Clínica Médica › Reumatologia
Espondiloartrites: dois protocolos federais para a mesma coluna
Espondiloartrites e artrite psoriásica
Lombalgia inflamatória, critérios de Nova Iorque e CASPAR, índices de atividade e a escada terapêutica das formas axial e psoriásica.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 26 anos queixa-se de lombalgia crônica há mais de 6 meses, de caráter inflamatório: piora com repouso, melhora com atividade física e associa-se a rigidez matinal de mais de 1 hora e despertar na segunda metade da noite. Ao exame: PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm; teste de Schober reduzido e limitação da expansibilidade torácica. HLA-B27 positivo; radiografia de bacia com sacroileíte bilateral. Qual é o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Espondiloartrite é o assunto em que a banca brasileira quase nunca pede o diagnóstico. A vinheta entrega tudo: homem jovem, dor lombar de meses, rigidez matinal longa, melhora com atividade e piora no repouso, despertar na segunda metade da noite. Quem chegou até aqui reconhece o padrão inflamatório em duas linhas e sabe que o antígeno HLA-B27 vem positivo. Essa metade não separa candidato nenhum.
O que separa é a régua. Depois da vinheta vêm as perguntas de número: quantos meses de dor entram no critério, qual plano de movimento cada manobra mede, qual grau de sacroiliíte radiográfica classifica, a partir de que valor de BASDAI a doença é ativa, quantos pontos de CASPAR são precisos e — a mais cobrada de todas — quanto tempo de anti-inflamatório precede o biológico. Nenhuma dessas respostas está no exame físico; todas estão em documento publicado no Diário Oficial.
E aqui o terreno é peculiar, porque não há um documento, há dois, e eles discordam. A forma axial responde ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, aprovado pela Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018. A forma psoriásica responde ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoriásica, aprovado pela Portaria Conjunta nº 37, de 21 de janeiro de 2026. Os dois são federais, os dois estão em vigor, os dois cobrem coluna inflamatória — e o primeiro exige três meses de anti-inflamatório onde o segundo exige quatro semanas.
Três vizinhos já ocupam parte do terreno e ficam de fora daqui. A psoríase cutânea, com o sinal de Auspitz, o fenômeno de Koebner e a escala de gravidade que abre o degrau sistêmico, é do capítulo de psoríase e dermatite atópica. A artrite idiopática juvenil, inclusive a forma relacionada a entesite, é do capítulo próprio na imunologia pediátrica. A monoartrite aguda com derrame, que obriga a artrocentese antes de qualquer rótulo inflamatório crônico, é do capítulo de monoartrite e artrite séptica desta mesma apostila.
Fica dentro o que nenhum deles cobre: os critérios de classificação com seus pontos e centímetros, a graduação radiográfica da sacroiliíte, os índices de atividade com seus cortes, a escada de medicamentos dos dois protocolos com as doses escritas, e os pontos em que o texto federal contradiz a própria tabela. É pergunta de número, e é nos vãos entre os números que a questão nasce.
O que muda decisão
As duas portas de entrada, e por que a prova escolhe uma delas
As espondiloartrites são um grupo, não uma doença. Compartilham o esqueleto axial, a entesite, a associação com o antígeno HLA-B27, o fator reumatoide negativo e um conjunto de manifestações extra-articulares que se repetem — uveíte anterior, psoríase, doença inflamatória intestinal. A prova brasileira entra nesse grupo por duas portas, e cada porta tem documento próprio.
A primeira porta é a forma axial: o adulto jovem com lombalgia inflamatória arrastada, que acaba com sacroiliíte na radiografia. É a espondilite ancilosante clássica, e o documento que a governa é a Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, com dezessete páginas. A segunda é a artrite psoriásica: o paciente que já tem psoríase, ou tem história familiar dela, e desenvolve artrite periférica assimétrica, dactilite ou entesite. Seu documento é a Portaria Conjunta nº 37, de 21 de janeiro de 2026.
A separação parece limpa, e não é. A artrite psoriásica tem forma axial, e o protocolo de 2026 manda medi-la com o mesmo índice ASDAS que o protocolo da espondilite usa. Existe, portanto, um paciente real e comum cuja coluna inflamada pode ser encaminhada por qualquer um dos dois documentos, com regras de acesso diferentes.
Vale registrar uma frase do protocolo de 2018 que muda o modo de responder, e que a maioria dos candidatos nunca leu. Na seção de diagnóstico ele afirma que inexistem critérios diagnósticos para a espondilite ancilosante: o que existe são critérios de classificação, criados para selecionar pacientes homogêneos em estudo, e que apenas facilitam a identificação das características mais importantes. O diagnóstico permanece clínico. Quando o enunciado pergunta se determinado paciente pode ser diagnosticado apesar de não fechar Nova Iorque, a resposta que o documento sustenta é sim.
Lombalgia inflamatória: cinco atributos e o corte dos 40 anos
Todo o edifício começa aqui, e o protocolo de 2018 define lombalgia inflamatória em nota de rodapé do próprio quadro de critérios, com cinco atributos: dor lombar que melhora com exercícios, que não melhora com repouso, que ocorre predominantemente à noite, de início insidioso e com começo antes dos 40 anos.
Três desses atributos a vinheta sempre entrega, e dois ela costuma esconder. Melhora com exercício e piora com repouso é a assinatura que separa da lombalgia mecânica, em que a relação se inverte. O predomínio noturno vem na forma do despertar na segunda metade da noite. O início insidioso e o corte etário ficam implícitos, e é neles que a banca mexe para aumentar a dificuldade.
O corte de 40 anos merece atenção porque é idade de início dos sintomas, não idade do paciente na consulta. Um homem de 52 anos cuja dor começou aos 29 preenche o atributo; um homem de 33 cuja dor começou há seis meses, aos 32, também. A pegadinha é oferecer, num paciente de 48 anos com dor iniciada aos 46, o rótulo de espondiloartrite — e ali o atributo etário não está preenchido, ainda que os outros quatro estejam.
O outro número da definição é a duração mínima de três meses, que aparece no critério clínico propriamente dito: lombalgia inflamatória por três meses ou mais. Vinheta com seis semanas de dor não fecha o critério de Nova Iorque, por mais inflamatório que seja o padrão. Esse é um dos vãos que a prova explora com frequência, porque o candidato lê os cinco atributos, reconhece o padrão e esquece o relógio.
O protocolo ainda declara preferência pelos critérios da ASAS — a sociedade internacional de avaliação das espondiloartrites — sobre os de Nova Iorque, porque os primeiros incluem pacientes ainda sem dano estrutural e são mais úteis na doença inicial. Quem responde por Nova Iorque num enunciado de doença precoce, com radiografia normal, usa a régua que o próprio documento reserva à fase avançada.
Nova Iorque modificado: a célula que troca os planos de movimento
Os critérios modificados de Nova Iorque estão no Quadro 2 do protocolo de 2018, página 2, e se dividem em clínicos e radiográficos. Os clínicos são três: lombalgia inflamatória por três meses ou mais; limitação dos movimentos da coluna lombar; e expansibilidade torácica diminuída, definida como variação inferior a 2,5 cm da circunferência torácica inframamária entre inspiração e expiração máximas. Os radiográficos são dois: sacroiliíte bilateral graus 2 a 4 ou sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4.
É no critério clínico do meio que o documento se contradiz. A célula da tabela diz, literalmente, que há limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital — dando como exemplo a média da variação bilateral dedo-chão inferior a 10 cm — e frontal, dando como exemplo o teste de Schober inferior a 5 cm.
Os dois exemplos estão trocados de plano, e quem prova isso é o próprio documento, duas notas de rodapé abaixo. A nota que define a manobra dedo-chão descreve medir a distância entre o terceiro quirodáctilo de cada mão e o chão, na posição ereta e em flexão lateral máxima para cada lado, calculando a média das variações. Flexão lateral é movimento do plano frontal. A nota que define o teste de Schober descreve a variação da distância mediana de 10 cm acima da quinta vértebra lombar à flexão do tronco com os membros inferiores estendidos. Flexão anterior do tronco é movimento do plano sagital.
Ou seja: o texto afirma duas vezes, nas suas próprias definições, exatamente o contrário do que a célula da tabela rotula. Os números estão certos e casados com as manobras certas — Schober abaixo de 5 cm e dedo-chão abaixo de 10 cm são os cortes consagrados. O que está invertido são apenas os nomes dos planos. E a inversão não é deslize de uma edição: ela aparece igual na edição de 2017, na de 2018 e no rascunho submetido a consulta pública em 2025.
Para a prova, isso se traduz numa regra prática simples e segura: Schober mede sagital, porque mede flexão para a frente; dedo-chão bilateral mede frontal, porque mede inclinação para os lados. Se o enunciado perguntar qual manobra avalia o plano sagital, a resposta clínica é Schober, e ela coincide com o que as notas de rodapé do protocolo descrevem — mesmo que a célula da tabela do mesmo protocolo diga outra coisa.
Falta a regra de aplicação, que quase ninguém decora: os critérios modificados de Nova Iorque exigem o critério radiográfico somado a pelo menos um critério clínico. Não bastam os três clínicos sem radiografia, e não basta a radiografia sozinha. Vinheta com sacroiliíte bilateral grau 2 e nenhum dado clínico não classifica.
A graduação da sacroiliíte, grau a grau
A nota de rodapé do quadro de critérios traz a escala completa de sacroiliíte na radiografia simples das articulações sacroilíacas, e ela é cobrada literalmente. Grau 0 é normal. Grau 1 são alterações suspeitas. Grau 2 são alterações mínimas: áreas localizadas e pequenas com erosão ou esclerose, sem alteração na largura da linha articular. Grau 3 são alterações inequívocas — sacroiliíte moderada ou avançada, com erosões, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose parcial. Grau 4 é anquilose total.
O detalhe que decide questão está no grau 2: ele exige erosão ou esclerose sem modificação da largura do espaço articular. No momento em que a linha articular alarga ou estreita, o achado já é grau 3. Essa fronteira é o que separa um lado do outro na regra de classificação, e a regra é assimétrica de propósito.
Repare na assimetria: bilateral vale a partir do grau 2, unilateral só vale a partir do grau 3. A lógica é estatística, não anatômica — achado discreto e unilateral é frequente demais em população sem doença para carregar peso classificatório sozinho, enquanto o mesmo achado discreto, quando simétrico nas duas articulações, ganha especificidade. Uma sacroiliíte unilateral grau 2 não preenche critério radiográfico nenhum, e é exatamente esse o distrator que aparece nas questões de imagem.
Vale um alerta de calibração: essa escala é de radiografia simples. A ressonância magnética, que detecta edema ósseo subcondral antes de qualquer erosão, entra pelos critérios da ASAS, feitos para capturar a fase não radiográfica. Aplicar graus de 0 a 4 a um laudo de ressonância é erro de instrumento.
O 4 do BASDAI, o 2,1 do ASDAS e o paciente que fica fora dos dois ramos
Medida a doença, é preciso dizer se ela está ativa. O protocolo de 2018 oferece dois instrumentos. O BASDAI é um questionário de seis perguntas numa escala de 0 a 10, e o texto afirma que escore igual ou superior a 4 indica doença ativa. O ASDAS combina itens clínicos com proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação, precisa de calculadora e tem três cortes que separam os estados: 1,3, 2,1 e 3,5.
Para resposta terapêutica, o documento fixa números distintos e é importante não misturá-los. No BASDAI, considera-se resposta a redução de pelo menos 50% ou de 2 pontos absolutos, num período mínimo de 12 semanas. No ASDAS, redução de pelo menos 1,1 ponto representa melhora clinicamente relevante e redução de pelo menos 2 pontos, melhora significativa.
Agora o vão. A cascata de tratamento, na seção 7.4, manda decidir assim: se o escore ASDAS for menor que 2,1 ou o BASDAI menor que 4, tratamento sintomático com anti-inflamatório e medidas não medicamentosas; se o ASDAS for maior que 2,1 ou o BASDAI maior que 4, prescrever anti-inflamatório conforme os esquemas. Os dois ramos usam desigualdade estrita. O paciente cujo BASDAI dá exatamente 4, ou cujo ASDAS dá exatamente 2,1, não está em nenhum dos dois.
E o mesmo documento já havia dito, páginas antes, que escore igual ou superior a 4 indica doença ativa. Quer dizer: o texto declara ativo justamente o paciente que a cascata deixa sem ramo. Não é ambiguidade teórica — BASDAI 4 exato é resultado comum, porque o índice é média de valores inteiros e meios. A leitura que sobrevive à contradição é a do parágrafo de definição: BASDAI 4 é doença ativa, e doença ativa recebe anti-inflamatório.
Há um segundo vão, menos visível, na definição de falha. No fluxo da doença axial, a nota de rodapé define falha como ausência de redução de pelo menos 1,1 ponto no ASDAS ou ausência de redução de pelo menos 50% ou 2 pontos absolutos no BASDAI. No fluxo da doença periférica, uma página adiante, a nota correspondente define falha apenas como ausência de redução de pelo menos 1,1 ponto no ASDAS — o BASDAI desapareceu. O mesmo documento, a mesma palavra, duas definições, e a versão periférica exclui o instrumento mais usado na prática assistencial brasileira.
Os três meses de anti-inflamatório, e a conta que não fecha em nenhuma ponta
Esta é a passagem mais cobrada do protocolo, e a que mais rende erro. Para a lombalgia inflamatória e a entesite, a sequência de 2018 é: implementar medidas não medicamentosas; prescrever anti-inflamatório; se houver falha com um anti-inflamatório em dose adequada por 1 mês, substituí-lo por outro; e se houver falha com dois anti-inflamatórios diferentes em doses adequadas por 3 meses no total (1 a 2 meses com o primeiro e 1 a 2 meses com o segundo), considerar anti-TNF.
Leia a aritmética do parêntese. Se cada anti-inflamatório dura de 1 a 2 meses, o total possível vai de 2 meses (1 mais 1) a 4 meses (2 mais 2). O documento declara o total como 3 meses. A conta só fecha na combinação do meio — 1 mais 2, ou 2 mais 1. Ela falha nas duas pontas do próprio intervalo que o documento acabou de escrever, o que é raro: normalmente esse tipo de erro fecha em uma ponta e não na outra.
Há ainda um segundo choque, na mesma página. O item anterior diz que a substituição se faz após falha por 1 mês com o primeiro anti-inflamatório. O parêntese diz 1 a 2 meses com o primeiro. São duas regras para o mesmo fármaco no mesmo fluxo, separadas por três linhas de texto.
Nada disso é deslize de uma edição descuidada. A frase inteira — o total de três meses e o parêntese com as duas janelas de 1 a 2 meses — atravessou palavra por palavra da Portaria Conjunta nº 7, de 2017, para a Portaria Conjunta nº 25, de 2018, e aparece três vezes dentro do documento de 2018: uma no fluxo axial e duas no fluxo periférico. É texto que foi lido, aprovado e republicado por duas administrações.
Para a prova, o número exigível é o do documento em vigor: três meses no total, com dois anti-inflamatórios diferentes, antes do anti-TNF na doença axial. A recomendação internacional da ASAS trabalha com quatro semanas de dois anti-inflamatórios, e esse é o ponto em que a régua nacional e a internacional se afastam mais nesta doença. Enunciado que cita o protocolo brasileiro, ou que descreve paciente do Sistema Único de Saúde pedindo autorização de biológico, cobra os três meses.
O fluxo da doença periférica é mais longo e tem um degrau a mais. Começa com medidas não medicamentosas e infiltração intra-articular de glicocorticoide, considerada sempre; se houver falha da infiltração, anti-inflamatório; se persistir a falha com anti-inflamatório por 1 mês, trocar de anti-inflamatório; se persistir com dois anti-inflamatórios pelos mesmos três meses no total, entra sulfassalazina — com metotrexato reservado à contraindicação da sulfassalazina, e não como alternativa de primeira escolha. Só depois de 6 meses de sulfassalazina ou metotrexato em dose adequada é que se considera anti-TNF. Somando: a doença periférica exige cerca de nove meses de escada antes do biológico, contra três da doença axial.
CASPAR: por que psoríase atual, sozinha, não classifica ninguém
O protocolo da artrite psoriásica adota os critérios CASPAR como critério de inclusão, e a estrutura é de duas camadas. Primeiro, uma exigência de porta: o paciente precisa ter doença inflamatória articular — periférica, axial ou entesítica. Depois, e somando-se a essa exigência, precisa alcançar três ou mais pontos nas categorias do Quadro 1.
As categorias e seus pesos: psoríase atual vale 2 pontos, avaliada por reumatologista ou dermatologista; história pessoal de psoríase, 1; história familiar de psoríase em parente de primeiro ou segundo grau, 1; distrofia ungueal psoriásica típica observada no exame físico atual, 1; fator reumatoide negativo, 1; história de dactilite ou dactilite atual registrada por reumatologista, 1; e formação óssea justa-articular à radiografia simples de mãos ou pés, 1. O total máximo é 8.
Daí sai o erro mais caro do tema. Psoríase atual pontua 2, e 2 é menos que 3. O paciente com placas psoriásicas evidentes e artrite não classifica pelo CASPAR — falta-lhe um ponto. Precisa de mais alguma coisa: fator reumatoide negativo, uma unha com distrofia, um dedo em salsicha, um parente com psoríase, uma neoformação óssea na radiografia. Na prática o ponto quase sempre aparece, porque o fator reumatoide negativo é regra no grupo. Mas a questão que descreve psoríase e artrite e pergunta se está classificado, sem dar mais nada, tem resposta negativa.
Repare que psoríase atual e história pessoal de psoríase não somam: são categorias alternativas para o mesmo fato, e quem tem lesão hoje pontua 2, não 3. Repare também que a história familiar exige parentesco de primeiro ou segundo grau — primo não conta — e que a dactilite pode ser atual ou histórica, desde que registrada por reumatologista.
Sobre a acurácia, o documento repete em todas as três edições a mesma linha: sensibilidade variando de 98,2% a 99,7% e especificidade de 99,1%, com fonte adaptada de Taylor e colaboradores, de 2006. É número que atravessou 2018, 2020 e 2026 sem uma vírgula de diferença. Vale saber que critérios de classificação, por construção, são desenhados para privilegiar especificidade sobre sensibilidade — selecionam pacientes homogêneos, não rastreiam população —, e que uma sensibilidade acima da especificidade é leitura incomum para esse tipo de instrumento.
O protocolo de 2026 troca também os instrumentos de atividade, e isso é novidade cobrável. Passa a preconizar DAPSA para a artrite periférica, ASDAS para a artrite axial, LEI para entesites, PASI para o componente cutâneo e MDA como alvo terapêutico a ser atingido. E muda a grafia do nome: as edições de 2018 e 2020 dizem artrite psoríaca; a de 2026 diz artrite psoriásica.
Dois protocolos, uma coluna: três meses contra quatro semanas
Junte agora as duas réguas. Para chegar ao biológico na doença axial governada pelo protocolo da espondilite ancilosante, o paciente precisa falhar a dois anti-inflamatórios ao longo de três meses no total. Para chegar ao biológico de primeira linha no protocolo da artrite psoriásica, o texto de 2026 exige anti-inflamatório e, se necessário, o seu uso por pelo menos quatro semanas.
São duas normas federais, ambas em vigor, ambas assinadas em portaria conjunta, ambas cobrindo inflamação axial — e o intervalo exigido difere por um fator próximo de três. O paciente com componente axial de artrite psoriásica alcança o biológico em um mês; o paciente com o mesmo fenótipo axial rotulado como espondilite ancilosante espera três.
Não se trata de duas doenças com biologia distinta o bastante para justificar a diferença: o próprio protocolo de 2026 usa o ASDAS, índice nascido na espondilite ancilosante, para medir o componente axial da artrite psoriásica. O que difere é a data em que cada documento foi escrito e a literatura que cada um incorporou — 2018 de um lado, 2026 do outro.
Para responder questão, identifique qual protocolo o enunciado invoca. Vinheta com psoríase, dactilite ou distrofia ungueal cai na régua de 2026, e o número é quatro semanas. Vinheta com lombalgia inflamatória, sacroiliíte radiográfica e HLA-B27, sem pele, cai na de 2018, e o número é três meses. Enunciado que diz apenas espondiloartrite axial, sem nomear norma, é ambíguo por construção.
A escada de medicamentos da artrite psoriásica também é mais rica. Além dos sintéticos — metotrexato, sulfassalazina e leflunomida — e dos anti-TNF de primeira linha, o protocolo de 2026 organiza uma segunda linha com certolizumabe pegol, secuquinumabe, ixequizumabe e tofacitinibe, este último um inibidor de Janus quinases de uso oral, que dispensa refrigeração. O protocolo da espondilite, de 2018, não conhece tofacitinibe nem ixequizumabe: sua única saída além dos anti-TNF é o secuquinumabe, após falha ou hipersensibilidade a anti-TNF em dose adequada por 6 meses.
Prevalência: o número brasileiro que perdeu o denominador
A epidemiologia dessas doenças rende questão de saúde coletiva, e rende também um exercício de leitura crítica que vale por si. O protocolo da artrite psoriásica de 2026 diz, em sequência, três coisas. Que a prevalência global da doença atinge de 0,3% a 1,0% da população. Que entre pessoas com psoríase a prevalência sobe, variando de 6% a 41%. E que estudos brasileiros apontam a artrite psoriásica como a segunda espondiloartrite mais frequente no País, com uma prevalência de 13,7%, sendo superior a 33% na população previamente acometida com psoríase.
A terceira afirmação não sobrevive à segunda. Se a prevalência global é de 0,3% a 1,0% da população, uma prevalência brasileira de 13,7% da população seria de 14 a 46 vezes o valor mundial. Aplicando o número ao censo de 2022, com 203.080.756 habitantes, 13,7% dariam cerca de 27,8 milhões de brasileiros com artrite psoriásica. Pela faixa que o próprio documento declara duas frases antes, seriam de 609 mil a 2,03 milhões.
O que aconteceu é uma troca de denominador na cópia. Os 13,7% são a fatia da artrite psoriásica entre os casos de espondiloartrite registrados em coorte brasileira — daí a frase começar dizendo que ela é a segunda espondiloartrite mais frequente. Ao ser transportada para o texto, a porcentagem manteve-se e o denominador virou o País.
O contraste é instrutivo, porque o número vizinho resiste. Os mais de 33% entre pessoas com psoríase caem confortavelmente dentro da faixa de 6% a 41% que a frase anterior declara. Um dos dois números brasileiros está calibrado com o resto do parágrafo, e o outro não. Quem lê os dois juntos identifica qual é qual sem precisar de fonte externa.
O rascunho de 2025 da espondiloartrite axial faz coisa parecida em escala menor, e com honestidade maior. Abre dizendo que a doença acomete de 0,1% a 1,5% da população, e depois traz revisão sistemática de 36 estudos com prevalência média de 23,8 por 10 mil e estimativas ponderadas de 18,6 para a Europa, 18,0 para a Ásia e 12,2 por 10 mil para a América Latina. Convertendo: a média global é 0,238% e a latino-americana, 0,122% — o teto de 1,5% da abertura é cerca de doze vezes a estimativa da própria região do leitor. A faixa cabe porque é larga demais para não caber. Aplicado ao censo de 2022, o número latino-americano corresponde a cerca de 248 mil brasileiros, e a estimativa sul-americana de 0,14% que o mesmo documento cita, a cerca de 284 mil — ordens de grandeza compatíveis entre si e muito abaixo do teto declarado.
O que muda no rascunho de 2025 — e o que ainda não mudou
Em fevereiro de 2025 a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias submeteu a consulta pública, sob o número 13, um relatório preliminar de 82 páginas que reescreve o protocolo da espondilite ancilosante. A primeira mudança está no nome: o documento passa a chamar-se Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondiloartrite Axial, abandonando o rótulo que privilegiava a fase com dano radiográfico já estabelecido.
A segunda mudança é a que interessa à conduta. Onde o texto de 2018 exigia três meses no total com dois anti-inflamatórios, o rascunho de 2025 passa a exigir dois anti-inflamatórios diferentes em doses adequadas por pelo menos quatro semanas. A alteração aparece em todos os pontos do fluxo — na indicação de anti-TNF na doença axial, na entrada de sulfassalazina e metotrexato, e na doença periférica. É o alinhamento tanto com a recomendação internacional quanto com a régua que o protocolo da artrite psoriásica já usava.
O rascunho também amplia a caixa de instrumentos — BASDAI, BASFI, ASDAS, Schober modificado, occipúcio-parede, rotação cervical e expansibilidade torácica — e incorpora ixequizumabe e tofacitinibe, que o texto de 2018 desconhecia.
O que não mudou é o que importa para responder prova hoje. Enquanto não houver portaria conjunta aprovando o novo protocolo, a norma exigível continua sendo a Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, com seus três meses. O próprio rodapé do relatório declara que se trata de versão preliminar, sujeita a alteração após a consulta pública. Banca que cita protocolo do Ministério da Saúde em prova aplicada antes da publicação da nova portaria está cobrando o documento de 2018.
Um último cuidado, sobre reproduções estaduais. A versão do protocolo de 2018 publicada por secretaria estadual de saúde renumera os apêndices em relação ao arquivo federal — o que o texto federal chama de Apêndice 2, a reprodução chama de Apêndice 3, e vice-versa — e, no fluxo da doença periférica, empilha duas regras contraditórias: mantém a linha da edição revogada de 2017, segundo a qual a falha ao anti-TNF em 6 meses leva à substituição por outro anti-TNF, e acrescenta logo abaixo a linha de 2018, segundo a qual a falha ou hipersensibilidade ao anti-TNF em 6 meses leva à substituição por outro anti-TNF ou secuquinumabe. Quem lê o documento estadual em ordem para na regra antiga, que é a mais restritiva, e perde o secuquinumabe. O arquivo federal traz apenas a segunda.
Vale registrar, em favor dos dois documentos, que eles declaram os próprios limites onde muitos calam. O rascunho de 2025 afirma que as estimativas brasileiras de prevalência da doença são limitadas e classifica como de certeza baixa a evidência apoiada apenas em estudos observacionais. O protocolo da artrite psoriásica de 2026 registra, duas vezes, que ainda há poucas evidências do benefício do tofacitinibe para pacientes com a forma axial — sobre um fármaco que ele mesmo lista e financia. E o protocolo de 2018 reproduz meta-análise em que o infliximabe biossimilar não mostrou diferença estatisticamente significativa de eficácia ou segurança frente a adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe de referência: resultado nulo publicado dentro da norma, sem maquiagem.
As réguas, lado a lado
Quatro tabelas com o que cada documento federal imprime: os critérios de classificação com seus centímetros e graus, os índices de atividade com seus cortes, a escada de medicamentos com as doses, e o confronto direto entre os dois protocolos em vigor.
- 1Reconhecer o padrão inflamatório: dor lombar que melhora com exercício, não melhora com repouso, predomina à noite, de início insidioso, começada antes dos 40 anos, com três meses ou mais de duração.
- 2Escolher o critério: doença inicial sem dano radiográfico pede critérios da ASAS; doença com alteração radiográfica já estabelecida admite Nova Iorque modificado. O protocolo declara preferência atual pelos da ASAS.
- 3Aplicar Nova Iorque, quando for o caso: critério radiográfico obrigatório (sacroiliíte bilateral graus 2 a 4, ou unilateral graus 3 ou 4) somado a pelo menos um critério clínico.
- 4Se há psoríase, história pessoal ou familiar dela, dactilite ou distrofia ungueal, testar CASPAR: doença inflamatória articular mais três ou mais pontos. Psoríase atual sozinha dá 2 e não fecha.
- 5Medir atividade: BASDAI igual ou superior a 4 numa escala de 0 a 10 indica doença ativa; ASDAS separa estados nos cortes 1,3, 2,1 e 3,5.
- 6Tratar pela cascata do protocolo correspondente: doença axial pela Portaria Conjunta nº 25 de 2018 (três meses de anti-inflamatório antes do anti-TNF); artrite psoriásica pela Portaria Conjunta nº 37 de 2026 (quatro semanas antes do biológico de primeira linha).
- 7Antes de qualquer anti-TNF: investigar tuberculose latente com teste tuberculínico e radiografia de tórax, hepatites B e C e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Vacinas de vírus vivos ficam contraindicadas durante o uso.
- 8Reavaliar resposta: no BASDAI, redução de pelo menos 50% ou 2 pontos absolutos, em período mínimo de 12 semanas; no ASDAS, redução de pelo menos 1,1 ponto. Monitorização laboratorial trimestral com hemograma, plaquetas e transaminases.
Critérios modificados de Nova Iorque, como o protocolo de 2018 os imprime
| Grupo | Critério | Número exigido | Observação |
|---|---|---|---|
| Clínico | Lombalgia inflamatória | 3 meses ou mais de duração | Melhora com exercício, não com repouso; predomínio noturno; início insidioso; antes dos 40 anos |
| Clínico | Limitação da coluna lombar no plano sagital | Teste de Schober inferior a 5 cm | A tabela do protocolo rotula esta manobra como frontal; a nota de rodapé a define como flexão do tronco, que é sagital |
| Clínico | Limitação da coluna lombar no plano frontal | Média da variação bilateral dedo-chão inferior a 10 cm | A tabela do protocolo rotula esta manobra como sagital; a nota de rodapé a define como flexão lateral máxima, que é frontal |
| Clínico | Expansibilidade torácica diminuída | Inferior a 2,5 cm | Variação da circunferência inframamária entre inspiração e expiração máximas |
| Radiográfico | Sacroiliíte bilateral | Graus 2 a 4 | Grau 2 é erosão ou esclerose sem alteração da largura da linha articular |
| Radiográfico | Sacroiliíte unilateral | Graus 3 ou 4 | Unilateral grau 2 não preenche critério radiográfico |
| Regra de aplicação | Combinação exigida | Critério radiográfico mais pelo menos um clínico | Clínicos isolados não classificam; radiografia isolada tampouco |
Índices de atividade e de resposta na doença axial
| Índice | Corte de doença ativa | Resposta ao tratamento | Prazo mínimo |
|---|---|---|---|
| BASDAI (0 a 10) | Igual ou superior a 4 | Redução de pelo menos 50% ou de 2 pontos absolutos | 12 semanas |
| ASDAS | Cortes de estado em 1,3, 2,1 e 3,5 | Redução de pelo menos 1,1 ponto é melhora relevante; 2 pontos, melhora significativa | Não fixado no texto |
| Cascata da seção 7.4 | Ramo sintomático: ASDAS menor que 2,1 ou BASDAI menor que 4 | Ramo com anti-inflamatório: ASDAS maior que 2,1 ou BASDAI maior que 4 | BASDAI exatamente 4 e ASDAS exatamente 2,1 não estão em nenhum dos dois ramos |
| Definição de falha, fluxo axial | Ausência de redução de 1,1 ponto no ASDAS ou de 50% ou 2 pontos no BASDAI | Contempla os dois instrumentos | Nota de rodapé do fluxo axial |
| Definição de falha, fluxo periférico | Ausência de redução de 1,1 ponto no ASDAS apenas | O BASDAI não aparece | Nota de rodapé do fluxo periférico, uma página adiante |
CASPAR: doença inflamatória articular mais três ou mais pontos
| Categoria | Pontuação | Detalhe que a prova cobra |
|---|---|---|
| Psoríase atual | 2 | Avaliada por reumatologista ou dermatologista; sozinha não fecha, porque 2 é menos que 3 |
| História pessoal de psoríase | 1 | Alternativa à anterior, não soma com ela |
| História familiar de psoríase | 1 | Parente de primeiro ou segundo grau |
| Distrofia ungueal psoriásica típica | 1 | Observada no exame físico atual |
| Fator reumatoide negativo | 1 | É o ponto que na prática completa o escore da maioria |
| História de dactilite ou dactilite atual | 1 | Registrada por reumatologista; vale a histórica |
| Formação óssea justa-articular | 1 | Radiografia simples de mãos ou pés |
| Total possível | 8 | Ponto de corte em 3, somado à exigência de porta |
Os dois protocolos federais em vigor, confrontados
| Item | Espondilite ancilosante (PC nº 25, de 2018) | Artrite psoriásica (PC nº 37, de 2026) |
|---|---|---|
| Critério de inclusão | Nova Iorque modificado ou critérios da ASAS, com doença em atividade | CASPAR |
| Índice da forma axial | BASDAI ou ASDAS | ASDAS |
| Índice da forma periférica | Não especifica índice próprio | DAPSA |
| Entesite | Avaliada clinicamente e por imagem | Leeds Enthesitis Index |
| Anti-inflamatório antes do biológico | Dois, por 3 meses no total | Pelo menos 4 semanas |
| Sintéticos disponíveis | Sulfassalazina; metotrexato na contraindicação dela | Metotrexato, sulfassalazina, leflunomida |
| Biológicos de primeira linha | Adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, certolizumabe | Adalimumabe, etanercepte, golimumabe, infliximabe |
| Alternativa após falha de anti-TNF | Outro anti-TNF ou secuquinumabe | Outro anti-TNF de primeira linha, ou certolizumabe, secuquinumabe, ixequizumabe ou tofacitinibe |
| Inibidor de Janus quinases | Não previsto | Tofacitinibe, por via oral, sem necessidade de refrigeração |
Esquemas de administração dos biológicos na espondilite ancilosante
| Fármaco | Dose e via | Intervalo |
|---|---|---|
| Adalimumabe | 40 mg, subcutâneo | A cada 2 semanas |
| Etanercepte | 50 mg, subcutâneo | A cada semana |
| Infliximabe | 5 mg/kg, intravenoso | Semanas 0, 2 e 6; depois a cada 8 semanas |
| Golimumabe | 50 mg, subcutâneo | A cada 4 semanas; aprovado apenas para adultos |
| Certolizumabe pegol | Indução de 400 mg (duas aplicações de 200 mg) nas semanas 0, 2 e 4 | Depois 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanas |
| Secuquinumabe | 150 mg, subcutâneo, nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4 | Manutenção a cada 4 semanas; aprovado apenas para adultos |
O critério radiográfico de Nova Iorque é obrigatório: sem sacroiliíte na radiografia simples não há classificação por esse conjunto, por mais completo que esteja o quadro clínico. Para o paciente sem dano radiográfico existem os critérios da ASAS, que o próprio protocolo declara preferíveis na doença inicial.
A assimetria entre bilateral grau 2 e unilateral grau 3 é intencional. Achado discreto e unilateral é frequente demais em população sem doença; o mesmo achado, simétrico, ganha especificidade.
Os graus de sacroiliíte valem para radiografia simples. Ressonância magnética com edema ósseo subcondral não se gradua nessa escala: ela entra pelos critérios da ASAS.
Na doença periférica da espondilite, a sulfassalazina é a escolha preferencial e o metotrexato é reservado à contraindicação dela. Inverter essa ordem é erro clássico de conduta em prova de perfil do Sistema Único de Saúde.
Antes do primeiro anti-TNF, investigar tuberculose latente com teste tuberculínico e radiografia de tórax, hepatites virais B e C e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Não há necessidade de repetir o HLA-B27 durante o acompanhamento.
A monitorização laboratorial trimestral prevista no protocolo de 2018 inclui hemograma, contagem de plaquetas e transaminases, colhidos também antes do início do tratamento.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Três meses no total, com dois anti-inflamatórios diferentes
O fluxo da lombalgia inflamatória e da entesite manda considerar anti-TNF após falha com dois anti-inflamatórios diferentes em doses adequadas por três meses no total, detalhando entre parênteses de um a dois meses com o primeiro e de um a dois meses com o segundo. A mesma redação aparece três vezes no documento e veio inalterada da edição anterior.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, seção 7.4 (páginas 5 e 6). Redação idêntica na Portaria Conjunta nº 7, de 17 de julho de 2017.
Pelo menos quatro semanas
O relatório preliminar submetido a consulta pública substitui o intervalo de três meses por dois anti-inflamatórios diferentes em doses adequadas por pelo menos quatro semanas, e aplica a mesma janela à entrada de sulfassalazina, de metotrexato e ao fluxo da doença periférica. O protocolo da artrite psoriásica já trabalhava com quatro semanas antes disso.
Relatório preliminar do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondiloartrite Axial, Consulta Pública nº 13, fevereiro de 2025, páginas 11, 20 e 22; e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoriásica, Portaria Conjunta nº 37, de 21 de janeiro de 2026.
Na prova
O desempate é a data e o documento. Enquanto não houver portaria conjunta publicando o novo protocolo, a norma exigível é a de 2018, e enunciado que invoque protocolo do Ministério da Saúde para espondilite ancilosante cobra os três meses. Se o comando citar a artrite psoriásica, ou descrever paciente com psoríase e dactilite, a janela é de quatro semanas — e aí três meses vira o distrator. Enunciado que fale apenas em espondiloartrite axial, sem nomear norma nem trazer pele, é ambíguo por construção: procure no comando a citação do documento.
Schober — é flexão anterior do tronco
A nota de rodapé que define o teste descreve a variação da distância mediana de 10 cm acima da quinta vértebra lombar à flexão do tronco com os membros inferiores estendidos. Flexão anterior do tronco ocorre no plano sagital. Pela mesma lógica, a manobra dedo-chão bilateral, definida como flexão lateral máxima para cada lado, mede o plano frontal.
Notas de rodapé b e c do Quadro 2 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, página 2.
Dedo-chão — é o que a célula da tabela rotula como sagital
A célula do critério clínico afirma limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital, exemplificando com média da variação bilateral dedo-chão inferior a 10 cm, e frontal, exemplificando com teste de Schober inferior a 5 cm. Essa atribuição atravessou as edições de 2017 e de 2018 e o rascunho de 2025 sem correção.
Quadro 2 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, página 2; texto idêntico na Portaria Conjunta nº 7, de 2017, e no relatório preliminar de fevereiro de 2025.
Na prova
Aqui as duas posições estão dentro do mesmo documento, e a nota de rodapé descreve o movimento enquanto a célula apenas o rotula. Questão de semiologia que pergunte qual manobra mede flexão anterior tem resposta única, e é Schober. O risco aparece quando o enunciado transcreve a tabela literalmente: nesse caso o comando está reproduzindo o rótulo, não a manobra, e convém ler se a pergunta é sobre o texto da norma ou sobre o movimento avaliado.
Sim — o texto define ativo como igual ou superior a 4
A seção que apresenta o índice afirma que escore igual ou superior a 4, numa escala de 0 a 10, indica doença ativa. É a definição explícita do documento, e inclui o valor 4.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, seção de avaliação de atividade, página 3.
A cascata de tratamento não o contempla
O fluxo terapêutico usa desigualdades estritas nos dois ramos: escore ASDAS menor que 2,1 ou BASDAI menor que 4 leva ao tratamento sintomático; ASDAS maior que 2,1 ou BASDAI maior que 4 leva ao anti-inflamatório. O valor 4 exato, e o valor 2,1 exato, não estão em nenhum dos dois ramos.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, seção 7.4, página 5.
Na prova
A leitura que sobrevive é a da definição, porque ela é afirmativa e a cascata é apenas operacional: BASDAI 4 é doença ativa e recebe anti-inflamatório. Em prova, o corte cobrado é sempre o da definição — igual ou superior a 4. Distrator frequente é oferecer 6 como limiar de atividade, confundindo com escalas de outras doenças, ou oferecer o corte de resposta (redução de 50% ou 2 pontos) como se fosse corte de atividade.
Sim — o arquivo federal prevê outro anti-TNF ou secuquinumabe
O texto federal encerra o fluxo da doença periférica dizendo que, havendo falha ou hipersensibilidade a anti-TNF em dose adequada por seis meses, deve-se considerar a substituição por outro anti-TNF ou por secuquinumabe. A mesma regra encerra o fluxo axial.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, Portaria Conjunta nº 25, de 22 de outubro de 2018, seção 7.4, página 6, arquivo publicado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias.
A reprodução estadual mantém antes a regra de 2017, que prevê só outro anti-TNF
A versão do mesmo ato publicada por secretaria estadual empilha duas linhas no fluxo periférico: primeiro a redação da edição revogada, segundo a qual a falha ao anti-TNF em seis meses leva à substituição por outro anti-TNF, e só depois a redação de 2018 com a hipersensibilidade e o secuquinumabe. Quem lê em ordem para na primeira, que é a mais restritiva.
Reprodução da Portaria Conjunta nº 25, de 2018, publicada pela Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, página 8; a redação isolada corresponde à Portaria Conjunta nº 7, de 17 de julho de 2017, reproduzida pela Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso, página 7.
Na prova
A norma é federal e o texto que vale é o do ato publicado pela União: cabe secuquinumabe, tanto na forma axial quanto na periférica, após falha ou hipersensibilidade a anti-TNF por seis meses. Quando o enunciado citar documento de secretaria estadual, vale conferir se a alternativa restritiva não está copiando redação revogada. E note que a hipersensibilidade, e não apenas a falha, autoriza a troca — distrator comum é exigir falha comprovada por índice quando o paciente teve reação ao fármaco.
Caso resolvido
- Confirmar o padrão inflamatório antes de qualquer critério
- A dor melhora com movimento e piora com repouso, predomina à noite, teve início insidioso e começou aos 26 anos — antes dos 40. Dura dois anos, muito acima dos três meses exigidos. Os cinco atributos e a duração estão preenchidos, e a uveíte anterior prévia é manifestação extra-articular do grupo, reforçando a hipótese.
- Ler o exame físico pelo plano certo, não pelo rótulo da tabela
- Schober de 3,5 cm está abaixo do corte de 5 cm: há limitação da flexão anterior, isto é, do plano sagital. A média dedo-chão de 12 cm está acima do corte de 10 cm, ou seja, o plano frontal não mostra limitação por esse parâmetro. A expansibilidade de 3 cm está acima do corte de 2,5 cm e, portanto, esse critério clínico não está preenchido.
- Graduar a sacroiliíte e decidir o critério radiográfico
- Erosões e esclerose bilaterais sem alteração da largura da linha articular correspondem a grau 2. Bilateral grau 2 satisfaz o critério radiográfico, que exige graus 2 a 4 quando bilateral. Se o mesmo achado fosse unilateral, não satisfaria — unilateral só a partir do grau 3.
- Aplicar a regra de combinação de Nova Iorque
- O critério radiográfico está presente e há pelo menos um critério clínico — a lombalgia inflamatória com três meses ou mais, e também a limitação da mobilidade lombar. A combinação exigida é radiográfico mais pelo menos um clínico, e ela está satisfeita. O paciente classifica como espondilite ancilosante.
- Medir atividade antes de decidir conduta
- Classificar não basta: o protocolo inclui quem tem doença axial ou periférica em atividade, e a atividade deve ser estabelecida preferencialmente por um dos índices. Com dor diária, rigidez de noventa minutos e proteína C reativa elevada, o BASDAI virá igual ou superior a 4, o que o próprio documento define como doença ativa. Registrar o índice é o que sustenta o pedido posterior de biológico.
- Situar o paciente na cascata e não pular degrau
- Ele usou um anti-inflamatório por seis semanas sem resposta. O protocolo manda substituir por outro anti-inflamatório após falha de um mês com o primeiro, e só considera anti-TNF após falha com dois fármacos diferentes por três meses no total. A conduta correta agora é trocar o ibuprofeno por outro anti-inflamatório, em dose adequada, e completar o tempo — não solicitar biológico.
- Preparar o terreno para o degrau seguinte
- Como o anti-TNF é o desfecho provável, o rastreio pode ser antecipado: teste tuberculínico e radiografia de tórax para tuberculose latente, sorologias para hepatites B e C e para o vírus da imunodeficiência humana. Somar exercício supervisionado e cessação de tabagismo, que é fator de mau prognóstico listado no documento, junto com acometimento de quadril, início jovem e provas inflamatórias persistentemente elevadas.
Agora feche você
- Nomear o achado dos dedos e dizer por que ele é decisivo
- Complete: como se chama o edema difuso de todo o dedo, sem delimitação articular, e a qual grupo de doenças ele aponta? Em seguida, diga quantos pontos ele acrescenta no escore de classificação usado por este protocolo.
- Somar o escore categoria por categoria
- Complete a soma: psoríase atual, avaliada por especialista, vale quanto? A distrofia ungueal observada hoje vale quanto? O fator reumatoide negativo vale quanto? A dactilite vale quanto? A radiografia sem neoformação óssea contribui com quanto? Qual é o total e qual é o ponto de corte?
- Verificar a exigência de porta, que não é pontuada
- Complete: antes de somar pontos, o critério exige uma condição de entrada. Qual é ela, e esta paciente a preenche? Diga também por que psoríase atual e história pessoal de psoríase não podem ser somadas nesta vinheta.
- Escolher o índice de atividade certo para este componente
- Complete: o protocolo de 2026 preconiza instrumentos distintos por componente predominante. Qual índice se usa para a artrite periférica, qual para o componente axial, qual para entesites e qual para a pele? E qual é o alvo terapêutico declarado?
- Definir o tempo de anti-inflamatório antes do biológico
- Complete: por quanto tempo esta paciente precisa usar anti-inflamatório antes que o protocolo autorize o biológico de primeira linha? Compare esse prazo com o exigido pelo protocolo da espondilite ancilosante e diga por que os dois números diferem.
- Prever o distrator que a banca vai oferecer
- Complete: se a vinheta fosse idêntica mas sem a dactilite e sem a distrofia ungueal, o escore fecharia? Diga o total nesse cenário e qual seria a conduta correta em vez de rotular a paciente.
Onde a banca derruba
- 1Fechar CASPAR só com psoríase e artrite Vinheta: mulher de 42 anos com psoríase em placas há dez anos apresenta dor e edema no segundo e terceiro dedos da mão direita, com aspecto de dedo em salsicha. O aluno soma psoríase atual e conclui que o paciente está classificado. Psoríase atual vale 2 pontos, e o corte é 3. O que fecha o escore nessa vinheta é a dactilite, que acrescenta o terceiro ponto — e, na prática, o fator reumatoide negativo acrescentaria outro. O erro que o aluno marca é a alternativa que diz que a psoríase, por si, satisfaz o critério de inclusão.
- 2Aplicar a régua de quatro semanas ao paciente sem psoríase Vinheta: homem de 26 anos, entregador, com lombalgia inflamatória há oito meses, rigidez matinal de noventa minutos, HLA-B27 positivo e sacroiliíte bilateral grau 2, em uso de naproxeno há cinco semanas sem melhora. Pergunta-se a conduta. Quem responde pela literatura internacional autoriza o anti-TNF agora. O protocolo federal em vigor para essa apresentação exige dois anti-inflamatórios diferentes por três meses no total: falta trocar de anti-inflamatório e completar o tempo. O erro que o aluno marca é solicitar o biológico com cinco semanas de um único fármaco.
- 3Trocar metotrexato por sulfassalazina na artrite periférica da espondilite Vinheta: homem de 33 anos com espondilite ancilosante e oligoartrite de joelhos e tornozelos persistente após infiltração e dois anti-inflamatórios pelo tempo previsto. O reflexo trazido da artrite reumatoide é prescrever metotrexato. No protocolo da espondilite, a escolha preferencial na doença periférica é a sulfassalazina, e o metotrexato entra apenas quando há contraindicação a ela. O erro que o aluno marca é o metotrexato como primeira opção sintética.
- 4Classificar por sacroiliíte unilateral grau 2 Vinheta: radiografia de sacroilíacas descrita como erosão localizada à direita, sem alteração da largura da linha articular, articulação esquerda normal. O aluno vê erosão e conclui pelo critério radiográfico. Unilateral só vale a partir do grau 3; grau 2 vale apenas se bilateral. Um achado como esse não preenche critério radiográfico e, sem ele, Nova Iorque não classifica. O erro que o aluno marca é afirmar que o critério radiográfico está satisfeito.
- 5Graduar sacroiliíte de ressonância na escala de 0 a 4 Vinheta: mulher de 29 anos com lombalgia inflamatória de dois anos, radiografia de sacroilíacas normal e ressonância com edema ósseo subcondral bilateral. O aluno tenta enquadrar como grau 2. A escala de 0 a 4 é de radiografia simples; a ressonância dá entrada pelos critérios da ASAS, criados para a fase sem dano estrutural. O erro que o aluno marca é dizer que o quadro não é espondiloartrite por ter radiografia normal.
- 6Ler o corte etário como idade na consulta Vinheta: homem de 52 anos com dor lombar inflamatória iniciada aos 29, procura por piora recente. O aluno descarta o atributo etário porque o paciente tem 52 anos. O corte de 40 anos é de idade de início dos sintomas, não de idade atual. O erro que o aluno marca é afirmar que a lombalgia não preenche o padrão inflamatório por causa da idade do paciente.
- 7Confundir corte de atividade com corte de resposta Vinheta: paciente com BASDAI inicial de 7,2 cai para 4,8 após doze semanas de anti-inflamatório. Pergunta-se se houve resposta. O aluno olha o valor final, vê que ainda está acima de 4 e conclui que não houve. A régua de resposta é relativa: redução de pelo menos 50% ou de 2 pontos absolutos. Caiu 2,4 pontos, logo houve resposta, ainda que a doença permaneça ativa. O erro que o aluno marca é indicar anti-TNF por falha.
- 8Esquecer o rastreio antes do primeiro anti-TNF Vinheta: paciente com indicação formal de anti-TNF, escada cumprida, pergunta-se a conduta imediata. O aluno prescreve o adalimumabe. Antes do primeiro anti-TNF o protocolo exige investigar tuberculose latente com teste tuberculínico e radiografia de tórax, além de hepatites B e C e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. O erro que o aluno marca é iniciar o biológico sem o rastreio, ou repetir o HLA-B27, que o documento diz expressamente não ser necessário repetir.
- 9Somar psoríase atual e história pessoal de psoríase no CASPAR Vinheta: paciente com placas psoriásicas atuais e relato de psoríase desde a adolescência, com artrite de joelho. O aluno soma 2 mais 1 e chega a 3. As duas categorias são alternativas para o mesmo fato: quem tem lesão hoje pontua 2, e a história pessoal serve a quem não tem lesão no momento do exame. O erro que o aluno marca é dar o escore como fechado sem procurar um segundo achado independente.
- 10Aplicar Nova Iorque como se fosse critério diagnóstico Vinheta: paciente com quadro clínico típico, HLA-B27 positivo, radiografia normal, e o comando pergunta se é possível diagnosticar espondiloartrite. O aluno responde que não, porque não fecha Nova Iorque. O próprio protocolo afirma que inexistem critérios diagnósticos para a doença: o que existe são critérios de classificação, e o diagnóstico permanece clínico. O erro que o aluno marca é negar o diagnóstico por ausência de critério de classificação.
Lombalgia inflamatória em homem jovem, rigidez matinal prolongada, HLA-B27 positivo, Schober reduzido e sacroileíte bilateral definem espondilite anquilosante (correta). Hérnia de disco causa dor mecânica/radicular que piora com atividade, sem sacroileíte. Osteoporose com fratura é incomum nessa idade e gera dor mecânica aguda. Fibromialgia cursa com dor difusa e pontos dolorosos, sem sinais inflamatórios ou radiográficos. Espondilodiscite infecciosa teria febre, elevação intensa de provas inflamatórias e curso agudo/subagudo focal.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 28 anos com lombalgia inflamatória há 2 anos (rigidez matinal > 1 hora, melhora com exercício, despertar noturno na 2ª metade da noite). Refere episódio de dor e vermelhidão em olho direito há 6 meses, tratado como uveíte anterior. Exame: teste de Schöber modificado reduzido, dor à compressão sacroilíaca. VHS e PCR elevados; HLA-B27 positivo. Radiografia de sacroilíacas sem alterações definidas. Qual exame é o próximo passo mais adequado para confirmar o diagnóstico?
Em espondiloartrite axial com radiografia normal (forma não radiográfica), a RM de sacroilíacas detecta edema ósseo/osteíte (sacroileíte ativa) precocemente, sendo o próximo passo. Cintilografia tem baixa especificidade para sacroileíte. TC mostra dano estrutural crônico, mas não inflamação ativa e é inferior à RM nessa fase. FR/anti-CCP são da artrite reumatoide, não desta doença soronegativa. Densitometria avalia osteoporose, não faz diagnóstico de sacroileíte.
Um homem de 28 anos procura a UBS por dor lombar de caráter inflamatório há um ano: piora ao repouso e à noite, com rigidez matinal de mais de uma hora e melhora com o exercício. Relata episódio de dor e vermelhidão em um dos olhos no ano anterior. Ao exame: limitação da mobilidade da coluna lombar, teste de Schober reduzido e dor à compressão sacroilíaca. Exames: VHS e PCR elevados, fator reumatoide negativo, HLA-B27 positivo; radiografia de bacia com esclerose e irregularidade das articulações sacroilíacas bilateralmente. Considerando o diagnóstico e o tratamento inicial, assinale a alternativa correta.
Dor lombar inflamatória em homem jovem, rigidez matinal prolongada com melhora ao exercício, uveíte prévia, HLA-B27 positivo e sacroiliíte bilateral radiográfica definem espondilite anquilosante; o tratamento inicial é AINE em dose plena associado a exercícios/fisioterapia. Hérnia de disco causa dor mecânica que piora ao esforço, não inflamatória. Artrite reumatoide poupa a coluna axial e é FR/anti-CCP positiva, com metotrexato para doença periférica. Lombalgia mecânica não tem padrão inflamatório nem sacroiliíte.
Homem, 26 anos, procura atendimento por dor lombar baixa há 8 meses, de início insidioso, que piora com o repouso e melhora com a atividade física. Refere rigidez matinal na coluna com duração de cerca de 60 minutos e despertar na segunda metade da noite pela dor. Nega trauma. Ao exame, apresenta redução da expansibilidade torácica e teste de Schöber modificado de 3 cm. Sem sinais periféricos ou entesite. VHS e PCR discretamente elevados; fator reumatoide negativo. Radiografia de bacia mostra esclerose subcondral e erosões em ambas as articulações sacroilíacas (sacroiliíte bilateral grau 2). Além das alterações radiográficas descritas, qual achado ADICIONAL é o mais fortemente associado à confirmação diagnóstica de espondilite anquilosante nesse paciente?
Correta: o quadro é típico de lombalgia inflamatória (início insidioso <40 anos, piora com repouso, melhora com exercício, rigidez matinal >30 min, despertar noturno) com sacroiliíte radiográfica bilateral, definindo espondilite anquilosante pelos critérios de Nova York modificados. O HLA-B27 está presente em 80-95% dos pacientes com EA e, no contexto clínico-radiológico compatível, reforça fortemente o diagnóstico, sendo o marcador de maior associação. Anti-CCP é marcador de artrite reumatoide, doença de padrão periférico simétrico, não axial. FAN pontilhado sugere doenças do tecido conjuntivo (LES, esclerose sistêmica), não espondiloartrite. ECA elevada associa-se a sarcoidose, não a espondiloartrite axial. Anti-DNA dupla hélice é específico de LES, incompatível com o quadro axial descrito.
Mulher, 42 anos, com psoríase em placas há 10 anos, apresenta há 6 meses dor e edema no 2º e no 3º dedos da mão direita, com aspecto de "dedo em salsicha", além de dor em cotovelo esquerdo na inserção do tendão. Ao exame: dactilite nos dedos citados, entesite em epicôndilo lateral e onicólise ungueal. Fator reumatoide e anti-CCP negativos. Radiografias das mãos mostram erosões com neoformação óssea justarticular e uma articulação interfalângica distal com aspecto de "lápis na taça" (pencil-in-cup). Sem acometimento axial. Optou-se por iniciar terapia após falha de AINE. Considerando a artrite psoriásica periférica oligoarticular com marcadores de mau prognóstico, qual é a conduta farmacológica de PRIMEIRA linha mais adequada como droga modificadora do curso da doença?
Correta: Na artrite psoriásica periférica com atividade e fatores de mau prognóstico (dactilite, poliarticularidade progressiva, dano radiográfico com erosões e onicólise), após falha de AINE, as diretrizes (GRAPPA/EULAR e Sociedade Brasileira de Reumatologia) recomendam iniciar um DMARD sintético convencional, sendo o metotrexato a escolha de primeira linha para doença predominantemente periférica, sobretudo com psoríase cutânea associada. Biológicos (anti-TNF, anti-IL-17) são geralmente reservados para falha do DMARD sintético convencional em doença periférica, não como primeira linha nesse cenário. Corticoide sistêmico em dose alta contínua é evitado na artrite psoriásica pelo risco de rebote/agravamento da psoríase cutânea ao desmame e não modifica o curso da doença. Inibidores de JAK ficam para linhas posteriores após falha de DMARD convencional e frequentemente de biológico.
Homem, 30 anos, apresenta há 3 semanas monoartrite de joelho direito com derrame, associada a dor e ardência à micção iniciadas cerca de 10 dias antes do quadro articular, além de hiperemia ocular bilateral com sensação de corpo estranho. Relata episódio de diarreia autolimitada e contato sexual desprotegido no último mês. Ao exame: joelho quente e com derrame, conjuntivite bilateral e lesões descamativas em plantas dos pés (ceratodermia blenorrágica). Punção articular mostra líquido inflamatório com cultura negativa e ausência de cristais. Fator reumatoide negativo. Qual é o agente etiológico mais frequentemente implicado na forma pós-uretrite dessa condição?
Correta: o quadro é clássico de artrite reativa (espondiloartrite) com a tríade de artrite (oligoartrite assimétrica de membros inferiores), uretrite e conjuntivite, acompanhada de ceratodermia blenorrágica e cultura articular negativa (artrite estéril desencadeada por infecção à distância). Na forma pós-uretrite/genital, o agente mais frequentemente implicado é a Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae causa artrite séptica gonocócica (com cultura frequentemente positiva ou detecção do agente), não a artrite reativa estéril. Salmonella é causa da forma pós-entérica (disentérica), não da pós-uretrite. Streptococcus pyogenes relaciona-se à febre reumática/artrite pós-estreptocócica, não à artrite reativa do espectro das espondiloartrites. S. aureus é agente típico de artrite séptica, com líquido sinovial de aspecto purulento e cultura positiva.
Homem, 26 anos, entregador, procura atendimento por dor lombar baixa há 8 meses, de início insidioso. Refere rigidez matinal de cerca de 60 minutos, dor que o desperta na segunda metade da noite e que melhora com atividade física, sem alívio com o repouso. Nega trauma. Ao exame, expansibilidade torácica reduzida e teste de Schober alterado. Radiografia de bacia (incidência para sacroilíacas) sem alterações. VHS e PCR discretamente elevados; HLA-B27 positivo. Qual o próximo passo mais adequado para a investigação diagnóstica?
O quadro é de dor lombar inflamatória (início insidioso antes dos 45 anos, rigidez matinal > 30 min, despertar noturno, melhora com exercício e não com repouso) com HLA-B27 positivo e provas inflamatórias elevadas, altamente sugestivo de espondiloartrite axial. A radiografia normal NÃO exclui o diagnóstico: define-se aí a forma não radiográfica, e a ressonância de sacroilíacas é o exame de escolha por detectar sacroiliíte ativa (edema de medula óssea) antes das alterações estruturais visíveis à radiografia — por isso é o próximo passo. Repetir a radiografia só após 6 meses atrasa injustificadamente a investigação de um paciente sintomático. Iniciar anti-TNF exige atividade documentada e falha aos AINEs, e não é passo diagnóstico. FAN e fator reumatoide investigam outras doenças e são tipicamente negativos aqui, não confirmando o diagnóstico. A tomografia mostra dano estrutural ósseo tardio e irradia, sendo inferior à ressonância para sacroiliíte precoce.
Mulher, 42 anos, com diagnóstico de psoríase em placas há 10 anos, queixa-se de dor e edema no 2º e 3º dedos da mão direita há 3 meses. Ao exame, apresenta edema difuso e uniforme de todo o dedo ('dedo em salsicha'), acometimento das articulações interfalangianas distais e alterações ungueais com múltiplas depressões puntiformes (pitting). Fator reumatoide e anti-CCP negativos. Qual o diagnóstico mais provável?
A combinação de psoríase cutânea prévia, dactilite ('dedo em salsicha'), acometimento das interfalangianas distais, alterações ungueais (pitting) e sorologia negativa (FR/anti-CCP) é o retrato clássico da artrite psoriásica —. A artrite reumatoide poupa tipicamente as IFDs, é simétrica e cursa com FR/anti-CCP frequentemente positivos, sem dactilite ou pitting ungueal. A osteoartrite nodal acomete IFDs, mas é degenerativa (nódulos de Heberden), sem edema inflamatório difuso do dedo nem relação com psoríase/unhas. A gota causa artrite aguda com sinais flogísticos intensos e tofos, não dactilite crônica com pitting. O LES cursa com artrite não erosiva e manifestações sistêmicas/sorológicas, sem dactilite ou acometimento ungueal psoriásico.
Homem, 30 anos, com espondilite anquilosante axial confirmada (sacroiliíte radiográfica bilateral e HLA-B27 positivo). Encontra-se em uso otimizado de dois anti-inflamatórios não esteroidais, em doses plenas e por tempo adequado, mantendo dor inflamatória axial persistente e índice de atividade (BASDAI) elevado, com importante limitação funcional. Não apresenta artrite periférica nem entesite. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
Na espondilite anquilosante com doença AXIAL ativa e refratária após tentativa adequada de pelo menos dois AINEs, o próximo passo recomendado é iniciar um agente biológico (anti-TNF ou anti-IL-17) —. O ponto-chave é que as drogas modificadoras sintéticas convencionais NÃO têm eficácia sobre o esqueleto axial: Metotrexato e sulfassalazina só têm papel no acometimento periférico, ausente aqui. Corticoide sistêmico contínuo é ineficaz para a doença axial e traz toxicidade cumulativa. Apenas trocar de AINE e manter só fisioterapia perpetua a atividade de doença já comprovadamente refratária a dois AINEs, retardando o controle e favorecendo dano estrutural.
Homem de 29 anos, motorista, refere dor lombar baixa e glútea alternante há 18 meses, com rigidez matinal de 90 minutos, despertar na segunda metade da noite pela dor, melhora com atividade física e piora com o repouso. Já recebeu o rótulo de "fibromialgia" em outro serviço e usa analgésicos sem melhora. Relata dactilite do 2º pododáctilo direito há seis meses e um episódio de olho vermelho doloroso com fotofobia tratado como uveíte anterior. Exame: teste de Schober 3 cm, dor à compressão das sacroilíacas. VHS 42 mm/h, PCR 2,8 mg/dL. Radiografia de bacia sem alterações. Qual o próximo passo mais adequado?
O caso preenche o padrão de LOMBALGIA INFLAMATÓRIA (início < 40 anos, insidiosa, > 3 meses, rigidez matinal > 30 min, dor noturna, melhora com exercício e não com repouso) somado a manifestações extra-axiais típicas de espondiloartrite (dactilite e uveíte anterior) e provas inflamatórias elevadas — o oposto da fibromialgia, que não cursa com sinovite, dactilite, uveíte nem elevação de VHS/PCR. Com radiografia de bacia normal, a hipótese é espondiloartrite axial NÃO RADIOGRÁFICA, e a ressonância das sacroilíacas é o exame indicado para detectar edema de medula óssea (sacroiliíte ativa), fechando o diagnóstico segundo os critérios ASAS. FAN e fator reumatoide: as espondiloartrites são soronegativas por definição; solicitá-los gera falso-positivos e não altera a conduta. Duloxetina: perpetuaria o erro diagnóstico — a presença de dactilite, uveíte e provas inflamatórias elevadas são bandeiras vermelhas que afastam o rótulo de fibromialgia (que, quando muito, poderia coexistir, jamais explicar esses achados). Adalimumabe imediato: anti-TNF só após diagnóstico confirmado E falha de AINEs em dose plena por pelo menos duas a quatro semanas com dois AINEs diferentes — a primeira linha aqui seria o AINE contínuo associado à fisioterapia.
Mulher de 42 anos com psoríase em placas há dez anos apresenta há três meses dor e edema do segundo e do terceiro dedos da mão direita, com aumento difuso de volume de todo o dedo. Fator reumatoide negativo. Não há distrofia ungueal, não há história familiar de psoríase e a radiografia de mãos não mostra neoformação óssea justa-articular. Aplicando os critérios de classificação adotados pelo protocolo federal da artrite psoriásica, qual é o escore e a conclusão?
A soma é direta: psoríase atual vale 2, fator reumatoide negativo vale 1 e a dactilite — o edema difuso de todo o dedo, sem delimitação por articulação — vale 1, totalizando 4 pontos sobre um corte de 3, com a exigência de porta satisfeita pela artrite. O total de dois pontos só apareceria se a dactilite fosse desconsiderada, e é justamente ela que distingue esta vinheta; vale lembrar, porém, que psoríase atual isolada realmente não classifica, porque 2 é menos que 3. A opção que chega a três pontos pela história familiar contradiz o enunciado, que a nega expressamente. Cinco pontos exigiriam um achado adicional, como distrofia ungueal, que aqui está ausente. E seis pontos, além de aritmeticamente impossível neste caso, vêm acompanhados de erro conceitual maior: a doença inflamatória articular é exigência de entrada e não é dispensável por escore alto — ela não pontua, ela habilita a contagem.
O protocolo federal da artrite psoriásica de 2026 preconiza instrumentos distintos conforme o componente predominante da doença. A correspondência correta entre componente e instrumento é:
O documento de 2026 é explícito ao distribuir os instrumentos: DAPSA para a artrite periférica, ASDAS para o componente axial, o índice de entesite de Leeds para as entesites e o índice de área e gravidade da psoríase para o componente cutâneo, com o conceito de atividade mínima da doença como alvo terapêutico. As permutações entre esses quatro instrumentos são o distrator natural do tema, e a que troca periférico com axial é a mais tentadora, porque o ASDAS soa genérico — mas ele nasceu na doença axial e lá permanece. Atribuir tudo ao BASDAI ignora que esse índice pertence ao protocolo da espondilite ancilosante e não foi adotado como medida geral na artrite psoriásica. Colocar o índice cutâneo para medir articulação, e o articular para medir pele, inverte a natureza de cada ferramenta. O BASFI mede função, não atividade, e não cumpre esse papel em nenhum dos dois protocolos.
Paciente com espondilite ancilosante axial em atividade inicia tratamento com anti-inflamatório. O BASDAI inicial é de 7,4 e, após 12 semanas, cai para 5,0. Segundo a régua de resposta do protocolo federal, deve-se concluir que:
O protocolo define resposta na doença axial como redução de pelo menos 50% ou de 2 pontos absolutos no BASDAI, em período mínimo de 12 semanas. A queda de 7,4 para 5,0 é de 2,4 pontos: satisfaz o critério absoluto, e por isso houve resposta — mesmo que o escore final continue indicando doença ativa. Confundir o corte de atividade com o de resposta é o erro central aqui: 4 é o limiar que define doença ativa, não o alvo que define resposta. Também erra quem exige a queda percentual, porque os dois critérios são alternativos e basta um; a redução foi de cerca de 32%, insuficiente isoladamente, mas irrelevante diante do critério absoluto já satisfeito. O prazo mínimo do documento é de 12 semanas, e não de 24, de modo que a avaliação é conclusiva. E a régua do ASDAS é independente, com melhora relevante a partir de 1,1 ponto — ela não condiciona a leitura do BASDAI.
Um candidato compara os dois protocolos federais em vigor e observa que o tempo mínimo de anti-inflamatório exigido antes do agente biológico difere entre eles. Sobre essa diferença, é correto afirmar que:
A norma da espondilite ancilosante, de 2018, condiciona o anti-TNF à falha de dois anti-inflamatórios diferentes em doses adequadas por três meses no total; a norma da artrite psoriásica, de 2026, admite o biológico de primeira linha após uso de anti-inflamatório por pelo menos quatro semanas. Trocar os prazos entre os documentos inverte exatamente o ponto cobrado — vale ancorar pela data, já que o documento mais recente é o que adota a janela curta. Afirmar que ambos exigem três meses, ou que ambos exigem quatro semanas, apaga a divergência que existe e é verificável no texto de cada portaria. Dizer que nenhum fixa prazo contraria os dois: são protocolos de acesso, e o prazo é justamente o que autoriza a dispensação. Convém notar que a diferença não decorre de biologia distinta, pois o protocolo da artrite psoriásica mede o componente axial com o mesmo índice nascido na espondilite; decorre da literatura incorporada por cada edição.
Homem de 35 anos com espondilite ancilosante apresenta, além do quadro axial controlado, oligoartrite persistente de joelho e tornozelo. Já recebeu infiltração intra-articular de glicocorticoide, com falha, e completou o tempo previsto de dois anti-inflamatórios diferentes, também sem resposta. Segundo o protocolo federal vigente, o próximo passo é:
No fluxo da doença periférica, o protocolo determina que se considere preferencialmente a sulfassalazina, com o metotrexato admitido apenas na contraindicação a ela — e a opção que respeita essa hierarquia é a correta. A alternativa que inverte a ordem reproduz o reflexo trazido da artrite reumatoide, em que o metotrexato é âncora, e é justamente o distrator que a banca planta. Ir direto ao anti-TNF ignora um degrau: na doença periférica o biológico só entra após falha adicional de sulfassalazina ou metotrexato em dose adequada por seis meses, diferentemente da doença axial, em que o anti-TNF sucede diretamente os anti-inflamatórios. O secuquinumabe está previsto ainda mais adiante, após falha ou hipersensibilidade a anti-TNF por seis meses. Repetir a infiltração e prolongar os anti-inflamatórios não corresponde a nenhum degrau do fluxo depois de documentada a falha de ambos.
Mulher de 29 anos apresenta lombalgia de padrão inflamatório há dois anos, iniciada aos 27, com rigidez matinal de uma hora e melhora com exercício. A radiografia de sacroilíacas é normal; a ressonância magnética mostra edema ósseo subcondral bilateral. HLA-B27 positivo. A conduta correta quanto à classificação é:
O protocolo federal registra que os critérios da ASAS permitem incluir pacientes ainda sem dano estrutural, enquanto os de Nova Iorque servem à fase com alterações radiográficas já estabelecidas, e afirma que a tendência atual é usar preferencialmente os primeiros na doença inicial — exatamente o cenário descrito. Afastar o diagnóstico por radiografia normal ignora essa distinção e desconhece que o próprio documento declara inexistirem critérios diagnósticos para a doença, sendo o diagnóstico clínico. Graduar o edema da ressonância na escala de 0 a 4 é erro de instrumento: aquela escala é de radiografia simples, e o grau 2 pressupõe erosão ou esclerose sem alteração da largura articular, achados que a ressonância não descreve nesses termos. Esperar dois anos para repetir a radiografia posterga tratamento com base num exame que já se sabe insensível na fase precoce. E o HLA-B27 não classifica ninguém isoladamente, nem aponta para o conjunto psoriásico, que depende de critérios próprios com psoríase, dactilite, unha e radiografia de mãos e pés.
Homem de 30 anos com espondilite ancilosante axial confirmada, em atividade documentada por BASDAI de 6,4, vem em uso de naproxeno em dose plena há cinco semanas, sem resposta. Não apresenta artrite periférica nem entesite. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante aprovado pela Portaria Conjunta nº 25, de 2018, qual é a conduta?
A cascata da doença axial no protocolo em vigor manda substituir o anti-inflamatório após falha de um mês com o primeiro e só considerar anti-TNF depois de falha com dois fármacos diferentes em doses adequadas por três meses no total. Com cinco semanas de um único fármaco, o paciente cumpriu apenas o primeiro degrau, e a conduta que descreve a troca com complemento do tempo é a correta. Pedir o biológico agora aplica a régua internacional de quatro semanas, que é também a do rascunho submetido a consulta pública em 2025 e a do protocolo da artrite psoriásica, mas não a da norma exigível para esta apresentação. Sulfassalazina e metotrexato pertencem ao fluxo da doença periférica, que este paciente não tem; e, mesmo lá, a preferência é da sulfassalazina, com metotrexato reservado à contraindicação dela, de modo que a opção que inverte essa ordem erra duas vezes. O secuquinumabe entra somente após falha ou hipersensibilidade a anti-TNF em dose adequada por seis meses, não após falha de anti-inflamatório.
Homem de 26 anos procura a unidade básica de saúde por dor lombar baixa há oito meses, de início insidioso, que piora com o repouso e melhora com a atividade física. Refere rigidez matinal de cerca de 70 minutos e despertar noturno pela dor na segunda metade da noite. Ao exame, teste de Schober com variação de 3 cm e expansibilidade torácica de 4 cm. A radiografia de sacroilíacas mostra erosões e esclerose bilaterais, sem alteração da largura da linha articular. Considerando os critérios modificados de Nova Iorque tal como reproduzidos no protocolo federal vigente, qual afirmativa está correta?
A escala de sacroiliíte do protocolo federal define grau 2 como alterações mínimas — áreas localizadas de erosão ou esclerose, sem alteração na largura da linha articular —, exatamente o que a radiografia descreve. A regra de aceitação é assimétrica: bilateral vale a partir do grau 2, e unilateral só a partir do grau 3. Como o acometimento aqui é bilateral, o critério radiográfico está satisfeito, e a afirmativa que reconhece isso é a correta. Inverter a assimetria, exigindo unilateralidade para o grau 2, contraria o texto: a lógica é oposta, porque achado discreto e unilateral é frequente demais em pessoas sem doença para pesar sozinho. Dizer que os achados clínicos bastam ignora a regra de combinação, que exige o critério radiográfico somado a pelo menos um clínico. A expansibilidade de 4 cm está acima do corte de 2,5 cm e portanto não preenche critério algum. E a duração de oito meses supera com folga os três meses mínimos exigidos para a lombalgia inflamatória.
Paciente de 31 anos com espondilite ancilosante cumpriu todos os degraus da cascata e tem indicação formal de anti-TNF. Antes de iniciar o adalimumabe, o protocolo federal determina investigar:
O protocolo é explícito: antes do início dos anti-TNF deve-se investigar tuberculose latente, com teste tuberculínico e radiografia de tórax, além de hepatites virais B e C e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com conduta individualizada nos casos positivos. Dispensar a radiografia mutila o rastreio de tuberculose, que o texto descreve com os dois exames em conjunto. Repetir o HLA-B27 é expressamente desnecessário — o documento afirma que não há necessidade de repeti-lo durante o acompanhamento —, e a dosagem de imunoglobulinas não faz parte do protocolo. Deixar a tuberculose de fora por ausência de sintomas contraria a própria noção de infecção latente, que é assintomática por definição e é o principal risco do bloqueio do fator de necrose tumoral. Densitometria e cintilografia não integram o rastreio pré-biológico previsto. Vale lembrar ainda que, durante o uso, vacinas de vírus vivos ficam contraindicadas.
Durante a avaliação de mobilidade de um paciente com suspeita de espondiloartrite axial, o examinador marca um ponto 10 cm acima da quinta vértebra lombar e mede a variação dessa distância quando o paciente flete o tronco para a frente com os joelhos estendidos. Sobre a manobra descrita, é correto afirmar que ela avalia:
A manobra descrita é o teste de Schober, e o enunciado a define pelo movimento executado: flexão anterior do tronco, que ocorre no plano sagital. O corte consagrado, reproduzido no protocolo federal, é variação inferior a 5 cm. Convém saber que a célula do quadro de critérios do protocolo rotula essa manobra como plano frontal, mas a nota de rodapé do mesmo quadro a descreve como flexão do tronco — e é a descrição do movimento que resolve a questão, não o rótulo. As opções que colocam a manobra no plano frontal invertem a atribuição; a que combina plano frontal com corte de 10 cm mistura Schober com a média da variação bilateral dedo-chão, que é a manobra de flexão lateral e, essa sim, avalia o plano frontal. A expansibilidade torácica é medida distinta, pela circunferência inframamária, com corte de 2,5 cm. A avaliação cervical não usa marcação lombar nem esse corte.
Homem de 54 anos relata dor lombar baixa de início insidioso aos 31 anos, contínua desde então. A dor melhora quando ele caminha, não melhora com o repouso e o desperta na segunda metade da noite. O médico hesita em aplicar a definição de lombalgia inflamatória porque o paciente já passou dos 40 anos. Qual é a leitura correta do protocolo federal?
A definição de lombalgia inflamatória do protocolo tem cinco atributos: melhora com exercícios, ausência de melhora com repouso, predomínio noturno, início insidioso e começo antes dos 40 anos. O corte etário é a idade de início dos sintomas, e não a idade na consulta — o paciente cuja dor começou aos 31 preenche o atributo, ainda que hoje tenha 54. Ler o corte como idade atual é o erro que a recusa por idade comete. O antígeno leucocitário e a radiografia de sacroilíacas não entram nessa definição, que é puramente clínica; a sacroiliíte pertence a outro conjunto, o de Nova Iorque modificado, reservado à fase com dano estrutural. E a rigidez matinal de sessenta minutos não faz parte dos cinco atributos: o que o critério clínico acrescenta é duração mínima de três meses, que o caso cumpre.
Qual manifestacao ocular deve ser rastreada em pacientes com espondiloartrites, incluindo a artrite reativa?
A uveite anterior aguda e a manifestacao extra-articular ocular mais associada as espondiloartrites, especialmente em portadores do HLA-B27, tipicamente unilateral, recorrente e alternante, exigindo avaliacao oftalmologica urgente e tratamento com corticoide topico e midriatico para evitar sinequias. Retinopatia proliferativa relaciona-se ao diabetes. Catarata subcapsular posterior e efeito adverso do uso cronico de corticoide, complicacao do tratamento e nao da doenca. Degeneracao macular e doenca do envelhecimento. Retinose pigmentar e hereditaria. Reconhecer a uveite importa porque olho vermelho doloroso nesses pacientes nunca deve ser tratado como conjuntivite banal.
Qual antigeno de histocompatibilidade se associa as espondiloartrites, sobretudo a forma axial?
O HLA-B27 se associa fortemente a espondilite anquilosante e, em menor grau, a artrite psoriasica axial, artrite reativa e artrite associada a doenca inflamatoria intestinal, alem de conferir maior risco de uveite anterior aguda; contudo, e apenas um marcador de risco, presente em parte da populacao saudavel, e nao faz diagnostico isoladamente. O HLA-DR4 se associa a artrite reumatoide. O HLA-DQ2 relaciona-se a doenca celiaca. O HLA-B51 associa-se a doenca de Behcet. O HLA-DR3 relaciona-se a doencas autoimunes como lupus e diabetes tipo 1. Pedir o marcador sem contexto clinico gera falsos positivos e ansiedade desnecessaria.
Qual manifestacao radiologica e caracteristica da artrite psoriasica avancada?
A combinacao incomum de reabsorcao ossea intensa com neoformacao produz a imagem em lapis no copo, na qual a extremidade afilada de uma falange se encaixa na base alargada da seguinte, achado tipico da forma mutilante da artrite psoriasica; a doenca tambem cursa com periostite e anquilose. Erosoes marginais simetricas com osteopenia periarticular caracterizam a artrite reumatoide, e a ausencia de osteopenia periarticular na psoriasica e um detalhe util. Osteofitos com esclerose apontam osteoartrite. Condrocalcinose indica deposito de pirofosfato de calcio. Fraturas por insuficiencia em sacro ocorrem em osteoporose e apos radioterapia, sem relacao com a doenca.
Paciente com artrite reativa mantem sinovite persistente apos seis meses de tratamento sintomatico. Qual a conduta?
Cerca de um terco dos pacientes evolui com doenca cronica, e a persistencia de sinovite alem de tres a seis meses indica introducao de medicamento modificador de doenca, com a sulfassalazina sendo a mais estudada nesse cenario e os bloqueadores de TNF reservados aos refratarios. Manter anti-inflamatorio por tempo indeterminado expoe a toxicidade gastrointestinal, renal e cardiovascular sem controlar a doenca. Repetir antibiotico nao altera a evolucao da artrite ja cronificada. Sinovectomia nao e conduta de rotina. Suspender tudo e observar permite dano articular estrutural progressivo, sobretudo quando ha acometimento axial associado.
Paciente com artrite psoriasica sera iniciado em terapia anti-TNF. Qual rastreamento e obrigatorio antes do inicio?
Os bloqueadores de TNF aumentam de forma expressiva o risco de reativacao de tuberculose latente, o que torna obrigatoria a triagem com teste imunologico e radiografia de torax, com tratamento da infeccao latente antes de iniciar o biologico, alem de sorologias virais pelo risco de reativacao de hepatite B e da necessidade de avaliar HIV. Exames gerais como hemograma e provas inflamatorias fazem parte, porem nao respondem ao risco principal. Densitometria interessa em outro contexto. Dispensar rastreamento e o erro que resulta em tuberculose disseminada, frequentemente extrapulmonar, apresentacao tipica nesses pacientes. A vacinacao deve ser atualizada, evitando vacinas de agentes vivos.
Homem de 30 anos apresenta dor no calcanhar ao apoiar o pe pela manha, com dor a palpacao na insercao do tendao calcaneo, associada a psoriase e dor lombar inflamatoria. Qual e a denominacao desse achado e sua relevancia?
A entesite, inflamacao da insercao de tendoes e ligamentos no osso, e considerada a lesao primaria das espondiloartrites e explica tanto a dor no calcanhar quanto a dactilite e a formacao de sindesmofitos na coluna; sua presenca reforca o diagnostico e indica atividade, com impacto na escolha terapeutica, ja que entesite refrataria costuma exigir biologicos. Atribuir a causa mecanica isolada e o erro que retarda o reconhecimento da doenca sistemica em paciente que ja tem psoriase e dor lombar inflamatoria. Tendinite calcarea, neuroma de Morton e sindrome do tunel do tarso sao condicoes locais com apresentacoes distintas e sem relacao com espondiloartrite.
Paciente com espondiloartrite apresenta diarreia cronica com sangue e perda de peso. Qual associacao deve ser investigada?
As espondiloartrites formam um grupo que inclui a artrite associada a doenca inflamatoria intestinal, e sintomas de diarreia cronica com sangue e emagrecimento exigem investigacao com colonoscopia; o reconhecimento muda a terapia, favorecendo anti-TNF e evitando classes que podem agravar a colite, alem de que os proprios anti-inflamatorios nao esteroidais podem desencadear atividade intestinal. Sindrome do intestino irritavel e intolerancia a lactose nao cursam com sangue nem perda ponderal. Doenca diverticular acomete faixa etaria mais avancada com padrao clinico distinto. Parasitose deve ser afastada, mas nao explica a associacao sistemica caracteristica desse grupo de doencas.
Homem de 24 anos apresenta lombalgia inflamatoria ha um ano, com limitacao progressiva da expansibilidade toracica e teste de Schober reduzido. A radiografia mostra sacroileite bilateral grau 3. Qual o diagnostico e o pilar inicial do tratamento?
Lombalgia inflamatoria em homem jovem com sacroileite radiologica bilateral e limitacao da mobilidade define espondilite anquilosante, cujo tratamento inicial combina anti-inflamatorios nao esteroidais, que tem eficacia particularmente boa nessa doenca, com programa regular de exercicios e fisioterapia, escalando para anti-TNF ou anti-interleucina 17 nos refratarios. O metotrexato tem eficacia limitada na doenca axial, embora ajude na periferica, e essa e a confusao mais comum. Hernia discal produz dor mecanica com irradiacao radicular. Osteoartrite de coluna acomete faixa etaria mais avancada. Fibromialgia nao causa sacroileite nem limitacao objetiva da expansibilidade toracica.
Qual e o tratamento da artrite reativa em fase aguda?
O tratamento da fase aguda se apoia em anti-inflamatorios nao esteroidais em dose plena, com infiltracao intra-articular de corticoide quando ha poucas articulacoes acometidas; a maioria dos casos resolve em meses. Antibiotico esta indicado para tratar a infeccao desencadeante quando ainda presente, sobretudo na clamidia, incluindo o parceiro sexual, mas cursos prolongados nao alteram o curso da artrite ja instalada nas formas entericas, e essa distincao e a mais cobrada. Corticoide sistemico prolongado nao e a regra. Metotrexato e sulfassalazina se reservam aos casos que cronificam alem de tres a seis meses. Colchicina nao tem papel nessa doenca.
Paciente com psoriase grave e artrite psoriasica com dactilite refrataria a metotrexato. Qual classe terapeutica pode ser considerada e qual cuidado especifico ela exige?
Os inibidores de interleucina 17 sao muito eficazes na pele e na doenca musculoesqueletica da artrite psoriasica, incluindo entesite e dactilite, mas exigem cautela em pacientes com doenca inflamatoria intestinal, ja que podem precipitar ou agravar a colite, situacao em que anti-TNF ou anti-interleucina 12 e 23 sao preferidos. Dizer que sao contraindicados na psoriase extensa inverte justamente sua principal indicacao. Anti-TNF sao amplamente usados na artrite periferica. Anti-interleucina 5 trata asma eosinofilica, sem papel aqui. Inibidores de interleucina 6 sao usados em artrite reumatoide e arterite de celulas gigantes, com desempenho ruim na artrite psoriasica.
Homem de 38 anos com psoriase em placas ha oito anos apresenta dor e edema difuso do segundo dedo da mao direita, que se apresenta uniformemente inchado em toda a extensao, alem de dor lombar inflamatoria. Ha onicolise e depressoes puntiformes nas unhas. Qual o diagnostico?
O dedo em salsicha, com edema uniforme de todo o dedo por inflamacao de articulacoes e tendoes simultaneamente, e caracteristico das espondiloartrites, e a associacao com psoriase cutanea, alteracoes ungueais e dor lombar inflamatoria define artrite psoriasica. A artrite reumatoide acomete metacarpofalangicas e interfalangicas proximais de forma simetrica, poupa as distais e nao causa dactilite nem lesao ungueal desse tipo. A gota produz artrite aguda intensamente dolorosa, geralmente monoarticular no inicio. Tenossinovite gonococica cursa com quadro agudo, febre e lesoes cutaneas pustulosas em paciente sexualmente ativo. Osteoartrite erosiva acomete interfalangicas com nodulos e sem sinais inflamatorios sistemicos.
Quais caracteristicas definem a dor lombar de padrao inflamatorio, diferenciando-a da mecanica?
A dor inflamatoria segue um padrao caracteristico: comeca cedo na vida, de forma insidiosa, com rigidez matinal prolongada, melhora com atividade fisica e piora com repouso, e desperta o paciente na madrugada, alem de responder bem a anti-inflamatorios. Esse conjunto e o que motiva investigar espondiloartrite. Dor que piora ao movimento e melhora ao repouso e mecanica. Dor irradiada com parestesias sugere radiculopatia. Melhora ao decubito com piora a marcha aponta claudicacao neurogenica por estenose de canal. Febre e emagrecimento sao sinais de alarme para infeccao ou neoplasia, exigindo investigacao propria e nao caracterizando dor inflamatoria por si.
Qual e o tratamento inicial da artrite psoriasica periferica com poucas articulacoes acometidas e sem doenca axial significativa?
Na doenca periferica leve, o passo inicial e o anti-inflamatorio nao esteroidal com infiltracao local quando cabivel, escalando para medicamentos modificadores de doenca convencionais, como metotrexato, leflunomida ou sulfassalazina, se houver persistencia; biologicos anti-TNF, anti-interleucina 17 ou anti-interleucina 23 entram na falha ou em formas graves, com acometimento axial ou dactilite e entesite refratarias. Corticoide sistemico prolongado e evitado pelo risco de rebote cutaneo grave, inclusive psoriase pustulosa, ao ser retirado. Fototerapia trata a pele, mas nao a artrite. Colchicina nao tem papel nessa doenca, pertencendo ao arsenal das artrites por cristais.
Quais agentes entericos estao classicamente associados ao desencadeamento de artrite reativa?
Os desencadeantes entericos classicos sao Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter, ao lado da Chlamydia trachomatis como agente geniturinario, e a artrite surge tipicamente de uma a quatro semanas apos a infeccao, ja com culturas articulares negativas, o que caracteriza o mecanismo reativo e nao infeccioso direto. Staphylococcus e Streptococcus causam artrite septica direta, com liquido purulento e cultura positiva, e o estreptococo do grupo A se associa a febre reumatica e a artrite pos-estreptococica. Bacterias uropatogenicas causam infeccao urinaria sem esse desfecho articular. Helicobacter e Clostridioides nao integram a lista classica. Listeria causa meningite e infeccao em gestantes e imunossuprimidos.
Homem de 26 anos apresenta, tres semanas apos episodio de uretrite, dor e edema em joelho direito e tornozelo esquerdo, com conjuntivite bilateral e lesoes descamativas em plantas dos pes. Qual o diagnostico?
Oligoartrite assimetrica de membros inferiores surgida semanas apos uretrite, acompanhada de conjuntivite e ceratodermia blenorragica nas plantas, compoe a triade classica da artrite reativa, cujo agente mais associado ao quadro genital e a Chlamydia trachomatis. A artrite gonococica e o principal diferencial e se manifesta na vigencia da infeccao, com tenossinovite, lesoes pustulosas e cultura ou pesquisa molecular positivas, respondendo a antibiotico. Artrite reumatoide e simetrica, poliarticular e de instalacao mais lenta. Gota costuma iniciar em primeira metatarsofalangica com dor intensissima. Lupus cursaria com manifestacoes multissistemicas e autoanticorpos, sem esse contexto pos-infeccioso.
Paciente com espondilite anquilosante mantém alta atividade de doença apesar de dois anti-inflamatórios em dose plena por 4 semanas cada. Qual o próximo passo?
Falha de dois anti-inflamatórios em dose plena por período adequado, com doença axial ativa, é a porta de entrada para os imunobiológicos - inibidores do fator de necrose tumoral ou da interleucina-17 -, sempre precedidos de rastreio de tuberculose latente e de hepatites virais, etapa obrigatória e frequentemente esquecida. Metotrexato e sulfassalazina não têm eficácia axial. Ultrapassar a dose máxima dos anti-inflamatórios acrescenta toxicidade sem ganho, e adiar a escalada por um ano permite progressão estrutural irreversível.
Homem de 28 anos com lombalgia há 8 meses, que piora com o repouso e melhora com atividade física, associada a rigidez matinal de 90 minutos e despertar na segunda metade da noite. Qual a característica dessa dor e a hipótese?
Os critérios de dor lombar inflamatória são início antes dos 40-45 anos, instalação insidiosa, melhora com exercício, ausência de melhora com repouso, dor noturna com melhora ao levantar e rigidez matinal prolongada - o conjunto aponta espondiloartrite axial. A dor mecânica faz exatamente o oposto: piora com atividade e melhora com repouso, com rigidez matinal curta, e é a comparação que a questão testa. Fratura, metástase e infecção são bandeiras vermelhas com apresentação distinta, geralmente com dor progressiva, noturna sem alívio e sintomas sistêmicos.
Qual é o tratamento farmacológico de primeira linha na espondiloartrite axial com atividade de doença?
Os anti-inflamatórios não esteroidais são a primeira linha da doença AXIAL, junto com exercício regular e fisioterapia, que são parte do tratamento e não meros adjuvantes. Um ponto que costuma derrubar: metotrexato e sulfassalazina não funcionam para o acometimento axial - servem apenas ao componente periférico -, e prescrevê-los para a coluna é erro terapêutico frequente. Na falha dos anti-inflamatórios, escala-se para imunobiológicos, inibidores do fator de necrose tumoral ou da interleucina-17. Corticoide sistêmico contínuo não tem papel nessa doença.
Qual das manifestações abaixo NÃO é característica das espondiloartrites?
As espondiloartrites são classicamente soronegativas, isto é, cursam sem fator reumatoide, e nódulos reumatoides pertencem à artrite reumatoide de longa evolução e alto título de autoanticorpos. Uveíte anterior, entesite, dactilite e sacroiliíte compõem justamente o núcleo semiológico do grupo. Vale a ressalva de que fator reumatoide em título baixo pode aparecer em pessoas saudáveis e em infecções crônicas, de modo que sua presença isolada não exclui espondiloartrite - mas nódulos reumatoides com título elevado apontam claramente para outro diagnóstico.
Paciente com artrite reativa após diarreia por Shigella apresenta artrite persistente por mais de 6 meses apesar de anti-inflamatórios. Qual a conduta?
A maioria dos casos remite em 3 a 6 meses, mas uma parcela cronifica e pode evoluir para espondiloartrite estabelecida - nessa situação, considera-se sulfassalazina e, na refratariedade, imunobiológico, além de reavaliar o diagnóstico. Antibioticoterapia prolongada não altera o curso da artrite já instalada: o antibiótico trata a infecção desencadeante (com destaque para a infecção por clamídia e o tratamento dos parceiros), e não a inflamação articular. Considerar a doença sempre autolimitada é o que deixa esses pacientes anos sem tratamento adequado.
Paciente com espondilite anquilosante de longa evolução apresenta perda da lordose lombar, cifose torácica acentuada e expansibilidade torácica reduzida. Qual complicação deve ser lembrada diante de trauma, mesmo de baixa energia?
A coluna anquilosada comporta-se como um osso longo rígido e osteoporótico: traumas de baixa energia podem produzir fraturas transversais altamente instáveis, frequentemente cervicais, com risco elevado de lesão medular e de hematoma epidural - e essas fraturas são facilmente perdidas na radiografia simples, exigindo tomografia e alta suspeição. Atribuir a dor pós-traumática nova a contratura ou a exacerbação da doença de base é o erro que resulta em déficit neurológico evitável, e o transporte desses pacientes deve respeitar a deformidade existente.
Qual característica do acometimento articular ajuda a diferenciar espondiloartrite periférica de artrite reumatoide?
O padrão articular é a chave semiológica: oligoartrite assimétrica de grandes articulações de membros inferiores, com entesite e dactilite, aponta espondiloartrite; poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos e punhos, poupando as interfalangeanas distais e com fator reumatoide e anti-CCP frequentemente positivos, aponta artrite reumatoide. Entesite e dactilite não fazem parte do quadro da artrite reumatoide, e essa distinção evita meses de tratamento com o esquema errado, já que as terapias e os alvos diferem.
Quais entidades compõem o grupo das espondiloartrites?
O grupo reúne doenças que compartilham dor lombar inflamatória, sacroiliíte, entesite, dactilite, associação com HLA-B27, tendência a fator reumatoide negativo e manifestações extra-articulares comuns - uveíte, psoríase e inflamação intestinal. Reconhecer o grupo importa porque um mesmo paciente pode transitar entre fenótipos e porque as manifestações extra-articulares mudam a escolha do tratamento. As doenças do segundo grupo são conectivopatias com autoanticorpos, e o terceiro reúne artropatias por cristais, infecção e degeneração, com mecanismos completamente diferentes.
Qual achado radiográfico da coluna é característico da espondilite anquilosante avançada?
Os sindesmófitos são ossificações VERTICAIS, finas e simétricas do ânulo fibroso, que unem corpos vertebrais adjacentes e, em fase avançada, produzem a coluna em bambu, acompanhada de quadratura vertebral e anquilose das articulações sacroilíacas e interapofisárias. Os osteófitos degenerativos são horizontais, volumosos e assimétricos - a orientação da ossificação é o que separa as duas condições na radiografia, e essa leitura é frequentemente cobrada. Erosões de pequenas articulações e alterações das interfalangeanas distais apontam outras artropatias.
Qual exame de imagem é o mais sensível para detectar sacroiliíte em fase precoce, antes do aparecimento de alterações radiográficas?
A ressonância detecta a inflamação ativa - edema ósseo subcondral - anos antes do surgimento de erosões, esclerose e anquilose na radiografia, o que permitiu reconhecer a forma NÃO radiográfica da espondiloartrite axial, que atinge sobretudo pacientes jovens e mulheres. Esperar a radiografia alterar-se significa esperar dano estrutural já estabelecido, e é a razão pela qual o diagnóstico costumava demorar quase uma década. A tomografia mostra bem alterações estruturais, mas não inflamação ativa, e as sacroilíacas são profundas demais para avaliação ultrassonográfica.
Homem de 25 anos com dor lombar inflamatória há 2 anos, ressonância com sacroiliíte ativa, mas radiografia de sacroilíacas normal. HLA-B27 positivo. Como classificar?
A forma não radiográfica pertence ao mesmo espectro e tem carga de doença e resposta terapêutica comparáveis à forma com alterações radiográficas - reconhecê-la evita anos de atraso, especialmente em mulheres, nas quais a progressão radiográfica costuma ser mais lenta. Nem todos evoluem para alterações estruturais na radiografia, e esperar por isso para tratar é o erro que essa classificação veio corrigir. Chamar de lombalgia mecânica ou fibromialgia diante de sacroiliíte ativa comprovada ignora o achado de imagem que define o caso.
Qual exame de imagem é útil para confirmar entesite periférica de forma acessível e sem radiação?
A ultrassonografia com Doppler de amplitude detecta espessamento, perda da ecogenicidade normal, erosões, entesófitos e - o mais importante para atividade - hipervascularização na inserção, sendo acessível, sem radiação e permitindo avaliar múltiplos sítios na mesma consulta. A radiografia só mostra alterações tardias, como esporões e erosões estabelecidas. Densitometria mede massa óssea, e cintilografia com gálio é inespecífica. A ressonância é alternativa de alta sensibilidade, especialmente quando é preciso avaliar sítios profundos ou o esqueleto axial.
Qual a conduta terapêutica inicial para entesite aquileia em paciente com espondiloartrite periférica?
O tratamento inicial combina anti-inflamatórios e reabilitação com exercícios excêntricos, e o alerta específico do tema é evitar infiltração de corticoide DENTRO do tendão de Aquiles, pelo risco bem descrito de rotura - infiltrações peritendíneas em outros sítios podem ser consideradas com cautela. Imobilização prolongada gera atrofia e rigidez. Corticoide sistêmico contínuo não é a base do tratamento das espondiloartrites. Na refratariedade, escala-se para imunobiológicos, sendo os inibidores de fator de necrose tumoral e de interleucina-17 eficazes na entesite.
Como se avalia a mobilidade axial no exame físico de um paciente com espondiloartrite?
A avaliação axial se apoia em medidas objetivas e reprodutíveis - Schober modificado para flexão lombar, expansibilidade torácica (reduzida pelo acometimento das articulações costovertebrais), distância occipito-parede para cifose cervicotorácica e flexão lateral -, que compõem índices de mobilidade e permitem acompanhar a progressão ao longo dos anos. Lasègue avalia irritação radicular, e os demais testes citados investigam vasculopatia periférica e síndromes compressivas do membro superior, sem relação com a mobilidade da coluna.
Homem de 34 anos apresenta dor intensa na região posterior do calcâneo há 3 meses, pior pela manhã, com dor à palpação da inserção do tendão de Aquiles, além de dor plantar no calcanhar. Refere episódio prévio de dedo inteiro edemaciado. Qual o achado semiológico principal e a hipótese?
Entesite é a inflamação da inserção de tendões e ligamentos no osso, e é a lesão elementar das espondiloartrites - o calcâneo, com a inserção aquileia e a fáscia plantar, é o sítio mais característico. A dactilite, o dedo em salsicha por inflamação de toda a estrutura digital, reforça fortemente o diagnóstico. Tendinopatia degenerativa e fascite mecânica ocorrem em contexto de sobrecarga, sem dactilite e sem ritmo inflamatório. A entesite exige busca ativa de psoríase, doença inflamatória intestinal, uveíte e dor lombar inflamatória.
Qual medida não farmacológica é considerada parte essencial do tratamento da espondiloartrite axial?
O exercício regular é tão importante quanto a medicação nessa doença: preserva mobilidade, previne deformidade e melhora dor e função, com melhores resultados quando supervisionado - e o tabagismo associa-se a maior progressão radiográfica e pior resposta terapêutica, o que faz da cessação uma meta terapêutica. Repouso prolongado, coletes rígidos e imobilização são exatamente o oposto do necessário: aceleram a anquilose em posição viciosa, transformando uma coluna dolorosa em uma coluna rígida e deformada.
Paciente com psoríase cutânea apresenta artrite das interfalangeanas distais, dactilite e alterações ungueais com pitting e onicólise. Qual a hipótese e uma característica radiográfica típica?
O acometimento das interfalangeanas DISTAIS, a dactilite e as alterações ungueais são marcas da artrite psoriásica, e a imagem em lápis na taça traduz sua característica mais distintiva: destruição e neoformação óssea coexistindo na mesma articulação. A artrite reumatoide poupa as interfalangeanas distais e cursa com osteopenia periarticular e erosões marginais sem neoformação - é a comparação clássica. Osteoartrite acomete interfalangeanas distais, mas com osteófitos e sem inflamação sistêmica, dactilite ou alteração ungueal inflamatória.
Homem com espondiloartrite e psoríase cutânea extensa necessita de terapia biológica. Qual consideração é relevante na escolha do agente?
A escolha do biológico é guiada pelos domínios acometidos: inibidores de interleucina-17 e de interleucina-23 têm desempenho excelente na pele, os inibidores do fator de necrose tumoral são preferidos quando há uveíte recorrente ou doença inflamatória intestinal associada, e os inibidores de interleucina-17 devem ser evitados na doença de Crohn por poderem agravá-la. Tratar todas as classes como equivalentes é o erro que leva a trocas sucessivas sem resposta. Psoríase extensa, longe de contraindicar, é justamente uma indicação de terapia sistêmica.
Paciente com espondiloartrite periférica com artrite de joelhos e tornozelos, sem acometimento axial significativo, mantém atividade apesar de anti-inflamatórios. Qual o próximo passo terapêutico?
A distinção que organiza o tratamento das espondiloartrites é axial versus periférico: sulfassalazina e metotrexato funcionam no componente PERIFÉRICO e não no axial, e por isso são a etapa seguinte aos anti-inflamatórios nesse paciente sem doença axial relevante. Corticoide intra-articular pode ser útil em poucas articulações acometidas. Imunobiológico entra na falha dos sintéticos nesse cenário, ao contrário da doença axial, em que é a escalada direta. Corticoide sistêmico contínuo e sinovectomia não são condutas apropriadas aqui.
Qual manifestação extra-articular é a mais frequente na espondilite anquilosante e exige avaliação oftalmológica urgente?
A uveíte anterior aguda acomete parcela expressiva dos pacientes, sobretudo os HLA-B27 positivos, e se apresenta como olho vermelho doloroso, com fotofobia e visão borrada, tipicamente unilateral e alternando de lado nas recorrências - exige avaliação e tratamento oftalmológico urgentes para evitar sinéquias e perda visual. O paciente precisa ser orientado a procurar atendimento imediato diante desses sintomas, e não a esperar a consulta de rotina. As demais condições oculares listadas não guardam relação específica com a doença.
Paciente com doença de Crohn apresenta lombalgia inflamatória e sacroiliíte à ressonância. Qual afirmativa está correta sobre a relação entre as duas condições?
A dissociação é o ponto do tema: a doença axial segue curso próprio, independente da atividade intestinal, e não melhora com o controle do intestino nem com a colectomia; já a artrite periférica, sobretudo a oligoarticular de grandes articulações, costuma acompanhar os surtos. A consequência prática é importante: o paciente com acometimento axial precisa de tratamento dirigido à coluna, e a escolha recai preferencialmente sobre inibidores do fator de necrose tumoral, que tratam simultaneamente intestino e articulação, evitando anti-inflamatórios que podem agravar a doença intestinal.
Homem de 30 anos apresenta, 3 semanas após quadro de uretrite, artrite assimétrica de joelho e tornozelo, entesite aquileia, conjuntivite e lesões cutâneas em plantas dos pés. Qual o diagnóstico?
Artrite assimétrica de grandes articulações de membros inferiores, entesite, conjuntivite e lesões cutâneas (queratodermia blenorrágica) após infecção geniturinária ou entérica caracterizam a artrite reativa - a articulação é estéril, e a inflamação é desencadeada à distância pelo agente. O principal diferencial é a artrite séptica gonocócica, em que o agente ESTÁ na articulação e o tratamento é antibiótico com drenagem, o que torna a artrocentese obrigatória diante da dúvida. O tratamento da reativa é anti-inflamatório, com antibiótico dirigido à infecção genital quando ainda ativa.
Qual característica define a dactilite e por que ela é relevante nas espondiloartrites?
A dactilite envolve o dedo inteiro - articulações, bainhas tendíneas e partes moles -, produzindo o característico dedo em salsicha, e é um dos achados de maior valor discriminatório para espondiloartrites, especialmente a psoriásica e a reativa. Sua identificação muda a hipótese diagnóstica de imediato e deve ser procurada ativamente no exame das mãos e dos pés. Edema de uma única interfalangeana, deformidades fixas e lesões puramente cutâneas descrevem outras condições e não caracterizam a dactilite.
Paciente com entesite de calcâneo e suspeita de espondiloartrite apresenta velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa normais. Como interpretar?
Provas de fase aguda normais são frequentes nas espondiloartrites, mesmo com doença clinicamente ativa e inflamação demonstrável em imagem - por isso a avaliação de atividade se apoia em índices clínicos, exame físico e imagem, e não em marcadores laboratoriais isolados. Usar marcadores normais para excluir o diagnóstico é um dos motivos do atraso diagnóstico médio de vários anos nessa doença, e usá-los para declarar remissão pode levar a suspender tratamento em paciente que segue com inflamação e progressão estrutural em curso.
Paciente com artrite psoriásica e doença inflamatória intestinal associada necessita de terapia biológica. Qual classe deve ser evitada por poder agravar a doença intestinal?
Os inibidores de interleucina-17, excelentes para pele e articulação, associaram-se a exacerbação de doença de Crohn e devem ser evitados quando há doença inflamatória intestinal - a preferência recai sobre anticorpos monoclonais anti-fator de necrose tumoral ou agentes que atuam sobre a via da interleucina-23, que tratam as duas condições. Vale um detalhe adicional: o etanercepte, embora seja um bloqueador do fator de necrose tumoral, não é eficaz na doença inflamatória intestinal nem na uveíte, ao contrário dos monoclonais - nem toda a classe se comporta igual.
Qual o papel do HLA-B27 no diagnóstico das espondiloartrites?
O HLA-B27 é frequente na população geral e presente em apenas parte dos pacientes com espondiloartrite - por isso funciona como modificador de probabilidade dentro de um raciocínio clínico, e não como teste diagnóstico. Positivo em paciente sem dor inflamatória não estabelece nada, e negativo em paciente com quadro típico e sacroiliíte à ressonância não exclui o diagnóstico. Ele também não mede atividade: para isso usam-se índices clínicos, marcadores inflamatórios e imagem. Solicitá-lo indiscriminadamente gera rótulos equivocados e ansiedade.
Sobre a artrite reativa associada à infecção por clamídia, assinale a alternativa correta:
A artrite reativa é resposta imunomediada desencadeada por infecção prévia, genital por clamídia ou entérica por enterobactérias, com forte associação ao HLA-B27 — a articulação é estéril, o que a distingue da artrite séptica gonocócica, em que a bactéria está presente. O manejo combina tratamento da infecção desencadeante, quando ainda ativa, com anti-inflamatórios e, em casos refratários, imunomoduladores. Confundi-la com artrite séptica leva a condutas invasivas desnecessárias; ignorar o gatilho infeccioso deixa uma infecção transmissível sem tratamento.
Paciente com artrite psoriásica e doença axial predominante, sem acometimento periférico relevante. Qual afirmação orienta corretamente a escolha terapêutica?
As drogas sintéticas convencionais, metotrexato e sulfassalazina, não demonstram eficácia consistente no componente axial das espondiloartrites, que responde a anti-inflamatórios em primeira linha e, na falha, a inibidores de fator de necrose tumoral ou de interleucina 17. Insistir em metotrexato por um ano na doença axial é o erro que consome tempo com dano estrutural em curso, ainda que a droga tenha papel no acometimento periférico e cutâneo. Fisioterapia é essencial, mas nunca isolada quando há atividade inflamatória.
Qual achado radiográfico é característico e distintivo da artrite psoriásica avançada?
A artrite psoriásica combina destruição e proliferação óssea, associação que gera as imagens típicas de lápis-na-taça, anquilose, periostite e osteólise das falanges distais, além de sindesmófitos assimétricos no esqueleto axial. A artrite reumatoide é o distrator mais tentador, com erosões marginais e osteopenia periarticular, mas sem neoformação óssea. Osteófitos e esclerose caracterizam osteoartrite, condrocalcinose aponta doença por pirofosfato de cálcio e erosão em saca-bocado com tofos é da gota.
Antes de iniciar imunobiológico anti-fator de necrose tumoral em paciente com artrite psoriásica, qual rastreio é obrigatório?
Os inibidores de fator de necrose tumoral aumentam o risco de reativação de tuberculose latente e de hepatite B, o que torna obrigatórios prova tuberculínica ou ensaio de interferon-gama, radiografia de tórax e sorologias virais antes do início, com tratamento da infecção latente quando indicado, além de atualização vacinal. Restringir a avaliação a exames laboratoriais básicos é o erro que precede casos graves de tuberculose disseminada. Avaliação cardíaca importa na insuficiência cardíaca, e densitometria não é pré-requisito da classe.
Homem de 42 anos com psoríase em placas há 8 anos refere há 6 meses dor e edema em interfalangianas distais das mãos, dor lombar noturna que melhora com atividade e rigidez matinal de 90 minutos. Ao exame, dedo em salsicha no 3º dedo do pé e onicólise. Qual é o diagnóstico?
Acometimento de interfalangianas distais, dactilite, alterações ungueais e dor lombar inflamatória em paciente com psoríase cutânea configuram artrite psoriásica, entidade do grupo das espondiloartrites com envolvimento periférico e axial simultâneo. A artrite reumatoide é o distrator mais tentador, mas poupa interfalangianas distais, é simétrica, tem fator reumatoide e anticorpo antipeptídeo citrulinado e não cursa com dactilite nem entesite. A osteoartrite erosiva não produz rigidez matinal prolongada nem dor lombar de padrão inflamatório, e a gota se apresenta em crises com hiperuricemia e cristais.
Qual característica da dor lombar sugere padrão inflamatório e aponta para espondiloartrite em vez de lombalgia mecânica?
O padrão inflamatório reúne início antes dos 45 anos, dor de predomínio noturno que desperta na segunda metade da noite, rigidez matinal prolongada, melhora com movimento e piora com repouso, além de resposta a anti-inflamatórios não esteroides. A dor que melhora com repouso e piora com esforço é o retrato oposto, mecânico, e confundir os dois é o erro que retarda em anos o diagnóstico de espondiloartrite. Lasègue positivo sugere radiculopatia, e claudicação com melhora ao sentar aponta estenose de canal.
Paciente com artrite psoriásica e doença inflamatória intestinal associada, com necessidade de imunobiológico. Qual classe deve ser evitada?
Os inibidores de interleucina 17 têm relatos de exacerbação e de novo aparecimento de doença inflamatória intestinal, por isso são evitados nesse cenário, no qual os inibidores de fator de necrose tumoral monoclonais e os inibidores de interleucina 23 são as escolhas preferenciais, por atuarem nas duas doenças. Considerar os inibidores de fator de necrose tumoral contraindicados na doença de Crohn é a inversão exata do fato, já que essa classe é pilar do tratamento intestinal. Os inibidores de Janus quinase têm indicação na retocolite ulcerativa.
Sobre a relação temporal entre psoríase cutânea e artrite psoriásica, qual afirmação é correta?
A psoríase cutânea antecede a artrite em cerca de 10 anos na maioria dos pacientes, mas em torno de 15% têm artrite concomitante ou anterior à pele, o que exige considerar o diagnóstico mesmo sem lesão cutânea evidente, valorizando unhas, história familiar e couro cabeludo. Vincular a artrite à extensão cutânea é o erro que dispensa a busca ativa em quem tem doença de pele mínima, embora acometimento ungueal e certas topografias aumentem o risco. Tratar a pele não garante prevenção da doença articular.
Qual é a alteração cutâneo-ungueal que mais se associa ao desenvolvimento de artrite psoriásica?
A doença ungueal é o marcador cutâneo mais consistentemente associado à artrite psoriásica, explicado pela continuidade anatômica entre a matriz ungueal e a êntese do tendão extensor da falange distal, o que também justifica o acometimento das interfalangianas distais. Localizações como couro cabeludo, região intergútea e dobras também se associam a maior risco, mas o achado ungueal é o de maior peso. Supor que a extensão da psoríase cutânea é o único determinante é o erro que faz perder artrite em paciente com pele quase limpa.
Paciente de 38 anos com psoríase cutânea e dor em calcâneo posterior à inserção do tendão de Aquiles, além de dor na inserção da fáscia plantar, sem sinovite. Qual é o achado semiológico e sua implicação diagnóstica?
Dor na inserção de tendões e ligamentos caracteriza entesite, manifestação cardinal das espondiloartrites e frequentemente a primeira do espectro na artrite psoriásica, podendo preceder ou substituir a sinovite. Atribuir o quadro a tendinopatia degenerativa isolada em paciente jovem com psoríase é o erro que retarda o diagnóstico, ainda mais quando há acometimento bilateral e de múltiplas ênteses. Fratura por estresse, neuropatia e bursite infecciosa têm apresentações e contextos distintos e não explicam o padrão multifocal.
Paciente com artrite psoriásica poliarticular, cinco articulações edemaciadas, dactilite e placas cutâneas extensas, sem resposta a anti-inflamatórios por 8 semanas. Qual é o próximo passo terapêutico?
Doença poliarticular ativa com dactilite e psoríase extensa refratária a anti-inflamatórios tem indicação de terapia modificadora, e o metotrexato é opção inicial frequente pela ação conjunta na pele e nas articulações periféricas, com escalonamento para inibidores de fator de necrose tumoral, interleucina 17 ou interleucina 23 quando insuficiente. Prolongar apenas anti-inflamatório permite dano estrutural e é o erro que a questão cobra. Corticoide oral de manutenção acarreta risco de piora cutânea grave na retirada, e alopurinol trata hiperuricemia, não psoríase.
Paciente com psoríase apresenta depressões puntiformes nas unhas, manchas em gota de óleo e onicólise distal, além de dor e edema nas articulações interfalangeanas distais das mãos. Qual a implicação clínica?
O envolvimento ungueal na psoríase, com depressões puntiformes, mancha em gota de óleo, onicólise e hiperceratose subungueal, correlaciona-se com maior probabilidade de artrite psoriásica, especialmente do padrão que acomete as interfalangeanas distais — a unha e a articulação distal compartilham a mesma unidade entesial. Reconhecer isso importa porque a artrite psoriásica é erosiva e o retardo diagnóstico produz dano articular irreversível, o que muda a escolha do tratamento sistêmico. A onicomicose é diferencial frequente e pode coexistir, exigindo micológico quando há dúvida.
Homem de 38 anos com dor plantar bilateral no calcanhar há 6 meses, associada a dor lombar inflamatória com rigidez matinal de 1 hora que melhora com exercício, e episódio prévio de uveíte anterior. Qual investigação é a mais pertinente?
Entesopatia calcânea bilateral em homem jovem, com lombalgia de padrão inflamatório e história de uveíte, muda o eixo do raciocínio: trata-se de possível espondiloartrite, e a investigação inclui sacroilíacas e HLA-B27, com tratamento sistêmico da doença de base. Rotular como fasciopatia mecânica e dar alta é o erro que atrasa anos o diagnóstico reumatológico — a bilateralidade e os sintomas extra-articulares são as pistas que o exame do pé sozinho não entrega.
Mulher de 34 anos com lombalgia inflamatória há 8 meses: dor de início insidioso antes dos 40 anos, rigidez matinal de mais de uma hora, melhora com exercício e piora com repouso, com despertar na segunda metade da noite. Qual a hipótese e o próximo passo?
Dor lombar de início insidioso antes dos 40 anos, rigidez matinal prolongada, melhora com movimento e piora com repouso e despertar na segunda metade da noite formam o padrão inflamatório, que aponta para espondiloartrite axial e pede investigação com marcadores, HLA-B27 e imagem das sacroilíacas. Tratar como mecânica é o erro que atrasa anos o diagnóstico, e o detalhe que separa as duas é justamente a relação com repouso e movimento — na mecânica, o repouso alivia. Hérnia discal cursa com dor radicular, e o perfil não sugere fratura osteoporótica.
Sobre as manifestações oculares que devem ser rastreadas em paciente com espondiloartrite em acompanhamento reumatológico, é correto afirmar:
Na espondiloartrite do adulto a uveíte é aguda e sintomática — olho vermelho, dor, fotofobia — de modo que a estratégia correta é educar o paciente para procurar atendimento no mesmo dia, e não instituir rastreio periódico de olho assintomático. Isso contrasta com a artrite idiopática juvenil, cuja uveíte é silenciosa e exige rastreamento programado, e confundir os dois modelos é o erro conceitual que a questão testa. Adiar o tratamento por semanas permite a formação de sinéquias posteriores e aumenta o risco de glaucoma secundário e catarata.
Homem de 24 anos apresenta olho vermelho, dor e fotofobia recorrentes, sempre unilaterais e alternando entre os olhos, com resposta rápida a corticoide tópico. Refere dor lombar que melhora com exercício e piora com repouso, além de rigidez matinal de 45 minutos. A conduta apropriada inclui:
Lombalgia que melhora com exercício e piora com repouso, com rigidez matinal prolongada em jovem, é o padrão inflamatório que caracteriza espondiloartrite, e a uveíte anterior aguda recorrente e alternante é sua manifestação extra-articular mais frequente — motivo pelo qual o oftalmologista deve acionar a reumatologia em vez de tratar apenas o olho. Chamar a dor de mecânica é o erro que perde um diagnóstico com tratamento estabelecido e que também reduz a recorrência ocular. Imunossupressor sem investigação é precipitado, e cirurgia de catarata em olho inflamado sem indicação seria conduta inadequada.
Sobre a relação entre espondiloartrites e uveíte, é correto afirmar:
A uveíte anterior aguda acomete uma proporção expressiva dos pacientes com espondiloartrite ao longo da vida e tem padrão característico: unilateral, de início abrupto, recorrente e alternando entre os olhos. Ela pode ser a porta de entrada do diagnóstico reumatológico, o que torna a anamnese de lombalgia inflamatória, entesite, dactilite, psoríase e doença inflamatória intestinal obrigatória diante de um paciente jovem com uveíte. O tratamento sistêmico importa: inibidores do fator de necrose tumoral com anticorpo monoclonal reduzem a recorrência ocular, enquanto alguns agentes têm desempenho inferior nesse aspecto.
Homem de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar há oito meses, de início insidioso, que piora com o repouso e melhora com a atividade física. Refere rigidez matinal de cerca de uma hora e despertares na segunda metade da noite por dor. Teve um episódio de olho vermelho doloroso tratado como uveíte no ano passado. Ao exame, redução da expansibilidade torácica, teste de Schober reduzido e dor à compressão das sacroilíacas. Temperatura axilar de 36,5 °C e sem déficits neurológicos. A conduta adequada é:
Lombalgia crônica em jovem, de padrão inflamatório, com rigidez matinal prolongada, dor noturna, melhora com exercício e antecedente de uveíte anterior, aponta espondiloartrite axial; a conduta é confirmar com imagem de sacroilíacas e provas inflamatórias, iniciar anti-inflamatório, que é a primeira linha, e encaminhar à reumatologia. Repouso no leito piora a rigidez e é contraindicado nesse padrão. Hérnia discal produz dor mecânica com irradiação radicular, não rigidez matinal prolongada com melhora ao movimento. Corticoide sistêmico prolongado não é o tratamento de manutenção da doença axial e traz toxicidade evitável.
Homem de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar há oito meses, que piora com o repouso e melhora com a atividade física, associada a rigidez matinal de cerca de uma hora e despertar na segunda metade da noite por dor. Refere episódio de olho vermelho doloroso com fotofobia no ano passado. Ao exame: redução da expansibilidade torácica, teste de Schöber alterado, dor à compressão das articulações sacroilíacas, sem sinovite periférica. Provas inflamatórias discretamente elevadas. Qual é a característica que melhor define esse padrão de dor?
Início antes dos 40 anos, evolução insidiosa acima de três meses, melhora com exercício, piora com repouso, rigidez matinal prolongada e despertar noturno definem dor lombar inflamatória, que somada à uveíte e à sacroileíte clínica orienta a investigação de espondiloartrite axial com imagem e pesquisa de HLA-B27. A dor mecânica melhora com repouso e piora com atividade, padrão oposto. A dor radicular irradia para o membro inferior em território de raiz, com sinais de estiramento positivos, não descritos. Dor visceral referida não produz limitação de Schöber nem redução da expansibilidade torácica.
Homem de 30 anos procura pronto-atendimento com dor e edema em joelho direito e tornozelo esquerdo há duas semanas, associados a dor no calcanhar ao apoiar o pé. Relata quadro de disúria e corrimento uretral há cerca de um mês, tratado por conta própria. Refere também olho vermelho há alguns dias. Ao exame: artrite assimétrica de membros inferiores, entesite aquileia, conjuntivite bilateral e balanite circinada. Ausência de febre e culturas de sangue negativas. A pesquisa para clamídia foi positiva. Qual é o diagnóstico mais provável?
Oligoartrite assimétrica de membros inferiores com entesite, conjuntivite e lesões mucocutâneas, surgindo semanas após uretrite por clamídia, caracteriza artrite reativa, na qual não há germe viável na articulação e o tratamento envolve anti-inflamatórios e erradicação da infecção desencadeante, incluindo os parceiros. A artrite gonocócica disseminada cursa com febre, tenossinovite migratória e pústulas, com possibilidade de isolamento do agente. A artrite séptica não gonocócica é monoarticular, muito dolorosa, febril e com líquido purulento. A gota poliarticular precoce é rara nessa idade e não explica conjuntivite, uretrite e balanite.
Homem de 36 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor e inchaço no segundo dedo da mão direita e no terceiro pododáctilo esquerdo há dois meses, com aspecto de dedo em salsicha. Refere também dor lombar de ritmo inflamatório. Ao exame: dactilite dos dedos citados, lesões descamativas eritematosas no couro cabeludo e na região retroauricular, unhas com depressões puntiformes e onicólise. Fator reumatoide negativo e provas inflamatórias moderadamente elevadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dactilite, lesões psoriásicas cutâneas e ungueais com depressões puntiformes e onicólise, acometimento axial inflamatório e fator reumatoide negativo definem artrite psoriásica, que exige tratamento precoce para evitar dano estrutural. A artrite reumatoide produz poliartrite simétrica de pequenas articulações sem dactilite nem lesões ungueais desse tipo. A gota poliarticular cursa com crises intermitentes muito dolorosas e tofos, com hiperuricemia. A osteoartrite erosiva acomete interfalângicas em pessoas mais velhas, com padrão mecânico e sem lesões cutâneas associadas.
Homem de 33 anos com espondilite anquilosante confirmada por sacroileíte radiográfica é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Refere dor lombar inflamatória e rigidez matinal, com limitação para atividades laborais, mas sem artrite periférica ou manifestações extra-articulares no momento. Ao exame: retificação da lordose lombar, teste de Schöber reduzido e expansibilidade torácica diminuída. Ele pergunta o que pode fazer além dos remédios para não piorar a postura e manter a capacidade funcional ao longo dos anos. Qual é a orientação correta?
Na espondilite anquilosante o exercício regular e a fisioterapia postural são pilares do tratamento, preservando mobilidade, expansibilidade torácica e função, e atuam em conjunto com anti-inflamatórios e, quando indicado, imunobiológicos. Repouso prolongado acelera a anquilose e a perda funcional, sendo justamente o oposto do recomendado. O colete rígido contínuo imobiliza a coluna e favorece a rigidez. Restringir toda atividade física agrava a limitação e o risco cardiovascular desses pacientes.
Homem de 26 anos com doença de Crohn em atividade intestinal moderada procura a Unidade Básica de Saúde com dor e edema em joelho direito e tornozelo esquerdo há três semanas, que pioram quando a diarreia e a dor abdominal se intensificam. Ao exame: artrite de grandes articulações de membros inferiores, assimétrica, sem envolvimento de mãos, com eritema nodoso em pernas. Não há febre alta e a hemocultura é negativa. As provas inflamatórias estão elevadas, acompanhando a atividade intestinal. Qual é a conduta mais adequada?
A artrite periférica das doenças inflamatórias intestinais, oligoarticular e de grandes articulações de membros inferiores, costuma acompanhar a atividade intestinal, de modo que o controle adequado da doença de base é o que resolve o quadro articular. Antibiótico não trata artrite inflamatória e o quadro poliarticular com culturas negativas não sugere infecção. Anti-inflamatórios não esteroidais em uso contínuo podem desencadear reativação intestinal, sendo usados com cautela e por curto período. Artroplastia não tem qualquer indicação em artrite inflamatória sem dano estrutural.
Homem de 33 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor lombar iniciada insidiosamente há oito meses, que piora com repouso e melhora com atividade física, associada a rigidez matinal de mais de uma hora e despertares noturnos pela dor. Refere ainda dois episódios de olho vermelho doloroso com fotofobia no último ano. Ao exame: limitação da mobilidade lombar em flexão e extensão, dor à palpação de articulações sacroilíacas, sem déficit neurológico, sem sinais de compressão radicular. Provas inflamatórias elevadas. A conduta mais adequada é:
Dor lombar de início insidioso antes dos 45 anos, com rigidez matinal prolongada, melhora com atividade e piora com repouso, despertar noturno e uveíte anterior recorrente configura dor lombar inflamatória e suspeita de espondiloartrite axial, exigindo imagem das sacroilíacas, encaminhamento e início de anti-inflamatório com exercícios. Rotular como lombalgia mecânica ignora todos os critérios de dor inflamatória e a manifestação extra-articular. Focar em hérnia discal desconsidera a ausência de sinais radiculares. Repouso prolongado é particularmente prejudicial nessa doença, cuja piora ocorre justamente com a inatividade.
Homem, 36 anos, procura a UBS com dor lombar de característica inflamatória há 2 anos: piora em repouso, melhora com atividade física, com rigidez matinal de 60 minutos e despertar na segunda metade da noite. Refere episódio de olho vermelho doloroso com fotofobia há 1 ano, tratado por oftalmologista. Exame: teste de Schober com expansão de 3 cm, dor à compressão sacroilíaca bilateral. VHS 42 mm/h (VR até 15); PCR 28 mg/L; HLA-B27 positivo. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
Lombalgia inflamatória com mais de 3 meses em adulto jovem, rigidez matinal prolongada, melhora com exercício, uveíte anterior prévia, limitação da expansão lombar pelo teste de Schober, provas inflamatórias elevadas e HLA-B27 positivo compõem quadro de espondiloartrite axial, cujo tratamento inicial é anti-inflamatório não esteroidal em dose plena associado a exercícios, com encaminhamento reumatológico para avaliar terapia biológica. Lombalgia mecânica melhora com repouso e piora com atividade, o inverso do descrito, e não cursa com uveíte nem elevação de provas inflamatórias. Hérnia discal produziria dor radicular com sinais de tensão radicular, não descritos. A fibromialgia não cursa com elevação de proteína C reativa nem com restrição objetiva da mobilidade axial. Fratura vertebral osteoporótica é improvável nessa idade e cursaria com dor mecânica de início súbito.
Homem, 27 anos, apresenta há 2 meses placas eritematosas com escamas prateadas espessas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo, além de depressões puntiformes ungueais e onicólise distal. Há 3 semanas passou a apresentar dor e edema em dedos das mãos, com aspecto de dedo em salsicha, e dor lombar inflamatória com rigidez matinal maior que 45 minutos. Fator reumatoide negativo. Provas inflamatórias elevadas. Qual o diagnóstico e a implicação terapêutica?
Psoríase cutânea e ungueal associada a dactilite e dor lombar inflamatória com fator reumatoide negativo caracteriza artrite psoriásica, que exige tratamento sistêmico modificador da doença para evitar dano articular estrutural. Considerar psoríase cutânea isolada ignora o acometimento articular já instalado e leva a subtratamento. A artrite reumatoide cursa com poliartrite simétrica de pequenas articulações, sem dactilite típica, sem psoríase e sem acometimento axial desse padrão. A gota manifesta-se por crises agudas monoarticulares ou oligoarticulares com hiperuricemia e cristais de urato. A osteoartrite erosiva acomete interfalângicas distais em mulheres na perimenopausa, sem dactilite, dor inflamatória axial e elevação de provas inflamatórias.
Homem, 48 anos, é atendido na UBS com queixa de dor e rigidez em joelhos e mãos, associada a lesões cutâneas descamativas em cotovelos e couro cabeludo há 5 anos. Refere que as unhas apresentam depressões e descolamento distal. Exame: artrite em interfalangianas distais de dedos das mãos, dactilite em segundo pododáctilo direito, placas eritêmato-descamativas com escama prateada. Fator reumatoide negativo; anti-CCP negativo; PCR 26 mg/L (VR < 5). Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Artrite com acometimento de interfalangianas distais, dactilite, onicopatia com depressões puntiformes e onicólise, em paciente com psoríase cutânea e autoanticorpos negativos, caracteriza artrite psoriásica, que exige avaliação reumatológica e tratamento conforme o padrão articular e a gravidade cutânea. A artrite reumatoide poupa caracteristicamente as interfalangianas distais e não cursa com dactilite nem com onicopatia psoriásica. A gota poliarticular cursa com crises agudas recorrentes e tofos, e iniciar alopurinol sem confirmação é inadequado. A osteoartrite erosiva acomete interfalangianas distais, mas não causa dactilite nem elevação de proteína C reativa nesse grau. O lúpus não produz o padrão articular e ungueal descrito, e a psoríase cutânea explicita a associação correta.
Homem, 44 anos, é atendido na UBS com queixa de dor e edema em joelho direito há 5 dias, sem trauma. Refere diarreia com muco há 4 semanas, já resolvida, e ardência ao urinar há 3 semanas. Exame: artrite de joelho direito e tornozelo esquerdo, entesite em tendão de Aquiles, conjuntivite bilateral leve, lesões ceratósicas em plantas dos pés. VHS 54 mm/h; PCR 46 mg/L; ácido úrico normal; HLA-B27 positivo. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Oligoartrite assimétrica de membros inferiores com entesite, conjuntivite e ceratodermia blenorrágica, surgindo semanas após quadro entérico e uretral, com HLA-B27 positivo, caracteriza artrite reativa, tratada com anti-inflamatório, abordagem do foco infeccioso quando ainda ativo e seguimento reumatológico. Artrite séptica cursa com monoartrite febril e provas inflamatórias muito elevadas com líquido purulento, e não com conjuntivite e lesões plantares. Gota é improvável com ácido úrico normal e não produz conjuntivite nem entesite. Artrite reumatoide é simétrica, poliarticular de pequenas articulações e não cursa com o conjunto extrarticular descrito. Osteoartrite não gera elevação de provas inflamatórias nem esse padrão agudo com manifestações sistêmicas.
Gestante de 31 anos, com espondilite anquilosante em uso de anti-inflamatório não esteroidal e adalimumabe, descobre gestação de 9 semanas. Refere dor lombar inflamatória controlada, rigidez matinal de 40 minutos e limitação da mobilidade da coluna lombar. Não há acometimento de quadris. Ela questiona a manutenção dos medicamentos e a possibilidade de analgesia peridural no parto. Qual a orientação correta?
Os anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados a partir do segundo trimestre avançado pelo risco de fechamento do ducto arterioso e oligoâmnio, enquanto os imunobiológicos anti-TNF podem ser mantidos em parte da gestação conforme a atividade da doença e o perfil de transferência placentária. Suspender ambos de imediato por presumida teratogenicidade é incorreto, pois esses fármacos não são teratógenos clássicos. Manter o anti-inflamatório até o termo contraria a restrição do terceiro trimestre. Contraindicar formalmente a peridural é excessivo, pois a analgesia pode ser tecnicamente difícil, mas não é proibida. Indicar cesariana a todas as pacientes não tem respaldo, sendo a via de parto definida por critérios obstétricos e pela mobilidade dos quadris.
Homem, 33 anos, com lombalgia inflamatória há 2 anos e rigidez matinal prolongada, apresenta olho direito vermelho e doloroso há 4 dias, com fotofobia intensa e visão borrada. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,7 °C; hiperemia periquerática, pupila em miose e pouco reativa, com células e flare na câmara anterior à lâmpada de fenda. Não há secreção purulenta. Qual a associação sistêmica mais provável?
Uveíte anterior aguda, unilateral, recorrente e dolorosa, em homem jovem com lombalgia inflamatória, é a manifestação ocular clássica das espondiloartrites associadas ao antígeno HLA-B27. A artrite reumatoide associa-se a esclerite e ceratoconjuntivite seca, não a uveíte anterior aguda com esse padrão. O lúpus cursa mais com retinopatia e vasculite retiniana. A esclerose sistêmica não tem a uveíte como manifestação típica, associando-se a olho seco. A gota pode causar episclerite e depósitos, mas não é causa reconhecida de uveíte anterior aguda recorrente com esse perfil clínico.
Homem, 27 anos, com dor e edema em joelho direito e tornozelo esquerdo há 3 semanas, precedidos de quadro diarreico há 5 semanas. Exame: T 37,4 °C, artrite de joelho direito com derrame, dactilite em segundo pododáctilo, conjuntivite bilateral leve, lesões ceratóticas em plantas dos pés. Líquido sinovial inflamatório com cultura negativa; HLA-B27 positivo; sorologias para gonococo negativas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Oligoartrite assimétrica de membros inferiores surgindo semanas após episódio entérico, com dactilite, conjuntivite, ceratodermia blenorrágica e HLA-B27 positivo, caracteriza artrite reativa, espondiloartrite desencadeada por infecção prévia, com líquido sinovial inflamatório e cultura estéril. A artrite séptica cursaria com quadro monoarticular agudo, toxemia e líquido purulento. A gota poliarticular é rara nessa idade e apresentaria cristais de urato ao exame do líquido. A artrite reumatoide tem padrão poliarticular simétrico de pequenas articulações das mãos, com fator reumatoide e anti-CCP. A artrite psoriásica é diferencial importante, mas o antecedente entérico recente, a conjuntivite e a ceratodermia apontam para artrite reativa.
Homem, 44 anos, com espondilite anquilosante refratária, será submetido a tratamento com inibidor de fator de necrose tumoral. Exame: PA 128x80 mmHg, IMC 25 kg/m², sem febre, sem tosse, sem lesões cutâneas, sem linfonodomegalias. Assintomático do ponto de vista infeccioso. Nenhum rastreamento foi realizado até o momento, e o paciente não apresenta antecedentes de doenças infecciosas conhecidas. Qual conjunto de avaliações deve preceder o início do tratamento?
Antes de iniciar inibidor de fator de necrose tumoral é obrigatório rastrear infecção latente por tuberculose com prova tuberculínica ou teste de liberação de interferon-gama e radiografia de tórax, além de sorologias para hepatites B e C e HIV, revisar o calendário vacinal com aplicação de vacinas inativadas e evitar vacinas de vírus vivos após o início. Hemograma e função renal isolados não contemplam os riscos infecciosos específicos da classe. Dispensar avaliação por o paciente estar assintomático é justamente o erro que leva à reativação de tuberculose. Eletrocardiograma e radiografia isolados não substituem o rastreio sorológico e de latência. A dosagem de imunoglobulinas isolada não é o exame relevante nesse contexto.
Homem, 28 anos, com lombalgia inflamatória há 3 anos, com rigidez matinal de 2 horas, melhora com exercício e piora com repouso, além de despertar noturno. Exame: redução da expansibilidade torácica, teste de Schober alterado, dor à mobilização sacroilíaca. Radiografia mostra sacroiliíte bilateral grau 3. HLA-B27 positivo; proteína C reativa elevada; sem doença inflamatória intestinal e sem psoríase. Qual a conduta terapêutica inicial mais adequada?
No acometimento axial da espondiloartrite, a base do tratamento é a combinação de exercício regular e fisioterapia com anti-inflamatório não hormonal em dose otimizada e uso contínuo quando necessário, reservando-se agentes biológicos, como inibidores de fator de necrose tumoral ou de interleucina-17, para os casos com resposta inadequada. O metotrexato não tem eficácia demonstrada na doença axial, sendo útil apenas em acometimento periférico. O corticoide sistêmico contínuo não é recomendado, com pouca eficácia axial e alta toxicidade. O repouso prolongado agrava rigidez e limitação funcional, sendo justamente o oposto do recomendado. A sulfassalazina atua sobre a artrite periférica, não sobre a doença axial.
Homem, 44 anos, com psoríase cutânea há 10 anos, apresenta dor e edema em dedos das mãos há 8 meses. Exame: dactilite em terceiro quirodáctilo direito, artrite de interfalângicas distais, onicólise e depressões puntiformes ungueais, entesite em inserção do tendão calcâneo. Fator reumatoide e anti-CCP não reagentes; radiografia mostra erosão com neoformação óssea e imagem em lápis na taça. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Psoríase cutânea, dactilite, entesite, acometimento de interfalângicas distais, alterações ungueais e imagem radiográfica em lápis na taça com neoformação óssea caracterizam artrite psoriásica, espondiloartrite soronegativa. A artrite reumatoide poupa caracteristicamente as interfalângicas distais e não cursa com dactilite, entesite ou neoformação óssea. A osteoartrite erosiva acomete interfalângicas, mas sem dactilite, entesite ou lesões ungueais psoriásicas, e sem sinais inflamatórios sistêmicos. A gota crônica apresentaria tofos e erosões em saca-bocado com bordas em aba pendente, além de hiperuricemia. O lúpus produz artropatia de Jaccoud, deformante mas redutível e não erosiva, com autoanticorpos característicos.
Mulher, 31 anos, com doença de Crohn diagnosticada há 4 anos, apresenta dor e edema em joelhos e tornozelos que acompanham os períodos de atividade intestinal, além de lombalgia inflamatória persistente independente do quadro digestivo. Exame: artrite de joelho esquerdo e tornozelo direito, teste de Schober alterado, dor sacroilíaca à manobra específica. HLA-B27 positivo; radiografia mostra sacroiliíte bilateral. Qual a conduta mais adequada?
Na artrite enteropática, a artrite periférica costuma acompanhar a atividade intestinal, enquanto o acometimento axial segue curso independente, e a estratégia mais adequada é escolher terapia que controle simultaneamente as duas dimensões, como agentes anti-TNF monoclonais, eficazes tanto na doença de Crohn quanto nas manifestações axiais e periféricas. Os anti-inflamatórios não hormonais em uso contínuo podem exacerbar a doença inflamatória intestinal, exigindo cautela. O corticoide intra-articular repetido indefinidamente causa dano cartilaginoso e não trata a doença de base. O metotrexato não tem eficácia demonstrada no acometimento axial. Suspender a imunossupressão agrava tanto a doença intestinal quanto as manifestações articulares.
Homem, 27 anos, com lombalgia há 14 meses, de início insidioso, que melhora com exercício e piora em repouso, associada a despertar noturno na segunda metade da noite e rigidez matinal de 60 minutos. PA 118x74 mmHg, FC 68 bpm, T 36,4 °C. Schober modificado de 3,5 cm. Exames: proteína C reativa 16 mg/L (VR abaixo de 5); HLA-B27 positivo; radiografia de sacroilíacas sem alterações. Qual o exame mais adequado para a próxima etapa diagnóstica?
Na suspeita de espondiloartrite axial com radiografia normal, a ressonância magnética de sacroilíacas com sequências em STIR ou T2 com saturação de gordura é o exame indicado, pois demonstra edema de medula óssea subcondral, permitindo o diagnóstico da forma não radiográfica anos antes do surgimento de erosão ou anquilose. A cintilografia óssea tem baixa especificidade nessa topografia e foi abandonada para essa finalidade. A tomografia detalha bem alterações estruturais crônicas, como erosão e esclerose, porém não identifica inflamação ativa. A densitometria mede massa óssea e não visualiza sindesmófitos. Adiar por seis meses com radiografia seriada desperdiça a janela terapêutica em paciente com dor inflamatória típica, HLA-B27 positivo e proteína C reativa elevada.
Homem, 33 anos, assintomático, realizou HLA-B27 por conta própria após irmão receber diagnóstico de espondilite anquilosante. O resultado veio positivo. Nega lombalgia, entesite, uveíte ou diarreia crônica. PA 120x78 mmHg, FC 70 bpm, T 36,3 °C. Exame físico sem alterações, com Schober modificado de 5,5 cm e expansibilidade torácica de 5 cm. Proteína C reativa 2 mg/L (VR abaixo de 5). Qual a orientação correta?
O HLA-B27 é marcador de suscetibilidade, não teste diagnóstico: cerca de seis a oito por cento da população geral é portadora e apenas uma pequena fração desenvolve espondiloartrite, de modo que a positividade em indivíduo assintomático, com mobilidade axial preservada e proteína C reativa normal, não autoriza diagnóstico nem tratamento. Chamar o achado de doença pré-clínica e medicar é sobrediagnóstico. Ressonâncias anuais vitalícias em assintomático expõem a achados incidentais sem benefício. Iniciar biológico como prevenção primária não tem qualquer respaldo e acrescenta risco infeccioso. Testar recém-nascidos gera rótulo genético sem consequência prática, já que não há intervenção preventiva disponível.
Homem, 31 anos, refere dor no calcanhar direito ao apoiar o pé há 4 meses e edema difuso do segundo dedo do pé esquerdo há 6 semanas. Nega trauma. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm, T 36,5 °C. Exame: dor à palpação da inserção do tendão calcâneo e edema fusiforme de todo o segundo pododáctilo esquerdo, com aspecto de salsicha. Placas eritematodescamativas em couro cabeludo. Exames: proteína C reativa 12 mg/L (VR abaixo de 5); fator reumatoide negativo. Qual a interpretação correta desses achados?
Entesite do tendão calcâneo e dactilite com dedo em salsicha são achados cardinais das espondiloartrites, e a presença de placas eritematodescamativas em couro cabeludo aponta para artrite psoriásica como diagnóstico mais provável. Tenossinovite infecciosa produziria dor intensa, febre e sinais flogísticos agudos, incompatível com seis semanas de evolução indolente. A fascite plantar acomete a inserção plantar do calcâneo, não a entese aquileana, e não explicaria a dactilite concomitante. A artrite reumatoide caracteriza-se por sinovite simétrica de metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, não produzindo dactilite nem entesite. A gota tem apresentação monoarticular aguda com cristais de urato, sem o padrão de entesopatia difusa descrito.
Mulher, 43 anos, com psoríase cutânea há 12 anos, apresenta dor e edema em interfalangianas distais das mãos há 7 meses, associada a onicólise e depressões puntiformes nas unhas. PA 126x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C. Exames: fator reumatoide negativo; anti-CCP negativo; ácido úrico 5,2 mg/dL (VR 3,5–7,2); radiografia de mãos com erosão em interfalangiana distal e neoformação óssea justarticular. Qual a interpretação mais adequada dos achados radiográficos?
A coexistência de erosão e neoformação óssea justarticular no mesmo segmento é a assinatura radiográfica da artrite psoriásica, que ainda soma acometimento de interfalangianas distais, onicólise e depressões ungueais, todos presentes no caso. A osteoartrite erosiva produz colapso subcondral com aspecto em asa de gaivota, mas não cursa com onicodistrofia inflamatória nem proliferação periosteal. A artrite reumatoide erode as margens com osteopenia periarticular e caracteristicamente poupa as interfalangianas distais, além de não formar osso novo. A artropatia gotosa mostra erosões em saca-bocado com borda esclerótica pendente e preservação relativa do espaço articular, sem periostite. A artropatia de Charcot exige neuropatia grave e destrói toda a arquitetura articular.
Homem, 38 anos, com artrite psoriásica poliarticular e psoríase cutânea extensa, mantém seis articulações edemaciadas e entesite aquileana bilateral após 6 meses de metotrexato 25 mg por semana. Refere ainda dor lombar inflamatória com ressonância evidenciando sacroiliíte ativa. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,5 °C. Exames: proteína C reativa 34 mg/L (VR abaixo de 5); rastreio de tuberculose latente e hepatites negativos. Qual a próxima etapa terapêutica mais adequada?
Diante de artrite psoriásica com doença axial ativa, entesite e psoríase cutânea extensa refratárias ao metotrexato, o passo é introduzir biológico com eficácia comprovada nesses domínios, isto é, inibidor de fator de necrose tumoral ou de interleucina-17. A sulfassalazina não atua na doença axial nem na entesite, limitando-se a acometimento periférico leve. Elevar o metotrexato a 40 mg por semana ultrapassa a dose recomendada, aumenta toxicidade e continua sem efeito axial. Corticoide sistêmico contínuo é desaconselhado na psoríase pelo risco de rebote pustuloso na retirada, além de não modificar a progressão. A hidroxicloroquina pode desencadear exacerbação cutânea da psoríase e não tem eficácia axial.
Mulher, 26 anos, com doença de Crohn ileal em atividade, refere dor e edema em joelho e tornozelo direitos há 3 semanas, que acompanham a piora da diarreia com sangue. PA 112x70 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL (VR 12–16); proteína C reativa 46 mg/L (VR abaixo de 5); calprotectina fecal elevada; artrocentese do joelho com 8.400 células/mm³, sem cristais e cultura negativa. Sobre a artropatia dessa paciente, é correto afirmar que:
A artrite periférica tipo 1 das doenças inflamatórias intestinais é oligoarticular, assimétrica, acomete grandes articulações de membros inferiores e tem curso paralelo à atividade intestinal, exatamente como descrito, de modo que o controle do Crohn tende a resolver o quadro articular. A artrite tipo 2 é poliarticular, simétrica, de pequenas articulações e evolui de forma independente do intestino. O acometimento axial, ao contrário do periférico tipo 1, segue curso dissociado da atividade da mucosa. Artrite séptica está afastada pela celularidade de 8.400 por milímetro cúbico com cultura negativa, valor de padrão inflamatório e não infeccioso. A azatioprina não causa artrite como efeito adverso característico.
Homem, 35 anos, com espondilite anquilosante axial pura, mantém dor lombar inflamatória com despertar noturno e rigidez matinal de 90 minutos após uso otimizado de dois anti-inflamatórios não esteroidais em dose plena por 4 semanas cada. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,5 °C. Exames: proteína C reativa 26 mg/L (VR abaixo de 5); rastreio de tuberculose latente negativo; radiografia com sacroiliíte grau 3 bilateral. Qual a próxima etapa terapêutica?
Na espondiloartrite axial com doença ativa apesar do uso otimizado de pelo menos dois anti-inflamatórios não esteroidais por período adequado, a próxima etapa é o biológico, com inibidor de fator de necrose tumoral ou de interleucina-17, mantendo o exercício regular como pilar não farmacológico. Metotrexato e sulfassalazina não têm eficácia sobre o acometimento axial, ficando restritos a artrite periférica. Corticoide oral contínuo não previne a progressão da anquilose e acumula toxicidade, sobretudo óssea, em doença que já cursa com risco de osteoporose. Manter apenas fisioterapia por doze meses com proteína C reativa elevada e dor noturna deixa a inflamação livre para produzir dano estrutural.
Homem, 27 anos, apresenta dor e edema em joelho direito e tornozelo esquerdo há 12 dias, associados a dor lombar inflamatória, conjuntivite bilateral e disúria. Teve diarreia por Campylobacter há 4 semanas. PA 122x78 mmHg, FC 82 bpm, T 37,4 °C. Artrocentese de joelho com 12.000 células/mm³, predomínio de neutrófilos, cultura negativa e ausência de cristais. Qual o diagnóstico e a conduta?
Oligoartrite assimétrica de membros inferiores com conjuntivite, uretrite e dor lombar inflamatória, cerca de duas a quatro semanas após enterocolite por Campylobacter, com líquido articular inflamatório estéril, caracteriza artrite reativa, tratada com anti-inflamatórios não esteroidais e tratamento do foco quando ainda presente. A artrite gonocócica cursa com tenossinovite, lesões cutâneas pustulosas e frequentemente cultura ou teste molecular positivos. A gota acomete tipicamente a primeira metatarsofalangeana com cristais de urato, ausentes. A artrite séptica estafilocócica é monoarticular, com líquido muito celular e cultura positiva. A febre reumática segue faringite estreptocócica e cursa com cardite e artrite migratória, não com conjuntivite e uretrite.
Homem de 27 anos tem lombalgia que melhora com exercício, dor noturna e sacroiliíte na ressonância, além de episódio prévio de uveíte anterior. Qual hipótese é mais provável?
O padrão axial inflamatório com sacroiliíte favorece espondiloartrite. Dor lombar inflamatória, sacroiliíte e manifestações associadas apoiam espondiloartrite axial; HLA-B27 isolado não confirma doença. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/ankylosing-spondylitis
Paciente jovem tem dor alternante em nádegas e rigidez matinal prolongada, com sacroiliíte bilateral e mobilidade lombar reduzida. Qual hipótese é mais provável?
A combinação aponta para doença axial inflamatória. Dor lombar inflamatória, sacroiliíte e manifestações associadas apoiam espondiloartrite axial; HLA-B27 isolado não confirma doença. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/ankylosing-spondylitis
Paciente com doença inflamatória intestinal desenvolve lombalgia inflamatória e sacroiliíte documentada, sem sinais de artrite erosiva das mãos. Qual hipótese é mais provável?
A associação intestinal pode integrar o espectro das espondiloartrites. Dor lombar inflamatória, sacroiliíte e manifestações associadas apoiam espondiloartrite axial; HLA-B27 isolado não confirma doença. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/ankylosing-spondylitis
Mulher com lombalgia inflamatória e entesite de Aquiles apresenta sacroiliíte em imagem; não há explicação mecânica suficiente. Qual hipótese é mais provável?
A entesite associada à inflamação axial favorece espondiloartrite. Dor lombar inflamatória, sacroiliíte e manifestações associadas apoiam espondiloartrite axial; HLA-B27 isolado não confirma doença. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/ankylosing-spondylitis
Mantida forte suspeita clínica apesar deste exame, qual estudo avalia melhor inflamação ativa das sacroilíacas?
Pode demonstrar edema e outras alterações não visíveis na radiografia; a interpretação exige contexto.
Por que descrever separadamente erosão e neoformação óssea nesta radiografia?
Destruição e proliferação no mesmo território fornecem mais informação que o termo inespecífico desgaste.
Paciente com psoríase e edema do dedo tem o exame mostrado. Que combinação apoia artrite psoriásica?
A combinação, integrada à psoríase e ao edema, favorece essa hipótese.
Adulto jovem tem lombalgia inflamatória persistente. Como interpretar esta radiografia sem erosões sacroilíacas inequívocas?
Alterações inflamatórias podem anteceder dano estrutural reconhecível no exame simples.
Qual alteração articular é sugerida na radiografia da bacia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
As alterações predominam nas articulações sacroilíacas e devem ser correlacionadas com sintomas inflamatórios.
A pessoa com sacroiliíte apresenta olho vermelho doloroso, fotofobia e redução visual. Qual associação e encaminhamento são apropriados? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Dor, fotofobia e baixa visual não devem ser atribuídas a conjuntivite simples nesse contexto.
HLA-B27 é negativo e proteína C reativa está normal. O quadro clínico e a radiografia permanecem sugestivos. Qual interpretação é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Marcador genético e inflamatório não têm sensibilidade absoluta.
Um adulto jovem com a imagem tem lombalgia que melhora ao movimentar-se e rigidez matinal. Qual grupo de doenças é favorecido? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Dor inflamatória associada a sacroiliíte sustenta investigação desse grupo.
Uma mulher com lombalgia de padrão inflamatório e história de uveíte permanece sintomática. A primeira ressonância das sacroilíacas não permite confirmar espondiloartrite axial. Após revisão especializada, a suspeita clínica continua elevada. Qual estratégia é compatível com a NICE?
A imagem precisa ser interpretada no contexto da história e do momento evolutivo, mantendo revisão diagnóstica quando a suspeita persiste. Referências: NICE NG65. Spondyloarthritis in over 16s — https://www.nice.org.uk/guidance/ng65/chapter/Recommendations
Um homem com espondiloartrite apresenta olho vermelho unilateral, dor, fotofobia e visão turva desde a manhã. Não há secreção purulenta. Qual conduta é prioritária?
Manifestações extra-articulares podem exigir atendimento próprio e urgente, mesmo quando a doença musculoesquelética está estável. Referências: NICE NG65. Spondyloarthritis in over 16s — https://www.nice.org.uk/guidance/ng65/chapter/Recommendations
Um paciente com espondiloartrite axial e coluna bastante anquilosada desenvolve dor cervical focal importante após queda da própria altura. Não há déficit neurológico evidente. Qual conduta é mais adequada?
A mudança aguda do padrão de dor após trauma exige uma hipótese estrutural, além da atividade inflamatória habitual. Referências: NICE NG65. Spondyloarthritis in over 16s — https://www.nice.org.uk/guidance/ng65/chapter/Recommendations
Um paciente com psoríase, dactilite e lombalgia inflamatória recebe HLA-B27 negativo. A equipe cogita cancelar o encaminhamento por espondiloartrite. Qual interpretação é correta?
Evite transformar um exame de apoio em critério de exclusão absoluto quando o conjunto clínico permanece sugestivo. Referências: NICE NG65. Spondyloarthritis in over 16s — https://www.nice.org.uk/guidance/ng65/chapter/Recommendations
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Recite sem consultar: os cinco atributos da lombalgia inflamatória e o corte etário; a duração mínima de dor que entra no critério; a combinação exigida por Nova Iorque modificado; os graus de sacroiliíte que valem bilateral e unilateral; o corte de expansibilidade torácica; o corte de doença ativa no BASDAI e a régua de resposta; e o tempo de anti-inflamatório exigido antes do anti-TNF na espondilite ancilosante.
em 30 dias
Explique por que a célula do Quadro 2 do protocolo de 2018 rotula o teste de Schober como plano frontal enquanto a nota de rodapé do mesmo quadro o define como flexão do tronco. Depois, refaça a conta do parêntese dos três meses e diga em quais combinações de duração ela fecha. Por fim, diga qual dos dois números brasileiros de prevalência da artrite psoriásica é compatível com a faixa global declarada duas frases antes, e qual perdeu o denominador.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Ambulatório de clínica médica, consulta de retorno. Homem de 28 anos, motorista de aplicativo, volta com o resultado da radiografia de sacroilíacas e do HLA-B27, depois de seis semanas de anti-inflamatório sem melhora sustentada. Chega convencido de que tem hérnia de disco e de que vai precisar de cirurgia, porque foi o que leu na internet, e quer saber se pode continuar dirigindo. Explique o que a radiografia mostrou, por que o tratamento começa por outro anti-inflamatório e por exercício em vez de biológico, quanto tempo essa etapa costuma levar e por que parar de fumar entra na receita. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.