Cirurgia Geral › Trauma
Via aérea no trauma e sequência rápida de intubação
A prova cobra três decisões em ordem: quem precisa de via aérea definitiva agora, com que drogas e em que dose se faz a sequência rápida, e o que se faz quando a laringoscopia falha duas vezes. O erro que reprova quase nunca é de técnica, é de momento.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 55 anos é resgatado de incêndio em ambiente fechado. Apresenta queimaduras faciais, chamuscamento dos pelos nasais, rouquidão, tosse com secreção carbonácea (fuligem no escarro) e estridor progressivo. SatO2 92% em ar ambiente, FR 28 ipm. Qual é a conduta prioritária neste paciente?
Como esse tema cai
Via aérea no trauma tem definição fechada, e a prova cobra a definição literalmente. Via aérea definitiva é tubo com balonete dentro da traqueia, balonete insuflado, tubo conectado a fonte de ventilação enriquecida com oxigênio e fixado. Máscara laríngea não é via aérea definitiva. Cânula orofaríngea não é. Bolsa-valva-máscara com reservatório, por melhor que esteja oxigenando, não é. As três formas de via aérea definitiva são a intubação orotraqueal, a nasotraqueal e a via aérea cirúrgica.
A régua brasileira da conduta é o Protocolo AP9 do SAMU 192, do Ministério da Saúde, e é dele que saem as doses que as bancas nacionais cobram. O documento está na 2ª edição, de 2016, e continua sendo o protocolo federal vigente. Três pontos dele já não acompanham o que a literatura internacional passou a recomendar depois, e cada um desses pontos virou um par de alternativas em prova. Eles estão no bloco de divergências.
O que se repete nas questões não é o passo a passo da laringoscopia. É a indicação (por que este paciente precisa de tubo agora), a dose (quanto de qual droga), a janela de segurança da succinilcolina no queimado e no esmagado, a idade que separa a cricotireoidostomia cirúrgica da punção, e o momento de parar de laringoscopar e descer para o pescoço.
O que muda decisão
Quem precisa de via aérea definitiva agora
O protocolo AP7 do SAMU lista as indicações de intubação orotraqueal no adulto, e é uma lista curta que vale decorar: impossibilidade de ventilar adequadamente com máscara ou bolsa-valva-máscara; impossibilidade de o paciente proteger a própria via aérea ou risco de aspiração; escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8; sinais evidentes de queimadura de vias aéreas; sinais de insuficiência respiratória aguda; e transporte de longa distância com necessidade de via aérea definitiva.
Glasgow 8 é gatilho, e não sentença. O mesmo protocolo AP9 registra quatro contraindicações relativas à sequência rápida: função pulmonar muito desfavorável, acidose grave suspeitada, hipovolemia grave não corrigida e via aérea sabidamente difícil. Ou seja: o documento brasileiro já reconhece que o politraumatizado em choque hemorrágico ainda não reposto é justamente o paciente em quem a indução paralisa a musculatura, abole o tônus simpático que estava sustentando a pressão e pode transformar hipotensão em parada. Repor volume e controlar a hemorragia antes de induzir não é atrasar a via aérea, é preparar a indução.
A queimadura de via aérea é a indicação que mais se perde por esperar. O AP7 nomeia os sinais: queimadura de cílios, de sobrancelhas e dos pelos do nariz; mudança no caráter da voz até a afonia; estridor laríngeo; sialorreia; escarro com fuligem. Nenhum desses sinais significa que a via aérea está fechada agora. Todos significam que ela vai fechar, e que a laringoscopia daqui a duas horas será feita num pescoço edemaciado. A conduta é intubar enquanto ainda dá.
No trauma cranioencefálico, o protocolo AT5 manda considerar a sequência rápida para a intubação e proíbe a hiperventilação profilática. A intubação no TCE existe para impedir a lesão secundária, e a lesão secundária vem de hipoxemia, hipotensão, hipoglicemia e hipertermia, não de um número de PaCO2 que se quer baixar por precaução.
Prever a dificuldade antes de dar a droga
O Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, escrito pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia, é explícito num ponto que a prova adora inverter: nenhum teste isolado tem sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo suficientes para ser usado sozinho. Mallampati sozinho não prevê nada com segurança. A acurácia sobe com o número de sinais pesquisados, não com a escolha do melhor sinal.
Os preditores de intubação difícil do documento brasileiro, na história: intubação difícil prévia, cirurgia prévia de cabeça e pescoço, distúrbios de via aérea como refluxo e hipertrofia amigdaliana. No exame: obesidade, pescoço curto ou musculoso, retrognatismo, incisivos superiores longos ou protrusos, classificação de Mallampati, conformação do palato, distância interincisivos, distância tireomentoniana, complacência do espaço submandibular, mobilidade cervical e protrusão voluntária da mandíbula. O AP7 do SAMU resume a mesma ideia em seis itens de beira de maca: boca pequena ou com abertura limitada, incisivos proeminentes, macroglossia, pescoço curto ou com mobilidade diminuída, micrognatia e obesidade mórbida.
A lista que quase ninguém decora, e que a prova cobra exatamente por isso, é a de ventilação difícil sob máscara. São cinco itens, e o documento os traz separados dos preditores de intubação: história de ronco ou apneia obstrutiva do sono conhecida, índice de massa corpórea superior a 26 kg/m², presença de barba, ausência de dentes e idade superior a 55 anos. A distinção importa porque o desastre não é não conseguir intubar. É não conseguir intubar nem ventilar, e é essa combinação que a avaliação da ventilação antecipa.
No trauma, os preditores mais duros são os que se veem antes de qualquer escore: sangue e vômito na orofaringe, fratura de face com perda de referência anatômica, edema de queimadura, hematoma cervical em expansão e o próprio colar cervical, que trava a mobilidade do pescoço que a laringoscopia direta precisa. Encontrar qualquer um deles muda o plano antes de a primeira droga entrar: alguém prepara o material da via aérea cirúrgica e o pescoço é palpado e marcado enquanto ainda dá para palpar.
Pré-oxigenação: o tempo de apneia se compra antes
A sequência rápida troca a segurança da ventilação pela segurança do estômago: entre a droga e o tubo o paciente fica apneico e sem reflexos de proteção, e ninguém ventila. O que sustenta esses minutos é o oxigênio que já estava no pulmão. Por isso o AP9 abre com oxigenação prévia por 3 a 5 minutos com bolsa-valva-máscara ou máscara com reservatório, antes de qualquer fármaco.
O mesmo protocolo é preciso sobre quando aplicar pressão positiva e quando não aplicar: se a saturação está acima de 92%, evita-se ventilar com oxigênio a 100%, porque cada insuflação que passa pelo esôfago enche o estômago e aumenta o risco de regurgitação; se a saturação está abaixo de 92%, ventila-se com oxigênio a 100%, porque a hipoxemia é o risco maior naquele momento. Quando for preciso ventilar, a pressão máxima é de 20 cmH2O, também para não insuflar o trato gastrointestinal.
Vale notar que o protocolo AP7, o da intubação orotraqueal comum, pede pré-oxigenação de aproximadamente 30 segundos com 10 a 15 L/min. Não é contradição com os 3 a 5 minutos do AP9: são procedimentos diferentes. No AP7 o paciente continua sendo ventilado entre as tentativas; no AP9 ele é paralisado e não será ventilado, e a reserva de oxigênio precisa ser muito maior.
No trauma, o paciente que mais precisa de pré-oxigenação longa é o que menos tolera esperar por ela: choque, dor, agitação e um pulmão contundido consomem a reserva depressa. É por isso que a decisão de intubar deve vir junto com a decisão de repor volume e de controlar a hemorragia, e não depois delas.
As drogas da sequência rápida: dose, alvo e estado hemodinâmico
O AP9 organiza a farmacologia em três etapas: analgesia de pré-indução com fentanil, hipnose com uma de três opções e bloqueio neuromuscular com succinilcolina. As doses estão na tabela do bloco seguinte, com a apresentação de cada ampola, porque é assim que a banca escreve a alternativa.
O fentanil entra a 1 a 5 microgramas por quilo por via intravenosa. O protocolo registra três cuidados: risco de rigidez torácica, risco de apneia e a orientação de evitar no paciente hemodinamicamente instável, porque pode causar hipotensão e bradicardia. É o primeiro fármaco a sair da sequência quando a pressão está baixa.
Na hipnose, a escolha é pelo estado hemodinâmico, e o protocolo diz isso de forma direta. Midazolam 0,1 a 0,3 mg/kg é o que se evita no instável, no cardiopata com falência de bomba, no idoso e no hepatopata; é também o único que o documento autoriza por via intramuscular, na mesma dose, quando não há acesso venoso. Etomidato 0,2 a 0,3 mg/kg é o que o protocolo manda considerar no instável e evitar no choque séptico. Cetamina 2 a 3 mg/kg é a opção do asmático e do instável, favorável na doença restritiva do pericárdio, e a que o protocolo manda evitar no hipertenso e no paciente com muita secreção oral.
O bloqueio neuromuscular é feito com succinilcolina 1,0 a 1,5 mg/kg de peso real por via intravenosa em bolus, ou 3 a 4 mg/kg por via intramuscular. A paralisia se instala em cerca de 30 segundos. As contraindicações que o documento lista são quase todas de trauma, e todas têm janela de tempo: história familiar de hipertermia maligna, intubação provavelmente difícil, miopatia espástica ou neuropatia crônica com desnervação, esmagamento muscular há mais de 3 dias, queimadura grave há mais de 24 horas e nefropatia dialítica descompensada.
As duas janelas de tempo são o ponto mais cobrado da farmacologia inteira. O queimado das primeiras 24 horas ainda não expressou os receptores extrajuncionais que causam a liberação maciça de potássio; a succinilcolina nele é segura. O queimado do terceiro dia não é. O esmagado das primeiras horas é seguro; o esmagado do quarto dia não é. Quem decora 'queimado não pode succinilcolina' erra a metade das questões que caem sobre isso, porque a vinheta traz a hora do acidente de propósito.
Pressão cricoide, coluna cervical e as mãos que faltam
Duas manobras usam a mão sobre o pescoço e servem a coisas opostas, e a prova troca uma pela outra com frequência. A manobra de Sellick é a pressão sobre a cartilagem cricoide, aplicada para comprimir o esôfago contra a coluna e reduzir a regurgitação; é o passo 7 do AP9. A compressão laríngea externa, que o Projeto Diretrizes descreve, é o deslocamento suave para trás e um pouco para cima da cartilagem tireoide, do osso hioide ou da cricoide, e existe para corrigir a laringoscopia em que se vê a epiglote mas não a glote. Uma protege o estômago, a outra melhora a visão. Cartilagens diferentes, objetivos diferentes.
No trauma, a coluna cervical entra na conta. O AP7 é claro e é literal em prova: manter o pescoço em posição neutra, com estabilização da coluna cervical durante a intubação; garantida essa condição, o colar cervical pode ser retirado para a intubação e recolocado em seguida. O colar não é o que protege a medula durante a laringoscopia, é a estabilização manual em linha que protege; e o colar é o que impede a abertura da boca e a visão da glote. A alternativa que diz 'manter o colar cervical fechado durante toda a intubação' descreve uma laringoscopia pior sem ganho de proteção.
Isso significa que a sequência rápida no trauma é procedimento de três a quatro pessoas: quem intuba, quem mantém a estabilização em linha da cabeça, quem administra as drogas e aspira, e quem faz a pressão cricoide se ela for usada. Não é procedimento de um médico com um técnico. Faltar gente é a causa mais banal de tentativa perdida.
A posição olfativa ótima, que o Projeto Diretrizes define como flexão do pescoço sobre o tórax com coxim occipital associada à extensão da cabeça sobre o pescoço, alinha os eixos oral, faríngeo e laríngeo e é o que se perde no trauma. Sem ela, a laringoscopia direta já começa em desvantagem, o que é mais um argumento para preparar o material alternativo antes da primeira tentativa e não depois da segunda.
A tentativa que não pode virar três
O Projeto Diretrizes brasileiro traz a definição antiga de intubação difícil, mais de três tentativas ou mais de dez minutos com laringoscopia convencional, e no mesmo parágrafo a critica: chama a definição de imprecisa e arriscada, lembra que várias laringoscopias traumatizam a via aérea e produzem sangramento e edema, e que esse sangramento pode inviabilizar até a ventilação sob máscara. E conclui pelo contrário: se em condições ótimas não é possível intubar, a intubação difícil está caracterizada em uma única tentativa e em menos de trinta segundos.
Condições ótimas, no mesmo documento, são cinco: laringoscopista experiente, ausência de hipertonia muscular, posição olfativa ótima, compressão laríngea externa e lâmina de tamanho e tipo adequados. A segunda tentativa só faz sentido se alguma dessas cinco mudar. Repetir a mesma laringoscopia com a mesma lâmina, na mesma posição, pelo mesmo operador, é repetir o resultado.
O AP7 do SAMU não conta tentativas, controla relógio: cada tentativa de intubação deve durar até 20 segundos e a ventilação nunca deve ser interrompida por mais de 30 segundos. No insucesso, reoxigenar com bolsa-valva-máscara; no insucesso repetido, escolher outra técnica para obter a via aérea definitiva. É o mesmo raciocínio dito por outro instrumento: o limite é a oxigenação, não a persistência.
A máscara laríngea é resgate e é ponte. O AP4 registra que ela não protege totalmente a via aérea da regurgitação, e que no trauma a manobra de elevação da mandíbula basta para inseri-la, dispensando a extensão cervical. Ela compra tempo e oxigenação para chegar a uma via aérea definitiva. Ela não é uma.
Via aérea cirúrgica: cricotireoidostomia, e por que a criança é exceção
O ponto de acesso é sempre o mesmo, qualquer que seja a técnica: a membrana cricotireóidea, na linha média anterior, entre a proeminência laríngea da cartilagem tireoide e o anel cricoide, percebida ao toque como uma depressão. A indicação também é a mesma nos dois protocolos do SAMU: quando o objetivo é manter oxigenação e ventilação adequadas e os outros métodos, básicos ou avançados, falharam, são ineficazes, não estão disponíveis ou estão contraindicados.
A cricotireoidostomia cirúrgica (AP5) é a técnica de escolha no adulto e é contraindicada em menores de 12 anos. A incisão de pele é transversal, de cerca de 1,5 cm, incisando também a membrana. Se a referência anatômica não for facilmente identificada, a manobra muda: incisão longitudinal de cerca de 2 cm na linha média, palpação direta da membrana sem a interposição da pele, e só então incisão transversal de pelo menos 1 cm, o mais inferior possível na região, para poupar a artéria e a veia cricotireóideas superiores. Dilata-se com instrumento rombo, pinça de Kelly ou o cabo do bisturi, rodando 360°, e insere-se o tubo do kit, uma cânula de traqueostomia ou uma cânula endotraqueal número 5 ou 6.
A ventilação transtraqueal percutânea (AP6), a punção, é a técnica de escolha em crianças menores de 12 anos, e o protocolo é explícito ao dizer que ela deve ser reservada a essa população. Faz-se com cateter sobre agulha calibroso, número 14, inserido a cerca de 30° em relação à pele no sentido caudal e sob aspiração, até o borbulhamento que confirma a traqueia. O oxigênio corre a 15 L/min no adulto e a 5 a 7 L/min na criança, e a ventilação a jato é feita ocluindo o orifício do conector em Y por 1 segundo e liberando por 4 segundos.
A punção oxigena, mas não ventila bem e não protege a via aérea: o próprio protocolo registra que ela tem pouca eficácia nas trocas gasosas, que causa barotrauma e hipercapnia pela restrição à expiração, e que o paciente deve ter a via aérea acessada de maneira mais adequada assim que possível. Enfisema subcutâneo nos tecidos vizinhos sugere que o cateter não está na traqueia. No adulto, o protocolo manda evitá-la e preferir a cirúrgica.
