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Trauma abdominal penetrante: a decisão de operar

Da linha axilar que troca o nome da ferida ao relógio da observação — e por que a laparotomia branca nunca foi inofensiva.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 35 anos apresenta ferimento por arma branca na região epigástrica. Está consciente, PA 126x80 mmHg, FC 90 bpm, sem instabilidade. Abdome com o ferimento, sem sinais de peritonite e sem evisceração. Não há saída de conteúdo entérico. Segundo a conduta atual no trauma abdominal penetrante por arma branca em paciente estável e sem irritação peritoneal, qual é a abordagem inicial mais adequada?

Como esse tema cai

A vinheta deste tema é sempre a mesma cena e a pergunta final é sempre uma das quatro. A primeira pede a conduta imediata diante de um doente instável ou com abdome em tábua, e a resposta não muda nunca. A segunda entrega um doente estável e pergunta o que fazer antes de decidir — e aí a resposta depende de onde entrou a lâmina. A terceira dá um achado isolado, quase sempre violação da aponeurose ou evisceração, e pergunta se aquilo obriga a operar. A quarta pergunta por quanto tempo se observa.

O primeiro formato é o mais barato de acertar e o mais fácil de errar por excesso de zelo. Instabilidade hemodinâmica, peritonite difusa e doente que não pode ser examinado levam à sala sem exame de imagem nenhum. O distrator clássico é a tomografia: ela aparece com bom rótulo, e leva o candidato a mandar para o tomógrafo alguém que deveria estar sendo aberto.

O segundo formato exige uma coisa que a maioria dos candidatos não separa: o nome anatômico da região onde entrou o ferimento. Abdome anterior, flanco, dorso e transição toracoabdominal não são sinônimos, e a fronteira entre eles muda conforme o documento. E muda com consequência: a exploração local do ferimento só foi estudada bem na parede anterior, e a tomografia é o exame de escolha justamente onde ela não serve.

O terceiro formato é armadilha de memória. A frase decorada diz que evisceração indica laparotomia, e ela realmente indica na régua brasileira. Mas existe uma diretriz internacional que a classifica como indicação relativa, com uma série publicada por trás. O capítulo mostra os dois lados e o que a prova brasileira ainda cobra.

O quarto formato é puro relógio, e as fontes discordam em dobro: doze, vinte e quatro ou quarenta e oito horas, conforme o documento. Quem sabe de onde vem cada número acerta a questão pelo enunciado, sem precisar adivinhar.

O que muda decisão

As três perguntas que a vinheta já respondeu

Antes de escolher exame, o enunciado já entregou três informações que decidem quase tudo: como o doente está, o que o abdome mostra e se o exame físico pode ser confiado. A diretriz da Eastern Association for the Surgery of Trauma organiza exatamente assim. Doentes hemodinamicamente instáveis ou com dor abdominal difusa após trauma penetrante devem ir de imediato à laparotomia; doentes com exame clínico não confiável — trauma craniano grave, lesão medular, intoxicação importante ou necessidade de sedação e intubação — devem ser explorados ou investigados de outro modo para saber se há lesão intraperitoneal. Só os demais podem ser observados.

Repare no que essa régua não usa: se a arma foi branca ou de fogo, o tamanho do orifício, a aparência do trajeto. Mecanismo e geografia entram depois, para escolher o exame e o tempo de vigilância — nunca para tirar da sala quem já tem indicação de ir.

A lista de sinais duros é curta e vale decorar em bloco. A diretriz da World Society of Emergency Surgery repete os mesmos três e acrescenta os achados que dispensam raciocínio: sangue pelo reto, conteúdo entérico saindo pela ferida, empalamento, evisceração de víscera, hematêmese ou sangue vivo no aspirado gástrico. A coorte brasileira escreve a versão enxuta: instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração e empalamento são indicações formais de exploração cirúrgica.

O terceiro item é o mais esquecido e o que mais aparece disfarçado. Um politraumatizado intubado, um doente com Glasgow baixo ou alguém francamente alcoolizado não têm exame abdominal utilizável. Aí observar não é conduta conservadora: é abrir mão do único monitor que o tratamento não operatório usa.

A geografia manda mais que a arma — e a fronteira troca de nome

A pergunta "onde entrou" vale mais que "o que entrou", porque a região decide qual exame responde. E é aqui que as fontes deixam de conversar. A coorte brasileira de Curitiba define abdome anterior como a região delimitada pelo processo xifoide e pelos rebordos costais em cima, pelas linhas axilares médias dos lados e pela sínfise púbica embaixo; define dorso como a região entre a linha infraescapular em cima, as cristas ilíacas embaixo e as linhas axilares médias dos lados. Os dois setores se encostam na linha axilar média, e o flanco simplesmente não recebe nome.

O capítulo de referência norte-americano usa outra divisória: lesões anteriores ocorrem à frente da linha axilar posterior, e lesões posteriores e de flanco surgem atrás desse marco. São dois setores também, cortados num lugar diferente. O resultado é desconfortável: uma facada na linha axilar média, três dedos acima da crista ilíaca, é fronteira exata entre abdome anterior e dorso pela régua brasileira, e é abdome anterior de pleno direito pela norte-americana. A mesma ferida, dois endereços.

Isso teria pouca importância se o nome não mandasse no exame. A diretriz da World Society of Emergency Surgery é explícita nos dois sentidos: a exploração local do ferimento só está bem estudada na parede abdominal anterior, com pouca evidência para ferimentos por arma de fogo, de flanco e posteriores; e a tomografia permanece o exame de escolha para entrada em flanco e posterior. Chamar a ferida de anterior autoriza um teste de beira de leito; chamá-la de dorso manda para o tomógrafo.

A razão anatômica está no atlas cirúrgico de Vanderbilt: os cólons ascendente e descendente são apenas parcialmente intraperitoneais, e uma lesão vinda de trás pode não irritar o peritônio. Some-se a musculatura do dorso, que a coorte brasileira aponta como obstáculo bem maior que a parede anterior, fazendo com que nem sempre haja penetração da cavidade — e por isso a incidência de lesão intra-abdominal cai nessa topografia.

A transição toracoabdominal é a terceira zona e a que mais varia entre documentos. A coorte brasileira a define como a área entre a linha mamilar e os rebordos costais. O atlas de Vanderbilt usa marcos de superfície: mamilos à frente, pontas das escápulas atrás, rebordo costal embaixo. O texto norte-americano prefere um plano costal, situando as lesões toracoabdominais nos quadrantes superiores do abdome e abaixo do quinto espaço intercostal. Três descrições, uma preocupação só: naquela faixa o diafragma está no caminho, e ele sobe muito mais do que a intuição sugere.

A exploração local do ferimento responde uma pergunta, não duas

A exploração local do ferimento é um procedimento com pergunta única: o trajeto atravessou a aponeurose e o peritônio? A diretriz da World Society of Emergency Surgery descreve a sequência inteira em duas frases. Se a lesão não atravessa a aponeurose anterior, o doente pode ir para casa, respeitadas as outras lesões. Se atravessa o peritônio, o tratamento não operatório ainda pode ser usado — porém com suspeita clínica mais alta nas reavaliações seriadas e com limiar mais baixo para intervir.

Esse é o ponto que a prova mais cobra e o candidato mais erra: violação peritoneal confirmada não é, sozinha, indicação de laparotomia. Ela muda a vigilância, não o destino. O erro nasce de uma intuição razoável — se entrou na cavidade, tem lesão — que os números desmentem. O artigo brasileiro de videolaparoscopia registra que, entre ferimentos por arma branca com exploração digital positiva levados à cirurgia, até 30% das intervenções são não terapêuticas, achando apenas penetração peritoneal sem lesão de órgão.

A exploração tem duas limitações declaradas: a sensibilidade varia com a experiência de quem a faz, e há chance pequena de resultado falsamente negativo nos ferimentos por lâmina mais estreita. Por isso a diretriz pede que a conversão para laparotomia esteja sempre disponível diante de qualquer dúvida durante uma abordagem minimamente invasiva.

A laparoscopia entra como alternativa à exploração de beira de leito, e a casuística brasileira de 37 doentes estáveis fixa as três indicações que a prova reconhece: ferimento por arma branca da transição toracoabdominal, para afastar lesão diafragmática; ferimento por arma branca com dúvida sobre violação peritoneal; e ferimento tangencial por arma de fogo. Nessa série, 19 laparoscopias (51,4%) foram negativas e 18 (48,6%) positivas, com conversão para laparotomia em 8 doentes (21,6%). Vale guardar a conversão: pouco mais de um em cada cinco.

O lavado peritoneal diagnóstico ficou para trás, e a diretriz o diz sem meias palavras: tem papel limitado, servindo como adjunto de uma laparoscopia negativa para afastar lesão intestinal. Alternativa que oferece lavado como primeiro método, ou que dá alta com base num lavado claro, está errada por definição.

O preço da laparotomia branca, em números

O conservadorismo seletivo nasceu de medir o que custa abrir quem não precisava. A diretriz da Eastern Association abre com as duas faixas de laparotomia desnecessária publicadas: de 23% a 53% nos ferimentos por arma branca e de 5,3% a 27% nos ferimentos por arma de fogo. Complicações aparecem em 2,5% a 41% dos submetidos a laparotomia desnecessária, com relatos de obstrução de delgado, pneumotórax, íleo, infecção de ferida, infarto do miocárdio, lesão visceral e até óbito.

As duas faixas se sobrepõem entre 23% e 27% — uma janela de quatro pontos em que o número sozinho não diz de qual mecanismo o serviço está falando. Fora dela a leitura é limpa: acima de 27% só a arma branca vive, abaixo de 23% só a arma de fogo. E a direção contraria a intuição: o mecanismo que todo mundo opera mais — o projétil — tem a faixa mais baixa de operação desnecessária. O motivo é aritmético: quem opera todos os ferimentos por projétil acerta mais porque a probabilidade de lesão é maior naquele grupo, não porque decida melhor.

A revisão brasileira de 2020 fecha a armadilha de vocabulário que faz esses números divergirem entre serviços. Laparotomia não terapêutica é aquela em que se encontram lesões intra-abdominais que não exigem nenhuma intervenção, por serem de baixa complexidade e evolução autolimitada. Laparotomia negativa é aquela em que nada se encontra depois de violado o peritônio. Laparotomia terapêutica é a que encontra e trata lesão. Serviços que publicam só a taxa de não terapêuticas parecem metade do que são: um centro com 7,3% de negativas e 6,7% de não terapêuticas opera 14,0% de gente à toa, mas o segundo número, sozinho, sugere menos da metade disso.

As séries reunidas dão o tamanho do dano. Numa casuística prospectiva de 372 operações em 368 doentes com ferimentos penetrantes, houve 46 operações negativas ou não terapêuticas, e 11% desses doentes tiveram complicações maiores atribuíveis à anestesia ou à operação. O tempo de internação foi de 4,1 dias nos não complicados e de 21,2 dias nos que complicaram: mais de cinco vezes.

A série de Renz e Feliciano, com 254 laparotomias desnecessárias, desmonta a ideia de que abrir à toa é inócuo: complicações em 41,3% dos doentes, com atelectasia em 15,7%, hipertensão pós-operatória que exigiu tratamento em 11,0%, derrame pleural em 9,8% e pneumotórax em 5,1%. Um estudo retrospectivo com 230 laparotomias não terapêuticas encontrou 8,2% de complicações ligadas à anestesia ou à operação, com um óbito.

O único ensaio randomizado — e a conta que ele não imprime

A diretriz da Eastern Association classificou 51 referências e encontrou exatamente uma de Classe I: o ensaio de Leppaniemi, de 1996, randomizado e não cego, comparando tratamento não operatório seletivo com laparotomia obrigatória em ferimentos abdominais por arma branca sem indicação imediata de cirurgia. Foram 51 doentes, excluídos de saída os com instabilidade, peritonite generalizada ou evisceração.

Os resultados publicados são três percentuais: morbidade de 19% após laparotomia obrigatória contra 8% após observação, quatro doentes (17%) do braço não operatório indo a laparotomia tardia, e economia de cerca de 2.800 dólares por doente manejado sem cirurgia. O artigo não imprime o tamanho de cada braço — mas os percentuais o determinam.

A conta é curta e vale fazer, porque ensina a desconfiar de percentual sem denominador. Quatro doentes correspondendo a 17% exigem um braço de 23 ou 24 doentes, únicos inteiros cuja divisão arredonda para 17. Se o braço observado tivesse 23, o outro teria 28, e não existe número inteiro de complicações que dê 19% em 28 doentes. Com 24 no braço observado e 27 no operado, tudo fecha: cinco complicações em 27 dão 18,5%, que a publicação arredondou para 19%, e duas complicações em 24 dão 8,3%, publicados como 8%. Os quatro tardios em 24 são 16,7%, publicados como 17%. A solução é única.

Os quatro tardios merecem ser lidos um a um, porque são o mapa das falhas possíveis do tratamento não operatório. Dois tiveram lesão de cólon suturada 6 e 18 horas depois do trauma. Um foi operado por hemorragia 44 horas depois, com laceração hepática que já não sangrava e 1,4 litro de sangue no abdome. O quarto recebeu alta e voltou 52 dias depois com empiema, por lesão diafragmática despercebida através da qual o estômago havia herniado parcialmente e perfurado.

Esse quarto doente é o argumento contra confiar apenas no relógio. A lesão diafragmática é a falha assinada do tratamento não operatório, e a própria diretriz reconhece que investigar o diafragma, com laparoscopia quando for o caso, pode ser necessário como adjunto da conduta não operatória.

O exame seriado vale mais que a tomografia — e dá para medir quanto

A recomendação de nível 2 da Eastern Association é direta: em quem foi selecionado para observação, devem ser feitos exames seriados, porque o exame físico é confiável para detectar lesões significativas após trauma penetrante do abdome, e quem precisar de laparotomia tardia desenvolverá sinais abdominais. A diretriz recente reforça, pedindo reavaliações por especialistas ou preceptores consistentes — de preferência a mesma equipe.

Os números vêm de séries prospectivas de ferimento por projétil, que é o cenário mais desconfortável. Demetriades observou 106 doentes com ferimento por arma de fogo em abdome anterior: 14 (13,2%) foram operados tardiamente, treze por dor crescente e um por sangramento continuado, e apenas 5 dessas operações foram terapêuticas — 35,7% das tardias e 4,7% do grupo observado. A sensibilidade do exame físico inicial negativo foi de 97,1%. Da série completa de 309 doentes, 92 (29,8%) foram manejados sem cirurgia com sucesso, e a conta fecha exatamente: 106 observados menos 92 bem-sucedidos são os 14 operados.

Duas séries de Velmahos do mesmo ano trazem uma lição de leitura. Na de ferimentos por projétil no dorso, 230 doentes, 188 sem indicação urgente: 58 (31%) foram à laparotomia, 56 terapêuticas e 2 negativas; 130 (69%) foram observados, com 4 (3%) operados tardiamente, todas não terapêuticas. Sensibilidade e especificidade do exame clínico inicial: 100% e 95%. Na de ferimentos por projétil nas nádegas, 59 doentes: 19 (32,2%) operados, com lesão intra-abdominal significativa em 17 (28,8%), e 40 (67,8%) observados sem lesão despercebida. Sensibilidade e especificidade: 100% e 95,3%.

Refazendo as contas com os próprios números das duas séries, a ordem se inverte. No dorso, 132 doentes não tinham lesão significativa e 6 foram operados sem necessidade — as 2 negativas mais as 4 tardias não terapêuticas —, o que dá especificidade de 126/132, ou 95,45%, publicada como 95%. Nas nádegas, 42 não tinham lesão e 2 foram operados, dando 40/42, ou 95,24%, publicada como 95,3%. A série que aparenta especificidade maior é, na conta, a menor das duas. O truque não é decorar 95 contra 95,3; é saber que arredondamento em direções opostas inverte um ranking.

A maior casuística é a que a prova mais cita de segunda mão. Velmahos revisou 792 doentes com ferimento por arma de fogo abdominal em conservadorismo seletivo: 80 (10,1%) precisaram de laparotomia tardia, das quais 57 (71,3%) foram terapêuticas; 5 doentes (6,3%) tiveram complicações possivelmente ligadas ao atraso, todas resolvidas; e 712 (89,9%) nunca foram operados. No grupo inteiro, apenas 57 de 792 — 7,2% — precisaram de operação que mudasse alguma coisa.

A tomografia: qual contraste, qual sensibilidade, e a média que não fecha

A recomendação de nível 2 da Eastern Association pede tomografia abdominopélvica com contraste triplo — oral, endovenoso e retal — como ferramenta que prediz com acurácia a necessidade de laparotomia. Numa série prospectiva de 104 doentes estáveis, 67 dos 69 com tomografia negativa foram observados com sucesso, o valor preditivo negativo foi de 100% e a acurácia para prever a necessidade de operação, de 97%. Em outra série, de 200 doentes, a tomografia teve 97% de sensibilidade e 98% de especificidade para violação peritoneal.

A diretriz da World Society of Emergency Surgery discorda do contraste, e discorda com evidência fraca declarada: tomografia com contraste endovenoso tem sensibilidade igual à do contraste triplo para detectar lesão intestinal e é preferível em situações sensíveis ao tempo. É uma recomendação graduada como baixa, e não como alta — detalhe que muda o peso de quem a invoca.

O mesmo documento traz um par de números que não convivem. Ao discutir a seleção para tratamento não operatório, cita um estudo de 249 doentes de Inaba e afirma que especificidade e sensibilidade para lesão intestinal foram de 99% e 100% pelo exame clínico, contra 84% e 31% pela tomografia. Na seção seguinte, afirma que a tomografia tem sensibilidade de 88% e especificidade de 72% para lesão intestinal no trauma penetrante. Sensibilidade de 31% e de 88% para a mesma coisa, a duas seções de distância.

Há uma segunda inconsistência aritmética logo ali. O texto afirma, na mesma frase seguinte, que a sensibilidade da tomografia para lesão intestinal é de 88% no ferimento por arma de fogo e de 80% no ferimento por arma branca. Mas a sensibilidade agrupada de dois subgrupos é uma média ponderada: com qualquer número de doentes por arma branca, o valor conjunto fica estritamente entre 80% e 88%. Metade e metade daria 84%; nove por projétil para cada um por lâmina daria 87,2%. O valor conjunto só pode ser exatamente 88% se o subgrupo de arma branca estiver vazio — ou seja, o número apresentado como agrupado é, na verdade, o do projétil.

