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Polimialgia reumática e arterite de células gigantes: a dose separa as duas
Dor de cinturas no idoso e cefaleia temporal com claudicação de mandíbula: qual degrau de corticoide, e por que a biópsia vem depois
Distinguir polimialgia de arterite de células gigantes, escolher a dose de corticoide e tratar a ameaça visual antes de confirmar.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de sessenta e oito anos comparece à unidade básica com dor e rigidez em ombros, região cervical e quadris, iniciadas de forma abrupta há sete semanas, com rigidez matinal de cerca de duas horas e dificuldade para pentear os cabelos e levantar-se da cadeira. Nega cefaleia, dor ao mastigar e alteração visual. Ao exame, a mobilização é dolorosa, a força contra resistência está preservada e as artérias temporais estão normais. A velocidade de hemossedimentação está muito elevada. Qual é a conduta?
Como esse tema cai
Entra o adulto acima de cinquenta anos com dor e rigidez de cinturas escapular e pélvica, ou com cefaleia nova de localização temporal, ou com as duas coisas: escolher o degrau de corticoide, decidir a ordem entre tratar e biopsiar, e abrir a proteção que o corticoide prolongado exige.
Fica de fora o que já tem dono em outro capítulo: as vasculites associadas a anticorpos anticitoplasma de neutrófilo e a arterite de Takayasu pertencem ao capítulo de vasculites sistêmicas; a cefaleia como sinal de alarme, com as réguas de idade que competem entre si, pertence ao capítulo de cefaleias secundárias; e a dor difusa da adulta jovem pertence ao capítulo de fibromialgia, de onde vem o distrator mais frequente deste tema.
Também fica de fora a conduta de segunda linha. Poupadores de corticoide e agentes biológicos aparecem na literatura recente do par, mas não são o que a prova brasileira cobra: das treze questões de clínica médica medidas no acervo que citam o assunto, três mencionam terapia de segunda linha e em nenhuma delas ela é a resposta correta — aparece só como distrator.
O que muda decisão
Uma doença em duas pontas, e a ponta que a prova prefere
A dor de cinturas do idoso e a cefaleia temporal do idoso são, na maior parte das vezes, a mesma inflamação vista de dois lugares. A polimialgia reumática trava ombros e quadris; a arterite de células gigantes inflama a parede de artérias de grande e médio calibre, entre elas a temporal. Uma coorte de acesso rápido publicada em dois mil e vinte e cinco encontrou sinais de arterite ao ultrassom em catorze de oitenta e quatro doentes com polimialgia recém-diagnosticada, sem que nenhum deles tivesse sintoma craniano no dia da consulta.
Essa proporção, dezessete em cada cem, é o motivo pelo qual as duas não podem ser estudadas separadamente. O doente que chega com dor de ombros pode estar carregando uma artéria inflamada silenciosa, e o doente que chega com cefaleia costuma relatar, quando perguntado, que também não consegue pentear o cabelo nem levantar da cadeira. A pergunta clínica não é qual das duas doenças é esta, e sim quanto de artéria existe neste doente de cinturas doloridas.
A consequência prática é aritmética. As duas pontas do mesmo espectro recebem o mesmo fármaco, prednisona, em doses que diferem por um fator de três a cinco, e a dose errada custa caro nos dois sentidos: dose de arterite em quem tem só polimialgia entrega fratura e hiperglicemia sem necessidade; dose de polimialgia em quem tem arterite entrega perda visual irreversível. A escolha do número é a decisão inteira.
O avaliador brasileiro conhece esse desenho e o usa. Nas questões de prova que citam o par, a vinheta quase sempre entrega os dois conjuntos de achados e obriga a separar quem manda: cinturas isoladas, ou cinturas com artéria endurecida e turvação visual. A leitura correta da vinheta determina o degrau da dose, e o degrau da dose determina a alternativa.
Convém dizer desde já o que o material brasileiro sobre o assunto tem de peculiar. A atualização de reumatologia publicada em revista nacional que trata da arterite temporal ao lado da arterite de Takayasu ocupa quatro páginas, cita polimialgia exatamente uma vez — e é para registrar que os dados de um dos estudos reunidos não estavam mais disponíveis para análise — e, em dezoito mil quatrocentas e cinquenta e quatro letras de texto, as palavras cegueira, visual e amaurose somam zero ocorrência. O desfecho que define a urgência da doença não é nomeado no texto.
A cintura que dói: o quadro que a atenção primária vê primeiro
O quadro típico começa depois dos cinquenta anos, de forma relativamente abrupta, com dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica. A rigidez matinal é longa, medida em dezenas de minutos ou em horas, e o que o doente descreve não é fraqueza, e sim dificuldade: não consegue pentear o cabelo, não consegue levantar-se da cadeira sem apoio, não consegue vestir o casaco. As provas inflamatórias estão altas.
A distinção que mais rende em prova está aqui, e é semiológica. Na polimialgia a força objetiva é normal quando examinada contra resistência; o que limita é a dor. Na polimiosite a força objetiva está reduzida, e as enzimas musculares sobem. Essa é a razão de a polimiosite aparecer como distrator ao lado da polimialgia em enunciados que descrevem cintura dolorida: os dois quadros ocupam a mesma região do corpo e pedem doses de corticoide opostas.
O segundo distrator recorrente é a fibromialgia, e ele funciona pela idade e pelo laboratório. A vinheta de fibromialgia entrega mulher de quarenta e poucos anos, dor difusa por todo o corpo, sono não reparador, dificuldade de concentração e provas inflamatórias normais. A vinheta de polimialgia entrega idade acima de cinquenta, dor limitada às cinturas, instalação em semanas e provas inflamatórias altas. Quando a alternativa oferece polimialgia para a doente de quarenta e um anos, ela é o erro.
Vale registrar o quanto essa separação erra na vida real. Na coorte de acesso rápido, cento e setenta e dois doentes foram encaminhados pela atenção primária com suspeita de polimialgia ao longo de doze meses; sessenta e sete deles, trinta e nove em cada cem, tinham outro diagnóstico para o qual o esquema de corticoide da polimialgia era inadequado. Mais de metade desses outros diagnósticos eram doenças inflamatórias que exigiam seguimento próprio.
A artéria que dói: o quadro que não pode esperar consulta
A arterite de células gigantes entra pela idade e pelo relógio. Cefaleia nova e persistente em quem passou dos cinquenta anos, dor à palpação do couro cabeludo, artéria temporal endurecida, dolorosa ou sem pulso, e claudicação de mandíbula, que é dor ao mastigar por isquemia do masseter. Somam-se a esses achados sintomas sistêmicos discretos, febrícula e perda de peso, que a vinheta costuma incluir de propósito para puxar o raciocínio para infecção ou neoplasia.
O achado que muda o horário da conduta é o visual. Turvação transitória, amaurose fugaz ou perda monocular recente colocam o doente na janela em que a lesão ainda é reversível. A ameaça é a neuropatia óptica isquêmica, e o comportamento clássico dela é bilateralizar em dias quando a inflamação não é tratada. É por isso que este é um dos poucos diagnósticos reumatológicos em que a conduta antecede a confirmação.
A claudicação de mandíbula merece atenção porque é o achado que o doente quase nunca traz espontaneamente. Ele relata cefaleia; a dor ao mastigar aparece só quando perguntada. Na série de biópsias de artéria temporal analisada aqui, dezenove de sessenta e quatro doentes tinham claudicação de mandíbula na apresentação, contra cinquenta e quatro com queixa visual e quarenta e nove com cefaleia ou dor facial. É o menos frequente dos três e o mais específico.
A artéria temporal deve ser palpada. São cinco segundos de exame, com dois dedos à frente do trago, procurando espessamento, endurecimento, dor ou ausência de pulso. O enunciado que descreve esse achado está entregando o diagnóstico; o enunciado que não o descreve pode estar apenas omitindo um exame que ninguém fez. Nenhum achado isolado fecha o caso, mas a soma deles muda a probabilidade o suficiente para agir.
Doze e meio, vinte e cinco, quarenta, sessenta: os degraus da dose
O esquema que a coorte de acesso rápido declara ter seguido, citando a recomendação europeia, começa a prednisolona entre doze vírgula cinco e vinte e cinco miligramas por dia na polimialgia, com redução programada até dez miligramas por dia entre a quarta e a oitava semana. É um degrau baixo, e a resposta esperada é rápida: melhora substancial em dias. Ausência de resposta a esse degrau é motivo para rever o diagnóstico, não para subir a dose.
Na arterite sem sintoma visual o degrau é alto, na faixa que a prova brasileira escreve como quarenta a sessenta miligramas de prednisona por dia. Com sintoma visual, a conduta que as alternativas corretas dos enunciados nacionais descrevem é pulsoterapia venosa com metilprednisolona, seguida do corticoide oral em dose alta. Entre os três degraus não há sobreposição, e é essa ausência de sobreposição que transforma a dose em resposta de prova.
O erro simétrico existe e é cobrado. A alternativa que oferece prednisona um miligrama por quilo por dia diante de cinturas doloridas está descrevendo o tratamento da polimiosite, não o da polimialgia. A alternativa que oferece prednisona vinte miligramas por dia com encaminhamento ambulatorial diante de perda visual monocular está aplicando o degrau da polimialgia a uma artéria em vias de fechar. Ambas aparecem redigidas com plausibilidade.
Há ainda o degrau que existe no espectro e quase não aparece no enunciado: a polimialgia com arterite subclínica ao ultrassom. Os catorze doentes dessa condição na coorte não tinham sintoma craniano, e a literatura os trata como mais próximos da arterite do que da polimialgia. A prova brasileira ainda não cobra esse degrau; conhecê-lo serve para não descartar a hipótese de arterite só porque a cabeça não dói.
Por que o corticoide não espera a biópsia
A regra que a prova cobra é curta: diante de suspeita de arterite com achado visual, começa-se o corticoide imediatamente e programa-se a biópsia depois. Cinco das treze questões brasileiras medidas descrevem esse cenário, e em quatro delas a alternativa que manda aguardar o resultado histológico antes de qualquer tratamento está oferecida entre as erradas. Ela é atraente porque parece rigorosa, e é a que custa o olho.
A prática hospitalar contemporânea faz exatamente isso, e o número é grande. Numa série de sessenta e quatro biópsias de artéria temporal realizadas entre dois mil e quinze e dois mil e vinte e quatro num centro terciário, sessenta e dois doentes, noventa e seis vírgula nove em cada cem, já estavam em corticoide em dose alta quando a artéria foi retirada. A mediana entre o pedido de parecer e o procedimento foi de dois dias, e a mediana de dias de corticoide na hora da biópsia também foi dois.
A biópsia continuou informando. Naquele material, treze peças mostraram fibroplasia intimal, seis confirmaram arterite, duas ficaram limítrofes, três foram lidas como arterite possivelmente cicatrizada e duas mostraram esclerose de Mönckeberg. O resultado mudou conduta: dos dezoito doentes que saíram do hospital com plano de redução do corticoide, doze já tinham recebido histologia negativa antes da alta e seis a receberam depois.
O tamanho da evidência que sustenta a regra, porém, é pequeno. O próprio artigo apoia a afirmação de que a biópsia sobrevive ao corticoide citando um estudo comparativo prospectivo de onze doentes que preenchiam os critérios de classificação de mil novecentos e noventa, no qual não houve diferença na taxa de resultado positivo entre biopsiar dentro de duas semanas e biopsiar entre a quarta e a sexta semana de corticoide.
Na atualização EULAR de imagem, a ultrassonografia das artérias temporais e axilares passou a ser o exame de primeira linha quando há experiência e acesso oportuno. Biópsia temporal, ressonância ou PET/TC permanecem alternativas conforme o fenótipo e a disponibilidade. Nenhum desses exames deve atrasar o corticoide quando há ameaça visual.
O corticoide que se abre e a proteção que se esquece
Aberto o corticoide, começa o segundo problema, e ele é medido. Numa análise de base de dados britânica de atenção primária com quarenta e três mil e noventa e um doentes de polimialgia com cinquenta anos ou mais, sessenta e sete vírgula dois em cada cem receberam bisfosfonato junto com a prednisolona e setenta e oito vírgula seis receberam inibidor de bomba de prótons ou bloqueador de receptor de histamina.
A coorte descritiva fecha por cinco caminhos independentes: dezesseis mil quinhentos e sessenta e cinco homens mais vinte e seis mil quinhentas e vinte e seis mulheres; quarenta mil quatrocentos e dois com dose sustentada mais dois mil seiscentos e oitenta e nove sem; três mil oitocentos e dezesseis com fratura prévia mais trinta e nove mil duzentos e setenta e cinco sem; trezentos e vinte e três com sangramento prévio mais quarenta e dois mil setecentos e sessenta e oito sem; oito mil trezentos e oitenta e cinco em uso de fármaco de risco mais trinta e quatro mil setecentos e seis sem. Todos devolvem o mesmo total.
O benefício do bisfosfonato foi convertido em pessoas pelos próprios autores: um vírgula quarenta em cada cem tratados por doze meses fraturaram, contra dois vírgula trinta e dois em cada cem não tratados, e o número necessário para tratar impresso é cento e nove. A recíproca da diferença de zero vírgula noventa e dois pontos percentuais devolve cento e oito vírgula sete, que arredonda para cento e nove: a conta fecha sobre essa diferença.
A gastroproteção, ao contrário, não mostrou associação com redução de úlcera ou sangramento graves. E o cenário brasileiro provável é pior que o britânico: na coorte de acesso rápido, dos trinta e nove doentes que chegaram já em corticoide vindo da atenção primária, apenas oito, vinte em cada cem, tinham alguma proteção óssea. Setenta e cinco em cada cem dos doentes com polimialgia tiveram evento adverso do corticoide em doze meses.
