Ginecologia e Obstetrícia › Pré-natal, rastreios e intercorrências clínicas da gestação

Infecção urinária na gestação

Infecção do trato urinário e bacteriúria assintomática na gestação

A gestação é o único cenário de rotina em que bacteriúria assintomática se rastreia e se trata. Quase toda questão do tema nasce dessa inversão — e das duas datas que a governam: a semana em que a nitrofurantoína sai e a contagem de colônias que muda de significado quando o germe é o estreptococo do grupo B.

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Questão de abertura

Primigesta de 25 anos, com 11 semanas de idade gestacional, comparece à unidade básica de saúde para a segunda consulta de pré-natal. Está assintomática, afebril, sem queixas urinárias. Traz urocultura de jato médio colhida no laboratório, com crescimento de Escherichia coli, 120.000 UFC/mL, sensível a nitrofurantoína, cefalexina e amoxicilina. A urina tipo I mostra leucocitúria, sem hematúria nem proteinúria. Qual é a conduta?

Como esse tema cai

Fora da gestação, bactéria na urina de quem não tem sintoma é colonização, e a conduta é não pedir o exame. Na gestação a regra se inverte: a urocultura entra na rotina do pré-natal, a bacteriúria assintomática vira diagnóstico, e o antibiótico é obrigatório. Quase toda questão do tema nasce dessa inversão — e o distrator predileto é oferecer, para a gestante, a conduta correta da não gestante.

O motivo da inversão é quantificável. Segundo o parecer conjunto de quatro sociedades brasileiras, a bacteriúria assintomática não tratada evolui para pielonefrite em até 40% das gestações; tratada, a taxa cai para 3%. São 37 pontos percentuais de redução absoluta, o que corresponde a um número necessário para tratar de 3: a cada três gestantes com bacteriúria que recebem antibiótico, uma pielonefrite deixa de acontecer. Nenhum outro rastreio do pré-natal compra tanto com tão pouco.

O capítulo tem três eixos de erro, e todos são de calendário. O primeiro é a semana em que a nitrofurantoína sai — 37 semanas na régua vigente, e o documento da atenção básica de 2016 diz 36. O segundo é o trimestre em que a sulfametoxazol-trimetoprima é proscrita, que são dois trimestres opostos e por motivos opostos. O terceiro é a contagem de colônias que muda de significado quando o germe é o estreptococo do grupo B: cem mil colônias definem bacteriúria assintomática, mas para o estreptococo B qualquer contagem já é critério de profilaxia no parto.

Fica fora daqui, porque já está escrito: a escada completa da infecção urinária fora da gestação — bacteriúria assintomática, cistite, pielonefrite, urossepse, infecção associada a cateter — está no capítulo 'Infecção do trato urinário', em Nefrologia, e é lá que mora a lista de quem não se trata; a criança está em 'Infecção do trato urinário na criança'; o calendário completo de exames e o método de coleta estão em 'Exames do pré-natal' e em 'Rotina do pré-natal de risco habitual'; e o estreptococo do grupo B na rotura prematura de membranas e no trabalho de parto prematuro está nos capítulos com esses nomes. Aqui entra o que é da gestante: por que a régua muda, qual droga em qual semana, e o que a urocultura por estreptococo B faz com o parto.

O que muda decisão

Por que a gestação inverte a regra: três mudanças, todas com número

O Protocolo Febrasgo n. 87 organiza a fisiologia em três blocos, e vale decorá-los nessa ordem porque cada um explica um achado diferente da prova.

Primeiro, o relaxamento. A prostaciclina e a progesterona relaxam a musculatura lisa do trato urinário, produzindo hipotonicidade, hipomotilidade e dilatação — hidronefrose e refluxo vesicoureteral que são fisiológicos na gravidez. É por isso que a bactéria que estaria confinada à bexiga sobe: o próprio protocolo diz que o relaxamento e a dilatação ureteral facilitam a ascensão das bactérias da bexiga para o rim, e é daí que vem a maior chance de a bacteriúria virar pielonefrite.

Segundo, a diluição. O fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular sobem 30% a 50%. O resultado é urina em maior volume, menos concentrada, alcalinizada, e com glicosúria e aminoacidúria — meio de cultura pronto. A urina da gestante não é apenas mais estagnada: é mais nutritiva.

Terceiro, a mecânica. A dextrorrotação uterina comprime o ureter direito. É a razão anatômica de a pielonefrite gestacional ser predominantemente à direita, e é um detalhe que a vinheta usa como pista: dor em flanco direito com Giordano positivo em gestante do segundo ou terceiro trimestre é pielonefrite até prova em contrário.

O preço clínico dessas três mudanças aparece nos desfechos. O Capítulo 34 do Manual de Gestação de Alto Risco lista, como complicações da infecção urinária na gravidez, aumento de anemia, prematuridade, baixo peso ao nascer, ruptura prematura de membranas, corioamnionite, sepse materna e neonatal e insuficiência renal. Estudos caso-controle citados pelo Protocolo Febrasgo n. 87 encontraram, em mulheres com infecção urinária na gestação, média de partos prematuros e mortalidade fetal 2,4 vezes maior. O mecanismo proposto para o parto prematuro é a produção bacteriana de fosfolipase A2, que leva a corioamnionite subclínica e ativa as prostaglandinas que deflagram o trabalho de parto.

Há uma ressalva que o próprio protocolo brasileiro faz e que a prova raramente cobra, mas que vale conhecer para não superinterpretar a vinheta: para a bacteriúria assintomática isoladamente, sem repercussão sistêmica, o documento afirma que a literatura ainda não tem dados de qualidade satisfatória demonstrando que ela, por si só, aumente a prevalência de trabalho de parto prematuro. O elo firme e quantificado da bacteriúria é com a pielonefrite; o elo com a prematuridade e o baixo peso é declarado como associação nos documentos brasileiros e é o que sustenta o texto que a Caderneta da Gestante entrega à mulher.

A pielonefrite, quando se instala, é doença grave. O Protocolo Febrasgo n. 87 estima que até 20% das mulheres com pielonefrite grave desenvolvam sepse, e reproduz uma série prospectiva de 440 casos de pielonefrite aguda em que as complicações foram anemia em 23%, bacteremia em 17%, insuficiência respiratória em 7% e insuficiência renal em 2%.

Ilustração do trato urinário de uma gestante em vista anterior: o útero rodado para a direita comprime o ureter direito, que aparece dilatado junto com a pelve renal direita, enquanto o lado esquerdo permanece estreito; setas ascendentes ao longo do ureter direito indicam o caminho da bactéria da bexiga para o rim. — As três mudanças em uma imagem: o relaxamento da musculatura lisa dilata a via urinária, a dextrorrotação uterina comprime preferencialmente o ureter direito, e a estase resultante abre o caminho ascendente da bexiga ao rim. É a explicação anatômica de a pielonefrite gestacional ser predominantemente direita.

Bacteriúria assintomática: a definição microbiológica, colônia por colônia

Bacteriúria assintomática é a presença de uma ou mais espécies de bactérias em multiplicação ativa no trato urinário, em quantidade significativa, na ausência de sinais e sintomas de infecção urinária e independentemente de haver piúria. A definição é microbiológica: quem faz o diagnóstico é a urocultura, não a fita reagente e não o sedimento.

O corte é maior que 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, ou 10⁵ UFC/mL, em amostra de jato médio. Os três documentos brasileiros convergem nesse número. O Protocolo Febrasgo n. 87 acrescenta uma exigência que a prova gosta: deve ser a mesma bactéria, não flora mista — cultura polimicrobiana sugere contaminação da coleta.

O corte da amostra colhida por cateterismo vesical é onde os documentos brasileiros se separam. O parecer conjunto de 2020 adota 10² UFC/mL, o mesmo valor do documento norte-americano; o Protocolo Febrasgo n. 87 adota mais de 10.000 UFC/mL, isto é, 10⁴. São duas ordens de grandeza de diferença dentro da mesma federação, e a divergência está registrada no bloco próprio. Em prova, o corte de jato médio é o cobrado; o de cateterismo aparece raramente e, quando aparece, o enunciado costuma entregar qual documento invoca.

Quantas amostras? Esta é a pergunta que separa o Brasil do documento norte-americano, e é o item de divergência mais rentável do tema. O Protocolo Febrasgo n. 87 é explícito: um só exame positivo na gestação é suficiente para instituir a antibioticoterapia imediata. O parecer conjunto de 2020 define bacteriúria significativa por uma contagem, sem exigir repetição. Já a diretriz da Infectious Diseases Society of America de 2019 exige, para a mulher, duas amostras consecutivas de jato médio, colhidas de preferência com menos de duas semanas entre elas. Na vinheta brasileira, uma urocultura com cem mil colônias em gestante assintomática é diagnóstico fechado e mandato de tratamento — não se repete o exame antes de tratar.

Um detalhe de coleta que muda o resultado e cai em questão de laboratório: o parecer conjunto orienta colher no laboratório, de preferência a primeira urina do dia ou, na impossibilidade, com a urina retida na bexiga por pelo menos duas horas, e desaconselha aumentar a ingesta hídrica antes do exame — o excesso de líquido dilui a urina, derruba a contagem de colônias e produz falso-negativo.

A fita reagente não substitui a cultura. O Protocolo Febrasgo n. 87 dá a nitrito com esterase leucocitária sensibilidade de 77% e especificidade de 70%, e conclui que esses testes não definem conduta na gestante porque podem estar normais na vigência de infecção. O que a atenção básica faz com a urina tipo I é outra coisa: o quadro de interpretação dos Protocolos da Atenção Básica manda, diante de leucocitúria, realizar urocultura para confirmar; e, apenas se a urocultura não estiver disponível, tratar empiricamente.

Quando rastrear: duas uroculturas na régua vigente

A Caderneta Brasileira da Gestante, edição vigente, lista urina tipo I e urocultura com antibiograma em exatamente dois pontos da tabela de exames de rotina: no primeiro trimestre ou primeira consulta de pré-natal e no terceiro trimestre. Não há um terceiro momento na tabela — o segundo trimestre da Caderneta traz o teste oral de tolerância à glicose, o Coombs indireto de repetição, malária e toxoplasmose, e nenhum exame de urina.

Os documentos assistenciais dizem o mesmo com outras palavras. O parecer conjunto de 2020 recomenda rastrear no início do pré-natal e no começo do terceiro trimestre. O Protocolo Febrasgo n. 87 fecha suas recomendações finais com a mesma frase: uma urocultura na primeira consulta e outra no início do terceiro trimestre.

Quando o rastreio fica mais denso. O parecer conjunto manda considerar rastreio mais frequente em situações de risco aumentado de infecção, citando o diabetes mellitus. O Protocolo Febrasgo n. 87 propõe cultura mensal para pacientes com fatores de risco ou recorrência — e a mesma cultura mensal aparece no fluxograma de seguimento depois de uma pielonefrite. O Manual de Gestação de Alto Risco tem duas situações com regra própria e explícita: na gestação gemelar, recomenda avaliação de hemoglobina e de urocultura a cada trimestre; na doença renal crônica, chama de abordagem razoável a investigação de bacteriúria assintomática a cada trimestre.

Somando: a régua de base são duas uroculturas; risco, recorrência ou episódio prévio empurram para trimestral ou mensal. Enunciado que ofereça 'rastrear apenas na primeira consulta' erra por omissão do terceiro trimestre; enunciado que ofereça 'rastreio mensal para todas' erra por generalizar a exceção.

Tratamento da bacteriúria assintomática e da cistite: as tabelas e o que elas custam

Toda gestante com bacteriúria assintomática é tratada — o parecer conjunto faz disso uma recomendação numerada, e o Capítulo 34 do Manual de Gestação de Alto Risco escreve que na gravidez ela sempre deve ser tratada. A escolha do antimicrobiano segue o antibiograma e o perfil de segurança na gestação; a duração segue a droga, não o quadro.

A regra de duração é de três linhas e resolve metade das questões: fosfomicina trometamol em dose única; nitrofurantoína por 5 dias; betalactâmicos por 7 dias. É assim no Quadro 1 do Manual de Gestação de Alto Risco e na Recomendação 6 do parecer conjunto.

O Quadro 1 do Manual traz três esquemas para a bacteriúria assintomática — fosfomicina 3 g em dose única, nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por 5 dias, e cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas por 7 dias. O Quadro 2, da cistite, acrescenta amoxicilina com clavulanato 875/125 mg de 12 em 12 horas e cefuroxima 250 mg de 12 em 12 horas, ambos por 7 dias. O parecer conjunto acrescenta ainda a amoxicilina isolada, 500 mg de 8 em 8 horas ou 875 mg de 12 em 12 horas por 7 dias, com um comentário que reaparece adiante e é decisivo: amoxicilina é o tratamento de escolha para estreptococo do grupo B e para Enterococcus faecalis.

Quantos comprimidos é isso, na prática da receita? Nitrofurantoína, quatro tomadas por dia durante cinco dias, são 20 cápsulas. Cefalexina, quatro por dia durante sete dias, são 28 cápsulas. Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por sete dias, ou amoxicilina com clavulanato 500/125 mg no mesmo intervalo, são 21 comprimidos. Fosfomicina é um sachê. A conta importa porque adesão é desfecho: o parecer conjunto e o Protocolo Febrasgo n. 87 citam a dose única como argumento de adesão.

O que a farmácia pública tem. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 carrega, no Componente Básico, nitrofurantoína 100 mg cápsula, cefalexina 500 mg, amoxicilina 500 mg e amoxicilina com clavulanato 500 mg + 125 mg — todas classificadas como Acesso na régua AWaRe da Organização Mundial da Saúde. A fosfomicina e a cefuroxima, que encabeçam as tabelas dos documentos assistenciais, não figuram na lista nacional; a régua que vale para o que se dispensa na unidade básica é a Rename, e nela o par de primeira linha viável é nitrofurantoína e cefalexina. Duas consequências de posologia decorrem disso: a apresentação de amoxicilina com clavulanato da lista nacional é a de 500 + 125 mg, que se toma de 8 em 8 horas — o esquema de 875/125 de 12 em 12 horas do Quadro 2 do Manual não tem apresentação correspondente; e a cefalexina existe em 500 mg, de modo que a dose profilática de 250 mg citada nos documentos se obtém fracionando ou trocando de apresentação.

Cistite. O quadro clínico é disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica, hematúria e urina de odor desagradável. O parecer conjunto faz uma observação semiológica útil: na gestante, a queixa que deve ser valorizada é a disúria, porque frequência e urgência urinárias existem na gravidez sem infecção, por compressão vesical. Os Protocolos da Atenção Básica dizem a mesma coisa do outro lado do fluxograma — gestante com queixa urinária sem sintomas de infecção recebe orientação de que o aumento do número de micções é comum na gestação.

O tratamento da cistite é ambulatorial, com urocultura colhida antes do antibiótico. Para disúria muito incômoda, o Manual e o parecer conjunto permitem fenazopiridina 200 mg de 8 em 8 horas por até 48 horas — droga que também não consta da Rename 2024. A exceção que interna é a cistite complicada: na presença de hematúria macroscópica franca, o Manual manda avaliar hospitalização e antibiótico parenteral, em abordagem semelhante à da pielonefrite; o Protocolo Febrasgo n. 87 define cistite complicada como os sintomas habituais somados a hematúria franca e/ou febre.

Controle de cura é obrigatório e é exclusividade da gestante. A regra geral do parecer conjunto é não pedir urocultura pós-tratamento em paciente assintomático — exceto na gestante. O prazo varia entre os documentos: 7 dias após o término no fluxograma do Protocolo Febrasgo n. 87, 7 a 10 dias nos Protocolos da Atenção Básica, 1 a 2 semanas no parecer conjunto e 2 semanas no Manual de Gestação de Alto Risco. Todos mandam repetir; se a cultura de controle voltar positiva, trata-se de novo, guiado pelo antibiograma.

Pielonefrite: internação obrigatória, ceftriaxona e o relógio das 48 horas

Pielonefrite é infecção do parênquima renal e das estruturas adjacentes. Acomete cerca de 1% a 2% das gestações segundo o Manual de Gestação de Alto Risco e 2% segundo o Protocolo Febrasgo n. 87, é mais frequente no segundo e no terceiro trimestres e tem como fatores de risco pielonefrite pregressa, anomalias anatômicas do trato urinário e cálculo renal.

O quadro é calafrios, dor lombar, anorexia, náuseas, vômitos e febre, com punho-percussão lombar dolorosa — o sinal de Giordano — ajudando a caracterizar. O laboratório mostra piúria significativa, hematúria frequente, urocultura positiva, leucocitose com desvio à esquerda, anemia e proteína C reativa elevada. Duas ressalvas do Protocolo Febrasgo n. 87 evitam a armadilha do exame normal: quando há obstrução da via urinária, a urina colhida pode vir estéril e sem leucocitúria, e a urocultura é negativa em até 10% dos casos. Pielonefrite é diagnóstico clínico; a cultura confirma e guia, não exclui.

A hospitalização é obrigatória. O Manual usa essa palavra. Interna-se para hidratação venosa, monitorização de sinais vitais e de diurese, e antibiótico parenteral imediato. Pedem-se hemograma, função renal e eletrólitos, e ultrassonografia das vias urinárias; havendo suspeita de sepse, amplia-se com gasometria, lactato, proteína C reativa, provas de função hepática e hemoculturas. O ultrassom serve a dois propósitos: excluir o diferencial de litíase obstrutiva, que também cursa com dor em flanco e Giordano positivo, e procurar complicação.

O esquema é ceftriaxona 2 g por dia, por via intravenosa. O Manual de Gestação de Alto Risco escreve que a preferência atual é por ceftriaxona 2 g ao dia durante 10 a 14 dias; o Protocolo Febrasgo n. 87 usa a mesma dose por 10 dias. Ambos permitem completar o curso fora do hospital: o Protocolo pede via intravenosa por pelo menos 24 a 48 horas e programa a alta para completar por via oral ou intramuscular, e o Manual diz que casos favoráveis podem completar em regime ambulatorial após alguns dias de internação, citando a cefuroxima oral como alternativa à ceftriaxona.

Na aritmética da farmácia hospitalar isso custa mais frascos do que parece: a Rename 2024 traz ceftriaxona em 250 mg, 500 mg e 1 g — sem apresentação de 2 g. A dose diária são, portanto, dois frascos de 1 grama, e um curso completo consome 20 frascos em 10 dias ou 28 frascos em 14 dias. A ceftriaxona é, ainda, o único antimicrobiano do esquema classificado como Alerta na régua AWaRe da Rename, o que reforça o descalonamento pelo antibiograma assim que ele chega.

Os parâmetros de melhora, na lista do Protocolo Febrasgo n. 87: curva térmica afebril, débito urinário e função renal satisfatórios, melhora dos sintomas, sinais vitais normais e ausência de complicações obstrutivas e infecciosas como abscessos.

O relógio. O Manual de Gestação de Alto Risco manda mudar o esquema antibiótico caso não ocorra franca melhora clínica em 48 horas, ou conforme o antibiograma. Os Protocolos da Atenção Básica usam a janela de 48 a 72 horas: sintomas que persistem nesse prazo, ou recorrência em poucas semanas, obrigam a reclassificar o quadro como complicado, repetir a urocultura e iniciar tratamento empírico com droga de outra classe. A leitura conjunta é a que a prova cobra: febre que não cede em 48 a 72 horas de antibiótico adequado não é falha de dose, é problema estrutural — e o que se procura é obstrução ou coleção. O Manual é direto ao dizer que exames de imagem podem ser necessários principalmente na suspeita de calculose e abscesso renal, e que avaliação especializada pode ser requerida. Trocar o antibiótico sem imagem, nesse ponto, é tratar o sintoma da falha.

Depois da alta, duas obrigações. Exames de controle de cura devem ser solicitados; e a profilaxia antibiótica até o parto, nas palavras do Manual, sempre deve ser instituída após o tratamento da pielonefrite. Não há pielonefrite gestacional que termine sem profilaxia. O fluxograma do Protocolo Febrasgo n. 87 acrescenta o encaminhamento ao pré-natal de alto risco, urocultura de controle 7 dias após o tratamento e urocultura mensal no seguimento.

Os antimicrobianos por trimestre: o que serve, o que é proscrito e por quê

A base de segurança é curta e vale memorizar como bloco. O Protocolo Febrasgo n. 87 lista, como as medicações mais seguras que preenchem os antigos critérios de categoria A e B da Food and Drug Administration para infecção urinária na gestante: penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoína, fosfomicina trometamol e monobactâmicos. Fora dessa lista, cada droga tem uma janela proibida e um motivo.

