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Trauma abdominal fechado: FAST, TC e a decisão de operar

A prova quase nunca pergunta o grau da lesão. Pergunta se o doente está estável — porque é a hemodinâmica que decide a porta (tomógrafo ou centro cirúrgico), e é o grau que decide o cuidado depois.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 30 anos, vítima de ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo. À admissão: PA 80x50 mmHg, FC 130 bpm, palidez e sudorese. Recebe reposição volêmica inicial sem resposta sustentada da pressão. Abdome distendido e doloroso difusamente, com FAST positivo para líquido livre. Qual é a conduta indicada?

Como esse tema cai

Trauma abdominal fechado é um dos poucos temas em que a prova cobra duas decisões e nada mais: quem vai para a sala de cirurgia agora e quem pode ficar sem operar. As duas se decidem pelo mesmo eixo — a hemodinâmica —, e não pelo órgão lesado nem pelo grau que a tomografia mostra.

O erro que mais custa ponto vem de uma régua antiga: a de que grau alto na escala da AAST significa cirurgia. Desde que o tratamento não operatório virou padrão para o doente estável, o grau deixou de ser indicação cirúrgica e passou a ser medida de risco de falha. A revisão de 2018 da escala afastou ainda mais as duas coisas: ela incorporou ao grau achados vasculares vistos na tomografia (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, sangramento ativo), de modo que um doente estável pode subir para grau IV sem que isso mude a via — muda a vigilância e a indicação de embolização.

A régua brasileira aqui não é um protocolo clínico. O trauma abdominal fechado não tem PCDT: o que o Ministério da Saúde normatiza é a rede — a Linha de Cuidado ao Trauma, de 2013, organiza o atendimento por serviços habilitados e por fluxo de referência. Isso não é detalhe burocrático, e sim o que torna o tratamento não operatório possível ou impossível: sem tomógrafo, cirurgião de plantão, banco de sangue e terapia intensiva, observar uma lesão esplênica não é conduta conservadora, é conduta sem retaguarda. A régua clínica nacional vem da literatura do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; a internacional, do ATLS e das diretrizes da World Society of Emergency Surgery.

O capítulo percorre, nesta ordem: o que define instabilidade, o que o FAST responde e o que ele não responde, quando a tomografia entra, como se lê a escala de 2018, quem pode ficar sem operar e o que ainda é laparotomia obrigatória.

O que muda decisão

A hemodinâmica é o primeiro eixo — o exame de imagem é o segundo

Instabilidade hemodinâmica tem definição escrita. As diretrizes da WSES a definem no adulto como pressão sistólica de admissão abaixo de 90 mmHg com sinais de vasoconstrição cutânea (pele fria e pegajosa, enchimento capilar lentificado), rebaixamento de consciência e/ou dispneia; ou pressão acima de 90 mmHg que só se mantém às custas de bolus de volume, transfusão ou droga vasoativa; ou déficit de base de admissão maior que 5 mmol/L; ou índice de choque acima de 1. O documento do fígado acrescenta a esse conjunto a necessidade de mais de quatro concentrados de hemácias nas primeiras oito horas.

Índice de choque é frequência cardíaca dividida pela pressão sistólica. Acima de 1 ele identifica choque em doente cuja pressão ainda não caiu — é o parâmetro que pega o jovem que compensa. Vale decorar porque aparece em enunciado como número solto: 130 bpm com sistólica de 110 mmHg já é índice de choque de 1,18.

Classificar a resposta à reposição é o que traduz a definição em conduta. O que responde e mantém a resposta tem tempo: vai para a tomografia. O que responde e recai (respondedor transitório) está sangrando agora, e o que não responde está sangrando muito — os dois vão para a sala se a fonte for abdominal. Repetir o volume no respondedor transitório na esperança de que ele estabilize é o modo mais comum de perder tempo no trauma abdominal.

Na 11ª edição do ATLS, lançada em setembro de 2025, o mnemônico da avaliação primária deixou de ser ABCDE e passou a ser xABCDE: o x antecede a via aérea e representa o controle imediato da hemorragia externa exsanguinante, porque em parte dos doentes esse é o gesto que salva antes de qualquer outro. Para o trauma abdominal fechado a mudança é menos de conteúdo e mais de prioridade — a hemorragia continua sendo o que se persegue do primeiro ao último minuto.

Na criança o parâmetro é outro, e enunciado pediátrico costuma cobrar exatamente isso. A WSES define estabilidade pediátrica como pressão sistólica de 90 mmHg somada ao dobro da idade em anos, com limite inferior de 70 mmHg mais o dobro da idade — e alguns estudos usam 50 mmHg como piso. Aplicar a régua do adulto (sistólica de 90 mmHg) a uma criança de oito anos é aceitar como normal uma pressão que já é de choque para ela.

FAST: uma pergunta, uma resposta

O FAST é um ultrassom de sala, feito com o doente onde ele está, e responde a uma única pergunta: há líquido livre? São quatro janelas — subxifoide (saco pericárdico), hipocôndrio direito (recesso hepatorrenal, o espaço de Morison), hipocôndrio esquerdo (recesso esplenorrenal) e supra-púbica (escavação pélvica). O E-FAST acrescenta as janelas torácicas anteriores para pneumotórax e as bases para hemotórax. As duas diretrizes da WSES o classificam como método rápido e eficaz para detectar líquido livre intra-abdominal, com o maior grau de recomendação.

O que o FAST não faz é a metade que decide questão de prova. Ele não vê retroperitônio — e é lá que estão o rim, o duodeno, o pâncreas e boa parte do sangramento de fratura de bacia. Ele não diagnostica lesão de víscera oca, não vê lesão diafragmática, não gradua nada e não distingue sangue de urina, bile ou ascite prévia. Volumes pequenos de líquido escapam, o obeso e o enfisema subcutâneo degradam a imagem, e o resultado depende do operador.

A consequência prática é assimétrica. FAST positivo em doente instável fecha a decisão: a fonte é abdominal e o destino é o centro cirúrgico. FAST negativo não fecha nada — apenas move a busca. Numa série brasileira de 5.536 vítimas de trauma fechado, foi o conjunto que permitiu descartar lesão: entre os doentes com estabilidade hemodinâmica, exame neurológico, torácico, abdominal e pélvico normais, apenas 0,1% tinha lesão intra-abdominal; e nos 693 desse grupo que ainda tinham ultrassom abdominal total normal, nenhuma lesão intra-abdominal foi identificada. Note o que sustenta a conclusão: exame físico normal mais ultrassom normal, não o ultrassom sozinho.

Por isso, em doente estável com mecanismo importante ou exame abdominal suspeito, FAST negativo não encerra a investigação — encaminha para a tomografia.

Na criança o método perde ainda mais terreno: a própria diretriz da WSES registra que o papel do E-FAST no diagnóstico de lesão esplênica pediátrica permanece incerto, e mantém a tomografia com contraste como padrão-ouro no trauma esplênico da criança. Isso não autoriza tomografar toda criança traumatizada — a exposição à radiação é um custo real —, mas impede descartar lesão apoiado apenas em um ultrassom negativo.

Torso de adulto em decúbito dorsal com as quatro posições do transdutor no FAST: subxifoide, hipocôndrio direito, hipocôndrio esquerdo e supra-púbica. — As quatro janelas do FAST. A extensão do exame (E-FAST) acrescenta as janelas torácicas anteriores, para pneumotórax e hemotórax.

Tomografia com contraste: o exame que gradua — e que só serve para quem pode esperar

Tanto o documento do baço quanto o do fígado dizem a mesma frase, no grau máximo de recomendação: a tomografia com contraste endovenoso é o padrão-ouro no doente hemodinamicamente estável ou estabilizado. As duas condições da frase importam. É padrão-ouro porque só ela gradua a lesão, mostra lesões associadas e identifica sangramento ativo; e é para o estável porque o corredor até o tomógrafo é onde o instável para de ser monitorado.

A revisão de 2018 da escala da AAST recomenda aquisição em duas fases — arterial e portal — para o diagnóstico correto de lesão vascular do baço, do fígado e do rim. Sem a fase tardia não se separa uma coisa da outra, e a diferença é exatamente o que muda o grau: lesão vascular (pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa) aparece como coleção focal de contraste que perde atenuação na fase tardia; sangramento ativo aparece como contraste, focal ou difuso, que aumenta de tamanho ou de atenuação na fase tardia. Os tomógrafos atuais não distinguem pseudoaneurisma de fístula arteriovenosa — por isso a escala usa o termo genérico lesão vascular, e a arteriografia continua sendo o exame de referência.

Vale definir 'estabilizado', porque é a palavra que autoriza o transporte. Estabilizado é o doente que respondeu à reposição e mantém a resposta sem novos bolus, sem transfusão contínua e sem droga vasoativa. Quem só mantém a sistólica acima de 90 mmHg às custas de infusão repetida não está estabilizado — está, pela definição da WSES, instável. A diferença entre as duas leituras é a diferença entre uma tomografia útil e uma parada cardíaca no corredor.

Há um achado tomográfico que muda de assunto: líquido livre sem lesão de órgão sólido. Em trauma fechado, esse é o padrão da lesão de víscera oca ou de mesentério até prova em contrário, e a ausência de pneumoperitônio não afasta a hipótese. Vale mais que o grau da tomografia, porque é a lesão que não sangra na primeira hora e mata na segunda madrugada.

AAST-OIS 2018: o que mudou e por que isso desloca o tratamento não operatório

A escala de lesão de órgãos da AAST nasceu em 1989, foi atualizada para baço e fígado em 1994 e revista em 2018. A revisão de 2018 tem três regras de leitura que valem para os dois órgãos. Primeira: o grau final é o mais alto entre três conjuntos de critérios — imagem, achado operatório e exame patológico. Segunda: havendo mais de uma lesão de grau I ou II, sobe-se um grau, até o limite do grau III. Terceira, e a mudança de fundo: achados vasculares vistos na tomografia entraram na escala.

No baço, a incorporação foi agressiva. Qualquer lesão na presença de lesão vascular esplênica ou de sangramento ativo contido dentro da cápsula é grau IV — mesmo que a laceração, sozinha, fosse grau II. Se o sangramento ativo ultrapassa o baço e alcança o peritônio, ou se o baço está estilhaçado, é grau V. O motivo declarado pelos autores é que a presença de lesão vascular se associa a maior taxa de falha do tratamento não operatório.

No fígado a régua é outra, e essa assimetria é armadilha clássica de prova: qualquer lesão com lesão vascular hepática ou sangramento ativo contido dentro do parênquima é grau III (e não IV). Só quando o sangramento ativo se estende além do parênquima para o peritônio é que se chega ao grau IV. O grau V hepático é reservado à destruição de mais de 75% de um lobo e à lesão venosa justa-hepática — veia cava retro-hepática e veias hepáticas centrais.

Vale saber como a população se distribui, porque isso explica por que o tratamento não operatório funciona na maior parte das vezes. Na casuística revisada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a frequência das lesões esplênicas de grau I a V foi, respectivamente, de 8% a 13%, 22% a 37%, 25% a 39%, 16% a 25% e 6% a 9%. Ou seja: a maioria dos baços traumatizados é de grau intermediário, e a lesão que realmente desafia a conduta conservadora — o grau V — é minoria.

O que a revisão explicitamente não faz é indicar tratamento. Os próprios autores registram que um grau mais alto pode motivar uma intervenção como a angioembolização, mas que a revisão não trata de estratégia terapêutica. Traduzindo para a prova: grau é medida de gravidade anatômica e de risco de falha, nunca indicação cirúrgica isolada. E há uma sutileza que a escala assume: como o grau final é o mais alto entre imagem, achado operatório e exame patológico, o mesmo doente pode ser reclassificado para cima na sala de cirurgia — o que muda o registro e a comparação entre serviços, não a decisão que já foi tomada.

Tratamento não operatório: quem pode, onde pode e como se vigia

A recomendação da WSES para o baço é direta: doentes com estabilidade hemodinâmica e sem outras lesões abdominais que exijam cirurgia devem receber uma tentativa inicial de tratamento não operatório, independentemente do grau da lesão. Para o fígado, a formulação é equivalente: o tratamento não operatório é a escolha para todas as lesões menores, moderadas e graves hemodinamicamente estáveis, na ausência de outras lesões internas que indiquem cirurgia.

O 'onde' é a parte brasileira da equação. A revisão do Colégio Brasileiro de Cirurgiões é explícita ao dizer que o tratamento não operatório é viável em serviços com cirurgião em tempo integral, banco de sangue, acesso fácil a métodos de imagem — sobretudo tomografia — e serviço de terapia intensiva. Onde falta qualquer um desses itens, a decisão correta não é observar: é estabilizar e transferir para um serviço que tenha a estrutura.

Os números de falha explicam a vigilância. A taxa global de falha hoje é inferior a 10%, mas chega a 75% no trauma esplênico grau V. O risco de ressangramento fica abaixo de 20% nos graus I e II e acima de 20% nos graus III, IV e V, alcançando 50% quando há extravasamento de contraste e até 70% diante de hemoperitônio volumoso. O tempo também é conhecido: 85% a 95% das falhas ocorrem nos três primeiros dias de observação, 88% nos cinco primeiros e 93% na primeira semana. São esses dados que sustentam internação com reavaliação seriada, e não repouso domiciliar.

Idade igual ou superior a 40 anos, idade acima de 55 anos como preditor independente, ISS igual ou maior que 25 e necessidade de mais de um concentrado de hemácias aumentam a chance de falha. Nenhum deles, isoladamente, contraindica a tentativa — eles calibram a intensidade da vigilância e o limiar para embolizar.

A angioembolização é o braço que sustenta o tratamento não operatório nos graus altos. No baço, a WSES recomenda considerá-la em todos os doentes estáveis de classe III (AAST IV–V), independentemente da presença de extravasamento na tomografia, e desaconselha o uso de rotina na classe II (AAST III) sem extravasamento. No fígado, a formulação é mais restrita: a embolização pode ser considerada como intervenção de primeira linha no doente estável com extravasamento arterial na tomografia. O procedimento não é inócuo — infarto esplênico, abscesso, hipertermia e hiperalgesia ocorrem em até 47% dos casos na casuística revisada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Quanto tempo observar é pergunta com resposta empírica. Como quase toda falha acontece nos primeiros dias, o ganho de prolongar a internação é decrescente: na revisão brasileira, estender o monitoramento por mais dois dias permitiu diagnosticar 1,5% a mais de falhas do tratamento não operatório. É pouco em termos absolutos e muito quando se trata de um doente que voltaria para casa sangrando — e é por isso que a decisão de alta se ancora em evolução clínica e hematimétrica, não em um número fixo de dias de repouso.

Preservar o baço tem uma razão que a prova cobra: a sepse fulminante pós-esplenectomia ocorre em cerca de 2% dos asplênicos, mas carrega mortalidade de 70%. Do outro lado da conta, complicações tromboembólicas em doentes com lesão de órgão sólido chegam a 4,5% — o tratamento não operatório não dispensa profilaxia de tromboembolismo, apenas exige o momento certo para iniciá-la. Quem opta por observar assume, portanto, dois riscos simultâneos e opostos: o de ressangrar e o de trombosar. É essa tensão que a vigilância seriada administra.

As indicações que não se discutem: quando é laparotomia

A diretriz do baço lista as contraindicações ao tratamento não operatório em uma frase só: instabilidade hemodinâmica não responsiva, ou qualquer outra indicação de laparotomia — peritonite, lesão de víscera oca, evisceração, empalamento. A do fígado repete a lógica: o doente instável e não respondedor é operado, qualquer que seja o grau anatômico.

Na prática de prova, o conjunto de indicações absolutas de laparotomia no trauma fechado é este: instabilidade que não responde à reposição com fonte abdominal identificada; sinais de irritação peritoneal difusa; pneumoperitônio; ruptura diafragmática; evisceração; e falha documentada do tratamento não operatório (queda de hemoglobina com necessidade transfusional crescente, aparecimento de peritonite, instabilidade tardia).

Repare no que não está na lista: grau IV ou V, hemoperitônio volumoso, extravasamento de contraste. Todos os três são preditores de falha, e é por isso que existem — mas o doente estável com qualquer um deles ainda entra em tentativa de tratamento não operatório, agora com embolização e vigilância apertada. Trocar preditor de falha por indicação cirúrgica é o erro que a banca desenha de propósito.

O caso do cinto de segurança merece frase própria. Equimose linear na parede abdominal somada a líquido livre sem lesão de órgão sólido indica exploração — laparotomia ou laparoscopia diagnóstica —, ainda que o doente esteja estável e sem pneumoperitônio. A perfuração com extravasamento de conteúdo é rara no trauma abdominal fechado, com incidência em torno de 0,3%, mas o preço do diagnóstico tardio é alto o bastante para justificar a exploração.

A lesão de víscera oca também é o motivo pelo qual o tratamento não operatório nunca é uma decisão de imagem apenas. Lesões associadas ocorrem em 36% dos doentes com trauma esplênico contuso, e 9,6% delas são de víscera oca. Traduzindo: a cada dez baços lesados que se decide observar, existe uma parcela que carrega uma segunda lesão que a tomografia inicial pode não caracterizar. O exame físico seriado — dor que muda de padrão, defesa que aparece, febre no segundo dia — é o que a apanha, e é por isso que a observação exige cirurgião reavaliando, e não apenas monitor e hemograma.

Onde não há ultrassom nem tomógrafo

Boa parte das portas de urgência do país não tem ultrassom disponível 24 horas e nem toda tem tomógrafo. É aí que sobrevive o lavado peritoneal diagnóstico, hoje relegado a exceção nos serviços estruturados: no doente instável, com abdome não avaliável e sem ultrassom, a aspiração de sangue vivo ou de conteúdo entérico pela sonda peritoneal indica laparotomia sem mais exames. É um método invasivo, muito sensível para hemoperitônio e pouco específico quanto à origem — e sua limitação prática é que ele pode indicar cirurgia em lesão que se resolveria sozinha.

A decisão que a rede brasileira impõe, e que a prova cobra de forma envergonhada em enunciados de UPA e hospital de pequeno porte, é a de transferência. Um doente estável com lesão de órgão sólido documentada em serviço sem cirurgião de plantão, sem banco de sangue ou sem terapia intensiva não é candidato a tratamento não operatório naquele serviço. A conduta é estabilizar, comunicar a regulação e transferir — e é essa a razão de a Linha de Cuidado ao Trauma organizar o atendimento por serviços habilitados e fluxo de referência, e não por um protocolo de conduta que valeria igual em qualquer lugar.

Há ainda o serviço que tem tomógrafo mas não tem radiologia intervencionista — situação comum. Repare que a lista brasileira de estrutura mínima para o tratamento não operatório (cirurgião em tempo integral, banco de sangue, acesso fácil à imagem e terapia intensiva) não inclui hemodinâmica. Onde ela falta, a recomendação de embolizar toda lesão esplênica de classe III simplesmente não é executável, e a decisão real passa a ser outra: observar com limiar mais baixo para operar, ou transferir para um serviço que possa embolizar. Enunciados que descrevem o hospital em detalhe estão quase sempre cobrando essa leitura.

A laparoscopia diagnóstica ocupa um espaço intermediário e crescente: no doente estável com suspeita de lesão diafragmática ou de víscera oca, ela responde à pergunta sem o custo de uma laparotomia branca. Não substitui a tomografia no estadiamento das lesões de órgão sólido nem tem lugar no instável.

Da porta à decisão: a via que o doente toma

O fluxo abaixo é o que a maioria dos enunciados percorre. Ele tem um só ponto de bifurcação real — responde ou não responde à reposição — e todo o resto é consequência.

1Controle a hemorragia externa exsanguinante e complete a avaliação primária; na 11ª edição do ATLS (2025) esse passo ganhou a letra x antes do A.
2Reponha volume e classifique a resposta: responde e mantém, responde e recai, não responde.
3Faça o E-FAST na própria sala, sem deslocar o doente.
4Não respondedor ou respondedor transitório com FAST positivo: centro cirúrgico. Nenhum exame a mais.
5Instável com FAST negativo: procure a fonte fora do peritônio — tórax, pelve, retroperitônio, ossos longos, hemorragia externa —, com radiografia de tórax e de bacia à beira do leito.
6Estável ou estabilizado: tomografia de abdome com contraste, em fases arterial e portal.
7Com a tomografia, gradue pela AAST-OIS 2018 e classifique pela WSES; a conduta sai da combinação grau, hemodinâmica e estrutura disponível.
8Sem tomógrafo, cirurgião 24 horas, banco de sangue e terapia intensiva, a decisão é transferir — não observar sem retaguarda.

Baço grau I

Hematoma subcapsular abaixo de 10% da superfície, laceração de parênquima com menos de 1 cm de profundidade, ou laceração capsular.

Baço grau II

Hematoma subcapsular de 10% a 50% da superfície, hematoma intraparenquimatoso menor que 5 cm, ou laceração de 1 a 3 cm.

Baço grau III

Hematoma subcapsular acima de 50% da superfície, hematoma roto (subcapsular ou intraparenquimatoso) de 5 cm ou mais, ou laceração com mais de 3 cm de profundidade.

Baço grau IV

Qualquer lesão na presença de lesão vascular esplênica ou de sangramento ativo contido dentro da cápsula; ou laceração que atinge vasos segmentares ou hilares com mais de 25% de desvascularização.

Baço grau V

Qualquer lesão com lesão vascular esplênica e sangramento ativo que se estende além do baço para o peritônio; ou baço estilhaçado; ou lesão vascular hilar que desvasculariza o órgão.

Grau AAST (baço, 2018)	Hematoma	Laceração	Vascular / desvascularização
I	Subcapsular < 10% da superfície	< 1 cm de profundidade, ou laceração capsular	—
II	Subcapsular 10–50% da superfície; intraparenquimatoso < 5 cm	1–3 cm	—
III	Subcapsular > 50% da superfície; roto (subcapsular ou intraparenquimatoso) ≥ 5 cm	> 3 cm de profundidade	—
IV	—	Envolvendo vasos segmentares ou hilares com > 25% de desvascularização	Qualquer lesão com lesão vascular esplênica ou sangramento ativo contido na cápsula
V	—	Baço estilhaçado	Lesão vascular com sangramento ativo além do baço, no peritônio; ou lesão hilar que desvasculariza o baço

Escala de lesão hepática — AAST-OIS, revisão de 2018 (critérios de imagem)

Grau	Hematoma	Laceração	Vascular / sangramento ativo
I	Subcapsular < 10% da superfície	< 1 cm de profundidade	—
II	Subcapsular 10–50% da superfície; intraparenquimatoso < 10 cm de diâmetro	1–3 cm de profundidade e ≤ 10 cm de extensão	—
III	Subcapsular > 50% da superfície; hematoma roto; intraparenquimatoso > 10 cm	> 3 cm de profundidade	Qualquer lesão com lesão vascular hepática ou sangramento ativo contido no parênquima
IV	—	Destruição de parênquima de 25% a 75% de um lobo hepático	Sangramento ativo que se estende além do parênquima, para o peritônio
V	—	Destruição de parênquima > 75% de um lobo hepático	Lesão venosa justa-hepática: veia cava retro-hepática e veias hepáticas centrais

Classificação WSES e conduta de primeira linha (adulto)

Classe WSES	AAST-OIS	Hemodinâmica	Baço	Fígado
I — menor	I–II	Estável	Tratamento não operatório com reavaliação seriada	Tratamento não operatório
II — moderada	III	Estável	Tratamento não operatório; embolização não é rotina quando não há extravasamento	Tratamento não operatório
III — grave	IV–V	Estável	Tratamento não operatório com angioembolização, mesmo sem extravasamento na tomografia	Tratamento não operatório; embolização de primeira linha quando há extravasamento arterial
IV — grave	Qualquer grau	Instável	Cirurgia	Cirurgia

As quatro combinações de FAST e hemodinâmica

FAST	Hemodinâmica	Conduta
Positivo	Instável ou respondedor transitório	Laparotomia imediata; a tomografia não entra
Positivo	Estável ou estabilizado	Tomografia com contraste para graduar e decidir tratamento não operatório
Negativo	Instável ou respondedor transitório	Buscar a fonte fora do peritônio (tórax, pelve, retroperitônio, ossos longos, sangramento externo); persistindo sem explicação, lavado peritoneal diagnóstico ou laparotomia exploradora
Negativo	Estável	Tomografia quando mecanismo ou exame mantêm a suspeita; observação com reavaliação seriada quando exame físico e ultrassom abdominal completo são normais

Líquido livre na tomografia sem lesão de órgão sólido é achado de alarme para lesão de víscera oca ou de mesentério — e a ausência de pneumoperitônio não o afasta.

Havendo mais de uma lesão de grau I ou II no mesmo órgão, sobe-se um grau, até o limite do grau III.

O grau final da AAST é o mais alto entre os critérios de imagem, de achado operatório e de exame patológico.

Só a aquisição em duas fases (arterial e portal) separa lesão vascular de sangramento ativo: a primeira perde atenuação na fase tardia, o segundo ganha.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Angioembolização no doente estável com lesão esplênica de alto grau sem extravasamento de contraste

Embolização em toda classe III, independentemente de extravasamento

Nas lesões esplênicas de classe WSES III (AAST IV–V) em doente hemodinamicamente estável, a angioembolização deve ser considerada em todos os casos, haja ou não extravasamento de contraste na tomografia; na classe II sem extravasamento, a embolização de rotina é desaconselhada.

Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017;12:40.

Embolização guiada pelo extravasamento arterial

No fígado, o mesmo grupo formula de modo mais restrito: a angioembolização pode ser considerada como intervenção de primeira linha nos doentes estáveis com extravasamento arterial na tomografia — o gatilho é o achado vascular, não o grau.

Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:24.

Seleção condicionada à estrutura e ao risco do procedimento

A literatura brasileira registra ausência de uniformidade entre protocolos e obriga individualizar: a embolização esplênica não é isenta, com infarto, abscesso, hipertermia e hiperalgesia em até 47% dos casos, e depende de hemodinâmica intervencionista disponível 24 horas — recurso concentrado nos serviços de maior porte da rede.

Meira Júnior JD, et al. Non-operative management of blunt splenic trauma. Rev Col Bras Cir. 2021;48:e20202777.

Na prova

O recorte se denuncia pelo vocabulário e pelo cenário. Enunciado que cita nominalmente a WSES e descreve baço grau IV ou V em doente estável está no eixo anatômico da diretriz de 2017. Enunciado que descreve 'extravasamento de contraste' ou 'blush arterial' como achado central, ou que fala de fígado, está no eixo do achado vascular. Cenário de hospital sem serviço de hemodinâmica, ou alternativa que inclui transferência, indica que a questão cobra a viabilidade do recurso, e não a diretriz. O afastamento brasileiro aqui tem causa nomeada: disponibilidade de angiografia 24 horas fora dos centros de maior porte, somada ao perfil de complicações do procedimento.

Tomografia de controle programada durante o tratamento não operatório

Vigilância por imagem programada

Pseudoaneurismas aparecem em tomografia de controle feita entre o primeiro e o oitavo dia em 15% dos casos, inclusive em lesões de graus II e III — lesões que a primeira tomografia não mostrava e que sustentam reimagear por protocolo.

Meira Júnior JD, et al. Rev Col Bras Cir. 2021;48:e20202777.

Imagem guiada pela evolução clínica

Na mesma revisão, entre os exames de controle avaliados, 96,4% não trouxeram novo achado significativo, e cerca de metade dos pseudoaneurismas identificados evoluiu com oclusão espontânea — o que sustenta reservar a nova tomografia para quem muda clinicamente ou hematimetricamente.

Meira Júnior JD, et al. Rev Col Bras Cir. 2021;48:e20202777.

Na prova

Enunciado que descreve doente estável, sem queda de hemoglobina e sem dor nova, e oferece 'repetir tomografia' entre as alternativas está testando o eixo clínico. Enunciado que menciona grau alto, extravasamento inicial ou programa institucional de reimagem está no eixo do protocolo. O detalhe que costuma decidir é o intervalo citado: quando o enunciado dá o dia do trauma entre o primeiro e o oitavo, a questão está falando de pseudoaneurisma.

Prioridade da avaliação primária: ABCDE e xABCDE

xABCDE — 11ª edição do ATLS, 2025

O American College of Surgeons acrescentou a letra x ao início do mnemônico, representando o controle imediato da hemorragia externa exsanguinante antes da via aérea, por ser, em parte dos doentes, o gesto que salva antes de qualquer outro.

American College of Surgeons, comunicado de lançamento do ATLS 11ª edição, 16 de setembro de 2025.

ABCDE — 10ª edição do ATLS, 2018

A sequência clássica inicia pela via aérea com proteção da coluna cervical, e o controle da hemorragia externa é tratado dentro da etapa de circulação.

Advanced Trauma Life Support, 10ª edição (2018), sequência de avaliação primária consolidada na literatura de trauma.

Na prova

A pista é a sigla escrita no enunciado e o ano do documento citado. Provas construídas sobre material anterior a 2025 usam ABCDE; enunciado que traz xABCDE ou que descreve torniquete e compressão como primeiro gesto está apoiado na 11ª edição. Para o trauma abdominal fechado o desfecho da questão raramente muda, porque a hemorragia é o alvo nos dois textos — o que muda é a ordem em que a alternativa descreve os passos.

Caso resolvido

Homem de 33 anos, colisão de motocicleta a 60 km/h. Admitido com PA 96/60 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm, Glasgow 15, dor em hipocôndrio esquerdo com escoriação sobre o rebordo costal. Recebe 500 mL de cristaloide e mantém PA 118/72 mmHg e FC 92 bpm nas duas horas seguintes, sem nova reposição. E-FAST com líquido livre em recesso esplenorrenal e pelve, sem derrame pericárdico e sem hemotórax. Tomografia com contraste em fases arterial e portal: laceração esplênica de 2 cm com coleção focal de contraste intraparenquimatosa que perde atenuação na fase tardia; sem contraste na cavidade; fígado, rins e alças sem alterações; sem líquido livre em outra topografia além do hemoperitônio esplênico. Hospital com cirurgião de plantão, banco de sangue, terapia intensiva e hemodinâmica 24 horas.

achado: Doente que respondeu à reposição e manteve a resposta: entra na categoria de estabilizado, e é por isso que a tomografia foi legítima. O FAST positivo apenas indicou de onde vinha o líquido — não graduou nada.
leitura da tomografia: Coleção focal de contraste que perde atenuação na fase tardia é lesão vascular (pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa), não sangramento ativo. Como está contida na cápsula, a lesão é grau IV pela AAST-OIS 2018 — apesar de a laceração, sozinha, ser grau II.
classificação: Grau IV com estabilidade hemodinâmica é classe WSES III. Classe III não é indicação de esplenectomia: é indicação de tentativa de tratamento não operatório.
conduta: Tratamento não operatório com angioembolização esplênica — recomendada em toda classe III estável, independentemente de extravasamento — e internação com reavaliação clínica e hematimétrica seriada. A observação hospitalar se sustenta ao menos pelos primeiros dias, quando ocorre a grande maioria das falhas.
o que mudaria a via: Se ele voltasse a hipotensão a cada infusão, ou desenvolvesse irritação peritoneal difusa, a decisão migraria para laparotomia — não por causa do grau IV, mas por causa da hemodinâmica e do exame físico.

Agora feche você

Mulher de 47 anos, motorista, colisão frontal com cinto de três pontos, airbag acionado. Admitida consciente, PA 126/78 mmHg, FC 94 bpm, saturação 97% em ar ambiente, mantidas estáveis por três horas. Ao exame, equimose linear transversa no hipogástrio e dor difusa à palpação do abdome inferior, com descompressão dolorosa duvidosa. E-FAST com discreto líquido livre em pelve. Tomografia de abdome com contraste em duas fases: líquido livre em goteira parietocólica direita e pelve, densificação da gordura mesentérica em segmento de íleo, sem lesão de fígado, baço, rins ou pâncreas e sem pneumoperitônio. Hemoglobina estável em duas dosagens.

achado: Sinal do cinto de segurança na parede abdominal, líquido livre sem lesão de órgão sólido e densificação mesentérica — o trio que descreve lesão de mesentério ou de víscera oca no trauma fechado.
armadilha do enunciado: Estabilidade hemodinâmica, hemoglobina estável e ausência de pneumoperitônio empurram para a observação. Nenhum dos três afasta perfuração: a fuga de conteúdo entérico no trauma fechado é rara, com incidência em torno de 0,3%, e frequentemente ocorre sem gás livre visível.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Tratar o grau da tomografia como indicação cirúrgica Atrai porque a escala vai de I a V e parece uma escada de gravidade que termina em cirurgia. A própria revisão de 2018 registra que a escala não trata de estratégia terapêutica. Doente estável com baço grau IV ou V entra em tratamento não operatório; doente instável vai para a sala mesmo com grau II.
2Aceitar FAST negativo como abdome normal Atrai porque o exame é rápido e o resultado é binário. Ele não vê retroperitônio, não diagnostica lesão de víscera oca nem lesão diafragmática e perde volumes pequenos. Em doente estável com mecanismo importante, FAST negativo indica tomografia; em doente instável, indica procurar a fonte em outro compartimento.
3Levar o instável ao tomógrafo Atrai porque a tomografia é o padrão-ouro — e a frase da diretriz é lida pela metade. O padrão-ouro é 'no doente hemodinamicamente estável ou estabilizado'. O respondedor transitório com FAST positivo é o caso em que o corredor até o tomógrafo custa a vida.
4Ignorar líquido livre sem lesão de órgão sólido Atrai porque o doente está estável e a tomografia 'não mostrou lesão'. É justamente o padrão da lesão de mesentério e de víscera oca. Ausência de pneumoperitônio não afasta a hipótese, e esperar o pneumoperitônio aparecer é esperar a peritonite.
5Confundir lesão vascular com sangramento ativo na tomografia Atrai porque os dois são 'contraste onde não devia haver'. Lesão vascular perde atenuação na fase tardia; sangramento ativo aumenta de tamanho ou de atenuação. A distinção só existe com aquisição em duas fases, e é ela que separa graus no fígado.
6Indicar tratamento não operatório onde não há retaguarda Atrai porque a diretriz diz 'tentativa inicial de tratamento não operatório independentemente do grau' e a frase é lida sem o resto. O resto é a estrutura: cirurgião em tempo integral, banco de sangue, tomografia acessível e terapia intensiva. Faltando isso, a conduta é estabilizar e transferir.
7Esquecer que preditor de falha não é contraindicação Atrai porque hemoperitônio volumoso, extravasamento de contraste e idade avançada aparecem nas listas de risco. Eles aumentam a chance de falha e justificam embolizar e vigiar de perto — não indicam laparotomia por si sós. Contraindicação é instabilidade não responsiva, peritonite, lesão de víscera oca, evisceração e empalamento.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição volêmica e FAST positivo indica laparotomia exploradora de urgência. Tomografia só é apropriada em pacientes estáveis. Observação e conduta expectante são inadequadas na instabilidade com evidência de sangramento. O lavado peritoneal foi amplamente substituído pelo FAST e, com FAST já positivo e paciente instável, não muda a conduta cirúrgica imediata. Alta é claramente inapropriada.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 299

Vítima de acidente automobilístico é trazida ao pronto-socorro. Após avaliação primária: via aérea pérvia, murmúrio vesicular simétrico, PA 82x50 mmHg, FC 128 bpm, extremidades frias. Abdome distendido e doloroso difusamente. Recebe 1.000 mL de cristaloide sem melhora sustentada da pressão. Segundo o ATLS, qual é o próximo passo mais adequado na sequência da avaliação/tratamento deste paciente hemodinamicamente instável com suspeita de sangramento abdominal?

Comentário

No trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica, o FAST é o exame de escolha à beira-leito; se positivo (líquido livre) em paciente instável, a conduta é laparotomia imediata. A tomografia exige paciente estável, o que não é o caso. O lavado peritoneal é alternativa ao FAST, mas 'alta se negativo' é inadequado em instável. Observação é contraindicada na instabilidade. Angiografia serve para lesões específicas em pacientes estáveis, não como primeira medida no chocado.

Questão 2 de 299

Vítima de trauma abdominal fechado por colisão, estável após ressuscitação: PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm. Tomografia com contraste evidencia laceração esplênica com hematoma subcapsular ocupando menos de 50% da superfície e laceração de profundidade inferior a 3 cm, sem extravasamento ativo de contraste e sem envolvimento de vasos hilares. Não há outras lesões que exijam laparotomia. Qual é a conduta mais apropriada segundo o manejo atual do trauma esplênico?

