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Trauma cranioencefálico

A prova não pergunta se você sabe somar 15 pontos. Ela pergunta o que o número decide: quem intuba, quem tomografa, quem recebe osmoterapia e quem vai para a sala de cirurgia.

Ministério da Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 — Suporte Avançado de Vida (2ª ed.). Protocolo AT5 (TCE — Trauma cranioencefálico), seção Emergências Traumáticas, elaboração agosto/2014 com revisão outubro/2014; e Protocolo AP27 (Escala de coma de Glasgow), seção Protocolos de Procedimentos, elaboração janeiro/2016

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ATLS — Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, American College of Surgeons (10ª edição, 2018; 11ª edição, 2025), capítulo de trauma cranioencefálico

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 24 anos é trazido após queda com trauma na cabeça. Houve perda de consciência transitória, seguida de recuperação com lucidez ('intervalo lúcido'), e agora, 2 horas depois, apresenta cefaleia intensa, sonolência e vômitos. Ao exame: Glasgow 11, anisocoria com midríase à direita. PA 158x92 mmHg, FC 56 bpm. A TC de crânio mostra coleção hiperdensa biconvexa (lenticular) na região temporal direita que não cruza as suturas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Os três capítulos anteriores desta apostila trataram do politraumatizado como um todo: a ordem das letras, as lesões torácicas que matam dentro da avaliação primária e o choque hemorrágico. O trauma cranioencefálico não é uma repetição do D do ABCDE. Ele é uma lesão com regra própria, cronologia própria e cirurgia própria, e é o único órgão traumatizado em que a conduta se decide por um número somado à beira do leito.

A prova cobra este tema em cinco perguntas que se repetem: quanto é o Glasgow deste paciente, em que faixa de gravidade ele cai, se ele precisa de tomografia, se ele precisa de via aérea definitiva e se aquela imagem é cirúrgica. Todas as cinco têm resposta numérica ou dicotômica. É o tema de trauma em que decorar corte rende ponto direto — desde que se decore o corte certo, porque aqui há mais de um documento em vigor e eles não dizem a mesma coisa.

Dois avisos desde já, porque mudam a resposta. O primeiro: o número que define hipertensão intracraniana subiu de 20 para 22 mmHg na Brain Trauma Foundation de 2016, e o alvo de pressão sistólica subiu de 90 para 100 ou 110 mmHg conforme a idade — o protocolo brasileiro em vigor ainda traz o número velho, e o capítulo marca o ano de cada um. O segundo: a hiperventilação, que já foi rotina, virou medida de resgate por tempo curto, e o material antigo ainda ensina a versão de quarenta anos atrás.

O que muda decisão

A lesão que você trata é a segunda

O impacto já aconteceu. A laceração axonal, a contusão cortical, o vaso roto no momento do trauma — essa é a lesão primária, e nenhuma conduta médica a desfaz. O que a equipe trata é a lesão secundária: a cascata de isquemia, edema e aumento de pressão que se instala nas horas seguintes e que é, essa sim, evitável. É por isso que o atendimento ao TCE parece pouco cerebral e muito banal: oxigênio, pressão, glicemia, temperatura. É exatamente disso que se trata.

Os dois insultos secundários mais estudados são a hipóxia e a hipotensão, e é sobre eles que os documentos brasileiros insistem. O protocolo AT5 do SAMU 192 manda ofertar oxigênio em alto fluxo para manter a saturação maior ou igual a 94% e repor volume, quando necessário, com ênfase na manutenção da pressão sistólica acima de 90 mmHg. A Brain Trauma Foundation, na sua 4ª edição, subiu esse piso: sistólica maior ou igual a 100 mmHg dos 50 aos 69 anos, e maior ou igual a 110 mmHg dos 15 aos 49 e acima dos 70 (Nível III). A lógica é a mesma nos dois: uma única queda de pressão em um cérebro traumatizado custa mais do que a maioria dos remédios devolve.

A física por trás disso é a doutrina de Monro-Kellie, que a própria Brain Trauma Foundation retoma no capítulo de limiares de PIC. O crânio é uma caixa rígida com três conteúdos — parênquima, sangue e liquor. Se um deles cresce, os outros dois precisam encolher para a pressão não subir. O organismo compensa deslocando liquor e sangue venoso para o canal espinhal, e enquanto compensa, a pressão fica na faixa normal de 0 a 10 mmHg. O problema é que a compensação tem fim: passado o ponto em que ela se esgota, um volume pequeno a mais produz um salto grande de pressão. É por isso que o paciente do TCE deteriora de repente e não devagar — e por isso que a piora súbita é sempre suspeita de lesão nova.

A pressão de perfusão cerebral fecha o raciocínio. Ela é a pressão arterial média menos a pressão intracraniana. Todo insulto que derruba a média ou levanta a intracraniana estrangula a perfusão pelo mesmo cálculo, e é por isso que a hipotensão e a hipertensão intracraniana são o mesmo inimigo por dois caminhos. A revisão brasileira da Revista Médica de Minas Gerais resume a consequência prática: a isquemia cerebral é o fator secundário que mais pesa no prognóstico do TCE.

Glasgow item a item: os 15 pontos e onde se erra

A escala tem três parâmetros e soma de 3 a 15. Abertura ocular vai de 1 a 4: espontânea 4, ao comando verbal 3, ao estímulo doloroso 2, ausente 1. Melhor resposta verbal vai de 1 a 5: orientada 5, confusa 4, palavras inapropriadas 3, sons incompreensíveis 2, ausente 1. Melhor resposta motora vai de 1 a 6: obedece a comandos 6, localiza o estímulo doloroso 5, retira ao estímulo 4, flexão anormal (decorticação) 3, extensão anormal (descerebração) 2, ausente 1. Não existe Glasgow 0, nem Glasgow 2: o piso é 3, porque cada parâmetro pontua ao menos 1.

Duas regras de pontuação separam quem estudou de quem chutou. A primeira: pontua-se a melhor resposta obtida, não a média nem a pior. Paciente que localiza a dor com o braço direito e não move o esquerdo pontua 5 na motora — o déficit do lado esquerdo é achado neurológico, entra na avaliação focal, e não rebaixa a escala. A segunda: cada indicador é avaliado de forma independente dos outros, o que significa que a soma não tem lógica interna e não se deduz um item a partir de outro.

Quando um parâmetro não pode ser avaliado, o protocolo AP27 do SAMU manda pontuar 1 e escrever a justificativa junto. Edema periorbitário que impede a abertura dos olhos vira 'ao: 1 (edema periorbitário bilateral)'. Paciente intubado vira 'MRV: 1 (T)'. Isso importa na prova porque o intubado tem, por construção, no máximo 11 pontos, e o enunciado que oferece Glasgow 15 em paciente intubado está errado — ou está falando de outra coisa.

A distinção entre decorticação e descerebração custa um ponto e vale uma questão. Decorticação, 3 pontos, é flexão anormal: adução do ombro, flexão do cotovelo, punho e dedos fletidos, membro inferior em extensão e rotação interna — o braço 'vai para o corpo', para o córtex. Descerebração, 2 pontos, é extensão anormal: hiperextensão dos membros com rotação interna do membro superior e flexão dos punhos. Descerebração é pior porque marca lesão mais baixa, no tronco.

Desde 2018 existe a versão com a pupila. O GCS-P, proposto por Brennan, Murray e Teasdale, subtrai da soma o escore de reatividade pupilar: 2 pontos se as duas pupilas estão não reagentes, 1 ponto se apenas uma está, 0 se as duas reagem. A escala resultante vai de 1 a 15 e não de 3 a 15, e o ganho está justamente na ponta ruim, onde o Glasgow clássico empilha muita gente em 3 e a pupila ainda separa prognósticos. Um paciente Glasgow 3 com as duas pupilas fixas tem GCS-P 1; o mesmo Glasgow 3 com pupilas reagentes tem GCS-P 3. A conduta imediata não muda, o prognóstico muda muito.

Uma última condição, e é ela que faz o número valer: o exame neurológico do paciente hemodinamicamente instável não é confiável. Glasgow se afere depois da estabilização cardiopulmonar, e se afere de novo, e de novo. O protocolo AT5 pede repetição seriada da escala e registro na ficha justamente porque a tendência — subiu ou caiu — informa mais do que qualquer valor isolado.

Leve, moderado, grave: os cortes e o que cada faixa decide

Os cortes estão escritos no protocolo AP27 do SAMU 192 e são os mesmos que a tradição do ATLS espalhou pelas provas brasileiras: TCE leve de 13 a 15 pontos, TCE moderado de 9 a 12 pontos, TCE grave de 3 a 8 pontos. Decore nessa direção — pela faixa, não pela fronteira solta —, porque o erro clássico é lembrar que 'grave é 8' e não saber de que lado o 8 está. Oito é grave. Nove já é moderado.

Cada faixa decide uma coisa diferente. O TCE grave é sinônimo de coma e dispara três condutas de uma vez: via aérea definitiva, tomografia de crânio e internação. O Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia é explícito: TCE grave é sempre de alto risco, e a tomografia de crânio em todos os pacientes que sofreram TCE grave é recomendada como rotina. O TCE moderado quase sempre tomografa e interna, mas ainda conversa, ainda protege a própria via aérea e ainda permite exame seriado. O TCE leve é onde mora a decisão difícil, porque é a maioria dos casos e porque a maioria não tem lesão nenhuma — e é dele que trata a próxima seção.

O dado que costura as três faixas e que a prova adora é o 'talk and deteriorate'. O Projeto Diretrizes registra que de 10% a 32% dos TCE leves ou moderados evoluem com piora rápida da consciência e chegam a TCE grave. É o paciente que conversa na admissão e é encontrado em coma horas depois, quase sempre com um hematoma extradural em formação. A consequência prática: classificação inicial não é sentença, é fotografia. O que protege esse paciente não é o número da entrada, é a reavaliação.

Existe uma discordância brasileira que vale saber que existe. O mesmo Projeto Diretrizes de 2002 define TCE grave como 'nível de consciência de 3 a 9 pontos após 6 horas do TCE', enquanto o fluxograma do próprio documento usa Glasgow menor que 9. O protocolo do SAMU, mais recente, e todo o corpo internacional usam 3 a 8. Para efeito de prova, o corte é 3 a 8 — e o 9 é moderado.

TCE leve: quem faz tomografia

Tomografar todo mundo que bateu a cabeça é caro, expõe à radiação e entope a emergência; não tomografar ninguém mata quem tem o hematoma raro. Duas regras de decisão resolveram isso com estudo prospectivo, e as duas caem em prova brasileira: a Canadian CT Head Rule e o New Orleans Criteria.

Antes dos itens, a condição de entrada, que é onde metade das questões esconde a pegadinha: as duas regras foram derivadas para trauma craniano leve definido como perda de consciência testemunhada, amnésia definida ou desorientação testemunhada, em paciente com Glasgow de 13 a 15. Quem bateu a cabeça, ficou consciente o tempo todo e está lúcido não entra na regra — a regra simplesmente não foi feita para ele. E a coorte canadense excluiu quem usava anticoagulante oral ou tinha distúrbio de coagulação, o que significa que a regra não autoriza deixar de tomografar o idoso anticoagulado.

A Canadian CT Head Rule tem cinco fatores de alto risco, que respondem à pergunta 'este paciente vai precisar de intervenção neurocirúrgica': Glasgow menor que 15 duas horas após o trauma; suspeita de fratura exposta ou com afundamento; qualquer sinal de fratura de base de crânio (hemotímpano, equimose periorbitária bilateral, otorreia ou rinorreia liquórica, equimose retroauricular); vômitos em dois ou mais episódios; idade maior ou igual a 65 anos. Esses cinco foram 100% sensíveis para a necessidade de intervenção neurocirúrgica e exigiriam tomografia em apenas 32% dos pacientes.

Há ainda dois fatores de risco médio, que respondem a uma pergunta mais frouxa — 'este paciente tem lesão clinicamente importante na tomografia': amnésia retrógrada de 30 minutos ou mais e mecanismo perigoso, definido como atropelamento, ejeção do veículo, queda de altura maior ou igual a três pés ou cinco degraus. Somando os sete critérios, a sensibilidade foi de 98,4% para lesão clinicamente importante, ao custo de tomografar 54% dos pacientes.

O New Orleans Criteria tem sete itens e a lógica inversa: se nenhum estiver presente, a tomografia pode ser dispensada. São eles: cefaleia, vômito, idade acima de 60 anos, intoxicação por álcool ou drogas, amnésia anterógrada persistente (déficit de memória recente), evidência de trauma visível acima da clavícula e crise convulsiva. Repare que 'cefaleia' e 'vômito' entram sem qualificação nenhuma — basta um episódio, basta a queixa. Por isso o New Orleans é mais inclusivo e tomografa mais gente do que a regra canadense.

A escolha deste capítulo, quando a questão oferece as duas: use a Canadian CT Head Rule. Ela pergunta o que muda conduta — quem precisa de neurocirurgião — e chega lá tomografando um terço dos pacientes em vez de metade. O New Orleans continua útil como rede de segurança em serviço sem retaguarda neurocirúrgica, onde o custo de perder uma lesão é maior que o custo de um exame a mais. E os dois convergem em três gatilhos que nenhuma banca discute: idoso, vômito e sinal de fratura de base tomografam.

No TCE grave a discussão não existe: tomografa todo mundo, e tomografa de novo. A revisão brasileira da Revista Médica de Minas Gerais orienta repetir a tomografia sempre que houver mudança do estado clínico e rotineiramente 12 e 24 horas depois do trauma quando a primeira já mostrou contusão ou hematoma — porque a lesão que cresce é a regra, não a exceção. O Projeto Diretrizes acrescenta o grupo com distúrbio de hemostasia, que deve repetir a tomografia nas primeiras 48 horas mesmo sem sintoma, pela incidência alta de hematoma tardio.

Glasgow igual ou menor que 8: a via aérea definitiva

O protocolo AP27 do SAMU 192 escreve a regra em uma linha: pontuação menor ou igual a 8 é indicação para a abordagem ativa da via aérea. Esse é o corte de prova, e é o mesmo em qualquer documento — muda a redação, não o número. O motivo não é o coma em si: é que abaixo de 9 pontos o paciente perde a capacidade de proteger a própria via aérea contra secreção, sangue e conteúdo gástrico, e a aspiração é uma das formas mais eficientes de produzir a hipóxia que agrava a lesão secundária.

Vale saber que o próprio protocolo do SAMU tem uma inconsistência interna aqui: o AP27 escreve 'menor ou igual a 8' e o AT5, na conduta do TCE, escreve 'Escala de Coma de Glasgow < 8'. A diferença é de um ponto e recai justamente sobre o paciente com 8, que é o caso da prova. Fique com menor ou igual a 8 — é o que o item específico da escala diz, é o que a literatura de trauma repete e é o único que faz sentido clínico, porque 8 já é coma.

O número, porém, não é a única indicação. O AT5 lista, antes do Glasgow, o cenário em que a ventilação ou a oxigenação não se sustentam apesar da máscara e do dispositivo bolsa-valva-máscara. E há um grupo que a prova gosta de cobrar: o paciente com Glasgow acima de 8 mas em queda documentada, o que agita de forma incontrolável e impede o exame, o que tem trauma de face com sangramento em via aérea e o que vai ser transportado por trajeto longo. Todos podem precisar de tubo antes de cruzar o corte numérico.

Como intubar importa tanto quanto quando. O AT5 manda considerar sequência rápida de intubação e manter estabilização manual da coluna cervical durante todo o procedimento. Dois erros durante a intubação apagam o benefício dela: deixar o paciente dessaturar na apneia e deixar a pressão cair com a indução. Ambos são exatamente os dois insultos secundários que a intubação deveria evitar. E, uma vez ventilando, vale a frase que o próprio protocolo escreve em negrito nas observações: não hiperventilar de forma profilática.

Depois do tubo, o Glasgow verbal vira 1 com a marcação (T) e o exame neurológico passa a depender da pupila e da resposta motora. É por isso que a documentação do Glasgow antes da sedação e da intubação vale ouro — é o único valor limpo que o neurocirurgião vai receber, e é o valor que entra em todas as decisões seguintes.

Reconhecer a hipertensão intracraniana antes do monitor

Na emergência brasileira, quase sempre o cateter de PIC ainda não existe quando a decisão precisa ser tomada. O diagnóstico de hipertensão intracraniana, nesse momento, é clínico e tem quatro sinais que valem mais que qualquer número.

O primeiro é a pupila. O AT5 do SAMU pede avaliação pupilar com uma regra objetiva: assimetria maior que 1 mm obriga a pesquisar sinais focais. A anisocoria com pupila fixa e dilatada de um lado é o retrato da herniação uncal — o lobo temporal desliza sobre a tenda do cerebelo e comprime o terceiro nervo craniano, que corre ali. A midríase costuma ser do mesmo lado da lesão e a hemiparesia, do lado oposto. A pegadinha é a exceção, o fenômeno de Kernohan, em que a compressão do pedúnculo cerebral contra a tenda do lado contrário produz hemiparesia ipsilateral à lesão — nesse caso, quem localiza o lado é a pupila, não o membro.

O segundo é a queda do Glasgow. Uma redução de 2 ou mais pontos entre duas aferições é o critério que os documentos cirúrgicos usam para operar hematoma que, pelo tamanho, não seria operado. Não é um sinal 'de alerta': é um critério.

O terceiro é a resposta motora anormal. Decorticação e descerebração não são apenas 3 e 2 pontos na escala — são sinais de sofrimento de tronco e figuram, junto com hipotensão e idade acima de 40 anos, entre os fatores que a Brain Trauma Foundation usa para indicar monitorização da PIC mesmo com tomografia normal.

O quarto é a tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e respiração irregular. É o sinal mais famoso e o menos útil, porque é tardio — quando aparece completa, a herniação já está em curso. Serve para reconhecer, não para prevenir. E vale a inversão que a prova cobra: no politraumatizado, hipotensão não é sinal de hipertensão intracraniana, é sinal de que o paciente está sangrando em outro lugar. O TCE isolado do adulto não causa choque hipovolêmico — procure o sangue no tórax, no abdome, na pelve ou no chão.

Ainda no exame de superfície, o AT5 pede procurar os sinais de gravidade que não aparecem na consciência: perda liquórica, fratura exposta, exposição de tecido cerebral, ferimento extenso de couro cabeludo e sinais de fratura de base de crânio. E dá duas regras de curativo que caem em prova: no couro cabeludo, pressão direta nas bordas seguida de curativo compressivo — mas se houver deformidade óssea ou fratura aberta, a pressão vai só na região adjacente; na orelha ou no nariz com saída de liquor, tamponar permitindo vazamento leve, justamente para não represar e elevar a pressão intracraniana.

Corte coronal da cabeça mostrando herniação uncal: o lobo temporal de um lado desce sobre a borda da tenda do cerebelo e comprime o mesencéfalo, com desvio das estruturas da linha média para o lado oposto; um nervo craniano fino aparece estirado sobre a borda; em destaque lateral, dois olhos, um com a pupila muito dilatada e o outro normal. — A herniação uncal comprime o terceiro nervo craniano contra a borda da tenda. Por isso a pupila dilatada costuma ser do lado da lesão e a fraqueza, do lado oposto. Assimetria pupilar maior que 1 mm obriga a procurar sinal focal.

Os alvos: PIC, PPC, pressão e gases

A Brain Trauma Foundation de 2016 fixou o limiar de tratamento da pressão intracraniana em 22 mmHg — 'tratar PIC acima de 22 mmHg é recomendado porque valores acima desse nível se associam a aumento de mortalidade', em recomendação de Nível II B. O número anterior era 20, e continua circulando em material didático, em documento brasileiro e nos próprios critérios cirúrgicos de 2006. A diferença entre 20 e 22 é pequena na beira do leito e decisiva na alternativa da prova; ela está no bloco de divergências com o ano de cada documento.

A pressão de perfusão cerebral tem alvo de 60 a 70 mmHg, também Nível II B, e o próprio documento admite que não sabe dizer se o piso ideal é 60 ou 70, porque isso depende do estado de autorregulação de cada paciente. Duas bordas completam a recomendação: evitar tentativas agressivas de manter a PPC acima de 70 mmHg à custa de fluido e vasopressor, pelo risco de insuficiência respiratória do adulto (Nível III), e evitar PPC abaixo de 50 mmHg. Ou seja: a faixa é estreita dos dois lados, e correr atrás de perfusão a qualquer custo produz dano próprio.

A pressão arterial sistêmica tem dois documentos com dois números. O SAMU 192, no AT5, manda manter a sistólica acima de 90 mmHg. A Brain Trauma Foundation, com evidência posterior, elevou o piso e o estratificou por idade: sistólica maior ou igual a 100 mmHg dos 50 aos 69 anos e maior ou igual a 110 mmHg dos 15 aos 49 e acima de 70 anos (Nível III). A lógica do estratificado é que o corte histórico de 90 mmHg foi definido por um estudo dos anos 1980 e a literatura atual mostra dano abaixo de níveis mais altos.

Sobre a monitorização invasiva, a 4ª edição diz que manejar o TCE grave usando a informação do cateter de PIC reduz mortalidade hospitalar e em duas semanas (Nível II B), e republica os critérios da 3ª edição para indicá-la: todo paciente recuperável com TCE grave (Glasgow de 3 a 8 após a reanimação) e tomografia anormal — entendida como hematoma, contusão, edema, herniação ou cisternas basais comprimidas; e, com tomografia normal, quando estão presentes dois ou mais destes três: idade acima de 40 anos, postura motora uni ou bilateral, ou pressão sistólica abaixo de 90 mmHg. O Projeto Diretrizes brasileiro vai além e indica monitorização intraventricular em todos os graves, com drenagem de liquor quando a PIC passa de 15 mmHg — um limiar mais baixo, porque ali a ventriculostomia é ao mesmo tempo monitor e tratamento.

Os alvos de suporte fecham a lista e são os que mais rendem ponto por serem simples: saturação maior ou igual a 94% pelo AT5; normocapnia, com PaCO2 em torno de 35 mmHg fora do resgate; glicemia capilar aferida e corrigida, porque tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia pioram desfecho; normotermia, porque febre aumenta consumo cerebral de oxigênio; e cabeceira elevada a 30 graus, medida sem custo que reduz PIC sem derrubar a perfusão — acima de 45 graus o efeito se inverte.

A escada da hipertensão intracraniana: o que fazer nos primeiros dez minutos

Antes de qualquer droga, três medidas mecânicas que custam zero e funcionam: cabeceira a 30 graus, cabeça em posição neutra e nada comprimindo o pescoço. Colar cervical apertado demais, cadarço de fixação do tubo passando sobre a jugular e cabeça rodada obstruem o retorno venoso e sobem a PIC sozinhos. Junto com isso, tratar o que aumenta o consumo cerebral: dor, agitação, tosse contra o tubo, febre e crise convulsiva. Sedação e analgesia adequadas são tratamento de PIC, não conforto.

A terapia hiperosmolar é o segundo degrau, e é onde estão os números da prova. A Brain Trauma Foundation de 2016 não conseguiu recomendar um agente específico — declarou evidência insuficiente sobre desfecho clínico para sustentar recomendação de qualquer agente hiperosmolar — mas republicou as duas frases da 3ª edição por considerá-las clinicamente necessárias: manitol é eficaz no controle da PIC elevada em doses de 0,25 g/kg a 1 g/kg de peso corporal, e hipotensão arterial com sistólica abaixo de 90 mmHg deve ser evitada durante o seu uso. Guarde essa faixa: 0,25 a 1 g/kg é o número que a banca cobra.

A mesma republicação traz a segunda regra, tão cobrada quanto: antes de haver monitorização da PIC, o uso do manitol fica restrito a pacientes com sinais de herniação transtentorial ou deterioração neurológica progressiva não atribuível a causa extracraniana. Ou seja, manitol não é para 'TCE grave' — é para o TCE grave que está herniando ou piorando na sua frente. Dar manitol a um paciente comatoso porém estável, sem monitor e sem sinal de herniação, é conduta errada em prova e na sala.

A alternativa é a solução salina hipertônica, e é aqui que os documentos discordam. A diretriz da Neurocritical Care Society de 2020 sugere usar soluções salinas hipertônicas em vez do manitol no manejo inicial da PIC elevada ou do edema no TCE, em recomendação condicional com evidência de baixa qualidade, deixando o manitol como alternativa eficaz para quem não pode receber salina. Há uma vantagem fisiológica direta no politraumatizado: o manitol é diurético osmótico e pode derrubar a pressão de quem já está sangrando, enquanto a salina expande volume. O tamanho da divergência e como identificá-la na prova estão no bloco próprio.

Um detalhe do pré-hospitalar que a prova gosta: a mesma diretriz de 2020 sugere contra o uso de manitol no ambiente pré-hospitalar para melhorar desfecho neurológico no TCE (condicional, evidência de muito baixa qualidade). E o protocolo AT5 do SAMU, coerente com isso, não prevê agente hiperosmolar nenhum na ambulância — o que ele prevê é oxigênio, pressão, glicemia, temperatura e transporte rápido.

Os degraus seguintes já são de terapia intensiva e a prova cobra apenas o mapa: drenagem liquórica por ventriculostomia, que a diretriz de 2020 endossa como adjuvante útil; hiperventilação breve como resgate, tratada na próxima seção; coma barbitúrico; hipotermia; e craniectomia descompressiva. Sobre a craniectomia, o número da Brain Trauma Foundation é contraintuitivo e cai: a craniectomia bifrontal não é recomendada para melhorar desfecho em seis meses no TCE grave com lesão difusa sem lesão com efeito de massa (Nível II A) — embora reduza a PIC e o tempo de UTI. Reduzir pressão e melhorar desfecho não são a mesma coisa, e é exatamente esse o ponto.

Fecha a lista a profilaxia de crise convulsiva precoce. A revisão brasileira registra epilepsia pós-traumática em cerca de 5% dos TCE fechados e em 15% dos graves, e propõe fenitoína como primeira linha para reduzir a incidência de crise na primeira semana após o trauma, e não depois: ataque de 1 g intravenoso em velocidade não superior a 50 mg/min, manutenção de 100 mg a cada 8 horas. O recorte temporal é a pegadinha — profilaxia prolongada não previne epilepsia tardia.

Hiperventilação: de rotina a resgate, e os anos da virada

Baixar a PaCO2 contrai a arteríola cerebral, reduz o volume de sangue dentro do crânio e derruba a PIC em segundos. É a intervenção mais rápida que existe para pressão intracraniana — e foi por isso que, até o início dos anos 1990, hiperventilar o traumatizado de crânio a PaCO2 de cerca de 25 mmHg era rotina, feita profilaticamente e mantida por dias.

O problema é o mecanismo. A vasoconstrição que derruba a PIC derruba junto o fluxo sanguíneo cerebral, e nas primeiras 24 horas após o trauma esse fluxo já está criticamente reduzido. Hiperventilar nesse momento troca pressão por isquemia — troca um número que o monitor mostra por um dano que ele não mostra.

A virada tem data. Em 1991, Muizelaar e colaboradores publicaram no Journal of Neurosurgery um ensaio randomizado comparando ventilação normal (PaCO2 de 35 ± 2 mmHg) com hiperventilação (PaCO2 de 25 ± 2 mmHg): aos 3 e aos 6 meses, os pacientes com resposta motora inicial de 4 ou 5 tiveram desfecho significativamente pior quando hiperventilados. Em 1995 saiu a primeira edição das diretrizes da Brain Trauma Foundation, que passou a desaconselhar a hiperventilação profilática. De rotina a proscrita em quatro anos.

Onde a coisa está hoje. A 4ª edição da Brain Trauma Foundation, de 2016, mantém como Nível II B que a hiperventilação profilática prolongada com PaCO2 menor ou igual a 25 mmHg não é recomendada, e republica as três frases da 3ª edição: a hiperventilação é recomendada como medida temporária para redução da PIC elevada; deve ser evitada durante as primeiras 24 horas após a lesão, quando o fluxo sanguíneo cerebral está criticamente reduzido; e, se usada, recomenda-se monitorar a entrega de oxigênio por saturação venosa jugular ou pressão parcial de oxigênio tecidual cerebral. A Neurocritical Care Society, em 2020, foi mais permissiva e recomendou de forma forte que episódios breves de hiperventilação podem ser usados nas elevações agudas da PIC — assumindo que a evidência é de muito baixa qualidade e que a força vem da experiência prática acumulada.

No Brasil, o protocolo AT5 do SAMU 192 resolve o pré-hospitalar em cinco palavras: não hiperventilar de forma profilática. E o Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, de 2002, dá a versão hospitalar da época: hiperventilação leve de 30 a 35 mmHg, e apenas no paciente em estado de hiperemia identificado pelo doppler transcraniano — com a ressalva explícita de não hiperventilar quem está em oliguemia, isto é, quem já tem fluxo reduzido.

O resumo que resolve a questão: hiperventilação hoje é ponte, não tratamento. Serve para atravessar os minutos entre o reconhecimento da herniação e a chegada ao centro cirúrgico ou o efeito da osmoterapia. Não é profilática, não é prolongada, não é para as primeiras 24 horas e não desce a PaCO2 até 25.

Epidural e subdural: a forma na imagem e o critério da faca

As duas coleções extra-axiais que a prova cobra se distinguem pela forma antes de qualquer outra coisa, e a forma vem da anatomia do espaço em que o sangue entra. O hematoma extradural (ou epidural) fica entre a dura-máter e o osso, um espaço virtual em que a dura está colada ao crânio, exceto nas suturas, onde ela se insere. O sangue arterial descola a dura com força mas para na sutura: o resultado é a imagem biconvexa, em lente, que não cruza a linha de sutura — mas pode cruzar a foice e a tenda, porque essas são pregas da própria dura.

O hematoma subdural agudo fica entre a dura e a aracnoide, um espaço que acompanha a superfície do cérebro sem barreira nas suturas. O sangue, quase sempre venoso, das veias-ponte rotas, se espalha em lâmina fina e larga: a imagem é em crescente, côncava para dentro, que cruza suturas livremente — mas não cruza a linha média, porque a foice a impede. É a regra espelhada e é assim que se decora: extradural para nas suturas e cruza a linha média; subdural cruza suturas e para na linha média.

O quadro clínico separa mais. O extradural é jovem, quase sempre por lesão da artéria meníngea média com fratura temporoparietal associada, e é o dono do intervalo lúcido — perde a consciência, acorda, e horas depois deteriora. O intervalo lúcido não é raro nem obrigatório: nas sete séries reunidas pelo documento cirúrgico da Brain Trauma Foundation, 456 de 963 pacientes operados (47%) o apresentaram. Se tratado a tempo, o prognóstico é dos melhores em neurotrauma: a mortalidade dos operados fica em torno de 10%. O subdural agudo é do idoso, do etilista e do anticoagulado, aparece com trauma de energia menor, associa-se a lesão cerebral subjacente e tem prognóstico muito pior — na série de Gennarelli citada no mesmo documento, subdural com Glasgow de 3 a 5 teve 74% de mortalidade, contra 36% do extradural na mesma faixa.

Os critérios cirúrgicos internacionais têm números fechados. extradural: volume maior que 30 cm³ deve ser evacuado independentemente do Glasgow; abaixo de 30 cm³, com espessura menor que 15 mm, desvio de linha média menor que 5 mm, Glasgow maior que 8 e sem déficit focal, pode ser conduzido sem cirurgia, com tomografia seriada e observação neurológica em centro neurocirúrgico; e o comatoso (Glasgow menor que 9) com anisocoria deve ser evacuado o mais rápido possível. A craniotomia é preferida por evacuar o coágulo de forma mais completa.

subdural agudo: espessura maior que 10 mm ou desvio de linha média maior que 5 mm devem ser evacuados independentemente do Glasgow. Abaixo desses dois cortes, o paciente comatoso ainda opera se cumprir qualquer um destes três: queda de 2 ou mais pontos no Glasgow entre o trauma e a admissão, pupilas assimétricas ou fixas e dilatadas, ou PIC acima de 20 mmHg. E todo subdural agudo em coma deve ter a PIC monitorizada. Repare que o subdural opera com número menor — 10 mm de espessura contra 30 cm³ de volume — justamente porque o cérebro embaixo dele já está lesado.

Os cortes brasileiros do Projeto Diretrizes são compatíveis e mais restritivos em um ponto. Extradural laminar é definido como espessura inferior a 0,5 cm; acima disso o documento sugere drenagem cirúrgica, com indicação agressiva porque o sangramento arterial cresce rápido. E há uma regra de localização que não existe nos números internacionais: extradural em fossa média ou fossa posterior deve ser drenado mesmo assintomático, pelo risco de piora imediata. Para o subdural agudo laminar (espessura menor ou igual a 0,5 cm), com desvio menor que 5 mm, volume menor que 30 cm³ supratentorial ou 16 cm³ infratentorial e cisternas basais patentes, a conduta pode ser não cirúrgica de imediato.

Um terceiro achado fecha a leitura da tomografia e vale tanto quanto os dois hematomas: as cisternas basais. Cisternas comprimidas ou apagadas significam que a compensação de Monro-Kellie se esgotou, e esse é um dos achados que a Brain Trauma Foundation lista como 'tomografia anormal' para indicar monitorização da PIC. Uma tomografia sem hematoma, mas com cisternas apagadas e sulcos borrados, é uma tomografia grave.

Dois cortes axiais lado a lado. À esquerda, coleção extradural em forma de lente biconvexa, colada ao osso, que termina bruscamente na linha de sutura. À direita, coleção subdural em crescente fino e longo, côncavo para o cérebro, acompanhando toda a convexidade do hemisfério, ultrapassando a sutura e parando na linha média. Nos dois, a linha média está desviada para o lado oposto e as cisternas basais estreitadas. — A forma vem da anatomia: a dura está presa nas suturas, então o extradural para nelas e fica biconvexo; o espaço subdural não tem essa barreira, então o subdural se espalha em crescente — e é a foice que o impede de cruzar a linha média.

O que não se faz no TCE

Corticoide. É a proibição mais forte de todo o documento da Brain Trauma Foundation: recomendação de nível I, a única desse nível na diretriz — o uso de esteroides não é recomendado para melhorar desfecho ou reduzir a PIC, e metilprednisolona em alta dose no TCE grave associou-se a aumento de mortalidade e é contraindicada. A base é o ensaio CRASH, que encontrou mortalidade maior em duas semanas e desfecho pior em seis meses. Alternativa que ofereça dexametasona ou metilprednisolona para edema cerebral traumático está errada — e note que a lógica não vale para edema de tumor cerebral, onde o corticoide funciona. É o contraste que a banca explora.

Solução hipotônica. A revisão brasileira é explícita: não usar soluções hipotônicas; a reposição se faz com NaCl 0,9% ou Ringer lactato. Soro glicosado a 5% comporta-se como água livre depois que a glicose é metabolizada e piora o edema.

Hiperventilação profilática, manitol sem indicação e manitol no pré-hospitalar — os três já tratados acima, e os três com documento que os desaconselha por escrito.

E o erro que não é de conduta, é de sequência: sedar antes de documentar. Uma vez sedado e intubado, o paciente não tem mais Glasgow verbal nem motor confiável, e o exame que vai orientar todas as decisões seguintes deixa de existir. Anote o Glasgow e as pupilas antes da droga.

Glasgow: pontuar, somar, classificar

A tabela abaixo é a reproduzida no protocolo AP27 do SAMU 192, válida para adultos e crianças acima de 4 anos. Some sempre a MELHOR resposta de cada um dos três parâmetros, avaliando cada um de forma independente; o resultado vai de 3 a 15. Se algum parâmetro não puder ser avaliado, pontue 1 e escreva a justificativa ao lado. Os três cartões mostram o que cada faixa da soma decide.

11. Estabilize antes de pontuar: o exame neurológico do paciente hemodinamicamente instável não é confiável. Garanta via aérea, oxigenação com saturação maior ou igual a 94% e sistólica acima de 90 mmHg antes de dar valor ao número.
22. Afira a glicemia capilar. Hipoglicemia imita rebaixamento por trauma e é a causa reversível mais rápida de errar a classificação.
33. Pontue a abertura ocular de 4 a 1, começando pelo espontâneo e descendo para verbal, doloroso e ausente.
44. Pontue a melhor resposta verbal de 5 a 1, com perguntas simples de orientação. Intubado pontua 1 com a marcação (T).
55. Pontue a melhor resposta motora de 6 a 1, dando um comando claro primeiro e, na ausência de resposta, aplicando estímulo doloroso (compressão do leito ungueal, pinçamento do trapézio ou do esternocleidomastóideo).
66. Some e classifique: 13 a 15 é leve, 9 a 12 é moderado, 3 a 8 é grave.
77. Se a soma for menor ou igual a 8, indique via aérea definitiva, considerando sequência rápida de intubação e mantendo estabilização manual da coluna cervical.
88. Examine as pupilas: tamanho, simetria e fotorreatividade. Assimetria maior que 1 mm obriga a pesquisar sinais focais. Se quiser o índice prognóstico, calcule o GCS-P subtraindo 1 ponto por pupila não reagente.
99. Decida a tomografia: TCE grave e moderado tomografam. No leve, aplique a Canadian CT Head Rule (5 fatores de alto risco e 2 de risco médio) e lembre que a regra não vale para quem usa anticoagulante oral.
1010. Repita a escala de forma seriada e registre a tendência na ficha. Queda de 2 ou mais pontos é critério, não alerta: dispara nova tomografia e pode indicar cirurgia num hematoma que pelo tamanho não seria operado.
1111. Diante de sinal de herniação (anisocoria com pupila fixa, postura motora, queda abrupta do Glasgow): cabeceira a 30 graus, pescoço livre e neutro, sedação e analgesia, osmoterapia (manitol 0,25 a 1 g/kg, evitando sistólica abaixo de 90 mmHg, ou salina hipertônica) e transporte imediato para tomografia e neurocirurgia. Hiperventilação apenas como ponte, breve, sem descer a PaCO2 até 25.
1212. Com monitorização instalada, trate PIC acima de 22 mmHg e mantenha a pressão de perfusão cerebral entre 60 e 70 mmHg, sem persegui-la acima de 70 à custa de fluido e vasopressor.

TCE leve — Glasgow 13 a 15

A maioria dos casos e a decisão mais difícil, porque a maioria não tem lesão. Paciente conversa, protege a via aérea e permite exame seriado. O que se decide aqui é a tomografia: aplique a Canadian CT Head Rule e tomografe quem tem Glasgow menor que 15 duas horas após o trauma, suspeita de fratura exposta ou com afundamento, qualquer sinal de fratura de base, dois ou mais episódios de vômito ou idade maior ou igual a 65 anos. Nada disso vale para o anticoagulado, que fica fora da regra. E de 10% a 32% dos leves e moderados evoluem para grave — reavaliação não é opcional.

TCE moderado — Glasgow 9 a 12

A faixa do meio, e a que mais engana: o paciente ainda abre os olhos e ainda emite palavra, então parece estável. Ele tomografa e interna, por regra. Ainda protege a via aérea, mas está a poucos pontos de não proteger — o exame tem que ser repetido em intervalos curtos e a tendência é o que importa. Nove pontos é moderado; oito já é grave. É nessa fronteira que a alternativa erra de propósito.

TCE grave — Glasgow 3 a 8

É coma, e dispara três condutas juntas: via aérea definitiva (a escala manda abordar ativamente a via aérea com pontuação menor ou igual a 8), tomografia de crânio como rotina e internação. Aqui entram a monitorização da PIC (todo paciente recuperável com tomografia anormal; com tomografia normal, se houver dois de três entre idade acima de 40 anos, postura motora e sistólica abaixo de 90 mmHg), o limiar de tratamento acima de 22 mmHg e a PPC de 60 a 70 mmHg. Se as pupilas não reagem, o GCS-P separa prognósticos que a soma de 3 esconde.

Parâmetro	Resposta observada	Pontos
Abertura ocular	Espontânea	4
Abertura ocular	Sob comando verbal	3
Abertura ocular	Sob estímulo doloroso	2
Abertura ocular	Ausente	1
Melhor resposta verbal	Orientada (responde coerentemente)	5
Melhor resposta verbal	Confusa (responde, mas desorientada)	4
Melhor resposta verbal	Palavras inapropriadas	3
Melhor resposta verbal	Sons incompreensíveis	2
Melhor resposta verbal	Ausente (ou intubado, anotar T)	1
Melhor resposta motora	Obedece a comandos	6
Melhor resposta motora	Localiza o estímulo doloroso	5
Melhor resposta motora	Retira ao estímulo doloroso	4
Melhor resposta motora	Flexão anormal — decorticação	3
Melhor resposta motora	Extensão anormal — descerebração	2
Melhor resposta motora	Ausente	1
Soma	TCE leve	13 a 15
Soma	TCE moderado	9 a 12
Soma	TCE grave (indica via aérea definitiva)	3 a 8

Não existe Glasgow 0, 1 ou 2: o piso é 3, porque cada um dos três parâmetros pontua no mínimo 1.

Pontue sempre a MELHOR resposta. Hemiparesia não rebaixa a escala — o lado que responde é o que pontua; o lado que não responde é sinal focal e entra na avaliação neurológica à parte.

Paciente intubado tem no máximo 11 pontos, porque a verbal vira 1 com a marcação (T). Enunciado com Glasgow 15 em paciente intubado é enunciado errado.

Decorticação (3) é FLEXÃO anormal: braço para dentro, em direção ao corpo. Descerebração (2) é EXTENSÃO anormal e é pior, porque indica lesão mais baixa, no tronco.

GCS-P (2018) = Glasgow menos o escore de reatividade pupilar: subtraia 2 se as duas pupilas estão não reagentes, 1 se apenas uma está, 0 se as duas reagem. A faixa passa a ser de 1 a 15 e o ganho está na ponta grave.

A escala só vale depois da estabilização cardiopulmonar, e vale mais como série do que como valor isolado. Queda de 2 ou mais pontos entre duas aferições é critério cirúrgico em hematoma subdural agudo pequeno.

A classificação de gravidade não é sentença: de 10% a 32% dos TCE leves e moderados evoluem para grave — o fenômeno 'talk and deteriorate'.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Manitol ou salina hipertônica como primeira escolha na hipertensão intracraniana do TCE

Brain Trauma Foundation, 4ª edição (2016): nenhum agente é preferido, e o manitol é o que tem dose escrita

O documento declara evidência insuficiente sobre efeitos em desfecho clínico para sustentar recomendação específica ou para apoiar o uso de qualquer agente hiperosmolar em particular. Como considera que a terapia hiperosmolar é clinicamente necessária, republica as recomendações da 3ª edição: manitol é eficaz no controle da PIC elevada em doses de 0,25 g/kg a 1 g/kg de peso corporal, evitando hipotensão com sistólica abaixo de 90 mmHg; e o uso antes de haver monitorização da PIC fica restrito a pacientes com sinais de herniação transtentorial ou deterioração neurológica progressiva não atribuível a causa extracraniana. A salina hipertônica é reconhecida como de uso crescente, sem estudo comparativo suficiente para recomendação formal.

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition, setembro de 2016 — capítulo 3, Hyperosmolar Therapy

Neurocritical Care Society (2020): salina hipertônica antes do manitol no manejo inicial

Sugere usar soluções salinas hipertônicas em vez do manitol para o manejo inicial da PIC elevada ou do edema cerebral no TCE (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade), e coloca o manitol como alternativa eficaz para o paciente que não pode receber salina (condicional, baixa). Sugere ainda CONTRA o uso de manitol no ambiente pré-hospitalar para melhorar desfecho neurológico no TCE (condicional, evidência de muito baixa qualidade). A vantagem fisiológica alegada é direta no politraumatizado: o manitol é diurético osmótico e pode derrubar a pressão de quem já está sangrando, enquanto a salina expande o volume intravascular.

Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2020;32:647-666

Documento brasileiro em vigor (Projeto Diretrizes SBN, 2002, e protocolo do SAMU 192): manitol a 20%, e nada de osmoterapia no pré-hospitalar

O Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia lista, entre as medidas clínicas de UTI para o TCE grave, manitol a 20% e glicerol a 10% — sem menção a solução salina hipertônica, o que se explica pela data: o documento é de setembro de 2002, anterior à maior parte da literatura comparativa. Já o protocolo AT5 do SAMU 192 não prevê agente hiperosmolar nenhum na fase pré-hospitalar; o que ele prescreve para o TCE é oxigenação com saturação maior ou igual a 94%, sistólica acima de 90 mmHg, controle de glicemia e temperatura e transporte com reavaliação seriada da escala de Glasgow.

