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Fibromialgia e dor musculoesquelética crônica
Três réguas vigentes, duas rotas de pontuação e um vão entre elas
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 42 anos, auxiliar de limpeza, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor difusa pelo corpo há cerca de 10 meses, com piora progressiva. Relata cansaço intenso, sono não reparador, sensação de rigidez matinal breve e dificuldade de concentração. Nega febre, emagrecimento, edema ou rigidez articular prolongada. Ao exame, apresenta bom estado geral, articulações sem sinais flogísticos e dor à digitopressão em múltiplos pontos musculares simétricos (occipito, trapézios, região glútea e joelhos). Exames trazidos: hemograma, VHS, PCR, TSH e função renal dentro da normalidade. Considerando o quadro, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta adequada neste momento?
Como esse tema cai
A fibromialgia chega na prova por dois caminhos, e quase nunca pelo caminho de perguntar o que ela é. O primeiro é uma vinheta de mulher entre 35 e 50 anos com dor difusa de meses, sono que não repara, cansaço e queixa cognitiva, em que a pergunta é qual conduta iniciar. O segundo é mais fino e separa quem estudou: dá números — quantas áreas doem, há quanto tempo, qual a gravidade dos sintomas — e espera que você aplique um critério que tem duas rotas de pontuação e uma condição de distribuição espacial que a pontuação sozinha não garante.
Três documentos vigentes governam este capítulo, e eles não dizem a mesma coisa. Quem diagnostica é a revisão de 2016 dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia. Quem define o que o Sistema Único de Saúde entrega é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024. E quem diz o que o especialista brasileiro recomenda são as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia publicadas em 2026, em duas partes, atualizando as de 2010.
A divergência entre esses documentos não é acadêmica e não é sobre eficácia. As diretrizes de 2026 recomendam duloxetina e pregabalina; o protocolo do Ministério registra que as duas não foram incorporadas ao SUS. Sobre relaxante muscular os dois se contradizem de frente. E o teto de dose do único medicamento em que todos concordam, a amitriptilina, aparece em três números diferentes conforme o documento que a banca leu. Reconhecer o vocabulário de cada régua vale mais aqui do que decorar qualquer lista.
O recorte tem cinco eixos. Primeiro, o mecanismo: dor nociplástica, que é a categoria em que o protocolo brasileiro coloca a fibromialgia e que explica por que anti-inflamatório não é o caminho. Segundo, o critério de 2016 com a aritmética das duas rotas e o vão que elas deixam. Terceiro, a virada conceitual de 2016, que deixou de exigir exclusão de outras doenças. Quarto, o tratamento que muda desfecho, que é exercício. Quinto, a escada medicamentosa e o mapa das divergências.
Ficam fora, com capítulo próprio nesta apostila, a osteoartrite e a gota. A dor neuropática e a dor oncológica pertencem ao mesmo protocolo do Ministério, mas a outro recorte, e aqui aparecem só onde a distinção de mecanismo muda a escolha do medicamento.
O que muda decisão
Dor nociplástica: o mecanismo que escolhe o remédio
O protocolo brasileiro de dor crônica organiza a dor em cinco categorias: nociceptiva, neuropática, nociplástica, mista e oncológica. A nociplástica é descrita ali como hipersensibilidade em tecido não lesionado, com sensação de peso, tensão e dolorimento — e a fibromialgia é nomeada como a principal condição associada a ela. A mesma tabela do protocolo lista, ao lado da fibromialgia, a síndrome de dor regional complexa, a síndrome do intestino irritável e a dor musculoesquelética primária crônica, como a dor lombar não específica.
Essa classificação não é enfeite. Ela é o argumento inteiro da escolha terapêutica. Dor nociceptiva vem de nociceptor estimulado por lesão ou inflamação, e responde a anti-inflamatório. Dor neuropática vem de lesão do sistema somatossensorial, irradia pelo trajeto de um nervo e responde a anticonvulsivante e a antidepressivo. A dor nociplástica não tem lesão para tratar: o processamento central é que está alterado. Por isso o protocolo afirma que anti-inflamatórios, paracetamol e opioides são menos efetivos para essa dor, e desencoraja opioide de forma explícita.
Guarde a consequência prática, porque ela é a resposta de metade das questões: no paciente com dor difusa de meses, sono ruim e exame sem sinovite, o anti-inflamatório não é uma escolha conservadora e prudente. É uma escolha contra o mecanismo.
As quatro condições de 2016
A régua diagnóstica vigente é a revisão de 2016 dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia. Ela pede quatro coisas ao mesmo tempo, e a ordem em que a prova costuma quebrá-las é sempre a mesma.
A primeira é de pontuação e tem duas rotas: índice de dor difusa de 7 ou mais somado a escore de gravidade de sintomas de 5 ou mais; ou índice entre 4 e 6 somado a escore de 9 ou mais. A segunda é de distribuição: dor generalizada, definida como dor em pelo menos 4 das 5 regiões do corpo. A terceira é de tempo: sintomas presentes em nível semelhante por pelo menos 3 meses. A quarta é conceitual, e mudou tudo: o diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente de outros diagnósticos.
As duas primeiras são independentes uma da outra, e é aí que mora o erro. Pontuar não implica estar espalhado, e estar espalhado não implica pontuar. A seção da aritmética mostra o caso exato em que a pontuação vem alta e o diagnóstico não se sustenta.
A aritmética: as duas contas e a soma delas
O índice de dor difusa conta em quantas das 19 áreas houve dor na última semana. Vale de 0 a 19, e as 19 áreas se distribuem em cinco regiões: esquerda superior e direita superior, com 4 áreas cada; esquerda inferior e direita inferior, com 3 cada; e a região axial, com 5. A soma fecha: 4 mais 4 mais 3 mais 3 mais 5 dá 19.
O escore de gravidade de sintomas tem duas partes e é aqui que se erra a escala. A primeira parte são três sintomas — fadiga, acordar sem se sentir descansado e sintomas cognitivos — cada um graduado de 0 a 3 na última semana, somando de 0 a 9. A segunda parte são três itens de presença nos últimos 6 meses, cada um valendo 0 ou 1: cefaleia, dor ou cólica em baixo ventre, e depressão. O total vai de 0 a 12. Note que as duas partes têm janelas de tempo diferentes, uma semana e seis meses, e que a segunda parte não gradua intensidade, só presença.
A soma dos dois é o escore de gravidade da fibromialgia, também chamado de escala de sofrimento polissintomático, e vai de 0 a 31.
Duas contas fecham o critério e valem a pena ser feitas à mão uma vez. A primeira: qual é o menor escore somado capaz de satisfazer os critérios? Pela primeira rota, 7 mais 5 dá 12. Pela segunda, 4 mais 9 dá 13. O piso global é, portanto, 12 — que é exatamente o que os autores afirmam ao dizer que quem tem menos de 12 não satisfaz os critérios. E há uma assimetria que a soma esconde: o valor 12 só existe pela primeira rota, num único par, índice 7 com escore 5. A segunda rota começa em 13.
A segunda conta desmonta a ilusão do teto. O escore de sintomas tem 512 perfis de resposta possíveis — 4 níveis em cada um de 3 sintomas, multiplicado por 2 possibilidades em cada um de 3 itens binários, ou seja 64 vezes 8 — que se espremem em apenas 13 valores. O teto de 12 tem um perfil só, o de tudo no máximo. O valor 6, no meio da escala, tem 92 perfis diferentes. Dois pacientes com escore 6 podem não ter um único sintoma em comum, e é por isso que o número serve para classificar e não para descrever.
O vão: pontuar não basta, é preciso estar espalhado
Mandíbula, tórax e abdome contam para o índice de dor difusa, mas não contam para a definição de dor generalizada. São 4 das 19 áreas — mandíbula direita, mandíbula esquerda, tórax e abdome — de modo que sobram 15 áreas capazes de fazer uma região valer.
Isso abre um vão que a prova adora. Considere o paciente com dor nas duas regiões superiores inteiras e em toda a região axial: são 4 mais 4 mais 5, ou seja, índice de dor difusa de 13. Ele passa folgado na primeira condição. Mas as regiões com dor que conta são apenas três — as duas superiores e a axial — e o critério pede quatro. Não é fibromialgia. Somando o escore de sintomas máximo, esse paciente chega a 13 mais 12, ou seja, 25 pontos de um teto de 31, e continua não sendo. E 13 é o teto dessa situação: qualquer área a mais em membro inferior acende a quarta região e fecha o critério.
O caso extremo é ainda mais didático. Dor em mandíbula direita, mandíbula esquerda, tórax, abdome, pescoço, dorso superior e lombar dá índice 7, suficiente para a primeira rota com escore de sintomas de apenas 5. Só que as quatro primeiras áreas não fazem região nenhuma valer, e as três últimas fazem valer uma só, a axial. Uma região de cinco. Era exatamente essa má classificação de síndromes dolorosas regionais que a revisão de 2016 foi criada para eliminar, e os autores registram que a mudança reclassificou apenas 0,4% dos pacientes que os critérios anteriores davam como positivos.
O mesmo critério de distribuição explica, de quebra, uma mudança que parece arbitrária. Nos critérios de 2010 e 2011 a segunda rota começava em índice 3; em 2016 passou a começar em 4. A razão é aritmética e está escrita no artigo: como é preciso ter dor que conta em quatro regiões distintas, e cada região precisa de pelo menos uma área, é impossível satisfazer o critério com índice menor que 4. A rota antiga descrevia casos que a nova condição já tinha tornado inexistentes.
O que 2016 apagou: as 18 dolorimetrias
Os critérios de 1990 pediam dor difusa — definida como dor nos quatro quadrantes mais dor axial — e dor à palpação em 11 de 18 pontos dolorosos. Essa combinação rendia sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,1%, e é a régua que ainda aparece em questão antiga e em material de cursinho.
Ela saiu, e vale saber por quê. O artigo de 2016 conta que os critérios de 1990 foram aceitos pela comunidade de pesquisa mas largamente ignorados pelos médicos, entre outras razões pela dificuldade que o não reumatologista tinha em executar o exame dos pontos dolorosos; que a confiabilidade medida ficava em torno de 0,71; e que a contagem de pontos depende não só do limiar de dor do paciente, mas também do que ele relata e de como o examinador executa e interpreta a manobra. Os critérios de 2010 abandonaram tanto os pontos dolorosos quanto a exigência de dor difusa, trocando-os pela contagem de 19 áreas e pela medida de sintomas; a revisão de 2016 manteve os pontos fora.
Cuidado com a leitura fácil. Que o ponto doloroso tenha saído do critério não significa que a sensibilidade à palpação tenha deixado de existir: as diretrizes brasileiras de 2026 listam a hipersensibilidade à palpação em múltiplos sítios anatômicos entre os fatores a considerar na formulação do plano individual. O que mudou é o papel — deixou de ser régua classificatória e voltou a ser achado de exame.
Questionário respondido pelo paciente não fecha diagnóstico
A revisão de 2016 fundiu a versão de médico com a versão autorrelatada num conjunto só de critérios, com dois modos de aplicação. E então traça uma linha que a prova cobra: os critérios aplicados pelo médico são válidos para o diagnóstico individual e devem sempre ser acompanhados de avaliação médica completa no momento do diagnóstico inicial; a versão autorrelatada não é válida para o diagnóstico clínico individual, e sim para estudos de pesquisa.
Isso convive com o fato de o Brasil ter validado os instrumentos. As diretrizes de 2026 recomendam o uso de questionários padronizados, sem preferência por um deles, e registram que o questionário de sintomas derivado dos critérios de 2016 e o questionário de impacto revisado estão validados para o português. Não há contradição: instrumento validado serve para medir e acompanhar; quem transforma medida em diagnóstico é a consulta.
O tamanho do problema aparece num número do próprio artigo de 2016: usando dados do inquérito nacional de saúde norte-americano de 2012, mais de 70% das pessoas que relatavam ter diagnóstico de fibromialgia não satisfaziam os critérios substitutos aplicados no inquérito. O rótulo circula mais do que o diagnóstico.
Deixou de ser diagnóstico de exclusão
Este é o ponto conceitual mais cobrado, e o mais mal aprendido. Os critérios de 2010 e 2011 exigiam que o paciente não tivesse outra doença que explicasse a dor. A revisão de 2016 removeu essa exclusão e adotou a formulação de 1990: o diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente de outros diagnósticos, e não exclui a presença de outras doenças clinicamente importantes.
