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Úlcera péptica perfurada

A vinheta é quase sempre a mesma: dor súbita, abdome em tábua e ar livre. O que a prova cobra é o que o ar livre prova, o que a radiografia negativa não afasta e quem vai para a sala agora.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 55 anos com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 4 horas, que se tornou difusa. Antecedente de uso crônico de anti-inflamatórios por lombalgia. PA 110x70 mmHg, FC 108 bpm, T 37,8 °C. Abdome em tábua, com rigidez difusa e descompressão dolorosa generalizada. Qual exame de imagem inicial confirmaria a hipótese mais provável?

Como esse tema cai

A doença ulcerosa péptica é comum — prevalência de 5% a 10% ao longo da vida e incidência de 0,1% a 0,3% ao ano — e complica em 10% a 20% dos portadores. Dentro das complicações, perfurar é raro e sangrar é frequente: a incidência anual de perfuração vai de 0,004% a 0,014% da população, contra 0,02% a 0,06% de hemorragia, uma proporção de aproximadamente uma perfuração para seis sangramentos. A conta que importa é a outra: a mortalidade em 30 dias, ponderada pelo tamanho das séries, é de 23,5% na perfuração contra 8,6% na hemorragia, e a perfuração responde por cerca de 40% de todas as mortes ligadas à doença ulcerosa. É a complicação que mais leva à cirurgia de urgência.

A vinheta de prova é estereotipada e não é ali que se perde ponto: dor epigástrica de início súbito, abdome em tábua, ar livre sob o diafragma. O que decide a questão é o que vem depois — se cabe tomografia antes de operar, o que significa uma radiografia sem ar livre, quanto vale cada hora de espera, qual operação para qual tamanho de perfuração e em que situação, rara, não se opera. E há um segundo grupo de vinhetas, mais difícil: o paciente que não se parece com a descrição clássica, porque a perfuração se bloqueou, porque ele é idoso, porque usa corticoide, porque já passaram trinta horas e o abdome distendido substituiu o abdome rígido.

Investigação da dispepsia, indicação de endoscopia e esquema de erradicação do Helicobacter pylori pertencem ao tratamento clínico da doença ulcerosa. Aqui a erradicação entra num único ponto, no fim: é ela, com a suspensão do anti-inflamatório, que impede o paciente de voltar pela mesma porta.

O que muda decisão

O que perfura, e por quê

O sítio clássico é a parede anterior do bulbo duodenal, e a anatomia explica a divisão de trabalho entre as duas complicações: a parede posterior do bulbo repousa sobre a artéria gastroduodenal e o pâncreas, de modo que a úlcera que a atravessa sangra; a parede anterior é livre, voltada para a cavidade peritoneal, e a úlcera que a atravessa perfura. Úlcera duodenal posterior sangra, úlcera duodenal anterior perfura — é a frase que resolve várias questões sem nenhuma conta.

Os fatores que empurram a úlcera até a perfuração são os mesmos que causam a úlcera, somados: infecção por Helicobacter pylori, anti-inflamatórios não esteroidais e ácido acetilsalicílico, corticoide, tabagismo, álcool e doença crítica. A revisão sistemática reunida pela diretriz da WSES, com 50 estudos e 29.782 pacientes, mostrou associação consistente entre mortalidade e idade avançada, comorbidade e uso de anti-inflamatórios ou corticoides — os mesmos fatores que trazem o paciente também pioram o desfecho dele.

O perfil brasileiro descrito em série do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, com 14 pacientes operados, é o de homens (todos os casos), com média de 41,06 anos, mais jovens do que a caricatura do idoso frágil. A perfuração era duodenal em 57,2% e pré-pilórica em 28,6%; 57,2% eram tabagistas e 78,6% relatavam dispepsia prévia. O teste rápido da urease foi positivo em material do trato digestivo em 78,6% dos casos e, o que é mais interessante, no líquido da própria cavidade peritoneal em 42,8% — a bactéria vaza junto com o conteúdo gástrico.

Uma exceção precisa ficar guardada: a perfuração gástrica levanta suspeita de câncer. A perfuração espontânea ocorre em cerca de 1% dos pacientes com câncer gástrico, mas de 10% a 16% de todas as perfurações gástricas são causadas por carcinoma. É por isso que a úlcera gástrica perfurada, sobretudo a grande e de bordas endurecidas, não se fecha e se esquece: ela se biopsia ou se ressseca com exame de congelação.

As três fases, e a armadilha do meio

A história natural do abdome perfurado tem três tempos. Nas primeiras duas horas há peritonite química: o suco gástrico ácido cai na cavidade e produz dor de início abrupto, intensa, epigástrica e rapidamente generalizada, com irradiação para o ombro por irritação do diafragma. O paciente fica imóvel, porque qualquer movimento dói, e o abdome está rígido.

Entre a segunda e a décima segunda hora vem a fase de latência, e é ela que engana. O exsudato peritoneal dilui o ácido, a dor cede parcialmente e o paciente parece melhorar. Uma vinheta que descreve alívio espontâneo algumas horas depois de uma dor em punhalada não está descrevendo um paciente que melhorou; está descrevendo um paciente entre a peritonite química e a bacteriana. Depois de doze horas instala-se a peritonite bacteriana com distensão, íleo, febre, taquicardia e evolução para sepse e choque séptico.

No exame físico, três achados carregam o diagnóstico: abdome em tábua (contratura involuntária generalizada), redução ou abolição dos ruídos hidroaéreos e perda da macicez hepática à percussão — o sinal de Jobert, produzido pelo ar interposto entre o fígado e a parede abdominal. A ressalva vem da própria diretriz: peritonite localizada ou generalizada é típica, mas pode estar presente em apenas dois terços dos pacientes. Quando o vazamento se bloqueou, quando o paciente é idoso, imunossuprimido ou está em uso de corticoide, o exame físico pode ser pobre ou francamente equívoco.

O laboratório é inespecífico. Leucocitose, acidose metabólica e amilase sérica elevada acompanham a perfuração, e é justamente a amilase que produz o erro mais comum de raciocínio: ela sobe na úlcera perfurada e a vinheta passa a parecer pancreatite aguda. Quem decide não é a amilase, é o abdome rígido com ar livre. Para graduar gravidade, a diretriz sugere SOFA e qSOFA (recomendação fraca, 2C), e recomenda ressuscitação com alvos de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg, diurese maior ou igual a 0,5 mL/kg/h e normalização do lactato (recomendação forte, 1C).

O que mais produz dor súbita e abdome rígido

A pancreatite aguda é a confusão mais frequente, e não só por causa da amilase. Ela também abre com dor epigástrica intensa e irradiada, também cursa com leucocitose e acidose. O que separa é a parede abdominal: a pancreatite dói muito e enrijece pouco, com abdome distendido e doloroso mas depressível; a perfuração produz contratura involuntária desde a primeira hora. Diante de dúvida real, a tomografia resolve os dois diagnósticos de uma vez, e é mais um motivo para ela ser o exame recomendado quando disponível.

A isquemia mesentérica aguda é a que mais custa caro quando passa. Ela se apresenta como dor desproporcional ao exame físico — o paciente descreve dor insuportável e o abdome, no início, está quase normal —, com lactato alto e acidose metabólica sem defesa correspondente. O perfil também difere: fibrilação atrial, doença arterial estabelecida, insuficiência cardíaca. Quando a defesa finalmente aparece, já há necrose transmural. A regra prática é que dor intensa com abdome inocente aponta para vaso, e dor intensa com abdome de pedra aponta para víscera perfurada.

Duas emergências não abdominais completam a lista e são fáceis de esquecer no plantão. O infarto agudo do miocárdio de parede inferior pode se apresentar como dor epigástrica com náusea e sudorese, o que torna o eletrocardiograma obrigatório no paciente com fator de risco cardiovascular e dor alta. E a ruptura de aneurisma de aorta abdominal entra sempre que houver dor abdominal ou lombar súbita com hipotensão em homem idoso, sobretudo tabagista — aqui a massa pulsátil e a ultrassonografia à beira do leito respondem em minutos.

Nenhum desses diagnósticos é excluído por raciocínio; todos são excluídos por exame dirigido. O que a vinheta cobra é a ordem: eletrocardiograma e glicemia são baratos e rápidos, a ultrassonografia à beira do leito é imediata, e a tomografia resolve o abdome. Nenhum deles justifica adiar a sala quando o paciente já tem história clara, peritonite e ar livre.

Pneumoperitônio: o que o ar livre prova e o que ele não prova

A radiografia de tórax em ortostase e a radiografia em decúbito lateral esquerdo têm acurácia semelhante para detectar ar livre, e a segunda é mais bem tolerada por quem está com peritonite e não consegue ficar de pé. O ponto que a prova cobra é a sensibilidade: o pneumoperitônio aparece em algo entre 30% e 85% das perfurações, variação enorme entre as séries. Radiografia sem ar livre não afasta perfuração — nunca.

Daí a hierarquia recomendada pela WSES: no abdome agudo com suspeita de úlcera perfurada, tomografia (recomendação forte, 1C); radiografia de tórax e abdome como avaliação inicial de rotina quando a tomografia não estiver prontamente disponível (recomendação forte, 1C); e, quando não se vê ar livre e a suspeita persiste, repetir a imagem com contraste hidrossolúvel por via oral ou por sonda nasogástrica (recomendação fraca, 2D). Mesmo a tomografia falha: até 12% dos pacientes com perfuração têm tomografia normal, e é nesse cenário que o contraste hidrossolúvel entra.

Na tomografia, os achados suspeitos são líquido intraperitoneal sem explicação, pneumoperitônio, espessamento de parede intestinal, borramento da gordura mesentérica e extravasamento de contraste hidrossolúvel. Ela também localiza e mede a perfuração e afasta outros diagnósticos, o que muda a operação planejada. Na radiografia simples, além do ar subdiafragmático, procuram-se o sinal de Rigler (as duas faces da parede intestinal desenhadas pelo ar), o sinal do ligamento falciforme e o sinal da bola de futebol, quando o volume de ar livre contorna toda a cavidade.

A frase operacional da diretriz é a que mais decide questão: ar livre na radiografia, associado a história clara e sinais de peritonite ao exame físico, já é suficiente para justificar a exploração cirúrgica. Não é preciso tomografia para autorizar a operação de um paciente que já tem indicação. Pedir imagem adicional nesse caso não acrescenta informação e gasta o recurso mais caro da doença, que é tempo.

O caminho inverso também cai: ar livre não é sinônimo de víscera oca perfurada. Laparotomia ou laparoscopia recentes deixam ar residual que pode persistir por dias, diálise peritoneal introduz ar, perfuração iatrogênica em endoscopia e barotrauma ventilatório produzem pneumoperitônio. O que separa o ar que precisa de sala do ar que precisa de observação não é a imagem, é o abdome do paciente.

Radiografia frontal de tórax em ortostase mostrando finas lâminas de ar livre sob os dois hemidiafragmas, mais evidentes à direita. — O ar livre sobe: em ortostase, a fina lâmina gasosa entre o diafragma e o fígado torna o pneumoperitônio mais fácil de reconhecer — e ajuda a explicar o desaparecimento da macicez hepática à percussão.

Estratificação: Boey, PULP e o relógio

A WSES sugere adotar escores para estratificar risco e prever desfecho (recomendação fraca, 2C), e cita três: Boey, PULP e a própria classificação asa. O Boey é o mais usado e o mais cobrado, porque é o mais simples: três variáveis, um ponto cada, de 0 a 3. São elas choque na admissão (a descrição original de Boey define choque como pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg), doença clínica grave concomitante e duração dos sintomas maior que 24 horas. Na coorte original, a mortalidade subiu de 0% com nenhum fator para 10% com um, 45,5% com dois e 100% com os três.

Esses números são de uma série antiga e não devem ser transportados literalmente para o paciente de hoje — a própria diretriz registra que o Boey mostrou variabilidade elevada de acurácia entre os estudos em que foi testado. O que sobrevive é a forma da curva: o risco não cresce de modo linear, ele salta quando o segundo fator entra. Em coortes contemporâneas, a mortalidade de 30 dias da úlcera perfurada operada fica na casa dos 16% a 19%.

O PULP tem oito variáveis — idade acima de 65 anos, doença maligna ativa ou aids, cirrose hepática, uso concomitante de corticoide, tempo entre a perfuração e a admissão maior que 24 horas, choque na admissão, creatinina sérica elevada e a classe asa — e vai de 0 a 18, com corte de alto risco acima de 7 pontos. Ele prediz mortalidade melhor que o Boey (área sob a curva de 0,83 contra 0,70), mas é difícil de aplicar à beira do leito e não foi validado fora do centro que o criou. A asa sozinha prediz quase tão bem quanto o PULP (área sob a curva de 0,78), e a hipoalbuminemia continua sendo o mais forte preditor isolado de mortalidade.

A variável que nenhum escore captura direito é o relógio, e ela é a única que o plantão controla. Atraso pré-operatório maior que 24 horas associa-se a pior prognóstico; intervalo entre a perfuração e a cirurgia maior que 36 horas associa-se a aumento da mortalidade pós-operatória; e, na coorte dinamarquesa de 2.688 pacientes citada pela diretriz, cada hora de atraso entre a admissão e a cirurgia associou-se a uma redução ajustada de 2,4% na probabilidade de sobrevida em relação à hora anterior. Sempre que a alternativa oferecer 'mais um exame antes', a pergunta é se esse exame muda a operação.

A operação: fechar o buraco, e só o necessário além disso

A via de acesso segue o estado hemodinâmico. No paciente estável, a diretriz sugere abordagem laparoscópica (recomendação fraca, 2B); a via aberta é recomendada na ausência de habilidade e de equipamento laparoscópicos. No paciente instável, recomenda-se cirurgia aberta (recomendação forte, 1D). A razão fisiológica é direta: o pneumoperitônio de dióxido de carbono aumenta resistência vascular sistêmica, pressão arterial média, pós-carga, frequência cardíaca, pressão de vias aéreas e PaCO2, e reduz volume sistólico, retorno venoso, débito cardíaco, complacência torácica e pH — tudo o que o paciente em choque não tem para gastar.

O ganho da laparoscopia é real e é modesto. A metanálise citada pela diretriz reuniu 8 ensaios randomizados e 615 pacientes (307 laparoscópicos e 308 abertos) e encontrou menos dor nas primeiras 24 horas e menos infecção de ferida operatória no grupo laparoscópico, sem diferença em mortalidade, fístula da rafia, abscesso intra-abdominal ou taxa de reoperação. Nenhum desses desfechos justifica insistir em videocirurgia num paciente que está fechando o lactato.

Para perfuração menor que 2 cm, a conduta é rafia primária (recomendação fraca, 2C). O detalhe que costuma surpreender é que a diretriz não consegue recomendar a favor nem contra o retalho de epíplon: historicamente ele era considerado o padrão, mas vários estudos mostraram que acrescentá-lo não traz benefício sobre a rafia simples e aumenta o tempo operatório. Ou seja, a rafia com epíplon continua sendo resposta segura e clássica de prova, mas quem afirma que o epíplon é obrigatório está afirmando mais do que a evidência sustenta.

Para perfuração de 2 cm ou mais, a conduta é individualizada pelo sítio. Úlcera gástrica grande com suspeita de malignidade: ressecção com exame anatomopatológico de congelação intraoperatório sempre que possível. Úlcera duodenal grande: considerar ressecção ou reparo associado a exclusão pilórica e/ou drenagem biliar externa; a duodenostomia fica reservada a circunstâncias extremas, com úlcera gigante, inflamação tecidual grave e duodeno não mobilizável em paciente chocado. Fechar uma perfuração grande com retalho de epíplon tem taxas de fístula relatadas de até 12%.

Quando há choque séptico com desarranjo fisiológico grave, a estratégia é controle de danos (recomendação fraca, 2D): abreviar o procedimento, evitar anastomose na vigência de hipotensão ou uso de vasopressor, lavagem ampla, fechamento temporário da parede, ressuscitação em terapia intensiva e reoperação programada quando o paciente estabilizar. Procedimento ressectivo definitivo em região ampular, do tipo duodenopancreatectomia, não é recomendado em vigência de peritonite pelo impacto fisiológico e pelo risco de complicações.

Duas condutas ficam de fora. Tratamento endoscópico da perfuração — clipe, cola de fibrina ou prótese — é desaconselhado (recomendação fraca, 2C), porque o tecido fibrótico da úlcera crônica não tem complacência para o clipe fechar. E a cirurgia antiulcerosa definitiva de rotina, tema da seção de divergências, não faz parte da operação padrão de urgência.

Antibiótico, antifúngico e a alta que não devolve o paciente

A peritonite da úlcera perfurada é polimicrobiana por definição, com gram-positivos, gram-negativos, anaeróbios e leveduras no líquido peritoneal. A diretriz recomenda iniciar antibiótico empírico de amplo espectro o mais cedo possível, cobrindo os três grupos bacterianos, de preferência depois da coleta do líquido peritoneal e independentemente de haver sepse grave ou choque (recomendação forte, 1C), e recomenda coletar material para análise microbiológica de bactérias e fungos em todos os pacientes operados, ajustando o esquema depois (recomendação forte, 1C). Beta-lactâmico com inibidor de beta-lactamase é opção de primeira linha nas infecções intra-abdominais.

A duração é curta: 3 a 5 dias ou até a normalização dos marcadores inflamatórios (recomendação fraca, 2C), com descalonamento assim que a cultura permitir. Se os marcadores não melhorarem, a obrigação não é prolongar o antibiótico e sim procurar outro foco ou outro agente.

