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Ginecologia e Obstetrícia › Pré-natal, rastreios e intercorrências clínicas da gestação

Hiperêmese gravídica

Náusea e vômito são fisiologia do primeiro trimestre até deixarem de ser. Este capítulo marca onde a linha é cruzada, o que precisa ser afastado antes de nomear a doença, e a conduta em degraus — inclusive a ordem que separa a tiamina da glicose.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Gestante de 30 anos, com 12 semanas, chega à UPA com vômitos incoercíveis há 5 dias, incapaz de reter líquidos, com perda de 6% do peso. Ao exame, mucosas secas e turgor diminuído. A fita urinária mostra cetonúria +++. Além da hidratação venosa, qual medida é prioritária no manejo?

02

Como esse tema cai

Entre 70% e 80% das gestantes têm náusea ou vômito no primeiro trimestre, e o Manual de Gestação de Alto Risco diz, com todas as letras, que sintomas leves podem ser considerados parte da fisiologia normal desse período. A hiperêmese gravídica é a exceção rara dentro dessa maioria banal: 0,3% a 3,0% das gestações, e uma das causas mais comuns de internação na gravidez. A prova quase nunca pergunta se a paciente vomita. Pergunta se aquilo ainda é fisiologia — e a resposta não está na intensidade da queixa, está em quatro achados objetivos que a paciente traz consigo.

Hiperêmese é diagnóstico clínico de exclusão. A frase parece burocrática até se perceber o que ela obriga: antes de nomear a doença, é preciso ter descartado o que produz o mesmo vômito por outro motivo. Duas dessas exclusões são obstétricas, dependem de um único exame e por isso viram alternativa correta com frequência desconfortável. As outras vivem numa tabela de seis colunas que o Manual reproduz e que ninguém decora inteira, mas cujo desenho vale mais que a lista.

A conduta é em degraus, e cada degrau tem dono: orientação alimentar e medida não farmacológica, antiemético oral na ordem que o documento brasileiro põe, hidratação venosa com internação. No meio desse caminho há uma sequência de duas drogas que decide questão sozinha — tiamina antes de glicose — e é a única em que errar a ordem produz uma doença nova em vez de deixar a antiga como estava.

Fica de fora, porque tem capítulo próprio nesta apostila: a doença trofoblástica gestacional inteira, do esvaziamento ao seguimento com hCG, aqui presente apenas como o que a ultrassonografia precisa afastar; e o calendário de exames e ultrassonografias do pré-natal de risco habitual, que o capítulo de exames do pré-natal resolve. As síndromes hipertensivas aparecem só como diferencial de vômito de segunda metade, sem repetir critério de pré-eclâmpsia.

03

O que muda decisão

Onde a náusea deixa de ser fisiologia

O Manual de Gestação de Alto Risco descreve o curso natural com quatro marcos temporais, e vale conferir a unidade de cada um. Os sintomas começam entre 2 e 4 semanas após a fertilização — o que, contado da última menstruação como se conta idade gestacional, equivale a 4 a 6 semanas de gravidez, e é exatamente a faixa de 5 a 6 semanas que a Febrasgo publica. Atingem o pico com 9 semanas. Resolvem-se entre 16 e 20 semanas em 90% dos casos. Sobram 10% de gestantes com curso prolongado, que podem carregar o sintoma até o parto. Guardar esses números não é preciosismo: uma vinheta que abre com vômito iniciado na 22ª semana está avisando que a náusea da gravidez não explica o caso.

A hiperêmese não é definida por quanto a paciente vomita, e sim pelo que o vômito já produziu. O Manual arrola: vômitos persistentes, ausência de outras doenças, distúrbio hidroeletrolítico, alteração nutricional e metabólica, cetonúria e perda de mais de 5% do peso corporal. São critérios de dano, não de sintoma. Uma gestante que vomita oito vezes ao dia, mantém o peso, urina normalmente e tem eletrólitos normais tem náuseas e vômitos da gestação em forma grave — não tem hiperêmese.

A definição operacional dos Protocolos da Atenção Básica diz a mesma coisa com outras palavras e acrescenta uma que o Manual não usa: vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante, ocasionando desidratação, oligúria, perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose. É o único documento brasileiro do tema que nomeia o distúrbio ácido-base, e nomeia o mecanismo junto — perda maior de cloro, perda de potássio e alteração no metabolismo das gorduras e dos carboidratos. Essa frase é a ponte entre o quadro clínico e a prescrição de soro, e voltará adiante.

O adjetivo que fecha a definição é o mais cobrado: diagnóstico de exclusão. Não existe exame que confirme hiperêmese. Existe um conjunto de exames que, voltando normais ou irrelevantes, autoriza o nome. Por isso a sequência de raciocínio numa questão é sempre a mesma — dano documentado, causas afastadas, nome dado, degrau escolhido — e por isso a alternativa que pula a etapa de afastar é a que a banca coloca em primeiro lugar, para o candidato apressado.

Duas faixas: em cima, a curva temporal das náuseas e vômitos da gestação, com pico em 9 semanas e resolução entre 16 e 20 semanas; embaixo, os quatro achados de dano que definem hiperêmese — perda de peso acima de 5%, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e cetonúria.
A linha que separa as duas faixas não é a intensidade do sintoma: é o dano já produzido. Curva e prevalências conforme o capítulo 3 do Manual de Gestação de Alto Risco.

PUQE: o escore que os dois documentos brasileiros usam

Existe escore brasileiro de gravidade, e é emprestado: o PUQE, sigla de Pregnancy Unique Quantification of Emesis, traduzido de Koren e colaboradores em 2005. Aparece no Quadro 1 do protocolo da Febrasgo e no Quadro 1 do capítulo 3 do Manual do Ministério da Saúde, com o mesmo desenho nos dois. Três perguntas sobre as últimas 24 horas, cada uma pontuando de 1 a 5: por quanto tempo se sentiu nauseada; quantos episódios de vômito apresentou; em quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito.

Três perguntas de 1 a 5 fixam a aritmética do escore: o mínimo possível é 3 e o máximo é 15. Não existe PUQE zero, e uma alternativa que ofereça um valor abaixo de 3 está fora da escala. As faixas de classificação, idênticas nos dois documentos, cobrem esse intervalo sem sobra: pontuação de até 6 é forma leve, entre 7 e 11 é forma moderada, 12 ou mais é forma grave.

O que o escore compra é o degrau de cuidado, e essa é a única consequência prática que os documentos brasileiros extraem dele. Nas formas leves, medidas não farmacológicas e farmacológicas por via oral resolvem rápido e o tratamento é ambulatorial. Nas formas moderadas e graves, a gestante deve ser abordada de maneira multidisciplinar em ambiente hospitalar. O PUQE não diagnostica hiperêmese e não substitui a busca por perda de peso e desidratação — ele gradua o sintoma, e o dano continua sendo medido à parte.

Há um detalhe de redação no protocolo da Febrasgo que convém conhecer antes de encontrá-lo numa prova. O corpo do texto descreve a forma leve como menor que 6 e o encaminhamento hospitalar como maior que 6, enquanto o Quadro 1 do mesmo documento classifica até 6 como leve. Lido ao pé da letra, o corpo do texto deixaria o valor 6 sem categoria. O Quadro é a versão coerente, e é a que o Manual do Ministério da Saúde reproduziu em 2022 sem o descompasso: até 6, leve.

A ultrassonografia que não é opcional

Das exclusões que o diagnóstico exige, duas são obstétricas e saem do mesmo exame. O Manual é direto: a ultrassonografia está indicada para descartar casos de doença trofoblástica e, igualmente, pode identificar gestação gemelar. Não é o exame do calendário do pré-natal cumprindo sua data — é um exame indicado pela queixa, e por isso a alternativa que trata a ultrassonografia como conduta opcional ou postergável está errada mesmo quando tudo o mais que ela propõe é razoável.

A razão de as duas condições andarem juntas é uma só. Náuseas e vômitos são mais frequentes e mais graves em gestantes com concentrações elevadas de gonadotrofina coriônica, e a Febrasgo lista os cenários em que isso acontece: gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional, feto do sexo feminino e feto com síndrome de Down. Massa trofoblástica maior significa hCG maior, e hCG maior significa êmese maior. Quem entende essa cadeia não precisa memorizar a indicação do exame — ela se deduz.

A mola hidatiforme tem no capítulo próprio desta apostila o seu detalhamento; aqui interessa apenas o que a faz aparecer numa vinheta de vômito. O Manual descreve, no capítulo da doença trofoblástica, o aumento do volume uterino acima do esperado para a idade gestacional, a produção exagerada de hCG e o hipertireoidismo decorrente da fração alfa comum ao TSH, com cistos tecaluteínicos que devem ser procurados por via suprapúbica quando o hCG passa de 500.000 mUI/mL. A hiperêmese está nomeada ali, no mesmo parágrafo, como uma das complicações. Sangramento em borra de café, útero maior que o esperado e vômito incoercível na mesma gestante não formam três hipóteses: formam uma.