A coorte brasileira mede a tomografia separada por região, que é como a decisão realmente se toma, e os números fecham no abdome anterior. Foram 31 doentes com ferimento anterior e 30 com ferimento em dorso ou transição toracoabdominal. No anterior: 16 verdadeiros positivos, 14 verdadeiros negativos e um falso negativo por lesão de íleo grau I, dando sensibilidade de 94,1%, especificidade e valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 93,3% e acurácia de 96,7%. Todas as cinco contas batem com as contagens.

No grupo dorso e transição, uma delas não bate. As contagens publicadas são 9 verdadeiros positivos, 20 verdadeiros negativos e um falso negativo por lesão de jejuno grau III, somando os 30 doentes do grupo. Sensibilidade de 90%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e acurácia de 96,6% saem exatamente dessas contagens. O valor preditivo negativo, porém, é 20 dividido por 21, ou 95,2% — e o artigo imprime 95,52% no texto corrido e 95,50% na tabela. Para chegar a 95,45% seriam precisos 21 verdadeiros negativos em 22 exames negativos, isto é, 31 doentes num grupo de 30. Quem reconstrói a tabela de duas por duas a partir das contagens não erra a questão que pedir o valor preditivo negativo.

Evisceração: a frase decorada e a série que a contesta

A régua brasileira é clara e é a que a prova nacional cobra: instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração e empalamento são indicações formais de exploração cirúrgica. A diretriz da World Society of Emergency Surgery vai junto, listando evisceração de órgão entre os sinais duros que levam à laparotomia.

A diretriz da Eastern Association discorda, e discorda com cuidado. O texto diz que evisceração visceral ou de omento através de ferimento abdominal por arma branca, em doente com sinais clínicos estáveis e sem evidência de peritonite, é indicação relativa, e não absoluta, de laparotomia exploradora — e acrescenta, na mesma frase, que o comitê não considerou os dados fortes o bastante para sustentar uma recomendação sobre o assunto. É uma discordância declarada como insuficiente, o que é diferente de uma recomendação contrária.

As duas séries que a sustentam são pequenas e vale conhecê-las pelo tamanho. McFarlane relatou 14 doentes com ferimento por arma branca em abdome anterior e evisceração apenas de omento, sem complicações tardias nem lesão visceral despercebida. Arikan estudou 52 doentes estáveis com evisceração visceral ou de omento, excluídos os que tinham víscera oca obviamente perfurada ou peritonite: 31 foram tratados seletivamente e 21 por laparotomia de rotina.

Os desfechos de Arikan são o argumento numérico. No braço seletivo, 7 dos 31 (22,6%) precisaram de operação tardia, das quais 2 foram negativas — 6,5% do braço. No braço de rotina, 7 das 21 laparotomias (33,3%) foram não terapêuticas. Complicações apareceram em 4 de 21 (19,0%) no braço operado contra 1 de 31 (3,2%) no seletivo. E o tempo médio de internação foi de 137 horas contra 81 horas, uma diferença de 56 horas, ou 1,7 vez.

O detalhe que reconcilia os lados é o tipo de evisceração. As séries favoráveis à conduta seletiva tratam sobretudo de evisceração de omento em doente estável sem peritonite; o sinal duro da diretriz recente é a evisceração de órgão. Uma alça de delgado e um coto de epíplon do lado de fora não têm o mesmo peso, e é essa distinção que a frase decorada apaga.

O relógio da observação: doze, vinte e quatro ou quarenta e oito horas

Este é o ponto em que três documentos dão três respostas, e todas com defesa. A recomendação de nível 3 da Eastern Association diz que a grande maioria dos doentes com trauma abdominal penetrante manejados sem cirurgia pode receber alta após vinte e quatro horas de observação, na presença de exame abdominal confiável e dor abdominal mínima ou ausente. A revisão brasileira de 2020 repete a mesma janela de 24 horas.

A diretriz da World Society of Emergency Surgery pede o dobro: o tratamento não operatório exige pelo menos 48 horas de exames clínicos seriados, feitos por especialistas ou preceptores consistentes, com monitorização de sinais vitais e dosagem seriada de marcadores inflamatórios. E acrescenta, ao tratar especificamente do ferimento por projétil, que se deve ter limiar mais baixo para explorar e cumprir um mínimo de 48 horas de observação.

O terceiro número vem da série que originou o debate. Alzamel e Cohn revisaram 650 doentes assintomáticos com ferimento abdominal por arma branca admitidos para exame seriado; 15 saíram contra orientação médica em até 6 horas e 68 dos 635 restantes foram operados. A distribuição no tempo é o que interessa: 23 (33%) em até 2 horas, 26 (38%) entre 2 e 4 horas, 9 (13%) entre 4 e 6 horas, 9 (13%) entre 6 e 10 horas e 1 (1,4%) às 12 horas. Todos os que precisaram de cirurgia foram identificados em até 12 horas, e os autores concluíram que assintomáticos podem receber alta depois de doze horas.

A tabela tem dois buracos que valem notar. As faixas param em 10 horas e o último doente é lançado num ponto — 12 horas —, de modo que o intervalo entre 10 e 12 horas não tem categoria própria. E as porcentagens impressas somam 98,4%, não por erro de conta, mas por truncamento: as contagens somam 68 exatamente, e 1 em 68 é 1,47%, publicado como 1,4%. Sempre que percentual e contagem discordarem, a contagem é a informação primária.

A aritmética acumulada é o que transforma a tabela em decisão. Até 6 horas foram identificados 58 dos 68, ou 85,3%; dar alta ali deixaria escapar 10 doentes, quase 15% dos que precisavam operar. Até 10 horas foram 67 dos 68, e escaparia 1, ou 1,5%. Só às 12 horas o número fecha em 100%. Vinte e quatro horas cobrem a série inteira com folga — e é por isso que a diretriz mais antiga fixou o dobro do que a série sugeria.

Linha do tempo de 0 a 48 horas. Barras mostram 23 doentes operados até 2 horas, 26 entre 2 e 4, 9 entre 4 e 6, 9 entre 6 e 10 e 1 às 12 horas, num total de 68. Linhas verticais marcam as janelas de alta de 12, 24 e 48 horas, com notas de 58 de 68 às 6 horas e 67 de 68 às 10 horas. — Todos os 68 doentes que acabaram operados apareceram em até 12 horas, e dar alta às 6 horas deixaria escapar 10 deles; ainda assim as janelas publicadas são de 12, 24 e 48 horas.

O que a prova brasileira ainda cobra, e como ler o enunciado

Existe distância entre o que as diretrizes recomendam e o que a maioria dos serviços faz, e a revisão brasileira de 2020 a registra sem rodeios: os ferimentos por projétil na cavidade abdominal ainda são tratados com exploração cirúrgica obrigatória na maioria dos hospitais, e a falta de evidência de alta qualidade ajuda a manter a cirurgia como padrão. A diretriz da World Society of Emergency Surgery diz o mesmo em outra chave: o tratamento não operatório pode ser feito em centros especializados, em doente hemodinamicamente compensado e cooperativo, e é mais adequado para arma branca do que para arma de fogo.

Daí sai a régua de leitura do enunciado. Vinheta com centro de trauma, exame seriado disponível, tomografia e sala pronta põe a questão no mundo do conservadorismo seletivo, e a alternativa correta costuma ser observar. Vinheta com pronto atendimento sem retaguarda, transferência longa ou doente que não pode ser reavaliado põe a questão no mundo da exploração — e observar deixa de ser conservador para virar imprudente.

O mesmo raciocínio governa o ferimento tangencial. A diretriz recente autoriza tratamento não operatório no ferimento por projétil de doente compensado, sem peritonite e sem dor abdominal, com trajeto tangencial e tomografia sem lesão intra-abdominal — mas acrescenta que tomografia negativa não deve ser o único critério de alta, a menos que se confirme trajeto tangencial e extraperitoneal. A palavra tangencial é convite ao tratamento não operatório, não permissão para mandar embora sem observar.

Três gatilhos revogam qualquer plano de observação, a qualquer momento, e a prova adora colocá-los no meio do parágrafo. Queda de hemoglobina sem outra explicação além do ferimento penetrante, piora dos sinais vitais e piora do exame abdominal devem levar à exploração. A diretriz mais antiga escreve o mesmo com outras palavras: queda inexplicada de pressão arterial ou de hematócrito justifica investigar mais, e o aparecimento de sinais de peritonite indica laparotomia.

Vale conhecer duas permissões que a prova usa como distrator invertido. Exploração obrigatória de todo trauma renal penetrante não é necessária, diz a recomendação de nível 3. E o ferimento penetrante do quadrante superior direito, com lesão de pulmão direito, diafragma direito e fígado, pode ser observado com sinais vitais estáveis, exame confiável e dor mínima ou ausente. Fígado e rim são os órgãos em que a lesão documentada não obriga a abrir.

Do orifício à decisão, em quatro perguntas encadeadas

A ordem importa, e é sempre a mesma. Primeiro se pergunta se o doente sai da sala de emergência para o centro cirúrgico agora — e essa pergunta não usa imagem nenhuma. Segundo, se o exame físico pode ser usado como monitor; se não puder, o tratamento não operatório perde o instrumento que o sustenta. Terceiro, onde entrou o ferimento, porque a região decide se o teste é de beira de leito ou de tomógrafo. Quarto, por quanto tempo se observa e o que revoga a observação a qualquer momento.

1Antes de qualquer exame, responda às três portas diretas: instável, peritonite difusa ou exame não confiável levam à sala.
2Procure os sinais duros no enunciado — evisceração de víscera, empalamento, conteúdo entérico na ferida, sangue pelo reto, hematêmese, sangue no aspirado gástrico.
3Nomeie a região do orifício de entrada e escolha o teste por ela: parede anterior autoriza exploração local; flanco e dorso pedem tomografia.
4Se a exploração mostrar aponeurose íntegra, o doente pode ir para casa; se mostrar violação peritoneal, ele fica sob vigilância mais estreita, não na fila da sala.
5Considere laparoscopia nas três indicações consagradas: arma branca da transição toracoabdominal, dúvida sobre violação peritoneal e ferimento tangencial por projétil.
6Programe as reavaliações seriadas com a mesma equipe e defina a janela pelo documento que o enunciado invocar — 24 horas na régua mais antiga, 48 horas na mais recente.
7Reavalie hemoglobina, sinais vitais e abdome; qualquer piora inexplicada encerra a observação e manda explorar.

As três portas diretas para a sala

Instabilidade hemodinâmica, dor abdominal difusa ou peritonite, e exame clínico não confiável — trauma craniano grave, lesão medular, intoxicação importante, sedação ou intubação. As duas primeiras vão à laparotomia; a terceira vai à laparotomia ou a uma investigação que responda se há lesão intraperitoneal. Nenhuma delas pede tomografia antes.

Os sinais duros que dispensam raciocínio

Sangue pelo reto, conteúdo entérico saindo pela ferida, empalamento, evisceração de víscera, hematêmese e sangue vivo no aspirado gástrico. A régua brasileira resume a lista em quatro: instabilidade, peritonite, evisceração e empalamento. Encontrado qualquer um, a discussão sobre contraste, janela de observação e laparoscopia deixa de existir.

A fronteira que muda o exame

A exploração local do ferimento só está bem estudada na parede abdominal anterior, com pouca evidência para ferimento por projétil, flanco e dorso. A tomografia é o exame de escolha para entrada em flanco e posterior. Por isso o nome que se dá à região não é detalhe de nomenclatura: ele escolhe o teste que vai decidir a conduta.

Violação peritoneal não é indicação

Trajeto que não atravessa a aponeurose anterior autoriza alta, respeitadas as outras lesões. Trajeto que atravessa o peritônio não obriga a operar: eleva a suspeita clínica nas reavaliações e baixa o limiar de intervir. Levar à sala todo mundo com aponeurose violada é a receita conhecida para taxa alta de laparotomia não terapêutica.

O que revoga a observação

Queda de hemoglobina sem outra explicação além do ferimento, piora dos sinais vitais e piora do exame abdominal. A diretriz mais antiga acrescenta a queda inexplicada de pressão arterial ou de hematócrito como gatilho para investigar mais, e o surgimento de sinais de peritonite como indicação de laparotomia. Os três valem a qualquer hora da janela.

Os dois órgãos que não obrigam a abrir

Exploração obrigatória de todo trauma renal penetrante não é necessária. E o ferimento penetrante do quadrante superior direito com lesão de pulmão direito, diafragma direito e fígado pode ser observado com segurança em doente com sinais vitais estáveis, exame confiável e dor abdominal mínima ou ausente. Angiografia e embolização entram como adjuntos.

A mesma faixa do tronco, três endereços diferentes

Região	Coorte brasileira de Curitiba, 2018	Capítulo norte-americano de referência	Atlas cirúrgico de Vanderbilt
Abdome anterior	Do xifoide e rebordos costais até a sínfise púbica, limitado pelas linhas axilares médias	Tudo o que fica à frente da linha axilar posterior	Das pregas inguinais e sínfise púbica até a linha dos mamilos
Flanco	Sem nome próprio: a linha axilar média o divide entre abdome anterior e dorso	Absorvido em 'posterior e flanco', atrás da linha axilar posterior	Descrito pela musculatura espessa que blinda o retroperitônio do exame
Dorso	Da linha infraescapular às cristas ilíacas, limitado pelas linhas axilares médias	Atrás da linha axilar posterior	Das nádegas até as pontas inferiores das escápulas
Transição toracoabdominal	Área entre a linha mamilar e os rebordos costais	Quadrantes superiores do abdome, abaixo do quinto espaço intercostal	Mamilos à frente e pontas das escápulas atrás, até o rebordo costal

As três laparotomias, e por que a taxa publicada muda de tamanho

Nome	O que se encontra na cavidade	O que se faz	Efeito na estatística do serviço
Terapêutica ou positiva	Lesão de órgão que exige tratamento	Trata-se a lesão	Entra no numerador do que a cirurgia resolveu
Não terapêutica	Lesão de baixa complexidade, de evolução autolimitada, que não exige intervenção	Nada além de inventariar	Costuma ser o único número publicado, e faz o serviço parecer melhor do que é
Negativa	Nada, depois de violado o peritônio	Nada	Frequentemente contada à parte; somada à anterior, dobra a taxa de operação desnecessária

Quanto tempo observar, segundo quem

Janela	Quem sustenta	Peso declarado	O que a janela cobre
12 horas	Série de 650 ferimentos por arma branca assintomáticos, com 68 laparotomias	Conclusão dos autores da série	Todos os que precisaram operar foram identificados até 12 horas; até 6 horas escapariam 10 de 68
24 horas	Diretriz da Eastern Association e revisão brasileira de 2020	Recomendação de nível 3	A grande maioria recebe alta, exigidos exame abdominal confiável e dor mínima ou ausente
48 horas	Diretriz da World Society of Emergency Surgery	Recomendação graduada como moderada	Exames seriados pela mesma equipe, sinais vitais e marcadores inflamatórios seriados

As duas faixas de laparotomia desnecessária — 23% a 53% na arma branca e 5,3% a 27% na arma de fogo — se sobrepõem entre 23% e 27%. Dentro dessa janela de quatro pontos, o número não identifica o mecanismo; fora dela, sim.

Sensibilidade agrupada é média ponderada. Com 88% no ferimento por projétil e 80% no ferimento por lâmina, o valor conjunto fica estritamente entre os dois sempre que houver ao menos um doente do segundo grupo — logo, um agrupado de exatamente 88% é o número do projétil, não o dos dois juntos.

Percentual sem denominador se reconstrói. Quatro doentes correspondendo a 17% só cabem em 23 ou 24; e a única divisão dos 51 que faz 19% e 8% caberem em inteiros é 27 no braço operado, com cinco complicações, e 24 no observado, com duas.

Especificidades publicadas como 95% e 95,3% saem, das contagens originais, como 95,45% e 95,24%. O arredondamento inverte qual das duas séries é a mais específica — leia a contagem, não o percentual.

No grupo dorso e transição toracoabdominal da coorte brasileira, as contagens de 9 verdadeiros positivos, 20 verdadeiros negativos e 1 falso negativo dão valor preditivo negativo de 20 em 21, ou 95,2%. O artigo imprime 95,52% no texto e 95,50% na tabela; para 95,45% seriam necessários 31 doentes num grupo de 30.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Evisceração em doente estável obriga a laparotomia?

Sim — é indicação formal, sem discussão

A coorte brasileira lista instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração e empalamento como indicações formais de exploração cirúrgica. A diretriz da World Society of Emergency Surgery põe a evisceração de órgão entre os sinais duros que levam à laparotomia, ao lado de sangue pelo reto, conteúdo entérico na ferida, empalamento, hematêmese e sangue vivo no aspirado gástrico.

Martins Filho EL et al., Rev Col Bras Cir, 2018;45(1):e1348; e Smyth L et al., World Journal of Emergency Surgery, 2022;17:13

Não — é indicação relativa, e os dados não bastam para recomendar

O texto afirma que evisceração visceral ou de omento por ferimento abdominal de arma branca, em doente com sinais clínicos estáveis e sem evidência de peritonite, é indicação relativa e não absoluta de laparotomia — e declara, na sequência, que o comitê não considerou os dados fortes o bastante para sustentar recomendação sobre o tema. Apoia-se em 14 doentes com evisceração apenas de omento sem complicações e numa série de 52 doentes em que o braço seletivo teve 3,2% de complicações contra 19,0% do braço operado de rotina.

Como JJ et al., Eastern Association for the Surgery of Trauma, 2007, seção de evisceração visceral ou de omento

Na prova

A causa da divergência é o tipo de evisceração e o tamanho da casuística: as séries favoráveis à conduta seletiva são pequenas e tratam sobretudo de omento exteriorizado em abdome flácido, enquanto o sinal duro listado pela diretriz recente é evisceração de órgão. Identifique o recorte pelo que o enunciado exterioriza. Alça intestinal para fora, dor difusa ou instabilidade colocam a questão no mundo da indicação formal. Omento isolado, abdome flácido e indolor, doente estável, e um enunciado que cita explicitamente a diretriz norte-americana colocam a questão no mundo da indicação relativa. Em prova brasileira, na dúvida, o mundo é o da indicação formal — mas repare sempre nas outras alternativas: se a única opção não cirúrgica oferecida for reduzir a alça, suturar a pele ou dar alta, a resposta é operar, porque essas condutas são indefensáveis em qualquer régua.

Por quanto tempo se observa o doente manejado sem cirurgia

Vinte e quatro horas

A grande maioria dos doentes com trauma abdominal penetrante manejados sem cirurgia pode receber alta após 24 horas de observação, exigidos exame abdominal confiável e dor abdominal mínima ou ausente. A revisão brasileira repete a mesma janela e acrescenta que observação superior a 24 horas é desnecessária em doente estável, aceitando dieta e assintomático.