O antifúngico é a pegadinha da seção. Candida no líquido peritoneal associa-se a internação mais longa, mais infecção de sítio cirúrgico e maior mortalidade — e, ainda assim, a diretriz sugere não administrar antifúngico como terapia empírica padrão (recomendação fraca, 2C). O motivo é que os estudos não mostraram diferença de sobrevida entre quem recebeu e quem não recebeu antifúngico; o isolado de Candida parece marcar gravidade mais do que causá-la. O antifúngico fica para o paciente de alto risco: imunossuprimido, idade avançada, comorbidades, internação prolongada em terapia intensiva e infecção intra-abdominal não resolvida. Quando indicado em paciente crítico, equinocandina é a primeira linha para infecção invasiva e candidemia em não neutropênico; fluconazol cabe na peritonite por Candida de origem comunitária, sem exposição prévia a azólico e sem risco de cepa resistente.

O que impede o retorno pela mesma porta não está na sala de cirurgia. Suspender o anti-inflamatório, manter inibidor de bomba de prótons e pesquisar e erradicar o Helicobacter pylori são o que transforma uma rafia em tratamento definitivo. A dimensão do problema aparece nos números da literatura brasileira anterior à era da erradicação: a rafia isolada convivia com recidiva acima de 50%, e era exatamente essa recidiva que justificava operar o estômago de quem tinha acabado de sobreviver a uma peritonite.

Tratamento não operatório: quem realmente pode

A diretriz sugere não usar tratamento não operatório de rotina; ele pode ser considerado em casos extremamente selecionados, nos quais a perfuração se bloqueou, comprovado por estudo com contraste hidrossolúvel (recomendação fraca, 2C). O raciocínio é que perfurações pequenas podem ser seladas por aderências do epíplon e cicatrizar sem operação. O critério objetivo é único e não admite interpretação: se há extravasamento livre de contraste, opera-se; se não há extravasamento e o paciente não tem sinais de peritonite nem de sepse, o tratamento não operatório pode ser considerado.

Os pré-requisitos são descritos como uma lista de erres: vazamento não detectado radiologicamente, exame clínico repetido, exames laboratoriais repetidos, suporte respiratório e renal, recursos de monitorização e prontidão para operar. O tratamento em si é jejum, hidratação venosa, descompressão por sonda nasogástrica, antissecretor com inibidor de bomba de prótons, antibiótico venoso e endoscopia de controle em 4 a 6 semanas.

Os números do tratamento não operatório explicam por que ele é exceção. No ensaio randomizado de 1989 com 83 pacientes, 28% dos alocados para tratamento não operatório não melhoraram em 12 horas e precisaram de cirurgia; a mortalidade foi semelhante nos dois grupos (5%), mas a internação foi 35% mais longa no grupo conservador, e pacientes acima de 70 anos responderam significativamente pior. Em série prospectiva de 2004 com 82 pacientes, os fatores independentemente associados à falha foram o tamanho do pneumoperitônio, frequência cardíaca acima de 94 bpm e meteorismo abdominal.

O ponto que fecha a discussão é aritmético. Quem falha no tratamento não operatório opera depois — e cada hora de atraso custa sobrevida. O idoso pode ter mortalidade paradoxalmente maior quando a tentativa conservadora fracassa, e a diretriz recomenda cautela acima dos 70 anos. Tratamento não operatório não é o caminho de quem tem menos recurso; é o caminho de quem tem mais, porque exige tomografia com contraste, reavaliação seriada, leito monitorizado e sala disponível a qualquer hora.

Da dor súbita à sala: a régua em seis passos

A sequência abaixo vale para o paciente que chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito e abdome rígido. Ela é curta de propósito: o erro mais caro dessa doença não é escolher a operação errada, é demorar para chegar nela.

11. Reconhecer o padrão: dor de início abrupto, generalizada, com abdome em tábua, ruídos abolidos e perda da macicez hepática. Peritonite pode faltar em até um terço dos casos — idoso, imunossuprimido e usuário de corticoide entram na suspeita mesmo com exame pobre.
22. Ressuscitar em paralelo com o diagnóstico: acesso venoso, volume, alvos de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg, diurese maior ou igual a 0,5 mL/kg/h e normalização do lactato. Graduar gravidade com qSOFA/SOFA.
33. Imagem: tomografia quando disponível; radiografia de tórax em ortostase ou decúbito lateral esquerdo como exame inicial quando a tomografia não estiver prontamente disponível. Sem ar livre e com suspeita mantida, repetir com contraste hidrossolúvel oral ou por sonda.
44. Decidir a sala: história clara mais peritonite mais ar livre já autoriza a exploração cirúrgica, sem exame adicional. Coletar líquido peritoneal e iniciar antibiótico de amplo espectro o mais cedo possível.
55. Escolher a via e o reparo: estável e com equipe e equipamento disponíveis, laparoscopia; instável ou sem recurso, laparotomia. Perfuração menor que 2 cm, rafia primária; 2 cm ou mais, conduta individualizada pelo sítio, com congelação se houver suspeita de câncer gástrico.
66. Fechar o ciclo: antibiótico por 3 a 5 dias ou até normalizar marcadores, suspender anti-inflamatório, manter inibidor de bomba de prótons e programar pesquisa e erradicação do Helicobacter pylori.

Boey 0 — nenhum fator

Sem choque, sem doença clínica grave concomitante e com menos de 24 horas de sintomas. Mortalidade de 0% na coorte original de Boey. É o paciente da rafia eletiva dentro da urgência: estável, cedo, operável por videocirurgia se houver equipe.

Boey 1 — um fator

Um entre choque à admissão, doença clínica grave e sintomas por mais de 24 horas. Mortalidade de 10% na coorte original. O tempo ainda é aliado: a decisão é operar cedo, antes que o segundo fator apareça.

Boey 2 — dois fatores

Aqui o risco salta: mortalidade de 45,5% na coorte original. É o degrau que muda o plano — laparotomia, coleta de cultura, terapia intensiva reservada e limiar baixo para abreviar o procedimento.

Boey 3 — os três fatores

Choque, doença clínica grave e mais de 24 horas de perfuração. Mortalidade de 100% na coorte original — número de série antiga, mas que marca o extremo. É o cenário de controle de danos: procedimento abreviado, sem anastomose, abdome temporariamente fechado e reoperação programada.

Variável do escore de Boey	Definição	Pontos
Choque à admissão	Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg na descrição original de Boey	1
Doença clínica grave concomitante	Comorbidade significativa, operacionalizada nas validações como ASA III a V	1
Perfuração de longa data	Duração dos sintomas maior que 24 horas antes da cirurgia	1
Total	Soma de 0 a 3; mortalidade na coorte original de 0%, 10%, 45,5% e 100%	0 a 3

Tamanho e sítio da perfuração: qual operação

Cenário	Conduta recomendada	Observação
Perfuração menor que 2 cm, paciente estável	Rafia primária, por videocirurgia se houver equipe e equipamento	Não há recomendação a favor nem contra acrescentar retalho de epíplon; ele aumenta o tempo operatório
Perfuração de 2 cm ou mais, gástrica, com suspeita de malignidade	Ressecção com exame de congelação intraoperatório sempre que possível	De 10% a 16% das perfurações gástricas são causadas por carcinoma
Perfuração de 2 cm ou mais, duodenal	Ressecção ou reparo com exclusão pilórica e/ou drenagem biliar externa	Fechamento de perfuração grande com epíplon tem fístula relatada em até 12%
Choque séptico com desarranjo fisiológico grave	Controle de danos: procedimento abreviado, sem anastomose, fechamento temporário e reoperação programada	Duodenostomia só como último recurso; ressecção ampular não se faz em peritonite

Ar livre no abdome que não é úlcera perfurada

Causa	O que denuncia
Laparotomia ou videolaparoscopia recente	Ar residual pode persistir por dias; abdome flácido, paciente evoluindo bem, quantidade decrescente nas imagens seriadas
Diálise peritoneal	Ar introduzido pelo sistema; história basta, sem peritonite associada
Perfuração iatrogênica em endoscopia ou colangiopancreatografia	Procedimento nas horas anteriores; aqui há perfuração de verdade, e a origem muda a operação
Barotrauma em ventilação mecânica	Enfisema em outros compartimentos, pressões de via aérea elevadas, abdome sem defesa
Pneumatose intestinal	Ar na parede da alça na tomografia, não apenas livre na cavidade

Os pré-requisitos do tratamento não operatório são seis: vazamento não detectado radiologicamente, exame clínico repetido, exames laboratoriais repetidos, suporte respiratório e renal, recursos de monitorização e prontidão para operar. Faltando qualquer um, a indicação some.

Cada hora de atraso entre a admissão e a cirurgia associou-se a redução ajustada de 2,4% na probabilidade de sobrevida em coorte dinamarquesa de 2.688 pacientes. Atraso pré-operatório acima de 24 horas e intervalo perfuração-cirurgia acima de 36 horas pioram o desfecho.

Hipoalbuminemia é o preditor isolado mais forte de mortalidade na úlcera perfurada — mais forte que qualquer um dos escores compostos.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Úlcera crônica perfurada: rafia ou gastrectomia

Corpo brasileiro de 2005: a técnica segue a idade da úlcera

A úlcera aguda perfurada, aquela que não apresenta calo fibroso ao redor da perfuração, deve ser tratada com a simples sutura da lesão; a úlcera crônica perfurada deve ser tratada sempre que possível pela gastrectomia. O argumento é a recidiva: rafia isolada convivia com recidiva acima de 50%, vagotomia com drenagem por volta de 10% e gastrectomia parcial abaixo de 1%. A gastrectomia era evitada diante de inexperiência do cirurgião, cavidade muito contaminada, mau estado geral, idade acima de 60 anos, perfuração com mais de 24 horas e lesões maiores.

Ilias EJ, Kassab P. Úlcera péptica perfurada: sutura ou gastrectomia? Rev Assoc Med Bras. 2005;51(1).

Corpo internacional de 2020: a técnica segue o tamanho da perfuração

Perfuração menor que 2 cm recebe rafia primária, independentemente de a úlcera ser aguda ou crônica; ressecção fica reservada a perfuração de 2 cm ou mais, suspeita de malignidade em úlcera gástrica grande ou impossibilidade técnica de reparo. Não há recomendação de cirurgia antiulcerosa definitiva de rotina. O que mudou entre um documento e outro não foi a taxa de recidiva medida em 2005, e sim quem passou a controlá-la: com a erradicação do Helicobacter pylori e a suspensão do anti-inflamatório, a recidiva deixou de ser problema cirúrgico, enquanto a mortalidade de uma ressecção gástrica em abdome contaminado permaneceu a mesma.

Tarasconi A, et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3.

Na prova

O recorte se denuncia no vocabulário do enunciado. Vinheta que descreve calo fibroso, bordas endurecidas de úlcera crônica e história longa de doença ulcerosa está falando a língua do documento nacional de 2005; vinheta que informa o tamanho da perfuração em centímetros, cita uso de anti-inflamatório e menciona programação de erradicação está falando a língua da diretriz de 2020. As alternativas também entregam: se aparecerem vagotomia troncular com piloroplastia ou antrectomia entre as opções de um paciente estável com perfuração pequena, o enunciado está construído sobre o corpo histórico.

Laparoscopia na perfuração: recomendação de mérito e cláusula de exequibilidade

A recomendação: laparoscopia no paciente estável

Em paciente estável, sugere-se abordagem laparoscópica (2B). A base é uma metanálise de 8 ensaios randomizados com 615 pacientes, que mostrou menos dor nas primeiras 24 horas e menos infecção de ferida operatória, sem diferença em mortalidade, fístula da rafia, abscesso intra-abdominal ou reoperação.

Tarasconi A, et al. WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3.

A cláusula da própria diretriz: via aberta na ausência de habilidade e equipamento

O mesmo enunciado recomenda a via aberta na ausência de habilidade e de equipamento laparoscópicos, e recomenda cirurgia aberta no paciente instável (1D). A causa da diferença entre o que se recomenda e o que se faz no plantão brasileiro não é discordância de mérito, é exequibilidade: torre de videocirurgia disponível de madrugada e cirurgião treinado em videocirurgia de urgência não são regra no hospital geral. Onde essa condição não está dada, a própria diretriz manda operar aberto — e o ganho perdido é dor nas primeiras 24 horas e infecção de ferida, não sobrevida.

Tarasconi A, et al. WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3.

Na prova

Palavras como cirurgião experiente em videocirurgia, hospital terciário ou serviço de referência colocam a questão no mundo da recomendação. Plantão geral, hospital de pequeno porte, instabilidade hemodinâmica, choque ou uso de vasopressor colocam a questão no mundo da cláusula, e a resposta migra para laparotomia mediana. Uma alternativa que ofereça laparoscopia a paciente em uso de noradrenalina denuncia sozinha o recorte.

Choque no escore de Boey: sistólica abaixo de 100 ou abaixo de 90 mmHg

Descrição original: sistólica abaixo de 100 mmHg

A definição original do escore, na coorte de úlcera duodenal perfurada, operacionaliza choque à admissão como pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg, ao lado de doença clínica grave concomitante e de duração dos sintomas maior que 24 horas.

Boey J, et al. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. Ann Surg. 1987;205(1):22-26.

Validações contemporâneas: sistólica abaixo de 90 mmHg

Parte dos estudos de validação aplica o corte de 90 mmHg, alinhando a variável ao limiar de hipotensão consolidado depois em sepse e trauma. A causa é cronológica: o escore nasceu em 1987, antes da padronização dos cortes de hipotensão usados hoje, e os validadores preferiram compatibilizá-lo com o resto da prática.

Estudos de validação dos escores prognósticos na úlcera péptica perfurada, incluindo a análise populacional publicada no J Gastrointest Surg em 2014.

Na prova

A faixa entre 90 e 99 mmHg de sistólica é o único intervalo em que as duas definições dão pontuações diferentes. Quando a banca quer testar o Boey, ela costuma dar pressão bem abaixo de 90 ou francamente normal, justamente para não depender do corte; enunciado que escreve a palavra choque ou informa uso de vasopressor já resolveu a variável antes da conta. Enunciado que entrega sistólica de 94 mmHg e pede o escore exato está pedindo um número que os documentos não fecham.

Tratamento não operatório: seleção rigorosa e o recurso que ela exige

A porta estreita da diretriz

Sugere-se contra o uso rotineiro do tratamento não operatório; ele pode ser considerado em casos extremamente selecionados, com perfuração bloqueada comprovada por estudo com contraste hidrossolúvel (2C). Havendo extravasamento livre de contraste, opera-se.

Tarasconi A, et al. WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3.

O pré-requisito que inverte a intuição

Os seis erres exigidos — vazamento não detectado radiologicamente, exame clínico repetido, exames laboratoriais repetidos, suporte respiratório e renal, recursos de monitorização e prontidão para operar — descrevem uma estrutura de terapia intensiva com imagem contrastada e sala disponível a qualquer hora. A leitura de exequibilidade é o contrário do que parece: o serviço que não tem estrutura para operar também não tem estrutura para não operar com segurança, porque 28% dos pacientes conduzidos assim falharam em 12 horas e precisaram de cirurgia de qualquer modo, com o relógio já correndo contra.

Croft et al., ensaio randomizado de 1989 com 83 pacientes, reproduzido na diretriz da WSES 2020.

Na prova

Enunciado que informa estudo com contraste hidrossolúvel sem extravasamento, paciente estável, sem peritonite e sem sepse está construindo a exceção. Enunciado que oferece tratamento não operatório como saída para paciente idoso, chocado ou de alto risco cirúrgico está construindo o distrator — risco cirúrgico alto é motivo para abreviar a operação, não para deixar de operar.

Caso resolvido

Homem de 52 anos, em uso diário de diclofenaco há três meses por lombalgia, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica de início súbito há 4 horas, que se generalizou pelo abdome e irradia para o ombro direito. Permanece imóvel na maca. Pressão arterial 122/78 mmHg, frequência cardíaca 106 bpm, frequência respiratória 24 irpm, temperatura axilar 37,6 °C. Abdome em tábua, doloroso difusamente, com ruídos hidroaéreos abolidos; à percussão, não se obtém macicez hepática. Leucócitos 16.400/mm³, amilase 210 U/L, lactato 1,8 mmol/L. Radiografia de tórax em ortostase mostra finas lâminas de ar sob as duas cúpulas diafragmáticas.

achado: Dor de início abrupto com peritonite generalizada em usuário crônico de anti-inflamatório, com perda da macicez hepática ao exame e pneumoperitônio na radiografia. O quadro tem quatro horas, ou seja, ainda na fase de peritonite química.
interpretação: A amilase de 210 U/L é a armadilha montada: ela sobe na úlcera perfurada e convida ao diagnóstico de pancreatite. Quem decide é o abdome rígido com ar livre. História clara mais peritonite mais pneumoperitônio já autoriza a exploração cirúrgica, sem exame de imagem adicional.
estratificação: Escore de Boey igual a 0: sem choque (sistólica de 122 mmHg), sem doença clínica grave concomitante e com menos de 24 horas de sintomas. É o paciente de menor risco da série, e o que ele mais tem a perder é tempo.
conduta imediata: Acesso venoso, volume com alvos de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg e diurese maior ou igual a 0,5 mL/kg/h, sonda nasogástrica, inibidor de bomba de prótons e antibiótico de amplo espectro contra gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios, iniciado o mais cedo possível e, de preferência, após a coleta de líquido peritoneal. Encaminhamento imediato à cirurgia.
operação: Paciente estável: laparoscopia é a via sugerida se houver equipe e equipamento; do contrário, laparotomia. Encontrada perfuração de 6 mm na parede anterior do bulbo duodenal, faz-se rafia primária, com ou sem retalho de epíplon, seguida de lavagem ampla da cavidade e coleta de material para cultura de bactérias e fungos.
depois: Antibiótico por 3 a 5 dias ou até normalização dos marcadores inflamatórios, sem antifúngico empírico. Suspensão definitiva do diclofenaco, inibidor de bomba de prótons e programação de pesquisa e erradicação do Helicobacter pylori — é essa parte, e não a rafia, que impede a recidiva.