As exclusões não obstétricas estão no Quadro 2 do capítulo 3, adaptado de Goodwin, e o Manual as organiza em seis grupos que valem mais como mapa do que como lista. Condições gastrointestinais: gastroenterite, gastroparesia, acalasia, doença do trato biliar, hepatite, obstrução intestinal, úlcera péptica, pancreatite, apendicite. Do trato geniturinário: pielonefrite, uremia, torção ovariana, calculose renal, leiomioma em degeneração. Metabólicas: cetoacidose diabética, porfiria, doença de Addison, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo. Neurológicas: pseudotumor cerebral, lesões vestibulares, enxaqueca, tumores do sistema nervoso central. Diversas: hipofisite linfocítica, toxicidade ou intolerância a medicamentos, condições psicológicas. E relacionadas à gravidez: esteatose hepática aguda da gravidez e pré-eclâmpsia.

O mapa tem um eixo temporal embutido, e é ele que a banca usa. Vômito que começa antes de 9 semanas e vem com os quatro achados de dano é hiperêmese até prova em contrário. Vômito que começa depois de 20 semanas não é náusea da gestação e obriga a olhar para as duas últimas entradas da tabela — esteatose hepática aguda e pré-eclâmpsia — além das causas cirúrgicas que a gravidez não protege. Febre, dor abdominal localizada, cefaleia progressiva ou sinal neurológico focal tiram a paciente da coluna obstétrica sem discussão.

A tireoide, o hCG e o que não se trata

TSH e T4 livre estão na lista de exames dos casos mais acentuados, nos dois documentos brasileiros, e há um motivo específico para isso. A fração alfa do hCG é comum ao TSH, ao LH e ao FSH — o Manual explicita essa homologia no capítulo da doença trofoblástica. O pico de hCG do primeiro trimestre estimula a tireoide de qualquer gestante; nos estados de hCG muito elevado, estimula o bastante para suprimir o TSH e elevar discretamente o T4 livre. É o mesmo hormônio produzindo os dois fenômenos: o vômito e a alteração hormonal.

A consequência prática é que encontrar TSH suprimido numa gestante com hiperêmese não é encontrar uma doença nova. O Manual dá a régua do que decide tratamento no capítulo 42.3: o diagnóstico laboratorial do hipertireoidismo é T4 livre acima do valor de referência com TSH suprimido, abaixo de 0,1 mUI/L, e o nível de T4 livre é o que importa na decisão terapêutica, sendo preferível manter a gestante na faixa de discreto hipertireoidismo, com T4 livre abaixo de 2,0 — o Manual imprime a unidade como ng/mL, e o T4 livre é habitualmente informado em ng/dL, onde 2,0 é um teto plausível para essa faixa. O mesmo capítulo registra que a doença de Graves é a causa mais prevalente no menacme, com etiologia autoimune, e que os anticorpos estimuladores do receptor de TSH têm papel importante no acompanhamento.

Daí sai o discriminador que a prova cobra sem nomear. Bócio difuso, exoftalmia, taquicardia sustentada, perda de peso que antecede a gravidez e TRAb elevado apontam para doença de Graves e colocam propiltiouracil ou metimazol em cena. TSH suprimido com T4 livre pouco acima do normal, em gestante que só começou a se queixar com a gravidez, sem bócio, sem oftalmopatia e sem autoanticorpos, acompanha o pico de hCG e regride com ele. A alternativa que inicia droga antitireoidiana nessa segunda paciente está errada, e o motivo é o que o próprio Manual escreveu: o tratamento com essas drogas também determina efeitos nocivos e precisa ser muito bem cotejado.

O rótulo internacional dessa situação é tireotoxicose gestacional transitória, e ele não aparece no Manual de Gestação de Alto Risco. A régua que o documento brasileiro oferece é outra e é suficiente: o T4 livre e o TRAb decidem quem recebe droga antitireoidiana, e o hipertireoidismo figura na tabela de diferenciais do capítulo 3 como condição a afastar, não como comorbidade a tratar por reflexo.

O laboratório e o que ele muda na reposição

O painel dos dois documentos é o mesmo, com uma diferença. O Manual pede, nos casos mais acentuados: hemograma, sódio e potássio, testes de função renal, testes de função hepática, amilase, TSH e T4 livre, sumário de urina e urocultura, mais a ultrassonografia. O protocolo da Febrasgo acrescenta sorologias para não vacinadas — teste para sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola e hepatites A, B e C — e a endoscopia digestiva alta com pesquisa de Helicobacter pylori, que o Manual reserva a ponderação nos casos graves. Os dois fazem a mesma ressalva: os exames podem ser dispensáveis quando as primeiras condutas terapêuticas já mostram bons resultados.

O padrão esperado decorre do que se perde. Vomitar é perder suco gástrico, e suco gástrico é ácido clorídrico com potássio. A consequência é a que os Protocolos da Atenção Básica descrevem: alcalose, por perda maior de cloro e perda de potássio. Some-se a isso a hipovolemia, que eleva ureia desproporcionalmente à creatinina, e o jejum, que consome gordura e devolve corpos cetônicos à urina — a cetonúria da definição. Amilase pode subir sem pancreatite, transaminases podem subir sem hepatite, e ambas costumam normalizar com a reidratação.

Essa fisiopatologia tem consequência direta na prescrição e é o que separa quem entendeu de quem decorou. Alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica se corrige com o íon que faltou: solução isotônica rica em cloreto, com reposição de potássio guiada pelo eletrólito dosado. Um cristaloide balanceado tipo ringer lactato carrega precursor de bicarbonato e não é a escolha natural para quem já está alcalótico — e é justamente ringer lactato ou solução salina o que o protocolo da Febrasgo oferece como opções equivalentes, sem distinguir uma da outra.

O volume, nos dois documentos brasileiros, é o mesmo e é numericamente explícito: o ideal é repor de 2.000 mL a 4.000 mL em 24 horas, não devendo exceder 6.000 mL em 24 horas. Distribuído em bomba, isso corresponde a algo entre 83 mL e 167 mL por hora, com teto de 250 mL por hora — número útil para reconhecer, numa alternativa, a prescrição que estourou a faixa. A programação vem depois de avaliar o grau de desidratação e desnutrição, as perdas eméticas e o volume urinário, e a internação existe justamente para permitir controle diário de peso e de diurese.

Degrau 1 — o que se faz antes da receita, e o que a atenção primária prescreve

O primeiro degrau é alimentar e comportamental, e o Manual o descreve com detalhe suficiente para virar alternativa. Refeições frequentes, a cada uma ou duas horas, em pequenas quantidades. Evitar alimentos picantes ou gordurosos. Comer alimentos secos ou suaves, lanches ricos em proteínas ou biscoitos pela manhã, antes de se levantar. Repouso e afastamento de estímulos sensoriais que disparam o sintoma — odores, calor, umidade, ruído, luz. Entre as medidas não farmacológicas, apoio psicoemocional, aromaterapia, hidroginástica e outras atividades físicas de baixo impacto articular, e acupressão no ponto PC6, a duas polegadas proximais à prega distal do punho, entre os tendões do palmar longo e do flexor radial do carpo, que a própria gestante pode pressionar.

Ainda no degrau não farmacológico, dois suplementos com dose escrita: piridoxina, a vitamina B6, 25 mg a cada oito horas, e gengibre 250 mg a cada seis horas. A piridoxina merece uma conta que o documento não faz. A Rename 2024 padroniza o cloridrato de piridoxina em comprimido no Componente Básico, e a apresentação da lista principal é de 50 mg — o dobro da dose que o Manual prescreve. Meio comprimido por tomada, três vezes ao dia, é o que a prescrição significa na farmácia da unidade.

O documento que descreve o degrau da atenção primária não é o Manual de Gestação de Alto Risco, e sim os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, cujo Fluxograma 2 organiza o atendimento por executor. Acolhimento com escuta qualificada pela equipe multiprofissional. Enfermeiro ou médico verifica sinais de alerta: queda do estado geral, sinais de desidratação, sinais de distúrbios metabólicos. Sem sinais de alerta, orientação alimentar em onze itens — alimentação fracionada com pelo menos três refeições e dois lanches, alimentar-se logo ao acordar, evitar jejum prolongado, comer devagar, preferir alimentos pastosos e secos como pão, torrada e bolacha, evitar gordurosos, condimentados, doces muito concentrados e alimentos de odor forte, manter boa ingestão de líquidos e apoio psicoterápico se necessário.

Se o vômito se mantém, o Fluxograma 2 prescreve nesta ordem: metoclopramida 10 mg de 8 em 8 horas; dimenidrinato 50 mg associado a cloridrato de piridoxina 10 mg de 6 em 6 horas, sem exceder 400 mg ao dia. Vale conferir o teto contra a posologia: 50 mg de seis em seis horas somam 200 mg em 24 horas, metade do limite anunciado, que só seria alcançado dobrando a dose por tomada ou reduzindo o intervalo à metade. É um teto folgado para o esquema que o próprio documento recomenda, e serve para descartar a alternativa que apresenta a dose padrão como já no limite.

