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Trauma de pelve: o sangramento que o FAST não vê

Trauma de pelve e controle de hemorragia pélvica

É a única fonte de hemorragia do politraumatizado em que o FAST é negativo, a laparotomia abre o compartimento errado e o exame físico que confirmaria a fratura é justamente o que o protocolo proíbe. Sobram o mecanismo, a radiografia, um lençol e uma sequência cirúrgica.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher, 41 anos, atropelada, admitida com fratura pélvica instável. Recebeu cinta pélvica na sala de emergência e reposição volêmica. Apresenta resposta apenas transitória: após bolus inicial, a PA sobe para 100/60 mmHg e volta a cair para 78/44 mmHg, com FC 130 bpm. FAST permanece negativo e não há outra fonte evidente de sangramento (tórax e fêmures sem alterações). Diante da estabilidade momentânea, realiza-se tomografia, que evidencia extravasamento ativo de contraste (blush) na região da fossa ilíaca direita, junto a ramos da artéria ilíaca interna. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Como esse tema cai

Os capítulos anteriores desta apostila ensinaram a procurar sangue em cinco lugares, a medir quanto já saiu e a decidir a porta pela hemodinâmica. A pelve é o lugar onde esse método falha inteiro, e falha de três maneiras ao mesmo tempo: o FAST não enxerga o retroperitônio, de modo que o exame que triaria o abdome instável volta negativo; a laparotomia abre um compartimento que não é o que está sangrando; e o exame físico que confirmaria a fratura é justamente o que o protocolo federal proíbe fazer diante de deformidade visível. Este capítulo é sobre o que sobra — o mecanismo, uma radiografia, uma cinta e uma sequência cirúrgica com ordem discutida.

A régua brasileira aqui existe e é federal, o que é incomum no trauma. O Ministério da Saúde mantém um protocolo dedicado ao trauma de pelve nos Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, com o mesmo conteúdo na versão avançada (AT22) e na básica (BT15). Não é um protocolo clínico e terapêutico no sentido do PCDT — trauma de pelve não tem PCDT, e a régua intra-hospitalar vem da literatura do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e das diretrizes da World Society of Emergency Surgery. Mas o AT22 decide sozinho a parte que mais cai em questão de conduta inicial, e traz uma proibição explícita que vale ponto.

A prova cobra este tema em quatro perguntas que se repetem: quando suspeitar de fratura de pelve pelo mecanismo, o que fazer com as mãos nos primeiros minutos, o que a sonda vesical tem a ver com isso, e em que ordem entram tamponamento, fixação externa e arteriografia. As três primeiras têm resposta fechada. A quarta é onde as fontes divergem, e o capítulo marca a divergência em vez de fingir que existe uma ordem única.

Um aviso de calibração, porque muda o peso da resposta: a fratura de pelve não é um problema ortopédico que sangra, é um marcador de energia dissipada. Na casuística da Santa Casa de São Paulo, apenas 2,1% das vítimas de trauma fechado tinham fratura de pelve, mas nelas a letalidade foi de 27,9% contra 1,8% no restante, com choque persistente em 30,2% contra 0,7% e coagulopatia em 23,3% contra 0,8%. O diagnóstico da fratura é, antes de tudo, uma ordem para procurar o resto.

O que muda decisão

A pelve sangra por dentro, e quase nunca por artéria

O anel pélvico é um compartimento ósseo fechado que aloja plexos venosos volumosos — o pré-sacral, atrás, e o pré-vesical, na frente —, superfícies largas de osso esponjoso e os ramos da artéria ilíaca interna. Quando o anel quebra, três coisas acontecem juntas: as veias se rompem, as superfícies de fratura sangram, e o volume que o retroperitônio consegue acomodar aumenta. É por isso que o capítulo de choque hemorrágico desta apostila lista a fratura de pelve como a fonte cuja perda vai de 500 mL até a volemia inteira: não há um teto anatômico depois que o anel se abre.

A proporção entre sangramento venoso e arterial é o número que organiza todo o tratamento, e vale conhecê-lo pela direção, não por um algarismo. A diretriz da World Society of Emergency Surgery publica mais de uma estimativa no mesmo documento: em um trecho, 80% de origem venosa e 20% arterial; em outro, cerca de 85% originados de osso, partes moles ou estruturas venosas; em um terceiro, sangramento venoso em 80% a 90% dos casos de instabilidade hemodinâmica. As três apontam para o mesmo lugar, e é esse lugar que interessa: a minoria do sangramento pélvico é arterial.

A consequência prática é dura e cai muito em prova. A angioembolização, que é o procedimento mais elegante e o que os enunciados adoram sugerir, só resolve a fatia arterial. O que fecha a fatia maior é compressão mecânica — reduzir o volume do anel e tamponar diretamente o espaço pré-peritoneal. Quem responde 'angiografia' para todo instável com fratura de pelve está tratando a minoria e mandando o paciente para a sala de radiologia enquanto ele sangra por veia e por osso.

Vale desfazer um atalho ao mesmo tempo. Não existe associação definitiva entre o padrão da fratura e a quantidade de sangramento — alguns padrões, como a compressão anteroposterior tipo III, aparecem associados a maior necessidade transfusional em parte dos estudos, mas o padrão não autoriza tranquilizar ninguém. Na série brasileira do HC-FMUSP, entre 51 pacientes com fratura pélvica e choque levados ao tamponamento, havia paciente com fratura por compressão lateral tipo I, que é o padrão dito estável.

Vista anterior do anel pélvico com os plexos venosos pré-sacral e pré-vesical desenhados como redes amplas, os ramos arteriais ilíacos internos como vasos bem menores, e uma área difusa de sangue atrás do anel, sem limite definido. — O que sangra é o que quase não se vê. Os plexos venosos e as superfícies de osso esponjoso respondem pela maior parte da hemorragia pélvica; os ramos arteriais, pela menor. O retroperitônio não impõe teto de volume depois que o anel se abre.

O mecanismo classifica: Young-Burgess e Tile

As duas classificações que as bancas reproduzem partem da direção da força. A de Young e Burgess separa quatro padrões: compressão anteroposterior, compressão lateral, cisalhamento vertical e mecanismo combinado. A de Tile separa por instabilidade: o tipo A é estável na rotação e na vertical; o tipo B é instável na rotação e estável na vertical; o tipo C é instável nas duas. A própria diretriz da WSES observa que a de Young e Burgess é mais útil para o especialista, enquanto a de Tile é mais fácil de lembrar e aplicar — e é a de Tile que costuma aparecer quando o enunciado quer só saber se a pelve é estável.

A compressão anteroposterior é a fratura em livro aberto: a força vem de frente, o anel se abre pela sínfise púbica e a hemipelve roda para fora. É o padrão que alarga a sínfise na radiografia, e o corte que decide fixação anterior definitiva com placa é a diástase acima de 2,5 centímetros, nos tipos II e III. A compressão lateral é a mais comum: a força vem do lado, o anel se fecha em vez de abrir, e a rotação é para dentro — o tipo II carrega a chamada fratura em crescente e o tipo III a pelve varrida para um lado. O cisalhamento vertical vem de queda de altura ou de força axial pelo membro, e desloca uma hemipelve para cima.

A tradução para a conduta mecânica é direta e cai em prova. Padrões rotacionalmente instáveis — compressão anteroposterior tipos II e III, compressão lateral tipos II e III — são estabilizados por fixação externa anterior, com pinos na crista ilíaca ou por via supra-acetabular. O cisalhamento vertical com disjunção sacroilíaca é o território do C-clamp posterior. E o C-clamp tem contraindicação que vale decorar porque é exatamente o distrator: fratura sacral cominutiva ou transforaminal, fratura da asa ilíaca e padrões de compressão lateral.

Uma advertência sobre o vocabulário do enunciado. Livro aberto e open book são a mesma coisa e apontam para compressão anteroposterior; pelve varrida e windswept apontam para compressão lateral tipo III. Quando a questão descreve o mecanismo em vez de nomear o padrão, é o vetor da força que responde: impacto frontal abre, impacto lateral fecha, queda de altura desloca para cima.

Quatro anéis pélvicos lado a lado mostrando, na ordem: sínfise escancarada com hemipelves rodadas para fora sob setas vindas de frente; anel comprimido e rodado para dentro sob setas laterais; uma hemipelve deslocada para cima sob seta axial; e deformidade mista sob setas de duas direções. — A força escreve o padrão. De frente, o anel abre pela sínfise; de lado, ele fecha; pelo eixo do membro, uma hemipelve sobe. Quando o enunciado descreve o vetor em vez de nomear a classificação, é por aqui que se responde.

A hemodinâmica reclassifica tudo: a classificação da WSES

A classificação da World Society of Emergency Surgery é a que resolve o problema pedagógico das outras duas, porque acrescenta o eixo que decide a conduta imediata. Ela junta o padrão anatômico de Young e Burgess ao estado hemodinâmico e produz quatro graus. O grau I é a lesão menor: compressão anteroposterior tipo I ou compressão lateral tipo I, estável nos dois eixos, tratamento não operatório. Os graus II e III são as moderadas, todas hemodinamicamente estáveis e mecanicamente instáveis: o grau II reúne compressão anteroposterior tipos II e III e compressão lateral tipos II e III; o grau III reúne cisalhamento vertical e mecanismo combinado.

O grau IV é o que importa na sala de emergência, e a definição é a que a prova cobra: qualquer padrão de Young e Burgess, desde que o paciente esteja hemodinamicamente instável. A palavra qualquer é literal. No grau IV o mecanismo deixa de organizar a conduta — a fratura pode ser a mais benigna da classificação anatômica, e o doente continua no grau mais grave. É o mesmo raciocínio que o capítulo de trauma abdominal fechado aplica ao grau da lesão de órgão sólido: a hemodinâmica é o primeiro eixo, o achado anatômico é o segundo.

A definição operacional de instabilidade usada pela diretriz é ampla de propósito e vale conhecer inteira, porque o enunciado costuma entregar um dos critérios em vez da hipotensão franca: pressão sistólica de admissão abaixo de 90 mmHg; ou acima de 90 mmHg mas dependendo de bolus, transfusão ou vasopressor; ou déficit de base de admissão maior que 6 mmol/L; ou índice de choque acima de 1; ou necessidade transfusional de pelo menos 4 a 6 concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas. Estável, no mesmo documento, é quem mantém ou melhora a pressão depois do volume, com sistólica acima de 90 mmHg e frequência abaixo de 100 bpm.

O tratamento de primeira linha que a classificação associa a cada grau também é cobrado. O grau I vai para conduta não operatória. Os graus II e III recebem cinta pélvica já no pré-hospitalar, tomografia, e angioembolização se houver extravasamento de contraste, com fixação externa anterior no grau II e C-clamp no grau III. O grau IV recebe cinta no pré-hospitalar e vai para tamponamento pré-peritoneal com estabilização mecânica, com REBOA e angioembolização como recursos seguintes — e, note, sem tomografia, porque o instável não passa pelo tomógrafo.

O exame que o protocolo brasileiro manda não fazer

Aqui está a pegadinha nacional deste capítulo, e ela vem de dois trechos do mesmo documento federal. Na avaliação secundária, o protocolo AT2 do SAMU 192 instrui, para o segmento pelve, observar sangramentos, contusões ou lesões abertas e realizar a palpação das cristas ilíacas na busca de dor e instabilidade, realizando compressão látero-medial e ântero-posterior. É a manobra clássica, e ela está lá, escrita, num protocolo do Ministério da Saúde.

O protocolo AT22, que é o específico de trauma de pelve, traz a exceção em linguagem que não deixa margem: diante da deformidade visível da pelve, não realizar o exame da estabilidade do anel pélvico ou qualquer outra manipulação desnecessária, apenas realizar a imobilização. A mesma frase se repete, palavra por palavra, no protocolo BT15 do suporte básico. A razão é mecânica: comprimir um anel já rompido pode deslocar as margens ósseas e aumentar o sangramento — a diretriz da WSES faz a mesma ressalva, recomendando cautela pelo mesmo motivo.

A regra prática que concilia os dois trechos, e que é a resposta esperada, tem três partes. Primeira: a manobra pertence à avaliação secundária, não à primária. Segunda: ela não se faz quando já existe deformidade visível, porque nesse caso o diagnóstico já está feito e a manobra só pode piorar. Terceira: ela nunca se repete — cada compressão adicional desfaz o coágulo que a anterior deixou formar, e o exame seriado da estabilidade pélvica não existe.

O AT22 acrescenta duas instruções que costumam virar alternativa. A passagem para a prancha longa deve usar, de preferência, a técnica de elevação à cavaleiro, que evita a rolagem lateral do doente. E a busca ativa de lesões associadas é nominal: coluna, bexiga, órgãos genitais e grandes vasos. Não é uma recomendação genérica de procurar outras lesões, é uma lista.

