois fetos. Qual é a conduta?

Comentário

Oligodrâmnio com maior bolsão abaixo de 2 cm em um feto e polidrâmnio com maior bolsão acima de 8 cm no outro, em gestação monocoriônica, define síndrome da transfusão feto-fetal, e a bexiga ainda visível no doador situa o quadro no estágio inicial da classificação de Quintero. O manual federal é explícito quanto aos dois pontos: encaminhamento com urgência a centro de referência, e ablação a laser como melhor tratamento e primeira escolha. A amniodrenagem é paliativa e entra na indisponibilidade do laser, jamais como etapa que o antecede. Antecipar o parto em 24 semanas troca uma doença tratável por prematuridade extrema. Repouso e progesterona endereçam colo curto, não desequilíbrio vascular, e o intervalo de duas semanas ignora que a síndrome pode se instalar agudamente. A septostomia aparece na literatura como procedimento invasivo alternativo, e não como conduta recomendada pelo documento nacional.

Questão 10 de 122

Gestante de 26 anos realiza a primeira ultrassonografia obstétrica com 12 semanas, que evidencia dois embriões vivos, uma única massa placentária e membrana interfetal que se insere na placa placentária formando uma cunha triangular de tecido em sua base. Qual é a classificação da gestação e a conduta de seguimento dela decorrente?

Comentário

A cunha triangular de tecido coriônico insinuada na base da membrana interfetal é o sinal do lambda, que caracteriza gestação dicoriônica — e toda dicoriônica é necessariamente diamniótica. A massa placentária pode parecer única quando duas placentas estão justapostas, de modo que contar massas é menos confiável do que ler a inserção da membrana. Classificar como monocoriônica exigiria o sinal do T, isto é, membrana fina encontrando a placa em ângulo reto e sem cunha. Falar em monoamniótica é impossível diante de membrana interfetal presente, que por definição separa duas bolsas. Adotar o calendário quinzenal desde o diagnóstico transporta para a dicoriônica a vigilância própria da monocoriônica, cuja razão de existir são as anastomoses placentárias que a dicoriônica não tem. Adiar a definição para 20 semanas é o pior caminho: depois de 13 semanas e 6 dias o sinal pode regredir, e a informação deixa de ser obtenível.

Questão 11 de 122

Gestação monocoriônica diamniótica de 21 semanas apresenta maior bolsão vertical de 11 cm em um saco e de 1,6 cm no outro. A bexiga do feto com oligoâmnio não é visualizada durante o exame. Fluxo diastólico das artérias umbilicais está presente, sem alterações do ducto venoso, pulsação na veia umbilical ou hidropisia. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A sequência polidrâmnio–oligoâmnio com ausência de visualização da bexiga do doador caracteriza síndrome de transfusão feto-fetal em estágio II de Quintero. Com 21 semanas, o caso está na janela de 16–26 semanas em que o laser fetoscópico é tratamento padrão para estágios II–IV. Deve ser encaminhado a centro de intervenção fetal. O estágio I assintomático pode admitir vigilância, e restrição de crescimento seletiva não exige líquido normal nem exclui coexistência com transfusão feto-fetal.

Questão 12 de 122

Gestante de 26 anos realiza a primeira ultrassonografia com 12 semanas e 3 dias, que evidencia dois embriões com batimentos presentes, massa placentária única e projeção triangular de tecido coriônico na base da membrana divisória. Qual a conclusão?

Comentário

A projeção triangular de córion na inserção da membrana é o sinal lambda, que define duas placentas fundidas e portanto gestação dicoriônica — o achado é confiável justamente no primeiro trimestre. O sinal do T, com inserção abrupta e perpendicular da membrana fina, é o distrator direto e indica monocorionicidade. Postergar para o segundo trimestre é o erro central do tema: as membranas afinam e a determinação perde acurácia depois de treze semanas e seis dias.

Questão 13 de 122

Qual é o momento ideal para determinar a corionicidade em uma gestação gemelar e por quê?

Comentário

A janela se fecha em 13 semanas e 6 dias porque depois disso a membrana divisória afina e o sinal lambda tende a desaparecer, tornando a distinção pouco confiável. Deixar para o segundo trimestre é a resposta que parece razoável, mas perde a informação que define toda a vigilância seguinte. Examinar as placentas no parto confirma retrospectivamente e não ajuda no pré-natal, e afirmar que a conduta é igual ignora que a monocorionicidade multiplica riscos e muda a frequência de exames.

Questão 14 de 122

Gestação monocoriônica diamniótica sem complicações, com 16 semanas. Qual esquema de vigilância ultrassonográfica é o recomendado?

Comentário

A monocorionicidade exige vigilância quinzenal desde 16 semanas justamente para captar precocemente a discordância de líquido amniótico que marca a síndrome de transfusão feto-fetal, cujo tratamento tem janela definida. Intervalo de quatro semanas serve à gestação dicoriônica não complicada e é o distrator mais atraente, mas nesse cenário deixa passar a fase em que a intervenção altera prognóstico. Rotina de gestação única é claramente insuficiente, e exame semanal universal não tem respaldo.

Questão 15 de 122

Gestante com gemelar dicoriônica diamniótica, 37 semanas, primeiro gemelar em apresentação cefálica e segundo em apresentação pélvica, pesos estimados concordantes, em maternidade com centro cirúrgico e anestesia disponíveis e obstetra experiente. Qual a via de parto?

Comentário

Com o primeiro gemelar cefálico, pesos concordantes e estrutura adequada, o parto vaginal é seguro mesmo quando o segundo está em apresentação pélvica, pois há espaço para versão interna e extração pélvica pelo obstetra treinado. Indicar cesariana só pela apresentação do segundo gemelar é o excesso mais comum na prática e não se sustenta na evidência. Afirmar que toda gemelar é cirúrgica é falso, e a decisão que realmente contraindica a via vaginal é o primeiro gemelar não cefálico.

Questão 16 de 122

Qual complicação materna tem sua frequência mais claramente aumentada na gestação gemelar em comparação com a gestação única?

Comentário

A sobrecarga placentária e a maior distensão uterina explicam os dois desfechos mais consistentemente aumentados: doença hipertensiva da gestação, com pré-eclâmpsia mais precoce e mais grave, e hemorragia pós-parto por atonia. Anemia, prematuridade e diabetes gestacional também aumentam, mas o par pré-eclâmpsia e atonia é o mais cobrado. Diabetes tipo 1 é autoimune e não é induzido pela gemelaridade, e nem trombocitopenia autoimune nem insuficiência adrenal têm relação causal com a gestação múltipla.

Questão 17 de 122

Gestação dicoriônica diamniótica sem complicações, com crescimento concordante e mãe sem comorbidades. Qual a idade gestacional recomendada para o parto?

Comentário

Na dicoriônica não complicada, o balanço entre morbidade da prematuridade e risco crescente de óbito fetal tardio situa o parto entre 37 e 38 semanas. Aguardar 40 semanas é a conduta que se aplica à gestação única e aqui expõe a risco desnecessário. Antecipar para 34 ou 32 semanas sem indicação impõe prematuridade evitável — essas faixas pertencem à monoamniótica ou a gestações com complicação específica. Prolongar além de 41 semanas não tem lugar em gestação múltipla.

Questão 18 de 122

Sobre o rastreamento de aneuploidias em gestação gemelar, qual afirmativa está correta?

Comentário

Em gemelar, a translucência nucal é medida feto a feto, mas o risco na monocoriônica se aplica ao par, porque compartilham o mesmo genoma, enquanto na dicoriônica cada feto tem risco próprio. O rastreamento bioquímico perde desempenho porque os marcadores maternos refletem a soma das duas placentas, e é aí que a maioria erra. O teste em sangue materno também tem desempenho inferior ao da gestação única, pela menor fração fetal por feto, e a amniocentese é factível, com punção de cada saco e cuidado no mapeamento.

Questão 19 de 122

Gestação monocoriônica monoamniótica sem complicações, em acompanhamento em centro terciário. Qual a conduta quanto ao parto?

Comentário

A ausência de membrana divisória expõe os cordões a entrelaçamento, com risco de óbito súbito que cresce no terceiro trimestre, e por isso o parto é programado por cesariana entre 32 e 34 semanas, após corticoterapia. Programar 38 semanas parece prudente por evitar prematuridade, mas ignora que nesse subtipo o risco de permanecer intraútero supera o da prematuridade tardia controlada. Parto vaginal é inaceitável na monoamniótica pelo risco de acidente de cordão durante o trabalho.

Questão 20 de 122

Gestação monocoriônica diamniótica de 26 semanas evolui com óbito de um dos fetos. O sobrevivente apresenta padrão de vitalidade tranquilizador. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na monocorionicidade, a lesão do sobrevivente ocorre no momento do óbito, por hipotensão aguda através das anastomoses, e não é prevenida por parto imediato — o correto é manter a gestação com vigilância intensiva e avaliar o encéfalo por ressonância algumas semanas depois, quando as lesões se tornam detectáveis. Correr para a cesariana é o reflexo que só acrescenta prematuridade extrema ao dano já ocorrido. Coagulopatia materna por feto morto retido é rara e tardia, e transfusão intrauterina se indica pela anemia documentada no Doppler, não de forma profilática.

Questão 21 de 122

Gestante de 34 anos, gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 26 semanas, apresenta discordância de peso entre os fetos de 32%, com o menor feto no percentil 3, líquido amniótico normal em ambos os sacos e Doppler de artéria umbilical do menor com diástole intermitentemente ausente. Qual o diagnóstico?

Comentário

Discordância importante de peso com o menor abaixo do percentil 10 e Doppler umbilical alterado, mantendo líquido amniótico normal nos dois sacos, define restrição de crescimento seletiva em gestação monocoriônica, decorrente de distribuição desigual da massa placentária. Síndrome de transfusão feto-fetal é o diagnóstico que mais engana porque também ocorre em monocoriônicas com fetos discordantes, mas exige a combinação de polidrâmnio em um saco e oligoâmnio no outro, ausente aqui. A sequência anemia-policitemia é definida por discordância de velocidade de pico sistólico na artéria cerebral média, e a corionicidade descrita é monocoriônica.

Questão 22 de 122

Gestação monocoriônica de 27 semanas com diagnóstico de síndrome de transfusão feto-fetal em estágio II, em serviço sem disponibilidade de fotocoagulação a laser e com transferência inviável em tempo útil. Qual a conduta possível?

Comentário

Fora da janela ideal ou sem acesso ao laser, a amniodrenagem do saco com polidrâmnio é a alternativa possível, aliviando a pressão intra-amniótica e reduzindo o risco de rotura de membranas, associada a corticoterapia e vigilância para definir o momento da resolução. Manter apenas expectativa em estágio II tem mortalidade muito elevada. Septostomia caiu em desuso pelo risco de criar quadro pseudomonoamniótico, e oclusão de cordão é medida seletiva reservada a cenários de gravidade extrema, com decisão em centro especializado.