A consequência é forte e os autores a enunciam sem meio-termo: quem satisfaz os critérios tem o transtorno, e não existe a possibilidade de má classificação por outra doença estar presente. Pode haver fibromialgia e outra doença; não é fibromialgia ou outra doença. Artrite reumatoide com fibromialgia associada é uma combinação, não um erro diagnóstico — e reconhecê-la muda a conduta, porque a dor que sobra depois de a sinovite estar controlada não se trata com mais imunossupressor.
O que isso não autoriza é largar a investigação. A avaliação médica completa continua exigida no diagnóstico inicial pelo próprio artigo, e o protocolo brasileiro mantém o exame físico pela rotina propedêutica completa e uma anamnese que pergunta ativamente por câncer, doenças genéticas, osteoporose com fraturas, distúrbios neurológicos, doenças musculoesqueléticas e reumatológicas e síndrome metabólica. Não excluir para diagnosticar é diferente de não procurar o que muda conduta.
O que muda desfecho: exercício
Entre todas as medidas, uma se destaca em todas as réguas. Na versão para o paciente das recomendações europeias, que gradua cada medida por estrelas e reserva quatro estrelas ao que tem muita evidência, exercício aeróbico e de fortalecimento é o único item de quatro estrelas — a terapia cognitivo-comportamental tem três, e terapias multicomponentes, acupuntura, hidroterapia e movimento meditativo têm duas.
As diretrizes brasileiras de 2026 chegam ao mesmo lugar por outro caminho. Recomendam exercício aeróbico — caminhada, corrida, dança, ciclismo, hidroginástica — e registram que nenhuma modalidade se mostrou superior a outra, de modo que todas devem ser consideradas opções válidas. Recomendam exercício de força e resistência, que reduz dor e melhora sono e qualidade de vida. Colocam a flexibilidade abaixo dos dois na maioria dos parâmetros. E fecham com a frase que decide questão: a combinação de aeróbico com força é mais eficaz do que qualquer um dos dois isolado.
O protocolo do Ministério indica atividade física para dor persistente de intensidade moderada a grave, citando nominalmente a fibromialgia, e acrescenta a ressalva de segurança que a prova gosta de esconder na vinheta: quem tem doença cardíaca ou fatores de risco para ela deve ser avaliado antes de iniciar programa de atividade física intensa.
Ao lado do exercício, as diretrizes de 2026 recomendam educação do paciente como componente fundamental do plano, tratamento interdisciplinar, acupuntura para dor, e terapia cognitivo-comportamental e terapia de aceitação e compromisso. Dieta equilibrada é recomendada, sem que exista estratégia dietética ou suplemento com eficácia comprovada; para quem tem obesidade, a redução de peso entra no plano.
A escada medicamentosa e as três réguas de dose
Um único medicamento é recomendado pelas três réguas: a amitriptilina. O protocolo do Ministério afirma que o tricíclico promove reduções significativas da dor, melhora do sono e da qualidade de vida na fibromialgia; as diretrizes brasileiras de 2026 dizem haver evidência para recomendá-la, com resposta em 30% a 50% dos pacientes; a versão europeia para o paciente a lista entre os medicamentos com duas estrelas.
O acordo termina no nome. A régua europeia descreve dose baixa como até 25 mg por dia. As diretrizes brasileiras de 2026 destacam a faixa de 25 a 50 mg por dia. O Quadro 2 do protocolo do Ministério traz, para adultos, 25 a 100 mg por dia com máximo de 150 mg por dia, e para idosos 10 a 50 mg por dia, de preferência ao dormir. São três tetos para o mesmo medicamento na mesma doença: 25, 50 e 150. O único número que aparece nas três é o 25.
Vale registrar o que o protocolo brasileiro não faz, porque isso muda como você lê a questão: o Quadro 2 é uma tabela única de posologia para todo o protocolo de dor crônica, não uma tabela por indicação. O teto de 150 mg por dia é o teto do medicamento naquele documento, não um teto brasileiro específico para fibromialgia. Quem procura no protocolo uma dose de amitriptilina escrita para fibromialgia encontra a categoria e a recomendação de classe, e a posologia geral.
Há uma armadilha de apresentação escondida aí. O protocolo lista amitriptilina em comprimidos de 25 ou 75 mg. Para o idoso, cujo teto no mesmo quadro é 50 mg por dia, um comprimido inteiro de 75 mg já ultrapassa o teto em metade — e dois comprimidos de 25 mg dão exatamente os 50 mg do limite.
Depois da amitriptilina as réguas se separam. As diretrizes de 2026 recomendam ainda ciclobenzaprina em dose baixa, de 5 a 10 mg ao deitar; duloxetina, de 30 a 120 mg por dia, apontando 60 mg como o melhor equilíbrio entre eficácia e segurança, já que 120 mg aumentam náusea, boca seca, insônia e tontura; milnaciprano; e pregabalina. O protocolo do Ministério registra que pregabalina e duloxetina não foram incorporadas ao SUS para o tratamento da fibromialgia, pelas Portarias SCTIE/MS nº 51 e nº 52, ambas de 2 de agosto de 2021.
Repare no vocabulário, porque ele entrega a régua que a banca leu. Não incorporado ao SUS é uma frase de financiamento, não de eficácia: o protocolo não afirma que os dois medicamentos não funcionam, afirma que não entraram na lista. Questão que descreve unidade básica, disponibilidade na farmácia e Sistema Único de Saúde está pedindo a régua do Ministério; questão que pergunta qual medicamento tem evidência está pedindo a da sociedade.
Os números de eficácia das diretrizes de 2026 merecem uma conta. Para redução de 30% da dor, o número necessário para tratar é 7,2 com duloxetina, 8,6 com pregabalina e 19 com milnaciprano. Para descontinuação por evento adverso, o número necessário para causar dano é 14,9 com duloxetina e 7,6 tanto com milnaciprano quanto com pregabalina. Dividindo um pelo outro se obtém quantas vezes o benefício é mais provável que o dano: cerca de 2,07 para a duloxetina; cerca de 0,88 para a pregabalina, ou seja, praticamente empate; e exatos 0,4 para o milnaciprano — 7,6 dividido por 19 —, o que significa que a descontinuação por efeito adverso é duas vezes e meia mais provável que a resposta de 30%. Os três seguem recomendados, e a lição é sobre o que uma recomendação afirma: que há evidência de efeito, não que o efeito seja grande nem que compense em todo paciente.
Um detalhe de leitura de número, ainda na duloxetina: o mesmo documento traz número necessário para tratar de 11 para alívio de 50% da dor e de 7,2 para redução de 30%. Não é contradição, é o limiar mudando — quanto mais exigente o desfecho, mais gente é preciso tratar para consegui-lo.
O que não fazer, e a exceção que a diretriz preserva
As diretrizes brasileiras de 2026 são generosas em frases negativas, e cada uma delas é candidata a distrator. Não há evidência para recomendar opioides, e o uso de opioide na fibromialgia não é recomendado. Não há evidência para analgésicos simples e anti-inflamatórios como tratamento da fibromialgia. Não há evidência para canabinoides, para benzodiazepínicos e hipnóticos não benzodiazepínicos, para lidocaína e cetamina endovenosas, para psicoestimulantes, para inibidores seletivos da recaptação de serotonina, nem para venlafaxina e desvenlafaxina. A evidência é insuficiente para gabapentina, para tramadol e para naltrexona em dose baixa.
Sobre anti-inflamatório, porém, a diretriz preserva uma exceção que raramente é lida até o fim, e é ela que separa a resposta certa da quase certa. O texto lembra que o paciente com fibromialgia frequentemente tem síndromes dolorosas regionais sobrepostas — bursite, tendinite, dor miofascial — que em outra pessoa passariam despercebidas, e que nesses casos o anti-inflamatório pode ser usado para manejo de curto prazo. Sobre dipirona e paracetamol, acrescenta que não há evidência robusta de eficácia, que são mais seguros que o anti-inflamatório para uso prolongado, e que se o paciente relata alívio — sobretudo quando a analgesia permite mais atividade física e melhora a função — não há razão convincente para suspendê-los.
O protocolo do Ministério acrescenta a sua própria negativa, e é aqui que os dois documentos brasileiros se contradizem: para ele, a evidência sobre relaxante muscular é incerta e limitada, e o uso não está recomendado naquele protocolo. As diretrizes de 2026 recomendam a ciclobenzaprina. Mesmo país, mesma doença, mesma classe, dois anos de diferença e duas frases opostas.
Vale fechar com a advertência metodológica que as próprias diretrizes de 2026 imprimem: a ausência de recomendação para um tratamento não implica que ele seja ineficaz ou contraindicado — o consenso endossa apenas o que tem evidência robusta, e todas as 31 perguntas propostas alcançaram o limiar de 70% de concordância entre os especialistas.
O guarda-chuva: dor musculoesquelética crônica
A fibromialgia é o exemplar mais cobrado da dor musculoesquelética crônica, mas não é o único. O protocolo brasileiro coloca na mesma categoria nociplástica a dor musculoesquelética primária crônica, com a dor lombar não específica e crônica como exemplo nominal — e a lógica terapêutica migra junto: quem trata dor lombar crônica inespecífica com anti-inflamatório contínuo está cometendo o mesmo erro de mecanismo.
O protocolo também dá o vocabulário do exame que separa uma coisa da outra. A palpação de tendões e ligamentos pode revelar pontos dolorosos sugestivos de tendinopatias e entesopatias; a palpação muscular procura dor localizada ou referida, espasmos, bandas tensas, pontos de gatilho e sinal do pulo. Ponto de gatilho com banda tensa e dor referida é síndrome dolorosa miofascial, que é regional; a fibromialgia é generalizada por definição — e, pela regra de 2016, as duas podem coexistir sem que uma invalide a outra.
Na epidemiologia brasileira, as diretrizes de 2026 registram a fibromialgia como a segunda doença reumatológica mais comum do país, atrás apenas da osteoartrite, com prevalência relatada entre 2,5% e 5,5%.
Os critérios de 2016, célula a célula
As quatro condições precisam valer ao mesmo tempo. A primeira é aritmética e tem duas rotas; a segunda é espacial e não se deduz da primeira; a terceira é temporal; a quarta é uma regra de convivência com outros diagnósticos. A tabela reproduz a redação vigente, e as tabelas seguintes abrem as duas contas e comparam as três réguas brasileiras e europeia no que elas de fato divergem.
- 1Dor difusa há 3 meses ou mais, com fadiga, sono não reparador e queixa cognitiva: levantar a hipótese e partir para a contagem, não para o anti-inflamatório.
- 2Contar as áreas com dor na última semana entre as 19 do índice — a contagem é do relato, não de manobra de palpação.
- 3Graduar de 0 a 3 a fadiga, o acordar sem descanso e os sintomas cognitivos da última semana; somar 1 ponto para cada um dos três itens presentes nos últimos 6 meses (cefaleia, dor em baixo ventre, depressão).
- 4Aplicar a rota certa: índice 7 ou mais pede escore 5 ou mais; índice de 4 a 6 pede escore 9 ou mais; índice até 3 não fecha por nenhuma rota.
- 5Conferir separadamente a dor generalizada: pelo menos 4 das 5 regiões, descontando mandíbula, tórax e abdome. Esta conferência é independente da pontuação.
- 6Confirmar os 3 meses de sintomas em nível semelhante.
- 7Não exigir exclusão de outras doenças para firmar o diagnóstico — mas completar a avaliação médica, que continua obrigatória no diagnóstico inicial.
- 8Abrir o tratamento pelo exercício, combinando aeróbico e força, com educação do paciente; avaliar antes quem tem doença ou risco cardiovascular.
- 9Se houver indicação de medicamento, começar pela amitriptilina, que é a única recomendada pelas três réguas — e escolher a dose pela régua que a questão está usando.
- 10Não prescrever opioide, e não tratar a fibromialgia com anti-inflamatório; o anti-inflamatório de curto prazo fica reservado à síndrome dolorosa regional sobreposta.
Rota A do critério 1
Índice de dor difusa de 7 ou mais, com escore de sintomas de 5 ou mais. É a rota da maioria das vinhetas: dor em muitos sítios com sintomas de gravidade apenas moderada. O par mínimo desta rota, 7 com 5, soma 12 — o menor escore de gravidade capaz de satisfazer os critérios.