As lesões que vêm junto, e a sonda que não se passa

A fratura de pelve quase nunca vem sozinha. Na série do HC-FMUSP com pacientes em choque, 96,07% tinham lesões associadas. Para as lesões de alto grau, a diretriz da WSES registra lesão de uretra em 1,6% a 25% dos casos e envolvimento retal em 18% a 64%, além de lesão de bexiga, vagina, nervos e esfíncteres — faixas largas, que reúnem populações diferentes, e que é assim mesmo que devem ser lembradas: como ordem de grandeza que obriga a procurar, não como número de prova.

A lesão uretral é a que produz o erro de conduta mais cobrado, porque o reflexo de passar sonda vesical é automático. Cerca de 23% das lesões uretrais passam despercebidas na avaliação inicial. Os sinais que obrigam a parar antes da sonda são o sangue no meato uretral, o hematoma perineal ou escrotal, a próstata elevada ou não palpável ao toque retal, a incapacidade de urinar e a hematúria macroscópica. Diante de qualquer um deles — ou de disjunção evidente na radiografia — o exame que vem antes da sonda é a uretrografia retrógrada. Passar sonda por cima de uma lesão uretral pode transformar uma laceração parcial em secção completa, e deixa sequela crônica de estenose, incontinência e disfunção erétil.

Isso fecha uma dívida deixada pelo capítulo de choque hemorrágico desta apostila, que adverte que o débito urinário só vira parâmetro utilizável depois da sonda vesical. A frase completa é esta: depois da sonda, e a sonda depois de excluída lesão uretral. No paciente com fratura de pelve, o débito urinário é o último dos parâmetros a ficar disponível, e é por isso que a decisão de transfundir não pode esperar por ele.

O toque retal é obrigatório pelo mesmo motivo, e com recomendação formal: diante de suspeita de lesão retal, o exame digital é recomendado, e diante de toque positivo, a retossigmoidoscopia rígida. O capítulo de corpo estranho retal e trauma anorretal, na apostila de coloproctologia, trata a associação pelo outro lado — lá a fratura de pelve por compressão anteroposterior, com alargamento da sínfise, é um dos gatilhos que obrigam a procurar lesão retal. É a mesma dupla vista de duas portas.

Imagem: o que cada exame responde e o que não responde

A radiografia de pelve é o exame da sala, e serve para uma coisa: identificar a lesão de anel que ameaça a vida em quem está instável. Os números da diretriz explicam o uso: sensibilidade de 50% a 68% e especificidade de 98%. Ou seja, radiografia positiva praticamente fecha o diagnóstico, e radiografia negativa não afasta quase nada — cerca de um terço a metade das lesões escapa. A regra que acompanha é temporal: a radiografia é importante, mas sua execução não pode atrasar manobras que salvam a vida. E ela pode ser dispensada no doente hemodinamicamente normal, sem instabilidade pélvica, sem luxação de quadril e com exame físico negativo, que já vai fazer tomografia.

O FAST responde uma pergunta e só uma: há líquido livre na cavidade peritoneal. O retroperitônio, que é onde o sangue da fratura pélvica se acumula, está fora do campo do exame. A formulação da diretriz é precisa: o E-FAST não é sensível o bastante para excluir sangramento pélvico, mas pode ser considerado adequado para excluir a necessidade de laparotomia no instável. É esta a leitura correta — o FAST não serve para dizer se a pelve sangra, serve para dizer se o abdome precisa ser aberto primeiro.

O FAST também erra para o outro lado, e o dado brasileiro é útil aqui. Na série do HC-FMUSP, entre os 47 pacientes submetidos ao FAST, seis (12,76%) foram falso-positivos: nenhum sangue intraperitoneal foi encontrado na laparotomia. Num doente com fratura de pelve e choque, um FAST positivo duvidoso pode mandar a equipe abrir o abdome que não sangra enquanto o retroperitônio continua enchendo.

A tomografia com contraste é o exame que gradua e que localiza o extravasamento arterial, com sensibilidade e especificidade próximas de 100% para fratura óssea — e é o exame que o instável não faz. Vale repetir a construção que o capítulo de trauma abdominal fechado já usa: o tomógrafo é para quem pode esperar. O corolário específico deste capítulo é o achado que mais reprova: instável, com fratura de pelve e FAST negativo, o sangue está no retroperitônio. A conduta é cinta, sangue e sala de cirurgia, não tomografia.

A cinta pélvica: onde, com o quê e por quanto tempo

A aplicação de compressão pélvica externa não invasiva é recomendação de grau 1A, o mais forte da diretriz, como estratégia precoce para estabilizar o anel e diminuir a hemorragia ainda na fase de reanimação. O protocolo AT4 do SAMU lista a imobilização de pelve entre as medidas de controle de sangramento, ao lado da compressão direta e do torniquete — ou seja, no Brasil ela é tratada como hemostático, e não como conforto ortopédico.

O ponto de aplicação é o detalhe que separa quem estudou de quem chutou: a cinta vai no nível dos grandes trocânteres e da sínfise púbica, não na crista ilíaca. Colocada alto, sobre as cristas, ela não reduz o volume do anel e pode até abri-lo. Colocada no nível certo, ela aduz os membros e fecha o anel, reduzindo o espaço que o hematoma pode ocupar.

O material importa menos do que a prova sugere. Cintas comerciais são superiores ao lençol enrolado — a diretriz gradua essa superioridade em 1C —, mas o lençol é eficaz e seguro quando não há dispositivo disponível, e a realidade brasileira mostra que é ele que se usa: na série do HC-FMUSP, 75,5% dos pacientes chegaram com imobilização pélvica feita com lençol. Numa questão nacional, improvisar a cinta com um lençol é conduta correta, nunca conduta de exceção envergonhada.

O que a cinta tem de armadilha é o tempo. Pressão acima de 9,3 kPa mantida por mais de 2 a 3 horas aumenta necrose de pele e lesão por pressão, e a recomendação é não manter o dispositivo por mais de 24 a 48 horas, retirando-o tão logo seja fisiologicamente justificável e substituindo-o por fixação externa. A retirada precoce da prancha rígida, com o paciente ainda encintado, reduz de forma significativa a lesão de pele — recomendação 1A. Há ainda duas populações de cautela explícita: gestantes e idosos.

No idoso a advertência é dupla. A cinta pede cuidado pela fragilidade da pele, mas a fratura pede mais atenção, não menos: a diretriz observa que no idoso mesmo um trauma menor pode produzir fratura pélvica maior ou sangramento importante, pela fragilidade óssea e pela perda de eficiência dos mecanismos de vasoespasmo. O mecanismo banal não protege o idoso.

Duas pelves lado a lado com a mesma cinta: à esquerda a cinta está alta, sobre as cristas ilíacas, e a sínfise segue aberta; à direita a cinta está no nível dos grandes trocânteres e da sínfise, as coxas aduzidas e o anel fechado. — Alto não fecha. A cinta sobre as cristas ilíacas não reduz o volume do anel; no nível dos grandes trocânteres e da sínfise púbica, ela aduz os membros e fecha a pelve. O material pode ser um lençol — a altura, não.

Quando o abdome e a pelve competem pela mesma sala

O doente com fratura de pelve e choque raramente tem uma fonte só. Na série do HC-FMUSP, 76,47% tinham pelo menos uma lesão extrapélvica capaz de justificar o choque, e a diretriz da WSES registra lesão toracoabdominal associada em até 80% das lesões de alto grau. A pergunta operacional, portanto, quase nunca é se a pelve sangra, e sim se ela é a fonte que precisa ser controlada primeiro.

O algoritmo que resolve isso usa o FAST no papel restrito que ele consegue cumprir. Instável com FAST positivo: o abdome vem primeiro, e a laparotomia é o destino. Instável com FAST negativo e fratura de anel pélvico: a fonte é retroperitoneal, e o destino é o controle pélvico. É a única leitura em que o FAST rende decisão sem prometer o que não pode entregar.

O preço de errar essa triagem aparece nos dados brasileiros. Dos 51 pacientes do HC-FMUSP, 31 (60,78%) foram submetidos a laparotomia exploradora antes do tamponamento pélvico, e a laparotomia não terapêutica foi comum nos dois grupos — sete dos 13 entre sobreviventes e oito dos 18 entre não sobreviventes. Abrir o abdome de quem sangra pela pelve não é neutro: gasta tempo, esfria o doente e piora a coagulopatia, que naquela série chegou a 70,58%.

Quando as duas cirurgias são mesmo necessárias, existe disciplina de incisão, e ela cai em prova. A incisão da laparotomia deve ser mantida separada da incisão do tamponamento extraperitoneal, e o peritônio pélvico precisa ficar intacto. Abrir o peritônio pélvico desfaz o tamponamento que o próprio hematoma vinha fazendo e transforma um sangramento contido em sangramento livre na cavidade.

Tamponamento, fixação externa e arteriografia: a ordem em disputa

O tamponamento pélvico pré-peritoneal é o procedimento que a literatura brasileira mais defende, e a técnica é simples de descrever: incisão mediana de 6 a 8 centímetros a partir da sínfise púbica, acesso direto ao espaço pré-peritoneal, e compressas cirúrgicas colocadas junto ao anel pélvico, de cada lado da bexiga — a descrição original de Denver fala em três compressas de laparotomia por lado. Na série do HC-FMUSP a mediana foi de 8 compressas. É recomendação de grau 1B como medida cirúrgica eficaz de controle precoce da hemorragia no hipotenso, com a ressalva de grau 2A de que deve ser feita em conjunto com estabilização pélvica, e não isolada.

A fixação externa é o par obrigatório do tamponamento, e a diretriz é explícita: ela fornece estabilidade temporária rígida ao anel (grau 1A) e é adjuvante necessária do tamponamento pré-peritoneal (grau 2A). Na prática brasileira, ela vem logo depois: no HC-FMUSP a mediana entre o tamponamento e a fixação externa foi de 20 minutos, e a fixação foi realizada na maioria dos pacientes dos dois grupos. Na coorte da Santa Casa, 9 dos 43 pacientes com fratura de pelve (20,9%) receberam fixação externa da bacia, contra nenhum dos quase dois mil traumatizados sem fratura.

A angioembolização é recomendação de grau 1A — mas para a fonte arterial, e essa qualificação é a resposta de metade das questões sobre o tema. Extravasamento de contraste arterial na tomografia é o sinal mais preditivo de necessidade do procedimento (grau 1C). Onde a ordem se decide na vida real é no acesso: no HC-FMUSP nenhum paciente foi angiografado antes do tamponamento; depois do tamponamento e da fixação externa, 41 dos 51 (80,39%) tinham indicação de arteriografia, e o exame foi realizado em 20 deles (48,78%). Entre os 21 que tinham indicação e não fizeram, 15 morreram.

É por isso que a recomendação brasileira mais útil não é uma ordem fixa, e sim uma estrutura. A revisão do Colégio Brasileiro de Cirurgiões recomenda que toda instituição que recebe fratura de pelve tenha um protocolo multiprofissional contendo: métodos de identificação rápida da origem do sangramento; imobilização pélvica precoce na sala, com lençol ou cinta; gatilhos definidos de transfusão, incluindo ácido tranexâmico; e um algoritmo de controle da hemorragia retroperitoneal envolvendo fixação externa precoce, angioembolização e tamponamento pré-peritoneal — com a frase que resolve a discussão: a ordem dos procedimentos e suas indicações devem ser decididas com base nos recursos locais.

O ácido tranexâmico entra por esse mesmo protocolo, e o capítulo de choque hemorrágico desta apostila já tratou a dose e a janela. O que a série brasileira acrescenta é a aderência: 70,58% dos pacientes com fratura pélvica e choque receberam 1 g dentro das primeiras 3 horas. Não é um item opcional do pacote pélvico.

O que a mortalidade quer dizer — e de quem se está falando

Este é um tema em que os números de desfecho variam de forma enorme, e a variação não é ruído: é população diferente. Vale fixar as três camadas, porque o enunciado costuma escolher uma e a alternativa distratora oferece outra.

Primeira camada, todos os traumatizados com fratura de pelve: na Santa Casa de São Paulo, a letalidade foi de 27,9%, contra 1,8% nos traumatizados sem fratura de pelve, e mais da metade (51,2%) precisou de leito de terapia intensiva contra 3,5%. Segunda camada, fraturas pélvicas instáveis: a revisão do Colégio Brasileiro de Cirurgiões registra que as taxas gerais, situadas entre 5% e 17% ao longo do século XX, sobem para 25% a 35% quando se consideram apenas as instáveis. Terceira camada, fratura pélvica com choque levada ao tamponamento: no HC-FMUSP, 56,86%.

