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Abdome agudo: os cinco tipos

Abdome agudo inflamatório x obstrutivo x perfurativo x vascular x hemorrágico

A vinheta quase nunca entrega o nome da doença — entrega uma dor. O que vale ponto é dizer em qual dos cinco tipos ela cai, porque é a classificação que define a imagem, o relógio e quem vai para a sala sem passar pelo tomógrafo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 68 anos, portadora de fibrilação atrial sem anticoagulação, com dor abdominal súbita e intensa há 5 horas, difusa e mal localizada. Refere náuseas e evacuação com sangue. PA 100x62 mmHg, FC 118 bpm (irregular). Ao exame, o abdome está pouco doloroso à palpação, desproporcional à intensidade da queixa. Lactato sérico elevado. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Este capítulo é o de cima. Pancreatite, colecistite, apendicite, obstrução e diverticulite têm capítulo próprio nesta apostila e não são reescritos aqui — aqui está o passo anterior, o que você faz quando a vinheta ainda não disse o nome da doença e só entregou uma dor abdominal aguda. Classificar em um dos cinco tipos é o que define qual imagem pedir, quanto tempo você tem e se o paciente passa ou não pelo tomógrafo antes da sala.

Os cinco tipos são categorias, não uma escala de gravidade. Uma pancreatite necrosante mata mais que muita obstrução, e o obstrutivo com alça estrangulada é tão urgente quanto o perfurativo. O que a classificação organiza é o mecanismo — inflamação, obstáculo mecânico, furo em víscera oca, interrupção de fluxo, sangue livre na cavidade — e cada mecanismo tem uma pista de história, um exame e uma imagem que o confirmam.

Dois dos cinco só existem neste capítulo. O vascular, a isquemia mesentérica aguda, é a doença em que a dor é intensa e o exame é pobre, o lactato normal engana e cada 6 horas de atraso na angiotomografia dobra a mortalidade. O hemorrágico — aneurisma roto, gestação ectópica rota, rotura esplênica — é aquele em que o abdome quase não dói e o que grita é a hemodinâmica. Esses dois recebem aqui a profundidade que teriam se tivessem capítulo próprio.

O que muda decisão

A pergunta que vem antes do diagnóstico

Diante de dor abdominal aguda, três perguntas resolvem a vinheta, nessa ordem. A primeira é hemodinâmica: este paciente responde? A segunda é peritoneal: há sinal de irritação difusa? A terceira, e só a terceira, é diagnóstica: em qual dos cinco tipos esta dor cai? Quem inverte a ordem manda para o tomógrafo um paciente que precisava da sala.

A história responde quase tudo. Dor que se instala em segundos, com hora e minuto marcados, é rotura ou obstrução vascular — perfurativo, vascular ou hemorrágico. Dor que se instala em minutos a poucas horas e vai piorando, com febre e leucocitose, é inflamatória. Dor em cólica, em ondas, com vômitos e parada de eliminação de gases e fezes, é obstrutiva. É por isso que a pergunta certa na anamnese não é onde dói, é quando começou e quanto tempo levou para chegar ao auge.

O exame físico separa o resto. Abdome em tábua, imóvel, que dói ao menor toque e não faz ruído, é perfurativo até prova em contrário. Abdome distendido e timpânico com ruídos metálicos é obstrutivo. Dor localizada com defesa em um quadrante e febre é inflamatório. E há dois padrões que enganam justamente por serem discretos: o abdome que quase não tem achados em paciente que se contorce de dor, que é vascular, e o abdome pouco impressionante em paciente pálido, taquicárdico e hipotenso, que é hemorrágico. Nesses dois, quem se guia pela palpação erra.

Inflamatório e obstrutivo: o que este capítulo não repete

O abdome agudo inflamatório é o mais comum e o mais bem coberto nesta apostila. Ele tem uma assinatura: a dor sobe em horas, localiza-se, ganha febre e leucocitose, e o peritônio reage num quadrante só. As entidades aparecem aqui em uma linha cada, porque cada uma tem seu capítulo — apendicite aguda, a dor que migra do epigástrio para a fossa ilíaca direita; colecistite aguda, dor no hipocôndrio direito com Murphy e critérios de Tóquio; pancreatite aguda, dor epigástrica em faixa com enzimas três vezes o normal; diverticulite aguda, dor na fossa ilíaca esquerda com tomografia mostrando perfuração contida. O que muda a conduta em todas é a mesma pergunta: a inflamação está contida ou já perfurou e se espalhou?

O abdome agudo obstrutivo tem a assinatura mais fácil de reconhecer e a decisão mais difícil de tomar: dor em cólica, vômitos, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, alças dilatadas até um ponto de transição. O detalhe que importa para este capítulo é que obstrução não é sinônimo de espera — a alça estrangulada é um abdome vascular disfarçado de obstrutivo, e o que a denuncia é a dor que deixa de ser em cólica e passa a contínua. O manejo por extenso, com o prazo de 72 horas e o contraste hidrossolúvel, está no capítulo de obstrução intestinal.

Uma nota que só faz sentido no capítulo sindrômico: os tipos conversam entre si e migram. A apendicite não tratada perfura e vira perfurativo. A obstrução de alça fechada estrangula e vira vascular. A pancreatite necrosante sangra e vira hemorrágica. A vinheta que descreve um quadro arrastado que mudou de padrão nas últimas horas está descrevendo essa migração, e a conduta segue o tipo novo, não o antigo.

Perfurativo: o ar livre que em um terço dos casos não aparece

A vinheta clássica é curta: dor epigástrica de início súbito, descrita como punhalada, em paciente com dispepsia ou uso de anti-inflamatório, evoluindo em minutos para abdome rígido e imóvel. É a úlcera péptica perfurada, e é ela que dá nome ao tipo. Mas o próprio exame que se espera encontrar falha com frequência incômoda: a peritonite localizada ou generalizada, tida como típica, está presente em apenas dois terços dos pacientes, e falta justamente nos casos de perfuração bloqueada ou tamponada.

O número que decide a questão é o do ar livre. A presença de pneumoperitônio na radiografia simples varia entre 30 e 85% das perfurações conforme a série — ou seja, em boa parte dos casos a radiografia é normal e o paciente está perfurado. Radiografia em pé e em decúbito lateral esquerdo têm acurácia semelhante, e a segunda é mais tolerável para quem está com peritonite. A leitura prática: ar livre na radiografia, com história compatível e peritonite ao exame, já basta para indicar exploração cirúrgica; radiografia sem ar livre não afasta nada.

Por isso a diretriz coloca a tomografia como o exame recomendado na suspeita de perfuração (grau 1C) e reserva a radiografia de tórax e abdome para quando a tomografia não estiver prontamente disponível (grau 1C). E vai além: até 12% dos pacientes perfurados têm tomografia normal. Quando a suspeita persiste e não se vê ar livre em nenhum exame, a saída é repetir a imagem com contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda nasogástrica (grau 2D) — o extravasamento fecha o diagnóstico.

A conduta tem indicação e tem relógio. Pneumoperitônio significativo, extravasamento de contraste ou sinais de peritonite indicam tratamento operatório (grau 1C), e a cirurgia deve ser feita o quanto antes, sobretudo em apresentação tardia e em maiores de 70 anos (grau 1B). O dado que sustenta a pressa vem de coorte dinamarquesa com 2.688 pacientes: cada hora de atraso entre a admissão e a cirurgia se associou a uma redução ajustada de 2,4% na probabilidade de sobrevida em relação à hora anterior. Os escores Boey, PULP e asa servem para estratificar risco e prever desfecho, não para decidir se opera (grau 2C).

Existe tratamento não operatório da úlcera perfurada, e ele cai como distrator. Os pré-requisitos são estreitos: sinais vitais normais, paciente estável, ausência de peritonite ou sepse e, principalmente, prova de que a perfuração se bloqueou — estudo com contraste hidrossolúvel sem extravasamento. Havendo vazamento livre de contraste, a indicação é cirúrgica. O pacote inclui jejum, hidratação, sonda nasogástrica, inibidor de bomba de prótons, antibiótico endovenoso, reavaliação clínica repetida e endoscopia de controle em 4 a 6 semanas — e cautela redobrada acima dos 70 anos, em quem a falha do conservador custa caro.

Vascular: dor intensa, exame pobre, e o relógio que ninguém vê

A isquemia mesentérica aguda é rara e mata. Responde por 0,09 a 0,2% das admissões cirúrgicas agudas, mas a mortalidade se mantém acima de 50%, e as séries relatam de 30 a 70% conforme o atraso diagnóstico. A recomendação de abertura da diretriz é uma regra de suspeição, não de diagnóstico: dor abdominal intensa desproporcional aos achados do exame físico deve ser assumida como isquemia mesentérica até que se prove o contrário (grau 1C).

A explicação da desproporção é anatômica e vale ponto: a isquemia começa na mucosa e progride em direção à serosa. Enquanto o processo não alcança o peritônio visceral, há dor visceral intensa sem nenhum sinal de irritação peritoneal. Quando o exame finalmente mostra peritonite, a leitura não é de alívio — é de isquemia irreversível com necrose instalada. Some-se que a apresentação clássica está ficando menos comum, e ganha espaço o quadro agudo sobre crônico, no paciente com dor pós-prandial e perda de peso prévias que agora piorou.

São quatro mecanismos, e o mecanismo é o que a vinheta entrega pelos fatores de risco. A embolia arterial mesentérica responde por cerca de 50% dos casos e vem com fibrilação atrial, infarto recente, trombo cardíaco, valvopatia mitral, endocardite ou embolia prévia — dor de início abrupto e máxima desde o começo. A trombose arterial mesentérica, 15 a 25%, ocorre sobre aterosclerose difusa e costuma ter pródromo de angina abdominal, dor pós-prandial e emagrecimento. A isquemia mesentérica não oclusiva, ou NOMI, aparece em cerca de 20% e é vasoconstrição esplâncnica em paciente grave — insuficiência cardíaca, choque, baixo débito, uso de vasopressor, disfunção de múltiplos órgãos. A trombose venosa mesentérica responde por 5 a 15% dos casos e por menos de 10% dos infartos intestinais, é de instalação mais lenta e vem com trombofilia, hipertensão portal, neoplasia ou pancreatite.

O laboratório serve para corroborar, nunca para descartar. A diretriz é explícita: não há parâmetro laboratorial suficientemente acurado para confirmar ou afastar isquemia ou necrose intestinal, embora l-lactato elevado, leucocitose e D-dímero possam ajudar (grau 2B). Mais de 90% dos pacientes têm leucocitose e 88% têm acidose metabólica com lactato elevado — só que lactato alto também aparece por desidratação, e lactato acima de 2 mmol/L se associa a isquemia já irreversível, com razão de risco 4,1 (IC95% 1,4-11,5). O D-dímero acima de 0,9 mg/L teve especificidade de 82%, sensibilidade de 60% e acurácia de 79%, e a série não encontrou isquemia intestinal em nenhum paciente com D-dímero normal. Há uma armadilha laboratorial específica: a amilase está elevada em cerca de metade dos pacientes com isquemia mesentérica, e é assim que o quadro vira pancreatite no diagnóstico errado.

A imagem tem uma resposta só. A angiotomografia deve ser feita sem demora em qualquer paciente com suspeita de isquemia mesentérica aguda (grau 1A) — é a recomendação de maior grau de toda a diretriz. A radiografia simples de abdome não é recomendada na avaliação de isquemia intestinal (grau 1B), porque só se altera quando já há infarto e perfuração. A tomografia multidetectores substituiu a arteriografia formal como exame diagnóstico de escolha, e o protocolo é bifásico: aquisição sem contraste para ver calcificação, trombo hiperatenuante e hemorragia intramural; fases arterial e venosa para mostrar trombo nas artérias e veias mesentéricas, realce anormal da parede intestinal e êmbolos ou infartos em outros órgãos; e reconstruções multiplanares para avaliar a origem dos vasos.

Duas ordens práticas do protocolo caem literalmente. O contraste oral não é indicado e é até prejudicial — ele opacifica a luz e apaga justamente o realce da parede que se quer avaliar, além de atrasar o exame. E a angiotomografia deve ser feita apesar da presença de lesão renal aguda, porque as consequências do diagnóstico tardio ou perdido são muito mais graves para o paciente do que a exposição ao contraste iodado. O relógio é o argumento: cada 6 horas de atraso no diagnóstico, isto é, de atraso na angiotomografia, dobra a mortalidade.

O tratamento tem uma sequência fixa. Feito o diagnóstico, começa imediatamente a reposição volêmica para melhorar a perfusão visceral, corrigem-se os distúrbios eletrolíticos e passa-se sonda nasogástrica (grau 1B); antibiótico de amplo espectro entra logo (grau 1C); e a anticoagulação com heparina é iniciada. Paciente com peritonite franca vai para laparoscopia ou laparotomia sem demora (grau 1C). Quando há oclusão arterial e existe expertise disponível, a revascularização endovascular é a opção primária (grau 1C) — em uma série, dos 104 pacientes não revascularizados 62% morreram em 30 dias, contra 42% dos 85 revascularizados. A trombose venosa mesentérica frequentemente se resolve apenas com infusão contínua de heparina não fracionada (grau 1B). E na NOMI o alvo é a causa: corrigir o baixo fluxo, retirar o que vasoconstringe e ressecar prontamente apenas o intestino já infartado (grau 1C).

A cirurgia de controle de danos com fechamento temporário do abdome é adjunto importante em quem precisa de ressecção intestinal, porque permite reavaliar a viabilidade da alça numa segunda operação e lidar com a sepse abdominal grave (grau 1B). O princípio que organiza a mesa é restabelecer o fluxo antes de decidir o que ressecar — alça que parece morta pode reperfundir. O registro do comprimento de intestino restante em cada operação é obrigatório, e a diretriz recomenda ainda que o tratamento seja concentrado em centro dedicado, com equipe multidisciplinar de cirurgião de urgência, cirurgião vascular, radiologista intervencionista e intensivista (grau 1C).

O território é o diagnóstico. O êmbolo se aloja dentro da artéria mesentérica superior e o intestino a jusante empalidece em bloco, com limite nítido — é esse recorte anatômico que a angiotomografia procura, e é por isso que o exame precisa ter fase arterial.

Hemorrágico: o abdome que quase não dói e a hemodinâmica que grita

No abdome agudo hemorrágico o sangue está livre na cavidade ou no retroperitônio, e o sangue é mau irritante peritoneal comparado ao pus ou ao suco gástrico. O resultado é a dissociação inversa da do vascular: aqui o abdome está distendido e difusamente doloroso, mas sem a rigidez que se espera, enquanto o paciente está pálido, taquicárdico, com pressão de pulso estreitada e às vezes com história de síncope. Quem procura peritonite antes de olhar a perfusão perde tempo.

A ultrassonografia à beira do leito responde à única pergunta que importa naquele minuto: há líquido livre? É o mesmo FAST do trauma, usado fora do trauma. Ele não diz de onde vem o sangue, não mede quanto tem e não enxerga o retroperitônio — e é justamente por não enxergar o retroperitônio que um exame negativo não afasta aneurisma roto. O que o FAST positivo faz é encurtar a discussão: líquido livre em paciente instável é indicação de sala, não de tomografia.

O aneurisma de aorta abdominal roto é o quadro-tipo do hemorrágico no idoso. A apresentação que a vinheta monta é dor abdominal ou lombar de início súbito, hipotensão e massa abdominal pulsátil, em homem idoso, tabagista, hipertenso — e não é raro que ele chegue com síncope como queixa principal e sem massa palpável, porque obesidade e hipotensão escondem o achado. O manejo pré-operatório tem um alvo contraintuitivo: hipotensão permissiva, com sistólica mantida entre 70 e 90 mmHg pela oferta contida de fluido, enquanto o paciente permanecer consciente. O protocolo institucional lido chega a definir estabilidade hemodinâmica nesse cenário como manter-se consciente com sistólica entre 70 e 90 mmHg por pelo menos 5 minutos sem fluido nem droga vasoativa. Encher esse paciente de cristaloide para normalizar a pressão desfaz o coágulo contido e converte uma rotura tamponada em hemorragia livre.

A angiotomografia entra no roto para planejar o reparo, inclusive em quem não está estável — porque a escolha entre reparo endovascular e cirurgia aberta depende da anatomia, e o reparo endovascular é preferido sempre que a anatomia permitir. Para o paciente que não responde a fluido nem a droga, existe o recurso de controle proximal por balão de oclusão aórtica, que pode ser passado sob anestesia local antes do reparo endovascular ou aberto. É aqui que mora a divergência prática mais interessante do capítulo, tratada adiante: no aneurisma roto o instável frequentemente passa pela imagem, ao contrário da regra que ele aprendeu no trauma.

A gestação ectópica rota é o hemorrágico da mulher em idade fértil, e é o diagnóstico que mais se perde por não se pensar nele. O quadro descrito no protocolo brasileiro é característico: atraso menstrual, dor sincopal e lancinante, dor escapular por irritação diafragmática, sinais de choque hipovolêmico, irritação peritoneal, e ao toque vaginal abaulamento do fundo de saco posterior com dor intensa, o grito de Douglas. O diagnóstico se faz com beta-hCG e ultrassonografia transvaginal; o valor discriminatório sugerido é de 3.510 mUI/mL, acima do qual a ausência de saco gestacional tópico indica gravidez inviável — sem, contudo, distinguir ectópica de abortamento.

A conduta na ectópica separa três mundos e a prova cobra a fronteira. Conduta expectante é possível com beta-hCG abaixo de 2.000 mUI/mL, pouca dor, pouco sangramento, estabilidade e seguimento garantido. Metotrexato exige estabilidade hemodinâmica, beta-hCG até 5.000 mUI/mL, massa anexial menor que 40 mm e íntegra, embrião sem atividade cardíaca, ausência de irritação peritoneal e sem contraindicação laboratorial. Conduta cirúrgica é obrigatória na gestação rota, na irritação peritoneal, na iminência de choque hemorrágico, com beta-hCG acima de 5.000 mUI/mL, massa de 40 mm ou mais, embrião com batimentos ou paciente sem condições de seguimento. E a via muda com a hemodinâmica: a laparotomia está indicada na instabilidade hemodinâmica, e a salpingectomia, e não a salpingostomia, é a escolha em prole constituída, lesão tubária irreparável, sangramento persistente, recidiva na mesma tuba e beta-hCG muito elevado, porque acima de 5.000 mUI/mL o trofoblasto costuma ter invadido a camada muscular até a serosa.

A rotura esplênica fecha a lista. No trauma ela é assunto do capítulo específico da apostila de trauma; o que interessa aqui é a versão que chega ao pronto-socorro clínico, a rotura de baço aumentado por doença — mononucleose infecciosa, dengue, malária, leucemia, esplenomegalia congestiva — em que um trauma trivial, ou nenhum trauma, produz hemoperitônio maciço. A pista é a dor em hipocôndrio esquerdo com irradiação para o ombro esquerdo, o sinal de Kehr, em paciente com quadro infeccioso recente e queda de hematócrito. O raciocínio é o mesmo dos outros dois: o abdome informa pouco, a perfusão informa tudo, e instabilidade com líquido livre é sala.

Corte do abdome mostrando a aorta infrarrenal dilatada em aneurisma fusiforme com trombo mural, rota na parede posterolateral esquerda, com hematoma volumoso no retroperitônio deslocando o rim e a gordura para a frente. — O aneurisma quase sempre rompe para trás, para o retroperitônio, e é o próprio retroperitônio que tampona o sangramento por algum tempo. Isso explica as duas coisas que confundem: a ultrassonografia à beira do leito pode não ver líquido livre, e normalizar a pressão com volume desfaz o tampão.

O sexto tipo que não existe: a dor abdominal que não é cirúrgica

Antes de classificar em cinco, vale gastar trinta segundos afastando o que não é abdome cirúrgico nenhum. A lista é curta e tem em comum a capacidade de produzir dor abdominal alta com exame abdominal desproporcionalmente pobre — o mesmo padrão do vascular, e é por isso que ela entra aqui e não em outro capítulo.

O infarto agudo do miocárdio de parede inferior dói no epigástrio, vem com náusea e sudorese e engana justamente no idoso e no diabético, que é o mesmo perfil de quem tem isquemia mesentérica. Por isso, dor epigástrica aguda em paciente com fatores de risco cardiovascular pede eletrocardiograma antes da indicação cirúrgica — é um exame de 3 minutos que evita uma laparotomia branca em quem estava infartando. A cetoacidose diabética produz dor abdominal intensa com defesa e vômitos que somem com insulina e volume; a glicemia capilar e a gasometria resolvem a dúvida. Pneumonia de lobo inferior e pleurite irritam o diafragma e referem dor no hipocôndrio; a ausculta e a radiografia de tórax fecham. Crise vaso-oclusiva na doença falciforme, herpes-zóster antes das vesículas e porfiria completam a lista.

A regra que organiza tudo isso: o exame que descarta a causa não cirúrgica é sempre mais barato e mais rápido do que a operação que ela provocaria. Eletrocardiograma, glicemia, gasometria, beta-hCG na mulher em idade fértil e radiografia de tórax custam minutos e mudam o tipo do abdome agudo — ou o tiram da lista.

Quem vai para a sala sem passar pela imagem

Há uma lista curta de situações em que a imagem não muda a conduta e só consome tempo. Peritonite difusa em paciente com abdome em tábua já tem indicação cirúrgica; a tomografia acrescenta o nome da doença, não a decisão. Instabilidade hemodinâmica que não responde à reposição inicial, com líquido livre à ultrassonografia de beira de leito, é sala. Gestação ectópica rota com sinais de choque tem indicação cirúrgica pelo quadro, e a via é a laparotomia. E o paciente com isquemia mesentérica confirmada e peritonite franca vai para laparoscopia ou laparotomia sem demora, porque peritonite ali significa necrose já instalada.

A regra oposta também precisa ser dita, porque a prova cobra as duas pontas: fora dessas situações, imagem cedo é o que salva. Na suspeita de isquemia mesentérica, o paciente estável com exame abdominal inocente é exatamente aquele que precisa de angiotomografia imediata — e é o que costuma ser mandado para observação. Na suspeita de perfuração sem ar livre na radiografia, a tomografia é o que fecha o diagnóstico. No aneurisma roto que se mantém consciente com sistólica entre 70 e 90 mmHg, a angiotomografia define se cabe reparo endovascular.

O que nunca acontece é o meio-termo confortável: reavaliar em 6 horas o paciente que você suspeita ter isquemia mesentérica, ou repetir a radiografia amanhã no que você acha que perfurou. Nos dois casos o intervalo tem preço medido — 6 horas de atraso dobram a mortalidade na isquemia mesentérica, e cada hora de atraso até a cirurgia reduz em 2,4% a probabilidade ajustada de sobrevida na úlcera perfurada.

Classificar em cinco

A classificação não é enfeite acadêmico: ela escolhe a imagem, define o prazo e diz se o paciente passa pelo tomógrafo. Os cinco tipos são categorias paralelas, não graus de gravidade.

1Este paciente responde? Instabilidade que persiste após a reposição inicial muda tudo o que vem depois. Se há líquido livre à ultrassonografia de beira de leito, a decisão é sala.
2Há peritonite difusa? Abdome em tábua com dor ao menor toque já indica exploração; a imagem passa a ser detalhe de planejamento, não de decisão.
3Quanto tempo a dor levou para chegar ao auge? Segundos a minutos aponta para perfurativo, vascular ou hemorrágico. Horas com febre aponta para inflamatório. Ondas de cólica com parada de eliminação apontam para obstrutivo.
4A dor bate com o exame? Dor desproporcional a um abdome pobre, em paciente com fibrilação atrial, aterosclerose ou baixo débito, é isquemia mesentérica até prova em contrário. Abdome pouco impressionante em paciente pálido e taquicárdico é hemorrágico.
5Peça a imagem certa do tipo suspeito: angiotomografia com fases arterial e venosa e sem contraste oral no vascular; tomografia no perfurativo, com contraste hidrossolúvel se não houver ar livre; ultrassonografia transvaginal com beta-hCG na mulher em idade fértil; angiotomografia no aneurisma que ainda se mantém consciente com sistólica de 70 a 90 mmHg.
6Cumpra o relógio do tipo. Isquemia mesentérica: cada 6 horas de atraso dobram a mortalidade. Úlcera perfurada: cada hora até a cirurgia custa 2,4% da probabilidade ajustada de sobrevida.

Inflamatório

Um órgão inflama e o peritônio reage ao redor dele. Dor que sobe em horas, localiza-se em um quadrante, com febre e leucocitose. A imagem mostra órgão espessado com gordura borrada em volta. Apendicite, colecistite, pancreatite e diverticulite têm capítulo próprio nesta apostila.

Obstrutivo

Um obstáculo mecânico para o trânsito. Dor em cólica, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes. A imagem mostra alças dilatadas até um ponto de transição e colabadas depois dele. O manejo completo está no capítulo de obstrução intestinal.

Perfurativo

Uma víscera oca se abre e o conteúdo cai na cavidade. Dor súbita em punhalada e abdome em tábua, com ar livre subdiafragmático — que aparece na radiografia em 30 a 85% dos casos. Radiografia normal não afasta: o exame que decide é a tomografia.

Vascular

O fluxo para e o intestino sofre de dentro para fora. Dor intensa de início súbito com exame abdominal pobre, em paciente com fibrilação atrial, aterosclerose ou baixo débito. Angiotomografia sem demora, sem contraste oral. Cada 6 horas de atraso dobram a mortalidade.

Hemorrágico

Sangue livre na cavidade ou no retroperitônio. O abdome informa pouco e a perfusão informa tudo: palidez, taquicardia, pressão de pulso estreitada, síncope. Aneurisma roto, gestação ectópica rota e rotura esplênica. Instável com líquido livre é sala.

Tipo	Como a dor entra	O que o exame mostra	Imagem que decide	Para onde vai
Inflamatório	Sobe em horas e vai se localizando; febre e leucocitose acompanham.	Dor e defesa em um quadrante, com peritonite localizada.	Ultrassonografia ou tomografia conforme o órgão suspeito.	Antibiótico e decisão cirúrgica conforme a doença — cada uma tem seu capítulo.
Obstrutivo	Cólica em ondas, com vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.	Distensão, timpanismo, ruídos aumentados e metálicos no início.	Tomografia, procurando o ponto de transição e sinais de estrangulamento.	Conservador com sonda e contraste, ou sala se houver estrangulamento.
Perfurativo	Súbita, em punhalada, com hora marcada.	Abdome em tábua e imóvel — mas peritonite está presente em só dois terços.	Tomografia (1C). Ar livre na radiografia aparece em 30 a 85%; ausência não afasta.	Sala o quanto antes: cada hora de atraso custa 2,4% da probabilidade ajustada de sobrevida.
Vascular	Súbita e intensa, máxima desde o início, ou agudizando dor pós-prandial antiga.	Abdome pobre e desproporcional à dor. Peritonite aqui já significa necrose.	Angiotomografia sem demora (1A), fases arterial e venosa, sem contraste oral.	Revascularizar antes de decidir o que ressecar; endovascular primeiro se houver expertise (1C).
Hemorrágico	Súbita, com síncope, palidez e às vezes dor referida no ombro.	Distensão sem rigidez, choque desproporcional aos achados abdominais.	Ultrassonografia de beira de leito no instável; angiotomografia se ainda consciente com 70 a 90 mmHg.	Sala com reposição contida — normalizar a pressão desfaz o coágulo que está segurando.

Os cinco tipos são categorias, não uma escala. Pancreatite necrosante mata mais que muita obstrução, e alça estrangulada é tão urgente quanto úlcera perfurada. O que a classificação organiza é o mecanismo e o exame que o confirma.

Os tipos migram. Apendicite não tratada perfura, obstrução em alça fechada estrangula, pancreatite grave sangra. Quando a vinheta descreve um quadro que mudou de padrão nas últimas horas, a conduta segue o tipo novo.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O que o lactato vale na isquemia mesentérica precoce

A WSES mantém o lactato entre os exames que auxiliam

A recomendação 4 afirma que não há parâmetro laboratorial suficientemente acurado para confirmar ou afastar isquemia ou necrose intestinal, embora l-lactato elevado, leucocitose e D-dímero possam auxiliar (grau 2B). A acidose metabólica com lactato elevado ocorre em 88% dos pacientes, e lactato acima de 2 mmol/L se associa a isquemia intestinal irreversível com razão de risco 4,1 (IC95% 1,4-11,5). O documento acrescenta que lactato alto com dor abdominal em paciente que não parece gravemente doente deve levar à angiotomografia precoce.

Bala et al., WSES 2022 — recomendação 4 (grau 2B)

A meta-análise mostra especificidade de 44%

Revisão sistemática com meta-análise somando 1.970 pacientes encontrou sensibilidade combinada do l-lactato de 86% (IC95% 73-94%) com especificidade de apenas 44% (IC95% 32-55%), contra sensibilidade de 94% e especificidade de 95% da tomografia. Com essa especificidade, mais da metade dos lactatos alterados vem de outra coisa — desidratação, sepse, baixo débito — e o exame não confirma nada sozinho.

Cudnik et al., Acad Emerg Med 2013;20(11):1087-1100 (resumo público)

Na prova

As duas posições coincidem no ponto que a questão costuma testar: lactato normal não afasta isquemia mesentérica precoce, porque a elevação acompanha a necrose já instalada. Como identificar o recorte do enunciado: se ele descreve o lactato como critério para liberar ou observar o paciente, está testando a limitação do marcador; se pede o exame que confirma, está testando a angiotomografia. Quando o enunciado traz lactato normal junto de exame abdominal inocente em paciente com fibrilação atrial, os dois dados foram colocados ali como distratores de segurança, e as alternativas que propõem observação denunciam isso.

Angiotomografia ou arteriografia como primeiro exame no abdome agudo vascular

A WSES coloca a angiotomografia como exame inicial

A angiotomografia deve ser feita sem demora em qualquer paciente com suspeita de isquemia mesentérica aguda (grau 1A), e a tomografia multidetectores substituiu a arteriografia formal como exame diagnóstico de escolha. O protocolo bifásico com fases arterial e venosa e reconstruções multiplanares alcançou sensibilidade de 93% e especificidade de 100% em séries citadas pelo documento, e não requer sala de hemodinâmica nem equipe de plantão.

Bala et al., WSES 2022 — recomendação 5 (grau 1A)

A arteriografia segue como escolha na incerteza e é também terapêutica

O mesmo documento registra que a angiografia diagnóstica diferencia isquemia oclusiva embólica e trombótica da não oclusiva, e que, nos casos em que há incerteza diagnóstica, a arteriografia é o exame de escolha, podendo ser feita no intraoperatório em salas híbridas. Some-se que os procedimentos endovasculares de revascularização são a opção primária na oclusão arterial quando há expertise disponível (grau 1C) — o mesmo cateter que diagnostica trata.

Bala et al., WSES 2022 — texto de imagem e recomendação 10 (grau 1C)

Na prova

Não é conflito de escolas: é sequência. Como identificar o recorte: enunciado que descreve pronto-socorro geral, primeira suspeita e paciente ainda sem diagnóstico está no terreno da angiotomografia; enunciado que já dá a oclusão caracterizada, cita sala híbrida, serviço com hemodinâmica ou pergunta sobre tratamento está no terreno endovascular. Um distrator que oferece arteriografia como exame de triagem em hospital sem hemodinâmica denuncia o recorte da questão, do mesmo modo que a alternativa com contraste oral denuncia desconhecimento do protocolo.

Operar antes ou depois da imagem no paciente instável

Instabilidade indica sala, e a imagem fica para depois

No protocolo brasileiro de gestação ectópica, a conduta é cirúrgica diante de sinais de irritação peritoneal e iminência de choque hemorrágico, e a laparotomia é indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica — a decisão vem do quadro, não de exame adicional. A WSES segue a mesma lógica na isquemia mesentérica: paciente com peritonite franca vai para laparoscopia ou laparotomia sem demora (grau 1C).

SES-DF, Protocolo de Gestação Ectópica; e Bala et al., WSES 2022 — recomendação 9 (grau 1C)

No aneurisma roto a angiotomografia é feita também no instável

O protocolo de aneurisma roto lido considera a angiotomografia essencial para o planejamento tanto no estável quanto no instável, porque a escolha entre reparo endovascular e aberto depende da anatomia, e prevê o balão de oclusão aórtica sob anestesia local como controle proximal em quem não responde a fluido e droga. A hipotensão permissiva de 70 a 90 mmHg com paciente consciente é justamente o que compra o tempo do exame.

Houston Methodist Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm Guidelines

Na prova

O que separa as duas situações é se a imagem muda a operação. Na ectópica rota e na peritonite por necrose intestinal, a operação é a mesma com ou sem exame — então o exame só atrasa. No aneurisma roto, a imagem escolhe entre duas operações diferentes, e por isso ela cabe mesmo em quem está mal. Como identificar o recorte: enunciado que descreve serviço com equipe vascular, sala híbrida ou pergunta sobre reparo endovascular está no segundo mundo; enunciado de pronto-socorro geral com paciente que não responde ao volume está no primeiro. Régua útil: prova oficial do MEC tende a conduta compatível com a rede do SUS, e a alternativa que exige recurso indisponível costuma estar fora do recorte.

Caso resolvido

Mulher de 79 anos, hipertensa, com fibrilação atrial e uso irregular de anticoagulante, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 5 horas, descrita como insuportável desde o primeiro minuto, com dois episódios de vômito e uma evacuação diarreica. Ao exame: agitada pela dor, abdome flácido, levemente distendido, doloroso à palpação difusa, sem defesa e sem descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos presentes. PA 132x80 mmHg, FC 98 bpm e irregular, temperatura 36,9 °C. Leucócitos 16.400/mm³, lactato 1,8 mmol/L, amilase 245 U/L, creatinina 1,9 mg/dL. Radiografia de abdome sem alterações.

achado: Dor intensa desproporcional a um abdome sem sinais peritoneais. Essa dissociação, sozinha, obriga a assumir isquemia mesentérica aguda até prova em contrário (grau 1C). A fibrilação atrial com anticoagulação irregular aponta o mecanismo mais provável, a embolia arterial, que responde por cerca de metade dos casos.
o que NÃO descarta: Lactato de 1,8 mmol/L não afasta nada: a elevação acompanha a isquemia já irreversível, e a sensibilidade combinada do l-lactato é de 86% com especificidade de 44%. Radiografia normal também não afasta — ela não é recomendada nessa avaliação (grau 1B), porque só se altera quando já há infarto. E a amilase de 245 U/L é a armadilha clássica: metade dos pacientes com isquemia mesentérica tem amilase elevada e recebe rótulo de pancreatite.
imagem: Angiotomografia imediata, com aquisição pré-contraste mais fases arterial e venosa e reconstruções multiplanares (grau 1A). Sem contraste oral, que não é indicado e é até prejudicial. A creatinina de 1,9 mg/dL não adia nada: a diretriz manda fazer apesar da lesão renal aguda, porque o diagnóstico perdido custa mais que o contraste. Cada 6 horas de atraso dobram a mortalidade, e já se passaram 5.
conduta: Em paralelo ao exame: reposição volêmica para melhorar a perfusão visceral, correção de eletrólitos e sonda nasogástrica (grau 1B), antibiótico de amplo espectro (grau 1C) e heparina. Confirmada a oclusão embólica sem peritonite, a revascularização endovascular é a opção primária onde há expertise (grau 1C). Se surgir peritonite, a sala vem sem demora (grau 1C), com o princípio de restabelecer o fluxo antes de decidir o que ressecar, fechamento temporário do abdome e reoperação programada para reavaliar a alça (grau 1B).

Agora feche você

Homem de 74 anos, tabagista de 50 maços-ano, hipertenso, é trazido ao pronto-socorro após episódio de síncope em casa. Refere dor lombar esquerda e abdominal de início súbito há 40 minutos, contínua e intensa. Ao exame: consciente e orientado, pálido, sudoreico. PA 84x56 mmHg, FC 116 bpm, frequência respiratória 26 irpm, extremidades frias. Abdome distendido, doloroso à palpação difusa, sem rigidez, com massa pulsátil palpável no epigástrio e mesogástrio. Pulsos femorais presentes e simétricos. Hemoglobina 9,1 g/dL. Ultrassonografia à beira do leito: aorta abdominal com 7,4 cm de diâmetro, sem líquido livre evidente na cavidade peritoneal.

achado: Dor súbita, síncope, hipotensão, palidez e massa abdominal pulsátil em idoso tabagista: abdome agudo hemorrágico por aneurisma de aorta abdominal roto. O abdome doloroso sem rigidez é a assinatura do tipo — sangue irrita pouco o peritônio.
por que não há líquido livre: O aneurisma rompe habitualmente para o retroperitônio, e é o retroperitônio que tampona o sangramento por algum tempo. A ultrassonografia de beira de leito não enxerga esse compartimento: exame sem líquido livre não afasta rotura, do mesmo modo que não afasta sangramento retroperitoneal no traumatizado.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir contraste oral na suspeita de isquemia mesentérica A alternativa parece caprichada porque acrescenta um contraste a mais. O protocolo diz o contrário: o contraste oral não é indicado e é até prejudicial, porque opacifica a luz e apaga o realce da parede intestinal, que é justamente o achado que se procura, além de atrasar o exame. O mesmo vale para começar pela radiografia simples, que não é recomendada nessa avaliação (grau 1B).
2Liberar o paciente porque o lactato está normal e o abdome está inocente São os dois achados esperados na isquemia mesentérica precoce, não os que a afastam. A isquemia progride da mucosa para a serosa, então dor intensa com exame pobre é a fase em que ainda dá para salvar intestino; o lactato sobe com a necrose. Observar por 6 horas nesse cenário é exatamente o intervalo que dobra a mortalidade.
3Descartar perfuração porque não há pneumoperitônio na radiografia O ar livre aparece em 30 a 85% das perfurações conforme a série, e até 12% dos perfurados têm tomografia normal. Radiografia negativa com dor súbita em punhalada e abdome rígido pede tomografia, e, persistindo a dúvida sem ar livre, imagem com contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda.
4Segurar a angiotomografia por causa da creatinina A preocupação com nefropatia por contraste faz sentido em quase todo lugar, menos aqui. A orientação é explícita: fazer o exame apesar da presença de lesão renal aguda, porque as consequências do diagnóstico tardio ou perdido são muito mais graves do que a exposição ao contraste iodado.
5Não dosar beta-hCG em mulher em idade fértil com dor abdominal aguda É o exame mais barato do plantão e o que muda o tipo do abdome agudo de inflamatório para hemorrágico. A ectópica rota se apresenta com dor sincopal, dor no ombro, choque e grito de Douglas ao toque — e, sem o teste, vira apendicite ou cólica renal na hipótese inicial.
6Encher de volume o aneurisma roto para normalizar a pressão O reflexo de tratar hipotensão com cristaloide desfaz o tampão retroperitoneal que está segurando o sangramento. O alvo é hipotensão permissiva com sistólica entre 70 e 90 mmHg e paciente consciente, oferecendo fluido de forma contida até o controle proximal da aorta.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor abdominal intensa e súbita com exame físico pobre (dor desproporcional ao achado), fibrilação atrial sem anticoagulação (fonte embólica), sangue nas fezes e lactato elevado são clássicos de isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior. Diverticulite dá dor localizada e defesa. Obstrução por brida cursa com distensão e parada de eliminação. Pancreatite dá hiperamilasemia e dor em faixa. Colite pseudomembranosa relaciona-se a antibioticoterapia prévia, com diarreia.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 158

Mulher de 70 anos com dor abdominal difusa há 6 horas, de forte intensidade, desproporcional aos achados do exame físico. Antecedente de fibrilação atrial sem anticoagulação. PA 108x66 mmHg, FC 118 bpm irregular, T 37,0 °C. Abdome pouco distendido, doloroso, sem sinais de irritação peritoneal francos no início. Lactato 4,5 mmol/L (VR até 2). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor desproporcional ao exame, fibrilação atrial sem anticoagulação e lactato elevado apontam isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior. Diverticulite e apendicite têm dor localizada e sinais peritoneais proporcionais. Colecistite alitiásica é localizada em hipocôndrio direito. Obstrução por brida cursa com distensão importante, vômitos e parada de eliminação, sem a discrepância dor-exame nem lactato tão elevado precocemente.

Questão 2 de 158

Homem de 74 anos, portador de fibrilação atrial, apresenta há 6 horas dor abdominal periumbilical intensa, desproporcional ao exame físico (abdome pouco doloroso à palpação). PA 128x76 mmHg, FC 96 bpm irregular. Laboratório: leucócitos 19.000/mm³ (ref 4.000-11.000), lactato 4,8 mmol/L (ref <2), pH 7,29. Sem sinais peritoneais francos. Qual o diagnóstico mais provável e o exame de escolha para confirmação?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, em paciente com fibrilação atrial (fonte embólica), com acidose lática e leucocitose, é o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda de origem embólica (artéria mesentérica superior). O exame de escolha é a angiotomografia de abdome. Pancreatite não explica a fonte embólica nem o padrão desproporcional; amilase pode até elevar-se secundariamente. Diverticulite e úlcera perfurada teriam sinais peritoneais e outra topografia. Cólica nefrética não cursa com acidose lática/leucocitose desse grau.

Questão 3 de 158

Homem de 68 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 2 horas, muito intensa e desproporcional aos achados do exame físico. Refere fibrilação atrial não anticoagulada. Ao exame: abdome levemente distendido, doloroso à palpação difusa, porém com discreta defesa; ruídos hidroaéreos reduzidos. PA 140/85 mmHg, FC 108 bpm irregular, T 37,2 °C. Lactato sérico 4,8 mmol/L (VR < 2). Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame, em idoso com fibrilação atrial não anticoagulada (fonte embólica) e lactato elevado, é a apresentação clássica da isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior. A diverticulite localiza-se em fossa ilíaca esquerda com peritonismo focal e evolução mais arrastada. A úlcera péptica não complicada não causa dor desproporcional nem hiperlactatemia. A cólica nefrética dá dor em flanco irradiada para a genitália, sem acidose láctica. A gastroenterite cursa com diarreia e não explica o lactato elevado nem o contexto embólico.

Questão 4 de 158

Mulher de 72 anos, com fibrilação atrial em uso irregular de anticoagulante, apresenta dor abdominal periumbilical de início súbito há 5 horas, de forte intensidade. Ao exame: PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm irregular, abdome flácido e pouco doloroso à palpação, desproporcional à intensa queixa referida. Lactato sérico 4,2 mmol/L (VR < 2). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico, em paciente com FA e fonte embólica, com hiperlactatemia, é o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda por embolia (habitualmente da artéria mesentérica superior). Diverticulite dá dor focal em FIE com defesa localizada, não dor difusa desproporcional. Pancreatite cursa com dor epigástrica em faixa e amilase/lipase elevadas. Obstrução por brida gera distensão, parada de eliminação e vômitos, sem dor desproporcional súbita. Colecistite dá dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy.

Questão 5 de 158

Homem de 68 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico, iniciada há 4 horas, com apenas discreta dor à palpação apesar da intensidade referida. Tem fibrilação atrial sem anticoagulação e apresenta lactato sérico elevado. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico ('dor fora de proporção'), em idoso com fibrilação atrial não anticoagulada (fonte de êmbolo) e lactato elevado, é o quadro típico de isquemia mesentérica aguda, emergência de alta letalidade. Constipação, gastrite e síndrome do intestino irritável não explicam a dor desproporcional, o contexto embólico nem a acidose láctica. Reconhecer esse padrão é essencial pela janela terapêutica curta.

Questão 6 de 158

Homem de 62 anos chega à UPA com dor abdominal difusa há 5 horas, distensão e vômitos. Ao exame: PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm, temperatura 38,7°C, abdome difusamente doloroso com descompressão brusca positiva e rigidez, sugerindo peritonite. Além da reposição volêmica, jejum e analgesia, qual medida deve ser instituída precocemente antes do encaminhamento cirúrgico?

Comentário

O quadro é de abdome agudo com peritonite e repercussão sistêmica (hipotensão, taquicardia, febre — provável sepse abdominal). Além de ressuscitação volêmica, jejum e analgesia, deve-se iniciar precocemente antibioticoterapia de amplo espectro empírica cobrindo flora entérica, enquanto se providencia a abordagem cirúrgica. Laxante é contraindicado em peritonite/possível perfuração. Corticoide não trata a causa e mascara sinais. Liberar dieta é contraindicado diante de indicação cirúrgica e risco de peritonite.

Questão 7 de 158

Homem de 74 anos com fibrilação atrial (sem anticoagulação) é levado à emergência por dor abdominal intensa e súbita há 4 horas, mal localizada, desproporcional aos achados do exame físico, que revela abdome pouco doloroso à palpação. Apresenta-se com acidose metabólica e lactato elevado. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, em idoso com FA sem anticoagulação (fonte embólica) e acidose/lactato elevado, é o quadro típico de isquemia mesentérica aguda (embolia da artéria mesentérica superior). Diverticulite cursa com dor e defesa em fossa ilíaca esquerda, proporcionais ao exame. Constipação e gastroenterite não explicam a acidose lática nem a gravidade, e retardar a suspeita de isquemia é fatal.

Questão 8 de 158

Homem de 72 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial sem anticoagulação, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita, intensa e difusa há 4 horas. Ao exame, o abdome está pouco doloroso à palpação, sem defesa, em nítida desproporção com a intensidade da dor referida. Apresenta acidose metabólica e lactato elevado. Qual a principal hipótese diagnóstica e o exame confirmatório de escolha?

Comentário

Dor abdominal intensa e súbita desproporcional ao exame físico em paciente com FA não anticoagulada, com acidose láctica, é o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda (embolia da artéria mesentérica superior). A angiotomografia de abdome é o exame confirmatório de escolha. Diverticulite cursa com dor em FIE e defesa localizada. Colecistite alitiásica ocorre em graves/UTI e não explica o lactato difuso. Pancreatite tem lipase elevada e dor em faixa, não desproporção dor-exame.

Questão 9 de 158

Mulher de 70 anos procura a UPA com dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, iniciada há 6 horas, associada a fibrilação atrial não anticoagulada. Abdome pouco doloroso à palpação apesar da queixa intensa, com lactato sérico elevado. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico em idoso com fibrilação atrial não anticoagulada (fonte embólica) e lactato elevado é o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior. Diverticulite, constipação e gastroenterite não explicam a dor desproporcional, a fonte embólica e a hiperlactatemia, que sinalizam sofrimento isquêmico intestinal.

Questão 10 de 158

Homem de 68 anos chega à UPA com dor abdominal difusa há 6 horas, iniciada de forma súbita e muito intensa, hoje mais localizada. Refere fibrilação atrial e não usa anticoagulante por conta própria. Ao exame: taquicárdico, distendido, com dor desproporcional aos achados palpatórios, que são discretos. Lactato sérico elevado. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A tríade clássica — dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, fonte embólica (FA sem anticoagulação) e acidose/lactato elevado — aponta para isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior. A diverticulite dá dor localizada em FIE de instalação mais insidiosa, sem essa desproporção nem fonte embólica. A pancreatite cursa com amilase/lipase elevadas e dor epigástrica em faixa. A colecistite alitiásica ocorre tipicamente em pacientes graves/internados e dá dor em HD com Murphy positivo, sem o quadro de dor desproporcional e lactato por hipoperfusão intestinal.

Questão 11 de 158

Homem de 70 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulação, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa há 4 horas, difusa, com exame abdominal surpreendentemente pobre (dor desproporcional aos achados). Evolui com acidose metabólica com lactato elevado e leve distensão. Qual a hipótese diagnóstica e o exame de escolha para confirmá-la?

Comentário

A tríade dor abdominal intensa e súbita desproporcional ao exame físico, cardiopatia embolígena (fibrilação atrial sem anticoagulação) e acidose láctica é clássica de isquemia mesentérica aguda de origem embólica (tipicamente artéria mesentérica superior). O exame de escolha é a angiotomografia de abdome, que demonstra o defeito de enchimento arterial e sinais de sofrimento de alça. Pancreatite não cursa com dor desproporcionalmente pobre ao exame. Úlcera perfurada daria pneumoperitônio e abdome em tábua. Diverticulite não explica a acidose láctica súbita nem o padrão embólico.

Questão 12 de 158

Mulher de 60 anos, hipertensa e com fibrilação atrial sem anticoagulação, chega à emergência com dor abdominal intensa e súbita há 5 horas, difusa, desproporcional ao exame físico. Refere um episódio de evacuação com sangue vivo. Ao exame: agitada, PA 140x90 mmHg, FC 118 bpm irregular, abdome levemente distendido, doloroso difusamente, mas com poucos achados à palpação e sem irritação peritoneal franca. Gasometria com lactato de 5,0 mmol/L e acidose metabólica. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.

Comentário

Dor abdominal súbita e intensa, desproporcional aos achados do exame físico, em paciente com fibrilação atrial não anticoagulada, associada a acidose láctica e sangramento digestivo, é característica de isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior. A colecistite alitiásica ocorre em pacientes críticos e daria dor localizada em hipocôndrio direito. A pancreatite elevaria lipase e teria dor em faixa. A diverticulite cursaria com achados inflamatórios localizados e não com dor desproporcional e lactato elevado.

Questão 13 de 158

Homem de 76 anos, portador de fibrilação atrial em uso irregular de anticoagulante, é levado ao pronto-socorro com dor abdominal intensa e súbita há 5 horas, mal localizada, associada a náuseas e uma evacuação com sangue. Ao exame: agitado, FC 118 bpm irregular, PA 100/60 mmHg, temperatura 37,4°C. Chama atenção a dor abdominal intensa e difusa, porém com abdome pouco doloroso à palpação e sem rigidez (dor desproporcional ao exame físico). Laboratório: leucócitos 18.000/mm³, lactato sérico elevado, acidose metabólica. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável e o próximo passo, respectivamente.

Comentário

Paciente idoso com fibrilação atrial e anticoagulação irregular (fonte embólica), dor abdominal súbita e intensa desproporcional aos achados do exame físico, sangramento intestinal, leucocitose acentuada, lactato elevado e acidose metabólica compõem o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda de origem embólica (artéria mesentérica superior). O próximo passo diagnóstico de escolha é a angiotomografia de abdome, que identifica a oclusão vascular e sinais de sofrimento de alça, permitindo intervenção precoce. A discordância entre dor intensa e exame abdominal pobre é a chave. Pancreatite não explica a fonte embólica nem a dor desproporcional. Gastroenterite não cursa com lactato/acidose e choque. Diverticulite localiza-se em fossa ilíaca esquerda com sinais inflamatórios locais, e a USG não é o exame de escolha para dor abdominal isquêmica difusa.

Questão 14 de 158

Homem, 68 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial crônica em uso irregular de varfarina. Há 6 horas iniciou dor abdominal de forte intensidade, difusa, de início súbito, associada a náuseas e duas evacuações diarreicas. Ao exame: PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm irregular, FR 24 ipm, T 37,8 °C. Abdome distendido, doloroso à palpação difusa, porém SEM sinais de irritação peritoneal e com ruídos hidroaéreos diminuídos. A intensidade da dor referida é claramente desproporcional aos achados do exame físico. Exames: lactato 5,2 mmol/L (VR < 2,0), leucócitos 19.800/mm³ (VR 4.000–11.000), pH 7,28 (VR 7,35–7,45). Assinale a conduta diagnóstica de escolha para confirmar a suspeita.

Comentário

O quadro é de abdome agudo vascular por isquemia mesentérica aguda, sugerido pela tríade clássica: dor desproporcional ao exame físico, fonte embólica (FA com anticoagulação irregular) e acidose láctica. A angio-TC é o exame padrão-ouro na suspeita, com alta sensibilidade e especificidade para oclusão arterial/venosa mesentérica e sinais de sofrimento de alça, guiando a conduta (endovascular x cirúrgica). A radiografia buscando pneumoperitônio investiga abdome perfurativo, que não é o cenário e tem baixa sensibilidade. O Doppler de alças é operador-dependente, prejudicado por distensão gasosa e não avalia bem a circulação mesentérica proximal. A laparotomia imediata sem imagem se justificaria apenas com peritonite/necrose franca — aqui ainda não há irritação peritoneal, e a angio-TC precede e orienta a abordagem. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração e não é o método para isquemia arterial mesentérica.

Questão 15 de 158

Homem, 74 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial crônica em uso irregular de varfarina, procura o pronto-socorro com dor abdominal periumbilical de início súbito há 4 horas, de forte intensidade, contínua. Refere uma evacuação diarreica logo após o início da dor. Ao exame: fácies de dor intensa, PA 140x85 mmHg, FC 108 bpm irregular, FR 22 ipm, T 36,8 °C. O abdome está flácido, levemente distendido, com dor difusa à palpação, porém SEM sinais de irritação peritoneal e com ruídos hidroaéreos presentes. Lactato 3,2 mmol/L (VR < 2,0). O grau de dor referido pelo paciente é claramente desproporcional aos achados do exame físico abdominal. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Correta: a tríade clássica da isquemia mesentérica aguda embólica está presente — dor abdominal súbita e intensa DESPROPORCIONAL ao exame físico (abdome inicialmente sem irritação peritoneal), fonte embólica cardíaca (FA com anticoagulação irregular) e esvaziamento intestinal reflexo (a evacuação após o início da dor). O lactato elevado reforça o sofrimento isquêmico. A embolia da artéria mesentérica superior é a causa mais comum (~50%) da isquemia mesentérica arterial aguda e tipicamente ocorre em cardiopatas embolígenos. Diverticulite cursa com dor localizada em FIE, febre e defesa localizada, evolução mais arrastada, não súbita. Obstrução mecânica dá dor em cólica, parada de eliminação de gases/fezes e RHA aumentados/metálicos — não dor contínua desproporcional. Pancreatite dá dor epigástrica em faixa com irradiação dorsal e amilase/lipase elevadas, sem o contexto embólico. Colite por C. difficile cursa com diarreia profusa após antibioticoterapia, curso subagudo, sem dor súbita desproporcional.

Questão 16 de 158

Mulher, 68 anos, com aterosclerose difusa, em pós-operatório de revascularização miocárdica (5º dia), evoluiu com choque cardiogênico necessitando de noradrenalina em dose alta e balão intra-aórtico. Nas últimas horas apresenta distensão abdominal progressiva e dor difusa mal caracterizada. PA 90x60 mmHg (em droga vasoativa), FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93%, T 37,2 °C. Abdome distendido, doloroso difusamente, sem peritonismo franco. Lactato 4,8 mmol/L (VR < 2,0), pH 7,28. A angiotomografia de abdome mostra artéria mesentérica superior PÉRVIA, sem trombo ou êmbolo, porém com afilamento e espasmo de ramos distais e realce reduzido de alças do delgado. Além de otimizar a perfusão e reduzir o vasopressor sempre que possível, qual é a conduta específica mais adequada para o mecanismo em questão, na ausência de sinais de necrose transmural/peritonite?

Comentário

Correta: o quadro é de isquemia mesentérica NÃO-OCLUSIVA (IMNO): paciente crítico, baixo débito, uso de vasopressor e balão intra-aórtico, com vaso principal PÉRVIO à angio-TC mas vasoespasmo de ramos distais — não há oclusão a remover. O tratamento específico da IMNO, além de corrigir a causa do baixo fluxo e retirar/reduzir vasoconstritores, é a infusão intra-arterial de vasodilatador (papaverina) na AMS. Trombólise não se aplica: não há trombo/êmbolo oclusivo; ainda expõe a paciente em pós-CRM recente a sangramento. Laparotomia com ressecção extensa está indicada apenas se houver necrose/peritonite — ressecar 'todo o delgado' às cegas, sem sinais de necrose transmural, é injustificável. Anticoagular e dar alta ignora a gravidade e o mecanismo vasoespástico, subtratando. Colecistite alitiásica é diagnóstico do doente crítico, mas não explica o realce reduzido do delgado com vaso pérvio nem é a hipótese principal aqui.

Questão 17 de 158

Homem, 45 anos, obeso, com história de trombose venosa profunda de repetição e irmão que teve trombose em idade jovem, procura o pronto-socorro com dor abdominal difusa em cólica há 3 dias, de piora progressiva, associada a náuseas, distensão e episódios de fezes amolecidas com raias de sangue. Nega febre. PA 128x80 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, T 37,4 °C. Abdome distendido, doloroso difusamente, sem peritonismo. Hb 15,8 g/dL (VR 13–17), leucócitos 14.500/mm³, lactato 2,4 mmol/L (VR < 2,0). Considerando a subtensão do quadro (dias) e o perfil de risco, qual exame é o mais indicado para confirmar a hipótese diagnóstica?

Comentário

Correta: o cenário sugere isquemia mesentérica de origem VENOSA (trombose de veia mesentérica): paciente jovem-adulto com trombofilia provável (TVP de repetição + história familiar), curso subagudo (dias) e sangue nas fezes. A angiotomografia de abdome com contraste, avaliada em FASE VENOSA (portal), é o exame de escolha para demonstrar o trombo na veia mesentérica superior/porta e o edema de alças — tem alta sensibilidade e é rápida. A radiografia simples é inespecífica e só mostra achados tardios de necrose (pneumatose, gás portal, 'thumbprinting'), não confirma o diagnóstico. A US total é limitada por gás intestinal e operador-dependente; o Doppler pode sugerir, mas não é o padrão para confirmar. A EDA avalia esôfago/estômago/duodeno, não a circulação mesentérica nem o delgado distal. A cintilografia com hemácias marcadas investiga sangramento digestivo obscuro/lento, não trombose venosa mesentérica.

Questão 18 de 158

Homem, 58 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 6 horas, acompanhada de náuseas e febre. Ao exame: temperatura axilar 38,5 °C, FC 112 bpm, PA 110/70 mmHg. O abdome está tenso, doloroso à palpação de forma generalizada, com descompressão brusca positiva em todos os quadrantes e ausência de ruídos hidroaéreos. O paciente permanece imóvel no leito e refere piora da dor a qualquer movimento. O quadro descrito caracteriza qual condição?

Comentário

Correta: a tríade dor difusa de início súbito, descompressão brusca positiva em todos os quadrantes, abdome em tábua com paciente imóvel (piora ao movimento) e ausência de ruídos hidroaéreos define peritonite generalizada por irritação peritoneal difusa. Cólica biliar é dor em cólica no hipocôndrio direito, autolimitada, sem sinais de peritonite. Íleo paralítico dá distensão e ausência de RHA, mas NÃO cursa com descompressão brusca positiva difusa e abdome em tábua. Gastroenterite cursa com diarreia e dor difusa em cólica, sem irritação peritoneal ou paciente imóvel. Dor funcional não gera febre, taquicardia e sinais de peritonite.

Questão 19 de 158

Homem, 45 anos, é trazido ao pronto-socorro cerca de 12 horas após introdução retal de um objeto rígido, agora com dor abdominal difusa intensa e progressiva. Ao exame: T 38,5 °C, FC 118 bpm, PA 100/60 mmHg, FR 24 ipm. Abdome distendido, tenso, com descompressão brusca dolorosa (Blumberg) difusa e ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia de abdome em ortostase evidencia volumoso pneumoperitônio. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro reúne febre, taquicardia, hipotensão, peritonite difusa e pneumoperitônio — perfuração de víscera oca com peritonite estabelecida. A conduta é laparotomia exploradora de urgência para remoção do objeto, avaliação da lesão e reparo/derivação conforme os achados, além de lavagem da cavidade. Tentar remoção transanal com peritonite/perfuração é inadequado e perigoso — a via de acesso passou a ser abdominal. Observação em paciente com peritonite e pneumoperitônio é conduta expectante inaceitável e retarda o controle da sepse. A colonoscopia é contraindicada na vigência de perfuração, pois a insuflação piora a contaminação. Extração perianal e alta ignoram a perfuração já documentada.

Questão 20 de 158

Mulher, 74 anos, hipertensa, portadora de fibrilação atrial crônica sem anticoagulação regular, procura o pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 4 horas, de forte intensidade, acompanhada de náuseas e uma evacuação diarreica. Ao exame: regular estado geral, FC 118 bpm, PA 100/60 mmHg, T 37,2 °C. Abdome flácido, difusamente doloroso à palpação, porém SEM defesa ou descompressão importantes — a intensidade da dor referida é desproporcional à pobreza dos achados ao exame físico. Ruídos hidroaéreos diminuídos. Lactato arterial 4,8 mmol/L (VR < 2,0). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade dor abdominal intensa de início súbito desproporcional ao exame físico + fonte embolígena (fibrilação atrial sem anticoagulação) + hiperlactatemia é o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda de origem embólica (artéria mesentérica superior). O próximo passo confirmatório seria a angiotomografia. Diverticulite tipicamente cursa com dor localizada em fossa ilíaca esquerda, febre e sinais inflamatórios localizados, não dor difusa desproporcional. Pancreatite dá dor em faixa/epigástrio irradiada ao dorso e se confirma por amilase/lipase, sem o gatilho embólico. Úlcera perfurada gera abdome rígido 'em tábua' com pneumoperitônio, o oposto do exame pobre descrito. Obstrução por bridas cursa com cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação, com ruídos aumentados/metálicos, não com dor desproporcional e lactato elevado precoce.

Questão 21 de 158

Homem, 68 anos, internado em UTI no 2º dia de infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico, em uso de noradrenalina em dose alta e dobutamina. Evolui com distensão abdominal e dor difusa. PA 88/58 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 ipm, SatO2 94%, T 36,8 °C. Lactato arterial 4,6 mmol/L (VR <2,0). Abdome distendido, doloroso, sem descompressão brusca positiva e sem sinais de peritonite. AngioTC de abdome: ausência de trombo ou êmbolo na artéria mesentérica superior e no tronco celíaco, com vasoconstrição difusa dos ramos mesentéricos e realce parietal preservado, sem pneumatose intestinal ou líquido livre. Assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

Trata-se de isquemia mesentérica não-oclusiva (NOMI): paciente crítico, baixo débito e uso de vasoconstritores, com AngioTC mostrando vasoespasmo difuso SEM oclusão arterial/venosa e sem sinais de necrose transmural (sem pneumatose/peritonite). A conduta é otimizar a perfusão esplâncnica — corrigir a causa do baixo fluxo, reduzir vasopressores e infundir vasodilatador intra-arterial (papaverina) na AMS. Laparotomia/ressecção só se houver necrose transmural ou peritonite, ausentes aqui. Embolectomia não cabe: não há êmbolo na TC. Anticoagulação isolada é o tratamento da trombose venosa, não da NOMI. Colonoscopia descompressiva trata volvo/pseudo-obstrução (Ogilvie), não isquemia por vasoespasmo.

Questão 22 de 158

Mulher, 74 anos, portadora de fibrilação atrial crônica sem anticoagulação regular, procura o pronto-socorro com dor abdominal de início súbito e intensidade importante há 3 horas, acompanhada de náuseas e uma evacuação diarreica. Ao exame: PA 132/82 mmHg, FC 98 bpm irregular, FR 18 ipm, T 36,7 °C. Abdome flácido, com dor à palpação difusa desproporcionalmente leve em relação à intensidade referida da dor, sem descompressão brusca. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é o clássico da isquemia mesentérica aguda embólica: idoso com fibrilação atrial (fonte cardioembólica) + dor abdominal súbita e intensa 'desproporcional ao exame físico' (abdome pobre em achados nas primeiras horas). Diverticulite dá dor localizada em fossa ilíaca esquerda, subaguda, com febre/leucocitose. Pancreatite cursa com dor epigástrica em faixa irradiada ao dorso, geralmente após libação/litíase, com amilase/lipase elevadas. Obstrução por brida cursa com parada de eliminação de gases/fezes, distensão e vômitos, não com dor súbita desproporcional. Úlcera perfurada produz abdome em tábua com peritonite difusa precoce e pneumoperitônio, ausente aqui.

Questão 23 de 158

Homem, 38 anos, com história de trombose venosa profunda prévia e diagnóstico de fator V de Leiden, queixa-se de dor abdominal em cólica há 3 dias, de piora progressiva, associada a náuseas. Ao exame: PA 124/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, T 37,2 °C. Abdome doloroso à palpação difusa, sem descompressão brusca e sem sinais de peritonite. Lactato 1,8 mmol/L (VR <2,0). TC de abdome com contraste: trombo na veia mesentérica superior, com espessamento e realce parietal preservado do delgado, sem pneumatose intestinal nem líquido livre significativo. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Trombose venosa mesentérica em paciente jovem com trombofilia (fator V de Leiden), SEM sinais de infarto transmural ou peritonite (lactato normal, realce parietal preservado, sem pneumatose/líquido livre). O tratamento de escolha é a anticoagulação plena imediata (heparina), reservando a cirurgia para sinais de necrose/peritonite. Ressecção não se justifica sem evidência de intestino inviável. Trombólise não é a conduta padrão de primeira linha e a via laparotômica é inadequada. Adiar a anticoagulação em trombose venosa confirmada permite progressão do trombo e infarto — conduta insegura. Embolectomia arterial não cabe: o acometimento é venoso, não arterial.

Questão 24 de 158

Mulher, 74 anos, hipertensa e portadora de fibrilação atrial em uso irregular de varfarina, chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 4 horas, intensa (10/10), difusa, acompanhada de duas evacuações diarreicas. Ao exame: agitada, PA 150/90 mmHg, FC 112 bpm (irregular), FR 24 ipm, SatO2 96%, T 36,8 °C. Abdome flácido, discretamente distendido, praticamente indolor à palpação e SEM sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos presentes. Lactato arterial 4,8 mmol/L (VR < 2,0). Considerando o diagnóstico mais provável, o achado semiológico mais característico e o exame diagnóstico de escolha são, respectivamente:

Comentário

Cenario classico de abdome agudo VASCULAR por isquemia mesenterica aguda de origem embolica (fonte cardioembolica: fibrilacao atrial com anticoagulacao irregular), tipicamente ocluindo a arteria mesenterica superior. O achado semiologico marcante e a dor desproporcional a pobreza do exame fisico (dor intensa com abdome flacido e sem irritacao peritoneal na fase inicial, antes do infarto transmural), e o lactato elevado reforca a hipoperfusao. O padrao-ouro diagnostico e a angiotomografia de abdome, que demonstra a falha de enchimento arterial e sinais de sofrimento de alca. Correta: Errada: Blumberg difuso e abdome em tabua surgem tardiamente, apos peritonite; laparotomia as cegas nao e o primeiro passo com paciente estavel e imagem rapida disponivel. O sinal de Jobert e da perfuracao (pneumoperitonio), nao da isquemia. Ruidos metalicos indicam obstrucao mecanica, quadro distinto. Blumberg em FID e US sugerem apendicite/patologia focal, incompativel com dor difusa desproporcional em paciente com FA.

Questão 25 de 158

Homem, 72 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial (em uso irregular de anticoagulante oral), procura o pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 4 horas, de forte intensidade, difusa, associada a náuseas e a uma evacuação diarreica. Ao exame: agitado pela dor, PA 150/90 mmHg, FC 112 bpm com pulso irregular, FR 22 ipm, SatO2 96%, Tax 36,8 °C. Abdome flácido, doloroso à palpação difusa, porém SEM sinais de irritação peritoneal e com ruídos hidroaéreos presentes. Chama atenção a intensidade da dor, desproporcional aos escassos achados do exame físico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade clássica da isquemia mesentérica aguda embólica é dor abdominal súbita e intensa DESPROPORCIONAL ao exame físico (abdome inicialmente flácido, sem irritação peritoneal), em paciente com fonte embólica cardíaca — aqui a fibrilação atrial mal anticoagulada, causa mais comum de êmbolo para a artéria mesentérica superior. O esvaziamento intestinal reflexo (diarreia/evacuação) reforça o quadro. Pancreatite cursaria com dor epigástrica em faixa e amilase/lipase elevadas, sem o fator embólico nem a desproporção dor-exame. Diverticulite dá dor localizada em fossa ilíaca esquerda com febre e defesa localizada, evolução mais arrastada. Obstrução por bridas exige antecedente cirúrgico e cursa com parada de eliminação de fezes/flatos e RHA metálicos/ausentes, não dor súbita desproporcional. Úlcera perfurada produz abdome em tábua com irritação peritoneal difusa precoce, o oposto do achado descrito.

Questão 26 de 158

Mulher, 38 anos, tabagista, em uso de anticoncepcional oral combinado e com antecedente de trombose venosa profunda em membro inferior há 2 anos. Refere dor abdominal difusa em cólica, de piora progressiva há 3 dias, associada a náuseas e distensão. Ao exame: PA 126/80 mmHg, FC 94 bpm, FR 18 ipm, Tax 37,4 °C. Abdome distendido, doloroso difusamente à palpação, SEM sinais de irritação peritoneal. Lactato 2,0 mmol/L (VR < 2,0). A angiotomografia de abdome evidencia trombo na veia mesentérica superior, com espessamento e edema de alças de delgado, SEM pneumatose intestinal, gás portal ou pneumoperitônio. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro é de isquemia mesentérica aguda de origem VENOSA (trombose de veia mesentérica superior) em paciente com fatores trombofílicos (tabagismo, ACO, TVP prévia) e apresentação subaguda. Na ausência de sinais de necrose transmural ou peritonite (sem irritação peritoneal, sem pneumatose/gás portal, lactato normal), o tratamento de escolha é a anticoagulação plena precoce, que interrompe a progressão do trombo e favorece a recanalização, reservando a cirurgia para quem evolui com sinais de infarto/perfuração. A laparotomia com ressecção está indicada apenas diante de peritonite ou necrose intestinal, ausentes aqui — operar agora seria precoce. A trombólise seletiva é opção considerada sobretudo na doença ARTERIAL ou em casos venosos refratários, não como conduta inicial padrão. Antibiótico pode ser adjuvante, mas isolado não trata a causa (o trombo) e a mera observação retarda a terapia definitiva. Colonoscopia não tem papel terapêutico na trombose venosa mesentérica e adiciona risco de perfuração em alça isquêmica.

Questão 27 de 158

Homem, 72 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial crônica sem uso regular de anticoagulante, procura o pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 4 horas, intensa, difusa e em cólica, acompanhada de náuseas e de uma evacuação líquida. Ao exame: REG, agitado pela dor, PA 148/86 mmHg, FC 104 bpm (irregular), FR 20 ipm, SatO2 96%, T 36,8 °C. O abdome está plano, flácido, com dor leve e difusa à palpação, sem sinais de irritação peritoneal e com ruídos hidroaéreos presentes — chama atenção a desproporção entre a dor referida e a pobreza dos achados no exame físico. Exames: leucócitos 13.500/mm³ (VR 4.000–11.000), lactato 1,8 mmol/L (VR < 2,0), amilase 90 U/L (VR 28–100). Qual é o próximo passo mais adequado para a investigação?

Comentário

O quadro é típico de abdome agudo vascular por isquemia mesentérica aguda embólica: idoso com FA não anticoagulada, dor súbita e intensa, e o achado semiológico clássico de 'dor desproporcional ao exame físico'. O exame de escolha para o diagnóstico é a angiotomografia de abdome com contraste, em fases arterial e venosa, que identifica o local da oclusão e sinais de sofrimento de alça. A laparotomia imediata está indicada apenas diante de peritonite ou necrose transmural estabelecida, ausentes aqui; operar sem mapear o vaso perde a chance de revascularização. A colonoscopia não avalia o delgado (território mais acometido pela embolia da artéria mesentérica superior) e não é o exame para isquemia arterial aguda. Observar porque o exame abdominal é tranquilizador é o erro-armadilha: abdome benigno e lactato normal NÃO afastam isquemia mesentérica precoce (o lactato se eleva tardiamente, já com necrose) — observar retarda o diagnóstico e é catastrófico. Anticoagular sem definir a lesão vascular e sem restaurar o fluxo não trata a isquemia instalada e adia a conduta definitiva.

Questão 28 de 158

Homem de 68 anos, hipertenso e com fibrilação atrial em uso irregular de varfarina, chega à UPA com dor abdominal difusa de início súbito há 4 horas, muito intensa e mal localizada. Ao exame, apresenta-se agitado, com FC de 118 bpm, PA de 100x60 mmHg, abdome distendido, doloroso à palpação, porém com poucos sinais de irritação peritoneal em comparação à intensidade da queixa. Ausculta cardíaca com ritmo irregular. Traz lactato sérico de 4,8 mmol/L (elevado) e leucocitose de 19.000/mm3. A dor referida é desproporcional aos achados do exame físico. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A tríade dor abdominal súbita e intensa DESPROPORCIONAL aos achados do exame, fonte embólica (fibrilação atrial com anticoagulação irregular) e acidose lactica com leucocitose caracteriza o abdome agudo vascular por isquemia mesentérica aguda embólica. A perfuração cursaria com abdome em tábua e pneumoperitônio, não com exame pobre. A pancreatite tem dor epigástrica em faixa com irradiação dorsal e amilase/lipase elevadas. A obstrução por bridas geraria parada de eliminação de gases/fezes, vômitos e distensão com peristalse de luta, sem lactato tão elevado precocemente.

Questão 29 de 158

Homem de 42 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa e progressiva há cerca de 8 horas. Relata que, há aproximadamente 20 horas, introduziu um frasco de vidro pelo ânus e não conseguiu retirá-lo, tendo feito várias tentativas domiciliares com uso de instrumentos improvisados. Refere febre e parada de eliminação de gases. Ao exame: temperatura axilar 38,4 °C, FC 118 bpm, PA 96/60 mmHg, FR 24 irpm. Abdome distendido, difusamente doloroso, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes e ruídos hidroaéreos ausentes. Ao toque retal, há sangue vivo no dedo de luva e o objeto não é palpável. Radiografia de abdome em ortostase mostra pneumoperitônio e imagem radiopaca cilíndrica projetada na pelve, acima do promontório sacral.

Comentário

O quadro reúne peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica incipiente e pneumoperitônio ao raio X — ou seja, perfuração de reto/sigmoide por corpo estranho migrado para posição alta (acima do promontório). A conduta é ressuscitação, antibiótico de amplo espectro e laparotomia de urgência para retirada do objeto, tratamento da lesão e lavagem da cavidade (com derivação conforme achado intraoperatório). Extração transanal está contraindicada: objeto alto, não palpável e com perfuração já estabelecida — a manipulação agravaria a lesão. Colonoscopia com alça pode ser tentada apenas em objetos altos SEM sinais de perfuração/peritonite; aqui a insuflação em cavidade perfurada é deletéria. Tomografia com observação retarda o tratamento definitivo de uma peritonite fecal com pneumoperitônio já documentado — o diagnóstico não depende de mais exames de imagem.

Questão 30 de 158

Homem de 76 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 6 horas, de forte intensidade, acompanhada de náuseas e uma evacuação diarreica. É portador de fibrilação atrial e abandonou a varfarina há 2 meses por conta própria. Ao exame: agitado pela dor, PA 132 x 80 mmHg, FC 118 bpm irregular, FR 22 irpm, temperatura axilar 36,9 °C. Chama atenção que o abdome está flácido, pouco distendido, com dor discreta à palpação e SEM defesa ou descompressão dolorosa, apesar da queixa álgica intensa. Laboratório: leucócitos 19.500/mm³, lactato 4,2 mmol/L (referência < 2,0).

Comentário

Dor súbita e intensa DESPROPORCIONAL ao exame físico (abdome flácido, sem peritonite), em idoso com fibrilação atrial sem anticoagulação, associada a leucocitose e hiperlactatemia, é o quadro clássico de abdome agudo VASCULAR por embolia da artéria mesentérica superior; a angiotomografia de abdome é o exame de escolha e deve ser feita com urgência, pois o prognóstico depende da revascularização precoce. Apendicite é incorreta: a dor migra e localiza-se em fossa ilíaca direita, com irritação peritoneal local e instalação progressiva. Aneurisma roto é incorreto: cursa com dor lombar/abdominal, massa pulsátil e instabilidade hemodinâmica — o paciente está normotenso. Obstrução por neoplasia é incorreta: a instalação é insidiosa, com constipação progressiva, distensão e parada de eliminação de fezes e flatos, ausentes aqui.

Questão 31 de 158

Homem de 74 anos é levado ao pronto-socorro de um hospital do SUS com dor abdominal de início súbito há 6 horas, de forte intensidade, difusa, acompanhada de dois episódios de vômitos e uma evacuação diarreica. É portador de fibrilação atrial e hipertensão arterial, e refere ter suspendido a varfarina por conta própria há dois meses. Ao exame: regular estado geral, agitado, PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm irregular, FR 24 irpm, temperatura axilar 36,4 °C. O abdome está flácido, discretamente distendido, com dor difusa à palpação, sem descompressão brusca dolorosa e sem sinais de irritação peritoneal, chamando atenção a desproporção entre a intensidade da dor e a pobreza dos achados. Exames: leucócitos 19.500/mm³, lactato 4,8 mmol/L e acidose metabólica. Nesse contexto, quais são, respectivamente, a classificação do abdome agudo e a conduta mais adequada?

Comentário

A tríade idoso + fibrilação atrial sem anticoagulação + dor abdominal súbita e intensa DESPROPORCIONAL ao exame físico, com acidose láctica, define isquemia mesentérica aguda embólica (abdome agudo vascular). A angiotomografia de abdome com contraste é o exame de escolha para confirmar a oclusão arterial mesentérica, e a revascularização/laparotomia de urgência é imperativa, pois a mortalidade cresce com o tempo de isquemia. Diverticulite (inflamatório) cursa com dor localizada em fossa ilíaca esquerda, febre e evolução mais arrastada, e colonoscopia é contraindicada na fase aguda. Úlcera perfurada (perfurativo) provoca abdome em tábua com irritação peritoneal franca e pneumoperitônio, ausentes aqui. Obstrução por bridas (obstrutivo) exige parada de eliminação de gases e fezes, distensão importante e níveis hidroaéreos, incompatíveis com a acidose láctica e a dor desproporcional descritas.

Questão 32 de 158

Mulher de 78 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal difusa de início súbito há 4 horas, de forte intensidade, com náuseas e uma evacuação diarreica. Tem fibrilação atrial e suspendeu a anticoagulação por conta própria. Ao exame: PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm irregular, abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, dor difusa à palpação sem descompressão dolorosa — desproporcional aos achados. Exames: leucócitos 18.500/mm³, lactato 4,8 mmol/L, pH 7,29, creatinina 1,5 mg/dL. A conduta mais adequada é

Comentário

Dor abdominal súbita e intensa, desproporcional a um exame físico pobre, em idosa com fibrilação atrial sem anticoagulação, acompanhada de leucocitose, acidose e hiperlactatemia, caracteriza abdome agudo vascular por isquemia mesentérica aguda (provável embolia da artéria mesentérica superior). O exame de escolha e de urgência é a angiotomografia de abdome com contraste em fases arterial e venosa, que confirma o diagnóstico e define a estratégia (revascularização endovascular/aberta ± ressecção). A pegadinha está no distrator do contraste: elevação discreta da creatinina NÃO justifica adiar o exame em suspeita de isquemia mesentérica — o atraso diagnóstico é o principal determinante de mortalidade, e o Doppler tem baixa sensibilidade em vasos distais e é prejudicado por distensão gasosa. A radiografia simples costuma ser normal na fase inicial e apenas retarda o diagnóstico. Laparotomia imediata sem imagem só se impõe diante de peritonite franca ou instabilidade hemodinâmica, ausentes neste momento; a paciente ainda está sem irritação peritoneal e pode se beneficiar de revascularização guiada por imagem.

Questão 33 de 158

Homem de 55 anos chega à UPA com dor abdominal difusa e intensa iniciada há 4 horas, após tentativa de remoção domiciliar de um objeto que havia introduzido no reto. Ao exame, está taquicárdico, febril, com abdome distendido, rígido e com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes. A radiografia de abdome em ortostase demonstra pneumoperitônio. Qual é a conduta?

Comentário

O quadro de peritonite difusa associado a pneumoperitônio indica perfuração de víscera oca, cuja conduta é a laparotomia exploradora de urgência para reparo/derivação e limpeza da cavidade. Nova tentativa de extração transanal do corpo estranho está contraindicada na vigência de peritonite estabelecida. Apenas antibioticoterapia endovenosa com observação seriada retarda o tratamento definitivo e agrava a sepse. E o estudo contrastado com bário é contraindicado na suspeita de perfuração, pois o bário extravasado causa peritonite química grave — se necessário, usa-se contraste hidrossolúvel.

Questão 34 de 158

Homem de 72 anos, portador de fibrilação atrial sem anticoagulação, é levado à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dor abdominal de início súbito há 4 horas, de forte intensidade, difusa e contínua. Ao exame, encontra-se agitado e taquicárdico; o abdome está flácido, doloroso à palpação profunda, porém sem defesa ou sinais de irritação peritoneal — dor claramente desproporcional aos achados. Lactato de 4,8 mmol/L e acidose metabólica. Qual é a conduta mais adequada para confirmação diagnóstica?

Comentário

O quadro (dor súbita e desproporcional ao exame, fibrilação atrial sem anticoagulação, lactato elevado e acidose) é típico de isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior — um abdome agudo vascular. A angiotomografia de abdome é o exame de escolha, com alta sensibilidade para oclusão arterial e sinais de sofrimento de alça. A radiografia em ortostase é pouco sensível na fase precoce, mostrando alterações só quando já há necrose/pneumatose. A ultrassonografia tem baixo rendimento por interposição gasosa e não avalia bem o leito mesentérico. A laparotomia imediata só se justifica diante de peritonite/necrose estabelecida; sem irritação peritoneal, prioriza-se confirmar e localizar a oclusão antes da abordagem.

Questão 35 de 158

Mulher de 78 anos é trazida à emergência com dor abdominal periumbilical de forte intensidade, de início súbito há 4 horas, acompanhada de um episódio de evacuação líquida e vômitos. É portadora de fibrilação atrial permanente e abandonou a anticoagulação oral há 6 meses. Ao exame: agitada pela dor, PA 130x80 mmHg, FC 118 bpm com ritmo irregular; abdome flácido, discretamente distendido, com dor difusa desproporcional aos achados da palpação, sem sinais de irritação peritoneal; ruídos hidroaéreos diminuídos. Exames: leucócitos 16.500/mm³, lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0), amilase discretamente elevada, gasometria com acidose metabólica. Diante da principal hipótese diagnóstica, o exame de imagem de escolha para confirmação é:

Comentário

Idosa com fibrilação atrial sem anticoagulação, dor súbita desproporcional ao exame físico, evacuação no início do quadro, lactato elevado e acidose metabólica compõem o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda embólica — e a angiotomografia de abdome é o exame de escolha (sensibilidade e especificidade > 90%, rápida, define oclusão da mesentérica superior, viabilidade de alça e pneumatose). O Doppler tem papel limitado no cenário agudo (interposição gasosa, examinador-dependente, avalia mal ramos distais). A radiografia simples é normal em até 25% dos casos precoces e só mostra sinais tardios (pneumatose, alça fixa). A arteriografia, antes padrão-ouro, ficou reservada a situações terapêuticas endovasculares após a angio-TC, não como confirmação inicial.

Questão 36 de 158

Mulher de 34 anos, previamente hígida, em uso de anticoncepcional oral combinado há 12 anos, procura a emergência com dor súbita e intensa em hipocôndrio direito iniciada há 2 horas, irradiada para o ombro direito, acompanhada de sudorese e episódio de lipotímia. Nega febre, atraso menstrual ou trauma. Ao exame: descorada 2+/4+, PA 88x54 mmHg, FC 124 bpm; abdome doloroso em andar superior, com descompressão brusca dolorosa. Exames: hemoglobina 8,9 g/dL (havia exame recente com 13,1 g/dL), beta-hCG negativo, transaminases discretamente elevadas. FAST: líquido livre peri-hepático e no espaço hepatorrenal; nódulo hepático heterogêneo de 7 cm no lobo direito. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Abdome agudo hemorrágico em mulher jovem com uso prolongado de anticoncepcional oral, dor súbita em hipocôndrio direito com irradiação ao ombro (sinal de irritação diafragmática por hemoperitônio), choque hipovolêmico, queda documentada de hemoglobina e nódulo hepático de 7 cm com líquido livre = rotura de adenoma hepático — tumor associado ao estrogênio cujo risco de sangramento cresce acima de 5 cm. A prenhez ectópica rota está excluída pelo beta-hCG negativo. O abscesso piogênico roto cursa com febre, quadro séptico e história arrastada, ausentes aqui. O cisto ovariano hemorrágico causa líquido livre predominantemente pélvico e não explica a massa hepática nem a dor de andar superior com irradiação escapular.

Questão 37 de 158

Homem de 74 anos, portador de fibrilação atrial em uso irregular de varfarina, é levado à emergência com dor abdominal difusa de início súbito há 5 horas, de forte intensidade (9/10), acompanhada de dois episódios de vômito e uma evacuação diarreica. Ao exame: regular estado geral, agitado pela dor, PA 138/84 mmHg, FC 108 bpm (ritmo irregular), Tax 36,8 °C. Abdome flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, doloroso à palpação profunda de forma difusa, SEM defesa involuntária ou descompressão brusca dolorosa. Exames: leucócitos 14.500/mm³, lactato arterial 1,6 mmol/L (VR < 2,0), amilase 78 U/L, RNI 1,3. Radiografia de abdome sem pneumoperitônio e sem distensão de alças. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O quadro é clássico de isquemia mesentérica aguda embólica: idoso com fibrilação atrial mal anticoagulada, dor de início súbito e DESPROPORCIONAL ao achado do exame físico (abdome flácido, sem peritonite) — a fase inicial, antes do infarto transmural. A angiotomografia de abdome com fases arterial e venosa é o exame de escolha (sensibilidade > 90%) e deve ser solicitada de imediato. Lactato normal NÃO afasta isquemia mesentérica — ele se eleva tardiamente, quando já há necrose; aguardar é a principal causa de retardo diagnóstico e mortalidade. A laparotomia sem imagem só se justifica diante de peritonite franca/instabilidade, ausentes aqui; a angio-TC ainda pode permitir terapia endovascular e poupar intestino. O Doppler tem baixa acurácia no abdome distendido/gasoso e avalia mal os ramos distais; não é o exame de escolha na emergência.

Questão 38 de 158

Homem de 74 anos, hipertenso, portador de fibrilação atrial em uso irregular de anticoagulante oral, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 5 horas, de forte intensidade, acompanhada de vômitos e uma evacuação diarreica. Ao exame: regular estado geral, agitado, PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm irregular, abdome flácido, difusamente doloroso à palpação, SEM descompressão brusca dolorosa e sem defesa, ruídos hidroaéreos diminuídos. Exames: leucócitos 19.800/mm³, lactato 4,2 mmol/L, gasometria com acidose metabólica. Radiografia de abdome sem pneumoperitônio e sem distensão significativa de alças. Assinale a conduta diagnóstica mais adequada neste momento.

Comentário

O quadro é clássico de abdome agudo vascular por isquemia mesentérica aguda embólica: fibrilação atrial com anticoagulação irregular (fonte embólica), dor de início súbito e desproporcional ao exame físico (abdome flácido, sem peritonite), com leucocitose e hiperlactatemia sinalizando sofrimento intestinal precoce. O exame padrão-ouro e recomendado pelas diretrizes (WSES) é a angiotomografia com contraste em fases arterial e venosa, que identifica o nível da oclusão e sinais de sofrimento de alça, com alta acurácia e disponibilidade. A USG é operador-dependente, prejudicada por gás intestinal e não avalia adequadamente o leito mesentérico distal. A TC sem contraste não demonstra a oclusão arterial — é justamente o contraste que faz o diagnóstico (e a creatinina elevada não deve retardar o exame nesse contexto). A laparotomia imediata está indicada apenas se houver peritonite franca/instabilidade refratária, o que não é o caso, e sem mapeamento vascular compromete o planejamento da revascularização.

Questão 39 de 158

Mulher de 78 anos, com fibrilação atrial permanente e má adesão à anticoagulação (suspendeu a varfarina há dois meses por conta própria), chega ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito há 4 horas, de forte intensidade, difusa, acompanhada de um episódio de evacuação líquida. Ao exame: agitada, referindo dor intensa, FC 112 bpm irregular, PA 128x70 mmHg, temperatura 36,8 °C. O abdome está flácido, sem defesa ou descompressão dolorosa, com dor à palpação claramente desproporcional aos achados. Laboratório: leucócitos 19.800/mm³, lactato arterial 4,2 mmol/L, pH 7,30, bicarbonato 17 mEq/L. Assinale o próximo passo mais adequado na investigação.

Comentário

Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico em idosa com fibrilação atrial sem anticoagulação, somada a leucocitose e acidose lática, configura isquemia mesentérica aguda de origem embólica, apresentação atípica clássica do abdome agudo no idoso. O exame de escolha é a angiotomografia com fases arterial e venosa, que identifica a oclusão e orienta a revascularização. A radiografia simples só mostra alterações tardias (pneumatose, gás portal) e sua espera custa alças. A ultrassonografia é limitada por gás e não avalia adequadamente as artérias mesentéricas. Laparotomia imediata sem imagem se justificaria apenas com peritonite estabelecida, ausente nesta paciente, e perderia a chance de terapia endovascular.

Questão 40 de 158

Mulher de 34 anos, em D+10 de quimioterapia de indução para leucemia mieloide aguda, apresenta febre de 38,7 °C, dor abdominal em quadrante inferior direito há 24 horas, distensão e diarreia líquida. Exame: descorada, FC 118 bpm, PA 100x60 mmHg, abdome distendido, doloroso em fossa ilíaca direita, com ruídos hidroaéreos diminuídos e sem defesa ou descompressão dolorosa. Laboratório: leucócitos 600/mm³ com 180 neutrófilos/mm³, plaquetas 22.000/mm³, PCR muito elevada, lactato normal. Tomografia de abdome com contraste: espessamento parietal circunferencial do ceco e do cólon ascendente medindo 9 mm, densificação da gordura pericecal, apêndice de calibre normal, sem pneumoperitônio, sem pneumatose e sem coleções. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro é de enterocolite neutropênica (tiflite): febre e dor em quadrante inferior direito durante neutropenia profunda pós-quimioterapia, com espessamento parietal cecal à tomografia e apêndice normal. O tratamento inicial é clínico — repouso intestinal, suporte, correção de distúrbios, transfusão conforme necessidade e antibiótico de amplo espectro cobrindo gram-negativos, incluindo Pseudomonas, e anaeróbios (por exemplo, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico) —, com cirurgia reservada a perfuração, hemorragia digestiva não controlada apesar da correção da plaquetopenia, ou necrose/deterioração clínica refratária. Apendicectomia não se aplica, pois o apêndice é normal e a doença é cecocolônica. Colectomia imediata em paciente neutropênica e plaquetopênica sem perfuração tem mortalidade proibitiva. Colonoscopia é contraindicada pelo alto risco de perfuração e sangramento no cólon friável e trombocitopenia grave.

Questão 41 de 158

Homem de 58 anos, em uso crônico de anti-inflamatório por lombalgia, chega com dor epigástrica de início súbito há 3 horas, descrita como punhalada, que se generalizou. Ao exame: abdome rígido, imóvel, doloroso ao menor toque, ruídos hidroaéreos abolidos. PA 118x74 mmHg, FC 106 bpm, temperatura 37,4 °C. Radiografia de tórax em ortostase não mostra pneumoperitônio. Qual é a conduta?

Comentário

A presença de ar livre na radiografia simples varia entre 30 e 85% das perfurações, e uma radiografia negativa não afasta o diagnóstico. Por isso a diretriz recomenda a tomografia como exame de imagem na suspeita de úlcera perfurada (grau 1C) e reserva a radiografia de tórax e abdome ao cenário em que a tomografia não está prontamente disponível. Se mesmo a tomografia não mostrar ar livre e a suspeita persistir, ainda cabe repetir a imagem com contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda nasogástrica (grau 2D), lembrando que até 12% dos perfurados têm tomografia normal. Afastar a perfuração pela radiografia usa um exame de baixa sensibilidade como se fosse de exclusão. Repeti-la em 6 horas desperdiça tempo numa doença em que cada hora de atraso até a cirurgia se associa a redução ajustada de 2,4% na probabilidade de sobrevida. Indicar endoscopia em abdome rígido insufla ar sob pressão em víscera perfurada — a diretriz sugere evitar tratamento endoscópico na úlcera perfurada. E dar alta manda para casa um paciente com peritonite.

Questão 42 de 158

Sobre a investigação por imagem na suspeita de isquemia mesentérica aguda, segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery, é correto afirmar:

Comentário

A recomendação de maior grau de toda a diretriz é que a angiotomografia seja realizada sem demora em qualquer paciente com suspeita de isquemia mesentérica aguda, e o texto acrescenta que ela deve ser feita apesar da presença de lesão renal aguda, porque as consequências do diagnóstico tardio ou perdido superam em muito o risco do contraste iodado. A radiografia simples não é recomendada nessa avaliação, já que se altera apenas quando há infarto e perfuração estabelecidos, e uma radiografia normal não afasta nada. O contraste oral não é indicado e é até prejudicial. Dizer que a arteriografia substituiu a angiotomografia inverte o que ocorreu: foi a tomografia multidetectores que substituiu a arteriografia formal como exame diagnóstico de escolha — a arteriografia permanece como opção nos casos de incerteza e como via terapêutica endovascular. E a ultrassonografia com Doppler tem papel limitado nessa entidade, sendo mais útil nos quadros crônicos.

Questão 43 de 158

Mulher de 76 anos, hipertensa, portadora de fibrilação atrial com uso irregular de anticoagulante, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 5 horas, intensa desde o começo, acompanhada de náusea e uma evacuação diarreica. Ao exame: agitada pela dor, abdome flácido, discretamente distendido, doloroso à palpação difusa, sem defesa e sem descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos presentes. PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm irregular, temperatura 36,8 °C. Leucócitos 15.900/mm³, lactato 1,9 mmol/L, amilase 210 U/L, creatinina 1,8 mg/dL. Radiografia de abdome sem alterações. Qual é a conduta?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico deve ser assumida como isquemia mesentérica aguda até que se prove o contrário, e a fibrilação atrial com anticoagulação irregular aponta a embolia arterial, mecanismo de cerca de metade dos casos. A conduta é angiotomografia sem demora, com protocolo bifásico e sem contraste oral, que não é indicado e é até prejudicial por opacificar a luz e apagar o realce da parede. Observar é o erro mais caro: cada 6 horas de atraso no diagnóstico dobram a mortalidade, e o lactato normal não afasta nada, já que sua elevação acompanha a isquemia irreversível e sua especificidade é baixa. Erra: o protocolo do exame. A laparotomia imediata pula a etapa que define o mecanismo e o território, em paciente sem peritonite. E é a armadilha laboratorial descrita na própria diretriz: cerca de metade dos pacientes com isquemia mesentérica tem amilase elevada e acaba rotulada como pancreatite.

Questão 44 de 158

Homem de 72 anos, tabagista, hipertenso, é levado ao pronto-socorro após síncope, com dor lombar e abdominal de início súbito há 30 minutos. Ao exame: consciente, pálido e sudoreico, PA 82x50 mmHg, FC 118 bpm, extremidades frias, abdome distendido e doloroso, com massa pulsátil palpável no mesogástrio. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Dor súbita, síncope, hipotensão e massa pulsátil em idoso tabagista compõem o abdome agudo hemorrágico por aneurisma de aorta abdominal roto. O alvo hemodinâmico é a hipotensão permissiva, com sistólica mantida entre 70 e 90 mmHg e o paciente consciente, oferecendo fluido de forma contida — a própria definição operacional de estabilidade nesse cenário é manter-se consciente com 70 a 90 mmHg por pelo menos 5 minutos sem fluido nem vasopressor. O erro clássico é normalizar a pressão: isso desfaz o tampão retroperitoneal que segura o sangramento. Medir o aneurisma por ultrassonografia aplica um limiar de indicação eletiva a um aneurisma que já rompeu. Manter em observação com analgesia observa uma hemorragia em curso. A ressonância propõe um exame demorado e indisponível na emergência; quem se mantém consciente na faixa permissiva pode fazer angiotomografia, que é o exame que define entre reparo endovascular, preferido quando a anatomia permite, e cirurgia aberta.

Questão 45 de 158

Homem de 38 anos, com história familiar de trombofilia e episódio prévio de trombose venosa profunda, procura o pronto-socorro com dor abdominal difusa há 4 dias, de piora progressiva, com náusea e inapetência. Ao exame: estável, PA 124x76 mmHg, FC 92 bpm, abdome doloroso à palpação difusa, sem defesa, sem descompressão dolorosa e sem peritonite. Angiotomografia com fase venosa: trombo na veia mesentérica superior com sinal do alvo, espessamento de alça de delgado e pequena quantidade de líquido livre, sem pneumatose e sem gás portal. Qual é a conduta?

Comentário

A trombose venosa mesentérica responde por 5 a 15% dos casos de isquemia mesentérica aguda e por menos de 10% dos infartos intestinais, tem instalação mais arrastada e vem associada à tríade de Virchow, com trombofilia entre os fatores mais frequentes em pacientes jovens. Ela frequentemente é tratada com sucesso apenas com infusão contínua de heparina não fracionada, e é isso que a diretriz recomenda. A cirurgia entra se surgirem peritonite, sinais de infarto ou piora clínica — nada disso está presente aqui, com realce preservado, sem pneumatose e sem gás portal. A laparotomia opera uma alça que tende a recuperar com anticoagulação. A trombólise sistêmica não é a primeira medida recomendada. Observar sem anticoagular omite justamente o tratamento que resolve a maioria dos casos. A colonoscopia descompressiva não tem papel: não há obstrução mecânica nem distensão colônica a descomprimir.

Questão 46 de 158

Mulher de 27 anos chega ao pronto-socorro com dor pélvica de início súbito e lancinante há 1 hora, seguida de episódio sincopal, com dor referida no ombro direito. Refere atraso menstrual de 7 semanas. Ao exame: pálida, PA 86x54 mmHg, FC 124 bpm, abdome doloroso com descompressão dolorosa em andar inferior, toque vaginal com abaulamento e dor intensa em fundo de saco posterior. Beta-hCG de 9.400 mUI/mL; ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional tópico e com líquido livre volumoso. Qual é a conduta?

Comentário

Gestação ectópica rota com sinais de irritação peritoneal e iminência de choque hemorrágico tem indicação cirúrgica, e a laparotomia é a via indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica. A salpingectomia é a escolha quando os títulos de beta-hCG são muito elevados, porque valores acima de 5.000 mUI/mL se associam a invasão do trofoblasto até a serosa tubária, comprometendo a preservação da trompa. O metotrexato e a conduta expectante ignoram que a rotura, a irritação peritoneal e a iminência de choque são critérios explícitos de conduta cirúrgica; além disso, o metotrexato exige estabilidade hemodinâmica, beta-hCG até 5.000 mUI/mL, massa anexial menor que 40 mm e íntegra e ausência de atividade cardíaca embrionária, e a expectante se limita a beta-hCG abaixo de 2.000 mUI/mL em paciente estável. A salpingostomia por laparoscopia atrasa a hemostasia para encher de volume uma paciente que está sangrando e propõe conservar uma tuba rota. A curetagem é procedimento sem papel diagnóstico nessa urgência.

Questão 47 de 158

Homem de 71 anos internado em unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco pulmonar, em ventilação mecânica e noradrenalina em dose alta, evolui no quarto dia com distensão abdominal e elevação progressiva do lactato. Abdome distendido e timpânico, sem defesa e sem peritonite. Angiotomografia: ausência de trombo nos troncos arteriais e venosos mesentéricos, alças de delgado e cólon direito com realce parietal reduzido, sem pneumatose e sem outra causa obstrutiva. Qual é a conduta?

Comentário

Isquemia mesentérica não oclusiva deve ser suspeitada no paciente gravemente enfermo com dor ou distensão abdominal que requer suporte vasopressor e apresenta disfunção de múltiplos órgãos — é cerca de 20% dos casos de isquemia mesentérica e resulta de vasoconstrição esplâncnica com baixo fluxo, não de trombo, o que explica os troncos pérvios com realce parietal reduzido. A conduta é corrigir a causa subjacente e melhorar a perfusão mesentérica, ressecando prontamente o intestino já infartado. A ressecção ampla de todo segmento hipoperfundido opera um território que pode reperfundir com a correção do baixo fluxo. A anticoagulação plena trata como se fosse oclusão trombótica. Aumentar a noradrenalina piora exatamente o mecanismo da doença, que é vasoconstrição. Suspender o antibiótico ignora um lactato em elevação e atribui a um íleo o que a tomografia já caracterizou.

Questão 48 de 158

Sobre a correspondência entre o padrão de instalação da dor abdominal e o tipo de abdome agudo, qual associação está correta?

Comentário

A classificação sindrômica se apoia no tempo de instalação e na relação entre a intensidade da dor e o que o exame mostra. Dor intensa e desproporcional a um abdome pobre, em paciente com fonte embolígena como a fibrilação atrial, é a assinatura do abdome agudo vascular, e a explicação é anatômica: a isquemia começa na mucosa e só alcança o peritônio tardiamente, de modo que a peritonite, quando aparece, já significa necrose. As demais alternativas trocam os pares: cólica com parada de eliminação é obstrutivo; dor em punhalada com abdome em tábua é perfurativo; dor que sobe em horas e se localiza com febre é inflamatório; e choque desproporcional ao exame abdominal, com palidez e taquicardia, é hemorrágico.

Questão 49 de 158

Homem de 24 anos, no sexto dia de dengue confirmada, apresenta dor súbita em hipocôndrio esquerdo há uma hora, irradiada para o ombro esquerdo, iniciada ao levantar-se da cama. Nega trauma. Ao exame: pálido, sudoreico, PA 84x50 mmHg, FC 128 bpm, abdome distendido e difusamente doloroso, sem rigidez. Hematócrito caiu de 42% para 27% em seis horas e as plaquetas são de 78.000/mm³. A ultrassonografia à beira do leito mostra líquido livre volumoso em todos os quadrantes e baço aumentado. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

O baço aumentado por doença rompe com trauma trivial ou sem trauma nenhum, e a dor em hipocôndrio esquerdo irradiada para o ombro do mesmo lado é a pista do sangue irritando o diafragma. O quadro fecha com a queda de quinze pontos de hematócrito em seis horas e o líquido livre volumoso: no abdome hemorrágico a parede informa pouco e a perfusão informa tudo, e instabilidade com líquido livre é indicação de sala, não de mais imagem. Atribuir tudo ao extravasamento plasmático da própria doença explica a hipotensão e não explica líquido livre volumoso com queda abrupta do hematócrito. A perfuração de víscera oca produziria abdome rígido, e pedir tomografia em quem não responde a volume só gasta tempo. Hematoma de parede não produz líquido livre em todos os quadrantes, e a inflamação do pâncreas não abre desse modo.

Questão 50 de 158

Homem de 78 anos, tabagista e hipertenso, é levado ao pronto-socorro após síncope, com dor lombar e abdominal de início súbito há 40 minutos. Está consciente e orientado, pálido, com PA 86x52 mmHg e FC 112 bpm. O abdome é globoso e difusamente doloroso, sem massa palpável pela obesidade. A ultrassonografia à beira do leito não mostra líquido livre na cavidade. Qual é a leitura correta desse exame?

Comentário

A ultrassonografia à beira do leito responde a uma pergunta só — há líquido livre na cavidade? —, não diz de onde vem o sangue, não mede quanto há e não alcança o retroperitônio. O aneurisma quase sempre rompe para trás, e é o próprio retroperitônio que tampona o sangramento por algum tempo, de modo que o exame negativo não tranquiliza nem autoriza tratar a dor lombar como cólica renal. Dizer que o sangue sempre alcança a cavidade inverte a anatomia da rotura. A limitação também não é do paciente magro: aqui são a obesidade e a hipotensão que escondem a massa pulsátil, o que torna o quadro ainda mais traiçoeiro. E repetir o exame de meia em meia hora troca a angiotomografia, que define se cabe reparo endovascular, por um intervalo com preço medido em sobrevida.

Questão 51 de 158

Homem de 74 anos, diabético e hipertenso, chega com dor epigástrica intensa há duas horas, náusea e sudorese fria. Ao exame: PA 104x62 mmHg, FC 58 bpm, abdome flácido, doloroso à palpação do epigástrio, sem defesa e sem descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos presentes. A glicemia capilar é de 138 mg/dL. A equipe cogita laparotomia exploradora pela intensidade da dor. Qual conduta deve preceder qualquer decisão cirúrgica?

Comentário

Dor epigástrica aguda com náusea e sudorese em paciente idoso e diabético, com bradicardia e abdome pouco impressionante, é a apresentação do infarto de parede inferior — e o eletrocardiograma custa minutos e evita uma laparotomia branca em quem está infartando. Abrir o abdome antes disso é operar a doença errada. A tomografia com contraste oral atrasa o atendimento e não olha o coração. Enzimas pancreáticas seriadas não fecham nem afastam a causa, e a amilase se eleva em várias condições que não são inflamação do pâncreas. A endoscopia em paciente possivelmente isquêmico acrescenta risco sem responder à pergunta. A regra que organiza tudo isso é simples: o exame que descarta a causa não cirúrgica é sempre mais barato e mais rápido do que a operação que ela provocaria.

Questão 52 de 158

Na classificação clássica do abdome agudo em cinco tipos, o hematoma espontâneo da bainha do reto por anticoagulação enquadra-se melhor como:

Comentário

Os cinco grandes tipos são o inflamatório, o obstrutivo, o perfurativo, o vascular e o hemorrágico — e este último reúne gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma, sangramento de tumor hepático e os hematomas espontâneos, como o da bainha do reto. Classificar como inflamatório é o erro que a dor localizada e a leucocitose reativa induzem, e ele muda toda a lógica do tratamento.

Questão 53 de 158

Durante a avaliação de dor abdominal, o examinador solicita ao paciente que eleve a cabeça e os ombros do leito, contraindo a musculatura abdominal, e observa que a dor à palpação piora. Esse achado indica:

Comentário

A manobra tensiona a parede e afasta as vísceras da mão que palpa: se a dor aumenta, a origem é parietal; se diminui, é intra-abdominal. É um teste de beira de leito de alto rendimento e frequentemente esquecido, capaz de evitar tomografias e laparotomias brancas em quadros como hematoma da bainha, neuralgia de nervo cutâneo e hérnias pequenas. A irritação peritoneal, ao contrário, tende a melhorar quando a musculatura protege as vísceras.

Questão 54 de 158

Paciente com aneurisma de artéria esplênica roto apresenta dor abdominal súbita, hipotensão e hemoperitônio à ultrassonografia à beira do leito. Qual é a conduta?

Comentário

Aneurisma visceral roto é hemorragia intra-abdominal, e o princípio é o mesmo de qualquer sangramento arterial: ressuscitação com hemocomponentes e controle imediato da fonte. Em serviço com hemodinâmica disponível e paciente que tolere o trajeto, a embolização resolve rapidamente; caso contrário, a laparotomia com ligadura ou esplenectomia é a via. Fenômeno descrito na literatura é a chamada ruptura em dois tempos, em que o sangramento inicial fica contido na retrocavidade dos epíplons e depois se torna livre — o intervalo de aparente melhora não deve gerar falsa segurança.

Questão 55 de 158

Mulher de 76 anos, hipertensa e com fibrilação atrial, apresenta dor abdominal em cólica no flanco esquerdo seguida, em poucas horas, de diarreia com sangue vivo. Tomografia mostra espessamento parietal segmentar do cólon descendente próximo ao ângulo esplênico. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

A sequência dor seguida de sangramento, em idoso com fator de risco vascular e acometimento de área de vulnerabilidade circulatória como o ângulo esplênico, é o roteiro clássico da colite isquêmica. O sangramento diverticular é o principal distrator, mas ele é indolor e sem espessamento parietal segmentar; a diverticulite dói, mas não costuma sangrar de forma significativa. A maioria dos casos de colite isquêmica é transitória e se resolve com suporte.

Questão 56 de 158

Homem de 70 anos com dor abdominal de forte intensidade há 4 horas e suspeita clínica de isquemia mesentérica. Exames: leucócitos 12.000/mm³, lactato 1,4 mmol/L, gasometria sem acidose. O plantonista sugere afastar a hipótese diante desses resultados. Qual a conduta correta?

Comentário

O lactato se eleva quando a necrose já é transmural e o clearance hepático foi ultrapassado — é marcador tardio, de mau prognóstico, não de triagem. Confiar na sua normalidade para excluir a doença é exatamente o erro que transforma isquemia potencialmente revascularizável em ressecção extensa. Repetir a dosagem em horas parece prudente e engana por isso, mas cada hora de atraso amplia a extensão do infarto: a decisão certa é a imagem imediata, não a espera de um marcador que só confirma o que já se perdeu.

Questão 57 de 158

Homem de 62 anos com dor abdominal há 4 dias. A tomografia mostra alças de delgado com espessamento parietal concêntrico, realce em alvo, líquido livre e ingurgitamento dos vasos do mesentério. Qual mecanismo isquêmico esses achados sugerem?

Comentário

Parede espessada, realce estratificado e mesentério congesto traduzem drenagem venosa bloqueada com fluxo arterial ainda presente — o sangue entra e não sai, e a alça incha. Na isquemia arterial acontece o inverso: a parede fica fina como papel e não realça, porque não há aporte. Confundir os dois padrões é o erro que muda toda a conduta, já que o quadro venoso costuma responder à anticoagulação enquanto o arterial exige revascularização.

Questão 58 de 158

Paciente de 72 anos internado em UTI por choque séptico de foco pulmonar, em uso de noradrenalina 0,8 mcg/kg/min há 36 horas, evolui com distensão e dor abdominal. Angiotomografia mostra afilamento difuso dos ramos mesentéricos sem oclusão proximal, sem pneumatose. Não há sinais de peritonite. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de isquemia mesentérica não oclusiva: o vaso está pérvio e o problema é vasoespasmo esplâncnico induzido por baixo débito e vasoconstritor em dose alta. O tratamento é hemodinâmico — corrigir a causa da hipoperfusão e retirar o gatilho —, com papaverina intra-arterial como recurso adicional, reservando a cirurgia para quem desenvolve peritonite. Embolectomia e trombólise enganam quem raciocina por analogia com a forma oclusiva, mas não há trombo a retirar; operar um paciente sem peritonite nesse contexto só acrescenta a agressão cirúrgica a quem já está em choque.

Questão 59 de 158

Homem de 44 anos, com história de trombose venosa profunda prévia e irmão com trombofilia, apresenta dor abdominal em cólica de piora progressiva há 5 dias, náuseas e distensão leve. PA e FC normais, sem peritonite. Tomografia com contraste mostra espessamento parietal de alças de delgado, borramento do mesentério e falha de enchimento na veia mesentérica superior. Qual o diagnóstico?

Comentário

A trombose venosa mesentérica tem apresentação subaguda, ao longo de dias, com dor que cresce devagar e desproporção menos dramática do que a forma arterial — e a tomografia entrega o diagnóstico ao mostrar falha de enchimento venosa com edema de mesentério e ascite. A forma arterial embólica engana quem só associa isquemia mesentérica a dor súbita, mas ali o intestino aparece afilado e sem realce, não espessado e edemaciado. O contexto de trombofilia pessoal e familiar reforça a origem venosa.

Questão 60 de 158

Dois pacientes com isquemia mesentérica arterial aguda são comparados. O primeiro tem início súbito, sem sintomas prévios, e a angiotomografia mostra oclusão a 3 cm da origem da mesentérica superior, poupando as primeiras jejunais. O segundo relata dor pós-prandial e emagrecimento há um ano, e a oclusão é ostial, com circulação colateral desenvolvida. Qual a interpretação correta?

Comentário

O êmbolo aloja-se alguns centímetros após a origem, onde o calibre se reduz, e por isso poupa as primeiras jejunais e a cólica média — daí o padrão de necrose que respeita o jejuno proximal. A trombose ocorre sobre placa no óstio, em quem já vinha com angina abdominal, e a colateralização é a prova de que a estenose é antiga. Chamar os dois de embolia engana quem se prende ao início súbito, mas a trombose também pode abrir agudamente quando a placa oclui de vez; o que separa os mecanismos é o sítio da oclusão somado à história prévia.

Questão 61 de 158

Paciente de 76 anos, fibrilação atrial crônica, com dor abdominal há 8 horas. Ao reexame, apresenta defesa involuntária difusa, PA 90x60 mmHg e lactato 5,2 mmol/L. Angiotomografia demonstra oclusão embólica da artéria mesentérica superior a 4 cm da origem, com alças de delgado sem realce. Qual a conduta imediata?

Comentário

Peritonite e sinais de necrose intestinal fecham a indicação de exploração cirúrgica imediata: nenhum tratamento endovascular substitui a inspeção das alças quando já há perda de viabilidade, e a revascularização precede a ressecção para que só saia o que não recuperar após restabelecido o fluxo. A anticoagulação isolada engana quem pensa apenas no mecanismo embólico — ela é parte do tratamento, mas mantém no leito um intestino necrótico que fará translocação e choque. A trombólise sistêmica é contraindicada em quem tem intestino infartado e será operado.

Questão 62 de 158

Paciente de 51 anos com trombose venosa mesentérica confirmada por tomografia, sem sinais de peritonite, sem acidose e com boa perfusão. Qual o tratamento inicial de escolha?

Comentário

Diferente da forma arterial, a trombose venosa mesentérica sem peritonite é doença clínica: a anticoagulação plena precoce interrompe a propagação do trombo, permite recanalização e reduz mortalidade, com o intestino frequentemente recuperando sem ressecção. Operar o segmento espessado engana porque a imagem impressiona, mas o espessamento é congestão reversível, e a enterectomia nesse momento retira alça que voltaria a funcionar. A cirurgia fica reservada para quem desenvolve peritonite ou deterioração apesar da anticoagulação.

Questão 63 de 158

Sobre a abordagem inicial do paciente com suspeita de isquemia mesentérica aguda, qual conduta deve ser EVITADA?

Comentário

A janela de salvamento intestinal é contada em horas, e a estratégia de observar com analgesia costuma ser adotada justamente porque o abdome está mole e os exames iniciais são pouco alterados — é a armadilha clássica da doença. Retardar a imagem por receio de nefrotoxicidade também engana: o dano renal do contraste é tratável e frequentemente transitório, enquanto o infarto intestinal é irreversível. Volume, antibiótico e acionamento precoce da cirurgia são condutas corretas e simultâneas à investigação.

Questão 64 de 158

Homem de 74 anos, portador de fibrilação atrial sem anticoagulação, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 3 horas, intensidade 10/10, com um episódio de evacuação. Ao exame: PA 130x80 mmHg, FC 110 bpm irregular, abdome flácido, doloroso à palpação profunda, sem defesa e sem descompressão. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade dor abdominal súbita e intensa, exame físico desproporcionalmente pobre e fonte embólica (fibrilação atrial sem anticoagulação) define a isquemia mesentérica embólica: nas primeiras horas o infarto ainda é mucoso e o peritônio não está irritado, por isso o abdome permanece flácido. A úlcera perfurada engana por também abrir com dor súbita e intensa, mas ali o abdome é em tábua desde o início, com pneumoperitônio — o oposto do abdome mole que se palpa aqui. Pancreatite e diverticulite têm instalação em horas a dias e dor localizada com defesa correspondente.

Questão 65 de 158

Paciente de 57 anos com trombose venosa mesentérica em anticoagulação plena há 30 horas evolui com piora da dor, taquicardia, defesa abdominal difusa e lactato de 4,8 mmol/L. Qual a conduta?

Comentário

Peritonite e hiperlactatemia em vigência de anticoagulação sinalizam que a congestão evoluiu para infarto transmural, e nesse ponto o único tratamento é retirar o intestino necrótico. Escalonar a heparina e esperar engana quem confia na resposta clínica da forma venosa, mas a falência da terapia já está demonstrada pelo exame físico. Suspender a anticoagulação é o oposto do necessário: ela deve ser mantida no perioperatório para evitar propagação do trombo e nova ressecção.

Questão 66 de 158

Em um paciente com trombose venosa mesentérica sem peritonite, qual conduta NÃO deve fazer parte do manejo inicial?

Comentário

Explorar cirurgicamente todo paciente com trombose venosa mesentérica converte uma doença de manejo clínico em morbidade operatória e frequentemente resulta em ressecção de alça que se recuperaria com o trombo tratado. A cirurgia entra por indicação clínica — peritonite, deterioração ou suspeita de perfuração —, e é justamente por isso que a reavaliação frequente é obrigatória. Repouso digestivo, anticoagulação e investigação etiológica compõem o tratamento correto.

Questão 67 de 158

Mulher de 68 anos com dor abdominal intensa há 5 horas e exame abdominal inocente. Suspeita-se de isquemia mesentérica aguda. Qual exame deve ser solicitado para confirmar o diagnóstico com maior rapidez e acurácia neste cenário?

Comentário

A angiotomografia com aquisição arterial e venosa mostra falha de enchimento na artéria mesentérica superior, pneumatose, gás portal e afilamento de parede, além de excluir os diferenciais — é o exame de escolha e não deve ser adiado por creatinina limítrofe, porque o risco de perder a janela terapêutica supera o risco de nefropatia por contraste. A radiografia simples engana porque é rápida e disponível, mas só fica alterada quando já há necrose transmural e distensão, ou seja, quando o diagnóstico deixou de ser precoce. O Doppler não avalia bem o leito distal e é limitado por gás intestinal.

Questão 68 de 158

O abdome agudo inflamatório caracteriza-se tipicamente por:

Comentário

O padrão inflamatório se instala de forma insidiosa ao longo de horas, com febre e irritação peritoneal que começa localizada no órgão acometido, como ocorre na apendicite, na colecistite e na diverticulite. A dor máxima desde o primeiro instante com abdome em tábua corresponde à perfuração, e a cólica com distensão e vômitos, à obstrução. Dor desproporcional ao exame em paciente arrítmico é o quadro vascular, e hipotensão com massa pulsátil é o hemorrágico.

Questão 69 de 158

Sobre a classificação sindrômica do abdome agudo, assinale a associação corretamente estabelecida entre o tipo e a apresentação típica:

Comentário

O abdome agudo vascular tem como marca a dissociação clínica: dor visceral intensa e contínua com abdome ainda flácido e pouco doloroso nas primeiras horas, em paciente com fonte embólica como fibrilação atrial. As demais associações estão com os pares trocados: cólica com distensão e parada de eliminação é obstrução, dor súbita em punhalada com abdome em tábua e pneumoperitônio é perfuração, dor migratória com anorexia é inflamação apendicular e hipotensão com atraso menstrual é hemorragia por gravidez ectópica rota. Reconhecer o padrão sindrômico é o que ordena a investigação antes mesmo da imagem.

Questão 70 de 158

Homem de 74 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulação, apresenta dor abdominal de início súbito e forte intensidade há 5 horas. Ao exame, abdome flácido, pouco doloroso à palpação, sem defesa. Lactato 3,8 mmol/L. A conduta diagnóstica mais adequada é:

Comentário

Dor intensa e persistente com exame abdominal desproporcionalmente pobre, em paciente com fonte embólica e hiperlactatemia, é isquemia mesentérica aguda até prova em contrário, e a angiotomografia com fases arterial e venosa confirma o diagnóstico e define a estratégia de revascularização. A radiografia simples engana por estar sempre à mão, mas só mostra alterações quando já há necrose transmural e pneumatose, ou seja, tarde demais. A operação imediata sem mapa vascular perde a chance de restaurar o fluxo antes de ressecar.

Questão 71 de 158

Paciente de 68 anos com dor abdominal aguda e suspeita de isquemia mesentérica. O exame de escolha para o diagnóstico é:

Comentário

A angiotomografia identifica o vaso ocluído, o mecanismo — embolia, trombose arterial, trombose venosa ou isquemia não oclusiva — e os sinais de sofrimento de alça, tudo com rapidez compatível com a urgência. A radiografia simples engana por ser acessível, mas só mostra alterações tardias como pneumatose e alças dilatadas, quando o dano já está estabelecido. A preocupação com nefrotoxicidade não deve postergar o exame nesse contexto.

Questão 72 de 158

Homem de 74 anos em uso de vasopressor em dose alta por choque cardiogênico apresenta distensão abdominal e pneumatose colônica na tomografia, sem oclusão vascular identificada nos troncos principais. O mecanismo mais provável é:

Comentário

Baixo débito e vasopressor em dose alta desviam fluxo do território esplâncnico e produzem isquemia sem trombo nos vasos principais, o que explica a angiografia sem oclusão. O tratamento passa por otimizar o débito cardíaco, reduzir vasoconstritores quando possível e considerar vasodilatador intra-arterial, além de cirurgia se houver necrose. Buscar embolia engana porque nela haveria oclusão visível e frequentemente fonte cardíaca embolígena.

Questão 73 de 158

Mulher de 72 anos com dor abdominal difusa há 12 horas, vômitos e febre. Ao exame: abdome rígido, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes, ausência de ruídos hidroaéreos, PA 90x60 mmHg e frequência cardíaca 118 bpm. Dentre os cinco tipos clássicos de abdome agudo, esse quadro corresponde ao tipo:

Comentário

Dor de início súbito que se generaliza, defesa involuntária difusa e abdome silencioso traduzem irritação química e bacteriana do peritônio por conteúdo de víscera oca, o padrão do abdome agudo perfurativo. O tipo obstrutivo engana quem valoriza os vômitos, mas ali predominam cólica, distensão e ruídos aumentados, sem peritonite difusa inicial. No tipo vascular a dor é desproporcional a um exame abdominal pobre nas primeiras horas.

Questão 74 de 158

Sobre a colite isquêmica, é correto afirmar que:

Comentário

As zonas de fronteira entre territórios arteriais sofrem primeiro na queda de perfusão, e a apresentação com dor em cólica seguida de enterorragia costuma ser autolimitada, tratada com suporte, hidratação e observação. O reto engana como resposta porque parece o segmento mais distal e vulnerável, mas tem circulação dupla e é habitualmente poupado. Cirurgia se reserva a necrose transmural, peritonite ou colite fulminante.

Questão 75 de 158

Homem de 70 anos, com fibrilação atrial, apresenta dor abdominal súbita e intensa há 8 horas, desproporcional ao exame físico, com abdome pouco doloroso à palpação e lactato de 4,8 mmol/L. Tomografia com contraste mostra pneumatose na parede do intestino delgado e gás no sistema porta. A interpretação correta é:

Comentário

Pneumatose associada a gás portal, em paciente com dor desproporcional ao exame, fibrilação atrial e hiperlactatemia, é a tradução radiológica de necrose transmural com passagem de gás pela parede lesada, e o tratamento é cirúrgico imediato. Chamar de pneumatose cistoide engana porque essa forma benigna ocorre em paciente sem sinais sistêmicos, geralmente no cólon, e sem gás portal. O contexto clínico é o que diferencia as duas leituras do mesmo achado.

Questão 76 de 158

Sobre os cinco tipos clássicos de abdome agudo, qual correspondência está correta?

Comentário

A forma obstrutiva se define pela tríade de distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes, com dor em cólica e ruídos que evoluem de aumentados a ausentes. O quadro perfurativo produz abdome em tábua, com dor súbita e defesa intensa, jamais flácido e indolor. O inflamatório tem instalação progressiva, com migração e localização da dor, ao contrário da dor máxima desde o início. O vascular é marcado pela dissociação entre dor intensa e exame físico pobre nas primeiras horas. E pneumoperitônio pertence ao perfurativo, não ao hemorrágico, que cursa com sinais de choque.

Questão 77 de 158

Qual dado do exame físico melhor diferencia a peritonite difusa de um quadro inflamatório localizado no paciente com diverticulite?

Comentário

A rigidez involuntária generalizada, o chamado abdome em tábua, traduz irritação de todo o peritônio parietal e é o achado que muda a conduta de tratamento clínico para cirurgia imediata; ela é involuntária, diferentemente da contratura voluntária do paciente ansioso ou com dor à palpação superficial. Dor localizada e massa palpável sugerem processo contido, compatível com fleimão ou abscesso, que pode ser manejado com antibiótico e eventual drenagem percutânea. Ruídos preservados e timpanismo isolado são achados inespecíficos e não definem a extensão da contaminação peritoneal.

Questão 78 de 158

Mulher de 74 anos, hipertensa e com fibrilação atrial, apresenta dor abdominal em cólica de início súbito em flanco esquerdo, seguida de diarreia sanguinolenta em algumas horas. Exame abdominal com dor à palpação em fossa ilíaca esquerda, sem irritação peritoneal. Lactato normal. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor em cólica seguida em poucas horas por sangramento retal, em idoso com fatores de risco vascular e com achados abdominais desproporcionalmente leves para a queixa inicial, é o roteiro da colite isquêmica — que acomete sobretudo as áreas de fronteira vascular, como o ângulo esplênico e a junção retossigmoide. A isquemia mesentérica aguda é o distrator que mais assusta, mas nela a dor é desproporcional ao exame, o sangramento é tardio e o lactato tende a subir com acidose. Diverticulite dá dor e febre, sem diarreia sanguinolenta precoce.

Questão 79 de 158

Sobre os cinco tipos clássicos de abdome agudo, um paciente chega com dor de início súbito, abdome em tábua, ausência de ruídos hidroaéreos e pneumoperitônio na radiografia. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Dor súbita em punhalada, rigidez de parede — o abdome em tábua — e ar livre subdiafragmático definem o abdome agudo perfurativo, cuja conduta é cirúrgica após estabilização. O inflamatório engana quem foca apenas na peritonite, mas ele tem instalação progressiva em horas a dias, com febre precedendo a irritação peritoneal e sem pneumoperitônio. A leitura correta do tipo de abdome agudo determina se o paciente vai para o centro cirúrgico agora ou para investigação.

Questão 80 de 158

Paciente de 69 anos com colite isquêmica evolui, após 48 horas de tratamento clínico, com febre de 39 °C, taquicardia, hipotensão, defesa abdominal difusa e piora da leucocitose. Qual a conduta?

Comentário

Deterioração clínica com sinais peritoneais, instabilidade e resposta inflamatória crescente indica progressão para necrose transmural ou perfuração, e a conduta é cirúrgica com ressecção do segmento comprometido. Insistir na conduta conservadora engana quem se apoia na estatística favorável da forma não gangrenosa, mas o critério de mudança é clínico e é justamente esse: peritonite ou instabilidade. Repetir a colonoscopia nesse cenário acrescenta risco de perfuração sem mudar a decisão.

Questão 81 de 158

Mulher de 78 anos, com colite isquêmica tratada clinicamente há 6 semanas, retorna com quadro de suboclusão: distensão, parada de eliminação de fezes e vômitos. Tomografia mostra estenose curta e regular em ângulo esplênico. Qual o diagnóstico?

Comentário

A estenose fibrótica é a sequela tardia mais frequente da colite isquêmica: a cicatrização do segmento lesado estreita a luz e produz suboclusão semanas a meses depois, com aspecto de estenose curta e regular na topografia previamente acometida. A neoplasia é o distrator obrigatório e precisa ser afastada por colonoscopia com biópsia, porque a estenose maligna costuma ser irregular, com ombros abruptos. O volvo daria distensão maciça com padrão em grão de café, e não estenose fixa.

Questão 82 de 158

Paciente de 70 anos com suspeita de colite isquêmica, estável, sem sinais peritoneais. Qual o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e definir a extensão?

Comentário

Na ausência de sinais de peritonite ou de necrose transmural, a colonoscopia é o exame de escolha: visualiza a mucosa, define a extensão e permite biópsia, e é feita com insuflação cuidadosa. A angiografia engana quem pensa em doença vascular e busca o vaso ocluído, mas a colite isquêmica costuma ser não oclusiva, por baixo fluxo em território de fronteira, e a angiografia é normal na maioria dos casos. O enema com bário está proscrito na suspeita de isquemia pelo risco de perfuração e por sujar o campo cirúrgico.

Questão 83 de 158

Homem de 62 anos com dor abdominal difusa e súbita, intensa, há 6 horas, com exame abdominal pobre — abdome flácido, pouco doloroso. Fibrilação atrial sem anticoagulação. Lactato 4,8 mmol/L e leucocitose de 22.000/mm3. Qual a conduta imediata?

Comentário

Dor desproporcional ao exame físico, em paciente com fonte embólica, com lactato elevado e leucocitose, é isquemia mesentérica aguda até prova em contrário, e o exame que confirma com rapidez e define o mecanismo é a angiotomografia. Cada hora perdida amplia a área de necrose. Pedir radiografia simples engana quem busca pneumoperitônio ou pneumatose, mas esses são achados tardios — quando aparecem, o intestino já está necrótico. A colonoscopia é contraindicada na suspeita de isquemia transmural.

Questão 84 de 158

Homem de 68 anos com colite isquêmica confirmada, sem sinais peritoneais, hemodinamicamente estável. Qual a conduta inicial?

Comentário

A maioria dos casos de colite isquêmica é não gangrenosa e resolve com tratamento conservador: hidratação, repouso do intestino, correção do baixo débito e retirada de vasoconstritores, digitálicos e outros agentes precipitantes, com antibiótico em casos selecionados. A cirurgia se reserva à peritonite, à perfuração, à gangrena ou à colite fulminante. