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Anti-hipertensivos na gestação

Anti-hipertensivos seguros e proscritos na gestação e emergência hipertensiva

Os outros capítulos desta apostila dizem quando tratar a pressão da gestante; este diz com o quê, em que dose e até onde. A prova cobra três coisas: a droga certa na emergência com o intervalo entre as doses, a classe que é proscrita e o que ela faz com o feto, e o erro de tratar a grávida como se trata um hipertensivo qualquer — normalizando a pressão.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 692 p. ISBN 978-65-5993-312-9 — capítulo 11 (Síndromes hipertensivas na gestação), capítulo 41 (Cardiopatia e gravidez) e capítulo 43 (Hipertensão arterial crônica).

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Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher, 31 anos, primigesta, com 34 semanas de gestação, comparece ao pré-natal com queixa de cefaleia occipital de forte intensidade há 6 horas e escotomas visuais. Refere hipertensão arterial crônica em uso irregular de metildopa. PA aferida em duas ocasiões, com intervalo de 15 minutos, de 172/114 mmHg e 168/110 mmHg. FC 92 bpm. Exame neurológico sem déficits focais, reflexos vivos, sem clônus. Proteinúria de fita ++. A gestante mantém-se sintomática. Qual a conduta medicamentosa imediata mais apropriada para o controle da crise?

Como esse tema cai

Três capítulos desta apostila param no mesmo ponto e apontam para cá. A pré-eclâmpsia diz quando começar a tratar e até onde baixar. A eclâmpsia deixa claro que o sulfato de magnésio não é anti-hipertensivo e que o hipotensor vem depois dele. A síndrome HELLP encaminha o controle pressórico do puerpério. Este capítulo é a farmacologia que os três deixaram de fora: qual droga, em que dose, com que intervalo entre as doses, até que teto, e o que se faz quando o teto acaba e a pressão não cedeu.

Duas teses organizam o texto. A primeira: na gestante o alvo tem teto e tem piso. Baixar demais não é sucesso terapêutico — a circulação útero-placentária não autorregula, e cada milímetro de mercúrio perdido pela mãe é fluxo perdido pelo feto. É por isso que o documento brasileiro escreve a meta como uma faixa que começa em 110 mmHg de sistólica, e não como um número a atingir. A segunda: existe uma classe inteira proscrita, e ela é proscrita por um motivo específico e datado — destrói o rim fetal a partir do segundo trimestre. Quem sabe isso responde três perguntas de prova diferentes com a mesma informação.

O que fica de fora, de propósito: o esquema do sulfato de magnésio, com ataque, manutenção, vigilância e gluconato de cálcio, é do capítulo de eclâmpsia — o sulfato é anticonvulsivante e aqui só aparece na ordem de administração. Os critérios diagnósticos, a lista de sinais de gravidade e a decisão de parto por idade gestacional são do capítulo de pré-eclâmpsia. Os critérios laboratoriais da HELLP são do capítulo dela. E a distinção geral entre urgência, emergência e pseudocrise hipertensiva, no paciente que não está grávido, tem capítulo próprio em Clínica Médica — aqui interessa só o que muda porque a paciente está grávida, e muda quase tudo.

O que muda decisão

Por que a pressão da gestante não se normaliza

O anti-hipertensivo na síndrome hipertensiva da gestação não trata a doença, não cura a placenta e não prolonga a gravidez. O objetivo dele, escrito com todas as letras no protocolo da RBEHG, é proteger a gestante de acidente vascular encefálico e de infarto do miocárdio, reduzindo morbidade e mortalidade maternas. Nada além disso. Quem espera que a queda da pressão melhore o feto está tratando o marcador e não o problema.

Daí vem a consequência que a prova mais explora: a meta não é a normalização. O Manual do Ministério da Saúde escreve o controle como uma faixa — manter a pressão entre 110 a 140 por 85 mmHg — e o número da esquerda é o que importa aqui. Há um piso. Queda abrupta e excessiva expõe a mãe a acidente vascular encefálico, infarto e insuficiência renal aguda, e reduz a perfusão útero-placentária, produzindo hipóxia fetal. Uma alternativa de prova que proponha devolver a gestante a 120 por 80 mmHg em vinte minutos está errada nos dois lados de qualquer divergência.

A explicação fisiológica é curta e vale decorar. O leito útero-placentário é um sistema de baixa resistência e alto fluxo que já está dilatado ao máximo, e por isso não tem reserva de autorregulação: ele não compensa a queda da pressão de perfusão como fazem o cérebro e o rim maternos. Numa placenta já isquêmica pela invasão trofoblástica deficiente, a margem é menor ainda. É o mesmo raciocínio que existe fora da gravidez para o cérebro do hipertenso crônico, transposto para um órgão que não tem como se defender.

Na emergência, isso vira número. A meta é reduzir a pressão em 15% a 25% na primeira hora, mirando sistólica até 140 mmHg e diastólica até 90 mmHg — e não mais que isso, nem mais rápido que isso. Depois da convulsão eclâmptica controlada, o Manual usa uma formulação ainda mais conservadora: manter a pressão entre 140 por 90 e 150 por 100 mmHg é um bom parâmetro. Obtida a redução, inicia-se ou otimiza-se imediatamente o anti-hipertensivo de manutenção por via oral — a droga de ação rápida não é tratamento, é resgate.

Corredor vertical entre dois limites: acima dele, um crânio materno com linhas de ruptura; abaixo, uma placenta com circulação empobrecida; no meio, uma linha que desce suavemente e se estabiliza. — O alvo tem teto e tem piso. Acima do teto, a mãe sangra; abaixo do piso, o feto deixa de ser perfundido, porque a circulação útero-placentária não tem reserva de autorregulação. Por isso a meta brasileira é escrita como faixa — 110 a 140 por 85 mmHg — e a redução na emergência é de 15% a 25% na primeira hora, não uma corrida até o valor normal.

Quando começar a droga

O limiar brasileiro é o mesmo nos dois documentos, escrito de duas maneiras equivalentes. O Manual do Ministério da Saúde indica iniciar a terapia quando os valores permanecem em mais de 50% das medidas acima de 140 e/ou 90 mmHg. O protocolo da RBEHG indica iniciar quando a maioria dos valores pressóricos ultrapassa 140 ou 90 mmHg, e ajustar as doses visando manter a pressão abaixo de 140 por 90 na maioria das aferições.

Repare no que a formulação faz: ela não trata uma medida isolada. Uma aferição de 144 por 92 mmHg numa consulta não inicia droga; ela inicia vigilância e repetição. O que inicia droga é o padrão — a maioria das medidas fora da faixa. Isso vale para hipertensão crônica, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia igualmente, e é a diferença entre tratar a paciente e tratar o esfigmomanômetro.

A exceção é a faixa grave. Sistólica de 160 mmHg ou mais, ou diastólica de 110 mmHg ou mais, confirmada em intervalo de 15 minutos, é crise hipertensiva e justifica intervenção medicamentosa imediata, independentemente de qualquer padrão. Aqui não se espera segunda consulta, não se espera exame e não se espera transferência: o ACOG orienta administrar o anti-hipertensivo dentro de 30 a 60 minutos do momento em que o critério é preenchido, e a ISSHP registra que tratar dentro de 60 minutos pode reduzir a morbidade materna grave.

A ISSHP resolve a questão de forma mais radical e vale conhecer o argumento, porque ele explica a lógica de todos os documentos modernos: toda hipertensão na gravidez deve ser tratada, qualquer que seja o distúrbio hipertensivo de base. A frase que a sociedade endossa é que manejar a pressão de forma expectante abaixo de 160 por 110 mmHg e de forma emergencial a partir de 160 por 110 mmHg é logicamente inconsistente — ou a pressão faz mal, ou não faz.

Metildopa: a primeira escolha brasileira, com os efeitos que fazem trocar

O Manual do Ministério da Saúde é direto: a alfametildopa permanece sendo a droga de primeira escolha no Brasil. A dose é de 750 mg a 2.000 mg ao dia, divididas em no mínimo duas tomadas — as tabelas dos dois documentos brasileiros escrevem de 2 a 4 tomadas diárias, em comprimidos de 250 mg e 500 mg. Fora do Brasil, a mesma droga costuma ser prescrita a partir de 250 mg três vezes ao dia, com teto de 1.000 mg três vezes ao dia.

É um simpatolítico de ação central, agonista alfa-2. O currículo de segurança fetal dela é o mais longo de todas as drogas do tema — décadas de uso, com seguimento de crianças expostas — e é exatamente esse currículo que a mantém no lugar. O que ela não tem é potência nem rapidez: a ISSHP registra que o início de ação pode ser retardado, e num ensaio aberto conduzido em ambiente de poucos recursos a metildopa isolada exigiu segunda droga em 19% das mulheres, contra 3% do labetalol oral e 1% do nifedipino de ação prolongada.

Os efeitos adversos que fazem trocar são três, e dois deles têm consequência clínica que vai além do desconforto. O primeiro é a sedação: sonolência e cansaço são a causa mais comum de abandono, e uma gestante que dorme o dia inteiro simplesmente para de tomar o remédio. O segundo é a depressão — descrita como reversível com a suspensão, mas suficiente para que muitos serviços evitem manter a droga no puerpério, fase em que o rastreio de depressão pós-parto já é obrigatório e a droga vira variável de confusão. A ISSHP registra essa prática e a classifica como baseada em preocupação não comprovada.

O terceiro é o que mais confunde vinheta de prova: a metildopa pode elevar transaminases e causar hepatotoxicidade, e produz teste de Coombs direto positivo com alguma frequência, ocasionalmente com anemia hemolítica. Numa paciente com pré-eclâmpsia, esses são exatamente os dois exames que se acompanha para rastrear síndrome HELLP. Transaminase que sobe e Coombs positivo em gestante usando metildopa exigem que se pergunte de qual das duas coisas se trata, e a resposta não é automática — mas a hipótese HELLP nunca se descarta pela droga, porque a consequência de errar para esse lado é a pior possível.

Uma nota de segurança que a prova cobra por outro caminho: a metildopa não se suspende abruptamente, porque a retirada súbita de agonista alfa-2 central produz hipertensão de rebote. Quando se troca de droga, troca-se com sobreposição, não com corte.

As outras drogas orais: bloqueador de cálcio, hidralazina, betabloqueador e clonidina

Os bloqueadores de canal de cálcio são a segunda linha brasileira e, na prática de muitos serviços, a primeira. O Manual preconiza o anlodipino ou a nifedipina de liberação lenta como drogas auxiliares quando é necessário associar. Nifedipino retard, em comprimidos de 10 mg e 20 mg: de 20 mg a 120 mg por dia, em 1 a 3 tomadas. Anlodipino, em comprimidos de 2,5 mg, 5 mg e 10 mg: de 5 mg a 20 mg por dia, em 1 a 2 tomadas. O efeito adverso que faz trocar é previsível pela farmacologia — cefaleia, rubor facial, taquicardia reflexa e edema de membros inferiores, este último especialmente cruel numa gestante que já tem edema fisiológico.

O nifedipino de liberação rápida também aparece na tabela de manutenção do Manual, em 20 mg a 60 mg por dia divididos em 2 a 3 tomadas. Vale registrar que o protocolo brasileiro de 2025 retirou essa linha da sua tabela de manutenção: lá, o nifedipino de liberação rápida existe para a crise hipertensiva, não para o uso crônico. A razão é a mesma que justifica a proscrição fora da gravidez — perfil de queda abrupta e imprevisível, discutido adiante.

A hidralazina oral é o caso mais claro de droga que a prova cita muito mais do que a prática usa. O Manual a descreve como hipotensor fraco e registra que, na prática clínica atual, é prescrição rara em obstetrícia, exceto nas crises hipertensivas em sua apresentação intravenosa. Quando entra, é em drágeas de 25 mg e 50 mg, de 50 mg a 150 mg por dia, em 2 a 3 tomadas — o protocolo de 2025 escreve 2 tomadas e a classifica, junto com os betabloqueadores, como terceiro fármaco de associação ou alternativa quando as drogas de primeira escolha não podem ser usadas. Taquicardia reflexa e cefaleia são os efeitos que limitam a dose.

Os betabloqueadores são segunda ou terceira opção no Brasil. Metoprolol, em comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg: de 100 mg a 200 mg por dia, em 1 a 2 tomadas. Carvedilol, em comprimidos de 6,25 mg e 12,5 mg: de 12,5 mg a 50 mg por dia, em 1 a 2 tomadas, com a instrução expressa de iniciar com 12,5 mg ao dia por dois dias e só então aumentar. Pindolol, em comprimidos de 5 mg e 10 mg: de 10 mg a 30 mg por dia, em 2 a 3 tomadas — este consta do Manual e saiu da tabela de 2025 da rede brasileira. A cautela geral vale para toda a classe: asma não controlada é contraindicação, e betabloqueador pode produzir bradicardia e hipoglicemia neonatais, motivo pelo qual alguns sistemas rastreiam glicemia do recém-nascido exposto.

A clonidina fecha a lista, em comprimidos de 0,1 mg e 0,2 mg, de 0,2 mg a 0,6 mg por dia em 2 a 3 tomadas. É o outro agonista alfa-2 central e carrega o mesmo problema da metildopa em dobro: sedação e hipertensão de rebote na suspensão abrupta, esta última mais intensa e mais rápida. E há uma restrição que quase ninguém lembra e que aparece adiante — a rede brasileira recomenda evitá-la na amamentação.

Atenolol: o betabloqueador que fica de fora

Se a classe é permitida, por que uma droga dela não é? Porque o problema do atenolol não é o bloqueio beta — é o atenolol. O Manual do Ministério da Saúde resolve a questão em duas palavras dentro do quadro de terapêutica cardiovascular na gravidez: entre os permitidos estão os betabloqueadores, com o parêntese exceto atenolol; e entre os proibidos está, nominalmente, o atenolol, ao lado das estatinas, dos inibidores da enzima conversora, dos bloqueadores do receptor da angiotensina, da espironolactona e dos anticoagulantes antitrombínicos novos.

O motivo é restrição de crescimento fetal. O estudo clássico analisou 312 gestações e encontrou, com atenolol, menor peso ao nascer e menor índice ponderal, com tendência a mais partos antes de 37 semanas e mais recém-nascidos pequenos para a idade gestacional em comparação com outros anti-hipertensivos. O achado mais importante do trabalho é a relação com tempo e momento: o efeito adverso foi mais pronunciado quanto mais cedo na gestação a droga foi iniciada e quanto mais tempo foi mantida. Revisões contemporâneas confirmam o sinal — metanálise em rede de anti-hipertensivos na hipertensão crônica identifica risco maior de recém-nascido pequeno para a idade gestacional especificamente com o atenolol, e não com a classe.

Agora a virada que a prova adora. O atenolol está proibido na gestação e está liberado no puerpério: ele aparece nominalmente nas tabelas de anti-hipertensivos do puerpério tanto do Manual do Ministério da Saúde quanto do protocolo de 2025, em comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg, de 50 mg a 150 mg por dia, em 1 a 3 tomadas. A lógica é a única que existe depois do parto: o feto que a droga prejudicava já nasceu. Uma questão que descreve puérpera hipertensa e oferece atenolol como distrator está testando se o candidato decorou a proibição sem entender de onde ela vem.

A mesma inversão vale para os bloqueadores do sistema renina-angiotensina, e por isso ela merece o nome de regra e não de curiosidade: quase toda proibição obstétrica é uma proibição fetal, e cai junto com a placenta.

A emergência hipertensiva: as duas drogas, os intervalos e o teto

Crise hipertensiva na gestante é sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica maior ou igual a 110 mmHg, e o tratamento é imediato. O Manual do Ministério da Saúde nomeia como primeira linha a hidralazina, a nifedipina e o labetalol, e acrescenta a informação que explica toda a divergência entre o Brasil e o resto do mundo: o labetalol ainda não se encontra disponível em território brasileiro. Sobram duas drogas, e o protocolo brasileiro de 2025 as coloca lado a lado — nifedipino por via oral e hidralazina de uso intravenoso são os medicamentos de primeira linha para tratamento da crise hipertensiva em gestantes.

Hidralazina, por via intravenosa. A ampola contém 1 mL na concentração de 20 mg/mL; dilui-se essa ampola em 19 mL de água destilada, obtendo 1 mg/mL. Dose inicial de 5 mg. Repetir 5 mg a cada 20 minutos, se necessário. Dose máxima de 30 mg. Ação máxima em 20 minutos, e o monitoramento da pressão precisa ser rigoroso pelo risco de hipotensão, que se corrige elevando os membros inferiores e retirando o que possa estar potencializando a droga. Existe ainda a apresentação em infusão contínua, a 5 mg por hora: diluem-se 80 mg, ou 4 mL de hidralazina, em 500 mL de soro fisiológico, mantendo 30 mL por hora.

Nifedipino, por via oral. Comprimido de 10 mg. Dose inicial de 10 mg. Repetir 10 mg a cada 20 a 30 minutos, se necessário. Dose máxima de 30 mg. Ação máxima entre 30 e 40 minutos. O comprimido é engolido inteiro — este ponto tem seção própria adiante, e é onde mais gente erra.

E se a pressão não responder? Esgotado o teto de uma droga, troca-se de classe: quem começou com hidralazina passa ao nifedipino, e vice-versa. Essa é a arquitetura explícita da ISSHP, cuja tabela de titulação termina com a instrução de usar alternativa de classe diferente ao fim da escalada, especificando que quem usou nifedipino ou hidralazina deve escolher labetalol ou metildopa por via oral como alternativa. Persistindo a refratariedade, entra o nitroprussiato de sódio — e há um detalhe de conduta que não é farmacológico e sim obstétrico: hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas é, pelo Manual do Ministério da Saúde, indicação de término da gravidez em qualquer idade gestacional. Em algum ponto a resposta deixa de ser outra droga e passa a ser o parto.

Uma regra de simultaneidade que comanda este capítulo: sulfato de magnésio e hipotensor de ação rápida devem ser iniciados no local do evento, sem que um atrase o outro e sem esperar transferência, e é indicado na crise hipertensiva mesmo em paciente assintomática — sem substituir o hipotensor, porque previne e trata a convulsão e não trata a pressão. Os esquemas estão no capítulo de eclâmpsia.

Nifedipino: proscrito fora da gravidez, primeira linha dentro

Aqui está a contradição aparente que gera uma questão inteira. Fora da gestação, o nifedipino de liberação rápida — o que a memória de plantão chama de nifedipino sublingual — é o exemplo canônico do que não se faz numa crise hipertensiva, e as formulações de liberação rápida foram retiradas do mercado em vários países pelo risco de hipotensão grave e imprevisível. Dentro da gestação, o mesmo princípio ativo é primeira linha da emergência, escrito na primeira linha da tabela do protocolo brasileiro de 2025.

A diferença não está na droga: está na via e na formulação. O protocolo da RBEHG é explícito ao dizer que os comprimidos não devem ser mastigados nem devem ser utilizadas as formulações pela via sublingual, para não haver diminuição muito rápida da pressão arterial. A ISSHP escreve a mesma instrução dentro da própria tabela de titulação: comprimido ou cápsula, qualquer um dos dois a ser engolido inteiro, sem morder nem perfurar. Engolido inteiro, o nifedipino tem ação máxima em 30 a 40 minutos e a queda é titulável em degraus de 10 mg. Mastigado ou pingado sob a língua, a absorção é imediata e a queda é aquilo que ninguém escolhe nem consegue frear.

Ou seja: as duas posições dizem a mesma coisa sobre farmacocinética e discordam apenas sobre qual apresentação existe no armário. O que o obstetra brasileiro faz é usar o comprimido oral de 10 mg com o intervalo protocolado; o que a cardiologia proscreve é a queda descontrolada, que a via sublingual produz e a via oral não. Uma alternativa de prova que ofereça nifedipino por via sublingual à gestante está errada mesmo num documento que coloca o nifedipino em primeiro lugar.

Um segundo mito sobre o nifedipino merece um parágrafo: a suposta interação proibitiva com o sulfato de magnésio. A preocupação existe na teoria — os dois agem sobre o cálcio e poderiam somar bloqueio neuromuscular. A ISSHP registra a posição atual em uma frase: anti-hipertensivos, incluindo o nifedipino, podem ser usados contemporaneamente ao sulfato de magnésio, seja para prevenção ou para tratamento da eclâmpsia. Recusar o nifedipino a uma gestante que está recebendo sulfato é abrir mão de uma droga de primeira linha por um receio já respondido.

Nitroprussiato de sódio: a droga da exceção, e os dois relógios

O nitroprussiato não é primeira linha na gestação, e a razão é a intoxicação fetal por cianeto — o metabolismo do fármaco libera cianeto, que o fígado converte em tiocianato, e o feto tem capacidade limitada de lidar com essa carga. O protocolo da RBEHG registra a posição atual com honestidade: a experiência clínica é limitada e o receio é real, mas até o momento faltam evidências que corroborem o risco fetal, principalmente nos casos de utilização por curto período — de 6 a 12 horas.

Esse é o primeiro relógio, e é o que a pergunta por quanto tempo costuma querer: uso curto, na faixa de 6 a 12 horas. O segundo relógio é outro e vive dentro da tabela do Manual do Ministério da Saúde: a dose máxima, quando necessária, não deve ser utilizada por mais do que 10 minutos, devendo-se então reduzi-la pela metade. Um relógio governa a duração total da droga; o outro governa quanto tempo se pode ficar no topo da faixa de dose. Confundir os dois é o erro mais comum sobre o assunto.

A dose é de 0,5 a 10 mcg/kg/min em infusão intravenosa contínua. O preparo: a ampola contém 2 mL na concentração de 50 mg/2 mL; dilui-se a ampola em 248 mL de soro glicosado a 5%, obtendo 200 mcg/mL. Na prática, começa-se pela dose mínima e aumenta-se 1 mL por hora a cada 10 minutos. O nitroprussiato deixa de agir 3 minutos após a interrupção da infusão — o que é, ao mesmo tempo, a razão da sua segurança de manejo e a razão de ele exigir bomba de infusão e vigilância contínua.

E a indicação, que é o que realmente se cobra: o Manual escreve que, embora não seja droga de primeira linha na gestação, o nitroprussiato de sódio passa a ser a primeira opção nos casos de crise hipertensiva associados a edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca congestiva. O protocolo de 2025 diz o mesmo por outro caminho, recomendando-o especialmente para gestantes com edema pulmonar associado a comprometimento funcional cardíaco, por atuar tanto na pós-carga quanto na pré-carga. Numa vinheta de gestante com pressão de 190 por 120 mmHg, dispneia, crepitações difusas e saturação caindo, o nitroprussiato deixa de ser exceção e passa a ser a escolha — acompanhado, aí sim, de furosemida.

Proscritos: inibidor da enzima conversora, bloqueador do receptor e inibidor direto de renina

Esta é a informação mais rentável do capítulo, porque responde a três perguntas diferentes. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, os bloqueadores dos receptores da angiotensina II e os inibidores diretos da renina — o alisquireno — são contraindicados na gravidez. Os dois documentos brasileiros são categóricos: o Manual escreve que não devem, de forma alguma, ser utilizados na gestação, pelo risco de anormalidades fetais.