A lição de prova é que não existe 'a mortalidade da fratura de pelve'. Existe a mortalidade de uma população definida por instabilidade mecânica e por choque, e é a instabilidade hemodinâmica que carrega quase todo o peso. A mesma coorte da Santa Casa mostra por quê: as complicações que se acumularam no grupo com fratura foram choque persistente, coagulopatia, insuficiência renal aguda, falência de múltiplos órgãos e sepse — o desfile inteiro do doente que sangrou muito e demorou a ser controlado.

Uma nota de realidade que também é dica de calibração para provas nacionais. Na casuística da Santa Casa, os mecanismos mais frequentes nos pacientes com fratura de pelve foram atropelamento (39,5%), quedas (27,9%) e acidentes com motocicleta (25,6%) — perfil diferente do de países desenvolvidos, onde predominam colisões automobilísticas. Quando o enunciado brasileiro descreve um atropelamento ou uma queda de altura com hipotensão, a pelve precisa estar na lista antes de a radiografia chegar.

Classificação WSES: o grau que decide a sala

A classificação junta o padrão anatômico de Young e Burgess ao estado hemodinâmico. Leia-a da direita para a esquerda: primeiro pergunte se o doente está hemodinamicamente instável — se estiver, é grau IV e o padrão anatômico não muda mais a conduta imediata. Só depois, no estável, o padrão organiza o tratamento.

11. Pelo mecanismo, suspeite antes de examinar: atropelamento, queda de altura, colisão de moto, impacto lateral, ferimento transpélvico.
22. Se há deformidade visível da pelve, NÃO teste a estabilidade do anel. Imobilize. (Protocolo AT22 / BT15 do SAMU 192.)
33. Cinta pélvica no nível dos grandes trocânteres e da sínfise púbica — lençol serve. Aduza os membros.
44. Trate como choque hemorrágico: cristaloide aquecido em volume restrito, sangue precoce, ácido tranexâmico dentro de 3 horas, prevenção de hipotermia.
55. Radiografia de pelve na sala, sem atrasar o resto. FAST para responder uma pergunta só: preciso abrir o abdome primeiro?
66. FAST positivo e instável: laparotomia. FAST negativo e instável com fratura de anel: a fonte é retroperitoneal.
77. Antes da sonda vesical, procure sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal e próstata elevada. Havendo qualquer um, uretrografia retrógrada antes.
88. Toque retal em todos; toque positivo pede retossigmoidoscopia rígida.
99. Instável que não responde: tamponamento pré-peritoneal mais estabilização mecânica. Mantenha a incisão separada da laparotomia e o peritônio pélvico intacto.
1010. Persistindo o sangramento após o controle mecânico, arteriografia com embolização para a fonte arterial.
1111. Estável: tomografia com contraste. Blush arterial indica embolização; o padrão indica a fixação definitiva.
1212. Retire a cinta assim que for fisiologicamente justificável, e não a deixe além de 24 a 48 horas.

Grau I — menor

Compressão anteroposterior tipo I ou compressão lateral tipo I. Estável na hemodinâmica e na mecânica. Faz tomografia e segue com tratamento não operatório.

Graus II e III — moderados

Hemodinamicamente estável, mecanicamente instável. Grau II reúne compressão anteroposterior II e III e compressão lateral II e III; grau III reúne cisalhamento vertical e mecanismo combinado. Cinta no pré-hospitalar, tomografia, embolização se houver blush.

Grau IV — grave

Qualquer padrão de Young e Burgess, desde que hemodinamicamente instável. O mecanismo deixa de organizar a conduta. Cinta no pré-hospitalar, tamponamento pré-peritoneal com estabilização mecânica, REBOA e angioembolização. Não passa pelo tomógrafo.

Instável, pela definição da diretriz

Basta UM: sistólica de admissão abaixo de 90 mmHg; ou acima de 90 mmHg dependendo de bolus, transfusão ou vasopressor; ou déficit de base acima de 6 mmol/L; ou índice de choque acima de 1; ou 4 a 6 concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas.

Decisão	Estável	Instável
Radiografia de pelve	Dispensável se sem instabilidade pélvica, sem luxação de quadril, exame negativo e tomografia programada	Faz na sala — mas não atrasa manobra que salva a vida
FAST	Complementa a avaliação	Positivo manda ao abdome; negativo com fratura de anel aponta o retroperitônio
Tomografia com contraste	Exame de escolha — gradua e mostra o extravasamento arterial	Não faz
Cinta pélvica	Indicada nos graus II e III, já no pré-hospitalar	Indicada sempre, como medida hemostática
Tamponamento pré-peritoneal	Não indicado	Medida cirúrgica de controle precoce, junto com estabilização
Fixação externa	Conforme padrão: anterior em rotacionalmente instável, C-clamp no cisalhamento vertical	Adjuvante necessário do tamponamento
Angioembolização	Se houver extravasamento de contraste na tomografia	Para fonte arterial, tipicamente após o controle mecânico
Sonda vesical	Após afastar lesão uretral	Após afastar lesão uretral — a pressa não dispensa a uretrografia

A ordem entre tamponamento e arteriografia depende do serviço, e a própria recomendação brasileira diz isso com todas as letras: a ordem dos procedimentos e suas indicações devem ser decididas com base nos recursos locais. Numa prova nacional, a alternativa que exige angiografia disponível 24 horas para todo instável descreve um hospital que a maioria dos candidatos não terá.

Conclusão de autor não é resultado. A revisão do Colégio Brasileiro de Cirurgiões discutiu um estudo que concluiu que o ATLS e a angioembolização seriam inadequados na fratura pélvica instável, com mortalidade global de 41,7% — mas o próprio artigo registra mortalidade de 28% no subgrupo submetido a angiografia, menor que a global, e os revisores brasileiros rejeitaram a conclusão. Guarde o número, não a conclusão.

A fração venosa do sangramento pélvico aparece com mais de um valor na mesma diretriz — 80%, cerca de 85% de origem óssea, de partes moles ou venosa, e 80% a 90%. Nenhuma banca séria cobra o algarismo; o que se cobra é a direção, e a direção é unânime: a maior parte não é arterial.

Não existe associação definitiva entre padrão de fratura e volume de sangramento. Alguns estudos associam a compressão anteroposterior tipo III a maior necessidade transfusional, mas padrão dito estável não protege: na série brasileira de pacientes em choque levados ao tamponamento havia compressão lateral tipo I.

As faixas de lesão associada — uretra de 1,6% a 25%, reto de 18% a 64% — estão publicadas para as lesões de ALTO GRAU, não para toda fratura de pelve, e são largas porque reúnem populações diferentes. Servem como ordem de grandeza que obriga a procurar, não como número a decorar.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Onde entra a imobilização pélvica na sequência do atendimento

Dentro do C

O protocolo AT4 do SAMU 192 organiza o atendimento em ABCDE clássico e lista a imobilização de pelve e de membros entre as medidas de identificação e controle de sangramento da avaliação primária, ao lado da compressão direta e do torniquete — portanto dentro do C.

Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª ed., Protocolo AT4 (Choque)

Antes do A

A 11ª edição do ATLS, lançada em setembro de 2025, antepõe a letra x ao mnemônico — xABCDE —, e a compressão pélvica externa passa a ser tratada como intervenção de controle de hemorragia exsanguinante, executada antes da via aérea.

ATLS 11ª edição, American College of Surgeons (2025), conferido em fontes secundárias — o manual não é público

Na prova

O enunciado entrega a edição pelo vocabulário. Se o texto fala em ABCDE e descreve a cinta pélvica junto do controle de sangramento na avaliação circulatória, está na régua do SAMU, que é a norma federal em vigor. Se fala em xABCDE ou em hemorragia exsanguinante como passo anterior à via aérea, está na 11ª edição do ATLS. A conduta material é a mesma — a cinta entra cedo, nos primeiros minutos —, e o que muda é a letra sob a qual ela é catalogada. Banca nacional que cita protocolo do Ministério da Saúde tende à primeira leitura.

Testar ou não a estabilidade do anel pélvico no exame físico

Testar, na secundária

O protocolo AT2 do SAMU 192, na avaliação secundária, instrui a realizar a palpação das cristas ilíacas na busca de dor e instabilidade, realizando compressão látero-medial e ântero-posterior.

Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª ed., Protocolo AT2 (Avaliação secundária)

Não testar, se há deformidade

O protocolo AT22, específico de trauma de pelve, determina que diante da deformidade visível da pelve não se realize o exame da estabilidade do anel pélvico nem qualquer outra manipulação desnecessária, apenas a imobilização. A mesma frase consta do BT15.

Ministério da Saúde, Protocolos de Intervenção para o SAMU 192, Suporte Avançado de Vida, 2ª ed., Protocolo AT22 (Trauma de pelve); e Suporte Básico de Vida, 2ª ed., Protocolo BT15

Testar com cautela

A diretriz da World Society of Emergency Surgery admite a manobra para avaliar a estabilidade do anel, mas adverte que ela deve ser feita com cautela porque pode, por vezes, aumentar o sangramento ao deslocar as margens ósseas.

Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017;12:5

Na prova

Os dois protocolos federais não se contradizem: o AT2 descreve a avaliação secundária genérica e o AT22 é a regra específica, que vence no caso concreto. O gatilho da exceção é uma condição objetiva — deformidade visível —, e não o julgamento do examinador. Identifique no enunciado se a deformidade já está descrita: se estiver, qualquer alternativa que mande testar a estabilidade do anel está errada; se não estiver, a palpação cuidadosa e única das cristas ilíacas é conduta prevista. Enunciado que descreve exame seriado da estabilidade pélvica está errado em qualquer das três leituras.

A ordem entre tamponamento pré-peritoneal e angioembolização no instável

Controle mecânico primeiro

A revisão do Colégio Brasileiro de Cirurgiões conclui que há evidência de que o tamponamento pré-peritoneal pode ser eficaz no controle do sangramento, reduzir a necessidade de transfusão e ser útil onde a angiografia não existe ou não está prontamente disponível — ressalvando que a técnica precisa de estudos melhores antes de virar padrão de cuidado. A prática do HC-FMUSP seguiu essa ordem: nenhum dos 51 pacientes foi angiografado antes do tamponamento.

Godinho M, Garcia DFV, Parreira JG, Fraga GP, Nascimento B, Rizoli S. Rev Col Bras Cir. 2012;39(3):238-242; e Fonseca VC, et al. Rev Col Bras Cir. 2022;49:e20223259

Angioembolização precoce

A mesma revisão registra que existe evidência sólida de que a angioembolização é eficaz no controle do sangramento de origem arterial no trauma pélvico, indicando-a com nível I quando se suspeita de fonte arterial, e aponta as diretrizes da EAST como as melhores recomendações baseadas em evidência disponíveis.

Godinho M, et al. Rev Col Bras Cir. 2012;39(3):238-242, citando as diretrizes da Eastern Association for the Surgery of Trauma

Na prova

Não há ordem única, e a própria recomendação brasileira diz isso: a ordem dos procedimentos e suas indicações devem ser decididas com base nos recursos locais. O que identifica o recorte do avaliador é o cenário descrito. Enunciado que menciona serviço com hemodinâmica disponível e extravasamento de contraste na tomografia está cobrando angioembolização. Enunciado que descreve hospital sem angiografia, ou paciente que não estabiliza para sair da sala de cirurgia, está cobrando tamponamento pré-peritoneal com fixação externa. Repare no que é comum às duas leituras e quase sempre é a chave da questão: a estabilização mecânica do anel acompanha as duas, e nenhuma delas substitui a reanimação hemostática.