Duas observações sobre disponibilidade, que é matéria de prova. A Rename 2024, estabelecida pela Portaria GM/MS n.º 6.324, de 26 de dezembro de 2024, padroniza no Componente Básico a metoclopramida em comprimido de 10 mg, solução injetável de 5 mg/mL e solução oral de 4 mg/mL; a ondansetrona em comprimido e comprimido orodispersível de 4 mg e 8 mg; e a prometazina em comprimido de 25 mg e solução injetável de 25 mg/mL. O dimenidrinato, que os dois documentos de conduta citam, não está no elenco nacional em nenhuma forma farmacêutica — quem o dispensa o faz por padronização estadual ou municipal.

A segunda observação é sobre a forma da ondansetrona. O elenco nacional traz o comprimido orodispersível de 4 mg e de 8 mg, e essa é uma apresentação desenhada para exatamente esta paciente: dissolve na boca sem necessidade de líquido, o que importa em quem não retém água. Na prescrição ambulatorial, é a forma que faz sentido pedir.

Degrau 2 — internação, jejum e a ordem dos antieméticos

A internação, nos dois documentos brasileiros, tem quatro justificativas escritas, e uma delas não é clínica: controle diário de peso e de diurese; correção de distúrbios hidroeletrolíticos; evitar suplementação de derivados de ferro, porque aumentam os sintomas; e apoio psicológico, em especial da família, recorrendo à psicoterapia se necessário. A frase que abre o item é a que costuma passar despercebida — a internação é necessária tanto para o tratamento como para retirar a paciente do ambiente de estresse. A suspensão do sulfato ferroso é o detalhe operacional que mais aparece em alternativa, porque contraria o reflexo de manter a suplementação do pré-natal.

A dieta na internação segue o esquema clássico brasileiro: jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, com retorno progressivo à dieta líquida e depois aos sólidos, dando preferência a alimentos pobres em lipídios e ricos em carboidratos, em pequenas porções e a cada três horas. É uma recomendação que os documentos internacionais recentes já não fazem nesses termos, e que a prova brasileira continua cobrando pelo Manual.

A ordem dos antieméticos por via venosa está escrita e é curta. Recomenda-se a dose de 8,0 mg de ondansetrona por via venosa a cada seis horas; o antiemético de segunda escolha nesse quadro será a metoclopramida na dose de 10 mg, via venosa, a cada seis horas. São 32 mg de ondansetrona e 40 mg de metoclopramida em 24 horas. O primeiro número é o que o Manual quer que se responda numa questão de conduta hospitalar. O segundo exige uma nota, que está no bloco de divergências: a bula brasileira da metoclopramida fixa dose máxima diária de 30 mg e duração máxima de cinco dias, e 10 mg de seis em seis horas passa desse teto.

Vale fazer a conta que decide qual teto morde primeiro, porque ela transforma uma regra decorada em raciocínio. A revisão europeia que originou a restrição fixa 30 mg em 24 horas ou 0,5 mg/kg em 24 horas, o que for menor. Os dois limites se cruzam em 60 kg: abaixo desse peso, o limite por quilo é o mais restritivo — uma gestante de 50 kg tem teto de 25 mg ao dia, e mesmo o esquema de 10 mg de oito em oito horas já o ultrapassaria; acima de 60 kg, vale o teto fixo de 30 mg, que é exatamente o que 10 mg de oito em oito horas entrega.

Sobre a ondansetrona, o Manual acrescenta a única ressalva de segurança do capítulo, e ela tem marco temporal: embora alguns estudos tenham mostrado aumento do risco de defeitos congênitos cardíacos e orofaciais e outros não, o risco absoluto para qualquer feto é baixo, as mulheres devem ser aconselhadas sobre os dados disponíveis, e o uso antes de dez semanas de gestação deve ser individualizado quanto a riscos e benefícios. Dez semanas é a data que cai na alternativa. Não é contraindicação — é decisão compartilhada com registro.

Um detalhe de coerência entre documentos que interessa a quem vai prescrever e a quem vai responder prova de gestão: a Rename 2024 não padroniza ondansetrona injetável. O elenco nacional tem apenas as formas oral e orodispersível. O esquema venoso do Manual depende, portanto, da padronização do hospital, e não do elenco básico do SUS — enquanto a metoclopramida e a prometazina existem em solução injetável na lista nacional.

Tiamina antes da glicose

É a frase mais cobrável do capítulo 3, e está numa caixa de Atenção, ao pé da página: a hidratação intravenosa deve ser usada para a paciente que não tolera líquidos orais por período prolongado ou se houver sinais clínicos de desidratação; a correção da cetose e da deficiência de vitaminas deve ser fortemente considerada; dextrose e vitaminas devem ser incluídas na terapia quando os vômitos prolongados estiverem presentes; e a tiamina deve ser administrada antes da infusão de dextrose para prevenir encefalopatia de Wernicke.

A ordem tem mecanismo, e sabê-lo dispensa decorar. A tiamina é cofator da piruvato desidrogenase e da alfa-cetoglutarato desidrogenase, as duas portas de entrada da glicose no metabolismo oxidativo. Numa gestante que vomitou por semanas, o estoque de tiamina está baixo — é uma vitamina hidrossolúvel com reserva de poucas semanas. Infundir glicose nessa situação acelera exatamente as reações que consomem o pouco que resta, e o consumo se concentra nos territórios de maior demanda: corpos mamilares, tálamo medial, substância cinzenta periaquedutal. A glicose não causa a deficiência — ela converte uma deficiência latente em lesão clínica, e em horas.

O quadro que se instala é a encefalopatia de Wernicke, e a tríade clássica raramente vem completa. Confusão, nistagmo e ataxia de marcha são os três achados que a prova oferece; na hiperêmese, a apresentação tende a ser episódica e de instalação lenta, o que atrasa o reconhecimento. O peso da complicação está numa revisão sistemática de 177 casos citada pelo RCOG: distúrbio cognitivo crônico em 65,4%, perda gestacional em 50% e óbito materno em 5%. Não é uma nota de rodapé de fisiologia — é uma complicação evitável cuja prevenção custa uma ampola e uma ordem de prescrição.

Há um ponto em que o Manual brasileiro se contradiz e convém saber qual metade responder. Na caixa de Atenção, ele manda dar tiamina antes da dextrose para prevenir Wernicke. Poucas linhas antes, no item da hidratação, escreve que a reposição deve ser feita preferencialmente por solução glicofisiológica — isto é, começando por uma solução que já contém glicose. E, no item dos medicamentos, afirma que os casos de comprometimento neurológico severo, como a psicose de Wernicke, devem ser medicados com doses altas de corticoides. Corticoide é o resgate descrito para a hiperêmese refratária, não o tratamento da encefalopatia de Wernicke, cuja terapia é a reposição de tiamina — e é a própria caixa de Atenção do Manual que sustenta isso. A resposta segura numa questão sobre Wernicke é tiamina, e antes da glicose.

Fecha o assunto uma observação de elenco. A Rename 2024 padroniza o cloridrato de tiamina apenas em comprimido de 300 mg. A forma injetável não consta da lista nacional, e é a forma de que se precisa exatamente na paciente que não retém nada por via oral — a mesma para quem a recomendação foi escrita. Quem prescreve depende, aqui também, da padronização local.

Quando o degrau acaba: sonda, cateter e caso refratário

O Manual define o ponto de virada com dois critérios simultâneos: a mulher que não responde à terapia e não consegue manter seu peso. Para essa paciente, a recomendação é explícita quanto à ordem — a alimentação por sonda enteral, nasogástrica ou nasoduodenal, deve ser iniciada como o tratamento de primeira linha para fornecer suporte nutricional. Primeira linha significa antes do cateter, antes da nutrição parenteral.

O cateter vem com advertência incomum para um manual do Ministério. Cateteres centrais inseridos perifericamente não devem ser usados rotineiramente em mulheres com hiperêmese gravídica, dadas as complicações significativas associadas a essa intervenção; a inserção de cateteres centrais deve ser utilizada apenas como último recurso, pelo potencial de morbidade materna grave. Trombose, infecção de corrente sanguínea e complicação vascular são o que essa frase resume. A alternativa que oferece nutrição parenteral por cateter central a uma paciente que ainda não tentou sonda enteral está errada por ordem, não por indicação.

O corticoide fecha a escada, e o documento que o descreve com dose é o internacional. O RCOG estabelece que corticoides não devem ser usados até que o tratamento convencional com reposição de fluidos e antieméticos regulares tenha se mostrado ineficaz, e sugere hidrocortisona 100 mg por via venosa duas vezes ao dia, convertida, depois da melhora clínica, em prednisolona oral de 40 a 50 mg ao dia, com desmame gradual até a menor dose de manutenção que controle os sintomas; mulheres em corticoide devem ser rastreadas para diabetes gestacional. Os documentos brasileiros mencionam doses altas de corticoide sem posologia, e num contexto que o bloco de divergências detalha.

