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Osteoartrite

A prova cobra três coisas: fechar o diagnóstico sem imagem, subir a escada analgésica que o SUS de fato banca, e reconhecer as quatro intervenções populares que a régua brasileira recomenda NÃO fazer.

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Questão de abertura

Uma mulher de 62 anos, diarista, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor no joelho direito há cerca de 2 anos, de piora progressiva. Relata que a dor aumenta ao final do dia e ao subir escadas, melhora com repouso e vem acompanhada de rigidez matinal de curta duração (cerca de 10 minutos). Nega febre, emagrecimento ou dor em outras articulações. Ao exame: IMC 33 kg/m2, joelho direito com crepitação à mobilização, discreto aumento de volume ósseo nas margens articulares e ausência de calor ou eritema. A radiografia mostra redução do espaço articular medial, osteófitos e esclerose subcondral. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Osteoartrite é a doença articular mais comum e a que mais aparece disfarçada na prova: o enunciado descreve um joelho que dói ao subir escada, entrega uma radiografia cheia de osteófitos e pergunta a conduta. O erro mais caro não é diagnóstico — é achar que a radiografia decide alguma coisa e que a conduta começa no consultório do ortopedista.

No Brasil a régua vigente é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SAPS/sectics nº 1, de 22 de agosto de 2024, que incorporou o conteúdo das duas Diretrizes Brasileiras para o Tratamento Não Cirúrgico da Osteoartrite (joelho, Relatório de Recomendação nº 340/2018; quadril, nº 341/2018). Quem escreve a alternativa correta de uma banca brasileira está lendo esses três documentos, e não o guideline americano.

O recorte tem quatro eixos. Primeiro, o diagnóstico é clínico e a imagem só colabora — ressonância está fora, e exame laboratorial serve ao diferencial. Segundo, o tratamento que muda desfecho é exercício e perda de peso, prescritos com a mesma seriedade de um comprimido. Terceiro, a escada medicamentosa do SUS tem doses escritas, um teto de 4 g de paracetamol e uma regra de gastroproteção com prazo. Quarto — e é onde a prova separa quem leu o documento — há quatro intervenções populares que a régua brasileira recomenda não fazer: condroitina/glucosamina, infiltração de corticoide, ácido hialurônico e artroscopia de limpeza.

Este capítulo trata da osteoartrite de joelho, quadril e mão do adulto. A monoartrite aguda com derrame e a artrite por cristais têm capítulos próprios nesta apostila — e são justamente os diagnósticos que o bloco de sinais de alerta manda procurar antes de assinar osteoartrite.

O que muda decisão

Não é desgaste: é falência da articulação como órgão

A definição do documento brasileiro é explícita: a osteoartrite é doença de caráter inflamatório e degenerativo que ocorre por insuficiência da cartilagem, resultado de desequilíbrio entre destruição e ressíntese dos seus elementos, associada a sobrecarga mecânica, fatores genéticos e alterações bioquímicas da cartilagem e da membrana sinovial. A palavra que a prova cobra é insuficiência, não desgaste.

A diretriz do joelho descreve duas condições que produzem a doença: ou as propriedades biológicas da cartilagem e do osso subcondral estão normais e a carga aplicada é excessiva, ou a carga é razoável e as propriedades do material estão alteradas. Isso explica por que um jovem que agacha o dia inteiro no trabalho e uma idosa obesa chegam ao mesmo lugar por caminhos opostos, e por que a atividade ocupacional agachada aparece como fator de risco no próprio documento.

Embora a lesão fundamental seja a perda progressiva de cartilagem, o texto insiste que o processo não é doença de um tecido só: envolve osso subcondral, sinóvia, disco intra-articular, ligamentos e estruturas neuromusculares de sustentação. Daí a consequência clínica que a banca adora — a cartilagem não tem inervação, então a dor não vem dela; vem do osso subcondral, da cápsula, da sinóvia e do periósteo. É esse descolamento entre lesão e sintoma que sustenta todo o resto do capítulo.

Alguns fatores de risco são reversíveis (obesidade, fraqueza muscular) e outros são evitáveis (trauma articular por exigência ocupacional ou recreativa). Essa frase do documento não é decorativa: é a base pela qual exercício e perda de peso entram como recomendação forte, e não como conselho de estilo de vida.

O tamanho do problema em números brasileiros: a osteoartrite alcança de 6% a 12% da população adulta e mais de um terço das pessoas acima de 65 anos; a projeção da OMS usada na diretriz do quadril estima cerca de 10% dos homens e 18% das mulheres com doença sintomática a partir dos 60 anos. Do lado do sistema, o DATASUS registrou 35.679 artroplastias de joelho com AIH aprovada entre 2010 e 2014 — cerca de 7.100 por ano no país inteiro. Para comparação, a prevalência estimada de artroplastia de joelho nos Estados Unidos em 2010 era de 1,52% da população, chegando a 10,38% acima dos 80 anos e caindo a 0,08% abaixo dos 50: um gradiente de cerca de 130 vezes entre as duas faixas etárias.

E o custo em trabalho: entre 2009 e 2013, 3.723 trabalhadores foram afastados com CID M17 (gonartrose) em todo o território nacional, 0,10% dos afastamentos do período — algo como 745 por ano. O número parece pequeno porque a osteoartrite adoece devagar e aposenta por outras portas; a incapacidade que ela produz raramente chega ao registro com o próprio nome.

O diagnóstico é clínico — e a primeira recomendação do documento diz isso

A recomendação nº 1 da diretriz do joelho, com força forte, manda diagnosticar osteoartrite de joelho clinicamente, por anamnese e exame físico, quando o paciente tem dor relacionada à atividade habitual e/ou rigidez no joelho. A recomendação nº 1 da diretriz do quadril, também forte, manda coletar histórico e fazer exame físico com ênfase no exame musculoesquelético em todos que relatem dor e/ou rigidez matinal do quadril. Nenhuma das duas exige imagem para fechar o diagnóstico.

O padrão de dor é mecânico: piora com a atividade e alivia com repouso; conforme a doença avança, passa a doer em repouso e à noite. A rigidez matinal existe, mas é curta — o documento do joelho escreve que ela dura normalmente menos de 30 minutos. Esse é o número que separa osteoartrite de artrite inflamatória na primeira linha do enunciado, e é o mesmo número que aparece no critério clínico do Quadro 9 dos protocolos de encaminhamento.

No exame físico, os achados que o documento lista como mais comuns são dor, deformidade, movimentos dolorosos restritos e derrames ocasionais. A crepitação à mobilização ativa é o sinal que entra como critério; o alargamento ósseo (hipertrofia óssea da articulação) é o que o formulário de encaminhamento pede que o médico descreva explicitamente. Calor local palpável não faz parte do quadro — quando aparece, muda o problema.

Os protocolos de encaminhamento reproduzem, no Quadro 9, os critérios clínicos do American College of Rheumatology para as três topografias. Joelho, por critério clínico e radiológico: dor no joelho com osteófitos nas margens articulares na radiografia, mais um critério clínico entre idade superior a 40 anos, rigidez matinal com duração inferior a 30 minutos e crepitação à mobilização ativa. Quadril, por critério clínico, radiológico e laboratorial: dor no quadril mais 2 de 3 — VHS menor que 20 mm/h, osteófito femoral ou acetabular na radiografia, e diminuição do espaço interarticular (superior, axial e/ou medial).

A mão tem o critério mais detalhado e o mais esquecido: dor ou rigidez das mãos mais 3 dos 4 critérios — alargamento ósseo de duas ou mais das articulações definidas; alargamento ósseo de duas ou mais interfalangeanas distais; menos de três metacarpofalangeanas com edema; e deformidade de pelo menos uma das dez articulações definidas. As dez articulações definidas são a 2ª e a 3ª interfalangeanas distais, a 2ª e a 3ª interfalangeanas proximais e a 1ª carpometacarpal, de ambas as mãos — cinco de cada lado, dez no total. O critério que carrega o diferencial é o terceiro: menos de três metacarpofalangeanas edemaciadas. Metacarpofalangeana inchada é território de artrite reumatoide, não de osteoartrite.

Comparação do dorso de duas mãos: à esquerda, alargamento ósseo das interfalangeanas distais e proximais e da base do polegar, com metacarpofalangeanas normais; à direita, metacarpofalangeanas e punho edemaciados com interfalangeanas distais poupadas. — A topografia decide antes do exame: osteoartrite engrossa interfalangeanas e a base do polegar e poupa as metacarpofalangeanas — por isso o critério do Quadro 9 exige MENOS de três metacarpofalangeanas com edema.

Os sinais de alerta que tiram o caso da osteoartrite

A diretriz do joelho traz uma lista nominal de sinais de alerta, e ela é o gabarito de todo enunciado que parece osteoartrite mas não é. São eles: trauma local; dor progressiva e bem localizada, que não varia com a atividade; dor que piora durante o repouso; rigidez articular prolongada, com duração maior que duas horas; febre recorrente; rubor, edema e calor local; doença ou infecção intestinal; diarreias; psoríase; poliartralgia; infecção geniturinária; erupções cutâneas; fraqueza; parestesias; perda de reflexos ou pulsos locais; aumento de volume ou massa articular; imunossupressão; tosse crônica ou contato com pessoa com tuberculose; e diagnóstico de HIV, câncer, doença renal, prostática ou de tireoide.

O documento também nomeia o que esses sinais indicam: infecção, câncer, fratura, doença inflamatória articular (gota e artrite reumatoide), tuberculose óssea, além de complicações vasculares ou neurológicas periarticulares. Repare no desenho do bloco — psoríase, diarreia e infecção geniturinária estão ali porque apontam para espondiloartrites; imunossupressão e febre apontam para artrite séptica; parestesia e perda de pulso apontam para fora da articulação.

Dois números merecem atenção porque a prova gosta de trocá-los. A rigidez matinal da osteoartrite dura menos de 30 minutos; a rigidez que vira sinal de alerta é a que passa de duas horas. O intervalo entre 30 minutos e duas horas não é o nada de ninguém: é o território da doença inflamatória de baixo grau, e é ele que justifica a primeira condição de encaminhamento à reumatologia, que é suspeita de doença articular inflamatória como artrite reumatoide ou artrite psoriásica.

A dor que piora em repouso e a dor noturna que não cede aparecem duas vezes na lista, e é isso que as torna gancho de enunciado. Osteoartrite avançada dói em repouso — o próprio documento diz. O que vira alerta é a dor que não varia com a atividade, ou seja, a dor que perdeu o caráter mecânico: essa é dor de tumor, de infecção e de fratura, não de sobrecarga.

A radiografia colabora, a ressonância fica de fora

A recomendação nº 2 do documento do joelho, força forte, indica radiografia em AP e perfil em apoio bipodal para colaborar no diagnóstico. O verbo é intencional: colaborar, não confirmar. O documento do quadril usa formulação mais forte na recomendação (radiografia AP para confirmar o diagnóstico clínico) mas, no corpo do texto, escreve que o diagnóstico do quadril deve estar baseado principalmente nas queixas clínicas e que a radiografia apenas colabora. O PCDT de 2024 unificou os dois numa frase só: sugere-se radiografia ântero-posterior e perfil em apoio bipodal para auxiliar o diagnóstico de osteoartrite de joelho e de quadril.

As alterações que a radiografia mostra são quatro, e o documento do quadril as nomeia em bloco: estreitamento do espaço intra-articular, osteofitose, esclerose e cistos subcondrais. A graduação usada nos estudos que sustentam a recomendação é a de Kellgren & Lawrence. Vale gravar o contraste com a artrite inflamatória: na osteoartrite a redução do espaço articular é assimétrica, acompanhada de osteófito e esclerose; na artrite reumatoide ela é simétrica, com osteopenia periarticular e erosão marginal, e sem osteófito.

O motivo de a radiografia só colaborar está nos números que a própria diretriz reproduz. Nos dois estudos de acurácia usados pelo NICE, avaliação clínica somada à radiológica teve sensibilidade variando de 46% a 84% e especificidade de 72,8% a 94% no primeiro; sensibilidade de 59,1% a 77,4% e especificidade de 37,1% a 76,6% no segundo. Uma especificidade que desce a 37,1% significa que achado radiográfico sozinho rotula como doente muita gente sem sintoma.

No quadril o argumento é ainda mais direto: a associação entre estreitamento do espaço intra-articular e a avaliação clínica de dor e disfunção articular teve variância explicada de 0,4%, com P = 0,44. Menos de meio por cento da dor do paciente é explicada pelo quanto o espaço articular fechou. É esse número que autoriza a frase que a prova quer ver — a gravidade radiográfica não governa a conduta.

A ressonância magnética tem recomendação explícita contra como ferramenta de diagnóstico, de confirmação ou de gerenciamento do tratamento, tanto no joelho quanto no quadril, e o PCDT de 2024 repete a proibição. O estudo que fundamenta a decisão acompanhou 205 pacientes (42 homens e 163 mulheres) com osteoartrite sintomática: das anormalidades de ressonância, só duas se associaram à clínica — derrame articular volumoso com dor (OR 9,99; IC 99% 1,28 a 149) e rigidez (OR 4,67; IC 99% 1,26 a 26,1), e osteófito no compartimento patelofemoral com dor (OR 2,25; IC 99% 1,06 a 4,77). Anormalidade de cartilagem, cisto subcondral, edema de medula óssea, subluxação meniscal e cisto de Baker não se associaram a sintoma nenhum. Repare na largura do intervalo do derrame, de 1,28 a 149: é uma associação real e ao mesmo tempo imprecisa demais para virar critério.

A diretriz do quadril acrescenta uma recusa que não existe no documento do joelho: ultrassonografia não é recomendada para diagnóstico, confirmação de diagnóstico ou manejo do tratamento da osteoartrite de quadril, com força forte. Guarde a assimetria — a mesma ultrassonografia reaparece, do lado do tratamento, como ultrassom terapêutico de fisioterapia para o joelho, com força fraca.

Laboratório serve ao diferencial — e o VHS entra por uma porta específica

A recomendação é de não usar rotineiramente exames laboratoriais nem análise do líquido sinovial para diagnosticar osteoartrite. O documento explica o porquê: sangue, urina e líquido sinovial ajudam a confirmar ou afastar doenças inflamatórias coexistentes e outras condições, mas há pouca evidência de benefício para a confirmação do diagnóstico de osteoartrite em si.

O mesmo documento define quando pedir: exames laboratoriais podem ser solicitados para diagnóstico diferencial ou adicional quando o paciente apresenta rápida piora da dor e da rigidez articular junto com os sinais de alerta. É uma indicação condicionada, e ela é a resposta certa quando o enunciado põe febre, perda de peso ou psoríase no meio do caso.

Há, porém, um lugar em que o laboratório entra no próprio critério: o critério ACR do quadril reproduzido no Quadro 9 exige VHS menor que 20 mm/h como um dos três itens, dos quais dois bastam. O papel do VHS ali é justamente excluir inflamação — não é marcador de osteoartrite, é o marcador cuja normalidade sustenta a hipótese. Confira a unidade: milímetros por hora.

E há um lugar em que o VHS é obrigatório mesmo sem critério: o formulário de encaminhamento do Ministério da Saúde exige, no conteúdo descritivo mínimo, o resultado de velocidade de hemossedimentação com data, junto do resultado de exame de imagem com data e do índice de massa corporal. Encaminhamento sem VHS, sem imagem e sem IMC é encaminhamento devolvido pela regulação — e isso já foi enunciado de prova de saúde coletiva.

Exercício e perda de peso são a prescrição, não o conselho

Nas duas diretrizes brasileiras, exercício e perda de peso não estão na periferia. A recomendação nº 8 do joelho, força forte, manda que os profissionais ofereçam informação focada em exercício físico e em intervenções para alcançar perda de peso caso o paciente esteja com sobrepeso ou obesidade. A nº 9, também forte, manda que o ortopedista priorize as alternativas não cirúrgicas antes da cirurgia. A nº 12 manda encaminhar à fisioterapia tão logo se estabeleça o diagnóstico, como parte do manejo conservador.

O PCDT de 2024 traz a dose de atividade física que serve de referência: pelo menos 150 minutos de atividade física moderada por semana para adultos, incluindo ao menos duas vezes por semana alguma atividade de fortalecimento muscular e ósseo; para idosos, o mesmo, somando exercícios de equilíbrio para prevenção de quedas. O documento também orienta evitar repouso absoluto, a menos que estritamente necessário.

A modalidade não tem hierarquia definida: exercício terapêutico em solo sob supervisão, de alta ou de baixa intensidade, hidroterapia quando disponível na rede local, terapia manual pelo fisioterapeuta. A força atribuída a cada uma difere entre os dois documentos — no do joelho as três saem com força fraca (recomendações nº 14, 15 e 16); no do quadril, o exercício em solo sob supervisão (nº 17) e a terapia manual (nº 15) sobem para força forte, e só a hidroterapia (nº 16) fica fraca. O que não muda é o essencial: a escolha entre elas é de disponibilidade e preferência, e não de superioridade demonstrada.