Agora feche você

Homem de 74 anos, hipertenso e com doença renal crônica, trazido por familiares com 40 horas de dor abdominal que começou de forma súbita e hoje se acompanha de vômitos e sonolência. Pressão arterial 78/44 mmHg mesmo após 30 mL/kg de cristaloide, frequência cardíaca 128 bpm, temperatura 35,4 °C, lactato 6,1 mmol/L, INR 1,9, creatinina 3,2 mg/dL. Abdome distendido, difusamente doloroso, com defesa. Tomografia de abdome mostra pneumoperitônio volumoso, líquido livre em todos os quadrantes e solução de continuidade de cerca de 1 cm na parede anterior do bulbo duodenal. Iniciados noradrenalina e antibiótico de amplo espectro após coleta de hemoculturas.

achado: Úlcera duodenal perfurada com 40 horas de evolução, peritonite difusa e choque séptico refratário a volume, com hipotermia, acidose e coagulopatia instaladas.
estratificação: Escore de Boey igual a 3: choque à admissão, doença clínica grave concomitante e mais de 24 horas de perfuração. É o estrato de maior mortalidade, e o intervalo perfuração-cirurgia já passou das 36 horas.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Concluir que radiografia sem ar livre afasta perfuração O pneumoperitônio aparece em algo entre 30% e 85% das perfurações, dependendo da série. É o achado mais específico e um dos menos sensíveis da cirurgia de urgência, e a vinheta explora exatamente essa assimetria. Radiografia negativa com peritonite pede tomografia — e, se a tomografia também vier normal, o que pode ser em até 12% dos casos, pede tomografia com contraste hidrossolúvel oral ou por sonda.
2Trocar úlcera perfurada por pancreatite por causa da amilase A amilase sérica sobe na perfuração e a vinheta costuma entregar um valor moderadamente elevado justamente para desviar. O que distingue é o exame físico: a pancreatite dói muito e enrijece pouco; a perfuração produz contratura involuntária generalizada desde o início. Uma amilase de duas a três vezes o normal em abdome em tábua é achado da perfuração, não diagnóstico alternativo.
3Pedir mais imagem em quem já tem indicação cirúrgica Ar livre com história clara e peritonite já basta para a exploração. A alternativa que oferece um exame adicional parece prudente e cobra caro: cada hora de atraso entre a admissão e a cirurgia associou-se a queda ajustada de 2,4% na probabilidade de sobrevida. Exame que não muda a operação não entra na conta do paciente instável.
4Ler a fase de latência como melhora Entre a segunda e a décima segunda hora o exsudato dilui o ácido e a dor cede. O paciente que dizia estar morrendo agora conversa. Vinheta que descreve alívio espontâneo depois de uma dor em punhalada não está oferecendo alta, está marcando o relógio: a peritonite bacteriana vem em seguida, e com ela o choque.
5Tratar todo pneumoperitônio como víscera perfurada Ar residual de laparotomia ou videolaparoscopia recente persiste por dias, diálise peritoneal introduz ar e barotrauma produz pneumoperitônio sem perfuração. Quem indica a sala é o abdome, não o filme. O contrário também vale: abdome cirúrgico sem ar na imagem continua sendo abdome cirúrgico.
6Fechar a perfuração gástrica grande sem pensar em câncer De 10% a 16% de todas as perfurações gástricas são causadas por carcinoma. Perfuração gástrica de 2 cm ou mais, com bordas endurecidas, pede ressecção com exame de congelação intraoperatório sempre que possível — e, no mínimo, biópsia das bordas. Rafia simples e alta transformam uma urgência resolvida num câncer perdido.
7Achar que a operação encerrou o tratamento Antes da era da erradicação, a rafia isolada convivia com recidiva acima de 50%, e era essa recidiva que justificava operar o estômago. Hoje o que fecha o ciclo é suspender o anti-inflamatório, manter inibidor de bomba de prótons e erradicar o Helicobacter pylori. A alternativa que descreve alta hospitalar sem essas três medidas está incompleta mesmo quando a cirurgia foi impecável.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor epigástrica súbita que se difunde, abdome em tábua e uso de AINE sugerem úlcera péptica perfurada com peritonite. A radiografia de tórax em ortostase (ou abdome com raios horizontais) evidencia pneumoperitônio (ar subdiafragmático), confirmando perfuração de víscera oca. Ultrassom de vias biliares avalia colecistite. Níveis hidroaéreos em delgado sugerem obstrução, não perfuração. Enema opaco é contraindicado na suspeita de perfuração. Angiotomografia mesentérica investiga isquemia, cujo quadro difere (dor desproporcional, acidose).

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 105

Homem de 67 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 3 horas, intensa, com abdome em tábua. PA 110x70 mmHg, FC 104 bpm, T 37,6 °C. História de uso crônico de anti-inflamatórios por lombalgia. Radiografia de tórax em ortostase evidencia pneumoperitônio subdiafragmático. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor súbita intensa, abdome em tábua, uso de AINE e pneumoperitônio à radiografia caracterizam úlcera péptica perfurada. Pancreatite aguda não causa pneumoperitônio e cursa com dor em barra e amilase/lipase elevadas. Diverticulite não complicada não perfura livremente com pneumoperitônio maciço. Colecistite é localizada em hipocôndrio direito, sem ar livre. Isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional ao exame e acidose, sem pneumoperitônio precoce.

Questão 2 de 105

Homem de 70 anos, em uso crônico de anti-inflamatórios por artrose, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 4 horas, que se generalizou. Ao exame: abdome em tábua, com defesa involuntária difusa e descompressão dolorosa. PA 130/82 mmHg, FC 106 bpm, T 37,8 °C. Qual exame de imagem inicial confirmaria a suspeita de perfuração de víscera oca com maior praticidade?

Comentário

O quadro (abdome em tábua, uso de AINE) sugere úlcera péptica perfurada com peritonite. A radiografia de tórax em ortostase é o exame inicial mais prático e disponível para detectar pneumoperitônio (ar sob as cúpulas diafragmáticas). A ultrassonografia de vias biliares avalia colelitíase, não perfuração. A ressonância é pouco prática na urgência. O enema com bário é contraindicado na suspeita de perfuração (extravasamento de bário). A radiografia de abdome apenas em decúbito dorsal é pouco sensível para ar livre subdiafragmático, pois não usa o nível hidroaéreo em ortostase.

Questão 3 de 105

Homem de 58 anos, etilista, é levado ao pronto-socorro com dor abdominal difusa iniciada há 3 horas, de forte intensidade. Refere quadro semelhante, porém mais brando, nas últimas semanas, associado a saciedade precoce. Ao exame: PA 100x70 mmHg, FC 108 bpm, FR 24 ipm, T 37,4 °C. Abdome em tábua, com dor à descompressão em todos os quadrantes e ausência de macicez hepática à percussão. Radiografia de tórax em ortostatismo mostra pneumoperitônio subdiafragmático. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é de abdome agudo perfurativo (pneumoperitônio + peritonite difusa), provável úlcera péptica perfurada; a conduta é ressuscitação, antibiótico e laparotomia de urgência. A TC atrasa uma cirurgia já indicada por peritonite difusa com pneumoperitônio evidente. O tratamento conservador (Taylor) só se aplica a perfurações contidas/bloqueadas em pacientes selecionados, sem peritonite difusa. Endoscopia é contraindicada na perfuração livre (insufla ar e agrava). Paracentese/drenagem não trata perfuração de víscera oca.

Questão 4 de 105

Homem de 40 anos chega ao pronto-socorro com dor epigástrica súbita e intensíssima, iniciada há 2 horas, com piora à movimentação. Tem histórico de doença ulcerosa péptica. Ao exame: abdome rígido, em 'tábua', com dor difusa e descompressão brusca positiva. A radiografia de tórax em ortostase mostra ar sob as cúpulas diafragmáticas (pneumoperitônio). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor epigástrica súbita e intensa, abdome em tábua (peritonite difusa) e pneumoperitônio à radiografia, em paciente com doença ulcerosa, caracterizam úlcera péptica perfurada — emergência cirúrgica. Pancreatite não causa pneumoperitônio nem abdome em tábua abrupto. Gastroenterite não gera peritonite. Cólica renal dá dor em flanco com irradiação para a genitália, sem sinais peritoneais nem pneumoperitônio.

Questão 5 de 105

Homem de 68 anos é trazido à emergência com dor abdominal difusa de início súbito há 6 horas, intensa, com abdome em tábua à palpação e ausência de ruídos hidroaéreos. Refere úlcera péptica e uso crônico de anti-inflamatório. Está taquicárdico e com fácies de dor. A radiografia de tórax em ortostase mostra pneumoperitônio (ar subdiafragmático). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Abdome em tábua com pneumoperitônio em paciente com úlcera/AINE indica perfuração de víscera oca — peritonite generalizada que demanda estabilização, antibiótico e laparotomia de urgência. IBP e observação não tratam a perfuração estabelecida. Endoscopia é contraindicada na perfuração (insuflação agrava o extravasamento). Contraste baritado é contraindicado em suspeita de perfuração pelo risco de peritonite química por bário.

Questão 6 de 105

Homem de 45 anos, previamente hígido, chega à UPA com dor abdominal epigástrica súbita e de forte intensidade há 3 horas, com rápida generalização. Ao exame: abdome em tábua (rigidez difusa), descompressão dolorosa em todos os quadrantes, taquicardia e fácies de dor. Refere uso crônico de anti-inflamatórios por lombalgia. Qual achado de imagem é esperado e qual a conduta?

Comentário

Abdome em tábua com peritonite difusa súbita em usuário crônico de AINE sugere perfuração de úlcera péptica. A radiografia de tórax/abdome em ortostase mostra pneumoperitônio (ar subdiafragmático) na maioria dos casos, e a conduta é laparotomia de urgência com rafia/omentoplastia. Cálculo ureteral causa cólica lombar, não abdome em tábua. Padrão obstrutivo não corresponde à peritonite súbita. Alta com sintomáticos é inadmissível em peritonite generalizada.

Questão 7 de 105

Mulher de 40 anos é atendida na UPA com dor abdominal difusa de forte intensidade e início súbito há 4 horas, com abdome em tábua (rigidez involuntária generalizada) e febre. Radiografia de tórax em ortostatismo mostra ar sob a cúpula diafragmática. Qual é o achado radiológico descrito e sua principal implicação?

Comentário

Ar sob a cúpula diafragmática em radiografia em ortostatismo é pneumoperitônio, sinal de perfuração de víscera oca, coerente com o abdome em tábua (peritonite generalizada). Nível hidroaéreo é achado de obstrução. Derrame pleural e calcificação vesicular não correspondem à descrição nem ao quadro clínico de peritonite aguda.

Questão 8 de 105

Homem de 52 anos, etilista, chega ao pronto-atendimento com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 4 horas, que se tornou generalizada. Ao exame: abdome em tábua, imóvel à respiração, com descompressão brusca dolorosa difusa. Radiografia de tórax em ortostase mostra ar sob a cúpula diafragmática direita. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Abdome em tábua com peritonite generalizada e pneumoperitônio (ar subdiafragmático em radiografia ortostática) é o quadro clássico de víscera oca perfurada, tipicamente úlcera péptica perfurada, exigindo cirurgia. A pancreatite não causa pneumoperitônio nem abdome em tábua desde o início e cursa com elevação de amilase/lipase. Cólica biliar simples e gastroenterite não produzem peritonite difusa nem ar livre; são diagnósticos incompatíveis com o achado radiológico.

Questão 9 de 105

Homem de 55 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 6 horas, agora difusa, com abdome rígido ('em tábua') e dor à descompressão. Antecedente de uso crônico de anti-inflamatório para artrose. A radiografia de tórax em ortostase mostra ar subdiafragmático (pneumoperitônio). Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Dor epigástrica súbita que evolui para peritonite difusa (abdome em tábua, descompressão dolorosa), uso crônico de AINE e pneumoperitônio à radiografia caracterizam víscera oca perfurada, mais provavelmente úlcera péptica perfurada. A conduta é cirúrgica de urgência (laparotomia ou laparoscopia) com sutura/rafia do defeito e limpeza da cavidade, além de ressuscitação e antibiótico. Cólica biliar e gastrite não causam pneumoperitônio nem peritonite generalizada. Pancreatite não cursa com ar subdiafragmático e não é a hipótese diante de perfuração livre.

Questão 10 de 105

Um homem de 40 anos procura o pronto-socorro com dor epigástrica intensa e súbita há 2 horas, que descreve como 'em punhalada', com piora progressiva e irradiação difusa pelo abdome. Tem histórico de uso crônico de anti-inflamatórios por lombalgia e dispepsia recorrente. Ao exame: taquicárdico, sudoreico, respiração superficial, mantém-se imóvel no leito. Abdome com rigidez difusa da parede ('abdome em tábua'), doloroso à palpação em todos os quadrantes, com descompressão brusca dolorosa generalizada e ruídos hidroaéreos ausentes. Radiografia de tórax em ortostase evidencia ar livre subdiafragmático. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor epigástrica súbita 'em punhalada', abdome em tábua com peritonite difusa, uso crônico de AINEs e, sobretudo, pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) firmam o diagnóstico de úlcera péptica perfurada. Pancreatite aguda dá dor em barra e elevação enzimática, sem pneumoperitônio. Colecistite localiza-se no hipocôndrio direito com Murphy positivo. Apendicite tem dor migratória para fossa ilíaca direita e não produz pneumoperitônio nem abdome em tábua difuso agudo.

Questão 11 de 105

Homem de 62 anos procura a unidade de pronto-atendimento com dor abdominal difusa há 6 horas, de início súbito e forte intensidade no epigástrio, que se generalizou. Refere náuseas e vômitos. É tabagista e usa naproxeno diariamente há meses por lombalgia. Ao exame: PA 100x60 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 irpm, Tax 37,9°C. Abdome com rigidez em tábua, dor à descompressão brusca difusa e ausência de ruídos hidroaéreos. A radiografia de tórax em ortostatismo mostra pneumoperitônio subdiafragmático bilateral. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial, respectivamente.

Comentário

O quadro de dor epigástrica súbita em usuário crônico de AINE, abdome em tábua e pneumoperitônio à radiografia é típico de úlcera péptica perfurada, cuja conduta é ressuscitação volêmica, antibiótico, analgesia e cirurgia de urgência (rafia da perfuração). Pancreatite aguda cursaria com amilase/lipase elevadas e não gera pneumoperitônio. Colecistite dá dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo, sem ar livre. Diverticulite não complicada não causa pneumoperitônio nem abdome em tábua e não seria manejada ambulatorialmente nesse cenário grave.

Questão 12 de 105

Homem de 62 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 3 horas, que se tornou difusa. Refere uso crônico de anti-inflamatório para artrose. Ao exame: fácies de dor, sudorese, FC 108 bpm, PA 118/76 mmHg, temperatura 37,6°C. Abdome em tábua, com rigidez difusa, descompressão brusca dolorosa generalizada e ausência de ruídos hidroaéreos. Laboratório: leucócitos 16.500/mm³. Radiografia de tórax em ortostase evidencia pneumoperitônio (ar sob a cúpula diafragmática direita). Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta mais apropriada, respectivamente.

Comentário

Dor epigástrica súbita que se difunde, abdome em tábua (peritonite difusa), uso crônico de AINE e pneumoperitônio à radiografia configuram úlcera péptica perfurada — abdome agudo perfurativo. A conduta é cirúrgica de urgência (rafia da perfuração, muitas vezes com patch de epíploon), com reposição volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro. Pancreatite aguda não causa pneumoperitônio e cursa com amilase/lipase elevadas. Isquemia mesentérica tipicamente dá dor desproporcional ao exame sem pneumoperitônio inicial. Obstrução por brida cursa com distensão, parada de eliminação de gases/fezes e níveis hidroaéreos, não pneumoperitônio.

Questão 13 de 105

Homem, 58 anos, tabagista, com história de dispepsia e uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais por lombalgia. Há 6 horas iniciou dor epigástrica súbita, intensa, em facada, que rapidamente se generalizou por todo o abdome. Ao exame: FC 108 bpm, PA 110/70 mmHg, FR 24 ipm, T 37,8 °C. Abdome com defesa involuntária difusa, rigidez em tábua e descompressão brusca dolorosa generalizada; ruídos hidroaéreos ausentes. Radiografia de tórax em ortostase mostra fina lâmina de ar subdiafragmático bilateral. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de úlcera péptica perfurada com pneumoperitônio (ar subdiafragmático na radiografia) e peritonite difusa (rigidez em tábua, descompressão positiva, íleo). A conduta é ressuscitação volêmica + antibiótico + analgesia e cirurgia de urgência, sendo a rafia simples com patch de omento (Graham) o procedimento padrão. Correta: o tratamento conservador de Taylor só é aceitável em casos selecionados sem peritonite difusa e com perfuração já bloqueada/vedada, o que não é o caso. A endoscopia trata sangramento, não perfuração livre com peritonite, e pode agravar o pneumoperitônio. Já há pneumoperitônio e peritonite documentados; postergar a cirurgia aumenta a mortalidade. Gastrectomia é agressiva e não é a abordagem inicial na perfuração; reserva-se a casos selecionados (úlcera gigante, malignidade).