Caso resolvido

Homem de 31 anos, atropelado por veículo de passeio há 35 minutos, trazido pelo SAMU em prancha longa. Chega falando frases curtas, Glasgow 14. Frequência cardíaca 128 bpm, pressão arterial 84 por 62 mmHg, frequência respiratória 30 irpm, saturação 95% em máscara não reinalante, pele fria e úmida, enchimento capilar de 4 segundos. Murmúrio vesicular simétrico, sem alteração à percussão do tórax. Abdome flácido, sem defesa. Há deformidade visível na região do quadril, com encurtamento e rotação externa do membro inferior esquerdo, e equimose extensa em períneo. Sangue no meato uretral. Recebeu 1.000 mL de cristaloide no trajeto, sem melhora sustentada. FAST negativo. Lactato de 5,2 mmol/L.

achado: Mecanismo de alta energia com o perfil brasileiro típico: atropelamento foi o mecanismo mais frequente entre pacientes com fratura de pelve na casuística da Santa Casa de São Paulo (39,5%). A suspeita de fratura de pelve precede qualquer imagem.
achado: Índice de choque de 1,52 (128 dividido por 84), acima de 1. Sozinho, esse critério já satisfaz a definição de instabilidade hemodinâmica da diretriz da WSES — e há outros dois presentes: sistólica abaixo de 90 mmHg e ausência de resposta sustentada ao cristaloide.
classificação: Instável com lesão de anel pélvico: WSES grau IV. Não importa, neste momento, qual padrão de Young e Burgess a radiografia vai mostrar — no grau IV o padrão anatômico não muda a conduta imediata.
achado: Deformidade visível da pelve. Pelo protocolo AT22 do SAMU 192, não se realiza o exame da estabilidade do anel pélvico nem qualquer manipulação desnecessária: apenas imobiliza. Comprimir o anel aqui pode deslocar margens ósseas e aumentar o sangramento.
achado: FAST negativo em instável com fratura de anel pélvico não tranquiliza: o retroperitônio está fora do campo do exame. O E-FAST não é sensível o bastante para excluir sangramento pélvico — ele serve, aqui, para dizer que o abdome não precisa ser aberto primeiro.
achado: Sangue no meato uretral e equimose perineal: dois sinais de lesão uretral. A sonda vesical está contraindicada até uretrografia retrógrada. Cerca de 23% das lesões uretrais passam despercebidas na avaliação inicial, e a sondagem às cegas pode converter laceração parcial em secção completa.
conduta: Cinta pélvica imediatamente, no nível dos grandes trocânteres e da sínfise púbica — não sobre as cristas ilíacas —, com adução dos membros. Lençol enrolado é aceitável e é o que se usa na maior parte dos serviços brasileiros. Recomendação de grau 1A.
conduta: Reanimação hemostática conforme o capítulo de choque hemorrágico: cristaloide aquecido em volume restrito, acionamento do protocolo de transfusão maciça, hemocomponentes em proporção equilibrada, ácido tranexâmico 1 g dentro da janela de 3 horas (o trauma ocorreu há 35 minutos), prevenção ativa de hipotermia e reposição de cálcio.
conduta: Radiografia de pelve na própria sala, sem atrasar as manobras. Retirada precoce da prancha rígida com a cinta mantida, para reduzir lesão de pele. Toque retal para procurar sangue e lesão de parede — toque positivo indicaria retossigmoidoscopia rígida.
conduta: Não há tomografia para este paciente. Instável que não responde vai ao centro cirúrgico para tamponamento pré-peritoneal com estabilização mecânica associada — fixação externa anterior. Persistindo o sangramento depois do controle mecânico, arteriografia com embolização para a fonte arterial.

Agora feche você

Mulher de 74 anos, moradora sozinha, caiu da própria altura no banheiro há 6 horas e foi trazida por familiares. Refere dor intensa em quadril direito e não consegue deambular. Glasgow 15, orientada. Frequência cardíaca 96 bpm, pressão arterial 104 por 88 mmHg, frequência respiratória 22 irpm, saturação 96% em ar ambiente, pele fria, enchimento capilar de 3 segundos. Faz uso de losartana e de anticoagulante oral por fibrilação atrial. Não há deformidade visível da pelve. Abdome flácido. FAST negativo. Radiografia de pelve mostra fratura de ramos púbicos à direita, sem alargamento da sínfise. Após 1.000 mL de cristaloide, a pressão sobe para 112 por 92 mmHg e volta a 100 por 86 mmHg em vinte minutos. Hemoglobina de 8,1 g/dL; déficit de base de 7 mmol/L.

achado: Pressão de pulso de 16 mmHg. Estreitamento marcado, apesar de a sistólica de 104 mmHg parecer aceitável — e, em hipertensa crônica, 104 mmHg é hipotensão relativa, não normalidade.
achado: Mecanismo aparentemente banal em idosa. A diretriz adverte que, no idoso, mesmo trauma menor pode produzir fratura pélvica maior ou sangramento importante, pela fragilidade óssea e pela perda de eficiência do vasoespasmo. O mecanismo não protege.
achado: Anticoagulação oral em curso e hemoglobina de 8,1 g/dL seis horas após uma queda da própria altura: o sangramento é ativo e a hemostasia está farmacologicamente comprometida.
achado: Déficit de base de 7 mmol/L e resposta transitória ao cristaloide. Dois critérios da definição de instabilidade hemodinâmica da diretriz estão presentes: déficit de base acima de 6 mmol/L, e pressão que só se mantém enquanto corre volume.
achado: Radiografia com fratura de ramos púbicos e sem alargamento da sínfise sugere padrão de compressão lateral — mas o padrão dito estável não afasta hemorragia, e a sensibilidade da radiografia de pelve fica entre 50% e 68%.
conduta: …

Onde a banca derruba

1FAST negativo não afasta hemorragia pélvica O FAST enxerga a cavidade peritoneal; o sangue da fratura de pelve se acumula no retroperitônio. A formulação da diretriz é exata: o E-FAST não é sensível o bastante para excluir sangramento pélvico, mas serve para excluir a necessidade de laparotomia no instável. Instável, com fratura de anel e FAST negativo, significa sangramento retroperitoneal até prova em contrário — e a conduta é cinta, sangue e controle mecânico, não tomografia.
2Diante de deformidade visível, testar a estabilidade do anel é erro de protocolo O protocolo AT22 do SAMU 192, e a versão básica BT15, dizem literalmente: diante da deformidade visível da pelve, não realizar o exame da estabilidade do anel pélvico ou qualquer outra manipulação desnecessária, apenas realizar a imobilização. A manobra de compressão descrita no protocolo AT2 pertence à avaliação secundária de quem não tem deformidade evidente — e nunca se repete, porque cada compressão desfaz o coágulo formado.
3A cinta na crista ilíaca não fecha o anel O nível correto é o dos grandes trocânteres e da sínfise púbica, com adução dos membros. Colocada alto, sobre as cristas ilíacas, a cinta não reduz o volume pélvico e pode até favorecer a abertura. É o detalhe anatômico que as bancas usam para separar quem leu de quem ouviu falar.
4Lençol não é conduta de segunda classe Cintas comerciais são superiores ao lençol enrolado, mas a improvisação é eficaz e segura quando não há dispositivo, e é ela que predomina na prática brasileira: 75,5% dos pacientes da série do HC-FMUSP chegaram com imobilização pélvica feita com lençol. Alternativa que trate o lençol como erro está descrevendo outro sistema de saúde.
5Angioembolização resolve a minoria do sangramento A maior parte da hemorragia pélvica é venosa e óssea — a própria diretriz publica 80%, cerca de 85% e 80% a 90% em trechos diferentes, todos na mesma direção. A embolização é recomendação de grau 1A para fonte ARTERIAL. Responder angiografia para todo instável é tratar a fatia menor e transportar um paciente que sangra para fora da sala de cirurgia.
6Sonda vesical antes de afastar lesão uretral Sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal, próstata elevada ou não palpável, incapacidade de urinar e hematúria macroscópica obrigam uretrografia retrógrada antes da sonda. Cerca de 23% das lesões uretrais escapam na avaliação inicial, e a sondagem às cegas pode converter laceração parcial em secção completa, com estenose, incontinência e disfunção erétil como sequelas.
7Abrir o peritônio pélvico desfaz o tamponamento Quando laparotomia e tamponamento extraperitoneal são ambos necessários, as incisões ficam separadas e o peritônio pélvico permanece intacto. Violar esse plano transforma um hematoma contido, que já vinha tamponando, em sangramento livre na cavidade — e o tamponamento pré-peritoneal perde o efeito que o justifica.
8Padrão de fratura estável não é paciente estável Não existe associação definitiva entre padrão anatômico e volume de sangramento. Na série brasileira de fratura pélvica com choque levada ao tamponamento havia paciente com compressão lateral tipo I, o padrão dito estável. E no idoso o mecanismo banal engana duas vezes: fragilidade óssea produz fratura maior, e a resposta vasoespástica falha.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: o extravasamento ativo de contraste (blush arterial) em paciente que responde apenas transitoriamente, com fonte pélvica arterial identificada e sem sangramento intraperitoneal (FAST negativo), é a indicação clássica de angioembolização — a estabilização mecânica já foi feita e não controlou o sangramento arterial. Manter só a cinta ignora o sangramento arterial ativo documentado e levaria à deterioração. Laparotomia com clampeamento não controla sangramento arterial pélvico retroperitoneal e é medida desproporcional; estaria indicada se houvesse hemoperitônio. Toracotomia de reanimação é para PCR/parada iminente em trauma penetrante torácico, contexto totalmente distinto. Reposição isolada sem controle da fonte perpetua a tríade letal e não trata a causa.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 72

Mulher, 45 anos, atropelada por automóvel. Admitida com Glasgow 15, PA 118/74 mmHg, FC 94 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%, queixando-se de dor intensa na pelve. A radiografia de pelve evidencia fratura com diástase da sínfise púbica (padrão 'livro aberto'). Após reanimação inicial com cristaloide, permanece hemodinamicamente estável e responsiva. Realizada tomografia de abdome e pelve com contraste, que demonstra extravasamento ativo de contraste ('blush') em topografia de ramos da artéria ilíaca interna, sem líquido livre intra-abdominal. Qual o próximo passo mais adequado para o controle da hemorragia?

Comentário

Paciente hemodinamicamente estável, o que permitiu a TC, com evidência de sangramento ARTERIAL ativo (blush) na pelve e sem foco intra-abdominal. Correta: no paciente estável com extravasamento arterial pélvico à TC, a angioembolização é o padrão-ouro, por ser altamente eficaz no controle da hemorragia arterial. O tamponamento pré-peritoneal é reservado ao instável que não pode aguardar/alcançar a angiografia e controla melhor sangramento venoso, não arterial. Sem líquido livre intra-abdominal, a laparotomia é desnecessária e não aborda o foco retroperitoneal arterial. Manter só a faixa não controla extravasamento arterial ativo — subtratamento. A fixação externa estabiliza o osso e reduz o sangramento venoso/ósseo, mas não interrompe a hemorragia arterial demonstrada.

Questão 2 de 72

Sobre o tempo de permanência da cinta pélvica e suas complicações, qual afirmação está correta?

Comentário

A recomendação é remover a cinta tão logo seja fisiologicamente justificável, considerando sua substituição por fixação externa, e não mantê-la além de 24 a 48 horas. O risco não é teórico: pressão acima de 9,3 kPa mantida por mais de 2 a 3 horas aumenta necrose de pele e lesão por pressão — o que descarta a terceira alternativa. A primeira transforma um dispositivo temporário em definitivo e acumula justamente o dano cutâneo que a recomendação procura evitar. A quarta erra o gatilho: a retirada se decide pela fisiologia do paciente e pelo controle da fonte, não pela realização de um exame de imagem — retirar a cinta de um instável logo após a radiografia é remover uma medida hemostática ativa. A quinta inverte a orientação existente: a transferência PRECOCE do paciente para fora da prancha rígida, mantida a cinta, é recomendação de grau 1A precisamente porque reduz de forma significativa as lesões de pele por pressão.

Questão 3 de 72

Homem de 35 anos com fratura de pelve por colisão motociclística apresenta sangue no meato uretral e hematoma escrotal. Está hemodinamicamente estável após reposição. Qual a conduta correta em relação à via urinária?

Comentário

Sangue no meato uretral e hematoma perineal ou escrotal são sinais clássicos de lesão uretral, ao lado da próstata elevada ou não palpável ao toque retal, da incapacidade de urinar e da hematúria macroscópica. Diante de qualquer um deles, a uretrografia retrógrada precede o cateterismo. A primeira alternativa descreve o erro que a questão cobra: técnica delicada e calibre fino não protegem contra a conversão de uma laceração parcial em secção completa, cujas sequelas incluem estenose, incontinência e disfunção erétil — e cerca de 23% das lesões uretrais já passam despercebidas na avaliação inicial mesmo sem essa manobra. A terceira antecipa um procedimento invasivo sem estabelecer o diagnóstico nem sua extensão. A quarta erra porque a estabilidade hemodinâmica não tem relação com a presença de lesão uretral. A quinta propõe um exame que não avalia adequadamente a uretra e que, sendo normal, levaria de volta à sondagem sem ter afastado a lesão.

Questão 4 de 72

De acordo com a classificação de trauma pélvico da World Society of Emergency Surgery, o que define o grau IV?

Comentário

O grau IV da classificação da WSES é definido por um único eixo: instabilidade hemodinâmica, com qualquer padrão de Young e Burgess. A palavra qualquer é literal e é o ponto da questão — no grau IV o mecanismo deixa de organizar a conduta imediata, e uma fratura anatomicamente benigna em paciente instável continua sendo grau IV. A primeira descreve o grau III, que reúne cisalhamento vertical e mecanismo combinado em paciente ESTÁVEL. A quarta descreve os graus II e III em bloco: hemodinamicamente estáveis e mecanicamente instáveis. A segunda mistura dois critérios reais mas de outra função — a diástase acima de 2,5 cm é o corte de fixação anterior definitiva com placa nas lesões em livro aberto (tipos APC-II e APC-III), e o extravasamento de contraste é o preditor de necessidade de embolização; nenhum dos dois define grau. A quinta descreve a fratura exposta, que é uma condição associada de alta gravidade, mas não é o critério da classificação.