Nitrofurantoína — sai no fim. É droga de primeira escolha no Brasil, não associada a teratogênese, e serve do primeiro trimestre até o fim do terceiro, com um limite: o parecer conjunto, o Manual de Gestação de Alto Risco e o Protocolo Febrasgo n. 87 mandam não usar após 37 semanas. O motivo é hemólise no feto ou no recém-nascido com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, que se traduz clinicamente em icterícia neonatal — a expressão que o Manual usa. A janela fechada é curta: entre 37 semanas e o termo há cerca de três semanas, e é só nelas que a droga sai. Os Protocolos da Atenção Básica de 2016 antecipam o corte para a 36ª semana, uma semana antes; a divergência está registrada em bloco próprio, e a régua vigente dos três documentos mais recentes é 37.

Sulfametoxazol com trimetoprima — proscrita nas duas pontas, por motivos opostos. O Protocolo Febrasgo n. 87 é explícito ao dizer que, por apresentar efeitos adversos dependentes da idade gestacional, a associação passa a categoria D durante o primeiro trimestre e nas últimas semanas da gravidez. No primeiro trimestre o problema é o trimetoprima, antagonista do folato, com o protocolo listando alterações do tubo neural, cardiovasculares, do trato urinário e fenda palatina — é o período da organogênese, e a droga interfere na mesma via que o ácido fólico protege. Nas últimas semanas o problema é o sulfametoxazol, que desloca a bilirrubina da albumina: os efeitos listados são hemólise e kernicterus. Há ainda uma terceira razão, esta microbiológica e brasileira, para não usá-la de forma empírica em nenhum trimestre: na Tabela 3 do parecer conjunto, a sensibilidade da Escherichia coli à associação foi de 54,5% no estudo multicêntrico ARESC e de 62,5% a 63,3% nas séries brasileiras — perto de um isolado em cada dois não responderia.

Quinolonas — proscritas na gestação inteira. O Protocolo Febrasgo n. 87 as classifica como tóxicas para as cartilagens em desenvolvimento e registra a associação com alterações em cartilagens articulares de neonatos. O parecer conjunto vai além do argumento gestacional e faz uma recomendação numerada: fluoroquinolonas — norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino — não devem ser usadas para tratar cistite não complicada em mulheres nem durante a gestação, tanto pela queda de sensibilidade quanto pelo perfil de eventos adversos graves que a Food and Drug Administration reuniu em 2016 sob o rótulo de incapacidade associada a fluoroquinolonas e que a Agência Europeia de Medicamentos restringiu em 2019. Detalhe de leitura de enunciado: o ciprofloxacino existe na Rename 2024, classificado como Alerta — estar na lista nacional não o torna opção na gestante.

Tetraciclinas — categoria D, gestação inteira. Levam a displasia e descoloração de ossos e dentes do concepto.

Aminoglicosídeos — evitar. A gentamicina aparece na tabela de categoria C e D do Protocolo Febrasgo n. 87 com posologia de 5 a 7 mg/kg a cada 24 horas e efeitos adversos de nefrotoxicidade e ototoxicidade; a classe deve ser evitada pelo possível efeito tóxico sobre o nervo vestibulococlear. Não se justificam como primeira escolha, mas o mesmo protocolo registra o estudo de 1998 com 179 gestantes com pielonefrite aguda antes de 24 semanas em que cefazolina intravenosa ou ceftriaxona intramuscular tiveram efeito equivalente a ampicilina com gentamicina — o que explica por que o esquema clássico ainda circula sem ser o preferido.

Cloranfenicol — categoria D no primeiro trimestre. Síndrome cinzenta e toxicidade da medula óssea.

A síntese operacional: cefalosporinas e penicilinas atravessam a gestação inteira; nitrofurantoína cobre tudo menos as últimas três semanas; sulfametoxazol-trimetoprima é proibida nas duas pontas e desaconselhada no meio por resistência; quinolonas e tetraciclinas estão fora do começo ao fim.

Profilaxia contínua: quem recebe, com o quê, até quando

A profilaxia da gestante não é o mesmo objeto que a profilaxia da não gestante, e a diferença é o limiar: aqui ela começa cedo, com um número pequeno de episódios, porque o desfecho que se evita é a pielonefrite.

Quem recebe. O Protocolo Febrasgo n. 87 dá a lista mais operacional, com cinco gatilhos, e basta um: história prévia de infecções urinárias recorrentes antes da gestação; um episódio de pielonefrite durante a gravidez; duas ou mais infecções urinárias baixas na gestação; uma infecção urinária baixa complicada por hematúria franca e/ou febre; e uma infecção urinária baixa associada a fatores de risco importantes para recorrência. O parecer conjunto formula a mesma ideia de outro jeito: profilaxia após o segundo episódio de bacteriúria assintomática ou de cistite, ou já após o primeiro se houver história de infecção urinária de repetição. E o Manual de Gestação de Alto Risco converge nos dois pontos que mais caem: a detecção de novo caso de bacteriúria assintomática, ou de repetição de cistite, favorece a profilaxia até o parto; e após pielonefrite ela sempre deve ser instituída.

Com o quê. Nitrofurantoína 100 mg ou cefalexina 250 a 500 mg, em dose única, à noite — o Protocolo Febrasgo n. 87 justifica o horário dizendo que é o período de maior estase urinária e de melhores resultados, e admite ainda amoxicilina 250 mg e nitrofurantoína a partir de 50 mg. O parecer conjunto oferece as mesmas duas drogas na Tabela 2 e admite regime contínuo ou pós-coito — este último para as pacientes cujos episódios se relacionam à atividade sexual. O ganho declarado é grande: o Protocolo Febrasgo n. 87 diz que a profilaxia com antibióticos reduz em até 95% a chance de nova infecção, e registra que a pielonefrite aguda recorre em 6% a 8% dos casos ao longo da gestação.

A troca das 37 semanas vale também para a profilaxia. O Manual de Gestação de Alto Risco é explícito: caso a profilaxia seja com nitrofurantoína, é recomendável substituir por cefalexina 250 mg após 37 semanas, pelo risco de icterícia neonatal. Quem esquece a troca deixa a gestante com nitrofurantoína no termo — que é exatamente a única janela em que ela não pode estar.

Até quando é o ponto em que os documentos divergem, e a divergência é substantiva. O Manual de Gestação de Alto Risco diz até o parto. O parecer conjunto diz até o fim da gestação. O Protocolo Febrasgo n. 87 estende: uma vez instituída, a profilaxia deve ser mantida até pelo menos 6 semanas pós-parto, porque nessa fase ainda persistem as alterações fisiológicas que favorecem a infecção. A resposta esperada em prova brasileira de residência é 'até o parto', que é a régua do documento do Ministério da Saúde; a extensão puerperal é posição de sociedade e está registrada no bloco de divergências.

Vale fazer a conta, porque ela dá dimensão ao que se prescreve. Uma gestante que inicia profilaxia às 20 semanas e vai até o parto com 40 toma 20 semanas, ou cerca de 140 noites de antibiótico. Respeitada a troca das 37 semanas, são 119 noites de nitrofurantoína seguidas de 21 noites de cefalexina. Se o serviço adotar a extensão do Protocolo Febrasgo n. 87, somam-se 42 noites de puerpério, totalizando cerca de 182 noites. É exposição longa, e é ela que justifica a exigência de que cada episódio seja documentado por urocultura antes de a profilaxia começar.

Os adjuvantes existem e têm peso menor. O Protocolo Febrasgo n. 87 discute o extrato de cranberry, cuja proantocianidina inibe em 80% a aderência das fímbrias da Escherichia coli ao urotélio, mas registra que a eficácia demonstrada em revisão sistemática de 2008 foi questionada na revisão de 2012, quando estudos maiores entraram; sugere 400 mg duas vezes ao dia e afirma que novos estudos ainda são necessários. Cita vitamina C 100 mg por dia, que reduziria em até 25% a recorrência, lembrando que a maioria dos polivitamínicos do pré-natal já contém essa quantidade. E é categórico contra os probióticos, que não são recomendados para terapia nem para profilaxia de infecção urinária. Nenhum desses adjuvantes consta da Rename 2024; a profilaxia que o sistema público dispensa é a antimicrobiana.

Estreptococo do grupo B: a urocultura que muda o parto

Este é o ponto do capítulo que a prova mais gosta, e o motivo é que ele quebra a regra da própria página anterior: para o estreptococo do grupo B, o corte de cem mil colônias não vale.

A frase está em caixa de atenção no Capítulo 39 do Manual de Gestação de Alto Risco: a urocultura positiva com qualquer contagem de unidades formadoras de colônia para estreptococo do grupo B é critério de antibioticoprofilaxia intraparto. Qualquer contagem. Dez mil, mil, cem — se o germe é Streptococcus agalactiae e a gestação é a em curso, a profilaxia no parto está indicada.

A Recomendação 4 do mesmo capítulo desdobra a consequência em três linhas, e as três caem: a gestante com infecção urinária por estreptococo do grupo B, sintomática ou assintomática, deve ser tratada conforme os padrões atuais de tratamento da infecção urinária na gravidez; não se realiza o rastreio de colonização entre 36 e 37 semanas — não é preciso colher a cultura vaginal e endoanal, porque a bacteriúria já caracteriza colonização maciça; e realiza-se antibioticoprofilaxia intraparto. Tratar a urina não dispensa a profilaxia no parto, e colher o swab depois de uma urocultura positiva para o germe é trabalho perdido.

O tratamento da bacteriúria por estreptococo B é o da bacteriúria em geral, com uma preferência: pela Tabela 1 do parecer conjunto, a amoxicilina é o tratamento de escolha para estreptococo do grupo B e para Enterococcus faecalis, na dose de 500 mg de 8 em 8 horas ou 875 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. O mesmo documento registra que a nitrofurantoína também é ativa contra o estreptococo B — e que Proteus e Pseudomonas são intrinsecamente resistentes a ela, o que é o distrator simétrico.

O que a bacteriúria por estreptococo B não faz: não indica tratar a colonização vaginal fora do trabalho de parto. A Recomendação 1 do Capítulo 39 é explícita para a gestante com cultura vaginal e endoanal positiva — não tratar durante a gestação, isto é, não usar antibiótico para estreptococo B na grávida colonizada fora do trabalho de parto; a intervenção é intraparto. Bacteriúria é infecção urinária e se trata como tal; colonização vaginorretal não se trata.

A régua do rastreio de colonização, para as gestantes que não têm urocultura positiva para o germe: cultura de material vaginal e endoanal entre 36 0/7 e 37 6/7 semanas. O valor preditivo da cultura de terceiro trimestre fica entre 95% e 98% para quem a realizou até 5 semanas antes do parto — e essa janela de cinco semanas é justamente o que faz a coleta de 36 0/7 cobrir nascimentos até pelo menos 41 0/7 semanas. Na coleta, o swab entra cerca de 2 cm no terço inferior da vagina, sem espéculo, e cerca de 0,5 cm no canal anal, ultrapassando o esfíncter; a alergia materna à penicilina deve ser informada ao laboratório no pedido, porque muda o painel de sensibilidade solicitado. Na gestação gemelar o Manual antecipa a pesquisa: 32 semanas nas dicoriônicas e 30 semanas nas monocoriônicas.

As outras dispensas de swab. A parturiente cujo recém-nascido anterior teve sepse precoce por estreptococo B também não é rastreada entre 36 e 37 semanas: recebe profilaxia intraparto direto. E há uma dispensa de profilaxia que cai como pegadinha: na cesárea eletiva realizada em gestação a termo, antes do início do trabalho de parto e com membranas íntegras, não se prescreve antibioticoprofilaxia para estreptococo B, independentemente do estado de colonização — mantendo-se, porém, a antibioticoprofilaxia perioperatória da cesárea, que é outra coisa e tem outro objetivo. Ainda assim, a gestante com cesárea eletiva programada deve ser rastreada entre 36 e 37 semanas, porque o trabalho de parto ou a rotura de membranas podem se antecipar à data marcada.

O esquema intraparto. Primeira escolha, penicilina G por via endovenosa: dose inicial de 5 milhões de unidades internacionais e manutenção de 2,5 milhões de UI a cada 4 horas até o nascimento. Alternativa aceitável, ampicilina endovenosa, 2 g iniciais seguidos de 1 g a cada 4 horas. Considera-se o binômio adequadamente tratado quando o intervalo entre a dose e o parto é de quatro horas ou mais. Em alergia à penicilina, avalia-se o risco de anafilaxia: baixo risco — sem história de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária — recebe cefazolina 2 g e depois 1 g de 8 em 8 horas; alto risco com isolado sensível recebe clindamicina 900 mg de 8 em 8 horas; e com isolado resistente à clindamicina, ou com sensibilidade desconhecida, a única opção validada é a vancomicina, 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, com máximo de 2 g por dose.

Na farmácia pública isso tem uma leitura própria. A Rename 2024 traz benzilpenicilina potássica 5.000.000 UI — que é exatamente a dose de ataque, um frasco — enquanto cada dose de manutenção de 2,5 milhões consome meio frasco. Um trabalho de parto de 12 horas após o ataque consome três manutenções, isto é, 7,5 milhões de UI, totalizando 12,5 milhões de UI, ou dois frascos e meio. As alternativas de alergia — cefazolina, clindamicina injetável na apresentação da profilaxia e vancomicina — e a própria ampicilina não constam da lista nacional de 2024; a droga que a régua nacional garante é justamente a de primeira escolha.

Por fim, a magnitude do problema, que a prova usa para montar enunciado: a colonização materna varia de 1,6% a 36% entre estudos e, no Brasil, de 14,1% a 27,6%; a transmissão vertical vai de 35% a 69%, e 1% a 2% dos recém-nascidos contaminados desenvolvem a doença; entre os que desenvolvem a forma precoce, até 20% evoluem para óbito, e a letalidade chega a 30% abaixo de 33 semanas. Noventa por cento dos casos de doença precoce se manifestam nas primeiras 24 horas de vida — motivo pelo qual a janela de intervenção é o parto, e não o berçário.

Infecção urinária de repetição na gestação e o que investigar

A definição que o parecer conjunto adota é a mesma da não gestante: três ou mais infecções urinárias em um ano, ou duas ou mais em seis meses, com sintomas de início agudo e bacteriúria de pelo menos 10² UFC/mL em cada episódio. O documento exige que todos os episódios sejam confirmados por urocultura e que o tratamento só comece depois da coleta — sem cultura documentada não se conta episódio, e sem episódio contado não se justifica profilaxia longa.

Os fatores de risco de recorrência na mulher jovem e pré-menopausada, na tabela do parecer conjunto, são atividade sexual, uso de espermicida, parceiro sexual novo, mãe com história de infecção urinária e história de infecção urinária na infância. O Protocolo Febrasgo n. 87 acrescenta os que importam no pré-natal: alterações anatômicas e malformações do trato urinário, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, urolitíase, diabetes mellitus, distopias urogenitais, imunossupressão — inclusive uso crônico de corticoide e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana — e anemia falciforme.

Quando escalonar o cuidado. Os Protocolos da Atenção Básica trazem a regra mais concreta e é a que a vinheta de atenção primária costuma cobrar: na apresentação de um segundo episódio de bacteriúria assintomática ou de infecção urinária não complicada na gravidez, a gestante deve ser encaminhada para avaliação e acompanhamento médico. O mesmo documento manda referir imediatamente à maternidade diante de pielonefrite, e encaminhar ao pré-natal de alto risco a infecção urinária refratária ou de repetição.

O que investigar. A ultrassonografia das vias urinárias entra no pacote da pielonefrite e da recorrência, com dois alvos: litíase e abscesso. Diante de febre persistente por 48 a 72 horas apesar de antibiótico adequado, é ela — e não a troca cega de droga — que responde à pergunta. Investigação urológica mais extensa, com métodos que envolvam radiação ionizante ou contraste, é decisão individualizada e, na gestação, costuma ser adiada quando o quadro se resolve.

O seguimento da gestante que já teve um episódio tem três peças: urocultura de controle após cada tratamento, urocultura mensal enquanto durar a gestação, e profilaxia antimicrobiana noturna. É o único cenário do pré-natal em que uma cultura de rotina se repete mês a mês.

Régua da contagem, da semana e do trimestre

Quatro perguntas resolvem quase qualquer questão do tema, sempre nesta ordem. Primeira: há sintoma? — porque é o sintoma que separa bacteriúria assintomática de cistite, e nenhuma das duas de pielonefrite. Segunda: qual é o germe? — porque estreptococo do grupo B tem régua de contagem própria e consequência no parto. Terceira: qual é a idade gestacional? — porque duas drogas mudam de status por semana. Quarta: qual documento o enunciado invoca? — porque unidade básica de saúde, maternidade e prova de sociedade citam números diferentes para a mesma conduta.

1Leia primeiro se há sintoma urinário. Urocultura positiva em gestante sem disúria, dor suprapúbica ou urgência é bacteriúria assintomática — e na gestante ela se trata. Fora da gestação a mesma cultura seria colonização e não se trataria: essa inversão é o eixo do tema.
2Confira a contagem. O corte é maior que 100.000 UFC/mL em jato médio, da mesma bactéria. Cultura polimicrobiana sugere contaminação; peça nova coleta em vez de tratar flora mista.
3Verifique o germe antes de arquivar o resultado. Se a urocultura isolou estreptococo do grupo B, a contagem deixa de importar: qualquer contagem é critério de antibioticoprofilaxia intraparto, dispensa o swab de 36 a 37 semanas, e a infecção urinária em si é tratada normalmente.
4Não repita a cultura antes de tratar. Na régua brasileira, uma amostra positiva basta em gestante. A exigência de duas amostras consecutivas é do documento norte-americano e aparece na prova como distrator de rigor laboratorial.
5Havendo sintoma baixo — disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica —, é cistite: colha urocultura antes do antibiótico e trate ambulatorialmente. Na gestante, valorize a disúria: frequência e urgência isoladas podem ser a compressão vesical da gravidez.
6Procure os sinais de que subiu. Febre, calafrios, náuseas, vômitos, dor lombar e punho-percussão dolorosa deslocam o quadro para pielonefrite — e pielonefrite na gestante interna, sem exceção prevista nos documentos brasileiros.
7Antes de escolher a droga, olhe a idade gestacional. Nitrofurantoína sai a partir de 37 semanas (icterícia neonatal por hemólise em deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase). Sulfametoxazol-trimetoprima é categoria D no primeiro trimestre (antagonismo do folato) e nas últimas semanas (kernicterus). Quinolonas e tetraciclinas estão fora do começo ao fim.
8Escolha a duração pela droga, não pelo quadro: dose única para fosfomicina, 5 dias para nitrofurantoína, 7 dias para betalactâmico. Bacteriúria assintomática e cistite compartilham essas durações.
9Se o germe for estreptococo do grupo B ou Enterococcus faecalis, prefira amoxicilina — é o tratamento de escolha nomeado pelo parecer conjunto brasileiro.
10Programe o controle de cura. Toda gestante repete urocultura após o tratamento — é a única exceção à regra de não pedir cultura pós-tratamento em assintomático. O prazo varia por documento entre 7 dias e 2 semanas.
11Na pielonefrite, monte o pacote de internação: hidratação venosa, hemograma, função renal, eletrólitos, ultrassonografia de vias urinárias, e ceftriaxona 2 g por dia por via intravenosa, com 10 a 14 dias de tratamento total.
12Marque o relógio em 48 a 72 horas. Sem franca melhora nesse prazo, a pergunta não é qual antibiótico trocar, e sim o que está obstruindo ou coletando: pense em cálculo e abscesso renal e peça imagem. A troca de esquema vem junto, guiada pelo antibiograma.
13Conte os episódios para decidir profilaxia. Um de pielonefrite basta; duas infecções baixas bastam; uma infecção baixa com hematúria franca ou febre basta; história de infecção de repetição antes da gravidez basta. E após pielonefrite a profilaxia é obrigatória.
14Prescreva a profilaxia à noite, em dose única — nitrofurantoína 100 mg ou cefalexina 250 a 500 mg —, e agende a troca das 37 semanas: quem estava com nitrofurantoína passa a cefalexina. Deixar nitrofurantoína no termo é o erro simétrico de suspender a profilaxia cedo demais.
15Ao responder 'até quando', escolha pelo documento: até o parto é a régua do Ministério da Saúde; a extensão até seis semanas de puerpério é posição do protocolo de sociedade.
16Antes de marcar a alternativa, confira se a droga existe onde a vinheta se passa. Em unidade básica de saúde, a lista nacional garante nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina, amoxicilina com clavulanato e, no injetável, ceftriaxona e benzilpenicilina potássica. Fosfomicina e cefuroxima, que abrem as tabelas dos protocolos, não estão nela.