A técnica que a diretriz internacional detalha para o cenário 'não intubo, não oxigeno' é a scalpel-bougie-tube, com material especificado: lâmina de bisturi número 10, larga como o tubo; bougie com ponta angulada; e tubo com balonete de 6,0 mm. E traz uma exigência que costuma surpreender: o resgate pela frente do pescoço não deve ser tentado sem bloqueio neuromuscular completo, porque o paciente que ainda tem tônus laríngeo e movimento é o paciente em que a agulha ou a lâmina erra o alvo.
As situações do trauma que mudam a regra
Trauma de face grave. O protocolo AT6 do SAMU escreve a sequência inteira: intubação orotraqueal, com a nasotraqueal contraindicada, e se a intubação for difícil, cricotireoidostomia. Não há passo intermediário longo. O AP8, que descreve a intubação nasotraqueal, contraindica o procedimento em suspeita de fratura de base de crânio ou trauma de face grave e exige respiração espontânea, o que já a exclui da maior parte do trauma.
Sangramento que não para. A hemorragia traqueobrônquica persistente é citada pelo próprio AP5 como exemplo de indicação de via aérea cirúrgica, ao lado do trauma facial extenso que impede a ventilação com bolsa-valva-máscara. Quando o campo enche de sangue mais rápido do que a aspiração esvazia, a laringoscopia não vai melhorar na terceira tentativa.
Queimadura de via aérea. Os sinais do AP7 mandam intubar antes de o edema aparecer, e a escolha do tubo importa: um calibre maior facilita a aspiração e a broncoscopia depois. Nas primeiras 24 horas a succinilcolina continua liberada; a partir daí, não.
Trauma cranioencefálico. O AT5 manda considerar a sequência rápida, proíbe a hiperventilação profilática e resume o objetivo em impedir a lesão secundária pelo controle de hipoxemia, glicemia, temperatura e pressão arterial. A indução no TCE é feita para proteger o cérebro da hipóxia e da hipotensão, e uma indução que derruba a pressão faz o oposto do que se pretendia.
Confirmação. O AP7 exige ausculta do epigástrio, das bases e dos ápices, observação da expansibilidade, condensação no tubo e oximetria, e cita a capnografia se disponível. O AP10 dá à capnografia a função de confirmar o posicionamento do tubo. Na prova, ausculta e expansibilidade são exame; capnografia é confirmação, e é ela que denuncia a intubação esofágica em segundos, antes de a saturação cair.
Da indicação ao pescoço: a sequência, as doses e os limites
A ordem abaixo é a do protocolo AP9 do SAMU 192 com os limites de tempo do AP7. O que muda de paciente para paciente não é a ordem: é a escolha do hipnótico, que sai do estado hemodinâmico, e a decisão de quando parar de laringoscopar.
- 1Decidir a indicação: não ventila com bolsa-valva-máscara, não protege a via aérea, Glasgow ≤ 8, sinais de queimadura de via aérea, insuficiência respiratória aguda ou transporte longo com necessidade de tubo
- 2Checar as contraindicações relativas do próprio protocolo: hipovolemia grave não corrigida, acidose grave suspeitada, função pulmonar muito desfavorável, via aérea sabidamente difícil
- 3Avaliar a via aérea difícil de intubar e, separadamente, a difícil de ventilar; separar o material da via aérea cirúrgica e palpar a membrana cricotireóidea antes de induzir
- 4Monitorizar (oximetria, capnografia, monitor cardíaco), garantir acesso venoso e posicionar; no trauma, estabilização manual em linha e abertura do colar cervical
- 5Pré-oxigenar 3 a 5 minutos com máscara com reservatório ou bolsa-valva-máscara; só ventilar com pressão positiva se a saturação cair abaixo de 92%, com no máximo 20 cmH2O
- 6Analgesia de pré-indução com fentanil, exceto no instável; hipnótico escolhido pelo estado hemodinâmico e, em sequência imediata, succinilcolina
- 7Laringoscopar quando a paralisia se instalar: cada tentativa até 20 segundos, ventilação nunca interrompida por mais de 30 segundos, e mudar algo (operador, lâmina, posição, compressão laríngea externa) antes de repetir
- 8Confirmar com ausculta de epigástrio, bases e ápices mais capnografia; insuflar o balonete, fixar e registrar
- 9Se não intuba mas ventila: dispositivo supraglótico e outra técnica, sem pressa e com oxigenação mantida
- 10Se não intuba nem oxigena: via aérea cirúrgica pela membrana cricotireóidea, cirúrgica no adulto e por punção abaixo de 12 anos
Cormack-Lehane I: glote inteira visível
Vê-se toda a fenda glótica, com as cordas vocais de ponta a ponta. É a laringoscopia sem problema; o tubo passa sob visão direta.
Cormack-Lehane II: só a porção posterior da glote
A epiglote cobre a comissura anterior e sobra a parte posterior da fenda com as aritenoides. Ainda se intuba, em geral com compressão laríngea externa e bougie.
Cormack-Lehane III: só a epiglote
Nenhuma porção das cordas vocais aparece. É a definição de laringoscopia difícil do documento brasileiro; o tubo passa às cegas ou não passa.
Cormack-Lehane IV: nem a epiglote
Vê-se apenas o palato mole. Insistir aqui é traumatizar a via aérea; a decisão é mudar de técnica ou preparar o pescoço.
| Etapa | Fármaco e apresentação | Dose (Protocolo AP9, MS/SAMU 192, 2016) | O que o protocolo registra |
|---|---|---|---|
| Analgesia de pré-indução | Fentanil, ampola 50 mcg/mL | 1 a 5 mcg/kg IV | Risco de rigidez torácica e de apneia; evitar no hemodinamicamente instável (hipotensão e bradicardia) |
| Hipnose (opção) | Midazolam, ampola 5 mg/mL | 0,1 a 0,3 mg/kg IV | Evitar no instável, na falência de bomba, no idoso e no hepatopata; pode ser IM na mesma dose se não houver acesso venoso |
| Hipnose (opção) | Cetamina, ampola 50 mg/mL | 2 a 3 mg/kg IV | Considerar no asmático e no instável; favorável na doença restritiva do pericárdio; evitar no hipertenso e com muita secreção oral |
| Hipnose (opção) | Etomidato, ampola 2 mg/mL | 0,2 a 0,3 mg/kg IV | Considerar no hemodinamicamente instável; evitar no choque séptico |
| Bloqueio neuromuscular | Succinilcolina, frasco 100 mg | 1,0 a 1,5 mg/kg de peso real IV em bolus, ou 3 a 4 mg/kg IM | Paralisia em cerca de 30 segundos; contraindicações no quadro abaixo |
Duas listas diferentes: prever intubação difícil e prever ventilação difícil (Projeto Diretrizes AMB/CFM, SBA, 2003)
| Difícil de intubar | Difícil de ventilar sob máscara |
|---|---|
| Intubação difícil prévia; cirurgia prévia de cabeça e pescoço | História de ronco ou apneia obstrutiva do sono conhecida |
| Obesidade; pescoço curto ou musculoso; mobilidade cervical reduzida | Índice de massa corpórea superior a 26 kg/m² |
| Retrognatismo; incisivos superiores longos ou protrusos | Presença de barba |
| Mallampati alto; palato estreito; distância interincisivos e tireomentoniana curtas | Ausência de dentes |
| Espaço submandibular pouco complacente; protrusão voluntária da mandíbula limitada | Idade superior a 55 anos |
Succinilcolina no trauma: a janela em que ela ainda é segura
| Situação | Nas primeiras horas | A partir de quando o protocolo contraindica |
|---|---|---|
| Queimadura grave | Liberada | Depois de 24 horas do trauma |
| Esmagamento muscular | Liberada | Depois de 3 dias do trauma |
| Miopatia espástica ou neuropatia crônica com desnervação | Contraindicada | Contraindicação permanente, independente do tempo |
| Nefropatia dialítica descompensada | Contraindicada | Contraindicação pelo risco de hipercalemia, não pelo tempo |
| História familiar de hipertermia maligna; intubação provavelmente difícil | Contraindicada | Contraindicação permanente, independente do tempo |
Via aérea cirúrgica: as duas técnicas do SAMU 192 e o que separa uma da outra
| Cricotireoidostomia cirúrgica (AP5) | Ventilação transtraqueal percutânea, por punção (AP6) | |
|---|---|---|
| Quem | Técnica de escolha no adulto; contraindicada abaixo de 12 anos | Técnica de escolha abaixo de 12 anos; a ser evitada no adulto |
| Material | Bisturi, pinça rombo e cânula nº 5 ou 6 (kit, traqueostomia ou endotraqueal) | Cateter sobre agulha calibroso nº 14, conector em Y ou T e extensão de oxigênio |
| Como | Incisão transversal de ~1,5 cm na membrana; se a referência não for palpável, incisão vertical de ~2 cm e depois transversal de ≥1 cm | Punção a ~30° em sentido caudal sob aspiração, até borbulhar na seringa |
| Oxigênio | Bolsa-valva conectada à cânula, ventilação convencional | 15 L/min no adulto, 5 a 7 L/min na criança; jato de 1 segundo ocluindo e 4 segundos livre |
| Limite | Via aérea definitiva com balonete, protege contra aspiração | Não protege a via aérea, troca gasosa pobre, barotrauma e hipercapnia; medida temporária |
O quadro de fármacos do AP9 orienta aguardar de 1 a 2 minutos entre o hipnótico e a succinilcolina, e isso contradiz o objetivo escrito no mesmo protocolo: minimizar o intervalo entre a abolição dos reflexos protetores e o estabelecimento da via aérea segura. É o objetivo que descreve o procedimento: hipnótico e bloqueador entram em sequência imediata, e a laringoscopia começa quando a paralisia se instala, cerca de 30 a 60 segundos depois. Esperar 1 a 2 minutos com o paciente já sem reflexos alarga justamente a janela que a sequência rápida foi inventada para fechar.
Os preditores de ventilação difícil do Projeto Diretrizes usam sinal estrito: índice de massa corpórea 'superior a 26 kg/m²' e idade 'superior a 55 anos'. Outros textos escrevem os mesmos cortes com maior ou igual. A diferença de sinal não se uniformiza aqui; o valor citado é o do documento brasileiro.
A definição de via aérea difícil do documento brasileiro é a do profissional experiente que encontra dificuldade de ventilação sob máscara, de intubação, ou ambas. Dificuldade de residente de primeiro ano não define via aérea difícil, define necessidade de chamar alguém.
Ventilação sob máscara difícil tem definição numérica no mesmo documento: um operador sozinho não consegue manter a saturação acima de 90% com fração inspirada de oxigênio de 1,0 num paciente cuja saturação era normal antes da indução.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Passo obrigatório da sequência, mantido durante a laringoscopia
A pressão direta sobre a cartilagem cricoide é o passo 7 do protocolo, aplicada depois do bloqueio neuromuscular e mantida até o tubo estar posicionado, com o objetivo de comprimir o esôfago e reduzir a regurgitação. O protocolo da intubação orotraqueal comum também manda considerá-la.
Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª ed., 2016 (Protocolos AP7 e AP9)
Aplicada com força graduada e liberada se a laringoscopia estiver difícil
Aplica-se 10 N com o paciente acordado, subindo para 30 N quando a consciência se perde; se as primeiras tentativas de laringoscopia forem difíceis durante a indução em sequência rápida, a pressão cricoide deve ser liberada, sob visão e com aspiração disponível.
Difficult Airway Society 2015 guidelines, Br J Anaesth 2015;115(6):827-848
Ensaio que não sustentou a retirada da manobra, mas documentou seu custo
Ensaio randomizado com 3.472 pacientes comparando pressão cricoide a procedimento simulado: aspiração pulmonar em 0,6% contra 0,5%, sem demonstração de não inferioridade do procedimento simulado. No grupo com pressão, a visão laringoscópica foi pior e a intubação passou de 30 segundos em 47% contra 40%. Os autores registram que o estudo foi feito em centro cirúrgico e que faltam dados fora dele.
Birenbaum A et al., IRIS Randomized Clinical Trial, JAMA Surg 2019;154(1):9-17
Na prova
A causa aqui não é econômica: os três documentos leem a mesma evidência de ângulos diferentes e o ensaio que testou a retirada não a sustentou. Como identificar o recorte: cenário pré-hospitalar, ambulância, SAMU ou menção ao protocolo nacional coloca a manobra dentro da sequência; enunciado de via aérea difícil, sala cirúrgica, anestesia ou menção nominal à Difficult Airway Society traz a graduação em newtons e a liberação sob visão. As alternativas denunciam o mundo da questão: 'liberar a pressão cricoide para melhorar a visão' é vocabulário que só existe no corpo internacional; 'manobra de Sellick' como item numerado de um passo a passo é vocabulário do protocolo brasileiro.
Evitar quando há pressão intracraniana elevada ou iminência de herniação
O quadro de fármacos do protocolo brasileiro lista, entre os cuidados da cetamina, evitar seu uso em pressão intracraniana elevada e iminência de herniação de tronco, ao lado de evitá-la no hipertenso e no paciente com muita secreção oral.
Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª ed., 2016 (Protocolo AP9)
Restrição derivada de estudos antigos e não confirmada nas revisões posteriores
Revisões sistemáticas recentes em lesão cerebral traumática não encontram elevação clinicamente relevante da pressão intracraniana com cetamina em pacientes sedados e sob ventilação controlada, e não encontram diferença de mortalidade hospitalar. A restrição nasceu de estudos pequenos e mal controlados dos anos 1970, em pacientes em ventilação espontânea.
Revisão sistemática de desfechos clínicos da cetamina no traumatismo cranioencefálico, PMID 39512554 (2024)
Na prova
Divergência de data, não de custo: o documento brasileiro é de 2016 e reproduz uma restrição consolidada antes dele; a literatura que a revisou é posterior. Como identificar o recorte: vinheta de atendimento pré-hospitalar brasileiro, com o quadro de drogas do SAMU descrito, trabalha com a restrição escrita no protocolo; vinheta de terapia intensiva ou de neurointensivismo, com menção a sedação contínua e ventilação controlada, trabalha com a revisão posterior. Vale notar que os dois lados concordam no essencial do trauma: no politraumatizado hipotenso, a cetamina é uma das opções que o protocolo nacional manda considerar.
Limite por tempo, sem contagem de tentativas
Cada tentativa de intubação deve durar até 20 segundos e a ventilação nunca deve ser interrompida por mais de 30 segundos; no insucesso, reoxigenar com bolsa-valva-máscara e, no insucesso repetido, escolher outra técnica para obter a via aérea definitiva. O documento não fixa um número de tentativas.
Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª ed., 2016 (Protocolo AP7)
Teto explícito de tentativas por plano
No plano A, máximo de três tentativas de intubação traqueal, e uma quarta apenas por colega mais experiente; no plano B, máximo de três tentativas de inserção de dispositivo supraglótico, duas com o de segunda geração preferido e uma com dispositivo alternativo. Todos devem ser treinados e ter acesso imediato a um videolaringoscópio.
Difficult Airway Society 2015 guidelines, Br J Anaesth 2015;115(6):827-848
Uma tentativa em condições ótimas já caracteriza a dificuldade
O documento brasileiro traz a definição antiga (mais de três tentativas ou mais de dez minutos), critica-a como imprecisa e arriscada pelo trauma que as laringoscopias repetidas causam, e conclui que, se em condições ótimas não é possível intubar, a intubação difícil está caracterizada em uma tentativa e em menos de trinta segundos.
Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Intubação Traqueal Difícil, Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2003
Na prova
A causa é de exequibilidade e de cenário: o protocolo pré-hospitalar mede o que a equipe consegue medir no meio da rua, o relógio; a diretriz de anestesia conta tentativas porque trabalha com equipe, plano escrito e material completo. Como identificar o recorte: enunciado que traz cronômetro, saturação caindo e ambulância aponta para o limite de tempo; enunciado que descreve planos A, B, C e D, dispositivo supraglótico de segunda geração ou videolaringoscópio aponta para o teto de tentativas. Note que os três documentos concordam na conduta prática: não repetir a mesma laringoscopia sem mudar nada e não deixar a saturação cair enquanto se insiste.
Exigência absoluta de bloqueio completo antes de abrir o pescoço
O resgate da via aérea pela frente do pescoço não deve ser tentado sem bloqueio neuromuscular completo. O paciente com tônus laríngeo preservado se move, o alvo escapa e a técnica scalpel-bougie-tube (lâmina nº 10, bougie de ponta angulada, tubo com balonete de 6,0 mm) perde a referência.
Difficult Airway Society 2015 guidelines, Br J Anaesth 2015;115(6):827-848
Anestesia local se o paciente estiver consciente, sem menção a bloqueio
Os protocolos de cricotireoidostomia cirúrgica e de punção transtraqueal orientam explicar o procedimento e realizar botão anestésico local caso o paciente esteja consciente, e não mencionam bloqueio neuromuscular como pré-requisito.
Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª ed., 2016 (Protocolos AP5 e AP6)
Na prova
A causa é de contexto e de material, não de discordância clínica: a diretriz de anestesia descreve o paciente que acabou de receber indução e cujo bloqueio pode ter passado, enquanto o protocolo pré-hospitalar descreve a via aérea cirúrgica de resgate na rua, num paciente em geral já apneico, com kit limitado e sem a droga sobrando. Como identificar o recorte: menção a plano D, cenário 'não intubo, não oxigeno' ou nomeação da Difficult Airway Society traz a exigência de bloqueio completo; vinheta pré-hospitalar de trauma de face com paciente responsivo traz o botão anestésico.
Caso resolvido
- achado
- O paciente não protege a via aérea. Não é o Glasgow 11 que decide: é o sangue que reenche a orofaringe mais rápido do que a aspiração esvazia, a voz abafada e a saturação de 91% já com reservatório. A indicação é 'impossibilidade de proteger a via aérea ou risco de aspiração', e ela não depende de o Glasgow chegar a 8.
- o que não fazer
- Intubação nasotraqueal está contraindicada. O protocolo de trauma de face manda intubação orotraqueal e diz textualmente que a nasotraqueal é contraindicada; o protocolo da própria técnica a proíbe em suspeita de fratura de base de crânio e em trauma de face grave.
- preparo
- Antes de qualquer droga: monitorização, acesso venoso, duas aspirações prontas, material da via aérea cirúrgica aberto e a membrana cricotireóidea palpada e identificada enquanto o pescoço ainda está anatômico. Uma pessoa assume a estabilização manual em linha da cabeça; a parte anterior do colar é aberta para permitir a abertura da boca e a laringoscopia, e é recolocada depois.
- drogas
- Pré-oxigenação de 3 a 5 minutos com máscara com reservatório, sem pressão positiva enquanto a saturação se mantiver acima de 92%. Hipnótico escolhido pelo estado hemodinâmico: o paciente está normotenso e taquicárdico após trauma recente, com sangramento em curso não quantificado, o que aconselha etomidato 0,2 a 0,3 mg/kg ou cetamina 2 a 3 mg/kg em vez de midazolam. Em sequência imediata, succinilcolina 1,0 a 1,5 mg/kg de peso real.
- limite
- Cada tentativa de laringoscopia até 20 segundos, ventilação nunca interrompida por mais de 30 segundos, e nada de repetir a mesma laringoscopia: se a primeira falhar, mudam-se as condições (operador mais experiente, lâmina, posição, compressão laríngea externa sobre a cartilagem tireoide, bougie).
- plano de resgate
- Se não intubar mas conseguir oxigenar, dispositivo supraglótico como ponte enquanto se organiza outra técnica. Se não intubar nem oxigenar, cricotireoidostomia cirúrgica: incisão transversal de cerca de 1,5 cm sobre a membrana, dilatação com instrumento rombo rodado 360°, cânula nº 5 ou 6, balonete insuflado, confirmação e fixação. É adulto, então é a técnica cirúrgica e não a punção.
- confirmação
- Ausculta de epigástrio, bases e ápices, expansibilidade e condensação no tubo, mais capnografia. A capnografia é o que denuncia a intubação esofágica antes de a saturação cair, e num campo cheio de sangue a ausculta sozinha engana.
Agora feche você
- achado
- Sinais de queimadura de via aérea reunidos: pelos faciais chamuscados, mudança no caráter da voz e escarro com fuligem. É uma das indicações nominais de via aérea definitiva do protocolo, e ela não espera pela dessaturação.
- armadilha do enunciado
- Saturação de 95%, Glasgow 15 e fala preservada convidam a observar. É exatamente o paciente que perde a via aérea nas horas seguintes, quando o edema fechar a laringe e a laringoscopia já não for possível.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Tratar Glasgow 8 como a única porta de entrada da intubação Glasgow menor ou igual a 8 é uma das seis indicações do protocolo, não a definição de todas. Sangue na orofaringe, incapacidade de proteger a via aérea, queimadura de via aérea e insuficiência respiratória aguda indicam tubo com qualquer Glasgow. A vinheta que dá Glasgow 11 e uma orofaringe cheia de sangue está testando justamente isso.
- 2Achar que queimado nunca pode receber succinilcolina A regra tem relógio. O protocolo contraindica na queimadura grave há mais de 24 horas e no esmagamento muscular há mais de 3 dias. Nas primeiras horas, a droga é segura, porque os receptores extrajuncionais que causam a liberação maciça de potássio ainda não foram expressos. A banca coloca a hora do acidente no enunciado de propósito.
- 3Confundir a manobra de Sellick com a compressão laríngea externa Sellick é pressão sobre a cricoide para comprimir o esôfago e reduzir a regurgitação. A compressão laríngea externa desloca a tireoide para trás e para cima para corrigir a laringoscopia em que se vê a epiglote mas não a glote. Cartilagens diferentes, finalidades diferentes. Alternativa que diz 'pressão cricoide para melhorar a visão da glote' mistura as duas.
- 4Chamar máscara laríngea de via aérea definitiva Via aérea definitiva é tubo com balonete dentro da traqueia, insuflado, conectado a fonte de ventilação enriquecida com oxigênio e fixado. O dispositivo supraglótico é resgate e ponte, e o próprio protocolo registra que ele não protege totalmente contra a regurgitação. Ele compra tempo para chegar à via aérea definitiva; não é uma.
- 5Tentar intubação nasotraqueal no trauma de face O protocolo de trauma de face indica orotraqueal e escreve que a nasotraqueal é contraindicada; o protocolo da técnica nasotraqueal exclui suspeita de fratura de base de crânio e trauma de face grave, e ainda exige respiração espontânea. É alternativa que aparece porque 'não dá para abrir a boca' soa como argumento.
- 6Fazer cricotireoidostomia cirúrgica em criança A técnica cirúrgica é contraindicada abaixo de 12 anos, e a ventilação transtraqueal percutânea é a técnica de escolha nessa faixa, reservada a ela. No adulto vale o inverso: a punção existe, mas o protocolo manda evitá-la e preferir a cirúrgica, porque não protege a via aérea e ventila mal.
- 7Manter o colar cervical fechado durante a laringoscopia O que protege a medula durante a intubação é a estabilização manual em linha, e é ela que o protocolo exige. O colar pode ser retirado para a intubação e recolocado depois; mantido fechado, ele limita a abertura da boca e piora a visão sem acrescentar proteção.
- 8Hiperventilar o traumatismo cranioencefálico logo após intubar O protocolo de TCE proíbe a hiperventilação profilática. Reduzir a PaCO2 por precaução causa vasoconstrição e isquemia num cérebro já lesado. O ganho da intubação no TCE vem de impedir hipoxemia e hipotensão, e uma indução que derruba a pressão desfaz esse ganho.
- 9Induzir antes de repor volume no politraumatizado em choque O próprio protocolo lista hipovolemia grave não corrigida entre as contraindicações relativas à sequência rápida. A indução abole o tônus simpático que estava sustentando a pressão, e a ventilação com pressão positiva reduz o retorno venoso. Repor e controlar a hemorragia antes de induzir é preparar a via aérea, não atrasá-la.
Sinais de lesão inalatória e de queimadura de via aérea (queimadura facial, pelos nasais chamuscados, rouquidão, escarro carbonáceo, estridor) indicam risco iminente de obstrução por edema progressivo — a via aérea deve ser assegurada com intubação orotraqueal PRECOCE, antes que o edema torne o procedimento impossível. Esperar a piora é perigoso, pois o edema pode inviabilizar a intubação. Traqueostomia de urgência é reservada para falha da via aérea; não é a primeira escolha. Broncodilatador/corticoide não previnem a obstrução mecânica por edema e não substituem a proteção da via aérea.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 52 anos é resgatado de incêndio em ambiente fechado. Apresenta rouquidão, estridor, queimadura de vibrissas nasais, escarro carbonáceo e edema de orofaringe em progressão. PA 130/80 mmHg, FC 110 bpm, FR 26 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, glasgow 15. Qual é a conduta PRIORITÁRIA neste paciente?
Os sinais (rouquidão, estridor, vibrissas queimadas, escarro carbonáceo, edema progressivo) indicam lesão inalatória com risco iminente de obstrução de via aérea. A conduta prioritária é intubação orotraqueal PRECOCE, antes que o edema impossibilite o acesso. Traqueostomia é resgate quando a intubação falha, não a 1ª escolha. Apenas O2 é insuficiente diante de edema progressivo. Medidas adjuvantes não substituem a proteção definitiva da via aérea. Broncoscopia não deve atrasar a intubação em paciente com sinais de obstrução iminente.
Homem de 50 anos é resgatado de incêndio em ambiente fechado e trazido à UPA. Apresenta queimaduras faciais, vibrissas nasais chamuscadas, rouquidão, estridor incipiente, escarro carbonáceo e sinais de esforço respiratório progressivo. Está consciente. Qual é a conduta prioritária?
Os achados (queimaduras faciais, vibrissas chamuscadas, rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, ambiente fechado) indicam lesão inalatória com risco iminente de obstrução de via aérea por edema progressivo. A conduta prioritária é a intubação orotraqueal PRECOCE, pois o edema pode inviabilizar o acesso à via aérea em minutos. Esperar a piora aumenta muito o risco de intubação impossível. Oxigênio em baixo fluxo é insuficiente diante de suspeita de lesão inalatória (indica-se O2 a 100%) e não protege a via aérea. Curativo facial não pode preceder a via aérea (ABC).
Mulher de 25 anos é atendida na UPA após ficar presa em ambiente fechado durante incêndio. Apresenta queimaduras faciais, rouquidão, chamuscamento dos pelos nasais, escarro carbonáceo e estridor progressivo. Qual é a conduta prioritária?
Queimadura facial, rouquidão, pelos nasais chamuscados, escarro carbonáceo e estridor indicam lesão inalatória com risco iminente de obstrução de via aérea por edema progressivo; a conduta prioritária é a intubação orotraqueal precoce, antes que o edema torne a via aérea impossível de abordar (correta). Aguardar com máscara e corticoide/nebulização permitem evolução do edema e obstrução completa. A broncoscopia pode confirmar lesão, mas jamais deve atrasar a garantia da via aérea em paciente com sinais de obstrução iminente.
Homem, 28 anos, vítima de colisão automobilística de alta energia, admitido na sala de emergência. Glasgow 7 (O2 V2 M3), com respiração ruidosa e gorgolejo. PA 130x80 mmHg, FC 110 bpm, FR 8 ipm, SatO2 88% em ar ambiente. Há sangue na cavidade oral e o paciente não responde a comandos. Colar cervical em posição. Foi realizada aspiração das vias aéreas e ofertado O2 sob máscara, mantendo SatO2 92%. Qual é a conduta prioritária para a via aérea deste paciente?
Correta: Glasgow ≤ 8 é indicação clássica de via aérea definitiva por incapacidade de proteção das vias aéreas — a intubação orotraqueal por sequência rápida é o método de escolha no trauma, mantida a estabilização manual em linha da coluna cervical (colar aberto anteriormente durante o procedimento). Errada: Guedel e O2 não protegem a via aérea nem revertem a hipoventilação (FR 8, Glasgow 7) — medida insuficiente. Errada: a cricotireoidostomia é reservada à via aérea 'não intubável/não ventilável'; há indicação de tentar IOT primeiro. Errada: via aérea definitiva não pode aguardar exame de imagem em paciente que não protege a via aérea. Errada: máscara laríngea é dispositivo supraglótico/temporário (resgate), não constitui via aérea definitiva com balonete abaixo das cordas.
Mulher, 45 anos, vítima de queda de altura, admitida com trauma de face extenso e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 6). Optou-se por intubação em sequência rápida. Peso estimado 70 kg. PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm, SatO2 90% com pré-oxigenação. Antecedente de grande queimadura elétrica há 10 dias em outro serviço, em fase de recuperação. Após a indução, será administrado o bloqueador neuromuscular. Diante do quadro, qual a melhor escolha de bloqueador neuromuscular para a sequência rápida?
Correta: a queimadura extensa com mais de 48–72 horas de evolução gera proliferação de receptores nicotínicos extrajuncionais (up-regulation), e a succinilcolina nesse cenário pode desencadear hipercalemia grave e parada cardíaca — por isso está contraindicada em queimados após ~48h. O rocurônio em dose de sequência rápida (1,0–1,2 mg/kg) oferece início rápido comparável e é seguro. Errada: a succinilcolina, embora ideal cineticamente, está contraindicada pela hipercalemia neste paciente queimado. Errada: vecurônio tem início lento (2–3 min), inadequado para SRI. Errada: atracúrio libera histamina e tem início lento, impróprio para SRI em paciente hipotenso. Errada: cisatracúrio NÃO tem início ultrarrápido (início em ~2–3 min), sendo inadequado para sequência rápida.
Homem, 35 anos, vítima de agressão por arma branca em região cervical anterior, admitido agitado, com estridor progressivo, disfonia e enfisema subcutâneo cervical em expansão. SatO2 91% em O2 sob máscara, FR 30 ipm. Após duas tentativas de intubação orotraqueal por laringoscopia direta, não foi possível visualizar as cordas vocais devido à distorção anatômica e ao sangramento; a ventilação com bolsa-válvula-máscara tornou-se ineficaz e a SatO2 caiu para 78%. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Correta: Trata-se de cenário 'não intubável, não ventilável' (falha de IOT após tentativas + BVM ineficaz + queda de saturação) com via aérea distorcida por trauma cervical penetrante — a via aérea cirúrgica de emergência (cricotireoidostomia) é a conduta salvadora imediata segundo o ATLS. Errada: novas tentativas de IOT em via aérea distorcida e sangrante, com paciente já dessaturando, apenas retardam a via aérea definitiva e agravam a hipóxia. Errada: dispositivo supraglótico não vence a distorção/obstrução anatômica e não é definitivo em lesão de via aérea. Errada: descompressão torácica trata pneumotórax hipertensivo — não há indicação e não resolve a obstrução alta. Errada: aguardar fibroscopia é inaceitável diante de hipóxia crítica com paciente já não ventilável.