Questão 5 de 72

Homem de 29 anos, vítima de atropelamento há 40 minutos, chega ao pronto-socorro com Glasgow 14, frequência cardíaca de 130 bpm, pressão arterial de 82 por 60 mmHg e enchimento capilar de 4 segundos. Há deformidade visível da pelve e equimose perineal. Recebeu 1.000 mL de cristaloide, com melhora transitória. O FAST é negativo e a radiografia de pelve mostra alargamento da sínfise púbica. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

O paciente é instável pela definição da diretriz da WSES (sistólica abaixo de 90 mmHg e resposta apenas transitória ao volume), com lesão de anel pélvico: é WSES grau IV, e o padrão anatômico deixa de organizar a conduta imediata. A alternativa correta reúne as três medidas do grau IV: compressão externa não invasiva (grau 1A), reanimação hemostática e controle mecânico no centro cirúrgico. A primeira erra porque o instável não passa pelo tomógrafo — a tomografia é o exame de quem pode esperar. A segunda erra por contrariar literalmente o protocolo AT22 do SAMU 192: diante de deformidade visível da pelve não se realiza o exame da estabilidade do anel, porque comprimir margens ósseas já deslocadas pode aumentar o sangramento, e o diagnóstico já está feito pela deformidade e pela radiografia. A quarta erra em dois pontos: o FAST não enxerga o retroperitônio, que é exatamente onde o sangue da fratura pélvica se acumula, e perseguir pressão normal com cristaloide antes do controle da fonte é a lógica abandonada pela reanimação hemostática. A quinta erra porque o FAST negativo indica que o abdome não é a fonte que precisa ser aberta primeiro; abrir o abdome aqui gasta tempo, esfria o doente e agrava a coagulopatia sem tocar no compartimento que sangra.

Questão 6 de 72

Segundo os Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 do Ministério da Saúde, qual conduta está expressamente vedada diante de deformidade visível da pelve em vítima de trauma?

Comentário

Os protocolos AT22 (suporte avançado) e BT15 (suporte básico) trazem a mesma frase entre as observações: diante da deformidade visível da pelve, não realizar o exame da estabilidade do anel pélvico ou qualquer outra manipulação desnecessária, apenas realizar a imobilização. A razão é mecânica — comprimir um anel já rompido pode deslocar as margens ósseas e aumentar o sangramento, e a diretriz da WSES faz a mesma ressalva. Todas as demais alternativas são condutas expressamente PREVISTAS no próprio protocolo AT22: oxigênio para manter saturação igual ou acima de 94%, passagem à prancha longa preferencialmente pela técnica de elevação à cavaleiro, verificação de pulsos distais e instalação de acesso venoso constam da lista numerada de conduta. Vale notar a diferença de escopo: a palpação das cristas ilíacas com compressão látero-medial e ântero-posterior aparece no protocolo AT2, da avaliação secundária, que se aplica a quem não tem deformidade evidente.

Questão 7 de 72

Em que nível anatômico deve ser posicionada a cinta pélvica para que produza o efeito hemostático pretendido na fratura de anel pélvico?

Comentário

A compressão externa só reduz o volume interno do anel se for aplicada no nível dos grandes trocânteres e da sínfise púbica, com adução dos membros inferiores. A primeira e a quinta alternativas descrevem o erro mais comum na prática: a cinta colocada alto, sobre as cristas ilíacas ou sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores, não fecha o anel e pode favorecer a abertura — além disso, manter os membros em rotação externa contraria a adução que faz parte do mecanismo de fechamento. A segunda descreve uma faixa abdominal, que não atua sobre estrutura óssea alguma e ainda pode comprometer a ventilação. A quarta posiciona o dispositivo distalmente ao osso que se pretende comprimir, sem efeito sobre o volume pélvico. Quanto ao material, cintas comerciais são superiores ao lençol enrolado, mas o lençol é eficaz e seguro na ausência de dispositivo — na série brasileira do HC-FMUSP, 75,5% dos pacientes chegaram com imobilização feita com lençol.

Questão 8 de 72

Paciente instável com fratura de anel pélvico e FAST positivo é levado ao centro cirúrgico. Além da laparotomia, será necessário tamponamento extraperitoneal de pelve. Qual cuidado técnico é essencial?

Comentário

O tamponamento pré-peritoneal depende de um compartimento fechado: as compressas são colocadas no espaço pré-peritoneal, junto ao anel, de cada lado da bexiga, por incisão mediana suprapúbica de 6 a 8 cm a partir da sínfise. Abrir o peritônio pélvico — alternativas um e três — desfaz o tamponamento que o próprio hematoma vinha exercendo e converte um sangramento contido em sangramento livre na cavidade, anulando o efeito do procedimento. A quarta inverte a sequência praticada e recomendada quando o doente não estabiliza: na série brasileira do HC-FMUSP nenhum dos 51 pacientes foi angiografado antes do tamponamento, e a arteriografia entrou depois do controle mecânico, para a fonte arterial residual. A quinta ignora a anatomia do problema: o sangue da fratura pélvica se acumula no retroperitônio, e a laparotomia não alcança esse compartimento — na mesma série, a laparotomia não terapêutica foi frequente, com sete de 13 entre sobreviventes e oito de 18 entre não sobreviventes.

Questão 9 de 72

Qual afirmação descreve corretamente a origem predominante da hemorragia na fratura de anel pélvico e a consequência terapêutica disso?

Comentário

A hemorragia da fratura pélvica vem majoritariamente dos plexos venosos pré-sacral e pré-vesical e das superfícies de osso esponjoso — a diretriz da WSES publica mais de uma estimativa (80% de origem venosa, cerca de 85% de origem óssea, de partes moles ou venosa, e 80% a 90% nos instáveis), todas na mesma direção. Daí a lógica de reduzir o volume do anel com compressão externa e tamponar diretamente o espaço pré-peritoneal. A primeira inverte a proporção. A terceira erra o vaso: os ramos envolvidos são da artéria ilíaca INTERNA, e o padrão típico não é lesão de tronco que peça reparo aberto. A quarta erra porque não existe associação definitiva entre padrão de fratura e volume de sangramento — alguns estudos associam a compressão anteroposterior tipo III a maior necessidade transfusional, mas padrão dito estável não protege. A quinta exagera na direção oposta: a angioembolização é recomendação de grau 1A justamente para a fonte arterial, e o extravasamento de contraste na tomografia é o sinal mais preditivo de sua necessidade.

Questão 10 de 72

Homem de 26 anos, vítima de colisão automobilística com uso de cinto, chega consciente, com PA 128 x 80 mmHg, FC 78 bpm, sem dor à palpação da pelve, sem instabilidade do anel ao exame, sem luxação de quadril e com pulsos distais simétricos. Não há sangramento externo, e o exame físico do restante do corpo é normal. Ele já tem indicação de tomografia pelo mecanismo do trauma. Qual a conduta quanto à radiografia de pelve?

Comentário

A radiografia de pelve serve para identificar rapidamente a lesão de anel que ameaça a vida em quem está instável, e pode ser dispensada no paciente hemodinamicamente normal, sem instabilidade pélvica, sem luxação de quadril e com exame físico negativo que já vai fazer tomografia, conjunto que o quadro preenche inteiro. Tratá-la como obrigatória em todo mundo gasta tempo sem mudar conduta. Usá-la para excluir lesão é o erro oposto: a sensibilidade fica entre 50% e 68%, de modo que exame normal não afasta cerca de um terço a metade das lesões, enquanto a especificidade de 98% faz o exame positivo quase fechar o diagnóstico. A compressão das cristas pertence à avaliação secundária, não se repete e não se faz diante de deformidade visível. E cinta profilática em paciente sem fratura não é conduta.

Questão 11 de 72

Homem de 37 anos, atropelado, chega com PA 78 x 48 mmHg e FC 138 bpm, sem resposta sustentada a 1.000 mL de cristaloide. A radiografia de pelve mostra fratura de anel com alargamento da sínfise púbica, e o E-FAST mostra líquido livre em recesso hepatorrenal e na pelve, sem derrame pericárdico e sem alteração das janelas torácicas. A cinta pélvica já foi aplicada no nível dos grandes trocânteres. Qual é o destino imediato?

Comentário

O papel que o ultrassom de sala cumpre bem no trauma pélvico é restrito e é este: no instável, dizer se o abdome precisa ser aberto primeiro. Instável com líquido livre intraperitoneal vai para a laparotomia; instável com exame negativo e fratura de anel tem a fonte no retroperitônio e vai para o controle pélvico. A cinta já aplicada segue como medida hemostática durante todo o percurso. Tamponar sem abordar o abdome deixa sangrando a cavidade que o exame acusou. Arteriografia trata a fatia arterial, que é a menor parte do sangramento pélvico, e ainda leva o paciente para longe da sala. Tomografia é exame de quem pode esperar, e o instável não passa pelo tomógrafo. E insistir em cristaloide num não respondedor é o modo mais comum de perder tempo no trauma.

Questão 12 de 72

Homem de 45 anos, vítima de queda de altura, está instável com fratura de anel pélvico por cisalhamento vertical e já recebeu cinta pélvica e hemocomponentes. A tomografia obtida após estabilização inicial mostra fratura sacral transforaminal cominutiva à direita, associada a fratura da asa ilíaca do mesmo lado. A equipe ortopédica discute qual dispositivo de estabilização mecânica empregar. Qual é a consideração correta?

Comentário

O dispositivo de compressão posterior tem contraindicações que o quadro descreve inteiras: fratura sacral cominutiva ou transforaminal, fratura da asa ilíaca e padrões de compressão lateral. Nessas situações a compressão posterior pode deslocar os fragmentos em vez de reduzir o anel, e a estabilização precisa vir por outra via. Dizer que é a escolha nesse padrão inverte a regra. A fixação externa anterior é justamente o recurso dos padrões rotacionalmente instáveis, e não está contraindicada neles. A cinta permanece até que a fixação a substitua, porque retirá-la antes devolve o volume ao anel e o hematoma volta a se expandir. E a estabilização mecânica é adjuvante necessário do controle da hemorragia, não algo que espere a arteriografia, que só trata a fatia arterial do sangramento.

Questão 13 de 72

Paciente com fratura pélvica instável recebe cinta e hemocomponentes, com resposta pressórica apenas transitória. A tomografia mostra extravasamento arterial de contraste (blush) na pelve, sem líquido livre intraperitoneal. A melhor conduta é:

Comentário

O blush arterial identifica sangramento de alta pressão, que a cinta não contém: o tratamento é a embolização angiográfica, ou o tamponamento pré-peritoneal quando não há hemodinâmica ou serviço para a angiografia. A laparotomia é o erro de destino — sem líquido intraperitoneal, abrir o abdome não alcança o retroperitônio e pode descomprimir o tamponamento espontâneo. Apenas observar um paciente que responde de forma transitória é aceitar que ele volte a sangrar sem controle do foco.

Questão 14 de 72

Politraumatizado com fratura instável de pelve mantém PA 80/40 mmHg após 1 litro de cristaloide. FAST é negativo para líquido livre abdominal e o raio X de tórax é normal. A explicação mais provável para a hipotensão é:

Comentário

O FAST varre os espaços intraperitoneais e o pericárdio — o retroperitônio, onde se acumula o sangue da pelve, fica fora do seu alcance. Um FAST negativo em fratura pélvica instável com choque não afasta hemorragia, apenas indica que a fonte não é intraperitoneal. Tratar o exame como se excluísse sangramento é o erro que faz o paciente esperar. O choque neurogênico é o distrator elegante, mas cursa tipicamente com bradicardia e pele quente, não com taquicardia de 130.

Questão 15 de 72

Em paciente com fratura de pelve e suspeita de sangramento pélvico, qual conduta deve ser EVITADA na sala de emergência?

Comentário

Cada manobra de abertura e fechamento do anel rompe o coágulo que estava contendo o sangramento e reinicia a hemorragia — a avaliação de instabilidade é feita uma vez, com delicadeza, e a radiografia responde o resto. Aquecer o paciente não é detalhe de conforto: a hipotermia agrava a coagulopatia, compondo com a acidose e a coagulopatia a tríade que mata o politraumatizado.

Questão 16 de 72

Homem de 31 anos, atropelado, chega com PA 82/50 mmHg, FC 132 bpm, dor pélvica e instabilidade à compressão das cristas ilíacas. Radiografia mostra disjunção da sínfise púbica de 4 cm. A primeira medida a ser adotada é:

Comentário

A cinta reduz o volume pélvico e tampona o sangramento venoso e ósseo em segundos, sem sala cirúrgica — e é decisiva antes de qualquer transporte. O detalhe que as bancas cobram é a altura: a cinta vai sobre os trocanteres maiores, e não sobre as cristas ilíacas, onde não fecha o anel. Repetir a manobra de compressão é o erro que mais custa sangue: ela desfaz o coágulo já formado e é feita uma única vez, se tanto. Levar um instável para a tomografia é trocar a estabilização pelo exame.

