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Artrite reumatoide: o protocolo nacional, lido pelas bordas
Da suspeita clínica ao treat-to-target: critérios, atividade, metotrexato, segurança e leitura crítica do PCDT de 2026.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 30 anos queixa-se de rigidez matinal nas mãos com duração de mais de 1 hora há 4 meses, com dor e edema simétricos em articulações metacarpofalângicas e punhos. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 78 bpm, T 36,7 °C, sinovite bilateral em MCFs. Fator reumatoide e anti-CCP positivos. Qual o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Artrite reumatoide é das poucas doenças em que o aluno de prova sabe a vinheta de cor e erra a régua. A vinheta é sempre a mesma: mulher entre trinta e cinquenta anos, poliartrite simétrica de metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, punhos incluídos, interfalângicas distais poupadas, rigidez matinal acima de uma hora, mais de seis semanas. Essa parte não separa candidato. O que separa é o que vem depois da vinheta: quantos pontos valem os anticorpos, a partir de que múltiplo o título é alto, qual número classifica a atividade como moderada, quanto tempo de tratamento da tuberculose latente precede o biológico, e qual dose de antimalárico o Sistema Único de Saúde autoriza.
Esse capítulo lê o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da artrite reumatoide vigente — o aprovado em janeiro de 2026 — pelas bordas dos seus quadros, e coloca ao lado dele as duas diretrizes de 2013 da Sociedade Brasileira de Reumatologia, que continuam sendo a régua citada por boa parte das bancas. Onde os dois documentos concordam, o assunto está resolvido e o capítulo passa rápido. Onde discordam, ou onde o próprio protocolo discorda de si mesmo entre uma página e outra, o capítulo para e mostra o número exato, porque é exatamente ali que a questão nasce.
O que muda decisão
O que sobra de sólido, e como usar na prova
Descontadas as bordas, o esqueleto do protocolo é firme e é ele que a maioria das questões cobra. O metotrexato em monoterapia é a primeira escolha. Em caso de toxicidade ao metotrexato oral, tenta-se fracionar a dose em pelo menos duas tomadas no mesmo dia, ou passa-se ao injetável, antes de trocar de fármaco. Impossibilitado o metotrexato, usa-se leflunomida ou sulfassalazina, preferencialmente em monoterapia, ficando registrado que antimalárico isolado é pouco efetivo. Para reduzir toxicidade, ácido fólico cinco miligramas uma vez por semana, trinta e seis horas depois do metotrexato.
Falha de primeira linha é persistência de atividade após três meses de tratamento otimizado — dose máxima tolerada e adesão adequada. A segunda etapa, com biológico ou alvo específico, só se abre depois de pelo menos dois esquemas da primeira etapa, com no mínimo três meses cada. O biológico deve ser associado ao metotrexato, salvo contraindicação. O rituximabe fica reservado a quem tem contraindicação absoluta aos demais. Tofacitinibe e upadacitinibe podem ir em monoterapia ou combinados a sintéticos; baricitinibe, em monoterapia ou com metotrexato.
Do lado diagnóstico, os números que a prova usa são estes: fator reumatoide com sensibilidade de setenta e cinco por cento e especificidade de oitenta e cinco por cento; anti-CCP com sensibilidade de setenta e cinco por cento e especificidade de noventa e cinco por cento. O protocolo não torna o anti-CCP obrigatório e o posiciona, na rede, como exame de dúvida diagnóstica, geralmente reservado aos casos em que o fator reumatoide é negativo. Essa é a lógica que sustenta o enunciado clássico de poliartrite típica com fator reumatoide negativo pedindo o próximo exame.
Duas coisas fora da articulação valem memorização por serem desproporcionalmente cobradas. A subluxação atlantoaxial manifesta-se por dor irradiada para a região occipital, perda da lordose cervical e resistência à movimentação passiva; com parestesias ou perda de controle esfincteriano, o protocolo registra mortalidade de cinquenta por cento em um ano. E a lista de mau prognóstico: tabagismo, início precoce, anticorpos em títulos elevados, provas inflamatórias altas, manifestações extra-articulares e erosões precoces.
A pergunta que a banca faz e o protocolo responde de lado
O protocolo abre o capítulo de diagnóstico com uma advertência que vale a leitura inteira: os critérios do American College of Rheumatology de 1987 e os critérios conjuntos com a European League Against Rheumatism de 2010 não são diagnósticos, e sim classificatórios. Foram construídos para montar populações homogêneas de pesquisa e só depois passaram a auxiliar a clínica. Quem trata isso como checklist diagnóstico vai errar duas vezes: vai deixar de tratar quem tem a doença e menos de seis pontos, e vai tratar quem soma seis pontos por outro motivo.
A advertência está na p. 4 e é o melhor parágrafo do documento. O que vem logo em seguida é o problema. O texto informa, corretamente, que uma pontuação maior ou igual a seis classifica o paciente como tendo artrite reumatoide. Três parágrafos abaixo, na mesma página, a regra reaparece assim: pacientes com uma pontuação menor que seis em dez articulações não podem ser classificados como tendo artrite reumatoide. O escore de 2010 vai de zero a dez pontos, e não conta dez articulações — a faixa de contagem articular vai de uma grande articulação até mais de dez articulações, e a maior pontuação dessa linha é cinco, não dez. O denominador dez é o total de pontos possíveis somando os quatro domínios.
O deslize é de unidade, e é o tipo que vira alternativa: oito pequenas articulações edemaciadas valem três pontos, não oito, e sozinhas não classificam ninguém.
A mesma frase aparece na edição de 2021 do protocolo, no mesmo formato, numa página com margens diferentes e numeração de tabela diferente. Cinco anos de revisão, uma renumeração de quadros inteira, e a unidade continuou trocada. Isso muda como o capítulo deve ser lido: não se trata de erro de digitação de uma edição, e sim de um trecho que atravessou revisão sem ser conferido.
O domínio de sorologia: a palavra que faltou e o comparador que mudou
O Quadro 1 da edição vigente reproduz os critérios de 2010 em quatro domínios. O domínio de sorologia tem três linhas. A segunda vale dois pontos e diz fator reumatoide ou anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico em baixos títulos. A terceira vale três pontos e diz o mesmo em altos títulos. A primeira vale zero ponto e diz, literalmente, fator reumatoide e anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos.
Falta a palavra que dá sentido à linha. No critério original, essa é a linha do paciente com os dois anticorpos negativos, e a redação em português deveria ser fator reumatoide negativo e anti-CCP negativo. Como está impressa, a linha nomeia dois exames e atribui zero ponto a eles, sem dizer em que condição. Lida isoladamente, sem o rodapé, ela sugere que ter os dois exames vale zero — o que colide frontalmente com as duas linhas seguintes, que dão dois e três pontos aos mesmos dois exames.
O rodapé resgata o quadro, e resgata bem. Ele define teste negativo como valor em unidades internacionais menor ou igual ao limite superior da normalidade do laboratório; teste positivo baixo como valor maior que o limite superior e menor ou igual a três vezes o limite superior; e teste positivo alto como valor maior que três vezes o limite superior. Essas três definições cobrem a reta inteira, sem vão e sem sobreposição — cada número real cai em exatamente uma faixa. É disciplina de fronteira exemplar, e é a mesma página em que a linha de cima perdeu a palavra que a tornava operável.
O rodapé ainda antecipa a objeção mais brasileira possível. Muitos laboratórios da rede pública informam fator reumatoide apenas como reagente ou não reagente, sem título. O protocolo decide: quando o resultado vier somente como positivo ou negativo, considera-se o positivo como sendo de baixos títulos. É a escolha conservadora — dois pontos em vez de três — e está escrita antes de alguém precisar perguntar.
O que o rodapé fecha, porém, outra página reabre. Ali, alto título é o valor estritamente maior que três vezes o limite superior. Setenta e uma páginas adiante, na discussão que acompanha a questão sobre terapia tripla, o protocolo lista os fatores de pior prognóstico e escreve: fator reumatoide acima de duzentas unidades por litro ou anti-CCP em títulos maiores ou iguais a três vezes o limite superior da normalidade. O paciente com anti-CCP exatamente em três vezes existe, e a rede o produz o tempo todo, porque muitos laboratórios já reportam o resultado em múltiplos do valor de referência. Esse paciente não tem alto título para classificar, e soma dois pontos; ao mesmo tempo, é de pior prognóstico para tratar. O mesmo documento o empurra para lados opostos: menos pontos para classificar, mais agressividade para tratar.
Vale registrar o que o protocolo faz bem no mesmo trecho: ele converte risco relativo em aumento percentual de forma correta e consistente. Um risco relativo de um vírgula cinquenta e dois é apresentado como aumento de cinquenta e dois por cento, e um de um vírgula noventa como aumento de noventa por cento. Não é pouco — a conversão errada dessa grandeza é um dos erros mais frequentes em texto de diretriz.
O Quadro 2 e a faixa de atividade que não fecha
O Quadro 2 da p. 7 lista os pontos de corte dos três índices compostos de atividade de doença que o protocolo aceita. São nove células de faixa, três por índice, mais três células de remissão. Oito das nove faixas estão escritas do mesmo jeito: um limite inferior aberto, um travessão, um limite superior. O índice clínico de atividade de doença tem moderada como maior que dez e até vinte e dois. O escore de atividade em vinte e oito articulações tem moderada como maior que três vírgula dois e até cinco vírgula um.
A célula da atividade moderada do índice simplificado de atividade de doença está escrita como maior que onze, travessão, maior que vinte e seis. O sinal de maior aparece duas vezes na mesma célula, e a linha imediatamente abaixo, da atividade alta, é justamente maior que vinte e seis. Lida ao pé da letra, a faixa moderada termina onde a faixa alta começa e, pior, termina num limite que é ele próprio uma desigualdade aberta. Um paciente com índice simplificado de trinta satisfaz a linha da atividade alta e não sai da leitura literal da linha da atividade moderada.
A célula ocupa o bloco de coordenadas (442,54; 296,46) a (486,31; 307,48) na p. 7 da edição de 2026, e a mesma leitura sai da imagem rasterizada da página e da camada de texto. As duas células irmãs, no mesmo quadro e na mesma coluna, não têm o defeito. E a edição de 2021 traz a mesma célula, com o mesmo sinal duplicado, na sua Tabela 1B — que na revisão virou Quadro 2 sem que a célula fosse tocada.
Na prática assistencial o estrago é pequeno, porque quem usa o índice simplificado usa a tabela de referência do artigo original. Na prova, o estrago é outro: uma questão que peça a classificação de um índice simplificado de vinte e seis exato não tem resposta pelo quadro nacional, já que vinte e seis não é maior que vinte e seis nem está claramente dentro da faixa moderada. O aluno que decorou o quadro fica sem chão; o que entendeu a lógica das faixas responde moderada, porque é a única leitura que preserva a partição.
Remissão do escore em vinte e oito articulações, com três valores
A célula de remissão do escore de atividade em vinte e oito articulações, no Quadro 2, é menor ou igual a dois vírgula seis. Ela está no bloco (442,54; 401,00) a (465,55; 412,02) da p. 7. Guardado esse número, o leitor segue para a seção de evidências do mesmo documento e encontra, na p. 82, no bloco (56,64; 527,48) a (569,49; 538,50), a expressão escore menor que dois vírgula seis. A mesma expressão com sinal estrito reaparece nas p. 84, 109 e 112.
A diferença parece decorativa e não é. O valor dois vírgula seis exato é atingível e nada raro, porque o escore tem uma casa decimal na prática clínica. Pelo quadro, esse paciente está em remissão e a meta terapêutica foi atingida; pela seção de evidências, ele está fora da remissão e cai na faixa de baixa atividade. Como as etapas do protocolo escalonam tratamento por persistência da atividade da doença conforme avaliação por índice composto, o mesmo paciente muda de conduta dependendo de qual página do protocolo o prescritor consultou.
Há um terceiro valor. Na p. 86, nos blocos (84,98; 717,23) a (569,49; 728,25) e (56,64; 734,53) a (569,49; 745,55), o resumo de evidência da recomendação sobre glicocorticoide em baixas doses por longo prazo associado a antitumoral necrose informa que um estudo avaliou o escore de atividade de doença com ponto de corte para remissão de menor que um vírgula seis, e conclui que a adição não alterou o número de pacientes com escore menor que um vírgula seis.
Um vírgula seis não é ponto de corte do escore em vinte e oito articulações. É o ponto de corte de remissão do escore original, o de quarenta e quatro articulações. A diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia, de 2013, distingue os dois na mesma frase quando relata índices de remissão em períodos de doze a trinta e seis meses: trinta e sete por cento pelo escore de quarenta e quatro articulações abaixo de um vírgula seis, e cinquenta por cento pelo escore de vinte e oito articulações abaixo de dois vírgula seis. Ou seja: o um vírgula seis pertence a outro instrumento, e migrou de instrumento ao ser transcrito.
O mesmo desencontro de sinal atinge o índice clínico de atividade de doença. O quadro nacional dá remissão como menor ou igual a dois vírgula oito; a diretriz de sociedade, ao relatar remissão em doze meses, escreve escore menor que dois vírgula oito. Somando tudo, os dois documentos brasileiros que o candidato precisa conhecer põem em circulação quatro cortes de remissão diferentes para índices próximos, e a diferença entre eles é o sinal ou o instrumento, nunca a doença.
A hidroxicloroquina que perdeu o teto por peso no caminho
O esquema de administração da p. 16 lista metotrexato de sete vírgula cinco a vinte e cinco miligramas uma vez por semana, por via oral, subcutânea ou intramuscular. Logo abaixo, no bloco (229,73; 538,40) a (496,27; 549,42), aparece hidroxicloroquina por via oral, quatrocentos miligramas uma vez ao dia. E no bloco seguinte, (229,73; 556,16) a (484,03; 567,18), cloroquina por via oral, quatro miligramas por quilo por dia.
A assimetria é conspícua. O antimalárico com pior perfil oftalmológico — o difosfato de cloroquina — recebe dose por quilo. O antimalárico que o próprio protocolo manda preferir, dizendo que a hidroxicloroquina deve ser usada preferencialmente à cloroquina por ter melhor perfil de eficácia e segurança, recebe dose fixa, sem qualquer teto ponderal, e o único comprimido previsto na lista de apresentações, na p. 13, é o de quatrocentos miligramas.
A diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia de 2013 dá os dois tetos na mesma frase: dose máxima diária de quatro miligramas por quilo por dia para o difosfato de cloroquina e de seis miligramas por quilo por dia para o sulfato de hidroxicloroquina, considerando-se o peso ideal do paciente. O protocolo nacional preservou o primeiro número exatamente como está na diretriz, e substituiu o segundo por uma dose fixa. Quatrocentos miligramas por dia cruzam o teto de seis miligramas por quilo abaixo de sessenta e seis vírgula sete quilos de peso ideal. Para uma paciente de cinquenta e cinco quilos de peso ideal, o teto da sociedade é trezentos e trinta miligramas por dia, e a única apresentação que a farmácia dispensa é o comprimido de quatrocentos.
O ponto se fecha na célula de monitoramento. Na p. 34, o Quadro S4 manda fazer avaliação oftalmológica inicial e anual após cinco anos, ou anualmente se houver fatores de risco para maculopatia, como insuficiências renal ou hepática e doses eventualmente usadas acima da dose máxima, que não devem ser usadas. A célula usa a expressão dose máxima como gatilho de rastreio antecipado, mas o protocolo nunca informa qual é a dose máxima da hidroxicloroquina. A diretriz de sociedade, da qual essa mesma regra de rastreio veio quase palavra por palavra, informava também os dois limiares cumulativos que o protocolo deixou de fora: mil gramas para o sulfato de hidroxicloroquina e quatrocentos e sessenta gramas para o difosfato de cloroquina. Na dose fixa de quatrocentos miligramas por dia, mil gramas cumulativos chegam em torno de dois mil e quinhentos dias, cerca de seis anos e dez meses — ou seja, no segundo ano do rastreio anual que só começa depois do quinto ano.
Quatro semanas ou um mês: a carência da tuberculose latente
Antes de qualquer medicamento modificador do curso da doença biológico ou sintético alvo específico, o protocolo exige investigar tuberculose ativa e latente com anamnese, exame físico, radiografia de tórax e prova tuberculínica ou ensaio de liberação de interferon-gama. O gatilho para tratar a infecção latente é prova tuberculínica maior ou igual a cinco milímetros ou ensaio reagente, excluída a doença ativa; contato com caso de tuberculose pulmonar nos últimos dois anos dispensa até o exame.