Homem, 42 anos, resgatado de incêndio em ambiente fechado (galpão) após 20 minutos de exposição à fumaça. Chega consciente, orientado, taquipneico. Ao exame: queimaduras de 2º grau em face e tórax anterior, escarro carbonáceo (fuligem) nas narinas e na orofaringe, rouquidão e estridor incipiente. PA 130x80 mmHg, FC 112 bpm, FR 30 ipm, SatO2 96% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com poucos estertores esparsos. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
Correta: o paciente reúne os principais sinais de lesão inalatória de via aérea alta com risco de obstrução iminente (exposição em ambiente fechado, queimadura de face, fuligem em orofaringe, rouquidão e estridor). Nesse cenário a via aérea deve ser garantida por intubação orotraqueal PRECOCE, pois o edema progride rapidamente nas primeiras horas e uma via aérea inicialmente pérvia pode tornar-se impossível de intubar; a SatO2 normal NÃO afasta a indicação. Errada: apenas observar com O2 subestima a progressão do edema e pode levar a via aérea perdida. Errada: broncodilatador/corticoide não trata edema obstrutivo de via aérea alta nem substitui a proteção da via aérea. Errada: traqueostomia de urgência não é o primeiro passo — reserva-se a falha de intubação; ademais em pescoço queimado é procedimento de resgate, não de escolha inicial. Errada: cricotireoidostomia é via de resgate para 'não intubo/não ventilo', não a escolha inicial num paciente ainda intubável.
Homem, 40 anos, vítima de agressão com traumatismo cranioencefálico, é trazido à emergência. Encontra-se com rebaixamento importante do nível de consciência (escala de coma de Glasgow 6), respiração irregular e episódios de vômito com acúmulo de secreções em orofaringe. PA 145/85 mmHg, FC 92 bpm, FR 12 ipm irregular, SatO2 92%. Qual é a conduta mais apropriada para a via aérea?
Glasgow menor ou igual a 8 é indicação formal de via aérea definitiva pela incapacidade de proteção das vias aéreas — o paciente com Glasgow 6, vômitos e secreções tem alto risco de aspiração. A conduta é intubação orotraqueal (via aérea definitiva: tubo com balonete insuflado na traqueia, fixado e conectado à ventilação), com proteção da coluna cervical (opção correta). Errada: cânula de Guedel é apenas medida temporária/adjuvante, não protege contra aspiração nem é definitiva. Errada: cricotireoidostomia só se a via aérea não puder ser obtida por outros meios (ex.: trauma facial grave impedindo intubação), o que não é o caso. Errada: máscara laríngea é supraglótica, não protege contra aspiração — inadequada com vômitos e rebaixamento profundo. Errada: aspiração e posição isoladas não garantem via aérea em Glasgow 6.
Homem, 35 anos, pedreiro, vítima de queda de andaime de aproximadamente 4 metros. Chega ao pronto-socorro em prancha rígida com colar cervical. Ao exame: Glasgow 7 (abertura ocular à dor, sons incompreensíveis, flexão anormal à dor), pupilas isocóricas e fotorreagentes. PA 126/78 mmHg, FC 90 bpm, FR 12 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, glicemia capilar 112 mg/dL. Vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem sinais de choque hemorrágico. Qual é a conduta imediata prioritária, segundo o ATLS?
Correta: Glasgow igual ou inferior a 8 caracteriza TCE grave e indica incapacidade de proteção da via aérea: a prioridade, seguindo o ABCDE, é via aérea definitiva por intubação orotraqueal. A imagem é essencial, mas só após estabilização do A/B/C; transportar ao tomógrafo um paciente sem via aérea protegida é inseguro. Terapia hiperosmolar é indicada diante de sinais de herniação (anisocoria, deterioração) ou HIC monitorizada, ausentes aqui, e não precede a via aérea. A hiperventilação profilática/agressiva é deletéria (isquemia por vasoconstrição) e reservada apenas como medida temporária na herniação iminente. Conduta expectante é inadequada em TCE grave, que exige via aérea e neuroimagem imediatas.
Homem, 32 anos, motociclista, vítima de colisão frontal em alta velocidade. Admitido no pronto-socorro com trauma facial grave, sangramento profuso em orofaringe, edema difuso da face e trismo. Glasgow 10, PA 110/70 mmHg, FC 108 bpm, SatO2 84% em ar ambiente. Realizada uma tentativa de laringoscopia direta que falhou: a glote não pôde ser visualizada por distorção anatômica e presença de sangue abundante. A saturação segue em queda mesmo sob ventilação com bolsa-válvula-máscara. Qual a conduta imediata para garantir a via aérea?
Trata-se de cenário de via aérea falha ("não intubo, não oxigeno") com anatomia distorcida por trauma facial e queda de saturação apesar da ventilação com BVM. Pelo ATLS, a conduta de resgate é a via aérea cirúrgica de emergência: cricotireoidostomia cirúrgica. Insistir na IOT em via já falha, com SatO2 84% em queda, perde tempo crítico. A intubação nasotraqueal às cegas é contraindicada em trauma facial grave/suspeita de fratura de base de crânio e é inviável com sangramento e distorção anatômica. A máscara laríngea é dispositivo supraglótico temporário que não protege contra aspiração de sangue nem vence a obstrução por edema, além de não ser via definitiva. A traqueostomia é mais demorada e tecnicamente complexa, não sendo a via de resgate de escolha na emergência.
Homem, 24 anos, vítima de queda de altura, trazido pelo SAMU. Ao exame: não abre os olhos, apresenta resposta motora em decorticação e emite apenas sons incompreensíveis (Glasgow 6). PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 14 ipm, SatO2 96% sob máscara. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem trauma de face; anatomia da via aérea preservada. Qual a conduta em relação à via aérea?
Glasgow igual ou inferior a 8 indica incapacidade de proteger a via aérea e é indicação clássica de via aérea definitiva (tubo com balonete posicionado na traqueia), obtida por sequência rápida de intubação — resposta. Guedel e BVM não protegem contra aspiração nem constituem via definitiva. A máscara laríngea é dispositivo temporário/supraglótico, não definitivo. Levar o paciente à tomografia sem via aérea protegida expõe a risco de aspiração e hipóxia; a via aérea vem antes do exame de imagem.
Homem, 50 anos, condutor não habilitado, vítima de capotamento. Chega imobilizado em prancha rígida e colar cervical. Ao exame: Glasgow 7, PA 120/80 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 93% sob máscara. Há dor à palpação da coluna cervical e parestesia em membros superiores, levantando forte suspeita de lesão cervical. Há indicação de via aérea definitiva. Qual a melhor conduta para assegurar a via aérea neste paciente?
O paciente com Glasgow 7 tem indicação de via aérea definitiva imediata. Diante de suspeita de lesão cervical, a técnica preconizada pelo ATLS é a sequência rápida de intubação com estabilização manual em linha da coluna cervical (abre-se a porção anterior do colar apenas durante o procedimento), preservando o alinhamento — resposta. A intubação nasotraqueal às cegas é insegura/contraindicada no trauma e tem menor taxa de sucesso. A hiperextensão cervical pode converter uma lesão medular incompleta em completa e está proscrita na suspeita de trauma raquimedular. A traqueostomia eletiva não é conduta de emergência para este quadro. Postergar a via aérea aguardando tomografia deixa o paciente com Glasgow 7 desprotegido, sendo inaceitável.
Homem, 24 anos, vítima de colisão motociclística em alta velocidade, trazido pelo SAMU com colar cervical. À admissão na sala de emergência: agitado, respiração ruidosa com roncos, PA 130/80 mmHg, FC 110 bpm, FR 28 ipm, SatO2 92% em máscara não reinalante. Escala de Coma de Glasgow 7 (AO 2, RV 2, RM 3), pupilas isocóricas e fotorreagentes. Havia conteúdo gástrico na orofaringe, prontamente aspirado pela equipe; após a aspiração não há sinais de obstrução por corpo estranho. Qual é a conduta prioritária em relação à via aérea?
Correta: GCS ≤ 8 é indicação clássica de via aérea definitiva no trauma, e o paciente ainda soma incapacidade de proteger a via aérea (rebaixamento + conteúdo gástrico na orofaringe/risco de aspiração) — a conduta é IOT em sequência rápida com estabilização cervical em linha (MILS), pois há trauma e colar. Errada: a cânula de Guedel não é via aérea definitiva nem protege contra aspiração, e postergar em paciente com GCS 7 é inseguro. Errada: no ABCDE a via aérea precede a imagem; nunca se leva um paciente com via aérea ameaçada à TC antes de protegê-la. Errada: a cricotireoidostomia é via de resgate após falha/impossibilidade de IOT, não a primeira escolha em paciente ainda intubável. Errada: ventilar com máscara não é via aérea definitiva e não protege contra aspiração num paciente que já vomitou.
Homem, 35 anos, vítima de ferimento por arma branca em abdome, com sangramento importante. À admissão: sonolento, palidez cutâneo-mucosa, extremidades frias, PA 78/48 mmHg, FC 132 bpm, FR 30 ipm, SatO2 90% em máscara. Índice de choque elevado. Indica-se via aérea definitiva pelo rebaixamento e pela necessidade de laparotomia de urgência, optando-se por intubação em sequência rápida. Considerando a instabilidade hemodinâmica, qual a estratégia farmacológica mais adequada para a indução?
Correta: No choque, a regra é reduzir a dose do agente indutor/sedativo (menor volume de distribuição e risco de hipotensão) e escolher um fármaco hemodinamicamente favorável — a cetamina preserva o tônus simpático e a pressão. Crucialmente, a dose do BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR NÃO se reduz: mantém-se plena (rocurônio 1,2 mg/kg) para garantir boa condição e sucesso na 1ª tentativa. Errada: o propofol é potente vasodilatador e depressor miocárdico — piora a hipotensão, sendo evitado no choque. Errada: embora o etomidato seja hemodinamicamente neutro, o erro está em reduzir a dose do bloqueador, o que compromete a intubação; reduz-se o indutor, não o paralítico. Errada: midazolam isolado não produz indução adequada, ainda causa hipotensão e não há bloqueio neuromuscular. Errada: a sequência rápida exige bloqueador; sedação isolada sem paralisia aumenta falha de intubação e risco de aspiração.
Mulher, 40 anos, vítima de trauma de face em acidente automobilístico, com fratura extensa de maxila e mandíbula, sangramento profuso em orofaringe e importante distorção anatômica. Evolui com queda de saturação (SatO2 84%) e cianose. Foram realizadas duas tentativas de intubação orotraqueal por laringoscopia direta, ambas frustradas pela impossibilidade de visualizar a glote; a ventilação com bolsa-válvula-máscara mostra-se ineficaz. Qual a conduta indicada para garantir a via aérea?
Correta: Trata-se de cenário "não intuba, não ventila" (CICO) com distorção anatômica e dessaturação — a via aérea cirúrgica de resgate de escolha no trauma (ATLS) é a cricotireoidostomia, rápida e realizável à beira-leito. Errada: a intubação nasotraqueal é contraindicada no trauma de face extenso/suspeita de fratura de base de crânio e, às cegas, é ineficaz diante de sangramento e distorção anatômica. Errada: após duas falhas com dessaturação e ventilação por máscara ineficaz, insistir na laringoscopia retarda a via aérea definitiva num paciente hipoxêmico. Errada: a traqueostomia cirúrgica é mais demorada e tecnicamente complexa, não sendo a via de resgate emergencial de escolha. Errada: a máscara laríngea pode não vedar diante de sangramento maciço e distorção, não é via aérea definitiva, e transportar uma paciente dessaturando para a TC é inaceitável.
Homem, 40 anos, é resgatado de incêndio e levado à emergência apresentando queimaduras na face, vibrissas nasais chamuscadas, rouquidão, escarro carbonáceo e estridor incipiente. Encontra-se consciente, taquipneico, com esforço respiratório crescente. Qual é a conduta imediata em relação à via aérea?
Os sinais de lesão inalatória de via aérea superior (queimadura facial, vibrissas chamuscadas, rouquidão, escarro carbonáceo e estridor) anunciam edema progressivo que pode obstruir completamente a via aérea em poucas horas. A conduta é a intubação orotraqueal precoce, antes que o edema torne o procedimento impossível (opção correta). Esperar a insuficiência respiratória franca é conduta perigosa — o edema pode tornar a intubação inviável. A traqueostomia eletiva em 24 h não protege a via aérea na janela crítica atual. Apenas cateter nasal e observação subestimam a evolução rápida do edema. A cricotireoidostomia é via aérea de resgate para falha de intubação, não a abordagem inicial de escolha.
Homem, 28 anos, motociclista, admitido no pronto-socorro após colisão em alta velocidade. Trazido em prancha rígida com colar cervical. Ao exame: Glasgow 6 (abertura ocular ausente, resposta verbal com sons incompreensíveis, resposta motora em flexão anormal), respiração espontânea, FR 24 ipm, SatO2 91% sob máscara não reinalante a 15 L/min, PA 120x80 mmHg, FC 98 bpm. Vias aéreas pérvias, sem sinais de obstrução mecânica. Sobre o manejo da via aérea deste paciente, qual é a conduta imediata mais apropriada? Qual a conduta?
Correta: Pelo ATLS, Glasgow ≤ 8 é indicação clássica de via aérea definitiva (tubo com balonete na traqueia), pela incapacidade de proteger a via aérea e risco de aspiração; a técnica de escolha é a intubação orotraqueal em sequência rápida, com estabilização cervical manual em linha por causa do trauma. Postergar em paciente com Glasgow 6 e SatO2 limítrofe é conduta insegura — não protege a via aérea nem corrige a hipoxemia. A cânula de Guedel apenas mantém temporariamente a via aérea pérvia, não é via aérea definitiva nem protege contra aspiração. Cateter nasal oferece baixa FiO2 e nenhuma proteção — passo insuficiente. Cricotireoidostomia é reservada à falha de intubação (não se intuba/não se ventila); não há indicação primária aqui, pois a via aérea está pérvia e a IOT é factível.
Homem, 35 anos, vítima de agressão com trauma facial grave (fraturas de maxila e mandíbula, deformidade importante da face). Admitido com sangramento abundante em orofaringe e distorção anatômica das vias aéreas superiores. Glasgow 9, SatO2 inicial 88%. Após duas tentativas de intubação orotraqueal por profissional experiente, incluindo uso de bougie, não houve sucesso na visualização/passagem do tubo. A ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz e a SatO2 cai para 76%. Qual é o próximo passo no manejo da via aérea? Qual a conduta?
Correta: o quadro configura cenário 'não intubo, não ventilo' (falha de IOT + BVM ineficaz + hipoxemia progressiva) em via aérea anatomicamente distorcida por trauma facial — indicação de via aérea cirúrgica de emergência, e a cricotireoidostomia é a técnica de escolha por ser rápida e realizável à beira do leito no adulto. Repetir a IOT após falha reconhecida com hipoxemia crítica apenas retarda a via aérea cirúrgica e agrava a dessaturação. A intubação nasotraqueal é contraindicada no trauma maxilofacial grave/suspeita de fratura de base de crânio, além de improvável de ter sucesso na anatomia distorcida. Traqueostomia é mais demorada e não é o procedimento de emergência de escolha nessa situação. A máscara laríngea é dispositivo supraglótico temporizador que dificilmente vence sangramento abundante e distorção anatômica, e transportar um paciente sem via aérea definitiva à TC é inadequado.
Mulher, 28 anos, vítima de incêndio domiciliar em cômodo fechado, admitida 40 minutos após o resgate. Apresenta queimaduras em face e região cervical anterior, chamuscamento de vibrissas nasais e supercílios, escarro carbonáceo e edema de orofaringe à inspeção. Refere voz rouca que piorou nos últimos minutos, e ausculta-se estridor inspiratório incipiente. Consciente, orientada, SatO2 96% em ar ambiente, sem sibilos. Qual é a conduta imediata em relação à via aérea?
O conjunto de sinais — queimadura de face/pescoço, vibrissas chamuscadas, escarro carbonáceo, rouquidão progressiva e estridor após incêndio em ambiente fechado — indica lesão inalatória com risco iminente de obstrução por edema de via aérea superior. A conduta correta é a intubação orotraqueal precoce (eletiva), realizada enquanto a anatomia ainda permite, pois o edema evolui rapidamente nas primeiras horas e uma via aérea inicialmente permeável pode se tornar impossível de intubar. Uma SatO2 ainda de 96% NÃO tranquiliza — a obstrução é mecânica e tardia. Apenas observar é perigoso: a janela para intubar fecha à medida que o edema avança. Traqueostomia não é a via aérea inicial de escolha e é tecnicamente difícil no pescoço queimado/edemaciado; fica para situações de exceção. Cricotireoidostomia é procedimento de resgate 'não intubo, não ventilo', não a primeira medida em paciente ainda intubável. Nebulização/corticoide não substituem a via aérea definitiva diante de estridor progressivo e podem custar a janela segura para a intubação.