Um dado deve ser dito com honestidade porque muda a expectativa de quem prescreve: o efeito do suporte nutricional invasivo não está estabelecido. O RCOG registra um ensaio randomizado com 116 gestantes internadas por hiperêmese entre 5 e 20 semanas, alocadas para sonda nasogástrica ou cuidado padrão — 59 contra 57 —, em que os desfechos não diferiram entre os grupos e a adesão ao protocolo foi baixa por efeitos adversos no braço da sonda. É medida de último recurso porque é o que resta, não porque comprovou superioridade.

Desfechos, trombose e recorrência

A hiperêmese entra em outro capítulo do Manual, e quem lê só o capítulo 3 perde a conexão. No capítulo 51, do tromboembolismo venoso, hiperêmese e desidratação constam entre os fatores de risco transitórios adaptados do RCOG, e — mais importante para a prova brasileira — pontuam no escore da Comissão Nacional Especializada da Febrasgo reproduzido no Quadro 2: desidratação e hiperêmese valem 2 pontos, na faixa de risco médio, e a tromboprofilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular está indicada a partir de 3 pontos.

A aritmética desse escore vale a leitura porque quase nenhuma gestante internada por hiperêmese fica só com os 2 pontos. Basta um fator de baixo risco somado — idade igual ou maior que 40 anos, índice de massa corporal igual ou maior que 40 kg/m², imobilidade no leito por mais de quatro dias com IMC abaixo de 30 — para o escore chegar a 3 e a profilaxia passar a estar indicada. A internação prolongada por vômito, que imobiliza, é ela própria o segundo ponto. A magnitude do risco tem número no documento internacional: razão de chances ajustada de 4,4 para trombose venosa profunda em mulheres com hiperêmese, com intervalo de confiança de 2,4 a 8,4.

Os desfechos perinatais seguem o ganho de peso, não o vômito. O RCOG registra que gestantes com hiperêmese e ganho ponderal inferior a 7 kg na gestação têm risco aumentado de parto pré-termo, com risco relativo ajustado de 3,0 e intervalo de 1,9 a 4,3, e de baixo peso ao nascer abaixo de 2.500 g, com risco relativo ajustado de 2,8 e intervalo de 1,7 a 4,3. O Manual brasileiro nomeia, na abertura do capítulo 3, a mesma família de complicações: encefalopatia de Wernicke, restrição de crescimento fetal e até morte materna e fetal.

A recorrência é alta e a faixa publicada é larga, porque depende de como se conta. O RCOG reporta de 15,2%, num registro hospitalar norueguês, a 89% quando o diagnóstico é autorrelatado — a diferença mede critério de caso, não biologia. O protocolo da Febrasgo dá a mesma informação por outro caminho, ao registrar que as taxas mais elevadas de recorrência em gestações sucessivas reforçam a teoria genética, e ao citar a maior prevalência entre parentes de primeiro grau. Para a conversa com a paciente, o número honesto é que o antecedente pesa e a próxima gestação merece tratamento precoce.

E é justamente aí que está a única medida preventiva com apoio nos dois documentos brasileiros. O Manual põe na caixa de Atenção que o tratamento precoce de náuseas e vômitos durante a gravidez pode ser benéfico para prevenir a progressão para hiperêmese gravídica; o protocolo da Febrasgo diz que apoio psicológico e educativo desde o início da gestação, junto com reorientação alimentar e antieméticos precoces, são as melhores maneiras de evitar os casos de hiperêmese. Tratar cedo a náusea banal é a profilaxia da doença grave — e a mortalidade materna por náuseas e vômitos, que a Febrasgo situa abaixo de 1 por 10.000 nascimentos no Brasil, é o resultado de se fazer isso.

04

Régua do diagnóstico, do degrau e da ordem

Três decisões, sempre na mesma sequência, e a prova costuma cobrar a segunda esperando que o candidato tenha pulado a primeira: isto ainda é náusea da gestação ou já é hiperêmese; o que precisa estar afastado antes de o nome valer; e em que degrau esta paciente entra. O bloco reúne a régua brasileira das três, com o número escrito onde o documento escreveu número.

  1. 1Situe no tempo. Náusea e vômito da gestação começam entre 2 e 4 semanas após a fertilização — de 4 a 6 semanas de idade gestacional —, atingem o pico com 9 semanas e se resolvem entre 16 e 20 semanas em 90% dos casos. Início depois de 20 semanas não é náusea da gravidez: obriga a procurar outra causa.
  2. 2Procure o dano, não a intensidade. Hiperêmese exige vômitos persistentes mais perda de mais de 5% do peso corporal, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e cetonúria — com ausência de outras doenças que expliquem o quadro.
  3. 3Gradue com o PUQE. Três perguntas sobre as últimas 24 horas, de 1 a 5 cada, escore de 3 a 15: até 6 é leve, de 7 a 11 é moderada, 12 ou mais é grave. O escore define o degrau de cuidado, não o diagnóstico.
  4. 4Peça a ultrassonografia obstétrica. Não é opcional: descarta doença trofoblástica e identifica gestação gemelar, os dois estados de hCG elevado que produzem êmese mais frequente e mais grave.
  5. 5Peça o painel dos casos acentuados: hemograma, sódio, potássio, função renal, função hepática, amilase, TSH e T4 livre, sumário de urina e urocultura. Podem ser dispensados se as primeiras medidas já resolverem.
  6. 6Leia o TSH suprimido no contexto. T4 livre pouco acima do normal, sem bócio, sem exoftalmia e sem TRAb, acompanha o pico de hCG e não recebe droga antitireoidiana; T4 livre alto com TRAb elevado é doença de Graves e muda a conduta.
  7. 7Forma leve, PUQE até 6: tratamento ambulatorial. Orientação alimentar e comportamental, acupressão em PC6, piridoxina 25 mg de 8 em 8 horas e gengibre 250 mg de 6 em 6 horas.
  8. 8Se o vômito persiste na atenção primária, o Fluxograma 2 prescreve nesta ordem: metoclopramida 10 mg de 8 em 8 horas; depois dimenidrinato 50 mg com cloridrato de piridoxina 10 mg de 6 em 6 horas, sem exceder 400 mg ao dia. Injetável na unidade, se disponível, com a mesma dupla e os mesmos intervalos.
  9. 9Formas moderada e grave, PUQE acima de 6: abordagem multidisciplinar em ambiente hospitalar. Interna também quem não responde ao tratamento inicial ou quando a unidade não tem como executar as medidas.
  10. 10Na internação: controle diário de peso e de diurese, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, suspensão dos derivados de ferro e apoio psicológico. Jejum por 24 a 48 horas ou até estabilizar, com retorno progressivo a líquidos e depois sólidos.
  11. 11Hidrate com solução isotônica: de 2.000 mL a 4.000 mL em 24 horas, sem exceder 6.000 mL em 24 horas, com potássio guiado pelo eletrólito dosado. Programe depois de avaliar desidratação, perdas eméticas e diurese.
  12. 12Administre tiamina ANTES de qualquer solução com dextrose. É a única ordem do capítulo cuja inversão cria uma doença nova — a encefalopatia de Wernicke.
  13. 13Antiemético venoso na ordem do Manual: ondansetrona 8 mg de 6 em 6 horas; metoclopramida 10 mg de 6 em 6 horas como segunda escolha. Antes de 10 semanas, o uso da ondansetrona é individualizado quanto a riscos e benefícios, com aconselhamento registrado.
  14. 14Some o escore de tromboembolismo. Desidratação e hiperêmese valem 2 pontos no escore da Febrasgo; a partir de 3 pontos, heparina de baixo peso molecular. Imobilidade no leito por mais de quatro dias é o ponto que costuma completar a conta.
  15. 15Sem resposta e sem manter o peso: sonda enteral, nasogástrica ou nasoduodenal, como primeira linha de suporte nutricional. Cateter central inserido perifericamente não é rotina — é último recurso.
361215ambulatóriohospital

PUQE — a escala vai de 3 a 15, e o corte é 6

Três perguntas sobre as últimas 24 horas, cada uma de 1 a 5: duração da náusea, número de episódios de vômito, número de momentos de intensa salivação e esforço de vômito. O mínimo possível é 3, o máximo é 15, e as faixas cobrem o intervalo inteiro sem sobra: até 6 é leve e resolve no ambulatório; de 7 a 11 é moderada; 12 ou mais é grave. Acima de 6 o documento manda abordagem multidisciplinar em ambiente hospitalar. O escore gradua o sintoma — o diagnóstico continua vindo do dano.

B1

Tiamina antes da glicose — a ordem que cria doença quando invertida

A caixa de Atenção do capítulo 3 exige tiamina antes da infusão de dextrose para prevenir encefalopatia de Wernicke. O mecanismo dispensa decorar: a tiamina é cofator das desidrogenases que metabolizam a glicose, e a reserva do organismo é de poucas semanas — a mesma janela em que a gestante vomitou. Glicose primeiro consome o estoque restante e converte deficiência latente em lesão de corpos mamilares e tálamo medial, em horas. Confusão, nistagmo e ataxia raramente vêm juntos, e na hiperêmese a instalação é lenta e episódica.