Comentário

Trauma esplênico de baixo grau (I–II) em paciente hemodinamicamente estável, sem blush/extravasamento de contraste, é conduzido de forma não operatória com monitorização rigorosa. A esplenectomia é reservada à instabilidade ou falha do tratamento conservador. A esplenorrafia imediata não se justifica no estável de baixo grau. A embolização é indicada quando há blush arterial ou lesões de maior grau, não de rotina. A alta precoce sem monitorização é insegura pelo risco de sangramento em dois tempos.

Questão 3 de 299

Homem de 30 anos, vítima de acidente motociclístico, chega ao trauma consciente, PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, FR 24 ipm, com dor abdominal difusa e equimose em flanco esquerdo. Recebe 1L de cristaloide e mantém PA 96x60 mmHg, FC 110 bpm (transitoriamente responsivo). FAST positivo para líquido livre em goteira paracólica esquerda. TC de abdome mostra laceração esplênica profunda envolvendo hilo com blush de contraste ativo (grau IV AAST) e hemoperitônio moderado. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Paciente com trauma esplênico grau IV, blush de contraste ativo e resposta apenas transitória à volemia (hemodinamicamente instável/respondedor transitório) tem indicação de laparotomia com esplenectomia. Manejo não operatório se reserva a pacientes hemodinamicamente estáveis. Angioembolização isolada é opção em estáveis com blush, não em respondedor transitório com hemoperitônio significativo. Repetir TC atrasa perigosamente o controle da hemorragia. Esplenorrafia eletiva não cabe em instabilidade.

Questão 4 de 299

Homem de 30 anos é trazido após acidente de motocicleta com trauma abdominal fechado. Ao exame: PA 88/56 mmHg, FC 124 bpm, palidez, abdome doloroso difuso com sinais de irritação peritoneal. Após reposição volêmica inicial, mantém-se hipotenso e taquicárdico (instável). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente com trauma abdominal fechado, sinais de peritonite e instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reanimação tem indicação de laparotomia exploradora imediata. A tomografia só é possível em paciente estável — não se leva instável ao tomógrafo. A observação clínica é inadequada diante de instabilidade e peritonite. A angioembolização não substitui a cirurgia no paciente instável com peritonismo. O lavado peritoneal, mesmo quando usado, não justificaria alta em paciente instável com irritação peritoneal.

Questão 5 de 299

Homem de 25 anos sofre acidente automobilístico com impacto direto no volante. Chega estável após reanimação, sem indicação de laparotomia imediata. Tomografia de abdome com contraste evidencia laceração esplênica com hematoma subcapsular acometendo cerca de 40% da superfície e pequeno volume de líquido livre, sem blush arterial (extravasamento de contraste). PA 118/76 mmHg, FC 88 bpm, Hb estável. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trauma esplênico em paciente hemodinamicamente estável, sem peritonite e sem blush arterial ativo na tomografia, é candidato a tratamento não operatório com monitorização rigorosa (idealmente em UTI), reavaliações e hematócrito seriado — abordagem que preserva o baço e sua função imune. A esplenectomia e a laparotomia estão reservadas à instabilidade ou falha do tratamento conservador. A alta imediata é insegura na fase aguda. A angioembolização é considerada quando há blush/sangramento ativo, ausente neste caso, e não implica esplenectomia programada.

Questão 6 de 299

Homem de 48 anos é admitido após queda de altura com trauma abdominal fechado. Encontra-se estável, mas com dor em andar superior do abdome. Na avaliação, referem-se dúvidas quanto à integridade do duodeno e do pâncreas. Após 24 horas evolui com dor epigástrica progressiva, febre e amilase sérica elevada; a tomografia mostra borramento peripancreático e ar retroperitoneal periduodenal. Qual estrutura foi mais provavelmente lesada, considerando a localização retroperitoneal do achado?

Comentário

Ar retroperitoneal periduodenal com borramento peripancreático e amilase elevada após trauma fechado do andar superior aponta para lesão da segunda porção do duodeno, que é retroperitoneal e cuja lesão frequentemente se apresenta de forma tardia e insidiosa, com sinais retroperitoneais. Cólon transverso, estômago e jejuno proximal são intraperitoneais e sua perfuração daria pneumoperitônio livre, não ar retroperitoneal. A vesícula biliar lesada causaria coleperitônio, sem ar retroperitoneal periduodenal nem hiperamilasemia por lesão pancreatoduodenal.

Questão 7 de 299

Homem de 45 anos é admitido após colisão automobilística com trauma abdominal fechado. Chega consciente, PA 90x60 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm. Após infusão de 1 litro de cristaloide, mantém PA 88x58 mmHg e FC 118 bpm. Abdome distendido e doloroso difusamente. O FAST demonstra líquido livre nos quatro quadrantes. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Trauma abdominal fechado com FAST positivo e instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição indica laparotomia imediata. TC exige estabilidade hemodinâmica; o paciente é não-respondedor. Angioembolização é opção no paciente estável com lesão esplênica identificada, não no instável. O LPD é desnecessário quando o FAST já é positivo e o paciente está instável. Observação/não-operatório requer estabilidade, ausente aqui.

Questão 8 de 299

Homem de 28 anos sofre ferimento por arma branca em região epigástrica. Chega consciente, PA 116x72 mmHg, FC 92 bpm. A ferida tem cerca de 2 cm; não há evisceração. Abdome sem sinais de irritação peritoneal. Qual é a conduta inicial mais apropriada para avaliar a violação peritoneal nesse trauma penetrante de parede abdominal anterior em paciente estável?

Comentário

Em ferimento por arma branca na parede abdominal anterior de paciente estável e sem peritonite/evisceração, a exploração local da ferida avalia se houve violação do peritônio, guiando conduta seletiva. Laparotomia obrigatória é regra para ferimento por arma de fogo, não por arma branca; este permite conduta seletiva. Alta imediata é insegura sem descartar violação peritoneal. Radiografia não avalia violação peritoneal nem lesão visceral. O LPD é opção posterior; a exploração local costuma preceder a decisão de investigação.

Questão 9 de 299

Homem de 24 anos vítima de acidente de moto com trauma fechado. Após ressuscitação, mantém-se estável: PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm. Tomografia com contraste evidencia laceração esplênica com hematoma subcapsular > 50% da superfície e laceração de 4 cm de profundidade, com extravasamento de contraste intraparenquimatoso (blush), sem líquido livre volumoso. Considerando paciente hemodinamicamente estável e a graduação/achados, qual é a conduta de melhor evidência?

Comentário

Paciente estável com lesão esplênica de alto grau e blush arterial na TC é candidato ao manejo não operatório com angioembolização, que aumenta a taxa de preservação esplênica em lesões de alto grau com sangramento ativo contido. Esplenectomia se reserva à instabilidade ou falha do não-operatório. Esplenorrafia é pouco usada e não indicada de rotina num estável com opção de embolização. Observação isolada tem alta falha diante de blush arterial em lesão de alto grau. Drenagem percutânea de hematoma esplênico não trata sangramento arterial ativo.

Questão 10 de 299

Homem de 68 anos no 3º dia de pós-operatório de cirurgia abdominal extensa, em ventilação mecânica na UTI, evolui com oligúria, aumento da pressão de pico nas vias aéreas e abdome muito tenso e distendido. PA 92x60 mmHg em uso de noradrenalina, FC 118 bpm. A pressão intravesical (proxy da pressão intra-abdominal) medida é de 26 mmHg. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Pressão intra-abdominal de 26 mmHg com disfunção orgânica (oligúria, hipotensão, aumento da pressão de vias aéreas) caracteriza síndrome compartimental abdominal, cuja conduta definitiva na falha de medidas clínicas é a laparotomia descompressiva. Aumentar PEEP piora o retorno venoso e não trata a causa. A oligúria é consequência da hipertensão intra-abdominal; diálise não corrige o mecanismo. Reposição agressiva de cristaloide eleva ainda mais a pressão intra-abdominal. Bloqueio neuromuscular pode ser medida temporária, mas manter conduta expectante diante de disfunção orgânica estabelecida é inadequado.

Questão 11 de 299

Homem de 60 anos chega ao pronto-socorro após colisão automobilística, com dor abdominal difusa e palidez. Ao exame: PA 85x55 mmHg, FC 125 bpm, abdome distendido e doloroso difusamente. A avaliação ultrassonográfica à beira do leito (FAST) mostra líquido livre na cavidade. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) e FAST positivo para líquido livre indica hemorragia intra-abdominal, exigindo reposição volêmica e laparotomia exploradora de urgência. Paciente instável com FAST positivo não deve aguardar tomografia. Alta, TC eletiva ou apenas observação retardariam o controle da hemorragia e colocariam a vida em risco.

Questão 12 de 299

Homem de 25 anos é trazido ao pronto-socorro após acidente de motocicleta. Está com dor no hipocôndrio esquerdo, palidez e sudorese. PA 90x60 mmHg e FC 120 bpm inicialmente; após 1000 mL de cristaloide, melhora transitória, mas volta a apresentar PA 85x55 mmHg e FC 118 bpm. A FAST mostra líquido livre e há suspeita de lesão esplênica. Como se classifica hemodinamicamente esse paciente e qual a conduta?

Comentário

O paciente melhora com a reposição inicial mas volta a deteriorar — padrão de respondedor transitório à volemia, indicando sangramento ativo. Com trauma, FAST positiva e instabilidade recorrente por provável lesão esplênica, a conduta é laparotomia exploradora de urgência para controle da hemorragia. Chamá-lo de não respondedor está incorreto (houve resposta inicial), e observação isolada ou alta com hidratação oral seriam condutas inseguras diante de sangramento ativo com instabilidade.

Questão 13 de 299

Homem de 24 anos dá entrada na emergência após colisão automobilística, com dor abdominal e escoriação em flanco esquerdo. Está hipotenso (PA 85/50 mmHg) e taquicárdico (FC 130 bpm), respondendo apenas transitoriamente à reposição volêmica. O FAST à beira-leito evidencia líquido livre na cavidade abdominal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica persistente (respondedor transitório) e FAST positivo indica hemorragia intra-abdominal — a conduta é laparotomia de urgência para controle do sangramento. Tomografia só é apropriada em paciente estável, pois retarda o controle da hemorragia no instável. Observação é inadmissível no instável com FAST positivo. Lavado peritoneal com alta Inadequado: e perigoso diante de líquido livre e instabilidade.

Questão 14 de 299

Homem de 20 anos é trazido à emergência após colisão de motocicleta com trauma direto em hipocôndrio esquerdo. Está com PA 100/60 mmHg e FC 110 bpm, respondendo bem à reposição volêmica inicial, com dor em quadrante superior esquerdo e leve dor referida no ombro esquerdo (sinal de Kehr). A tomografia com contraste evidencia laceração esplênica com hematoma, sem extravasamento ativo de contraste, e o paciente mantém-se estável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No trauma esplênico com paciente hemodinamicamente estável e sem extravasamento ativo de contraste, o manejo não operatório com monitorização rigorosa em ambiente com retaguarda cirúrgica é a conduta de escolha, preservando o baço. Esplenectomia de urgência fica reservada à instabilidade ou falha do tratamento conservador. Alta imediata é insegura pelo risco de sangramento tardio. Punção esplênica não tem papel e aumenta o risco de sangramento.

Questão 15 de 299

Homem de 68 anos é levado ao pronto-socorro após colisão automobilística. Está consciente, com Glasgow 15, queixando dor abdominal difusa. PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm, respondendo parcialmente à reposição volêmica inicial. Abdome distendido e doloroso à palpação. Qual a conduta imediata mais adequada neste paciente instável com suspeita de hemorragia intra-abdominal?

Comentário

No trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica, a avaliação é o FAST à beira do leito; se positivo em paciente instável, a conduta é laparotomia exploradora imediata. A TC só está indicada em paciente estável, pois exige transporte. Observação/hemograma seriado é inaceitável em instável. Analgesia isolada e espera atrasa o controle do foco de sangramento e pode ser fatal.

Questão 16 de 299

Homem de 55 anos é atendido no pronto-socorro após queda de altura. Está estável hemodinamicamente após reposição, Glasgow 15. A tomografia de abdome evidencia laceração esplênica grau II com pequeno hematoma subcapsular, sem extravasamento ativo de contraste e sem outras lesões. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No trauma esplênico de baixo grau (I-II) em paciente hemodinamicamente estável, sem blush arterial e sem outras indicações cirúrgicas, o tratamento não operatório com monitorização hospitalar (repouso, controle seriado de sinais vitais/hematócrito e observação) é a conduta de escolha, preservando o baço. Esplenectomia é reservada para instabilidade ou lesões graves. Alta imediata é insegura pelo risco de sangramento tardio. Embolização + laparotomia programada é conduta excessiva para grau II sem extravasamento.

Questão 17 de 299

Homem de 45 anos é levado à UPA após colisão automobilística com trauma abdominal fechado. Apresenta dor no hipocôndrio esquerdo, PA 90x60 mmHg, FC 120 bpm e palidez. A ultrassonografia à beira do leito (FAST) revela líquido livre na cavidade. Qual órgão é mais frequentemente lesado no trauma abdominal fechado?

Comentário

O baço é o órgão sólido mais frequentemente lesado no trauma abdominal fechado, sendo causa comum de hemorragia intracavitária e instabilidade hemodinâmica, coerente com a dor em hipocôndrio esquerdo e o FAST positivo. Pâncreas, esôfago e reto são acometidos com muito menor frequência nesse mecanismo de trauma.

Questão 18 de 299

Homem de 25 anos é admitido no pronto-atendimento após acidente de moto, com dor abdominal e escoriações. Inicialmente estável, evolui em 2 horas com PA 85x55 mmHg e FC 130 bpm apesar de infusão de cristaloides. O FAST mostra líquido livre abundante e o paciente permanece instável. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reposição volêmica e FAST positivo indica hemorragia intracavitária ativa, com necessidade de laparotomia exploradora de urgência para controle do sangramento. A tomografia só é apropriada no paciente estável (não deve atrasar o controle cirúrgico do instável). Observação e antibiótico isolado são inadequados e perigosos diante da instabilidade.

Questão 19 de 299

Homem de 25 anos dá entrada no pronto-atendimento após colisão de motocicleta. Está consciente, PA 90x60 mmHg, FC 120 bpm, com dor e equimose no hipocôndrio esquerdo e escoriação sobre a parede torácica baixa à esquerda. Responde parcialmente à reposição volêmica inicial. A FAST mostra líquido livre no espaço esplenorrenal. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Trauma abdominal fechado com FAST positiva e instabilidade hemodinâmica (resposta apenas transitória à volume) indica sangramento intra-abdominal ativo, mais provavelmente esplênico, exigindo controle cirúrgico/hemostático urgente. A instabilidade contraindica alta e observação passiva. A endoscopia não tem papel no sangramento intraperitoneal traumático. Observação isolada por 72h só se aplicaria a paciente estável com manejo não operatório selecionado — não é o caso aqui.

Questão 20 de 299

Homem de 22 anos sofre trauma fechado de abdome em acidente automobilístico. Está estável, PA 120x80 mmHg, FC 84 bpm. Refere dor em faixa no epigástrio horas após o trauma, com vômitos. Amilase sérica elevada. A TC sugere lesão pancreática. Qual estrutura anatômica, quando comprimida contra a coluna vertebral, explica classicamente esse tipo de lesão no trauma abdominal fechado?

Comentário

No trauma abdominal fechado com impacto epigástrico direto (ex.: guidão de moto, cinto), o corpo do pâncreas é comprimido contra a coluna vertebral (retroperitônio), podendo lesar/transeccionar o órgão; a dor em faixa tardia e a hiperamilasemia corroboram. Baço deslocado, apêndice retrocecal e ceco distendido por gás não explicam o mecanismo de lesão pancreática por compressão contra a coluna.

Questão 21 de 299

Homem de 25 anos é atendido no pronto-socorro após colisão de motocicleta. Está consciente, PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm, com dor e escoriação em hipocôndrio esquerdo. Após reposição volêmica inicial mantém-se estável. A FAST (ultrassonografia à beira do leito) evidencia líquido livre em goteira parietocólica esquerda. Considerando um paciente hemodinamicamente estável com resposta à ressuscitação, qual o próximo passo MAIS adequado?

Comentário

No trauma abdominal fechado com paciente hemodinamicamente estável (ou que estabiliza após reposição), a TC de abdome com contraste é o exame de escolha para estadiar a lesão (p.ex. baço) e permitir manejo não operatório. Laparotomia imediata é indicada em instabilidade hemodinâmica com FAST positiva. Alta é inadequada com líquido livre e trauma significativo. O lavado peritoneal foi substituído pela FAST/TC e não caracteriza a lesão de órgão nem gradua sua gravidade.

Questão 22 de 299

Homem de 22 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca em região epigástrica. Está com PA 80x40 mmHg refratária à reposição, taquicárdico, com abdome distendido e doloroso difusamente. A FAST mostra líquido livre em grande quantidade. Qual a conduta imediata?

Comentário

Trata-se de ferimento penetrante abdominal com instabilidade hemodinâmica refratária à reposição e FAST positiva com grande quantidade de líquido livre — indicação absoluta de laparotomia exploradora imediata para controle de hemorragia/lesão de víscera. A TC exige paciente estável e não deve retardar a cirurgia no instável. Observação e sutura cutânea com alta são condutas inaceitáveis diante de choque e evidência de hemoperitônio, com risco de óbito.

Questão 23 de 299

Homem de 35 anos é admitido no pronto-socorro após acidente automobilístico com desaceleração. Está estável, mas relata dor abdominal e apresenta equimose transversal na parede abdominal correspondente ao cinto de segurança (sinal do cinto). A TC de abdome evidencia espessamento de alça e líquido livre entre alças sem lesão de órgão sólido evidente. Qual a interpretação e conduta MAIS adequadas?

Comentário

O 'sinal do cinto' (equimose transversal na parede) associa-se a lesões de víscera oca e de mesentério por mecanismo de desaceleração/compressão. Na TC, líquido livre entre alças sem lesão de órgão sólido e espessamento de alça reforçam essa suspeita, mesmo em paciente inicialmente estável. A conduta é observação rigorosa com reavaliações clínicas seriadas e baixo limiar para laparotomia se surgirem sinais de peritonite ou deterioração, pois perfurações de delgado podem se manifestar horas depois. Alta imediata é perigosa; embolização esplênica não se aplica sem lesão esplênica; postergar reavaliação por 30 dias é inadmissível.

Questão 24 de 299

Um homem de 30 anos é trazido ao pronto-socorro após colisão automobilística há 40 minutos, com trauma abdominal fechado pelo cinto de segurança. Queixa-se de dor abdominal difusa e tontura. Ao exame primário: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular presente bilateralmente, pressão arterial de 80x50 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, extremidades frias e pálidas, enchimento capilar lento. Abdome distendido, doloroso difusamente, com descompressão dolorosa. Foi realizada reposição volêmica com cristaloide aquecido, sem resposta hemodinâmica sustentada. O FAST (ultrassonografia à beira do leito) evidencia líquido livre em grande quantidade na cavidade abdominal. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição volêmica e FAST positivo para líquido livre indicam hemorragia intra-abdominal ativa e impõem laparotomia exploradora de urgência para controle do sangramento. A tomografia só é apropriada em paciente estável, pois exige transporte e tempo. A observação é inadequada diante do choque. O lavado peritoneal é dispensável quando o FAST já é positivo e o paciente está instável — o diagnóstico já está feito e a indicação cirúrgica é imediata.

Questão 25 de 299

Homem de 45 anos, vítima de colisão automobilística há 1 hora, é trazido pelo SAMU consciente, queixando-se de dor abdominal e no ombro esquerdo. Ao exame primário: vias aéreas pérvias, MV presente bilateralmente, PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, extremidades frias e enchimento capilar lento. Abdome distendido, doloroso difusamente, com equimose em flanco esquerdo. Recebeu 1 litro de cristaloide sem melhora sustentada da pressão. O FAST mostra líquido livre em recessos hepatorrenal e esplenorrenal. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Paciente com trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição volêmica e FAST positivo para líquido livre tem indicação de laparotomia exploradora de urgência. A dor no ombro esquerdo (sinal de Kehr) sugere lesão esplênica. A tomografia só é indicada em pacientes estáveis. Alta é inadmissível diante do choque. O lavado peritoneal perdeu espaço para o FAST e, com FAST positivo e instabilidade, a cirurgia não deve ser postergada por observação.

Questão 26 de 299

Homem de 34 anos é trazido ao pronto-socorro após ferimento por arma branca no abdome, na região epigástrica, há 30 minutos. Está consciente, PA 120x80 mmHg, FC 96 bpm. Ao exame: orifício de entrada de 2 cm em epigástrio com evisceração de alça de intestino delgado através da ferida. Abdome doloroso à palpação em torno da lesão. Não há outras lesões evidentes. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Ferimento penetrante abdominal com evisceração é indicação formal e clássica de laparotomia exploradora, independentemente da estabilidade hemodinâmica, pela alta probabilidade de lesão visceral. A exploração digital não é adequada quando já há evisceração evidente. A observação com tomografia é reservada a ferimentos penetrantes selecionados sem evisceração, peritonite ou instabilidade. Reduzir a alça e suturar a pele mascararia lesões intra-abdominais e é conduta inaceitável.

Questão 27 de 299

Homem de 25 anos é trazido pelo SAMU após queda de motocicleta há 40 minutos, com trauma abdominal fechado. Está consciente e orientado. Ao exame primário e secundário: vias aéreas pérvias, MV simétrico, PA 118x76 mmHg, FC 92 bpm mantidas de forma estável, abdome com dor localizada em hipocôndrio esquerdo e escoriações, sem distensão importante nem irritação peritoneal difusa. Permanece hemodinamicamente estável após avaliação inicial. Assinale o exame mais adequado para a investigação diagnóstica neste paciente.

Comentário

No trauma abdominal fechado com paciente hemodinamicamente estável, a tomografia de abdome com contraste é o exame de escolha, pois define com precisão lesões de órgãos sólidos e retroperitônio, permitindo tratamento não operatório quando possível. A laparotomia imediata é indicada apenas em instabilidade hemodinâmica com FAST positivo ou peritonite, ausentes aqui. A radiografia simples tem baixa sensibilidade para lesões viscerais. O FAST/USG é útil na triagem e no instável, mas no paciente estável a TC é superior para caracterizar a lesão e guiar a conduta.

Questão 28 de 299

Homem de 34 anos é trazido ao pronto-socorro após colisão de motocicleta, com dor abdominal difusa e no ombro esquerdo. Ao exame: consciente, palidez cutânea, FC 122 bpm, PA 90/60 mmHg, escoriações em flanco esquerdo. Abdome doloroso difusamente, com defesa em quadrante superior esquerdo. Recebe cristaloide, com resposta transitória da pressão. FAST (ultrassom à beira-leito) mostra líquido livre em espaço esplenorrenal e goteira parietocólica esquerda. Hemoglobina de 9,2 g/dL. Após nova infusão, mantém-se taquicárdico e hipotenso. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada, respectivamente.

Comentário

Trauma abdominal fechado, dor no ombro esquerdo (sinal de Kehr por irritação diafragmática), FAST positivo com líquido livre no espaço esplenorrenal e instabilidade hemodinâmica que não responde de forma sustentada à reposição volêmica caracterizam hemorragia por trauma esplênico com instabilidade — indicação de laparotomia exploradora de urgência (não há tempo/estabilidade para conduta não operatória ou embolização). Contusão de parede não explica FAST positivo nem choque. Tratamento conservador de trauma esplênico/renal só é opção no paciente hemodinamicamente estável. Hematoma retroperitoneal estável não justifica a hipotensão persistente descrita.

Questão 29 de 299

Homem, 28 anos, vítima de colisão automobilística em alta velocidade, é trazido pelo SAMU à sala de emergência. Ao exame: consciente, PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Apresenta dor e distensão abdominal, com equimose na parede do abdome (sinal do cinto de segurança). Recebeu 2 litros de cristaloide, mantendo-se hipotenso e taquicárdico (PA 82/54 mmHg, FC 128 bpm). Realizado FAST à beira do leito, que evidencia líquido livre nos quatro quadrantes. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica (PA 80/50, FC 130) persistente apesar da reposição volêmica, associado a FAST positivo (líquido livre nos quatro quadrantes). No ATLS, paciente hemodinamicamente INSTÁVEL com FAST positivo tem indicação de laparotomia exploradora de urgência para controle do sangramento — não há tempo nem segurança para exames adicionais (opção correta). A TC exige transporte e é reservada ao paciente ESTÁVEL — contraindicada no instável. O tratamento não operatório (conservador) só se aplica ao paciente estável e que assim se mantém; o instável com FAST positivo é excluído dessa via. O LPD ficou em segundo plano frente ao FAST e, com o FAST já positivo no instável, seria apenas um passo redundante que atrasa a cirurgia. Insistir em volume e repetir o FAST em paciente que já não responde à ressuscitação retarda o controle cirúrgico do foco hemorrágico.

Questão 30 de 299

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma branca em região abdominal, admitido no pronto-socorro 40 minutos após a agressão. Ao exame: consciente, orientado, PA 118 x 74 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98% em ar ambiente. Abdome flácido, com ferida incisa de cerca de 2 cm em flanco esquerdo, sem evisceração, indolor à palpação superficial, sem sinais de irritação peritoneal. Sem outros ferimentos. A exploração digital da ferida na sala de emergência demonstra violação da fáscia anterior do músculo. Exames laboratoriais iniciais sem alterações e ultrassonografia FAST negativa para líquido livre. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Paciente hemodinamicamente estável (PA 118x74, FC 92), sem peritonite e sem evisceração, com ferimento por arma branca em abdome anterior/flanco. A conduta atual (ATLS) para arma branca abdominal em paciente estável e sem indicação absoluta de laparotomia é o manejo não operatório seletivo com observação clínica e exames físicos seriados. A simples violação da fáscia anterior NÃO indica laparotomia — apenas define que a exploração local foi positiva, mantendo o paciente em observação (nem toda violação aponeurótica implica lesão peritoneal ou visceral). Errada: violação da aponeurose isolada não é indicação absoluta de laparotomia em ferimento por arma branca em paciente estável. Errada: alta é insegura — há risco de lesão oculta que se manifesta em horas, exigindo observação. Errada: o LPD é obsoleto/pouco usado nesse cenário, substituído por FAST e observação seriada. Errada: antibiótico de amplo espectro e sutura primária não resolvem a questão da possível lesão intraperitoneal e não substituem a observação.

Questão 31 de 299

Homem, 35 anos, trazido pelo resgate após ferimento por projétil de arma de fogo em abdome. Ao exame na sala de emergência: PA 80 x 50 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94%, palidez cutânea, abdome distendido e difusamente doloroso com defesa involuntária. Orifício de entrada em hipocôndrio direito, sem orifício de saída. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Ferimento por projétil de arma de fogo (FAF) com trajeto transabdominal, associado a instabilidade hemodinâmica (PA 80x50, FC 130) e peritonite (abdome distendido, doloroso, com defesa) constitui indicação ABSOLUTA de laparotomia exploradora de urgência. FAF em abdome tem altíssima taxa de lesão visceral significativa, e o quadro de choque com irritação peritoneal dispensa qualquer exame adicional. Errada: paciente instável não deve ir à tomografia — atrasa o controle cirúrgico do sangramento. Erradas: manejo não operatório/observação é contraindicado diante de instabilidade e peritonite. Errada: LPD não tem papel aqui — a indicação cirúrgica já está estabelecida clinicamente e o procedimento apenas atrasaria a laparotomia.

Questão 32 de 299

Mulher, 42 anos, vítima de ferimento por arma branca em andar superior do abdome há 1 hora. À admissão: PA 110 x 70 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%. Consciente, orientada. Ao exame do abdome, observa-se ferida incisa em epigástrio com exteriorização de alça intestinal (epíplon/omento) através da parede. Restante do exame sem irritação peritoneal evidente. FAST negativa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a evisceração (exteriorização de omento ou vísceras através da ferida) por ferimento penetrante é indicação de laparotomia exploradora, mesmo em paciente estável e sem peritonite, pois traduz violação inequívoca da cavidade peritoneal com alto risco de lesão visceral associada. Este é um dos critérios clássicos de exploração cirúrgica no trauma penetrante, ao lado de instabilidade hemodinâmica e peritonite. Errada: reduzir manualmente a alça e observar é inadequado e perigoso — pode reintroduzir contaminação e mascarar lesão intra-abdominal. Errada: TC não muda a indicação — a evisceração por si só já indica laparotomia, e o exame apenas atrasaria a cirurgia. Errada: exploração digital e alta ignoram a evisceração já evidente e a violação peritoneal. Errada: suturar sobre a alça e tratar ambulatorialmente é conduta claramente insegura frente à evisceração.

Questão 33 de 299

Homem, 24 anos, vítima de acidente motociclístico há 1 hora, é admitido no pronto-socorro consciente, estável (PA 120x70 mmHg, FC 92 bpm). Refere dor em flanco esquerdo. Ao exame, apresenta equimose em flanco esquerdo e hematúria macroscópica. Após estabilização, realiza-se tomografia computadorizada de abdome com contraste, que evidencia laceração renal esquerda de 0,8 cm de profundidade no córtex, sem extensão ao sistema coletor e sem extravasamento urinário; hematoma perirrenal contido, não expansivo. Qual é a conduta mais apropriada? Qual a conduta indicada?

Comentário

Trata-se de trauma renal de baixo grau (AAST grau I–II: laceração <1 cm sem extensão ao sistema coletor nem extravasamento urinário) em paciente hemodinamicamente estável. A conduta padrão-ouro é o manejo conservador (não operatório) com repouso e monitorização — a grande maioria dos traumas renais fechados de baixo grau em pacientes estáveis é tratada assim, com alta taxa de sucesso e preservação renal. Nefrectomia é reservada a lesões graves com instabilidade ou dano irreparável — inadequada aqui. Exploração/nefrorrafia imediata não se justifica em lesão de baixo grau em paciente estável. Cateter duplo J é útil quando há extravasamento urinário/lesão do sistema coletor, o que a TC afastou. Embolização é indicada em sangramento ativo (blush/pseudoaneurisma), ausente neste caso de hematoma contido não expansivo.

Questão 34 de 299

Homem, 45 anos, vítima de trauma abdominal fechado por colisão automobilística com desaceleração, em uso de cinto de segurança. Admitido estável após reposição volêmica (PA 118x76 mmHg, FC 96 bpm). Apresenta hematúria macroscópica intensa e dor suprapúbica. A TC de abdome/pelve com contraste e fase cistográfica (bexiga repleta) evidencia extravasamento do contraste para o espaço peritoneal, delineando alças intestinais, compatível com ruptura vesical intraperitoneal. Qual é a conduta mais apropriada? Qual a conduta indicada?

Comentário

A ruptura vesical INTRAperitoneal exige reparo cirúrgico aberto com sutura primária em camadas e derivação urinária (sonda), independentemente da estabilidade — o extravasamento de urina para a cavidade peritoneal causa peritonite química/urinária e não cicatriza espontaneamente. Este é o ponto-chave que distingue da lesão extraperitoneal. Manejo conservador com sonda por 10–14 dias é adequado apenas para rupturas EXTRAperitoneais não complicadas — errado para a intraperitoneal. Cistostomia isolada sem suturar a lesão não resolve o extravasamento intraperitoneal. Embolização trata sangramento arterial, não a solução de continuidade vesical. Duplo J drena o trato superior/ureteres, sem qualquer papel no reparo da parede vesical.

Questão 35 de 299

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em região glútea direita, chega hemodinamicamente estável (PA 122/76 mmHg, FC 92 bpm), sem sinais de irritação peritoneal. A tomografia não mostra lesão intraperitoneal nem hemorragia significativa. A retossigmoidoscopia rígida revela laceração não destrutiva do reto extraperitoneal (abaixo da reflexão peritoneal), de difícil acesso cirúrgico direto, com sangramento discreto. Segundo as recomendações atuais para trauma anorretal, qual é a conduta mais indicada para essa lesão retal extraperitoneal?

Comentário

Correta: Para lesões retais extraperitoneais não destrutivas e de difícil acesso, o pilar do tratamento é a derivação fecal proximal (colostomia); o reparo direto é feito apenas quando a lesão é acessível. As manobras clássicas de lavagem retal distal e drenagem pré-sacral deixaram de ser rotineiras e ficam restritas a casos selecionados, pois estudos recentes não demonstraram benefício e associaram-nas a complicações. A tríade obrigatória (colostomia + lavagem distal + drenagem pré-sacral) é dogma antigo hoje abandonado como conduta de rotina. Reparo endoanal isolado, sem derivação, em lesão extraperitoneal de difícil acesso, deixa a sutura sob risco em campo contaminado. O manejo não operatório não é indicado em lesão retal transfixante com sangramento — há risco de sepse pélvica. A cirurgia de Miles é desproporcional para uma laceração não destrutiva, mutilando desnecessariamente o paciente.

Questão 36 de 299

Homem, 28 anos, motociclista, admitido no pronto-socorro após colisão em alta velocidade. Refere dor abdominal difusa de início imediato ao trauma. Ao exame: PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, T 36,2 °C, Glasgow 15. Abdome distendido e difusamente doloroso à palpação. Após reposição volêmica inicial com 1.000 mL de cristaloide aquecido, mantém PA 82/54 mmHg e FC 124 bpm. O FAST realizado à beira do leito demonstra líquido livre no espaço hepatorrenal (Morrison) e no fundo de saco pélvico. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica que NÃO responde à reposição volêmica (PA 82/54, FC 124 após 1.000 mL) somado a FAST positivo (líquido livre = hemoperitônio) define indicação de laparotomia exploradora imediata para controle da hemorragia. A TC exige paciente hemodinamicamente estável; levar um instável ao tomógrafo atrasa o controle do sangramento e é contraindicado. FAST seriado/observação é conduta de paciente estável, não de choque persistente. O LPD é dispensável quando o FAST já é positivo e o paciente está instável — não muda a conduta e apenas atrasa a cirurgia. A angioembolização é adjuvante do manejo não operatório em paciente ESTÁVEL, não substitui a laparotomia no instável.

Questão 37 de 299

Mulher, 35 anos, vítima de atropelamento por automóvel, chega ao pronto-socorro consciente e orientada. Sinais vitais: PA 118/76 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, T 36,5 °C. Ao exame do abdome apresenta defesa muscular involuntária e descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes, caracterizando irritação peritoneal difusa. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Correta: a presença de peritonite difusa (defesa involuntária + descompressão dolorosa generalizada) após trauma abdominal fechado é indicação clássica e independente de laparotomia exploradora, mesmo com paciente estável — traduz lesão de víscera oca/perfuração ou hemoperitônio com irritação, que não regride com observação. Qualquer conduta expectante (observação, FAST/US seriado) é inadequada diante de abdome com irritação peritoneal, pois posterga o tratamento de uma lesão cirúrgica. Idem — US seriada não trata víscera perfurada. A angioembolização trata sangramento arterial de órgão sólido em paciente sem peritonite, não resolve víscera perfurada. Sinais de peritonite = sala de cirurgia.

Questão 38 de 299

Homem, 42 anos, após queda de aproximadamente 4 metros de altura. Admitido com PA 126/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%, Glasgow 15. Mantém-se hemodinamicamente estável após a avaliação inicial e a reposição volêmica. A tomografia computadorizada de abdome com contraste evidencia laceração esplênica grau III com foco de extravasamento ativo de contraste (blush) no interior do parênquima, sem líquido livre volumoso na cavidade e sem outras lesões associadas. O paciente persiste estável durante a observação. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente com trauma esplênico fechado e ESTÁVEL é candidato a manejo não operatório; contudo, a presença de blush (extravasamento ativo de contraste na TC) sinaliza sangramento arterial em curso e alto risco de falha da observação isolada. A angioembolização controla o foco hemorrágico, aumenta a taxa de sucesso do manejo conservador e preserva o baço. Cirurgia (esplenectomia/laparotomia) reserva-se ao paciente instável ou com peritonite — aqui ele está estável, e operar de rotina descarta a chance de preservação esplênica. Observação isolada, sem tratar o blush, associa-se a maior falência do manejo não operatório e sangramento tardio. Repetir a TC não interrompe o extravasamento ativo já documentado e apenas retarda a intervenção.