O que causam, exatamente. O bloqueio do sistema renina-angiotensina no feto compromete o desenvolvimento e a função renais: a diurese fetal cai, e como a urina fetal é o principal componente do líquido amniótico a partir da segunda metade da gestação, instala-se oligoâmnio. O oligoâmnio prolongado, por sua vez, produz a cascata clássica — hipoplasia pulmonar, deformidades de face e de membros por compressão — e o quadro completa-se com insuficiência renal do recém-nascido, hipotensão neonatal e óbito fetal. A ISSHP resume como fetotoxicidade manifesta em toxicidade renal fetal e suas consequências, incluindo natimortalidade, e acrescenta que o risco parece particularmente alto com os bloqueadores do receptor.

Em que trimestre. Este é o detalhe que separa quem estudou de quem decorou: o dano é do segundo e do terceiro trimestres, e não do primeiro. O protocolo brasileiro de 2025 escreve que essas drogas se associam a anormalidades no desenvolvimento dos rins fetais quando utilizadas a partir do segundo trimestre de gestação, e a ISSHP registra que o risco de fetotoxicidade pode ser maior com exposição depois de 20 semanas. A razão é anatômica: a nefrogênese e a produção de urina fetal só ganham escala depois do primeiro trimestre.

E a mulher que engravidou em uso? Suspender e substituir no primeiro trimestre, assim que a gravidez é confirmada — e tranquilizá-la. Esta é a segunda metade da informação e é a que muda a conversa no consultório: essas drogas não são teratogênicas, são fetotóxicas, de modo que a exposição no primeiro trimestre não implica risco de malformação. A ISSHP vai na mesma direção e acrescenta que associações antigas com defeitos congênitos podem ter se devido à própria hipertensão, e não ao remédio. O NICE traduz isso em prazo operacional: suspender o inibidor da enzima conversora ou o bloqueador do receptor preferencialmente em até dois dias úteis da notificação da gravidez, oferecendo alternativa.

Duas consequências práticas. A primeira: em mulher hipertensa que planeja engravidar, o momento certo de trocar a droga é antes da concepção, e não depois do teste positivo — a ISSHP recomenda a troca pré-gestacional sempre que clinicamente possível. A segunda: a proibição cai no puerpério. O Manual escreve que essas medicações podem ser utilizadas no puerpério, incluindo o período de lactação, e o protocolo de 2025 registra que os inibidores da enzima conversora estão liberados depois do parto.

Dois cortes de útero gravídico lado a lado: à esquerda, líquido amniótico abundante, feto livre e rim fetal bem desenvolvido; à direita, oligoâmnio, feto comprimido com tórax estreito e rim fetal pequeno. — Por que os bloqueadores do sistema renina-angiotensina são proscritos. A urina fetal é o líquido amniótico da segunda metade da gestação; comprometido o rim do feto, vem o oligoâmnio, e com ele a hipoplasia pulmonar e as deformidades por compressão. O dano é do segundo trimestre em diante — a exposição no primeiro trimestre é fetotóxica em potencial, não teratogênica, e não causa malformação.

Diurético: pode, mas com hora e com motivo

Diurético na gestante é a pergunta em que quase todo mundo responde por reflexo, e os dois reflexos possíveis estão errados. Não é proibido, e não é rotina.

A posição brasileira em duas camadas. O Manual do Ministério da Saúde considera os diuréticos tiazídicos drogas seguras na gestação e atualmente uma alternativa, com uma ressalva explícita: exceto no período de lactação. O protocolo da RBEHG é mais cauteloso e mais operacional: registra que a ação dos tiazídicos é controversa, aceita que sejam mantidos em mulheres com hipertensão crônica que já os usavam antes de engravidar — o argumento é que a contração de volume que a droga produz nas primeiras semanas de uso já aconteceu — e determina interromper diante de duas situações, oligoâmnio ou sobreposição de pré-eclâmpsia, esta última porque a própria pré-eclâmpsia já cursa com contração do volume circulante.

Ou seja: manter em quem já usava, e não iniciar em quem não usava. Este é o ponto de decisão, e ele resolve a maioria das vinhetas.

Há uma exceção que inverte tudo, e ela é escrita em ambos os documentos brasileiros: diante de edema agudo de pulmão ou de limitação da função renal que indique terapêutica com diurético, a furosemida está eleita. Aqui não se está tratando pressão — está-se tratando congestão, e o diurético de alça é a droga certa. É por isso que o edema agudo de pulmão da gestante pede nitroprussiato e furosemida juntos.

A segunda exceção é puerperal e é uma prescrição concreta, não um princípio: nos casos de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, o protocolo de 2025 registra que a furosemida por via oral, 20 mg ao dia, iniciada no dia do nascimento e mantida por 3 a 5 dias, reduz a prevalência de hipertensão persistente e a necessidade de hipotensores. Fora do Brasil a leitura é mais restritiva: o NICE orienta discutir a substituição dos diuréticos tiazídicos e similares na gestação, e a ISSHP mantém os diuréticos fora da primeira linha por causa do risco teórico de redução do volume circulante materno, sem contraindicá-los.

Hipertensão crônica na gestação e o que o CHAP mudou

A hipertensão arterial crônica acomete de 1% a 1,5% das gestações e é agravada por pré-eclâmpsia em 13% a 40% dos casos. Durante anos, a conduta padrão internacional na hipertensão crônica leve — abaixo de 160 por 110 mmHg, sem lesão de órgão-alvo — foi não tratar. O receio era coerente: baixar a pressão de uma gestante reduz a perfusão placentária, e havia sinal de que o tratamento produziria fetos menores sem benefício materno demonstrável. O braço controle do ensaio CHAP reproduzia exatamente essa prática — nenhuma droga até a pressão atingir 160 por 105 mmHg.

O CHAP, publicado em 2022, alocou 2.408 gestantes com hipertensão crônica leve antes de 23 semanas para tratar a partir de 140 por 90 mmHg, com labetalol ou nifedipino, ou para não tratar até a faixa grave. O desfecho composto — pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, parto pré-termo indicado antes de 35 semanas, descolamento prematuro de placenta e morte fetal ou neonatal — caiu de 37,0% para 30,2%, com risco relativo ajustado de 0,82. E o desfecho de segurança que sustentava o conservadorismo não apareceu: não houve aumento de recém-nascidos abaixo do percentil 10.

A consequência regulatória foi rápida. O ACOG passou a recomendar 140 por 90 mmHg como limiar de início ou titulação da terapia na hipertensão crônica da gestante, no lugar do limiar anterior de 160 por 110 mmHg. É uma mudança de patamar, não de detalhe: o número que separa tratar de observar caiu vinte milímetros de mercúrio de uma vez.

E o Brasil? Já estava do outro lado. O Manual do Ministério da Saúde, de 2022, escreve no capítulo de hipertensão arterial crônica que se indica o início da terapia quando os valores permanecem em mais de 50% das medidas acima de 140 e/ou 90 mmHg — o mesmo limiar que o CHAP validou, escrito antes de o ensaio ser publicado. O protocolo da RBEHG de 2025 cita o CHAP nominalmente ao lado do CHIPS e mantém o limiar, com a ressalva honesta de que nenhum dos dois ensaios incluiu especificamente gestantes com pré-eclâmpsia, de modo que o conceito é assumido por extensão.

O restante do manejo é logística de pré-natal e cabe em três itens. Avaliação pré-gestacional, para trocar as drogas de risco fetal antes da concepção e não depois do teste positivo. Creatinina e proteinúria na primeira consulta, como linha de base contra a qual se julgará qualquer alteração depois das 20 semanas — sem esse valor, a pré-eclâmpsia sobreposta vira discussão sem árbitro. E profilaxia com ácido acetilsalicílico, porque a hipertensão crônica é fator de alto risco isolado para pré-eclâmpsia; o esquema — e a situação do cálcio, que a RBEHG e a FEBRASGO deixaram de recomendar em março de 2026 — está no capítulo de Hipertensão crônica e hipertensão gestacional.

Puerpério: o pico do terceiro ao sexto dia e o arsenal que muda

A pressão piora antes de melhorar, e o intervalo é conhecido. O Manual do Ministério da Saúde descreve piora dos níveis pressóricos do terceiro ao sexto dia após o parto, secundária à redistribuição líquida; a ISSHP situa o pico entre os dias 3 e 7, pela redistribuição do fluido extravascular. O mecanismo é o mesmo: o líquido que estava no terceiro espaço volta para o intravascular, e o volume que retorna encontra um leito vascular ainda doente.

O problema é tanto de logística quanto de fisiologia. Os valores mais altos costumam ocorrer depois que a mulher já saiu do ambiente monitorado, e a hipertensão pós-parto é uma das causas mais comuns de reinternação puerperal. Por isso o protocolo de 2025 orienta medir a pressão a cada quatro horas na internação — suprimindo as medidas de madrugada quando a pressão está controlada, para que a puérpera durma — e manter controle diário ou a cada 2 a 3 dias depois da alta.

O arsenal muda porque o feto saiu. Os inibidores da enzima conversora estão liberados: enalapril, em comprimidos de 10 mg e 20 mg, de 20 mg a 40 mg por dia em 1 a 2 tomadas; captopril, em comprimidos de 25 mg e 50 mg, de 75 mg a 150 mg por dia em 3 tomadas. O atenolol entra na lista, de 50 mg a 150 mg por dia. Metildopa, nifedipino retard, nifedipino de liberação rápida, anlodipino, hidralazina, metoprolol, pindolol e carvedilol seguem com as mesmas doses da gestação. Fora do Brasil, o NICE oferece o enalapril como primeira escolha do puerpério, com monitorização de função renal e de potássio materno, e considera nifedipino ou anlodipino nas mulheres de origem africana ou caribenha.

A meta puerperal é manter a pressão abaixo de 140 por 90 mmHg, reduzindo ou retirando a medicação quando os valores caírem abaixo de 110 e/ou 70 mmHg. E há uma lista de iatrogenias específicas desta fase que a prova cobra por si só: anti-inflamatórios não esteroides elevam a pressão por retenção de sódio e perda de vasodilatação — o Manual brasileiro orienta evitá-los no controle da dor, enquanto o ACOG e a ISSHP os admitem com monitorização reforçada e sem lesão renal aguda; agentes ergotamínicos, usados na hemorragia pós-parto por atonia, elevam a pressão; e bromocriptina e cabergolina, usadas para inibir a lactação, além de elevar a pressão, associam-se a hemorragia intracerebral e infarto agudo do miocárdio.

E crise hipertensiva no puerpério segue exatamente as mesmas regras da gestação: mesmas drogas, mesmas doses, mesmos intervalos, mesmo alvo de redução.

Amamentação: o que passa para o leite e o que se evita

Este é o pedaço do tema que quase ninguém estuda e que aparece em prova com regularidade, porque é a única pergunta do capítulo cuja resposta não está na gestação. A regra geral, formulada pela ISSHP, é tranquilizadora: a maioria dos anti-hipertensivos é aceitável durante a amamentação, e isso inclui explicitamente os inibidores da enzima conversora captopril, enalapril e quinapril.

As exceções são poucas e vale saber de onde vem cada uma. O NICE manda evitar, sempre que possível, diuréticos e bloqueadores do receptor da angiotensina em mulheres que estão amamentando ou ordenhando leite. O protocolo brasileiro de 2025 recomenda evitar bloqueadores do receptor da angiotensina e clonidina, por incerteza sobre a segurança dessas medicações durante a amamentação, especialmente em casos de prematuridade. O Manual do Ministério da Saúde acrescenta a mesma restrição aos diuréticos por outro caminho, ao registrar que os tiazídicos são seguros na gestação exceto no período de lactação.

Há um ponto em que os documentos brasileiros não dizem a mesma coisa, e ele merece ser decidido em vez de deixado em aberto. O Manual escreve que os fármacos que interferem na ação da angiotensina podem ser utilizados no puerpério, incluindo o período de lactação — o que, lido ao pé da letra, liberaria também os bloqueadores do receptor. O protocolo de 2025 e o NICE mandam evitar essa classe especificamente. A leitura operacional é a que os três textos sustentam sem conflito: os inibidores da enzima conversora são a escolha preferencial da lactação, e os bloqueadores do receptor não têm por que ser escolhidos, porque existe alternativa da mesma família com dados melhores. Trocar por trocar não se justifica; escolher, sim.

O que sobra é uma lista curta. Preferir inibidor da enzima conversora — captopril ou enalapril — e bloqueador de canal de cálcio, nifedipino ou anlodipino. Betabloqueadores são utilizáveis, com atenção maior ao recém-nascido prematuro. A metildopa é compatível, mas muitos serviços a evitam nesta fase pela associação, não comprovada, com problemas de saúde mental pós-parto. E evitar bloqueador do receptor da angiotensina, clonidina e diurético — este último por um segundo motivo que a prova gosta de citar: diurético em dose plena reduz a produção de leite.

Uma informação de aconselhamento que o protocolo de 2025 faz questão de registrar e que fecha o assunto: amamentar não é apenas compatível com o tratamento — a amamentação se associa a redução do risco cardiovascular materno futuro, o que importa muito numa mulher que acabou de ter pré-eclâmpsia e por isso carrega risco cardiovascular aumentado pelo resto da vida. Nenhum ajuste de anti-hipertensivo justifica desestimular a amamentação.

As drogas, com dose

O bloco é uma bula organizada por decisão. O fluxo é a sequência operacional da gestante que chega com pressão de faixa grave, do primeiro minuto até a alta com receita. A primeira tabela é o tratamento de manutenção por via oral, com a posologia dos documentos brasileiros; a segunda é a emergência hipertensiva, com dose, intervalo, teto e o que fazer quando o teto acaba; a terceira separa o que é proscrito, o que é restrito e o que é liberado, e distingue a gestação do puerpério com amamentação, que é onde a régua vira ao contrário.

1CONFIRMAR URGÊNCIA — pressão sistólica ≥160 mmHg e/ou diastólica ≥110 mmHg persistente por cerca de 15 minutos exige tratamento urgente; não esperar quatro horas nem transferência.
2ATIVAR EM PARALELO — iniciar anti-hipertensivo de ação rápida e, quando houver indicação de profilaxia ou tratamento de eclâmpsia, sulfato de magnésio. O magnésio não reduz a pressão.
3PRIMEIRA LINHA — usar nifedipino oral de liberação imediata ou hidralazina intravenosa conforme protocolo e disponibilidade; labetalol intravenoso é alternativa onde disponível. Nunca usar nifedipino sublingual ou mastigado.
4META INICIAL — sair da faixa grave sem queda abrupta. Reavaliar a cada 10–20 minutos e evitar hipotensão que comprometa perfusão materna e uteroplacentária.
5SEM RESPOSTA — repetir até o limite do esquema, trocar de classe e acionar obstetra/anestesia/terapia intensiva. Hipertensão refratária exige procurar edema pulmonar, lesão neurológica e indicação de parto.
6EDEMA PULMONAR — restringir fluidos, apoiar oxigenação/ventilação e usar diurético de alça; vasodilatador intravenoso deve ser escolhido em ambiente crítico. Nitroprussiato fica como resgate excepcional, pelo risco de toxicidade fetal.
7MANUTENÇÃO NA GESTAÇÃO — ajustar tratamento habitual com metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou outro agente aceito pelo protocolo. Tratar o padrão pressórico, não uma medida isolada.
8DROGAS A RETIRAR — suspender inibidor da ECA, bloqueador do receptor de angiotensina e inibidor direto de renina. Aconselhar conforme a fase da exposição e acompanhar anatomia fetal, líquido e função renal quando pertinente; não prometer risco zero.
9PUERPÉRIO — revisar pressão e volemia, pois o pico costuma ocorrer entre o terceiro e o sétimo dia. Enalapril/captopril e bloqueadores de canal de cálcio têm opções compatíveis com lactação; individualizar diurético porque pode reduzir a produção de leite.
10ALTA SEGURA — entregar alvo, horários, sinais de alarme e data de aferição precoce; cefaleia intensa, sintomas visuais, dispneia, dor epigástrica ou pressão grave exigem retorno imediato.

Classe e agente	Apresentação	Posologia	O que faz trocar
Simpatolítico de ação central — metildopa	Comprimidos de 250 e 500 mg	750 mg a 2.000 mg/dia, em 2 a 4 tomadas	Primeira escolha no Brasil. Sedação e sonolência (causa mais comum de abandono), depressão, hepatotoxicidade com elevação de transaminases e teste de Coombs direto positivo — os dois últimos confundem o rastreio de HELLP. Não suspender abruptamente: hipertensão de rebote
Simpatolítico de ação central — clonidina	Comprimidos de 0,1 e 0,2 mg	0,2 mg a 0,6 mg/dia, em 2 a 3 tomadas	Sedação intensa e rebote na suspensão abrupta, mais rápido que o da metildopa. Evitar na amamentação (RBEHG, 2025)
Bloqueador de canal de cálcio — nifedipino retard	Comprimidos de 10 e 20 mg	20 mg a 120 mg/dia, em 1 a 3 tomadas	Associação preferencial quando a metildopa não basta. Cefaleia, rubor facial, taquicardia reflexa e edema de membros inferiores
Bloqueador de canal de cálcio — nifedipino de liberação rápida	Comprimidos de 10 e 20 mg	20 mg a 60 mg/dia, em 2 a 3 tomadas	Consta da tabela de manutenção do Manual do Ministério da Saúde de 2022; o protocolo da RBEHG de 2025 o retirou da manutenção e o reservou para a crise hipertensiva
Bloqueador de canal de cálcio — anlodipino	Comprimidos de 2,5, 5 e 10 mg	5 mg a 20 mg/dia, em 1 a 2 tomadas	Alternativa de dose única diária. Edema de membros inferiores e cefaleia
Vasodilatador periférico — hidralazina oral	Drágeas de 25 e 50 mg	50 mg a 150 mg/dia, em 2 a 3 tomadas (o protocolo de 2025 escreve 2 tomadas)	Hipotensor fraco e de prescrição rara em obstetrícia, segundo o Manual — a apresentação que importa é a intravenosa, na crise. Taquicardia reflexa e cefaleia
Betabloqueador — metoprolol	Comprimidos de 25, 50 e 100 mg	100 mg a 200 mg/dia, em 1 a 2 tomadas	Segunda ou terceira opção. Contraindicado na asma não controlada; pode causar bradicardia e hipoglicemia neonatais
Betabloqueador — carvedilol	Comprimidos de 6,25 e 12,5 mg	12,5 mg a 50 mg/dia, em 1 a 2 tomadas — iniciar com 12,5 mg/dia por dois dias e só então aumentar	Mesmas cautelas da classe. A titulação lenta inicial está escrita na própria tabela oficial
Betabloqueador — pindolol	Comprimidos de 5 e 10 mg	10 mg a 30 mg/dia, em 2 a 3 tomadas	Consta do Manual de 2022; saiu da tabela de manutenção do protocolo da RBEHG de 2025
Betabloqueador — atenolol	—	Não usar na gestação	Único betabloqueador nominalmente proibido na gravidez pelo Manual do Ministério da Saúde, por restrição de crescimento fetal. Liberado no puerpério, de 50 mg a 150 mg/dia

Emergência hipertensiva na gestante: dose, intervalo, teto — e o que fazer se não responder

Agente e preparo	Dose inicial	Repetir, se necessário	Dose máxima e observações
Nifedipino — comprimido de 10 mg, engolido inteiro	10 mg por via oral	10 mg por via oral a cada 20 a 30 minutos	30 mg. Ação máxima em 30 a 40 minutos. Não mastigar o comprimido e não usar formulação sublingual — a queda ficaria abrupta e sem freio. Pode ser usado junto do sulfato de magnésio
Hidralazina — ampola de 1 mL a 20 mg/mL, diluída em 19 mL de água destilada, obtendo 1 mg/mL	5 mg por via intravenosa	5 mg por via intravenosa a cada 20 minutos	30 mg. Ação máxima em 20 minutos. Risco de hipotensão materna, corrigida elevando os membros inferiores; a dose maior ou mais frequente associa-se a cefaleia e a alteração do traçado cardiotocográfico
Hidralazina em infusão contínua — 80 mg (4 mL) em 500 mL de soro fisiológico	5 mg/hora, a 30 mL/hora	—	Alternativa à administração intermitente quando o controle exige infusão
Nitroprussiato de sódio — ampola de 2 mL a 50 mg/2 mL, diluída em 248 mL de soro glicosado a 5%, obtendo 200 mcg/mL	0,5 mcg/kg/min em infusão intravenosa contínua	Aumentar 1 mL/hora a cada 10 minutos	10 mcg/kg/min. A dose máxima não se mantém por mais de 10 minutos — reduz-se então pela metade. Uso total curto, de 6 a 12 horas, pelo receio de intoxicação fetal por cianeto. Deixa de agir 3 minutos após a interrupção. É a primeira opção no edema agudo de pulmão ou na insuficiência cardíaca congestiva
Sem resposta ao teto de uma droga	—	—	Trocar de classe: quem começou pela hidralazina passa ao nifedipino, e vice-versa. Persistindo, considerar nitroprussiato. Hipertensão refratária a três anti-hipertensivos é indicação de término da gravidez em qualquer idade gestacional
Labetalol — o que o mundo usa e o Brasil não tem	10 a 20 mg por via intravenosa	20 a 80 mg a cada 10 a 30 minutos; ou infusão de 1 a 2 mg/min	300 mg cumulativos. Início de ação em 1 a 2 minutos. Evitar em asma, doença miocárdica prévia, função cardíaca descompensada, bloqueio e bradicardia. O Manual do Ministério da Saúde o nomeia como primeira linha e registra que ele não se encontra disponível em território brasileiro

Proscrito, restrito e liberado — e por que a régua vira no puerpério

Droga ou classe	Na gestação	No puerpério com amamentação	O motivo
Inibidor da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril)	Proscrito	Liberado — é a escolha preferencial da lactação	Fetotoxicidade renal a partir do segundo trimestre: queda da diurese fetal, oligoâmnio, hipoplasia pulmonar, deformidades por compressão, insuficiência renal neonatal e óbito fetal. Não é teratogênico — a exposição no primeiro trimestre não causa malformação
Bloqueador do receptor da angiotensina II (losartana, valsartana)	Proscrito	Evitar	Mesma fetotoxicidade renal, com risco aparentemente maior que o dos inibidores da enzima conversora. Na amamentação, o NICE e o protocolo da RBEHG de 2025 mandam evitar por incerteza de segurança, especialmente na prematuridade
Inibidor direto de renina (alisquireno)	Proscrito	Sem indicação corrente	Mesmo mecanismo, mesma consequência fetal. Entra nominalmente na lista de contraindicados dos dois documentos brasileiros
Atenolol	Proscrito	Liberado — 50 mg a 150 mg/dia, em 1 a 3 tomadas	Restrição de crescimento fetal, com efeito proporcional ao início precoce e à duração do uso. É o único betabloqueador nominalmente proibido; a classe é permitida
Diurético tiazídico	Restrito — manter em quem já usava antes de engravidar, não iniciar; suspender diante de oligoâmnio ou de sobreposição de pré-eclâmpsia	Evitar	Contração do volume circulante, que a pré-eclâmpsia já produz por conta própria. Na lactação, além disso, dose plena reduz a produção de leite
Furosemida	Indicada na exceção: edema agudo de pulmão e limitação da função renal	Liberada — 20 mg/dia por 3 a 5 dias nos casos com sinais de gravidade	Aqui não se trata pressão, trata-se congestão. A prescrição puerperal reduz hipertensão persistente e necessidade de hipotensores
Clonidina	Permitida — 0,2 mg a 0,6 mg/dia	Evitar	Incerteza de segurança na amamentação, especialmente na prematuridade, pelo protocolo da RBEHG de 2025
Metildopa	Primeira escolha	Compatível, mas frequentemente evitada	Preocupação, registrada pela ISSHP como não comprovada, de aumento de problemas de saúde mental no pós-parto — fase em que o rastreio de depressão puerperal já é rotina
Nifedipino e anlodipino	Primeira associação	Liberados; o NICE os considera de escolha nas mulheres de origem africana ou caribenha	Somam boa segurança na lactação com bom controle pressórico
Anti-inflamatório não esteroide, ergotamínico, bromocriptina e cabergolina	—	Cuidado no puerpério da hipertensa	Todos elevam a pressão. Bromocriptina e cabergolina associam-se ainda a hemorragia intracerebral e infarto agudo do miocárdio. O Manual orienta evitar o anti-inflamatório; ACOG e ISSHP o admitem com monitorização reforçada e sem lesão renal aguda

Os dois relógios do nitroprussiato respondem a perguntas diferentes e são trocados o tempo todo. Um é a duração total do fármaco, de 6 a 12 horas, e existe por causa do cianeto. O outro é o tempo máximo no topo da faixa de dose, de 10 minutos, depois do qual se reduz a infusão pela metade. Saber os dois é o que separa a resposta certa da quase certa.