Questão 17 de 72

Homem de 52 anos, atropelado, apresenta instabilidade hemodinâmica, fratura de anel pélvico à radiografia e FAST negativo. Qual é a conduta?

Comentário

Fratura de anel pélvico com instabilidade e FAST negativo aponta o retroperitônio como fonte, território que o ultrassom não enxerga. A sequência é fechar o anel com cinta ou lençol na altura dos trocanteres, transfundir de forma balanceada e levar à angioembolização, onde ela existe, ou ao tamponamento pré-peritoneal. Laparotomia às cegas nesse doente pode descomprimir o retroperitônio e piorar o sangramento, sendo a decisão que mais prejudica. Tomografia de crânio não precede o controle da hemorragia em quem está chocado, e tração de membro não trata sangramento pélvico.

Questão 18 de 72

Paciente com fratura de pelve instável e hipotensão persistente apesar de reposição volêmica, com exame ultrassonográfico abdominal negativo para líquido livre. Qual a conduta prioritária?

Comentário

O sangramento da fratura pélvica é retroperitoneal, e por isso o exame ultrassonográfico abdominal pode ser negativo enquanto o paciente perde volume — reduzir o volume pélvico com contenção e controlar a hemorragia por embolização ou tamponamento é o caminho. Abrir o abdome engana quem interpreta a instabilidade como sangramento intraperitoneal, mas a laparotomia descomprime o retroperitônio contido e piora a hemorragia.

Questão 19 de 72

Onde deve ser posicionada a cinta pélvica na estabilização inicial da fratura de anel pélvico?

Comentário

A cinta pélvica só reduz o volume pélvico e aproxima os focos de fratura quando aplicada na altura dos trocânteres maiores, que é o ponto onde a compressão gera rotação interna dos hemicorpos pélvicos. Posicioná-la sobre as cristas ilíacas é o erro mais comum na prática e resulta em compressão ineficaz, sem redução do volume nem tamponamento do sangramento. Além da posição, importa evitar o uso prolongado por risco de úlcera de pressão e manter os membros inferiores em rotação interna com as pernas amarradas, o que complementa o efeito da cinta.

Questão 20 de 72

Durante laparotomia por trauma abdominal fechado em paciente com fratura de anel pélvico, encontra-se volumoso hematoma pélvico não pulsátil e não expansivo. Qual é a conduta?

Comentário

O hematoma pélvico do trauma fechado é mantido intacto: o retroperitônio funciona como tampão natural, e abri-lo libera a pressão que contém o sangramento venoso do plexo pré-sacral e do osso fraturado, que não pode ser ligado cirurgicamente. A estratégia moderna combina estabilização mecânica do anel, tamponamento pré-peritoneal e angioembolização para o componente arterial. Ligadura bilateral das ilíacas internas por rotina não é conduta padrão e traz risco isquêmico, e retirar a cinta pélvica no intraoperatório piora o sangramento ao reabrir o volume pélvico.

Questão 21 de 72

Homem atropelado apresenta fratura de anel pélvico com aumento da distância da sínfise púbica e abertura em livro aberto à radiografia. Qual é o mecanismo e a implicação hemodinâmica?

Comentário

A fratura em livro aberto resulta de compressão anteroposterior, que rompe a sínfise e os ligamentos posteriores, aumentando o volume pélvico e permitindo acúmulo de grande volume de sangue no retroperitônio, com predomínio de sangramento venoso do plexo pré-sacral e das superfícies ósseas. É exatamente esse mecanismo que justifica a cinta pélvica, que reduz o volume e restabelece o tamponamento. A compressão lateral, ao contrário, tende a fechar a pelve e sangra menos, e o cisalhamento vertical é o padrão mais instável, com alta associação a lesão vascular e neurológica.

Questão 22 de 72

Paciente vítima de trauma fechado apresenta fratura de pelve instável com sangramento, hipotensão persistente e ultrassonografia abdominal sem líquido livre. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento pélvico é predominantemente retroperitoneal e venoso, e a ultrassonografia abdominal negativa não o exclui; a conduta é estabilizar mecanicamente a pelve com cinta, repor hemocomponentes e controlar o sangramento por angioembolização ou tamponamento pré-peritoneal conforme o recurso disponível. Laparotomia sem líquido intraperitoneal pode descomprimir o retroperitônio e piorar a hemorragia. Analgesia isolada não trata o choque. Tração esquelética não controla sangramento agudo. Tomografia de crânio precede o controle da hemorragia apenas quando há indicação neurológica e estabilidade suficiente.

Questão 23 de 72

Motociclista chega com deformidade de membro inferior, dor pélvica e hipotensão. Qual medida inicial pode reduzir o sangramento pélvico ainda na sala de emergência?

Comentário

A cinta pélvica aplicada ao nível dos trocânteres maiores reduz o volume pélvico e aproxima os focos de fratura, diminuindo o sangramento venoso e ósseo, sendo medida simples, rápida e disponível na sala de emergência. Tração vigorosa sem avaliação pode agravar lesões. A rotação externa forçada aumenta o volume pélvico e piora o sangramento, sendo o oposto do desejado. Elevação prolongada dos membros não controla hemorragia pélvica. Compressão manual do abdome não alcança o sangramento retroperitoneal e ainda pode agravar lesões viscerais associadas.

Questão 24 de 72

Paciente com fratura pélvica instável e choque hemorrágico, sem sangramento intracavitário abdominal ao exame ultrassonográfico direcionado. Qual a sequência de conduta mais adequada?

Comentário

Na fratura pélvica instável com choque e sem sangramento intraperitoneal, a prioridade é reduzir o volume pélvico com cinta ou lençol, ressuscitar com hemocomponentes e controlar o sangramento por angioembolização ou tamponamento pré-peritoneal, conforme os recursos do serviço. Abrir o abdome sem indicação pode descomprimir o retroperitônio e piorar a hemorragia contida. A fixação interna definitiva é etapa tardia, após a estabilização fisiológica.

Questão 25 de 72

Paciente com fratura de pelve e hipotensão persistente apresenta radiografia com disjunção da sínfise púbica e alargamento da articulação sacroilíaca. Qual medida inicial deve ser tomada na sala de emergência?

Comentário

A cinta pélvica reduz o volume pélvico e o sangramento, e a transfusão precoce de hemocomponentes em proporção equilibrada sustenta o paciente enquanto se define o controle definitivo por angioembolização, tamponamento pré-peritoneal ou fixação externa. Redução aberta com fixação interna na sala de emergência não é conduta inicial e pode agravar o sangramento. Ressonância é inadequada na urgência. Decúbito lateral sem imobilização favorece o deslocamento dos fragmentos. E cristaloide isolado até normalizar a pressão dilui fatores e agrava a coagulopatia.

Questão 26 de 72

Qual conduta é adequada em paciente com fratura de pelve e sangramento retroperitoneal significativo, além da lesão vesical extraperitoneal?

Comentário

A hemorragia pélvica é a ameaça imediata à vida e tem prioridade sobre o reparo de uma lesão vesical extraperitoneal, que costuma ser tratada com drenagem e cuja abordagem pode ser integrada à estratégia global, inclusive durante a fixação interna da pelve quando esta for realizada. Reparar a bexiga antes de controlar a hemorragia inverte prioridades. Cistectomia total é desproporcional. Apenas observar sangramento significativo ignora o choque. E nefrectomia para reduzir produção de urina é conduta sem qualquer fundamento fisiológico ou cirúrgico.

Questão 27 de 72

Por que o sangramento na fratura de pelve frequentemente não é identificado pela avaliação ultrassonográfica focada no abdome?

Comentário

O sangramento pélvico ocorre sobretudo no retroperitônio, a partir do plexo venoso pré-sacral e das superfícies ósseas fraturadas, e o exame focado detecta bem líquido intraperitoneal, mas avalia mal essa região, o que explica um exame negativo em paciente que sangra abundantemente. O sangramento pélvico é majoritariamente venoso e pode ser de grande volume. O método não tem boa sensibilidade para retroperitônio. A bexiga cheia até serve como janela acústica. E o sangue se acumula no espaço retroperitoneal, apenas fora do alcance habitual do exame.

Questão 28 de 72

Qual mecanismo e padrão de fratura pélvica está mais associado a sangramento venoso maciço do plexo pré-sacral e a lesão de estruturas geniturinárias?

Comentário

O mecanismo anteroposterior abre a pelve como um livro, aumentando o volume da cavidade e rompendo os ligamentos posteriores, o que rasga o plexo venoso pré-sacral e estica as estruturas geniturinárias: é o padrão que mais sangra e o que a cinta pélvica corrige mecanicamente. A compressão lateral engana porque é o mecanismo mais frequente no geral e produz fratura visível, mas ela fecha e impacta a pelve, sangrando menos, e nela a cinta pouco acrescenta. Os demais padrões são lesões de baixa energia ou avulsões, sem repercussão hemodinâmica.

Questão 29 de 72

Mulher de 28 anos com fratura de anel pélvico apresenta sangramento vaginal ativo ao exame especular e fragmento ósseo palpável através da parede vaginal. Qual a implicação desse achado?

Comentário

Comunicação da fratura com vagina, reto ou pele caracteriza fratura pélvica exposta, condição em que a mortalidade sobe muito por sepse pélvica: exige antibiótico, desbridamento e discussão de colostomia derivativa quando há comunicação retal ou perineal extensa. Tratar como sangramento vaginal banal engana porque o exame especular pode parecer pouco impressionante enquanto a contaminação já está estabelecida. A comunicação não descomprime nada de forma benéfica, e a estabilização pélvica continua necessária. Toda mulher em idade fértil merece teste de gravidez, mas o achado descrito não é descolamento placentário.

Questão 30 de 72

Paciente com fratura de anel pélvico instável permanece com PA 78x44 mmHg após 6 unidades de hemácias, cinta pélvica bem posicionada e FAST negativo. Não há hemotórax. Qual a próxima medida com maior chance de controlar a hemorragia?

Comentário

Fechada a pelve e excluídas as outras cavidades, o sangramento persistente é pélvico e exige controle direto: angioembolização quando o sangramento é arterial e o serviço tem hemodinâmica disponível, ou packing pré-peritoneal quando não há tempo ou estrutura, sendo este último especialmente eficaz no componente venoso, que responde pela maioria dos casos. Abrir o hematoma retroperitoneal engana quem raciocina como no trauma abdominal: a contenção do hematoma é o que ainda está tamponando, e desfazê-la costuma ser catastrófica. Apertar mais a cinta e esperar consome tempo, e vasopressor em hemorragia não controlada mascara o quadro.

Questão 31 de 72

Homem de 34 anos, motociclista, chega com dor pélvica intensa, FC 132 bpm, PA 82x50 mmHg. Radiografia de pelve mostra abertura da sínfise púbica de 4 cm e diástase sacroilíaca direita. FAST negativo. Qual a primeira medida?

Comentário

A cinta pélvica posicionada sobre os grandes trocânteres, e não sobre as cristas ilíacas, fecha o livro aberto, reduz o volume pélvico e tampona o plexo venoso: é barata, rápida e feita na sala de emergência, junto com o protocolo de transfusão maciça. Levar à tomografia um paciente hipotenso é o erro que custa vida, e o FAST negativo aqui é justamente a pista de que o sangramento é retroperitoneal, não intraperitoneal. Laparotomia às cegas no sangramento pélvico pode descomprimir o retroperitônio e piorar a hemorragia. Fixação externa é útil, mas não precede a estabilização hemostática inicial.

Questão 32 de 72

Sobre a avaliação inicial do paciente com suspeita de fratura pélvica instável, qual conduta deve ser EVITADA?

Comentário

Testar repetidamente a estabilidade do anel desfaz coágulos já formados e pode reiniciar hemorragia que estava contida; se houver alguma manobra, ela é única, delicada e feita uma só vez, e na prática a instabilidade se presume pelo mecanismo e pela imagem. Colocar a cinta empiricamente diante de mecanismo compatível com instabilidade hemodinâmica é conduta correta e não deve ser adiada por exame. Inspeção perineal e toque retal são obrigatórios para identificar fratura exposta e lesão uretral, e a assimetria dos membros é sinal útil e inofensivo de obter.

