Ginecologia e Obstetrícia › Pré-natal, rastreios e intercorrências clínicas da gestação

Suplementação e vacinação na gestação

Suplementação de ácido fólico, ferro e vacinação na gestação (dTpa, hepatite B, influenza)

Dois blocos que a prova cobra por número: o que se suplementa e o que se vacina. Aqui a armadilha não é conceito, é unidade — dose de sal contra dose de ferro elementar — e semana de calendário. Este capítulo fixa os dois.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de planejamento reprodutivo, pois pretende engravidar nos próximos meses. Ela relata que, na primeira gestação, o feto foi diagnosticado com anencefalia por ultrassonografia, sendo essa a única intercorrência obstétrica. Nega comorbidades, uso de anticonvulsivantes ou etilismo. O exame físico é normal e o IMC é de 24 kg/m². Diante do antecedente de feto com defeito de fechamento do tubo neural, considerando a conduta preventiva recomendada pelo Ministério da Saúde, qual é a orientação mais adequada quanto à suplementação de ácido fólico para esta paciente?

Como esse tema cai

Este é o capítulo dos números. As duas listas que o pré-natal entrega à gestante — o que ela toma todo dia e o que ela recebe na sala de vacina — são cobradas por dose, por semana e por unidade, e quase nunca por conceito. A questão não pergunta se ácido fólico previne defeito do tubo neural; pergunta quantos miligramas, começando quando, e o que muda se a mulher usa anticonvulsivante.

O eixo de erro do bloco da suplementação é um só: sal contra ferro elementar. Sulfato ferroso tem cerca de 20% de ferro em massa, de modo que 200 mg do sal carregam 40 mg de ferro. Um fator 5 separa os dois números, e a prova monta alternativa com o par trocado. Pior: documento oficial brasileiro já trocou os dois — este capítulo mostra onde, com a conta feita.

O eixo de erro do bloco das vacinas é a semana. dTpa a partir da 20ª, vírus sincicial respiratório a partir da 28ª, influenza e covid-19 em qualquer fase, hepatite B em qualquer fase, e uma janela de resgate no puerpério que vale 45 dias para tudo. Trocar 20 por 28, ou aplicar dTpa uma vez na vida em vez de uma vez por gestação, é o distrator padrão.

Fica fora daqui, porque já está escrito: o cálcio para prevenção de pré-eclâmpsia, cuja recomendação brasileira mudou em 2026 e é tratada no capítulo 'Hipertensão crônica e hipertensão gestacional' — consulte lá antes de responder qualquer questão que ofereça carbonato de cálcio como profilaxia. Fica fora também o calendário vacinal completo do adulto, que está no capítulo 'Calendário vacinal do adolescente ao idoso e da gestante', e a rotina de consultas e exames, que está em 'Rotina do pré-natal de risco habitual' e 'Exames do pré-natal'. Aqui só entra o que a gestante engole e o que ela recebe na agulha.

O que muda decisão

Ácido fólico: a dose padrão e a data que já passou

A dose padrão é 400 µg por dia, que é o mesmo que 0,4 mg por dia. Os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres escrevem os dois formatos lado a lado justamente porque a troca de casa decimal é o erro frequente — 0,4 mg, não 4 mg, não 0,04 mg. É essa a dose do Programa Nacional de Suplementação de Ferro, que entrega ferro e ácido fólico juntos à gestante.

A janela de início é a parte que decide a questão. O protocolo manda começar pelo menos 30 dias antes da concepção; o Manual de Gestação de Alto Risco diz 'pelo menos um mês antes'. A razão é embriológica e não negociável: o tubo neural se fecha por volta do 28º dia após a fecundação, o que corresponde a cerca de 6 semanas contadas pela data da última menstruação. Uma mulher com ciclo regular que faz o teste no primeiro dia de atraso está em 4 semanas de idade gestacional; se ela começar a suplementação nesse dia, sobram duas semanas de janela e o fechamento já está em curso. Por isso a orientação 'tome ácido fólico assim que descobrir a gravidez' chega tarde por construção, e por isso a suplementação é uma conduta da consulta pré-concepcional, não da primeira consulta de pré-natal.

A janela de término tem duas leituras nos documentos brasileiros, e as duas são defensáveis. O Quadro 9 dos Protocolos da Atenção Básica registra, para a finalidade 'prevenção de defeitos do tubo neural', o período 'pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar até o final da gestação'. O quadro de condutas do mesmo documento diz 'utilizar no período pré-gestacional até o final da gestação'. O Manual de Gestação de Alto Risco diz que a dose de 0,4 a 0,8 mg/dia 'mantida durante toda a gestação' é suficiente para prevenir a deficiência materna de folato. Ou seja: começa antes da concepção e vai até o parto — o benefício sobre o tubo neural termina no primeiro trimestre, mas a suplementação não é suspensa por causa disso, porque a demanda de folato da gestação continua.

O que exatamente se previne também é cobrado. Ácido fólico periconcepcional previne defeitos de fechamento do tubo neural — anencefalia, meningomielocele, encefalocele. Não previne fenda labiopalatina, não previne cardiopatia congênita, não previne trissomia. O Manual de Gestação de Alto Risco lista a carência de ácido fólico entre os fatores de risco para anomalia congênita ao lado de idade materna avançada, hipertermia, obesidade, consanguinidade, diabetes materno não controlado e exposição a antagonistas do ácido fólico e a determinados anticonvulsivantes — mas o desfecho com evidência de prevenção pela suplementação é o do tubo neural.

A dose alta: quem sai de 0,4 mg e vai para 4 ou 5 mg

Cinco situações tiram a mulher da dose padrão e a colocam na dose alta. Os documentos brasileiros escrevem '4 mg', '4 a 5 mg' ou '5 mg' conforme o capítulo, e a prova aceita a faixa; o que ela cobra é quem entra nela.

Antecedente de defeito de fechamento do tubo neural. Os Protocolos da Atenção Básica são explícitos no fluxograma de planejamento da gravidez: 'mulheres com história de distúrbio de tubo neural devem usar dose diária de 4 mg, iniciadas pelo menos 30 dias antes da concepção'. É a indicação mais cobrada e a mais fácil de reconhecer na vinheta — filho anterior com mielomeningocele, gestação anterior interrompida por anencefalia.

Uso de anticonvulsivante. O Manual de Gestação de Alto Risco recomenda, no pré-natal da mulher com epilepsia, ácido fólico 4 a 5 mg/dia, pelo menos três meses antes da concepção, mantido durante toda a gravidez. Repare no detalhe que distingue esta indicação de todas as outras: aqui a antecedência não é de 30 dias, é de três meses. É o número que a questão usa para separar quem leu do que decorou 'um mês antes'.

Diabetes prévio à gestação. O mesmo manual inclui ácido fólico 4 mg/dia no pacote pré-concepcional da mulher com diabetes, junto com o alcance das metas glicêmicas antes de engravidar. Vale para diabetes tipo 1 e tipo 2 diagnosticados antes da gravidez — não para diabetes mellitus gestacional, que por definição só aparece depois da concepção e portanto não tem como mudar a dose periconcepcional.

Obesidade. No capítulo de gestação após cirurgia bariátrica, o manual estabelece a régua com clareza: para a maioria das mulheres operadas, 400 a 800 µg/dia no período pré-concepcional; 'para as mulheres que apresentam obesidade ou diabetes, a dose de suplementação de ácido fólico é de 4 ou 5 mg/d para o período periconcepcional e ao longo do primeiro trimestre'. Note que aqui a dose alta é declarada com prazo — periconcepcional mais primeiro trimestre —, diferente da epilepsia e da doença falciforme, em que ela atravessa toda a gestação.

Doença falciforme. É a indicação com a redação mais categórica de todo o manual: 'todas as gestantes devem receber, durante toda a gestação, ácido fólico na dose de 4-5 mg/dia'. E vem acompanhada do contrapeso que a prova adora, porque contraria o reflexo: na doença falciforme, ferro não é rotina. 'Apenas porção muito pequena das gestantes com doença falciforme poderá receber suplementação de ferro, e essa só deve ser prescrita em casos selecionados e baseada na cinética de ferro.' A hemólise crônica e as transfusões repetidas produzem sobrecarga, não carência.

Há ainda um sexto uso do ácido fólico que não é prevenção e por isso costuma entrar como distrator: o tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de folato, que o Manual de Gestação de Alto Risco fixa em 1,0 mg/dia até a normalização dos exames. É dose de tratamento hematológico, não de profilaxia de malformação, e o gatilho é VCM acima de 100 fL com dosagem de folato baixa.

O comprimido da rede: por que 40 mg não é 40 mg de sal

Este é o parágrafo que resolve metade das questões de suplementação. Sulfato ferroso é um sal: cada molécula carrega ferro mais sulfato mais água de hidratação, e o ferro responde por cerca de 20% da massa. Logo, 200 mg de sulfato ferroso contêm cerca de 40 mg de ferro elementar. O fator entre os dois números é 5.

O Manual de Gestação de Alto Risco publica a tabela de equivalências e ela pode ser conferida aritmeticamente: 'a dose de 30 mg de ferro elementar, em geral, é disponibilizada em 150 mg de sulfato ferroso, 90 mg de fumarato ferroso e 250 mg de gluconato ferroso'. Faça as contas — 30/150 dá 20% para o sulfato, 30/90 dá 33% para o fumarato, 30/250 dá 12% para o gluconato. As três frações batem com o teor de ferro de cada sal, o que confirma a tabela e dá o fator de conversão de cada apresentação: divida por 5 no sulfato, por 3 no fumarato, por 8 no gluconato.

A Rename 2024 resolve o problema pela raiz: ela não descreve o comprimido pela massa do sal. O que consta na lista do Componente Básico é 'sulfato ferroso — equivalente a 40 mg de ferro elementar — comprimido', além de 'equivalente a 25 mg/mL de ferro elementar — solução oral' e 'equivalente a 5 mg/mL de ferro elementar — xarope'. Ou seja: quando a receita da unidade básica diz 'sulfato ferroso 40 mg', o 40 é ferro elementar, e aquele comprimido é o mesmo objeto que outra fonte chamaria de 'sulfato ferroso 200 mg'. São dois nomes para o mesmo comprimido, e a alternativa que oferece 'sulfato ferroso 40 mg do sal' descreve um comprimido que não existe na rede.

Guarde a equivalência operacional em uma linha, porque é ela que a questão testa: 1 comprimido da rede = 40 mg de ferro elementar = 200 mg de sulfato ferroso.

Ferro profilático: quem toma, quando começa, quando para

A profilaxia é universal e não depende de hemograma. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, instituído em 2005 e atualizado em 2014, entrega 40 mg de ferro elementar por dia a toda gestante — um comprimido — junto com os 400 µg de ácido fólico. O Manual de Gestação de Alto Risco escreve a mesma conduta com uma faixa um pouco mais larga: 'a suplementação rotineira de ferro elementar na dose de 30-40 mg/dia é recomendada para praticamente todas as gestantes'.

O início é a partir do conhecimento da gravidez, e não antes: diferentemente do ácido fólico, o ferro não tem indicação pré-concepcional de rotina, porque o que ele previne — anemia ferropriva materna — se instala com a expansão do volume plasmático e com a demanda fetal, ambas fenômenos da gestação em curso. Essa assimetria de datas entre os dois suplementos do mesmo programa é distrator recorrente: ácido fólico começa antes de engravidar; ferro começa quando se descobre a gravidez.

O término é o terceiro mês após o parto, e o mesmo prazo vale para o pós-aborto. Os Protocolos da Atenção Básica repetem isso em dois lugares — no fluxograma da anemia ('indicada suplementação diária a partir do conhecimento da gravidez até o terceiro mês após parto') e no plano de cuidado do puerpério ('prescrição de sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar, comprimido de 200 mg, 30 minutos antes do almoço, de preferência com suco de frutas cítricas, até três meses após o parto'). Repare que a segunda passagem escreve as duas unidades juntas e correm sem contradição — é a redação-modelo.

Some as duas pontas e a profilaxia dura, em média, cerca de onze meses: aproximadamente 34 semanas de gestação a partir da captação em torno da 6ª semana, mais 13 semanas de puerpério. Em comprimidos, algo próximo de 330 unidades por gestante — número que explica por que a apresentação é um comprimido único diário e por que a adesão é o principal determinante do resultado.

Existe uma exceção que a prova cobra pelo avesso. O Manual de Gestação de Alto Risco exclui da suplementação rotineira 'aquelas com doenças caracterizadas por sobrecarga de ferro, por exemplo, anemias hemolíticas e hemocromatose' — e a doença falciforme, tratada em capítulo próprio do mesmo manual, entra nessa lógica: ácido fólico em dose alta sim, ferro só com cinética de ferro comprovando carência.

Duas situações elevam a dose profilática sem que haja anemia. Na gestação gemelar, o manual manda iniciar 40 mg/dia no primeiro trimestre e aumentar para 80 mg/dia a partir do segundo trimestre. Após cirurgia bariátrica, a recomendação é de 60 a 100 mg/dia de ferro elementar, ajustados pela ferritina — porque o procedimento reduz a absorção, mais ainda no bypass gástrico.

A orientação de tomada é curta e vale ponto em questão de conduta: longe das refeições — o protocolo diz uma hora antes, o manual diz no intervalo entre refeições ou antes de dormir —, de preferência com suco cítrico, e sem polivitamínico junto, porque zinco, cobre e manganês competem com o ferro pelo mesmo transportador intestinal e reduzem a absorção. Cálcio, café e chá na mesma refeição também derrubam a biodisponibilidade.

Anemia na gestação: o corte que define e o corte que decide

O corte por trimestre existe e vem da Organização Mundial da Saúde, cuja diretriz de 2024 fixa, em g/L: < 110 no primeiro trimestre, < 105 no segundo, < 110 no terceiro. Em g/dL, que é como o laboratório brasileiro reporta: 11,0 — 10,5 — 11,0. A queda do segundo trimestre não é doença: é a hemodiluição fisiológica, com o volume plasmático crescendo mais depressa que a massa eritrocitária.

O Manual de Gestação de Alto Risco reproduz exatamente esses cortes e acrescenta o hematócrito — abaixo de 33% no primeiro e no terceiro trimestres, abaixo de 32% no segundo. E então faz uma escolha prática que a prova brasileira segue: 'do ponto de vista prático, pode-se considerar anemia materna níveis de hemoglobina inferiores a 11,0 g/dL em qualquer idade gestacional'. Os Protocolos da Atenção Básica adotam esse atalho sem ressalva: o fluxograma da anemia gestacional abre com 'gestante apresentando quadro de anemia (hemoglobina < 11 g/dL)', sem separar trimestre.

Na prática de prova, portanto, funcione assim: o corte operacional é 11,0 g/dL em qualquer idade gestacional; o corte de 10,5 g/dL do segundo trimestre é a resposta certa quando o enunciado pede a definição por trimestre ou cita a OMS. Uma gestante de 22 semanas com hemoglobina de 10,8 g/dL não é anêmica pelo critério estrito do segundo trimestre, mas cai dentro da faixa em que o manual brasileiro prescreve tratamento oral — e essa sobreposição é da fonte, não sua.

O diagnóstico se completa com os índices. Ferropriva costuma dar VCM abaixo de 80 fL e HCM abaixo de 26 pg, embora nas fases iniciais possa ser normocítica e normocrômica. A ferritina só é justificada quando a etiologia não está clara: abaixo de 30 µg/L indica reserva baixa e abaixo de 12 µg/L é compatível com anemia ferropriva instalada. Saturação de transferrina abaixo de 15% também sustenta o diagnóstico. E há uma conduta associada que sai em questão de saúde coletiva: diante de anemia ferropriva na gestação, pedir parasitológico de fezes, porque parasitose com perda crônica de sangue é causa evitável.

VCM acima de 100 fL muda o caminho: é anemia macrocítica, e o diferencial se faz dosando folato e vitamina B12. Deficiência de folato é a causa mais comum de macrocitose na gravidez; a de B12 pesa mais em operadas de bariátrica, em doença de Crohn e em usuárias crônicas de inibidor de bomba de prótons.

Tratamento: cinco comprimidos, e o que se espera deles

A dose de tratamento é cinco vezes a dose profilática, e é aí que a unidade cobra o preço. Os Protocolos da Atenção Básica prescrevem 'quatro a seis comprimidos' e detalham o esquema no fluxograma: dois comprimidos antes do café, dois antes do almoço e um antes do jantar — cinco comprimidos por dia, uma hora antes das refeições, com suco de frutas cítricas. Cinco comprimidos de 40 mg de ferro elementar cada dão 200 mg de ferro elementar por dia, o que equivale a 1.000 mg do sal.

O Manual de Gestação de Alto Risco chega ao mesmo lugar por outro caminho e confirma a conta: para hemoglobina entre 9,0 e 11,0 g/dL, o tratamento oral é a primeira escolha e 'a dose de ferro elementar a ser alcançada deve ser de 160 a 200 mg/dia', com aumento gradual para reduzir efeito colateral. Cento e sessenta são quatro comprimidos; duzentos são cinco. Os 'quatro a seis comprimidos' do protocolo e os '160 a 200 mg/dia' do manual são a mesma prescrição.

O que se espera do tratamento também é numérico e cobrado. O manual estabelece ganho de cerca de 1 g/dL de hemoglobina a cada 4 semanas nessa dose, e recomenda avaliar a resposta já em 2 a 3 semanas, para identificar cedo quem não responde. Os Protocolos da Atenção Básica trabalham com prazo mais longo na atenção básica: repetir a hemoglobina em 60 dias. Faça a projeção antes de responder: uma gestante que entra com 9,0 g/dL precisa de cerca de oito semanas de dose plena para cruzar os 11,0 g/dL.

A desescalada tem número próprio. Segundo o manual, uma vez ultrapassados 10,5 g/dL, a dose pode cair para 60 a 80 mg/dia de ferro elementar como manutenção, mantida até o puerpério. O protocolo da atenção básica diz a mesma coisa com outra régua: manter o tratamento até hemoglobina acima de 11 g/dL e então voltar à dose profilática. As duas redações convivem — a do manual desce a dose antes, a do protocolo desce depois.

A falha do tratamento oral tem dois gatilhos. O do manual: não alcançar hemoglobina acima de 10,0 g/dL após pelo menos duas semanas de dose terapêutica obriga a rever a investigação etiológica e a adesão antes de culpar o ferro; confirmada a ferropriva, avalia-se ferro endovenoso. O do protocolo: anemia não responsiva a 30 a 60 dias de tratamento com sulfato ferroso é critério de encaminhamento. Antes de trocar a via, verifique o óbvio — se a gestante toma o comprimido junto com o café, com leite ou com polivitamínico, o problema não é refratariedade.

O ferro endovenoso tem indicação e tem trava. O manual o prefere para hemoglobina abaixo de 9,0 g/dL com idade gestacional igual ou maior que 14 semanas, e proíbe o parenteral no primeiro trimestre por ausência de estudos de segurança. A dose de sacarato de hidróxido férrico sai de uma fórmula que aparece em prova de residência: peso em quilos × 2,3 × (hemoglobina-alvo menos hemoglobina encontrada), somando-se 15 mg de ferro por quilo para repor estoque. O total se fraciona em doses de 200 mg — duas ampolas de 100 mg em 200 mL de soro fisiológico, em 30 a 60 minutos —, duas a três vezes por semana, em ambiente hospitalar pelo risco de reação anafilactoide. Transfusão fica reservada a anemia grave por perda aguda ou a anemia grave com parto iminente; não é terapêutica habitual de anemia ferropriva.

As quatro de rotina e a quinta que entrou

O calendário da gestante no SUS de 2026 tem quatro vacinas de rotina — hepatite B, dTpa, influenza e covid-19 — mais a vacina contra o vírus sincicial respiratório, incorporada recentemente e já presente tanto na Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação 2026 quanto na tabela da Caderneta Brasileira da Gestante. Duas delas têm semana; três não têm.

Hepatite B não tem semana. A Instrução Normativa é explícita: 'para gestante em qualquer faixa etária e idade gestacional'. Se o esquema básico de três doses não está completo, programa-se a vacinação de modo que a atualização seja feita preferencialmente ainda durante a gestação e, na impossibilidade, concluída após o parto, até 45 dias do puerpério. E a regra que decide questão: não reiniciar o esquema, qualquer que seja o intervalo decorrido — completa-se o que falta. O esquema padrão é 0, 1 e 6 meses; havendo atraso, admite-se o acelerado, com mínimo de 1 mês entre a 1ª e a 2ª dose, 2 meses entre a 2ª e a 3ª e 4 meses entre a 1ª e a 3ª.

Há um cenário de hepatite B que sai como pegadinha: a gestante exposta ao vírus — por relação sexual ou acidente com material biológico, em qualquer trimestre — recebe vacina mais imunoglobulina anti-hepatite B. Só a vacina não fecha a conduta.

Influenza não tem semana: uma dose por temporada, a cada gestação, em qualquer fase. Gestantes e puérperas compõem grupo de risco para casos graves e são prioritárias. Se não foi possível vacinar na gestação, aplica-se no pós-parto até 45 dias.

Covid-19 não tem semana: uma dose a cada gestação, em qualquer idade e em qualquer fase gestacional, respeitando intervalo mínimo de 6 meses após a última dose recebida. Esse intervalo é o detalhe que separa a alternativa certa da quase certa.

dTpa tem semana: a partir da 20ª. Vírus sincicial respiratório tem semana: a partir da 28ª, em dose única a cada gestação. As duas podem ser aplicadas juntas, e a Instrução Normativa recomenda expressamente a administração concomitante para não perder a oportunidade, desde que em sítios diferentes. A orientação é vacinar o mais precocemente possível dentro de cada janela, porque o que se busca é tempo para a mãe produzir anticorpo e transferi-lo pela placenta. Contada até o termo, a janela da dTpa dura cerca de 20 semanas e a do VSR, cerca de 12.