Questão 14 de 105

Mulher, 62 anos, com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 4 horas, evoluindo com abdome rígido e doloroso difusamente. Nega trauma. Está com FC 100 bpm, PA 120/80 mmHg, T 37,5 °C. A principal hipótese é úlcera péptica perfurada. Qual é o exame de imagem inicial mais indicado e barato para demonstrar pneumoperitônio?

Comentário

Correta: a radiografia de tórax em ortostase é o exame inicial de escolha, barato e amplamente disponível, capaz de mostrar ar livre subdiafragmático (pneumoperitônio) em cerca de 70 a 80% das perfurações. A ressonância não é exame inicial para pneumoperitônio, é cara e pouco disponível na urgência. A arteriografia mesentérica investiga isquemia e sangramento arterial, não perfuração. O Doppler mesentérico avalia isquemia mesentérica, também não o pneumoperitônio. O trânsito com bário é CONTRAINDICADO na suspeita de perfuração, pelo risco de peritonite química e baritoma; se for necessário estudo contrastado, usa-se contraste hidrossolúvel.

Questão 15 de 105

Homem, 45 anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há 8 horas iniciada em epigástrio, hoje com abdome distendido e doloroso. Refere uso de omeprazol irregular por úlcera duodenal. FC 112 bpm, PA 100/60 mmHg, FR 26 ipm, T 38,2 °C, SatO2 96%. Exame com peritonite difusa. A radiografia de tórax em ortostase não evidencia ar subdiafragmático, mas a suspeita clínica de perfuração é alta. Qual é o próximo passo mais adequado para esclarecer o diagnóstico?

Comentário

A radiografia simples deixa de detectar pneumoperitônio em 20-30% dos casos. Diante de alta suspeita clínica com radiografia negativa, a tomografia de abdome é o exame de escolha, por ter sensibilidade muito superior para pequenas quantidades de ar livre e ainda localizar o sítio da perfuração. Correta: Observar por 24 h num paciente com peritonite e sinais de sepse (taquicardia, hipotensão, febre, taquipneia) é inaceitável e aumenta a mortalidade. A endoscopia com insuflação em perfuração livre pode agravar o quadro e não é o próximo passo. Alta em paciente com peritonite/sepse é conduta gravemente equivocada. Amilase/lipase não excluem perfuração (podem elevar-se na própria perfuração) e não devem retardar a imagem diagnóstica.

Questão 16 de 105

Homem, 45 anos, com história de dor epigástrica crônica em uso ocasional de anti-inflamatórios. Há 2 horas apresentou dor abdominal de início súbito, intensa, inicialmente epigástrica e depois difusa. Ao exame: paciente imóvel no leito, PA 120x75 mmHg, FC 104 bpm, T 37,5 °C. Abdome em tábua (rigidez difusa), com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes. Assinale o exame de imagem inicial mais adequado para confirmar a suspeita diagnóstica.

Comentário

O quadro é abdome agudo perfurativo (víscera oca), tipicamente por úlcera péptica perfurada em usuário de AINE: dor súbita, abdome em tábua e peritonite generalizada. A radiografia em ortostatismo com foco nas cúpulas diafragmáticas é o exame inicial clássico e barato para pesquisar pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático). A USG tem baixa sensibilidade para pneumoperitônio e é operador-dependente. A RM não é exame de urgência inicial para essa suspeita, com pouca disponibilidade e tempo elevado. A angio-TC com Doppler investiga causa vascular/isquêmica, que não é o cenário. A CPRE é procedimento terapêutico/diagnóstico biliopancreático, sem papel na perfuração de víscera oca. Obs.: a TC é mais sensível quando o RX é negativo e a suspeita persiste, mas o exame inicial pedido é a radiografia em ortostatismo.

Questão 17 de 105

Homem, 52 anos, etilista, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal para lombalgia, apresenta há 6 horas dor epigástrica de início súbito e forte intensidade, que rapidamente se generalizou por todo o abdome. Ao exame: FC 105 bpm, PA 110/70 mmHg, T 37,9 °C. Abdome rígido, 'em tábua', doloroso difusamente, com descompressão brusca positiva e ruídos hidroaéreos ausentes. Radiografia de tórax em ortostase evidencia ar livre subdiafragmático. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é de abdome agudo perfurativo — úlcera péptica perfurada (fatores de risco: AINE e etilismo), com abdome em tábua, peritonite difusa e pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) na radiografia. A conduta é ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro e correção cirúrgica de urgência (rafia/omentoplastia). Endoscopia é útil em hemorragia digestiva, mas está CONTRAINDICADA na perfuração livre, pois a insuflação agrava a peritonite. Tratamento clínico conservador só se aplica a perfuração bloqueada/selada, sem peritonite difusa nem instabilidade — não é o caso. Colonoscopia não trata perfuração de úlcera péptica (víscera alta) e agravaria o quadro. Dar alta com reavaliação ambulatorial diante de peritonite e pneumoperitônio é conduta inaceitável, pelo altíssimo risco de sepse e óbito.

Questão 18 de 105

Homem, 58 anos, portador de artrite reumatoide em uso crônico de naproxeno, é levado ao pronto-socorro com dor epigástrica de início súbito há 4 horas, descrita como "em facada", que rapidamente se tornou difusa. Ao exame: fácies de dor, PA 128/82 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, T 37,9 °C. Abdome com rigidez involuntária generalizada ("em tábua") e descompressão brusca dolorosa difusa. A radiografia de tórax em ortostase NÃO evidenciou pneumoperitônio. Mantida forte suspeita clínica de perfuração de víscera oca. Qual é o exame mais adequado para confirmar o diagnóstico?

Comentário

Quadro clássico de úlcera péptica perfurada em usuário crônico de AINE: dor súbita "em facada" + abdome em tábua. A radiografia de tórax em ortostase detecta pneumoperitônio em apenas ~70% dos casos, de modo que um exame normal NÃO afasta a perfuração. Diante de forte suspeita e radiografia negativa, o próximo passo é a TC de abdome e pelve (sensibilidade próxima de 100% para ar livre e extravasamento de contraste), que confirma o diagnóstico e localiza a perfuração (opção correta). A ultrassonografia é operador-dependente e pouco sensível para pequeno pneumoperitônio. A endoscopia com insuflação é CONTRAINDICADA na suspeita de perfuração — agrava o extravasamento e a contaminação. A radiografia em decúbito dorsal é ruim para ar livre; se fosse usar radiografia, o ideal seria a incidência em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, não em decúbito dorsal. Amilase/lipase podem elevar-se discretamente na perfuração, mas não confirmam nem localizam a víscera acometida.

Questão 19 de 105

Mulher, 74 anos, hipertensa, admitida há 12 horas com dor em andar superior do abdome. A tomografia de abdome confirma perfuração gastroduodenal com pneumoperitônio, porém com extravasamento CONTIDO (selado) de contraste hidrossolúvel e ausência de líquido livre volumoso na cavidade. À reavaliação seriada encontra-se hemodinamicamente estável (PA 132/78 mmHg, FC 84 bpm), afebril, com dor localizada e SEM sinais de peritonite difusa. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

A grande maioria das úlceras pépticas perfuradas exige cirurgia, mas existe uma exceção bem definida (conceito de Taylor / manejo não operatório): perfuração SELADA/contida documentada por contraste hidrossolúvel, paciente hemodinamicamente estável, sem peritonite difusa e com dor localizada podem ser conduzidos conservadoramente — jejum, sonda nasogástrica, antibiótico EV, IBP e reavaliação seriada, com indicação cirúrgica imediata se houver qualquer deterioração (opção correta). A pegadinha é o "reflexo" de operar todo pneumoperitônio. Cirurgia (aberta ou laparoscópica com patch de omento) é o tratamento padrão QUANDO há peritonite difusa, instabilidade ou perfuração não contida — não é o caso desta paciente selada e estável. Gastrectomia é procedimento de exceção (perfuração gigante, suspeita de malignidade), desproporcional aqui. Não se "drena" percutaneamente a perfuração — a drenagem percutânea serve para abscessos/coleções organizadas, não para tratar a víscera perfurada.

Questão 20 de 105

Homem, 45 anos, etilista, dá entrada com dor epigástrica intensa de início súbito há 6 horas, com irradiação para o dorso e náuseas. Ao exame: abdome rígido e difusamente doloroso, com descompressão brusca positiva; PA 118/76 mmHg, FC 108 bpm, T 37,6 °C. Amilase sérica 340 U/L (VR até 100 U/L). A equipe aventou pancreatite aguda; contudo, a radiografia de tórax em ortostase demonstrou ar livre subdiafragmático bilateral. Qual é a interpretação e conduta corretas?

Comentário

A chave é reconhecer que ar livre subdiafragmático em paciente com abdome agudo perfurativo significa perfuração de víscera oca até prova em contrário e impõe conduta cirúrgica — e que a hiperamilasemia NÃO é exclusiva da pancreatite: pode ocorrer na úlcera perfurada (extravasamento de conteúdo duodenal rico em amilase para o peritônio, com absorção), o que gera a armadilha de rotular o caso como pancreatite (opção correta). Assumir pancreatite e tratar clinicamente ignora o pneumoperitônio e retarda uma cirurgia salvadora. A amilase elevada não exclui perfuração; o sinal de Chilaiditi mostra haustrações do cólon interposto, e não ar livre difuso bilateral com quadro peritoneal — interpretação incorreta. Não há icterícia, colestase ou obstrução biliar que justifiquem CPRE, que ainda agravaria uma pancreatite se esta existisse. Diante de pneumoperitônio e peritonite, protelar a abordagem para investigar pancreatite é conduta perigosa; antibioticoprofilaxia "de rotina" na pancreatite não está indicada.

Questão 21 de 105

Homem, 45 anos, tabagista, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal por lombalgia, procura o pronto-socorro com dor abdominal epigástrica de início súbito e intensidade máxima, iniciada há 3 horas e agora difusa por todo o abdome. Ao exame: FC 108 bpm, PA 128/78 mmHg, FR 22 ipm, SatO2 97%, T 37,9 °C. Abdome rígido ("em tábua"), doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa e ruídos hidroaéreos abolidos. Radiografia de tórax em ortostase evidencia ar livre subdiafragmático bilateral. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade dor epigástrica súbita e excruciante + abdome em tábua com peritonite difusa + pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) em usuário crônico de AINE é o quadro clássico de úlcera péptica perfurada. A pancreatite cursa com dor epigástrica intensa, mas em barra/irradiada ao dorso, sem abdome em tábua e sem pneumoperitônio. A colecistite dá dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo e não produz ar livre na cavidade. A apendicite tem início peri-umbilical migrando para fossa ilíaca direita, evolução mais lenta e não causa pneumoperitônio maciço agudo. A diverticulite acomete sigmoide (dor em fossa ilíaca esquerda) e, quando perfura, o quadro é mais localizado, sem o início hiperagudo em tábua típico da úlcera.

Questão 22 de 105

Mulher, 62 anos, hipertensa, com história de dispepsia crônica, dá entrada com dor epigástrica de início súbito há 5 horas, evoluindo com náuseas. Ao exame encontra-se hemodinamicamente estável (PA 132/84 mmHg, FC 92 bpm), com dor e defesa localizadas em andar superior do abdome, sem rigidez difusa. Radiografia de tórax em ortostase e de abdome não demonstram pneumoperitônio. Persiste forte suspeita clínica de perfuração de víscera oca. Qual é o exame mais adequado para elucidar o diagnóstico neste momento?

Comentário

Correta: a radiografia simples deixa de detectar pneumoperitônio em até 30% dos casos de úlcera perfurada; na paciente estável com suspeita mantida e filme negativo, a TC de abdome com contraste é o exame de maior sensibilidade, capaz de identificar pequenas quantidades de ar extraluminal, extravasamento de contraste e o sítio da perfuração. Apenas repetir a radiografia atrasa o diagnóstico e mantém a baixa sensibilidade. A ultrassonografia é operador-dependente e pouco sensível para pneumoperitônio, não sendo o método de escolha. O contraste baritado é CONTRAINDICADO na suspeita de perfuração (bário na cavidade causa peritonite química grave); se houver estudo contrastado, deve ser com hidrossolúvel. A endoscopia com insuflação de ar em víscera perfurada pode agravar a contaminação e a perfuração, sendo contraindicada nesse contexto agudo.

Questão 23 de 105

Homem, 34 anos, previamente hígido, é levado ao centro cirúrgico com diagnóstico de abdome agudo perfurativo confirmado por pneumoperitônio, 6 horas após dor epigástrica súbita. À laparotomia, identifica-se úlcera perfurada na parede anterior da primeira porção do duodeno, com orifício de cerca de 6 mm e mínima contaminação peritoneal. Paciente estável, sem comorbidades e sem instabilidade hemodinâmica. Qual a conduta cirúrgica e de manejo definitivo mais adequada?

Comentário

Correta: Na era da erradicação do H. pylori e dos inibidores de bomba de prótons, a conduta padrão para úlcera duodenal perfurada em paciente estável é o fechamento simples com retalho de omento (omentopexia/patch de Graham) + lavagem exaustiva da cavidade, seguido de pesquisa e tratamento do H. pylori e IBP. Isso controla a causa da recidiva sem a morbidade de uma cirurgia definitiva no cenário agudo/contaminado. Vagotomia + piloroplastia ou antrectomia (cirurgias antissecretoras definitivas) tornaram-se raras, reservadas a casos selecionados (úlcera refratária conhecida, falha de tratamento clínico), pois aumentam morbimortalidade no cenário de emergência e são desnecessárias quando o H. pylori/AINE é a causa. Gastrectomia subtotal é desproporcional para uma perfuração duodenal pequena. Não suturar a perfuração mantém a fonte de contaminação e é conduta inadequada; a única exceção conceitual (método de Taylor não operatório) não se aplica a um paciente já em laparotomia com perfuração exposta.

Questão 24 de 105

Homem, 45 anos, tabagista e usuario cronico de anti-inflamatorios nao esteroidais por lombalgia, apresenta dor abdominal de inicio subito e intensidade maxima, iniciada ha 3 horas em regiao epigastrica e rapidamente tornando-se difusa. Ao exame: facies de dor, imovel no leito, PA 110/70 mmHg, FC 105 bpm, FR 22 ipm, T 37,5 °C. Abdome com rigidez involuntaria generalizada ('abdome em tabua') e descompressao dolorosa difusa. A radiografia de torax em ortostase evidencia ar livre subdiafragmatico. Qual o diagnostico mais provavel?

Comentário

Trata-se de abdome agudo PERFURATIVO. O uso crônico de AINE e o tabagismo são fatores de risco clássicos para úlcera péptica; a perfuração gera dor súbita de intensidade máxima, peritonite química com abdome em tábua e, na radiografia de tórax em ortostase, pneumoperitônio (ar subdiafragmático livre), que é o achado definidor. A pancreatite cursa com dor em faixa e amilase e lipase elevadas, sem pneumoperitônio. A apendicite tem dor migratória para a fossa ilíaca direita e não produz ar livre. A diverticulite não complicada é localizada em fossa ilíaca esquerda e também não dá pneumoperitônio — se desse, seria a forma perfurada. A isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional ao exame, e não com ar livre na radiografia.

Questão 25 de 105

Mulher, 58 anos, com dor epigástrica súbita e intensa há 4 horas, de forte intensidade, que rapidamente se difundiu por todo o abdome. Refere uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal por artrose. PA 124/80 mmHg, FC 110 bpm, FR 22 ipm, T 37,9 °C. Ao exame, abdome em tábua, com dor à palpação difusa, descompressão brusca dolorosa e rigidez involuntária generalizada. Radiografia de tórax em ortostase mostra ar livre subdiafragmático (pneumoperitônio). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor abdominal súbita e difusa, abdome em tábua com irritação peritoneal generalizada e pneumoperitônio à radiografia, em paciente usuária crônica de AINE, configuram o quadro clássico de úlcera péptica perfurada — causa de peritonite secundária por perfuração de víscera oca (opção correta). Pancreatite não cursa com pneumoperitônio nem abdome em tábua e teria amilase/lipase elevadas como pista. Cólica biliar não complicada não causa irritação peritoneal difusa nem ar livre. Peritonite primária (PBE) ocorre em cirróticos com ascite, sem perfuração e sem pneumoperitônio, com quadro clínico bem mais brando. Isquemia mesentérica não produz pneumoperitônio nesse contexto e tem apresentação com dor desproporcional ao exame, não abdome em tábua com ar livre.