Questão 39 de 299

Mulher, 32 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em flanco esquerdo há 20 minutos. À admissão: PA 82/50 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94%, extremidades frias e enchimento capilar lentificado. Após 1.000 mL de cristaloide aquecido mantém PA 88/54 mmHg e FC 122 bpm. FAST positivo, com líquido livre no recesso esplenorrenal. Qual o próximo passo no manejo?

Comentário

Correta: Ferimento penetrante abdominal com instabilidade hemodinâmica persistente (resposta transitória/ausente à reposição) e FAST positivo caracteriza hemorragia intracavitária — indicação clássica e mandatória de laparotomia imediata para controle de dano. Erra porque paciente instável não deve ser levado à TC ('túnel da morte'): imagem só se aplica ao doente estabilizado. Erra: sangramento intraperitoneal por trauma penetrante com instabilidade é abordado cirurgicamente, não por embolização (reservada a sangramentos pélvicos/parenquimatosos selecionados no estável). Erra: manejo não operatório exige estabilidade hemodinâmica, ausente aqui. Erra por retardar o controle cirúrgico do foco hemorrágico, agravando o choque.

Questão 40 de 299

Homem, 40 anos, vítima de ferimento por arma branca em abdome há 30 minutos. Encontra-se estável: PA 130/80 mmHg, FC 84 bpm, FR 16 ipm, SatO2 99%. Ao exame, observa-se alça intestinal exteriorizada através do orifício da ferida (evisceração), sem outros achados. Qual a conduta indicada?

Comentário

Correta: Evisceração (de alça intestinal ou de epíploon) por ferimento penetrante é indicação absoluta de laparotomia exploradora, independentemente da estabilidade hemodinâmica, ao lado de instabilidade, peritonite e sangramento digestivo. Erra: e é perigosa: reduzir a alça às cegas pode contaminar a cavidade e mascarar lesões. Erra porque observação não trata a víscera exposta nem exclui lesões associadas que exigem cirurgia. Erra: a evisceração por si só já indica cirurgia, tornando a TC dispensável e a alta contraindicada. Erra: tanto pelo caráter eletivo/ambulatorial quanto por subestimar uma indicação cirúrgica mandatória de urgência.

Questão 41 de 299

Homem, 28 anos, motociclista, vítima de colisão em alta velocidade há 30 minutos. Chega à sala de emergência consciente, taquipneico, com palidez cutâneo-mucosa. PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Abdome distendido e difusamente doloroso à palpação. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido, mantendo PA 82/54 mmHg e FC 128 bpm. O FAST à beira-leito evidencia líquido livre no recesso hepatorrenal (espaço de Morison) e no fundo de saco pélvico. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica persistente (PA 82/54, FC 128 após reposição) somada a FAST positivo indica hemoperitônio como fonte provável do choque — a conduta é laparotomia exploradora imediata para controle de dano, sem retardar por outros exames (ATLS). A TC exige paciente estável e transporte à sala de imagem, inadequada em choque persistente. O lavado peritoneal é dispensável quando o FAST já confirmou líquido livre e o paciente está instável; só retardaria a cirurgia. Angioembolização é opção no manejo não operatório do estável, não no instável. Observar um paciente em choque com FAST positivo é conduta insegura e contraindicada.

Questão 42 de 299

Homem, 40 anos, vítima de atropelamento há 1 hora. Encontra-se estável: PA 122/80 mmHg, FC 86 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, Glasgow 15. Queixa-se de dor no hipocôndrio esquerdo, com equimose na parede abdominal correspondente ao ponto de impacto. FAST realizado na admissão foi negativo. Mantém-se hemodinamicamente estável após avaliação inicial completa. Qual é o exame de escolha para caracterizar lesão de órgão sólido intra-abdominal neste paciente?

Comentário

Correta: No trauma abdominal fechado com paciente hemodinamicamente estável, a tomografia de abdome com contraste endovenoso é o padrão-ouro para detectar e graduar lesões de órgãos sólidos (baço, fígado, rim), define lesões vasculares (blush) e viabiliza o manejo não operatório. A radiografia simples não avalia adequadamente parênquima de órgãos sólidos. O FAST detecta líquido livre, mas tem baixa sensibilidade para lesão parenquimatosa sem hemoperitônio e não grada lesões. O lavado peritoneal foi largamente substituído pela TC no paciente estável. Laparotomia no estável, sem indicação de cirurgia, é conduta excessiva.

Questão 43 de 299

Mulher, 22 anos, vítima de queda de cavalo há 2 horas. Admitida estável: PA 118/76 mmHg, FC 90 bpm, FR 18 ipm, SatO2 99% em ar ambiente. Refere dor em hipocôndrio esquerdo. FAST com pequena lâmina de líquido livre periesplênico. Mantida estável após 1.000 mL de cristaloide. A tomografia de abdome com contraste demonstra laceração esplênica grau III (AAST), com hematoma subcapsular, SEM extravasamento ativo de contraste. Não há outras lesões abdominais nem indicação de laparotomia por outra causa. Hemoglobina 12,4 g/dL (VR 12–16). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente com trauma esplênico contuso grau III, hemodinamicamente estável, sem blush de contraste ativo e sem outra indicação cirúrgica é candidata ao manejo não operatório — repouso, monitorização de sinais vitais e hemoglobina seriada em ambiente de vigilância (UTI/semi-intensiva), com angioembolização disponível se houver deterioração. A instabilidade ou o extravasamento ativo justificariam cirurgia, ausentes aqui; a esplenectomia deve ser evitada quando o manejo conservador é viável, preservando a função imune. O lavado peritoneal não acrescenta informação após TC que já caracterizou a lesão. Alta imediata é insegura — há risco de sangramento tardio e falha do manejo não operatório nas primeiras horas.

Questão 44 de 299

Homem, 25 anos, vítima de ferimento por arma de fogo na região do hipocôndrio esquerdo há cerca de 30 minutos, trazido pelo SAMU. Ao exame: PA 80x50 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, palidez cutânea intensa e abdome distendido, difusamente doloroso à palpação. Após dois acessos venosos calibrosos e início de reposição volêmica, mantém-se hipotenso e taquicárdico. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica persistente somada a ferimento penetrante de abdome (arma de fogo com abdome doloroso e distendido) é indicação absoluta e imediata de laparotomia — trata-se de um 'hard sign', que dispensa propedêutica adicional. A TC exige paciente estável e transportável; num instável é contraindicada por retardar o controle da hemorragia. FAST pode orientar, mas não substitui a cirurgia num doente instável com FAF abdominal — a laparotomia já está indicada. O lavado peritoneal é desnecessário quando já existe indicação cirúrgica clara. A videolaparoscopia é ferramenta de doente estável/seletivo, não do instável com peritonite.

Questão 45 de 299

Homem, 32 anos, admitido após ferimento por arma branca (facada única) em região periumbilical, no quadrante inferior esquerdo do abdome. Encontra-se consciente e orientado, PA 128x78 mmHg, FC 84 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98%. Não há evisceração de omento ou vísceras; o abdome é plano e indolor fora do trajeto da ferida, sem defesa ou descompressão dolorosa. Qual o próximo passo mais adequado na avaliação?

Comentário

Ferimento por arma branca em abdome anterior, paciente estável, sem peritonite e sem evisceração, é candidato a manejo seletivo (não operatório em grande parte dos casos). O primeiro passo é a exploração local da ferida: se a aponeurose anterior não foi violada, descarta-se lesão intraperitoneal; se houve violação, segue-se com observação/exames seriados. Ao contrário da arma de fogo, a arma branca tem alta taxa de manejo não operatório — nem todo penetrante vai à cirurgia. O lavado não é o primeiro passo num estável sem indicação estabelecida. Alta imediata sem avaliar a violação da parede é insegura, pois a lesão pode ser oculta. A laparoscopia não é o passo inicial num estável sem indicação — precede-se pela avaliação da penetração.

Questão 46 de 299

Homem, 28 anos, vítima de colisão motociclística há 40 minutos, admitido no pronto-socorro. Glasgow 15, refere dor abdominal difusa. Ao exame: PA 80/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, extremidades frias e mal perfundidas. Abdome distendido e doloroso à palpação difusa, sem sinais de fratura pélvica instável. Após infusão de 1.000 mL de cristaloide aquecido, mantém PA 82/54 mmHg e FC 128 bpm. O FAST realizado à beira-leito evidencia líquido livre no espaço hepatorrenal (Morrison) e no fundo de saco pélvico. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente com trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmica que NÃO responde à ressuscitação (permanece hipotenso e taquicárdico após cristaloide) E FAST positivo para líquido livre — a associação instabilidade + FAST positivo indica laparotomia imediata para controle de dano, sem outros exames. TC exige paciente estável e transporte à sala de imagem; é contraindicada no instável — atrasaria o controle da hemorragia. Angioembolização é adjuvante do manejo não operatório em pacientes estáveis, não substitui a cirurgia no choque refratário. Observação está proscrita diante de instabilidade com FAST positivo. O FAST já demonstrou o hemoperitônio; repetir a investigação com LPD é redundante e retarda a cirurgia.

Questão 47 de 299

Mulher, 34 anos, atropelada por automóvel, admitida há 2 horas. Permanece hemodinamicamente estável desde a chegada: PA 122/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, Glasgow 15. Abdome doloroso em hipocôndrio esquerdo, sem irritação peritoneal difusa. Hb 11,8 g/dL (VR 12–16). A tomografia de abdome com contraste evidencia laceração esplênica extensa acometendo o hilo (grau IV pela classificação da AAST), com foco de extravasamento ativo de contraste (blush) intraparenquimatoso e hemoperitônio de moderada quantidade. Considerando as diretrizes atuais, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a paciente está estável, o que autoriza o manejo não operatório (MNO); porém a presença de extravasamento ativo de contraste (blush) em lesão de alto grau (IV) é forte preditor de falência do MNO isolado — a conduta recomendada é angioembolização como adjuvante do manejo não operatório, preservando o baço. Esplenectomia de urgência é reservada ao paciente instável ou à falha do MNO — desnecessária na estabilidade. Observação isolada, diante de blush em lesão grau IV, tem alta taxa de falha e ressangramento; o blush exige ação. Laparotomia não se justifica em paciente estável passível de MNO com embolização. Repetir FAST não modifica a conduta e retarda o controle da hemorragia já demonstrado na TC.

Questão 48 de 299

Homem, 45 anos, motorista de automóvel, vítima de colisão frontal em alta velocidade contra poste, em uso de cinto de segurança de três pontos. Admitido estável: PA 118/76 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, Glasgow 15. Ao exame apresenta equimose linear em faixa transversal no hipogástrio (sinal do cinto de segurança) e dor à palpação abdominal, sem defesa involuntária franca. O FAST realizado à beira-leito é negativo para líquido livre. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Correta: o sinal do cinto de segurança associado a dor abdominal em paciente estável eleva a suspeita de lesão de víscera oca e/ou mesentério — justamente as lesões que o FAST detecta mal (baixa sensibilidade para lesão intestinal/mesentérica sem hemoperitônio significativo). Como o paciente está estável, o próximo passo é a TC de abdome e pelve com contraste. Alta é insegura: o sinal do cinto tem alto valor preditivo para lesão intra-abdominal e o FAST negativo não a exclui. Laparotomia não se indica sem instabilidade ou sinais de peritonite/pneumoperitônio estabelecidos. Repetir o FAST não resolve sua limitação intrínseca para víscera oca. O LPD foi amplamente substituído pela TC na avaliação do paciente estável, sendo mais invasivo e menos específico.

Questão 49 de 299

Homem, 24 anos, vítima de ferimento por arma branca na região toracoabdominal esquerda (5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, logo acima do rebordo costal). Chega ao pronto-socorro consciente, corado, PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98% em ar ambiente. Abdome plano, indolor, sem sinais de irritação peritoneal; não há evisceração nem sangramento ativo pelo orifício. Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem desconforto respiratório. FAST negativo e radiografia de tórax sem pneumo ou hemotórax. Após 12 horas de observação, mantém-se assintomático. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Ferimentos penetrantes na regiao toracoabdominal (abaixo da linha mamilar/4o-5o EIC anteriormente e da ponta da escapula posteriormente, ate os rebordos costais) tem alto risco de lesao oculta do diafragma, frequentemente NAO detectada por FAST, exame fisico seriado ou mesmo TC no paciente estavel. Como lesoes diafragmaticas nao reconhecidas evoluem para hernia e encarceramento tardios, o paciente estavel e sem indicacao formal de laparotomia deve ser submetido a videolaparoscopia (ou toracoscopia) diagnostica para inspecao direta do diafragma. Alta e inadequada justamente pelo risco de lesao diafragmatica silenciosa. Laparotomia imediata nao se justifica em paciente estavel, sem peritonite, evisceracao ou sangramento — a localizacao por si so nao e indicacao absoluta. TC e observacao tem baixa sensibilidade para lesao diafragmatica, podendo deixar passar a lesao. Nao ha hemo/pneumotorax que justifique drenagem, e a conduta ignora a avaliacao do diafragma e da cavidade.

Questão 50 de 299

Homem, 32 anos, admitido após ferimento por projetil de arma de fogo em flanco esquerdo, com orifício de entrada anterior e sem orifício de saída. Chega pálido e sudoreico, com PA 82x54 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94%. Abdome distendido, difusamente doloroso, com defesa e descompressão brusca positiva. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido e concentrado de hemácias, mantendo PA 84x50 mmHg e FC 128 bpm. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o paciente reune duas indicacoes absolutas e independentes de laparotomia no trauma penetrante: instabilidade hemodinamica que nao responde a reposicao (PA 84x50, FC 128 apos volume e hemocomponente) e peritonite (dor difusa, defesa e descompressao positiva). Alem disso, ferimento por arma de fogo anterior com trajetoria transperitoneal e, na maioria dos servicos, indicacao de exploracao. A conduta e levar imediatamente ao centro cirurgico. TC exige paciente estavel — transportar um instavel ao tomografo e perigoso e retarda o controle do sangramento. FAST/observacao seriada e manejo nao operatorio, reservado a estaveis sem peritonite — inaplicavel aqui. Laparoscopia diagnostica nao cabe no instavel com peritonite franca, cuja necessidade de laparotomia ja esta estabelecida. Arteriografia/embolizacao pode ter papel em lesoes especificas no estavel, mas nao substitui o controle cirurgico no instavel com abdome cirurgico.

Questão 51 de 299

Homem, 24 anos, vítima de colisão automobilística de alta energia há 40 minutos, trazido pelo SAMU. Ao exame: PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 ipm, SatO2 96%, escala de coma de Glasgow 15. Apresenta dor e distensão abdominal, com equimose na parede em faixa (sinal do cinto de segurança). Recebe 1 litro de cristaloide, permanecendo com PA 82/52 mmHg e FC 128 bpm. Realiza-se FAST à beira do leito, que evidencia líquido livre abundante nos recessos hepatorrenal e esplenorrenal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Trauma abdominal fechado com FAST POSITIVO (líquido livre abundante) em paciente HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL (PA 82/52, FC 128 sem resposta à reposição volêmica) tem indicação de laparotomia exploradora imediata — o hemoperitônio é a fonte do choque e o controle cirúrgico do sangramento não deve ser postergado. A TC exige transporte e tempo, contraindicada no instável — só se aplica ao paciente estável, no qual guia o tratamento conservador. O manejo conservador pressupõe estabilidade hemodinâmica, ausente aqui. O LPD é desnecessário: o FAST já confirmou o hemoperitônio; o LPD é opção histórica quando o FAST é indisponível/inconclusivo. A angioembolização é ferramenta do tratamento conservador de lesão esplênica em paciente estável, não do instável com indicação cirúrgica.

Questão 52 de 299

Homem de 27 anos é trazido ao pronto-socorro de um hospital do SUS após colisão motociclística há 40 minutos. Ao exame, apresenta-se consciente, pálido, com pressão arterial de 90x60 mmHg, frequência cardíaca de 122 bpm e dor difusa à palpação abdominal, com escoriações na parede. Recebe reposição volêmica com cristaloide aquecido. Realiza-se FAST à beira do leito, que evidencia líquido livre nos espaços hepatorrenal e esplenorrenal. Após 2 litros de cristaloide, mantém PA de 88x58 mmHg e FC de 118 bpm. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O paciente tem trauma abdominal fechado com FAST positivo (líquido livre) e permanece hemodinamicamente instável apesar da reposição volêmica — indicação clássica de laparotomia exploradora imediata pelo ATLS. A TC só se aplica a paciente estável, pois exige transporte e tempo. Observação/FAST seriado é inaceitável em instável. O LPD é desnecessário quando o FAST já demonstrou hemoperitônio no paciente instável; não muda a conduta.

Questão 53 de 299

Mulher de 34 anos chega à unidade de emergência do SUS após queda de bicicleta com trauma direto em hipocôndrio esquerdo há 1 hora. Está consciente, corada, com pressão arterial de 124x78 mmHg, frequência cardíaca de 84 bpm e refere dor localizada nesse quadrante. O abdome está levemente doloroso à palpação, sem defesa ou descompressão. Mantém-se estável durante a avaliação inicial. O médico opta por prosseguir a investigação de possível lesão de órgão intra-abdominal. Qual é o exame de imagem mais adequado para avaliar a extensão das lesões nesta paciente?

Comentário

Paciente com trauma abdominal fechado e estabilidade hemodinâmica: o exame de escolha para estadiar lesões de órgãos sólidos e definir manejo conservador é a TC de abdome com contraste (padrão-ouro no estável). Laparotomia reserva-se ao instável ou com indicação cirúrgica clara. RX simples não avalia lesão de órgão sólido. LPD é invasivo e foi substituído pela TC/FAST no paciente estável.

Questão 54 de 299

Homem de 45 anos sofreu acidente automobilístico e é admitido no pronto-socorro há 2 horas. À admissão apresentava PA de 100x70 mmHg e FC de 96 bpm; a TC de abdome evidenciou laceração esplênica grau II sem extravasamento ativo de contraste, e ele foi mantido em manejo não operatório com monitorização. Após 3 horas de observação, evolui com PA de 84x54 mmHg, FC de 130 bpm, palidez e distensão abdominal progressiva, sem resposta sustentada à reposição volêmica. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Falha: do manejo não operatório: o paciente inicialmente estável com lesão esplênica evolui com instabilidade hemodinâmica refratária à volemia, o que indica laparotomia exploradora de urgência (ATLS). Repetir a TC atrasa o controle do sangramento em paciente instável. Apenas aumentar cristaloide e observar posterga a intervenção definitiva. Arteriografia eletiva não cabe na instabilidade aguda que exige controle cirúrgico imediato.

Questão 55 de 299

Um homem de 27 anos é trazido ao pronto-socorro de um hospital de urgência do SUS após colisão motociclística há 40 minutos. Refere dor abdominal difusa e tontura. Ao exame: consciente, orientado, mucosas descoradas, pressão arterial 88x54 mmHg, frequência cardíaca 128 bpm, frequência respiratória 24 irpm. Abdome distendido, doloroso à palpação difusa, com equimose na parede em flanco esquerdo. Recebe infusão de cristaloide aquecido, mas a pressão arterial permanece em 86x50 mmHg. A ultrassonografia FAST à beira do leito mostra líquido livre no recesso esplenorrenal e na pelve. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica persistente (hipotensão refratária à reposição volêmica inicial) e FAST positivo para líquido livre: a indicação é laparotomia exploradora imediata, sem exames adicionais. Incorreta: a TC exige paciente estável; transportar um paciente instável para o tomógrafo é perigoso e retarda o controle da hemorragia. Incorreta: o manejo não operatório só se aplica a pacientes hemodinamicamente estáveis. Incorreta: o FAST já confirmou o hemoperitônio; o LPD é dispensável e apenas atrasa a cirurgia.

Questão 56 de 299

Uma mulher de 34 anos chega à unidade de pronto atendimento do SUS após queda de altura, há 2 horas. Queixa-se de dor no quadrante superior direito do abdome. Ao exame apresenta-se corada, lúcida, pressão arterial 122x78 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, frequência respiratória 16 irpm e saturação de 98%. O abdome é levemente doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. A tomografia de abdome com contraste evidencia laceração hepática grau II, sem extravasamento ativo de contraste e com pequena quantidade de líquido perihepático. A paciente permanece estável durante a observação. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente com trauma hepático fechado, hemodinamicamente estável e sem sinais de sangramento ativo na TC: a conduta padrão é o manejo não operatório (conservador), com internação e observação seriada de sinais vitais e do abdome. Incorreta: a cirurgia está reservada a instabilidade hemodinâmica ou sinais de sangramento ativo/peritonite. Incorreta: há lesão de órgão sólido documentada, exigindo observação hospitalar, não alta. Incorreta: não há indicação de abordagem cirúrgica em paciente estável com lesão de baixo grau e sem sangramento ativo.

Questão 57 de 299

Um homem de 22 anos é atendido no pronto-socorro após acidente automobilístico com trauma abdominal fechado. Está agitado e hipotenso, com pressão arterial 84x52 mmHg e frequência cardíaca 132 bpm, sem melhora após reposição volêmica. O médico plantonista decide realizar avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma (FAST) à beira do leito para investigar a presença de sangramento intracavitário. Qual é o principal objetivo do exame FAST no contexto do trauma abdominal fechado?

Comentário

O FAST é um exame ultrassonográfico rápido, à beira do leito, cujo objetivo é detectar líquido livre (sangue) na cavidade peritoneal e no saco pericárdico no paciente traumatizado, orientando a decisão cirúrgica sobretudo no instável. Incorreta: o graduamento preciso de lesões de órgãos sólidos é feito pela tomografia, não pelo FAST. Incorreta: fraturas ósseas são avaliadas por radiografia/TC, não pelo FAST. Incorreta: a avaliação de fluxo arterial mesentérico não é a função do FAST, que apenas identifica líquido livre.

Questão 58 de 299

Homem de 27 anos, motociclista, é trazido pelo SAMU após colisão em alta velocidade. Chega ao pronto-socorro consciente, e após ressuscitação inicial encontra-se com FC 96 bpm e PA 118/74 mmHg. Ao exame apresenta ferimento perfuro-contuso extenso em períneo, com contaminação por terra, e instabilidade à compressão pélvica; radiografia mostra fratura de pelve com abertura da sínfise púbica. Ao toque retal há sangue vivo no dedo de luva, sem defeito de parede claramente palpável. Abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. FAST negativo. Tomografia de abdome e pelve com contraste evidencia hematoma pré-sacral e ar em plano perirretal abaixo da reflexão peritoneal, sem pneumoperitônio ou líquido livre intracavitário.

Comentário

Fratura pélvica com ferimento perineal contaminado, sangue ao toque retal e ar perirretal ABAIXO da reflexão peritoneal, sem pneumoperitônio nem líquido livre, definem lesão retal extraperitoneal. A confirmação se faz por retossigmoidoscopia (ou proctoscopia rígida), e o manejo padrão nesse cenário — fratura pélvica aberta, grande contaminação perineal — é desbridamento amplo e derivação proximal do trânsito por colostomia, protegendo a área lesada. A alternativa 2 erra a topografia: sem pneumoperitônio e com ar restrito ao espaço perirretal, a lesão não é intraperitoneal (esta sim seria abordada por laparotomia). A alternativa 3 é insustentável: sangue ao toque em politraumatizado com fratura pélvica aberta é lesão retal até prova em contrário, jamais doença hemorroidária. A alternativa 4 ignora o ar perirretal na tomografia — há lesão visceral documentada, e conduta expectante evolui para sepse pélvica.

Questão 59 de 299

Um homem de 27 anos é trazido pelo SAMU a um pronto-socorro de hospital geral após colisão de motocicleta com poste, há 30 minutos, sem uso de capacete adequado e com projeção do corpo a cerca de 5 metros. Não há antecedentes patológicos conhecidos. No exame, apresenta-se agitado e confuso, com abertura ocular ao chamado, palidez cutâneo-mucosa intensa, extremidades frias e pegajosas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, frequência cardíaca de 132 bpm, pressão arterial de 82/60 mmHg, frequência respiratória de 32 irpm e saturação de 96% em ar ambiente. Vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular simétrico, abdome distendido e doloroso à palpação difusa, sem sangramento externo ativo. Após infusão de 1.000 mL de cristaloide aquecido, mantém pressão arterial de 84/58 mmHg e frequência cardíaca de 128 bpm. O FAST mostra líquido livre nos recessos hepatorrenal e esplenorrenal. Nesse caso, a conduta prioritária é

Comentário

Trata-se de choque hemorrágico com resposta transitória/ausente a 1 L de cristaloide e FAST positivo — hemorragia intra-abdominal ativa. Pelo ATLS e pelas diretrizes de atendimento ao politraumatizado, o paciente hemodinamicamente instável com FAST positivo tem indicação de controle cirúrgico imediato da hemorragia, associado à ativação do protocolo de transfusão maciça com hemocomponentes balanceados (1:1:1), evitando a coagulopatia dilucional. Errada porque a reposição volumosa e continuada de cristaloide ("cristaloide-terapia agressiva") foi abandonada: agrava a coagulopatia, a acidose e a hipotermia (tríade letal). Errada porque tomografia só é aceitável no doente hemodinamicamente estável; instável não sai da sala de emergência para a tomografia. Errada porque vasopressor no choque hemorrágico não corrige a causa, mascara a hipovolemia e piora a perfusão tecidual — a prioridade é estancar o sangramento e repor sangue.

Questão 60 de 299

Uma mulher de 32 anos chega à sala de emergência de um hospital de referência 40 minutos após colisão automobilística frontal em alta velocidade. Está sonolenta, mas responsiva. Via aérea pérvia, frequência respiratória de 28 irpm, saturação de 97% sob máscara de oxigênio, murmúrio vesicular simétrico e sem enfisema subcutâneo. Frequência cardíaca de 132 bpm, pressão arterial de 84/60 mmHg, extremidades frias, pulsos periféricos filiformes. Abdome doloroso e discretamente distendido, com equimose em faixa transversal. Pelve estável. FAST à beira do leito evidencia líquido livre em espaço hepatorrenal e pelve. Após infusão de 1.000 mL de cristaloide aquecido, a pressão sobe para 104/70 mmHg e a frequência cai a 110 bpm, mas em 10 minutos retorna a 86/58 mmHg com 130 bpm. Qual é a conduta mais apropriada nesse momento?

Comentário

Trata-se de uma respondedora transitória: a melhora com cristaloide não se sustenta, o que indica sangramento ativo e em curso. Com FAST positivo e instabilidade hemodinâmica persistente, a indicação do ATLS é hemostasia cirúrgica imediata (laparotomia de controle de danos), acompanhada de transfusão precoce de hemocomponentes — a reposição é ponte, não tratamento. Insistir em grandes volumes de cristaloide agrava a tríade letal (hipotermia, acidose, coagulopatia), desloca coágulo e piora o desfecho; a estratégia atual é restritiva em cristaloide. Vasopressor não está indicado no choque hemorrágico não controlado, pois mascara a hipovolemia e piora a perfusão tecidual. A tomografia só é aceitável no paciente hemodinamicamente estável ou que responde de forma sustentada — levar uma paciente instável ao setor de imagem é retardo perigoso do controle do foco.

Questão 61 de 299

Mulher de 34 anos dá entrada no pronto-socorro após capotamento de automóvel, sem uso de cinto de segurança. Via aérea pérvia, fala frases completas, murmúrio vesicular presente e simétrico, saturação de 97% sob cateter nasal. Está pálida e sudoreica, com pressão arterial de 80 x 45 mmHg e frequência cardíaca de 138 bpm. O abdome está distendido e doloroso à palpação difusa, com equimose em faixa na parede abdominal. Pelve estável, sem sangramento externo. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido, com elevação transitória da pressão para 88 x 50 mmHg e nova queda para 76 x 44 mmHg em poucos minutos. O FAST mostra líquido livre nos espaços hepatorrenal e esplenorrenal. Qual a conduta?

Comentário

Trata-se de choque hemorrágico com resposta transitória à volume e FAST positivo em trauma abdominal fechado: pela etapa C do ATLS, o paciente hemodinamicamente instável com foco de sangramento identificado no abdome tem indicação de laparotomia exploradora imediata para controle da hemorragia (opção correta). A tomografia exige transporte e tempo, sendo reservada ao paciente estável — 'o corredor da TC não é lugar para instável'. O tratamento não operatório de lesões de vísceras maciças só é aceitável em paciente estável ou estabilizado, o que não ocorre aqui. O lavado peritoneal é desnecessário porque o FAST já documentou hemoperitônio; repeti-lo por outro método apenas atrasa o controle do sangramento.

Questão 62 de 299

Um homem de 27 anos é trazido pelo SAMU à sala de emergência de um hospital de urgência após colisão frontal de motocicleta contra um poste, sem uso de capacete e com projeção do corpo a cerca de 5 metros. Não possui comorbidades e não faz uso de medicamentos. À admissão, apresenta-se em ventilação espontânea, com vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular simétrico, pressão arterial de 80 x 40 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, extremidades frias, pulsos radiais filiformes e escala de coma de Glasgow 14. O abdome está distendido e difusamente doloroso à palpação, com escoriações na parede anterior. A pelve é estável. Após infusão de 1.000 mL de cristaloide aquecido, mantém pressão arterial de 82 x 44 mmHg. Realiza-se FAST à beira do leito, que evidencia líquido livre nos espaços hepatorrenal e esplenorrenal.

Comentário

Correta: Doente de trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição volêmica inicial e FAST positivo (hemoperitônio) tem indicação de laparotomia exploradora imediata para controle da hemorragia — é a conduta preconizada pelo ATLS e pelos protocolos de atendimento ao politraumatizado no SUS. A tomografia exige transporte e tempo, e está contraindicada no instável — 'o paciente instável não vai ao tomógrafo'. Conduta conservadora (não operatória) só é aceitável em doente hemodinamicamente ESTÁVEL, com tomografia caracterizando a lesão e retaguarda cirúrgica; aqui retardaria o controle do sangramento. O lavado peritoneal é método diagnóstico alternativo quando o FAST não está disponível ou é inconclusivo; com FAST já positivo e instabilidade, é redundante e apenas atrasa a cirurgia.

Questão 63 de 299

Uma mulher de 22 anos é atendida no pronto-socorro após queda de bicicleta com impacto do guidão no flanco esquerdo, há 2 horas. Refere dor local e no ombro esquerdo. Nega comorbidades. Ao exame: consciente e orientada, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, frequência respiratória de 18 irpm, saturação de 98% em ar ambiente, abdome doloroso à palpação do hipocôndrio esquerdo, sem defesa involuntária ou descompressão dolorosa. FAST com pequena lâmina de líquido livre no espaço esplenorrenal. Hemoglobina de 12,1 g/dL. Após analgesia e hidratação, permanece estável. Tomografia de abdome com contraste mostra laceração esplênica de 2 cm de profundidade, sem extravasamento ativo de contraste e sem pseudoaneurisma, com hemoperitônio de pequeno volume.

Comentário

Correta: Paciente com trauma abdominal fechado hemodinamicamente ESTÁVEL, com lesão esplênica de baixo grau caracterizada por tomografia, sem blush (extravasamento ativo) de contraste e sem sinais de irritação peritoneal, é a candidata clássica ao manejo não operatório — que é hoje a conduta de escolha na lesão esplênica no estável, desde que em ambiente monitorizado, com reavaliações clínico-laboratoriais seriadas e centro cirúrgico disponível para conversão. A presença de hemoperitônio isolada, no doente estável, não indica cirurgia; a esplenectomia acarreta risco vitalício de sepse por germes encapsulados e deve ser evitada quando possível. Alta é inaceitável — a falha do tratamento não operatório ocorre tipicamente nas primeiras 24-72 horas e exige observação hospitalar. O lavado peritoneal apenas confirmaria sangue já demonstrado pelo FAST e pela tomografia, sem alterar a conduta, além de reduzir a acurácia de exames subsequentes.

Questão 64 de 299

Um homem de 28 anos é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro de um hospital geral após colisão de motocicleta em alta velocidade, com trauma direto do abdome contra o guidão. Chega consciente, mas agitado e confuso, referindo dor abdominal difusa. Ao exame: vias aéreas pérvias, frequência respiratória de 32 irpm, murmúrio vesicular presente e simétrico, pressão arterial de 82/58 mmHg, frequência cardíaca de 134 bpm, pulsos radiais finos, extremidades frias e pálidas com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. O abdome está distendido e difusamente doloroso à palpação, sem sinais externos de sangramento. Após a infusão de 1.000 mL de solução cristaloide aquecida, a pressão arterial sobe transitoriamente para 96/62 mmHg e volta a 84/56 mmHg em poucos minutos. O FAST mostra líquido livre nos recessos hepatorrenal e esplenorrenal. Foi administrado ácido tranexâmico. Diante desse quadro, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente apresenta choque hemorrágico classe III/IV (taquicardia > 120 bpm, hipotensão, taquipneia, alteração do nível de consciência, enchimento capilar lentificado) e é um respondedor transitório à prova de volume: melhora fugaz após 1 L de cristaloide, com recaída em minutos. Respondedor transitório com FAST positivo significa sangramento intracavitário ativo e não controlado. A conduta preconizada pelo ATLS e pelas diretrizes brasileiras de atendimento ao politraumatizado é interromper a reposição com cristaloide (limitada a cerca de 1 L, para evitar coagulopatia dilucional, hipotermia e acidose — a tríade letal), iniciar hemocomponentes em proporção equilibrada (idealmente 1:1:1) com acionamento do protocolo de transfusão maciça e levar o paciente imediatamente ao centro cirúrgico para controle definitivo do sangramento — a alternativa correta. Insistir em grandes volumes de cristaloide e reavaliar o FAST em 30 minutos apenas retarda o controle do foco e agrava a coagulopatia. Iniciar noradrenalina não corrige a causa (perda volêmica) e a tomografia com contraste é formalmente contraindicada no paciente hemodinamicamente instável, que deve ir à sala cirúrgica, não ao setor de imagem. Transfundir apenas duas unidades de hemácias e apostar em tratamento não operatório após tomografia é inadequado: o tratamento conservador de lesões de vísceras sólidas só se aplica a pacientes que estabilizam e permanecem estáveis, o que não é o caso do respondedor transitório.

Questão 65 de 299

Mulher de 27 anos dá entrada na UPA após queda de motocicleta em alta velocidade. Queixa-se de dor abdominal difusa. Está consciente, PA 82x50 mmHg, FC 130 bpm, FR 26 irpm, extremidades frias e abdome distendido e doloroso à palpação. Recebe infusão de cristaloide, mas permanece hipotensa. O FAST realizado à beira-leito evidencia líquido livre em goteira parietocólica e espaço hepatorrenal. Qual o próximo passo mais adequado no manejo?

Comentário

Paciente com trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição e FAST positivo tem indicação de laparotomia exploradora imediata (etapa C do ATLS: hemorragia intracavitária). A tomografia só é apropriada em paciente estável. Observação seriada é inaceitável diante da instabilidade e do FAST positivo. O lavado peritoneal é desnecessário, pois o FAST já confirmou líquido livre — a conduta é cirúrgica, não mais diagnóstica.

Questão 66 de 299

Mulher de 30 anos é admitida no pronto-socorro após colisão automobilística com trauma abdominal fechado. Mantém-se hipotensa (PA 85/60 mmHg) e taquicárdica mesmo após infusão de 1.000 mL de cristaloide. O FAST (avaliação ultrassonográfica focada no trauma) evidencia líquido livre no recesso hepatorrenal (espaço de Morrison). Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Paciente hemodinamicamente instável, que não responde à reposição volêmica, com FAST positivo (líquido livre intraperitoneal) tem indicação de laparotomia exploradora de urgência para controle do foco de sangramento. A tomografia só é apropriada no doente estável, pois exige transporte e tempo incompatíveis com a instabilidade. Repetir o FAST posterga o controle de uma hemorragia ativa. O lavado peritoneal é dispensável quando o FAST já é positivo em paciente instável e apenas atrasa a cirurgia.

Questão 67 de 299

Homem, 34 anos, vítima de colisão automobilística em rodovia, é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro. Na avaliação primária: vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular simétrico com boa expansibilidade, PA de 86 × 54 mmHg, FC de 128 bpm, pele fria e sudoreica, enchimento capilar de 4 segundos e abdome difusamente doloroso. Recebeu 1.000 mL de Ringer lactato aquecido, com elevação transitória da PA para 104 × 68 mmHg, seguida de nova queda para 82 × 50 mmHg. O FAST evidencia líquido livre nos espaços hepatorrenal e retovesical. Escala de coma de Glasgow de 15, pelve estável, sem fraturas evidentes em membros. Assinale a conduta mais adequada nesse momento.