Homem de 34 anos é trazido pelo SAMU à UPA após ser resgatado do interior de uma residência em chamas, onde permaneceu preso em ambiente fechado por vários minutos. Ao exame está consciente, porém agitado, com queimaduras na face, vibrissas nasais chamuscadas, fuligem em orofaringe, rouquidão e estridor inspiratório de piora progressiva. Frequência respiratória de 24 irpm e saturação de O2 de 94% em ar ambiente; ausculta pulmonar sem estertores. Considerando o atendimento inicial ao politraumatizado segundo o ABCDE do ATLS, qual é a conduta prioritária neste momento?
Sinais de lesão inalatória com edema iminente de via aérea (queimadura facial, vibrissas chamuscadas, fuligem, rouquidão e estridor) indicam obstrução progressiva: a etapa 'A' exige via aérea definitiva PRECOCE, antes que o edema impossibilite a intubação. Correta: intubação orotraqueal precoce. Oxigenar por máscara é insuficiente — apenas oxigenar não protege a via aérea que está evoluindo para obstrução. Solicitar exames atrasa a intervenção que salva a vida; nenhum exame deve preceder o controle da via aérea. O corticoide não tem eficácia estabelecida e não substitui a intubação diante de obstrução iminente.
Um homem de 26 anos é trazido pelo SAMU a uma unidade de pronto-socorro após colisão de motocicleta em alta velocidade. Está imobilizado em prancha rígida com colar cervical. Ao exame, apresenta-se inconsciente, com escala de coma de Glasgow de 6 (abertura ocular 1, resposta verbal 2, resposta motora 3), respiração ruidosa com roncos, saturação de O2 de 91% em ar ambiente e pupilas isocóricas fotorreagentes. A pressão arterial é 130/80 mmHg e a frequência cardíaca, 96 bpm. Considerando a avaliação primária do trauma (ATLS), qual é a conduta mais adequada para o manejo da via aérea deste paciente?
Glasgow igual ou menor que 8 caracteriza incapacidade de proteção da via aérea e é indicação clássica de via aérea definitiva; no trauma, a intubação orotraqueal com estabilização manual em linha da coluna cervical é o padrão (ATLS). A cânula de Guedel e a máscara apenas temporizam e não protegem contra aspiração num paciente em coma. O decúbito lateral é incompatível com a suspeita de lesão raquimedular (paciente em prancha/colar). A cricotireoidostomia é reservada para falha ou impossibilidade de intubação, o que não é o caso.
Uma mulher de 34 anos chega ao pronto-socorro de uma UPA após agressão com trauma facial grave. Apresenta extenso esmagamento do terço médio da face, sangramento profuso pela orofaringe, edema importante e distorção anatômica das vias aéreas. Está hipoxêmica (saturação de 84%), agitada e com estridor. A equipe realizou três tentativas de intubação orotraqueal, sem sucesso pela impossibilidade de visualização das estruturas, e a ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz. Diante desse cenário de via aérea difícil com hipoxemia refratária ('não intubo, não ventilo'), qual é a conduta imediata mais apropriada?
Na situação 'não intubo, não ventilo', sobretudo com trauma facial grave impedindo a via aérea por cima, a conduta salvadora é a via aérea cirúrgica de emergência: a cricotireoidostomia (ATLS), rápida e com menor risco que a traqueostomia no cenário agudo. Repetir a laringoscopia perde tempo diante de hipoxemia refratária e via distorcida. A intubação nasotraqueal às cegas é contraindicada no trauma maxilofacial grave (risco de falso trajeto e de fratura de base de crânio). A traqueostomia é procedimento mais demorado e não é a via de resgate emergencial de escolha.
Um homem de 45 anos é admitido no pronto-socorro após acidente automobilístico com trauma abdominal fechado. Encontra-se sonolento, com Glasgow em queda, taquipneico, com pressão arterial de 82/48 mmHg e frequência cardíaca de 132 bpm, com sinais de choque hemorrágico. A equipe indica intubação em sequência rápida para proteção da via aérea. Considerando o estado hemodinâmico instável do paciente, qual dos agentes indutores é o mais adequado para minimizar a piora da hipotensão durante a indução?
No paciente em choque hemorrágico, a cetamina é o indutor de escolha por preservar (ou até aumentar) a estabilidade hemodinâmica graças à estimulação simpática, sendo recomendada na sequência rápida do doente instável. O propofol e o tiopental causam vasodilatação e depressão miocárdica, agravando a hipotensão. O midazolam em dose plena de indução também reduz a pressão arterial e tem início mais lento, sendo inadequado nesse contexto. A escolha exige reconhecer o choque e selecionar o fármaco hemodinamicamente mais seguro.
Um homem de 34 anos é atendido na UPA após incêndio em ambiente fechado em sua residência há 40 minutos. Relata que ficou preso no cômodo em chamas por vários minutos. Ao exame: consciente, com rouquidão, tosse com escarro carbonáceo, vibrissas nasais chamuscadas e edema discreto de face. Apresenta queimaduras de segundo grau em membros superiores, estimadas em 12% da superfície corporal. Sinais vitais: PA 130x80 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 irpm, SatO2 96% em ar ambiente. Considerando o quadro, além da analgesia e do resfriamento inicial da ferida, qual é a conduta prioritária antes da transferência para o centro de referência de queimados?
Os sinais de lesão inalatória (incêndio em ambiente fechado, rouquidão, escarro carbonáceo, vibrissas chamuscadas, edema de face) indicam risco iminente de obstrução de via aérea por progressão do edema; a conduta prioritária é garantir via aérea precoce/intubação enquanto ainda é factível, antes que o edema a inviabilize. Esperar a dessaturação é tardio, pois a obstrução progride e a IOT torna-se impossível. Corticoide não tem eficácia comprovada na lesão inalatória e não substitui a proteção da via aérea. Traqueostomia de urgência não é o procedimento de escolha inicial nem apropriado ao nível da UPA frente à possibilidade de IOT.
Um homem de 34 anos é levado à sala de emergência de um hospital do SUS após acidente motociclístico com impacto direto no pescoço contra um cabo de aço. Está consciente, orientado, com Glasgow 15, mas apresenta rouquidão progressiva, estridor inspiratório, disfagia e um hematoma cervical anterior que aumenta visivelmente ao longo do atendimento. A saturação é de 94% em ar ambiente e a frequência respiratória, 24 irpm. O médico plantonista reavalia a via aérea a cada poucos minutos. Considerando o mecanismo e a evolução clínica, qual é a conduta mais adequada em relação à via aérea neste momento?
O trauma cervical com hematoma em expansão, rouquidão, estridor e disfagia sinaliza obstrução iminente de via aérea; pelo ATLS, a via aérea deve ser assegurada precocemente (intubação orotraqueal por sequência rápida), antes que a distorção anatômica a torne impossível, sempre com plano de via aérea cirúrgica pronto. Apenas observar arrisca perder a janela e evoluir para 'não intubo, não ventilo'. A cânula de Guedel não é via aérea definitiva e adiar por exame de imagem é perigoso. A cricotireoidostomia é o resgate se a intubação falhar, não a primeira escolha em paciente ainda intubável.
Um homem de 27 anos dá entrada na sala de emergência de um pronto-socorro do SUS após colisão automobilística em alta velocidade. Apresenta traumatismo cranioencefálico grave, com escore na escala de coma de Glasgow de 6 (abertura ocular ausente, resposta motora em flexão anormal, sem resposta verbal), respiração irregular e incapacidade de proteger a via aérea. Está sendo mantido em prancha rígida com colar cervical. Diante desse quadro, qual é a conduta indicada para o manejo da via aérea?
Pelo ATLS, rebaixamento do nível de consciência com Glasgow igual ou menor que 8 é indicação clássica de via aérea definitiva por incapacidade de proteção das vias aéreas; a intubação orotraqueal é a conduta correta. A cânula de Guedel é apenas medida temporária e não protege contra aspiração. A máscara laríngea é dispositivo de resgate/temporário, não via aérea definitiva. Oxigênio por cateter nasal com reavaliação tardia é insuficiente e perigoso num paciente que não protege a via aérea.
Uma mulher de 41 anos é atendida na emergência do SUS após queda de altura, com trauma de face. Apresenta Glasgow 9, respiração ruidosa e necessidade de via aérea definitiva. Ao exame, nota-se equimose periorbitária bilateral (sinal do guaxinim), saída de líquido claro pela narina e hematoma retroauricular. A oximetria é de 91%. A equipe prepara a sequência rápida de intubação e discute a via de acesso. Considerando os achados descritos, qual conduta é a mais apropriada para assegurar a via aérea?
Equimose periorbitária bilateral, rinorreia liquórica e hematoma retroauricular (sinal de Battle) indicam fratura de base de crânio, situação em que a intubação nasotraqueal é contraindicada pelo risco de passagem do tubo para a cavidade craniana. Pelo ATLS, a via correta é a intubação orotraqueal por sequência rápida, com estabilização manual em linha da coluna cervical pelo mecanismo de trauma. A ventilação prolongada com bolsa-válvula-máscara não é definitiva num paciente que precisa proteger a via aérea. A traqueostomia não é primeira escolha; o resgate cirúrgico preferencial de urgência seria a cricotireoidostomia, e somente se a intubação falhar.
Mulher de 34 anos é admitida no pronto-socorro de hospital geral após capotamento de automóvel. Foi retirada das ferragens e trazida em prancha rígida com colar cervical. Apresenta extenso trauma de face, com sangramento ativo em cavidade oral, edema de lábios e língua e ruído respiratório do tipo roncos/gorgolejo. Ao exame: abertura ocular apenas à dor, resposta verbal com sons incompreensíveis e retirada inespecífica à dor; frequência respiratória de 30 irpm, saturação de 88% com máscara de oxigênio a 12 L/min, pressão arterial de 118 x 72 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm. Não há sinais de obstrução completa. Segundo o ATLS, a conduta imediata é
Correta: a paciente tem Glasgow 8 (AO 2 + RV 2 + RM 4) com sangue e secreções em via aérea e hipoxemia apesar de oxigênio — indicação clássica de via aérea definitiva no "A" do ATLS. Faz-se aspiração e intubação orotraqueal em sequência rápida, com restrição de movimento cervical em linha (o colar é aberto e a cabeça estabilizada manualmente). Cânula nasofaríngea é medida temporária, contraindicada na suspeita de fratura de base de crânio em trauma facial extenso, e não protege da aspiração. Cricotireoidostomia é reservada à falha ou impossibilidade de intubação ("não intubo, não ventilo"), não sendo a primeira escolha aqui. Levar à tomografia antes de garantir a via aérea inverte a sequência do ATLS e expõe a paciente à obstrução e à aspiração fora do ambiente de reanimação.
Uma mulher de 24 anos, vítima de queda de altura de aproximadamente 4 metros, chega ao pronto-socorro imobilizada em prancha rígida com colar cervical. Está sonolenta, abrindo os olhos apenas à dor, emitindo sons incompreensíveis e apresentando flexão anormal dos membros superiores à estimulação dolorosa. Sinais vitais: PA 110x70 mmHg, FC 96 bpm, FR 12 irpm, SatO2 96% sob máscara com reservatório. Não há sangramento em via aérea, e a ventilação com bolsa-válvula-máscara é possível sem dificuldade. Não há sinais de fratura de base de crânio. O médico plantonista decide obter uma via aérea definitiva por sequência rápida de intubação.
A paciente tem Escala de Coma de Glasgow 7 (abertura ocular à dor = 2, sons incompreensíveis = 2, flexão anormal = 3), e o ATLS indica via aérea definitiva para todo paciente com Glasgow ≤ 8 por incapacidade de proteger a via aérea, independentemente da saturação momentânea. A técnica correta com suspeita de lesão da coluna cervical é a intubação orotraqueal por sequência rápida com estabilização manual em linha por um segundo profissional, o que permite abrir a parte anterior do colar para melhor abertura bucal e laringoscopia. Manter apenas observação é erro grave: saturação adequada não substitui proteção da via aérea em Glasgow 7. Intubação nasotraqueal às cegas exige paciente com ventilação espontânea, é contraindicada na suspeita de fratura de base de crânio e não é a via de escolha no trauma. Hiperextensão cervical é formalmente contraindicada até a exclusão de lesão cervical, pois pode converter lesão óssea em lesão medular.
Um homem de 45 anos é admitido no pronto-socorro após acidente automobilístico com trauma torácico fechado e traumatismo cranioencefálico. Está confuso, agitado e não coopera; Glasgow 9; PA 100x60 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 irpm, SatO2 91% sob máscara. Foi indicada sequência rápida de intubação. Após pré-oxigenação, a equipe prepara os fármacos. O paciente pesa cerca de 80 kg e não há histórico de doença prévia conhecida nem uso de medicações.
Na sequência rápida de intubação do politraumatizado com instabilidade hemodinâmica limítrofe, o etomidato (0,3 mg/kg) é o hipnótico de escolha por sua estabilidade cardiovascular, seguido imediatamente de bloqueador neuromuscular de início rápido (succinilcolina 1,0–1,5 mg/kg), sem ventilação com bolsa-válvula-máscara entre eles, para reduzir o risco de broncoaspiração. Administrar apenas bloqueador neuromuscular sem hipnótico é inaceitável — paralisa o paciente consciente, causando sofrimento e resposta adrenérgica, e não é justificado pela pressão limítrofe. Midazolam em dose alta (0,3 mg/kg) provoca hipotensão significativa no paciente com trauma e possível hipovolemia, e a espera de 5 minutos descaracteriza a sequência rápida. Propofol em dose plena (2,5 mg/kg) é o agente mais hipotensor entre os citados, sendo desaconselhado no traumatizado com sinais de hipoperfusão (taquicardia e PA em queda), pois pode agravar a hipotensão e comprometer a perfusão cerebral no TCE.
Mulher, 26 anos, vítima de queda de motocicleta com traumatismo cranioencefálico, chega ao pronto-socorro imobilizada com colar cervical e em prancha rígida. Respira espontaneamente, sem ruídos de obstrução, SpO2 de 95% com máscara de oxigênio a 10 L/min, murmúrio vesicular presente e simétrico, PA de 118 × 76 mmHg, FC de 96 bpm. Ao exame neurológico: abertura ocular ausente mesmo à dor, emite sons incompreensíveis e apresenta retirada inespecífica ao estímulo doloroso (escala de coma de Glasgow = 7), pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glicemia capilar de 108 mg/dL. Em relação ao manejo da via aérea dessa paciente, assinale a conduta adequada.
Pelo ATLS, Glasgow ≤ 8 indica via aérea definitiva pela incapacidade de proteção contra aspiração — intubação orotraqueal com estabilização manual alinhada da coluna cervical (o colar é aberto anteriormente e um auxiliar mantém o alinhamento), independentemente de a saturação estar momentaneamente adequada. A cânula de Guedel é apenas medida temporizadora e não protege a via aérea. A máscara laríngea é dispositivo supraglótico, não constitui via aérea definitiva (não há balonete traqueal). Observar e reavaliar adia uma indicação já estabelecida e expõe a paciente a aspiração e hipóxia secundária.