Para a perda de peso, o guideline americano de 2019 fornece o número que a diretriz brasileira não escreve: perda de pelo menos 5% do peso corporal já se associa a mudança clínica, e o benefício continua aumentando nas faixas de 5% a 10%, 10% a 20% e acima de 20%. Traduzindo para a consulta: num paciente de 92 kg, os primeiros 5% são 4,6 kg — meta que cabe em três meses e que já muda sintoma. É esse cálculo que transforma orientar perda de peso em prescrever perda de peso.

Dois recursos de apoio aparecem com força fraca e costumam ser distratores: TENS como apoio ao tratamento principal, e dispositivos auxiliares como bengala para quem tem problema específico em atividade de vida diária. Acupuntura não é recomendada por evidência insuficiente nas duas diretrizes brasileiras.

A escada analgésica do SUS, com as doses que o PCDT escreve

O PCDT da Dor Crônica escreve a escada da osteoartrite de joelho e de quadril com dose, intervalo e teto. Primeira linha: paracetamol 500 mg, um a dois comprimidos, de três a quatro vezes ao dia, sem exceder 4 g de paracetamol diariamente. Alternativa de primeira linha, conforme resposta e preferência: dipirona 500 mg, um a dois comprimidos, até quatro vezes ao dia.

Faça a conta que a prova não faz por você: o esquema máximo do paracetamol — dois comprimidos de 500 mg, quatro vezes — dá exatamente 8 comprimidos e 4.000 mg, ou seja, encosta no teto sem margem nenhuma. Qualquer formulação combinada que o paciente use por fora (antigripal, analgésico com cafeína, associação com opioide) estoura o limite sem que ninguém tenha prescrito uma dose a mais. É por isso que a recomendação nº 24 do joelho, além de fixar os 4 g, acrescenta que a interação medicamentosa deve ser lembrada na dose diária.

Segundo degrau: substituir ou associar ibuprofeno 400 mg a cada 6 a 8 horas quando paracetamol ou dipirona forem ineficazes ou insuficientes — o que dá 1.600 mg/dia no intervalo de 6 horas e 1.200 mg/dia no de 8 horas. Se o paciente apresentar risco de evento cardiovascular, o anti-inflamatório indicado é naproxeno 250 a 500 mg duas vezes ao dia, no máximo 1.000 mg/dia. Naproxeno como o AINE de quem tem risco cardiovascular é o detalhe mais cobrado desta seção.

O naproxeno tem porta estreita no SUS, e o PCDT diz isso em duas frases. Pela Portaria SCTIE/MS nº 53, de 23 de novembro de 2017, o naproxeno teve uso ampliado para osteoartrite de quadril e de joelho no âmbito do SUS, e o Protocolo preconiza o medicamento apenas para essas condições. No critério de inclusão, a frase é ainda mais direta: especificamente para o uso de naproxeno, os pacientes devem possuir diagnóstico de osteoartrite de joelho ou de quadril. Os CID que abrem essa porta são os das famílias M16 (coxartrose) e M17 (gonartrose).

Gastroproteção tem gatilho, e os três documentos o escrevem com conectivos diferentes — vale prestar atenção. O PCDT de 2024 exige as duas condições juntas: caso o uso se prolongue por mais de cinco dias em pessoas com história pregressa de eventos gastrointestinais, sugere-se omeprazol concomitante, cápsula de 10 mg ou 20 mg em jejum. A recomendação nº 27 da diretriz do joelho é mais larga e basta uma: mais de cinco dias ou risco de evento adverso do trato gastrointestinal superior. A do quadril repete a conjunção do PCDT. Em qualquer leitura, quem tem os dois gatilhos recebe omeprazol — e, sempre, menor dose individual efetiva pelo menor tempo possível.

E a exceção que decide caso de prova: em quem faz uso contínuo de ácido acetilsalicílico em baixas doses, recomenda-se paracetamol ou dipirona e evita-se anti-inflamatório, seletivo ou não seletivo. O documento fixa a regra sem detalhar o mecanismo; ele é duplo, e conhecê-lo ajuda a não errar a alternativa: soma de risco gastrointestinal, de um lado, e competição do ibuprofeno com o AAS pelo sítio da ciclo-oxigenase plaquetária, de outro, o que reduz o efeito antiagregante. Paciente pós-infarto com gonartrose não recebe ibuprofeno.

Sobre a dipirona, que a prova brasileira cobra e o guideline americano ignora: a diretriz do joelho dedica páginas à segurança e conclui pela recomendação forte. Os números que ela reproduz — agranulocitose definida como neutrófilos abaixo de 500/µL, incidência global estimada de 1,1 a 4,9 casos por milhão de indivíduos por ano, mortalidade de 6% a 10%; no Brasil, estudo em sete centros de hematologia estimou 0,5 caso de agranulocitose por milhão de habitantes por ano (IC 0,0 a 1,1) e 2,7 casos de anemia aplástica por milhão por ano (IC 1,1 a 7,1). O risco atribuível à dipirona no estudo de Boston foi de 1,1 caso por milhão de pessoas expostas.

Os quatro nãos e as três portas do encaminhamento

Quatro intervenções populares têm recomendação contra nas diretrizes brasileiras, três delas com força forte, e o PCDT de 2024 repete todas. Sulfato de condroitina, glucosamina ou qualquer combinação dos dois: não recomendados para tratar dor ou melhorar função. Injeções intra-articulares de corticoide: não recomendadas para alívio da dor. Injeções intra-articulares de ácido hialurônico: não recomendadas. E artroscopia, lavagem artroscópica ou desbridamento: não recomendados como parte do tratamento, com uma única exceção nominal — bloqueio mecânico por corpo livre ou lesão meniscal traumática.

Some a isso os anti-inflamatórios tópicos, que não foram incorporados ao SUS para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite (Portaria SCTIE/MS nº 48, de 20 de julho de 2021), e o diclofenaco oral, também não incorporado para dor crônica musculoesquelética (Portaria SCTIE/MS nº 45, de 20 de julho de 2021). Numa questão que pergunte o que oferecer a um paciente do SUS, gel de diclofenaco e diclofenaco oral são alternativas erradas por decisão administrativa, não por falta de efeito.

Cirurgia entra por indicação clínica, e não por grau radiográfico. A diretriz do joelho sugere encaminhar para artroplastia quem tem sintomas com impacto substancial na qualidade de vida e não se beneficiou das terapias não cirúrgicas, antes que se estabeleça limitação funcional prolongada ou dor severa. E diz o oposto do senso comum sobre triagem: fatores prognósticos como idade, sexo, obesidade e comorbidades não devem ser obstáculos ao encaminhamento à artroplastia.

Os protocolos de encaminhamento do Ministério da Saúde separam três portas, e a prova de saúde coletiva testa exatamente essa separação. Reumatologia: suspeita de doença articular inflamatória (artrite reumatoide, artrite psoriásica); ou dor por osteoartrite sem melhora após tratamento clínico otimizado por 6 meses, quando não há serviço especializado em dor crônica disponível. Ortopedia: osteoartrite de quadril, joelho ou ombro com potencial indicação cirúrgica — dor refratária ao tratamento otimizado por 6 meses ou importante prejuízo das atividades de vida diária; ou osteoartrite em mãos com deformidades que comprometam a função da mão. Serviço especializado em dor crônica (fisiatria, acupuntura, equipe de dor): dor sem melhora após 6 meses de tratamento otimizado, sem indicação ou condição clínica para cirurgia.

O documento define o que conta como tratamento clínico otimizado, e a definição é o pulo do gato: tratamento medicamentoso, exercícios E acompanhamento fisioterápico, adaptados às condições do paciente. Paciente que tomou analgésico por seis meses e nunca fez fisioterapia não completou os seis meses — não tem critério de encaminhamento, tem critério de otimizar o tratamento.

O acompanhamento tem periodicidade sugerida: no mínimo duas consultas anuais para quem apresenta dor intensa, mais de uma articulação sintomática, mais de uma comorbidade ou uso de medicamento regular para osteoartrite. É uma recomendação de força fraca, mas é a única cifra de seguimento que os documentos oferecem.

Diagnosticar, tratar e encaminhar

O diagnóstico se fecha na anamnese e no exame físico; a imagem entra para colaborar e para o diferencial; a escada medicamentosa tem doses escritas no PCDT vigente; e o encaminhamento tem prazo de 6 meses e três destinos distintos.

1Dor articular de padrão mecânico (piora com atividade, alivia com repouso) com rigidez matinal menor que 30 minutos: pensar osteoartrite pela clínica, sem esperar imagem.
2Varrer os sinais de alerta antes de assinar o diagnóstico — rigidez maior que duas horas, febre recorrente, dor que não varia com a atividade, calor e rubor local, psoríase, imunossupressão, massa articular, parestesia ou perda de pulso.
3Radiografia em AP e perfil em apoio bipodal para colaborar (estreitamento assimétrico, osteófito, esclerose e cisto subcondral). Ressonância magnética e ultrassonografia ficam fora do diagnóstico.
4Exame laboratorial só para diferencial ou condição adicional, quando há piora rápida da dor e da rigidez junto com sinal de alerta. No critério do quadril, o VHS entra abaixo de 20 mm/h como item excludente de inflamação.
5Prescrever o que muda desfecho: exercício regular (mínimo 150 minutos de atividade moderada por semana, com fortalecimento 2 vezes por semana), perda de peso a partir de 5% se sobrepeso ou obesidade, e encaminhamento à fisioterapia já no diagnóstico.
6Primeira linha medicamentosa: paracetamol 500 mg, 1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia, teto de 4 g/dia; ou dipirona 500 mg, 1 a 2 comprimidos, até 4 vezes ao dia.
7Segunda linha: ibuprofeno 400 mg a cada 6 a 8 horas; se houver risco de evento cardiovascular, naproxeno 250 a 500 mg 2 vezes ao dia. Em uso contínuo de AAS em dose baixa, manter paracetamol ou dipirona e evitar AINE.
8AINE oral por mais de 5 dias em pessoa com história pregressa de evento gastrointestinal (gatilho do PCDT) — ou, pela redação mais larga da diretriz do joelho, mais de 5 dias OU risco de evento adverso do trato gastrointestinal superior: associar omeprazol 10 ou 20 mg em jejum, na menor dose efetiva e pelo menor tempo possível.
9Não oferecer condroitina, glucosamina, infiltração de corticoide, ácido hialurônico nem artroscopia de limpeza (exceto bloqueio mecânico por corpo livre ou lesão meniscal traumática).
10Sem melhora após 6 meses de tratamento clínico otimizado (medicamento + exercícios + fisioterapia): ortopedia se há potencial indicação cirúrgica ou prejuízo importante de AVD; serviço de dor crônica se não há; reumatologia se a suspeita virou doença inflamatória.

Padrão mecânico

Dor que aparece com a carga e a atividade e alivia no repouso, rigidez matinal abaixo de 30 minutos, crepitação à mobilização ativa, alargamento ósseo sem calor palpável. É o padrão que autoriza fechar osteoartrite pela clínica.

Padrão inflamatório

Rigidez matinal que ultrapassa 30 minutos e melhora com o movimento, metacarpofalangeanas edemaciadas, calor local. Sai da osteoartrite e entra na primeira condição de encaminhamento à reumatologia: suspeita de artrite reumatoide ou psoriásica.

Sinal de alerta

Rigidez acima de duas horas, febre recorrente, dor progressiva e bem localizada que não varia com a atividade, massa articular, imunossupressão, parestesia ou perda de pulso. Aqui o laboratório e a imagem passam a servir ao diferencial: infecção, câncer, fratura, tuberculose óssea.

Critérios clínicos por topografia (Quadro 9 dos protocolos de encaminhamento do MS)

Articulação	O que a regra exige	Itens
Joelho (clínico e radiológico)	Dor no joelho + osteófitos nas margens articulares na radiografia + 1 critério clínico	Idade superior a 40 anos; rigidez matinal com duração inferior a 30 minutos; crepitação à mobilização ativa da articulação
Quadril (clínico, radiológico e laboratorial)	Dor no quadril + 2 dos 3 critérios	VHS menor que 20 mm/h; osteófito femoral ou acetabular na radiografia; diminuição do espaço interarticular (superior, axial e/ou medial) na radiografia
Mão (clínico)	Dor ou rigidez das mãos + 3 dos 4 critérios	Alargamento ósseo de 2 ou mais das 10 articulações definidas; alargamento ósseo de 2 ou mais interfalangeanas distais; MENOS de 3 metacarpofalangeanas com edema; deformidade de pelo menos 1 das 10 articulações definidas
As 10 articulações definidas (mão)	Cinco de cada lado	2ª e 3ª interfalangeanas distais; 2ª e 3ª interfalangeanas proximais; 1ª carpometacarpal — de ambas as mãos

A escada medicamentosa do PCDT da Dor Crônica (2024) para osteoartrite de joelho e de quadril

Degrau	Dose escrita no documento	Detalhe que a prova cobra
Paracetamol (1ª linha)	500 mg, 1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia	Teto de 4 g/dia — o esquema máximo (8 comprimidos de 500 mg) encosta no teto sem margem; somar o que vem em antigripal e associação
Dipirona (alternativa de 1ª linha)	500 mg, 1 a 2 comprimidos, até 4 vezes ao dia	Escolha por resposta terapêutica e preferência do paciente; a diretriz sustenta a recomendação FORTE com dados brasileiros de segurança hematológica
Ibuprofeno (2ª linha)	400 mg a cada 6 a 8 horas	1.600 mg/dia no intervalo de 6 h e 1.200 mg/dia no de 8 h; substitui OU associa ao analgésico simples
Naproxeno (2ª linha, risco cardiovascular)	250 a 500 mg 2 vezes ao dia	Máximo 1.000 mg/dia; no SUS o naproxeno só é preconizado para osteoartrite de joelho ou de quadril (Portaria SCTIE/MS nº 53/2017)
Omeprazol (gastroproteção)	Cápsula de 10 mg ou 20 mg em jejum	Gatilho no PCDT: AINE oral por mais de 5 dias EM pessoa com história pregressa de evento gastrointestinal; a diretriz do joelho (nº 27) amplia para mais de 5 dias OU risco gastrointestinal alto
Em uso contínuo de AAS em dose baixa	Manter paracetamol ou dipirona	Evitar AINE seletivo e não seletivo — soma de risco gastrointestinal e perda do efeito antiagregante do AAS

O que a régua brasileira recomenda NÃO fazer

Intervenção	Recomendação e força	Onde está
Sulfato de condroitina, glucosamina ou a combinação	CONTRA, força FORTE	Diretriz do joelho, recomendação nº 32; repetida no PCDT da Dor Crônica (2024)
Injeção intra-articular de corticoide	CONTRA, força FORTE (joelho e quadril)	Diretriz do joelho nº 33; diretriz do quadril nº 30; repetida no PCDT (2024)
Injeção intra-articular de ácido hialurônico	CONTRA, força FORTE (joelho e quadril)	Diretriz do joelho nº 34; diretriz do quadril nº 31; repetida no PCDT (2024)
Artroscopia, lavagem artroscópica ou desbridamento	CONTRA — no joelho, força fraca, com a única exceção nominal de bloqueio mecânico por corpo livre ou lesão meniscal traumática; no quadril, CONTRA sem exceção escrita	Diretriz do joelho, recomendação nº 41; diretriz do quadril, recomendação nº 41
Ressonância magnética para diagnóstico ou manejo	CONTRA (joelho e quadril)	Diretriz do joelho nº 4; diretriz do quadril nº 4; repetida no PCDT (2024)
Ultrassonografia para diagnóstico do quadril	CONTRA, força FORTE	Diretriz do quadril, recomendação nº 3 — não há item equivalente no documento do joelho
AINE tópico e diclofenaco oral para dor crônica musculoesquelética	Não incorporados ao SUS	Portarias SCTIE/MS nº 48 e nº 45, de 20 de julho de 2021, listadas no PCDT (2024)
Acupuntura	Evidência insuficiente para recomendar	Diretriz do joelho nº 17; diretriz do quadril nº 18

As três portas do encaminhamento (protocolos MS/UFRGS, v. 3)

Destino	Condição que abre a porta	Prazo e pré-requisito
Reumatologia	Suspeita de doença articular inflamatória (artrite reumatoide, artrite psoriásica); ou dor por osteoartrite sem melhora, quando não há serviço de dor crônica na rede	6 meses de tratamento clínico otimizado (a suspeita de inflamatória dispensa o prazo)
Ortopedia	Osteoartrite de quadril, joelho ou ombro com potencial indicação cirúrgica — dor refratária OU importante prejuízo das AVD; ou osteoartrite em mãos com deformidade que compromete a função	6 meses de tratamento clínico otimizado, ou prejuízo funcional importante
Serviço de dor crônica (fisiatria, acupuntura, equipe de dor)	Dor por osteoartrite sem melhora, sem indicação ou condição clínica para cirurgia	6 meses de tratamento clínico otimizado
Tratamento clínico otimizado (definição)	Tratamento medicamentoso + exercícios + acompanhamento fisioterápico, adaptados às condições do paciente	Faltando qualquer um dos três, o prazo de 6 meses não começou a contar
Conteúdo mínimo do encaminhamento	Articulações acometidas, hipertrofia óssea, duração da rigidez matinal, crepitação no joelho, restrição de movimento	Resultado de imagem com data, VHS com data, IMC, tratamentos já usados com dose e resposta, comorbidades

As duas diretrizes brasileiras nasceram no mesmo mês e divergem em detalhes de redação que a prova pode explorar. O intervalo da dipirona é de 4 a 6 horas no documento do joelho e de 6 horas no do quadril; o PCDT de 2024 encerrou a questão escrevendo 500 mg, um a dois comprimidos até quatro vezes ao dia, conforme a bula — o que fixa o teto diário em 4 g. Em prova, vale o PCDT vigente.