Comentário

Trata-se de respondedor transitório à reposição volêmica com FAST positivo: pelo ATLS, hipotensão persistente/recorrente + líquido livre abdominal define hemorragia não controlada, e a fonte deve ser controlada no centro cirúrgico — laparotomia imediata, com hemocomponentes precoces (protocolo de transfusão maciça). A TC de abdome é reservada ao doente hemodinamicamente estável ou respondedor sustentado, nunca ao instável. Insistir em cristaloide (hipotensão à custa de mais volume) retarda o controle do foco e agrava coagulopatia, acidose e hipotermia. A angioembolização é adjuvante em pacientes selecionados e estáveis (ex.: blush em lesão esplênica/hepática ou sangramento pélvico), não substitui a cirurgia no instável.

Questão 68 de 299

Mulher de 32 anos, vítima de queda de motocicleta em alta velocidade, chega ao pronto-socorro consciente porém confusa, com pele fria e sudoreica. Apresenta frequência cardíaca de 122 bpm, pressão arterial de 88x64 mmHg e frequência respiratória de 28 irpm. Recebe 1 litro de cristaloide aquecido, com melhora transitória dos parâmetros, que voltam a deteriorar em poucos minutos. O FAST (avaliação ultrassonográfica focada) é positivo para líquido livre em goteira paracólica, e o abdome mostra-se distendido e doloroso. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A paciente é uma 'respondedora transitória' — melhora e volta a deteriorar após a reposição inicial — com FAST positivo e abdome peritonítico, o que caracteriza hemorragia intra-abdominal ativa e não controlada. A conduta é controle cirúrgico imediato da fonte (laparotomia) associado a hemoderivados/protocolo de transfusão maciça (opção correta). Recorrer a vasopressor sem controlar o sangramento apenas mascara a hipovolemia e agrava a coagulopatia. A TC exige paciente hemodinamicamente estável — não é o caso. O lavado peritoneal é dispensável, pois o FAST já confirmou líquido livre em paciente instável.

Questão 69 de 299

Homem de 41 anos, vítima de atropelamento por veículo em alta velocidade, chega ao pronto-socorro intubado. Ao exame primário: murmúrio vesicular simétrico, pressão arterial de 76 x 44 mmHg e frequência cardíaca de 138 bpm, mantidas após 1.000 mL de cristaloide aquecido; abdome distendo e doloroso à palpação; FAST positivo em recesso hepatorrenal; pupila direita de 5 mm pouco reativa e esquerda de 3 mm reativa. A equipe de neurocirurgia sugere tomografia de crânio imediata. Assinale o próximo passo adequado.

Comentário

Paciente hemodinamicamente instável com FAST positivo tem indicação de laparotomia imediata: no ATLS, o controle da hemorragia na etapa C precede a investigação neurológica da etapa D, pois hipotensão e hipóxia são os maiores determinantes de mortalidade no traumatismo cranioencefálico. Levar o instável à tomografia é conduta proscrita, seja de crânio, seja de abdome. Priorizar a craniotomia mantém a fonte de sangramento ativa e perpetua a hipoperfusão cerebral. Manitol em paciente hipotenso agrava a hipovolemia, e a hiperventilação profilática é contraindicada.

Questão 70 de 299

Homem de 35 anos, vítima de atropelamento, chega com PA 76/44 mmHg e FC 138 bpm, sem melhora após reposição volêmica inicial. O E-FAST não mostra líquido livre em nenhuma janela abdominal, não há derrame pericárdico nem hemotórax. Não se identifica sangramento externo. A conduta seguinte é

Comentário

FAST negativo em doente instável não encerra a investigação: ele desloca a busca. O sangue do politraumatizado se acumula em poucos compartimentos, e o FAST cobre apenas um deles — o abdome não retroperitoneal. Restam tórax, pelve e retroperitônio, ossos longos e a hemorragia externa, e é isso que a radiografia de tórax e de bacia à beira do leito, somada ao exame de membros, procura. A tomografia está fora enquanto o doente não responde. Vasopressor não trata hemorragia e mascara a hipoperfusão. Esperar duas horas para repetir o exame é tempo que o doente não tem; a laparotomia exploradora permanece como opção se nada explicar o choque, mas não é o passo imediato quando a fonte abdominal foi afastada.

Questão 71 de 299

Mulher de 26 anos, vítima de colisão automobilística, é admitida com PA 118/76 mmHg e FC 92 bpm, mantidas por duas horas sem necessidade de transfusão ou de nova reposição volêmica. A tomografia mostra lesão esplênica grau IV pela AAST, sem extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal, e não há outras lesões que indiquem exploração abdominal. O hospital é um centro de trauma com tomógrafo, cirurgião de plantão, banco de sangue, terapia intensiva e serviço de hemodinâmica disponíveis 24 horas. Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery, a conduta de primeira linha é

Comentário

Lesão esplênica AAST IV em doente hemodinamicamente estável é classe WSES III, e para essa classe a diretriz recomenda considerar a angioembolização em todos os doentes estáveis, independentemente da presença de extravasamento de contraste na tomografia — o que torna incorreta a alternativa que condiciona a embolização ao extravasamento (essa é a formulação da diretriz do fígado, de 2020, e não a do baço). O grau alto não é indicação cirúrgica: a recomendação é tentativa inicial de tratamento não operatório em todo doente estável sem outras lesões que exijam cirurgia. As opções cirúrgicas só entrariam com instabilidade não responsiva, peritonite, lesão de víscera oca, evisceração ou falha documentada do tratamento não operatório.

Questão 72 de 299

Homem de 28 anos é trazido pelo SAMU após colisão de motocicleta contra um poste. Chega falando, pálido e sudoreico. PA 82/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 26 irpm, Glasgow 15. Abdome distendido e doloroso à palpação difusa; tórax sem alterações à ausculta, pelve estável, sem sangramento externo ativo e sem deformidade de membros. Recebe 1.000 mL de cristaloide aquecido: a pressão sobe para 88/56 mmHg e retorna a 80/48 mmHg em cinco minutos. O E-FAST realizado na sala mostra líquido livre no recesso hepatorrenal e na pelve, sem derrame pericárdico. O hospital dispõe de tomógrafo e de centro cirúrgico imediatamente disponíveis. A conduta indicada é

Comentário

O doente é um respondedor transitório: sobe a pressão com volume e recai em minutos, o que a WSES enquadra como instabilidade hemodinâmica (sistólica acima de 90 mantida às custas de bolus). Com FAST positivo, a fonte é abdominal e a decisão está fechada — laparotomia imediata. A tomografia é padrão-ouro apenas no doente estável ou estabilizado, e o trajeto até o tomógrafo é onde esse doente se perde. A angioembolização e o tratamento não operatório exigem estabilidade hemodinâmica, que ele não tem. O lavado peritoneal diagnóstico responderia à mesma pergunta que o FAST já respondeu, adicionando tempo e nenhuma informação.

Questão 73 de 299

Homem de 52 anos, motorista, sofreu colisão frontal usando cinto de segurança de três pontos. Está estável (PA 122/74 mmHg, FC 96 bpm, hemoglobina estável em duas dosagens). Ao exame, há equimose linear transversa no hipogástrio e dor à palpação de todo o abdome inferior. A tomografia com contraste mostra líquido livre em goteira parietocólica direita e na pelve, com densificação da gordura mesentérica junto a um segmento de íleo, sem lesão de fígado, baço, rins ou pâncreas e sem pneumoperitônio. A interpretação e a conduta corretas são

Comentário

O sinal do cinto, a dor, o líquido livre sem lesão de órgão sólido e a densificação mesentérica aumentam a suspeita de lesão intestinal ou mesentérica. Porém, líquido livre e densificação são achados inespecíficos e não determinam cirurgia isoladamente. Segundo a WSES 2022, pacientes com mecanismo de risco e tomografia equívoca devem permanecer internados sob vigilância e exames seriados; nova tomografia em aproximadamente seis horas é considerada nesses casos. Deterioração, peritonite ou evidência definida de lesão exigem exploração. A ausência de pneumoperitônio não exclui lesão. Referência: WSES, Guidelines on blunt and penetrating bowel injury, 2022.

Questão 74 de 299

Homem de 41 anos sofreu queda de altura de aproximadamente três metros. Permanece estável desde a admissão (PA 126/80 mmHg, FC 84 bpm), sem necessidade de transfusão. A tomografia de abdome com contraste, adquirida em fases arterial e portal, mostra laceração esplênica de 2,5 cm de profundidade e uma coleção focal de contraste no interior do parênquima esplênico que perde atenuação na fase tardia; não há contraste além da cápsula do baço. Pela escala de lesão de órgãos da AAST, na revisão de 2018, essa lesão esplênica é de grau

Comentário

Coleção focal de contraste que perde atenuação na fase tardia é, por definição da revisão de 2018, lesão vascular — pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa, que os tomógrafos atuais não conseguem separar. Na escala do baço, qualquer lesão na presença de lesão vascular esplênica ou de sangramento ativo contido dentro da cápsula é grau IV, independentemente do tamanho da laceração. Isolada, a laceração de 2,5 cm seria grau II (faixa de 1 a 3 cm). O grau V exigiria sangramento ativo estendendo-se além do baço para o peritônio, baço estilhaçado ou lesão hilar desvascularizante. Essa incorporação do achado vascular ao grau foi a principal mudança de 2018, justificada pela maior taxa de falha do tratamento não operatório nessas lesões.

Questão 75 de 299

Homem de 30 anos, queda de motocicleta, hemodinamicamente estável desde a admissão. A tomografia de abdome com contraste em fases arterial e portal mostra laceração hepática de 4 cm de profundidade no lobo direito, com contraste que aumenta de atenuação na fase tardia, contido dentro do parênquima hepático; não há contraste na cavidade peritoneal e não há lesão de outros órgãos. Pela escala AAST-OIS de 2018 para o fígado, o grau da lesão é

Comentário

Contraste que aumenta de tamanho ou de atenuação na fase tardia é sangramento ativo (e não lesão vascular, que perde atenuação). Na escala hepática de 2018, o grau III reúne a laceração com mais de 3 cm de profundidade e qualquer lesão com lesão vascular hepática ou sangramento ativo contido dentro do parênquima — os dois critérios presentes aqui. O grau IV exigiria sangramento ativo estendendo-se além do parênquima para o peritônio, ou destruição de 25% a 75% de um lobo; o grau V, destruição de mais de 75% de um lobo ou lesão venosa justa-hepática. Repare na assimetria em relação ao baço, onde sangramento contido na cápsula já configura grau IV — é exatamente esse contraste que a banca costuma explorar.

Questão 76 de 299

Entre as situações abaixo, aquela que contraindica o tratamento não operatório de lesão esplênica no trauma abdominal fechado é

Comentário

A diretriz da WSES lista as contraindicações ao tratamento não operatório do baço em uma frase: instabilidade hemodinâmica não responsiva ou outra indicação de laparotomia — peritonite, lesão de víscera oca, evisceração, empalamento. As demais alternativas são preditores de falha, não contraindicações: nos graus III a V o risco de ressangramento passa de 20%, chegando a 50% com extravasamento de contraste e a até 70% com hemoperitônio volumoso, e idade acima de 55 anos é preditor independente de falha. Preditor de falha calibra vigilância e limiar para embolizar; não indica laparotomia por si só.

Questão 77 de 299

Mulher de 34 anos, vítima de atropelamento por veículo em baixa velocidade, chega com PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, Glasgow 15, queixando-se de dor em hipocôndrio esquerdo. O E-FAST realizado na sala de emergência não mostra líquido livre em nenhuma das janelas. Sobre o significado desse resultado, é correto afirmar que

Comentário

O FAST responde a uma pergunta só: há líquido livre? Ele não enxerga o retroperitônio, não diagnostica lesão de víscera oca nem lesão diafragmática, perde volumes pequenos e depende do operador — por isso um exame negativo não descarta lesão. Numa série brasileira de 5.536 vítimas de trauma fechado, o que permitiu identificar um grupo sem lesão intra-abdominal foi a combinação de estabilidade hemodinâmica, exame neurológico, torácico, abdominal e pélvico normais e ultrassom abdominal completo normal — e não o ultrassom isolado. Em doente estável com suspeita mantida, o passo seguinte é a tomografia com contraste, padrão-ouro nessa condição.

Questão 78 de 299

Homem de 33 anos, vítima de queda de motocicleta, é atendido em hospital de pequeno porte que dispõe de tomógrafo, mas não tem cirurgião de plantão no período noturno, banco de sangue nem terapia intensiva. Está estável desde a admissão (PA 124 x 78 mmHg, FC 88 bpm), sem necessidade de transfusão. A tomografia com contraste mostra lesão esplênica grau III pela escala da AAST, sem extravasamento de contraste, e não há outras lesões. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento não operatório de lesão de órgão sólido não é uma decisão de imagem: ele exige cirurgião em tempo integral, banco de sangue, acesso fácil a imagem e terapia intensiva. Faltando qualquer um desses itens, observar é assumir um risco que o serviço não consegue socorrer, e a maior parte das falhas ocorre nos três primeiros dias, podendo exigir sala e sangue em minutos. A conduta correta é estabilizar, acionar a regulação e transferir. Operar um paciente estável só porque a estrutura falta troca o problema por uma esplenectomia evitável, e a sepse fulminante do asplênico, embora incomum, carrega mortalidade em torno de 70%. Embolização não é executável onde não há hemodinâmica. E alta domiciliar ignora que a vigilância desses primeiros dias é hospitalar.

Questão 79 de 299

Mulher de 30 anos, vítima de colisão automobilística, mantém-se estável há seis horas (PA 120 x 76 mmHg, FC 82 bpm), sem transfusão e sem novos bolus de volume. A tomografia com contraste em fases arterial e portal mostra laceração esplênica compatível com grau III pela escala da AAST, sem lesão vascular e sem extravasamento de contraste. Não há outras lesões que indiquem exploração. O hospital é centro de trauma com hemodinâmica disponível. Qual a conduta de primeira linha?

Comentário

A diretriz da sociedade mundial de cirurgia de emergência recomenda considerar a angioembolização em todos os estáveis com lesão esplênica de alto grau, mesmo sem extravasamento, e desaconselha o uso de rotina no grau III sem extravasamento, que é exatamente o quadro descrito. A conduta certa aqui é não intervir agora: internação, vigilância clínica e hematimétrica e limiar baixo para embolizar se algo mudar. Embolizar por protocolo expõe a infarto esplênico, abscesso e dor sem ganho demonstrado nesse subgrupo. Esplenectomia e laparotomia contrariam a regra de que grau anatômico é medida de gravidade e de risco de falha, nunca indicação cirúrgica isolada em paciente estável. E alta precoce ignora que a maior parte das falhas do tratamento conservador acontece nos primeiros dias de observação.

Questão 80 de 299

Menina de 8 anos, vítima de queda de laje de aproximadamente 4 metros, chega consciente, pálida e com dor abdominal difusa. PA 96 x 58 mmHg, FC 142 bpm, enchimento capilar de 3 segundos e extremidades frias. Recebeu 20 mL/kg de cristaloide aquecido, com melhora apenas transitória da frequência cardíaca. O E-FAST mostra líquido livre em recesso hepatorrenal e na pelve. Como interpretar a pressão arterial e qual a conduta?

Comentário

A régua do adulto não serve à criança: a estabilidade pediátrica tem alvo de sistólica de 90 mmHg somados ao dobro da idade em anos, o que dá 106 mmHg aos 8 anos, com piso de 70 mmHg mais o dobro da idade. Uma sistólica de 96 mmHg, que pareceria normal pelo corte adulto, está abaixo do alvo, e vem acompanhada de taquicardia de 142 bpm, extremidades frias, enchimento capilar lentificado, resposta apenas transitória ao volume e líquido livre no abdome. Esse conjunto é de respondedora transitória com fonte abdominal, e o destino é o centro cirúrgico, não o tomógrafo. Confundir o piso com o alvo tranquiliza indevidamente. E líquido livre em criança estável, ao contrário, entra em tentativa de tratamento não operatório, e não é indicação cirúrgica por si.

Questão 81 de 299

Homem de 31 anos, estável, com trauma esplênico grau IV pela classificação da Associação Americana de Cirurgia do Trauma, apresenta na tomografia extravasamento ativo de contraste no parênquima esplênico, sem outras lesões. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Em paciente estável, o extravasamento ativo de contraste é a indicação clássica de angioembolização, que controla o sangramento e aumenta a taxa de sucesso do tratamento não operatório em lesões de alto grau, preservando a função imunológica do baço. Indicar esplenectomia apenas pelo grau tomográfico é o erro que ignora a estabilidade hemodinâmica, o critério que realmente decide. Observação isolada diante de extravasamento ativo tem alto risco de falha.

Questão 82 de 299

Vítima de trauma abdominal fechado chega ao pronto-socorro com pressão arterial de 76x44 mmHg, frequência cardíaca de 138 bpm, abdome distendido e avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma positiva para líquido livre em quatro janelas. Qual a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica somada a líquido livre na avaliação ultrassonográfica dirigida indica hemorragia intraperitoneal e leva o paciente direto à sala cirúrgica, sem exames intermediários. Levar o instável à tomografia é o erro clássico e perigoso, porque o corredor da radiologia não tem como tratar sangramento. A angiografia é ferramenta do paciente estável ou como complemento após controle cirúrgico, não a primeira medida no choque.

Questão 83 de 299

Sobre a avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma no abdome fechado, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A ultrassonografia à beira do leito responde a uma pergunta específica e binária: existe líquido livre. Ela não gradua lesão parenquimatosa, tem desempenho ruim no retroperitônio e não exclui lesão de víscera oca, de modo que um exame negativo em paciente com mecanismo importante não encerra a investigação. Tratar o resultado negativo como exclusão de lesão é o erro que manda para casa o paciente com lesão intestinal que se manifesta horas depois.

Questão 84 de 299

Sobre a profilaxia após esplenectomia por trauma, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A perda do baço aumenta o risco de sepse fulminante por germes encapsulados, e a imunização contra pneumococo, meningococo e Haemophilus é obrigatória, idealmente cerca de duas semanas após a cirurgia quando não há urgência, com orientação clara ao paciente sobre procurar atendimento diante de febre. Supor que a causa traumática dispensa a profilaxia é o erro que a questão cobra. A quimioprofilaxia prolongada é indicada em grupos selecionados, não universalmente em adultos.

Questão 85 de 299

Qual complicação deve ser monitorada especificamente após angioembolização esplênica proximal em trauma?

Comentário

A interrupção do fluxo arterial pode levar a áreas de infarto no parênquima e, quando essas áreas infectam, a abscesso esplênico, complicação que se manifesta com febre persistente e dor no hipocôndrio esquerdo dias após o procedimento. Atribuir febre pós-embolização apenas à resposta inflamatória esperada é o erro que retarda o diagnóstico do abscesso. Fístula pancreática se relaciona a trauma ou cirurgia do pâncreas, não à embolização esplênica.

Questão 86 de 299

Homem de 27 anos, vítima de queda de motocicleta, chega estável após reposição volêmica inicial, com pressão arterial de 118x72 mmHg e frequência cardíaca de 92 bpm, dor em hipocôndrio esquerdo e escoriações locais. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

No trauma abdominal fechado com paciente hemodinamicamente estável, a tomografia com contraste é o exame que gradua a lesão de órgão sólido, identifica extravasamento ativo de contraste e permite decidir entre observação, embolização e cirurgia. Levar um paciente estável direto à laparotomia é o erro que gera operações não terapêuticas. O lavado peritoneal foi praticamente substituído, e a radiografia simples não avalia lesão parenquimatosa.

Questão 87 de 299

Homem de 35 anos com trauma abdominal fechado, estável, realiza tomografia que mostra lesão esplênica grau II sem extravasamento de contraste, mas também líquido livre entre alças, sem lesão de órgão sólido que o explique, com espessamento de parede de delgado. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Líquido livre desproporcional à lesão de órgão sólido, somado a espessamento de parede intestinal, é o sinal tomográfico que levanta lesão de víscera oca ou de mesentério, cuja demora no diagnóstico aumenta muito a morbidade por peritonite. Atribuir todo o líquido à lesão esplênica de baixo grau é justamente a armadilha. Drenar percutaneamente conteúdo entérico não trata a perfuração e apenas adia a operação necessária.

Questão 88 de 299

Qual é o principal critério que determina a possibilidade de tratamento não operatório no trauma esplênico?

Comentário

A decisão gira em torno da resposta hemodinâmica: paciente que estabiliza e permanece estável pode ser conduzido sem cirurgia, com monitorização e suporte transfusional definido, mesmo em lesões de graus altos. Usar o grau tomográfico como critério isolado é o erro mais comum, porque lesões graves em pacientes estáveis são manejadas sem operação, enquanto lesões menores em instáveis vão para a sala. Idade avançada, por si só, deixou de contraindicar a conduta não operatória.

Questão 89 de 299

Sobre o exame ultrassonográfico direcionado ao trauma realizado na sala de emergência, é correto afirmar:

Comentário

O exame ultrassonográfico direcionado busca líquido livre nos recessos peritoneais e no pericárdio, é rápido, repetível e não desloca o paciente da sala, sendo decisivo justamente no instável, no qual um resultado positivo indica laparotomia. Considerar que um resultado negativo exclui lesão é a armadilha mais perigosa: ele não vê lesão de víscera oca, de retroperitônio nem de diafragma. O grau de lesão de órgão sólido é definido pela tomografia, não por esse exame de rastreio.

Questão 90 de 299

Quais são as janelas clássicas do FAST na avaliação do paciente traumatizado?

Comentário

O FAST tem quatro janelas: subxifoide, para o pericárdio; hepatorrenal, no recesso de Morrison; esplenorrenal; e suprapúbica, no fundo de saco. No paciente em decúbito dorsal, o recesso hepatorrenal é o local onde o líquido se acumula primeiro no hemoperitônio, o que explica sua importância. O E-FAST acrescenta as janelas pleurais anteriores para pneumotórax e as bases para hemotórax. Listar apenas as janelas abdominais é o erro que faz perder o tamponamento cardíaco, que é justamente a condição em que o exame mais muda a conduta imediata.

Questão 91 de 299

Homem de 28 anos, vítima de colisão automobilística, chega ao pronto-socorro com PA 78/40 mmHg, FC 138 bpm, Glasgow 15, abdome distendido e doloroso. O FAST é positivo no espaço hepatorrenal. Após 1 litro de cristaloide, mantém PA de 80/45 mmHg. Qual é a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica que não responde a volume, somada a FAST positivo, é a combinação que define laparotomia imediata, pois o exame já respondeu à única pergunta que importa: há sangue livre na cavidade e ele explica o choque. Levar esse doente à tomografia é o erro mais grave do cenário, porque a sala de imagem não trata hemorragia e o tempo custa vida. A angioembolização exige paciente estável ou transitoriamente responsivo, em serviço com sala híbrida disponível. Repetir o FAST ou fazer lavado em quem já tem exame positivo apenas adia a operação.

Questão 92 de 299

Na avaliação inicial do politraumatizado, qual é a função do exame ultrassonográfico direcionado ao trauma realizado à beira do leito?

Comentário

O exame responde a uma pergunta binária e rápida — há líquido livre? — e é decisivo justamente no instável, em que orienta a laparotomia sem atraso. Achar que ele exclui lesão de víscera oca engana porque um exame negativo é comum nessas lesões, que sangram pouco e podem não gerar líquido detectável nas primeiras horas. Graduação de lesão de sólido e avaliação do retroperitônio são tarefas da tomografia.

Questão 93 de 299

Sobre o tratamento não operatório de lesões de órgãos sólidos no trauma abdominal fechado, qual é o critério essencial para sua indicação?

Comentário

A seleção é fisiológica e institucional: paciente que responde à reposição, sem sinais peritoneais, em serviço com tomografia, angioembolização e sala cirúrgica disponíveis a qualquer hora. Ancorar a decisão no grau tomográfico engana porque lesões de alto grau podem ser conduzidas sem cirurgia em pacientes estáveis, enquanto uma lesão de baixo grau em paciente instável vai para a sala. A ausência de transfusão não é pré-requisito, e sim a resposta sustentada a ela.

Questão 94 de 299

Motociclista chega hipotenso, com frequência cardíaca de 130 bpm, abdome distendido e doloroso, e radiografia de tórax sugestiva de herniação visceral à esquerda. Não responde à reposição inicial. Qual a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição, em paciente com abdome doloroso e sinais de ruptura diafragmática, indica sangramento abdominal ativo e leva direto ao centro cirúrgico. A tomografia é excelente no estável e perigosa no instável, porque consome o tempo que o paciente não tem, e é a armadilha mais frequente desse cenário. Angiografia serve a sangramentos selecionados, sobretudo pélvicos e hepáticos, em pacientes que respondem à reposição. Toracotomia de reanimação tem indicação restrita, essencialmente parada presenciada em trauma penetrante. Manter o paciente na unidade fechada apenas repondo volume adia a única medida que interrompe a hemorragia.

Questão 95 de 299

Paciente com lesão esplênica grau III em tratamento não operatório apresenta, em 12 horas, queda de hemoglobina de 11 para 7,2 g/dL, necessidade de 3 concentrados de hemácias e taquicardia persistente. Qual é a conduta?

Comentário

O tratamento não operatório exige reavaliação contínua, e queda sustentada de hemoglobina com necessidade transfusional crescente e taquicardia é falha em curso, cuja resposta é controlar a hemorragia, seja por embolização em serviço que a disponha, seja por cirurgia. Deixar o grau tomográfico decidir sozinho é o erro conceitual mais comum, pois o grau orienta, mas quem decide é a fisiologia do doente. Repetir imagem em 48 horas ignora a deterioração atual. O ácido tranexâmico tem janela nas primeiras 3 horas do trauma e não substitui controle de foco, e aguardar pressão de 70 mmHg é esperar o colapso.

Questão 96 de 299

Qual segmento do trato gastrointestinal é mais frequentemente lesado no trauma abdominal fechado por desaceleração?

Comentário

A desaceleração gera cisalhamento nos pontos onde o intestino está fixo, e é ali que ocorrem as rupturas e as desinserções mesentéricas; a compressão direta contra a coluna completa o mecanismo. O reto extraperitoneal engana quem associa trauma abdominal a lesão colorretal, mas ele se lesa em fratura de pelve e em trauma penetrante perineal, não pela desaceleração. O estômago costuma se romper quando está repleto, situação bem menos frequente.

Questão 97 de 299

Politraumatizado instável, com PA 80x50 mmHg refratária à reposição inicial e ultrassonografia à beira do leito positiva para líquido livre abdominal. Qual a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica somada a exame ultrassonográfico positivo dispensa qualquer outro método diagnóstico: a sala de operação é o destino, e o inventário das lesões é feito lá. Levar o paciente à tomografia engana quem quer planejar melhor a cirurgia, mas o tempo no aparelho é exatamente onde o doente exsanguina. O lavado peritoneal só teria papel se o exame ultrassonográfico fosse indisponível ou indeterminado.

Questão 98 de 299

Vítima de trauma abdominal fechado, estável, realizou tomografia que evidencia líquido livre moderado, ausência de lesão de órgão sólido, espessamento de alça de delgado e borramento da gordura mesentérica, sem pneumoperitônio. Qual a conduta?

Comentário

Na vítima estável e avaliável, líquido livre sem lesão de órgão sólido, espessamento parietal e borramento mesentérico aumentam a suspeita de lesão intestinal ou mesentérica, mas são achados sensíveis e inespecíficos. Devem ser integrados ao mecanismo e ao exame clínico seriado. Na ausência de sinais tomográficos duros — como extravasamento de conteúdo intestinal, descontinuidade da parede ou pneumoperitônio inequívoco — e sem deterioração, a WSES recomenda observação e considera repetir a tomografia após cerca de seis horas quando a avaliação inicial é equívoca. Laparotomia passa a ser indicada diante de sinais duros, peritonite ou piora. Fonte: WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury, 2022.

Questão 99 de 299

Durante laparotomia por trauma abdominal fechado, encontra-se perfuração única de jejuno com bordas viáveis, contaminação mínima e paciente estável, normotérmico e sem coagulopatia. Qual a conduta?

Comentário

Lesão pequena, com bordas viáveis, contaminação limitada e fisiologia preservada é situação clássica de reparo primário, que preserva comprimento intestinal e evita estoma. Fazer ressecção com jejunostomia engana quem generaliza a conduta do cólon contaminado ou do paciente instável, mas aqui a fisiologia permite o tratamento definitivo. Drenar sem suturar mantém a fístula e a contaminação.

Questão 100 de 299

Homem de 40 anos com trauma abdominal fechado foi mantido em observação. No 3º dia, apresenta febre, taquicardia, dor abdominal difusa com defesa e leucocitose. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Deterioração com sinais peritoneais em dias após trauma fechado sugere perfuração inicialmente contida ou não detectada, e a reoperação não deve aguardar novos exames se o abdome já é cirúrgico. Íleo adinâmico engana porque também cursa com distensão e parada de eliminações no pós-trauma, mas não produz defesa involuntária nem resposta inflamatória sistêmica dessa magnitude. Febre e leucocitose com abdome agudo pedem imagem imediata ou exploração.

Questão 101 de 299

Mulher de 35 anos, após queda de altura, apresenta PA 122/76 mmHg e FC 88 bpm, mantidas após 1 litro de cristaloide. O FAST é positivo, com líquido no espaço esplenorrenal. Qual é a conduta?

Comentário

FAST positivo em doente estável não é indicação de laparotomia, e sim de tomografia. O ultrassom diz que há líquido, mas não gradua a lesão, não identifica extravasamento arterial ativo e não avalia o retroperitônio, e é a tomografia que define quem pode seguir em tratamento não operatório, hoje a conduta na maioria das lesões de baço e fígado em pacientes estáveis. Operar todo FAST positivo é o reflexo antigo que gera esplenectomias evitáveis. Alta é inadmissível com hemoperitônio, e o lavado peritoneal foi praticamente abandonado justamente por ser sensível demais e levar a laparotomias não terapêuticas.

Questão 102 de 299

Qual é a principal limitação do FAST na avaliação do trauma abdominal fechado?

Comentário

O FAST responde a uma única pergunta, que é se há líquido livre, e por isso deixa passar lesão de víscera oca, hematoma retroperitoneal, lesão de pâncreas e lesão parenquimatosa contida que ainda não sangrou para a cavidade. Um exame negativo em doente com mecanismo importante não encerra a investigação. A crença de que ele avalia o retroperitônio é o engano mais comum entre quem começa a usá-lo. O exame não usa contraste, é facilmente repetível, e a repetição seriada é justamente uma de suas virtudes, além de ser seguro e especialmente útil em gestantes e crianças.

Questão 103 de 299

Homem de 32 anos, vítima de colisão frontal usando cinto de segurança, chega estável. Apresenta equimose linear transversa no abdome inferior e dor difusa. A ultrassonografia à beira do leito mostra pequena quantidade de líquido livre, sem lesão de órgão sólido. Qual a hipótese que deve orientar a investigação?

Comentário

A marca do cinto no abdome é preditor independente de lesão de víscera oca e de mesentério, e líquido livre sem lesão de órgão sólido é o achado que mais aponta nessa direção — os dois juntos obrigam a prosseguir a investigação mesmo com paciente estável. Atribuir tudo à contusão de parede engana porque a equimose realmente explica a dor superficial, mas não explica o líquido intraperitoneal, que precisa de origem.

Questão 104 de 299

Paciente estável com trauma abdominal fechado e suspeita de lesão de víscera oca. Qual exame de imagem é o mais adequado para a investigação?

Comentário

A tomografia com contraste identifica pneumoperitônio, líquido livre sem lesão de sólido, espessamento de parede intestinal, borramento e hematoma mesentérico — o conjunto que sustenta a indicação operatória no paciente estável. A repetição do exame à beira do leito engana porque é útil no seguimento hemodinâmico, mas tem baixa sensibilidade para lesão intestinal e não substitui a tomografia. A radiografia simples só detecta pneumoperitônio volumoso e frequentemente é normal nessas lesões.

Questão 105 de 299

Durante laparotomia por trauma abdominal fechado, identifica-se hematoma retroperitoneal. Sobre as zonas do retroperitônio e a conduta cirúrgica, qual afirmativa está correta?

Comentário

A divisão do retroperitônio orienta a decisão: a zona central, que abriga aorta, veia cava, vasos mesentéricos, duodeno e pâncreas, deve ser explorada em qualquer mecanismo; a zona lateral, perirrenal, é explorada no trauma penetrante ou quando o hematoma é expansivo ou pulsátil, mas hematomas estáveis no trauma fechado são preservados; e a zona pélvica no trauma fechado não deve ser aberta, porque a descompressão do tamponamento retroperitoneal desencadeia sangramento venoso incontrolável. Abrir a pelve às cegas é justamente o erro que transforma um sangramento contido em hemorragia exsanguinante.

Questão 106 de 299

Paciente vítima de trauma abdominal fechado por guidão de bicicleta evolui, 36 horas após, com dor epigástrica, febre e leucocitose. A tomografia mostra bolhas de gás em retroperitônio periduodenal e borramento da gordura adjacente. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

O duodeno é retroperitoneal em quase toda a sua extensão, e por isso sua perfuração não produz peritonite precoce nem pneumoperitônio livre: a apresentação é insidiosa, com dor persistente, febre e leucocitose que surgem entre 24 e 48 horas, e a tomografia mostra gás retroperitoneal e borramento periduodenal. É justamente essa evolução arrastada que faz o diagnóstico ser perdido, e o mecanismo de impacto epigástrico direto, como o guidão de bicicleta, é clássico. Perfuração de cólon intraperitoneal daria peritonite franca e gás livre na cavidade.

Questão 107 de 299

Qual é a principal limitação da avaliação ultrassonográfica focada no trauma abdominal fechado?

Comentário

O método detecta líquido livre, e por isso falha justamente nas lesões que não sangram para a cavidade de forma significativa, como lesões de vísceras ocas, de pâncreas e do retroperitônio, o que explica a necessidade de tomografia no paciente estável com mecanismo importante. Não há alta taxa de falso-positivo para pneumotórax no exame estendido bem realizado. A repetibilidade é justamente uma das vantagens do método. Não utiliza contraste endovenoso. E não emite radiação, o que o torna seguro inclusive em gestantes e crianças.

Questão 108 de 299

Motociclista de 24 anos colide contra veículo parado e é projetado sobre o guidão, com impacto direto no epigástrio. Chega estável, com dor epigástrica intensa e desproporcional ao exame. Qual conjunto de lesões deve ser especialmente pesquisado?

Comentário

O impacto no epigástrio contra o guidão comprime as vísceras retroperitoneais contra a coluna, e o pâncreas e o duodeno são os órgãos classicamente lesados nesse mecanismo, com dor desproporcional ao exame por serem retroperitoneais e produzirem irritação peritoneal tardia. Lesão isolada de parede torácica não explicaria a dor epigástrica com esse mecanismo. Lesão de bexiga se relaciona a impacto suprapúbico com bexiga cheia e a fraturas de pelve. Lesão de sigmoide por compressão pélvica e lesão retal por empalamento decorrem de mecanismos completamente distintos.

Questão 109 de 299

Qual condição aumenta o risco de falha do manejo não operatório em lesões de vísceras sólidas?

Comentário

Lesões de alto grau, extravasamento ativo de contraste na tomografia e necessidade crescente de transfusão são os principais preditores de falha do tratamento conservador e devem motivar angioembolização ou cirurgia. Idade jovem sem comorbidades favorece o sucesso. Lesão de baixo grau sem sangramento, exame abdominal sem irritação peritoneal e hemoglobina estável em controles seriados são justamente os critérios que sustentam a manutenção da conduta não operatória. O manejo conservador não é passivo: ele exige reavaliação contínua e disposição de mudar de estratégia assim que esses sinais aparecem.

Questão 110 de 299

Qual cuidado é obrigatório após esplenectomia por trauma?

Comentário

O paciente asplênico perde a capacidade de depurar bactérias encapsuladas, ficando sob risco de infecção fulminante, e por isso recebe vacinas contra pneumococo, meningococo e hemófilo, além de orientação para procurar atendimento imediato diante de febre. Anticoagulação plena vitalícia não é recomendada, embora a trombocitose pós-esplenectomia exija atenção. Restrição proteica não tem qualquer fundamento. Corticoide contínuo agravaria a imunossupressão. Reposição mensal de imunoglobulina não é conduta padrão e se reserva a imunodeficiências específicas, que não é o caso da asplenia cirúrgica.