60 kg30 mg/dia0,5 mg/kg

Metoclopramida: os dois tetos se cruzam em 60 kg

A restrição vigente fixa dose máxima de 30 mg em 24 horas OU 0,5 mg/kg em 24 horas, o que for menor, por no máximo cinco dias — e a bula brasileira reproduz os 30 mg e os cinco dias. Os dois limites se encontram em 60 kg. Abaixo desse peso manda o limite por quilo: uma gestante de 50 kg tem teto de 25 mg ao dia, e 10 mg de 8 em 8 horas já o ultrapassa. Acima de 60 kg vale o teto fixo, e 10 mg de 8 em 8 horas o alcança exatamente. Os 10 mg de 6 em 6 horas do Manual somam 40 mg ao dia e ficam acima em qualquer peso.

Escore de PUQE — o que se pergunta e o que a pontuação compra

Pergunta (últimas 24 horas)1 ponto3 pontos5 pontos
Por quanto tempo se sentiu nauseada?NuncaAté 8 horasMais de 12 horas
Quantos episódios de vômito apresentou?NenhumAté 3 episódiosMais de cinco
Em quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito?NenhumAté 5 vezesTodo o tempo
Classificação e consequênciaAté 6 pontos: forma leve. Medidas não farmacológicas e farmacológicas por via oral, tratamento ambulatorial.De 7 a 11 pontos: forma moderada. Abordagem multidisciplinar em ambiente hospitalar.12 ou mais pontos: forma grave. Abordagem multidisciplinar em ambiente hospitalar.

Antieméticos: o que cada documento brasileiro põe, e o que o SUS padroniza

DrogaOnde entra e com que doseEfeito adverso que o documento destacaRename 2024 — Componente Básico
Piridoxina (vitamina B6)Medida do degrau não farmacológico no Manual: 25 mg de 8 em 8 horas. Na atenção primária, associada ao dimenidrinato em 10 mg por tomada.Sem efeito destacado.Cloridrato de piridoxina em comprimido — a apresentação da lista principal é de 50 mg, ou seja, meio comprimido por tomada.
GengibreDegrau não farmacológico: 250 mg de 6 em 6 horas.Sem efeito destacado.Fora do elenco nacional, inclusive da relação de 12 fitoterápicos do Componente Básico.
MetoclopramidaPrimeira droga do Fluxograma 2 da atenção primária: 10 mg de 8 em 8 horas. Segunda escolha venosa na internação pelo Manual: 10 mg de 6 em 6 horas.Boca seca, sonolência, distonia e sedação; efeitos extrapiramidais limitam o uso.Comprimido de 10 mg, solução injetável de 5 mg/mL e solução oral de 4 mg/mL.
DimenidrinatoSegunda linha oral do Fluxograma 2, associado a piridoxina 10 mg: 50 mg de 6 em 6 horas, sem exceder 400 mg ao dia.Sedação, boca seca, tontura e prisão de ventre, como os demais anti-histamínicos.Não consta do elenco nacional em nenhuma forma farmacêutica.
PrometazinaCitada pelo Manual entre os anti-histamínicos utilizados por via oral.Sedação, boca seca, tontura e prisão de ventre.Comprimido de 25 mg e solução injetável de 25 mg/mL.
OndansetronaPrimeira escolha do Manual, oral ou intravenosa; na internação, 8 mg por via venosa de 6 em 6 horas. Antes de 10 semanas, uso individualizado com aconselhamento.Flush facial como principal; dados conflitantes sobre defeitos cardíacos e orofaciais, com risco absoluto baixo.Comprimido e comprimido orodispersível de 4 mg e de 8 mg. A forma injetável não está na lista nacional.
Tiamina (vitamina B1)Antes da infusão de dextrose, sempre, para prevenir encefalopatia de Wernicke.Sem efeito destacado.Cloridrato de tiamina em comprimido de 300 mg. A forma injetável não está na lista nacional.

Quadro 2 do Manual — o que precisa estar afastado para o nome valer

GrupoCondiçõesO que costuma denunciar na vinheta
GastrointestinaisGastroenterite, gastroparesia, acalasia, doença do trato biliar, hepatite, obstrução intestinal, úlcera péptica, pancreatite, apendicite.Dor abdominal localizada, febre, parada de eliminação de gases e fezes, icterícia, amilase e transaminases desproporcionais ao jejum.
Trato geniturinárioPielonefrite, uremia, torção ovariana, calculose renal, leiomioma uterino em degeneração.Febre com dor lombar, giordano positivo, dor pélvica súbita e unilateral, disúria, sedimento urinário alterado.
MetabólicasCetoacidose diabética, porfiria, doença de Addison, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo.Hiperglicemia, acidose em vez de alcalose, hiponatremia com hipercalemia, bócio e exoftalmia, hipercalcemia.
NeurológicasPseudotumor cerebral, lesões vestibulares, enxaqueca, tumores do sistema nervoso central.Cefaleia progressiva, papiledema, vertigem verdadeira com nistagmo, vômito sem náusea, déficit focal.
DiversasHipofisite linfocítica, toxicidade ou intolerância a medicamentos, condições psicológicas.Uso recente de droga nova, cefaleia com alteração de campo visual, quadro que remite fora do ambiente doméstico.
Relacionadas à gravidezEsteatose hepática aguda da gravidez e pré-eclâmpsia.Vômito iniciado na segunda metade da gestação, hipertensão, dor epigástrica, coagulopatia, hipoglicemia.

A cetonúria é elemento da definição brasileira de hiperêmese e continua a ser cobrada como tal, embora o documento internacional mais recente a tenha desqualificado como medida de gravidade em recomendação de grau A. Numa prova brasileira, cetonúria a favor do diagnóstico é a resposta esperada.

O corpo do texto do protocolo da Febrasgo classifica a forma leve como PUQE menor que 6 e manda ao hospital acima de 6, enquanto o Quadro 1 do mesmo documento classifica até 6 como leve. Lido ao pé da letra, o corpo do texto deixa o valor 6 sem categoria. O Quadro é a versão coerente e é a que o Manual de Gestação de Alto Risco reproduz.

A Rename 2024 lista o cloridrato de piridoxina em duas apresentações diferentes dentro do mesmo documento: 50 mg comprimido na relação alfabética principal, com o código ATC A11HA02, e 40 mg comprimido no Anexo I, que reproduz o Componente Básico. A dose do Manual — 25 mg de 8 em 8 horas — cabe em fração de qualquer das duas, mas a conta de comprimidos muda conforme a página consultada.

Dois esquemas do Manual dependem de forma farmacêutica que o elenco nacional não padroniza: a ondansetrona por via venosa e a tiamina parenteral. A Rename 2024 traz ondansetrona apenas em comprimido e comprimido orodispersível, e tiamina apenas em comprimido de 300 mg. Executá-los depende da padronização do hospital.

A prescrição de metoclopramida 10 mg de 6 em 6 horas do Manual soma 40 mg em 24 horas e ultrapassa o teto de 30 mg ao dia que a bula brasileira registra. O esquema da atenção primária, 10 mg de 8 em 8 horas, entrega exatamente 30 mg e fica no limite — e para gestante abaixo de 60 kg mesmo esse esquema excede o teto por quilo.

Confira a unidade do limiar de T4 livre antes de reproduzi-lo: o capítulo 42.3 do Manual escreve 2,0 ng/mL como valor abaixo do qual convém manter a gestante hipertireóidea em tratamento. O T4 livre é informado em ng/dL na prática laboratorial brasileira, e 2,0 ng/mL equivaleriam a 200 ng/dL, cerca de cem vezes o limite superior habitual de referência. O número a guardar é 2,0; a unidade coerente com o exame é ng/dL.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual antiemético vem primeiro?

Ondansetrona em primeiro lugar — o Manual de Gestação de Alto Risco

O capítulo 3 abre a terapêutica farmacológica com a ondansetrona e a descreve como muito efetiva tanto nos casos mais leves como nos mais graves, com baixa incidência de efeitos colaterais. Na internação, o esquema venoso é ondansetrona 8 mg de 6 em 6 horas, e a metoclopramida aparece nomeada como antiemético de segunda escolha. O protocolo da Febrasgo de 2018 sustenta a mesma hierarquia, afirmando que todos os estudos comparativos mostram superioridade de ação da ondansetrona sobre os demais grupos farmacológicos.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, capítulo 3, itens 3.2 e 3.3, p. 32-33; e VAZ, J. O. Náuseas e vômitos na gravidez. Protocolo Febrasgo — Obstetrícia n. 3, FEMINA 2019;47(2):52-4.

Metoclopramida em primeiro lugar — os Protocolos da Atenção Básica

O Fluxograma 2 do documento do Ministério da Saúde para a atenção primária lista, quando o quadro de vômitos se mantém, primeiro a metoclopramida 10 mg de 8 em 8 horas e depois o dimenidrinato com piridoxina. A ondansetrona não aparece no fluxograma. É o mesmo Ministério, em documento de outro nível de atenção e de outra data.