Rota B do critério 1
Índice entre 4 e 6, com escore de sintomas de 9 ou mais. É a rota de quem tem dor em poucos sítios e sofrimento sintomático alto. Exige quase o topo do escore de sintomas: só 63 dos 512 perfis de resposta possíveis chegam a 9. O piso desta rota é 13, não 12.
Critério 2 cumprido
Dor que conta em 4 das 5 regiões. Como cada região precisa de pelo menos uma área, é impossível cumprir esta condição com índice menor que 4 — foi por isso que a rota B passou a começar em 4 e não mais em 3.
O vão: pontua e não fecha
As duas regiões superiores inteiras mais a axial inteira dão índice 13 e três regiões. Passa na rota A com folga e reprova na condição 2. Com escore de sintomas máximo chega a 25 de 31 e continua não sendo fibromialgia; 13 é o teto dessa situação.
As quatro condições (revisão de 2016)
| # | Condição | O que a prova costuma fazer com ela |
|---|---|---|
| 1 | Índice de dor difusa 7 ou mais com escore de sintomas 5 ou mais; ou índice de 4 a 6 com escore 9 ou mais | Dá os números e espera que você escolha a rota certa; ou dá índice 3 com escore alto, que nenhuma rota aceita |
| 2 | Dor generalizada: dor em pelo menos 4 das 5 regiões. Mandíbula, tórax e abdome não entram nesta definição | Dá pontuação suficiente com dor concentrada em duas ou três regiões — a condição 1 passa e esta reprova |
| 3 | Sintomas presentes em nível semelhante por pelo menos 3 meses | Encurta o tempo para semanas, ou descreve início abrupto após evento |
| 4 | O diagnóstico é válido independentemente de outros diagnósticos e não exclui outras doenças clinicamente importantes | Oferece como distrator 'excluir hipotireoidismo e artrite reumatoide antes de diagnosticar', que era a redação de 2010 e 2011 |
As 19 áreas, por região — e quais contam para a condição 2
| Região | Áreas | Conta p/ dor generalizada |
|---|---|---|
| Esquerda superior | Mandíbula esquerda, cintura escapular esquerda, braço esquerdo, antebraço esquerdo | 3 das 4 (mandíbula não conta) |
| Direita superior | Mandíbula direita, cintura escapular direita, braço direito, antebraço direito | 3 das 4 (mandíbula não conta) |
| Esquerda inferior | Quadril/nádega/trocânter esquerdo, coxa esquerda, perna esquerda | 3 das 3 |
| Direita inferior | Quadril/nádega/trocânter direito, coxa direita, perna direita | 3 das 3 |
| Axial | Pescoço, dorso superior, lombar, tórax, abdome | 3 das 5 (tórax e abdome não contam) |
| Total | 19 áreas (índice varia de 0 a 19) | 15 áreas capazes de fazer uma região valer |
O escore de gravidade de sintomas, parte por parte
| Parte | Itens | Graduação | Janela | Subtotal |
|---|---|---|---|---|
| Sintomas | Fadiga; acordar sem se sentir descansado; sintomas cognitivos | 0 = nenhum; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave | Última semana | 0 a 9 |
| Itens de presença | Cefaleia; dor ou cólica em baixo ventre; depressão | 0 ou 1 cada, só presença | Últimos 6 meses | 0 a 3 |
| Escore de sintomas | Soma das duas partes | — | — | 0 a 12 |
| Escore de gravidade da fibromialgia | Índice de dor difusa + escore de sintomas | — | — | 0 a 31 |
Amitriptilina: três documentos vigentes, três tetos
| Documento | Faixa/teto para o adulto | Observação |
|---|---|---|
| Versão europeia para o paciente (2017) | Dose baixa, descrita como até 25 mg por dia | Graduada com duas estrelas, como os demais medicamentos da lista |
| Diretrizes brasileiras de 2026 | 25 a 50 mg por dia | Resposta relatada em 30% a 50% dos pacientes |
| Protocolo do Ministério (2024) | 25 a 100 mg/dia, máximo 150 mg/dia; idoso 10 a 50 mg/dia | Posologia geral do protocolo de dor crônica, não específica por indicação; comprimidos de 25 ou 75 mg |
Quem recomenda o quê (fibromialgia)
| Medida | Diretrizes brasileiras 2026 | Protocolo do Ministério 2024 | Versão europeia p/ paciente |
|---|---|---|---|
| Exercício aeróbico + força | Recomendado; a combinação supera cada um isolado | Indicado, com avaliação prévia se risco cardiovascular | Único item de quatro estrelas |
| Amitriptilina | Recomendada, 25 a 50 mg/dia | Endossada como tricíclico para dor nociplástica | Duas estrelas, até 25 mg/dia |
| Duloxetina / milnaciprano | Recomendados | Duloxetina não incorporada ao SUS (Portaria SCTIE/MS nº 52/2021) | Duas estrelas |
| Pregabalina | Recomendada | Não incorporada ao SUS (Portaria SCTIE/MS nº 51/2021) | Duas estrelas |
| Ciclobenzaprina / relaxante muscular | Recomendada, 5 a 10 mg ao deitar | Uso não recomendado neste protocolo | Duas estrelas |
| Tramadol | Evidência insuficiente | Opioide desencorajado na dor nociplástica | Duas estrelas |
| Anti-inflamatório como tratamento da doença | Sem evidência; exceção de curto prazo para síndrome regional sobreposta | Menos efetivo na dor nociplástica | Não consta da lista |
| Opioide forte | Não recomendado | Desencorajado | Não consta da lista |
O piso 12 do escore de gravidade não é uma escolha dos autores, é consequência: 7 mais 5 pela rota A e 4 mais 9 pela rota B dão 12 e 13, e o menor dos dois é 12. Por isso a afirmação de que quem tem menos de 12 não satisfaz os critérios é exata. O recíproco não vale: ter 12 ou mais não basta, e os autores registram que 92% a 96% de quem chega lá satisfaz os critérios — o resto é o vão da condição 2.
O teto de um escore nunca distingue paciente de paciente, porque é invariante à ordem dos itens. O que distingue é a contagem de perfis: o escore de sintomas tem 512 combinações de resposta possíveis para 13 valores. O 12 tem uma combinação só; o 6, noventa e duas. Duas pessoas com o mesmo 6 podem não compartilhar sintoma nenhum.
A condição 2 não é a definição de dor difusa de 1990. Aquela pedia dor nos quatro quadrantes mais axial, o que equivale a exigir as cinco regiões; a de 2016 pede quatro das cinco, e os autores mediram que a troca reclassificaria apenas 0,4% dos casos positivos pelos critérios anteriores.
As duas partes do escore de sintomas usam janelas de tempo diferentes: uma semana para os três sintomas graduados e seis meses para os três itens de presença. Vinheta que dá cefaleia 'há dois anos, sem episódio no último mês' ainda pontua o item, porque a janela é de seis meses e o critério é de presença.
Nos números de eficácia das diretrizes de 2026, o número necessário para tratar da duloxetina aparece duas vezes com valores diferentes — 11 para alívio de 50% da dor e 7,2 para redução de 30%. Não é erro: é o mesmo medicamento medido em dois limiares, e quanto mais exigente o desfecho, maior o número.
Ainda nesses números, dividir o número necessário para causar dano pelo número necessário para tratar mede quantas vezes o benefício é mais provável que o dano. Dá cerca de 2,07 para a duloxetina, cerca de 0,88 para a pregabalina e exatamente 0,4 para o milnaciprano, porque 7,6 dividido por 19 é 0,4. Os três permanecem recomendados: a recomendação afirma que há evidência de efeito, não que o efeito seja grande.
O protocolo do Ministério traz posologia por medicamento, não por indicação. O intervalo de 25 a 100 mg por dia da amitriptilina, com teto de 150, vale para o protocolo de dor crônica como um todo; a recomendação específica para fibromialgia que ali existe é de classe, no item de dor nociplástica.
Detalhe de apresentação que a questão de conduta gosta: os comprimidos listados são de 25 ou 75 mg, e o teto do idoso no mesmo quadro é 50 mg por dia. Um comprimido de 75 mg já passa desse teto; dois de 25 mg dão exatamente 50.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Há evidência para recomendar
O consenso afirma que há evidência para recomendar duloxetina e milnaciprano no tratamento da fibromialgia, e que há evidência para recomendar pregabalina. Registra a duloxetina de 30 a 120 mg por dia, com 60 mg como melhor equilíbrio entre eficácia e segurança, e traz os números por medicamento: para redução de 30% da dor, número necessário para tratar de 7,2 com duloxetina e 8,6 com pregabalina.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Review of fibromyalgia treatment guidelines: part 2 - pharmacological treatment. Advances in Rheumatology. 2026;66(1):9.
Não entraram na lista do SUS
O item 6.2.3 do protocolo registra que os tratamentos com pregabalina e duloxetina não foram incorporados ao SUS para o tratamento da fibromialgia, remetendo às Portarias SCTIE/MS nº 51 e nº 52, ambas de 2 de agosto de 2021. O mesmo item endossa o antidepressivo tricíclico, dizendo que a amitriptilina promove reduções significativas da dor, melhora do sono e da qualidade de vida relacionada à saúde.
Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Dor Crônica, item 6.2.3 (dor nociplástica) e Quadro 2 (esquemas terapêuticos). Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024.
Na prova
O cenário entrega a régua. Enunciado que menciona unidade básica, farmácia da unidade, disponibilidade no Sistema Único de Saúde ou protocolo do Ministério está pedindo a régua do financiamento, e ali duloxetina e pregabalina não são opção para fibromialgia. Enunciado que pergunta qual medicamento tem evidência, ou que descreve consultório e ambulatório de especialidade sem falar em disponibilidade, está pedindo a régua da sociedade. A palavra-chave que denuncia a primeira é incorporação; a que denuncia a segunda é evidência. Alternativa que afirme que os dois medicamentos são ineficazes está errada nas duas leituras.
Recomendada, em dose baixa e ao deitar
O consenso afirma que há evidência para recomendar o uso de ciclobenzaprina no tratamento da fibromialgia, e que não foi encontrada evidência para outros relaxantes musculares. Descreve doses baixas, de 5 a 10 mg ao deitar, com eficácia moderada na qualidade do sono, sobretudo em quem tem distúrbio do sono associado, e efeitos inconsistentes sobre dor e fadiga.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Review of fibromyalgia treatment guidelines: part 2 - pharmacological treatment. Advances in Rheumatology. 2026;66(1):9.
Uso não recomendado neste protocolo
O protocolo afirma que a evidência que justifica o uso de relaxantes musculares para o controle da dor é incerta e limitada, cita revisão sistemática em que a redução de dor foi clinicamente insignificante, e conclui que não há clareza sobre o uso de relaxantes musculares para o tratamento da dor crônica, de modo que seu uso não está recomendado naquele protocolo.
Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Dor Crônica, item 6.2.3 (dor nociplástica) e Quadro 2 (esquemas terapêuticos). Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024.
Listada entre as opções medicamentosas
A versão para o paciente lista a ciclobenzaprina entre os medicamentos com duas estrelas, dizendo que pode melhorar o sono, que a maioria das pessoas também tem efeitos colaterais, e que deve ser considerada em quem tem distúrbio do sono causado pela fibromialgia.
EULAR. Managing fibromyalgia: versão para o paciente das recomendações da EULAR (Macfarlane GJ, et al. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328).
Na prova
Aqui não há cenário que salve: dois documentos brasileiros vigentes dizem o contrário um do outro sobre a mesma classe. O desempate é de vocabulário. Se o enunciado se ancora no protocolo de dor crônica do Ministério, ou fala em dor crônica de forma genérica, relaxante muscular é alternativa errada. Se se ancora em conduta reumatológica para fibromialgia com distúrbio do sono, a ciclobenzaprina em dose baixa ao deitar é defensável. Repare que as duas frases não têm o mesmo escopo: a do Ministério fala de relaxantes musculares na dor crônica em geral; a da sociedade fala de ciclobenzaprina na fibromialgia.
Considerar em dor intensa
A versão para o paciente lista o tramadol entre os medicamentos com duas estrelas, descrevendo-o como opioide fraco que deve ser considerado em pessoas com dor intensa.