Questão 23 de 122

Gestação monocoriônica diamniótica não complicada, com crescimento concordante e vigilância normal. Qual a idade gestacional recomendada para a resolução?

Comentário

A monocoriônica diamniótica não complicada é resolvida entre 36 e 37 semanas, porque o risco de óbito fetal inesperado por desequilíbrio agudo nas anastomoses cresce no fim do terceiro trimestre. Adotar 39 a 40 semanas é a transposição indevida da gestação única e o distrator mais escolhido. Antecipar para 32 semanas pertence à monoamniótica, e prolongar além de 37 semanas em monocorionicidade não se justifica em nenhuma diretriz.

Questão 24 de 122

Paciente submetida a fotocoagulação a laser por síndrome de transfusão feto-fetal com 21 semanas. Qual a principal complicação a ser vigiada nas semanas seguintes ao procedimento?

Comentário

O seguimento pós-laser é dirigido às complicações próprias do procedimento: rotura prematura de membranas, perda fetal, recorrência da síndrome por anastomose não coagulada e sequência anemia-policitemia iatrogênica, que exige Doppler seriado da cerebral média. Preocupar-se com aloimunização ou descolamento como complicação principal desloca a vigilância do que realmente ocorre. Não existe risco de doença trofoblástica no sítio de coagulação.

Questão 25 de 122

Sobre a fotocoagulação a laser na síndrome de transfusão feto-fetal, qual afirmativa está correta?

Comentário

A janela consagrada vai de 16 a 26 semanas, e a técnica atual é seletiva sobre as anastomoses do equador vascular, com melhores resultados do que a coagulação indiscriminada. Estender a indicação para além de 32 semanas não faz sentido, porque nessa fase a resolução da gestação é a saída mais segura. O estágio V significa óbito de ambos os fetos, o que exclui tratamento fetal, e o polidrâmnio importante é parte da doença, não contraindicação ao procedimento.

Questão 26 de 122

Gestação monocoriônica de 17 semanas em que um dos fetos é malformado, sem coração identificável, com fluxo arterial reverso no cordão e crescimento progressivo, enquanto o cogemelar apresenta sinais iniciais de sobrecarga cardíaca. Qual o diagnóstico?

Comentário

Feto sem coração funcionante que cresce à custa do fluxo reverso fornecido pelo cogemelar caracteriza a sequência de perfusão arterial reversa, e o risco é a insuficiência cardíaca do feto bomba, que motiva interrupção do fluxo por oclusão de cordão ou ablação em centro especializado. Rotular como transfusão feto-fetal avançada confunde dois mecanismos distintos, pois aqui não há discordância de líquido nem receptor com hidropsia por sobrecarga volêmica progressiva. Feto papiráceo é achado de óbito antigo, sem fluxo.

Questão 27 de 122

Após o nascimento do primeiro gemelar por via vaginal em gestação dicoriônica, qual conduta é a correta em relação ao segundo feto?

Comentário

Após o nascimento do primeiro, o segundo feto muda de apresentação e fica exposto a descolamento e prolapso de cordão, e a conduta correta combina reavaliação imediata da apresentação e dos batimentos, monitorização contínua e prontidão para versão interna, extração pélvica ou cesariana. Esperar tempo fixo sem avaliar é o erro que permite que uma bradicardia passe despercebida. Tração do cordão pode causar descolamento e inversão, e cesariana automática para o segundo não se justifica.

Questão 28 de 122

Gestação monocoriônica diamniótica de 30 semanas, sem discordância de líquido amniótico, com velocidade de pico sistólico na artéria cerebral média elevada em um feto e reduzida no outro. Qual o diagnóstico?

Comentário

Discordância das velocidades de pico sistólico na cerebral média, com um feto anêmico e outro policitêmico, sem alteração de líquido amniótico, define a sequência anemia-policitemia, decorrente de anastomoses de pequeno calibre com transfusão lenta. Chamar de transfusão feto-fetal em estágio inicial é o erro que a questão testa, pois esta exige a discordância de líquido. A perfusão arterial reversa cursa com um gemelar acárdico, e infecção por parvovírus produziria anemia em um feto sem policitemia no outro.

Questão 29 de 122

Gestação monocoriônica diamniótica de 19 semanas com diagnóstico de síndrome de transfusão feto-fetal em estágio II. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

Entre 16 e 26 semanas, a fotocoagulação a laser das anastomoses é o tratamento de escolha, porque age na causa — a comunicação vascular desequilibrada — e melhora sobrevida e desfecho neurológico em comparação com as alternativas. Amniodrenagem seriada apenas alivia o polidrâmnio e é reserva para quando o laser não está disponível ou fora da janela, o que a torna o distrator mais atraente. Cesariana com 19 semanas significa perda de ambos os fetos, e conduta expectante em estágio II tem mortalidade muito alta.

Questão 30 de 122

Em gestação gemelar monocoriônica de 26 semanas, observa-se um feto com maior bolsão de 1,5 cm e o outro com maior bolsão de 9 cm, com discordância de peso e bexigas de tamanhos distintos. Qual a hipótese?

Comentário

A combinação de oligoâmnio grave em um gêmeo e polidrâmnio no outro, em gestação monocoriônica, é o critério diagnóstico da síndrome de transfusão feto-fetal, decorrente de anastomoses vasculares desequilibradas na placenta compartilhada, com tratamento por fotocoagulação a laser em centro especializado. Restrição de crescimento seletiva cursa com discordância de peso, mas sem essa dissociação extrema do líquido — é o diferencial mais próximo. A sequência anemia-policitemia caracteriza-se por discordância de Doppler de artéria cerebral média sem discordância de líquido, e a discordância descrita não é fisiológica em nenhuma corionicidade.

Questão 31 de 122

Qual é a recomendação de ganho ponderal total em gestação gemelar de mulher com índice de massa corporal pré-gestacional normal?

Comentário

A gestação gemelar exige ganho ponderal maior, na faixa aproximada de 17 a 25 kg para índice de massa corporal normal, porque a demanda energética e a massa fetoplacentária são maiores, e o ganho insuficiente se associa a restrição de crescimento e prematuridade. Aplicar a faixa da gestação única é o erro que subalimenta a gestante. Restringir o ganho para prevenir pré-eclâmpsia não tem respaldo e prejudica o crescimento fetal, e não existe recomendação de ganho proporcional ao número de fetos sem teto.

Questão 32 de 122

Gestante com gemelar dicoriônica, 36 semanas, primeiro gemelar em apresentação pélvica e segundo em apresentação cefálica, ambos com peso estimado de cerca de 2.500 g. Qual a via de parto?

Comentário

A apresentação do primeiro gemelar é o dado que define a via: primeiro feto não cefálico indica cesariana, pelo risco de colisão e de entrelaçamento dos gêmeos durante o desprendimento. Apostar no parto vaginal porque o segundo está cefálico inverte a lógica — é o segundo que admite apresentação não cefálica, não o primeiro. Versão externa do primeiro gemelar durante o trabalho de parto não é conduta aceita, e a decisão não depende da escolha de analgesia.

Questão 33 de 122

Ultrassonografia de 12 semanas mostra dois fetos, duas massas placentárias distintas e membrana divisória espessa com mais de 2 mm. Posteriormente, com 20 semanas, identificam-se sexos fetais discordantes. Qual a conclusão sobre a corionicidade?

Comentário

Duas massas placentárias com membrana divisória espessa já definem dicorionicidade, e sexos fetais discordantes tornam a conclusão inequívoca, pois exigem dois zigotos. Achar que membrana espessa indica monocorionicidade inverte o conceito: na monocoriônica a membrana é fina, formada por duas camadas amnióticas, e é justamente isso que produz o sinal do T. Sexos discordantes nunca deixam a corionicidade indeterminada, e não há como uma dicoriônica ser monoamniótica.

Questão 34 de 122

Gemelar dicoriônica de 28 semanas com pesos estimados de 1.150 g e 780 g. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Discordância de peso acima de cerca de 20 a 25 por cento com um feto abaixo do percentil esperado configura restrição de crescimento seletiva, e a conduta é intensificar a vigilância com Doppler e biometria, decidindo a resolução pela deterioração hemodinâmica. Rotular como transfusão feto-fetal é o erro conceitual mais comum, mas a síndrome exige monocorionicidade e discordância de líquido amniótico — em dicoriônica ela não ocorre. Resolver com 28 semanas apenas pela discordância impõe prematuridade extrema evitável.

Questão 35 de 122

Na síndrome de transfusão feto-fetal, o estadiamento de Quintero estágio III é definido por qual achado?

Comentário

O estadiamento avança por marcos definidos: discordância de líquido é o estágio inicial, ausência de bexiga do doador é o seguinte, alterações críticas de Doppler caracterizam o estágio III, hidropsia o estágio IV e o óbito o estágio V. Confundir a ausência de bexiga com o estágio III é o deslize mais frequente, e a distinção importa porque a gravidade do Doppler pesa na indicação e no prognóstico do tratamento. Reconhecer o estágio orienta a urgência do encaminhamento ao centro de referência.

Questão 36 de 122

Gestante com gemelar dicoriônica diamniótica não complicada, com 18 semanas. Qual o intervalo adequado entre as ultrassonografias de seguimento?

Comentário

Na dicoriônica não complicada, a vigilância adequada é mensal, pois não há anastomoses vasculares compartilhadas e o risco de transfusão feto-fetal não existe — o foco passa a ser crescimento, líquido e colo. Adotar o intervalo quinzenal é o erro por excesso, pois esse ritmo pertence à monocoriônica, na qual a janela terapêutica da transfusão feto-fetal exige detecção precoce. Espaçar para dois meses ou limitar a dois exames deixa passar restrição de crescimento e discordância.

Questão 37 de 122

Qual conjunto de achados ultrassonográficos define a síndrome de transfusão feto-fetal?

Comentário

O diagnóstico é ancorado em dois requisitos simultâneos: monocorionicidade e discordância de líquido amniótico com os pontos de corte de polidrâmnio e oligoâmnio nos respectivos sacos. A discordância de peso isolada define restrição de crescimento seletiva, e não a síndrome — é a confusão mais frequente e muda completamente a conduta. A discordância de velocidade de pico sistólico na cerebral média caracteriza a sequência anemia-policitemia, e em gestação dicoriônica a síndrome não ocorre por ausência de anastomoses.

Questão 38 de 122

Gestante com gemelar monocoriônica diamniótica realiza ultrassonografia de rotina com 17 semanas, que mostra maior bolsão vertical de 7,5 cm em um saco e de 2,3 cm no outro, com bexigas visíveis e Doppler normal em ambos. Qual a conduta?