O teto de 30 mg vale para as duas drogas brasileiras da emergência, e o intervalo é o que muda: 20 minutos para a hidralazina intravenosa, 20 a 30 minutos para o nifedipino oral. As doses internacionais são outras e não se misturam com essas — o teto cumulativo da hidralazina no ACOG é de 20 mg, e o do labetalol é de 300 mg.

Quase toda proibição deste capítulo é uma proibição fetal, e por isso cai junto com a placenta. Inibidor da enzima conversora, bloqueador do receptor da angiotensina e atenolol são proscritos na gestação e constam das tabelas do puerpério. A exceção que não segue o padrão é o diurético, que continua restrito depois do parto — mas por outro motivo, que é o leite.

Confirmar a faixa grave leva 15 minutos e tratar leva mais 30 a 60. Esse é o único relógio do capítulo que não admite negociação: a demora em tratar hipertensão grave é a variável associada a morbidade materna grave, e a transferência não é motivo para adiar nem o sulfato nem o hipotensor.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quando iniciar anti-hipertensivo na hipertensão arterial crônica leve — o corte antes e depois do CHAP

Tratar só a partir da faixa grave, 160 por 110 mmHg — prática internacional vigente até 2022, reproduzida no braço controle do CHAP

Por anos, a hipertensão crônica leve na gestação, abaixo de 160 por 110 mmHg e sem lesão de órgão-alvo, foi conduzida sem droga. O raciocínio era fisiológico e coerente: baixar a pressão materna reduz a pressão de perfusão de um leito placentário que não autorregula, e havia sinal observacional de que o tratamento produziria fetos menores sem benefício materno demonstrado. O braço controle do CHAP foi desenhado para reproduzir exatamente essa conduta — nenhum anti-hipertensivo até a pressão atingir 160 por 105 mmHg. O ACOG recomendava, até abril de 2022, o limiar de 160 por 110 mmHg para início ou titulação da terapia.

TITA, A. T. N. et al., CHAP, The New England Journal of Medicine, v. 386, 2022, desenho do braço controle, conforme descrito no protocolo da RBEHG de 2025; e AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, Practice Advisory de abril de 2022, que registra o limiar anterior ao substituí-lo

Tratar a partir de 140 por 90 mmHg — CHAP (2022), ACOG (Practice Advisory, abril de 2022) e RBEHG (2025)

O CHAP alocou 2.408 gestantes com hipertensão crônica leve, antes de 23 semanas, para tratamento com labetalol ou nifedipino a partir de 140 por 90 mmHg ou para conduta expectante até a faixa grave. O desfecho composto de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, parto pré-termo indicado antes de 35 semanas, descolamento prematuro de placenta e morte fetal ou neonatal caiu de 37,0% para 30,2%, com risco relativo ajustado de 0,82 — e o desfecho de segurança que sustentava o conservadorismo não se materializou: não houve aumento de recém-nascidos abaixo do percentil 10. O ACOG passou a recomendar 140 por 90 mmHg como limiar de início ou titulação. O protocolo brasileiro de 2025 cita o CHAP nominalmente ao lado do CHIPS e mantém o mesmo limiar, ressalvando que nenhum dos dois ensaios incluiu especificamente gestantes com pré-eclâmpsia, de modo que o conceito é assumido por extensão.

TITA, A. T. N. et al., CHAP, The New England Journal of Medicine, v. 386, 2022; AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, Practice Advisory de abril de 2022; Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez, Protocolo Pré-eclâmpsia, 2025, seção de condutas farmacológicas

O documento brasileiro já usava 140 por 90 mmHg antes do CHAP — Manual de gestação de alto risco (2022) e ISSHP (2021)

O capítulo de hipertensão arterial crônica do Manual do Ministério da Saúde, publicado em 2022 e escrito antes da publicação do CHAP, indica o início da terapia quando os valores permanecem em mais de 50% das medidas acima de 140 e/ou 90 mmHg, com meta de diastólica em 85 mmHg nas pacientes medicadas. A ISSHP, em 2021, já recomendava tratar toda hipertensão na gravidez, qualquer que fosse o distúrbio de base, endossando o argumento de que manejar a pressão de forma expectante abaixo de 160 por 110 mmHg e de forma emergencial a partir desse valor é logicamente inconsistente. Ou seja: o ensaio de 2022 confirmou o que a régua brasileira e a internacional já praticavam, e o que mudou de fato foi a posição americana.

Brasil, Ministério da Saúde, Manual de gestação de alto risco, 2022, item 43.7; MAGEE, L. A. et al., ISSHP 2021, recomendações 22 e 24, Pregnancy Hypertension, v. 27, 2022

Na prova

Três pistas identificam o recorte. Primeira, a data e o nome no enunciado: questão que cita o ACOG sem mencionar o CHAP pode estar apoiada em material anterior a abril de 2022 e trabalhar com 160 por 110; questão que cita o CHAP, o Manual do Ministério da Saúde ou o protocolo da rede brasileira trabalha com 140 por 90. Segunda, o desenho da vinheta: se o enunciado detalha várias aferições ao longo de semanas, ele está cobrando a formulação brasileira, que trata o padrão e não a medida isolada — a expressão mais de 50% das medidas é praticamente uma assinatura. Terceira, as alternativas: um distrator que ofereça aguardar até 160 por 105 mmHg está reproduzindo literalmente o braço controle do CHAP, e a presença desse número específico costuma denunciar que a questão foi construída sobre o ensaio. Vale lembrar que a faixa grave de 160 por 110 mmHg permanece idêntica em todos os documentos como gatilho de tratamento imediato — o que mudou foi o piso, não o teto.

Nifedipino de ação rápida: proscrito fora da gravidez, primeira linha dentro dela

Formulação de liberação rápida retirada do mercado em vários territórios, por hipotensão grave e imprevisível — revisão farmacológica de 2024, e posição corrente da cardiologia fora da gestação

Fora da gestação, o nifedipino de liberação rápida é o exemplo clássico do que não se faz numa crise hipertensiva: a queda é abrupta, intensa e imprevisível, o prescritor não escolhe quanto vai cair nem em quanto tempo, e não há como frear depois de administrado. A consequência é hipoperfusão em leitos que dependem de pressão elevada para se manterem irrigados em quem tem a curva de autorregulação deslocada. A revisão farmacológica registra que as formulações de liberação rápida foram retiradas em vários territórios exatamente por esse risco. A distinção entre a queda controlada em degraus e a queda em cascata é o que separa as duas condutas — e é a mesma razão pela qual o comprimido não se mastiga.

CONTI-RAMSDEN, F.; DE MARVAO, A.; CHAPPELL, L. C., Pharmacotherapeutic options for the treatment of hypertension in pregnancy, Expert Opinion on Pharmacotherapy, v. 25, 2024 (retirada das formulações de liberação rápida). A proscrição fora da gestação é tratada no capítulo de crise hipertensiva, em Clínica Médica

Nifedipino oral de liberação imediata é primeira linha na crise hipertensiva da gestante, engolido inteiro — Manual de gestação de alto risco (2022), RBEHG (2025), ACOG (2020) e ISSHP (2021)

Todos os documentos obstétricos consultados colocam o nifedipino oral entre os agentes de primeira linha da hipertensão grave da gestação, e o protocolo brasileiro de 2025 o lista antes da hidralazina na sua tabela. A dose brasileira é de 10 mg por via oral, repetida a cada 20 a 30 minutos até o máximo de 30 mg; a americana é de 10 a 20 mg, repetida em 20 minutos, depois a cada 2 a 6 horas, até 180 mg por dia. A condição, escrita nos dois documentos que se dão ao trabalho de especificá-la, é a mesma: comprimido ou cápsula engolidos inteiros, sem morder, sem perfurar e sem via sublingual, justamente para não haver diminuição muito rápida da pressão arterial. Engolido inteiro, o pico ocorre em 30 a 40 minutos e a titulação é possível. A ISSHP acrescenta que a metanálise em rede restrita a agentes de primeira linha encontrou o nifedipino oral tratando a hipertensão grave com mais sucesso que a hidralazina intravenosa.

Brasil, Ministério da Saúde, Manual de gestação de alto risco, 2022, Quadro 2 do capítulo 11 e Tabela 2 do capítulo 43; Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez, Protocolo Pré-eclâmpsia, 2025, Quadro 9; ACOG Practice Bulletin n. 222, Tabela 3, 2020; MAGEE, L. A. et al., ISSHP 2021, recomendação 26 e Tabela 8

Na prova

O que resolve a questão é ler a via, não a droga. Se a alternativa diz nifedipino por via sublingual, ela está errada nos dois mundos — inclusive naquele em que o nifedipino é a primeira escolha. Se diz nifedipino 10 mg por via oral com repetição a cada 20 a 30 minutos, ela está na régua obstétrica brasileira. Duas outras pistas ajudam: o cenário, porque enunciado de gestante ou puérpera com pressão de faixa grave está no mundo obstétrico e enunciado de emergência clínica geral está no outro; e o teto citado, porque 30 mg é o número brasileiro da gestante, 180 mg por dia é o número do ACOG, e nenhum dos dois aparece na discussão do paciente não gestante. Um distrator que fale em mastigar o comprimido para acelerar o efeito denuncia sozinho que a questão está cobrando exatamente esta distinção.

Metildopa como primeira escolha da manutenção — o Brasil mantém, boa parte do mundo migrou

Metildopa é a droga de primeira escolha — Manual de gestação de alto risco (2022) e prática brasileira corrente

O Manual do Ministério da Saúde escreve, sem qualificação, que a alfametildopa permanece sendo a droga de primeira escolha no Brasil, com doses de 750 mg a 2.000 mg ao dia divididas em no mínimo duas tomadas, reservando os bloqueadores de canal de cálcio como drogas auxiliares e os betabloqueadores como segunda ou terceira opção. A sustentação é o currículo de segurança fetal mais longo do arsenal, com décadas de uso e seguimento de crianças expostas. E há um dado do próprio documento que explica boa parte da posição: o mesmo Manual, ao listar as drogas de primeira linha da crise hipertensiva, nomeia hidralazina, nifedipina e labetalol e registra que o labetalol ainda não se encontra disponível em território brasileiro. A alternativa que o resto do mundo escolheu não existe no armário brasileiro.

Brasil, Ministério da Saúde, Manual de gestação de alto risco, 2022, itens 43.8 e 43.10

Labetalol primeiro, nifedipino depois, metildopa por último — NICE (NG133)

O NICE ordena as três drogas de forma explícita: considerar labetalol para tratar a hipertensão da gestante; considerar nifedipino nas mulheres para quem o labetalol não é adequado; e metildopa quando nem labetalol nem nifedipino servem. O labetalol tem licença específica para uso na gravidez no Reino Unido, e a metildopa fica em terceiro porque tende a produzir mais efeitos adversos e a ser a menos eficaz das três. A meta associada é 135 por 85 mmHg.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE, NG133, recomendações 1.3.9 e 1.3.10, 2019 (atualizada em 2023)

As três em pé de igualdade como primeira linha, com o desempenho comparativo registrado — ISSHP (2021) e revisão farmacológica de 2024

A ISSHP mantém as três drogas no mesmo patamar: a hipertensão não grave deve ser tratada com os agentes de primeira linha metildopa, labetalol ou nifedipino, orais, e a escolha deve se basear nas características da paciente, nas contraindicações e na preferência do médico e da paciente. Mas o documento registra os números que explicam a migração: num ensaio aberto conduzido em ambiente de poucos recursos, as três drogas trataram com sucesso a hipertensão grave em pelo menos 75% das mulheres, porém, como drogas isoladas, o nifedipino de ação prolongada e o labetalol oral exigiram segunda droga em 1% e 3% dos casos, contra 19% da metildopa. A revisão farmacológica de 2024 aponta na mesma direção, com betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio associados a menor chance de hipertensão grave que a metildopa, com risco relativo de 0,70, e classifica a metildopa como boa opção de segunda linha.

MAGEE, L. A. et al., ISSHP 2021, recomendação 25 e seção de agentes anti-hipertensivos, Pregnancy Hypertension, v. 27, 2022; CONTI-RAMSDEN, F.; DE MARVAO, A.; CHAPPELL, L. C., Expert Opinion on Pharmacotherapy, v. 25, 2024

Na prova

A pista mais forte é a presença do labetalol entre as alternativas. Se ele aparece, a questão está construída sobre documento internacional — nenhum protocolo nacional pode oferecer como conduta uma droga que o próprio Manual do Ministério da Saúde registra como indisponível em território brasileiro. Se as alternativas trazem apenas metildopa, nifedipino, anlodipino, hidralazina e os betabloqueadores das tabelas brasileiras, a questão está na régua nacional, em que a metildopa é a droga nomeada como primeira escolha. O cenário reforça: pré-natal de unidade básica, medicação dispensada pelo SUS e prova oficial de âmbito nacional apontam para o corpo brasileiro. Vale saber o motivo da diferença, porque ele já foi cobrado diretamente: não é que a metildopa seja melhor nem que o labetalol seja perigoso — é que o labetalol não está disponível no Brasil, e o próprio Manual do Ministério da Saúde escreve isso ao listar as drogas de primeira linha da crise.

O alvo pressórico da manutenção: diastólica de 85 mmHg, faixa até 140 por 90 ou par de 135 por 85

Diastólica de 85 mmHg, independentemente da sistólica — ISSHP (2021) e Manual de gestação de alto risco (2022), com base no CHIPS (2015)

A ISSHP fixa como alvo a diastólica de 85 mmHg qualquer que seja o valor da sistólica, e classifica a recomendação como forte. O Manual brasileiro chega ao mesmo número no capítulo de hipertensão crônica, onde escreve que a meta das pacientes medicadas é manter o nível pressórico diastólico em 85 mmHg, e no capítulo de síndromes hipertensivas, onde orienta manter os valores entre 110 a 140 por 85 mmHg. O ensaio que sustenta o número é o CHIPS, que comparou controle menos rígido, com diastólica alvo de 100 mmHg, a controle rígido, com diastólica alvo de 85 mmHg: não houve diferença em perda gestacional nem em necessidade de cuidado neonatal de alto nível, mas o braço menos rígido teve frequência significativamente maior de hipertensão grave. O algoritmo operacional do ensaio é simples e a ISSHP o reproduz: reduzir ou suspender a droga se a diastólica cair a 80 mmHg ou menos, e aumentar ou iniciar se passar de 85 mmHg, ou se a sistólica atingir 160 mmHg, independentemente da diastólica.

MAGEE, L. A. et al., ISSHP 2021, recomendação 24 e Figura 1, Pregnancy Hypertension, v. 27, 2022; Brasil, Ministério da Saúde, Manual de gestação de alto risco, 2022, itens 11.3 e 43.7; ensaio CHIPS, The New England Journal of Medicine, v. 372, 2015, conforme descrito nesses documentos

Abaixo de 140 por 90 mmHg na maioria das aferições — RBEHG (2025) e ACOG após o CHAP (2022)

O protocolo brasileiro de 2025 orienta iniciar a medicação quando a maioria dos valores ultrapassar 140 ou 90 mmHg e ajustar as doses visando manter a pressão abaixo de 140 por 90 mmHg na maioria das aferições — mesmo alvo adotado pelo ACOG depois do CHAP, que foi o valor usado no braço ativo do ensaio. A formulação tem uma vantagem prática sobre a anterior: o mesmo número serve de limiar de início e de meta de manutenção, o que elimina a zona ambígua entre tratar e observar. A ressalva que o próprio protocolo faz é que nem o CHIPS nem o CHAP incluíram gestantes com pré-eclâmpsia, e o alvo é estendido a elas por analogia.

Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez, Protocolo Pré-eclâmpsia, 2025, seção de condutas farmacológicas; TITA, A. T. N. et al., CHAP, The New England Journal of Medicine, v. 386, 2022; ACOG, Practice Advisory de abril de 2022

135 por 85 mmHg, escrito como par — NICE (NG133)

O NICE escreve o alvo como par de valores, 135 por 85 mmHg, e o aplica igualmente à hipertensão crônica, à hipertensão gestacional e à pré-eclâmpsia. É a formulação mais baixa das três e a mais fácil de operar à beira do leito, por não exigir que o prescritor separe sistólica de diastólica na decisão.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE, NG133, recomendação 1.3.9, 2019 (atualizada em 2023)

Na prova

As três formulações são clinicamente próximas e raramente a questão pede o alvo isolado; ela costuma pedir o comportamento na crise ou o limiar de início. Três âncoras resolvem quase tudo. Primeira: a faixa grave, 160 por 110 mmHg, é idêntica em todos os documentos e sempre exige tratamento imediato. Segunda: na crise, a redução é de 15% a 25% na primeira hora, com sistólica até 140 e diastólica até 90 mmHg, e qualquer alternativa que proponha normalizar a pressão rapidamente está errada em todos os mundos, pelo risco materno de acidente vascular encefálico e infarto e pela hipoperfusão útero-placentária. Terceira: enunciado que cita o NICE traz o par 135 por 85; enunciado que cita a ISSHP ou o Manual do Ministério da Saúde traz a diastólica de 85 como referência; enunciado que cita o protocolo brasileiro de 2025, o CHAP ou o ACOG atual traz 140 por 90. Se a alternativa oferece manter a diastólica em torno de 100 mmHg, ela está reproduzindo o braço menos rígido do CHIPS, que foi o braço com mais hipertensão grave. E se oferece uma meta sem piso, desconfie: o documento brasileiro escreve a faixa começando em 110 mmHg de sistólica justamente porque existe um limite inferior.

Caso resolvido

Gestante de 29 anos, secundigesta, 33 semanas e 4 dias, internada há dois dias com diagnóstico de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, em uso de metildopa 500 mg de 8 em 8 horas iniciada na admissão. Vinha com pressão em torno de 138 por 88 mmHg. Às 3 horas da manhã, refere cefaleia frontal que não cedeu com dipirona e visão embaçada. Aferição sentada, com manguito adequado: 176 por 118 mmHg; repetida em 15 minutos: 172 por 116 mmHg. Frequência cardíaca de 96 bpm, saturação de oxigênio de 97%, reflexos patelares vivos com dois batimentos de clônus, ausculta pulmonar limpa. Diurese de 40 mL na última hora. A maternidade dispõe de unidade de terapia intensiva materna e neonatal. Antes de engravidar, usava losartana 50 mg ao dia, suspensa com 6 semanas de gestação pelo pré-natal.

achado: Pressão de faixa grave confirmada em 15 minutos, com cefaleia refratária a analgésico, alteração visual e clônus. Isso é crise hipertensiva com iminência de eclâmpsia — emergência hipertensiva, portanto, e não elevação isolada de número.
conduta: Sulfato de magnésio no local, sem esperar transferência, e anti-hipertensivo de ação rápida em paralelo quando a pressão estiver persistentemente grave. O magnésio não baixa a pressão — a paciente está sintomática e a indicação existiria mesmo se ela estivesse assintomática, só pela pressão de 160 por 110 mmHg. O esquema é o do capítulo de eclâmpsia.
conduta: Em seguida, o hipotensor de ação rápida. Nifedipino 10 mg por via oral, comprimido engolido inteiro, ou hidralazina 5 mg por via intravenosa após diluir uma ampola de 1 mL em 19 mL de água destilada. Como a paciente está lúcida e consegue deglutir, o nifedipino oral é perfeitamente aceitável e é a primeira linha do protocolo brasileiro de 2025 — e o fato de ela estar recebendo sulfato de magnésio não o contraindica.
achado: Reavaliação em 20 minutos: 168 por 112 mmHg. Segunda dose de 10 mg. Em mais 30 minutos: 158 por 104 mmHg. Terceira dose de 10 mg, atingindo os 30 mg de teto. Em 30 minutos: 142 por 92 mmHg — queda de aproximadamente 19% na sistólica dentro da primeira hora, exatamente na faixa de 15% a 25%.
conduta: Alvo atingido, o resgate para. Não se persegue 120 por 80 mmHg: abaixo de 110 mmHg de sistólica a perfusão útero-placentária cai, e a paciente tem um feto de 33 semanas que depende dela. A partir daqui, otimiza-se imediatamente a manutenção oral.
conduta: Ajuste da manutenção. A metildopa está em 1.500 mg ao dia, dentro da faixa de 750 mg a 2.000 mg, mas foi insuficiente. Sobe-se para 2.000 mg ao dia em 4 tomadas ou, melhor, associa-se nifedipino retard de 20 mg a 120 mg ao dia — o Manual preconiza a nifedipina de liberação lenta ou o anlodipino como drogas auxiliares quando é preciso associar. Duas drogas de classes diferentes controlam mais que uma no teto.
achado: O detalhe do histórico está correto e vale registrar: a losartana foi suspensa com 6 semanas. É bloqueador do receptor da angiotensina, proscrito na gestação por fetotoxicidade renal — e a suspensão no primeiro trimestre é exatamente a conduta certa, porque o dano é do segundo trimestre em diante. A exposição precoce não implica risco de malformação, e essa informação é parte do aconselhamento, não uma tecnicalidade.
conduta: O que não se faz aqui: nitroprussiato de sódio, porque não há edema agudo de pulmão nem insuficiência cardíaca e a paciente respondeu; nifedipino por via sublingual ou mastigado, em nenhuma hipótese; e captopril ou enalapril, que só entram depois do parto. A decisão sobre o momento do parto, com sinais de gravidade a 33 semanas, é do capítulo de pré-eclâmpsia — e o uso do sulfato, por si, não a determina.

