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Choque hemorrágico no trauma

O C do ABCDE é onde o politraumatizado morre em minutos. A prova cobra três decisões: qual a classe, quanto de cristaloide e quando parar de repor soro e começar a repor sangue.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 62 anos é submetido a laparotomia por trauma com múltiplas lesões intestinais e grande contaminação. Durante a cirurgia apresenta pH 7,18, temperatura 34,5 °C e coagulopatia com sangramento difuso em lençol. Qual é a estratégia cirúrgica mais adequada diante desse cenário intraoperatório?

Como esse tema cai

O politraumatizado que morre nos primeiros minutos morre no C. As duas primeiras letras se resolvem com manobras que já foram tratadas nos capítulos anteriores desta apostila; o sangramento não se resolve com manobra nenhuma dentro da sala de emergência, ele se resolve com o relógio, com sangue e com a mão de quem vai fechar o vaso. Este capítulo é sobre reconhecer que o sangue está saindo, medir quanto já saiu, decidir com o que repor e saber a hora de parar de repor.

A prova cobra este tema em quatro perguntas que se repetem: em que classe está este paciente, quanto de cristaloide dar, quando trocar cristaloide por hemocomponente, e o que compõe o protocolo de transfusão maciça. Todas as quatro têm resposta numérica. É um dos raros temas de cirurgia em que decorar número rende ponto direto.

Um aviso desde já, porque muda a resposta certa: o volume inicial de cristaloide caiu de 2.000 para 1.000 mL, e a lógica por trás disso derrubou junto o velho reflexo de correr soro até a pressão subir. Material antigo ainda ensina o número velho. O capítulo marca onde as fontes divergem e qual delas as bancas seguem.

O que muda decisão

No trauma, o choque é hemorrágico até prova em contrário

O protocolo AT4 do SAMU 192 escreve essa frase com todas as letras: no atendimento pré-hospitalar, a conduta mais segura diante de um traumatizado em choque é considerar a causa como hemorrágica até prova em contrário. Isso não é preguiça diagnóstica, é estatística aplicada. As outras causas existem, são poucas, e cada uma tem um sinal que a entrega em segundos.

O choque hipovolêmico dá pele fria, úmida e pegajosa, coloração pálida ou cianótica, enchimento capilar acima de 2 segundos, frequência cardíaca aumentada e nível de consciência alterado. O choque neurogênico é o oposto quase ponto a ponto: pele quente e seca, coloração rosada, enchimento capilar normal abaixo de 2 segundos, frequência cardíaca diminuída e paciente alerta, lúcido e orientado. Essa é a tabela do AT4, e ela resolve sozinha uma família inteira de questões: bradicardia com pele quente em vítima de trauma raquimedular não é hemorragia, é perda de tônus simpático. Tamponamento e pneumotórax hipertensivo são as outras duas causas obstrutivas e foram tratados no capítulo de trauma torácico grave.

Feita a exclusão, a pergunta passa a ser onde o sangue está. O volume circulante do adulto gira em torno de 70 mL por quilo, ou seja, cerca de 5 litros em uma pessoa de 70 kg. Esse número não é decoração: é dele que saem os cortes da tabela das classes, porque 15% de 5.000 mL são 750 mL, 30% são 1.500 mL e 40% são 2.000 mL.

O sangue só pode estar em cinco lugares. No chão e nas roupas, visível. No tórax. No abdome. No retroperitônio e na pelve. E nos ossos longos, sobretudo no fêmur. As três cavidades e o compartimento pélvico escondem volume suficiente para matar sem exteriorizar uma gota, e é por isso que a avaliação circulatória do trauma nunca é só olhar o paciente: é exame físico mais imagem rápida, com FAST e radiografia, procurando o sangue nos lugares onde ele cabe.

Silhueta humana com cinco reservatórios destacados onde o sangue pode se acumular no trauma: cavidades pleurais, cavidade abdominal, retroperitônio e pelve, compartimentos das coxas ao redor dos fêmures, e uma poça no chão sob a figura. — No chão e mais quatro. O sangue perdido está sempre em um destes cinco lugares. Quatro deles não exteriorizam nada, e é por isso que o exame do C não termina em olhar o paciente: termina em FAST, radiografia e exame da pelve e dos fêmures.

Por que a pressão engana e a classe II é o ponto cego

O organismo defende a pressão arterial sistólica com unhas e dentes. Perdido o volume, a resposta simpática faz duas coisas: acelera o coração e fecha a periferia. A vasoconstrição eleva a pressão diastólica enquanto a sistólica ainda se sustenta, e o resultado dessa dissociação é o achado mais precoce e mais desperdiçado do choque hemorrágico: a pressão de pulso estreita. Quando a sistólica finalmente cai, já não se está no começo da história.

Isso cria o ponto cego da classe II. O paciente que perdeu entre 750 e 1.500 mL chega com pressão sistólica normal, frequência cardíaca entre 100 e 120, frequência respiratória entre 20 e 30, pressão de pulso já estreitada e uma ansiedade discreta que passa por nervosismo do acidente. Quem só olha a sistólica libera esse paciente para a radiografia sem acesso venoso. É exatamente essa a vinheta que a banca escreve.

Há um número que ajuda, e a diretriz europeia o recomenda formalmente: o índice de choque, que é a frequência cardíaca dividida pela pressão sistólica. No adulto saudável ele fica entre 0,5 e 0,7. A recomendação 5 da diretriz (grau 1C) manda usar o índice de choque e a pressão de pulso para estimar o grau de hipovolemia e a necessidade transfusional, e registra que valores a partir de 0,9 a 1,0 se associam a maior necessidade de transfusão maciça. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões usa o corte de índice de choque maior que 1 como um dos critérios de acionamento do protocolo. Frequência 120 com pressão 100 dá índice 1,2: é choque, mesmo com a sistólica bonita no monitor.

Quatro situações estragam a leitura dos sinais vitais e caem em prova. Quem usa betabloqueador ou tem marcapasso não taquicardiza. O idoso tem hipertensão de base, e o CBC formaliza isso ao adotar o corte de pressão sistólica abaixo de 110 mmHg, e não 90, para maiores de 65 anos. O atleta jovem tem frequência basal baixa e compensa por mais tempo, chegando a despencar sem aviso. E a criança compensa de forma tão eficiente que a hipotensão é sinal tardio e pré-terminal.

Quando os sinais vitais não fecham, a bioquímica decide. A recomendação 10 da diretriz europeia (grau 1B) coloca o lactato como teste sensível para estimar e monitorar a extensão do sangramento e da hipoperfusão tecidual, com o déficit de base como alternativa na ausência de lactato. A décima edição do ATLS incorporou o déficit de base à própria tabela das classes, justamente por causa dessa fragilidade dos sinais vitais isolados.

As quatro classes: o que decorar e o que desconfiar

A tabela das classes I a IV é o coração deste capítulo e está no bloco de critérios, com os quatro cartões e a tabela completa. Ela é o idioma em que a prova conversa: quando o enunciado diz frequência 130, sistólica 85 e paciente confuso, ele está dizendo classe III sem escrever a palavra.

O raciocínio econômico é este. Classe I é a doação de sangue, e não precisa de nada além de observação. Classe II é o ponto cego, com pressão preservada e pressão de pulso estreitada, e responde a cristaloide. Classe III é a primeira em que a sistólica cai e a consciência se altera, e é a partir dela que sangue entra na conversa. Classe IV é o paciente que não tem minutos: ele vai para o centro cirúrgico com o protocolo de transfusão maciça já acionado.

Agora a ressalva honesta. A tabela é didática, não é uma lei da natureza. O grupo de Mutschler cruzou 36.504 pacientes do registro alemão de trauma com as classes do ATLS e encontrou que somente 9,3% deles preenchiam a combinação completa de critérios de alguma das classes. Traduzindo: nove em cada dez pacientes reais chegam com uma mistura, taquicardia sem hipotensão, ou hipotensão sem taquicardia, ou consciência preservada com déficit de base feio.

O que fazer com isso na prova é simples e vale escrever: decore a tabela, porque a banca a cobra literalmente, e não a use para tranquilizar. Se um único parâmetro aponta para uma classe mais grave que os demais, é essa classe que manda. Nenhum paciente foi prejudicado por ser tratado uma classe acima.

De 2.000 para 1.000 mL: o soro deixou de ser o tratamento

Durante décadas se ensinou a correr dois litros de cristaloide de imediato e repetir conforme a resposta, na lógica de que cada mililitro de sangue perdido exigia três de cristaloide, porque a solução se distribui pelo interstício. A conta era coerente e o resultado clínico, ruim. A décima edição do ATLS baixou o volume inicial do adulto de 2.000 para 1.000 mL de cristaloide isotônico aquecido, aposentou o termo ressuscitação agressiva e o substituiu por ressuscitação balanceada, registrando que volumes acima de 1,5 litro se associam a maior mortalidade.

Os motivos são cinco e todos derivam do mesmo erro conceitual, que é tratar perda de sangue com líquido que não é sangue. Primeiro, diluição: cristaloide não carrega hemoglobina, não carrega plaqueta e não carrega fator de coagulação, então cada litro infundido piora a coagulopatia que o trauma já criou. Segundo, hipotermia, porque volume frio esfria o paciente e enzima de coagulação trabalha a 37 graus. Terceiro, acidose, que a sobrecarga de cloreto agrava. Quarto, e o mais importante para a prova, pressão: subir a pressão antes de a fonte estar controlada arranca o coágulo que o próprio organismo formou e reinicia o sangramento. Quinto, edema, com síndrome compartimental abdominal e lesão pulmonar depois.

As fontes brasileiras e europeias concordam no essencial. O protocolo AT4 do SAMU manda repor com solução cristaloide isotônica preferencialmente aquecida a 39 graus, elegendo o Ringer lactato como primeira escolha e a solução salina 0,9% como segunda. A recomendação 15 da diretriz europeia (grau 1B) manda iniciar com salina 0,9% ou cristaloide balanceado, recomenda evitar soluções hipotônicas como o Ringer lactato no traumatismo cranioencefálico grave (grau 1B) e restringe o uso de coloides pelo efeito adverso sobre a hemostasia (grau 1C).

Se a estratégia restritiva de volume não atingir o alvo pressórico, a resposta não é mais volume. A recomendação 14 (grau 1C) manda associar noradrenalina aos fluidos para manter a pressão-alvo, e dobutamina na presença de disfunção miocárdica (grau 1C). E quando o sangue entra, a recomendação 16 (grau 1C) fixa a hemoglobina-alvo entre 70 e 90 g/L, isto é, entre 7 e 9 g/dL, e não o valor normal.

A frase que resume a seção inteira: cristaloide é ponte para o sangue, não substituto dele. O paciente que precisa de um segundo litro de soro está, quase sempre, dizendo que precisa de hemocomponente e de controle cirúrgico.

Hipotensão permissiva: até onde deixar a pressão baixa, e em quem não deixar

Hipotensão permissiva é a decisão deliberada de aceitar uma pressão abaixo do normal enquanto o sangramento não foi controlado. A lógica é direta: a única hemostasia que o paciente tem antes da cirurgia é o coágulo formado no vaso lesado, e o que desloca coágulo é pressão. Normalizar a pressão antes de fechar o vaso é desfazer a hemostasia e trocar um paciente hipotenso por um paciente exsanguinado.

Os números da recomendação 13 da diretriz europeia são os que a prova cobra. Na fase inicial, estratégia restritiva de reposição com alvo de pressão sistólica entre 80 e 90 mmHg, correspondendo a pressão arterial média entre 50 e 60 mmHg, até que o sangramento maior tenha sido controlado, na ausência de evidência clínica de lesão cerebral (grau 1B). O protocolo AT4 do SAMU trabalha com o mesmo espírito e adota o alvo operacional de manter a sistólica acima de 80 mmHg no pré-hospitalar.

A proibição é o traumatismo cranioencefálico, e a razão é de fisiologia elementar: a pressão de perfusão cerebral é a pressão arterial média menos a pressão intracraniana, de modo que hipotensão em cérebro traumatizado é lesão secundária garantida. A mesma recomendação 13 manda, no TCE grave com Glasgow igual ou menor que 8, manter pressão arterial média igual ou maior que 80 mmHg (grau 1C). O SAMU traduz isso para o pré-hospitalar mandando manter a sistólica acima de 90 mmHg no TCE. Se o enunciado tem trauma cranioencefálico, a alternativa que fala em tolerar pressão baixa está errada.

Três outras situações pedem cautela. A lesão medular também depende de pressão de perfusão. O idoso hipertenso crônico e o coronariopata perfundem mal em faixas que um jovem tolera. E o tempo importa: a estratégia é ponte até a hemostasia, não um regime de manutenção, de modo que transporte longo ou demora para o centro cirúrgico encurta a margem. Vale saber que a prática já está incorporada no Brasil: no survey do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 84,3% dos profissionais relataram praticar hipotensão permissiva, com a exceção justamente do TCE.

Dois painéis do mesmo vaso lesado: à esquerda, fluxo sanguíneo lento e coágulo íntegro selando a rotura; à direita, fluxo intenso com o coágulo fragmentado e sangue escapando pela lesão reaberta. — A razão da hipotensão permissiva. O coágulo do painel esquerdo é toda a hemostasia que o paciente tem antes do centro cirúrgico. Normalizar a pressão antes de a fonte estar controlada produz o painel direito.

Transfusão maciça: acionar antes de conseguir contar

Existe uma armadilha lógica na própria definição de transfusão maciça, e ela explica por que o tema tem protocolo. A revisão de escopo brasileira que reuniu 36 artigos dos últimos dez anos mostra que a definição mais usada segue sendo 10 ou mais concentrados de hemácias em 24 horas, mas que convivem com ela definições mais precoces: o Critical Administration Threshold de 3 ou mais unidades em 1 hora, 4 unidades em 4 horas e 5 unidades em 4 a 6 horas. Todas elas são retrospectivas. Nenhuma serve para decidir na porta, porque no momento em que o paciente chega ninguém sabe quantas bolsas ele vai consumir.

Por isso a decisão é feita por gatilho, e não por contagem. O escore ABC, do inglês Assessment of Blood Consumption, é o mais cobrado por ser o mais simples: quatro itens binários, um ponto cada, avaliados na admissão. Mecanismo penetrante, FAST positivo, pressão sistólica igual ou menor que 90 mmHg e frequência cardíaca igual ou maior que 120 bpm. Dois ou mais pontos acionam o protocolo. O serviço de referência em trauma do Ceará descrito no periódico da ABHH usa exatamente esses dois gatilhos: choque hemorrágico classe IV ou escore ABC com 2 ou mais critérios.

O Colégio Brasileiro de Cirurgiões lista critérios adicionais que aparecem em enunciados: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, ou abaixo de 110 mmHg para maiores de 65 anos; índice de choque maior que 1; gás carbônico expirado abaixo de 26 a 28,5 mmHg; fratura pélvica; FAST positivo; lactato alterado. Todos apontam para o mesmo lugar: quem parece que vai precisar, precisa, e o protocolo é acionado antes da prova cabal.

O conteúdo do pacote é a segunda metade da questão. A proporção que a prova espera é 1:1:1, isto é, plasma, plaquetas e concentrado de hemácias em partes iguais. O ensaio PROPPR randomizou 680 pacientes de trauma entre 1:1:1 e 1:1:2 e encontrou mortalidade comparável, mas com melhor hemostasia e menos mortes por exsanguinação no braço 1:1:1, e foi esse resultado que consolidou a proporção como padrão. Na prática brasileira, o protocolo do Instituto Dr. José Frota libera pacotes na proporção 1:1 de plasma e hemácias universais em até 3 minutos, com plasma fresco descongelado disponível para liberação imediata.

A diretriz europeia é mais flexível do que a prova, e vale saber disso. A recomendação 25 oferece duas estratégias para a hemorragia maciça esperada: concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado associado a concentrado de hemácias (grau 1C), ou plasma fresco congelado em proporção de pelo menos 1:2 com as hemácias, conforme a necessidade (grau 1C), sugerindo em ambas manter alta a razão de plaquetas por hemácia. Se o enunciado não citar a diretriz europeia, marque 1:1:1.

Duas regras operacionais fecham a seção. Não se espera tipagem para transfundir o paciente que está sangrando: usa-se hemácia O sem prova cruzada, que é o que significa a expressão hemácias universais do protocolo cearense. E o protocolo precisa existir antes do paciente chegar, o que no Brasil ainda é a exceção: apenas 47,9% dos serviços do survey do CBC dispunham de protocolo de transfusão maciça, e apenas 18,2% usavam sangue total.

Ácido tranexâmico: 1 grama em 10 minutos, dentro de 3 horas

O trauma grave dispara fibrinólise, e o coágulo que o paciente acabou de formar começa a ser dissolvido justamente quando ele mais precisa dele. O ácido tranexâmico bloqueia os sítios de ligação do plasminogênio à fibrina e trava esse processo. É uma das intervenções mais baratas e mais bem estudadas do trauma.

O CRASH-2 randomizou 20.211 pacientes em 274 hospitais de 40 países. A mortalidade por todas as causas em 28 dias foi de 14,5% no grupo tranexâmico contra 16,0% no placebo (risco relativo 0,91, intervalo de confiança de 95% de 0,85 a 0,97), e a morte por sangramento caiu com risco relativo de 0,85 (0,76 a 0,96), sem aumento de eventos oclusivos vasculares.

O achado que virou regra de conduta, porém, é o do tempo. O benefício só apareceu em quem recebeu a droga em até 3 horas do trauma, com razão de risco de 0,78 (0,68 a 0,90). Administrada depois de 3 horas, a razão de risco foi de 1,02 (0,76 a 1,36), ou seja, o benefício desapareceu, e a análise de subgrupo levantou sinal de dano por morte hemorrágica no grupo tardio. Não é uma janela burocrática: é o motivo pelo qual a droga entrou na ambulância.

A dose é a da recomendação 23 da diretriz europeia, e é grau 1A, o mais forte do documento inteiro. Ácido tranexâmico para o paciente que está sangrando ou sob risco de sangramento significativo, o mais rápido possível, se viável a caminho do hospital, e dentro de 3 horas do trauma, na dose de ataque de 1 grama infundida em 10 minutos, seguida de infusão endovenosa de 1 grama em 8 horas. A mesma recomendação acrescenta, em grau 1B, que a administração não deve aguardar o resultado de avaliação viscoelástica. Não existe motivo para segurar tranexâmico esperando exame.

É o item de maior adesão no Brasil: 96,7% dos profissionais do survey do CBC relataram usar ácido tranexâmico. Numa prova, a alternativa que atrasa a droga para depois da tomografia, ou que a indica em paciente com mais de 3 horas de trauma, está errada.

O losango da morte: hipotermia, acidose, coagulopatia e hipocalcemia

A tríade letra clássica do trauma, hipotermia, acidose e coagulopatia, ganhou um quarto vértice. O artigo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões sobre reanimação no controle de danos já a descreve como losango da morte, incluindo a hipocalcemia. Os quatro se alimentam, e cada um tem conduta própria.

Hipotermia. As enzimas da cascata de coagulação trabalham a 37 graus; abaixo disso, a coagulação desanda mesmo com fatores presentes em quantidade normal. Por isso o SAMU manda infundir cristaloide aquecido a 39 graus, remover roupas molhadas, usar manta térmica e controlar a temperatura da ambulância, e a recomendação 18 da diretriz europeia manda aplicar precocemente medidas de redução de perda de calor e aquecer o paciente hipotérmico até a normotermia. No survey brasileiro, apenas 63,6% relataram usar cobertores aquecidos, o que mostra que este é o vértice mais negligenciado.

Acidose. O tratamento da acidose do choque hemorrágico é restaurar perfusão e parar o sangramento, não infundir bicarbonato. Lactato e déficit de base servem como termômetro da dívida de oxigênio e da resposta ao tratamento.

Coagulopatia. O fibrinogênio é o primeiro fator a cair para níveis críticos. A recomendação 29 manda tratar com concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado quando o sangramento maior vem acompanhado de hipofibrinogenemia, definida como fibrinogênio plasmático de Clauss igual ou menor que 1,5 g/L (grau 1C), sugerindo suplementação inicial de 3 a 4 gramas, equivalentes a 15 a 20 unidades de crioprecipitado de doador único (grau 2C). A recomendação 30 sugere manter plaquetas acima de 50 mil por microlitro no sangramento ativo e acima de 100 mil no traumatismo cranioencefálico (grau 2C).

Hipocalcemia. É o vértice novo e o mais cobrado nas provas recentes, porque tem causa iatrogênica direta: o citrato usado como anticoagulante nas bolsas quela o cálcio do receptor, e quanto mais se transfunde, mais se derruba o cálcio iônico. E o cálcio é necessário tanto para a polimerização da fibrina e a função plaquetária quanto para a contratilidade miocárdica, o que significa que o paciente hipocalcêmico sangra mais e bombeia pior ao mesmo tempo. A recomendação 31 manda monitorar o cálcio iônico e mantê-lo na faixa normal, especialmente durante transfusão maciça, e corrigir a hipocalcemia com cloreto de cálcio, ambas em grau 1C. A faixa normal do cálcio iônico registrada pela diretriz é de 1,1 a 1,3 mmol/L. No Brasil, apenas 71,1% dos serviços do survey repõem cálcio rotineiramente.

O tratamento definitivo é parar o sangramento

Tudo o que veio até aqui compra tempo. Nenhuma bolsa de sangue e nenhum grama de tranexâmico fecham o vaso, e o paciente que continua sangrando continua morrendo apesar da melhor reanimação possível. Por isso as diretrizes começam pela logística: a recomendação 1 da diretriz europeia (grau 1B) manda transportar o gravemente ferido diretamente para um serviço de trauma adequado, e o SAMU insiste em não perder tempo na cena.

O controle começa com o que se faz com as mãos. Compressão direta da lesão é a recomendação 2 (grau 1B). O torniquete é o passo seguinte no sangramento exsanguinante de extremidade e tem protocolo próprio no SAMU, que também prevê imobilização de pelve e de membros como medida hemostática. A recomendação 20 manda usar cinta pélvica ainda no pré-hospitalar diante de fratura de pelve suspeitada, para limitar o sangramento ameaçador à vida.

No hospital, o destino se decide entre bloco cirúrgico e sala de hemodinâmica. A recomendação 19 (grau 1B) indica cirurgia de controle de danos no paciente gravemente ferido que se apresenta em choque hemorrágico, com sinais de sangramento em curso, coagulopatia, ou lesões vasculares abdominais combinadas com lesão pancreática. Controle de danos significa fazer o mínimo necessário para estancar e conter a contaminação, fechar temporariamente e levar o paciente para a terapia intensiva corrigir temperatura, acidose, coagulopatia e cálcio, deixando a reconstrução definitiva para depois.

Uma nota de realidade brasileira que também é dica de prova: o REBOA, o balão de oclusão aórtica, aparece em questões de atualização, mas estava disponível para apenas 0,8% dos profissionais no survey do CBC, contra 67,8% que dispunham de torniquete. Numa prova nacional, a resposta certa quase nunca é o dispositivo raro: é a compressão, a cinta pélvica, o sangue e a laparotomia.

As quatro classes de choque hemorrágico

Os cortes de volume saem da volemia do adulto, cerca de 70 mL por quilo, ou 5 litros em uma pessoa de 70 kg: 15% são 750 mL, 30% são 1.500 mL e 40% são 2.000 mL. A tabela abaixo é a reproduzida no protocolo AT4 do SAMU 192, complementada com pressão de pulso, débito urinário, déficit de base e necessidade transfusional. Leia-a de cima para baixo procurando o parâmetro mais alterado, não a maioria dos parâmetros.

11. Controle o sangramento visível antes de qualquer outra coisa: compressão direta, torniquete em extremidade exsanguinante, cinta pélvica se suspeita de fratura de pelve.
22. Confirme que o choque é hemorrágico: pele fria, úmida e pálida com taquicardia aponta hipovolemia; pele quente e seca com bradicardia em paciente lúcido aponta neurogênico.
33. Classifique pela combinação de frequência cardíaca, pressão de pulso, pressão sistólica, frequência respiratória, débito urinário e estado mental. Na dúvida entre duas classes, assuma a mais grave.
44. Calcule o índice de choque (frequência cardíaca dividida pela pressão sistólica). Valor a partir de 0,9 a 1,0 sinaliza necessidade transfusional mesmo com sistólica normal.
55. Dois acessos venosos calibrosos; após 2 tentativas sem sucesso, via intraóssea. Colha tipagem, hemograma, lactato e gasometria no mesmo momento da punção.
66. Infunda 1.000 mL de cristaloide isotônico aquecido a 39 graus (Ringer lactato de primeira escolha; salina 0,9% no TCE grave). Não repita cegamente o bolus.
77. Administre ácido tranexâmico 1 g em 10 minutos, seguido de 1 g em 8 horas, desde que dentro de 3 horas do trauma. Não espere exame nenhum.
88. Reavalie: quem não responde ou responde e volta a piorar não precisa de mais soro, precisa de sangue e de controle cirúrgico.
99. Acione o protocolo de transfusão maciça se classe IV ou escore ABC com 2 ou mais pontos, transfundindo 1:1:1 com hemácia O sem prova cruzada.
1010. Trate os quatro vértices do losango: aqueça, corrija perfusão, monitore fibrinogênio e plaquetas, meça e reponha cálcio iônico.
1111. Alvo enquanto o sangramento não estiver controlado: sistólica de 80 a 90 mmHg, exceto TCE, em que se busca pressão arterial média igual ou maior que 80 mmHg.

Classe I

Até 750 mL, menos de 15% da volemia. Frequência cardíaca abaixo de 100, pressão e pressão de pulso normais, frequência respiratória de 14 a 20, débito urinário acima de 30 mL/h, ansiedade discreta. É o equivalente a uma doação de sangue: observação e cristaloide, sem hemocomponente.

Classe II

De 750 a 1.500 mL, 15 a 30%. Frequência cardíaca de 100 a 120, sistólica ainda normal mas pressão de pulso já estreitada, frequência respiratória de 20 a 30, débito urinário de 20 a 30 mL/h, ansiedade leve. É o ponto cego: pressão normal não exclui choque. Responde a cristaloide.

Classe III

De 1.500 a 2.000 mL, 30 a 40%. Frequência cardíaca de 120 a 140, sistólica diminuída, frequência respiratória de 30 a 40, débito urinário de 5 a 15 mL/h, ansiedade com confusão. É a primeira classe hipotensa: aqui entram hemocomponentes e o controle cirúrgico vira urgência.

Classe IV

Acima de 2.000 mL, mais de 40%. Frequência cardíaca acima de 140, sistólica diminuída, frequência respiratória acima de 35, débito urinário desprezível, confusão e letargia. É gatilho isolado de protocolo de transfusão maciça e de sala cirúrgica imediata.

Parâmetro	Classe I	Classe II	Classe III	Classe IV
Perda de sangue (mL)	< 750	750 a 1.500	1.500 a 2.000	> 2.000
Perda de sangue (% da volemia)	< 15%	15 a 30%	30 a 40%	> 40%
Frequência cardíaca (bpm)	< 100	100 a 120	120 a 140	> 140
Pressão arterial sistólica	Normal	Normal	Diminuída	Diminuída
Pressão de pulso	Normal	Estreitada	Estreitada	Estreitada
Frequência respiratória (irpm)	14 a 20	20 a 30	30 a 40	> 35
Débito urinário (mL/h)	> 30	20 a 30	5 a 15	Desprezível
Estado mental (SNC)	Ansiedade discreta	Ansiedade leve	Ansiedade e confusão	Confusão e letargia
Déficit de base (mEq/L)	0 a -2	-2 a -6	-6 a -10	-10 ou menor
Reposição	Cristaloide	Cristaloide	Cristaloide e hemocomponentes	Protocolo de transfusão maciça

A tabela é didática, não é lei: no registro alemão de trauma, apenas 9,3% de 36.504 pacientes preenchiam a combinação completa de critérios de alguma classe. Se um único parâmetro aponta para classe mais grave, é ela que manda.

Betabloqueador, marcapasso e atleta jovem mascaram a taquicardia. Para maiores de 65 anos, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões adota o corte de sistólica abaixo de 110 mmHg, e não 90 mmHg, como sinal de choque.

A criança compensa muito bem e despenca sem aviso: hipotensão em criança traumatizada é sinal tardio e pré-terminal, não sinal inicial.

A frequência respiratória da classe IV aparece como acima de 35 e não acima de 40 no protocolo AT4 do SAMU 192 e em boa parte das reproduções brasileiras da tabela. Ambas as formas circulam em prova; o que importa é reconhecer taquipneia extrema.

Débito urinário só é parâmetro utilizável depois da sonda vesical, e a sonda entra depois de excluída lesão uretral. Em prova, débito urinário costuma aparecer como dado já fornecido.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Volume inicial de cristaloide no adulto

1.000 mL

A décima edição do ATLS reduziu o volume inicial de cristaloide isotônico aquecido de 2.000 para 1.000 mL, aposentou o termo ressuscitação agressiva e adotou ressuscitação balanceada, registrando associação entre volumes acima de 1,5 litro e maior mortalidade.

ATLS 10ª edição (conferido em fontes secundárias; manual não é público)

2.000 mL

Material didático mais antigo, baseado na nona edição e na regra de repor 3 mL de cristaloide para cada 1 mL de sangue perdido, ainda ensina bolus inicial de dois litros com repetição conforme resposta.

ATLS 9ª edição e apostilas derivadas dela

Na prova

O enunciado costuma entregar a edição pelo vocabulário. Quando descreve reposição inicial de 2.000 mL, bolus repetidos ou meta de normalizar a pressão antes do controle da fonte, está reproduzindo a lógica da 9ª edição e do material derivado dela. Quando fala em volume restrito, sangue precoce e alvo permissivo, está na 10ª e no que veio depois. A alternativa que oferece cristaloide sem teto costuma vir acompanhada de "até normalizar a PA" — repare que essa expressão é o marcador da versão antiga, não do consenso atual.

Alvo pressórico durante a hipotensão permissiva

Sistólica de 80 a 90 mmHg (PAM 50 a 60)

Estratégia restritiva de reposição com sistólica-alvo entre 80 e 90 mmHg, equivalente a pressão arterial média de 50 a 60 mmHg, até que o sangramento maior tenha sido controlado, na ausência de lesão cerebral. No TCE grave com Glasgow igual ou menor que 8, PAM igual ou maior que 80 mmHg.

Diretriz europeia 2023, recomendação 13 (graus 1B e 1C)

Sistólica acima de 80 mmHg (acima de 90 no TCE)

O protocolo AT4 do SAMU 192 fixa o alvo pré-hospitalar como manter a sistólica acima de 80 mmHg com cristaloide isotônico, e acima de 90 mmHg quando há traumatismo cranioencefálico.

Ministério da Saúde, Protocolos SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, AT4

Na prova

As duas posições não se contradizem: descrevem a mesma faixa em referências diferentes (sistólica versus PAM). O que decide entre elas é o cenário e a presença de TCE. Enunciado de sala de emergência ou que cite diretriz europeia tende a expressar a meta como faixa de 80 a 90 mmHg; enunciado pré-hospitalar ou que cite protocolo do SAMU tende ao corte único acima de 80. O sinal decisivo é o traumatismo cranioencefálico: onde ele aparece, o alvo sobe para preservar pressão de perfusão cerebral, e qualquer alternativa que mantenha hipotensão permissiva no TCE está fora dos dois documentos.

Proporção de hemocomponentes na transfusão maciça

1:1:1

Plasma, plaquetas e concentrado de hemácias em partes iguais. O PROPPR randomizou 680 pacientes entre 1:1:1 e 1:1:2, com mortalidade comparável, porém melhor hemostasia e menos mortes por exsanguinação no braço 1:1:1. É a proporção usada nos protocolos brasileiros.