Comentário

Os valores estão próximos dos pontos de corte, sem preencher critério formal, e o comportamento correto diante de discordância em evolução em gestação monocoriônica é encurtar o intervalo e envolver o centro de referência, porque a progressão pode ocorrer em dias. Manter o intervalo de quatro semanas é o erro que perde a janela terapêutica. Indicar laser ou amniodrenagem antes de o critério se completar é intervenção prematura em procedimento com risco relevante.

Questão 39 de 122

Gestante com gestação gemelar diamniótica e dicoriônica, 37 semanas, primeiro gemelar em apresentação cefálica e segundo em apresentação pélvica. Qual a conduta quanto à via de parto?

Comentário

A apresentação do primeiro gemelar é o que determina a via, porque é ele que dilata o canal; com o primeiro cefálico, o parto vaginal é possível mesmo que o segundo esteja pélvico, desde que haja equipe capaz de conduzir versão interna e extração pélvica. Exigir que ambos estejam cefálicos é a regra simplificada que gera cesarianas desnecessárias. Gemelaridade por si só não indica cirurgia, e a corionicidade influencia o momento do parto, não obrigatoriamente a via.

Questão 40 de 122

Após o nascimento do primeiro gemelar por via vaginal, o segundo feto encontra-se em situação transversa, com bolsa íntegra, batimentos cardíacos normais e colo totalmente dilatado. Qual a conduta?

Comentário

Com colo completamente dilatado, bolsa íntegra e vitalidade preservada, a situação transversa do segundo gemelar é corrigível: a versão externa ou a versão interna seguida de extração podálica são as manobras indicadas, e a integridade da bolsa é a condição que as favorece por manter espaço para a manipulação. Partir direto para a cesariana engana quem se assusta com a transversa, mas expõe a paciente a uma cesariana após parto vaginal, cenário de maior morbidade. A pressão fúndica é proscrita, e não há como programar cesariana para outro dia com o parto em curso.

Questão 41 de 122

Gestante de 29 anos, gemelar, comparece à primeira ultrassonografia com 9 semanas. Qual a informação de maior impacto prognóstico que deve ser obrigatoriamente determinada nesse exame?

Comentário

A corionicidade determina o risco de praticamente todas as complicações específicas da gemelaridade — transfusão feto-fetal, restrição seletiva de crescimento, sequência anemia-policitemia e óbito de um dos fetos com dano neurológico no sobrevivente — e por isso define a intensidade do seguimento. Ela é definida com máxima acurácia até 13 semanas e 6 dias, pelos sinais do lambda e do T na inserção da membrana. Usar o sexo para inferir engana: sexos diferentes garantem dicorionicidade, mas sexos iguais nada resolvem, e o exame tardio perde a janela.

Questão 42 de 122

Gestação gemelar monocoriônica monoamniótica de 30 semanas, sem complicações até o momento. Qual a particularidade do manejo?

Comentário

Na monoamniótica os fetos compartilham o mesmo saco, e o entrelaçamento de cordões é praticamente universal, produzindo risco de óbito súbito imprevisível. Por isso o manejo é distinto: internação para vigilância a partir do início do terceiro trimestre, corticoide antenatal e resolução programada por cesariana entre 32 e 34 semanas, antes que o risco de óbito supere o da prematuridade. Igualar à diamniótica engana quem se guia apenas pela corionicidade e esquece que a amnionicidade cria um problema próprio. O parto vaginal é contraindicado.

Questão 43 de 122

Gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 21 semanas apresenta, à ultrassonografia, polidrâmnio em um saco com bexiga distendida e oligoâmnio grave no outro, com feto aderido à parede uterina e bexiga não visualizada. Qual o diagnóstico e o tratamento de escolha?

Comentário

Polidrâmnio com bexiga distendida no receptor e oligoâmnio grave com feto encarcerado e bexiga não visível no doador é o quadro clássico da síndrome de transfusão feto-fetal, exclusiva de gestações monocoriônicas com anastomoses vasculares placentárias. O tratamento com melhores resultados antes de 26 semanas é a fotocoagulação a laser, que separa funcionalmente as circulações. A restrição seletiva engana quem foca na diferença de tamanho, mas nela a discordância é de peso, sem a alteração drástica e oposta do líquido amniótico nos dois sacos.

Questão 44 de 122

Gestante gemelar dicoriônica diamniótica de 37 semanas entra em trabalho de parto. Primeiro feto em apresentação cefálica, segundo feto em apresentação pélvica, ambos com peso estimado de 2.700 g e 2.600 g. Não há outras contraindicações ao parto vaginal. Qual a conduta?

Comentário

Em gemelar com primeiro feto cefálico, a via vaginal é aceitável independentemente da apresentação do segundo, desde que haja equipe habilitada e monitorização, com desfechos neonatais comparáveis aos da cesariana em ensaio randomizado. Após o nascimento do primeiro, o segundo pode ser assistido por versão interna com extração podálica ou por versão externa. Indicar cesariana pela apresentação do segundo engana quem aplica ao gemelar a mesma regra da pélvica em feto único, e resulta em cesarianas evitáveis.

Questão 45 de 122

Qual é a idade gestacional recomendada para a resolução programada de uma gestação gemelar monocoriônica diamniótica não complicada?

Comentário

A gestação monocoriônica tem risco de óbito fetal tardio superior ao da dicoriônica, decorrente das anastomoses placentárias e de complicações que podem se instalar rapidamente, o que justifica antecipar a resolução para 36 a 37 semanas, enquanto as dicoriônicas não complicadas seguem até 37 a 38 semanas. Igualar as duas engana quem trata a gemelaridade como bloco único e ignora que a corionicidade governa o risco. Resolver em 32 a 33 semanas trocaria o risco de óbito pela morbidade da prematuridade sem necessidade.

Questão 46 de 122

Qual complicação materna é significativamente mais frequente na gestação gemelar em comparação à gestação única?

Comentário

A massa placentária aumentada eleva a incidência de doença hipertensiva, com pré-eclâmpsia mais frequente e mais precoce, e a sobredistensão uterina compromete a contração após a dequitação, tornando a atonia e a hemorragia pós-parto complicações esperadas, o que justifica manejo ativo do terceiro período e acesso venoso adequado. Anemia, diabetes gestacional, prematuridade e cesariana também são mais frequentes. Supor menor necessidade de ferro e folato engana por inverter o raciocínio: a demanda é maior, e a suplementação, reforçada.

Questão 47 de 122

Gestante de 34 anos, 30 semanas, gestação gemelar monocoriônica diamniótica, apresenta um feto com polidrâmnio grave e bexiga distendida e o outro com oligoâmnio acentuado e bexiga não visualizada, aderido à parede uterina. Segundo o SMFM Consult Series nº 72, de 2024, qual é o diagnóstico provável e como deve ser definido o tratamento?

Comentário

A sequência polidrâmnio–oligoâmnio em gestação monocoriônica, com bexiga não visualizada no possível doador, é sugestiva de síndrome de transfusão feto-fetal. É necessária avaliação especializada, incluindo estadiamento e condição materno-fetal. O SMFM recomenda laser como tratamento padrão nos estádios II a IV entre 16 e 26 semanas. Aos 30 semanas, não se deve transportar essa recomendação de forma automática: terapia fetal e momento do parto dependem da avaliação individual. A apresentação tardia tampouco significa que laser seja proibido em todos os casos.

Questão 48 de 122

Gestante de 30 anos, com 28 semanas de gestação gemelar diamniótica e dicoriônica, comparece ao ambulatório de alto risco. Ambos os fetos têm crescimento adequado, líquido amniótico normal e Doppler sem alterações. Ela é normotensa, tem glicemias normais e nega contrações ou sangramento. O colo mede 30 mm à ultrassonografia transvaginal. Ela pergunta sobre o seguimento e a via de parto. Assinale a orientação correta.

Comentário

Na gemelaridade dicoriônica e diamniótica o acompanhamento inclui ultrassonografias seriadas de crescimento, pelo risco de discordância e restrição, e o parto vaginal é aceitável quando o primeiro feto está em apresentação cefálica, com equipe habilitada. A cesárea eletiva obrigatória com 34 semanas antecipa a prematuridade sem indicação. Reduzir a vigilância ao padrão da gestação única desconsidera o risco aumentado de restrição de crescimento e prematuridade. A cerclagem profilática pela gemelaridade isolada não demonstrou benefício e pode ser deletéria.

Questão 49 de 122

Comentário

Na gemelar dicoriônica não complicada, o crescimento é avaliado a cada quatro semanas e a resolução é programada entre 37 e 38 semanas, faixa em que o risco de óbito fetal supera o de morbidade neonatal. A vigilância quinzenal precoce é própria da gestação monocoriônica, única sujeita à síndrome de transfusão feto-fetal, o que não se aplica à dicoriônica. Resolver com 34 semanas impõe prematuridade iatrogênica sem indicação. Manter apenas o pré-natal de risco habitual e aguardar 41 semanas ignora que a gemelar é gestação de alto risco com aumento de óbito fetal após 38 semanas.

Questão 50 de 122

Gestante de 35 anos, com 31 semanas, com gestação monocoriônica diamniótica, realiza ultrassonografia que mostra discordância de peso de 28% entre os fetos, com o menor apresentando bolsão máximo de líquido de 1,5 cm e bexiga não visualizada, enquanto o maior apresenta bolsão de 9 cm e bexiga distendida. O Doppler do menor mostra diástole zero na artéria umbilical. Ela está assintomática, com colo de 28 mm. O diagnóstico e a conduta corretos são

Comentário

Em gestação monocoriônica, a associação de oligoâmnio com bexiga não visualizada em um feto e polidrâmnio com bexiga distendida no outro define a síndrome de transfusão feto-fetal, cujo tratamento de escolha antes de 26 a 28 semanas é a fotocoagulação a laser das anastomoses, com encaminhamento urgente a centro capacitado. Restrição seletiva isolada não cursaria com esse padrão de líquido discordante. Amniodrenagem é medida paliativa e não trata a causa vascular. A gestação é monocoriônica, e o achado não é fisiológico.