A febre amarela aparece na tabela da Caderneta como situação específica — só para quem reside ou vai viajar a área de risco, com avaliação individual —, e a raiva pré-exposição, também como situação específica, para grupos orientados pela equipe. Nenhuma das duas é rotina do pré-natal.

A lógica que unifica tudo é a mesma e vale dizer em voz alta na prova oral: vacina-se a gestante para proteger duas pessoas. A dTpa e a vacina contra o VSR existem no calendário sobretudo para o lactente, que nasce sem esquema próprio e que concentra a morbimortalidade da coqueluche e da bronquiolite nos primeiros meses. A hepatite B, a influenza e a covid-19 protegem prioritariamente a gestante — e, por transferência transplacentária e pelo leite, também o bebê.

Linha do tempo da gestação de 0 a 40 semanas com as faixas de cada vacina: hepatite B, influenza e covid-19 cobrindo toda a gestação; dTpa começando na 20ª semana; VSR começando na 28ª semana; e um bloco de puerpério de até 45 dias como janela de resgate. Abaixo, faixa cinza das vacinas vivas contraindicadas, liberadas após o parto. — Três das cinco vacinas de rotina não têm semana — hepatite B, influenza e covid-19 entram em qualquer idade gestacional. As duas que têm semana são as que existem para o bebê: dTpa a partir da 20ª e vírus sincicial respiratório a partir da 28ª, aplicáveis juntas em sítios diferentes. Tudo o que não coube na gestação tem 45 dias de puerpério para ser resgatado.

dTpa: a dose que se repete e o esquema que se completa

A dTpa da gestante é uma dose por gravidez, a partir da 20ª semana, e se repete mesmo que a mulher a tenha recebido na gestação anterior. A Caderneta Brasileira da Gestante diz isso na coluna de observações com todas as letras: 'mesmo que tenha tomado em gravidez anterior, precisa repetir'. O motivo é imunológico e não administrativo: o que protege o recém-nascido é o anticorpo materno transferido naquela gestação, e o título decai. Uma dose na vida não cobre o segundo filho.

A dose é de 0,5 mL, por via intramuscular, preferencialmente no deltoide. O intervalo recomendado em relação a outras vacinas que contenham toxoide diftérico e tetânico é de 60 dias, com mínimo de 30 dias em situação excepcional.

A parte que decide questão é a gestante com esquema básico incompleto, porque a dTpa acumula duas funções — ela pode ser reforço ou pode ser uma das três doses do esquema básico. A Instrução Normativa organiza por histórico. Com esquema completo (três ou mais doses com toxoide diftérico e tetânico): uma dose de dTpa a partir da 20ª semana, em cada gravidez. Com duas doses prévias: uma dose de dTpa a partir da 20ª semana, e ela fecha o esquema. Com uma dose prévia: uma dose de dT mais uma dose de dTpa a partir da 20ª semana. Sem histórico ou sem nenhuma dose: três doses no total, sendo duas de dT e uma de dTpa a partir da 20ª semana.

E a regra de ordem, que é o distrator mais elegante do tema: se a gestante chega ao serviço já com 20 semanas ou mais e com esquema incompleto, aplica-se a dTpa primeiro e completa-se depois com dT, preferencialmente ainda durante a gestação. Não se 'guarda' a dTpa para o fim do esquema. Não sendo possível concluir na gestação, agenda-se para o puerpério até 45 dias.

Existe um cruzamento com a profissional de saúde que aparece em prova de saúde coletiva e vale registrar aqui porque a vinheta às vezes é a mesma pessoa: a profissional de saúde que esteve gestante nos últimos dez anos e tomou dTpa na gestação só volta a tomar após dez anos — antecipado para cinco em caso de exposição a risco de difteria ou tétano — ou antes disso, se engravidar de novo, porque a dose da gestação se repete a cada gravidez.

As contraindicadas, a aplicação inadvertida e a nutriz

A regra geral é curta: vacina viva atenuada não se aplica na gestação. Isso alcança a tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), a varicela, a dengue atenuada e a febre amarela. A Instrução Normativa é honesta quanto à natureza dessa contraindicação — no verbete da tríplice viral ela registra que 'os estudos de acompanhamento de vacinação inadvertida em gestantes não demonstraram risco aumentado de complicações' e que a contraindicação é precaução por se tratar de vírus vivo atenuado.

Daí decorre a conduta que a prova mais cobra e que quase todo aluno erra por excesso: gestante vacinada inadvertidamente com vacina viva não interrompe a gravidez. A Instrução Normativa escreve a frase para a tríplice viral e repete para a varicela — 'não interromper a gravidez'. O que se faz é acompanhar no pré-natal e notificar como evento supostamente atribuível à vacinação ou imunização. A alternativa que oferece interrupção da gestação, ou que oferece imunoglobulina de rotina, está errada.

A febre amarela tem exceção formal: em caso de residente ou viajante para área de risco epidemiológico, na impossibilidade de adiamento, vacina-se mediante avaliação do serviço sobre o risco-benefício. O manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais reproduzido na Instrução Normativa é ainda mais direto na tabela de condições clínicas: gestantes, 'vacinar em qualquer período gestacional, se alto risco de exposição ao vírus da febre amarela'.

O HPV não é vacina viva, mas também não se aplica na gestação. A conduta diante da aplicação inadvertida é mais simples: nenhuma intervenção adicional além do acompanhamento do pré-natal; se houver doses subsequentes previstas, elas são suspensas e o esquema se completa no pós-parto.

O puerpério até 45 dias funciona como janela dupla. Primeiro, resgata o que não foi feito no pré-natal: dTpa, hepatite B, influenza, covid-19. Segundo, libera o que era proibido: tríplice viral, varicela e HPV podem ser aplicadas no puerpério. É a resposta padrão para a vinheta 'puérpera no 20º dia, não vacinada na gestação, o que fazer'.

A nutriz tem duas restrições específicas, e as duas são cobradas pelo número de dias de suspensão do aleitamento. Febre amarela: se a lactante amamenta criança menor de 6 meses e precisa ser vacinada por alto risco de exposição, suspende-se o aleitamento por 10 dias após a vacinação. Dengue atenuada: a vacina é contraindicada a lactantes; em caso de aplicação inadvertida em mulher que amamenta criança de até 6 meses, o aleitamento é suspenso por 15 dias, com acompanhamento do banco de leite de referência. Dez para febre amarela, quinze para dengue — não troque.

A Caderneta: o que ela registra e o que ela não diz

A Caderneta Brasileira da Gestante da edição vigente tem 108 páginas e existe em papel e em versão digital dentro do Meu SUS Digital. Ela mesma lista o que carrega: gestações anteriores, consultas de pré-natal, exames e resultados, pressão arterial, vacinas, saúde bucal, sinais e sintomas, plano de parto, registro do parto, acompanhamento no pós-parto e cuidados com o bebê. É um documento da gestante — quem o preenche é a equipe, mas quem o guarda é ela, e é por isso que ele é a fonte da vinheta quando o enunciado diz 'traz a caderneta' ou 'não traz a caderneta'.

Do ponto de vista da vacinação, a Caderneta faz duas coisas úteis para a prova. Primeiro, ela traz no item 4.3 uma tabela de sete linhas com as vacinas do pré-natal — hepatite B, dTpa, covid-19, dT, influenza, febre amarela em situações específicas, vírus sincicial respiratório e raiva pré-exposição em situações específicas — com as mesmas datas da Instrução Normativa. Segundo, ela fecha a tabela com a nota que resolve metade das questões de janela: 'caso alguma vacina não possa ser aplicada durante a gestação, ela será oferecida após o parto'.

Do ponto de vista da suplementação, é preciso dizer o que a Caderneta não faz, e dizer com o endereço certo: a edição vigente não traz tabela de dose de ferro nem de ácido fólico. O que consta é um item da lista do que a equipe faz na consulta — 'orientar sobre o uso de vitaminas, ferro e outros medicamentos, quando necessário'. Quem governa a dose, portanto, não é a Caderneta: são o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, os Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres e, no alto risco, o Manual de Gestação de Alto Risco. Se a questão citar 'conforme a Caderneta da Gestante' para justificar um número de miligramas, o número vem de outro documento.

A primeira consulta tem uma tarefa que a Instrução Normativa atribui nominalmente e que a Caderneta repete: analisar o cartão de vacinas na primeira consulta de pré-natal, iniciar a atualização em caso de atraso e agendar as demais vacinas. É por isso que o cenário clássico da prova — gestante de 8 semanas, cartão com duas doses de dT — se resolve na primeira consulta, com o agendamento da dTpa para a 20ª semana, e não na consulta em que ela completa 20 semanas.

Régua da dose, da unidade e da semana

Três perguntas resolvem qualquer questão do tema, sempre nesta ordem: a unidade está em sal ou em ferro elementar? A gestante está na faixa da profilaxia ou na do tratamento? E a vacina que a alternativa oferece tem semana ou não tem? O que segue é o caminho pronto para percorrer em prova.

1Leia a dose e pergunte de que ela é. Se o enunciado diz 'sulfato ferroso 40 mg', o 40 é ferro elementar — é como a Rename descreve o comprimido da rede. Se diz 'sulfato ferroso 200 mg', é o mesmo comprimido, descrito pela massa do sal. Um comprimido = 40 mg de ferro elementar = 200 mg de sulfato ferroso.
2Converta antes de comparar. Sulfato ferroso: divida por 5 para chegar ao ferro elementar. Fumarato ferroso: divida por 3. Gluconato ferroso: divida por 8. As três frações saem da tabela de equivalências do Manual de Gestação de Alto Risco e podem ser conferidas.
3Separe profilaxia de tratamento pelo hemograma, não pelo trimestre. Sem anemia: 40 mg de ferro elementar por dia, um comprimido. Com anemia: 160 a 200 mg de ferro elementar por dia, quatro a seis comprimidos, cinco no esquema detalhado do protocolo.
4Fixe as datas do ferro. Começa ao se conhecer a gravidez — não antes. Termina no terceiro mês após o parto, e o mesmo prazo vale para o pós-aborto.
5Fixe as datas do ácido fólico. Começa pelo menos 30 dias antes da concepção — três meses antes, se a mulher usa anticonvulsivante. Vai até o final da gestação. A dose padrão é 400 µg, ou 0,4 mg.
6Procure o gatilho da dose alta. Antecedente de defeito do tubo neural, uso de anticonvulsivante, diabetes prévio à gestação, obesidade e doença falciforme levam a 4 a 5 mg/dia. Diabetes gestacional não entra: ele aparece depois da janela periconcepcional.
7Na doença falciforme, inverta o reflexo. Ácido fólico em dose alta durante toda a gestação, sim. Ferro de rotina, não — só em caso selecionado e guiado pela cinética de ferro, porque a sobrecarga é o risco.
8Diante de hemoglobina baixa, use 11,0 g/dL como corte operacional em qualquer idade gestacional. Só desça para 10,5 g/dL se o enunciado pedir a definição por trimestre ou citar a OMS.
9Se houver anemia, cheque o VCM antes de prescrever ferro. Abaixo de 80 fL, ferropriva. Acima de 100 fL, macrocítica — dose folato e B12; a resposta pode ser 1,0 mg/dia de ácido fólico, não cinco comprimidos de ferro.
10Decida a via do ferro pela hemoglobina e pela idade gestacional. Entre 9,0 e 11,0 g/dL, oral. Abaixo de 9,0 g/dL com 14 semanas ou mais, endovenoso é preferível. No primeiro trimestre, parenteral não entra.
11Antes de chamar de refratária, cheque a tomada. Comprimido com leite, café, chá, cálcio ou polivitamínico junto reduz a absorção. Longe das refeições e com suco cítrico é parte da prescrição, não um adorno.
12Vá para o bloco das vacinas e pergunte se a vacina tem semana. Hepatite B, influenza e covid-19 não têm — entram em qualquer idade gestacional. dTpa tem: 20 semanas. Vírus sincicial respiratório tem: 28 semanas.
13Na dTpa, verifique quantas doses com toxoide a gestante já tem. Esquema completo ou duas doses prévias: só dTpa. Uma dose prévia: dT mais dTpa. Nenhuma: duas de dT mais a dTpa.
14Se ela já passou da 20ª semana com esquema incompleto, aplique a dTpa primeiro e complete com dT depois. A ordem é essa, e é aí que mora o distrator.
15Se a alternativa oferece vacina viva na gestação, ela está errada — salvo febre amarela em área de risco com impossibilidade de adiamento. E se a vinheta diz que a viva já foi aplicada, a conduta é acompanhar o pré-natal e notificar. Nunca interromper a gestação.
16Se nada coube na gestação, use o puerpério. Quarenta e cinco dias resgatam dTpa, hepatite B, influenza e covid-19, e liberam tríplice viral, varicela e HPV.

O fator 5 — sal contra ferro elementar

Sulfato ferroso tem cerca de 20% de ferro em massa. Por isso 200 mg do sal carregam 40 mg de ferro elementar, e a dose de tratamento de 200 mg de ferro elementar corresponde a 1.000 mg do sal — cinco comprimidos. Toda vez que dois números do enunciado estiverem separados por um fator próximo de 5, é este par.

As duas semanas que a prova troca

Só duas vacinas do calendário da gestante têm semana de início, e são exatamente as que existem para proteger o recém-nascido. dTpa a partir da 20ª semana; vírus sincicial respiratório a partir da 28ª. Podem ser aplicadas no mesmo dia, em sítios diferentes. As outras três — hepatite B, influenza e covid-19 — entram em qualquer idade gestacional.

Ácido fólico: 0,4 mg é a regra, 4 a 5 mg é a exceção nomeada

A dose alta não é para quem 'tem risco': é para cinco situações nomeadas — antecedente de defeito do tubo neural, uso de anticonvulsivante, diabetes prévio à gestação, obesidade e doença falciforme. Fora delas, 400 µg. E há uma antecedência que foge do padrão: no uso de anticonvulsivante, começa três meses antes da concepção, não trinta dias.

Ácido fólico — dose, antecedência e duração por situação

Situação	Dose diária	Quando começar	Até quando	Fonte
Gestação e planejamento sem fator de risco	400 µg (0,4 mg)	Pelo menos 30 dias antes da concepção	Final da gestação	PAB Saúde das Mulheres, p. 66 e 117
Antecedente de defeito de fechamento do tubo neural	4 mg	Pelo menos 30 dias antes da concepção	Não declarado; por analogia, todo o período periconcepcional e o 1º trimestre	PAB Saúde das Mulheres, Fluxograma 3, p. 157
Uso de anticonvulsivante (epilepsia)	4 a 5 mg	Pelo menos TRÊS MESES antes da concepção	Toda a gravidez	Manual de Gestação de Alto Risco, p. 475
Diabetes prévio à gestação	4 mg	Antes da concepção, junto com o alcance das metas glicêmicas	Não declarado no trecho pré-concepcional	Manual de Gestação de Alto Risco, p. 452
Obesidade (inclusive após cirurgia bariátrica)	4 ou 5 mg	Período periconcepcional	Ao longo do 1º trimestre	Manual de Gestação de Alto Risco, p. 530
Após cirurgia bariátrica, sem obesidade nem diabetes	400 a 800 µg	Período pré-concepcional	Não declarado	Manual de Gestação de Alto Risco, p. 530
Doença falciforme	4 a 5 mg	Ao planejar a gestação (5 mg/dia)	Toda a gestação	Manual de Gestação de Alto Risco, p. 407
Anemia megaloblástica por deficiência de folato	1,0 mg (tratamento, não profilaxia)	Ao diagnóstico	Até a normalização dos exames	Manual de Gestação de Alto Risco, p. 405

Ferro — profilaxia contra tratamento, em ferro elementar e em comprimidos

	Profilaxia	Tratamento da anemia	Manutenção pós-resposta
Dose em ferro elementar	40 mg/dia (30 a 40 mg/dia no Manual de Alto Risco)	160 a 200 mg/dia	60 a 80 mg/dia
Equivalente em sulfato ferroso (sal)	200 mg/dia	800 a 1.000 mg/dia	300 a 400 mg/dia
Comprimidos da rede (40 mg de ferro cada)	1 por dia	4 a 6 por dia — o protocolo detalha 5 (2 + 2 + 1)	1 e meio a 2 por dia
Quando começa	Ao se conhecer a gravidez	Ao diagnóstico de hemoglobina < 11 g/dL	Após ultrapassar 10,5 g/dL
Quando termina	3º mês pós-parto ou pós-aborto	Até hemoglobina > 11 g/dL	Até o puerpério
Reavaliação	Hemograma de rotina do pré-natal	Hemoglobina em 60 dias (protocolo); resposta já em 2 a 3 semanas (manual)	Hemograma de rotina
Ganho esperado de hemoglobina	—	Cerca de 1 g/dL a cada 4 semanas	—

Calendário da gestante — Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação 2026

Vacina	Quando	Quantas	Se não deu tempo
Hepatite B (recombinante)	Qualquer faixa etária e qualquer idade gestacional	Completar as 3 doses (0-1-6); não reiniciar o esquema	Concluir até 45 dias do puerpério
dTpa	A partir da 20ª semana	1 dose a CADA gestação	Puerpério até 45 dias
Influenza	Qualquer fase da gestação	1 dose por temporada, a cada gestação	Pós-parto até 45 dias
Covid-19	Qualquer idade e qualquer fase gestacional	1 dose por gestação, intervalo mínimo de 6 meses da última dose	Puerpério até 45 dias
Vírus sincicial respiratório (recombinante A e B)	A partir da 28ª semana	Dose única a cada gestação	Não há resgate puerperal: a proteção é transplacentária
Febre amarela (atenuada)	Só em residente ou viajante para área de risco, com impossibilidade de adiamento	Conforme avaliação de risco-benefício do serviço	Adiar para o pós-parto sempre que possível
Tríplice viral, varicela, dengue	Contraindicadas na gestação	—	Aplicar no puerpério

dTpa por histórico vacinal da gestante

Doses prévias com toxoide diftérico e tetânico	O que aplicar	Observação de ordem
3 ou mais (esquema básico completo)	1 dose de dTpa a partir da 20ª semana	Repete-se a cada gravidez, mesmo com dTpa na gestação anterior
2 doses	1 dose de dTpa a partir da 20ª semana	Essa dose fecha o esquema básico
1 dose	1 dose de dT + 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana	Se já passou da 20ª semana, dTpa primeiro e dT em seguida
Nenhuma ou histórico desconhecido	2 doses de dT + 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana	Se já passou da 20ª semana, dTpa como 1ª dose e dT depois, ainda na gestação
Intervalo entre as doses	60 dias recomendados; mínimo de 30 dias em situação excepcional	Vale para qualquer combinação de dT e dTpa

Erro de unidade na fonte, com a conta feita. O Fluxograma 6 dos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres (p. 109) rotula o tratamento como '200 mg/dia de sulfato ferroso' e, na mesma caixa, prescreve 'dois comprimidos antes do café, dois antes do almoço e um antes do jantar'. São cinco comprimidos. Se cada comprimido tivesse 200 mg do sal, a dose diária seria 1.000 mg do sal, não 200. O número 200 só fecha lido como ferro elementar — cinco vezes os 40 mg de ferro de cada comprimido —, e é assim que o Manual de Gestação de Alto Risco escreve a mesma dose ('160 a 200 mg/dia' de ferro elementar). O rótulo trocou sal por ferro elementar; o fator é 5. Responda pelo ferro elementar.

Segundo erro na mesma página. A legenda do fluxograma diz 'sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar'. 'Fe' é o símbolo do ferro, de modo que a igualdade, como escrita, afirma que 200 mg de ferro são 40 mg de ferro. Os 200 mg são do sal. A redação correta do mesmo documento está na p. 135, no plano de cuidado do puerpério: 'sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar (comprimido de 200 mg)'.

Terceiro erro, no Quadro 9 do mesmo protocolo (p. 120). A linha 'Ferro elementar' registra posologia de '200 mg, dose única (a partir do conhecimento da gravidez até 3º mês pós-parto)' — isto é, junta a dose de TRATAMENTO com a janela da PROFILAXIA. A dose profilática é 40 mg, um comprimido, como o próprio documento diz na p. 66 e na p. 109. Lido ao pé da letra, o quadro prescreveria cinco comprimidos por dia a toda gestante durante onze meses.

Erro de unidade no Manual de Gestação de Alto Risco (p. 402): 'ferro sérico abaixo de 60 mg/mL' entre os achados compatíveis com anemia ferropriva. Ferro sérico se expressa em µg/dL; 60 mg/mL equivaleriam a 60.000 µg/mL, valor sem sentido biológico. A ordem de grandeza pretendida é 60 µg/dL. Os demais números do mesmo parágrafo — ferritina abaixo de 30 e de 12 µg/L, saturação de transferrina abaixo de 15% — estão corretos.

A apresentação que o protocolo assume não existe mais na farmácia pública. O Quadro 9 (p. 117) descreve o ácido fólico como 'cápsula gelatinosa mole (400 µg ou 0,4 mg)'. A Rename 2024 lista, no Componente Básico, apenas ácido fólico 5 mg comprimido e 0,2 mg/mL solução oral. A dose de 400 µg, na rede, sai da solução: 0,4 mg dividido por 0,2 mg/mL dá 2 mL por dia, o que corresponde a 40 gotas na conta usual de 20 gotas por mililitro.

