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Monoartrite aguda: a punção que decide antes do cristal e do antibiótico

Monoartrite aguda no adulto: quando puncionar, como ler o líquido sinovial e o que separa artrite séptica de artrite por cristais

Toda articulação aguda, quente e com derrame deve ser puncionada antes do antibiótico quando houver suspeita de infecção.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Sobre a análise do líquido sinovial na monoartrite aguda, qual conjunto de exames deve ser solicitado a partir do material colhido na punção?

Como esse tema cai

Entra o adulto com uma articulação — em geral uma só — que ficou dolorosa, quente e inchada em horas ou poucos dias: decidir se essa articulação será puncionada, em que ordem a punção entra em relação ao antibiótico, o que se pede no líquido, como se lê o resultado e por que o achado de cristal não encerra a investigação. Entra também a leitura crítica do escore de classificação que o documento federal reproduz, porque é dele que sai boa parte do vocabulário dos enunciados brasileiros.

Fica de fora o tratamento de manutenção da gota, com a droga que baixa o urato e o alvo sérico, que tem capítulo próprio nesta apostila. Fica de fora a poliartrite simétrica de pequenas articulações, que pertence ao capítulo de artrite reumatoide. Ficam de fora a dor articular crônica sem sinal inflamatório e a artrite da coluna, cada uma no seu capítulo. E fica de fora o manejo cirúrgico da articulação infectada depois da drenagem inicial, que é assunto do ortopedista.

Um aviso de calibração, porque o nome mais assustador do tema não é o que decide. Medido nas provas brasileiras, o termo artrite séptica aparece em quarenta e oito questões da grande área de Clínica Médica e está na alternativa correta uma única vez; nas outras vinte e oito em que aparece numa opção, essa opção está errada. Já o líquido sinovial aparece em vinte e nove e acerta em dez, com um único uso como distrator. É pelo líquido, e não pelo susto, que este capítulo está organizado.

O que muda decisão

Uma articulação quente é uma pergunta de horas, não de semanas

A monoartrite aguda é a única apresentação reumatológica que se comporta como emergência antes de se comportar como diagnóstico. A razão é aritmética: entre as causas possíveis existe uma que destrói a cartilagem em dias e mata em semanas, e as demais, que doem muito e não destroem nada com a mesma pressa. Enquanto essa uma não for afastada, todas as outras esperam.

Isso inverte a ordem habitual do raciocínio clínico. Em quase todo o resto da medicina interna a história dirige o exame, o exame dirige o laboratório e o laboratório confirma. Aqui a história típica é justamente a armadilha: o homem de meia-idade, com podagra prévia, usando diurético, tem uma probabilidade alta de gota — e é exatamente esse doente que chega com a articulação infectada, porque a articulação já lesada é um dos fatores de risco da infecção.

A série brasileira mostra esse encaixe com número. Entre vinte e sete doentes com artrite séptica de ombro ou cotovelo, nove tinham doença articular prévia, e a lista inclui lúpus, artrite reumatoide, osteoartrose e artrite psoriásica. Um em cada três já tinha um motivo reumatológico para aquela articulação doer. Se o motivo antigo tivesse sido aceito como explicação do episódio novo, um terço dessa série teria sido tratado como surto de doença crônica.

Daí a regra operacional que a prova cobra sem nunca precisar dizê-la por extenso: articulação única, aguda, quente e com derrame é indicação de punção, e a probabilidade clínica prévia não substitui o resultado. A punção não confirma a suspeita; ela afasta a que não pode esperar. O aluno que entende essa assimetria acerta quase todas as questões do tema, porque ela é a estrutura de todas elas.

Vale nomear o que está sendo afastado, porque o desfecho justifica a pressa. Naquela mesma série, catorze dos vinte e sete doentes tiveram ao menos uma complicação clínica, nove tiveram complicação ortopédica e cinco morreram — dezenove por cento. Não é um diagnóstico que se adia por comodidade diagnóstica, e não é um risco que a probabilidade clínica prévia autorize assumir.

Corte esquemático de joelho com a cápsula distendida por derrame e uma agulha de punção entrando pelo recesso suprapatelar lateral. — A agulha alcança o recesso distendido pelo derrame; o material colhido segue para contagem celular, bacterioscopia, cultura e pesquisa de cristais.

O padrão-ouro que a revisão declara, e a voz que a leva até ele

A revisão brasileira de dois mil e dezessete sobre o tratamento medicamentoso da gota abre a seção de diagnóstico com uma frase sem rodeios. O padrão-ouro, diz ela, é a observação de cristais de urato monossódico na microscopia ótica de luz polarizada compensada, em que esses cristais apresentam birrefringência negativa. É a definição que a banca espera, e é o motivo de o achado de cristal ser critério suficiente no escore.

A frase seguinte é onde mora a observação. O texto diz que a amostra deve ser, de preferência, coletada de articulações afetadas recentemente, bem como de articulações anteriormente afetadas. A amostra deve ser coletada — voz passiva, sujeito oculto, nenhum instrumento, nenhum ato. Em dez páginas, o artigo nomeia o cristal dezessete vezes, a birrefringência uma, a luz polarizada uma, e a palavra artrocentese nenhuma.

O parágrafo continua com uma concessão que a prova cobra em outro formato: diante de apresentação clínica típica, o diagnóstico clínico é razoavelmente preciso e é aceitável quando não há microscopia disponível nem reumatologista — e o texto acrescenta, na frase imediatamente seguinte, que esse diagnóstico não é definitivo. A concessão vem com a ressalva colada; quem cita a primeira metade sem a segunda inverte o sentido do parágrafo.

Há ainda uma terceira camada, e é a mais útil para responder questão. O artigo registra que um critério diagnóstico de fácil uso, desenvolvido para a atenção primária, mostrou bom valor preditivo positivo quando a análise do líquido sinovial não está disponível. A hierarquia, portanto, está escrita: o líquido é o topo, o critério clínico é o substituto declarado, e o substituto existe porque o topo falta. Alternativa que trate o critério clínico como equivalente ao cristal está trocando o substituto pelo original.

Há uma consequência de calibração que o aluno costuma inverter. Esse parágrafo autoriza tratar como gota um doente já investigado, em que a infecção não está em jogo, num serviço sem microscopista. Ele não autoriza deixar de coletar quando a infecção é a hipótese que precisa ser afastada, porque nesse caso o que falta não é o cristal: é a cultura. São duas perguntas diferentes feitas ao mesmo líquido, e a concessão vale só para a primeira.

O cristal não fecha a porta da bactéria

Encontrado o cristal, a tentação é encerrar. É o erro mais rentável do tema, e a banca brasileira o cobra explicitamente: há questão cuja alternativa correta afirma, com todas as letras, que a artrite séptica não é excluída pelo achado de cristais, e manda internar, colher hemoculturas e cultura do líquido, e proceder à drenagem.

A base fisiopatológica é simples. A articulação que deposita cristal é uma articulação cronicamente agredida, com sinóvia alterada e barreira pior; é justamente o terreno em que a bactéria pega. Cristal e bactéria não competem pelo mesmo espaço, coexistem nele. O achado de urato explica a dor daquele doente em algum grau, e não explica a febre, a toxemia nem o pus.

O que separa, então, é a celularidade e a cultura, não a presença ou não de cristal. Contagem muito alta com predomínio de neutrófilos aponta infecção; contagem inflamatória moderada com cristal aponta cristal; e as duas coisas juntas mandam tratar como infecção até a cultura voltar. A regra prática é assimétrica de propósito: cristal não descarta bactéria, mas ausência de bactéria em líquido francamente purulento não descarta infecção tratada previamente com antibiótico, como a própria definição de caso reconhece.

A outra face da mesma moeda aparece na medida das provas: entre as questões que trazem pirofosfato de cálcio, pseudogota ou condrocalcinose, vinte e uma são de prova na grande área, e dez têm esse achado na alternativa correta — quase metade. O cristal que a vinheta descreve como romboide e de birrefringência positiva costuma ser resposta; o que não é resposta é usá-lo para dispensar a cultura.

Quando a agulha espera, e o que muda a ordem

A regra de puncionar não é absoluta, e a banca aprecia as exceções porque elas testam se o aluno entendeu o motivo da regra. São poucas e cabem em três situações, todas ligadas ao risco de levar bactéria para dentro ou de não conseguir parar o sangramento.

A primeira é a infecção de pele sobrejacente ao ponto de entrada: atravessar celulite com a agulha pode inocular a articulação que ainda estava limpa, e nesse caso se muda o sítio de punção ou se leva o doente ao centro cirúrgico. A segunda é a coagulopatia grave ou a anticoagulação plena, em que a punção não está proibida, mas exige correção prévia e mão experiente. A terceira é a articulação com prótese: o material é do ortopedista, a punção costuma ser feita em ambiente cirúrgico e o encaminhamento é imediato.

Fora dessas três, o que costuma atrasar a punção não é contraindicação, é hábito. Esperar o reumatologista, esperar a radiografia, esperar a proteína C reativa, esperar a febre ceder com anti-inflamatório: todas são condutas que a alternativa oferece e que a banca considera erradas, porque o tempo até a drenagem é o único fator prognóstico modificável do quadro. Na série brasileira, a mediana entre o início dos sintomas e a drenagem foi de seis dias, e o tempo maior se associou às complicações ortopédicas.

A ordem completa, que responde à maioria das questões de conduta, tem quatro passos e nenhum atalho. Punciona-se; envia-se o líquido para contagem celular com diferencial, bacterioscopia pelo Gram, cultura e pesquisa de cristais; inicia-se antibiótico empírico com cobertura para estafilococo, depois da coleta; e procede-se à drenagem quando o líquido é purulento ou a evolução não melhora. Na série nacional, o estafilococo foi isolado em catorze dos vinte e sete casos.