PROPPR, citado na diretriz europeia 2023; protocolo do Instituto Dr. José Frota (HTCT/ABHH)

Plasma e hemácias em pelo menos 1:2, ou fibrinogênio com hemácias

A recomendação 25 da diretriz europeia oferece duas estratégias iniciais: concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado com concentrado de hemácias, ou plasma em razão de pelo menos 1:2 com hemácias conforme a necessidade, ambas em grau 1C, sugerindo manter alta a razão de plaquetas por hemácia.

Diretriz europeia 2023, recomendação 25

Na prova

Repare no que a questão está perguntando. Quando pede a proporção-alvo do protocolo de transfusão maciça, o enunciado costuma citar o próprio protocolo institucional ou o PROPPR, e trabalha com a razão equilibrada. Quando pergunta pela razão mínima aceitável de plasma, ou cita nominalmente a diretriz europeia, está no terreno da recomendação 25, que aceita 1:2 e admite a alternativa guiada por fibrinogênio. As duas convivem porque respondem a perguntas diferentes: uma é o que se prepara antes de saber o que o paciente precisa, a outra é o piso que a evidência sustenta.

Ringer lactato ou solução salina 0,9%

Ringer lactato primeiro

No choque hipovolêmico do trauma, o protocolo AT4 elege o Ringer lactato como cristaloide de primeira escolha, seguido da solução salina 0,9%, sempre aquecido a 39 graus.

Ministério da Saúde, Protocolos SAMU 192, AT4

Evitar Ringer lactato no TCE grave

A recomendação 15 manda iniciar com salina 0,9% ou cristaloide balanceado e recomenda evitar soluções hipotônicas como o Ringer lactato em pacientes com trauma craniano grave, pelo risco de agravar o edema cerebral. O uso de coloides é restringido pelo efeito adverso sobre a hemostasia.

Diretriz europeia 2023, recomendação 15 (grau 1B para ambas as partes; 1C para coloides)

Na prova

Sem TCE, Ringer lactato aquecido. Com TCE grave, salina 0,9%. Coloide é alternativa errada em qualquer cenário de trauma.

Caso resolvido

Homem de 28 anos, vítima de colisão motociclística há 40 minutos, trazido pelo SAMU. Via aérea pérvia, fala frases curtas, murmúrio vesicular simétrico. Frequência cardíaca 132 bpm, pressão arterial 88 por 68 mmHg, frequência respiratória 34 irpm, saturação 96% em máscara não reinalante, pele fria e pálida, enchimento capilar de 4 segundos. Glasgow 14, ansioso e repetitivo. Deformidade e dor em coxa esquerda, abdome doloroso à palpação difusa, sem sangramento externo relevante. FAST positivo em espaço hepatorrenal.

achado: Pressão de pulso de 20 mmHg (88 menos 68). Estreitamento marcado, sinal precoce de vasoconstrição compensatória, mais informativo aqui do que a sistólica isolada.
achado: Índice de choque de 1,5 (132 dividido por 88). Muito acima da faixa normal de 0,5 a 0,7 e acima do corte de 0,9 a 1,0 que sinaliza necessidade transfusional.
classificação: Frequência de 132, sistólica diminuída, frequência respiratória de 34, confusão leve: classe III. Perda estimada entre 1.500 e 2.000 mL, ou 30 a 40% da volemia.
achado: Duas fontes identificadas e somadas: hemoperitônio pelo FAST positivo e fratura de fêmur. Pele fria e pálida com taquicardia confirmam origem hipovolêmica, afastando neurogênico.
conduta: Dois acessos calibrosos, coleta de tipagem, hemograma, lactato e gasometria na punção. Infusão de 1.000 mL de cristaloide isotônico aquecido a 39 graus, dose única, sem repetição automática.
conduta: Ácido tranexâmico 1 g endovenoso em 10 minutos, seguido de 1 g em 8 horas. O trauma ocorreu há 40 minutos, dentro da janela de 3 horas. Não se aguarda exame nenhum para administrar.
conduta: Escore ABC: mecanismo fechado (0), FAST positivo (1), sistólica de 88 mmHg (1), frequência de 132 bpm (1). Três pontos, acima do corte de 2. Protocolo de transfusão maciça acionado com hemácia O sem prova cruzada e proporção 1:1:1.
conduta: Alvo pressórico de sistólica entre 80 e 90 mmHg até o controle da fonte, já que não há evidência clínica de lesão cerebral. Tração e imobilização da coxa como medida hemostática. Manta térmica e fluidos aquecidos.
conduta: Instável com FAST positivo é indicação de laparotomia, não de tomografia. Destino imediato é o centro cirúrgico, com cirurgia de controle de danos e monitorização de cálcio iônico, fibrinogênio e temperatura durante a transfusão.

Agora feche você

Mulher de 62 anos, hipertensa em uso de atenolol, atropelada há 2 horas e meia, transferida de outro serviço. Chega com via aérea pérvia, Glasgow 15, frequência cardíaca 96 bpm, pressão arterial 96 por 82 mmHg, frequência respiratória 26 irpm, pele fria e úmida, enchimento capilar de 3 segundos, débito urinário de 15 mL na última hora. Dor à compressão da pelve, sem sangramento externo. FAST negativo. Recebeu 2.000 mL de solução salina no serviço de origem, sem melhora sustentada da pressão. Radiografia mostra fratura de anel pélvico. Lactato de 4,8 mmol/L.

achado: Pressão de pulso de 14 mmHg. Estreitamento grave, apesar de a sistólica de 96 mmHg parecer aceitável à primeira vista.
achado: Frequência cardíaca de 96 bpm em paciente betabloqueada: a taquicardia esperada está mascarada pelo atenolol e não pode ser usada para tranquilizar.
achado: Idade acima de 65 anos quase alcançada, com hipertensão de base: sistólica de 96 mmHg representa hipotensão relativa para esta paciente, e não normalidade.
achado: Débito urinário de 15 mL/h, pele fria e úmida, lactato de 4,8 mmol/L e falha de resposta a 2.000 mL de cristaloide: hipoperfusão instalada e sangramento em curso.
achado: FAST negativo com fratura de anel pélvico: o sangue está no retroperitônio, compartimento que o FAST não enxerga. Ausência de líquido livre não afasta hemorragia grave.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pressão sistólica normal não exclui choque A classe II tem sistólica normal por definição, e é nela que a banca esconde o paciente grave. O que já mudou nessa fase é a pressão de pulso, estreitada pela vasoconstrição que eleva a diastólica. Calcule a pressão de pulso e o índice de choque antes de decidir que o paciente está compensado.
2Repetir bolus de cristaloide até a pressão subir O paciente que não responde ao primeiro litro, ou que responde e volta a piorar, está dizendo que sangra mais rápido do que se repõe. Ele precisa de hemocomponente e de controle cirúrgico, não de um segundo e um terceiro litro. Volumes acima de 1,5 litro se associam a maior mortalidade, por diluição, hipotermia, acidose e deslocamento do coágulo.
3Tolerar pressão baixa em paciente com TCE Hipotensão permissiva é proibida na lesão cerebral, porque a pressão de perfusão cerebral depende da pressão arterial média. No TCE grave com Glasgow igual ou menor que 8, o alvo é PAM igual ou maior que 80 mmHg, e o SAMU manda manter sistólica acima de 90 mmHg no pré-hospitalar. Vale a mesma cautela na lesão medular.
4Atrasar o ácido tranexâmico para depois da imagem A recomendação é grau 1A e explicita que a droga deve ser dada o mais cedo possível, se viável a caminho do hospital, e sem aguardar avaliação viscoelástica. Passadas as 3 horas do trauma, o benefício desaparece e surge sinal de dano por morte hemorrágica: a janela é regra de conduta, não formalidade.
5Esperar tipagem e prova cruzada para transfundir No choque classe IV ou no escore ABC com 2 ou mais pontos, o protocolo libera hemácia O sem prova cruzada. O protocolo brasileiro de referência libera o pacote em até 3 minutos. Colher tipagem é obrigatório, mas aguardar o resultado não é.
6Esquecer o cálcio O citrato das bolsas quela o cálcio do receptor, e a hipocalcemia piora a coagulação e a contratilidade miocárdica ao mesmo tempo. O quarto vértice do losango da morte cai cada vez mais em prova: monitorar cálcio iônico, faixa normal de 1,1 a 1,3 mmol/L, e corrigir com cloreto de cálcio.
7Confundir choque neurogênico com hemorrágico Bradicardia com pele quente, seca e rosada, enchimento capilar normal e paciente lúcido em vítima de trauma raquimedular é choque neurogênico. Encher esse paciente de volume não resolve o problema, que é de tônus vascular. Mas a regra continua valendo: no trauma, presume-se hemorragia até que os sinais claramente digam o contrário.
8FAST negativo como prova de ausência de sangramento O FAST não enxerga o retroperitônio. Fratura de pelve com FAST negativo e paciente instável significa sangramento retroperitoneal até prova em contrário, e a conduta é cinta pélvica, transfusão e angioembolização ou cirurgia, não tomografia em paciente que não estabiliza.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A tríade letal (acidose pH 7,18, hipotermia 34,5 °C e coagulopatia) indica cirurgia de controle de danos: controle rápido de hemorragia e contaminação, tamponamento, fechamento temporário (peritoneostomia) e reoperação após reanimação na UTI. Reconstrução definitiva prolonga a cirurgia e piora a tríade, aumentando a mortalidade. Fechamento primário definitivo da parede favorece síndrome compartimental e não é indicado no controle de danos. Conversão laparoscópica é inviável e perigosa num paciente instável com coagulopatia.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 211

Mulher, 34 anos, admitida após colisão automobilística em alta velocidade. Apresenta-se pálida, taquicárdica, com PA 88/62 mmHg e FC 128 bpm. Recebeu 1000 mL de cristaloide aquecido em bolus, com resposta hemodinâmica apenas transitória — a PA subiu para 100/70 mmHg e voltou a cair para 84/58 mmHg em poucos minutos. O FAST é positivo em quadrante superior direito e a hemoglobina de admissão é 7,8 g/dL (VR 12–16). Não há sangramento externo ativo controlável. Considerando o padrão de resposta à reposição volêmica inicial, qual é a conduta MAIS apropriada?

Comentário

Correta: a paciente é uma 'respondedora transitória' (transient responder): melhora com o bolus inicial de cristaloide e volta a deteriorar, o que indica hemorragia ativa em curso com perda contínua. O ATLS recomenda, nesse padrão, iniciar transfusão de hemocomponentes e envolver precocemente a cirurgia para controle definitivo da fonte — aqui o FAST positivo + Hb 7,8 apontam sangramento intra-abdominal (provável lesão hepática). Insistir em cristaloide em grandes volumes agrava coagulopatia dilucional, hipotermia e acidose (tríade letal) e não controla a fonte — o ATLS 10ª ed. limita cristaloide a ~1 L e prioriza hemoderivados. A TC exige transporte de paciente hemodinamicamente instável/respondedor transitório — contraindicada antes do controle da hemorragia; instabilidade com FAST positivo indica laparotomia, não imagem adicional. Vasopressor em choque hemorrágico não controlado apenas mascara a hipovolemia e piora a perfusão tecidual; a prioridade é volume (sangue) e hemostasia, não vasoconstrição.

Questão 2 de 211

Homem, 45 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, chega à emergência em choque hemorrágico grave. Enquanto a equipe cirúrgica prepara a laparotomia, o protocolo de transfusão maciça é ativado. O paciente já recebeu 6 unidades de concentrado de hemácias, com sangramento difuso persistente no campo. Admissão há 40 minutos; PA 78/50 mmHg, FC 138 bpm, temperatura axilar 35,2 °C. Gasometria: pH 7,18, lactato 6,2 mmol/L. O cirurgião questiona sobre o uso de antifibrinolítico. Sobre o ácido tranexâmico neste cenário, qual afirmação está CORRETA?

Comentário

Correta: o ácido tranexâmico (estudo CRASH-2) reduz mortalidade no trauma com hemorragia significativa quando administrado precocemente: o esquema é 1 g EV em 10 minutos (dose de ataque) seguido de 1 g em infusão por 8 horas. O paciente está há 40 minutos do trauma — dentro da janela. A janela relevante é de até 3 horas; após esse prazo o benefício se perde e pode haver dano — mas aqui estamos a 40 min, então NÃO está contraindicado (a afirmação inverte o cenário temporal). O TXA é indicado empiricamente no trauma hemorrágico dentro da janela, independentemente de dosagem prévia de fibrinogênio — não se aguarda o resultado para administrar. O TXA é adjuvante e NÃO substitui hemocomponentes; a transfusão maciça equilibrada (proporção ~1:1:1 de hemácias:plasma:plaquetas) permanece essencial. A recomendação é administrar precocemente, DURANTE a ressuscitação, o quanto antes — postergar para depois do controle cirúrgico anula o benefício de mortalidade tempo-dependente.

Questão 3 de 211

Homem, 30 anos, vítima de acidente motociclístico há 40 minutos, chega ao pronto-socorro consciente, agitado e pálido, com fratura exposta de fêmur direito e dor abdominal difusa. PA 88/60 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96%, extremidades frias e pulsos periféricos finos. Enchimento capilar de 4 segundos. Ausculta pulmonar limpa e simétrica; bulhas cardíacas normofonéticas, sem turgência jugular. Diurese ausente desde a admissão. Considerando o mecanismo e o padrão hemodinâmico, qual das medidas abaixo é a mais adequada na abordagem inicial?

Comentário

O quadro e de choque hipovolemico hemorragico por trauma: hipotensao, taquicardia, palidez, extremidades frias, TEC lentificado, oliguria e fontes evidentes de sangramento (fratura exposta de femur + dor abdominal). Sem turgencia jugular nem sinais de congestao/tamponamento. A conduta inicial e controle da hemorragia + reposicao volemica com hemoderivados/cristaloide e controle da fonte (damage control). Vasopressor nao substitui a reposicao de volume e o controle do sangramento no choque hemorragico. Corticoide nao tem papel nesse contexto. Pericardiocentese trataria tamponamento, ausente aqui (sem turgencia jugular/abafamento de bulhas). Antibiotico e importante na fratura exposta, mas nao e a intervencao hemodinamica prioritaria diante do choque.

Questão 4 de 211

Mulher, 34 anos, vítima de acidente automobilístico há 40 minutos, chega ao pronto-socorro consciente, ansiosa e confusa. PA 88/64 mmHg, FC 128 bpm, FR 32 ipm, extremidades frias com enchimento capilar de 4 s e pele pálida. Refere dor abdominal difusa; abdome distendido e doloroso à palpação. Diurese ausente desde a admissão. Não há sinais de sangramento externo. Segundo a classificação do choque hemorrágico do ATLS (Advanced Trauma Life Support), em qual classe este quadro melhor se enquadra e qual a perda volêmica estimada?

Comentário

Correta: Pela classificação do ATLS, o divisor de águas entre classe II e III é o surgimento de hipotensão (queda da PA sistólica) e de alteração significativa do estado mental. Esta paciente tem taquicardia acentuada (128 bpm), taquipneia (32 ipm), PA reduzida (88/64), confusão mental e oligúria/anúria — perfil de classe III, com perda estimada de 30% a 40% da volemia (~1500–2000 mL). Classe I erra: nesta há apenas taquicardia leve, sem hipotensão, oligúria ou confusão. Classe II erra: mantém PA sistólica normal e status mental apenas ansioso/pouco alterado, sem oligúria marcante. Classe IV exige quadro ainda mais grave: PA muito baixa/impalpável, anúria e rebaixamento profundo do sensório, geralmente com FC >140 — mais extremo que o descrito. E associa a faixa volêmica correta (30–40%) à classe errada (II), tornando a alternativa incorreta.

Questão 5 de 211

Homem, 34 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade, admitido na sala de emergência. Glasgow 15, refere dor intensa em bacia. PA 82/50 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96%. Ao exame, instabilidade à compressão látero-lateral da pelve, sem sangramento externo evidente. Recebeu 1.000 mL de cristaloide sem resposta pressórica sustentada. Radiografia de pelve mostra fratura em livro aberto (open-book) com diástase da sínfise púbica de 4 cm. FAST abdominal negativo. Qual é a conduta IMEDIATA mais apropriada?

Comentário

Correta: em fratura em livro aberto com choque, a prioridade imediata é a estabilização mecânica com cinta pélvica sobre os TROCÂNTERES MAIORES (não sobre as cristas ilíacas), reduzindo o volume pélvico e tamponando o sangramento venoso e ósseo, associada à reanimação com hemoderivados (protocolo de transfusão maciça). É medida de sala de emergência, rápida e reversível. Levar à tomografia erra: paciente instável e não responsivo não vai à TC — ela é para o estável ('too sick to scan'). Indicar laparotomia erra: o FAST é negativo e a fonte é pélvica, não intra-abdominal; a laparotomia não trata sangramento pélvico e ainda pode descomprimir o tamponamento. A fixação externa definitiva no centro cirúrgico é etapa posterior, não a manobra imediata na sala. A angioembolização vem APÓS a estabilização mecânica e a reanimação, e trata sangramento arterial, minoria dos casos; nunca precede a cinta.

Questão 6 de 211

Mulher, 46 anos, vítima de atropelamento, admitida com fratura complexa de pelve. Após aplicação de cinta pélvica e transfusão de 4 unidades de concentrado de hemácias, mantém PA 88/54 mmHg e FC 120 bpm, persistindo hemodinamicamente instável. FAST abdominal negativo em duas avaliações. Não há sangramento em outras cavidades identificado. A tomografia não foi realizada pela instabilidade. Considerando a persistência do choque apesar da estabilização mecânica e da reposição volêmica adequada, qual é o próximo passo mais indicado para controle da hemorragia pélvica?

Comentário

Correta: quando o choque persiste apesar da estabilização mecânica (cinta) e da reanimação com hemoderivados, o próximo passo é o controle definitivo do sangramento pélvico — angioembolização arterial (se sangramento arterial/serviço com hemodinâmica) ou packing pré-peritoneal pélvico (rápido, no centro cirúrgico, útil quando não há angiografia disponível). Erra: repetir FAST e apenas observar é inaceitável num paciente que segue sangrando. Erra: a cinta deve ficar sobre os TROCÂNTERES, não sobre as cristas ilíacas — reposicionar cranialmente é técnica incorreta e não resolve. Erra: bolus adicional de cristaloide agrava coagulopatia/hemodiluição; a reposição deve ser com hemoderivados, e o problema agora é a fonte não controlada. Erra: vasopressor não controla hemorragia e transferir para enfermaria um paciente instável é conduta errada.

Questão 7 de 211

Homem, 32 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, é admitido no centro cirúrgico chocado. Após laparotomia, evolui com sangramento difuso em toalha nos leitos de dissecção, sem foco cirúrgico identificável. Nesse momento apresenta: temperatura axilar 34,2 °C, pH arterial 7,18, lactato 6,8 mmol/L (VR < 2), INR 2,1 (VR < 1,2) e plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–400.000). O cirurgião opta por realizar tamponamento com compressas (packing), fechamento temporário do abdome e encaminhamento à UTI. Qual é a justificativa fisiopatológica que MELHOR fundamenta a interrupção da cirurgia definitiva neste paciente?

Comentário

Correta: o paciente apresenta a tríade letal do trauma — hipotermia (34,2 °C), acidose (pH 7,18, lactato 6,8) e coagulopatia (INR 2,1, plaquetas 78.000) — que se retroalimenta: a hipotermia e a acidose comprometem a atividade enzimática da cascata de coagulação, perpetuando o sangramento e o consumo de fatores. A cirurgia de controle de danos interrompe o procedimento definitivo (packing + fechamento temporário) para restaurar a homeostase na UTI antes da reabordagem. Errada: não há dado que quantifique perda superior à volemia total, e a impossibilidade técnica não é o fundamento do controle de danos. Errada: a coagulopatia do trauma é multifatorial (hipotermia, acidose, consumo, hiperfibrinólise), não apenas dilucional, e a reposição agressiva de cristaloide agrava o quadro. Errada: o packing é medida temporária de hemostasia por compressão; a reabordagem definitiva (relaparotomia programada) é obrigatória. Errada: a acidose não é fator isolado e o bicarbonato não corrige a causa; concluir a cirurgia neste estado perpetuaria a tríade.

Questão 8 de 211

Mulher, 28 anos, vítima de trauma abdominal fechado grave em colisão automobilística. Durante laparotomia de urgência por múltiplas lesões, a equipe cirúrgica decide adotar a estratégia de cirurgia de controle de danos (damage control). Sobre os três componentes clássicos da tríade letal do trauma que fundamentam essa conduta, assinale a alternativa que os apresenta CORRETAMENTE.

Comentário

Correta: a tríade letal do trauma (também chamada de 'triângulo da morte') é composta por hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia — três fatores que se potencializam mutuamente e norteiam a indicação da cirurgia de controle de danos. Errada: hipotensão, anemia e sepse são complicações frequentes no trauma, mas não constituem a tríade letal clássica. Erradas: apresentam distúrbios que não compõem a tríade; note que hipertermia, alcalose e trombocitose são inclusive o oposto dos componentes reais (hipotermia, acidose, coagulopatia com plaquetopenia).

Questão 9 de 211

Homem, 45 anos, submetido a cirurgia de controle de danos há 30 horas por trauma abdominal com múltiplas lesões e tríade letal instalada, permanece na UTI com abdome temporariamente fechado (peritoneostomia com curativo a vácuo) e tamponamento hepático por compressas. Atualmente encontra-se: temperatura 36,8 °C, PA 118/76 mmHg, FC 88 bpm, pH 7,36, lactato 1,8 mmol/L (VR < 2), INR 1,1 (VR < 1,2) e Hb 10,2 g/dL (VR 13–17). Diurese adequada, sem sinais de síndrome compartimental abdominal. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: o paciente completou a segunda fase do controle de danos — a ressuscitação na UTI restaurou a homeostase: normotermia (36,8 °C), correção da acidose (pH 7,36, lactato 1,8) e da coagulopatia (INR 1,1). Restabelecida a fisiologia (janela ideal geralmente entre 24–48 h), indica-se o retorno programado ao centro cirúrgico (relaparotomia) para retirada do packing e reparo definitivo. Errada: a manutenção indefinida do packing aumenta risco de infecção/necrose; a reabordagem é programada, não apenas reativa a ressangramento. Errada: o fechamento definitivo exige antes a reexploração e retirada das compressas; fechar às cegas mantém corpo estranho e lesões não tratadas. Errada: anticoagulação plena em paciente recém-operado com packing e sangramento recente é contraindicada e não substitui a reabordagem. Errada: o momento da reabordagem é guiado pela estabilização fisiológica alcançada, não por um prazo fixo arbitrário de 96 h; adiar após a homeostase apenas eleva o risco de complicações.

Questão 10 de 211

Menina, 5 anos, 18 kg, vítima de acidente automobilístico há 40 minutos, com trauma abdominal fechado. Chega taquicárdica e agitada. Ao exame: FC 155 bpm, FR 32 ipm, PA 96 x 68 mmHg, enchimento capilar de 3 segundos, extremidades frias e pálidas, pulsos periféricos finos. Abdome distendido e doloroso à palpação. Diurese ausente desde a admissão. Considerando a fisiologia do choque hipovolêmico na criança, qual afirmação melhor explica o achado de pressão arterial ainda dentro da faixa normal para a idade neste momento?

Comentário

Correta: a criança tem enorme reserva de vasoconstrição e taquicardia, mantendo a PA normal mesmo com perda volêmica importante — a hipotensão só aparece após perda de ~30–40% da volemia e marca o choque DESCOMPENSADO (sinal tardio e de mau prognóstico). Os sinais precoces são taquicardia, enchimento capilar lento, extremidades frias, pulsos finos e oligúria, todos presentes. Erra: taquicardia, má perfusão e oligúria já indicam choque compensado com perda provavelmente >25%, apesar da PA normal. Erra: abdome distendido/doloroso pós-trauma com sinais de má perfusão exige reposição volêmica imediata; PA normal não exclui hemorragia. Erra: o volume circulante por quilo na criança é MAIOR (~80 mL/kg), e ela pode sim evoluir para hipotensão — apenas mais tardiamente. Erra: os achados (extremidades frias, vasoconstrição, taquicardia) são de choque hipovolêmico compensado, não neurogênico (que cursaria com vasodilatação/bradicardia relativa).

Questão 11 de 211

Homem, 28 anos, motociclista, admitido na sala de emergência após colisão em alta velocidade. Encontra-se ansioso e confuso. PA 90/74 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, extremidades frias e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Não há sangramento externo volumoso; o abdome está distendido e doloroso à palpação. Foi infundido 1 litro de Ringer lactato aquecido, sem melhora hemodinâmica sustentada. Considerando a classificação de choque hemorrágico do ATLS, qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

O quadro configura choque hemorrágico Classe III do ATLS: taquicardia > 120 bpm (FC 132), taquipneia (FR 34), pressão de pulso estreitada (90 - 74 = 16 mmHg), alteração do sensório (confuso) e hipoperfusão periférica, correspondendo a perda de 30-40% da volemia. O ATLS (10ª edição) preconiza reposição balanceada com transição PRECOCE para hemocomponentes em Classe III/IV, sobretudo quando não há resposta sustentada ao bolus inicial de ~1 L de cristaloide. Correta:iniciar hemocomponentes é o passo indicado após resposta inadequada ao cristaloide. Errada: expansão agressiva com cristaloide agrava a tríade letal (coagulopatia dilucional, hipotermia, acidose) e piora o sangramento. Errada: vasopressor não corrige perda volêmica e mascara a hipovolemia, não sendo conduta de 1ª linha no choque hemorrágico. Errada: em instabilidade grave usa-se sangue O negativo/emergencial sem aguardar prova cruzada completa. Errada: salina hipertônica não é a estratégia de ressuscitação recomendada no choque hemorrágico traumático.

Questão 12 de 211

Mulher, 34 anos, vítima de atropelamento há 40 minutos, admitida com PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, fratura pélvica instável e sangramento maciço. O protocolo de transfusão maciça é ativado e a paciente segue para controle do foco hemorrágico. Sobre o uso do antifibrinolítico neste cenário, assinale a conduta correta.

Comentário

Com base no estudo CRASH-2 e incorporado ao ATLS, o ácido tranexâmico reduz mortalidade no trauma com hemorragia significativa quando administrado precocemente. O esquema correto é 1 g IV em 10 minutos, seguido de 1 g em infusão contínua por 8 horas, iniciado idealmente dentro de 3 horas do trauma. A paciente está a 40 minutos do evento, dentro da janela. Correta:reproduz exatamente dose, via, tempo de infusão e regime de manutenção. Errada: o TXA é indicado (não contraindicado) no trauma hemorrágico; o benefício sobrepuja o risco trombótico. Errada: administrar após 3 horas do trauma NÃO traz benefício e pode aumentar a mortalidade — 6 horas é fora da janela e é a pegadinha central. Errada: dose única de 2 g não corresponde ao protocolo, que exige a fase de manutenção de 8 horas. Errada: o TXA deve ser precoce e concomitante à ressuscitação, não postergado até o controle definitivo da fratura.

Questão 13 de 211

Homem, 45 anos, vítima de queda de altura de aproximadamente 5 metros, chega hipotenso: PA 85/55 mmHg, FC 125 bpm. O FAST é positivo para líquido livre em abdome. Recebe 1 litro de cristaloide e 2 unidades de concentrado de hemácias, com normalização transitória dos parâmetros (PA 120/78 mmHg, FC 92 bpm). Cerca de 20 minutos depois, volta a apresentar PA 84/56 mmHg e FC 128 bpm. Qual é a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

O paciente melhora após a ressuscitação inicial, mas volta a deteriorar em minutos — padrão clássico do RESPONDEDOR TRANSITÓRIO, que indica hemorragia ativa/persistente com perda que supera a reposição. Com FAST positivo e instabilidade recorrente, a conduta é o controle cirúrgico definitivo (laparotomia exploradora), sem novos atrasos. Correta:reconhece o padrão de resposta e indica a intervenção definitiva. Errada: respondedor rápido é aquele que estabiliza e assim permanece; aqui houve nova queda, e observação retardaria o controle do foco. Errada: paciente hemodinamicamente instável não deve ir à tomografia — a instabilidade impõe controle do sangramento na sala cirúrgica. Errada: a recidiva da hipotensão prova que a volemia NÃO foi corrigida; suspender hemocomponentes é inadequado. Errada: não há dado de trauma raquimedular; a bradicardia com hipotensão (e não taquicardia) caracterizaria choque neurogênico, ausente aqui.

Questão 14 de 211

Homem, 24 anos, motociclista, vítima de colisão de alta energia há 30 minutos, admitido no pronto-socorro com fratura exposta de fêmur e sangramento volumoso no local do trauma. Ao exame: agitado, mucosas descoradas, extremidades frias e pegajosas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. PA 80/60 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, T 36,0 °C. Não há turgência jugular nem estertores pulmonares. Qual o tipo de choque mais provável?

Comentário

Correta: Trauma de alta energia com fonte hemorrágica evidente (fratura exposta de fêmur), taquicardia, hipotensão, extremidades frias/pegajosas e enchimento capilar lentificado configuram choque hipovolêmico hemorrágico — perda de volume intravascular com vasoconstrição periférica compensatória (padrão 'frio'). Cardiogênico cursaria com sinais de congestão (turgência jugular, estertores, B3), ausentes aqui e sem cardiopatia aguda. Séptico é distributivo, com extremidades quentes/pulso amplo e foco infeccioso, incompatível com o quadro agudo pós-trauma e pele fria. Anafilático exige exposição a alérgeno e sinais como urticária/broncoespasmo/angioedema, não relatados. Neurogênico (lesão medular) tipicamente cursa com BRADICARDIA e pele quente por perda do tônus simpático — o oposto da taquicardia e vasoconstrição observadas.

Questão 15 de 211

Homem, 40 anos, cerca de 70 kg, vítima de queda de altura de aproximadamente 4 metros, chega consciente e orientado, porém ansioso. Sinais vitais: PA 120x100 mmHg (pressão de pulso estreita), FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 3 segundos; sondagem vesical revela diurese de 25 mL/h. Não há sangramento externo evidente. Com base na classificação do choque hemorrágico do ATLS, este paciente encontra-se em choque de qual classe?

Comentário

O paciente apresenta choque hemorrágico Classe II (perda de 15-30% da volemia, ~750-1500 mL num adulto de 70 kg). A pista fina é a pressão arterial SISTÓLICA ainda normal com PRESSÃO DE PULSO ESTREITA (120x100 = 20 mmHg), sinal precoce por elevação da diastólica pela vasoconstrição adrenérgica. Somam-se taquicardia 100-120 bpm, taquipneia 20-30 ipm, ansiedade leve, extremidades frias e diurese entre 20-30 mL/h — todos compatíveis com Classe II. Correta: Classe I (<15%): FC <100, PA e pressão de pulso normais, diurese >30 mL/h, sem sintomas — não é o caso, pois há taquicardia e pulso estreito. Classe III (30-40%): já há HIPOTENSÃO sistólica e confusão mental, ausentes aqui (PA sistólica preservada, paciente orientado). Classe IV (>40%): PA muito baixa, letargia e diurese desprezível — quadro mais grave que o descrito. Choque neurogênico cursa com BRADICARDIA e hipotensão por perda do tônus simpático, o oposto da taquicardia com vasoconstrição periférica apresentada.

Questão 16 de 211

Homem, 25 anos, vítima de queda de motocicleta há cerca de 30 minutos, é trazido ao pronto-socorro. Encontra-se consciente, porém ansioso e discretamente agitado. Ao exame: FC 116 bpm, PA 120/98 mmHg, FR 28 ipm, extremidades frias com enchimento capilar de 3 segundos e débito urinário de 25 mL/h. Não há sangramento externo evidente nem sinais de tamponamento ou pneumotórax. De acordo com a classificação do choque hemorrágico do ATLS, qual a classe do choque e a perda volêmica estimada?