EULAR. Managing fibromyalgia: versão para o paciente das recomendações da EULAR (Macfarlane GJ, et al. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328).
Evidência insuficiente
O consenso afirma que não há evidência suficiente para recomendar naltrexona em dose baixa ou tramadol no tratamento da fibromialgia, e que o uso de opioides na fibromialgia não é recomendado. Sobre o tramadol registra que, isolado, não demonstrou eficácia significativa; que o benefício apareceu combinado a analgésico não opioide; que a qualidade da evidência foi classificada como baixa; e que houve mais descontinuação por evento adverso.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Review of fibromyalgia treatment guidelines: part 2 - pharmacological treatment. Advances in Rheumatology. 2026;66(1):9.
Na prova
A régua brasileira de 2026 é a mais recente e a mais restritiva, e é a que uma banca nacional tende a cobrar. Alternativa que escale para tramadol na fibromialgia refratária é atraente porque copia a lógica da escada analgésica da dor oncológica — e é justamente essa transposição que o capítulo desmonta: a escada da Organização Mundial da Saúde está no protocolo brasileiro dentro do item de dor oncológica, não no de dor nociplástica. Distinga também tramadol de opioide forte: sobre o forte, os três documentos convergem em não recomendar.
Até 25 mg por dia
A versão para o paciente descreve a amitriptilina como antidepressivo que pode reduzir dor e fadiga e melhorar a qualidade do sono quando tomado em doses baixas, de até 25 mg por dia.
EULAR. Managing fibromyalgia: versão para o paciente das recomendações da EULAR (Macfarlane GJ, et al. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328).
25 a 50 mg por dia
O consenso reconhece a amitriptilina como opção farmacológica eficaz e recomendada em diretrizes clínicas, particularmente em doses que variam de 25 a 50 mg por dia, com resposta positiva relatada em 30% a 50% dos pacientes.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Review of fibromyalgia treatment guidelines: part 2 - pharmacological treatment. Advances in Rheumatology. 2026;66(1):9.
25 a 100, máximo 150 mg por dia
O Quadro 2 traz, para o cloridrato de amitriptilina, adultos de 25 a 100 mg por dia com dose máxima de 150 mg por dia, e idosos de 10 a 50 mg diárias, fracionadas ou em dose única, de preferência ao dormir. É a posologia geral do protocolo de dor crônica, e não uma faixa escrita para a fibromialgia.
Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Dor Crônica, item 6.2.3 (dor nociplástica) e Quadro 2 (esquemas terapêuticos). Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024.
Na prova
É a divergência mais silenciosa das quatro, porque os três documentos recomendam o mesmo medicamento e a discordância só aparece no número. Se a questão pede a dose baixa clássica das recomendações europeias, o teto é 25 mg por dia. Se pede a faixa da diretriz brasileira de 2026, é 25 a 50. Se pede a posologia do protocolo do Ministério, é 25 a 100 com máximo de 150 no adulto e 10 a 50 no idoso. O 25 aparece nas três, e por isso alternativa que ofereça iniciar com 25 mg à noite é a mais difícil de derrubar em qualquer das leituras.
Autorrelato serve para pesquisa
Os autores afirmam que os critérios aplicados pelo médico são válidos para o diagnóstico individual e devem sempre vir acompanhados de avaliação médica completa no diagnóstico inicial, e que a versão autorrelatada não é válida para o diagnóstico clínico no paciente individual, sendo válida para estudos de pesquisa.
Wolfe F, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319-329, Tabelas 3 e 4.
Instrumentos validados e recomendados no Brasil
As diretrizes recomendam o uso de questionários padronizados para avaliar o paciente, por suas propriedades psicométricas, sem preferência por um instrumento específico, e registram que o questionário de sintomas derivado dos critérios de 2016 e o questionário de impacto revisado estão validados para o português do Brasil.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Fibromyalgia treatment guidelines - part I: monitoring and non-pharmacological management. Advances in Rheumatology. 2026;66:10.
Na prova
Questão que descreve rastreamento populacional, estudo epidemiológico ou aplicação de questionário por telefone e pergunta se o diagnóstico está firmado espera a resposta negativa. Questão que descreve consulta com aplicação dos critérios pelo médico espera a positiva. O termo que aparece nos dois lados é o mesmo instrumento, e é por isso que a distinção precisa estar decorada pelo uso, não pelo nome.
Caso resolvido
- contagem
- Áreas com dor na última semana: cintura escapular direita e esquerda, braço direito e esquerdo, pescoço, dorso superior, lombar e coxa direita. São oito áreas — índice de dor difusa igual a 8. Nenhuma delas é mandíbula, tórax ou abdome, então todas as oito também contam para a distribuição.
- escore de sintomas
- Fadiga quase diária e limitante: 3. Acordar sem se sentir descansada, descrito como acordar mais cansada do que deitou: 3. Sintomas cognitivos com esquecimento de recados, incômodo presente mas não incapacitante: 2. Subtotal de 8. Nos últimos seis meses: cefaleia presente, 1 ponto; depressão presente, 1 ponto; dor ou cólica em baixo ventre ausente, 0. Subtotal de 2. Escore de sintomas igual a 10.
- critério 1
- Índice 8 com escore 10. Como o índice é 7 ou mais, aplica-se a primeira rota, que pede escore 5 ou mais: cumprida com folga. O escore de gravidade da fibromialgia é 8 mais 10, ou seja, 18 — acima do piso de 12 abaixo do qual nenhum paciente satisfaz os critérios.
- critério 2
- Esta é a conferência que a pontuação não dispensa. As regiões com dor que conta são: esquerda superior (cintura escapular e braço), direita superior (cintura escapular e braço), axial (pescoço, dorso, lombar) e direita inferior (coxa). Quatro das cinco. Dor generalizada presente. Se a coxa direita não doesse, seriam três regiões e o diagnóstico não se sustentaria, apesar do índice 7 que sobraria.
- critérios 3 e 4
- Sintomas há cerca de um ano em nível semelhante, muito além dos 3 meses exigidos. E não há o que excluir: pela redação de 2016 o diagnóstico é válido independentemente de outros diagnósticos. A depressão tratada não afasta a fibromialgia — inclusive pontuou no escore. Diagnóstico firmado na consulta, pelos critérios aplicados pelo médico.
- o que a imagem acrescenta
- Nada aqui. Não há sinal de alerta, o exame não mostra sinovite e a hipótese não é estrutural. Pedir imagem da coluna nesta consulta troca a explicação do mecanismo por um achado degenerativo incidental que vai reforçar a ideia errada de doença de coluna — e adiar o tratamento que funciona.
- não medicamentoso primeiro
- A prescrição principal é exercício, combinando aeróbico e força, porque a diretriz brasileira de 2026 afirma que a combinação supera cada modalidade isolada, e a régua europeia reserva ao exercício aeróbico e de fortalecimento a única marcação de quatro estrelas. Nenhuma modalidade aeróbica é superior a outra, então vale a que ela consegue manter. Entram junto a educação sobre o mecanismo da dor e o plano interdisciplinar.
- a ressalva que a vinheta escondeu
- Ela é hipertensa e tabagista de 20 anos. O protocolo do Ministério determina que pessoas com doença cardíaca ou com fatores de risco para essas doenças sejam avaliadas por profissional de saúde antes de iniciar um programa de atividades físicas intensas. Prescrever exercício continua certo; prescrever programa intenso sem avaliar, não.
- medicamento
- Amitriptilina é o único medicamento recomendado pelas três réguas, e o sono não reparador reforça a escolha. Iniciar com 25 mg à noite é a conduta que sobrevive a qualquer das três leituras, porque 25 é o número que aparece nas três. Duloxetina e pregabalina têm evidência pela diretriz de 2026, mas não estão incorporadas ao SUS para fibromialgia — numa unidade básica isso decide.
- o que não oferecer
- O anti-inflamatório mais forte que ela pediu não trata fibromialgia: a dor é nociplástica e não há tecido inflamado. Também ficam fora opioide, canabinoide, benzodiazepínico e hipnótico. Se ela usa dipirona por conta e relata que a analgesia a ajuda a se movimentar mais, não há razão convincente para suspender — a própria diretriz de 2026 diz isso.
Agora feche você
- contagem
- Faça as duas contas separadas antes de opinar. Some as áreas com dor entre as 19 do índice — não esqueça que mandíbula direita, mandíbula esquerda, tórax e abdome são áreas do índice. Depois, e só depois, marque quais regiões têm dor que conta para a definição de dor generalizada.
- raciocínio
- Duas perguntas se cruzam. A primeira: o índice que você somou chega ao patamar da primeira rota, e ainda assim quantas regiões sobram quando as quatro áreas excluídas saem da conta? A segunda: o encaminhamento chegou com diagnóstico firmado por um questionário respondido pelo próprio paciente — os autores dos critérios autorizam isso?
- armadilha
- O enunciado empurra para confirmar o rótulo que já veio pronto: há dor difusa, sono ruim, cansaço, cefaleia. Antes de aceitar, repare no que o exame achou — banda tensa que reproduz dor referida à compressão tem nome próprio no protocolo do Ministério, e é regional, não generalizada.
Onde a banca derruba
- 1Tratar a pontuação como se ela bastasse O erro mais caro do capítulo. Índice de dor difusa alto com escore de sintomas alto satisfaz a condição 1 e não diz nada sobre a condição 2. Dor concentrada em tronco e membros superiores pode chegar a índice 13 e a escore somado de 25, e ainda assim são três regiões. Confira a distribuição separado da conta, sempre.
- 2Contar mandíbula, tórax e abdome para a dor generalizada Essas quatro áreas — as duas mandíbulas, o tórax e o abdome — contam para o índice, que vai a 19, e não contam para as regiões. Quem soma tudo nas duas contas transforma dor regional em fibromialgia, que é precisamente o que a revisão de 2016 veio impedir.
- 3Exigir exclusão de outras doenças antes de diagnosticar Era a redação de 2010 e 2011, e foi removida. Hoje o diagnóstico é válido independentemente de outros diagnósticos: pode haver fibromialgia e artrite reumatoide, fibromialgia e hipotireoidismo. Quem satisfaz os critérios tem a doença. A avaliação médica completa continua exigida, mas ela existe para encontrar o que muda conduta, não para autorizar o diagnóstico.
- 4Procurar os 11 de 18 pontos dolorosos A régua de 1990 pedia dor difusa nos quatro quadrantes mais axial e 11 dolorimetrias positivas de 18, com sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,1%. Saiu do critério em 2010 e continua fora. Distrator clássico: alternativa que condiciona o diagnóstico ao número de pontos dolorosos.
- 5Fechar o diagnóstico com o questionário autorrelatado Os autores dos critérios são explícitos: a versão autorrelatada é válida para pesquisa e não para o diagnóstico clínico individual. Que o instrumento esteja validado para o português não muda isso — validação serve para medir e acompanhar.
- 6Prescrever anti-inflamatório para a fibromialgia A dor é nociplástica: não há tecido inflamado a tratar. As diretrizes de 2026 registram que não há evidência para analgésicos simples e anti-inflamatórios no tratamento da doença. Mas leia a exceção até o fim, porque ela também cai: no paciente com bursite, tendinite ou dor miofascial sobreposta, o anti-inflamatório pode ser usado por curto prazo — para a síndrome regional, não para a fibromialgia.
- 7Suspender dipirona ou paracetamol que estão ajudando As diretrizes de 2026 dizem que não há evidência robusta de eficácia desses analgésicos na fibromialgia, que eles são mais seguros que o anti-inflamatório para uso prolongado, e que se o paciente relata alívio — sobretudo quando isso permite mais atividade física e melhora a função — não há razão convincente para suspendê-los. Ausência de evidência de eficácia não é ordem de retirada.
- 8Confundir não incorporado ao SUS com ineficaz O protocolo do Ministério registra que pregabalina e duloxetina não foram incorporadas ao SUS para fibromialgia, pelas Portarias SCTIE/MS nº 51 e nº 52 de 2 de agosto de 2021. Isso é decisão de incorporação, não julgamento de eficácia — tanto que as diretrizes brasileiras de 2026 recomendam as duas. Alternativa que diz 'não funcionam' está errada; alternativa que diz 'não estão disponíveis pelo SUS para esta indicação' está certa.