Questão 51 de 122

Gestação gemelar monocoriônica de 34 semanas resulta no nascimento de dois recém-nascidos por cesariana. O primeiro pesa 2.150 g, está corado e ativo, com hematócrito de 42%. O segundo pesa 1.480 g, apresenta palidez importante, FC 172 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e hematócrito de 26%, enquanto o primeiro evolui com pletora e hematócrito que sobe para 68% na segunda coleta. Ambos estão sem malformações aparentes e com exame neurológico inicial preservado. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Discordância importante de peso e de hematócrito entre gemelares monocoriônicos, com um anêmico e hipovolêmico e outro pletórico e policitêmico, caracteriza síndrome de transfusão feto-fetal, que exige manejo específico de cada gemelar, com expansão e transfusão em um e vigilância da policitemia no outro. A doença hemolítica por Rh acometeria ambos com anemia e icterícia, e não com hematócritos opostos. A sepse precoce cursa com sinais infecciosos e não explica a policitemia do irmão. A hemorragia peri-intraventricular produz deterioração neurológica, ausente na descrição inicial.

Questão 52 de 122

Gestante de 30 anos, com 22 semanas, tem gestação gemelar monocoriônica e diamniótica confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre realizada com 11 semanas. Comparece à consulta de pré-natal assintomática, sem contrações, sangramento ou perda de líquido, com pressão arterial de 114 x 70 mmHg, altura uterina acima do esperado para a idade gestacional e batimentos cardíacos de ambos os fetos presentes. Ela pergunta com que frequência precisará fazer exames de imagem, informando que a cunhada, também com gestação gemelar, realizou ultrassonografia apenas duas vezes em toda a gravidez. A conduta correta é:

Comentário

A gestação gemelar monocoriônica compartilha a placenta e tem risco elevado de síndrome de transfusão feto-fetal, sequência anemia-policitemia e restrição de crescimento seletiva, exigindo vigilância ultrassonográfica seriada e mais frequente que a gestação única, geralmente quinzenal a partir do segundo trimestre, com encaminhamento a serviço especializado se surgirem complicações. Manter o esquema de gestação única deixa de detectar complicações tratáveis. Um único exame tardio é insuficiente. Interromper a gestação não é conduta indicada.

Questão 53 de 122

Gestante de 37 anos, com 30 semanas, gemelar dicoriônica diamniótica, comparece ao ambulatório de alto risco. Ambos os fetos têm crescimento adequado e Doppler normal, a paciente é normotensa e nega contrações ou perda de líquido. O colo mede 32 mm à ultrassonografia transvaginal. Ela pergunta com que frequência precisará retornar e quando o parto deverá ocorrer. Ela tem 37 anos, é secundigesta, não tem comorbidades e ganhou 9 kg até o momento, com pressão arterial de 112x70 mmHg. As sorologias do pré-natal são não reagentes e o rastreamento de diabetes gestacional foi normal. Considerando o seguimento recomendado para gestação gemelar dicoriônica sem complicações, a orientação correta é

Comentário

Questão 54 de 122

Gestante de 30 anos, com 26 semanas, gemelar monocoriônica monoamniótica, é acompanhada em serviço de referência. Ela está assintomática, com crescimento fetal concordante, Doppler normal e líquido amniótico adequado em ambos os sacos. Ela pergunta por que precisa de acompanhamento mais frequente do que a vizinha, que também espera gêmeos. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e o colo tem comprimento normal. A equipe explica os riscos específicos dessa corionicidade e amnionicidade. O principal risco adicional dessa gestação é

Comentário

Na gestação monoamniótica, os fetos compartilham a mesma cavidade amniótica e o entrelaçamento de cordões é risco específico, com possibilidade de óbito fetal súbito, o que justifica vigilância intensiva e resolução programada antes do termo, geralmente por cesariana. A incompatibilidade Rh não ocorre entre fetos de mesma gestação nesse sentido. O risco de pré-eclâmpsia é aumentado em gemelares em geral, não sendo exclusivo dessa forma. Afirmar ausência de riscos adicionais é incorreto.

Questão 55 de 122

Gestante de 33 anos, com 28 semanas, gemelar dicoriônica, é internada com trabalho de parto prematuro e recebe corticoterapia e tocólise. A equipe discute o planejamento do parto e a paciente pergunta se poderá ter parto vaginal. O primeiro gemelar está em apresentação cefálica e o segundo em apresentação pélvica, ambos com crescimento adequado e Doppler normal. A cardiotocografia é tranquilizadora e não há outras contraindicações obstétricas ao parto vaginal. A orientação correta é

Comentário

Na gestação gemelar com primeiro gemelar em apresentação cefálica, o parto vaginal pode ser considerado em serviço com equipe habilitada e retaguarda para cesariana, inclusive quando o segundo gemelar não está cefálico, pois há manobras específicas para sua extração. Considerar a cesariana obrigatória em todas as gemelares aumenta cirurgias sem benefício. Exigir que ambos estejam cefálicos é critério mais restritivo do que o recomendado. A preferência da gestante é importante, mas a apresentação e as condições assistenciais também determinam a segurança.

Questão 56 de 122

Gestante de 30 anos, com 25 semanas, resultado de fertilização in vitro com transferência de dois embriões, é acompanhada em pré-natal de alto risco por gestação gemelar dicoriônica. Ela está assintomática, normotensa, com crescimento fetal concordante e colo de 34 mm. Ao exame, apresenta pressão arterial de 114x72 mmHg, altura uterina compatível com gemelaridade e ausência de contrações. Ela pergunta quais riscos são maiores nesta gestação em relação a uma gestação única. A orientação correta é

Comentário

A gestação gemelar apresenta risco aumentado de prematuridade, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, diabetes gestacional, anemia e hemorragia pós-parto, exigindo vigilância intensificada e planejamento do parto. Afirmar equivalência com a gestação única é incorreto. Cerclagem profilática universal não reduz prematuridade em gemelares e pode ser prejudicial. Repouso absoluto no leito não previne prematuridade e aumenta o risco tromboembólico.

Questão 57 de 122

Gestante de 34 anos, com 28 semanas, gemelar monocoriônica diamniótica, é acompanhada em serviço de referência e realiza ultrassonografia que mostra discordância de peso de 12% entre os fetos, com líquido amniótico normal em ambos os sacos, bexigas visíveis e Doppler normal em ambos. Ela está assintomática, normotensa, sem contrações e com colo de comprimento normal. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e não há sangramento ou perda de líquido. A conduta correta é

Comentário

A gestação monocoriônica exige vigilância ultrassonográfica mais frequente, habitualmente quinzenal a partir do segundo trimestre, pelo risco de síndrome de transfusão feto-fetal, sequência anemia-policitemia e restrição seletiva, mesmo quando os achados atuais são normais. Reduzir a vigilância elimina a detecção precoce dessas complicações. Fotocoagulação a laser é indicada apenas na síndrome de transfusão estabelecida. Resolver a gestação com achados normais impõe prematuridade sem indicação.

Questão 58 de 122

Gestante de 29 anos, com 36 semanas, gemelar dicoriônica, é admitida em trabalho de parto com o primeiro gemelar em apresentação cefálica e o segundo em situação transversa. Ela está estável, com dilatação de 6 cm, cardiotocografia tranquilizadora de ambos os fetos e boa dinâmica. A equipe é experiente em manobras obstétricas e o serviço tem retaguarda cirúrgica imediata e banco de sangue. A pressão arterial é de 116x72 mmHg e não há sangramento. A conduta correta após o nascimento do primeiro gemelar é

Comentário

Após o nascimento do primeiro gemelar em apresentação cefálica, o segundo pode ser assistido por versão interna com extração podálica ou por versão externa, conforme a experiência da equipe, a apresentação e as condições clínicas, com monitorização contínua e retaguarda cirúrgica. Cesariana obrigatória para o segundo gemelar não é regra. Aguardar horas aumenta o risco de descolamento e de sofrimento fetal. Retardar o nascimento do segundo gemelar com tocolítico não é conduta padrão nesse cenário.

Questão 59 de 122

Gestante de 31 anos, com 34 semanas, é internada em maternidade após diagnóstico de gestação gemelar monocoriônica diamniótica com discordância de crescimento entre os fetos, sendo o menor com peso estimado no percentil 4 e o maior no percentil 45. O Doppler da artéria umbilical do menor mostra diástole intermitentemente ausente, e os bolsões de líquido amniótico são semelhantes entre os sacos. Ela está bem, com pressão arterial de 118x74 mmHg, sem contrações e sem sangramento. A cardiotocografia dos dois fetos é tranquilizadora no momento. A conduta correta é

Comentário

A restrição seletiva de crescimento em gestação monocoriônica com Doppler alterado exige internação e vigilância intensiva com Doppler seriado, definindo-se a resolução conforme a deterioração fetal e em serviço com terapia intensiva neonatal, pois a morte de um gemelar compromete o outro. Resolução imediata sem avaliação da gravidade pode antecipar desnecessariamente a prematuridade. Seguimento mensal é insuficiente. O tratamento com laser é indicado em fases mais precoces e em contextos específicos.

Questão 60 de 122

Gestante de 27 anos, com 25 semanas, com gestação gemelar monocoriônica, é internada após diagnóstico de óbito de um dos fetos, identificado em ultrassonografia de rotina, com o gemelar sobrevivente aparentemente bem. Ela está assintomática, com pressão arterial de 112x70 mmHg, sem sangramento e sem contrações uterinas. O feto sobrevivente tem biometria adequada e o Doppler da artéria cerebral média mostra velocidade máxima aumentada. Ela está emocionalmente abalada e pergunta se o outro bebê corre risco. A conduta correta inclui

Comentário

Na gestação monocoriônica, o óbito de um gemelar expõe o sobrevivente a transfusão aguda com risco de anemia e de lesão neurológica, exigindo vigilância intensiva com Doppler da artéria cerebral média e avaliação neurológica, além de suporte emocional, sem que o óbito por si indique resolução imediata em idade gestacional tão precoce. Antecipar o parto com 25 semanas soma prematuridade extrema. Afirmar ausência de repercussão é incorreto na monocorionicidade. Antibiótico profilático não tem indicação isolada.

Questão 61 de 122

Gestante de 24 anos, com 33 semanas, com gestação gemelar dicoriônica, é internada com trabalho de parto prematuro em franca evolução, com dilatação de 6 cm e bolsa íntegra do primeiro gemelar. Ela recebeu a primeira dose de corticoide antenatal há oito horas e está com pressão arterial de 116x74 mmHg, sem sinais de infecção. Os dois fetos estão em apresentação cefálica, com pesos estimados semelhantes e cardiotocografia tranquilizadora. A maternidade dispõe de unidade neonatal com leitos disponíveis para os dois recém-nascidos. A conduta correta é

Comentário

Na gestação gemelar com ambos os fetos em apresentação cefálica e trabalho de parto em evolução, o parto vaginal é adequado, com monitorização contínua dos dois fetos, equipe preparada para a assistência ao segundo gemelar e retaguarda neonatal. Cesariana obrigatória em toda gestação gemelar prematura não tem respaldo. Tocólise em trabalho de parto avançado com 6 cm raramente é eficaz e retarda a assistência. Transferir gestante em trabalho de parto avançado arrisca parto em trânsito.