As duas datas que decidem a droga

Nitrofurantoína e sulfametoxazol-trimetoprima são as duas drogas cujo status muda com a idade gestacional, e mudam em pontas opostas da gestação. A nitrofurantoína cobre quase tudo e sai só nas últimas três semanas. A associação de sulfa é proibida exatamente no começo e no fim, e sobra o meio — onde a resistência brasileira, de cerca de 45% dos isolados de Escherichia coli, a tira do uso empírico de qualquer forma. Cefalosporinas e penicilinas atravessam a gestação inteira; quinolonas não entram em nenhum momento.

Duas contagens para a mesma urocultura

A mesma urocultura é lida com duas réguas diferentes, e a segunda é a que a prova esconde. Para decidir se há bacteriúria assintomática a tratar, o corte é maior que 100.000 UFC/mL em jato médio. Para decidir se há antibioticoprofilaxia intraparto, quando o germe isolado é o estreptococo do grupo B, não há corte: qualquer contagem serve, e ela ainda dispensa a coleta do swab vaginal e endoanal de 36 a 37 semanas. Uma urocultura com 10.000 UFC/mL de Streptococcus agalactiae não é bacteriúria assintomática pela primeira régua — e é indicação de penicilina no parto pela segunda.

O relógio das 48 a 72 horas

Gestante internada por pielonefrite que segue febril depois de 48 horas de ceftriaxona não tem problema de dose: tem problema de anatomia. O Manual de Gestação de Alto Risco manda mudar o esquema se não houver franca melhora em 48 horas; os Protocolos da Atenção Básica usam 48 a 72 horas para reclassificar o quadro como complicado, repetir a urocultura e trocar para droga de outra classe. Nos dois casos a conduta que muda o desfecho é a mesma e vem antes da troca: pedir imagem para procurar cálculo obstrutivo e abscesso renal. Trocar o antibiótico sem olhar o rim é tratar o sintoma da falha.

Bacteriúria assintomática e cistite na gestação — esquemas, duração e disponibilidade

Droga	Dose	Duração	Comprimidos do curso	Consta da Rename 2024?
Fosfomicina trometamol	3 g	dose única	1 sachê	Não
Nitrofurantoína	100 mg 6/6 h	5 dias	20 cápsulas	Sim — 100 mg, Básico, AWaRe Acesso
Cefalexina	500 mg 6/6 h	7 dias	28 cápsulas	Sim — 500 mg, Básico, AWaRe Acesso
Amoxicilina	500 mg 8/8 h ou 875 mg 12/12 h	7 dias	21 ou 14 comprimidos	Sim — 500 mg, Básico, AWaRe Acesso
Amoxicilina + clavulanato	500/125 mg 8/8 h ou 875/125 mg 12/12 h	7 dias	21 ou 14 comprimidos	Sim — apenas 500 + 125 mg
Cefuroxima	250 mg 12/12 h	7 dias	14 comprimidos	Não
Fenazopiridina (sintomático)	200 mg 8/8 h	até 48 h	6 comprimidos	Não

Antimicrobianos na gestação — janela proibida e motivo

Droga ou classe	Quando é proscrita	Motivo declarado nos documentos
Nitrofurantoína	A partir de 37 semanas (36 nos Protocolos da Atenção Básica, 2016)	Hemólise no feto ou recém-nascido com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, com icterícia neonatal
Sulfametoxazol + trimetoprima	1º trimestre e últimas semanas (categoria D nos dois períodos)	Início: antagonismo do folato — defeitos de tubo neural, cardiovasculares, do trato urinário e fenda palatina. Fim: hemólise e kernicterus por deslocamento da bilirrubina
Quinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino)	Gestação inteira	Toxicidade para cartilagem articular em desenvolvimento; somam-se os eventos adversos graves que motivaram restrição regulatória
Tetraciclinas	Gestação inteira (categoria D)	Displasia e descoloração de ossos e dentes do concepto
Aminoglicosídeos (gentamicina)	Evitar; não é primeira escolha	Toxicidade sobre o nervo vestibulococlear; nefro e ototoxicidade
Cloranfenicol	1º trimestre (categoria D)	Síndrome cinzenta e toxicidade da medula óssea
Penicilinas e cefalosporinas	Não são proscritas	Categorias A e B — atravessam a gestação inteira; a amoxicilina é a escolha quando o germe é estreptococo do grupo B ou Enterococcus faecalis

Os três quadros, lado a lado

	Bacteriúria assintomática	Cistite	Pielonefrite
Frequência na gestação	2% a 10% (Febrasgo 87 e parecer conjunto); 9% a 11% (Manual do MS)	2% (Febrasgo 87 e parecer conjunto); 0,3% a 1,3% (Manual do MS)	2% (Febrasgo 87); 1% a 2% (Manual do MS)
O que faz o diagnóstico	Urocultura > 100.000 UFC/mL, sem sintoma, uma amostra	Clínica — disúria é a queixa que vale; urocultura antes de tratar	Clínica: febre, calafrios, dor lombar, Giordano positivo; urocultura confirma mas é negativa em até 10%
Onde trata	Ambulatorial	Ambulatorial (interna se hematúria macroscópica franca)	Internação obrigatória
Esquema	Fosfomicina dose única, nitrofurantoína 5 dias ou betalactâmico 7 dias	Mesmos esquemas; fenazopiridina se disúria intensa	Ceftriaxona 2 g/dia IV, 10 a 14 dias no total
Controle de cura	Sempre — 7 dias a 2 semanas após o término	Sempre	Sempre, mais ultrassonografia e pré-natal de alto risco
Profilaxia depois	A partir do 2º episódio (ou do 1º se ITU de repetição prévia)	A partir do 2º episódio; já no 1º se houve hematúria franca ou febre	Sempre, já no primeiro episódio

Estreptococo do grupo B — quem rastreia, quem dispensa, quem recebe profilaxia

Situação	Rastreio com swab de 36 a 37 semanas	Antibioticoprofilaxia intraparto
Urocultura positiva para estreptococo B na gestação em curso, qualquer contagem	Dispensado	Indicada — além de tratar a infecção urinária
Recém-nascido anterior com sepse precoce por estreptococo B	Dispensado	Indicada
Cultura vaginal e endoanal positiva	Já realizado	Indicada, iniciando no diagnóstico do trabalho de parto ou após rotura de membranas
Cultura vaginal e endoanal negativa há 5 semanas ou menos	Já realizado	Não indicada — mesmo com prematuridade ou bolsa rota há 18 horas ou mais
Sem cultura, com fator de risco intraparto (< 37 semanas, bolsa rota ≥ 18 h, temperatura ≥ 38 °C)	Não realizado	Indicada — um fator basta
Cesárea eletiva a termo, antes do trabalho de parto, com membranas íntegras	Deve ter sido feito entre 36 e 37 semanas	Não indicada — mantém-se apenas a profilaxia perioperatória da cesárea
Gestação gemelar	Antecipado: 32 semanas na dicoriônica, 30 na monocoriônica	Conforme o resultado e os fatores de risco

A conta do benefício, feita a partir dos percentuais do parecer conjunto brasileiro. Bacteriúria assintomática não tratada leva a pielonefrite em até 40% das gestações; tratada, em 3%. A redução absoluta é de 37 pontos percentuais e o número necessário para tratar é 1 ÷ 0,37, isto é, 2,7 — arredondado para 3 gestantes tratadas por pielonefrite evitada. O documento escreve 'até 40%', de modo que 3 é a estimativa mais favorável ao rastreio; com um valor de base menor, o número necessário para tratar sobe.

Erro de volume na bibliografia do documento do Ministério da Saúde. O Capítulo 34 do Manual de Gestação de Alto Risco cita o parecer conjunto das quatro sociedades como 'The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Salvador, v. 4, n. 2, p. 110-119, Mar./Apr., 2020'. O volume correto do periódico em 2020 é 24; as páginas e o ano conferem. Quem procurar o volume 4 procura um fascículo de 2000.

Número sem unidade dentro do mesmo capítulo. No item 34.4 do Manual de Gestação de Alto Risco, a profilaxia é descrita como 'nitrofurantoína (100 mg ao dia) ou a cefalexina (250 diários)' — o 250 aparece sem unidade. O item 34.2, duas páginas antes, escreve 'cefalexina (250-500 mg diários)', o que resolve a leitura: são miligramas.

Prevalência implausível no protocolo de sociedade. O Protocolo Febrasgo n. 87 justifica evitar a nitrofurantoína no fim da gestação pelo risco de hemólise em conceptos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, 'prevalente em 0,0004% dos conceptos'. Isso equivale a 4 casos por milhão de nascimentos, ordem de grandeza incompatível com uma enzimopatia que integra o painel ampliado da triagem neonatal brasileira justamente por ser frequente. A régua operacional não depende desse número: os três documentos mais recentes mandam suspender a nitrofurantoína a partir de 37 semanas, e o Manual do Ministério da Saúde ancora a recomendação no risco de icterícia neonatal.

Dois rótulos para os mesmos dois números. A Tabela 3 do parecer conjunto atribui ao estudo multicêntrico ARESC sensibilidade de 75,7% para cefuroxima e 78,7% para amoxicilina-clavulanato na coluna 'todas as espécies'; o Protocolo Febrasgo n. 87 apresenta exatamente 75,7% e 78,7% como a sensibilidade observada 'considerando somente as mulheres selecionadas no Brasil'. Um dos dois documentos rotula a coluna errada, e o par de números não pode significar as duas coisas.

Denominador que não fecha. O Protocolo Febrasgo n. 87 descreve o estudo multicêntrico como tendo avaliado '3.018 casos de infecção urinária em mulheres, sendo 2.823 gestantes, das quais 524 brasileiras' e, no período seguinte, escreve 'dos 3.018 casos de uroculturas positivas'. O mesmo N aparece como total de casos incluídos e como total de culturas positivas, o que não pode valer ao mesmo tempo; e o parecer conjunto, ao descrever o mesmo estudo, o apresenta como avaliação de etiologia e sensibilidade em cistite de mulheres no Brasil e em nove países europeus, sem coorte de gestantes.

Remissão interna quebrada no documento da atenção básica. O Fluxograma 14, de queixas urinárias da mulher (p. 59), orienta: 'Se gestante, ver Fluxograma 2 no protocolo de Pré-Natal'. O Fluxograma 2 do protocolo de pré-natal é 'O que fazer nos quadros de náusea e vômitos' (p. 95). O fluxograma correto é o Fluxograma 3 — O que fazer nas queixas urinárias (p. 96), que é o que traz o box de antibióticos para bacteriúria assintomática e cistite na gestante.

Faixa de dose ampla no quadro de medicamentos. O Quadro 9 dos Protocolos da Atenção Básica (p. 116) prescreve ceftriaxona para infecção urinária como '2-4 g/dia, EV (de 7 a 10 dias)'. O Manual de Gestação de Alto Risco e o Protocolo Febrasgo n. 87 convergem em 2 g ao dia, com 10 a 14 dias e 10 dias de duração respectivamente. Em prova, 2 g ao dia é a resposta; o teto de 4 g e a duração de 7 dias são do documento de 2016.

Associação escrita pela metade. O mesmo Quadro 9 e o box do Fluxograma 3 registram 'amoxicilina-clavulanato (500 mg)', omitindo o clavulanato da apresentação. A apresentação real, e a única que consta da Rename 2024, é 500 mg + 125 mg. Ler '500 mg' como dose total da associação subestima o que se prescreve.

Contradição interna no capítulo do estreptococo B. O Quadro 1 do Capítulo 39 do Manual de Gestação de Alto Risco lista seis fatores de risco — três anteparto (raça negra, recém-nascido anterior com sepse precoce pelo germe, e bacteriúria por estreptococo B na gestação em curso) e três intraparto. A Recomendação 2, no Quadro 3, reduz a lista aos três intraparto. Os dois fatores anteparto restantes reaparecem como recomendações próprias (a bacteriúria na Recomendação 4 e o recém-nascido anterior na Recomendação 5), mas o primeiro item some do documento sem reaparecer.

Título contraditório no mesmo quadro. O Quadro 9 do Capítulo 39 do Manual de Gestação de Alto Risco intitula-se 'Gestantes a termo (idade gestacional ≥ 37 semanas) com diagnóstico de ruptura prematura das membranas pré-termo)' — a termo e pré-termo na mesma linha, com um parêntese sobrando. O conteúdo do quadro trata da gestação a termo, e é assim que ele é usado.

A conta dos frascos, que nenhum documento faz. A pielonefrite recebe ceftriaxona 2 g por dia e a Rename 2024 traz apresentações de 250 mg, 500 mg e 1 g. São dois frascos de 1 grama por dia: 20 frascos em um curso de 10 dias, 28 em um de 14. Para a profilaxia intraparto do estreptococo B, a benzilpenicilina potássica da lista nacional vem em frasco de 5.000.000 UI, que corresponde exatamente à dose de ataque; cada manutenção de 2,5 milhões consome meio frasco, de modo que um trabalho de parto de 12 horas após o ataque consome dois frascos e meio.

Leitura rápida: assintomática = urocultura e tratamento oral; cistite = sintomas baixos sem febre; pielonefrite = febre/dor lombar e internação; recorrência = considerar profilaxia e revisar cultura de cura.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantas uroculturas positivas fecham o diagnóstico de bacteriúria assintomática na gestante?

Uma amostra basta — documentos brasileiros

O Protocolo Febrasgo n. 87 afirma que um só exame positivo na gestação é suficiente para instituir a antibioticoterapia imediata, com o objetivo declarado de reduzir as complicações maternofetais. O parecer conjunto das quatro sociedades brasileiras define bacteriúria significativa por uma contagem em amostra de jato médio, sem exigir repetição, e o Capítulo 34 do Manual de Gestação de Alto Risco descreve o diagnóstico como identificação de bactérias em urocultura acima de 100.000 unidades por mililitro, também sem falar em segunda amostra.

SANTOS FILHO, O. O.; TELINI, A. H. Infecções do trato urinário durante a gravidez. Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia n. 87, 2018, seção Diagnóstico; e DE ROSSI, P. et al. Braz J Infect Dis, v. 24, n. 2, 2020, Recomendação 2 de bacteriúria assintomática na gestação.

Duas amostras consecutivas — Infectious Diseases Society of America, 2019

A atualização de 2019 define bacteriúria assintomática na mulher pela isolação do mesmo microrganismo em duas amostras consecutivas de jato médio, com contagens de pelo menos 10⁵ UFC/mL, colhidas de preferência com menos de duas semanas de intervalo, para demonstrar persistência. A exigência é da definição para mulheres em geral; a recomendação de rastrear e tratar a gestante é forte, com evidência de qualidade moderada, e a duração sugerida é de quatro a sete dias.

NICOLLE, L. E. et al. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the IDSA. Clin Infect Dis, v. 68, n. 10, p. e83-e110, 2019, seções de definição e de gestação.

Na prova

Identifique a nacionalidade do enunciado antes de decidir. Prova brasileira de residência, cenário de pré-natal no Sistema Único de Saúde e uma urocultura com contagem significativa em gestante assintomática pedem tratamento imediato — a alternativa que manda repetir a cultura para confirmar é o distrator de rigor. Quando o enunciado cita explicitamente a diretriz norte-americana, ou quando fala em 'confirmar persistência da bacteriúria', o recorte é o outro. A duração de quatro a sete dias também vem do documento norte-americano; a régua brasileira separa a duração por droga, com cinco dias para nitrofurantoína e sete para betalactâmico.

Nitrofurantoína: quantos dias e até que semana?

Cinco dias, suspender a partir de 37 semanas — régua vigente

O Quadro 1 do Manual de Gestação de Alto Risco, a Tabela 1 do parecer conjunto das quatro sociedades e o esquema do Protocolo Febrasgo n. 87 convergem em 100 mg de 6 em 6 horas por cinco dias. Quanto ao limite, o parecer conjunto registra em nota de tabela que a droga não deve ser usada após 37 semanas de gestação, o Manual escreve que alguns recomendam não utilizá-la após 37 semanas pelo maior risco de icterícia neonatal, e o mesmo Manual manda, na profilaxia, substituí-la por cefalexina 250 mg após 37 semanas.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, Quadros 1 e 2 e itens 34.2 e 34.4 (p. 354-355); e DE ROSSI, P. et al. Braz J Infect Dis, v. 24, n. 2, 2020, Tabelas 1, 2 e 5.

Dez dias, evitar após a 36ª semana — Protocolos da Atenção Básica, 2016

O box de antibióticos do Fluxograma 3, para bacteriúria assintomática e infecção urinária não complicada em gestantes, prescreve nitrofurantoína 100 mg, uma cápsula de 6 em 6 horas, por dez dias, com a ressalva de evitar após a 36ª semana de gestação; cefalexina 500 mg por sete a dez dias; e amoxicilina-clavulanato por sete a dez dias. O mesmo box manda repetir a urinocultura de sete a dez dias após o término do tratamento.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 3 — O que fazer nas queixas urinárias (p. 96).

Na prova

O cenário entrega o documento. Enunciado de unidade básica de saúde que cita os Protocolos da Atenção Básica, ou que ofereça 'dez dias' junto de 'evitar após a 36ª semana', está no recorte de 2016 — e os dois números andam juntos, o que ajuda a reconhecê-lo. Enunciado de maternidade, de pré-natal de alto risco, ou que mencione o Manual de Gestação de Alto Risco ou o parecer das sociedades, pede cinco dias e 37 semanas. Se nada for citado, a régua vigente é a dos documentos mais recentes: cinco dias, suspensão a partir de 37 semanas. Duplicar a duração é o erro caro, porque dobra a exposição de 20 para 40 cápsulas.

Até quando vai a profilaxia antimicrobiana da gestante?

Até o parto — Ministério da Saúde e parecer conjunto

O Capítulo 34 do Manual de Gestação de Alto Risco escreve que a detecção de novo caso favorece a indicação de antibioticoprofilaxia até o parto, e que após o tratamento da pielonefrite a profilaxia até o parto sempre deve ser instituída. O parecer conjunto das quatro sociedades formula a mesma ideia dizendo que a profilaxia é mantida até o fim da gestação, após o segundo episódio de bacteriúria assintomática ou de cistite, ou já após o primeiro se houver história de infecção urinária de repetição.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de gestação de alto risco, 2022, itens 34.2, 34.4 e 34.5 (p. 354-356); e DE ROSSI, P. et al. Braz J Infect Dis, v. 24, n. 2, 2020, Recomendação 8.

Até pelo menos seis semanas de puerpério — Protocolo Febrasgo n. 87

O protocolo de 2018 é o único documento brasileiro que estende o horizonte: uma vez instituída a antibioticoprofilaxia, deve ser mantida até pelo menos seis semanas pós-parto, porque nessa fase ainda persistem as alterações fisiológicas que propiciam maior frequência de infecções urinárias. O mesmo documento é o que traz a lista de cinco gatilhos de profilaxia e afirma redução de até 95% na chance de nova infecção.

SANTOS FILHO, O. O.; TELINI, A. H. Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia n. 87, 2018, seção Prevenção de recorrência das infecções urinárias na gravidez.

Na prova

A resposta esperada em prova brasileira, quando o enunciado não nomeia documento, é 'até o parto' — é a régua do documento do Ministério da Saúde e a que aparece nas duas formulações mais recentes. A extensão puerperal é posição de sociedade e reconhece-se pela justificativa fisiológica que a acompanha. A diferença é de 42 noites de antibiótico, o que a torna relevante quando a alternativa quantifica a duração. Em qualquer das duas leituras, a suspensão antes do parto está errada.

Qual o corte de colônias na urina colhida por cateterismo vesical?

10² UFC/mL — parecer conjunto brasileiro e diretriz norte-americana

O parecer conjunto das quatro sociedades define bacteriúria assintomática como pelo menos 10⁵ UFC/mL em amostra de jato médio ou pelo menos 10² UFC/mL em amostra colhida por cateterização uretral, independentemente da presença de piúria, e repete o par de valores na Recomendação 2 específica da gestante. É o mesmo corte da atualização norte-americana de 2019, que o documento brasileiro cita como referência.

DE ROSSI, P. et al. Braz J Infect Dis, v. 24, n. 2, 2020, seção Definition e Recomendação 2 de bacteriúria assintomática na gestação.

Mais de 10.000 UFC/mL — Protocolo Febrasgo n. 87

O protocolo de 2018 firma o diagnóstico pela presença de mais de 100.000 UFC/mL da mesma bactéria em cultura de jato médio de urina, ou mais de 10.000 UFC/mL em cultura de urina coletada com cateterismo vesical. São duas ordens de grandeza acima do corte adotado pelo parecer conjunto de 2020, cuja lista de autores inclui representantes da mesma federação.

SANTOS FILHO, O. O.; TELINI, A. H. Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia n. 87, 2018, seção Diagnóstico.

Na prova

O corte cobrado é quase sempre o de jato médio, e nele os documentos concordam: mais de 100.000 UFC/mL. O de cateterismo aparece pouco e, quando aparece, o enunciado costuma nomear o documento ou reproduzir a expressão '10² UFC/mL', que é a do parecer conjunto e a mais recente. Diante de duas alternativas plausíveis para cateterismo sem citação de fonte, o valor do parecer conjunto de 2020 é o mais defensável por ser o documento posterior e por coincidir com a referência internacional.