O mesmo problema aparece na ponta oposta da dose. A indicação escrita é de 4 mg/dia para antecedente de defeito do tubo neural e de 4 a 5 mg/dia nas demais situações, mas o comprimido da rede é de 5 mg. Na prática, a dose alta é um comprimido de 5 mg ao dia. A prova aceita a faixa '4 a 5 mg'; desconfie da alternativa que exige exatamente 4 mg como única correta.

Definição contra faixa de tratamento, dentro do mesmo capítulo. O Manual de Gestação de Alto Risco define anemia no segundo trimestre como hemoglobina abaixo de 10,5 g/dL (p. 401) e, três páginas adiante, prescreve tratamento oral para a faixa de 9,0 a 11,0 g/dL sem separar trimestre. Uma gestante de 22 semanas com 10,8 g/dL fica fora da definição e dentro da faixa de tratamento. O próprio manual resolve a ambiguidade ao autorizar, 'do ponto de vista prático', o corte único de 11,0 g/dL em qualquer idade gestacional — é o que o protocolo da atenção básica adota.

Faixa sem conduta declarada. O manual manda reduzir a dose para manutenção quando a hemoglobina ultrapassa 10,5 g/dL, e manda reavaliar etiologia e adesão quando ela não ultrapassa 10,0 g/dL após duas semanas. Entre 10,0 e 10,5 g/dL, nenhuma das duas regras dispara. A leitura segura é manter a dose plena até cruzar 10,5 g/dL, mas o vão é da fonte.

O que a Caderneta Brasileira da Gestante da edição vigente não traz: tabela de dose de ferro ou de ácido fólico. A suplementação aparece só como item da consulta ('orientar sobre o uso de vitaminas, ferro e outros medicamentos, quando necessário'). A régua da dose está no Programa Nacional de Suplementação de Ferro e nos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres; no alto risco, no Manual de Gestação de Alto Risco. A Caderneta é a régua das vacinas e do registro, não da posologia.

Duração e volume da profilaxia, calculados. Da captação em torno da 6ª semana até o parto são cerca de 34 semanas; somados os três meses de puerpério, cerca de 47 semanas, algo próximo de onze meses e de 330 comprimidos por gestante. O tratamento de 60 dias com cinco comprimidos ao dia consome 300 comprimidos — quase o mesmo volume em um sexto do tempo.

Janelas em semanas, calculadas. Da 20ª semana ao termo, a dTpa tem cerca de 20 semanas de janela; da 28ª ao termo, a vacina contra o vírus sincicial respiratório tem cerca de 12. O puerpério acrescenta 45 dias — pouco mais de seis semanas — para tudo o que não coube, exceto a vacina do VSR, cuja proteção depende da transferência placentária e por isso não tem resgate depois do parto.

Projeção da resposta ao ferro. Com ganho esperado de cerca de 1 g/dL a cada 4 semanas, uma gestante que entra em tratamento com 9,0 g/dL leva por volta de oito semanas para cruzar 11,0 g/dL. Isso explica por que o protocolo repete a hemoglobina em 60 dias e por que 'não melhorou em duas semanas' não é, sozinho, sinônimo de refratariedade.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A partir de que hemoglobina a gestante deixa a unidade básica?

Abaixo de 8 g/dL — Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres

O Fluxograma 6 classifica como anemia grave a hemoglobina abaixo de 8 g/dL e manda encaminhar ao pré-natal de alto risco. Entre 8 e 11 g/dL, anemia leve a moderada, tratada na própria unidade com quatro a seis comprimidos e hemoglobina repetida em 60 dias. O documento acrescenta um segundo critério de encaminhamento, independente do valor: anemia não responsiva a 30 a 60 dias de tratamento com sulfato ferroso.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 6, p. 109, e critérios de encaminhamento, p. 88.

Abaixo de 9 g/dL — Manual de Gestação de Alto Risco

A lista de condições que caracterizam gestação de alto risco inclui 'anemia grave (hemoglobina < 9 g/dL) ou anemia refratária a tratamento'. E o capítulo de anemias reserva o tratamento oral para a faixa de 9,0 a 11,0 g/dL, preferindo ferro endovenoso abaixo de 9,0 g/dL a partir das 14 semanas — o que empurra essa gestante para um serviço com estrutura de infusão.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, p. 21 e p. 403-404.

Na prova

Identifique o documento que a vinheta invoca. Se o cenário é unidade básica de saúde e o enunciado fala em protocolo da atenção básica, o corte é 8 g/dL. Se o enunciado fala em estratificação de risco gestacional ou cita o manual de alto risco, o corte é 9 g/dL. Uma gestante com 8,5 g/dL é a paciente que separa as duas réguas — e é exatamente a que a banca escolhe quando quer distinguir os documentos.

Quando reduzir a dose depois que a hemoglobina responde?

Acima de 10,5 g/dL, já se reduz — Manual de Gestação de Alto Risco

Ultrapassados 10,5 g/dL, a dose de ferro elementar pode cair para 60 a 80 mg/dia como terapia de manutenção, mantida até o puerpério. É uma desescalada precoce, pensada para preservar adesão diante dos efeitos gastrointestinais da dose plena.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, p. 403.

Só acima de 11 g/dL, e volta direto à profilaxia — Protocolos da Atenção Básica

O fluxograma manda manter o tratamento até hemoglobina acima de 11 g/dL e, depois, manter a dose profilática — isto é, um comprimido. Não há passo intermediário de manutenção.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 6, p. 109.

Na prova

As duas condutas são defensáveis e nenhuma anula a outra. Responda pela que o enunciado cita; na ausência de citação, o caminho da atenção básica — tratar até 11 g/dL e voltar à profilaxia — é o mais cobrado, porque é o do documento de menor complexidade e maior alcance.

Qual é a dose profilática de ferro: 40 mg ou uma faixa?

40 mg de ferro elementar, dose fixa — Programa Nacional de Suplementação de Ferro e protocolo da atenção básica

O programa nacional entrega dose fixa: 40 mg de ferro elementar por dia, um comprimido, do conhecimento da gravidez até o terceiro mês pós-parto ou pós-aborto, junto com 400 µg de ácido fólico. É a dose que corresponde exatamente à apresentação disponível na Rename, o que explica a escolha do número.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, p. 66 e 109; Rename 2024, p. 39.

30 a 40 mg de ferro elementar — Manual de Gestação de Alto Risco

O manual escreve a profilaxia como faixa, 'praticamente todas as gestantes', e ressalva as portadoras de doenças com sobrecarga de ferro. A faixa incorpora apresentações estrangeiras e outros sais, cuja equivalência o próprio manual tabula (30 mg de ferro elementar em 150 mg de sulfato ferroso, 90 mg de fumarato ou 250 mg de gluconato).

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, p. 403.

Na prova

Não há conflito real: 40 mg está dentro de 30 a 40 mg. Se a alternativa oferecer '30 mg/dia' e outra oferecer '40 mg/dia', marque 40 — é a dose do programa nacional e a que corresponde ao comprimido da rede. A faixa só é a resposta certa quando o enunciado pergunta pela recomendação do manual de alto risco.

Ácido fólico até quando?

Até o final da gestação — protocolo da atenção básica e manual de alto risco

O Quadro 9 registra, para a prevenção de defeitos do tubo neural, 'pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar até o final da gestação'. O manual diz que a dose de 0,4 a 0,8 mg/dia mantida durante toda a gestação é suficiente para prevenir a deficiência materna de folato.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, p. 117; Manual de gestação de alto risco, 2022, p. 405.

Só até o fechamento do tubo neural, se o desfecho for esse

Do ponto de vista do desfecho que dá nome à indicação, o benefício se esgota no primeiro trimestre: depois do fechamento, não há mais o que prevenir. É por isso que, na gestação após cirurgia bariátrica com obesidade ou diabetes, o manual delimita a dose alta ao 'período periconcepcional e ao longo do primeiro trimestre', e não a toda a gravidez.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, p. 530.

Na prova

Separe o desfecho da conduta. A prevenção do defeito do tubo neural termina no primeiro trimestre; a suplementação, não — ela segue até o parto porque a demanda de folato da gestação continua. Se a alternativa disser 'suspender o ácido fólico ao final do primeiro trimestre', está errada. Se disser 'a proteção contra o defeito do tubo neural se esgota no primeiro trimestre', está certa.

Cálcio para prevenir pré-eclâmpsia entra nesta lista?

Mantido — Manual de Gestação de Alto Risco e Organização Mundial da Saúde

Os documentos do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde que sustentaram a prática por anos mantêm a suplementação de cálcio entre as medidas capazes de reduzir intercorrências da gestação. É a régua que a maioria das bancas ainda usa.

Ver o capítulo 'Hipertensão crônica e hipertensão gestacional' desta apostila, onde o assunto é tratado por inteiro com as fontes.

Deixou de ser recomendado — posição brasileira de 2026

A recomendação brasileira mudou em 2026 e o cálcio deixou de ser indicado para prevenção de pré-eclâmpsia, com base em revisão sistemática recente. A mudança é posterior ao Manual de Gestação de Alto Risco e não alcança os documentos da atenção básica.

Ver o capítulo 'Hipertensão crônica e hipertensão gestacional' desta apostila, onde a mudança está datada e referenciada.

Na prova

Se a questão for de suplementação e oferecer cálcio como profilaxia de pré-eclâmpsia, ela não é uma questão deste capítulo — vá pelo capítulo de hipertensão. O que este capítulo cobre é o cálcio como micronutriente da alimentação, cuja ingestão na mesma refeição do ferro reduz a absorção do ferro. São dois assuntos com o mesmo nome.

Caso resolvido

Mulher de 27 anos, secundigesta, comparece à unidade básica para a primeira consulta de pré-natal com 22 semanas de idade gestacional, calculadas por ultrassonografia do primeiro trimestre. Refere que a gestação anterior, há três anos, transcorreu sem intercorrências e que naquela ocasião tomou 'a vacina da coqueluche' no fim da gravidez. Traz o cartão de vacinas, em que constam duas doses de dupla adulto aplicadas na adolescência, uma dose de dTpa na gestação anterior e o esquema de hepatite B com apenas a primeira dose, aplicada há cinco anos. Nega comorbidades, nega uso de medicamentos, nega cirurgias. Não vinha usando nenhum suplemento. O hemograma colhido na semana anterior mostra hemoglobina de 9,3 g/dL, hematócrito de 29%, volume corpuscular médio de 74 fL e hemoglobina corpuscular média de 24 pg. Plaquetas e leucograma normais.

unidade: Antes de qualquer conduta, decida em que unidade você vai raciocinar. Toda dose de ferro deste caso será escrita em ferro elementar, porque é assim que a Rename descreve o comprimido da rede — 'equivalente a 40 mg de ferro elementar'. Se em algum momento aparecer o número 200, ele pode ser o sal de um comprimido ou o ferro elementar de cinco. Aqui será ferro elementar.
classifique a anemia: Hemoglobina de 9,3 g/dL está abaixo de 11,0 g/dL, o corte operacional em qualquer idade gestacional. Volume corpuscular médio de 74 fL e hemoglobina corpuscular média de 24 pg configuram microcitose e hipocromia — o padrão da ferropriva. Não é caso de dosar ferritina: a etiologia está clara. É caso de solicitar parasitológico de fezes, porque parasitose com perda crônica de sangue é a causa evitável que o protocolo manda procurar.
escolha a faixa e a via: Nove vírgula três está entre 9,0 e 11,0 g/dL: tratamento oral é a primeira escolha, e nenhum critério empurra esta gestante para o alto risco. Pelo protocolo da atenção básica, ela não é anemia grave, que começaria abaixo de 8 g/dL; pelo manual de alto risco, ela está acima do corte de 9 g/dL da estratificação e acima do limiar de preferência pelo ferro endovenoso. Fica na unidade básica.
prescreva o ferro: Dose de tratamento: 160 a 200 mg de ferro elementar por dia. Na apresentação da rede, quatro a seis comprimidos; o esquema detalhado do protocolo é de cinco — dois antes do café, dois antes do almoço e um antes do jantar —, uma hora antes das refeições, de preferência com suco de frutas cítricas. Oriente explicitamente contra a tomada junto com leite, café, chá ou polivitamínico.
programe a reavaliação: Repita a hemoglobina em 60 dias, como manda o protocolo. Faça a projeção agora, porque ela orienta a conversa: com ganho esperado de cerca de 1 g/dL a cada 4 semanas, a expectativa é chegar perto de 11,3 g/dL nesse intervalo. Alcançados os 11 g/dL, o tratamento cede lugar à dose profilática de um comprimido ao dia.
não esqueça o ácido fólico: A janela de prevenção do defeito do tubo neural já passou — com 22 semanas, o tubo fechou há muito. Ainda assim, o ácido fólico do Programa Nacional de Suplementação de Ferro é prescrito na dose de 400 µg ao dia até o final da gestação, porque a demanda de folato da gravidez continua. Na farmácia pública, isso sai da solução oral de 0,2 mg/mL: 2 mL por dia, cerca de 40 gotas.
dTpa — a dose se repete: Ela tomou dTpa na gestação anterior e isso não a dispensa. A regra é uma dose a cada gravidez, a partir da 20ª semana. Ela está com 22 semanas: a dTpa pode ser aplicada hoje, 0,5 mL por via intramuscular no deltoide. Conte o histórico de toxoide: duas doses de dT na adolescência mais a dTpa da gestação anterior já somam três, esquema básico completo — logo, esta dose é reforço, não complemento de esquema, e não há dT a acrescentar.
hepatite B — complete, não recomece: Uma dose aplicada há cinco anos. Não se reinicia o esquema: aplicam-se as duas doses que faltam, programadas para que a atualização se conclua preferencialmente ainda na gestação. Com 22 semanas restam cerca de 18 semanas até o termo, o que comporta o esquema acelerado — mínimo de 1 mês entre a segunda e a terceira, respeitados os 4 meses mínimos entre a primeira e a terceira, já cumpridos com folga. Não sendo possível concluir, o resgate vai até 45 dias de puerpério.
vírus sincicial respiratório — agende: Com 22 semanas, ela ainda não alcançou a janela. Agende a dose única para a 28ª semana e registre o agendamento. Se ela tivesse chegado com 28 semanas ou mais, dTpa e vacina contra o VSR poderiam ser aplicadas no mesmo dia, em sítios diferentes — a Instrução Normativa recomenda expressamente a aplicação concomitante para não perder a oportunidade.
influenza e covid-19: Nenhuma das duas tem semana. Influenza: uma dose por temporada, se ainda não recebida na temporada vigente. Covid-19: uma dose nesta gestação, desde que hajam decorrido pelo menos 6 meses da última dose recebida. As duas podem ser aplicadas hoje, junto com a dTpa, em sítios diferentes.
registre: Tudo o que foi aplicado e tudo o que foi agendado vai para o cartão de vacinas e para a Caderneta Brasileira da Gestante, que é o documento que a gestante carrega e que a maternidade vai consultar. A análise do cartão na primeira consulta é tarefa nominada pela Instrução Normativa — e aqui ela produziu três condutas que teriam passado despercebidas.
o que não fazer: Não prescreva ferro endovenoso: a hemoglobina está acima de 9,0 g/dL e a via oral é a primeira escolha. Não reinicie a hepatite B. Não dispense a dTpa por causa da dose da gestação anterior. E não use a Caderneta como fonte da posologia do ferro — ela não a traz.

Agora feche você

Mulher de 31 anos, com epilepsia em uso de carbamazepina há oito anos e sem crises há três, procura a unidade básica para consulta pré-concepcional. Diz que pretende engravidar 'nos próximos meses' e que uma amiga lhe falou que precisaria tomar ácido fólico. Tem índice de massa corporal de 33 kg/m², não é diabética, nunca engravidou e não tem antecedente familiar de malformação. Traz hemograma normal e cartão de vacinas com esquema básico de toxoide diftérico e tetânico completo, tríplice viral com duas doses e hepatite B com as três doses. Na farmácia da unidade há ácido fólico em comprimidos de 5 mg e solução oral de 0,2 mg/mL, e sulfato ferroso em comprimidos.

pergunta 1: Qual dose de ácido fólico esta mulher deve receber e por quais gatilhos — e com quanta antecedência em relação à concepção?
pergunta 2: Qual apresentação da farmácia da unidade atende à dose, e por que a prescrição escrita no protocolo não coincide exatamente com o que existe na prateleira?
pergunta 3: Ela deve iniciar sulfato ferroso agora, na consulta pré-concepcional? Justifique pela finalidade de cada suplemento.
pergunta 4: Que vacinas fazem sentido antes da concepção e quais delas ficariam proibidas depois que ela engravidar? Há alguma que só possa ser feita agora?
pergunta 5: Se ela engravidar e comparecer à primeira consulta de pré-natal com 24 semanas, qual será a conduta vacinal daquele dia?

Onde a banca derruba

1Ler '40 mg' como massa do sal Atrai porque a receita da unidade básica diz 'sulfato ferroso 40 mg' e o cérebro completa 'de sulfato ferroso'. A Rename descreve o mesmo item como 'sulfato ferroso — equivalente a 40 mg de ferro elementar — comprimido'. Um comprimido de 40 mg do sal teria 8 mg de ferro e seria inútil como profilaxia. Sempre que o número aparecer sem a palavra que o qualifica, assuma ferro elementar quando o contexto for a rede pública.
2Prescrever um comprimido para tratar anemia É o erro simétrico do anterior. Um comprimido é profilaxia — 40 mg de ferro elementar. Tratamento é quatro a seis comprimidos, 160 a 200 mg de ferro elementar por dia. A alternativa que oferece 'sulfato ferroso 40 mg/dia' para uma gestante com hemoglobina de 9,4 g/dL está oferecendo a dose de quem não tem anemia.
3Começar ácido fólico ao descobrir a gravidez Parece diligente e é tarde. O tubo neural se fecha por volta do 28º dia após a fecundação, cerca de 6 semanas de idade gestacional pela última menstruação. Quem começa no dia do teste positivo, em torno de 4 a 5 semanas, chega com a obra em andamento. A conduta certa é pré-concepcional: pelo menos 30 dias antes de engravidar. Isso não significa suspender o suplemento de quem começou tarde — significa que a questão está testando a data, não a droga.
4Estender a dose alta de ácido fólico a quem tem diabetes gestacional O gatilho nomeado é diabetes prévio à gestação. Diabetes mellitus gestacional é diagnosticado a partir da segunda metade do segundo trimestre, quando a janela periconcepcional já se fechou e o tubo neural já está formado. Aumentar a dose ali não previne nada. A vinheta costuma dizer 'diagnóstico de diabetes na 26ª semana' justamente para provocar o reflexo.
5Dar ferro de rotina à gestante com doença falciforme É o reflexo mais forte do tema: anemia crônica, portanto ferro. O Manual de Gestação de Alto Risco diz o contrário — na doença falciforme, ácido fólico 4 a 5 mg/dia durante toda a gestação, e ferro apenas em casos selecionados, guiado pela cinética de ferro. A hemólise e as transfusões produzem sobrecarga. A mesma lógica exclui da profilaxia rotineira as demais anemias hemolíticas e a hemocromatose.
6Aplicar a dTpa uma vez na vida Vem da lógica do reforço decenal do adulto. Na gestante, a dTpa não é reforço de calendário: é dose de proteção do recém-nascido daquela gestação. Repete-se a cada gravidez, a partir da 20ª semana, mesmo que a mulher a tenha recebido meses antes na gestação anterior. A Caderneta da Gestante escreve isso na coluna de observações.
7Guardar a dTpa para o fim do esquema em quem chega tarde Gestante com 24 semanas e nenhuma dose de toxoide: o reflexo é começar pelo esquema básico com dT e deixar a dTpa por último. A Instrução Normativa determina o contrário — aplica-se a dTpa primeiro, porque a janela de transferência de anticorpo para o bebê é curta, e completa-se com dT em seguida, preferencialmente ainda na gestação.
8Trocar a semana da dTpa pela do vírus sincicial respiratório São 20 e 28, nessa ordem, e a confusão é fácil porque as duas vacinas têm o mesmo propósito e podem ser aplicadas no mesmo dia. Guarde pelo alvo: a dTpa protege contra coqueluche, que mata no primeiro mês, e por isso começa antes; a do VSR protege contra bronquiolite e entra mais perto do parto, para que o pico de anticorpo pegue o nascimento.
9Reiniciar o esquema de hepatite B por causa do atraso A Instrução Normativa repete em dois lugares: 'não reiniciar o esquema'. Gestante com uma dose tomada há quatro anos recebe as duas que faltam, não três. E se houver exposição ao vírus na gestação — sexual ou acidente com material biológico —, a conduta não é só vacinar: é vacina mais imunoglobulina anti-hepatite B.
10Indicar interrupção da gestação após vacina viva inadvertida Nenhum documento brasileiro autoriza isso, e a Instrução Normativa diz literalmente 'não interromper a gravidez' para tríplice viral e para varicela, acrescentando que os estudos de acompanhamento não demonstraram risco aumentado e que a contraindicação é precaução. A conduta é acompanhar o pré-natal e notificar o evento. A alternativa que oferece interrupção, ou imunoglobulina de rotina, é distrator.
11Confundir os dias de suspensão do aleitamento São dois números e eles não se misturam: febre amarela em nutriz de criança menor de 6 meses suspende o aleitamento por 10 dias; dengue atenuada aplicada inadvertidamente em nutriz de criança de até 6 meses suspende por 15 dias, com acompanhamento do banco de leite. Dez para febre amarela, quinze para dengue.
12Chamar de refratária a anemia de quem toma o comprimido errado Antes de escalar para ferro endovenoso, cheque a prescrição de tomada. Ferro junto com leite, café, chá, cálcio ou polivitamínico tem absorção reduzida — zinco, cobre e manganês competem pelo mesmo transportador. E cheque o prazo: com ganho esperado de 1 g/dL a cada 4 semanas, duas semanas sem mudança expressiva não configuram falha. O protocolo da atenção básica só fala em não resposta após 30 a 60 dias.
13Usar ferro endovenoso no primeiro trimestre O manual é explícito: o ferro parenteral deve ser evitado no primeiro trimestre por ausência de estudos de segurança nessa fase. A indicação de via endovenosa começa em hemoglobina abaixo de 9,0 g/dL com idade gestacional de 14 semanas ou mais. Antes disso, a resposta é ferro oral e investigação da causa.
14Justificar uma dose citando a Caderneta da Gestante A edição vigente da Caderneta traz a tabela das vacinas do pré-natal, mas não traz posologia de ferro nem de ácido fólico — apenas o item genérico 'orientar sobre o uso de vitaminas, ferro e outros medicamentos, quando necessário'. Enunciado que atribui um número de miligramas à Caderneta está atribuindo ao documento errado: a régua da dose é o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, o protocolo da atenção básica e, no alto risco, o manual.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: antecedente de feto com defeito de fechamento do tubo neural (como anencefalia) classifica a paciente como alto risco de recorrência, indicando dose alta de ácido fólico (4 a 5 mg/dia), iniciada no periodo pré-concepcional (idealmente 1 a 3 meses antes) e mantida no primeiro trimestre, período de fechamento do tubo neural (até ~28 dias/12 semanas). A dose padrão de 0,4 mg é para gestantes de risco habitual, insuficiente aqui. Iniciar apenas após teste positivo ou na 12ª semana é tardio, pois o tubo neural já se fechou. Afirmar que não há indicação contraria a diretriz de prevenção da recorrência.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 114

Mulher de 31 anos comparece à consulta pré-concepcional na Unidade Básica de Saúde referindo desejo de engravidar nos próximos meses. Relata que o primeiro filho, hoje com 4 anos, nasceu com mielomeningocele lombar e é acompanhado em serviço de referência. Nega hipertensão, diabetes, epilepsia ou uso de medicamentos contínuos. Menstruações regulares, ciclos de 28 dias, sem uso atual de método contraceptivo hormonal. Exame físico sem alterações, IMC 24 kg/m², PA 116x72 mmHg. Hemograma e glicemia de jejum normais. Assinale a conduta correta quanto à suplementação a ser orientada.

Comentário

A paciente tem antecedente de filho com defeito de fechamento do tubo neural, o que caracteriza alto risco de recorrência e indica suplementação com dose alta de ácido fólico (4 a 5 mg/dia), iniciada no mínimo 30 dias (idealmente 1 a 3 meses) antes da concepção e mantida até 12 semanas, período em que o tubo neural já se fechou. A dose de 0,4 mg/dia é a profilaxia de risco habitual e é insuficiente neste contexto; além disso, iniciar após a confirmação da gravidez perde a janela crítica de fechamento do tubo neural (até 28 dias pós-concepção). Aguardar a morfológica para escalonar a dose é inútil, pois nesse momento o defeito já estaria estabelecido. O sulfato ferroso profilático é recomendado na gestação, mas não substitui o folato.

Questão 2 de 114

Gestante de 24 anos iniciou tratamento de anemia ferropriva com cinco comprimidos de sulfato ferroso ao dia há duas semanas, quando a hemoglobina era de 9,2 g/dL. Retorna hoje com hemoglobina de 9,6 g/dL. Relata que toma os comprimidos junto com o café da manhã e o jantar, acompanhados de leite, porque assim tolera melhor. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dois elementos afastam a falha terapêutica. O primeiro é o prazo: espera-se ganho de cerca de 1 g/dL de hemoglobina a cada 4 semanas, de modo que 0,4 g/dL em duas semanas está dentro do previsto, e o protocolo da atenção básica só reavalia em 60 dias. O segundo é a causa evidente de absorção reduzida: o ferro deve ser tomado longe das refeições e de preferência com suco cítrico, e leite, café, chá e cálcio derrubam a biodisponibilidade — o próprio protocolo orienta evitar esses itens no mesmo horário do suplemento. Antes de escalar a via, corrige-se a tomada. Indicar ferro endovenoso é precipitado e ignora que a preferência pela via parenteral parte de hemoglobina abaixo de 9,0 g/dL, patamar que a gestante já superou. Aumentar para oito comprimidos ultrapassa a faixa terapêutica de 160 a 200 mg de ferro elementar e só agrava os efeitos gastrointestinais, piorando a adesão. Suspender o ferro para investigar é o pior dos caminhos, porque interrompe o tratamento de uma anemia com padrão microcítico e causa provável identificada. E o critério de encaminhamento não é 'hemoglobina abaixo de 10 g/dL em duas semanas': é anemia grave — abaixo de 8 g/dL pelo protocolo da atenção básica, abaixo de 9 g/dL pela estratificação do manual de alto risco — ou anemia não responsiva após 30 a 60 dias de tratamento.

Questão 3 de 114

Gestante de 30 anos, com 12 semanas, foi vacinada inadvertidamente com a vacina tríplice viral em uma campanha, sem que sua condição fosse informada. Procura a unidade muito angustiada. Qual a conduta correta?

Comentário

A contraindicação de vacinas vivas atenuadas na gestação é uma precaução teórica, e a própria Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação registra que os estudos de acompanhamento de vacinação inadvertida em gestantes não demonstraram risco aumentado de complicações. A conduta escrita no documento é literal — não interromper a gravidez — e as gestantes devem ser acompanhadas no pré-natal para identificar possíveis intercorrências, com notificação do evento supostamente atribuível à vacinação ou imunização. A alternativa da imunoglobulina confunde este cenário com a profilaxia pós-exposição da varicela em contactantes suscetíveis, que de fato usa imunoglobulina em até 96 horas; não há indicação análoga para o vírus vacinal da tríplice viral. Encaminhar para interrupção não tem qualquer respaldo normativo e é o distrator que testa a firmeza da conduta. Sorologia seriada com decisão de interromper diante de soroconversão inverte a lógica: o que se acompanha é a gestação, não uma indicação de interrupção que não existe. E amniocentese para pesquisa de vírus vacinal é procedimento invasivo sem indicação, com risco próprio e sem conduta que dele decorra.

Questão 4 de 114

Mulher de 33 anos, com epilepsia em uso de valproato, comparece à consulta pré-concepcional informando que pretende engravidar. Nega antecedente pessoal ou familiar de malformação. Índice de massa corporal de 24 kg/m². Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde de 2022, qual é a orientação para suplementação de ácido fólico nesse contexto?

Comentário

No capítulo de epilepsia, o manual brasileiro de 2022 recomenda ácido fólico de 4 a 5 mg por dia, iniciado pelo menos três meses antes da concepção e mantido durante toda a gravidez. A dose e o período correspondem à referência solicitada. O planejamento também exige reavaliar o tratamento antiepiléptico com especialista, especialmente o uso de valproato; o folato não elimina todos os riscos associados. O medicamento antiepiléptico não deve ser suspenso abruptamente por iniciativa própria.

Questão 5 de 114

Puérpera de 26 anos comparece à unidade no 20º dia após parto vaginal a termo. Durante a gestação recebeu apenas a dTpa; não recebeu influenza nem completou o esquema de hepatite B, do qual tem duas doses. Está amamentando exclusivamente. Sobre as condutas de imunização e suplementação, assinale a alternativa correta.

Comentário

O puerpério até 45 dias é a janela de resgate de tudo o que não coube na gestação, e a puérpera no 20º dia está dentro dela para hepatite B e influenza. O esquema de hepatite B não se reinicia — aplica-se a dose que falta, princípio repetido na Instrução Normativa. Do lado da suplementação, o ferro do Programa Nacional de Suplementação de Ferro não termina no parto: a profilaxia de 40 mg de ferro elementar ao dia, um comprimido, vai até o terceiro mês pós-parto, e o mesmo prazo vale para o pós-aborto. A alternativa que suspende o ferro e mantém o ácido fólico inverte os dois prazos: é o ácido fólico que se encerra com a gestação, enquanto o ferro atravessa o puerpério. Adiar vacinas até o desmame não tem base — o aleitamento não contraindica vacina inativada, e as duas restrições ligadas à amamentação são específicas de vacinas vivas, febre amarela e dengue. E a janela de resgate do puerpério é de 45 dias, não de 10.

Questão 6 de 114

Gestante de 22 anos, com 23 semanas, comparece à primeira consulta de pré-natal. O cartão de vacinas registra apenas uma dose de dupla adulto, aplicada há sete anos, e nenhuma outra vacina com componente diftérico ou tetânico. Qual a conduta correta quanto à imunização contra difteria, tétano e coqueluche?

Comentário

Com uma dose prévia, a gestante precisa de mais duas doses com toxoide diftérico e tetânico — uma de dupla adulto e uma de dTpa —, e a Instrução Normativa determina a ordem quando a mulher chega ao serviço já com 20 semanas ou mais: aplica-se a dTpa primeiro e completa-se com a dupla adulto em seguida, preferencialmente ainda durante a gestação. A razão é a janela: a proteção que se busca com a dTpa é a transferência de anticorpo para o recém-nascido, e ela precisa de tempo antes do parto; completar esquema materno pode esperar. A alternativa que aplica dT primeiro segue a intuição cronológica e é justamente o distrator montado sobre ela. Reiniciar o esquema está errado porque a regra é explícita — não se reinicia esquema de vacina com toxoide, completa-se o que falta, independentemente do intervalo. Aplicar só a dTpa deixa o esquema básico incompleto: a dTpa entra como uma das três doses, não como substituta das três. E adiar tudo para o puerpério desperdiça a única janela em que a dose beneficia o bebê antes do nascimento; o puerpério é resgate, não plano A.

Questão 7 de 114

Primigesta de 25 anos comparece à unidade básica de saúde para a primeira consulta de pré-natal com 24 semanas de idade gestacional. Traz cartão de vacinas com esquema básico de toxoide diftérico e tetânico completo e três doses de hepatite B. Hemograma sem anemia. Assinale a conduta vacinal correta para o atendimento de hoje.

Comentário

A janela da dTpa começa na 20ª semana e a gestante está com 24: a dose se aplica hoje, e adiá-la reduz o tempo de transferência de anticorpo para o bebê. A janela da vacina contra o vírus sincicial respiratório começa na 28ª semana, de modo que hoje ela ainda não é elegível — agenda-se. A alternativa que propõe esperar a 28ª semana para aplicar as duas juntas erra porque sacrifica quatro semanas de janela da dTpa; a Instrução Normativa recomenda vacinar o mais precocemente possível dentro de cada janela, e a aplicação concomitante é uma facilidade quando as duas janelas já se sobrepõem, não uma razão para atrasar. A alternativa do reforço decenal confunde a dTpa da gestante com a dT do calendário do adulto: na gestação, a dTpa é dose por gravidez, independentemente do intervalo desde a última dose com toxoide. Acrescentar dT é desnecessário porque o esquema básico já está completo — a dT só entra para completar esquema de quem tem menos de três doses. E antecipar a vacina do VSR para antes da 28ª semana não tem respaldo: a janela é definida pelo tempo de transferência placentária que maximiza o anticorpo ao nascimento.

Questão 8 de 114

Gestante de 29 anos, com 26 semanas, apresenta hemoglobina de 9,4 g/dL, volume corpuscular médio de 73 fL e hemoglobina corpuscular média de 23 pg. Está assintomática e sem comorbidades. Na farmácia da unidade há sulfato ferroso em comprimidos, cuja apresentação na Rename é descrita como equivalente a 40 mg de ferro elementar. Qual a prescrição adequada?

Comentário

Hemoglobina abaixo de 11,0 g/dL com microcitose e hipocromia é anemia ferropriva, e o valor de 9,4 g/dL cai na faixa em que o tratamento oral é primeira escolha. A dose de tratamento é de 160 a 200 mg de ferro elementar por dia; como cada comprimido da rede carrega 40 mg de ferro elementar, isso corresponde a quatro a seis comprimidos, e o esquema detalhado nos Protocolos da Atenção Básica é o de cinco, em 2 + 2 + 1, uma hora antes das refeições. Um comprimido ao dia é a dose de profilaxia, não de tratamento — quem já tem anemia instalada não se trata com a dose de quem não a tem. Dois comprimidos ficam abaixo da faixa terapêutica. A alternativa que diz 'cinco comprimidos, totalizando 200 mg de sulfato ferroso' erra na unidade e é o distrator central do tema: cinco comprimidos de 200 mg de sal somam 1.000 mg do sal; os 200 mg são de ferro elementar, porque sulfato ferroso tem cerca de 20% de ferro em massa. Ferro endovenoso não está indicado: a preferência pela via parenteral começa em hemoglobina abaixo de 9,0 g/dL, com idade gestacional igual ou superior a 14 semanas, e aqui a hemoglobina está acima desse limiar.

Questão 9 de 114

Gestante de 28 anos, com doença falciforme (hemoglobinopatia SS), está em acompanhamento no pré-natal de alto risco com 16 semanas. Hemoglobina de 7,8 g/dL, volume corpuscular médio de 88 fL, reticulócitos elevados. Sobre a suplementação desta gestante, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na doença falciforme, o Manual de Gestação de Alto Risco é categórico: todas as gestantes devem receber ácido fólico 4 a 5 mg ao dia durante toda a gestação, porque a hemólise crônica consome folato na eritropoese acelerada. E é igualmente categórico quanto ao ferro — apenas uma porção muito pequena dessas gestantes poderá recebê-lo, e só em casos selecionados, com base na cinética de ferro. O motivo é que hemólise crônica e transfusões repetidas produzem sobrecarga, não carência; o mesmo manual exclui da suplementação rotineira de ferro as doenças caracterizadas por sobrecarga, citando nominalmente as anemias hemolíticas e a hemocromatose. Prescrever ferro em dose de tratamento, ou ferro endovenoso, é o erro que a vinheta procura: a hemoglobina baixa e o reflexo 'anemia, portanto ferro' levam a agravar a sobrecarga. Repare também no volume corpuscular médio de 88 fL com reticulócitos elevados — não é o padrão microcítico e hipocrômico da ferropriva. Suspender todo suplemento é igualmente errado, porque priva a gestante do folato de que ela mais precisa. E 1,0 mg ao dia é a dose de tratamento da deficiência de folato em anemia megaloblástica, insuficiente como suplementação de rotina na doença falciforme.

Questão 10 de 114

Duas lactantes procuram a sala de vacina no mesmo dia. Uma precisa receber vacina de febre amarela por alto risco de exposição e amamenta bebê de quatro meses; a outra recebeu vacina de dengue atenuada por engano e amamenta bebê de três meses. Por quantos dias o aleitamento deve ser suspenso em cada caso?

Comentário

São dois prazos diferentes e não se trocam. Na febre amarela, se a lactante amamenta criança menor de 6 meses e precisa ser vacinada por alto risco de exposição, suspende-se o aleitamento por dez dias após a vacinação. Na dengue atenuada, que é contraindicada a lactantes, a aplicação inadvertida em mulher que amamenta criança de até 6 meses leva a suspender o aleitamento por quinze dias, com acompanhamento do banco de leite de referência. Inverter os números é o erro mais comum do tema, e adotar dez dias para as duas apaga a diferença. Dizer que não há suspensão alguma ignora que essas são exatamente as duas restrições específicas da nutriz, ambas ligadas a vacinas vivas — as inativadas não contraindicam o aleitamento. E suspender o aleitamento em definitivo é conduta que nenhum documento sustenta, já que a restrição é temporária nos dois casos.

Questão 11 de 114

Gestante de 26 anos, com 22 semanas, procura a unidade após relação sexual desprotegida com parceiro sabidamente portador do vírus da hepatite B, ocorrida há 24 horas. Ela nunca foi vacinada contra hepatite B e o HBsAg do primeiro trimestre foi não reagente. Qual é a conduta correta?

Comentário

A gestante exposta ao vírus da hepatite B, por relação sexual ou acidente com material biológico e em qualquer trimestre, recebe vacina e imunoglobulina anti-hepatite B — só a vacina não fecha a conduta, porque a resposta vacinal leva semanas e a proteção imediata vem do anticorpo pronto. Aplicar somente a imunoglobulina protege agora e deixa a mulher sem esquema próprio, quando a vacina não tem restrição de idade gestacional e está indicada em qualquer fase. Esperar novo exame por 30 dias desperdiça a janela em que a profilaxia funciona. E o resgate de até 45 dias do puerpério existe para o que não coube na gestação, não para adiar uma profilaxia pós-exposição. Vale lembrar que o esquema de hepatite B nunca se reinicia: completa-se o que falta, qualquer que seja o intervalo decorrido, e a atualização é feita preferencialmente ainda durante a gestação.

Questão 12 de 114

Gestante de 30 anos com gestação gemelar dicoriônica e diamniótica, sem anemia no hemograma do primeiro trimestre, vem tomando um comprimido de sulfato ferroso ao dia desde a captação. Está com 16 semanas e assintomática. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual é a conduta quanto à suplementação de ferro?

Comentário

Na gestação gemelar a recomendação é iniciar 40 mg de ferro elementar por dia no primeiro trimestre e aumentar para 80 mg por dia a partir do segundo, mesmo sem anemia — é uma das duas situações que elevam a dose profilática, ao lado da gestação após cirurgia bariátrica, em que a faixa é de 60 a 100 mg ajustados pela ferritina. Manter os 40 mg aplica a dose da gestação única e não acompanha a demanda dobrada. Os 200 mg correspondem à dose de tratamento da anemia instalada, cinco comprimidos ao dia, e não à profilaxia de quem tem hemograma normal. Suspender o ferro à espera de anemia inverte a lógica da profilaxia, que existe para que ela não se instale. E o ferro endovenoso tem indicação própria — hemoglobina abaixo de 9,0 g/dL com idade gestacional igual ou maior que 14 semanas —, além de ser proscrito no primeiro trimestre por ausência de estudos de segurança. Vale lembrar que a gemelar também tem regra própria de hemoglobina e urocultura a cada trimestre.

Questão 13 de 114

Sobre a vacinação contra influenza, qual afirmação está correta?

Comentário

A vacina inativada é recomendada em qualquer momento da gestação, protegendo a gestante — grupo de alto risco para formas graves — e transferindo anticorpos ao lactente, que só poderá ser vacinado a partir dos seis meses. Contraindicá-la na gravidez engana quem generaliza a restrição das vacinas vivas. A revacinação é anual pela deriva antigênica do vírus e pela queda de títulos, e as formulações de vírus vivo atenuado são justamente as evitadas em imunossuprimidos.

Questão 14 de 114

Gestante no primeiro trimestre com anemia macrocitica e folato serico baixo. Qual a importancia da reposicao de acido folico nesse contexto?

Comentário

O folato e essencial na sintese de DNA e no fechamento do tubo neural, que ocorre nas primeiras semanas, muitas vezes antes do diagnostico da gravidez: por isso a suplementacao periconcepcional e recomendada, com doses maiores em mulheres com antecedente de feto afetado ou em uso de anticonvulsivantes. Reduzir o beneficio a anemia materna ignora o desfecho mais relevante. Folato nao substitui o ferro, cuja necessidade aumenta na gestacao. Nao ha efeito estabelecido sobre diabetes gestacional. A relacao com pre-eclampsia nao esta comprovada. Vale lembrar que antes de repor folato em anemia macrocitica e prudente afastar deficiencia de B12 concomitante.

Questão 15 de 114

Gestante de 22 semanas, primigesta, comparece ao pré-natal com caderneta mostrando esquema completo de dT na adolescência e última dose há 6 anos. Nunca recebeu dTpa. Qual a conduta vacinal?

Comentário

A dTpa é indicada em TODA gestação, a partir de 20 semanas, com o objetivo de gerar anticorpos maternos antipertussis que atravessem a placenta e protejam o lactente nos primeiros meses, antes do início do esquema próprio. Por isso o intervalo da última dose de dT não isenta a gestante. A resposta que mais engana é a de aguardar 36 semanas: a transferência transplacentária de IgG precisa de tempo, e vacinar muito perto do parto reduz o aporte fetal. Vacinar apenas a puérpera protege a mãe como fonte de contágio, mas não transfere anticorpos ao recém-nascido — é estratégia de segunda linha, para quem não foi vacinada na gestação.

Questão 16 de 114

Mulher de 29 anos, hígida, sem uso de medicações, comparece à consulta pré-concepcional informando que pretende engravidar em cerca de três meses. Ciclos regulares, IMC 23 kg/m², sem antecedentes obstétricos. Qual a orientação correta quanto à suplementação de ácido fólico?

Comentário

O fechamento do tubo neural ocorre até o 28º dia pós-concepção, quando muitas mulheres sequer sabem que estão grávidas — por isso a suplementação tem que começar ANTES da concepção, idealmente 30 a 90 dias antes, e seguir até o fim do primeiro trimestre. A dose de 0,4 mg/dia é a de risco habitual. Iniciar após o atraso menstrual é o erro mais tentador: soa precoce, mas já perdeu a janela de fechamento neural. A dose de 5 mg/dia fica reservada a antecedente de feto com defeito de tubo neural, uso de anticonvulsivantes, diabetes prévio e obesidade grave — usá-la em todas não traz benefício adicional comprovado. A fortificação das farinhas reduziu a incidência populacional, mas não substitui a suplementação individual.

Questão 17 de 114

Mulher de 33 anos procura consulta pré-concepcional. Primeira gestação, há quatro anos, evoluiu com feto portador de mielomeningocele, confirmada no pós-natal. Deseja nova gestação. Não usa medicações e é eutrófica. A conduta quanto ao folato é:

Comentário

Antecedente de concepto com defeito de tubo neural eleva o risco de recorrência para cerca de 2 a 5%, e a dose alta de folato (4 a 5 mg/dia) reduz esse risco de forma consistente. O que muda é a dose, não o momento: continua sendo pré-concepcional, ao menos 30 dias antes, até completar a organogênese neural. Manter 0,4 mg/dia é o deslize clássico de quem memorizou a dose única e não a indicação de alta dose. Adiar para o diagnóstico da gestação anula o efeito, porque nesse ponto o tubo neural já se fechou.

Questão 18 de 114

Gestante de 22 anos, 11 semanas, procura o serviço preocupada: recebeu inadvertidamente a vacina tríplice viral em campanha, sem saber que estava grávida. Está assintomática. Qual a orientação correta?

Comentário

A tríplice viral é de vírus vivo atenuado e, por precaução, é contraindicada na gestação — mas contraindicação formal e dano comprovado são coisas diferentes. O seguimento de milhares de gestantes vacinadas inadvertidamente não identificou nenhum caso de síndrome da rubéola congênita pelo vírus vacinal, de modo que a conduta é tranquilizar e seguir o pré-natal de rotina. Propor interrupção é o erro grave, e propor amniocentese é o erro sedutor: expõe a gestante a risco de perda fetal para investigar um desfecho que a evidência não sustenta. A imunoglobulina não tem papel algum nesse cenário.

Questão 19 de 114

Gestante de 27 anos, 28 semanas, risco habitual, caderneta de vacinação em dia. Relata ter recebido dTpa há 2 anos, na gestação anterior. Qual a conduta vacinal nesta consulta?

Comentário

A dTpa na gestação não visa proteger a mãe a longo prazo, e sim gerar anticorpos maternos que atravessem a placenta e protejam o recém-nascido nos primeiros meses, antes da primeira dose da pentavalente. Como esses anticorpos são específicos daquela gestação, a dose se repete em TODA gestação, a partir da 20ª semana, independentemente do intervalo desde a dose anterior. A ideia de que a dose de 2 anos atrás ainda vale engana quem raciocina com a lógica de reforço a cada 10 anos do adulto — mas essa lógica serve à proteção materna, não à transferência transplacentária. Aplicar dT também não resolve: o componente que interessa aqui é justamente o acelular da pertussis.

Questão 20 de 114

Mulher de 29 anos, hígida, sem antecedente de feto com defeito de tubo neural, procura consulta pré-concepcional planejando engravidar em 3 meses. Qual a suplementação indicada?

Comentário

O fechamento do tubo neural ocorre até cerca de 28 dias após a concepção, ou seja, antes da maioria das mulheres saber que está grávida — por isso a suplementação tem de ser PRÉ-concepcional, com pelo menos um mês de antecedência. A dose de 0,4 mg é a de risco habitual; os 5 mg ficam reservados a antecedente de feto com defeito de tubo neural, uso de anticonvulsivantes, diabetes prévio ou obesidade grave. Começar só após o teste positivo é o erro mais tentador porque parece razoável, mas chega tarde demais para o evento que se quer prevenir. A fortificação das farinhas reduziu a incidência populacional, mas não substitui a suplementação individual.

Questão 21 de 114

Gestante de 26 anos, 20 semanas, risco habitual, hemoglobina 12,1 g/dL, sem queixas. Quanto à suplementação de ferro no pré-natal do Ministério da Saúde, qual a conduta?

Comentário

A suplementação profilática de ferro na gestação é universal no protocolo do Ministério da Saúde, e não condicionada à presença de anemia: a expansão volêmica e a demanda fetoplacentária consomem reservas mesmo em quem começa com hemoglobina normal, e o objetivo é chegar ao parto com estoque, prevenindo a anemia puerperal. Reservar o ferro para quem já tem anemia é o raciocínio mais tentador — e transforma profilaxia em tratamento tardio. O ponto de corte de anemia na gestação é 11 g/dL, não 13, de modo que essa paciente não tem indicação de dose terapêutica. Ferro endovenoso fica para intolerância grave, má absorção ou anemia importante próxima ao termo.

Questão 22 de 114

Gestante de 8 semanas com epilepsia usa ácido valproico, com bom controle de crises há três anos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O ácido valproico é o antiepiléptico com maior risco de defeito de fechamento do tubo neural e de comprometimento do neurodesenvolvimento, e a conduta ideal seria a troca antes da concepção. Descoberta a gestação, a decisão é compartilhada com o neurologista, considerando que boa parte da organogênese já ocorreu e que crise convulsiva materna também traz risco fetal. Suspender abruptamente é o erro mais perigoso, porque desencadeia crises e até estado de mal. Manter sem sequer discutir a troca ignora o risco no restante da gestação. Associar outro fármaco aumenta a exposição, e não há indicação de interrupção da gestação apenas pelo uso da droga.

Questão 23 de 114

Gestante de 22 semanas, sem comorbidades, pergunta quais vacinas deve receber. Qual conjunto está correto?

Comentário

As vacinas indicadas na gestação são a dTpa, a cada gestação e a partir de 20 semanas, para transferência de anticorpos contra a coqueluche ao recém-nascido; a influenza inativada, em qualquer idade gestacional; e a hepatite B quando o esquema estiver incompleto. Vacinas de vírus vivo atenuado, como tríplice viral e varicela, são contraindicadas, o que elimina essa alternativa. Usar apenas a antitetânica perde justamente o componente pertussis, que é a razão de a dTpa ter substituído a dT. A febre amarela é vacina de vírus vivo e só se considera em situação de risco epidemiológico elevado, com avaliação individual, nunca de rotina.

Questão 24 de 114

Mulher que planeja engravidar comparece à consulta pré-concepcional. Sobre a suplementação de ácido fólico, qual orientação está correta?

Comentário

O tubo neural fecha até cerca de 28 dias após a concepção, muitas vezes antes de a mulher saber que está grávida. Por isso a suplementação precisa começar pelo menos um mês antes da concepção e seguir no primeiro trimestre, com dose habitual para a população geral e dose alta para quem já teve filho com defeito de fechamento do tubo neural ou usa anticonvulsivantes específicos. Começar só depois do teste positivo é o erro mais frequente e perde exatamente a janela que a medida protege. Dose alta universal não é recomendada, a vitamina B12 não substitui o folato, e suspender com 8 semanas contraria a manutenção no primeiro trimestre.

Questão 25 de 114

Sobre a suplementação de ferro na gestação de risco habitual, qual afirmativa está correta?

Comentário

A demanda de ferro aumenta muito na gestação, pela expansão da massa eritrocitária materna e pelas necessidades fetais e placentárias, e a suplementação profilática é recomendada de rotina no pré-natal de risco habitual, com dose terapêutica quando há anemia. Esperar hemoglobina abaixo de 8 g/dL é aceitar anemia grave antes de agir. A intolerância digestiva é frequente, mas não contraindica a suplementação, e pode ser contornada com ajuste de dose, horário ou formulação. Transfusão é tratamento de exceção, com indicação clínica precisa. A ferritina segue sendo o melhor marcador de estoque de ferro, ainda que possa se elevar como proteína de fase aguda.

Questão 26 de 114

Sobre a suplementação de ácido fólico na gestação, qual afirmativa está correta?

Comentário

O tubo neural se fecha até cerca de 28 dias após a concepção, o que explica a regra central: a suplementação precisa estar em curso antes da gravidez, e iniciar na primeira consulta de pré-natal costuma ser tarde para o desfecho que se quer prevenir. A dose habitual é de 0,4 mg ao dia, e sobe para 4 a 5 mg em situações de alto risco, como antecedente de filho com defeito de fechamento do tubo neural, uso de anticonvulsivantes, diabetes, obesidade e cirurgia bariátrica. Padronizar 5 mg para todas é o distrator mais tentador porque é a apresentação amplamente disponível na rede, mas não é o recomendado. A afirmação sobre o segundo trimestre inverte a janela crítica. Suspender após 12 semanas não se justifica, pois o ácido fólico segue participando da eritropoese, e ele não causa macrossomia. E a dieta isolada não garante o aporte necessário no período periconcepcional.

Questão 27 de 114

Sobre a vacinação na gestação, qual conduta está correta?

Comentário

A vacina acelular contra coqueluche é indicada a cada gestação a partir de 20 semanas, porque a proteção do recém-nascido depende da transferência de anticorpos daquela gestação, e a influenza inativada pode ser aplicada em qualquer idade gestacional. Achar que uma dose vale para a vida é o erro que deixa o próximo recém-nascido desprotegido. Vacinas de vírus vivo atenuado, como a tríplice viral, estão contraindicadas na gestação, e a vacina contra hepatite B é inativada e permitida.

Questão 28 de 114

Gestante de 20 semanas, com esquema vacinal de adulto incompleto, comparece ao pré-natal. Quais vacinas podem ser administradas nesta consulta?

Comentário

A regra que organiza a resposta é simples: vacinas inativadas, de toxoide, de subunidade ou recombinantes são seguras na gestação, enquanto as de vírus vivo atenuado são contraindicadas. Assim, difteria e tétano com componente pertussis acelular, indicada a partir da 20ª semana em cada gestação para proteger o recém-nascido da coqueluche, influenza inativada em qualquer idade gestacional e hepatite B compõem a resposta correta. Tríplice viral, varicela e febre amarela são atenuadas: as duas primeiras ficam para o puerpério, e a febre amarela só é considerada quando o risco de exposição em área endêmica supera o risco teórico, decisão individualizada e não rotina. A vacina contra o papilomavírus humano não é recomendada na gestação, ainda que a aplicação inadvertida não indique interrupção, e o esquema é retomado depois. Vale lembrar que vacinar a gestante transfere anticorpos ao feto, benefício central da estratégia.

Questão 29 de 114

Qual é a orientação correta sobre o ácido fólico no período periconcepcional?

Comentário

O fechamento do tubo neural ocorre até cerca de 28 dias após a concepção, muitas vezes antes de a mulher saber que está grávida, e por isso a suplementação tem de começar semanas antes, mantendo-se no primeiro trimestre. Começar depois do teste positivo é o erro que anula o benefício preventivo. A dose elevada é reservada a risco aumentado, como antecedente de filho afetado, uso de anticonvulsivantes ou cirurgia disabsortiva, e não se aplica indiscriminadamente.

Questão 30 de 114

Mulher de 30 anos com antecedente de um filho com mielomeningocele planeja nova gestação e procura orientação pré-concepcional. Qual a conduta profilática adequada?

Comentário

Antecedente de filho com defeito de fechamento do tubo neural eleva o risco de recorrência para cerca de 2 a 5 por cento e indica dose alta de ácido fólico, de 4 a 5 mg por dia, começando antes da concepção, porque o tubo neural se fecha até o 28º dia após a fecundação. A dose de 0,4 mg engana quem lembra apenas da recomendação universal, adequada ao risco habitual e insuficiente aqui. Iniciar na confirmação da gravidez já perde a janela crítica: quando a menstruação atrasa, o fechamento do tubo neural está ocorrendo ou já ocorreu.

Questão 31 de 114

Qual orientacao pre-concepcional deve ser dada a toda mulher em investigacao de infertilidade?

Comentário

O cuidado pre-concepcional comeca antes da gestacao: acido folico iniciado ao menos 30 dias antes reduz defeitos de fechamento do tubo neural, sorologias e vacinas (rubeola, hepatite B, dupla adulto) devem ser atualizadas antes, e tabagismo e alcool comprometem tanto a fertilidade quanto a gestacao. Comecar folato so apos o teste positivo e tarde, porque o tubo neural se fecha por volta da 4a semana. Vacinas de virus vivo, como a triplice viral, sao aplicadas ANTES, ja que sao evitadas na gestacao.

Questão 32 de 114

Mulher de 22 anos planeja engravidar e pergunta sobre suplementação. Qual a orientação correta quanto ao ácido fólico?

Comentário

A dose de 0,4 mg diária deve começar antes da concepção porque o fechamento do tubo neural ocorre até a quarta semana pós-concepção, muitas vezes antes de a mulher saber que está grávida; por isso manter até o fim do primeiro trimestre é suficiente. A dose de 5 mg engana porque existe, mas é reservada a situações de risco aumentado (filho anterior com defeito de fechamento, uso de anticonvulsivantes, diabetes prévio). Começar só após a confirmação perde exatamente a janela que a suplementação existe para cobrir.

Questão 33 de 114

Puérpera no segundo dia após o parto, em amamentação exclusiva, tem sorologia prévia mostrando suscetibilidade à rubéola. Qual a conduta?

Comentário

O puerpério é a janela ideal para corrigir a suscetibilidade que não pôde ser tratada na gestação, e a lactação não é contraindicação a essa vacina, ainda que o vírus vacinal possa ser excretado no leite sem causar doença relevante no lactente. Adiar por meses costuma significar não vacinar, deixando a mulher exposta na próxima gestação. Exigir suspensão do aleitamento cria barreira desnecessária, e não há imunoglobulina que substitua a imunização ativa nessa situação.

Questão 34 de 114

Gestante de 14 semanas, HBsAg não reagente, anti-HBs não reagente e sem esquema vacinal contra hepatite B. Qual a conduta?

Comentário

A vacina é de antígeno recombinante, portanto segura na gestação, e a gravidez é período de exposição a procedimentos e ao parto, o que reforça a indicação de completar o esquema já durante o pré-natal. Adiar para o puerpério é a conduta que deixa a gestante desprotegida exatamente quando mais se expõe. A imunoglobulina é reservada a exposição de risco conhecida, e repetir sorologia sem vacinar apenas documenta a suscetibilidade sem corrigi-la.

Questão 35 de 114

Quais vacinas são formalmente contraindicadas durante a gestação?

Comentário

A restrição se aplica aos agentes replicantes, pelo risco teórico de infecção fetal, e é essa a regra que organiza o calendário da gestante. Vacinas inativadas, toxoides, subunidades e conjugadas são seguras e várias delas são ativamente recomendadas na gravidez. Confundir a categoria da vacina é o erro que faz gestante deixar de receber proteção contra influenza, tétano e hepatite B, três imunizações com benefício direto demonstrado para ela e para o recém-nascido.

Questão 36 de 114

Gestante de 18 semanas reside em área com surto de febre amarela e não é vacinada. Qual a conduta?

Comentário

A contraindicação é relativa e cede diante de risco real de adoecer, situação em que a doença é muito mais perigosa que o imunobiológico; a decisão é individualizada e registrada. Tratar como contraindicação absoluta em zona de surto expõe a gestante a uma doença de alta letalidade. Chamar a vacina de inativada é erro conceitual, pois é justamente por ser de vírus vivo atenuado que ela exige essa ponderação, e não existe imunoglobulina específica disponível para essa finalidade.

Questão 37 de 114

Mulher recebeu vacina tríplice viral e descobriu, duas semanas depois, que estava grávida de seis semanas. Qual a conduta?

Comentário

Não há relato de síndrome congênita atribuída ao vírus vacinal atenuado, e por isso a orientação consolidada é acompanhar a gestação normalmente, evitando um dano real e definitivo em resposta a um risco apenas teórico. Indicar interrupção é o erro grave que essa recomendação existe para prevenir. Imunoglobulina e antivirais não têm papel, e procedimento invasivo apenas acrescenta risco de perda gestacional sem informação útil.

Questão 38 de 114

Adolescente de 15 anos, gestante de 20 semanas, nunca vacinada contra papilomavírus humano. Qual a conduta?

Comentário

A vacina não é recomendada na gestação por ausência de dados suficientes, embora não seja teratogênica, e a conduta é postergar sem perder a paciente de vista, retomando o esquema no puerpério, quando a indicação persiste integralmente. Vacinar durante a gravidez contraria a recomendação vigente, e considerar a indicação anulada priva a adolescente de uma prevenção primária de longo alcance. Rastreio citológico detecta lesão já instalada e não substitui a prevenção da infecção.

Questão 39 de 114

Qual vacina deve ser administrada em toda gestação, independentemente do histórico vacinal prévio, e a partir de qual idade gestacional?

Comentário

A dose é repetida a cada gestação porque o objetivo principal é a transferência transplacentária de anticorpos contra a coqueluche para proteger o lactente nos primeiros meses, antes que ele complete o próprio esquema; por isso não importa quantas doses a mulher já tenha recebido. As demais alternativas listam vacinas de vírus vivo atenuado, contraindicadas na gestação, ou a vacina contra o papilomavírus, que não é recomendada nesse período por falta de dados, embora a aplicação inadvertida não indique interrupção.

Questão 40 de 114

Gestante de 22 semanas relata ter recebido a vacina dupla adulto há dois anos, com esquema completo documentado. Qual a conduta vacinal quanto à coqueluche e ao tétano nesta gestação?

Comentário

A dose com componente acelular contra coqueluche é indicada a cada gestação, e o esquema prévio contra o tétano não a substitui, porque o objetivo é a proteção do recém-nascido contra a coqueluche, cuja imunidade transferida decai rapidamente. Considerar o esquema completo e não vacinar é o erro mais frequente na prática e deixa o lactente desprotegido nos primeiros meses. Vacinar apenas no puerpério protege a mãe como fonte, mas perde a passagem transplacentária de anticorpos.

Questão 41 de 114

Gestante de 9 semanas comparece à unidade durante a campanha de vacinação contra influenza. Qual a orientação?

Comentário

A gestante é grupo prioritário porque a influenza cursa com maior morbimortalidade na gravidez, e a vacina injetável é inativada, podendo ser aplicada em qualquer idade gestacional, com benefício adicional de proteção passiva ao lactente. Adiar para o segundo trimestre é uma cautela sem base que costuma resultar em gestante não vacinada. A apresentação de vírus vivo atenuado existe, mas é a de administração nasal, não utilizada nesse contexto no país.

Questão 42 de 114

Gestante de 26 semanas, com esquema vacinal de dupla adulto completo há oito anos. Qual vacina deve ser aplicada nesta gestação?

Comentário

A dTpa é recomendada em toda gestação, a partir de determinada idade gestacional, com o objetivo específico de gerar anticorpos maternos contra a coqueluche que atravessam a placenta e protegem o lactente nos primeiros meses, antes que ele complete o próprio esquema. Achar que o reforço recente dispensa a dose é o erro mais comum: o alvo aqui não é a mãe, é o bebê. Tríplice viral, varicela e febre amarela são de vírus vivo e não integram a rotina gestacional.

Questão 43 de 114

Qual a recomendação atual de suplementação de rotina no pré-natal de risco habitual?

Comentário

O ácido fólico reduz defeitos de fechamento do tubo neural e deve ser iniciado idealmente de um a três meses antes da concepção e mantido pelo primeiro trimestre, em dose maior nas mulheres com filho anterior afetado, uso de anticonvulsivantes ou diabetes. A suplementação de ferro previne e trata a anemia ferropriva, muito prevalente na gestação. A vitamina A em dose alta é teratogênica no primeiro trimestre, o que torna esse distrator perigoso. Antioxidantes em altas doses foram testados para prevenir pré-eclâmpsia e não funcionaram — quem previne, nas pacientes de risco, é o ácido acetilsalicílico, com o cálcio agregando onde a ingestão é baixa.

Questão 44 de 114

Quais vacinas são recomendadas de rotina durante a gestação?

Comentário

As vacinas de rotina na gestação são a que combina difteria, tétano e coqueluche acelular, aplicada a partir de 20 semanas em cada gestação para proteger o recém-nascido contra coqueluche, a influenza em qualquer idade gestacional e a hepatite B quando o esquema está incompleto. Vacinas de vírus vivo atenuado, como tríplice viral, varicela e febre amarela, são evitadas, sendo a febre amarela considerada apenas quando o risco de exposição supera o risco teórico. A ideia de que nenhuma vacina é segura é o extremo oposto e desprotege mãe e recém-nascido de doenças graves e evitáveis.

Questão 45 de 114

Gestante de 28 semanas comparece à consulta pré-natal. Quais vacinas devem ser oferecidas nesta gestação?

Comentário

A vacina que protege contra coqueluche é indicada a cada gestação a partir de vinte semanas, transferindo anticorpos ao recém-nascido para o período em que ele ainda não completou seu próprio esquema, e a vacina contra influenza é recomendada em qualquer idade gestacional, além de completar hepatite B quando necessário. Vacinas de vírus vivos atenuados, como tríplice viral e febre amarela, são contraindicadas na gestação, ressalvada a avaliação de risco e benefício em situações de surto, o que torna a afirmação sobre vírus vivos a mais equivocada.

Questão 46 de 114

Gestante em uso crônico de ácido valproico por epilepsia planeja engravidar. Qual a conduta em relação ao ácido fólico?

Comentário

O valproato eleva substancialmente o risco de defeito de tubo neural e de comprometimento do neurodesenvolvimento, o que exige dose elevada de folato no período pré-concepcional e, sobretudo, a discussão sobre substituir o antiepiléptico por opções de menor risco. Manter a dose padrão é o erro que trata como população geral uma gestante de altíssimo risco. Suspender o folato é o oposto do necessário, ainda que a interação com níveis séricos de alguns antiepilépticos exija monitoramento.

Questão 47 de 114

Qual medida preventiva reduz de forma comprovada a incidência de defeitos de fechamento do tubo neural?

Comentário

O fechamento do tubo neural ocorre até a quarta semana após a concepção, frequentemente antes de a mulher saber que está grávida — por isso a suplementação precisa começar antes de engravidar, tipicamente 400 microgramas diários, com doses maiores em quem já teve filho afetado ou usa anticonvulsivantes. Iniciar após o teste positivo é o erro cronológico que anula a prevenção. Ferro previne anemia e cálcio se relaciona à pré-eclâmpsia, mas nenhum deles atua sobre o tubo neural.

Questão 48 de 114

Sobre a vacinação na gestação, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A vacina acelular contra coqueluche é aplicada a cada gestação a partir de 20 semanas justamente para que os anticorpos maternos atravessem a placenta e protejam o lactente nos primeiros meses, antes do próprio esquema vacinal — é o exemplo mais claro de proteção transferida. Vacinas de vírus vivo atenuado são contraindicadas na gestação, e a vacina contra influenza é não apenas permitida como fortemente recomendada, pelo risco aumentado de complicações na gestante.

Questão 49 de 114

Gestante de 26 anos, primigesta, comparece à Unidade Básica de Saúde com 9 semanas de gestação para a primeira consulta de pré-natal. Nega comorbidades, tabagismo ou uso de medicamentos. Refere que só descobriu a gravidez há uma semana e ainda não iniciou nenhuma suplementação. Exame físico sem alterações; pressão arterial de 108 x 68 mmHg; índice de massa corporal de 23 kg/m². Sobre a suplementação nutricional a ser prescrita nesse momento, assinale a conduta adequada.

Comentário

O fechamento do tubo neural ocorre até cerca de 28 dias após a concepção, de modo que iniciar ácido fólico com 9 semanas não cumpre mais essa finalidade preventiva; já a suplementação profilática de ferro é recomendada pelo Ministério da Saúde para todas as gestantes e deve ser mantida até o terceiro mês pós-parto. A proposta de folato em dose alta reserva-se a situações específicas, como antecedente de feto com defeito de tubo neural, uso de anticonvulsivantes ou diabetes prévio, e não à condição de primigesta. Adiar o ferro até o hemograma contraria a recomendação de profilaxia universal e não existe associação com pré-eclâmpsia. Vitamina A em dose elevada é teratogênica no primeiro trimestre e não substitui o ferro.

Questão 50 de 114

Gestante de 28 anos, com 21 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde para atualização vacinal. Tem cartão com esquema completo de vacina contra hepatite B e duas doses de dupla adulto aplicadas há oito anos. Está no período de campanha de influenza. Nega alergias e a gestação é de risco habitual. Considerando o calendário de imunização da gestante preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações, assinale a conduta vacinal adequada nesta consulta.

Comentário

A dTpa é recomendada a cada gestação a partir da 20ª semana, com o objetivo de transferir anticorpos contra coqueluche ao recém-nascido, e pode ser contabilizada como uma das doses do esquema de difteria e tétano em quem tem esquema incompleto. A vacina influenza é indicada em qualquer idade gestacional durante a campanha. Adiar tudo para o terceiro trimestre atrasaria a proteção sem respaldo, já que a partir de 20 semanas a transferência transplacentária é adequada. Contraindicar a dTpa por causa das doses prévias de dupla adulto é erro: a indicação é por gestação, independentemente do intervalo. A tríplice viral é vacina de vírus vivo atenuado e está contraindicada na gestação.

Questão 51 de 114

Gestante de 22 anos, na 30ª semana, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal de risco habitual. Traz cartão vacinal com três doses de dT registradas na adolescência, a última há 8 anos. Não recebeu nenhuma vacina nesta gestação. Está assintomática, com pressão arterial de 110x70 mmHg. Qual é a conduta vacinal adequada nesta consulta?

Comentário

A dTpa é recomendada a TODA gestante a partir da 20ª semana em cada gestação, independentemente do histórico vacinal, para transferência de anticorpos antipertussis ao recém-nascido. Aplicar dT em vez de dTpa perde a proteção contra coqueluche, principal objetivo da estratégia, e a dTpa não é contraindicada na gravidez — é justamente indicada nela. Considerar a proteção vitalícia ignora a necessidade de reforço decenal e a estratégia específica de bloqueio da coqueluche neonatal. Adiar para o puerpério retira o benefício da passagem transplacentária de anticorpos.

Questão 52 de 114

Mulher de 27 anos, na 8ª semana de gestação, comparece à UBS. Refere que trabalha em creche e não sabe se teve rubéola. Não tem cartão vacinal. Está assintomática e a sorologia mostra IgG não reagente para rubéola. A equipe discute conduta vacinal. Qual é a orientação correta?

Comentário

A tríplice viral contém vírus vivos atenuados e é contraindicada na gestação, devendo ser aplicada no puerpério, oportunidade em que a mulher suscetível é protegida para gestações futuras. Vacinar durante a gravidez contraria a recomendação vigente. Não há liberação da vacina de vírus vivo após a 20ª semana. Imunoglobulina específica mensal não é conduta preconizada para prevenção de rubéola em gestante suscetível.

Questão 53 de 114

Um município registra aumento de casos de coqueluche em lactentes menores de 6 meses. A equipe de vigilância planeja intervenções para reduzir a incidência nesse grupo, que ainda não completou o esquema vacinal. Qual é a estratégia com maior impacto direto na proteção desses lactentes?

Comentário

A vacinação da gestante com dTpa a partir da vigésima semana é a estratégia de maior impacto sobre a coqueluche no lactente jovem, pois transfere anticorpos maternos que protegem justamente na janela anterior ao esquema básico. A BCG protege contra formas graves de tuberculose e não interfere na coqueluche. A profilaxia antimicrobiana universal é inviável e favorece resistência, sendo indicada apenas a contatos de caso. Antecipar a pentavalente para o nascimento não é recomendado e não produz resposta imune adequada nessa idade.

Questão 54 de 114

Gestante de 28 semanas, primigesta, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Cartão vacinal mostra esquema de dupla adulto completo, com última dose há três anos, e vacina contra influenza aplicada na campanha. Não recebeu nenhuma vacina nesta gestação além da influenza. Não tem alergias nem imunossupressão. Qual vacina deve ser aplicada nesta consulta?

Comentário

A vacina tríplice bacteriana acelular do adulto é recomendada a cada gestação, preferencialmente a partir da vigésima semana, para transferência de anticorpos e proteção do lactente contra coqueluche, independentemente de esquema prévio com dupla adulto. A tríplice viral contém vírus vivo atenuado e é contraindicada na gestação. A vacina contra febre amarela é de vírus vivo e só se considera em situação de risco epidemiológico elevado, após avaliação. Considerar o esquema completo desconsidera a indicação específica de cada gestação.

Questão 55 de 114

Mulher de 33 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta pré-concepcional. Tem hipotireoidismo controlado, índice de massa corporal de 26 kg/m², vacinação em dia exceto por rubéola sem comprovação, e não usa medicamentos além da levotiroxina. Deseja engravidar em seis meses. Nega tabagismo e etilismo. O exame físico é normal e a pressão arterial é de 118 x 74 mmHg. Assinale o conjunto de condutas apropriadas nessa consulta.

Comentário

A consulta pré-concepcional deve iniciar ácido fólico antes da concepção, atualizar imunizações — inclusive a tríplice viral, vacina de vírus vivo que exige evitar gestação por cerca de 30 dias — e otimizar o controle de doenças crônicas, como o hipotireoidismo. Adiar o folato para depois da confirmação da gravidez perde a janela do fechamento do tubo neural. Vacinar com vírus vivo e orientar concepção imediata desrespeita o intervalo recomendado. Restringir a consulta a exames desperdiça o principal valor da avaliação pré-concepcional, que é a intervenção antecipada.

Questão 56 de 114

Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de idade gestacional pela data da última menstruação. É a primeira gestação, não tem comorbidades e não faz uso de medicamentos. Refere que já toma um polivitamínico comprado por conta própria, sem saber a composição. O exame físico é normal, com pressão arterial de 108x70 mmHg e índice de massa corporal de 23 kg/m². A enfermeira pergunta qual suplementação deve ser prescrita nesta consulta, conforme a rotina do Ministério da Saúde. A conduta correta é

Comentário

A rotina do pré-natal de risco habitual prevê ácido fólico na dose profilática de 400 microgramas diários e ferro elementar profilático a partir da segunda metade da gestação, quando a demanda de expansão eritrocitária cresce. Restringir a suplementação a cálcio e vitamina D ignora que o fechamento do tubo neural ainda depende de folato disponível nas primeiras semanas e que a profilaxia deve ser mantida. A dose terapêutica de ferro só se justifica diante de anemia confirmada pelo hemograma, não como rotina. Manter polivitamínico de composição desconhecida não garante as doses recomendadas e pode conter vitamina A em quantidade teratogênica.

Questão 57 de 114

Gestante de 30 anos, com 36 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde. Na caderneta consta apenas uma dose de dupla adulto aplicada há oito anos, sem registro de outras vacinas na vida adulta. Ela não recebeu nenhuma vacina nesta gestação porque faltou às consultas do segundo trimestre. Está assintomática, com pressão arterial de 110x70 mmHg e batimentos cardiofetais presentes. A enfermeira pergunta como completar o esquema vacinal antes do parto, considerando o Programa Nacional de Imunizações. A conduta correta é

Comentário

A dTpa é indicada a cada gestação a partir da vigésima semana e pode ser aplicada até o parto; mesmo doses tardias transferem anticorpos e, sobretudo, protegem o recém-nascido pela redução da circulação de Bordetella pertussis no contato domiciliar. Considerar a janela perdida priva mãe e bebê de proteção ainda alcançável. Substituir a dTpa por dupla adulto desperdiça o componente pertussis, que é justamente o objetivo da estratégia na gestação. Adiar tudo para o puerpério retira a oportunidade de transferência transplacentária de anticorpos, que é máxima quando a vacina é aplicada antes do nascimento.

Questão 58 de 114

Casal procura a Unidade Básica de Saúde para consulta pré-concepcional, com desejo de engravidar nos próximos meses. A mulher tem 29 anos, é hígida, tem índice de massa corporal de 27 kg/m², menstruações regulares e não usa nenhum medicamento contínuo. Nega comorbidades, cirurgias prévias e antecedente de perda gestacional. A carteira vacinal mostra esquema completo de hepatite B e dupla adulto, mas não há nenhum registro de tríplice viral na vida adulta e ela não sabe informar se recebeu a vacina na infância. Quanto à imunização, a orientação correta nesta consulta é

Comentário

A tríplice viral é vacina de vírus vivo atenuado, contraindicada na gestação, e a consulta pré-concepcional é justamente a oportunidade de atualizá-la, com recomendação de evitar a concepção no mês seguinte à aplicação. Aplicá-la após a confirmação da gravidez é contraindicado. Presumir proteção sem registro não é aceitável na lógica do Programa Nacional de Imunizações, que trabalha com comprovação documental. Condicionar a vacinação a sorologia prévia não é a estratégia adotada na rotina brasileira, pois a vacinação de quem já é imune não traz prejuízo e evita perda de oportunidade.

Questão 59 de 114

Mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com desejo de engravidar nos próximos meses. Tem enxaqueca sem aura, é vacinada conforme o calendário, não fuma e não usa medicamentos contínuos. Antecedente familiar: irmã com filho portador de mielomeningocele. Exame físico sem alterações, IMC 23 kg/m2, PA 110x70 mmHg. Ela pergunta o que deve fazer antes de tentar a gestação. A orientação correta quanto à suplementação de ácido fólico é:

Comentário

A prevenção de defeitos do tubo neural depende de folato adequado no período periconcepcional, ou seja, antes mesmo da falha menstrual, já que o fechamento do tubo ocorre nas primeiras semanas; história familiar de defeito de fechamento indica dose alta, e não a dose habitual. Começar após a confirmação da gravidez chega tarde para o período crítico. Alimentação adequada não substitui a suplementação, e essa é a razão pela qual a fortificação de farinhas foi adotada como política pública. Sulfato ferroso trata e previne anemia ferropriva, mas não fornece a dose de folato necessária para a prevenção pretendida.

Questão 60 de 114

Gestante de 28 anos, com 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Traz caderneta com registro de esquema de vacina dupla adulto completo, com última dose há três anos. Não recebeu vacina dTpa em gestações anteriores e teve um filho há quatro anos. Está assintomática, sem intercorrências nesta gestação. Ao exame: PA 110x68 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais audíveis. A equipe revisa o calendário vacinal da gestante para programar as doses. A orientação correta quanto à dTpa é:

Comentário

A vacina dTpa é recomendada a cada gestação, a partir da 20ª semana, independentemente do intervalo em relação a doses anteriores de dupla adulto, porque o objetivo principal é a transferência de anticorpos maternos que protegem o lactente contra coqueluche nos primeiros meses de vida. Considerar o esquema de dupla adulto suficiente ignora esse objetivo específico e o componente pertussis. Aplicar no primeiro trimestre não é o momento preconizado para maximizar a transferência transplacentária. A vacina não é contraindicada na gestação, e adiá-la para o puerpério perde a proteção justamente no período de maior vulnerabilidade do recém-nascido.

Questão 61 de 114

Gestante de 20 anos, com 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para atualizar a vacinação. Reside em área com recomendação de vacinação contra febre amarela e está prestes a viajar para região de mata onde há casos confirmados da doença. Ela nunca recebeu a vacina, não é imunossuprimida e está assintomática. A pressão arterial é de 106x64 mmHg. Considerando as normas do Programa Nacional de Imunizações, a conduta correta é

Comentário

A vacina de febre amarela é de vírus vivo atenuado e habitualmente contraindicada na gestação, mas a recomendação prevê avaliação individual do risco, com indicação quando a exposição em área de transmissão ativa é inevitável e o risco da doença supera o do imunobiológico. Vacinar rotineiramente contraria a contraindicação. Contraindicar sem qualquer orientação deixa a gestante exposta a doença de alta letalidade, cabendo ao menos desaconselhar a viagem e orientar proteção. Não existe imunoglobulina específica disponível para profilaxia da febre amarela.

Questão 62 de 114

Gestante de 35 anos, com 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que teve um filho anterior com espinha bífida. Ela deseja saber se pode acontecer de novo e se há algo a fazer. Nesta gestação, ela já iniciou o pré-natal e vem tomando ácido fólico 400 microgramas por dia, comprado na farmácia. Está assintomática, com pressão arterial de 110x68 mmHg, índice de massa corporal de 26 kg/m² e sem uso de antiepilépticos. A orientação correta quanto à suplementação de ácido fólico é

Comentário

Mulheres com filho anterior com defeito do tubo neural têm indicação de dose alta de ácido fólico, de 4 a 5 mg ao dia, idealmente iniciada antes da concepção e mantida ao longo do primeiro trimestre, reduzindo significativamente o risco de recorrência. Manter a dose padrão de 400 microgramas não confere a proteção adicional necessária nesse antecedente. Suspender o folato retira a única profilaxia eficaz. Substituir por formulação sem folato é justamente o oposto da conduta indicada.

Questão 63 de 114

Mulher de 26 anos, gestante de 8 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e será encaminhada para viagem de trabalho a área com recomendação de vacinação contra febre amarela. Ela nunca recebeu a vacina e pergunta se pode tomá-la agora. Ao exame: gestação de evolução normal, sem intercorrências, sem imunossupressão e sem alergia conhecida a ovo. A equipe consulta as recomendações do Programa Nacional de Imunizações sobre vacinação de gestantes com vacinas de vírus vivo atenuado. Qual é a orientação correta?

Comentário

A vacina contra febre amarela é de vírus vivo atenuado e, por isso, contraindicada na gestação, devendo-se orientar o adiamento da viagem ou a avaliação individualizada de risco e benefício quando a exposição for inevitável em área de surto. Aplicar rotineiramente em gestantes contraria a recomendação vigente. Afirmar que a vacina não contém vírus vivo é incorreto. Esquema com duas doses não é o recomendado e agravaria a exposição desnecessária nessa situação.

Questão 64 de 114

Gestante de 26 anos, com 28 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Está assintomática, com gestação sem intercorrências. Ela informa que tomou a vacina dupla adulto há seis anos e pergunta se precisa de mais alguma vacina nesta gestação. Ao exame, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais presentes, pressão arterial de 112 x 70 mmHg e sem sinais de infecção. Não há contraindicações à imunização. A orientação correta é:

Comentário

A vacina dTpa é recomendada em todas as gestações, a partir de 20 semanas, independentemente do histórico vacinal prévio, porque o objetivo principal é a transferência de anticorpos maternos que protegem o recém-nascido contra a coqueluche nos primeiros meses de vida, antes que ele complete seu próprio esquema. A vacina dupla adulto prévia não protege contra coqueluche. Aplicar apenas no puerpério não garante a transferência transplacentária. Vacinas inativadas são seguras na gestação e não causam malformações.

Questão 65 de 114

Mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta pré-concepcional, informando que pretende engravidar nos próximos meses. Ela teve uma gestação anterior com feto portador de defeito de fechamento do tubo neural. Não usa medicações anticonvulsivantes, não tem diabetes e mantém índice de massa corporal de 24 kg/m². Ao exame, sem alterações relevantes, com pressão arterial normal e exame ginecológico sem anormalidades. A orientação correta quanto à suplementação é:

Comentário

A suplementação de ácido fólico reduz a ocorrência e a recorrência de defeitos do fechamento do tubo neural, devendo começar antes da concepção, já que o fechamento ocorre nas primeiras semanas, muitas vezes antes do diagnóstico da gravidez; mulheres com antecedente de feto afetado recebem dose maior. Iniciar apenas após o teste positivo perde a janela crítica. Alimentação isolada não garante os níveis necessários. Vitamina A em altas doses é teratogênica e jamais deve ser usada com essa finalidade.

Questão 66 de 114

Gestante de 25 anos comparece à consulta de pré-natal na 22ª semana e pergunta quais vacinas deve tomar durante a gestação, pois ouviu informações contraditórias de familiares que afirmam que grávidas não podem se vacinar. Está assintomática, com pré-natal sem intercorrências e sem imunossupressão. Ao exame: altura uterina compatível, batimentos cardiofetais normais, sem alterações. Sua caderneta mostra esquema básico da infância, sem vacinas na vida adulta. Qual é a orientação correta?

Comentário

Na gestação são recomendadas vacinas inativadas, como influenza, hepatite B quando indicada e a tríplice bacteriana acelular do adulto a cada gestação, que protege a gestante e transfere anticorpos ao recém-nascido, sobretudo contra a coqueluche, enquanto as vacinas de vírus vivo são contraindicadas. Contraindicar todas as vacinas deixa mãe e bebê desprotegidos. Priorizar vacinas de vírus vivo é erro grave. Adiar as vacinas recomendadas para o puerpério perde a proteção durante a gestação e a transferência de anticorpos.

Questão 67 de 114

Gestante de 24 anos, com 18 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e a equipe revisa a caderneta, verificando que ela não recebeu nenhuma vacina nesta gestação. Ela está assintomática, com pressão arterial de 108x66 mmHg, exame obstétrico normal e altura uterina compatível com a idade gestacional. Ela relata que teve dupla adulto na adolescência, sem outras doses registradas, e a campanha de influenza está em andamento no município. A conduta vacinal correta é

Comentário

A vacina influenza é recomendada em qualquer idade gestacional durante a temporada, a dTpa é aplicada a partir de 20 semanas em cada gestação e a dupla adulto completa o esquema quando necessário, sendo essas as vacinas indicadas na gestação. Aguardar o terceiro trimestre para todas as vacinas perde a proteção contra influenza. A tríplice viral é de vírus vivo atenuado e contraindicada na gestação. Restringir a vacinação à dTpa deixa a gestante desprotegida contra influenza.

Questão 68 de 114

Gestante de 26 anos, com 18 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e traz sorologia com HBsAg não reagente, anti-HBc não reagente e anti-HBs não reagente. Ela nunca foi vacinada contra hepatite B e trabalha como manicure, com exposição frequente a material perfurocortante. Está assintomática, com pressão arterial de 110x68 mmHg e exame obstétrico normal, sem intercorrências no pré-natal. Ela pergunta se pode se vacinar durante a gestação. A conduta correta é

Comentário

A vacina contra hepatite B é inativada, segura na gestação e recomendada a gestantes suscetíveis, especialmente com exposição ocupacional a material perfurocortante, protegendo mãe e recém-nascido. Adiar para o puerpério mantém a gestante exposta durante meses. A imunoglobulina específica é usada em profilaxia pós-exposição, não como substituto da vacinação de rotina. Dispensar a vacinação em profissional com exposição ocupacional é conduta inadequada e perde oportunidade de prevenção.

Questão 69 de 114

Gestante de 30 anos, na 28ª semana, comparece à Unidade Básica de Saúde e pergunta se precisa tomar alguma vacina para proteger o bebê contra coqueluche, pois soube que a doença é grave em recém-nascidos e que o filho só começará a receber vacinas aos 2 meses de vida. Ela está bem, com pré-natal sem intercorrências, sem imunossupressão e sem doença aguda. Ao exame: altura uterina compatível e batimentos cardiofetais normais. Qual é a orientação correta?

Comentário

A vacinação da gestante com a tríplice bacteriana acelular do adulto, indicada a cada gestação a partir da idade gestacional recomendada, transfere anticorpos ao feto e protege o recém-nascido no período de maior letalidade da coqueluche, antes de completar o esquema próprio. Afirmar inexistência de proteção é incorreto. Vacinar apenas no puerpério não confere a transferência transplacentária. Vacinar somente os familiares, sem a gestante, deixa de aproveitar a principal estratégia de proteção do recém-nascido.

Questão 70 de 114

Gestante de 26 anos, com 15 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que não tomou a vacina contra covid-19 porque leu em redes sociais que ela seria contraindicada na gestação e causaria infertilidade. Ela não tem comorbidades e está com a gestação evoluindo bem, com pressão arterial de 108x66 mmHg, exame obstétrico normal e exames laboratoriais sem alterações. Ela pergunta se deve se vacinar e se pode receber outras vacinas na mesma consulta. O calendário vacinal dela está desatualizado. A orientação correta é

Comentário

Gestantes integram grupo prioritário para vacinação contra covid-19 pelo risco aumentado de doença grave, e a vacina não causa infertilidade, sendo papel da equipe esclarecer a desinformação e aproveitar a consulta para atualizar o calendário vacinal. Contraindicar durante toda a gestação retira proteção justamente do grupo de maior risco. Restringir a gestantes com comorbidades deixa desprotegida a maioria. Corroborar informação falsa é conduta profissional inadequada.

Questão 71 de 114

Gestante de 28 anos, com 34 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e a equipe avalia o consumo alimentar, identificando baixa ingestão de laticínios por intolerância à lactose e ausência de suplementação de cálcio. Ela reside em região com histórico de baixa ingestão de cálcio na população e não tem antecedente de pré-eclâmpsia. Está com pressão arterial de 114x72 mmHg, sem proteinúria, com ganho ponderal adequado e crescimento fetal normal. Ela pergunta se precisa tomar algum suplemento além do ferro e do ácido fólico. A orientação correta é

Comentário

Em populações com baixa ingestão de cálcio, a suplementação durante a gestação reduz o risco de distúrbios hipertensivos, sendo adequado orientar fontes alimentares alternativas e considerar a suplementação, especialmente em gestantes com ingestão insuficiente. Afirmar contraindicação por litíase é incorreto. Suplementar apenas após o diagnóstico de pré-eclâmpsia perde o efeito preventivo. O cálcio reduz a absorção do ferro e não deve ser administrado no mesmo horário nem substituí-lo.

Questão 72 de 114

Gestante de 29 anos, com 28 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que recebeu a vacina dTpa na gestação anterior, ocorrida há dois anos, e acredita que não precisa repetir agora. Ela está com o restante do calendário vacinal atualizado, incluindo a vacina contra influenza aplicada na campanha atual. Está bem, com pressão arterial de 110x68 mmHg, sem queixas e com gestação evoluindo normalmente. Ela pergunta se realmente precisa tomar a vacina novamente nesta gestação. A orientação correta é

Comentário

A vacina dTpa deve ser aplicada a cada gestação, independentemente de doses anteriores, pois o objetivo é a transferência de anticorpos maternos ao recém-nascido, que protege nos primeiros meses de vida, antes do início do esquema vacinal da criança. Considerar a dose anterior suficiente deixa o recém-nascido desprotegido. Condicionar a surto contraria a rotina. Aplicar apenas no puerpério perde a transferência transplacentária de anticorpos.

Questão 73 de 114

Gestante de 22 anos, com 10 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde durante a campanha de vacinação contra influenza e a recepcionista informa que gestantes só podem se vacinar a partir do segundo trimestre. Ela está assintomática, com pressão arterial de 108x66 mmHg, sem comorbidades e com gestação evoluindo bem. A equipe de enfermagem consulta a orientação técnica antes de aplicar a vacina, e a gestante manifesta desejo de se vacinar. Não há relato de reação alérgica grave a doses anteriores. A conduta correta é

Comentário

A vacina contra influenza é indicada em qualquer trimestre da gestação, pois a gestante integra grupo prioritário pelo risco aumentado de forma grave e de complicações, além de conferir proteção ao lactente nos primeiros meses. Adiar para o segundo trimestre atrasa a proteção sem justificativa. Contraindicá-la é incorreto, pois é vacina inativada. Restringir a gestantes com comorbidades deixa a maioria desprotegida.

Questão 74 de 114

Puérpera de 25 anos, no décimo dia após parto vaginal, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta e pergunta se deve continuar tomando o sulfato ferroso que usava durante a gestação, pois acha que não precisa mais depois do parto. Ela teve anemia leve no terceiro trimestre, com hemoglobina de 10,5 g/dL, e perda sanguínea habitual no parto. Está bem, com pressão arterial de 112x70 mmHg, involução uterina adequada, amamentando exclusivamente e sem sinais de sangramento anormal. A orientação correta é

Comentário

A suplementação de ferro deve ser mantida no puerpério pelo período recomendado, pois as reservas maternas permanecem depletadas após a gestação e a perda sanguínea do parto, especialmente em mulheres que apresentaram anemia. Suspender logo após o parto perpetua a deficiência e a fadiga. Substituir por complexo sem ferro não corrige a depleção. Condicionar a suplementação a sangramento anormal ignora a depleção já estabelecida.

Questão 75 de 114

Mulher de 30 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta pré-concepcional, informando que pretende engravidar nos próximos meses. Ela não tem comorbidades, não usa medicamentos e tem calendário vacinal atualizado, com exame ginecológico normal. Está com pressão arterial de 112x70 mmHg, índice de massa corporal de 24 kg/m² e exames laboratoriais recentes normais. Ela pergunta quando deve começar a tomar o ácido fólico, pois ouviu dizer que basta iniciar quando descobrir a gestação. A orientação correta é

Comentário

O fechamento do tubo neural ocorre nas primeiras semanas de gestação, muitas vezes antes do diagnóstico, de modo que a suplementação com ácido fólico deve ser iniciada antes da concepção e mantida no primeiro trimestre para prevenir defeitos do tubo neural. Iniciar após a confirmação da gestação frequentemente perde a janela crítica. Começar no segundo trimestre não previne o defeito. A suplementação é recomendada a todas as mulheres que planejam engravidar.

Questão 76 de 114

Uma adolescente de 16 anos, gestante de 28 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal e apresenta caderneta sem registro de vacinas na gestação atual. Ela está assintomática, com pressão arterial normal e crescimento uterino adequado para a idade gestacional. A equipe discute quais imunizações devem ser oferecidas nessa consulta, considerando a proteção da gestante e a transferência de anticorpos ao recém-nascido durante o terceiro trimestre. Qual é a conduta correta?

Comentário

A gestante deve receber as vacinas indicadas no período, incluindo a que confere proteção ao lactente contra a coqueluche pela transferência de anticorpos maternos, além de influenza e das doses previstas contra hepatite B e o componente tetânico, sendo contraindicadas as vacinas de agente vivo. Contraindicar todas as vacinas priva mãe e recém-nascido de proteção. Adiar para o pós-parto perde a transferência transplacentária. Aplicar vacinas de agente vivo na gestação é contraindicado.

Questão 77 de 114

Mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde informando que pretende engravidar nos próximos seis meses. Tem hipertensão arterial em uso de enalapril, índice de massa corporal de 31 kg/m² e é tabagista de dez cigarros ao dia. A caderneta vacinal está desatualizada e ela não faz uso de qualquer suplemento. A pressão arterial hoje é de 138x86 mmHg e os exames de rotina foram realizados há dois anos. Qual é o conjunto de condutas mais adequado nessa consulta?

Comentário

A consulta pré-concepcional permite reduzir riscos antes da gravidez: os inibidores da enzima conversora de angiotensina são fetotóxicos e devem ser substituídos previamente, o ácido fólico precisa ser iniciado antes da concepção para prevenir defeitos do tubo neural, e vacinação e cessação do tabagismo completam a preparação. Aguardar a confirmação da gravidez expõe o embrião ao fármaco justamente no período crítico. Restringir-se ao ácido fólico desperdiça a oportunidade de intervenção. Contraindicar a gestação desrespeita a autonomia reprodutiva, pois as condições são manejáveis.

Questão 78 de 114

Gestante de 25 anos, na 16ª semana, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Está assintomática, com hemograma mostrando hemoglobina de 12,2 g/dL e ferritina não dosada. Alimenta-se de forma variada e não tem antecedente de sangramentos ou de doenças hematológicas. Ela pergunta se precisa tomar algum suplemento, pois ouviu falar que toda gestante toma ferro e ácido fólico e teme os efeitos no intestino. Qual é a orientação correta?

Comentário

A suplementação profilática de ferro é recomendada de rotina no pré-natal, mesmo em gestantes sem anemia, porque a demanda aumenta significativamente e os estoques costumam ser insuficientes; a orientação sobre efeitos adversos melhora a adesão. Suspender a profilaxia por hemoglobina normal desconsidera a depleção de estoques que pode não estar refletida ainda no hemograma. O ferro intravenoso é reservado a intolerância grave, má absorção ou anemia importante com necessidade de correção rápida. Complexo vitamínico sem ferro não substitui a profilaxia.

Questão 79 de 114

Gestante de 31 anos, na 14ª semana, comparece à Unidade Básica de Saúde durante a campanha anual de vacinação contra influenza. Está assintomática, sem febre ou sintomas respiratórios, e a gestação transcorre sem intercorrências. Refere receio de tomar a vacina no primeiro trimestre estendido, pois uma amiga disse que só poderia se vacinar após o sexto mês. Não tem alergia grave a componentes da vacina nem antecedente de reação anafilática prévia. Qual é a orientação correta?

Comentário

A vacina contra influenza é inativada, segura em qualquer trimestre, e as gestantes são grupo prioritário por apresentarem maior risco de complicações graves; a imunização ainda protege o lactente nos primeiros meses de vida. Adiar para o terceiro trimestre deixa a gestante desprotegida no período de circulação viral. Contraindicar a vacina na gestação é erro que expõe mãe e filho a risco evitável. Condicionar a vacinação à existência de surto contraria a estratégia de vacinação de rotina em grupos prioritários.

Questão 80 de 114

Mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para atualização vacinal e informa atraso menstrual de dez dias, com teste rápido de gravidez positivo realizado na unidade. A caderneta mostra ausência de registro da vacina tríplice viral e da vacina contra febre amarela. Ela mora em município sem recomendação vigente de vacinação contra febre amarela e não pretende viajar para área de risco. Está assintomática e deseja seguir todas as recomendações do pré-natal. Qual é a conduta correta?

Comentário

Vacinas de vírus vivo atenuado, como a tríplice viral, são contraindicadas na gestação e devem ser aplicadas no puerpério, enquanto as vacinas indicadas no período gestacional, como dTpa e influenza, devem ser atualizadas. Aplicar a tríplice viral na gestante contraria a recomendação vigente. Administrar as duas vacinas de vírus vivo por estar em fase inicial não elimina a contraindicação. Contraindicar toda vacinação priva a gestante de imunizações que protegem a ela e ao recém-nascido, como a dTpa contra coqueluche.

Questão 81 de 114

Gestante de 29 anos, na 22ª semana, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que não tomou nenhuma dose da vacina contra covid-19 disponível na rotina do serviço, por acreditar que gestantes não podem se vacinar. Está assintomática, sem febre ou sintomas respiratórios, com pré-natal sem intercorrências e pressão arterial de 112x70 mmHg. Não tem antecedente de reação anafilática a componentes da vacina nem imunossupressão. Qual é a orientação correta?

Comentário

Gestantes apresentam maior risco de formas graves de covid-19, e a vacinação está indicada conforme a recomendação vigente, protegendo mãe e recém-nascido pela transferência de anticorpos. Contraindicar a vacina na gestação mantém a gestante desprotegida no período de maior vulnerabilidade. Adiar até o fim da amamentação inverte o raciocínio, pois a passagem de anticorpos pelo leite é benéfica. Exigir sorologia prévia cria barreira desnecessária e não faz parte da estratégia de imunização.

Questão 82 de 114

Mulher, 32 anos, G3P2, procura consulta pré-concepcional. O primeiro filho nasceu com mielomeningocele lombar; o segundo é hígido. Faz uso de carbamazepina 400 mg/dia para epilepsia, com bom controle há 5 anos. IMC 24 kg/m². Exames sem alterações. Qual a conduta correta quanto à suplementação de ácido fólico?

Comentário

A dose de 4 mg/dia iniciada no mínimo 30 dias antes da concepção e mantida até a 12ª semana é a recomendada: há dois fatores de risco somados para defeito de fechamento do tubo neural — filho anterior afetado e uso de anticonvulsivante antifolato (carbamazepina) —, e a suplementação precisa anteceder a concepção porque o tubo neural fecha até o 28º dia. A dose de 0,4 mg/dia iniciada só após a confirmação da gravidez é o esquema de baixo risco e chega tarde demais para prevenir a recorrência. O esquema de 0,4 mg/dia com vitamina B12 parenteral trata deficiência de B12, questão distinta da profilaxia de defeito de tubo neural. O ácido folínico semanal é usado para resgate em terapias antifolato oncológicas ou na toxoplasmose com pirimetamina, não em profilaxia periconcepcional. Substituir por ácido valproico é o erro mais grave, pois é o anticonvulsivante de maior risco teratogênico, inclusive para disrafismo espinhal.

Questão 83 de 114

Mulher, 24 anos, G2P1, com 21 semanas, traz caderneta com esquema de dT completo há 4 anos e dTpa aplicada na gestação anterior, há 2 anos. Está assintomática, PA 110/70 mmHg. Pergunta se precisa de alguma vacina agora, alegando já ter tomado tudo. Qual a orientação correta?

Comentário

Aplicar a dTpa nesta gestação, entre 20 e 36 semanas, é o correto: a recomendação é de uma dose a cada gestação, independentemente do intervalo desde a dose anterior, porque o objetivo é a transferência transplacentária de anticorpos antipertussis para o lactente nos primeiros meses de vida. Considerar dispensável por causa do esquema de dT completo ignora que o componente pertussis não confere memória duradoura e não atravessa a placenta de gestações prévias. Aplicar apenas no puerpério é a estratégia de cocoon, indicada quando a gestante não foi vacinada, e protege menos que a via transplacentária, já que a IgA do leite não substitui a IgG sérica do lactente. Reservar a dT e condicionar a dTpa a surto contraria a recomendação de rotina do PNI. Esperar 36 semanas reduz a janela para a produção e a passagem de anticorpos, que exigem cerca de 15 dias, sendo preferível iniciar a partir de 20 semanas.

Questão 84 de 114

Mulher, 27 anos, G1P0, com 18 semanas, comparece à unidade básica com o cartão vacinal desatualizado. Está assintomática, PA 112/70 mmHg, sem comorbidades e sem exposição de risco recente. A equipe de enfermagem revisa quais imunizantes podem ser aplicados durante a gestação e quais devem ser adiados para o puerpério, considerando a classificação entre vacinas inativadas e de agentes vivos atenuados. Qual vacina é contraindicada nesta gestante?

Comentário

A vacina tríplice viral é contraindicada na gestação por conter vírus vivos atenuados de sarampo, caxumba e rubéola, devendo ser aplicada no puerpério quando a mulher for suscetível. A vacina contra influenza é inativada e está formalmente indicada em qualquer trimestre, por reduzir complicações graves na gestante. A dTpa é recomendada a cada gestação, entre 20 e 36 semanas, para proteção do lactente contra coqueluche. A vacina contra hepatite B é composta por antígeno recombinante e é indicada em gestantes não imunizadas. As vacinas contra COVID-19 de plataforma inativada ou de RNA mensageiro não contêm vírus replicante e são recomendadas na gestação.

Questão 85 de 114

Quatro gestantes realizam hemograma no pré-natal. A primeira está no 1º trimestre com Hb 10,8 g/dL; a segunda no 2º trimestre com Hb 10,4 g/dL; a terceira no 3º trimestre com Hb 10,9 g/dL; e a quarta no 3º trimestre com Hb 6,8 g/dL, com dispneia aos pequenos esforços e taquicardia. Todas têm VCM reduzido e ferritina abaixo de 15 ng/mL, sem outras comorbidades ou sangramentos. Qual afirmação está correta?

Comentário

A afirmação correta é que todas têm anemia, pois o critério na gestação é hemoglobina abaixo de 11 g/dL, com tolerância de 10,5 g/dL no 2º trimestre em alguns protocolos, e que a quarta paciente, com hemoglobina de 6,8 g/dL e sintomas, apresenta anemia grave que exige investigação e tratamento imediatos, com transfusão indicada pela repercussão clínica e pela proximidade do parto. Afirmar que nenhuma tem anemia confunde hemodiluição com valores claramente abaixo do corte. Transfundir todas é excessivo, pois as três primeiras têm anemia leve tratável com ferro. Fixar o diagnóstico em 8 g/dL retardaria o tratamento da maioria. A ferritina é o melhor marcador isolado de reserva de ferro também na gestação, com pontos de corte específicos.

Questão 86 de 114

Mulher, 29 anos, procura a UBS para orientação preconcepcional. Deseja engravidar nos próximos meses. É hipotireoidea em uso de levotiroxina, com TSH de 2,2 mUI/L, e tem IMC 27 kg/m². Não fuma e não bebe. Vacinação: tríplice viral com duas doses documentadas, hepatite B completa, dupla adulto com última dose há 3 anos. Nega comorbidades adicionais. Ciclos regulares, sem uso de contraceptivo há 1 mês. Qual orientação preconcepcional é a mais adequada?

Comentário

A suplementação de ácido fólico deve começar antes da concepção, pois o fechamento do tubo neural ocorre nas primeiras semanas, muitas vezes antes do diagnóstico da gravidez, sendo 400 mcg ao dia a dose para mulheres sem fatores de risco adicionais; além disso, a necessidade de levotiroxina aumenta na gestação, exigindo monitorização precoce do TSH. Iniciar o folato apenas após a confirmação perde exatamente a janela crítica. Suspender a levotiroxina é perigoso, pois o hipotireoidismo materno não tratado prejudica o neurodesenvolvimento fetal. A tríplice viral é vacina de vírus vivo e, com duas doses documentadas, não há indicação de reforço, além de exigir intervalo antes da concepção. A dose de 5 mg é reservada a antecedente de defeito de tubo neural, diabetes, obesidade grave ou uso de anticonvulsivantes.

Questão 87 de 114

Mulher, 30 anos, comparece à UBS na 12ª semana de gestação para primeira consulta de pré-natal. É a terceira gestação, com dois partos vaginais prévios sem intercorrências. Nega comorbidades e uso de medicações. PA 108/68 mmHg, IMC 23 kg/m². Traz cartão vacinal com esquema completo de dupla adulto, última dose há 6 anos, e vacinação de influenza do ano passado. Nega vacinação contra coqueluche nesta gestação. Qual a orientação vacinal correta?

Comentário

A vacina dTpa deve ser aplicada em todas as gestações a partir da 20ª semana, independentemente do histórico de dupla adulto, pois seu objetivo principal é a transferência de anticorpos contra coqueluche ao recém-nascido, e a influenza é indicada em qualquer idade gestacional durante a campanha. Considerar a dupla adulto suficiente ignora que ela não contém o componente pertussis. A tríplice viral é vacina de vírus vivo atenuado e contraindicada na gestação. Restringir a dTpa a situações de surto contraria a recomendação de rotina do calendário da gestante. Adiar toda vacinação para o puerpério elimina justamente o benefício da proteção passiva ao recém-nascido nos primeiros meses de vida.

Questão 88 de 114

Mulher, 27 anos, comparece à unidade básica com desejo de engravidar nos próximos meses. Nega comorbidades, uso de medicamentos e antecedente de filho com malformação. Não fuma e tem alimentação variada. IMC 24 kg/m², PA 112 x 70 mmHg. Hemograma e glicemia normais. Pergunta se deve tomar alguma vitamina antes da gestação e qual seria o momento adequado para iniciar. Qual a orientação correta?

Comentário

A suplementação de ácido fólico deve começar pelo menos 30 dias antes da concepção e se manter no primeiro trimestre, pois o fechamento do tubo neural ocorre até a quarta semana de gestação, frequentemente antes da confirmação da gravidez. Iniciar após a confirmação perde justamente a janela crítica de prevenção. Iniciar no segundo trimestre é ainda mais tardio e sem efeito preventivo sobre defeitos do tubo neural. A vitamina A em megadose é teratogênica e formalmente contraindicada nesse contexto. Afirmar dispensa de suplementação em mulher com boa alimentação contraria a recomendação universal, cuja eficácia populacional está bem demonstrada.

Questão 89 de 114

Mulher, 28 anos, com 20 semanas de gestação, reside em município com surto ativo de febre amarela, com casos humanos e epizootias confirmadas nas últimas semanas. Nunca foi vacinada. Está assintomática, PA 114/70 mmHg, sem comorbidades e sem imunossupressão. A equipe de vigilância epidemiológica orienta vacinação de bloqueio na área, e a paciente pergunta se pode receber a vacina durante a gestação. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que a vacina contra febre amarela é de vírus vivo atenuado e, em regra, contraindicada na gestação, mas pode ser indicada quando o risco de exposição, como em áreas com surto ativo e impossibilidade de evitar a permanência, supera o risco teórico da vacinação, sempre com avaliação individual e registro da decisão. Aplicar em toda gestante independentemente do risco epidemiológico contraria a recomendação de restrição. Considerar a contraindicação absoluta em qualquer circunstância ignora a exceção prevista em situações de surto. Afirmar que a vacina não contém vírus vivo é factualmente incorreto. Não existe imunoglobulina específica disponível como alternativa profilática para febre amarela.

Questão 90 de 114

Gestor de saúde analisa a prevalência de defeitos de fechamento do tubo neural no município e discute estratégias de prevenção, considerando a fortificação de farinhas com ácido fólico, a suplementação individual no planejamento reprodutivo, a captação precoce no pré-natal e a alta proporção de gestações não planejadas na população atendida pelos serviços de atenção primária do território. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que tanto a fortificação de alimentos com ácido fólico quanto a suplementação periconcepcional reduzem a ocorrência de defeitos de fechamento do tubo neural, sendo a fortificação especialmente relevante em populações com alta proporção de gestações não planejadas, nas quais a suplementação individual frequentemente começa tarde demais. Iniciar a suplementação no 2º trimestre não previne esses defeitos, pois o tubo neural se fecha até o 28º dia após a concepção. Afirmar ausência de impacto populacional da fortificação contraria a redução documentada após sua implementação em diversos países. O benefício não se restringe a mulheres com filho afetado, que apenas necessitam de dose maior. Suspender o ácido fólico ao confirmar a gravidez é incorreto, pois ele deve ser mantido pelo menos até o final do 1º trimestre.

Questão 91 de 114

Equipe de atenção primária analisa a alta prevalência de anemia entre gestantes do território, chegando a 35%, com baixa adesão à suplementação de ferro e captação tardia no pré-natal. A equipe discute as repercussões da anemia materna sobre desfechos maternos, perinatais e sobre o desenvolvimento infantil, buscando justificar a priorização de ações de rastreio, tratamento e vigilância da adesão à suplementação. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que a anemia materna se associa a maior risco de prematuridade, baixo peso ao nascer, necessidade de transfusão no periparto, maior morbidade e mortalidade materna e comprometimento das reservas de ferro do lactente, com repercussão sobre o desenvolvimento neurocognitivo infantil. Restringir o impacto à mãe ignora essas consequências perinatais. A suplementação profilática de ferro é recomendada de rotina na gestação, mesmo sem anemia, pela elevada demanda. A anemia leve requer tratamento, pois evolui e compromete a reserva no momento do parto. O clampeamento imediato do cordão reduz, e não melhora, as reservas de ferro do lactente, sendo o clampeamento oportuno a prática recomendada.

Questão 92 de 114

Mulher, 30 anos, G2P1, com 20 semanas, apresenta dosagem de vitamina D de 14 ng/mL, com baixa exposição solar e uso habitual de vestimenta que cobre a maior parte do corpo. Está assintomática, PA 114/70 mmHg, cálcio sérico normal, fósforo normal e sem antecedente de fraturas. Pergunta se precisa tomar algum suplemento e se a deficiência pode prejudicar o desenvolvimento ósseo do bebê durante a gestação. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que a deficiência documentada deve ser corrigida com suplementação, pois níveis muito baixos de vitamina D associam-se a hipocalcemia neonatal, raquitismo congênito e menor mineralização óssea, devendo-se manter também aporte adequado de cálcio e orientar exposição solar segura. Afirmar que a suplementação é desnecessária em qualquer nível ignora a repercussão da deficiência grave. Prescrever doses muito altas rotineiramente a todas as gestantes não é recomendado e traz risco de toxicidade. A vitamina D atravessa a placenta e os níveis fetais dependem dos maternos. O rastreio universal não é obrigatório, sendo indicado em situações de risco, como baixa exposição solar, obesidade e uso de anticonvulsivantes.

Questão 93 de 114

Unidade básica organiza campanha de imunização de gestantes e revisa quais vacinas podem ser aplicadas em qualquer trimestre, quais têm janela definida e quais devem ser adiadas para o puerpério por conterem agentes vivos atenuados. As gestantes atendidas são imunocompetentes, sem intercorrências clínicas e com cartões vacinais incompletos em graus variados. Assinale a vacina que NÃO pode ser aplicada durante a gestação.

Comentário

A vacina contra varicela é composta por vírus vivo atenuado e não pode ser aplicada durante a gestação, devendo ser adiada para o puerpério em mulheres suscetíveis. A vacina contra influenza é inativada e está indicada em qualquer trimestre, com benefício claro para gestante e lactente. A vacina contra hepatite B é recombinante e indicada em gestantes suscetíveis. A dTpa acelular é recomendada a cada gestação, preferencialmente entre 20 e 36 semanas, para proteção do lactente contra coqueluche. As vacinas contra COVID-19 de plataforma de RNA mensageiro não contêm vírus replicante e são recomendadas na gestação.

Questão 94 de 114

Gestante de 25 anos, com 16 semanas, assintomática, comparece à unidade básica com hemograma: Hb 12,4 g/dL (VR 12 a 16), VCM 88 fL (VR 80 a 100) e ferritina 45 ng/mL (VR 15 a 150). Nega sangramentos, dieta restritiva ou cirurgia bariátrica. PA 108x66 mmHg, IMC 24 kg/m². Qual a conduta recomendada quanto à suplementação de ferro?

Comentário

A suplementação profilática de ferro elementar, mantida até o terceiro mês pós-parto, é recomendada de rotina a toda gestante, independentemente de hemograma normal, pela elevada demanda gestacional. Deixar de suplementar por exames normais confunde profilaxia com tratamento e ignora a depleção progressiva das reservas ao longo da gravidez. Prescrever dose plena de tratamento é excessivo na ausência de anemia e aumenta efeitos adversos digestivos. Indicar ferro intravenoso nesse contexto é desproporcional, pois essa via se reserva à intolerância comprovada, má absorção ou anemia grave com necessidade de correção rápida. Restringir a profilaxia ao terceiro trimestre atrasa a reposição e não acompanha a expansão volêmica, que se inicia bem antes.

Questão 95 de 114

Gestante de 23 anos, com 14 semanas, primigesta, traz sorologias do primeiro trimestre: HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente e anti-HBs não reagente. Nega vacinação prévia contra hepatite B e não recorda o cartão vacinal. Está assintomática, com PA 108x66 mmHg. Qual a conduta correta quanto à imunização?

Comentário

O perfil sorológico com os três marcadores não reagentes caracteriza suscetibilidade, e a vacina contra hepatite B, por ser de vírus inativado, é segura e recomendada na gestação, em esquema de três doses. Adiar para o puerpério deixa a gestante desprotegida durante o período de maior contato com serviços de saúde e procedimentos. Administrar imunoglobulina é conduta de profilaxia pós-exposição, sem indicação neste caso sem exposição conhecida. Considerar a paciente imune contraria o anti-HBs não reagente, que indica ausência de proteção. Repetir sorologias no terceiro trimestre apenas retarda a imunização, embora a repetição do HBsAg no terceiro trimestre seja recomendada como rastreio adicional.

Questão 96 de 114

Gestante de 29 anos, com 7 semanas, relata uso diário de um suplemento importado que contém 25.000 UI de vitamina A na forma de retinol, iniciado há dois meses por orientação de uma influenciadora digital. Nega outras medicações. Exame físico normal, PA 110x68 mmHg. Ela pergunta se deve manter o suplemento. Qual a orientação correta?

Comentário

Doses elevadas de retinol pré-formado no primeiro trimestre associam-se a malformações craniofaciais, cardíacas e do sistema nervoso central, e a suspensão imediata é a orientação correta, mantendo-se apenas a suplementação recomendada no pré-natal. Considerar a vitamina A segura em qualquer dose ignora a distinção entre betacaroteno, seguro, e retinol em altas doses. Dobrar a dose agrava a exposição justamente na janela da organogênese. Substituir por isotretinoína é a pior escolha possível, pois esse retinoide é teratógeno reconhecido e formalmente contraindicado na gravidez. Postergar a suspensão para o terceiro trimestre inverte a cronologia do risco, que é máximo durante a formação dos órgãos.

Questão 97 de 114

Gestante de 21 anos, com 22 semanas, apresenta cartão vacinal com registro de duas doses de vacina dupla adulto, a última há seis anos. Não há registro de dose de vacina contra difteria, tétano e coqueluche acelular nesta gestação. Ela está assintomática, com PA 110x68 mmHg e exame obstétrico normal. A equipe da unidade precisa definir o esquema vacinal a ser completado antes do parto. Qual a conduta correta?

Comentário

A gestante deve receber uma dose de dTpa a cada gestação, preferencialmente a partir de 20 semanas, com o objetivo de proteger o lactente contra coqueluche, completando-se o esquema de três doses com dupla adulto quando necessário. Deixar de vacinar por considerar duas doses definitivas é incorreto, pois o esquema básico exige três doses e reforços. Reiniciar o esquema desprezando doses documentadas gera aplicações desnecessárias. Aplicar apenas soro antitetânico no parto não gera imunidade ativa nem protege o recém-nascido contra coqueluche. Adiar para o puerpério perde a transferência transplacentária de anticorpos, que é o principal objetivo da vacinação nesse período.

Questão 98 de 114

Gestante de 29 anos, com 25 semanas, comparece à unidade e informa que não recebeu nenhuma dose de vacina contra covid-19, por receio de efeitos sobre o bebê após ler mensagens em redes sociais. Não tem comorbidades, está assintomática e o pré-natal transcorre sem intercorrências. PA 112x70 mmHg e exame obstétrico normal. Ela pergunta se a vacina é segura e se traz algum benefício para ela e para o recém-nascido. Qual a orientação correta?

Comentário

A vacinação contra covid-19 é recomendada na gestação, pois a gestante tem maior risco de doença grave, internação em terapia intensiva e desfechos obstétricos adversos, e os anticorpos maternos são transferidos ao feto. Contraindicar a vacina por risco de malformação não encontra respaldo nos dados de segurança acumulados. Adiar para o puerpério deixa a gestante desprotegida no período de maior vulnerabilidade e perde a transferência transplacentária. Restringir a vacinação a gestantes com comorbidades ignora que a própria gestação é fator de risco. Substituir a vacina por antiviral profilático não é estratégia recomendada nem eficaz para prevenção primária.

Questão 99 de 114

Gestante de 28 semanas, 26 anos, primigesta, comparece ao pré-natal com esquema de dupla adulto completo e última dose há 4 anos. Nega intercorrências na gestação. PA 112x70 mmHg, FC 84 bpm, altura uterina compatível. Ela pergunta se precisa de mais alguma vacina, preocupada com a proteção do bebê contra tosse comprida nos primeiros meses de vida. Qual a orientação correta?

Comentário

Vacinar a gestante com dTpa é a orientação correta: a dose é recomendada a cada gestação, a partir da vigésima semana, para que os anticorpos maternos atravessem a placenta e protejam o lactente contra coqueluche justamente nos primeiros meses, antes que o esquema próprio confira proteção. Dizer que nenhuma dose é necessária ignora que a proteção do recém-nascido depende dessa transferência. Vacinar apenas os contatos é estratégia complementar, mas não substitui a imunização materna. Adiar para o puerpério perde a transferência transplacentária. A pentavalente do bebê não pode ser antecipada para a maternidade.

Questão 100 de 114

Mulher de 26 anos, com epilepsia controlada em uso de carbamazepina, procura consulta pré-concepcional. Está sem crises há três anos, com boa adesão, e deseja engravidar nos próximos meses. Não tem outras comorbidades, o exame neurológico é normal e não há antecedente familiar de defeitos do tubo neural. Ela pergunta se precisa mudar a medicação e se deve tomar alguma vitamina antes de engravidar para reduzir riscos ao bebê. Qual a orientação correta?

Comentário

A carbamazepina interfere no metabolismo do folato e associa-se a defeitos do tubo neural, o que justifica iniciar ácido fólico em dose alta antes da concepção e revisar o esquema antiepiléptico com o neurologista, buscando monoterapia na menor dose eficaz. Manter a dose habitual de folato desconsidera essa interação. Suspender o anticonvulsivante expõe a paciente a crises, que trazem risco materno e fetal maior que o do fármaco. Substituir por ácido valproico é o oposto do recomendado, pois esse é o antiepiléptico de maior potencial teratogênico. Adiar o folato para o segundo trimestre perde a janela de fechamento do tubo neural, que ocorre até a quarta semana.

Questão 101 de 114

Gestante de 28 anos, com 22 semanas, tem diagnóstico de anemia ferropriva com hemoglobina de 9,6 g/dL e ferritina de 8 ng/mL. Foi prescrito sulfato ferroso, além de suplementação de cálcio por baixa ingesta dietética. Ela relata que toma todos os comprimidos juntos, no almoço, com um copo de leite, e que sente pouca melhora dos sintomas de fadiga após quatro semanas de tratamento contínuo, sem sangramentos ou perdas visíveis. Qual a orientação correta?

Comentário

O cálcio e os laticínios reduzem a absorção intestinal do ferro, de modo que a orientação correta é separar os suplementos, administrando o ferro longe das refeições e, quando possível, com fonte de vitamina C, o que aumenta a absorção. Manter os suplementos juntos perpetua a interação que explica a resposta insuficiente. Suspender o cálcio definitivamente é desnecessário, pois basta separar os horários. Trocar por ferro intravenoso sem antes corrigir o modo de administração é conduta precipitada. Triplicar a dose mantendo a administração com leite aumenta efeitos adversos digestivos sem corrigir a causa da má absorção.

Questão 102 de 114

Gestante de 29 anos, com 16 semanas, pergunta se deve tomar suplemento de ômega-3, pois leu que ele previne parto prematuro e melhora o desenvolvimento cerebral do bebê. Ela não consome peixes e tem alimentação variada quanto aos demais grupos alimentares. Está assintomática, com pré-natal de risco habitual, sem antecedente de prematuridade, com colo de 38 mm à ultrassonografia e crescimento fetal adequado para a idade gestacional. Qual a orientação correta?

Comentário

A orientação adequada é estimular o consumo de fontes alimentares de ácidos graxos ômega-3, com suplementação considerada em situações selecionadas, já que o benefício sobre a prematuridade é modesto e concentra-se em subgrupos, não justificando prescrição universal em dose alta. Prescrever para todas as gestantes extrapola a evidência disponível. Contraindicar por risco hemorrágico significativo não corresponde aos dados de segurança nas doses usuais. Substituir por óleo de fígado de bacalhau expõe a gestante a vitamina A pré-formada em doses potencialmente teratogênicas. Recomendar peixes predadores de grande porte aumenta a exposição a metilmercúrio.

Questão 103 de 114

Mulher, 25 anos, com 26 semanas de gestação, assintomática, comparece ao pré-natal com exames de rotina. PA 108x66 mmHg, FC 84 bpm, altura uterina compatível. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL; VCM 76 fL (VR 80–100); ferritina 9 ng/mL (VR 15–150); saturação de transferrina 10%; leucócitos e plaquetas normais; eletroforese de hemoglobina sem alterações. Qual a conduta?

Comentário

A anemia ferropriva na gestação, definida por hemoglobina abaixo de 11 g/dL no primeiro e terceiro trimestres ou de 10,5 no segundo, com ferritina baixa, é tratada com sulfato ferroso em dose terapêutica, mantendo o acompanhamento pré-natal. A transfusão é reservada a anemia grave com repercussão ou sangramento, não a este caso assintomático. A dose profilática é insuficiente diante de deficiência já instalada. O mielograma é desnecessário, pois o perfil de ferro esclarece a causa. A eritropoietina não tem indicação em gestante com função renal normal e carência de ferro.

Questão 104 de 114

Gestante de 22 semanas, 26 anos, comparece à consulta de pré-natal com caderneta mostrando esquema de dupla adulto completo na adolescência, sem reforços na última década. Nega alergias. PA 112x70 mmHg, FC 84 bpm, T 36,6 °C. A equipe revisa as vacinas indicadas na gestação e as contraindicadas. Sobre a imunização da gestante, assinale a alternativa correta.

Comentário

A vacina dTpa é indicada a cada gestação, a partir da 20ª semana, para que os anticorpos maternos protejam o lactente contra coqueluche nos primeiros meses de vida, antes da imunização própria. A tríplice viral contém vírus vivos atenuados e é contraindicada na gestação, devendo ser aplicada no puerpério em suscetíveis. A vacina contra influenza usada no Brasil é inativada e está indicada a todas as gestantes, não sendo contraindicada. A vacina contra febre amarela é de vírus vivo e não é recomendada de rotina na gestação, sendo avaliada individualmente em situações de risco elevado. A vacina contra hepatite B é inativada, segura e indicada na gestação para suscetíveis.

Questão 105 de 114

Comentário

A afirmativa incorreta é a que indica a tríplice viral na gestação: por conter vírus vivos atenuados, ela é contraindicada durante a gestação e deve ser aplicada no puerpério às suscetíveis. A indicação de dTpa a cada gestação a partir da 20ª semana está correta e protege o lactente contra coqueluche. A vacina contra influenza usada no país é de fato inativada e indicada a todas as gestantes. A vacina contra hepatite B é inativada, segura e indicada às suscetíveis. A avaliação individualizada da vacina contra febre amarela, por ser de vírus vivo, também está corretamente enunciada.

Questão 106 de 114

Gestante sofre exposição que, após avaliação epidemiológica, preenche critérios para profilaxia antirrábica pós-exposição. A família teme efeitos fetais e solicita adiamento. Qual princípio deve orientar a conduta?

Comentário

A gravidade da raiva e o benefício da prevenção justificam realizar a profilaxia quando indicada, também em gestantes. Referência: CDC. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women (2025). https://www.cdc.gov/vaccines-pregnancy/hcp/vaccination-guidelines/index.html

Questão 107 de 114

Mulher recebeu a primeira dose de vacina HPV e, antes da dose seguinte, confirmou gravidez. Qual orientação é adequada para as doses restantes e para a exposição já ocorrida?

Comentário

A vacina HPV não é recomendada durante a gravidez, mas uma dose inadvertida não demanda intervenção obstétrica específica. Referência: CDC. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women (2025). https://www.cdc.gov/vaccines-pregnancy/hcp/vaccination-guidelines/index.html

Questão 108 de 114

Uma mulher descobre gestação de oito semanas e informa ter recebido tríplice viral três semanas antes, quando desconhecia a gravidez. Está assintomática. Qual orientação corresponde ao significado dessa exposição?

Comentário

A tríplice viral é contraindicada durante a gestação, mas exposição inadvertida não é, por si, indicação de interrompê-la. Referência: CDC. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women (2025). https://www.cdc.gov/vaccines-pregnancy/hcp/vaccination-guidelines/index.html

Questão 109 de 114

Gestante suscetível à hepatite B teme que a vacina recomendada possa infectar o bebê. Qual característica da vacina contra hepatite B esclarece adequadamente essa preocupação?

Comentário

A vacina apresenta antígeno de superfície não infeccioso; a gestação não constitui contraindicação ao seu uso indicado. Referência: CDC. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women (2025). https://www.cdc.gov/vaccines-pregnancy/hcp/vaccination-guidelines/index.html

Questão 110 de 114

Qual ajuste de raciocínio considera interação e adesão?

Comentário

Separação apropriada e plano viável ajudam a evitar interação e falha aparente de tratamento.

Questão 111 de 114

Qual suplemento é usado para prevenir ou tratar deficiência relacionada à anemia ferropriva?

Comentário

Ferro participa da síntese de hemoglobina.

Questão 112 de 114

Por que suplementação não substitui avaliação da alimentação?

Comentário

Cuidado nutricional integra dieta, acesso, sintomas e suplementação indicada.

Questão 113 de 114

Se uma prescrição disser massa de carbonato e outra cálcio elementar, qual conferência evita erro?

Comentário

Sal e elemento têm massas diferentes; rótulo e prescrição devem corresponder.

Questão 114 de 114

Qual hormônio está sendo reposto no caso?

Comentário

Levotiroxina é reposição de T4.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a prova os pede. Ácido fólico padrão: 400 µg, ou 0,4 mg, ao dia, começando pelo menos 30 dias antes da concepção e indo até o final da gestação. Dose alta: 4 a 5 mg, em cinco situações — antecedente de defeito do tubo neural, uso de anticonvulsivante (aqui, três meses antes da concepção), diabetes prévio à gestação, obesidade e doença falciforme. Ferro profilático: 40 mg de ferro elementar ao dia, um comprimido, do conhecimento da gravidez até o terceiro mês pós-parto ou pós-aborto. Um comprimido da rede é 40 mg de ferro elementar e 200 mg de sulfato ferroso — fator 5. Anemia: hemoglobina abaixo de 11,0 g/dL em qualquer idade gestacional, ou 10,5 g/dL no segundo trimestre pelo critério por trimestre. Tratamento: 160 a 200 mg de ferro elementar ao dia, quatro a seis comprimidos, cinco no esquema 2 + 2 + 1; hemoglobina em 60 dias; ganho esperado de 1 g/dL a cada 4 semanas. Ferro endovenoso: hemoglobina abaixo de 9,0 g/dL com 14 semanas ou mais, e nunca no primeiro trimestre. Vacinas: hepatite B, influenza e covid-19 em qualquer idade gestacional; dTpa a partir da 20ª semana, a cada gestação; vírus sincicial respiratório a partir da 28ª, dose única. Puerpério: 45 dias para resgatar tudo e para liberar as vivas. Suspensão do aleitamento: 10 dias na febre amarela, 15 na dengue.

em 30 dias

Os porquês, que é o que sobra quando os números escapam. Por que o ácido fólico é pré-concepcional e o ferro não: um previne um evento que acontece por volta do 28º dia após a fecundação, o outro previne uma carência que se instala com a gestação em curso. Por que a dTpa se repete a cada gravidez: o que protege o recém-nascido é o anticorpo materno transferido naquela gestação, e o título decai — não é reforço de calendário, é dose para o bebê. Por que a dTpa vem antes da dT em quem chega tarde: a janela de transferência placentária é curta, e completar esquema pode esperar. Por que a doença falciforme recebe folato alto e não recebe ferro: hemólise crônica e transfusões produzem sobrecarga, não carência. Por que se pede parasitológico de fezes na anemia ferropriva da gestante: perda crônica de sangue por parasitose é a causa evitável. Por que a vacina viva inadvertida não interrompe gestação: a contraindicação é precaução teórica, e os estudos de acompanhamento não mostraram risco aumentado. E por que a unidade importa mais que a memória: sulfato ferroso tem cerca de 20% de ferro em massa, de modo que qualquer par de números separados por um fator próximo de 5 é o mesmo comprimido descrito de dois jeitos — e um documento oficial brasileiro já trocou os dois.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 23 anos, primigesta, comparece à unidade básica de saúde para a primeira consulta de pré-natal com 21 semanas de idade gestacional. Traz o cartão de vacinas com apenas uma dose de dupla adulto, aplicada há seis anos, e nenhuma dose de hepatite B. Não usa suplemento algum. Conduza a consulta: analise o cartão, defina o que se aplica hoje e em que ordem, o que se agenda, e prescreva a suplementação com a dose escrita na unidade correta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.