Questão 111 de 299

Qual é a conduta adequada em paciente com trauma abdominal fechado, estável, com lesão esplênica grau III na tomografia, sem extravasamento de contraste e sem outras lesões que exijam operação?

Comentário

O manejo não operatório é o padrão para lesões esplênicas em pacientes estáveis, sem sangramento ativo e sem outras indicações de laparotomia, exigindo monitorização em ambiente com recurso cirúrgico disponível, repouso e acompanhamento clínico e laboratorial seriado. Esplenectomia imediata em paciente estável remove desnecessariamente um órgão com função imunológica relevante. Alta hospitalar é inaceitável nas primeiras horas. Angioembolização é seletiva, indicada sobretudo em graus altos ou com sangramento ativo. Laparotomia apenas para inventário contraria a conduta consagrada.

Questão 112 de 299

Qual é a conduta em paciente com trauma abdominal fechado, inicialmente estável, que evolui em seis horas com taquicardia crescente, dor difusa e defesa involuntária?

Comentário

A deterioração clínica com taquicardia progressiva, dor difusa e defesa involuntária indica lesão que não se resolveu, seja sangramento em curso, seja contaminação por perfuração de víscera oca, e a conduta é a exploração cirúrgica. Dar alta em paciente que piora é erro grave. Repetir a ultrassonografia e liberar se negativa ignora a limitação do método para lesões de vísceras ocas. Analgésico opioide com reavaliação em 12 horas mascara justamente os sinais que estão orientando a decisão. Ressonância consome tempo e não acrescenta informação capaz de mudar essa conduta.

Questão 113 de 299

Quais janelas compõem a avaliação ultrassonográfica focada no trauma abdominal?

Comentário

O exame focado avalia quatro janelas clássicas: pericárdica, para tamponamento; hepatorrenal, no espaço de Morison; esplenorrenal; e pélvica, todas destinadas a identificar líquido livre nas posições em que ele se acumula. A versão estendida acrescenta as janelas pleurais para pesquisa de pneumotórax e hemotórax. Restringir a duas janelas reduz a sensibilidade. Regiões cervical, axilar e inguinal não fazem parte do protocolo. Limitar a avaliação ao retroperitônio é justamente onde o método tem pior desempenho, já que o exame detecta mal o sangramento retroperitoneal.

Questão 114 de 299

Homem de 35 anos, vítima de colisão automobilística, chega com pressão arterial de 78 por 48 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, abdome distendido e doloroso. Avaliação ultrassonográfica focada mostra líquido livre em espaço hepatorrenal e pelve. Não responde à reposição inicial. Qual a conduta?

Comentário

Instabilidade que não responde à reposição, somada a líquido livre na avaliação ultrassonográfica, indica hemorragia intra-abdominal ativa e leva o paciente direto ao centro cirúrgico. A tomografia é o exame de escolha no paciente estável, e usá-la no instável é a armadilha mais frequente. O lavado peritoneal já foi respondido pela ultrassonografia, que mostrou líquido livre, tornando-o desnecessário. Repetir o exame em 30 minutos assume um tempo que o paciente não tem. Angiografia com embolização exige paciente que ao menos responda transitoriamente e sala de hemodinâmica pronta.

Questão 115 de 299

Qual é a indicação atual do lavado peritoneal diagnóstico no trauma abdominal fechado?

Comentário

O lavado peritoneal caiu em desuso com a difusão da ultrassonografia focada e da tomografia, restando como alternativa quando o exame ultrassonográfico é indisponível ou inconclusivo em paciente instável que não pode ser transportado. Substituir a tomografia no paciente estável seria retroceder, pois o método é sensível mas pouco específico e não gradua lesões. Ele avalia mal o retroperitônio. Não é método para guiar drenagem de coleções. E não serve para excluir lesão de víscera sólida antes da alta, já que resultado negativo não caracteriza a integridade dos órgãos.

Questão 116 de 299

Qual mecanismo explica as lesões de desaceleração no trauma abdominal fechado?

Comentário

Na desaceleração brusca, estruturas fixas param antes das móveis, e a diferença de velocidade produz cisalhamento nos pontos de ancoragem, explicando avulsões de mesentério, lesões na junção entre segmentos fixos e móveis do intestino e lacerações hepáticas junto aos ligamentos. Compressão isolada da parede sem transmissão interna não explica lesões viscerais. O aumento da pressão intraluminal é mecanismo de rotura de vísceras ocas cheias, e não de órgãos sólidos. Vasoconstrição reflexa e contração voluntária da parede não produzem as lesões de cisalhamento características desse mecanismo.

Questão 117 de 299

Paciente com trauma abdominal fechado apresenta dor epigástrica persistente, elevação de amilase e tomografia com borramento peripancreático. Qual lesão deve ser suspeitada e qual sua particularidade?

Comentário

Dor epigástrica persistente com elevação de amilase e alterações peripancreáticas levanta lesão do pâncreas, órgão retroperitoneal cuja lesão pode passar despercebida nas primeiras horas; o que define a conduta é o comprometimento do ducto pancreático principal, avaliado por tomografia dedicada, colangiopancreatografia por ressonância ou exploração. A gravidade da lesão esplênica não depende apenas do tamanho do hematoma. Lesão renal frequentemente é conduzida de forma não operatória. Lesão de bexiga se diagnostica por cistografia, não por amilase sérica. E pancreatite não é a complicação típica da lesão hepática.

Questão 118 de 299

Qual complicação tardia deve ser monitorada em paciente submetido a manejo não operatório de lesão de víscera sólida?

Comentário

O tratamento conservador exige vigilância para sangramento tardio, formação de pseudoaneurisma, sobretudo em lesões esplênicas e hepáticas, e para complicações infecciosas e biliares, como abscesso e biloma, motivo pelo qual o paciente recebe orientações de retorno e, em casos selecionados, imagem de controle. Estenose esofágica, refluxo gastroesofágico, hérnia de hiato e colelitíase por estase não guardam relação causal com o manejo não operatório do trauma de vísceras sólidas, sendo condições de outras naturezas que apenas testam a associação indevida.

Questão 119 de 299

Qual conduta é adequada em paciente estável com lesão hepática grau IV identificada na tomografia, sem extravasamento ativo de contraste e sem peritonite?

Comentário

Mesmo lesões hepáticas de alto grau podem ser conduzidas de forma não operatória quando o paciente está estável e não há extravasamento ativo nem peritonite, desde que o cuidado ocorra em ambiente com equipe cirúrgica, banco de sangue e possibilidade de reavaliação frequente. Hepatectomia em paciente estável é conduta desproporcional e de altíssima morbidade. Alta em 12 horas com lesão de alto grau é temerária. Embolização de rotina sem sangramento demonstrado não se justifica. Drenagem percutânea do parênquima não é conduta na fase aguda da lesão traumática.

Questão 120 de 299

Por que a lesão de víscera oca no trauma fechado pode ter diagnóstico tardio?

Comentário

A perfuração de víscera oca pode cursar com achados iniciais discretos, tanto no exame físico quanto na tomografia, onde os sinais são indiretos, como líquido livre sem lesão de víscera sólida, espessamento de parede intestinal e borramento de mesentério; a peritonite se instala ao longo de horas, o que torna a reavaliação seriada essencial. A tomografia não tem sensibilidade próxima da perfeição para essas lesões. Pneumoperitônio pode estar ausente. O choque nem sempre está presente no início. E a ultrassonografia focada detecta líquido, não perfurações.

Questão 121 de 299

Qual achado tomográfico indica sangramento ativo e maior chance de falha do manejo não operatório em lesão de víscera sólida?

Comentário

O extravasamento de contraste, identificado como foco hiperdenso na fase arterial, indica sangramento em curso e se associa a maior taxa de falha do tratamento conservador, sendo indicação de angioembolização ou de intervenção cirúrgica conforme a estabilidade. Pequena quantidade de líquido livre isolada é achado frequente e não indica necessariamente sangramento ativo. Realce homogêneo do parênquima é sinal de normalidade. Ausência de pneumoperitônio afasta perfuração de víscera oca, mas nada informa sobre hemorragia. Distensão gasosa de alças é inespecífica no politraumatizado.

Questão 122 de 299

Motociclista estável, com lesão esplênica grau IV e extravasamento de contraste na tomografia, sem outras indicações de laparotomia. Qual a conduta mais adequada em serviço com hemodinâmica disponível?

Comentário

Lesão esplênica de alto grau com extravasamento de contraste em paciente estável é a indicação clássica de angioembolização, que aumenta a taxa de sucesso do manejo não operatório e preserva a função esplênica, mantendo-se vigilância rigorosa. Esplenectomia imediata em paciente estável descarta a chance de preservar o órgão. Observação isolada diante de sangramento ativo tem alto risco de falha. Rafia esplênica de rotina exige laparotomia e não é a primeira escolha em paciente estável com recurso endovascular. Alta hospitalar nesse cenário é francamente inadequada.

Questão 123 de 299

Paciente estável após trauma abdominal fechado, com dor abdominal e mecanismo de alta energia. Qual exame é o mais adequado para avaliação completa?

Comentário

No paciente estável, a tomografia com contraste endovenoso é o exame que melhor caracteriza lesões de vísceras sólidas, identifica sangramento ativo pelo extravasamento de contraste, avalia o retroperitônio e permite graduar as lesões, sustentando o manejo não operatório. Radiografia simples tem papel muito limitado. Ultrassonografia convencional não substitui a tomografia na caracterização das lesões. Enema opaco não avalia trauma abdominal agudo e ainda inviabiliza exames subsequentes. Ressonância tem tempo de aquisição longo e disponibilidade restrita, não sendo exame de escolha na avaliação aguda.

Questão 124 de 299

Qual órgão é mais frequentemente lesado no trauma abdominal fechado?

Comentário

O baço é o órgão mais frequentemente lesado no trauma abdominal fechado, seguido do fígado, ambos por serem vísceras sólidas, relativamente fixas e vulneráveis a desaceleração e a impacto direto, sobretudo com fraturas de arcos costais inferiores. Pâncreas e duodeno são retroperitoneais e protegidos, sendo lesados em traumas de alta energia com impacto direto no epigástrio, como no guidão de bicicleta. A bexiga é lesada sobretudo quando cheia e associada a fratura de pelve. O reto é acometido principalmente em trauma penetrante e em fraturas pélvicas com componente perineal.

Questão 125 de 299

Qual condição indica laparotomia no trauma abdominal fechado, independentemente dos achados de imagem?

Comentário

Sinais de irritação peritoneal difusa indicam contaminação da cavidade, geralmente por lesão de víscera oca, e conduzem à laparotomia independentemente do que a imagem mostre, já que a tomografia pode ser pouco sensível para perfurações iniciais. Dor leve sem defesa, escoriação de parede e náusea isolada não indicam laparotomia e pedem observação e investigação. Elevação discreta de transaminases pode acompanhar contusão hepática, mas isoladamente não define conduta cirúrgica. A regra prática é que o exame físico com peritonite vence a imagem normal.

Questão 126 de 299

Qual complicação deve ser vigiada em paciente com múltiplas fraturas de arcos costais, especialmente nos arcos inferiores à direita?

Comentário

Os arcos costais inferiores à direita recobrem o fígado, e fraturas nessa topografia devem levantar a suspeita de lesão hepática associada, assim como fraturas inferiores à esquerda se associam a lesão esplênica. Lesão de bexiga se relaciona a fraturas de pelve e a trauma com bexiga cheia. Fratura de fêmur decorre de mecanismo próprio no membro. Trombose de veia porta não é lesão traumática típica desse mecanismo. Perfuração de esôfago cervical se associa a trauma penetrante do pescoço ou a procedimentos. A regra prática é usar a topografia da fratura como mapa das vísceras sob risco.

Questão 127 de 299

Homem de 42 anos, motorista, sofre colisão frontal usando cinto de segurança. Apresenta equimose transversal em faixa na parede abdominal e dor difusa. Qual a preocupação principal com esse achado?

Comentário

A equimose em faixa transversal, conhecida como sinal do cinto de segurança, indica transmissão de energia significativa e se associa a lesões de vísceras ocas, avulsão de mesentério e fraturas por flexão-distração da coluna lombar, exigindo investigação dirigida mesmo com exame abdominal inicialmente pouco impressionante. Considerar o achado como lesão isolada de parede é o erro que atrasa o diagnóstico. Contusão pulmonar, fratura de colo de fêmur e lesão de nervo ciático decorrem de mecanismos distintos e não guardam a associação específica que esse sinal anuncia.

Questão 128 de 299

Qual achado tomográfico deve levantar suspeita de lesão intestinal ou de mesentério em paciente com trauma abdominal fechado?

Comentário

Líquido livre na cavidade sem lesão de víscera sólida que o justifique é sinal de alerta, e sua associação a espessamento de parede intestinal e borramento da gordura mesentérica aumenta muito a suspeita de lesão intestinal ou de mesentério, indicando reavaliação frequente ou exploração conforme o quadro. Realce homogêneo de baço e fígado indica órgãos íntegros. Gás no cólon é achado fisiológico. Rins com contornos regulares e eliminação simétrica descartam lesão renal significativa. Bexiga distendida sem extravasamento afasta lesão vesical, e nenhum desses achados aponta para lesão intestinal.

Questão 129 de 299

Qual característica define lesões esplênicas de alto grau na classificação de gravidade de órgãos?

Comentário

Os graus mais altos correspondem a lacerações profundas que envolvem vasos segmentares ou hilares, produzindo desvascularização de porção significativa do órgão, e nos extremos há avulsão vascular com baço completamente desvascularizado. Hematoma subcapsular pequeno e laceração superficial correspondem aos graus iniciais. Líquido livre isolado não gradua a lesão do órgão. E realce homogêneo do parênquima descreve baço íntegro. Conhecer a graduação importa porque orienta a probabilidade de falha do tratamento conservador e a indicação de angioembolização.

Questão 130 de 299

Qual achado tomográfico sugere lesão duodenal em paciente com trauma abdominal fechado?

Comentário

Os sinais tomográficos de lesão duodenal são frequentemente indiretos e discretos: ar ou líquido no retroperitônio adjacente ao duodeno, espessamento da parede e borramento da gordura periduodenal, achados que exigem busca ativa e reavaliação. Realce homogêneo do baço indica órgão íntegro. Líquido pélvico isolado é inespecífico. Distensão gasosa do cólon transverso ocorre em íleo e em diversas situações. Eliminação simétrica de contraste pelos rins afasta lesão renal significativa. A regra prática é que ar retroperitoneal, mesmo em pequena quantidade, nunca deve ser ignorado.

Questão 131 de 299

Qual é a conduta cirúrgica adequada em lesão duodenal simples, com perda tecidual mínima, sem comprometimento da papila e sem lesão pancreática associada?

Comentário

Lesões duodenais simples, que correspondem à maioria, são adequadamente tratadas com rafia primária em dois planos e drenagem, com descompressão associada conforme o caso. Duodenopancreatectomia é reservada a lesões devastadoras do complexo duodenopancreático com destruição da papila e do pâncreas proximal. Exclusão pilórica é estratégia para lesões complexas e de alto risco de fístula, não para todas. Apenas drenar mantém o vazamento de conteúdo altamente irritante. E ressecção com anastomose para todos é desproporcional em lesões pequenas e bem reparáveis.

Questão 132 de 299

Qual é o objetivo da exclusão pilórica em lesões duodenais complexas?

Comentário

A exclusão pilórica fecha temporariamente o piloro e cria uma derivação gastrojejunal, desviando o conteúdo gástrico do duodeno reparado, o que protege a sutura em lesões de alto risco e reduz a repercussão de uma eventual fístula, com reabertura espontânea do piloro em semanas na maioria dos casos. Ela não envolve ressecção do complexo duodenopancreático. Aumentar o fluxo sobre a sutura é o oposto do objetivo. Não substitui a drenagem, que continua necessária. E o fechamento pilórico é temporário, com trânsito garantido pela derivação.

Questão 133 de 299

Qual é a conduta correta em relação à imagem de controle durante o manejo não operatório de lesão esplênica?

Comentário

A imagem de controle tem papel seletivo, indicada conforme a evolução clínica, a queda de hemoglobina, o grau da lesão e a suspeita de complicações como pseudoaneurisma, evitando exposição desnecessária à radiação e ao contraste. Repetir tomografia diariamente em todos é excessivo. Nunca repetir exame ignora a possibilidade de complicações silenciosas em lesões de alto grau. Substituir a avaliação clínica pela imagem inverte a hierarquia, pois é a clínica que dispara a necessidade do exame. E ressonância diária é inviável e desnecessária.

Questão 134 de 299

Qual complicação é a mais temida após reparo de lesão duodenal?

Comentário

A fístula duodenal é a complicação mais temida porque drena bile, suco pancreático e secreção gástrica, com grande poder de digestão tecidual, perdas hidroeletrolíticas importantes, infecção e alta morbidade, exigindo drenagem eficaz, suporte nutricional e controle do débito. Estenose esofágica, refluxo leve, colelitíase e hérnia inguinal não são complicações características do reparo duodenal. A prevenção passa por escolher a técnica adequada à gravidade da lesão, drenar bem e considerar descompressão e derivação nas lesões de maior risco.

Questão 135 de 299

Qual medida contribui para reduzir o risco de fístula após reparo duodenal complexo?

Comentário

A proteção da sutura duodenal envolve descompressão, drenagem bem posicionada e suporte nutricional precoce, preferencialmente por acesso enteral distal à lesão, que permite nutrir sem carregar a sutura. Alimentação oral plena no primeiro dia sobrecarrega o reparo. Retirar todos os drenos nas primeiras 24 horas elimina a via que controlaria uma fístula inicial. A sonda nasogástrica é justamente parte da descompressão, e não uma contraindicação. E restringir proteína compromete a cicatrização em paciente hipercatabólico, agravando o risco de deiscência.

Questão 136 de 299

Por que as lesões duodenais no trauma frequentemente têm diagnóstico tardio?

Comentário

O duodeno é majoritariamente retroperitoneal, de modo que seu conteúdo extravasa inicialmente para esse espaço, retardando a irritação peritoneal e produzindo achados sutis nas primeiras horas, tanto no exame físico quanto na tomografia, onde os sinais podem se limitar a ar ou líquido retroperitoneal e espessamento parietal. As lesões não cursam com peritonite imediata evidente. O conteúdo duodenal é altamente irritante, com bile e enzimas pancreáticas. A ultrassonografia focada avalia mal o retroperitônio. E a dor costuma ser inespecífica no início.

Questão 137 de 299

Qual afirmação sobre a infecção fulminante pós-esplenectomia está correta?

Comentário

A infecção fulminante pós-esplenectomia é rara, mas evolui de forma rapidamente progressiva e com alta letalidade, o que exige vacinação contra germes encapsulados, orientação clara ao paciente para procurar atendimento imediato diante de febre e limiar baixo para iniciar antibiótico. Ela não é comum nem precedida de sintomas prolongados. Pode ocorrer anos após a cirurgia, e não apenas no primeiro mês. A vacinação reduz muito o risco, mas não o elimina, motivo pelo qual a orientação permanece essencial. E sua relação com bactérias encapsuladas é justamente o mecanismo central.

Questão 138 de 299

Qual particularidade caracteriza o trauma esplênico na criança?

Comentário

Crianças apresentam taxas elevadas de sucesso do tratamento conservador, e o esforço para preservar o baço é ainda maior porque o risco de infecção fulminante pós-esplenectomia é mais alto nessa faixa etária. Esplenectomia precoce contraria a prática consagrada. A tomografia é realizada quando indicada, com atenção à dose de radiação e a protocolos pediátricos. O risco de sangramento tardio existe e motiva as orientações de restrição de atividades. E a angioembolização tem papel mais restrito em crianças do que em adultos, sendo indicada de forma seletiva.

Questão 139 de 299

Paciente vítima de trauma abdominal fechado apresenta lesão esplênica grau III à tomografia, está hemodinamicamente estável, sem outras lesões que exijam laparotomia. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento não operatório se tornou padrão no trauma esplênico do paciente estável, com sucesso elevado, preservando a função imunológica do órgão; ele exige monitorização em serviço com condições de conversão imediata para cirurgia, reavaliação clínica seriada e uso da embolização angiográfica quando há extravasamento ativo de contraste ou pseudoaneurisma. A instabilidade hemodinâmica que não responde à reanimação continua sendo indicação de laparotomia. Alta hospitalar precoce ignora o risco de sangramento tardio, e a punção diagnóstica é contraindicada.

Questão 140 de 299

Qual lesão frequentemente se associa ao trauma duodenal e agrava seu prognóstico?

Comentário

O duodeno e a cabeça do pâncreas compartilham topografia e irrigação, de modo que o mecanismo que lesa um frequentemente lesa o outro, e o comprometimento do ducto pancreático principal muda a estratégia cirúrgica e piora o prognóstico, com maior risco de fístula e de complicações sépticas. Lesão vesical extraperitoneal se associa a fraturas de pelve. Fratura de rádio distal e lesão de tendão de Aquiles são lesões de extremidades sem relação anatômica. E lesão isolada de parede abdominal não agrava o prognóstico do trauma duodenal.

Questão 141 de 299

Qual alteração laboratorial é esperada nas semanas seguintes a uma esplenectomia?

Comentário

Após a retirada do baço, ocorre trombocitose, às vezes acentuada, e surgem no esfregaço corpúsculos de Howell-Jolly, restos nucleares que normalmente seriam removidos pelo baço, sendo esse achado um marcador de função esplênica ausente ou reduzida. Plaquetopenia persistente é o oposto do esperado. Anemia macrocítica por deficiência de folato tem outra causa. Leucopenia grave sustentada não decorre da esplenectomia, que costuma cursar com leucocitose transitória. E a redução persistente de fibrinogênio aponta para consumo ou falência hepática, não para asplenia.

Questão 142 de 299

Criança de 8 anos cai de bicicleta e bate o abdome contra o guidão. Evolui em 48 horas com vômitos biliosos e dor epigástrica. Tomografia mostra espessamento parietal duodenal com massa intramural e obstrução, sem extravasamento de contraste. Qual a conduta inicial?

Comentário

O hematoma intramural duodenal é típico do trauma por guidão em crianças e cursa com obstrução por efeito de massa, sem perfuração; o tratamento é conservador, com descompressão gástrica por sonda, suporte nutricional e observação, com resolução na maioria dos casos em uma a duas semanas. Duodenopancreatectomia é operação de altíssima morbidade, reservada a lesões devastadoras. Ressecção segmentar de urgência não se aplica a hematoma sem perfuração. Dilatação endoscópica não trata hematoma intramural. E alta com dieta líquida mantém a obstrução sem suporte.

Questão 143 de 299

Qual é a principal vantagem de preservar o baço em pacientes traumatizados?

Comentário

O baço tem papel central na depuração de bactérias encapsuladas e na produção de anticorpos, e sua preservação reduz o risco de infecção fulminante pós-esplenectomia, complicação rara mas de altíssima letalidade, especialmente em crianças. O baço não é responsável pela função hepática nem pela produção dos fatores de coagulação, sintetizados no fígado. Não tem relação com refluxo gastroesofágico. E a esplenectomia, longe de reduzir trombose, cursa com trombocitose e risco aumentado de eventos trombóticos, incluindo trombose de veia porta e esplênica.

Questão 144 de 299

Qual conduta é indicada quando o manejo não operatório falha e o paciente se torna instável?

Comentário

A falha do tratamento conservador com instabilidade indica laparotomia, e a decisão entre esplenectomia e procedimentos conservadores, como rafia esplênica ou esplenectomia parcial, depende dos achados e sobretudo das condições fisiológicas do paciente, com a segurança sempre prevalecendo sobre a preservação do órgão. Prolongar a observação em paciente instável é perigoso. Repetir a tomografia consome tempo em quem já demonstrou falha. Transfusão contínua sem controle da fonte apenas repõe o que continua sendo perdido. E antibiótico não trata hemorragia.

Questão 145 de 299

Paciente em manejo não operatório de lesão esplênica apresenta, no quarto dia, dor abdominal súbita, taquicardia e queda de hemoglobina. Qual a hipótese?

Comentário

Dor súbita com taquicardia e queda de hemoglobina durante o tratamento conservador sugere sangramento tardio, frequentemente associado à ruptura de pseudoaneurisma formado no parênquima lesado, complicação que justifica reavaliação por imagem e intervenção com embolização ou cirurgia. Pneumonia e infecção urinária cursam com febre e sintomas próprios, sem queda aguda de hemoglobina. Constipação não produz esse quadro. E reação alérgica ao contraste ocorre em minutos a horas após a administração, não no quarto dia com anemia aguda.

Questão 146 de 299

Qual é a orientação habitual quanto ao retorno às atividades físicas após manejo não operatório de lesão esplênica?

Comentário

Após a alta, orienta-se restrição de atividades de impacto e esportes de contato por algumas semanas, com período individualizado conforme o grau da lesão, a evolução clínica e, quando utilizado, o controle por imagem, justamente pelo risco de sangramento tardio. Retorno imediato a esportes de contato expõe a nova ruptura. Repouso absoluto por seis meses é excessivo e traz riscos próprios. Restrição permanente não se justifica. E a ideia de cicatrização em 48 horas é falsa, pois a consolidação da lesão leva semanas.

Questão 147 de 299

Qual conduta deve ser adotada diante de ar retroperitoneal isolado na tomografia de paciente com trauma abdominal fechado e dor epigástrica persistente?

Comentário

Ar retroperitoneal em paciente traumatizado com dor persistente deve ser tratado como possível perfuração de víscera oca retroperitoneal, sobretudo duodeno e cólon, motivando investigação complementar ou exploração, conforme o quadro clínico. Ignorar o achado é o erro que resulta em sepse retroperitoneal dias depois. Repetir a tomografia em uma semana adia intolerável. Analgesia e alta deixam evoluir uma contaminação em curso. E endoscopia ambulatorial em 30 dias transfere para o futuro uma decisão que precisa ser tomada agora.

Questão 148 de 299

Quais são os requisitos essenciais para indicar manejo não operatório em lesão esplênica traumática?

Comentário

O manejo não operatório se apoia em estabilidade hemodinâmica, ausência de peritonite e de outras indicações de laparotomia, e na existência de estrutura que permita monitorização contínua e conversão cirúrgica imediata. O grau tomográfico influencia a chance de sucesso, mas não substitui a avaliação hemodinâmica. Idade isolada não define conduta, embora idosos tenham maior taxa de falha. Hemoglobina inicial normal é frequente na hemorragia aguda e não exclui sangramento. E a presença ou ausência de fraturas costais não determina a estratégia.

Questão 149 de 299

Qual complicação deve ser suspeitada em paciente com trauma hepático que evolui com hemorragia digestiva, icterícia e dor em hipocôndrio direito?

Comentário

A tríade de hemorragia digestiva, icterícia e dor em hipocôndrio direito após trauma ou procedimento hepático sugere hemobilia, resultante da comunicação entre um vaso, frequentemente um pseudoaneurisma, e a via biliar, sendo o tratamento habitual a embolização arterial. Úlcera de estresse causaria sangramento sem icterícia nem dor característica. Varizes exigiriam hipertensão portal estabelecida. Colecistite alitiásica cursa com febre e dor, sem sangramento digestivo. E a síndrome de Mallory-Weiss decorre de vômitos e não produz icterícia.

Questão 150 de 299

Qual é a complicação mais comum após o tratamento de lesões pancreáticas traumáticas?

Comentário

A fístula pancreática é a complicação mais frequente após o tratamento das lesões do pâncreas, e sua condução envolve drenagem eficaz, suporte nutricional e paciência, já que a maioria fecha com tratamento conservador quando não há obstrução distal, com uso seletivo de prótese endoscópica. Estenose esofágica, hérnia inguinal, trombose de artéria renal e perfuração de cólon transverso não são complicações características desse tratamento. Antecipar a fístula é o que orienta a colocação adequada de drenos e o planejamento nutricional desde a operação.

Questão 151 de 299

Menino de 9 anos com trauma abdominal fechado, hemodinamicamente estável após um bolus, apresenta tomografia com laceração esplênica grau III e hemoperitônio moderado, sem blush de contraste. Qual a conduta?

Comentário

O baço da criança é o órgão em que o tratamento não operatório mais funciona, com sucesso acima de 90% quando há estabilidade hemodinâmica, e essa preservação importa pelo risco vitalício de sepse fulminante pós-esplenectomia. O que decide é a resposta hemodinâmica, não o grau tomográfico nem a quantidade de sangue livre. A esplenectomia engana quem transporta para a criança a conduta mais liberal do adulto. Embolização sem blush não tem indicação, e repetir tomografia por rotina só adiciona radiação a uma criança que está sendo observada clinicamente.

Questão 152 de 299

Qual é o fator que mais determina a conduta e o prognóstico na lesão pancreática traumática?

Comentário

A conduta na lesão pancreática se organiza em torno de uma pergunta central: o ducto principal está íntegro? Lesões sem comprometimento ductal costumam ser tratadas com drenagem, enquanto lesões com transecção ductal exigem ressecção ou derivação, sob risco de fístula e coleções. A equimose de parede indica mecanismo, não gravidade da lesão. A amilase na admissão pode estar normal nas primeiras horas e não gradua a lesão. Dor lombar é inespecífica. E a idade influencia o risco global, mas não define a estratégia cirúrgica.

Questão 153 de 299

Paciente com trauma hepático grave em manejo não operatório apresenta, após alguns dias, dor abdominal, febre e coleção intracavitária com aspecto biliar na tomografia. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Coleção de aspecto biliar após trauma hepático corresponde a bilioma, tratado com drenagem percutânea e, quando o débito é persistente, com tratamento endoscópico que reduz a pressão transpapilar e favorece o fechamento da fístula. Abscesso pulmonar tem outra topografia. Hematoma em reabsorção não cursa com febre progressiva e aspecto biliar. Ascite por hipertensão portal exige doença hepática crônica. E pancreatite aguda produziria alterações peripancreáticas e elevação de enzimas, sem coleção de conteúdo biliar em topografia hepática.

Questão 154 de 299

Qual referência anatômica é usada para orientar a conduta cirúrgica nas lesões pancreáticas com comprometimento ductal?

Comentário

Os vasos mesentéricos superiores dividem o pâncreas em uma porção à esquerda, cujas lesões ductais são tratadas por pancreatectomia distal, e uma porção à direita, cujas lesões ductais envolvem cabeça e processo uncinado e exigem estratégias mais complexas, com maior morbidade. O ligamento de Treitz é referência da transição duodenojejunal e do trânsito, não da conduta pancreática. O ligamento falciforme pertence ao fígado. O apêndice cecal e a artéria ilíaca comum não têm relação topográfica útil para essa decisão cirúrgica.

Questão 155 de 299

Qual complicação infecciosa é relativamente frequente após trauma hepático grave com necrose parenquimatosa?

Comentário

Parênquima desvitalizado, coleções de sangue e bile e a própria presença de compressas favorecem a formação de abscessos intra-hepáticos e peri-hepáticos, que se manifestam com febre e leucocitose alguns dias após o trauma e são tratados com drenagem, geralmente percutânea, associada a antibiótico. Endocardite, meningite, osteomielite vertebral e artrite séptica não guardam relação causal específica com a lesão hepática, sendo apenas infecções de outras topografias que testam a associação indevida. A vigilância clínica e a imagem dirigida é que permitem o diagnóstico oportuno.

Questão 156 de 299

Qual é o papel da angioembolização no trauma hepático?

Comentário

A embolização controla sangramento de origem arterial e tem dois papéis principais: tratar pacientes estáveis com extravasamento de contraste e complementar o tamponamento cirúrgico quando o sangramento arterial persiste após a operação, estratégia que reduz a necessidade de ressecções. Ela não substitui a laparotomia em quem tem peritonite ou instabilidade que exige controle cirúrgico. Não trata lesões venosas retro-hepáticas, que são de manejo cirúrgico complexo. Não é contraindicada no trauma hepático. E lesões de grau I não sangram a ponto de indicá-la.

Questão 157 de 299

Qual é a interpretação correta da amilase sérica no trauma abdominal?

Comentário

A amilase pode estar normal nas primeiras horas após lesão pancreática e pode se elevar por outras causas, como lesões de glândulas salivares, intestino e álcool, de modo que seu valor isolado na admissão não confirma nem exclui a lesão; o que aumenta a suspeita é a elevação persistente ou progressiva em dosagens seriadas. Considerar normal como exclusão é o erro clássico. Um valor alto não confirma. Ela não gradua a lesão. E não substitui a tomografia, que caracteriza a anatomia e sugere o comprometimento ductal.

Questão 158 de 299

Qual é a conduta habitual em lesão pancreática distal, à esquerda dos vasos mesentéricos, com transecção do ducto principal?

Comentário

Transecção ductal à esquerda dos vasos mesentéricos é tratada por pancreatectomia distal, com preservação do baço quando as condições do paciente e a anatomia permitem, procedimento que remove o segmento com ducto interrompido e reduz o risco de fístula persistente. Apenas drenar deixa um ducto seccionado drenando suco pancreático indefinidamente. Duodenopancreatectomia é operação da cabeça do pâncreas e do duodeno, desproporcional aqui. Anastomose pancreatojejunal de rotina acrescenta complexidade sem necessidade. E não tratar a lesão condena o paciente a fístula e coleções.

Questão 159 de 299

Qual característica anatômica torna o diagnóstico da lesão pancreática particularmente difícil na fase inicial do trauma?

Comentário

O pâncreas é retroperitoneal, e seu conteúdo enzimático extravasa inicialmente para esse espaço, retardando os sinais peritoneais; além disso, os achados tomográficos nas primeiras horas podem ser sutis, limitando-se a discreto borramento peripancreático, o que explica diagnósticos tardios com pior prognóstico. O órgão não é intraperitoneal e não provoca peritonite imediata. Suas secreções são altamente enzimáticas. A ultrassonografia focada avalia mal o retroperitônio. E a inervação é visceral, produzindo dor mal localizada, e não dor somática precoce e precisa.

Questão 160 de 299

Qual exame pode ser utilizado para avaliar a integridade do ducto pancreático em paciente estável com suspeita de lesão ductal?

Comentário

A avaliação do ducto pancreático em paciente estável se faz por colangiopancreatografia por ressonância, que é não invasiva, ou por via endoscópica retrógrada, que além de diagnosticar permite tratamento com colocação de prótese em lesões selecionadas. A ultrassonografia focada detecta líquido livre e não avalia o ducto. Radiografia simples não tem qualquer papel. Cintilografia hepatobiliar avalia vias biliares e função hepática. E enema opaco estuda o cólon, sendo ainda inadequado em contexto de trauma agudo por comprometer exames subsequentes.

Questão 161 de 299

Durante laparotomia por trauma, identifica-se sangramento hepático volumoso e difícil de localizar. Qual manobra permite reduzir temporariamente o fluxo e avaliar a origem do sangramento?

Comentário

O clampeamento do ligamento hepatoduodenal interrompe o fluxo da artéria hepática e da veia porta, e a persistência do sangramento após a manobra sugere lesão de veias hepáticas ou da veia cava retro-hepática, informação que muda completamente a estratégia. Clampear a aorta infrarrenal não controla o fluxo hepático. Comprimir a cava infra-hepática isoladamente não interrompe a entrada de sangue no fígado. Ligar a veia mesentérica superior é inaceitável e causaria isquemia intestinal. E o clampeamento da artéria esplênica não tem efeito sobre o fluxo hepático.

Questão 162 de 299

Por que as lesões da veia cava retro-hepática e das veias hepáticas são consideradas as mais graves do trauma hepático?

Comentário

A veia cava retro-hepática e as veias hepáticas estão profundamente situadas, atrás e dentro do fígado, e sua exposição exige mobilização hepática que libera o tamponamento e desencadeia hemorragia maciça, com mortalidade elevada, o que levou ao desenvolvimento de técnicas como o tamponamento e as manobras de exclusão vascular hepática. Elas não são controladas com sutura simples nem cursam com sangramento de baixo volume. Não são tratadas por embolização, por serem venosas. E a relação com a mobilização hepática é justamente o cerne do problema.

Questão 163 de 299

Criança de 8 anos vítima de acidente automobilístico usava apenas o cinto abdominal de dois pontos. Apresenta equimose linear transversa no abdome e dor lombar. Qual associação lesional deve ser ativamente procurada?