Como JJ et al., Eastern Association for the Surgery of Trauma, 2007, recomendação de nível 3; e Silva FE, Rev Col Bras Cir, 2020;47:e20202523

Pelo menos quarenta e oito horas

O tratamento não operatório exige pelo menos 48 horas de exames clínicos seriados, realizados por especialistas ou preceptores consistentes, com monitorização de sinais vitais e dosagem seriada de marcadores inflamatórios. Para o ferimento por projétil, o texto pede limiar mais baixo para explorar e reafirma o mínimo de 48 horas.

Smyth L et al., World Journal of Emergency Surgery, 2022;17:13, recomendação 13, grau moderado

Na prova

A causa da divergência é o desfecho que cada documento tenta evitar. A janela de 24 horas foi calibrada por séries de arma branca, em que todos os que precisaram operar apareceram nas primeiras 12 horas; a de 48 horas nasce de casuística com mais ferimentos por projétil e de preocupação declarada com lesão intestinal de manifestação tardia. Identifique o recorte pelo mecanismo e pelo vocabulário: enunciado com arma branca, doente assintomático e a expressão exame abdominal confiável trabalha com 24 horas; enunciado com projétil, marcadores inflamatórios seriados ou menção a centro especializado trabalha com 48. Quando o enunciado citar a diretriz pelo nome, siga o nome citado.

Qual contraste a tomografia precisa levar

Contraste triplo — oral, endovenoso e retal

A tomografia abdominopélvica com contraste triplo deve ser fortemente considerada como ferramenta diagnóstica para orientar as decisões iniciais, porque prediz com acurácia a necessidade de laparotomia. As séries que a sustentam mostram valor preditivo negativo de 100% em 69 exames negativos e acurácia de 97% para prever a necessidade de operação.

Como JJ et al., Eastern Association for the Surgery of Trauma, 2007, recomendação de nível 2

Contraste endovenoso isolado basta

A tomografia com contraste endovenoso tem sensibilidade igual à do contraste triplo para detectar lesão intestinal e é preferível em situações sensíveis ao tempo. A própria diretriz declara o grau da evidência como baixo, o mais fraco atribuído a qualquer recomendação do documento.

Smyth L et al., World Journal of Emergency Surgery, 2022;17:13, recomendação 16, grau baixo

Na prova

A causa da divergência é o desfecho medido e o relógio: o contraste triplo foi validado para prever violação peritoneal e necessidade de laparotomia, e o argumento a favor do endovenoso isolado é a lesão intestinal em cenário sensível ao tempo. Identifique o recorte pelo que a questão pergunta. Enunciado que fala em violação peritoneal, trajeto do projétil ou ferimento de dorso e flanco caminha para o contraste triplo; enunciado que fala em sala de emergência, tempo até a cirurgia ou lesão de víscera oca aceita o endovenoso isolado. E repare no grau declarado: a recomendação favorável ao contraste endovenoso é a mais fraca do documento, o que a torna má candidata a gabarito quando a alternativa oposta também está oferecida.

Onde termina o abdome anterior e começa o dorso

Na linha axilar média

O abdome anterior é a região delimitada pelo processo xifoide e pelos rebordos costais superiormente, pelas linhas axilares médias lateralmente e pela sínfise púbica inferiormente. O dorso é a região entre a linha infraescapular superiormente, as cristas ilíacas inferiormente e as linhas axilares médias lateralmente. As duas regiões se encostam, e o flanco não recebe nome próprio.

Martins Filho EL et al., Rev Col Bras Cir, 2018;45(1):e1348, seção de métodos

Na linha axilar posterior

Lesões anteriores ocorrem à frente da linha axilar posterior, e lesões posteriores e de flanco surgem atrás desse marco. O tronco é dividido em dois setores por um plano mais posterior, de modo que toda a faixa entre a linha axilar média e a posterior passa a contar como anterior.

Marietta M, Burns B, Penetrating Abdominal Trauma, StatPearls, atualização de fevereiro de 2025

Na prova

A causa da divergência é o propósito de cada divisão: a coorte brasileira separou dois grupos para comparar acurácia da tomografia, e o texto de referência separa por padrão de lesão esperado. A consequência prática é a mesma nos dois: chamar a ferida de anterior autoriza exploração local do ferimento, e chamá-la de posterior ou de flanco manda para a tomografia, que é o exame de escolha nessa topografia. Identifique o recorte pelo marco que o enunciado nomeia — se ele disser linha axilar média ou posterior, use a que ele nomeou. Se disser apenas flanco, trate como território de tomografia, porque é o que as duas divisões concordam em recomendar.

Caso resolvido

Homem de 32 anos chega ao centro de trauma 40 minutos após ferimento por arma branca, com orifício único de 2 cm na parede abdominal anterior, quatro dedos abaixo do rebordo costal esquerdo, na linha hemiclavicular. Chega andando, consciente e orientado, sem odor etílico e sem outras lesões. Pressão arterial de 128 por 78 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, frequência respiratória de 16 ipm, saturação de 98% em ar ambiente. O abdome está flácido, doloroso apenas na borda da ferida, sem descompressão dolorosa e sem defesa. Não há evisceração, não sai conteúdo entérico pela ferida e o toque retal não mostra sangue. A hemoglobina de admissão é de 14,2 g/dL. O serviço tem tomógrafo, sala cirúrgica disponível e equipe de cirurgia do trauma de plantão.

Feche as três portas diretas antes de pedir qualquer coisa: Pressão e frequência normais afastam instabilidade. Abdome flácido, com dor restrita ao trajeto e sem defesa, afasta peritonite difusa. Doente consciente, orientado, sem trauma craniano, sem lesão medular, sem intoxicação e sem necessidade de sedação tem exame físico utilizável. Nenhuma das três portas está aberta, e por isso ele é candidato legítimo a observação — o que, nesta régua, é decisão e não omissão.
Procure os sinais duros, um a um: Não há evisceração de víscera nem de omento, não há empalamento, não sai conteúdo entérico pela ferida, não há sangue pelo reto, não há hematêmese e não há sangue vivo em aspirado gástrico. A lista está inteira negativa. Fosse qualquer um deles positivo, a discussão sobre contraste, laparoscopia e janela de observação simplesmente não existiria.
Nomeie a região e deixe ela escolher o exame: O orifício está na parede abdominal anterior, abaixo do rebordo costal, à frente da linha axilar média — território anterior nas duas divisões que existem. É exatamente onde a exploração local do ferimento está bem estudada, e é onde ela responde a pergunta única que interessa: o trajeto atravessou a aponeurose e o peritônio? Se estivesse quatro dedos mais para trás, na linha axilar média, o exame de escolha passaria a ser a tomografia.
Interprete a exploração sem inventar indicação: Se a aponeurose anterior estiver íntegra, o doente pode ir para casa, respeitadas outras lesões. Se houver violação peritoneal, ele não vai para a sala por causa disso: fica internado, com suspeita clínica mais alta e limiar mais baixo para intervir. Levar à sala todo trajeto que violou o peritônio é o caminho conhecido para uma taxa de até 30% de intervenções não terapêuticas.
Programe a vigilância e o que a encerra: Internação com exames abdominais seriados pela mesma equipe, sinais vitais monitorizados e hemoglobina seriada. A janela é de 24 horas na régua mais antiga e de pelo menos 48 horas na mais recente, com marcadores inflamatórios seriados nesta última. Três achados encerram a observação a qualquer momento: queda de hemoglobina sem outra explicação além do ferimento, piora dos sinais vitais e piora do exame abdominal.
Guarde a exceção que este caso quase tocou: O orifício está quatro dedos abaixo do rebordo costal esquerdo. Estivesse acima dele, entre a linha mamilar e o rebordo costal, o caso mudaria de nome para transição toracoabdominal, e entraria a indicação sistemática de laparoscopia para afastar lesão diafragmática — a lesão que escapa ao exame seriado, à radiografia e, em parte, à tomografia, e que pode voltar semanas ou anos depois.

Agora feche você

Mulher de 27 anos é trazida 30 minutos após ferimento por projétil de arma de fogo, com orifício de entrada no flanco esquerdo, sobre a linha axilar média, dois dedos acima da crista ilíaca, e orifício de saída no dorso, à esquerda. Chega consciente e orientada, pressão arterial de 118 por 74 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, saturação de 97%. O abdome está flácido, com dor leve em flanco esquerdo e sem descompressão dolorosa; o toque retal não mostra sangue e não há hematúria macroscópica. A hemoglobina de admissão é de 12,8 g/dL. A unidade é um pronto atendimento sem cirurgião de plantão à noite, com tomógrafo disponível e transferência de referência a 90 minutos de ambulância. Um plantonista propõe explorar o trajeto à beira do leito e liberar se a aponeurose estiver íntegra; outro propõe tomografia com contraste triplo; um terceiro propõe transferir imediatamente para laparotomia, alegando que todo ferimento por projétil abdominal é cirúrgico.

Classifique a região do ferimento e justifique pelas duas divisões: Diga a que região pertence um orifício sobre a linha axilar média, acima da crista ilíaca, na divisão que usa a linha axilar média como fronteira e na que usa a linha axilar posterior. Depois diga qual exame cada um desses nomes manda pedir, citando o que a diretriz recente afirma sobre onde a exploração local do ferimento foi bem estudada e para qual topografia a tomografia é o exame de escolha.
Julgue a proposta de explorar o trajeto à beira do leito: Explique por que a exploração local perde valor fora da parede abdominal anterior e o que a diretriz diz sobre a evidência disponível para ferimento por projétil, flanco e dorso. Diga também qual pergunta a exploração responderia neste caso e por que a resposta dela, positiva ou negativa, não fecharia a conduta.
Decida sobre a tomografia e diga qual contraste você defenderia: Apresente as duas posições sobre o contraste, com o peso declarado de cada recomendação, e diga qual delas se aplica melhor a um ferimento de flanco com trajeto transfixante. Traga os números da coorte brasileira para o grupo dorso e transição toracoabdominal — sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo — e reconstrua o valor preditivo negativo a partir das contagens publicadas, dizendo em quanto ele difere do número impresso.
Responda ao plantonista que quer transferir para laparotomia obrigatória: Diga o que a revisão brasileira de 2020 registra sobre a prática da maioria dos hospitais e por que isso não equivale a uma recomendação de diretriz. Traga os desfechos da série de 792 ferimentos por projétil manejados por conservadorismo seletivo — proporção de laparotomias tardias, proporção delas que foi terapêutica e proporção que nunca foi operada. Depois use o custo da operação desnecessária, com as taxas de complicação e o tempo de internação, para dimensionar o outro lado da balança.
Escolha o destino considerando o serviço, e não só a doente: Aponte o dado do cenário que pesa mais que o exame abdominal: ausência de cirurgião no local e transferência de 90 minutos. Diga em que condições a diretriz recente admite tratamento não operatório e por que elas não estão reunidas aqui. Defina o destino, o que precisa ser reavaliado durante o trajeto e os três achados que, aparecendo a qualquer momento, encerram a observação e transformam a transferência em urgência cirúrgica.

Onde a banca derruba

1Pedir tomografia no doente instável É o erro mais grave do tema e o mais bem disfarçado, porque a alternativa costuma vir escrita com bom senso aparente — tomografia para definir a conduta, tomografia para estadiar a lesão. A régua não deixa margem: doentes hemodinamicamente instáveis ou com dor abdominal difusa após trauma penetrante vão de imediato à laparotomia. O tomógrafo fica longe da sala, exige transporte e monitorização, e o tempo que a tomografia consome é ele próprio fator de risco para maior mortalidade nas lesões abdominais graves.
2Levar à sala todo mundo com aponeurose violada A intuição diz que trajeto que entrou na cavidade encontrou alguma coisa, e os números dizem o contrário. Violação peritoneal confirmada não é, isoladamente, indicação de laparotomia: ela eleva a suspeita nas reavaliações e baixa o limiar de intervir. Entre ferimentos por arma branca com exploração digital positiva levados à cirurgia, até 30% das intervenções são não terapêuticas, achando apenas penetração peritoneal sem lesão de órgão.
3Tratar exame abdominal duvidoso como exame normal Trauma craniano grave, lesão medular, intoxicação importante, sedação e intubação são a terceira porta direta para a sala, e ela é a que mais passa despercebida no meio do enunciado. Sem exame físico utilizável, o tratamento não operatório perde o monitor que o sustenta — a série que dá 97,1% de sensibilidade ao exame inicial negativo pressupõe um doente que responde. Observar um doente que não pode ser examinado não é conduta conservadora, é conduta cega.
4Confundir laparotomia negativa com não terapêutica São coisas diferentes e a diferença muda a estatística pela metade. Não terapêutica é a que encontra lesão de baixa complexidade que não precisa de tratamento; negativa é a que não encontra nada depois de violado o peritônio. Um serviço com 7,3% de negativas e 6,7% de não terapêuticas opera 14,0% de gente sem necessidade, mas publica um número que parece metade disso. Questão que dá as duas taxas separadas e pergunta a proporção de operações desnecessárias está pedindo a soma.
5Achar que laparotomia branca é inofensiva É o argumento clássico a favor de operar todo mundo, e ele não sobrevive aos dados. Complicações aparecem em 2,5% a 41% dos doentes submetidos a laparotomia desnecessária. Na maior série dedicada ao assunto, com 254 doentes, 41,3% complicaram — atelectasia em 15,7%, hipertensão pós-operatória com necessidade de tratamento em 11,0%, derrame pleural em 9,8%, pneumotórax em 5,1%. Numa casuística prospectiva, o tempo de internação foi de 4,1 dias sem complicação e de 21,2 dias com ela.
6Dar alta cedo demais por causa de uma tomografia negativa Tomografia negativa não é alta. A diretriz recente diz que exame negativo não deve ser o único critério para liberar o doente, a menos que se confirme trajeto tangencial e extraperitoneal. E a lesão diafragmática é o falso negativo assinado dessa história: aparece como escape em várias séries, e no único ensaio randomizado do tema um doente voltou 52 dias depois com empiema, por lesão de diafragma através da qual o estômago havia herniado e perfurado.
7Trocar exame seriado por exame de imagem seriado A recomendação pede exames clínicos seriados, feitos de preferência pela mesma equipe, e não tomografias repetidas. Num estudo de 249 doentes, a sensibilidade do exame clínico para lesão intestinal foi de 100% contra 31% da tomografia. Alternativa que substitui a reavaliação de beira de leito por controle tomográfico em 6 horas troca o teste melhor pelo pior, e ainda entrega radiação e transporte a quem precisa de vigilância.
8Repetir que todo ferimento por projétil vai à laparotomia A frase descreve a prática da maioria dos hospitais brasileiros, e a revisão nacional de 2020 registra isso como fato — mas ela não é regra de diretriz. O tratamento não operatório é aceito em doente compensado e cooperativo, em centro especializado, sendo mais adequado à arma branca do que ao projétil, e o ferimento tangencial sem peritonite com tomografia limpa é o cenário explicitamente autorizado. Numa série de 792 ferimentos por projétil selecionados, 89,9% nunca foram operados.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

No trauma abdominal por arma branca em paciente estável e sem peritonite ou evisceração, a conduta atual é seletiva: explorar o trajeto/ verificar violação peritoneal e manter observação seriada com exames de imagem, reservando a laparotomia para instabilidade, peritonite ou evisceração. A laparotomia sistemática para todos gera altas taxas de cirurgia não terapêutica. Alta imediata é insegura. Laparoscopia obrigatória em todos não é regra. Lavado com alta baseada apenas em líquido claro é insuficiente.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 111

Homem de 40 anos é admitido após ferimento por arma branca em região abdominal, na linha entre os mamilos e o umbigo. Ao exame: PA 122/80 mmHg, FC 92 bpm, consciente, abdome flácido e indolor, ferimento com evisceração de omento pela solução de continuidade. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Ferimento penetrante abdominal com evisceração (do omento ou de vísceras) é indicação clássica e absoluta de laparotomia exploradora, independentemente da estabilidade, pela alta probabilidade de lesão intra-abdominal associada. Alta, observação domiciliar e antibiótico isolado ignoram o risco de lesão visceral. A sutura simples à beira do leito, sem exploração, pode mascarar lesões internas graves e é contraindicada diante de evisceração.

Questão 2 de 111

Homem de 30 anos é atendido no pronto-socorro após ferimento por arma branca em abdome, com evisceração de alça intestinal pelo orifício da lesão. Está consciente, PA 110x70 mmHg, FC 95 bpm. Qual é a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Ferimento abdominal penetrante por arma branca com evisceração é indicação absoluta de laparotomia exploradora, independentemente da estabilidade hemodinâmica, pela alta probabilidade de lesão de vísceras. Suturar só a pele, observar ambulatorialmente ou reduzir a alça sem exploração deixaria lesões internas sem tratamento, com risco de peritonite e sepse.

Questão 3 de 111

Homem de 28 anos é atendido na emergência após ferimento por arma branca em região epigástrica. Está consciente, com PA 120/80 mmHg e FC 88 bpm. Ao exame, apresenta evisceração de alça intestinal pela ferida. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Evisceração após trauma penetrante abdominal é indicação formal e absoluta de laparotomia exploradora, independentemente da estabilidade hemodinâmica, pela alta chance de lesão de vísceras. Reduzir a alça e suturar mascara lesões internas. Observação/tomografia e alta são inaceitáveis diante de evisceração, que exige cirurgia.

Questão 4 de 111

Homem de 25 anos é admitido no pronto-socorro com ferimento por arma branca em região epigástrica. Está hipotenso (PA 80x50 mmHg) e taquicárdico, sem resposta sustentada à reposição volêmica. Ao exame há evisceração de alça intestinal pela ferida. Qual a conduta correta?

Comentário

Ferimento penetrante abdominal com instabilidade hemodinâmica e/ou evisceração tem indicação absoluta de laparotomia exploradora de urgência — ambos os critérios estão presentes. TC é inaceitável em paciente instável que exige transporte. Suturar/observar e reduzir a alça ignoram lesões viscerais/vasculares potencialmente letais e são condutas contraindicadas no trauma penetrante com esses sinais.

Questão 5 de 111

Homem de 55 anos chega à UPA vítima de ferimento por arma branca no abdome, com evisceração de alças intestinais pela ferida. Está consciente, PA 110x70 mmHg e FC 96 bpm. Enquanto se providencia a transferência para o centro cirúrgico, qual é a conduta correta em relação às alças expostas?

Comentário

Na evisceração traumática, as alças expostas devem ser cobertas com compressas estéreis umedecidas em soro fisiológico para evitar dessecamento e contaminação, aguardando a laparotomia. Não se deve reintroduzir as alças no atendimento inicial (risco de contaminação e lesão adicional), nem deixá-las ao ar (dessecamento), nem aplicar antissépticos concentrados diretamente (lesão tecidual).