A mesma frase sobre acupuntura (a evidência é insuficiente para recomendar) recebeu força FRACA no documento do joelho e força FORTE no do quadril. O conteúdo é idêntico nas duas; o que muda é o rótulo GRADE. A conduta que se cobra é a mesma: acupuntura não entra como recomendação para osteoartrite nesses documentos.

Radiografia com osteófito não é diagnóstico de doença sintomática. A diretriz do quadril mostra que o estreitamento do espaço articular explica 0,4% da variância da dor (P = 0,44), e a do joelho registra especificidade caindo a 37,1% em um dos estudos. Gravidade radiográfica não indica cirurgia — impacto funcional indica.

A recomendação nº 22 do documento do joelho afirma que não existe evidência suficiente para recomendar AINE tópico em pacientes com alto risco gastrointestinal, e leva rótulo de força FORTE, o que é incomum para uma afirmação de insuficiência de evidência. O que decide a conduta no SUS, de todo modo, é administrativo: os AINE tópicos não foram incorporados (Portaria SCTIE/MS nº 48/2021).

As duas diretrizes de 2018 recomendam opioide fraco (força FORTE) para dor persistente de moderada a intensa com resposta inadequada ou contraindicação aos AINE, por curto período. O PCDT de 2024 registra que opioides fracos (codeína e tramadol) e morfina em baixa dose NÃO foram incorporados para dor crônica (Portaria SCTIE/MS nº 59/2021), pede parcimônia com opioides na dor crônica não oncológica, e na sua própria seção de osteoartrite encerra a escada em AINE mais omeprazol.

Osteoartrose, artrose e osteoartrite são a mesma doença. O documento brasileiro registra que a denominação mais aceita internacionalmente é osteoartrite, embora artrose siga muito usada no Brasil — e as duas aparecem no mesmo enunciado sem que isso signifique nada.

O gatilho da gastroproteção muda de conectivo conforme o documento. O PCDT de 2024 e a diretriz do quadril (nº 27) exigem as duas condições juntas: AINE oral por mais de cinco dias EM pessoa com história pregressa de evento gastrointestinal. A diretriz do joelho (nº 27) exige apenas uma: mais de cinco dias OU risco de evento adverso do trato gastrointestinal superior. Enunciado que traz os dois gatilhos é seguro sob qualquer leitura; enunciado que traz só um está testando qual documento o candidato leu.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Infiltração intra-articular de corticoide no joelho e no quadril: proibida no documento brasileiro, fortemente recomendada no americano

Brasil: não recomendamos, com força FORTE

A recomendação nº 33 da diretriz do joelho e a nº 30 da diretriz do quadril recusam a administração de injeções intra-articulares de corticosteroides para alívio da dor ou melhora da função, ambas com força FORTE. O PCDT da Dor Crônica de 2024 repete a recusa na seção de osteoartrite de joelho e de quadril, ao lado do ácido hialurônico.

Brasil. Ministério da Saúde; Conitec. Diretriz Brasileira para o Tratamento Não Cirúrgico da Osteoartrite de Joelho (Relatório nº 340/2018), recomendação nº 33; Diretriz de Quadril (Relatório nº 341/2018), recomendação nº 30; PCDT da Dor Crônica, item 6.2.1.1 (Portaria Conjunta nº 1, de 22/08/2024).

American College of Rheumatology 2019: fortemente recomendada

O guideline de 2019 do ACR com a Arthritis Foundation recomenda FORTEMENTE a favor das injeções intra-articulares de glicocorticoide em pacientes com osteoartrite de joelho e/ou quadril, com base em eficácia demonstrada a curto prazo, e recomenda fortemente o uso de guia ultrassonográfico para a injeção no quadril. Para a mão, a recomendação é apenas condicional.

Kolasinski SL et al. 2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-62.

Na prova

O recorte vem no cenário. Enunciado que fala em unidade básica, SUS, PCDT, regulação ou protocolo do Ministério da Saúde está pedindo a régua brasileira: infiltração de corticoide é alternativa errada. Enunciado que cita explicitamente o ACR, a Arthritis Foundation ou pede a conduta segundo diretriz internacional está pedindo a outra. O sinal mais confiável é a expressão no âmbito do SUS ou a menção a um documento nacional no enunciado.

Anti-inflamatório tópico: primeira escolha lá fora, fora da lista aqui

ACR 2019: fortemente recomendado, e antes do AINE oral

O ACR recomenda fortemente AINE tópico para pacientes com osteoartrite de joelho e registra que o tópico deve ser considerado ANTES do uso do AINE oral. Para a mão, a recomendação cai para condicional, por considerações práticas como a lavagem frequente das mãos.

Kolasinski SL et al. 2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-62.

Brasil: tecnologia não incorporada ao SUS

O PCDT da Dor Crônica lista, entre os medicamentos que não são recomendados por decisão de não incorporação, os anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite (Portaria SCTIE/MS nº 48, de 20 de julho de 2021). A diretriz do joelho, em 2018, já registrava que a evidência era insuficiente para recomendá-los a pacientes com alto risco gastrointestinal.

Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Dor Crônica, item 6.2 (Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22/08/2024); Diretriz Brasileira de Osteoartrite de Joelho (Relatório nº 340/2018), recomendação nº 22.

Na prova

Quando a alternativa oferece gel de diclofenaco ou AINE tópico como primeira escolha, olhe o cenário. Em questão ancorada no SUS, na atenção primária ou no PCDT, a alternativa é incorreta porque a tecnologia não foi incorporada — não porque seja ineficaz. A pegadinha inversa também existe: questão de prova que reproduz literatura internacional pode ter o tópico como gabarito, e aí o marcador é a citação explícita do guideline estrangeiro.

Paracetamol como primeira linha: recomendação forte no Brasil, condicional no ACR

Brasil: primeira linha, força FORTE

A recomendação nº 21 da diretriz do joelho e a nº 19 da de quadril prescrevem paracetamol em doses regulares como primeira linha de tratamento da dor, ambas com força FORTE, com teto de 4 g diários. O PCDT de 2024 mantém o paracetamol (ou a dipirona) como o degrau inicial da osteoartrite de joelho e de quadril.

Brasil. Ministério da Saúde; Conitec. Diretriz de Osteoartrite de Joelho (Relatório nº 340/2018), recomendações nº 21, 23 e 24; Diretriz de Quadril (Relatório nº 341/2018), recomendações nº 19, 20 e 21; PCDT da Dor Crônica, item 6.2.1.1.

ACR 2019: recomendação apenas condicional, com efeito muito pequeno

O ACR recomenda o paracetamol de forma condicional para joelho, quadril e/ou mão, registrando que os tamanhos de efeito em ensaios clínicos são muito pequenos, que a metanálise sugere que o uso em monoterapia pode ser inefetivo e que o tratamento de longo prazo não supera o placebo na maioria dos indivíduos. Reserva-o sobretudo a quem tem opções limitadas por intolerância ou contraindicação aos AINE.

Kolasinski SL et al. 2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-62.

Na prova

A dipirona é o marcador mais rápido de qual régua a banca está usando: ela só existe como alternativa de primeira linha em documento brasileiro. Se dipirona aparece entre as opções ao lado de paracetamol, a questão está ancorada no PCDT, e paracetamol ou dipirona é o degrau inicial. Se a questão traduz o guideline americano, o degrau inicial muda de peso e o paracetamol vira coadjuvante.

Opioide fraco na osteoartrite: recomendado nas diretrizes de 2018, ausente da escada do PCDT de 2024

Diretrizes de 2018: prescrever opioide fraco, força FORTE

A recomendação nº 31 da diretriz do joelho indica opioide fraco como alternativa ou adjuvante analgésico, por curto período, para dor persistente de moderada a severa com resposta inadequada, contraindicação ou eventos adversos intoleráveis aos AINE. A nº 29 da diretriz do quadril traz a mesma indicação. Ambas com força FORTE.

Brasil. Ministério da Saúde; Conitec. Diretriz de Osteoartrite de Joelho (Relatório nº 340/2018), recomendação nº 31; Diretriz de Quadril (Relatório nº 341/2018), recomendação nº 29.

PCDT da Dor Crônica de 2024: tecnologia não incorporada e uso com parcimônia

O PCDT registra que opioides fracos (codeína e tramadol) e morfina em baixa dose para o tratamento da dor crônica não foram incorporados ao SUS (Portaria SCTIE/MS nº 59, de 20 de julho de 2021), afirma que opioides como codeína, morfina e metadona devem ser usados com parcimônia na dor crônica não oncológica, e encerra a sua própria seção de osteoartrite de joelho e de quadril no AINE oral com omeprazol, sem citar opioide.

Brasil. Ministério da Saúde. PCDT da Dor Crônica, itens 6.2, 6.2.1 e 6.2.1.1 (Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024).

Na prova

Questão datada ou baseada nas diretrizes de 2018 pode ter opioide fraco como resposta para o paciente que não tolera AINE. Questão que cite o PCDT da Dor Crônica ou o ano de 2024 pede o inverso: a escada da osteoartrite termina em AINE com gastroproteção, e o passo seguinte é encaminhar (ortopedia, serviço de dor ou reumatologia), não subir para opioide. O identificador é a citação do documento e do ano no enunciado.

Caso resolvido

Mulher de 64 anos, IMC 34, chega à unidade básica com dor nos dois joelhos há cerca de três anos, pior à direita. A dor aparece ao subir e descer escada e ao levantar da cadeira, alivia quando ela senta, e há uns seis meses vem incomodando também no fim do dia. Refere sensação de travamento matinal que passa em uns 15 minutos. Nega febre, perda de peso, lesão de pele e trauma. Faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia desde um infarto há dois anos, além de losartana e sinvastatina. Ao exame, joelho direito com alargamento ósseo das margens articulares, crepitação grossa à flexo-extensão ativa, sem calor palpável, sem derrame tenso; marcha antálgica. Traz radiografia feita por conta própria, em decúbito, com estreitamento do compartimento medial e osteófitos.

achado: Dor articular de padrão mecânico em joelhos, rigidez matinal de cerca de 15 minutos, crepitação à mobilização ativa, alargamento ósseo, sem calor local e sem sinal de alerta. O quadro preenche a recomendação nº 1 da diretriz do joelho: diagnóstico clínico, por anamnese e exame físico.
critério: Pelo Quadro 9 dos protocolos de encaminhamento, o critério clínico e radiológico do joelho pede dor no joelho com osteófitos nas margens articulares mais um critério clínico. Ela tem três dos três disponíveis: idade acima de 40 anos, rigidez matinal abaixo de 30 minutos e crepitação. O diagnóstico está fechado.
imagem: A radiografia que ela trouxe mostra o que se espera, mas foi feita em decúbito. O documento pede AP e perfil em APOIO BIPODAL, porque a carga é o que revela o estreitamento real do espaço articular. Ainda assim, refazer a radiografia não muda a conduta de hoje — a imagem colabora, não decide. Ressonância magnética não está indicada: recomendação nº 4, contra o uso para diagnóstico, confirmação ou gerenciamento do tratamento.
laboratório: Não há piora rápida da dor nem sinal de alerta, então exame laboratorial não entra para diagnosticar. Se e quando ela for encaminhada, o formulário do Ministério da Saúde exige VHS com data, imagem com data e IMC no conteúdo descritivo mínimo — o VHS é colhido pelo encaminhamento, não pelo diagnóstico.
não medicamentoso: Aqui está o tratamento que muda desfecho, e ele é prescrito por escrito: exercício regular com meta de pelo menos 150 minutos semanais de atividade moderada e fortalecimento duas vezes por semana; encaminhamento à fisioterapia já no diagnóstico (recomendação nº 12); e meta inicial de perda de 5% do peso. Com 34 de IMC e, digamos, 88 kg, os primeiros 5% são 4,4 kg — meta concreta, com data de reavaliação.
medicamento: O AAS 100 mg/dia decide a prescrição. A regra do PCDT é explícita: em uso contínuo de ácido acetilsalicílico em baixa dose, prescrever paracetamol ou dipirona e EVITAR anti-inflamatório, seletivo ou não seletivo. Fica paracetamol 500 mg, um a dois comprimidos até quatro vezes ao dia, sem passar de 4 g/dia, com a advertência de somar qualquer antigripal ou associação que ela use por fora. Dipirona 500 mg até quatro vezes ao dia é a alternativa equivalente.
o que não oferecer: Ela vai perguntar por glucosamina, por infiltração e por gel. Nenhum dos três entra: condroitina e glucosamina têm recomendação contra com força forte; infiltração de corticoide e ácido hialurônico também; e o AINE tópico não foi incorporado ao SUS (Portaria SCTIE/MS nº 48/2021). Dizer isso na consulta, com o nome do documento, é parte da conduta.
seguimento: Retorno programado, com pelo menos duas consultas anuais, porque ela tem mais de uma articulação sintomática, comorbidades e medicação regular. O relógio de seis meses de tratamento clínico otimizado só começa a contar com os três componentes rodando: medicamento, exercícios e acompanhamento fisioterápico.

Agora feche você

Homem de 58 anos, pedreiro, procura a unidade com dor no quadril esquerdo há dois anos, que piora ao caminhar e ao levantar de assento baixo e alivia sentado. Rigidez pela manhã de cerca de 20 minutos. Nos últimos oito meses fez uso irregular de dipirona e recebeu ibuprofeno em duas ocasiões; nunca fez fisioterapia e não recebeu orientação de exercício. Nega febre, lesão de pele, diarreia e uretrite. Exame: rotação interna do quadril esquerdo dolorosa e limitada, marcha claudicante, sem calor local. Radiografia AP de bacia com osteófito acetabular e redução do espaço articular superior. VHS 12 mm/h. Ele chega dizendo que já ouviu de um vizinho que precisa de prótese, e pergunta se pode tomar naproxeno, que sobrou de um parente.

achado: Dor mecânica de quadril com rigidez matinal de 20 minutos, rotação interna dolorosa e limitada, sem calor e sem sinal de alerta. Pelo critério do Quadro 9, ele preenche os três itens do quadril — VHS de 12 mm/h (abaixo de 20), osteófito acetabular e redução do espaço articular superior — e bastavam dois. Diagnóstico de coxartrose fechado.
raciocínio: Duas perguntas se cruzam. A primeira: ele completou seis meses de tratamento clínico otimizado? A segunda: o naproxeno do parente é uma opção legítima para ele, e por quê? A resposta de uma depende do que o documento define; a da outra, de quem tem indicação e de qual é o critério de inclusão do medicamento no SUS.
armadilha: O enunciado empurra para o encaminhamento à ortopedia — dois anos de dor, claudicação, radiografia alterada e um vizinho falando em prótese. Antes de aceitar, confira se o pré-requisito do encaminhamento existe: o documento define tratamento clínico otimizado como medicamento MAIS exercícios MAIS acompanhamento fisioterápico.