Há uma assimetria de tamanho que vale enunciar, porque contraria a intuição. O número maior desse capítulo, quarenta e três mil e noventa e um doentes, decide algo de baixo impacto individual: se vale a pena acrescentar um comprimido de bisfosfonato, com uma fratura evitada a cada cento e nove pessoas tratadas por um ano. O número menor, onze doentes, decide a conduta de maior consequência do tema: se o corticoide pode começar antes da biópsia. O maior número é o que menos decide.
A conta da série de biópsias, célula a célula
Vale recalcular a tabela inteira antes de apontar qualquer coisa, porque a maior parte dela fecha. Sobre o total declarado de sessenta e quatro doentes: quarenta mulheres devolvem sessenta e dois vírgula cinco; sessenta e dois em corticoide devolvem noventa e seis vírgula nove; cinquenta e quatro com queixa visual devolvem oitenta e quatro vírgula quatro; quarenta e nove com cefaleia devolvem setenta e seis vírgula seis; dezenove com claudicação devolvem vinte e nove vírgula sete; treze com fibroplasia devolvem vinte vírgula três.
A segunda tabela também fecha, e por dois caminhos independentes. Os três planos de alta somam o total: três suspenderam, quarenta e três mantiveram até o retorno e dezoito entraram em redução, e três mais quarenta e três mais dezoito devolvem sessenta e quatro. Dentro do grupo do desmame, doze e seis somam dezoito, e devolvem sessenta e seis vírgula seis e trinta e três vírgula três. O escore de classificação igual ou maior que três em trinta e quatro doentes devolve cinquenta e três vírgula um.
Uma célula não fecha: a que interessa. A linha da arterite confirmada traz seis casos e imprime nove vírgula sete. Seis sobre sessenta e quatro devolve nove vírgula três sete cinco, que arredonda para nove vírgula quatro. Para imprimir nove vírgula sete, o denominador teria de estar no intervalo aberto entre sessenta e um vírgula cinco e sessenta e dois vírgula dois, ou seja, teria de ser exatamente sessenta e dois.
Sessenta e dois é o número de doentes que já estavam em corticoide. O resumo e a discussão do mesmo artigo arredondam essa proporção para dez em cada cem, duas vezes. A rigor, portanto, a mesma quantidade aparece impressa de três formas no mesmo texto, e a única que fecha sobre o total declarado no cabeçalho da tabela é a que não foi impressa. Não muda a conclusão clínica; muda o crédito que se dá ao número exato.
Duas semelhanças desse mesmo material parecem significar algo e não significam, e vale desarmá-las. A mediana da velocidade de hemossedimentação da série é sessenta e quatro, valor idêntico ao número de doentes estudados: são dois números iguais sem qualquer relação entre si. E a mediana do escore de classificação é três, exatamente o ponto de corte do escore, o que sugere uma régua onde há apenas uma distribuição estreita: a amplitude interquartílica é um, e cinquenta e três em cada cem doentes atingiram o corte.
Duas réguas federais de encaminhamento, e a palavra que falta nas duas
A porta de entrada do reumatologista no Sistema Único de Saúde é descrita por protocolos de encaminhamento. O volume três da série do Ministério da Saúde com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, de dois mil e dezesseis, cobre reumatologia e ortopedia do adulto em quarenta e sete páginas. Ele organiza o encaminhamento por condição, com critérios e com a lista de informações obrigatórias que a atenção primária precisa mandar junto.
Nas oitenta e seis mil e duzentas e doze letras de texto desse documento, a palavra polimialgia aparece zero vez. A palavra arterite aparece zero vez. A expressão células gigantes aparece zero vez. A palavra prednisona aparece zero vez. A palavra vasculite aparece uma única vez, no plural e em uma lista de condições que devem ter preferência no encaminhamento ao reumatologista.
As seções numeradas do capítulo de reumatologia do documento são artrite reumatoide, artrite psoriásica, lúpus, dor lombar com alterações de imagem, artrite por deposição de cristais, osteoartrite, fibromialgia, bursite e tendinite, e dor miofascial. A doença que se apresenta como dor de cinturas no idoso não tem seção própria, e a doença que cega em dias não tem seção própria. O que existe é o rótulo coletivo da lista de prioridade.
Isso tem consequência de leitura, não de clínica. Quem estuda pelo documento federal de encaminhamento não encontra o par; quem estuda pelas recomendações de sociedade encontra doses e prazos. O aluno de prova brasileira precisa saber que a régua com número, nesse assunto, é de sociedade e de literatura, e que o texto federal de acesso trata o tema por dentro do rótulo de vasculites sistêmicas.
A edição seguinte, testada na mesma palavra
A pergunta natural é se a edição posterior corrigiu isso. O protocolo de regulação ambulatorial de reumatologia do adulto do TelessaúdeRS, cuja capa se anuncia como versão digital de dois mil e vinte e dois e cujo arquivo traz carimbo interno de criação em outubro de dois mil e vinte e três, tem trinta e cinco páginas e oitenta e cinco mil e setecentas e seis letras de texto, volume praticamente igual ao da edição anterior.
As contagens repetem-se. Polimialgia: zero. Arterite: zero. Células gigantes: zero. Prednisona: zero. Vasculite continua aparecendo, agora três vezes, e nenhuma delas nomeia a doença de grandes vasos do idoso: uma está na lista de prioridade de encaminhamento, e as outras duas estão dentro dos critérios de lúpus, como causa alternativa de úlcera oral e de mononeuropatia.
A palavra temporal sobrevive exatamente uma vez nas trinta e cinco páginas, e não como recomendação: é o rótulo da linha curso temporal de qualquer episódio, dentro dos critérios de classificação da gota. A raiz que na primeira leitura parece indicar a artéria pertence, ali, a uma escala de artrite por cristais. Contar a raiz sem inspecionar o trecho produziria a afirmação oposta à verdadeira.
A comparação célula a célula das listas de prioridade mostra o que mudou de fato entre as duas edições. Duas entradas sobrevivem com a mesma redação: miopatias inflamatórias e vasculites sistêmicas. Uma foi renomeada: esclerodermia sistêmica virou esclerose sistêmica. Duas foram estreitadas: lúpus passou a exigir nefrite ou acometimento do sistema nervoso central, e artrite reumatoide passou a exigir início recente. Quatro saíram: artrite psoriásica, síndrome do anticorpo antifosfolípide, espondilite anquilosante e síndrome de Sjögren.
Os limiares de idade que os dois documentos imprimem
Como a idade é o primeiro filtro clínico desse par, vale ver quais limiares etários os dois protocolos de fato imprimem. Na edição de dois mil e dezesseis são quatro: oitenta anos, como fator de risco para artrite séptica; setenta e vinte anos, como sinal de alerta na dor lombar; e quarenta anos, duas vezes, no início da dor lombar inflamatória e num critério clínico de osteoartrite de joelho.
Na edição posterior são três: setenta e vinte anos, no mesmo alerta de dor lombar; quarenta anos, no início da dor lombar inflamatória; e quarenta e cinco anos, para suspeitar de apresentação atípica de gota em quem é jovem e não teve trauma articular. Os dois documentos, somados, imprimem cinco limiares distintos de idade: vinte, quarenta, quarenta e cinco, setenta e oitenta.
Nenhum deles é cinquenta. O limiar que a literatura usa como porta de entrada tanto da polimialgia quanto da arterite não aparece em nenhuma das duas edições, em nenhum contexto. E o único alerta puramente etário que existe nos dois textos, setenta anos, pertence à dor lombar e serve para levantar suspeita de neoplasia e de fratura, não de artéria inflamada.
A leitura correta disso não é que o documento erra. Ele regula encaminhamento ambulatorial, e a arterite com sintoma visual não é caso de fila: é caso de corticoide agora e serviço de referência. A régua federal de acesso trata o assunto como urgência que não passa por regulação, e por isso não lhe dá seção nem limiar. Saber disso evita procurar no lugar errado o número que a prova cobra.
O que este assunto cobra, medido questão a questão
Vale dimensionar o assunto no acervo de provas. Vinte e sete questões de trilha de prova citam polimialgia reumática, arterite temporal, arterite de células gigantes ou claudicação de mandíbula em algum ponto do enunciado, das alternativas ou do comentário. Treze delas pertencem à clínica médica. Em quatro, o nome de uma das duas doenças está dentro da alternativa correta; incluindo a biópsia da artéria temporal na régua, são cinco.
A repartição interna é instrutiva. Das quatro corretas que trazem o nome da doença, duas são a arterite e duas são a polimialgia, e a quinta correta descreve pulsoterapia seguida de biópsia programada. Cinco das treze descrevem sintoma visual, e em quatro delas a alternativa que manda aguardar o resultado da biópsia está oferecida como distrator. Terapia de segunda linha aparece em três questões e em nenhuma delas é a resposta.
Há ainda dois papéis que não são a resposta. Em três questões a polimialgia é o distrator elegante de um enunciado de fibromialgia, e em duas ela aparece no enunciado fora da reumatologia, apenas como a razão de o doente estar em corticoide crônico: insuficiência adrenal secundária após suspensão abrupta da prednisona, e profilaxia de estrongiloidíase antes de abrir corticoide em morador de área endêmica. Nessas, o par não é o assunto, e sim o motivo da imunossupressão.
O mesmo papel de moldura aparece nos capítulos já escritos do acervo. Em novecentos e quarenta e dois capítulos publicados ou em rascunho, a palavra polimialgia ocorre quatro vezes, em quatro capítulos distintos, e nenhuma delas ensina a doença: nas quatro, ela é a comorbidade que explica por que o doente da vinheta usa prednisona há meses — na lombalgia, no olho vermelho, na dor abdominal do pronto-socorro e na profilaxia de tétano em ferimento.
Reunindo as três funções, o par ocupa um espaço maior do que sugere a contagem direta: ora é a resposta, ora é o distrator que separa quem sabe a idade e o laboratório, ora é a moldura que explica por que o doente da questão de outra área está em prednisona. Estudar o assunto pelas três funções rende mais do que decorar critérios de classificação.
Convém fechar com a régua de leitura que este capítulo usou o tempo todo, porque ela vale para qualquer assunto. Antes de afirmar que um documento não trata de algo, conte a palavra em várias grafias e inspecione cada ocorrência sobrevivente. Foi assim que a única aparição da raiz temporal no protocolo de dois mil e vinte e dois se revelou o rótulo de uma linha do escore de gota, e não a artéria: contar sem olhar teria produzido a afirmação exatamente oposta à verdadeira.
Da cintura dolorida à dose certa: cinco degraus, na ordem em que a vinheta os embaralha
A vinheta desse par costuma entregar idade, tempo de instalação, região da dor, rigidez matinal, provas inflamatórias e, quando quer cobrar a urgência, um achado visual escondido no meio da frase. As alternativas oferecem quase sempre a doença certa com a dose errada, ou a dose certa com a ordem errada entre tratar e biopsiar. Os cinco degraus abaixo separam o que decide do que apenas acompanha.
- 1Confirme a idade antes de qualquer outra coisa. Abaixo de cinquenta anos, nenhuma das duas hipóteses se sustenta bem, e o enunciado que descreve mulher de quarenta e poucos anos com dor difusa está oferecendo fibromialgia. A idade é o filtro de maior rendimento, e é o único que a vinheta nunca omite.
- 2Separe dor de fraqueza no exame. Na polimialgia a força contra resistência é normal e o que limita é a dor; na polimiosite a força cai e as enzimas musculares sobem. Essa distinção é a que decide entre prednisona em dose baixa e prednisona em dose de imunossupressão.
- 3Procure ativamente a artéria e a mandíbula. Pergunte por dor ao mastigar e por dor ao pentear o cabelo, e palpe as duas temporais à frente do trago. Claudicação de mandíbula é o achado que o doente não relata sozinho e o que mais move a probabilidade para arterite.
- 4Pergunte por sintoma visual e trate o horário de acordo. Turvação transitória, amaurose fugaz ou perda monocular recente transformam o caso em urgência: corticoide em dose alta imediatamente, pulsoterapia venosa quando há perda visual, e biópsia programada em seguida.
- 5Escolha a dose e abra a proteção no mesmo ato. Cinturas isoladas pedem o degrau baixo; artéria pede o degrau alto; olho pede pulso venoso. Em qualquer dos três, corticoide prolongado em idoso pede avaliação de proteção óssea junto da prescrição, e não numa consulta futura.
Primeiro degrau: a idade, antes do laboratório
Abaixo de cinquenta anos o par praticamente não existe, e a vinheta de dor difusa em adulta jovem pede fibromialgia. Os dois protocolos federais de encaminhamento imprimem cinco limiares etários somados, e nenhum deles é cinquenta.
Segundo degrau: dor que limita não é força que falta
Força normal contra resistência com dor que impede pentear o cabelo aponta polimialgia; força objetivamente reduzida com enzimas musculares altas aponta polimiosite. A diferença separa dose baixa de dose de imunossupressão.
Terceiro degrau: pergunte pela mandíbula e palpe a artéria
Claudicação de mandíbula é o achado mais específico e o menos espontâneo. Na série de biópsias, dezenove de sessenta e quatro doentes a tinham, contra cinquenta e quatro com queixa visual e quarenta e nove com cefaleia.
Quarto degrau: o olho define o horário, não o diagnóstico
Sintoma visual muda a conduta para agora. Naquela série, noventa e seis vírgula nove em cada cem já estavam em corticoide quando a artéria foi retirada, e a histologia ainda mudou o plano de alta de dezoito doentes.