Questão 6 de 111

Homem de 30 anos chega ao pronto-atendimento após ferimento por arma branca no abdome, na linha média supraumbilical. Está consciente, PA 118x76 mmHg, FC 92 bpm. Ao exame, observa-se evisceração de alça intestinal pela ferida. Abdome difusamente doloroso. Qual a conduta correta?

Comentário

Evisceração por ferimento penetrante de abdome é indicação formal de laparotomia exploradora, independentemente de estabilidade hemodinâmica, pela alta probabilidade de lesão visceral. Reduzir a alça e observar mascara lesões internas. Suturar a pele e dar alta é conduta grave e inadequada. Esperar instabilidade retarda o tratamento e piora o prognóstico — a indicação cirúrgica já está presente.

Questão 7 de 111

Homem, 24 anos, vítima de ferimento por arma branca em região epigástrica há 40 minutos. Chega ao pronto-socorro consciente e orientado. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, T 36,5 °C. Abdome flácido, com dor apenas no local do ferimento, SEM sinais de irritação peritoneal e SEM evisceração. A exploração local da ferida sob anestesia confirma violação da aponeurose do reto anterior. FAST negativo. Hemograma e demais parâmetros dentro da normalidade. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Em ferimento por arma branca da parede abdominal anterior, a simples penetração da aponeurose/peritônio NÃO é, isoladamente, indicação de laparotomia. No paciente hemodinamicamente estável, sem peritonite e sem evisceração, o manejo não operatório seletivo com exames abdominais seriados (reavaliações a cada poucas horas, por 24 h) é a conduta preconizada, reservando a cirurgia para quem evolui com sinais peritoneais ou instabilidade. Erra por ser sobretratamento: fascia penetrada em paciente assintomático não obriga laparotomia (alta taxa de laparotomia branca). Erra porque alta precoce ignora o risco de lesão de víscera oca de manifestação tardia. Erra LPD isolado não autoriza alta e é método hoje pouco usado frente à observação seriada. Erra: não há sangramento ativo a embolizar (FAST negativo, estável) e TC não substitui a observação neste cenário.

Questão 8 de 111

Homem, 28 anos, vítima de ferimento por arma branca na região toracoabdominal esquerda (5º espaço intercostal, linha axilar anterior). PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%. Abdome flácido, indolor, sem irritação peritoneal; radiografia de tórax sem pneumotórax ou hemotórax; FAST negativo. Considerando o risco específico associado a essa topografia do ferimento, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimentos penetrantes da região toracoabdominal esquerda (abaixo do 4º/5º espaço intercostal, entre mamilo e reborda costal) têm risco significativo de lesão diafragmática oculta, frequentemente assintomática no momento agudo e que pode evoluir para hérnia diafragmática tardia. Como a TC e o FAST têm baixa sensibilidade para pequenas lesões do diafragma, a videolaparoscopia diagnóstica é o padrão para inspeção direta da cúpula diafragmática no paciente estável. Alta ignora a lesão oculta, cuja evolução pode ser catastrófica. A laparotomia é excessiva num estável sem peritonite — a laparoscopia é menos mórbida e permite conversão se necessário. A TC não exclui com segurança lesões diafragmáticas pequenas. A drenagem torácica não avalia o diafragma e não está indicada sem pneumo/hemotórax.

Questão 9 de 111

Homem de 25 anos é levado ao pronto-socorro de um hospital de referência após ferimento por arma de fogo na região glútea. Encontra-se estável hemodinamicamente. Ao toque retal, observa-se sangue vivo na luva; a proctossigmoidoscopia rígida confirma laceração na parede do reto em segmento extraperitoneal, e a tomografia não evidencia lesão intra-abdominal associada. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada para essa lesão retal extraperitoneal?

Comentário

A pedra angular do tratamento das lesões retais extraperitoneais penetrantes é o desvio do trânsito fecal por colostomia proximal, protegendo a área lesada de difícil acesso; o reparo primário nem sempre é factível ou necessário nesses ferimentos. A rafia transanal com alta subestima a contaminação e o risco séptico. A ressecção abdominoperineal é agressividade oncológica desnecessária para trauma. O manejo apenas clínico é insuficiente diante de lesão confirmada de parede retal, pelo alto risco de sepse pélvica.

Questão 10 de 111

Homem de 26 anos é trazido ao pronto-socorro após ferimento por arma de fogo em região glútea direita, com orifício de entrada isolado e sem orifício de saída. Chega consciente, PA 124x78 mmHg, FC 96 bpm, abdome flácido e indolor. Toque retal com sangue vivo na luva. Tomografia de abdome e pelve com contraste evidencia trajeto do projétil pela fossa isquiorretal, borramento da gordura perirretal e solução de continuidade na parede posterolateral do reto médio, abaixo da reflexão peritoneal, sem pneumoperitônio nem líquido livre intra-abdominal. Na laparotomia, a lesão retal extraperitoneal não é acessível para reparo. Assinale a conduta mais adequada segundo a prática atual.

Comentário

Em lesão retal extraperitoneal por trauma penetrante que não é acessível ao reparo, a conduta atual é apenas a derivação do trânsito (colostomia em alça). Os estudos prospectivos (incluindo os trabalhos que embasam as recomendações da EAST/AAST) mostraram que a drenagem pré-sacral e a lavagem retal distal não reduzem — e podem aumentar — as complicações sépticas, motivo pelo qual a tríade clássica dos "4 Ds" (diversão, drenagem, debridamento, lavagem distal) foi abandonada como rotina. A ressecção anterior baixa é agressiva demais para lesão não destrutiva e desnecessária. O reparo primário só se aplica quando a lesão é acessível (extraperitoneal alta exposta ou intraperitoneal); aqui ela não é, e prescindir da derivação exporia o paciente à sepse pélvica.

Questão 11 de 111

Mulher de 31 anos sofre ferimento por arma branca no dorso, à esquerda, entre a linha infraescapular e a crista ilíaca. Chega estável, consciente, com abdome flácido e indolor, sem hematúria. Considerando o que as diretrizes recomendam para essa topografia, assinale o exame que deve orientar a decisão.

Comentário

A topografia decide o exame. A diretriz recente afirma que a exploração local do ferimento só está bem estudada nos ferimentos de parede abdominal anterior, com pouca evidência para ferimento por projétil, flanco e dorso, e que a tomografia permanece o exame de escolha para ferimentos de entrada em flanco e posteriores. A razão é anatômica: a musculatura espessa do dorso dificulta a avaliação e os cólons fixos podem ser lesados sem produzir irritação peritoneal. A radiografia simples não responde sobre violação peritoneal nem lesão visceral, e o lavado peritoneal tem papel limitado nas diretrizes atuais.

Questão 12 de 111

Homem de 22 anos sofre ferimento por arma branca em abdome anterior e é admitido intubado e sedado por trauma cranioencefálico grave associado, com Glasgow de 6 antes da intubação. Está normotenso e taquicárdico leve, e o abdome não pode ser avaliado. Assinale a conduta correta em relação ao ferimento abdominal.

Comentário

Exame clínico não confiável é a terceira porta direta e a mais esquecida: trauma craniano grave, lesão medular, intoxicação importante ou necessidade de sedação e intubação obrigam a explorar ou a investigar de outro modo se há lesão intraperitoneal. O tratamento não operatório se apoia no exame físico como monitor, e a sensibilidade de 97,1% do exame inicial negativo pressupõe um doente que responde. Prescrever reavaliação seriada de um abdome que não pode ser avaliado é vigilância apenas no papel. Adiar até a extubação entrega tempo à lesão de víscera oca, e mecanismo de baixa energia não dispensa investigação.

Questão 13 de 111

Homem de 28 anos é admitido 30 minutos após ferimento por arma branca na parede abdominal anterior, em região periumbilical. Está consciente e orientado, com pressão arterial de 126 por 80 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm. O abdome está flácido, doloroso apenas na borda da ferida, sem descompressão dolorosa e sem evisceração. A exploração local do ferimento, sob anestesia, confirma violação da aponeurose do reto anterior. O serviço dispõe de equipe de cirurgia do trauma e sala cirúrgica. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Violação da aponeurose ou do peritônio, isoladamente, não indica laparotomia: ela eleva a suspeita clínica nas reavaliações e baixa o limiar de intervir, mantendo o doente sob vigilância. Operar todo trajeto que violou o peritônio é o caminho conhecido para taxas altas de operação desnecessária — entre ferimentos por arma branca com exploração digital positiva levados à cirurgia, até 30% das intervenções são não terapêuticas. Dar alta ignora a lesão de víscera oca de manifestação tardia. O lavado peritoneal tem papel limitado e líquido claro não autoriza liberar o doente. Embolização profilática de trajeto não existe como conduta.

Questão 14 de 111

Num ensaio randomizado com 51 doentes com ferimento abdominal por arma branca sem indicação imediata de cirurgia, a morbidade foi de 19% após laparotomia obrigatória e de 8% após observação, e 4 doentes do braço não operatório (17%) precisaram de laparotomia tardia. Os tamanhos dos braços não foram publicados. Assinale a única divisão dos 51 doentes compatível com esses percentuais.

Comentário

Quatro doentes valendo 17% exigem um braço de 23 ou 24, únicos inteiros cuja divisão arredonda para esse valor. Com 23 observados, o outro braço teria 28, e não existe número inteiro de complicações que produza 19% em 28 doentes. Com 24 observados e 27 operados tudo fecha: cinco complicações em 27 dão 18,5%, publicados como 19%, e duas complicações em 24 dão 8,3%, publicados como 8%; os quatro tardios em 24 são 16,7%, publicados como 17%. As demais divisões não geram inteiros compatíveis com os três percentuais ao mesmo tempo.

Questão 15 de 111

Uma diretriz afirma, num mesmo capítulo, que a sensibilidade da tomografia para lesão intestinal no trauma penetrante é de 88% no ferimento por arma de fogo e de 80% no ferimento por arma branca, e apresenta como valor agrupado dos dois mecanismos a cifra de 88%. Assinale a conclusão correta sobre esse conjunto de números.

Comentário

A sensibilidade agrupada depende dos totais de verdadeiros positivos e de doentes com a condição em cada subgrupo; portanto, equivale a uma média ponderada, não necessariamente à média aritmética simples. Se ambos os grupos tiverem participantes, o valor não arredondado fica entre 80% e 88%, mas pode ser apresentado como 88% após arredondamento — por exemplo, 87,6%. Sem numeradores, denominadores e casas decimais originais, não é possível concluir que o grupo de arma branca estava vazio. A especificidade não entra nesse cálculo.

Questão 16 de 111

Um serviço de trauma publica os desfechos das laparotomias por ferimento penetrante do último ano: 7,3% foram negativas e 6,7% foram não terapêuticas. Um segundo serviço publica apenas a taxa de laparotomias não terapêuticas, de 6,9%, e afirma ter desempenho semelhante ao primeiro. Assinale a leitura correta desses números.

Comentário

As três laparotomias têm definições distintas: a terapêutica encontra e trata lesão; a não terapêutica encontra lesão de baixa complexidade que não exige intervenção; a negativa não encontra nada depois de violado o peritônio. As duas últimas são operações desnecessárias, e somá-las dá 14,0% no primeiro serviço. O segundo publicou apenas metade da informação, de modo que a comparação não pode ser feita — não porque as negativas não contem, mas porque elas não foram informadas. Não existe limite numérico consagrado que classifique um serviço como pior a partir da soma.

Questão 17 de 111

Homem de 30 anos sofre ferimento por arma branca na transição toracoabdominal esquerda, no oitavo espaço intercostal, na linha axilar anterior. Chega estável, com abdome flácido e indolor, radiografia de tórax sem alterações e tomografia sem achados intra-abdominais. Assinale a conduta que a casuística brasileira sustenta para essa topografia.

Comentário

Ferimento por arma branca na transição toracoabdominal é a primeira das três indicações sistemáticas de laparoscopia na casuística brasileira, justamente para afastar lesão diafragmática — as outras duas são a dúvida sobre violação peritoneal e o ferimento tangencial por projétil. A lesão de diafragma é o falso negativo assinado desse cenário: escapa ao exame seriado e à imagem, e pode se manifestar semanas ou anos depois, como no doente do único ensaio randomizado do tema que voltou com empiema 52 dias após a alta. Exames normais não autorizam alta nessa topografia, e a laparotomia não é a primeira escolha em doente estável.

Questão 18 de 111

Homem de 34 anos chega ao pronto-socorro após ferimento por projétil de arma de fogo em flanco esquerdo. Apresenta pressão arterial de 78 por 50 mmHg e frequência cardíaca de 138 bpm, sem resposta sustentada após 1.000 mL de cristaloide aquecido. O abdome está distendido e difusamente doloroso. Assinale a conduta imediata.

Comentário

Instabilidade hemodinâmica e dor abdominal difusa após trauma penetrante são as duas primeiras portas diretas para o centro cirúrgico, e ambas estão presentes. A régua determina laparotomia imediata nesse cenário, sem exame de imagem prévio. Mandar ao tomógrafo um doente que não responde a volume acrescenta transporte e tempo, e o tempo consumido pela tomografia é ele próprio fator de risco de mortalidade nas lesões abdominais graves. Exploração local responde apenas se houve violação peritoneal, pergunta irrelevante em quem já tem indicação cirúrgica. Observar é reservado a quem não tem nenhuma das portas abertas.

Questão 19 de 111

Homem de 24 anos, vítima de ferimento por arma branca em abdome anterior, está internado há 20 horas em conduta não operatória, assintomático, aceitando dieta, com abdome flácido e indolor e sinais vitais estáveis. A equipe discute a alta. Considerando a divergência entre as diretrizes sobre a janela de observação, assinale a afirmação correta.

Comentário

A recomendação de nível 3 da associação norte-americana diz que a grande maioria dos doentes manejados sem cirurgia pode receber alta após 24 horas, exigidos exame abdominal confiável e dor mínima ou ausente, e a revisão brasileira de 2020 repete essa janela. A diretriz da sociedade mundial de cirurgia de emergência pede pelo menos 48 horas de exames clínicos seriados por equipe consistente, com sinais vitais e marcadores inflamatórios seriados. As 12 horas vêm da série de 650 ferimentos por arma branca em que todos os que precisaram operar apareceram até esse tempo, e é conclusão dos autores da série, não janela de diretriz.

Questão 20 de 111

Numa série de 30 doentes com ferimento penetrante em dorso ou transição toracoabdominal submetidos a tomografia, foram registrados 9 verdadeiros positivos, 20 verdadeiros negativos, 1 falso negativo e nenhum falso positivo. Assinale o valor preditivo negativo que essas contagens sustentam.

Comentário

O valor preditivo negativo é a razão entre verdadeiros negativos e o total de exames negativos, isto é, verdadeiros negativos somados aos falsos negativos. Com 20 e 1, o denominador é 21 e o resultado é 20 dividido por 21, ou 95,2%. O valor de 90,0% é a sensibilidade, dada por 9 sobre 10. O de 96,7% é a acurácia, dada por 29 acertos em 30 exames. Já 95,5% corresponderia a 21 verdadeiros negativos em 22 exames negativos, o que exigiria 31 doentes num grupo que tem 30 — vale reconstruir a tabela de duas por duas em vez de confiar no número impresso.

Questão 21 de 111

Homem de 26 anos é admitido após ferimento por arma branca em epigástrio, com evisceração de alça de intestino delgado através da ferida. Está consciente, com pressão arterial de 116 por 74 mmHg e frequência cardíaca de 94 bpm, e o abdome está doloroso ao redor da lesão. Assinale a conduta indicada.

Comentário

Evisceração de víscera está entre os sinais duros que levam à laparotomia na diretriz recente, ao lado de sangue pelo reto, conteúdo entérico na ferida, empalamento, hematêmese e sangue vivo no aspirado gástrico, e a régua brasileira a lista como indicação formal de exploração cirúrgica junto de instabilidade, peritonite e empalamento. Reduzir a alça e suturar mascara lesão intracavitária e devolve para casa quem tem alta probabilidade de lesão visceral. Investigar por imagem apenas adia uma indicação já estabelecida. Exploração digital não acrescenta informação quando a víscera já está exteriorizada, o que prova por si a violação da cavidade.

Questão 22 de 111

Homem de 41 anos chega com ferimento por arma de fogo em hipogástrio, evisceração de alças, PA 76/40 mmHg e FC 140 bpm, com resposta apenas transitória a 1 litro de cristaloide. Qual é a conduta?

Comentário

Evisceração associada a choque hemorrágico com resposta apenas transitória ao volume é indicação incontestável de operação imediata, com hemocomponentes iniciados desde a sala de emergência e cristaloide restrito. Levar à tomografia ou observar por uma hora são condutas que transformam um paciente resgatável em irrecuperável. Infundir grandes volumes de cristaloide antes da cirurgia agrava a tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia e dilui os fatores de coagulação. As alças expostas devem ser protegidas com compressa úmida, mas isso é um cuidado durante o transporte, não uma conduta que substitua a sala.

Questão 23 de 111

Homem de 27 anos com ferimento por projétil de arma de fogo com entrada no 6º espaço intercostal esquerdo e saída em região lombar direita, hemodinamicamente estável, sem peritonite. Qual é a principal preocupação e a conduta?

Comentário

Todo ferimento cujo trajeto cruza a zona toracoabdominal, entre o quarto espaço intercostal e o rebordo costal, deve ser tratado como potencial lesão de diafragma e das estruturas abdominais e retroperitoneais, porque o diafragma sobe até o nível do mamilo na expiração. O paciente estável merece investigação dirigida, e a estabilidade nunca exclui lesão. Assumir lesão exclusivamente torácica é o erro que deixa passar perfuração de víscera oca e hérnia diafragmática tardia. Toracotomia de reanimação é reservada a parada presenciada ou choque profundo refratário, não a paciente estável.

Questão 24 de 111

Homem de 38 anos com ferimento por arma branca em flanco direito, estável, sem peritonite e com exame abdominal pouco alterado. Qual é o exame mais adequado para avaliar essa topografia?

Comentário

Ferimentos de dorso e flanco atingem estruturas retroperitoneais, como cólon ascendente e descendente, duodeno, rim e ureter, e é justamente esse território que os exames de cavidade não alcançam. A tomografia com contraste, idealmente com opacificação também do trato digestivo, mapeia trajeto, hematoma retroperitoneal e extravasamento. Confiar no FAST é o erro conceitual mais frequente, porque ele detecta apenas líquido livre intraperitoneal e sai negativo em lesão retroperitoneal isolada. Radiografia simples e ultrassonografia convencional não avaliam o retroperitônio, e a exploração local perde valor nessa topografia pela espessura da musculatura.