Qual é a primeira linha da cistite na gestante?

Fosfomicina e nitrofurantoína — parecer conjunto, 2020

O parecer conjunto coloca fosfomicina trometamol em dose única e nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por cinco dias como antimicrobianos de primeira linha da cistite, justificando pelos mecanismos de ação únicos, pelas baixas taxas de resistência, pelas altas concentrações urinárias e pela atividade contra bactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido. Cefuroxima e amoxicilina-clavulanato ficam como segunda linha, e cefalosporinas ou amoxicilina são admitidas com maior chance de falha terapêutica.

DE ROSSI, P. et al. Braz J Infect Dis, v. 24, n. 2, 2020, Tabelas 4 e 5 e Recomendação 3 de cistite não complicada na mulher e na gestação.

Amoxicilina-clavulanato em primeiro lugar — Protocolo Febrasgo n. 87, 2018

A Figura 1 do protocolo, que trata da abordagem terapêutica das cistites na gravidez, ordena a antibioticoterapia por via oral por sete dias assim: primeira, amoxicilina-clavulanato; segunda, nitrofurantoína; terceira, cefuroxima; quarta, fosfomicina em dose única de 3 g, ou duas doses se recorrente. A ordem se apoia nos dados regionais que o próprio protocolo tabula, em que cefuroxima-axetil e amoxicilina-clavulanato lideraram a sensibilidade dos isolados orais.

SANTOS FILHO, O. O.; TELINI, A. H. Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia n. 87, 2018, Figura 1 — Abordagem terapêutica das cistites na gravidez.

Na prova

As duas posições vêm de documentos referendados pela mesma federação, com dois anos de diferença, e a prova costuma se apoiar na mais recente. Quando o enunciado pede simplesmente 'o esquema de escolha', fosfomicina em dose única e nitrofurantoína por cinco dias são as respostas seguras. Quando o enunciado adiciona disponibilidade na rede pública, ou quando a alternativa com fosfomicina vem acompanhada de restrição de acesso, a leitura muda: a Rename 2024 não traz fosfomicina nem cefuroxima, e as opções que o sistema garante são nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina e amoxicilina com clavulanato. Note ainda a diferença de duração da cistite entre os dois documentos: sete dias na figura de 2018, cinco dias para nitrofurantoína no parecer de 2020.

Caso resolvido

Gestante de 26 anos, primigesta, com 12 semanas de idade gestacional pela ultrassonografia precoce, comparece à unidade básica de saúde para a segunda consulta de pré-natal trazendo os exames da primeira. Está bem, sem queixas urinárias, sem febre, sem dor lombar. A urina tipo I mostra leucocitúria; a urocultura, colhida em jato médio no laboratório, isolou Streptococcus agalactiae com 30.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, e o antibiograma indica sensibilidade a ampicilina, amoxicilina, cefalexina e nitrofurantoína. Ela pergunta se precisa tomar remédio, já que não sente nada, e se isso vai atrapalhar o parto.

sintoma: Comece separando o quadro. Não há disúria, dor suprapúbica, urgência, febre nem dor lombar: não é cistite nem pielonefrite. O que está sobre a mesa é uma urocultura positiva em gestante assintomática — o território da bacteriúria assintomática, com a ressalva do germe, que virá adiante.
contagem: Aplique a primeira régua. O corte para bacteriúria assintomática é maior que 100.000 UFC/mL em jato médio, e o exame trouxe 30.000. Pela régua da contagem, isoladamente, este resultado não fecha bacteriúria assintomática. Quem parar aqui responde 'não tratar e repetir o exame' — e erra a questão.
germe: Leia o nome da bactéria antes de arquivar o laudo. Streptococcus agalactiae é o estreptococo do grupo B, e para ele existe uma segunda régua explícita no Capítulo 39 do Manual de Gestação de Alto Risco: a urocultura positiva com qualquer contagem de unidades formadoras de colônia é critério de antibioticoprofilaxia intraparto. A contagem de 30.000 deixa de ser 'baixa' e passa a ser suficiente.
tratar a urina: A Recomendação 4 manda tratar: gestante com infecção do trato urinário por estreptococo do grupo B, sintomática ou assintomática, deve ser tratada de acordo com os padrões atuais de tratamento da infecção urinária na gravidez. Trata-se, portanto, mesmo com o quadro assintomático e mesmo com a contagem abaixo do corte clássico — a presença do germe é que comanda.
escolher a droga: A escolha aqui não é indiferente. A Tabela 1 do parecer conjunto das quatro sociedades nomeia a amoxicilina como tratamento de escolha para estreptococo do grupo B e para Enterococcus faecalis: 500 mg de 8 em 8 horas ou 875 mg de 12 em 12 horas, por sete dias. Com 12 semanas, nenhuma janela de proscrição está aberta — a amoxicilina é categoria B e atravessa a gestação inteira. São 21 comprimidos no esquema de 8 em 8 horas, e a apresentação de 500 mg consta do Componente Básico da Rename 2024.
controle de cura: Programe a repetição da urocultura após o término do tratamento — entre sete dias e duas semanas, conforme o documento que o serviço adote. A gestante é a única situação em que se pede cultura pós-tratamento em paciente assintomático, e é uma regra explícita nos três documentos brasileiros.
dispensar o swab: Registre no cartão o que a urocultura já resolveu para o terceiro trimestre: esta gestante não fará a coleta vaginal e endoanal entre 36 e 37 semanas. A Recomendação 4 dispensa o rastreio porque a bacteriúria por estreptococo B caracteriza colonização maciça — o swab não mudaria a conduta, que já está definida.
marcar o parto: Anote a indicação que acompanha a gestante até a maternidade: antibioticoprofilaxia intraparto, iniciada ao diagnóstico do trabalho de parto ou após a rotura de membranas. Penicilina G endovenosa, 5 milhões de UI de ataque e 2,5 milhões a cada 4 horas até o nascimento; considera-se adequado o intervalo de quatro horas ou mais entre a dose e o parto. Tratar a urina agora não substitui a profilaxia no parto — são duas intervenções com objetivos diferentes.
o que não fazer: Não se prescreve antibiótico contra o estreptococo B no pré-natal com o objetivo de erradicar a colonização: a Recomendação 1 é explícita em não tratar a grávida colonizada fora do trabalho de parto. O que se trata aqui é a infecção urinária; a colonização se marca para o parto. E não se repete a urocultura antes de tratar: uma amostra positiva basta na régua brasileira.
seguimento: Mantenha o calendário: nova urocultura no terceiro trimestre, como manda a Caderneta da Gestante, além da cultura de controle deste episódio. Se surgir um segundo episódio de bacteriúria assintomática ou de cistite, entram duas coisas — o encaminhamento para avaliação e acompanhamento médico previsto nos Protocolos da Atenção Básica, e a profilaxia noturna até o parto, com a troca da nitrofurantoína por cefalexina caso ela seja a escolhida e a gestação alcance 37 semanas.
resposta à paciente: O que se diz a ela, em linguagem de consultório: há uma bactéria na urina que não está causando sintoma, mas que na gravidez precisa ser tratada porque pode subir para o rim; o remédio é seguro nesta fase; e essa mesma bactéria é a que se previne no parto com antibiótico na veia, motivo pelo qual ela não precisará do exame de secreção que outras gestantes fazem no fim da gravidez. É a tradução exata do que a Caderneta da Gestante já antecipa no item de infecção urinária.

Agora feche você

Gestante de 31 anos, secundigesta, com 33 semanas de idade gestacional, chega ao pronto-atendimento obstétrico com febre de 38,9 °C, calafrios, dor lombar à direita e dois episódios de vômito nas últimas doze horas. Refere disúria há três dias. Está taquicárdica, com punho-percussão lombar dolorosa à direita, útero sem contrações e batimentos cardiofetais normais. No cartão de pré-natal consta um episódio de cistite tratado com 22 semanas, com urocultura de controle negativa, e não há registro de profilaxia. A urocultura de rotina do terceiro trimestre ainda não foi colhida.

pergunta 1: Qual é o diagnóstico, onde esta paciente será tratada, e qual palavra os documentos brasileiros usam para essa decisão?
pergunta 2: Que exames se pedem na admissão, e qual deles responde à pergunta que a febre persistente fará daqui a dois dias?
pergunta 3: Escreva o esquema antimicrobiano com droga, dose, via e duração total — e diga quantos frascos da apresentação disponível na lista nacional isso consome.
pergunta 4: Passadas 48 a 72 horas, ela permanece febril. Qual é a conduta, e por que trocar o antibiótico sozinho é resposta incompleta?
pergunta 5: Ela recebe alta no oitavo dia, afebril. Que profilaxia se institui, com que droga e dose, até quando — e o que muda no esquema quando ela alcançar 37 semanas?

Onde a banca derruba

1Aplicar à gestante a regra de não tratar bacteriúria assintomática Atrai porque a abstenção é a resposta certa em quase toda a medicina interna, e o aluno que estudou infectologia recentemente vem treinado a não tratar cultura sem sintoma. Na gestante a régua se inverte: rastreia-se por rotina e trata-se sempre. O antídoto é ler a idade gestacional antes de ler a cultura.
2Exigir duas uroculturas antes de tratar a gestante Atrai porque a diretriz norte-americana realmente exige duas amostras consecutivas na mulher, e a alternativa soa rigorosa. Nos documentos brasileiros um só exame positivo basta e obriga a antibioticoterapia imediata. Repetir a coleta antes de tratar adia o tratamento numa condição cujo benefício é justamente evitar a progressão.
3Descartar a urocultura com estreptococo do grupo B por não atingir cem mil colônias É a armadilha mais rentável do capítulo. A régua de 10⁵ UFC/mL serve para decidir se há bacteriúria a tratar; para o estreptococo do grupo B, qualquer contagem já é critério de antibioticoprofilaxia intraparto. Uma urocultura com 10.000 unidades de Streptococcus agalactiae não fecha bacteriúria assintomática pela primeira régua e obriga penicilina no parto pela segunda.
4Colher o swab de 36 a 37 semanas em quem já teve urocultura positiva para estreptococo B Atrai porque o rastreio universal é regra e parece prudente confirmar. A Recomendação 4 do Manual de Gestação de Alto Risco dispensa explicitamente a cultura vaginal e endoanal nessa gestante: a bacteriúria já caracteriza colonização maciça, e o resultado do swab não mudaria a conduta, que é fazer a profilaxia. O mesmo vale para a mãe cujo filho anterior teve sepse precoce pelo germe.
5Tratar a colonização vaginal por estreptococo B durante o pré-natal Atrai por simetria com a bacteriúria, que se trata. A Recomendação 1 é explícita em não tratar durante a gestação a grávida colonizada fora do trabalho de parto — a intervenção é intraparto. A distinção é de sítio: urina positiva é infecção urinária e se trata; swab vaginorretal positivo é colonização e se marca para o parto.
6Deixar a nitrofurantoína correndo depois das 37 semanas Atrai porque a droga é primeira escolha, funcionou, e a paciente está bem. É exatamente na chegada ao termo que ela sai, pelo risco de hemólise e icterícia no recém-nascido. Vale tanto para tratamento quanto para profilaxia: o Manual manda substituir por cefalexina 250 mg após 37 semanas, e esquecer a troca é o erro mais comum de quem prescreveu certo no começo.
7Suspender a profilaxia porque a gestante 'já melhorou' É o erro simétrico do anterior. A profilaxia instituída após pielonefrite, ou a partir do segundo episódio de infecção baixa, vai até o parto — não até o desaparecimento dos sintomas nem até a urocultura negativar. A cultura negativa em vigência de profilaxia é o resultado esperado, não o critério de suspensão.
8Tratar pielonefrite gestacional em regime ambulatorial Atrai porque a pielonefrite não gestante de baixo risco pode ser ambulatorial, e alguns fluxogramas de adulto admitem isso. Na gestante o Manual usa a palavra obrigatória para a hospitalização. A alta precoce, depois de alguns dias e com critérios de melhora, é diferente de tratar em casa desde o início.
9Trocar o antibiótico e nada mais quando a febre persiste em 48 a 72 horas Atrai porque a troca é a resposta reflexa à falha terapêutica, e um dos documentos de fato manda mudar o esquema. Mas a falha nesse prazo, com droga adequada, aponta para obstrução ou coleção: a conduta que muda o desfecho é a imagem à procura de cálculo e de abscesso renal, e a troca vem junto, guiada pelo antibiograma.
10Dispensar o controle de cura porque a paciente ficou assintomática Atrai porque a regra geral, inclusive brasileira, é não pedir urocultura pós-tratamento em quem não tem sintoma. A gestante é a exceção nomeada em todos os documentos: repete-se a cultura após cada tratamento, entre sete dias e duas semanas do término. Cultura de controle positiva em assintomática é novo episódio e conta para a decisão de profilaxia.
11Escolher sulfametoxazol-trimetoprima porque o antibiograma mostrou sensibilidade Atrai porque o antibiograma parece autorizar. Duas travas independentes bloqueiam: a associação é categoria D no primeiro trimestre e nas últimas semanas, e no meio da gestação a sensibilidade brasileira da Escherichia coli fica entre 54,5% e 63,3%, o que a tira do uso empírico. Quando o antibiograma a libera e a idade gestacional permite, ela é opção de resgate, não de primeira linha.
12Ler frequência e urgência urinárias da gestante como cistite Atrai porque os sintomas coincidem com os do quadro clássico. A compressão vesical pelo útero produz polaciúria e urgência sem infecção — os Protocolos da Atenção Básica orientam explicitamente a tranquilizar a gestante nesse caso. A queixa que sustenta o diagnóstico é a disúria; sem ela, e com urocultura negativa, a resposta é orientação, não antibiótico.
13Confiar na fita reagente para excluir infecção na gestante Atrai porque nitrito negativo e esterase negativa parecem tranquilizadores e o exame está na mão. Com sensibilidade de 77% e especificidade de 70%, a fita não define conduta na gestante: pode estar normal na vigência de infecção. Quem decide é a urocultura, e é por isso que ela está no calendário de rotina do pré-natal.
14Prescrever fosfomicina numa vinheta de unidade básica de saúde Atrai porque a dose única encabeça as tabelas dos três protocolos assistenciais e é a resposta 'de livro'. A Rename 2024 não a carrega, nem à cefuroxima; a lista nacional garante nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina e amoxicilina com clavulanato. Quando o cenário é atenção primária e a alternativa cita disponibilidade, o par viável é nitrofurantoína ou cefalexina.
15Fazer profilaxia intraparto para estreptococo B em cesárea eletiva a termo com bolsa íntegra Atrai porque a gestante está colonizada e o reflexo é cobrir. A Recomendação 3 dispensa a profilaxia para o germe nessa situação específica — a termo, antes do trabalho de parto e com membranas íntegras —, mantendo-se a antibioticoprofilaxia perioperatória da cesárea, que tem outro objetivo. O rastreio de 36 a 37 semanas, porém, continua indicado, porque a data marcada pode não ser cumprida.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Urocultura de jato médio acima de 100.000 UFC/mL em gestante sem sintomas define bacteriúria assintomática, e na gravidez ela sempre se trata — é o único cenário de rotina em que a bacteriúria assintomática é rastreada e tratada, porque tratar reduz a progressão para pielonefrite de até 40% para 3%. A nitrofurantoína é primeira escolha, 100 mg de 6 em 6 horas por cinco dias, e está liberada nesta idade gestacional, muito antes do limite de 37 semanas; o controle de cura por nova urocultura é obrigatório e é a exceção nomeada à regra de não pedir cultura pós-tratamento em assintomático. A alternativa 1 aplica à gestante a conduta correta da não gestante e é o distrator central do tema. A alternativa 2 traz a exigência de duas amostras consecutivas da diretriz norte-americana, que os documentos brasileiros não adotam: um só exame positivo basta e obriga tratamento imediato. A alternativa 4 escolhe uma droga que é categoria D no primeiro trimestre por antagonismo do folato, com risco de defeito de tubo neural, além de ter sensibilidade da E. coli em torno de 55% no Brasil. A alternativa 5 usa quinolona, proscrita na gestação inteira por toxicidade sobre a cartilagem articular em desenvolvimento, e encaminha ao alto risco uma bacteriúria de primeiro episódio, que se resolve na atenção básica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 106

Gestante de 27 anos, com 30 semanas, internada há 60 horas por pielonefrite aguda à direita, em uso de ceftriaxona 2 g por dia por via intravenosa desde a admissão, mantém picos febris de 38,7 °C e dor lombar. A urocultura da admissão isolou Escherichia coli sensível à ceftriaxona. Está hemodinamicamente estável, com diurese preservada e função renal normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Ausência de franca melhora clínica em 48 horas obriga a reavaliar, e a janela de 48 a 72 horas é a que os documentos brasileiros usam para reclassificar o quadro como complicado. Com germe sensível ao antibiótico em uso e dose correta, a explicação mais provável para a persistência não é a droga, e sim um problema estrutural: o Manual de Gestação de Alto Risco afirma que exames de imagem podem ser necessários principalmente na suspeita de calculose e abscesso renal, e que avaliação especializada pode ser requerida. A alternativa 1 deixa correr um prazo que os próprios documentos definiram como limite, e um rim obstruído não esteriliza com o tempo. A alternativa 3 troca por uma quinolona, proscrita na gestação, e o faz sem justificativa microbiológica, já que o isolado é sensível à ceftriaxona. A alternativa 4 amplia o espectro contra um germe já sensível, expondo a gestante à ototoxicidade e à nefrotoxicidade do aminoglicosídeo sem resolver a causa da falha. A alternativa 5 interrompe uma gestação de 30 semanas por um achado que não caracteriza corioamnionite, e a paciente está estável, com vitalidade fetal e função renal preservadas.

Questão 2 de 106

Secundigesta de 29 anos, com 16 semanas de gestação, assintomática, realiza urocultura de rotina que isola Streptococcus agalactiae, 25.000 UFC/mL, sensível a penicilina, ampicilina e cefalexina. Considerando as recomendações do Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, qual conjunto de condutas está correto?

Comentário

A Recomendação 4 do capítulo de estreptococo do grupo B é explícita nos três pontos: a gestante com infecção urinária pelo germe, sintomática ou assintomática, deve ser tratada conforme os padrões da gestação; não se realiza o rastreio de colonização entre 36 e 37 semanas, porque a bacteriúria já caracteriza colonização maciça; e faz-se antibioticoprofilaxia intraparto. Reforça o ponto a caixa de atenção do mesmo capítulo, segundo a qual urocultura positiva com qualquer contagem de unidades formadoras de colônia para o germe é critério de profilaxia intraparto. A alternativa 1 aplica a régua da contagem, que vale para decidir se há bacteriúria a tratar, a uma decisão que não é essa. A alternativa 2 mantém um swab que o documento dispensa e, pior, condiciona a profilaxia a um exame cujo resultado não mudaria a conduta. A alternativa 4 contraria a Recomendação 1, que proíbe tratar a colonização fora do trabalho de parto, e supõe uma erradicação que não previne a doença neonatal porque há recolonização. A alternativa 5 nega significado a um achado que é justamente o marcador de colonização maciça.

Questão 3 de 106

Terceigesta de 33 anos, com 24 semanas, teve pielonefrite aguda tratada com ceftriaxona intravenosa, recebeu alta afebril e completou o curso. A urocultura de controle veio negativa. Quanto à profilaxia antimicrobiana, assinale a alternativa correta segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde.

Comentário

O Manual de Gestação de Alto Risco é explícito ao afirmar que, após o tratamento da pielonefrite, a profilaxia antibiótica até o parto sempre deve ser instituída — um único episódio basta, e ele também figura como gatilho isolado na lista de cinco indicações do protocolo de sociedade. As drogas são nitrofurantoína 100 mg ou cefalexina 250 a 500 mg em dose única noturna, e o mesmo documento manda substituir a nitrofurantoína por cefalexina após 37 semanas, pelo risco de icterícia neonatal. A alternativa 1 usa a cultura negativa como critério de dispensa, quando ela é o resultado esperado de um tratamento bem-sucedido e nada diz sobre risco de recorrência. A alternativa 2 exige um segundo episódio que a regra da pielonefrite não pede — dois episódios são o limiar das infecções baixas, não das altas. A alternativa 4 escolhe uma droga que é categoria D nas últimas semanas de gestação, exatamente o período que a profilaxia atravessa. A alternativa 5 fixa um prazo de 30 dias que nenhum documento brasileiro adota e usa a cultura negativa como critério de suspensão.