Questão 62 de 122

Gestante de 36 anos, com 12 semanas, comparece ao ambulatório com diagnóstico ultrassonográfico de gestação trigemelar tricoriônica espontânea, evoluindo bem, com os três embriões vivos e com biometria adequada. Ela tem antecedente de duas cesarianas e está preocupada com os riscos da gestação múltipla. Está bem, com pressão arterial de 112x70 mmHg, sem sangramento e com exames laboratoriais normais. Ela pergunta como será o acompanhamento e quais os principais riscos que deverá enfrentar ao longo da gestação. A orientação correta inclui

Comentário

A gestação trigemelar é de alto risco, com aumento expressivo de prematuridade, restrição de crescimento, distúrbios hipertensivos e hemorragia pós-parto, exigindo pré-natal de alto risco com vigilância intensificada e discussão informada das opções de conduta ao longo da gestação. Acompanhamento de risco habitual é inadequado. Fixar a idade gestacional de resolução no primeiro trimestre desconsidera a evolução. Igualar os riscos aos de gestação única é informação incorreta.

Questão 63 de 122

Gestante de 30 anos, com 37 semanas, com gestação gemelar dicoriônica, é admitida em trabalho de parto com o primeiro gemelar em apresentação cefálica e o segundo em apresentação pélvica. Ela evolui bem, com dilatação completa e nasce o primeiro gemelar por via vaginal, sem intercorrências. Após o nascimento, o segundo gemelar permanece em situação pélvica, com bolsa íntegra e batimentos cardiofetais normais, e a equipe obstétrica é experiente na assistência. A gestante está estável, com pressão arterial de 118x76 mmHg. A conduta correta para o segundo gemelar é

Comentário

Com o primeiro gemelar nascido por via vaginal e o segundo em apresentação pélvica, é adequado assistir o parto pélvico ou realizar extração podálica por equipe experiente, com monitorização contínua e centro cirúrgico disponível para conversão se houver intercorrência. Cesariana obrigatória para o segundo gemelar não é regra. Aguardar versão espontânea por horas aumenta o risco de descolamento e de sofrimento fetal. A pressão de fundo uterino é prática proscrita.

Questão 64 de 122

Gestante de 29 anos, com 19 semanas, com gestação gemelar monocoriônica diamniótica, é encaminhada ao serviço de medicina fetal por discrepância importante do líquido amniótico entre os sacos, identificada em ultrassonografia de rotina. O exame mostra um feto com bolsão de 1,2 cm e bexiga não visualizada e o outro com bolsão de 9 cm e bexiga distendida, ambos com batimentos presentes. A gestante refere aumento rápido do volume abdominal e desconforto respiratório leve, com pressão arterial de 112x70 mmHg. Não há sinais de trabalho de parto. A conduta correta é

Comentário

O quadro corresponde à síndrome de transfusão feto-fetal, e a coagulação a laser das anastomoses placentárias em centro especializado é a terapêutica de escolha nessa faixa de idade gestacional, com melhores resultados de sobrevida e menor risco neurológico. Amniorredução isolada alivia sintomas mas não trata a causa vascular. Resolução com 19 semanas equivale a perda de ambos os fetos. Acompanhamento mensal sem intervenção permite a progressão para hidropisia e óbito.

Questão 65 de 122

Gestante de 26 anos, com 20 semanas, com gestação gemelar dicoriônica, comparece ao ambulatório e a equipe avalia o ganho de peso, que está abaixo do esperado, com apenas 4 kg até o momento e índice de massa corporal pré-gestacional de 21 kg/m². Ela relata pouco apetite, náuseas ocasionais e dificuldade financeira para comprar alimentos. Está com pressão arterial de 108x66 mmHg, hemoglobina de 10,2 g/dL e os dois fetos com biometrias adequadas até o momento. Ela pergunta quanto deveria estar engordando. A conduta correta é

Comentário

A gestação gemelar exige meta de ganho ponderal maior que a da gestação única, e o ganho insuficiente associa-se a restrição de crescimento e prematuridade, sendo a conduta orientar a meta específica com apoio nutricional, ajuste da suplementação, incluindo ferro, e articulação com a assistência social diante da insegurança alimentar. Aplicar a meta da gestação única subestima a necessidade. Restrição calórica agrava o problema. Dispensar a orientação por biometrias atuais normais ignora o risco futuro.

Questão 66 de 122

Gestante de 28 anos, na 22ª semana de gestação gemelar monocoriônica e diamniótica, realiza ultrassonografia de seguimento em serviço de referência. O exame mostra um feto com polidrâmnio importante e bexiga distendida e o outro com oligoâmnio grave, aderido à parede uterina, com bexiga não visualizada. Os fetos apresentam discordância importante de peso estimado, e a gestante refere aumento rápido do volume abdominal e desconforto respiratório. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Gestação monocoriônica com polidrâmnio e bexiga distendida em um feto e oligoâmnio grave com bexiga não visualizada no outro define a síndrome de transfusão feto-fetal, decorrente de anastomoses placentárias, cujo tratamento em centro especializado é a ablação vascular a laser. A restrição seletiva de crescimento não produz esse contraste de líquido amniótico e a gestação descrita é monocoriônica. A rotura de membranas cursaria com perda de líquido pela vagina. A malformação renal explicaria o oligoâmnio, mas não o polidrâmnio do outro feto.

Questão 67 de 122

Mulher, 30 anos, G1P0, com 12 semanas, realiza ultrassonografia que evidencia dois fetos vivos, com membrana interposta fina e projeção triangular de tecido placentário na base da inserção da membrana. Há apenas uma massa placentária aparente. A paciente questiona os riscos da gestação. PA 108/66 mmHg, FC 82 bpm, exame obstétrico sem alterações e beta-hCG compatível com a idade gestacional. Qual a interpretação correta desse achado?

Comentário

A projeção triangular de tecido coriônico na base da membrana é o sinal do lambda, também chamado de sinal do pico gemelar, e indica gestação dicoriônica e diamniótica, mesmo quando as placentas parecem fundidas em massa única — é o padrão de menor risco entre as gemelares. Atribuir o sinal do T à dicorionicidade inverte os conceitos, pois esse sinal, com inserção perpendicular e sem tecido interposto, caracteriza a monocorionicidade. Associar o lambda à monocorionicidade contraria a definição e ainda descreve monoamnionicidade sem base no exame. Ligar o sinal do T à monoamnionicidade é impreciso, pois esse sinal pertence à gestação monocoriônica diamniótica. Afirmar ausência de membrana contradiz o exame, que descreve membrana interposta fina.

Questão 68 de 122

Mulher, 24 anos, G1P0, com gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 21 semanas, refere aumento rápido do volume abdominal e dispneia há 5 dias. Ultrassom: feto A com bolsão máximo de 1,2 cm e bexiga não visualizada; feto B com bolsão máximo de 10 cm, bexiga distendida e discreta cardiomegalia. Ambos com peso estimado próximo entre si e Doppler de artéria umbilical do feto A com diástole reduzida. PA materna 118/74 mmHg. Qual a conduta de escolha?

Comentário

A fotocoagulação a laser das anastomoses vasculares por fetoscopia é o tratamento de escolha na síndrome de transfusão feto-fetal diagnosticada antes de 26 semanas, pois trata a causa — a comunicação vascular desequilibrada na placenta monocoriônica —, e o caso corresponde ao estágio III de Quintero, com bexiga não visualizada no doador e Doppler alterado. A amniodrenagem seriada é paliativa, não corrige as anastomoses e apresenta sobrevida inferior. Resolver a gestação com 21 semanas significa inviabilidade fetal, e a corticoterapia não tem papel nessa idade gestacional. A redução seletiva é reservada a estágios avançados com comprometimento irreversível de um dos fetos ou quando o laser é inviável. A conduta expectante é inadequada, pois o estágio já é avançado e a mortalidade sem tratamento supera 80%.

Questão 69 de 122

Mulher, 28 anos, G2P1, com gestação gemelar dicoriônica diamniótica de 37 semanas, em trabalho de parto com 8 cm de dilatação. O primeiro gemelar está em apresentação cefálica, com peso estimado de 2.600 g; o segundo, em situação transversa, com peso estimado de 2.500 g. PA 118/74 mmHg, cardiotocografia de ambos categoria I. O serviço dispõe de ultrassom na sala e equipe treinada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Permitir o parto vaginal do primeiro gemelar cefálico e, para o segundo, realizar versão interna com extração podálica ou versão externa guiada por ultrassom, com equipe treinada, é a conduta correta: quando o primeiro é cefálico e os pesos são concordantes e acima de 1.500 g, o parto vaginal é seguro, independentemente da apresentação do segundo. Indicar cesariana eletiva por causa da apresentação do segundo gemelar aumenta a morbidade materna sem benefício comprovado. Aguardar até 4 horas por versão espontânea prolonga o intervalo entre os nascimentos e eleva o risco de descolamento e prolapso de cordão. A cesariana apenas do segundo gemelar é o desfecho mais desfavorável possível, somando os riscos das duas vias, e deve ser evitada. A amniotomia simultânea dos dois sacos antes do primeiro parto é erro técnico grave, pois pode provocar prolapso e apresentação anômala.

Questão 70 de 122

Mulher, 26 anos, primigesta, com gestação gemelar de 24 semanas. O ultrassom mostra dois fetos em uma única cavidade amniótica, sem membrana interposta, com massa placentária única e cordões umbilicais entrelaçados ao Doppler colorido. Ambos com crescimento adequado e Doppler normal. PA 116/70 mmHg, colo de 34 mm. A paciente pergunta como será conduzida a gestação até o parto. Qual a conduta correta?

Comentário

Vigilância intensiva, com internação em torno de 24 a 28 semanas para monitorização fetal frequente, corticoterapia antenatal e cesariana programada entre 32 e 34 semanas, é a conduta correta na gestação monoamniótica, cujo principal risco é o óbito súbito por entrelaçamento e compressão de cordões, evento imprevisível e que motiva a antecipação do parto. Acompanhamento ambulatorial mensal com parto vaginal a termo expõe os fetos ao período de maior risco de morte intraútero. A fotocoagulação a laser é tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal instalada, e não profilaxia. A redução seletiva é inaceitável em fetos saudáveis e ainda é tecnicamente perigosa na monoamnionicidade pela circulação compartilhada. Tratar como dicoriônica ignora o risco específico dessa forma mais rara e mais grave de gemelaridade.