Homem de 24 anos é trazido pelo SAMU após colisão de motocicleta contra poste, sem capacete. Chega à sala de emergência com colar cervical e prancha rígida. Ao exame: inconsciente, Escala de Coma de Glasgow 7 (O1 V2 M4), respiração ruidosa com roncos e gorgolejo, sangramento oronasal por fratura de terço médio da face, saturação de 88% em máscara não reinalante, PA 118/72 mmHg, FC 104 bpm. Murmúrio vesicular presente e simétrico, sem turgência jugular. Segundo a sequência ABCDE do ATLS, a conduta imediata é
O A do ATLS precede tudo: há via aérea ameaçada (ruído/gorgolejo, sangramento em orofaringe) e Glasgow ≤ 8, indicação clássica de via aérea definitiva. A conduta é aspirar, pré-oxigenar e intubar em sequência rápida mantendo estabilização cervical manual em linha (o colar é aberto durante o procedimento). Guedel e bolsa-máscara são medidas temporárias e não protegem contra aspiração em paciente com sangue na orofaringe — não substituem a via aérea definitiva. Cricotireoidostomia só se a intubação falhar ou for impossível; fratura de terço médio da face por si só não a torna obrigatória (a via nasal, sim, está contraindicada). Tomografia é etapa do exame secundário — nunca se transporta paciente com via aérea não protegida.
Homem de 27 anos é trazido pelo SAMU após colisão frontal de motocicleta contra poste, sem capacete. À admissão na sala de emergência: escala de coma de Glasgow 7 (abertura ocular à dor, decorticação, sons incompreensíveis), sangramento ativo em orofaringe por fratura de mandíbula, gorgolejo audível, saturação de 88% sob máscara com reservatório, frequência respiratória de 28 irpm, pressão arterial de 130 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 96 bpm. O colar cervical está posicionado e há aspirador disponível. Assinale a conduta adequada neste momento do atendimento.
Glasgow ≤ 8 com incapacidade de proteger a via aérea, sangue em orofaringe e hipoxemia configuram indicação formal de via aérea definitiva (tubo com balonete na traqueia): aspiração seguida de intubação orotraqueal em sequência rápida, mantendo estabilização manual em linha, é o padrão do ATLS. A cânula orofaríngea é apenas adjuvante e não protege contra aspiração, além de postergar a via aérea definitiva. A cricotireoidostomia é reservada ao cenário de falha ou impossibilidade de intubação ("não intubo, não ventilo"), o que não foi tentado. A máscara laríngea é dispositivo temporário de resgate, não protege a via aérea do sangue e não é definitiva.
Mulher de 34 anos foi resgatada de incêndio em ambiente fechado há 3 horas, com queimaduras de segundo grau em face, pescoço e tórax. Apresenta vibrissas nasais chamuscadas, rouquidão progressiva e escarro com fuligem. Indica-se intubação em sequência rápida. Quanto ao bloqueador neuromuscular, qual é a conduta correta?
O protocolo lista, entre as contraindicações da succinilcolina, a queimadura grave há mais de 24 horas, e não a queimadura recente. A janela existe porque a expressão de receptores nicotínicos extrajuncionais, responsável pela liberação maciça de potássio, leva dias para se estabelecer; nas primeiras horas a droga é segura. Não há na regra qualquer corte por superfície queimada, e a queimadura de face não contraindica a via intravenosa nem obriga a intramuscular. Quanto à via aérea difícil, ela é contraindicação relativa quando já é sabidamente difícil, o que não se confunde com o risco futuro de edema, que é justamente o motivo de intubar cedo.
Criança de 7 anos, vítima de trauma facial extenso por atropelamento, encontra-se em cenário de impossibilidade de intubação e de ventilação eficaz. Segundo os protocolos do SAMU 192, qual é a técnica de via aérea de resgate indicada e o parâmetro correto para sua execução?
Abaixo de 12 anos a cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada e a ventilação transtraqueal percutânea é a técnica de escolha, reservada a essa faixa etária. Os parâmetros do protocolo são cateter sobre agulha nº 14, inserção a cerca de 30 graus em sentido caudal sob aspiração, e fluxo de oxigênio de 5 a 7 L/min na criança (15 L/min é o do adulto). O ciclo de ventilação a jato é de 1 segundo com o orifício ocluído e 4 segundos livre, e não o inverso: o tempo expiratório precisa ser maior, porque a restrição à saída de ar é justamente o que causa barotrauma e hipercapnia. A traqueostomia de urgência não é procedimento de resgate imediato nesse cenário, e a nasotraqueal está fora tanto pelo trauma de face quanto pela ausência de ventilação eficaz.
Durante a laringoscopia de um politraumatizado, o médico visualiza a epiglote mas não consegue ver qualquer porção das cordas vocais. O auxiliar é orientado a deslocar suavemente a cartilagem tireoide para trás e um pouco para cima. Qual é a finalidade dessa manobra?
A descrição corresponde à compressão laríngea externa, definida no Projeto Diretrizes da AMB e do CFM como o deslocamento suave para trás e algo para cima da cartilagem tireoide, do osso hioide ou da cricoide, com a finalidade de corrigir as situações em que a epiglote é visível mas a glote não. Não se confunde com a manobra de Sellick, que é a pressão sobre a cartilagem cricoide destinada a comprimir o esôfago e reduzir a regurgitação: cartilagens e finalidades distintas. A estabilização da coluna cervical é feita com as duas mãos sobre a cabeça, em linha, e nada tem a ver com pressão sobre a laringe. A confirmação do posicionamento do tubo se faz por ausculta, expansibilidade e capnografia, não por manobra externa.
Sobre a avaliação da via aérea antes da indução, segundo o Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina elaborado pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia, assinale a afirmativa correta.
O documento afirma explicitamente que nenhum teste isolado alcançou sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo significantes para uso isolado, e conclui que quanto maior o número de testes e sinais pesquisados, maior a acurácia da avaliação. Isso derruba a primeira alternativa. A avaliação da ventilação sob máscara difícil é tratada como de igual ou maior importância que a da intubação, justamente porque o cenário catastrófico é não intubar e não ventilar, o que derruba a terceira. Barba e ausência de dentes integram a lista de preditores de ventilação difícil, junto com ronco ou apneia obstrutiva do sono, índice de massa corpórea superior a 26 kg/m² e idade superior a 55 anos, e não a de intubação difícil. Por fim, via aérea difícil é definida como a dificuldade encontrada por profissional experiente, e não por profissional em treinamento.
Segundo os Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 (Suporte Avançado de Vida, Ministério da Saúde), qual é a dose de succinilcolina para a sequência rápida de intubação no adulto por via intravenosa em bolus?
O protocolo AP9 prescreve succinilcolina 1,0 a 1,5 mg/kg de peso real por via intravenosa em bolus, com paralisia em cerca de 30 segundos. A dose de 3 a 4 mg/kg é a via intramuscular da mesma droga, alternativa quando não há acesso venoso. As doses de 0,1 a 0,3 mg/kg e 0,2 a 0,3 mg/kg são, respectivamente, as do midazolam e do etomidato, ambos hipnóticos e não bloqueadores neuromusculares. Trocar a dose IM pela IV é o erro mais comum nesta questão.
Qual das alternativas descreve corretamente o conceito de via aérea definitiva no atendimento ao traumatizado?
Via aérea definitiva tem definição fechada e é cobrada literalmente: tubo com balonete dentro da traqueia, balonete insuflado, conexão a uma fonte de ventilação enriquecida com oxigênio e fixação. Suas três formas são a intubação orotraqueal, a nasotraqueal e a via aérea cirúrgica. A máscara laríngea é dispositivo supraglótico de resgate e ponte, e o próprio protocolo do SAMU registra que ela não protege totalmente as vias aéreas da regurgitação. Cânula orofaríngea com bolsa-valva-máscara é manejo básico, ainda que eficaz na oxigenação. E saturação adequada é resultado, não definição: um paciente pode estar bem oxigenado por máscara e continuar sem via aérea definitiva.
Homem de 27 anos, motociclista, chega ao pronto-socorro 20 minutos após colisão frontal. Apresenta fratura de terço médio da face com deformidade, sangue e coágulos ocupando a orofaringe e voz abafada. Escala de coma de Glasgow 11, frequência respiratória 28 irpm, saturação de 91% em máscara com reservatório, pressão arterial 118 x 74 mmHg e frequência cardíaca 106 bpm. A aspiração da orofaringe melhora o quadro por poucos segundos e o sangue volta a acumular. Está com colar cervical. Qual é a conduta imediata quanto à via aérea?
A indicação de via aérea definitiva aqui é a incapacidade de proteger a via aérea, com sangue reenchendo a orofaringe e saturação de 91% já sob máscara com reservatório; não é preciso esperar Glasgow 8, que é apenas uma das seis indicações do protocolo, o que elimina a primeira alternativa. A nasotraqueal é contraindicada no trauma de face grave e na suspeita de fratura de base de crânio, e ainda exige respiração espontânea. O dispositivo supraglótico é ponte e resgate, não via aérea definitiva, e não protege totalmente contra regurgitação. A cricotireoidostomia é a via de resgate para o cenário em que não se intuba nem se oxigena, e não a primeira escolha antes de qualquer tentativa: o protocolo de trauma de face manda intubação orotraqueal e só indica a via cirúrgica se a intubação for difícil. A conduta correta é a sequência rápida com estabilização manual em linha, abrindo o colar, e com o pescoço já palpado e o material cirúrgico aberto.
Homem de 55 anos, vítima de acidente automobilístico, apresenta rebaixamento do nível de consciência com Glasgow 7, pressão arterial 78 x 44 mmHg, frequência cardíaca 132 bpm, abdome distendido e doloroso e resposta parcial à reposição volêmica inicial. A equipe prepara a sequência rápida de intubação. Qual é a consideração correta?
O próprio protocolo AP9 lista hipovolemia grave não corrigida entre as contraindicações relativas à sequência rápida, ao lado de acidose grave suspeitada, função pulmonar muito desfavorável e via aérea sabidamente difícil. A razão é fisiológica: a indução abole o tônus simpático que sustentava a pressão e a ventilação com pressão positiva reduz o retorno venoso, de modo que a hipotensão pode virar parada. Contraindicação relativa não é proibição, e não existe limiar de pressão arterial a ser atingido antes de intubar: exigir sistólica acima de 110 mmHg deixaria um paciente com Glasgow 7 sem via aérea. O fentanil é justamente o fármaco que o protocolo manda evitar no instável, por hipotensão e bradicardia, e o midazolam é evitado no instável, no idoso, no hepatopata e na falência de bomba. No hemodinamicamente instável o protocolo manda considerar etomidato ou cetamina.
Mulher de 41 anos, vítima de capotamento, chega com colar cervical rígido e tem indicação de sequência rápida de intubação. Não há trauma de face nem sangramento em orofaringe, e há três profissionais disponíveis além de quem vai intubar. A equipe discute o que fazer com o colar durante a laringoscopia. Qual é a conduta correta?
Quem protege a medula durante a laringoscopia é a estabilização manual em linha, feita por outra pessoa na cabeceira; o colar não a substitui e ainda limita a abertura da boca e piora a visão da glote. O protocolo brasileiro autoriza retirá-lo para o procedimento, desde que a estabilização manual seja mantida, e recolocá-lo em seguida. Manter o colar fechado é aceitar uma laringoscopia pior sem ganho de proteção. Dispensar a estabilização é o erro oposto: o bloqueio neuromuscular abole o tônus, mas não impede o deslocamento passivo de um segmento instável. Hiperestender o pescoço é exatamente o que a estabilização existe para impedir. E a via nasal às cegas exige respiração espontânea, está contraindicada no trauma de face e na suspeita de fratura de base de crânio e não é via aérea de escolha no politraumatizado.
Homem de 36 anos, politraumatizado, tem indicação de sequência rápida de intubação por rebaixamento do nível de consciência. Está em respiração espontânea, com saturação de 96% sob máscara com reservatório a 15 L/min, murmúrio vesicular simétrico e sem sinais de obstrução de via aérea. A equipe discute como conduzir a etapa que antecede os fármacos. Segundo os protocolos do SAMU 192, qual é a conduta correta?
Na sequência rápida ninguém ventila entre a droga e o tubo, e o que sustenta a apneia é a reserva pulmonar construída antes: a oxigenação prévia é de 3 a 5 minutos com máscara com reservatório ou bolsa-válvula-máscara. A regra que decide se entra pressão positiva é a saturação: acima de 92% evita-se ventilar, porque cada insuflação que escapa para o esôfago enche o estômago e aumenta o risco de regurgitação; abaixo de 92% ventila-se com oxigênio a 100%, com pressão máxima de 20 cmH2O. Ventilar sempre é o hábito que produz aspiração. Os 30 segundos pertencem à intubação comum, em que o paciente segue sendo ventilado entre as tentativas, e não à sequência rápida. Pressão de 35 cmH2O insufla o trato gastrointestinal. E dispensar a oxigenação prévia abre mão do único tempo de apneia que o paciente terá.
Durante a sequência rápida de intubação de um politraumatizado, a primeira laringoscopia é interrompida aos 20 segundos sem visualização da glote. O paciente dessatura para 88%, e a ventilação com bolsa-válvula-máscara restaura a saturação para 97% em 40 segundos. O laringoscopista é experiente, a lâmina usada é curva número 3, o paciente está em posição adequada e não foi tentada compressão laríngea externa. Qual é a conduta correta?
O limite é a oxigenação, não a persistência: cada tentativa deve durar até 20 segundos e a ventilação não deve ficar interrompida por mais de 30 segundos, com reoxigenação entre as tentativas. E repetir só faz sentido se alguma das condições ótimas mudar, isto é, operador experiente, ausência de hipertonia, posição adequada, compressão laríngea externa e lâmina de tamanho e tipo apropriados; aqui a compressão externa sequer foi tentada, e é a mudança mais barata disponível. Repetir tudo igual repete o resultado e ainda produz sangramento e edema que podem inviabilizar até a ventilação sob máscara. Prolongar a tentativa troca via aérea por hipóxia. A via cirúrgica é para quem não se intuba nem se oxigena, e a bolsa-válvula-máscara devolveu a saturação a 97%. E a máscara laríngea é ponte, não via aérea definitiva.
Paciente politraumatizado com trauma de face grave e sangramento em via aérea evolui com situação em que não se consegue intubar nem ventilar. Qual é a conduta?
A situação em que não se intuba nem se ventila é a emergência máxima da via aérea, e o algoritmo termina em acesso cirúrgico: a cricotireoidostomia é a técnica de escolha na emergência por ser rápida e por a membrana cricotireóidea ser superficial e de referência palpável. Repetir a mesma tentativa que já falhou, sem mudar nada, apenas consome a reserva de oxigênio, e mais bloqueador não resolve um problema anatômico. Transportar o paciente para uma traqueostomia eletiva enquanto ele não ventila é impraticável. Em crianças pequenas, a preferência recai sobre técnicas alternativas, pela anatomia laríngea.
Sobre a sequência rápida de intubação, qual afirmativa está correta?
A sequência rápida combina hipnótico e bloqueador neuromuscular em administração praticamente simultânea, com pré-oxigenação cuidadosa e sem ventilação sob pressão positiva prolongada, para reduzir insuflação gástrica e risco de aspiração no paciente considerado de estômago cheio. Ela pressupõe preparo completo, com monitorização, aspiração, dispositivos alternativos e plano de resgate definido. Justamente por abolir a ventilação espontânea, ela é evitada quando a via aérea difícil é previsível e a intubação acordada é possível. Pré-oxigenar é parte inegociável da técnica, mesmo com saturação normal.
Traumatizado hipotenso com pressão arterial de 85/50 mmHg necessita de intubação em sequência rápida. Qual o agente de indução mais apropriado nesse cenário?
No traumatizado hipotenso, a quetamina é preferida por manter ou até elevar a pressão arterial, ao contrário dos hipnóticos que causam vasodilatação e depressão miocárdica; o etomidato é a alternativa hemodinamicamente neutra. Propofol em dose plena é o erro mais perigoso porque provoca queda pressórica adicional em paciente já hipovolêmico, e a mesma objeção vale para o tiopental. Indução inalatória lenta é incompatível com a proteção contra aspiração exigida na sequência rápida.