Questão 25 de 111

Homem de 35 anos sofre ferimento por projétil de arma de fogo tangencial em flanco direito. Encontra-se estável, sem peritonite, lúcido e sem intoxicação. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em ferimento por projétil claramente tangencial, com paciente estável, exame abdominal confiável e ausência de peritonite, a tomografia com contraste define se houve penetração peritoneal e permite conduta não operatória seletiva com observação, evitando laparotomia não terapêutica. Operar todos é a regra antiga, correta para trajetos transfixantes, mas superada nesse subgrupo específico. Dar alta sem imagem é o extremo oposto e ignora que a ausência inicial de peritonite não exclui lesão. Lavado peritoneal foi abandonado, e localizar o projétil na radiografia não informa o que ele lesou no caminho.

Questão 26 de 111

Homem de 24 anos sofre ferimento por arma branca na região toracoabdominal esquerda, abaixo do mamilo e acima do rebordo costal. Está estável, sem peritonite, com radiografia de tórax sem alterações. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A área toracoabdominal esquerda é a zona de risco para lesão diafragmática oculta, que costuma ser pequena, assintomática e invisível à radiografia, mas evolui em meses ou anos para hérnia diafragmática com risco de encarceramento visceral. Por isso, no paciente estável e sem indicação de laparotomia, indica-se a inspeção direta do diafragma por videolaparoscopia. Confiar na radiografia normal para dar alta é justamente a armadilha, porque a sensibilidade dela para lesões pequenas é baixa. Drenagem profilática não avalia o diafragma, e laparotomia obrigatória em todos submete pacientes a cirurgia não terapêutica.

Questão 27 de 111

Homem de 22 anos com ferimento por arma branca no sexto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Está estável, sem peritonite, radiografia de tórax normal e tomografia sem alterações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimento penetrante na área toracoabdominal esquerda, entre a linha mamilar e o rebordo costal, tem risco relevante de lesão diafragmática oculta, e nem a radiografia nem a tomografia excluem laceração pequena; por isso a inspeção direta por vídeo é a conduta recomendada em paciente estável. Dar alta com exames normais é o erro que a questão testa, porque a lesão despercebida evolui anos depois para herniação e estrangulamento. Laparotomia obrigatória é excessiva em paciente estável e sem peritonite. Repetir radiografia não aumenta a sensibilidade para o defeito, e drenagem profilática não avalia nem trata o diafragma.

Questão 28 de 111

Durante laparotomia por ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo, identifica-se laceração diafragmática de 2 cm, sem herniação de conteúdo abdominal e sem sangramento ativo. Qual é a conduta?

Comentário

Toda lesão diafragmática reconhecida deve ser reparada, independentemente do tamanho, porque o gradiente de pressão entre a cavidade abdominal e a torácica impede a cicatrização espontânea e progressivamente alarga o defeito, levando a hérnia diafragmática tardia com risco de encarceramento e estrangulamento visceral. A ideia de que lesões pequenas se fecham sozinhas é o engano mais difundido e a razão de muitas hérnias diagnosticadas anos depois. Drenagem torácica trata o derrame ou o pneumotórax, não o defeito. E tamponamento com omento não confere resistência mecânica ao gradiente pressórico.

Questão 29 de 111

Homem de 31 anos sofre ferimento por arma branca em parede abdominal anterior, à esquerda da linha média. Encontra-se lúcido, com PA 130/80 mmHg, FC 84 bpm, sem peritonite, sem evisceração e sem sangramento ativo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

No ferimento por arma branca em abdome anterior de paciente estável e sem sinais peritoneais, a estratégia atual é seletiva: explora-se localmente a ferida e, se não há violação da aponeurose posterior, o paciente pode receber alta; havendo violação, segue-se com observação e exames físicos seriados, que detectam com segurança a lesão que evolui. Laparotomia obrigatória é a conduta antiga que gerava altíssima taxa de operações não terapêuticas. Alta imediata sem exploração ou observação é o extremo oposto e perde lesões de evolução lenta, sobretudo as de víscera oca. O lavado peritoneal foi praticamente abandonado por excesso de falso-positivos.

Questão 30 de 111

Um serviço adota observação com exames físicos seriados para ferimentos por arma branca em abdome anterior com violação peritoneal, em pacientes estáveis. Qual condição é essencial para que essa estratégia seja segura?

Comentário

A observação seriada só é segura quando o exame abdominal é confiável, ou seja, em paciente lúcido, não intoxicado e sem déficit sensitivo, com reavaliações repetidas pela mesma equipe e um centro cirúrgico disponível para converter a conduta a qualquer momento. Analgesia opioide em dose alta é o distrator sedutor por parecer humanitário, mas abole justamente o sinal que se está vigiando. Uma única reavaliação tardia perde a janela em que a lesão de víscera oca se manifesta, e exames laboratoriais seriados normais jamais substituem o exame físico nesse contexto.

Questão 31 de 111

Quais achados constituem indicação absoluta de laparotomia em paciente com ferimento abdominal penetrante?

Comentário

As indicações absolutas de laparotomia no trauma penetrante são fisiológicas ou anatômicas evidentes: choque não explicado por outra fonte, sinais de irritação peritoneal difusa, evisceração e sangramento digestivo alto ou baixo, que denunciam lesão de víscera oca. Fora delas, cabe avaliação seletiva. Dor local e redução de ruídos são inespecíficos no trauma de parede e representam o distrator que leva a laparotomias desnecessárias. Leucocitose isolada não decide conduta. E a profundidade do trajeto, isoladamente, não define lesão visceral, tanto que o critério que importa na exploração local é a integridade da aponeurose posterior.

Questão 32 de 111

Homem de 29 anos chega com ferimento por arma branca em epigástrio, PA 84/52 mmHg, FC 132 bpm, palidez e FAST positivo em recesso hepatorrenal, sem resposta sustentada a 1 litro de cristaloide. Qual é a conduta?

Comentário

Ferimento penetrante com instabilidade hemodinâmica que não responde a volume, somado a hemoperitônio detectado ao FAST, dispensa qualquer investigação adicional: a indicação é laparotomia imediata, com transfusão balanceada e controle rápido da hemorragia. Levar esse paciente ao tomógrafo é a decisão que mais mata nesse cenário, porque a imagem não trata sangramento. Angioembolização exige estabilidade e estrutura, e nunca precede o controle cirúrgico em choque refratário. Observação seriada e exploração local são estratégias de paciente estável e sem indicação absoluta, exatamente o oposto do quadro apresentado.

Questão 33 de 111

Durante laparotomia por ferimento por arma de fogo, identifica-se lesão de cólon transverso com perda tecidual de 30% da circunferência, em paciente estável, sem choque, com contaminação limitada e sem outras lesões maiores. Qual é a conduta?

Comentário

O reparo primário é hoje o padrão para lesões colônicas em pacientes estáveis, com contaminação controlada e sem grandes lesões associadas, com menos complicações que a derivação e sem a morbidade de uma segunda operação para reconstrução do trânsito. A colostomia sistemática é o dogma antigo, herdado da experiência de guerra, e permanece reservada a choque persistente, transfusão maciça, contaminação fecal extensa, lesões associadas graves ou retardo importante no atendimento. Ileostomia de proteção obrigatória superestima o risco nesse cenário, e deixar a lesão sem tratamento é inaceitável.

Questão 34 de 111

Homem de 22 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por projétil de arma de fogo com orifício de entrada em fossa ilíaca direita e saída em flanco esquerdo. PA 110/70 mmHg, FC 104 bpm, abdome doloroso difusamente, com defesa. Qual é a conduta?

Comentário

Ferimento por projétil de arma de fogo com trajeto transfixante da cavidade peritoneal tem probabilidade de lesão visceral superior a 90%, e a presença de sinais peritoneais torna a indicação de laparotomia inequívoca. A conduta não operatória seletiva no trauma por arma de fogo existe, mas se restringe a trajetos tangenciais ou claramente extraperitoneais, em pacientes estáveis, sem peritonite e com tomografia confirmando a ausência de lesão. Exploração local da ferida é técnica do ferimento por arma branca e não se aplica ao projétil, cujo dano depende de cavitação e fragmentação, não apenas do trajeto visível.

Questão 35 de 111

Homem de 26 anos chega ao pronto-socorro após ferimento por arma branca em região periumbilical, apresentando epíplon exteriorizado pelo orifício da ferida. PA 126/78 mmHg e FC 92 bpm, abdome com dor difusa à palpação. Qual é a conduta?

Comentário

Evisceração é uma das indicações absolutas de laparotomia no ferimento por arma branca, ao lado de instabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite, porque significa violação peritoneal com alta probabilidade de lesão visceral associada. Reduzir o conteúdo exteriorizado e suturar a pele é o erro grosseiro que fecha por fora um abdome não inventariado e ainda contamina a cavidade. Tomografia é útil no ferimento de dorso e flanco ou na dúvida em paciente estável, não em quem já tem indicação formal de operar. A laparoscopia tem papel no ferimento toracoabdominal esquerdo sem indicação de laparotomia, e não neste cenário.

Questão 36 de 111

Homem de 26 anos com ferimento por arma branca em abdome, estável, é submetido a tratamento não operatório com observação. Qual é o elemento essencial dessa estratégia?

Comentário

O tratamento não operatório seletivo depende de reavaliações clínicas seriadas pela equipe cirúrgica, com limiar baixo para operar assim que o exame muda, o que exige estrutura e disponibilidade. Alta precoce anula a própria estratégia. Analgesia potente com o objetivo de evitar reavaliações inverte a lógica: a analgesia é bem-vinda, mas as reavaliações são obrigatórias. Exames únicos na admissão não capturam a evolução. Antibiótico prolongado não substitui a observação nem trata lesão visceral, apenas retarda o aparecimento dos sinais que orientariam a decisão.

Questão 37 de 111

Qual conduta é indicada em ferimento penetrante na região toracoabdominal esquerda, em paciente estável e sem indicação imediata de laparotomia?

Comentário

A região toracoabdominal esquerda concentra risco de lesão diafragmática oculta, que não é excluída por radiografia nem por tomografia normais, e a inspeção direta por vídeo é a conduta recomendada em paciente estável, porque a lesão despercebida evolui anos depois para herniação e estrangulamento. Alta com radiografia normal é justamente o erro que produz essas complicações tardias. Observação por seis horas não detecta lacerações pequenas. Drenagem profilática não avalia o diafragma. Repetir radiografia em uma semana não aumenta a sensibilidade para o defeito muscular.

Questão 38 de 111

Homem de 29 anos chega com ferimento por arma branca em abdome, com alça intestinal exteriorizada pelo orifício da ferida. Está estável hemodinamicamente. Qual a conduta?

Comentário

Evisceração é indicação clássica e absoluta de laparotomia, independentemente da estabilidade, porque significa violação franca da cavidade com alta probabilidade de lesão visceral. Explorar a ferida e dar alta com alça exteriorizada é conduta inaceitável. Tomografia não muda a indicação já estabelecida e apenas atrasa. Observação seriada se aplica a ferimentos sem indicação imediata de operação. Reduzir a alça no leito e suturar a pele contamina a cavidade e esconde lesões intestinais, sendo o erro mais grave da lista, com peritonite previsível nas horas seguintes.

Questão 39 de 111

Quais achados constituem indicação de laparotomia imediata no trauma abdominal penetrante?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite difusa e evisceração são as indicações clássicas de laparotomia imediata no trauma penetrante, às quais se somam sangue pela sonda gástrica ou ao toque retal em determinados contextos. Dor local sem defesa em paciente estável permite investigação e observação. Ferimento tangencial superficial pode ser manejado de forma conservadora após exclusão de penetração peritoneal. Taquicardia isolada com ansiedade exige reavaliação, mas não indica operação por si. Escoriação sem penetração não caracteriza trauma penetrante da cavidade.

Questão 40 de 111

Paciente com ferimento penetrante em dorso, estável, sem peritonite. Qual exame é o mais adequado para avaliar as estruturas retroperitoneais?

Comentário

Ferimentos de dorso e flanco atingem estruturas retroperitoneais, mal avaliadas pelo exame físico e pela ultrassonografia focada, e a tomografia com contraste endovenoso, complementada conforme o protocolo do serviço para avaliar cólon e trato urinário, é o método que melhor define o trajeto e as lesões. A ultrassonografia focada detecta líquido intraperitoneal e é insensível ao retroperitônio. Radiografia simples localiza projéteis, mas não caracteriza lesões. Endoscopia alta avalia outro segmento. Ressonância não é exame de emergência nesse contexto pela duração e pela logística.

Questão 41 de 111

Homem de 33 anos com ferimento por arma branca em abdome anterior, estável, sem peritonite e sem evisceração. Qual conduta permite selecionar quem realmente precisa de operação?

Comentário

A exploração local é útil em ferimentos anteriores por arma branca de pacientes estáveis, sem indicação imediata de laparotomia. A integridade da fáscia anterior pode permitir alta, desde que a avaliação completa não identifique outras necessidades. Violação fascial ou peritoneal não significa automaticamente lesão de víscera que exija operação, mas demanda investigação e vigilância adequadas. O manejo seletivo depende de exames seriados por profissionais experientes, monitorização e disponibilidade de cirurgia imediata diante de deterioração. Peritonite ou instabilidade mudam a conduta.

Questão 42 de 111

Qual é a conduta habitual diante de ferimento por projétil de arma de fogo com trajeto claramente transfixante da cavidade peritoneal?

Comentário

Projéteis transferem muito mais energia que armas brancas e produzem lesões viscerais na maioria dos ferimentos que atravessam a cavidade peritoneal, de modo que a laparotomia continua sendo a conduta habitual, embora existam protocolos de tratamento seletivo não operatório em serviços com experiência, imagem adequada e reavaliação rigorosa. Observação ambulatorial é inadequada. Exploração local não define lesão visceral em ferimento por projétil. Aplicar tratamento não operatório a todos, sem seleção, é perigoso. Antibiótico e curativo isolados não tratam lesões intracavitárias.

Questão 43 de 111

Qual cuidado é fundamental na avaliação de ferimento penetrante em região glútea?

Comentário

A região glútea é vizinha do reto, dos vasos ilíacos e do plexo sacral, e ferimentos ali podem produzir lesões graves com aspecto externo enganosamente banal, exigindo toque retal, avaliação vascular e investigação dirigida por imagem e endoscopia conforme o trajeto. Assumir superficialidade e liberar é o erro que resulta em sepse pélvica. Suturar sem investigar fecha a porta sobre uma lesão profunda. Radiografia isolada não define trajeto nem lesão visceral. E colostomia profilática para todos é excessiva, reservando-se a derivação a lesões retais extraperitoneais conforme os achados.

Questão 44 de 111

Qual é o cuidado essencial ao encontrar lesão vascular abdominal durante laparotomia por trauma?

Comentário

O princípio fundamental do controle de lesões vasculares é obter controle proximal e distal antes de abordar a lesão, muitas vezes com manobras de exposição e compressão temporária, para evitar sangramento incontrolável ao liberar o tamponamento. Abrir o hematoma sem controle prévio produz hemorragia maciça em campo sem visão. Clampear às cegas lesa estruturas vizinhas. Apenas comprimir e fechar definitivamente sem tratar a lesão perpetua o sangramento, diferentemente do tamponamento planejado do controle de danos. E cautério sobre vaso calibroso não obtém hemostasia e amplia a lesão da parede vascular.

Questão 45 de 111

Qual é o papel da videolaparoscopia no trauma abdominal penetrante?

Comentário

A videolaparoscopia tem papel bem definido no paciente estável: confirmar ou afastar violação peritoneal e inspecionar o diafragma, especialmente na região toracoabdominal esquerda, reduzindo laparotomias não terapêuticas. Ela não substitui a laparotomia no instável, em que a prioridade é rapidez e controle da hemorragia. Não é método de controle de hemorragia maciça. Avalia mal o retroperitônio, sendo inferior à tomografia nessa região. E não é contraindicada no trauma, apenas tem indicação seletiva, condicionada à estabilidade e à experiência da equipe.

Questão 46 de 111

Homem de 31 anos com ferimento por projétil em quadrante superior direito, estável, sem peritonite, com tomografia mostrando lesão hepática sem extravasamento de contraste e sem outras lesões. Qual a conduta possível em serviço com estrutura adequada?

Comentário

Em serviços com estrutura adequada, imagem de qualidade e equipe cirúrgica disponível, ferimentos por projétil confinados ao fígado em paciente estável, sem peritonite e sem sangramento ativo, podem ser conduzidos de forma não operatória com observação rigorosa. Dizer que a laparotomia é obrigatória sem exceção desconsidera essa evolução da prática, ainda que ela permaneça a conduta habitual na maioria dos cenários. Alta imediata é inaceitável. Exploração local não avalia lesões viscerais em ferimento por projétil. Embolização de rotina sem sangramento demonstrado não se justifica.

Questão 47 de 111

Durante laparotomia por ferimento por projétil, identifica-se hematoma retroperitoneal central, na linha média supramesocólica, em expansão. Qual a conduta?

Comentário

Hematomas da zona central do retroperitônio abrigam aorta, veia cava, tronco celíaco e vasos mesentéricos, e no trauma penetrante devem ser explorados, com controle proximal e distal antes da abertura. Considerá-los autolimitados é justamente o erro que resulta em sangramento incontrolável. Hematúria orienta lesão do trato urinário, e não a decisão sobre hematoma central. Apenas drenar não trata lesão vascular. Embolização pode ter papel em sangramentos pélvicos e em alguns hepáticos, mas não substitui a exploração de um hematoma central em expansão durante laparotomia já em curso.

Questão 48 de 111

Qual conduta é adequada diante de laparotomia não terapêutica, isto é, sem lesões encontradas, em paciente operado por trauma penetrante?

Comentário

A laparotomia não terapêutica é um desfecho conhecido do trauma penetrante e não anula a validade das indicações absolutas, que existem justamente porque o custo de perder uma lesão é maior; o caminho é aprimorar a seleção com exploração local, imagem e observação em pacientes estáveis. Considerá-la erro em qualquer circunstância leva a subtratar quem precisa operar. Internação prolongada sem indicação não se justifica. Repetir a laparotomia sem novo achado só acrescenta morbidade. E colostomia profilática ao final de uma cirurgia sem lesão é injustificável.

Questão 49 de 111

Paciente com lesão duodenal identificada em laparotomia por trauma penetrante, com destruição extensa da parede e acometimento da papila. Qual estratégia pode ser necessária?