Questão 4 de 106

Gestante de 22 anos, com 19 semanas, atendida em unidade básica de saúde, tem diagnóstico de bacteriúria assintomática por Escherichia coli sensível a nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina e fosfomicina. A equipe verifica a disponibilidade de medicamentos na farmácia da unidade, orientada pela Relação Nacional de Medicamentos Essenciais vigente. Qual é a opção terapêutica compatível com essa lista?

Comentário

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 traz, no Componente Básico, nitrofurantoína 100 mg em cápsula e em suspensão oral, com classificação AWaRe de Acesso, além de cefalexina 500 mg, amoxicilina 500 mg e amoxicilina com clavulanato 500 mg mais 125 mg. O esquema de 100 mg de 6 em 6 horas por cinco dias corresponde a quatro tomadas diárias durante cinco dias, isto é, 20 cápsulas, e a idade gestacional de 19 semanas está muito aquém do limite de 37 semanas. A alternativa 1 escolhe a droga que encabeça as tabelas dos protocolos assistenciais mas que não figura na lista nacional, o que é justamente o ponto do enunciado; a alternativa 2 tem o mesmo problema, já que a cefuroxima também não consta. A alternativa 4 usa quinolona, proscrita na gestação por toxicidade sobre a cartilagem em desenvolvimento, e que tampouco está na lista. A alternativa 5 confunde analgésico urinário com antimicrobiano: a fenazopiridina alivia disúria por até 48 horas, não trata bacteriúria, não deve ser usada por sete dias e igualmente não consta da relação nacional.

Questão 5 de 106

Gestante de 28 anos, com 37 semanas e 4 dias, chega à maternidade em trabalho de parto ativo, com membranas íntegras e afebril. Realizou cultura vaginal e endoanal para estreptococo do grupo B com 36 semanas e 3 dias, cujo resultado foi negativo. Refere alergia à penicilina, com história prévia de urticária. Qual é a conduta quanto à antibioticoprofilaxia intraparto?

Comentário

A cultura foi colhida na janela recomendada, entre 36 semanas e 0 dias e 37 semanas e 6 dias, e o parto ocorre pouco mais de uma semana depois, muito dentro do intervalo de cinco semanas em que o resultado permanece válido, com valor preditivo entre 95% e 98%. Cultura negativa válida afasta a indicação de profilaxia intraparto, e o próprio documento reforça que isso vale mesmo diante de fatores de risco como prematuridade ou bolsa rota há 18 horas ou mais — aqui não há sequer fator de risco. As alternativas 1, 2 e 4 escolhem esquemas de alergia à penicilina para uma paciente que não tem indicação de profilaxia alguma; discutir qual antimicrobiano usar é responder à pergunta errada. Ainda que houvesse indicação, a urticária caracteriza alergia de alto risco, o que excluiria a cefazolina da alternativa 4, e a clindamicina da alternativa 1 só se usa com antibiograma demonstrando sensibilidade. A alternativa 5 repete um exame válido e propõe aguardar, em trabalho de parto ativo, um resultado que levaria dias.

Questão 6 de 106

Sobre o rastreamento da bacteriúria assintomática no pré-natal segundo os documentos vigentes do Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta.

Comentário

A Caderneta Brasileira da Gestante lista urina tipo I e urocultura com antibiograma em dois momentos da tabela de exames de rotina, no primeiro trimestre ou primeira consulta e no terceiro trimestre, e em nenhum outro — o segundo trimestre traz o teste oral de tolerância à glicose, o Coombs indireto de repetição e sorologias, sem exame de urina. Os documentos assistenciais convergem, e o Manual de Gestação de Alto Risco adensa o rastreio em situações específicas, recomendando urocultura a cada trimestre na gestação gemelar e chamando de abordagem razoável a investigação trimestral na doença renal crônica; o rastreio mensal fica reservado a fatores de risco ou recorrência. A alternativa 1 omite o terceiro trimestre e transforma um rastreio em investigação por sintoma. A alternativa 3 generaliza para todas as gestantes uma frequência que é de exceção. A alternativa 4 troca o trimestre e confunde com o rastreio de diabetes gestacional. A alternativa 5 subordina a cultura a um exame de triagem cuja sensibilidade é de 77% e cuja especificidade é de 70%, insuficiente para definir conduta na gestante — a urocultura entra por rotina, não por gatilho.

Questão 7 de 106

Gestante de 34 anos, com 38 semanas e 2 dias, apresenta disúria, polaciúria e dor suprapúbica há dois dias, sem febre e sem dor lombar. Urocultura colhida antes do tratamento isolou Escherichia coli sensível a nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina-clavulanato e sulfametoxazol-trimetoprima. Qual esquema é o mais adequado?

Comentário

A idade gestacional é o dado que decide, e ela está além de 37 semanas. A nitrofurantoína, que seria primeira escolha em qualquer outro momento da gravidez, está proscrita a partir de 37 semanas pelo risco de hemólise no feto ou no recém-nascido com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, com icterícia neonatal — o que elimina a alternativa 1 apesar da sensibilidade no antibiograma. A cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas por sete dias é betalactâmico de categoria B, liberado do começo ao fim da gestação, consta do Componente Básico da lista nacional de medicamentos essenciais e é a resposta. A alternativa 3 usa sulfametoxazol-trimetoprima nas últimas semanas de gravidez, período em que o protocolo brasileiro a classifica como categoria D por deslocamento da bilirrubina, com risco de hemólise e kernicterus no recém-nascido. A alternativa 4 usa quinolona, proscrita na gestação inteira por toxicidade sobre a cartilagem em desenvolvimento e desaconselhada mesmo fora da gravidez para cistite não complicada. A alternativa 5 usa tetraciclina, categoria D, que causa displasia e descoloração de ossos e dentes do concepto.

Questão 8 de 106

Gestante de 26 anos, com 27 semanas, chega ao pronto-socorro com febre de 39 °C, calafrios, náuseas e dor lombar à direita, com punho-percussão dolorosa desse lado. Está hemodinamicamente estável, com diurese preservada e sem contrações. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Pielonefrite na gestação é internação obrigatória — a palavra é do documento —, com hidratação venosa, monitorização de sinais vitais e de diurese e antibiótico parenteral imediato. A preferência atual é ceftriaxona 2 g por dia por via intravenosa, por 10 a 14 dias, admitindo-se completar o curso fora do hospital depois de pelo menos 24 a 48 horas de via intravenosa. A ultrassonografia das vias urinárias entra no mesmo pacote, para afastar litíase obstrutiva, que também cursa com dor em flanco e punho-percussão dolorosa, e para procurar complicação. Tratar ambulatorialmente com esquema oral é conduta da cistite, e a distinção não é acadêmica: até 20% das mulheres com pielonefrite grave desenvolvem sepse. Adiar o antibiótico à espera da cultura apoia-se em premissa frágil, já que a urocultura é negativa em até 10% dos casos e a urina pode vir estéril quando há obstrução — o diagnóstico é clínico. Quinolonas estão proscritas na gestação inteira por toxicidade sobre a cartilagem em desenvolvimento, e o aminoglicosídeo isolado, com nefrotoxicidade e ototoxicidade, não é primeira escolha.

Questão 9 de 106

Gestante de 33 anos, colonizada por estreptococo do grupo B em cultura vaginal e endoanal colhida com 36 semanas, tem cesariana eletiva programada para 39 semanas por apresentação pélvica. Chega à data marcada sem contrações e com membranas íntegras. Qual é a conduta quanto à antibioticoprofilaxia?

Comentário

Na cesariana eletiva realizada em gestação a termo, antes do início do trabalho de parto e com membranas íntegras, não se prescreve antibioticoprofilaxia para o estreptococo do grupo B, independentemente do estado de colonização — o risco que a profilaxia intraparto reduz é o da passagem pelo canal com membranas rotas ou trabalho de parto instalado. O que se mantém é a antibioticoprofilaxia perioperatória da cesárea, que tem outro objetivo e outro esquema, e por isso trocar uma pela outra confunde duas condutas distintas. Dispensar as duas deixa a paciente sem a profilaxia cirúrgica que qualquer cesariana recebe. Adiar a cirurgia para aguardar trabalho de parto inverte a indicação obstétrica e cria o risco que a programação evita. Vale lembrar que a gestante com cesárea eletiva programada deve mesmo assim ser rastreada entre 36 semanas e 0 dia e 37 semanas e 6 dias, porque o trabalho de parto ou a rotura de membranas podem se antecipar à data marcada.

Questão 10 de 106

Uma gestante será orientada sobre como colher a urocultura de rotina do pré-natal no laboratório. Segundo o parecer conjunto das sociedades brasileiras, qual conjunto de orientações é o correto?

Comentário

A orientação é colher no laboratório, em jato médio, de preferência a primeira urina do dia ou, na impossibilidade, com a urina retida na bexiga por pelo menos duas horas — e o documento desaconselha expressamente aumentar a ingesta hídrica antes do exame, porque o excesso de líquido dilui a urina, derruba a contagem de colônias e produz falso-negativo. Beber muita água antes da coleta é justamente o conselho que sabota o exame. O primeiro jato carreia flora uretral e favorece a cultura polimicrobiana, que sugere contaminação: a exigência é de uma única bactéria em contagem significativa, acima de 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro no jato médio. Cateterismo vesical não é método de rotina no pré-natal, além de ter corte próprio e divergente entre os documentos brasileiros. E a fita reagente não define conduta na gestante — a associação de nitrito com esterase leucocitária tem sensibilidade de 77% e especificidade de 70%, insuficientes para substituir a cultura, que entra por rotina e não por gatilho.

Questão 11 de 106

Sobre o tratamento da infecção urinária na gestante, é correto afirmar que:

Comentário

A gestação é uma das poucas situações em que tratar bacteriúria sem sintomas traz benefício comprovado, com redução de pielonefrite e desfechos obstétricos adversos. A escolha do antimicrobiano considera segurança fetal, e algumas classes são evitadas. Adiar o rastreio para o terceiro trimestre engana porque perde a janela de prevenção nos meses anteriores.

Questão 12 de 106

Gestante de 22 semanas, assintomática, apresenta urocultura de rotina com 100.000 unidades formadoras de colônia por mL de Escherichia coli. Qual a conduta?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação é exceção à regra de não tratar, porque se associa a pielonefrite, prematuridade e baixo peso ao nascer, sendo o rastreamento e o tratamento parte do pré-natal, com controle de cura posterior. A escolha deve considerar segurança gestacional, evitando quinolonas, e a nitrofurantoína merece cautela no fim da gestação pelo risco de hemólise neonatal.

Questão 13 de 106

Gestante de 26 anos completou tratamento de cistite por Escherichia coli com cefalexina. A urocultura de controle, duas semanas depois, mostra o mesmo germe em 10^5 UFC/mL, agora resistente a cefalexina; a paciente está assintomática. Qual a conduta?

Comentário

Cultura de controle positiva em gestante significa falha terapêutica ou recidiva, e persistir com bacteriúria é persistir com o risco de pielonefrite, ainda que sem sintomas — o retratamento segue o novo antibiograma e, pela recorrência, abre a discussão de supressão até o parto. Aceitar a bacteriúria porque não há sintoma repete o erro central desse tema. Dobrar a dose de um antibiótico ao qual o germe se tornou resistente não funciona, e tomografia na gestante sem quadro séptico ou massa palpável não se justifica.

Questão 14 de 106

Sobre a duração do tratamento da cistite aguda não complicada, qual é a diferença entre a mulher não gestante e a gestante?

Comentário

Esquemas curtos de 3 dias são validados para cistite não complicada fora da gestação, mas na gestante o padrão é 7 dias, com cultura de controle: a meta não é apenas aliviar o sintoma, é erradicar a bacteriúria para impedir a ascensão. Marcar 3 dias na gestante é transportar para a gravidez uma recomendação que nasceu em outra população. Manter antibiótico até o parto reserva-se aos casos de recorrência documentada, como profilaxia supressiva, não ao primeiro episódio.

Questão 15 de 106

Gestante de 29 anos, 25 semanas, com disúria há dois dias, evolui com temperatura de 38,8 °C, calafrios, vômitos e dor lombar direita com punho-percussão positiva. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Febre, calafrio, vômito e punho-percussão lombar positiva marcam a transição de infecção baixa para pielonefrite aguda, e na gestante essa é indicação de internação com hidratação venosa e antibiótico parenteral, pelo risco de sepse, síndrome de desconforto respiratório e trabalho de parto prematuro. Tratar em casa por via oral é o erro que subestima justamente a população em que a pielonefrite é mais grave. A febre alta com dor lombar não é apresentação de cistite nem de bacteriúria assintomática, e não há aqui nenhum dado de foco intrauterino que sustente corioamnionite.

Questão 16 de 106

Gestante de 26 anos completou 7 dias de cefalexina para bacteriúria assintomática por Escherichia coli às 13 semanas. Está assintomática. Qual o seguimento adequado?

Comentário

O tratamento da bacteriúria na gestação exige comprovação de cura, porque a recorrência chega a 30% e a gestante permanece assintomática enquanto o risco de pielonefrite volta a subir. A cultura de controle é feita uma a duas semanas após o término, com vigilância periódica depois. Confiar na ausência de sintomas é exatamente o erro que o rastreamento pretende corrigir, e o exame de urina tipo I não substitui a cultura: piúria e nitrito têm sensibilidade insuficiente para excluir bacteriúria significativa.

Questão 17 de 106

Gestante de 32 anos, 24 semanas, apresenta disúria e a fita reagente mostra piúria intensa; a urocultura resulta negativa após duas coletas adequadas. Refere corrimento vaginal amarelado e o parceiro teve queixa uretral recente. Qual investigação se impõe?

Comentário

Piúria com cultura de urina repetidamente negativa é a definição de piúria estéril, e na gestante sexualmente ativa com corrimento e parceiro sintomático a primeira hipótese é uretrite ou cervicite por clamídia ou gonococo, que não crescem em meio de urocultura convencional. O tratamento muda completamente, e na gestação a clamídia não tratada acrescenta risco de rotura prematura de membranas e conjuntivite neonatal. Cistoscopia e biópsia renal são investigações invasivas fora de lugar antes de excluir a causa infecciosa mais provável, e a tuberculose renal é hipótese tardia, considerada quando o quadro persiste sem explicação.

Questão 18 de 106

Gestante de 25 anos, 22 semanas, com cistite aguda. A urocultura mostra Escherichia coli produtora de betalactamase de espectro estendido, resistente a cefalosporinas e amoxicilina-clavulanato, e sensível a ciprofloxacino, nitrofurantoína e fosfomicina. Qual a melhor escolha?

Comentário

Diante de germe multirresistente em cistite de gestante no segundo trimestre, a nitrofurantoína resolve com bom perfil de segurança: atinge concentrações urinárias elevadas, não tem restrição nessa idade gestacional e cobre a cepa sensível do antibiograma. As quinolonas são a armadilha do caso, porque estão marcadas como sensíveis — mas seu uso na gestação é reservado a situações sem alternativa, pela toxicidade sobre cartilagem em desenvolvimento. Manter antibiótico ao qual a bactéria é resistente e postergar o tratamento de infecção documentada são condutas que só ampliam o risco de pielonefrite.

Questão 19 de 106

Gestante de 23 anos, 20 semanas, chega à unidade com disúria, urgência e polaciúria há três dias. Está afebril, com Giordano negativo e sem náuseas. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

A cistite aguda na gestação é diagnóstico clínico e o tratamento é empírico imediato, com a cultura colhida antes da primeira dose para permitir ajuste posterior — a demora aumenta a chance de ascensão para pielonefrite. Esperar o resultado da cultura é a resposta que parece mais criteriosa e é a mais perigosa nesse contexto. Sem febre, calafrio ou dor lombar não há critério para internação e antibiótico venoso, e imagem só entra em cena diante de suspeita de litíase, obstrução ou falha terapêutica.

Questão 20 de 106

Primigesta de 24 anos, 12 semanas, assintomática, traz urocultura de rotina do pré-natal com Escherichia coli 10^5 UFC/mL, sensível a cefalexina e nitrofurantoína. Nega disúria, febre ou dor lombar. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática é a única situação em que se trata urina colonizada sem sintomas, e a gestação é justamente essa exceção: sem tratamento, 20% a 30% dessas gestantes evoluem para pielonefrite, com risco de parto prematuro e baixo peso. O tratamento é por 7 dias, orientado pelo antibiograma, seguido de urocultura de controle para documentar erradicação. A ideia de que sem sintoma não há doença é o erro clássico — vale para a mulher não gestante, não para a grávida. Repetir a cultura antes de tratar só atrasa a erradicação, e o ponto de corte de 10^5 UFC/mL em amostra de jato médio já é diagnóstico.

Questão 21 de 106

Em relação à etiologia da infecção do trato urinário na gestação, qual agente responde pela maioria dos casos e justifica a escolha empírica inicial?

Comentário

Escherichia coli responde por 70% a 85% das infecções urinárias na gestação, e é sobre esse perfil que se calibra o antibiótico empírico e a leitura do antibiograma. Klebsiella e Proteus vêm a seguir, com frequências muito menores; Proteus merece atenção quando há urina alcalina e cálculos, e Staphylococcus saprophyticus é típico de mulheres jovens sexualmente ativas, mas nenhum deles domina a estatística que orienta a prescrição inicial.

Questão 22 de 106

Gestante de 22 anos, 14 semanas, tem urocultura com Klebsiella pneumoniae 10^5 UFC/mL e está assintomática. A residente questiona a indicação de tratar. Qual é o principal desfecho evitado pelo tratamento nessa situação?

Comentário

O benefício demonstrado do rastreamento e tratamento da bacteriúria assintomática é a redução de cerca de 75% na incidência de pielonefrite gestacional, e com ela a queda de parto prematuro e recém-nascidos de baixo peso. A corioamnionite engana porque também é infecção do trato genital, mas ela decorre sobretudo de via ascendente cervicovaginal após rotura de membranas, e não é o desfecho que os ensaios de tratamento da bacteriúria mediram. Malformação renal fetal e pré-eclâmpsia não têm relação causal estabelecida com bacteriúria.

Questão 23 de 106

Em serviço onde a taxa local de resistência de Escherichia coli à ampicilina supera 30%, qual antibiótico NÃO deve ser escolhido como esquema empírico inicial para cistite em gestante de segundo trimestre?

Comentário

Amoxicilina isolada perdeu o lugar como escolha empírica porque a resistência de Escherichia coli aos aminopenicilínicos ultrapassa com folga o limite de 20% aceitável para tratamento cego, e a falha terapêutica na gestante custa pielonefrite. Ela volta a ser excelente opção quando o antibiograma a devolve como sensível. Cefalosporinas, nitrofurantoína e fosfomicina mantêm cobertura adequada e perfil de segurança compatível com o segundo trimestre.

Questão 24 de 106

Gestante de 31 anos, 38 semanas, refere disúria e polaciúria há dois dias, sem febre e com Giordano negativo. Urocultura anterior mostrou Escherichia coli sensível a cefalexina, nitrofurantoína, amoxicilina-clavulanato e fosfomicina. Qual antibiótico deve ser evitado neste momento da gestação?

Comentário

A nitrofurantoína é uma boa escolha durante a maior parte da gestação, mas deve ser evitada a partir de 37 semanas e no periparto: o fármaco atravessa a placenta e pode causar hemólise no recém-nascido com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, agravando a icterícia neonatal. Cefalosporinas são seguras em qualquer idade gestacional e são a alternativa natural aqui. Quem marca cefalexina costuma estar confundindo a restrição da nitrofurantoína com uma restrição genérica a antibióticos no terceiro trimestre, que não existe.

Questão 25 de 106

Gestante de 34 anos, 27 semanas, teve dois episódios de cistite tratados adequadamente nesta gestação e apresenta agora o terceiro, com o mesmo germe. Qual estratégia é a mais adequada após o tratamento do episódio atual?

Comentário

Três episódios documentados configuram infecção urinária recorrente na gestação e justificam profilaxia supressiva em dose baixa noturna após o tratamento do episódio atual, com culturas de vigilância; a nitrofurantoína deve ser substituída por cefalexina ao se aproximar do termo. Tratar só quando o sintoma volta é o que já se mostrou insuficiente nesta paciente. Cranberry não tem eficácia estabelecida para substituir profilaxia, curso prolongado de amplo espectro seleciona resistência sem resolver a recorrência, e a via de parto não tem relação com o problema.

Questão 26 de 106

Gestante de 19 anos, 28 semanas, internada com pielonefrite, apresenta melhora clínica e está afebril há 48 horas em antibiótico endovenoso. Qual a conduta de alta mais adequada?