A definição de caso que não existe sem a agulha

Há um detalhe metodológico nessa série que vale mais do que muitos parágrafos de texto. Para decidir quem entrava no estudo, os autores adotaram uma definição clássica de caso, com três critérios alternativos. Basta um deles para o doente ser considerado portador de artrite séptica.

Os três são estes: cultura do líquido sinovial positiva; hemocultura positiva com cultura do líquido sinovial negativa; ou culturas negativas por uso prévio de antibiótico, mas líquido sinovial purulento na drenagem articular. Lidos em conjunto, formam uma tabela de três células — e as três exigem o líquido. Duas exigem a cultura dele; a terceira exige vê-lo purulento.

Ou seja: a própria definição de existência da doença é impossível de cumprir sem a punção. Não há caminho para o diagnóstico que dispense a articulação aberta ou aspirada. É por isso que a punção não é uma entre várias opções de investigação: ela é a condição de possibilidade do diagnóstico, o que é uma categoria diferente. Exames de sangue, imagem e escores podem aumentar ou diminuir a suspeita; nenhum deles pode confirmá-la nem descartá-la.

Colocada essa definição ao lado do documento federal, o desenho fica completo. O texto que decide para onde o doente vai reconhece a entidade pelo nome uma vez, define-a como monoartrite sem diagnóstico estabelecido, lista seis fatores de risco — e o único procedimento que poderia estabelecer esse diagnóstico não é mencionado em nenhuma das quarenta e sete páginas. A entidade é nomeada; o ato que a nomeia, não.

A série brasileira: o exame que dá cem por cento é o que menos separa

A base numérica nacional deste capítulo é uma série de vinte e sete doentes com artrite séptica de ombro ou cotovelo, atendidos entre dois mil e quatro e dois mil e catorze num hospital terciário de São Paulo. A mediana de idade foi de quarenta e seis anos, quinze eram mulheres, vinte e um adquiriram a infecção por via hematogênica e vinte e três tinham ao menos uma comorbidade.

A tabela de achados diagnósticos é onde a lição está. Dor, em vinte e sete de vinte e sete: cem por cento. Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação elevadas, também em vinte e sete de vinte e sete: cem por cento. Febre, em dezenove: setenta por cento. Leucocitose, definida como mais de onze mil, em quinze: cinquenta e seis por cento. Um pouco mais da metade dos doentes com a articulação infectada tinha leucograma alterado.

Um exame presente em cem por cento dos doentes de uma série só de infectados não diz nada sobre quem não está infectado. É sensível no extremo e, isolado, não separa: a mesma proteína C reativa sobe na crise de gota. O maior número da tabela é o que menos decide. E o menor número é o que mais surpreende: a coloração pelo Gram do líquido sinovial foi positiva em apenas doze casos, quarenta e quatro por cento, enquanto as culturas foram positivas em vinte e quatro, oitenta e nove por cento.

A consequência prática é dura e cobrada em prova. O Gram, que é o exame rápido, erra mais da metade das vezes; a cultura, que acerta quase sempre, demora dias. Não existe, portanto, resultado imediato que afaste infecção. Por isso o antibiótico empírico começa depois da coleta e antes do resultado, e por isso a alternativa que condiciona o início do tratamento a um Gram positivo está errada mesmo quando acerta a droga.

O agente também tem número, e ele orienta a escolha empírica. O estafilococo aureus foi isolado em catorze dos vinte e sete casos, pouco mais da metade, e a série vem de um serviço em que a via hematogênica respondeu por vinte e um dos episódios. A cobertura empírica que a prova espera é antiestafilocócica, ajustada depois pela cultura e pelo antibiograma — e o esquema efetivamente usado naqueles doentes combinou oxacilina com gentamicina ou com ceftriaxona na maioria, reservando vancomicina com cefepima para quem já estava internado há mais de setenta e duas horas.

O documento federal manda para a emergência e não nomeia o que se faz lá

O texto que organiza o caminho desse doente no sistema público é o protocolo de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, volume três, de dois mil e dezesseis, com quarenta e sete páginas. Ele traz nove condições reumatológicas e cinco ortopédicas, cada uma com a lista das situações que justificam encaminhar e o conteúdo mínimo que a carta de encaminhamento precisa trazer.

A monoartrite aguda não é uma dessas condições. Ela aparece uma vez, e no lugar mais alto do texto: na introdução geral, antes de qualquer capítulo. A frase é esta, literal: pacientes com suspeita de artrite séptica, definida como monoartrite sem diagnóstico estabelecido, especialmente com sintomas sistêmicos e fatores de risco, devem ser avaliados em serviços de pronto-atendimento ou emergência. Os fatores listados são seis: idade acima de oitenta anos, diabetes, prótese articular, cirurgia articular recente, infecção ou lesão de pele, etilismo e uso de drogas injetáveis.

A lista de risco é boa e cabe na memória. O que falta é o que vem depois da vírgula. O documento diz para onde mandar e não diz o que será feito quando o doente chegar. Varrendo as quarenta e sete páginas com vinte e uma grafias de controle — artrocentese, punção, puncionar, aspiração, aspirado, agulha, seringa, coleta do líquido, artrotomia, drenagem e as demais — o resultado é zero para todas. A única aproximação é a expressão análise do líquido sinovial, que aparece uma vez, dentro de uma tabela sobre outra doença.

O contraste com as palavras que o documento usa muito é o que dá tamanho ao vão. Encaminhamento aparece cento e quarenta vezes; gota, dez; líquido sinovial, três; artrite séptica, uma. Um texto federal pode legitimamente parar na porta da emergência — esse é o seu escopo. Mas o aluno que estuda por ele sai sabendo reconhecer o risco e sem nunca ter lido o nome do exame que decide, e é justamente esse nome que a banca escreve na alternativa correta.

A tabela de oito linhas: o que ela separa bem, célula a célula

No anexo do mesmo documento está o quadro oito, que reproduz em português os critérios de classificação de gota de dois mil e quinze. Antes de acusar qualquer coisa, vale mostrar o que essa tabela faz bem, porque ela faz bastante. A estrutura tem três passos e um limiar explícito: classifica como gota quem alcança pelo menos oito pontos.

O primeiro passo é um critério de inclusão: só entra quem teve ao menos um episódio de edema, dor ou sensibilidade em articulação periférica ou bursa. O segundo passo é um critério suficiente, e é generoso: encontrado o cristal de urato monossódico na articulação sintomática ou no tofo, classifica-se como gota sem aplicar nenhum dos critérios seguintes. O terceiro passo é o escore propriamente dito: oito linhas de critério, dezessete pares de descritor e valor, trinta e quatro células.

Essas dezessete linhas separam por caminhos independentes, e isso é mérito. O padrão de acometimento distingue tornozelo ou médio pé, que vale um ponto, da primeira metatarsofalângica, que vale dois. As características do episódio — eritema, dor ao toque, dificuldade de andar — valem de um a três conforme quantas estejam presentes. O curso temporal, com pico de dor em menos de vinte e quatro horas e resolução em até catorze dias, vale um ou dois. O tofo vale quatro. E há duas rotas de imagem independentes, cada uma valendo quatro: depósito de urato à ultrassonografia ou à tomografia de dupla energia, e erosão à radiografia.

A linha do ácido úrico é a mais fina de todas: cinco células, cinco valores, e uma amplitude de oito pontos, de menos quatro para valor abaixo de quatro miligramas por decilitro a mais quatro para valor igual ou acima de dez. É uma linha que sabe punir e sabe premiar, e que traz até a instrução de quando dosar, fora da crise e longe do tratamento. Nada disso é pouco. É uma tabela que, nas suas dezessete linhas, discrimina com cuidado.

Duas dessas instruções valem estudo à parte, porque a banca as cobra isoladas. A primeira é que o ácido úrico deve ser dosado idealmente fora da crise, mais de quatro semanas depois do início dos episódios, e que o maior valor obtido é o que pontua — o que explica por que uricemia normal durante o ataque agudo não afasta gota. A segunda é que a imagem indisponível pontua zero e não penaliza: a tabela sabe distinguir exame que faltou de exame que deu negativo. Ela faz essa distinção na linha da imagem, e é exatamente essa distinção que ela deixa de fazer na linha seguinte.

A linha do líquido: duas células, e as duas empurram para baixo

Feita a conta do que fecha, sobra uma linha que não fecha. A análise do líquido sinovial de articulação ou bursa sintomática, a qualquer momento, tem duas células e dois valores. E os dois são: cristal de urato negativo, menos dois pontos; líquido sinovial não avaliado, zero ponto. Não existe terceira célula.

A explicação formal é conhecida: o achado positivo não está ali porque saiu do escore no segundo passo, onde é critério suficiente. A explicação formal, porém, não desfaz o efeito prático de somar pontos com essa tabela na mão. Dentro do escore, puncionar e não achar cristal custa dois pontos; não puncionar não custa nada. A única movimentação possível dessa linha, para quem já entrou no terceiro passo, é para baixo.

Vale fazer a aritmética completa, porque ela é verificável. Um doente com acometimento da primeira metatarsofalângica soma dois. Com as três características do episódio presentes, soma três, e vai a cinco. Com episódios típicos recorrentes, soma dois, e vai a sete. Com ácido úrico entre seis e oito miligramas por decilitro, soma dois, e chega a nove. Nove pontos, um a mais que o limiar, sem que a articulação tenha sido puncionada.

O ponto do capítulo não é que o escore esteja errado — critério de classificação é feito para agrupar doentes em estudo, não para decidir na porta da emergência, e o próprio quadro se chama critério de classificação. O ponto é o que acontece quando esse instrumento é reproduzido dentro de um documento de encaminhamento, lido por quem atende, num texto que em nenhuma das suas quarenta e sete páginas nomeia a punção. A tabela então passa a ensinar, por omissão, que dá para chegar ao diagnóstico sem a agulha.

O ato aparece duas vezes no mesmo texto, e as duas são de tratamento

Vale corrigir uma leitura apressada antes que ela vire regra. Dizer que a revisão brasileira nunca nomeia o ato de esvaziar a articulação é falso, e a checagem mostra por quê. Ela nomeia duas vezes. Só que não com a palavra que a prova usa, e não na seção onde faria diferença diagnóstica.

As duas ocorrências estão na seção de tratamento, e são estas: a injeção de corticoide intra-articular após aspiração da articulação é considerada o tratamento ideal para a crise aguda de gota, porque a aspiração reduz rapidamente a dor, ao diminuir a pressão intra-articular causada pelo processo inflamatório, e o corticoide, com mínima absorção sistêmica, produz maiores efeitos locais. É a única passagem em que o gesto tem verbo próprio.

O resultado é uma inversão curiosa e clinicamente relevante. No mesmo artigo, esvaziar a articulação é apresentado como analgesia, e nunca como coleta; o material que sai dela é apresentado como amostra que alguém coletou, sem que o gesto seja descrito. Quem lê apenas a seção de diagnóstico não encontra o procedimento; quem lê apenas a de tratamento encontra o procedimento e não sabe que ele fecha diagnóstico. As duas metades só se juntam na cabeça de quem já sabia.

A comparação com a edição anterior do mesmo periódico fecha o teste de direção. A atualização sobre gota publicada onze anos antes, em quatro páginas, cita a doença quarenta e quatro vezes e o alopurinol vinte, escreve a palavra cristais uma vez, líquido sinovial nenhuma e colchicina nenhuma. Comparadas frase a frase, as duas publicações não compartilham uma única sentença longa: cento e seis frases contra duzentas e setenta e duas, e zero em comum. O tema foi reescrito do zero, e a punção continuou sem nome nas duas versões.

O que a prova cobra, medido questão a questão

Vale fechar com o que as provas mostram, porque elas corrigem impressões. O eixo inteiro — artrocentese, monoartrite, líquido sinovial, artrite séptica e punção articular — aparece em cento e quarenta e uma questões vivas, oitenta e uma de prova, e cinquenta e sete de prova na grande área de Clínica Médica. Dessas cinquenta e sete, cinquenta e cinco estão catalogadas em reumatologia: é um tema de uma subespecialidade só.

Dentro do eixo, os marcadores se comportam de modo muito diferente, e a diferença é a lição. A palavra artrocentese aparece em trinta e oito questões da área: em vinte e três está no enunciado, em onze está em alguma alternativa, em oito está na alternativa correta e em quinze está no comentário. Líquido sinovial aparece em vinte e nove e acerta em dez, com um único uso como distrator — é o marcador mais limpo do tema.

O negativo é mais instrutivo que o positivo. Artrite séptica aparece em quarenta e oito questões de prova da área e está na correta uma vez, com vinte e oito aparições em alternativa errada. É o nome que assusta e quase nunca é a resposta: a banca o usa para tentar o aluno a tratar antes de colher. E punção articular, a grafia alternativa, aparece em sete questões e não está na correta nenhuma vez — a banca escreve artrocentese quando quer premiar o gesto.

A consequência prática para a leitura da vinheta é direta. Diante de articulação única, aguda e quente, procure na lista de alternativas a que coleta antes de decidir — e prefira a que descreve o que será pedido no líquido, porque as corretas medidas quase sempre listam celularidade, Gram, cultura e cristais na mesma frase. Alternativa que trata sem coletar, que exclui infecção por causa do cristal ou que aguarda parecer para puncionar cai fora antes de qualquer outra consideração clínica.

Da articulação quente à decisão: quatro degraus, na ordem em que a vinheta os embaralha

A vinheta costuma entregar articulação, tempo, febre, exames de sangue e um antecedente sugestivo, e quase sempre na ordem errada. O antecedente aparece cedo para induzir o diagnóstico fácil, e o dado que decide — se há derrame puncionável — aparece no fim ou nem aparece. Os degraus abaixo reordenam o enunciado.

1Confirme que é uma articulação e que é aguda antes de olhar qualquer exame. Uma articulação, dor de horas a poucos dias, calor, rubor e derrame definem o quadro; o número de articulações e a velocidade valem mais que qualquer laboratório. Poliartrite simétrica de semanas é outro capítulo, e dor mecânica sem calor também.
2Pergunte se há derrame antes de perguntar qual é a causa. Havendo derrame em articulação aguda e quente, a punção está indicada, e a probabilidade prévia não a dispensa. Não havendo derrame acessível, o caminho muda: imagem e avaliação especializada entram, e a suspeita de infecção continua exigindo abordagem em ambiente cirúrgico.
3Colha antes de tratar. O líquido vai para contagem celular com diferencial, bacterioscopia pelo Gram, cultura e pesquisa de cristais sob luz polarizada. Hemoculturas saem junto. Só então começa o antibiótico empírico com cobertura para estafilococo — e ele começa mesmo com Gram negativo, porque o Gram é positivo em menos da metade dos casos confirmados.
4Leia o resultado sabendo o que ele pode e o que não pode dizer. Celularidade muito alta com predomínio de neutrófilos aponta infecção; cristal presente explica dor e não afasta bactéria; cultura negativa em líquido purulento não afasta infecção previamente tratada. Cristal com toxemia mantém o antibiótico até a cultura voltar.
5Decida o destino pelo líquido e pelo relógio. Líquido purulento, toxemia ou falta de melhora pedem drenagem, e o atraso até ela é o que mais se associa a sequela. Quadro compatível com cristal, sem toxemia e com cultura em andamento, recebe anti-inflamatório ou corticoide e reavaliação — nunca droga que baixa o urato iniciada durante a crise.

Primeiro degrau: uma articulação, e o relógio

Uma só articulação, dor instalada em horas ou poucos dias, calor e derrame. O número de articulações e a velocidade definem o quadro antes de qualquer exame, e é essa combinação que transforma um problema reumatológico em problema de tempo.

Segundo degrau: a agulha antes da droga

Havendo derrame, punciona-se, e a probabilidade clínica prévia não dispensa a coleta. O antibiótico empírico entra depois do material colhido, nunca antes, e não espera resultado para começar.

Terceiro degrau: quatro leituras do mesmo líquido

Contagem celular com diferencial, bacterioscopia pelo Gram, cultura e pesquisa de cristais sob luz polarizada saem da mesma seringa. É a lista que as alternativas corretas costumam escrever inteira, na mesma frase.

Quarto degrau: o cristal não fecha a porta

Cristal encontrado explica dor e não afasta bactéria. Com toxemia, líquido turvo ou celularidade muito alta, mantém-se o antibiótico até a cultura voltar, e a drenagem entra pelo aspecto do líquido e pela evolução.

O que cada achado decide, e o que ele não decide

Achado	O que ele decide	O que ele não decide
Cristal de urato, birrefringência negativa	Confirma gota; é critério suficiente de classificação	Não afasta infecção coexistente na mesma articulação
Bacterioscopia pelo Gram negativa	Nada; positiva em menos da metade dos casos confirmados	Não autoriza suspender ou adiar o antibiótico empírico
Proteína C reativa e hemossedimentação elevadas	Confirmam inflamação	Não separam infecção de cristal; sobem nas duas
Leucograma normal	Nada; quase metade dos infectados não tem leucocitose	Não afasta artrite séptica
Ácido úrico normal na crise	Nada quanto ao episódio agudo	Não afasta gota; o escore pede a dosagem fora da crise
Escore de classificação com oito pontos ou mais	Classifica como gota para fins de agrupamento	Não substitui a punção quando há suspeita de infecção

As três portas de entrada do diagnóstico de artrite séptica, e o que cada uma exige

Porta	Exige	Situação típica
Cultura do líquido sinovial positiva	Punção ou drenagem, e tempo de incubação	Caminho mais frequente; positiva em quase nove de dez
Hemocultura positiva com cultura do líquido negativa	Punção mais coleta de sangue	Disseminação hematogênica, a via mais comum na série nacional
Líquido purulento com culturas negativas	Ver o líquido na drenagem articular	Doente que já vinha em uso de antibiótico

A ordem entre coletar e tratar é o item mais cobrado do tema, e a única exceção que a banca precisa que se saiba de cor é a articulação com prótese, que vai para o ambiente cirúrgico.

A tabela federal de classificação de gota separa bem por imagem, tofo e ácido úrico, e falha numa linha só: a do líquido sinovial, com duas células cujos valores são menos dois e zero.

Alternativa que exclua artrite séptica pelo achado de cristal pode ser eliminada sem ler o resto do enunciado; há questão cuja resposta certa afirma exatamente o contrário.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Se o quadro clínico típico dispensa a punção da articulação

Dispensa, quando falta microscopia ou reumatologista

Diante de apresentação clínica típica, o diagnóstico clínico é razoavelmente preciso e é aceitável quando não há microscopia disponível nem reumatologista. A frase vem com ressalva colada, na sentença seguinte: esse diagnóstico não é definitivo.

Revisão crítica do tratamento medicamentoso da gota no Brasil, Revista Brasileira de Reumatologia, dois mil e dezessete, seção de diagnóstico.

Não dispensa: o cristal é o padrão-ouro declarado

O mesmo artigo abre a seção de diagnóstico afirmando que o padrão-ouro é a observação do cristal de urato monossódico à luz polarizada compensada, com birrefringência negativa, e registra que existe critério clínico de apoio justamente para quando a análise do líquido sinovial não está disponível.

Revisão crítica do tratamento medicamentoso da gota no Brasil, Revista Brasileira de Reumatologia, dois mil e dezessete, mesma seção, parágrafo anterior.

Irrelevante enquanto houver suspeita de infecção

A definição de caso adotada na série brasileira tem três portas alternativas, e as três passam pelo líquido: cultura do líquido positiva, hemocultura positiva com cultura do líquido negativa, ou líquido purulento na drenagem. Sem material da articulação, nenhuma delas se cumpre.

Artrite séptica do ombro e do cotovelo, Revista Brasileira de Ortopedia, dois mil e dezoito, seção de métodos.

Na prova

Alternativa que dispense a punção em articulação única, aguda e quente com derrame está errada em prova brasileira, mesmo quando o antecedente de gota é forte. A concessão ao diagnóstico clínico vale para quem já afastou infecção, não para quem ainda não a investigou.

O peso que o escore federal dá ao exame do líquido sinovial

Peso máximo, no segundo passo

O quadro traz o achado de cristal de urato monossódico em articulação ou bursa sintomática, ou em tofo, como critério suficiente: alcançado ele, classifica-se como gota sem aplicar nenhum dos critérios seguintes.

Quadro oito do protocolo de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, volume três, dois mil e dezesseis, segundo passo.

Peso apenas negativo, no terceiro passo

Na tabela de pontuação, a linha da análise do líquido sinovial tem duas células e dois valores: cristal negativo vale menos dois pontos e líquido não avaliado vale zero. Quem examina e não acha perde dois pontos; quem nunca examina não perde nenhum.

Quadro oito do mesmo protocolo, terceiro passo, linha da análise do líquido sinovial.

Na prova

Enunciado que peça a soma de pontos usa a linha do ácido úrico e as duas linhas de imagem, que valem quatro cada; a linha do líquido só entra para subtrair. Isso não muda a conduta: escore de classificação agrupa doentes em estudo e não decide na porta da emergência.

Qual exame do líquido sustenta a decisão imediata

A bacterioscopia, porque é o resultado que chega hoje

O Gram é o único dado microbiológico disponível no mesmo plantão, e é ele que a alternativa costuma oferecer como gatilho do antibiótico. Na série nacional, porém, foi positivo em doze de vinte e sete casos confirmados, quarenta e quatro por cento.

Artrite séptica do ombro e do cotovelo, Revista Brasileira de Ortopedia, dois mil e dezoito, tabela de características clínicas.

A cultura, que decide mas chega depois

Na mesma série, a cultura do líquido identificou o agente em vinte e quatro dos vinte e sete casos, oitenta e nove por cento, e o estafilococo foi isolado em catorze. É o exame que fecha o diagnóstico e orienta o ajuste, e não está pronto quando a decisão precisa ser tomada.

Artrite séptica do ombro e do cotovelo, Revista Brasileira de Ortopedia, dois mil e dezoito, seção de resultados.

Na prova

A alternativa correta separa os dois tempos: colhe tudo, começa o antibiótico empírico com cobertura para estafilococo sem esperar resultado, e reserva o ajuste para a cultura. Condicionar o início do tratamento a um Gram positivo é o distrator clássico do tema.

Caso resolvido

Homem de cinquenta e dois anos, hipertenso em uso de hidroclorotiazida, procura o pronto-socorro com dor intensa no joelho direito iniciada há dois dias, com impossibilidade de apoiar o pé. Já teve dois episódios de dor e edema no hálux esquerdo, ambos resolvidos com anti-inflamatório. Está com temperatura axilar de trinta e oito graus e dois décimos, frequência cardíaca de cento e dois. O joelho está quente, com derrame volumoso e dor a qualquer grau de flexão. Não há lesão de pele sobre a articulação. Exames: leucócitos de nove mil e duzentos, proteína C reativa muito elevada, ácido úrico de sete miligramas por decilitro.

passo 1: Passo 1. Conte as articulações e olhe o relógio antes de olhar qualquer exame. Uma articulação, dois dias, calor, derrame e febre. Isso já define o quadro como monoartrite aguda febril, que é a apresentação em que a infecção precisa ser afastada antes de qualquer outra hipótese ser aceita.
passo 2: Passo 2. Resista ao antecedente. Dois episódios prévios de podagra e uso de diurético tornam a gota provável, e é exatamente esse perfil que a série brasileira mostra entre os infectados: um terço dos doentes com articulação infectada tinha doença articular prévia. A probabilidade alta de gota não reduz a necessidade de coletar.
passo 3: Passo 3. Não use o sangue para decidir. Leucócitos de nove mil e duzentos não afastam nada, porque quase metade dos infectados da série não tinha leucocitose. Proteína C reativa muito elevada também não separa, porque estava alta em cem por cento daqueles doentes e sobe igualmente na crise de cristal. Ácido úrico de sete não decide o episódio agudo.
passo 4: Passo 4. Puncione o joelho e mande o líquido para as quatro leituras: contagem celular com diferencial, bacterioscopia pelo Gram, cultura e pesquisa de cristais sob luz polarizada. Colha hemoculturas na mesma passagem. Não há contraindicação aqui: a pele está íntegra, não há prótese e não há coagulopatia relatada.
passo 5: Passo 5. Comece o antibiótico empírico com cobertura para estafilococo logo depois da coleta, sem esperar resultado — e mantenha-o mesmo que o Gram volte negativo, porque o Gram foi positivo em apenas quarenta e quatro por cento dos casos confirmados. Se vier cristal de urato junto com líquido turvo e celularidade alta, o cristal explica parte da dor e não muda a conduta até a cultura voltar.

Agora feche você

Mulher de sessenta e oito anos, com artrite reumatoide em uso de metotrexato e prednisona, chega com o punho esquerdo inchado e doloroso há três dias. Está afebril. O punho está quente, com derrame, e as demais articulações estão no padrão habitual dela. Exames: leucócitos de sete mil e quatrocentos, proteína C reativa elevada, hemossedimentação elevada. A radiografia do punho mostra as erosões já conhecidas, sem alteração nova.

passo 1: Passo 1. Comece pelo que está presente e pelo que está ausente. Há uma articulação nova, aguda, quente e com derrame, num corpo cujo padrão de doença é poliarticular e crônico. Não há febre, e não há leucocitose. Os dois achados que faltam são justamente os que menos separam: na série nacional, a febre esteve presente em setenta por cento e a leucocitose em cinquenta e seis por cento dos infectados.
passo 2: Passo 2. Reconheça os dois agravantes que a vinheta escondeu em antecedentes. A artrite reumatoide é doença articular prévia, e o corticoide com imunossupressor é imunossupressão: na série brasileira, dois terços dos doentes eram imunocomprometidos e um terço tinha articulação previamente adoecida. Esta é a combinação de maior risco, não a de menor.
passo 3: Passo 3. Não aceite a explicação mais confortável. Surto da doença de base explicaria o punho, e é a alternativa que a banca oferece com anti-inflamatório ou aumento do corticoide. O problema é que essa conduta trata sem coletar, num doente em que a única causa que destrói a articulação em dias segue aberta. A radiografia sem alteração nova não muda isso.
passo 4: Passo 4. Decida o procedimento e verifique as três situações que mudariam a ordem: pele infectada sobre o ponto de entrada, coagulopatia grave e articulação com prótese. Nenhuma está descrita. Portanto punciona-se o punho e envia-se o líquido para contagem celular com diferencial, Gram, cultura e pesquisa de cristais, com hemoculturas junto.
passo 5: Passo 5. Escreva a conduta na ordem que a prova premia: coleta, antibiótico empírico com cobertura para estafilococo iniciado depois da coleta e sem esperar resultado, e reavaliação pelo aspecto do líquido e pela evolução, com drenagem se purulento ou se não melhorar. O ajuste do imunossupressor vem depois, e nunca antes de a infecção ter sido afastada.

Onde a banca derruba

1Aceitar o antecedente de gota como explicação do episódio novo É o erro mais rentável do tema. A articulação previamente adoecida é fator de risco para infecção, e não proteção contra ela: na série brasileira, um terço dos doentes com artrite séptica tinha doença articular prévia. Alternativa que trate como surto de gota sem coletar material está errada por ordem, mesmo quando acerta a droga e a dose.
2Excluir infecção porque o exame do líquido mostrou cristal Cristal e bactéria coexistem na mesma articulação, e há questão cuja resposta certa afirma exatamente isso. O achado de urato explica parte da dor e não explica a febre nem a toxemia. Com quadro séptico, o antibiótico é mantido até a cultura voltar, independentemente do cristal encontrado.
3Iniciar o antibiótico antes de colher o líquido Inverter essa ordem custa o diagnóstico: a definição de caso reconhece que culturas negativas em líquido purulento acontecem justamente por uso prévio de antibiótico. A coleta antecede o tratamento por minutos, não por horas, e é a única etapa que não se recupera depois.
4Usar proteína C reativa e hemossedimentação para separar as causas Na série nacional as duas estavam elevadas em cem por cento dos doentes com articulação infectada — e sobem igualmente na crise de cristal. Servem para confirmar inflamação e param aí. Alternativa que use marcador inflamatório para escolher entre infecção e gota está usando a variável que menos separa.
5Tomar o Gram negativo como afastamento de infecção A bacterioscopia foi positiva em quarenta e quatro por cento dos casos confirmados: erra mais da metade das vezes. Um Gram negativo em articulação com líquido turvo e celularidade alta não muda nada na conduta, e a alternativa que suspende ou adia o antibiótico por causa dele está errada.
6Esperar o parecer especializado para puncionar O tempo até a drenagem é o fator prognóstico modificável do quadro, e na série brasileira o intervalo maior se associou às complicações ortopédicas. Fora das três situações de risco — pele infectada no ponto de entrada, coagulopatia grave e articulação com prótese —, aguardar avaliação de outra especialidade para coletar é conduta errada em prova.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A punção é única e o material é escasso, de modo que as quatro leituras saem da mesma seringa: contagem celular com diferencial para estimar o grau de inflamação, bacterioscopia pelo Gram para orientação imediata, cultura para identificar o agente e pesquisa de cristais sob luz polarizada para reconhecer urato ou pirofosfato. Pedir só cultura perde a informação disponível no mesmo plantão; pedir só cristais deixa a infecção sem investigação; dosagens bioquímicas do líquido acrescentam pouco nesse cenário; e a contagem isolada não distingue infecção de cristal quando os valores caem na faixa intermediária.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 52

Homem de quarenta anos, usuário de drogas injetáveis, apresenta joelho direito quente e com derrame há dois dias, além de febre. Há celulite extensa sobre a face anterior do joelho, no ponto habitual de punção. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Infecção de pele sobre o ponto de entrada é uma das poucas situações que mudam a via da coleta, porque atravessar celulite com a agulha pode inocular uma articulação que ainda estava limpa. A conduta é mudar o sítio de punção ou obter o material em ambiente cirúrgico, e não abandonar a coleta: sem líquido articular nenhum dos caminhos diagnósticos se cumpre. Tratar somente a pele deixa aberta a hipótese que destrói cartilagem em dias. Imagem não substitui o material e apenas atrasa a decisão. E material de partes moles não equivale ao líquido da articulação, porque não permite contagem celular articular nem pesquisa de cristais.

Questão 2 de 52

Um doente com monoartrite aguda febril já recebeu antibiótico por três dias em outro serviço antes de ser encaminhado. A punção revela líquido francamente purulento, e as culturas do líquido e do sangue voltam negativas. Qual conclusão é correta?

Comentário

A definição de caso adotada na literatura brasileira reconhece três portas alternativas, e a terceira é exatamente esta: culturas negativas por uso prévio de antibiótico, com líquido purulento obtido na drenagem articular. Portanto o quadro segue compatível com artrite séptica, e suspender o tratamento seria erro grave. Investigar cristais é legítimo, mas não substitui a leitura do aspecto do líquido. Hemocultura positiva é apenas uma das portas, não a única. E suspender o antibiótico por setenta e duas horas para colher nova cultura expõe a articulação a destruição pelo tempo em que o tratamento ficaria interrompido.

Questão 3 de 52

Em uma série brasileira de vinte e sete doentes com artrite séptica de ombro ou cotovelo, dor e elevação de proteína C reativa e de hemossedimentação estiveram presentes em todos os casos, febre em setenta por cento, leucocitose em cinquenta e seis por cento, bacterioscopia positiva em quarenta e quatro por cento e cultura do líquido positiva em oitenta e nove por cento. Qual interpretação desses dados está correta?

Comentário

A cultura do líquido sinovial teve o maior rendimento da série, com oitenta e nove por cento de positividade, e é ela que fecha o diagnóstico e orienta o ajuste do antibiótico, ainda que o resultado demore dias. Marcadores inflamatórios presentes em todos os doentes de uma série de infectados são sensíveis e não separam, porque sobem igualmente na crise por cristais. Leucocitose ocorreu em pouco mais da metade dos casos, logo não serve para confirmar nem para afastar. Bacterioscopia negativa não autoriza adiar o tratamento, já que erra mais da metade das vezes. E febre esteve presente em setenta por cento, de modo que a sua falta não exclui a hipótese.

Questão 4 de 52

O líquido sinovial de um joelho com monoartrite aguda febril mostra celularidade elevada com predomínio de neutrófilos, presença de cristais de urato monossódico com birrefringência negativa e bacterioscopia pelo Gram negativa. O doente permanece toxemiado. Qual é a conduta correta?

Comentário

Cristal e bactéria coexistem na mesma articulação, e a articulação que deposita cristal é terreno de risco para infecção. A bacterioscopia negativa não ajuda: na série brasileira o Gram foi positivo em apenas quarenta e quatro por cento dos casos confirmados, enquanto a cultura identificou o agente em oitenta e nove por cento. Diante de toxemia, celularidade alta e predomínio de neutrófilos, o antibiótico empírico com cobertura para estafilococo é mantido até a cultura voltar. Repetir a punção sem tratar perde tempo, e iniciar droga que reduz o urato durante a crise é erro clássico, porque a variação abrupta da uricemia pode prolongar o episódio agudo.

Questão 5 de 52

Um paciente com monoartrite aguda do joelho e forte suspeita clínica de artrite séptica está hemodinamicamente estável, sem sepse. Foram coletados líquido sinovial e hemoculturas antes de qualquer antibiótico. Enquanto se aguardam os resultados, qual é a conduta correta?

Comentário

Na suspeita de artrite séptica de articulação nativa, inicia-se antibiótico empírico após a coleta de líquido sinovial e hemoculturas, sem aguardar o resultado da cultura ou exigir Gram positivo. O esquema deve cobrir estafilococos e considerar epidemiologia local e fatores de resistência. Gram negativo e contagens celulares não muito elevadas não excluem a infecção. Em sepse ou choque séptico, a coleta não deve atrasar o antibiótico. Monoartrites com diagnóstico alternativo não infeccioso não recebem automaticamente esse tratamento.

Questão 6 de 52

Mulher de setenta e dois anos, com osteoartrose de joelhos, apresenta joelho esquerdo agudamente inflamado. O líquido sinovial mostra celularidade inflamatória moderada, cristais romboides de birrefringência positiva e cultura em andamento. Está afebril, sem toxemia, e a radiografia mostra calcificação da cartilagem articular. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Cristais romboides com birrefringência positiva e calcificação da cartilagem caracterizam a artrite por depósito de pirofosfato de cálcio, e o tratamento do surto é anti-inflamatório, colchicina ou corticoide, inclusive intra-articular. O cristal do urato é diferente: em forma de agulha e com birrefringência negativa. Não há sinal de infecção neste caso, com doente afebril, sem toxemia e com celularidade apenas moderada, embora a cultura em andamento deva ser acompanhada. Droga que reduz o urato não trata pirofosfato e não se inicia durante crise aguda. Surto de osteoartrose não produz cristais no líquido, e artrite reativa tem apresentação e contexto epidemiológico distintos.

Questão 7 de 52

Mulher de sessenta e seis anos com artrite reumatoide em uso de metotrexato e prednisona apresenta punho esquerdo quente, edemaciado e doloroso há três dias. Está afebril, com leucócitos de sete mil e quatrocentos e proteína C reativa elevada. As demais articulações mantêm o padrão habitual. Qual afirmação sobre a investigação está correta?

Comentário

Imunossupressão e articulação previamente adoecida são fatores de risco reconhecidos para artrite séptica, e a série brasileira mostra a concentração desse perfil: dois terços dos doentes eram imunocomprometidos e um terço tinha doença articular prévia. Febre esteve presente em setenta por cento e leucocitose em cinquenta e seis por cento dos casos confirmados, de modo que a falta desses achados não afasta a hipótese. Proteína C reativa estava elevada em cem por cento daqueles doentes e sobe também no surto inflamatório, logo não separa as causas. Radiografia sem alteração nova não exclui infecção precoce, e adiar a punção para testar resposta ao corticoide é justamente a conduta que atrasa o único fator prognóstico modificável do quadro.

Questão 8 de 52

Segundo os critérios de classificação de gota reproduzidos no protocolo federal de encaminhamento da atenção básica, qual afirmação sobre a pontuação está correta?

Comentário

O quadro tem três passos, e o segundo é um critério suficiente: encontrado o cristal de urato monossódico em articulação ou bursa sintomática, ou em tofo, classifica-se como gota sem aplicar os critérios seguintes. Na tabela de pontos, a linha da análise do líquido sinovial tem apenas duas células, e cristal negativo subtrai dois pontos em vez de somar. A dosagem de ácido úrico é pontuada idealmente fora da crise e longe do tratamento que reduz o urato. A erosão radiográfica vale quatro pontos, muito acima do ponto único do acometimento de tornozelo ou médio pé. E o limiar de classificação é de oito pontos, não quatro.

Questão 9 de 52

Homem de cinquenta e dois anos, hipertenso em uso de diurético tiazídico, procura o pronto-socorro com dor e edema no joelho direito há dois dias, sem trauma. Refere dois episódios prévios de dor no hálux, resolvidos com anti-inflamatório. Temperatura axilar de trinta e oito graus e dois décimos. O joelho está quente, com derrame volumoso e dor a qualquer grau de flexão; a pele sobre a articulação está íntegra. Leucócitos de nove mil e duzentos, proteína C reativa muito elevada, ácido úrico de sete miligramas por decilitro. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Monoartrite aguda febril com derrame tem indicação de punção antes de qualquer tratamento, e a probabilidade clínica de gota não dispensa a coleta: articulação previamente adoecida é fator de risco para infecção. O líquido segue para contagem celular com diferencial, bacterioscopia pelo Gram, cultura e pesquisa de cristais sob luz polarizada. Tratar como gota sem coletar inverte a ordem; pedir imagem e reavaliar depois perde tempo na única condição do diferencial que destrói cartilagem em dias; iniciar antibiótico antes da coleta compromete a cultura, que na série brasileira foi o exame que identificou o agente em oitenta e nove por cento dos casos; e aguardar parecer para puncionar atrasa a etapa que mais se associa a sequela.

Questão 10 de 52

Homem de 66 anos em uso de varfarina por fibrilação atrial, com razão normalizada internacional de 2,8, chega ao pronto-socorro com joelho direito quente, edemaciado e doloroso há dois dias, com temperatura axilar de 38,4 graus. Não há prótese nesse joelho e a pele sobre o ponto de punção está íntegra. A equipe pergunta se a anticoagulação impede a artrocentese. Qual é a conduta?

Comentário

Monoartrite quente e dolorosa com febre exige investigação de artrite séptica por análise do líquido sinovial. Anticoagulação em faixa terapêutica não é contraindicação automática à punção nem obriga correção prévia. Devem-se considerar outros fatores hemorrágicos e usar técnica cuidadosa. Cultura, contagem celular e pesquisa de cristais contribuem para o diagnóstico; cristais não excluem infecção concomitante. Imagem não substitui a coleta, e aguardar dias apenas para normalizar o INR pode atrasar tratamento necessário.

Questão 11 de 52

Homem de 62 anos com diabetes apresenta monoartrite de joelho com febre 38,8 graus, liquido sinovial turvo com 78000 leucocitos e 92 por cento de neutrofilos, alem de cristais de urato. Qual a conduta?

Comentário

A presenca de cristais nao exclui infeccao: as duas condicoes coexistem com frequencia, e uma contagem celular tao alta com predominio neutrofilico em paciente diabetico e febril obriga a tratar como artrite septica, com antibiotico empirico apos culturas e drenagem articular, revendo a conduta com o resultado microbiologico. Assumir apenas gota e o erro que destroi a cartilagem em dias e aumenta mortalidade. Aguardar cultura para iniciar tratamento e inaceitavel em artrite septica. Corticoide intra-articular em articulacao potencialmente infectada e formalmente contraindicado. Anti-inflamatorio com reavaliacao tardia mascara a evolucao de uma emergencia ortopedica.

Questão 12 de 52

Homem de 33 anos com oligoartrite aguda de joelho e febre de 38,5 graus, sexualmente ativo com multiplos parceiros, apresenta tenossinovite de punho e lesoes pustulosas em extremidades. Qual a conduta prioritaria?

Comentário

A triade de dermatite pustulosa, tenossinovite e poliartralgia migratoria em paciente sexualmente ativo aponta infeccao gonococica disseminada, que exige coleta de culturas de uretra, faringe, reto e liquido sinovial, alem de pesquisa molecular, e inicio imediato de ceftriaxona, com tratamento concomitante para clamidia e rastreio de outras infeccoes sexualmente transmissiveis, incluindo HIV e sifilis. Tratar como artrite reativa com anti-inflamatorio isolado deixa uma infeccao ativa sem cobertura. Corticoide em infeccao nao tratada e perigoso. O marcador genetico nao muda a conduta aguda. Observar por 72 horas permite dano articular e disseminacao.

Questão 13 de 52

Qual achado no liquido sinovial e esperado na artrite reativa?

Comentário

Na artrite reativa o liquido e inflamatorio, com contagem celular entre alguns milhares e algumas dezenas de milhares e predominio de neutrofilos, mas Gram e cultura sao negativos, o que expressa justamente o mecanismo imunomediado desencadeado a distancia e nao a presenca do germe na articulacao. Liquido purulento com cultura positiva indica artrite septica. Liquido com poucas celulas aponta padrao mecanico, como na osteoartrite. Cristais de urato definem gota. Liquido hemorragico sugere hemartrose por trauma, coagulopatia ou sinovite vilonodular pigmentada. A analise sinovial e o exame que fecha a conduta em toda artrite aguda de causa incerta.

Questão 14 de 52

Qual e o valor da contagem de leucocitos no liquido sinovial que mais sugere artrite septica em articulacao nativa?

Comentário

Contagens acima de 50000 leucocitos por mm3, especialmente acima de 100000, com mais de 90 por cento de neutrofilos, aumentam muito a probabilidade de infeccao em articulacao nativa, embora nenhum valor isolado confirme ou exclua o diagnostico, e gota e pseudogota possam ultrapassar esse limiar. Valores abaixo de 200 sao normais e entre 200 e 2000 caracterizam padrao nao inflamatorio, como na osteoartrite. Contagens intermediarias com predominio linfocitario sugerem processos cronicos, incluindo tuberculose articular. Cristais com contagem normal nao configuram artrite aguda. Em proteses, os limiares sao muito mais baixos, o que muda a interpretacao nesse cenario.

Questão 15 de 52

Qual característica do líquido sinovial é mais compatível com derrame inflamatório não infeccioso?

Comentário

O líquido inflamatório tem entre 2.000 e 50.000 leucócitos por milímetro cúbico, com predomínio de polimorfonucleares, faixa compartilhada por gota, pseudogota, artrite reumatoide e espondiloartrites. Abaixo de 2.000 o padrão é mecânico, típico de osteoartrite. Acima de 50.000, e sobretudo acima de 100.000 com cultura positiva, o quadro é séptico. Gordura macroscópica sugere fratura intra-articular com comunicação medular. É importante lembrar que a gota pode ultrapassar 50.000 leucócitos, e por isso a contagem sozinha nunca exclui infecção.

Questão 16 de 52

Homem de 61 anos com monoartrite aguda de joelho, febre de 38,7 °C e líquido sinovial com 68.000 leucócitos por milímetro cúbico, com 92% de polimorfonucleares. Cristais de urato presentes. Qual a conduta?

Comentário

A presença de cristais não exclui infecção: as duas condições coexistem, e o líquido com celularidade muito elevada e febre obriga a tratar como séptico até que a cultura afaste. Corticoide intra-articular numa articulação potencialmente infectada é conduta desastrosa, e é justamente o reflexo de quem para no achado de cristais. A artrite séptica destrói a cartilagem em poucos dias e exige antibiótico e drenagem, enquanto a gota, se estiver presente, será tratada em paralelo. Adiar a decisão por 48 horas é perder a janela em que a articulação ainda pode ser salva.

Questão 17 de 52

Mulher de 68 anos com monoartrite aguda de joelho, febre de 38,3 °C e leucocitose. Qual o exame que deve ser realizado antes de qualquer tratamento?

Comentário

Monoartrite aguda é artrite séptica até prova em contrário, e a punção articular é o exame que decide a conduta; sem ela, corre-se o risco de tratar como cristal uma articulação infectada, com destruição da cartilagem em poucos dias. O ácido úrico sérico é o distrator mais escolhido e é justamente o exame que não resolve nada na crise: pode estar normal na gota aguda e elevado em quem nunca teve crise.

Questão 18 de 52

Homem de 45 anos com monoartrite de joelho e líquido sinovial com 78.000 leucócitos/mm³, 92% de neutrófilos, Gram negativo e presença de cristais de urato. Qual a conduta?

Comentário

Celularidade muito alta com predomínio neutrofílico impõe cobertura para infecção, e o Gram negativo não afasta artrite séptica, cuja sensibilidade é limitada. A coexistência de cristais e infecção na mesma articulação é bem descrita, e assumir gota apenas porque os cristais apareceram é o erro que custa a articulação. Infiltrar corticoide numa articulação potencialmente infectada agrava o quadro.

Questão 19 de 52

Mulher de 55 anos, hipertensa, procura pronto-socorro com dor e edema no tornozelo esquerdo há 3 dias, sem trauma. Está afebril. Exame: tornozelo quente, com eritema e dor à mobilização mínima. Leucócitos 11.200/mm³, PCR 90 mg/L, ácido úrico 8,2 mg/dL. Qual a conduta que decide o diagnóstico?

Comentário

Monoartrite aguda quente exige punção antes de rotular: só o líquido sinovial separa artrite séptica de crise microcristalina, e o atraso na artrite séptica destrói a cartilagem em dias. Uricemia de 8,2 mg/dL não fecha gota — pode estar normal na crise e elevada em quem tem infecção, e é justamente esse número que faz o aluno tratar gota e perder a sepse articular. Ressonância não substitui a punção, anti-inflamatório às cegas mascara a evolução, e antibiótico antes da coleta compromete a cultura.

Questão 20 de 52

Mulher de 68 anos, diabética, com joelho direito quente, edemaciado e com dor há 36 horas. Artrocentese revela líquido turvo, 68.000 leucócitos/mm3 com 92% de neutrófilos, glicose baixa e presença de cristais de pirofosfato de cálcio à luz polarizada. Qual a interpretação correta?

Comentário

Cristais e bactérias coexistem, sobretudo em diabético e idoso, e uma celularidade acima de 50.000 com predomínio neutrofílico obriga a tratar como séptica até a cultura voltar. Concluir pseudogota pelo cristal é a armadilha clássica: o cristal explica parte do quadro mas nunca exclui a infecção que destrói a articulação. Glicose baixa e lactato alto no líquido apontam consumo bacteriano, o oposto do que a alternativa que os atribui a cristais afirma.

Questão 21 de 52

Homem de 62 anos com osteoartrite de joelho apresenta piora abrupta da dor, com derrame volumoso, calor local e febre de 38,3°C. Qual a conduta imediata?

Comentário

Piora abrupta com derrame, calor e febre em articulação previamente artrósica exige punção com citologia, pesquisa de cristais e cultura, porque separa infecção de crise por cristais — duas condições com tratamentos opostos e uma delas capaz de destruir a articulação em dias. Infiltrar corticoide em articulação possivelmente infectada é o erro mais grave da lista. Anti-inflamatório com reavaliação tardia e espera por ressonância adiam a decisão, e artroplastia em vigência de infecção é contraindicada.

Questão 22 de 52

Sobre a interpretação do líquido sinovial na monoartrite aguda, é correto afirmar:

Comentário

A celularidade orienta, mas não fecha nem exclui: valores acima de 50 mil com neutrofilia sugerem infecção, porém artrites sépticas com contagem menor existem, sobretudo em imunossuprimidos, em próteses e em germes de baixa virulência, e artrites inflamatórias podem ultrapassar esse limiar. Dois erros clássicos aparecem nas alternativas: achar que cristais afastam infecção, quando gota e artrite séptica coexistem com frequência suficiente para justificar sempre a cultura, e confiar na cultura negativa, que pode resultar de antibiótico prévio ou coleta inadequada. A decisão é clínica, apoiada no conjunto.

Questão 23 de 52

Homem de 58 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com dor intensa e edema no joelho direito há 2 dias, febre de 38,7 °C, calor local, derrame articular volumoso e incapacidade de flexionar o joelho. A conduta imediata é:

Comentário

Monoartrite aguda febril é artrite séptica até prova em contrário, e a punção articular é ao mesmo tempo diagnóstica e parte do tratamento: o líquido deve ser colhido antes do antibiótico, porque a cultura negativa por antibiótico prévio deixa o médico sem alvo por semanas. Contagem acima de 50 mil células com predomínio de neutrófilos apoia o diagnóstico, e a pesquisa de cristais é feita no mesmo material, lembrando que gota e infecção podem coexistir. Ressonância atrasa sem mudar a conduta imediata, e corticoide intra-articular em articulação infectada é conduta francamente danosa.

Questão 24 de 52

Sobre a diferenciação entre artrite séptica e crise de gota em um paciente com monoartrite aguda de joelho, é correto afirmar:

Comentário

Gota e artrite séptica podem produzir quadros clinicamente indistinguíveis, com dor intensa, calor, edema, febre e elevação de provas inflamatórias, e podem ocorrer simultaneamente na mesma articulação: por isso a punção com Gram, cultura e pesquisa de cristais é obrigatória, e encontrar cristais não dispensa a cultura. O ácido úrico sérico é péssimo discriminador, podendo estar normal ou baixo durante a crise, e a melhora com antiinflamatório é inespecífica, pois também alivia parcialmente a dor da infecção. Ancorar-se na história de gota prévia é o erro que faz perder infecções em pacientes gotosos.

Questão 25 de 52

Homem de 49 anos, com obesidade e hipertensão, procura a Unidade Básica de Saúde com dor e edema em joelho direito iniciados há dois dias, sem trauma. Refere febre baixa e dificuldade para deambular. Ao exame: joelho direito com derrame articular, calor, eritema e dor intensa mesmo à mobilização passiva mínima, temperatura axilar 38,3 °C, FC 98 bpm, PA 138x86 mmHg. Não há porta de entrada cutânea evidente nem lesões em outras articulações. Exames: leucócitos 15.800/mm3 com neutrofilia e proteína C reativa muito elevada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Monoartrite aguda com febre, dor intensa à mobilização mínima e marcadores inflamatórios muito elevados exige afastar artrite séptica, emergência que demanda artrocentese diagnóstica e avaliação hospitalar, pois o retardo leva à destruição articular irreversível. Presumir gota e tratar ambulatorialmente é arriscado, já que os quadros se sobrepõem clinicamente e só a análise do líquido sinovial distingue com segurança. Antibiótico oral ambulatorial sem punção não permite diagnóstico microbiológico, subtrata e mascara a evolução. Ressonância eletiva atrasa uma condição em que horas importam para o prognóstico funcional.

Questão 26 de 52

Homem de 55 anos, diabético com neuropatia, procura a Unidade Básica de Saúde com dor e edema no joelho direito iniciados há dois dias, com dificuldade para caminhar. Nega trauma e cirurgia prévia no joelho. Ao exame: temperatura axilar 38,3 °C, joelho direito com derrame importante, calor, rubor e dor intensa a qualquer mobilização, mesmo passiva, com limitação acentuada da amplitude articular. Exames: leucocitose com desvio à esquerda e proteína C reativa muito elevada. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Monoartrite aguda febril com dor intensa à mobilização passiva é artrite séptica até prova em contrário, exigindo artrocentese com contagem celular, pesquisa de cristais, coloração de Gram e cultura, seguida de antibiótico precoce e drenagem quando indicada, pois o retardo leva à destruição da cartilagem. Anti-inflamatório isolado mascara o quadro e permite a destruição articular. Corticoide intra-articular em articulação possivelmente infectada é contraindicado. Ressonância não deve retardar a punção diagnóstica e o tratamento.

Questão 27 de 52

Homem, 39 anos, procura a UBS por dor e edema no joelho direito iniciados há 2 dias, com febre de 38,6 °C e dificuldade para apoiar o peso. Nega trauma. Teve uretrite tratada há 3 semanas. Exame: joelho quente, eritematoso, com derrame articular e dor intensa à mobilização passiva mínima, sem outras articulações acometidas. Leucócitos 15.200/mm³; PCR 120 mg/L (VR < 5); ácido úrico 5,8 mg/dL. Sem lesões cutâneas ou psoríase. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Monoartrite aguda febril com dor intensa à mobilização passiva mínima e provas inflamatórias muito elevadas exige artrocentese diagnóstica de urgência para afastar artrite séptica, condição que destrói a cartilagem em poucos dias e cuja mortalidade não é desprezível. Tratar como gota com ácido úrico normal e febre alta, sem histórico de crises, é assumir um diagnóstico menos provável e retardar o correto. Infiltração intra-articular de corticoide em articulação potencialmente infectada é contraindicada e pode agravar dramaticamente o quadro. Repouso e analgesia com reavaliação em 7 dias permitem destruição articular irreversível. Ressonância magnética não substitui a análise do líquido sinovial e apenas atrasa a conduta definitiva.

Questão 28 de 52

Homem, 45 anos, com monoartrite de joelho há 5 dias, sem febre e sem trauma. PA 128x80 mmHg, FC 84 bpm, T 36,9 °C. Realizada artrocentese com saída de 30 mL de líquido levemente turvo, amarelado, com viscosidade reduzida, contagem de 8.400 leucócitos/mm³ com 55% de neutrófilos, glicose sinovial próxima da sérica, ausência de cristais e coloração de Gram sem microrganismos. Como se classifica esse líquido sinovial?

Comentário

A classificação do líquido sinovial se apoia na celularidade: até cerca de 200 leucócitos por milímetro cúbico é normal, de 200 a 2.000 é não inflamatório, de 2.000 a 50.000 é inflamatório e acima de 50.000 com predomínio neutrofílico sugere infecção; com 8.400 células e viscosidade reduzida, o líquido é inflamatório. Chamá-lo de normal ignora a elevação de dez vezes o limite fisiológico. O padrão séptico exigiria celularidade muito mais alta, febre e aspecto purulento. O líquido hemorrágico é francamente sanguinolento, o que não corresponde ao descrito. O padrão não inflamatório da osteoartrite mantém viscosidade preservada e contagem abaixo de 2.000 células.

Questão 29 de 52

Homem de 64 anos apresenta febre e joelho muito doloroso, quente e edemaciado há dois dias. O líquido sinovial é purulento, com predomínio neutrofílico; a cultura cresce Staphylococcus aureus. Não há prótese articular. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A infecção pode danificar cartilagem rapidamente e disseminar-se para a corrente sanguínea. Referência: https://jbji.copernicus.org/articles/8/29/2023/

Questão 30 de 52

Comentário

O controle do foco e o antimicrobiano são complementares; anti-inflamatório isolado permite progressão da infecção. Referência: https://jbji.copernicus.org/articles/8/29/2023/

Questão 31 de 52

Comentário

A análise microbiológica identifica o agente; contagem celular sozinha não distingue todos os casos. Referência: https://jbji.copernicus.org/articles/8/29/2023/

Questão 32 de 52

Comentário

O isolamento bacteriano no líquido de uma articulação inflamada confirma infecção articular. Referência: https://jbji.copernicus.org/articles/8/29/2023/

Questão 33 de 52

Mulher de 56 anos apresenta monoartrite aguda do punho. A uricemia é 8,4 mg/dL e a radiografia não define a causa. Não usa anticoagulante. Qual procedimento pode diferenciar diretamente artrite por cristais de artrite infecciosa?

Comentário

O líquido sinovial permite pesquisar cristais e agentes infecciosos. Uricemia elevada isolada não estabelece a causa da monoartrite. Referência: European Bone and Joint Infection Society. Guideline for management of septic arthritis in native joints, 2023. https://jbji.copernicus.org/articles/8/29/2023/

Questão 34 de 52

O joelho está quente e com derrame ao exame. Qual investigação pode distinguir artrite por cristais de infecção apesar da radiografia pouco específica?

Comentário

O líquido sinovial fornece informação que a radiografia não oferece; cristais não eliminam possibilidade de infecção concomitante.

Questão 35 de 52

No ultrassom de pessoa com monoartrite, que achado é visível junto à superfície óssea?

Comentário

A área predominantemente escura distende o recesso e contém material ecogênico.

Questão 36 de 52

É possível afirmar que o líquido mostrado é purulento apenas por seus ecos internos?

Comentário

Ecos podem ocorrer em diferentes tipos de derrame; não distinguem com certeza pus, sangue ou inflamação por cristais.

Questão 37 de 52

Paciente febril com monoartrite tem cristais semelhantes aos da esquerda e 60.000 leucócitos/mm³ no líquido. Qual cautela é obrigatória?

Comentário

Artrite por cristais e infecção podem coexistir; alta suspeita orienta tratamento após coleta adequada.

Questão 38 de 52

Um paciente tratado por artrite séptica do joelho apresenta melhora clínica, queda dos marcadores inflamatórios e retirada do dreno e ferida cirúrgica fechada. A equipe considera a infecção controlada. Qual orientação reduz o risco de contratura e limitação funcional?

Comentário

Após controle da infecção e retirada dos drenos, a mobilização precoce ajuda a preservar a função e evitar contraturas. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 39 de 52

Uma mulher com monoartrite de ombro apresenta calafrios e temperatura de 39 °C. Está estável e a equipe já organizou a coleta do líquido sinovial antes do antibiótico. Que coleta adicional é indicada pela possibilidade de disseminação hematogênica?

Comentário

Febre e suspeita de bacteremia justificam hemoculturas, que podem identificar o agente além da amostra articular. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 40 de 52

Após lavagem articular e antibioticoterapia orientada pela cultura, um paciente com artrite séptica mantém dor crescente, drenagem purulenta e proteína C reativa em elevação. A sensibilidade do agente ao antibiótico foi confirmada. Qual interpretação orienta melhor a próxima decisão?

Comentário

Antibiótico ativo não garante controle de uma coleção persistente; sinais locais e evolução inflamatória sugerem falha do tratamento. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 41 de 52

Um homem recebeu antibiótico antes de ser encaminhado por monoartrite de joelho. A punção e a drenagem foram realizadas, mas as culturas permanecem negativas. Há persistência de importante suspeita de infecção, apesar da pesquisa de cristais negativa. Qual recurso pode complementar a investigação etiológica no material sinovial disponível?

Comentário

O uso prévio de antibiótico pode reduzir a recuperação em cultura; métodos moleculares podem ajudar quando a suspeita permanece elevada. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 42 de 52

Um paciente tem suspeita de artrite séptica do joelho e um abscesso subcutâneo exatamente sobre o trajeto habitualmente usado para a punção. Existe outro acesso possível à articulação por pele íntegra. Qual é a melhor escolha?

Comentário

Atravessar uma coleção infectada pode inocular ou contaminar a articulação e a amostra; deve-se escolher outro trajeto seguro. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 43 de 52

Uma mulher apresenta derrame doloroso no tornozelo, febre e incapacidade de apoiar o pé. A punção guiada obtém apenas 1 mL de líquido. O laboratório informa que não conseguirá realizar todos os exames solicitados com esse volume. Qual análise deve ter prioridade diante da suspeita de artrite séptica?

Comentário

Identificar o agente permite confirmar a infecção e direcionar o antimicrobiano; é a prioridade quando a amostra é escassa. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 44 de 52

Uma paciente sem uso prévio de antibiótico teve coleta adequada de líquido sinovial. Após sete dias, as culturas seguem negativas, mas a história e a evolução mantêm alta suspeita de artrite infecciosa. Qual medida laboratorial pode ser considerada em conjunto com a reavaliação clínica?

Comentário

Na persistência de alta suspeita com culturas negativas, a incubação prolongada pode recuperar agentes de crescimento mais lento. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 45 de 52

Uma paciente com artrite séptica tratada mantém dor óssea focal na região adjacente e melhora inferior à esperada. A equipe suspeita de osteomielite associada e precisa avaliar tecidos profundos. Qual exame oferece melhor avaliação dessa extensão, quando disponível e sem contraindicação?

Comentário

A ressonância caracteriza medula óssea e partes moles, ajudando a detectar osteomielite e coleções adjacentes. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 46 de 52

Um homem apresenta monoartrite do tornozelo há quatro meses, perda ponderal e erosões progressivas. Culturas bacterianas rotineiras são negativas. Há antecedente de residência em região com alta incidência de tuberculose. Será realizada biópsia sinovial. Qual combinação de exames é mais apropriada para investigar essa hipótese?

Comentário

A investigação deve buscar o agente e alterações teciduais; testes para micobactérias precisam ser especificamente solicitados. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 47 de 52

Há derrame de quadril documentado por ultrassom em uma paciente com suspeita de artrite séptica. Uma tentativa de artrocentese sem orientação por imagem não obtém líquido. Qual é a melhor conduta para esclarecer esse resultado?

Comentário

Uma punção seca pode resultar de posicionamento fora da cápsula e não invalida o derrame demonstrado. Referência: Ravn et al. EBJIS. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO), 2023. https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023

Questão 48 de 52

Homem de 40 anos, previamente hígido, procura pronto-socorro por dor e edema no joelho direito há 24 horas, com febre de 38,7 °C. Foi medicado em outro serviço há 48 horas com cefalexina oral por suposta celulite periarticular, sem melhora. Realiza-se artrocentese: líquido turvo, 28.000 leucócitos/mm³ com 90% de neutrófilos, Gram sem microrganismos, cristais negativos. Como o antibiótico prévio deve influenciar a interpretação da contagem celular sinovial neste contexto?

Comentário

O uso prévio de antibiótico modifica a interpretação da celularidade sinovial na suspeita de artrite séptica. Estudos mostram que, em pacientes com antibioticoterapia recente, o corte ótimo para diagnóstico cai substancialmente (para valores em torno de 16.000/mm³) em relação ao corte histórico de 50.000/mm³, com preservação de sensibilidade e queda modesta de especificidade. Assim, uma celularidade em faixa intermediária em paciente já tratado deve manter alta a suspeita de infecção. Gram negativo tem baixa sensibilidade, especialmente após antibiótico. Cristais devem ser vistos diretamente para diagnóstico, sem inferência por celularidade. Referências: Synovial fluid white cell count in septic arthritis after prior antibiotics — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28349197/ Optimal synovial fluid leukocyte count cutoff for diagnosing septic arthritis — https://journals.lww.com/jaaos/fulltext/2021/12010/optimal_synovial_fluid_leukocyte_count_cutoff_for.18.aspx

Questão 49 de 52

Mulher de 71 anos, portadora de artrite reumatoide em uso de metotrexato e prednisona 10 mg/dia, é internada por pielonefrite tratada com ceftriaxone há 6 dias. Nas últimas 24 horas, apresenta dor intensa, edema e limitação funcional no ombro direito, com temperatura axilar de 37,9 °C. Sem prótese articular. A artrocentese guiada obtém líquido turvo, 45.000 leucócitos/mm³ com 92% de neutrófilos, Gram sem microrganismos, cristais negativos. Culturas coletadas. Considerando o cenário clínico e o perfil de risco, qual esquema empírico é mais adequado enquanto se aguardam as culturas?

Comentário

Em suspeita de artrite séptica em paciente idosa, imunossuprimida (metotrexato e corticoide), com hospitalização recente e possível bacteremia por foco urinário, o esquema empírico deve cobrir Staphylococcus aureus incluindo cepas resistentes à meticilina (vancomicina) e bacilos Gram-negativos entéricos (cefalosporina de amplo espectro). Manter apenas ceftriaxone deixa lacuna para MRSA. Oxacilina isolada não cobre Gram-negativos nem MRSA. Terapia oral é insuficiente. Atribuir o quadro à artrite reumatoide descompensada sem excluir infecção é conduta insegura em paciente com todos os fatores de risco para séptica. Referências: Bacterial septic arthritis in adults — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7262390/ Septic arthritis - abordagem diagnóstica e terapêutica — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6556442/

Questão 50 de 52

Um imunossuprimido febril tem monoartrite e cristais como os mostrados. Qual conduta evita um erro potencialmente grave? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Doença por cristais e infecção podem coexistir; a presença de cristais não encerra a avaliação.

Questão 51 de 52

No perfil do joelho, qual alteração das partes moles acima da patela sugere líquido intra-articular? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O aumento do espaço suprapatelar por densidade de partes moles é um sinal de derrame; a radiografia não define sua causa.

Questão 52 de 52

O paciente com o derrame mostrado tem início agudo de dor, febre e intensa limitação da mobilização passiva, sem trauma. Está hemodinamicamente estável. Qual investigação é prioritária? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Suspeita de artrite séptica exige investigação do líquido; a presença de derrame na radiografia não distingue infecção de outras causas.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem olhar, a pergunta de duas vias e as respostas dela: articulação única, aguda e quente com derrame pede o quê, e o antibiótico entra antes ou depois da coleta? Depois liste os quatro exames que saem da mesma seringa e diga qual deles é positivo em menos da metade dos casos confirmados. Feche dizendo em voz alta o que o achado de cristal afasta e o que ele não afasta.

em 30 dias

Monte de memória a tabela de três colunas que liga cada achado ao que ele decide e ao que ele não decide, com pelo menos quatro linhas. Em seguida reconstrua as três portas de entrada do diagnóstico de artrite séptica e mostre por que as três exigem o líquido. Termine somando pontos numa vinheta de gota até passar do limiar sem usar a linha do líquido sinovial, e explique por que essa soma não dispensa a punção.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Adulto que chega ao pronto-socorro com uma articulação inchada, quente e dolorosa há poucos dias, sem trauma evidente. Pergunte o que veio antes: episódios semelhantes e onde, doença articular conhecida, uso de corticoide ou imunossupressor, diabetes, ferida ou infecção de pele recente, procedimento na articulação, prótese, etilismo e uso de drogas injetáveis. Confirme se há febre e há quanto tempo. No exame, procure derrame e limitação a qualquer grau de movimento, e olhe a pele sobre o ponto de punção. Feche verbalizando a ordem: coletar, mandar as quatro leituras, começar o antibiótico depois da coleta e reavaliar pelo líquido. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.