Comentário

Lesões duodenais complexas, com destruição extensa e envolvimento da papila, exigem estratégias que vão além da sutura simples, envolvendo exclusão pilórica, derivações ou reconstruções, frequentemente em etapas, dentro de uma lógica de controle de danos no paciente grave. Rafia simples para todos ignora a gravidade das lesões complexas e resulta em fístula. Apenas drenar sem tratar mantém o vazamento de conteúdo rico em enzimas. Gastrostomia isolada não trata a lesão. E adiar por 30 dias uma lesão duodenal com contaminação ativa é incompatível com a sobrevida.

Questão 50 de 111

Paciente chega ao pronto-socorro com ferimento por projetil em abdome, com instabilidade hemodinamica e peritonite. A conduta correta e:

Comentário

Ferimento abdominal por projetil com instabilidade hemodinamica ou peritonite e indicacao imediata de laparotomia — a maioria dos ferimentos por projetil que atravessam o peritonio produz lesao visceral. O manejo nao operatorio engana porque tem espaco em situacoes muito selecionadas, com paciente estavel, trajeto tangencial ou restrito ao quadrante superior direito, e nunca em quem chega instavel. Exames de imagem nesse cenario apenas atrasam a cirurgia.

Questão 51 de 111

Sobre a documentacao radiologica em vitima de ferimento por projetil, e correto afirmar:

Comentário

Radiografias em incidencias adequadas, com marcadores nos orificios cutaneos, localizam projeteis retidos e ajudam a reconstruir trajetos, servindo ao planejamento cirurgico e a pericia. Achar que a imagem define o calibre engana porque a ampliacao radiografica e a deformacao do projetil impedem essa medida — o calibre se determina no exame do projetil recuperado. Projeteis retidos nem sempre sao removidos: a retirada depende de sintomas, localizacao e risco do acesso.

Questão 52 de 111

Sobre a diferenca entre projeteis de alta e baixa velocidade quanto ao dano tecidual, e correto afirmar:

Comentário

A energia cinetica cresce com o quadrado da velocidade, de modo que projeteis de alta velocidade transferem muito mais energia e produzem cavitacao temporaria ampla, com lesao alem do trajeto visivel — razao pela qual o desbridamento pode precisar ser mais extenso do que sugere a inspecao inicial. Considerar apenas o calibre engana porque ele influencia, mas a velocidade tem peso muito maior no dano produzido.

Questão 53 de 111

Homem chega ao pronto-socorro com ferimento por faca em abdome, com evisceracao de alca intestinal, estavel. A conduta correta e:

Comentário

Evisceracao em ferimento abdominal penetrante e indicacao classica e absoluta de laparotomia, junto com instabilidade hemodinamica e peritonite — a alca deve ser protegida com compressa umida e nunca reduzida no pronto-socorro, pelo risco de contaminacao e de agravar lesao. Solicitar tomografia engana quem valoriza a estabilidade hemodinamica, mas o exame nao muda a indicacao e apenas atrasa a cirurgia.

Questão 54 de 111

Sobre a diferenca entre ferimento por arma branca e por projetil de arma de fogo quanto ao dano tecidual, e correto afirmar:

Comentário

O instrumento perfurocortante lesa o que atravessa; o projetil transfere energia cinetica aos tecidos e pode produzir cavitacao temporaria, com dano alem do trajeto, sobretudo em projeteis de alta velocidade. Atribuir cavitacao a arma branca engana por inverter os mecanismos — e essa diferenca explica por que a conduta seletiva e mais aceita nos ferimentos por arma branca que nos por projetil. Somente projeteis produzem, tipicamente, orificios de entrada e de saida.

Questão 55 de 111

Paciente com ferimento por arma branca em abdome anterior, estavel, sem evisceracao, sem peritonite e sem sinais de sangramento ativo. A conduta contemporanea inclui:

Comentário

Nos ferimentos por arma branca em abdome anterior, com paciente estavel e sem peritonite ou evisceracao, admite-se abordagem seletiva com exploracao local da ferida, exames de imagem e reavaliacoes clinicas seriadas, reservando a laparotomia para quem desenvolve indicacao. Operar todos engana porque essa era a conduta classica, mas resulta em alta taxa de laparotomias nao terapeuticas. Alta imediata apos sutura desconsidera a possibilidade de lesao visceral evolutiva.

Questão 56 de 111

Homem de 30 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca em região epigástrica. Está consciente, com PA 118x72 mmHg e FC 96 bpm. Ao exame, há evisceração de omento pela ferida. Abdome doloroso difusamente, com defesa. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Evisceração e sinais de irritação peritoneal em ferimento penetrante são indicações clássicas de laparotomia, mesmo com estabilidade hemodinâmica. Exploração digital não afasta lesões intracavitárias e não é conduta aceitável nesse cenário. Observação com imagem seriada aplica-se a casos selecionados, sem evisceração e sem peritonite. Suturar a ferida e liberar o paciente ignora lesões viscerais potencialmente graves.

Questão 57 de 111

Homem de 44 anos chega ao pronto-socorro após trauma com objeto empalado no flanco direito, ainda fixado no corpo. Está estável, com dor local e sangramento discreto ao redor do objeto. Qual é a conduta correta na sala de emergência?

Comentário

Objetos empalados devem ser estabilizados e removidos apenas em ambiente cirúrgico com controle vascular, pois podem estar tamponando lesões de grandes vasos. Remover na sala de emergência pode desencadear hemorragia incontrolável. Tracionar parcialmente tem o mesmo risco e não fornece informação confiável. Empurrar o objeto agrava a lesão de estruturas profundas.

Questão 58 de 111

Homem de 24 anos é levado ao pronto-socorro após ferimento por arma de fogo no hemitórax esquerdo, com orifício de entrada no quinto espaço intercostal na linha axilar anterior. Chega consciente, referindo dor e dispneia. Ao exame: frequência respiratória 30 irpm, saturação de oxigênio 91% sob máscara, murmúrio vesicular reduzido à esquerda, pressão arterial 104x66 mmHg, frequência cardíaca 116 bpm e abdome flácido, mas doloroso em hipocôndrio esquerdo. A radiografia mostra hemopneumotórax à esquerda. Além da drenagem torácica, qual investigação é obrigatória neste caso?

Comentário

Ferimentos abaixo da linha mamilar ou do quarto ao sexto espaço intercostal são considerados toracoabdominais e obrigam a investigar lesão diafragmática e de vísceras abdominais, por videolaparoscopia, tomografia ou laparotomia conforme estabilidade, pois lesões diafragmáticas podem passar despercebidas e evoluir com hérnia e estrangulamento. Repetir apenas a radiografia não avalia o compartimento abdominal. Imagem de crânio não se justifica em paciente consciente sem trauma cranioencefálico. Endoscopia esofágica não é o exame prioritário na topografia descrita, que aponta para diafragma e abdome superior.

Questão 59 de 111

Homem de 33 anos é admitido após ferimento por arma de fogo com orifício de entrada em região periumbilical, sem orifício de saída. Ao exame apresenta PA 104x68 mmHg, FC 116 bpm, FR 24 ipm, Glasgow 15, abdome doloroso difusamente com defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa. A radiografia mostra projétil alojado em pelve. Não há sangramento externo importante e o paciente responde parcialmente à reposição inicial de cristaloide na sala de emergência. A conduta mais adequada é:

Comentário

Ferimento por arma de fogo com trajeto transfixando a cavidade abdominal e sinais de irritação peritoneal tem indicação de laparotomia exploradora, pela alta frequência de lesões viscerais associadas a esse mecanismo. Conduta conservadora com tomografia seriada é reservada a casos muito selecionados, sem peritonite e com trajeto tangencial. A exploração local do trajeto é estratégia aplicada a ferimentos por arma branca, não por projétil de alta energia. Observar por 24 horas com peritonite instalada permite contaminação progressiva e sepse.

Questão 60 de 111

Homem de 24 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo, ocorrido há 1 hora. Ao exame apresenta PA 124x78 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, Glasgow 15, abdome doloroso apenas ao redor da ferida, sem defesa involuntária, sem descompressão brusca dolorosa e sem evisceração. A ferida mede 2 cm e não há sangramento ativo. O paciente encontra-se estável, colaborativo e sem uso de álcool ou drogas no momento. A conduta mais adequada é:

Comentário

No ferimento abdominal por arma branca em paciente estável e sem peritonite ou evisceração, a estratégia é a exploração local da ferida, seguida de investigação por imagem e exames seriados quando há violação peritoneal, o que reduz laparotomias não terapêuticas. Indicar laparotomia para todos os casos submete pacientes a cirurgias desnecessárias. Suturar e liberar sem avaliação pode deixar passar lesão visceral de manifestação tardia. Radiografia isolada tem baixa sensibilidade e a ausência de pneumoperitônio não exclui lesão de víscera oca.

Questão 61 de 111

Homem de 27 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma de fogo em abdome, com orifício de entrada em flanco esquerdo e sem orifício de saída. Ao exame, está consciente, com pressão arterial de 104 x 66 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm, abdome doloroso difusamente, com defesa involuntária e descompressão dolorosa, e evisceração de omento pelo orifício. Não há sinais de instabilidade respiratória. A avaliação ultrassonográfica dirigida mostra líquido livre em pelve. A conduta correta é:

Comentário

Ferimento abdominal por arma de fogo com sinais de peritonite, evisceração e líquido livre configura indicação formal de laparotomia exploradora, sem necessidade de exames adicionais, pela alta probabilidade de lesão visceral. Manejo não operatório aplica-se a situações selecionadas, com paciente estável, sem peritonite e sem evisceração, geralmente em ferimentos por arma branca ou trajetos tangenciais. Apenas curativo e tomografia de controle retarda a cirurgia. Reintroduzir o omento e suturar no pronto-socorro contamina a cavidade e não trata lesões internas.

Questão 62 de 111

Mulher de 38 anos é atendida no pronto-socorro com ferimento por arma branca em abdome, ocorrido há uma hora. Ao exame: consciente e orientada, PA 122x76 mmHg, FC 92 bpm, ferimento em quadrante inferior esquerdo com cerca de 3 cm, sem evisceração, abdome doloroso apenas ao redor do ferimento, sem defesa involuntária difusa, sem sinais de peritonite generalizada, sem sangramento externo importante. Exames: hemoglobina 12,8 g/dL, lactato normal. A paciente mantém estabilidade hemodinâmica durante toda a avaliação inicial no setor de emergência. A conduta correta é:

Comentário

Ferimento por arma branca em abdome de paciente estável, sem peritonite difusa nem evisceração, permite avaliação seriada com exame físico repetido e exames complementares conforme protocolo, reservando-se a laparotomia para peritonite, instabilidade ou evisceração, o que reduz laparotomias não terapêuticas. Laparotomia universal aumenta morbidade evitável. Suturar e liberar sem observação arrisca lesão despercebida. Radiografia normal isolada não exclui lesão de víscera oca.

Questão 63 de 111

Gestante de 23 anos, com 29 semanas, é levada ao pronto-atendimento vítima de ferimento por arma branca em abdome superior, com sangramento externo moderado. Ela está consciente, pálida, com pressão arterial de 88x54 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, respiração superficial e dor abdominal difusa. O útero está gravídico, com batimentos cardiofetais presentes e desacelerações à ausculta. Há evisceração de omento pela ferida e sinais de irritação peritoneal difusa ao exame. A conduta correta é

Comentário

No trauma penetrante abdominal com instabilidade hemodinâmica, evisceração e peritonite, a indicação é ressuscitação materna com laparotomia exploradora de urgência, decidindo-se no intraoperatório sobre a resolução da gestação conforme a exposição necessária e a vitalidade fetal. Exames seriados retardam a hemostasia. Cesariana isolada não trata as lesões intra-abdominais. Aguardar estabilização completa em paciente com sangramento ativo é conduta que aumenta a mortalidade.

Questão 64 de 111

Um homem de 31 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma branca na região toracoabdominal esquerda, entre o quarto espaço intercostal e o rebordo costal. Está estável, sem sinais de peritonite, com murmúrio vesicular presente bilateralmente. A radiografia de tórax não mostra hemopneumotórax e a tomografia é inconclusiva quanto à integridade do diafragma. O ferimento não penetra evidentemente a cavidade peritoneal ao exame local. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimentos penetrantes na zona toracoabdominal esquerda exigem investigação ativa do diafragma, mesmo em pacientes estáveis e com imagem inconclusiva, pois lesões pequenas passam despercebidas e evoluem tardiamente com hérnia diafragmática e encarceramento visceral; a videolaparoscopia diagnóstica é o método de escolha. Alta hospitalar sem investigação ignora esse risco tardio. Radiografias seriadas têm baixa sensibilidade para pequenas lesões. Toracotomia exploradora é mais invasiva e não avalia bem a cavidade abdominal.

Questão 65 de 111

Homem, 22 anos, vítima de ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo há 40 minutos. PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, Glasgow 15. Abdome levemente doloroso na entrada do ferimento, sem defesa nem descompressão. À exploração digital da ferida, há violação da aponeurose anterior. FAST negativo; hemoglobina 13,8 g/dL (VR 13–17). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No ferimento abdominal por arma branca em paciente estável, sem peritonite e sem evisceração, a conduta atual é seletiva não operatória: tomografia com contraste e observação clínica seriada com exames abdominais repetidos, reservando a cirurgia para quem deteriora. A laparotomia obrigatória pela simples violação aponeurótica gera até 40% de laparotomias não terapêuticas e foi abandonada como regra isolada. A alta após sutura desconsidera que lesões de víscera oca podem se manifestar horas depois. O lavado peritoneal diagnóstico caiu em desuso por não graduar lesões e por indicar cirurgias desnecessárias em sangramentos autolimitados. A videolaparoscopia é útil sobretudo na suspeita de lesão diafragmática em ferimentos toracoabdominais, não como exame obrigatório para todo FAST negativo.

Questão 66 de 111

Homem, 33 anos, apresenta ferimento por arma branca em região torácica baixa à esquerda, no sexto espaço intercostal na linha axilar anterior. Está estável, com PA 124/78 mmHg e FC 90 bpm, sem dispneia e sem alterações à ausculta. A radiografia de tórax é normal e a tomografia de abdome não mostra lesões viscerais nem líquido livre. O exame abdominal é normal, sem defesa ou descompressão dolorosa, e não há evisceração. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimentos penetrantes na área toracoabdominal, entre o quarto espaço intercostal e o rebordo costal, têm risco elevado de lesão diafragmática oculta, que não é confiavelmente detectada por tomografia, sendo indicada avaliação por videolaparoscopia ou videotoracoscopia mesmo em paciente estável e assintomático. A alta imediata permite que a lesão evolua silenciosamente para hérnia diafragmática com encarceramento anos depois. A laparotomia obrigatória gera cirurgias não terapêuticas. A observação clínica isolada não detecta lesão diafragmática pequena. Repetir a tomografia em 30 dias mantém o mesmo problema de baixa sensibilidade para esse diagnóstico.

Questão 67 de 111

Homem, 30 anos, é atendido no pronto-socorro após ferimento por arma branca em flanco esquerdo. Exame: PA 92/56 mmHg, FC 122 bpm, ferida com sangramento ativo controlado por compressão, dor abdominal difusa com defesa, hematúria macroscópica. Resposta transitória a 1.000 mL de cristaloide, com nova queda pressórica. Hemoglobina 8,4 g/dL. FAST positivo com líquido livre em cavidade abdominal e ausência de derrame pericárdico. Qual a conduta correta?

Comentário

Trauma penetrante com instabilidade hemodinâmica, resposta transitória ao volume e FAST positivo indica laparotomia exploradora imediata, com abordagem do rim conforme os achados, priorizando a hemostasia e a preservação renal quando possível. Tomografia em paciente instável atrasa o controle da hemorragia. Manejo conservador é opção apenas em trauma renal selecionado com estabilidade hemodinâmica. Angioembolização exige estabilidade e sala de hemodinâmica, não sendo a primeira medida diante de instabilidade e hemoperitônio. Cirurgia eletiva em 30 dias ignora completamente a hemorragia em curso.

Questão 68 de 111

Homem, 36 anos, ferimento por arma branca em oitavo espaço intercostal esquerdo, linha axilar anterior, há três horas. Está estável, PA 126/78 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 96%. Radiografia de tórax mostra elevação da cúpula diafragmática esquerda e imagem aérea com nível hidroaéreo na base do hemitórax esquerdo; a sonda nasogástrica projeta-se acima do diafragma. Qual a conduta indicada?

Comentário

Sonda nasogástrica visível no tórax com nível hidroaéreo caracteriza hérnia diafragmática traumática, e o reparo deve ser feito por via abdominal na fase aguda, que permite inventário das vísceras associadas. Drenagem pleural isolada não corrige o defeito e pode perfurar a víscera herniada. Ventilação com pressão positiva não resolve solução de continuidade muscular e adia a cirurgia. A toracocentese de alívio trata pneumotórax hipertensivo, diagnóstico incompatível com nível hidroaéreo e sonda intratorácica. Repetir imagem em 48 horas expõe o paciente a estrangulamento visceral.

Questão 69 de 111

Homem, 23 anos, ferimento por arma branca em fossa ilíaca esquerda há duas horas. Está consciente e orientado, PA 124/76 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm. O abdome é flácido, doloroso apenas à palpação da região do ferimento, sem defesa involuntária e sem descompressão brusca dolorosa. A exploração digital local da ferida mostra violação da aponeurose anterior. Hb 13,4 g/dL (VR 13–17) e FAST negativo à admissão. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento abdominal anterior por arma branca em paciente estável, sem peritonite e sem evisceração, permite observação com exames abdominais seriados, estratégia que evita laparotomias não terapêuticas em mais da metade dos casos. Indicar laparotomia apenas por violação aponeurótica leva a cirurgias brancas frequentes. O lavado peritoneal é método antigo, invasivo e com baixa especificidade para lesão de víscera oca. A alta imediata é insegura porque lesões intestinais se manifestam ao longo das primeiras horas. Programar conversão para laparotomia contraria a lógica da laparoscopia diagnóstica, que existe justamente para evitá-la.

Questão 70 de 111

Mulher, 31 anos, ferimento por arma branca em região periumbilical há 30 minutos, trazida pelo resgate. Está consciente, PA 118/72 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 98%. Há alça de intestino delgado exteriorizada pela ferida, com cerca de 15 cm, de coloração rósea e peristalse presente, envolta por compressa seca colocada no local do acidente. O abdome remanescente é doloroso à palpação difusa. Qual a conduta indicada na sala de emergência?

Comentário

Evisceração de conteúdo abdominal após trauma penetrante é indicação formal de laparotomia exploradora, e o cuidado imediato é proteger a alça com compressas úmidas e mornas para evitar dessecação e isquemia. Reintroduzir a alça às cegas contamina a cavidade e impede o inventário das lesões. Manter compressa seca resseca a serosa e agrava a lesão do segmento exposto. Gelo local provoca vasoconstrição e necrose da alça. O lavado peritoneal é desnecessário quando já existe indicação cirúrgica evidente e apenas atrasa a operação.