- 9Mandar exercitar sem olhar o coração O protocolo do Ministério indica atividade física para dor persistente moderada a grave, incluindo fibromialgia, e acrescenta que quem tem doença cardíaca ou fatores de risco para ela deve ser avaliado por profissional de saúde antes de iniciar programa de atividade física intensa. Vinheta com hipertensão, diabetes e tabagismo costuma esconder essa ressalva.
- 10Escolher só aeróbico, ou só musculação As diretrizes de 2026 recomendam os dois e afirmam que a combinação de aeróbico com força é mais eficaz do que qualquer um deles isolado. Também registram que nenhuma modalidade aeróbica é superior a outra — caminhada, dança, ciclismo e hidroginástica valem igualmente —, e que a flexibilidade rende menos que as outras duas na maioria dos parâmetros.
Correta: dor musculoesquelética difusa e crônica, sono não reparador, fadiga e dor à digitopressão em pontos simétricos, com provas inflamatórias (VHS/PCR) e TSH normais, definem fibromialgia — diagnóstico clínico, sem necessidade de rastreio imunológico. Artrite reumatoide cursa com sinovite/artrite objetiva e rigidez matinal prolongada, ausentes aqui. Polimialgia reumática ocorre em idosos (>50 anos) com VHS elevada. LES exige manifestações sistêmicas e sorologia; solicitar FAN sem achado sugestivo gera falso-positivos e ansiedade.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 38 anos, motorista, retorna à Unidade de Saúde da Família com diagnóstico de fibromialgia confirmado há dois meses. Refere dor difusa persistente, fadiga e insônia, com impacto no trabalho. Já usou paracetamol e dipirona, sem alívio satisfatório. Ao exame, mantém pontos dolorosos difusos, sem sinovite ou alterações neurológicas focais; provas inflamatórias e demais exames permanecem normais. Ele pergunta se existe algum "remédio mais forte" e se deveria ficar de repouso para não piorar as dores. Com base nas melhores evidências e nas diretrizes de manejo da fibromialgia, qual é a conduta terapêutica mais apropriada para este paciente?
Correta: o manejo da fibromialgia combina medida não farmacológica de primeira linha (exercício aeróbico regular) com antidepressivo tricíclico em dose baixa, como a amitriptilina, que melhora dor e qualidade do sono. AINE contínuo tem baixa eficácia (não é doença inflamatória) e repouso absoluto piora o descondicionamento e a dor. Corticoide não tem papel — não há inflamação. Opioides são desaconselhados na fibromialgia pelo risco de dependência e hiperalgesia, sem benefício sustentado.
Mulher de 45 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando dor generalizada pelo corpo há mais de seis meses, acometendo pescoço, ombros, região lombar e membros de forma simétrica. Associa cansaço permanente, sono que não descansa e dores que "migram" de lugar. Nega febre, perda de peso, edema articular ou fraqueza muscular verdadeira. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com força e reflexos preservados, articulações sem edema ou calor, porém com dor à palpação de múltiplos pontos musculares. Hemograma, VHS, PCR, TSH e enzimas musculares estão normais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: dor musculoesquelética difusa e crônica (>3 meses), simétrica, com sono não reparador, fadiga e dor à palpação de múltiplos pontos, na ausência de sinais inflamatórios e com exames normais, é o quadro típico de fibromialgia. Osteoartrite causa dor mecânica localizada em articulações de carga, com achados radiológicos. Espondilite anquilosante cursa com dor inflamatória axial, rigidez matinal prolongada e VHS/PCR elevadas em homem jovem. Miastenia gravis provoca fraqueza muscular fatigável, não dor difusa.
Uma mulher de 41 anos, auxiliar administrativa, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor difusa por todo o corpo há cerca de 10 meses, "como se tivesse apanhado", com piora ao frio e em períodos de estresse. Refere sono não reparador, cansaço ao acordar, dificuldade de concentração e cefaleia tensional frequente. Nega febre, emagrecimento, lesões cutâneas ou edema articular. Ao exame físico: bom estado geral, ausência de sinovite, amplitude de movimento preservada em todas as articulações, força muscular normal, dor à palpação de múltiplos pontos musculares (occipital, trapézios, glúteos e face medial dos joelhos). Traz exames recentes: hemograma normal, VHS 8 mm/h, PCR normal, TSH 2,1 µUI/mL, FAN não reagente e CPK normal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada?
Correta: quadro de dor musculoesquelética difusa há mais de 3 meses, com sono não reparador, fadiga e sintomas cognitivos, exame físico sem sinovite/limitação e provas inflamatórias, TSH, CPK e FAN normais, preenche os critérios de fibromialgia — diagnóstico clínico, sem exame confirmatório. O manejo recomendado (diretrizes brasileiras/SBR e protocolos de atenção primária) tem como pilar a abordagem não farmacológica: educação, exercício aeróbico progressivo e higiene do sono, com amitriptilina em dose baixa como primeira opção farmacológica. Artrite reumatoide exigiria sinovite e elevação de provas inflamatórias, ausentes aqui — e metotrexato jamais seria iniciado sem esses achados. Hipotireoidismo está afastado por TSH normal e CPK normal. Polimialgia reumática acomete tipicamente maiores de 50 anos, com dor em cinturas e VHS elevada, o que não ocorre neste caso (VHS 8 mm/h).
Mulher de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor difusa pelo corpo há 8 meses, associada a fadiga intensa, sono não reparador e dificuldade de concentração. Ao exame, há dor à palpação de múltiplos pontos musculares em ambos os hemicorpos, acima e abaixo da cintura, sem sinais de artrite, edema, calor ou limitação articular. Hemograma, VHS, PCR, TSH e CPK estão dentro da normalidade. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O quadro de dor musculoesquelética difusa crônica (>3 meses) com fadiga, sono não reparador e sintomas cognitivos, associado a exame sem sinovite e provas inflamatórias/metabólicas normais, é típico de fibromialgia, diagnóstico clínico de exclusão. Polimialgia reumática cursa com dor em cinturas escapular/pélvica e VHS caracteristicamente elevada. Artrite reumatoide apresenta artrite objetiva (edema/calor) e alteração das provas inflamatórias. Hipotireoidismo é afastado pelo TSH normal.
Mulher de 38 anos, com diagnóstico de fibromialgia firmado na UBS, mantém dor musculoesquelética difusa e sono não reparador apesar do uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nos últimos três meses. Relata também humor deprimido e ansiedade. Exames laboratoriais normais. Considerando as evidências e diretrizes atuais para o manejo na atenção primária, qual é a conduta mais adequada?
O manejo da fibromialgia tem como pilar as medidas não farmacológicas (exercício aeróbico e educação); entre os fármacos de primeira linha estão amitriptilina e duloxetina, esta preferível na presença de humor deprimido/ansiedade. AINEs não têm eficácia na dor da fibromialgia e devem ser suspensos por ausência de benefício. Opioides são contraindicados (ineficazes, com risco de dependência e hiperalgesia). Corticoide não tem papel em doença não inflamatória. Infiltração dos pontos dolorosos não é recomendada como conduta de rotina.
Mulher de 38 anos, professora, procura a UBS por dor difusa há 14 meses, acometendo pescoço, ombros, região lombar e coxas, de forma bilateral e simétrica. Refere sono não reparador, fadiga ao despertar, cefaleia tensional frequente e queixa de "névoa mental" com dificuldade de concentração. Nega febre, emagrecimento, rash, fotossensibilidade, artrite ou fraqueza objetiva. Ao exame: articulações sem sinovite, força muscular grau V globalmente, dor à palpação de múltiplas regiões musculares. Exames: hemograma normal, VHS 8 mm/h (VR < 20), PCR 0,3 mg/dL (VR < 0,5), TSH 2,4 µUI/mL, CPK 96 U/L, FAN 1:80 com padrão nuclear pontilhado fino denso. Assinale o diagnóstico mais provável.
Trata-se de dor musculoesquelética crônica generalizada (> 3 meses, acima e abaixo da cintura, bilateral) acompanhada dos domínios centrais dos critérios ACR 2010/2016 — fadiga, sono não reparador e sintomas cognitivos — com exame físico e provas inflamatórias normais: quadro típico de fibromialgia (dor nociplástica, de sensibilização central). O diagnóstico é clínico e positivo, não de exclusão, e não exige mais a contagem de tender points. Lúpus eritematoso sistêmico: o FAN 1:80 com padrão nuclear pontilhado fino DENSO (anti-DFS70) é justamente o padrão associado a indivíduos SEM doença autoimune sistêmica, e faltam critérios clínicos/laboratoriais (rash, serosite, citopenias, consumo de complemento) — títulos baixos ocorrem em até 15% da população sadia. Polimiosite: cursa com fraqueza proximal objetiva e CPK elevada, ambas ausentes (força grau V, CPK 96 U/L) — na fibromialgia há dor, não perda de força. Hipotireoidismo: mimetiza bem o quadro (mialgia, fadiga, sono ruim), mas está afastado pelo TSH normal (2,4 µUI/mL), exame que justamente por isso é o rastreio mínimo obrigatório nesse cenário.
Mulher de 46 anos, com diagnóstico de fibromialgia há dois anos, retorna ao ambulatório de clínica médica. Nos últimos quatro meses aderiu a programa supervisionado de exercício aeróbico de baixo impacto e completou terapia cognitivo-comportamental, com melhora apenas parcial. Mantém dor difusa de intensidade 7/10, sono não reparador e, no último mês, humor deprimido na maior parte do dia, anedonia, insônia terminal e sentimento de menos-valia, preenchendo critérios para episódio depressivo maior. Exame físico sem sinovite ou déficits; hemograma, VHS, PCR, TSH e CPK normais. Considerando as recomendações atuais (EULAR) para o manejo da fibromialgia, qual a conduta farmacológica mais adequada neste momento?
A EULAR (2016) preconiza abordagem escalonada: exercício físico é a única recomendação forte para TODOS os pacientes, e o tratamento farmacológico entra apenas após falha das medidas não farmacológicas — exatamente o caso. A escolha do fármaco é guiada pelo sintoma dominante: na presença de DEPRESSÃO MAIOR associada, a recomendação é o inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina, sendo a duloxetina (30 mg/dia, titulada para 60 mg/dia) a opção com evidência tanto para a dor nociplástica quanto para o transtorno depressivo — resolvendo os dois problemas com uma droga. Naproxeno: AINEs são explicitamente desaconselhados na fibromialgia (benefício nulo sobre dor central) e o uso prolongado traz risco gastrointestinal, renal e cardiovascular. Tramadol contínuo: opioides fortes são contraindicados e o tramadol tem, no máximo, recomendação fraca para uso pontual — nunca contínuo, pelo risco de tolerância, dependência, hiperalgesia e síndrome serotoninérgica. Ciclobenzaprina isolada: é opção razoável quando o sintoma dominante é distúrbio do sono/dor, mas não trata o episódio depressivo maior, que aqui é o fator que define a escolha.
Homem de 37 anos refere dor há oito meses em pescoço, dorso superior e região lombar, além de dor nas duas articulações temporomandibulares ao mastigar, queimação retroesternal e desconforto abdominal. Nega dor em ombros, braços, antebraços, quadris, coxas e pernas. Relata fadiga moderada, sono não reparador e cefaleia frequente, com escore de gravidade de sintomas calculado em 7. Aplicando os critérios de 2016, qual é a conclusão correta?
As áreas com dor são sete: pescoço, dorso superior, lombar, mandíbula direita, mandíbula esquerda, tórax e abdome. O índice de dor difusa é portanto 7, e com escore de sintomas 7 a primeira rota da condição 1 está cumprida. Mas a condição 2 é independente e exclui mandíbula, tórax e abdome da definição de dor generalizada. Sobram pescoço, dorso superior e lombar, que pertencem todos à região axial: uma região, quando o critério exige quatro das cinco. É exatamente a má classificação de síndrome dolorosa regional que a revisão de 2016 foi escrita para eliminar. O índice não precisa chegar a 11 — 11 é o número de pontos dolorosos dos critérios de 1990, que saíram em 2010. E o tempo exigido é de três meses, não doze.