Agora feche você

Mulher de 36 anos, hipertensa crônica há seis anos, em uso regular de enalapril 20 mg ao dia e hidroclorotiazida 25 mg ao dia, com pressão habitualmente em torno de 132 por 84 mmHg. Procura a unidade básica de saúde relatando atraso menstrual; o teste de gravidez é positivo e a ultrassonografia estima 7 semanas e 2 dias. Está assintomática. Pressão na consulta: 138 por 86 mmHg, repetida após dez minutos: 136 por 88 mmHg. Índice de massa corporal de 29. Nega diabetes, doença renal e doença autoimune. Nunca engravidou antes. Chega visivelmente assustada: leu na bula que o remédio que toma pode causar má-formação e quer saber se precisa interromper a gestação.

achado: Hipertensão arterial crônica identificada antes das 20 semanas, em gestante de 7 semanas, sob dois anti-hipertensivos — e um deles, o enalapril, é inibidor da enzima conversora da angiotensina, classe proscrita na gestação.
achado: A pressão está pouco acima de 140 por 90 mmHg em uma das duas medidas, sob tratamento. O caso é de ajuste terapêutico, não de crise: não há pressão de faixa grave, não há sintoma e não há sinal de disfunção de órgão-alvo.
achado: Ela reúne dois fatores de alto risco isolados para pré-eclâmpsia — hipertensão arterial crônica e obesidade, com índice de massa corporal acima de 30 sendo o corte, aqui em 29 — mais dois fatores moderados, nuliparidade e idade de 35 anos ou mais. A hipertensão crônica, sozinha, já indica a profilaxia.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Normalizar a pressão da gestante na emergência Atrai porque parece bom cuidado: a pressão estava em 180 por 120 mmHg e agora está em 120 por 80 mmHg. Só que o alvo é reduzir 15% a 25% na primeira hora, mirando sistólica até 140 e diastólica até 90 mmHg, e a faixa de manutenção brasileira começa em 110 mmHg de sistólica. Abaixo do piso, a mãe corre risco de acidente vascular encefálico, infarto e insuficiência renal aguda, e o feto perde perfusão num leito que não autorregula. Qualquer alternativa que proponha queda rápida até valores normais está errada em todos os documentos.
2Achar que o sulfato de magnésio serve de anti-hipertensivo A confusão nasce de atribuir ao magnésio um efeito anti-hipertensivo que ele não tem. Sulfato de magnésio e hipotensor de ação rápida têm indicações paralelas e é feito no local do evento, mas previne e trata a convulsão — não trata a pressão e não substitui a hidralazina nem o nifedipino. Uma vinheta com pressão de 170 por 115 mmHg em que a única conduta oferecida é sulfato de magnésio está incompleta, e uma que ofereça sulfato depois do hipotensor inverte a ordem que os documentos brasileiros escrevem.
3Prescrever nifedipino por via sublingual à gestante É o erro mais sedutor do capítulo, porque o nifedipino de fato é primeira linha na crise hipertensiva da gestante — só que por via oral, com o comprimido engolido inteiro. Mastigar ou usar formulação sublingual produz absorção imediata e queda abrupta, intensa e sem freio, exatamente o que se quer evitar. Engolido inteiro, o pico ocorre em 30 a 40 minutos e a dose é titulável em degraus de 10 mg até o teto de 30 mg.
4Manter o atenolol porque betabloqueador é permitido na gravidez A classe é permitida e a droga não é. O Manual do Ministério da Saúde escreve, literalmente, betabloqueadores exceto atenolol entre os permitidos, e lista o atenolol nominalmente entre os proibidos — por restrição de crescimento fetal, com efeito proporcional ao início precoce e à duração do uso. Metoprolol, carvedilol e pindolol seguem disponíveis. E o atenolol volta a ser opção no puerpério, o que faz dele um distrator excelente nos dois sentidos.
5Dizer à gestante que o inibidor da enzima conversora que ela tomava causa malformação A bula assusta e a memória de faculdade reforça, mas a distinção é justamente o que se cobra: essas drogas são fetotóxicas, não teratogênicas. O dano é renal e é do segundo trimestre em diante, o que significa que a exposição no primeiro trimestre não implica risco de má-formação e nunca é indicação de interromper a gestação. A conduta é suspender e substituir agora — e tranquilizar, que é parte da conduta e não cortesia.
6Suspender o diurético de toda gestante hipertensa, por reflexo Diurético na gravidez não é proibido nem é rotina. A régua brasileira é manter o tiazídico em quem já o usava antes de engravidar e não iniciar em quem não usava, com duas condições de suspensão: oligoâmnio e sobreposição de pré-eclâmpsia. E existe a exceção que inverte tudo — no edema agudo de pulmão ou na limitação da função renal, a furosemida está eleita, porque ali não se está tratando pressão, está-se tratando congestão.
7Trocar a droga da puérpera achando que a amamentação limita tudo É quase o oposto: depois do parto o arsenal aumenta. A maioria dos anti-hipertensivos é aceitável na amamentação, e os inibidores da enzima conversora captopril e enalapril passam a ser escolha preferencial — o NICE oferece o enalapril como primeira opção do puerpério. As restrições são poucas e específicas: bloqueador do receptor da angiotensina, clonidina e diurético. Nenhum ajuste de anti-hipertensivo justifica desestimular a amamentação, que ainda reduz o risco cardiovascular materno futuro.
8Recusar nifedipino porque a paciente está em sulfato de magnésio O receio de somar bloqueio neuromuscular existe na teoria e já foi respondido na prática. A ISSHP registra que anti-hipertensivos, incluindo o nifedipino, podem ser usados contemporaneamente ao sulfato de magnésio, seja para prevenção ou para tratamento da eclâmpsia. Abrir mão de uma droga de primeira linha por esse motivo deixa a paciente com pressão de faixa grave por mais tempo, que é o risco real.
9Tratar transaminase alta em gestante usando metildopa como se fosse sempre HELLP — ou como se nunca fosse A metildopa pode elevar transaminases e produzir teste de Coombs direto positivo, e esses são justamente dois dos exames com que se rastreia a síndrome HELLP. A armadilha tem duas faces: atribuir tudo à droga e deixar passar uma HELLP em instalação, ou ignorar a droga e trocar o esquema inteiro sem necessidade. A saída é acompanhar a série — HELLP se anuncia por alterações progressivas em plaquetas, transaminases e desidrogenase láctica, e o efeito da droga não segue essa progressão. Na dúvida, a hipótese HELLP não se descarta pela metildopa.
10Continuar aumentando droga numa hipertensão que não cede Existe um ponto em que a resposta deixa de ser farmacológica. Esgotado o teto de 30 mg, troca-se de classe; persistindo, considera-se nitroprussiato. Mas o Manual do Ministério da Saúde lista a hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas entre as situações que indicam o término da gravidez em qualquer idade gestacional. Insistir numa quarta droga em vez de discutir o parto é o erro de continuar tratando o sintoma de uma doença cuja única cura é a resolução da gestação.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A paciente apresenta emergência hipertensiva na gestação (PA >= 160/110 mmHg mantida e sintomática). Correta: nifedipino oral de ação rápida é uma das primeiras linhas para crise hipertensiva na gestação (junto com hidralazina IV e labetalol IV), com meta de PA < 160/110 mmHg, evitando queda abrupta pelo risco de hipoperfusão placentária. Errada: IECA (captopril) é PROSCRITO na gestação por teratogenicidade/fetotoxicidade (oligoâmnio, disgenesia renal, hipoplasia de crânio). Errada: nitroprussiato não é primeira escolha pelo risco de intoxicação fetal por cianeto/tiocianato, reservado a casos refratários e por curto período. Errada: furosemida não é anti-hipertensivo de escolha na pré-eclâmpsia, que cursa com depleção de volume intravascular; só se indica em edema agudo de pulmão. Errada: ajuste de manutenção não trata a crise aguda e sintomática, que exige controle imediato.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 95

Secundigesta, 28 anos, 37 semanas, internada com diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (PA 165/112 mmHg, cefaleia e epigastralgia). Foi iniciado sulfato de magnésio (esquema de Pritchard) e hidralazina intravenosa para controle pressórico. Cerca de 40 minutos após a última dose de hidralazina, apresenta PA 168/115 mmHg persistente, além de FC 118 bpm, cefaleia intensa e palpitações. Reflexos patelares presentes, FR 16 ipm, diurese preservada. Considerando o quadro, qual a melhor conduta em relação ao controle pressórico?

Comentário

A hidralazina é vasodilatador arterial direto e um efeito colateral esperado, especialmente com doses repetidas, é a taquicardia reflexa (aqui FC 118 bpm com palpitações), com PA ainda não controlada. Correta: a melhor conduta é trocar para outro agente de primeira linha, como o nifedipino oral, em vez de repetir hidralazina e piorar a taquicardia. Errada: os sinais de intoxicação por magnésio são abolição de reflexos, depressão respiratória (FR < 12-16) e oligúria - todos ausentes; reflexos presentes, FR e diurese normais afastam intoxicação, portanto não há indicação de gluconato de cálcio. Errada: betabloqueadores como propranolol não são de escolha para crise na gestação e o atenolol/propranolol de forma crônica associa-se a restrição de crescimento; propranolol IV não é agente indicado nesse cenário. Errada: IECA (enalapril) é proscrito na gestação. Errada: taquicardia não é sinal de intoxicação por magnésio, e a suspensão do sulfato removeria a profilaxia de eclâmpsia sem justificativa.

Questão 2 de 95

Gestante de 26 anos, 22 semanas, com diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica leve, comparece à primeira consulta de pré-natal nesta gestação. Estava previamente em uso de losartana 50 mg/dia, prescrita antes de engravidar, com bom controle pressórico. No momento, PA 138/88 mmHg, assintomática, sem proteinúria, com exame obstétrico compatível com a idade gestacional. Qual a conduta mais adequada em relação ao tratamento anti-hipertensivo?

Comentário

Os antagonistas do receptor de angiotensina (BRA, como a losartana) são PROSCRITOS na gestação - mesma classe de risco dos IECA -, associados a oligoâmnio, disfunção renal fetal, hipoplasia pulmonar e de crânio, sobretudo no 2o/3o trimestres. Correta: a conduta é suspender a losartana e trocar por um anti-hipertensivo seguro na gestação, como metildopa (droga clássica de manutenção), nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina/labetalol. Bom controle prévio NÃO justifica manter droga teratogênica. Errada: manter a losartana expõe o feto ao risco. Errada: mesmo com PA < 140/90 no momento, trata-se de hipertensa crônica com necessidade de anti-hipertensivo seguro; suspender tudo arrisca perda de controle. Errada: captopril (IECA) também é proscrito na gestação, em qualquer trimestre. Errada: além de manter a losartana proscrita, diuréticos não são a escolha inicial na hipertensa gestante pela depleção volêmica.

Questão 3 de 95

Gestante de 27 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial crônica antes da gravidez, em acompanhamento pré-natal. Está na 16ª semana e você vai revisar sua medicação anti-hipertensiva. Ela usava, antes de engravidar, um fármaco que precisa ser suspenso imediatamente na gestação por risco de teratogenicidade e toxicidade fetal. Entre as opções abaixo, qual anti-hipertensivo é CONTRAINDICADO durante a gravidez?

Comentário

Correta: os inibidores da ECA (enalapril, captopril) — assim como os ARA-II — são contraindicados na gestação por fetotoxicidade: oligoâmnio, insuficiência renal fetal/neonatal, hipoplasia pulmonar e de calota craniana e óbito fetal, devendo ser suspensos assim que a gravidez é identificada. B, C, D e E estão entre os anti-hipertensivos seguros e de primeira/segunda linha na gestação: metildopa (agonista alfa-2 central, clássico e seguro), nifedipino (bloqueador de canal de cálcio), hidralazina (vasodilatador, útil também na crise hipertensiva) e labetalol (betabloqueador com ação alfa, amplamente usado).

Questão 4 de 95

Mulher, 32 anos, secundigesta, 38 semanas, com diagnóstico de pré-eclâmpsia, chega à maternidade queixando-se de cefaleia intensa e escotomas cintilantes. PA 175/118 mmHg, mantida após 15 minutos (170/116 mmHg). Reflexos vivos, sem clônus. Feto com BCF 140 bpm e cardiotocografia categoria I. Qual a conduta IMEDIATA para o controle pressórico?

Comentário

Correta: PA ≥160/110 mmHg sustentada é emergência hipertensiva e exige tratamento agudo com anti-hipertensivo de ação rápida — hidralazina EV (ou nifedipina VO/labetalol EV) — visando reduzir a PA para faixa segura (≈140–150/90–100). O sulfato de magnésio está indicado neste caso, mas para PROFILAXIA de eclâmpsia; ele NÃO controla a pressão arterial — é a pegadinha clássica. Captopril (IECA) é contraindicado na gestação por teratogenicidade e lesão renal fetal. Furosemida não é anti-hipertensivo de escolha e pode agravar a hipovolemia relativa da pré-eclâmpsia. Metildopa tem início de ação lento (horas), útil para manutenção ambulatorial, não para emergência hipertensiva.

Questão 5 de 95

Mulher, 32 anos, hipertensa crônica em uso de enalapril 20 mg/dia há 3 anos, comparece à primeira consulta pré-natal com atraso menstrual. Beta-hCG positivo e ultrassonografia transvaginal confirmam gestação tópica de 7 semanas. Ao exame: PA 138/86 mmHg, assintomática, sem edema ou proteinúria. Nega outras comorbidades. Qual a conduta mais adequada em relação ao tratamento anti-hipertensivo?

Comentário

Correta: Os inibidores da ECA (enalapril) são fetotóxicos, especialmente no 2º/3º trimestres (oligoâmnio, disgenesia tubular renal, hipoplasia pulmonar e de calota craniana), devendo ser suspensos assim que a gestação é diagnosticada. A metildopa é o anti-hipertensivo de escolha e mais seguro na gestação, com o melhor perfil de segurança fetal documentado. Manter IECA é proscrito na gravidez. Losartana é ARB — mesma classe de risco fetotóxico dos IECA, também contraindicada. Manter/associar ao IECA perpetua a exposição teratogênica. Atenolol é associado a restrição de crescimento fetal e é o betabloqueador mais evitado na gestação.

Questão 6 de 95

Primigesta de 28 anos, com 24 semanas de gestação, recebe diagnóstico de hipertensão gestacional (PA 150/98 mmHg em medidas repetidas, sem proteinúria) e há indicação de iniciar terapia anti-hipertensiva por via oral. Assinale o fármaco CONTRAINDICADO nesta situação.

Comentário

Correta: o enalapril (inibidor da ECA) é formalmente contraindicado em qualquer trimestre da gestação por fetotoxicidade (oligoâmnio, insuficiência renal fetal/neonatal, disgenesia renal). Metildopa é a droga clássica de 1ª linha e segura. Nifedipina (bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico) é opção oral segura e amplamente usada. Hidralazina é segura na gestação, tanto oral quanto parenteral. Labetalol (alfa/betabloqueador) é seguro e considerado 1ª linha em muitas diretrizes.

Questão 7 de 95

Gestante de 35 anos, 34 semanas, com diagnóstico de pré-eclâmpsia, chega à emergência com cefaleia intensa e PA 172/118 mmHg, confirmada em duas aferições com intervalo de 15 minutos. Sumário de urina com proteinúria 3+ e reflexos vivos. Foi iniciado sulfato de magnésio para profilaxia de eclâmpsia. Qual a medicação de escolha para o controle agudo desta crise hipertensiva?

Comentário

Correta: Diante de emergência hipertensiva na gestação (PA ≥ 160/110 mmHg), as opções de 1ª linha para controle agudo são hidralazina EV, labetalol EV ou nifedipina VO; a hidralazina endovenosa é a escolha clássica no cenário brasileiro. Nitroprussiato de sódio é proscrito na gravidez pelo risco de acúmulo de cianeto/tiocianato no feto, reservado apenas a situações refratárias e por curto período. Captopril é IECA, contraindicado na gestação. Furosemida não é anti-hipertensivo de crise e pode agravar a hipovolemia relativa da pré-eclâmpsia. Esmolol pode causar bradicardia e hipoperfusão fetal, não sendo agente de escolha.

Questão 8 de 95

Mulher, 35 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial crônica há 4 anos, em uso regular de enalapril 20 mg/dia, comparece à primeira consulta de pré-natal com 7 semanas de idade gestacional. Encontra-se assintomática, com PA de 132/84 mmHg. Exames laboratoriais (função renal, hepática e hemograma) sem alterações. Qual é a conduta mais adequada em relação ao tratamento anti-hipertensivo?

Comentário

Correta: Inibidores da ECA são teratogênicos/fetotóxicos (oligoâmnio, disgenesia renal, hipoplasia de crânio) e devem ser suspensos assim que confirmada a gestação; em portadora de HAS crônica mantém-se o controle com agente seguro — metildopa é o de escolha clássico (alternativas: nifedipino, hidralazina). Errada: manter IECA na gestação é contraindicado, independentemente do bom controle. Errada: losartana é BRA, mesma classe de risco dos IECA, também contraindicada. Errada: atenolol associa-se a restrição de crescimento fetal e é evitado. Errada: em HAS crônica o alvo atual (pós-estudo CHAP/FEBRASGO) é tratar mirando PA < 140/90 mmHg, não aguardar níveis de emergência para reintroduzir a droga.

Questão 9 de 95

Secundigesta, 26 anos, 32 semanas, chega ao pronto-socorro obstétrico com PA 175/118 mmHg mantida em duas medidas, cefaleia intensa e visão turva. Recebe sulfato de magnésio e diagnóstico de emergência hipertensiva na gestação. A equipe opta por anti-hipertensivo endovenoso. Após duas doses de hidralazina EV, a paciente evolui com FC 130 bpm, rubor facial e cefaleia persistente, mantendo PA 172/115 mmHg. A gestante tem histórico de asma brônquica moderada em uso de corticoide inalatório. Qual a conduta farmacológica mais adequada para o controle pressórico neste momento?

Comentário

As três drogas de primeira linha para emergência hipertensiva na gestação são hidralazina EV, labetalol EV e nifedipino oral. Diante de falha/efeitos adversos da hidralazina (taquicardia importante) e da CONTRAINDICAÇÃO relativa do labetalol na asma (betabloqueio pode broncoespasmar), o nifedipino ORAL de ação imediata (via oral, NÃO sublingual) é a melhor alternativa. Labetalol é primeira linha, mas na asmática moderada deve ser evitado pelo componente betabloqueador. Nitroprussiato é reservado para casos refratários e por curtíssimo tempo (risco de intoxicação por cianeto/tiocianato no feto) — não é o próximo passo antes de esgotar as opções seguras. Nifedipino SUBLINGUAL é proscrito (hipotensão abrupta e sofrimento fetal). IECA (captopril) é contraindicado na gestação por fetotoxicidade.

Questão 10 de 95

Mulher, 31 anos, com hipertensão arterial crônica em uso de enalapril 20 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia, comparece à consulta com atraso menstrual de 7 semanas e teste de gravidez positivo (beta-hCG confirmado). PA de consultório 138/86 mmHg. Encontra-se assintomática e deseja manter a gestação. Qual é a conduta MAIS adequada em relação à terapia anti-hipertensiva?

Comentário

O enalapril (IECA) é teratogênico/fetotóxico e deve ser SUSPENSO assim que se confirma a gestação, sendo substituído por droga segura como a metildopa (ou nifedipino). Diuréticos como a hidroclorotiazida são geralmente descontinuados/evitados na gestação (risco de reduzir a expansão volêmica fisiológica e depleção), devendo ser reavaliados/suspensos — por isso a conduta completa é trocar o IECA E reavaliar o tiazídico. Manter a hidroclorotiazida não é a melhor conduta na gestante. Errado: a fetotoxicidade dos IECA é bem descrita e a exposição precoce também traz risco — não se mantém o enalapril. Losartana (BRA) tem o MESMO perfil de contraindicação dos IECA — troca proibida. Suspender tudo sem substituir expõe a paciente hipertensa crônica ao descontrole pressórico; ela precisa de droga segura.

Questão 11 de 95

Mulher, 29 anos, primigesta, com 35 semanas de gestação, chega à emergência obstétrica queixando-se de cefaleia holocraniana intensa e escotomas cintilantes há 2 horas. A pressão arterial é de 175/118 mmHg, confirmada em duas aferições com 15 minutos de intervalo; FC 92 bpm; FR 18 ipm. Ao exame: reflexos profundos exaltados, edema de membros inferiores 2+/4+ e proteinúria de fita ++. A cardiotocografia mostra padrão tranquilizador. Iniciou-se prontamente o sulfato de magnésio para profilaxia de eclampsia. Diante da emergência hipertensiva, qual é o anti-hipertensivo mais apropriado para o controle pressórico AGUDO?

Comentário

O quadro configura pré-eclampsia com sinais de gravidade (PA >= 160/110 mmHg mais sintomas de iminência de eclampsia), ou seja, emergência hipertensiva que exige redução pressórica rápida e segura. CORRETA: a hidralazina IV (vasodilatador direto) é um dos agentes de primeira linha para a crise hipertensiva na gestação, ao lado do nifedipino oral e do labetalol IV, com início de ação rápido e perfil de segurança fetal estabelecido. ERRADA: a metildopa, embora seja o anti-hipertensivo de escolha para manutenção crônica na gestação, tem início de ação lento (horas) e não serve para o controle agudo da emergência. ERRADA: o nitroprussiato de sódio é proscrito/reservado como último recurso na gestação pelo risco de acúmulo de cianeto e tiocianato no feto, especialmente em uso prolongado. ERRADA: captopril e demais IECA são absolutamente contraindicados na gravidez (fetotoxicidade: oligoâmnio, insuficiência renal fetal, hipoplasia de calota craniana), além de o uso sublingual gerar quedas abruptas e imprevisíveis da PA. ERRADA: a losartana (BRA) compartilha a mesma fetotoxicidade dos IECA e é contraindicada na gestação, sem qualquer papel no manejo agudo.

Questão 12 de 95

Uma mulher de 34 anos, com hipertensão arterial crônica há três anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de pré-natal. Refere atraso menstrual e o teste rápido confirma gestação de aproximadamente 8 semanas. Faz uso regular de enalapril 20 mg/dia, com pressão arterial bem controlada (128/82 mmHg na consulta). Nega cefaleia, alterações visuais ou epigastralgia. Exame físico sem edema ou outras alterações. Traz exames prévios com função renal e proteinúria normais. A paciente pergunta se deve manter a medicação que já toma. Diante do quadro, qual é a conduta mais adequada em relação ao anti-hipertensivo?

Comentário

Inibidores da ECA (enalapril) e bloqueadores do receptor de angiotensina são PROSCRITOS na gestação por fetotoxicidade (oligoâmnio, insuficiência renal fetal, hipoplasia de calota craniana), sobretudo no 2º/3º trimestres — devem ser suspensos assim que a gravidez é diagnosticada e trocados por fármaco seguro, sendo a metildopa a opção clássica de escolha (opção correta). Errada: manter IECA expõe o feto ao risco mesmo com PA controlada. Errada: atenolol associa-se a restrição de crescimento fetal, não é o betabloqueador preferido. Errada: além de manter o IECA, diuréticos tiazídicos não são recomendados de rotina para iniciar tratamento na gravidez.

Questão 13 de 95

Uma mulher de 29 anos, hipertensa crônica leve, procura a Unidade Básica de Saúde no início do segundo mês de gestação para acompanhamento pré-natal. Está assintomática, com pressão arterial de 138/88 mmHg e exame físico sem alterações. Não fazia uso de medicação anti-hipertensiva regular antes da gravidez, controlando a pressão apenas com medidas não farmacológicas. A equipe decide que, caso seja necessário iniciar tratamento medicamentoso durante o pré-natal, deve-se optar por um fármaco com melhor perfil de segurança comprovado na gestação. Entre as opções a seguir, qual anti-hipertensivo oral é considerado de primeira escolha e seguro nessa situação?

Comentário

A metildopa é o anti-hipertensivo oral com maior histórico de segurança e uma das primeiras escolhas para hipertensão na gestação (opção correta), ao lado de opções como nifedipino de liberação prolongada. Erradas: losartana (BRA) e captopril (IECA) são proscritos na gravidez por fetotoxicidade. Errada: a espironolactona é evitada por potencial efeito antiandrogênico sobre o feto e não é indicada como anti-hipertensivo na gestante.