Onde a banca derruba

1Pedir ressonância magnética para confirmar osteoartrite As duas diretrizes brasileiras e o PCDT de 2024 recomendam CONTRA o uso da ressonância para diagnóstico, confirmação de diagnóstico ou gerenciamento do tratamento. No estudo que fundamenta a recusa, com 205 pacientes, anormalidade de cartilagem, cisto subcondral, edema de medula óssea, subluxação meniscal e cisto de Baker não se associaram a nenhum sintoma.
2Deixar a gravidade da radiografia decidir a conduta No quadril, o estreitamento do espaço intra-articular explicou 0,4% da variância da dor e da disfunção (P = 0,44). No joelho, um dos estudos de acurácia mostrou especificidade caindo a 37,1%. Quem indica cirurgia é o impacto funcional e a falha do tratamento conservador, não o grau de Kellgren & Lawrence.
3Oferecer infiltração de corticoide como próximo passo do paciente do SUS Injeção intra-articular de corticoide tem recomendação CONTRA com força FORTE nas duas diretrizes brasileiras e no PCDT de 2024, tanto para joelho quanto para quadril. Vale notar que o guideline do ACR de 2019 recomenda fortemente A FAVOR no joelho e no quadril — a alternativa só é correta em questão que se ancore explicitamente na literatura internacional.
4Prescrever ibuprofeno a quem toma AAS em dose baixa A regra do PCDT é nominal: em uso contínuo de ácido acetilsalicílico em baixas doses, prescrever paracetamol ou dipirona e evitar AINE seletivo e não seletivo. Além da soma de risco gastrointestinal, o ibuprofeno compete com o AAS pelo sítio da ciclo-oxigenase plaquetária e reduz o efeito antiagregante — em paciente pós-infarto, isso é dano cardiovascular.
5Confundir o AINE de escolha de quem tem risco cardiovascular O PCDT e as duas diretrizes escolhem NAPROXENO, 250 a 500 mg duas vezes ao dia, para o paciente com risco de evento cardiovascular que não respondeu a paracetamol ou dipirona. Diclofenaco oral, além de não ser a escolha nesse cenário, não foi incorporado ao SUS para dor crônica musculoesquelética (Portaria SCTIE/MS nº 45/2021).
6Esquecer o teto de 4 g e o que o paciente toma por fora O esquema máximo do PCDT (paracetamol 500 mg, dois comprimidos, quatro vezes ao dia) já é exatamente 4 g e não sobra margem. Antigripal, associação com cafeína e associação com opioide carregam paracetamol; o documento inclusive registra que, entre pacientes com falência hepática aguda não intencional, 38% usavam simultaneamente mais de uma formulação contendo paracetamol.
7Encaminhar aos seis meses sem que os seis meses tenham começado Tratamento clínico otimizado, na definição do documento, é tratamento medicamentoso MAIS exercícios MAIS acompanhamento fisioterápico, adaptados ao paciente. Analgésico sozinho por seis meses não preenche o pré-requisito — a conduta é otimizar, não encaminhar. É o erro mais comum em questão de regulação e de saúde coletiva.
8Tratar rigidez matinal prolongada como osteoartrite mais grave A rigidez da osteoartrite dura menos de 30 minutos. Rigidez articular prolongada acima de duas horas está na lista nominal de sinais de alerta da diretriz do joelho, e aponta para infecção, câncer, fratura, doença inflamatória articular ou tuberculose óssea. Na mão, o critério que sustenta o mesmo raciocínio é ter MENOS de três metacarpofalangeanas edemaciadas: MCF inchada é território de artrite reumatoide.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é clássico de osteoartrite (osteoartrose): dor mecânica (piora ao esforço/final do dia, melhora com repouso), rigidez matinal breve (<30 min), crepitação, aumento ósseo das margens e achados radiográficos típicos (redução do espaço, osteófitos, esclerose subcondral), em paciente com fatores de risco (idade, obesidade, sobrecarga ocupacional). Artrite reumatoide cursa com rigidez matinal prolongada (>1 h), poliartrite simétrica de pequenas articulações e sinais inflamatórios/sistêmicos. Gota aguda dá monoartrite de início súbito com intenso calor, rubor e dor (tipicamente 1a metatarsofalângica). Artrite séptica cursa com sinais flogísticos exuberantes, febre e comprometimento agudo, ausentes aqui.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 97

Um homem de 68 anos, aposentado, procura a Unidade Básica de Saúde relatando dor crônica no joelho esquerdo, de caráter mecânico, com piora aos esforços e melhora ao repouso, sem sinais inflamatórios. Foi diagnosticado com osteoartrite de joelho, confirmada clínica e radiologicamente. Ele é hipertenso controlado, tem doença renal crônica leve e história de úlcera péptica. Nega alergias. Considerando o manejo inicial recomendado no SUS, qual é a medida terapêutica de primeira linha para esse paciente?

Comentário

As diretrizes recomendam como base do tratamento da osteoartrite as medidas não farmacológicas: exercícios (fortalecimento e aeróbicos), perda de peso e educação/autocuidado, aplicáveis a todos os pacientes e sempre de primeira linha. AINE oral contínuo é especialmente contraindicado neste caso (idoso com doença renal crônica, hipertensão e história de úlcera péptica). Artroplastia é reservada para osteoartrite avançada refratária ao tratamento conservador, não como conduta inicial. A infiltração de corticoide pode ser adjuvante em surtos de dor, mas não substitui as medidas não farmacológicas de base.

Questão 2 de 97

Uma mulher de 58 anos, costureira, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor e deformidades nas mãos há alguns anos. Refere dor de padrão mecânico e nódulos duros e indolores nas articulações interfalângicas distais e proximais dos dedos, além de dor na base do polegar. Nega rigidez matinal prolongada, febre ou fadiga. Ao exame, observam-se aumento ósseo nas interfalângicas distais e proximais, sem calor, rubor ou sinovite evidente; as metacarpofalângicas e os punhos estão preservados. Os exames de VHS, PCR e fator reumatoide vêm normais/negativos. Qual é a explicação mais adequada para os nódulos descritos nas interfalângicas distais dessa paciente?

Comentário

O aumento ósseo nas interfalângicas distais na osteoartrite de mãos corresponde aos nódulos de Heberden (nas proximais, chamam-se nódulos de Bouchard). O acometimento de interfalângicas distais/proximais e da base do polegar (rizartrose), com poupança de metacarpofalângicas e punhos, provas inflamatórias normais e fator reumatoide negativo, define osteoartrite. Nódulos reumatoides são subcutâneos periarticulares e a artrite reumatoide tipicamente poupa as interfalângicas distais, acometendo metacarpofalângicas/punhos com FR e provas inflamatórias alteradas. Tofos gotosos surgem em contexto de hiperuricemia/gota. Nódulos de Osler são lesões dolorosas em polpas digitais na endocardite, sem relação com o quadro.

Questão 3 de 97

Uma mulher de 68 anos, obesa (IMC 34 kg/m²), comparece à UPA queixando-se de aumento de volume e dor no joelho direito há cinco dias, iniciados após caminhada prolongada. Refere que há três anos apresenta dor nesse joelho, de caráter mecânico, que piora ao subir escadas e ao fim do dia e melhora com repouso, acompanhada de rigidez matinal de cerca de 15 minutos. Nega febre, calafrios, trauma ou episódios de dor podálica noturna. Ao exame: temperatura axilar de 36,4 °C, joelho direito com derrame moderado, sem hiperemia, crepitação à mobilização passiva e limitação da flexão; demais articulações normais. Realizada artrocentese diagnóstica: líquido amarelo-claro, límpido, viscoso, com 900 leucócitos/mm³ (25% de polimorfonucleares), pesquisa de cristais negativa e bacterioscopia sem microrganismos. Com base no quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequados?

Comentário

O padrão é mecânico (piora com uso, melhora com repouso), com rigidez matinal breve (<30 minutos), crepitação e evolução crônica em paciente idosa e obesa — critérios clínicos de osteoartrite de joelho. O líquido sinovial confirma: aspecto límpido/viscoso e contagem <2.000 leucócitos/mm³ caracterizam derrame NÃO inflamatório, típico da osteoartrite. A conduta inicial de primeira linha, segundo as diretrizes, é não farmacológica (perda de peso e exercícios de fortalecimento, com destaque para o quadríceps) associada a analgésico simples. Artrite séptica exigiria febre, sinais flogísticos exuberantes e líquido purulento com >50.000 leucócitos e predomínio de polimorfonucleares — o oposto do encontrado. Artrite reumatoide cursa com poliartrite simétrica de pequenas articulações, rigidez matinal >1 hora e líquido inflamatório. Gota é excluída pela pesquisa de cristais negativa e pelo líquido não inflamatório.

Questão 4 de 97

Uma mulher de 60 anos, costureira, procura a unidade básica de saúde por dor e deformidade nas mãos há cerca de dois anos, de instalação lenta e progressiva. Relata que a dor piora ao longo do dia com as atividades manuais e melhora com o repouso, e refere rigidez matinal de aproximadamente 10 minutos. Nega febre, emagrecimento, úlceras orais, fotossensibilidade ou fenômeno de Raynaud. Informa que a mãe apresentava quadro semelhante nas mãos. Ao exame físico: aumento de volume ósseo, endurecido e indolor, nas articulações interfalangianas distais e proximais de vários dedos, com discreto desvio lateral; ausência de sinovite, calor ou rubor; punhos e articulações metacarpofalangianas sem alterações. Exames: VHS e proteína C reativa normais; fator reumatoide negativo. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é clássico de osteoartrite primária de mãos: mulher na sexta década, história familiar positiva, dor mecânica (piora com uso, melhora com repouso), rigidez matinal curta e, sobretudo, aumento de volume ÓSSEO (duro), e não sinovial, nas interfalangianas distais (nódulos de Heberden) e proximais (nódulos de Bouchard), com provas inflamatórias normais. Artrite reumatoide, mesmo soronegativa, poupa caracteristicamente as interfalangianas distais, acomete punhos e metacarpofalangianas com sinovite (aumento de volume mole e doloroso), cursa com rigidez matinal prolongada e elevação de VHS/PCR. A artrite psoriásica acomete interfalangianas distais, mas com dactilite, lesões cutâneas/ungueais e sinais inflamatórios — ausentes aqui. Na artropatia de Jaccoud do lúpus as deformidades são redutíveis, não há nódulos ósseos e há manifestações sistêmicas associadas.

Questão 5 de 97

Um homem de 72 anos, hipertenso, diabético tipo 2 e com doença renal crônica estágio 3b (TFGe de 35 mL/min/1,73 m²), comparece à unidade de saúde da família queixando-se de dor na região inguinal direita há um ano, com irradiação para a face anterior da coxa até o joelho. A dor surge após caminhar dois quarteirões, piora ao levantar-se da cadeira e melhora com o repouso; nega dor noturna em repouso, febre, trauma ou perda de peso. Faz uso de enalapril, hidroclorotiazida e metformina. Ao exame: marcha antálgica, dor e importante limitação à rotação interna e à abdução do quadril direito; joelho direito sem derrame, sem dor à palpação e com mobilidade preservada; ausência de sinais flogísticos. Radiografia de bacia: redução do espaço articular coxofemoral direita, osteófitos e esclerose subcondral. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é de osteoartrite de quadril: dor inguinal mecânica, limitação da rotação interna (achado mais precoce e sensível) e radiografia com a tríade redução do espaço articular, osteófitos e esclerose subcondral. A dor referida no joelho é típica da coxartrose (inervação compartilhada pelo nervo obturatório), e o joelho está normal ao exame — não há indicação de investigar o joelho. O manejo inicial é não farmacológico (educação, perda de peso, exercícios e fisioterapia), com paracetamol como analgésico de escolha nesse paciente. O anti-inflamatório não esteroidal sistêmico contínuo é a pior opção neste caso: com DRC estágio 3b, hipertensão em uso de IECA e diurético, há alto risco de lesão renal aguda e descompensação pressórica. A artroplastia é reservada a pacientes com dor refratária e incapacidade funcional após falha do tratamento conservador — a decisão é clínica, não radiográfica.

Questão 6 de 97

Uma mulher de 64 anos, aposentada, IMC 33 kg/m², comparece à unidade básica de saúde queixando-se de dor no joelho direito há cerca de dois anos, de piora progressiva. Refere que a dor aumenta ao subir escadas e ao final do dia, melhora com repouso e vem acompanhada de rigidez matinal de aproximadamente 10 minutos. Nega febre, emagrecimento ou acometimento de outras articulações. É hipertensa em uso de losartana. Ao exame, apresenta joelho direito com aumento de volume ósseo nas margens articulares, crepitação à mobilização passiva, discreto derrame articular, sem calor ou eritema, e amplitude de movimento levemente reduzida. Não há sinais inflamatórios em outras articulações. A radiografia do joelho em ortostase mostra redução do espaço articular no compartimento femorotibial medial, esclerose subcondral e osteófitos marginais.

Comentário

O quadro é típico de osteoartrite (OA) de joelho: dor mecânica (piora ao uso, melhora com repouso), rigidez matinal curta (<30 minutos), crepitação, osteófitos palpáveis e fatores de risco (idade, obesidade, sexo feminino), com radiografia mostrando a tríade clássica — redução do espaço articular, esclerose subcondral e osteófitos. Pelas diretrizes brasileiras e do Ministério da Saúde, o tratamento de primeira linha na atenção primária é NÃO farmacológico: educação, perda de peso e exercícios de fortalecimento (especialmente quadríceps), com analgesia adjuvante por paracetamol ou AINE tópico — este último preferido em idosos, hipertensos e nefropatas. Levantar artrite reumatoide de início tardio, com fator reumatoide/anti-CCP e metotrexato, não se sustenta: ela cursa com rigidez matinal prolongada (>1 hora), poliartrite simétrica de pequenas articulações e sinais inflamatórios, ausentes aqui. Artrite séptica de joelho, que levaria a artrocentese e antibioticoterapia endovenosa, é monoartrite aguda, muito dolorosa, com calor, eritema e febre — incompatível com evolução de dois anos e ausência de sinais flogísticos. Já encaminhar imediatamente para artroplastia total, embora o diagnóstico esteja correto, é inadequado: a prótese só é indicada após falha do tratamento conservador otimizado em pacientes com dor refratária e incapacidade funcional importante.

Questão 7 de 97

Mulher de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor progressiva nos joelhos há cerca de dois anos, que piora ao caminhar e ao subir escadas e melhora com o repouso. Refere rigidez matinal de aproximadamente 15 minutos. Ao exame, apresenta crepitação à mobilização dos joelhos e aumento ósseo indolor das articulações interfalangianas distais das mãos, sem sinais flogísticos. Provas inflamatórias (VHS e PCR) estão normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é típico de osteoartrite: dor mecânica (piora com uso, melhora com repouso), rigidez matinal breve (<30 min), crepitação, nódulos de Heberden (interfalangianas distais) e provas inflamatórias normais. Artrite reumatoide cursa com rigidez matinal prolongada (>1h), acometimento simétrico de pequenas articulações e provas inflamatórias elevadas. Gota apresenta crises agudas mono/oligoarticulares com sinais flogísticos intensos. Artrite séptica é aguda, com dor intensa, febre e sinais inflamatórios exuberantes.

Questão 8 de 97

Homem de 66 anos, com IMC de 32 kg/m², é atendido na UBS com diagnóstico clínico de osteoartrite de joelhos confirmado por quadro típico e radiografia com redução do espaço articular e osteófitos. A dor é leve a moderada e limita caminhadas longas, sem derrame articular. Ele nunca fez tratamento estruturado. Considerando as diretrizes de manejo na Atenção Primária, qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O tratamento de primeira linha da osteoartrite combina medidas não farmacológicas (exercícios de fortalecimento e aeróbicos, perda de peso) com analgesia simples (paracetamol ou AINE), manejável na Atenção Primária. A artroplastia é reservada para doença avançada refratária ao tratamento clínico, não como conduta inicial. Metotrexato é indicado em artrites inflamatórias (ex.: artrite reumatoide), não na osteoartrite, que é degenerativa. Corticoide oral contínuo não tem indicação na osteoartrite e traz riscos relevantes sem benefício comprovado.

Questão 9 de 97

Homem de 63 anos, pedreiro aposentado, IMC 31 kg/m², procura a UBS por dor no joelho direito há cerca de 2 anos, de início insidioso e piora progressiva. Refere que a dor aumenta ao subir escadas e ao final do dia de atividade e alivia com o repouso. Relata rigidez do joelho ao levantar pela manhã, com duração aproximada de 10 minutos. Ao exame: crepitação à mobilização, aumento de volume de consistência óssea na interlinha medial, sem calor, rubor ou derrame significativo. VHS e PCR normais. Radiografia em ortostase: redução assimétrica do espaço articular femorotibial medial, osteófitos marginais e esclerose subcondral. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro reúne os critérios clássicos de osteoartrite (OA) de joelho: idade >50 anos, fatores de risco (obesidade, sobrecarga mecânica ocupacional), dor mecânica (piora com uso, alivia com repouso), rigidez matinal curta (<30 minutos), crepitação e alargamento ósseo ao exame, provas inflamatórias normais e a tétrade radiográfica de redução ASSIMÉTRICA do espaço articular, osteófitos, esclerose subcondral e (eventualmente) cistos. Artrite reumatoide: cursa com rigidez matinal >1 hora, padrão poliarticular simétrico de pequenas articulações, VHS/PCR elevados e erosões marginais com redução SIMÉTRICA do espaço — nada disso está presente. Artrite gotosa crônica: exige história de crises agudas monoarticulares autolimitadas, tofos e erosões em "saca-bocado" com bordas em aba, além de acometer preferencialmente a 1ª metatarsofalangiana. Espondiloartrite periférica: caracteriza-se por dor inflamatória (piora no repouso, melhora com atividade), entesite, dactilite e acometimento axial, o oposto do padrão mecânico descrito.

Questão 10 de 97

Mulher de 58 anos, na pós-menopausa, queixa-se de dor e aumento de volume nas mãos há 3 anos, com surtos de dor acompanhados de calor e vermelhidão local que duram algumas semanas e cedem espontaneamente. Ao exame: nodulações endurecidas nas interfalangianas distais e proximais, com desvio angular de alguns dedos; metacarpofalangianas e punhos poupados. Rigidez matinal de 20 minutos. Fator reumatoide e anti-CCP negativos; PCR discretamente elevada. Radiografia das mãos: osteófitos, esclerose e erosões CENTRAIS nas interfalangianas distais, com aspecto em "asa de gaivota". Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A osteoartrite erosiva das mãos é o subtipo inflamatório da OA, típico de mulheres na pós-menopausa: acomete IFDs e IFPs (nódulos de Heberden e Bouchard) POUPANDO metacarpofalangianas e punhos, cursa com surtos inflamatórios autolimitados, sorologias negativas e, na radiografia, o achado patognomônico de erosão CENTRAL da superfície articular associada a osteófitos marginais — a imagem em "asa de gaivota" (gull wing). Artrite reumatoide soronegativa: acometeria punhos e MCFs com padrão simétrico, rigidez matinal >1 hora e erosões MARGINAIS (não centrais), sem osteófitos. Artrite psoriásica: pode acometer IFDs, mas exige lesões cutâneas/ungueais, dactilite e a imagem de "lápis no copo" (pencil-in-cup), ausentes aqui. Artropatia por pirofosfato: predomina em joelhos e punhos com condrocalcinose radiográfica (calcificação da fibrocartilagem), não descrita.