O corpo do texto, na p. 19, no bloco (56,64; 127,11) a (569,46; 138,13), fixa a carência com clareza: recomenda-se o início do uso do biológico ou do alvo específico após quatro semanas do início do tratamento da infecção latente. É uma carência, contada a partir do começo do tratamento, e o protocolo remete explicitamente o esquema em si ao Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
As células do Quadro S4 dizem a mesma coisa em outra redação, e a redação abre uma porta. Em pelo menos cinco células — entre elas o bloco (337,87; 681,35) a (560,81; 692,37) da p. 34 e o bloco (309,53; 300,42) a (545,06; 311,44) da p. 35 — a conduta impressa é tratar tuberculose latente por no mínimo um mês antes do início do uso desse medicamento. Aritmeticamente, quatro semanas e um mês são quase a mesma coisa, e escrever a mesma regra de dois jeitos não é defeito. O defeito é sintático: por no mínimo um mês antes se deixa ler como duração do tratamento — trate por um mês — e não como carência antes do biológico.
Essa leitura já circula. Uma questão viva do acervo, na trilha de acesso direto, traz no comentário que, sendo positivo o rastreio, inicia-se isoniazida geralmente por um mês antes do biológico. O gabarito da questão está certo — o rastreio obrigatório é mesmo o de tuberculose latente com prova tuberculínica ou ensaio de interferon mais radiografia — mas a duração informada no comentário confunde carência com curso. Nenhum dos dois documentos brasileiros aqui usados dá a duração do tratamento da infecção latente; ambos remetem ao manual próprio da tuberculose. O que o protocolo diz é quando começar o biológico, não por quanto tempo tratar.
As faixas de transaminase, e o valor que pertence a duas condutas
O Quadro S4, que ocupa as p. 33 a 37, declara no rodapé a própria origem: a portaria conjunta de dezembro de 2017, isto é, o protocolo de duas edições atrás. As faixas de transaminase que ele impõe são três, e estão escritas com fronteiras fechadas dos dois lados.
Elevação entre uma e três vezes o limite superior manda reduzir a dose em vinte e cinco a cinquenta por cento. Elevação entre três e cinco vezes manda suspender o medicamento até que as transaminases voltem a estar entre uma e três vezes o limite superior, reiniciando com metade da dose. Elevação acima de cinco vezes manda interromper. O valor três exato pertence às duas primeiras faixas ao mesmo tempo, e as condutas são diferentes: reduzir a dose ou suspender o medicamento. O valor cinco exato, por sua vez, pertence apenas à segunda, porque a terceira usa acima de cinco, estritamente. O documento fecha os intervalos de um jeito na primeira fronteira e de outro na última.
A regra de retorno tem um problema próprio, e mais consequente. Suspenso o medicamento por transaminase entre três e cinco vezes, ele deve ser reiniciado quando o valor estiver entre uma e três vezes o limite superior — que é a faixa em que a conduta prevista é justamente reduzir a dose. E o paciente cujas transaminases normalizam por completo, ficando abaixo do limite superior, não está dentro da janela de reinício escrita. Lido ao pé da letra, quem melhorou demais não tem regra.
Nada disso é sutileza de prova apenas. As mesmas três faixas governam anti-inflamatórios, metotrexato e leflunomida no mesmo quadro, e o metotrexato é o medicamento que o protocolo manda usar em primeira escolha, com hepatotoxicidade e toxicidade gastrointestinal capazes de levar à suspensão em torno de trinta por cento dos casos — número que o próprio documento informa.
A aritmética do baricitinibe e o desfecho que ficou sem intervalo
Na p. 43, ao discutir o baricitinibe, o protocolo resume um ensaio com oitocentos e dezessete pacientes comparando baricitinibe e adalimumabe em artrite reumatoide estabelecida com falha ao metotrexato. A resposta de cinquenta por cento aos critérios do colégio americano foi de quarenta e oito vírgula nove por cento contra quarenta e dois vírgula um por cento, com risco relativo de um vírgula dezesseis e intervalo de confiança de noventa e cinco por cento de zero vírgula noventa e nove a um vírgula trinta e cinco.
Vale conferir antes de usar. Quarenta e oito vírgula nove dividido por quarenta e dois vírgula um dá um vírgula dezesseis: a razão fecha. O intervalo, porém, contém o valor um, e por isso o resultado não está estabelecido — e o protocolo diz exatamente isso, chamando-o de melhora não estatisticamente significativa em vez de vendê-lo como vantagem. A diferença absoluta é de seis vírgula oito pontos percentuais, o que corresponderia a um paciente a mais respondendo a cada quinze tratados; como o intervalo cruza o nulo, esse número de quinze é uma estimativa sem sustentação, e não um resultado.
A frase seguinte relata que a incidência de eventos adversos graves foi maior com o baricitinibe, sete vírgula oito por cento contra três vírgula nove por cento, com risco relativo de dois vírgula quarenta e nove e intervalo de um vírgula trinta e cinco a quatro vírgula cinquenta e nove. Aqui a conta não fecha: sete vírgula oito dividido por três vírgula nove dá exatamente dois. Para que a razão fosse dois vírgula quarenta e nove com controle em três vírgula nove por cento, o braço exposto teria de estar em nove vírgula sete por cento; para que ela fosse dois vírgula quarenta e nove com exposto em sete vírgula oito por cento, o controle teria de estar em três vírgula treze por cento. Na mesma frase, um par de percentuais reconcilia com o risco relativo impresso e o outro não.
O intervalo do dano não contém o valor um, então o dano está estabelecido: três vírgula nove pontos percentuais de diferença absoluta equivalem a um evento adverso grave a mais a cada vinte e seis pacientes tratados. A leitura honesta do parágrafo é essa assimetria — dano demonstrado a cada vinte e seis, benefício não demonstrado que, se existisse, seria de um a cada quinze. Ainda no mesmo trecho, as diferenças de média de dor e de avaliação global vêm com os limites do intervalo em ordem decrescente, escritos como de menos um vírgula trinta e três a menos oito vírgula oitenta e sete; a estimativa pontual cai dentro do intervalo, de modo que os valores estão certos e a ordem é que está trocada.
Um contraponto merece registro. O protocolo classifica essas diferenças de dor, estatisticamente significativas, como de magnitude pequena e significância clínica incerta. É desconfiar da própria medida numa escala visual analógica de zero a cem, e é a atitude certa: cinco pontos em cem não é o que muda a vida de ninguém.
Uma recomendação que não chegou e outra que veio em dobro
A parte de recomendações da edição de 2026 é organizada em questões numeradas, cada uma respondida por uma recomendação de mesmo número, com qualidade de evidência e força. A numeração vai de um a vinte e quatro, e falha em dois pontos verificáveis.
A questão nove, na p. 75, pergunta se devemos usar antitumoral necrose associado a metotrexato em vez de terapia tripla com sintéticos em artrite reumatoide estabelecida de moderada ou alta atividade que falhou aos sintéticos. Virada a página, a resposta vem rotulada como Recomendação 1: sugerimos usar terapia tripla com sintéticos em vez de antitumoral necrose associado a metotrexato, com qualidade de evidência muito baixa e recomendação fraca. O rótulo Recomendação 9 não aparece em nenhuma das cento e oitenta páginas.
O resultado é que o documento tem duas Recomendação 1 com conteúdos diferentes, sete páginas de distância. A primeira, na p. 69, no bloco (84,98; 303,42) a (569,49; 314,44), trata de artrite de início recente e sugere monoterapia com sintéticos em vez de combinação dupla, com qualidade moderada. A segunda, na p. 76, no bloco (84,98; 79,23) a (569,49; 90,25), trata de doença estabelecida e sugere terapia tripla antes do biológico, com qualidade muito baixa. Citar a Recomendação 1 do protocolo nacional, sem dizer a página, virou ambíguo.
O conteúdo da segunda merece atenção própria, porque é contraintuitivo e cai em prova. Comparada à terapia tripla, a combinação de antitumoral necrose com metotrexato não modificou a média do escore de atividade, não melhorou a resposta de cinquenta por cento aos critérios do colégio americano — risco relativo de um vírgula vinte, intervalo de zero vírgula noventa e um a um vírgula cinquenta e nove, que contém o valor um — e não modificou a progressão radiográfica. Em compensação, aumentou o risco de eventos adversos graves em cinquenta e dois por cento e o de infecções graves em noventa por cento, com intervalos que não contêm o valor um. Daí a orientação de tentar a tripla antes: metotrexato com sulfassalazina e hidroxicloroquina, considerando leflunomida como substituta em caso de intolerância.
As réguas, lado a lado
Três tabelas para separar o que o protocolo nacional vigente diz, o que a diretriz de sociedade de 2013 diz, e onde a fronteira entre faixas foi impressa de modo que um número real não sabe a que faixa pertence.
- 1Poliartrite de padrão inflamatório com mais de seis semanas: aplicar os critérios de 2010 sabendo que classificam, e não diagnosticam.
- 2Somar quatro domínios: acometimento articular de zero a cinco, sorologia de zero a três, prova inflamatória de zero a um, duração de zero a um. Total possível: dez pontos.
- 3Seis pontos ou mais classificam. Abaixo de seis, reavaliar — os critérios podem ser preenchidos cumulativamente ao longo do tempo.
- 4Classificar a atividade por um índice composto, e usar sempre o mesmo índice no mesmo paciente para permitir comparação.
- 5Primeira linha: metotrexato em monoterapia, com ácido fólico cinco miligramas por semana, trinta e seis horas depois.
- 6Sem resposta após três meses de dose otimizada e adesão adequada: troca simples de sintético, ou combinação dupla ou tripla.
- 7Após dois esquemas da primeira etapa, com no mínimo três meses cada, e atividade persistente: abrir a segunda etapa com biológico ou alvo específico, associado ao metotrexato.
- 8Antes do biológico ou do alvo específico: rastrear tuberculose ativa e latente e, se indicado tratar a latente, iniciar o biológico após quatro semanas do começo desse tratamento.
Critérios de 2010 como o protocolo nacional os imprime, e o que cada linha exige
| Domínio | Linha impressa no Quadro 1 | Pontos | Observação de leitura |
|---|---|---|---|
| Acometimento articular | 1 grande articulação | 0 | Ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos |
| Acometimento articular | 2 a 10 grandes articulações | 1 | Distais das mãos e primeiras metatarsofalângicas ficam fora da contagem |
| Acometimento articular | 1 a 3 pequenas articulações | 2 | Pelo menos uma pequena; grandes podem acompanhar |
| Acometimento articular | 4 a 10 pequenas articulações | 3 | Oito pequenas articulações valem três pontos, não oito |
| Acometimento articular | Mais de 10 articulações | 5 | Pelo menos uma delas pequena |
| Sorologia | Fator reumatoide e anti-CCP | 0 | A palavra negativos não foi impressa; é a linha dos dois exames negativos |
| Sorologia | Fator reumatoide ou anti-CCP em baixos títulos | 2 | Maior que o limite superior e até três vezes o limite superior |
| Sorologia | Fator reumatoide ou anti-CCP em altos títulos | 3 | Estritamente maior que três vezes o limite superior |
| Prova inflamatória | Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa normais | 0 | Pelo menos um resultado é necessário |
| Prova inflamatória | Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa alterada | 1 | Normal ou anormal segundo o laboratório |
| Duração | Sintomas por menos de 6 semanas | 0 | Contada pelo relato do paciente, independentemente de tratamento |
| Duração | Sintomas por 6 semanas ou mais | 1 | Total de seis pontos classifica |
Cortes de atividade e de remissão: o que cada documento imprime
| Índice e estado | Protocolo nacional vigente | Diretriz de sociedade de 2013 | O que o número redondo faz |
|---|---|---|---|
| Escore em 28 articulações, remissão | Menor ou igual a 2,6 | Menor que 2,6 | O valor 2,6 exato é remissão num e não é no outro |
| Escore em 28 articulações, baixa | Maior que 2,6 até 3,2 | Relatado como menor que 3,2 em desfecho de ensaio | Coerente entre os dois |
| Escore em 28 articulações, moderada | Maior que 3,2 até 5,1 | Sem faixa própria declarada | Coerente |
| Escore em 28 articulações, alta | Maior que 5,1 | Sem faixa própria declarada | 5,4 é atividade alta pelos dois |
| Escore em 28 articulações, remissão citada em evidência | Menor que 1,6 na p. 86 | 1,6 é o corte do escore de 44 articulações | Número migrou de instrumento |
| Índice clínico, remissão | Menor ou igual a 2,8 | Menor que 2,8 | Mesmo desencontro de sinal |
| Índice simplificado, moderada | Maior que 11 – maior que 26 | Sem faixa própria declarada | Limite superior impresso como desigualdade aberta |
| Índice simplificado, alta | Maior que 26 | Sem faixa própria declarada | Sobrepõe-se à leitura literal da faixa moderada |
Antimaláricos: dose, teto e rastreio oftalmológico
| Item | Protocolo nacional vigente | Diretriz de sociedade de 2013 | Consequência prática |
|---|---|---|---|
| Difosfato de cloroquina | 4 mg/kg/dia | Máxima de 4 mg/kg/dia, por peso ideal | Números idênticos |
| Sulfato de hidroxicloroquina | 400 mg, uma vez ao dia | Máxima de 6 mg/kg/dia, por peso ideal | A dose fixa ultrapassa o teto abaixo de 66,7 kg de peso ideal |
| Apresentação disponível | Comprimido de 400 mg | Não especificada | Sem comprimido menor, não há como ajustar por peso |
| Preferência entre os dois | Hidroxicloroquina, por eficácia e segurança | Hidroxicloroquina, por perfil oftalmológico | O preferido é o que ficou sem teto ponderal |
| Rastreio oftalmológico | Inicial e anual após 5 anos, ou anual se houver risco | Inicial e anual após 5 anos, ou anual desde o princípio se houver risco | Regra herdada quase palavra por palavra |
| Fator de risco por dose | Doses acima da dose máxima | Dose cumulativa acima de 1.000 g de hidroxicloroquina ou 460 g de cloroquina | O protocolo cita a dose máxima sem informar qual é |
As coordenadas de bloco citadas ao longo do capítulo referem-se ao arquivo de 180 páginas da edição vigente, e foram conferidas tanto na camada de texto quanto na imagem rasterizada da página.
A célula do índice simplificado com o sinal duplicado aparece igual na edição de 2021, então não é artefato de uma renderização nem de uma edição.
A frase que troca pontos por articulações também aparece nas duas edições, em páginas e margens diferentes.
O quadro de monitoramento de eventos adversos declara como fonte a portaria conjunta de dezembro de 2017, o que explica a idade das faixas de transaminase.
Quando um enunciado disser que segue o protocolo do Ministério da Saúde, vale conferir a data: a edição vigente é a de janeiro de 2026, e a anterior é de novembro de 2021.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Não adicionar
A Recomendação 3 do protocolo nacional sugere não adicionar glicocorticoides em doses baixas por longos períodos aos medicamentos modificadores sintéticos em pacientes com artrite reumatoide de início recente de moderada ou alta atividade, com qualidade da evidência baixa e recomendação fraca. A posição se repete para a doença estabelecida, com sintéticos e com antitumoral necrose, e se estende à dose alta por curto prazo em surto agudo.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide, Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 33, de 19 de janeiro de 2026, Recomendações 3, 22, 23 e 24.
Adicionar por 12 a 24 meses
A diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia registra que o uso de corticosteroide na artrite reumatoide em fase inicial, sobretudo prednisona diária associada a modificador do curso da doença, principalmente metotrexato, por doze a vinte e quatro meses, traz benefício clínico e radiológico, com a ressalva de abreviar tempo e dose ao mínimo possível. Cita esquema de prednisona doze vírgula cinco miligramas ao dia por duas semanas e seis vírgula vinte e cinco miligramas ao dia por doze meses, com metotrexato quinze miligramas por semana, em doença com menos de doze meses.
Mota LMH et al. Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide. Rev Bras Reumatol. 2013;53(2):158-183, Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Na prova
Repare na data e no autor que o enunciado invoca. Banca que escreve segundo o protocolo do Ministério da Saúde está apontando para a régua de 2026, que desaconselha o corticoide associado; banca que escreve conforme a estratégia de tratar por alvo, ou que descreve corticoide como ponte até o início de ação do metotrexato, está na tradição da diretriz de sociedade e da literatura internacional. Repare também no escopo: as recomendações do protocolo falam de dose baixa por longo prazo e de dose alta por curto prazo em surto. A ponte curta em dose baixa na doença recém-diagnosticada não é objeto de nenhuma delas — é vão de cobertura, e não contradição.
Dose fixa
O protocolo nacional prescreve hidroxicloroquina por via oral, quatrocentos miligramas uma vez ao dia, sem teto por quilo, e lista como única apresentação o comprimido de quatrocentos miligramas. Mantém dose por quilo apenas para a cloroquina, em quatro miligramas por quilo por dia. A célula de monitoramento cita doses acima da dose máxima como fator de risco para maculopatia, sem declarar qual é essa dose máxima.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide, edição de janeiro de 2026, esquemas de administração na p. 16, apresentações na p. 13 e Quadro S4 na p. 34.