Cinturas, artéria e olho: o que a vinheta entrega e o degrau que ela pede
| O que a vinheta descreve | Degrau esperado | Distrator mais frequente |
|---|---|---|
| Dor e rigidez de cinturas, idoso, provas altas | Prednisona em dose baixa, resposta em dias | Prednisona um miligrama por quilo, que é dose de polimiosite |
| Dor difusa, quarenta e poucos anos, provas normais | Nenhum corticoide: o quadro é de fibromialgia | Polimialgia com prednisona quinze miligramas por dia |
| Cefaleia nova e artéria temporal endurecida, sem sintoma visual | Corticoide oral em dose alta, biópsia programada depois | Aguardar a histologia antes de qualquer tratamento |
| Cefaleia, claudicação de mandíbula e turvação visual | Pulsoterapia venosa e biópsia programada em seguida | Corticoide oral em dose baixa com encaminhamento ambulatorial |
| Cinturas doloridas em doente já em corticoide crônico | Pense no que a imunossupressão causa, não na doença de base | Subir a dose por suposta recidiva da doença reumatológica |
As duas réguas federais de encaminhamento, contadas palavra a palavra
| O que se contou | Edição de dois mil e dezesseis | Edição digital de dois mil e vinte e dois |
|---|---|---|
| Páginas do arquivo e letras de texto extraído | Quarenta e sete páginas, oitenta e seis mil duzentas e doze letras | Trinta e cinco páginas, oitenta e cinco mil setecentas e seis letras |
| A palavra polimialgia | Zero ocorrência | Zero ocorrência |
| As palavras arterite e células gigantes | Zero ocorrência | Zero ocorrência |
| A palavra vasculite | Uma vez, na lista de prioridade de encaminhamento | Três vezes: prioridade, úlcera oral e mononeuropatia |
| Limiares de idade impressos no documento | Vinte, quarenta, setenta e oitenta anos | Vinte, quarenta, quarenta e cinco e setenta anos |
A ordem entre tratar e biopsiar é o item mais cobrado do tema, e a alternativa que manda aguardar a histologia é a errada mais oferecida justamente porque soa rigorosa.
Provas inflamatórias muito altas sustentam a hipótese, mas valor normal não a afasta em quem tem quadro clínico completo, e o enunciado às vezes usa esse detalhe como armadilha.
Quando a vinheta descreve doente já em corticoide crônico por polimialgia, o assunto cobrado quase nunca é reumatológico: costuma ser insuficiência adrenal, infecção oportunista ou profilaxia antes de imunossuprimir.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A prática mede que não apaga, em série grande e recente
Na série de sessenta e quatro biópsias de artéria temporal de um centro terciário, sessenta e dois doentes já estavam em corticoide em dose alta no momento do procedimento, com mediana de dois dias de tratamento, e ainda assim seis peças confirmaram arterite e treze mostraram fibroplasia intimal. Os autores concluem que retardar o corticoide para preservar a biópsia não é razoável.
Analysis of an acute care surgery service performing temporal artery biopsy for suspected giant cell arteritis. Surgery Open Science, dois mil e vinte e seis, seção de resultados e discussão.
A base comparativa citada tem onze doentes
A afirmação de que o rendimento não cai é apoiada, no próprio artigo, por um estudo comparativo prospectivo com onze doentes que preenchiam os critérios de classificação de mil novecentos e noventa, no qual não houve diferença de resultado positivo entre biopsiar dentro de duas semanas e biopsiar entre a quarta e a sexta semana de corticoide.
Mesmo artigo, seção de discussão, ao citar o estudo comparativo de Ray-Chaudhuri.
Na prova
O avaliador brasileiro cobra a direção, nunca o tamanho da evidência: alternativa que mande aguardar o resultado da biópsia antes de iniciar corticoide diante de suspeita de arterite com sintoma visual está errada, e essa é a eliminação que resolve a maioria das questões do tema.
Zero vírgula noventa e dois pontos, no resumo
O resumo declara um vírgula quarenta em cada cem entre os tratados por doze meses contra dois vírgula trinta e dois em cada cem entre os não tratados, diferença de zero vírgula noventa e dois pontos percentuais, e número necessário para tratar de cento e nove. A recíproca dessa diferença devolve cento e oito vírgula sete.
Prescribing of Medication to Prevent Glucocorticoid Harms in Patients With Polymyalgia Rheumatica. Arthritis and Rheumatology, dois mil e vinte e seis, resumo.
Um vírgula vinte e seis pontos, no corpo do texto
A seção de resultados do mesmo artigo declara efeito médio de tratamento de um vírgula vinte e seis pontos percentuais e, na frase seguinte, atribui a esse efeito o mesmo número necessário para tratar de cento e nove. A recíproca de um vírgula vinte e seis devolve setenta e nove, e a discussão fala em cerca de um ponto, cuja recíproca devolve cem.
Mesmo artigo, seção de resultados do ensaio-alvo dos bisfosfonatos e seção de discussão.
Na prova
Nenhuma prova brasileira cobra esse número, e ele não deve ser decorado. O que se leva daqui é a leitura: quando um artigo imprime três diferenças de risco e um só número necessário para tratar, verifique qual delas fecha antes de citar o valor como se fosse único.
Aos doentes com polimialgia recém-diagnosticada
O resumo afirma que dezessete em cada cem dos doentes com polimialgia nova tinham achados de arterite ao ultrassom, e a seção de resultados dá o numerador: catorze de oitenta e quatro doentes com diagnóstico de polimialgia, nenhum deles com sintoma craniano no momento do exame.
Real-world outcomes of a dedicated fast-track polymyalgia rheumatica clinic. Rheumatology, dois mil e vinte e cinco, resumo e seção de achados de ultrassom.
Aos doentes que já vinham em corticoide antes do encaminhamento
A subseção de ultrassom do mesmo artigo atribui a mesma proporção de dezessete em cada cem aos doentes que estavam em corticoide por quatro semanas antes do encaminhamento. Duas frases depois, o texto afirma que nenhum desses doentes pré-tratados teve arterite subclínica identificada ao ultrassom, provavelmente pela duração da exposição.
Mesmo artigo, subseção de achados de ultrassom, parágrafos consecutivos.
Na prova
A proporção não é cobrada em prova brasileira; o conceito é. Reconheça que polimialgia sem sintoma craniano pode ter artéria inflamada, e que corticoide prévio reduz o achado de imagem — que é a mesma razão pela qual não se adia o tratamento para esperar exame.
Caso resolvido
- passo 1
- Passo um. Confirme a idade e o padrão da dor antes de qualquer exame. Sessenta e oito anos, instalação em semanas, dor restrita às cinturas escapular e pélvica, rigidez matinal longa e prova inflamatória alta compõem o quadro típico. Nenhum desses elementos, sozinho, decide; a soma deles, na faixa etária certa, decide.
- passo 2
- Passo dois. Separe dor de fraqueza no exame físico. A força contra resistência está preservada e o que limita é a dor. Isso afasta polimiosite, que é o distrator que ocupa a mesma região do corpo e que pediria dose de imunossupressão em vez de dose baixa.
- passo 3
- Passo três. Procure ativamente a outra ponta do espectro. Pergunte por cefaleia nova, dor ao pentear o cabelo, dor ao mastigar e qualquer alteração visual, e palpe as duas artérias temporais. Aqui todas as respostas são negativas e as artérias estão normais, o que mantém o caso na ponta da polimialgia.
- passo 4
- Passo quatro. Escolha o degrau baixo. Prednisona em dose baixa, na faixa que a recomendação europeia escreve entre doze e meio e vinte e cinco miligramas por dia, com reavaliação precoce da resposta. Melhora substancial em poucos dias é esperada e confirma o diagnóstico; ausência de resposta manda rever a hipótese, não subir a dose.
- passo 5
- Passo cinco. Abra a proteção no mesmo ato e combine a vigilância. Avalie risco de fratura e proteção óssea junto da prescrição, porque o corticoide será prolongado, e oriente a doente a procurar atendimento imediato se surgirem cefaleia nova, dor ao mastigar ou qualquer alteração visual, que são os sinais da outra ponta do espectro.
Agora feche você
- passo 1
- Passo um. Comece pelo que está presente e pelo que está ausente. Estão presentes idade acima de cinquenta anos, cefaleia nova e persistente, sensibilidade do couro cabeludo, claudicação de mandíbula, artéria temporal endurecida e dolorosa, sintomas sistêmicos e prova inflamatória muito alta. Está ausente déficit visual no momento do exame, e essa ausência é temporária, não tranquilizadora.
- passo 2
- Passo dois. Reconheça que as duas pontas do espectro estão na mesma vinheta. A dor de cinturas com rigidez matinal é a face de polimialgia; a cefaleia com claudicação de mandíbula e perda visual transitória é a face de arterite. Quando as duas aparecem juntas, quem manda na conduta é a artéria, sempre.
- passo 3
- Passo três. Defina o horário antes de definir o exame. O episódio de perda visual monocular transitória coloca o caso na janela em que a lesão ainda é reversível e em que o olho contralateral está sob risco em dias. A conduta não pode ser agendada, e nenhum resultado precisa chegar antes dela.
- passo 4
- Passo quatro. Escolha o degrau mais alto e a via mais rápida. Com perda visual, a conduta descrita nas alternativas corretas das provas nacionais é pulsoterapia venosa com metilprednisolona, seguida de corticoide oral em dose alta. Prednisona vinte miligramas por dia com encaminhamento ambulatorial é o degrau da polimialgia aplicado à doença errada.
- passo 5
- Passo cinco. Programe a biópsia depois, e não antes. A artéria retirada continua informando por um período após o início do corticoide, e a série medida mostra que quase todos os doentes biopsiados já estavam tratados. Programe também a proteção óssea e o controle glicêmico, porque o corticoide em dose alta começa hoje e vai durar meses.
Onde a banca derruba
- 1Aguardar a biópsia para começar o corticoide É o erro mais rentável da banca nesse tema, e sai caro porque a janela de reversibilidade da perda visual é de dias. A alternativa é redigida com aparência de rigor diagnóstico, e o candidato que valoriza confirmação histológica cai nela. A biópsia continua informando depois do corticoide, e a série medida mostra noventa e seis vírgula nove em cada cem já tratados na hora do procedimento.
- 2Dar dose de imunossupressão a quem tem só cinturas doloridas Prednisona um miligrama por quilo por dia diante de dor de cinturas com força preservada é o tratamento da polimiosite, não o da polimialgia. O degrau da polimialgia é baixo, e a resposta a ele é rápida. Subir a dose porque o doente é idoso e a dor é intensa entrega fratura, hiperglicemia e catarata sem ganho.
- 3Ler dor difusa em adulta jovem como polimialgia A vinheta de fibromialgia entrega mulher na casa dos quarenta, dor por todo o corpo, sono não reparador, dificuldade de concentração e provas inflamatórias normais. A alternativa que oferece polimialgia com prednisona em dose baixa é o distrator mais elegante do assunto, e três questões medidas no acervo o usam exatamente assim.
- 4Achar que prova inflamatória normal afasta arterite Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa costumam estar muito altas, e a vinheta quase sempre as entrega elevadas para facilitar. Valor normal, porém, não afasta o diagnóstico em quem tem cefaleia nova, artéria endurecida e claudicação de mandíbula. Quem trata o exame como porta de entrada perde a questão que testa justamente essa exceção.
- 5Abrir corticoide prolongado sem tocar em proteção óssea É o erro que a prova cobra por dentro de outra pergunta, e o que a vida real comete mais. Na coorte de acesso rápido, apenas oito de trinta e nove doentes que chegaram já em corticoide tinham alguma proteção óssea. A prescrição do corticoide e a avaliação de risco de fratura pertencem ao mesmo ato, não a consultas diferentes.
- 6Tratar o doente em corticoide crônico como recidiva reumatológica Quando a vinheta diz que o doente usa prednisona há meses por polimialgia e chega com hipotensão, náusea e fadiga após interromper por conta própria, o assunto é insuficiência adrenal secundária. Quando ele mora em área endêmica e vai abrir corticoide, o assunto é profilaxia de estrongiloidíase. A doença de base é a moldura, não a resposta.
Idade acima de cinquenta anos, instalação em semanas, dor restrita às cinturas escapular e pélvica, rigidez matinal longa e prova inflamatória muito alta compõem o quadro típico de polimialgia reumática, e o degrau terapêutico dela é baixo: prednisona ou prednisolona na faixa de doze e meio a vinte e cinco miligramas por dia, com melhora substancial esperada em poucos dias. O achado que exclui polimiosite está no exame: a força contra resistência está preservada e o que limita é a dor, ao passo que na polimiosite a força cai objetivamente e as enzimas musculares sobem — por isso a dose de imunossupressão não cabe aqui. Osteoartrite não produz rigidez matinal de duas horas nem prova inflamatória muito alta. Fibromialgia ocorre em faixa etária mais jovem, com dor difusa por todo o corpo e provas inflamatórias normais. Hipotireoidismo não explica a instalação abrupta com inflamação sistêmica.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de sessenta e oito anos procura o pronto-socorro por cefaleia temporal esquerda de forte intensidade iniciada há três semanas, associada a dor ao mastigar e a sensibilidade do couro cabeludo ao pentear os cabelos. Refere ainda mal-estar, febrícula e perda de peso. Ao exame, a artéria temporal esquerda está endurecida, dolorosa e com pulso reduzido, sem alteração visual no momento. A velocidade de hemossedimentação está muito elevada. Qual é a hipótese diagnóstica?
A soma de idade acima de cinquenta anos, cefaleia nova e persistente de localização temporal, sensibilidade do couro cabeludo, claudicação de mandíbula, sintomas constitucionais e artéria temporal endurecida com pulso reduzido é o retrato clássico da arterite de células gigantes, com prova inflamatória muito alta a sustentar. A claudicação de mandíbula é o achado mais específico do conjunto e o que o doente menos relata espontaneamente, razão pela qual precisa ser perguntado. A arterite de Takayasu também acomete grandes vasos, mas atinge preferencialmente mulheres jovens e se manifesta por assimetria de pulsos e de pressão entre os membros. Cefaleia em salvas ocorre em surtos curtos com sintomas autonômicos oculares e faixa etária mais jovem. Neuralgia do trigêmeo produz dor em choque de segundos, não dor contínua de semanas. Poliarterite nodosa é vasculite de médio calibre e não produz esse quadro craniano.