Andrade AF, Marino R Jr, Miura FK, Rodrigues JC Jr. Traumatismo Craniencefálico Grave. Projeto Diretrizes AMB/CFM — Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, 16 de setembro de 2002; e Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, protocolo AT5

Na prova

O recorte se identifica por três marcas. A primeira é a menção nominal: enunciado que cita a Brain Trauma Foundation, 'diretriz de TCE grave' ou que pede a DOSE está no mundo do manitol, porque 0,25 a 1 g/kg é o único número escrito em diretriz; enunciado que cita a Neurocritical Care Society, neurointensivismo ou 'edema cerebral em terapia intensiva' está no mundo da salina. A segunda é o cenário: ambulância, UPA e pré-hospitalar apontam para o protocolo do SAMU, que não usa osmoterapia — nesse cenário o distrator 'administrar manitol na ambulância' é justamente o que a diretriz de 2020 desaconselha por escrito; UTI neurológica com monitor de PIC instalado abre espaço para a comparação entre os dois agentes. A terceira são as alternativas: se uma delas traz dose em g/kg e a outra traz concentração de solução salina, o par revela qual documento a banca leu. Repare também no paciente: alternativa que oferece manitol a um politraumatizado hipotenso é distrator clássico nos dois mundos, porque a própria republicação da 3ª edição manda evitar sistólica abaixo de 90 mmHg durante o uso. Prova oficial do MEC tende a seguir o que o SUS pratica e o que o documento nacional escreve; nas demais bancas, o vocabulário das alternativas entrega a referência.

Hiperventilação no TCE: proibida, temporária ou de resgate — e até que PaCO2

Brain Trauma Foundation, 4ª edição (2016): profilática prolongada não, temporária sim, e não nas primeiras 24 horas

Mantém como Nível II B que a hiperventilação profilática prolongada com PaCO2 menor ou igual a 25 mmHg não é recomendada. Republica as três frases da 3ª edição por considerar necessário preservar o reconhecimento da hiperventilação como medida temporária: ela é recomendada como medida temporária para a redução da PIC elevada; deve ser evitada durante as primeiras 24 horas após a lesão, quando o fluxo sanguíneo cerebral está com frequência criticamente reduzido; e, se usada, recomenda-se monitorar a entrega de oxigênio por saturação venosa jugular ou pressão parcial de oxigênio tecidual cerebral.

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition, 2016 — capítulo 5, Ventilation Therapies (título mudou de 'Hyperventilation' nesta edição)

Neurocritical Care Society (2020): episódios BREVES podem ser usados, com recomendação forte

Recomenda que episódios breves de hiperventilação podem ser usados em pacientes com elevações agudas da pressão intracraniana — recomendação FORTE, apesar de evidência classificada como de muito baixa qualidade. O painel justifica a força pela extensa experiência prática acumulada, e ressalva que o clínico deve ter em mente as limitações relacionadas ao fluxo sanguíneo cerebral, a extensão da redução da PaCO2 e a duração da terapia, para evitar mudanças deletérias na perfusão cerebral.

Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2020;32:647-666 — seção de intervenções não farmacológicas

Documentos brasileiros: proibição profilática no pré-hospitalar (SAMU, 2014) e faixa de 30 a 35 mmHg guiada por doppler (SBN, 2002)

O protocolo AT5 do SAMU 192, elaborado em agosto de 2014 com revisão em outubro do mesmo ano, resolve o pré-hospitalar em uma linha nas observações: não hiperventilar de forma profilática. O Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, de 2002, dá a versão hospitalar da época e é mais específico: hiperventilação leve, de 30 a 35 mmHg, apenas no paciente em estado de hiperemia cerebral identificado pelo doppler transcraniano, com a ressalva explícita de não hiperventilar quem está em oliguemia, isto é, com velocidade de fluxo reduzida.

Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, protocolo AT5 (elaboração agosto/2014, revisão outubro/2014); e Projeto Diretrizes AMB/CFM — Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Traumatismo Craniencefálico Grave, 2002

Na prova

A cronologia é o que identifica o recorte, e ela tem datas fechadas: até o início dos anos 1990 a hiperventilação profilática a PaCO2 de cerca de 25 mmHg era rotina; em 1991 o ensaio randomizado de Muizelaar e colaboradores mostrou desfecho pior aos 3 e aos 6 meses nos hiperventilados a 25 ± 2 mmHg comparados aos ventilados a 35 ± 2 mmHg; em 1995 saiu a primeira edição das diretrizes da Brain Trauma Foundation desaconselhando a hiperventilação profilática; e a 4ª edição, de 2016, manteve a proibição da forma prolongada e preservou o uso temporário. Na questão, o vocabulário denuncia o documento: 'profilática', 'prolongada' e o número 25 mmHg pertencem ao que foi abandonado; 'temporária', 'breve', 'ponte' e a proibição nas primeiras 24 horas pertencem ao corpo atual; 'guiada por doppler transcraniano' e a faixa de 30 a 35 mmHg pertencem ao documento brasileiro de 2002. O cenário também separa: ambulância e sala de emergência caem sob o protocolo do SAMU, que só diz o que NÃO fazer; UTI com monitorização de oxigenação cerebral abre a porta para o uso temporário com SjO2 ou PbtO2. E as alternativas entregam o recorte: distrator que manda hiperventilar profilaticamente todo TCE grave só existe no mundo pré-1991, enquanto distrator que proíbe a hiperventilação em qualquer circunstância ignora a recomendação forte de 2020 para episódios breves na elevação aguda.

O número que define hipertensão intracraniana: 20 ou 22 mmHg

Brain Trauma Foundation, 4ª edição (2016): tratar acima de 22 mmHg

Recomendação de Nível II B: tratar a PIC acima de 22 mmHg é recomendado porque valores acima desse nível se associam a aumento de mortalidade. O número saiu de um estudo Classe 2 com 459 pacientes e substituiu a recomendação de Nível II da 3ª edição. O próprio documento reconhece a fragilidade: exceto em casos extraordinários, o achado de um único estudo pode ser revertido por pesquisa posterior. Em Nível III, acrescenta que a decisão de manejo deve combinar o valor da PIC com os achados clínicos e da tomografia — o número sozinho não decide.

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition, 2016 — capítulo 16, Intracranial Pressure Thresholds

Corpo cirúrgico e documentos brasileiros: 20 mmHg como limiar, e 15 mmHg para drenar liquor

Os critérios cirúrgicos publicados em 2006 usam PIC acima de 20 mmHg como um dos gatilhos para operar hematoma subdural agudo pequeno em paciente comatoso. O Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, de 2002, trabalha com um limiar ainda mais baixo para a ação, porque ali o cateter é ao mesmo tempo monitor e tratamento: indica drenagem de liquor pela ventriculostomia quando os níveis de PIC estiverem acima de 15 mmHg, e reserva a escalada terapêutica para a hipertensão que persiste.

Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical Management of Acute Subdural Hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl); e Projeto Diretrizes AMB/CFM — Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Traumatismo Craniencefálico Grave, 2002

Na prova

Os dois números convivem em documentos vivos, e o que os separa é a data e a finalidade. Enunciado que cita a Brain Trauma Foundation, a 4ª edição ou 'diretriz atual de TCE grave' está no mundo do 22 mmHg (2016). Enunciado ancorado em critério CIRÚRGICO — quando operar um subdural pequeno, quando indicar craniotomia — está no mundo do 20 mmHg (2006), porque é o número escrito nos documentos cirúrgicos. Enunciado brasileiro que fale em ventriculostomia e drenagem liquórica pode trazer o 15 mmHg do Projeto Diretrizes de 2002, que não é limiar de hipertensão e sim gatilho de drenagem — confundir os dois é o erro que a alternativa explora. Uma pista adicional está nas próprias alternativas: se elas oferecem 20 e 22 juntos, a banca está testando a atualização e o par denuncia que ela leu o documento de 2016; se oferecem apenas 20 em meio a valores muito distantes, o número é usado como referência clássica e não como pegadinha de edição.

Pressão arterial sistólica-alvo no TCE: acima de 90, de 100 ou de 110 mmHg

Protocolo do SAMU 192 (AT5): sistólica acima de 90 mmHg

A conduta do protocolo AT5 manda realizar a reposição volêmica, se necessária, conforme o protocolo de choque, com ênfase para a manutenção da pressão sistólica acima de 90 mmHg. É o piso histórico e é o número que rege o atendimento pré-hospitalar no SUS. Vem acompanhado dos outros alvos do mesmo protocolo: oxigênio em alto fluxo para manter saturação maior ou igual a 94% e controle de glicemia e temperatura, tudo com o mesmo objetivo declarado de impedir a lesão secundária.

Ministério da Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 — Suporte Avançado de Vida, protocolo AT5 (TCE), elaboração agosto/2014, revisão outubro/2014

Brain Trauma Foundation, 4ª edição (2016): piso estratificado por idade, 100 ou 110 mmHg

Recomendação de Nível III: manter a pressão sistólica maior ou igual a 100 mmHg em pacientes de 50 a 69 anos, ou maior ou igual a 110 mmHg em pacientes de 15 a 49 anos e acima de 70 anos, pode ser considerado para reduzir mortalidade e melhorar desfechos. O próprio documento explica a mudança: a definição tradicional de hipotensão como sistólica abaixo de 90 mmHg foi o alvo das primeiras edições dessas diretrizes, mas a literatura passou a sustentar um nível mais alto, que pode variar com a idade.

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition, 2016 — capítulo 15, Blood Pressure Thresholds

Na prova

A distância entre 90 e 110 mmHg não é discordância clínica, é diferença de data e de fonte: o documento brasileiro em vigor é de 2014 e o piso estratificado por idade é de 2016, com evidência de nível baixo (Nível III) que o próprio texto internacional qualifica como indireta. Identificação do recorte: cenário pré-hospitalar, ambulância do SAMU, UPA e qualquer enunciado que se apoie no protocolo nacional trazem o 90 mmHg; enunciado que cite a Brain Trauma Foundation, que estratifique por faixa etária ou que apresente alternativas com números diferentes para idades diferentes trazem o 100/110. As alternativas denunciam sozinhas: opção que traz uma única sistólica-alvo pertence ao mundo do protocolo nacional, opção que traz dois números com corte etário só existe no documento de 2016. Fora do recorte, os dois concordam no que interessa mais: uma única queda de pressão em cérebro traumatizado piora desfecho, e o alvo de saturação é o mesmo — maior ou igual a 94%. Prova oficial do MEC tende à conduta praticada no SUS; nas demais bancas, o corte etário nas alternativas é o que revela o documento lido.

Caso resolvido

Homem de 24 anos, capacete ausente, colisão de motocicleta contra poste. Chegou trazido pelo SAMU com relato de que perdeu a consciência na cena, mas acordou durante o transporte e conversava normalmente. Na admissão: abre os olhos espontaneamente, orientado, obedece a comandos. PA 138 x 82 mmHg, FC 62 bpm, FR 12 irpm, saturação 97%, glicemia capilar 104 mg/dL. Escoriação e hematoma na região temporal direita. Enquanto se preenchia a ficha, vinte minutos depois, a enfermagem chama: ele não responde ao chamado, abre os olhos apenas à dor, emite sons incompreensíveis e flete o braço esquerdo ao estímulo doloroso. Pupila direita de 6 mm, sem reação à luz; pupila esquerda de 3 mm, fotorreagente. Nova aferição: PA 176 x 94 mmHg, FC 48 bpm, respiração irregular.

recontar o Glasgow: Abertura ocular à dor: 2. Sons incompreensíveis: 2. Flexão anormal ao estímulo (decorticação): 3. Total 7. Ele entrou com 15 e está com 7 — queda de oito pontos, o que já é muito mais que o critério de 2 pontos que dispara ação. TCE grave por definição, e por deterioração.
nomear o que se vê: Este é o intervalo lúcido do 'talk and deteriorate', que ocorre em 10% a 32% dos TCE inicialmente leves ou moderados. Anisocoria com pupila direita fixa e dilatada, contralateral à flexão do braço esquerdo, é herniação uncal comprimindo o terceiro nervo craniano à direita. Hipertensão com bradicardia e respiração irregular é a tríade de Cushing — sinal tardio, que confirma o que a pupila já disse.
via aérea antes de tudo: Glasgow 7 é menor ou igual a 8: via aérea definitiva agora, com sequência rápida de intubação e estabilização manual da coluna cervical. Documentar o Glasgow e as pupilas ANTES da sedação — depois do tubo, a verbal vira 1 (T) e este exame deixa de existir. Ventilar para normocapnia; não hiperventilar de forma profilática.
medidas de PIC nos primeiros minutos: Cabeceira a 30 graus, cabeça em posição neutra, colar e fixação do tubo sem comprimir a jugular. Sedação e analgesia. Como há sinal de herniação transtentorial e deterioração progressiva, este é exatamente o cenário em que a osmoterapia é autorizada antes da monitorização da PIC: manitol 0,25 a 1 g/kg — ou salina hipertônica — cuidando para não deixar a sistólica cair abaixo de 90 mmHg. Se a deterioração for mais rápida que o efeito da osmoterapia, cabe hiperventilação BREVE como ponte, sem descer a PaCO2 a 25.
manter a perfusão: PA 176 x 94 mmHg aqui não se trata: é resposta de Cushing tentando manter a perfusão contra uma PIC alta. Baixar essa pressão estrangularia o cérebro. O alvo é não deixar cair: sistólica acima de 90 mmHg pelo protocolo do SAMU, e maior ou igual a 110 mmHg nesta faixa etária pelo critério da Brain Trauma Foundation. Saturação maior ou igual a 94%, glicemia e temperatura controladas.
a imagem: Tomografia de crânio imediata — TCE grave tomografa como rotina, e aqui há suspeita topográfica. Trauma temporal com fratura e intervalo lúcido é o retrato do hematoma extradural por lesão da artéria meníngea média: a imagem esperada é uma coleção BICONVEXA, em lente, colada ao osso, que não cruza a linha de sutura, com desvio da linha média e cisternas basais comprimidas.
a decisão cirúrgica: Se o extradural tiver volume acima de 30 cm³, evacuação independentemente do Glasgow. E, mesmo que fosse menor, este paciente está em coma com anisocoria — condição em que o documento cirúrgico recomenda fortemente a evacuação o mais rápido possível. Craniotomia, por evacuar o coágulo de forma mais completa. Nenhum corticoide: é contraindicado no TCE e a única recomendação de Nível I da diretriz.
o que valeu a vida: Não foi o manitol nem a intubação: foi a reavaliação. Um paciente com Glasgow 15 na porta que não fosse reexaminado em vinte minutos seria encontrado tarde demais. O prognóstico do extradural operado a tempo é dos melhores em neurotrauma, com mortalidade em torno de 10% — e essa mortalidade baixa depende inteiramente do relógio.

Agora feche você

Mulher de 71 anos, hipertensa, em uso de varfarina por fibrilação atrial, cai da própria altura no banheiro e bate a região occipital. É trazida à emergência 40 minutos depois pela filha. Relata que ficou 'meio zonza' e não sabe dizer se desmaiou; a filha diz que ela ficou desorientada por alguns instantes. Vomitou uma vez no caminho. Na admissão: abre os olhos espontaneamente, orientada em tempo e espaço, obedece a comandos. PA 152 x 88 mmHg, FC 76 bpm, saturação 96%, glicemia capilar 118 mg/dL. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor, sem sinal de fratura de base. Hematoma occipital, sem outras lesões.

achado: Glasgow 15 (abertura ocular espontânea 4, verbal orientada 5, obedece a comandos 6). TCE leve por definição, com desorientação testemunhada na cena, um episódio de vômito, 71 anos de idade e anticoagulação oral em curso.
leitura: Glasgow 15 não é sinônimo de ausência de lesão. Nesta paciente há três marcadores de risco somados — idade, mecanismo em anticoagulada e alteração transitória de consciência — e um quarto elemento que muda a natureza da decisão: o uso de varfarina.
regra de decisão: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Somar o Glasgow pela pior resposta A escala pontua a MELHOR resposta de cada parâmetro. O paciente que localiza a dor com um braço e não move o outro pontua 5 na motora, não 1. O lado que não responde é sinal focal e entra na avaliação neurológica em separado — rebaixar a soma por causa dele muda a classificação de gravidade e faz o candidato indicar intubação em quem não precisa.
2Errar de que lado o 8 está Oito é TCE GRAVE e indica via aérea definitiva; nove já é moderado. O erro nasce de decorar a fronteira solta ('grave é 8') em vez da faixa. Decore em blocos: 13 a 15 leve, 9 a 12 moderado, 3 a 8 grave. E lembre que não existe Glasgow abaixo de 3.
3Achar que Glasgow 15 dispensa tomografia As regras de decisão foram feitas para pacientes com Glasgow de 13 a 15 — quinze pontos está DENTRO da regra, não fora dela. Idoso, vômito, sinal de fratura de base e suspeita de fratura com afundamento tomografam mesmo com escala cheia. E o anticoagulado foi excluído da coorte que derivou a regra canadense: nele, a regra não serve para dispensar exame.
4Dar manitol a todo TCE grave Antes de haver monitorização da PIC, o uso do manitol é restrito a sinais de herniação transtentorial ou deterioração neurológica progressiva não atribuível a causa extracraniana. Paciente comatoso porém estável, sem anisocoria e sem piora documentada, não tem indicação. E, em qualquer cenário, evitar sistólica abaixo de 90 mmHg durante o uso — o manitol é diurético osmótico e pode derrubar a pressão de quem está sangrando.
5Tratar a hipertensão arterial da tríade de Cushing Hipertensão com bradicardia e respiração irregular no TCE não é crise hipertensiva: é o organismo elevando a pressão arterial média para manter a perfusão contra uma PIC alta. Baixar essa pressão derruba a pressão de perfusão cerebral e piora a isquemia. O que se trata é a PIC, não o número do manguito.
6Atribuir a hipotensão ao trauma de crânio TCE isolado não causa choque hipovolêmico no adulto. Politraumatizado hipotenso está sangrando em outro lugar — tórax, abdome, pelve, retroperitônio, fêmur ou o chão da cena. Aceitar a hipotensão como 'do TCE' é deixar de procurar o sangramento e, de quebra, entregar ao cérebro o insulto secundário que mais custa prognóstico.
7Hiperventilar profilaticamente, ou proibir a hiperventilação em qualquer circunstância Os dois extremos erram. Hiperventilação profilática prolongada com PaCO2 menor ou igual a 25 mmHg não é recomendada desde os anos 1990, e é proibida nas primeiras 24 horas, quando o fluxo cerebral já está criticamente reduzido. Mas a hiperventilação BREVE em elevação aguda da PIC tem recomendação forte de 2020 como medida de resgate. Ponte, não tratamento.
8Confundir a forma dos hematomas Extradural é BICONVEXO e para na sutura (a dura está presa ali), mas pode cruzar a linha média. Subdural é em CRESCENTE e cruza suturas livremente, mas para na linha média (a foice o impede). Espelhado. E os cortes cirúrgicos não são o mesmo número: extradural opera acima de 30 cm³ de volume; subdural agudo opera acima de 10 mm de espessura ou 5 mm de desvio.
9Prescrever corticoide para edema cerebral traumático É a única recomendação de Nível I da diretriz de TCE grave, e é uma proibição: esteroide não é recomendado para melhorar desfecho ou reduzir PIC, e metilprednisolona em alta dose associou-se a AUMENTO de mortalidade e está contraindicada. O distrator funciona porque o corticoide realmente reduz o edema peritumoral — a analogia com tumor cerebral é justamente a isca.
10Repor volume com soro glicosado Glicose a 5% comporta-se como água livre depois de metabolizada e piora o edema cerebral. A reposição no TCE se faz com solução isotônica — NaCl 0,9% ou Ringer lactato. Soluções hipotônicas estão contraindicadas por escrito.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Intervalo lúcido seguido de deterioração, coleção biconvexa (lenticular) hiperdensa que NÃO cruza as suturas e localização temporal (artéria meníngea média) definem hematoma extradural agudo. O hematoma subdural tem formato em crescente (côncavo-convexo) e cruza suturas, acompanhando a dura. A hemorragia subaracnóidea distribui-se pelos sulcos/cisternas, não é lenticular. Contusão difusa mostra múltiplos focos parenquimatosos. Hematoma intraparenquimatoso profundo situa-se no tecido cerebral, não no espaço extradural biconvexo. A tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia) e a anisocoria indicam herniação iminente — emergência cirúrgica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 318

Homem de 70 anos, em uso de anticoagulante oral por fibrilação atrial, é levado ao pronto-socorro por confusão mental flutuante, cefaleia e desequilíbrio de marcha com piora progressiva nas últimas 3 semanas. Relata queda leve há cerca de um mês. Ao exame: Glasgow 14, hemiparesia direita leve, sem febre. A TC de crânio sem contraste evidencia coleção extra-axial em crescente sobre a convexidade esquerda, hipodensa, com desvio da linha média de 6 mm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Idoso, anticoagulado, com trauma leve há semanas e sintomas neurológicos flutuantes e progressivos, com TC mostrando coleção extra-axial em crescente (côncava para o parênquima), hipodensa (crônica) e desvio de linha média, caracteriza hematoma subdural crônico. O hematoma epidural é biconvexo (lenticular), agudo e limitado por suturas, geralmente após trauma agudo com intervalo lúcido. A hemorragia subaracnóidea aparece hiperdensa nas cisternas/sulcos, com cefaleia súbita intensa. O AVC isquêmico segue território vascular e não forma coleção em crescente. O abscesso é intra-axial, com realce em anel ao contraste e sinais infecciosos.

Questão 2 de 318

Mulher, 72 anos, em uso de varfarina por fibrilação atrial, sofre queda da própria altura batendo a cabeça no chão. Chega ao pronto-socorro consciente, orientada, Glasgow 15, queixando-se apenas de cefaleia leve e sem déficit focal. Refere um episódio de vômito após o trauma. PA 138x84 mmHg, FC 78 bpm irregular. INR de controle habitual em torno de 2,5. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Uso de anticoagulante (varfarina) é, isoladamente, um dos critérios de maior peso para indicar tomografia de crânio em qualquer TCE, mesmo com Glasgow 15, pelo risco elevado de hemorragia intracraniana tardia. Some-se vômito e idade > 65 anos, também critérios de imagem (Canadian CT Head Rule). A TC sem contraste é o exame padrão-ouro no TCE agudo. Glasgow 15 NÃO afasta hemorragia em anticoagulado/idoso; liberar sem imagem é conduta insegura. Radiografia de crânio foi abandonada como triagem de TCE (não avalia o parênquima nem sangramento). Reverter anticoagulação sem antes documentar/afastar sangramento por imagem, e observar sem TC, é inadequado — a imagem norteia a reversão. A RM não é o exame inicial de escolha no TCE agudo (menos disponível, mais demorada, inferior à TC para sangue agudo e osso).

Questão 3 de 318

Homem, 35 anos, vítima de agressão física com trauma craniano fechado, é admitido no pronto-socorro. Ao exame neurológico apresenta: não abre os olhos a nenhum estímulo, não emite qualquer som e não apresenta resposta motora mesmo à estimulação dolorosa vigorosa. Pupilas midriáticas e não reagentes bilateralmente. Qual é o valor do escore de coma de Glasgow deste paciente?

Comentário

Correta: o escore de coma de Glasgow tem pontuação MÍNIMA de 3 (nunca zero), somando o mínimo de cada componente: abertura ocular ausente = O1; resposta verbal ausente = V1; resposta motora ausente = M1. Total 1+1+1 = 3, o menor valor possível, indicando coma profundo e TCE grave. (B) '1' é o valor de cada componente isolado, não do total — não existe Glasgow 1. (C) '5' e (D) '6' superestimam algum componente, incompatíveis com ausência total de resposta. (E) '8' é o limiar de TCE grave/indicação de via aérea, mas não corresponde a este exame sem nenhuma resposta.

Questão 4 de 318

Homem, 32 anos, sofreu trauma cranioencefálico em acidente automobilístico há 40 minutos. Na admissão apresentava Glasgow 15, orientado, referindo cefaleia. Durante a observação na emergência, evolui em 20 minutos com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8), anisocoria com midríase paralítica à direita e hemiparesia à esquerda. PA 165x95 mmHg, FC 54 bpm, padrão respiratório irregular. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro descreve o "intervalo lúcido" clássico do hematoma extradural agudo (lucidez inicial seguida de deterioração), com sinais de herniação uncal transtentorial: anisocoria com midríase ipsilateral (compressão do III par à direita), hemiparesia contralateral (esquerda) e tríade de Cushing (hipertensão + bradicardia + respiração irregular). Glasgow ≤8 indica proteção de via aérea (IOT); segue-se manejo da hipertensão intracraniana (cabeceira elevada, osmoterapia) e neurocirurgia de emergência para drenagem/descompressão. Errado: aguardar TC sem proteger a via aérea num Glasgow 8 com herniação é temporização perigosa — a via aérea vem primeiro e a neurocirurgia deve ser acionada em paralelo. Corticoide NÃO tem benefício no TCE (estudo CRASH mostrou aumento de mortalidade) — indicado apenas em edema de tumor. Punção lombar é contraindicada na hipertensão intracraniana com efeito de massa (risco de herniação). Conduta expectante é inaceitável diante de sinais de herniação iminente.

Questão 5 de 318

Homem, 68 anos, tabagista, em uso de varfarina por fibrilação atrial, é levado ao pronto-socorro por cefaleia holocraniana de piora progressiva há 5 dias, associada a sonolência e uma queda da própria altura há 10 dias, sem lembrança clara do trauma. Ao exame: Glasgow 14, discreta hemiparesia à direita, sem febre. Considerando o conjunto de sinais de alarme, qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: Reúne múltiplas red flags: idade >50 anos com cefaleia nova, anticoagulação (varfarina), trauma craniano recente e déficit neurológico focal com rebaixamento do nível de consciência — quadro altamente sugestivo de hematoma subdural. A TC de crânio sem contraste é o exame de urgência para detectar coleção hemorrágica intracraniana e orientar reversão da anticoagulação. A punção lombar é contraindicada antes da neuroimagem quando há déficit focal/rebaixamento (risco de herniação) e o cenário não sugere infecção. Observação com analgésico ignora sinais de alarme graves em paciente anticoagulado. Profilaxia de enxaqueca é inadequada: cefaleia nova em idoso com foco não é cefaleia primária. Postergar imagem por 30 dias é inseguro diante de sangramento intracraniano potencial.

Questão 6 de 318

Homem, 22 anos, motociclista, sofreu queda com trauma cranioencefálico há 2 horas. Testemunhas relatam que ele perdeu a consciência brevemente no local, recuperou-se e conversava normalmente na chegada ao pronto-socorro. Durante a avaliação, apresenta piora súbita: torna-se sonolento, com Glasgow caindo de 15 para 9, e desenvolve anisocoria com midríase à direita. PA 160×95 mmHg, FC 54 bpm, FR 12 ipm. A tomografia de crânio sem contraste mostra coleção hiperdensa biconvexa (lenticular) na região temporal direita, que não ultrapassa as linhas de sutura, com desvio de linha média de 8 mm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o intervalo lúcido (perda transitória de consciência, recuperação e deterioração subsequente), associado à imagem de coleção biconvexa/lenticular hiperdensa que RESPEITA as suturas cranianas, é o quadro clássico do hematoma extradural agudo, tipicamente por lesão da artéria meníngea média em fratura temporal. A tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, bradipneia) e a anisocoria indicam herniação uncal iminente. O hematoma subdural agudo tem morfologia em crescente (côncavo-convexa), CRUZA suturas e costuma cursar com pior nível de consciência desde o início, sem intervalo lúcido tão característico. A hemorragia subaracnóidea traumática aparece como hiperdensidade nos sulcos/cisternas, não como coleção biconvexa. A contusão intraparenquimatosa localiza-se dentro do parênquima, geralmente frontotemporal, sem o formato lenticular extra-axial. O hematoma subdural crônico tem componente hipodenso e ocorre em idosos/etilistas após trauma leve, incompatível com a apresentação hiperaguda.

Questão 7 de 318

Homem, 78 anos, hipertenso em uso de varfarina por fibrilação atrial, é levado ao pronto-socorro pela família por confusão mental progressiva, cefaleia e desequilíbrio da marcha há cerca de 3 semanas. A esposa relata queda leve da própria altura há um mês, sem perda de consciência na ocasião. Ao exame: Glasgow 14, discreta hemiparesia esquerda, sem sinais meníngeos. PA 150×88 mmHg, FC 76 bpm. A tomografia de crânio sem contraste evidencia coleção extra-axial em crescente sobre a convexidade frontoparietal direita, predominantemente HIPODENSA, com discreto efeito de massa e apagamento de sulcos ipsilaterais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Idoso, uso de anticoagulante, história de trauma leve semanas antes e evolução insidiosa (cefaleia, alteração cognitiva, hemiparesia) compõem o quadro típico do hematoma subdural crônico, decorrente de ruptura de veias-ponte. A imagem em crescente HIPODENSA (sangue liquefeito/degradado) sobre a convexidade confirma o diagnóstico. O extradural é biconvexo, hiperdenso e agudo, com intervalo lúcido de horas — não semanas. O subdural agudo é hiperdenso e sintomático em horas a poucos dias. O AVC isquêmico produz hipodensidade INTRA-axial em território vascular, não coleção extra-axial em crescente com efeito de massa sobre a convexidade. O higroma é coleção subdural de líquor com densidade próxima à do LCR, sem os produtos de degradação e geralmente sem hemiparesia progressiva por efeito de massa; a densidade e a evolução clínica favorecem hematoma crônico.

Questão 8 de 318

Mulher, 30 anos, vítima de acidente automobilístico com trauma cranioencefálico grave. À admissão apresenta Glasgow 6 (abertura ocular ausente, resposta motora em flexão anormal), pupilas isocóricas e fotorreagentes, PA 130×80 mmHg, FC 90 bpm, SatO2 97% em máscara. Foi intubada para proteção de via aérea. A tomografia de crânio mostra hematoma extradural temporoparietal esquerdo de 35 mm de espessura, com volume estimado em 40 mL e desvio de linha média de 7 mm. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Hematoma extradural com espessura > 15 mm, volume > 30 mL ou desvio de linha média > 5 mm, e sobretudo com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 6) e efeito de massa, tem indicação de evacuação cirúrgica de urgência por craniotomia — a demora aumenta mortalidade e piora o prognóstico neurológico. A observação só se aplica a extradurais pequenos (< 30 mL, < 15 mm, desvio < 5 mm) em pacientes conscientes (Glasgow > 8, sem déficit) — não é o caso. Não há relato de coagulopatia, e monitorizar PIC sem evacuar a lesão com efeito de massa não trata a causa. O burr hole isolado é insuficiente para drenar coágulo sólido agudo, apropriado para subdural crônico liquefeito; o extradural agudo exige craniotomia ampla. O manejo clínico com manitol é medida temporizadora para controle da hipertensão intracraniana, nunca substitui a cirurgia numa lesão cirúrgica com efeito de massa.

Questão 9 de 318

Homem, 22 anos, motociclista, admitido no pronto-socorro após colisão em alta velocidade, com capacete. Ao exame neurológico inicial: abre os olhos apenas ao estímulo doloroso, emite palavras inapropriadas e isoladas (sem frases coerentes) e localiza o estímulo doloroso com o membro superior direito. PA 132/84 mmHg, FC 94 bpm, FR 16 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, glicemia capilar 108 mg/dL. Qual é a pontuação na Escala de Coma de Glasgow deste paciente?

Comentário

Correta: GCS 10. Abertura ocular ao estímulo doloroso = O2; palavras inapropriadas/isoladas = V3; localiza a dor = M5. Soma = 2+3+5 = 10, o que classifica o TCE como moderado (9-12). 8 subestima a resposta verbal (V2 = sons incompreensíveis, não palavras) e a motora (M4 = retirada inespecífica, não localização). 9 mantém o erro na resposta motora (M4). 11 superestima a abertura ocular (V/O4 = abertura à voz, mas o paciente só abre à dor). 12 superestima abertura ocular (O4) e resposta motora (M6 = obedece a comandos, o que o paciente não faz).

Questão 10 de 318

Homem, 48 anos, vítima de atropelamento, admitido com TCE grave (Glasgow 6 antes da sedação). Encontra-se intubado, em ventilação mecânica e sedado. Tomografia de crânio evidencia contusões hemorrágicas frontais bilaterais com edema difuso e apagamento de sulcos. Instalado cateter de monitorização da pressão intracraniana, que registra PIC sustentada de 26 mmHg. PA 128/82 mmHg (PAM 90 mmHg), FC 84 bpm, FR controlada, SatO2 98%, temperatura 37,2 °C, sódio 140 mEq/L. Sobre o manejo da hipertensão intracraniana neste paciente, assinale a conduta CONTRAINDICADA:

Comentário

Correta: Conduta contraindicada. Corticosteroides NÃO devem ser usados no TCE: o estudo CRASH demonstrou aumento de mortalidade, e as diretrizes da Brain Trauma Foundation contraindicam formalmente seu uso para controle da PIC ou do edema pós-traumático (o edema é citotóxico, não respondendo a corticoide, diferente do edema vasogênico peritumoral). Cabeceira a 30° em posição neutra favorece a drenagem venosa e reduz a PIC. Terapia hiperosmolar (salina hipertônica ou manitol) é medida de primeira linha para PIC elevada (limiar de tratamento >22 mmHg). Manter PPC entre 60-70 mmHg (PPC = PAM - PIC) é o alvo recomendado para preservar o fluxo sanguíneo cerebral. Analgesia e sedação reduzem o consumo metabólico e a PIC, sendo medidas básicas do manejo escalonado.

Questão 11 de 318

Homem, 32 anos, motociclista, é trazido pelo SAMU após colisão em alta velocidade há 40 minutos, sem uso de capacete. À admissão: PA 128x80 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, T 36,5 °C, glicemia capilar 110 mg/dL. Ao exame neurológico, abre os olhos ao ser chamado pelo nome, encontra-se desorientado no tempo e no espaço mas responde a perguntas com frases confusas, e localiza o estímulo doloroso com o membro superior. Pupilas isocóricas e fotorreagentes; sem déficit motor focal. Via aérea pérvia, sem sinais de instabilidade hemodinâmica. Qual é o próximo passo na conduta?

Comentário

A escala de Glasgow é abertura ocular ao estímulo verbal (3) + resposta verbal confusa/desorientada (4) + localiza a dor (5) = 12, caracterizando TCE moderado (9-12). Nessa faixa há indicação formal de tomografia de crânio sem contraste e observação hospitalar, pois o risco de lesão intracraniana significativa é relevante. Correta: pela conduta padronizada no TCE moderado. Errada: TCE moderado não recebe alta domiciliar. Errada: a radiografia de crânio foi abandonada por baixa sensibilidade para lesão intracraniana — a TC é o exame de escolha. Errada: com GCS 12, via aérea pérvia e sem instabilidade, não há indicação de intubação (essa se reserva a GCS ≤ 8 ou incapacidade de proteger a via aérea). Errada: manitol empírico sem sinais de herniação ou hipertensão intracraniana documentada não está indicado.

Questão 12 de 318

Homem, 25 anos, sofreu queda de bicicleta com trauma na região temporal esquerda há 2 horas. Houve breve perda de consciência no local, com recuperação completa e período de lucidez em que conversava normalmente. Na sala de emergência, evolui subitamente com sonolência progressiva, cefaleia intensa e vômitos. Ao exame: PA 160x95 mmHg, FC 54 bpm, FR 12 ipm, pupila esquerda midriática e pouco reativa, e hemiparesia à direita. A tomografia de crânio evidencia coleção hiperdensa biconvexa (em forma de lente) na região temporal esquerda, com desvio de linha média. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é clássico de hematoma extradural (epidural): trauma temporal com lesão da artéria meníngea média, intervalo lúcido seguido de deterioração neurológica, e coleção biconvexa/lentiforme na TC. A tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, bradipneia) somada à anisocoria e hemiparesia contralateral indica herniação uncal em curso — emergência neurocirúrgica. Correta: hematoma extradural sintomático com efeito de massa e desvio de linha média exige drenagem cirúrgica imediata. Errada: há deterioração e sinais de herniação — observar seria fatal. Errada: punção lombar é formalmente contraindicada na hipertensão intracraniana com efeito de massa, pelo risco de precipitar herniação. Errada: corticoide não tem papel no edema/hematoma traumático agudo. Errada: anticoagular um sangramento intracraniano ativo é deletério.

Questão 13 de 318

Homem, 40 anos, vítima de atropelamento, é admitido na emergência com TCE. Ao exame neurológico apresenta abertura ocular apenas à dor, emite sons incompreensíveis e realiza flexão anormal (decorticação) ao estímulo doloroso. PA 130x85 mmHg, FC 90 bpm, FR 14 ipm, SatO2 95% em máscara, glicemia capilar 105 mg/dL. Diante desse nível de consciência, qual é a conduta prioritária?

Comentário

Glasgow: abertura ocular à dor (2) + sons incompreensíveis (2) + flexão anormal/decorticação (3) = 7, ou seja, TCE grave (GCS ≤ 8). A regra consagrada é que todo paciente com GCS ≤ 8 não protege a própria via aérea e tem indicação de intubação orotraqueal. Correta: Errada: TCE grave jamais recebe alta. Errada: subestima a gravidade e não protege a via aérea. Errada: a estabilização da via aérea (ABCDE) precede a investigação por imagem, e a radiografia de crânio nem faz parte da propedêutica atual. Errada: conduta expectante em GCS 7 expõe o paciente à broncoaspiração e à hipóxia, agravando a lesão cerebral secundária.

Questão 14 de 318

Homem, 22 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade sem capacete. No local, apresentou breve perda de consciência, recuperando-se em seguida com boa interação com o socorrista (intervalo lúcido). À chegada ao pronto-socorro, 40 minutos após, evolui com rebaixamento progressivo do nível de consciência, cefaleia intensa e vômitos. Ao exame: sonolento, anisocoria com midríase à direita e discreta hemiparesia à esquerda. A TC de crânio sem contraste evidencia coleção hiperdensa, com formato biconvexo (lentiforme), na região temporoparietal direita, associada a traço de fratura do osso temporal adjacente. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade clássica — intervalo lúcido, coleção hiperdensa biconvexa (lentiforme) e fratura de osso temporal com lesão da artéria meníngea média — define o hematoma extradural agudo. A anisocoria ipsilateral (midríase à direita) por compressão do III nervo e a hemiparesia contralateral indicam herniação uncal iminente, exigindo craniotomia de urgência. O hematoma subdural agudo tem morfologia em crescente (côncavo-convexa), acompanha a convexidade e cursa com pior prognóstico por dano parenquimatoso associado, não com formato lentiforme. A hemorragia subaracnoidea traumática aparece como hiperdensidade nos sulcos/cisternas, não como coleção biconvexa focal. A contusão hemorrágica é intraparenquimatosa, com padrão heterogêneo em 'sal e pimenta', tipicamente frontal/temporal por golpe-contragolpe, sem a forma lentiforme extra-axial. O hematoma dos núcleos da base é caracteristicamente hipertensivo/espontâneo, não traumático com fratura temporal.

Questão 15 de 318

Homem, 40 anos, vítima de TCE grave por atropelamento, encontra-se intubado, sob ventilação mecânica e sedação, na sala de emergência aguardando transferência para craniotomia descompressiva. PA 130/80 mmHg (PAM ~97 mmHg), FC 58 bpm. O cateter de monitorização de pressão intracraniana registra PIC sustentada de 30 mmHg. Há poucos minutos surgiu anisocoria com midríase fixa à esquerda, sinal de herniação em curso. Enquanto se aguarda a cirurgia, qual é a medida mais apropriada neste momento como ponte terapêutica?

Comentário

Correta: Diante de PIC > 22 mmHg com sinais de herniação, a conduta de resgate é a terapia hiperosmolar (salina hipertônica ou manitol), somada a medidas gerais que reduzem a PIC — elevação da cabeceira a 30°, cabeça neutra (evita compressão jugular), sedação/analgesia e normocapnia. A PPC atual (97 − 30 = 67 mmHg) está na faixa-alvo (60–70 mmHg). A hiperventilação profilática e agressiva (PaCO2 20–25) causa vasoconstrição excessiva e isquemia, sendo contraindicada pelas diretrizes (Brain Trauma Foundation); só se admite hiperventilação breve e moderada (PaCO2 30–35) como resgate transitório na herniação, jamais sustentada em alvos tão baixos. Corticoide é contraindicado no TCE — o estudo CRASH mostrou aumento de mortalidade. A punção lombar é proibida na hipertensão intracraniana por precipitar herniação. Rebaixar a PAM derruba a PPC e agrava a isquemia cerebral; deve-se manter PPC 60–70 mmHg.

Questão 16 de 318

Mulher, 55 anos, trazida após queda de escada com trauma craniano. Ao exame neurológico inicial: abre os olhos apenas ao estímulo doloroso; emite sons incompreensíveis (gemidos), sem formar palavras; e, ao estímulo doloroso, apresenta retirada/flexão inespecífica do membro. PA 128/82 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 92% em ar ambiente, glicemia capilar normal. Qual é o escore na Escala de Coma de Glasgow e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Correta: Somando os componentes: abertura ocular à dor = 2, resposta verbal com sons incompreensíveis = 2 e resposta motora com retirada/flexão inespecífica à dor = 4, totalizando 8. Glasgow ≤ 8 classifica o TCE como grave e é indicação clássica de via aérea definitiva (intubação orotraqueal) para proteção, pelo risco de aspiração e hipoventilação — reforçado pela SatO2 de 92%. Manter em observação sem proteger a via aérea com Glasgow 8 é inadequado e perigoso. O escore não é 11 — a soma correta é 8; ademais, TCE grave não se 'libera'. A soma não é 6, e o manitol não é conduta empírica de primeira linha; a prioridade inicial é o ABCDE e a proteção da via aérea. O escore não é 10; embora a monitorização de PIC seja indicada no TCE grave, a medida imediata prioritária é garantir a via aérea.

Questão 17 de 318

Homem, 25 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade, é admitido no pronto-socorro com colar cervical. Ao exame neurológico, abre os olhos apenas em resposta ao estímulo doloroso, emite palavras inapropriadas e desconexas e localiza o estímulo doloroso com o membro superior. PA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Qual é a pontuação na escala de coma de Glasgow deste paciente?

Comentário

A escala de coma de Glasgow soma três parâmetros. Abertura ocular ao estímulo doloroso vale 2 (espontânea 4, ao chamado 3, à dor 2, ausente 1). Resposta verbal com palavras inapropriadas e desconexas vale 3 (orientado 5, confuso 4, palavras inapropriadas 3, sons incompreensíveis 2, ausente 1). Resposta motora que localiza a dor vale 5 (obedece comandos 6, localiza dor 5, retirada inespecífica 4, flexão anormal 3, extensão 2, ausente 1). O total é 2+3+5=10, faixa de trauma cranioencefálico moderado. Somar 8 ou 9 vem de subestimar a resposta motora, contando retirada inespecífica em vez de localização da dor. Somar 11 ou 12 vem de superestimar a abertura ocular ou a resposta verbal, como se o paciente abrisse os olhos ao chamado ou estivesse apenas confuso.

Questão 18 de 318

Homem, 28 anos, vítima de agressão com trauma direto na região temporal esquerda. Apresentou breve perda de consciência no local, seguida de recuperação completa e retorno à conversação normal (intervalo lúcido). Cerca de 40 minutos após a chegada ao hospital, evolui com cefaleia holocraniana intensa, sonolência progressiva (queda do Glasgow de 15 para 9) e midríase à esquerda. A TC de crânio sem contraste evidencia coleção hiperdensa, de formato biconvexo (lentiforme), adjacente à escama do osso temporal esquerdo, que não ultrapassa as linhas de sutura e desvia a linha média. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta:hematoma extradural (epidural) agudo. A tríade clássica reúne trauma temporal (lesão da artéria meníngea média), intervalo lúcido e deterioração neurológica com sinais de herniação uncal (midríase ipsilateral por compressão do III nervo). Na TC, o aspecto biconvexo/lentiforme que NÃO cruza as suturas (fica preso pela dura firmemente aderida) é o achado definidor. O hematoma subdural agudo tem formato em crescente (semilunar), acompanha a convexidade e CRUZA as suturas, além de cursar tipicamente sem intervalo lúcido. A contusão hemorrágica aparece como focos heterogêneos no parênquima, sem a coleção lentiforme extra-axial. A hemorragia subaracnóidea se distribui difusamente nos sulcos e cisternas, não formando coleção biconvexa focal. O higroma subdural é coleção liquórica hipodensa e crônica/subaguda, incompatível com a coleção hiperdensa aguda descrita.