Questão 71 de 111

Mulher, 33 anos, ferimento por arma branca no sétimo espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular, há uma hora. Está estável, PA 122/78 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 97%. Radiografia de tórax sem pneumotórax ou hemotórax; tomografia sem líquido livre abdominal e sem pneumoperitônio. O exame abdominal é indolor à palpação, sem defesa. A equipe questiona a possibilidade de lesão diafragmática oculta neste território. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ferimentos penetrantes na transição toracoabdominal à esquerda têm risco elevado de lesão diafragmática oculta, que a tomografia frequentemente não detecta, e a videolaparoscopia diagnóstica é o método de escolha para inspeção direta em paciente estável. Dar alta ignora lesão que evolui tardiamente com hérnia e estrangulamento. Repetir tomografia mantém a mesma limitação de sensibilidade do exame inicial. A toracotomia é via mais mórbida e não permite inventário da cavidade abdominal. Ultrassonografias seriadas não avaliam a integridade do músculo diafragmático.

Questão 72 de 111

Homem, 32 anos, em laparotomia por ferimento por arma branca com quatro horas de evolução. Está estável, PA 124/78 mmHg, FC 88 bpm, sem hipotermia e sem necessidade de transfusão. Encontra-se laceração de 3 cm na borda antimesentérica do cólon transverso, comprometendo menos de 30% da circunferência, com contaminação fecal mínima e boa vascularização do segmento acometido. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Lesão colônica com menos de 50 por cento da circunferência, contaminação mínima, paciente estável e sem transfusão maciça preenche os critérios para sutura primária sem derivação, conduta hoje consagrada e com menor morbidade. A colostomia terminal segundo Hartmann é reservada a instabilidade, contaminação extensa ou lesão destrutiva. A ressecção segmentar com ileostomia protetora é desproporcional a uma laceração pequena e bem vascularizada. A exteriorização da alça expõe o paciente a estoma desnecessário. Deixar a perfuração sem reparo resulta em peritonite fecal e é conduta inaceitável.

Questão 73 de 111

Homem, 41 anos, em laparotomia por ferimento por projétil abdominal. Após controle de lesão de delgado, identifica-se hematoma retroperitoneal não pulsátil e não expansivo em região perirrenal esquerda, correspondente à zona II. O paciente está estável, com PA 118/74 mmHg e FC 90 bpm, sem necessidade de vasopressor. A tomografia pré-operatória havia demonstrado rim esquerdo com função preservada e sem extravasamento urinário. Qual a conduta indicada para este hematoma?

Comentário

Hematoma perirrenal de zona II, não expansivo, não pulsátil, por trauma penetrante já com imagem pré-operatória demonstrando rim funcionante e sem extravasamento, deve ser deixado intacto, pois a abertura da fáscia de Gerota descomprime o tamponamento e frequentemente leva à nefrectomia evitável. A exploração obrigatória vale para hematomas de zona I ou para lesões pulsáteis e expansivas. A nefrectomia de princípio sacrifica órgão viável. A ligadura da artéria renal infarta o rim sem qualquer benefício. A drenagem tubular do retroperitônio contamina o espaço e não trata sangramento contido.

Questão 74 de 111

Homem, 29 anos, ferimento por projétil em flanco direito, submetido a laparotomia há 40 minutos. Encontra-se hematoma retroperitoneal direito expansivo com sangramento venoso escuro e volumoso após a rotação medial das vísceras. Identifica-se lesão de 2 cm na parede anterior da veia cava inferior infrarrenal. PA de 80/50 mmHg com transfusão em curso e temperatura esofágica de 34,8 °C. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Lesão anterior de cava infrarrenal é controlada com compressão com compressas ou pinçamento parcial acima e abaixo da lesão, seguida de venorrafia lateral, reparo rápido e compatível com paciente hipotérmico e instável. A ligadura da cava supra-hepática causa colapso hemodinâmico e congestão hepática grave. A interposição de enxerto protético consome tempo excessivo e tem alta trombogenicidade nesse cenário. O empacotamento isolado de lesão venosa de grande calibre não estanca o sangramento e mantém a hemorragia. A derivação venovenosa exige estrutura e tempo indisponíveis na urgência traumática.

Questão 75 de 111

Homem, 30 anos, ferimento por arma branca em região dorsal direita, abaixo da ponta da escápula, há duas horas. Está estável, PA 126/80 mmHg, FC 88 bpm, sem dor abdominal e com abdome flácido. A ferida tem 3 cm e não é possível determinar a profundidade pela exploração local. Radiografia de tórax sem pneumotórax e hemograma sem alterações relevantes na admissão do paciente. Qual o exame mais adequado para investigar lesão retroperitoneal?

Comentário

Ferimentos em dorso e flanco põem em risco estruturas retroperitoneais, e a tomografia com triplo contraste, incluindo contraste retal, é o método clássico para avaliar cólon retroperitoneal, rim e duodeno em paciente estável. A ultrassonografia focada avalia líquido livre intraperitoneal e é cega para o retroperitônio. O lavado peritoneal tem a mesma limitação, com sensibilidade baixa para lesões retroperitoneais. A radiografia em decúbito lateral pesquisa pneumoperitônio e não define lesão parenquimatosa ou colônica. A ressonância magnética não é o exame de escolha na avaliação inicial de trauma penetrante.

Questão 76 de 111

Homem, 38 anos, admitido há 40 minutos após ser esfaqueado no abdome durante assalto. Está consciente, PA 116/74 mmHg, FC 102 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%. O médico assistente revisa com os residentes quais achados obrigam a indicação cirúrgica imediata, independentemente de exames de imagem complementares, e quais permitem observação clínica seriada em ambiente hospitalar monitorizado. Qual achado NÃO constitui indicação formal de laparotomia imediata?

Comentário

A simples violação da aponeurose anterior por arma branca não obriga laparotomia, pois grande parte desses pacientes pode ser observada com exames seriados sem cirurgia, sendo portanto o achado que não constitui indicação formal. A peritonite difusa traduz contaminação intracavitária e impõe operação. A evisceração de omento ou alças é indicação clássica de exploração. Instabilidade refratária com FAST positivo indica hemorragia intra-abdominal ativa. O pneumoperitônio caracteriza perfuração de víscera oca e também determina laparotomia.

Questão 77 de 111

Homem, 45 anos, caiu de andaime e foi empalado por barra de ferro que permanece transfixando a região glútea e a fossa ilíaca direita. Chega com a barra cortada pelo resgate, ainda fixa ao corpo. PA 104/66 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, consciente e orientado. Não há sangramento externo significativo ao redor do objeto e a perfusão dos membros inferiores está preservada. Qual a conduta correta na sala de emergência?

Comentário

Objeto empalado deve ser mantido no lugar e estabilizado, pois ele pode estar tamponando vasos lesados, e a retirada precisa ocorrer no centro cirúrgico com campo aberto e controle vascular disponível. Remover na sala de emergência para viabilizar exame de imagem pode desencadear hemorragia incontrolável. Tracionar lentamente sob sedação incorre no mesmo risco, sem qualquer vantagem. O lavado peritoneal ao redor do objeto é tecnicamente inadequado e não muda a conduta já definida. Aguardar seis horas apenas atrasa a exploração de um ferimento transfixante do abdome e da pelve.

Questão 78 de 111

Homem, 31 anos, ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo há três horas. Está estável, PA 126/78 mmHg, FC 88 bpm, sem peritonite. Tomografia sem lesão de órgão sólido, sem pneumoperitônio e com pequena lâmina de líquido perisplênico. O ferimento situa-se acima do rebordo costal, e a equipe cogita videolaparoscopia diagnóstica para investigação complementar do caso. Acerca da laparoscopia no trauma, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Indicar laparoscopia como primeira abordagem no paciente instável é incorreto, pois o pneumoperitônio reduz o retorno venoso e o método atrasa o controle da hemorragia, sendo a laparotomia a via adequada nesse cenário. A avaliação direta do diafragma em ferimentos toracoabdominais é justamente uma de suas melhores indicações. A redução de laparotomias não terapêuticas em pacientes estáveis é benefício consagrado. O pneumoperitônio pode de fato converter um pneumotórax não drenado em hipertensivo. A conversão para laparotomia diante de lesão complexa é parte da estratégia planejada.

Questão 79 de 111

Homem, 31 anos, ferimento por projétil em epigástrio, em laparotomia há 30 minutos. Identifica-se sangramento venoso volumoso no ligamento hepatoduodenal, com lesão de 1,5 cm na veia porta. PA de 76/44 mmHg com transfusão em curso, temperatura esofágica de 34,5 °C e pH arterial de 7,18. O cirurgião obteve controle temporário com manobra de Pringle e compressas na região. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

A veia porta deve ser reparada sempre que possível, e a venorrafia lateral é o procedimento de escolha por ser rápida e preservar o fluxo hepatoesplâncnico, compatível com paciente hipotérmico e acidótico. A ligadura da porta é medida de exceção, associada a sequestro esplâncnico maciço e mortalidade elevada, aceita apenas quando o reparo é impossível. A derivação portocava é procedimento eletivo da hipertensão portal, não do trauma. O enxerto protético longo consome tempo e apresenta trombose precoce. O empacotamento isolado não estanca lesão de vaso de grande calibre.

Questão 80 de 111

Homem, 26 anos, ferimento por projétil em nádega direita há duas horas, com orifício único e sem saída. Está estável, PA 124/80 mmHg, FC 94 bpm. Não há sangramento externo ativo. O toque retal não mostra sangue e o exame abdominal é indolor. A radiografia de bacia localiza o projétil na pelve, medialmente à articulação sacroilíaca direita, em topografia de estruturas vasculares maiores. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimentos transglúteos com projétil alojado medialmente na pelve exigem investigação de lesões vasculares, retais e urológicas, e a angiotomografia define a trajetória e orienta os exames dirigidos subsequentes. Dar alta ignora um trajeto que passa por estruturas nobres. Retirar o projétil não é objetivo terapêutico e a abordagem cega aumenta a morbidade. A retossigmoidoscopia isolada avalia apenas o reto e deixa vasos e trato urinário sem investigação. Observar sem exames em trajeto pélvico profundo é conduta insegura, pois lesões vasculares podem sangrar tardiamente.

Questão 81 de 111

Homem, 27 anos, ferimento por projétil em mesogástrio há 25 minutos. Chega com PA 76/48 mmHg, FC 144 bpm, FR 34 ipm, Glasgow 14, abdome distendido e tenso. Recebeu 500 mL de cristaloide durante o transporte, sem melhora dos parâmetros. Há evisceração de omento pelo orifício de entrada e o paciente está pálido, sudoreico e com extremidades frias na admissão. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento abdominal por projétil com instabilidade hemodinâmica e evisceração é indicação inequívoca de laparotomia exploradora imediata, com acionamento simultâneo do protocolo de transfusão maciça. A tomografia exige estabilidade e retiraria o paciente da sala de emergência sem benefício. A exploração digital do orifício não muda a conduta já definida e pode agravar a lesão. Observação seriada em paciente chocado com evisceração é conduta inaceitável. O lavado peritoneal seria redundante, pois os achados clínicos já indicam a operação.

Questão 82 de 111

Homem, 36 anos, ferimento por arma branca em epigástrio há duas horas, submetido a laparotomia por peritonite. Encontra-se perfuração de 2 cm na parede anterior do corpo gástrico, com extravasamento de conteúdo alimentar e contaminação moderada da cavidade. O paciente está estável, com PA 120/74 mmHg e FC 92 bpm, sem hipotermia e sem necessidade de transfusão até o momento. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

A perfuração gástrica isolada em paciente estável é tratada com sutura primária, sendo obrigatória a abertura do ligamento gastrocólico para inspecionar a parede posterior, pois lesões transfixantes despercebidas são causa clássica de sepse pós-operatória. A gastrectomia subtotal é desproporcional a uma perfuração pequena. Suturar sem inspecionar a parede posterior é justamente o erro que se busca evitar. A gastrostomia descompressiva isolada não corrige a solução de continuidade. A exclusão pilórica é técnica reservada a lesões duodenais complexas, não a perfurações gástricas simples.

Questão 83 de 111

Homem, 28 anos, em laparotomia por ferimento por projétil de arma de fogo em abdome, com quatro horas de evolução. Encontram-se seis perfurações no íleo distribuídas ao longo de 25 cm de alça, com mesentério viável e boa perfusão do segmento. O paciente está estável, com PA 122/76 mmHg, FC 92 bpm, sem hipotermia, acidose ou necessidade de transfusão maciça. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Múltiplas perfurações concentradas em um segmento curto de alça são mais bem tratadas com ressecção do segmento e anastomose primária, procedimento único e seguro em paciente estável e sem coagulopatia. Suturar seis perfurações individualmente prolonga o tempo cirúrgico e aumenta o risco de estenose e deiscência. A ileostomia terminal é reservada a instabilidade ou contaminação extensa. Exteriorizar múltiplas alças como estomas é tecnicamente inadequado e mórbido. Deixar a cavidade sem reparo com reabordagem programada só se justifica em cirurgia de controle de danos.

Questão 84 de 111

Homem, 30 anos, com dois orifícios de projétil, um no oitavo espaço intercostal direito e outro em flanco direito, há 40 minutos. Está com PA 92/58 mmHg, FC 128 bpm, FR 28 ipm. Radiografia mostra hemotórax direito moderado, já drenado com saída de 500 mL, e o FAST abdominal evidencia líquido livre em espaço hepatorrenal e em pelve. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Com o hemotórax controlado por drenagem e débito inicial abaixo do limiar cirúrgico, a fonte ativa de sangramento é abdominal, e a laparotomia exploradora é a prioridade em paciente instável com FAST positivo. A toracotomia imediata não se justifica sem hemotórax maciço ou débito persistente elevado. A angiotomografia exige estabilidade e retarda o controle da hemorragia. Observar com repetição do FAST em paciente hipotenso é conduta insegura. Operar as duas cavidades simultaneamente sem indicação torácica acrescenta morbidade sem benefício.

Questão 85 de 111

Homem, 31 anos, admitido 1 hora após ferimento por arma branca em quadrante inferior esquerdo do abdome. Encontra-se lúcido, PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%. O abdome é flácido, doloroso apenas ao redor do ferimento, sem descompressão brusca dolorosa. A exploração digital da ferida sob anestesia local demonstra integridade da aponeurose do músculo oblíquo externo. Hemoglobina 13,9 g/dL (VR 13-17). A conduta mais apropriada é:

Comentário

A limpeza e sutura da ferida com alta orientada é suficiente porque a exploração local demonstrou aponeurose íntegra, o que exclui violação da cavidade peritoneal em doente estável e sem irritação peritoneal. A laparotomia exploradora estaria indicada diante de instabilidade, evisceração ou peritonite, nenhuma presente. A videolaparoscopia investiga lesão diafragmática nos ferimentos toracoabdominais entre mamilo e rebordo costal, região distinta do quadrante inferior descrito. O lavado peritoneal com contagem de leucócitos foi superado e não se aplica quando a aponeurose está íntegra. A internação prolongada com antibiótico consome recurso sem alterar o desfecho de uma ferida que não atravessou a parede.

Questão 86 de 111

Homem, 24 anos, admitido 40 minutos após ferimento por projétil de arma de fogo com orifício de entrada em mesogástrio e orifício de saída em flanco esquerdo. PA 106x66 mmHg, FC 108 bpm, FR 22 ipm, SatO2 97%. O abdome está doloroso difusamente, com defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa. Hemoglobina 12,4 g/dL (VR 13-17). O trajeto é claramente transperitoneal. Qual a conduta indicada?

Comentário

A laparotomia exploradora é a conduta indicada, pois ferimento por projétil com trajeto transperitoneal associado a peritonite tem altíssima probabilidade de lesão visceral, dispensando exames adicionais. A tomografia com tratamento não operatório seletivo aplica-se a ferimentos tangenciais ou de trajeto duvidoso em doentes sem irritação peritoneal. A videolaparoscopia isolada é insuficiente para inventário completo de alças e retroperitônio nesse cenário. A observação seriada permite a progressão de peritonite fecal já instalada. O lavado peritoneal é desnecessário quando o exame físico já demonstra irritação peritoneal.

Questão 87 de 111

Homem, 25 anos, submetido a laparotomia por ferimento por arma branca em abdome anterior, indicada por evisceração de omento. No inventário sistemático da cavidade não são encontradas lesões viscerais, vasculares ou mesentéricas, havendo apenas laceração do omento maior sem sangramento ativo. O paciente está estável, com PA 124/78 mmHg e FC 84 bpm, e a cavidade não apresenta contaminação. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Diante de laceração isolada do omento, a conduta é a ressecção econômica do segmento comprometido com hemostasia adequada e fechamento da parede, uma vez concluído o inventário completo da cavidade. A omentectomia total é desproporcional e sacrifica estrutura com função imunológica e de tamponamento. Drenagem prolongada com antibiótico não se justifica em cavidade limpa e sem lesão visceral. Fechar sem inspeção completa contraria o próprio objetivo da laparotomia exploradora. Tela intraperitoneal não tem indicação em parede íntegra apenas com orifício de arma branca.

Questão 88 de 111

Homem, 27 anos, ferimento por projétil com entrada no sexto espaço intercostal direito e saída em flanco direito, há duas horas. Está estável, PA 120/76 mmHg, FC 96 bpm. O hemotórax direito foi drenado com saída de 350 mL. A tomografia mostra trajeto atravessando o diafragma, laceração hepática grau II sem extravasamento ativo e pequena quantidade de líquido livre abdominal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento por projétil com trajeto transdiafragmático e lesão hepática implica alta probabilidade de lesões viscerais associadas, indicando laparotomia exploradora para inventário completo e reparo do diafragma. A observação isolada é conduta aceitável em casos muito selecionados de trauma hepático isolado por projétil, mas não com trajeto que atravessa o diafragma e líquido livre. A videotoracoscopia isolada não permite inventário abdominal adequado. A embolização exige sangramento arterial ativo. Dar alta em 24 horas ignora o risco de lesão de víscera oca de manifestação tardia.

Questão 89 de 111

Homem, 29 anos, com ferimento tangencial por projétil em flanco esquerdo, há uma hora. Está estável, PA 126/78 mmHg, FC 90 bpm, sem dor abdominal e com abdome flácido. A ferida é superficial, com entrada e saída próximas na parede lateral. A tomografia mostra trajeto restrito ao tecido subcutâneo e à musculatura, sem violação peritoneal e sem líquido livre intracavitário. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento tangencial com trajeto documentado por tomografia restrito à parede, sem violação peritoneal e com paciente assintomático, permite limpeza da ferida, observação por curto período e alta programada. A laparotomia obrigatória por se tratar de arma de fogo é regra antiga, superada quando a imagem demonstra ausência de penetração cavitária. A videolaparoscopia é desnecessária diante de trajeto extraperitoneal comprovado. O lavado peritoneal é invasivo e não acrescenta informação. Antibiótico endovenoso por sete dias com internação é conduta desproporcional para ferida superficial.