BRASIL. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 2, p. 97.

Anti-histamínicos e fenotiazinas em primeira linha, ondansetrona em segunda — RCOG

A diretriz britânica inverte a hierarquia: anti-histamínicos H1, fenotiazinas e a associação doxilamina com piridoxina devem ser prescritos inicialmente, em recomendação de grau A; a ondansetrona é apresentada como segunda linha, cujo uso não deve ser desencorajado quando os de primeira linha falham; e a metoclopramida também é segunda linha, pelo risco de efeitos extrapiramidais, com dose intravenosa em bolus lento de pelo menos três minutos.

NELSON-PIERCY, C. et al. The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. Green-top Guideline No. 69, 2. ed. BJOG, 2024, Key recommendations.

Na prova

Identifique o nível de atenção que a vinheta descreve e o documento que o governa. Unidade básica de saúde, gestante que anda, orientação alimentar já tentada: a régua é o Fluxograma 2 e a resposta começa por metoclopramida. Gestante internada, com acesso venoso e distúrbio hidroeletrolítico: a régua é o capítulo 3 e a resposta é ondansetrona 8 mg venosa de 6 em 6 horas. A hierarquia britânica não é a resposta de prova brasileira — serve para reconhecer quando o enunciado foi traduzido de fonte estrangeira, o que costuma aparecer junto com doxilamina, droga que não está na régua nacional.

Com que solução se hidrata a gestante com hiperêmese?

Solução glicofisiológica, preferencialmente — o Manual de Gestação de Alto Risco

O item da hidratação venosa e reposição iônica determina que a reposição deve ser feita preferencialmente por solução glicofisiológica, de 2.000 mL a 4.000 mL em 24 horas, não devendo exceder 6.000 mL em 24 horas. É solução que contém glicose, e o mesmo capítulo, na caixa de Atenção, exige tiamina antes da infusão de dextrose — de modo que executar a recomendação obriga a respeitar a ordem.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, capítulo 3, item 3.3, p. 33.

Ringer lactato ou solução salina — o protocolo da Febrasgo

O documento que serviu de base ao capítulo do Ministério escreve outra coisa no mesmo parágrafo: a reposição é feita com solução isotônica, ringer lactato ou solução salina, nos mesmos volumes de 2.000 mL a 4.000 mL em 24 horas com teto de 6.000 mL. Não menciona glicose e trata as duas soluções como equivalentes.

VAZ, J. O. Náuseas e vômitos na gravidez. Protocolo Febrasgo — Obstetrícia n. 3, FEMINA 2019;47(2):52-4, Recomendações finais, item 6.

Soro fisiológico a 0,9% com cloreto de potássio, evitando dextrose — RCOG

A diretriz britânica recomenda, em grau C, o soro fisiológico a 0,9% com cloreto de potássio adicional em cada bolsa, guiado por dosagem diária de eletrólitos, como a hidratação intravenosa mais apropriada; e afirma que soluções contendo dextrose podem precipitar encefalopatia de Wernicke em estados de deficiência de tiamina e por isso devem ser evitadas, reservando-as ao vômito de terceiro trimestre para prevenir e tratar a cetose de jejum.

NELSON-PIERCY, C. et al. Green-top Guideline No. 69, 2. ed. BJOG, 2024, Key recommendations e seção 6.1.

Na prova

A fisiopatologia aponta para o cloreto: vomitar é perder ácido clorídrico e potássio, e o distúrbio esperado é alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica, como os Protocolos da Atenção Básica descrevem. Numa alternativa que ofereça soro fisiológico a 0,9% com potássio, essa é a escolha coerente com o distúrbio. Se a banca reproduzir literalmente o Manual, a palavra glicofisiológica virá acompanhada da tiamina — e o item a marcar continua sendo o que respeita a ordem tiamina antes de dextrose, que é onde os três documentos concordam. Este capítulo adota, para a conta de volume, os 2.000 a 4.000 mL em 24 horas, que são idênticos nos dois documentos brasileiros.

A cetonúria mede gravidade?

Sim, é elemento da definição — Ministério da Saúde e Febrasgo

O Manual inclui a cetonúria entre os achados que caracterizam a hiperêmese, ao lado dos distúrbios hidroeletrolíticos, das alterações nutricionais e metabólicas e da perda de mais de 5% do peso corporal, e põe a correção da cetose entre as medidas a considerar fortemente na hidratação intravenosa. O sumário de urina está no painel laboratorial dos casos mais acentuados.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, capítulo 3, itens 3.1 e 3.3, p. 29-30 e 33.

Não, e não deve ser usada — RCOG

A diretriz britânica traz, entre as recomendações-chave e em grau A, que a cetonúria não é indicador de desidratação e não deve ser usada para avaliar gravidade; e acrescenta que a avaliação de cetose urinária pode induzir a erro no julgamento do estado de hidratação e nutrição, devendo ser evitada na avaliação e no acompanhamento. O nível de cetonas não deve informar decisão clínica sobre tratamento ou hidratação.

NELSON-PIERCY, C. et al. Green-top Guideline No. 69, 2. ed. BJOG, 2024, Key recommendations, Tabela 1 e seção 6.2.

Na prova

É a divergência mais fácil de identificar pelo vocabulário do enunciado. Se a vinheta descreve cetonúria na fita e pergunta o que ela indica, a banca está usando a régua brasileira e espera que ela conte a favor do diagnóstico e da gravidade. Este capítulo adota a régua brasileira. A posição britânica só aparece em prova quando o enunciado cita a definição de Windsor ou o escore HELP — sinais de que o item foi montado sobre documento estrangeiro.

Corticoide: para Wernicke ou para o caso refratário?

Doses altas de corticoide no comprometimento neurológico severo — Ministério da Saúde e Febrasgo

Os dois documentos brasileiros encerram o item dos medicamentos com a mesma frase: os casos de comprometimento neurológico severo, como a psicose de Wernicke, devem ser medicados com doses altas de corticoides, além das outras medidas de controle metabólico. Nenhum dos dois indica dose, via ou duração, e nenhum dos dois menciona tiamina nesse ponto — a tiamina aparece, no Manual, apenas na caixa de Atenção, como prevenção antes da dextrose.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, capítulo 3, item 3.3, p. 33; e VAZ, J. O. Protocolo Febrasgo — Obstetrícia n. 3, FEMINA 2019;47(2):52-4, Recomendações finais, item 6.

Tiamina para Wernicke; corticoide só para hiperêmese refratária — RCOG

A diretriz britânica separa as duas coisas. Recomenda tiamina, 100 mg três vezes ao dia por via oral ou por via parenteral como complexo B, para toda mulher internada com vômitos ou ingestão alimentar gravemente reduzida, especialmente antes da administração de dextrose ou de nutrição parenteral. E estabelece que corticoides não devem ser usados até que o tratamento convencional com reposição de fluidos e antieméticos regulares tenha se mostrado ineficaz, sugerindo hidrocortisona 100 mg venosa duas vezes ao dia, com conversão para prednisolona oral de 40 a 50 mg ao dia e desmame gradual, além de rastreamento para diabetes gestacional.

NELSON-PIERCY, C. et al. Green-top Guideline No. 69, 2. ed. BJOG, 2024, Key recommendations e seção 5.2.2.

Na prova

Este capítulo adota a segunda posição, e a razão é interna ao documento brasileiro: a caixa de Atenção do próprio Manual trata a tiamina como o que previne a encefalopatia de Wernicke, o que torna incoerente responder corticoide diante do quadro neurológico instalado. Uma banca que quisesse cobrar a frase literal do Manual teria de reproduzi-la inteira, com a expressão psicose de Wernicke — e é esse o sinal de alerta. Diante de confusão, nistagmo e ataxia em gestante que vomita, marque tiamina; reserve corticoide para o enunciado que descreve explicitamente falha de hidratação e de antieméticos regulares.

O que causa a hiperêmese: hCG ou GDF15?

hCG e esteroides sexuais — os documentos brasileiros

O protocolo da Febrasgo afirma que o aparecimento da gonadotrofina coriônica e o aumento do estrogênio e da progesterona têm potencial direto ou indireto de causar náuseas, e que o quadro é mais frequente e mais grave em gestantes com concentrações elevadas de hCG — gestação múltipla, doença trofoblástica, feto do sexo feminino, feto com síndrome de Down. O Manual repete que as causas hormonais são as principais reconhecidas, justificando a maior incidência em gestações múltiplas e na doença trofoblástica.

VAZ, J. O. Protocolo Febrasgo — Obstetrícia n. 3, FEMINA 2019;47(2):52-4, Etiologia; e BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, capítulo 3, item 3.1, p. 30.