Teto por peso ideal
A diretriz de sociedade fixa dose máxima diária de seis miligramas por quilo por dia para o sulfato de hidroxicloroquina e de quatro miligramas por quilo por dia para o difosfato de cloroquina, ambas calculadas sobre o peso ideal, e nomeia os limiares cumulativos que disparam rastreio oftalmológico anual desde o princípio: mil gramas de hidroxicloroquina ou quatrocentos e sessenta gramas de cloroquina.
Mota LMH et al. Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide. Rev Bras Reumatol. 2013;53(2):158-183, Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Na prova
Enunciado que informe o peso da paciente está sinalizando que quer a régua ponderal, e a conta a fazer é dividir a dose diária pelo peso ideal para comparar com seis miligramas por quilo. Enunciado que não informe peso e cite o protocolo nacional quer a dose fixa de quatrocentos miligramas. O detalhe que denuncia a régua é a presença ou ausência do peso na vinheta, não o nome do medicamento.
Quatro semanas de carência
O corpo do protocolo recomenda iniciar o medicamento biológico ou alvo específico após quatro semanas do início do tratamento da infecção latente, e remete o esquema em si ao Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Para tuberculose ativa, admite início concomitante ou após quatro semanas, a critério da equipe assistente.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide, edição de janeiro de 2026, p. 19.
No mínimo um mês de tratamento antes
As células de conduta do quadro de monitoramento do mesmo protocolo, replicadas para cada biológico e cada alvo específico, imprimem a regra como tratar tuberculose latente por no mínimo um mês antes do início do uso do medicamento. A redação admite ser lida como duração do tratamento da infecção latente, e não como carência antes do biológico.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide, edição de janeiro de 2026, Quadro S4, p. 34 a 37.
Na prova
As duas redações dão o mesmo intervalo, e nesse ponto não há o que decidir. O que muda é o que o intervalo mede. Se a alternativa afirmar que o tratamento da infecção latente dura um mês, ela está transformando carência em curso e o candidato deve recusá-la: nem o protocolo da artrite nem a diretriz de sociedade fixam duração de tratamento da latente, e ambos remetem ao manual da tuberculose. Se a alternativa disser que o biológico começa quatro semanas depois de iniciado o tratamento da latente, está fiel ao corpo do protocolo.
Caso resolvido
- Somar os domínios
- Acometimento articular: oito pequenas articulações, faixa de quatro a dez pequenas, três pontos. Sorologia: anti-CCP em exatamente três vezes o valor de referência — pelo rodapé, alto título exige estritamente maior que três vezes, então é baixo título, dois pontos. Prova inflamatória alterada, um ponto. Sintomas há onze semanas, um ponto. Total: sete pontos. Classifica.
- Registrar o que muda se o comparador for lido errado
- Se o candidato ler o anti-CCP como alto título, soma oito. Como oito e sete classificam igualmente, o erro não aparece aqui. Ele aparece na pergunta seguinte: pelo critério de mau prognóstico do próprio protocolo, que usa maior ou igual a três vezes, esta paciente é de pior prognóstico, e isso justifica acompanhamento e reavaliação mais frequentes.
- Escolher a primeira linha
- Metotrexato em monoterapia, sete vírgula cinco a vinte e cinco miligramas uma vez por semana, com ácido fólico cinco miligramas uma vez por semana, trinta e seis horas depois. Sem contraindicação hepática, pulmonar ou gestacional, não há motivo para começar por leflunomida ou sulfassalazina, e antimalárico isolado é pouco efetivo.
- Marcar a data da reavaliação
- Três meses de tratamento otimizado, com dose máxima tolerada e adesão conferida. A meta é remissão ou, ao menos, baixa atividade, medida por um índice composto — e o mesmo índice deve ser repetido nas consultas seguintes, porque comparar escore em vinte e oito articulações com índice clínico não diz nada.
- Decidir sobre o antimalárico, se ele entrar na combinação
- Peso ideal em torno de cinquenta e sete quilos para 1,62 m. Pelo teto de seis miligramas por quilo da diretriz de sociedade, a dose diária máxima ficaria por volta de trezentos e quarenta miligramas. O protocolo nacional prescreve quatrocentos miligramas fixos, e o único comprimido previsto é o de quatrocentos. Se a combinação for necessária, essa é a paciente em que a discrepância entre as duas réguas tem consequência, e em que o rastreio oftalmológico merece ser antecipado.
- Preparar a etapa seguinte antes de precisar dela
- Se houver falha de dois esquemas da primeira etapa, com no mínimo três meses cada, abre-se o biológico associado ao metotrexato. Antes disso, rastreio de tuberculose ativa e latente com anamnese, exame físico, radiografia de tórax e prova tuberculínica ou ensaio de interferon; prova maior ou igual a cinco milímetros ou ensaio reagente indicam tratar a latente e iniciar o biológico quatro semanas depois do começo desse tratamento.
Agora feche você
- Primeiro
- Diga se o escore de 2,6 exato coloca esta paciente em remissão, e mostre por que a resposta depende de qual página do protocolo se consulta. Nomeie o quadro e a seção de evidências que discordam.
- Segundo
- Confronte o número do escore com o quadro clínico descrito — sete articulações dolorosas e cinco edemaciadas com proteína C reativa alterada — e diga o que isso sugere sobre a coleta do escore nesta consulta.
- Terceiro
- Decida a conduta com o metotrexato diante de transaminases em exatamente três vezes o limite superior, e explique por que essa decisão não é única pelo quadro de monitoramento do protocolo.
- Quarto
- Calcule a dose de hidroxicloroquina em miligramas por quilo de peso ideal e compare com o teto da diretriz de sociedade. Diga também a que dose cumulativa aproximada esta paciente já chegou em cinco anos.
- Quinto
- Responda ao pedido dela de espaçar as consultas, usando a regra de rastreio oftalmológico e os fatores de risco que a antecipam.
Onde a banca derruba
- 1Contar articulações quando o critério conta pontos A frase pontuação menor que seis em dez articulações, impressa nas duas últimas edições do protocolo, convida ao erro. O escore de 2010 vai de zero a dez pontos somando quatro domínios; a contagem articular é apenas um deles e vale no máximo cinco. Oito pequenas articulações edemaciadas valem três pontos. Sem sorologia, sem prova inflamatória alterada e sem seis semanas, três pontos não classificam ninguém.
- 2Ler a linha de sorologia de zero ponto como se fosse dos dois exames feitos A linha impressa é fator reumatoide e anti-CCP, valendo zero, sem a palavra negativos. É a linha do paciente soronegativo nos dois. Confundir com ter feito os dois exames faria qualquer paciente investigado somar zero na sorologia, o que apagaria o domínio inteiro.
- 3Tratar três vezes o limite superior como alto título O rodapé do quadro exige valor estritamente maior que três vezes o limite superior para alto título; o valor exatamente igual a três vezes ainda é baixo título, e vale dois pontos. Mas o mesmo protocolo usa maior ou igual a três vezes ao definir mau prognóstico. O paciente que está exatamente no três muda de lado conforme a pergunta.
- 4Confundir carência com duração no rastreio de tuberculose Quatro semanas é o tempo entre o início do tratamento da infecção latente e o início do biológico. Não é a duração do tratamento da infecção latente, que nenhum dos dois documentos brasileiros de artrite reumatoide fixa — ambos remetem ao manual próprio da tuberculose.
- 5Aceitar risco relativo sem olhar se o intervalo contém o valor um Um risco relativo de um vírgula dezesseis com intervalo de zero vírgula noventa e nove a um vírgula trinta e cinco não estabelece benefício, por mais convidativa que a diferença de percentuais pareça. O protocolo faz certo ao chamar esse resultado de não estatisticamente significativo; quem transforma isso em número de pacientes a tratar está inventando precisão.
- 6Escalonar para biológico sem otimizar o metotrexato Falha de primeira linha exige dose máxima tolerada e adesão adequada por pelo menos três meses. Metotrexato quinze miligramas por semana não é dose máxima: o esquema vai até vinte e cinco miligramas por semana, e antes de trocar de classe cabe fracionar a tomada oral no mesmo dia ou passar ao injetável.
- 7Abrir a segunda etapa depois de um único esquema O protocolo exige pelo menos dois esquemas terapêuticos da primeira etapa, com no mínimo três meses cada um, antes do biológico ou do alvo específico. Um esquema falhado abre a troca simples ou a combinação dupla ou tripla, não a etapa seguinte.
- 8Achar que o antimalárico isolado resolve O protocolo registra que a terapia isolada com hidroxicloroquina ou cloroquina é pouco efetiva, e a coloca atrás de leflunomida e sulfassalazina como alternativa quando o metotrexato não pode ser usado. A diretriz de sociedade acrescenta que a hidroxicloroquina, isoladamente, não alterou a progressão radiográfica.
- 9Suspender metotrexato na primeira alteração de transaminase Elevação entre uma e três vezes o limite superior pede redução de vinte e cinco a cinquenta por cento da dose, não suspensão. Suspender é conduta da faixa entre três e cinco vezes, e interromper é acima de cinco vezes. O valor exatamente igual a três vezes está impresso nas duas primeiras faixas ao mesmo tempo.
- 10Esquecer o ácido fólico ou dá-lo junto com o metotrexato São cinco miligramas, uma vez por semana, trinta e seis horas depois do metotrexato. Dar no mesmo dia e na mesma hora anula parte do efeito que se quer, e a hepatotoxicidade e a toxicidade gastrointestinal do metotrexato levam à suspensão em torno de trinta por cento dos casos.
Poliartrite simétrica de pequenas articulações (MCF/punhos) com rigidez matinal prolongada (> 1h) e anti-CCP/FR positivos é o quadro clássico de artrite reumatoide. Osteoartrite acomete tipicamente interfalângicas distais, é de padrão mecânico (piora ao uso) e sem sinovite inflamatória exuberante nem anti-CCP. Gota costuma ser monoarticular aguda (podagra) e ligada a cristais de urato. Espondilite anquilosante afeta esqueleto axial/sacroilíacas com dor lombar inflamatória. Febre reumática cursa com artrite migratória de grandes articulações após faringoamigdalite estreptocócica.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 34 anos procura atendimento por dor e edema em punhos e articulações metacarpofalângicas bilateralmente há 4 meses, com rigidez matinal de aproximadamente 90 minutos. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 78 bpm, T 36,8 °C; sinovite palpável em punhos e MCFs, sem lesões cutâneas. Exames: FR positivo, anti-CCP (anti-peptídeo citrulinado cíclico) positivo, PCR elevada; radiografia de mãos com edema de partes moles sem erosões. Qual é o diagnóstico mais provável?
Poliartrite simétrica de pequenas articulações (punhos, MCFs), rigidez matinal >1h, FR e anti-CCP positivos com PCR elevada caracterizam artrite reumatoide (correta). Osteoartrite acomete IFDs/rizartrose, é degenerativa, sem elevação de provas inflamatórias nem anti-CCP. LES teria manifestações multissistêmicas e FAN/anti-DNA, tipicamente sem erosão e anti-CCP negativo. Artrite psoriásica costuma ser assimétrica, com dactilite/lesões de pele/ungueais e FR negativo. Febre reumática cursa com poliartrite migratória em jovens após faringite estreptocócica, não aditiva/crônica e sem anti-CCP.
Mulher de 40 anos com diagnóstico de artrite reumatoide, em uso de metotrexato há 6 meses com controle insatisfatório da doença (DAS28 elevado, sinovite persistente). Antes de iniciar terapia com um agente anti-TNF-alfa, qual rastreamento é OBRIGATÓRIO por diretriz para prevenir a complicação infecciosa mais temida dessa classe de imunobiológicos?
Anti-TNF-alfa aumenta o risco de reativação de tuberculose latente; o rastreamento com PPD/IGRA e radiografia de tórax antes do início é obrigatório (correta), tratando a TB latente quando indicada. Sorologia de toxoplasmose não é rastreamento de rotina para anti-TNF. Strongyloides preocupa mais em corticoterapia/imunossupressão intensa em áreas endêmicas, mas não é o rastreamento-chave definido para anti-TNF. Complemento avalia atividade de lúpus, não infecção por anti-TNF. Antígeno criptocócico não faz parte do rastreio pré-anti-TNF.
Mulher de 52 anos com artrite reumatoide de longa data, em uso de metotrexato 20 mg/semana e prednisona 5 mg/dia, apresenta poliartrite persistente com 6 articulações edemaciadas e VHS elevado após 6 meses de tratamento otimizado. Não há infecção ativa, insuficiência cardíaca ou doença desmielinizante. O reumatologista opta por associar um agente biológico anti-TNF. Antes de iniciar, qual rastreamento é obrigatório e, se positivo, exige tratamento antes ou concomitante ao biológico?
Anti-TNF aumentam o risco de reativação de tuberculose latente; o rastreio com PPD/IGRA e radiografia de tórax é obrigatório e, se positivo, inicia-se isoniazida (geralmente por 1 mês) antes do biológico. Hepatite A é autolimitada e não contraindica; o rastreio relevante é B e C. G6PD é relevante para dapsona/primaquina, não anti-TNF. Antifosfolípides não são pré-requisito. Mamografia é rastreio populacional, não específico do biológico.
Mulher de 45 anos procura a UBS com dor e rigidez matinal por mais de uma hora nas mãos há 4 meses, com edema simétrico de articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais bilaterais. Sem envolvimento das interfalângicas distais. Qual é a conduta inicial mais apropriada na Atenção Primária?
Poliartrite simétrica, aditiva, de pequenas articulações (MCF e IFP), com rigidez matinal prolongada e poupando as IFDs, por mais de 6 semanas, sugere fortemente artrite reumatoide. Na APS, cabe solicitar a investigação inicial (FR, anti-CCP, VHS/PCR, radiografia) e encaminhar ao reumatologista, pois o diagnóstico precoce e o início oportuno de DMARD mudam o prognóstico. A osteoartrite acomete tipicamente as IFDs (nódulos de Heberden) e não causa rigidez matinal prolongada. O metotrexato deve ser conduzido pelo especialista após diagnóstico, não iniciado empiricamente na UBS. Dosar só ácido úrico ignora o padrão claramente inflamatório poliarticular simétrico.
Mulher de 34 anos procura a UBS com dor e rigidez matinal nas mãos há 4 meses, com duração superior a uma hora. Ao exame, apresenta edema simétrico das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais de ambas as mãos, além dos punhos. Nega lesões cutâneas ou fotossensibilidade. Qual é a conduta mais apropriada na atenção primária?
Poliartrite simétrica de pequenas articulações com rigidez matinal prolongada (>1h) por mais de 6 semanas sugere fortemente artrite reumatoide. A conduta correta na APS é iniciar investigação (FR, anti-CCP, provas inflamatórias, radiografia) e encaminhar precocemente ao reumatologista, pois o tratamento com DMARD deve ser instituído na 'janela de oportunidade'. Corticoide isolado indefinido não trata a doença de base e tem efeitos adversos. Ácido úrico/alopurinol seriam para gota, que causa monoartrite aguda assimétrica, não poliartrite simétrica crônica. Postergar por 6 meses atrasa o tratamento e favorece dano articular irreversível.
Uma mulher de 34 anos procura a UBS com queixa de rigidez matinal nas mãos, com duração de cerca de duas horas, há três meses. Ao exame, apresenta edema e dor à palpação das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais de ambas as mãos e dos punhos, de forma simétrica. Nega febre ou lesões cutâneas. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta inicial mais adequada na atenção primária?
O quadro de poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos com rigidez matinal prolongada (>1h) por mais de 6 semanas sugere artrite reumatoide. A conduta na APS é solicitar marcadores (FR, anti-CCP), provas inflamatórias e radiografia, e referenciar à reumatologia para iniciar DMARD precocemente (janela de oportunidade). Corticoide isolado em altas doses não trata a doença de base e não é conduta de manejo exclusivo na UBS. Ácido úrico e restrição de purinas referem-se à gota, incompatível com padrão simétrico de pequenas articulações. Alopurinol trata hiperuricemia da gota, não a AR.
Uma mulher de 45 anos procura a UBS por dor e rigidez nas mãos há oito meses. Relata rigidez matinal com duração de cerca de 90 minutos, que melhora ao longo do dia. Ao exame: edema e dor à palpação das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais bilaterais e simétricas, além dos punhos, poupando as interfalângicas distais. Exames: VHS e PCR elevados, fator reumatoide positivo e anti-CCP positivo. Radiografia das mãos mostra erosões marginais precoces. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Poliartrite simétrica de pequenas articulações (metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e punhos) com rigidez matinal prolongada (>1 h), provas inflamatórias elevadas, fator reumatoide e anti-CCP positivos e erosões marginais é o quadro típico de artrite reumatoide. A osteoartrite acomete tipicamente as interfalângicas distais (nódulos de Heberden), tem rigidez matinal breve (<30 min) e provas inflamatórias normais. A artrite psoriásica costuma envolver interfalângicas distais, ser assimétrica e associar-se a lesões cutâneas/ungueais, com fator reumatoide negativo. A gota cursa com crises agudas de monoartrite (classicamente podagra) e cristais de urato.