Questão 11 de 97

Mulher de 74 anos com osteoartrite de joelhos há 8 anos, em acompanhamento no ambulatório. Comorbidades: hipertensão, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (em uso de furosemida e enalapril) e doença renal crônica estágio 3b (TFGe 34 mL/min/1,73m²). Já realiza programa supervisionado de exercícios e perdeu 6 kg no último ano, mantém uso de paracetamol regular, mas evoluiu com piora da dor no joelho direito (EVA 8/10) nas últimas 3 semanas, com derrame articular discreto e sem sinais de artrite séptica. Radiografia: Kellgren-Lawrence grau 3. Assinale a conduta farmacológica mais adequada neste momento.

Comentário

Trata-se de OA de joelho sintomática, com surto doloroso e derrame, em paciente que já otimizou as medidas não farmacológicas (exercício e perda de peso, os pilares do tratamento) e falhou com paracetamol. Nesse cenário, com insuficiência cardíaca com FE reduzida e DRC 3b, os AINEs sistêmicos estão contraindicados (risco de descompensação da IC, retenção hidrossalina, antagonismo do diurético/IECA e piora aguda da função renal) — isso exclui o celecoxibe (o inibidor seletivo da COX-2 mantém o risco cardiorrenal e não é uma alternativa segura aqui). A infiltração intra-articular de glicocorticoide tem recomendação FORTE a favor pelo ACR/Arthritis Foundation para OA de joelho, é a opção de escolha justamente por ser eficaz no surto com derrame e ter mínima exposição sistêmica, sendo especialmente útil quando os AINEs orais são proibidos. A viscossuplementação com ácido hialurônico recebe recomendação CONDICIONAL CONTRA para o joelho (benefício não superior ao placebo nos ensaios de melhor qualidade). Glicosamina e condroitina têm recomendação FORTE CONTRA, por ausência de eficácia demonstrada. A artroplastia não se coloca neste momento: KL 3, sem esgotamento pleno das opções clínicas.

Questão 12 de 97

Mulher de 63 anos, IMC 33 kg/m², sedentária, refere dor nos joelhos há 3 anos, que piora ao subir escadas e ao final do dia e melhora com repouso. Relata rigidez matinal de cerca de 10 minutos. Exame: crepitação à mobilização, aumento do volume ósseo dos joelhos, sem calor ou derrame, com discreto genu varo. Radiografia: redução assimétrica do espaço articular medial, esclerose subcondral e osteófitos. VHS e PCR normais. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro é osteoartrite primária de joelho (dor mecânica, rigidez matinal breve, crepitação, provas inflamatórias normais e tríade radiográfica). Todas as diretrizes colocam exercício e controle de peso como intervenção de primeira linha, com maior efeito sobre dor e função. O corticoide intra-articular é resgate para surtos de dor, com número limitado de aplicações — série mensal prolongada acelera a perda cartilaginosa. A viscossuplementação tem benefício incerto e não precede as medidas não farmacológicas. A artroplastia é reservada a doença avançada refratária ao tratamento conservador otimizado.

Questão 13 de 97

Mulher de 66 anos, costureira aposentada, queixa-se de dor e deformidade progressiva nas mãos há 5 anos, com piora após atividades manuais e rigidez matinal de poucos minutos. Ao exame, apresenta aumento de volume ósseo, duro e indolor, nas articulações interfalangianas distais e proximais de vários dedos, além de aumento da base do polegar direito; as metacarpofalangianas e os punhos estão preservados, sem sinovite. Fator reumatoide não reagente e PCR normal. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Aumento ósseo duro em interfalangianas distais (Heberden) e proximais (Bouchard), acometimento da trapeziometacarpiana (rizartrose), poupando metacarpofalangianas e punhos, sem sinovite e com provas inflamatórias normais, é o padrão clássico da osteoartrite nodal das mãos. A artrite reumatoide poupa as interfalangianas distais e acomete punhos e metacarpofalangianas com sinovite e rigidez matinal maior que 1 hora. A artrite psoriásica pode acometer interfalangianas distais, mas cursa com dactilite, alterações ungueais e lesões cutâneas, ausentes aqui. Os tofos são nódulos moles, amarelados, com possível drenagem de material esbranquiçado, e há história prévia de crises agudas.

Questão 14 de 97

Mulher de 71 anos com coxartrose sintomática iniciará ibuprofeno 400 mg a cada 8 horas. Tem antecedente de úlcera gástrica tratada há seis anos e o médico prevê uso por cerca de três semanas. Qual medida a Diretriz Brasileira e o PCDT preveem para este caso?

Comentário

O fármaco escrito nos documentos brasileiros é o omeprazol, cápsula de 10 mg ou 20 mg em jejum, concomitante ao AINE oral. O PCDT de 2024 aciona a gastroproteção quando o uso passa de cinco dias em pessoa com história pregressa de evento gastrointestinal — as duas condições estão presentes aqui —, e a recomendação nº 27 da diretriz do joelho é ainda mais larga, bastando um dos dois gatilhos. O coxibe erra por dois motivos: não é o que o PCDT preconiza para osteoartrite no SUS, e reduzir o risco gastrointestinal não é eliminá-lo em quem já ulcerou. Sucralfato e misoprostol não são os fármacos escritos nos documentos brasileiros para esta indicação. Dispensar a gastroproteção erra porque a história pregressa de evento gastrointestinal é, por si só, um dos gatilhos nominais, e o uso previsto de três semanas já ultrapassa os cinco dias.

Questão 15 de 97

Um médico de família discute com residentes o papel da imagem na osteoartrite. Considerando as Diretrizes Brasileiras para o tratamento não cirúrgico da osteoartrite de joelho e de quadril, qual afirmativa está correta?

Comentário

A recomendação nº 2 da diretriz do joelho indica radiografia em AP e perfil em apoio bipodal para COLABORAR no diagnóstico, e a recomendação nº 3 da diretriz do quadril recusa a ultrassonografia para diagnóstico, confirmação de diagnóstico ou manejo do tratamento, com força forte. Dizer que a radiografia é suficiente e dispensa o exame físico erra porque a primeira recomendação de ambos os documentos é diagnosticar clinicamente, e achado radiográfico isolado teve especificidade caindo a 37,1% em um dos estudos citados. A ressonância erra porque tem recomendação contra para diagnóstico, confirmação ou manejo, sustentada por estudo em que anormalidades de cartilagem, cistos subcondrais e edema de medula óssea não se associaram a sintoma nenhum. Trocar a radiografia por ultrassonografia no quadril contradiz diretamente a recomendação nº 3. E Kellgren & Lawrence não define indicação cirúrgica: a artroplastia depende do impacto na qualidade de vida e da falha do tratamento não cirúrgico — no quadril, o estreitamento do espaço articular explicou apenas 0,4% da variância da dor (P = 0,44).

Questão 16 de 97

Homem de 66 anos com gonartrose bilateral vem em acompanhamento na atenção primária. Nos últimos oito meses recebeu dipirona regular e realizou fisioterapia e programa de exercícios orientado, sem melhora relevante da dor, que hoje limita a caminhada até a padaria e a subida de escada em casa. Não há sinal de alerta. A rede do município tem serviço de fisiatria com equipe de dor crônica. Qual é o encaminhamento previsto nos protocolos do Ministério da Saúde?

Comentário

Os protocolos MS/UFRGS separam três portas. A da ortopedia abre para osteoartrite de quadril, joelho ou ombro com potencial indicação de cirurgia, definida como sintomas de dor refratários ao tratamento clínico otimizado por 6 meses OU importante prejuízo para as atividades de vida diária — os dois estão presentes, e o tratamento otimizado se completou, porque houve medicamento, exercícios e fisioterapia. A reumatologia erra porque entra por suspeita de doença articular inflamatória, ou por dor refratária quando NÃO há serviço de dor crônica na rede, o que não é o caso. O serviço de dor crônica erra porque é a porta de quem não tem indicação ou condição clínica para cirurgia; aqui há prejuízo funcional importante, que é justamente o gatilho da avaliação cirúrgica. Manter o tratamento erra porque o prazo já foi cumprido com os três componentes. E a cirurgia vascular não tem sustentação no caso: não há claudicação de padrão vascular nem perda de pulso descrita.

Questão 17 de 97

Durante uma consulta de rotina, um paciente de 62 anos com gonartrose relata que assistiu a um vídeo sobre tratamentos para artrose e pergunta sobre cinco condutas. Considerando as Diretrizes Brasileiras e o PCDT da Dor Crônica, qual delas é a única que pode ser oferecida a ele no SUS?

Comentário

Oferecer informação focada em exercício físico e em intervenções para perda de peso a quem tem sobrepeso ou obesidade é a recomendação nº 8 da diretriz do joelho, com força FORTE, e o encaminhamento à fisioterapia deve ocorrer assim que o diagnóstico é estabelecido (recomendação nº 12). As outras quatro alternativas têm recomendação CONTRA. Ácido hialurônico intra-articular: recomendação nº 34 do joelho e nº 31 do quadril, força forte. Condroitina e glucosamina, isolados ou combinados: recomendação nº 32 do joelho, força forte. Artroscopia, lavagem ou desbridamento: recomendação nº 41, com uma única exceção nominal, que é bloqueio mecânico por corpo livre ou lesão meniscal traumática — situação não descrita aqui. Infiltração de corticoide: recomendação nº 33 do joelho e nº 30 do quadril, força forte. Vale notar que o guideline do ACR de 2019 recomenda fortemente A FAVOR da infiltração de corticoide no joelho e no quadril: a alternativa só seria correta numa questão explicitamente ancorada na literatura internacional.

Questão 18 de 97

Mulher de 57 anos vem à consulta com dor no joelho direito há cinco meses. Relata rigidez matinal que dura cerca de três horas, dor que não muda com repouso ou atividade e acorda à noite, além de dois episódios de febre no último mês. Ao exame, o joelho está com rubor, calor e edema. Qual é a interpretação correta?

Comentário

A Diretriz Brasileira do joelho lista nominalmente como sinais de alerta, entre outros, a rigidez articular prolongada com duração maior que duas horas, a dor progressiva que não sofre variação com a atividade, a dor que piora durante o repouso, a febre recorrente e o rubor, edema e calor local. O próprio documento diz o que esses achados podem indicar: infecção, câncer, fratura, doença inflamatória articular (gota e artrite reumatoide), tuberculose óssea, além de complicações vasculares ou neurológicas periarticulares. As duas primeiras alternativas erram no mesmo ponto: a rigidez da osteoartrite dura MENOS de 30 minutos, e rigidez acima de duas horas é sinal de alerta, não marcador de gravidade da artrose. A ressonância erra porque tem recomendação contra e porque, diante de sinal de alerta, o que o documento indica é exame laboratorial para diagnóstico diferencial. E encaminhar para artroplastia um joelho quente e febril sem investigação pode mandar à cirurgia uma artrite séptica.

Questão 19 de 97

Homem de 59 anos com osteoartrite de joelho documentada mantém dor apesar de paracetamol em dose plena, exercício supervisionado e fisioterapia. Tem hipertensão, diabetes tipo 2 e escore de risco cardiovascular alto, sem uso de antiagregante. Não tem história de sangramento digestivo. Segundo o PCDT da Dor Crônica, qual é a prescrição mais adequada?

Comentário

O PCDT da Dor Crônica é explícito: quando paracetamol ou dipirona são insuficientes e o paciente apresenta risco de evento cardiovascular, aconselha-se naproxeno 250 a 500 mg duas vezes ao dia — o AINE escolhido justamente pelo perfil cardiovascular. No SUS o naproxeno é preconizado exatamente para osteoartrite de joelho ou de quadril (Portaria SCTIE/MS nº 53/2017), e esse é o critério de inclusão escrito no Protocolo. O diclofenaco oral erra porque não foi incorporado ao SUS para dor crônica musculoesquelética (Portaria SCTIE/MS nº 45/2021) e não é a escolha em alto risco cardiovascular. O gel de diclofenaco erra porque os AINE tópicos também não foram incorporados (Portaria SCTIE/MS nº 48/2021). A codeína erra porque opioides fracos não foram incorporados para dor crônica (Portaria SCTIE/MS nº 59/2021) e a seção de osteoartrite do PCDT encerra a escada no AINE com gastroproteção. A infiltração de triancinolona erra porque a injeção intra-articular de corticoide tem recomendação contra com força forte nas duas diretrizes brasileiras e no PCDT.

Questão 20 de 97

Mulher de 63 anos, IMC 33, procura a unidade básica de saúde com dor nos joelhos há três anos, que piora ao subir escada e ao levantar da cadeira e alivia com o repouso. Refere rigidez matinal de aproximadamente 15 minutos. Nega febre, perda de peso, lesões cutâneas e trauma. Ao exame, há crepitação grossa à mobilização ativa e alargamento ósseo das margens articulares, sem calor local e sem derrame tenso. Faz uso contínuo de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia por doença coronariana. Qual é a conduta mais adequada segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica do Ministério da Saúde?

Comentário

O diagnóstico de osteoartrite de joelho é clínico: a recomendação nº 1 da Diretriz Brasileira (Relatório nº 340/2018), com força forte, manda diagnosticar por anamnese e exame físico quando há dor relacionada à atividade habitual e/ou rigidez. O quadro é mecânico, a rigidez tem menos de 30 minutos e não há sinal de alerta. O tratamento que muda desfecho é exercício e perda de peso, com encaminhamento à fisioterapia já no diagnóstico, e o degrau medicamentoso inicial é paracetamol 500 mg (1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia, até 4 g) ou dipirona 500 mg até 4 vezes ao dia. A alternativa 1 erra porque a ressonância tem recomendação explícita CONTRA para diagnóstico, confirmação ou manejo do tratamento. A alternativa 3 erra duas vezes: o AINE é segunda linha, e em quem usa AAS em dose baixa o PCDT manda manter paracetamol ou dipirona e evitar AINE seletivo ou não seletivo. A alternativa 4 erra porque o encaminhamento à ortopedia exige seis meses de tratamento clínico otimizado (medicamento, exercícios e fisioterapia) ou prejuízo importante das AVD — nada disso foi tentado. A alternativa 5 erra porque condroitina e glucosamina têm recomendação contra com força forte.

Questão 21 de 97

Mulher de 68 anos refere dor e rigidez nas mãos. Ao exame há alargamento ósseo firme das interfalangeanas distais do 2º e 3º dedos das duas mãos, alargamento da base do polegar direito e deformidade em desvio do 2º dedo esquerdo; as metacarpofalangeanas estão sem edema. Considerando o Quadro 9 dos protocolos de encaminhamento do Ministério da Saúde, qual afirmativa está correta?

Comentário

O critério clínico de osteoartrite de mão reproduzido no Quadro 9 exige dor ou rigidez das mãos mais 3 dos 4 critérios: alargamento ósseo de duas ou mais das dez articulações definidas (2ª e 3ª interfalangeanas distais, 2ª e 3ª interfalangeanas proximais e 1ª carpometacarpal de ambas as mãos); alargamento ósseo de duas ou mais interfalangeanas distais; menos de três metacarpofalangeanas com edema; e deformidade de pelo menos uma das dez articulações definidas. A paciente cumpre os quatro. Exigir radiografia erra porque o critério de mão é exclusivamente clínico — diferente do critério de joelho, que é clínico e radiológico, e do de quadril, que é clínico, radiológico e laboratorial. Chamar a ausência de edema das metacarpofalangeanas de irrelevante erra porque ela é um dos quatro itens, e é justamente o que separa osteoartrite de artrite reumatoide. Exigir VHS confunde com o critério de quadril, o único em que o exame entra. E dizer que a deformidade exclui osteoartrite inverte o critério: deformidade em articulação definida é um dos itens positivos.

Questão 22 de 97

Mulher de 64 anos com osteoartrite de joelho firmada pela clínica e por radiografia em apoio bipodal mantém dor de padrão mecânico. Não há bloqueio articular, falseio, trauma recente nem sinal de alerta. Ela leu que a ressonância magnética veria a cartilagem e pede o exame. Considerando as diretrizes brasileiras e o protocolo nacional de 2024, qual é a resposta correta?