Questão 71 de 122

Ambulatório de gestação múltipla acompanha três pacientes assintomáticas, com crescimento fetal adequado e Doppler normal: uma com gemelar dicoriônica diamniótica, uma com monocoriônica diamniótica e uma com monocoriônica monoamniótica. Todas têm colo longo, pressão arterial normal e ausência de comorbidades. A equipe discute em qual idade gestacional programar a resolução de cada gestação, na ausência de intercorrências. Qual sequência de idades gestacionais é a mais adequada?

Comentário

A sequência correta é aproximadamente 38 semanas para a dicoriônica diamniótica, 36 semanas para a monocoriônica diamniótica e entre 32 e 34 semanas para a monocoriônica monoamniótica, escalonamento que reflete o risco crescente de óbito intraútero conforme se compartilham placenta e cavidade amniótica. Programar 40, 39 e 38 semanas ultrapassa o período de segurança em todas as modalidades. Antecipar para 34, 32 e 30 semanas impõe prematuridade desnecessária às duas primeiras. Uniformizar em 39 semanas ignora a diferença de risco entre as corionicidades. Condicionar a antecipação à restrição de crescimento é incorreto, pois o risco de óbito súbito existe mesmo com crescimento normal, sobretudo nas monocoriônicas.

Questão 72 de 122

Mulher, 30 anos, com gestação gemelar dicoriônica diamniótica de 30 semanas, realiza ultrassom que mostra o primeiro feto com peso estimado de 1.500 g e o segundo com 1.020 g, com líquido amniótico normal em ambas as bolsas. O Doppler de artéria umbilical do menor apresenta índice de pulsatilidade acima do percentil 95, com diástole presente. PA materna 118/74 mmHg, sem proteinúria e sem contrações. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A interpretação correta é de discordância de peso significativa, calculada pela diferença entre os pesos dividida pelo peso do maior, resultando em 32%, acima do limiar de 20 a 25%, configurando restrição de crescimento seletiva do segundo feto, com Doppler já alterado, o que exige vigilância intensificada com Doppler seriado e definição individualizada do momento do parto. Considerar toda discordância fisiológica é incorreto, pois acima do limiar ela se associa a maior morbimortalidade. A síndrome de transfusão feto-fetal exige gestação monocoriônica e discordância de líquido amniótico, ausentes aqui. Resolver imediatamente com 30 semanas sem deterioração adicional impõe prematuridade evitável. Repetir apenas em 6 semanas abandona a vigilância justamente no período crítico.

Questão 73 de 122

Mulher, 27 anos, com gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 29 semanas, submetida a fotocoagulação a laser há 4 semanas por transfusão feto-fetal. Ultrassom atual mostra volumes de líquido amniótico semelhantes e adequados nas duas bolsas, sem bexigas discrepantes, porém com pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média de 1,7 múltiplo da mediana em um feto e de 0,8 no outro, com placenta de ecogenicidade heterogênea. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é sequência anemia-policitemia, complicação de gestações monocoriônicas que pode surgir espontaneamente ou após laser incompleto, caracterizada por discordância acentuada dos picos de velocidade sistólica da artéria cerebral média, com um feto anêmico e outro policitêmico, sem discordância de líquido amniótico, e a conduta é acompanhamento em centro terciário com consideração de transfusão intrauterina, novo procedimento a laser ou parto conforme a gravidade e a idade gestacional. A recidiva de transfusão feto-fetal exigiria discordância de líquido amniótico, ausente. A restrição de crescimento seletiva cursaria com discordância de peso e alteração do Doppler umbilical. A hidropsia imune exigiria aloimunização materna documentada em gestação com incompatibilidade. Considerar o achado normal ignora uma complicação com repercussão fetal significativa.

Questão 74 de 122

Mulher, 24 anos, com gestação gemelar monocoriônica de 21 semanas, realiza ultrassom que evidencia um feto com anatomia e função cardíaca normais e outro sem coração identificável, com estruturas cefálicas rudimentares, edema difuso e fluxo arterial invertido no cordão, dirigido para o feto malformado. O feto normal apresenta cardiomegalia incipiente e sinais precoces de sobrecarga, com polidrâmnio na sua bolsa amniótica. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é sequência de perfusão arterial reversa, em que um feto acárdico é perfundido de modo retrógrado pelo gemelar bombeador através de anastomoses arterioarteriais, sobrecarregando o coração deste último, e a conduta é interromper o fluxo para a massa acárdica por técnicas como ablação por radiofrequência ou coagulação a laser do cordão em centro terciário, indicada diante de sinais de sobrecarga cardíaca ou massa acárdica volumosa. O óbito de um dos fetos não explicaria fluxo arterial invertido dirigido à massa. A mola parcial com feto coexistente apresentaria placenta com áreas císticas e hCG muito elevado. A anencefalia isolada não cursaria com ausência de coração nem com perfusão retrógrada. A transfusão feto-fetal exige dois fetos com coração funcionante e discordância de líquido amniótico entre as bolsas.

Questão 75 de 122

Mulher, 33 anos, primigesta, engravidou por fertilização in vitro com transferência de três embriões e está com 12 semanas de gestação trigemelar tricoriônica triamniótica, com todos os fetos vivos e biometria adequada. PA 116/72 mmHg, sem sangramento, colo com 38 mm. Ela pergunta sobre os riscos da gestação múltipla de alta ordem e sobre o acompanhamento e a via de parto que deverá ser adotada. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que a gestação trigemelar apresenta risco muito elevado de prematuridade, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, diabetes gestacional, anemia e hemorragia pós-parto, exigindo acompanhamento em serviço especializado, com vigilância intensiva e parto em geral por cesariana, tipicamente antes de 35 semanas. Afirmar riscos semelhantes aos da gestação única contraria toda a evidência disponível. A cerclagem profilática não está indicada de rotina em gestações múltiplas e pode inclusive ser deletéria. A progesterona não demonstrou prevenir prematuridade em gestações múltiplas, ao contrário do que ocorre em gestações únicas com colo curto. O parto vaginal em trigemelar é excepcional, exigindo condições muito específicas e equipe experiente.

Questão 76 de 122

Mulher, 29 anos, com gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 28 semanas, é avaliada após constatação de óbito de um dos fetos. O sobrevivente apresenta biometria adequada, Doppler de artéria umbilical normal e pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média de 1,6 múltiplo da mediana. PA materna 118/74 mmHg, fibrinogênio e plaquetas normais, sem sangramento vaginal ou contrações uterinas. Qual a conduta correta?

Comentário

Manter a gestação com vigilância intensiva, investigar anemia do feto sobrevivente e considerar transfusão intrauterina, além de programar ressonância cerebral fetal algumas semanas depois para avaliar lesão isquêmica, é a conduta correta: nas gemelares monocoriônicas, o óbito de um feto causa hipotensão aguda no sobrevivente por transfusão aguda pelas anastomoses, com risco de anemia e lesão neurológica, e o pico de velocidade sistólica de 1,6 múltiplo da mediana já sugere anemia. Resolver imediatamente com 28 semanas soma prematuridade a um dano que, se ocorreu, já se instalou no momento do óbito. A coagulopatia materna é evento tardio e raro, e os exames estão normais. A heparina materna não protege o feto e não trata a anemia. Amniodrenagem não tem indicação sem polidrâmnio, e a conduta expectante sem investigação abandonaria o sobrevivente em risco.

Questão 77 de 122

Mulher, 33 anos, com gestação gemelar dicoriônica diamniótica de 30 semanas, tem confirmação de óbito de um dos fetos em ultrassom de rotina. O sobrevivente apresenta biometria adequada, Doppler normal e cardiotocografia categoria I. A mãe está assintomática, PA 118/74 mmHg, sem sangramento ou contrações. Fibrinogênio 420 mg/dL (VR 200–400), plaquetas 210.000/mm³ e coagulograma sem alterações. Qual a conduta correta?

Comentário

A conduta correta é manter a gestação com vigilância materna e fetal seriada, incluindo controle periódico da coagulação e avaliação do crescimento e da vitalidade do sobrevivente, programando o parto conforme a evolução, pois na gestação dicoriônica não há anastomoses vasculares e o risco de dano neurológico ao sobrevivente é muito menor do que na monocorionicidade. Resolver imediatamente com 30 semanas impõe prematuridade sem benefício, e a coagulopatia por feto morto retido é evento tardio e raro. A transfusão intrauterina não tem indicação sem anemia fetal. Ciclos semanais de corticoide são desaconselhados. A amniocentese imediata do saco do feto morto não é necessária e acrescenta risco, podendo a investigação etiológica ser feita após o parto.

Questão 78 de 122

Mulher, 26 anos, com gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 20 semanas, apresenta discordância de líquido amniótico com bolsão de 1,0 cm no doador e 9,5 cm no receptor. A bexiga do doador ainda é visualizada, e os Dopplers de artéria umbilical, ducto venoso e artéria cerebral média estão normais em ambos, sem hidropsia. PA materna 116/72 mmHg, colo com 33 mm e ausência de contrações. Qual o estágio de Quintero e a conduta?

Comentário

O estágio corresponde ao I de Quintero, definido por discordância de líquido amniótico com oligoâmnio no doador e polidrâmnio no receptor, mantendo-se a bexiga do doador visível e os Dopplers normais, e a conduta é acompanhamento próximo em centro terciário, com discussão da fotocoagulação a laser conforme a evolução, a idade gestacional e a presença de sintomas maternos por polidrâmnio. O estágio III implica alterações críticas do Doppler, ausentes. O estágio IV exige hidropsia de um dos fetos. O estágio V corresponde ao óbito de um ou ambos os fetos. Negar o diagnóstico por ausência de hidropsia é erro conceitual, pois a hidropsia caracteriza estágio avançado e não é requisito diagnóstico.

Questão 79 de 122

Mulher, 29 anos, com gestação gemelar dicoriônica de 22 semanas, IMC pré-gestacional de 23 kg/m², apresenta ganho ponderal de 6 kg até o momento. Está assintomática, PA 112/70 mmHg. Hb 10,4 g/dL (VR 12–16), ferritina 14 ng/mL (VR 15–150). Pergunta quanto peso deve ganhar, se precisa de suplementação diferente e se há maior necessidade de vigilância nutricional em comparação com uma gestação de feto único. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que a gestação gemelar exige ganho ponderal maior do que a gestação única, com faixas específicas conforme o IMC pré-gestacional, situando-se em torno de 17 a 25 kg para mulheres com peso adequado, além de maior demanda de ferro, folato, cálcio, proteínas e calorias, com vigilância nutricional intensificada, pois o ganho inadequado associa-se a prematuridade e baixo peso. Manter as mesmas faixas da gestação única subestima a demanda. Evitar ferro pela hemodiluição é erro, pois a paciente já apresenta ferritina baixa e a demanda é ainda maior. Ganho excessivo não é desejável em qualquer faixa, pois aumenta o risco de pré-eclâmpsia e diabetes. Afirmar que a gemelaridade não altera as necessidades contraria todos os dados.