Uma mulher de 32 anos procura a UBS com dor e rigidez em mãos e punhos há cinco meses, com rigidez matinal de cerca de duas horas que melhora ao longo do dia. Relata fadiga e edema simétrico em articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais. Ao exame: sinovite em punhos e MCFs bilateralmente, sem lesões cutâneas. Exames: fator reumatoide e anti-CCP positivos, VHS e PCR elevados; radiografia de mãos com edema de partes moles e erosões marginais precoces. Considerando o diagnóstico e a conduta farmacológica inicial, assinale a alternativa correta.
Poliartrite simétrica de pequenas articulações, rigidez matinal prolongada, anti-CCP/FR positivos, provas inflamatórias altas e erosões marginais precoces definem artrite reumatoide; a base do tratamento é iniciar precocemente uma DMARD, sendo o metotrexato a primeira escolha. Osteoartrite acomete idosos, poupa punhos/MCFs, tem rigidez matinal curta e não é inflamatória sistêmica. LES teria manifestações multissistêmicas e autoanticorpos específicos. Gota é tipicamente monoarticular no início e alopurinol não deve ser iniciado na crise aguda.
Mulher, 46 anos, secretária, refere há 5 meses dor e edema simétricos em pequenas articulações das mãos (punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais) e nos pés, com rigidez matinal de cerca de 90 minutos. Nega febre, lesões cutâneas ou fenômeno de Raynaud. Ao exame: sinovite em 8 pequenas articulações bilateralmente, sem deformidades. Exames: FR negativo, anti-CCP positivo em título alto, PCR 28 mg/L (VR < 5), VHS 42 mm/h. Radiografia de mãos sem erosões. Qual é a conduta mais adequada neste momento? Iniciar o tratamento com o fármaco de escolha.
Correta: paciente preenche critérios ACR/EULAR 2010 para artrite reumatoide (poliartrite simétrica de pequenas articulações, anti-CCP alto título, provas inflamatórias elevadas, >6 semanas). A conduta padrão-ouro na estrategia treat-to-target e iniciar precocemente um DMARD sintetico convencional (csDMARD), sendo o metotrexato o de primeira escolha, com corticoide em baixa dose como ponte ate o inicio de acao. Erra AINE isolado nao modifica o curso da doenca nem previne dano estrutural; retardar o DMARD e inadequado (janela de oportunidade). Erra: biologico anti-TNF nao e primeira linha; entra apos falha do metotrexato (isolado ou combinado) na maioria das diretrizes. Erra: erosao nao e necessaria para diagnostico nem para iniciar tratamento; esperar erosao significa perder a janela terapeutica. Erra: corticoide em monoterapia prolongada nao e tratamento definitivo e associa-se a toxicidade; serve apenas como ponte.
Mulher, 52 anos, com artrite reumatoide diagnosticada há 4 meses (anti-CCP positivo, erosões incipientes em punhos), iniciou metotrexato 15 mg/semana via oral há 12 semanas, com ácido fólico e prednisona 10 mg/dia em desmame. Retorna mantendo 7 articulações dolorosas e 6 edemaciadas, rigidez matinal de 60 minutos, PCR 22 mg/L (VR < 5) e DAS28 de 5,4 (atividade alta). Aderente à medicação, sem toxicidade. Função hepática e hemograma normais. Qual é a próxima conduta mais adequada segundo a estratégia treat-to-target?
Correta: na estrategia treat-to-target, a resposta e avaliada em ~3 meses e a meta (remissao ou baixa atividade) deve ser atingida em ~6 meses. A paciente esta em atividade alta (DAS28 5,4) apos 12 semanas, mas ainda com metotrexato subotimizado (15 mg/sem). Antes de escalonar para biologico/JAK, deve-se otimizar o MTX ate a dose maxima tolerada (25 mg/sem) e considerar a troca da via oral para subcutanea, que aumenta biodisponibilidade e eficacia. Erra: 12 semanas ja e o ponto de reavaliacao; esperar mais 6 meses em atividade alta viola o treat-to-target. Erra: hidroxicloroquina em monoterapia e DMARD fraco, inadequado para doenca erosiva ativa e anti-CCP positivo. Erra: prednisona 40 mg/dia de manutencao gera toxicidade inaceitavel; corticoide e ponte, nao manutencao. Erra: pular para JAK sem otimizar o MTX (dose e via) e prematuro e nao segue a sequencia recomendada; alem disso, fatores de risco cardiovascular/neoplasico exigem cautela com JAK.
Mulher, 24 anos, previamente hígida, procura o pronto-atendimento com queixa de dor e edema em pequenas articulações das mãos há 3 meses, associados a rigidez matinal de cerca de 40 minutos. Relata ainda astenia progressiva, queda de cabelo e o surgimento de eritema em regiao malar que poupa os sulcos nasolabiais, com piora apos exposicao solar. Refere ter apresentado duas aftas orais indolores no ultimo mes. Exame fisico: PA 118x76 mmHg, FC 82 bpm, T 37,2 °C; artrite em articulacoes metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, rash malar. Exames iniciais: FAN reagente 1:640 padrao nuclear homogeneo; Hb 10,8 g/dL (VR 12-16); leucocitos 3.200/mm3 (VR 4.000-11.000); plaquetas 190.000/mm3 (VR 150.000-450.000). Qual e o diagnostico mais provavel?
Correta: a paciente e mulher jovem com um conjunto altamente sugestivo de LES: artrite nao erosiva de pequenas articulacoes, rash malar fotossensivel poupando sulcos nasolabiais, aftas orais indolores, alopecia, citopenias (anemia e leucopenia) e FAN reagente em titulo alto (1:640) - o exame de triagem de maior sensibilidade para LES. Esse quadro preenche criterios clinicos e imunologicos classicos. Artrite reumatoide cursa com artrite simetrica de pequenas articulacoes e rigidez matinal, mas nao explica rash malar fotossensivel, aftas, alopecia nem FAN em alto titulo com citopenias - o padrao cutaneo e sistemico aponta para LES. Dermatomiosite cursa com fraqueza muscular proximal, heliotropo e papulas de Gottron, ausentes aqui. Rosacea acomete a face mas nao poupa caracteristicamente os sulcos nasolabiais como o rash malar lupico e nao explica artrite, citopenias ou FAN. Febre reumatica cursa com poliartrite migratoria em contexto pos-estreptococico, sem rash malar, aftas ou FAN reagente.
Mulher, 45 anos, secretária, com poliartralgia simétrica de mãos e punhos há 4 meses, associada a rigidez matinal de cerca de 90 minutos. Ao exame físico: edema e dor à palpação das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais bilaterais, sem acometimento das interfalângicas distais. VHS 48 mm/h (VR < 20) e PCR 3,2 mg/dL (VR < 0,5). Fator reumatoide negativo. Radiografias de mãos sem erosões. Qual é o exame de maior especificidade para confirmar o diagnóstico suspeitado?
Correta: o quadro é de artrite reumatoide (AR) inicial soronegativa para fator reumatoide — poliartrite simétrica de pequenas articulações (MCF/IFP) poupando IFD, rigidez matinal > 1h e provas inflamatórias elevadas. O anti-CCP é o marcador de MAIOR especificidade para AR (~95%), permanece positivo em parte dos casos com FR negativo e ainda tem valor prognóstico (doença mais erosiva). O FAN é sensível para LES, mas inespecífico e não confirma AR. Repetir o FR não aumenta a especificidade e atrasa o diagnóstico numa janela terapêutica crítica. HLA-B27 associa-se a espondiloartrites, não à AR. Anti-DNAds é específico de LES, incompatível com o padrão articular descrito.
Mulher, 52 anos, com dor e edema simétricos das articulações das mãos há 8 meses, acompanhados de rigidez matinal superior a 1 hora. Ao exame: sinovite palpável em metacarpofalângicas e interfalângicas proximais, poupando as interfalângicas distais. Fator reumatoide e anti-CCP positivos, com PCR elevada. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Poliartrite inflamatória crônica (> 6 semanas), simétrica, de pequenas articulações (MCF/IFP), com rigidez matinal prolongada, FR e anti-CCP positivos e PCR elevada é o quadro clássico de artrite reumatoide. A osteoartrite acomete tipicamente IFD e a base do polegar, cursa com rigidez matinal curta (< 30 min) e sem sorologia positiva. O LES pode dar artrite, mas a positividade de FR e anti-CCP com esse padrão erosivo favorece AR, e faltam critérios sistêmicos/FAN. A artrite psoriásica costuma acometer IFD, ser assimétrica e cursar com dactilite e lesões cutâneas/ungueais. A gota é tipicamente monoarticular, com hiperuricemia e cristais de urato, não esse padrão simétrico de mãos.
Mulher, 38 anos, diagnosticada com artrite reumatoide há 6 semanas, vinha em uso apenas de naproxeno para analgesia. Mantém sinovite ativa em punhos, metacarpofalângicas e joelhos, com rigidez matinal de 2 horas e PCR persistentemente elevada. Nega hepatopatia, doença pulmonar ou desejo gestacional imediato, sem contraindicações relevantes. Qual é a conduta medicamentosa mais adequada para modificar o curso da doença?
Correta: Confirmado o diagnóstico de AR, deve-se iniciar precocemente uma droga modificadora do curso da doença (DMARD) para aproveitar a janela de oportunidade e prevenir erosões; o metotrexato é a DMARD de primeira linha (âncora) pelas diretrizes atuais. AINE apenas controla sintomas e não impede a progressão erosiva — postergar a DMARD é conduta inadequada. Corticoide é útil como ponte, mas monoterapia definitiva não modifica sustentadamente a doença e acarreta toxicidade cumulativa. Anti-TNF não é primeira linha isolada — reserva-se para falha ou contraindicação ao metotrexato, em geral combinado. Alopurinol trata hiperuricemia/gota e não tem papel na AR.
Mulher, 42 anos, secretaria, procura atendimento por dor e edema simetricos em punhos, articulacoes metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais das maos ha 8 semanas, acompanhados de rigidez matinal de cerca de 90 minutos. Ao exame: sinovite palpavel em punhos e MCFs, sem lesoes cutaneas ou fenomeno de Raynaud. Exames: VHS 48 mm/h (VR ate 20), PCR 22 mg/L (VR ate 5), fator reumatoide NEGATIVO, hemograma normal. Radiografia de maos sem erosoes. Qual o exame de maior utilidade para apoiar o diagnostico neste momento?
O quadro e de poliartrite simetrica de pequenas articulacoes com rigidez matinal prolongada e provas inflamatorias elevadas, tipico de artrite reumatoide inicial. Como o FR e negativo (AR soronegativa em ~20-30%), o proximo passo de maior valor e o anti-CCP, com especificidade ~95%, alto valor preditivo, peso nos criterios ACR/EULAR 2010 e valor prognostico (doenca erosiva). Correta: Repetir o FR nao aumenta a sensibilidade de forma relevante e atrasa a conduta. O FAN nao confirma AR e seria util diante de suspeita de LES, ausente aqui. HLA-B27 associa-se a espondiloartrites, nao a AR de pequenas articulacoes simetricas. Tratar antes de firmar o diagnostico e inadequado havendo teste confirmatorio de alto rendimento disponivel.
Mulher, 30 anos, com artrite reumatoide diagnosticada ha 3 anos, em remissao clinica ha 8 meses usando metotrexato 15 mg/semana por via oral e acido folico 5 mg/semana. Sem outras comorbidades. Em consulta, informa que deseja engravidar nos proximos meses. Exame articular sem sinovite ativa; provas inflamatorias normais. Qual a conduta mais adequada em relacao ao tratamento?
O metotrexato e teratogenico (abortivo e associado a malformacoes) e deve ser suspenso idealmente 1 a 3 meses antes da concepcao. Com doenca em remissao e desejo de gravidez, troca-se por DMARDs compativeis com a gestacao, como sulfassalazina ou hidroxicloroquina. Correta: Acido folico nao neutraliza a teratogenicidade do metotrexato. Leflunomida e igualmente contraindicada e ainda exige washout com colestiramina pela meia-vida longa. Qualquer dose de metotrexato e contraindicada na gestacao. Manter metotrexato torna a conduta inaceitavel, independentemente do biologico associado.
Homem, 58 anos, com artrite reumatoide soropositiva e erosiva ha 15 anos, apresenta nos ultimos meses tres episodios de infeccoes bacterianas (pneumonia e celulite) e ulceras cronicas em membros inferiores. Ao exame: deformidades articulares em maos, palidez cutanea e baco palpavel a 3 cm do rebordo costal. Exames: leucocitos 2.100/mm3 com neutrofilos 700/mm3 (VR neutrofilos 1.500-7.000), Hb 10,8 g/dL (VR 13-17), plaquetas 180.000/mm3, fator reumatoide fortemente positivo. Qual a hipotese diagnostica mais provavel para o quadro hematologico?
Correta: a tríade de artrite reumatoide de longa data e soropositiva + esplenomegalia + neutropenia define a síndrome de Felty, que cursa com infecções de repetição e úlceras cutâneas. A leucemia de linfócitos grandes granulares é diferencial próximo e pode coexistir, mas o quadro clássico com o trio completo em AR erosiva soropositiva aponta primariamente para Felty; a LGL exige demonstração de expansão clonal de linfócitos T grandes granulares. A neutropenia por metotrexato costuma ser dose-relacionada e não explica a esplenomegalia. O lúpus não justifica AR erosiva de 15 anos com fator reumatoide fortemente positivo e esse padrão articular. A doença de Still do adulto cursa com febre, rash evanescente e leucocitose com neutrofilia — o oposto do achado aqui.
Mulher de 52 anos é atendida na UBS com dor musculoesquelética difusa há 6 meses e fadiga, sendo aventada a hipótese de fibromialgia. Contudo, relata rigidez matinal nas mãos com duração de cerca de 90 minutos e, ao exame, apresenta edema e calor em articulações metacarpofalângicas e punhos, bilateralmente. VHS e PCR estão elevados. Qual é a conduta mais apropriada?
Sinovite objetiva (edema/calor articular), rigidez matinal prolongada (>1 hora) e elevação de VHS/PCR são sinais de alarme incompatíveis com fibromialgia, que não cursa com inflamação articular nem alteração de provas inflamatórias. O quadro sugere artrite inflamatória (ex.: artrite reumatoide), exigindo investigação e encaminhamento, pois o tratamento precoce muda o prognóstico. Confirmar fibromialgia, tratar como dor não inflamatória ou apenas reavaliar em 6 meses retardaria o diagnóstico de doença potencialmente erosiva.
Homem de 49 anos com artrite reumatoide em uso de metotrexato tem o escore de atividade em vinte e oito articulações calculado em 2,6 exato na consulta de reavaliação. Sobre a classificação desse valor pelo protocolo nacional vigente, é correto afirmar que:
O quadro de pontos de corte imprime remissão como menor ou igual a dois vírgula seis, de modo que o valor exato entra na remissão. Nas seções de evidência do mesmo protocolo, porém, o corte aparece repetidamente com sinal estrito, como menor que dois vírgula seis, e nessa leitura o mesmo paciente cai em baixa atividade. A diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia também usa o sinal estrito. Como o escalonamento terapêutico depende da persistência de atividade medida por índice composto, o desencontro de sinal chega a mudar conduta. Moderada começa acima de três vírgula dois e alta acima de cinco vírgula um, o que exclui as demais leituras.
Paciente com artrite reumatoide refratária terá antitumoral necrose associado ao metotrexato. O rastreio revela prova tuberculínica de doze milímetros, radiografia de tórax normal e ausência de sintomas respiratórios. Conforme o corpo do protocolo nacional vigente, o biológico deve ser iniciado:
Prova tuberculínica maior ou igual a cinco milímetros, excluída doença ativa, indica tratar a infecção latente. O corpo do protocolo é explícito: recomenda-se iniciar o biológico ou o alvo específico após quatro semanas do início do tratamento da infecção latente. Trata-se de carência contada a partir do começo do tratamento, e não de conclusão do esquema. A duração do esquema não é fixada por este protocolo, que remete ao Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil — por isso a afirmação de que o tratamento da forma latente dura um mês confunde carência com curso. Radiografia normal não dispensa o tratamento quando a prova tuberculínica é reagente.
Mulher de 44 anos apresenta poliartrite simétrica com sinovite em ambos os punhos e em seis articulações metacarpofalângicas há dez semanas, com rigidez matinal de noventa minutos e interfalângicas distais poupadas. Fator reumatoide não reagente. Anti-CCP resultou em exatamente três vezes o limite superior da normalidade do método. Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação elevadas. Aplicando os critérios de classificação de 2010 do American College of Rheumatology e da European League Against Rheumatism, conforme reproduzidos no protocolo nacional vigente, a pontuação total desta paciente é:
A soma correta é sete. Oito articulações pequenas caem na faixa de quatro a dez pequenas articulações e valem três pontos, e não oito — a contagem articular vale no máximo cinco, reservados a mais de dez articulações. O anti-CCP em exatamente três vezes o limite superior é baixo título, porque o rodapé do quadro exige valor estritamente maior que três vezes para caracterizar alto título: são dois pontos, não três. Prova inflamatória alterada acrescenta um ponto, e dez semanas de sintoma acrescentam mais um. Sete pontos superam o corte de seis e classificam. A leitura que converte pontuação em contagem de articulações vem de uma frase do próprio protocolo que escreve seis em dez articulações onde deveria ler seis de dez pontos.