Questão 90 de 111

Mulher, 26 anos, gestante de 28 semanas, ferimento por arma branca em andar superior do abdome há uma hora. Está estável, PA 118/74 mmHg, FC 100 bpm, útero indolor, batimento cardíaco fetal de 145 bpm e sem sangramento vaginal. A ferida situa-se acima do fundo uterino, com violação da aponeurose e pequena quantidade de líquido livre perihepático ao ultrassom. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento penetrante abdominal em gestante, com violação aponeurótica e líquido livre, indica exploração cirúrgica, preservando a gestação sempre que o útero e o feto estiverem íntegros, pois o melhor cuidado ao feto é o tratamento adequado da mãe. A cesariana imediata só se justifica quando há sofrimento fetal, lesão uterina ou necessidade de campo cirúrgico. Observação isolada em ferimento com líquido livre é conduta insegura. Tocólise com alta ignora a possível lesão visceral. Interromper a gestação antes de investigar é conduta injustificável.

Questão 91 de 111

Homem, 34 anos, em laparotomia por ferimento por projétil, com lesão destrutiva da segunda porção duodenal acometendo 70% da circunferência, associada a lesão da cabeça pancreática sem comprometimento do ducto principal. Está estável, PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, sem hipotermia. O colédoco distal está íntegro e a papila foi identificada sem lesão durante a exploração cirúrgica. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Lesão duodenal extensa com comprometimento pancreático, mas com via biliar e papila íntegras, é tratada com reparo do duodeno associado a exclusão pilórica, gastrojejunostomia e drenagem, técnica que desvia o trânsito e protege a sutura. A duodenopancreatectomia é reservada a destruição do complexo duodenopancreático com lesão da via biliar ou do ducto principal. A sutura simples sem proteção em lesão de 70 por cento da circunferência tem alto risco de deiscência. A anastomose duodenojejunal sem drenagem despreza o risco de fístula. A drenagem externa isolada mantém a solução de continuidade aberta.

Questão 92 de 111

Homem, 30 anos, submetido a laparotomia por trauma com enterorrafia de delgado e sutura de laceração hepática superficial. O procedimento transcorreu sem intercorrências, a cavidade foi lavada e não há contaminação residual significativa. O paciente está estável, com PA 122/76 mmHg e FC 86 bpm. O residente pergunta sobre a necessidade de deixar drenos na cavidade abdominal. Qual a orientação correta sobre a drenagem profilática?

Comentário

A drenagem profilática de rotina após reparo visceral simples não é recomendada, pois não reduz complicações e pode favorecer infecção retrógrada, erosão de alça e fístula, reservando-se o dreno a situações específicas como lesões pancreáticas e biliares. Exigir dreno em todo reparo de víscera oca contraria essa evidência. O dreno não previne de forma confiável abscessos, pois se oblitera rapidamente. Não há redução de deiscência de sutura pela drenagem. Manter o dreno até o retorno do trânsito prolonga desnecessariamente um corpo estranho na cavidade.

Questão 93 de 111

Homem, 27 anos, ferimento por projétil em quadrante superior direito do abdome há duas horas. Está estável, PA 126/78 mmHg, FC 88 bpm, abdome doloroso apenas no local da ferida, sem defesa involuntária. A tomografia mostra trajeto restrito ao fígado, laceração hepática grau III sem extravasamento ativo, sem líquido livre em outros compartimentos e sem lesão de víscera oca. Qual a conduta indicada?

Comentário

Ferimento por projétil restrito ao fígado, em paciente estável, sem peritonite e sem sinais de lesão de víscera oca, pode ser manejado de forma não operatória com observação rigorosa, estratégia validada em centros com estrutura adequada. A regra antiga de laparotomia obrigatória para todo ferimento por arma de fogo foi flexibilizada justamente nesses casos selecionados. A conversão programada para laparotomia contradiz o propósito da laparoscopia diagnóstica. A hepatectomia regrada não tem indicação. A embolização exige sangramento arterial ativo demonstrado.

Questão 94 de 111

Menino, 12 anos, 40 kg, ferimento por arma branca em abdome anterior há duas horas. Está com PA 96/58 mmHg, FC 138 bpm, FR 28 ipm, enchimento capilar de 4 segundos. O abdome está distendido e doloroso de forma difusa, com defesa involuntária. Recebeu 800 mL de cristaloide com melhora transitória e retorno da taquicardia, e o FAST mostra líquido livre em pelve e espaço hepatorrenal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Criança respondedora transitória, com peritonite e FAST positivo após ferimento penetrante, tem indicação de laparotomia exploradora com transfusão simultânea de hemocomponentes. A tomografia exige estabilidade hemodinâmica sustentada. Observar com exames seriados uma criança com defesa involuntária e líquido livre é conduta insegura. Grandes volumes adicionais de cristaloide agravam a coagulopatia dilucional e a hipotermia sem tratar o foco. O lavado peritoneal é redundante quando o ultrassom já demonstrou hemoperitônio e há peritonite clínica.

Questão 95 de 111

Menina, 8 anos, 26 kg, ferimento por arma branca em abdome há 40 minutos, com alça de delgado exteriorizada de coloração rósea e peristáltica. Está com PA 100/62 mmHg, FC 126 bpm, FR 26 ipm, consciente e chorosa. O abdome remanescente é doloroso à palpação e não há outros ferimentos aparentes ao exame completo realizado na sala de emergência. Qual a conduta indicada?

Comentário

A evisceração após ferimento penetrante é indicação formal de laparotomia exploradora, também em crianças, e o cuidado imediato é proteger a alça com compressas úmidas e mornas para evitar dessecação e isquemia. Reintroduzir a alça contamina a cavidade e impede o inventário das lesões. Aplicar antisséptico diretamente na serosa exposta causa dano químico ao tecido. A ultrassonografia seriada não modifica uma indicação cirúrgica já estabelecida. Manter a alça exposta ao ambiente enquanto se aguarda avaliação leva a dessecação e sofrimento vascular.

Questão 96 de 111

Homem, 25 anos, vítima de ferimento por arma branca em região epigástrica há 40 minutos. Exame: PA 122x76 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, Glasgow 15, ferimento de 3 cm em epigástrio com omento exteriorizado, abdome doloroso apenas ao redor da lesão, sem descompressão dolorosa difusa. Avaliação ultrassonográfica focada no trauma sem líquido livre; hemoglobina de 13,6 g/dL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A evisceração de omento ou de alças por ferimento penetrante é indicação clássica de laparotomia, ao lado de instabilidade hemodinâmica, peritonite, sangramento digestivo e ferimento por arma de fogo com trajetória transperitoneal, mesmo que a ultrassonografia inicial seja negativa. A exploração digital do ferimento no leito é imprecisa, pode agravar a lesão e não substitui a indicação já estabelecida. A observação ambulatorial é inaceitável diante de evisceração. Suturar o ferimento e dar alta ignora a possibilidade de lesão visceral com peritonite tardia. O lavado peritoneal diagnóstico é ferramenta para casos duvidosos e seria desnecessário quando já existe indicação formal de laparotomia.

Questão 97 de 111

Homem, 31 anos, vítima de ferimento por arma de fogo abdominal, é levado à laparotomia com estabilidade hemodinâmica mantida. No intraoperatório identifica-se lesão única de cólon transverso acometendo cerca de 30% da circunferência, sem desvitalização extensa, com contaminação fecal limitada à região adjacente. Perda sanguínea estimada de 400 mL; sem outras lesões associadas; tempo de cirurgia até o momento de 60 minutos. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Em paciente estável, com lesão colônica única acometendo menos de metade da circunferência, sem desvitalização, com contaminação limitada e sem transfusão maciça ou choque prolongado, a rafia primária é segura e evita a morbidade de um estoma. A colostomia obrigatória em todo trauma penetrante de cólon é conduta ultrapassada, hoje reservada a situações de instabilidade, contaminação maciça, lesão extensa ou comorbidades graves. A ressecção segmentar ampla com ileostomia é desproporcional para lesão limitada e reparável. O tamponamento com reabordagem programada pertence à cirurgia de controle de danos em paciente instável, o que não é o caso. A drenagem externa sem reparo mantém contaminação contínua da cavidade e é inaceitável.

Questão 98 de 111

Homem, 34 anos, sofreu queda sobre grade metálica há 40 minutos, chegando ao pronto-socorro com haste metálica transfixando a região glútea e ainda impactada no corpo. Está consciente, PA 106x64 mmHg, FC 112 bpm, FR 22 ipm, SatO2 97%. Há sangramento discreto ao redor do objeto. A equipe pré-hospitalar cortou a haste, mantendo o segmento fixado ao paciente durante o transporte até o hospital. Qual a conduta correta na sala de emergência?

Comentário

Manter o objeto impactado e removê-lo apenas em centro cirúrgico, com controle vascular preparado, é a conduta correta, pois o corpo estranho pode estar tamponando lesão vascular e sua retirada precipitaria hemorragia incontrolável. Retirar na sala de emergência é justamente a manobra proscrita. Tracionar lentamente reproduz o mesmo risco. Curativo com alta precoce ignora lesões profundas potencialmente graves. A ressonância é inadequada como exame inicial em trauma, ainda mais com objeto metálico impactado.

Questão 99 de 111

Homem, 26 anos, apresenta ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, no sétimo espaço intercostal, na linha axilar anterior. Está estável: PA 120x76 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%. O abdome é flácido, indolor, sem defesa. A radiografia de tórax não mostra pneumotórax nem hemotórax, e o ultrassom à beira do leito não evidencia líquido livre abdominal ou pericárdico. Qual a conduta indicada?

Comentário

A videolaparoscopia diagnóstica é a conduta indicada em ferimento penetrante na zona toracoabdominal, delimitada entre a linha mamilar e o rebordo costal, pois a lesão diafragmática pode ser silenciosa e não aparecer em exames de imagem, evoluindo tardiamente com hérnia e estrangulamento. A alta com sutura ignora esse risco. A laparotomia imediata em doente estável e assintomático é desproporcional. Observar por 6 horas com nova radiografia não exclui lesão diafragmática. A toracotomia é procedimento de grande porte, sem indicação em doente estável para essa finalidade.

Questão 100 de 111

Homem, 31 anos, vítima de ferimento por arma branca em flanco esquerdo há 1 hora, é submetido a laparotomia. Encontra-se lesão isolada em cólon descendente acometendo 30% da circunferência, com contaminação local mínima. PA 124x78 mmHg sem droga vasoativa, FC 88 bpm, hemoglobina 12,8 g/dL (VR 13-17), lactato 1,4 mmol/L (VR < 2), temperatura 36,7 °C. Não houve necessidade de transfusão. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O reparo primário é a conduta de escolha em lesão colônica isolada, em paciente estável, normotérmico, sem transfusão maciça e com contaminação limitada, como este ferimento acometendo 30% da circunferência com lactato de 1,4 mmol/L. A colostomia terminal impõe estoma e reoperação sem benefício demonstrado neste perfil de baixo risco. A exteriorização em alça foi abandonada por alta taxa de complicações de parede e não é superior ao reparo. A ressecção ampla com ileostomia de proteção é desproporcional a uma lesão parcial de circunferência. Deixar a lesão sem sutura, apenas com dreno, gera fístula fecal e peritonite.

Questão 101 de 111

Homem, 37 anos, submetido a laparotomia por ferimento penetrante abdominal. Após controle da hemorragia intraperitoneal, identifica-se hematoma retroperitoneal central, na linha média supramesocólica, não pulsátil e não expansivo. PA 106x66 mmHg, FC 104 bpm, hemoglobina 10,4 g/dL (VR 13-17). Sobre a abordagem dos hematomas retroperitoneais no trauma, assinale a alternativa correta.

Comentário

O hematoma de zona I, central, contém aorta, cava, tronco celíaco e vasos mesentéricos e deve ser explorado em qualquer mecanismo, fechado ou penetrante, pela gravidade das lesões vasculares subjacentes, como o hematoma supramesocólico deste paciente. Hematomas de zona III em trauma fechado não devem ser abertos rotineiramente, pois a abertura desfaz o tamponamento pélvico e agrava a hemorragia. O hematoma perirrenal em trauma penetrante deve ser explorado quando expansivo ou pulsátil, ao contrário do afirmado. Hematoma de zona II em trauma fechado é conduzido de forma não operatória sempre que estável, sem nefrectomia de princípio. Na fratura pélvica com hematoma expansivo, a melhor conduta é o tamponamento pré-peritoneal ou a angioembolização, não a abertura do hematoma.

Questão 102 de 111

Homem, 23 anos, com ferimento por arma branca em região toracoabdominal esquerda, entre o 6º espaço intercostal e o rebordo costal. Chega estável. PA 124x76 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 97% em ar ambiente. Abdome flácido, indolor, sem peritonite. Radiografia de tórax sem pneumotórax ou hemotórax. Tomografia mostra trajeto que se aproxima do diafragma, sem lesão de órgão sólido e sem líquido livre. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Lesões diafragmáticas por arma branca na região toracoabdominal são frequentemente ocultas à tomografia e assintomáticas na fase aguda, evoluindo tardiamente para hérnia com encarceramento; por isso, no paciente estável, indica-se videolaparoscopia diagnóstica para inspeção direta do diafragma. A alta hospitalar assume falsamente que o exame abdominal normal exclui a lesão. A laparotomia obrigatória em todos os casos leva a alto índice de laparotomias não terapêuticas. A toracoscopia com pleurodese não repara o defeito diafragmático nem previne herniação. A tomografia repetida tem baixa sensibilidade para pequenas lacerações diafragmáticas e não substitui a inspeção direta.

Questão 103 de 111

Comentário

A afirmativa incorreta é a que manda abrir sistematicamente o hematoma de zona III no trauma fechado: a abertura desfaz o tamponamento pélvico e agrava a hemorragia, preferindo-se tamponamento pré-peritoneal ou angioembolização. A exploração do hematoma de zona I em qualquer mecanismo está correta, pela gravidade das lesões de aorta, cava e vasos viscerais, como no hematoma supramesocólico deste paciente. O manejo não operatório do hematoma de zona II em trauma fechado no paciente estável é conduta consagrada. A exploração do hematoma perirrenal penetrante expansivo ou pulsátil é apropriada. O tamponamento ou a embolização no hematoma pélvico expansivo é a recomendação vigente.

Questão 104 de 111

Um paciente estável com trauma penetrante abdominal não tem peritonite. A equipe considera manejo não operatório seletivo. Qual condição é essencial para sustentar essa escolha?

Comentário

A estratégia depende de seleção, exames e capacidade de reconhecer e tratar deterioração; não equivale a simples dispensa da operação. Referência: WSES. Blunt and penetrating bowel injury guidelines (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 105 de 111

Uma pessoa com ferimento penetrante abdominal apresenta defesa involuntária difusa e dor à descompressão. Mantém pressão arterial normal. Qual dado orienta a necessidade de exploração urgente?

Comentário

Estabilidade hemodinâmica não elimina indicação operatória quando há irritação peritoneal compatível com lesão visceral. Referência: WSES. Blunt and penetrating bowel injury guidelines (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y

Questão 106 de 111

Qual dado circulatório é mais preocupante?

Comentário

Hipotensão persistente pode indicar hemorragia ou outra causa de choque.

Questão 107 de 111

Se A se tornar não examinável por sedação necessária, qual limitação surge?

Comentário

Confiabilidade do exame é um requisito importante em estratégias seletivas.

Questão 108 de 111

Qual pessoa apresenta irritação peritoneal descrita?

Comentário

Defesa difusa em B sugere comprometimento peritoneal.

Questão 109 de 111

Por que trajeto superficial aparente não basta para excluir lesão interna?

Comentário

Avaliação anatômica e clínica é necessária para estimar lesões ocultas.

Questão 110 de 111

Por que as duas pessoas podem exigir estratégias diferentes?

Comentário

Seleção para manejo não operatório exige critérios, recursos e vigilância, enquanto sinais graves mudam prioridade.

Questão 111 de 111

Um adulto estável apresenta o ferimento por arma branca no abdome ilustrado. Está consciente, com exame confiável e sem sinais de peritonite. Qual conclusão pode ser feita a partir do pequeno tamanho externo da ferida? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A aparência superficial não demonstra o trajeto. Exame seriado e investigação dirigida orientam manejo seletivo em contexto adequado.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as três portas diretas para a sala e diga qual delas não é achado do abdome. Liste os seis sinais duros da diretriz recente e os quatro da régua brasileira, e diga o que a lista brasileira não nomeia. Diga o que a exploração local do ferimento responde, o que ela autoriza quando a aponeurose está íntegra e o que ela não autoriza quando o peritônio está violado. Nomeie as três indicações de laparoscopia e a taxa de conversão da casuística brasileira. Por fim, diga as três janelas de observação, quem sustenta cada uma e qual é a mais recente.

em 30 dias

Reconstrua a tabela dos limites anatômicos sem olhar: para uma facada na linha axilar média acima da crista ilíaca, diga a que região ela pertence em cada uma das duas divisões e qual exame cada nome manda pedir. Depois refaça três contas. Primeira: some as faixas de laparotomia desnecessária das duas armas, ache a janela de sobreposição em pontos percentuais e explique por que o mecanismo mais operado tem a faixa mais baixa. Segunda: parta de 51 doentes randomizados, com quatro tardios valendo 17% e morbidades de 19% e 8%, e mostre que só existe uma divisão em inteiros. Terceira: com 9 verdadeiros positivos, 20 verdadeiros negativos e 1 falso negativo num grupo de 30, calcule as cinco medidas e diga qual delas o artigo publicou fora da conta. Termine varrendo a série de 68 laparotomias por faixa de tempo e dizendo quantos doentes escapariam com alta em 6 horas, em 10 horas e em 12 horas.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 29 anos chega à sala de emergência logo após ferimento por arma branca no abdome, trazido por populares. Conduza o atendimento: caracterize o mecanismo e o tempo desde o trauma, avalie a estabilidade e o abdome, e decida se este doente sai para o centro cirúrgico agora ou entra em conduta seletiva. Nomeie a região do orifício de entrada em voz alta e justifique, a partir dela, qual exame você escolhe. Depois explique ao doente o que significa ficar internado sem operar, quantas vezes ele será reexaminado, por quanto tempo e quais sintomas ele deve avisar imediatamente à equipe. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.