Questão 14 de 95

Uma gestante de 27 anos, com 36 semanas, é levada à emergência da maternidade com cefaleia intensa e escotomas visuais. À admissão, apresenta pressão arterial de 172/116 mmHg, confirmada após repouso, além de edema de membros inferiores e reflexos vivos. A fita urinária mostra proteinúria 3+. O batimento cardíaco fetal está preservado. A equipe reconhece tratar-se de emergência hipertensiva por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e prepara a conduta imediata, visando ao controle pressórico e à prevenção de convulsões enquanto se planeja a resolução da gestação. Qual é a conduta farmacológica mais apropriada para esse momento?

Comentário

Na emergência hipertensiva da pré-eclâmpsia grave, o controle pressórico agudo é feito com hidralazina IV (ou nifedipino oral/labetalol) e a profilaxia/tratamento das convulsões com sulfato de magnésio — padrão do Ministério da Saúde (opção correta). Errada: nitroprussiato é evitado na gestação pelo risco de intoxicação fetal por cianeto e não é primeira linha; fenitoína é inferior ao magnésio. Errada: captopril (IECA) é proscrito na gravidez e diazepam não substitui o magnésio. Errada: furosemida não é anti-hipertensivo de crise nem trata a causa, e metildopa não tem ação aguda para emergência.

Questão 15 de 95

Uma mulher de 38 anos, com hipertensão arterial crônica em uso regular de losartana 50 mg/dia, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando atraso menstrual. O teste de beta-hCG é positivo e a ultrassonografia transvaginal confirma gestação tópica única de 7 semanas. Ela está assintomática, com pressão arterial de 130/85 mmHg, e questiona se pode manter suas medicações habituais durante a gravidez. Sabendo-se que os bloqueadores do receptor de angiotensina e os inibidores da enzima conversora de angiotensina estão associados a malformações e toxicidade fetal, qual é a conduta mais adequada quanto ao anti-hipertensivo?

Comentário

Losartana (BRA) é contraindicada na gestação por risco de oligoidrâmnio, insuficiência renal fetal e malformações; deve ser suspensa e substituída por anti-hipertensivo seguro, sendo a metildopa o fármaco de escolha clássico no pré-natal brasileiro (alternativas: nifedipino, hidralazina). Manter a losartana perpetua a exposição fetal ao BRA. Enalapril é IECA, da mesma classe de risco teratogênico, sendo igualmente contraindicado. Suspender qualquer anti-hipertensivo Inadequado: em paciente com hipertensão crônica que necessita de controle pressórico contínuo; a conduta correta é trocar por agente seguro, não deixar a gestante sem tratamento.

Questão 16 de 95

Uma mulher de 34 anos, G2P1, comparece à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal com atraso menstrual de 9 semanas e teste imunológico de gravidez positivo. É hipertensa há 6 anos, em uso regular de enalapril 20 mg/dia, com bom controle pressórico. Nega tabagismo, diabetes ou nefropatia. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 27 kg/m², pressão arterial 128/80 mmHg, frequência cardíaca 76 bpm, ausculta cardiopulmonar sem alterações, ausência de edema. Exames laboratoriais iniciais sem alterações, com creatinina de 0,8 mg/dL e proteinúria de fita negativa. A paciente pergunta se pode manter a medicação que já vinha usando durante toda a gestação.

Comentário

Correta: os IECA (e também os BRA) são proscritos na gestação — são fetotóxicos, associando-se a oligoidrâmnio, hipoplasia pulmonar, displasia tubular renal, contraturas de membros e óbito neonatal (fetopatia por IECA), sobretudo após o 1º trimestre. Diante do diagnóstico de gravidez, a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde/FEBRASGO é a troca imediata por anti-hipertensivo seguro, sendo a metildopa a droga de primeira escolha (alternativas: nifedipino de liberação lenta, hidralazina oral). Distratores: manter o enalapril perpetua a exposição fetotóxica, e o bom controle materno não anula esse risco; a losartana é BRA e compartilha a mesma fetotoxicidade dos IECA, sendo igualmente contraindicada; suspender sem substituir expõe a gestante hipertensa crônica a picos pressóricos e complicações, já que ela tem indicação formal de tratamento.

Questão 17 de 95

Uma gestante de 27 anos, primigesta, com 35 semanas de idade gestacional, chega à emergência obstétrica de um hospital do SUS com cefaleia holocraniana intensa e escotomas cintilantes há 4 horas. Pré-natal com 7 consultas, sem intercorrências prévias. Ao exame: consciente e orientada, pressão arterial de 178/118 mmHg confirmada após 15 minutos de repouso, frequência cardíaca de 92 bpm, edema de membros inferiores 2+/4+, reflexos patelares exaltados, sem clônus. Altura uterina de 32 cm, batimentos cardiofetais de 144 bpm, ausência de dinâmica uterina, colo impérvio. Proteinúria de fita 3+. Laboratório: plaquetas 180.000/mm³, AST 34 U/L, creatinina 0,9 mg/dL. Assinale a conduta medicamentosa imediata mais adequada.

Comentário

Correta: trata-se de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (PA ≥ 160/110 mmHg com sintomas de iminência de eclâmpsia). A crise hipertensiva exige anti-hipertensivo de ação rápida — hidralazina IV é a primeira escolha do protocolo do Ministério da Saúde (alternativas: nifedipino oral ou labetalol IV) — com alvo de PA em torno de 140–150/90–100 mmHg, evitando queda abrupta que comprometa a perfusão placentária. Simultaneamente, o sulfato de magnésio é o fármaco de escolha para prevenir a eclâmpsia (esquemas de Pritchard ou Zuspan), e não é anti-hipertensivo. Distratores: captopril é IECA, proscrito na gestação, e diazepam é inferior ao sulfato de magnésio na profilaxia/tratamento das convulsões; o nitroprussiato não é primeira linha por risco de intoxicação fetal por cianeto/tiocianato, reservado a casos refratários e por curto período, e a fenitoína é inferior ao magnésio; a furosemida não é indicada na pré-eclâmpsia (a gestante tem hipovolemia intravascular relativa), sendo reservada a edema agudo de pulmão, e a metildopa tem início de ação lento, imprestável na emergência.

Questão 18 de 95

Uma gestante de 31 anos, G3P2, com 32 semanas de idade gestacional, é atendida na Unidade de Saúde da Família em consulta de pré-natal. É portadora de hipertensão arterial crônica e vem usando atenolol 50 mg/dia desde antes da concepção, mantido pelo médico que a acompanhava. Refere-se assintomática. Ao exame: pressão arterial de 132/84 mmHg, frequência cardíaca de 64 bpm, altura uterina de 26 cm (abaixo do percentil 10 para a idade gestacional), batimentos cardiofetais de 138 bpm. Proteinúria de fita negativa. Ultrassonografia realizada há 3 dias: peso fetal estimado no percentil 4, líquido amniótico normal, Doppler de artéria umbilical com índices normais. Qual a conduta mais adequada em relação ao anti-hipertensivo?

Comentário

Correta: o atenolol é o betabloqueador com evidência mais consistente de associação a restrição do crescimento fetal, especialmente quando usado desde o início da gestação e por período prolongado — por isso deve ser evitado, e a conduta é a troca por fármacos seguros de primeira linha no pré-natal: metildopa ou nifedipino de liberação lenta (hidralazina oral é alternativa). O quadro (peso fetal no percentil 4, altura uterina abaixo do esperado, Doppler ainda normal) exige, além da troca, vigilância fetal seriada. Distratores: manter o atenolol perpetua o fator de risco potencialmente modificável, e atribuir a restrição exclusivamente à hipertensão crônica ignora a iatrogenia; o enalapril é IECA, formalmente contraindicado na gestação por fetotoxicidade (oligoidrâmnio e disfunção renal fetal), sendo troca ainda pior; suspender sem substituir deixa uma hipertensa crônica com indicação de tratamento sem cobertura, expondo-a a crise hipertensiva e a pré-eclâmpsia sobreposta.

Questão 19 de 95

Uma mulher de 38 anos, G3P2, comparece à primeira consulta de pré-natal na Unidade de Saúde da Família com atraso menstrual e teste de gravidez positivo; a ultrassonografia realizada hoje confirma gestação tópica de 9 semanas. É hipertensa há seis anos, em uso regular de losartana 50 mg/dia, com boa adesão. Nega diabetes, nefropatia ou eventos cardiovasculares. Ao exame, apresenta pressão arterial de 132/84 mmHg, frequência cardíaca de 76 bpm, IMC de 29 kg/m² e restante do exame sem alterações. A creatinina é de 0,8 mg/dL e a relação proteína/creatinina urinária, normal. A paciente relata que engravidou sem planejar e questiona se deve manter a medicação, pois "a pressão está controlada". Qual é a conduta medicamentosa adequada neste momento?

Comentário

Correta: suspender a losartana e iniciar metildopa. Bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e inibidores da ECA são FORMALMENTE CONTRAINDICADOS na gestação (fetotoxicidade: oligoâmnio, disgenesia renal/tubular, hipoplasia pulmonar e craniana, óbito fetal), devendo ser suspensos assim que a gravidez for identificada. Como a paciente tem hipertensão crônica com indicação estabelecida de tratamento, a substituição por um anti-hipertensivo seguro é obrigatória, e a metildopa é a droga de primeira linha na gestação segundo o Ministério da Saúde (alternativas: nifedipino de liberação prolongada e betabloqueadores como o metoprolol). "Manter a losartana" está incorreta: controle pressórico não justifica manter droga teratogênica. "Iniciar enalapril" está incorreta: os IECA compartilham a mesma fetotoxicidade dos BRA, não sendo alternativa segura. "Não introduzir anti-hipertensivo" está incorreta: a suspensão isolada em hipertensa crônica de longa data expõe a gestante a picos pressóricos, e a conduta preconizada é a troca por fármaco compatível com a gestação.

Questão 20 de 95

Uma mulher de 34 anos, G2P1, procura a Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de pré-natal com atraso menstrual e teste positivo. A ultrassonografia confirma gestação tópica de 8 semanas. É portadora de hipertensão arterial sistêmica há 5 anos, em uso regular de losartana 50 mg/dia, com bom controle pressórico. Nega tabagismo, diabetes ou nefropatia. Ao exame: bom estado geral, IMC de 27 kg/m², pressão arterial de 128/82 mmHg, frequência cardíaca de 76 bpm, restante do exame físico sem alterações. A paciente relata que continuou tomando a medicação normalmente e pergunta se pode mantê-la durante toda a gestação.

Comentário

Os antagonistas do receptor de angiotensina (losartana) e os inibidores da ECA (enalapril, captopril) são formalmente contraindicados na gestação — associam-se a oligoâmnio, disgenesia tubular renal, hipoplasia pulmonar e craniana e óbito fetal — e devem ser suspensos assim que a gravidez for identificada, substituindo-se por droga segura. A metildopa é o anti-hipertensivo de escolha na gestação segundo o Ministério da Saúde (alternativas: nifedipino de liberação lenta e betabloqueadores como o metoprolol; o atenolol é evitado por restrição de crescimento fetal). Manter a losartana perpetua a exposição fetotóxica. Iniciar enalapril repete o mesmo erro de classe, e a hidroclorotiazida não é opção de primeira linha na gravidez. Suspender todo o tratamento em hipertensa crônica expõe a paciente a picos pressóricos e não é conduta recomendada quando há indicação prévia de tratamento.

Questão 21 de 95

Gestante de 32 anos, 33 semanas, é atendida na UPA com cefaleia occipital e escotomas há 2 horas. PA 180/120 mmHg em duas medidas com 15 minutos de intervalo; FC 96 bpm; proteinúria de fita 3+. Refere asma persistente grave, em uso de formoterol/budesonida, com internação por crise há 2 meses. Ausculta pulmonar com sibilos esparsos. Feto com batimentos cardíacos de 140 bpm. Considerando a comorbidade respiratória e os protocolos brasileiros para emergência hipertensiva na gestação, qual é a conduta medicamentosa mais adequada?

Comentário

Trata-se de emergência hipertensiva com sinais de iminência de eclâmpsia: a meta é reduzir a PA para níveis seguros (em torno de 140-150/90-100 mmHg) e prevenir convulsão com sulfato de magnésio. A hidralazina intravenosa (5 mg, repetível a cada 20-30 min, até 20-30 mg) é a opção de escolha do protocolo do Ministério da Saúde e é segura na asma, por não ter efeito broncoconstritor. O labetalol, embora seja anti-hipertensivo de primeira linha na crise hipertensiva gestacional, é um betabloqueador não seletivo e está contraindicado na asma persistente grave pelo risco de broncoespasmo. O nifedipino é aceitável na gestação, mas a via sublingual é proscrita por causar queda pressórica abrupta e imprevisível, com risco de hipoperfusão uteroplacentária e sofrimento fetal (a via correta é a oral). O captopril, como todo inibidor da ECA, é proscrito na gestação por fetotoxicidade (oligoâmnio, insuficiência renal fetal, hipoplasia de crânio e óbito).

Questão 22 de 95

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Tem hipertensão arterial crônica há 5 anos, em uso regular de losartana 50 mg/dia, sem lesões de órgão-alvo conhecidas. Relata atraso menstrual de 3 semanas; teste imunológico de gravidez positivo e ultrassonografia compatível com 7 semanas. Está assintomática. PA hoje: 148/94 mmHg, confirmada em segunda medida. Exame físico sem outras alterações. Qual é a conduta mais adequada nesta consulta?

Comentário

O raciocínio tem dois passos: reconhecer que os bloqueadores do receptor de angiotensina (como a losartana) são proscritos em qualquer idade gestacional e, em seguida, definir que a hipertensão crônica com PA ≥ 140/90 mmHg na gestação deve permanecer tratada, com anti-hipertensivo seguro — a metildopa é a opção clássica de primeira linha na APS (alternativas: nifedipino de liberação lenta ou betabloqueador). Manter a losartana é inaceitável: a fetotoxicidade dos BRA/IECA não se restringe ao primeiro trimestre e é mais expressiva no segundo e terceiro, com oligoâmnio e disfunção renal fetal. Trocar por enalapril não resolve, pois os inibidores da ECA pertencem à mesma classe de risco e também são proscritos. Suspender sem substituir deixa a gestante com PA de 148/94 mmHg sem tratamento, contrariando a recomendação atual de tratar a hipertensão crônica na gestação a partir de 140/90 mmHg para reduzir desfechos maternos adversos.

Questão 23 de 95

Médico da Estratégia Saúde da Família revisa a prescrição de gestantes hipertensas acompanhadas na Unidade Básica de Saúde e precisa identificar fármacos que devem ser imediatamente suspensos por risco fetal. Entre os anti-hipertensivos listados a seguir, qual é formalmente contraindicado durante a gestação?

Comentário

O enalapril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina e está formalmente contraindicado na gestação: essa classe (assim como os bloqueadores do receptor de angiotensina e os inibidores diretos da renina) causa fetopatia com oligoâmnio, insuficiência renal fetal e neonatal, hipoplasia de ossos do crânio, contraturas de membros e óbito. A metildopa é o agonista alfa-2 central historicamente considerado padrão de segurança na gestação e é a primeira linha na APS. O nifedipino de liberação lenta é bloqueador de canal de cálcio seguro e amplamente usado na manutenção do controle pressórico gestacional. A hidralazina é vasodilatador direto seguro, usado tanto na crise hipertensiva por via intravenosa quanto na manutenção por via oral.

Questão 24 de 95

Mulher de 32 anos, com hipertensão arterial crônica em uso regular de enalapril, descobre gestação de 7 semanas e procura a Unidade Básica de Saúde. Está assintomática, com pressão arterial de 138/86 mmHg. Qual a conduta mais adequada em relação ao tratamento anti-hipertensivo?

Comentário

Inibidores da ECA (enalapril) e bloqueadores do receptor de angiotensina são contraindicados na gestação por fetotoxicidade (disgenesia renal, oligoâmnio, restrição de crescimento), devendo ser substituídos por anti-hipertensivos seguros como metildopa, nifedipina ou labetalol. Manter o enalapril expõe o feto ao risco mesmo com PA controlada. Suspender toda a medicação deixa a hipertensa crônica desprotegida, favorecendo picos pressóricos. Diuréticos tiazídicos não são primeira escolha na gravidez pelo risco de depleção volêmica e comprometimento da perfusão placentária.

Questão 25 de 95

Mulher de 24 anos, 38 semanas de gestação, é levada à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após crise convulsiva tônico-clônica generalizada ocorrida em casa. À admissão apresenta-se consciente, PA de 180/120 mmHg e proteinúria de fita (+++). Iniciado sulfato de magnésio, com controle da crise, porém mantém PA de 175/118 mmHg na reavaliação. Além do anticonvulsivante, qual a conduta para o controle pressórico agudo nesta paciente?

Comentário

A paciente tem eclâmpsia com emergência hipertensiva (PA >= 160/110 mmHg persistente). O sulfato de magnésio previne e trata a convulsão, mas NÃO é anti-hipertensivo — por isso é necessário associar um hipotensor de ação rápida: hidralazina IV ou nifedipino VO são os agentes de escolha no SUS (correta). Aumentar o magnésio (distrator) não reduz a PA e aproxima a paciente da toxicidade. Inibidores da ECA como o captopril são contraindicados na gestação por fetotoxicidade. A furosemida não é anti-hipertensivo de emergência e pode agravar a hipovolemia relativa da pré-eclâmpsia, reservando-se ao edema agudo de pulmão.

Questão 26 de 95

Mulher de 28 anos, com hipertensão arterial crônica em uso regular de losartana, comparece à Unidade Básica de Saúde para primeira consulta de pré-natal. Refere atraso menstrual e o teste confirma gestação de 9 semanas. Está assintomática, PA de 130/85 mmHg, sem proteinúria. Traz exames prévios sem lesão de órgão-alvo. Preocupada, pergunta se pode continuar seu remédio. Qual é a conduta mais adequada em relação ao anti-hipertensivo nesta gestante?

Comentário

Os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), como a losartana, e os inibidores da ECA (IECA) são proscritos na gestação por fetotoxicidade (oligoidrâmnio, hipoplasia renal, restrição de crescimento, óbito fetal), devendo ser suspensos assim que a gravidez é identificada e trocados por agente seguro como a metildopa. Errada: manter BRA expõe o feto ao risco mesmo com PA controlada. Errada: enalapril é IECA, também contraindicado. Errada: além de manter o BRA, tiazídico não corrige o problema teratogênico.

Questão 27 de 95

Gestante de 34 semanas chega à Unidade de Pronto Atendimento com cefaleia intensa e escotomas. PA de 175/118 mmHg em duas aferições, proteinúria de fita 3+, reflexos exaltados. Iniciado sulfato de magnésio para profilaxia de eclâmpsia. Diante da emergência hipertensiva, além de referenciar a maternidade, qual agente é adequado para o controle pressórico agudo nesta paciente?

Comentário

Na emergência hipertensiva da pré-eclâmpsia grave, as opções de primeira linha para controle agudo são hidralazina IV, nifedipina oral (cápsula deglutida) ou labetalol IV. Errada: nitroprussiato é reservado a casos refratários por acúmulo de cianeto/tiocianato fetal. Errada: captopril é IECA, proscrito na gestação. Errada: nifedipina sublingual/de liberação rápida é proscrita pelo risco de queda pressórica abrupta e sofrimento fetal — a via oral deglutida é a recomendada.

Questão 28 de 95

Puérpera de 32 anos, no 5º dia pós-parto, mantém PA de 150/98 mmHg em consulta na Unidade Básica de Saúde. Teve hipertensão gestacional e usou metildopa no fim da gravidez. Está amamentando em livre demanda, refere tristeza e choro fácil. Necessita de anti-hipertensivo de manutenção compatível com a lactação. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

No puerpério os IECA como enalapril e captopril voltam a ser seguros e são compatíveis com a amamentação; a metildopa deve ser evitada nessa fase por associar-se à piora do humor/depressão puerperal, já sugerida pelo quadro da paciente. Errada: manter metildopa perpetua o risco depressivo. Errada: dados de segurança da losartana na lactação são limitados, não sendo a primeira escolha. Errada: atenolol atinge concentrações relevantes no leite e é evitado durante a amamentação.

Questão 29 de 95

Mulher de 36 anos, G1, procura a Unidade Básica de Saúde com 8 semanas de gestação confirmada. É portadora de hipertensão arterial crônica há 4 anos, em uso regular de losartana 50 mg/dia, com bom controle pressórico (PA hoje 126 x 80 mmHg). Nega outras comorbidades e sintomas. Exame físico e exames laboratoriais iniciais sem alterações. Assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

Hipertensão arterial crônica é critério de encaminhamento ao pré-natal de alto risco; além disso, antagonistas do receptor da angiotensina, como a losartana, são contraindicados na gestação — assim como os IECA, entre eles o enalapril — por fetotoxicidade (oligoâmnio, disgenesia renal, óbito fetal), devendo ser substituídos por metildopa ou nifedipino. Manter a losartana perpetua a exposição a droga teratogênica. Enalapril (IECA) também é contraindicado. Suspender sem substituir e adiar controle até níveis muito elevados expõe a paciente a picos pressóricos e não contempla o encaminhamento necessário.

Questão 30 de 95

Mulher de 34 anos, G2P1, com 9 semanas de gestação, comparece à primeira consulta de pré-natal. É hipertensa há quatro anos, em uso de losartana 50 mg/dia, e nega outras comorbidades. Na gestação anterior, evoluiu com pré-eclâmpsia e parto a termo. Ao exame: IMC 31 kg/m², PA 150/96 mmHg em duas aferições. Exames iniciais sem proteinúria, com função renal e hepática normais. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Bloqueadores do receptor de angiotensina (losartana) e IECA (enalapril) são contraindicados em TODA a gestação — associam-se a fetopatia (oligoâmnio, hipoplasia pulmonar, disgenesia tubular renal, hipoplasia de calota craniana) e devem ser suspensos assim que a gravidez é diagnosticada, com substituição imediata por metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou labetalol (indisponível no Brasil). Com PA 150/96 mmHg, o tratamento está indicado (limiar ≥ 140/90 mmHg para hipertensão crônica na gestação, conforme FEBRASGO e o ensaio CHAP, que mostrou benefício sem prejuízo ao crescimento fetal), com alvo em torno de 130-139/80-89 mmHg. Além disso, a paciente tem múltiplos fatores de risco maiores (hipertensão crônica, pré-eclâmpsia prévia, IMC ≥ 30), o que impõe AAS 100-150 mg/dia à noite iniciado entre 12 e 16 semanas (idealmente antes de 16) até próximo ao termo, com cálcio 1-2 g/dia em dieta pobre nesse íon. A alternativa que mantém a losartana até 12 semanas erra ao supor que o risco é apenas de primeiro trimestre — o dano fetal é maior justamente no segundo e terceiro trimestres. O atenolol é o betabloqueador a evitar, por associação consistente com restrição de crescimento fetal quando usado precocemente. Suspender sem substituir deixa a paciente com PA em nível de tratamento e ignora a profilaxia.

Questão 31 de 95

Uma gestante de 29 anos, com 34 semanas, é internada por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade após aferições de PA de 168 x 112 mmHg e 172 x 116 mmHg com intervalo de 20 minutos, associadas a cefaleia intensa e escotomas. Antecedente de asma brônquica em uso de budesonida inalatória, sem outras comorbidades. Foi iniciado sulfato de magnésio conforme protocolo. Considerando a necessidade de controle imediato da crise hipertensiva e o perfil da paciente, assinale a conduta farmacológica mais adequada para a emergência hipertensiva neste momento.