No Quadro 1 do protocolo nacional da artrite reumatoide, o domínio de sorologia traz uma linha que vale zero ponto e está impressa como fator reumatoide e anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos. A leitura correta dessa linha é:
No critério original essa é a linha do paciente com fator reumatoide negativo e anticorpo antipeptídeo citrulinado negativo, e por isso vale zero. A impressão nacional omitiu a polaridade, o que faz a linha nomear dois exames sem dizer em que condição — e entra em choque direto com as duas linhas seguintes, que atribuem dois e três pontos aos mesmos dois exames conforme o título. Ler a linha como ter feito os dois exames zeraria o domínio sorológico de qualquer paciente investigado, o que esvaziaria o critério. O rodapé do quadro corrige a leitura ao definir teste negativo como valor menor ou igual ao limite superior da normalidade.
Mulher de 36 anos com artrite reumatoide iniciou metotrexato quinze miligramas por semana por via oral, com ácido fólico, há doze semanas. Mantém sete articulações dolorosas, seis edemaciadas e proteína C reativa elevada, com boa adesão e sem toxicidade. Função hepática e hemograma normais. Segundo as etapas do protocolo nacional, a conduta é:
Falha de primeira linha, no protocolo, exige persistência de atividade após três meses de tratamento otimizado, entendido como dose máxima tolerada com adesão adequada. Quinze miligramas por semana não é dose máxima: o esquema previsto vai de sete vírgula cinco a vinte e cinco miligramas semanais, e diante de intolerância à via oral cabe fracionar a tomada no mesmo dia ou passar ao injetável. Doze semanas já são o ponto de reavaliação, então prolongar sem mudar nada contraria a estratégia. A segunda etapa, com biológico ou alvo específico, só se abre depois de pelo menos dois esquemas da primeira etapa, com no mínimo três meses cada. Antimalárico isolado é registrado como pouco efetivo.
Mulher de 51 anos, 52 kg e 1,58 m, usa hidroxicloroquina quatrocentos miligramas ao dia há cinco anos, conforme o esquema de administração do protocolo nacional. Nunca fez avaliação oftalmológica. Sobre o risco retiniano e a conduta, é correto afirmar que:
A diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia fixa a dose máxima do sulfato de hidroxicloroquina em seis miligramas por quilo por dia, calculada sobre o peso ideal, e a do difosfato de cloroquina em quatro miligramas por quilo por dia. O protocolo nacional preservou o número da cloroquina e substituiu o da hidroxicloroquina por dose fixa de quatrocentos miligramas, sem teto ponderal, tendo o comprimido de quatrocentos como única apresentação. Para peso ideal em torno de cinquenta e três quilos, quatrocentos miligramas equivalem a cerca de sete vírgula cinco miligramas por quilo, acima do teto. Cinco anos nessa dose ultrapassam setecentos gramas cumulativos, aproximando-se do limiar de mil gramas que a diretriz nomeia como fator de risco e que antecipa o rastreio anual.
Paciente em metotrexato para artrite reumatoide apresenta alanina aminotransferase em exatamente três vezes o limite superior da normalidade, sem sintomas. Aplicando o quadro de monitoramento de eventos adversos do protocolo nacional vigente, o que se observa é que:
O quadro imprime três faixas com fronteiras fechadas dos dois lados: elevação entre uma e três vezes o limite superior manda reduzir a dose em vinte e cinco a cinquenta por cento; entre três e cinco vezes manda suspender até o valor cair, reiniciando com metade da dose; e acima de cinco vezes manda interromper. O valor exatamente igual a três vezes satisfaz as duas primeiras redações ao mesmo tempo, e as condutas correspondentes são diferentes. Vale notar que a faixa de retorno também está escrita como entre uma e três vezes, de modo que o paciente cujas transaminases normalizam por completo fica, na leitura literal, fora da janela de reinício. Interromper é reservado a valores acima de cinco vezes, e trocar por leflunomida não é a conduta prevista nessa faixa.
O protocolo nacional vigente informa, para os autoanticorpos usados na artrite reumatoide, sensibilidade de setenta e cinco por cento para ambos, especificidade de oitenta e cinco por cento para o fator reumatoide e de noventa e cinco por cento para o anti-CCP. Diante de paciente com poliartrite simétrica típica e fator reumatoide não reagente, a orientação do protocolo quanto ao anti-CCP é que ele:
O texto do protocolo é direto: a dosagem do anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico não é exame obrigatório, mas pode auxiliar em casos de dúvida diagnóstica, geralmente sendo reservada para os casos em que o fator reumatoide é negativo. É justamente o cenário da artrite reumatoide soronegativa para fator reumatoide, em que o segundo anticorpo agrega pela especificidade mais alta e ainda pontua no domínio sorológico dos critérios de classificação. Nenhum anticorpo substitui a contagem articular, a prova inflamatória e a duração dos sintomas, que compõem os outros três domínios do escore.
Sobre a posição do protocolo nacional vigente e a da diretriz de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia de 2013 quanto ao uso de glicocorticoide em dose baixa associado a modificador sintético na artrite reumatoide de início recente, é correto afirmar que:
A Recomendação 3 do protocolo sugere não adicionar glicocorticoides em doses baixas por longos períodos aos modificadores sintéticos na doença de início recente de moderada ou alta atividade, com qualidade de evidência baixa e recomendação fraca, e mantém essa posição para a doença estabelecida. A diretriz de sociedade, treze anos mais antiga, registra que o corticosteroide na fase inicial, sobretudo prednisona diária associada ao metotrexato, por doze a vinte e quatro meses, traz benefício clínico e radiográfico, ressalvando que tempo e dose devem ser os mínimos possíveis. Convém notar o escopo: nenhuma das recomendações do protocolo trata da ponte curta em dose baixa logo após o diagnóstico, que permanece fora de cobertura em vez de contrariada.
Um resumo de evidência do protocolo nacional compara baricitinibe e adalimumabe em artrite reumatoide estabelecida com falha ao metotrexato, relatando resposta de cinquenta por cento aos critérios do colégio americano em 48,9 por cento contra 42,1 por cento, com risco relativo de 1,16 e intervalo de confiança de 95 por cento de 0,99 a 1,35. A leitura correta desse resultado é:
O intervalo de confiança vai de 0,99 a 1,35 e contém o valor um, que é o nulo para razão de risco. Isso significa que os dados são compatíveis com ausência de diferença, e o próprio documento descreve o achado como melhora não estatisticamente significativa. A diferença absoluta de seis vírgula oito pontos percentuais corresponderia a um paciente a mais respondendo a cada quinze tratados, mas esse número é uma estimativa sem sustentação enquanto o intervalo cruza o nulo, e apresentá-lo como resultado é inventar precisão. Confirma-se ainda que a razão impressa é aritmeticamente coerente, já que 48,9 dividido por 42,1 resulta em 1,16. Risco relativo é justamente a medida apropriada para desfecho dicotômico.
Homem de 52 anos com artrite reumatoide estabelecida mantém atividade moderada apesar de metotrexato otimizado até a dose máxima tolerável, já por via subcutânea, com corticoide em desmame. Não há contraindicação aos demais medicamentos sintéticos. Segundo a recomendação do protocolo nacional para essa situação, qual é o passo seguinte?
O protocolo nacional sugere terapia tripla com sintéticos em vez de anti-fator de necrose tumoral associado a metotrexato na doença estabelecida de atividade moderada ou alta que falhou aos sintéticos. O resultado que sustenta a escolha é contraintuitivo e está no próprio documento: comparada à terapia tripla, a combinação com o biológico não modificou a média do escore de atividade, não melhorou a resposta de 50% aos critérios do colégio americano e não modificou a progressão radiográfica, enquanto aumentou eventos adversos graves em 52% e infecções graves em 90%. Por isso o biológico não é o passo seguinte. O alvo específico em monoterapia não é a etapa prevista, o corticoide prolongado é desaconselhado pelo mesmo protocolo, e trocar o metotrexato por leflunomida isolada abandona a combinação antes de testá-la.
Paciente com artrite reumatoide de longa evolucao apresenta proteinuria nefrotica. Alem de toxicidade medicamentosa, qual complicacao deve ser considerada?
Inflamacao cronica sustentada por anos eleva a producao hepatica de proteina amiloide A, que se deposita nos glomerulos e produz sindrome nefrotica com rins de tamanho preservado, complicacao classica da artrite reumatoide mal controlada e hoje menos frequente pelo tratamento agressivo precoce. Nefropatia por IgA cursa com hematuria macroscopica sinfaringitica. Doenca de lesoes minimas e mais comum em criancas e responde a corticoide. Nefroesclerose hipertensiva produz proteinuria subnefrotica com rins reduzidos. Rim policistico e hereditario, com massas palpaveis e historia familiar. Nao se deve esquecer que drogas usadas na doenca tambem podem causar glomerulopatia, o que justifica biopsia renal.
Paciente em uso de metotrexato para artrite reumatoide deve receber qual suplementacao e qual monitoramento?
O acido folico, administrado em dia diferente da dose semanal do metotrexato, reduz mucosite, alteracoes hepaticas e intolerancia gastrointestinal sem comprometer a eficacia, e o seguimento exige hemograma, transaminases e funcao renal periodicos, alem de orientacao rigorosa sobre a dose ser semanal e nunca diaria, erro de prescricao com desfechos fatais. O acido folinico e reservado ao resgate em toxicidade ou altas doses. Suplementacao de B12 ou ferro nao se aplica de rotina. Dispensar monitoramento ignora a hepatotoxicidade, a mielotoxicidade e a necessidade de suspender a droga diante de infeccao, alem da contraindicacao absoluta na gestacao pelo efeito teratogenico.
Qual deformidade e caracteristica da artrite reumatoide avancada nas maos?
A destruicao progressiva de capsula, ligamentos e tendoes leva ao desvio ulnar dos dedos nas metacarpofalangicas e as deformidades em pescoco de cisne, com hiperextensao da interfalangica proximal e flexao da distal, e em botoeira, com o padrao inverso. Nodulos de Bouchard e Heberden pertencem a osteoartrite. Dedo em salsicha com onicolise indica artrite psoriasica. Esclerodactilia com reabsorcao de polpas digitais caracteriza esclerose sistemica. Contratura de Dupuytren e fibrose da fascia palmar, associada a diabetes e etilismo. Reconhecer essas deformidades permite identificar doenca de longa evolucao mal controlada, hoje menos frequente pelo tratamento precoce.
Paciente com artrite reumatoide em uso de biologico apresenta necessidade de cirurgia eletiva de grande porte. Qual a conduta em relacao a medicacao?
A recomendacao pratica e programar a cirurgia para o fim do ciclo de administracao do biologico, suspendendo-o temporariamente e retomando apos cicatrizacao satisfatoria e ausencia de infeccao, equilibrando risco infeccioso e risco de reativacao articular. Manter o biologico no dia da cirurgia aumenta a chance de infeccao de sitio cirurgico. Suspender por seis meses e excessivo e provoca reativacao da doenca. O metotrexato, ao contrario, costuma ser mantido no perioperatorio, pois nao aumenta de forma significativa complicacoes e evita recidiva, sendo esse um ponto frequentemente confundido. Substituir por corticoide em dose alta piora a cicatrizacao e o controle glicemico.
Qual manifestacao extra-articular da artrite reumatoide se apresenta com nodulos subcutaneos firmes em superficies extensoras, sobretudo em cotovelos?
Os nodulos reumatoides sao granulomas com necrose fibrinoide central, firmes e indolores, localizados em areas de pressao como cotovelos e tendao calcaneo, e associam-se a doenca soropositiva, mais grave e com maior chance de manifestacoes sistemicas, podendo tambem surgir em pulmoes. Tofos gotosos contem cristais de urato e podem drenar material esbranquicado. Xantomas tendinosos indicam hipercolesterolemia familiar. Nodulos de Osler sao lesoes dolorosas em polpas digitais na endocardite infecciosa. Eritema nodoso e paniculite dolorosa em faces anteriores das pernas, associada a sarcoidose, infeccoes e doenca inflamatoria intestinal. Curiosamente, o metotrexato pode acentuar os nodulos reumatoides.
Qual e o conceito de tratamento por alvo na artrite reumatoide?
O tratamento por alvo define remissao, ou baixa atividade quando a remissao nao e viavel, como meta explicita, medida por indices compostos que combinam contagem articular, avaliacao global e prova inflamatoria, com reavaliacoes a cada um a tres meses e ajuste terapeutico enquanto o alvo nao for alcancado; essa estrategia demonstrou menos dano estrutural e melhor funcao. Esperar dois anos ou aguardar erosoes ignora que o dano ocorre nos primeiros anos. Guiar-se apenas pela proteina C reativa e insuficiente, porque parte dos pacientes tem sinovite ativa com prova normal. Reduzir medicacao por melhora sintomatica isolada, sem medida objetiva, leva a recidivas.
Paciente em uso de tocilizumabe para artrite reumatoide apresenta dor abdominal e febre baixa, com proteina C reativa normal. Qual cuidado especifico esse cenario exige?
O tocilizumabe bloqueia a sinalizacao da interleucina 6, principal indutora da sintese hepatica de proteina C reativa e da resposta febril, de modo que infeccoes graves podem cursar com marcadores normais e febre discreta; alem disso, a droga se associa a risco aumentado de perfuracao intestinal, sobretudo em portadores de diverticulose. Por isso dor abdominal nesses pacientes exige investigacao ativa com imagem, independentemente dos marcadores. Confiar na proteina C reativa normal e exatamente a armadilha. Aumentar a dose diante de possivel infeccao e perigoso. Observar por 72 horas pode significar diagnostico tardio de abdome agudo com alta mortalidade.
Mulher de 58 anos com artrite reumatoide apresenta ulceras profundas em membros inferiores, mononeurite multiplex e lesoes purpuricas. Qual o diagnostico?
Ulceras cutaneas profundas, purpura palpavel e mononeurite multiplex em paciente com artrite reumatoide de longa evolucao e soropositiva caracterizam vasculite reumatoide, complicacao grave e potencialmente fatal que costuma exigir corticoide em dose alta associado a ciclofosfamida ou rituximabe. Ulcera de estase ocorre em regiao maleolar medial com dermatite ocre, sem neuropatia multifocal. Pioderma gangrenoso tem bordas violaceas escavadas e associa-se a doenca inflamatoria intestinal e a doencas hematologicas. Ulcera arterial e dolorosa, de bordas bem definidas, com pulsos ausentes. Ulcera neuropatica diabetica e indolor, plantar, em ponto de pressao, sem purpura ou acometimento neurologico assimetrico.
Paciente com artrite reumatoide refrataria tem prova tuberculinica de 12 mm e radiografia de torax normal, sem sintomas. Qual a conduta antes de iniciar anti-TNF?
Prova tuberculinica reatora com radiografia normal e sem sintomas caracteriza infeccao latente, e a conduta e tratar com isoniazida, ou esquema alternativo, iniciando o biologico apos o periodo minimo recomendado, geralmente um mes de tratamento, com conclusao posterior do curso completo. Iniciar o anti-TNF sem tratar expoe a reativacao com formas graves e extrapulmonares. Contraindicar biologico para sempre priva o paciente de terapia necessaria. Repetir o teste em seis meses adia o tratamento da artrite sem beneficio. Esquema RIPE completo trata doenca ativa, nao infeccao latente, e usa-lo aqui expoe desnecessariamente a toxicidade de multiplas drogas.
Qual autoanticorpo tem maior especificidade para artrite reumatoide e valor prognostico de doenca erosiva?
O anticorpo antipeptideo citrulinado ciclico tem especificidade proxima de 95 por cento, pode preceder em anos o quadro clinico e se associa a doenca mais erosiva e a manifestacoes extra-articulares, o que o torna util tanto no diagnostico quanto no prognostico. O fator reumatoide e sensivel porem pouco especifico, positivando em hepatite C, crioglobulinemia, endocardite, sindrome de Sjogren, tuberculose e ate em idosos saudaveis, sendo esse o distrator mais tentador. Anticorpo antinuclear e inespecifico e o anti-DNA de dupla fita e marcador de lupus. O anticorpo anticitoplasma de neutrofilo caracteriza vasculites de pequenos vasos, e sua solicitacao nesse contexto apenas confunde.
Qual padrao articular fala CONTRA o diagnostico de artrite reumatoide?