Comentário

Após melhora clínica, a gestante pode passar do antibiótico intravenoso para um agente oral dirigido pela cultura, completando 14 dias totais. Depois do tratamento de pielonefrite, a ACOG informa que há evidência insuficiente para uma regra universal; pode-se considerar terapia supressiva pelo restante da gestação, sobretudo conforme recorrência, suscetibilidade e risco individual. Portanto, a supressão não deve ser apresentada como obrigatória após todo primeiro episódio. Esquemas de três dias, suspensão ao desaparecer a febre e manutenção intravenosa domiciliar obrigatória estão incorretos. Fonte: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-consensus/articles/2023/08/urinary-tract-infections-in-pregnant-individuals

Questão 27 de 106

Gestante de 27 anos, 30 semanas, apresenta o terceiro episódio de bacteriúria significativa nesta gestação, todos tratados e documentados por cultura. Está assintomática após o último tratamento. Qual conduta é indicada?

Comentário

Bacteriúria de repetição na gestação, após tratamento adequado de cada episódio, é indicação de profilaxia supressiva em dose baixa — nitrofurantoína ou cefalexina noturna — mantida até o parto, com culturas de vigilância. Deixar a paciente só com medidas comportamentais mantém o risco de pielonefrite que motiva todo o rastreamento. Dose plena contínua expõe sem benefício adicional, e urografia excretora não é o exame de escolha na gestante: se houver suspeita de litíase ou malformação, a investigação começa por ultrassonografia.

Questão 28 de 106

Gestante de 30 anos, 9 semanas, tem urocultura com Escherichia coli 10^5 UFC/mL, resistente a ampicilina e sensível a sulfametoxazol-trimetoprim, nitrofurantoína e cefalexina. Qual esquema é o mais apropriado?

Comentário

Cefalosporina de primeira geração é segura e eficaz em qualquer trimestre, e resolve o caso sem trocas. O sulfametoxazol-trimetoprim é a opção mais tentadora porque aparece sensível no antibiograma, mas o trimetoprim é antagonista do folato e seu uso no primeiro trimestre associa-se a defeitos de fechamento do tubo neural, além do risco de kernicterus perto do termo pelo sulfametoxazol. Quinolonas são evitadas pela toxicidade em cartilagem em desenvolvimento, tetraciclinas comprometem esmalte e ossos fetais, e insistir em ampicilina contra germe resistente é tratar o papel, não a paciente.

Questão 29 de 106

Gestante de 21 anos, 31 semanas, internada por pielonefrite, evolui com contrações regulares e colo modificado no segundo dia de antibiótico. Qual explicação fisiopatológica melhor justifica essa associação?

Comentário

Pielonefrite gestacional é causa reconhecida de trabalho de parto prematuro, e o mecanismo é a resposta inflamatória sistêmica: citocinas e prostaglandinas circulantes aumentam a contratilidade uterina e favorecem modificação cervical, razão pela qual o controle rápido da infecção é parte da prevenção da prematuridade. Atribuir o quadro ao antibiótico ou à hidratação inverte causa e tratamento — as duas medidas reduzem, e não aumentam, o risco. A febre pode agravar o quadro fetal, mas não é mecanismo de descolamento prematuro.

Questão 30 de 106

Gestante de 28 anos, 16 semanas, assintomática, apresenta urocultura com Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) 10^5 UFC/mL. Além do tratamento do episódio atual, qual medida se impõe?

Comentário

Bacteriúria por estreptococo do grupo B em qualquer momento da gestação é, por si só, indicação de profilaxia antibiótica intraparto: a bacteriúria significativa marca colonização de alta densidade e o rastreamento por swab torna-se dispensável. Pedir o swab de 36 semanas é a resposta que engana quem decorou o fluxo do rastreamento universal sem a lista de indicações que o antecipam — junto com filho anterior com doença invasiva por esse agente. Antibiótico contínuo não erradica a colonização e cesariana não é medida de prevenção da doença neonatal por esse germe.

Questão 31 de 106

Em uma unidade básica, a equipe propõe substituir a urocultura de rotina do pré-natal pelo exame de urina tipo I com fita reagente, para reduzir custos no rastreamento da bacteriúria assintomática. Qual a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

A urocultura é o padrão de referência do rastreamento na gestação porque nitrito e esterase leucocitária têm sensibilidade baixa demais para excluir bacteriúria: parte relevante das gestantes colonizadas tem fita negativa, e é justamente essa mulher assintomática que evoluirá para pielonefrite. Repetir um teste pouco sensível não corrige a limitação — apenas multiplica resultados falsamente tranquilizadores. Restringir a cultura às pacientes sintomáticas inverte a lógica do programa, cujo alvo é exatamente quem não tem sintoma.

Questão 32 de 106

Qual orientação sobre a coleta de urina para cultura no pré-natal é correta?

Comentário

A contagem de 10^5 UFC/mL só significa bacteriúria se a técnica for adequada: higiene, desprezo do primeiro jato, coleta do jato médio e envio imediato ou refrigeração, porque a amostra deixada em temperatura ambiente multiplica bactérias contaminantes e gera resultado falsamente positivo. Colher o primeiro jato é a resposta que soa lógica e produz exatamente a contaminação que se quer evitar. Sondagem de rotina é invasiva, com risco próprio de infecção, e urina de 24 horas não tem papel em cultura.

Questão 33 de 106

Gestante de 20 semanas com urocultura mostrando Streptococcus agalactiae 100.000 UFC/mL, assintomatica. Alem do tratamento do episodio, qual a implicacao para o parto?

Comentário

Bacteriuria por estreptococo do grupo B em qualquer titulo e em qualquer momento da gestacao sinaliza colonizacao intensa e ja indica profilaxia intraparto, tornando desnecessario o swab de 36 semanas. Achar que tratar a bacteriuria resolve e o erro mais comum: o antibiotico limpa a urina, mas nao erradica o reservatorio gastrointestinal. A profilaxia e endovenosa e no trabalho de parto, nao um curso oral prolongado.

Questão 34 de 106

Gestante de 25 anos ja apresentou dois episodios de infeccao urinaria tratados nesta gestacao e agora tem terceira urocultura positiva. Alem de tratar o episodio atual, qual a conduta?

Comentário

Duas ou mais infeccoes urinarias na gestacao, ou um episodio de pielonefrite, indicam profilaxia antibiotica continua ate o parto (nitrofurantoina ou cefalexina em dose baixa noturna), com uroculturas periodicas. Tratar so os episodios e o erro que perpetua o ciclo e aumenta o risco de prematuridade. A via de parto nao muda por infeccao urinaria de repeticao.

Questão 35 de 106

Por que a gestacao aumenta a suscetibilidade a infeccao urinaria?

Comentário

A progesterona relaxa a musculatura lisa e o utero comprime os ureteres, sobretudo a direita, produzindo estase e refluxo; somam-se glicosuria e urina menos acida, que favorecem o crescimento bacteriano. Achar que a filtracao glomerular cai e um erro de fisiologia: ela AUMENTA na gestacao, cerca de 50%, o que inclusive abaixa os valores normais de ureia e creatinina.

Questão 36 de 106

Gestante de 22 anos, 26 semanas, com febre de 39 C, calafrios, nausea, vomitos e dor lombar a direita com Giordano positivo. FC 118 bpm, PA 100x60 mmHg. Qual a conduta?

Comentário

Pielonefrite na gestacao e indicacao classica de internacao, hidratacao e antibiotico endovenoso (ceftriaxona, por exemplo), com vigilancia da vitalidade fetal e das contracoes, porque o quadro desencadeia trabalho de parto prematuro e pode evoluir para sepse e sindrome do desconforto respiratorio. Tratar em casa por via oral e o erro mais grave: a gestante vomita, absorve mal e descompensa rapido. A cultura e colhida, mas o antibiotico e empirico e imediato.

Questão 37 de 106

Qual a complicacao obstetrica mais associada a pielonefrite nao tratada na gestacao?

Comentário

A resposta inflamatoria sistemica com liberacao de prostaglandinas e endotoxinas desencadeia contratilidade uterina, e por isso prematuridade e baixo peso sao os desfechos classicamente ligados a pielonefrite gestacional; a mae ainda pode evoluir para sepse, anemia e disfuncao respiratoria. Descolamento de placenta relaciona-se principalmente a hipertensao e trauma, e placenta previa e questao de implantacao, sem relacao com infeccao urinaria.

Questão 38 de 106

Gestante de 28 anos, 30 semanas, com disuria, polaciuria e urgencia, sem febre e sem dor lombar. Urina com leucocituria e nitrito positivo. Qual antibiotico e apropriado nessa idade gestacional?

Comentário

Cistite na gestacao trata-se com beta-lactamicos, nitrofurantoina ou fosfomicina; a nitrofurantoina e adequada no segundo e no inicio do terceiro trimestre, evitando-se as ultimas semanas pelo risco de hemolise neonatal. Quinolonas sao evitadas por toxicidade cartilaginosa e doxiciclina esta contraindicada por afetar dentes e ossos. Sulfametoxazol-trimetoprima e problematico no primeiro trimestre (antagonismo do folato) e no fim da gestacao (kernicterus). O quadro descrito e cistite, nao pielonefrite.

Questão 39 de 106

Em qual momento do pre-natal de risco habitual a urocultura deve ser solicitada como rastreamento?

Comentário

A urocultura entra na rotina inicial do pre-natal justamente porque busca a bacteriuria ASSINTOMATICA, e e repetida ao longo da gestacao, com atencao ao terceiro trimestre, pela alta taxa de recorrencia. Pedir so diante de sintomas e o erro que deixa passar a bacteriuria assintomatica - o alvo do rastreamento. Restringir a diabeticas ignora que a indicacao e universal na gestacao.

Questão 40 de 106

Gestante de 36 semanas com cistite. Qual antibiotico deve ser EVITADO nesse momento da gestacao?

Comentário

Proxima ao termo, a nitrofurantoina e evitada pelo risco de anemia hemolitica no recem-nascido, especialmente com deficiencia de glicose-6-fosfato desidrogenase - ela e boa opcao no segundo trimestre, mas cede lugar aos beta-lactamicos e a fosfomicina no fim da gestacao. Marcar cefalexina e o engano de quem generaliza 'antibiotico na gravidez e ruim': os beta-lactamicos sao justamente os mais seguros em toda a gestacao.

Questão 41 de 106

Gestante de 24 anos, 14 semanas, assintomatica, com urocultura de rotina mostrando Escherichia coli 100.000 UFC/mL. Qual a conduta?

Comentário

Bacteriuria assintomatica na gestacao SEMPRE se trata: sem tratamento, ate 30% evoluem para pielonefrite, com risco de parto prematuro e baixo peso - e essa e a unica populacao adulta, junto com o pre-operatorio urologico, em que o rastreamento e o tratamento do assintomatico se justificam. Aplicar a logica da nao gestante (nao tratar assintomatico) e o erro mais cobrado. A urocultura de controle apos o tratamento e obrigatoria, pela alta taxa de recorrencia.

Questão 42 de 106

Gestante em tratamento de pielonefrite ha 72 horas com ceftriaxona endovenosa mantem febre alta e dor lombar. Qual a conduta?

Comentário

Falha em 48 a 72 horas de antibiotico adequado obriga procurar complicacao estrutural - hidronefrose obstrutiva, calculo, abscesso renal ou perinefretico - por imagem, e rever a cobertura conforme o antibiograma. Simplesmente manter o esquema e o erro que prolonga a sepse. A dilatacao fisiologica do trato urinario na gestacao, mais acentuada a direita, favorece obstrucao funcional e explica por que a pielonefrite gestacional e predominantemente direita.

Questão 43 de 106

Gestante de 27 anos, 38 semanas e 2 dias, com cistite não complicada. Qual antibiótico deve ser evitado nesse momento da gestação?

Comentário

A nitrofurantoína é evitada próximo ao termo, a partir de cerca de 38 a 39 semanas, e no periparto pelo risco de anemia hemolítica no recém-nascido com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, cujo sistema enzimático antioxidante ainda é imaturo. No restante do segundo e do terceiro trimestres ela é opção segura e eficaz para cistite, e é justamente essa segurança fora do termo que faz muitos a marcarem como aceitável aqui. Cefalexina, cefuroxima, amoxicilina com clavulanato e fosfomicina permanecem alternativas seguras nessa idade gestacional.

Questão 44 de 106

Gestante de 29 anos, 30 semanas, internada por pielonefrite, permanece febril com 39 °C após 72 horas de ceftriaxona, com dor lombar mantida. Qual a conduta?

Comentário

A ausência de defervescência após 48 a 72 horas de tratamento adequado obriga a procurar obstrução, litíase ou abscesso renal e perinefrético, além de rever a cobertura com o resultado do antibiograma, já que resistência a cefalosporinas por bactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido não é rara. A ultrassonografia é o exame inicial por não usar radiação. Manter o esquema por inércia é o erro que permite evoluir para sepse. A tomografia com contraste fica para casos em que a ultrassonografia é inconclusiva. Corticoide não trata infecção e febre nessa apresentação não é achado obstétrico.

Questão 45 de 106

Gestante de 23 anos, 24 semanas, com febre de 39 °C, calafrios, dor lombar direita, náuseas e vômitos há 1 dia. Ao exame: punho-percussão lombar direita muito dolorosa, pulso 112 bpm, pressão arterial 100 x 60 mmHg. Urina tipo I com piúria e nitrito positivo. Qual a conduta?

Comentário

Pielonefrite na gestação é indicação de internação, hidratação e antibiótico parenteral, ao menos até 48 horas de melhora clínica e afebril, pela alta taxa de complicações maternas graves: sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo, anemia hemolítica e trabalho de parto prematuro. Tratar ambulatorialmente é o erro que subestima a gravidade dessa infecção na gestante, cuja estase urinária e dilatação pieloureteral fisiológicas favorecem a disseminação. Nitrofurantoína e fosfomicina cobrem cistite baixa e não atingem concentração parenquimatosa renal adequada. Esperar a urocultura atrasa o único tratamento que muda o desfecho.

Questão 46 de 106

Gestante de 22 anos tratada por pielonefrite com 18 semanas. Qual a conduta de seguimento após a alta hospitalar?

Comentário

Após pielonefrite na gestação há risco relevante de recorrência, mas os dados sobre a melhor estratégia depois do tratamento são limitados. O ACOG afirma que o clínico pode considerar terapia supressiva pelo restante da gestação, de forma semelhante ao manejo da infecção urinária recorrente; isso não equivale a recomendação obrigatória para toda paciente. Se escolhida, utiliza-se baixa dose diária de fármaco ao qual o isolado é suscetível, com plano de acompanhamento clínico e urinário. Urografia excretora e antibiótico intravenoso prolongado não são rotinas após melhora clínica. Fonte: ACOG Clinical Consensus No. 4, 2023.

Questão 47 de 106

Gestante de 25 anos, 32 semanas, no segundo dia de internação por pielonefrite, evolui com dispneia, taquipneia de 32 incursões por minuto, saturação de 88% em ar ambiente e infiltrado bilateral na radiografia de tórax. Qual a complicação mais provável?

Comentário

A lesão pulmonar aguda complica cerca de 2 a 8% das pielonefrites gestacionais, atribuída à endotoxina bacteriana com aumento da permeabilidade capilar, agravada pela hidratação vigorosa e por tocolíticos beta-agonistas; manifesta-se tipicamente nas primeiras 48 horas de tratamento, com infiltrado bilateral e hipoxemia. O tromboembolismo é o diferencial que mais atrai, mas costuma cursar com dor pleurítica e radiografia pouco alterada. A cardiomiopatia periparto se manifesta no fim da gestação ou no puerpério, com cardiomegalia e disfunção ventricular. Nada na história sugere aspiração ou broncoespasmo.

Questão 48 de 106

Por que a gestante tem risco aumentado de pielonefrite em comparação com a mulher não gestante?

Comentário

O relaxamento da musculatura lisa ureteral pela progesterona, somado à compressão mecânica dos ureteres pelo útero gravídico (mais acentuada à direita, pela dextrorrotação), produz hidronefrose fisiológica, estase e refluxo, transformando bacteriúria assintomática em pielonefrite com frequência muito maior. Os distratores invertem a fisiologia da gestação: a filtração glomerular aumenta cerca de 50%, o volume plasmático se expande e a urina fica mais alcalina e rica em glicose e aminoácidos, o que também favorece o crescimento bacteriano. A gestação cursa com tolerância imunológica relativa, e não com hiperatividade celular.

Questão 49 de 106

Gestante de 31 anos, 33 semanas, com pielonefrite, apresenta contrações uterinas dolorosas regulares e colo com 2 cm de dilatação. Qual a conduta quanto às contrações?

Comentário

A contratilidade na pielonefrite costuma ser secundária à febre, à desidratação e à liberação de mediadores inflamatórios, e frequentemente cede com hidratação, antitérmico e antibiótico — tratar a causa é o primeiro passo. Partir direto para tocólise, sobretudo com beta-agonistas, é arriscado nesse cenário específico, porque essas drogas aumentam a permeabilidade capilar pulmonar e somam risco de edema agudo justamente na paciente que já está sob endotoxemia e hidratação vigorosa. Cesariana não trata infecção urinária, e a suspensão do antibiótico inverte a prioridade do caso.

Questão 50 de 106

Qual o agente etiológico mais frequentemente isolado nas pielonefrites da gestação?

Comentário

A Escherichia coli responde por cerca de 70 a 90% das infecções urinárias na gestação, incluindo a pielonefrite, e é isso que orienta a escolha empírica por cefalosporina de terceira geração. Klebsiella e Proteus vêm em seguida, com frequências bem menores, e por isso funcionam como distratores plausíveis. O Staphylococcus saprophyticus é relevante em cistite de mulher jovem sexualmente ativa, não em pielonefrite gestacional. O Streptococcus agalactiae importa por outro motivo: sua presença na urina, em qualquer contagem, indica colonização maciça e obriga profilaxia intraparto, além do tratamento do episódio.

Questão 51 de 106

Gestante de 30 anos, 26 semanas, internada por pielonefrite, sem alergias, com função renal normal. Qual o antibiótico empírico mais adequado?

Comentário

A ceftriaxona é a escolha empírica: cobre bem a Escherichia coli comunitária, atinge boa concentração no parênquima renal e é segura na gestação em qualquer trimestre. As quinolonas são evitadas pelo potencial efeito sobre a cartilagem em desenvolvimento, e as tetraciclinas, pela deposição óssea e dentária no concepto, além de hepatotoxicidade materna. O sulfametoxazol-trimetoprim é problemático nas pontas da gestação: no primeiro trimestre pelo antagonismo do folato e no termo pelo deslocamento da bilirrubina, com risco de kernicterus. Aminoglicosídeo isolado e prolongado acrescenta oto e nefrotoxicidade sem necessidade.

Questão 52 de 106

Gestante de 28 anos, 20 semanas, assintomática, realiza urocultura de rotina do pré-natal com crescimento de 10^5 unidades formadoras de colônia por mL de Escherichia coli. Qual a conduta?

Comentário

A bacteriúria assintomática é a única situação em que se rastreia e trata infecção urinária sem sintomas, e isso vale especificamente para a gestante: sem tratamento, 20 a 40% evoluem para pielonefrite, e o tratamento reduz esse risco e a prematuridade associada. Aguardar sintomas ou repetir o exame é o erro que permite justamente a progressão que se quer evitar. Piúria não é exigida para o diagnóstico, que se define pela contagem na urocultura. A profilaxia contínua não substitui o tratamento do episódio: fica reservada a bacteriúria de repetição ou pielonefrite prévia na gestação.

Questão 53 de 106

Gestante de 25 anos, com 16 semanas, assintomática, traz à Unidade Básica de Saúde urocultura de rotina com crescimento de 10⁵ unidades formadoras de colônia por mililitro de Escherichia coli, sensível a nitrofurantoína, cefalexina e ampicilina. Nega disúria, febre ou dor lombar. Exame físico normal, sem contrações e com batimentos cardíacos fetais presentes. Sobre a conduta adequada nesse achado, assinale a alternativa correta.

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação deve sempre ser tratada, porque reduz de forma significativa o risco de pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer, e o controle de cura por urocultura após o tratamento faz parte da rotina. Deixar de tratar por ausência de sintomas é exatamente a conduta que o rastreamento pretende evitar. A internação para terapia venosa fica reservada à pielonefrite ou à intolerância à via oral. Adiar o tratamento à espera de nova urocultura mantém a gestante exposta ao risco durante semanas.

Questão 54 de 106

Gestante de 23 anos, com 24 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39 °C, calafrios, dor lombar à direita e vômitos há 24 horas. Ao exame: regular estado geral, frequência cardíaca 116 bpm, pressão arterial 100 x 60 mmHg, Giordano positivo à direita, útero indolor, batimentos cardíacos fetais de 156 bpm. Exame de urina com piócitos incontáveis e nitrito positivo. Assinale a conduta imediata mais apropriada.