Questão 26 de 105

Homem, 52 anos, tabagista, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) para lombalgia, procura o pronto-socorro com dor abdominal de início SÚBITO e de forte intensidade em epigástrio há cerca de 3 horas, que rapidamente se generalizou por todo o abdome. Ao exame físico: PA 130/80 mmHg, FC 98 bpm, FR 22 ipm, T 37,8 °C. Abdome em tábua (rigidez difusa), doloroso à palpação em todos os quadrantes, com descompressão brusca positiva e ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia de tórax em ortostase evidencia ar livre subdiafragmático. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: a tríade de dor epigástrica súbita e intensa que se generaliza, abdome em tábua (peritonite difusa) e pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) na radiografia, em paciente com fator de risco clássico (uso crônico de AINE), é o quadro típico de úlcera péptica perfurada — a causa mais comum de pneumoperitônio espontâneo. Pancreatite aguda cursa com dor em faixa e elevação de amilase/lipase, mas NÃO causa pneumoperitônio nem abdome em tábua de instalação abrupta. Colecistite aguda dá dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy e não produz ar livre na cavidade. Apendicite inicia com dor periumbilical migrando para fossa ilíaca direita, de evolução mais insidiosa, e só causaria pneumoperitônio em perfuração tardia, sem a apresentação súbita epigástrica. Obstrução por brida cursa com distensão, parada de eliminação de gases/fezes e níveis hidroaéreos — não com ar livre subdiafragmático.

Questão 27 de 105

Homem, 48 anos, tabagista, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal por lombalgia, procura o pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 3 horas, inicialmente epigástrica e agora difusa e intensa. Ao exame: fácies de dor, imóvel no leito, PA 130/80 mmHg, FC 110 bpm, FR 22 ipm, T 37,8 °C. Abdome com rigidez difusa ("em tábua"), descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes e ruídos hidroaéreos abolidos. Radiografia de tórax em ortostatismo evidencia ar livre subdiafragmático. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade dor abdominal súbita + abdome em tábua (peritonite difusa) + pneumoperitônio (ar subdiafragmático na radiografia) em usuário crônico de AINE é o quadro clássico de úlcera péptica perfurada, causa clássica de peritonite secundária por perfuração de víscera oca. A pancreatite cursa com dor epigástrica em faixa e amilase/lipase elevadas, mas NÃO produz pneumoperitônio. A colecistite dá dor localizada em hipocôndrio direito (Murphy positivo), sem abdome em tábua nem ar livre. A obstrução causa distensão, parada de eliminação e níveis hidroaéreos, não pneumoperitônio com peritonite difusa. A isquemia mesentérica tem "dor desproporcional ao exame" e acidose, sem ar livre precoce.

Questão 28 de 105

Homem, 64 anos, etilista crônico, chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 18 horas, inicialmente epigástrica e depois difusa. Ao exame: PA 90x60 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, T 38,6 °C, abdome em tábua com descompressão brusca dolorosa difusa. Lactato 4,2 mmol/L (VR < 2). Radiografia de tórax em ortostase com pneumoperitônio volumoso. Após ressuscitação volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro, é submetido a laparotomia, encontrando-se úlcera duodenal perfurada com orifício de aproximadamente 3 cm, de bordas friáveis e edemaciadas, e extensa contaminação peritoneal. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada para essa perfuração?

Comentário

Correta: a perfuração gigante (> 2 cm) de bordas friáveis e edemaciadas tem alta taxa de deiscência quando fechada por sutura simples ou por patch de omento convencional; nesse cenário está indicado um reparo mais robusto/de controle de dano — omentoplastia pediculada (plug de omento), exclusão pilórica com gastrojejunostomia, duodenostomia com dreno tubular ou, em último caso, ressecção — a depender do achado e da estabilidade. Rafia primária simples em orifício de 3 cm com tecido friável quase invariavelmente evolui com fístula — passo insuficiente. O patch de Graham/Cellan-Jones é o padrão para perfurações pequenas (até ~1–2 cm), mas falha em perfurações gigantes — a pegadinha clássica. Cirurgia definitiva com vagotomia e antrectomia é procedimento eletivo; em paciente séptico e instável (choque, lactato 4,2) prolonga o tempo operatório e aumenta mortalidade — contraindicada na urgência. O método de Taylor exige perfuração selada/contida e ausência de peritonite difusa e sepse; aqui há abdome em tábua, contaminação extensa e instabilidade — proibitivo o tratamento conservador.

Questão 29 de 105

Homem de 52 anos, tabagista, com história de dor epigástrica recorrente e uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides para lombalgia, é levado à unidade de pronto atendimento com dor abdominal de início súbito e intensidade máxima há 3 horas, iniciada no epigástrio e rapidamente generalizada. Ao exame: fácies de dor, sudorese, PA 110/70 mmHg, FC 104 bpm, temperatura axilar 37,8 °C. O abdome apresenta rigidez difusa ("em tábua"), dor à descompressão em todos os quadrantes e ruídos hidroaéreos abolidos. A radiografia de tórax em ortostase evidencia imagem radiotransparente, em forma de crescente, sob a cúpula diafragmática direita. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

O quadro é típico de úlcera péptica perfurada: fator de risco (uso crônico de AINE e tabagismo), dor epigástrica súbita que se generaliza, abdome em tábua com peritonite difusa e, sobretudo, pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) na radiografia em ortostase. A conduta é estabilização (jejum, SNG para descompressão, reposição volêmica, antibiótico de amplo espectro) e correção cirúrgica da perfuração — peritonite por víscera oca perfurada é indicação cirúrgica. Pancreatite não cursa com pneumoperitônio nem abdome em tábua e é conduzida clinicamente. Colecistite dá dor em hipocôndrio direito/Murphy, sem ar livre, e a cirurgia não é eletiva nesse cenário agudo. Obstrução por bridas cursa com distensão e níveis hidroaéreos, não com pneumoperitônio nem peritonite generalizada precoce.

Questão 30 de 105

Mulher de 60 anos, hipertensa, em uso de AAS e ibuprofeno, procura o pronto-socorro com dor abdominal epigástrica súbita e intensa há 5 horas. Encontra-se em regular estado geral, PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm, com abdome doloroso à palpação no andar superior e defesa voluntária, porém sem rigidez franca. A amilase está discretamente elevada. A radiografia de tórax em ortostase e a radiografia de abdome não demonstram pneumoperitônio, mas a suspeita clínica de perfuração de víscera oca permanece elevada. Diante da persistência da dúvida diagnóstica, qual o exame de imagem mais adequado para esclarecer o quadro?

Comentário

A radiografia simples deixa de detectar pneumoperitônio em parcela significativa das perfurações, sobretudo quando o volume de ar livre é pequeno. Com radiografia negativa e suspeita clínica mantida, a tomografia computadorizada de abdome é o exame indicado: alta sensibilidade para ar livre extraluminal, além de localizar o sítio da perfuração e afastar diferenciais (como pancreatite, sugerida aqui pela leve elevação de amilase). A USG não é o método de escolha para pneumoperitônio e é operador-dependente. Repetir a radiografia deitado é inferior à ortostase e não resolve a limitação de sensibilidade. A RM não é o padrão-ouro nem está disponível/ágil para o abdome agudo — a TC é o método de referência.

Questão 31 de 105

Homem de 45 anos, com antecedente conhecido de doença ulcerosa péptica, chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito e forte intensidade, iniciada no epigástrio e tornada generalizada há cerca de 2 horas. Ao exame físico, encontra-se imóvel no leito, com abdome rígido, tenso e extremamente doloroso à palpação, com sinais de irritação peritoneal difusa e ausência de ruídos hidroaéreos. A principal hipótese diagnóstica é de úlcera péptica perfurada. Considerando essa suspeita, qual achado na radiografia de tórax em ortostase confirmaria a presença de pneumoperitônio?

Comentário

O sinal radiográfico clássico de pneumoperitônio por víscera oca perfurada é o ar livre subdiafragmático — imagem radiotransparente em forma de crescente entre a cúpula diafragmática (geralmente à direita, sobre o fígado) e a víscera, mais bem visualizada na radiografia de tórax em ortostase. Velamento do seio costofrênico indica derrame pleural, não ar livre. Alças distendidas com níveis em degraus sugerem obstrução intestinal. Gás na parede da vesícula caracteriza colecistite enfisematosa, achado distinto e não relacionado ao pneumoperitônio.

Questão 32 de 105

Homem de 42 anos, etilista, com história de dor epigástrica crônica e uso frequente de anti-inflamatórios, é levado ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito e intensa há 3 horas, que se iniciou no epigástrio e rapidamente se generalizou por todo o abdome. Ao exame, encontra-se imóvel no leito, taquicárdico, com abdome rígido ('em tábua'), doloroso difusamente, com descompressão brusca positiva e ausência de ruídos hidroaéreos. A radiografia de tórax em ortostase evidencia ar subdiafragmático. Qual é o diagnóstico e a conduta indicada?

Comentário

Dor súbita epigástrica que se generaliza, abdome em tábua com peritonite difusa e, sobretudo, pneumoperitônio (ar subdiafragmático) na radiografia em ortostase, num paciente com fatores de risco (AINEs, etilismo, doença ulcerosa), caracterizam abdome agudo perfurativo por úlcera péptica perfurada — indicação de laparotomia de urgência. A colecistite é dor em hipocôndrio direito (Murphy positivo), sem pneumoperitônio e de manejo não emergencial imediato. O volvo de sigmoide daria quadro obstrutivo com imagem em 'grão de café', não pneumoperitônio. O abdome hemorrágico cursaria com instabilidade hemodinâmica e sinais de anemia aguda, geralmente com antecedente traumático.

Questão 33 de 105

Um homem de 54 anos, tabagista, procura a unidade de pronto-atendimento com dor abdominal de início súbito e intensidade máxima há 3 horas, localizada inicialmente no epigástrio e agora difusa. Refere uso crônico de anti-inflamatório (diclofenaco) para lombalgia e episódios prévios de dor epigástrica em queimação que melhorava com alimentação. Ao exame: fácies de dor, PA 130/80 mmHg, FC 104 bpm, abdome tenso, com rigidez involuntária generalizada ('em tábua'), dor à descompressão difusa e ruídos hidroaéreos abolidos. A radiografia de tórax em ortostase evidencia imagem radiotransparente em forma de crescente sob a cúpula diafragmática direita. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?

Comentário

A tríade dor epigástrica súbita + abdome em tábua + ar livre subdiafragmático (pneumoperitônio) em usuário crônico de AINE com dispepsia prévia caracteriza úlcera péptica perfurada, que exige reanimação e cirurgia de urgência. Pancreatite não cursa com pneumoperitônio nem rigidez em tábua e raramente indica cirurgia inicial. Colecistite dá dor em hipocôndrio direito com Murphy, sem ar livre, e não é eletiva nesse quadro. Obstrução por bridas mostra distensão com níveis hidroaéreos e peristalse aumentada, não pneumoperitônio.

Questão 34 de 105

Um homem de 47 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa e intensa há 6 horas, com piora progressiva. Nega comorbidades, mas relata uso de ácido acetilsalicílico e sintomas dispépticos recentes. Ao exame: agitado, PA 100/60 mmHg, FC 112 bpm, temperatura axilar 37,9 °C, abdome difusamente rígido e doloroso com descompressão positiva. A tomografia confirma pneumoperitônio e líquido livre por úlcera duodenal perfurada de pequeno diâmetro. Após reposição volêmica, foram iniciados analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro, inibidor de bomba de prótons por via venosa e passagem de sonda nasogástrica. Qual é a conduta cirúrgica de escolha para essa perfuração?

Comentário

Para a maioria das úlceras pépticas perfuradas, sobretudo duodenais de pequeno diâmetro, a conduta padrão após reanimação é a rafia primária reforçada com retalho de omento (patch de Graham), por laparotomia ou laparoscopia, seguida de lavagem da cavidade e erradicação posterior de H. pylori. Gastrectomia total é desproporcional e associada a alta morbimortalidade nesse contexto. O tratamento conservador restringe-se a casos muito selecionados (perfuração bloqueada, estável, sem peritonite), não se aplicando a peritonite difusa com instabilidade. Cirurgias antiulcerosas definitivas como vagotomia com antrectomia foram abandonadas como primeira escolha na emergência, na era dos IBP e da erradicação do H. pylori.

Questão 35 de 105

Homem de 52 anos, tabagista, com história de epigastralgia recorrente e uso crônico de anti-inflamatórios para lombalgia, é levado à UPA com dor abdominal de início SÚBITO e de forte intensidade há cerca de 3 horas, iniciada no epigástrio e rapidamente generalizada para todo o abdome. Ao exame físico apresenta-se em fácies de dor, taquicárdico, com abdome rígido ("em tábua"), descompressão brusca dolorosa difusa e ruídos hidroaéreos diminuídos. A radiografia de tórax em ortostase evidencia ar livre subdiafragmático (pneumoperitônio). Com base no quadro clínico e no achado radiológico, qual é a classificação do abdome agudo apresentado por este paciente?

Comentário

A combinação de dor súbita e intensa, abdome em tábua (peritonite difusa) e pneumoperitônio na radiografia, em paciente com fatores de risco para úlcera péptica (AINE + tabagismo), caracteriza o abdome agudo PERFURATIVO (víscera oca perfurada). Obstrutivo cursa com dor em cólica, distensão, parada de eliminação de gases/fezes e níveis hidroaéreos, sem pneumoperitônio. Inflamatório, como a apendicite, tem início insidioso e progressivo, geralmente sem ar livre. Vascular caracteriza-se por dor desproporcional ao exame, tipicamente em idoso com fonte embólica, sem pneumoperitônio inicial.

Questão 36 de 105

Uma mulher de 62 anos procura o pronto-socorro por dor epigástrica de início súbito há 6 horas, contínua, com náuseas. É hipertensa e faz uso de ácido acetilsalicílico e prednisona por polimialgia reumática. Ao exame: frequência cardíaca de 100 bpm, pressão arterial de 130/80 mmHg, abdome com defesa involuntária em andar superior e descompressão brusca dolorosa. Exames: leucócitos 16.000/mm³, amilase 340 U/L (valor de referência até 100 U/L), lipase discretamente elevada. A radiografia de tórax em ortostatismo e a radiografia de abdome não mostram pneumoperitônio. A ultrassonografia não visualiza cálculos nem dilatação de vias biliares. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O ponto-chave é que a ausência de pneumoperitônio na radiografia NÃO exclui perfuração: o exame é normal em cerca de 20% a 30% dos casos, e a amilase pode elevar-se moderadamente na úlcera perfurada, simulando pancreatite. Diante de sinais de irritação peritoneal em paciente de risco (AAS e corticoide), a tomografia com contraste é o exame de escolha, por detectar mínimas quantidades de ar extraluminal e líquido livre. Assumir pancreatite e apenas observar retarda a cirurgia e aumenta a mortalidade. A endoscopia de urgência é contraindicada na suspeita de perfuração, pois a insuflação agrava o extravasamento e a contaminação. Dar alta com IBP a uma paciente com peritonite é conduta inaceitável.

Questão 37 de 105

Homem de 62 anos é atendido em uma UPA com dor abdominal de início súbito há 6 horas, localizada em epigástrio e irradiada para todo o andar superior do abdome, associada a náuseas. É tabagista e faz uso diário de diclofenaco há 8 meses por gonartrose; nega etilismo e cirurgias prévias. Ao exame: bom estado geral, corado, PA 128x78 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 irpm, temperatura axilar 37,8 °C. Abdome plano, doloroso à palpação difusa, com defesa voluntária e descompressão brusca dolorosa em epigástrio e hipocôndrio direito, sem rigidez generalizada; ruídos hidroaéreos diminuídos. Exames: Hb 13,4 g/dL, leucócitos 15.200/mm³ com desvio à esquerda, amilase 90 U/L, lipase normal, creatinina 1,0 mg/dL. Radiografias de tórax em ortostase e de abdome não evidenciam pneumoperitônio. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro (dor epigástrica súbita, irritação peritoneal em andar superior, leucocitose e uso crônico de AINE) é altamente sugestivo de úlcera péptica perfurada. A radiografia simples em ortostase detecta pneumoperitônio em apenas 60-80% dos casos, ou seja, o exame NORMAL NÃO AFASTA o diagnóstico. Em paciente estável, sem peritonite difusa que imponha laparotomia imediata, a tomografia de abdome com contraste é o exame de escolha (sensibilidade próxima de 100% para pneumoperitônio, ainda que mínimo, e para líquido/extravasamento periduodenal), definindo o diagnóstico e a necessidade de cirurgia. A endoscopia está contraindicada na suspeita de perfuração: a insuflação aumenta o extravasamento e agrava a contaminação peritoneal. Tratar apenas com IBP e observar por 24 horas retarda o diagnóstico de uma emergência cirúrgica cuja mortalidade cresce com o tempo até a operação. A hipótese de pancreatite é afastada por amilase e lipase normais, e a ultrassonografia de vias biliares não elucida abdome agudo perfurativo.