A artrite reumatoide caracteristicamente poupa as interfalangicas distais, e o acometimento dessas articulacoes com nodulos duros aponta osteoartrite ou, quando ha sinovite com onicopatia, artrite psoriasica. As demais alternativas descrevem o padrao tipico: simetria, envolvimento de metacarpofalangicas, interfalangicas proximais, punhos, tornozelos e metatarsofalangicas, com rigidez matinal prolongada e sinovite palpavel. Reconhecer o que a doenca poupa e tao util quanto saber o que ela acomete, porque orienta o diferencial no consultorio antes mesmo do resultado sorologico e evita rotular como reumatoide um quadro degenerativo comum na mesma faixa etaria.
Mulher de 34 anos com artrite reumatoide em uso de metotrexato e leflunomida deseja engravidar. Qual a conduta?
Metotrexato e leflunomida sao teratogenicos e devem ser suspensos antes da concepcao, com a leflunomida exigindo procedimento de eliminacao acelerada com colestiramina pela meia-vida muito longa e persistencia por meses; o planejamento inclui migrar para opcoes compativeis com a gestacao, como hidroxicloroquina, sulfassalazina com acido folico, corticoide em dose baixa e certolizumabe, que tem transferencia placentaria minima. Manter as drogas ou suspender apenas uma expoe o feto. Interromper tudo sem substituicao pode levar a reativacao, embora muitas pacientes melhorem na gestacao. Ciclofosfamida e teratogenica e gonadotoxica, sendo a pior escolha possivel.
Mulher de 44 anos apresenta ha quatro meses dor e edema em metacarpofalangicas e interfalangicas proximais de ambas as maos e em punhos, com rigidez matinal de duas horas. Fator reumatoide positivo, anticorpo antipeptideo citrulinado ciclico positivo e proteina C reativa elevada. Qual a conduta?
Poliartrite simetrica de pequenas articulacoes com rigidez matinal prolongada e sorologia positiva define artrite reumatoide, e o conceito de janela de oportunidade determina inicio precoce de medicamento modificador de doenca, sendo o metotrexato a ancora, com corticoide em dose baixa por curto periodo como ponte ate o efeito pleno. Anti-inflamatorio isolado alivia sintomas mas nao impede erosao. Esperar erosao radiologica e o erro conceitual mais grave, porque o dano estrutural e irreversivel e a radiografia e tardia. Biologico como primeira escolha nao e o padrao, ficando reservado a falha do convencional. Corticoide isolado prolongado nao controla a progressao e acumula toxicidade.
Qual e a principal causa de mortalidade aumentada em pacientes com artrite reumatoide?
A inflamacao sistemica cronica acelera a aterosclerose, e a doenca cardiovascular responde pela maior parte do excesso de mortalidade na artrite reumatoide, com risco comparavel ao do diabetes, o que torna obrigatorio o rastreio e o controle agressivo de fatores de risco e reforca que controlar a atividade inflamatoria tambem protege o coracao. Neoplasia de colon nao tem associacao caracteristica, embora haja risco aumentado de linfoma. A doenca renal e menos frequente e costuma relacionar-se a drogas ou a amiloidose secundaria. Acidente vascular hemorragico nao e o desfecho predominante. Hepatopatia por metotrexato e rara com monitoramento adequado.
Mulher de 47 anos com artrite reumatoide em uso de metotrexato 25 mg por semana ha seis meses mantem seis articulacoes dolorosas, quatro edemaciadas, proteina C reativa elevada e rigidez matinal de 90 minutos. Qual a conduta?
Doenca em atividade apos seis meses de metotrexato em dose otimizada configura falha da primeira linha, e o passo seguinte e associar um biologico, anti-TNF, abatacepte, tocilizumabe ou rituximabe conforme o perfil, ou um inibidor de Janus quinase, sempre precedido de rastreio de tuberculose latente e hepatites virais. Aumentar o metotrexato acima da dose maxima usual apenas soma toxicidade sem ganho. Corticoide continuo em dose alta controla sintomas ao custo de complicacoes graves e nao impede erosao a longo prazo. Suspender e observar permite dano estrutural. Anti-inflamatorio isolado nao modifica o curso da doenca e representa retrocesso terapeutico.
Qual manifestacao extra-articular da artrite reumatoide caracteriza a sindrome de Felty?
A sindrome de Felty reune artrite reumatoide de longa duracao, geralmente soropositiva e erosiva, esplenomegalia e neutropenia, com risco aumentado de infeccoes bacterianas graves e de ulceras de perna. Ceratoconjuntivite seca com xerostomia descreve sindrome de Sjogren secundaria, outra manifestacao frequente. Nodulos pulmonares em quem foi exposto a poeira de carvao caracterizam a sindrome de Caplan, associacao especifica entre pneumoconiose e artrite reumatoide. Pericardite e vasculite reumatoide sao manifestacoes extra-articulares reais, porem com definicoes proprias. Distinguir essas sindromes importa porque a neutropenia da sindrome de Felty muda o manejo imunossupressor e a abordagem de febre nesses pacientes.
Paciente iniciara inibidor de Janus quinase para artrite reumatoide refrataria. Qual advertencia de seguranca deve ser considerada?
Os inibidores de Janus quinase sao eficazes e tem a vantagem da via oral, mas carregam alertas de seguranca importantes: risco aumentado de tromboembolismo venoso, reativacao de herpes-zoster, eventos cardiovasculares maiores e neoplasias, sobretudo em pacientes acima de 65 anos, tabagistas ou com fatores de risco cardiovascular, o que exige selecao criteriosa. Supor ausencia de risco infeccioso porque a droga nao e um biologico e o erro conceitual mais perigoso, ja que a imunossupressao e real e o rastreio de tuberculose latente tambem se aplica. Asma nao e contraindicacao. A administracao e oral. A toxicidade nao se limita ao rim, incluindo citopenias e alteracoes lipidicas e hepaticas.
Qual estrategia e recomendada quando ha falha a um agente anti-TNF na artrite reumatoide?
Apos falha a um anti-TNF, as opcoes sao trocar por outro agente da mesma classe, especialmente em falha secundaria por imunogenicidade, ou mudar de mecanismo, escolhendo abatacepte, tocilizumabe, rituximabe ou inibidor de Janus quinase, decisao guiada pelo tipo de falha, comorbidades e sorologia. Associar dois biologicos e formalmente desaconselhado, pois aumenta muito o risco infeccioso sem ganho de eficacia. Retornar ao metotrexato isolado repete uma estrategia ja insuficiente. Dobrar a dose indefinidamente nao e pratica recomendada. Manter apenas corticoide e a pior opcao, por nao alterar a progressao estrutural e acumular toxicidade cronica.
Qual e o papel dos indices compostos, como o DAS28, no manejo da artrite reumatoide refrataria?
Os indices compostos combinam contagem de articulacoes dolorosas e edemaciadas, avaliacao global do paciente e prova inflamatoria em um valor unico que classifica a atividade em remissao, baixa, moderada ou alta, permitindo decisoes objetivas de escalonamento ou reducao dentro da estrategia de tratamento por alvo. Eles nao fazem diagnostico, que depende de criterios classificatorios e do quadro clinico. Nao predizem resposta a droga especifica. Nao substituem a avaliacao de dano estrutural por imagem, que mede desfecho diferente. Tambem nao definem doses. Vale a ressalva de que indices dependentes de proteina C reativa podem ser artificialmente baixos sob tocilizumabe.
Qual e a definicao de falha primaria a um agente biologico na artrite reumatoide?
A falha primaria e a ausencia de resposta desde o inicio, apos tempo adequado de exposicao, geralmente tres a seis meses, e sugere que o alvo terapeutico escolhido nao e o predominante naquele paciente, favorecendo a troca por classe com mecanismo diferente. A falha secundaria e a perda de eficacia apos resposta inicial, frequentemente por imunogenicidade com formacao de anticorpos antidroga, situacao em que a troca dentro da mesma classe pode funcionar e o uso concomitante de metotrexato ajuda a prevenir. Interrupcao por efeito adverso e intolerancia, categoria distinta. Piora transitoria por estresse e elevacao isolada de marcadores sem sinovite nao configuram falha.
Qual e o mecanismo de acao do rituximabe na artrite reumatoide e em qual perfil de paciente ele tem melhor resposta?
O rituximabe e anticorpo monoclonal anti-CD20 que deplete linfocitos B, e sua eficacia e maior nos pacientes soropositivos, o que faz da sorologia um dado util na escolha terapeutica; ele tambem e preferido em pacientes com historia de linfoma ou com doenca pulmonar intersticial. O bloqueio do receptor de interleucina 6 corresponde ao tocilizumabe, que tem a peculiaridade de normalizar a proteina C reativa mesmo com doenca ativa. A inibicao da coestimulacao descreve o abatacepte. Os inibidores de Janus quinase agem na sinalizacao intracelular e sao orais. A interleucina 1 e alvo do anacinra, com uso restrito na artrite reumatoide e maior papel em doencas autoinflamatorias.
Qual conduta e recomendada quanto a vacinacao em pacientes com artrite reumatoide em uso de imunossupressores?
Pacientes imunossuprimidos tem maior risco de infeccao e devem receber vacinas inativadas, com destaque para influenza anual, pneumococica, hepatite B, herpes-zoster recombinante e covid, idealmente atualizadas antes do inicio da imunossupressao para melhor resposta. Vacinas de agentes vivos, como febre amarela, triplice viral e varicela, sao evitadas durante a imunossupressao pelo risco de doenca vacinal, o que torna a recomendacao de aplicar febre amarela particularmente perigosa nesse contexto. Contraindicar todas as vacinas priva o paciente de protecao essencial. Esperar a suspensao definitiva do tratamento e inviavel numa doenca cronica de tratamento prolongado.
Paciente com artrite reumatoide em remissao sustentada ha 18 meses em uso de metotrexato e biologico questiona sobre reducao de medicacao. Qual a orientacao?
A remissão sustentada permite discutir redução, mas não significa cura nem obriga a retirar fármacos. A ACR 2021 prefere condicionalmente manter doses a reduzi-las, reduzir a suspender, e retirada gradual a abrupta, mantendo pelo menos um DMARD. Se o paciente em metotrexato e biológico quiser suspender um deles, há preferência condicional pela retirada gradual do metotrexato, sujeita a comorbidades, custo, risco de infecção e imunogenicidade. Portanto, nenhuma das sequências deve ser imposta a todos. O caso não informa uso de corticoide. Referência: ACR, diretriz de tratamento da artrite reumatoide, 2021, tabela 5.
Mulher de 52 anos com artrite reumatoide ha dez anos apresenta subluxacao atlantoaxial e sera submetida a cirurgia eletiva com intubacao orotraqueal. Qual cuidado especifico e necessario?
A artrite reumatoide acomete a articulacao atlantoaxial e pode gerar instabilidade com risco de compressao medular durante a hiperextensao cervical na intubacao, de modo que a avaliacao previa por imagem e o planejamento de via aerea, muitas vezes com intubacao em posicao neutra ou por fibroscopia, sao essenciais. Afirmar que a coluna cervical nao e acometida ignora justamente a peculiaridade que diferencia esses pacientes. Hiperextensao maxima e a manobra proibida. Suspender toda imunossupressao por trinta dias e excessivo, embora o manejo perioperatorio de biologicos exija ajustes. Contraindicar cirurgia eletiva de forma absoluta priva o paciente de tratamentos necessarios.
Paciente com artrite reumatoide apresenta olho vermelho, dor intensa que piora a noite e nao melhora com colirio lubrificante, com area de coloracao violacea na esclera. Qual o diagnostico e a gravidade?
Dor intensa com piora noturna, refrataria a lubrificante, com tonalidade violacea profunda que nao branqueia com fenilefrina, caracteriza esclerite, manifestacao grave associada a atividade sistemica que pode levar a escleromalacia perfurante e exige corticoide sistemico e imunossupressao. A episclerite e o distrator central: tambem produz olho vermelho, mas com dor leve, coloracao mais superficial e curso autolimitado, sendo confundida com frequencia. Conjuntivite alergica cursa com prurido e secrecao clara. A ceratoconjuntivite seca causa sensacao de areia e responde a lubrificante. Hemorragia subconjuntival e indolor e se resolve espontaneamente, sem repercussao visual.
Qual achado radiologico e caracteristico da artrite reumatoide em fase inicial?
As alteracoes iniciais incluem aumento de partes moles, osteopenia justarticular e erosoes nas margens, onde a cartilagem nao protege o osso, com estreitamento simetrico do espaco articular, sendo a ultrassonografia e a ressonancia mais sensiveis que a radiografia para deteccao precoce. Osteofitos e esclerose subcondral caracterizam a osteoartrite, doenca degenerativa sem osteopenia periarticular. Anquilose de sacroiliacas aponta espondilite anquilosante. Condrocalcinose indica deposito de pirofosfato de calcio. Neoformacao ossea exuberante com periostite e caracteristica das espondiloartrites, especialmente a psoriasica, contrastando com a natureza predominantemente erosiva da artrite reumatoide.
Sobre a diferenciacao entre doenca de Still do adulto e artrite reumatoide, qual afirmacao esta correta?
A Still e doenca autoinflamatoria, com predominio de febre, rash e marcadores inflamatorios exuberantes (ferritina muito alta) e SORONEGATIVIDADE; a artrite reumatoide e autoimune, com acometimento articular simetrico progressivo e autoanticorpos frequentemente positivos. Dizer que a distincao e irrelevante engana porque ambas usam metotrexato e corticoide, mas a escolha do biologico difere - bloqueio de interleucina-1 e 6 na Still, anti-TNF e outros alvos na artrite reumatoide - e o risco de ativacao macrofagica e proprio da Still.
Mulher de 45 anos com poliartrite simetrica de pequenas articulacoes das maos ha 4 meses, rigidez matinal de 90 minutos, com anticorpo antipeptideo citrulinado positivo e proteina C reativa elevada. Qual a conduta terapeutica inicial?
O metotrexato e a droga ancora na artrite reumatoide e deve comecar assim que o diagnostico e feito, com corticoide em dose baixa apenas como ponte ate o efeito - a estrategia de tratamento por alvo reavalia periodicamente e escalona ate a remissao. Esperar erosoes engana porque elas confirmariam o diagnostico, mas representam dano irreversivel: a janela de oportunidade dos primeiros meses e justamente o que se perde. Biologico entra apos falha de drogas sinteticas, salvo casos selecionados.
Paciente em uso de metotrexato para artrite reumatoide há 4 meses apresenta estomatite dolorosa, náuseas e leucopenia de 2.900/mm3. Qual a conduta mais adequada?
Estomatite, náusea e citopenia são toxicidades dose-dependentes do metotrexato ligadas ao antagonismo do folato: suspende-se temporariamente, otimiza-se o ácido fólico e reavalia-se dose ou troca para via parenteral, que costuma reduzir a intolerância gastrointestinal. Associar sulfametoxazol-trimetoprima é armadilha clássica, pois essa combinação potencializa a mielotoxicidade do metotrexato. Abandonar toda droga modificadora entrega o paciente à progressão estrutural.
Qual distribuição articular nas mãos favorece o diagnóstico de artrite reumatoide em detrimento de osteoartrite?
A artrite reumatoide tem predileção por metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e punhos, de forma simétrica, e caracteristicamente poupa as interfalangeanas distais. Nódulos duros nas distais e rizartrose da base do polegar são o retrato da osteoartrite, o que engana quem só busca simetria como critério. Dactilite com onicólise aponta artrite psoriásica, que é justamente a doença inflamatória que pode acometer as distais.
Mulher de 47 anos com poliartralgia de mãos há 8 semanas, rigidez matinal de 90 minutos, edema em metacarpofalangeanas bilateral, PCR 32 mg/L, VHS 48 mm/h, fator reumatoide positivo e anti-CCP positivo. Qual a conduta?
O quadro preenche artrite reumatoide com sorologia dupla positiva, e o princípio hoje é tratar cedo, na janela de oportunidade, com metotrexato como âncora e estratégia de alvo terapêutico. Esperar erosão engana quem usa a radiografia como gatilho: quando a erosão aparece, o dano já é irreversível. Anti-inflamatório isolado alivia sintoma sem alterar a progressão estrutural.
Sobre o protocolo nacional de artrite reumatoide, assinale a alternativa correta quanto à sequência terapêutica.
A lógica do protocolo é escalonada: começa-se por droga sintética convencional, com metotrexato como preferencial, e a falha documentada por instrumento de atividade de doença é o que autoriza a etapa biológica. Iniciar biológico por sorologia positiva engana quem confunde marcador de pior prognóstico com critério de acesso — o anti-CCP positivo intensifica a vigilância, não pula a linha. Corticoide é ponte, não substituto, pelo perfil de toxicidade no uso prolongado.
Mulher de 52 anos, com hipertensão controlada, procura a Unidade Básica de Saúde referindo dores articulares e rigidez matinal de cerca de duas horas nas mãos, há quatro meses, com dificuldade progressiva para abrir garrafas. Ao exame: edema e dor à palpação em articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais bilateralmente, sem acometimento das interfalangeanas distais e sem lesões cutâneas. Exames: velocidade de hemossedimentação 48 mm/h, proteína C reativa elevada e fator reumatoide positivo. A conduta mais adequada é:
Poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos poupando interfalangeanas distais, com rigidez matinal prolongada, provas inflamatórias elevadas e fator reumatoide positivo, aponta artrite reumatoide, cujo prognóstico depende do início precoce de droga modificadora do curso da doença; a atenção primária deve encaminhar com prioridade e seguir compartilhando o cuidado. Anti-inflamatório por seis meses alivia sintomas sem impedir a destruição articular e desperdiça a janela terapêutica. Esperar erosões radiográficas significa esperar dano já estabelecido e irreversível. Corticoide em dose alta por tempo indeterminado não é tratamento definitivo e acarreta osteoporose, hiperglicemia e infecções.
Mulher de 42 anos com artrite reumatoide inicia metotrexato semanal por via oral na Unidade Básica de Saúde, conforme protocolo do serviço de referência. Ela tem 42 anos, ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo. Nega hepatopatia e etilismo. Ao exame: sinovite em punhos e metacarpofalângicas, sem outras alterações. A paciente pergunta quais cuidados deve ter com a medicação e o que precisa acompanhar ao longo do tratamento. Qual é a orientação correta?
O metotrexato é usado em dose semanal, com ácido fólico associado para reduzir toxicidade mucosa e hematológica, exige monitorização periódica de hemograma, transaminases e função renal, e é teratogênico, o que torna a contracepção eficaz parte da prescrição. O uso diário é erro grave de posologia, associado a mielotoxicidade fatal. O ácido fólico reduz efeitos adversos sem anular o benefício terapêutico. Manter o medicamento diante de desejo gestacional contraria a orientação de suspensão prévia à concepção pelo risco de malformações e perda fetal.
Mulher de 43 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor e inchaço em punhos e articulações das mãos há dez semanas, com rigidez matinal de duas horas e dificuldade para abrir a torneira pela manhã. Ao exame: sinovite palpável em punhos e em várias metacarpofalângicas, simétrica, com dor à compressão transversa das mãos, sem deformidades. Exames: velocidade de hemossedimentação elevada, proteína C reativa elevada e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico positivo. As radiografias ainda não mostram erosões. Qual é a conduta mais adequada?
Poliartrite simétrica de pequenas articulações com mais de seis semanas, provas inflamatórias elevadas e anticorpo antipeptídeo citrulinado positivo indicam artrite reumatoide inicial, e o desfecho depende de iniciar droga modificadora do curso da doença dentro da janela de oportunidade, antes do dano estrutural. Tratar apenas com anti-inflamatório e reavaliar meses depois desperdiça exatamente essa janela. Esperar erosões significa diagnosticar quando o dano já é irreversível. Corticoide isolado por tempo indeterminado controla sintomas, mas não substitui a droga modificadora e acumula toxicidade.
Mulher de 55 anos com artrite reumatoide de longa data e mal controlada é internada por dispneia progressiva e tosse seca há três meses. Nega febre e perda de peso recente. Ao exame: estertores em velcro em bases pulmonares, baqueteamento digital, nódulos subcutâneos em cotovelos e deformidades típicas nas mãos. A tomografia de tórax mostra opacidades reticulares com faveolamento de predomínio basal e subpleural. A espirometria evidencia padrão restritivo com redução da difusão. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Estertores em velcro, baqueteamento digital e padrão tomográfico reticular com faveolamento basal e subpleural, com restrição e queda da difusão em paciente com artrite reumatoide de longa data, caracterizam doença pulmonar intersticial associada à doença de base, manifestação extra-articular de prognóstico relevante. A insuficiência cardíaca cursaria com congestão, cardiomegalia e melhora com diurético, sem faveolamento. A pneumonia teria febre, consolidação e evolução aguda. O tromboembolismo crônico cursa com hipertensão pulmonar e defeitos de perfusão, sem esse padrão intersticial.
Mulher de 62 anos, com artrite reumatoide em uso de metotrexato, é atendida em ambulatório com dispneia progressiva e tosse seca há cinco meses. Ao exame: FR 22 ipm, saturação 92% em ar ambiente, ausculta com estertores em velcro em bases, deformidades articulares em mãos, sem sinais de infecção aguda, sem edema. Tomografia de alta resolução mostra padrão reticular com bronquiectasias de tração e faveolamento de predomínio basal e periférico. Provas de função pulmonar com padrão restritivo e redução importante da difusão. Exames: proteína C reativa discretamente elevada, sem febre. A conduta correta é:
Padrão reticular com bronquiectasias de tração e faveolamento em paciente com artrite reumatoide indica doença pulmonar intersticial associada à colagenose, exigindo avaliação especializada e reavaliação do papel do metotrexato, que também pode causar toxicidade pulmonar. Antibiótico não trata doença intersticial fibrosante. Aumentar o metotrexato pode agravar eventual toxicidade pulmonar. Negar a relação com a doença de base ignora uma associação bem estabelecida e com implicações prognósticas e terapêuticas importantes.
Gestante de 32 anos, com 14 semanas, com artrite reumatoide em remissão, informa que faz uso de metotrexato semanal desde antes da gestação e que não sabia da contraindicação. A última dose foi administrada há duas semanas e ela está assintomática, sem dor articular e sem sinais de atividade da doença. A ultrassonografia mostra feto vivo, com biometria compatível e sem malformações identificadas nesta idade gestacional. Ela está com pressão arterial de 110x68 mmHg e exames laboratoriais normais. A conduta correta é
O metotrexato é teratogênico e deve ser suspenso imediatamente diante da gestação, com suplementação de ácido fólico em dose adequada, substituição por fármaco compatível, como hidroxicloroquina ou sulfassalazina, e programação de ultrassonografia morfológica detalhada. Manter o fármaco prolonga a exposição. Interrupção da gestação não é conduta indicada apenas pela exposição. A leflunomida também é teratogênica e exige protocolo de eliminação.
Mulher, 45 anos, comparece à UBS com queixa de dor e rigidez nas mãos há 5 meses, com rigidez matinal de cerca de 90 minutos e melhora ao longo do dia. Refere fadiga e dificuldade para abrir potes. Exame: edema e dor à compressão das metacarpofalangianas do segundo e terceiro dedos bilateralmente e dos punhos, sem acometimento de interfalangianas distais. Fator reumatoide 68 UI/mL (VR < 14); anti-CCP 120 U/mL (VR < 20); PCR 22 mg/L (VR < 5). Qual o diagnóstico e a conduta?
Poliartrite simétrica de pequenas articulações com rigidez matinal prolongada, poupando interfalangianas distais, associada a fator reumatoide e anti-CCP positivos e elevação de proteína C reativa, preenche critérios de artrite reumatoide, e a janela de oportunidade impõe início precoce de droga modificadora de doença, sendo o metotrexato o padrão inicial. A osteoartrite acomete tipicamente interfalangianas distais e a rizartrose, com rigidez matinal curta e sem elevação de provas inflamatórias. O lúpus poderia causar artrite, mas a positividade de anti-CCP em título alto é altamente específica de artrite reumatoide, e iniciar hidroxicloroquina sem outros critérios de lúpus é injustificado. A artrite psoriásica costuma ser assimétrica, com dactilite e acometimento de interfalangianas distais, além de anti-CCP habitualmente negativo. A fibromialgia não cursa com sinovite objetiva nem com autoanticorpos e provas inflamatórias alteradas.
Mulher, 33 anos, com artrite reumatoide em atividade moderada, em uso de metotrexato e anti-inflamatório não esteroidal, comparece à consulta informando que deseja engravidar nos próximos meses. Apresenta dor e edema em pequenas articulações das mãos, rigidez matinal de 1 hora. PA 118/74 mmHg, sem outras comorbidades, função renal e hepática normais, sem uso de corticoide no momento. Qual a conduta correta?
Suspender o metotrexato com antecedência, manter contracepção durante o período de eliminação do fármaco, controlar a doença com opções compatíveis com a gestação, como hidroxicloroquina, sulfassalazina, corticoide em dose baixa ou determinados imunobiológicos, e só então planejar a concepção é a conduta correta. Manter o metotrexato até a confirmação da gravidez expõe o embrião ao período crítico da organogênese. Engravidar com doença ativa é desfavorável, pois embora muitas pacientes melhorem na gestação, a atividade no momento da concepção prediz pior evolução e desfechos obstétricos. A leflunomida é teratogênica e tem meia-vida muito longa, exigindo washout com colestiramina. O anti-inflamatório não esteroidal deve ser evitado na concepção, por interferir na ovulação e na implantação, e no 3º trimestre pelo fechamento do ducto arterial.
Mulher, 52 anos, com artrite reumatoide em uso de metotrexato semanal há 3 meses, comparece para consulta de acompanhamento. Exame: PA 124x78 mmHg, IMC 24 kg/m², sem sinovite ativa, sem lesões mucosas. Hemograma com leucócitos de 3.900/mm³, TGP de 96 U/L (VR até 40) e creatinina de 0,9 mg/dL. Refere náuseas e aftas orais recorrentes, e informa que não faz uso regular de ácido fólico. Qual a conduta mais adequada?
Náuseas, aftas orais, leucopenia discreta e elevação de transaminases em paciente sob metotrexato sem suplementação adequada de ácido fólico indicam toxicidade relacionada ao antifolato, e a conduta é garantir a suplementação de ácido fólico, ajustar a dose ou a via de administração, considerar a via subcutânea para reduzir efeitos gastrointestinais e manter monitorização laboratorial periódica. Suspender definitivamente sem tentar ajuste priva a paciente de terapia eficaz. Ignorar alterações hepáticas e hematológicas expõe a toxicidade progressiva. Aumentar a dose agrava a toxicidade já manifesta. Substituir por corticoide oral contínuo em dose alta acarreta osteoporose, diabetes e infecções, sem controlar adequadamente a progressão estrutural da doença.
Mulher, 46 anos, com poliartrite simétrica de mãos e punhos há 5 meses, rigidez matinal de 90 minutos. Exame: sinovite em metacarpofalângicas e punhos bilateralmente, sem deformidades fixas. Fator reumatoide e anti-CCP em títulos altos; velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa elevadas; radiografias sem erosões. Sem infecções ativas, com função hepática e renal normais e sem desejo gestacional imediato. Qual a conduta mais adequada?
O diagnóstico precoce de artrite reumatoide com sorologia fortemente positiva e atividade inflamatória exige início imediato de terapia modificadora, sendo o metotrexato a droga âncora, associada a corticoide em dose baixa como ponte até o início do efeito, com estratégia de tratamento por metas e reavaliações frequentes visando remissão ou baixa atividade. O anti-inflamatório isolado com reavaliação tardia permite dano estrutural irreversível. O corticoide contínuo em dose alta não controla a progressão e acarreta toxicidade grave. Aguardar erosões radiográficas contraria o conceito de janela de oportunidade terapêutica. O biológico em monoterapia como primeira linha universal não é recomendado, sendo reservado a falha ou contraindicação aos sintéticos convencionais.
Mulher, 58 anos, com artrite reumatoide de longa data e alta atividade inflamatória, comparece para avaliação de rotina. Exame: nódulos subcutâneos em superfícies extensoras, olhos secos, estertores em velcro em bases pulmonares, palidez cutâneo-mucosa. Hemoglobina de 10,2 g/dL com padrão de anemia de doença crônica; velocidade de hemossedimentação elevada; fator reumatoide em título alto. Sobre as manifestações extra-articulares da artrite reumatoide, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que as manifestações extra-articulares ocorrem exclusivamente em soronegativos: elas são justamente mais frequentes e graves em pacientes soropositivos, com fator reumatoide e anti-CCP em títulos altos, como a paciente descrita. A localização dos nódulos reumatoides em superfícies extensoras e áreas de pressão está corretamente enunciada. A doença intersticial pulmonar é manifestação bem reconhecida e importante determinante de mortalidade. A síndrome de Sjögren secundária, com xerostomia e xeroftalmia, é associação frequente. O aumento do risco cardiovascular pela inflamação sistêmica crônica é hoje considerado componente central do manejo da doença.
Mulher, 62 anos, com artrite reumatoide erosiva de longa data, apresenta infecções bacterianas de repetição no último ano. Exame: deformidades articulares em mãos, esplenomegalia palpável a 4 cm do rebordo costal, úlceras crônicas em membros inferiores, palidez. Hemograma com neutrófilos de 780/mm³, hemoglobina de 10,4 g/dL e plaquetas de 130.000/mm³; fator reumatoide em título muito elevado. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A tríade de artrite reumatoide erosiva de longa data, esplenomegalia e neutropenia caracteriza a síndrome de Felty, associada a fator reumatoide em títulos muito altos, infecções bacterianas de repetição e úlceras de membros inferiores, com manejo por imunossupressão para controle da doença de base. A leucemia linfocítica crônica cursaria com linfocitose absoluta, ausente no hemograma descrito. O lúpus pode causar leucopenia e esplenomegalia, mas não explica artrite erosiva com fator reumatoide em título muito elevado e o conjunto clínico apresentado. A mielodisplasia primária não guarda relação com a artrite reumatoide de longa data nem com o fator reumatoide elevado. A tuberculose disseminada cursaria com febre, sudorese e emagrecimento proeminentes.
Mulher, 47 anos, com dor e edema em punhos, segunda e terceira metacarpofalangianas e quarta interfalangiana proximal bilaterais há 10 semanas, com rigidez matinal de 90 minutos. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Exame: sinovite palpável em dez articulações pequenas, sem acometimento de interfalangianas distais. Exames: fator reumatoide 96 UI/mL (VR abaixo de 20); anti-CCP 180 U/mL (VR abaixo de 20); proteína C reativa 24 mg/L (VR abaixo de 5); radiografia de mãos sem erosões. Sobre a classificação desse quadro, assinale a alternativa correta.
Os critérios ACR/EULAR 2010 somam envolvimento articular, sorologia, provas de fase aguda e duração dos sintomas, e o caso atinge escore máximo ou próximo dele com mais de dez articulações pequenas acometidas, anti-CCP em título alto, proteína C reativa elevada e sintomas por mais de seis semanas, o que classifica como artrite reumatoide sem necessidade de erosões. Exigir dano radiográfico é justamente o que os critérios de 2010 quiseram abandonar, pois a proposta é identificar doença precoce antes da erosão. O acometimento de interfalangianas distais é característico de osteoartrite e artrite psoriásica, não da artrite reumatoide, e não pontua. O corte de duração é de seis semanas, não vinte e quatro. A sorologia isolada não classifica, pois o domínio articular é obrigatório no escore.
Homem, 39 anos, tabagista de 20 anos-maço, apresenta poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos há 8 semanas, com rigidez matinal de 60 minutos. PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm, T 36,7 °C. Exames: fator reumatoide 18 UI/mL (VR abaixo de 20); anti-CCP 240 U/mL (VR abaixo de 20); velocidade de hemossedimentação 42 mm na primeira hora (VR até 15); radiografia de mãos sem erosões. Sobre o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico, é correto afirmar que:
O anti-CCP tem especificidade em torno de noventa e cinco por cento, bem superior à do fator reumatoide, e sua positividade em título alto marca fenótipo mais erosivo e com maior necessidade de terapia agressiva precoce, sobretudo em tabagistas como o paciente. Dizer que a sensibilidade beira cem por cento é falso, pois gira em torno de setenta por cento, e a negatividade não exclui a doença. A titulação seriada não guia dose de metotrexato, que se ajusta por atividade clínica medida em índices compostos. O anticorpo pode preceder em anos o aparecimento de sintomas e erosões, sendo justamente útil na fase pré-erosiva. Hepatite C e endocardite são causas clássicas de fator reumatoide falso-positivo, não de anti-CCP, cuja especificidade se mantém alta nessas condições.
Mulher, 44 anos, com diagnóstico recente de artrite reumatoide, apresenta sinovite em oito articulações pequenas há 3 meses, com rigidez matinal de 2 horas. Nega hepatopatia, nefropatia ou etilismo. PA 120x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,5 °C. Exames: anti-CCP 150 U/mL (VR abaixo de 20); proteína C reativa 32 mg/L (VR abaixo de 5); transaminases normais; creatinina 0,7 mg/dL (VR 0,6–1,2); hemograma sem alterações; radiografia de tórax normal. Qual o tratamento de primeira linha mais adequado?
O metotrexato é a droga âncora no tratamento inicial da artrite reumatoide, associado a ácido fólico para reduzir toxicidade, com corticoide em dose baixa por período curto funcionando como ponte enquanto o efeito se instala em seis a doze semanas. O anti-inflamatório não esteroidal alivia sintomas, mas não modifica a progressão estrutural, e adiar o imunossupressor até a erosão contraria a janela de oportunidade. O inibidor de fator de necrose tumoral não é primeira linha em paciente virgem de tratamento, ficando reservado à falha do sintético convencional. Corticoide em dose alta e prolongado como terapia única acumula toxicidade sem controlar a progressão radiográfica. A hidroxicloroquina isolada tem potência insuficiente para doença com oito articulações inflamadas e anti-CCP em título alto.