Comentário

Correta: o quadro reúne os marcadores de choque hemorrágico classe II do ATLS — taquicardia entre 100 e 120 bpm, pressão sistólica ainda preservada com pressão de pulso estreitada (aumento da diastólica, 120/98 mmHg = PP de 22 mmHg por vasoconstrição adrenérgica), FR 20–30 ipm, ansiedade leve e diurese de 20–30 mL/h. Isso corresponde a perda de 15–30% da volemia (aprox. 750–1500 mL num adulto de 70 kg). Classe I mantém FC < 100, PP normal e diurese > 30 mL/h — incompatível com a taquicardia e a oligúria descritas. Classe III cursa com hipotensão sistólica franca, FC 120–140 e confusão mental, ausentes aqui. Classe IV implica hipotensão grave, FC > 140 e anúria/letargia, quadro muito mais dramático. Acerta a classe mas erra o volume — 30–40% é perda de classe III, incoerente com a apresentação.

Questão 17 de 211

Homem, 32 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, é admitido politraumatizado. Glasgow 8, pupilas isocóricas e fotorreagentes; a TC de crânio evidencia contusão frontal com pequeno hematoma subdural. Apresenta também fratura instável de anel pélvico. Sinais vitais: PA 82/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 30 ipm, SatO2 94%. Após 1.000 mL de cristaloide, mantém-se hipotenso e taquicárdico. Qual a estratégia de reposição volêmica mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o paciente tem choque hemorrágico por fratura pélvica e deve receber ressuscitação com hemocomponentes em proporção balanceada (concentrado de hemácias:plasma:plaquetas ~1:1:1, protocolo de transfusão maciça/PROPPR), limitando o cristaloide para evitar coagulopatia dilucional. A pegadinha é o TCE grave associado (Glasgow 8, subdural): a hipotensão permissiva está CONTRAINDICADA porque a hipotensão agrava a lesão cerebral secundária — deve-se manter PAS ≥ 110 mmHg para preservar a pressão de perfusão cerebral. Adiar hemocomponentes num choque com sangramento ativo é inaceitável, e o alvo de PAS 80–90 é perigoso no TCE. Cristaloide agressivo gera coagulopatia, acidose e hipotermia (tríade letal) e dilui fatores. Hemácias isoladas não corrigem coagulopatia e o alvo permissivo lesa o encéfalo. Coloide não mostra benefício sobre balanceada, e vasopressor no choque hemorrágico apenas mascara a hipovolemia sem repor volume.

Questão 18 de 211

Homem, 40 anos, sofreu trauma abdominal fechado ao ser projetado sobre o guidão da bicicleta. À admissão: PA 84/54 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, abdome difusamente doloroso e distendido. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido, com melhora transitória (PA 104/64 mmHg), voltando em seguida a deteriorar (PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm). O FAST à beira-leito mostra líquido livre no recesso hepatorrenal (espaço de Morrison). Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Trata-se de um respondedor transitório (melhora e recai após o bolus), o que indica hemorragia ativa e não controlada. Com instabilidade hemodinâmica persistente e FAST positivo (hemoperitônio no Morrison), a indicação é laparotomia exploratória imediata para controle da fonte — cirurgia de controle de dano. TC com contraste exige paciente estável; levar um inst?vel à sala de tomografia ("túnel da morte") é erro clássico. Insistir em cristaloide num respondedor transitório apenas retarda o controle cirúrgico e alimenta a tríade letal. Angioembolização tem papel na hemorragia pélvica arterial ou em lesões sólidas selecionadas em paciente estável, não como primeira medida num abdome instsável com FAST positivo. O FAST já confirmou o hemoperitônio; o lavado é dispensável e apenas atrasaria a cirurgia.

Questão 19 de 211

Mulher, 27 anos, vítima de atropelamento, chega consciente porém ansiosa e confusa. PA 88/64 mmHg, FC 122 bpm, FR 32 ipm, enchimento capilar de 4 segundos, pele fria e pálida, débito urinário de 15 mL/h. Sangramento externo controlado, peso estimado 60 kg. Considerando a classificação de choque hemorrágico do ATLS e a etapa C do atendimento, qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

FC 122 bpm (>120), FR 32 ipm (30–40), PA sistólica reduzida, confusão mental e oligúria (15 mL/h) caracterizam choque classe III (perda de 30–40% da volemia, ~1500–2000 mL). Correta: a classe III é o ponto em que a reposição com cristaloide isolada NÃO basta — deve-se iniciar hemoderivados (concentrado de hemácias/protocolo de transfusão maciça) junto à volemia. Errado: classe II tem estado mental levemente ansioso, PA e diurese preservadas, sem confusão nem oligúria marcada. Errado: classe IV cursa com perda >40%, letargia/torpor e PA muito baixa; além disso vasopressor não é a 1ª medida no choque hemorrágico — a prioridade é volume e sangue. Errado: classe I (≤15%) é praticamente assintomática, não corresponde à paciente. Mesma classe correta, porém subestima a gravidade: manter apenas cristaloide na classe III retarda o controle do choque hemorrágico.

Questão 20 de 211

Homem, 32 anos, vítima de colisão automóvel x motocicleta em alta velocidade, chega à sala de emergência consciente, porém agitado e confuso. Exame: FC 128 bpm, PA 90/60 mmHg, FR 28 ipm, extremidades frias e pálidas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Recebe 1.000 mL de solução cristaloide aquecida: a PA sobe para 112/70 mmHg e a FC cai para 96 bpm. Cerca de 15 minutos depois, sem novo aporte volêmico, a FC retorna a 124 bpm e a PA cai para 86/58 mmHg. Não há sangramento externo evidente; FAST positivo em quadrante superior direito. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

O paciente é um respondedor transitório à reposição volêmica (melhora inicial seguida de nova deterioração hemodinâmica), padrão que, no contexto de FAST positivo, indica hemorragia ativa em curso (perda estimada de 15-40% da volemia, classe II-III). Pelo ATLS, respondedor transitório requer hemoderivados e controle definitivo/cirúrgico do foco — não mais cristaloide isolado. CORRETA: sangue + hemostasia é o passo definitivo diante de sangramento contínuo. Erra: novo bolus de cristaloide agrava a coagulopatia dilucional e apenas adia o controle da fonte. Erra: vasopressor em choque hemorrágico mascara a hipovolemia sem tratar a causa e piora a perfusão. Erra: paciente instável com FAST positivo não deve ir à TC — a indicação é controle da hemorragia. Erra: hiper-reposição cristaloide (>1,5 L) é deletéria e não substitui hemoderivados no respondedor transitório.

Questão 21 de 211

Mulher, 24 anos, vítima de ferimento por arma branca em abdome há aproximadamente 2 horas, chega à emergência com sangramento ativo. Exame: FC 118 bpm, PA 92/58 mmHg, FR 24 ipm, palidez cutâneo-mucosa e dor abdominal difusa. É iniciada reanimação com hemoderivados enquanto se prepara a laparotomia. Em relação ao uso de ácido tranexâmico neste caso, a conduta correta é:

Comentário

O estudo CRASH-2 demonstrou redução de mortalidade com ácido tranexâmico em pacientes com trauma e hemorragia (ou risco dela) quando administrado em até 3 horas do evento — dose de 1 g EV em 10 min, seguida de 1 g em 8 h. A paciente está com 2 horas de trauma e choque hemorrágico, dentro da janela. CORRETA: Erra o benefício, embora maior na 1ª hora, persiste até 3 horas; após 3 h há aumento de mortalidade, mas 2 h ainda é indicado. Erra: a indicação é clínica (hemorragia/choque no trauma), independe do INR. Erra: plasma repõe fatores de coagulação, mas não tem ação antifibrinolítica e não substitui o tranexâmico. Erra: o tranexâmico não deve ser postergado — quanto mais precoce dentro da janela, maior o benefício.

Questão 22 de 211

Homem, 34 anos, motociclista, vítima de colisão de alta energia. Chega à sala de emergência consciente, taquipneico, com PA 82/50 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm e SatO2 96% em ar ambiente. Ao exame, há dor e instabilidade à compressão da pelve, equimose perineal e discrepância de membros inferiores. FAST abdominal é negativo. Iniciada reposição volêmica, mantém-se hipotenso. A radiografia de pelve mostra disjunção da sínfise púbica com abertura em "livro aberto". Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: em fratura pélvica instável com choque e FAST negativo, a primeira medida é a estabilização mecânica com cinta pélvica posicionada na altura dos grandes trocânteres, que reduz o volume pélvico e tampona o sangramento venoso/ósseo (85% dos casos) — é rápida, não invasiva e feita à beira do leito, antes de qualquer intervenção mais complexa. Arteriografia/embolização fica reservada para sangramento arterial persistente APÓS a estabilização mecânica, não como primeiro passo. Laparotomia estaria indicada se FAST fosse positivo (fonte intraperitoneal), o que não é o caso. Fixador externo exige centro cirúrgico e tempo, não é a medida imediata. Packing pré-peritoneal é 2ª linha, para instabilidade refratária após a cinta.

Questão 23 de 211

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma branca em abdome, é admitido no pronto-socorro hipotenso (PA 80x50 mmHg) e taquicárdico (FC 128 bpm), sendo levado à laparotomia de urgência. Durante a cirurgia de controle de danos, o cirurgião procura interromper o ciclo fisiológico autoperpetuante que agrava o sangramento e eleva a mortalidade no trauma grave. A "tríade letal" do trauma é composta por:

Comentário

Correta: a tríade letal (ou "círculo vicioso da morte") do trauma grave é hipotermia + acidose metabólica + coagulopatia — os três componentes se retroalimentam (a hipotermia e a acidose inibem a cascata de coagulação, o sangramento perpetua o choque e piora a acidose e a hipotermia), justificando a estratégia de controle de danos. Hipertermia, alcalose e trombocitose não descrevem o quadro do choque hemorrágico. Hipercalemia e hiperglicemia não integram a tríade clássica. A acidose é tipicamente metabólica (lactato/hipoperfusão), não respiratória, e hipernatremia não faz parte. A hipocalcemia (por citrato/transfusão) e a leucocitose são achados possíveis, mas não constituem a tríade definidora.

Questão 24 de 211

Homem, 35 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, é submetido a laparotomia exploradora por trauma abdominal fechado. No intraoperatório evidenciam-se laceração hepática grau IV e lesão de mesentério com múltiplos focos de sangramento. Já recebeu 8 concentrados de hemácias em protocolo de transfusão maciça. Os parâmetros atuais são: temperatura central 34,3°C, pH 7,14, excesso de base -13 mEq/L, sangramento difuso "em lençol" nas superfícies cruentas e ausência de coágulos formados no campo. Diante desse cenário, a conduta cirúrgica MAIS adequada neste momento é:

Comentário

Correta: o paciente exibe a tríade letal instalada (T 34,3°C, acidose com BE -13, coagulopatia com sangramento difuso) após transfusão maciça — indicação clássica de cirurgia de controle de danos: abreviar o procedimento com controle rápido de hemorragia (packing), controle de contaminação, fechamento abdominal temporário (ex.: bolsa de Bogotá/vácuo) e transferência à UTI para correção da fisiologia antes do reparo definitivo em 24-48h. Reparos definitivos prolongados em paciente hipotérmico/coagulopático aumentam a mortalidade — é justamente o que se deve evitar. Fechar a parede sob edema/coagulopatia arrisca síndrome compartimental abdominal, e o paciente não está estável para enfermaria. Cristaloide agressivo agrava a coagulopatia dilucional e a hipotermia; a reanimação deve ser hemostática (hemocomponentes 1:1:1). Postergar a hemostasia cirúrgica em sangramento ativo é inaceitável — o controle do sangramento é prioridade imediata, com aquecimento em paralelo.

Questão 25 de 211

Homem, 24 anos, motociclista vítima de colisão com automóvel, é admitido na sala de emergência com PA 84x52 mmHg, FC 132 bpm, FR 24 ipm e SatO2 94%. Apresenta abdome distendido e doloroso (FAST positivo para líquido livre) e trauma cranioencefálico com Glasgow 7 e anisocoria à direita. A equipe inicia reanimação de controle de danos com hemocomponentes em razão 1:1:1 e discute a meta pressórica, cogitando adotar hipotensão permissiva (PAS-alvo 80-90 mmHg) até o controle cirúrgico do foco abdominal. Quanto à meta pressórica neste paciente, a conduta correta é:

Comentário

Correta: a hipotensão permissiva (PAS 80-90 mmHg) faz parte da reanimação de controle de danos no choque hemorrágico, MAS é formalmente contraindicada na presença de TCE grave (Glasgow 7 com anisocoria): a hipotensão agrava a lesão cerebral secundária ao reduzir a pressão de perfusão cerebral. Nesse cenário, a meta deve ser mais elevada — manter PAS ≥ 100-110 mmHg (PAM ~ 80) para preservar a perfusão encefálica. Aplicam hipotensão permissiva ou PAS ainda mais baixa, exatamente o que a lesão cerebral proíbe. Vasodilatadores para baixar a pressão são deletérios num politraumatizado hipotenso e não há indicação. Reduzir a PAS a 60-70 mmHg agrava a isquemia cerebral e sistêmica — a sedação não substitui a manutenção da perfusão.

Questão 26 de 211

Homem, 32 anos, vítima de trauma abdominal fechado, é submetido a laparotomia de urgência por hemorragia e recebe transfusão maciça (12 concentrados de hemácias) durante o intraoperatório. Ao final do procedimento apresenta parestesias periorais, tremores e prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma. Qual o distúrbio eletrolítico mais provavelmente relacionado a este quadro?

Comentário

O anticoagulante citrato presente no sangue estocado quela o cálcio ionizado; na transfusão maciça a sobrecarga de citrato supera a capacidade de metabolização hepática e causa hipocalcemia, manifesta por parestesias, tremores e prolongamento do QT (risco de arritmia). Correta: Hipercalcemia tem apresentação oposta (encurtamento do QT). Hipernatremia cursa com sintomas neurológicos por hiperosmolaridade, não com o quadro descrito. Hipofosfatemia causa fraqueza muscular e disfunção, sem esse padrão de tetania/QT longo típico do cálcio. Hipomagnesemia pode coexistir e prolongar o QT, mas não é o distúrbio classicamente atribuído à transfusão maciça, cujo mecanismo central é a quelação do cálcio pelo citrato.

Questão 27 de 211

Homem, 25 anos, vítima de colisão motociclística há 40 minutos, trazido consciente e agitado. Apresenta fratura exposta de fêmur direito com sangramento ativo e FAST positivo para líquido livre abdominal. PA 80/40 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96%, pele pálida, sudoreica e fria, tempo de enchimento capilar 4 s. Nega uso de medicações. Qual é o tipo de choque mais provável?

Comentário

Correta: Trauma com sangramento externo ativo e hemorragia intra-abdominal (FAST positivo) levando a taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese e extremidades frias com TEC lento configura choque hipovolêmico hemorrágico — perda de volume com vasoconstrição compensatória (choque frio). Errada: paciente jovem sem cardiopatia ou sinais de congestão/disfunção de bomba. Errada: não há foco infeccioso nem tempo/curso compatível com sepse. Errada: sem exposição a alérgeno, urticária ou broncoespasmo. Errada: no choque neurogênico espera-se bradicardia relativa e pele quente/seca por perda do tônus simpático, o oposto do quadro apresentado.

Questão 28 de 211

Homem, 45 anos, vítima de queda de aproximadamente 6 metros, chega à emergência com dor abdominal difusa. PA 90/60 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, extremidades frias e sudoreicas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e ansiedade. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido em bolus, com elevação transitória da PA para 110/70 mmHg; após 10 minutos, retorna a 85/55 mmHg com FC 134 bpm. O FAST é positivo para líquido livre na cavidade abdominal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de um 'respondedor transitório': melhora com o bolus inicial e volta a deteriorar, o que indica hemorragia ativa e perda contínua. Com FAST positivo em paciente hemodinamicamente instável, a conduta é transfusão de hemoderivados e controle cirúrgico da fonte (laparotomia) — correta. Errada: insistir em cristaloide num respondedor transitório retarda o controle definitivo e agrava a coagulopatia dilucional. Errada: paciente instável não deve ir à tomografia; o FAST positivo já indica o centro cirúrgico. Errada: observar um sangramento ativo é conduta inaceitável. Errada: vasopressor não substitui reposição volêmica/sanguínea nem o controle da hemorragia no choque hemorrágico.

Questão 29 de 211

Homem, 28 anos, motociclista, vítima de colisão há cerca de 4 horas, é transferido de um hospital de menor complexidade sem tratamento definitivo. À admissão: PA 86/54 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 ipm, SatO2 94%, Glasgow 14. FAST positivo em quadrante superior direito e fundo de saco, com sangramento intra-abdominal confirmado; a equipe já iniciou transfusão de hemocomponentes e prepara laparotomia de controle de danos. A respeito do uso do ácido tranexâmico neste momento, assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: o estudo CRASH-2, base da recomendação do ATLS, demonstrou benefício de mortalidade do ácido tranexâmico apenas quando iniciado em até 3 horas do trauma; iniciado APÓS 3 horas, houve aumento da mortalidade por sangramento. Como o paciente está a cerca de 4 horas do evento, a janela terapêutica foi perdida e o fármaco não deve ser iniciado. O esquema de 1 g em 10 minutos seguido de 1 g em 8 horas é a posologia correta, mas erra por ignorar a janela de 3 horas. O tranexâmico é empírico no trauma grave e não depende de dosagem de fibrinogênio para ser iniciado dentro da janela. Sangramento intra-abdominal e cirurgia não o contraindicam — ao contrário, é justamente o cenário de indicação. O crioprecipitado repõe fibrinogênio, mas não substitui o mecanismo antifibrinolítico nem é administrado em bolus dessa forma.

Questão 30 de 211

Homem, 35 anos, vítima de acidente automobilístico de alta energia, chega à sala de emergência com pele fria e pegajosa, sudoreico e agitado/confuso. Sinais vitais: PA 84/62 mmHg, FC 132 bpm, FR 34 ipm, SatO2 95%, débito urinário estimado em 10 mL/h. Não há resposta pressórica sustentada após bolus inicial de cristaloide. Com base na classificação do choque hemorrágico do ATLS, qual a classe e a perda volêmica estimada deste paciente?

Comentário

Correta: a hipotensão arterial (PA sistólica reduzida) só surge a partir da classe III do ATLS. O quadro reúne FC > 120 bpm, FR entre 30–40 ipm, queda da PA sistólica, débito urinário de 5–15 mL/h e alteração do estado mental (agitação/confusão) — conjunto típico de perda de 30–40% (1500–2000 mL). Classe I não cursa com taquicardia significativa nem hipotensão. Na classe II há taquicardia e taquipneia com estreitamento da pressão de pulso, porém a PA sistólica ainda é normal — o que não ocorre aqui. Classe IV traria PA e pulso ainda mais deprimidos, débito urinário desprezível e rebaixamento importante do sensório/letargia. O mecanismo (trauma de alta energia) e o padrão hemodinâmico são claramente de choque hemorrágico.

Questão 31 de 211

Homem, 32 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade. Chega à sala de emergência com Glasgow 14, PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 ipm, SatO2 95% e temperatura 35,8 °C. À avaliação primária apresenta dor e instabilidade à compressão do anel pélvico, com equimose perineal. É colocada faixa pélvica (pelvic binder) posicionada sobre os trocânteres maiores. O FAST é negativo para líquido livre intra-abdominal e pericárdico. Após transfusão de 2 unidades de concentrado de hemácias e infusão de cristaloide, mantém PA 82/54 mmHg e FC 128 bpm. O serviço não dispõe de radiologia intervencionista/angiografia. Qual a conduta mais apropriada para o controle da hemorragia pélvica?

Comentário

Trata-se de fratura de pelve mecanicamente instável com choque hemorrágico refratário (non-responder) apesar de faixa pélvica bem posicionada e hemoderivados. O FAST negativo torna improvável foco intra-abdominal, apontando a pelve/retroperitônio como fonte. Correta: sem angiografia disponível, a conduta de controle de danos é o tamponamento pré-peritoneal associado à fixação externa, que tampona o sangramento venoso do plexo pélvico e ósseo — recomendação para o instável quando a embolização não é opção. A angioembolização seria alternativa válida, mas o enunciado deixa claro que o serviço NÃO dispõe de radiologia intervencionista. Laparotomia com FAST negativo atrasa o controle e não aborda o retroperitônio pélvico. Levar um paciente instável à TC é o 'túnel da morte' — a imagem só cabe no estável. Insistir apenas em transfusão num non-responder, sem controle mecânico do foco, é inadequado e leva à tríade letal.

Questão 32 de 211

Homem, 32 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, é submetido a laparotomia de urgência por hemorragia maciça. Após 80 minutos de cirurgia e transfusão de vários concentrados de hemácias, o anestesista observa sangramento difuso em lençol pelas superfícies cruentas e bordas de sutura, sem foco cirúrgico identificável. Temperatura esofágica 33,5 °C, gasometria com pH 7,16 e INR 2,3. O conjunto de alterações fisiológicas que caracteriza a "tríade letal" do trauma é:

Comentário

A tríade letal (ou 'diamante da morte', quando se acrescenta a hipocalcemia) é o círculo vicioso que perpetua a hemorragia no trauma grave e fundamenta a cirurgia de controle de danos: HIPOTERMIA (T 33,5 °C na vinheta) reduz a atividade enzimática da cascata de coagulação; ACIDOSE METABÓLICA (pH 7,16, por hipoperfusão e lactato) prejudica a função dos fatores e da trombina; e COAGULOPATIA (INR 2,3, sangramento difuso não cirúrgico) fecha o ciclo. Hipotensão, taquicardia e oligúria descrevem a resposta ao choque hipovolêmico, não a tríade. Hipóxia, hipercapnia e acidose respiratória são o padrão da insuficiência respiratória, não do sangramento traumático. Hipertermia, alcalose e trombocitose invertem todos os componentes — o correto é hipo, não hiper. Hipocalcemia, hipercalemia e hipomagnesemia são distúrbios eletrolíticos da transfusão maciça, reais, mas não compõem a tríade letal clássica.

Questão 33 de 211

Homem, 28 anos, vítima de colisão automóvel x motocicleta, é levado à laparotomia por trauma abdominal fechado. Encontram-se laceração hepática grau IV e avulsão mesentérica com sangramento importante. Após 90 minutos de cirurgia e protocolo de transfusão maciça em curso, surge sangramento difuso não-cirúrgico pelas superfícies. Monitorização: temperatura 33,8 °C, PA 85/50 mmHg, FC 130 bpm, pH 7,14, lactato 8,5 mmol/L e INR 2,1. Diante desse quadro, a conduta intraoperatória mais adequada é:

Comentário

O paciente já apresenta a tríade letal instalada (T 33,8 °C, pH 7,14 com lactato 8,5 e coagulopatia com INR 2,1 e sangramento em lençol) durante uma cirurgia prolongada — cenário-índice para a cirurgia de controle de danos. O raciocínio tem 2 passos: (1) reconhecer o esgotamento fisiológico e (2) abortar o reparo definitivo em favor de uma laparotomia abreviada — controle rápido de hemorragia e contaminação, tamponamento (packing) hepático, fechamento temporário (peritoneostomia, bolsa de Bogotá ou vácuo) e transferência à UTI para reaquecer e corrigir acidose e coagulopatia, com reabordagem programada em 24–48 h. Prosseguir com hepatectomia regrada e reconstrução mesentérica, ou suturar tudo e fechar a aponeurose sob tensão, insiste no reparo definitivo prolongado — o erro clássico a evitar, porque aprofunda a tríade. Iniciar vasopressor em dose alta e manter a laparotomia troca a ressuscitação e o controle de danos por droga e mais tempo cirúrgico, mascarando a hipoperfusão sem tratar a causa. Fazer o tamponamento mas deixar o abdome aberto na sala e reoperar em 30 minutos acerta o packing e nega a etapa essencial de estabilização em UTI, além de reoperar em tempo insuficiente para reverter a fisiologia.

Questão 34 de 211

Homem de 40 anos chega ao pronto-socorro após ferimento por arma branca na coxa esquerda, com sangramento ativo. Está pálido, sudoreico e ansioso. A via aérea está pérvia e o murmúrio vesicular presente bilateralmente. Apresenta frequência cardíaca de 120 bpm, pressão arterial de 100/80 mmHg (com pinçamento da pressão de pulso), frequência respiratória de 28 irpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e diurese reduzida; observa-se sangue vermelho vivo jorrando da ferida. Na etapa 'C' do ABCDE do ATLS, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Taquicardia, taquipneia, pinçamento da pressão de pulso, enchimento capilar lentificado e oligúria caracterizam choque hemorrágico compensado (classe II-III). Na etapa 'C', a prioridade é CONTROLAR o foco de sangramento (compressão direta) e, simultaneamente, garantir dois acessos venosos calibrosos com reposição de cristaloide aquecido — Correta: Inadequada: vasopressor sem reposição volêmica em choque hemorrágico é contraindicado e mascara a hipovolemia. Solicitar imagem atrasa medidas que não podem esperar; o controle mecânico e o acesso vêm primeiro. Aguardar a tipagem retarda o controle da hemorragia — a transfusão não precede a hemostasia.

Questão 35 de 211

Homem de 25 anos é trazido ao pronto-socorro após colisão automóvel x motocicleta. Está consciente, porém agitado e confuso. Ao exame: FC 132 bpm, PA 86/68 mmHg, FR 32 irpm, extremidades frias e sudoreicas, pulso radial fino, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e diurese escassa após sondagem vesical. Não há sangramento externo evidente, mas o abdome encontra-se distendido e difusamente doloroso à palpação. O paciente pesa cerca de 70 kg e não faz uso de medicações. De acordo com a classificação do choque hemorrágico do ATLS, qual é, respectivamente, a classe do choque e a perda volêmica estimada?

Comentário

Correta: taquicardia >120 bpm, hipotensão, FR 30-40 irpm, alteração do estado mental (agitação/confusão) e oligúria caracterizam o choque classe III do ATLS, com perda estimada de 30-40% da volemia (cerca de 1500-2000 mL). Classe I cursa com sinais vitais praticamente normais. Classe II mantém PA sistólica normal, apenas com taquicardia e leve ansiedade, sem hipotensão franca. Classe IV implicaria PA ainda mais deprimida, pulso radial ausente e anúria, com risco iminente de morte.

Questão 36 de 211

Mulher de 30 anos, vítima de atropelamento, chega à UPA com fratura exposta de fêmur e sangramento no local. Encontra-se pálida, com FC 118 bpm e PA 100/70 mmHg. Após garantir via aérea pérvia e ventilação adequada e realizar a compressão do foco de sangramento, foram obtidos dois acessos venosos periféricos calibrosos. Segundo as recomendações do ATLS, qual é a conduta inicial de reposição volêmica indicada no adulto com choque hemorrágico?

Comentário

Correta: o ATLS preconiza, como reposição inicial no adulto, bolus de 1 litro de cristaloide balanceado (Ringer lactato) aquecido, seguido de reavaliação e transição precoce para hemocomponentes se persistir instabilidade. Errada: soro glicosado não expande o intravascular e não repõe volemia. Errada: vasopressor não corrige a hipovolemia e pode agravar a hipoperfusão; o foco é volume e controle do sangramento. Errada: cristaloide, e não coloide, é o fluido de primeira linha no trauma.

Questão 37 de 211

Homem de 40 anos dá entrada no pronto-socorro após ferimento por arma branca no abdome, hipotenso e taquicárdico. Recebeu 1 litro de cristaloide balanceado aquecido, com melhora transitória da pressão arterial, que logo retornou a níveis baixos (PA 80/50 mmHg, FC 138 bpm), configurando resposta transitória à volume. Estima-se sangramento importante em curso; a equipe cirúrgica foi acionada para laparotomia e o protocolo de transfusão maciça, ativado. Considerando esse cenário, qual é a conduta mais adequada quanto aos hemocomponentes e adjuvantes enquanto se aguarda o controle cirúrgico?

Comentário

Correta: no respondedor transitório com sangramento ativo e transfusão maciça, o ATLS recomenda hemocomponentes em proporção equilibrada (aproximadamente 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas) para prevenir a coagulopatia, associados ao ácido tranexâmico (idealmente nas primeiras 3 horas, conforme o estudo CRASH-2). Errada: reposição isolada de hemácias e cristaloide em excesso agrava a coagulopatia dilucional e a tríade letal. Errada: em sangramento exsanguinante não se posterga a transfusão aguardando exames. Errada: plasma isolado é insuficiente e adiar o controle cirúrgico da fonte é inaceitável.

Questão 38 de 211

Homem de 25 anos é trazido pelo SAMU após acidente de motocicleta há cerca de 30 minutos. Apresenta ferimento extenso em coxa direita com sangramento ativo abundante no local. Ao exame: pálido, sudoreico, agitado, com extremidades frias, pulsos finos e rápidos e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. PA 82/54 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 irpm. Não há turgência jugular nem sinais de congestão pulmonar. Diante desse quadro, qual é o tipo de choque presente?

Comentário

Trauma com hemorragia externa volumosa, taquicardia, hipotensão, palidez, extremidades frias e enchimento capilar lentificado, sem turgência jugular nem congestão, é o quadro clássico de choque hipovolêmico hemorrágico. O manejo inicial (ABCDE do ATLS) inclui controle da hemorragia e reposição volêmica/hemocomponentes. Cardiogênico e D (obstrutivo) cursariam com turgência jugular; Anafilático exigiria exposição a alérgeno e sinais como urticária/broncoespasmo, ausentes aqui.

Questão 39 de 211

Uma mulher de 34 anos dá entrada no pronto-socorro após colisão automobilística, queixando-se de dor abdominal difusa. Está consciente, pálida, sudoreica e com extremidades frias. Sinais vitais: FC 124 bpm, PA 86/58 mmHg, FR 28 irpm, enchimento capilar lentificado. A via aérea está pérvia e há murmúrio vesicular simétrico. O FAST à beira-leito mostra líquido livre em recesso hepatorrenal. Iniciada reposição volêmica com 1.000 mL de cristaloide aquecido, a paciente mantém PA 88/60 mmHg e taquicardia. De acordo com a etapa C do ATLS, qual é a conduta mais adequada na sequência?

Comentário

A paciente tem choque hemorrágico com FAST positivo e é 'respondedora transitória' à infusão de cristaloide — sinal de sangramento ativo significativo. O ATLS preconiza início precoce de hemoderivados (transfusão maciça balanceada) e controle CIRÚRGICO da fonte, evitando a reanimação apenas com grandes volumes de cristaloide. Persistir só com cristaloide agrava coagulopatia/hipotermia e retarda o controle da hemorragia. A tomografia é contraindicada em instável hemodinamicamente — o destino é o centro cirúrgico. Resposta transitória NÃO significa sangramento autolimitado; indica exatamente a necessidade de intervenção.

Questão 40 de 211

Homem de 40 anos é admitido no pronto-socorro cerca de 1 hora após ferimento por arma branca em abdome. Encontra-se com PA 80/50 mmHg, FC 135 bpm, palidez intensa, sudorese e rebaixamento do nível de consciência, com estimativa de perda sanguínea volumosa. A equipe aciona o protocolo institucional de transfusão maciça, iniciando concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas em proporção equilibrada (1:1:1), enquanto o paciente é preparado para laparotomia de controle do foco hemorrágico. Além dos hemocomponentes e do controle cirúrgico do sangramento, qual medicação adjuvante possui benefício comprovado na redução da mortalidade quando administrada nesse contexto?

Comentário

O ácido tranexâmico (antifibrinolítico) reduz a mortalidade no trauma com hemorragia significativa quando administrado precocemente, sobretudo dentro das primeiras 3 horas (evidência do estudo CRASH-2), sendo recomendado junto ao protocolo de transfusão maciça e ao controle cirúrgico. Incorreta: o fator VIIa recombinante não é primeira linha de rotina e não demonstrou benefício consistente em mortalidade, além de risco trombótico. Errada: corticoide não tem papel no choque hemorrágico. Inadequada: bicarbonato não previne coagulopatia; o manejo da acidose passa por restaurar perfusão e conter o sangramento, e a coagulopatia é tratada com hemocomponentes equilibrados.