Questão 80 de 122

Mulher de 38 anos, com dois filhos, engravida após indução de ovulação com gonadotrofinas. A ultrassonografia de 8 semanas mostra dois sacos gestacionais, cada um com um embrião vivo e membrana espessa entre eles, com o sinal do lambda evidente. Ela pergunta por que teve gêmeos e se poderia ter havido influência de sua idade e do tratamento realizado. Assinale a alternativa correta.

Comentário

A gemelaridade dizigótica, que é a descrita pelo sinal do lambda e pela membrana espessa, aumenta com a idade materna, a multiparidade, a história familiar e sobretudo com indução da ovulação e reprodução assistida. Atribuir esse aumento à monozigótica é incorreto, pois essa forma tem incidência relativamente constante, embora seja discretamente mais frequente após fertilização in vitro. Afirmar que a reprodução assistida não altera a incidência contraria o principal fator do aumento observado nas últimas décadas. Dizer que a dizigótica tem incidência constante entre etnias é falso, havendo variação populacional bem documentada. Interpretar o sinal do lambda como monocoriônica é erro de leitura, pois esse sinal indica dicorionicidade.

Questão 81 de 122

Gestante de 25 anos, com 22 semanas, realiza ultrassonografia morfológica que evidencia gestação monocoriônica monoamniótica com dois fetos unidos pela região torácica, compartilhando pericárdio e com difícil individualização das câmaras cardíacas. Não há hidropsia e o líquido amniótico é normal. A gestante deseja prosseguir com a gestação e questiona a via de parto. Qual a orientação correta?

Comentário

Gêmeos unidos exigem cesariana, habitualmente com incisão ampla, e planejamento em centro terciário com equipes de neonatologia e cirurgia pediátrica, dada a impossibilidade prática do parto vaginal e a complexidade da assistência neonatal. Indicar via vaginal é inadequado pela distocia inevitável e pelo risco materno de rotura uterina. Conduzir o parto em serviço de baixa complexidade compromete a assistência ao binômio. Afirmar obrigatoriedade legal de interrupção é incorreto, pois a autorização judicial ou a previsão legal se restringe a situações específicas e a decisão respeita a autonomia da gestante. A separação cirúrgica intrauterina não é procedimento estabelecido, sendo a separação realizada após o nascimento, quando viável.

Questão 82 de 122

Mulher de 36 anos, submetida a fertilização in vitro com transferência de três embriões, apresenta gestação quadrigemelar dicoriônica na ultrassonografia de 9 semanas, com quatro embriões vivos. Ela tem antecedente de conização cervical e colo de 28 mm. O casal é orientado quanto aos riscos maternos e perinatais e questiona a possibilidade de redução do número de fetos. Assinale a alternativa correta sobre a redução embrionária.

Comentário

A redução embrionária, habitualmente realizada entre 11 e 14 semanas, diminui a prematuridade extrema e a morbimortalidade perinatal em gestações múltiplas de alta ordem, sendo essa a sua justificativa clínica. Postergá-la para após 20 semanas aumenta os riscos do procedimento e perde a janela de melhor resultado. Afirmar que não altera o risco de prematuridade contraria os dados que sustentam sua indicação. Considerá-la contraindicada em gestações de reprodução assistida é incorreto, pois é justamente nessa população que a situação mais ocorre. Dizer que elimina completamente o risco de abortamento é falso, uma vez que existe risco de perda total da gestação, que deve integrar o aconselhamento.

Questão 83 de 122

Parturiente de 28 anos, gestação gemelar monoamniótica com 34 semanas, evolui em trabalho de parto espontâneo em serviço sem cesariana imediata disponível. O primeiro gemelar está em apresentação pélvica e o segundo em cefálica. Durante a descida, ocorre parada de progressão, com sensação de encravamento ao toque e queda dos batimentos cardíacos de ambos os fetos. Qual a complicação mais provável e a conduta correta?

Comentário

A combinação de primeiro gemelar pélvico com segundo cefálico em gestação monoamniótica cria o risco clássico de colisão e encravamento dos polos, situação de emergência que exige cesariana imediata e assistência neonatal preparada. Diagnosticar distocia de ombro não se sustenta, pois o quadro descrito não corresponde ao desprendimento cefálico do primeiro feto com retenção do ombro. Falar em prolapso de cordão do segundo gemelar não explica a sensação de encravamento com parada de progressão de ambos. Rotura uterina em útero sem cicatriz cursa com dor abrupta, instabilidade hemodinâmica e perda da apresentação ao toque, e a histerectomia não é conduta automática. O descolamento prematuro se manifesta com hipertonia, dor e sangramento, e a conduta proposta agravaria o quadro.

Questão 84 de 122

Gestante de 30 anos, com gestação gemelar dicoriônica diamniótica de 24 semanas, comparece ao pré-natal de alto risco. Ambos os fetos têm crescimento no percentil 45 e 52, com líquido amniótico normal em ambos os sacos e Doppler de artérias umbilicais normal. A paciente está assintomática, com PA 110x68 mmHg e colo de 34 mm à ultrassonografia transvaginal. Qual o esquema de vigilância mais adequado?

Comentário

Na gestação dicoriônica sem intercorrências, a vigilância do crescimento a cada quatro semanas é adequada, com programação do parto por volta de 37 a 38 semanas, dado o aumento do risco de óbito fetal no termo tardio. Adotar exames quinzenais desde 16 semanas transporta o protocolo das monocoriônicas, cujo risco de transfusão feto-fetal justifica maior frequência. Manter vigilância igual à da gestação única subestima o risco de restrição de crescimento e discordância. Indicar cerclagem profilática a todas as gemelares não tem respaldo e pode ser prejudicial com colo normal. Internar para repouso a partir de 26 semanas é medida sem eficácia comprovada na redução da prematuridade e aumenta risco tromboembólico.

Questão 85 de 122

Parturiente de 31 anos, secundigesta, com gestação gemelar dicoriônica de 37 semanas, deu à luz o primeiro gemelar por via vaginal em apresentação cefálica, com 2.700 g. O segundo gemelar encontra-se em situação transversa, com dorso superior, bolsa íntegra e batimentos cardíacos normais em 145 bpm. A dilatação permanece completa e o útero está bem relaxado após a saída do primeiro feto. O peso estimado do segundo é de 2.600 g e há equipe anestésica disponível. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em situação transversa do segundo gemelar, com dilatação completa, útero relaxado e feto vivo, a versão interna podálica seguida de grande extração pélvica é a conduta clássica, realizada preferencialmente com a bolsa íntegra para facilitar a manipulação. Indicar cesariana como única conduta admissível desconsidera essa técnica consagrada e a possibilidade de parto vaginal seguro. Aguardar versão espontânea por duas horas com ocitocina prolonga o intervalo entre os nascimentos e aumenta o risco de descolamento e sofrimento fetal. Realizar amniotomia antes da manobra retira o líquido que permite a versão, dificultando o procedimento. Aplicar fórceps sobre apresentação transversa é tecnicamente impossível e perigoso, pois o instrumento exige polo cefálico insinuado.

Questão 86 de 122

Gemelares monocoriônicos e diamnióticos nascem com 33 semanas. O primeiro pesa 2.100 g, está pletórico e apresenta desconforto respiratório, com Hb 24 g/dL e hematócrito 72%. O segundo pesa 1.450 g, está pálido e hipotônico, com Hb 10,2 g/dL e hematócrito 31%. No pré-natal havia polidrâmnio em uma cavidade e oligoidrâmnio na outra. Ambos com FC acima de 160 bpm e glicemias limítrofes. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A síndrome de transfusão feto-fetal é a hipótese principal: gemelaridade monocoriônica com anastomoses vasculares placentárias, discordância acentuada de peso, receptor pletórico e policitêmico, doador anêmico e hipotônico, e a assinatura pré-natal de polidrâmnio em um saco com oligoidrâmnio no outro. A restrição de crescimento seletiva produz discordância ponderal, mas não a combinação de policitemia em um e anemia no outro. A hemorragia feto-materna maciça causaria anemia isolada em um feto, sem policitemia no irmão. A isoimunização Rh acometeria ambos os fetos se compartilhassem o antígeno e cursaria com Coombs positivo. A infecção congênita discordante não gera esse padrão hematológico espelhado.

Questão 87 de 122

Em gestação gemelar, exame precoce confirma placenta compartilhada de um córion e duas bolsas amnióticas separadas. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

A separação amniótica com córion único define a classificação. Dois fetos compartilham córion, mas têm bolsas amnióticas distintas; a membrana divisória e sua inserção auxiliam avaliação precoce. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 88 de 122

Em gestação trigemelar, um feto possui placenta e bolsa próprias, enquanto os outros dois compartilham córion, mas têm âmnions distintos. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

O conjunto possui dois córions e três âmnions. Em três fetos, um par pode compartilhar córion com âmnions separados, enquanto o terceiro tem córion e âmnion próprios. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 89 de 122

Três fetos estão distribuídos em dois córions: dois compartilham um córion em bolsas separadas, e o terceiro tem saco próprio. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

São dois córions e três âmnions. Em três fetos, um par pode compartilhar córion com âmnions separados, enquanto o terceiro tem córion e âmnion próprios. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 90 de 122

Ultrassom identifica três fetos em três sacos coriônicos distintos, cada qual com sua cavidade amniótica. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

Cada feto tem córion e âmnion próprios. Três fetos, cada um com córion e âmnion próprios, constituem gestação tricoriônica triamniótica. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 91 de 122

Avaliação especializada confirma dois fetos no mesmo córion e na mesma cavidade amniótica, sem membrana divisória verdadeira. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

Há compartilhamento de córion e âmnion. Dois fetos compartilham córion e cavidade amniótica; confirmação especializada é importante para planejamento e vigilância. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 92 de 122

Gestação de dois fetos apresenta um córion e duas cavidades amnióticas, com membrana fina de inserção em T confirmada. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

Compartilham córion, mas não a bolsa amniótica. Dois fetos compartilham córion, mas têm bolsas amnióticas distintas; a membrana divisória e sua inserção auxiliam avaliação precoce. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 93 de 122

Ultrassom precoce demonstra dois fetos, cada um com saco coriônico e amniótico próprios, com sinal lambda na membrana divisória. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

Há dois córions e dois âmnions. Dois fetos em dois córions e dois âmnions constituem gestação gemelar dicoriônica diamniótica; placentas podem parecer fundidas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 94 de 122

Dois fetos têm membrana divisória espessa com componente coriônico e duas bolsas; avaliação do primeiro trimestre confirma dois córions. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

A anatomia corresponde a gemelar dicoriônica diamniótica. Dois fetos em dois córions e dois âmnions constituem gestação gemelar dicoriônica diamniótica; placentas podem parecer fundidas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 95 de 122

Paciente tem dois fetos com córions separados e duas bolsas, embora os discos placentários pareçam adjacentes e fundidos. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

Fusão aparente de placentas não muda a corionicidade documentada. Dois fetos em dois córions e dois âmnions constituem gestação gemelar dicoriônica diamniótica; placentas podem parecer fundidas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 96 de 122

Dois fetos estão separados por membrana amniótica fina, com córion único e inserção em T confirmados no primeiro trimestre. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

São monocoriônicos e diamnióticos. Dois fetos compartilham córion, mas têm bolsas amnióticas distintas; a membrana divisória e sua inserção auxiliam avaliação precoce. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 97 de 122

Ultrassonografia detalhada confirma gêmeos com uma placenta coriônica e uma cavidade amniótica compartilhada. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

O exame documenta monoamnionicidade em gestação monocoriônica. Dois fetos compartilham córion e cavidade amniótica; confirmação especializada é importante para planejamento e vigilância. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 98 de 122

Três fetos têm três sacos coriônicos e três cavidades amnióticas individualizados, sem compartilhamento de córion. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

A classificação é tricoriônica triamniótica. Três fetos, cada um com córion e âmnion próprios, constituem gestação tricoriônica triamniótica. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 99 de 122

Três fetos têm três âmnions, mas apenas dois córions, porque um par compartilha o mesmo córion. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

A anatomia define dicoriônica triamniótica. Em três fetos, um par pode compartilhar córion com âmnions separados, enquanto o terceiro tem córion e âmnion próprios. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 100 de 122

No primeiro trimestre, gestação gemelar tem dois sacos coriônicos e dois âmnions claramente identificados. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

A contagem anatômica define dicoriônica diamniótica. Dois fetos em dois córions e dois âmnions constituem gestação gemelar dicoriônica diamniótica; placentas podem parecer fundidas. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 101 de 122

Paciente tem dois fetos em bolsas amnióticas diferentes, dentro de um único córion confirmado por avaliação precoce. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

O padrão é monocoriônico diamniótico. Dois fetos compartilham córion, mas têm bolsas amnióticas distintas; a membrana divisória e sua inserção auxiliam avaliação precoce. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 102 de 122

Dois fetos compartilham uma cavidade amniótica e um córion, com confirmação de que não existe membrana separadora. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

A anatomia corresponde a monocoriônica monoamniótica. Dois fetos compartilham córion e cavidade amniótica; confirmação especializada é importante para planejamento e vigilância. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 103 de 122

Gestação trigemelar apresenta um córion e um âmnion próprios para cada um dos três fetos. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

O total é de três córions e três âmnions. Três fetos, cada um com córion e âmnion próprios, constituem gestação tricoriônica triamniótica. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 104 de 122

Exame de três fetos mostra um par em córion compartilhado com bolsas separadas e um terceiro feto em compartimento coriônico independente. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

Há dicorionicidade e triamnionicidade. Em três fetos, um par pode compartilhar córion com âmnions separados, enquanto o terceiro tem córion e âmnion próprios. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 105 de 122

Gestação de três fetos tem três compartimentos coriônicos independentes e três bolsas amnióticas, documentados precocemente. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

A contagem confirma tricorionicidade e triamnionicidade. Três fetos, cada um com córion e âmnion próprios, constituem gestação tricoriônica triamniótica. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 106 de 122

Dois fetos ocupam uma única bolsa, com córion único confirmado em exame especializado e ausência real de septo amniótico. Qual classificação corresponde à anatomia descrita?

Comentário

O compartilhamento da bolsa caracteriza monoamnionicidade. Dois fetos compartilham córion e cavidade amniótica; confirmação especializada é importante para planejamento e vigilância. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 107 de 122

Ultrassonografia do primeiro trimestre identifica gestação gemelar com placenta compartilhada e duas bolsas amnióticas. Por que documentar a corionicidade precocemente é importante?

Comentário

Gestações monocoriônicas podem apresentar complicações relacionadas às comunicações vasculares placentárias, exigindo acompanhamento adequado à corionicidade. Referência: NICE. Twin and triplet pregnancy. https://www.nice.org.uk/guidance/ng137

Questão 108 de 122

Na assistência ao parto vaginal gemelar, qual avaliação deve ocorrer após o nascimento do primeiro feto, antes de definir a condução do segundo?

Comentário

A apresentação e as condições do segundo feto devem ser verificadas após o primeiro nascimento. A ultrassonografia em sala pode auxiliar a localizar o feto e orientar a condução. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 109 de 122

A ultrassonografia confirma duas placentas em uma gestação gemelar dicoriônica. O que essa informação permite concluir sobre a origem dos fetos a partir de um ou de dois zigotos?

Comentário

Duas placentas não comprovam dizigosidade. Gêmeos originados de um mesmo zigoto também podem ser dicoriônicos, dependendo do momento da separação embrionária. Referência: NHS. Pregnant with twins. https://www.nhs.uk/pregnancy/your-pregnancy-care/pregnant-with-twins/

Questão 110 de 122

Quando se discute tocólise em uma gestação múltipla, qual risco materno é particularmente relevante ao considerar beta-agonistas, sobretudo com sobrecarga de líquidos?

Comentário

O estado circulatório da gestação múltipla e os efeitos dos beta-agonistas aumentam a preocupação com edema pulmonar. O manual recomenda evitar essa classe nesse contexto e considerar alternativas apropriadas. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 111 de 122

No planejamento de tentativa de parto vaginal de gêmeos, por que o serviço deve manter capacidade de realizar cesariana durante a assistência?

Comentário

A condução pode exigir mudança de via conforme apresentação, vitalidade e intercorrências. O parto do primeiro por via vaginal não assegura que a mesma via será adequada para o segundo. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 112 de 122

Na síndrome de transfusão feto-fetal, qual diferença explica por que a ablação a laser das anastomoses e a amniodrenagem não são intervenções equivalentes?

Comentário

O laser atua no mecanismo da transfusão entre circulações. A amniodrenagem pode aliviar o polidrâmnio e seus efeitos, mas não corrige diretamente a rede vascular responsável. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 113 de 122

Na síndrome de transfusão feto-fetal, qual relação entre fluxo sanguíneo e função renal ajuda a explicar oligoâmnio no doador e polidrâmnio no receptor?

Comentário

As anastomoses placentárias com transfusão desequilibrada alteram o estado volêmico e a perfusão renal dos fetos. A produção urinária contribui para a diferença de líquido entre as bolsas. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 114 de 122

Ao calcular a discordância percentual entre os pesos fetais estimados em uma gestação gemelar, qual expressão corresponde à fórmula utilizada no Manual de Gestação de Alto Risco de 2022?

Comentário

A discordância percentual é [(peso maior − peso menor)/peso maior] × 100. O denominador é o peso do maior feto, e o resultado deve ser interpretado com percentis e avaliação fetal. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 115 de 122

Qual característica anatômica da gestação gemelar monoamniótica explica sua vulnerabilidade particular ao entrelaçamento e à compressão dos cordões umbilicais?

Comentário

O compartilhamento da cavidade permite contato e entrelaçamento dos cordões. Essa particularidade contribui para o risco fetal e influencia o planejamento da assistência especializada. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 116 de 122

Na gestação gemelar, por que se deve documentar a corionicidade preferencialmente no primeiro trimestre, até 13 semanas e 6 dias?

Comentário

A identificação precoce de sinais como lambda e T facilita a classificação. A informação orienta a vigilância e deve ser registrada enquanto os achados são mais nítidos. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 117 de 122

Após óbito de um feto em gestação monocoriônica, qual mecanismo pode causar anemia aguda e lesão neurológica no sobrevivente?

Comentário

A comunicação vascular permite perda aguda de volume do sobrevivente para um território de menor pressão, causando anemia, hipotensão e isquemia. Esse risco não depende de alteração inicial do coagulograma materno. Referência: Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco (2022), capítulos Gestação múltipla e Cirurgia fetal. https://www.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2025/01/Manual-de-Gestacao-de-Alto-Risco-MS2022.pdf

Questão 118 de 122

Qual importância de determinar corionicidade cedo no pré-natal?

Comentário

Compartilhamento placentário modifica riscos e seguimento.

Questão 119 de 122

Qual feto apresenta polidrâmnio na tabela?

Comentário

O feto B tem excesso de líquido descrito.

Questão 120 de 122

Por que apenas comparar pesos não é suficiente para avaliar essa complicação?

Comentário

Complicações monocoriônicas exigem avaliação hemodinâmica e anatômica específica.

Questão 121 de 122

Quantas bolsas amnióticas estão descritas?

Comentário

Diamniótica significa duas cavidades amnióticas.

Questão 122 de 122

Qual hipótese integra corionicidade e desequilíbrio de líquido?

Comentário

Anastomoses placentárias em gestação monocoriônica podem causar desequilíbrio hemodinâmico entre fetos.

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Plano de revisão

em 7 dias

Diga em voz alta, sem consultar, qual sinal ultrassonográfico corresponde a duas placentas e qual corresponde a uma, e até que idade gestacional eles respondem. Em seguida recite os dois calendários de consulta, as duas semanas de coleta do estreptococo do grupo B e as três idades de resolução por corionicidade e amnionicidade. Termine escrevendo de memória a fórmula da discordância de peso e dizendo qual feto ocupa o denominador.

em 30 dias

Refaça as conversões de peso deste capítulo pelas duas rotas, sem olhar a tabela. Rota da subtração: com o primeiro feto em 2.000 g, calcule o peso do segundo no teto de 20% mais pesado e a discordância que resulta. Rota dos numeradores: encontre o peso do segundo que produz discordância de exatos 20% e diga em quanto por cento ele excede o primeiro. Confira que as duas rotas devolvem 16,7% e 25%. Depois construa um par que caia na faixa órfã, entre a reprovação no critério de parto e o gatilho de encaminhamento, e outro em que a discordância maior seja a que passa no critério de parto. Por fim, recalcule a taxa de sequela neurológica da série brasileira nos dois denominadores, 5 em 8 e 5 em 15, e diga o que constitui o grupo de sobreviventes.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 34 anos, terceira gestação, chega ao ambulatório com 17 semanas para a primeira consulta de pré-natal. Traz uma ultrassonografia feita hoje que informa dois fetos vivos, biometrias concordantes, placenta única em parede posterior e membrana interfetal presente, e acrescenta que não foi possível caracterizar com segurança a inserção da membrana na placa placentária. Ela conta que descobriu a gravidez tarde, que já teve um parto prematuro e que veio porque uma vizinha disse que gêmeos nascem antes. Pergunta se vai precisar de cesárea e quando o bebê nasce. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.