Mulher, 58 anos, com artrite reumatoide erosiva há 20 anos, será submetida a artroplastia total de joelho sob anestesia geral. Refere cervicalgia há 1 ano e parestesias intermitentes em mãos. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,5 °C. Exame neurológico com hiper-reflexia em membros superiores e sinal de Hoffmann presente à direita. Radiografia cervical em flexão mostra distância atlanto-odontoide anterior de 6 mm (VR até 3 mm). Qual a implicação mais relevante desse achado para o planejamento perioperatório?
A subluxação atlantoaxial anterior com distância atlanto-odontoide de 6 mm em paciente com sinais de mielopatia impõe manejo de via aérea com mínima mobilização cervical, tipicamente intubação com fibroscópio e paciente acordado, pois a hiperextensão na laringoscopia direta pode produzir compressão medular aguda e tetraplegia. Embolia gordurosa é complicação de fratura de ossos longos e de cimentação, sem relação com o achado cervical. Não há indicação de anticoagulação plena, e a trombose vertebral não é a preocupação dominante. Contraindicar todo procedimento eletivo é excessivo, pois a cirurgia é viável com planejamento adequado e eventual estabilização prévia. A suspensão do metotrexato por três meses não é recomendada, já que a manutenção perioperatória é segura e evita reativação da doença.
Mulher, 56 anos, com artrite reumatoide há 9 anos, em uso de metotrexato e prednisona 10 mg/dia. Assintomática do ponto de vista cardiovascular, sedentária, ex-tabagista. PA 144x90 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m², T 36,5 °C. Exames: colesterol LDL 142 mg/dL (VR abaixo de 130); HDL 44 mg/dL; triglicerídeos 168 mg/dL (VR abaixo de 150); glicemia de jejum 104 mg/dL (VR 70–99); proteína C reativa 18 mg/L (VR abaixo de 5). Sobre o risco cardiovascular nessa paciente, é correto afirmar que:
A artrite reumatoide é fator de risco cardiovascular independente, com incremento comparável ao do diabetes, e as recomendações orientam multiplicar por 1,5 o risco calculado por escores tradicionais em pacientes com doença de longa duração, soropositividade ou manifestações extra-articulares, além de tratar agressivamente a inflamação. Negar essa contribuição contraria dados consistentes de mortalidade cardiovascular aumentada. A prednisona crônica, sobretudo acima de 7,5 mg ao dia, piora pressão arterial, perfil lipídico e glicemia, aumentando o risco em vez de reduzi-lo. O metotrexato tem efeito protetor vascular documentado por reduzir a carga inflamatória e não deve ser suspenso. Postergar a avaliação até os sessenta e cinco anos ignora que o excesso de eventos se manifesta precocemente nessa população.
Mulher, 31 anos, com artrite reumatoide em remissão há 14 meses com metotrexato 15 mg por semana e ácido fólico, informa desejo de engravidar nos próximos meses. Nega comorbidades. PA 116x72 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma normal; transaminases normais; creatinina 0,7 mg/dL (VR 0,6–1,2); anti-CCP positivo; proteína C reativa 3 mg/L (VR abaixo de 5). Qual a orientação mais adequada?
O metotrexato é teratogênico e abortivo, devendo ser suspenso antes da concepção, com intervalo de segurança de pelo menos um a três ciclos, e o controle da doença mantido com fármacos compatíveis com a gestação, como sulfassalazina, hidroxicloroquina, azatioprina ou certolizumabe. A ideia de que a dose semanal baixa seria segura é falsa, pois embriopatia e perda fetal ocorrem justamente nessas doses antirreumáticas. Suspender tudo e aguardar recidiva contraria a evidência de que atividade inflamatória materna piora desfechos obstétricos, e a artrite reumatoide costuma melhorar, não piorar, na gravidez. A leflunomida é ainda mais problemática, com meia-vida longa por circulação êntero-hepática, exigindo washout com colestiramina. O ácido fólico reduz toxicidade mucosa e hepática, mas não anula a teratogenicidade.
Mulher, 68 anos, com artrite reumatoide refratária a metotrexato e a dois inibidores de fator de necrose tumoral, ex-tabagista de 30 anos-maço, hipertensa e com doença arterial coronariana estável. Considera-se iniciar tofacitinibe. PA 138x84 mmHg, FC 72 bpm, IMC 31 kg/m², T 36,5 °C. Exames: hemoglobina 12,4 g/dL (VR 12–16); linfócitos 1.100/mm³ (VR 1.000–4.000); colesterol LDL 128 mg/dL (VR abaixo de 130); creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2). Sobre a segurança dessa classe nesse perfil de paciente, assinale a alternativa correta.
O estudo de segurança pós-comercialização com tofacitinibe em maiores de cinquenta anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular mostrou excesso de eventos cardiovasculares maiores, neoplasias e tromboembolismo em comparação com inibidores de fator de necrose tumoral, o que impõe cautela justamente no perfil descrito, com idade avançada, tabagismo prévio e coronariopatia. Afirmar que a classe é a mais segura em idosos contraria essas advertências regulatórias. O risco de herpes-zóster é maior, não menor, que o dos biológicos, e a vacinação com vacina recombinante deve ser discutida antes do início. A elevação de colesterol total, LDL e HDL é efeito de classe conhecido e exige monitorização lipídica. O tromboembolismo venoso é efeito adverso reconhecido e dose-dependente, com alerta em bula.
Mulher, 45 anos, com artrite reumatoide em uso de leflunomida 20 mg/dia há 5 meses, apresenta elevação de alanina aminotransferase para 210 U/L (VR até 40) e aspartato aminotransferase 180 U/L (VR até 37), com bilirrubinas normais. Nega etilismo, uso de outros fármacos ou sintomas. PA 124x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Sorologias para hepatites virais não reagentes; ultrassonografia de abdome sem alterações. Qual a conduta mais adequada?
Elevação de transaminases acima de três vezes o limite superior em uso de leflunomida impõe suspensão do fármaco, e como seu metabólito ativo tem meia-vida de semanas por circulação êntero-hepática, considera-se washout com colestiramina para acelerar a eliminação, sobretudo em toxicidade significativa ou planejamento de gravidez. Manter o fármaco com recontrole em três meses ignora o risco de hepatotoxicidade grave. Reduzir a dose com hepatoprotetor e controle semestral é vigilância insuficiente. Trocar imediatamente por metotrexato sem eliminar a leflunomida soma dois hepatotóxicos. Esperar quarenta e oito horas é falso, pois sem colestiramina a eliminação pode levar meses.
Mulher de 48 anos apresenta há quatro meses edema simétrico de punhos e metacarpofalângicas, rigidez matinal de duas horas e melhora com movimento. As interfalângicas distais estão poupadas; não há lesões cutâneas nem sinais de infecção. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A inflamação sinovial persistente pode lesar cartilagem e osso, justificando tratamento precoce. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Mulher de 48 anos apresenta há quatro meses edema simétrico de punhos e metacarpofalângicas, rigidez matinal de duas horas e melhora com movimento. As interfalângicas distais estão poupadas; não há lesões cutâneas nem sinais de infecção. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Na artrite reumatoide, a terapia modificadora precoce controla a sinovite e reduz dano estrutural; investigar contraindicações e monitorar toxicidade. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Mulher de 48 anos apresenta há quatro meses edema simétrico de punhos e metacarpofalângicas, rigidez matinal de duas horas e melhora com movimento. As interfalângicas distais estão poupadas; não há lesões cutâneas nem sinais de infecção. Qual é o diagnóstico mais provável?
Sinovite persistente de pequenas articulações, simétrica e com rigidez prolongada, é um padrão típico. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Mulher de 48 anos apresenta há quatro meses edema simétrico de punhos e metacarpofalângicas, rigidez matinal de duas horas e melhora com movimento. As interfalângicas distais estão poupadas; não há lesões cutâneas nem sinais de infecção. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Anti-CCP apoia a hipótese e tem valor prognóstico; resultado isolado não substitui avaliação clínica. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Mulher com sinovite persistente de pequenas articulações tem fator reumatoide negativo, mas anti-CCP elevado e achados clínicos típicos. Qual hipótese é mais provável?
Fator reumatoide negativo não exclui AR. Poliartrite inflamatória persistente de pequenas articulações, frequentemente simétrica, favorece AR; sorologia e imagem complementam o julgamento. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Adulto apresenta poliartrite de punhos e mãos, preservando predominantemente interfalângicas distais; radiografias mostram erosões marginais. Qual hipótese é mais provável?
A distribuição e as erosões são compatíveis com AR. Poliartrite inflamatória persistente de pequenas articulações, frequentemente simétrica, favorece AR; sorologia e imagem complementam o julgamento. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Mulher tem sinovite simétrica de metacarpofalângicas e interfalângicas proximais há quatro meses, rigidez matinal prolongada e anti-CCP positivo. Qual hipótese é mais provável?
O padrão articular persistente e a sorologia favorecem AR. Poliartrite inflamatória persistente de pequenas articulações, frequentemente simétrica, favorece AR; sorologia e imagem complementam o julgamento. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Paciente com poliartrite simétrica de mãos há mais de seis semanas apresenta nódulos subcutâneos extensores e autoanticorpos compatíveis. Qual hipótese é mais provável?
Manifestações articulares e extra-articulares sustentam AR. Poliartrite inflamatória persistente de pequenas articulações, frequentemente simétrica, favorece AR; sorologia e imagem complementam o julgamento. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Qual implicação das erosões mostradas deve ser integrada ao acompanhamento de artrite reumatoide ativa?
Alívio da dor isolado não é suficiente para prevenir progressão do dano.
Em pessoa com poliartrite simétrica, que achado nas metacarpofalângicas merece atenção nesta imagem?
Há dano erosivo particularmente nas segundas metacarpofalângicas, favorecendo artrite inflamatória no contexto.
Na suspeita clínica de artrite reumatoide de início recente, qual interpretação é adequada para radiografias sem erosões, considerando o momento evolutivo da doença?
Alterações estruturais radiográficas podem surgir após o início da sinovite. Radiografia normal no começo não exclui a doença; outros dados clínicos e exames complementam a avaliação. Referência: NIAMS/NIH. Rheumatoid Arthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Qual sequência fisiopatológica explica a relação entre sinovite persistente e destruição articular na artrite reumatoide?
A inflamação crônica promove espessamento sinovial e formação de tecido agressivo às estruturas articulares. Esse processo ajuda a explicar erosões, deformidade e perda funcional. Referência: NIAMS/NIH. Rheumatoid Arthritis: Overview, Symptoms and Causes (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Em doença reumatoide com dano articular permanente e limitação funcional, qual papel pode ser atribuído à cirurgia de reparo ou substituição articular?
Cirurgia pode ser útil quando dano ou dor limita atividades. A indicação depende do estado geral, da articulação e dos riscos, e o cuidado da doença sistêmica permanece necessário. Referência: NIAMS/NIH. Rheumatoid Arthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Qual princípio deve orientar recomendações de atividade física e repouso na artrite reumatoide, levando em conta flutuações da atividade inflamatória?
Exercícios adaptados ajudam a manter função, enquanto períodos de repouso podem aliviar articulações inflamadas. Imobilidade prolongada não é a meta habitual do tratamento. Referência: NIAMS/NIH. Rheumatoid Arthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Uma pessoa com artrite reumatoide apresenta dificuldade para vestir-se, cozinhar e manter suas atividades profissionais. Qual objetivo caracteriza a contribuição da terapia ocupacional?
Terapia ocupacional trabalha desempenho funcional, proteção articular e adaptações. Pode incluir utensílios e estratégias para conservar energia e facilitar atividades pessoais e profissionais. Referência: NIAMS/NIH. Rheumatoid Arthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Além dos efeitos cardiovasculares e pulmonares, qual relação do tabagismo com a artrite reumatoide sustenta a orientação de cessação no cuidado reumatológico?
Tabagismo integra os fatores ambientais associados à artrite reumatoide. Sua cessação é relevante no cuidado global, embora não substitua o tratamento da doença estabelecida. Referência: NIAMS/NIH. Rheumatoid Arthritis: Overview, Symptoms and Causes (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis
Qual interpretação do fator reumatoide positivo evita superestimar seu valor diagnóstico quando se investiga uma possível doença inflamatória articular?
O fator reumatoide não é exclusivo da artrite reumatoide. Sua positividade contribui para a avaliação, mas não substitui a demonstração de um quadro clínico compatível. Referência: NIAMS/NIH. Rheumatoid Arthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rheumatoid-arthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
No padrão inflamatório à direita, fator reumatoide e anti-CCP são negativos. Há sinovite objetiva há três meses. Qual conclusão é adequada?
O diagnóstico integra clínica e exclusão de alternativas; doença soronegativa existe.
Antes de iniciar terapia modificadora em artrite inflamatória persistente, qual limitação dessa prancha deve orientar a decisão?
Avaliação clínica, exames e riscos individuais são necessários para selecionar tratamento.
A fotografia mostra aumento de volume em articulações das mãos. A paciente relata rigidez matinal prolongada e sintomas simétricos há meses. Qual hipótese é favorecida? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Poliartrite persistente de pequenas articulações, simétrica e com rigidez prolongada, favorece doença inflamatória.
Qual achado ao exame fortalece a interpretação de artrite inflamatória para as articulações aumentadas da fotografia? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A palpação distingue sinovite de aumento ósseo e complementa a fotografia.
Na avaliação das mãos ilustradas, qual combinação de distribuição e palpação favoreceria artrite reumatoide em vez de osteoartrite nodal? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Esse padrão é típico de artrite reumatoide e deve ser documentado ao exame.
A paciente com o padrão articular mostrado tem fator reumatoide negativo, mas sinovite persistente de pequenas articulações. Qual decisão é correta? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Diagnóstico integra distribuição, duração, exame e exames complementares; formas soronegativas existem.
Um homem com artrite reumatoide em bom controle articular retorna para acompanhamento. Tem hipertensão e tabagismo, mas nunca discutiu prevenção cardiovascular na consulta. Qual abordagem é adequada?
O seguimento deve reconhecer comorbidades que influenciam prognóstico, além de medir atividade articular. Referências: NICE NG100. Rheumatoid arthritis in adults — https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations NICE IND108. Rheumatoid arthritis: cardiovascular risk assessment — https://www.nice.org.uk/indicators/ind108-rheumatoid-arthritis-cardiovascular-risk-assessment/IND108-20260223.pdf
Um paciente com artrite reumatoide e tenossinovite crônica perde subitamente a capacidade de estender dois dedos, mantendo mobilidade passiva. Suspeita-se de ruptura tendínea. Qual encaminhamento é apropriado?
A perda funcional abrupta pode indicar complicação mecânica que não será resolvida apenas por ajuste de anti-inflamatório. Referências: NICE NG100. Rheumatoid arthritis in adults — https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations
Uma mulher apresenta sinovite persistente em várias metacarpofalangianas e punhos, com prejuízo funcional. Fator reumatoide e anti-CCP são negativos, e a PCR é normal. Qual conduta é adequada?
O encaminhamento parte dos achados clínicos. Exames negativos não devem criar uma barreira ao cuidado da artrite inflamatória inicial. Referências: NICE NG100. Rheumatoid arthritis in adults — https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations
Uma mulher com artrite reumatoide de longa duração apresenta cervicalgia, parestesias nas mãos, marcha instável e resposta plantar extensora. Qual prioridade é mais adequada?
A artrite pode comprometer a coluna cervical. Sinais de trato longo ou alteração de marcha devem mudar a urgência da avaliação. Referências: NICE NG100. Rheumatoid arthritis in adults — https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations
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Sete dias depois, recupere de memória sete coisas sem abrir o capítulo. Os quatro domínios do escore de 2010 e a pontuação máxima de cada um. O que a linha de zero ponto da sorologia realmente descreve. Os dois comparadores que o protocolo usa com o múltiplo três do limite superior, e para que serve cada um. Os quatro cortes de atividade do escore em vinte e oito articulações. O tempo entre o início do tratamento da tuberculose latente e o início do biológico. As duas condições que precisam ser verdadeiras para chamar de falha um esquema de primeira linha. E a diferença entre a dose de cloroquina e a de hidroxicloroquina como o protocolo nacional as imprime.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Numa consulta de poliartrite, treine a sequência que separa o candidato do decorador: some os quatro domínios em voz alta antes de dizer o diagnóstico, diga qual índice de atividade você vai usar e comprometa-se a repetir o mesmo nas próximas consultas, marque a data da reavaliação em três meses no mesmo momento em que prescreve o metotrexato, e pergunte o peso antes de prescrever antimalárico. Se o paciente já usa hidroxicloroquina, pergunte há quanto tempo e quando foi a última avaliação oftalmológica — as duas perguntas custam dez segundos e decidem se o rastreio é anual desde já. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.