Comentário

A pielonefrite na gestação é considerada infecção grave e exige internação, coleta de culturas e antibioticoterapia parenteral, habitualmente com cefalosporina, além de hidratação e vigilância materno-fetal. O tratamento oral domiciliar com nitrofurantoína não alcança concentração adequada no parênquima renal e é inadequado para infecção alta. Antibiótico em dose única serve, quando muito, a cistite não complicada fora da gestação, jamais à pielonefrite. Instituir tocólise como medida principal inverte a prioridade: o foco é tratar a infecção, que é a causa da irritabilidade uterina.

Questão 55 de 106

Gestante de 21 anos, com 12 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e traz exame de urina tipo I com leucocitúria, nitrito positivo e bacteriúria. Refere disúria e polaciúria há três dias, sem febre ou dor lombar. Ao exame: afebril, Giordano negativo, abdome indolor, útero compatível com a idade gestacional. Não tem alergias medicamentosas conhecidas e nunca teve infecção urinária. Assinale o tratamento mais apropriado.

Comentário

A cistite na gestação é tratada com antimicrobianos seguros, como cefalexina, nitrofurantoína ou amoxicilina, por sete dias, com urocultura de controle após o tratamento. As quinolonas são evitadas na gestação por efeitos sobre a cartilagem em desenvolvimento. A doxiciclina é contraindicada pela deposição em ossos e dentes fetais. A sulfametoxazol-trimetoprima é justamente evitada no primeiro trimestre por antagonismo do folato, com risco de defeito de fechamento do tubo neural, e no terceiro trimestre pelo risco de kernicterus.

Questão 56 de 106

Gestante de 31 anos, com 14 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo disúria, polaciúria e urgência miccional há dois dias, sem febre, sem dor lombar e sem náuseas. Está afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg e sem dor à punho-percussão lombar. O exame de urina mostra leucocitúria e nitrito positivo. A urocultura foi colhida e o resultado sairá em três dias. Considerando o manejo da infecção urinária na gestação na Atenção Primária, a conduta correta é

Comentário

A cistite na gestação deve ser tratada empiricamente logo após a coleta da urocultura, porque a progressão para pielonefrite acarreta prematuridade e sepse; a escolha recai sobre antimicrobianos seguros e o resultado da cultura orienta ajuste, com urocultura de controle após o tratamento. Aguardar três dias sem tratar expõe a gestante a essa progressão. Esquema de dose única não é recomendado na gestação e o controle de cura é obrigatório. Antibioticoterapia endovenosa hospitalar é reservada à pielonefrite ou à impossibilidade de via oral, ausentes neste quadro sem febre nem dor lombar.

Questão 57 de 106

Gestante de 27 anos, com 31 semanas, é internada na maternidade de referência com pielonefrite aguda. Apresenta febre de 39,2 °C, calafrios, dor lombar à direita e vômitos, com frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 100x60 mmHg e frequência respiratória de 24 ipm. O exame de urina mostra piúria e a urocultura foi colhida. Ela recebeu hidratação e ceftriaxona endovenosa. Após 12 horas, a equipe pergunta qual complicação obstétrica deve ser vigiada de forma prioritária nesse contexto. A resposta correta é

Comentário

A pielonefrite na gestação é causa reconhecida de trabalho de parto prematuro por liberação de endotoxinas e citocinas que estimulam a contratilidade uterina, além de risco de síndrome do desconforto respiratório do adulto e sepse; por isso a vigilância prioritária inclui dinâmica uterina e sinais de prematuridade. O descolamento prematuro de placenta associa-se a hipertensão, trauma e trombofilias, não à pielonefrite. Rotura uterina espontânea em útero sem cicatriz é excepcional e não decorre de vômitos. A isoimunização depende de exposição a hemácias fetais Rh positivas, sem relação com infecção urinária.

Questão 58 de 106

Gestante de 31 anos, com 24 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para receber o resultado do exame de urina de rotina, colhido na consulta anterior. Ela está totalmente assintomática, sem disúria, polaciúria, febre ou dor lombar, e a gestação transcorre bem, com pressão arterial de 110x68 mmHg. A urocultura mostra crescimento de Escherichia coli com 120.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a diversos antimicrobianos. A conduta correta é

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação é a única situação de rastreamento e tratamento universal em adultos, porque um terço das gestantes não tratadas evolui para pielonefrite, com risco de prematuridade e sepse; após o tratamento, a urocultura de controle é obrigatória. Deixar de tratar por ausência de sintomas é o erro central que a recomendação busca evitar. Postergar por três meses expõe a gestante justamente ao desfecho que se quer prevenir. O limiar diagnóstico é de 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, e não um milhão, de modo que o resultado já preenche o critério.

Questão 59 de 106

Gestante de 22 anos, primigesta, com 14 semanas, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde assintomática. Traz urocultura de rotina do primeiro trimestre com crescimento de Escherichia coli em 120.000 UFC/mL, sensível a nitrofurantoína, cefalexina e amoxicilina. Nega disúria, febre, dor lombar ou contrações. Exame físico sem alterações, PA 108x64 mmHg, altura uterina compatível com a idade gestacional. A conduta mais adequada é:

Comentário

Bacteriúria assintomática na gestação é das poucas situações em que se trata paciente sem sintomas, porque o tratamento reduz de forma comprovada a progressão para pielonefrite e o risco de prematuridade e baixo peso; o rastreamento com urocultura no primeiro trimestre existe exatamente para isso, e o controle de cura é obrigatório. Deixar de tratar por ausência de sintomas aplica a regra de adultos não gestantes e desconsidera essa exceção. Internar para antibiótico endovenoso é conduta de pielonefrite, quadro com febre, dor lombar e comprometimento sistêmico, ausentes aqui. Postergar o tratamento para nova urocultura mantém a gestante exposta ao risco durante semanas sem benefício.

Questão 60 de 106

Mulher de 31 anos, gestante de 32 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal referindo dor lombar e queimação ao urinar há dois dias, além de calafrios. Ao exame: temperatura 38,6 °C, FC 108 bpm, PA 108x66 mmHg, dor intensa à punho-percussão lombar direita, altura uterina compatível, batimentos cardiofetais de 148 bpm, dinâmica uterina ausente, sem perda de líquido ou sangramento. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo. A conduta correta é:

Comentário

Pielonefrite na gestação é indicação clássica de internação com antibioticoterapia parenteral e hidratação, pelo risco de sepse, trabalho de parto prematuro e desfechos adversos maternos e fetais, com monitorização do bem-estar fetal. Tratamento oral ambulatorial não é a conduta recomendada nesse contexto, especialmente com febre alta e taquicardia. Aguardar urocultura antes de qualquer antimicrobiano retarda o tratamento de uma infecção potencialmente grave. Interrupção da gestação não é conduta para pielonefrite, que responde ao tratamento clínico adequado sem necessidade de antecipar o parto.

Questão 61 de 106

Gestante de 22 anos, na 14ª semana, realiza exames de rotina do pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Está assintomática, sem disúria, polaciúria, dor lombar ou febre, com evolução gestacional normal. A urocultura de rotina resulta em crescimento de 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro de Escherichia coli, com antibiograma sensível a diversos antimicrobianos. Ao exame: afebril, sem dor à punho-percussão lombar, altura uterina compatível. Qual é a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação é uma das poucas situações em que se trata a bacteriúria sem sintomas, porque reduz o risco de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer, devendo o tratamento ser guiado pelo antibiograma e seguido de urocultura de controle. Deixar de tratar por ausência de sintomas contraria a recomendação do pré-natal. Adiar a decisão por meses expõe a gestante à progressão da infecção. Profilaxia contínua até o parto é reservada a casos de recorrência, não à primeira bacteriúria.

Questão 62 de 106

Gestante de 24 anos, com 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal de rotina. Está assintomática, sem disúria, urgência, febre ou dor lombar. Ao exame, sinais vitais normais, altura uterina compatível com a idade gestacional e ausência de dor à punho-percussão lombar. A urocultura de rotina do pré-natal mostra crescimento de Escherichia coli com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. A conduta correta é:

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação é exceção à regra de não tratar bacteriúria em pacientes assintomáticos, pois se associa a pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer; a conduta é tratamento com antibiótico apropriado à gestação, seguido de controle de cura e vigilância de recorrência. Deixar de tratar aumenta complicações maternas e perinatais. Adiar por três meses mantém o risco. Antibioticoprofilaxia contínua sem indicação específica seleciona resistência e não substitui o tratamento com controle de cura.

Questão 63 de 106

Gestante de 22 anos, com 22 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, calafrios, dor lombar direita e vômitos há um dia. Ao exame, temperatura axilar de 39,0 °C, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 104 x 62 mmHg, dor intensa à punho-percussão lombar direita, útero com altura compatível e batimentos cardiofetais de 150 bpm. Não consegue manter líquidos por via oral devido aos vômitos. A conduta correta é:

Comentário

A pielonefrite na gestação é a infecção mais frequente a exigir internação nesse período, pelo risco de sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo e trabalho de parto prematuro; a conduta é internação, coleta de urocultura, antibioticoterapia endovenosa, hidratação e monitorização materna e fetal, com transição para via oral após melhora. Tratamento domiciliar com vômitos e febre alta é inseguro. Sintomáticos isolados permitem a progressão para sepse. Interromper a gestação não é tratamento da infecção urinária.

Questão 64 de 106

Gestante de 31 anos, com 33 semanas, é internada com quadro de pielonefrite e recebe antibioticoterapia endovenosa. No terceiro dia, evolui com piora respiratória, com frequência respiratória de 32 ipm, saturação de 89% em ar ambiente e crepitações bilaterais difusas, apesar da defervescência da febre. A pressão arterial é de 106x64 mmHg, a frequência cardíaca é de 118 bpm e a radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral. Ela recebeu hidratação venosa vigorosa nas primeiras 48 horas. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

A pielonefrite na gestação associa-se a lesão pulmonar aguda por ação de endotoxinas e por sobrecarga hídrica, manifestando-se com hipoxemia e infiltrado alveolar bilateral apesar da melhora infecciosa, sendo o manejo o ajuste da reposição volêmica e o suporte respiratório. O tromboembolismo cursa com dor pleurítica e raramente produz infiltrado alveolar bilateral difuso. Pneumonia comunitária não tratada não explicaria a defervescência. A cardiomiopatia periparto cursaria com disfunção sistólica ao ecocardiograma e ocorre tipicamente no fim da gestação ou no puerpério.

Questão 65 de 106

Mulher de 27 anos, gestante de 22 semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre, calafrios, dor lombar direita e vômitos há um dia, precedidos de disúria. Não consegue manter líquidos por via oral devido aos vômitos. Ao exame: temperatura axilar 38,9 °C, frequência cardíaca 118 bpm, pressão arterial 104x62 mmHg, punho-percussão lombar direita muito dolorosa, útero compatível com a idade gestacional e batimentos cardiofetais normais, sem contrações. Qual é a conduta correta?

Comentário

A pielonefrite na gestação é considerada infecção complicada e associa-se a sepse, síndrome do desconforto respiratório, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer, indicando internação com antibioticoterapia endovenosa, hidratação e monitorização materno-fetal, sobretudo quando há vômitos que impedem a via oral. Tratamento ambulatorial nesse cenário é inseguro. Sintomáticos isolados deixam a infecção sem tratamento. Aguardar a urocultura retarda o antimicrobiano em uma emergência obstétrica potencial.

Questão 66 de 106

Gestante de 26 anos, com 31 semanas, é internada com quadro febril, dor lombar e disúria, sendo diagnosticada pielonefrite. Ela recebe ceftriaxona endovenosa e hidratação, com melhora clínica em 72 horas. A urocultura identifica Escherichia coli sensível ao esquema utilizado. A equipe programa a alta e a paciente pergunta se precisará de algum cuidado adicional até o parto. Ela está afebril, com exame de urina em melhora e sem contrações, com cardiotocografia tranquilizadora. A conduta correta após o tratamento é

Comentário

Após pielonefrite na gestação, o risco de recorrência é elevado, justificando profilaxia antimicrobiana ou vigilância com uroculturas periódicas até o parto, além do controle de cura após o tratamento. Alta sem seguimento adicional deixa a gestante exposta a novo episódio com risco de prematuridade e sepse. Antibiótico endovenoso domiciliar prolongado não é necessário após a resposta clínica. Aguardar sintomas para repetir a urocultura ignora que bacteriúria assintomática recorrente precede muitos episódios.

Questão 67 de 106

Uma gestante de 33 semanas é internada com febre, calafrios e dor lombar, com diagnóstico de pielonefrite, e apresenta boa resposta ao antibiótico endovenoso, ficando afebril em 48 horas. A equipe discute a conduta após a alta, considerando o risco elevado de recorrência durante a gestação e as repercussões obstétricas de novos episódios. Ao exame na alta: afebril, sem dor lombar, com útero sem contrações e batimentos cardiofetais normais, urocultura de controle em coleta. Qual é a conduta correta?

Comentário

Após pielonefrite na gestação, o risco de recorrência é elevado, indicando seguimento com uroculturas periódicas e consideração de profilaxia antimicrobiana até o parto conforme protocolo, além de manutenção do pré-natal com vigilância obstétrica. Encerrar o acompanhamento expõe a novos episódios com risco de sepse e prematuridade. Manter dose terapêutica plena por meses não é a estratégia recomendada e amplia efeitos adversos. Suspender o pré-natal é conduta inaceitável, pois o seguimento é justamente mais necessário.

Questão 68 de 106

Gestante de 35 anos, com 30 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata dor e ardência ao urinar, com urgência e polaciúria há três dias, sem febre e sem dor lombar. Ela já teve dois episódios de infecção urinária nesta gestação, ambos tratados com antibiótico conforme antibiograma, com controle de cura documentado. Ao exame, está afebril, sem dor à punho-percussão lombar, com exame obstétrico normal. O exame de urina mostra leucocitúria e nitrito positivo. A conduta correta inclui

Comentário

Infecções urinárias de repetição na gestação indicam tratamento do episódio atual com controle de cura e consideração de profilaxia antimicrobiana até o parto, dada a associação com pielonefrite, prematuridade e baixo peso. Tratar apenas o episódio sem estratégia de prevenção mantém o risco de recorrência. Avaliação urológica invasiva não é conduta inicial na gestação. Hidratação isolada não trata a infecção bacteriana estabelecida.

Questão 69 de 106

Gestante de 24 anos, com 20 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e traz urocultura de rotina com crescimento de Streptococcus agalactiae com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. Ela está assintomática, sem disúria, polaciúria ou dor lombar, com pressão arterial de 110x68 mmHg e exame obstétrico normal. Ela pergunta se precisa de tratamento e se isso terá alguma consequência no parto. Ela é primigesta, não teve infecções urinárias prévias nesta gestação e não relata alergia a antimicrobianos. O exame de urina mostra leucocitúria discreta, sem hematúria, e a função renal é normal. A conduta correta é

Comentário

A bacteriúria por estreptococo do grupo B na gestação deve ser tratada e indica colonização materna significativa, sendo indicação de antibioticoprofilaxia intraparto independentemente do resultado do swab retovaginal, que sequer precisa ser realizado nessa situação. Realizar o swab para definir a conduta é desnecessário. Não tratar bacteriúria assintomática na gestação expõe a pielonefrite. Aguardar novo crescimento no terceiro trimestre retarda o tratamento e pode perder a informação sobre a colonização.

Questão 70 de 106

Gestante de 24 anos, na 22ª semana, comparece à Unidade Básica de Saúde com disúria, polaciúria e urgência miccional há dois dias, sem febre, dor lombar ou náuseas. Ao exame, está afebril, com pressão arterial de 112x70 mmHg e sem dor à punho-percussão lombar. O exame de urina mostra leucocitúria e nitrito positivo, e a urocultura foi coletada antes do início de qualquer tratamento. A gestação transcorre sem outras intercorrências e ela não tem alergias medicamentosas conhecidas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A infecção urinária baixa na gestação deve ser tratada prontamente com antibiótico seguro, pelo risco de evolução para pielonefrite e de desfechos obstétricos adversos, ajustando-se o esquema conforme a urocultura e realizando controle de cura. Aguardar o resultado do exame retarda o tratamento de uma condição com risco definido. Hidratação e analgésico urinário não erradicam a infecção. A internação com terapia intravenosa é reservada à pielonefrite ou a casos com sinais de gravidade, ausentes nesta gestante afebril e estável.

Questão 71 de 106

Mulher, 24 anos, primigesta, com 14 semanas, assintomática, realiza urocultura de rotina do pré-natal, que mostra crescimento de Escherichia coli com 120.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a nitrofurantoína e cefalexina. Urina tipo 1 com leucocitúria discreta, sem hematúria. T 36,5 °C, PA 110/70 mmHg, sem dor lombar ou disúria. Nega alergias medicamentosas. Qual a conduta correta?

Comentário

Tratar com antibiótico por 3 a 7 dias e realizar urocultura de controle após o término é a conduta correta, pois a bacteriúria assintomática na gestação, definida por contagem igual ou superior a 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, evolui para pielonefrite em 20 a 30% dos casos não tratados e associa-se a parto prematuro e baixo peso. Considerar contaminação é inadequado diante de contagem significativa com uropatógeno típico. Adiar o tratamento para o 3º trimestre mantém o risco justamente durante os meses em que a complicação pode ocorrer. A antibioticoterapia intravenosa hospitalar é desproporcional para paciente afebril e assintomática. A fosfomicina em dose única é opção terapêutica aceitável, mas dispensar a urocultura de controle é o erro, pois a persistência bacteriana é frequente e exige documentação de cura.

Questão 72 de 106

Mulher, 27 anos, G2P1, com 24 semanas, chega ao pronto-socorro com febre, calafrios e dor lombar direita há 2 dias, associada a náuseas e vômitos. T 39,1 °C, PA 100/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm. Punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,6–1,1), urina com piúria e bacteriúria. Cardiotocografia com contrações esporádicas. Qual a conduta correta?

Comentário

Internação hospitalar com hidratação venosa e antibioticoterapia intravenosa, tipicamente com cefalosporina, mantendo a paciente internada até 48 horas afebril e completando o tratamento por via oral, é o manejo padrão da pielonefrite na gestação, que é a infecção não obstétrica que mais leva a internação e pode evoluir para sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo. O tratamento ambulatorial com nitrofurantoína é inadequado porque esse fármaco não atinge concentração terapêutica no parênquima renal e a paciente apresenta sinais sistêmicos. A indometacina não trata a causa das contrações, que é a infecção, e após 32 semanas ainda arrisca fechamento do ducto arterial. O ciprofloxacino deve ser evitado na gestação pelo potencial efeito sobre a cartilagem fetal. Aguardar a urocultura retarda o tratamento de uma infecção sistêmica já caracterizada clinicamente.

Questão 73 de 106

Uma gestante de 22 anos, com 16 semanas, comparece à UBS para consulta de pré-natal. Traz exames: hemograma normal, glicemia de jejum 84 mg/dL, urocultura com crescimento de Escherichia coli de 100.000 unidades formadoras de colônia por mL, sensível a nitrofurantoína e cefalexina. Nega disúria, polaciúria, febre ou dor lombar. PA 110/68 mmHg, altura uterina compatível, batimentos cardíacos fetais presentes. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação deve ser rastreada e tratada, pois se associa a pielonefrite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer, sendo obrigatória a urocultura de controle após o tratamento para confirmar a erradicação. Considerar contaminação com contagem de 100.000 unidades formadoras de colônia por mL contraria o critério diagnóstico estabelecido. Aguardar recorrência mantém o risco obstétrico durante semanas. Profilaxia contínua sem tratar o episódio atual inverte a lógica terapêutica e é reservada a casos de recorrência após tratamento adequado. Encaminhar ao alto risco sem tratar posterga uma conduta simples e resolutiva, que é atribuição da atenção primária.

Questão 74 de 106

Mulher, 33 anos, é atendida na UBS com queixa de dor lombar direita, febre e náuseas há 2 dias. Está grávida de 26 semanas. Exame: T 38,8 °C, PA 106/64 mmHg, FC 110 bpm, punho-percussão lombar direita muito dolorosa, útero sem contrações, batimentos fetais 148 bpm. Urina I com piúria e nitrito positivo. Leucócitos 17.200/mm³; creatinina 0,7 mg/dL. Está com náuseas, mas sem vômitos incoercíveis, e refere aceitar líquidos parcialmente. Qual a conduta correta?

Comentário

Pielonefrite na gestação é indicação clássica de internação e antibioticoterapia intravenosa, pelo risco elevado de sepse, trabalho de parto prematuro e complicações maternas, mesmo em gestante aparentemente estável. Tratamento oral ambulatorial não é recomendado como padrão na gestação, diferentemente do que ocorre em não gestantes selecionadas. A nitrofurantoína não atinge concentração renal adequada e não trata infecção do trato urinário alto. Aguardar urocultura retarda o tratamento de uma infecção com potencial de deterioração rápida. Prescrever apenas sintomáticos e esperar piora é conduta inaceitável diante de febre alta, taquicardia e leucocitose em gestante.