Mulher de 52 anos tem dor há sete meses no ombro esquerdo, no antebraço direito, na região lombar, na coxa direita e na perna direita, totalizando cinco áreas do índice de dor difusa distribuídas em quatro regiões do corpo. O escore de gravidade de sintomas foi calculado em 9. Sobre os critérios de 2016, é correto afirmar que a paciente:
A condição de pontuação tem duas rotas. A primeira pede índice de 7 ou mais com escore de 5 ou mais; a segunda, índice entre 4 e 6 com escore de 9 ou mais. Com índice 5 e escore 9, a paciente entra pela segunda rota. A afirmação de que o índice precisa passar de 7 ignora essa rota. O escore de 12 é o teto da escala, não um corte diagnóstico. A dor generalizada exige quatro das cinco regiões e não as cinco — a exigência das cinco correspondia à definição de dor difusa de 1990. E o tempo mínimo é de três meses, cumprido com folga. Vale notar que o escore somado é 5 mais 9, ou seja, 14, acima do piso de 12 abaixo do qual nenhum paciente satisfaz os critérios.
Mulher de 44 anos, diarista, procura a unidade básica com dor difusa pelo corpo há cerca de 14 meses, acometendo pescoço, dorso, região lombar, os dois ombros e as duas coxas. Refere sono não reparador, fadiga diária e dificuldade de concentração. Nega febre, emagrecimento e edema articular. Ao exame, dolorimento difuso à palpação muscular, sem sinovite, sem calor e sem derrame. Exames laboratoriais recentes sem alterações. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro preenche os critérios de 2016: dor em pelo menos quatro das cinco regiões, sintomas há mais de três meses e pontuação compatível. O tratamento que muda desfecho é o exercício — as diretrizes brasileiras de 2026 afirmam que a combinação de aeróbico com força é mais eficaz do que qualquer uma das modalidades isolada, e a versão para o paciente das recomendações europeias reserva ao exercício aeróbico e de fortalecimento a única marcação de quatro estrelas, acima da terapia cognitivo-comportamental. A ressonância não entra: não há sinal de alerta, e o achado degenerativo incidental desloca a explicação para uma doença estrutural que não existe. O anti-inflamatório contínuo contraria o mecanismo, porque a dor é nociplástica e o protocolo brasileiro de dor crônica registra que anti-inflamatórios são menos efetivos nesse tipo de dor. Aguardar o especialista para começar adia o que a atenção primária já pode fazer. E a contagem de pontos dolorosos saiu dos critérios em 2010 e continua fora.
Paciente com diagnóstico de fibromialgia é atendida numa unidade básica de saúde. Já faz exercício aeróbico e de força de forma regular e recebeu educação sobre a dor, mas mantém sono não reparador e dor limitante. Considerando o que o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica do Ministério da Saúde prevê, qual medicamento é o mais adequado para iniciar neste serviço?
O protocolo classifica a fibromialgia como a principal condição associada à dor nociplástica e registra, no item específico, que o antidepressivo tricíclico promove reduções significativas da dor, melhora do sono e da qualidade de vida. No mesmo parágrafo consta que pregabalina e duloxetina não foram incorporadas ao SUS para o tratamento da fibromialgia, pelas Portarias SCTIE/MS nº 51 e nº 52, ambas de 2 de agosto de 2021 — o que as torna indisponíveis nesse cenário, sem que isso signifique ineficácia: as diretrizes brasileiras de 2026 recomendam as duas. O opioide é desencorajado na dor nociplástica, e a evidência para tramadol é considerada insuficiente pelas diretrizes de 2026. O anti-inflamatório contraria o mecanismo. A dose de 25 mg é a que sobrevive às três réguas, já que os tetos diferem — até 25 mg na régua europeia, 25 a 50 mg na brasileira de 2026 e 25 a 100 mg com máximo de 150 no protocolo.
Mulher de 48 anos com artrite reumatoide em uso de metotrexato mantém dor difusa, fadiga e sono não reparador, embora esteja sem sinovite ao exame e com provas de atividade inflamatória normais. A contagem de áreas dolorosas e o escore de sintomas preenchem os critérios de 2016 para fibromialgia, e os sintomas duram mais de um ano. Qual é a conduta correta?
Este é o ponto que a revisão de 2016 mudou. Os critérios de 2010 e 2011 exigiam que o paciente não tivesse outro transtorno capaz de explicar a dor; a revisão removeu essa exclusão e adotou a formulação de 1990, segundo a qual o diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente de outros diagnósticos e não exclui a presença de outras doenças clinicamente importantes. Os autores são explícitos: pode haver fibromialgia e outra doença, não fibromialgia ou outra doença. Reconhecer a associação muda a conduta, porque a dor que persiste com sinovite controlada e provas normais não responde a mais imunossupressor — responde ao tratamento da fibromialgia, que começa por exercício.
Um serviço recebe encaminhamento com diagnóstico de fibromialgia firmado a partir de questionário autorrelatado, aplicado por meio digital, em que a paciente somou índice de dor difusa e escore de sintomas compatíveis com os critérios. Sobre a validade desse diagnóstico, é correto afirmar que:
A revisão de 2016 reuniu a versão aplicada pelo médico e a autorrelatada num conjunto único de critérios com dois modos de aplicação, e então delimitou o uso de cada um: os critérios aplicados pelo médico são válidos para o diagnóstico individual e devem sempre vir acompanhados de avaliação médica completa no diagnóstico inicial, enquanto a versão autorrelatada não é válida para o diagnóstico clínico no paciente individual, sendo válida para estudos de pesquisa. Os instrumentos estão sim validados para o português — as diretrizes brasileiras de 2026 recomendam o uso de questionários padronizados —, mas validação serve para medir e acompanhar. Os pontos dolorosos não integram os critérios desde 2010. E o escore somado acima de 12 não basta: os próprios autores registram que 92% a 96% de quem chega a 12 satisfaz os critérios, o que deixa uma minoria que não.
Homem de 55 anos com fibromialgia confirmada mantém dor apesar do tratamento e desenvolve dor localizada no ombro direito, com dor à abdução contra resistência e à palpação do espaço subacromial, compatível com bursite. Segundo as diretrizes brasileiras de 2026, qual é a conduta correta quanto ao anti-inflamatório?
As diretrizes de 2026 afirmam que não há evidência para recomendar analgésicos simples e anti-inflamatórios no tratamento da fibromialgia, porque a condição não é primariamente inflamatória. Mas o mesmo texto reconhece que esses pacientes frequentemente têm síndromes dolorosas regionais sobrepostas, como bursite, tendinite e dor miofascial, muitas vezes assintomáticas em quem não tem fibromialgia, e registra que nesses casos o anti-inflamatório pode ser usado para manejo de curto prazo. O uso contínuo não se sustenta, e o anti-inflamatório não substitui o antidepressivo. Sobre dipirona e paracetamol, a diretriz diz o oposto de suspender: se o paciente relata alívio, sobretudo quando isso permite mais atividade física, não há razão convincente para retirá-los.
Mulher de 58 anos com fibromialgia, hipertensa, diabética e tabagista de 30 anos-maço, é orientada a iniciar tratamento não medicamentoso. Ela pergunta o que fazer e com que intensidade. Considerando as diretrizes brasileiras de 2026 e o protocolo do Ministério da Saúde, qual orientação é a mais correta?
As diretrizes de 2026 recomendam o exercício aeróbico, registrando que nenhuma modalidade se mostrou superior a outra — caminhada, corrida, dança, ciclismo e hidroginástica valem igualmente —, recomendam o exercício de força e resistência por reduzir dor e melhorar sono e qualidade de vida, colocam a flexibilidade abaixo das outras duas na maioria dos parâmetros, e afirmam que a combinação de aeróbico com força supera qualquer uma isolada. O protocolo do Ministério acrescenta a ressalva que a vinheta esconde: pessoas com doença cardíaca ou com fatores de risco para essas doenças devem ser avaliadas por profissional de saúde antes de iniciar programa de atividades físicas intensas. Adiar o exercício até controlar a dor inverte a ordem do tratamento.
Numa unidade básica de saúde, o médico discute com a equipe por que não consegue dispensar duloxetina nem pregabalina a pacientes com fibromialgia, embora as diretrizes brasileiras de 2026 recomendem as duas. Qual afirmação corresponde ao que o protocolo nacional da dor crônica registra?
O protocolo registra que pregabalina e duloxetina não foram incorporadas ao Sistema Único de Saúde para o tratamento da fibromialgia, pelas portarias de agosto de 2021. Não incorporado é frase de financiamento, e não de eficácia: o documento não afirma que os medicamentos não funcionam, afirma que não entraram na lista — tanto que as diretrizes de sociedade os recomendam, com número necessário para tratar de 7,2 com duloxetina e 8,6 com pregabalina para redução de 30% da dor. Dizer que saíram por ausência de eficácia inverte o motivo da exclusão. Dizer que estão no componente básico contraria a própria queixa da equipe. E não há contraindicação formal nem primeira linha atribuída a eles no protocolo, cujo medicamento com recomendação e acesso na rede é a amitriptilina.
Mulher de 74 anos com fibromialgia usa amitriptilina 25 mg ao deitar há oito semanas, com resposta parcial e boa tolerância, e já faz exercício aeróbico e de força. A farmácia da unidade dispõe de comprimidos de 25 mg e de 75 mg. Considerando o Quadro 2 do protocolo nacional da dor crônica, qual é o ajuste correto?
O Quadro 2 do protocolo traz, para idosos, amitriptilina de 10 a 50 mg por dia, de preferência ao dormir; para adultos, a faixa vai de 25 a 100 mg com máximo de 150 mg. Como a paciente tem 74 anos, o teto é 50 mg — e a apresentação de 75 mg ultrapassa esse teto em metade já no primeiro comprimido, enquanto dois comprimidos de 25 mg dão exatamente o limite. Subir a 100 mg aplica a faixa do adulto a quem não está nela. Anti-inflamatório contínuo age contra o mecanismo da dor nociplástica e não tem evidência no tratamento da doença. E a pregabalina não foi incorporada ao Sistema Único de Saúde para fibromialgia, de modo que não está disponível na farmácia da unidade.
Um residente pergunta se pode prescrever ciclobenzaprina a uma paciente com fibromialgia e sono muito fragmentado. Ao consultar os dois documentos brasileiros vigentes, o que ele encontra sobre relaxante muscular nessa doença?
As diretrizes brasileiras de 2026 recomendam ciclobenzaprina em dose baixa, de 5 a 10 mg ao deitar, entre as opções medicamentosas da doença. O protocolo nacional da dor crônica afirma o contrário sobre a mesma classe: considera a evidência incerta e limitada e não recomenda o uso naquele documento. Mesmo país, mesma doença, mesma classe, dois anos de diferença e duas frases opostas — reconhecer a divergência é a leitura correta. As duas respostas que falam em concordância apagam metade do que está escrito; a que inverte troca qual documento diz o quê; e afirmar silêncio contraria os dois textos, que tratam do assunto de forma explícita.
Sobre a fisiopatologia da fibromialgia, qual mecanismo é hoje considerado central?
A fibromialgia é o protótipo da dor nociplástica: há amplificação do processamento nociceptivo no sistema nervoso central, com hiperexcitabilidade neuronal e falha das vias inibitórias descendentes, sem lesão tecidual ou nervosa que explique a intensidade da dor. Compreender isso justifica o tratamento — drogas que atuam em serotonina, noradrenalina e canais de cálcio, e exercício, que reativa a modulação descendente — e explica por que anti-inflamatórios falham. Não há sinovite, não há destruição muscular autoimune e não há compressão radicular difusa que sustente o quadro.
Qual desfecho deve orientar o acompanhamento do paciente com fibromialgia refratária?
Definir como meta a dor zero condena tratamento e paciente ao fracasso e alimenta a busca por intervenções cada vez mais agressivas. O objetivo realista é funcional: dormir melhor, retomar atividades, reduzir a interferência da dor na vida diária, com alívio parcial e sustentado dos sintomas. Provas inflamatórias e imagens são normais na fibromialgia e não servem para monitorar nada. A contagem de pontos dolorosos foi abandonada até como critério diagnóstico, e menos ainda serve como medida de resposta ao tratamento.
Por que os opioides são desaconselhados no tratamento da fibromialgia?
A dor da fibromialgia é nociplástica, resultante de amplificação central, e não responde a opioide como responderia uma dor nociceptiva — em contrapartida, o uso prolongado produz tolerância, dependência e hiperalgesia induzida, em que o próprio opioide baixa o limiar de dor e piora o quadro que deveria tratar. Não se trata de uma proibição genérica para toda dor crônica: opioides têm papel em dor oncológica e em situações selecionadas. O erro é transportar essa indicação para uma síndrome cuja fisiopatologia é outra, e o paciente sai pior do que entrou.