Questão 38 de 105

Mulher de 55 anos é levada ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 3 horas, iniciada em epigástrio e rapidamente generalizada, de forte intensidade, associada a náuseas e sudorese. Relata epigastralgia recorrente há meses, com uso irregular de omeprazol, e uso frequente de ibuprofeno por cefaleia. Ao exame físico: regular estado geral, permanece imóvel no leito, PA 110x70 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 irpm, temperatura axilar 37,5 °C. Abdome plano, rígido ("em tábua"), doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes e ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia de tórax em ortostase mostra imagem radiotransparente em forma de crescente entre a cúpula diafragmática direita e o fígado. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A tríade dor epigástrica súbita e intensa, abdome em tábua e pneumoperitônio (o clássico sinal do crescente subdiafragmático na radiografia de tórax em ortostase), em paciente com dispepsia crônica e uso de AINE, define úlcera péptica perfurada. Trata-se de emergência cirúrgica: a conduta é estabilização (acesso venoso, ressuscitação volêmica), antibiótico de amplo espectro, IBP endovenoso, analgesia, sonda nasogástrica e correção cirúrgica de urgência com rafia da perfuração e epiploplastia (procedimento de Graham) por laparotomia ou laparoscopia, seguida de lavagem da cavidade; postergar a operação aumenta a mortalidade. A pancreatite aguda cursa com dor em faixa e elevação de amilase/lipase, mas não produz pneumoperitônio, e seu tratamento inicial é clínico. A colecistite aguda causa dor localizada em hipocôndrio direito com sinal de Murphy, sem abdome em tábua nem ar livre. A obstrução por bridas cursa com distensão, parada de eliminação de fezes e flatos, ruídos aumentados/metálicos e níveis hidroaéreos, não com ar livre subdiafragmático em paciente com peritonite difusa.

Questão 39 de 105

Homem de 55 anos é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com dor epigástrica de início súbito há 6 horas, descrita como "em punhalada", que rapidamente se difundiu por todo o abdome. Usa diclofenaco diariamente há dois meses por lombalgia. Ao exame: PA 105x65 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 irpm, Tax 37,9 °C, abdome imóvel à respiração, rígido ("em tábua"), com descompressão brusca dolorosa difusa e ruídos hidroaéreos ausentes. Radiografia de tórax em ortostase mostra pneumoperitônio bilateral. A conduta mais adequada é

Comentário

Dor epigástrica súbita em punhalada com peritonite difusa ("abdome em tábua"), em usuário crônico de AINE, com pneumoperitônio na radiografia de tórax em ortostase, fecha o diagnóstico de abdome agudo perfurativo por úlcera péptica perfurada. Trata-se de emergência cirúrgica: a conduta é ressuscitação volêmica, jejum, sonda nasogástrica, IBP endovenoso, antibiótico de amplo espectro e encaminhamento imediato para laparotomia (rafia com epiploplastia), pois o retardo aumenta a mortalidade de forma acentuada. A endoscopia digestiva alta está contraindicada na perfuração livre — insufla ar e agrava a contaminação peritoneal, além de o diagnóstico já estar estabelecido. Tomografia com contraste oral não acrescenta informação que mude a conduta e apenas atrasa a cirurgia diante de pneumoperitônio com peritonite. Tratamento clínico isolado com IBP e observação (manejo não operatório de Taylor) é exceção restrita a casos selecionados, com perfuração bloqueada, sem peritonite difusa e sem sepse — o oposto do quadro apresentado.

Questão 40 de 105

Homem de 58 anos, tabagista, em uso crônico de ibuprofeno por lombalgia, chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 4 horas, referida como "em punhalada" no epigástrio e depois difusa, com piora intensa ao movimento. Refere epigastralgia recorrente há meses, aliviada por antiácidos. Ao exame: fácies de dor, imóvel no leito, PA 128x78 mmHg, FC 104 bpm, T 37,4 °C; abdome com rigidez generalizada ("em tábua"), descompressão brusca dolorosa difusa e ruídos hidroaéreos abolidos. Radiografia de tórax em ortostase mostra pneumoperitônio bilateral. Assinale a síndrome de abdome agudo que melhor caracteriza o quadro.

Comentário

A tríade dor súbita "em punhalada", abdome em tábua por peritonite química e pneumoperitônio à radiografia em ortostase, em usuário crônico de AINE com dispepsia prévia, define abdome agudo perfurativo (úlcera péptica perfurada). Inflamatório (apendicite, colecistite, diverticulite) tem instalação insidiosa, febre e dor inicialmente localizada, sem ar livre. Obstrutivo cursa com dor em cólica, parada de eliminação de gases e fezes, vômitos e distensão com níveis hidroaéreos — não pneumoperitônio. Vascular (isquemia mesentérica) caracteriza-se por dor desproporcional ao exame físico, em paciente com fibrilação atrial/aterosclerose, com abdome inicialmente flácido e acidose láctica.

Questão 41 de 105

Homem de 52 anos, em uso diário de diclofenaco há três meses, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica de início súbito há 4 horas, hoje generalizada e com irradiação para o ombro direito. Permanece imóvel na maca. Pressão arterial 122/78 mmHg, frequência cardíaca 106 bpm, temperatura 37,6 °C. Abdome em tábua, com descompressão brusca dolorosa, ruídos hidroaéreos abolidos e perda da macicez hepática à percussão. Leucócitos 16.400/mm³ e amilase 210 U/L. Radiografia de tórax em ortostase mostra ar livre sob as duas cúpulas diafragmáticas. Qual a conduta?

Comentário

História clara de úlcera perfurada, peritonite ao exame e ar livre na radiografia formam o trio que, segundo a diretriz da WSES de 2020, já é suficiente para justificar a exploração cirúrgica — nenhum exame adicional é necessário para autorizar a operação, e cada hora de atraso entre admissão e cirurgia associou-se a queda ajustada de 2,4% na probabilidade de sobrevida. A tomografia seria útil se houvesse dúvida diagnóstica, o que não é o caso, e só consome tempo. O tratamento não operatório exige perfuração bloqueada comprovada por contraste hidrossolúvel, paciente sem peritonite e sem sepse — este tem abdome em tábua. O fechamento endoscópico com clipes é desaconselhado pela diretriz, porque o tecido fibrótico da úlcera não permite que o clipe feche. E tratar como pancreatite é a armadilha da amilase, que sobe na perfuração e não desloca o diagnóstico diante de abdome rígido com pneumoperitônio.

Questão 42 de 105

Durante laparotomia de urgência em paciente de 68 anos estável, encontra-se perfuração de cerca de 3 cm na pequena curvatura gástrica, com bordas espessadas e endurecidas, além de peritonite difusa. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Perfuração gástrica de 2 cm ou mais com bordas endurecidas levanta suspeita de câncer: embora a perfuração espontânea ocorra em cerca de 1% dos pacientes com câncer gástrico, de 10% a 16% de todas as perfurações gástricas são causadas por carcinoma. A diretriz sugere ressecção com exame de congelação intraoperatório sempre que possível nessa situação. A rafia com epíplon subestima o risco oncológico e, além disso, fechar perfuração grande com epíplon tem taxa de fístula relatada de até 12%. A exclusão pilórica e a duodenostomia sobre sonda são recursos para grandes perfurações duodenais, não para lesão gástrica, e a duodenostomia é explicitamente reservada a circunstâncias extremas. E a cola de fibrina por via endoscópica propõe tratamento desaconselhado pela diretriz.

Questão 43 de 105

Homem de 66 anos, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica grave em uso contínuo de corticoide (ASA III), é admitido com 40 horas de dor abdominal de início súbito. Pressão arterial 76/44 mmHg, frequência cardíaca 132 bpm, lactato 4,8 mmol/L. Tomografia confirma úlcera duodenal perfurada com pneumoperitônio e líquido livre. Qual a pontuação no escore de Boey?

Comentário

O escore de Boey soma um ponto para cada um de três fatores: choque à admissão, doença clínica grave concomitante e duração dos sintomas maior que 24 horas. Este paciente reúne os três — sistólica de 76 mmHg, doença pulmonar obstrutiva crônica grave com corticoide contínuo e 40 horas de evolução —, totalizando 3 pontos, o estrato de maior mortalidade da descrição original. Note que a vinheta foi construída fora de qualquer zona de dúvida: a sistólica de 76 mmHg configura choque tanto pelo corte original de 100 mmHg quanto pelo corte de 90 mmHg usado em parte das validações, e 40 horas ultrapassam com folga o limite de 24. Na prática, esse escore não muda a indicação de operar, mas antecipa a necessidade de estratégia de controle de danos e de leito de terapia intensiva.

Questão 44 de 105

Em qual dos pacientes abaixo, todos com diagnóstico de úlcera péptica perfurada, o tratamento não operatório poderia ser considerado segundo os critérios da diretriz da WSES de 2020?

Comentário

O tratamento não operatório é desaconselhado de rotina e só pode ser considerado em casos extremamente selecionados, com perfuração comprovadamente bloqueada por estudo com contraste hidrossolúvel, em paciente estável, sem peritonite e sem sepse — exatamente o perfil do homem de 44 anos, que ainda cumpre os pré-requisitos de monitorização e prontidão para operar. O paciente com abdome em tábua tem peritonite difusa e sequer conseguiu o exame que sustentaria a decisão. A paciente em choque séptico com risco cirúrgico proibitivo confunde risco alto com indicação de conservadorismo. Na mulher com 30 horas de dor há extravasamento de contraste, o que por definição indica cirurgia, além de peritonite e febre. E no homem de 72 anos falta o critério objetivo, e a idade acima de 70 anos é justamente a faixa em que a diretriz recomenda cautela, porque a falha do tratamento conservador pode implicar mortalidade paradoxalmente maior.

Questão 45 de 105

Mulher de 63 anos chega com dor abdominal de início súbito há 6 horas. Ao exame, abdome rígido, com defesa e descompressão dolorosa em todos os quadrantes; pressão arterial 118/70 mmHg e frequência cardíaca 98 bpm. Radiografia de tórax em ortostase não mostra ar livre subdiafragmático. O serviço dispõe de tomografia. Qual a conduta?

Comentário

O pneumoperitônio é visto em apenas 30% a 85% das perfurações, de modo que a radiografia negativa não afasta o diagnóstico — este é o ponto mais cobrado do tema. Diante de peritonite ao exame, a diretriz recomenda tomografia como exame de imagem quando disponível, e acrescenta contraste hidrossolúvel oral ou por sonda se a tomografia também vier sem ar livre e a suspeita persistir, porque até 12% das perfurações têm tomografia normal. Afastar a perfuração, repetir o filme em 6 horas ou liberar com amilase normal partem do erro oposto, tratando um exame de baixa sensibilidade como se fosse de exclusão, e todas atrasam a operação de uma paciente que já tem abdome cirúrgico.

Questão 46 de 105

Paciente de 60 anos está no terceiro dia de pós-operatório de laparotomia para correção de hérnia incisional. Encontra-se afebril, com abdome flácido e discretamente doloroso à palpação da incisão, ruídos hidroaéreos presentes, aceitando dieta líquida e com leucograma normal. Radiografia de tórax solicitada por queixa de tosse mostra pequena lâmina de ar sob a cúpula diafragmática direita. Qual a conduta?

Comentário

Ar livre não é sinônimo de víscera oca perfurada: após laparotomia ou videolaparoscopia, o ar residual pode persistir por dias, e outras causas incluem diálise peritoneal, barotrauma ventilatório e perfuração iatrogênica em endoscopia. Quem indica a sala é o abdome do paciente, não o filme — e este paciente está afebril, com abdome flácido, ruídos presentes, aceitando dieta e com leucograma normal. Indicar laparotomia, tomografia de urgência ou jejum com antibiótico trata um achado esperado do pós-operatório como se fosse uma complicação, expondo o paciente a reoperação, radiação e antibiótico sem indicação. A regra inversa também vale e cai com frequência: abdome cirúrgico sem ar livre na imagem continua sendo abdome cirúrgico.

Questão 47 de 105

Paciente de 55 anos foi submetido a rafia de úlcera duodenal perfurada com 8 horas de evolução, sem instabilidade hemodinâmica no intraoperatório. Quanto à terapia antimicrobiana, qual a conduta recomendada?

Comentário

A diretriz recomenda antibiótico empírico de amplo espectro contra gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios, iniciado o mais cedo possível e de preferência após a coleta de líquido peritoneal, com sugestão de curso curto de 3 a 5 dias ou até a normalização dos marcadores inflamatórios. A coleta de material para bactérias e fungos é recomendada em todos os operados. O antifúngico empírico para todos inverte a recomendação: apesar de a Candida no líquido peritoneal marcar pior prognóstico, os estudos não mostraram ganho de sobrevida, e ele fica reservado a imunossuprimidos, idade avançada, comorbidades, internação prolongada em terapia intensiva e infecção intra-abdominal não resolvida. Manter amplo espectro por 10 a 14 dias prolonga sem necessidade e favorece resistência. A cefazolina em dose única confunde tratamento de peritonite estabelecida com profilaxia cirúrgica. E a monoterapia com metronidazol deixa descobertos os gram-negativos entéricos, que compõem a flora polimicrobiana dessa peritonite.

Questão 48 de 105

Homem de 74 anos com 48 horas de dor abdominal é admitido em choque séptico, em uso de noradrenalina em dose crescente, com lactato de 7,2 mmol/L, temperatura de 35,2 °C e INR de 2,1. Tomografia mostra pneumoperitônio volumoso e perfuração de 1 cm no bulbo duodenal, com líquido livre em todos os quadrantes. Qual a estratégia cirúrgica?

Comentário

Diante de choque séptico com desarranjo fisiológico grave — hipotermia, acidose e coagulopatia —, a diretriz sugere estratégia de controle de danos: abreviar o procedimento, evitar anastomose na vigência de hipotensão ou vasopressor, fechamento temporário da parede, ressuscitação em terapia intensiva e reoperação programada. A videolaparoscopia ignora que a cirurgia aberta é recomendada no paciente instável, pois o pneumoperitônio de dióxido de carbono aumenta pós-carga e PaCO2 e reduz retorno venoso e débito cardíaco; os ganhos da laparoscopia são dor nas primeiras 24 horas e infecção de ferida, não sobrevida. A antrectomia com Billroth II e a duodenopancreatectomia propõem procedimentos ressectivos de grande porte em peritonite e instabilidade, expressamente desaconselhados. E o tratamento não operatório confunde risco cirúrgico alto com contraindicação: risco alto é motivo para encurtar a operação, não para deixar de operar.

Questão 49 de 105

Homem de 45 anos foi submetido a rafia de úlcera duodenal perfurada, com boa evolução. Usava naproxeno diariamente para lombalgia crônica havia um ano, e o teste rápido da urease em material do trato digestivo resultou positivo. Está no quarto dia de pós-operatório, afebril, aceitando dieta, e a equipe prepara a alta. Qual conduta reduz a recidiva da doença ulcerosa neste doente?

Comentário

O que transforma uma rafia em tratamento definitivo não acontece na sala: é suspender o anti-inflamatório que causou a lesão, manter o antissecretor e erradicar o Helicobacter pylori, cuja pesquisa já voltou positiva neste doente. Manter o anti-inflamatório com dose dobrada de antissecretor conserva a causa em atividade. A operação antiulcerosa definitiva deixou de fazer parte da conduta padrão de urgência justamente porque a erradicação passou a resolver o que ela resolvia. O antissecretor isolado deixa a bactéria no lugar, e a literatura brasileira anterior à era da erradicação convivia com recidiva acima de cinquenta por cento após rafia isolada. E adiar qualquer providência até um novo episódio de dor é esperar a próxima perfuração.

Questão 50 de 105

Homem de 49 anos, em uso de ibuprofeno há duas semanas, teve dor epigástrica súbita e lancinante há oito horas, que se generalizou. Relata que nas últimas três horas a dor diminuiu bastante e que já consegue mudar de posição na maca. Ao exame: PA 112x70 mmHg, FC 104 bpm, temperatura 37,8 °C, abdome com defesa involuntária em todos os quadrantes e ruídos hidroaéreos reduzidos. A radiografia de tórax em ortostase mostra fina lâmina de ar sob a cúpula diafragmática direita. Qual é a leitura da melhora relatada?

Comentário

Entre a segunda e a décima segunda hora o exsudato peritoneal dilui o suco gástrico, a dor cede em parte e o doente parece melhorar: é a fase que separa a peritonite química da bacteriana, e não uma resposta ao tratamento. O quadro segue completo — anti-inflamatório em uso, dor de início súbito, defesa involuntária em todos os quadrantes e ar livre na radiografia —, e isso já basta para indicar a exploração cirúrgica. Ler a melhora como efeito do jejum, ou como prova de bloqueio, é o erro que o caso cobra: o bloqueio só se afirma com estudo contrastado sem extravasamento, em doente sem peritonite e sem sepse, e há defesa difusa aqui. A inflamação do pâncreas não produz contratura difusa desde a primeira hora nem ar livre. E o ar livre não se reabsorve em três horas: repetir a radiografia só consome tempo, e cada hora de atraso até a operação se associa a uma redução ajustada de 2,4% na probabilidade de sobrevida.

Questão 51 de 105

Durante laparotomia de urgência em homem de 62 anos hemodinamicamente estável, encontra-se perfuração de cerca de 3 cm na parede anterior do bulbo duodenal, com bordas inflamadas e friáveis, sem massa e sem aspecto tumoral, em peritonite difusa de 20 horas. O duodeno é mobilizável e não há hipotensão nem uso de vasopressor no intraoperatório. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

O corte é o tamanho: abaixo de dois centímetros a conduta é rafia primária, e a partir de dois centímetros ela se individualiza pelo sítio — na úlcera duodenal grande, considera-se ressecção ou reparo associado a exclusão pilórica e drenagem biliar externa. Fechar uma perfuração desse porte com epíplon tem taxas de fístula relatadas de até doze por cento, e é por isso que a técnica que resolve a perfuração pequena não serve aqui. A duodenostomia sobre sonda fica para circunstância extrema, com úlcera gigante, inflamação grave e duodeno não mobilizável em paciente chocado, o oposto do que se descreve. O procedimento ressectivo da região ampular não é recomendado na vigência de peritonite, pelo impacto fisiológico. E o tratamento endoscópico da perfuração é desaconselhado, porque o tecido fibrótico da úlcera crônica não tem complacência para o clipe fechar.