Questão 33 de 72

Homem de 40 anos, atropelado, com instabilidade hemodinâmica persistente após 2 litros de cristaloide. Radiografia de bacia mostra fratura em livro aberto com diástase de sínfise púbica de 4 cm. FAST negativo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Fratura de bacia em livro aberto com instabilidade e avaliação abdominal negativa aponta sangramento retroperitoneal do plexo venoso e de ramos arteriais: a cinta reduz o volume pélvico e tampona, e o controle definitivo vem de embolização ou empacotamento. Levar direto à laparotomia com FAST negativo abre o retroperitônio e descomprime o tamponamento, piorando o sangramento. Tomografia em paciente instável é o exame que mata na sala de espera, e fixação definitiva pertence à fase de controle de danos posterior.

Questão 34 de 72

Qual estrutura vascular é a fonte arterial mais frequentemente implicada no sangramento por fratura pélvica instável?

Comentário

O sangramento arterial da pelve costuma vir de ramos da ilíaca interna, com destaque para a glútea superior e a pudenda interna — são justamente esses vasos o alvo da embolização. Ainda assim, a maior parte do sangramento pélvico é venoso e ósseo, o que sustenta a lógica da contenção mecânica antes da angiografia. Femoral superficial, mesentérica e renal pertencem a outros territórios e não explicam a hemorragia retroperitoneal do anel pélvico.

Questão 35 de 72

Homem de 30 anos, vítima de atropelamento, chega à emergência com PA 80/45 mmHg, FC 132 bpm, pele fria. Exame: dor à compressão das cristas ilíacas, rotação externa do membro inferior direito e sangramento uretral. FAST negativo. Qual a conduta imediata?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com fratura pélvica exige contenção mecânica precoce: a cinta ao nível dos trocânteres reduz o volume pélvico e favorece o tamponamento do sangramento venoso, e deve vir junto com transfusão em protocolo de hemorragia maciça. FAST negativo não exclui sangramento retroperitoneal, que é justamente onde a pelve sangra — é a armadilha desta questão. Sangramento uretral contraindica a sondagem às cegas, e repetir manobras de estresse na pelve desfaz coágulos e agrava a hemorragia.

Questão 36 de 72

Paciente com fratura pélvica instável mantém instabilidade hemodinâmica após cinta pélvica, 2 unidades de concentrado de hemácias e ausência de outras fontes de sangramento identificadas. Qual a conduta?

Comentário

Persistência do choque após contenção mecânica e reposição aponta para sangramento arterial ou venoso não controlado, e o próximo passo é o controle hemorrágico dirigido: embolização angiográfica quando há hemodinâmica de intervenção disponível, ou tamponamento pélvico pré-peritoneal quando a sala é o recurso imediato, ambos associados à fixação externa. Observar apenas transfundindo é perder tempo em quem está sangrando. Fixação interna definitiva na fase aguda contraria o controle de danos, e retirar a cinta remove justamente o tamponamento que sustenta o paciente.

Questão 37 de 72

Qual a explicação para o FAST negativo em paciente com fratura pélvica instável e choque hemorrágico?

Comentário

A pelve sangra para o retroperitônio, através do plexo venoso pré-sacral e das superfícies ósseas fraturadas, e o FAST examina o espaço peritoneal — daí a negatividade apesar de perda volumosa. Confiar no FAST negativo para excluir a pelve como fonte de choque é erro clássico e explica mortes evitáveis. Quando há dúvida sobre foco abdominal associado, a decisão passa pela estabilidade e pelos recursos disponíveis, não por repetir o mesmo exame.

Questão 38 de 72

Homem de 25 anos com fratura pélvica por mecanismo de compressão anteroposterior apresenta diástase da sínfise púbica de 4 cm e lesão dos ligamentos sacroilíacos anteriores. Qual a denominação clássica desse padrão e sua principal repercussão?

Comentário

A compressão anteroposterior abre o anel como um livro, aumentando o volume pélvico e reduzindo o efeito de tamponamento do retroperitônio, o que explica o grande potencial hemorrágico e a lógica de fechar a pelve com a cinta. A compressão lateral, ao contrário, tende a reduzir o volume e sangra menos, embora possa lesar vísceras — trocar os dois padrões é o erro que leva a subestimar o risco. O cisalhamento vertical é o padrão mais instável e também sangra muito.

Questão 39 de 72

Sobre a fixação definitiva das fraturas do anel pélvico instáveis, qual afirmativa é correta?

Comentário

A lógica do controle de danos separa os tempos: contenção mecânica e fixação externa estabilizam e reduzem sangramento na fase aguda, e a reconstrução anatômica com fixação interna vem depois que a fisiologia foi restaurada — operar longamente um paciente hipotérmico, acidótico e coagulopático piora o desfecho. A cinta não pode ficar indefinidamente, pelo risco de necrose de pele em poucas horas a dias, e repouso isolado não trata instabilidade do anel.

Questão 40 de 72

Homem de 48 anos chega ao pronto-socorro após queda de escada, com dor intensa em pelve, palidez e sudorese. Está com PA 84x52 mmHg e FC 132 bpm, respondendo transitoriamente ao volume. A radiografia de pelve mostra fratura em livro aberto com diástase púbica. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Fratura pélvica instável com choque exige fechamento do anel pélvico por cinta ou lençol para reduzir o volume da pelve e o sangramento, com reposição por protocolo de transfusão maciça e encaminhamento a controle definitivo, que pode incluir embolização. Tração esquelética não controla a hemorragia pélvica. Tomografia em paciente instável adia medidas essenciais. Fixação interna definitiva é procedimento tardio, após estabilização.

Questão 41 de 72

Homem de 29 anos é trazido ao pronto-socorro após ser atropelado por automóvel em alta velocidade. Está consciente, referindo dor intensa em pelve. Ao exame, pressão arterial de 84 x 52 mmHg, frequência cardíaca de 134 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, pele fria e pálida; abdome flácido, sem defesa, e dor intensa à palpação das cristas ilíacas, com discrepância de comprimento dos membros inferiores. Radiografia de bacia mostra abertura da sínfise púbica e disjunção sacroilíaca. A conduta imediata é:

Comentário

Fratura de bacia em livro aberto com choque hemorrágico exige estabilização mecânica imediata com cinta pélvica, que reduz o volume pélvico e favorece o tamponamento do sangramento venoso, associada a protocolo de transfusão maciça e acionamento cirúrgico para eventual embolização ou tamponamento. Tração e espera pela tomografia atrasam o controle da hemorragia em paciente instável. Manipular repetidamente a pelve desfaz coágulos e agrava o sangramento, sendo proscrito. Reposição isolada com grandes volumes de cristaloide dilui fatores de coagulação, agrava a coagulopatia e não contém a hemorragia.

Questão 42 de 72

Homem de 48 anos é admitido após atropelamento, com fratura pélvica instável em livro aberto. Já foi aplicada cinta pélvica na sala de emergência e iniciado protocolo de transfusão maciça. Persiste com PA 78x46 mmHg e FC 138 bpm após quatro unidades de concentrado de hemácias. O FAST é negativo para líquido intraperitoneal, a radiografia de tórax não mostra hemotórax e não há sangramento externo. A tomografia com contraste evidencia extravasamento arterial ativo na pelve, e o hospital dispõe de hemodinâmica. A conduta mais adequada é:

Comentário

Instabilidade hemodinâmica persistente com fratura pélvica, FAST negativo e extravasamento arterial ativo na tomografia indica embolização angiográfica como estratégia hemostática, mantida a cinta pélvica e a ressuscitação com hemocomponentes. Laparotomia ampla com fonte pélvica extraperitoneal identificada e FAST negativo não controla o sangramento e pode agravá-lo ao descomprimir o retroperitônio. Retirar a cinta remove a estabilização que reduz o volume pélvico e o sangramento. Aguardar estabilização espontânea em hemorragia arterial ativa é conduta fatal.

Questão 43 de 72

Mulher, 48 anos, vítima de colisão frontal, chega com PA 78x44 mmHg, FC 138 bpm, FR 28 ipm, Glasgow 14. Recebeu 1 litro de cristaloide sem melhora sustentada. Radiografia de pelve mostra fratura instável em livro aberto; radiografia de tórax sem alterações. O exame ultrassonográfico dirigido para trauma é negativo para líquido livre nas quatro janelas, e não há sangramento externo evidente. Qual a conduta imediata?

Comentário

Cinta pélvica com transfusão e angioembolização é a conduta imediata: em choque com fratura pélvica instável e exame ultrassonográfico negativo, o retroperitônio pélvico é a fonte mais provável, e a redução do volume pélvico somada ao controle angiográfico do sangramento arterial é o caminho. A laparotomia com exame negativo submete a paciente a cirurgia que não alcança o foco e piora o tamponamento retroperitoneal. A toracotomia de reanimação exige parada ou estado agônico, não descritos. A tomografia de corpo inteiro é inaceitável em instabilidade persistente. A fixação externa isolada sem transfusão não corrige a hemorragia em curso.

Questão 44 de 72

Homem, 52 anos, motociclista, admitido há 20 minutos após colisão lateral. PA 84/52 mmHg, FC 130 bpm, FR 28 ipm, Glasgow 14. Há dor e instabilidade à compressão da bacia, com equimose perineal. Radiografia mostra diástase da sínfise púbica de 4 cm e fratura vertical do ilíaco esquerdo. FAST abdominal negativo, sem sangue em cavidade. Qual a medida inicial mais adequada?

Comentário

A prioridade na fratura pélvica instável com choque é reduzir o volume da pelve, e a cinta circunferencial posicionada nos trocânteres maiores é a medida imediata, disponível na sala de emergência. Levar à fixação externa após tomografia completa adia o controle de hemorragia em paciente instável. A laparotomia não se justifica com FAST negativo e pode descomprimir o hematoma retroperitoneal contido. A tração esquelética não estabiliza o anel pélvico anterior. A sondagem vesical está contraindicada de imediato pela equimose perineal, que sugere lesão uretral e exige uretrografia prévia.

Questão 45 de 72

Homem, 42 anos, admitido há 15 minutos após queda de altura, com fratura pélvica em livro aberto e PA 62/40 mmHg apesar de cinta pélvica, dois litros de cristaloide e quatro concentrados de hemácias. FC 148 bpm, Glasgow 12. FAST abdominal negativo e radiografia de tórax sem alargamento mediastinal ou hemotórax. A equipe considera oclusão aórtica endovascular por balão enquanto prepara o centro cirúrgico híbrido. Em qual zona aórtica o balão deve ser posicionado?

Comentário

Em hemorragia de origem pélvica, o balão deve ocluir a zona III, situada entre a artéria renal mais baixa e a bifurcação aórtica, o que controla o influxo pélvico preservando a perfusão visceral e renal. A zona I é reservada a sangramento abdominal, com custo isquêmico muito maior. A zona II é considerada zona proibida para insuflação, por conter a emergência de ramos viscerais. A oclusão de ilíaca comum isolada não controla o plexo venoso pélvico contralateral. A última opção descreve a zona III mas a rotula como zona I, sendo internamente contraditória.

Questão 46 de 72

Homem, 47 anos, com fratura pélvica instável, mantido com cinta pélvica e já submetido a fixação externa há três horas. Persiste com PA 92/58 mmHg e FC 122 bpm apesar de seis concentrados de hemácias. O FAST abdominal permanece negativo e a tomografia mostra extravasamento ativo de contraste em ramo da artéria ilíaca interna direita, com hematoma pélvico volumoso e sem lesão de vísceras abdominais. Qual a conduta indicada?

Comentário

Sangramento arterial pélvico demonstrado por extravasamento de contraste, persistente após estabilização mecânica do anel, tem na angioembolização seletiva o tratamento de escolha, preservando o tamponamento do hematoma. A laparotomia com abertura do hematoma pélvico descomprime o tamponamento e agrava a hemorragia. Repetir a cinta sobre a fixação externa não acrescenta controle. Apenas transfundir mantém a perda ativa sem tratar o foco. A ligadura das ilíacas comuns compromete a perfusão dos membros e não controla a rica circulação colateral pélvica.

Questão 47 de 72

Mulher, 34 anos, com fratura instável do anel pélvico após atropelamento há duas horas. Está estabilizada, PA 108/68 mmHg, FC 106 bpm. Ao exame há sangramento vaginal ativo e o toque revela laceração de 3 cm na parede vaginal anterior, com fragmento ósseo palpável. A tomografia confirma fratura de ramos púbicos com deslocamento de fragmento em direção à parede vaginal anterior. Qual a implicação clínica principal desse achado?

Comentário

A comunicação da fratura com a vagina caracteriza fratura pélvica aberta, condição que multiplica o risco de infecção e sepse e exige desbridamento, antibioticoterapia, reparo da laceração e, frequentemente, derivação fecal quando há também comunicação retal. Considerar o achado irrelevante ignora essa mudança prognóstica. O sangramento vaginal com fragmento palpável não configura lesão isolada do trato urinário. A fratura aberta não contraindica a fixação, apenas modifica o planejamento e o controle de foco. A histerectomia de urgência não é conduta para laceração de parede vaginal.