Qual das situações abaixo constitui indicação de via aérea definitiva no traumatizado?
Escala de coma de Glasgow igual ou inferior a 8 configura incapacidade de proteger a via aérea e é indicação clássica de via aérea definitiva, ao lado de apneia, obstrução, queimadura de via aérea e hipóxia refratária. A taquipneia leve com boa saturação não caracteriza insuficiência respiratória e não justifica intubação, sendo o distrator que atrai quem intuba por número isolado. Hematoma cervical exige vigilância estreita, mas só indica intubação se houver expansão, desvio traqueal ou sinais de obstrução.
Paciente politraumatizado com trauma cervical anterior penetrante apresenta bolhas de ar saindo pelo ferimento, rouquidão e enfisema subcutâneo progressivo, com saturação em queda. Qual a conduta imediata?
Lesão traqueal aberta com enfisema progressivo é uma via aérea que está se perdendo: qualquer atraso leva a obstrução por edema e hematoma, e a intubação sob visão, com material de via aérea cirúrgica preparado, é a conduta. Suturar o ferimento engana quem interpreta o escape de ar como o problema, mas fechar a saída transforma a fístula externa em enfisema cervical progressivo, comprimindo ainda mais a via aérea.
Homem de 45 anos com trauma torácico fechado apresenta insuficiência respiratória e necessidade de via aérea definitiva. Sobre a sequência rápida de intubação neste cenário, qual afirmação é correta?
A sequência rápida exige pré-oxigenação adequada, escolha do hipnótico conforme a hemodinâmica e bloqueio neuromuscular para otimizar a primeira tentativa, com plano de resgate definido antes de administrar as drogas. Evitar o bloqueador engana quem teme perder a ventilação espontânea, mas a musculatura relaxada é o que oferece a melhor visão e a maior chance de sucesso na primeira laringoscopia. A via nasotraqueal às cegas foi abandonada, sobretudo com suspeita de trauma de face ou base de crânio.
Paciente com trauma facial extenso e sangramento, no qual duas tentativas de intubação orotraqueal falharam e a ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz. A conduta indicada é:
O cenário de impossibilidade de intubar e de ventilar é indicação de via aérea cirúrgica de emergência, e a cricotireoidostomia é o procedimento de escolha por ser rápido e de referência anatômica superficial, contraindicada apenas em crianças menores de 12 anos. Insistir em nova tentativa consome os minutos que restam de reserva de oxigênio. A intubação nasotraqueal às cegas está proscrita diante de trauma de face e suspeita de fratura de base de crânio, e a máscara laríngea é dispositivo temporário, não definitivo.
Paciente vítima de trauma craniano é intubado em sequência rápida. Qual cuidado específico se aplica a esse contexto?
No paciente com lesão cerebral, a própria intubação pode gerar hipóxia e hipotensão, os dois principais agravantes da lesão secundária, e por isso a escolha das drogas privilegia estabilidade hemodinâmica e a técnica inclui pré-oxigenação cuidadosa. Dispensar a pré-oxigenação encurta o tempo seguro de apneia e leva à dessaturação. Usar doses altas de sedativo hipotensor derruba a pressão de perfusão cerebral. A coluna cervical deve ser estabilizada durante todo o procedimento. E adiar a via aérea definitiva à espera do especialista contraria a prioridade do atendimento inicial.
Qual é a conduta em relação à via aérea em paciente com trauma cervical penetrante e hematoma em expansão?
Hematoma cervical em expansão distorce progressivamente a anatomia, e a janela para intubar se fecha rápido, de modo que a via aérea definitiva deve ser estabelecida precocemente, com plano cirúrgico de resgate preparado, geralmente cricotireoidostomia. Esperar a deterioração significa intubar na pior condição possível. Oxigênio por máscara não protege a via aérea. Administrar bloqueador neuromuscular sem plano alternativo pode resultar em paciente que não pode ser ventilado nem intubado. E contraindicar qualquer manipulação condena o paciente à obstrução completa.
Paciente politraumatizado com trauma de face, sangramento importante em cavidade oral e Glasgow de 8. Qual a prioridade e a estratégia de via aérea?
Glasgow igual ou menor que 8 com incapacidade de proteger a via aérea e sangramento ativo em cavidade oral indica via aérea definitiva imediata, isto é, tubo com balonete insuflado na traqueia, obtido por sequência rápida de intubação e sempre com plano de resgate previamente definido, já que se trata de via aérea difícil e o resgate cirúrgico pode ser necessário. Dispositivos supraglóticos são medidas de resgate temporárias e não constituem via aérea definitiva. A intubação nasotraqueal às cegas é desaconselhada, sobretudo diante de trauma de face e suspeita de fratura de base de crânio.
Menino de 5 anos vítima de atropelamento apresenta Glasgow 7, pupilas isocóricas fotorreagentes, saturação 91% em máscara, FC 130 bpm. Optou-se por intubação orotraqueal em sequência rápida. Sobre a via aérea nessa criança, qual afirmativa está correta?
A criança tem capacidade residual funcional proporcionalmente menor e consumo de oxigênio por quilo cerca do dobro do adulto: o tempo de apneia segura é muito curto, e por isso a pré-oxigenação é o passo que compra segurança. O tubo com balonete engana quem aprendeu a regra antiga, pois hoje é aceito e até preferido em várias situações, com controle de pressão do cuff. A laringe infantil é mais anterior e cefálica, não posterior. A cricotireoidostomia cirúrgica é evitada abaixo dos 12 anos pelo risco de estenose subglótica. E bradicardia à laringoscopia em criança geralmente traduz hipóxia ou reflexo vagal, e a resposta é oxigenar, não expandir.
Sobre a sequência rápida de intubação, qual afirmação é correta?
A lógica da técnica é encurtar ao máximo o intervalo entre a perda dos reflexos protetores e a proteção da via aérea pelo tubo, minimizando a insuflação gástrica e o risco de aspiração em pacientes considerados de estômago cheio, o que inclui praticamente todo paciente de emergência. Ela combina pré-oxigenação cuidadosa, indução e bloqueio neuromuscular, e a ventilação com bolsa é evitada, exceto quando a saturação cai. Justamente por isso, estômago cheio é a indicação da técnica, e não sua contraindicação, e usar só sedativo piora as condições de laringoscopia.
O paciente com lesão cervical alta evolui com respiração paradoxal e fadiga. Qual é a estratégia mais adequada para a obtenção de via aérea definitiva?
A via aérea definitiva na lesão cervical é obtida por intubação orotraqueal em sequência rápida, com a parte anterior do colar aberta e um segundo profissional mantendo a cabeça alinhada, o que permite laringoscopia sem mobilizar a coluna. A intubação nasotraqueal às cegas é lenta, tem alta taxa de falha e é contraindicada na suspeita de fratura de base de crânio; a hiperextensão pode deslocar a fratura; adiar a via aérea diante de fadiga ventilatória é inaceitável; e a via cirúrgica é resgate, não primeira escolha.
Paciente de 55 anos com abdome agudo obstrutivo e vômitos fecaloides necessita de intubação para tomografia. Está consciente, SpO2 94%, sem previsão de via aérea difícil. Qual é a sequência mais adequada?
Estômago cheio impõe sequência rápida: pré-oxigenar bem, induzir e bloquear em rápida sucessão e ir direto à laringoscopia, minimizando o intervalo em que a via aérea fica desprotegida. Ventilar com bolsa-máscara antes de assegurar o tubo é justamente o passo que insufla o estômago e provoca regurgitação, e por isso é o distrator mais perigoso, mesmo parecendo prudente. Indução inalatória prolonga o tempo de risco. Intubar sem bloqueador em paciente acordado aumenta tosse, vômito e número de tentativas. Sedação isolada com benzodiazepínico produz o pior dos mundos: perda de reflexo protetor sem condições adequadas de laringoscopia.
Paciente politraumatizado com suspeita de lesão de coluna cervical necessita de intubação. Qual é a conduta adequada?
A intubação nesse contexto se faz com sequência rápida e estabilização manual em linha, executada por um segundo profissional, com remoção temporária da porção anterior do colar para permitir abertura bucal e laringoscopia. Hiperestender o pescoço é justamente o movimento que pode agravar lesão medular. Adiar a via aérea até a tomografia inverte prioridades no atendimento inicial, já que a via aérea vem antes da imagem. A rota nasal às cegas é desaconselhada, sobretudo com suspeita de fratura de base de crânio, e traqueostomia não é rotina.
Qual é o objetivo da pré-oxigenação antes da sequência rápida de intubação?
A pré-oxigenação preenche a capacidade residual funcional com oxigênio, criando um reservatório que prolonga o tempo até a dessaturação durante a apneia, e pode ser potencializada por oxigenação apneica com cateter nasal mantido durante a laringoscopia e por posicionamento com cabeceira elevada. Ela não altera a produção de gás carbônico nem a dose do bloqueador. A prevenção de broncoespasmo e de reflexos vagais depende de outras medidas, e atribuir esses efeitos à pré-oxigenação revela desconhecimento do princípio fisiológico envolvido.
Qual é a conduta correta quanto à oxigenação apneica durante a sequência rápida de intubação?
A oxigenação apneica mantém o gradiente que permite difusão contínua de oxigênio para o alvéolo mesmo sem movimento respiratório, e um cateter nasal com fluxo alto mantido durante a laringoscopia prolonga o tempo de apneia segura, medida simples e de baixo custo. Retirar o oxigênio na indução desperdiça essa janela. Ventilar com bolsa em paciente com estômago cheio aumenta o risco de regurgitação, embora seja aceitável em quem dessatura precocemente, e o oxigênio suplementar não impede a leitura da capnografia.
Em paciente com instabilidade hemodinâmica que necessita de intubação, qual hipnótico costuma ser preferido pelo menor efeito depressor cardiovascular?
Etomidato tem perfil hemodinâmico estável, e a quetamina, por liberar catecolaminas endógenas, costuma preservar ou elevar a pressão, sendo escolhas usuais no paciente chocado, com ressalvas conhecidas como a supressão adrenal transitória do etomidato e o efeito depressor direto da quetamina no paciente com reserva catecolaminérgica esgotada. Propofol e tiopental em dose plena causam vasodilatação e depressão miocárdica, sendo o erro mais comum nesse cenário, e doses altas de benzodiazepínico com opioide em bolus também derrubam a pressão.
Qual é a principal vantagem do rocurônio em relação à succinilcolina na sequência rápida de intubação?
O rocurônio evita os riscos da succinilcolina, entre eles hipercalemia em queimados após 24 a 48 horas, rabdomiólise, lesões medulares e denervações, além de hipertermia maligna, e pode ser revertido rapidamente com sugamadex quando disponível. Sua desvantagem é a duração prolongada, o oposto do afirmado em uma das opções, o que exige planejamento em caso de falha. Nenhum bloqueador neuromuscular produz analgesia ou hipnose, e prescindir de hipnótico é erro grave que resulta em paralisia com paciente consciente.
Após a intubação, qual é o método mais confiável para confirmar a posição do tubo na traqueia?
A capnografia com curva sustentada de dióxido de carbono expirado é o padrão para confirmar a posição traqueal e detectar precocemente a intubação esofágica ou o deslocamento do tubo, sendo mais confiável que qualquer sinal clínico. Ausculta, expansão torácica e embaçamento são sugestivos, mas falham com frequência, sobretudo em obesos, em ambientes ruidosos e durante a reanimação, e confiar apenas neles é a causa clássica de intubação esofágica não reconhecida. A radiografia mostra a profundidade do tubo, mas não distingue de forma confiável traqueia de esôfago nem é imediata.
Após intubação de emergência bem-sucedida em paciente hipoxêmico grave, ocorre queda súbita da pressão arterial. Qual é a causa mais provável?
O colapso hemodinâmico após a intubação costuma resultar da soma de vasodilatação e depressão miocárdica pelas drogas, queda do retorno venoso pela pressão positiva e hipovolemia ou choque prévios já compensados pelo esforço respiratório, o que torna essencial otimizar volume e pressão antes do procedimento e usar hipnóticos com perfil hemodinâmico favorável. Pneumotórax hipertensivo e infarto são possíveis e devem ser considerados, mas não são as causas habituais. Alergia ao tubo é rara e a pré-oxigenação não causa sobrecarga de volume.
Durante a avaliação primária, qual achado indica necessidade de via aérea definitiva independentemente de outros parâmetros?
Escala de coma de Glasgow igual ou inferior a 8 indica incapacidade de proteger a via aérea e é indicação clássica de intubação no trauma, junto com apneia, obstrução, trauma facial grave, queimadura de via aérea e necessidade de ventilação. Taquipneia leve, dessaturação limítrofe e achados ortopédicos isolados exigem avaliação, mas não determinam por si só via aérea definitiva. Confundir gravidade global com indicação específica de intubação leva tanto a procedimentos desnecessários quanto a atrasos em quem realmente precisa.
Mulher de 42 anos é admitida na sala de emergência após capotamento, com Glasgow 8, respiração irregular e vômitos. Está com PA 140x86 mmHg, FC 88 bpm e saturação de 90% em máscara. Não há sinais de trauma cervical excluídos. Qual é a conduta prioritária na avaliação inicial?
Glasgow igual ou inferior a 8 com vômitos e hipoxemia indica incapacidade de proteger a via aérea, e a prioridade absoluta na avaliação inicial é a via aérea definitiva com estabilização cervical. Tomografia é essencial, mas ocorre após a estabilização da via aérea e da ventilação. Manitol pode ser considerado em hipertensão intracraniana com sinais de herniação, nunca antes de assegurar oxigenação e ventilação. Aguardar melhora espontânea expõe a paciente a broncoaspiração e hipóxia.
Homem de 45 anos chega ao pronto-socorro após trauma facial grave por acidente motociclístico. Apresenta sangramento profuso em cavidade oral, fraturas faciais múltiplas e edema importante. Duas tentativas de intubação orotraqueal por profissional experiente falharam, e a ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz devido à distorção anatômica e ao sangramento. A saturação cai para 78%, com cianose progressiva e bradicardia. Não há suspeita de fratura de laringe evidente. A conduta imediata é:
Diante de falha na intubação e impossibilidade de ventilar, cenário conhecido como não intubo e não ventilo, a conduta é a via aérea cirúrgica de emergência, sendo a cricotireoidostomia o procedimento de escolha pela rapidez e menor complexidade. Repetir tentativas pela mesma via, com anatomia distorcida e sangramento, consome o tempo restante de oxigenação. Ventilação não invasiva é ineficaz e perigosa nesse contexto, com risco de aspiração. Corticoide não tem efeito imediato sobre o edema e não resolve uma obstrução com hipoxemia crítica.
Homem de 29 anos chega ao pronto-socorro após acidente motociclístico com trauma facial extenso. Apresenta sangramento abundante em orofaringe, edema importante de face e não tolera decúbito. Ao exame apresenta Glasgow 9, saturação de 84% sob máscara com reservatório, FR 32 ipm, PA 118x72 mmHg e FC 122 bpm. Duas tentativas de intubação orotraqueal por profissional experiente falharam por impossibilidade de visualização das cordas vocais, e a ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz. A conduta imediata é:
Falha de intubação com impossibilidade de ventilar em paciente com trauma facial define via aérea difícil não resgatável, cuja conduta é a via aérea cirúrgica de emergência, sendo a cricotireoidostomia o procedimento de escolha por rapidez e menor complexidade. Repetir tentativas com o mesmo dispositivo aumenta o edema e o sangramento, consumindo o tempo de hipóxia. Aguardar traqueostomia eletiva é incompatível com a urgência do quadro. Transportar paciente que não ventila para exame de imagem inverte a prioridade do atendimento inicial ao trauma.