Questão 52 de 105

Homem de 45 anos, usuário crônico de anti-inflamatório por lombalgia, apresenta dor epigástrica súbita e intensa há 3 horas, que se generalizou pelo abdome. Ao exame: abdome em tábua, doloroso difusamente, com descompressão brusca positiva e ausência de ruídos hidroaéreos. Radiografia de tórax em ortostatismo mostra pneumoperitônio. O diagnóstico é:

Comentário

Dor epigástrica de início súbito que se generaliza, abdome em tábua e ar livre subdiafragmático em usuário crônico de anti-inflamatório fecham o quadro de perfuração de víscera oca alta. A pancreatite engana por também dar dor epigástrica intensa, mas não produz pneumoperitônio nem abdome em tábua desde o início. Na isquemia mesentérica a marca é a desproporção entre dor intensa e exame abdominal pobre nas primeiras horas.

Questão 53 de 105

Sobre a decisão entre abordagem laparoscópica e laparotomia na úlcera péptica perfurada, é correto afirmar que:

Comentário

A via minimamente invasiva permite fazer a mesma rafia com reforço de omento e lavagem, com vantagem na dor e na ferida, desde que haja estabilidade e experiência da equipe. Indicá-la preferencialmente ao paciente instável engana porque o pneumoperitônio prolongado e a posição podem agravar a hemodinâmica — nesse caso a laparotomia rápida é mais segura. Perfuração de víscera oca não é contraindicação absoluta à laparoscopia.

Questão 54 de 105

Paciente de 58 anos com dor abdominal súbita e intensa, abdome em tábua. A radiografia de tórax em posição ortostática mostra ar subdiafragmático bilateral. Qual a causa mais provável e a conduta?

Comentário

Dor súbita em punhalada com abdome em tábua e pneumoperitônio configura abdome agudo perfurativo, cuja causa clássica é a úlcera péptica perfurada, tratada com rafia e cobertura com epíploo por via aberta ou laparoscópica. A pancreatite engana porque também causa dor epigástrica intensa de instalação rápida, mas não produz pneumoperitônio nem exige operação de urgência. Bridas e isquemia mesentérica cursam sem ar livre nesse estágio, e o aneurisma roto se manifesta com massa pulsátil e choque hipovolêmico.

Questão 55 de 105

Paciente de 40 anos com perfuração de úlcera péptica diagnosticada há 8 horas apresenta-se sem sinais de sepse, com dor localizada em epigástrio, sem peritonite difusa, e estudo contrastado com contraste hidrossolúvel mostra bloqueio da perfuração sem extravasamento. Sobre o tratamento não operatório nesse contexto, é correto afirmar que:

Comentário

Quando a perfuração se sela espontaneamente e o paciente permanece sem peritonite difusa nem sepse, o tratamento conservador é uma alternativa reconhecida, desde que haja vigilância contínua e disposição imediata de operar se houver deterioração. Generalizar essa conduta engana porque a seleção é estreita e depende de exame contrastado comprovando o bloqueio. Antibiótico faz parte do esquema, já que houve contaminação antes do bloqueio.

Questão 56 de 105

Homem de 78 anos com úlcera perfurada há 36 horas chega com choque séptico, insuficiência renal e comorbidades graves. Sobre a estratificação de risco nesse cenário, os fatores classicamente associados a maior mortalidade são:

Comentário

Esses três fatores compõem a estratificação clássica de risco na úlcera perfurada, e a mortalidade cresce de forma acentuada conforme se acumulam. Tomar a idade isoladamente engana porque idoso hígido operado precocemente tem evolução muito melhor do que jovem em choque com atraso de dois dias. Tamanho da perfuração influencia a técnica de fechamento, mas não é o determinante prognóstico principal.

Questão 57 de 105

Paciente com úlcera duodenal perfurada de 4 horas de evolução, estável, é levado à cirurgia. Encontra-se perfuração de 6 mm na parede anterior do bulbo duodenal, com peritonite localizada. A conduta cirúrgica de escolha é:

Comentário

Fechar a perfuração e reforçar com omento resolve o problema mecânico com mínima agressão, e a doença ulcerosa em si é tratada depois com erradicação bacteriana e suspensão do anti-inflamatório. Procedimentos definitivos como vagotomia e gastrectomia perderam espaço desde que o tratamento clínico passou a curar a doença. Deixar a perfuração aberta mantém a contaminação e é conduta inaceitável.

Questão 58 de 105

Durante cirurgia por perfuração de úlcera gástrica em paciente de 68 anos, encontra-se lesão de 2,5 cm em pequena curvatura, com bordas endurecidas e irregulares. A conduta mais adequada é:

Comentário

Ao contrário da duodenal, a úlcera gástrica carrega risco de malignidade, e bordas endurecidas e irregulares reforçam essa suspeita — biopsiar durante a operação e completar a investigação endoscópica depois é obrigatório. Fazer apenas rafia e liberar o paciente sem seguimento engana porque deixa passar um câncer gástrico perfurado. Gastrectomia total profilática de rotina é conduta desproporcional.

Questão 59 de 105

Homem de 47 anos, usuário crônico de anti-inflamatórios, apresenta dor abdominal súbita e intensa, abdome rígido e pneumoperitônio à radiografia. Qual a conduta?

Comentário

A úlcera péptica perfurada com peritonite exige ressuscitação, antibiótico e operação de urgência, sendo a rafia com cobertura de epíploo o procedimento padrão, seguido de erradicação bacteriana e suspensão do agente agressor. O tratamento conservador tem indicação muito restrita, em pacientes selecionados com perfuração bloqueada e sem peritonite, e generalizá-lo é perigoso. Ressecções extensas de urgência raramente se justificam nesse contexto.

Questão 60 de 105

Paciente de 82 anos com múltiplas comorbidades apresenta úlcera perfurada com pneumoperitônio, mas está clinicamente estável, sem sinais de peritonite difusa, e a tomografia com contraste oral não mostra extravasamento. Qual conduta pode ser considerada?

Comentário

A conduta não operatória é possível em casos selecionados: perfuração bloqueada, sem extravasamento de contraste, em paciente estável, sem peritonite difusa e com alto risco cirúrgico, sempre com reavaliação frequente e cirurgia imediata diante de qualquer piora. Considerar todo pneumoperitônio como indicação cirúrgica absoluta engana porque essa é a regra na maioria dos casos, e a exceção exige critérios rigorosos. Alta ou acompanhamento ambulatorial são inaceitáveis nesse contexto.

Questão 61 de 105

Paciente com peritonite por úlcera perfurada apresenta, 5 dias após a rafia, febre persistente, dor em hipocôndrio esquerdo, soluços e leucocitose. A tomografia mostra coleção subfrênica. Qual a conduta?

Comentário

Abscesso subfrênico após peritonite se trata drenando a coleção, e a via percutânea guiada por imagem é a primeira escolha quando há janela adequada, com antibiótico dirigido pela cultura. Manter antibiótico isolado engana quem observa alguma resposta clínica inicial, mas coleção formada não é resolvida por antimicrobiano e a febre persiste ou recorre. Reoperação com ressecção gástrica é desproporcional, e soluços persistentes com dor em hipocôndrio são justamente pistas de irritação diafragmática.

Questão 62 de 105

Homem de 48 anos, usuário crônico de anti-inflamatórios, apresenta dor epigástrica de início súbito e intensidade máxima, que se generalizou. Ao exame, abdome em tábua, com descompressão dolorosa difusa e ausência de ruídos hidroaéreos. Qual a conduta inicial?

Comentário

Dor súbita de intensidade máxima com abdome em tábua é peritonite por perfuração de víscera oca, e a confirmação é rápida — pneumoperitônio na radiografia em ortostase ou tomografia, mais sensível — enquanto o paciente é preparado para a cirurgia com jejum, sonda, antibiótico e supressão ácida. Indicar endoscopia engana porque ela diagnostica a úlcera, mas insuflar ar em víscera perfurada agrava a contaminação e o pneumoperitônio, sendo contraindicada nesse cenário.

Questão 63 de 105

Qual exame de imagem é mais sensível para a detecção de pneumoperitônio de pequeno volume?

Comentário

A tomografia é o método mais sensível para pneumoperitônio, detectando volumes mínimos que escapam à radiografia, além de sugerir o sítio de perfuração e avaliar coleções. A radiografia de tórax em ortostase, que mostra ar sob a cúpula diafragmática, é a triagem clássica, e o decúbito lateral esquerdo é a alternativa em quem não fica em pé — escolhê-la engana porque é de fato útil e barata, mas perde sensibilidade em pequenos volumes. A radiografia em decúbito dorsal é a de menor rendimento.

Questão 64 de 105

Qual achado laboratorial e clínico sinaliza pior prognóstico no paciente com úlcera perfurada, orientando maior agressividade no suporte?

Comentário

Os fatores prognósticos consistentes na perfuração péptica são o retardo até a cirurgia, a presença de choque na admissão e as comorbidades — combinação que compõe escores de risco usados na prática. O volume de pneumoperitônio engana porque impressiona na imagem e sugere gravidade proporcional, mas não se correlaciona com o desfecho: um pequeno pneumoperitônio em paciente com 24 horas de evolução e choque é muito mais grave que um volumoso em quadro de poucas horas.

Questão 65 de 105

Após rafia com epiploplastia por úlcera duodenal perfurada, qual conduta é fundamental no seguimento?

Comentário

A rafia trata a perfuração, mas não a doença que a causou: sem erradicar a bactéria e sem suspender o anti-inflamatório, a recidiva e uma nova complicação são prováveis, e a erradicação deve ser confirmada após o tratamento. Considerar a cirurgia curativa engana porque o problema mecânico foi resolvido e o paciente melhora, o que dá a impressão de doença encerrada. Manter anti-inflamatório é justamente perpetuar a agressão à mucosa, e corticoide agrava o risco ulceroso.

Questão 66 de 105

Paciente com úlcera GÁSTRICA perfurada é levado à cirurgia. Qual cuidado adicional se impõe em relação à úlcera duodenal perfurada?

Comentário

A úlcera gástrica pode ser a expressão de um adenocarcinoma, e por isso a perfuração gástrica exige biópsia das bordas ou ressecção da lesão, ao contrário da duodenal, em que a malignidade é excepcional. Esquecer essa diferença é falha clássica: o paciente sai da urgência com o problema mecânico resolvido e um câncer não diagnosticado. Gastrectomia total indiscriminada é desproporcional em um paciente com peritonite, e a lavagem da cavidade continua indicada para reduzir a contaminação.

Questão 67 de 105

Qual é o tratamento cirúrgico mais comumente empregado na úlcera duodenal perfurada?

Comentário

A conduta padrão é a rafia com retalho de omento, lavagem ampla e tratamento clínico posterior da doença ulcerosa, incluindo erradicação da bactéria — abordagem simples, rápida e adequada a um paciente frequentemente séptico. As cirurgias definitivas com vagotomia e antrectomia engana quem estudou a era anterior aos inibidores de bomba e à erradicação, quando eram rotina; hoje são exceção. Deixar a perfuração aberta mantém a contaminação, e ressecções maiores agregam mortalidade sem necessidade.

Questão 68 de 105

Homem de 44 anos, etilista, com dor epigástrica súbita e intensa há 3 horas, agora difusa. Abdome em tábua, ausência de ruídos hidroaéreos, FC 118 bpm. Radiografia de tórax em ortostase mostra ar subdiafragmático. Qual a conduta?

Comentário

Pneumoperitônio com peritonite difusa é diagnóstico clínico-radiológico fechado de víscera oca perfurada e indicação cirúrgica imediata - rafia com epiploplastia (patch de Graham) resolve a maioria das úlceras duodenais perfuradas. Pedir tomografia num paciente com abdome em tábua e ar livre já visível só consome tempo, e cada hora de atraso aumenta a mortalidade. O tratamento conservador (protocolo de Taylor) existe, mas apenas para perfuração bloqueada, sem peritonite difusa e sem sepse, em paciente selecionado - aqui não se aplica. Endoscopia é contraindicada: insufla ar e agrava a contaminação peritoneal.

Questão 69 de 105

Homem de 54 anos chega à UPA com dor epigástrica súbita e intensa há 3 horas, em uso crônico de anti-inflamatório por lombalgia. Exame revela abdome em tábua, com dor difusa e descompressão dolorosa. Está taquicárdico, com febre baixa. Radiografia de tórax em ortostase mostra ar subdiafragmático. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Pneumoperitônio com peritonite difusa em usuário de anti-inflamatório indica úlcera péptica perfurada, cuja conduta é ressuscitação, antibiótico e cirurgia de urgência para fechamento da perfuração e limpeza da cavidade. Endoscopia em perfuração livre insufla ar e agrava a contaminação. Tratamento clínico exclusivo é reservado a casos muito selecionados, sem peritonite difusa e com perfuração bloqueada. Colonoscopia não investiga perfuração gastroduodenal.

Questão 70 de 105

Homem de 54 anos, com história de úlcera péptica e uso frequente de anti-inflamatórios, chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito e intensidade máxima há três horas, inicialmente epigástrica e agora difusa. Ao exame, encontra-se imóvel no leito, com abdome em tábua, dor à palpação superficial em todos os quadrantes, descompressão dolorosa difusa e ruídos hidroaéreos ausentes. Temperatura axilar de 37,6 °C, frequência cardíaca de 116 bpm e pressão arterial de 108 x 68 mmHg. Radiografia de tórax mostra pneumoperitônio. A conduta correta é:

Comentário

Dor súbita de intensidade máxima, abdome em tábua com peritonite difusa e pneumoperitônio à radiografia indicam perfuração de víscera oca, com necessidade de ressuscitação volêmica, antibiótico endovenoso e cirurgia de urgência para controle do foco e limpeza da cavidade. Tratamento clínico exclusivo é reservado a situações muito selecionadas, com perfuração bloqueada e paciente estável, o que não é o caso diante de peritonite difusa. Endoscopia na perfuração livre agrava a contaminação por insuflação. Alta ambulatorial nesse quadro seria fatal.

Questão 71 de 105

Homem de 44 anos, usuário crônico de anti-inflamatório, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 5 horas, que se difundiu por todo o abdome. Ao exame apresenta PA 108x66 mmHg, FC 116 bpm, temperatura axilar 37,9 °C, abdome em tábua com defesa involuntária generalizada e descompressão dolorosa difusa, com ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia em ortostase mostra pneumoperitônio bilateral e o paciente é levado ao centro cirúrgico após ressuscitação inicial. A conduta cirúrgica mais adequada é:

Comentário

Na úlcera péptica perfurada, o tratamento cirúrgico usual é a rafia da perfuração reforçada com epíploo, associada à lavagem ampla da cavidade e ao tratamento clínico posterior, com inibidor de bomba de prótons, pesquisa e erradicação do Helicobacter pylori e suspensão do anti-inflamatório. Gastrectomia total é desproporcional e reservada a situações excepcionais. Lavar a cavidade sem tratar a perfuração mantém a contaminação contínua. Fechar o abdome sem abordar a perfuração é conduta inadmissível.

Questão 72 de 105

Homem de 41 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito e intenso há oito horas, com piora progressiva e vômitos. Ele usa anti-inflamatório não esteroidal há semanas por lombalgia. Ao exame: temperatura 38,0 °C, PA 100x62 mmHg, FC 118 bpm, abdome em tábua, com defesa involuntária difusa e descompressão dolorosa generalizada, ruídos hidroaéreos ausentes. Exames: leucócitos 20.400/mm3, lactato 3,4 mmol/L. Radiografia de tórax em ortostatismo mostra pneumoperitônio evidente sob a cúpula diafragmática direita do paciente. A conduta correta é:

Comentário

Abdome em tábua com peritonite difusa e pneumoperitônio caracteriza perfuração de víscera oca, exigindo laparotomia de urgência após reanimação inicial e início de antibioticoterapia, pois o retardo aumenta a mortalidade por sepse. Colonoscopia em perfuração agrava o quadro e é contraindicada. Antibiótico isolado com observação prolongada não controla a fonte. Drenagem percutânea não trata a perfuração nem substitui o controle cirúrgico do foco infeccioso.

Questão 73 de 105

Homem, 46 anos, com dor abdominal súbita e intensa em epigástrio há 4 horas, após uso crônico de anti-inflamatório para lombalgia. PA 104/66 mmHg, FC 116 bpm, FR 26 ipm, T 37,4 °C. Abdome rígido, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa e ausência de ruídos hidroaéreos. Radiografia de tórax em ortostase revela pneumoperitônio bilateral. Leucócitos 18.700/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 3,1 mmol/L (VR < 2,0). Qual a conduta?

Comentário

A úlcera péptica perfurada com peritonite difusa e pneumoperitônio exige laparotomia (ou videolaparoscopia) com rafia da perfuração e epiploplastia, seguida de erradicação de Helicobacter pylori e suspensão do anti-inflamatório, que são as causas do defeito. O tratamento conservador de Taylor só é considerado em perfuração bloqueada comprovada por contraste, em paciente sem peritonite difusa nem instabilidade, o oposto do quadro. A gastrectomia subtotal amplia desnecessariamente a morbidade em uma perfuração de pequeno diâmetro e cavidade contaminada. A vagotomia troncular com piloroplastia perdeu espaço com o tratamento clínico da doença ulcerosa e não é o procedimento de escolha atual. A clipagem endoscópica não trata a peritonite estabelecida nem permite a limpeza da cavidade.