Comentário

Na emergência hipertensiva da gestação (PA >= 160 x 110 mmHg sustentada), as primeiras linhas são hidralazina EV, labetalol EV ou nifedipino de liberação oral (VO) — a hidralazina 5 mg EV repetível a cada 20 min, com meta de PA 140-155 x 90-105 mmHg (evitar hipotensão que reduz a perfusão placentária), é conduta consagrada. Nifedipino SUBLINGUAL é proscrito pela queda pressórica abrupta e imprevisível — usa-se a formulação oral, não SL. Captopril é um IECA, teratogênico/fetotóxico e proscrito na gestação. Nitroprussiato não é primeira escolha pelo risco de intoxicação fetal por cianeto/tiocianato, reservado a casos refratários e por tempo curto.

Questão 32 de 95

Uma mulher de 32 anos, com 12 semanas de gestação, comparece à unidade básica de saúde para consulta de pré-natal. É hipertensa crônica há 4 anos e vinha em uso regular de losartana 50 mg/dia, com bom controle pressórico. Nega outras comorbidades. No momento, a PA é de 132 x 84 mmHg. Assinale a conduta mais adequada em relação ao tratamento anti-hipertensivo desta paciente.

Comentário

Os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA, como a losartana) e os IECA (enalapril, captopril) são PROSCRITOS na gestação por fetotoxicidade (oligoâmnio, disgenesia renal, hipoplasia pulmonar, óbito fetal) — devem ser suspensos e substituídos por anti-hipertensivo seguro, e a metildopa é exatamente essa escolha, ao lado do nifedipino de liberação prolongada e do labetalol. Trocá-la por enalapril não resolve, pois é da mesma classe proscrita (IECA). Simplesmente suspender sem introduzir novo anti-hipertensivo deixa a hipertensa crônica sem controle, com risco de pré-eclâmpsia sobreposta e complicações maternas. E o tiazídico em dose plena não é a monoterapia de escolha na gestação (risco de depleção de volume e distúrbio hidroeletrolítico), sendo a metildopa a droga clássica de referência.

Questão 33 de 95

Uma primigesta de 24 anos, com 30 semanas, é diagnosticada com hipertensão gestacional e mantém PA em torno de 150 x 98 mmHg em aferições repetidas, sem sinais de gravidade, proteinúria negativa e exames laboratoriais normais. Encontra-se assintomática. O obstetra opta por iniciar anti-hipertensivo oral de manutenção para controle pressórico ambulatorial. Assinale a opção terapêutica adequada para o controle crônico da pressão arterial nesta situação.

Comentário

Para o controle crônico/ambulatorial da hipertensão na gestação (níveis moderados, sem gravidade), os fármacos seguros de manutenção são metildopa, nifedipino de liberação prolongada e labetalol — a metildopa por via oral é a opção clássica e amplamente recomendada. O atenolol é o beta-bloqueador a ser EVITADO na gestação por associação com CIUR (restrição de crescimento fetal), especialmente no uso prolongado. O captopril é IECA, proscrito por fetotoxicidade. E diuréticos como a furosemida não são usados para controle crônico da hipertensão gestacional pelo risco de reduzir o volume plasmático já comprometido, podendo piorar a perfusão uteroplacentária.

Questão 34 de 95

Mulher de 34 anos, G3P2A0, comparece à unidade básica de saúde para a primeira consulta de pré-natal, com 9 semanas de idade gestacional confirmadas por ultrassonografia. É portadora de hipertensão arterial crônica há seis anos, em uso regular de losartana 50 mg/dia, e nega outras comorbidades. As duas gestações anteriores transcorreram sem intercorrências. Ao exame: bom estado geral, IMC 27 kg/m², PA 138 x 86 mmHg em duas aferições, restante sem alterações. Exames iniciais sem alterações, creatinina 0,7 mg/dL e proteinúria de fita negativa. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Hipertensão arterial crônica prévia à gestação é critério clássico para encaminhar ao pré-natal de alto risco, com manutenção do vínculo na APS. Antagonistas do receptor de angiotensina (losartana) e IECA são contraindicados na gestação (fetopatia: oligoâmnio, disgenesia renal, hipoplasia de crânio), devendo ser trocados por metildopa, nifedipino de liberação lenta ou hidralazina. Conservar a losartana por estar a pressão controlada e classificar a gestante como risco habitual mantém droga teratogênica; trocar por enalapril apenas substitui por outra droga proscrita (IECA) e ainda dispensa o serviço especializado; suspender o anti-hipertensivo e só reavaliar com 20 semanas deixa a hipertensa crônica sem tratamento, expondo a picos pressóricos.

Questão 35 de 95

Primigesta de 28 anos, com 34 semanas de gestação, é levada à emergência obstétrica por cefaleia frontal intensa e escotomas cintilantes iniciados há duas horas. Nega perda de líquido ou sangramento. Ao exame: consciente, orientada, PA 178/116 mmHg confirmada após cinco minutos de repouso, FC 92 bpm, edema de face e mãos, reflexos patelares exaltados. Altura uterina 31 cm, BCF 148 bpm, dinâmica uterina ausente. Fita urinária com proteinúria 3+. Plaquetas 210.000/mm³, creatinina 0,8 mg/dL, TGO 30 U/L. Foi iniciado sulfato de magnésio conforme protocolo. Assinale a conduta anti-hipertensiva adequada neste momento.

Comentário

Trata-se de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e emergência hipertensiva (PA ≥ 160/110 mmHg com sintomas de iminência de eclâmpsia). A hidralazina intravenosa é a droga de primeira linha no Brasil (alternativas: nifedipino de ação rápida por via oral ou labetalol IV), com meta de sistólica 140–155 mmHg e diastólica 90–100 mmHg — quedas maiores comprometem a perfusão uteroplacentária. O captopril é inibidor da ECA, formalmente proscrito na gestação (oligoâmnio, disgenesia tubular renal e hipoplasia de calota craniana). A furosemida não é anti-hipertensivo de crise na gestante, que tem volume plasmático já contraído na pré-eclâmpsia, e piora a perfusão placentária; reserva-se ao edema agudo de pulmão. O atenolol é o betabloqueador de pior perfil na gravidez, associado a restrição de crescimento fetal, e não tem papel no manejo agudo.

Questão 36 de 95

Mulher de 32 anos, G2P1, comparece à unidade básica de saúde com atraso menstrual e teste de gravidez positivo; a ultrassonografia confirma gestação tópica de 7 semanas. É hipertensa há seis anos, em uso regular de losartana 50 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia, com PA habitualmente entre 125/80 e 135/85 mmHg. Nega tabagismo, diabetes ou nefropatia. Ao exame: IMC 29 kg/m², PA 132/84 mmHg, exame cardiovascular sem alterações. Assinale a conduta correta em relação ao tratamento anti-hipertensivo.

Comentário

Os bloqueadores AT1 (losartana) e os inibidores da ECA são contraindicados em toda a gestação e devem ser suspensos assim que a gravidez é diagnosticada, pela fetotoxicidade dependente do sistema renina-angiotensina fetal (oligoâmnio, insuficiência renal, hipoplasia pulmonar e de calota craniana, óbito). As opções seguras de manutenção são metildopa, nifedipino de liberação prolongada e, alternativamente, hidralazina oral. Manter a losartana até 20 semanas é errado: o dano principal é fetotóxico (2º e 3º trimestres), justamente o período que se pretendia manter. Suspender toda a terapia numa hipertensa crônica de longa data expõe a picos pressóricos, ainda que exista queda fisiológica da PA no segundo trimestre. Já o atenolol é o anti-hipertensivo a evitar na gestação, por restrição de crescimento fetal — o AAS profilático está indicado, mas não corrige a escolha inadequada da droga.

Questão 37 de 95

Gestante de 29 anos, com 26 semanas, hipertensa crônica, faz uso de atenolol 50 mg/dia desde antes da concepção, com PA entre 120/78 e 130/82 mmHg. Assintomática, sem proteinúria, creatinina e plaquetas normais. A ultrassonografia obstétrica evidencia peso fetal estimado no percentil 4 para a idade gestacional, com circunferência abdominal reduzida, líquido amniótico normal e Doppler de artérias umbilicais com índice de pulsatilidade no percentil 90, sem diástole zero ou reversa. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Entre os anti-hipertensivos, apenas o atenolol tem associação consistentemente demonstrada com restrição de crescimento fetal, sobretudo quando usado desde o início da gestação; diante de feto abaixo do percentil 10 com Doppler já alterado, a conduta é trocar a droga por opção segura (metildopa ou nifedipino de liberação prolongada) e manter vigilância seriada. Manter a mesma dose ignora a causa potencialmente reversível da restrição. Reduzir a dose pela metade mantém a exposição ao fármaco implicado e ainda arrisca perda do controle pressórico. Não há indicação de resolução da gestação: com 26 semanas, feto com crescimento restrito sem centralização, diástole zero/reversa ou comprometimento materno, a conduta é expectante e monitorada.

Questão 38 de 95

Secundigesta de 36 anos, 33 semanas, internada por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, evolui subitamente com dispneia intensa, ortopneia e tosse com expectoração rosada. Ao exame: agitada, PA 192/126 mmHg, FC 122 bpm, FR 34 irpm, SpO₂ 87% em ar ambiente, estertores crepitantes até os terços médios de ambos os hemitórax, turgência jugular e ritmo cardíaco em galope. Em uso de sulfato de magnésio há seis horas, com reflexos e diurese preservados. BCF 150 bpm, categoria I. Radiografia com infiltrado bilateral em asa de borboleta. Além de oxigenoterapia e furosemida intravenosa, assinale o anti-hipertensivo de escolha.

Comentário

O quadro é de edema agudo de pulmão em pré-eclâmpsia grave. Nesse cenário específico, a nitroglicerina intravenosa é o anti-hipertensivo de escolha: além de reduzir a pressão, promove venodilatação com queda da pré-carga e alívio da congestão pulmonar, associada a oxigênio e diurético de alça. O nitroprussiato de sódio é reservado para casos refratários e por período curto (idealmente menos de 4 horas antes do parto), pelo risco de intoxicação fetal por cianeto e tiocianato — 24 horas de infusão é justamente o que se deve evitar. A hidralazina é primeira linha na crise hipertensiva sem edema pulmonar, mas causa taquicardia reflexa e retenção hídrica, sendo desfavorável aqui. O nifedipino em doses repetidas provoca queda abrupta da PA e taquicardia, além de não tratar a congestão.

Questão 39 de 95

Mulher de 34 anos, G3P2, hipertensa há 6 anos, em uso regular de enalapril 20 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia, procura a UBS por atraso menstrual de 4 semanas. Beta-hCG positivo e ultrassonografia transvaginal confirmam gestação tópica única de 7 semanas. Está assintomática. Exame físico: PA 128/82 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m². Fundo de olho, creatinina e albuminúria prévios sem alterações. Assinale a conduta correta em relação ao tratamento anti-hipertensivo.

Comentário

Inibidores da ECA (enalapril) e bloqueadores do receptor de angiotensina são contraindicados em toda a gestação — associam-se a fetopatia com oligoidrâmnio, hipoplasia pulmonar, disgenesia tubular renal e óbito fetal — devendo ser suspensos assim que a gravidez é diagnosticada e substituídos por metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina. Manter o enalapril no primeiro trimestre é inadequado: além do risco teratogênico discutido, o dano fetal maior ocorre justamente em 2º/3º trimestres, e não há motivo para postergar a troca. Losartana pertence à mesma via fisiopatológica e é igualmente contraindicada. Suspender todo o tratamento é errado na hipertensa crônica já em uso de medicação: a conduta atual recomenda manter terapia com alvo em torno de 110–140/85 mmHg, e não aguardar níveis de emergência hipertensiva.

Questão 40 de 95

Durante a passagem de plantão numa maternidade, um residente comenta que costuma prescrever nifedipino por via sublingual às gestantes que chegam com pressão acima de 170 por 110 mmHg, argumentando que o nifedipino é droga de primeira linha na crise hipertensiva da gestante e que a via sublingual acelera o efeito. Qual é a avaliação correta dessa conduta?

Comentário

O erro do residente está na via, não na droga. O nifedipino oral é de fato agente de primeira linha da crise hipertensiva da gestante em todos os documentos consultados, e o protocolo brasileiro de 2025 o lista antes da hidralazina. A condição, escrita explicitamente pelos protocolos, é que o comprimido não seja mastigado e que não se usem formulações pela via sublingual, para não haver diminuição muito rápida da pressão arterial — a ISSHP repete a instrução dentro da própria tabela de titulação, mandando engolir inteiro, sem morder nem perfurar. Engolido inteiro, o pico ocorre em 30 a 40 minutos e a titulação é possível em degraus de 10 mg a cada 20 a 30 minutos até 30 mg; por via sublingual, a absorção é imediata e a queda é abrupta, intensa e imprevisível, sem como frear depois de administrada. É exatamente por esse perfil que as formulações de liberação rápida foram retiradas do mercado em vários países. A alternativa que nega o papel do nifedipino contraria os quatro documentos. E a alegação de contraindicação com sulfato de magnésio está superada: a ISSHP registra que anti-hipertensivos, incluindo o nifedipino, podem ser usados contemporaneamente ao sulfato, seja para prevenção ou tratamento da eclâmpsia.

Questão 41 de 95

Gestante de 26 anos, 28 semanas, com hipertensão gestacional, apresenta pressão acima de 140 por 90 mmHg na maioria das aferições domiciliares da última semana, sem sintomas, sem proteinúria e com vitalidade fetal preservada. Decide-se iniciar tratamento anti-hipertensivo com a droga de primeira escolha do documento brasileiro. Qual é a posologia correta?

Comentário

O Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde afirma que a alfametildopa permanece sendo a droga de primeira escolha no Brasil, com doses de 750 mg a 2.000 mg ao dia divididas em no mínimo duas tomadas — as tabelas oficiais escrevem de 2 a 4 tomadas diárias, em comprimidos de 250 mg e 500 mg. O limiar de início também está correto na vinheta: indica-se tratamento quando os valores permanecem em mais de 50% das medidas acima de 140 e/ou 90 mmHg, ou seja, pelo padrão e não por uma medida isolada. O anlodipino e a hidralazina existem nas tabelas brasileiras com essas mesmas posologias, mas como drogas auxiliares ou de associação, não como primeira escolha. O atenolol está proscrito na gestação — é o único betabloqueador nominalmente proibido pelo Manual, por restrição de crescimento fetal, embora a dose citada seja de fato a que consta da tabela do puerpério. O captopril é inibidor da enzima conversora, proscrito na gravidez e liberado apenas depois do parto, inclusive durante a amamentação.

Questão 42 de 95

Gestante de 31 anos, 34 semanas, com diagnóstico de pré-eclâmpsia, chega ao pronto-socorro obstétrico com cefaleia intensa que não melhorou com analgésico comum e escotomas cintilantes. Está lúcida, orientada e deglutindo bem. Pressão arterial de 178 por 116 mmHg, confirmada em 15 minutos com 174 por 114 mmHg, aferida sentada e com manguito adequado. Frequência cardíaca de 94 bpm, saturação de oxigênio de 97%, ausculta pulmonar sem alterações, reflexos patelares vivos com clônus. A unidade dispõe de sulfato de magnésio, hidralazina, nifedipino e nitroprussiato de sódio. Qual a sequência terapêutica correta?

Comentário

A paciente tem crise hipertensiva com iminência de eclâmpsia, e a ordem que os documentos brasileiros escrevem é sulfato de magnésio antes do hipotensor de ação rápida, administrado no local do evento, sem esperar transferência. O sulfato não baixa a pressão — previne e trata a convulsão —, mas precede o hipotensor e sua indicação existiria mesmo em paciente assintomática, só pela pressão de 160 por 110 mmHg. O hipotensor de escolha é nifedipino 10 mg por via oral, repetido a cada 20 a 30 minutos até 30 mg, ou hidralazina 5 mg por via intravenosa a cada 20 minutos até 30 mg, com meta de redução de 15% a 25% na primeira hora. A alternativa do nitroprussiato erra duas vezes: ele não é primeira linha na gestação, pelo receio de intoxicação fetal por cianeto, e só assume a primeira opção diante de edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca, ausentes aqui; e adiar o sulfato para depois da convulsão inverte toda a lógica da profilaxia. Captopril é inibidor da enzima conversora, proscrito na gestação, e a via sublingual é desaconselhada em qualquer cenário. Nifedipino por via sublingual está errado mesmo sendo o nifedipino a droga certa: a formulação sublingual e o comprimido mastigado produzem queda abrupta e sem freio, e a meta de 120 por 80 mmHg viola o piso de perfusão útero-placentária. Transferir sem medicar é o erro clássico — transferência de paciente instável é justamente o que os protocolos mandam evitar.

Questão 43 de 95

Mulher de 29 anos, hipertensa crônica em uso de atenolol 50 mg ao dia há três anos, com bom controle pressórico, comparece à primeira consulta de pré-natal com 9 semanas de gestação. Pressão de 128 por 82 mmHg. Assintomática, sem outras comorbidades. Qual a conduta em relação ao anti-hipertensivo?

Comentário

O atenolol deve ser substituído na gestação devido à associação com restrição do crescimento fetal, especialmente com início precoce e exposição prolongada. A paciente continua necessitando controle da hipertensão com fármaco apropriado à gestação; não se deve aguardar restrição já instalada, trocar por inibidor da ECA nem suspender o tratamento até hipertensão grave. A redação anterior foi corrigida porque “único betabloqueador proibido” era absoluta e porque a escolha no puerpério depende também de lactação e avaliação individual. Fonte: Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022.

Questão 44 de 95

Gestante de 34 anos, 32 semanas, com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, evolui com dispneia progressiva, ortopneia, crepitações difusas em ambas as bases, saturação de oxigênio de 88 por cento em ar ambiente e pressão arterial de 192 por 124 mmHg. Já recebeu sulfato de magnésio. Qual a conduta farmacológica mais adequada para o controle pressórico neste cenário específico?

Comentário

Este é o cenário em que o nitroprussiato deixa de ser exceção e passa a ser a escolha. O Manual do Ministério da Saúde escreve que, embora não seja droga de primeira linha na gestação, o nitroprussiato de sódio passa a ser a primeira opção nos casos de crise hipertensiva associados a edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca congestiva, e o protocolo brasileiro de 2025 o recomenda especialmente nessa situação por atuar tanto na pós-carga quanto na pré-carga. O preparo é a ampola de 2 mL a 50 mg/2 mL diluída em 248 mL de soro glicosado a 5%, obtendo 200 mcg/mL, com infusão de 0,5 a 10 mcg/kg/min. Os dois relógios do fármaco valem para a resposta completa: uso total curto, de 6 a 12 horas, pelo receio de intoxicação fetal por cianeto, e no máximo 10 minutos na dose máxima, reduzindo-se então pela metade. A furosemida vem junto porque aqui não se está tratando apenas pressão, e sim congestão: os documentos brasileiros elegem a furosemida diante de edema agudo de pulmão ou limitação da função renal. Nifedipino e hidralazina são as primeiras linhas da crise sem essa complicação, mas não resolvem a congestão. Metildopa tem início de ação possivelmente retardado e não é droga de resgate. E tiazídico com restrição hídrica não trata edema agudo de pulmão.

Questão 45 de 95

Mulher de 33 anos, hipertensa crônica em uso de losartana 50 mg ao dia, descobre gestação de 7 semanas. Está assintomática, com pressão de 136 por 86 mmHg na consulta. Pergunta se o remédio que vinha tomando pode ter causado má-formação no bebê. Qual a conduta e a orientação corretas?

Comentário

A losartana deve ser retirada assim que a gestação é reconhecida, com ajuste do tratamento da hipertensão. A toxicidade renal fetal e o oligoâmnio são particularmente relevantes na exposição durante o segundo e o terceiro trimestres. Os dados sobre malformações após exposição apenas no primeiro trimestre são limitados: não se deve afirmar risco zero nem concluir que houve dano fetal. A exposição isolada não comprova malformação e exige aconselhamento individualizado e acompanhamento pré-natal. Substituir por enalapril mantém uma classe inadequada durante a gestação.

Questão 46 de 95

Gestante de 35 anos, 30 semanas, com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, mantém pressão de 172 por 114 mmHg após receber três doses de 5 mg de hidralazina por via intravenosa, espaçadas de 20 minutos, totalizando 15 mg. Recebeu sulfato de magnésio. Está lúcida, sem dispneia, com ausculta pulmonar limpa e saturação de 97%. Qual a conduta?

Comentário

O teto brasileiro da hidralazina na crise hipertensiva da gestante é de 30 mg, em doses de 5 mg repetidas a cada 20 minutos — a paciente recebeu 15 mg e ainda tem margem. Esgotado o teto sem resposta, a arquitetura dos protocolos é trocar de classe, e não escalar a mesma droga: quem começou pela hidralazina passa ao nifedipino oral, 10 mg a cada 20 a 30 minutos até 30 mg, e vice-versa. Iniciar nitroprussiato agora é precipitado: ele não é primeira linha na gestação, pelo receio de intoxicação fetal por cianeto, e sua indicação preferencial é a crise associada a edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca, ausentes numa paciente com ausculta limpa e saturação de 97%. Aumentar a hidralazina sem teto ignora o limite de 30 mg e o risco documentado de hipotensão materna e alteração do traçado fetal com doses maiores ou mais frequentes. Manter só o sulfato confunde anticonvulsivante com hipotensor. E o captopril é proscrito na gestação. Vale lembrar o desfecho para o qual esse caminho aponta: hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas é, pelo Manual do Ministério da Saúde, indicação de término da gravidez em qualquer idade gestacional.

Questão 47 de 95

Puérpera de 32 anos, quinto dia após cesárea por pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, em amamentação exclusiva, apresenta pressão de 158 por 98 mmHg em duas aferições, assintomática. Função renal normal, potássio normal, sem sangramento. Vinha em uso de metildopa 2.000 mg ao dia desde a internação. Qual a conduta farmacológica mais adequada?

Comentário

O quinto dia de puerpério é exatamente a janela em que a pressão piora, por redistribuição do líquido extravascular — o Manual do Ministério da Saúde descreve a piora do terceiro ao sexto dia e a ISSHP situa o pico entre os dias 3 e 7. Depois do parto o arsenal aumenta em vez de diminuir: os inibidores da enzima conversora estão liberados, e o enalapril, em 20 mg a 40 mg ao dia, é justamente a droga que o NICE oferece como primeira escolha do puerpério, com monitorização de função renal e potássio. A ISSHP registra que a maioria dos anti-hipertensivos é aceitável na amamentação, incluindo nominalmente captopril, enalapril e quinapril. As restrições existem e são específicas: bloqueadores do receptor da angiotensina, como a losartana, e clonidina devem ser evitados na amamentação, e diuréticos também — o Manual registra que os tiazídicos são seguros na gestação exceto na lactação, e a dose plena ainda reduz a produção de leite. Suspender a amamentação é o erro mais grave, porque ela é compatível com o tratamento e ainda se associa a redução do risco cardiovascular materno futuro. E aguardar a normalização espontânea numa pressão de 158 por 98 mmHg ignora a meta puerperal de manter abaixo de 140 por 90 mmHg e o fato de a hipertensão pós-parto ser uma das causas mais comuns de reinternação.

Questão 48 de 95

Duas gestantes são avaliadas no mesmo ambulatório. A primeira é hipertensa crônica, usa hidroclorotiazida desde antes de engravidar, está com 22 semanas, pressão controlada, líquido amniótico normal e sem proteinúria. A segunda tem hipertensão gestacional diagnosticada às 30 semanas e nunca usou diurético. Qual é a conduta correta quanto ao tiazídico?