Comentário

As duas diretrizes brasileiras e o protocolo nacional recomendam contra a ressonância magnética para diagnóstico, confirmação de diagnóstico e manejo do tratamento da osteoartrite de joelho e de quadril. O estudo que fundamenta a recusa acompanhou 205 pacientes e mostrou que anormalidade de cartilagem, cisto subcondral, edema de medula óssea, subluxação meniscal e cisto de Baker não se associaram a sintoma nenhum. Por isso o exame não guia ajuste de tratamento, não vira condição de tempo e não gradua doença para encaminhamento — quem indica cirurgia é o impacto funcional somado à falha do tratamento conservador. A ultrassonografia também tem recomendação contra no quadril e não substitui a avaliação clínica.

Questão 23 de 97

Homem de 61 anos com coxartrose vem à consulta pedindo encaminhamento ao ortopedista. Nos últimos sete meses recebeu dipirona e depois ibuprofeno em dose plena, mas nunca fez fisioterapia nem programa de exercícios, porque a unidade não conseguiu a vaga. Não há sinal de alerta e a dor limita subir escada. Segundo os protocolos nacionais de encaminhamento, qual é a conduta?

Comentário

Os protocolos definem tratamento clínico otimizado como o conjunto de tratamento medicamentoso, exercícios e acompanhamento fisioterápico, adaptados às condições do paciente. Quem só tomou analgésico por seis meses não completou o período exigido: tem critério para otimizar o tratamento, não para ser encaminhado. As três portas — ortopedia por potencial indicação cirúrgica, reumatologia por suspeita de doença inflamatória ou por dor refratária sem serviço de dor disponível, e serviço especializado em dor crônica — partem todas do mesmo pressuposto de tratamento completo. Suspeitar de doença inflamatória exigiria sinal de alerta, que o caso não traz. E a ressonância tem recomendação contra e não decide encaminhamento.

Questão 24 de 97

Homem de 67 anos com gonartrose bilateral documentada teve infarto agudo do miocárdio há dois anos e usa ácido acetilsalicílico 100 mg/dia de forma contínua. Mantém dor apesar de exercício supervisionado e fisioterapia. Não tem história de sangramento digestivo nem doença renal. Segundo o protocolo nacional da dor crônica, qual é a prescrição analgésica adequada?

Comentário

A regra do protocolo é nominal: em uso contínuo de ácido acetilsalicílico em baixas doses, prescreve-se paracetamol ou dipirona e evita-se anti-inflamatório, seletivo e não seletivo. O motivo é duplo — soma de risco gastrointestinal e competição do anti-inflamatório com o antiagregante pelo sítio da ciclo-oxigenase plaquetária, o que reduz o efeito de proteção cardiovascular. Ibuprofeno com gastroproteção não desfaz a competição nesse sítio. O naproxeno é a escolha de quem tem risco cardiovascular e não usa antiagregante, o que não é o caso aqui. O inibidor seletivo tampouco escapa da regra, que exclui as duas famílias. E o diclofenaco oral não foi incorporado ao Sistema Único de Saúde para dor crônica musculoesquelética.

Questão 25 de 97

Sobre o tratamento medicamentoso da osteoartrite erosiva de mãos, assinale a alternativa correta.

Comentário

Nas mãos, o anti-inflamatório tópico se beneficia da articulação superficial e entrega alívio com absorção sistêmica pequena, sendo recomendado antes das opções orais. O metotrexato engana quem transporta a lógica das drogas modificadoras da artrite reumatoide para uma doença degenerativa: os estudos na artrose erosiva foram no máximo modestos e não sustentam uso de primeira linha. Corticoide sistêmico contínuo e opioide forte acrescentam risco desproporcional ao benefício.

Questão 26 de 97

Paciente de 72 anos com osteoartrite de joelho apresenta, subitamente, joelho quente, edemaciado, com derrame volumoso e dor incapacitante, febre de 38,2 °C. Qual a conduta imediata?

Comentário

Monoartrite aguda com febre e derrame em articulação previamente artrósica é artrite séptica até prova em contrário, e a artrocentese com análise completa do líquido é obrigatória antes de qualquer terapia intra-articular. Infiltrar corticoide engana quem interpreta o quadro como agudização da artrose — injetar corticoide numa articulação infectada é catastrófico. A ressonância não substitui a punção e só atrasa a decisão que muda o desfecho.

Questão 27 de 97

Sobre a análise do líquido sinovial na osteoartrite, qual o padrão esperado?

Comentário

Na osteoartrite o líquido é não inflamatório: transparente, viscoso, com contagem baixa e predomínio de mononucleares — o processo é degenerativo, com componente inflamatório discreto. Contagem acima de 50.000 com neutrofilia engana quem esquece de estratificar o líquido: esse padrão aponta artrite séptica. A faixa intermediária corresponde a artrites inflamatórias, incluindo as microcristalinas e a artrite reumatoide.

Questão 28 de 97

Homem de 74 anos com osteoartrite de quadril, dor em virilha ao caminhar mais de 100 metros, dor noturna e limitação para calçar meias, com radiografia mostrando espaço articular praticamente ausente. Já fez fisioterapia e analgesia otimizada por 12 meses sem melhora. Qual a conduta?

Comentário

Dor refratária ao tratamento conservador otimizado, com perda funcional relevante e destruição radiográfica avançada, é a indicação clássica de artroplastia — o procedimento tem excelente resultado em dor e função no quadril. Repetir fisioterapia sem articulação preservada engana quem posterga indefinidamente a cirurgia e deixa o paciente perder condicionamento e massa muscular. Artroscopia com lavagem foi demonstrada como ineficaz na artrose, e metotrexato não tem papel em doença degenerativa.

Questão 29 de 97

Qual achado radiográfico é característico da osteoartrite de joelho?

Comentário

Estreitamento assimétrico do espaço, osteófitos, esclerose subcondral e cistos subcondrais são a assinatura radiográfica da osteoartrite, refletindo perda focal de cartilagem no compartimento mais sobrecarregado. Erosões marginais com osteopenia periarticular enganam quem não separa doença degenerativa de doença inflamatória — esse padrão é da artrite reumatoide, onde o osso é reabsorvido, não produzido. Na osteoartrite o osso responde formando, e por isso surge osteófito.

Questão 30 de 97

Sobre a diferenciação entre dor articular mecânica e inflamatória, assinale a alternativa correta.

Comentário

O padrão inflamatório piora com a inatividade, produz rigidez matinal longa e melhora conforme o paciente se movimenta; o mecânico faz o oposto, piorando com uso e carga e melhorando com repouso, com rigidez breve de poucos minutos. Confundir os dois é o erro que mais desvia a investigação inicial, porque define se o raciocínio segue para doença degenerativa ou para doença sistêmica com prova de fase aguda e sorologia.

Questão 31 de 97

Qual medida não farmacológica tem melhor evidência para osteoartrite de mãos?

Comentário

A órtese da base do polegar tem boa evidência de alívio de dor na rizartrose, e as diretrizes recomendam associá-la a exercícios e à educação sobre proteção articular, adaptando pegadas e ferramentas. Imobilização rígida generalizada ou repouso absoluto engana quem acha que poupar cura: o resultado é rigidez, atrofia e perda funcional. Bengala é medida para articulações de carga em membros inferiores, sem sentido nas mãos.

Questão 32 de 97

Sobre o nódulo de Heberden na osteoartrite, assinale a alternativa correta.

Comentário

Heberden é o nódulo ósseo das interfalangeanas distais, e Bouchard o das proximais — ambos representam osteófitos, não sinovite. Trocar pelas metacarpofalangeanas engana quem confunde com a artrite reumatoide, que poupa as interfalangeanas distais e acomete justamente as metacarpofalangeanas e as proximais. Tofo gotoso é depósito de urato, com aspecto e localização distintos.

Questão 33 de 97

Mulher de 63 anos, IMC 32, refere dor em joelhos há 3 anos, pior ao subir escadas e ao final do dia, com rigidez matinal de 10 minutos e crepitação à mobilização. Sem edema quente nem sinais sistêmicos. VHS e PCR normais. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor mecânica que piora com uso e melhora com repouso, rigidez matinal breve, crepitação e provas inflamatórias normais compõem o quadro típico de osteoartrite. A artrite reumatoide engana quem só ouve dor articular em mulher de meia-idade, mas nela a rigidez matinal ultrapassa uma hora, o padrão é inflamatório e simétrico em pequenas articulações, com provas de fase aguda elevadas. Polimialgia reumática cursa com dor em cinturas e VHS caracteristicamente alta.

Questão 34 de 97

Mulher de 59 anos apresenta dor e deformidade em interfalangeanas distais e proximais das mãos, com episódios de dor intensa, calor e edema local, e radiografia mostrando erosões centrais com aspecto de asa de gaivota. Fator reumatoide negativo e PCR discretamente elevada. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Erosões centrais com o clássico aspecto de asa de gaivota nas interfalangeanas, num quadro de dor inflamatória sobreposta a deformidade nodular, definem a osteoartrite erosiva, subtipo mais inflamatório e mais incapacitante da artrose de mãos. A artrite reumatoide engana pelo componente inflamatório, mas suas erosões são marginais, poupam as interfalangeanas distais e acometem metacarpofalangeanas e punhos. A artropatia de Jaccoud é redutível e não erosiva.

Questão 35 de 97

Paciente de 55 anos com dor na base do polegar direito ao pinçar objetos e abrir potes, com dor à manobra de compressão axial e rotação da primeira carpometacarpiana. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Dor na base do polegar à preensão com teste de compressão e rotação positivo é rizartrose, artrose da primeira carpometacarpiana, e o tratamento inicial combina órtese, analgesia e mudança de padrão de uso. A tenossinovite de De Quervain engana pela topografia próxima, mas sua dor se reproduz no teste de Finkelstein, sobre os tendões do primeiro compartimento, e não à compressão axial da articulação. Túnel do carpo cursa com parestesias no território mediano, não com dor articular à pinça.

Questão 36 de 97

Qual intervenção tem o maior impacto sobre dor e função na osteoartrite de joelho em paciente com sobrepeso?

Comentário

Exercício com fortalecimento do quadríceps e perda de peso são as intervenções com maior evidência e maior efeito sobre dor e função, e são a base de todas as diretrizes. Repouso prolongado engana quem raciocina que poupar a articulação a protege: a atrofia muscular acelera a progressão e piora a dor. Glucosamina tem evidência fraca e inconsistente, e infiltração repetida de corticoide em alta frequência pode acelerar a perda de cartilagem.

Questão 37 de 97

Sobre a infiltração intra-articular de corticoide no joelho artrósico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A infiltração de corticoide alivia dor por poucas semanas a poucos meses e serve bem em exacerbação, respeitando espaçamento e número limitado de aplicações anuais. Atribuir efeito modificador de doença engana quem confunde alívio sintomático com proteção estrutural — não há prevenção de artroplastia, e aplicações muito frequentes podem acelerar perda de cartilagem. Diante de suspeita de infecção, infiltrar é formalmente contraindicado.

Questão 38 de 97

Homem de 68 anos com osteoartrite de joelho, hipertenso, com doença renal crônica estágio 3b (TFG 38 mL/min) e antecedente de úlcera péptica. Dor moderada, sem melhora com medidas não farmacológicas. Qual a analgesia inicial mais segura?

Comentário

Com filtração glomerular reduzida e história de úlcera, o anti-inflamatório sistêmico é a pior escolha, e a combinação de analgésico simples com anti-inflamatório tópico entrega alívio com absorção sistêmica mínima. Associar protetor gástrico ao anti-inflamatório oral engana quem só pensa no risco digestivo e esquece o renal e o cardiovascular, que o inibidor de bomba não protege. Corticoide sistêmico contínuo não tem papel na osteoartrite e acrescenta osteoporose e hiperglicemia.

Questão 39 de 97

Mulher de 58 anos com osteoartrite de joelhos usa naproxeno diariamente há 8 meses. Retorna com PA de 158x96 mmHg (previamente controlada com 130x80), edema de membros inferiores e creatinina que subiu de 0,8 para 1,4 mg/dL. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

Os anti-inflamatórios bloqueiam prostaglandinas vasodilatadoras da arteríola aferente, reduzindo a filtração e promovendo retenção de sódio e água — daí a tríade de perda de controle pressórico, edema e elevação da creatinina. A nefrite intersticial também ocorre com essa classe, mas é menos comum, costuma vir com sedimento ativo e não depende da dose, o que engana quem associa qualquer lesão renal medicamentosa a mecanismo alérgico. A conduta é suspender a droga e revisar a analgesia.

Questão 40 de 97

Homem de 68 anos, com queixa de dor no joelho aos esforços há 3 anos, rigidez matinal de 10 minutos, crepitação e osteófitos na radiografia. Qual é a intervenção com melhor evidência de benefício sintomático e funcional a longo prazo?

Comentário

Exercício e controle de peso são as únicas medidas que reúnem benefício consistente em dor e função na osteoartrite de joelho, e por isso encabeçam todas as diretrizes. A artroscopia de lavagem é o distrator histórico: ensaios randomizados mostraram resultado equivalente ao placebo cirúrgico na artrose sem bloqueio mecânico, e mesmo assim ainda é indicada na prática. Corticoide oral contínuo não tem indicação e acumula efeitos adversos.

Questão 41 de 97

Qual afirmativa sobre a bengala no tratamento da osteoartrite de quadril está correta?

Comentário

A bengala do lado oposto ao quadril doente amplia a base de apoio e reduz a demanda sobre a musculatura abdutora, diminuindo de forma significativa a força de reação articular — usá-la do mesmo lado não produz esse efeito e é o erro mais comum. O uso adequado alivia dor e melhora a marcha, sem contraindicação por descondicionamento, e a afirmação de que serve apenas para equilíbrio subestima seu efeito biomecânico sobre a carga.

Questão 42 de 97

Sobre a infiltração intra-articular de corticoide na osteoartrite de joelho, qual afirmativa é correta?

Comentário

A infiltração de corticoide alivia a dor por algumas semanas e é útil em períodos de exacerbação, mas o efeito é transitório e a repetição frequente se associa a perda de cartilagem, o que limita o intervalo entre aplicações. Tratá-la como solução definitiva semanal é o abuso mais comum na prática. Ela não regenera cartilagem — nenhuma intervenção disponível faz isso — e não substitui exercício e perda de peso, que continuam sendo a primeira linha.

Questão 43 de 97

Homem de 70 anos com osteoartrite de joelho e dor moderada. Tem hipertensão, doença renal crônica estágio 3 e antecedente de úlcera péptica. Qual a escolha analgésica mais adequada?

Comentário

O perfil desse paciente — hipertensão, doença renal e úlcera prévia — praticamente exclui o anti-inflamatório sistêmico, e a escolha recai sobre paracetamol e formulação tópica, que oferece alívio local com absorção sistêmica baixa. Prescrever o anti-inflamatório oral por ser o mais eficaz é o erro que precipita lesão renal e sangramento digestivo. Corticoide contínuo não trata osteoartrite, opioide forte de entrada expõe a queda e dependência, e associar dois anti-inflamatórios apenas multiplica a toxicidade.

Questão 44 de 97

Mulher de 72 anos com osteoartrite de joelho avançada, dor em repouso e à noite, limitação importante da marcha, sem resposta a tratamento conservador otimizado por dois anos. Radiografia com obliteração do espaço articular e deformidade em varo. Qual a conduta?

Comentário

Doença avançada com dor em repouso, incapacidade funcional e falha de tratamento conservador bem conduzido é a indicação consagrada de substituição articular, que devolve função e alívio da dor. A artroscopia com lavagem e desbridamento na osteoartrite foi desacreditada por ensaios que não mostraram benefício sobre o tratamento conservador. Infiltrações quinzenais agravam o dano condral, a osteotomia é opção para pacientes mais jovens com doença unicompartimental, e adiar mais um ano prolonga o sofrimento sem ganho.

Questão 45 de 97

Qual achado clínico ajuda a diferenciar a osteoartrite de joelho de uma artrite inflamatória?

Comentário

A rigidez curta e a dor que piora com o uso e alivia com repouso são a assinatura mecânica da osteoartrite, e é esse par que a separa das artrites inflamatórias. Rigidez matinal prolongada com melhora ao movimento, febre com calor articular, sinovite simétrica de pequenas articulações e marcadores inflamatórios muito elevados apontam para doença inflamatória, e reconhecê-los muda completamente a investigação e o tratamento — confundi-los é o erro que atrasa o diagnóstico de artrite reumatoide.

Questão 46 de 97

Mulher de 58 anos com osteoartrite de joelho e sobrepeso pergunta qual exercício deve fazer, temendo piorar a articulação. Qual a orientação correta?

Comentário

O exercício é a intervenção com melhor relação entre benefício e risco na osteoartrite: fortalecimento e atividade aeróbica de baixo impacto reduzem dor, melhoram função e ajudam no controle de peso, sem acelerar a degeneração. O medo de que o movimento gaste a articulação é a crença que mais afasta o paciente do tratamento eficaz, e cabe desfazê-la explicitamente. Alto impacto não é necessário para obter benefício, e adiar o exercício para depois de uma cirurgia inverte completamente a ordem do cuidado.

Questão 47 de 97

Qual afirmativa sobre a correlação entre achados radiográficos e sintomas na osteoartrite de joelho está correta?