Questão 75 de 106

Mulher, 25 anos, G1P0, com 26 semanas, apresenta o terceiro episódio de infecção urinária nesta gestação, sendo dois de cistite e um de pielonefrite, todos tratados adequadamente com uroculturas de controle negativas. Está atualmente assintomática, afebril, PA 112/70 mmHg. Ultrassonografia do trato urinário mostra apenas hidronefrose fisiológica bilateral, sem cálculos, malformações ou resíduo pós-miccional significativo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta mais adequada é instituir profilaxia antimicrobiana contínua até o parto, com uroculturas periódicas de controle, indicada após dois ou mais episódios de infecção urinária na mesma gestação ou após um episódio de pielonefrite, estratégia que reduz recorrências, prematuridade e baixo peso. Tratar apenas os novos episódios mantém a paciente exposta a nova pielonefrite, complicação com risco de sepse e desconforto respiratório. A cistoscopia e a urografia excretora não são exames de rotina na gestação e a urografia expõe o feto a radiação. A nefrostomia é reservada à obstrução com repercussão, e a hidronefrose descrita é fisiológica. Restringir o antibiótico aos episódios febris deixa sem tratamento cistites que evoluem para pielonefrite.

Questão 76 de 106

Mulher, 24 anos, G1P0, com 28 semanas, internada há 12 horas por pielonefrite em uso de ceftriaxona e hidratação venosa vigorosa, evolui com dispneia progressiva. T 39,0 °C, FR 34 ipm, SatO2 86% em ar ambiente, PA 92/54 mmHg, FC 132 bpm. Ausculta com estertores difusos. Radiografia com infiltrado bilateral difuso, sem cardiomegalia. Lactato 3,6 mmol/L, leucócitos 22.000/mm³, hemoculturas em andamento. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A interpretação correta é de lesão pulmonar aguda com síndrome do desconforto respiratório associada à sepse de foco urinário e agravada pela hidratação vigorosa, complicação clássica da pielonefrite na gestação, e a conduta é suporte ventilatório com oxigênio ou ventilação não invasiva conforme a resposta, ajuste criterioso da reposição volêmica, manutenção do antibiótico adequado e vigilância fetal contínua. O edema cardiogênico exigiria cardiomegalia e sinais de congestão sistêmica, e o diurético isolado em paciente hipotensa e séptica é inadequado. A embolia por líquido amniótico ocorre no periparto com coagulopatia. A pneumonia aspirativa não explicaria o quadro em paciente lúcida sem episódio de aspiração. A reação alérgica não cursaria com febre alta, leucocitose e lactato elevado.

Questão 77 de 106

Mulher, 28 anos, gestante de 14 semanas, apresenta urocultura de rotina com 100.000 unidades formadoras de colônia por mL de Escherichia coli sensível a nitrofurantoína e cefalexina. Está assintomática, sem disúria, febre ou dor lombar. Exame: PA 108/68 mmHg, altura uterina compatível, batimentos fetais presentes. Sem alergias medicamentosas, sem antecedente de infecção urinária prévia e com pré-natal em curso sem outras intercorrências identificadas. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação deve ser tratada, pois se associa a pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sendo obrigatória a urocultura de controle após o tratamento para confirmar a erradicação. Não tratar por ausência de sintomas aplica a regra da população geral a uma exceção bem estabelecida. Aguardar sintomas expõe a gestante ao risco de pielonefrite. Supressão contínua sem tratar o episódio atual inverte a lógica terapêutica. Cistoscopia é invasiva, sem indicação nesse contexto, e apenas retardaria o tratamento.

Questão 78 de 106

Gestante de 27 anos, com 18 semanas, realiza urocultura de rotina que evidencia crescimento de Streptococcus agalactiae com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro. Ela está assintomática, sem disúria, febre ou dor lombar. O pré-natal transcorre sem outras intercorrências e a paciente não tem antecedente de recém-nascido com doença invasiva por esse agente. PA 110x70 mmHg e exame físico sem alterações. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria por estreptococo do grupo B em qualquer quantidade indica colonização intensa, devendo ser tratada no momento do diagnóstico e configurando indicação de profilaxia intraparto independentemente de nova cultura, o que dispensa o rastreio de 35 a 37 semanas. Realizar a cultura de rastreio para decidir a profilaxia é desnecessário, pois a indicação já está estabelecida. Deixar de tratar contraria a conduta para bacteriúria assintomática na gestação, que aumenta risco de pielonefrite e prematuridade. Indicar apenas a profilaxia sem tratar a bacteriúria deixa a infecção urinária sem terapia. Manter antibiótico contínuo até o parto não é conduta padronizada e favorece resistência bacteriana.

Questão 79 de 106

Mulher, 26 anos, gestante de 18 semanas, assintomática, realiza urocultura de rotina do pré-natal. O resultado mostra crescimento de Escherichia coli com 120.000 unidades formadoras de colônias por mililitro, sensível a nitrofurantoína e cefalexina. PA 112/70 mmHg, FC 82 bpm, afebril, sem queixas urinárias e com exame obstétrico dentro da normalidade para a idade gestacional. Qual a conduta indicada?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação deve ser sempre tratada, pois reduz o risco de pielonefrite, parto prematuro e baixo peso ao nascer, com urocultura de controle após o término do esquema. Deixar de tratar por ausência de sintomas contraria uma das poucas indicações formais de tratamento da bacteriúria assintomática. Repetir a cultura e aguardar sintomas expõe a gestante à pielonefrite. A profilaxia contínua sem tratar o episódio atual inverte a ordem terapêutica. A ultrassonografia não é necessária antes de tratar um episódio isolado.

Questão 80 de 106

Gestante de 25 anos, com 14 semanas de gestação, assintomática, realiza urocultura de rotina do pré-natal, que evidencia crescimento de Escherichia coli com 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a diversos antimicrobianos. Ela está afebril, PA 110x70 mmHg, sem disúria, sem dor lombar e sem contrações. O exame obstétrico é normal para a idade gestacional. Qual a conduta correta?

Comentário

Tratar com antimicrobiano seguro e realizar urocultura de controle é a conduta correta, pois a bacteriúria assintomática na gestação é uma das poucas situações em que o tratamento é obrigatório, reduzindo pielonefrite, prematuridade e baixo peso ao nascer. Não tratar por ausência de sintomas é justamente o erro que a exceção obstétrica corrige. Aguardar recorrência mantém o risco. As fluoroquinolonas são evitadas na gestação, não sendo preferenciais. O ultrassom não é necessário antes do tratamento em quadro sem complicações.

Questão 81 de 106

Gestante de 18 semanas, 24 anos, assintomática, realiza urocultura de rotina do pré-natal, que mostra crescimento de Escherichia coli com 120.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, sensível a nitrofurantoína e cefalexina. PA 112x70 mmHg, FC 80 bpm, T 36,6 °C. Nega disúria, urgência ou dor lombar. Exame obstétrico sem alterações. Qual a conduta correta?

Comentário

A bacteriúria assintomática na gestação deve ser tratada, pois reduz a progressão para pielonefrite, o trabalho de parto prematuro e o baixo peso ao nascer, com controle por urocultura após o término do tratamento. Deixar de tratar ignora que a gestação é uma das poucas situações em que a bacteriúria assintomática tem indicação formal de tratamento. Repetir a cultura e aguardar sintomas expõe a paciente ao risco de pielonefrite. As quinolonas devem ser evitadas na gestação por efeitos sobre a cartilagem fetal. Internação com antibiótico endovenoso por dez dias é desproporcional para bacteriúria assintomática, tratada por via oral.

Questão 82 de 106

Gestante de 26 semanas, 23 anos, apresenta febre, calafrios, dor lombar direita e vômitos há 24 horas. PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm, T 39,0 °C, Giordano positivo à direita. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000-11.000); creatinina 0,9 mg/dL. Urina tipo I com piúria e bacteriúria. Cardiotocografia com feto reativo e contrações uterinas esporádicas. Não tolera líquidos por via oral. Qual a conduta?

Comentário

A pielonefrite na gestação é infecção grave, com risco de sepse, síndrome do desconforto respiratório e trabalho de parto prematuro, exigindo internação, antimicrobiano endovenoso e hidratação, com vigilância materna e fetal, sobretudo em gestante que não tolera via oral. O tratamento ambulatorial com nitrofurantoína é inadequado, pois o fármaco não atinge concentração parenquimatosa renal suficiente. As quinolonas são evitadas na gestação e o esquema de três dias é insuficiente para pielonefrite. A interrupção da gestação não está indicada, sendo o tratamento da infecção a conduta que protege o feto. Aguardar urocultura sem tratar expõe a paciente à progressão para sepse.

Questão 83 de 106

Gestante de 24 semanas apresenta febre, calafrios, dor lombar direita e punho-percussão dolorosa. Há piúria e urocultura com E. coli. Não há obstrução; apresenta náuseas que impedem hidratação oral. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

Alterações urinárias gestacionais favorecem estase e ascensão bacteriana. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-infection-pyelonephritis

Questão 84 de 106

Comentário

Febre e dor lombar com infecção urinária documentada indicam acometimento renal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-infection-pyelonephritis

Questão 85 de 106

Comentário

A intolerância oral e o risco gestacional exigem cuidado hospitalar; nitrofurantoína não trata adequadamente infecção renal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-infection-pyelonephritis

Questão 86 de 106

Comentário

Bacteriúria isolada não define pielonefrite; a síndrome clínica distingue infecção alta. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-infection-pyelonephritis

Questão 87 de 106

Gestante assintomática tem urocultura adequadamente colhida com crescimento significativo de bactéria, confirmado conforme avaliação clínica. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

A gestação é indicação de tratar bacteriúria assintomática confirmada. Bacteriúria significativa em gestante é uma das situações em que tratamento está indicado, com antibiótico escolhido por sensibilidade e segurança. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/

Questão 88 de 106

Paciente no puerpério tem calafrios, dor renal à percussão e evidência microbiológica de infecção urinária. Qual diagnóstico explica melhor o quadro?

Comentário

O comprometimento do trato urinário superior explica os sintomas. Febre, dor em flanco e evidências de infecção urinária sugerem comprometimento renal, exigindo tratamento apropriado. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/postpartum-care-and-associated-disorders/postpartum-pyelonephritis

Questão 89 de 106

Após parto, pessoa desenvolve síndrome febril com dor lombar, sintomas urinários e piúria, sem dor uterina ou mamária. Qual diagnóstico explica melhor o quadro?

Comentário

O padrão urinário alto favorece pielonefrite. Febre, dor em flanco e evidências de infecção urinária sugerem comprometimento renal, exigindo tratamento apropriado. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/postpartum-care-and-associated-disorders/postpartum-pyelonephritis

Questão 90 de 106

Paciente pós-parto tem febre, calafrios, dor lombar e punho-percussão positiva, com piúria e urocultura compatível. Qual diagnóstico explica melhor o quadro?

Comentário

O foco urinário alto sugere pielonefrite. Febre, dor em flanco e evidências de infecção urinária sugerem comprometimento renal, exigindo tratamento apropriado. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/postpartum-care-and-associated-disorders/postpartum-pyelonephritis

Questão 91 de 106

Puérpera tem febre e dor em flanco, com cultura urinária positiva e sensibilidade em topografia renal. Qual diagnóstico explica melhor o quadro?

Comentário

A associação aponta para pielonefrite. Febre, dor em flanco e evidências de infecção urinária sugerem comprometimento renal, exigindo tratamento apropriado. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/postpartum-care-and-associated-disorders/postpartum-pyelonephritis

Questão 92 de 106

Pessoa grávida não tem disúria, mas cultura confirmada mostra bacteriúria significativa; há opção antimicrobiana segura e ativa. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

A ausência de sintomas não elimina indicação durante a gestação. Bacteriúria significativa em gestante é uma das situações em que tratamento está indicado, com antibiótico escolhido por sensibilidade e segurança. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/

Questão 93 de 106

Urocultura de pré-natal confirma crescimento significativo de um uropatógeno em gestante sem sintomas urinários, sem evidência de contaminação. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

O resultado deve motivar tratamento apropriado na gestação. Bacteriúria significativa em gestante é uma das situações em que tratamento está indicado, com antibiótico escolhido por sensibilidade e segurança. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/

Questão 94 de 106

Paciente grávida apresenta bacteriúria assintomática confirmada em investigação apropriada, sem sinais de pielonefrite. Qual providência é indicada pelo achado apresentado?

Comentário

Deve receber tratamento dirigido e seguimento obstétrico. Bacteriúria significativa em gestante é uma das situações em que tratamento está indicado, com antibiótico escolhido por sensibilidade e segurança. Referência: https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/

Questão 95 de 106

Qual localização infecciosa é sugerida?

Comentário

Febre e dor lombar sugerem pielonefrite.

Questão 96 de 106

Qual sintoma dificulta tratamento oral no caso?

Comentário

Vômitos podem impedir absorção e hidratação adequadas.

Questão 97 de 106

Se houver hipotensão e taquipneia, qual cuidado adicional é necessário?

Comentário

Disfunção sistêmica exige suporte e controle de foco oportunos.

Questão 98 de 106

Qual exame microbiológico orienta ajuste da terapia?

Comentário

Identificação e sensibilidade ajudam a direcionar antimicrobiano.

Questão 99 de 106

Por que não usar automaticamente a prescrição antiga de nitrofurantoína?

Comentário

Nitrofurantoína não é adequada para infecção do parênquima renal; gravidez e sinais sistêmicos aumentam preocupação.

Questão 100 de 106

Após melhora inicial de pielonefrite durante a gestação, planeja-se completar o tratamento por via oral conforme cultura. Um residente propõe nitrofurantoína porque o isolado é sensível. Qual limitação inviabiliza essa escolha para completar o tratamento da infecção renal?

Comentário

Tratar parênquima renal exige mais que atividade in vitro. Fosfomicina oral também não é opção adequada para esse objetivo. Referências: ACOG. Urinary tract infections in pregnant individuals, 2023 — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-consensus/articles/2023/08/urinary-tract-infections-in-pregnant-individuals

Questão 101 de 106

Gestante de 19 semanas tem cistite baixa confirmada, sem febre ou dor lombar. Após avaliar cultura e contraindicações, a equipe escolhe fosfomicina trometamol oral. Qual esquema corresponde ao uso habitual nessa indicação?

Comentário

Regimes de outros antibióticos não devem ser transferidos para a fosfomicina. A dose única não se aplica à pielonefrite. Referências: SBI, FEBRASGO, SBU e SBPC/ML. Recommendations for lower urinary tract infections — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9392033/

Questão 102 de 106

Gestante com cistite por Streptococcus agalactiae relata alergia imediata grave a penicilina. O isolado aparece sensível à clindamicina. Por que esse resultado, isoladamente, não torna a clindamicina uma boa escolha para tratar a infecção urinária?

Comentário

As opções para profilaxia intraparto não devem ser transferidas automaticamente para tratamento de infecção urinária. Referências: ACOG. Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2020/02/prevention-of-group-b-streptococcal-early-onset-disease-in-newborns

Questão 103 de 106

Gestante assintomática inicia pré-natal com 13 semanas. A urina tipo I não mostra leucocitúria nem nitrito. A equipe considera dispensar o rastreamento de bacteriúria. Qual conduta é adequada?

Comentário

O exame de urina normal não encerra o rastreamento microbiológico do pré-natal. Referências: USPSTF. Screening for asymptomatic bacteriuria — https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/asymptomatic-bacteriuria-in-adults-screening

Questão 104 de 106

Gestante de 22 semanas tem cistite por bactéria sensível a cefalexina e nitrofurantoína. Está estável, sem febre ou dor lombar, não tem alergia a betalactâmicos e possui deficiência de G6PD documentada. Qual escolha considera esse antecedente?

Comentário

A sensibilidade microbiológica não elimina contraindicações individuais. Referências: Van de Mheen et al. Haemolytic anaemia after nitrofurantoin in a pregnant woman with G6PD deficiency — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4025214/

Questão 105 de 106

Gestante assintomática tem urocultura com 5.000 UFC/mL de Streptococcus agalactiae, sem disúria, febre ou dor lombar. Considerando as recomendações do ACOG, qual interpretação é adequada?

Comentário

A questão distingue tratamento urinário atual de prevenção da doença neonatal no parto. A profilaxia segue o contexto obstétrico, inclusive a exceção de cesárea antes do trabalho de parto com membranas íntegras. Referências: ACOG. Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2020/02/prevention-of-group-b-streptococcal-early-onset-disease-in-newborns

Questão 106 de 106

Gestante com disúria e polaciúria, sem sinais de pielonefrite, colhe urocultura. O serviço apresenta alta resistência de E. coli à ampicilina e à amoxicilina. Enquanto aguarda o resultado, qual princípio deve orientar a prescrição?

Comentário

Resistência elevada desaconselha a escolha empírica; não cria proibição absoluta de tratamento dirigido por cultura. Referências: ACOG. Urinary tract infections in pregnant individuals, 2023 — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-consensus/articles/2023/08/urinary-tract-infections-in-pregnant-individuals

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a prova os pede. Corte da bacteriúria assintomática: maior que 100.000 UFC/mL em jato médio, da mesma bactéria, uma amostra basta no Brasil. Rastreio: duas uroculturas, primeiro trimestre e terceiro trimestre; trimestral na gemelar e na doença renal crônica; mensal em risco ou recorrência. Duração pela droga: dose única para fosfomicina, 5 dias para nitrofurantoína, 7 dias para betalactâmico. Controle de cura em toda gestante, entre 7 dias e 2 semanas. Pielonefrite: internação obrigatória, ceftriaxona 2 g/dia intravenosa, 10 a 14 dias, reavaliação em 48 a 72 horas com imagem procurando cálculo e abscesso. Nitrofurantoína sai a partir de 37 semanas; sulfametoxazol-trimetoprima é categoria D no 1º trimestre e nas últimas semanas; quinolonas e tetraciclinas estão fora o tempo todo. Profilaxia: 1 pielonefrite basta, 2 infecções baixas bastam, à noite, até o parto, trocando nitrofurantoína por cefalexina às 37 semanas. Estreptococo do grupo B: qualquer contagem na urocultura indica profilaxia intraparto e dispensa o swab de 36 0/7 a 37 6/7 semanas; penicilina G 5 milhões de ataque e 2,5 milhões de 4 em 4 horas; adequado com 4 horas ou mais até o parto.

em 30 dias

Os porquês, que é o que sobra quando os números escapam. Por que a gestação inverte a regra da bacteriúria assintomática: progesterona e prostaciclina relaxam a via urinária, o fluxo renal sobe de 30% a 50% e produz urina diluída, alcalina e com glicose, e a dextrorrotação uterina comprime o ureter direito — estase e nutrientes tornam a ascensão provável, e é por isso que tratar reduz pielonefrite de até 40% para 3%, com número necessário para tratar de 3. Por que a nitrofurantoína sai só no fim: hemólise no recém-nascido com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, que se traduz em icterícia neonatal, e a janela fechada são apenas as últimas três semanas. Por que a sulfa é proibida nas duas pontas por motivos opostos: antagonismo do folato durante a organogênese no começo, deslocamento da bilirrubina com risco de kernicterus no fim — e no meio a resistência brasileira, com sensibilidade de cerca de 55%, a tira do empírico. Por que a febre que não cede em 48 a 72 horas pede imagem e não outra receita: droga adequada que falha aponta obstrução ou coleção, e rim obstruído não esteriliza. Por que o estreptococo do grupo B tem régua própria: a contagem mede densidade de bacteriúria, mas o que importa no parto é a presença do germe no trato genital — bacteriúria em qualquer título é marcador de colonização maciça, e é por isso que ela indica a profilaxia e dispensa o swab. E por que se trata a urina mas não se trata a colonização vaginal no pré-natal: erradicar a colonização antes do trabalho de parto não previne a doença neonatal, porque ela recoloniza — a única janela útil é o parto.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 24 anos, primigesta, com 29 semanas de idade gestacional, procura a unidade básica de saúde referindo ardência para urinar há dois dias e vontade frequente de ir ao banheiro. Nega febre, calafrios e dor lombar. Traz a urocultura do primeiro trimestre, que veio negativa, e ainda não colheu a do terceiro. Está preocupada porque uma amiga foi internada com infecção urinária na gravidez e quer saber se vai acontecer o mesmo. Conduza o atendimento: separe o que é sintoma de infecção do que é compressão vesical da gravidez, decida quais exames colher e em que ordem, escolha o esquema com dose e duração considerando o que existe na farmácia da unidade, programe o controle de cura, e defina o que mudaria na sua conduta se a urocultura voltasse isolando estreptococo do grupo B. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.