Paciente com fibromialgia refratária apresenta escore elevado em escala de catastrofização da dor. Qual intervenção é mais indicada?
Catastrofização — ruminação, magnificação e sensação de desamparo diante da dor — é preditor forte de pior desfecho e é justamente o alvo da terapia cognitivo-comportamental, que tem boa evidência na fibromialgia. Repetir exames com a intenção de tranquilizar produz o efeito oposto: alimenta a busca por uma lesão e transforma achados degenerativos banais em novas fontes de medo. Afastamento social aumenta o isolamento e a incapacidade. Analgésico simples e bloqueios não atuam sobre o componente cognitivo-afetivo, que nesse perfil é o principal determinante da incapacidade.
Sobre a combinação de fármacos na fibromialgia refratária, qual associação é considerada racional?
Combinar drogas de mecanismos complementares — um antidepressivo de ação dual, que reforça as vias inibitórias descendentes, com um ligante da subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio, que reduz a liberação de neurotransmissores excitatórios — é a estratégia racional quando a monoterapia falha, permitindo doses menores de cada agente. As demais combinações somam toxicidade sem somar eficácia: dois anti-inflamatórios multiplicam risco gastrointestinal e renal sem benefício adicional, corticoide não trata a doença, e a associação de benzodiazepínicos apenas acrescenta sedação e dependência.
Paciente com fibromialgia relata que a dor piora sempre que tenta caminhar e por isso abandonou o exercício. Qual a orientação correta?
O aumento inicial de sintomas ao retomar a atividade é esperado e não significa lesão — explicar isso é parte do tratamento, porque a interpretação de dano leva ao abandono e ao descondicionamento, que amplificam a dor. A prescrição correta começa muito abaixo do que o paciente acha capaz e progride devagar, com atividades de baixo impacto como caminhada leve, hidroginástica e alongamento. Esperar a dor desaparecer para começar é aguardar algo que não vai acontecer, e treino de alta intensidade de saída provoca abandono na primeira semana.
Segundo os critérios diagnósticos atuais de fibromialgia, qual afirmativa é correta?
Os critérios foram revisados e hoje se apoiam no índice de dor generalizada e na escala de gravidade dos sintomas, exigindo dor em pelo menos quatro de cinco regiões corporais por no mínimo três meses. A contagem de pontos dolorosos, do critério de 1990, foi abandonada por baixa reprodutibilidade e por dependência da técnica do examinador — insistir nela é o erro que a questão testa. Autoanticorpos não fazem parte do diagnóstico, e pedi-los indiscriminadamente gera falso-positivos que confundem. Imagens de coluna não são requisito e frequentemente mostram achados degenerativos irrelevantes.
Qual é a intervenção de primeira linha no tratamento da fibromialgia, com melhor nível de evidência?
O exercício aeróbico regular, iniciado em intensidade baixa e progredido lentamente, é a intervenção com melhor evidência na fibromialgia, melhorando dor, função e qualidade de vida — junto com educação sobre a doença, higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental. Opioide está contraindicado: não funciona nessa dor, gera dependência e pode causar hiperalgesia induzida. Corticoide e anti-inflamatório não são eficazes, porque não há processo inflamatório a suprimir. Repouso prolongado e afastamento pioram o descondicionamento e cronificam a incapacidade, sendo exatamente o oposto do recomendado.
Qual condição frequentemente coexiste com fibromialgia e deve ser ativamente investigada?
A fibromialgia integra o grupo das síndromes de sensibilização central e coexiste com síndrome do intestino irritável, cefaleia tensional e enxaqueca, síndrome da bexiga dolorosa, disfunção temporomandibular, depressão e ansiedade — reconhecer essas comorbidades muda o plano terapêutico e explica ao paciente por que tantos sintomas aparentemente desconexos ocorrem juntos. Artrite séptica, osteomielite e neoplasia são condições estruturais com sinais objetivos, febre ou alterações de imagem, que devem ser lembradas como sinais de alarme quando o quadro não se comporta como fibromialgia.
Qual medicação tem eficácia demonstrada no tratamento sintomático da fibromialgia?
Duloxetina, amitriptilina, pregabalina e ciclobenzaprina compõem o arsenal com evidência na fibromialgia, atuando sobre as vias descendentes de modulação da dor e sobre o sono — a escolha se orienta pelo sintoma predominante e pelas comorbidades, e a duloxetina é particularmente útil quando há depressão associada. Corticoide e anti-inflamatório não têm eficácia, porque a fisiopatologia é de sensibilização central e não inflamatória. Alopurinol trata hiperuricemia e metotrexato trata artrite inflamatória — ambos são distratores que aparecem quando o médico trata a fibromialgia como se fosse doença articular.
Mulher de 39 anos com fibromialgia pergunta sobre o prognóstico e o risco de deformidades articulares. Qual a orientação correta?
Explicar que a fibromialgia não causa dano estrutural é parte do tratamento: a informação reduz o medo, combate a catastrofização e favorece a adesão ao exercício, que é justamente o que muitos pacientes evitam por acreditarem que o movimento os está destruindo. Não há erosão articular, deformidade ou evolução para vasculite. Isso não significa minimizar o sofrimento — a dor é real e a incapacidade pode ser significativa —, mas o curso é de sintomas flutuantes com boa resposta a tratamento multimodal, e não de destruição progressiva.
Mulher de 50 anos com fibromialgia de longa data desenvolve poliartrite simétrica de pequenas articulações com edema objetivo e rigidez matinal de 90 minutos. Qual a conduta?
Edema articular objetivo com rigidez matinal prolongada não pertence à fibromialgia e exige investigação de artrite inflamatória sobreposta, com fator reumatoide, anticorpo antipeptídeo citrulinado, provas inflamatórias e avaliação de imagem. Atribuir o novo achado à doença conhecida é o viés de fechamento prematuro que a questão testa, e ele é especialmente comum em pacientes com rótulo crônico bem estabelecido. Vale lembrar que a fibromialgia coexiste com frequência com artrite reumatoide e lúpus, e que a presença de uma jamais exclui a outra.
Como se classifica a dor da fibromialgia na taxonomia atual dos mecanismos de dor?
A dor nociplástica é a terceira categoria da taxonomia atual: decorre de alteração no processamento nociceptivo sem evidência de lesão tecidual que ative nociceptores nem de lesão do sistema somatossensorial — e a fibromialgia é seu exemplo típico, ao lado da síndrome do intestino irritável e de parte das dores lombares crônicas. A dor nociceptiva pressupõe dano tecidual e responde a anti-inflamatório e opioide, e a neuropática decorre de lesão nervosa, com sintomas em distribuição neuroanatômica. Classificar corretamente o mecanismo é o que determina a escolha terapêutica.
Mulher de 47 anos com fibromialgia diagnosticada há 4 anos mantém dor intensa apesar de amitriptilina em dose otimizada. Qual o próximo passo mais adequado?
Diante de refratariedade, a primeira pergunta é se algo foi deixado de fora: depressão ou ansiedade não tratadas, apneia obstrutiva do sono, distúrbio primário do sono, hipotireoidismo, deficiência de vitamina D ou uma segunda doença reumatológica sobreposta. Junto disso, verifica-se se o pilar não farmacológico está de fato sendo cumprido, porque o exercício é frequentemente prescrito e raramente realizado. Escalar direto para opioide é o erro mais danoso, e imagem de corpo inteiro só encontra achados incidentais que reforçam a busca por uma lesão inexistente.
Qual achado em paciente com dor difusa deve levantar suspeita de outra doença e motivar investigação adicional?
Febre, emagrecimento e elevação de provas inflamatórias não pertencem à fibromialgia e obrigam a procurar outra causa: doença inflamatória sistêmica, infecção crônica ou neoplasia. Os demais itens são parte do próprio quadro — sono não reparador, fadiga que já aparece ao acordar, névoa cognitiva e flutuação da dor com estresse, clima e esforço. Saber distinguir o que é esperado do que é sinal de alarme evita dois erros opostos: investigar infinitamente um paciente com quadro típico e ignorar sinais de doença grave em quem já carrega o rótulo de fibromialgia.
Qual estratégia é recomendada para pacientes com fibromialgia de difícil controle e alto grau de incapacidade?
Quanto maior a incapacidade, mais claro o benefício da abordagem multidisciplinar: exercício supervisionado e progressivo, terapia cognitivo-comportamental para trabalhar catastrofização e medo do movimento, educação em neurociência da dor e ajuste medicamentoso conforme o sintoma predominante. Nenhuma monoterapia dá conta. Anti-inflamatório não funciona nessa dor, repouso agrava o descondicionamento e reforça a crença de fragilidade, bloqueios isolados oferecem alívio efêmero sem modificar o processamento central, e não há indicação cirúrgica na fibromialgia.
Mulher de 43 anos relata dor difusa em todo o corpo há 8 meses, fadiga intensa, sono não reparador e dificuldade de concentração. Exame físico sem sinovite, sem déficit de força. Hemograma, provas inflamatórias, hormônio tireoestimulante e creatinofosfoquinase normais. Qual o diagnóstico?
Dor generalizada por mais de três meses, fadiga, sono não reparador e queixas cognitivas, com exame físico sem sinovite e exames laboratoriais normais, definem fibromialgia. Um ponto que a prova cobra é que ela não é diagnóstico de exclusão: tem critérios próprios e pode coexistir com outras doenças reumatológicas. Polimialgia reumática ocorre em maiores de 50 anos, com dor em cinturas e provas inflamatórias muito elevadas. Miopatia inflamatória cursaria com fraqueza proximal e creatinofosfoquinase alta. Hipotireoidismo teria hormônio tireoestimulante alterado, e por isso essa dosagem faz parte da avaliação inicial.
Paciente com fibromialgia mantem dor e insonia importantes apesar de exercicio e higiene do sono. Entre as opcoes farmacologicas, a mais adequada para associar e:
Antidepressivo triciclico em dose baixa a noite atua na modulacao descendente da dor e melhora o sono, sendo a escolha classica quando dor e insonia coexistem; duloxetina e pregabalina sao as outras opcoes com evidencia. Benzodiazepinico continuo engana porque melhora o adormecer no curto prazo, mas piora a arquitetura do sono, gera tolerancia e dependencia e nao trata a dor. Corticoide e anti-inflamatorio nao tem papel numa dor sem substrato inflamatorio, e opioide potente e formalmente desaconselhado.
Confirmada fibromialgia em paciente de 38 anos, a intervencao com melhor evidencia como primeira linha de tratamento e:
Exercicio aerobico progressivo e a medida com melhor evidencia e maior efeito sobre dor, funcao e sono na fibromialgia, junto com educacao em dor e terapia cognitivo-comportamental. Anti-inflamatorio continuo engana porque a dor e intensa e o reflexo e tratar como inflamatoria, mas nao ha inflamacao — o mecanismo e de sensibilizacao central, e o farmaco so soma risco gastrico e renal. Repouso piora o condicionamento e alimenta o ciclo dor-inatividade; opioide nao tem indicacao e favorece hiperalgesia.
Mulher de 44 anos com dor difusa ha 8 meses, em cintura escapular, dorso e membros, associada a sono nao reparador, fadiga e queixa de esquecimento. Exame fisico sem sinovite; VHS, PCR, TSH e hemograma normais. O diagnostico mais provavel e:
Dor generalizada por mais de tres meses, sono nao reparador, fadiga e sintomas cognitivos, com exame articular normal e provas inflamatorias normais, fecham fibromialgia — que e diagnostico clinico e nao de exclusao infinita. A polimialgia reumatica engana pela dor em cinturas, mas ocorre acima dos 50 anos, com rigidez matinal intensa e VHS tipicamente muito elevado. Provas inflamatorias normais e ausencia de sinovite afastam as doencas inflamatorias articulares.
Homem de 48 anos com lombalgia crônica e depressão maior em tratamento. Qual a consideração correta sobre a interação entre as duas condições?
Dor crônica e depressão compartilham vias neurobiológicas e se potenciam mutuamente, com pior função e prognóstico quando coexistem — tratar o transtorno do humor melhora dor, sono e capacidade funcional, e algumas classes de antidepressivos têm efeito analgésico próprio. Supor que a depressão é apenas consequência e desaparece com a dor é a simplificação mais comum e adia o tratamento necessário. A depressão não contraindica o tratamento da dor, e negar o componente emocional contraria toda a evidência da área.