Homem de 38 anos chega à sala de emergência com trauma facial grave por acidente automobilístico, com sangramento abundante em orofaringe e edema importante. Após duas tentativas de laringoscopia sem visualização de estruturas, a ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz e a inserção de dispositivo supraglótico não permitiu ventilação. A saturação está em 68% e caindo, com bradicardia progressiva. O material de via aérea cirúrgica está disponível na sala e a equipe é treinada. Qual é a conduta imediata?
O cenário de não intubar e não ventilar, com dessaturação grave e falha do dispositivo supraglótico, indica via aérea cirúrgica de emergência: a cricotireoidostomia é o procedimento de escolha por ser rápido e ter referências anatômicas superficiais. Repetir a laringoscopia com a mesma técnica em via aérea sangrante consome o tempo restante de reserva de oxigênio. Transportar um paciente que não ventila é inviável. Corticoide e adrenalina inalatória levam minutos a horas para agir e não resolvem a obstrução imediata.
Homem de 27 anos chega ao pronto-socorro após trauma de face em acidente de motocicleta, com sangramento oral abundante, edema importante de língua e assoalho bucal e trismo. Apresenta estridor, SatO2 de 82% sob máscara com reservatório, FR 34 ipm e FC 130 bpm. Duas tentativas de intubação orotraqueal por profissional experiente falharam e a ventilação com bolsa-válvula-máscara é ineficaz. Qual a conduta indicada?
A cricotireoidostomia cirúrgica de emergência é a conduta no cenário de não intubo e não ventilo: duas tentativas falhas por profissional experiente, ventilação ineficaz com bolsa-válvula-máscara e saturação de 82% definem via aérea cirúrgica imediata. Nova tentativa de intubação com fio-guia consome tempo e agrava o edema e o sangramento. A máscara laríngea é dispositivo supraglótico e não ultrapassa a obstrução por edema de língua e assoalho bucal, além de o transporte ser inviável nesta saturação. A intubação nasotraqueal às cegas é contraindicada no trauma de face com sangramento e possível fratura de base de crânio. A traqueostomia eletiva demanda tempo e estrutura incompatíveis com a emergência.
Homem, 36 anos, vítima de traumatismo cranioencefálico com Glasgow 7, admitido há 25 minutos. PA 138/86 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 94% com máscara com reservatório. Há queimadura elétrica extensa em membro superior direito ocorrida há três dias, com potássio sérico atual de 5,8 mEq/L (VR 3,5–5,0). A equipe prepara a sequência rápida de intubação e discute a escolha do bloqueador neuromuscular a ser utilizado. Qual a melhor escolha e a justificativa?
Queimadura extensa com mais de 24 a 48 horas de evolução gera proliferação de receptores nicotínicos extrajuncionais, e a succinilcolina pode desencadear hipercalemia fatal, especialmente com potássio já em 5,8 mEq/L, o que torna o rocurônio a escolha adequada. Optar por succinilcolina apenas pela rapidez ignora essa contraindicação específica. O atracúrio tem início lento demais para sequência rápida, ainda que sua metabolização seja independente do rim. O vecurônio também tem latência prolongada e não oferece a vantagem alegada. Sedar sem bloqueio neuromuscular piora as condições de laringoscopia e eleva a pressão intracraniana.
Homem, 38 anos, vítima de colisão automobilística há 30 minutos, apresenta trauma extenso de face com sangramento oronasal abundante e edema de língua. Está agitado, com estridor. PA 130x80 mmHg, FC 122 bpm, FR 34 ipm, SatO2 88% em máscara. Duas tentativas de intubação orotraqueal por profissional experiente falharam por impossibilidade de visualização da glote, e a ventilação com bolsa-válvula-máscara não mantém saturação acima de 90%. Qual a conduta indicada?
A cricotireoidostomia cirúrgica é a conduta na situação de não intubar e não ventilar, caracterizada por duas tentativas falhas de intubação e saturação de 88% mantida sob bolsa-válvula-máscara. Uma nova tentativa de laringoscopia com bougie perpetua a hipoxemia em campo já inundado por sangue e edema. A intubação nasotraqueal às cegas é contraindicada no trauma de face por risco de trajeto falso e por suspeita de fratura de base de crânio. A traqueostomia em centro cirúrgico demanda tempo e transporte incompatíveis com a hipoxemia atual. A máscara laríngea é dispositivo extraglótico temporário, não protege contra aspiração de sangue e não configura via aérea definitiva.
Menino de 8 anos, vítima de trauma facial grave por queda de altura há 20 minutos, apresenta impossibilidade de intubação após duas tentativas e ventilação sob máscara ineficaz. PA 100x62 mmHg, FC 140 bpm, SatO2 82%. Há sangramento oral abundante e edema importante de partes moles. A equipe considera acesso cirúrgico à via aérea. Sobre a via aérea cirúrgica nessa faixa etária, assinale a alternativa correta.
A cricotireoidostomia por punção com ventilação a jato é preferida em crianças pequenas como medida temporária, pois a membrana cricotireóidea é estreita e o risco de lesão da cartilagem cricoide com a técnica cirúrgica é elevado. Indicar a cricotireoidostomia cirúrgica em qualquer idade pediátrica ignora essa limitação anatômica. A traqueostomia à beira do leito é demorada e tecnicamente difícil em situação de emergência. Afirmar que a punção permite ventilação indefinida é incorreto, pois há retenção progressiva de dióxido de carbono e o método é temporário. Dizer que a via aérea cirúrgica é proibida em crianças deixaria o paciente sem alternativa diante de falha completa.
Homem, 46 anos, obeso, com trauma facial e cervical, necessita de via aérea definitiva. Apresenta abertura bucal de 2 cm, distância tireomentoniana reduzida, colar cervical em uso e sangramento em orofaringe. PA 128/80 mmHg, FC 108 bpm, SatO2 92% com máscara com reservatório. O paciente está consciente, agitado e mantém respiração espontânea no momento da avaliação inicial. Qual a estratégia mais adequada para o manejo da via aérea?
Diante de via aérea difícil prevista com múltiplos preditores, a estratégia adequada é preparar simultaneamente a videolaringoscopia e a via aérea cirúrgica, com equipe e material posicionados e plano de resgate definido antes de qualquer tentativa. Realizar sequência rápida sem plano alternativo pode gerar o cenário de não intubar e não ventilar. Ventilar com bolsa e máscara indefinidamente não protege contra aspiração de sangue. A máscara laríngea não é via aérea definitiva e é ineficaz com sangramento ativo. A intubação nasotraqueal às cegas é contraindicada em trauma facial com possível fratura de base.
Homem, 44 anos, vítima de trauma cranioencefálico grave, apresenta Glasgow 7, PA 138x84 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 94% em máscara. Há necessidade de via aérea definitiva para proteção e controle ventilatório. Não há sinais de via aérea difícil, trauma de face significativo ou instabilidade hemodinâmica. A equipe prepara a sequência rápida de intubação com pré-oxigenação adequada. Sobre esse procedimento, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de ventilar com bolsa-válvula-máscara de rotina entre a indução e a laringoscopia é incorreta e responde à questão, pois a sequência rápida busca justamente evitar a insuflação gástrica e a aspiração, reservando a ventilação de resgate à dessaturação. O benefício da pré-oxigenação em prolongar o tempo seguro de apneia está corretamente descrito. O uso de bloqueador neuromuscular melhora as condições da laringoscopia e a taxa de sucesso. A estabilização manual em linha da coluna cervical é obrigatória no trauma. A confirmação por capnografia é o método mais confiável de verificar a posição do tubo.
Homem, 44 anos, vítima de trauma facial grave com sangramento maciço em orofaringe, apresenta impossibilidade de ventilação e de intubação após três tentativas. PA 96x58 mmHg, FC 128 bpm, SatO2 78% e queda progressiva; há fraturas faciais extensas com distorção anatômica. A equipe reconhece a situação de via aérea difícil não intubável e não ventilável, com deterioração rápida do paciente. Qual a conduta indicada?
Situação de via aérea difícil não intubável e não ventilável, com dessaturação progressiva, indica cricotireoidostomia cirúrgica de emergência, acesso rápido pela membrana cricotireóidea. Nova tentativa de intubação após três falhas consome tempo crítico e agrava o edema e o sangramento. A traqueostomia eletiva é procedimento mais demorado e inadequado à emergência. A ventilação com máscara já se mostrou ineficaz nesse cenário. A intubação nasotraqueal às cegas é contraindicada em trauma facial grave, pelo risco de trajeto intracraniano em fraturas de base de crânio.
Homem, 34 anos, com trauma facial grave por acidente motociclístico, apresenta sangramento oral abundante e edema importante. Após três tentativas frustradas de intubação orotraqueal e impossibilidade de ventilação sob máscara, mantém SatO2 em queda progressiva. Exame: SatO2 68%, FC 138 bpm, PA 96x60 mmHg, cianose central, fraturas de mandíbula e maxila, sem lesão cervical anterior aparente ao exame. Qual a conduta imediata?
Cenário de não intubo e não ventilo com dessaturação progressiva configura indicação de via aérea cirúrgica de emergência, sendo a cricotireoidostomia o procedimento de escolha por rapidez, superficialidade da membrana cricotireóidea e menor sangramento. Repetir a intubação com o mesmo dispositivo após três falhas apenas consome tempo e agrava o edema e o trauma. A traqueostomia cirúrgica é procedimento mais demorado e sangrante, inadequado à emergência. Manter ventilação sob máscara já se mostrou impossível, e aguardar melhora resultaria em parada hipóxica. A intubação nasal às cegas é contraindicada em trauma de face com suspeita de fratura de base de crânio e teria baixa chance de sucesso nessas condições.
Durante preparação de intubação, paciente está sendo oxigenado adequadamente com bolsa-máscara e não há obstrução que impeça essa técnica. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Manter ventilação eficaz reduz hipoxemia durante preparação. Ventilação com máscara pode manter oxigenação durante preparação de via aérea definitiva, com técnica e monitorização apropriadas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Adulto em emergência não pode ser intubado e não recebe oxigenação eficaz por nenhuma técnica não invasiva de resgate disponível. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
A impossibilidade de oxigenar determina acesso cirúrgico urgente. Situação de não conseguir intubar nem oxigenar exige acesso frontal ao pescoço conforme protocolo e competência da equipe. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Traumatizado tem falência respiratória progressiva e perda de reflexos de proteção, com necessidade definida de via aérea definitiva. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Intubação deve ocorrer com planejamento e proteção cervical. Perda de proteção de via aérea ou falência ventilatória pode exigir intubação; preparação inclui oxigenação, plano de resgate e cuidado cervical. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Adulto traumatizado apresenta coma profundo e não protege a via aérea. Após oxigenação inicial, há equipe e material para estabelecer via aérea definitiva com cuidado cervical. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
A incapacidade de proteção exige intubação planejada e imediata. Perda de proteção de via aérea ou falência ventilatória pode exigir intubação; preparação inclui oxigenação, plano de resgate e cuidado cervical. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Adulto tem falha de intubação e de oxigenação por máscara e dispositivo supraglótico, com hipoxemia progressiva e equipe treinada disponível. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
A situação exige acesso cirúrgico de emergência. Situação de não conseguir intubar nem oxigenar exige acesso frontal ao pescoço conforme protocolo e competência da equipe. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Paciente precisa de intubação, mas a equipe ainda prepara material; ventilação com máscara é eficaz e a prioridade imediata é manter oxigenação. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Bolsa-máscara fornece ponte enquanto se prepara a via definitiva. Ventilação com máscara pode manter oxigenação durante preparação de via aérea definitiva, com técnica e monitorização apropriadas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Enquanto se organiza intubação, a ventilação por bolsa-máscara produz expansão torácica e oxigenação adequadas, sem contraindicação. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
A técnica eficaz deve manter oxigenação durante a preparação. Ventilação com máscara pode manter oxigenação durante preparação de via aérea definitiva, com técnica e monitorização apropriadas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Adulto apresenta hipoxemia crítica porque não é possível intubar nem oxigenar após uso adequado das alternativas de resgate. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
O próximo passo é acesso cirúrgico emergencial por equipe habilitada. Situação de não conseguir intubar nem oxigenar exige acesso frontal ao pescoço conforme protocolo e competência da equipe. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Traumatizado não mantém ventilação nem reflexos de proteção e requer controle definitivo da via aérea, com equipe preparada. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Intubação traqueal é a estratégia apropriada ao objetivo. Perda de proteção de via aérea ou falência ventilatória pode exigir intubação; preparação inclui oxigenação, plano de resgate e cuidado cervical. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Adulto com hipoventilação recebe ventilação eficaz com máscara enquanto equipe prepara intubação. Pergunta-se pelo suporte temporário apropriado. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Bolsa-máscara com oxigênio é ponte válida quando eficaz. Ventilação com máscara pode manter oxigenação durante preparação de via aérea definitiva, com técnica e monitorização apropriadas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Após tentativas limitadas e resgates apropriados, adulto permanece sem intubação e sem oxigenação por máscara ou supraglótico. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
O cenário de não intubar e não oxigenar exige acesso de emergência. Situação de não conseguir intubar nem oxigenar exige acesso frontal ao pescoço conforme protocolo e competência da equipe. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26556848/
Paciente com trauma tem rebaixamento grave e aspiração recorrente, sem capacidade de proteger a via aérea, apesar de medidas iniciais. Qual intervenção atende à prioridade especificada?
Via aérea definitiva é necessária para proteção e ventilação. Perda de proteção de via aérea ou falência ventilatória pode exigir intubação; preparação inclui oxigenação, plano de resgate e cuidado cervical. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
Qual ameaça exige prioridade imediata?
Falha de proteção pode causar obstrução e aspiração.
Qual estratégia concilia oxigenação e suspeita de lesão cervical?
Proteção cervical deve acompanhar, sem impedir, intervenções essenciais de via aérea.
Qual medida remove sangue e secreção da cavidade oral?
Aspiração ajuda a manter campo e passagem de ar.
Por que uma imobilização que impede abertura da boca precisa ser manejada pela equipe?
A técnica equilibra restrição de movimento e necessidade de acesso à via aérea.
Qual complicação o sangue em via aérea pode provocar?
Conteúdo oral pode alcançar vias inferiores quando reflexos protetores falham.
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Recite as seis indicações de via aérea definitiva do protocolo brasileiro e a definição literal de via aérea definitiva. Depois, escreva de memória as cinco linhas do quadro de fármacos da sequência rápida com dose: fentanil 1 a 5 mcg/kg, midazolam 0,1 a 0,3 mg/kg, cetamina 2 a 3 mg/kg, etomidato 0,2 a 0,3 mg/kg e succinilcolina 1,0 a 1,5 mg/kg IV ou 3 a 4 mg/kg IM. Feche com as duas janelas: queimadura 24 horas, esmagamento 3 dias.
em 30 dias
Reconstrua o fluxo inteiro sem olhar, da indicação à via aérea cirúrgica, e pare em três pontos: (1) por que hipovolemia grave não corrigida é contraindicação relativa à sequência rápida; (2) o que separa a manobra de Sellick da compressão laríngea externa; (3) por que a criança abaixo de 12 anos leva punção e o adulto leva cricotireoidostomia cirúrgica. Depois releia as quatro divergências e identifique, em cada uma, qual palavra do enunciado revelaria o recorte da banca.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Plantão de pronto-socorro de trauma. Chega homem de 42 anos, vítima de agressão com trauma contuso de face e pescoço há 40 minutos. Sangramento nasal e oral ativo, voz rouca, enfisema subcutâneo cervical à palpação, Glasgow 13, saturação 89% em máscara com reservatório, pressão arterial 132 x 80 mmHg, frequência cardíaca 118. Você tem laringoscópio, bougie, dispositivo supraglótico, kit de cricotireoidostomia e as drogas do carrinho. Decida a indicação, escolha o hipnótico, defina o limite de tentativas e diga em que momento você desce para o pescoço. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.