Comentário

A marca do cinto abdominal em criança configura a chamada síndrome do cinto de segurança: a alça intestinal é comprimida contra a coluna e rompe, enquanto a hiperflexão sobre o ponto fixo produz fratura por distração da coluna lombar, a lesão de Chance. A lesão de víscera oca é traiçoeira porque o líquido intestinal pode não aparecer no exame de imagem inicial, e o abdome só endurece horas depois. A lesão de aorta é típica de desaceleração de alta energia com impacto torácico, não do cinto abdominal, e as demais associações não têm o mesmo vínculo mecanístico com essa marca.

Questão 164 de 299

Qual conduta é adequada para paciente estável com lesão hepática grau V identificada na tomografia, sem extravasamento ativo de contraste, sem peritonite e sem outras indicações cirúrgicas, em serviço com estrutura completa?

Comentário

O grau da lesão, isoladamente, deixou de ser indicação de cirurgia: mesmo lesões de alto grau podem ser conduzidas sem operação quando o paciente está estável, não há extravasamento ativo nem peritonite, e existe estrutura com monitorização intensiva, equipe cirúrgica e hemodinâmica disponíveis. Considerar o grau alto como indicação absoluta reproduz conduta ultrapassada. Alta em 24 horas é temerária. Embolização sem sangramento demonstrado não se justifica. E hepatectomia programada em paciente estável seria uma agressão desproporcional.

Questão 165 de 299

Qual medida é importante no pós-operatório de lesão pancreática com risco de fístula?

Comentário

O pós-operatório se apoia em drenagem bem posicionada, com monitorização do débito e da dosagem de amilase no líquido drenado, que identifica a fístula precocemente, além de suporte nutricional adequado, frequentemente com acesso enteral distal. Retirar os drenos em 12 horas elimina justamente o que controlaria a fístula. Alimentação oral plena imediata para todos não é conduta universal e depende do caso. Restrição hídrica rigorosa compromete a perfusão. E anticoagulação plena não previne complicação pancreática e aumenta o risco hemorrágico.

Questão 166 de 299

Sobre o FAST no trauma abdominal fechado, qual afirmativa é correta?

Comentário

O método procura líquido livre nas janelas hepatorrenal, esplenorrenal, pélvica e pericárdica: ele não enxerga o retroperitônio nem lesão de víscera oca sem líquido, de modo que o exame negativo em paciente instável obriga a procurar sangramento em pelve, retroperitônio ou fora do abdome. Concluir laparotomia a partir de exame positivo em paciente estável engana porque líquido livre por si só não é indicação cirúrgica no estável, que deve ser tomografado e frequentemente tratado sem operação. O exame também não estadia lesão de órgão sólido nem autoriza alta isolada.

Questão 167 de 299

Qual medida reduz de forma mais consistente o risco de sepse fulminante em paciente esplenectomizado por trauma?

Comentário

A perda do baço retira o filtro dos germes encapsulados, e a proteção se faz com o esquema vacinal contra pneumococo, meningococo e Haemophilus, aplicado no pós-operatório quando a resposta imune é melhor, somado à orientação de que qualquer febre exige avaliação médica imediata. Antibiótico contínuo por meses engana porque profilaxia antimicrobiana existe, mas é reservada a grupos selecionados como crianças pequenas e por período definido, não como conduta universal e prolongada. Imunoglobulina, ferro e corticoide não têm papel nessa prevenção.

Questão 168 de 299

Em paciente politraumatizado estável com trauma abdominal fechado, qual achado tomográfico levanta suspeita de lesão de víscera oca e exige reavaliação seriada ou exploração?

Comentário

Líquido livre sem órgão sólido lesado é o sinal indireto clássico de lesão de víscera oca ou de mesentério, sobretudo somado a espessamento de alça e borramento do mesentério; pneumoperitônio, quando presente, confirma, mas está ausente em boa parte dos casos. Esse é o cenário em que a observação passiva é armadilha: o paciente parece bem por horas e depois evolui com peritonite e sepse. Os demais achados descrevem lesões de órgão sólido ou de parede torácica de baixo grau, que justificam o líquido ou não geram líquido algum, e não têm essa implicação.

Questão 169 de 299

O paciente com lesão medular cervical e nível sensitivo em tronco tem abdome flácido e indolor à palpação profunda. Qual é a conduta mais adequada quanto à avaliação abdominal?

Comentário

Abaixo do nível da lesão medular a via aferente da dor está interrompida, de modo que hemoperitônio e perfuração podem evoluir sem dor, sem defesa e sem descompressão dolorosa. A avaliação passa a depender de imagem, e a tomografia com contraste é o exame de escolha no paciente estabilizado. Considerar o abdome descartado pela palpação é o erro clássico; a repetição do exame não corrige a insensibilidade; e nem a laparotomia às cegas nem a espera pela queda do hematócrito são aceitáveis.

Questão 170 de 299

Homem de 34 anos submetido a esplenectomia de urgência há três semanas por trauma. Qual conjunto de vacinas é prioritário?

Comentário

O asplênico perde a capacidade de depurar bactérias encapsuladas e fica sob risco de sepse fulminante, o que torna prioritária a proteção contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, somada à influenza anual, que previne infecção bacteriana secundária. Reduzir a conduta à vacina da gripe é o erro que deixa descoberto justamente o trio de encapsuladas. Quando a esplenectomia é eletiva, as vacinas devem ser aplicadas idealmente duas semanas antes do procedimento.

Questão 171 de 299

Adolescente vítima de colisão automobilística, contido apenas pelo cinto abdominal, apresenta equimose linear transversal em abdome inferior e dor à palpação. Quais lesões devem ser ativamente pesquisadas?

Comentário

A marca do cinto no abdome traduz desaceleração com o ponto de apoio sobre a parede abdominal, e a associação clássica é lesão de alças intestinais, mesentério e fratura vertebral por flexão-distração, esta última frequentemente subdiagnosticada porque a criança está com dor abdominal e não se examina o dorso. Lesões de víscera oca podem ser sutis na tomografia inicial, exigindo reavaliação seriada.

Questão 172 de 299

Criança de 8 anos com trauma abdominal fechado, hemodinamicamente estável após reposição inicial, com tomografia mostrando laceração esplênica sem extravasamento ativo de contraste. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento não operatório das lesões de baço e fígado em crianças estáveis é o padrão e tem taxas de sucesso muito altas, preservando a função imunológica esplênica e evitando a sepse fulminante do asplênico. A decisão se apoia na estabilidade hemodinâmica, e não no grau da lesão isoladamente, e exige ambiente com vigilância e possibilidade de conversão cirúrgica imediata caso a criança deteriore.

Questão 173 de 299

Homem de 25 anos chega ao pronto-socorro após queda de moto, com dor em hipocôndrio esquerdo. Está com PA 92x60 mmHg e FC 122 bpm, respondendo parcialmente à reposição volêmica. FAST mostra líquido livre em espaço esplenorrenal. Tomografia não pôde ser realizada por instabilidade. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica persistente com líquido livre à avaliação ultrassonográfica indica laparotomia imediata para controle do sangramento. Observação clínica é conduta para pacientes estáveis, com lesão de grau adequado e estrutura para monitorização. Angioembolização exige paciente estável ou responsivo e disponibilidade imediata, não podendo ser programada eletivamente diante de choque. Repetir o exame em 6 horas em paciente instável atrasa o controle da hemorragia e aumenta a mortalidade.

Questão 174 de 299

Homem de 33 anos, vítima de acidente automobilístico, chega ao pronto-socorro estável após reposição volêmica. Tomografia mostra laceração esplênica com hematoma subcapsular sem extravasamento ativo de contraste e sem outras lesões. Hemoglobina de 11,8 g/dL. O hospital dispõe de terapia intensiva e centro cirúrgico disponíveis. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Paciente estável, com lesão esplênica sem sangramento ativo e com estrutura hospitalar adequada, é candidato ao tratamento não operatório, que preserva a função imunológica do baço. Esplenectomia sistemática expõe a risco cirúrgico e a infecções por germes encapsulados sem necessidade. Laparotomia em paciente estável e sem sinais peritoneais é intervenção desnecessária. Alta precoce impede detectar falha do tratamento conservador nas primeiras horas e dias.

Questão 175 de 299

Homem de 28 anos é atendido no pronto-socorro após acidente de moto com trauma abdominal fechado. Está estável, com dor em epigástrio. Tomografia mostra hematoma peripancreático com contusão de corpo pancreático, sem sinais de transecção ductal, e sem outras lesões. Amilase discretamente elevada. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Lesão pancreática sem comprometimento ductal em paciente estável pode ser manejada de forma não operatória, com vigilância clínica e por imagem para detectar complicações como coleções e fístula. Pancreatectomia distal é indicada quando há transecção ductal à esquerda dos vasos mesentéricos. Laparotomia de rotina expõe o paciente a morbidade sem benefício demonstrado nesse cenário. Alta imediata impede a detecção precoce de complicações que costumam surgir nos primeiros dias.

Questão 176 de 299

Homem de 40 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal e distensão após acidente com guidão de bicicleta no epigástrio. Está estável. Tomografia com contraste mostra hematoma duodenal intramural, sem extravasamento de contraste e sem ar livre. Aceita dieta oral com vômitos. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

O hematoma duodenal intramural sem perfuração é tratado conservadoramente com descompressão gástrica, jejum e suporte nutricional, com resolução na maioria dos casos em poucas semanas. Duodenopancreatectomia é operação de grande porte reservada a lesões complexas com destruição duodenopancreática. Laparotomia com sutura pressupõe perfuração, não demonstrada na imagem. Alta com dieta livre ignora o risco de obstrução e de complicações evolutivas.

Questão 177 de 299

Homem de 29 anos é levado ao pronto-socorro após queda de altura, com trauma abdominal fechado. Está estável após reposição inicial. Tomografia mostra laceração hepática grau III com pequeno hematoma perihepático, sem extravasamento ativo de contraste. Hemoglobina estável em duas dosagens. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Lesão hepática em paciente estável, sem extravasamento ativo de contraste, é manejada de forma não operatória com monitorização rigorosa, estratégia que reduz morbidade e preserva parênquima. Hepatectomia imediata é conduta agressiva reservada a lesões complexas com instabilidade. Embolização de rotina não é indicada na ausência de sangramento ativo. Alta imediata impede a detecção precoce de falha do tratamento conservador.

Questão 178 de 299

Homem de 47 anos é trazido à emergência após acidente automobilístico. Está com Glasgow 14, PA 118x76 mmHg e FC 92 bpm. Refere dor abdominal difusa moderada. O FAST é negativo e o exame abdominal é pouco confiável por dor em outras topografias. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente estável com exame abdominal duvidoso e FAST negativo deve ser avaliado por tomografia com contraste, exame mais sensível para lesões de vísceras sólidas e ocas. Considerar o FAST negativo como exclusão diagnóstica é erro, pois ele detecta líquido livre, mas não afasta lesões sem hemoperitônio. Laparotomia sem indicação em paciente estável é intervenção desnecessária. Repetir exames ambulatorialmente por dias não é seguro na fase aguda do trauma.

Questão 179 de 299

Menino de 10 anos chega ao pronto-socorro após colidir com o guidão da bicicleta, que atingiu o epigástrio, há 8 horas. Refere dor abdominal alta persistente e vômitos. Ao exame apresenta PA 104x66 mmHg, FC 112 bpm, equimose linear no epigástrio, dor intensa à palpação da região epigástrica com discreta defesa, ruídos hidroaéreos diminuídos e ausência de sinais de choque. A amilase e a lipase séricas estão elevadas, e a tomografia de abdome mostra líquido peripancreático com contusão do corpo do pâncreas, sem sinais de transecção ductal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Trauma pancreático por guidão de bicicleta sem lesão ductal é conduzido de forma conservadora na criança, com jejum, hidratação, analgesia e vigilância clínica, laboratorial e por imagem, dada a boa evolução e o risco cirúrgico desnecessário. A pancreatectomia distal fica reservada à transecção ductal comprovada ou à instabilidade, situações não presentes. Alta precoce ignora o risco de coleções, pseudocisto e piora tardia. Antibiótico profilático não previne complicações do trauma pancreático fechado e não substitui a observação hospitalar.

Questão 180 de 299

Menino de 11 anos chega ao pronto-socorro após queda de bicicleta com impacto no flanco esquerdo, há 3 horas. Refere dor abdominal à esquerda e no ombro do mesmo lado. Ao exame apresenta PA 108x68 mmHg, FC 104 bpm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, dor à palpação do hipocôndrio esquerdo, sem defesa difusa, com escoriação local. Após reposição inicial de cristaloide mantém-se estável. A tomografia mostra laceração esplênica de grau III com hematoma subcapsular, sem extravasamento ativo de contraste e sem outras lesões. A conduta mais adequada é:

Comentário

O trauma esplênico em criança hemodinamicamente estável, sem extravasamento ativo de contraste, é conduzido de forma não operatória com internação, repouso e monitorização clínica e laboratorial seriada, estratégia que preserva a função imunológica do baço e tem alta taxa de sucesso na faixa pediátrica. Esplenectomia imediata em paciente estável remove desnecessariamente um órgão com papel na defesa contra bactérias encapsuladas. Alta domiciliar impede a detecção de sangramento tardio. Laparotomia para drenar hematoma não é conduta indicada e converte um trauma tratável clinicamente em procedimento de risco.

Questão 181 de 299

Adolescente de 16 anos sofreu queda de bicicleta com trauma no flanco esquerdo. Chega ao pronto-socorro consciente, com dor no hipocôndrio esquerdo. Após reposição inicial, mantém pressão arterial de 118 x 72 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, sem taquipneia e com boa perfusão. O abdome é doloroso à palpação do quadrante superior esquerdo, sem defesa generalizada. A tomografia com contraste mostra laceração esplênica grau II, sem extravasamento ativo de contraste e com hemoperitônio de pequeno volume. O serviço dispõe de terapia intensiva. A conduta mais adequada é:

Comentário

O manejo não operatório é a conduta padrão no trauma esplênico em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem extravasamento ativo de contraste e sem outras indicações de laparotomia, sobretudo em jovens, preservando a função imunológica do baço; exige monitorização em ambiente com suporte e reavaliações seriadas. Esplenectomia de rotina expõe ao risco de sepse fulminante pós-esplenectomia. Alta imediata é insegura pelo risco de sangramento tardio. Hemoperitônio isolado em paciente estável não é, por si, indicação de laparotomia.

Questão 182 de 299

Homem de 44 anos é admitido no pronto-socorro após queda de moto, com impacto lateral direito. Está consciente e queixa-se de dor intensa no hemitórax inferior direito. Ao exame apresenta PA 96x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, dor à palpação dos últimos arcos costais direitos com crepitação local, dor à palpação do hipocôndrio direito e discreta defesa. A radiografia mostra fraturas do nono e décimo arcos costais à direita, sem pneumotórax. O FAST está sendo providenciado. O raciocínio correto neste momento é:

Comentário

Fraturas dos arcos costais inferiores indicam transferência de energia sobre o quadrante superior do abdome e obrigam a busca ativa de lesão hepática à direita e esplênica à esquerda, com avaliação por FAST e tomografia conforme a estabilidade. Considerar essas fraturas achado isolado é justamente o erro que faz perder lesões viscerais. A ausência de pneumotórax não exclui lesão de órgãos abdominais, que são avaliados por outros exames. Atribuir toda a dor à fratura costal, com hipotensão e taquicardia presentes, ignora sinais de sangramento em curso.

Questão 183 de 299

Homem de 45 anos é admitido após colisão automobilística, com dor torácica e abdominal. Ao exame apresenta PA 92x58 mmHg, FC 124 bpm, FR 30 ipm, saturação de 92% em ar ambiente, Glasgow 15 e abdome doloroso difusamente. A equipe realiza avaliação ultrassonográfica à beira do leito na sala de emergência, examinando as janelas pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal, pélvica e, adicionalmente, os campos pleurais anteriores. A principal utilidade dessa avaliação estendida no atendimento inicial é:

Comentário

A avaliação ultrassonográfica estendida do trauma detecta líquido livre nas cavidades peritoneal e pericárdica e pneumotórax, com rapidez e à beira do leito, orientando decisões imediatas no paciente instável sem retirá-lo da sala de emergência. Ela não substitui a tomografia no paciente estável, que permanece o exame de escolha para estadiamento das lesões. Não tem sensibilidade para lesões de vísceras ocas e do retroperitônio, que podem passar despercebidas. Também não gradua lesões de fígado e baço, papel que cabe à tomografia com contraste.

Questão 184 de 299

Homem de 35 anos é admitido após colisão frontal, usando cinto de segurança de dois pontos. Nas primeiras horas está estável, com tomografia inicial mostrando apenas líquido livre em pequena quantidade, sem lesão de órgão sólido. Após 14 horas evolui com piora da dor abdominal e febre. Ao exame apresenta equimose transversal em faixa na parede abdominal, temperatura axilar 38,2 °C, FC 118 bpm, PA 108x66 mmHg e abdome com defesa involuntária difusa e descompressão brusca dolorosa. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

O sinal do cinto de segurança com líquido livre sem lesão de órgão sólido e evolução para peritonite e febre em horas aponta para perfuração de víscera oca, lesão de diagnóstico tardio frequente no trauma fechado e que exige laparotomia. Contusão isolada de parede não produz irritação peritoneal difusa nem febre. Hematoma retroperitoneal estável não causa peritonite generalizada com defesa involuntária. A ruptura tardia de baço cursaria com sinais de sangramento e instabilidade hemodinâmica, e não com febre e peritonite química e bacteriana.

Questão 185 de 299

Homem de 46 anos é submetido a laparotomia por trauma abdominal fechado após capotamento. Durante a cirurgia, identifica-se hematoma retroperitoneal central, na linha média, entre o hiato aórtico e o promontório, pulsátil e em expansão, com o paciente instável apesar da reposição. Não há lesão hepática ou esplênica significativa e o cirurgião avalia a conduta diante desse achado, considerando a topografia do hematoma e o mecanismo de trauma. A conduta correta em relação a esse hematoma retroperitoneal é:

Comentário

Hematoma retroperitoneal central, na zona correspondente aos grandes vasos, quando pulsátil ou em expansão, deve ser explorado com controle vascular proximal, pois traduz lesão de aorta, veia cava ou seus ramos. Afirmar que nenhum hematoma retroperitoneal deve ser explorado ignora a estratificação por zona e comportamento. Hematomas perirrenais não expansivos no trauma fechado são justamente os que se manejam sem exploração. Fechar o abdome com hematoma central expansivo e paciente instável, adiando a investigação, é conduta fatal.

Questão 186 de 299

Homem de 41 anos é admitido após queda de altura, hemodinamicamente estável, com PA 122x76 mmHg, FC 94 bpm, Glasgow 15 e dor abdominal moderada. O exame ultrassonográfico à beira do leito é considerado indeterminado pela equipe, com janelas de má qualidade por interposição gasosa e biotipo do paciente, sem definição sobre líquido livre. O abdome permanece doloroso à palpação difusa, sem defesa involuntária, e a hemoglobina inicial é de 12,8 g/dL, sem queda em nova coleta. A conduta mais adequada é:

Comentário

No paciente estável com trauma abdominal e avaliação ultrassonográfica indeterminada, a tomografia de abdome com contraste é o exame de escolha, por permitir estadiamento das lesões de órgãos sólidos, detectar sangramento ativo e avaliar o retroperitônio. Repetir o ultrassom indefinidamente e dar alta perpetua a incerteza diagnóstica. Laparotomia por dúvida em paciente estável submete a cirurgia possivelmente não terapêutica. Alta domiciliar com dor abdominal e investigação inconclusiva expõe o paciente a lesões de manifestação tardia.

Questão 187 de 299

Homem de 47 anos é admitido após acidente automobilístico com trauma abdominal fechado e instabilidade hemodinâmica persistente, apresentando PA 78x48 mmHg e FC 138 bpm apesar de reposição volêmica e início de hemocomponentes. O ultrassom à beira do leito mostra líquido livre abundante em recessos hepatorrenal e esplenorrenal, além da pelve. Não há hemotórax nem sangramento externo, e o paciente permanece sem resposta sustentada à ressuscitação na sala de emergência. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Paciente com trauma abdominal fechado, instabilidade hemodinâmica persistente e líquido livre abundante ao ultrassom tem indicação de laparotomia imediata, sem que exames adicionais retardem o controle da hemorragia. Levar o instável à tomografia é conduta perigosa, pois a deterioração ocorre justamente fora da sala de emergência e do centro cirúrgico. Apenas repor volume e reavaliar em duas horas mantém o sangramento ativo sem controle. Angiografia é opção em contextos selecionados e não substitui a laparotomia no instável com hemoperitônio volumoso.

Questão 188 de 299

Mulher de 38 anos chega ao pronto-socorro após colisão automobilística. Está consciente, referindo dor abdominal. Ao exame, pressão arterial de 82 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, extremidades frias, abdome doloroso e distendido, sem escoriações externas evidentes. Foi iniciada reposição volêmica, com resposta transitória da pressão arterial. A avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma realizada na sala de emergência mostra líquido livre em espaço hepatorrenal e em pelve. A conduta correta é:

Comentário

Em paciente com instabilidade hemodinâmica e ultrassonografia dirigida ao trauma positiva para líquido livre abdominal, a conduta é laparotomia imediata para controle da hemorragia, sem exames adicionais. A tomografia exige paciente estável e transportá-la nessa condição é arriscado. Manter apenas observação com volume não controla a fonte do sangramento e leva à tríade letal. O lavado peritoneal é método antigo, dispensável quando a ultrassonografia já demonstrou líquido livre em paciente instável.

Questão 189 de 299

Homem de 47 anos é atendido no pronto-socorro após acidente automobilístico com trauma abdominal fechado. Ele está consciente e queixa-se de dor abdominal. Ao exame: PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, abdome distendido e doloroso difusamente com defesa involuntária, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, sem melhora após 1.000 mL de cristaloide. Exames: hemoglobina 8,4 g/dL, lactato 4,0 mmol/L. A avaliação ultrassonográfica à beira do leito evidencia líquido livre abundante em cavidade abdominal, e o paciente mantém instabilidade hemodinâmica persistente. A conduta correta é:

Comentário

Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição inicial, com líquido livre abdominal em vítima de trauma, é indicação de laparotomia de urgência para controle do sangramento, sem retardo por exames adicionais. Tomografia exige paciente estável e transporte, aumentando o risco. Observação prolongada com reposição em paciente instável leva a choque irreversível. Drenagem percutânea não controla hemorragia intra-abdominal ativa e não substitui a exploração cirúrgica.

Questão 190 de 299

Um homem de 26 anos, vítima de queda de altura, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio esquerdo. Após reposição volêmica, mantém pressão arterial de 118x74 mmHg e frequência cardíaca de 92 bpm, respondendo bem à volume. A tomografia mostra laceração esplênica grau IV com blush de contraste arterial e hemoperitônio moderado, sem outras lesões abdominais. Ele está lúcido e sem sinais de peritonite. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente estável com lesão esplênica de alto grau e blush arterial é candidato ao tratamento não operatório associado à angioembolização, estratégia que aumenta a taxa de preservação do baço e mantém a função imunológica, desde que haja monitorização e possibilidade de conversão cirúrgica. Esplenectomia imediata em todo alto grau desconsidera a estabilidade e a disponibilidade de embolização. Observação isolada diante de blush tem alta taxa de falha. Laparotomia sistemática impõe morbidade evitável nesse cenário.

Questão 191 de 299

Um homem de 38 anos foi vítima de colisão automobilística com uso de cinto de segurança abdominal. Chega estável, com dor abdominal difusa e equimose transversa na parede, o chamado sinal do cinto. A tomografia mostra líquido livre sem lesão de órgão sólido, borramento da gordura mesentérica e espessamento focal de alça de delgado, sem pneumoperitônio. Ele mantém dor à palpação com defesa localizada. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Sinal do cinto de segurança com líquido livre sem lesão de órgão sólido, borramento mesentérico e espessamento de alça configura alta probabilidade de lesão intestinal ou mesentérica, indicando exploração cirúrgica ou laparoscopia diagnóstica, já que o atraso aumenta muito a morbimortalidade. Observação sem reavaliação estruturada arrisca peritonite tardia. Repetir imagem apenas em uma semana com dieta livre é conduta inaceitável. A ausência de pneumoperitônio não exclui perfuração, sobretudo em lesões pequenas ou de borda mesentérica.

Questão 192 de 299

Homem, 35 anos, vítima de colisão automobilística, chega com PA 82/50 mmHg, FC 134 bpm, FR 28 ipm, Glasgow 14. Após 1 litro de cristaloide, PA sobe para 90/58 mmHg e retorna a 84/52 mmHg em 10 minutos. FAST positivo em espaço hepatorrenal e pelve. Hb 8,9 g/dL (VR 13–17). Não há outras fontes evidentes de sangramento. Qual a conduta imediata?

Comentário

O paciente é um respondedor transitório com FAST positivo, o que caracteriza hemorragia intra-abdominal ativa e impõe laparotomia de urgência com ativação do protocolo de transfusão maciça em proporção balanceada de hemácias, plasma e plaquetas. A tomografia exige transporte e tempo e é reservada ao paciente estável ou que responde de forma sustentada à reposição. A angioembolização isolada é adjuvante no trauma hepático ou esplênico de paciente estável, não substitui o controle cirúrgico no instável. Insistir em grandes volumes de cristaloide agrava a tríade letal de acidose, hipotermia e coagulopatia e vai contra a reanimação de controle de danos. O lavado peritoneal é redundante quando o FAST já demonstrou líquido livre em paciente hipotenso.

Questão 193 de 299

Mulher, 34 anos, chega ao pronto-socorro após acidente de moto com dor em hipocôndrio esquerdo. PA 118/72 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, Glasgow 15, mantidos estáveis após 1 litro de cristaloide. Tomografia com contraste: laceração esplênica de 4 cm com hematoma subcapsular de 40% da superfície, sem extravasamento ativo de contraste e com hemoperitônio moderado. Hb 11,4 g/dL (VR 12–16), estável em duas dosagens. Qual a conduta?

Comentário

Trauma esplênico em paciente hemodinamicamente estável, sem extravasamento ativo de contraste, é conduzido de forma não operatória com monitorização em ambiente de terapia intensiva, hematócrito seriado e repouso, com sucesso superior a 90% e preservação da função imunológica do baço. A esplenectomia de urgência é decidida pela instabilidade hemodinâmica, não pelo grau tomográfico isolado. A laparotomia com esplenorrafia em paciente estável expõe a riscos cirúrgicos sem benefício demonstrado. A alta precoce é inaceitável, pois a falha do tratamento conservador costuma ocorrer nas primeiras 72 horas. A angioembolização é indicada quando há blush de contraste, pseudoaneurisma ou lesões de alto grau, e não como rotina em todo hemoperitônio.

Questão 194 de 299

Homem, 42 anos, vítima de acidente automobilístico com impacto do volante no abdome superior, há 8 horas. PA 116/72 mmHg, FC 98 bpm, T 37,4 °C. Refere dor epigástrica progressiva. Tomografia com contraste: hematoma peripancreático, líquido entre o pâncreas e a veia esplênica, com transecção do corpo pancreático à esquerda dos vasos mesentéricos superiores e suspeita de comprometimento do ducto principal. Amilase sérica 780 U/L (VR 30–110). Qual a conduta indicada?

Comentário

Transecção pancreática à esquerda dos vasos mesentéricos superiores com lesão do ducto principal corresponde a lesão grau III da classificação da AAST, cujo tratamento é a pancreatectomia corpocaudal, com preservação do baço sempre que a estabilidade e as condições locais permitirem. O tratamento conservador se aplica a contusões sem lesão ductal, pois ducto roto mantido produz fístula persistente e coleções. A duodenopancreatectomia cefálica é reservada a lesões complexas da cabeça com envolvimento duodenal e vascular. A drenagem percutânea do hematoma não resolve a secção ductal e apenas converte o problema em fístula externa. A prótese biliar não atua sobre o ducto pancreático seccionado nem sobre o parênquima desvitalizado.

Questão 195 de 299

Mulher, 40 anos, sofre queda de bicicleta com trauma abdominal contuso e é admitida estável. A tomografia mostra laceração hepática de 5 cm no lobo direito, com hemoperitônio pequeno e sem blush de contraste. É mantida em observação. No terceiro dia, apresenta dor em hipocôndrio direito, febre de 38,5 °C e icterícia com bilirrubina total de 4,0 mg/dL (VR < 1,2). Tomografia de controle: coleção subcapsular de 9 cm com conteúdo denso. Qual a hipótese e a conduta inicial?

Comentário

Coleção subcapsular tardia com febre e hiperbilirrubinemia após trauma hepático manejado de forma conservadora sugere biloma infectado, e a conduta inicial é a drenagem percutânea guiada por imagem com antibioticoterapia, associando colangiopancreatografia retrógrada com prótese se a fístula biliar persistir. A ruptura hepática tardia cursa com instabilidade hemodinâmica e queda de hemoglobina, não com icterícia e coleção organizada. O abscesso subfrênico primário não é a explicação mais provável em paciente com trauma hepático conhecido e elevação de bilirrubina. Hematoma retroperitoneal em expansão produziria repercussão hemodinâmica, ausente aqui. A colecistite aguda geraria espessamento da parede vesicular e Murphy positivo, achados não descritos na tomografia de controle.

Questão 196 de 299

Homem, 31 anos, admitido após acidente de trabalho com esmagamento abdominal. Encontra-se estável após reanimação inicial. Tomografia: hematoma duodenal na segunda porção, com espessamento parietal e ausência de extravasamento de contraste ou de ar retroperitoneal. Mantém dor epigástrica e vômitos persistentes. Amilase 210 U/L (VR 30–110). Sem sinais de peritonite ao exame físico seriado. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

O hematoma duodenal sem perfuração é tratado de forma conservadora com descompressão gástrica por sonda, jejum e suporte nutricional, com resolução espontânea na maioria dos casos em até duas semanas. A duodenopancreatectomia cefálica é procedimento de exceção para lesões complexas com destruição do complexo duodenopancreático. A exclusão pilórica é técnica adjuvante em lesões duodenais graves reparadas, e não se aplica a hematoma sem solução de continuidade. A dilatação endoscópica sobre parede hematomatosa acrescenta risco de perfuração sem benefício. A alta com dieta líquida ignora os vômitos persistentes, que sinalizam obstrução funcional e necessidade de suporte hospitalar.

Questão 197 de 299

Mulher, 39 anos, previamente hígida, chega ao pronto-socorro após acidente de trânsito, referindo dor abdominal. PA 122/78 mmHg, FC 88 bpm, Glasgow 15. Ao exame, apresenta equimose transversal na parede abdominal correspondente ao cinto de segurança, com dor à palpação. Tomografia inicial: pequena quantidade de líquido livre entre alças, sem lesão de órgão sólido e sem extravasamento de contraste. Não há pneumoperitônio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O sinal do cinto de segurança associado a líquido livre sem lesão de órgão sólido é altamente sugestivo de lesão de víscera oca ou de mesentério, cuja tomografia inicial pode ser sutil, exigindo internação com exames abdominais seriados e reavaliação por imagem se houver piora. A alta imediata é perigosa porque a peritonite por perfuração pode se manifestar horas depois. A laparotomia imediata em todo paciente com sinal do cinto gera cirurgias não terapêuticas, pois nem todos têm lesão. Repetir a tomografia apenas em 30 dias ignora a janela crítica das primeiras 24 a 48 horas. A angioembolização profilática não previne perfuração intestinal e não tem indicação sem sangramento ativo identificado.

Questão 198 de 299

Menino, 9 anos, sofreu queda de bicicleta com trauma no flanco esquerdo há 3 horas. Chega consciente, com dor abdominal em quadrante superior esquerdo. PA 104 x 62 mmHg, FC 108 bpm, que normalizam após 20 mL/kg de cristaloide. Exame: dor à palpação em hipocôndrio esquerdo, sem peritonite. Hb 10,4 g/dL (VR 11,5–15,5). Tomografia com contraste: laceração esplênica grau III com hematoma subcapsular, sem extravasamento ativo de contraste e sem outras lesões. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento não operatório é o padrão na lesão esplênica em crianças hemodinamicamente estáveis ou que respondem à reposição volêmica, sem extravasamento ativo de contraste, com internação, monitorização e repouso — a taxa de sucesso é alta e preserva a função imunológica do baço. A esplenectomia imediata é reservada à instabilidade refratária, e a criança respondeu à reposição. A laparoscopia diagnóstica não acrescenta informação à tomografia já realizada. A embolização é considerada em sangramento ativo ou pseudoaneurisma, ausentes. Dar alta domiciliar impede a detecção precoce de sangramento tardio e é conduta inaceitável nas primeiras horas.

Questão 199 de 299

Menina, 6 anos, foi atropelada há 1 hora e chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa. PA 74 x 40 mmHg, FC 158 bpm, extremidades frias, com enchimento capilar de 5 segundos. Após 40 mL/kg de cristaloide e uma unidade de concentrado de hemácias, mantém PA 76 x 42 mmHg e taquicardia. Exame: abdome distendido e doloroso, com equimose em faixa. Avaliação ultrassonográfica dirigida ao trauma: líquido livre em recessos hepatorrenal e esplenorrenal. Qual a conduta?

Comentário

Criança com trauma abdominal, líquido livre e instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição volêmica e à transfusão tem indicação de laparotomia exploradora de urgência para controle do sangramento. Levar uma criança instável para tomografia atrasa o controle da hemorragia e é perigoso. Manter apenas reposição e reavaliar em 2 horas permite a progressão para choque irreversível. A angioembolização exige estabilidade relativa e estrutura disponível, não sendo a primeira medida na criança que não responde. Observar em terapia intensiva sem controle cirúrgico do foco hemorrágico é conduta inadequada diante de resposta transitória ou ausente.

Questão 200 de 299

Menino, 10 anos, caiu de bicicleta há 5 horas, batendo o abdome no guidão. Refere dor epigástrica intensa e vômitos. PA 108 x 70 mmHg, FC 100 bpm, estável. Exame: equimose linear em epigástrio e dor à palpação profunda, sem peritonite franca. Amilase 620 U/L (VR até 100), lipase 780 U/L (VR até 60). Tomografia com contraste: hematoma intramural duodenal com obstrução parcial e edema pancreático, sem extravasamento de contraste e sem líquido livre volumoso. Qual a conduta inicial?

Comentário

O hematoma intramural duodenal por trauma em guidão, sem perfuração e sem extravasamento de contraste, é tratado de forma conservadora, com jejum, descompressão gástrica e nutrição parenteral, resolvendo-se em uma a três semanas na maioria dos casos. A laparotomia com duodenectomia é conduta desproporcional e reservada a perfuração ou lesão ductal pancreática maior. Reintroduzir a dieta oral precocemente mantém a obstrução e os vômitos. A drenagem percutânea do hematoma não é o manejo padrão e arrisca perfuração. A pancreatectomia distal é indicada em transecção ductal pancreática, não demonstrada neste caso.

Questão 201 de 299

Homem, 54 anos, é levado ao pronto-socorro após queda de moto com trauma abdominal. Apresenta PA 132/84 mmHg, FC 88 bpm, Glasgow 15 e abdome doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, sem defesa. A tomografia com contraste revela laceração esplênica de 6 cm com pseudoaneurisma intraparenquimatoso de 1 cm, sem extravasamento ativo, com hemoperitônio moderado. A hemoglobina está estável e não houve necessidade de transfusão até o momento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A presença de pseudoaneurisma intraparenquimatoso em trauma esplênico de paciente estável indica angioembolização, que aumenta significativamente a taxa de sucesso do tratamento não operatório e previne sangramento tardio. A esplenectomia de urgência é decidida pela instabilidade hemodinâmica, ausente neste caso. A esplenorrafia por laparotomia em paciente estável expõe a riscos cirúrgicos sem benefício. A alta hospitalar é inaceitável, pois a falha do tratamento conservador ocorre sobretudo nas primeiras horas e dias. A observação isolada em domicílio, com pseudoaneurisma documentado, ignora o risco elevado de ruptura tardia com hemorragia grave.