Comentário

A dissociação entre imagem e sintomas é bem documentada na osteoartrite, e é por isso que a indicação cirúrgica se apoia na dor, na limitação funcional e na falha do tratamento conservador, e não apenas no grau radiográfico. Supor proporcionalidade direta leva a operar quem tem imagem ruim mas função preservada. Radiografia normal não exclui doença inicial, e a ressonância de rotina revela achados incidentais sem alterar a conduta na maioria dos casos.

Questão 48 de 97

Sobre a osteoartrite secundária do quadril, qual condição é causa reconhecida em adultos jovens?

Comentário

Displasia não tratada e impacto femoroacetabular alteram a distribuição de carga e o contato entre cabeça e acetábulo, levando à degeneração articular precoce — são as causas estruturais mais lembradas de artrose do quadril no adulto jovem, ao lado de necrose avascular e sequela de trauma. As demais condições listadas são doenças comuns sem qualquer relação causal com a degeneração da articulação coxofemoral, e sua presença na lista testa se o candidato reconhece a origem mecânica do problema.

Questão 49 de 97

Homem de 68 anos com dor inguinal progressiva há três anos, com limitação para calçar meias e cortar as unhas dos pés. Exame: rotação interna do quadril limitada a 5 graus e dolorosa, marcha claudicante. Radiografia com redução do espaço articular coxofemoral, osteófitos e esclerose subcondral. Qual o diagnóstico?

Comentário

Dor inguinal com perda da rotação interna e dificuldade para calçar meias — gestos que exigem flexão com rotação — somada às alterações radiográficas clássicas define a osteoartrite do quadril. Bursite trocantérica dói lateralmente à palpação e não limita a rotação interna. Hérnia inguinal produz abaulamento sem restrição articular, radiculopatia L4 traz dor na face anterior da coxa com alteração do reflexo patelar, e a necrose em fase inicial cursa com radiografia normal.

Questão 50 de 97

Homem de 55 anos com osteoartrite unicompartimental medial do joelho, deformidade em varo, dor localizada no compartimento medial, boa amplitude de movimento e ligamentos íntegros. Qual opção cirúrgica preserva a articulação?

Comentário

Em paciente relativamente jovem, com doença restrita ao compartimento medial, ligamentos íntegros e boa mobilidade, a osteotomia realinha o eixo e transfere a carga para o compartimento ainda saudável, adiando a substituição articular. A artroplastia total é a resposta para doença difusa ou paciente mais velho. Artrodese elimina o movimento e é recurso excepcional, meniscectomia total agrava a sobrecarga do compartimento doente, e sinovectomia não corrige o desalinhamento que causa a dor.

Questão 51 de 97

Mulher de 64 anos, com índice de massa corporal de 33 kg/m², refere dor no joelho direito há dois anos, que piora ao subir escadas e ao final do dia e melhora com repouso, com rigidez matinal de 10 minutos. Exame: crepitação, discreto derrame, sem calor. Radiografia com redução do espaço articular medial e osteófitos. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

A base do tratamento da osteoartrite de joelho é não farmacológica: exercício com fortalecimento do quadríceps, redução de peso e educação, medidas que melhoram dor e função com risco mínimo e que precedem qualquer fármaco ou procedimento. A artroplastia entra apenas em doença avançada refratária. Anti-inflamatório contínuo por um ano acumula risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, viscossuplementação indefinida tem benefício controverso, e restringir a marcha acelera a atrofia muscular e piora a dor.

Questão 52 de 97

Homem de 74 anos com osteoartrite de quadril avançada, dor em repouso e noturna, marcha limitada a 50 metros, sem resposta ao tratamento conservador otimizado. Qual a conduta?

Comentário

Dor em repouso e à noite com limitação grave da marcha após tratamento conservador adequado é a indicação clássica de substituição articular, um dos procedimentos com melhor relação entre custo e ganho de qualidade de vida na medicina. Artroscopia não tem papel na artrose avançada do quadril, infiltrações semanais são inviáveis e danosas, a osteotomia pélvica se destina a displasia em pacientes jovens com cartilagem preservada, e prolongar a fisioterapia por dois anos apenas adia o alívio.

Questão 53 de 97

Qual manobra e achado do exame físico melhor caracterizam o comprometimento intra-articular do quadril na osteoartrite?

Comentário

A rotação interna com o quadril fletido é o movimento que mais estressa a articulação coxofemoral, e sua limitação dolorosa é o achado mais sensível de doença intra-articular, aparecendo antes de outras restrições. Dor à palpação do trocanter maior indica sofrimento das partes moles laterais, extra-articular. Percussão lombar dolorosa e Lasègue apontam para a coluna, e o sinal de Trendelenburg isolado reflete insuficiência da musculatura abdutora, podendo ocorrer em várias condições.

Questão 54 de 97

Sobre o uso de suplementos como glucosamina e condroitina na osteoartrite de joelho, qual afirmativa reflete a evidência atual?

Comentário

Os ensaios com glucosamina e condroitina produziram resultados heterogêneos, com efeito no máximo pequeno, o que impede que substituam as intervenções de eficácia comprovada — exercício, controle de peso e analgesia bem conduzida. A ideia de que regeneram cartilagem é marketing sem sustentação. Também não superam o exercício terapêutico nem justificam prescrição universal, e o perfil de segurança é razoavelmente favorável, o que torna a afirmação sobre dano renal grave igualmente incorreta.

Questão 55 de 97

Sobre a relação entre osteoartrite e dor no quadril em idosos, é correto afirmar:

Comentário

A osteoartrite de quadril dói na virilha, tem rigidez matinal curta, tipicamente inferior a 30 minutos, e vai consumindo a rotação interna. O tratamento começa por exercício supervisionado, controle de peso e analgesia escalonada, com artroplastia indicada por dor e limitação refratárias, e não pelo achado radiográfico isolado — indicar cirurgia pela radiografia em paciente pouco sintomático é o erro que a questão testa. Rigidez matinal prolongada aponta para doença inflamatória, e desestimular exercício contraria a evidência mais consistente do tratamento conservador da artrose.

Questão 56 de 97

Mulher de 63 anos, IMC 32 kg/m², procura a Unidade Básica de Saúde com dor no joelho direito há dois anos, pior ao subir escadas e após caminhadas longas, com rigidez matinal de cerca de dez minutos. Ao exame: crepitação à mobilização, discreto aumento de volume ósseo nas margens articulares, sem calor nem derrame. Radiografia mostra redução do espaço articular medial e osteófitos. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O tratamento de base da osteoartrite de joelho é não farmacológico: exercício terapêutico com fortalecimento, controle de peso e educação, com analgesia simples de apoio, tudo executável na atenção primária. A infiltração de corticoide fica reservada a surtos inflamatórios refratários, não sendo primeira medida. O encaminhamento para artroplastia pressupõe dor incapacitante refratária ao tratamento conservador otimizado. Uso contínuo prolongado de anti-inflamatório em idosa acrescenta risco gastrointestinal, renal e cardiovascular sem alterar a evolução.

Questão 57 de 97

Mulher de 62 anos, com índice de massa corporal de 33 kg/m², procura a Unidade Básica de Saúde com dor nos joelhos há dois anos, pior ao subir escadas e ao fim do dia, com rigidez matinal de cerca de dez minutos. Nega febre, edema volumoso, vermelhidão e sintomas sistêmicos. Ao exame, crepitação à mobilização dos joelhos, discreto alargamento ósseo das interlinhas, sem calor ou derrame significativo; marcha antálgica. Radiografia mostra redução do espaço articular e osteófitos marginais. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Na osteoartrite de joelho, as intervenções com melhor evidência e menor risco são exercício terapêutico com fortalecimento, controle de peso e educação, acompanhadas de analgesia conforme necessidade. Repouso prolongado agrava a fraqueza muscular e a dor, e anti-inflamatório contínuo por meses expõe a riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares, sobretudo em idosos. Artroplastia é reservada a doença avançada com dor refratária e perda funcional importante após tratamento conservador bem conduzido. Infiltrações mensais e indefinidas de corticoide não são recomendadas pelo risco de dano condral.

Questão 58 de 97

Mulher de 52 anos, obesa, procura a Unidade Básica de Saúde com dor no joelho direito há dois anos, que piora ao subir e descer escadas e ao final do dia, com rigidez matinal de cerca de dez minutos. Ao exame: crepitação à mobilização, discreto aumento de volume sem calor ou rubor, deformidade em varo e limitação leve da flexão. A radiografia mostra redução do espaço articular medial, esclerose subcondral e osteófitos. Ela pergunta qual tratamento traz mais benefício a longo prazo. Qual é a orientação correta?

Comentário

Na osteoartrite de joelho o tratamento com maior evidência de benefício sustentado é não farmacológico, apoiado em exercícios de fortalecimento do quadríceps, condicionamento aeróbico e redução de peso, com analgésicos usados de forma pontual. Repouso prolongado provoca atrofia muscular e piora a dor e a função. Anti-inflamatório contínuo em paciente de meia-idade e com comorbidades traz risco gastrointestinal, renal e cardiovascular sem modificar a evolução. A artroplastia é reservada a doença avançada com dor refratária e perda funcional importante, não ao estágio descrito.

Questão 59 de 97

Mulher de 61 anos procura a Unidade Básica de Saúde por deformidade e dor nas mãos há alguns anos, com dificuldade para abrir potes e girar chaves. A dor piora com o uso e melhora com repouso, e a rigidez matinal dura menos de quinze minutos. Ao exame: aumento de volume ósseo e endurecido nas articulações interfalângicas distais e proximais, com desvio dos dedos, sem calor, rubor ou sinovite mole, e sem acometimento das metacarpofalângicas. Fator reumatoide negativo e provas inflamatórias normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Aumento ósseo endurecido nas interfalângicas distais e proximais, poupando metacarpofalângicas, com rigidez matinal curta, dor mecânica e provas inflamatórias normais, é a apresentação típica da osteoartrite de mãos, cujos nódulos recebem os nomes clássicos conforme a articulação acometida. A artrite reumatoide acomete preferencialmente punhos e metacarpofalângicas, com sinovite mole e rigidez matinal prolongada. A artrite psoriásica pode envolver interfalângicas distais, mas costuma vir com dactilite, lesões cutâneas e alterações ungueais. A gota crônica produz tofos com sinais inflamatórios e história de crises agudas prévias.

Questão 60 de 97

Homem de 77 anos, com osteoartrite de joelhos e coluna, procura a Unidade Básica de Saúde com dor há anos, que limita caminhadas e o sono. Já usa paracetamol em dose regular, com alívio parcial. Tem doença renal crônica estágio 3 e hipertensão. A filha comprou anti-inflamatório na farmácia e pergunta se ele pode usar continuamente. Ao exame, dor à mobilização dos joelhos com crepitação, sem sinais inflamatórios agudos, marcha antálgica e pressão arterial de 146 x 88 mmHg. A conduta mais adequada é:

Comentário

Anti-inflamatórios não esteroidais sistêmicos de uso contínuo são potencialmente inapropriados no idoso, sobretudo com doença renal crônica e hipertensão, pelo risco de lesão renal, sangramento digestivo e descompensação pressórica; a conduta é analgesia multimodal, com paracetamol, opções tópicas, adjuvantes conforme o caso, e ênfase em exercício, fisioterapia e controle de peso. Opioide potente em dose alta como primeira escolha não é indicado na dor crônica não oncológica. Repouso prolongado agrava rigidez, fraqueza e incapacidade, piorando a dor a médio prazo.

Questão 61 de 97

Mulher de 63 anos, com hipertensão e artrose, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo dor no joelho direito há dois anos, que piora ao subir escadas e ao final do dia e melhora com repouso, com rigidez matinal de cerca de dez minutos. Nega edema importante, febre ou sintomas sistêmicos. Ao exame: crepitação à mobilização do joelho, dor à palpação da interlinha medial, discreta limitação da flexão, sem derrame articular volumoso, sem calor ou eritema, IMC 32 kg/m2, força de quadríceps reduzida. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Osteoartrite de joelho tem como base do tratamento o exercício, com fortalecimento do quadríceps, associado à perda de peso e à analgesia escalonada, medidas com maior evidência de benefício funcional e sobre a dor, reservando a cirurgia para falha do tratamento conservador otimizado. Artroplastia imediata é desproporcional. Anti-inflamatório oral contínuo por tempo indeterminado acarreta risco renal, gastrintestinal e cardiovascular, especialmente em hipertensa. Repouso prolongado e uso de cadeira de rodas aceleram a atrofia muscular e pioram a dor e a função.

Questão 62 de 97

Mulher, 62 anos, com osteoartrite de joelhos, é atendida na UBS com dor de intensidade 6/10 que piora ao subir escadas e após caminhar, com rigidez matinal de 10 minutos. IMC 34 kg/m². Exame: crepitação à mobilização, discreto derrame no joelho direito, sem calor ou eritema, sem instabilidade ligamentar. Radiografia com redução do espaço articular medial e osteófitos. VHS 12 mm/h; PCR 3 mg/L. Já usa paracetamol com alívio parcial. Qual a intervenção com maior impacto no desfecho a longo prazo?

Comentário

Exercício estruturado de fortalecimento e perda ponderal são as intervenções com maior evidência de melhora sustentada da dor e da função na osteoartrite de joelho, atuando sobre sobrecarga mecânica e estabilidade articular. A infiltração de corticoide oferece alívio de curta duração e o uso repetido indefinidamente associa-se a perda de cartilagem, não sendo estratégia de longo prazo. Anti-inflamatório contínuo por tempo indeterminado acumula risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, sobretudo em pessoa dessa faixa etária. Condroitina e glicosamina não demonstraram efeito modificador de estrutura de forma consistente. A artroplastia é indicada após falha do tratamento conservador otimizado, com dor refratária e limitação funcional importante, não como primeira medida.

Questão 63 de 97

Mulher, 62 anos, é atendida na UBS com queixa de dor e rigidez em joelhos, além de dor em mãos com nódulos nas articulações dos dedos, há 6 anos. Exame: nódulos endurecidos em interfalangianas distais e proximais, crepitação em joelhos, rigidez matinal de 15 minutos, sem calor ou eritema articular. VHS 14 mm/h; PCR 3 mg/L; fator reumatoide negativo. Radiografia de mãos com osteófitos e redução do espaço articular interfalangiano. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Nódulos duros em interfalangianas distais e proximais, correspondendo aos nódulos de Heberden e Bouchard, com rigidez matinal curta, ausência de sinais inflamatórios e provas inflamatórias normais, além de osteófitos radiológicos, define osteoartrite primária, tratada com analgesia, exercícios, perda de peso e proteção articular. Artrite reumatoide cursa com rigidez matinal prolongada, sinovite e elevação de provas inflamatórias, poupando interfalangianas distais. Gota tofácea produz tofos de conteúdo esbranquiçado com crises inflamatórias prévias e hiperuricemia. Artrite psoriásica exigiria psoríase, dactilite ou onicopatia, não descritas. Lúpus não produz nódulos ósseos nem esse padrão radiológico degenerativo.

Questão 64 de 97

Mulher, 64 anos, obesa, com dor em ambos os joelhos há 3 anos, que piora ao subir escadas e ao final do dia e melhora com repouso, associada a rigidez matinal de 10 minutos. Exame: IMC 33 kg/m², crepitação à mobilização, aumento de volume ósseo dos joelhos, sem calor ou eritema, sem derrame significativo. Radiografia mostra redução do espaço articular medial, osteófitos e esclerose subcondral. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Dor mecânica que piora com atividade, rigidez matinal breve, crepitação, aumento ósseo e achados radiográficos de redução do espaço articular, osteófitos e esclerose subcondral definem osteoartrite; o tratamento inicial é não farmacológico e farmacológico combinado, com exercício de fortalecimento e aeróbico, perda de peso, educação e analgesia com paracetamol ou anti-inflamatório tópico, reservando-se opções adicionais conforme a resposta. O corticoide oral contínuo não é indicado na osteoartrite e acarreta toxicidade cumulativa. O metotrexato é terapia de doenças inflamatórias autoimunes, não da osteoartrite. O antibiótico não tem qualquer papel sem sinais de infecção. A artroplastia é reservada a doença avançada com falha do tratamento conservador e limitação funcional importante.

Questão 65 de 97

Mulher, 63 anos, com índice de massa corporal de 33 kg/m2, refere dor no joelho direito há 3 anos, que piora ao subir escadas e melhora com repouso, com rigidez matinal de 10 minutos. Exame: crepitação à mobilização, discreto derrame, sem calor local, varo discreto. Radiografia com carga mostra redução do espaço articular medial, osteófitos e esclerose subcondral. Sobre o tratamento inicial da osteoartrite de joelho, assinale a alternativa correta.

Comentário

A alternativa correta aponta exercício terapêutico e perda de peso como primeira linha: são as medidas com melhor evidência de redução da dor e melhora funcional na osteoartrite de joelho, especialmente em paciente com sobrepeso. Indicar artroplastia ao diagnóstico radiográfico ignora que a cirurgia se reserva à dor refratária com perda funcional após falha do tratamento conservador. Infiltrações mensais indefinidas com corticoide aceleram a degeneração cartilaginosa e não são recomendadas. O anti-inflamatório contínuo é justamente mais arriscado em pacientes com comorbidades, pelos efeitos renais, gástricos e cardiovasculares. A artroscopia com lavagem articular não demonstrou benefício na osteoartrite degenerativa e é desencorajada.