Questão 41 de 211

Uma mulher de 34 anos chega a uma unidade de pronto atendimento trazida por familiares após ferimento por arma branca em coxa direita durante assalto, ocorrido há cerca de 20 minutos. Está consciente, orientada, ansiosa e queixa-se de dor no local. Ao exame: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular presente e simétrico, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 100/78 mmHg, frequência respiratória de 24 irpm, pele pálida e discretamente fria. Observa-se ferimento na face medial da coxa direita com sangramento venoso e arterial ativo, empapando o curativo improvisado feito no local do evento. Não há outras lesões aparentes. De acordo com o atendimento inicial sistematizado ao traumatizado, a conduta imediata frente ao sangramento é

Comentário

No 'C' do ABCDE do ATLS, o controle da hemorragia externa é feito primariamente por compressão direta sobre o ponto sangrante, acompanhada da obtenção de dois acessos venosos periféricos calibrosos e reposição inicial com cristaloide aquecido (o torniquete fica reservado a sangramento exsanguinante de extremidade não controlado pela compressão). Explorar a ferida com o dedo e pinçar às cegas na sala de emergência pode lesar estruturas nobres e agravar o sangramento — a exploração é cirúrgica, em centro cirúrgico. Aguardar a estabilização pressórica antes de qualquer manobra hemostática inverte a lógica do atendimento: a hemostasia não espera pressão, o controle do sangramento é parte do próprio C. Transfundir O negativo mantendo o curativo já existente erra porque a paciente tem choque leve (classe I/II) responsivo, ainda sem indicação de hemotransfusão de urgência, e um curativo empapado sem compressão efetiva não controla a hemorragia.

Questão 42 de 211

Um homem de 45 anos, pedreiro, dá entrada no pronto-socorro de um hospital de referência 60 minutos após queda de andaime de aproximadamente 4 metros de altura. Chega consciente, com resposta verbal confusa, referindo dor pélvica intensa. Antecedentes: hipertensão em uso irregular de losartana. Ao exame: frequência cardíaca de 126 bpm, pressão arterial de 86/54 mmHg, frequência respiratória de 30 irpm, saturação de 95% em ar ambiente, extremidades frias, dor à compressão pélvica e instabilidade do anel pélvico, sem sangramento externo. Foram instalados dois acessos venosos calibrosos, iniciada infusão de cristaloide aquecido, colocada cinta pélvica e solicitados hemocomponentes. FAST negativo para líquido livre abdominal. Além das medidas já adotadas, qual a intervenção farmacológica indicada nesse momento e sua justificativa?

Comentário

O paciente tem choque hemorrágico por fratura pélvica instável, com menos de 3 horas de evolução. O ácido tranexâmico (antifibrinolítico) reduz mortalidade por sangramento quando administrado precocemente — esquema consagrado (CRASH-2) e incorporado ao ATLS e aos protocolos brasileiros de trauma: 1 g IV em 10 minutos seguido de 1 g em 8 horas, dentro da janela de 3 horas do trauma. Errada porque a indicação é empírica e precoce, baseada no quadro clínico; condicionar ao tromboelastograma atrasaria a droga e não é exigido (além de exame indisponível na maioria dos serviços do SUS). Errada: corticoide não tem qualquer papel no choque hemorrágico. Errada porque a acidose do choque é por hipoperfusão e se corrige restaurando volume/perfusão e estancando o sangramento; bicarbonato empírico não é recomendado e pode causar hipernatremia, hipocalemia e desvio da curva de dissociação da hemoglobina.

Questão 43 de 211

Um homem de 24 anos é trazido pelo SAMU à sala de emergência de um hospital de pronto atendimento após acidente de motocicleta ocorrido há 40 minutos. Não faz uso de medicações e nega comorbidades. Ao exame, apresenta-se sonolento, mas responsivo ao chamado verbal, com palidez cutânea intensa, extremidades frias e pegajosas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e pulsos radiais finos. Sinais vitais: PA 82 x 58 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 irpm, SpO2 96% em ar ambiente, temperatura axilar 35,8 °C. Há deformidade e edema volumoso da coxa direita, com dor à palpação. A ausculta cardíaca e a pulmonar são normais e não há estase jugular. Considerando o quadro, o tipo de choque e a conduta inicial mais apropriada são, respectivamente:

Comentário

Trauma recente com fratura de fêmur (perda sanguínea de até 1.500 mL), taquicardia, hipotensão, extremidades frias, enchimento capilar lentificado e ausência de estase jugular configuram choque hipovolêmico hemorrágico — o ATLS/protocolos do MS indicam controle da hemorragia (imobilização) e reposição volêmica com cristaloide aquecido, com transfusão precoce se não houver resposta. O neurogênico cursa com bradicardia e extremidades quentes/vasodilatadas, além de exigir déficit neurológico medular, ausente aqui. O cardiogênico exigiria congestão pulmonar/estase jugular, e a ausculta é normal. O pneumotórax hipertensivo cursaria com hipoxemia, murmúrio abolido, timpanismo e turgência jugular, todos ausentes.

Questão 44 de 211

Um homem de 24 anos é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro 30 minutos após colisão de motocicleta com anteparo fixo. Chega em prancha rígida, agitado e confuso, respondendo lentamente a comandos. Ao exame: vias aéreas pérvias, frequência respiratória de 30 irpm, murmúrio vesicular presente e simétrico, saturação de 96% em ar ambiente. Pele fria, pálida e sudoreica, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Frequência cardíaca de 128 bpm, pressão arterial de 92/74 mmHg, pulsos radiais finos. Abdome distendido e doloroso à palpação difusa; deformidade em coxa esquerda. Sondagem vesical de demora com débito de 20 mL na primeira hora. De acordo com a classificação de choque hemorrágico do ATLS, o paciente encontra-se em choque de qual classe?

Comentário

O quadro reúne taquicardia entre 120 e 140 bpm, taquipneia de 30 irpm, hipotensão com pressão de pulso estreitada (92/74 mmHg), enchimento capilar prolongado, oligúria (20 mL/h) e alteração do sensório (ansioso/confuso) — combinação característica da Classe III do ATLS (perda de 30% a 40% da volemia, cerca de 1.500 a 2.000 mL num adulto de 70 kg), a primeira classe em que a hipotensão se instala de forma consistente. Classe I (até 15%): sinais vitais essencialmente normais e diurese acima de 30 mL/h. Classe II (15% a 30%): taquicardia e estreitamento da pressão de pulso, mas pressão sistólica ainda normal e paciente apenas ansioso. Classe IV (acima de 40%): frequência cardíaca acima de 140 bpm, hipotensão acentuada, diurese desprezível e paciente letárgico/torporoso.

Questão 45 de 211

Um homem de 27 anos dá entrada em pronto-socorro de trauma 50 minutos após ferimento por arma branca em flanco esquerdo, com sangramento abundante no local do incidente. Encontra-se torporoso, com frequência respiratória de 36 irpm, frequência cardíaca de 146 bpm, pressão arterial de 70/40 mmHg, pulsos centrais finos e extremidades frias e marmóreas, com enchimento capilar acima de 5 segundos. FAST positivo em quadrante superior esquerdo. A equipe aciona o protocolo de transfusão maciça e o paciente é encaminhado à sala cirúrgica. Gasometria inicial: pH 7,18; lactato 6,4 mmol/L; excesso de bases −10. Sobre a estratégia de reposição nesse cenário, assinale a conduta correta.

Comentário

No choque hemorrágico classe IV com foco não controlado, a estratégia atual (ATLS e protocolos brasileiros de transfusão maciça) é reposição hemostática com hemocomponentes em proporção equilibrada, próxima de 1:1:1 (hemácias:plasma:plaquetas), associada a ácido tranexâmico em dose de ataque de 1 g em 10 minutos e manutenção de 1 g em 8 horas — com benefício de mortalidade comprovado (CRASH-2) quando administrado dentro das 3 horas do trauma. Infundir 2.000 mL de cristaloide em bólus antes de qualquer hemocomponente reproduz a conduta antiga de cristaloide em larga escala, que dilui fatores, resfria o paciente e piora a coagulopatia — e reservar plasma e plaquetas para depois do coagulograma só atrasa a correção. Transfundir exclusivamente concentrado de hemácias até hemoglobina acima de 10 g/dL ignora que hemácias isoladas não corrigem a coagulopatia induzida pelo trauma e que a meta pressórica pré-hemostasia é permissiva (sistólica em torno de 80 a 90 mmHg, ou palpação de pulso radial), e não a normalização agressiva acima de 120 mmHg. Deixar o tranexâmico para depois de 6 horas inverte a janela do fármaco (após 3 horas ele pode ser deletério), e priorizar bicarbonato não trata a causa: a acidose é consequência da hipoperfusão e se corrige com hemostasia e reposição adequada.

Questão 46 de 211

Um homem de 45 anos, motorista, é levado à unidade de pronto atendimento após colisão automobilística em alta velocidade, estando contido pelo cinto de segurança de três pontos. Nega comorbidades. À admissão: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, sem turgência jugular; pressão arterial de 76 x 40 mmHg, frequência cardíaca de 136 bpm, palidez cutânea intensa, Glasgow 15. Abdome flácido, discretamente doloroso, com equimose transversal em faixa na parede anterior. Pelve instável à avaliação, com dor intensa à mobilização, e crepitação em ramos púbicos. Radiografia de tórax sem alterações. FAST realizado à beira do leito não evidencia líquido livre em nenhuma das janelas nem derrame pericárdico. Após 1.000 mL de cristaloide, mantém-se hipotenso.

Comentário

Correta: o FAST detecta líquido livre, mas é insensível a sangramento retroperitoneal — e a fratura pélvica instável é justamente uma fonte retroperitoneal de hemorragia exsanguinante. Diante de choque hemorrágico com FAST negativo e pelve instável, a conduta do ATLS é o controle imediato da fonte pélvica com cinta/amarrilho, reanimação com hemocomponentes (protocolo de transfusão maciça, evitando cristaloide em excesso) e reavaliação abdominal seriada (FAST repetido ou lavado peritoneal), reservando angioembolização/fixação conforme a resposta. FAST negativo não indica laparotomia; abrir o abdome sem foco intraperitoneal identificado, com pelve sangrante, é laparotomia não terapêutica e pode agravar o quadro ao descomprimir o hematoma retroperitoneal. O doente instável não deve ser transportado ao tomógrafo antes da estabilização. Choque neurogênico cursa com bradicardia e pele quente/seca; aqui há taquicardia e palidez — é hemorrágico, e vasopressor sem volume/sangue mascara a hipovolemia e piora a perfusão.

Questão 47 de 211

Mulher de 45 anos sofre queda de aproximadamente 5 metros e é atendida na Unidade de Pronto Atendimento. Via aérea pérvia, murmúrio vesicular presente bilateralmente, Glasgow 14. PA = 78x44 mmHg; FC = 132 bpm; extremidades frias e pálidas. Iniciada reposição volêmica com cristaloide aquecido. O FAST é negativo para líquido livre e a radiografia de pelve evidencia diástase da sínfise púbica de 4 cm com alargamento das articulações sacroilíacas. Não há sangramento externo. O próximo passo é

Comentário

Correta: fratura pélvica em livro aberto com choque e FAST negativo aponta o retroperitônio/pelve como fonte de sangramento. A medida imediata do "C" é a estabilização mecânica com cinta pélvica sobre os grandes trocânteres, que reduz o volume pélvico e favorece o tamponamento, associada à transferência precoce para serviço com angioembolização/packing pré-peritoneal — a UPA não tem hemostasia definitiva. A segunda alternativa é errada porque manipular repetidamente a pelve instável desfaz coágulos e agrava a hemorragia. A terceira é errada porque paciente hemodinamicamente instável não vai à tomografia. A quarta é errada porque o FAST negativo torna a hemorragia intraperitoneal pouco provável e há fonte pélvica evidente.

Questão 48 de 211

Homem de 28 anos é levado pelo SAMU a uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após colisão motociclística há 40 minutos. Encontra-se pálido, sudoreico e agitado, referindo dor intensa em região pélvica, com instabilidade à compressão da pelve. FC 130 bpm, PA 86/62 mmHg, FR 32 irpm, pulso radial filiforme, tempo de enchimento capilar 4 s. Recebeu 1.000 mL de cristaloide aquecido durante o transporte, com melhora apenas transitória. Não há sinais de pneumotórax hipertensivo nem de tamponamento cardíaco. A UPA não dispõe de centro cirúrgico. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é de choque hemorrágico classe III com resposta transitória ao cristaloide, em provável fratura pélvica instável. O raciocínio tem dois passos: (1) reconhecer o respondedor transitório como sangramento ativo persistente e (2) definir que o tratamento é controle da hemorragia + hemocomponentes precoces, não mais cristaloide. Por isso a conduta correta reúne cinta pélvica (controle mecânico do foco), transfusão precoce de hemácias, ácido tranexâmico (indicado dentro de 3 h do trauma) e transferência regulada para serviço com capacidade cirúrgica/angioembolização — exatamente a lógica de referenciamento entre níveis de atenção do SUS. Distratores: mais 2.000 mL de cristaloide agrava coagulopatia, hipotermia e acidose (tríade letal) e não substitui sangue; noradrenalina para 'normalizar' a PA em hemorragia não controlada aumenta o sangramento e a mortalidade — vasopressor não trata perda volêmica; tomografia de corpo inteiro em paciente hemodinamicamente instável e em serviço sem retaguarda cirúrgica apenas retarda o controle definitivo do sangramento.

Questão 49 de 211

Homem de 35 anos, vítima de ferimento por arma branca em abdome, chega a hospital de referência 4 horas e 30 minutos após o evento, transferido de município distante. Apresenta-se confuso, com PA 78/50 mmHg e FC 138 bpm; abdome distendido e doloroso, FAST positivo, Hb 6,2 g/dL. A equipe aciona o protocolo de transfusão maciça e o cirurgião indica laparotomia de controle de danos imediata. Em relação à reposição até o controle cirúrgico do sangramento, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A pegadinha está no tempo decorrido: o ácido tranexâmico só tem benefício quando administrado até 3 horas do trauma (CRASH-2); depois desse intervalo a associação é com aumento de mortalidade por sangramento, portanto está formalmente contraindicado neste paciente de 4h30. O que se mantém é a transfusão maciça balanceada (~1:1:1), que previne a coagulopatia induzida pelo trauma, associada à ressuscitação hipotensiva permissiva (PAS ~80–90 mmHg em hemorragia não controlada por trauma penetrante) até a hemostasia cirúrgica — além de aquecimento e vigilância da hipocalcemia por citrato. Distratores: a alternativa do ácido tranexâmico usa a dose correta, mas fora da janela de 3 horas; hemácias isoladas com espera do coagulograma perpetuam a coagulopatia dilucional — no protocolo de transfusão maciça os componentes são liberados empiricamente, sem aguardar exames; 3.000 mL de cristaloide para 'normalizar' a PA desloca coágulos, dilui fatores, causa hipotermia e acidose e atrasa a laparotomia de controle de danos.

Questão 50 de 211

Homem de 24 anos é trazido à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após colisão de motocicleta. Encontra-se consciente, porém agitado, com pele fria e pálida e enchimento capilar de 4 segundos. FC 128 bpm, PA 82/54 mmHg e FR 26 irpm. Apresenta fratura exposta de fêmur com sangramento ativo visível. Diante do quadro de choque hemorrágico, qual é a conduta inicial imediata mais adequada?

Comentário

O quadro (taquicardia, hipotensão, palidez, enchimento capilar lento) configura choque hemorrágico. Pelo ATLS, os primeiros passos são o controle do sangramento externo por compressão direta do foco, dois acessos venosos periféricos calibrosos e início da reposição volêmica — é essa a conduta correta. Administrar noradrenalina em bomba de infusão não corrige a hipovolemia e pode mascarar/piorar a perfusão tecidual, não sendo o primeiro passo. Encaminhar para tomografia de corpo inteiro antes de qualquer intervenção é inadequado: paciente instável deve ser estabilizado antes de exames de imagem. E a 'dopamina em dose renal' é conduta obsoleta e inadequada no choque hemorrágico.

Questão 51 de 211

Mulher de 32 anos, vítima de acidente automobilístico, é admitida em pronto-socorro de referência com dor abdominal difusa e distensão. PA 78/48 mmHg e FC 132 bpm. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido, com melhora transitória da PA para 96/60 mmHg, seguida de nova queda para 80/50 mmHg em 10 minutos. O FAST é positivo para líquido livre na cavidade. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de respondedora transitória com FAST positivo, ou seja, hemorragia intra-abdominal ativa. A conduta é iniciar hemocomponentes, acionar o protocolo de transfusão maciça e encaminhar ao controle cirúrgico definitivo. Manter apenas cristaloide, ou repetir bolus de 2.000 mL, subestima o sangramento ativo evidenciado pela resposta apenas transitória — e o excesso de cristaloide agrava coagulopatia e hipotermia, devendo a reposição ser limitada. Transfundir hemácias isoladas, sem plasma e plaquetas, gera coagulopatia, e a cirurgia não deve ser adiada.

Questão 52 de 211

Homem de 40 anos, com múltiplos ferimentos por trauma contuso, foi admitido há 90 minutos e mantém-se hipotenso apesar da reposição inicial, com sinais de sangramento persistente. A equipe optou por instituir o protocolo de transfusão maciça enquanto organiza o controle cirúrgico. Sobre o manejo hemoterápico e as medidas adjuvantes nesse cenário, qual conduta está correta?

Comentário

A transfusão balanceada em proporção aproximada de 1:1:1 (hemácias:plasma:plaquetas) reduz a coagulopatia do trauma e é o padrão do protocolo de transfusão maciça. O ácido tranexâmico é indicado nas primeiras 3 horas (evidência CRASH-2), reduzindo a mortalidade — não é contraindicado. Recomenda-se hipotensão permissiva (PAS em torno de 80-90 mmHg) até o controle cirúrgico, exceto em trauma cranioencefálico; normalizar acima de 140 mmHg agrava o sangramento. Excesso de cristaloide causa coagulopatia dilucional e piora desfechos, sendo inferior aos hemocomponentes.

Questão 53 de 211

Um homem de 24 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após colisão de motocicleta, ansioso e agitado. PA 118/96 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 irpm, extremidades frias com enchimento capilar de 3 segundos e discreta redução do débito urinário. Não há sangramento externo visível. O médico plantonista considera o paciente 'estável' porque a pressão sistólica está preservada. Sobre a interpretação hemodinâmica e a conduta inicial mais adequada, assinale a alternativa correta.

Comentário

A pressão sistólica pode permanecer normal na hemorragia classe II (perda de 15-30%); os sinais precoces são taquicardia, taquipneia e pressão de pulso estreitada por vasoconstrição adrenérgica (que eleva a diastólica) - a conduta ATLS é cristaloide balanceado aquecido com reavaliação da resposta. Erra ao usar a sistólica normal para excluir choque, ignorando o choque compensado. O choque neurogênico cursaria com hipotensão COM bradicardia e pele quente, incompatível com a taquicardia e a vasoconstrição periférica. Classificar como hemorragia maciça superestima a perda: não há critério para isso, e transfundir em bloco sem prova de resposta é desproporcional nesta fase.

Questão 54 de 211

Um homem de 38 anos, vítima de ferimento abdominal por arma branca, chega ao hospital de referência hipotenso e taquicárdico. Após a infusão de 1.000 mL de cristaloide aquecido, melhora transitoriamente, mas em poucos minutos volta a apresentar PA 78/50 mmHg e FC 130 bpm. O FAST evidencia líquido livre na cavidade abdominal. Sobre a interpretação da resposta à ressuscitação e a conduta, assinale a alternativa correta.

Comentário

A melhora seguida de deterioração após o bolus caracteriza o respondedor transitório, padrão de hemorragia ativa/em curso; com FAST positivo, a conduta é transfusão maciça em proporção balanceada (hemácias:plasma:plaquetas 1:1:1, com ácido tranexâmico) e controle cirúrgico do foco. Classificar como respondedor rápido confunde: esse padrão se mantém estável sem recidiva. Errada: a recidiva reflete sangramento ativo tratável, não choque irreversível - suspender a ressuscitação seria fatal. Manter grandes volumes de cristaloide contraria a ressuscitação hemostática atual, que limita o cristaloide e prioriza hemoderivados e cirurgia precoce para evitar a tríade letal (coagulopatia, acidose e hipotermia).

Questão 55 de 211

Mulher de 40 anos, vítima de colisão automobilística, chega ao pronto-atendimento consciente, porém ansiosa e confusa. Apresenta FC de 130 bpm, PA de 92/78 mmHg, FR de 32 irpm e enchimento capilar lentificado. Após sondagem vesical, o débito urinário é de 20 mL/h. Não há sangramento externo evidente. Considerando a classificação do choque hemorrágico do ATLS, qual a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

Taquicardia > 120 bpm, pressão de pulso estreitada (PA 92/78 = PP 14 mmHg), FR 30-40 irpm, alteração do estado mental e débito urinário de 20 mL/h caracterizam choque classe III (perda estimada de 30-40% da volemia), que já exige hemocomponentes além de cristaloide e controle da fonte de sangramento. O choque classe II não cursa com confusão nem oligúria marcante e responde a cristaloide isolado. O choque classe I tem parâmetros essencialmente normais, de modo que a conduta expectante não cabe aqui. E o choque classe IV apresenta PA francamente baixa e ausência de débito urinário; a toracotomia de reanimação tem indicações restritas (parada iminente/recente por trauma penetrante), não se aplicando a este caso.

Questão 56 de 211

Homem de 34 anos é levado à UPA após colisão de motocicleta. Está sonolento, com pele fria e pálida, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e sudorese. PA 78/50 mmHg, FC 138 bpm, FR 26 irpm, com escoriações e deformidade em coxa direita, além de dor à palpação do abdome. A gasometria mostra lactato de 5,2 mmol/L e déficit de bases de -8. Com base no perfil hemodinâmico e na causa mais provável, qual é o tipo de choque e o mecanismo predominante?

Comentário

O quadro (trauma de alta energia, fratura de fêmur, abdome doloroso, extremidades frias, TEC lento, taquicardia, hipotensão e lactato elevado) caracteriza choque hipovolêmico hemorrágico: a hemorragia reduz a pré-carga/volume circulante, gerando baixo débito com vasoconstrição compensatória (extremidades frias). Cardiogênico também cursa com extremidades frias, mas exigiria falência miocárdica (IAM, arritmia), ausente no contexto traumático. Distributivo cursa com extremidades quentes e resistência vascular baixa, oposto ao achado. Obstrutivo (pneumotórax hipertensivo, tamponamento) traria turgência jugular e sinais respiratórios/cardíacos específicos não descritos.

Questão 57 de 211

Homem de 34 anos, vítima de colisão moto-carro, é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro com fratura fechada de fêmur direito e dor abdominal difusa. Nega comorbidades. Ao exame: ansioso e confuso, palidez cutânea, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Sinais vitais: FC 128 bpm, PA 92 x 74 mmHg, FR 32 irpm, SpO2 95% em máscara com reservatório. Sonda vesical instalada com débito de 10 mL na primeira hora. Segundo a 10ª edição do ATLS, qual a classe do choque hemorrágico e a estratégia inicial de reposição volêmica mais adequada?

Comentário

Taquicardia >120 bpm, hipotensão com pressão de pulso pinçada, FR 30–40 irpm, confusão e oligúria (5–15 mL/h) configuram choque classe III (perda de 31–40%) pela 10ª edição do ATLS, que abandonou os 2 litros iniciais e recomenda bolus de até 1 L de cristaloide aquecido com transição precoce para hemocomponentes conforme a resposta. Erra a classe e repete a conduta antiga de 2 L, subestimando a perda — PA sistólica limítrofe com pulso pinçado já traduz perda >30%. Coloides sintéticos não têm papel no trauma e associam-se a lesão renal e coagulopatia. Vasopressor não substitui volume/sangue na hemorragia ativa e o quadro ainda não é classe IV (sem anúria nem inconsciência).

Questão 58 de 211

Homem de 28 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em transição toracoabdominal esquerda, chega ao centro de trauma hipotenso e taquicárdico, com FAST positivo. O protocolo de transfusão maciça é ativado na proporção 1:1:1 e administra-se ácido tranexâmico (lesão há 50 minutos). Encaminhado a laparotomia de controle de danos; após receber 10 concentrados de hemácias, 8 plasmas e 1 aférese de plaquetas, evolui com hipotensão refratária à reposição, apesar do controle cirúrgico do sangramento. Monitor mostra intervalo QT prolongado. Gasometria: pH 7,24, lactato 6,1 mmol/L, cálcio iônico 0,81 mmol/L (VR 1,12–1,32). A conduta prioritária é

Comentário

Na transfusão maciça, o citrato usado como anticoagulante dos hemocomponentes quela o cálcio ionizado (agravado pela hipoperfusão hepática, que reduz sua metabolização): cálcio iônico de 0,81 mmol/L com QT longo e hipotensão refratária define hipocalcemia grave, e a prioridade é cálcio EV (cloreto ou gluconato) — o cálcio é cofator da cascata de coagulação e do inotropismo, sendo por vezes chamado de 4º componente da tríade letal. Bicarbonato não corrige a causa e o pH 7,24 não justifica intervenção isolada. Vasopressor sem corrigir a hipocalcemia perpetua a disfunção miocárdica. Magnésio trata torsades estabelecida, mas aqui o distúrbio documentado é a hipocalcemia.

Questão 59 de 211

Mulher de 45 anos, vítima de capotamento, dá entrada na sala de emergência com dor abdominal e escoriações em flanco esquerdo. Vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular simétrico. FC 124 bpm, PA 86 x 58 mmHg, Glasgow 15. FAST evidencia líquido livre em espaço esplenorrenal e pelve. Após bolus de 1.000 mL de cristaloide aquecido, a PA sobe para 108 x 72 mmHg e a FC cai para 98 bpm; quinze minutos depois, retorna hipotensão (84 x 56 mmHg) e taquicardia (130 bpm). Diante desse padrão de resposta à reposição volêmica, a conduta mais adequada é

Comentário

Melhora hemodinâmica seguida de nova deterioração após o bolus inicial caracteriza a paciente respondedora transitória do ATLS, o que traduz sangramento ativo persistente: a conduta é transfundir hemocomponentes precocemente e obter controle definitivo da hemorragia — com FAST positivo e instabilidade, laparotomia imediata. TC exige estabilidade hemodinâmica, ausente aqui. Insistir em cristaloide dilui fatores de coagulação, agrava hipotermia e retarda o controle do foco. Angioembolização é adjuvante do tratamento não operatório em paciente estável ou respondedor sustentado, não substitui a cirurgia na instável.

Questão 60 de 211

Mulher de 28 anos, vítima de atropelamento por caminhão, chega à sala vermelha com via aérea pérvia e murmúrio simétrico. PA 78/52 mmHg, FC 136 bpm, FR 32 irpm, extremidades frias, tempo de enchimento capilar 4 segundos, Glasgow 14. FAST negativo em todas as janelas; radiografia de pelve mostra fratura em livro aberto, e a cinta pélvica já foi aplicada. Após 1.000 mL de cristaloide aquecido, a PA sobe para 102/64 mmHg e, em cinco minutos, retorna a 80/54 mmHg. A conduta mais adequada é

Comentário

O padrão descrito — melhora seguida de recaída após o bolus inicial — define a respondedora transitória do ATLS: hemorragia ativa, perda de sangue além do que o cristaloide compensa. A conduta é passar a hemocomponentes (protocolo de transfusão maciça, hemácias/plasma/plaquetas em proporção equilibrada) e levar ao controle definitivo do foco, que aqui é a pelve em livro aberto já contida pela cinta — sangramento tipicamente venoso/arterial retroperitoneal, cujo tratamento de escolha na instável é a angioembolização (ou packing pré-peritoneal, conforme o serviço). Insistir em cristaloide agrava coagulopatia, hipotermia e acidose — o ATLS limita o volume inicial justamente por isso. Tomografia exige paciente que responda de forma sustentada; a respondedora transitória não deve ir ao tomógrafo. Laparotomia sem evidência de foco abdominal (FAST negativo, foco pélvico identificado) expõe a paciente a cirurgia inútil no momento errado.

Questão 61 de 211

Homem de 32 anos é admitido no pronto-socorro após colisão automobilística, com fratura de pelve instável e sangramento intra-abdominal. Foi acionado o protocolo de transfusão maciça e, em 40 minutos, recebeu 8 unidades de concentrado de hemácias, 8 unidades de plasma fresco congelado e 1 pool de plaquetas. Apesar do controle cirúrgico do foco hemorrágico, mantém-se hipotenso (PA 78/44 mmHg), com FC 128 bpm. O monitor evidencia prolongamento do intervalo QT e o cálcio iônico é de 0,72 mmol/L (referência: 1,10–1,35). Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O caso é de hipocalcemia aguda por quelação pelo citrato dos hemocomponentes — complicação clássica da transfusão maciça, agravada por hipotermia e disfunção hepática por hipoperfusão. O cálcio iônico < 0,9 mmol/L compromete a contratilidade miocárdica, o tônus vascular e a cascata da coagulação (o cálcio é o fator IV), explicando a hipotensão refratária mesmo após controle cirúrgico do foco. A reposição imediata com cloreto de cálcio a 10% 1 g EV (ou gluconato de cálcio 3 g), com nova dosagem seriada, é a conduta recomendada. Cristaloide em bolus agrava a coagulopatia dilucional e a hipotermia, e não corrige a causa. Noradrenalina mascara a hipovolemia/hipocalcemia e não é a primeira medida no choque hemorrágico. Bicarbonato não está indicado e piora a hipocalcemia ao reduzir a fração ionizada do cálcio.

Questão 62 de 211

Mulher de 24 anos chega à sala de emergência após queda de motocicleta há 30 minutos. Está confusa e agitada, com palidez cutâneo-mucosa e sudorese fria. FC 126 bpm, PA 86/66 mmHg, FR 30 irpm, enchimento capilar de 4 segundos. O FAST é positivo em recesso hepatorrenal e há dor à palpação do hipocôndrio direito. Recebeu 1.000 mL de Ringer lactato aquecido, com elevação transitória da PA para 100/70 mmHg, seguida de nova queda para 84/60 mmHg em poucos minutos. A diurese pelo cateter vesical é de 15 mL na última hora. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

O quadro configura choque hemorrágico classe III (FC > 120, PA sistólica reduzida, FR > 30, confusão, diurese < 20 mL/h, perda estimada de 30–40% da volemia) com resposta TRANSITÓRIA à infusão de cristaloide — marcador de sangramento ativo. Pelo ATLS, o respondedor transitório com FAST positivo deve receber hemocomponentes em relação equilibrada (1:1:1) e ir ao controle cirúrgico do foco, sem retardo. Mais cristaloide piora a coagulopatia, a acidose e a hipotermia (tríade letal) e não substitui o sangue. Tomografia é inaceitável no paciente hemodinamicamente instável — o FAST positivo já define a cavidade. Transfusão isolada de hemácias com observação ignora a coagulopatia e adia o controle definitivo do sangramento.

Questão 63 de 211

Homem de 45 anos é trazido pelo SAMU 50 minutos após ferimento por arma branca em coxa esquerda, com sangramento volumoso contido por torniquete. Na admissão: FC 118 bpm, PA 92/60 mmHg, FR 26 irpm, extremidades frias e pegajosas, Glasgow 15. Dois acessos venosos calibrosos foram obtidos e iniciada infusão de cristaloide aquecido, com coleta de exames e tipagem sanguínea. A equipe decide administrar o antifibrinolítico preconizado pelo protocolo institucional de trauma. Assinale a opção que apresenta corretamente a droga, a dose e o esquema de administração.