Questão 202 de 299

Homem, 46 anos, internado na UTI após acidente com queda de altura, apresenta dor abdominal e instabilidade. Exame: PA 82/48 mmHg, FC 132 bpm, abdome distendido e doloroso difusamente, sem sinais externos de sangramento. Recebeu 1.000 mL de cristaloide com resposta transitória. FAST positivo com líquido livre em quatro quadrantes. Hemoglobina 8,2 g/dL. Radiografias de tórax e bacia sem alterações significativas, sem pneumotórax nem fratura pélvica. Qual a conduta correta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com resposta transitória ao volume e FAST positivo indica hemoperitônio com sangramento ativo, situação em que a laparotomia deve ser imediata, sem exames adicionais que atrasem o controle da hemorragia. A tomografia é reservada a pacientes estáveis ou transitoriamente respondedores já controlados, pois exige transporte e tempo. Conduta conservadora com reavaliação em 6 horas é inaceitável diante de instabilidade. O lavado peritoneal diagnóstico foi substituído pelo FAST e não é necessário quando este já é positivo. Transfundir sem controlar a fonte do sangramento apenas adia o desfecho e agrava a coagulopatia.

Questão 203 de 299

Homem, 55 anos, é levado ao pronto-socorro após acidente com PA 84/52 mmHg, FC 132 bpm e resposta transitória à reposição volêmica. O exame ultrassonográfico focado no trauma mostra líquido livre em espaço esplenorrenal e pelve. Não há fraturas de bacia à radiografia e o tórax não apresenta alterações. Após nova expansão, mantém pressão sistólica de 88 mmHg com taquicardia persistente e má perfusão periférica evidente. Qual a conduta imediata?

Comentário

Paciente com líquido livre intra-abdominal e resposta apenas transitória à reposição volêmica, mantendo hipotensão e má perfusão, tem hemorragia intra-abdominal ativa e indicação de laparotomia de urgência com protocolo de transfusão maciça balanceada. A tomografia exige transporte e tempo, sendo reservada ao paciente estável. A angioembolização é adjuvante em lesões de órgão sólido em paciente estável, não substituindo o controle cirúrgico no instável. Grandes volumes de cristaloide agravam a coagulopatia, a acidose e a hipotermia. O lavado peritoneal é redundante quando o exame ultrassonográfico já demonstrou líquido livre em paciente hipotenso.

Questão 204 de 299

Mulher, 27 anos, vítima de colisão automobilística, chega ao pronto-socorro com PA 86x50 mmHg e FC 132 bpm. Após 1 litro de cristaloide, evolui com PA 118x72 mmHg e FC 96 bpm, mantendo-se estável por 40 minutos. Glasgow 15, abdome doloroso no hipocôndrio direito. Hb 9,8 g/dL (VR 12–16). A tomografia mostra laceração hepática do segmento VII com hematoma subcapsular e foco de extravasamento arterial de contraste, sem líquido pélvico volumoso. Qual a conduta?

Comentário

A angioembolização hepática seletiva com monitorização intensiva é o correto: o extravasamento arterial de contraste em paciente que responde à reposição volêmica é a indicação clássica de tratamento não operatório complementado por embolização, preservando parênquima hepático. A hepatectomia direita regrada tem alta mortalidade no trauma e não é primeira escolha. A observação isolada em enfermaria ignora o sangramento arterial ativo demonstrado. A laparoscopia diagnóstica não controla hemorragia arterial hepática profunda. A cinta abdominal com transfusão não interrompe o sangramento e apenas adia o controle da fonte.

Questão 205 de 299

Homem, 40 anos, vítima de acidente com motocicleta, é submetido a laparotomia por instabilidade. Encontra-se hematoma retroperitoneal pulsátil e em expansão na linha média supramesocólica, além de hematoma estável e não pulsátil na região perirrenal esquerda e outro pélvico, também estável, associado a fratura de pelve conhecida. Sobre a abordagem dos hematomas retroperitoneais no trauma fechado, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que todo hematoma retroperitoneal do trauma fechado exige exploração é o erro pedido: abrir hematomas estáveis de zona II e de zona III no mecanismo fechado remove o tamponamento natural e desencadeia hemorragia incontrolável. É verdadeiro que o hematoma pulsátil de linha média deve ser explorado, pois corresponde à zona que abriga aorta, cava e vasos viscerais. É correto que o hematoma pélvico estável do trauma fechado não deve ser aberto, cabendo fixação e angioembolização. É correto que o hematoma perirrenal estável pode ser observado. Também é correto obter controle vascular proximal antes de abrir hematoma central.

Questão 206 de 299

Menino, 9 anos, cai de bicicleta e bate o guidão no flanco esquerdo. Chega ao pronto-socorro com dor local. PA 104x62 mmHg, FC 112 bpm, FR 22 ipm, SatO2 98%, Glasgow 15, enchimento capilar de 2 segundos. Após 20 mL/kg de cristaloide, FC cai para 92 bpm e permanece estável. Hb 10,6 g/dL (VR 11,5–15,5). Tomografia mostra laceração esplênica de 4 cm sem extravasamento de contraste e hemoperitônio moderado. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento não operatório com monitorização é a conduta correta: a criança estável após reposição volêmica, sem extravasamento de contraste, tem altíssima taxa de sucesso na abordagem conservadora, que preserva a função imunológica esplênica. A esplenectomia de urgência é reservada à instabilidade refratária e expõe a criança à sepse fulminante pós-esplenectomia. A laparoscopia diagnóstica não acrescenta informação à tomografia já realizada. A angioembolização de rotina não se justifica sem blush nem pseudoaneurisma. A esplenorrafia por laparotomia é intervenção desnecessária em paciente que responde à reposição.

Questão 207 de 299

Homem, 26 anos, submetido a tratamento não operatório de trauma hepático grau IV há 3 semanas, retorna com dor no hipocôndrio direito, icterícia e melena. PA 104x62 mmHg, FC 110 bpm, T 37,6 °C. Hb 8,4 g/dL (VR 13–17); bilirrubina total 4,6 mg/dL (VR até 1,2), com direta de 3,4 mg/dL. Endoscopia mostra sangue saindo pela papila duodenal maior, sem lesões gástricas ou duodenais. Qual a conduta indicada?

Comentário

A arteriografia hepática com embolização é a conduta indicada: dor no hipocôndrio direito, icterícia e hemorragia digestiva com sangue pela papila compõem a tríade de Quincke, característica de hemobilia por pseudoaneurisma de ramo da artéria hepática após trauma, e a embolização é o tratamento de escolha. A hepatectomia de urgência é agressiva e desnecessária quando há alternativa endovascular. A prótese biliar não trata a fonte arterial do sangramento. O dreno de Kehr apenas descomprime a via biliar. A observação com transfusões seriadas mantém o paciente sangrando de um pseudoaneurisma que tende a romper novamente.

Questão 208 de 299

Menino, 11 anos, caiu de bicicleta com impacto do guidão no abdome há 4 horas. Apresenta dor em hipocôndrio esquerdo e dor referida no ombro esquerdo. Exame: PA 104/64 mmHg, FC 108 bpm que responde à expansão inicial, abdome doloroso à palpação de hipocôndrio esquerdo, sem defesa. Hemoglobina 10,4 g/dL; tomografia com laceração esplênica grau III, sem extravasamento ativo de contraste e com pequena quantidade de líquido livre. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a conduta.

Comentário

Afirmar que a esplenectomia é obrigatória no grau III é incorreto: em crianças, o baço tem alta taxa de cicatrização e a conduta não operatória é preferencial no paciente estável, preservando a função imunológica do órgão. A monitorização hospitalar com repouso e controle seriado é parte essencial desse manejo. A instabilidade hemodinâmica refratária à reposição é a principal indicação de laparotomia. A queda progressiva da hemoglobina obriga a reavaliar o plano, considerando embolização ou cirurgia. A preservação esplênica reduz o risco de sepse fulminante por germes encapsulados no futuro.

Questão 209 de 299

Homem, 22 anos, queda de bicicleta com impacto em flanco esquerdo há quatro horas. Está estável, PA 122/74 mmHg, FC 84 bpm, com dor em hipocôndrio esquerdo. Tomografia mostra laceração esplênica de 4 cm com hematoma subcapsular acometendo 30% da superfície, sem extravasamento de contraste e com 300 mL de líquido livre. Hb 12,1 g/dL (VR 13–17). Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Paciente hemodinamicamente estável, com lesão esplênica grau III e sem blush de contraste, é candidato a tratamento não operatório com observação, repouso e controle seriado de hematócrito, estratégia com sucesso superior a 80 por cento. A esplenectomia sacrifica órgão preservável e expõe a sepse fulminante. A embolização é reservada a extravasamento ativo de contraste, pseudoaneurisma ou lesões de alto grau, ausentes aqui. A laparotomia com esplenorrafia é conduta operatória sem indicação em quem está estável. A alta hospitalar precoce ignora o risco de sangramento tardio nas primeiras 72 horas.

Questão 210 de 299

Homem, 19 anos, atingido no epigástrio pelo guidão da bicicleta há 12 horas. Chega com dor abdominal progressiva, PA 110/70 mmHg, FC 104 bpm, T 38,1 °C. Amilase sérica 620 U/L (VR 28–100). Tomografia com contraste mostra ar retroperitoneal periduodenal, borramento de gordura na segunda porção do duodeno e ausência de líquido livre intraperitoneal. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Ar retroperitoneal periduodenal com borramento de gordura após trauma epigástrico caracteriza perfuração duodenal retroperitoneal, cuja apresentação é tardia e insidiosa justamente por não haver contaminação livre da cavidade. O hematoma intramural cursa com obstrução alta e imagem de espessamento parietal, sem ar extraluminal. A pancreatite pós-traumática eleva amilase, mas não produz pneumorretroperitônio. A rotura de baço daria dor em hipocôndrio esquerdo e líquido livre intraperitoneal, ausentes na tomografia. A perfuração de jejuno provocaria pneumoperitônio e peritonite difusa, e não coleção gasosa retroperitoneal localizada.

Questão 211 de 299

Mulher, 44 anos, admitida 30 minutos após capotamento. Está com PA 86/54 mmHg, FC 126 bpm, Glasgow 15, abdome distendido e doloroso à palpação difusa. Recebeu 1.000 mL de cristaloide sem melhora sustentada da pressão arterial. O FAST realizado à beira do leito mostra líquido livre em espaço hepatorrenal e em fundo de saco pélvico. Radiografia de pelve sem fraturas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição, somada a FAST positivo, é indicação clássica de laparotomia exploradora imediata, sem exames adicionais. A tomografia exige paciente estável e transporte para fora da sala de emergência. O lavado peritoneal seria redundante, pois o FAST já demonstrou hemoperitônio. Repetir o exame e insistir em cristaloide adia o controle cirúrgico e agrava a coagulopatia. A angiografia com embolização é útil em sangramento arterial em paciente estável ou como complemento pós-operatório, e não como primeira medida no instável.

Questão 212 de 299

Homem, 37 anos, em laparotomia por trauma abdominal fechado após queda de altura. Ao abrir a cavidade encontra-se hemoperitônio de 2.500 mL e sangramento ativo em face diafragmática do lobo hepático direito. A PA é de 78/50 mmHg com FC de 140 bpm. O cirurgião realiza compressão manual do pedículo hepático no hiato de Winslow por dez minutos, sem redução significativa do sangramento observado no campo operatório. O que esse achado sugere?

Comentário

A manobra de Pringle interrompe o fluxo da artéria hepática e da veia porta; se o sangramento persiste apesar do clampeamento, a origem é o sistema de drenagem, ou seja, veias hepáticas ou veia cava retro-hepática, situação de altíssima letalidade. Lesão de artéria hepática direita cessaria com a manobra, já que a artéria trafega no pedículo ocluído. O mesmo vale para ramos portais intra-hepáticos, também dependentes do fluxo bloqueado. Coagulopatia isolada produz sangramento difuso em superfícies cruentas, e não jato localizado na face diafragmática. A artéria frênica inferior sangra na cúpula, fora do parênquima descrito.

Questão 213 de 299

Menino, 9 anos, passageiro no banco traseiro com cinto de dois pontos, envolvido em colisão frontal há seis horas. Apresenta equimose transversal em faixa no abdome inferior, dor abdominal difusa e vômitos. PA 100/62 mmHg, FC 118 bpm, T 37,8 °C. Radiografia de coluna lombar mostra fratura por distração do corpo vertebral de L2. Tomografia com espessamento de alça de delgado e líquido livre sem lesão de órgão sólido. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade de equimose em faixa pelo cinto, fratura vertebral por distração do tipo Chance e líquido livre com espessamento de alça sem lesão de órgão sólido aponta perfuração de intestino delgado, complicação clássica desse mecanismo em crianças. Contusão simples de parede não explica líquido livre, febre e vômitos. Hematoma retroperitoneal por lesão de vasos lombares não cursa com espessamento de alça nem líquido intraperitoneal. A pancreatite traumática elevaria amilase e mostraria alterações peripancreáticas na tomografia. A rotura vesical extraperitoneal produz extravasamento perivesical em cistografia e hematúria, não descritos.

Questão 214 de 299

Homem, 28 anos, trauma abdominal fechado por guidão há oito horas. Está estável, PA 120/76 mmHg, FC 96 bpm, com dor epigástrica intensa. Amilase 780 U/L (VR 28–100). Tomografia com contraste mostra transecção completa do corpo do pâncreas à esquerda da veia mesentérica superior, com coleção peripancreática e integridade duodenal, sem lesão de outros órgãos abdominais na avaliação por imagem. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Transecção pancreática com lesão ductal à esquerda dos vasos mesentéricos corresponde à lesão grau III e tem como tratamento a pancreatectomia distal, com preservação do baço quando as condições permitem. A drenagem externa isolada é aceitável em lesões sem comprometimento ductal, o que não é o caso. A duodenopancreatectomia é reservada a lesões complexas da cabeça do pâncreas com destruição duodenal. A anastomose pancreatojejunal sobre transecção do corpo tem alto índice de fístula e não é conduta padrão no trauma. A prótese ductal por via endoscópica pode auxiliar em fístulas tardias, mas não substitui a ressecção na fase aguda.

Questão 215 de 299

Homem, 36 anos, admitido 14 horas após colisão automobilística, inicialmente liberado de outro serviço com tomografia descrita como normal. Retorna com dor abdominal difusa progressiva, T 38,5 °C, PA 100/62 mmHg, FC 124 bpm. O abdome está tenso, com defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes. Leucócitos 19.500/mm3 (VR 4.000–11.000) e lactato de 3,8 mmol/L (VR 0,5–2,2). Qual a conduta indicada?

Comentário

Peritonite difusa com defesa involuntária, febre, leucocitose e taquicardia após trauma fechado indica perfuração de víscera oca e impõe laparotomia exploradora, independentemente de tomografia prévia normal, já que lesões intestinais têm apresentação tardia. Repetir imagem em paciente com abdome cirúrgico apenas atrasa a operação. Antibiótico isolado não controla o foco de contaminação. A drenagem percutânea trata coleções organizadas, e não peritonite generalizada aguda. A colonoscopia insufla ar e agrava a contaminação em quem já tem perfuração suspeita.

Questão 216 de 299

Homem, 34 anos, trauma abdominal fechado há três horas, mantido estável após reposição inicial. PA 116/72 mmHg, FC 96 bpm, Hb 11,4 g/dL (VR 13–17). Tomografia mostra laceração esplênica com hematoma volumoso e área focal de extravasamento de contraste na fase arterial que se dispersa na fase venosa, com hemoperitônio moderado. Não há lesão de outros órgãos abdominais nem pneumoperitônio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O extravasamento de contraste na fase arterial, o chamado blush, indica sangramento ativo e é a principal indicação de angioembolização em paciente estável, permitindo preservar o baço e manter o tratamento não operatório. A esplenectomia imediata sacrifica o órgão em quem está compensado e responderia à embolização. A observação isolada diante de blush tem taxa de falha elevada. A laparoscopia com aspiração não controla sangramento arterial do parênquima. Transfundir sem tratar o foco apenas repõe o que continua sendo perdido.

Questão 217 de 299

Homem, 45 anos, trauma abdominal fechado há uma hora, hipotenso e não responsivo à reposição, em serviço rural sem aparelho de ultrassonografia e sem tomógrafo disponíveis. PA 84/50 mmHg, FC 132 bpm, Glasgow 14, abdome distendido e doloroso. Não há fratura de pelve na radiografia e o toque retal é normal. O médico plantonista opta por realizar lavado peritoneal diagnóstico à beira do leito. Qual achado indica laparotomia neste contexto?

Comentário

A aspiração imediata de 10 mL ou mais de sangue vivo antes da infusão do líquido é considerada lavado positivo e indica laparotomia sem necessidade de análise laboratorial. A contagem de 25.000 hemácias por milímetro cúbico está muito abaixo do limiar de 100.000 usado no trauma fechado. A presença de 200 leucócitos também está abaixo do corte de 500 por milímetro cúbico. Amilase de 60 U/L no líquido é valor não sugestivo de lesão de víscera oca ou pancreática. Líquido levemente rosado traduz contaminação mínima e não preenche critério de positividade.

Questão 218 de 299

Menina, 8 anos, 25 kg, queda de bicicleta com impacto do guidão em hipocôndrio esquerdo há cinco horas. Está estável, PA 106/66 mmHg, FC 96 bpm, com dor local e sem sinais de peritonite. Tomografia mostra laceração esplênica de 2 cm sem extravasamento de contraste e com pequeno hemoperitônio. Hb 11,6 g/dL (VR 11,5–15,5), mantida estável em duas dosagens realizadas com intervalo de quatro horas. Qual a conduta indicada?

Comentário

O tratamento não operatório é a regra nas lesões esplênicas em crianças estáveis, com taxa de sucesso superior a 90 por cento, e consiste em internação, repouso e monitorização seriada. A esplenectomia é especialmente indesejável na infância pelo risco de sepse fulminante por germes encapsulados. A angioembolização de rotina não se justifica sem sangramento ativo demonstrado. A laparotomia exploradora em criança estável e sem peritonite é intervenção desnecessária. A alta imediata dispensa a observação das primeiras 24 a 48 horas, período de maior risco de sangramento.

Questão 219 de 299

Homem, 33 anos, no quinto dia após laparotomia por trauma hepático com empacotamento e reabordagem. Evolui com dor abdominal, icterícia e débito bilioso de 400 mL por dia pelo dreno subhepático. Bilirrubina total de 6,8 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio direto. Tomografia mostra coleção subhepática de 6 cm e ausência de sangramento ativo, com fígado sem novas áreas de laceração. Qual o exame que melhor define a lesão e permite tratamento no mesmo tempo?

Comentário

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica identifica o ponto de fístula biliar e permite tratá-la no mesmo procedimento com papilotomia e prótese, reduzindo o gradiente pressórico e favorecendo o fechamento. A ultrassonografia com Doppler avalia vasos e coleções, mas não define a árvore biliar nem trata. A colangiorressonância é excelente para diagnóstico anatômico, porém é apenas diagnóstica. A cintilografia confirma a fístula, sem localizar com precisão nem oferecer terapia. A hepaticojejunostomia é reservada a lesões complexas de via biliar principal que falham ao tratamento endoscópico.

Questão 220 de 299

Homem, 34 anos, colisão automobilística há dez horas, com dor abdominal progressiva. Está com PA 106/66 mmHg, FC 116 bpm, T 37,9 °C. Tomografia mostra borramento da gordura mesentérica com sinal do redemoinho vascular, espessamento focal de alça de delgado e pequena quantidade de líquido livre interalças, sem lesão de órgãos sólidos e sem pneumoperitônio identificável no exame. Qual a conduta indicada?

Comentário

O sinal do redemoinho mesentérico com espessamento de alça e líquido interalças indica lesão de mesentério com risco de isquemia e perfuração, situação que exige exploração cirúrgica, sobretudo em paciente com dor progressiva e taquicardia. Observar por 48 horas permite que a alça necrose e perfure. A anticoagulação não trata lesão mecânica do pedículo vascular mesentérico e agrava o sangramento. A colonoscopia avalia o cólon e não o delgado comprometido, além de insuflar a cavidade. A drenagem percutânea de pequena lâmina interalças não trata a isquemia em curso.

Questão 221 de 299

Homem, 43 anos, colisão com guidão de motocicleta em flanco direito há seis horas. Está estável, PA 128/80 mmHg, FC 92 bpm. Ao exame há equimose extensa e abaulamento redutível em flanco direito que aumenta com a manobra de Valsalva, sem sinais de peritonite. Tomografia mostra descontinuidade das camadas musculares da parede abdominal lateral com herniação de alças de delgado, sem sofrimento vascular. Qual a conduta indicada?

Comentário

A hérnia traumática de parede abdominal decorre de ruptura muscular aguda e tem risco de encarceramento, além de não fechar espontaneamente, de modo que o reparo cirúrgico durante a mesma internação é a conduta recomendada. A cinta compressiva não corrige o defeito anatômico. Afirmar regressão espontânea contraria a natureza da lesão muscular rompida. A punção percutânea de conteúdo herniado é conduta sem sentido técnico e perigosa. A laparostomia com curativo a vácuo é recurso para abdome aberto de controle de danos, situação distinta desse paciente estável.

Questão 222 de 299

Menino, 10 anos, atingido no abdome por guidão de bicicleta há 24 horas. Apresenta vômitos biliosos repetidos e dor epigástrica, sem peritonite. PA 104/64 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 °C. Tomografia mostra espessamento parietal duodenal com imagem de hematoma intramural na segunda porção, sem ar extraluminal e sem extravasamento de contraste. Amilase de 180 U/L (VR 28–100). Qual a conduta indicada?

Comentário

O hematoma intramural duodenal sem perfuração é tratado de forma conservadora com descompressão gástrica, dieta zero e suporte nutricional, resolvendo-se em uma a três semanas na maioria dos casos. A duodenorrafia com exclusão pilórica é conduta para perfuração duodenal, não presente aqui, já que não há ar extraluminal. A drenagem endoscópica não é o padrão para hematoma intramural e acrescenta risco de perfuração. A gastrojejunostomia é intervenção desnecessária diante de quadro autolimitado. A duodenopancreatectomia é procedimento de grande porte, absolutamente desproporcional.

Questão 223 de 299

Mulher, 30 anos, gestante de 22 semanas, admitida há 40 minutos após colisão. Está com PA 86/54 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm. O FAST mostra líquido livre em espaço hepatorrenal e em pelve. Não respondeu de forma sustentada a 1.500 mL de cristaloide aquecido. O batimento cardíaco fetal está em 170 bpm e o útero é indolor à palpação, sem sangramento vaginal ativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A melhor conduta para o feto é a estabilização da mãe, e a instabilidade materna com FAST positivo indica laparotomia exploradora imediata, independentemente da idade gestacional. A cesariana antes do controle do sangramento não beneficia o feto e agrava a perda volêmica materna em gestação de 22 semanas. A tomografia exige estabilidade hemodinâmica e não pode ser realizada com proteção seletiva do útero. Tocólise e transferência adiam o controle da hemorragia. Observar por seis horas em paciente que não respondeu à reposição é conduta inaceitável.

Questão 224 de 299

Homem, 37 anos, trauma abdominal fechado há três horas, estável após reposição, com PA 118/74 mmHg e FC 98 bpm. Tomografia mostra laceração hepática grau II sem extravasamento de contraste, líquido livre em quantidade desproporcional ao grau da lesão hepática, espessamento de alça de delgado e borramento mesentérico focal, sem pneumoperitônio identificado nos cortes analisados. Qual a interpretação e a conduta indicada?

Comentário

Líquido livre desproporcional ao grau da lesão de órgão sólido, associado a espessamento de alça e borramento mesentérico, é forte indicador de lesão de víscera oca ou de mesentério, e indica exploração cirúrgica mesmo sem pneumoperitônio. Atribuir todo o líquido à laceração hepática grau II subestima o achado e mantém o paciente sob risco de peritonite. Ascite prévia não explicaria o espessamento de alça em paciente sem hepatopatia. Lesão vesical produziria líquido pélvico com hematúria e alteração da fase excretora. Lesão da cisterna do quilo é rara e não cursa com esse padrão tomográfico.

Questão 225 de 299

Homem, 30 anos, trauma abdominal fechado há seis horas. Está estável, PA 122/76 mmHg, FC 90 bpm, sem necessidade de transfusão. Tomografia mostra laceração hepática de 8 cm de profundidade envolvendo mais de 50% do lobo direito, com hematoma intraparenquimatoso e sem extravasamento ativo de contraste. Hemoglobina estável em duas dosagens e abdome sem sinais de irritação peritoneal. Qual a conduta indicada?

Comentário

O critério que define a conduta na lesão hepática é a estabilidade hemodinâmica, e não o grau anatômico, de modo que lesões de alto grau em paciente estável e sem extravasamento ativo são manejadas de forma não operatória com monitorização rigorosa. Indicar laparotomia obrigatória pelo grau ignora esse princípio. A hepatectomia regrada eletiva não é conduta do trauma hepático estável. A drenagem percutânea de hematoma intraparenquimatoso favorece sangramento e infecção. A embolização empírica sem blush expõe o paciente a necrose hepática sem benefício.

Questão 226 de 299

Homem, 45 anos, trauma abdominal fechado à direita há quatro horas, estável, com PA 126/78 mmHg e FC 88 bpm. A tomografia com contraste mostra hematoma adrenal direito de 3 cm com preservação do contorno glandular, sem extravasamento ativo e sem lesão hepática ou renal associada. Sódio de 138 mEq/L (VR 135–145) e potássio de 4,2 mEq/L (VR 3,5–5,0), sem hipotensão postural. Qual a conduta indicada?

Comentário

O hematoma adrenal unilateral pós-traumático é habitualmente autolimitado e não compromete a função hormonal, pois a glândula contralateral é suficiente, de modo que a conduta é conservadora com observação e eventual controle por imagem. A adrenalectomia é intervenção desnecessária diante de lesão contida sem sangramento ativo. A corticoterapia de reposição só se justifica em lesão bilateral com insuficiência adrenal, cenário não presente. A angioembolização requer extravasamento de contraste. A dosagem de metanefrinas investiga feocromocitoma, hipótese sem relação com o quadro traumático.

Questão 227 de 299

Homem, 42 anos, em laparotomia por trauma abdominal fechado com lesão hepática grau II já controlada. Durante o inventário da cavidade identifica-se laceração de 2 cm no fundo da vesícula biliar com extravasamento de bile, sem lesão do ducto cístico ou da via biliar principal. O paciente está estável, com PA 122/76 mmHg, FC 88 bpm e sem coagulopatia. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

A lesão traumática de vesícula biliar é tratada com colecistectomia, procedimento seguro que elimina a fonte de extravasamento biliar, complementado por inspeção da via biliar principal e drenagem. A colecistorrafia tem risco elevado de deiscência e coleperitônio, sem qualquer vantagem sobre a retirada do órgão. A colecistostomia é medida paliativa para colecistite em pacientes proibitivos, não para lesão traumática. A derivação biliodigestiva é reservada a lesões da via biliar principal. Drenar a cavidade sem tratar a vesícula lacerada mantém a fístula biliar ativa.

Questão 228 de 299

Homem, 56 anos, cirrótico Child-Pugh B, sofreu trauma abdominal fechado há quatro horas. Está com PA 100/62 mmHg, FC 108 bpm. Tomografia mostra laceração esplênica grau III, ascite volumosa prévia e sinais de hipertensão portal com varizes perigástricas. Hemoglobina de 9,4 g/dL (VR 13–17), plaquetas de 62.000/mm3 (VR 150.000–450.000) e INR de 1,7 (VR até 1,2). Qual a particularidade que mais influencia a conduta nesse paciente?

Comentário

A cirrose com hipertensão portal e coagulopatia eleva de forma expressiva a morbimortalidade da laparotomia no trauma, o que reforça a preferência pelo tratamento não operatório e pela correção dos distúrbios de coagulação sempre que a estabilidade permitir. Afirmar contraindicação absoluta ao manejo conservador inverte essa lógica. A ascite prévia dificulta a interpretação do ultrassom, mas não elimina sua utilidade, sobretudo com exames seriados. A transfusão profilática de dez unidades de plaquetas não é indicada apenas pela contagem, sem sangramento ou procedimento iminente. A embolização é justamente uma alternativa valiosa nesse perfil.

Questão 229 de 299

Homem, 41 anos, admitido há uma hora após capotamento de veículo. Está consciente, PA 112/70 mmHg, FC 106 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%. O abdome apresenta escoriação em faixa e dor difusa à palpação, sem defesa. A equipe organiza a investigação e o residente pergunta sobre as limitações dos métodos diagnósticos disponíveis no trauma abdominal fechado do paciente estável. Assinale a alternativa INCORRETA sobre esses métodos.

Comentário

Afirmar que o ultrassom focado é o exame de escolha para o retroperitônio é incorreto, pois o método avalia líquido livre intraperitoneal e pericárdico, sendo cego para as estruturas retroperitoneais, cuja avaliação cabe à tomografia. O ultrassom de fato detecta líquido sem graduar lesões parenquimatosas. A tomografia com contraste é o padrão no paciente estável. O lavado peritoneal é bastante sensível, porém inespecífico, e caiu em desuso. O exame físico seriado continua sendo instrumento válido, sobretudo em ferimentos penetrantes sob observação.

Questão 230 de 299

Homem, 30 anos, trauma abdominal fechado há três horas, estável, com PA 124/78 mmHg e FC 88 bpm. Será submetido à tomografia de abdome para estadiamento das lesões. O residente questiona se deve administrar contraste por via oral antes do exame, considerando o tempo adicional necessário e a possibilidade de vômitos e broncoaspiração durante a aquisição das imagens. Acerca do uso de contraste oral na tomografia do trauma, assinale a alternativa correta.

Comentário

O contraste oral de rotina não é necessário na tomografia do trauma abdominal fechado, pois retarda o exame, aumenta o risco de broncoaspiração e não melhora significativamente a detecção das lesões relevantes. Torná-lo obrigatório contraria a prática atual. O contraste endovenoso é justamente o essencial, pois avalia perfusão parenquimatosa e sangramento ativo, não podendo ser dispensado. O contraste oral não substitui o endovenoso na avaliação de órgãos sólidos. Afirmar aumento significativo de detecção de lesões parenquimatosas com contraste oral não encontra respaldo.

Questão 231 de 299

Menina, 11 anos, passageira com cinto de três pontos em colisão frontal há oito horas. Apresenta equimose abdominal em faixa, dor periumbilical e vômitos. PA 102/64 mmHg, FC 118 bpm, T 37,6 °C. Tomografia com espessamento e realce de alça de delgado, líquido livre entre alças, sem lesão de órgão sólido e sem pneumoperitônio. Amilase de 210 U/L (VR 28–100) e leucócitos de 16.000/mm3. Qual a conduta indicada?

Comentário

Equimose em faixa pelo cinto, espessamento com realce de alça, líquido interalças sem lesão de órgão sólido e elevação de amilase em criança configuram alta suspeita de lesão de delgado ou mesentério, indicando exploração cirúrgica. Observar por 48 horas permite evolução para peritonite e sepse. Antibiótico isolado não controla contaminação por perfuração. A colonoscopia avalia o cólon, não o delgado, e insufla ar em segmento potencialmente perfurado. A drenagem percutânea de pequena coleção interalças não resolve lesão intestinal.

Questão 232 de 299

Homem, 46 anos, índice de massa corporal de 44 kg/m2, admitido com trauma abdominal fechado e instabilidade hemodinâmica, com PA 84/52 mmHg e FC 132 bpm. O FAST é tecnicamente difícil pela espessura do panículo adiposo e não conclusivo. Não há sangramento externo, a radiografia de pelve é normal e a radiografia de tórax não mostra hemotórax nem pneumotórax bilateralmente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente instável, com foco torácico e pélvico afastados e ultrassom não conclusivo pela obesidade, tem no abdome a origem provável do sangramento, e a laparotomia exploradora é a conduta indicada, podendo o lavado peritoneal ser alternativa diagnóstica se houver dúvida. Repetir um exame limitado pelas mesmas condições anatômicas não resolve. A tomografia exige estabilidade hemodinâmica. Observar por seis horas em paciente chocado é conduta insegura. A obesidade dificulta, mas não contraindica o lavado peritoneal, e optar por conduta expectante é o pior desfecho possível.

Questão 233 de 299

Homem, 27 anos, motociclista sem habilitação, é admitido 40 minutos após colisão frontal contra automóvel. Chega consciente, porém agitado, referindo dor abdominal difusa. Ao exame: PA 88x60 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias. Abdome distendido, doloroso difusamente, com equimose em faixa transversal. FAST positivo em recesso hepatorrenal e goteira parietocólica esquerda. Após 1.000 mL de Ringer lactato aquecido, mantém PA 90x60 mmHg e FC 128 bpm. Assinale a conduta imediata mais adequada.

Comentário

A laparotomia exploradora imediata com controle de danos é a conduta indicada: trata-se de instabilidade hemodinâmica persistente (PA 90x60 mmHg e FC 128 bpm após 1.000 mL de cristaloide) associada a FAST positivo, combinação que, pelo ATLS, dispensa qualquer exame adicional e indica controle cirúrgico do sangramento. A tomografia com contraste só é aceitável no doente que responde à volemia e se mantém estável, pois exige transporte para fora da sala de emergência. A infusão de mais cristaloide atrasa o controle do foco hemorrágico e agrava a coagulopatia dilucional da tríade letal. O lavado peritoneal diagnóstico é redundante quando o FAST já demonstrou líquido livre e teria papel apenas onde não há ultrassom disponível. A angioembolização esplênica é opção do tratamento não operatório, reservada ao paciente estável com blush tomográfico.

Questão 234 de 299

Adolescente de 16 anos sofreu queda de skate com impacto em flanco esquerdo há 5 horas. Mantém-se lúcido, com dor em hipocôndrio esquerdo. PA 116x74 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%. Hemoglobina 11,8 g/dL (VR 13-17). Tomografia com contraste evidencia laceração esplênica de 4 cm de profundidade, com hematoma subcapsular acometendo 30% da superfície e sem extravasamento ativo de contraste. Não há outras lesões. A conduta mais adequada é:

Comentário

O tratamento não operatório com monitorização é a escolha: o doente está hemodinamicamente estável, não há extravasamento ativo de contraste e a lesão é de grau moderado, cenário em que a preservação esplênica alcança altas taxas de sucesso, sobretudo em jovens. A esplenectomia de urgência está reservada à instabilidade refratária ou à lesão com destruição hilar. A esplenorrafia por laparotomia impõe morbidade cirúrgica desnecessária a um doente estável. A angioembolização é indicada quando há blush de contraste ou pseudoaneurisma, achados ausentes nesta tomografia. A laparoscopia diagnóstica não acrescenta informação à tomografia já realizada e implica pneumoperitônio em doente com hematoma contido.

Questão 235 de 299

Homem, 33 anos, admitido 3 horas após colisão automobilística. Após reposição inicial, mantém PA 118x72 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 98%, sem necessidade de novas expansões. Hemoglobina 10,9 g/dL (VR 13-17). A tomografia com contraste mostra laceração hepática no segmento VII com profundidade de 4 cm, hemoperitônio moderado e um foco de extravasamento ativo de contraste na fase arterial, sem lesão de víscera oca. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A angioembolização hepática seletiva é a escolha: o doente está estável, não há lesão de víscera oca e existe blush arterial, achado que identifica sangramento ativo passível de controle endovascular sem abrir o abdome. A laparotomia com packing destina-se ao doente instável ou que não responde à reposição volêmica. A hepatectomia regrada é procedimento de grande porte, sem indicação em lesão que pode ser controlada por via percutânea. A observação isolada ignora o extravasamento ativo de contraste e expõe ao risco de falência do tratamento conservador. A drenagem percutânea do hemoperitônio não trata a fonte do sangramento e pode desfazer o tamponamento local.

Questão 236 de 299

Menino de 10 anos sofreu trauma abdominal por guidão de bicicleta há 8 horas. Está estável: PA 108x66 mmHg, FC 96 bpm. Refere dor epigástrica intensa e apresenta equimose na região. Amilase 780 U/L (VR 30-110); lipase 1.240 U/L (VR 10-60). A tomografia com contraste mostra transecção do corpo do pâncreas à esquerda da veia mesentérica superior, com suspeita de lesão do ducto principal e sem outras lesões associadas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A pancreatectomia distal é a conduta mais adequada na transecção pancreática com lesão ductal situada à esquerda dos vasos mesentéricos, pois a lesão do ducto principal não tratada evolui com fístula, pseudocisto e sepse. O tratamento conservador aplica-se a contusões sem lesão ductal, não à transecção completa. A duodenopancreatectomia é procedimento de grande porte, reservado a lesões complexas da cabeça pancreática e do duodeno. A drenagem isolada sem abordar o ducto perpetua a fístula pancreática. A colangiopancreatografia com papilotomia pode ter papel adjuvante em lesões selecionadas, mas não substitui o tratamento da transecção completa.

Questão 237 de 299

Homem, 29 anos, vítima de trauma abdominal fechado há 14 horas, mantém dor abdominal e vômitos. PA 116x74 mmHg, FC 102 bpm, T 37,8 graus Celsius. O abdome é doloroso em andar superior, com defesa localizada. Amilase discretamente elevada. A tomografia com contraste mostra ar retroperitoneal ao redor da segunda porção duodenal, com espessamento parietal e borramento da gordura adjacente, sem líquido livre intraperitoneal. Qual a conduta indicada?

Comentário

A exploração cirúrgica é a conduta indicada, pois ar retroperitoneal ao redor do duodeno é sinal de perfuração de víscera oca em posição retroperitoneal, cujo diagnóstico tardio associa-se a alta mortalidade. A observação baseada na ausência de líquido livre é erro, porque o duodeno é retroperitoneal e a perfuração não produz necessariamente líquido intraperitoneal. A endoscopia com dilatação é procedimento sem indicação e agravaria a perfuração pela insuflação. O antibiótico isolado com nutrição enteral não controla a contaminação retroperitoneal. Repetir a tomografia em 72 horas desperdiça tempo em lesão cujo prognóstico depende do tratamento precoce.

Questão 238 de 299

Menino, 9 anos, 30 kg, trauma abdominal fechado há quatro horas por queda de bicicleta. Está com PA 100/60 mmHg, FC 128 bpm, após bolus de 600 mL de cristaloide com melhora parcial. Tomografia mostra laceração hepática grau III com hemoperitônio moderado e sem extravasamento ativo de contraste. Hb 9,2 g/dL (VR 11,5–15,5), com queda em relação à admissão. Qual a conduta indicada?

Comentário

A criança respondeu parcialmente ao volume e apresenta queda de hemoglobina, cenário em que a transfusão de 10 mL por quilo de concentrado de hemácias mantém o tratamento não operatório, que é a regra nas lesões hepáticas pediátricas com sucesso muito elevado. A laparotomia se reserva a instabilidade refratária. A embolização exige extravasamento ativo demonstrado. Aceitar hemoglobina descendo até 6 g/dL em criança com sangramento ativo é conduta insegura. Grandes volumes adicionais de cristaloide agravam a coagulopatia dilucional e a hipotermia.

Questão 239 de 299

Homem, 31 anos, no oitavo dia de tratamento não operatório de laceração esplênica grau III. Evolui subitamente com dor intensa em hipocôndrio esquerdo, PA 84/52 mmHg, FC 132 bpm e queda de hemoglobina de 11,2 para 7,4 g/dL (VR 13–17). O abdome está distendido e doloroso de forma difusa, com sinais de irritação peritoneal presentes em todos os quadrantes. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta indicada?

Comentário

Deterioração súbita com dor, hipotensão, taquicardia e queda expressiva da hemoglobina após dias de tratamento conservador caracteriza ruptura esplênica tardia com hemoperitônio, indicando laparotomia de urgência em paciente instável. O abscesso esplênico cursaria com febre e evolução mais arrastada. A trombose de veia esplênica não provoca queda aguda de hemoglobina com peritonite. O pseudocisto pancreático roto ocorre em contexto de pancreatite e tem apresentação distinta. O infarto esplênico segmentar não explica choque com anemia aguda intensa.

Questão 240 de 299

Homem, 26 anos, trauma abdominal fechado em hipocôndrio esquerdo há três horas. Refere dor referida no ombro esquerdo, que se acentua quando é colocado em posição de Trendelenburg. Está com PA 112/70 mmHg, FC 108 bpm. O abdome apresenta dor à palpação do quadrante superior esquerdo sem defesa. O exame do ombro esquerdo não mostra alterações osteoarticulares ou musculares. Qual a explicação para a dor referida no ombro?

Comentário

O sinal de Kehr consiste em dor referida no ombro esquerdo por irritação do diafragma pelo sangue no peritônio, transmitida pelas raízes C3 a C5 do nervo frênico, sendo indicativo de lesão esplênica com hemoperitônio. A lesão de plexo braquial produziria déficit motor e sensitivo no membro. A fratura de clavícula causaria dor local à palpação e deformidade. O infarto agudo do miocárdio não guarda relação com o mecanismo nem com a mudança de decúbito. A bursite subacromial dói à mobilização do ombro, e não em Trendelenburg.

Questão 241 de 299

Mulher, 76 anos, hipertensa, sofreu queda da própria altura com trauma em hipocôndrio esquerdo há quatro horas. Está com PA 118/72 mmHg, FC 76 bpm em uso de betabloqueador, Hb 10,8 g/dL (VR 12–16). Tomografia mostra laceração esplênica grau III com hemoperitônio moderado e sem extravasamento ativo de contraste. Não há outras lesões abdominais identificadas no exame de imagem. Qual a conduta indicada?

Comentário

A idade avançada isoladamente não contraindica o tratamento não operatório da lesão esplênica, embora exija monitorização mais rigorosa e limiar mais baixo para intervenção, sobretudo porque o betabloqueador mascara a resposta taquicárdica ao sangramento. Indicar esplenectomia apenas pela idade é conduta ultrapassada. Dar alta em oito horas ignora o risco de sangramento tardio. A embolização de rotina em todos os idosos não é recomendada sem sinais de sangramento ativo. Observação ambulatorial com retorno em três dias é insegura diante de hemoperitônio moderado.

Questão 242 de 299

Equipe de emergência discute o uso do ultrassom à beira do leito no atendimento inicial ao traumatizado, revisando as janelas avaliadas, o desempenho do exame em diferentes cenários e as limitações que devem ser consideradas na tomada de decisão diante de doentes estáveis e instáveis. Sobre o exame estendido no trauma, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de que um exame negativo exclui definitivamente lesão intra-abdominal é incorreta e responde à questão, pois o método tem baixa sensibilidade para lesões de vísceras ocas, retroperitônio e para pequenas quantidades de líquido, exigindo tomografia no doente estável com suspeita mantida. A descrição das janelas pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal e pélvica está correta. A pesquisa de pneumotórax pela extensão torácica é aplicação consagrada. As vantagens de rapidez, repetibilidade e ausência de radiação estão corretas. A indicação de controle cirúrgico no instável com exame positivo é a conduta preconizada.

Questão 243 de 299

Mulher, 26 anos, vítima de atropelamento, chega instável à sala de emergência. Exame: PA 78x44 mmHg, FC 138 bpm, FR 28 ipm, Glasgow 14, abdome distendido e doloroso, pelve estável, sem sinais de pneumotórax. Após infusão de 1.000 mL de cristaloide, mantém PA 82x48 mmHg. A avaliação ultrassonográfica focada no trauma realizada à beira do leito mostra líquido livre em espaço hepatorrenal e em pelve. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente hemodinamicamente instável, sem resposta à reposição volêmica, com líquido livre intraperitoneal detectado pela ultrassonografia focada no trauma, tem indicação de laparotomia exploradora imediata para controle da hemorragia, sem exames adicionais. A tomografia exige paciente estável, pois o transporte e o tempo do exame são inaceitáveis na instabilidade. O lavado peritoneal diagnóstico é desnecessário quando a ultrassonografia já foi positiva, apenas retardando a cirurgia. O manejo não operatório é opção para pacientes estáveis com lesões de órgãos sólidos, e não para instáveis. Repetir a ultrassonografia em duas horas em paciente que permanece hipotenso após volume é conduta perigosa e desperdiça tempo crítico.

Questão 244 de 299

Homem, 24 anos, vítima de queda de altura, apresenta dor em hipocôndrio esquerdo. Exame após reposição inicial: PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, Glasgow 15, abdome doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, sem irritação peritoneal difusa. Hemoglobina de 11,4 g/dL estável em duas dosagens. Tomografia mostra laceração esplênica grau III com hematoma subcapsular, sem extravasamento ativo de contraste e sem outras lesões. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Paciente hemodinamicamente estável, com lesão esplênica sem extravasamento ativo de contraste e sem outras lesões que exijam laparotomia, é candidato ao manejo não operatório, com monitorização rigorosa, repouso, controles seriados de hemoglobina e disponibilidade imediata de centro cirúrgico, estratégia que preserva a função imunológica do baço. A esplenectomia de urgência em paciente estável é conduta ultrapassada e expõe a sepse pós-esplenectomia. A laparotomia para inventário não se justifica sem indicação clínica ou tomográfica. A alta hospitalar é inaceitável em lesão de órgão sólido recém-diagnosticada, pelo risco de sangramento em dois tempos. A embolização é indicada diante de extravasamento de contraste, pseudoaneurisma ou lesões de alto grau selecionadas, e não de forma universal.

Questão 245 de 299

Homem, 38 anos, vítima de acidente automobilístico, é levado à laparotomia por instabilidade. No intraoperatório identifica-se sangramento volumoso proveniente de laceração profunda do lobo direito do fígado, com hemorragia que persiste após compressão manual e tamponamento inicial. Exame: PA 74x42 mmHg, FC 142 bpm, T 34,8 °C, pH 7,10, com sangramento difuso em superfícies cruentas e RNI de 2,4. Qual manobra permite avaliar se a hemorragia provém da tríade portal?

Comentário

A manobra de Pringle consiste no clampeamento temporário do ligamento hepatoduodenal, interrompendo o fluxo da artéria hepática e da veia porta; se o sangramento cessa, a origem é a tríade portal, e se persiste, sugere lesão de veias hepáticas ou da veia cava retro-hepática, que exige abordagem distinta. A manobra de Kocher mobiliza o duodeno e a cabeça do pâncreas, servindo à exposição dessa região e da cava infra-hepática. A manobra de Cattell-Braasch expõe estruturas retroperitoneais do lado direito por rotação visceral medial. A manobra de Mattox realiza rotação visceral medial à esquerda, expondo a aorta abdominal e seus ramos. A manobra de Valsalva não tem qualquer papel no controle de hemorragia hepática intraoperatória.

Questão 246 de 299

Homem, 76 anos, em uso de anticoagulante oral direto, sofreu queda com trauma abdominal há 3 horas. Está lúcido, PA 112x70 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%. Refere dor em hipocôndrio esquerdo e apresenta equimose local. Hemoglobina 11,8 g/dL (VR 13-17). O FAST é negativo e a tomografia com contraste mostra laceração esplênica superficial, sem hemoperitônio significativo e sem extravasamento ativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A internação para observação com hematimetria seriada e suspensão do anticoagulante é a conduta, pois o uso de anticoagulante eleva o risco de falha do tratamento não operatório e de sangramento tardio, mesmo em lesão inicialmente pequena. A alta imediata com manutenção da anticoagulação subestima esse risco. A esplenectomia profilática é desproporcional em lesão superficial sem sangramento ativo. A transfusão de plasma não é indicada de rotina e não reverte anticoagulantes orais diretos. A angioembolização é indicada diante de extravasamento ativo ou pseudoaneurisma, ausentes na tomografia.

Questão 247 de 299

Homem, 34 anos, admitido após colisão automobilística há 5 horas, usando cinto de segurança apenas com faixa abdominal. Está estável: PA 118x72 mmHg, FC 98 bpm. Há equimose transversal em faixa no abdome inferior e dor difusa com defesa leve. A tomografia mostra pequena quantidade de líquido livre entre alças, espessamento de parede de delgado e borramento do mesentério, sem lesão de órgão sólido. Qual a conduta indicada?

Comentário

A abordagem cirúrgica para inventário é a conduta diante de sinal do cinto abdominal com líquido livre sem lesão de órgão sólido, espessamento de parede e borramento mesentérico, achados que indicam alta probabilidade de lesão de víscera oca ou mesentério. A observação prolongada permite peritonite fecal com aumento importante da mortalidade. Repetir a tomografia em 24 horas desperdiça tempo em lesão cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce. A alta é conduta perigosa. A drenagem percutânea não trata a perfuração e não substitui o inventário da cavidade.

Questão 248 de 299

Homem, 24 anos, passageiro em colisão frontal, usava apenas cinto abdominal de dois pontos. Chega estável, com equimose linear transversal em hipogástrio. PA 122x76 mmHg, FC 94 bpm. Ultrassonografia estendida no trauma sem líquido livre. Tomografia de abdome com contraste mostra espessamento focal de alça de delgado, borramento da gordura mesentérica e pequena quantidade de líquido livre interalças, sem lesão de órgão sólido. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A tríade tomográfica de espessamento focal de alça, borramento mesentérico e líquido livre sem lesão de órgão sólido, no contexto do sinal do cinto de segurança, indica lesão de víscera oca ou de mesentério e justifica exploração cirúrgica, pois o retardo aumenta mortalidade por peritonite. A alta com base em ultrassonografia negativa é insegura, já que o exame tem baixa sensibilidade para lesão intestinal. A lavagem peritoneal diagnóstica foi substituída pela tomografia e não acrescenta a um exame já sugestivo. A embolização trata sangramento arterial ativo, que não é o achado descrito. A observação por apenas 6 horas sem reavaliação subestima a evolução tardia típica das lesões intestinais.

Questão 249 de 299

Homem, 25 anos, com trauma esplênico grau III em tratamento não operatório, no 2º dia de internação apresenta taquicardia progressiva e dor abdominal crescente. PA 92x54 mmHg, FC 126 bpm. Recebeu 2 unidades de concentrado de hemácias nas últimas 6 horas. Hb 7,6 g/dL (VR 13-17). Angiotomografia mostra extravasamento ativo de contraste no parênquima esplênico com aumento do hemoperitônio. Qual a conduta?

Comentário

Extravasamento ativo de contraste com queda de hemoglobina para 7,6 g/dL, necessidade transfusional e piora hemodinâmica configuram falha do tratamento não operatório do trauma esplênico, indicando angioembolização no paciente que ainda responde ou esplenectomia se houver instabilidade. Manter a conduta não operatória com transfusões seriadas ignora o sangramento arterial ativo. Repetir a tomografia em 24 horas apenas atrasa a intervenção em paciente já em deterioração. A esplenorrafia obrigatória não é regra e a esplenectomia não é contraindicada em jovens, apenas exige vacinação posterior contra germes encapsulados. A drenagem percutânea do hemoperitônio não controla a fonte arterial do sangramento.

Questão 250 de 299

Menino, 7 anos, sofreu trauma abdominal ao cair sobre o guidão da bicicleta há 36 horas. Evolui com vômitos biliosos repetidos e dor epigástrica. PA 104x62 mmHg, FC 108 bpm, T 36,9 °C. Abdome doloroso em epigástrio, sem sinais de peritonite. Amilase 380 U/L (VR 30-110). Tomografia mostra espessamento parietal circunferencial da segunda porção duodenal com massa intramural hiperdensa, sem extravasamento de contraste e sem ar retroperitoneal. Qual a conduta?

Comentário

O hematoma duodenal intramural, típico do trauma por guidão de bicicleta, causa obstrução alta com vômitos biliosos e é tratado de forma conservadora com sonda nasogástrica, jejum e suporte nutricional, resolvendo-se em uma a três semanas, como neste menino sem ar retroperitoneal nem extravasamento. A laparotomia com exclusão pilórica é indicada quando há perfuração, afastada pela tomografia. A drenagem endoscópica não é tratamento padrão e traz risco de perfuração da parede já lesada. A duodenopancreatectomia é operação de grande porte, injustificável para hematoma sem lesão ductal ou perfuração. A alta com dieta líquida ignora a obstrução e o risco de desidratação e broncoaspiração.

Questão 251 de 299

Homem, 57 anos, cirrótico Child-Pugh B com ascite, sofre trauma abdominal fechado em queda. PA 100x58 mmHg, FC 112 bpm. Abdome distendido com ascite prévia conhecida. Hb 9,4 g/dL (VR 13-17); plaquetas 62.000/mm³ (VR 150.000-450.000); RNI 1,8. Ultrassonografia estendida mostra líquido livre, de difícil diferenciação entre ascite e sangue. Tomografia revela laceração esplênica grau II sem extravasamento ativo de contraste. Qual a alternativa correta?

Comentário

A cirrose aumenta de forma marcante a mortalidade após trauma abdominal, e a ascite preexistente confunde a interpretação do líquido livre à ultrassonografia, obrigando a tomografia e a avaliação seriada, exatamente as dificuldades deste paciente Child-Pugh B. Afirmar que a cirrose não altera o prognóstico contraria a literatura. A laparotomia precoce indiscriminada no cirrótico é associada a alta morbidade, com ascite de difícil controle e infecção de ferida, preferindo-se conduta não operatória quando possível. Plaquetas de 62.000/mm³ não contraindicam formalmente cirurgia de urgência, sendo corrigíveis com transfusão. O RNI alargado no cirrótico reflete queda global de fatores, incluindo anticoagulantes naturais, e não prediz de forma confiável o sangramento.

Questão 252 de 299

Homem, 44 anos, com índice de massa corporal de 46 kg/m², vítima de colisão automobilística, chega com dor abdominal difusa. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm. Exame abdominal limitado pelo panículo adiposo, sem defesa clara. Ultrassonografia estendida no trauma de qualidade técnica ruim, sem líquido livre identificável. Hb 12,0 g/dL (VR 13-17); lactato 2,6 mmol/L (VR < 2). Sobre a avaliação do trauma abdominal nesse paciente, assinale a alternativa correta.

Comentário

A obesidade degrada a janela acústica e reduz a acurácia da ultrassonografia no trauma, de modo que a tomografia com contraste passa a ser o exame prioritário no paciente estável, exatamente a situação deste doente com exame limitado e lactato de 2,6 mmol/L. Afirmar que o exame físico abdominal do obeso tem sensibilidade semelhante ignora a limitação evidente da palpação. A lavagem peritoneal diagnóstica foi amplamente substituída pela imagem seccional e é ainda mais difícil no obeso. O panículo adiposo não protege as vísceras, e o obeso tem maior mortalidade e mais complicações no trauma. A obesidade impõe limites de peso da mesa, degradação de imagem e ajuste da dose de contraste, interferindo diretamente no exame.

Questão 253 de 299

Menino de 9 anos caiu de bicicleta há 12 horas, com impacto do guidão no epigástrio. Apresenta dor epigástrica intensa com irradiação dorsal, vômitos e recusa alimentar. PA 104x66 mmHg, FC 112 bpm, T 36,8 °C. Exame: dor à palpação em epigástrio com defesa localizada, sem instabilidade hemodinâmica. Amilase 940 U/L (VR até 100); lipase muito elevada; Hb 12,4 g/dL. Tomografia mostra transecção do corpo do pâncreas com líquido peripancreático, sem lesão de outros órgãos. Qual a principal preocupação diagnóstica nesse caso?

Comentário

A principal preocupação é a lesão do ducto pancreático principal, pois a transecção do corpo do pâncreas após trauma por guidão frequentemente compromete o ducto, determinando a conduta entre tratamento conservador com drenagem, abordagem endoscópica com prótese ou ressecção distal, com risco de fístula e pseudocisto. A perfuração duodenal é diferencial importante do trauma epigástrico, mas a tomografia descreveu a lesão pancreática sem pneumoperitônio. A laceração esplênica e o hematoma hepático foram afastados pelo relato de ausência de lesão de outros órgãos. A lesão renal com urinoma também não foi descrita e não explica a hiperamilasemia expressiva.

Questão 254 de 299

Menino de 8 anos sofreu queda de altura há 4 horas, com trauma abdominal fechado. PA 104x64 mmHg, FC 108 bpm, com boa resposta à reposição volêmica inicial e sem necessidade de vasopressor. Exame: dor em hipocôndrio esquerdo, sem sinais de peritonite difusa. Hb 10,6 g/dL (VR 11,5 a 15,5). Tomografia mostra laceração esplênica de grau III, com hemoperitônio moderado e sem extravasamento ativo de contraste. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O tratamento não operatório com monitorização em ambiente hospitalar é a conduta padrão no trauma esplênico da criança com estabilidade hemodinâmica e ausência de extravasamento ativo, com taxas de sucesso elevadas e preservação da função imunológica do baço. A esplenectomia de urgência baseada apenas no grau tomográfico contraria a prática atual, pois o critério decisivo é a estabilidade hemodinâmica. A laparotomia exploradora imediata é indicada na instabilidade refratária ou em sinais de peritonite. A embolização de rotina não é indicada em todos os graus, sendo reservada a casos selecionados. A alta precoce é insegura nas primeiras horas, período de maior risco de sangramento.

Questão 255 de 299

Comentário

A afirmativa incorreta é a que atribui efeito protetor ao panículo adiposo: a obesidade não protege as vísceras e associa-se a pior desfecho no trauma. A redução da acurácia da ultrassonografia pela degradação da janela acústica é correta e justifica priorizar a tomografia neste paciente estável com lactato de 2,6 mmol/L. A limitação do exame físico abdominal pelo panículo também é verdadeira. Os limites de peso da mesa e a degradação de imagem são obstáculos reais na prática. A maior mortalidade e a maior taxa de complicações no obeso traumatizado estão bem documentadas.

Questão 256 de 299

Após trauma de alta energia, TC mostra descontinuidade do hemidiafragma esquerdo e estômago parcialmente intratorácico. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A herniação através da lesão identifica ruptura diafragmática. Lesão do diafragma pode permitir herniação de vísceras para o tórax; mecanismo, imagem e avaliação operatória orientam confirmação. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 257 de 299

Vítima de colisão apresenta ruídos hidroaéreos no hemitórax e imagem com alças intestinais acima do diafragma. Qual lesão é mais provável?

Comentário

Vísceras abdominais no tórax sugerem ruptura diafragmática. Lesão do diafragma pode permitir herniação de vísceras para o tórax; mecanismo, imagem e avaliação operatória orientam confirmação. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 258 de 299

Vítima de colisão mantém choque apesar da ressuscitação inicial e tem FAST com líquido intraperitoneal, sem outra fonte predominante de hemorragia. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

A instabilidade com hemoperitônio exige controle da fonte abdominal. Instabilidade persistente com fonte abdominal provável ou peritonite exige controle cirúrgico oportuno, sem atrasos para exames desnecessários. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 259 de 299

Paciente tem lesão hepática sem extravasamento ativo, mantém sinais vitais e hemoglobina estáveis e não apresenta lesão intestinal associada. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

As condições favorecem tratamento não operatório com vigilância. Lesões de órgãos sólidos em paciente estável podem ser acompanhadas em ambiente apropriado, sem peritonite ou outra indicação de cirurgia. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 260 de 299

Paciente estável após trauma hepático desenvolve sangramento arterial focal identificado em imagem, com acesso a equipe endovascular. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Controle por embolização é opção adequada no contexto selecionado. Sangramento arterial selecionado em paciente estável pode ser controlado por embolização, conforme órgão, lesão e recursos disponíveis. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 261 de 299

TC após trauma mostra espessamento intestinal discreto e líquido livre sem fonte sólida definida. Paciente estável precisa de acompanhamento da possibilidade de lesão de alça. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

A incerteza requer observação estruturada e reavaliação diagnóstica. Achados equívocos para lesão intestinal em paciente estável exigem vigilância ativa; deterioração ou sinais definitivos mudam a conduta. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 262 de 299

Paciente com ferimento abdominal apresenta rigidez difusa e sinais de contaminação peritoneal, apesar de ressuscitação em andamento. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Sinais peritoneais definidos indicam exploração urgente. Instabilidade persistente com fonte abdominal provável ou peritonite exige controle cirúrgico oportuno, sem atrasos para exames desnecessários. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 263 de 299

Paciente com lesão arterial hepática traumática localizada está estável, sem indicação de laparotomia por outra lesão, e a equipe intervencionista está disponível. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

A anatomia vascular e a estabilidade permitem abordagem endovascular. Sangramento arterial selecionado em paciente estável pode ser controlado por embolização, conforme órgão, lesão e recursos disponíveis. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 264 de 299

Paciente estável apresenta achados tomográficos discretos após trauma de alta energia, sem diagnóstico definitivo de lesão intestinal e sem sinais operatórios imediatos. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Monitorização e reexame evitam falsa segurança com imagem inicial equívoca. Achados equívocos para lesão intestinal em paciente estável exigem vigilância ativa; deterioração ou sinais definitivos mudam a conduta. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 265 de 299

Paciente com trauma contuso, dor abdominal e parâmetros circulatórios preservados precisa de estadiamento anatômico das lesões suspeitas. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

TC contrastada é apropriada quando o paciente estável pode realizar o exame. TC permite caracterizar lesões abdominais no trauma quando a estabilidade clínica torna o transporte e o exame apropriados. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 266 de 299

Pessoa com trauma penetrante abdominal apresenta peritonite difusa e sinais de deterioração circulatória. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Peritonite e instabilidade indicam abordagem cirúrgica urgente. Instabilidade persistente com fonte abdominal provável ou peritonite exige controle cirúrgico oportuno, sem atrasos para exames desnecessários. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 267 de 299

Pessoa estável com trauma abdominal e exame físico pouco confiável por intoxicação requer investigação de lesões ocultas. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

TC pode complementar avaliação clínica limitada em paciente estável. TC permite caracterizar lesões abdominais no trauma quando a estabilidade clínica torna o transporte e o exame apropriados. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 268 de 299

Pessoa em manejo de trauma hepático apresenta pseudoaneurisma arterial em TC, mantém estabilidade e dispõe de tratamento endovascular. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Embolização pode tratar a lesão vascular selecionada. Sangramento arterial selecionado em paciente estável pode ser controlado por embolização, conforme órgão, lesão e recursos disponíveis. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 269 de 299

Paciente estável tem suspeita de lesão intestinal, mas TC inicial não é conclusiva e o exame abdominal ainda não mostra peritonite. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Reavaliações seriadas e eventual nova imagem reduzem risco de lesão perdida. Achados equívocos para lesão intestinal em paciente estável exigem vigilância ativa; deterioração ou sinais definitivos mudam a conduta. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 270 de 299

Lesão hepática isolada está bem caracterizada, sem sangramento arterial ativo; o paciente permanece estável em unidade apta a resgate rápido. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

A vigilância não operatória é apropriada quando todos os requisitos são atendidos. Lesões de órgãos sólidos em paciente estável podem ser acompanhadas em ambiente apropriado, sem peritonite ou outra indicação de cirurgia. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 271 de 299

Paciente com trauma toracoabdominal tem sonda gástrica projetada no tórax; TC confirma estômago herniado por defeito diafragmático. Qual lesão é mais provável?

Comentário

A posição do estômago decorre da ruptura traumática. Lesão do diafragma pode permitir herniação de vísceras para o tórax; mecanismo, imagem e avaliação operatória orientam confirmação. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 272 de 299

Traumatizado tem líquido abdominal ao FAST e resposta apenas transitória à ressuscitação, com recorrência de hipotensão importante. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

A resposta transitória não assegura estabilidade para retardar controle hemorrágico. Instabilidade persistente com fonte abdominal provável ou peritonite exige controle cirúrgico oportuno, sem atrasos para exames desnecessários. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 273 de 299

Após sinal do cinto de segurança, paciente estável tem discreto líquido livre e alteração mesentérica inespecífica, sem ar livre ou peritonite. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Achados equívocos exigem reavaliação, não alta sem vigilância. Achados equívocos para lesão intestinal em paciente estável exigem vigilância ativa; deterioração ou sinais definitivos mudam a conduta. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 274 de 299

Paciente com lesão hepática contusa permanece estável, sem sangramento ativo na TC, em centro com capacidade de monitorização e intervenção imediata. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

Estabilidade e ausência de indicação operatória permitem observação especializada. Lesões de órgãos sólidos em paciente estável podem ser acompanhadas em ambiente apropriado, sem peritonite ou outra indicação de cirurgia. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 275 de 299

Paciente estável tem lesão hepática e extravasamento arterial focal na TC, sem peritonite. Há radiologia intervencionista prontamente disponível. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

O sangramento arterial pode ser abordado por embolização. Sangramento arterial selecionado em paciente estável pode ser controlado por embolização, conforme órgão, lesão e recursos disponíveis. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 276 de 299

Meses após trauma, paciente tem sintomas de obstrução intestinal; TC demonstra alças herniadas por antiga descontinuidade do diafragma. Qual lesão é mais provável?

Comentário

Ruptura não reconhecida pode manifestar-se tardiamente por herniação. Lesão do diafragma pode permitir herniação de vísceras para o tórax; mecanismo, imagem e avaliação operatória orientam confirmação. Referência: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/diaphragmatic-injury-evaluation-and-management-of

Questão 277 de 299

Pessoa estável tem lesão hepática de baixo grau já caracterizada por TC, sem sangramento ativo, peritonite ou queda progressiva de hemoglobina. Há equipe e centro cirúrgico disponíveis. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

O conjunto permite manejo não operatório monitorizado. Lesões de órgãos sólidos em paciente estável podem ser acompanhadas em ambiente apropriado, sem peritonite ou outra indicação de cirurgia. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 278 de 299

Paciente estável após trauma abdominal de alta energia tem dor e equimose no abdome. Ainda não há exame que caracterize possíveis lesões internas. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

A estabilidade permite TC contrastada para definir o dano. TC permite caracterizar lesões abdominais no trauma quando a estabilidade clínica torna o transporte e o exame apropriados. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 279 de 299

Adulto estável sofreu compressão abdominal, tem dor persistente e FAST sem líquido, mas mantém suspeita clínica de lesão interna. Qual estratégia é mais apropriada?

Comentário

FAST negativo não exclui lesões que a TC pode caracterizar. TC permite caracterizar lesões abdominais no trauma quando a estabilidade clínica torna o transporte e o exame apropriados. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 280 de 299

Em observação por trauma hepático, um paciente passa a necessitar transfusões repetidas e apresenta hipotensão recorrente apesar da ressuscitação. Qual é o significado dessa evolução para o plano inicialmente conservador?

Comentário

Instabilidade persistente ou recorrente modifica a estratégia, mesmo quando a escolha inicial foi apropriada. Referência: WSES. Liver trauma guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 281 de 299

Dias após lesão hepática, um paciente apresenta sangramento digestivo e imagem compatível com pseudoaneurisma arterial comunicando-se com a árvore biliar. Qual mecanismo explica o sangue no tubo digestivo?

Comentário

O sangue arterial entra nos ductos biliares e chega ao duodeno; pseudoaneurisma pós-traumático é uma causa possível. Referência: WSES. Liver trauma guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 282 de 299

Após trauma fechado, um paciente mantém estabilidade. A tomografia mostra lesão hepática com extravasamento arterial de contraste. Não há peritonite. Qual recurso pode controlar seletivamente o sangramento em centro capacitado?

Comentário

Em paciente estável com blush arterial, a radiologia intervencionista pode controlar a fonte hemorrágica e integrar o manejo não operatório. Referência: WSES. Liver trauma guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 283 de 299

Um paciente estável tem laceração hepática extensa na tomografia, sem peritonite ou outra lesão que exija operação. Há equipe experiente e acesso imediato a cirurgia e embolização. Qual critério deve ser integrado ao grau anatômico para definir manejo?

Comentário

Mesmo lesões hepáticas graves podem ser manejadas sem laparotomia em pacientes selecionados e com recursos adequados. Referência: WSES. Liver trauma guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

Questão 284 de 299

Na tomografia de um paciente estável após trauma, há líquido livre e alterações mesentéricas, sem lesão evidente de fígado ou baço. Qual hipótese deve permanecer na investigação?

Comentário

Líquido sem origem em órgão sólido e alterações do mesentério podem acompanhar lesão intestinal; exigem interpretação com exame e evolução. Referência: WSES. Blunt and penetrating bowel injury guidelines (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 285 de 299

Um paciente com equimose abdominal pelo cinto mantém dor localizada após colisão. A tomografia mostra discreto líquido livre sem lesão de órgão sólido e achados intestinais inespecíficos. Qual estratégia é mais adequada?

Comentário

Mecanismo de risco e achados equívocos justificam vigilância para lesão intestinal ou mesentérica inicialmente pouco evidente. Referência: WSES. Blunt and penetrating bowel injury guidelines (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 286 de 299

Após trauma abdominal, o FAST não mostra líquido livre. O paciente tem dor crescente e sinais clínicos que levantam suspeita de lesão intestinal. Qual conclusão é adequada?

Comentário

O exame busca principalmente líquido livre e pode ser negativo em lesões intestinais, sobretudo inicialmente. Referência: WSES. Blunt and penetrating bowel injury guidelines (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 287 de 299

Paciente com trauma fechado permanece em choque apesar da ressuscitação inicial e apresenta este FAST. Qual prioridade?

Comentário

Instabilidade persistente com líquido livre favorece intervenção, sem atrasá-la para TC.

Questão 288 de 299

Paciente com trauma fechado está estável e apresenta esta janela positiva. Qual exame melhor caracteriza lesões abdominais?

Comentário

A estabilidade permite caracterização de lesões e sinais de sangramento, orientando manejo.

Questão 289 de 299

Qual achado define positividade desta janela do FAST após trauma abdominal?

Comentário

A faixa anecoica entre fígado e rim corresponde a líquido livre.

Questão 290 de 299

Qual conclusão ultrapassa o que esta imagem isolada permite afirmar?

Comentário

O FAST localiza líquido; não determina sozinho o órgão lesado.

Questão 291 de 299

Se ocorrer instabilidade e peritonite durante a espera, o que muda?

Comentário

Conduta no trauma é dinâmica e segue a condição atual.

Questão 292 de 299

Qual interpretação evita encerrar investigação pelo FAST negativo?

Comentário

FAST tem limites; estabilidade permite investigação complementar e exames seriados.

Questão 293 de 299

Qual achado do mecanismo está descrito?

Comentário

A marca abdominal do cinto pode acompanhar lesões internas.

Questão 294 de 299

Se a tomografia inicial for equívoca e a dor aumentar durante observação, qual ação é coerente?

Comentário

Lesões intestinais podem evoluir; mudanças clínicas exigem nova decisão.

Questão 295 de 299

O FAST procura principalmente qual achado no abdome?

Comentário

O exame detecta líquido em espaços selecionados, sem excluir todas as lesões.

Questão 296 de 299

Qual espaço peritoneal está sendo avaliado nessa janela? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

É o espaço hepatorrenal acessado na janela superior direita do FAST.

Questão 297 de 299

Em outro momento, após estabilização, a equipe discute limites do FAST. Qual afirmação é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Um resultado precisa ser integrado à estabilidade, mecanismo e exames subsequentes.

Questão 298 de 299

Trauma abdominal fechado, hipotensão persistente apesar da ressuscitação e FAST positivo como o mostrado. Qual prioridade é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Instabilidade e líquido intraperitoneal no trauma exigem decisão de controle do sangramento.

Questão 299 de 299

Após colisão, a janela hepatorrenal do FAST mostra a faixa anecoica indicada. Qual interpretação é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A faixa entre fígado e rim corresponde a espaço peritoneal preenchido por líquido.

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça de cabeça as quatro combinações de FAST e hemodinâmica e diga, em voz alta, o que muda em cada uma. Depois recite a definição de instabilidade da WSES (sistólica abaixo de 90 com vasoconstrição, ou acima de 90 dependente de bolus, transfusão ou vasopressor, ou déficit de base acima de 5 mmol/L, ou índice de choque acima de 1) e a lista de contraindicações ao tratamento não operatório.

em 30 dias

Reconstrua as duas escalas de 2018 sem olhar, prestando atenção ao ponto de assimetria: no baço, lesão vascular ou sangramento contido na cápsula já é grau IV; no fígado, lesão vascular ou sangramento contido no parênquima é grau III, e só o sangramento além do parênquima chega ao grau IV. Em seguida, associe cada faixa da WSES à conduta de primeira linha e verbalize por que o grau nunca decide sozinho a via.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 29 anos chega ao pronto-socorro após queda de motocicleta com impacto do guidão no flanco esquerdo. Está pálido, sudoreico, com PA 88/54 mmHg e FC 126 bpm, referindo dor intensa em hipocôndrio esquerdo com irradiação para o ombro do mesmo lado. Após 1.000 mL de cristaloide a pressão sobe para 104/66 mmHg e cai de novo para 86/50 mmHg em dez minutos. Conduza o atendimento: reanimação, avaliação primária, decisão sobre imagem e destino do doente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.