Questão 74 de 105

Mulher, 55 anos, apresenta há 6 horas dor abdominal difusa de forte intensidade, associada a vômitos. Fez uso de anti-inflamatório por lombalgia nas últimas 2 semanas. PA 104/62 mmHg, FC 116 bpm, T 37,6 °C. O abdome está rígido, com descompressão dolorosa difusa e ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia de tórax em ortostase não mostra pneumoperitônio, mas a tomografia revela ar extraluminal periduodenal e líquido livre em pequena quantidade. Qual a conduta indicada?

Comentário

A tomografia tem sensibilidade muito superior à radiografia para pneumoperitônio, e a presença de ar extraluminal periduodenal com peritonite clínica confirma perfuração de úlcera, exigindo abordagem cirúrgica com rafia e epiploplastia, além de erradicação posterior de Helicobacter pylori e suspensão do anti-inflamatório. Manter observação porque a radiografia foi negativa ignora o achado tomográfico definitivo. A endoscopia com insuflação em perfuração agrava a contaminação da cavidade. Inibidor de bomba com jejum isolado é insuficiente diante de peritonite difusa instalada. A drenagem percutânea não fecha a perfuração nem controla a contaminação contínua.

Questão 75 de 105

Mulher, 52 anos, internada na UTI por sepse, apresenta piora súbita com dor abdominal intensa e distensão. Exame: PA 82/48 mmHg, FC 128 bpm, abdome rígido com descompressão dolorosa difusa, ruídos hidroaéreos abolidos. Radiografia de abdome em ortostatismo mostra pneumoperitônio. Lactato 4,8 mmol/L; leucócitos 24.000/mm³. Está em uso de corticoide há 10 dias e havia queixa prévia de dor epigástrica sem investigação até o momento. Qual a conduta correta?

Comentário

Pneumoperitônio com abdome em tábua e instabilidade hemodinâmica caracteriza perfuração de víscera oca com peritonite, exigindo laparotomia de urgência para controle do foco, com ressuscitação e antibioticoterapia iniciadas simultaneamente, sem atrasar a cirurgia. Conduta conservadora isolada é reservada a situações muito selecionadas de perfuração bloqueada em paciente estável. Endoscopia de urgência antes da cirurgia insufla o abdome e agrava a contaminação. Analgesia com reavaliação tardia permite progressão para choque irreversível. Nutrição enteral está contraindicada diante de peritonite com indicação cirúrgica imediata.

Questão 76 de 105

Homem, 55 anos, com dor epigástrica súbita há 12 horas, encontra-se estável após analgesia. PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, T 37,2 graus Celsius. O abdome é doloroso em epigástrio, com defesa localizada e sem descompressão brusca dolorosa difusa. Leucócitos 13.400/mm3 (VR 4.000-11.000). A tomografia mostra pequeno pneumoperitônio, bloqueio inflamatório junto ao bulbo duodenal e ausência de extravasamento do contraste oral. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O tratamento conservador com jejum, descompressão gástrica, antibiótico e vigilância rigorosa é aceitável na perfuração bloqueada, quando o doente está estável, sem peritonite difusa e sem extravasamento do contraste oral. A laparotomia em todo pneumoperitônio ignora que a perfuração contida pode ser tratada clinicamente em casos selecionados. A alta hospitalar é inaceitável diante de perfuração, ainda que bloqueada. A endoscopia com insuflação pode romper o bloqueio e converter em peritonite difusa. Não há indicação de drenar o pneumoperitônio, que é ar livre e não coleção.

Questão 77 de 105

Homem, 45 anos, usuário crônico de anti-inflamatórios, apresenta dor abdominal de início súbito e intensidade máxima em epigástrio há 5 horas, com irradiação para todo o abdome. Exame: T 37,8 °C, FC 112 bpm, PA 112x70 mmHg, abdome em tábua com descompressão dolorosa difusa e ausência de ruídos hidroaéreos. Radiografia de tórax em ortostase mostra pneumoperitônio bilateral sob as cúpulas diafragmáticas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dor abdominal súbita e intensa com abdome em tábua e pneumoperitônio caracteriza perfuração de víscera oca, e na úlcera péptica perfurada o tratamento é cirúrgico de urgência, com rafia da perfuração, frequentemente com epiploplastia, lavagem ampla da cavidade, antibiótico e pesquisa e tratamento posterior do Helicobacter pylori. O tratamento clínico exclusivo é opção excepcional, restrita a casos selecionados com perfuração bloqueada e paciente sem peritonite. A endoscopia é contraindicada na perfuração livre, pois a insuflação agrava a contaminação. A drenagem percutânea não substitui o fechamento da perfuração. A colonoscopia é inadequada e perigosa nesse cenário, além de não alterar a indicação cirúrgica já estabelecida.

Questão 78 de 105

Homem, 66 anos, com epigastralgia e emagrecimento de 10 kg há 4 meses, apresenta dor abdominal súbita e intensa há 6 horas. PA 96x58 mmHg, FC 124 bpm, T 38,0 graus Celsius. O abdome está em tábua, com descompressão brusca dolorosa difusa. Leucócitos 20.400/mm3 (VR 4.000-11.000). A tomografia mostra pneumoperitônio, líquido livre e espessamento parietal irregular em pequena curvatura gástrica. Qual a conduta indicada?

Comentário

A cirurgia de urgência com controle do foco e biópsia da lesão é a conduta na perfuração gástrica com peritonite difusa e suspeita de neoplasia, pois é necessário tratar a emergência e documentar a histologia para planejar o tratamento oncológico definitivo. O tratamento conservador é inaceitável diante de peritonite generalizada e instabilidade. A clipagem endoscópica não controla contaminação difusa já instalada. A quimioterapia neoadjuvante não tem lugar antes do controle da perfuração. Observar por 24 horas permite progressão para choque séptico refratário.

Questão 79 de 105

Homem, 58 anos, com dor epigástrica súbita há 6 horas e peritonite difusa. PA 96x58 mmHg, FC 120 bpm, FR 26 ipm, T 38,0 °C; abdome rígido e doloroso difusamente. Leucócitos 19.400/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 3,0 mmol/L (VR até 2,0). A tomografia confirma pneumoperitônio com líquido livre e espessamento da parede duodenal, sem sinais de neoplasia gástrica evidente. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Úlcera duodenal perfurada com peritonite é tratada por rafia da perfuração com epiploplastia e lavagem ampla da cavidade, seguida de erradicação de Helicobacter pylori e suspensão do anti-inflamatório, o que resolve a maioria dos casos. A gastrectomia subtotal é reservada a perfurações gástricas com suspeita de neoplasia ou úlceras gigantes. A vagotomia com piloroplastia perdeu espaço com o tratamento clínico eficaz da doença péptica. A drenagem percutânea não trata a perfuração livre com peritonite. O tratamento clínico exclusivo é opção apenas em perfurações bloqueadas em pacientes selecionados e estáveis.

Questão 80 de 105

Mulher, 54 anos, em diálise peritoneal ambulatorial contínua há 2 anos, realiza tomografia por dor lombar e apresenta achado incidental de pneumoperitônio de pequeno volume. PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm, T 36,5 °C. Abdome flácido, indolor, sem descompressão dolorosa. Leucócitos 7.800/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 4 mg/L (VR < 5). Líquido de diálise límpido, com 40 células/mm³. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O pneumoperitônio em paciente em diálise peritoneal é achado frequente e benigno, decorrente da entrada de ar pelo sistema de infusão; sem dor, febre, leucocitose ou turvação do líquido, como nesta paciente com PCR de 4 mg/L e 40 células/mm³ no efluente, indica-se apenas observação. Afirmar que pneumoperitônio implica sempre perfuração ignora causas não cirúrgicas como diálise, ventilação com pressão positiva e procedimentos endoscópicos recentes. Antibiótico prolongado com retirada do cateter é conduta de peritonite, que exige efluente turvo com mais de 100 células. A colonoscopia de urgência é arriscada e desnecessária sem sinais de perfuração. A laparoscopia com lavagem trataria peritonite inexistente, expondo a paciente a risco cirúrgico injustificado.

Questão 81 de 105

Homem de 66 anos, usuário de anti-inflamatório, apresenta dor epigástrica súbita seguida de rigidez abdominal difusa. A tomografia demonstra pneumoperitônio e extravasamento de contraste junto ao duodeno. Recebe reposição volêmica e antibióticos. Qual mecanismo explica melhor esse quadro?

Comentário

A contaminação química inicial e posterior infecção explicam a peritonite e o risco de sepse. Referência: WSES Perforated and Bleeding Peptic Ulcer Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 82 de 105

Comentário

Início abrupto, peritonismo e extravasamento duodenal apontam para perfuração livre que exige controle do foco. Referência: WSES Perforated and Bleeding Peptic Ulcer Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 83 de 105

Comentário

Um defeito focal associado ao gás ajuda a localizar a perfuração; ar livre isolado não identifica necessariamente a origem. Referência: WSES Perforated and Bleeding Peptic Ulcer Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 84 de 105

Comentário

Peritonite difusa e extravasamento ativo afastam o cenário excepcional de perfuração contida tratável conservadoramente. Referência: WSES Perforated and Bleeding Peptic Ulcer Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 85 de 105

Pessoa em uso de anti-inflamatório apresenta dor epigástrica súbita, abdome rígido e ar livre próximo ao duodeno na TC. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O início abrupto e o pneumoperitônio sugerem perfuração ulcerosa. Dor súbita com irritação peritoneal e ar extraluminal em contexto gastroduodenal exige avaliação cirúrgica urgente. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 86 de 105

Paciente com dor epigástrica de início abrupto tem líquido livre e gás junto a úlcera gástrica perfurada identificada na TC. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A comunicação com a cavidade peritoneal explica a peritonite. Dor súbita com irritação peritoneal e ar extraluminal em contexto gastroduodenal exige avaliação cirúrgica urgente. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 87 de 105

Paciente com antecedente ulceroso apresenta peritonite difusa após dor súbita; TC demonstra descontinuidade da parede gastroduodenal e gás extraluminal. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A lesão de parede com extravasamento confirma perfuração. Dor súbita com irritação peritoneal e ar extraluminal em contexto gastroduodenal exige avaliação cirúrgica urgente. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 88 de 105

Homem apresenta dor súbita intensa e defesa generalizada; radiografia demonstra ar subdiafragmático e investigação localiza perfuração duodenal. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O pneumoperitônio com peritonite indica perfuração de víscera oca. Dor súbita com irritação peritoneal e ar extraluminal em contexto gastroduodenal exige avaliação cirúrgica urgente. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 89 de 105

Sem cirurgia recente, qual achado subdiafragmático é demonstrado?

Comentário

As faixas radiotransparentes delineiam os diafragmas, inclusive à direita.

Questão 90 de 105

Com dor súbita e rigidez abdominal, qual é a implicação mais importante deste achado?

Comentário

A imagem apoia perfuração, mas não localiza sozinha o órgão ou o ponto exato.

Questão 91 de 105

Qual conjunto de condições pode apoiar uma tentativa excepcional de manejo não operatório de úlcera péptica perfurada em serviço com monitorização e acesso imediato à cirurgia?

Comentário

A observação não é a estratégia rotineira. Pode ser considerada em casos muito selecionados, com vedação demonstrada, estabilidade, avaliações repetidas e prontidão para operar se houver falha. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 92 de 105

Ao tratar uma úlcera gástrica perfurada de grandes dimensões e aspecto suspeito, qual questão etiológica deve fazer parte do planejamento operatório e do seguimento?

Comentário

Uma lesão gástrica ulcerada pode ser neoplásica. Localização, tamanho e aspecto orientam a abordagem e a obtenção de tecido; tratar a perfuração não encerra a investigação etiológica. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 93 de 105

Em peritonite por úlcera perfurada, como deve ser decidida a inclusão de antifúngico empírico no esquema inicial?

Comentário

Antibioticoterapia e controle do foco são fundamentais. Antifúngico empírico não é universal; imunossupressão, doença crítica, exposição hospitalar e persistência da infecção podem aumentar sua pertinência. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 94 de 105

Por que instabilidade hemodinâmica importante modifica a escolha entre laparoscopia e cirurgia aberta na úlcera péptica perfurada?

Comentário

Insuflação e aumento da pressão intra-abdominal alteram retorno venoso, débito cardíaco e mecânica ventilatória. Em instabilidade, a abordagem deve priorizar controle rápido e compatível com a fisiologia, geralmente por via aberta. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 95 de 105

Em paciente com suspeita clínica de perfuração gastroduodenal, a radiografia não demonstra ar livre subdiafragmático. Qual interpretação do resultado deve orientar a investigação?

Comentário

A sensibilidade da radiografia é limitada. Perfurações pequenas ou contidas podem não produzir pneumoperitônio visível; o contexto clínico e a estabilidade orientam exames adicionais e necessidade de intervenção. Referência: Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9. CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Questão original elaborada a partir das recomendações, com adaptação didática.

Questão 96 de 105

Qual exposição aumenta risco de úlcera péptica?

Comentário

AINEs podem lesar proteção mucosa e favorecer úlcera e complicações.

Questão 97 de 105

Qual abordagem integra peritonite e provável contaminação?

Comentário

Estabilização e controle de foco devem ocorrer de forma coordenada.

Questão 98 de 105

Qual complicação é sugerida?

Comentário

Pneumoperitônio com peritonite sugere perfuração e exige avaliação urgente.

Questão 99 de 105

Qual achado indica irritação peritoneal importante?

Comentário

Defesa involuntária e rigidez sugerem irritação peritoneal.

Questão 100 de 105

Se radiografia simples não mostrar ar livre, mas houver forte suspeita, qual raciocínio é correto?

Comentário

Sensibilidade varia; exame clínico e tomografia quando indicada completam avaliação.

Questão 101 de 105

Um paciente foi selecionado para tratamento não operatório de perfuração duodenal inicialmente selada. Durante a observação, surge dor difusa com defesa e nova imagem mostra extravasamento livre de contraste. Qual conduta se impõe?

Comentário

O manejo não operatório exige vigilância e prontidão para operar. O surgimento de peritonite e vazamento livre muda a indicação. Referências: WSES. Perforated and bleeding peptic ulcer, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 102 de 105

Durante cirurgia por úlcera perfurada, existe líquido peritoneal disponível para coleta sem atrasar a abordagem. Qual é a utilidade principal de encaminhá-lo para estudo microbiológico?

Comentário

A coleta deve integrar o tratamento sem atrasá-lo. O resultado é interpretado junto com a resposta clínica. Referências: WSES. Perforated and bleeding peptic ulcer, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 103 de 105

No sexto dia após operação por úlcera perfurada, persistem febre, taquicardia e íleo apesar de antibiótico. A equipe cogita apenas prolongar o esquema. Qual abordagem é mais adequada?

Comentário

A resposta inadequada pede revisão diagnóstica e anatômica. Antibióticos não compensam um foco que precise de nova intervenção. Referências: WSES. Perforated and bleeding peptic ulcer, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 104 de 105

Após sutura de úlcera duodenal perfurada e controle completo da contaminação, um paciente evolui afebril, estável e com marcadores inflamatórios em melhora. Não há outro foco infeccioso. Qual estratégia antimicrobiana é compatível com a WSES?

Comentário

A duração depende da resposta e do controle do foco. Prolongamento automático não substitui reavaliação quando a evolução diverge do esperado. Referências: WSES. Perforated and bleeding peptic ulcer, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

Questão 105 de 105

Um paciente com perfuração gastroduodenal apresenta choque séptico, acidose importante e necessidade crescente de vasopressor. No intraoperatório, uma reconstrução complexa prolongaria muito o procedimento. Qual princípio pode orientar a estratégia?

Comentário

O objetivo imediato é controlar a ameaça vital sem impor uma reconstrução incompatível com a condição fisiológica do paciente. Referências: WSES. Perforated and bleeding peptic ulcer, 2020 — https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9

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Plano de revisão

em 7 dias

Repita em voz alta: parede duodenal posterior sangra, anterior perfura. Ar livre visto em 30% a 85% — radiografia negativa não afasta. História clara mais peritonite mais ar livre já autoriza a sala, sem tomografia. Boey: choque à admissão, doença clínica grave, sintomas por mais de 24 horas, um ponto cada. Perfuração menor que 2 cm, rafia primária; 2 cm ou mais, individualizar pelo sítio, com congelação se houver suspeita de câncer gástrico.

em 30 dias

Refaça o raciocínio de estratificação em três vinhetas diferentes: um Boey 0 estável em 4 horas, um Boey 2 com 30 horas e um Boey 3 em choque. Para cada um, escolha via de acesso, reparo e destino pós-operatório, e justifique com a fisiologia — por que a laparoscopia sai da mesa quando entra o vasopressor, por que o controle de danos abrevia em vez de resolver, por que o antifúngico não é empírico. Termine listando, sem consultar, as três medidas de alta que impedem a recidiva.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 47 anos, tabagista, em uso de ibuprofeno há duas semanas por dor no joelho, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica de início súbito há 3 horas, hoje espalhada por todo o abdome, que piora com qualquer movimento. Está pálido, taquicárdico e prefere não ser tocado. Conduza a avaliação inicial, defina a imagem e decida o destino. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.