Trabalhadora de 44 anos com dor difusa em todo o corpo há 2 anos, fadiga, sono não reparador e múltiplos pontos dolorosos à palpação, sem sinais inflamatórios e com exames laboratoriais normais. Qual o diagnóstico mais provável e a abordagem?
Dor difusa e crônica com fadiga, sono não reparador e sensibilidade generalizada à palpação, sem sinais inflamatórios e com laboratório normal, é fibromialgia, e o pilar terapêutico é o exercício aeróbico regular somado a educação em dor, higiene do sono e fármacos moduladores quando necessário. Enquadrar como lesão tendínea ocupacional e afastar definitivamente reforça o descondicionamento e piora o prognóstico. Miopatia inflamatória cursa com fraqueza e enzimas elevadas, artrite reumatoide com sinovite e alterações laboratoriais, e o hipotireoidismo apareceria nos exames.
Mulher de 50 anos com lombalgia crônica e dor generalizada, com sono não reparador e fadiga. Exames laboratoriais e de imagem normais. Qual a intervenção com maior evidência de benefício?
Na dor crônica difusa, o exercício aeróbico regular é a intervenção com melhor evidência, potencializado por educação em dor e higiene do sono, que atacam os mecanismos de sensibilização central. Repouso prolongado é o oposto do necessário e agrava o descondicionamento, sendo o distrator mais intuitivo para quem sente dor ao se mover. Corticoide contínuo e opioide de longa duração trazem efeitos adversos sem ganho funcional sustentado, e infiltrações seriadas sem alvo definido não têm respaldo nesse cenário.
Mulher de 44 anos relata dor difusa em todo o corpo há dois anos, sono não reparador, fadiga intensa e dificuldade de concentração. Exame físico com dor à palpação em múltiplos pontos musculares, sem sinovite, sem edema articular e com força preservada. Hemograma, provas inflamatórias, função tireoidiana e creatinofosfoquinase normais. Fator antinuclear não reagente. Qual é a conduta mais adequada?
Dor difusa crônica com sono não reparador, fadiga e exame laboratorial normal permite o diagnóstico clínico de fibromialgia, cujo tratamento de maior evidência é o exercício aeróbico progressivo associado a educação, abordagem do sono e fármacos moduladores quando necessário. Ampliar exames sem suspeita específica gera achados irrelevantes e reforça a busca por doença estrutural. Corticoide não tem eficácia e traz toxicidade. Encaminhar sem iniciar o cuidado desperdiça a intervenção que mais melhora desfechos.
Mulher de 44 anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde por dor difusa há três anos, com sono não reparador, fadiga intensa, dificuldade de concentração e piora após esforço físico. Já realizou diversos exames, todos normais, e passou por vários especialistas. Ao exame: dor à palpação de múltiplos pontos musculotendíneos em regiões cervical, escapular, glútea e trocantérica, sem sinovite, sem fraqueza objetiva, sem lesões cutâneas. Provas inflamatórias, hormônios tireoidianos e creatinofosfoquinase normais. Qual é a base do tratamento mais eficaz a longo prazo?
Na fibromialgia a intervenção com melhor evidência é não farmacológica, apoiada em educação sobre a natureza da dor, exercício aeróbico regular e progressivo e abordagem do sono e do sofrimento psíquico, com medicamentos moduladores como adjuvantes. Repouso e afastamento definitivo pioram o condicionamento, a dor e a incapacidade. O corticoide não tem eficácia na fibromialgia e acrescenta efeitos adversos, já que não há processo inflamatório. Opioides não são indicados como primeira linha e associam-se a hiperalgesia e dependência nesse grupo de pacientes.
Mulher, 41 anos, procura a UBS com queixa de fadiga, dor difusa em todo o corpo há 2 anos, sono não reparador e dificuldade de concentração. Refere piora com estresse e melhora parcial com exercício leve. Exame: dor à palpação em múltiplos pontos musculares, sem sinovite, sem edema articular, força preservada e reflexos normais. Hemograma, VHS 8 mm/h (VR até 20), PCR 2 mg/L (VR < 5), TSH 1,7 mUI/L, CPK normal e FAN não reagente. Qual o diagnóstico e a conduta?
Dor difusa crônica com sono não reparador, fadiga e queixa cognitiva, exame sem sinovite e provas inflamatórias normais, configuram fibromialgia, cujo tratamento tem como pilar o exercício aeróbico progressivo e a educação em dor, podendo associar amitriptilina, duloxetina ou pregabalina. A polimialgia reumática ocorre acima dos 50 anos, com dor em cinturas e velocidade de hemossedimentação tipicamente muito elevada, o que não se verifica. O lúpus exigiria manifestações de órgão-alvo e autoanticorpos, e o FAN não reagente torna a hipótese improvável. Hipotireoidismo está afastado pelo TSH normal, e tratar sem alteração laboratorial expõe a iatrogenia. Miopatia inflamatória cursa com fraqueza proximal objetiva e elevação de CPK, ambos ausentes, tornando eletroneuromiografia e biópsia investigação desnecessária.
Mulher, 42 anos, com dor difusa em todo o corpo há 2 anos, sono não reparador, fadiga intensa e dificuldade de concentração. Exame: dor à palpação difusa em múltiplos sítios, sem sinovite, sem edema articular, sem eritema, força preservada, sem déficit neurológico. Hemograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, função tireoidiana, creatinofosfoquinase e FAN dentro dos limites da normalidade. Qual a conduta terapêutica mais adequada?
A fibromialgia é síndrome de dor nociplástica com sensibilização central, sem marcadores inflamatórios, e o tratamento baseia-se em educação, exercício aeróbico regular e progressivo, higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental, associados a fármacos moduladores como amitriptilina, duloxetina, ciclobenzaprina ou pregabalina. O corticoide sistêmico não é eficaz e acrescenta toxicidade. Os anti-inflamatórios têm eficácia limitada como pilar do tratamento, pois não há processo inflamatório. Os opioides não são recomendados, com risco de hiperalgesia, dependência e piora funcional. O repouso prolongado com afastamento de atividades físicas agrava o descondicionamento e a dor, sendo justamente o oposto do recomendado.
Mulher, 42 anos, refere dor musculoesquelética difusa há 3 anos, sono não reparador, fadiga e dificuldade de concentração. PA 118x76 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exame: dor à palpação difusa em múltiplos sítios, sem sinovite, força e reflexos preservados. Exames: hemograma normal; velocidade de hemossedimentação 8 mm na primeira hora (VR até 20); hormônio tireoestimulante 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0); creatinoquinase 88 U/L (VR até 170). Qual a base do tratamento?
O tratamento da fibromialgia se sustenta em medidas não farmacológicas, com destaque para exercício aeróbico regular, educação em dor e terapia cognitivo-comportamental, complementadas por fármacos que modulam a dor central, como amitriptilina, duloxetina, pregabalina ou ciclobenzaprina. O corticoide não tem eficácia, pois não há inflamação, o que se comprova pela velocidade de hemossedimentação normal. Opioide forte é desaconselhado por ineficácia, hiperalgesia induzida e risco de dependência, e benzodiazepínico piora a arquitetura do sono. Anti-inflamatórios não esteroidais isolados têm resposta pobre nessa condição. Repouso prolongado e afastamento agravam o descondicionamento e perpetuam a dor.
No autocuidado da fibromialgia, qual princípio ajuda a evitar o ciclo de excesso de esforço seguido por longos períodos de exaustão?
Dosar atividades ao longo do dia pode reduzir sobrecarga e piora de fadiga. O objetivo é sustentar participação funcional, sem alternar esforço excessivo com inatividade prolongada. Referência: NIAMS/NIH. Fibromyalgia: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/fibromyalgia/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
A dor da fibromialgia não exige uma lesão inflamatória proporcional em cada região dolorosa. Qual alteração contribui para explicar essa característica?
A fibromialgia associa-se a alterações em vias que transmitem e processam dor. Isso ajuda a explicar hipersensibilidade e sintomas intensos sem inflamação tecidual equivalente. Referência: NIAMS/NIH. Fibromyalgia (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/fibromyalgia
Quanto ao uso de exames complementares na fibromialgia, qual afirmação expressa adequadamente o papel dos exames laboratoriais e de imagem?
O diagnóstico é predominantemente clínico. Exames são escolhidos conforme a avaliação para identificar diagnósticos alternativos ou associados, sem um marcador confirmatório específico. Referência: NIAMS/NIH. Fibromyalgia: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/fibromyalgia/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Na interpretação da dor persistente em doenças reumáticas, qual relação entre fibromialgia e condições como artrite reumatoide ou lúpus está correta?
Ter uma doença inflamatória não impede fibromialgia associada. Avaliar ambas ajuda a distinguir dor amplificada de atividade inflamatória e a ajustar o cuidado. Referência: NIAMS/NIH. Fibromyalgia (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/fibromyalgia
Alguns antidepressivos são usados no manejo da fibromialgia. Qual interpretação é correta quando essa prescrição é feita a uma pessoa sem transtorno depressivo?
Certos antidepressivos modulam vias relacionadas à dor e podem beneficiar a fibromialgia independentemente da presença de depressão. A escolha depende do perfil clínico e dos riscos. Referência: NIAMS/NIH. Fibromyalgia: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/fibromyalgia/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
A terapia cognitivo-comportamental pode ser incorporada ao cuidado da fibromialgia. Qual objetivo fundamenta essa intervenção?
A intervenção busca melhorar enfrentamento e função, integrando o tratamento da dor. Sua utilização não significa que o sofrimento seja imaginário ou que fatores biológicos estejam ausentes. Referência: NIAMS/NIH. Fibromyalgia: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/fibromyalgia/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Mulher de 45 anos com fibromialgia mantém dor apesar de melhora parcial com educação e atividade física. Não há outra causa de dor nem lesão inflamatória. Propõe-se morfina de uso contínuo como próximo tratamento padrão. Qual avaliação é adequada?
A persistência de sintomas exige revisão de adesão, sono, comorbidades e opções individualizadas. Opioides fortes não constituem uma etapa padrão no tratamento da fibromialgia. Referências: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27377815/ American College of Rheumatology. Fibromyalgia — https://rheumatology.org/patients/fibromyalgia
Mulher sedentária com fibromialgia inicia, por conta própria, treino intenso diário. Desenvolve piora da dor e pensa em abandonar toda atividade física. Não há lesão aguda. Qual ajuste é mais apropriado?
O benefício do exercício depende de uma prescrição executável. Aumento gradual de duração e intensidade, ajustado à condição inicial, ajuda a manter o tratamento. Referências: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27377815/ American College of Rheumatology. Fibromyalgia — https://rheumatology.org/patients/fibromyalgia
Paciente com fibromialgia estável passa a ter dificuldade progressiva para levantar da cadeira e elevar os braços. O exame demonstra força proximal reduzida e a CK está acentuadamente elevada. Qual interpretação orienta a conduta?
A fibromialgia não impede o surgimento de outra doença. O aparecimento de déficit motor objetivo com elevação importante da CK muda a avaliação e exige investigação de miopatia. Referências: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27377815/ American College of Rheumatology. Fibromyalgia — https://rheumatology.org/patients/fibromyalgia
Mulher com fibromialgia iniciou exercício terrestre leve com orientação, mas tem dificuldade persistente de aderir devido à dor. Gosta de piscina, tem acesso e não apresenta contraindicações. Qual adaptação pode ajudar a manter a intervenção?
O plano deve ser adaptado às preferências e limitações. Exercícios em água são uma opção para manter atividade física regular sem insistir em uma modalidade mal tolerada. Referências: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27377815/ American College of Rheumatology. Fibromyalgia — https://rheumatology.org/patients/fibromyalgia
Após oito semanas de tratamento da fibromialgia, uma paciente ainda relata alguma dor, mas voltou a caminhar, dorme melhor e retomou parte do trabalho. Qual parâmetro melhor expressa uma resposta clinicamente relevante?
As metas devem ser realistas e compartilhadas. Recuperar atividades e sono pode representar benefício mesmo sem desaparecimento completo dos sintomas. Referências: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27377815/ American College of Rheumatology. Fibromyalgia — https://rheumatology.org/patients/fibromyalgia
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