Hipersensibilidade ao GDF15, e hCG improvável como causa — RCOG

A diretriz britânica registra que o mecanismo principal foi recentemente elucidado como hipersensibilidade ao fator de diferenciação de crescimento 15, o GDF15, e que níveis circulantes mais altos de GDF15, e não de hCG, foram encontrados em pacientes hospitalizadas com hiperêmese; acrescenta que nenhuma variante genética do hCG foi associada à condição, mesmo em estudos muito grandes, e conclui que o hCG é, portanto, improvável como causa.

NELSON-PIERCY, C. et al. Green-top Guideline No. 69, 2. ed. BJOG, 2024, seção 1 (Introduction and background).

Na prova

A divergência é de mecanismo e não muda uma única conduta, mas muda o que se pode afirmar numa alternativa. A prova brasileira segue a explicação pelo hCG, e é ela que sustenta a indicação de ultrassonografia para afastar gestação múltipla e doença trofoblástica — cadeia de raciocínio que continua correta mesmo se o GDF15 for o mediador final, já que a massa trofoblástica maior produz mais dos dois. Marque a alternativa que liga hCG elevado a êmese mais grave; desconfie do item que apresenta o GDF15 como conhecimento cobrável em banca nacional.

06

Caso resolvido

Mulher de 24 anos, primigesta, chega à unidade básica com 9 semanas de idade gestacional queixando-se de vômitos há três semanas, hoje incontáveis, impedindo qualquer alimentação desde ontem. Diz que a náusea não a deixa em nenhum momento do dia e que a salivação excessiva com esforço de vômito é contínua. Pesava 58 kg na primeira consulta, com 6 semanas; hoje pesa 54,2 kg. Refere que urinou uma única vez desde a manhã anterior. Ao exame: mucosas secas, turgor diminuído, frequência cardíaca de 112 bpm, pressão de 96 por 60 mmHg em decúbito, caindo para 84 por 52 mmHg ao sentar. Altura uterina de 12 cm. Fita urinária com cetonúria de três cruzes, densidade elevada, sem nitrito. Não há febre, dor abdominal localizada, cefaleia nem sangramento. Nega uso de medicamentos.
escore
Antes de qualquer coisa, gradue. Náusea por mais de 12 horas nas últimas 24 (5 pontos), mais de cinco episódios de vômito (5 pontos), salivação e esforço de vômito o tempo todo (5 pontos): PUQE 15, o máximo da escala. Pelos dois documentos brasileiros, forma grave — o que já retira esta paciente do manejo ambulatorial e pede abordagem multidisciplinar em ambiente hospitalar.
dano
Agora confira os critérios de dano, que são o que nomeia a doença. Perda de 3,8 kg sobre 58 kg é 6,6% do peso corporal, acima do corte de 5%. Desidratação com taquicardia, hipotensão postural e oligúria. Cetonúria de três cruzes. Falta apenas o distúrbio hidroeletrolítico, que os exames vão documentar. O quadro preenche a definição, mas o nome ainda não pode ser dado.
tempo
O início com 6 semanas e o quadro máximo com 9 semanas caem exatamente sobre a curva descrita pelo Manual — começo entre 4 e 6 semanas de idade gestacional, pico com 9 semanas. Isso mantém a paciente dentro da janela obstétrica e afasta, pelo cronograma, as causas de vômito de segunda metade, como esteatose hepática aguda e pré-eclâmpsia.
altura uterina
Altura uterina de 12 cm com 9 semanas é a discrepância que muda o caso. Útero maior que o esperado, em gestante com vômito incoercível, é a combinação que o Manual descreve na mola hidatiforme, junto com hCG exageradamente elevado. Sem sangramento a hipótese não se desfaz — na mola diagnosticada precocemente ele pode não ter aparecido ainda.
exame que não se adia
Ultrassonografia obstétrica, agora, e por indicação clínica: descartar doença trofoblástica e identificar gestação gemelar. É o único exame do capítulo que não pode ser dispensado por boa resposta terapêutica, porque o diagnóstico de hiperêmese é de exclusão e essas são as duas exclusões obstétricas. O detalhamento da conduta na mola está no capítulo próprio desta apostila.
painel
Solicite o painel dos casos acentuados: hemograma, sódio e potássio, função renal, função hepática, amilase, TSH e T4 livre, sumário de urina e urocultura. O padrão esperado é alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica, com ureia elevada desproporcionalmente à creatinina. TSH suprimido com T4 livre pouco alto, sem bócio e sem exoftalmia, não vai pedir droga antitireoidiana.
referência
Pelo Fluxograma 2, esta paciente tem os três sinais de alerta — queda do estado geral, sinais de desidratação e sinais de distúrbios metabólicos — e a conduta da unidade básica é referenciar ao hospital. Antieméticos orais não são o degrau desta paciente: ela não retém nada desde ontem.
ordem no hospital
Na chegada, a ordem importa mais que a velocidade. Tiamina antes de qualquer solução com dextrose — a paciente vomita há três semanas e está com o estoque baixo. Só então hidratação isotônica, entre 2.000 mL e 4.000 mL em 24 horas, sem exceder 6.000 mL, com reposição de potássio guiada pelo eletrólito dosado.
antiemético
Pelo Manual, ondansetrona 8 mg por via venosa de 6 em 6 horas; metoclopramida 10 mg venosa de 6 em 6 horas como segunda escolha. Com 9 semanas, a paciente está dentro da janela em que o uso da ondansetrona é individualizado quanto a riscos e benefícios: converse, registre e prescreva — o risco absoluto é baixo e a hiperêmese mal controlada tem risco próprio.
rotina de internação
Peso e diurese diários. Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. Suspensão do sulfato ferroso, porque agrava os sintomas. Apoio psicológico, com a família. Jejum de 24 a 48 horas ou até estabilizar, com retorno progressivo a líquidos e depois a sólidos pobres em lipídios e ricos em carboidratos, de três em três horas.
trombose
Some o escore da Febrasgo: desidratação e hiperêmese valem 2 pontos. Se a internação passar de quatro dias com a paciente restrita ao leito, soma-se 1 ponto e o total chega a 3 — limiar da tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular. Reavalie o escore a cada dia, e não só na admissão.
alta
Alta com antiemético mantido, retorno precoce e orientação de procurar serviço se o vômito ou os sinais de desidratação recorrerem. O tratamento precoce da náusea é, pelos dois documentos brasileiros, a melhor forma de evitar a progressão para hiperêmese — inclusive nesta gestação, e inclusive na próxima, já que a recorrência é alta.
07

Agora feche você

Mulher de 31 anos, secundigesta, internada há dois dias por hiperêmese gravídica com 10 semanas de gestação. Pesa 52 kg. Recebeu no primeiro dia soro glicofisiológico 3.000 mL em 24 horas e metoclopramida 10 mg por via venosa de 6 em 6 horas. Hoje, o marido relata que ela está confusa desde a madrugada e que anda com dificuldade quando levantada para o banho; ao exame há nistagmo horizontal e ataxia de marcha. Os exames da admissão, que só agora foram vistos, mostravam potássio de 2,9 mEq/L, cloro de 92 mEq/L, sódio de 133 mEq/L e gasometria venosa com pH 7,50 e bicarbonato de 32 mEq/L. A ultrassonografia da admissão registrava gestação tópica, única, embrião com batimentos e idade compatível.
pergunta 1
Nomeie o quadro neurológico e diga qual decisão de prescrição do primeiro dia o produziu. Depois responda o que fazer agora e por quê — e o que o Manual escreve sobre isso em dois lugares diferentes que não dizem a mesma coisa.
pergunta 2
Interprete o painel eletrolítico e a gasometria. Que distúrbio ácido-base é esse, por que mecanismo ele se instalou nesta paciente, e o que ele determina na escolha da solução e do que se acrescenta a ela?
pergunta 3
Confira a dose de metoclopramida contra o peso da paciente. Quantos miligramas ela recebeu em 24 horas, qual é o teto que vale para 52 kg, e o esquema estaria correto se o intervalo fosse de 8 em 8 horas?
pergunta 4
A ultrassonografia da admissão está normal e o diagnóstico de hiperêmese foi dado. Que diferenciais o quadro atual reabre, e qual é o critério que decide se esta paciente entra em suporte nutricional invasivo — e por qual via primeiro?
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Onde a banca derruba