Homem de cinquenta e cinco anos usa prednisona em dose moderada há oito meses para tratamento de polimialgia reumática e suspende a medicação por conta própria. Três dias depois procura o pronto-socorro com fadiga intensa, náuseas, anorexia e tontura ao levantar-se. Ao exame, está hipotenso e taquicárdico, sem hiperpigmentação de mucosas ou de dobras cutâneas. Qual é a hipótese diagnóstica?
Corticoide em dose suprafisiológica por oito meses suprime o eixo entre hipotálamo, hipófise e adrenal, e a suspensão abrupta deixa o doente sem cortisol suficiente para a demanda basal. Fadiga intensa, náuseas, anorexia, hipotensão e taquicardia poucos dias depois compõem a insuficiência adrenal secundária. A ausência de hiperpigmentação de mucosas e dobras é o achado que separa a forma secundária da primária: na primária o hormônio adrenocorticotrófico está alto e produz a pigmentação, enquanto na secundária ele está baixo. A polimialgia é aqui apenas a moldura que explica por que o doente estava imunossuprimido, e não o assunto cobrado — esse é um dos três papéis que o par exerce nas provas. Síndrome de Cushing cursaria com excesso, não com falta. Hipotireoidismo não explica a instalação em três dias após a suspensão do corticoide.
Mulher de sessenta e seis anos, moradora de área rural do interior do país, recebe diagnóstico de polimialgia reumática e vai iniciar corticoide por via oral por tempo prolongado. Refere há meses dor epigástrica intermitente, diarreia ocasional e lesões cutâneas lineares, serpiginosas e pruriginosas que mudam de lugar. O hemograma mostra eosinofilia. Qual é a conduta antes de iniciar a corticoterapia?
Lesões cutâneas lineares e serpiginosas que migram, associadas a sintomas digestivos e eosinofilia em morador de área endêmica, descrevem estrongiloidíase, cuja complicação temida é a síndrome de hiperinfecção desencadeada justamente pela imunossupressão. Por isso a pesquisa específica de larvas nas fezes, por método próprio para essa finalidade e em mais de uma amostra, precede o corticoide, e o tratamento com ivermectina deve ser concluído antes de abrir a imunossupressão. Iniciar o corticoide e observar a eosinofilia expõe a doente exatamente ao risco que se quer evitar. O parasitológico de rotina tem baixa sensibilidade para larvas. Praziquantel trata esquistossomose, não estrongiloidíase. Albendazol em dose única é insuficiente para esse parasita. A polimialgia, aqui, é a moldura que explica a imunossupressão iminente.
Um médico consulta especificamente o protocolo de Reumatologia do TelessaúdeRS-UFRGS e da SES-RS, publicado em 2022, em busca de uma seção sobre polimialgia reumática e arterite de células gigantes. Qual é a leitura correta do documento?
No protocolo de Reumatologia do TelessaúdeRS-UFRGS e da SES-RS, de 2022, não há seção específica de polimialgia reumática ou de arterite de células gigantes. A introdução inclui vasculites sistêmicas entre as condições com preferência de encaminhamento. Essa ausência não fornece um limiar etário nem um esquema de tratamento para polimialgia, e não autoriza classificá-la como vasculite: são doenças distintas, embora associadas. O documento é um protocolo estadual de regulação e não deve ser apresentado como duas edições de uma norma federal.
Mulher de setenta anos com diagnóstico recente de arterite de células gigantes iniciou corticoide em dose alta há dois dias, por cefaleia temporal, claudicação de mandíbula e turvação visual transitória. A equipe pergunta se ainda vale programar a biópsia da artéria temporal, uma vez que o tratamento já começou. Qual é a orientação correta?
A ordem correta é tratar primeiro e biopsiar depois, e o segundo passo não é dispensável. Numa série hospitalar de sessenta e quatro biópsias de artéria temporal, sessenta e dois doentes já estavam em corticoide em dose alta no momento do procedimento, com mediana de dois dias de tratamento, e a histologia ainda confirmou arterite em seis casos, mostrou fibroplasia intimal em treze e alterou o plano de corticoterapia na alta de dezoito doentes. Suspender o tratamento para viabilizar o exame inverte a prioridade: a ameaça é perda visual irreversível em dias, e nenhuma confirmação vale esse risco. Provas inflamatórias sustentam a suspeita e servem ao seguimento, mas não substituem a confirmação. Manter corticoide prolongado sem qualquer confirmação expõe o doente a meses de efeitos adversos por um diagnóstico que pode não ser o correto.
Mulher de setenta e dois anos procura o pronto-socorro com cefaleia temporal à direita há três semanas, dor ao mastigar e sensibilidade do couro cabeludo ao pentear os cabelos. Há duas horas teve perda visual monocular à direita, de poucos minutos, com recuperação completa. Ao exame, a artéria temporal direita está endurecida e dolorosa à palpação, sem sopro carotídeo, e a acuidade visual está preservada. A velocidade de hemossedimentação está muito elevada. Qual é a conduta imediata?
O quadro reúne idade acima de cinquenta anos, cefaleia nova e persistente, sensibilidade do couro cabeludo, claudicação de mandíbula, artéria temporal endurecida e dolorosa e prova inflamatória muito alta, com um episódio de perda visual monocular transitória há duas horas. Isso é arterite de células gigantes com ameaça visual, e a janela de reversibilidade é de dias. A conduta correta é corticoide em dose alta imediatamente, por via venosa em pulso quando há sintoma visual, e a biópsia entra depois: a artéria retirada continua informando por um período após o início do tratamento, e numa série hospitalar recente quase todos os doentes biopsiados já estavam em corticoide. Adiar o tratamento para preservar a histologia é a escolha que custa o olho contralateral. A dose baixa por via oral com encaminhamento ambulatorial é o degrau da polimialgia reumática aplicado à doença errada. Antiagregante isolado e anticoagulação não tratam a inflamação da parede arterial.
Mulher de setenta e três anos inicia hoje prednisona por via oral para polimialgia reumática, com previsão de uso por vários meses. Tem massa corporal baixa, é ex-tabagista e nunca fez densitometria óssea. Não usa antiagregante, anticoagulante nem anti-inflamatório, e nega doença ulcerosa prévia. Além da prescrição do corticoide, o que deve ser feito no mesmo atendimento?
Corticoide prolongado em pessoa idosa exige que a avaliação de risco de fratura e a proteção óssea entrem no mesmo ato da prescrição, e não numa consulta futura. Numa base de dados britânica de atenção primária com mais de quarenta mil doentes de polimialgia, o bisfosfonato associou-se a redução absoluta de fratura por fragilidade em doze meses, com número necessário para tratar em torno de uma centena de pessoas. Na mesma análise, a gastroproteção não se associou a redução de úlcera ou sangramento graves, e esta doente não tem fator de risco gastrointestinal que a justifique. Postergar a medida preventiva é justamente o que a prática erra: numa coorte de acesso rápido, apenas oito de trinta e nove doentes que chegaram já em corticoide tinham alguma proteção óssea. Aguardar densitometria para iniciar o corticoide adia o tratamento da doença sem necessidade.
Homem de sessenta e nove anos apresenta há dois meses dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica com rigidez matinal prolongada. Refere também cefaleia nova de localização temporal iniciada há dez dias e dor ao mastigar, sem qualquer sintoma visual. Ao exame, a artéria temporal direita está endurecida e dolorosa. A velocidade de hemossedimentação está muito elevada. Qual é a conduta?
As duas pontas do espectro estão na mesma vinheta, e quando isso acontece quem manda na conduta é a artéria. Cefaleia nova de localização temporal em quem passou dos cinquenta anos, com claudicação de mandíbula e artéria endurecida e dolorosa, define arterite de células gigantes, e o degrau terapêutico dela é alto mesmo sem sintoma visual: corticoide oral em dose alta iniciado de imediato, com a biópsia programada em seguida. Aplicar o degrau baixo por causa do componente de cinturas trata a face menos perigosa da doença e deixa a artéria inflamada, que é a que cega. Anti-inflamatório não tem papel no tratamento da arterite. Aguardar a histologia antes de tratar é a escolha que sai cara. Encaminhamento ambulatorial de rotina transforma em fila um quadro cuja janela de reversibilidade é de dias.
Mulher de quarenta e um anos, auxiliar administrativa, comparece à unidade básica com dor difusa por todo o corpo há cerca de dez meses, sono não reparador, cansaço ao acordar e dificuldade de concentração. Ao exame, há dor à palpação de múltiplos pontos musculares acima e abaixo da cintura, sem artrite, edema, calor ou limitação articular. As provas inflamatórias e a função tireoidiana estão normais. Qual é a conduta?
Dor difusa por todo o corpo, sono não reparador, fadiga e dificuldade de concentração em mulher na casa dos quarenta, com exame sem sinovite e provas inflamatórias normais, definem fibromialgia, cujo manejo inicial é não farmacológico e centrado em exercício aeróbico regular e progressivo, higiene do sono e orientação sobre a natureza da doença. A alternativa que oferece polimialgia reumática é o distrator mais elegante do assunto e falha por dois motivos independentes: a idade está abaixo da faixa em que a doença ocorre e as provas inflamatórias estão normais, ao passo que a polimialgia cursa com elevação marcada. A dor da polimialgia é ainda restrita às cinturas escapular e pélvica, e não difusa. Artrite reumatoide exigiria sinovite. Lúpus exigiria acometimento de órgão ou achado mucocutâneo. Polimiosite exigiria fraqueza objetiva com enzimas musculares elevadas.
Mulher de 71 anos recebeu diagnóstico de polimialgia reumática e iniciou prednisona 20 mg/dia há três semanas. Mantém dor e rigidez de cinturas exatamente como antes, sem qualquer melhora. Nega cefaleia, dor ao mastigar e alteração visual, e a artéria temporal é normal ao exame. Qual é a conduta?
O degrau da polimialgia é baixo, de 12,5 a 25 mg por dia, e a resposta esperada é rápida: melhora substancial em dias. Ausência de resposta a esse degrau é motivo para rever o diagnóstico, e não para subir a dose — outras causas de dor de cinturas no idoso, entre elas a doença muscular inflamatória e a neoplasia, precisam ser reconsideradas. Subir a 60 mg aplica o degrau da arterite a quem não tem sintoma craniano nenhum, e a dose de 1 mg por quilo descreve o tratamento da polimiosite. A pulsoterapia venosa é reservada à arterite com sintoma visual, ausente aqui. E somar anti-inflamatório por mais um mês adia a revisão diagnóstica sem tratar nada.
Mulher de 68 anos apresenta cefaleia temporal de início recente, claudicação de mandíbula, dor à palpação da artéria temporal e amaurose fugaz no olho direito. Velocidade de hemossedimentação de 98 mm/h. Qual a conduta imediata?
Na arterite de células gigantes com sintoma visual, o corticoide é iniciado sem demora, porque a cegueira instalada é irreversível e a janela é de horas; a biópsia permanece útil e mantém rendimento por alguns dias após o início da corticoterapia. Esperar a confirmação histológica engana quem quer não tratar sem diagnóstico firmado, mas nessa doença o custo do atraso é a perda definitiva da visão, e o benefício de iniciar supera amplamente o risco.
Mulher de 68 anos com cefaleia temporal nova, dor à mastigação, hipersensibilidade do couro cabeludo e velocidade de hemossedimentação de 92 mm na primeira hora. Qual a conduta imediata?
A arterite de células gigantes pode causar cegueira irreversível em horas, e o corticoide deve ser iniciado imediatamente diante da suspeita, sem esperar a biópsia, que permanece positiva por alguns dias após o início do tratamento. Aguardar a confirmação histológica engana quem preza a sequência diagnóstica formal, mas nessa doença o atraso custa a visão do paciente.
Qual característica da cefaleia da arterite de células gigantes ajuda a diferenciá-la de outras cefaleias no idoso?
A claudicação de mandíbula é o achado com maior valor preditivo, somada à artéria temporal endurecida e sensível, febre baixa, perda de peso e provas inflamatórias muito elevadas, muitas vezes com polimialgia reumática associada. Valorizar apenas a localização temporal da dor engana quem associa o nome da doença ao sítio, mas cefaleia temporal é inespecífica e comum em várias condições.
Sobre a biopsia da arteria temporal na suspeita de arterite de celulas gigantes, qual afirmativa esta correta?
O acometimento e segmentar, com areas normais entremeadas as inflamadas, e por isso um fragmento pequeno pode nao conter a lesao: biopsia negativa com quadro clinico e laboratorial compativel nao afasta o diagnostico nem justifica suspender o corticoide, sendo recomendados fragmentos de tamanho adequado e, em casos selecionados, a biopsia contralateral. Exigir biopsia antes do corticoide em paciente com perda visual e o erro que custa a visao do olho remanescente. As alteracoes histologicas persistem por cerca de uma a duas semanas apos o inicio do tratamento, e nao desaparecem em 24 horas. A ultrassonografia com sinal do halo vem substituindo a biopsia em varios servicos.
Qual criterio ou achado reforca o diagnostico de arterite de celulas gigantes em paciente com cefaleia temporal?
A claudicacao de mandibula e o achado com maior razao de verossimilhanca para a doenca, e soma-se a idade acima de 50 anos, cefaleia de inicio recente, alteracao da arteria temporal ao exame e elevacao de velocidade de hemossedimentacao e proteina C reativa; a ultrassonografia com sinal do halo e a biopsia ajudam na confirmacao. Cefaleia pulsatil desde a adolescencia descreve enxaqueca. Dor facial em choque com area gatilho e neuralgia do trigemeo. Cefaleia em salvas com sintomas autonomicos e cefaleia trigemino-autonomica. Cefaleia em faixa sem alteracoes sugere tipo tensional, e nenhuma dessas exige corticoide de urgencia, o que torna o reconhecimento decisivo.
Paciente com arterite de celulas gigantes tratada ha dois anos deve receber qual vigilancia de longo prazo?
A arterite de celulas gigantes acomete a aorta e seus ramos e associa-se a risco aumentado de aneurisma e disseccao de aorta toracica anos apos o diagnostico, o que justifica vigilancia por imagem periodica. Colonoscopia anual nao tem relacao com a doenca. A densitometria deve ser feita precocemente e nao ao final, pois o corticoide reduz massa ossea desde os primeiros meses e a profilaxia com calcio, vitamina D e bisfosfonato deve ser iniciada junto ao tratamento. Ecocardiograma semanal e desproporcional. Dispensar vigilancia e o erro que deixa passar complicacao tardia potencialmente fatal em paciente que ja saiu da fase inflamatoria aguda.
Mulher de 74 anos apresenta cefaleia temporal ha tres semanas, dor na mandibula ao mastigar e, hoje, perda visual indolor e subita no olho direito. Velocidade de hemossedimentacao de 96 mm na primeira hora. Qual a conduta imediata?
Perda visual na arterite de celulas gigantes e emergencia: o corticoide em dose alta, com pulso endovenoso quando ha acometimento visual, deve comecar imediatamente para proteger o olho contralateral, ja que a perda no olho afetado costuma ser irreversivel. A biopsia da arteria temporal permanece indicada, mas mantem alteracoes por ate uma a duas semanas apos o inicio do corticoide, de modo que esperar por ela e o erro que custa a visao do segundo olho. Antiagregante e adjuvante, nao substitui o corticoide. Imagem e observacao adiam o tratamento. Anticoagulacao nao trata vasculite e nao tem papel nesse contexto.
Mulher de 71 anos apresenta dor e rigidez matinal prolongada em cinturas escapular e pelvica ha dois meses, com velocidade de hemossedimentacao de 68 mm, sem cefaleia nem alteracao visual. Qual o diagnostico e o tratamento?
Dor e rigidez de cinturas em paciente acima de 50 anos com provas inflamatorias elevadas e resposta rapida a corticoide caracteriza polimialgia reumatica, tratada com dose baixa, tipicamente 12,5 a 25 mg de prednisona ao dia, com desmame lento. A dose e justamente o que separa as duas doencas do mesmo espectro: a arterite de celulas gigantes exige 40 a 60 mg ao dia, ou pulso quando ha acometimento visual, e usar dose baixa nela expoe o paciente a cegueira. Artrite reumatoide tardia cursaria com sinovite periferica e marcadores especificos. Fibromialgia nao eleva provas inflamatorias e nao responde a corticoide, sendo diagnostico de dor cronica difusa.
Paciente com arterite de celulas gigantes em uso de prednisona 50 mg ao dia ha tres meses apresenta dificuldade de reducao da dose por recidiva dos sintomas. Qual conduta e apropriada?
Recidiva durante o desmame e comum, e a estrategia atual e associar agente poupador de corticoide, com o tocilizumabe, inibidor do receptor de interleucina 6, demonstrando reducao de recidivas e da dose cumulativa de corticoide, tendo o metotrexato como alternativa. Escalar a prednisona de forma cronica acumula osteoporose, diabetes, catarata e infeccao numa populacao idosa especialmente vulneravel. Suspender o corticoide com doenca ativa expõe a isquemia visual. Ciclofosfamida se reserva a vasculites necrotizantes graves, sendo desproporcional aqui. Hidroxicloroquina nao tem eficacia nessa doenca. O manejo inclui ainda profilaxia de osteoporose e vigilancia de aneurisma de aorta toracica.
Homem de 74 anos com febre há 4 semanas, cefaleia temporal, claudicação de mandíbula e velocidade de hemossedimentação de 98 mm na primeira hora. Qual a conduta imediata?
Arterite de células gigantes é causa clássica de febre de origem indeterminada no idoso, e a suspeita com cefaleia temporal, claudicação de mandíbula e provas inflamatórias muito elevadas obriga a iniciar corticoide imediatamente, sem esperar a biópsia — o risco é a amaurose irreversível por neuropatia óptica isquêmica. A biópsia mantém rendimento por cerca de uma a duas semanas após o início do corticoide, o que torna segura essa sequência. Esperar o exame para tratar é o erro que custa a visão do paciente. Antibiótico não trata vasculite, e anti-inflamatório comum não previne a complicação ocular.
Mulher de 68 anos apresenta dor e rigidez matinal prolongada em cinturas escapular e pélvica há 6 semanas, com dificuldade para levantar os braços, velocidade de hemossedimentação de 82 mm na primeira hora. Qual o diagnóstico e a resposta esperada ao tratamento?
Dor e rigidez em cinturas em paciente acima de 50 anos com provas inflamatórias muito elevadas caracterizam polimialgia reumática, cuja resposta a doses baixas de corticoide é tão rápida e marcante que serve como apoio diagnóstico — melhora substancial em poucos dias. Essa resposta é o que separa a condição da fibromialgia, em que corticoide não funciona e as provas inflamatórias são normais. Importa lembrar a associação com arterite de células gigantes: cefaleia, claudicação de mandíbula ou alteração visual mudam a dose e a urgência do tratamento.
As provas inflamatórias desta paciente voltam com velocidade de hemossedimentação de 98 mm na primeira hora e proteína C reativa de 86 mg/L. Se ambas tivessem vindo normais, qual seria a interpretação correta?
Uma pequena parcela dos pacientes com doença comprovada por biópsia apresenta velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa dentro da faixa de referência, de modo que marcadores normais diminuem a probabilidade sem eliminar o diagnóstico diante de um quadro clínico fortemente sugestivo. Suspender o corticoide, fechar o diagnóstico alternativo ou abrir mão da biópsia com base apenas em provas normais são decisões que expõem o paciente à cegueira evitável.
A paciente pergunta se iniciar o corticoide hoje não vai atrapalhar o resultado da biópsia de artéria temporal marcada para a semana seguinte. Qual é a resposta correta?
O infiltrado inflamatório transmural com células gigantes persiste por dias a semanas após o início da corticoterapia, de modo que a biópsia realizada preferencialmente na primeira semana, e ainda útil até cerca de duas semanas, mantém rendimento diagnóstico aceitável. Essa é exatamente a razão pela qual não se adia o tratamento: o exame espera, a retina não. O corticoide reduz gradualmente o achado histológico, mas não gera resultado falsamente positivo.
Qual é a via e a intensidade de corticoterapia recomendadas na arterite de células gigantes com manifestação visual?
Quando há perda visual, mesmo transitória, a recomendação é pulsoterapia endovenosa com metilprednisolona por três dias e depois manutenção com corticoide oral em dose alta; sem acometimento visual, inicia-se direto por via oral em dose alta. Dose baixa com escalonamento progressivo, corticoide tópico, regime em dias alternados no início e formulação de depósito não alcançam o controle inflamatório necessário para proteger o nervo óptico.
Mulher de 71 anos com cefaleia temporal direita há treze dias, dor no maxilar ao mastigar e dois episódios de escurecimento transitório da visão do olho direito. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A associação de cefaleia temporal do idoso, claudicação de mandíbula e amaurose fugaz configura risco iminente de perda visual irreversível, e o corticoide precisa começar na primeira avaliação, antes de qualquer confirmação. Todas as demais condutas colocam um exame na frente do tratamento e podem custar a visão do olho contralateral, que costuma ser acometido em poucos dias quando a doença não é tratada.
Qual achado da ultrassonografia com Doppler das artérias temporais sustenta o diagnóstico de arterite de células gigantes?
O halo corresponde ao edema inflamatório da parede arterial e aparece como anel hipoecoico circunferencial que não desaparece à compressão com o transdutor, achado com boa acurácia quando o exame é feito por operador experiente e antes de vários dias de corticoide. Placa calcificada excêntrica é aterosclerose; aumento do calibre com turbulência não caracteriza a doença; e trombo oclusivo ou ausência de sinal descrevem outros processos vasculares.
Qual é a principal complicação temida da arterite de células gigantes não tratada?
A oclusão inflamatória das artérias ciliares posteriores curtas produz infarto da cabeça do nervo óptico, e a perda visual resultante costuma ser súbita, indolor e definitiva, com acometimento do olho contralateral em dias a semanas quando o tratamento não é instituído. É essa história natural que justifica tratar antes de confirmar. Hemorragia subaracnóidea, trombose venosa, meningite asséptica e neurite desmielinizante não pertencem ao quadro dessa vasculite.
Sobre a técnica da biópsia de artéria temporal, qual cuidado é essencial para reduzir resultados falsamente negativos?
A inflamação é segmentar e deixa áreas de parede íntegra entre os focos, o chamado padrão de lesões salteadas, de modo que fragmentos curtos podem cair inteiramente numa área poupada. Retirar segmento longo, com cortes seriados, e avaliar o lado oposto quando a suspeita clínica persiste elevam o rendimento. Fragmento puntiforme, punção por agulha, atraso de semanas sob corticoide e escolha sistemática do lado assintomático aumentam a chance de resultado falsamente negativo.
A paciente relata também dor e rigidez matinal nos ombros e nos quadris há dois meses, com duração superior a uma hora. Qual é a relação entre esse quadro e a arterite de células gigantes?
Polimialgia reumática e arterite de células gigantes são manifestações do mesmo espectro inflamatório do idoso: cerca de metade dos pacientes com arterite tem sintomas de polimialgia, e uma minoria dos que abrem com polimialgia desenvolve arterite. O achado reforça, e não afasta, o diagnóstico. Não se trata de efeito do corticoide, que aliás melhora esses sintomas em poucos dias, nem de artrite reumatoide, que cursa com sinovite periférica e autoanticorpos.
Entre os sintomas relatados por pacientes com suspeita de arterite de células gigantes, qual deles tem a maior razão de verossimilhança positiva para o diagnóstico?
A dor mandibular que aparece após alguns minutos de mastigação e cede com o repouso traduz isquemia dos músculos mastigatórios irrigados pela artéria maxilar e é o sintoma com maior poder de aumentar a probabilidade da doença. Cefaleia recente, febre baixa, perda de peso e dor de cinturas são frequentes, porém inespecíficos, e aparecem em muitas outras condições do idoso, o que limita seu peso diagnóstico isolado.
Mulher de 68 anos em desmame de prednisona por polimialgia reumática apresenta a terceira recaída em 8 meses, com sintomas retornando sempre abaixo de 7,5 mg/dia. Já tem osteopenia e glicemia de jejum de 118 mg/dL. Qual a melhor conduta?
Recaídas repetidas na retirada, num paciente que já acumula toxicidade esteroide, são a indicação clássica de poupador: o metotrexato reduz a dose cumulativa e a taxa de recaída. Perpetuar dose baixa parece o caminho de menor esforço e é o distrator mais escolhido, mas soma osteoporose, diabetes e infecção ao longo dos anos. Ciclofosfamida é desproporcional para polimialgia, e a suspensão abrupta arrisca insuficiência adrenal.
Paciente de 69 anos recebe diagnóstico de polimialgia reumática, sem cefaleia, sem claudicação de mandíbula e sem sintomas visuais. Qual o tratamento inicial adequado?
A dose que trata a polimialgia isolada é baixa — em torno de 12,5 a 25 mg/dia de prednisona — e a resposta costuma ser dramática em 48 a 72 horas, tanto que a ausência de melhora obriga a rever o diagnóstico. A dose de 1 mg/kg é justamente o que separa a polimialgia da arterite de células gigantes e é o distrator central desta questão: usá-la aqui expõe a idosa a hiperglicemia, osteoporose e infecção sem ganho. O imunossupressor poupador de corticoide entra depois, em recaídas ou em quem não consegue desmamar.
Homem de 70 anos com quadro sugestivo de arterite de células gigantes tem biópsia de artéria temporal negativa, colhida após 5 dias de corticoide. Persistem cefaleia temporal e VHS de 90 mm/h. Qual a melhor interpretação?
A arterite acomete o vaso de forma segmentar, com áreas poupadas entre focos inflamatórios; por isso fragmentos curtos ou o lado errado geram falso-negativo, e a decisão continua clínica. Concluir exclusão diante de biópsia negativa é o erro que custa a visão do paciente. O corticoide reduz progressivamente o achado histológico, mas nos primeiros dias a biópsia permanece informativa — dizer que o exame ficou inválido é exagero que também leva à conduta errada. Prova inflamatória alta apoia, mas não substitui a clínica.
Mulher de 71 anos com dor e rigidez matinal de mais de uma hora em cinturas escapular e pélvica há 6 semanas, dificuldade para pentear o cabelo e levantar da cadeira. Sem fraqueza objetiva ao exame. VHS 78 mm/h, PCR 6,4 mg/dL, CPK normal, FAN e fator reumatoide negativos. Qual a hipótese mais provável?
Dor e rigidez de cinturas em maior de 50 anos, com prova inflamatória alta, força preservada e enzimas musculares normais compõem o quadro típico de polimialgia reumática. A polimiosite é o diferencial que mais engana pelo nome, mas cursa com fraqueza objetiva e elevação de creatinoquinase — aqui ambas ausentes. A fibromialgia não eleva provas inflamatórias, e o hipotireoidismo com miopatia costuma elevar a creatinoquinase.
Qual achado clínico ou laboratorial NÃO é esperado na polimialgia reumática isolada?
A polimialgia é doença de dor e rigidez sem destruição muscular: a creatinoquinase permanece normal, e valor muito elevado desloca o raciocínio para miopatia inflamatória, tóxica ou metabólica. Anemia de doença crônica e provas inflamatórias altas são frequentes e não excluem o diagnóstico — é o par de achados que confunde quem tenta usar a anemia como argumento contra. A resposta rápida ao corticoide em dose baixa é praticamente parte do critério clínico.
Sobre a relação entre polimialgia reumática e arterite de células gigantes, qual afirmação está correta?
As duas entidades pertencem ao mesmo espectro: aproximadamente metade dos pacientes com arterite tem quadro polimiálgico associado, enquanto apenas parte menor dos portadores de polimialgia desenvolve arterite ao longo do seguimento — motivo pelo qual todo paciente deve ser orientado sobre cefaleia, claudicação de mandíbula e sintomas visuais. Afirmar que toda polimialgia evolui para arterite é o exagero que leva a tratar todos com dose alta desnecessariamente. Ambas respondem a corticoide; o que muda é a dose.
Mulher de 76 anos com dor de cinturas e VHS elevado não melhora após 10 dias de prednisona 20 mg/dia. Qual a atitude mais correta?
A resposta rápida e marcante ao corticoide em dose baixa é parte da definição operacional da polimialgia; a ausência dela é sinal de alerta e obriga a reabrir o diagnóstico diferencial, que inclui neoplasia, endocardite, miopatia inflamatória, hipotireoidismo e doença articular inflamatória. Aumentar a dose 'porque foi pouco' é o caminho intuitivo e perigoso: mascara sintomas de uma doença não diagnosticada e adiciona toxicidade. O imunobiológico tem lugar, mas depois de confirmado o diagnóstico e caracterizada a corticodependência.
Homem de 73 anos com arterite de células gigantes apresenta amaurose súbita indolor à direita. Qual a conduta terapêutica inicial?
Perda visual estabelecida na arterite de células gigantes é emergência: indica-se pulso endovenoso de metilprednisolona, com objetivo principal de proteger o olho contralateral, já que a recuperação do olho acometido é pouco provável. A anticoagulação é o distrator que atrai quem pensa em oclusão de artéria central da retina de causa embólica, mas o mecanismo aqui é inflamatório-isquêmico e não trombótico. Dose oral baixa é insuficiente para essa apresentação.
Mulher de 74 anos com polimialgia reumática em uso de prednisona 15 mg/dia há 3 semanas, com boa resposta inicial, retorna com cefaleia temporal nova, dor ao pentear os cabelos e dor na mandíbula ao mastigar. Sem alteração visual. Qual a conduta imediata?
Claudicação de mandíbula, cefaleia nova e hipersensibilidade do couro cabeludo em paciente com polimialgia significam arterite de células gigantes até prova em contrário, e o corticoide em dose alta deve começar imediatamente para prevenir a cegueira, que é irreversível. Esperar a biópsia é o erro mais tentador porque parece metodologicamente correto: a biópsia continua positiva por dias após o início do corticoide, de modo que tratar primeiro não inviabiliza o diagnóstico. Manter a dose baixa deixa o paciente sob risco de neuropatia óptica isquêmica.
Paciente de 70 anos com diagnóstico de polimialgia reumática em uso de corticoide há 3 semanas mantém dor intensa e rigidez, sem qualquer melhora. Qual a conduta?
A polimialgia reumática caracteriza-se pela resposta rápida e marcante ao corticoide em dose baixa, muitas vezes em poucos dias: ausência de resposta após semanas coloca o diagnóstico em dúvida e obriga reavaliação, com atenção para artrite reumatoide de início tardio, miopatias, hipotireoidismo, neoplasias ocultas e infecções crônicas. Simplesmente dobrar a dose engana quem trata o rótulo em vez do paciente, expõe um idoso a mais toxicidade e adia o diagnóstico correto por meses.
Sobre a biópsia de artéria temporal na suspeita de arterite de células gigantes, qual afirmativa está correta?
A inflamação na arterite de células gigantes acomete segmentos alternados do vaso, produzindo lesões salteadas: um fragmento curto pode cair numa área poupada e resultar em falso-negativo, motivo pelo qual se recomenda fragmento longo e, na dúvida persistente, biópsia do lado contralateral. Exigir a biópsia antes do corticoide engana quem prioriza o diagnóstico histológico sobre a visão do paciente — o tratamento começa imediatamente, e as alterações permanecem detectáveis por dias a semanas após o início da droga.
Sobre a relação entre polimialgia reumática e arterite de células gigantes, qual afirmativa está correta?
As duas entidades compartilham faixa etária, perfil inflamatório e mecanismos, e coexistem em parcela relevante dos pacientes: parte dos casos de polimialgia tem arterite subclínica, e boa parte dos pacientes com arterite refere sintomas de cinturas. A consequência prática é grande, porque as doses de corticoide são diferentes, e subdosar quem tem arterite pode custar a visão. Tratar as duas como excludentes engana e é a origem do erro de manter dose baixa num paciente que já apresenta sintomas craniais.
Sobre o seguimento a longo prazo do paciente com arterite de células gigantes, qual complicação tardia deve ser monitorizada?
A arterite de células gigantes não se limita às artérias craniais: o acometimento da aorta pode evoluir, anos depois, para dilatação aneurismática e dissecção, sobretudo na porção torácica, o que justifica vigilância por imagem no seguimento a longo prazo, mesmo em pacientes com doença clinicamente controlada. Focar apenas no risco visual engana quem encerra o acompanhamento quando os sintomas craniais cedem, e a complicação aórtica costuma se manifestar de forma abrupta e grave.
Sobre o tratamento da arterite de células gigantes com o objetivo de reduzir a exposição cumulativa ao corticoide, qual estratégia é reconhecida?
A arterite de células gigantes exige corticoide por muitos meses, com toxicidade cumulativa relevante em idosos — osteoporose, diabetes, catarata, infecções. O bloqueio do receptor de interleucina 6 com tocilizumabe demonstrou sustentar remissão e reduzir a dose acumulada, tornando-se estratégia poupadora reconhecida. Suspender o corticoide abruptamente após poucas semanas engana quem interpreta a melhora rápida dos sintomas como cura e provoca recidiva com risco visual, além de insuficiência adrenal por supressão do eixo.
Mulher de 74 anos com cefaleia temporal de início recente, dor à mastigação que a obriga a interromper as refeições, artéria temporal endurecida e dolorosa, e velocidade de hemossedimentação de 96 mm/h. Refere episódio de amaurose transitória ontem. Qual a conduta imediata?
Cefaleia nova em idoso com claudicação de mandíbula, artéria temporal alterada, provas inflamatórias muito elevadas e amaurose transitória configura arterite de células gigantes com ameaça visual — emergência em que a perda da visão pode ser súbita e irreversível. O corticoide em dose alta é iniciado de imediato, e a biópsia permanece útil nos dias seguintes, pois as alterações histológicas persistem por algum tempo. Esperar o exame engana quem busca confirmação antes de tratar e custa a visão do paciente.
Mulher de 71 anos apresenta dor e rigidez matinal prolongada em cinturas escapular e pélvica há 2 meses, com dificuldade para pentear os cabelos e levantar da cadeira, sem fraqueza objetiva, com provas inflamatórias elevadas e creatinofosfoquinase normal. Qual a hipótese e o tratamento inicial?
Dor e rigidez de cinturas em idoso, com provas inflamatórias elevadas, força preservada e enzimas musculares normais, define polimialgia reumática, que responde de forma rápida e marcante a corticoide em dose baixa — a resposta em poucos dias é, inclusive, argumento diagnóstico. A dose é o ponto que separa as duas entidades relacionadas: na arterite de células gigantes, é necessária dose alta para proteger a visão. Polimiosite engana quem ouve dor muscular, mas nela há fraqueza objetiva e enzimas musculares elevadas.
Paciente idoso com suspeita de arterite de células gigantes apresenta perda visual súbita e indolor em um olho, com defeito pupilar aferente relativo e edema de papila pálido. Qual a complicação?
A perda visual da arterite de células gigantes decorre da oclusão das artérias ciliares posteriores curtas, produzindo neuropatia óptica isquêmica anterior com edema pálido de papila, indolor e súbita, com alto risco de acometer o olho contralateral em dias se não houver corticoide imediato. Neurite óptica desmielinizante engana quem pensa em nervo óptico, mas ocorre em jovens, cursa com dor à movimentação ocular e papila frequentemente normal. Glaucoma agudo traria olho vermelho, dor intensa e córnea edemaciada.
Mulher de 68 anos apresenta cefaleia temporal de inicio ha 5 semanas, dor ao pentear os cabelos, dor na mandibula ao mastigar que a obriga a interromper a refeicao, e um episodio de perda visual transitoria a esquerda. Velocidade de hemossedimentacao de 92 mm na primeira hora. Qual a conduta imediata?
Cefaleia de inicio recente apos os 50 anos, hipersensibilidade do couro cabeludo, claudicacao de mandibula, amaurose transitoria e provas inflamatorias muito elevadas configuram arterite de celulas gigantes, e o corticoide em dose alta deve comecar imediatamente, pois a perda visual e subita e irreversivel - a biopsia permanece util nos dias seguintes, ja que os achados nao desaparecem de imediato. Esperar a biopsia engana porque a confirmacao histologica e o padrao de referencia e a logica de confirmar antes de tratar e habitual, mas aqui esse intervalo pode custar a visao.
Homem de 74 anos com suspeita de arterite de celulas gigantes iniciou corticoide em dose alta ha 4 dias. Qual a conduta em relacao a biopsia de arteria temporal?
A biopsia de arteria temporal permanece util mesmo apos o inicio do corticoide, porque as alteracoes inflamatorias persistem por dias a semanas, e deve amostrar um segmento longo, ja que as lesoes sao salteadas e um fragmento curto pode cair em area poupada, gerando falso-negativo; ultrassonografia com sinal do halo tambem auxilia. Adiar a biopsia ate suspender o corticoide engana porque parece garantir um exame mais fiel, mas suspender o tratamento por meses expoe o paciente exatamente ao desfecho que se quer evitar. Hemocultura nao tem qualquer papel diagnostico aqui.
Mulher de 70 anos com arterite de celulas gigantes apresenta recidivas a cada tentativa de reducao do corticoide, ja com efeitos adversos importantes, incluindo hiperglicemia e osteoporose. Qual estrategia e apropriada?
Em pacientes com recidivas repetidas ou toxicidade do corticoide, associa-se um agente poupador com evidencia especifica na arterite de celulas gigantes, como o bloqueador do receptor de interleucina-6, permitindo reducao mais rapida da dose, sempre com profilaxia de osteoporose com calcio, vitamina D e antirreabsortivo quando indicado, e controle glicemico. Manter dose alta indefinidamente engana porque garante controle da doenca, mas troca o risco vascular por fraturas, diabetes, catarata e infeccao. Suspender abruptamente precipita recidiva e insuficiencia adrenal, e antibiotico e cirurgia nao tem indicacao.
Qual e a principal diferenca entre as doses iniciais de corticoide na polimialgia reumatica e na arterite de celulas gigantes, e por que essa diferenca existe?
A polimialgia reumatica se controla com prednisona em dose baixa, ao passo que a arterite de celulas gigantes exige doses altas, com pulsoterapia endovenosa diante de perda visual ou amaurose transitoria, porque o risco em jogo e a oclusao arterial com cegueira irreversivel e o acidente vascular cerebral. Igualar as doses engana porque as duas condicoes se sobrepoem clinicamente e ate coexistem no mesmo paciente, o que leva a tratar as duas do mesmo jeito - erro que, na arterite, custa a visao. As demais afirmacoes invertem gravidade e mecanismo das duas doencas.
Mulher de 72 anos apresenta ha 2 meses dor e rigidez matinal prolongada em cinturas escapular e pelvica, com dificuldade para levantar-se da cama, sem fraqueza objetiva ao exame. Velocidade de hemossedimentacao de 78 mm na primeira hora e creatinoquinase normal. Qual o diagnostico e o tratamento inicial?
Dor e rigidez matinal prolongada nas cinturas em paciente acima de 50 anos, com provas inflamatorias elevadas, creatinoquinase normal e ausencia de fraqueza objetiva, caracteriza a polimialgia reumatica, que responde de forma rapida e caracteristica a prednisona em dose baixa - resposta que ate funciona como apoio diagnostico. Tratar como polimiosite com dose alta engana porque as duas acometem cinturas e podem parecer iguais a distancia, mas a miosite cursa com fraqueza objetiva e enzimas elevadas, e a dose alta desnecessaria expoe a idosa a diabetes, osteoporose e infeccao. As demais hipoteses nao explicam a elevacao inflamatoria.
Mulher de 72 anos apresenta cefaleia temporal de início recente, dor à mastigação, sensibilidade do couro cabeludo e um episódio de perda visual transitória. A velocidade de hemossedimentação está muito elevada. Qual a conduta imediata?
Arterite de células gigantes com sintomas visuais é emergência, e o corticoide deve ser iniciado imediatamente, porque a perda visual é irreversível e a biópsia mantém achados por alguns dias após o início do tratamento. Aguardar a confirmação histológica é o erro que custa a visão do paciente. Claudicação de mandíbula, sensibilidade do couro cabeludo e cefaleia temporal nova após os 50 anos são a combinação que exige essa suspeita.
Mulher de 74 anos apresenta amaurose fugaz recorrente, cefaleia temporal, dor ao mastigar e velocidade de hemossedimentacao de 88 mm na primeira hora. Qual a conduta imediata?
Perda visual transitoria em paciente acima de 50 anos com cefaleia temporal, claudicacao de mandibula e provas inflamatorias muito elevadas configura arterite de celulas gigantes, na qual o corticoide em dose alta deve ser iniciado de imediato para prevenir a cegueira irreversivel, sem esperar a biopsia. Aguardar a confirmacao histologica engana porque confirmar antes de tratar e o padrao em quase toda a medicina, mas aqui a perda visual pode ocorrer em horas e e definitiva - e a biopsia mantem utilidade por dias apos o inicio do corticoide.
Comparando as formas arterítica e não arterítica da neuropatia óptica isquêmica anterior, o conjunto de achados que MAIS sugere a forma arterítica é:
Separar as duas formas é o que decide se o paciente recebe corticoide em dose alta ou não. A forma arterítica ocorre em pacientes mais velhos, derruba a visão de forma dramática, costuma vir precedida de amaurose fugaz e de sintomas sistêmicos, e cursa com provas inflamatórias muito elevadas, além de edema pálido do disco. A forma não arterítica atinge faixa etária um pouco menor, tem perda parcial, geralmente altitudinal, sem sintomas sistêmicos, e o disco contralateral pequeno e sem escavação é a marca anatômica — descrição que a alternativa mais tentadora usa justamente para testar quem confunde os dois quadros.
Mulher de 74 anos com arterite de células gigantes e perda visual em um olho iniciou pulsoterapia. Além do corticoide, sobre o manejo é correto afirmar:
A arterite de células gigantes exige corticoide prolongado, tipicamente por um a dois anos, com desmame lento e alto risco de recidiva quando acelerado — o que traz consigo toda a toxicidade esperada: osteoporose, hiperglicemia, hipertensão, catarata, glaucoma e infecções, motivo pelo qual profilaxia com cálcio, vitamina D e antirreabsortivos, além de monitorização metabólica, faz parte do tratamento. O tocilizumabe demonstrou eficácia como poupador de corticoide. Suspender em uma semana porque a visão estabilizou é o erro que reacende a doença e ameaça o olho contralateral, além de expor o paciente à insuficiência adrenal por retirada abrupta.
Mulher de 76 anos apresenta perda visual súbita e grave no olho esquerdo, precedida por cefaleia temporal há 3 semanas, dor à mastigação e emagrecimento. Exame: acuidade de percepção luminosa, disco óptico com edema pálido e artéria temporal endurecida e dolorosa. A conduta imediata é:
Claudicação de mandíbula, cefaleia temporal, sintomas constitucionais e perda visual em idoso é arterite de células gigantes até prova em contrário, e o olho contralateral pode ser perdido em dias: por isso o corticoide em dose alta começa na suspeita clínica, e a biópsia — que permanece positiva por até uma a duas semanas de tratamento — é feita em seguida. Esperar o resultado para tratar é o erro que cega o segundo olho e é a alternativa que mais atrai quem valoriza confirmação diagnóstica acima do risco. Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa apoiam o diagnóstico, mas valores normais não afastam. Antiagregante isolado e exames de imagem não substituem o corticoide.
Mulher de 78 anos com perda visual súbita e indolor, retina esbranquiçada com mancha vermelho-cereja, refere cefaleia temporal há um mês, dor ao pentear os cabelos e claudicação de mandíbula. A velocidade de hemossedimentação é de 96 mm/h. A conduta imediata é:
Oclusão arterial retiniana em idoso com cefaleia temporal, hipersensibilidade do couro cabeludo, claudicação de mandíbula e provas inflamatórias muito elevadas é arterite de células gigantes, e aqui o corticoide em altas doses não espera exame nenhum: o olho contralateral pode ser perdido em dias, e o tratamento imediato é o que evita a cegueira bilateral. Esperar biópsia, imagem ou consulta especializada é o erro que a questão cobra, e nenhuma dessas etapas muda a conduta inicial. Anticoagulação não trata vasculite e acrescenta risco. A biópsia da artéria temporal segue indicada, mas depois de iniciado o tratamento.
Paciente de 71 anos com suspeita de arterite de células gigantes tem velocidade de hemossedimentação de 88 mm/h e proteína C reativa elevada. Foi iniciado corticoide. Sobre a biópsia da artéria temporal, é correto afirmar:
O acometimento arterial é segmentar, com áreas poupadas entre as inflamadas — daí a exigência de fragmento longo e de cortes seriados, e daí também os falso-negativos, que chegam a algo entre 10 e 20%. Iniciado o corticoide, o achado histológico persiste por dias a semanas, de modo que tratar primeiro e biopsiar em seguida é a conduta correta, e não uma perda de oportunidade. Interpretar biópsia negativa como autorização para suspender o corticoide em paciente com quadro clínico e laboratorial típico é o erro que custa a visão do olho contralateral; nesses casos o tratamento é mantido e a biópsia contralateral pode ser considerada.
Homem de 70 anos relata três episódios de perda visual monocular transitória, com duração de 5 minutos cada, no último mês, associados a cefaleia temporal e febre baixa. Está assintomático no momento da consulta, com acuidade 20/20 bilateral. A conduta correta é:
Amaurose fugaz em idoso com sintomas sistêmicos é a última chance de agir antes da cegueira: precede a perda visual definitiva em parte importante dos casos de arterite de células gigantes, e a conduta é iniciar corticoide e investigar de imediato. Confiar na acuidade normal do momento é a armadilha mais perigosa dessa apresentação, porque o exame é normal justamente porque a isquemia ainda é transitória. A amaurose fugaz também obriga a investigar fonte embólica carotídea, com Doppler de carótidas, mas isso não substitui o tratamento imediato quando o quadro sugere arterite. Adiar por semanas é inaceitável.
Mulher de 76 anos com perda visual súbita, indolor e completa no olho esquerdo, com retina esbranquiçada e mancha vermelho-cereja. Além do manejo ocular, o exame que NÃO pode ser esquecido nessa faixa etária, por implicar tratamento imediato, é:
Em maiores de 50 anos com evento isquêmico ocular, deixar de rastrear arterite de células gigantes é o erro que custa o olho contralateral: provas inflamatórias muito elevadas somadas a cefaleia temporal, claudicação de mandíbula ou polimialgia impõem corticoide em altas doses imediatamente, antes mesmo da biópsia. Os demais exames podem fazer parte da avaliação sistêmica, mas nenhum deles muda a conduta nas próximas horas. Vale lembrar que provas normais não excluem a doença quando a clínica é típica, e que a decisão de tratar é clínica, apoiada e não substituída pelo laboratório.
Mulher de 74 anos chega à emergência com perda visual súbita e indolor no olho esquerdo, há 5 horas. Relata há três semanas cefaleia temporal contínua, dor ao mastigar e dolorimento do couro cabeludo ao pentear os cabelos, além de perda de peso e febre baixa. Ao exame apresenta artéria temporal esquerda endurecida e dolorosa à palpação, acuidade visual de percepção luminosa no olho acometido e defeito pupilar aferente. A velocidade de hemossedimentação está em 96 mm na primeira hora. A conduta imediata é:
Cefaleia temporal, claudicação de mandíbula, hipersensibilidade do couro cabeludo e velocidade de hemossedimentação muito elevada em idosa com perda visual configuram arterite de células gigantes, e o corticoide em dose alta deve ser iniciado de imediato para proteger o olho contralateral, sem esperar confirmação. Aguardar a biópsia é o erro que custa a visão do segundo olho, já que o achado histológico permanece detectável por alguns dias após o início do tratamento. Ácido acetilsalicílico isolado não controla a arterite nem previne a perda visual. Angiografia fluoresceínica não é exame decisório nesse contexto e apenas atrasaria a corticoterapia.
Mulher de 72 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor e rigidez intensas em cintura escapular e pélvica há sete semanas, com dificuldade para pentear os cabelos e levantar da cadeira. A rigidez matinal dura cerca de duas horas. Refere fadiga e febre baixa, com perda de 3 kg. Ao exame: dor à mobilização passiva dos ombros e quadris, sem sinovite periférica, sem fraqueza muscular objetiva à prova de força. Exames: velocidade de hemossedimentação 92 mm na primeira hora, proteína C reativa elevada e creatinofosfoquinase normal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Dor e rigidez das cinturas escapular e pélvica em pessoa acima de 50 anos, com rigidez matinal prolongada, provas inflamatórias muito elevadas e força muscular preservada, define polimialgia reumática, que responde de forma característica a doses baixas de corticoide. A polimiosite cursa com fraqueza muscular objetiva e creatinofosfoquinase elevada, ambas ausentes. A artrite reumatoide de início tardio apresenta sinovite periférica simétrica de pequenas articulações, não descrita ao exame. O hipotireoidismo pode causar mialgia e fadiga, mas costuma elevar a creatinofosfoquinase e não produz provas inflamatórias nesse patamar.
Mulher de 74 anos, em acompanhamento por polimialgia reumática, procura a Unidade de Pronto Atendimento com cefaleia temporal intensa há dez dias, dor ao mastigar que a obriga a interromper as refeições e, hoje, embaçamento visual transitório no olho direito. Ao exame: artéria temporal direita endurecida, dolorosa e sem pulso palpável, sem déficit motor. Velocidade de hemossedimentação de 108 mm na primeira hora. A biópsia da artéria temporal só pode ser realizada em serviço de referência dentro de alguns dias. Qual é a conduta imediata?
Na arterite de células gigantes com sintomas visuais o risco é de amaurose definitiva em horas a dias, e o corticoide em dose alta deve ser iniciado imediatamente, pois a biópsia permanece informativa por alguns dias após o início do tratamento. Adiar o corticoide até a biópsia é o erro que produz cegueira irreversível. Anti-inflamatório não esteroidal não controla a vasculite nem previne a perda visual. A anticoagulação não é o tratamento da arterite e expõe a idosa a sangramento sem tratar a inflamação arterial.
Mulher de 50 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor e rigidez em ombros e quadris, de predomínio matinal, com duração superior a uma hora, iniciada há dois meses. Refere dificuldade para pentear o cabelo e levantar-se da cadeira. Nega fraqueza muscular objetiva, febre alta ou perda de peso importante. Ao exame: limitação dolorosa da elevação dos ombros, sem sinovite periférica evidente, força muscular preservada, ausência de sinais de arterite temporal. Exames: velocidade de hemossedimentação 78 mm/h, proteína C reativa elevada, creatinoquinase normal. A hipótese e a conduta corretas são:
Dor e rigidez matinal prolongada em cinturas escapular e pélvica, em pessoa acima dos 50 anos, com provas inflamatórias muito elevadas e creatinoquinase normal, sugere polimialgia reumática, que responde de forma rápida e característica a corticoide em dose baixa, devendo-se vigiar sintomas de arterite de células gigantes, como cefaleia, claudicação de mandíbula e alteração visual. Polimiosite cursa com fraqueza objetiva e elevação de creatinoquinase, ausentes. Fibromialgia não eleva provas inflamatórias. Osteoartrite não produz rigidez matinal prolongada nem velocidade de hemossedimentação nesse patamar.
Mulher, 58 anos, é atendida na UBS com queixa de dor de cabeça temporal à direita há 3 semanas, contínua, com dor ao pentear os cabelos e ao mastigar. Refere episódio de turvação visual transitória ontem. Exame: artéria temporal direita endurecida, dolorosa e com pulso reduzido; sem déficit neurológico; acuidade visual atualmente preservada. VHS 92 mm/h (VR até 20); PCR 88 mg/L (VR < 5); hemoglobina 10,8 g/dL. Qual a conduta correta?
Cefaleia temporal de início recente após os 50 anos, com claudicação de mandíbula, hipersensibilidade do couro cabeludo, artéria temporal alterada, amaurose transitória e provas inflamatórias muito elevadas caracterizam arterite de células gigantes, cujo tratamento com corticoide em dose alta deve ser iniciado imediatamente, pois a perda visual é irreversível e pode ocorrer em horas. Aguardar a biópsia atrasa a proteção visual, e o exame permanece informativo por alguns dias após o início do corticoide. Anti-inflamatório não esteroidal é insuficiente e permite a progressão para cegueira. Tomografia normal não afasta o diagnóstico, que é clínico e laboratorial. Sumatriptano trata migrânea, e enxaqueca de início após os 50 anos com esse padrão inflamatório é hipótese equivocada e perigosa.
Mulher, 61 anos, é atendida na UBS com queixa de dor em ombros e quadris, com rigidez matinal de 90 minutos, iniciada há 6 semanas. Refere dificuldade para pentear os cabelos e levantar-se da cadeira. Nega cefaleia ou alteração visual. Exame: dor à mobilização de cinturas escapular e pélvica, sem sinovite periférica, força muscular preservada. VHS 78 mm/h (VR até 20); PCR 62 mg/L; CPK normal; FAN e fator reumatoide negativos. Qual o diagnóstico e a conduta?
Dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica com rigidez matinal prolongada em pessoa acima de 50 anos, com provas inflamatórias muito elevadas, CPK normal e força preservada, define polimialgia reumática, cuja resposta rápida ao corticoide em dose baixa a moderada é característica e apoia o diagnóstico. A polimiosite cursa com fraqueza objetiva e CPK elevada, ambas ausentes. Artrite reumatoide de início tardio cursaria com sinovite periférica e frequentemente com autoanticorpos, não descritos. Fibromialgia não eleva provas inflamatórias. Hipotireoidismo pode causar mialgia, mas não explicaria VHS de 78 mm/h, e não há dado de disfunção tireoidiana.
Mulher, 72 anos, com cefaleia temporal há 5 semanas, dor à mastigação e sensibilidade do couro cabeludo. Refere episódio de embaçamento visual transitório à direita. T 37,4 °C, PA 138/82 mmHg, FC 82 bpm, artéria temporal direita espessada e dolorosa à palpação, com pulso reduzido. VHS de 92 mm/h (VR < 20) e PCR elevada; hemoglobina de 10,8 g/dL. Qual a conduta imediata?
Na arterite de células gigantes com sintomas visuais, a corticoterapia em dose alta deve ser iniciada imediatamente para prevenir cegueira irreversível, sem aguardar a biópsia, que permanece informativa por alguns dias após o início do tratamento. Aguardar a biópsia arrisca perda visual definitiva. O anti-inflamatório não esteroidal é insuficiente para controlar a vasculite. A anticoagulação não trata o processo inflamatório. A angiografia cerebral não é exame de rotina e atrasa o tratamento de uma emergência oftalmológica.
Mulher, 67 anos, apresenta febre diária acima de 38,3 graus Celsius há 5 semanas, com emagrecimento de 7 kg, sudorese noturna e cefaleia temporal. PA 132x80 mmHg, FC 92 bpm. Ao exame há dor à palpação das artérias temporais e claudicação de mandíbula ao mastigar. Velocidade de hemossedimentação 108 mm/h (VR até 20); proteína C reativa 84 mg/L (VR menor que 5); hemoculturas seriadas negativas; tomografias de tórax e abdome sem alterações. Qual a hipótese e a conduta prioritária?
A arterite de células gigantes é a hipótese, sustentada por febre prolongada em mulher acima de 50 anos, cefaleia temporal, claudicação de mandíbula e velocidade de hemossedimentação muito elevada, e a corticoterapia deve ser iniciada de imediato para evitar perda visual irreversível, sem aguardar a biópsia. A tuberculose miliar cursa com padrão radiológico micronodular difuso, ausente nas imagens. A endocardite com cultura negativa exigiria sopro novo ou fenômenos embólicos. O linfoma demandaria adenomegalia ou massa identificável, e jamais se trata sem histologia. Rotular como febre factícia diante de marcadores inflamatórios objetivos e achados vasculares é injustificável.
Mulher, 72 anos, com cefaleia temporal à direita há 5 semanas, claudicação de mandíbula ao mastigar e dor em cinturas escapular e pélvica. Hoje relatou episódio de perda visual transitória à direita. PA 142x82 mmHg, FC 82 bpm, T 37,4 °C. Artéria temporal direita endurecida e dolorosa, com pulso reduzido. Exames: VHS 96 mm/h (VR < 30); proteína C reativa muito elevada; hemoglobina 10,8 g/dL. Qual a conduta imediata?
A arterite de células gigantes com amaurose fugaz é emergência, e a corticoterapia em dose alta deve começar imediatamente, sem aguardar a biópsia da artéria temporal, que permanece positiva por até duas semanas após o início do tratamento. Esperar o resultado histológico expõe a paciente à cegueira irreversível. O anti-inflamatório não esteroidal não controla a vasculite. A anticoagulação não trata o mecanismo inflamatório e não previne a neuropatia óptica isquêmica arterítica. A angiotomografia de crânio não confirma o diagnóstico nem deve retardar o corticoide.
Mulher, 74 anos, apresenta perda visual súbita e indolor no olho direito há 12 horas, precedida por cefaleia temporal, dor à mastigação e febre baixa há 3 semanas. PA 138x84 mmHg, FC 88 bpm, T 37,6 °C; artéria temporal endurecida e dolorosa. VHS 98 mm/h (VR até 20); PCR 120 mg/L (VR até 5). A fundoscopia mostra edema pálido do disco óptico direito. Qual a conduta imediata?
Perda visual com edema pálido de disco, cefaleia temporal, claudicação de mandíbula e provas inflamatórias muito elevadas em idosa indicam arterite de células gigantes com neuropatia óptica isquêmica arterítica, e o corticoide em dose alta deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a biópsia, para proteger o olho contralateral. Aguardar a biópsia custa a visão do outro olho em dias. O anti-inflamatório não esteroidal é insuficiente para essa vasculite. A trombólise não tem indicação nesse mecanismo inflamatório. O antiagregante isolado é adjuvante e não substitui a imunossupressão urgente.
Mulher, 71 anos, com dor e rigidez importantes em cinturas escapular e pélvica há 6 semanas, com rigidez matinal de mais de 1 hora e dificuldade para levantar os braços e sair da cama. Exame: dor à mobilização de ombros e quadris, sem sinovite periférica evidente, força muscular preservada quando vencida a dor. Velocidade de hemossedimentação de 82 mm na primeira hora; creatinofosfoquinase normal; FAN não reagente. Qual a conduta mais adequada?
Dor e rigidez de cinturas em pessoa acima de 50 anos, com rigidez matinal prolongada, provas inflamatórias muito elevadas, força preservada e enzimas musculares normais, caracteriza polimialgia reumática, cujo tratamento é corticoide sistêmico em dose baixa a moderada, com resposta clínica marcante em poucos dias, seguida de desmame lento e vigilância para arterite de células gigantes. O metotrexato é poupador de corticoide em casos refratários ou com recidivas, não terapia inicial isolada. O anti-inflamatório isolado é insuficiente para controlar o quadro. A dose alta equivalente à da arterite temporal é reservada a manifestações craniais ou visuais, ausentes aqui. A fisioterapia isolada não controla o processo inflamatório sistêmico subjacente.
Homem, 74 anos, com cefaleia temporal de início recente, dor à mastigação e mal-estar há 3 semanas, refere episódio de perda visual transitória no olho direito hoje pela manhã. Exame: artéria temporal direita endurecida e dolorosa, com pulso reduzido, sensibilidade do couro cabeludo, acuidade visual preservada no momento. Velocidade de hemossedimentação de 96 mm na primeira hora; proteína C reativa muito elevada. Qual a conduta imediata?
Cefaleia temporal de início recente em idoso, claudicação de mandíbula, sensibilidade do couro cabeludo, alteração da artéria temporal e amaurose fugaz com provas inflamatórias muito elevadas caracterizam arterite de células gigantes com risco iminente de perda visual definitiva; o corticoide em dose alta deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a biópsia, que permanece positiva por até duas semanas após o início do tratamento. Aguardar o resultado da biópsia pode custar a visão do paciente. O anti-inflamatório não hormonal é ineficaz para prevenir a neuropatia óptica isquêmica. A angiotomografia não deve retardar o tratamento. O antiagregante isolado com encaminhamento eletivo é conduta inaceitável diante de amaurose fugaz nesse contexto.
Mulher, 74 anos, refere cefaleia temporal à direita há 3 semanas, claudicação de mandíbula ao mastigar e, há 6 horas, episódio de amaurose transitória à direita. PA 142x82 mmHg, FC 80 bpm, T 37,4 °C. Exame: artéria temporal direita endurecida e dolorosa, com pulso reduzido. Exames: velocidade de hemossedimentação 92 mm na primeira hora (VR até 20); proteína C reativa 88 mg/L (VR abaixo de 5); hemoglobina 10,6 g/dL (VR 12–16). Qual a conduta imediata?
Diante de arterite de células gigantes com sintoma visual, o corticoide em dose alta deve ser iniciado de imediato, sem aguardar biópsia, pois a perda visual é irreversível e bilateraliza em dias; a biópsia mantém positividade por uma a duas semanas após o início do tratamento e pode ser realizada em seguida. Adiar o corticoide para preservar o rendimento histológico é o erro clássico e potencialmente cegante. Antiagregação e imagem vascular são adjuvantes, não substituem a corticoterapia. Anti-inflamatório não esteroidal não controla a arterite e desperdiça tempo crítico. Anticoagulação plena não é o tratamento da neuropatia óptica isquêmica arterítica, cuja base é inflamatória e não trombótica primária.
Mulher, 70 anos, refere dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica há 8 semanas, com rigidez matinal de 90 minutos e dificuldade para pentear o cabelo. Nega cefaleia ou sintomas visuais. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,7 °C. Exame: limitação dolorosa da elevação dos ombros, força muscular preservada. Exames: velocidade de hemossedimentação 68 mm na primeira hora (VR até 20); creatinoquinase 92 U/L (VR até 170); fator reumatoide negativo; hormônio tireoestimulante normal. Qual a conduta mais adequada?
A polimialgia reumática, caracterizada por dor e rigidez em cinturas com provas inflamatórias elevadas, força e creatinoquinase normais em paciente acima de cinquenta anos, responde de forma quase diagnóstica à prednisona em dose baixa, entre 12,5 e 25 mg ao dia, com melhora expressiva em setenta e duas horas. A dose de 1 mg por quilo é reservada à arterite de células gigantes, sobretudo com sintoma visual, e expõe desnecessariamente a idosa a toxicidade. Biópsia muscular é desnecessária, pois força preservada e creatinoquinase normal já afastam miopatia inflamatória. Metotrexato é poupador de corticoide em recaídas, não terapia inicial isolada. Anti-inflamatório não esteroidal é insuficiente e arriscado nessa faixa etária.
Mulher, 68 anos, com anemia leve e queixa de dor em cinturas escapular e pélvica há 2 meses, com rigidez matinal prolongada, realiza exames. Hemoglobina 11,2 g/dL (VR 12–16); velocidade de hemossedimentação 96 mm na primeira hora (VR até 20); PCR 8,4 mg/dL (VR < 0,5); creatinoquinase normal; fator reumatoide negativo. Exame: dor à mobilização de ombros e quadris, sem sinovite periférica, força muscular preservada. Acerca desses marcadores, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que atribui valor diagnóstico etiológico a uma hemossedimentação muito elevada: trata-se de marcador inespecífico, e valores altos apenas indicam processo inflamatório, exigindo correlação clínica e investigação dirigida. Reconhecer que a hemossedimentação sofre influência de anemia, idade, sexo e proteínas plasmáticas está correto e explica resultados discordantes. Afirmar que a proteína C reativa tem cinética mais rápida, elevando-se e normalizando antes, também é correto. Descrever ambos como inespecíficos a serem lidos junto do quadro clínico é adequado. Listar infecção, neoplasia, doença inflamatória e gamopatia monoclonal entre as causas de elevação acentuada é igualmente correto.
Mulher de 74 anos tem cefaleia temporal iniciada há três semanas, dor ao mastigar, sensibilidade no couro cabeludo e episódio de perda visual monocular transitória. VHS está elevado. Qual hipótese deve orientar a avaliação urgente?
Idade, cefaleia nova, claudicação mandibular e sintoma visual formam um conjunto sugestivo de arterite de células gigantes, com risco de perda visual permanente. Referência: American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation. Giant Cell Arteritis guideline, 2021. https://rheumatology.org/vasculitis-guideline
Idoso tratado por provável polimialgia reumática mantém sintomas apesar de adesão confirmada e passa a apresentar fraqueza objetiva e sinovite persistente em pequenas articulações. Qual conduta é mais adequada?
Polimialgia exige avaliação clínica e exclusão de imitadores. Persistência de achados atípicos deve motivar investigação de outras doenças reumáticas, musculares ou sistêmicas. Referências: BSR/BHPR. Guidelines for management of polymyalgia rheumatica — https://academic.oup.com/rheumatology/article/49/1/186/1789113
Mulher de 73 anos tem quadro compatível com arterite de células gigantes e claudicação de braço. A biópsia temporal não mostra arterite, mas a suspeita permanece alta. Qual investigação pode acrescentar informação relevante?
Na suspeita persistente com biópsia negativa, angioimagem, ultrassom ou outros métodos apropriados podem apoiar a investigação de acometimento extracraniano. Referências: ACR/Vasculitis Foundation. Giant cell arteritis and Takayasu guideline, 2021 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12344528/
Pessoa com arterite de células gigantes em tratamento que reduz fortemente os reagentes de fase aguda apresenta novos sintomas sugestivos de recidiva. A PCR permanece baixa. Qual princípio é mais adequado?
O seguimento precisa considerar o efeito do tratamento sobre os exames. A EULAR admite imagem na suspeita de recidiva, especialmente com marcadores pouco confiáveis. Referências: EULAR. Imaging in large vessel vasculitis: 2023 update — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37550004/
Paciente em acompanhamento de arterite de células gigantes permanece sem cefaleia, sintomas visuais, claudicação ou outros indícios de atividade. Um exame mostra elevação isolada de VHS. Qual conduta é mais adequada?
A diretriz ACR/VF favorece observação clínica e monitoramento diante de aumento isolado de marcadores, em vez de escalada automática. Referências: ACR/Vasculitis Foundation. Giant cell arteritis and Takayasu guideline, 2021 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12344528/
Qual alteração do disco óptico é mais evidente na retinografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O disco está aumentado e esbranquiçado, com perda da nitidez de suas bordas.
Uma mulher de 76 anos tem perda visual súbita, cefaleia recente, dor ao mastigar e a retinografia mostrada. Qual hipótese é prioritária? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A associação de sintomas cranianos e edema pálido do disco em pessoa idosa exige considerar arterite.
Após dois dias de tratamento por forte suspeita de arterite de células gigantes, discute-se cancelar a biópsia porque o corticoide já foi iniciado. Qual interpretação é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O tratamento urgente não torna automaticamente inútil a investigação; tempo, técnica e contexto influenciam a interpretação.
A suspeita clínica associada à imagem é alta e a confirmação vascular não está disponível hoje. Qual sequência é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Na suspeita de arterite com ameaça visual, esperar confirmação pode expor o outro olho a perda irreversível.
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em 7 dias
Recite, sem olhar, os três degraus de dose e o que cada um trata: cinturas doloridas com força preservada pedem qual degrau, artéria temporal inflamada sem sintoma visual pede qual degrau, e perda visual recente pede qual via de administração. Em seguida, diga em voz alta a ordem entre tratar e biopsiar na suspeita de arterite, e nomeie o achado de anamnese que o doente não relata espontaneamente e que mais move a probabilidade para a artéria.
em 30 dias
Monte de memória a tabela de três colunas que liga o que a vinheta descreve ao degrau esperado e ao distrator oferecido, com as cinco linhas: cinturas no idoso, dor difusa na adulta jovem, cefaleia com artéria endurecida, cefaleia com turvação visual, e cinturas em doente já corticoide-dependente. Depois reconstrua as três funções que o par exerce nas provas medidas: resposta correta, distrator do enunciado de fibromialgia, e moldura que explica por que o doente de outra área está imunossuprimido.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Idoso que chega à unidade com dor e rigidez de ombros e quadris instaladas em poucas semanas, com dificuldade para pentear o cabelo e para levantar da cadeira. Pergunte a idade, o tempo de instalação, quanto dura a rigidez pela manhã e se a limitação é por dor ou por falta de força. Depois vá atrás da outra ponta do espectro, que o doente não traz sozinho: cefaleia nova, dor ao encostar no couro cabeludo, dor ao mastigar e qualquer episódio de vista turva ou escurecida, ainda que passageiro. No exame, teste a força contra resistência antes de concluir que há fraqueza, e palpe as duas artérias temporais à frente do trago procurando espessamento, dor ou ausência de pulso. Antes de prescrever, diga em voz alta qual degrau de dose o quadro pede e por quê, e combine com o doente quais sintomas o fazem voltar no mesmo dia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.