Questão 48 de 72

Homem, 52 anos, prensado entre veículos há 50 minutos, admitido com dor em bacia. PA 82x54 mmHg, FC 134 bpm, FR 28 ipm, SatO2 95%. Há instabilidade à compressão das cristas ilíacas e equimose perineal. FAST negativo em todas as janelas. Após 1.000 mL de cristaloide e 2 unidades de concentrado de hemácias, mantém PA 84x56 mmHg. A radiografia de bacia mostra diástase da sínfise púbica de 4 cm. Qual a medida inicial mais adequada?

Comentário

A amarração pélvica ao nível dos trocanteres maiores associada ao protocolo de transfusão maciça é a medida inicial: reduz o volume pélvico, tamponando o sangramento venoso e ósseo da fratura em livro aberto, indicada pela diástase de 4 cm e pelo choque com FAST negativo. A laparotomia com abertura do hematoma retroperitoneal pélvico é deletéria, pois desfaz o tamponamento e agrava a hemorragia. A fixação externa definitiva pode complementar o tratamento, mas exige centro cirúrgico e não precede a reposição de hemocomponentes. A tomografia de corpo inteiro é inviável na instabilidade refratária descrita. A tração esquelética trata fraturas de membros e não controla o sangramento pélvico.

Questão 49 de 72

Homem, 41 anos, em laparotomia por trauma abdominal fechado com fratura pélvica associada. Ao abrir a cavidade encontra-se hematoma retroperitoneal pélvico volumoso, não pulsátil e sem expansão evidente. As vísceras estão íntegras e o paciente encontra-se com PA 106/64 mmHg e FC 104 bpm após transfusão de três concentrados de hemácias durante o procedimento cirúrgico. Qual a conduta indicada quanto ao hematoma?

Comentário

Hematoma pélvico de zona III por trauma fechado, sem pulsatilidade nem expansão, não deve ser aberto, pois a abertura descomprime o tamponamento e desencadeia hemorragia venosa incontrolável, sendo o tratamento a estabilização mecânica do anel associada a embolização ou tamponamento extraperitoneal. Abrir para ligar vasos pélvicos é justamente o erro clássico. A ligadura bilateral das ilíacas internas de rotina não controla a rica circulação colateral. Empacotar após abrir amplamente o peritônio posterior repete o mesmo erro. Ressecar o hematoma em bloco não é conduta existente.

Questão 50 de 72

Homem, 42 anos, atropelado, chega com dor pélvica intensa e instabilidade. Exame: PA 76x44 mmHg, FC 140 bpm, pelve instável à compressão suave, sem sangramento externo evidente, abdome pouco doloroso. Avaliação ultrassonográfica focada no trauma sem líquido livre intraperitoneal. Radiografia mostra fratura em livro aberto com diástase da sínfise púbica de 4 cm. Não responde a 1.500 mL de cristaloide. Qual a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Fratura pélvica instável em livro aberto com choque e ultrassonografia sem líquido intraperitoneal aponta hemorragia retroperitoneal de origem pélvica; a conduta é a estabilização mecânica imediata com cinta pélvica ou lençol, reduzindo o volume da pelve e favorecendo o tamponamento, seguida de angioembolização ou tamponamento pré-peritoneal conforme os recursos, além de transfusão maciça. A laparotomia sem líquido livre pode abrir o hematoma retroperitoneal contido e agravar a hemorragia. A tração esquelética isolada não estabiliza a pelve nem controla o sangramento. Aguardar estabilização espontânea em paciente que não responde a volume é conduta associada a mortalidade elevada. A fixação interna definitiva é procedimento tardio, realizado após estabilização.

Questão 51 de 72

Homem, 35 anos, vítima de atropelamento, chega ao pronto-socorro com PA 82x50 mmHg, FC 132 bpm, FR 28 ipm e Glasgow 15. Exame: instabilidade à compressão lateral da bacia, equimose perineal, sem sangramento externo. Radiografia de bacia mostra diástase da sínfise púbica de 4 cm e disjunção sacroilíaca direita. Após 1.000 mL de cristaloide, mantém PA 86x54 mmHg. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A conduta imediata é aplicar a cinta pélvica para reduzir o volume da pelve e tamponar o sangramento venoso, ativar o protocolo de transfusão maciça e considerar angioembolização ou tamponamento extraperitoneal: trata-se de fratura de anel pélvico instável com choque hemorrágico refratário à volume. Levar um paciente hipotenso e não estabilizado à tomografia atrasa o controle do sangramento. A fixação interna definitiva com placas não é conduta do atendimento inicial no choque, sendo precedida por estabilização temporária. A tração transtibial não fecha o anel pélvico nem controla a hemorragia. Insistir em grandes volumes de cristaloide agrava a coagulopatia e a hipotermia, contrariando a reanimação hemostática.

Questão 52 de 72

Uma equipe discute por que a embolização arterial pode não resolver sozinha todo sangramento de uma fratura pélvica instável. Qual explicação é correta?

Comentário

A hemorragia pélvica pode exigir estabilização mecânica, tamponamento e outras medidas, de acordo com a fonte e a fisiologia. Referência: WSES. Pelvic trauma classification and guidelines (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6

Questão 53 de 72

Uma vítima de trauma tem fratura instável do anel pélvico e choque. O FAST é negativo e não há sangramento externo volumoso. Qual compartimento pode conter hemorragia relevante não identificada por esse exame?

Comentário

Hemorragia pélvica pode acumular-se fora da cavidade peritoneal e não ser demonstrada no FAST. Referência: WSES. Pelvic trauma classification and guidelines (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6

Questão 54 de 72

No atendimento a uma fratura instável de pelve com suspeita de hemorragia, a equipe aplica um dispositivo de contenção circunferencial. Qual referência anatômica deve orientar seu posicionamento?

Comentário

A contenção deve atuar na região trocantérica para reduzir adequadamente o anel pélvico. Referência: WSES. Pelvic trauma classification and guidelines (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6

Questão 55 de 72

Qual alteração óssea é visível na porção inferior esquerda do anel pélvico do paciente?

Comentário

Há interrupção cortical e fragmentação no arco anterior, à direita da imagem.

Questão 56 de 72

Identificadas as fraturas dos ramos nesta imagem, qual região merece avaliação complementar por possível lesão associada?

Comentário

Fratura anterior pode acompanhar lesão posterior não bem definida nesta projeção.

Questão 57 de 72

Associada à lesão radiográfica, há sangue no meato uretral. Qual abordagem precede tentativa de cateterismo uretral em homem estável?

Comentário

A combinação de trauma pélvico e uretrorragia contraindica tentativas cegas repetidas.

Questão 58 de 72

O eFAST é negativo, mas o paciente com esta radiografia permanece em choque. Qual explicação deve ser considerada?

Comentário

O FAST negativo não exclui sangue no retroperitônio.

Questão 59 de 72

Com a lesão mostrada e choque, onde deve ser posicionada a cinta pélvica para estabilização inicial?

Comentário

A posição baixa comprime adequadamente o anel pélvico.

Questão 60 de 72

Qual alteração domina a radiografia após colisão de alta energia?

Comentário

O afastamento dos púbis sugere abertura do anel pélvico.

Questão 61 de 72

Qual alteração, frequentemente relevante no trauma pélvico, não pode ser excluída por esta radiografia simples?

Comentário

A radiografia não caracteriza adequadamente sangue retroperitoneal.

Questão 62 de 72

Após trauma de alta energia, esta radiografia de pelve não mostra ruptura grosseira do anel. Qual interpretação é apropriada?

Comentário

Radiografia sem deslocamento evidente não exclui fraturas não desviadas ou lesões posteriores.

Questão 63 de 72

Qual espaço pode ocultar sangue em uma fratura pélvica?

Comentário

A pelve pode sangrar extensamente para o espaço retroperitoneal.

Questão 64 de 72

Como interpretar FAST negativo nesse paciente ainda em choque?

Comentário

FAST busca principalmente líquido intraperitoneal e pode não detectar sangramento pélvico retroperitoneal.

Questão 65 de 72

Qual medida inicial pode reduzir movimento e volume do anel enquanto se organiza hemostasia?

Comentário

Estabilização adequada ajuda no manejo inicial; repetidas manobras podem desfazer coágulos.

Questão 66 de 72

Qual achado cutâneo acompanha hipoperfusão nesse registro?

Comentário

Pele fria pode refletir vasoconstrição periférica em choque.

Questão 67 de 72

Se o choque persiste apesar da estabilização e ressuscitação, qual próximo objetivo é central?

Comentário

Packing, angioembolização e outras medidas são selecionados conforme cenário; o objetivo é hemostasia rápida.

Questão 68 de 72

Homem estável com fratura pélvica e hematúria macroscópica faz TC com contraste intravenoso. A bexiga está pouco distendida e sem extravasamento visível na fase excretora. Qual conclusão é correta?

Comentário

Na suspeita de lesão vesical, contraste intravenoso isolado não equivale a cistografia. O protocolo precisa incluir enchimento retrógrado apropriado. Referências: EAU. Guidelines on Urological Trauma — https://uroweb.org/guidelines/urological-trauma/chapter/urogenital-trauma-guidelines

Questão 69 de 72

Paciente com fratura pélvica de alta energia apresenta sangue ao exame retal e defeito palpável na parede do reto. Qual implicação deve orientar a equipe?

Comentário

O exame secundário identifica lesões associadas que mudam o controle de foco e o planejamento cirúrgico. Sangramento e defeito retal não devem ser banalizados. Referências: EAU. Guidelines on Urological Trauma — https://uroweb.org/guidelines/urological-trauma/chapter/urogenital-trauma-guidelines AO Surgery Reference. Pelvic ring: secondary survey — https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/secondary-survey/secondary-survey

Questão 70 de 72

Após colisão de alta energia, vítima chega estabilizada com cinta pélvica. A radiografia feita com o dispositivo mostra pouca diástase, mas persistem dor intensa e suspeita de lesão do anel. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Não se deve interpretar uma pelve contida como se estivesse sem suporte. A avaliação definitiva considera mecanismo, imagem e efeito da estabilização temporária. Referências: AO Surgery Reference. Pelvic ring: secondary survey — https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/secondary-survey/secondary-survey

Questão 71 de 72

Após controle inicial da hemorragia, um paciente com lesão instável do anel pélvico permanece com cinta há quase 24 horas. A equipe discute mantê-la por vários dias sem plano de estabilização adicional. Qual conduta é mais adequada?

Comentário

O dispositivo deve integrar um plano de controle inicial e estabilização. Sua retirada exige acordo com a equipe especializada, evitando exposição prolongada e liberação insegura. Referências: NICE NG37. Complex fractures — https://www.nice.org.uk/guidance/ng37/chapter/recommendations

Questão 72 de 72

Após trauma pélvico, a uretrografia retrógrada mostra extravasamento na uretra posterior, mas parte do contraste alcança a bexiga. Qual interpretação inicial é mais adequada?

Comentário

A uretrografia localiza extravasamento e ajuda a estimar continuidade. Diferenciar lesão completa e parcial nem sempre é simples, exigindo avaliação urológica. Referências: EAU. Guidelines on Urological Trauma — https://uroweb.org/guidelines/urological-trauma/chapter/urogenital-trauma-guidelines

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória a classificação WSES nos quatro graus, dizendo para cada um o padrão de Young e Burgess correspondente, o estado hemodinâmico, se faz tomografia e qual é o tratamento de primeira linha. Depois recite os cinco critérios alternativos de instabilidade hemodinâmica (sistólica abaixo de 90; acima de 90 mas dependente de bolus, transfusão ou vasopressor; déficit de base acima de 6 mmol/L; índice de choque acima de 1; 4 a 6 concentrados em 24 horas) e a frase exata da proibição do protocolo AT22.

em 30 dias

Pegue três vinhetas de trauma de provas anteriores em que apareça fratura de pelve e, em cada uma, responda quatro perguntas antes de olhar o gabarito: o paciente é estável ou instável pela definição da diretriz; o FAST está sendo usado para responder a pergunta certa; existe sinal que contraindique a sonda vesical; e a conduta proposta controla a fonte venosa ou apenas a arterial. Depois releia o bloco de divergências e classifique cada enunciado como régua do SAMU, régua do ATLS 11 ou régua de sociedade cirúrgica.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 42 anos chega ao pronto-socorro trazido pelo SAMU após queda de altura de aproximadamente cinco metros em obra. Está pálido, sudoreico, taquicárdico e queixa-se de dor intensa em quadril. Conduza a avaliação, decida o que pode e o que não pode ser examinado na pelve, defina a imobilização e sua altura, estabeleça a estratégia de reposição, identifique as lesões associadas que precisam ser procuradas antes de qualquer sondagem e leve o paciente até o destino definitivo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.