  1. 1Chamar de hiperêmese a paciente que vomita muito e está bem Atrai porque a queixa é dramática e o número de episódios impressiona. O erro é confundir intensidade com dano. Hiperêmese exige perda de mais de 5% do peso, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e cetonúria — critérios do que o vômito já produziu. Gestante com PUQE 13, peso mantido, diurese normal e eletrólitos normais tem forma grave de náuseas e vômitos da gestação, e o degrau que ela merece é o hospitalar pelo escore, não o rótulo de hiperêmese pelo sintoma.
  2. 2Deixar a ultrassonografia para depois porque a paciente melhorou com o antiemético Atrai porque o Manual autoriza dispensar exames quando as primeiras condutas dão bons resultados — e a ultrassonografia parece um exame como os outros. Ela não é. A frase que a dispensa se refere ao painel laboratorial; a ultrassonografia está indicada para descartar doença trofoblástica, e mola que responde a antiemético continua sendo mola. A alternativa que resolve o sintoma sem afastar a causa está sempre errada num diagnóstico que se define por exclusão.
  3. 3Infundir soro glicosado primeiro em quem vomita há semanas Atrai porque a paciente está em jejum, cetonúrica e hipoglicêmica ao toque clínico, e a glicose parece o que falta. É a inversão que cria encefalopatia de Wernicke: a tiamina é cofator das enzimas que metabolizam a glicose, o estoque dura poucas semanas, e a carga de glicose consome o que restou. A caixa de Atenção do capítulo 3 é explícita — a tiamina deve ser administrada antes da infusão de dextrose. Em prova, tiamina antes; sempre.
  4. 4Tratar o TSH suprimido da gestante com hiperêmese com droga antitireoidiana Atrai porque o exame está alterado e existe droga para isso. O hCG compartilha a fração alfa com o TSH e estimula a tireoide justamente no pico em que a êmese é máxima; TSH suprimido com T4 livre pouco acima do normal, sem bócio, sem exoftalmia e sem TRAb, acompanha esse pico e regride com ele. O próprio Manual condiciona o uso de propiltiouracil ou metimazol ao T4 livre e aos autoanticorpos, e adverte que essas drogas atravessam a placenta e bloqueiam a tireoide fetal.
  5. 5Manter o sulfato ferroso do pré-natal na gestante internada por hiperêmese Atrai porque suspender suplementação parece contrariar a rotina do pré-natal, e a paciente costuma estar anêmica. Os dois documentos brasileiros põem, entre os quatro itens da internação, evitar a suplementação de derivados de ferro, porque aumentam os sintomas. É item de lista, cabe em alternativa, e é o tipo de detalhe que separa quem leu o capítulo de quem deduziu a conduta.
  6. 6Indicar nutrição parenteral por cateter central antes de tentar sonda enteral Atrai porque a paciente não come e o cateter parece a via definitiva. O Manual inverte essa intuição em duas frases: a sonda enteral, nasogástrica ou nasoduodenal, é o tratamento de primeira linha para suporte nutricional em quem não responde e não mantém o peso; cateteres centrais inseridos perifericamente não devem ser usados rotineiramente e ficam como último recurso, pelo potencial de morbidade materna grave. O erro aqui é de ordem, não de indicação.
  7. 7Contraindicar ondansetrona no primeiro trimestre Atrai porque a associação com fenda orofacial circula como se fosse proibição. O Manual não contraindica: individualiza o uso antes de dez semanas, com aconselhamento sobre os dados disponíveis, e registra que o risco absoluto para qualquer feto é baixo. O número que dimensiona isso está no documento internacional — a razão de risco ajustada de 1,24 corresponde a 14 casos por 10.000 nascimentos com exposição contra 11 sem, ou três casos adicionais em 10.000. A alternativa correta costuma ser a que prescreve com aconselhamento, não a que proíbe.
  8. 8Responder corticoide para encefalopatia de Wernicke porque o Manual escreveu isso Atrai porque a frase existe mesmo: os casos de comprometimento neurológico severo, como a psicose de Wernicke, devem ser medicados com doses altas de corticoides. Ela contradiz a caixa de Atenção do próprio Manual, que trata a tiamina como a prevenção da encefalopatia, e o documento internacional reserva o corticoide à hiperêmese refratária ao tratamento convencional — hidrocortisona 100 mg venosa duas vezes ao dia, depois prednisolona oral. Diante de nistagmo, ataxia e confusão numa gestante que vomita, a resposta é tiamina.
  9. 9Somar 2 pontos de hiperêmese e concluir que não há profilaxia de trombose Atrai porque o escore da Febrasgo exige 3 pontos e a hiperêmese com desidratação vale 2. O ponto que falta quase sempre está na mesma vinheta: imobilidade no leito por mais de quatro dias, idade igual ou maior que 40 anos, índice de massa corporal igual ou maior que 40 kg/m². A internação prolongada por vômito é ela própria fator de risco, e a razão de chances ajustada de 4,4 para trombose venosa profunda na hiperêmese mostra que não é formalidade de escore.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Na hiperêmese gravídica com desidratação e vômitos prolongados, a reposição de tiamina antes ou concomitante à glicose é prioritária para prevenir a encefalopatia de Wernicke, complicação grave da depleção de tiamina agravada pela infusão de glicose. Ondansetrona por via oral (distrator) é inadequada em paciente que não retém líquidos — a via deve ser parenteral. Dieta por sonda (distrator) não é a medida inicial e não substitui a estabilização hidroeletrolítica. Corticoide em altas doses (distrator) é reservado a casos refratários, não é primeira medida.

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Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a prova os pede. Prevalência: náuseas e vômitos em 70% a 80% das gestantes; hiperêmese em 0,3% a 3,0%. Cronologia: início 2 a 4 semanas após a fertilização, isto é, 4 a 6 semanas de idade gestacional; pico com 9 semanas; resolução entre 16 e 20 semanas em 90%; 10% com curso prolongado. Definição de hiperêmese: vômitos persistentes mais perda de mais de 5% do peso, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e cetonúria, com ausência de outras doenças — diagnóstico clínico de exclusão. PUQE: três perguntas de 1 a 5, escore de 3 a 15; até 6 leve e ambulatorial, 7 a 11 moderada, 12 ou mais grave, moderada e grave em ambiente hospitalar multidisciplinar. Exame que não se adia: ultrassonografia obstétrica, para descartar doença trofoblástica e identificar gemelaridade. Painel: hemograma, sódio, potássio, função renal, função hepática, amilase, TSH e T4 livre, sumário de urina e urocultura. Padrão esperado: alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica, cetonúria. Ambulatório, Fluxograma 2: metoclopramida 10 mg de 8 em 8 horas; dimenidrinato 50 mg com piridoxina 10 mg de 6 em 6 horas, sem exceder 400 mg ao dia. Degrau não farmacológico: piridoxina 25 mg de 8 em 8 horas, gengibre 250 mg de 6 em 6 horas, acupressão em PC6. Internação: peso e diurese diários, correção hidroeletrolítica, suspender ferro, apoio psicológico; jejum de 24 a 48 horas; hidratação de 2.000 a 4.000 mL em 24 horas, teto de 6.000 mL. Antieméticos venosos: ondansetrona 8 mg de 6 em 6 horas, metoclopramida 10 mg de 6 em 6 horas em segundo lugar; ondansetrona individualizada antes de 10 semanas. Tiamina sempre antes da dextrose. Refratário: sonda enteral em primeira linha, cateter central como último recurso. Trombose: hiperêmese com desidratação vale 2 pontos no escore da Febrasgo, profilaxia a partir de 3.

em 30 dias

Os porquês, que é o que sobra quando os números escapam. Por que hiperêmese é diagnóstico de dano e não de sintoma: porque a náusea da gravidez é tão comum que a intensidade não discrimina nada — só o que o vômito já produziu no peso, no volume e nos eletrólitos separa a fisiologia da doença. Por que a ultrassonografia não é opcional: porque a êmese acompanha a carga de hCG, e as duas condições que multiplicam o hCG — gestação múltipla e doença trofoblástica — se veem no mesmo exame; quem entende a cadeia não decora a indicação. Por que o TSH suprimido não pede droga: porque a fração alfa do hCG é a mesma do TSH, e a tireoide está sendo estimulada pelo hormônio da gravidez, não por autoanticorpo; o que decide tratamento é o T4 livre e o TRAb, e as drogas antitireoidianas atravessam a placenta. Por que o soro tem de ser rico em cloreto: porque vomitar é perder ácido clorídrico e potássio, e a alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica se corrige com o íon que faltou, não com um precursor de bicarbonato. Por que a tiamina vem antes da glicose: porque ela é o cofator das enzimas que metabolizam a glicose e a reserva dura poucas semanas — infundir glicose primeiro consome o que restou e converte deficiência latente em lesão de corpos mamilares e tálamo, em horas. Por que sonda antes de cateter: porque o cateter central troca um problema nutricional por risco de trombose e de infecção de corrente sanguínea numa paciente que já tem trombose entre os riscos. Por que o escore de trombose quase sempre atinge o limiar: porque a hiperêmese com desidratação vale 2 pontos e a própria internação prolongada, que imobiliza, entrega o terceiro. E por que tratar cedo a náusea banal é a única prevenção com apoio nos dois documentos brasileiros: porque a progressão para a forma grave é o que se está evitando, e a mesma gestante tem alta chance de repetir o quadro na gravidez seguinte.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 26 anos, primigesta, chega ao pronto-socorro obstétrico com 10 semanas referindo vômitos há quatro semanas e incapacidade de reter qualquer alimento nas últimas 36 horas. Trouxe o cartão de pré-natal com o peso da primeira consulta. Você tem a balança, a fita urinária, o aparelho de ultrassonografia e a prescrição em branco. Descubra se ainda é náusea da gestação, afaste o que precisa ser afastado antes de dar o nome, e escreva a prescrição na ordem certa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.