Questão 19 de 318

Homem, 25 anos, motociclista, sofreu colisão com trauma direto na região temporal esquerda. Houve perda transitória da consciência no local, com recuperação completa a seguir (paciente conversava normalmente). Cerca de 90 minutos depois, no pronto-socorro, apresenta rebaixamento progressivo do nível de consciência, com Glasgow que caiu de 15 para 8. Ao exame: PA 165/95 mmHg, FC 52 bpm, FR 12 ipm, SatO2 96%; anisocoria com midríase e pouca reatividade da pupila esquerda. A tomografia de crânio sem contraste mostra coleção hiperdensa biconvexa (lentiforme) na região temporal esquerda, que NÃO cruza as linhas de sutura, associada a fratura do osso temporal e desvio da linha média. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é clássico de hematoma extradural (epidural) agudo: trauma temporal, intervalo lúcido, deterioração neurológica e imagem biconvexa/lentiforme que não cruza suturas (limitada pela adesão dural), tipicamente por lesão da artéria meníngea média junto a fratura de temporal. Com rebaixamento (Glasgow 8), anisocoria (herniação uncal) e tríade de Cushing (hipertensão + bradicardia), há efeito de massa com sinais de herniação — a conduta é evacuação cirúrgica de emergência por craniotomia. A observação seria aceitável apenas em hematoma pequeno, sem desvio e paciente estável — não neste com deterioração. Manitol é medida ponte para ganhar tempo, nunca terapia definitiva de uma lesão com indicação cirúrgica. A trepanação (burr hole) drena coleções liquefeitas (hematoma subdural crônico), não um coágulo extradural agudo e sólido. A craniectomia descompressiva sem retirar o coágulo não resolve a compressão pela massa hemática e não é o procedimento indicado aqui.

Questão 20 de 318

Mulher, 78 anos, hipertensa e em uso de varfarina por fibrilação atrial, é trazida pela filha por quadro insidioso de cefaleia holocraniana e confusão mental progressiva há cerca de 3 semanas, além de discreta fraqueza no dimídio direito nos últimos dias. A família relata queda da própria altura, com traumatismo craniano leve, há aproximadamente um mês. Ao exame: PA 148/86 mmHg, FC 78 bpm, afebril, Glasgow 14 (confusa), hemiparesia direita grau IV/V. A tomografia de crânio sem contraste evidencia coleção extra-axial em forma de crescente (semilunar) sobre a convexidade frontoparietal esquerda, predominantemente hipodensa/isodensa, que acompanha e CRUZA as linhas de sutura, com apagamento de sulcos e desvio da linha média. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Idoso, anticoagulado (varfarina), com trauma leve semanas antes e sintomas de instalação lenta (cefaleia, declínio cognitivo, hemiparesia) são a apresentação típica do hematoma subdural crônico. Na TC, a coleção em crescente (semilunar) que CRUZA as suturas é o formato característico do espaço subdural, e a hipodensidade/isodensidade indica sangue já liquefeito/crônico (semanas). O hematoma extradural é biconvexo/lentiforme, hiperdenso agudo e NÃO cruza suturas — além de raro em idosos por adesão dural firme. O subdural agudo tem morfologia em crescente porém hiperdenso e evolução de horas após trauma significativo, incompatível com o curso de semanas e a densidade descrita. O hematoma intraparenquimatoso é intra-axial (dentro do parênquima), não extra-axial em crescente sobre a convexidade. O AVC isquêmico segue território vascular, causa hipodensidade intra-axial e não forma coleção extra-axial em crescente com esse padrão.

Questão 21 de 318

Homem, 24 anos, motociclista sem capacete, vítima de colisão em alta velocidade, é trazido à sala de emergência. Ao exame primário: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular simétrico, PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. No exame neurológico, abre os olhos apenas em resposta ao estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis (gemidos) e retira o membro à dor. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glicemia capilar normal. Qual é a conduta prioritária neste momento?

Comentário

A pontuação na Escala de Coma de Glasgow é E2 (abre olhos à dor) + V2 (sons incompreensíveis) + M4 (retirada à dor) = 8, caracterizando TCE grave (GCS ≤ 8). O ATLS indica via aérea definitiva (intubação orotraqueal) para todo paciente com GCS ≤ 8, por incapacidade de proteção das vias aéreas — a estabilização do 'A/B' precede qualquer investigação. Observação isolada é insuficiente e perigosa em paciente que não protege a via aérea. A TC é fundamental, mas só após garantir via aérea e estabilidade — levar um GCS 8 ao tomógrafo desprotegido é erro de sequência. Manitol não está indicado sem sinais de herniação/hipertensão intracraniana estabelecida. Craniotomia é prematura sem imagem e sem lesão cirúrgica documentada.

Questão 22 de 318

Mulher, 38 anos, vítima de queda de altura, com TCE grave (GCS 6 na admissão), já intubada e sob ventilação mecânica na sala de trauma. Durante a monitorização, evolui subitamente com anisocoria (pupila direita dilatada e pouco reativa), PA 195/100 mmHg, FC 46 bpm e respiração irregular. A TC de crânio evidencia hematoma extradural temporal direito com desvio de linha média de 8 mm. A equipe neurocirúrgica foi acionada e a drenagem cirúrgica está sendo preparada. Enquanto se aguarda a cirurgia, qual é a medida temporizadora mais apropriada?

Comentário

O quadro é de herniação transtentorial iminente: anisocoria (compressão do III par à direita) somada à tríade de Cushing (hipertensão + bradicardia + respiração irregular). Como medida temporizadora, enquanto se prepara a descompressão cirúrgica, o ATLS recomenda hiperventilação BREVE e MODERADA com alvo de PaCO2 30–35 mmHg, promovendo vasoconstrição e queda rápida e transitória da PIC. Hiperventilação agressiva com PaCO2 < 25 mmHg causa vasoconstrição excessiva e isquemia cerebral — contraindicada como estratégia mantida. Solução hipotônica agrava o edema cerebral; o correto seria terapia hiperosmolar (manitol ou salina hipertônica). Elevar a PaCO2 (hipoventilação) aumenta o volume sanguíneo cerebral e piora a PIC. A hipertensão faz parte da resposta de Cushing e ajuda a manter a pressão de perfusão cerebral; baixá-la agressivamente reduz a perfusão, e o nitroprussiato é vasodilatador cerebral, elevando a PIC.

Questão 23 de 318

Homem, 30 anos, agredido com objeto contundente na região temporal esquerda. Apresentou perda breve da consciência, seguida de recuperação completa e comportamento normal (intervalo lúcido). Cerca de 3 horas depois retorna à emergência com cefaleia holocraniana intensa, vômitos e rebaixamento progressivo do nível de consciência. A TC de crânio mostra coleção hiperdensa, de formato biconvexo (em lente), na região temporal esquerda, que NÃO ultrapassa as linhas de sutura craniana. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade clássica — trauma temporal, intervalo lúcido e deterioração neurológica subsequente — associada ao achado tomográfico de coleção BICONVEXA (em lente) que NÃO cruza as suturas define o hematoma extradural (epidural), tipicamente por lesão da artéria meníngea média sob a escama temporal. O hematoma subdural agudo tem morfologia em CROISSANT (crescente, côncavo-convexa) e cruza as suturas, pois ocupa o espaço subdural. A hemorragia subaracnóidea aparece como hiperdensidade nos sulcos e cisternas, não como coleção biconvexa localizada. A contusão hemorrágica mostra focos heterogêneos intraparenquimatosos, sem formato lenticular e sem o padrão clássico de intervalo lúcido. O hematoma intraparenquimatoso é intracerebral e não respeita o padrão epidural descrito.

Questão 24 de 318

Homem de 24 anos é trazido ao pronto-socorro de um hospital do SUS após colisão de motocicleta há cerca de 40 minutos. Segundo o socorrista, houve perda de consciência breve no local, com recuperação completa durante o transporte. Na admissão, encontrava-se lúcido, orientado, com Escala de Coma de Glasgow 15. Após aproximadamente 20 minutos na sala de emergência, evoluiu com rebaixamento progressivo do nível de consciência (Glasgow 9), cefaleia intensa e anisocoria com midríase à direita. Sinais vitais: PA 160/90 mmHg, FC 54 bpm. Há equimose e crepitação em região temporal direita. Considerando o quadro, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O intervalo lúcido (recuperação seguida de deterioração), a associação com trauma temporal (lesão da artéria meníngea média) e os sinais de herniação uncal (anisocoria/midríase ipsilateral + tríade de Cushing: hipertensão e bradicardia) caracterizam o hematoma extradural. A conduta é tomografia de crânio urgente e neurocirurgia imediata (drenagem), pois é lesão tempo-dependente. Concussão não causa deterioração progressiva com anisocoria. Punção lombar é contraindicada na suspeita de hipertensão intracraniana (risco de herniação). O hematoma subdural crônico é insidioso, típico de idosos/etilistas, e não justifica conduta eletiva neste quadro agudo.

Questão 25 de 318

Mulher de 38 anos é admitida na sala de emergência de uma UPA após queda de aproximadamente 4 metros há 30 minutos. Está em ventilação espontânea, com via aérea pérvia. Ao exame neurológico, abre os olhos apenas em resposta a estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis (gemidos) e apresenta flexão inespecífica de retirada ao estímulo doloroso nos quatro membros. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sinais vitais: PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 94% em ar ambiente; glicemia capilar normal. Com base na Escala de Coma de Glasgow e na gravidade do traumatismo cranioencefálico, qual é a pontuação e a conduta prioritária?

Comentário

Abertura ocular à dor (2) + sons incompreensíveis (2) + flexão de retirada ao estímulo doloroso (4) = Glasgow 8, que caracteriza TCE grave (≤8). Pela conduta do ATLS, Glasgow ≤8 indica intubação orotraqueal para proteção de via aérea, mantendo oxigenação e pressão adequadas (hipóxia e hipotensão são os principais determinantes de lesão secundária). A hiperventilação não deve ser profilática/sustentada (é apenas medida temporária de resgate na herniação iminente) e o corticoide é contraindicado no TCE (aumenta a mortalidade — estudo CRASH). As demais pontuações e condutas estão incorretas.

Questão 26 de 318

Homem de 30 anos procura a unidade de pronto atendimento após bater a cabeça em um acidente doméstico há 1 hora. Refere ter permanecido consciente o tempo todo. No momento, encontra-se acordado, obedece a comandos, está orientado no tempo e no espaço e relata cefaleia leve. Ao exame, a Escala de Coma de Glasgow é 15, sem déficit neurológico focal, com pupilas isocóricas e fotorreagentes. De acordo com a classificação de gravidade do traumatismo cranioencefálico baseada na Escala de Coma de Glasgow, esse paciente apresenta traumatismo cranioencefálico classificado como:

Comentário

A classificação de gravidade do TCE pela Escala de Coma de Glasgow é: leve (13-15), moderado (9-12) e grave (3-8). Um paciente com Glasgow 15 apresenta TCE leve. A conduta é observação e avaliação de critérios de risco para indicar (ou não) tomografia de crânio. As classificações moderada e grave exigiriam pontuações mais baixas, e o quadro é perfeitamente classificável pela escala.

Questão 27 de 318

Um homem de 27 anos é levado por familiares à UPA após queda de motocicleta há 40 minutos, com trauma direto na cabeça e sem uso de capacete. Estava consciente no local. Ao exame, encontra-se agitado, com escoriações na face. Pressão arterial 130/80 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm, saturação de 97% em ar ambiente. À avaliação neurológica, abre os olhos apenas ao estímulo doloroso, apresenta fala confusa e desorientada quando estimulado e localiza o estímulo doloroso com o membro superior. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Considerando esse quadro, quais são, respectivamente, o escore na Escala de Coma de Glasgow, a classificação da gravidade do trauma cranioencefálico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Pela Escala de Coma de Glasgow: abertura ocular à dor = 2, resposta verbal confusa = 4 e resposta motora de localização = 5, totalizando 11. Escore entre 9 e 12 classifica o TCE como moderado, para o qual há indicação formal de tomografia de crânio sem contraste e observação/internação hospitalar. A alternativa correta é a que soma 11 e conduz corretamente. Glasgow 9 (grave, <9 seria grave) e Glasgow 13/14 (leve) estão com o cálculo incorreto para o quadro descrito; TCE moderado nunca deve receber alta sem imagem nem depender de sintomas futuros para indicar a tomografia.

Questão 28 de 318

Um adolescente de 17 anos foi trazido ao pronto-socorro após ser atingido por uma bola na região temporal esquerda durante um jogo. Houve breve perda de consciência no local, seguida de recuperação completa, e o paciente conversava normalmente na chegada. Cerca de duas horas depois, ainda na unidade, evolui com cefaleia intensa, vômitos, sonolência progressiva e midríase à esquerda. A tomografia de crânio sem contraste evidencia coleção hiperdensa de formato biconvexo (lentiforme) na região temporal esquerda, que não ultrapassa as linhas de sutura e desvia as estruturas da linha média. Com base no intervalo lúcido e no aspecto tomográfico, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta indicada?

Comentário

O intervalo lúcido (perda de consciência, recuperação e deterioração posterior) associado à coleção hiperdensa biconvexa/lentiforme que respeita as suturas cranianas é o quadro clássico de hematoma extradural (epidural) agudo, em geral por lesão da artéria meníngea média no trauma temporal. Com deterioração neurológica e desvio de linha média, a conduta é a drenagem cirúrgica de urgência. O hematoma subdural tem formato em crescente e ultrapassa suturas, além de raramente ser candidato a conduta apenas conservadora nesse contexto; a hemorragia subaracnóidea não forma coleção biconvexa; e a lesão axonal difusa não produz essa imagem focal com efeito de massa cirúrgico.

Questão 29 de 318

Um homem de 24 anos é trazido pelo SAMU à sala de emergência de um hospital do SUS após colisão de motocicleta contra um poste, sem uso de capacete. Chega com colar cervical, em prancha rígida. Ao exame: vias aéreas pérvias com sangramento em orofaringe, frequência respiratória de 26 irpm, saturação de 92% em ar ambiente, pressão arterial de 130 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 96 bpm. Na avaliação neurológica, abre os olhos somente ao estímulo doloroso, emite apenas sons incompreensíveis (gemidos) e realiza retirada inespecífica do membro ao estímulo doloroso. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glicemia capilar de 104 mg/dL. Não há sinais de sangramento externo volumoso nem instabilidade hemodinâmica. Qual é, respectivamente, a pontuação na Escala de Coma de Glasgow e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A pontuação é 8: abertura ocular à dor (2) + resposta verbal com sons incompreensíveis (2) + resposta motora de retirada à dor (4). Pelo ATLS, Glasgow igual ou menor que 8 indica incapacidade de proteger a via aérea e é indicação formal de via aérea definitiva — intubação orotraqueal em sequência rápida —, ainda mais com sangramento em orofaringe; a tomografia de crânio sem contraste vem depois da estabilização. A alternativa com Glasgow 10 erra a soma e adia a imagem, que está indicada de imediato no TCE grave. A alternativa com Glasgow 6 erra a soma e propõe hiperventilação sustentada e manitol sem sinais de herniação (pupilas isocóricas, sem déficit lateralizado), condutas reservadas a sinais de herniação iminente e que causam vasoconstrição/isquemia se usadas rotineiramente. A alternativa com Glasgow 9 erra a soma e classifica o caso como moderado, mantendo conduta expectante em paciente que já não protege a via aérea.

Questão 30 de 318

Um homem de 32 anos é levado à unidade de pronto atendimento após queda de bicicleta com trauma na região temporal esquerda. Segundo a testemunha, ficou inconsciente por cerca de um minuto e depois acordou, conversando normalmente e caminhando sozinho. Cerca de noventa minutos após o acidente, apresenta cefaleia intensa, dois episódios de vômito e sonolência progressiva. Ao exame: Glasgow 10 (abertura ocular à dor, palavras inapropriadas, localiza a dor), pupila esquerda de 6 mm e pouco reagente, pupila direita de 3 mm reagente, e hemiparesia à direita. A tomografia de crânio mostra coleção hiperdensa biconvexa (lentiforme) temporal esquerda, com desvio de linha média de 8 mm. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta indicada?

Comentário

O quadro é clássico de hematoma extradural agudo: trauma temporal (lesão da artéria meníngea média), perda de consciência breve, intervalo lúcido, deterioração neurológica com anisocoria ipsilateral (midríase à esquerda por compressão do III par) e hemiparesia contralateral. A imagem biconvexa/lentiforme, que não cruza suturas, confirma. Com desvio de linha média de 8 mm, rebaixamento e sinal de herniação, a conduta é evacuação cirúrgica de urgência — o extradural é a emergência neurocirúrgica com melhor prognóstico quando drenado precocemente, o que exige transferência imediata para serviço com neurocirurgia. Hematoma subdural agudo tem imagem em crescente, côncava, acompanhando a convexidade, e nunca seria conduzido de forma conservadora com esse desvio. Hemorragia subaracnóidea traumática não produz coleção lentiforme, e o nimodipino é usado na HSA aneurismática, não nesse contexto. Contusão cerebral aparece como área heterogênea intraparenquimatosa; manitol e espera são inadequados diante de lesão cirúrgica com desvio e midríase já instalada.

Questão 31 de 318

Uma mulher de 45 anos é atendida na unidade de pronto atendimento após queda da própria altura em via pública, com trauma occipital. Chega acompanhada do marido, cerca de trinta minutos após o evento. Ao exame físico: vias aéreas pérvias, expansibilidade torácica simétrica, murmúrio vesicular presente bilateralmente, pressão arterial de 128 x 78 mmHg, frequência cardíaca de 84 bpm, saturação de 97% em ar ambiente e glicemia capilar de 96 mg/dL. Na avaliação neurológica, ela abre os olhos quando chamada pelo nome, responde com palavras soltas e sem nexo às perguntas e localiza o estímulo doloroso levando a mão ao local pinçado. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor focal. Qual é a pontuação na Escala de Coma de Glasgow e a classificação da gravidade do traumatismo cranioencefálico?

Comentário

A soma é 11: abertura ocular ao estímulo verbal (3) + resposta verbal com palavras inapropriadas, soltas e sem nexo (3) + resposta motora de localização da dor (5). Pela classificação clássica do ATLS, Glasgow de 9 a 12 caracteriza traumatismo cranioencefálico moderado (13 a 15 leve; 3 a 8 grave), o que indica tomografia de crânio e observação hospitalar. Glasgow 13 erraria a soma e classificaria como leve, subestimando a gravidade. Glasgow 9 subestimaria a resposta verbal ou motora (9 corresponderia, por exemplo, a sons incompreensíveis e flexão inespecífica). Glasgow 12 superestimaria a resposta verbal, pontuando-a como confusa/desorientada (4) quando a paciente emite apenas palavras inapropriadas (3), embora a classificação de moderado coincidisse.

Questão 32 de 318

Um homem de 24 anos é trazido ao pronto-socorro de um hospital geral após queda de motocicleta com trauma na região temporal esquerda, sem capacete. Segundo o SAMU, houve perda de consciência de cerca de 2 minutos no local, com recuperação completa: o paciente conversava, estava orientado e queixava-se apenas de cefaleia durante o transporte. Na chegada à emergência, 50 minutos após o acidente, apresenta-se sonolento, com abertura ocular apenas à dor, resposta verbal com palavras inapropriadas e localização da dor (escala de coma de Glasgow 10). Exame: PA 160 x 90 mmHg, FC 52 bpm, anisocoria com pupila esquerda midriática e pouco reativa, e hemiparesia à direita. A tomografia de crânio sem contraste evidencia coleção hiperdensa extra-axial biconvexa (em lente) na região temporoparietal esquerda, que não ultrapassa as linhas de sutura, com desvio da linha média de 8 mm, associada a traço de fratura no osso temporal. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A tríade clássica está presente: trauma temporal com fratura (lesão da artéria meníngea média), intervalo lúcido e deterioração neurológica rápida com anisacoria ipsilateral e hemiparesia contralateral (herniação uncal). A imagem biconvexa que não cruza suturas define o hematoma EXTRADURAL. Com desvio de linha média > 5 mm e Glasgow em queda, a indicação é evacuação cirúrgica de urgência — a única medida que reverte o quadro; o generalista deve estabilizar (via aérea, ventilação, controle de PIC) e acionar/transferir para neurocirurgia sem retardo. Hematoma subdural agudo tem morfologia em crescente (côncavo-convexa) e cruza suturas; além disso, observar um paciente que já herniou é conduta errada em qualquer hematoma com efeito de massa. Concussão não causa anisocoria nem coleção hiperdensa na TC; manitol é medida de ponte, jamais substitui a drenagem. Hemorragia subaracnóidea traumática não tem esse padrão tomográfico, e punção lombar é formalmente contraindicada na hipertensão intracraniana com efeito de massa (risco de herniação).

Questão 33 de 318

Um homem de 28 anos é trazido pelo SAMU à unidade de pronto-socorro após queda de motocicleta sem capacete, há 90 minutos. Segundo os socorristas, ficou inconsciente por cerca de dois minutos no local, recuperou-se e conversava normalmente durante o transporte. Na chegada, apresenta-se sonolento, com abertura ocular apenas ao chamado, fala confusa e obedece a comandos simples. PA = 150 x 85 mmHg, FC = 56 bpm, FR = 14 irpm, SatO2 = 97% em ar ambiente. Ao exame, há escoriação e hematoma na região temporal esquerda, pupila esquerda de 5 mm pouco reativa e pupila direita de 3 mm fotorreagente, com hemiparesia à direita. A tomografia de crânio sem contraste mostra coleção hiperdensa biconvexa (lenticular) na região temporoparietal esquerda, que não cruza as suturas, com desvio da linha média de 7 mm. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta indicada?

Comentário

A tríade clássica de trauma temporal, intervalo lúcido seguido de rebaixamento, anisacoria ipsilateral com hemiparesia contralateral e tríade de Cushing incipiente (hipertensão + bradicardia), somada à imagem biconvexa que não ultrapassa suturas, define hematoma extradural agudo por lesão da artéria meníngea média. Com desvio de linha média > 5 mm e sinais de herniação uncal, a conduta preconizada pelo ATLS e pelas diretrizes de neurotrauma é drenagem cirúrgica de urgência, tempo-dependente e com excelente prognóstico quando precoce. O hematoma subdural agudo tem morfologia em crescente, acompanha a convexidade e cruza suturas — e, além disso, observação seria inadequada diante de desvio de linha média e anisocoria. A hemorragia subaracnóidea traumática não produz coleção lenticular, e nimodipino tem indicação estabelecida na HSA aneurismática, não neste cenário. Contusão hemorrágica aparece como área heterogênea intraparenquimatosa; corticoide é formalmente contraindicado no TCE (aumenta mortalidade — estudo CRASH), e o quadro é cirúrgico.

Questão 34 de 318

Uma mulher de 42 anos é admitida na sala de emergência de uma UPA após ser atropelada por um automóvel. Está em ar ambiente, com vias aéreas pérvias, PA = 130 x 80 mmHg, FC = 92 bpm, FR = 18 irpm e SatO2 = 96%. Não há sinais de sangramento externo ativo. Durante a avaliação neurológica do exame primário, a paciente permanece de olhos fechados e só os abre quando o médico aplica compressão sobre o leito ungueal; não emite frases coerentes, apenas palavras isoladas e desconexas, sem responder às perguntas; ao estímulo doloroso, retira o membro superior, afastando-o do estímulo, sem localizá-lo. As pupilas são isocóricas e fotorreagentes. Qual é o valor da Escala de Coma de Glasgow desta paciente?

Comentário

A pontuação soma abertura ocular + resposta verbal + resposta motora. Abertura ocular somente à dor = 2 pontos (ao chamado seria 3; espontânea, 4). Resposta verbal com palavras inapropriadas/desconexas = 3 pontos (sons incompreensíveis seriam 2; confusa, 4). Resposta motora de retirada inespecífica à dor = 4 pontos (localiza a dor seria 5; flexão anormal/decorticação, 3). Total: 2 + 3 + 4 = 9, o que classifica o TCE como moderado (9 a 12) e indica tomografia de crânio e observação hospitalar. As demais somas correspondem a combinações diferentes: 7 exigiria, por exemplo, resposta motora em flexão anormal; 8 subestima a resposta verbal como sons incompreensíveis; 10 superestimaria a abertura ocular ou a resposta motora como localização da dor.

Questão 35 de 318

Um homem de 35 anos dá entrada no pronto-socorro de um hospital geral vítima de agressão com objeto contundente na cabeça. Encontra-se em coma, com Escala de Coma de Glasgow de 6, já intubado e sob ventilação mecânica, com colar cervical. PA = 100 x 60 mmHg, FC = 58 bpm, SatO2 = 98%, glicemia capilar = 118 mg/dL. Ao exame, a pupila direita está com 6 mm e arreativa, e há resposta motora em extensão à dor. A tomografia de crânio evidencia hematoma subdural agudo à direita com 12 mm de espessura, desvio da linha média de 9 mm e apagamento das cisternas da base. O hospital não dispõe de neurocirurgião, e a regulação já foi acionada para transferência, com previsão de 60 minutos. Qual é a conduta mais adequada nesse intervalo?

Comentário

Trata-se de TCE grave com hipertensão intracraniana e herniação uncal em curso (pupila dilatada arreativa, postura em extensão, cisternas apagadas, desvio de linha média). Enquanto se aguarda a drenagem cirúrgica — único tratamento definitivo —, o ATLS e a Brain Trauma Foundation recomendam medidas de neuroproteção: cabeceira a 30° (favorece a drenagem venosa jugular), terapia hiperosmolar com salina hipertônica ou manitol, sedação/analgesia, normocapnia e, sobretudo, evitar hipotensão e hipóxia, que são os principais determinantes de mortalidade — a meta de PAS é ≥ 110 mmHg. A hiperventilação profunda e sustentada (PaCO2 ~25) causa vasoconstrição e isquemia cerebral, sendo admitida apenas de forma breve e transitória como resgate na herniação iminente, nunca como estratégia mantida; furosemida não faz parte do manejo. Corticoide está contraindicado no TCE por aumentar a mortalidade (CRASH), e manter a cabeceira baixa piora a pressão intracraniana. Hipotensão permissiva é conduta de trauma hemorrágico sem lesão encefálica e é deletéria aqui, pois reduz a pressão de perfusão cerebral; adiar a cirurgia por 6 horas é inaceitável.

Questão 36 de 318

Homem de 27 anos é trazido ao pronto-socorro de hospital geral pelo SAMU após colisão de motocicleta contra um poste há 30 minutos, sem uso de capacete. À admissão, apresenta vias aéreas pérvias com secreção sanguinolenta em orofaringe, murmúrio vesicular presente bilateralmente, frequência respiratória de 22 irpm, saturação de 96% em ar ambiente, pressão arterial de 130x80 mmHg e frequência cardíaca de 96 bpm. Há escoriações extensas em face e hematoma em região temporal direita. Não abre os olhos a nenhum estímulo, emite apenas sons incompreensíveis (gemidos) e, ao estímulo doloroso no leito ungueal, retira o membro superior. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Glicemia capilar de 104 mg/dL. Não há sinais de sangramento externo ativo.

Comentário

A pontuação da Escala de Coma de Glasgow soma abertura ocular ausente (1) + resposta verbal com sons incompreensíveis (2) + resposta motora de retirada à dor (4) = 7 pontos, caracterizando traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow 3–8). Pelo ATLS e pelas diretrizes do Ministério da Saúde para atendimento ao trauma, Glasgow ≤ 8 é indicação formal de via aérea definitiva (intubação orotraqueal em sequência rápida) por incapacidade de proteção das vias aéreas, seguida de tomografia de crânio sem contraste para identificar lesão cirúrgica. A alternativa de 9 pontos erra o cálculo e ainda dispensa a via aérea definitiva em paciente que não protege a via aérea. A de 11 pontos superestima grosseiramente as respostas verbal e motora, e a radiografia de crânio não tem papel na avaliação do TCE agudo. Manitol e, sobretudo, corticosteroide não são medidas iniciais: corticosteroide é contraindicado no TCE (aumenta mortalidade — estudo CRASH) e o manitol reserva-se a sinais de herniação, ausentes aqui (pupilas isocóricas e fotorreagentes).

Questão 37 de 318

Mulher de 34 anos, previamente hígida, é levada ao pronto-socorro após queda de escada de aproximadamente dois metros, com trauma na região temporal direita. Testemunhas relatam perda de consciência de cerca de um minuto. Chegou lúcida, orientada, com Escala de Coma de Glasgow de 15, queixando-se apenas de cefaleia e um episódio de vômito. Após 40 minutos de observação, torna-se progressivamente sonolenta: passa a abrir os olhos apenas à dor, emite palavras inapropriadas e localiza o estímulo doloroso. Ao exame, apresenta midríase à direita pouco reagente à luz e hemiparesia à esquerda. A tomografia de crânio mostra coleção hiperdensa biconvexa (lentiforme) fronto-temporal direita, com desvio da linha média de 8 mm, associada a traço de fratura do osso temporal.

Comentário

O quadro é clássico de hematoma extradural agudo: trauma temporal com fratura sobre o trajeto da artéria meníngea média, intervalo lúcido seguido de deterioração neurológica, e tomografia com coleção hiperdensa BICONVEXA (lentiforme), que não cruza suturas. A Glasgow atual é 9 (ocular 2 + verbal 3 + motora 5), e a midríase ipsilateral com hemiparesia contralateral indica herniação uncal em curso. A conduta é via aérea definitiva, medidas de neuroproteção (normocapnia, cabeceira elevada, controle da pressão arterial, manitol/salina hipertônica se herniação) e drenagem cirúrgica de urgência por craniotomia — se o serviço não dispuser de neurocirurgia, transferência imediata via regulação, pois o desfecho depende do tempo até a drenagem. O hematoma subdural agudo tem morfologia em crescente (côncavo-convexa) e acompanha a convexidade, e nenhum hematoma com 8 mm de desvio e deterioração neurológica se maneja de forma conservadora. Concussão não cursa com coleção na tomografia nem com déficit focal progressivo. A hemorragia subaracnóidea traumática aparece como hiperdensidade nos sulcos e cisternas, e nimodipino é medida da hemorragia subaracnóidea aneurismática, não desta situação.

Questão 38 de 318

Homem de 72 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial em uso contínuo de varfarina, chega à UPA acompanhado da filha após queda da própria altura no banheiro há duas horas, batendo a região occipital no chão. Nega perda de consciência e refere cefaleia leve, sem vômitos. Ao exame: Glasgow 15, orientado no tempo e no espaço, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor ou sensitivo, marcha preservada. Pressão arterial de 148x86 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm com ritmo irregular, saturação de 97% em ar ambiente. Observa-se hematoma subgaleal occipital, sem afundamento à palpação, sem otorragia, sem equimose periorbitária ou retroauricular. A filha afirma que ele está "do jeito de sempre".

Comentário

Trata-se de TCE leve (Glasgow 13–15), mas com fatores de risco que impõem neuroimagem: idade ≥ 65 anos e uso de anticoagulante oral são critérios de alto risco nas regras de decisão validadas (Canadian CT Head Rule / New Orleans) e nos protocolos brasileiros de atendimento ao TCE. O idoso anticoagulado pode desenvolver hemorragia intracraniana significativa com exame neurológico inicialmente normal, e o exame de escolha é a tomografia de crânio sem contraste, feita precocemente para permitir reversão da anticoagulação (vitamina K + complexo protrombínico) se houver sangramento. A alta imediata ignora que Glasgow 15 e ausência de perda de consciência não excluem hemorragia nesse perfil — é justamente o cenário de maior risco de subdiagnóstico. A radiografia de crânio foi abandonada na avaliação do TCE: ausência de fratura não exclui lesão intracraniana e sua presença não muda a necessidade de tomografia. A observação sem imagem seria aceitável apenas em TCE leve de baixo risco, sem anticoagulação e sem idade avançada, o que não é o caso.

Questão 39 de 318

Um homem de 24 anos é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro de um hospital geral após queda de motocicleta há 90 minutos, sem capacete. Segundo a equipe, houve perda de consciência de cerca de 2 minutos no local, com recuperação completa a seguir: o paciente conversava, estava orientado e queixava-se apenas de cefaleia e dor no ombro direito. Já na sala de emergência, evolui com sonolência progressiva, vômitos e agitação. Ao exame: Glasgow 9 (AO 2, RV 2, RM 5), pupila direita de 5 mm com reflexo fotomotor lento, esboço de hemiparesia à esquerda, PA 160 x 90 mmHg, FC 54 bpm, saturação 96% em ar ambiente. A tomografia de crânio sem contraste mostra coleção hiperdensa biconvexa (lenticular) na região temporoparietal direita, que não ultrapassa as linhas de sutura, com desvio de linha média de 9 mm.

Comentário

O quadro é o clássico do hematoma extradural: trauma com breve perda de consciência, intervalo lúcido e deterioração rápida com anisocoria ipsilateral (herniação uncal comprimindo o III nervo), hemiparesia contralateral e tríade de Cushing incipiente (hipertensão + bradicardia). A tomografia confirma: coleção hiperdensa BICONVEXA/lenticular que NÃO cruza suturas — típica do sangramento arterial (artéria meníngea média) entre a dura-máter e a tábua óssea. Com Glasgow 9, sinal focal e desvio de linha média > 5 mm, a conduta é drenagem cirúrgica IMEDIATA por craniotomia — é uma das poucas emergências neurocirúrgicas em que a rapidez muda o prognóstico de forma dramática. Errada: no diagnóstico e na conduta: o hematoma subdural agudo tem forma de crescente (côncavo-convexa), acompanha a convexidade e cruza suturas; além disso, observação está proscrita diante de rebaixamento e desvio de linha média. Concussão não produz anisocoria, hemiparesia nem coleção tomográfica; alta seria fatal. A hemorragia subaracnóidea aneurismática cursa com sangue nas cisternas/sulcos e cefaleia súbita em trovoada sem trauma, não com coleção lenticular.

Questão 40 de 318

Uma mulher de 78 anos é levada pela filha à Unidade Básica de Saúde por quadro de 4 semanas de lentificação, sonolência diurna, dificuldade progressiva para encontrar palavras e duas quedas recentes. A filha refere que a mãe "não é mais a mesma" desde que bateu a cabeça ao escorregar no banheiro há cerca de 6 semanas, episódio sem perda de consciência e sem atendimento médico. Antecedentes: fibrilação atrial em uso de varfarina, hipertensão e etilismo prévio. Ao exame: vigil, sonolenta, desorientada no tempo, Glasgow 14, hemiparesia direita leve de instalação insidiosa, sem febre e sem rigidez de nuca. A tomografia de crânio evidencia coleção hipodensa em crescente, sobre a convexidade frontoparietal esquerda, que cruza as linhas de sutura, com apagamento de sulcos e desvio de linha média de 8 mm.

Comentário

Trata-se de hematoma subdural crônico: idosa com fatores de risco clássicos (atrofia cerebral, etilismo e, sobretudo, anticoagulação com varfarina), trauma banal semanas antes e evolução INSIDIOSA com rebaixamento flutuante, declínio cognitivo e déficit focal. A tomografia é característica: coleção em CRESCENTE (côncavo-convexa) sobre a convexidade, HIPODENSA (sangue liquefeito/crônico, > 3 semanas) e que CRUZA as suturas — porque o espaço subdural não é limitado por elas. Com déficit focal, rebaixamento e desvio de linha média de 8 mm, é caso cirúrgico: encaminhamento urgente à neurocirurgia, reversão da anticoagulação (vitamina K + complexo protrombínico/plasma) e drenagem por trepanação/craniostomia, que costuma trazer recuperação neurológica expressiva. O hematoma extradural é lenticular, hiperdenso, não cruza suturas e nunca é conduzido com observação ambulatorial; manter a paciente na UBS seria negligência. São as armadilhas frequentes na prática: o subdural crônico é uma "demência reversível" e um grande imitador de AVC — atribuir o quadro a Alzheimer ou a isquemia diante de uma coleção com efeito de massa perderia uma causa cirurgicamente tratável, e antiagregar/anticoagular agravaria o sangramento.

Questão 41 de 318

Homem de 26 anos é trazido pelo SAMU a uma UPA após queda de motocicleta sem capacete, há 50 minutos. Segundo os socorristas, houve perda de consciência breve no local, com recuperação e queixa de cefaléia intensa; durante o transporte, apresentou vômitos e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Nega comorbidades e uso de medicações. Ao exame: vias aéreas pérvias, frequência respiratória de 12 irpm, saturação de 95% em ar ambiente, pressão arterial de 170 x 95 mmHg, frequência cardíaca de 52 bpm. Não abre os olhos a nenhum estímulo, emite apenas sons incompreensíveis à dor e retira o membro superior ao estímulo doloroso. Pupila direita midriática e pouco reagente; hemiparesia à esquerda. Tomografia de crânio disponível na unidade evidencia coleção hiperdensa biconvexa temporal direita, com desvio de linha média de 8 mm.

Comentário

Primeiro passo — pontuar a Escala de Coma de Glasgow: abertura ocular ausente (1) + resposta verbal com sons incompreensíveis (2) + resposta motora de retirada à dor (4) = 7. Segundo passo — reconhecer o quadro: intervalo lúcido, coleção hiperdensa BICONVEXA (lentiforme) temporal, anisocoria ipsilateral por herniação uncal, hemiparesia contralateral e tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, alteração do padrão respiratório) configuram hematoma extradural agudo com hipertensão intracraniana e herniação em curso. Pelo ATLS, Glasgow ≤ 8 é indicação formal de via aérea definitiva (intubação em sequência rápida), associada a medidas iniciais de controle da HIC (cabeceira a 30°, normocapnia, osmoterapia, evitar hipotensão e hipóxia) e, sobretudo, a transferência IMEDIATA para drenagem neurocirúrgica — o tratamento definitivo do extradural é cirúrgico e tempo-dependente. Pontuar a escala em 9 e propor manitol com observação em terapia intensiva e tomografia de controle em 6 horas erra a soma e ainda mantém em observação um paciente com herniação e efeito de massa cirúrgico — retardar a drenagem é fatal. Pontuar corretamente 7 mas indicar hiperventilação profilática sustentada com PaCO2 de 25 mmHg e corticoide endovenoso, mantendo conduta expectante na UPA, acerta a escala e erra a conduta: essa hiperventilação causa isquemia cerebral (só se admite hiperventilação leve e transitória como ponte até a cirurgia), o corticoide é contraindicado no TCE (aumenta mortalidade — estudo CRASH) e manter conduta expectante em unidade sem neurocirurgia é inaceitável. Pontuar 11 e propor cateter nasal, analgesia e reavaliação seriada erra a soma, mantém o paciente sem via aérea definitiva e ainda posterga uma reavaliação de imagem já realizada e alterada.

Questão 42 de 318

Homem de 27 anos é trazido pelo SAMU à sala de emergência de um hospital regional do SUS após colisão de motocicleta, sem capacete. Ao exame primário, apresenta via aérea pérvia, expansibilidade simétrica, frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 130 x 80 mmHg e saturação de 96% em ar ambiente. Na avaliação neurológica, abre os olhos apenas ao estímulo doloroso, emite palavras desconexas e inapropriadas, e localiza o estímulo doloroso com o membro superior direito. As pupilas são isocóricas e fotorreagentes. Qual é a pontuação desse paciente na Escala de Coma de Glasgow?

Comentário

Correta: 10. A Escala de Coma de Glasgow soma abertura ocular + resposta verbal + resposta motora. Abertura ocular ao estímulo doloroso = 2; palavras inapropriadas/desconexas = 3; localiza a dor = 5. Total: 2 + 3 + 5 = 10 (TCE moderado, 9–12). "8" corresponderia a resposta motora em flexão anormal (M3) ou verbal em sons incompreensíveis, não descritas no caso. "9" subestima a resposta motora (atribuiria M4, retirada à dor, e não localização). "11" superestimaria a abertura ocular (E3, ao chamado) ou a resposta verbal (V4, confuso), incompatíveis com o enunciado.

Questão 43 de 318

Homem de 34 anos chega à UPA 30 minutos após queda de escada com trauma na região temporal esquerda. Houve perda de consciência breve, seguida de recuperação completa: à admissão estava lúcido e orientado, queixando-se de cefaleia. Após 40 minutos, evolui com rebaixamento (Glasgow 7), anisocoria com pupila esquerda midriática pouco reagente e hemiparesia à direita. A tomografia de crânio da unidade mostra coleção hiperdensa biconvexa temporoparietal esquerda, com 25 mm de espessura e desvio de linha média de 8 mm. A UPA não dispõe de neurocirurgia. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: intervalo lúcido, anisocoria ipsilateral e lesão biconvexa hiperdensa configuram hematoma extradural agudo com herniação uncal — emergência cirúrgica (espessura > 15 mm, desvio > 5 mm, Glasgow < 9). Com Glasgow 7, indica-se via aérea definitiva e medidas de suporte enquanto se aciona a regulação para transferência imediata a serviço com neurocirurgia, sem retardo por exames adicionais. Corticoide não tem indicação no TCE (aumenta mortalidade — estudo CRASH) e a observação retardaria a drenagem. Hiperventilação profilática/profunda causa vasoconstrição e isquemia, sendo reservada como medida temporária de resgate na herniação, e "vaga eletiva" é inadequado numa emergência cirúrgica. Trepanação por não neurocirurgião na UPA não é o padrão brasileiro: a prioridade é estabilizar e transferir rapidamente.

Questão 44 de 318

Mulher de 41 anos, vítima de atropelamento, está internada em UTI de hospital terciário do SUS com TCE grave (Glasgow 6 na admissão), intubada, sedada e com cateter de monitorização de pressão intracraniana (PIC). Encontra-se normovolêmica, com sódio sérico de 141 mEq/L, PaCO2 de 36 mmHg, cabeceira a 30°, temperatura de 36,8 °C. Nas últimas duas horas, a PIC mantém-se em 28 mmHg e a pressão arterial média (PAM) é de 75 mmHg, sem melhora após otimização de sedação e analgesia. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC) está em 75 − 28 = 47 mmHg, abaixo do alvo recomendado (60–70 mmHg pelas diretrizes de TCE grave), com PIC acima do limiar de tratamento (> 22 mmHg). A conduta combina redução da PIC com terapia osmótica (manitol ou salina hipertônica, sódio ainda com margem) e aumento da PAM com vasopressor para restaurar a PPC. Hiperventilação com PaCO2 de 25–28 mmHg de forma sustentada é contraindicada: provoca vasoconstrição e isquemia cerebral secundária — só é aceita como resgate breve na herniação iminente, com alvo em torno de 30–35 mmHg. Corticoide está formalmente contraindicado no TCE (aumento de mortalidade no CRASH); é útil apenas em edema vasogênico tumoral. Reduzir a PAM é deletério: a elevação pressórica aqui é resposta compensatória (reflexo de Cushing) e baixá-la agravaria a isquemia ao reduzir ainda mais a PPC.

Questão 45 de 318

Homem de 24 anos é levado por equipe do SAMU ao pronto-socorro após colisão de motocicleta. Não usava capacete. À admissão está sonolento, abre os olhos apenas à estimulação dolorosa, emite sons incompreensíveis e apresenta flexão anormal dos membros superiores à dor (decorticação). Pupilas isocóricas e fotorreagentes; pressão arterial 130x80 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm, saturação de O2 92% em ar ambiente. Considerando a escala de coma de Glasgow e a gravidade do trauma, qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O paciente tem Glasgow 7 (abertura ocular à dor = 2; sons incompreensíveis = 2; flexão anormal/decorticação = 3), caracterizando TCE grave (Glasgow igual ou menor que 8). Nessa situação há incapacidade de proteger a via aérea, e a prioridade do ATLS é garantir via aérea definitiva por intubação orotraqueal antes de qualquer investigação, seguida de TC de crânio e encaminhamento a serviço com neurocirurgia (correta). Manitol isolado sem controle de via aérea e sem imagem não é a prioridade inicial e a alta é inadmissível. Adiar a reavaliação em paciente com rebaixamento grave arrisca hipóxia e piora. Suturar e liberar ignora a gravidade e a necessidade de via aérea e de investigação por imagem.

Questão 46 de 318

Mulher de 38 anos, vítima de queda de altura, encontra-se na sala de emergência de hospital de referência aguardando vaga cirúrgica após TC evidenciar hematoma extradural volumoso. Reavaliada, apresenta piora: Glasgow que era 12 caiu para 7, pupila direita dilatada e não fotorreagente, pressão arterial 178x100 mmHg, frequência cardíaca 48 bpm e respiração irregular. Enquanto se aguarda a equipe de neurocirurgia, qual é a conduta mais apropriada para o manejo da hipertensão intracraniana?

Comentário

O quadro (anisocoria com pupila fixa, tríade de Cushing — hipertensão, bradicardia e respiração irregular — e queda do Glasgow) indica herniação por hipertensão intracraniana. As medidas corretas são elevar a cabeceira, otimizar via aérea/oxigenação e usar terapia hiperosmolar (salina hipertônica ou manitol) como ponte até a descompressão neurocirúrgica (correta). A hipertensão é resposta compensatória para manter a pressão de perfusão cerebral; baixá-la agressivamente reduz a perfusão e agrava a lesão. Solução hipotônica piora o edema cerebral. A punção lombar é contraindicada na hipertensão intracraniana por risco de herniação.

Questão 47 de 318

Homem de 72 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) após queda da própria altura no banheiro, com trauma na região frontal. Está consciente, orientado, Glasgow 15, sem déficit focal e sem vômitos. Relata uso contínuo de varfarina por fibrilação atrial. O exame físico mostra apenas hematoma frontal, sem outros achados. Diante desse quadro de trauma cranioencefálico leve, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Embora seja um TCE leve (Glasgow 15), a presença de fatores de risco — idade acima de 65 anos e uso de anticoagulante — indica tomografia de crânio sem contraste, pelo risco aumentado de hemorragia intracraniana tardia, com observação (correta), conforme regras de decisão para TC no trauma craniano. Liberar sem imagem em paciente anticoagulado subestima o risco de sangramento. A radiografia de crânio não avalia lesões intracranianas e está em desuso para essa finalidade. Apenas sintomáticos e reavaliação tardia retardam o diagnóstico de um eventual hematoma.

Questão 48 de 318

Homem de 27 anos, vítima de colisão moto versus automóvel sem capacete, é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência. Na admissão: via aérea pérvia, murmúrio vesicular simétrico, PA 130 × 80 mmHg, FC 98 bpm, SatO2 96% em máscara com reservatório. Ao exame neurológico, abre os olhos apenas ao estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis e apresenta retirada inespecífica do membro superior ao estímulo doloroso. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem otorragia ou sinais de fratura de base de crânio. Assinale a alternativa que apresenta a pontuação na Escala de Coma de Glasgow e a classificação do traumatismo cranioencefálico desse paciente.

Comentário

Abertura ocular à dor = 2; resposta verbal com sons incompreensíveis = 2; resposta motora de retirada ao estímulo doloroso = 4. Total = 8, e pelo ATLS Glasgow ≤ 8 define TCE grave, com indicação de via aérea definitiva. A alternativa de 7 pontos subestima a resposta motora (confunde retirada, 4 pontos, com flexão anormal/decorticação, 3 pontos); a de 9 superestima o componente motor (localiza dor = 5); a de 10 somaria verbal com palavras inapropriadas (3) e motor localizando (5), ausentes na vinheta.

Questão 49 de 318

Homem de 32 anos sofre agressão física com queda e trauma temporal direito. No atendimento pré-hospitalar apresentava Glasgow 14, recuperando-se completamente na chegada à UPA (Glasgow 15), onde permaneceu em observação. Após cerca de duas horas, evolui com cefaleia intensa, vômitos e rebaixamento progressivo do nível de consciência: Glasgow 9 e anisocoria com midríase à direita. Transferido a um hospital com neurocirurgia, a tomografia de crânio sem contraste evidencia coleção extra-axial hiperdensa biconvexa (em lente) na região temporal direita, com desvio de linha média de 7 mm. Assinale a alternativa que indica o diagnóstico e a conduta adequada.

Comentário

Intervalo lúcido seguido de deterioração, trauma temporal (trajeto da artéria meníngea média) e imagem biconvexa hiperdensa que respeita as suturas caracterizam o hematoma extradural agudo; com Glasgow 9, anisocoria e desvio de linha média de 7 mm (> 5 mm), a indicação é drenagem cirúrgica de urgência. O hematoma subdural agudo tem morfologia em crescente e acompanha a convexidade, não biconvexa. Contusão hemorrágica é lesão intra-axial (intraparenquimatosa), incompatível com o achado. O tratamento conservador do extradural está errado porque o Glasgow inicial não anula os critérios cirúrgicos presentes (rebaixamento, anisocoria e desvio > 5 mm).

Questão 50 de 318

Homem de 22 anos, vítima de atropelamento, encontra-se em UTI com TCE grave (Glasgow 5 na admissão), intubado e em ventilação mecânica, com tomografia mostrando edema cerebral difuso sem lesão cirúrgica. Está com cateter de monitorização de pressão intracraniana, cabeceira elevada a 30°, sedoanalgesia otimizada, normotermia, PaCO2 de 38 mmHg e sódio sérico de 140 mEq/L. Evolui com PIC sustentada de 26 mmHg, PAM de 88 mmHg (PPC de 62 mmHg) e pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais clínicos de herniação. Assinale o próximo passo mais adequado no controle da hipertensão intracraniana.

Comentário

Com medidas de primeiro nível já otimizadas (cabeceira 30°, sedoanalgesia, normocapnia, normotermia) e PIC sustentada > 22 mmHg com PPC adequada (alvo 60–70 mmHg pela Brain Trauma Foundation), o próximo degrau é a terapia osmolar — manitol 0,25–1 g/kg ou salina hipertônica — em paciente euvolêmico. Hiperventilação sustentada com PaCO2 de 25 mmHg causa vasoconstrição e isquemia cerebral, sendo aceitável apenas de forma breve, como ponte, diante de sinais de herniação (ausentes aqui, alvo transitório 30–35 mmHg). Craniectomia descompressiva e coma barbitúrico são medidas de resgate para hipertensão intracraniana refratária, não o passo seguinte antes da osmoterapia.

Questão 51 de 318

Homem de 71 anos, hipertenso e com DPOC, chega ao pronto-socorro com dor e aumento de volume irredutível em região inguinoescrotal esquerda há cerca de 10 horas, associados a náuseas, dois episódios de vômito e distensão abdominal. Estava consciente, PA 138x82 mmHg, FC 96 bpm, Tax 36,9 °C. O plantonista realizou taxis sob sedação e analgesia, obtendo redução completa da massa, com desaparecimento do abaulamento, e programou reparo eletivo. Cerca de 2 horas depois, o paciente evolui com dor abdominal difusa e progressiva, FC 118 bpm, PA 104x62 mmHg, abdome distendido, com defesa involuntária e descompressão dolorosa em fossa ilíaca esquerda; a região inguinal está vazia. Exames: leucócitos 17.200/mm³ com 9% de bastões, lactato 3,4 mmol/L (VR < 2,0), creatinina 1,5 mg/dL. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

O quadro descreve a complicação clássica do taxis em hérnia encarcerada de longa duração: a redução em massa (reduction en masse) ou a redução de alça já inviável — a hérnia 'some' do exame, mas o segmento intestinal estrangulado permanece dentro da cavidade, dentro do saco herniário ou com anel constritor mantido. O desaparecimento do abaulamento com PIORA clínica (taquicardia, hipotensão relativa, peritonite, leucocitose com desvio, hiperlactatemia) indica isquemia intestinal e impõe exploração abdominal de urgência, sem postergar por exames. Manter em observação é potencialmente fatal: já há sinais de irritação peritoneal e hipoperfusão — observar significa perder a janela de viabilidade. A herniorrafia com tela ignora a emergência atual e, além disso, tela sintética em campo com necrose/contaminação franca não seria a primeira escolha. Solicitar imagem atrasa a laparotomia em paciente com peritonite e lactato elevado; imagem só teria papel em quadro duvidoso e estável, o que não é o caso.

Questão 52 de 318

Homem de 24 anos, vítima de queda de motocicleta sem capacete, chega ao pronto-socorro 50 minutos após o trauma. Relata perda de consciência breve no local, seguida de recuperação completa, tendo conversado normalmente com a equipe do resgate. Já na sala de emergência, evolui com rebaixamento progressivo: Escala de Coma de Glasgow 9 (E2V3M4), anisocoria com midríase paralítica à direita e hemiparesia à esquerda. PA 150x90 mmHg, FC 58 bpm. A tomografia de crânio sem contraste evidencia coleção hiperdensa biconvexa fronto-temporal direita, com 2,5 cm de espessura e desvio de linha média de 8 mm. Assinale a conduta prioritária.

Comentário

O quadro é clássico de hematoma extradural (epidural) agudo por lesão da artéria meníngea média: trauma temporal, intervalo lúcido, deterioração com anisocoria ipsilateral e hemiparesia contralateral (herniação uncal), e lesão hiperdensa BICONVEXA (limitada pelas suturas) à TC. Hematoma extradural com espessura > 15 mm, volume > 30 mL ou desvio de linha média > 5 mm em paciente com ECG < 9 tem indicação de craniotomia de EMERGÊNCIA — o prognóstico depende do tempo até a drenagem; a via aérea definitiva (ECG ≤ 8/9 com rebaixamento progressivo) precede o transporte ao centro cirúrgico. Manitol e TC de controle em 6 horas atrasam o único tratamento definitivo diante de herniação em curso. Hiperventilação profunda e sustentada (PaCO2 25 mmHg) causa isquemia por vasoconstrição e só é aceita como medida de resgate transitória (PaCO2 30-35) até a cirurgia; corticoide é formalmente contraindicado no TCE (estudo CRASH, aumento de mortalidade). Monitorização da PIC é adjuvante no TCE grave sem lesão cirúrgica — não substitui a drenagem de massa expansiva.

Questão 53 de 318

Homem de 32 anos é trazido pelo SAMU após colisão automobilística em alta velocidade. Na admissão está em ar ambiente, SpO2 94%, PA 130x80 mmHg, FC 90 bpm, sem sangramento externo ativo. Ao exame neurológico, abre os olhos somente após estímulo doloroso vigoroso no leito ungueal, emite apenas sons incompreensíveis (gemidos), sem palavras reconhecíveis, e apresenta flexão anormal dos membros superiores com extensão dos membros inferiores ao mesmo estímulo. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a pontuação correta na Escala de Coma de Glasgow e a conduta imediata prioritária.

Comentário

A pontuação é 7: abertura ocular à dor = O2; sons incompreensíveis = V2; flexão anormal (decorticação) = M3 — total 2+2+3 = 7, TCE GRAVE (ECG ≤ 8). A pegadinha está na resposta motora: flexão ANORMAL/estereotipada com extensão de membros inferiores (decorticação) vale 3, e não 4 (retirada inespecífica à dor) — trocar M3 por M4 leva ao erro de somar 8. Pelo ATLS, ECG ≤ 8 é indicação formal de via aérea definitiva, e a sequência rápida de intubação com estabilização manual em linha da coluna cervical é o passo imediato (protege a via aérea, evita hipoxemia e hipercapnia, que são as principais causas de lesão cerebral secundária). Pontuar 6 está errado, e a hiperventilação profilática/profunda é proscrita — vasoconstrição e isquemia; só se aceita hiperventilação leve e transitória (PaCO2 30-35) como resgate diante de sinais de herniação, ausentes aqui (pupilas normais). Pontuar 8 está errado, e observar sem via aérea um ECG 7 é inaceitável. O escore de 7 está certo, mas a traqueostomia é procedimento eletivo/de via aérea difícil, jamais a primeira escolha na emergência.

Questão 54 de 318

Mulher de 72 anos cai da própria altura no banheiro e bate a região occipital no chão. É levada à UPA duas horas depois, referindo cefaleia leve e um episódio de vômito. Tem fibrilação atrial e hipertensão, em uso de rivaroxabana e losartana. Ao exame: lúcida e orientada, Escala de Coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas, sem déficit focal, sem sinais de fratura de base de crânio, com hematoma subgaleal occipital. Não se recorda do momento exato da queda. PA 140x80 mmHg, FC 78 bpm. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Trata-se de TCE leve (ECG 15), mas com fatores de RISCO ALTO que indicam neuroimagem imediata: idade ≥ 65 anos e uso de anticoagulante oral (a anticoagulação, aliás, é critério de exclusão da Canadian CT Head Rule justamente porque tomografa-se sempre) — soma-se ainda a amnésia do evento. O exame de escolha é a TC de crânio sem contraste, rápida e sensível para hemorragia aguda; o idoso anticoagulado pode ter hematoma subdural agudo com exame neurológico inicialmente normal e deterioração tardia. Dar alta com analgésico e orientações escritas ignora que Glasgow 15 não exclui sangramento nesse perfil. Observar por 6 horas sem imagem desperdiça a janela para reversão do anticoagulante caso haja sangramento. E a ressonância magnética é menos disponível, mais demorada e inferior à TC na hemorragia aguda e na emergência; a pesquisa de lesão axonal difusa não é a questão aqui.

Questão 55 de 318

Homem de 24 anos é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro após colisão de motocicleta contra poste, sem capacete. Chega imobilizado em prancha rígida, com via aérea pérvia após manobras, respiração espontânea, saturação de 94% em máscara não reinalante, PA 130x80 mmHg e FC 96 bpm. Ao exame neurológico, abre os olhos apenas após compressão do leito ungueal, emite somente sons incompreensíveis (gemidos) e, ao mesmo estímulo doloroso, apresenta flexão anormal dos membros superiores com extensão dos inferiores. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Assinale a alternativa que apresenta o valor da Escala de Coma de Glasgow desse paciente.

Comentário

Correta (7): abertura ocular à dor = 2; resposta verbal com sons incompreensíveis = 2; melhor resposta motora com flexão anormal (decorticação) = 3. Total 2+2+3 = 7, portanto TCE grave (ECG ≤ 8), com indicação de via aérea definitiva. As demais decorrem de erros de pontuação: 5 subestima a resposta motora (confunde flexão anormal com extensão anormal = 2); 6 atribui 1 à resposta verbal (ausente) indevidamente; 8 considera a resposta motora como retirada inespecífica à dor (4).

Questão 56 de 318

Mulher de 31 anos sofreu queda de escada com trauma na região temporal direita. No local, ficou inconsciente por cerca de 2 minutos, recuperou-se e conversava normalmente na ambulância. Cerca de 50 minutos após a chegada ao pronto-socorro, torna-se sonolenta e evolui para Glasgow 7, com anisocoria (pupila direita midriática e pouco reagente) e hemiparesia à esquerda. PA 165x95 mmHg, FC 54 bpm. Após intubação orotraqueal, a tomografia de crânio evidencia coleção hiperdensa biconvexa temporal direita, com 18 mm de espessura e desvio de linha média de 8 mm. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Correta: intervalo lúcido, anisocoria ipsilateral com hemiparesia contralateral, tríade de Cushing e imagem biconvexa hiperdensa configuram hematoma extradural agudo com herniação uncal em curso; volume/espessura > 15 mm e desvio de linha média > 5 mm com rebaixamento do nível de consciência indicam drenagem cirúrgica de emergência — o tratamento é cirúrgico, sendo as medidas clínicas apenas ponte. Conservador com TC seriada só se aplica a hematoma pequeno, sem desvio e com paciente neurologicamente íntegro. Hiperventilação profunda e prolongada (PaCO2 20–25) causa isquemia por vasoconstrição e é medida temporária de resgate, nunca definitiva. Corticoide não tem papel no TCE e aumenta mortalidade (estudo CRASH).

Questão 57 de 318

Homem de 32 anos, vítima de atropelamento, encontra-se na UTI no 1º dia de TCE grave (Glasgow inicial 6), intubado, sedado e em ventilação mecânica. A tomografia mostra edema cerebral difuso com apagamento de cisternas, sem lesão com indicação cirúrgica. Está com cateter de monitorização de pressão intracraniana, cabeceira elevada a 30°, normotérmico, sem crise convulsiva. Nos últimos 20 minutos apresenta PIC sustentada de 28 mmHg, PAM de 78 mmHg, PaCO2 de 36 mmHg, sódio sérico de 138 mEq/L e glicemia de 130 mg/dL. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Correta: a PPC é PAM − PIC = 78 − 28 = 50 mmHg, abaixo do alvo recomendado (60–70 mmHg), com PIC acima do limiar de tratamento (> 22 mmHg). A conduta é atacar os dois lados da equação: reduzir a PIC com terapia hiperosmolar (salina hipertônica, especialmente útil com sódio de 138, ou manitol) e elevar a PAM para restaurar a perfusão. Hiperventilação com PaCO2 de 25 mmHg de forma profilática e prolongada é contraindicada (vasoconstrição e isquemia), sendo aceita apenas como resgate breve na herniação iminente. Corticoide está formalmente contraindicado no TCE por aumento de mortalidade (CRASH). Buscar PPC acima de 70–90 mmHg com vasopressor e volume agressivos aumenta o risco de SDRA sem benefício neurológico.

Questão 58 de 318

Homem de 24 anos, motociclista, é trazido pelo SAMU após colisão frontal em alta velocidade, com capacete deslocado no local. Chega em prancha rígida e colar cervical, 35 minutos após o trauma. Via aérea pérvia com secreções, murmúrio vesicular simétrico, pulsos cheios. PA 152/88 mmHg, FC 54 bpm, FR 11 irpm com padrão irregular, SpO2 95% sob máscara com reservatório, glicemia capilar 104 mg/dL. Ao exame neurológico: abre os olhos apenas ao estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis e retira o membro ao estímulo doloroso. Pupila direita com 5 mm, pouco reativa; pupila esquerda com 3 mm, reativa. Assinale o conjunto de condutas imediatas mais adequado.

Comentário

Correta: a Escala de Coma de Glasgow é 8 (ocular 2 + verbal 2 + motora 4), o que caracteriza traumatismo cranioencefálico grave e indica via aérea definitiva. A anisocoria com pupila direita pouco reativa somada à tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e respiração irregular) sinaliza hipertensão intracraniana com herniação iminente, justificando medidas antiedema (cabeceira elevada, normocapnia, normotensão, salina hipertônica ou manitol) e tomografia com neurocirurgia acionada. Errado adiar a via aérea: Glasgow ≤ 8 exige intubação antes do transporte para exame. A hiperventilação profilática sustentada causa isquemia e é proscrita, sendo aceita apenas como medida temporária de resgate na herniação. A terapia hiperosmolar não deve ser postergada, e a expansão volêmica isolada não trata a hipertensão intracraniana num paciente já hipertenso.

Questão 59 de 318

Paciente de 45 anos com TCE grave está internado em UTI, intubado, sedado, com cateter de monitorização da pressão intracraniana instalado. Apresenta PIC sustentada em 28 mmHg e pressão arterial média de 82 mmHg. Considerando a 4ª edição das diretrizes da Brain Trauma Foundation, quais são o limiar de tratamento da PIC e o alvo de pressão de perfusão cerebral?

Comentário

A 4ª edição, de 2016, estabelece em Nível II B que tratar PIC acima de 22 mmHg é recomendado porque valores acima desse nível se associam a aumento de mortalidade — o número anterior era 20 mmHg e ainda circula em material antigo e nos critérios cirúrgicos de 2006. O alvo de pressão de perfusão cerebral é de 60 a 70 mmHg, também Nível II B, e o próprio documento admite não saber se o piso ideal é 60 ou 70, porque depende do estado de autorregulação do paciente. Duas bordas completam a recomendação e eliminam as opções extremas: evitar tentativas agressivas de manter a PPC acima de 70 mmHg à custa de fluido e vasopressor, pelo risco de insuficiência respiratória do adulto (Nível III), e evitar PPC abaixo de 50 mmHg. Neste paciente, PAM de 82 mmHg com PIC de 28 mmHg resulta em PPC de 54 mmHg — abaixo da faixa —, e a correção se faz baixando a PIC, não empurrando a pressão arterial para cima indefinidamente. A diretriz também registra, em Nível III, que a decisão deve combinar o valor da PIC com os achados clínicos e tomográficos: o número sozinho não decide.

Questão 60 de 318

Paciente de 38 anos com TCE grave, Glasgow 7, é admitido na sala de emergência. Enquanto se aguarda a tomografia, ele evolui com anisocoria (pupila esquerda de 6 mm, arreativa) e piora da resposta motora. PA 104 x 62 mmHg, FC 58 bpm, saturação 96%. Quais medidas de primeira linha estão indicadas AGORA e qual a dose do agente hiperosmolar?

Comentário

Anisocoria fixa com deterioração motora sugere herniação transtentorial e autoriza osmoterapia antes da monitorização invasiva. A Brain Trauma Foundation descreve manitol 0,25 a 1 g/kg como opção para hipertensão intracraniana e recomenda evitar hipotensão; na quarta edição, sugere-se manter pressão sistólica em pelo menos 110 mmHg entre 15 e 49 anos. Assim, a sistólica de 104 mmHg deve ser corrigida enquanto se administram medidas de primeira linha e se acelera a neuroimagem e a avaliação neurocirúrgica. Corticosteroide é contraindicado no TCE, e hiperventilação profunda sustentada não é rotina; pode haver hiperventilação breve apenas como medida de resgate diante de herniação. Fonte: Brain Trauma Foundation, Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th edition.

Questão 61 de 318

Homem de 21 anos, vítima de agressão com objeto contundente na região temporal esquerda, perdeu a consciência na cena, recuperou-se e conversava normalmente na admissão. Noventa minutos depois, evolui com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 6), midríase fixa à esquerda e hemiparesia à direita. A tomografia mostra coleção hiperdensa biconvexa, em forma de lente, adjacente à tábua interna do osso temporal esquerdo, sem ultrapassar as linhas de sutura, com desvio da linha média de 8 mm e volume estimado de 42 cm³. Qual a conduta?

Comentário

A imagem descrita é clássica de hematoma extradural: coleção biconvexa (em lente) que não cruza a linha de sutura, porque a dura-máter está aderida ao osso justamente nas suturas, quase sempre por lesão da artéria meníngea média associada a fratura temporoparietal, com intervalo lúcido. Os critérios cirúrgicos são explícitos: hematoma extradural com volume maior que 30 cm³ deve ser evacuado independentemente do Glasgow, e o paciente em coma (Glasgow menor que 9) com anisocoria deve ser evacuado o mais rápido possível — este caso preenche os dois. A craniotomia é preferida por evacuar o coágulo de forma mais completa. Conduta conservadora só se admite abaixo de 30 cm³, com espessura menor que 15 mm, desvio menor que 5 mm, Glasgow maior que 8 e sem déficit focal. Esperar a PIC subir em paciente que já hernia é perder o tempo que define o prognóstico. Corticoide é a única recomendação de Nível I da diretriz de TCE grave e é uma proibição: metilprednisolona em alta dose aumentou mortalidade e está contraindicada. Craniectomia bifrontal é procedimento para lesão difusa, não para lesão com efeito de massa evacuável, e a própria diretriz não a recomenda para melhorar desfecho na lesão difusa.

Questão 62 de 318

Homem de 76 anos, etilista, em uso de ácido acetilsalicílico, é encontrado caído em casa. Familiares referem que ele estava bem na véspera. Chega com Glasgow 11, sem sinais externos evidentes de trauma. A tomografia mostra coleção hiperdensa em crescente, côncava para o parênquima, que se estende por toda a convexidade do hemisfério direito, ultrapassando linhas de sutura mas sem cruzar a linha média, com espessura máxima de 13 mm e desvio da linha média de 7 mm. Qual a conduta?

Comentário

A descrição é de hematoma subdural agudo: coleção em crescente, côncava para o cérebro, que acompanha a convexidade e cruza suturas livremente — porque o espaço subdural não tem a barreira que a inserção da dura cria nas suturas — mas para na linha média, contida pela foice. O perfil do paciente é o típico: idoso, etilista, antiagregado, trauma de baixa energia. Os critérios cirúrgicos são objetivos: hematoma subdural agudo com espessura maior que 10 mm OU desvio da linha média maior que 5 mm deve ser evacuado independentemente do Glasgow — este caso preenche os dois, com 13 mm e 7 mm. Abaixo desses cortes, o paciente comatoso ainda operaria se houvesse queda de 2 ou mais pontos no Glasgow entre o trauma e a admissão, pupilas assimétricas ou fixas e dilatadas, ou PIC acima de 20 mmHg. Esperar a PIC subir ou usar manitol como substituto da cirurgia inverte a lógica: o método mais eficaz de reduzir a PIC é remover a lesão expansiva. E é útil notar por que o subdural opera com número menor que o extradural (10 mm de espessura contra 30 cm³ de volume): o cérebro sob o subdural agudo já está lesado, e o prognóstico é bem pior.

Questão 63 de 318

Durante o transporte de um paciente com TCE grave (Glasgow 6, intubado) do pronto-socorro para o centro cirúrgico, a equipe percebe midríase fixa unilateral de instalação súbita e postura em extensão. Sobre o uso de hiperventilação nesse momento, qual afirmativa está correta segundo os documentos vigentes?

Comentário

Midríase fixa súbita e postura extensora sugerem herniação iminente e exigem intervenção imediata. ACS e Neurocritical Care Society admitem hiperventilação breve como medida temporária para deterioração neurológica ou elevação aguda da pressão intracraniana, enquanto se providenciam as demais intervenções. Deve durar o mínimo necessário, com monitorização ventilatória e atenção à perfusão cerebral. O risco de isquemia, especialmente precoce, sustenta evitar uso profilático prolongado; não deve impedir automaticamente o resgate no caso apresentado. Fontes: https://www.facs.org/media/vgfgjpfk/best-practices-guidelines-traumatic-brain-injury.pdf ; https://link.springer.com/article/10.1007/s12028-020-00959-7

Questão 64 de 318

Homem de 32 anos é trazido pelo SAMU após queda de andaime de aproximadamente 4 metros. Na sala de emergência, após estabilização cardiopulmonar, apresenta: abertura ocular apenas ao estímulo doloroso; emite sons incompreensíveis; ao estímulo doloroso, faz extensão anormal dos membros superiores com rotação interna e flexão dos punhos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. PA 118 x 74 mmHg, FC 88 bpm, saturação 95% em máscara com reservatório, glicemia capilar 96 mg/dL. Qual é a pontuação na Escala de Coma de Glasgow e qual a conduta imediata quanto à via aérea?

Comentário

Some item a item pela tabela do protocolo AP27: abertura ocular sob estímulo doloroso = 2; sons incompreensíveis = 2; extensão anormal, isto é, descerebração = 2. Total 6, que cai na faixa de TCE grave (3 a 8). O protocolo escreve a regra em uma linha: pontuação menor ou igual a 8 é indicação para a abordagem ativa da via aérea — imediatamente, sem esperar exame de imagem e sem depender da saturação. A saturação normal não protege este paciente: o risco é a perda da capacidade de proteger a própria via aérea, com aspiração de sangue e conteúdo gástrico, que é justamente a fonte de hipóxia que produz a lesão secundária. As demais opções erram a soma ou a conduta: 7 exigiria uma resposta a mais em algum parâmetro; 9 classificaria o paciente como moderado e adiaria a intubação; 4 ignora que o piso de cada parâmetro é 1 e que extensão anormal vale 2, e ainda acrescenta hiperventilação profilática, proscrita desde os anos 1990 e proibida por escrito no protocolo AT5 do SAMU 192.

Questão 65 de 318

Sobre a Escala de Coma de Glasgow e suas regras de aplicação, conforme o protocolo AP27 dos Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, assinale a alternativa correta.

Comentário

A escala soma três parâmetros que pontuam no mínimo 1 cada, então o piso é 3 e o teto é 15 — não existe Glasgow 0, 1 ou 2. Pontua-se a MELHOR resposta obtida em cada parâmetro, avaliando cada indicador de forma independente dos demais: em hemiparético, o lado que responde é o que pontua, e o lado que não responde é sinal focal, registrado à parte na avaliação neurológica. Quando um parâmetro não pode ser avaliado, o protocolo manda pontuar 1 e apresentar a justificativa junto ao registro, com os exemplos escritos no próprio documento: 'AO: 1 (edema periorbitário bilateral)' e 'MRV: 1 (T)' no intubado — o que faz o paciente intubado ter no máximo 11 pontos, e não 15. A última opção inverte os valores: decorticação (flexão anormal, braço aduzido e cotovelo fletido) vale 3 pontos, e descerebração (extensão anormal com rotação interna do membro superior) vale 2 e é PIOR, porque indica lesão mais baixa, no tronco encefálico.

Questão 66 de 318

Mulher de 68 anos cai da própria altura na calçada e bate a cabeça. Chega à emergência acompanhada de vizinhos, que relatam que ela ficou desorientada por cerca de um minuto após a queda. Na admissão está com Glasgow 15, orientada, sem déficits focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de fratura de base de crânio, sem vômitos, sem uso de anticoagulante. Segundo a Canadian CT Head Rule, qual é a conduta correta e por quê?

Comentário

A Canadian CT Head Rule se aplica a trauma craniano leve definido como perda de consciência testemunhada, amnésia definida ou desorientação testemunhada em paciente com Glasgow de 13 a 15 — quinze pontos está DENTRO da regra, não fora dela, o que elimina a segunda opção. Entre os cinco fatores de ALTO risco está idade maior ou igual a 65 anos, e ele basta sozinho: não é preciso somar critérios. Os outros quatro de alto risco são Glasgow menor que 15 duas horas após o trauma, suspeita de fratura exposta ou com afundamento, qualquer sinal de fratura de base de crânio e vômitos em dois ou mais episódios. Dispensar a tomografia porque a escala está cheia é o erro mais comum do tema. A última opção erra o conceito: mecanismo perigoso é fator de risco MÉDIO e está definido como atropelamento, ejeção de veículo ou queda de altura maior ou igual a três pés ou cinco degraus — queda da própria altura não é mecanismo perigoso pela regra; o que indica a tomografia aqui é a idade.

Questão 67 de 318

Mulher de 78 anos, em uso de anticoagulante oral por fibrilação atrial, cai da própria altura e bate a cabeça. Chega com Glasgow 15, orientada, sem déficit focal, sem vômitos e sem sinais de fratura de base de crânio. A tomografia de crânio realizada na admissão é normal. Permanece assintomática após quatro horas de observação. Não há outros critérios clínicos de internação, e há acompanhante responsável e acesso a retorno. Segundo as recomendações ACEP de 2023, qual é a conduta?

Comentário

Com exame neurológico basal, TC inicial normal e ausência de outro motivo para internação, a recomendação não é internar nem repetir a TC de forma rotineira apenas pelo uso de anticoagulante. A alta exige orientações claras sobre sinais de hemorragia tardia, como piora da cefaleia, vômitos repetidos, sonolência ou déficit neurológico, e seguimento. O risco tardio não é zero. A decisão sobre anticoagulação deve considerar sua indicação e o risco individual, sem suspensão definitiva automática.

Questão 68 de 318

Homem de 52 anos com traumatismo cranioencefálico grave, Glasgow 6, intubado, apresenta tomografia com contusões bifrontais e edema difuso, sem coleção com efeito de massa que justifique cirurgia. Está normotenso, normotérmico e com saturação de 97%. Um dos plantonistas propõe iniciar corticosteroide para reduzir o edema cerebral, comparando a situação ao edema de tumor encefálico. Qual é a conduta correta?

Comentário

A proibição do corticosteroide no traumatismo cranioencefálico é a recomendação de maior nível de evidência da diretriz de trauma craniano: ele não melhora desfecho nem reduz a pressão intracraniana, e a metilprednisolona em alta dose no trauma grave associou-se a aumento de mortalidade em duas semanas e a pior desfecho em seis meses. A comparação com o edema de tumor é justamente a armadilha, porque ali o mecanismo é vasogênico e o corticosteroide funciona. Dexametasona, metilprednisolona e hidrocortisona compartilham o mesmo problema no trauma, e a dose de estresse trata uma insuficiência adrenal que o quadro não sugere. Tampouco existe limiar de pressão intracraniana que reabilite a droga: acima de 22 mmHg o que se faz é a escada de medidas mecânicas, sedação, analgesia e terapia hiperosmolar.

Questão 69 de 318

Homem de 24 anos sofreu agressão com objeto contundente na região parietal esquerda. Está com Glasgow 15, orientado, sem déficit focal, pupilas isocóricas e fotorreagentes, e mantém exame estável há seis horas. A tomografia mostra coleção hiperdensa biconvexa parietal esquerda, com 11 mm de espessura, volume estimado de 22 cm³ e desvio de linha média de 3 mm, sem acometimento de fossa média ou posterior. O hospital é centro neurocirúrgico. Segundo os critérios cirúrgicos internacionais, qual é a conduta?

Comentário

Os critérios cirúrgicos internacionais mandam evacuar o hematoma extradural com volume acima de 30 cm³ independentemente do Glasgow, e evacuar com urgência o comatoso com anisocoria. Abaixo de 30 cm³, com espessura menor que 15 mm, desvio de linha média menor que 5 mm, Glasgow acima de 8 e sem déficit focal, cabe conduta não cirúrgica com tomografia seriada e observação neurológica em serviço com neurocirurgia, e é esse o conjunto descrito. Operar por princípio ignora os cortes que existem para poupar craniotomia. Manitol fora de sinal de herniação ou de deterioração progressiva não está indicado. Craniectomia descompressiva ampla é degrau de hipertensão intracraniana refratária, não conduta de primeira hora. E dar alta contraria a própria razão de observar: o extradural é o hematoma que cresce, e parte expressiva dos traumas leves e moderados deteriora depois de conversar.

Questão 70 de 318

Sobre a hiperventilação no paciente com trauma cranioencefálico grave, é correto afirmar:

Comentário

A hipocapnia reduz a pressão intracraniana por vasoconstrição cerebral — e é exatamente essa vasoconstrição que, mantida, produz isquemia no tecido já vulnerável. Por isso a prática profilática foi abandonada e a manobra sobrevive apenas como ponte de curta duração enquanto se prepara a terapia definitiva, em paciente com sinais de herniação. A meta habitual fora dessa situação é a normocapnia.

Questão 71 de 318

Paciente de 78 anos, em uso de varfarina, sofre queda com trauma craniano leve e apresenta hematoma subdural agudo pequeno. Sobre o manejo da anticoagulação, é correto afirmar:

Comentário

Sangramento intracraniano em paciente anticoagulado é emergência: hematomas pequenos expandem-se com rapidez enquanto a coagulação estiver comprometida, e a reversão é imediata, sem esperar deterioração clínica. Trocar por heparina plena é o oposto do necessário. O risco tromboembólico da suspensão existe e será reavaliado depois, mas ele se conta em dias, enquanto a expansão do hematoma se conta em horas.

Questão 72 de 318

Homem de 62 anos, vítima de queda da própria altura, chega com Glasgow 12. A tomografia de crânio mostra coleção hiperdensa em forma de crescente, acompanhando a convexidade do hemisfério direito e ultrapassando as linhas de sutura. O diagnóstico é:

Comentário

A coleção em crescente que acompanha a superfície do encéfalo e cruza suturas é a assinatura do sangramento subdural, cuja origem habitual são as veias-ponte. O extradural é o distrator anatômico: como a dura-máter adere firmemente às suturas, ele fica contido entre elas e assume forma biconvexa, de lente. Reconhecer a forma na imagem resolve a questão sem depender do quadro clínico.

Questão 73 de 318

Homem de 55 anos com hematoma subdural agudo de 13 mm de espessura e desvio da linha média de 7 mm, com Glasgow 14. Sobre a indicação cirúrgica, é correto afirmar:

Comentário

Espessura maior que 10 mm ou desvio de linha média maior que 5 mm indicam evacuação, mesmo em paciente ainda com bom nível de consciência — esperar a deterioração é aceitar a lesão secundária que se pretendia evitar. Condicionar a cirurgia ao surgimento de anisocoria é aguardar sinal de herniação já instalada. O corticoide, que muitos ainda lembram do edema de tumor, é francamente deletério no trauma cranioencefálico e aumenta a mortalidade.

Questão 74 de 318

Paciente com hematoma subdural agudo apresenta midríase à direita e postura de descerebração enquanto aguarda o centro cirúrgico. Além da comunicação imediata à neurocirurgia, a medida farmacológica indicada é:

Comentário

Diante de herniação iminente, a terapia hiperosmolar reduz a água do tecido cerebral e compra minutos até a descompressão cirúrgica, que é o tratamento definitivo. Baixar a pressão arterial abruptamente é dos erros mais perigosos: a hipertensão pode ser resposta compensatória para manter a pressão de perfusão cerebral, e derrubá-la converte hipertensão intracraniana em isquemia global. Soluções hipotônicas agravam o edema e são contraindicadas.

Questão 75 de 318

Sobre a profilaxia de crises convulsivas no trauma cranioencefálico grave, é correto afirmar:

Comentário

A profilaxia por cerca de uma semana reduz a incidência de crises precoces, que agravam a lesão secundária por aumentar o consumo metabólico e a pressão intracraniana; o que ela não faz é alterar a probabilidade de epilepsia pós-traumática tardia — e é justamente por isso que não se prolonga. Manter anticonvulsivante indefinidamente sem crise expõe o paciente a efeitos adversos sem benefício demonstrado.

Questão 76 de 318

Paciente jovem sofre trauma temporal, perde a consciência brevemente, recupera-se e conversa normalmente por cerca de uma hora, quando volta a rebaixar rapidamente, com anisocoria. O quadro sugere:

Comentário

O intervalo lúcido — perda de consciência, recuperação e deterioração subsequente — associado a trauma temporal é a apresentação clássica do sangramento arterial extradural, tipicamente por lesão da artéria meníngea média junto à fratura do osso temporal. A anisocoria denuncia herniação uncal em curso e transforma o caso em emergência neurocirúrgica. A concussão simples é o distrator perigoso porque também cursa com perda transitória de consciência, mas não evolui com deterioração progressiva.

Questão 77 de 318

No manejo clínico do paciente com trauma cranioencefálico grave e hipertensão intracraniana, é correto afirmar:

Comentário

Um único episódio de hipotensão ou de hipoxemia piora de forma marcante o desfecho do encéfalo já lesado, e por isso a hipotensão permissiva aceita no trauma hemorrágico não se aplica a quem tem lesão cerebral. A elevação da cabeceira e a cabeça em posição neutra favorecem a drenagem venosa jugular — e, pela mesma razão, colar cervical excessivamente apertado ou fixações que comprimam o pescoço elevam a pressão intracraniana.

Questão 78 de 318

Paciente politraumatizado abre os olhos ao estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis e apresenta flexão anormal dos membros à dor. Sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow é:

Comentário

A soma é abertura ocular à dor com 2 pontos, resposta verbal com sons incompreensíveis com 2 pontos e resposta motora em flexão anormal com 3 pontos, totalizando 7 — trauma cranioencefálico grave, com indicação de via aérea definitiva. O erro mais comum é confundir flexão anormal, que vale 3, com retirada à dor, que vale 4, ou com flexão inespecífica; a distinção entre decorticação e retirada muda a pontuação e o prognóstico.

Questão 79 de 318

Paciente com suspeita de lesão axonal difusa e tomografia inicial pouco alterada. Qual exame tem maior sensibilidade para demonstrar a extensão das lesões?

Comentário

As sequências de suscetibilidade detectam microssangramentos invisíveis à tomografia, e a difusão evidencia o edema citotóxico axonal, permitindo mapear lesões em corpo caloso e tronco que explicam o quadro clínico e refinam o prognóstico. A tomografia com contraste engana quem associa contraste a maior sensibilidade, mas o meio iodado nada acrescenta a lesões não realçantes e sem quebra de barreira. O eletroencefalograma avalia atividade elétrica, não a lesão estrutural.

Questão 80 de 318

Sobre as medidas de controle da hipertensão intracraniana no trauma cranioencefálico grave, qual conduta é INADEQUADA como manejo de rotina?

Comentário

A hipocapnia reduz a pressão intracraniana por vasoconstrição, mas justamente por isso diminui o fluxo sanguíneo cerebral e produz isquemia quando mantida — seu uso é medida de resgate breve, enquanto se prepara terapia definitiva. Ela engana porque funciona rápido no monitor, e é essa resposta imediata que leva à adoção indevida como rotina. Cabeceira elevada, sedação, terapia osmolar e normotermia são pilares corretos do manejo escalonado.

Questão 81 de 318

Homem de 30 anos com lesão axonal difusa grave permanece em coma no 10º dia de internação, sem lesões cirúrgicas. A família questiona o prognóstico. Qual afirmação é a mais correta?

Comentário

A recuperação após lesão axonal difusa é prolongada e frequentemente continua por muitos meses, de modo que prognosticar cedo — sobretudo pela tomografia de admissão, que costuma subestimar a lesão — leva a decisões precipitadas. Afirmar recuperação completa por ausência de lesão cirúrgica engana pela lógica invertida: a gravidade aqui está exatamente no que não se opera. Idade e Glasgow influenciam o desfecho, sem determiná-lo isoladamente.

Questão 82 de 318

Vítima de atropelamento chega com Glasgow 7, pupila direita midriática e não reagente, e hemiparesia esquerda. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Anisocoria com déficit motor contralateral em traumatizado sugere herniação uncal por lesão expansiva, situação em que o tempo entre o diagnóstico e a descompressão determina o desfecho — daí a sequência de proteger a via aérea, iniciar terapia osmolar e levar imediatamente à tomografia com a neurocirurgia acionada. Corticoide engana por associação com edema cerebral de tumores, mas no trauma aumenta mortalidade. A trepanação sem imagem só se justifica em cenário sem qualquer recurso de tomografia e neurocirurgia.

Questão 83 de 318

Homem de 22 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, chega em coma (Escala de Coma de Glasgow 5) desde o local do acidente, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, PA 120x70 mmHg. Tomografia de crânio sem contraste mostra pequenos focos hemorrágicos puntiformes na junção córtico-subcortical e no corpo caloso, sem efeito de massa. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A discordância entre coma profundo e tomografia quase normal, com pequenos focos hemorrágicos em junção córtico-subcortical, corpo caloso e tronco, é a assinatura da lesão axonal difusa, produzida por aceleração e desaceleração rotacional. O hematoma subdural engana porque também aparece em trauma de alta energia e cursa com coma, mas ali há coleção em crescente com desvio de linha média, o que não existe neste caso. A ausência de efeito de massa é justamente o dado que orienta o diagnóstico.

Questão 84 de 318

Politraumatizado com trauma cranioencefálico grave e suspeita de sangramento abdominal apresenta PA 78x40 mmHg. Sobre a estratégia de reanimação, qual afirmação está correta?

Comentário

No cérebro traumatizado a autorregulação está comprometida, e a perfusão depende diretamente da pressão sistêmica: hipotensão e hipóxia são os dois insultos secundários com maior impacto em mortalidade, o que suspende a lógica da hipotensão permissiva. Essa estratégia engana porque é correta no sangramento sem lesão craniana e costuma ser generalizada. Solução glicosada agrava edema e hiperglicemia, e não é fluido de reanimação.

Questão 85 de 318

Paciente com lesão axonal difusa internado em UTI, monitorizado com cateter de pressão intracraniana. Registra-se pressão intracraniana de 28 mmHg sustentada e pressão arterial média de 75 mmHg. Qual a interpretação hemodinâmica cerebral e a conduta?

Comentário

A pressão de perfusão cerebral é a diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana, e o valor obtido está abaixo do alvo usualmente perseguido, o que significa isquemia em curso. A conduta soma medidas para baixar a pressão intracraniana e suporte pressórico para elevar a perfusão. Baixar a pressão arterial média engana quem transporta o raciocínio de outros cenários de edema, mas no cérebro traumatizado é isso que agrava a isquemia; hipotensão permissiva é contraindicada no traumatismo craniano.

Questão 86 de 318

Qual dos seguintes é o principal mecanismo fisiopatológico da lesão axonal difusa?

Comentário

O movimento rotacional impõe cisalhamento entre substâncias branca e cinzenta, que têm densidades diferentes, e o axônio sofre estiramento com desorganização do citoesqueleto e interrupção do transporte axonal, evoluindo com axotomia secundária em horas a dias. A ruptura da meníngea média engana quem agrupa mecanicamente todo trauma craniano, mas produz coleção extradural com intervalo lúcido e efeito de massa, quadro clínico e tomográfico oposto ao descrito.

Questão 87 de 318

Paciente com lesão axonal difusa em ventilação mecânica na UTI. Qual medida de suporte reduz complicações e insultos secundários neste contexto?

Comentário

O cérebro lesado tolera mal desvios do meio interno: febre aumenta demanda metabólica, hiperglicemia agrava a lesão secundária, hipocapnia isquemia e hiponatremia piora o edema, de modo que a neuroproteção prática é manter todos esses parâmetros em faixa estreita. Adiar indefinidamente a profilaxia de trombose engana por medo de sangramento intracraniano, mas o paciente imobilizado tem risco tromboembólico alto e a profilaxia é iniciada assim que a lesão se estabiliza na imagem.

Questão 88 de 318

Na sala de emergência, um politraumatizado com trauma cranioencefálico grave apresenta Glasgow 6 e respiração irregular. Qual a prioridade imediata?

Comentário

Glasgow igual ou menor que 8 com padrão respiratório irregular indica incapacidade de proteger a via aérea, e a hipóxia é o insulto secundário que mais piora o desfecho no traumatismo craniano — por isso a via aérea definitiva precede a imagem. Correr para a tomografia engana porque o exame de fato define a conduta neurocirúrgica, mas o paciente precisa chegar oxigenado e estável até lá. Hiperventilação prolongada e manitol empírico são medidas de exceção, não etapas iniciais.

Questão 89 de 318

Sobre a profilaxia de crises convulsivas após trauma cranioencefálico grave, qual afirmação é correta?

Comentário

A profilaxia com fenitoína ou levetiracetam por cerca de uma semana reduz as crises que ocorrem nos primeiros dias, período em que uma convulsão agrava a lesão secundária por aumentar o consumo metabólico e a pressão intracraniana; o que ela não faz é modificar o risco de epilepsia que se instala meses depois, e esse é o ponto mais cobrado. Manter anticonvulsivante indefinidamente sem crise expõe a efeitos adversos sem benefício demonstrado. Depois do período profilático, o fármaco só continua se houver crise documentada, e aí o tratamento passa a ser terapêutico e não profilático.

Questão 90 de 318

Paciente com trauma cranioencefálico apresenta tomografia com múltiplas áreas hiperdensas puntiformes e confluentes nos lobos frontais e temporais, com halo hipodenso ao redor, sem desvio de linha média. Qual o diagnóstico?

Comentário

Focos hemorrágicos no parênquima com edema perilesional, tipicamente nos polos frontais e temporais, correspondem a contusões, resultado do choque do cérebro contra as saliências ósseas da base do crânio; elas caracteristicamente crescem nas primeiras 24 a 48 horas, o que exige tomografia de controle e vigilância neurológica. O extradural é uma coleção biconvexa entre osso e dura-máter, geralmente por lesão da artéria meníngea média; o subdural agudo é uma lâmina em crescente que acompanha a convexidade; e a lesão axonal difusa cursa com rebaixamento importante e tomografia frequentemente pobre, com pequenos focos na transição entre substância branca e cinzenta.

Questão 91 de 318

Sobre a indicação de tomografia de crânio no trauma cranioencefálico leve em adultos, qual fator é considerado critério para realizar o exame?

Comentário

As regras de decisão consagradas selecionam quem realmente precisa de imagem, e os critérios mais reproduzidos incluem idade acima de sessenta a sessenta e cinco anos, uso de anticoagulante ou coagulopatia, mais de um episódio de vômito, sinais de fratura de base do crânio como equimose periorbitária, hemotímpano ou fístula liquórica, convulsão pós-traumática, déficit focal, mecanismo de alta energia e amnésia significativa. Cefaleia leve isolada em paciente com Glasgow de 15 e sem fatores de risco pode ser observada. Anticoagulação merece destaque, porque o sangramento pode ser tardio e a tomografia inicial normal não encerra a vigilância.

Questão 92 de 318

Qual achado clínico caracteriza a herniação de uncus e indica descompressão urgente?

Comentário

A herniação do uncus temporal comprime o terceiro nervo craniano do mesmo lado da lesão, produzindo pupila dilatada e sem reação à luz, e comprime o pedúnculo cerebral, resultando em fraqueza do lado oposto, tudo acompanhado de queda do nível de consciência. É o quadro que impõe medidas imediatas de redução da pressão intracraniana e avaliação cirúrgica sem demora. Existe uma armadilha anatômica clássica: quando o pedúnculo contralateral é comprimido contra a tenda do cerebelo, a hemiparesia aparece do mesmo lado da lesão, e a pupila continua sendo o sinal mais confiável de lateralização.

Questão 93 de 318

Homem de 32 anos sofre queda de 3 metros e chega com abertura ocular à dor, resposta verbal com palavras inapropriadas e retirada inespecífica à dor. Qual a pontuação na escala de coma de Glasgow e a classificação do trauma cranioencefálico?

Comentário

A soma vem de abertura ocular à dor, que vale 2, resposta verbal com palavras inapropriadas, que vale 3, e retirada inespecífica à dor, que vale 4, totalizando 9. A faixa de 9 a 12 define o trauma moderado, abaixo de 9 o grave e de 13 a 15 o leve. Esse paciente precisa de tomografia de crânio e de observação hospitalar, com vigilância para deterioração. O erro mais frequente é confundir retirada inespecífica com localização da dor, que vale 5, ou com flexão anormal, que vale 3 — a diferença muda a classificação e, com ela, a decisão sobre via aérea definitiva, indicada quando a pontuação cai para 8 ou menos.

Questão 94 de 318

Homem de 24 anos sofre trauma craniano com perda de consciência breve, recupera-se e conversa normalmente. Após 90 minutos apresenta cefaleia intensa, vômitos, rebaixamento progressivo e anisocoria com midríase à direita. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O intervalo lúcido é a assinatura do hematoma extradural: o sangramento arterial se acumula progressivamente entre o crânio e a dura-máter, e quando a compensação se esgota o paciente deteriora rapidamente, com pupila dilatada e sem resposta do lado da lesão pela compressão do terceiro nervo craniano. A conduta é tomografia imediata e drenagem cirúrgica urgente, com excelente prognóstico se feita a tempo — é a lesão que mais recompensa a rapidez. Chamar de concussão e liberar para casa é o erro que mata, e por isso todo trauma craniano com perda de consciência e sintomas persistentes deve ser tomografado e observado.

Questão 95 de 318

Paciente com contusões cerebrais e Glasgow de 7 é intubado. Quais metas fisiológicas iniciais devem ser perseguidas para limitar a lesão secundária?

Comentário

A lesão primária já ocorreu; o que o tratamento controla é a secundária, e os dois maiores inimigos são hipotensão e hipoxemia, cada um deles associado a piora expressiva do prognóstico. Por isso as metas são pressão arterial adequada à perfusão cerebral, oxigenação suficiente, normocapnia, cabeceira elevada em torno de trinta graus e controle de dor, febre e convulsão. A hipocapnia por hiperventilação sustentada é o erro clássico: ela reduz a pressão intracraniana à custa de vasoconstrição e isquemia, e hoje se reserva a manobra de resgate por curto período diante de herniação iminente. Hipotensão permissiva não se aplica ao traumatismo craniano.

Questão 96 de 318

Paciente com contusão cerebral e hipertensão intracraniana refratária às medidas iniciais apresenta pressão intracraniana de 32 mmHg sustentada. Qual medida de segunda linha é apropriada?

Comentário

A terapia hiperosmolar reduz o conteúdo de água do parênquima criando gradiente osmótico através da barreira hematoencefálica; o manitol atua também melhorando a reologia, mas provoca diurese e pode causar hipovolemia, enquanto a salina hipertônica expande o intravascular e é preferida no paciente hipotenso. Soluções hipotônicas são o oposto do que se quer e agravam o edema, sendo o erro conceitual mais grave da lista. Reduzir a pressão arterial compromete a perfusão cerebral, que depende da diferença entre pressão arterial média e pressão intracraniana. Sedação adequada e controle da temperatura reduzem o consumo metabólico, e febre deve ser combatida, não induzida.

Questão 97 de 318

Qual fator é reconhecido como preditor de pior prognóstico no traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

Hipotensão na fase pré-hospitalar é dos preditores mais robustos de mau desfecho, porque a queda da pressão de perfusão sobre um cérebro já lesado converte áreas de penumbra em infarto, e um único episódio se associa a piora significativa. Escoriações no couro cabeludo indicam o mecanismo, mas não predizem desfecho. Cefaleia e náusea isolada são sintomas comuns e inespecíficos. Uso prévio de anti-hipertensivo não é preditor por si só, embora comorbidades cardiovasculares importem. Idade, pontuação na escala de coma, reatividade pupilar e hipóxia compõem os demais preditores clássicos.

Questão 98 de 318

Paciente com traumatismo cranioencefálico grave e hipertensão intracraniana refratária às medidas clínicas máximas. Qual opção cirúrgica pode ser considerada?

Comentário

Quando a pressão intracraniana permanece elevada apesar de sedação, analgesia, terapia osmótica e otimização hemodinâmica, a craniectomia descompressiva amplia o espaço disponível para o cérebro edemaciado e reduz a pressão, sendo decisão individualizada por envolver morbidade e sequelas. Derivação ventriculoperitoneal eletiva trata hidrocefalia crônica. Trepanação exploradora de rotina foi abandonada com a disponibilidade da tomografia. Ressecção lobar profilática não é conduta consagrada. Punção lombar de alívio é francamente contraindicada na hipertensão intracraniana com efeito de massa, pelo risco de herniação.

Questão 99 de 318

Homem de 40 anos vítima de queda apresenta abertura ocular ao estímulo doloroso, emissão de sons incompreensíveis e flexão normal de retirada, inespecífica, ao estímulo doloroso, sem postura de decorticação. Qual a pontuação na Escala de Coma de Glasgow e a classificação do traumatismo cranioencefálico?

Comentário

Abertura ocular ao estímulo físico vale 2; sons incompreensíveis, 2; flexão normal de retirada ou reação inespecífica, 4. O total é O2V2M4 = 8, na faixa grave da classificação habitual do TCE. Flexão anormal em decorticação valeria 3, mas não é o achado descrito. Mesmo um total de 8 não corresponde a TCE moderado. Referência: Glasgow Coma Scale, auxílio de avaliação em português brasileiro, Sir Graham Teasdale, 2015. Cálculo: 2 + 2 + 4 = 8.

Questão 100 de 318

Qual conduta deve ser EVITADA no manejo do paciente com traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

A hiperventilação agressiva e mantida reduz o dióxido de carbono, provoca vasoconstrição cerebral e diminui a pressão intracraniana à custa de isquemia, piorando o desfecho; ela só se justifica como medida temporária diante de herniação iminente. As demais condutas são corretas: cabeceira elevada favorece a drenagem venosa, sedação e analgesia adequadas reduzem o consumo cerebral de oxigênio e picos de pressão intracraniana, o controle da temperatura evita o aumento do metabolismo cerebral pela hipertermia e a correção rápida da hipotensão protege a perfusão do tecido em risco.

Questão 101 de 318

Jogador de futebol de 19 anos sofre choque de cabeças, apresenta confusão transitória por dois minutos, sem perda de consciência, e refere cefaleia leve. Exame neurológico normal. Qual a conduta imediata em campo?

Comentário

Suspeita de concussão significa retirada imediata do atleta e proibição de retorno no mesmo dia, com avaliação médica e protocolo de retorno gradual por etapas, justamente para evitar novo impacto em um cérebro ainda vulnerável. Liberar o retorno quando os sintomas cedem é o erro que expõe ao segundo impacto. Manter em campo sob observação leiga não é avaliação médica. Tomografia não é obrigatória em todo caso de concussão sem sinais de alarme. Repouso absoluto prolongado no escuro foi abandonado, pois retarda a recuperação em comparação com a retomada gradual de atividades leves.

Questão 102 de 318

Paciente vítima de trauma craniano apresenta equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular e saída de líquido claro pela narina, que forma halo duplo no papel. Qual a hipótese e um cuidado essencial?

Comentário

Equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular e rinorreia com sinal do halo compõem o quadro de fratura de base de crânio com fístula liquórica, e o cuidado clássico é evitar a sonda nasogástrica às cegas, pelo risco de passagem intracraniana através do defeito ósseo, preferindo a via orogástrica. Fratura de zigoma produz afundamento malar e alteração da oclusão. Trauma nasal simples não gera esse conjunto de sinais, e o tamponamento compressivo é justamente contraindicado quando há suspeita de fístula. Anticoagulação em trauma craniano é perigosa. Fratura de mandíbula altera a oclusão dentária.

Questão 103 de 318

Qual afirmação sobre o uso de anticonvulsivante após traumatismo cranioencefálico está correta?

Comentário

A profilaxia com anticonvulsivante por período curto reduz a incidência de crises precoces, que agravam a lesão secundária ao aumentar o consumo cerebral de oxigênio, mas não altera a incidência de epilepsia pós-traumática tardia, e por isso não se mantém indefinidamente. Manter a droga para sempre expõe a efeitos adversos sem benefício comprovado. Dizer que é contraindicada ignora o benefício na fase aguda em pacientes de risco. Nenhuma profilaxia elimina completamente o risco. E aguardar a primeira crise tardia desconsidera o papel demonstrado na prevenção das crises precoces.

Questão 104 de 318

Qual conduta é adequada para o paciente com traumatismo cranioencefálico leve, tomografia normal e exame neurológico normal, que será liberado para casa?

Comentário

A tomografia normal reduz muito o risco, mas não elimina a possibilidade de deterioração tardia, e por isso a alta se acompanha de orientações escritas sobre sinais de alarme, como vômitos repetidos, cefaleia progressiva, sonolência excessiva, déficit novo e crise convulsiva, além da presença de acompanhante responsável. Liberar sem orientação é o erro que retarda o retorno de quem piora. Internação obrigatória de todos é desproporcional. Repetir tomografia diariamente expõe à radiação sem benefício. Corticoide não tem indicação e demonstrou piora de desfecho no trauma craniano.

Questão 105 de 318

Qual medida é a mais importante para prevenir a lesão cerebral secundária no traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

Hipotensão e hipóxia são os dois fatores que mais pioram o desfecho no traumatismo cranioencefálico grave, porque agravam a isquemia sobre um cérebro já lesado, e evitá-los é a medida com maior impacto. Hiperventilação profilática contínua reduz a pressão intracraniana à custa de vasoconstrição e isquemia, ficando reservada a situações de herniação iminente e por curto período. Restringir líquidos favorece hipotensão. Corticoide demonstrou aumento de mortalidade no traumatismo craniano e é contraindicado. O decúbito recomendado é com a cabeceira elevada, favorecendo a drenagem venosa cerebral.

Questão 106 de 318

Homem de 68 anos, em uso de anticoagulante oral, sofreu queda da própria altura com trauma craniano, está lúcido e orientado, sem déficit focal e sem amnésia. Qual a conduta?

Comentário

Idade avançada e uso de anticoagulante são fatores de risco que indicam tomografia mesmo em trauma craniano aparentemente leve, porque a hemorragia pode se instalar de forma insidiosa e um exame neurológico normal na chegada não a exclui. Dar alta apenas pelo exame normal é o erro que a questão testa. Repetir só o exame clínico sem imagem em paciente anticoagulado deixa passar sangramento em expansão. A radiografia simples identifica fratura, mas não sangramento intracraniano, e por isso caiu em desuso. Anticonvulsivante profilático não substitui a investigação e não está indicado nesse cenário.

Questão 107 de 318

Qual achado ao exame físico sugere herniação uncal em paciente com traumatismo cranioencefálico?

Comentário

A herniação do úncus comprime o terceiro nervo craniano ipsilateral, produzindo midríase que não responde à luz, e comprime o pedúnculo cerebral, gerando hemiparesia contralateral, com rebaixamento progressivo da consciência: é a emergência que exige medidas imediatas de redução da pressão intracraniana e avaliação neurocirúrgica. Miose puntiforme bilateral com consciência preservada sugere causa pontina ou opioide. Nistagmo isolado não caracteriza herniação. Hiperreflexia simétrica é inespecífica. Paralisia facial periférica isolada aponta para lesão do nervo facial, possivelmente por fratura do osso temporal, sem indicar herniação.

Questão 108 de 318

Jovem de 22 anos sofre trauma craniano com perda breve de consciência, recupera-se, conversa normalmente e, uma hora depois, evolui com rebaixamento e anisocoria. Tomografia mostra coleção hiperdensa biconvexa, que não cruza suturas, em região temporal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Coleção biconvexa que não cruza as suturas, associada ao intervalo lúcido, define o hematoma extradural, tipicamente por lesão da artéria meníngea média em fratura temporal. O hematoma subdural agudo é o distrator forte, mas tem forma de crescente, cruza suturas e não respeita a tábua interna do mesmo modo, além de decorrer de ruptura de veias-ponte, com prognóstico pior. Hemorragia subaracnóidea traumática se distribui pelos sulcos e cisternas. Contusão hemorrágica aparece como área heterogênea no parênquima. Lesão axonal difusa cursa com coma desde o impacto e tomografia frequentemente pouco alterada.

Questão 109 de 318

Paciente com traumatismo cranioencefálico grave apresenta sinais de hipertensão intracraniana com deterioração neurológica aguda. Qual medida farmacológica é adequada para o controle imediato?

Comentário

Terapia osmótica com salina hipertônica ou manitol reduz o volume de água cerebral e diminui a pressão intracraniana rapidamente, exigindo controle de osmolaridade, sódio e estado volêmico, já que o manitol produz diurese osmótica e pode causar hipovolemia. Corticoide é contraindicado no trauma craniano. Furosemida isolada não é a terapia osmótica de escolha e pode agravar a hipovolemia. Solução glicosada em grande volume é hipotônica em relação ao plasma após o consumo da glicose e agrava o edema. Vasodilatador sistêmico derruba a pressão de perfusão e pode aumentar o volume sanguíneo cerebral.

Questão 110 de 318

Paciente de 30 anos permanece em coma desde o momento do impacto após acidente de alta energia, com tomografia de crânio mostrando apenas pequenos focos hemorrágicos na transição entre substância branca e cinzenta e no corpo caloso. Qual o diagnóstico?

Comentário

Coma desde o impacto, sem lesão expansiva que o explique, com pequenos focos hemorrágicos na interface entre substância branca e cinzenta e no corpo caloso, é o quadro típico da lesão axonal difusa, produzida por forças de aceleração e desaceleração angular. Hematoma extradural cursa com intervalo lúcido e coleção biconvexa. Hematoma subdural crônico ocorre em idoso, semanas após trauma leve, com sintomas flutuantes. Higroma é coleção liquórica subdural. Trombose de seio venoso cursa com cefaleia progressiva, crises e infarto venoso, sem relação com a mecânica descrita.

Questão 111 de 318

Qual é o alvo de pressão de perfusão cerebral no manejo do traumatismo cranioencefálico grave e como ela é calculada?

Comentário

A pressão de perfusão cerebral é a diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana, e o alvo situa-se em torno de 60 a 70 mmHg: abaixo disso ocorre isquemia e acima há risco de congestão e complicações pulmonares por excesso de vasopressor e volume. Calcular a partir da sistólica é conceitualmente errado. Um alvo de 30 mmHg significaria isquemia franca. Inverter a fórmula produz valor sem sentido fisiológico. E negar a importância da pressão de perfusão contraria o próprio fundamento do manejo, que é evitar a lesão secundária por hipoperfusão.

Questão 112 de 318

Qual afirmação sobre a indicação cirúrgica no hematoma extradural está correta?

Comentário

Hematoma extradural com volume expressivo, desvio de linha média significativo ou deterioração neurológica é emergência cirúrgica, e a drenagem precoce se associa a excelente prognóstico quando realizada antes da instalação de lesão secundária, já que o parênquima costuma estar preservado. Observar todos, sem considerar volume e evolução, é conduta perigosa. Pontuação baixa na escala de coma não contraindica a cirurgia, ao contrário, reforça a urgência. Terapia osmótica é medida de ponte, não tratamento definitivo. Adiar por 72 horas condena o paciente à herniação.

Questão 113 de 318

Qual alteração da coagulação pode ocorrer no traumatismo cranioencefálico grave e piorar o prognóstico?

Comentário

O tecido cerebral é rico em fator tecidual, e sua liberação após a lesão desencadeia ativação da coagulação com consumo de fatores e hiperfibrinólise, produzindo coagulopatia que favorece a expansão de hematomas e piora o prognóstico, o que reforça a importância de corrigir distúrbios de coagulação e reverter anticoagulantes. Trauma não desencadeia trombofilia hereditária, que é congênita. Hemofilia adquirida é rara e não ocorre em todos. Jejum curto não produz deficiência clinicamente relevante de vitamina K. E policitemia reativa não é resposta esperada nem protetora.

Questão 114 de 318

Qual é a indicação clássica de monitorização da pressão intracraniana no traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

A monitorização é indicada em pacientes com traumatismo grave, com pontuação igual ou inferior a 8 na escala de coma após a ressuscitação e tomografia alterada, e também em situações selecionadas com tomografia normal associadas a fatores de risco, porque nesses casos o exame neurológico deixa de ser sensível para detectar elevações de pressão. Traumatismo leve com tomografia normal não requer monitorização invasiva. Fratura isolada de crânio não é critério. Pontuação acima de 13 corresponde a traumatismo leve. E cefaleia isolada não indica procedimento invasivo.

Questão 115 de 318

Qual afirmação sobre a hiperventilação no traumatismo cranioencefálico grave está correta?

Comentário

A hiperventilação reduz o dióxido de carbono, provoca vasoconstrição cerebral e baixa rapidamente a pressão intracraniana, sendo aceitável como medida temporária diante de herniação iminente enquanto se preparam terapia osmótica e cirurgia. Mantê-la continuamente ou por dias com alvos muito baixos produz isquemia e piora o desfecho. Ela causa vasoconstrição, e não vasodilatação, de modo que reduz a perfusão. E dizer que não altera a pressão intracraniana contraria seu próprio mecanismo, que é justamente reduzir o volume sanguíneo cerebral.

Questão 116 de 318

Paciente com traumatismo cranioencefálico grave apresenta hipotensão. Por que esse achado é especialmente perigoso nesse contexto?

Comentário

A pressão de perfusão cerebral depende da pressão arterial média, e a hipotensão reduz diretamente a oferta de oxigênio ao tecido em risco, transformando áreas potencialmente recuperáveis em lesão definitiva, o que explica o forte impacto de episódios de hipotensão sobre o desfecho. A hipotensão não eleva a pressão intracraniana de forma proporcional. A vasodilatação reflexa que ocorre não é protetora, pois aumenta o volume sanguíneo cerebral. Não melhora o retorno venoso de modo benéfico. E dizer que não tem efeito contraria toda a literatura sobre lesão secundária.

Questão 117 de 318

Qual é o papel da drenagem ventricular externa no manejo do traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

O cateter ventricular tem dupla função: mede a pressão intracraniana com precisão e permite tratá-la drenando líquido cefalorraquidiano, o que o diferencia dos sensores intraparenquimatosos, que apenas medem. Administrar medicamentos intratecais não é sua finalidade nesse contexto. Não é contraindicado no trauma, sendo amplamente utilizado, com atenção ao risco de infecção e de sangramento. Não substitui o controle da pressão arterial, que continua essencial para a perfusão. E dizer que tem função apenas diagnóstica ignora justamente o que o torna preferido em muitos serviços.

Questão 118 de 318

Qual é a conduta correta em relação à glicemia no paciente com traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

Tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia agravam a lesão cerebral, a primeira por aumentar a acidose tecidual e o estresse oxidativo e a segunda por privar o cérebro de substrato, de modo que o objetivo é manter alvos moderados com monitorização frequente. Manter glicemia muito elevada como suposta reserva energética é fisiologicamente errado. Controle intensivo com alvos baixos aumenta episódios de hipoglicemia e não melhora desfecho. Não monitorar contraria a prática. E suspender a nutrição agrava o catabolismo em paciente com demanda metabólica elevada.

Questão 119 de 318

Segundo a doutrina de Monro-Kellie, o que explica a fase inicial de compensação na hipertensão intracraniana?

Comentário

A caixa craniana é rígida no adulto e contém parênquima, sangue e líquido cefalorraquidiano; quando surge uma lesão expansiva, líquido cefalorraquidiano e sangue venoso são deslocados para fora, mantendo a pressão relativamente estável até que essa reserva se esgote, quando pequenos incrementos de volume produzem grandes elevações de pressão. O crânio adulto não se expande. O parênquima não se comprime indefinidamente sem dano. A produção de líquido cefalorraquidiano não aumenta como mecanismo compensatório. E o fluxo arterial não cresce proporcionalmente, ao contrário, tende a cair com a elevação da pressão.

Questão 120 de 318

Qual é a importância da avaliação pupilar seriada no paciente com traumatismo cranioencefálico grave sedado?

Comentário

Sob sedação, grande parte do exame neurológico se perde, e a resposta pupilar permanece como um dos poucos parâmetros disponíveis, sinalizando compressão do terceiro nervo craniano por herniação ou por lesão expansiva, além de ter valor prognóstico reconhecido. Ela não substitui a monitorização da pressão intracraniana, que fornece informação contínua e quantitativa. Suspender a sedação por 24 horas apenas para examinar as pupilas é inviável e perigoso. E, embora drogas possam alterar as pupilas, atribuir a elas toda alteração é justamente o erro que faz perder uma herniação em curso.

Questão 121 de 318

Qual medida faz parte do primeiro nível da terapia escalonada da hipertensão intracraniana no traumatismo craniano grave?

Comentário

O tratamento é escalonado e começa por medidas gerais que reduzem a demanda cerebral e favorecem a drenagem venosa: cabeceira elevada e alinhada, sedação e analgesia adequadas, controle de temperatura, glicemia e sódio, além de otimização hemodinâmica e ventilatória. Coma barbitúrico, craniectomia descompressiva e hipotermia pertencem a níveis avançados, reservados à refratariedade, com efeitos adversos relevantes. Hiperventilação agressiva mantida por dias é justamente o que se evita, pela isquemia induzida pela vasoconstrição prolongada.

Questão 122 de 318

Mulher de 84 anos, em uso de anticoagulante oral, sofre queda com trauma craniano leve, está lúcida e sem déficits. Qual a conduta?

Comentário

Idade avançada e anticoagulação são fatores de risco que indicam tomografia de crânio mesmo em trauma leve com exame neurológico normal, além de observação, porque o sangramento pode se instalar de forma tardia; havendo hemorragia, a reversão da anticoagulação deve ser rápida. Alta imediata pelo exame normal é o erro mais frequente e mais consequente. Suspender o anticoagulante sem imagem não responde à pergunta principal. Reavaliar apenas em 72 horas ambulatorialmente é tardio. E corticoide não tem indicação no trauma craniano.

Questão 123 de 318

Adolescente de 13 anos, 45 kg, vítima de trauma cranioencefálico grave, intubado, com Glasgow 6 e pupila esquerda midriática pouco reagente. Qual medida imediata está indicada enquanto se aguarda a tomografia?

Comentário

O tratamento do trauma cranioencefálico grave é proteger a perfusão cerebral: cabeceira elevada, normocapnia e osmoterapia com salina hipertônica, evitando hipotensão e hipóxia, que são os dois insultos secundários que mais determinam desfecho. A hiperventilação profunda engana porque de fato reduz a pressão intracraniana, mas por vasoconstrição, produzindo isquemia; hoje é reservada a resgate breve diante de herniação iminente, nunca como regime mantido. Solução glicosada hipotônica agrava edema cerebral, corticoide não tem benefício e piora desfecho no trauma craniano, e restringir volume compromete a pressão de perfusão.

Questão 124 de 318

Homem de 70 anos, em uso de anticoagulante oral, apresenta cefaleia progressiva e confusão há 2 semanas, após queda da própria altura há um mês. Qual a hipótese principal?

Comentário

Idoso anticoagulado com trauma leve semanas antes, cefaleia progressiva e alteração cognitiva é o quadro clássico do hematoma subdural crônico, cujo trauma pode ter sido esquecido ou considerado banal pelo paciente. Rotular como cefaleia primária de início tardio engana quem não valoriza a idade e a anticoagulação, e essa omissão retarda uma drenagem que costuma reverter completamente o quadro.

Questão 125 de 318

Sobre a avaliação de um idoso com confusão aguda e queda recente da própria altura, com uso de anticoagulante oral, qual conduta é prioritária?

Comentário

Idoso anticoagulado com trauma craniano, ainda que aparentemente leve, tem risco elevado de hemorragia intracraniana e indicação de imagem, mesmo sem déficit focal. O hematoma subdural pode se manifestar apenas como confusão flutuante, às vezes semanas após um trauma esquecido. Adiar a imagem engana quem se apoia na aparente banalidade da queda, e a radiografia simples não avalia o parênquima.

Questão 126 de 318

Paciente com encefalite herpética evolui, no quarto dia de tratamento, com piora do nível de consciência, anisocoria e resposta motora em descerebração. Tomografia mostra edema temporal com desvio de linha média de 9 mm. Qual a conduta?

Comentário

Piora com anisocoria e desvio de linha média indica hipertensão intracraniana por edema temporal, complicação conhecida da encefalite herpética - o manejo é neurointensivo, com osmoterapia, controle de sódio, sedação, e avaliação de craniectomia em casos selecionados, mantendo o antiviral, que continua indispensável. Realizar punção lombar de alívio nessa situação pode precipitar herniação e é a conduta mais perigosa entre as alternativas. Suspender o aciclovir confunde a evolução do edema com falha antiviral, e reduzir a pressão arterial agressivamente compromete a pressão de perfusão cerebral.

Questão 127 de 318

Idoso de 82 anos sofreu queda com traumatismo craniano leve, escala de coma de Glasgow 15, sem déficit focal, em uso de ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Qual a conduta?

Comentário

Idade avançada e uso de antiagregantes ou anticoagulantes são critérios que indicam tomografia mesmo no traumatismo craniano leve com escala de coma normal, porque o sangramento pode se manifestar horas depois — e por isso a observação em ambiente hospitalar por período definido também é recomendada nesse perfil. Liberar pelo Glasgow normal é o erro que traz o paciente de volta em coma. Radiografia de crânio não avalia o encéfalo e está obsoleta nesse contexto. Anticonvulsivante profilático não previne sangramento nem substitui a imagem.

Questão 128 de 318

Qual o aspecto tomográfico característico do hematoma subdural, em contraste com o hematoma extradural?

Comentário

O hematoma subdural se acumula entre a dura-máter e a aracnoide, espalhando-se pela convexidade em forma de crescente, cruzando suturas mas limitado pelas reflexões durais como a foice. O extradural fica entre o crânio e a dura, é biconvexo em lente e não cruza suturas, sendo tipicamente arterial, por lesão da artéria meníngea média, com intervalo lúcido clássico. Hemorragia em cisternas da base caracteriza a subaracnóidea, e hipodensidade em território vascular indica infarto — cada padrão de imagem responde a uma anatomia diferente.

Questão 129 de 318

Qual sinal indica hipertensão intracraniana avançada com risco iminente de herniação?

Comentário

A tríade de Cushing — hipertensão arterial, bradicardia e respiração irregular — é resposta fisiológica à elevação crítica da pressão intracraniana e anuncia herniação iminente, exigindo medidas imediatas: cabeceira elevada, otimização da via aérea e da ventilação, terapia osmótica com salina hipertônica ou manitol e neurocirurgia de urgência. É importante notar que a tríade é sinal tardio: esperar por ela significa perder as janelas anteriores. Taquicardia com hipotensão sugere choque hemorrágico, mecanismo oposto ao descrito.

Questão 130 de 318

Qual conduta é necessária em paciente com hematoma subdural agudo em uso de varfarina com INR de 3,2?

Comentário

Hemorragia intracraniana em uso de varfarina é emergência: a reversão deve ser imediata, com complexo protrombínico, que age em minutos, associado à vitamina K endovenosa para manter a correção, já que o efeito do complexo é transitório. Aguardar a normalização espontânea leva dias e permite a expansão do hematoma. Plasma isolado é mais lento e exige grande volume. Manter a anticoagulação diante de sangramento intracraniano ativo inverte a hierarquia dos riscos. Protamina reverte heparina, não antagonista da vitamina K.

Questão 131 de 318

Idosa de 84 anos que caiu em casa é trazida ao pronto-socorro por familiares. Está em uso de varfarina, com RNI de 3,2, e bateu a cabeça, sem perda de consciência e sem déficit neurológico. Qual a conduta?

Comentário

A idade e o uso de varfarina justificam investigação por tomografia mesmo sem perda de consciência ou déficit focal. Se a tomografia estiver normal e o exame permanecer no estado basal, observação prolongada, internação e nova tomografia não são obrigatórias para todos. Devem ser considerados RNI e sua meta, outros motivos para internação, apoio domiciliar e possibilidade de retorno. Na alta, são necessárias orientações sobre sinais de hemorragia tardia e seguimento. O episódio não determina suspensão definitiva da anticoagulação sem avaliação de riscos e benefícios.

Questão 132 de 318

Motociclista de 24 anos chega 90 minutos após o acidente com Glasgow 11, tomografia com contusão hemorrágica frontal pequena, sem indicação cirúrgica imediata, hemodinamicamente estável. Qual medida farmacológica tem evidência de benefício nesse contexto?

Comentário

O ácido tranexâmico administrado nas primeiras três horas reduz mortalidade relacionada à lesão cerebral em trauma cranioencefálico leve a moderado, sem aumento de eventos vasculares — daí a janela ser parte da resposta. Corticoide já foi testado e aumentou mortalidade. Nimodipino tem papel na hemorragia subaracnóidea aneurismática, não na contusão traumática, e é o distrator que mais atrai por associação com sangue no espaço subaracnóideo. Albumina teve pior desfecho que cristaloide neste cenário, e anticoagulação plena na fase aguda de contusão é o oposto do indicado.

Questão 133 de 318

Paciente de 34 anos com trauma cranioencefálico grave, Glasgow 7 após ressuscitação, tomografia mostrando contusões frontais bilaterais e apagamento de cisternas da base. Está sedado e em ventilação mecânica. Qual a indicação correta quanto à monitorização da pressão intracraniana?

Comentário

A regra clássica é monitorizar quando o paciente tem Glasgow de 3 a 8 após ressuscitação e tomografia anormal (hematoma, contusão, edema, herniação ou compressão de cisternas) — exatamente o quadro descrito. Reservar a monitorização para depois da falha do tratamento clínico inverte a lógica: é justamente o número da pressão intracraniana que guia o escalonamento terapêutico e evita tratar às cegas. Tomografias seriadas mostram anatomia em um instante, não a pressão ao longo do tempo, e transportar um paciente instável repetidamente tem risco próprio.

Questão 134 de 318

Paciente com trauma cranioencefálico grave em ventilação mecânica apresenta, subitamente, pressão arterial 190x110 mmHg, frequência cardíaca 46 bpm e respiração irregular disparando o ventilador de forma errática, com pupila esquerda midriática. Qual a conduta imediata?

Comentário

Hipertensão, bradicardia e respiração irregular formam a tríade de Cushing, resposta a hipertensão intracraniana com herniação iminente — a anisocoria confirma. O tratamento é reduzir a pressão intracraniana: terapia hiperosmolar, cabeceira a 30 graus, cabeça neutra e hiperventilação por curto período como ponte até a neurocirurgia. Baixar a pressão arterial com nitroprussiato é o erro que mais custa: a hipertensão é a resposta que preserva a perfusão cerebral, e derrubá-la despenca a pressão de perfusão. Atropina trata o sintoma e apaga um sinal de alarme.

Questão 135 de 318

Rapaz de 19 anos sofreu queda com trauma temporal. Perdeu a consciência brevemente, recuperou-se e conversava normalmente na sala de emergência; após 40 minutos apresenta rebaixamento progressivo, Glasgow 8 e anisocoria à direita. Tomografia com coleção hiperdensa biconvexa temporal direita. Qual a conduta?

Comentário

Coleção biconvexa que não cruza suturas, região temporal e intervalo lúcido compõem o quadro clássico de hematoma extradural por lesão da artéria meníngea média — emergência cirúrgica, e das que têm melhor prognóstico quando drenadas cedo. Manitol e observação enganam porque a medida hiperosmolar de fato ganha minutos, mas o sangramento arterial continua e o tempo até a drenagem é o que define o desfecho. Tomografia de controle em 6 horas é conduta de lesão sem efeito de massa, não de paciente que já herniando com anisocoria.

Questão 136 de 318

Homem de 30 anos com trauma cranioencefálico grave mantém pressão intracraniana entre 26 e 30 mmHg apesar de sedação profunda, analgesia, cabeceira elevada, normocapnia, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar otimizada. Qual a próxima medida?

Comentário

Esgotadas as medidas de primeira linha, a hipertensão intracraniana refratária exige terapia de segunda linha — coma barbitúrico ou craniectomia descompressiva, decisão tomada com a neurocirurgia à cabeceira. Repetir manitol de hora em hora engana porque parece 'insistir no que funcionava', mas gera hiperosmolaridade, lesão renal e efeito rebote. Suspender sedação em hipertensão intracraniana refratária é o oposto do necessário, e corticoide não tem papel no trauma. Hipotermia pode ser considerada, mas não como escolha inicial dessa etapa.

Questão 137 de 318

Homem de 27 anos é trazido após colisão de motocicleta. Escala de Coma de Glasgow 6 (O1V2M3), pupilas isocóricas fotorreagentes, SatO2 90% em máscara não reinalante, PA 130x80 mmHg, respiração ruidosa com gorgolejo. Qual a conduta imediata?

Comentário

Glasgow igual ou menor que 8 significa incapacidade de proteger a via aérea: a indicação de via aérea definitiva é o próprio nível de consciência, não a saturação. A intubação em sequência rápida com estabilização manual da coluna é o padrão no trauma. Manter só oxigênio por cânula orofaríngea engana porque a oxigenação parece 'aceitável', mas ignora a broncoaspiração e a hipercapnia, que pioram a lesão secundária. A ventilação não invasiva é contraindicada em rebaixamento de consciência, e a traqueostomia de urgência só entra quando a via aérea superior é intransponível.

Questão 138 de 318

Em vítima de trauma cranioencefálico grave atendida no pré-hospitalar, qual conduta tem maior impacto na redução da lesão cerebral secundária?

Comentário

Hipotensão e hipoxemia são os dois insultos secundários com maior peso independente sobre mortalidade e desfecho funcional; um único episódio de pressão sistólica baixa já piora o prognóstico. Restringir volume para 'reduzir edema' é o erro mais tentador e mais lesivo, porque troca um edema hipotético por hipoperfusão real. Corticoide em trauma cranioencefálico aumentou mortalidade em ensaio de grande porte e está proscrito. Hiperventilação profunda e manitol de rotina são medidas de resgate para herniação, não terapias contínuas.

Questão 139 de 318

Sobre o uso da hiperventilação no manejo do trauma cranioencefálico grave, assinale a conduta que NÃO deve ser adotada:

Comentário

A hiperventilação reduz a pressão intracraniana por vasoconstrição — e é exatamente por isso que, mantida, produz isquemia no tecido já vulnerável, com pior desfecho. Nas primeiras 24 horas, quando o fluxo sanguíneo cerebral está mais baixo, o dano é maior. O uso legítimo é como ponte de minutos diante de herniação, com retorno rápido à normocapnia. Manter PaCO2 entre 35 e 40 mmHg é o alvo de rotina, e a capnografia contínua existe justamente para impedir a hiperventilação inadvertida do ventilador.

Questão 140 de 318

Mulher de 52 anos com trauma cranioencefálico grave, contusão temporal e fratura de crânio com afundamento. Quanto à profilaxia de crises convulsivas, qual a conduta correta?

Comentário

A profilaxia por sete dias reduz crises precoces, que agravam a lesão secundária ao aumentar a demanda metabólica e a pressão intracraniana; levetiracetam e fenitoína são as opções usuais. O ponto que separa quem estudou é o que a profilaxia NÃO faz: não reduz a epilepsia pós-traumática tardia, e por isso manter o fármaco por meses só acrescenta efeito adverso. Negar qualquer profilaxia também erra, porque o benefício na janela precoce está estabelecido em pacientes de alto risco, como contusão e fratura com afundamento.

Questão 141 de 318

Homem de 41 anos com trauma cranioencefálico grave, cateter intraventricular instalado. Pressão intracraniana 22 mmHg e pressão arterial média 75 mmHg. Qual a interpretação e o alvo terapêutico adequados?

Comentário

A pressão de perfusão cerebral é a pressão arterial média menos a pressão intracraniana: 75 menos 22 resulta em 53 mmHg, abaixo da faixa recomendada de 60 a 70 mmHg. Corrige-se pelos dois lados — subindo a pressão arterial média com volume e vasopressor e baixando a pressão intracraniana com as medidas de primeira linha. Reduzir a pressão arterial engana quem transporta o raciocínio do acidente vascular hemorrágico espontâneo: no trauma, hipotensão é o que mais mata, porque o cérebro lesado perde a autorregulação e depende da pressão sistêmica.

Questão 142 de 318

Homem de 40 anos vítima de acidente automobilístico apresenta equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular, otorragia e saída de líquido claro pela narina esquerda. Qual a conduta correta?

Comentário

Equimose periorbitária bilateral, sinal retroauricular, otorragia e rinorreia de líquido claro compõem o quadro de fratura de base de crânio, e a passagem de sonda por via nasal é contraindicada pelo risco de penetração intracraniana através de fratura da lâmina crivosa. Antibiótico profilático de rotina não demonstrou reduzir meningite nessas fístulas e é o distrator mais escolhido. A maioria das fístulas fecha espontaneamente em poucos dias, reservando-se o reparo cirúrgico às persistentes.

Questão 143 de 318

Sobre a profilaxia de crises epilépticas pós-traumáticas em traumatismo cranioencefálico grave, assinale a alternativa correta.

Comentário

A profilaxia de curta duração, em torno de sete dias, reduz crises precoces após trauma grave, mas não previne a epilepsia pós-traumática tardia, o que torna a manutenção prolongada injustificada na ausência de crises. Estender por dois anos é o erro que expõe o paciente a efeitos adversos sem benefício demonstrado. Corticosteroide não tem papel anticonvulsivante e, no trauma cranioencefálico grave, seu uso mostrou-se deletério em ensaio clínico de grande porte.

Questão 144 de 318

Lactente de 5 meses cai do trocador e apresenta, na tomografia, fratura de crânio com afundamento em concavidade suave, sem descontinuidade cortical, sem hematoma subjacente e sem déficit neurológico. Qual a conduta?

Comentário

A fratura em bola de pingue-pongue é típica do lactente, cujo osso é plástico e frequentemente se remodela com o crescimento, o que permite conduta expectante quando não há hematoma, déficit, sinais de disfunção subjacente ou afundamento acentuado com repercussão estética. Operar todos os casos é o erro que submete lactentes a anestesia e craniotomia sem necessidade. Alta sem seguimento também é inadequada, porque o caso precisa de reavaliação clínica e de imagem, além de considerar sempre a possibilidade de mecanismo incompatível com a história.

Questão 145 de 318

Homem de 27 anos é agredido com objeto contundente na região parietal esquerda. Chega consciente, com escala de coma de Glasgow 15, ferimento em couro cabeludo com exposição óssea e osso visivelmente afundado. A tomografia confirma fratura com afundamento maior que a espessura da calota. Qual a conduta?

Comentário

Fratura com afundamento aberta, com afundamento superior à espessura da calota, tem indicação de abordagem cirúrgica precoce com desbridamento, elevação do fragmento e reparo dural, além de antibiótico e profilaxia antitetânica, para reduzir infecção e epilepsia pós-traumática. Suturar o couro cabeludo e liberar é o erro que fecha uma ferida contaminada sobre osso deprimido e dura possivelmente rota. Craniectomia descompressiva ampla é procedimento para hipertensão intracraniana refratária e não se aplica a um paciente com Glasgow 15.

Questão 146 de 318

Qual é o exame de imagem indicado na avaliação inicial do traumatismo cranioencefálico com suspeita de fratura com afundamento?

Comentário

A tomografia sem contraste é o exame inicial no trauma cranioencefálico e permite avaliar simultaneamente o osso, em janela específica, e as lesões intracranianas associadas, como hematomas e contusões. Radiografia simples ainda é lembrada por tradição, mas perde fraturas e não avalia o parênquima, o que a torna o distrator mais frequente. Ressonância tem papel na avaliação de lesão axonal difusa e no seguimento, não na emergência.

Questão 147 de 318

Quais são as principais indicações de tratamento cirúrgico na fratura de crânio com afundamento?

Comentário

As indicações reúnem risco infeccioso, efeito de massa, déficit atribuível, perda da barreira dural e resultado estético, e fraturas fechadas sem esses critérios podem ser conduzidas de forma conservadora com seguimento. Operar toda fratura vista na imagem é o erro que expõe pacientes a cirurgia sem indicação. Fraturas sobre seios venosos, ao contrário do que sugere o distrator, exigem cautela adicional pelo risco de sangramento maciço durante a elevação do fragmento.

Questão 148 de 318

Sobre a fratura com afundamento localizada sobre seio venoso dural, assinale a alternativa correta.

Comentário

Fragmentos ósseos sobre seio sagital superior ou transverso podem estar funcionando como tampão, e sua elevação pode desencadear hemorragia venosa maciça e embolia gasosa, o que exige equipe preparada, hemocomponentes reservados e posicionamento adequado. Achar que essa localização é irrelevante é o erro que transforma uma cirurgia eletiva em catástrofe intraoperatória. Justamente por esse risco, a conduta conservadora é considerada com mais frequência nessa topografia quando não há indicação imperiosa.

Questão 149 de 318

Qual é o objetivo principal do desbridamento precoce nas fraturas com afundamento abertas?

Comentário

O objetivo central do desbridamento precoce é reduzir infecção, retirando tecido desvitalizado, cabelos, fragmentos ósseos contaminados e corpos estranhos, além de permitir o reparo dural quando há comunicação com o meio externo. O resultado estético é benefício associado, mas não é a indicação principal, e por isso funciona como distrator parcialmente verdadeiro. Controle de hipertensão intracraniana pertence a outro conjunto de intervenções.

Questão 150 de 318

Qual mecanismo explica a localização preferencialmente frontal e temporal das contusões cerebrais no traumatismo cranioencefálico?

Comentário

As fossas anterior e média têm assoalho irregular, com as cristas do osso esfenoide e o teto orbitário, e o encéfalo desliza sobre essas superfícies durante a aceleração e desaceleração, o que explica a predileção das contusões pelos polos frontal e temporal, tanto no golpe quanto no contragolpe. Explicações baseadas em vascularização ou espessura óssea não sustentam a distribuição observada. Esse mesmo mecanismo explica por que contusões podem aparecer no lado oposto ao do impacto.

Questão 151 de 318

Paciente de 62 anos com hematoma subdural agudo extenso e edema cerebral importante é submetido a evacuação. No intraoperatório, o cérebro apresenta abaulamento acentuado após a retirada do coágulo. Qual a conduta cirúrgica adequada?

Comentário

Abaulamento cerebral após a evacuação indica edema importante, e a conduta é ampliar o espaço disponível com craniectomia descompressiva e duroplastia, evitando que o cérebro hernie pela borda óssea. Recolocar o retalho sobre um cérebro tenso é o erro que provoca isquemia por compressão nas bordas. Compressão manual do parênquima é lesiva e não tem lugar na técnica cirúrgica.

Questão 152 de 318

Homem de 23 anos sofre queda de bicicleta com trauma na região temporal direita. Perde a consciência por um minuto, recupera-se completamente e conversa normalmente por cerca de uma hora, quando passa a apresentar cefaleia intensa, vômitos e sonolência progressiva. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O intervalo lúcido, com recuperação completa da consciência seguida de deterioração progressiva, é o padrão clássico do hematoma epidural por sangramento arterial da meníngea média, geralmente associado a fratura do osso temporal. Concussão simples não produz deterioração progressiva depois de recuperação plena, e essa é justamente a armadilha que faz liberar o paciente. Lesão axonal difusa cursa com rebaixamento desde o impacto, sem intervalo de lucidez.

Questão 153 de 318

Homem de 58 anos em uso de anticoagulante oral sofre queda da própria altura com trauma occipital. Chega com escala de coma de Glasgow 12 e hemiparesia direita. A tomografia mostra coleção hiperdensa em crescente sobre a convexidade esquerda, com 14 mm de espessura e desvio de linha média de 8 mm. Qual a conduta?

Comentário

Hematoma subdural agudo com espessura maior que 10 mm ou desvio de linha média superior a 5 mm tem indicação de evacuação independentemente do nível de consciência, e no paciente anticoagulado a reversão precisa ser imediata e concomitante ao preparo cirúrgico. Trepanação com dreno é o tratamento do subdural crônico, cujo conteúdo é liquefeito, e não do coágulo sólido do quadro agudo. Observar um desvio de 8 mm com déficit é o erro que permite a progressão para herniação.

Questão 154 de 318

Qual é a origem do sangramento no hematoma subdural agudo e por que ele é mais frequente em idosos e etilistas?

Comentário

As veias-ponte cruzam o espaço subdural do córtex até os seios durais, e com a atrofia cerebral do idoso e do etilista elas ficam mais estiradas e vulneráveis, o que explica por que traumas leves produzem hematomas volumosos nessa população. A artéria meníngea média é a fonte do epidural e é o distrator obrigatório. Aneurismas e malformações causam hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa, com apresentação distinta.

Questão 155 de 318

Homem de 50 anos com contusões frontais bilaterais evolui, no sétimo dia de internação, com piora do nível de consciência. A tomografia mostra aumento das contusões, edema difuso e apagamento das cisternas da base. Qual a interpretação do apagamento cisternal?

Comentário

O apagamento das cisternas da base reflete deslocamento do parênquima e redução do espaço de reserva liquórica, sendo um dos marcadores tomográficos mais fortes de hipertensão intracraniana e de mau prognóstico, incorporado a classificações consagradas de trauma. Interpretá-lo como achado normal ou como sinal de melhora é o erro que inverte completamente o significado. Nessa situação escalona-se o tratamento da hipertensão intracraniana e reavalia-se a indicação cirúrgica.

Questão 156 de 318

Homem de 40 anos com trauma craniano apresenta escala de coma de Glasgow 15 na admissão, com tomografia mostrando fina lâmina subdural de 4 mm sem desvio de linha média. Três horas depois torna-se sonolento e afásico. Qual o fenômeno descrito e a conduta?

Comentário

A deterioração após período de lucidez é conhecida na literatura de trauma pela expressão que descreve o paciente que conversa e morre, e obriga nova tomografia imediata, porque coleções expandem e contusões florescem nas primeiras horas. Atribuir a síndrome pós-concussional é o erro que dispensa a imagem justamente quando ela mais muda a conduta. Estado de mal não convulsivo é diferencial real, mas se investiga depois de excluir lesão expansiva.

Questão 157 de 318

Qual é o aspecto tomográfico característico do hematoma epidural agudo?

Comentário

O epidural fica entre o osso e a dura-máter, que é firmemente aderida às suturas, o que produz a forma biconvexa em lente e o limite nas suturas. A imagem em crescente que cruza suturas é do hematoma subdural, distrator obrigatório dessa questão porque a diferença está exatamente na relação com a dura. Hiperdensidade em sulcos e cisternas corresponde à hemorragia subaracnóidea.

Questão 158 de 318

Homem de 30 anos com traumatismo craniano apresenta escala de coma de Glasgow 14, sem déficit focal. A tomografia mostra hematoma epidural temporal de 12 mm de espessura, volume estimado em 20 mL, com desvio de linha média de 3 mm. Qual a conduta?

Comentário

Hematomas epidurais com volume abaixo de 30 mL, espessura menor que 15 mm, desvio de linha média inferior a 5 mm e escala de coma acima de 8 sem déficit focal podem ser conduzidos de forma conservadora, desde que em ambiente com neurocirurgia disponível, observação seriada e tomografia de controle. Operar todos é o erro que ignora esses critérios consagrados. Dar alta é o erro oposto e o mais perigoso, porque o epidural pode expandir rapidamente nas primeiras horas.

Questão 159 de 318

Paciente com traumatismo cranioencefálico moderado chega ao serviço 2 horas após o trauma. Sobre o uso de ácido tranexâmico, assinale a alternativa correta.

Comentário

Ensaio clínico de grande porte mostrou redução de mortalidade relacionada à lesão cerebral com ácido tranexâmico administrado nas primeiras 3 horas, com benefício mais consistente no traumatismo leve a moderado e ausência de benefício claro nos casos mais graves com pupilas fixas. Considerá-lo contraindicado é o erro que descarta uma medida barata e disponível. A janela temporal é decisiva, e a droga não substitui imagem nem avaliação cirúrgica.

Questão 160 de 318

Sobre a craniectomia descompressiva no traumatismo cranioencefálico grave, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os ensaios clínicos mostraram que a craniectomia reduz a pressão intracraniana e a mortalidade, mas desloca parte dos óbitos para sobrevida com dependência grave, o que torna a indicação uma decisão que precisa envolver a família e o contexto do paciente. Apresentá-la como benefício funcional uniforme é o erro que ignora o dado mais importante desses estudos. A cranioplastia posterior é etapa esperada do tratamento e não é dispensável.

Questão 161 de 318

Sobre a escala de coma de Glasgow aplicada ao paciente com traumatismo cranioencefálico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A escala soma abertura ocular, resposta verbal e resposta motora, com pontuação mínima de 3 e não de 0, e a melhor resposta motora é o componente que mais se correlaciona com desfecho. Deve ser aferida após reanimação inicial, porque hipoxemia e hipotensão rebaixam o escore de forma reversível e superestimam a gravidade da lesão. Em pacientes intubados registra-se o componente verbal como não avaliável, o que preserva a utilidade dos demais.

Questão 162 de 318

Como se distinguem, na tomografia, o hematoma subdural e o hematoma epidural quanto aos limites anatômicos?

Comentário

A dura-máter é aderida ao osso nas suturas, o que limita o epidural, mas suas reflexões, como a foice e o tentório, limitam o subdural; por isso o subdural cruza suturas e para na linha média, enquanto o epidural para nas suturas e pode ultrapassar a foice. Inverter essas relações é o erro mais frequente e decorre de decorar a regra sem entender a anatomia da dura. Ambos podem ser bilaterais, o que torna esse critério inútil para diferenciar.

Questão 163 de 318

Por que o hematoma subdural agudo tem prognóstico geralmente pior que o hematoma epidural agudo?

Comentário

O pior prognóstico decorre menos da coleção em si e mais do que vem com ela: contusões, lesão axonal difusa e edema, além de acometer com frequência idosos, anticoagulados e etilistas. Atribuir a diferença ao volume ou à velocidade do sangramento é o erro que ignora o parênquima, que é o que realmente define o desfecho. O sangramento do subdural é tipicamente venoso, ao contrário do epidural arterial.

Questão 164 de 318

Qual conduta é recomendada quanto à tomografia de controle em paciente com hematoma subdural agudo de pequeno volume conduzido conservadoramente?

Comentário

Coleções pequenas podem expandir e contusões associadas costumam aumentar de volume nas primeiras 24 a 48 horas, o que justifica a tomografia de controle em intervalo curto ou imediatamente diante de qualquer piora. Esperar sete dias é o erro que descobre a progressão tarde demais. Manter a escala de coma em 15 não descarta expansão, especialmente em anticoagulados e idosos.

Questão 165 de 318

Homem de 80 anos submetido a drenagem de hematoma subdural crônico à direita retorna após seis semanas com recorrência sintomática da coleção. Qual estratégia adjuvante tem sido utilizada para reduzir a recidiva?

Comentário

As neomembranas do subdural crônico são vascularizadas por ramos da artéria meníngea média, e sua embolização reduz o sangramento recorrente, sendo empregada como adjuvante à cirurgia ou como alternativa em casos selecionados. Antiagregação e anticoagulação fazem o oposto e são fatores de risco reconhecidos para recidiva, o que torna esses distratores conceitualmente invertidos. Recidiva ocorre em uma parcela significativa dos casos, o que explica a busca por estratégias complementares.

Questão 166 de 318

Qual é o aspecto tomográfico esperado do hematoma subdural crônico e qual a armadilha diagnóstica relacionada?

Comentário

O sangue passa de hiperdenso a isodenso e depois a hipodenso ao longo de semanas, e a fase isodensa é a armadilha clássica, especialmente em coleções bilaterais, quando não há desvio de linha média e a única pista pode ser o apagamento dos sulcos e a compressão dos ventrículos. Esperar hiperdensidade é o erro que deixa passar exatamente os casos subagudos. A ressonância resolve os casos duvidosos por sua maior sensibilidade a coleções isodensas.

Questão 167 de 318

Homem de 78 anos é levado à consulta por confusão mental progressiva há três semanas, lentificação, alteração da marcha e hemiparesia esquerda leve e flutuante. A família nega trauma, mas refere queda no banheiro há dois meses. Faz uso de ácido acetilsalicílico. Qual a hipótese principal?

Comentário

Idoso com declínio cognitivo subagudo, alteração de marcha e déficit focal flutuante, com trauma leve semanas antes e uso de antiagregante, tem hematoma subdural crônico até prova em contrário, e a tomografia resolve a questão. Atribuir a demência degenerativa é o erro mais comum e mais custoso, porque essa é uma das poucas causas cirurgicamente reversíveis de declínio cognitivo. O trauma pode ser leve ou até não recordado, o que reforça que a ausência de história de trauma não afasta o diagnóstico.

Questão 168 de 318

Paciente de 68 anos com fibrilação atrial em uso de anticoagulante oral direto é submetido a drenagem de hematoma subdural crônico. Qual a conduta quanto ao retorno da anticoagulação?

Comentário

A decisão equilibra o risco tromboembólico da fibrilação atrial contra o risco de recidiva da coleção, e o retorno costuma ocorrer após algumas semanas, com avaliação de imagem e discussão conjunta, sem regra única aplicável a todos. Retomar em 24 horas é o erro que praticamente garante ressangramento. Suspender para sempre expõe o paciente a risco elevado de acidente vascular cardioembólico, e dupla antiagregação não substitui a anticoagulação nessa indicação.

Questão 169 de 318

Qual é o tratamento cirúrgico de escolha para o hematoma subdural crônico sintomático com coleção liquefeita?

Comentário

O conteúdo liquefeito permite drenagem por trepanação com irrigação e colocação de dreno subdural fechado por um a dois dias, técnica associada a menor recidiva do que a drenagem sem dreno. Craniotomia ampla é a abordagem do subdural agudo, com coágulo sólido, e é o distrator que troca as duas entidades. Punção lombar não drena o espaço subdural e é perigosa diante de efeito de massa.

Questão 170 de 318

Homem de 36 anos vítima de colisão automobilística apresenta escala de coma de Glasgow 10. A tomografia inicial mostra lâmina subdural frontal direita de 6 mm e duas contusões hemorrágicas temporais bilaterais. Qual a evolução esperada e a conduta de vigilância?

Comentário

Contusões hemorrágicas caracteristicamente aumentam de volume nas primeiras 24 a 48 horas, fenômeno que exige tomografia de controle precoce e vigilância em ambiente intensivo, porque a lesão vista na admissão subestima a lesão final. Assumir estabilidade após a primeira imagem é o erro que faz o paciente ser subvigiado justamente na janela mais crítica. Contusões temporais bilaterais são especialmente perigosas pelo risco de herniação uncal com pouco desvio de linha média.

Questão 171 de 318

Quais medidas de primeira linha compõem o manejo clínico da hipertensão intracraniana no traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

As medidas de primeira linha visam otimizar drenagem venosa e reduzir demanda metabólica, com cabeceira elevada e cabeça neutra, sedação e analgesia, controle térmico, normocapnia e correção de hipoxemia e hipotensão, reservando a osmoterapia para episódios de elevação. Hiperventilação profunda sustentada causa isquemia e corticosteroide aumentou mortalidade no trauma craniano grave, o que faz desse distrator um erro duplo. Hipertermia aumenta o consumo metabólico cerebral e deve ser evitada.

Questão 172 de 318

Por que o hematoma subdural crônico é considerado um grande imitador em neurologia geriátrica?

Comentário

A apresentação é polimorfa e frequentemente insidiosa, o que faz o quadro ser rotulado como demência, parkinsonismo, depressão, delirium ou sequela de acidente vascular, e por isso a tomografia entra na investigação de qualquer declínio cognitivo subagudo em idoso. Esperar hemiplegia súbita é o erro que restringe a suspeita à minoria dos casos. Flutuação dos sintomas ao longo do dia é uma pista útil e frequentemente valorizada nas provas.

Questão 173 de 318

Motociclista de 21 anos, sem capacete, chega à emergência com escala de coma de Glasgow 7, pupila direita de 6 mm arreativa, pressão arterial de 165x90 mmHg e frequência cardíaca de 52 bpm. Qual a interpretação dos sinais vitais e a prioridade de conduta?

Comentário

Hipertensão com bradicardia e alteração do padrão respiratório compõe o reflexo de Cushing, resposta a hipertensão intracraniana grave que sinaliza herniação iminente e exige via aérea, medidas de controle da pressão intracraniana e evacuação urgente da lesão. Baixar a pressão agressivamente é o erro mais perigoso, porque a hipertensão é o mecanismo que ainda garante perfusão cerebral. Tratar como bradiarritmia primária ignora a causa intracraniana do achado.

Questão 174 de 318

Criança de 8 anos sofre trauma occipital em queda. Evolui em 12 horas com cefaleia intensa, vômitos e ataxia. A tomografia mostra coleção epidural em fossa posterior. Qual a particularidade desse caso?

Comentário

Na fossa posterior o sangramento costuma vir de seios venosos, como o transverso ou o sigmoide, o que confere evolução mais arrastada, porém em compartimento de pequeno volume, com risco de compressão de tronco e de hidrocefalia obstrutiva aguda por compressão do quarto ventrículo. Assumir a mesma dinâmica do epidural temporal arterial é o erro que subestima a vigilância necessária. A complacência da fossa posterior é baixa, e não alta, o que torna pequenos volumes perigosos.

Questão 175 de 318

Quais critérios tomográficos indicam evacuação cirúrgica imediata do hematoma epidural agudo, independentemente da escala de coma de Glasgow?

Comentário

Volume acima de 30 mL é indicação de evacuação independentemente do nível de consciência, porque a expansão arterial pode levar à deterioração abrupta mesmo em paciente inicialmente bem. Os demais valores propostos são baixos demais e transformariam achados sem repercussão em indicação cirúrgica. Espessura maior que 15 mm, desvio maior que 5 mm, anisocoria e queda no nível de consciência também compõem o conjunto de critérios operatórios.

Questão 176 de 318

Na avaliação inicial de um paciente com traumatismo cranioencefálico grave, qual é o valor-alvo de pressão arterial sistólica a ser mantido, e por quê?

Comentário

Hipotensão é um dos determinantes mais fortes de lesão secundária no trauma cranioencefálico, e as diretrizes recomendam evitar quedas da pressão sistólica, mantendo-a acima de aproximadamente 110 mmHg conforme a faixa etária. Aplicar hipotensão permissiva, estratégia válida em hemorragia por trauma penetrante de tronco, é o erro que sacrifica a perfusão de um cérebro já lesado. Hipoxemia é o outro grande determinante e deve ser corrigida com igual prioridade.

Questão 177 de 318

Sobre o uso de dexametasona no tratamento do hematoma subdural crônico, assinale a alternativa correta.

Comentário

Ensaio clínico randomizado mostrou que a dexametasona no hematoma subdural crônico resulta em desfecho funcional pior e mais complicações, apesar de reduzir a taxa de reoperação, o que retirou a droga da prática. A intuição de que um corticoide ajudaria a resolver uma coleção com membrana inflamatória é justamente o que torna esse distrator atraente. A embolização da artéria meníngea média é a estratégia adjuvante que ganhou espaço para reduzir recidiva.

Questão 178 de 318

Quais critérios sugerem indicação cirúrgica em contusão hemorrágica intraparenquimatosa traumática?

Comentário

As diretrizes de manejo cirúrgico consideram volume acima de 50 cm3, ou acima de 20 cm3 com rebaixamento significativo associado a desvio de linha média ou apagamento cisternal, além de deterioração neurológica atribuível e hipertensão intracraniana refratária. Indicar cirurgia para qualquer contusão é o erro que ignora que a maioria é conduzida clinicamente. Localização e presença de fratura não são, isoladamente, critérios de indicação operatória.

Questão 179 de 318

Sobre o momento ideal da cirurgia no hematoma subdural agudo com indicação operatória, assinale a alternativa correta.

Comentário

O tempo até a descompressão é um dos poucos fatores modificáveis do desfecho no subdural agudo, e atrasos se traduzem em maior mortalidade e pior recuperação funcional. Esperar a liquefação do coágulo é o erro que confunde a estratégia do subdural crônico com uma emergência aguda. Lesões associadas com sangramento ativo podem exigir abordagem simultânea ou sequencial imediata, mas não justificam adiar indefinidamente a descompressão.

Questão 180 de 318

Sobre a lesão axonal difusa em paciente com traumatismo cranioencefálico grave e tomografia com achados desproporcionalmente pobres em relação ao quadro clínico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A lesão axonal difusa resulta de forças de aceleração angular e cisalhamento na substância branca, junção córtico-subcortical, corpo caloso e tronco, e frequentemente cursa com coma desproporcional a uma tomografia pouco alterada, sendo mais bem demonstrada por ressonância com sequências sensíveis a hemossiderina. Esperar encontrá-la na tomografia inicial é o erro que leva a subestimar a gravidade. Não há tratamento cirúrgico específico, e o manejo é de suporte e prevenção de lesão secundária.

Questão 181 de 318

Paciente com traumatismo craniano evolui com rebaixamento do nível de consciência, midríase fixa à direita e hemiparesia à esquerda. Qual o mecanismo fisiopatológico?

Comentário

A herniação uncal empurra o lobo temporal contra a incisura tentorial, comprimindo primeiro o terceiro nervo, o que produz midríase ipsilateral à lesão, e depois o pedúnculo cerebral, gerando hemiparesia contralateral. É a manifestação de urgência máxima e indica evacuação imediata. Vale lembrar o fenômeno de Kernohan, em que o pedúnculo contralateral é comprimido contra a borda do tentório e produz hemiparesia ipsilateral à lesão, um falso sinal localizatório.

Questão 182 de 318

Quando está indicada a monitorização invasiva da pressão intracraniana no traumatismo cranioencefálico?

Comentário

A indicação clássica reúne coma, definido por escala de coma de Glasgow igual ou menor que 8 após reanimação, e tomografia anormal, situação em que a monitorização orienta terapia escalonada e evita tanto o subtratamento quanto medidas agressivas desnecessárias. Monitorizar todos os traumas é o erro que expõe pacientes a procedimento invasivo sem benefício. Com tomografia normal, a indicação é individualizada considerando idade, postura anormal e hipotensão.

Questão 183 de 318

Quais são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de hematoma subdural crônico?

Comentário

A atrofia cerebral do idoso e do etilista estira as veias-ponte, e o uso de anticoagulantes e antiagregantes somado a quedas de repetição completa o cenário; derivação liquórica prévia também favorece por hiperdrenagem e colapso cerebral. Hipertensão isolada em jovem é fator para hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva, entidade distinta, e por isso funciona como distrator plausível. Reconhecer esses fatores é o que mantém a suspeita alta diante de sintomas inespecíficos.

Questão 184 de 318

Sobre a coagulopatia no paciente com hematoma subdural agudo, assinale a alternativa correta.

Comentário

Coagulopatia, seja induzida por drogas ou pelo próprio trauma, favorece a expansão da coleção e se associa a pior desfecho, o que faz da avaliação e da correção rápidas uma prioridade paralela ao preparo cirúrgico. Adiar a correção para depois da cirurgia é o erro que leva o paciente ao centro cirúrgico sem condições hemostáticas. Uso de antiagregantes é relevante e frequente nessa população, mas a transfusão rotineira de plaquetas não demonstrou benefício e pode ser deletéria em alguns cenários.

Questão 185 de 318

Qual é a base fisiopatológica da osmoterapia com manitol ou solução salina hipertônica no controle da hipertensão intracraniana?

Comentário

Tanto o manitol quanto a salina hipertônica agem criando gradiente osmótico através da barreira hematoencefálica preservada, o que retira água do parênquima e reduz o volume cerebral, com efeito reológico adicional. Confundir com redução da produção liquórica é o erro que mistura o mecanismo da acetazolamida, usada em outro contexto. O manitol exige atenção à volemia e à função renal, e a salina hipertônica é preferida em paciente hipotenso.

Questão 186 de 318

Qual estrutura vascular é mais frequentemente responsável pelo hematoma epidural agudo em adultos?

Comentário

A artéria meníngea média corre em sulco na face interna do osso temporal, região em que a calota é fina, e sua laceração por fratura é a causa mais comum do hematoma epidural em adultos. Veias-ponte são a origem do hematoma subdural e formam o distrator mais frequente. Artérias intracranianas do polígono, como a comunicante anterior, causam hemorragia subaracnóidea quando há aneurisma, não coleção epidural.

Questão 187 de 318

Homem de 70 anos vítima de queda apresenta escala de coma de Glasgow 9 e tomografia com hematoma subdural agudo de 8 mm de espessura, desvio de linha média de 3 mm. Duas horas depois, a escala cai para 6 e a pupila esquerda torna-se midriática. Qual a conduta?

Comentário

Os critérios tomográficos definem indicação inicial, mas a deterioração neurológica com queda de dois ou mais pontos na escala de coma e o surgimento de anisocoria mudam completamente a conduta e indicam evacuação de urgência. Prender-se aos critérios da primeira imagem é o erro que trata o exame como fotografia estática de um processo em expansão. Aumentar sedação nesse contexto mascara a deterioração e é conduta perigosa.

Questão 188 de 318

Homem de 33 anos com hematoma extradural agudo é levado ao centro cirúrgico. Qual é o procedimento adequado para a evacuação?

Comentário

O epidural agudo exige craniotomia que permita evacuar o coágulo, identificar e coagular a fonte, tipicamente a artéria meníngea média ou o osso sangrante, e suspender a dura à borda óssea para evitar recidiva. Trepanação com dreno é a técnica do hematoma subdural crônico e é o distrator mais escolhido por quem mistura as duas entidades. Craniectomia sem evacuar o coágulo não trata o efeito de massa, que é o problema central.

Questão 189 de 318

Paciente de 75 anos assintomático realiza tomografia por outro motivo e é identificada coleção subdural crônica de 6 mm à esquerda, sem desvio de linha média. Qual a conduta?

Comentário

Coleções pequenas, sem efeito de massa e assintomáticas podem ser acompanhadas clinicamente e por imagem, com revisão criteriosa da indicação de antitrombóticos e orientação sobre sinais de alerta. Indicar cirurgia por achado de imagem em paciente assintomático é o erro que trata o exame. Corticoide está fora de indicação nesse contexto, e a suspensão de medicações precisa ser individualizada com o cardiologista quando há indicação forte de anticoagulação.

Questão 190 de 318

Sobre a hemorragia subaracnóidea traumática identificada na tomografia de paciente com contusões e lâmina subdural, assinale a alternativa correta.

Comentário

A hemorragia subaracnóidea traumática é comum, tipicamente localizada em sulcos da convexidade adjacentes às contusões, marca maior gravidade da lesão e não demanda investigação angiográfica de rotina. Presumir aneurisma em todo sangramento subaracnóideo é o erro que transporta a lógica da hemorragia espontânea, embora a dúvida surja quando o padrão é cisternal difuso ou quando o mecanismo do trauma é obscuro. O uso de nimodipino nesse contexto não tem o mesmo respaldo da hemorragia aneurismática.

Questão 191 de 318

Paciente com hematoma epidural volumoso aguarda transporte para centro com neurocirurgia e apresenta anisocoria e deterioração. Quais medidas de ponte devem ser adotadas?

Comentário

As medidas de ponte visam ganhar tempo até a evacuação: via aérea protegida, cabeceira elevada, sedação adequada, normotensão, normoxemia e osmoterapia, com hiperventilação reservada a curtos períodos diante de sinais de herniação. Hiperventilação sustentada causa vasoconstrição e isquemia, sendo um dos erros mais clássicos do manejo. Corticosteroide é deletério no trauma cranioencefálico grave e hipotensão permissiva agrava a lesão secundária por hipoperfusão.

Questão 192 de 318

Homem de 45 anos com traumatismo craniano leve, escala de coma de Glasgow 15, tem tomografia inicial normal e permanece assintomático. Qual a orientação de alta correta?

Comentário

Tomografia inicial normal com exame neurológico normal permite alta, mas a orientação de alerta ao acompanhante é parte essencial da conduta, porque coleções podem se desenvolver ou expandir nas horas seguintes. Dar alta sem orientação é o erro que produz os casos de retorno tardio já em herniação. Repetição rotineira de tomografia em pacientes assintomáticos com exame inicial normal não é recomendada, e profilaxia anticonvulsivante não tem indicação em trauma leve sem lesão.

Questão 193 de 318

Sobre o prognóstico do hematoma epidural agudo, assinale a alternativa correta.

Comentário

O epidural é a lesão traumática com melhor prognóstico quando abordada a tempo, justamente porque o sangramento é extra-axial e o parênquima subjacente costuma estar preservado, ao contrário do subdural agudo, que quase sempre vem com contusões associadas. O nível de consciência antes da cirurgia é o principal preditor, o que explica a expressão de que se pode falar e morrer quando o diagnóstico atrasa. Reduzir o prognóstico ao volume ignora o exame neurológico, que é o dado clínico mais importante.

Questão 194 de 318

Homem de 28 anos evacuado de hematoma extradural há 6 horas apresenta, na unidade de terapia intensiva, elevação sustentada da pressão intracraniana acima de 25 mmHg apesar de sedação, analgesia, cabeceira elevada e osmoterapia. Qual a próxima etapa do tratamento escalonado?

Comentário

A persistência de hipertensão intracraniana exige reavaliar uma lesão operável, oxigenação, ventilação, perfusão, sedação e medidas já aplicadas. Drenagem ventricular, quando viável, pode integrar etapas iniciais. Barbitúricos e craniectomia são opções de resgate selecionadas, com riscos próprios e discussão neurocirúrgica. Hipotermia moderada não deve ser apresentada como passo obrigatório ou equivalente a todas as demais medidas. Suspender sedação sem indicação e reduzir a pressão arterial a ponto de comprometer a perfusão cerebral podem agravar a situação.

Questão 195 de 318

Homem de 24 anos sofre trauma craniano leve, com escala de coma de Glasgow 15, um episódio de vômito e amnésia para o evento, sem outros achados. Quais critérios orientam a indicação de tomografia de crânio?

Comentário

Regras de decisão clínica validadas identificam quem realmente se beneficia da imagem no trauma craniano leve, considerando mecanismo, idade, vômitos repetidos, amnésia, sinais de fratura de base, persistência de rebaixamento e uso de antitrombóticos. Fazer tomografia em todos aumenta radiação, custo e achados incidentais sem melhorar desfecho. Usar a radiografia como triagem é conduta ultrapassada, porque ausência de fratura não exclui lesão intracraniana.

Questão 196 de 318

Qual é o objetivo do controle da temperatura e da glicemia no manejo do paciente com hipertensão intracraniana?

Comentário

Hipertermia aumenta o consumo metabólico cerebral e a hiperglicemia agrava a lesão secundária, o que faz do controle térmico e glicêmico parte do pacote de prevenção de dano adicional em cérebro já comprometido. Reduzir esses cuidados a metas gerais de terapia intensiva é o erro que subestima seu impacto neurológico específico. Vale lembrar que a hipoglicemia é igualmente deletéria e o alvo é a normoglicemia, não o controle agressivo.

Questão 197 de 318

Paciente jovem retorna três semanas após traumatismo craniano leve com queixas de cefaleia, tontura, irritabilidade, dificuldade de concentração e insônia. Exame neurológico e tomografia prévia normais. Qual a conduta?

Comentário

A síndrome pós-concussional cursa com sintomas cognitivos, físicos e afetivos que costumam melhorar em semanas a meses, e o manejo se baseia em explicação, retorno gradual às atividades, higiene do sono e tratamento sintomático. Repetir exames de imagem em paciente com exame neurológico normal alimenta a ansiedade e não muda a conduta. Repouso absoluto prolongado piora a recuperação, ao contrário da reintrodução progressiva e supervisionada das atividades.

Questão 198 de 318

No adulto com traumatismo cranioencefálico grave e pressão intracraniana monitorizada, a hipertensão intracraniana persiste apesar das medidas iniciais e da reavaliação clínica e por imagem. Segundo o consenso SIBICC, qual alternativa descreve adequadamente opções de resgate?

Comentário

O tratamento é escalonado conforme a resposta e o risco de cada intervenção. No SIBICC, drenagem de LCR pode integrar o primeiro nível quando houver acesso ventricular. Barbitúricos em altas doses e craniectomia descompressiva são opções de resgate individualizadas, com atenção aos efeitos adversos e ao prognóstico. O consenso admite hipotermia leve de 35–36 °C em casos selecionados, mas não recomenda rotineiramente temperaturas abaixo de 35 °C. Medidas de resgate não substituem a busca de lesão evacuável, crises epilépticas ou causas sistêmicas de agravamento.

Questão 199 de 318

Qual princípio fisiopatológico explica que pequenos aumentos de volume intracraniano podem produzir elevações desproporcionais da pressão após o esgotamento dos mecanismos de compensação?

Comentário

A caixa craniana é inextensível e abriga parênquima, sangue e líquor, de modo que o aumento de um componente inicialmente é compensado pelo deslocamento de líquor e de sangue venoso; esgotada essa reserva, a curva pressão-volume se torna íngreme e pequenos incrementos elevam muito a pressão. As demais leis pertencem a outros contextos fisiológicos e servem como distratores de reconhecimento. Esse conceito explica por que um paciente estável pode deteriorar abruptamente.

Questão 200 de 318

Como se calcula a pressão de perfusão cerebral e qual a faixa habitualmente considerada como alvo no traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

A pressão de perfusão cerebral é a diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana, e o alvo habitual no trauma grave situa-se entre 60 e 70 mmHg, evitando tanto a isquemia por valores baixos quanto complicações respiratórias por elevação agressiva com volume e vasopressor. Usar a pressão sistólica na fórmula é o erro mais comum. Manter esse alvo é o motivo pelo qual a hipotensão é tão deletéria nesses pacientes.

Questão 201 de 318

Sobre a hiperventilação no manejo da hipertensão intracraniana, assinale a alternativa correta.

Comentário

A hipocapnia produz vasoconstrição cerebral e reduz o volume sanguíneo intracraniano com efeito rápido, o que a torna útil como ponte diante de herniação iminente, mas a vasoconstrição sustentada reduz o fluxo abaixo do limiar isquêmico. Manter hiperventilação profunda por dias é o erro clássico que troca uma pressão medida por um cérebro isquêmico. O uso adequado é breve, monitorado e enquanto se providencia a medida definitiva.

Questão 202 de 318

Paciente com hipertensão intracraniana em uso de sedação profunda apresenta episódio de tosse durante aspiração traqueal, com elevação abrupta e sustentada da pressão intracraniana. Qual medida de prevenção é adequada?

Comentário

Tosse, dor, agitação e manobras que elevam a pressão intratorácica prejudicam a drenagem venosa cerebral e elevam a pressão intracraniana, o que torna a otimização de sedação e analgesia e a limitação do tempo de aspiração medidas preventivas eficazes. Rotação lateral da cabeça comprime as veias jugulares e é justamente o oposto do que se busca com o posicionamento neutro. Elevar a pressão expiratória final de forma agressiva também compromete o retorno venoso cerebral.

Questão 203 de 318

Paciente com lesão expansiva frontal apresenta rebaixamento e a tomografia mostra desvio do giro do cíngulo sob a foice cerebral, com compressão da artéria cerebral anterior. Qual o tipo de herniação?

Comentário

A herniação subfalcina desloca o giro do cíngulo sob a borda livre da foice e pode comprimir ramos da artéria cerebral anterior, produzindo infarto com paresia crural contralateral. A herniação uncal é o distrator mais lembrado, mas envolve o lobo temporal e a incisura tentorial, com midríase ipsilateral. A tonsilar comprime o bulbo pelo forame magno, com parada respiratória e instabilidade autonômica.

Questão 204 de 318

Qual é a diferença fisiopatológica entre edema cerebral citotóxico e vasogênico, e qual deles responde ao corticosteroide?

Comentário

O edema citotóxico resulta da falência das bombas de sódio e potássio na isquemia, com água acumulada dentro das células e restrição à difusão, e não se beneficia de corticoide; o vasogênico decorre da quebra da barreira hematoencefálica ao redor de tumores e abscessos e responde bem à dexametasona. Prescrever corticoide no acidente vascular isquêmico é o erro clássico que essa distinção previne. Muitas lesões combinam os dois mecanismos ao longo do tempo.

Questão 205 de 318

Criança de 6 anos com traumatismo craniano apresenta contusão frontal e lâmina subdural fina. Qual particularidade do trauma cranioencefálico pediátrico deve ser considerada?

Comentário

O encéfalo pediátrico é mais suscetível ao edema difuso pós-traumático, e a criança compensa a hipovolemia por vasoconstrição e taquicardia até um ponto em que descompensa abruptamente, o que faz da hipotensão um sinal tardio e alarmante. Achar que crianças toleram melhor a hipertensão intracraniana é um erro perigoso que reduz a vigilância. Existe versão adaptada da escala de coma para lactentes e pré-escolares, o que mantém a avaliação padronizada possível em qualquer idade.

Questão 206 de 318

Paciente com traumatismo cranioencefálico grave e monitorização invasiva mantém pressão intracraniana em 15 mmHg, mas com ondas de pressão sustentadas e elevadas em platô durante períodos de manipulação. Qual a interpretação?

Comentário

Ondas de pressão sustentadas em platô indicam complacência intracraniana comprometida, situação em que a pressão média ainda parece aceitável mas a reserva se esgotou, e qualquer estímulo pode desencadear elevações perigosas. Interpretar como normalidade é o erro que dispensa a otimização preventiva de sedação, posicionamento e controle metabólico. Suspender a sedação nesse cenário é justamente o estímulo que se quer evitar.

Questão 207 de 318

Paciente com traumatismo cranioencefálico grave e hemoventrículo apresenta hidrocefalia aguda. Qual a conduta e qual o benefício adicional do dispositivo escolhido?

Comentário

A derivação ventricular externa é a escolha na fase aguda porque trata a hidrocefalia, permite drenar líquor como medida terapêutica contra a hipertensão intracraniana e possibilita medir a pressão pelo mesmo cateter. Implantar sistema definitivo com líquor hemorrágico é o erro que leva a obstrução e infecção. Punção lombar em hidrocefalia obstrutiva é contraindicada, e a terceiroventriculostomia não se aplica a hidrocefalia por sangue ventricular na fase aguda.

Questão 208 de 318

Paciente com traumatismo cranioencefálico grave em coma barbitúrico para controle da pressão intracraniana refratária. Qual a principal preocupação clínica dessa terapia?

Comentário

O coma barbitúrico reduz o metabolismo cerebral e a pressão intracraniana, mas provoca depressão miocárdica e vasodilatação com hipotensão, o que pode anular o benefício ao comprometer a pressão de perfusão, além de imunossupressão, íleo e meia-vida prolongada que dificulta a avaliação neurológica por dias. Achar que o barbitúrico aumenta o metabolismo cerebral inverte seu mecanismo. Por esses riscos, a terapia exige suporte hemodinâmico e monitorização eletroencefalográfica.

Questão 209 de 318

Qual é a principal contraindicação relativa à instalação de cateter para monitorização da pressão intracraniana?

Comentário

Coagulopatia não corrigida é a principal contraindicação relativa, porque a passagem do cateter atravessa o parênquima e pode produzir hematoma, e por isso se corrigem os distúrbios antes do procedimento sempre que possível. Idade, sedação e ventilação mecânica não contraindicam e frequentemente coexistem com a indicação. Fratura craniana influencia o planejamento do sítio de punção, mas não impede a monitorização.

Questão 210 de 318

Qual complicação é mais frequentemente associada ao uso prolongado de cateter intraventricular para monitorização e drenagem?

Comentário

A infecção é a complicação mais relevante do cateter intraventricular, com risco associado ao tempo de permanência e sobretudo ao número de manipulações e coletas, o que justifica técnica asséptica rigorosa e minimização de aberturas do sistema. Hemorragia relacionada à inserção é a outra complicação importante, especialmente em coagulopatas. As demais opções não têm relação fisiopatológica com o dispositivo.

Questão 211 de 318

Sobre a evidência que sustenta a monitorização invasiva da pressão intracraniana, assinale a alternativa correta.

Comentário

Ensaio clínico randomizado realizado em contexto de recursos limitados comparou manejo guiado por monitorização com manejo guiado por exame clínico e imagem seriada e não encontrou superioridade em desfecho funcional, resultado que alimentou debate metodológico sem retirar a monitorização das recomendações em pacientes selecionados. Afirmar superioridade inquestionável ignora esse dado. O ponto prático é que o monitor informa, mas o desfecho depende do que se faz com a informação.

Questão 212 de 318

Quando se considera adequada a retirada do cateter de monitorização da pressão intracraniana?

Comentário

A retirada é considerada quando os valores permanecem estáveis sem necessidade de intervenções escalonadas, com melhora clínica e radiológica, ponderando o risco infeccioso que cresce com o tempo de permanência. Prazos fixos ignoram a evolução individual e são o erro que retira o monitor de quem ainda precisa ou mantém em quem já não precisa. Alterações tomográficas residuais persistem por muito tempo e não justificam manter o dispositivo indefinidamente.

Questão 213 de 318

Qual valor de pressão intracraniana é habitualmente adotado como limiar para intensificar o tratamento no traumatismo cranioencefálico grave?

Comentário

As diretrizes atuais adotam limiar em torno de 22 mmHg para intensificar o tratamento, valor derivado de análises que correlacionam pressão sustentada com desfecho, sempre interpretado junto ao exame clínico, à imagem e à tendência da curva. Adotar limiares muito baixos leva a intervenções desnecessárias com seus próprios riscos, e limiares muito altos deixam passar dano evitável. O tratamento se guia pelo conjunto, não por um número isolado.

Questão 214 de 318

Quais são os principais tipos de dispositivos para monitorização da pressão intracraniana e suas vantagens comparativas?

Comentário

O cateter intraventricular é considerado o padrão de referência porque mede diretamente a pressão liquórica, permite drenagem terapêutica e pode ser recalibrado, ao custo de maior risco de infecção e de dificuldade de inserção em ventrículos colapsados; o sensor intraparenquimatoso é mais simples e tem menor risco infeccioso, mas não drena e sofre desvio de calibração ao longo dos dias. Doppler transcraniano é ferramenta complementar não invasiva e não substitui a medida direta. Punção lombar seriada é contraindicada nesse contexto.

Questão 215 de 318

Paciente com monitorização da pressão intracraniana apresenta valores persistentemente normais, mas a tomografia de controle mostra piora do edema e apagamento cisternal. Qual a interpretação?

Comentário

Sensores parenquimatosos medem pressão em uma região e podem não refletir gradientes compartimentais, além de sofrerem desvio de calibração, de modo que valores normais não excluem sofrimento cerebral evidenciado por imagem e exame. Descartar a imagem em favor do número é o erro que transforma o monitor em oráculo. A conduta correta é integrar os dados e checar posicionamento e funcionamento do dispositivo.

Questão 216 de 318

Sobre a autorregulação cerebral no paciente com traumatismo cranioencefálico grave, assinale a alternativa correta.

Comentário

Após a lesão, a autorregulação frequentemente se perde de forma global ou regional, e o fluxo sanguíneo cerebral passa a acompanhar passivamente a pressão arterial, o que torna tanto a hipotensão quanto os picos hipertensivos perigosos. Supor autorregulação preservada é o erro que leva a tolerar variações pressóricas amplas. Índices derivados da correlação entre pressão arterial e pressão intracraniana são usados em pesquisa para estimar o estado da autorregulação e orientar alvos individualizados.

Questão 217 de 318

Além da pressão intracraniana, qual parâmetro de monitorização multimodal avalia diretamente a oxigenação do tecido cerebral?

Comentário

A medida da pressão parcial de oxigênio no tecido cerebral por sensor intraparenquimatoso avalia diretamente a oferta de oxigênio à região monitorada e pode revelar hipóxia tecidual mesmo com pressão intracraniana e oximetria periférica aparentemente adequadas. Oximetria de pulso e capnografia informam sobre o sistema respiratório, não sobre o tecido cerebral, e por isso são distratores plausíveis. Microdiálise cerebral e saturação venosa jugular compõem o mesmo arsenal multimodal.

Questão 218 de 318

Criança de 3 anos com traumatismo cranioencefálico após queda de altura, apresentando Glasgow de 13, vômitos repetidos e cefaleia persistente. Qual a conduta?

Comentário

Glasgow abaixo de 15, vômitos repetidos e cefaleia persistente após trauma são critérios que indicam tomografia de crânio e observação hospitalar, conforme as regras de decisão clínica pediátricas. Alta com orientação é aceitável apenas para crianças de baixo risco, com Glasgow de 15 e sem sinais de alarme. Radiografia de crânio não avalia lesão intracraniana. Tratar os vômitos e liberar mascara um possível hematoma em expansão, e punção lombar em suspeita de lesão expansiva é contraindicada.

Questão 219 de 318

Criança vítima de trauma craniano apresenta equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular e saída de líquido claro pela narina. Qual o diagnóstico e a conduta associada?

Comentário

Equimoses periorbitária e retroauricular, junto com rinorreia liquórica, caracterizam fratura de base de crânio, situação em que a introdução de sonda pela narina pode seguir o trajeto da fratura e alcançar a cavidade craniana, complicação rara mas catastrófica. Por isso a via de descompressão gástrica passa a ser oral, e o tamponamento nasal também é evitado por risco de infecção ascendente.

Questão 220 de 318

Criança de 4 anos com trauma cranioencefálico apresenta escala de coma de Glasgow de 13, vômitos repetidos e hematoma volumoso em couro cabeludo occipital, após queda de altura superior a 1,5 metro. Qual a conduta?

Comentário

A combinação de alteração do nível de consciência, mecanismo de alta energia, hematoma volumoso em região não frontal e vômitos repetidos configura risco elevado de lesão intracraniana e indica tomografia. A radiografia de crânio praticamente não tem papel, porque a ausência de fratura não exclui hemorragia e sua presença não dispensa a tomografia. A ressonância não é o exame da fase aguda pelo tempo de aquisição.

Questão 221 de 318

Adolescente de 14 anos sofre trauma craniano em acidente de bicicleta, com perda de consciência breve, recuperação e período lúcido de cerca de 1 hora, evoluindo depois com cefaleia intensa, vômitos, sonolência e anisocoria. Qual a hipótese?

Comentário

O intervalo lúcido seguido de deterioração rápida é a assinatura clássica do hematoma extradural, geralmente por ruptura da artéria meníngea média associada a fratura temporal; a anisocoria indica herniação em curso e faz da situação uma emergência neurocirúrgica. É um dos poucos quadros em que a drenagem imediata muda dramaticamente o prognóstico. A ausência de deterioração é o que caracteriza a concussão, e o subdural crônico evolui em semanas, com sintomas insidiosos.

Questão 222 de 318

Criança de 8 anos com trauma cranioencefálico grave, Glasgow 6, intubada. Qual medida faz parte do manejo inicial para prevenir lesão cerebral secundária?

Comentário

A lesão secundária é o que se pode evitar, e seus dois maiores inimigos são hipóxia e hipotensão, cada uma associada a piora expressiva de desfecho; por isso o manejo prioriza oxigenação, perfusão cerebral, normocapnia, normotermia e controle de dor e agitação. A hiperventilação profunda contínua causa vasoconstrição e isquemia, ficando reservada a herniação iminente e por curto período. Corticoide não tem benefício no trauma craniano e pode piorar desfechos.

Questão 223 de 318

Menino de 6 anos sofre queda de altura de cerca de 2 metros. Chega ao pronto-socorro com Glasgow 15, sem déficit focal, com um episódio de vômito e cefaleia leve, hematoma occipital. Qual a conduta segundo as regras de decisão clínica para trauma cranioencefálico pediátrico?

Comentário

As regras de decisão clínica permitem estratificar risco e evitar tomografias desnecessárias, que expõem o cérebro em desenvolvimento à radiação: com Glasgow 15, sem alteração de comportamento, sem sinal de fratura de base e com apenas um vômito, a observação seriada é uma estratégia validada e segura. Tomografia para todos é excesso, e alta sem orientação de sinais de alarme é omissão. A radiografia de crânio foi abandonada, porque não avalia o conteúdo intracraniano.

Questão 224 de 318

Qual achado ao exame físico indica alto risco de lesão intracraniana e obriga tomografia de crânio em criança com trauma cranioencefálico?

Comentário

Equimose periorbitária bilateral, hematoma retroauricular, hemotímpano e saída de líquor pelo nariz ou ouvido indicam fratura de base de crânio e obrigam imagem, assim como Glasgow abaixo de 15, alteração do estado mental, sinal focal, convulsão pós-traumática e fratura palpável com afundamento. Os demais achados isolados, em criança que se mantém ativa e alerta, compõem o grupo de baixo risco, no qual a observação é adequada.

Questão 225 de 318

Criança de 10 anos com concussão durante partida de futebol, com tontura e cefaleia, sem perda de consciência, com exame neurológico normal. Qual a orientação sobre retorno às atividades?

Comentário

Concussão exige retirada imediata da atividade e proibição de retorno no mesmo dia, com progressão gradual e por etapas somente após a resolução dos sintomas. A razão é a síndrome do segundo impacto, rara mas devastadora, em que um novo trauma sobre um cérebro ainda em recuperação causa edema difuso com alta letalidade em jovens. Repouso absoluto prolongado no escuro também foi abandonado, porque atrasa a recuperação: recomenda-se repouso relativo breve seguido de retomada progressiva.

Questão 226 de 318

Qual componente da escala de coma de Glasgow deve ser adaptado para lactentes e crianças pré-verbais?

Comentário

A escala pediátrica adapta a resposta verbal, substituindo orientação e frases por parâmetros observáveis como balbucio, choro consolável, choro inconsolável e ausência de resposta, já que uma criança pré-verbal jamais pontuaria adequadamente na versão original. Abertura ocular e resposta motora mantêm a estrutura, com pequenos ajustes de descrição. A pontuação orienta gravidade e decisões de via aérea, sendo Glasgow igual ou menor que 8 a indicação clássica de proteção da via aérea.

Questão 227 de 318

Mulher de 68 anos, em uso de anticoagulante oral, sofre queda da própria altura com trauma craniano leve. Está lúcida, Glasgow 15, sem déficits focais, com cefaleia leve. Não houve perda de consciência. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O uso de anticoagulante é fator de risco independente que indica tomografia mesmo em trauma craniano leve com exame neurológico normal, pelo risco de hematoma tardio. Liberar sem imagem nesse perfil ignora um critério consagrado de indicação. Reavaliar apenas em uma semana pode coincidir com deterioração neurológica grave. Suspender a anticoagulação sem avaliar risco trombótico e sem definir sangramento é decisão precipitada.

Questão 228 de 318

Homem de 31 anos retorna à Unidade Básica de Saúde dez dias após acidente de motocicleta com trauma craniofacial, tratado conservadoramente. Queixa-se de saída de líquido claro pela narina direita, que aumenta quando inclina a cabeça para frente, além de gosto salgado na garganta. Nega febre, rigidez de nuca, coriza prévia, espirros ou prurido nasal. Ao exame, gotejamento cristalino unilateral à rinoscopia, sem crostas nem secreção purulenta. Equimose periorbitária residual à direita. Sinais vitais normais e exame neurológico sem déficits. A conduta correta é:

Comentário

Rinorreia clara unilateral que piora com a inclinação da cabeça, após trauma craniofacial, com gosto salgado e sem sintomas alérgicos, é fístula liquórica até prova em contrário; a investigação exige confirmação bioquímica com beta-2-transferrina e imagem da base do crânio, em serviço especializado, pelo risco de meningite. Tratar como rinite alérgica ignora a unilateralidade e o antecedente traumático. Antibiótico profilático prolongado não previne meningite e não corrige a fístula. Tamponamento pode elevar a pressão intracraniana e favorecer infecção ascendente, sendo formalmente desaconselhado.

Questão 229 de 318

Homem de 78 anos é levado ao pronto-atendimento pelos filhos por confusão mental flutuante e desequilíbrio há três semanas, com piora progressiva da sonolência. Faz uso de varfarina por fibrilação atrial e sofreu queda da própria altura há cerca de um mês, sem procurar atendimento na ocasião. Ao exame apresenta Glasgow 14, PA 148x82 mmHg, FC 72 bpm irregular, discreta hemiparesia à esquerda e marcha instável, sem febre ou rigidez de nuca. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Idoso anticoagulado, com trauma craniano leve semanas antes, cefaleia ou confusão flutuante e déficit focal discreto compõe o quadro clássico de hematoma subdural crônico, que exige tomografia de crânio imediata. A demência de Alzheimer instala-se em meses a anos, de forma insidiosa e sem déficit motor focal ou flutuação em semanas. Meningite bacteriana subaguda cursaria com febre e sinais meníngeos, ausentes no caso. A encefalopatia de Wernicke associa confusão, ataxia e oftalmoparesia em contexto de desnutrição ou etilismo, sem hemiparesia nem antecedente de trauma e anticoagulação.

Questão 230 de 318

Menino de 3 anos cai de uma altura de cerca de 60 cm enquanto brincava e bate a cabeça no chão. É levado ao pronto-socorro duas horas depois. Não houve perda de consciência, vômitos ou convulsão, e a criança voltou a brincar normalmente logo após a queda. Ao exame: ativo, escala de coma de Glasgow 15, comportamento habitual segundo a mãe, sem hematoma no couro cabeludo além de pequena região frontal, sem sinais de fratura de base de crânio e exame neurológico normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em traumatismo craniano leve com escala de coma de Glasgow 15, mecanismo de baixa energia, ausência de perda de consciência, vômitos, alteração de comportamento ou sinais de fratura, a conduta indicada pelas regras de decisão clínica é observação e orientação de sinais de alerta, evitando irradiação desnecessária. Tomografia para todos expõe crianças a radiação com risco oncológico e sem benefício. Radiografia simples não avalia lesão intracraniana. Internação em terapia intensiva é conduta desproporcional para criança assintomática e com exame normal.

Questão 231 de 318

Menino de 5 anos é levado ao pronto-socorro após queda de bicicleta com trauma craniano. Ao exame, o médico precisa registrar a escala de coma de Glasgow: a criança abre os olhos quando chamada pelo nome, emite palavras desconexas e sem contexto, e localiza o estímulo doloroso quando o médico comprime o leito ungueal. Não há uso de sedativos e as pupilas são isocóricas e fotorreagentes. A pontuação será utilizada para decidir sobre imagem e monitorização. Qual é a pontuação correta nessa escala?

Comentário

Abertura ocular ao chamado corresponde a três pontos, resposta verbal com palavras inapropriadas e desconexas corresponde a três pontos e localização do estímulo doloroso corresponde a cinco pontos, totalizando doze. Somar nove subestima a resposta motora de localização, que é superior à retirada inespecífica. Quinze corresponde à criança plenamente desperta, orientada e obedecendo a comandos. Seis indicaria coma profundo, incompatível com abertura ocular ao chamado e emissão de palavras.

Questão 232 de 318

Menino de 6 anos é levado à unidade de pronto atendimento após cair da própria altura enquanto corria, batendo a cabeça no chão, há 2 horas. Não houve perda de consciência nem vômitos. Ao exame apresenta-se ativo e interativo, Glasgow 15, sem cefaleia importante, com pequeno hematoma frontal, sem sinais de fratura de base de crânio, sem déficit neurológico focal e comportamento normal segundo a mãe. Os sinais vitais estão dentro da normalidade para a idade e a criança aceita líquidos sem intercorrências. A conduta mais adequada é:

Comentário

No traumatismo cranioencefálico leve com Glasgow 15, mecanismo de baixa energia, ausência de perda de consciência, vômitos, alteração comportamental ou sinais de fratura, as regras de decisão pediátricas recomendam observação clínica com orientação de sinais de alarme, evitando radiação desnecessária. Tomografia de rotina em toda criança com trauma craniano expõe o cérebro em desenvolvimento a risco oncogênico sem benefício. Radiografia de crânio tem baixa acurácia e não altera conduta. Internação em terapia intensiva é desproporcional para criança assintomática e com exame normal.

Questão 233 de 318

Mulher de 68 anos, com trombose venosa profunda em tratamento com anticoagulante oral direto há dois meses, comparece ao pronto-socorro após queda da própria altura com trauma craniano leve, sem perda de consciência. Ela está lúcida, com escala de coma de Glasgow 15, sem déficit focal, sem cefaleia intensa, sem vômitos e sem sinais de fratura de base de crânio. A pressão arterial é de 138x82 mmHg. Ela pergunta se pode ir para casa após o exame clínico normal. A conduta correta é

Comentário

O uso de anticoagulante é critério consagrado para indicação de tomografia de crânio no traumatismo cranioencefálico leve, pois o sangramento intracraniano pode ocorrer com exame neurológico inicialmente normal e evoluir rapidamente. Liberar apenas com orientação verbal deixa passar hematomas em formação. Suspender o anticoagulante sem imagem expõe a paciente a recorrência trombótica sem esclarecer o risco hemorrágico. Internar por sete dias sem imagem consome recurso sem responder à pergunta clínica.

Questão 234 de 318

Homem de 52 anos chega ao pronto-socorro após queda de escada de dois metros, há uma hora. Refere cefaleia e teve dois episódios de vômito. Ao exame, escala de coma de Glasgow de 14, com abertura ocular ao chamado, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits motores focais, e presença de hematoma periorbitário bilateral. Usa varfarina por prótese valvar mecânica. Pressão arterial de 142 x 86 mmHg e saturação de 97% em ar ambiente. A conduta adequada é:

Comentário

Alteração do nível de consciência, vômitos repetidos, sinais de fratura de base de crânio, mecanismo de trauma significativo e, sobretudo, uso de anticoagulante são critérios que indicam tomografia de crânio no trauma, pelo risco de hematoma intracraniano de evolução rápida. Liberar após breve observação em paciente anticoagulado é conduta insegura. A radiografia de crânio não avalia lesões intracranianas e foi abandonada nesse contexto. Observação domiciliar sem imagem, com esses fatores de risco, pode retardar o diagnóstico de um hematoma potencialmente fatal.

Questão 235 de 318

Homem de 26 anos sofreu trauma craniano por queda de moto, com breve perda de consciência no local. Chegou ao pronto-socorro acordado e conversando, referindo apenas cefaleia. Cerca de 90 minutos depois, evolui com rebaixamento progressivo do nível de consciência, Glasgow de 8, anisocoria com midríase à direita e hemiparesia à esquerda. A tomografia mostra coleção hiperdensa biconvexa em região temporal direita, com desvio de linha média. A hipótese diagnóstica e a conduta corretas são:

Comentário

Intervalo lúcido seguido de deterioração neurológica rápida, com anisocoria por herniação e hemiparesia contralateral, associado a coleção hiperdensa biconvexa na tomografia, define hematoma extradural agudo, geralmente por lesão da artéria meníngea média, cujo tratamento é a drenagem cirúrgica imediata, com excelente prognóstico quando precoce. O hematoma subdural crônico tem forma em crescente e curso arrastado em idosos. Concussão não produz desvio de linha média nem anisocoria. A hemorragia subaracnóidea apresenta sangue em cisternas e sulcos, e o tratamento não é apenas clínico.

Questão 236 de 318

Homem de 22 anos sofre traumatismo craniano ao ser atingido por um taco durante jogo. Perdeu a consciência por 2 minutos, recuperou-se completamente e conversava normalmente na ambulância. Cerca de 90 minutos depois, no pronto-socorro, evolui com cefaleia intensa, vômitos e rebaixamento do sensório, atingindo Glasgow 8. Ao exame apresenta anisocoria com midríase à direita e hemiparesia esquerda. A tomografia mostra coleção hiperdensa biconvexa em região temporal direita, com desvio de linha média. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Intervalo lúcido seguido de deterioração neurológica com anisocoria e hemiparesia contralateral, associado a coleção hiperdensa biconvexa na tomografia, define hematoma extradural agudo, geralmente por lesão da artéria meníngea média, com indicação de drenagem cirúrgica de urgência. O hematoma subdural crônico ocorre em idosos, semanas após trauma leve, com imagem em crescente hipodensa. A hemorragia subaracnóidea traumática mostra sangue nos sulcos e cisternas, sem coleção biconvexa. A lesão axonal difusa cursa com coma desde o impacto e tomografia inicialmente pouco alterada.

Questão 237 de 318

Homem de 63 anos, em uso de varfarina por fibrilação atrial, é admitido após queda da própria altura com impacto occipital. Chegou com Glasgow 14 e, em 40 minutos, evolui para Glasgow 9, com anisocoria à esquerda. Ao exame apresenta PA 168x92 mmHg, FC 62 bpm, FR 12 ipm irregular e resposta motora em flexão à dor à direita. A tomografia mostra coleção hiperdensa em crescente na convexidade esquerda, com desvio de linha média de 9 mm e apagamento de sulcos. A conduta imediata inclui:

Comentário

Hematoma subdural agudo com deterioração neurológica e desvio de linha média em paciente anticoagulado exige reversão urgente da anticoagulação, acionamento imediato da neurocirurgia e medidas de controle da hipertensão intracraniana. Esperar a normalização espontânea do coagulograma custa horas e permite a expansão do hematoma. Apenas observar diante de sinais de herniação é conduta inaceitável. Manter ou intensificar a anticoagulação aumenta o sangramento intracraniano, sendo o oposto do indicado.

Questão 238 de 318

Homem de 21 anos é admitido após colisão motociclística em alta velocidade, com capacete. Encontra-se em coma desde o momento do acidente, sem intervalo lúcido. Ao exame apresenta Glasgow 6, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor lateralizado, PA 128x78 mmHg e FC 92 bpm. A tomografia de crânio mostra apagamento discreto de sulcos, pequenos focos hemorrágicos puntiformes na transição entre substância branca e cinzenta e no corpo caloso, sem coleções extra-axiais e sem desvio de linha média. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Coma desde o impacto, sem lesão expansiva que o explique, com focos hemorrágicos puntiformes na transição entre substância branca e cinzenta e no corpo caloso, é lesão axonal difusa, decorrente de forças de aceleração e desaceleração rotacional, cujo tratamento é de suporte e controle da lesão secundária. O hematoma extradural produz coleção biconvexa com intervalo lúcido. A contusão focal única mostra lesão hemorrágica localizada, geralmente frontal ou temporal, com correspondência clínica. A hemorragia hipertensiva ocorre em gânglios da base de paciente hipertenso, sem contexto traumático de alta energia.

Questão 239 de 318

Homem de 39 anos é admitido após queda de escada com trauma craniano. Ao exame apresenta Glasgow 14, equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular, saída de líquido claro pela narina direita que se mistura ao sangue, formando halo duplo em gaze, e otorragia à direita. Não há déficit motor de membros nem alteração pupilar, com PA 132x80 mmHg e FC 88 bpm. A tomografia mostra fratura de rochedo à direita, sem coleções expansivas. A conduta correta inclui:

Comentário

Os sinais de fratura de base de crânio, como equimose periorbitária e retroauricular, otorragia e rinorreia liquórica, contraindicam a sondagem nasogástrica pelo risco de trajeto intracraniano, devendo-se optar pela via orogástrica e manter observação com avaliação neurocirúrgica da fístula. Passar sonda nasogástrica é justamente a manobra proscrita. Tamponamento nasal em fístula liquórica favorece infecção e não deve ser feito. Antibioticoprofilaxia prolongada de rotina não é recomendada nessas fraturas, sem redução comprovada de meningite.

Questão 240 de 318

Homem de 28 anos com traumatismo cranioencefálico grave está intubado em unidade de terapia intensiva, com monitorização da pressão intracraniana. Apresenta pressão intracraniana de 28 mmHg sustentada, pressão arterial média de 70 mmHg, temperatura de 38,6 °C, saturação de 96% e sedação em curso. A cabeceira está a zero grau e o colar cervical encontra-se muito ajustado no pescoço. A capnografia mostra dióxido de carbono expirado de 46 mmHg e a glicemia está controlada. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

No manejo da hipertensão intracraniana, as medidas gerais vêm primeiro: elevação da cabeceira, alinhamento cefálico com alívio da compressão jugular pelo colar, controle da febre, normocapnia e sedação e analgesia adequadas, antes das terapias osmóticas e cirúrgicas. Hiperventilação profunda e prolongada provoca vasoconstrição e isquemia cerebral, sendo medida de resgate temporária. Reduzir a pressão arterial média compromete a pressão de perfusão cerebral e agrava a lesão isquêmica. Suspender a sedação durante crise hipertensiva intracraniana eleva ainda mais a pressão.

Questão 241 de 318

Homem de 33 anos com traumatismo cranioencefálico grave é admitido na sala de emergência com Glasgow 6. Durante o atendimento inicial, apresenta episódios de hipotensão com pressão arterial sistólica de 78 mmHg por cerca de 15 minutos e queda transitória da saturação para 84% antes da intubação. Após estabilização, a tomografia mostra contusões frontais bilaterais sem indicação cirúrgica imediata. A equipe discute os fatores que mais influenciam o desfecho neurológico desse paciente. A afirmação correta é:

Comentário

O desfecho do traumatismo cranioencefálico depende não apenas da lesão primária, mas sobretudo da prevenção das lesões secundárias, entre as quais hipotensão e hipóxia são as mais deletérias e evitáveis, o que justifica metas rigorosas de pressão e oxigenação desde o atendimento inicial. Afirmar que só a lesão primária importa contraria décadas de evidência. Episódios curtos de hipotensão já se associam a pior prognóstico. A hipoxemia é prejudicial mesmo em períodos breves, não havendo limiar seguro de duas horas.

Questão 242 de 318

Homem de 45 anos é admitido após acidente automobilístico. Está intubado e sedado, tendo recebido bloqueador neuromuscular no pré-hospitalar, e apresenta edema periorbitário importante que impede a abertura ocular. A equipe registra Glasgow 3 na admissão e, com base nesse valor, discute o prognóstico com a família ainda na sala de emergência, antes de qualquer reavaliação. Os sinais vitais estão estáveis e a tomografia inicial mostra apenas contusão frontal pequena, sem desvio de linha média. A interpretação correta é:

Comentário

A escala de coma de Glasgow perde acurácia quando o paciente está sedado, sob bloqueio neuromuscular, intubado ou com impossibilidade de abrir os olhos, situações que devem ser registradas junto ao escore e exigem reavaliações seriadas. Considerar o valor confiável e prognosticar na admissão nessas condições é erro grave de comunicação com a família. A escala deve ser aplicada e registrada desde a admissão, com as ressalvas documentadas. Presumir o componente ocular como normal quando não é avaliável falsifica o escore.

Questão 243 de 318

Homem de 37 anos é admitido após queda de bicicleta sem capacete, com perda de consciência testemunhada de cerca de 3 minutos, seguida de dois episódios de vômito e amnésia do evento. Ao exame apresenta Glasgow 14, orientado porém lentificado, pupilas isocóricas, sem déficit motor focal, com escoriação frontal, PA 132x82 mmHg, FC 84 bpm e saturação de 97% em ar ambiente. Não faz uso de anticoagulante e não há sinais de fratura de base de crânio. A conduta mais adequada é:

Comentário

Traumatismo cranioencefálico com Glasgow 14, perda de consciência, vômitos repetidos e amnésia preenche critérios de risco que indicam tomografia de crânio e observação hospitalar com reavaliações seriadas, pela possibilidade de lesão intracraniana em evolução. Alta imediata desconsidera esses fatores de risco. Radiografia de crânio tem baixa acurácia e não substitui a tomografia. Corticoide não tem benefício no traumatismo cranioencefálico e, em ensaios clínicos, associou-se a aumento de mortalidade.

Questão 244 de 318

Homem de 71 anos, em uso de rivaroxabana por fibrilação atrial, é admitido após queda com traumatismo craniano. Evolui com Glasgow 12 e a tomografia mostra hematoma intraparenquimatoso frontal de 20 mL com edema perilesional, sem desvio importante de linha média. Ao exame apresenta PA 158x88 mmHg, FC 76 bpm, sem déficit motor lateralizado. Não há sangramento externo e o paciente tomou a última dose do anticoagulante há cerca de 5 horas. A conduta imediata mais adequada inclui:

Comentário

Hemorragia intracraniana em uso de anticoagulante oral direto exige suspensão imediata do fármaco e reversão com agente específico, quando disponível, ou concentrado de complexo protrombínico, além de controle pressórico e vigilância neurológica, pois a expansão do hematoma ocorre nas primeiras horas. Manter o anticoagulante diante de sangramento intracraniano ativo é conduta inaceitável. Vitamina K reverte antagonistas da vitamina K, não os anticoagulantes orais diretos. Aguardar 24 horas permite a expansão do hematoma e a deterioração neurológica.

Questão 245 de 318

Mulher de 66 anos, com hipertensão e fibrilação atrial permanente anticoagulada com varfarina, é atendida no pronto-socorro após queda da própria altura com trauma craniano leve, sem perda de consciência. Ela está lúcida e orientada, sem déficits neurológicos. Ao exame: PA 142x86 mmHg, FC 78 bpm irregular, escoriação em região frontal, sem hematoma volumoso, Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de fratura. Exames: INR de 3,4 e plaquetas normais. Tomografia de crânio ainda não realizada. A conduta correta é:

Comentário

Trauma craniano em paciente anticoagulada, mesmo leve e com exame neurológico normal, indica tomografia de crânio, pois o risco de hemorragia intracraniana com apresentação tardia é elevado e a detecção precoce muda a conduta. Liberar sem imagem é conduta arriscada e frequentemente fatal. Suspender definitivamente a anticoagulação sem avaliar o resultado retira proteção contra cardioembolia sem justificativa estabelecida. Reverter a anticoagulação sem sangramento documentado expõe a paciente a risco trombótico desnecessário.

Questão 246 de 318

Homem de 24 anos é trazido à unidade de pronto atendimento após queda de motocicleta sem capacete há 40 minutos. A equipe do SAMU relata perda de consciência breve no local, com recuperação completa durante o transporte. Na chegada, encontra-se sonolento, abre os olhos ao chamado, tem resposta verbal confusa e localiza a dor; observa-se midríase à direita e hemiparesia à esquerda. PA 160x90 mmHg, FC 56 bpm, FR 12 irpm. A tomografia de crânio mostra coleção hiperdensa biconvexa temporal direita, com desvio de linha média de 8 mm. Qual é a conduta imediata?

Comentário

A coleção hiperdensa biconvexa com intervalo lúcido, anisocoria e desvio de linha média superior a 5 mm caracteriza hematoma extradural agudo com herniação em curso: é indicação de drenagem cirúrgica de emergência, e a unidade sem neurocirurgia deve acionar a regulação para transferência imediata. Observação seriada com tomografia tardia é conduta para hematomas pequenos, sem desvio e sem déficit focal, e aqui retardaria a única terapia eficaz. Manitol pode ser medida de ponte enquanto se transfere, mas corticosteroide não tem papel no trauma cranioencefálico e nenhuma medida clínica substitui a descompressão. Angiotomografia é útil na suspeita de lesão vascular cervical ou aneurisma, não em hematoma extradural com diagnóstico tomográfico já estabelecido.

Questão 247 de 318

Homem de 78 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela filha por confusão mental progressiva há três semanas, com cefaleia leve, lentificação e duas quedas no período. É hipertenso e usa varfarina por fibrilação atrial. Nega febre. Ao exame: orientado apenas quanto à pessoa, discreta hemiparesia à direita, sem rigidez de nuca. PA 148x86 mmHg, afebril, glicemia capilar 104 mg/dL. A filha lembra de um tombo no banheiro há cerca de um mês, sem perda de consciência. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta?

Comentário

Idoso anticoagulado, com trauma craniano leve há um mês e declínio cognitivo progressivo com déficit focal, tem hematoma subdural crônico até prova em contrário: a conduta é imagem de crânio em caráter de urgência e avaliação neurocirúrgica, pois a drenagem reverte o quadro. Demência de Alzheimer tem curso de anos e não cursa com hemiparesia nem se instala em três semanas. Delirium por infecção urinária exige foco infeccioso e não explica o déficit motor lateralizado. Acidente vascular isquêmico tem instalação súbita, e antiagregar um paciente com possível sangramento intracraniano é potencialmente danoso.

Questão 248 de 318

Homem de 32 anos permanece internado em enfermaria após traumatismo cranioencefálico leve por agressão há dois dias. Está lúcido, com escala de coma de Glasgow 15. A enfermagem observa saída contínua de líquido claro pela narina direita, que aumenta quando ele se inclina para frente. Exibe equimose periorbitária bilateral. A tomografia mostra fratura de base de crânio na fossa anterior, sem coleções intracranianas nem desvio de linha média. Afebril, sem rigidez de nuca e sem déficit focal. Qual é a conduta adequada nesse momento?

Comentário

Na fístula liquórica traumática a conduta inicial é conservadora — repouso com cabeceira elevada, evitar aumento da pressão intracraniana e vigiar sinais de meningite — pois a maioria fecha espontaneamente em poucos dias; as evidências não sustentam antibiótico profilático, que apenas seleciona flora resistente. O tamponamento nasal em fratura de base é contraindicado por represar o líquido e favorecer infecção ascendente. A sondagem nasogástrica é formalmente contraindicada na fratura de base de crânio pelo risco de passagem intracraniana do dispositivo.

Questão 249 de 318

Adolescente de 16 anos, jogador de futebol, é levado à unidade de pronto atendimento após choque de cabeças durante uma partida. Houve confusão transitória por cerca de um minuto, sem perda de consciência, e ele refere cefaleia, tontura e dificuldade de concentração. Ao exame: lúcido, orientado, escala de coma de Glasgow 15, sem déficit focal, pupilas isocóricas, sem sinais de fratura de crânio, sem vômitos repetidos e sem crise convulsiva. O técnico pergunta se ele pode voltar ao jogo, pois o time está desfalcado. Qual é a conduta correta?

Comentário

Diante de concussão suspeita, o atleta deve ser afastado imediatamente da atividade, pois um segundo impacto na fase sintomática pode causar lesão catastrófica, e o retorno se faz por protocolo progressivo somente após resolução completa dos sintomas. Escala de coma normal e ausência de perda de consciência não excluem concussão, que é diagnóstico clínico e funcional. Tomografia normal exclui lesão estrutural, mas não autoriza retorno imediato ao esforço. Anti-inflamatório mascara sintomas e liberar o treino no dia seguinte contraria todas as recomendações de segurança.

Questão 250 de 318

Homem, 28 anos, é atendido na UBS após queda de bicicleta há 2 horas, com trauma de crânio e perda de consciência testemunhada de cerca de 30 segundos. Refere cefaleia leve e um episódio de vômito. Exame: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit focal, sem sinais de fratura de base de crânio, sem intoxicação. Não usa anticoagulantes. PA 124/76 mmHg, FC 80 bpm. Não há ferimentos que exijam sutura. Qual a conduta correta segundo os critérios canadenses de tomografia em trauma cranioencefálico?

Comentário

Os critérios canadenses indicam tomografia em traumatismo cranioencefálico leve na presença de fatores de risco, entre eles vômito, e o quadro descrito, com perda de consciência testemunhada e episódio de vômito, atende à indicação de imagem, ainda que o Glasgow seja 15. Observar por 6 horas sem imagem é aceitável apenas quando nenhum critério de risco está presente. Liberar imediatamente apenas pelo Glasgow 15 ignora que a regra foi construída justamente para pacientes com escala 13 a 15. A radiografia de crânio não tem valor na triagem de lesão intracraniana e foi abandonada com essa finalidade. Internação de 48 horas sem imagem é conduta desproporcional e não substitui a avaliação tomográfica que define a existência de lesão.

Questão 251 de 318

Homem, 66 anos, com fibrilação atrial em uso de rivaroxabana e história de hipertensão, é atendido na UBS após queda com trauma craniano leve há 3 horas. Não houve perda de consciência. Refere cefaleia leve, sem vômitos. Exame: Glasgow 15, pupilas isocóricas, sem déficit focal, hematoma subgaleal em região occipital, sem sinais de fratura de base. PA 148/86 mmHg, glicemia 108 mg/dL. Está lúcido, orientado e sem alteração de comportamento segundo a família. Qual a conduta correta?

Comentário

O uso de anticoagulante oral é, por si só, critério de indicação de tomografia de crânio em traumatismo cranioencefálico leve, pois o risco de hemorragia intracraniana tardia é substancialmente maior mesmo com exame neurológico normal e Glasgow 15. Liberar apenas pelo Glasgow ignora esse fator de risco específico. Observação de 2 horas sem imagem é insuficiente, pois o sangramento pode manifestar-se depois desse intervalo. Suspender o anticoagulante sem imagem não trata a possível hemorragia e ainda expõe o paciente a risco cardioembólico sem necessidade comprovada. Agendar tomografia eletiva para 30 dias perde totalmente o objetivo do exame, que é detectar sangramento agudo em tempo de intervir.

Questão 252 de 318

Mulher, 70 anos, internada na UTI por acidente vascular cerebral isquêmico extenso, apresenta piora súbita do nível de consciência. Exame: escala de coma de Glasgow caindo de 12 para 7, anisocoria com midríase à direita pouco reativa, resposta motora em extensão à esquerda, PA 186/98 mmHg, FC 54 bpm, respiração irregular. Tomografia mostra edema extenso com desvio de linha média de 9 mm e apagamento de cisternas da base. Qual a conduta imediata?

Comentário

A tríade de Cushing com anisocoria e postura extensora indica herniação por hipertensão intracraniana, exigindo medidas imediatas de elevação da cabeceira, otimização de sedação, analgesia e ventilação, terapia hiperosmolar com manitol ou salina hipertônica e acionamento da neurocirurgia para avaliação de craniectomia descompressiva. Redução agressiva da pressão compromete a perfusão cerebral em cérebro com complacência reduzida. Corticoide é útil no edema vasogênico peritumoral, mas não no edema citotóxico isquêmico, no qual não traz benefício. Hiperventilação é medida de resgate transitória e, se prolongada, causa isquemia por vasoconstrição. Aguardar 24 horas com sinais de herniação é conduta fatal.

Questão 253 de 318

Homem, 50 anos, internado na UTI por trauma cranioencefálico grave, encontra-se com escala de coma de Glasgow 6, intubado e sedado. A monitorização da pressão intracraniana mostra valores de 26 mmHg sustentados, com pressão arterial média de 82 mmHg. Tomografia com contusões bifrontais e edema difuso, sem lesão cirúrgica. Não há hipertermia, distúrbio metabólico ou crise convulsiva evidenciada, e a cabeceira está elevada a 30 graus. Qual a pressão de perfusão cerebral e a conduta correta?

Comentário

A pressão de perfusão cerebral é a diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana, resultando em 56 mmHg neste caso, valor abaixo do alvo habitual, o que impõe otimizar sedação e analgesia, considerar terapia hiperosmolar e assegurar pressão arterial média adequada para manter a perfusão. Somar os valores em vez de subtraí-los é erro conceitual. Confundir a pressão de perfusão com a própria pressão intracraniana ou com a pressão arterial média ignora a fórmula. Reduzir a pressão arterial média nesse contexto agravaria a isquemia cerebral. O cálculo não depende de cateter de artéria pulmonar, exigindo apenas monitorização arterial e da pressão intracraniana.

Questão 254 de 318

Homem, 40 anos, internado na UTI por trauma cranioencefálico grave, encontra-se com pressão intracraniana persistentemente acima de 25 mmHg apesar de sedação otimizada, analgesia, cabeceira elevada, normocapnia, normotermia e drenagem liquórica. Exame: pupilas isocóricas, PA média 88 mmHg, sódio 142 mEq/L, osmolalidade sérica 300 mOsm/kg. Tomografia sem lesão com indicação cirúrgica imediata e sem hidrocefalia significativa. Qual medida de segunda linha pode ser considerada?

Comentário

Na hipertensão intracraniana refratária às medidas de primeira linha, as opções de segunda linha incluem intensificar a terapia hiperosmolar e, na refratariedade, considerar craniectomia descompressiva ou coma barbitúrico, com monitorização rigorosa. Hiperventilação profunda sustentada causa vasoconstrição com isquemia e só é aceitável como medida temporária de resgate. Corticoide aumentou a mortalidade no trauma cranioencefálico em ensaio clínico e é contraindicado. Reduzir a pressão arterial média abaixo de 60 mmHg compromete a pressão de perfusão cerebral. Suspender a sedação durante crise de hipertensão intracraniana provoca elevação adicional da pressão e agrava a lesão secundária.

Questão 255 de 318

Homem de 33 anos sofreu traumatismo cranioencefálico em acidente de motocicleta há 3 semanas. Desde então relata gotejamento claro e persistente pela narina direita, que piora ao inclinar a cabeça para frente, além de cefaleia postural. Nega febre, rigidez de nuca ou alteração do nível de consciência. O líquido coletado tem glicose de 62 mg/dL. A tomografia mostra fratura da lâmina crivosa à direita. Qual exame confirma o diagnóstico?

Comentário

A dosagem de beta-2-transferrina no líquido nasal é o exame confirmatório, pois essa isoforma da transferrina existe praticamente só no líquido cefalorraquidiano, na perilinfa e no humor aquoso, o que lhe confere alta especificidade diante de rinorreia clara com glicose elevada e fratura da lâmina crivosa. A cultura para bactérias avalia infecção secundária e não identifica a origem liquórica do fluido. A citologia oncótica investiga neoplasia, hipótese sem apoio no quadro traumático. A proteína C reativa é marcador inespecífico de inflamação e não localiza a fístula. A radiografia de seios da face em perfil não tem resolução para a base do crânio nem detecta o extravasamento.

Questão 256 de 318

Menino, 3 anos, caiu de uma altura de cerca de 1,2 metro há 2 horas, com choque da cabeça no chão. Chorou imediatamente, não vomitou e voltou ao comportamento habitual. Exame: Glasgow 15, ativo e interagindo, sem hematoma no couro cabeludo, fontanela fechada, sem sinais de fratura de base de crânio, pupilas isocóricas, sem déficit focal, T 36,5 °C, PA 96/58 mmHg. Qual a conduta recomendada?

Comentário

Segundo as regras de decisão validadas para trauma craniano pediátrico, criança com Glasgow 15, sem alteração de comportamento, sem perda de consciência prolongada, sem vômitos, sem hematoma occipital, parietal ou temporal e com mecanismo de baixa energia é de risco muito baixo, sendo suficiente a observação. A tomografia indiscriminada expõe a radiação sem benefício. A radiografia de crânio não avalia lesão intracraniana e foi abandonada como triagem. A internação prolongada é desnecessária em criança assintomática. A ressonância não é o exame de escolha na avaliação aguda do trauma.

Questão 257 de 318

Menina, 9 anos, foi atropelada há 30 minutos e chega ao pronto-socorro em prancha rígida. Exame: Glasgow 7 com abertura ocular à dor, PA 130/70 mmHg, FC 58 bpm, FR 10 ipm irregular, pupila direita midriática e pouco reagente, sem outras lesões evidentes. Glicemia capilar 130 mg/dL; SatO2 92% em máscara; tomografia ainda não realizada; via aérea sem obstrução mecânica aparente. Qual a conduta imediata?

Comentário

Glasgow igual ou inferior a 8, anisocoria, bradicardia e hipertensão configuram hipertensão intracraniana com risco de herniação, exigindo intubação com proteção da coluna cervical, sedação adequada, cabeceira elevada e terapia hiperosmolar, além de tomografia após a estabilização. Aguardar a tomografia sem controlar a via aérea expõe o paciente a hipóxia e a hipercapnia, ambas agravantes da lesão secundária. A hiperventilação sustentada provoca isquemia e só é usada de forma transitória em herniação iminente. Soluções hipotônicas agravam o edema cerebral. Transportar sem controle da via aérea em Glasgow 7 é inaceitável.

Questão 258 de 318

Homem, 28 anos, sofreu traumatismo cranioencefálico grave há 36 horas e está em ventilação mecânica, sedado, com monitor de pressão intracraniana instalado. Apresenta elevação sustentada da pressão intracraniana acima de 25 mmHg apesar de sedação otimizada, cabeceira elevada, normotermia e terapia hiperosmolar em uso. Exame: pupilas isocóricas, PA 130/80 mmHg. Tomografia com edema cerebral difuso e apagamento de cisternas, sem hematoma drenável. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hipertensão intracraniana refratária às medidas de primeira linha, sem lesão com indicação de drenagem, é situação em que a craniectomia descompressiva deve ser considerada, com o objetivo de controlar a pressão e reduzir a mortalidade. Suspender a sedação eleva ainda mais a pressão intracraniana. A hiperventilação profunda e sustentada provoca vasoconstrição excessiva e isquemia, sendo usada apenas de forma transitória. Reduzir a pressão arterial média compromete a pressão de perfusão cerebral e agrava a isquemia. Retirar o monitor elimina o parâmetro que orienta a terapia em paciente sedado e sem exame neurológico confiável.

Questão 259 de 318

Homem, 35 anos, com traumatismo cranioencefálico grave, está internado em unidade neurointensiva, sedado e em ventilação mecânica, com cateter de pressão intracraniana e monitorização de pressão arterial invasiva. Apresenta pressão intracraniana de 22 mmHg e pressão arterial média de 75 mmHg. A equipe discute as metas de monitorização e os parâmetros que devem orientar a terapêutica nas próximas horas. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a monitorização.

Comentário

Afirmar que a pressão intracraniana isolada substitui a avaliação clínica e por imagem é incorreto: o valor numérico deve ser interpretado junto ao exame pupilar, à tomografia e aos demais parâmetros, pois lesões expansivas podem evoluir com pressão ainda pouco elevada. A pressão de perfusão cerebral é de fato calculada pela diferença entre pressão arterial média e pressão intracraniana. Valores sustentados acima de 22 mmHg associam-se a pior desfecho. A monitorização é indicada no traumatismo grave com tomografia alterada. A hipotensão arterial é determinante de lesão secundária e deve ser evitada.

Questão 260 de 318

Homem, 41 anos, com traumatismo cranioencefálico, apresenta deterioração neurológica aguda com Glasgow caindo de 12 para 7 e anisocoria à direita. Exame: PA 150/85 mmHg, FC 54 bpm, FR irregular, pupila direita de 6 mm pouco reagente, hemiparesia esquerda. Sódio 138 mEq/L; osmolaridade sérica 290 mOsm/kg; função renal normal; tomografia em andamento; paciente já intubado e com cabeceira elevada. Qual a medida imediata mais adequada?

Comentário

Diante de sinais de herniação iminente, a terapia hiperosmolar com manitol ou solução salina hipertônica é a medida imediata, associada a otimização da ventilação, sedação e transporte rápido para tomografia e eventual cirurgia. A solução glicosada fornece água livre e agrava o edema cerebral. Suspender a ventilação controlada em paciente com herniação iminente provoca hipercapnia e piora a pressão intracraniana. A furosemida isolada tem efeito limitado e pode causar hipovolemia, reduzindo a perfusão cerebral. O corticoide é ineficaz e associou-se a maior mortalidade no traumatismo cranioencefálico.

Questão 261 de 318

Homem, 26 anos, sofreu queda de motocicleta com trauma craniano há 12 horas. Exame: Glasgow 15, equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular, saída de líquido claro pela narina direita que aumenta com a inclinação da cabeça para a frente, sem déficit motor, sem rinorreia prévia. Tomografia com fratura de base de crânio em andar anterior e pneumoencéfalo, sem hematoma intracraniano significativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A fístula liquórica pós-traumática fecha espontaneamente na maioria dos casos, sendo a conduta inicial repouso com cabeceira elevada, evitar manobras que aumentem a pressão e observação, reservando-se a correção cirúrgica à persistência ou à meningite recorrente. O tamponamento nasal compressivo favorece a ascensão de bactérias e a formação de pneumoencéfalo hipertensivo. A antibioticoprofilaxia prolongada não demonstrou reduzir meningite e seleciona germes resistentes. A cirurgia imediata em todos os casos é excessiva diante da alta taxa de resolução espontânea. A sonda nasogástrica é contraindicada na fratura de base de crânio anterior, pelo risco de trajeto intracraniano.

Questão 262 de 318

Homem, 78 anos, em uso de ácido acetilsalicílico, apresenta cefaleia leve, lentificação e desequilíbrio progressivos há 3 semanas, com queda da própria altura há 1 mês. Exame: Glasgow 14, hemiparesia esquerda grau 4, sem papiledema, PA 138/82 mmHg. Tomografia mostra coleção extra-axial hipodensa em convexidade direita, com 18 mm de espessura, desvio de linha média de 7 mm e apagamento de sulcos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hematoma subdural crônico sintomático, com espessura significativa e desvio de linha média, tem indicação de drenagem cirúrgica, habitualmente por trepanação com irrigação e drenagem fechada, procedimento de baixa morbidade e resultado funcional excelente. O corticoide isolado tem eficácia limitada e não é a conduta em paciente sintomático com desvio de linha média. O anticonvulsivante isolado não trata a coleção. A craniotomia ampla com ressecção dural é desproporcional para coleção liquefeita, reservando-se a casos organizados ou recidivados. Observar sem controle e sem intervenção mantém o risco de deterioração neurológica progressiva.

Questão 263 de 318

Homem, 22 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, permanece em coma desde o acidente, há 12 horas, sem intervalo lúcido. Exame: Glasgow 5, pupilas isocóricas fotorreagentes, sem déficit motor lateralizado, PA 120/70 mmHg, FC 88 bpm. Tomografia de crânio praticamente normal, com pequenos focos hemorrágicos puntiformes na transição entre substância branca e cinzenta e no corpo caloso. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Coma profundo desde o trauma, sem lesão expansiva na tomografia e com pequenos focos hemorrágicos na transição corticossubcortical e no corpo caloso, caracteriza lesão axonal difusa, decorrente de forças de aceleração e desaceleração, mais bem demonstrada por ressonância. O hematoma extradural cursa com intervalo lúcido e lesão biconvexa. O hematoma subdural agudo produz coleção em crescente com efeito de massa. A contusão frontal isolada não explica coma profundo com tomografia praticamente normal. A hemorragia subaracnóidea aneurismática cursa com sangue nas cisternas e cefaleia súbita, sem relação com o mecanismo traumático descrito.

Questão 264 de 318

Adolescente de 17 anos, jogador de futebol, sofreu choque de cabeça durante partida há 2 dias, com tontura imediata e confusão transitória, sem perda de consciência. Persiste com cefaleia leve, dificuldade de concentração e fotofobia. Exame: Glasgow 15, exame neurológico sem déficits focais, sem sinais meníngeos, PA 118/72 mmHg. Tomografia de crânio realizada no dia do trauma foi normal. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a conduta.

Comentário

Permitir o retorno ao jogo com sintomas persistentes é incorreto e perigoso, pelo risco de nova concussão e de síndrome do segundo impacto, devendo o retorno ocorrer apenas após resolução completa dos sintomas e progressão por etapas. A concussão é diagnóstico clínico e ocorre com frequência sem perda de consciência. O retorno gradual e escalonado, com progressão de esforço a cada etapa assintomática, é o protocolo aceito. Sintomas persistentes contraindicam o retorno imediato. A tomografia normal é a regra na concussão e não afasta o diagnóstico, que é clínico.

Questão 265 de 318

Homem, 21 anos, sofreu trauma na região temporal esquerda em acidente de bicicleta, com perda de consciência breve, seguida de recuperação completa e, após cerca de 1 hora, novo rebaixamento progressivo. Exame: Glasgow 8, anisocoria com midríase à esquerda, hemiparesia direita, PA 160/90 mmHg, FC 52 bpm. Tomografia mostra coleção hiperdensa biconvexa temporal esquerda, com desvio de linha média de 10 mm. Qual a conduta indicada?

Comentário

Coleção biconvexa hiperdensa com intervalo lúcido, anisocoria e desvio de linha média caracteriza hematoma extradural agudo por lesão da artéria meníngea média, cuja drenagem cirúrgica urgente proporciona excelente prognóstico quando realizada antes de lesão irreversível de tronco. A observação com tomografias seriadas é aceitável apenas em hematomas pequenos, sem déficit e sem desvio. A trepanação contralateral está errada, pois a midríase habitualmente é ipsilateral à lesão. O manitol é medida temporária de ponte até a cirurgia, não tratamento definitivo. O tratamento conservador em paciente com Glasgow 8 e desvio de linha média é inaceitável.

Questão 266 de 318

Homem, 24 anos, vítima de ferimento craniano por projétil de arma de fogo, chega ao pronto-socorro com orifício de entrada frontal direito e sem orifício de saída. Exame: Glasgow 9, pupilas isocóricas fotorreagentes, hemiparesia esquerda, PA 128/76 mmHg, SatO2 96%. Tomografia mostra trajeto com fragmentos ósseos e metálicos, contusão hemorrágica frontal, sem herniação e sem hematoma volumoso passível de drenagem imediata. Qual a conduta indicada?

Comentário

No ferimento craniano por projétil o manejo inclui suporte neurointensivo, controle da pressão intracraniana, antibioticoprofilaxia, profilaxia antitetânica, anticonvulsivante e desbridamento das lesões acessíveis, com fechamento adequado da dura-máter. Remover todos os fragmentos metálicos profundos aumenta a lesão de parênquima sem benefício. Observar sem antibiótico e sem intervenção ignora o risco de infecção e de deterioração. A craniectomia descompressiva ampla não é obrigatória, sendo reservada à hipertensão intracraniana refratária. A alta precoce é inaceitável em paciente com Glasgow 9 e lesão penetrante.

Questão 267 de 318

Homem, 38 anos, com traumatismo cranioencefálico grave e contusão temporal, está internado em unidade neurointensiva, sedado e em ventilação mecânica, sem crises convulsivas até o momento. A equipe discute a prescrição de anticonvulsivante e por quanto tempo mantê-lo, considerando o risco de crises precoces e a ausência de benefício demonstrado sobre a epilepsia pós-traumática tardia. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a profilaxia de crises.

Comentário

Manter a profilaxia por tempo indefinido é incorreto: o benefício restringe-se às crises precoces, e o uso prolongado não previne a epilepsia pós-traumática tardia, além de expor a efeitos adversos e a interações. A redução das crises na primeira semana é justamente o benefício demonstrado. Contusões corticais, hematomas e fraturas com afundamento aumentam o risco de crises precoces. A ausência de efeito sobre a epilepsia tardia é dado consolidado. O período habitual de profilaxia é de aproximadamente sete dias, com suspensão programada na ausência de crises.

Questão 268 de 318

Homem, 29 anos, queda de altura há uma hora, com Glasgow 6 e anisocoria à direita. Está intubado, PA 96/60 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 95%. Tomografia mostra hematoma subdural agudo de 12 mm com desvio de linha média de 8 mm. Enquanto a equipe neurocirúrgica é acionada, a residente questiona os parâmetros de suporte. Acerca da prevenção da lesão cerebral secundária, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Hiperventilação profunda e sustentada provoca vasoconstrição cerebral e isquemia, sendo reservada apenas como medida temporária diante de herniação iminente, razão pela qual afirmá-la como escolha inicial é incorreto. A hipotensão é reconhecidamente o fator isolado mais deletério no traumatismo cranioencefálico grave. A hipoxemia também agrava a lesão secundária e justifica manter saturação adequada. A elevação da cabeceira melhora o retorno venoso jugular e reduz a pressão intracraniana. A salina hipertônica é terapia osmótica válida, especialmente em quem está hipotenso.

Questão 269 de 318

Homem, 54 anos, queda de escada há três horas, com perda de consciência inicial seguida de intervalo lúcido e posterior rebaixamento. Chega com Glasgow 9, anisocoria à esquerda e hemiparesia direita. PA 168/94 mmHg, FC 56 bpm, FR 12 ipm irregular. Tomografia mostra coleção hiperdensa biconvexa temporal esquerda com 26 mm de espessura e desvio de linha média de 9 mm, sem fratura afundamento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Coleção biconvexa hiperdensa com mais de 15 mm e desvio de linha média acima de 5 mm em paciente com anisocoria caracteriza hematoma extradural com indicação cirúrgica imediata por craniotomia, e o intervalo lúcido com tríade de Cushing confirma a urgência. Observar com tomografia de controle desperdiça a janela em que o prognóstico ainda é excelente. Trepanação às cegas foi abandonada onde há tomografia disponível. Manitol é medida temporizadora enquanto o centro cirúrgico é preparado, mas não substitui a drenagem. Anticonvulsivante e controle pressórico são adjuvantes e não tratam a compressão em curso.

Questão 270 de 318

Mulher, 68 anos, queda da própria altura há três horas, com trauma occipital. Está lúcida, Glasgow 15, sem déficit focal, PA 140/84 mmHg, FC 76 bpm. Refere um episódio de vômito após o trauma e não recorda o momento exato do impacto. Faz uso contínuo de ácido acetilsalicílico e clopidogrel por doença coronariana. Ao exame há hematoma subgaleal occipital de 5 cm, sem afundamento palpável. Qual a conduta indicada?

Comentário

Idade acima de 65 anos, uso de antiagregantes, vômito pós-traumático e amnésia do evento são fatores de risco que indicam tomografia de crânio sem contraste mesmo com Glasgow 15, conforme regras canadenses e da Nova Orleans. A observação domiciliar isolada é aceitável apenas em paciente sem qualquer fator de risco. A radiografia de crânio não avalia o parênquima e foi abandonada nessa indicação. Glasgow 15 não exclui hematoma intracraniano, sobretudo em idoso antiagregado. A ressonância é pouco disponível na urgência e inferior à tomografia para sangramento agudo.

Questão 271 de 318

Homem, 22 anos, motociclista sem capacete, admitido há duas horas com Glasgow 5 desde a cena, sem intervalo lúcido. PA 132/80 mmHg, FC 88 bpm, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Tomografia de crânio mostra pequenas hemorragias puntiformes na junção entre substância branca e cinzenta e no corpo caloso, sem coleções extra-axiais, sem desvio de linha média e com cisternas basais pérvias. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Coma profundo desde o impacto, sem intervalo lúcido, com tomografia mostrando microhemorragias na interface entre substâncias branca e cinzenta e no corpo caloso, é o padrão da lesão axonal difusa, causada por forças de aceleração angular. O hematoma subdural agudo apareceria como coleção em crescente com efeito de massa, ausente no exame. A contusão focal em polo temporal produziria lesão hiperdensa localizada, e não microfocos disseminados. A hemorragia subaracnóidea aneurismática ocorre sem trauma e preenche cisternas. A hidrocefalia obstrutiva mostraria dilatação ventricular, não descrita.

Questão 272 de 318

Homem, 28 anos, traumatismo cranioencefálico grave com Glasgow 6 após intubação, admitido há quatro horas. PA 128/78 mmHg, FC 84 bpm. Tomografia mostra contusões frontais bilaterais com edema difuso e compressão parcial das cisternas basais, sem coleção com indicação cirúrgica imediata. A equipe considera a instalação de cateter para monitorização da pressão intracraniana e discute as metas terapêuticas a serem perseguidas. Qual a meta de pressão de perfusão cerebral recomendada?

Comentário

As diretrizes atuais recomendam manter a pressão de perfusão cerebral entre 60 e 70 mmHg no traumatismo cranioencefálico grave, com individualização conforme o estado da autorregulação. Valores entre 30 e 40 mmHg configuram isquemia cerebral franca. Metas entre 90 e 110 mmHg exigem vasopressor em dose elevada e associam-se a maior risco de lesão pulmonar aguda sem benefício neurológico. Manter abaixo de 50 mmHg agrava a isquemia em vez de reduzir edema. Igualar a pressão de perfusão à pressão arterial média ignora a definição, que subtrai a pressão intracraniana.

Questão 273 de 318

Homem, 24 anos, no segundo dia de internação após contusão cerebral frontal por queda. Apresenta crise tônico-clônica generalizada com duração de dois minutos, seguida de sonolência. PA 138/84 mmHg, FC 104 bpm, glicemia capilar de 108 mg/dL (VR 70–99), sódio de 138 mEq/L (VR 135–145). A tomografia de controle não mostra novas coleções nem aumento das contusões previamente descritas. Qual a conduta indicada quanto à profilaxia anticonvulsivante?

Comentário

A profilaxia de crises pós-traumáticas precoces é recomendada por sete dias com fenitoína ou levetiracetam, período em que há benefício demonstrado, sem evidência de proteção contra epilepsia tardia após esse prazo. Manter anticonvulsivante por toda a vida após uma crise precoce isolada é conduta excessiva e sem respaldo. Não fazer profilaxia alguma contraria a recomendação para os primeiros sete dias em traumatismo grave. O fenobarbital em dose alta por trinta dias tem sedação intensa e prejudica a avaliação neurológica. A carbamazepina não é a droga de escolha na fase aguda do trauma.

Questão 274 de 318

Homem, 31 anos, com traumatismo cranioencefálico grave, em ventilação mecânica há seis horas. Apresenta deterioração súbita com midríase fixa à direita, postura de decorticação à esquerda, PA 178/96 mmHg, FC 48 bpm e respiração irregular antes da sedação profunda. A pressão intracraniana monitorizada subiu de 18 para 42 mmHg nos últimos quinze minutos, sem alteração da temperatura ou da glicemia. Qual a medida imediata mais adequada enquanto se aciona a neurocirurgia?

Comentário

O quadro é de herniação uncal com tríade de Cushing e elevação abrupta da pressão intracraniana, e a medida imediata é terapia osmótica com manitol ou salina hipertônica, associada a hiperventilação transitória enquanto a descompressão cirúrgica é preparada. Reduzir a sedação eleva ainda mais a pressão intracraniana. Administrar noradrenalina em paciente já hipertenso agrava o edema sem benefício. A posição de Trendelenburg aumenta a pressão intracraniana ao dificultar a drenagem venosa. Suspender a ventilação provoca hipercapnia, vasodilatação cerebral e piora imediata do quadro.

Questão 275 de 318

Homem, 76 anos, etilista, trazido por confusão mental e cefaleia progressiva há três semanas. Refere queda com trauma craniano leve há quarenta dias. Está com Glasgow 14, hemiparesia direita leve, PA 148/86 mmHg, FC 78 bpm. Tomografia mostra coleção hipodensa em crescente na convexidade esquerda com 18 mm de espessura e desvio de linha média de 7 mm, sem sangramento agudo associado. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hematoma subdural crônico sintomático, com desvio de linha média e déficit focal, tem como tratamento padrão a trepanação com drenagem do conteúdo liquefeito e colocação de sistema de drenagem fechado, procedimento simples e eficaz. A craniotomia ampla com ressecção de membranas é reservada a recidivas ou coleções organizadas e septadas. Observar por quatro semanas em paciente com déficit e desvio significativo é conduta inadequada. A dexametasona isolada mostrou desfechos piores em ensaios recentes. Anticoagular um paciente com hematoma intracraniano é conduta francamente contraindicada.

Questão 276 de 318

Homem, 27 anos, agredido com objeto contundente na região frontal há duas horas. Está com Glasgow 15, sem déficit focal, PA 130/82 mmHg, FC 84 bpm. Há ferida corto-contusa de 5 cm com exposição óssea e saída de pequena quantidade de líquido claro. Tomografia mostra fratura com afundamento de 9 mm da tábua interna, pneumoencéfalo e espessura da calota de 8 mm na região acometida. Qual a conduta indicada?

Comentário

Fratura com afundamento maior que a espessura da calota, associada a ferida aberta, pneumoencéfalo e fístula liquórica, é indicação cirúrgica para elevação do fragmento, desbridamento e reparo dural, prevenindo infecção e crises tardias. Suturar no pronto-socorro e dar alta deixa uma comunicação entre o meio externo e o espaço intracraniano. Observar por 24 horas não trata a fratura aberta com extravasamento de líquor. Curativo compressivo domiciliar é conduta inaceitável nessa situação. A craniectomia descompressiva bilateral é procedimento para hipertensão intracraniana refratária, ausente no caso.

Questão 277 de 318

Homem, 22 anos, sofreu trauma craniano ao cair de skate há quatro horas, sem perda de consciência. Está com Glasgow 15, sem déficit focal, sem vômitos, sem uso de anticoagulantes e sem sinais de fratura de base de crânio. PA 124/76 mmHg, FC 72 bpm. A tomografia de crânio foi realizada e não mostra alterações traumáticas. O paciente permanece assintomático e reside com familiares. Qual a conduta indicada?

Comentário

Trauma craniano leve com Glasgow 15, exame neurológico normal, tomografia sem alterações e acompanhante domiciliar permite alta com orientação escrita sobre sinais de alarme, conduta segura e amplamente validada. Internar por 48 horas consome recurso sem benefício demonstrado nesse perfil. Repetir tomografia de rotina em paciente assintomático com exame inicial normal não altera desfecho. A ressonância não é indicada para rastreio em trauma leve com tomografia normal. Anticonvulsivante profilático é reservado ao traumatismo grave, não ao trauma leve sem lesão estrutural.

Questão 278 de 318

Homem, 30 anos, trauma craniano em acidente automobilístico há seis horas. Está com Glasgow 15, PA 128/78 mmHg, FC 80 bpm. Ao exame há equimose periorbitária bilateral, equimose retroauricular, otorragia à direita e saída de líquido claro pela narina direita que forma halo duplo em papel de filtro. A tomografia confirma fratura de rochedo direito sem coleção intracraniana associada. Acerca dessa apresentação clínica, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Indicar sondagem nasogástrica é incorreto diante de fratura de base de crânio com fístula liquórica, pois há risco de passagem intracraniana da sonda, devendo-se optar pela via orogástrica. A equimose retroauricular corresponde de fato ao sinal de Battle. A equimose periorbitária bilateral é o clássico sinal do guaxinim. A fístula liquórica pós-traumática fecha espontaneamente na maior parte dos casos em uma a duas semanas. A antibioticoprofilaxia de rotina não demonstrou reduzir meningite nesse contexto e não é recomendada.

Questão 279 de 318

Homem, 44 anos, admitido após queda de altura. Ao exame, abre os olhos apenas em resposta ao estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis e apresenta flexão anormal dos membros superiores ao estímulo nociceptivo aplicado no leito ungueal. PA 138/84 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 95%. Não há sedação em uso, o paciente não está intubado e as pupilas são isocóricas e fotorreagentes. Qual a pontuação na escala de coma de Glasgow?

Comentário

Abertura ocular à dor vale 2 pontos, sons incompreensíveis valem 2 pontos e flexão anormal, ou decorticação, vale 3 pontos, totalizando 7, o que caracteriza traumatismo cranioencefálico grave. A pontuação de 6 exigiria um item a menos, como ausência de sons. A pontuação de 8 corresponderia a resposta motora de retirada, superior à descrita, e além disso 8 ainda é classificado como grave. A pontuação de 9 pressuporia abertura ocular ao comando verbal. A pontuação de 11 é incompatível com o exame relatado e corresponderia a quadro muito mais preservado.

Questão 280 de 318

Homem, 25 anos, com traumatismo cranioencefálico grave, mantém pressão intracraniana de 32 mmHg apesar de sedação profunda, analgesia, cabeceira elevada, normotermia, normocapnia, drenagem liquórica e duas doses de salina hipertônica. PA 128/76 mmHg, FC 92 bpm, sódio de 152 mEq/L (VR 135–145). A tomografia de controle mostra edema difuso sem coleção com indicação cirúrgica de drenagem. Qual a próxima medida indicada?

Comentário

Esgotadas as medidas de primeira linha, a hipertensão intracraniana refratária tem como opções de segunda linha a craniectomia descompressiva e o coma barbitúrico. Insistir em terapia osmótica com meta de sódio acima de 165 mEq/L acrescenta risco de lesão renal e disfunção neurológica sem benefício. A hiperventilação profunda sustentada provoca isquemia cerebral e só é aceitável como medida de resgate transitória. O corticoide aumentou a mortalidade no traumatismo cranioencefálico no estudo CRASH. Reduzir a sedação eleva ainda mais a pressão intracraniana.

Questão 281 de 318

Homem, 34 anos, atendido em hospital sem neurocirurgião e sem tomógrafo, após queda de altura há duas horas. Está com Glasgow 10, anisocoria à esquerda, PA 148/88 mmHg, FC 58 bpm e respiração irregular. A via aérea foi assegurada e o paciente está em ventilação mecânica com sedação leve. O hospital de referência com neurocirurgia fica a 60 km, com ambulância avançada disponível de imediato. Qual a conduta indicada?

Comentário

Anisocoria com bradicardia, hipertensão e respiração irregular indica herniação em curso, situação que exige transferência imediata para serviço com neurocirurgia, mantendo via aérea, ventilação, terapia osmótica e monitorização durante o trajeto. Aguardar melhora espontânea perde a janela terapêutica. Corticoide não tem indicação e aumenta a mortalidade no traumatismo cranioencefálico. A radiografia de crânio não avalia o parênquima nem muda a decisão. Observar localmente por 24 horas em serviço sem recurso neurocirúrgico é conduta inaceitável.

Questão 282 de 318

Homem, 19 anos, sofreu queda de bicicleta com trauma na região temporal esquerda há 3 horas. Houve perda de consciência breve, seguida de período de lucidez em que conversava normalmente. Há 20 minutos evoluiu com sonolência progressiva e vômitos. Ao exame: PA 168x92 mmHg, FC 52 bpm, FR 12 ipm irregular, Glasgow 9, anisocoria com midríase à esquerda e hemiparesia à direita. Qual a lesão intracraniana mais provável?

Comentário

O hematoma extradural por lesão da artéria meníngea média explica a sequência descrita: trauma temporal, perda de consciência, intervalo lúcido e deterioração rápida com anisocoria ipsilateral e hemiparesia contralateral, acompanhada da tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e respiração irregular). O hematoma subdural agudo decorre de ruptura de veias-ponte, é mais frequente em idosos e etilistas e costuma cursar com rebaixamento desde o impacto, sem intervalo lúcido. A hemorragia subaracnóidea traumática manifesta-se com cefaleia e rigidez de nuca, sem sinal focal lateralizado tão precoce. A lesão axonal difusa provoca coma desde o momento do trauma, sem período de lucidez. A contusão frontal produz alteração comportamental progressiva, e não midríase unilateral aguda.

Questão 283 de 318

Homem, 62 anos, em uso de ácido acetilsalicílico, sofreu queda da própria altura há 2 horas, com trauma occipital. Está lúcido, orientado, Glasgow 15, sem déficit focal. PA 142x86 mmHg, FC 82 bpm. Refere cefaleia leve e teve um episódio de vômito. Não houve perda de consciência testemunhada e não há sinais de fratura de base de crânio ao exame físico detalhado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Solicitar tomografia de crânio é a conduta correta, pois idade acima de 60 anos, uso de antiagregante, vômito e mecanismo de queda compõem fatores de risco que indicam imagem mesmo com Glasgow 15. Dar alta sem exame é perigoso, já que o escore normal não exclui hematoma em evolução, sobretudo no idoso. A radiografia simples de crânio tem baixa sensibilidade para lesão intracraniana e foi abandonada. Internar por 72 horas sem imagem posterga o diagnóstico de lesão potencialmente cirúrgica. A ressonância não é o exame inicial na urgência por menor disponibilidade e maior tempo de aquisição.

Questão 284 de 318

Homem, 78 anos, etilista e em uso de anticoagulante, é levado ao ambulatório por familiares devido a confusão mental flutuante, apatia e desequilíbrio há 3 semanas, com piora progressiva. PA 148x88 mmHg, FC 78 bpm, Glasgow 14. Há discreta hemiparesia à esquerda. A família relata queda com trauma craniano leve há 5 semanas. A tomografia mostra coleção hipodensa em convexidade direita com desvio de linha média de 9 mm. Qual a conduta indicada?

Comentário

A drenagem cirúrgica da coleção com correção do distúrbio de coagulação é a conduta no hematoma subdural crônico sintomático com desvio de linha média de 9 mm, situação em que o esvaziamento reverte rapidamente o déficit. A observação por 60 dias permite deterioração neurológica em doente já com efeito de massa. A corticoterapia isolada tem papel muito limitado e não substitui a drenagem em coleção sintomática volumosa. Manter o anticoagulante em dose plena perpetua o sangramento e contraindica a cirurgia. A punção lombar é contraindicada por risco de herniação diante de lesão expansiva com desvio de linha média.

Questão 285 de 318

Homem, 76 anos, em uso de varfarina por fibrilação atrial, com confusão progressiva e cefaleia há 3 semanas, além de desequilíbrio. Familiares relatam queda da própria altura há 5 semanas. PA 142x84 mmHg, FC 78 bpm. Hemiparesia esquerda leve, sem rigidez de nuca. Razão normalizada internacional de 3,4. Tomografia com coleção hipodensa em convexidade direita, com 18 mm e desvio de linha média de 8 mm. Qual a conduta?

Comentário

O hematoma subdural crônico sintomático, com 18 mm de espessura e desvio de linha média de 8 mm em paciente anticoagulado, exige reversão imediata da anticoagulação e drenagem cirúrgica, geralmente por trepanação. Manter a varfarina e observar arrisca expansão da coleção e deterioração neurológica. O corticoide isolado tem papel limitado e não substitui a cirurgia em lesão com efeito de massa. A punção lombar é contraindicada diante de desvio de linha média, pelo risco de herniação. O manitol pode ser adjuvante pontual, mas adiar a cirurgia em paciente com déficit e desvio é conduta insegura.

Questão 286 de 318

Homem, 24 anos, vítima de queda de motocicleta com trauma temporal esquerdo, apresentou perda de consciência breve, seguida de período lúcido de 40 minutos e depois rebaixamento progressivo. PA 168x92 mmHg, FC 52 bpm, FR 12 ipm. Escala de coma de Glasgow de 8, com anisocoria por midríase à esquerda e hemiparesia direita. Tomografia com coleção hiperdensa biconvexa temporal esquerda e fratura de osso temporal. Qual a conduta imediata?

Comentário

O hematoma extradural agudo, com lesão biconvexa, intervalo lúcido, anisocoria e tríade de Cushing, é emergência neurocirúrgica, e a drenagem por craniotomia deve ser imediata para evitar herniação uncal. A observação com tomografias seriadas só cabe em coleções pequenas, sem desvio e com paciente neurologicamente íntegro. A punção lombar é formalmente contraindicada diante de lesão expansiva com sinais de hipertensão intracraniana. A profilaxia de trombose venosa não é prioridade e agravaria o sangramento neste momento. O corticoide não reduz mortalidade no traumatismo cranioencefálico e é contraindicado.

Questão 287 de 318

Quatro pacientes chegam simultaneamente ao pronto-socorro após acidente com micro-ônibus. O primeiro apresenta Glasgow 15 e cefaleia leve; o segundo, Glasgow 12 com um episódio de vômito; o terceiro, Glasgow 8 com abertura ocular à dor; e o quarto, Glasgow 14 com amnésia do evento. Todos têm vias aéreas pérvias e estabilidade hemodinâmica no momento da avaliação inicial. Qual paciente apresenta traumatismo cranioencefálico classificado como grave?

Comentário

O traumatismo cranioencefálico grave é definido por Glasgow entre 3 e 8, o que corresponde ao paciente com pontuação 8 e abertura ocular apenas à dor, que ainda tem indicação de via aérea definitiva. Glasgow 15 com cefaleia caracteriza trauma leve. Glasgow 12 configura trauma moderado, faixa que vai de 9 a 12. Glasgow 14 com amnésia também é trauma leve, ainda que com fator de risco para tomografia. A classificação de gravidade é clínica e independe do resultado da tomografia de crânio.

Questão 288 de 318

Homem, 32 anos, com traumatismo cranioencefálico grave, monitorizado com cateter de pressão intracraniana e cateter de bulbo jugular. Apresenta pressão intracraniana de 16 mmHg, pressão arterial média de 88 mmHg e saturação venosa jugular de oxigênio de 52%. Está normocápnico, com hemoglobina de 9,8 g/dL (VR 13–17) e temperatura de 36,8 °C, sem sinais de convulsão ou agitação. Qual a interpretação e a conduta indicada?

Comentário

Saturação venosa jugular abaixo de 55 por cento indica extração cerebral aumentada por oferta insuficiente de oxigênio, e a conduta é otimizar a oferta, seja elevando a pressão de perfusão, corrigindo a anemia ou reduzindo a demanda metabólica. Hiperemia cerebral cursaria com saturação jugular elevada, e hiperventilar nesse contexto agravaria a isquemia. Não há qualquer elemento que sugira morte encefálica, inclusive porque a pressão intracraniana está controlada. Considerar a perfusão adequada ignora o valor alterado. Convulsão subclínica elevaria a demanda, mas exigiria eletroencefalograma para ser afirmada.

Questão 289 de 318

Homem, 63 anos, etilista, admitido após queda com trauma craniano há quatro horas. Está com Glasgow 8, pupila esquerda de 5 mm pouco reagente, PA 158/92 mmHg, FC 62 bpm. Tomografia mostra coleção hiperdensa em crescente na convexidade esquerda com 14 mm de espessura e desvio de linha média de 9 mm, com apagamento de sulcos corticais no hemisfério acometido. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hematoma subdural agudo com espessura acima de 10 mm e desvio de linha média superior a 5 mm, em paciente com Glasgow 8 e anisocoria, tem indicação de craniotomia com evacuação, procedimento que permite hemostasia adequada do coágulo sólido. A trepanação simples é adequada ao hematoma crônico liquefeito, não ao coágulo agudo. Observar com tomografia de controle desperdiça tempo em quadro com efeito de massa e sinais de herniação. A terapia osmótica é medida temporizadora. A craniectomia sem evacuar a coleção não resolve a compressão causada pelo hematoma.

Questão 290 de 318

Homem, 30 anos, com traumatismo cranioencefálico grave em ventilação mecânica, apresenta agitação e assincronia com o ventilador, com elevações da pressão intracraniana de 14 para 30 mmHg durante os episódios. PA 132/80 mmHg, FC 104 bpm. A equipe discute qual agente sedativo utilizar, considerando o perfil hemodinâmico e a necessidade de avaliações neurológicas periódicas do paciente. Qual a estratégia mais adequada?

Comentário

O propofol é agente de escolha na sedação do traumatismo cranioencefálico grave por reduzir o metabolismo cerebral e permitir despertar rápido para avaliação neurológica, exigindo monitorização de triglicerídeos e da hemodinâmica pelo risco de hipotensão e da síndrome de infusão. A cetamina não eleva de forma consistente a pressão intracraniana, e a afirmação categórica é hoje considerada desatualizada. Bolus isolados de midazolam produzem controle irregular. Haloperidol é antipsicótico, não sedativo de primeira linha nesse contexto. Suspender toda a sedação agrava a hipertensão intracraniana.

Questão 291 de 318

Homem, 27 anos, admitido após colisão de veículo, com hálito etílico e comportamento agressivo. Apresenta Glasgow 13, PA 128/78 mmHg, FC 104 bpm, SatO2 96%. Há escoriações em face e dor abdominal difusa que o paciente minimiza. A equipe considera que o rebaixamento e a agitação possam decorrer exclusivamente do consumo de álcool relatado por acompanhantes no local do acidente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O álcool nunca deve ser assumido como causa exclusiva de rebaixamento no traumatizado, sendo obrigatório investigar lesão intracraniana, hipóxia, choque e distúrbios metabólicos antes de atribuir o quadro à intoxicação. Liberar o paciente atribuindo tudo ao álcool é erro grave e causa clássica de lesão perdida. O flumazenil reverte benzodiazepínicos, não o etanol, e pode precipitar convulsões. Dosar apenas a alcoolemia não afasta hematoma intracraniano nem sangramento abdominal. A contenção isolada não substitui a investigação diagnóstica.

Questão 292 de 318

Menino, 3 anos, caiu da própria altura há 2 horas, sem perda de consciência segundo a mãe, que presenciou o acidente. Vomitou uma vez logo após a queda. FC 104 bpm, FR 24 ipm, T 36,6 °C. Escala de coma de Glasgow de 15, ativo e reativo, sem hematoma no couro cabeludo, sem sinais de fratura de base de crânio e sem alteração comportamental referida pelos pais. Sobre a conduta, assinale a alternativa correta.

Comentário

As regras de decisão clínica pediátricas permitem observação sem tomografia em criança com Glasgow de 15, sem perda de consciência, sem hematoma occipital, parietal ou temporal, sem sinais de fratura de base, com mecanismo de baixa energia e comportamento normal segundo os pais. Indicar tomografia para todo trauma craniano expõe a radiação desnecessária e a risco oncológico futuro. A radiografia de crânio não avalia lesão intracraniana e foi abandonada nesse contexto. Internação obrigatória por sete dias não tem qualquer respaldo. O vômito isolado, sem outros critérios, não indica tomografia imediata.

Questão 293 de 318

Homem, 44 anos, com traumatismo cranioencefálico grave, internado em terapia intensiva, apresenta piora neurológica súbita. PA 168x92 mmHg, FC 54 bpm, FR 10 ipm irregular, sob ventilação mecânica. Escala de coma de Glasgow de 6, com pupila direita midriática e pouco reativa. Monitor de pressão intracraniana marcando 32 mmHg, com pressão de perfusão cerebral de 58 mmHg. Tomografia com edema difuso e apagamento de cisternas. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que adota hiperventilação profilática prolongada: ela reduz a pressão intracraniana à custa de vasoconstrição e isquemia, sendo aceita apenas como medida temporária de resgate na herniação iminente. É correto elevar a cabeceira e manter a cabeça em posição neutra para facilitar o retorno venoso. A terapia osmótica com manitol ou salina hipertônica está indicada na hipertensão intracraniana estabelecida. A sedação e a analgesia adequadas reduzem a demanda metabólica e a pressão intracraniana. E a craniectomia descompressiva é opção diante de refratariedade às medidas clínicas.

Questão 294 de 318

Homem, 36 anos, vítima de queda de altura, apresenta Glasgow 6 após estabilização inicial. Exame: PA 148x88 mmHg, FC 56 bpm, FR irregular, pupila direita de 5 mm pouco reativa, esquerda de 3 mm reativa, sem outros focos de sangramento. Tomografia de crânio mostra hematoma extradural temporal direito de 30 mL com desvio de linha média de 8 mm e apagamento de cisternas basais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hematoma extradural volumoso com desvio de linha média, apagamento de cisternas, anisocoria e tríade de Cushing indica hipertensão intracraniana com herniação iminente, e a conduta é a drenagem cirúrgica de urgência, associada a medidas de neuroproteção como cabeceira elevada, normocapnia, controle da pressão arterial e osmoterapia temporária. Manter apenas tratamento clínico com reavaliação em 24 horas condena o paciente à herniação. A hiperventilação profilática prolongada provoca vasoconstrição e isquemia cerebral, sendo aceita apenas de forma transitória em herniação iminente enquanto se prepara a cirurgia. O corticoide não reduz o edema do trauma cranioencefálico e aumentou a mortalidade em ensaio de grande porte. Aguardar melhora espontânea em paciente com Glasgow 6 e anisocoria é conduta inaceitável.

Questão 295 de 318

Homem, 79 anos, em uso de varfarina por fibrilação atrial, sofreu queda da própria altura há 2 horas. Escala de coma de Glasgow 13, anisocoria ausente, PA 152x88 mmHg, FC 76 bpm. Tomografia de crânio mostra hematoma subdural agudo de 9 mm com desvio de linha média de 4 mm. RNI 3,4 (alvo terapêutico 2,0-3,0); plaquetas 210.000/mm³ (VR 150.000-450.000). Qual a conduta imediata quanto à anticoagulação?

Comentário

No sangramento intracraniano em uso de varfarina, a reversão deve ser imediata com complexo protrombínico concentrado, que normaliza o RNI em minutos, associado à vitamina K endovenosa para sustentar o efeito, como exige este hematoma subdural com desvio de linha média e RNI de 3,4. O plasma fresco isolado exige grande volume, demora a corrigir e traz risco de sobrecarga no idoso. A vitamina K oral isolada leva 24 horas ou mais e não protege da expansão do hematoma nas primeiras horas. O sulfato de protamina reverte heparina, não antagonista da vitamina K. Apenas suspender a varfarina deixa o paciente anticoagulado por dias, com alto risco de crescimento da lesão.

Questão 296 de 318

Jogador de futebol de 19 anos sofreu choque de cabeças durante partida, com desorientação transitória por cerca de 1 minuto, sem perda de consciência. Refere cefaleia leve, tontura e dificuldade de concentração. Exame neurológico 30 minutos depois: sem déficits focais, Glasgow 15, mas com lentificação para tarefas de atenção e cefaleia persistente. Tomografia de crânio, realizada por segurança, sem alterações. O técnico pergunta se pode voltar ao jogo. Qual a orientação?

Comentário

Atleta com concussão sintomática não deve retornar ao jogo no mesmo dia, mesmo com tomografia normal, pois a exposição a novo impacto durante a janela de vulnerabilidade metabólica aumenta o risco de lesão grave; o retorno se faz por protocolo progressivo, iniciado após a resolução dos sintomas. Liberar imediatamente com base na tomografia normal ignora que a concussão é diagnóstico clínico e funcional. Liberar após duas horas com analgésico mascara os sintomas que deveriam guiar a decisão. Afastar por seis meses é desproporcional na concussão simples e sem complicações. Repouso absoluto prolongado no escuro não é recomendado, pois a reintrodução gradual de atividade leve favorece a recuperação.

Questão 297 de 318

Homem, 27 anos, vítima de acidente motociclístico há 3 horas, apresenta otorragia à direita, hipoacusia e equimose retroauricular. Escala de coma de Glasgow 15, PA 128x78 mmHg, FC 88 bpm. Exame: paralisia facial periférica direita completa, de instalação imediata segundo a equipe de resgate, com otoscopia mostrando degrau no conduto e hemotímpano. Tomografia evidencia traço de fratura transversal ao eixo longo do osso temporal, com acometimento da cápsula ótica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A avaliação para exploração cirúrgica do nervo facial é a conduta indicada na paralisia facial completa de instalação imediata após fratura temporal, sobretudo no traço transversal com acometimento da cápsula ótica, situação que sugere secção ou compressão do nervo e em que a descompressão precoce influencia o prognóstico. A observação isolada é adequada às paralisias de instalação tardia e incompletas, com recuperação frequente. O antibiótico profilático isolado não é o eixo da conduta e não tem benefício demonstrado na maioria dos casos. A timpanoplastia imediata não é prioridade diante do comprometimento neural. A traqueostomia não guarda relação com o quadro descrito.

Questão 298 de 318

Qual estrutura vascular é classicamente associada ao tipo de hematoma demonstrado, embora não seja a única possível?

Comentário

Lesão arterial meníngea é associação clássica do hematoma epidural traumático.

Questão 299 de 318

Qual diagnóstico é mais compatível com a coleção hiperdensa extra-axial lentiforme após trauma?

Comentário

A coleção biconvexa comprime o encéfalo a partir da convexidade.

Questão 300 de 318

Qual efeito adicional da coleção mostrada deve ser reconhecido?

Comentário

O hematoma comprime o parênquima e desloca a linha média.

Questão 301 de 318

Um paciente com essa TC apresenta queda progressiva do Glasgow. Qual prioridade?

Comentário

Deterioração associada a hematoma com efeito de massa é emergência.

Questão 302 de 318

Qual momento apresenta maior PPC entre os três?

Comentário

C tem PPC de 72 mmHg, superior a 65 em A e 40 em B.

Questão 303 de 318

Usando PPC = PAM − PIC, qual é a pressão de perfusão cerebral em A?

Comentário

Subtrai-se a PIC de 20 da PAM de 85, obtendo 65 mmHg.

Questão 304 de 318

Qual momento combina maior pressão intracraniana com menor perfusão cerebral?

Comentário

Em B, PPC é 40 mmHg e PIC é 30; a combinação é desfavorável e exige avaliação imediata.

Questão 305 de 318

Qual variável representa pressão dentro do compartimento craniano?

Comentário

PIC é a pressão intracraniana; PAM é a pressão arterial média.

Questão 306 de 318

Se a PAM cair durante sedação no momento B, qual risco adicional deve orientar titulação e suporte?

Comentário

Com PIC elevada, redução da PAM diminui ainda mais o gradiente de perfusão cerebral.

Questão 307 de 318

Após trauma craniano, a otoscopia mostra a coloração retro-timpânica ilustrada, com membrana aparentemente íntegra. Qual achado deve ser considerado? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Conteúdo hemático atrás da membrana pode produzir coloração vermelho-violácea após trauma.

Questão 308 de 318

Um adulto chega após queda com trauma craniano. Está alerta, Glasgow 15, e apresenta a otoscopia ilustrada compatível com hemotímpano. Qual decisão é adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Sinal de possível fratura basilar constitui indicação de TC mesmo com Glasgow preservado.

Questão 309 de 318

O paciente com o sinal mostrado tem Glasgow 15 e não vomitou. Qual decisão sobre imagem é correta? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Nível de consciência preservado não exclui fratura nem hemorragia associada.

Questão 310 de 318

Após trauma craniano, o paciente apresenta a alteração periorbitária mostrada. Qual hipótese esse sinal exige considerar? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Equimoses periorbitárias bilaterais podem indicar fratura da base, especialmente sem trauma direto das órbitas.

Questão 311 de 318

Além do achado facial, há saída de líquido claro pelo nariz após o trauma. Enquanto se investiga fratura da base, qual cuidado é apropriado? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Suspeita de comunicação craniana exige cautela com a via nasal e investigação especializada.

Questão 312 de 318

Qual exame é mais adequado para investigar lesão intracraniana aguda no contexto da fotografia? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

É exame inicial apropriado para hemorragia traumática e fraturas no cenário agudo.

Questão 313 de 318

O paciente tem Glasgow 15, mas o laudo completo documenta hematoma agudo volumoso e desvio significativo da linha média. Qual conduta é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Tamanho e efeito de massa podem indicar intervenção mesmo antes de queda do Glasgow.

Questão 314 de 318

Qual alteração indica efeito de massa importante? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A assimetria e o desvio de estruturas centrais sinalizam repercussão expansiva.

Questão 315 de 318

Qual compartimento contém a coleção que comprime o hemisfério na TC? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A coleção extra-axial acompanha a convexidade em crescente, com efeito de massa.

Questão 316 de 318

A coleção tem componentes de densidades diferentes, após queda recente em idoso com trauma menor semanas antes. Qual interpretação é plausível? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Mistura de densidades pode refletir sangue recente em coleção prévia; deve ser integrada à história.

Questão 317 de 318

No cenário deste exame, um adulto com traumatismo craniano evolui com Glasgow 7 e anisocoria, após estabilização inicial. Qual alvo anatômico deve orientar a intervenção neurocirúrgica urgente? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

O exame mostra coleção epidural direita com efeito de massa local. Neste contexto de deterioração neurológica, a imagem define o alvo da cirurgia; não é necessário estimar volume a partir de um corte isolado.

Questão 318 de 318

Um adulto realiza a TC sem contraste apresentada após traumatismo craniano. Qual diagnóstico e localização correspondem à coleção predominante? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

Na esquerda da tela, correspondente ao lado direito pelo marcador R, observa-se coleção hiperdensa lentiforme entre a calota e a superfície cerebral, com compressão local.

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Plano de revisão

em 7 dias

A escala de Glasgow inteira, item a item, com as três faixas (13 a 15 leve, 9 a 12 moderado, 3 a 8 grave) e os quatro números que decidem sozinhos: Glasgow menor ou igual a 8 indica via aérea definitiva; PIC acima de 22 mmHg se trata; PPC fica entre 60 e 70 mmHg; manitol vai de 0,25 a 1 g/kg. Mais a regra que anula as outras: queda de 2 pontos no Glasgow é critério, não alerta.

em 30 dias

Os cinco fatores de alto risco e os dois de risco médio da Canadian CT Head Rule com os desempenhos (32% e 54% de tomografias), os sete itens do New Orleans Criteria e a condição de entrada que vale para as duas; os critérios cirúrgicos de extradural (30 cm³, 15 mm, 5 mm, Glasgow maior que 8) e de subdural agudo (10 mm de espessura, 5 mm de desvio, queda de 2 pontos, pupila, PIC acima de 20); as indicações de monitorização da PIC com tomografia normal (dois de três: idade acima de 40 anos, postura motora, sistólica abaixo de 90 mmHg); o GCS-P e como se subtrai a pupila; e as quatro divergências com o ano de cada documento — manitol contra salina hipertônica, hiperventilação, 20 contra 22 mmHg de PIC e 90 contra 100/110 mmHg de sistólica.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Motociclista com trauma craniano, intervalo lúcido e anisocoria — sala de emergência — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.