Comentário

A posição brasileira sobre o diurético tiazídico não é nem proibição nem rotina, e o ponto de decisão é curto: manter em quem já usava, não iniciar em quem não usava. O argumento é fisiológico — a contração de volume que a droga produz nas primeiras semanas de uso já aconteceu em quem vinha em uso crônico. Duas situações determinam a interrupção: oligoâmnio e sobreposição de pré-eclâmpsia, esta última porque a própria doença já cursa com contração do volume circulante. Suspender de quem está controlada e iniciar em quem nunca usou inverte exatamente essa regra, e o tiazídico não é primeira escolha da hipertensão gestacional, papel que cabe à metildopa no documento nacional. A contraindicação formal em qualquer momento também não procede: os tiazídicos são considerados seguros na gestação, com ressalva para o período de lactação. E a furosemida tem lugar próprio e por outro motivo — edema agudo de pulmão ou limitação da função renal —, situações em que se trata congestão, e não pressão.

Questão 49 de 95

Gestante de 34 semanas com pré-eclâmpsia e edema agudo de pulmão evolui com pressão refratária às drogas de primeira linha e recebe nitroprussiato de sódio em infusão contínua. Sobre o uso da droga nessa paciente, qual afirmativa está correta?

Comentário

São dois relógios diferentes, e confundi-los é o erro mais comum sobre o assunto. O primeiro governa a duração total: a experiência clínica é limitada e o receio de intoxicação fetal por cianeto é real, de modo que se trabalha com uso curto, na faixa de 6 a 12 horas. O segundo governa quanto tempo se pode ficar no topo da faixa de dose: a dose máxima, quando necessária, não deve ser utilizada por mais do que 10 minutos, devendo-se então reduzi-la pela metade. Estender a infusão por 72 horas ignora o primeiro relógio. A droga não é de primeira linha na gestação — a hidralazina intravenosa e o nifedipino por via oral ocupam esse lugar —, mas passa a ser a primeira opção justamente na crise hipertensiva associada a edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca, por atuar na pré-carga e na pós-carga, acompanhada aí de furosemida. O efeito cessa cerca de 3 minutos após a interrupção, o que é ao mesmo tempo a segurança de manejo e a razão de exigir bomba de infusão e vigilância contínua. E o risco fetal existe justamente porque o cianeto alcança o feto, cuja capacidade de lidar com essa carga é limitada.

Questão 50 de 95

Gestante de 29 semanas com hipertensão gestacional, em uso de metildopa há seis semanas, apresenta aspartato aminotransferase de 78 UI/L e teste de Coombs direto positivo. Está assintomática, com plaquetas de 210.000/mm³, desidrogenase láctica de 280 UI/L e bilirrubinas normais. Qual é a leitura correta?

Comentário

A metildopa pode elevar transaminases, causar hepatotoxicidade e produzir teste de Coombs direto positivo com alguma frequência, ocasionalmente com anemia hemolítica — e são exatamente os dois exames que se acompanha para rastrear síndrome HELLP numa gestante hipertensa. A resposta não é automática para nenhum dos lados: a hipótese de síndrome HELLP nunca se descarta pela droga, porque a consequência de errar para esse lado é a pior possível, e o caminho é a repetição seriada dos exames. Fechar o diagnóstico agora contraria os critérios, já que não há plaquetopenia abaixo de 100.000/mm³, hemólise nem desidrogenase láctica elevada. Encerrar a investigação atribuindo tudo à droga é o erro simétrico. E, se a decisão for trocar de anti-hipertensivo, a metildopa não se suspende abruptamente: a retirada súbita de agonista alfa-2 central produz hipertensão de rebote, e a troca se faz com sobreposição. O teste de Coombs direto positivo aqui é da mãe e não avalia aloimunização materno-fetal, que se rastreia pelo Coombs indireto.

Questão 51 de 95

Mulher de 34 anos, hipertensa crônica em uso de losartana, descobre gestação de 7 semanas em consulta de rotina. Está assintomática, com PA de 138x86 mmHg. Qual é a conduta?

Comentário

O bloqueio do sistema renina-angiotensina compromete a perfusão renal fetal, e a troca é imediata assim que se identifica a gestação — o dano se expressa sobretudo do segundo trimestre em diante, mas manter a droga esperando um prazo é aposta sem ganho, já que existem substitutos seguros. Suspender e não repor engana quem se apoia na pressão atual estar aceitável: a paciente já demonstrou necessidade de tratamento, e a hipertensão descontrolada tem risco materno e placentário próprios. Vigilância do líquido amniótico monitora o dano, não o previne.

Questão 52 de 95

Puérpera de 35 anos, hipertensa crônica, está no segundo dia após cesariana, amamentando, com PA de 156x98 mmHg. Antes da gestação usava enalapril. Qual é a conduta em relação ao anti-hipertensivo?

Comentário

A restrição que valia na gestação não vale mais depois do parto: os inibidores da enzima conversora com maior experiência na lactação passam ao leite em quantidade desprezível e são escolha adequada na puérpera hipertensa que amamenta. Manter o agonista central por meses é justamente o que se evita, porque ele se associa a sintomas depressivos no puerpério. Prescrever nifedipino de resgate sem esquema fixo deixa a paciente oscilando em faixa de risco, e suspender tudo até o desmame abandona uma hipertensa crônica no período de maior sobrecarga cardiovascular.

Questão 53 de 95

Gestante de 27 anos, hipertensa crônica, chega ao pronto-socorro na 33ª semana com PA de 178x116 mmHg confirmada após 15 minutos, com cefaleia. Qual é a conduta medicamentosa imediata para a pressão?

Comentário

A emergência hipertensiva na gestação se trata com vasodilatador de ação rápida e titulável — hidralazina endovenosa, nifedipino por via oral ou labetalol endovenoso — com reavaliação em minutos e meta de reduzir sem despencar, porque queda abrupta compromete a perfusão placentária. É por isso que a via sublingual do nifedipino é condenada. O agonista central tem início lento demais para a urgência. Diurético de alça não é anti-hipertensivo de emergência na gestante e agrava a hipovolemia relativa da pré-eclâmpsia, ficando reservado ao edema agudo de pulmão.

Questão 54 de 95

Gestante de 33 anos vem de outro serviço em uso de atenolol para hipertensão crônica desde antes da gestação, agora com 22 semanas. A pressão está controlada e o feto tem peso estimado no percentil 12. Qual é a conduta?

Comentário

Entre os betabloqueadores, o atenolol é o que carrega a associação mais consistente com restrição de crescimento fetal, especialmente quando usado desde o início da gestação — e um feto já no limite inferior de peso é exatamente o cenário em que essa associação deixa de ser teórica. Manter a droga porque a pressão está boa troca o controle de um número pelo crescimento do feto. Trocar por inibidor da enzima conversora seria substituir um risco por outro maior, já que essa classe é proscrita na gestação.

Questão 55 de 95

Gestante de 30 anos com hipertensão arterial crônica, na 12ª semana, precisa iniciar anti-hipertensivo. Não tem outras comorbidades. Qual das opções reúne fármacos adequados para uso na gestação?

Comentário

O trio de agonista alfa-central, bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico e vasodilatador direto é o repertório clássico da gestação, com maior tempo de uso e segurança fetal documentada — em muitos serviços o labetalol ocupa a primeira linha quando disponível. Inibidores da enzima conversora e bloqueadores do receptor de angiotensina são proscritos por fetotoxicidade, com oligoâmnio, disgenesia renal e hipoplasia de calota craniana. A espironolactona tem efeito antiandrogênico sobre feto masculino, e o atenolol se associa a restrição de crescimento.

Questão 56 de 95

Gestante de 30 semanas com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade apresenta pressão de 165/110 mmHg em duas medidas. Qual a conduta imediata?

Comentário

Pressão sistólica igual ou maior que 160 mmHg ou diastólica igual ou maior que 110 mmHg configura emergência hipertensiva na gestação, com risco de acidente vascular cerebral materno, e exige tratamento em minutos com nifedipino oral, hidralazina ou labetalol endovenoso. Captopril é inibidor da enzima conversora e está contraindicado na gestação, o que faz dele o distrator perigoso para quem transporta a rotina do pronto-socorro clínico. Esperar para confirmar desperdiça a janela de prevenção do evento cerebrovascular. Furosemida não é anti-hipertensivo de escolha aqui, porque a gestante com pré-eclâmpsia já tem volume plasmático reduzido, e o repouso isolado não trata o pico pressórico.

Questão 57 de 95

Gestante de 12 semanas usa enalapril há dois anos por hipertensão arterial crônica e chega ao pré-natal com pressão de 150/95 mmHg. Qual a conduta medicamentosa?

Comentário

Inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina são contraindicados na gestação: causam oligoâmnio, hipoplasia pulmonar, disgenesia renal fetal e insuficiência renal neonatal. Devem ser suspensos e substituídos por metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou betabloqueador apropriado. Trocar por losartana é a armadilha da questão, porque a mudança de classe dá falsa sensação de correção quando na verdade mantém exatamente o mesmo mecanismo proibido. Suspender tudo e esperar 20 semanas deixa a paciente hipertensa sem tratamento, e associar tiazídico em dose alta agrava a depleção de volume sem resolver o problema da classe usada.

Questão 58 de 95

Puérpera em aleitamento exclusivo, com hipertensão, precisa de anti-hipertensivo. Qual opção é considerada compatível com a amamentação?

Comentário

No puerpério a restrição da gestação se inverte em parte: inibidores da enzima conversora como enalapril e captopril passam em quantidades mínimas ao leite e são considerados compatíveis com a amamentação, além de úteis quando há proteinúria residual. O atenolol se concentra no leite e já produziu bradicardia e hipotensão em lactentes, sendo preferíveis outros betabloqueadores. A losartana tem menos dados na lactação e não é primeira escolha. A metildopa é aceitável, mas a alternativa erra ao negar seu conhecido efeito depressor do humor, particularmente indesejável no puerpério, quando a depressão pós-parto é um risco real.

Questão 59 de 95

Gestante de 30 semanas, hipertensa crônica, em uso de medicação prescrita por clínico, apresenta oligoâmnio de instalação recente. Qual classe de anti-hipertensivo deve ser imediatamente suspeita e suspensa?

Comentário

Inibidores da enzima conversora e bloqueadores do receptor de angiotensina são fetotóxicos: reduzem a perfusão renal fetal, causam oligoâmnio, hipoplasia pulmonar, defeitos de calcificação do crânio e insuficiência renal neonatal, e sua suspensão é imediata, com troca por anti-hipertensivo compatível com a gestação. Metildopa, nifedipino, hidralazina e labetalol são justamente as opções seguras utilizadas na gravidez, e marcá-las revela troca entre os grupos permitido e proibido.

Questão 60 de 95

Gestante de 27 anos, 14 semanas, com hipertensão crônica em uso de losartana desde antes da gestação. Qual a conduta?

Comentário

Inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas do receptor de angiotensina são contraindicados na gestação: a exposição no segundo e no terceiro trimestres provoca oligoâmnio grave, hipoplasia pulmonar e de calota craniana, contraturas de membros e insuficiência renal neonatal, e há preocupação com malformações na exposição precoce. Trocar por enalapril mantém exatamente o mecanismo problemático, sendo o distrator mais escolhido. As opções seguras incluem metildopa, nifedipina de liberação prolongada e labetalol. Suspender todo tratamento em hipertensa crônica também é erro, por deixar a paciente sem controle.

Questão 61 de 95

Gestante de 30 anos com hipertensão crônica leve, sem lesão de órgão-alvo, apresenta pressão arterial de 146 x 94 mmHg em consultas repetidas com 16 semanas. Qual a conduta atual quanto ao tratamento?

Comentário

A conduta mudou: evidências recentes mostraram que tratar a hipertensão crônica leve na gestação com meta em torno de 140 x 90 mmHg reduz desfechos adversos compostos, incluindo pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e parto pré-termo, sem aumentar restrição de crescimento fetal. O limiar antigo de só tratar acima de 160 x 110 mmHg é justamente o distrator que sobrevive nos materiais mais antigos. Buscar normotensão franca, com valores muito baixos, não é o objetivo e pode comprometer a perfusão uteroplacentária. A presença de proteinúria muda a classificação, não o limiar de início do tratamento.

Questão 62 de 95

Qual anti-hipertensivo utilizado na gestação atua como agonista alfa-2 de ação central e tem como efeito adverso relevante a sonolência e o risco de depressão?

Comentário

A metildopa é agonista alfa-2 central, com o maior histórico de segurança fetal a longo prazo na gestação, o que a manteve como opção tradicional; seus inconvenientes são sonolência, boca seca, hipotensão postural e associação com sintomas depressivos, motivo pelo qual costuma ser evitada no puerpério. A nifedipina e o anlodipino são bloqueadores de canal de cálcio, com vasodilatação periférica, cefaleia e edema como efeitos típicos. A hidralazina é vasodilatador arterial direto, com taquicardia reflexa e cefaleia. O labetalol bloqueia receptores alfa e beta e é evitado na asma e na bradicardia.

Questão 63 de 95

Gestante em uso de sulfato de magnésio recebe nifedipina para controle pressórico. Qual cuidado é necessário nessa associação?

Comentário

A associação é usada na prática, mas exige vigilância: tanto o magnésio quanto os bloqueadores de canal de cálcio interferem no influxo de cálcio, podendo somar hipotensão e potencializar o bloqueio neuromuscular, com risco de fraqueza e depressão respiratória. Monitorar reflexo patelar, frequência respiratória e diurese resolve. Proibir a combinação privaria a paciente de duas terapias necessárias e distintas: uma previne convulsão, a outra controla a pressão. Aumentar o magnésio agrava o risco, o gluconato de cálcio é antídoto e não profilaxia de rotina, e o captopril é contraindicado na gestação.

Questão 64 de 95

Quanto ao uso de diuréticos tiazídicos na gestação, qual afirmação está correta?

Comentário

Os tiazídicos não são a escolha para iniciar tratamento na gestação, mas podem ser mantidos em pacientes já em uso e bem controladas, com atenção à depleção de volume e aos distúrbios eletrolíticos. Na pré-eclâmpsia, cujo perfil é de hipovolemia relativa com hemoconcentração, o diurético piora a perfusão placentária e não trata a doença — o edema não é o alvo terapêutico. A exceção conhecida é o edema agudo de pulmão, em que o diurético de alça entra como tratamento. Também não há efeito de redução da proteinúria: esta reflete a lesão endotelial glomerular da própria doença.

Questão 65 de 95

Por que o atenolol é evitado como anti-hipertensivo de manutenção durante a gestação?

Comentário

Entre os betabloqueadores, o atenolol é o que se associa de forma mais consistente a restrição de crescimento fetal, especialmente com uso prolongado a partir do primeiro trimestre, motivo pelo qual se preferem labetalol e metoprolol quando um betabloqueador é necessário. Oligoâmnio e insuficiência renal fetal são o padrão de toxicidade dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina, não do atenolol — trocar esses perfis é o erro mais comum. Não há associação estabelecida com malformações cardíacas nessa magnitude, o atenolol atravessa a placenta e não há relação com hipertermia maligna.

Questão 66 de 95

Gestante com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e pressão arterial de 150 x 96 mmHg. Qual a conduta quanto ao anti-hipertensivo?

Comentário

O tratamento da hipertensão não grave na gestação passou a ser recomendado, com meta próxima de 140 x 90 mmHg, por reduzir desfechos adversos sem prejudicar o crescimento fetal, usando metildopa, nifedipina de liberação prolongada ou labetalol. O argumento de que o anti-hipertensivo mascara a doença é o distrator tradicional: o controle pressórico não impede o reconhecimento da progressão, monitorada por sintomas, laboratório e vitalidade fetal. Hidralazina intravenosa é para crise, não para manutenção. Sulfato de magnésio é anticonvulsivante, e bloqueadores do sistema renina-angiotensina são contraindicados na gestação.

Questão 67 de 95

Gestante asmática grave, 33 semanas, apresenta crise hipertensiva com pressão de 170 x 112 mmHg. Qual anti-hipertensivo de urgência deve ser evitado?

Comentário

O labetalol tem ação betabloqueadora e é evitado na asma grave, na bradicardia e no bloqueio atrioventricular avançado, pelo risco de broncoespasmo — nesse cenário, hidralazina e nifedipina são as opções de urgência. Vale notar o contraste com a hemorragia pós-parto, em que o problema da asma recai sobre prostaglandinas específicas. A metildopa é droga de manutenção, sem papel na crise por seu início lento. O sulfato de magnésio não é anti-hipertensivo, é anticonvulsivante, e inclusive tem efeito broncodilatador, não sendo contraindicado na asmática.

Questão 68 de 95

Gestante de 35 semanas recebe hidralazina intravenosa para crise hipertensiva e evolui com cefaleia intensa, taquicardia e rubor facial. Qual a interpretação?

Comentário

A hidralazina é vasodilatador arterial direto e provoca taquicardia reflexa, cefaleia, rubor e palpitações com frequência — sintomas que se sobrepõem exatamente aos de agravamento da pré-eclâmpsia, criando um problema clínico real de interpretação. A conduta é reavaliar pressão, sintomas visuais, dor epigástrica, reflexos e laboratório antes de escalonar condutas. Tomar os efeitos da droga como iminência de eclâmpsia leva a intervenções precipitadas; ignorá-los como simples sinal de eficácia leva a subestimar uma piora verdadeira. Intoxicação por magnésio cursa com hiporreflexia e depressão respiratória, não com taquicardia e cefaleia.

Questão 69 de 95

Gestante de 34 anos, com 37 semanas, é internada com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e pressão arterial de 178 x 118 mmHg, cefaleia e escotomas. Já está em uso de sulfato de magnésio. A equipe precisa tratar a emergência hipertensiva enquanto prepara a resolução da gestação. Não há relato de alergias e o acesso venoso está disponível. Assinale o fármaco e a estratégia corretos para o tratamento da crise hipertensiva.

Comentário

O tratamento da emergência hipertensiva na gestação emprega hidralazina por via venosa, nifedipino por via oral ou labetalol venoso, com reavaliação frequente e redução gradual, evitando queda abrupta que comprometa a perfusão placentária. O captopril pertence à classe dos inibidores da enzima conversora de angiotensina, contraindicada na gestação por fetotoxicidade. O nitroprussiato é reservado a casos refratários e por tempo curto, pelo risco de intoxicação fetal por cianeto. A furosemida não é anti-hipertensivo de escolha e pode agravar a hipovolemia característica da pré-eclâmpsia.

Questão 70 de 95

Gestante de 35 anos, com 8 semanas, tem diabetes mellitus tipo 2 há oito anos, em uso de metformina 2 g ao dia e enalapril 20 mg ao dia por hipertensão. A hemoglobina glicada é de 8,9%. Nega retinopatia conhecida e a creatinina é de 0,9 mg/dL, com relação albumina-creatinina urinária de 40 mg/g. A pressão arterial é de 138x86 mmHg. Ela não havia planejado a gestação e descobriu-a há três dias. A conduta medicamentosa imediata é

Comentário

Inibidores da enzima conversora de angiotensina são teratogênicos e associados a disgenesia renal fetal, devendo ser suspensos assim que a gestação é reconhecida e substituídos por anti-hipertensivo seguro como a metildopa; com hemoglobina glicada de 8,9%, a insulinização é necessária para alcançar as metas. Manter o enalapril expõe o feto a dano renal e oligoâmnio. Glibenclamida não é a escolha preferencial e não resolve o problema principal, que é o anti-hipertensivo teratogênico. Suspender tudo deixa hipertensão e hiperglicemia sem tratamento, ampliando o risco de malformações e de pré-eclâmpsia.

Questão 71 de 95

Gestante de 36 anos, com 12 semanas, chega à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta. Ela tem hipertensão arterial crônica há seis anos, controlada com losartana 50 mg ao dia, e nunca teve complicação. Está assintomática, com pressão arterial de 128x82 mmHg, sem proteinúria e com função renal normal. Ela pergunta se pode continuar a mesma medicação, que sempre funcionou bem. Considerando a segurança dos anti-hipertensivos na gestação, a conduta correta é

Comentário

Bloqueadores do receptor de angiotensina e inibidores da enzima conversora são fetotóxicos, causando oligoâmnio, disgenesia renal e hipoplasia pulmonar, e devem ser substituídos assim que a gestação é identificada por fármacos seguros como metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina. Restringir o risco ao terceiro trimestre é incorreto, pois há relatos de dano com exposição precoce e a orientação é a suspensão imediata. O atenolol associa-se a restrição de crescimento fetal e não é o betabloqueador preferido. Suspender todo tratamento em hipertensa crônica expõe a picos pressóricos e a lesão de órgão-alvo.

Questão 72 de 95

Comentário

A queda pressórica excessiva reduz a perfusão placentária e produz padrão cardiotocográfico não tranquilizador; a conduta é suspender novas doses, otimizar o posicionamento e expandir com cautela, revertendo a hipoperfusão antes de decidir pela via de parto. A meta terapêutica na emergência hipertensiva não é normalizar a pressão, mas reduzi-la para faixa segura, em torno de 140 a 150 por 90 a 100 mmHg. Operar sem corrigir a causa reversível do sofrimento fetal leva a prematuridade extrema evitável. O nitroprussiato acumula tiocianato e cianeto no feto, sendo evitado na gestação.

Questão 73 de 95

Mulher de 34 anos, gestante de 26 semanas, é atendida em ambulatório de pré-natal de alto risco com hipertensão crônica prévia à gestação. Ela usa enalapril desde antes de engravidar e não teve orientação sobre mudança de medicação. Ao exame: PA 148x94 mmHg, FC 84 bpm, altura uterina compatível com a idade gestacional, batimentos cardiofetais de 146 bpm, sem edema importante, sem sinais de iminência de eclâmpsia. Exames: creatinina 0,8 mg/dL, potássio 4,0 mEq/L, proteinúria de fita negativa, hemograma sem alterações. A conduta correta é:

Comentário

Inibidores da enzima conversora e bloqueadores do receptor de angiotensina são contraindicados na gestação por fetotoxicidade, com risco de oligoâmnio, insuficiência renal fetal e malformações, devendo ser substituídos por anti-hipertensivos com segurança estabelecida na gravidez. Mantê-lo até o parto expõe o feto a dano evitável. Suspender todo o tratamento deixa a hipertensão sem controle, com risco materno e fetal. Diurético de alça em dose alta não é escolha preferencial e pode reduzir a perfusão uteroplacentária.

Questão 74 de 95

Gestante de 26 anos, com 27 semanas, é internada com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e recebe hidralazina endovenosa por pressão arterial de 178x116 mmHg. Após duas doses, a pressão cai para 96x54 mmHg e a paciente refere tontura. A cardiotocografia passa a mostrar desacelerações tardias e a variabilidade se reduz. A frequência cardíaca materna é de 118 bpm e a diurese está mantida. Ela recebeu a primeira dose do corticoide antenatal há oito horas e o sulfato de magnésio está em infusão contínua, sem sinais de toxicidade. O peso fetal estimado é adequado para a idade gestacional e o líquido amniótico é normal. Diante dessa evolução, a conduta correta é

Comentário

Questão 75 de 95

Gestante de 30 anos, com 36 semanas, é admitida com pressão arterial de 165x112 mmHg e cefaleia, sendo iniciado tratamento com nifedipino oral de ação rápida. Após 30 minutos, a pressão arterial permanece em 162x108 mmHg e ela mantém cefaleia, sem alterações visuais e sem epigastralgia. A cardiotocografia é reativa e ela está lúcida, sem déficits neurológicos. O sulfato de magnésio foi iniciado e ela não tem contraindicações aos anti-hipertensivos disponíveis. A conduta correta é

Comentário

Na emergência hipertensiva da gestação, a conduta é repetir a dose ou trocar o agente de ação rápida conforme protocolo, com reavaliação em intervalos curtos, buscando faixa-alvo em torno de 140 a 150 por 90 a 100 mmHg, sem normalizar a pressão de forma abrupta, o que reduziria a perfusão placentária. Aguardar duas horas prolonga a exposição a valores de risco de acidente vascular encefálico. Suspender o sulfato de magnésio retira a profilaxia da eclâmpsia sem qualquer justificativa farmacológica.

Questão 76 de 95

Gestante de 34 anos, com hipertensão arterial crônica diagnosticada há cinco anos, comparece à primeira consulta de pré-natal com 9 semanas. Ela usa inibidor da enzima conversora de angiotensina, prescrito antes da gestação, e não sabia que estava grávida. Está assintomática, com pressão arterial de 142 x 88 mmHg, sem edema, sem proteinúria no exame de urina e com função renal normal. Ao exame, sem sopros abdominais e com fundo de olho sem alterações. A conduta correta é:

Comentário

Inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina são contraindicados na gestação, associando-se a oligoâmnio, disgenesia renal fetal e óbito, devendo ser substituídos por anti-hipertensivos com segurança estabelecida na gravidez, com acompanhamento em pré-natal de alto risco e rastreamento de pré-eclâmpsia sobreposta. Manter o fármaco expõe o feto a risco grave. Suspender todo tratamento em hipertensa crônica pode levar a crises hipertensivas. Interromper a gestação por hipertensão crônica não é conduta indicada.

Questão 77 de 95

Gestante de 30 anos, com 33 semanas, chega à maternidade com pressão arterial de 178 x 116 mmHg, confirmada em nova medida após quinze minutos de repouso. Refere cefaleia leve, sem alterações visuais, sem epigastralgia e sem contrações. Ao exame, edema de membros inferiores, reflexos vivos sem clônus, batimentos cardiofetais de 145 bpm e útero sem hipertonia. Proteinúria de fita com duas cruzes. Não há sangramento vaginal nem perda de líquido. A conduta imediata é:

Comentário

Pressão arterial em níveis de emergência hipertensiva na gestação exige tratamento imediato com anti-hipertensivo de ação rápida para reduzir o risco de acidente vascular encefálico materno, associado a sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia diante do quadro de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, com internação e avaliação materna e fetal. Liberar para casa é conduta insegura. Aguardar horas mantém o risco de complicações catastróficas. Repouso isolado não controla níveis pressóricos dessa magnitude.

Questão 78 de 95

Gestante de 35 anos, com 30 semanas, comparece ao ambulatório de alto risco e relata que tem hipertensão crônica e usa hidroclorotiazida desde antes da gestação, mantendo pressões em torno de 138x86 mmHg. Ela iniciou o pré-natal com 28 semanas e não houve revisão da medicação até agora. Ao exame, está sem edema, com pressão arterial de 140x88 mmHg, sem proteinúria e com crescimento fetal no percentil 25. Ela pergunta se pode continuar a mesma medicação. A conduta correta é

Comentário

Os diuréticos tiazídicos podem ser mantidos em situações selecionadas, mas na gestação prefere-se anti-hipertensivos com maior experiência de uso, como metildopa, nifedipino de liberação prolongada e betabloqueadores selecionados, com atenção ao crescimento fetal pela potencial redução do volume plasmático. Suspender toda medicação em hipertensa crônica expõe a picos pressóricos. Dobrar o diurético agrava a depleção volêmica. Inibidores da enzima conversora são fetotóxicos e formalmente contraindicados.

Questão 79 de 95

Gestante de 34 anos, com 25 semanas, comparece ao ambulatório de alto risco com hipertensão crônica em uso de metildopa e refere que sente muito sono e cansaço desde o aumento da dose. Ela mantém pressões domiciliares em torno de 128x80 mmHg e não apresenta sintomas de pré-eclâmpsia. Ao exame, está sonolenta, com pressão arterial de 126x78 mmHg, sem edema, sem proteinúria e com crescimento fetal adequado. Ela pergunta se pode trocar de medicação por causa dos efeitos adversos. A conduta correta é

Comentário

Efeitos adversos que comprometem a adesão, como sedação intensa pela metildopa, justificam a troca por outro anti-hipertensivo seguro na gestação, como o nifedipino de liberação prolongada, mantendo o controle pressórico e a adesão ao tratamento. Manter o fármaco alegando inevitabilidade compromete a adesão. Suspender o anti-hipertensivo expõe a picos pressóricos. Inibidores da enzima conversora são fetotóxicos e formalmente contraindicados na gestação.

Questão 80 de 95

Mulher de 34 anos é atendida em ambulatório para planejamento de gestação. Ela tem doença renal crônica estágio 3 por glomerulopatia e usa losartana e atenolol, com bom controle pressórico. Ao exame: PA 126x78 mmHg, FC 72 bpm, sem edema, exame físico sem alterações. Exames: creatinina 1,4 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 48 mL/min, proteinúria de 0,8 g em 24 horas, hemoglobina 12,0 g/dL, potássio 4,4 mEq/L. Ela deseja engravidar nos próximos meses e pergunta quais cuidados deve tomar antes da concepção e durante a gestação futura. A orientação correta é:

Comentário

Bloqueadores do sistema renina-angiotensina são contraindicados na gestação por fetotoxicidade, devendo ser substituídos por anti-hipertensivos seguros antes da concepção, com discussão dos riscos maternos e fetais associados à doença renal e programação de pré-natal de alto risco. Mantê-los durante a gestação expõe o feto a dano evitável. Contraindicar toda gestação é incorreto, pois muitas mulheres com doença renal gestam com acompanhamento adequado. Suspender todo o tratamento e engravidar sem acompanhamento é conduta perigosa.

Questão 81 de 95

Mulher de 30 anos com doença renal crônica secundária a glomerulopatia, com creatinina de 1,8 mg/dL e proteinúria de 1,2 g em 24 horas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com atraso menstrual e teste de gravidez positivo. Usa losartana e anlodipino, com pressão arterial de 138x88 mmHg. Está assintomática, sem edema importante, e o último exame de imagem renal mostrou rins de tamanho reduzido. Ela deseja manter a gestação. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Os bloqueadores do receptor de angiotensina são fetotóxicos e devem ser substituídos imediatamente por anti-hipertensivos seguros na gestação, e a doença renal crônica com redução de função e proteinúria exige acompanhamento em pré-natal de alto risco pelo risco de pré-eclâmpsia, prematuridade e piora da função renal. Manter os fármacos atuais expõe o feto a malformações e oligoâmnio. Suspender todo o tratamento anti-hipertensivo eleva o risco materno. Orientar interrupção fora das hipóteses legais é conduta inadequada e desrespeita a autonomia.

Questão 82 de 95

Mulher, 34 anos, G2P1, hipertensa crônica em uso de enalapril 20 mg/dia, descobre gestação de 9 semanas. Mantém o fármaco por conta própria até 24 semanas, quando o ultrassom mostra oligoâmnio grave (maior bolsão 1,2 cm), bexiga fetal não visualizada e hipoplasia da calota craniana. PA materna 138/86 mmHg. Qual é o mecanismo do dano fetal descrito?

Comentário

A hipoperfusão renal fetal é a explicação correta: os inibidores da ECA bloqueiam a angiotensina II, essencial para manter a pressão de perfusão glomerular do rim fetal, causando anúria, oligoâmnio e a consequente sequência de deformações — hipoplasia pulmonar, contraturas e hipoplasia da calota craniana —, quadro típico da exposição no 2º e 3º trimestres. A inibição da fusão palatina e do fechamento do tubo neural descreve o padrão de teratógenos de 1º trimestre, como o ácido valproico, e não gera oligoâmnio com bexiga vazia. A vasoconstrição placentária com descolamento crônico é o mecanismo associado à cocaína, e cursaria com restrição de crescimento e sangramento, não com agenesia funcional urinária. O bloqueio da migração da crista neural relaciona-se ao ácido retinoico, com malformações craniofaciais e conotruncais. A hemólise imune com hidropsia é o mecanismo da aloimunização Rh, sem relação com anti-hipertensivos.

Questão 83 de 95

Mulher, 29 anos, G1P0, com 34 semanas, é levada à emergência com cefaleia intensa e escotomas cintilantes há 2 horas. PA 178/118 mmHg confirmada em duas aferições com 15 minutos de intervalo, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%. Reflexos patelares exaltados sem clônus. Proteinúria de fita com três cruzes. Plaquetas 140.000/mm³ (VR 150.000–450.000), AST 62 U/L (VR até 40). Cardiotocografia categoria I. Qual fármaco deve ser usado para o controle agudo da pressão arterial?

Comentário

A hidralazina intravenosa e o nifedipino de ação rápida por via oral são as opções de primeira linha para a emergência hipertensiva na gestação, ao lado do labetalol, com meta de reduzir a pressão para valores em torno de 140 a 150 por 90 a 100 mmHg sem quedas abruptas que comprometam a perfusão placentária. O enalapril é contraindicado na gestação por causar disfunção renal fetal, oligoâmnio e hipoplasia da calota craniana. O nitroprussiato é reservado a casos refratários e por curto período, pelo risco de intoxicação fetal por cianeto. O atenolol associa-se a restrição de crescimento fetal quando usado de forma prolongada e não é o agente de escolha para o controle agudo. A furosemida não é anti-hipertensivo de emergência na gestante, que costuma ter volume plasmático contraído na pré-eclâmpsia, e sua indicação restringe-se ao edema agudo de pulmão.

Questão 84 de 95

Gestante de 33 semanas, 27 anos, chega com cefaleia intensa e escotomas. PA 172/114 mmHg em duas medidas com intervalo de 15 minutos, FC 92 bpm, reflexos exaltados. Proteinúria de fita 3+. Plaquetas 118.000/mm³ (VR 150.000–400.000), AST 92 U/L (VR até 34), creatinina 1,0 mg/dL. Cardiotocografia sem sinais de sofrimento fetal agudo. Qual a conduta farmacológica imediata para a pressão arterial?

Comentário

Na emergência hipertensiva da pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, os anti-hipertensivos de escolha são hidralazina endovenosa ou nifedipino de ação rápida por via oral, associados ao sulfato de magnésio para profilaxia de eclâmpsia. O enalapril e a losartana são formalmente contraindicados na gestação, por fetotoxicidade com oligoâmnio e lesão renal fetal. O nitroprussiato prolongado expõe o feto à intoxicação por cianeto e só se admite por curtos períodos em situações excepcionais. O atenolol em dose alta associa-se a restrição de crescimento fetal e não é a escolha aguda.

Questão 85 de 95

Mulher, 27 anos, com 34 semanas e pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, apresenta edema importante de membros inferiores e ganho ponderal rápido. PA 162/104 mmHg, sem dispneia, ausculta pulmonar limpa, SatO2 98%, diurese 50 mL/h, creatinina 0,9 mg/dL. O plantonista prescreve furosemida intravenosa em dose alta para reduzir o edema e a pressão arterial, mantendo os demais medicamentos já em uso pela paciente. Qual a avaliação correta dessa prescrição?

Comentário

A prescrição é inadequada porque o diurético não é anti-hipertensivo de escolha na pré-eclâmpsia e agrava a contração do volume plasmático característica da doença, podendo reduzir ainda mais a perfusão placentária, ficando sua indicação reservada ao edema agudo de pulmão, ausente nesta paciente com ausculta limpa e saturação normal. Considerá-lo primeira escolha para o controle pressórico contraria as recomendações, que priorizam hidralazina, nifedipino e labetalol. Associar restrição total de sódio não corrige o erro e também não é recomendada. Corrigir apenas a via mantém o erro conceitual. O edema deixou de ser critério diagnóstico da pré-eclâmpsia, sendo achado inespecífico e frequente na gestação normal.

Questão 86 de 95

Adolescente do sexo feminino, 17 anos, com doença renal crônica estágio 3 e hipertensão em uso de inibidor da enzima conversora, informa desejo de engravidar. PA 124/78 mmHg, FC 78 bpm, creatinina de 1,6 mg/dL, proteinúria de 0,8 g em 24 horas. Sem edema ou descompensação, com boa adesão ao tratamento e acompanhamento regular em ambulatório especializado. Qual orientação é a mais adequada?

Comentário

Os inibidores da enzima conversora são fetotóxicos e devem ser substituídos antes da concepção por anti-hipertensivos seguros na gestação, como metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou labetalol, dentro de aconselhamento pré-concepcional estruturado. Mantê-los durante a gestação expõe o feto a oligoâmnio e lesão renal. Proibir a gestação sem discussão desrespeita a autonomia e ignora que o risco pode ser estratificado. Suspender todos os anti-hipertensivos deixa a hipertensão sem controle, agravando desfechos maternos e fetais. A losartana é da mesma classe de bloqueio, igualmente contraindicada na gestação.

Questão 87 de 95

Gestante de 26 anos, com 34 semanas e pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, recebe hidralazina 5 mg por via intravenosa por PA de 172x116 mmHg. Vinte minutos depois, apresenta PA 96x54 mmHg, FC 128 bpm, cefaleia e rubor facial. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas com variabilidade reduzida. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A hipotensão com taquicardia reflexa após hidralazina compromete a perfusão uteroplacentária, e a conduta correta é suspender novas doses e realizar reanimação intrauterina com volume, decúbito lateral e oxigênio, reavaliando o traçado. Repetir a dose agravaria a hipotensão e é justamente o oposto do necessário, pois o alvo já foi ultrapassado. Iniciar nitroprussiato em paciente hipotensa é inadequado, e esse fármaco é reservado a situações refratárias por risco de intoxicação fetal por cianeto. Administrar furosemida reduz ainda mais o volume intravascular, piorando a perfusão placentária, e só se justifica no edema agudo de pulmão. Indicar cesariana imediata sem tentar corrigir a causa reversível expõe mãe e feto a risco desnecessário, pois o traçado tende a recuperar com a reanimação.

Questão 88 de 95

Gestante de 30 anos, com 26 semanas e hipertensão crônica, usa metildopa 750 mg a cada 8 horas. Relata sonolência intensa, boca seca e humor deprimido desde o aumento da dose, com PA média de 132x84 mmHg. Nega icterícia. AST 28 U/L e ALT 24 U/L (VR até 40), hemograma sem anemia. Assinale a alternativa correta sobre o uso desse fármaco na gestação.

Comentário

Sedação, xerostomia e sintomas depressivos são efeitos adversos clássicos da metildopa e motivo frequente de substituição por nifedipino de liberação prolongada, especialmente com histórico ou risco de depressão. Dizer que é contraindicada por teratogenicidade é falso, pois trata-se de um dos fármacos com maior histórico de segurança na gravidez. Indicá-la para crise hipertensiva é erro de contexto, dado o início de ação lento, sendo hidralazina e nifedipino as opções de urgência. Estabelecer teto de 500 mg ao dia é incorreto, pois a dose diária pode alcançar 2 a 3 g fracionados. Exigir suspensão com 34 semanas por oligoâmnio confunde a metildopa com os inibidores da enzima conversora de angiotensina, esses sim ligados a oligoâmnio e dano renal fetal.

Questão 89 de 95

Gestante de 33 anos, com diabetes tipo 1 há 18 anos, chega ao pré-natal com 8 semanas em uso de enalapril e insulina. Creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,4 a 0,8 na gestação), proteinúria de 1.100 mg em 24 horas e PA 142x90 mmHg. Fundoscopia com retinopatia não proliferativa moderada. Qual a conduta correta neste momento?

Comentário

Inibidores da enzima conversora de angiotensina são fetotóxicos e devem ser trocados por metildopa, nifedipino ou labetalol assim que a gestação é reconhecida, mantendo-se controle glicêmico e pressórico rigorosos. Manter o enalapril expõe o feto a oligoâmnio, hipoplasia pulmonar e disfunção renal neonatal, riscos que não são compensados pela nefroproteção materna em poucos meses. A restrição proteica intensa é inadequada na gestação, por comprometer o crescimento fetal. Indicar diálise profilática nesse nível de função renal é conduta desproporcional, reservada a deterioração progressiva com uremia. Substituir insulina por metformina é duplamente equivocado, pois a insulina é o tratamento de escolha e a metformina exige cautela com a função renal reduzida.

Questão 90 de 95

Mulher, 32 anos, com doença renal crônica estágio 3a por nefropatia por IgA, deseja engravidar. PA 138/86 mmHg em uso de losartana, FC 76 bpm. Creatinina de 1,4 mg/dL (VR 0,5–0,9), proteinúria de 1,1 g em 24 horas, hemoglobina de 11,8 g/dL. Não há atividade da doença de base no momento e a paciente questiona os riscos e os ajustes necessários no tratamento atual. Qual a orientação correta?

Comentário

Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina são teratogênicos e associam-se a oligoidrâmnio e disfunção renal fetal, devendo ser substituídos antes da concepção por fármacos seguros como metildopa, nifedipino ou labetalol. Manter a losartana durante a gestação é conduta francamente contraindicada. A doença renal crônica estágio 3 aumenta os riscos, mas não contraindica de forma absoluta a gestação, que exige planejamento e acompanhamento conjunto. Suspender todos os anti-hipertensivos expõe a paciente a hipertensão grave. O micofenolato é igualmente teratogênico.

Questão 91 de 95

Mulher, 34 anos, gestante de 26 semanas, com hipertensão crônica prévia à gestação. PA 158/98 mmHg em medidas repetidas, FC 84 bpm, sem proteinúria e sem sintomas. Creatinina de 0,8 mg/dL (VR 0,5–0,9), plaquetas de 240.000/mm3, transaminases normais e ultrassonografia obstétrica com crescimento fetal adequado para a idade gestacional atual. Qual anti-hipertensivo é adequado nesse contexto?

Comentário

Metildopa, nifedipino de liberação prolongada e labetalol são os anti-hipertensivos com melhor perfil de segurança na gestação e constituem as escolhas de primeira linha. Enalapril e losartana são teratogênicos, associados a oligoidrâmnio e disfunção renal fetal, sendo formalmente contraindicados. A espironolactona atravessa a placenta e pode causar feminização de fetos masculinos. O atenolol associa-se a restrição de crescimento fetal e não é a escolha preferencial, sobretudo no início da gestação.

Questão 92 de 95

Paciente com doença hipertensiva gestacional apresenta níveis persistentemente graves e precisa reduzir o risco imediato relacionado à pressão. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?

Comentário

Controle anti-hipertensivo oportuno é prioritário. Pressão persistentemente grave na gestação exige controle oportuno com fármaco adequado e monitorização, conforme protocolo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133

Questão 93 de 95

Gestante com pressão muito elevada precisa de medida especificamente destinada ao controle agudo da pressão, além da profilaxia de convulsões já iniciada. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?

Comentário

Magnésio não substitui anti-hipertensivo. Pressão persistentemente grave na gestação exige controle oportuno com fármaco adequado e monitorização, conforme protocolo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133

Questão 94 de 95

Gestante mantém pressão de 170/115 mmHg em avaliações apropriadas. A questão é qual intervenção trata a elevação pressórica aguda grave. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?

Comentário

É necessário anti-hipertensivo adequado e monitorizado. Pressão persistentemente grave na gestação exige controle oportuno com fármaco adequado e monitorização, conforme protocolo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133

Questão 95 de 95

Puérpera apresenta hipertensão aguda grave persistente. A intervenção solicitada é controlar a pressão para reduzir complicações imediatas. Qual intervenção atende à prioridade explicitada?

Comentário

É necessário tratamento anti-hipertensivo apropriado ao puerpério. Pressão persistentemente grave na gestação exige controle oportuno com fármaco adequado e monitorização, conforme protocolo. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133

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Plano de revisão

em 7 dias

As doses, na ordem em que a prova as pede. Emergência hipertensiva da gestante: nifedipino 10 mg por via oral, comprimido engolido inteiro, repetido a cada 20 a 30 minutos, teto de 30 mg, ação máxima em 30 a 40 minutos; hidralazina 5 mg por via intravenosa — uma ampola de 1 mL a 20 mg/mL diluída em 19 mL de água destilada, dando 1 mg/mL —, repetida a cada 20 minutos, teto de 30 mg, ação máxima em 20 minutos; nitroprussiato de 0,5 a 10 mcg/kg/min em infusão contínua, ampola de 2 mL a 50 mg/2 mL diluída em 248 mL de soro glicosado a 5%, dando 200 mcg/mL. Alvo da emergência: reduzir 15% a 25% na primeira hora, sistólica até 140 e diastólica até 90 mmHg. Manutenção oral: metildopa 750 mg a 2.000 mg/dia em 2 a 4 tomadas (primeira escolha brasileira); nifedipino retard 20 mg a 120 mg/dia em 1 a 3 tomadas; anlodipino 5 mg a 20 mg/dia em 1 a 2 tomadas; hidralazina 50 mg a 150 mg/dia; metoprolol 100 mg a 200 mg/dia; carvedilol 12,5 mg a 50 mg/dia, começando com 12,5 mg/dia por dois dias; clonidina 0,2 mg a 0,6 mg/dia. Limiar de início: maioria das medidas acima de 140 ou 90 mmHg. Meta de manutenção: abaixo de 140 por 90, ou diastólica de 85 mmHg, dentro da faixa de 110 a 140 por 85. Proscritos: inibidor da enzima conversora, bloqueador do receptor da angiotensina, inibidor direto de renina e atenolol.

em 30 dias

Os porquês, que é o que sobra depois que os números escapam. Não se normaliza a pressão da gestante porque a circulação útero-placentária não autorregula: existe piso, e o documento brasileiro o escreve em 110 mmHg de sistólica. O anti-hipertensivo não trata a doença nem prolonga a gestação — protege a mãe de acidente vascular encefálico e de infarto. Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina são proscritos por fetotoxicidade renal a partir do segundo trimestre, com oligoâmnio e suas consequências, e não por teratogenicidade: exposição no primeiro trimestre não causa malformação, e a conduta é suspender e tranquilizar. O atenolol sai por restrição de crescimento fetal, e é o único da classe. O nitroprussiato tem dois relógios: 6 a 12 horas de uso total, pelo cianeto, e no máximo 10 minutos na dose máxima. O nifedipino é primeira linha na gestante e proscrito fora dela porque a diferença está na via e na formulação, não no princípio ativo. A metildopa é a primeira escolha brasileira porque o labetalol não está disponível no país — e sai de cena em muitos serviços pela sedação, pela depressão e por elevar transaminases e positivar o Coombs, confundindo o rastreio de HELLP. Quase toda proibição deste capítulo cai junto com a placenta: inibidor da enzima conversora e atenolol voltam a ser opção no puerpério. Na amamentação, prefira inibidor da enzima conversora e bloqueador de canal de cálcio, e evite bloqueador do receptor da angiotensina, clonidina e diurético. E o CHAP, de 2022, moveu o limiar de tratamento da hipertensão crônica leve de 160 por 110 para 140 por 90 mmHg — um número que o Manual brasileiro já usava antes.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 29 anos, 33 semanas, internada por pré-eclâmpsia em uso de metildopa, evolui de madrugada com cefaleia que não cede com analgésico, visão embaçada e pressão de 176 por 118 mmHg confirmada em 15 minutos — maternidade com terapia intensiva materna e neonatal — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.