Comentário

O antifibrinolítico preconizado no trauma com hemorragia significativa é o ácido tranexâmico: 1 g EV em 10 minutos (dose de ataque), seguido de 1 g em infusão contínua por 8 horas, desde que iniciado em até 3 horas do trauma — o paciente está com 50 minutos, dentro da janela (o estudo CRASH-2 mostrou aumento de mortalidade quando administrado após 3 horas). A dose de 500 mg sem manutenção não corresponde ao esquema validado. O ácido aminocaproico não é o antifibrinolítico padronizado nos protocolos de trauma. O fator VIIa recombinante foi abandonado como terapia de rotina no trauma por ausência de benefício em mortalidade e risco trombótico.

Questão 64 de 211

Homem de 24 anos e trazido ao pronto-socorro apos colisao motociclistica ha 40 minutos. Encontra-se ansioso e pouco cooperativo. Ao exame: vias aereas perveas, murmurio vesicular simetrico, frequencia respiratoria de 32 irpm, frequencia cardiaca de 128 bpm, pressao arterial de 92/76 mmHg, extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 4 segundos e debito urinario de 10 mL/h apos sondagem vesical. Nao ha sinais de tamponamento cardiaco nem de pneumotorax hipertensivo. Com base na estimativa de perda volemica, assinale a classe do choque hemorragico (ATLS).

Comentário

Taquicardia > 120 bpm, pressao de pulso estreitada com queda da PA (92/76 mmHg), FR 30-40 irpm, alteracao do nivel de consciencia (ansiedade/confusao) e oliguria (5-15 mL/h) configuram classe III (perda de 30-40% da volemia, ~1500-2000 mL). Classe II: 15-30%, taquicardia e pressao de pulso estreita porem com PA sistolica mantida e sem confusao/oliguria importante. Classe IV: > 40%, hipotensao acentuada, letargia e anuria. O choque neurogenico cursa com hipotensao associada a BRADICARDIA, incompativel com a taquicardia apresentada.

Questão 65 de 211

Homem de 32 anos, vitima de ferimento por arma de fogo em abdome ha 90 minutos, chega instavel: PA 78/50 mmHg, FC 138 bpm, palidez cutanea intensa e abdome distendido e doloroso. Recebeu 1.000 mL de cristaloide sem resposta sustentada. O cirurgiao indica laparotomia de urgencia e aciona o protocolo de transfusao macica. Assinale a conduta correta de ressuscitacao de controle de danos neste paciente.

Comentário

A ressuscitacao de controle de danos combina transfusao balanceada 1:1:1, hipotensao permissiva (PAS 80-90 mmHg) enquanto o foco hemorragico nao e controlado - exceto no TCE, onde a hipotensao e deleteria -, restricao de cristaloides (para evitar a triade letal: coagulopatia dilucional, acidose e hipotermia) e acido tranexamico precoce. O TXA (CRASH-2) traz beneficio quando administrado em ate 3 horas; aos 90 minutos o paciente se beneficia. Cristaloide agressivo ate normalizar a PA agrava o sangramento e a coagulopatia. So concentrado de hemacias gera coagulopatia por diluicao. TXA apos 3 horas perde beneficio (podendo aumentar mortalidade) - o oposto da alternativa.

Questão 66 de 211

Mulher de 45 anos sofre queda de altura e apresenta fratura instavel de pelve. Na admissao: PA 88/60 mmHg e FC 122 bpm. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido em bolus, com melhora transitoria (PA 110/70 mmHg, FC 96 bpm); 15 minutos depois, entretanto, volta a apresentar PA 84/58 mmHg e FC 126 bpm. Assinale a interpretacao hemodinamica e a conduta mais adequadas.

Comentário

Melhora hemodinamica seguida de nova deterioracao apos o bolus caracteriza a respondedora TRANSITORIA, padrao tipico de perda sanguinea continua/ativa. A conduta e iniciar hemocomponentes e buscar o controle definitivo do foco - na fratura de pelve, estabilizacao mecanica associada a angioembolizacao ou packing pre-peritoneal. O respondedor rapido mantem a melhora (perda leve ja cessada). O nao respondedor nao melhora sequer transitoriamente. O padrao distributivo nao se aplica ao trauma com hemorragia pelvica, e o vasopressor nao e a primeira medida no choque hemorragico.

Questão 67 de 211

Homem de 24 anos é trazido ao pronto-socorro após colisão de motocicleta. Está pálido, sudoreico e agitado. FC 132 bpm, PA 82/54 mmHg, FR 26 irpm, extremidades frias com enchimento capilar de 4 segundos. Apresenta deformidade e sangramento volumoso em coxa direita, com fratura exposta de fêmur. As bulhas cardíacas são normofonéticas, o murmúrio vesicular está presente e simétrico e as jugulares estão colabadas. Assinale o tipo de choque mais provável.

Comentário

A perda sanguínea maciça por fratura exposta de fêmur, associada a taquicardia, hipotensão, extremidades frias, enchimento capilar lentificado e jugulares colabadas (baixa pré-carga), caracteriza choque hipovolêmico hemorrágico — vasoconstrição periférica compensatória. Cardiogênico cursaria com sinais de congestão (jugulares túrgidas, estertores); o séptico é distributivo, com extremidades quentes e vasodilatação; obstrutivo (tamponamento/pneumotórax hipertensivo) elevaria a pressão venosa, com jugulares túrgidas.

Questão 68 de 211

Homem de 25 anos, previamente hígido, 70 kg, é admitido após acidente automobilístico. Encontra-se ansioso, com frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 118 x 92 mmHg, frequência respiratória de 26 irpm, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, extremidades frias e diurese de 25 mL/h após sondagem vesical. Não faz uso de medicamentos. Assinale a classificação do choque hemorrágico e a perda volêmica estimada correspondentes ao quadro.

Comentário

Taquicardia entre 100 e 120 bpm, pressão sistólica ainda normal com pressão de pulso estreitada (118 x 92 mmHg, reflexo da vasoconstrição e do aumento da diastólica), frequência respiratória de 20 a 30 irpm, ansiedade discreta e diurese de 20 a 30 mL/h caracterizam a classe II do ATLS, com perda de 15% a 30% da volemia. Na classe I não há taquicardia significativa nem estreitamento da pressão de pulso, e a diurese é maior que 30 mL/h. Na classe III já há queda da pressão sistólica, confusão e diurese de 5 a 15 mL/h. Na classe IV o paciente está letárgico, com diurese desprezível.

Questão 69 de 211

Mulher de 38 anos, vítima de ferimento por arma branca em região torácica baixa e abdome, está no centro cirúrgico em laparotomia por laceração hepática grave. Recebeu, em 50 minutos, 8 unidades de concentrado de hemácias, 6 de plasma fresco congelado e 1 aférese de plaquetas, além de ácido tranexâmico na admissão. O cirurgião relata sangramento difuso em lençol nas superfícies cruentas. Monitorização: pressão arterial de 82 x 50 mmHg, temperatura de 35,8 °C, cálcio iônico de 0,72 mmol/L (referência: 1,10 a 1,35), pH de 7,25 e alargamento do intervalo QT ao eletrocardiograma. Assinale a conduta prioritária.

Comentário

O quadro é de hipocalcemia por quelação pelo citrato dos hemocomponentes, complicação clássica da transfusão maciça e componente reconhecido da "tríade/losango letal": o cálcio iônico abaixo de 0,9 mmol/L com QT alargado, hipotensão e sangramento difuso exige reposição imediata de cálcio endovenoso, pois o íon é cofator essencial da cascata de coagulação e da contratilidade miocárdica. O bicarbonato não corrige a coagulopatia e agrava a hipocalcemia iônica ao aumentar a ligação do cálcio à albumina. O complexo protrombínico não substitui o plasma no protocolo 1:1:1 e não trata a causa apontada. Infundir grande volume de cristaloide piora a coagulopatia dilucional, a acidose e a hipotermia.

Questão 70 de 211

Homem de 30 anos chega ao pronto-socorro 25 minutos após ferimento por arma de fogo em flanco esquerdo, com orifício único e sem orifício de saída. Está lúcido e orientado, com pressão arterial de 72 x 46 mmHg, frequência cardíaca de 140 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, abdome difusamente doloroso com defesa e sem sinais de traumatismo cranioencefálico. Dois acessos venosos calibrosos foram obtidos e há hemocomponentes disponíveis no banco de sangue. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trauma penetrante abdominal com choque hemorrágico e peritonite exige controle cirúrgico imediato do foco; enquanto isso, a ressuscitação deve ser hemostática, com hemácias, plasma e plaquetas em proporção equilibrada (1:1:1), cristaloide restrito e hipotensão permissiva (sistólica em torno de 80 a 90 mmHg) na ausência de traumatismo cranioencefálico. Bolus de 2.000 mL de cristaloide é conduta abandonada: dilui fatores, agrava acidose e hipotermia. A tomografia é proscrita no paciente instável. Vasopressor no choque hemorrágico não corrigido apenas mascara a hipovolemia e piora a perfusão tecidual.

Questão 71 de 211

Homem de 30 anos com ferimento por arma de fogo em abdome e traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow 7) chega com pressão arterial de 82 por 50 mmHg. Qual o alvo pressórico enquanto o sangramento não estiver controlado?

Comentário

A hipotensão permissiva com sistólica de 80 a 90 mmHg e PAM de 50 a 60 mmHg vale enquanto não há evidência clínica de lesão cerebral. No TCE grave com Glasgow igual ou menor que 8, a recomendação 13 da diretriz europeia manda manter PAM igual ou maior que 80 mmHg (grau 1C), porque a pressão de perfusão cerebral é a PAM menos a pressão intracraniana e a hipotensão produz lesão secundária. O protocolo do SAMU traduz isso mandando manter sistólica acima de 90 mmHg no TCE.

Questão 72 de 211

Sobre o ácido tranexâmico no trauma, com base no ensaio CRASH-2 e na diretriz europeia de sangramento maior, assinale a alternativa correta.

Comentário

A recomendação é grau 1A: 1 g em 10 minutos seguido de 1 g em 8 horas, o mais cedo possível, se viável a caminho do hospital, e dentro de 3 horas do trauma, sem aguardar avaliação viscoelástica. O CRASH-2 randomizou 20.211 pacientes e reduziu a mortalidade de 16,0% para 14,5% (RR 0,91), mas o benefício se restringiu a quem recebeu em até 3 horas (HR 0,78); após 3 horas a razão de risco foi de 1,02, com sinal de dano por morte hemorrágica. Não houve aumento de eventos oclusivos.

Questão 73 de 211

Vítima de trauma fechado permanece com pressão sistólica de 78 mmHg e frequência cardíaca de 138 bpm após 1.000 mL de cristaloide aquecido, com FAST positivo em abdome. Qual a conduta correta?

Comentário

Este é o não respondedor: instabilidade persistente após a reposição inicial com fonte identificada pelo FAST. O problema é sangramento em curso, e mais cristaloide só piora diluição, hipotermia e acidose. A conduta é hemocomponente em proporção 1:1:1, com hemácia O sem prova cruzada, e cirurgia de controle de danos (recomendação 19, grau 1B). Tomografia em instável é erro clássico, e a hemoglobina inicial pode estar normal e mascarar sangramento grave.

Questão 74 de 211

Homem de 24 anos é trazido ao pronto-socorro 30 minutos após colisão automobilística. Via aérea pérvia, murmúrio vesicular simétrico. Frequência cardíaca 128 bpm, pressão arterial 86 por 66 mmHg, frequência respiratória 32 irpm, pele fria e pálida, enchimento capilar de 4 segundos, ansioso e confuso. Abdome distendido e doloroso, FAST positivo. Qual a classe do choque hemorrágico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Frequência de 128 bpm, sistólica de 86 mmHg, frequência respiratória de 32 irpm e confusão configuram classe III (perda de 1.500 a 2.000 mL, ou 30 a 40% da volemia). A conduta atual é 1.000 mL de cristaloide isotônico aquecido, e não 2.000 mL, mais ácido tranexâmico dentro da janela de 3 horas. O escore ABC soma 2 pontos (FAST positivo e sistólica igual ou menor que 90 mmHg), acionando o protocolo de transfusão maciça, que libera hemácia O sem prova cruzada. Tomografia em instável e coloide em trauma são erros.

Questão 75 de 211

Segundo a diretriz europeia de hemorragia traumática de 2023, adulto vítima de trauma abdominal fechado chega hipotenso, sem lesão encefálica ou medular. Qual estratégia de reposição inicial é apropriada enquanto se providencia controle da hemorragia?

Comentário

A diretriz europeia de 2023 recomenda reposição restritiva com cristaloide isotônico, de preferência balanceado conforme o contexto, enquanto se providenciam controle rápido da hemorragia e suporte transfusional quando indicado. Sem lesão encefálica ou medular, admite-se pressão sistólica de 80–90 mmHg até controlar o sangramento, com individualização. Não se deve repetir grandes bolus para normalizar a pressão nem exigir a infusão de um litro antes de iniciar sangue em hemorragia importante. A necessidade de transfusão depende do quadro e da perda prevista, não apenas da hemoglobina inicial. Aquecimento e monitorização acompanham a ressuscitação.

Questão 76 de 211

Paciente em protocolo de transfusão maciça recebeu 8 concentrados de hemácias e 8 unidades de plasma. Apresenta sangramento difuso em sítios de punção, temperatura de 34,6 graus e pH de 7,18. Qual alteração eletrolítica típica deste cenário deve ser ativamente pesquisada e corrigida?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nas bolsas quela o cálcio do receptor, e quanto maior o volume transfundido, maior a queda do cálcio iônico. A hipocalcemia é o quarto vértice do losango da morte, ao lado de hipotermia, acidose e coagulopatia, e prejudica ao mesmo tempo a polimerização da fibrina, a função plaquetária e a contratilidade miocárdica. A recomendação 31 da diretriz europeia manda monitorar o cálcio iônico, mantê-lo na faixa normal de 1,1 a 1,3 mmol/L e corrigir com cloreto de cálcio.

Questão 77 de 211

Qual conjunto de achados, na admissão, corresponde ao escore ABC e permite acionar o protocolo de transfusão maciça?

Comentário

O escore ABC (Assessment of Blood Consumption) tem quatro itens binários avaliados na admissão: mecanismo penetrante, FAST positivo, sistólica igual ou menor que 90 mmHg e frequência cardíaca igual ou maior que 120 bpm. Dois ou mais pontos acionam o protocolo, como faz o serviço de referência em trauma do Ceará, que usa como gatilhos o choque classe IV ou o ABC com 2 ou mais critérios. Consumir 10 unidades em 24 horas é definição retrospectiva de transfusão maciça, e não gatilho de acionamento.

Questão 78 de 211

Segundo a classificação do choque hemorrágico reproduzida no protocolo AT4 do SAMU 192, qual conjunto corresponde à classe II?

Comentário

A classe II é o ponto cego do choque hemorrágico: perda de 750 a 1.500 mL, ou 15 a 30% da volemia, com frequência cardíaca de 100 a 120 bpm, frequência respiratória de 20 a 30 irpm, débito urinário de 20 a 30 mL/h e ansiedade leve. A sistólica ainda está normal, mas a pressão de pulso já está estreitada pela vasoconstrição que eleva a diastólica. Reconhecer esse estreitamento é o que separa quem identifica o choque cedo de quem espera a sistólica cair.

Questão 79 de 211

Mulher de 71 anos, hipertensa e sem uso de betabloqueador ou marca-passo, é trazida após atropelamento. Chega consciente, com PA 104 x 74 mmHg, FC 118 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, pele fria e pegajosa, enchimento capilar de 4 segundos e FAST positivo em recesso hepatorrenal. A equipe considera que ela está compensada porque a sistólica está acima de 90 mmHg. Qual é a leitura correta dos parâmetros?

Comentário

O índice de choque é a frequência cardíaca dividida pela sistólica, normal entre 0,5 e 0,7; aqui ele dá cerca de 1,13, e valores a partir de 0,9 a 1,0 associam-se a maior necessidade de transfusão maciça. Soma-se o corte etário: para maiores de 65 anos a sistólica de alarme sobe de 90 para 110 mmHg, justamente porque o hipertenso crônico perfunde mal em faixas que um jovem tolera. Pele fria, enchimento capilar de 4 segundos e líquido livre no abdome completam o quadro. Confiar na sistólica acima de 90 mmHg é o erro que a régua etária existe para impedir. Atribuir a taquicardia à dor ignora os sinais de vasoconstrição periférica descritos. E o índice de choque não perde validade no idoso: é nele que a pressão engana por mais tempo, e a ausência de betabloqueador afasta a explicação farmacológica.

Questão 80 de 211

Homem de 27 anos, vítima de colisão em alta velocidade, chega com Glasgow 6, pupila direita de 5 mm pouco reagente e fratura exposta de fêmur com sangramento já controlado por torniquete. PA 96 x 60 mmHg, FC 118 bpm. Será iniciada reposição volêmica enquanto se prepara a tomografia de crânio. Segundo a diretriz europeia de sangramento maior no trauma, qual é a escolha correta de solução?

Comentário

O Ringer lactato é a primeira escolha de cristaloide no politraumatizado em geral, mas a diretriz europeia recomenda evitá-lo no traumatismo cranioencefálico grave porque é discretamente hipotônico e agrava o edema, orientando salina a 0,9% ou cristaloide balanceado. É uma exceção que inverte a regra aprendida, e o quadro descrito, com Glasgow 6 e anisocoria, é exatamente onde ela vale. Soro glicosado se comporta como água livre depois de metabolizada a glicose e piora o edema cerebral. Coloide não protege a hemostasia: o mesmo documento restringe seu uso justamente pelo efeito adverso sobre ela. E solução a 0,45% é ainda mais hipotônica, sem qualquer indicação nesse cenário e com o agravante de não haver hipernatremia a corrigir.

Questão 81 de 211

Homem de 38 anos foi operado por laceração esplênica e está na terapia intensiva quatro horas após o controle cirúrgico da hemorragia. Não há débito hemático pelos drenos, o lactato normalizou, a temperatura é de 36,8 graus e não há coronariopatia conhecida. PA 118 x 72 mmHg, FC 84 bpm, diurese de 1 mL/kg/h. A hemoglobina de controle é de 8,1 g/dL. Qual é a conduta?

Comentário

Com a fonte de sangramento já controlada, sem débito hemático pelos drenos, com lactato normalizado e hemodinâmica estável, não há indicação de transfundir: a meta de hemoglobina no sangramento maior é de 7 a 9 g/dL, e 8,1 g/dL está dentro dela. Perseguir valores normais expõe o paciente a risco imunológico e infeccioso sem ganho demonstrado. Transfundir por variação fixa da dosagem substitui o julgamento clínico por um gatilho que nenhuma recomendação sustenta. Encher de cristaloide quem já perfunde bem dilui os fatores de coagulação e produz edema, com o agravante de esfriar o paciente. E vasopressor não tem lugar em quem está normotenso, com diurese adequada e sem qualquer sinal de hipoperfusão.

Questão 82 de 211

Qual é o papel do ácido tranexâmico no trauma com hemorragia significativa?

Comentário

O ácido tranexâmico inibe a fibrinólise que acompanha o trauma grave e reduz mortalidade quando dado cedo — o benefício é maior na primeira hora e desaparece, podendo até ser prejudicial, depois de três horas, o que faz do tempo a variável decisiva. Ele é adjuvante: não substitui o controle cirúrgico da hemorragia nem a transfusão de hemocomponentes, que continuam sendo o tratamento. Considerá-lo contraindicado no choque hemorrágico inverte exatamente a sua indicação.

Questão 83 de 211

Homem de 28 anos vítima de queda apresenta FC 128 bpm, PA 88/64 mmHg, FR 30 irpm, confusão leve e diurese de 15 mL/h. Segundo a classificação do choque hemorrágico, esse quadro corresponde a:

Comentário

A queda da pressão arterial marca a passagem para a classe III, com perda estimada de 30% a 40% da volemia; some-se taquicardia acima de 120, taquipneia, oligúria e alteração do estado mental. Na classe II ainda há taquicardia com pressão preservada à custa de vasoconstrição — é onde muitos erram por olharem só a pressão. A classe IV traz letargia profunda, anúria e pressão muito baixa, quadro mais extremo do que o descrito.

Questão 84 de 211

Paciente com fratura de pelve instável, PA 70/40 mmHg, FC 140 bpm, necessitando de transfusão contínua. Sobre o protocolo de transfusão maciça, é correto afirmar:

Comentário

A reposição balanceada reconstitui algo próximo do sangue total e combate a coagulopatia precoce do trauma, que já está instalada na chegada — esperar o coagulograma para liberar plasma é aguardar um resultado que chega tarde demais. Encher o paciente de cristaloide dilui fatores, agrava a acidose e a hipotermia e faz parte da tríade letal. A meta pressórica alta também é armadilha: antes do controle cirúrgico do foco, pratica-se hipotensão permissiva, com alvo em torno de 90 mmHg de sistólica em paciente sem trauma craniano.

Questão 85 de 211

Sobre o uso do ácido tranexâmico no trauma com hemorragia significativa, é correto afirmar:

Comentário

A janela é o ponto cobrado: benefício claro quando dado precocemente e sinal de dano quando administrado tardiamente, por isso a regra prática das três horas a partir do trauma, sem esperar exames. Condicionar a droga ao fibrinogênio ou à tomografia inverte a lógica de uma medida cujo valor está justamente na precocidade. E ele é adjuvante — não repõe volume, hemácias nem fatores, apenas reduz a hiperfibrinólise.

Questão 86 de 211

Sobre a reposição volêmica inicial no politraumatizado com hemorragia grave, a conduta atualmente recomendada é:

Comentário

Grandes volumes de cristaloide diluem fatores de coagulação e plaquetas, resfriam o paciente e aumentam a acidose hiperclorêmica — a ressuscitação hemostática moderna reduziu drasticamente esse volume em favor de sangue e plasma precoces. A infusão fixa de dois litros pertence a versões antigas do protocolo e é o distrator que sobrevive na memória de quem decorou a conduta desatualizada. Soluções glicosadas não expandem o intravascular e ainda oferecem carga de água livre.

Questão 87 de 211

Paciente politraumatizado recebeu 8 unidades de concentrado de hemácias e apresenta cálcio iônico de 0,78 mmol/L, com hipotensão e prolongamento do intervalo QT. Qual é a explicação e a conduta?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nos hemocomponentes quela cálcio, e na transfusão maciça — sobretudo com fígado hipoperfundido, que metaboliza mal o citrato — a hipocalcemia se instala e compromete tanto a contratilidade miocárdica e o tônus vascular quanto a própria cascata da coagulação, já que o cálcio é o fator IV. A conduta é monitorizar o cálcio iônico e repor. Hipercalemia é complicação real da transfusão de unidades estocadas e o distrator mais próximo, mas não explica o cálcio iônico baixo com QT prolongado, que é achado de hipocalcemia. Diálise imediata não é a resposta a um distúrbio prontamente corrigível com reposição.

Questão 88 de 211

Paciente politraumatizado apresenta pressão arterial de 82x50 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, pele fria, enchimento capilar lentificado e confusão mental leve. Qual a classe de choque hemorrágico e a conduta transfusional inicial?

Comentário

Taquicardia acentuada, hipotensão e alteração do estado mental correspondem à classe III, cenário em que a ressuscitação deve priorizar hemocomponentes em proporção equilibrada e o controle imediato da fonte, limitando o cristaloide. Insistir em grandes volumes de cristaloide é o erro que dilui fatores de coagulação e alimenta a tríade letal. Vasopressor isolado em choque hemorrágico mascara a hipovolemia e piora a perfusão tecidual.

Questão 89 de 211

Qual é o conceito de hipotensão permissiva na ressuscitação do paciente com hemorragia não controlada?

Comentário

A ideia é aceitar uma pressão mais baixa, apenas suficiente para perfundir cérebro e coração — na prática avaliada pelo nível de consciência e pelo pulso radial — até que a hemorragia seja controlada, porque elevar a pressão antes disso desloca coágulos e aumenta a perda. Isso não significa não administrar nada, e sim substituir grandes volumes de cristaloide por hemocomponentes em relação equilibrada. A principal exceção é justamente o traumatismo cranioencefálico grave, em que a hipotensão agrava a lesão secundária e não se aceita pressão baixa.

Questão 90 de 211

Paciente politraumatizado com amputação de membro apresenta PA 78 x 48 mmHg, FC 140 bpm, pele fria e pálida, enchimento capilar lentificado e confusão mental. Qual é a classe do choque hemorrágico e a conduta transfusional?

Comentário

Hipotensão franca, taquicardia acentuada e alteração do nível de consciência caracterizam perda volêmica de pelo menos 30 a 40%, ou seja, classe III a IV. A ressuscitação moderna é hemostática: hemocomponentes em relação equilibrada entre hemácias, plasma e plaquetas, controle imediato da fonte, prevenção de hipotermia e ácido tranexâmico administrado precocemente, idealmente na primeira hora e sempre dentro de três horas do trauma. Cristaloide em grande volume é justamente o que a evidência afastou, por diluir fatores e agravar a coagulopatia.

Questão 91 de 211

Em um paciente com trauma penetrante de tronco, hemorragia ativa e pressão arterial sistólica de 78 mmHg, ainda sem controle cirúrgico do sangramento, qual estratégia de reanimação hemodinâmica é a recomendada até o controle da hemorragia?

Comentário

Antes do controle da hemorragia, elevar a pressão à normalidade desloca coágulos já formados e aumenta o sangramento, além de diluir fatores e agravar hipotermia e acidose. A estratégia é aceitar pressões mais baixas, com volume restrito, priorizar hemocomponentes e levar o paciente rapidamente ao controle definitivo — ressalvando que essa permissividade não vale para traumatismo cranioencefálico, em que a pressão de perfusão cerebral precisa ser preservada. Encher de cristaloide para normalizar a pressão é exatamente o reflexo antigo que a questão cobra como errado. Vasopressor em dose alta em hipovolemia não corrigida piora a perfusão tecidual, e esperar hemoglobina baixa ignora que na hemorragia aguda ela demora a cair.

Questão 92 de 211

Vítima de trauma fechado com sangramento significativo é admitida 90 minutos após o acidente. Qual é a indicação e o racional do uso do ácido tranexâmico nesse contexto?

Comentário

O antifibrinolítico reduz mortalidade por sangramento no trauma quando administrado precocemente, e o corte prático é 3 horas do evento; depois desse intervalo o benefício se perde e há sinal de dano. O racional é bloquear a hiperfibrinólise que faz parte da coagulopatia induzida pelo trauma. Exigir confirmação por tromboelastometria antes de administrar é o distrator sofisticado que atrasa uma droga barata, segura e tempo-dependente — o teste viscoelástico guia a reposição de hemocomponentes, não o momento de iniciar o antifibrinolítico. Reservar para quem já recebeu grande volume transfundido também perde a janela terapêutica.

Questão 93 de 211

Paciente politraumatizado com choque hemorrágico grave necessita de transfusão maciça. Qual estratégia de hemocomponentes é a recomendada?

Comentário

No protocolo de transfusão maciça, reponha o que o paciente está perdendo: sangue total funcional, reproduzido por proporção equilibrada de hemácias, plasma e plaquetas, estratégia associada a menor mortalidade precoce por hemorragia. Esperar o coagulograma para liberar plasma é o erro que a questão testa — o exame demora, e a coagulopatia do trauma já está instalada à admissão. Cristaloide em grande volume dilui fatores, agrava hipotermia e acidose e piora o sangramento, motivo pelo qual a reanimação moderna limita esse volume. Plasma isolado não corrige anemia nem transporte de oxigênio, e coloide não substitui hemocomponente na hemorragia ativa.

Questão 94 de 211

Qual é o papel dos testes viscoelásticos (tromboelastografia e tromboelastometria) no manejo do trauma grave?

Comentário

Os testes viscoelásticos avaliam a formação, a firmeza e a lise do coágulo em minutos e à beira do leito, permitindo distinguir se o problema é deficiência de fibrinogênio, de plaquetas, de fatores ou hiperfibrinólise, e assim direcionar a reposição em vez de transfundir às cegas. O ponto que a questão cobra é o limite: nenhum exame corrige sangramento cirúrgico — o controle da fonte continua sendo prioridade, e imaginar que a monitorização substitui a hemostasia é o erro conceitual. Também não são exames de triagem para imagem, não se restringem à monitorização de heparina e perdem sua utilidade se realizados tardiamente.

Questão 95 de 211

Paciente em tratamento não operatório de trauma esplênico grau III, no quarto dia de internação, apresenta queda súbita da pressão arterial, taquicardia, distensão abdominal e queda de 3 g/dL na hemoglobina. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento tardio com repercussão hemodinâmica configura falha do tratamento conservador, e a conduta é operar — o paciente instável não deve ser levado ao tomógrafo nem observado à espera de melhora espontânea. Transfundir sem controlar a fonte apenas alimenta a hemorragia e conduz à coagulopatia. Ácido tranexâmico tem papel adjuvante nas primeiras horas do trauma, não substitui o controle do foco hemorrágico.

Questão 96 de 211

Homem de 33 anos com trauma abdominal penetrante e choque hemorrágico classe IV recebe transfusão maciça. Qual estratégia transfusional é a recomendada?

Comentário

A reanimação hemostática repõe o que se perde — sangue total funcional reconstituído em proporção equilibrada —, limita cristaloide e associa ácido tranexâmico precoce, reduzindo coagulopatia dilucional e mortalidade. A estratégia de encher de cristaloide antes engana porque é o reflexo antigo e ainda ensinado em algoritmos ultrapassados, mas dilui fatores, esfria o paciente e piora o sangramento. Transfundir só hemácias mirando um alvo de hemoglobina ignora que o doente sangra por falta de fatores e plaquetas, não apenas de transportador de oxigênio.

Questão 97 de 211

Qual achado clínico-laboratorial em paciente com trauma grave indica maior probabilidade de coagulopatia induzida pelo trauma já na admissão?

Comentário

A coagulopatia do trauma é dirigida pela hipoperfusão: o déficit de bases acentuado marca o choque tecidual que ativa proteína C, degrada o fibrinogênio e desencadeia hiperfibrinólise, antes mesmo de qualquer diluição por fluidos. Leucocitose e hiperglicemia acompanham a resposta ao trauma e por isso enganam quem procura qualquer alteração de estresse, mas nenhuma delas prediz sangramento. Reconhecer o marcador certo antecipa a reanimação hemostática e o antifibrinolítico.

Questão 98 de 211

Sobre o ácido tranexâmico no trauma com sangramento significativo, qual afirmação está correta?

Comentário

O benefício do antifibrinolítico depende do tempo: administrado precocemente reduz mortalidade por sangramento, e administrado tardiamente perde o efeito e pode ser deletério. Esperar horas para atingir suposto pico de fibrinólise engana quem raciocina pela curva laboratorial, mas o alvo é bloquear a hiperfibrinólise antes que o coágulo formado seja dissolvido. Nenhuma droga dispensa o controle mecânico do sangramento, que segue sendo o tratamento definitivo.

Questão 99 de 211

Na hemorragia maciça pós-operatória, qual estratégia transfusional é recomendada?

Comentário

A hemorragia maciça perde sangue inteiro, e repor apenas hemácias produz coagulopatia dilucional; por isso os protocolos preconizam proporção equilibrada entre hemácias, plasma e plaquetas, ativada precocemente e guiada por testes viscoelásticos quando disponíveis. Encher o paciente de cristaloide é o erro histórico que dilui fatores, agrava hipotermia e desfaz coágulos já formados. Adiar o plasma até o exame alterar chega tarde. Coloides sintéticos interferem na hemostasia e caíram em desuso nesse contexto. Sangue total autólogo não está disponível de rotina e não é exigência do protocolo.

Questão 100 de 211

Na ressuscitação de um paciente com hemoperitônio traumático e choque hemorrágico classe III, qual estratégia é a correta?

Comentário

A ressuscitação de controle de danos troca o volume cristaloide por hemocomponentes em proporção próxima de 1:1:1, limita a diluição e a coagulopatia, aceita hipotensão permissiva até o controle do sangramento em quem não tem trauma cranioencefálico, e usa ácido tranexâmico dentro da janela de 3 horas. Encharcar de cristaloide é a prática antiga que agravava a tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia. Esperar o INR para indicar plasma é tarde demais, porque a coagulopatia do trauma já está instalada na chegada, e coloide sintético não tem lugar nesse cenário.

Questão 101 de 211

Qual é o sinal mais precoce de hipovolemia em paciente jovem no pós-operatório, antes que a pressão arterial caia?

Comentário

O jovem compensa perdas de até um terço da volemia mantendo a pressão sistólica, à custa de taquicardia e vasoconstrição, e o estreitamento da pressão de pulso reflete essa elevação da diastólica pela vasoconstrição periférica. Esperar a sistólica cair significa reconhecer o choque já em fase avançada. Anúria e rebaixamento de consciência são manifestações tardias, de perda maciça. A hemoglobina é o distrator de maior apelo: na hemorragia aguda ela demora a cair porque plasma e hemácias são perdidos na mesma proporção, e um valor inicial normal não exclui sangramento importante.

Questão 102 de 211

Em qual situação o uso de ácido tranexâmico tem maior respaldo no paciente cirúrgico com sangramento?

Comentário

O antifibrinolítico mostra benefício quando administrado precocemente, dentro das primeiras três horas do trauma com hemorragia significativa ou risco dela, e o efeito se perde ou até se inverte quando dado tardiamente, o que torna o item das 12 horas especialmente enganoso para quem memoriza a droga sem a janela. Uso rotineiro sem sangramento não tem respaldo e expõe a risco trombótico. Nenhuma droga substitui o controle mecânico do foco, que continua sendo o tratamento definitivo. E trombofilia é justamente um contexto em que se pondera o risco, não uma indicação.

Questão 103 de 211

Homem de 40 anos, vítima de trauma abdominal fechado, chega com PA 84/50 mmHg e FC 130 bpm. Após 1 litro de cristaloide sobe para 118/70 mmHg com FC 96 bpm, mas em 15 minutos retorna a 88/54 mmHg. O FAST é positivo. Como classificar e conduzir?

Comentário

O padrão de melhora seguida de nova deterioração define o respondedor transitório, e ele significa sangramento ativo em curso, pois o volume compra minutos e não resolve a fonte. Com FAST positivo, a conduta é levar ao controle cirúrgico e ativar transfusão maciça em relação equilibrada de hemocomponentes, evitando cristaloide em excesso. O erro mais frequente é confundir a melhora inicial com resposta sustentada e mandar o doente para a tomografia, que é onde ele volta a chocar sem recursos. Insistir em grandes volumes de cristaloide agrava coagulopatia, hipotermia e acidose.

Questão 104 de 211

Paciente politraumatizado recebeu 10 concentrados de hemácias em 3 horas e apresenta hipotensão, prolongamento do tempo de coagulação e alteração eletrocardiográfica com intervalo QT prolongado. Qual complicação metabólica da transfusão maciça deve ser prontamente corrigida?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nas bolsas quela o cálcio ionizado, e na transfusão maciça, com metabolismo hepático sobrecarregado, isso resulta em hipocalcemia com hipotensão, prolongamento do QT e piora da coagulação, já que o cálcio é o fator IV da cascata. A reposição de cálcio faz parte dos protocolos de transfusão maciça, ao lado da prevenção de hipotermia com aquecimento de fluidos e do controle da acidose. Esperar apenas coagulopatia dilucional e ignorar o cálcio é o erro que mantém o paciente refratário apesar da reposição de hemocomponentes.

Questão 105 de 211

Sobre o balão de oclusão aórtica endovascular para ressuscitação, conhecido como REBOA, qual afirmativa está correta?

Comentário

O REBOA é ponte, não destino: a oclusão na zona I, na aorta descendente torácica, controla temporariamente a hemorragia abdominal, e a zona III, infrarrenal, é usada na hemorragia pélvica, sempre com o objetivo de ganhar tempo até a laparotomia, o tamponamento ou a embolização. A zona II é evitada por conter as artérias viscerais. Ele é contraindicado quando o sangramento é supradiafragmático, como no tamponamento cardíaco e na lesão torácica maior, situação em que aumentaria a hemorragia. O tempo de oclusão é limitado pela isquemia visceral e de membros.

Questão 106 de 211

Sobre o uso do ácido tranexâmico no trauma com hemorragia significativa, qual afirmativa é correta?

Comentário

A evidência de grandes ensaios estabeleceu a janela: o ácido tranexâmico reduz mortalidade por sangramento quando administrado nas primeiras 3 horas do trauma, e a administração após esse período se associou a ausência de benefício e a possível aumento de mortalidade por sangramento. Por isso ele entra empiricamente na ressuscitação, sem esperar confirmação laboratorial de hiperfibrinólise, que atrasaria a dose. Ele não substitui hemocomponentes nem controle cirúrgico do sangramento, e no trauma cranioencefálico o uso precoce mostrou benefício em lesões leves a moderadas.

Questão 107 de 211

Qual estratégia de reposição é recomendada no paciente traumatizado com hemorragia ativa antes do controle cirúrgico do sangramento?

Comentário

Antes do controle da hemorragia, elevar a pressão a valores normais desloca coágulos e aumenta a perda, e por isso a estratégia é reposição com hemocomponentes em proporção equilibrada e tolerância a pressões mais baixas, com a ressalva importante do trauma cranioencefálico, em que a hipotensão agrava a lesão cerebral. Grandes volumes de cristaloide diluem fatores, agravam hipotermia e acidose. Vasopressor isolado mascara a hipovolemia sem repor volume. Restrição total de fluidos leva à parada por hipovolemia. Plasma isolado não corrige a capacidade de transporte de oxigênio.

Questão 108 de 211

Homem de 40 anos, vítima de trauma fechado, chega com pressão arterial de 80 por 50 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, pele fria e pálida, ansioso, com frequência respiratória de 30 incursões por minuto e diurese reduzida. Qual a classe estimada de choque hemorrágico?

Comentário

Hipotensão já estabelecida, taquicardia acentuada, taquipneia, oligúria e alteração do estado mental com ansiedade caracterizam a classe III, correspondente a perda estimada entre 30 e 40 por cento da volemia. A classe I é praticamente assintomática. A classe II cursa com taquicardia e estreitamento da pressão de pulso, mas ainda sem hipotensão. A classe IV apresenta hipotensão profunda, taquicardia extrema ou bradicardia terminal, anúria e rebaixamento importante da consciência. Negar o choque diante de hipotensão e hipoperfusão é o erro que atrasa a ativação do protocolo de transfusão maciça.

Questão 109 de 211

Qual afirmativa sobre o uso do ácido tranexâmico no traumatizado com hemorragia significativa é correta?

Comentário

O antifibrinolítico reduz mortalidade por sangramento quando administrado precocemente, e a janela de até três horas é o parâmetro consagrado, com sinal de dano quando dado tardiamente. Ignorar o tempo decorrido é o erro que anula o benefício e pode prejudicar. Ele é adjuvante da ressuscitação, jamais substituto da transfusão ou do controle cirúrgico da fonte.

Questão 110 de 211

Sobre a estratégia de hipotensão permissiva no traumatizado com hemorragia ativa, qual afirmativa é correta?

Comentário

A hipotensão permissiva tolera pressões mais baixas até o controle da fonte de sangramento, para não deslocar coágulos formados nem agravar a coagulopatia por diluição, mas é contraindicada no traumatismo cranioencefálico grave, em que a pressão de perfusão cerebral precisa ser mantida. Aplicá-la indiscriminadamente ao paciente com lesão encefálica é o erro que troca uma hemorragia controlável por lesão cerebral secundária. Ela também não significa ausência total de reposição, e sim reposição criteriosa.

Questão 111 de 211

Homem de 31 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, chega com pressão arterial de 70/40 mmHg, frequência cardíaca de 145 bpm, frequência respiratória de 38 irpm, pele fria e pegajosa, confuso e sem diurese. Qual a classe de choque hemorrágico e a perda volêmica estimada?

Comentário

Hipotensão franca, taquicardia acima de 140 batimentos por minuto, taquipneia acentuada, confusão mental e diurese desprezível caracterizam a classe IV, com perda superior a 40% da volemia e risco iminente de parada. A classe III é o distrator mais próximo, mas cursa com alteração de consciência mais discreta e pressão que ainda se sustenta parcialmente. A hemoglobina inicial pode estar normal na hemorragia aguda, porque a perda é de sangue total, e esperar por ela é erro perigoso.

Questão 112 de 211

Paciente com choque hemorrágico classe IV por trauma abdominal penetrante. Qual a estratégia transfusional adequada?

Comentário

Na hemorragia exsanguinante, o protocolo de transfusão maciça com proporção equilibrada entre hemácias, plasma e plaquetas reconstitui algo próximo do sangue total e reduz a coagulopatia induzida pelo trauma. Infundir grandes volumes de cristaloide é a conduta antiga que dilui fatores de coagulação, agrava a hipotermia e piora a acidose. Aguardar tipagem completa em paciente exsanguinando é inadmissível, pois existem hemocomponentes de emergência disponíveis de imediato.

Questão 113 de 211

Qual é a importância da avaliação do lactato e do déficit de base no paciente com trauma hepático grave?

Comentário

Lactato elevado e déficit de base acentuado refletem hipoperfusão tecidual e, quando não melhoram com a ressuscitação, sugerem sangramento ainda não controlado, orientando a intensificação do tratamento e a decisão de reintervir. Eles não graduam anatomicamente a lesão, papel da tomografia e da inspeção cirúrgica. Não substituem a imagem. Não indicam transplante, que não faz parte do manejo do trauma hepático agudo na prática habitual. E não determinam a técnica anestésica, embora influenciem a condução do paciente crítico.

Questão 114 de 211

Homem de 82 anos, em uso de betabloqueador, sofre queda da própria altura. Chega com frequência cardíaca de 78 bpm e pressão arterial de 118 por 70 mmHg. Por que esses sinais vitais podem ser enganosos?

Comentário

O betabloqueador bloqueia a resposta cronotrópica e a hipertensão crônica desloca para cima o valor de pressão considerado adequado para aquele paciente, de modo que uma pressão de 118 por 70 mmHg pode representar hipoperfusão significativa em quem habitualmente vive com 160 mmHg de sistólica. Idosos frequentemente não taquicardizam no choque, ao contrário do que sugere a alternativa oposta. A pressão do idoso costuma ser mais alta, não mais baixa. E os sinais vitais no idoso são menos confiáveis, não mais, para detectar choque.

Questão 115 de 211

Politraumatizado com fratura pélvica recebe 8 unidades de concentrado de hemácias em 3 horas. Apresenta sangramento difuso pelos pontos de punção, temperatura de 34,2 °C e pH de 7,18. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia se alimentam mutuamente e é essa tríade que faz o paciente sangrar por onde foi puncionado. O tratamento é simultâneo: aquecer de forma ativa incluindo os fluidos, restaurar perfusão para corrigir a acidose lática e transfundir de forma balanceada em vez de repor apenas hemácias. Pensar em coagulação intravascular disseminada por sepse engana pela semelhança laboratorial, mas o contexto é hemorrágico agudo e heparinizar seria desastroso. Reação transfusional cursa com febre, hemoglobinúria e instabilidade de outro tipo, e vitamina K leva horas e não explica o quadro.

Questão 116 de 211

Politraumatizado com fratura pélvica e fratura de fêmur permanece hipotenso apesar da reposição. Na sequência de busca da fonte de sangramento no trauma, quais compartimentos devem ser sistematicamente investigados?

Comentário

A busca clássica cobre os locais onde cabe sangue suficiente para chocar: tórax, cavidade abdominal, retroperitônio e pelve, fêmures e o que se perdeu no chão ou no trajeto. Apontar o crânio é o erro conceitual frequente: no adulto a caixa craniana não comporta volume suficiente para causar choque hemorrágico, e hipotensão em trauma craniano deve fazer procurar sangramento em outro lugar, salvo em lactente com fontanela aberta. Restringir a busca a tórax e abdome deixa escapar justamente a pelve, que é a fonte deste paciente, e hemorragia digestiva por estresse não é causa de choque na fase aguda.

Questão 117 de 211

Vítima de trauma com fratura pélvica chega 40 minutos após o acidente, com sinais de hemorragia. Sobre o ácido tranexâmico, qual afirmativa está correta?

Comentário

O antifibrinolítico reduz mortalidade por sangramento quando iniciado precocemente, com esquema de ataque de 1 g em 10 minutos e manutenção de 1 g em 8 horas, e o efeito se perde ou até se inverte quando administrado depois de 3 horas do trauma. Esperar tomografia engana porque troca uma medida de janela estreita por um exame que pode demorar, e a indicação é clínica. Não há contraindicação específica no trauma pélvico, e o fármaco é adjuvante: não substitui hemocomponentes nem o controle mecânico ou cirúrgico da hemorragia.

Questão 118 de 211

Por que a gestante traumatizada pode apresentar perda sanguínea significativa antes de manifestar hipotensão?

Comentário

A gestação eleva o volume plasmático de forma expressiva, o que permite à mãe perder proporção maior da volemia antes de se hipotensar, mas essa compensação ocorre à custa da vasoconstrição do território uteroplacentário, de modo que o feto sofre antes que qualquer sinal materno apareça. A frequência cardíaca basal aumenta, e não diminui. O volume sanguíneo é maior, não menor. A placenta não eleva a pressão arterial materna. E a compressão aortocava reduz o débito, sem elevar a pressão sistêmica.

Questão 119 de 211

Paciente de 33 anos, vítima de acidente automobilístico, chega hipotenso com sangramento ativo. O serviço aciona o protocolo de transfusão maciça. Qual afirmação sobre o uso do ácido tranexâmico nesse cenário está correta?

Comentário

No trauma com sangramento significativo, o antifibrinolítico reduz mortalidade quando administrado precocemente, e o benefício se perde — podendo inverter-se em dano — quando a administração ultrapassa 3 horas do evento. Por isso a droga entra no protocolo sem esperar exame confirmatório. Exigir tromboelastometria antes engana quem transporta o raciocínio de terapia guiada por metas do centro cirúrgico eletivo para a sala vermelha, onde o tempo é o determinante. O antifibrinolítico é adjuvante e nunca substitui a reposição balanceada nem o controle cirúrgico do foco.

Questão 120 de 211

Homem de 55 anos, politraumatizado, recebeu 8 concentrados de hemácias em 2 horas. Evolui com sangramento difuso em mucosas e ferida operatória, temperatura 34,5 °C, cálcio iônico 0,78 mmol/L, plaquetas 62.000/mm3 e fibrinogênio 110 mg/dL. Qual conjunto de medidas é prioritário?

Comentário

A coagulopatia da transfusão maciça é a tríade letal em ação: hipotermia inibe as enzimas da cascata, a hipocalcemia pelo citrato das bolsas impede a ligação dos fatores dependentes de cálcio, e o consumo somado à diluição derruba plaquetas e fibrinogênio. As três frentes se corrigem juntas — aquecer, repor cálcio e transfundir em proporção balanceada. Encher de cristaloide engana quem persegue a pressão arterial, mas dilui ainda mais os fatores, agrava a hipotermia e a acidose e piora o sangramento.

Questão 121 de 211

Qual medida é indicada para controlar sangramento arterial exsanguinante em extremidade no atendimento pré-hospitalar?

Comentário

O torniquete voltou a ser recomendado para sangramento exsanguinante de extremidade, com registro do horário para orientar a equipe hospitalar, pois salva vidas quando a compressão direta falha. Evitá-lo por medo de isquemia engana quem lembra de recomendações antigas, mas a experiência acumulada mostrou que o risco de perda do membro é muito menor do que o de morrer por hemorragia.

Questão 122 de 211

Paciente com choque hemorrágico por trauma recebe grande volume de hemoderivados. Qual complicação metabólica deve ser monitorada?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nos hemocomponentes quela o cálcio ionizado, e a hipocalcemia agrava a hipotensão e a coagulopatia, compondo com hipotermia e acidose a tríade letal do trauma. Esperar hipercalcemia engana quem raciocina pelo aporte de sais na transfusão, mas o efeito clínico dominante é a queda do cálcio ionizado, que precisa ser monitorada e corrigida.

Questão 123 de 211

Qual cuidado reduz a coagulopatia em paciente politraumatizado durante a ressuscitação?

Comentário

Manter a normotermia com mantas térmicas e fluidos aquecidos preserva a função das enzimas da coagulação e interrompe um dos vértices da tríade letal. Expor o paciente por longos períodos engana quem quer completar o exame secundário com cuidado, mas a sala fria e o corpo descoberto são causas frequentes e evitáveis de hipotermia no politraumatizado.

Questão 124 de 211

Qual é a composição da tríade letal do trauma que perpetua o sangramento?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia se retroalimentam: o frio e o pH baixo prejudicam a função enzimática da cascata de coagulação, o sangramento continua e agrava ainda mais os dois primeiros. Alguns autores acrescentam a hipocalcemia como quarto componente, especialmente na transfusão maciça, mas a tríade clássica é a que orienta o controle de danos.

Questão 125 de 211

Qual medicamento, administrado precocemente no trauma com sangramento significativo, reduz a mortalidade?

Comentário

O ácido tranexâmico reduz a mortalidade por sangramento quando administrado precocemente, com o benefício diminuindo e podendo se inverter se iniciado tardiamente. Recorrer ao corticoide engana quem lembra de protocolos antigos em trauma, sobretudo em lesão medular, prática abandonada por ausência de benefício e por aumento de complicações infecciosas.

Questão 126 de 211

Homem de 28 anos vítima de ferimento por arma branca em abdome chega com PA 82x50 mmHg, frequência cardíaca 132 bpm, pele fria e nível de consciência alterado. Qual a estratégia de ressuscitação inicial?

Comentário

A ressuscitação de controle de danos prioriza hemocomponentes em proporção equilibrada e a hemostasia precoce, limitando cristaloide, que dilui fatores de coagulação, agrava a hipotermia e piora a acidose. Infundir grandes volumes de cristaloide engana quem aprendeu esquemas antigos de reposição, mas essa prática alimenta a tríade letal e aumenta o sangramento.

Questão 127 de 211

Paciente politraumatizado apresenta hipotensão, taquicardia, pele fria e pálida, jugulares colabadas e resposta transitória à infusão de volume. Qual o tipo de choque e a prioridade terapêutica?

Comentário

Resposta apenas transitória à infusão em traumatizado indica sangramento ativo, e a prioridade é o controle da fonte com hemoderivados, não a perpetuação de cristaloide. Iniciar vasopressor engana quem persegue o número da pressão arterial, mas vasoconstringir um paciente hipovolêmico mascara o déficit, piora a perfusão tecidual e atrasa a hemostasia definitiva.

Questão 128 de 211

Qual é o racional da hipotensão permissiva em pacientes com trauma penetrante e sangramento não controlado?

Comentário

Antes da hemostasia definitiva, pressões muito elevadas rompem o coágulo formado e aumentam a perda, de modo que se busca um alvo mais baixo até o controle cirúrgico, com ressalvas em traumatismo cranioencefálico. Manter a hipotensão após o controle do sangramento engana quem generaliza o conceito, mas a partir daí a prioridade passa a ser restaurar plenamente a perfusão.

Questão 129 de 211

Paciente com sangramento maciço recebe múltiplas unidades de concentrado de hemácias. Qual conduta complementar é necessária?

Comentário

O protocolo de transfusão maciça repõe hemácias, plasma e plaquetas em proporção equilibrada, com monitorização de cálcio ionizado e fibrinogênio, porque transfundir apenas hemácias produz coagulopatia dilucional. Adiar plasma e plaquetas até a estabilização engana quem quer economizar hemocomponentes, mas o paciente não estabiliza justamente porque continua sangrando por coagulopatia.

Questão 130 de 211

Em qual situação a hipotensão permissiva deve ser evitada no trauma?

Comentário

No traumatismo cranioencefálico a pressão de perfusão cerebral depende da pressão arterial, e episódios de hipotensão duplicam a mortalidade, o que contraindica a estratégia permissiva. Aplicar o conceito a todos os traumas engana quem memoriza a regra sem a exceção, e essa aplicação indiscriminada produz lesão cerebral secundária evitável.

Questão 131 de 211

Qual conjunto de sinais caracteriza a hemorragia classe III no adulto, segundo a estratificação clássica do trauma?

Comentário

Na classe III a hipotensão finalmente aparece, junto com taquicardia acentuada, taquipneia e confusão, marcando o esgotamento dos mecanismos compensatórios. Esperar hipotensão em perdas pequenas engana quem usa a pressão como marcador precoce, mas jovens mantêm a pressão até perdas expressivas, e a taquicardia com estreitamento da pressão de pulso é o sinal que aparece antes.

Questão 132 de 211

Paciente com trauma fechado de abdome, instável, chega ao pronto-socorro. Qual exame deve ser realizado imediatamente à beira do leito?

Comentário

A ultrassonografia dirigida ao trauma é rápida, feita na sala de emergência sem transportar o paciente e responde à pergunta que importa no instável: existe líquido livre que justifique laparotomia imediata. Levar o paciente instável à tomografia engana quem quer o exame mais detalhado, mas o corredor até a sala de imagem é um lugar perigoso para quem está sangrando.

Questão 133 de 211

Sobre a coagulopatia induzida pelo trauma, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A coagulopatia do trauma é endógena e precoce: hipoperfusão e lesão tecidual ativam a via da trombomodulina e da proteína C, com anticoagulação e hiperfibrinólise já presentes na chegada ao hospital, antes de qualquer fluido. Reconhecer isso é o que justifica reanimação hemostática e antifibrinolítico precoces, em vez de esperar a coagulopatia aparecer. Atribuir tudo à diluição engana porque a diluição existe e agrava, mas chega depois e não explica os pacientes já coagulopáticos na admissão. A coagulopatia é multifatorial, não se define só por plaquetopenia, e é preditor independente de mortalidade mesmo com controle cirúrgico.

Questão 134 de 211

Durante reanimação de choque hemorrágico traumático antes do controle cirúrgico do sangramento, qual alvo pressórico e estratégia são recomendados no paciente sem traumatismo cranioencefálico?

Comentário

Antes do controle da fonte, elevar demais a pressão desloca o coágulo formado e aumenta a perda: por isso a estratégia é hipotensão permissiva, mirando sistólica em torno de 80 a 90 mmHg, ou pulso radial palpável e sensório preservado, até a hemostasia definitiva. A exceção é o traumatismo cranioencefálico, em que a pressão de perfusão cerebral exige alvos mais altos. Perseguir normotensão com cristaloide engana quem raciocina apenas em perfusão, e produz diluição, hipotermia e ressangramento. Alvos abaixo de 60 mmHg comprometem a perfusão de órgãos e não fazem parte da estratégia.

Questão 135 de 211

Homem de 27 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, chega com PA 78x40 mmHg, FC 132 bpm, pele fria e sangramento ativo. Após 1000 mL de cristaloide permanece hipotenso. Qual a estratégia de reposição mais adequada neste momento?

Comentário

Choque hemorrágico que não responde ao cristaloide inicial indica perda volumosa e ativa: a reanimação passa a ser hemostática, com hemocomponentes em proporção balanceada próxima de 1:1:1, reduzindo a coagulopatia induzida pelo trauma e a mortalidade precoce por sangramento. Insistir em cristaloide engana quem persegue a normalização pressórica, mas dilui fatores de coagulação, agrava acidose e hipotermia e desloca coágulos já formados. Transfundir só hemácias corrige carreamento sem corrigir coagulação, produzindo coagulopatia dilucional. Coloides e albumina não têm benefício no trauma e associam-se a piores desfechos.

Questão 136 de 211

Durante transfusão maciça de 12 unidades de concentrado de hemácias, o paciente apresenta parestesias periorais, prolongamento do intervalo QT e hipotensão refratária. Qual a alteração metabólica mais provável e sua causa?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nas bolsas quela cálcio ionizado; em transfusão rápida e volumosa, e sobretudo com hipoperfusão hepática, o clareamento do citrato cai e instala-se hipocalcemia — parestesias, prolongamento do QT, redução da contratilidade e hipotensão que não responde a volume. O tratamento é reposição de cálcio guiada pelo cálcio ionizado. A hipercalemia engana porque também ocorre em transfusão maciça, por potássio extracelular do sangue estocado, mas produz alargamento de QRS e onda T apiculada, não QT longo com parestesias. A alcalose por metabolização do citrato é fenômeno tardio, não a causa do quadro agudo.

Questão 137 de 211

Durante protocolo de transfusão maciça, qual dos seguintes alvos laboratoriais orienta corretamente a reposição de hemocomponentes e derivados?

Comentário

No sangramento maciço, o fibrinogênio é o primeiro fator a cair a níveis críticos, e o alvo é mantê-lo acima de 150 a 200 mg/dL com crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio; para plaquetas, o alvo é acima de 50.000, subindo para 100.000 quando há lesão intracraniana ou sangramento em sítio crítico. Usar o limiar de 10.000 engana quem transporta o gatilho profilático do paciente oncológico estável para quem está sangrando ativamente. Perseguir hemoglobina de 12 g/dL contraria a estratégia restritiva e expõe a mais transfusão sem benefício, e INR igual a 1,0 é alvo inatingível e desnecessário.

Questão 138 de 211

Homem politraumatizado recebe 8 unidades de hemocomponentes. Apresenta temperatura de 34,2 °C, pH 7,18 e sangramento difuso em pontos de punção. Qual conjunto de medidas é prioritário?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam a tríade letal do trauma, e cada componente alimenta o outro: o frio inativa as enzimas da coagulação e a função plaquetária, a acidose reduz a atividade dos fatores, e o sangramento perpetua a hipoperfusão. Quebrar o ciclo exige aquecimento ativo, controle da fonte de sangramento e reposição de hemocomponentes — as três coisas em paralelo. Bicarbonato isolado engana quem trata o número do pH sem tratar a causa, que é hipoperfusão. Vasopressor em dose alta na hipovolemia não corrigida piora a perfusão tecidual, e esperar o coagulograma consome tempo que a reanimação hemostática não tem.

Questão 139 de 211

Em uma transfusão maciça, qual proporção de hemocomponentes é habitualmente recomendada?

Comentário

O protocolo de transfusão maciça equilibra os componentes em proporção próxima de 1:1:1 para reconstituir sangue total funcional e combater a coagulopatia do trauma, que se instala precocemente. Repor apenas hemácias e cristaloide, deixando plasma e plaquetas para quando os exames alterarem, é a prática antiga que perpetua a tríade letal de acidose, hipotermia e coagulopatia.

Questão 140 de 211

Paciente em transfusão maciça apresenta temperatura de 34,2 graus, pH de 7,12 e sangramento difuso em bordas de ferida operatória. Qual conjunto de medidas é prioritário?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam um ciclo que se retroalimenta: o frio inativa as enzimas da coagulação e as plaquetas, a acidose reduz a atividade dos fatores e o sangramento perpetua ambos. Quebrar o ciclo exige aquecimento ativo, restauração da perfusão e reposição balanceada, sem esperar exames. Bicarbonato é o distrator que trata o número: a acidose é por hipoperfusão e melhora quando o sangramento é controlado, não com tampão. Vitamina K leva horas e serve à anticoagulação por antagonista da vitamina K. O concentrado de complexo protrombínico tem papel adjuvante em situações específicas, mas isolado não corrige hipotermia nem hipoperfusão.

Questão 141 de 211

Durante transfusão maciça, paciente apresenta parestesia perioral, prolongamento do intervalo QT e piora da hipotensão apesar da reposição adequada. Qual é a alteração metabólica mais provável?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nas bolsas quela cálcio ionizado, e na transfusão maciça o fígado hipoperfundido não o metaboliza a tempo: surgem parestesias, prolongamento do QT e hipotensão refratária, porque o cálcio é essencial à contratilidade e à cascata de coagulação. A hipercalemia é o distrator legítimo, pois também ocorre com sangue estocado e também dá arritmia, mas cursa com onda T apiculada e encurtamento do QT, não com prolongamento nem com parestesia perioral. A alcalose por citrato aparece tardiamente e não explica o quadro agudo. Monitorar e repor cálcio ionizado é parte obrigatória do protocolo.

Questão 142 de 211

Vítima de acidente automobilístico chega ao pronto-socorro 90 minutos após o trauma, com hipotensão e suspeita de hemorragia intra-abdominal. Sobre o uso de ácido tranexâmico, qual conduta é correta?

Comentário

O antifibrinolítico reduz mortalidade por sangramento em vítimas de trauma com hemorragia significativa quando iniciado dentro de três horas do evento, no esquema de ataque seguido de manutenção. Restringir a janela aos primeiros minutos é excesso de rigor que priva o paciente do benefício, embora seja verdade que quanto mais precoce, maior o efeito. Depois de três horas o balanço se inverte e pode haver dano, o que explica por que a janela existe. Exigir teste viscoelástico antes de administrar atrasa uma intervenção barata e segura, o aumento de eventos trombóticos não se confirmou nos grandes ensaios, e condicionar ao volume já transfundido inverte a lógica de precocidade.

Questão 143 de 211

Homem de 28 anos, vítima de ferimento por arma branca em coxa esquerda com sangramento volumoso no local. Chega com FC 128 bpm, PA 96x74 mmHg, FR 30 irpm, pele fria, agitação psicomotora e diurese de 20 mL na primeira hora. Qual é a classe do choque hemorrágico?

Comentário

A classificação do choque hemorrágico se faz por parâmetros clínicos: taquicardia acima de 120 bpm com queda da pressão sistólica, taquipneia importante, oligúria e alteração do sensório correspondem à perda de 30 a 40 por cento da volemia, ou classe III. Classe II é o distrator mais tentador, pois também tem taquicardia e ansiedade, mas nela a pressão sistólica ainda está preservada por vasoconstrição e a diurese permanece acima de 20 a 30 mL por hora. Classe IV traria hipotensão franca, confusão ou letargia e anúria. A hemoglobina não classifica choque agudo porque a hemodiluição leva horas para aparecer, e um valor normal na admissão não afasta hemorragia grave.

Questão 144 de 211

Paciente politraumatizado com sangramento pélvico ativo mantém hipotensão após 1.000 mL de cristaloide e é acionado o protocolo de transfusão maciça. Qual é a proporção de hemocomponentes recomendada?

Comentário

A reposição balanceada em proporção próxima de um para um para um reproduz o sangue total perdido e combate a coagulopatia induzida pelo trauma desde o início, com melhor hemostasia e menos morte por sangramento nas primeiras 24 horas. Reservar plasma para depois do resultado do coagulograma é o erro clássico: o exame demora e a coagulopatia já está instalada na admissão em parte relevante dos politraumatizados. Proporções muito desequilibradas em favor das hemácias reproduzem a prática antiga e agravam a diluição de fatores. Grandes volumes de cristaloide diluem fatores, pioram a acidose e o edema tecidual, e coloides não corrigem o problema hemostático.

Questão 145 de 211

Homem de 34 anos com ferimento por projétil em abdome, sem trauma cranioencefálico, aguarda transporte para o centro cirúrgico. Qual é a estratégia pressórica mais adequada durante a fase pré-hemostasia?

Comentário

A hipotensão permissiva mantém perfusão mínima aceitável enquanto evita que a pressão alta desloque o coágulo formado e aumente a perda antes do controle cirúrgico, estratégia válida no trauma penetrante sem lesão cerebral. Normalizar a pressão com cristaloide é o distrator que parece cuidadoso e é justamente o que dilui fatores, resfria o paciente e reinicia o sangramento. Alvos elevados com vasopressor pertencem ao paciente com trauma cranioencefálico, no qual a pressão de perfusão cerebral não pode ser sacrificada. Alvos muito baixos produzem isquemia orgânica, e nenhuma reposição não é opção quando há sinais de hipoperfusão.

Questão 146 de 211

Vítima de trauma abdominal fechado, hipotensa, responde à infusão inicial de fluidos com melhora da pressão, mas volta a hipotensão em 15 minutos. O FAST mostra líquido livre no espaço hepatorrenal. Qual a conduta?

Comentário

Resposta transitória ao volume com FAST positivo é sinônimo de sangramento intra-abdominal ativo em paciente que não estabiliza, e a indicação é laparotomia imediata, com estratégia de controle de danos se houver tríade letal. A tomografia é o distrator mais perigoso porque é o exame que melhor caracteriza a lesão, mas o corredor da tomografia é lugar de instável morrer: ela pertence ao respondedor sustentado. Repetir grandes volumes de cristaloide substitui o tratamento definitivo por diluição. Embolização é opção no estável com sangramento arterial identificado, e observação com hematócrito seriado não cabe em quem já mostrou instabilidade recorrente.

Questão 147 de 211

Sobre a reposição volêmica inicial no trauma com hemorragia, qual é a orientação atual?

Comentário

A prática moderna limita o cristaloide, que dilui fatores de coagulação, resfria o paciente e agrava a acidose, priorizando a transfusão balanceada precoce em quem sangra de forma significativa, além do controle rápido da fonte. A infusão automática de grandes volumes de cristaloide como primeiro passo é justamente a conduta antiga que a evidência abandonou. Coloides sintéticos não trazem benefício e associam-se a lesão renal, soluções glicosadas não expandem o intravascular, e não repor nada em paciente hipoperfundido é o extremo oposto do equilíbrio buscado.

Questão 148 de 211

Vítima de trauma com múltiplas fraturas recebe 8 unidades de concentrado de hemácias em 3 horas. Evolui com parestesias periorais, prolongamento do intervalo QT e hipotensão refratária. Qual distúrbio deve ser corrigido prioritariamente?

Comentário

O citrato dos hemocomponentes quela cálcio ionizado, e na transfusão maciça a hipocalcemia produz parestesias, prolongamento do QT e hipotensão que não responde a volume nem a vasopressor até o cálcio ser reposto. A hipercalemia também ocorre em bolsas antigas e é o distrator mais tentador, mas não explica parestesia perioral nem QT longo, que na verdade encurta com potássio alto. A reposição de cálcio faz parte do protocolo de transfusão maciça.

Questão 149 de 211

Vítima de trauma fechado apresenta frequência cardíaca 130 bpm, pressão arterial 88x58 mmHg, frequência respiratória 32 irpm, enchimento capilar lentificado e agitação psicomotora. Diurese praticamente ausente. Qual classe de choque hemorrágico melhor descreve o quadro e qual a conduta imediata?

Comentário

Taquicardia acima de 120, hipotensão, taquipneia, oligúria e alteração do sensório correspondem a perda estimada de 30% a 40% da volemia, faixa em que cristaloide isolado não sustenta e a transfusão precoce com controle do foco é o que salva. Chamar de classe II é o erro de quem só olha a frequência cardíaca e ignora que a pressão já caiu. Vasopressor no choque hemorrágico mascara a hipovolemia e piora a perfusão tecidual.

Questão 150 de 211

Sobre o uso de ácido tranexâmico no trauma com hemorragia significativa, qual afirmação está correta?

Comentário

O benefício em mortalidade depende do tempo: administrado nas primeiras três horas reduz óbito por sangramento, e depois desse intervalo o efeito se perde e pode ser prejudicial. Exigir confirmação laboratorial de coagulopatia antes de iniciar é a conduta que consome justamente a janela terapêutica. A indicação não distingue mecanismo fechado ou penetrante, o que invalida a alternativa que contraindica no trauma penetrante.

Questão 151 de 211

Sobre a reposição volêmica inicial no choque hemorrágico do politraumatizado com fratura pélvica, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

O padrão atual é ressuscitação hemostática: pouco cristaloide, hemocomponentes em proporção balanceada desde cedo e ácido tranexâmico nas primeiras três horas, com hipotensão permissiva até o controle da hemorragia. Encher de cristaloide dilui fatores, agrava a coagulopatia e a hipotermia, compondo a tríade letal. Esperar a hemoglobina cair engana porque, na hemorragia aguda, a hemoglobina inicial não reflete a perda — o paciente sangra sangue inteiro.

Questão 152 de 211

Homem de 27 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade. Chega com dor e deformidade em coxa direita, pressão arterial 92x58 mmHg, frequência cardíaca 122 bpm, consciente. Radiografia mostra fratura de diáfise femoral com desvio. Não há sangramento externo. Qual a afirmativa correta sobre a repercussão hemodinâmica?

Comentário

A coxa acomoda um volume considerável de sangue e a fratura diafisária fechada do fêmur perde tipicamente algo entre um e dois litros, o suficiente para contribuir com o choque — mas em politrauma essa nunca é a única hipótese, e tórax, abdome, pelve e retroperitônio precisam ser varridos antes de atribuir a hipotensão só à coxa. Negar a perda pela fratura é o erro oposto e igualmente perigoso. Choque neurogênico cursa com bradicardia e vasodilatação, não com taquicardia. A imobilização e o alinhamento reduzem o sangramento e a dor e são parte do controle inicial.

Questão 153 de 211

Sobre a reposição volêmica na criança politraumatizada com choque hemorrágico que não responde a dois bolus de cristaloide, qual a conduta?

Comentário

A criança que não responde a duas expansões com cristaloide tem sangramento ativo, e insistir em volume sem hemocomponentes dilui fatores de coagulação, agrava a hipotermia e a acidose e alimenta a chamada tríade letal. A conduta é transfundir e levar ao controle definitivo do foco, sem esperar exames laboratoriais completos, já que sangue não tipado específico está disponível para a emergência.

Questão 154 de 211

Homem de 52 anos chega ao pronto-socorro com trauma abdominal fechado e permanece hipotenso apesar de 1.500 mL de cristaloide. Foi ativado o protocolo de transfusão maciça. Sobre a estratégia transfusional nesse contexto, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

No choque hemorrágico grave, a estratégia é hemostática, com transfusão equilibrada de hemácias, plasma e plaquetas e limitação de cristaloides, prevenindo coagulopatia dilucional. Repor apenas hemácias agrava a coagulopatia. Grandes volumes de cristaloide diluem fatores, causam hipotermia e acidose e pioram o sangramento. Aguardar exames laboratoriais atrasa a reposição em situação de risco iminente de morte.

Questão 155 de 211

Homem de 34 anos chega ao pronto-socorro 40 minutos após colisão automobilística de alta energia. Está consciente, com pressão arterial de 88 x 54 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, pele fria e pálida, e apresenta dor abdominal difusa com defesa. A avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma mostra líquido livre em recesso hepatorrenal. Foram iniciados hemocomponentes e acionado o centro cirúrgico. Não há contraindicação a antifibrinolítico. A conduta farmacológica indicada nesse contexto é:

Comentário

O ácido tranexâmico reduz mortalidade em pacientes traumatizados com sangramento significativo quando administrado nas primeiras três horas do trauma, e seu benefício se perde ou se inverte se iniciado tardiamente, de modo que deve ser dado o quanto antes, junto ao controle cirúrgico da hemorragia e à transfusão balanceada. Heparina profilática antes do controle do sangramento é contraindicada. Grandes volumes de cristaloide isolados agravam a coagulopatia dilucional e a hipotermia. Aguardar o coagulograma retarda uma intervenção tempo-dependente.

Questão 156 de 211

Homem de 36 anos chega ao pronto-socorro após ferimento por arma branca em coxa esquerda, com sangramento controlado por compressão no pré-hospitalar. Ao exame inicial apresenta PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, pele fria e pálida, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e Glasgow 14. Recebe 1 litro de cristaloide aquecido, com melhora para PA 112x70 mmHg e FC 96 bpm, mas em 20 minutos volta a apresentar PA 86x50 mmHg e FC 130 bpm. Essa evolução caracteriza:

Comentário

Melhora inicial seguida de nova deterioração após reposição volêmica caracteriza o respondedor transitório, padrão que indica sangramento ativo, exigindo início de hemocomponentes e busca imediata da fonte para controle cirúrgico ou por embolização. O respondedor rápido mantém a estabilidade após a reposição inicial, o que não ocorreu. O choque neurogênico cursa com hipotensão e bradicardia paradoxal, associado a déficit neurológico, ausentes. Interpretar a recorrência da hipotensão como resposta esperada é o erro que retarda o controle da hemorragia.

Questão 157 de 211

Mulher de 31 anos é admitida 70 minutos após acidente automobilístico, com trauma abdominal fechado e fratura de fêmur. Ao exame apresenta PA 84x52 mmHg, FC 134 bpm, FR 28 ipm, palidez, Glasgow 14 e abdome doloroso e distendido, com FAST positivo para líquido livre. Foram iniciados cristaloide e protocolo de transfusão maciça, e a paciente aguarda transferência ao centro cirúrgico. Não há antecedente de trombose, sangramento intracraniano ou uso de anticoagulante. A medida farmacológica com benefício comprovado neste cenário é:

Comentário

O ácido tranexâmico reduz mortalidade no trauma com hemorragia significativa quando administrado precocemente, idealmente nas primeiras três horas, sendo medida de baixo custo e ampla disponibilidade. O fator VII ativado não é terapia de primeira linha e não demonstrou redução consistente de mortalidade. Corticoide não tem papel no choque hemorrágico traumático. A tromboprofilaxia farmacológica é importante no politrauma, mas apenas após o controle da hemorragia, sendo contraindicada durante o sangramento ativo.

Questão 158 de 211

Homem de 27 anos é admitido com ferimento penetrante em tronco e sangramento ativo, aguardando transferência imediata ao centro cirúrgico. Está consciente, com PA 84x56 mmHg, FC 126 bpm, Glasgow 15, sem trauma cranioencefálico associado e sem déficit neurológico. A equipe discute a meta pressórica durante a fase pré-operatória, considerando o conceito de ressuscitação com controle de danos aplicado ao paciente com hemorragia ainda não controlada. A conduta correta nesse cenário é:

Comentário

Na hemorragia não controlada sem trauma cranioencefálico, a estratégia de hipotensão permissiva mantém metas pressóricas limitadas até o controle cirúrgico, evitando o deslocamento de coágulos e a diluição de fatores. Elevar a pressão com grandes volumes de cristaloide agrava o sangramento e a coagulopatia dilucional. Após o controle cirúrgico, a meta passa a ser a normalização da perfusão, e não a manutenção da hipotensão. Em traumatismo cranioencefálico grave, a hipotensão é lesão secundária e deve ser evitada, o que contraindica essa estratégia nesse subgrupo.

Questão 159 de 211

Homem de 30 anos é admitido em choque hemorrágico após ferimento por arma de fogo abdominal, tendo permanecido cerca de 40 minutos em via pública antes do resgate, em noite fria e chuvosa. Na admissão apresenta PA 84x52 mmHg, FC 132 bpm, temperatura esofágica de 34,4 °C e roupas encharcadas. Recebe cristaloide e hemocomponentes enquanto aguarda transferência ao centro cirúrgico, com sangramento externo já contido por compressão. A medida essencial durante a ressuscitação, além do controle da hemorragia, é:

Comentário

A hipotermia agrava a coagulopatia e a acidose, compondo a tríade letal do trauma, de modo que o aquecimento ativo, a retirada de roupas molhadas e a infusão de fluidos e hemocomponentes aquecidos são medidas essenciais desde a sala de emergência. Manter ambiente frio piora o quadro e não protege os tecidos nesse contexto. Grandes volumes de cristaloide em temperatura ambiente aceleram a queda térmica e diluem os fatores de coagulação. Adiar o aquecimento perpetua a coagulopatia justamente durante o período de maior sangramento.

Questão 160 de 211

Homem de 42 anos é admitido em choque hemorrágico após ferimento por arma de fogo em abdome, com PA 76x44 mmHg, FC 140 bpm e sangramento maciço identificado no intraoperatório. A equipe aciona o protocolo institucional de transfusão maciça e discute a proporção de hemocomponentes a ser utilizada durante a ressuscitação, antes que exames de coagulação estejam disponíveis. Não há tempo hábil para aguardar resultados laboratoriais e o banco de sangue está preparado para liberação rápida de componentes. A estratégia transfusional recomendada é:

Comentário

Na hemorragia maciça do trauma, a transfusão balanceada, com proporções próximas de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, reduz a coagulopatia e melhora a sobrevida, devendo ser iniciada antes da disponibilidade de exames. Transfundir apenas hemácias produz coagulopatia dilucional e agrava o sangramento. Grandes volumes de cristaloide antes dos hemocomponentes pioram acidose, hipotermia e diluição. Plasma isolado não corrige a capacidade de transporte de oxigênio e é insuficiente na perda maciça.

Questão 161 de 211

Homem de 32 anos, vítima de trauma abdominal fechado, é avaliado na sala de emergência. Está ansioso e confuso, com pressão arterial de 82 x 58 mmHg, frequência cardíaca de 138 bpm, frequência respiratória de 34 irpm, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 5 segundos e diurese escassa, com apenas 10 mL coletados na sonda vesical na última hora. Não há sangramento externo evidente e a ultrassonografia dirigida mostra líquido livre abdominal. A interpretação e a conduta corretas são:

Comentário

Hipotensão, taquicardia acentuada, taquipneia, alteração do nível de consciência, extremidades frias e oligúria em vítima de trauma com líquido livre abdominal indicam perda volêmica importante, com choque hemorrágico avançado, cujo tratamento é a transfusão precoce e balanceada de hemocomponentes e o controle cirúrgico imediato da fonte. Classificar como leve e manter apenas cristaloide agrava a coagulopatia e retarda a cirurgia. Não há tempo nem foco compatível com sepse. Choque cardiogênico cursaria com congestão, e restringir volume nessa situação seria fatal.

Questão 162 de 211

Homem de 40 anos, politraumatizado, recebeu 4 litros de cristaloide na sala de emergência antes da chegada dos hemocomponentes. Encontra-se com pressão arterial de 88 x 52 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm, temperatura central de 34,9 °C e sangramento difuso pelas incisões e pelos locais de punção. Os exames mostram hemoglobina de 7,0 g/dL, plaquetas de 90.000/mm³, fibrinogênio baixo e tempo de protrombina alargado. A hemorragia cirúrgica está parcialmente controlada. A conduta mais adequada é:

Comentário

A infusão de grandes volumes de cristaloide dilui fatores de coagulação e plaquetas, agrava a hipotermia e a acidose e alimenta a tríade letal; a conduta é limitar cristaloides e adotar transfusão balanceada de hemácias, plasma e plaquetas, repor fibrinogênio quando indicado, reaquecer o paciente e controlar a fonte do sangramento. Manter grandes volumes de cristaloide perpetua a coagulopatia. Transfundir apenas hemácias corrige a anemia mas não a coagulopatia. Esperar a normalização espontânea dos exames em paciente sangrando é inaceitável.

Questão 163 de 211

Mulher de 39 anos é atendida no pronto-socorro com hemorragia pós-parto volumosa após cesariana. Ela recebeu grande volume de concentrado de hemácias e cristaloide nas últimas horas. Ao exame: PA 92x56 mmHg, FC 126 bpm, extremidades frias, sangramento persistente em sítios cirúrgicos e de punção, temperatura axilar 34,8 °C. Exames: plaquetas 48.000/mm3, fibrinogênio 90 mg/dL, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada alargados, cálcio iônico reduzido, pH 7,18, lactato elevado. A conduta correta é:

Comentário

Hemorragia maciça com coagulopatia, hipotermia, acidose e hipocalcemia configura a tríade letal ampliada, exigindo protocolo de transfusão maciça com reposição balanceada de hemocomponentes, correção da hipotermia, da acidose e do cálcio e controle cirúrgico do foco. Transfundir apenas hemácias agrava a coagulopatia dilucional. Aguardar exames retarda a reanimação. Reposição apenas com cristaloide dilui os fatores de coagulação e agrava a acidose e a hipotermia da paciente.

Questão 164 de 211

Homem, 43 anos, internado na UTI por politrauma, apresenta sangramento difuso por sítios de punção e por sonda nasogástrica após transfusão maciça. Exame: PA 88/52 mmHg, FC 128 bpm, T 34,8 °C. Plaquetas 48.000/mm³; INR 2,4; TTPA alargado; fibrinogênio 90 mg/dL (VR 200–400); pH 7,18; cálcio iônico 0,82 mmol/L. Recebeu 12 unidades de concentrado de hemácias nas últimas 4 horas. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Hipotermia, acidose e coagulopatia formam a tríade letal do trauma, agravada pela transfusão maciça, e o manejo prioritário combina aquecimento ativo, reposição de cálcio consumido pelo citrato, e administração equilibrada de plasma, plaquetas e fibrinogênio conforme protocolo de transfusão maciça. Transfundir apenas hemácias agrava a coagulopatia dilucional. Diurético em paciente hipotenso e sangrando piora a perfusão. Aguardar novos exames retarda a correção em coagulopatia clinicamente evidente. Vitamina K tem início de ação lento e não corrige a coagulopatia aguda da transfusão maciça e da hipotermia.

Questão 165 de 211

Homem, 43 anos, internado na UTI após acidente automobilístico, apresenta hipotensão persistente apesar de reposição volêmica. Exame: PA 84/50 mmHg, FC 132 bpm, abdome sem distensão, FAST negativo, radiografia de tórax sem alterações, pelve estável ao exame. Fratura exposta de fêmur direito com sangramento controlado por compressão. Hemoglobina 7,4 g/dL após 2.000 mL de cristaloide. Não há sinais de tamponamento nem de pneumotórax hipertensivo ao exame repetido. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Choque hemorrágico persistente após reposição inicial com cristaloide exige transição para hemocomponentes em proporção balanceada, conforme protocolo de transfusão maciça, associada ao controle definitivo do foco de sangramento, aqui a fratura de fêmur. Persistir apenas com cristaloide provoca coagulopatia dilucional, hipotermia e acidose. Vasopressor em dose alta como estratégia principal mascara a hipovolemia e agrava a hipoperfusão tecidual. Tomografia de corpo inteiro em paciente instável atrasa a ressuscitação. Aguardar estabilização espontânea sem controle do foco perpetua a perda sanguínea.

Questão 166 de 211

Menino, 10 anos, vítima de atropelamento, chega ao pronto-socorro com sangramento abdominal maciço e recebe, em 3 horas, oito unidades de concentrado de hemácias, além de cristaloide. Exame: PA 84/48 mmHg, FC 148 bpm, T 34,8 °C, sangramento difuso pelos sítios de punção. Cálcio iônico 0,78 mmol/L (VR 1,10–1,35); potássio 5,8 mEq/L; plaquetas 62.000/mm³; INR 2,0; fibrinogênio 110 mg/dL. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a transfusão maciça.

Comentário

Afirmar que transfundir apenas hemácias previne a coagulopatia dilucional é incorreto: a reposição isolada de hemácias dilui fatores de coagulação e plaquetas, e o protocolo de transfusão maciça prevê reposição equilibrada de plasma, plaquetas e hemácias. A hipocalcemia é consequência conhecida do citrato usado como anticoagulante nas bolsas. A hipotermia compõe a tríade letal com acidose e coagulopatia, exigindo aquecimento ativo. A reposição balanceada de plasma e plaquetas é justamente a estratégia que reduz a coagulopatia. A hipercalemia pode ocorrer pelo extravasamento de potássio das hemácias estocadas, sobretudo em transfusões rápidas e volumosas.

Questão 167 de 211

Menina, 8 anos, vítima de trauma abdominal fechado, recebeu 60 mL/kg de cristaloide e duas unidades de concentrado de hemácias na primeira hora de atendimento, sem plasma. Apresenta sangramento difuso em sítios de punção e piora hemodinâmica. Exame: PA 82/46 mmHg, FC 156 bpm, T 35,6 °C. Plaquetas 90.000/mm³; INR 1,9; fibrinogênio 130 mg/dL; D-dímero discretamente elevado; hemoglobina 8,4 g/dL após as transfusões realizadas. Qual o mecanismo predominante da coagulopatia?

Comentário

A coagulopatia do trauma resulta da diluição dos fatores por reposição volumosa de cristaloide e hemácias sem plasma, somada à hipotermia e à acidose por hipoperfusão, o que justifica reposição equilibrada de hemocomponentes e aquecimento ativo. O consumo por sepse exigiria quadro infeccioso estabelecido, ausente nas primeiras horas do trauma. A hemofilia A não se manifestaria pela primeira vez aos 8 anos com esse padrão global de alteração. A trombocitopenia imune por transfusão é rara e ocorre dias após, não em minutos. A deficiência de vitamina K por jejum curto não produz coagulopatia dessa magnitude e intensidade.

Questão 168 de 211

Mulher, 34 anos, admitida 50 minutos após colisão automobilística com PA 88/54 mmHg, FC 124 bpm, FR 26 ipm e Glasgow 15. FAST positivo em espaço hepatorrenal, sem instabilidade de bacia. Hb 9,8 g/dL (VR 12–16); lactato 4,2 mmol/L (VR 0,5–2,2). A equipe inicia protocolo de transfusão maciça e discute o uso de antifibrinolítico. Sobre o ácido tranexâmico neste cenário, assinale a alternativa correta.

Comentário

O ácido tranexâmico reduz mortalidade por sangramento quando administrado dentro da janela de três horas do trauma, conforme o estudo CRASH-2, e a paciente está com 50 minutos de evolução. Exigir confirmação laboratorial de hiperfibrinólise inviabiliza o uso, pois tromboelastometria raramente está disponível na sala de emergência. A transfusão de hemácias não é contraindicação, e sim contexto habitual da droga. O antifibrinolítico não repõe fatores de coagulação e por isso não substitui plasma fresco. Restringir a droga ao traumatismo cranioencefálico inverte a indicação, que nasceu do trauma com hemorragia sistêmica.

Questão 169 de 211

Homem, 70 kg, 35 anos, vítima de ferimento em coxa com sangramento externo volumoso há 30 minutos. Chega confuso e agitado, PA 82/58 mmHg, FC 142 bpm, FR 36 ipm, pulso radial filiforme, extremidades frias e diurese de 10 mL na última hora, aferida por sonda vesical. Enchimento capilar de 5 segundos e pele acinzentada. Segundo o ATLS, qual a classe do choque hemorrágico e a perda volêmica estimada?

Comentário

Frequência cardíaca acima de 120 bpm, hipotensão franca, taquipneia acentuada, confusão mental e oligúria correspondem à classe III do ATLS, com perda estimada de 31 a 40 por cento da volemia, algo em torno de 1.800 mL em adulto de 70 kg. A classe I mantém pressão, frequência e diurese normais. A classe II cursa com taquicardia e pressão de pulso reduzida, porém sem hipotensão nem rebaixamento do sensório. A classe IV apresenta letargia profunda e anúria, mais grave que o descrito. A última opção mistura rótulo de classe II com perda volêmica de classe IV, sendo internamente incoerente.

Questão 170 de 211

Homem, 46 anos, 80 kg, admitido 40 minutos após colisão de motocicleta contra poste. Está pálido e sudoreico, com PA 88/56 mmHg, FC 128 bpm, FR 28 ipm, SatO2 96% em máscara e Glasgow 14. Há dor em hipocôndrio esquerdo, sem sangramento externo visível. Dois acessos venosos periféricos calibrosos foram obtidos em fossas antecubitais e a equipe discute a estratégia de reposição inicial na sala de emergência. Acerca da reanimação volêmica no trauma, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Buscar normalizar a pressão sistólica em 140 mmHg antes do controle cirúrgico do sangramento é conduta ultrapassada e deletéria, pois desloca coágulos e agrava a hemorragia, sendo portanto a afirmação incorreta. Volumes elevados de cristaloide realmente diluem fatores e favorecem coagulopatia. A hipotensão permissiva, com alvo de sistólica em torno de 90 mmHg no trauma sem lesão cerebral, é estratégia aceita. Aquecer os fluidos previne hipotermia, componente da tríade letal. A transfusão precoce em proporção equilibrada de hemácias, plasma e plaquetas reduz mortalidade na hemorragia maciça.

Questão 171 de 211

Homem, 35 anos, politraumatizado com fratura de fêmur e lesão hepática, admitido há 90 minutos. Recebeu seis concentrados de hemácias. Apresenta PA 96/60 mmHg, FC 118 bpm, T 34,6 °C. Exames: INR 1,9 (VR até 1,2), fibrinogênio 110 mg/dL (VR 200–400), plaquetas 92.000/mm3 (VR 150.000–450.000), cálcio iônico 0,88 mmol/L (VR 1,10–1,35). Há sangramento em pontos de punção venosa. Além de aquecer o paciente, qual a reposição prioritária?

Comentário

Fibrinogênio abaixo de 150 mg/dL é o fator que cai mais precocemente na coagulopatia do trauma e deve ser reposto com crioprecipitado ou concentrado específico, associado à correção da hipocalcemia, essencial para a cascata e para a contratilidade miocárdica. Repor plaquetas até 150.000 é alvo excessivo, pois no sangramento ativo o limiar é 50.000 a 100.000. Vitamina K leva horas para agir e não corrige coagulopatia aguda por consumo e diluição. Albumina não fornece fatores de coagulação. Heparina em paciente que sangra ativamente é conduta francamente contraindicada.

Questão 172 de 211

Mulher, 48 anos, resgatada de acidente automobilístico em rodovia sob chuva há 90 minutos, com fratura exposta de tíbia. Chega com roupas molhadas, temperatura esofágica de 34,2 °C, PA 102/64 mmHg, FC 112 bpm, FR 22 ipm. Apresenta tremores intensos e sangramento em lençol na ferida da perna, apesar do curativo compressivo. Já recebeu um litro de cristaloide em temperatura ambiente durante o transporte pelo resgate. Qual a medida mais importante neste momento?

Comentário

Hipotermia é componente da tríade letal do trauma, agrava a coagulopatia e explica o sangramento em lençol, de modo que retirar roupas molhadas, aquecer ativamente com manta térmica e infundir fluidos aquecidos é a prioridade. Meperidina apenas suprime o tremor, que é mecanismo compensatório de geração de calor. Lavagem com soro gelado agravaria a hipotermia. Reaquecimento passivo com lençol é insuficiente em paciente exposto e molhado. O antibiótico é indispensável na fratura exposta, mas não precede nem substitui a correção da hipotermia em quem sangra.

Questão 173 de 211

Homem, 30 anos, ferimento por projétil em abdome, admitido há 25 minutos com PA 70/40 mmHg, FC 150 bpm e FR 34 ipm. Foi acionado o protocolo de transfusão maciça enquanto o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. Hb 6,8 g/dL (VR 13–17), plaquetas 110.000/mm3 (VR 150.000–450.000), INR 1,7 (VR até 1,2). O banco de sangue solicita orientação sobre a proporção dos hemocomponentes a liberar. Qual a proporção recomendada?

Comentário

A reanimação hemostática atual preconiza transfundir hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas em proporção próxima de 1:1:1, estratégia que reproduz o sangue total e reduz mortalidade por exsanguinação. A proporção 4:1 favorece coagulopatia dilucional por déficit relativo de fatores. Transfundir apenas hemácias com alvo de hemoglobina de 10 g/dL ignora o consumo de plaquetas e fatores. Plasma isolado em grande volume não corrige a anemia nem transporta oxigênio. Albumina é expansor sem capacidade hemostática ou de transporte e não integra o protocolo.

Questão 174 de 211

Homem, 34 anos, em choque hemorrágico por trauma abdominal, recebeu oito unidades de concentrado de hemácias em 40 minutos. Evolui com PA 84/52 mmHg, FC 130 bpm, prolongamento do intervalo QT ao monitor e tremores. Cálcio iônico de 0,74 mmol/L (VR 1,10–1,35), potássio de 5,2 mEq/L (VR 3,5–5,0) e temperatura esofágica de 35,1 °C durante a reanimação em curso. Qual a explicação e a conduta indicada?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nas bolsas quela o cálcio circulante, e a transfusão maciça produz hipocalcemia com prolongamento do QT, tremores e piora da contratilidade e da coagulação, corrigida com gluconato ou cloreto de cálcio endovenoso. A hipercalemia existe, porém o potássio de 5,2 mEq/L não explica o QT longo, que na verdade encurta com potássio alto. A hipomagnesemia não é o distúrbio dominante nesse contexto agudo. O citrato metabolizado gera alcalose, mas isso não justifica os sintomas nem o tratamento proposto. A hipofosfatemia é achado tardio e não produz esse quadro.

Questão 175 de 211

Homem, 35 anos, trauma abdominal fechado, admitido há 30 minutos com PA 82/50 mmHg e FC 132 bpm. Após 1.000 mL de cristaloide aquecido, a pressão sobe para 118/72 mmHg e a frequência cai para 88 bpm, mantendo-se assim por 30 minutos, com diurese de 60 mL na primeira hora. O FAST inicial mostrava lâmina de líquido perihepático e o abdome permanece doloroso à palpação profunda. Como se classifica a resposta à reposição volêmica e qual a conduta?

Comentário

A normalização sustentada dos parâmetros após reposição inicial caracteriza resposta rápida, o que indica perda volêmica menor e sangramento provavelmente contido, permitindo prosseguir com tomografia de abdome para estadiar as lesões. A resposta transitória implicaria melhora seguida de deterioração, o que não ocorreu. A ausência de resposta caracteriza sangramento maciço e exige transfusão e cirurgia. Dar alta em seis horas ignora o hemoperitônio documentado. Repetir apenas o FAST sem tomografia deixa de caracterizar a lesão em paciente que já está estável e apto ao exame.

Questão 176 de 211

Homem, 42 anos, em choque hemorrágico por fratura de fêmur e lesão hepática, admitido há dez minutos. PA 78/48 mmHg, FC 140 bpm. A equipe precisa obter acesso vascular para infusão rápida de volume e hemocomponentes, e discute qual dispositivo permite a maior velocidade de infusão possível diante do quadro hemodinâmico apresentado pelo paciente na sala de emergência. Acerca do acesso vascular no trauma, assinale a alternativa correta.

Comentário

Pela lei de Poiseuille, o fluxo é proporcional à quarta potência do raio e inversamente proporcional ao comprimento, de modo que cateteres curtos e calibrosos oferecem a maior velocidade de infusão. Afirmar que um cateter longo e fino permite fluxo maior inverte a relação física. Dizer que o fluxo é diretamente proporcional ao comprimento também contraria a mesma lei. O acesso central em jugular é longo e frequentemente permite fluxo menor que um periférico de grosso calibre. Cateteres de duplo lúmen têm luzes estreitas e longas, com fluxo inferior a um periférico curto e calibroso.

Questão 177 de 211

Homem, 28 anos, admitido com fratura fechada de diáfise femoral esquerda isolada após queda de moto há uma hora. Está com PA 104/66 mmHg, FC 116 bpm, FR 22 ipm. A coxa esquerda está aumentada de volume e deformada, sem ferida cutânea. O FAST abdominal é negativo, a radiografia de pelve é normal e não há sangramento externo visível em nenhum segmento corporal. Qual a perda sanguínea estimada e a conduta inicial?

Comentário

A fratura fechada de diáfise femoral pode acomodar entre 500 e 1.500 mL de sangue na coxa, o que explica a taquicardia do paciente, e a conduta é imobilizar com tração para reduzir o volume do compartimento e repor volume. Estimar até 200 mL subestima grosseiramente o sangramento de um osso longo. Uma perda de 3.000 mL corresponderia a choque grave e não se explica por fratura femoral isolada. Afirmar que fraturas fechadas não sangram é fisiopatologicamente falso. Uma perda superior a 4.000 mL implicaria outra fonte, mas o FAST e a pelve já foram avaliados e estão normais.

Questão 178 de 211

Homem, 40 anos, vítima de trauma abdominal, recebeu 5.000 mL de solução cristaloide em duas horas na tentativa de estabilização pressórica antes da chegada ao centro cirúrgico. Apresenta PA 92/58 mmHg, FC 122 bpm, T 34,9 °C, com sangramento difuso em sítios de punção. INR de 1,8 (VR até 1,2) e plaquetas de 84.000/mm3 (VR 150.000–450.000). Qual o principal mecanismo da coagulopatia apresentada?

Comentário

A infusão maciça de cristaloide dilui fatores de coagulação e plaquetas, e a hipotermia com acidose inibe a atividade enzimática da cascata, compondo a coagulopatia observada. Hemofilia congênita se manifestaria ao longo da vida, com histórico de sangramentos prévios. A coagulação intravascular disseminada por infecção exige foco séptico e tempo de evolução incompatíveis com duas horas de trauma. Hepatopatia crônica traria estigmas clínicos e alteração prévia de exames. Efeito de anticoagulante oral não foi relatado e não explicaria a plaquetopenia associada.

Questão 179 de 211

Homem, 41 anos, em reanimação por choque hemorrágico há duas horas, já transfundido e operado. Apresenta PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm e diurese de 0,8 mL/kg/h. No entanto, o lactato arterial permanece em 4,6 mmol/L (VR 0,5–2,2) e o excesso de bases é de -8 mEq/L, com saturação venosa central de oxigênio de 62%. A equipe discute se a reanimação pode ser considerada adequada. Qual a interpretação correta desses dados?

Comentário

A normalização de pressão, frequência e diurese não garante perfusão tecidual adequada, e o lactato persistentemente elevado com excesso de bases negativo e saturação venosa central baixa indica choque compensado com dívida de oxigênio ainda não quitada. Considerar a reanimação completa é o erro clássico de confiar apenas em parâmetros macro-hemodinâmicos. Não há dados sugerindo foco infeccioso nas primeiras horas do trauma. O lactato elevado traduz metabolismo anaeróbio, e não metabolização hepática normal. Saturação venosa central de 62 por cento indica extração aumentada, o oposto de hiperperfusão.

Questão 180 de 211

Homem, 34 anos, em choque hemorrágico por lesão esplênica, com PA 74/44 mmHg e FC 142 bpm, sendo transportado ao centro cirúrgico. O anestesiologista pergunta ao cirurgião se deve iniciar noradrenalina para elevar a pressão arterial durante o transporte, enquanto a reposição com hemocomponentes segue em curso por dois acessos calibrosos de grande diâmetro. Acerca do uso de vasopressor nesse cenário, assinale a alternativa correta.

Comentário

No choque hemorrágico o problema é perda de volume, e vasopressores usados como substitutos da reposição e do controle cirúrgico do foco pioram a perfusão tecidual e o desfecho, devendo ser evitados nessa função, ainda que possam ser usados de forma transitória e em dose baixa. Considerá-los primeira linha inverte a fisiopatologia. Afirmar contraindicação absoluta é excessivo, pois há situações de resgate temporário. Vasopressor não tem qualquer efeito sobre a coagulopatia. Titular a pressão para valores acima de 140 mmHg antes do controle do foco agrava o sangramento.

Questão 181 de 211

Homem, 38 anos, em choque hemorrágico por trauma hepático, submetido a tromboelastometria à beira do leito. O traçado mostra tempo de coagulação prolongado no ensaio ativado por fator tecidual, amplitude máxima do coágulo reduzida no ensaio sensível ao fibrinogênio e lise máxima de 18% em uma hora. PA 88/54 mmHg, FC 128 bpm, temperatura de 35,2 °C, com transfusão em curso. Qual a interpretação e a conduta indicada?

Comentário

Lise máxima acima de 15 por cento caracteriza hiperfibrinólise e a redução da amplitude no ensaio sensível ao fibrinogênio indica hipofibrinogenemia, de modo que a conduta é administrar antifibrinolítico associado a fibrinogênio ou crioprecipitado. Plaquetopenia isolada mostraria queda de amplitude apenas no ensaio dependente de plaquetas, com fibrinogênio preservado. Considerar o traçado normal ignora duas alterações objetivas descritas. Excesso de heparina seria identificado pela comparação com o ensaio contendo heparinase. Deficiência de fator XIII não é o achado dominante nem explica a lise acelerada.

Questão 182 de 211

Homem, 36 anos, admitido após ferimento por arma branca em abdome. Apresenta PA sistólica de 90 mmHg, FC 126 bpm, FR 24 ipm, Glasgow 15 e diurese de 25 mL na última hora. A equipe utiliza o índice de choque para triagem rápida da necessidade de acionamento do protocolo de transfusão maciça, calculando o valor a partir dos parâmetros aferidos na admissão do paciente. Qual o índice de choque e sua interpretação?

Comentário

O índice de choque é a razão entre frequência cardíaca e pressão arterial sistólica, resultando em 1,4, valor acima do limiar de 0,9 e associado a alto risco de hemorragia grave e necessidade de transfusão. Um índice de 0,7 corresponderia a parâmetros normais e não a essa combinação. O valor de 2,3 não decorre do cálculo apresentado. Um índice de 0,4 é matematicamente incompatível com os dados fornecidos. A última opção acerta o número, mas interpreta erroneamente um índice elevado como risco baixo.

Questão 183 de 211

Mulher, 24 anos, em choque hemorrágico por ferimento abdominal, admitida há dez minutos com PA 70/40 mmHg e FC 148 bpm. Não há tempo hábil para tipagem sanguínea completa nem para prova cruzada, e o banco de sangue solicita a definição imediata do hemocomponente a ser liberado enquanto a paciente é encaminhada ao centro cirúrgico para controle do sangramento ativo. Qual hemocomponente deve ser liberado neste momento?

Comentário

Na emergência sem tipagem, o concentrado de hemácias O negativo é o hemocomponente de escolha, especialmente em mulher em idade fértil, para evitar aloimunização pelo antígeno D. O tipo AB positivo é doador universal de plasma, e não de hemácias. O plasma universal é o AB, e não o O, que contém anticorpos anti-A e anti-B. Liberar sangue A positivo sem tipagem expõe a paciente a reação hemolítica grave. A albumina não transporta oxigênio e não substitui hemácias no choque hemorrágico.

Questão 184 de 211

Mulher, 22 anos, vítima de atropelamento há 1 hora, com fratura exposta de fêmur direito e sangramento externo já contido. Ao exame: PA 100x78 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 97%, ansiosa, pele fria e úmida, diurese de 20 mL na última hora. Hemoglobina 11,4 g/dL (VR 12-16); lactato 3,8 mmol/L (VR 0,5-2,2). Peso estimado de 60 kg. A classe de choque hemorrágico e a perda volêmica estimada são, respectivamente:

Comentário

O quadro corresponde à classe II: taquicardia entre 100 e 120 bpm, pressão sistólica preservada com pressão de pulso estreitada (100x78 mmHg), ansiedade e diurese reduzida, o que traduz perda de 15% a 30% da volemia, ou 750 a 1.500 mL em adulto de 60 kg. A classe I cursa com frequência abaixo de 100 bpm e diurese normal, incompatível com a taquicardia e a oligúria apresentadas. A classe III já implica hipotensão sistólica franca e confusão mental, ausentes aqui. A classe IV traduz colapso circulatório com anúria e rebaixamento importante do nível de consciência. O choque neurogênico cursa com bradicardia e pele quente e seca, o oposto da vasoconstrição observada.

Questão 185 de 211

Homem, 36 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em coxa direita, com sangramento volumoso contido por torniquete no local do acidente. Chega 70 minutos após o evento. PA 84x50 mmHg, FC 136 bpm, FR 28 ipm, SatO2 94%, temperatura 35,6 graus Celsius. Iniciado protocolo de transfusão maciça com hemocomponentes em proporção equilibrada. Sobre o uso do ácido tranexâmico neste cenário, assinale a alternativa correta.

Comentário

A administração ainda nesta janela é correta: o ácido tranexâmico reduz mortalidade quando iniciado nas primeiras 3 horas do trauma com hemorragia significativa, e o doente está com 70 minutos de evolução. A afirmação de contraindicação no trauma inverte a evidência disponível, que mostra benefício de sobrevida sem excesso de eventos oclusivos quando o uso é precoce. Exigir tromboelastograma prévio atrasa uma medida de baixo custo e de indicação clínica. A ideia de substituir o plasma fresco congelado é equivocada, pois o antifibrinolítico não repõe fatores de coagulação consumidos. Restringir o uso ao sangramento intracraniano ignora a indicação principal, que é a hemorragia traumática sistêmica.

Questão 186 de 211

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em abdome, recebeu 8 unidades de concentrado de hemácias em 3 horas no centro cirúrgico. PA 88x50 mmHg, FC 132 bpm, T 34,8 °C, com sangramento difuso no campo operatório. Exames: cálcio ionizado 0,82 mmol/L (VR 1,1–1,3); potássio 5,6 mEq/L; plaquetas 68.000 por milímetro cúbico; fibrinogênio 120 mg/dL (VR 200–400); pH 7,18. Sobre o manejo, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que elege o cristaloide em grande volume como prioridade: na hemorragia maciça a estratégia é hemostática, com reposição balanceada de hemocomponentes e controle do foco, pois o cristaloide agrava a diluição, a acidose e a hipotermia. É correto repor cálcio, quelado pelo citrato do sangue estocado, com valor de 0,82 mmol/L. Também é verdadeiro que a hipotermia de 34,8 °C compromete a cascata e exige aquecimento ativo. A reposição balanceada de plasma e plaquetas de fato reduz a coagulopatia. E o fibrinogênio de 120 mg/dL indica reposição específica.

Questão 187 de 211

Homem, 31 anos, em choque hemorrágico classe IV por ferimento abdominal, admitido há 15 minutos. PA 68/40 mmHg, FC 150 bpm, Glasgow 13. O serviço dispõe de sangue total de baixo título de anticorpos, além de hemocomponentes fracionados. A equipe discute a melhor estratégia de reanimação hemostática enquanto o paciente é levado ao centro cirúrgico para controle do foco. Qual a vantagem principal do sangue total nesse cenário?

Comentário

A vantagem central do sangue total na reanimação hemostática é fornecer hemácias, plasma e plaquetas em proporção fisiológica num único produto, simplificando a logística e reduzindo o volume de anticoagulante e aditivos infundidos. Afirmar ausência de risco hemolítico é falso, motivo pelo qual se usam unidades de baixo título de anticorpos. O produto precisa igualmente ser aquecido, pois é armazenado refrigerado. Nenhuma estratégia transfusional dispensa o controle cirúrgico do foco. O risco infeccioso residual existe em qualquer hemocomponente.

Questão 188 de 211

Homem, 70 kg, 42 anos, em reanimação após trauma abdominal com choque hemorrágico. Está sondado, com PA 108/66 mmHg, FC 102 bpm, após transfusão de quatro concentrados de hemácias e controle cirúrgico do sangramento. A diurese acumulada nas últimas três horas é de 90 mL. Não há uso de diurético e o balanço hídrico está positivo em 3.500 mL desde a admissão do paciente. Como interpretar o débito urinário apresentado?

Comentário

O débito de 90 mL em três horas corresponde a cerca de 0,43 mL por quilo por hora, abaixo do alvo de 0,5 mL por quilo por hora no adulto, sugerindo perfusão renal ainda insuficiente e exigindo reavaliação da volemia e da perfusão tecidual. Considerar esse valor adequado ignora o parâmetro de referência. Afirmar que qualquer diurese indica boa perfusão é simplificação inaceitável. O valor está reduzido, e não excessivo, o que afasta a hipótese de diurese osmótica. A diurese é justamente um dos marcadores clássicos de perfusão de órgão-alvo no trauma.

Questão 189 de 211

Homem, 40 anos, politraumatizado com traumatismo cranioencefálico grave, Glasgow 6, e lesão esplênica com sangramento ativo. Apresenta PA 82/50 mmHg, FC 128 bpm, com pupilas isocóricas. A equipe discute a estratégia pressórica durante o transporte ao centro cirúrgico, considerando as recomendações de hipotensão permissiva no trauma hemorrágico e o risco de lesão cerebral secundária. Qual a conduta indicada quanto à meta pressórica?

Comentário

O traumatismo cranioencefálico grave é a principal exceção à hipotensão permissiva, pois a hipotensão é o fator isolado mais deletério para o cérebro lesado, exigindo metas pressóricas mais altas, com sistólica em torno de 110 mmHg ou mais para preservar a perfusão cerebral. Aplicar a meta de 80 mmHg como em qualquer trauma ignora essa exceção. Manter sistólica abaixo de 70 mmHg agrava a isquemia cerebral. Não estabelecer meta alguma deixa o paciente sem alvo terapêutico. Reduzir a pressão com vasodilatador diminui justamente a pressão de perfusão cerebral.

Questão 190 de 211

Homem, 42 anos, em choque hemorrágico por trauma abdominal, recebendo reposição volêmica enquanto aguarda hemocomponentes. Apresenta PA 88/54 mmHg, FC 128 bpm, pH 7,28, cloro sérico de 112 mEq/L (VR 98–107) e bicarbonato de 17 mEq/L (VR 22–26). A equipe discute qual solução cristaloide utilizar durante a fase inicial da reanimação até a chegada dos hemocomponentes. Qual a escolha mais adequada?

Comentário

Diante de acidose com hipercloremia já instalada, a solução cristaloide balanceada é preferível por reduzir o risco de agravamento da acidose hiperclorêmica associada a grandes volumes de salina isotônica. Chamar a salina a 0,9 por cento de mais fisiológica é incorreto, pois sua concentração de cloro é bem superior à plasmática. A solução glicosada não expande o intravascular e provoca hiperglicemia. Coloides à base de amido associam-se a lesão renal e coagulopatia no paciente crítico. A salina hipertônica é usada em situações específicas e não como fluido único de manutenção.

Questão 191 de 211

Homem, 35 anos, em cirurgia por trauma abdominal, apresenta sangramento difuso em superfícies cruentas. A temperatura esofágica é de 33,9 °C. Os exames colhidos e processados no laboratório a 37 °C mostram INR de 1,2 (VR até 1,2), plaquetas de 180.000/mm3 (VR 150.000–450.000) e fibrinogênio de 220 mg/dL (VR 200–400), aparentemente normais apesar do sangramento observado no campo cirúrgico. Qual a explicação para essa discrepância?

Comentário

Os testes convencionais de coagulação são realizados a 37 °C e por isso não capturam a lentificação enzimática nem a disfunção plaquetária provocadas pela hipotermia, o que explica resultados normais em paciente que sangra difusamente, corrigindo-se com reaquecimento. Atribuir tudo à falha técnica de hemostasia ignora o padrão difuso em superfícies cruentas. Erro de tubo não explicaria o quadro clínico coerente com hipotermia. A deficiência de fator XIII é rara e não guarda relação com o contexto agudo. A hiperfibrinólise não é detectada por INR e fibrinogênio, mas por testes viscoelásticos.

Questão 192 de 211

Equipe de emergência avalia protocolos de triagem no trauma e discute o uso de parâmetros objetivos para identificar precocemente doentes com hemorragia significativa, incluindo o índice de choque, a resposta à reposição volêmica inicial e os limites da avaliação isolada da pressão arterial sistólica. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta.

Comentário

O índice de choque é a razão entre frequência cardíaca e pressão arterial sistólica, e valores acima de 0,9 sugerem hemorragia significativa antes que a hipotensão se instale. Afirmar que a pressão sistólica normal exclui perda sanguínea é erro, pois mecanismos compensatórios mantêm a pressão até perdas substanciais. O índice de choque é aplicável ao traumatizado, com ajustes de valores em crianças. A resposta transitória à reposição indica justamente sangramento ativo, e não sua ausência. O tempo de enchimento capilar é parâmetro simples e útil na avaliação da perfusão periférica.

Questão 193 de 211

Mulher, 30 anos, vítima de ferimento por arma de fogo abdominal, apresenta choque hemorrágico grave. Exame: PA 68x40 mmHg, FC 148 bpm, extremidades frias, Glasgow 13, sangramento intraperitoneal maciço confirmado na laparotomia. Já recebeu quatro unidades de concentrado de hemácias e mantém instabilidade, com sangramento difuso em superfícies cruentas. T 34,6 °C; pH 7,08; cálcio ionizado reduzido. Qual a estratégia transfusional mais adequada?

Comentário

No choque hemorrágico com necessidade de transfusão maciça, a estratégia recomendada é o protocolo com razão equilibrada de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, próxima de um para um para um, associada a controle da hipotermia, correção da acidose, reposição de cálcio e ácido tranexâmico precoce, dentro da reanimação de controle de danos. A infusão de grandes volumes de cristaloide agrava a coagulopatia dilucional, a acidose e a hipotermia. Transfundir apenas hemácias corrige a capacidade de transporte, mas perpetua a coagulopatia. Transfundir apenas plasma não repõe capacidade de transporte de oxigênio. Aguardar o coagulograma retarda o tratamento em situação na qual os exames demoram e a coagulopatia é clinicamente evidente.

Questão 194 de 211

Homem, 35 anos, vítima de acidente motociclístico há 40 minutos, chega ao pronto-socorro com sinais de choque hemorrágico. Exame: PA 84x50 mmHg, FC 134 bpm, FR 28 ipm, Glasgow 14, fratura exposta de tíbia e abdome doloroso com suspeita de sangramento intracavitário. Sem antecedente de trombose ou uso de anticoagulantes. A equipe discute a administração de antifibrinolítico como parte da reanimação inicial. Qual a conduta correta?

Comentário

O ácido tranexâmico reduz a mortalidade por sangramento em vítimas de trauma quando administrado precocemente, idealmente na primeira hora e no máximo até três horas do evento, sendo a administração tardia potencialmente prejudicial. Restringir seu uso a após 12 horas contraria diretamente a evidência e o mecanismo. Afirmar contraindicação em trauma abdominal é incorreto, pois o benefício foi demonstrado em trauma com sangramento significativo de qualquer topografia. Condicionar a administração a hiperfibrinólise documentada atrasa o tratamento, já que os exames viscoelásticos nem sempre estão disponíveis a tempo. Exigir transfusão prévia de dez unidades inverte a lógica, pois o objetivo é justamente reduzir a necessidade transfusional e a mortalidade precoce.

Questão 195 de 211

Homem, 33 anos, com ferimento por arma de fogo em abdome e hemorragia ativa, aguarda transporte para o centro cirúrgico que estará disponível em 10 minutos. Exame: PA 78x46 mmHg, FC 136 bpm, Glasgow 15, sem trauma cranioencefálico associado, sem sinais de lesão medular. Já recebeu 500 mL de cristaloide. A equipe discute a estratégia de reposição volêmica até o controle cirúrgico definitivo da hemorragia. Qual a estratégia mais adequada nesse intervalo?

Comentário

Antes do controle cirúrgico da hemorragia, a estratégia recomendada é a reanimação com alvo pressórico permissivo, mantendo pressão suficiente para perfusão de órgãos vitais sem deslocar coágulos formados, com uso preferencial de hemocomponentes em vez de grandes volumes de cristaloide, que causam diluição, acidose e hipotermia. Normalizar a pressão com cristaloide em grande volume aumenta o sangramento e a mortalidade. Não repor nada em paciente com pressão sistólica de 78 mmHg arrisca hipoperfusão crítica. O vasopressor em dose alta mascara a hipovolemia, aumenta a pós-carga e agrava a hipoperfusão tecidual. Os coloides sintéticos não demonstraram superioridade e associam-se a lesão renal e coagulopatia, não sendo expansores de escolha no trauma.

Questão 196 de 211

Homem, 32 anos, pesando 70 kg, vítima de trauma abdominal fechado, chega à sala de emergência. Exame: PA 108x82 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, ansioso, pele fria e pálida, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, diurese de 25 mL na última hora. Perda sanguínea estimada pela equipe entre 1.000 e 1.400 mL, sem sangramento externo visível no momento da avaliação. Qual a classe do choque hemorrágico e a característica marcante?

Comentário

Perda estimada entre 15% e 30% da volemia, com taquicardia, taquipneia, ansiedade, pele fria e redução da pressão de pulso pela elevação da diastólica em razão da vasoconstrição, mas ainda sem hipotensão sistólica, caracteriza choque hemorrágico classe II. A classe I corresponde a perda inferior a 15%, com sinais vitais praticamente normais e sem alteração da diurese. A classe III cursa com hipotensão franca, taquicardia importante e alteração do sensório mais evidente. A classe IV, com perda superior a 40%, apresenta hipotensão grave, oligoanúria e rebaixamento acentuado. Considerar o choque como não hemorrágico apenas porque a sistólica está preservada é armadilha clássica, pois a queda da pressão de pulso é sinal precoce fundamental.

Questão 197 de 211

Homem, 41 anos, vítima de trauma com hemorragia maciça, recebeu oito unidades de concentrado de hemácias e grande volume de cristaloide, sem plasma ou plaquetas. Apresenta sangramento difuso em superfícies cruentas e pontos de punção. Exame: PA 92x56 mmHg, FC 128 bpm, T 34,8 °C. RNI de 2,2; fibrinogênio de 90 mg/dL; plaquetas de 62.000/mm³; pH de 7,15; cálcio ionizado reduzido. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de coagulopatia dilucional e de consumo agravada pela tríade letal, com hipofibrinogenemia, plaquetopenia, alargamento do RNI, hipotermia, acidose e hipocalcemia por citrato; o tratamento combina transfusão equilibrada de plasma e plaquetas, reposição de fibrinogênio com crioprecipitado ou concentrado, aquecimento ativo, correção do cálcio e da acidose e controle definitivo do sangramento. Manter apenas hemácias com mais cristaloide agrava a diluição. A vitamina K tem início lento e não corrige coagulopatia aguda por consumo e diluição. Aguardar novos exames retarda a reposição em coagulopatia clinicamente evidente. A heparina é contraindicada diante de sangramento difuso ativo nesse contexto.

Questão 198 de 211

Homem, 38 anos, em cirurgia por trauma com sangramento maciço, é monitorizado com teste viscoelástico à beira do leito. O traçado mostra tempo de coagulação prolongado, amplitude máxima reduzida e presença de lise precoce do coágulo. Exame: PA 88x52 mmHg, FC 132 bpm, T 35,2 °C, sangramento difuso em superfícies cruentas, já tendo recebido quatro unidades de concentrado de hemácias durante o procedimento. Qual conduta é mais adequada diante desses achados?

Comentário

Os testes viscoelásticos permitem terapia transfusional guiada por alvo, identificando déficit de fatores pelo prolongamento do tempo de coagulação, déficit de fibrinogênio e de plaquetas pela redução da amplitude máxima e hiperfibrinólise pela lise precoce, orientando a administração de plasma ou concentrados de fatores, fibrinogênio, plaquetas e antifibrinolítico, com redução do uso desnecessário de hemocomponentes. Transfundir apenas hemácias não corrige a coagulopatia demonstrada. A heparina é contraindicada em sangramento maciço ativo. Suspender a reposição aguardando exames convencionais desperdiça a vantagem do teste à beira do leito, que fornece resultados em minutos. Apenas cristaloide em grande volume agrava diluição, acidose e hipotermia.

Questão 199 de 211

Homem, 44 anos, recebe transfusão maciça por trauma hepático, com dez unidades de hemocomponentes em duas horas. Apresenta piora hemodinâmica progressiva. Exame: PA 82x48 mmHg apesar de vasopressor, FC 128 bpm, sangramento difuso em superfícies cruentas, T 35,0 °C. Cálcio ionizado de 0,78 mmol/L (VR 1,10–1,35); potássio de 5,4 mEq/L; eletrocardiograma com prolongamento do intervalo QT. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nos hemocomponentes quela o cálcio ionizado, e na transfusão maciça, especialmente com hipotermia e disfunção hepática, ocorre hipocalcemia significativa, que reduz a contratilidade miocárdica, o tônus vascular e a hemostasia; a conduta é repor cálcio endovenoso com monitorização, manter aquecimento ativo e prosseguir com reposição equilibrada de hemocomponentes. O bicarbonato isolado reduz ainda mais o cálcio ionizado. Suspender a transfusão em paciente com sangramento ativo é inaceitável. O diurético agrava a hipovolemia e a instabilidade. Administrar potássio adicional em paciente já com potássio de 5,4 mEq/L, situação frequente na transfusão maciça, aumenta o risco de arritmia grave.

Questão 200 de 211

Equipe de emergência prepara o atendimento de doentes com choque hemorrágico, revisando estratégias de acesso vascular, características dos cateteres, velocidade de infusão possível em cada dispositivo e alternativas quando o acesso periférico não é obtido rapidamente na sala de emergência. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta.

Comentário

Cateteres curtos e calibrosos permitem infusão mais rápida, pois o fluxo é diretamente proporcional à quarta potência do raio e inversamente proporcional ao comprimento, princípio que orienta a escolha do acesso no choque. O cateter central de longa extensão, apesar do calibre, tem fluxo menor por conta do comprimento. O acesso intraósseo permite infusão de hemocomponentes, inclusive em adultos. Afirmar que o calibre não influencia a velocidade contraria a física do fluxo. A dissecção venosa é alternativa tardia, e não primeira escolha.

Questão 201 de 211

Homem, 27 anos, vítima de acidente automobilístico há 40 minutos, chega ao pronto-socorro com sangramento externo controlado e sinais de choque. PA 82x48 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 ipm, T 35,8 °C. Escala de coma de Glasgow de 14, com abdome doloroso e fratura de pelve. Exames iniciais: hemoglobina 9,8 g/dL; lactato 5,2 mmol/L; sem contraindicação a antifibrinolítico e sem trombose prévia conhecida. Qual a conduta quanto ao antifibrinolítico?

Comentário

O ácido tranexâmico reduz a mortalidade por sangramento em vítimas de trauma quando administrado precocemente, idealmente nas primeiras três horas, com benefício que se perde e pode se inverter quando aplicado tardiamente. Administrar após vinte e quatro horas contraria essa janela e associa-se a dano. Excluir o antifibrinolítico de todo trauma ignora evidência robusta. Exigir coagulopatia laboratorial atrasa a intervenção, cujo benefício é maior na fase inicial. Condicionar à transfusão maciça também retarda indevidamente a administração.

Questão 202 de 211

Homem, 45 anos, em cirurgia de urgência por trauma hepático, recebeu grande volume de cristaloide e seis unidades de concentrado de hemácias, sem outros hemocomponentes. Mantém sangramento difuso no campo cirúrgico. PA 92x54 mmHg, FC 128 bpm, T 34,9 °C. Exames: plaquetas 62.000 por milímetro cúbico; razão normalizada internacional de 2,2; fibrinogênio 110 mg/dL (VR 200–400); cálcio ionizado 0,84 mmol/L. Qual a conduta?

Comentário

A coagulopatia dilucional da hemorragia maciça, agravada por hipotermia e por hipocalcemia decorrente do citrato, exige reposição balanceada de plasma, plaquetas e fibrinogênio, além de aquecimento ativo e correção do cálcio ionizado. Manter apenas cristaloide agrava a diluição, a acidose e a hipotermia. A heparina profilática é contraindicada em sangramento ativo. Repor somente hemácias corrige a capacidade de transporte de oxigênio, mas não a hemostasia. Aguardar novos exames em paciente sangrando ativamente atrasa uma reposição que deve ser guiada também pela clínica.

Questão 203 de 211

Homem, 28 anos, vítima de colisão automobilística, chega à sala de emergência com PA 88x52 mmHg, FC 128 bpm, FR 28 ipm, enchimento capilar de 4 segundos e escala de coma de Glasgow 15. Ultrassonografia estendida no trauma mostra líquido livre em espaço hepatorrenal. Hb 9,2 g/dL (VR 13-17). Sobre a estratégia de reposição volêmica inicial nesse cenário, assinale a alternativa correta.

Comentário

A conduta atual no choque hemorrágico traumático é restringir cristaloide e ativar precocemente o protocolo de transfusão maciça com plasma, hemácias e plaquetas em proporção equilibrada, como neste paciente com PA de 88x52 mmHg, taquicardia de 128 bpm e líquido livre abdominal. Infundir 4 litros de cristaloide antes de hemocomponentes agrava a coagulopatia dilucional, a acidose e o edema. Os coloides sintéticos não reduzem mortalidade e associam-se a lesão renal. A hipotensão permissiva é estratégia válida no trauma penetrante sem lesão de sistema nervoso central, portanto não é contraindicação universal. A salina hipertônica pode ter papel transitório em hipertensão intracraniana, mas não substitui a transfusão nem corrige a perda de massa eritrocitária.

Questão 204 de 211

Mulher, 31 anos, recebeu 8 unidades de concentrado de hemácias e 6 de plasma fresco congelado em 90 minutos por hemorragia pélvica traumática. Evolui com parestesia perioral, espasmos carpais e hipotensão refratária a volume. PA 84x50 mmHg, FC 122 bpm. Eletrocardiograma mostra intervalo QT corrigido de 510 ms. Cálcio iônico 0,78 mmol/L (VR 1,10-1,35); potássio 5,2 mEq/L (VR 3,5-5,0); magnésio 1,8 mg/dL (VR 1,6-2,6). Qual a explicação e a conduta corretas?

Comentário

O citrato usado como anticoagulante nos hemocomponentes quela o cálcio iônico e, na transfusão maciça, produz hipocalcemia sintomática com tetania, prolongamento do intervalo QT e hipotensão refratária, como neste caso com cálcio iônico de 0,78 mmol/L e QT corrigido de 510 ms; a conduta é reposição imediata de cálcio endovenoso. A hipermagnesemia não é complicação típica da transfusão e o magnésio está normal em 1,8 mg/dL. A hipercalemia existe de forma leve, com 5,2 mEq/L, e não explica tetania nem QT longo, que na hipercalemia tende a encurtar. A alcalose tardia pelo citrato não causa este quadro agudo e permitir hipercapnia não corrige a tetania. A hipomagnesemia está afastada pelo valor normal do magnésio.

Questão 205 de 211

Com a fratura mostrada e hipotensão, qual afirmação orienta a busca da fonte de choque?

Comentário

Tórax, abdome, pelve e sangramento externo também precisam ser avaliados.

Questão 206 de 211

Qual lesão nesta radiografia pode contribuir para perda sanguínea importante no politraumatizado?

Comentário

Fraturas femorais podem sangrar significativamente, mesmo sem ferida externa.

Questão 207 de 211

Qual prioridade deve caminhar com reposição de sangue, aquecimento e correção de distúrbios?

Comentário

Reposição sem hemostasia mantém a perda e pode agravar coagulopatia e hipotermia.

Questão 208 de 211

Qual marcador laboratorial é usado para acompanhar hipoperfusão no contexto apresentado?

Comentário

Tendência do lactato ajuda a acompanhar perfusão, junto aos dados clínicos.

Questão 209 de 211

Durante transfusão maciça, qual mecanismo pode agravar o cálcio ionizado baixo?

Comentário

Citrato pode reduzir cálcio ionizado, especialmente em transfusão rápida e depuração comprometida.

Questão 210 de 211

Qual alteração térmica está presente?

Comentário

Temperatura abaixo de 35°C indica hipotermia.

Questão 211 de 211

Por que a melhora da pressão isolada não comprova ressuscitação completa?

Comentário

Resposta pressórica parcial não substitui controle hemorrágico e avaliação de perfusão, temperatura e cálcio.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória a tabela das quatro classes com os cinco parâmetros numéricos (perda em mL e em porcentagem, frequência cardíaca, frequência respiratória, débito urinário) e confira. Depois recite em voz alta os quatro números que a prova sempre cobra: 1.000 mL de cristaloide aquecido, 1 g de tranexâmico em 10 minutos mais 1 g em 8 horas dentro de 3 horas, proporção 1:1:1, e sistólica-alvo de 80 a 90 mmHg exceto no TCE.

em 30 dias

Pegue três vinhetas de trauma de provas anteriores e, em cada uma, calcule pressão de pulso e índice de choque antes de olhar as alternativas, classifique o choque e decida se o escore ABC atinge 2 pontos. Depois revise apenas os quatro vértices do losango da morte com os respectivos alvos numéricos: normotermia, perfusão, fibrinogênio acima de 1,5 g/L com plaquetas acima de 50 mil, e cálcio iônico de 1,1 a 1,3 mmol/L.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 34 anos chega ao pronto-socorro trazido por populares após ferimento por arma branca em flanco esquerdo. Está pálido, sudoreico, taquicárdico e responde de forma confusa. Faça a avaliação circulatória, decida a classe do choque, defina o volume e o tipo de reposição, avalie o gatilho de transfusão maciça e conduza o paciente até o destino definitivo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.