Questão 66 de 97

Homem, 69 anos, refere dor inguinal direita há 5 anos, hoje presente em repouso e à noite, com dificuldade para calçar meias e caminhar mais de duas quadras. Exame: rotação interna do quadril de 5 graus e dolorosa, flexão limitada a 90 graus, marcha claudicante com Trendelenburg positivo. Radiografia mostra desaparecimento do espaço articular coxofemoral, osteófitos, cistos subcondrais e esclerose. Falhou o tratamento com analgesia e fisioterapia por 12 meses. Qual a conduta?

Comentário

A conduta é a artroplastia total do quadril: coxartrose avançada com dor em repouso, limitação importante da rotação interna e da flexão, incapacidade nas atividades diárias e falha de 12 meses de tratamento conservador preenchem os critérios de indicação, com excelentes resultados funcionais. A osteotomia periacetabular é procedimento de preservação articular para displasia em jovens com cartilagem ainda viável. A artrodese coxofemoral é reservada a situações excepcionais em jovens de alta demanda, com grande impacto funcional. O ácido hialurônico não tem eficácia estabelecida no quadril e não é tratamento definitivo. Prolongar a fisioterapia por mais dois anos mantém o paciente incapacitado sem perspectiva de melhora.

Questão 67 de 97

Mulher, 63 anos, refere dor em dedos das mãos há 3 anos, com piora ao uso e rigidez matinal de 15 minutos. PA 130x82 mmHg, FC 74 bpm, IMC 30 kg/m², T 36,4 °C. Exame: aumento de volume duro em interfalangianas distais e proximais, sem calor local, com desvio lateral do segundo quirodáctilo direito. Exames: velocidade de hemossedimentação 14 mm na primeira hora (VR até 20); fator reumatoide negativo; radiografia com redução de espaço articular e osteófitos. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O tratamento inicial da osteoartrite de mãos combina educação, exercícios de fortalecimento e mobilidade, órteses, controle de peso e analgesia com anti-inflamatório tópico ou analgésico oral conforme a dor. O metotrexato não tem eficácia demonstrada na osteoartrite, que não é doença inflamatória sistêmica, o que fica claro pela rigidez matinal curta e velocidade de hemossedimentação normal. Corticoide oral contínuo não reverte osteófitos e acumula toxicidade. A ressonância é desnecessária diante de quadro clínico e radiográfico típicos, com nódulos de Heberden e Bouchard. A artroplastia é medida excepcional e tardia, jamais primeira escolha nessas articulações.

Questão 68 de 97

Homem, 68 anos, refere dor inguinal à direita há 4 anos, com limitação progressiva e claudicação. Já usou analgésicos e realizou fisioterapia por 12 meses, mantendo dor em repouso e noturna. PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, IMC 28 kg/m², T 36,5 °C. Exame: rotação interna do quadril direito limitada a 5 graus e dolorosa. Radiografia: redução acentuada do espaço articular, esclerose subcondral, cistos e osteófitos. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

A osteoartrite de quadril com dor em repouso e noturna, limitação funcional importante e falha do tratamento conservador otimizado por período prolongado tem indicação de artroplastia total, procedimento com excelente desfecho em dor e função. Infiltrações mensais indefinidas de corticoide aceleram a perda de cartilagem e aumentam o risco de infecção em futura prótese. Glicosamina e condroitina não regeneram cartilagem e têm efeito no máximo marginal sobre sintomas. A artroscopia com desbridamento não mostrou benefício na osteoartrite avançada e foi abandonada para essa indicação. Opioide forte contínuo em idoso acarreta quedas, confusão e dependência, sem resolver a causa mecânica.

Questão 69 de 97

Mulher, 64 anos, com osteoartrite de joelho direito, apresenta exacerbação da dor com derrame articular há 2 semanas, sem melhora com analgésico e fisioterapia. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: derrame moderado, sem calor exuberante, sem lesões cutâneas sobre a articulação. Glicemia de jejum 96 mg/dL (VR 70–99). Considera-se infiltração intra-articular de corticoide. Qual situação constitui contraindicação a esse procedimento?

Comentário

Infecção cutânea sobre o sítio de punção, bacteriemia e artrite séptica são contraindicações à infiltração intra-articular, pelo risco de inocular microrganismos na articulação. A idade avançada não contraindica o procedimento nem anula seu efeito analgésico. O derrame volumoso, longe de ser contraindicação, costuma ser aspirado no mesmo tempo do procedimento, o que alivia a dor e melhora a distribuição do fármaco. Analgésicos simples não interferem na ação do corticoide injetado. A osteoartrite é justamente uma das indicações da infiltração para exacerbações inflamatórias, respeitado o intervalo mínimo entre aplicações na mesma articulação.

Questão 70 de 97

Mulher, 61 anos, refere dor na base do polegar direito há 2 anos, com piora ao abrir potes e girar chaves. PA 128x80 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exame: dor à palpação da articulação trapeziometacarpiana, dor e crepitação ao teste de compressão axial com rotação do polegar, aumento de volume ósseo local com aspecto quadrangular da base do polegar. Radiografia: redução do espaço trapeziometacarpiano com osteófitos e esclerose subcondral. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A rizartrose, ou osteoartrite trapeziometacarpiana, tem manejo inicial conservador com órtese de repouso do polegar, exercícios de estabilização, adaptação de atividades e analgesia, incluindo anti-inflamatório tópico. A artrodese e outras cirurgias, como a trapeziectomia, ficam reservadas a casos refratários com dor incapacitante. Infiltrações semanais por doze semanas ultrapassam qualquer recomendação de intervalo e dose acumulada de corticoide. A hidroxicloroquina é droga imunomoduladora sem eficácia na osteoartrite e incapaz de restaurar espaço articular perdido. A ressonância é desnecessária diante de quadro clínico típico com radiografia já demonstrando as alterações degenerativas.

Questão 71 de 97

Homem, 81 anos, com osteoartrite de joelhos e coluna, refere dor diária de intensidade moderada, limitando caminhadas e o sono. Tem doença renal crônica estágio 3, hipertensão e antecedente de úlcera péptica. PA 142x82 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, clearance estimado 42 mL/min; hemoglobina 12,4 g/dL; potássio 4,8 mEq/L. Qual a estratégia analgésica inicial mais adequada?

Comentário

No idoso com dor crônica osteoarticular e comorbidades renal e gastrointestinal, a estratégia inicial combina paracetamol em dose ajustada, anti-inflamatório tópico sobre as articulações acessíveis e medidas não farmacológicas, com destaque para exercício supervisionado, controle de peso e fisioterapia. O anti-inflamatório sistêmico contínuo é desaconselhado por risco de lesão renal, sangramento digestivo e descompensação pressórica. Opioide forte de horário desde o início expõe a quedas, constipação e confusão, ficando reservado a casos selecionados e refratários. Corticoide oral contínuo não é analgésico adequado para osteoartrite e acarreta toxicidade cumulativa. O repouso prolongado agrava o descondicionamento e a dor.

Questão 72 de 97

Mulher de 69 anos apresenta dor nos joelhos ao caminhar, com alívio em repouso e rigidez de menos de dez minutos ao despertar. Há crepitação e aumento ósseo, sem calor importante. O laudo descreve osteófitos e redução assimétrica do espaço articular. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Fortalecimento e redução de sobrecarga melhoram função; imunossupressão modificadora de artrite reumatoide não é indicada. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 73 de 97

Mulher de 69 anos apresenta dor nos joelhos ao caminhar, com alívio em repouso e rigidez de menos de dez minutos ao despertar. Há crepitação e aumento ósseo, sem calor importante. O laudo descreve osteófitos e redução assimétrica do espaço articular. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O padrão radiográfico, associado à clínica, é característico do processo degenerativo. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 74 de 97

Comentário

O processo envolve cartilagem, osso subcondral e outros tecidos; não é sinovite autoimune erosiva primária. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 75 de 97

Comentário

Dor mecânica, rigidez breve e alterações ósseas degenerativas favorecem osteoartrite. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 76 de 97

Nódulos palpáveis nas articulações distais alteradas correspondem a qual denominação clínica?

Comentário

Associam-se às interfalângicas distais; Bouchard denomina os proximais.

Questão 77 de 97

Qual distribuição de alterações nas mãos favorece osteoartrite?

Comentário

O padrão de estreitamento e proliferação óssea nesses locais é degenerativo.

Questão 78 de 97

Usando os marcadores R e L, onde há maior estreitamento do compartimento medial?

Comentário

O marcador R identifica o lado com perda medial mais intensa do espaço.

Questão 79 de 97

Qual combinação radiográfica predomina nos joelhos?

Comentário

O padrão degenerativo é mais acentuado no compartimento medial do joelho direito.

Questão 80 de 97

Qual achado diferencia visualmente os nódulos à esquerda do edema à direita?

Comentário

O painel esquerdo destaca aumento ósseo nodal, diferente da distribuição inflamatória contralateral.

Questão 81 de 97

Os nódulos nas articulações mais próximas das unhas à esquerda acometem quais articulações?

Comentário

São as articulações imediatamente proximais às falanges ungueais.

Questão 82 de 97

Uma pessoa tem rigidez matinal de 90 minutos e sinovite simétrica nas articulações destacadas à direita. Qual achado contraria atribuir o quadro apenas à osteoartrite nodal da esquerda?

Comentário

Distribuição e rigidez prolongada favorecem artrite inflamatória, exigindo investigação.

Questão 83 de 97

Ao descrever alterações estruturais da osteoartrite, é importante distinguir osteófitos de erosões e de calcificações. O que são osteófitos?

Comentário

Osteófitos são crescimentos ósseos marginais associados à remodelação da articulação; não correspondem a fragmentos livres ou simples depósitos de cálcio. Referência: NIAMS/NIH. Osteoarthritis (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 84 de 97

A compreensão atual da osteoartrite ultrapassa a ideia de desgaste passivo da cartilagem pela idade. Qual descrição representa melhor o processo patológico?

Comentário

A osteoartrite compromete a articulação como órgão, incluindo cartilagem, osso, sinóvia e estruturas periarticulares. A carga mecânica interage com respostas biológicas dos tecidos. Referência: NIAMS/NIH. Osteoarthritis (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 85 de 97

A artroplastia pode integrar o tratamento de articulações muito comprometidas pela osteoartrite. Qual descrição corresponde ao princípio de uma artroplastia de substituição?

Comentário

A artroplastia de substituição utiliza componentes como metal, polietileno e cerâmica para reconstruir superfícies e recuperar função. Sua indicação exige avaliação clínica individual. Referência: NIAMS/NIH. Osteoarthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 86 de 97

A localização relatada da dor nem sempre identifica a articulação que a origina. Qual associação de dor referida pode ocorrer na osteoartrite do quadril?

Comentário

A dor da osteoartrite coxofemoral pode irradiar para a coxa e o joelho. Essa possibilidade justifica examinar o quadril ao investigar dor no joelho sem explicação local satisfatória. Referência: NIAMS/NIH. Osteoarthritis (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 87 de 97

Na avaliação de sintomas compatíveis com osteoartrite em fase inicial, uma radiografia sem alterações relevantes deve ser interpretada de que maneira?

Comentário

A radiografia demonstra consequências estruturais, como estreitamento do espaço e osteófitos. Alterações iniciais podem não ser visíveis; a interpretação depende da clínica e dos diagnósticos diferenciais. Referência: NIAMS/NIH. Osteoarthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 88 de 97

Na osteoartrite de joelho, o descondicionamento pode participar de um ciclo de piora funcional. Qual sequência explica essa interação?

Comentário

A redução da atividade por dor pode enfraquecer músculos que dão suporte articular, ampliando limitações. Isso fundamenta estratégias de reabilitação adaptadas à capacidade e aos sintomas. Referência: NIAMS/NIH. Osteoarthritis (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis

Questão 89 de 97

Na investigação de uma articulação dolorosa com hipótese de osteoartrite, qual é uma finalidade apropriada da análise do líquido sinovial quando a punção está indicada?

Comentário

A análise sinovial pode esclarecer diagnósticos diferenciais relevantes. Não existe um marcador sinovial isolado que confirme universalmente a osteoartrite. Referência: NIAMS/NIH. Osteoarthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/osteoarthritis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 90 de 97

Qual conjunto de alterações nos joelhos favorece osteoartrite? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

São alterações estruturais típicas, interpretadas com sintomas e exame físico.

Questão 91 de 97

Qual padrão de sintomas combina melhor com as alterações mostradas? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

É um padrão frequente de osteoartrite, embora possa haver exacerbações inflamatórias.

Questão 92 de 97

A radiografia parece avançada, mas a pessoa tem sintomas leves e boa função. Qual interpretação sobre artroplastia é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Gravidade radiológica e impacto clínico podem divergir.

Questão 93 de 97

O paciente apresenta sobrepeso e dificuldade para caminhar, sem contraindicação ao exercício. Qual plano aborda função e fatores modificáveis? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O tratamento deve priorizar capacidade funcional e participação, ajustado ao paciente.

Questão 94 de 97

Homem de 67 anos tem gonartrose dolorosa, sem lesão traumática recente nem bloqueio mecânico verdadeiro. Foi oferecida artroscopia para lavagem e desbridamento exclusivamente como tratamento da osteoartrite. Segundo a NG226, qual orientação é adequada?

Comentário

Uma indicação cirúrgica diferente deve ser avaliada por seus próprios critérios. O caso se restringe ao procedimento proposto para a osteoartrite. Referências: NICE NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/chapter/recommendations

Questão 95 de 97

Mulher de 68 anos com osteoartrite de joelho apresenta dor que limita o exercício. Outras opções farmacológicas foram insuficientes, e não há suspeita de infecção. Considera-se infiltração de corticoide. Segundo a NG226, qual expectativa deve ser explicada?

Comentário

A intervenção pode ajudar em um período de maior limitação. O benefício esperado deve ser apresentado sem prometer modificação permanente da articulação. Referências: NICE NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/chapter/recommendations

Questão 96 de 97

Paciente com osteoartrite de joelho pergunta sobre infiltração de ácido hialurônico. A equipe está utilizando especificamente a recomendação NICE NG226 para orientar as opções. Qual afirmação corresponde a essa diretriz?

Comentário

O enunciado delimita a diretriz adotada. A escolha de uma intervenção deve considerar evidência de benefício e o contexto do paciente. Referências: NICE NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/chapter/recommendations

Questão 97 de 97

Mulher de 65 anos com osteoartrite de joelho tem dor e função estáveis em tratamento não cirúrgico. Não houve trauma, novo derrame importante, bloqueio verdadeiro ou sinal de outro diagnóstico. Propõe-se radiografia mensal apenas para decidir os exercícios. Segundo a NG226, qual conduta é adequada?

Comentário

Exames devem responder a uma dúvida que possa modificar a conduta. A estabilidade clínica sem sinais novos não justifica esse calendário de imagens. Referências: NICE NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/chapter/recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça de memória: os três critérios clínicos do joelho no Quadro 9 e o número que separa a rigidez da osteoartrite da rigidez de alerta (30 minutos contra duas horas); os quatro achados radiográficos da osteoartrite e por que a ressonância está fora; a escada do PCDT com dose e teto (paracetamol 500 mg 1 a 2 comprimidos 3 a 4 vezes ao dia até 4 g; dipirona 500 mg até 4 vezes; ibuprofeno 400 mg a cada 6 a 8 h; naproxeno 250 a 500 mg 2 vezes ao dia se risco cardiovascular; omeprazol 10 ou 20 mg acima de 5 dias de AINE); e a exceção do AAS em dose baixa.

em 30 dias

Reconstrua sem consultar: os quatro nãos com a exceção do bloqueio mecânico; as três portas do encaminhamento com a definição de tratamento clínico otimizado; os três critérios do quadril (dor + 2 de 3, com VHS abaixo de 20 mm/h) e os quatro da mão (dor ou rigidez + 3 de 4, com menos de 3 MCF edemaciadas e as 10 articulações definidas); a lista de sinais de alerta com pelo menos oito itens; e as quatro divergências com o guideline do ACR de 2019 — corticoide intra-articular, AINE tópico, peso do paracetamol e opioide fraco — dizendo, em cada uma, qual documento vale numa questão ancorada no SUS.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 67 anos chega à unidade básica com dor nos joelhos que piora ao subir escada e alivia sentada, há cerca de quatro anos. Diz que trava um pouco de manhã e melhora rápido. Está acima do peso, faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia após um infarto e traz uma radiografia de joelho pedida por outro serviço. Chega convencida de que precisa de infiltração e de glucosamina, porque uma amiga fez e melhorou. Conduza a consulta: caracterize a dor, varra os sinais de alerta, examine, decida o que a imagem acrescenta, prescreva o tratamento não medicamentoso com meta, escolha o analgésico levando o AAS em conta, e explique por que a infiltração e a glucosamina não entram. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.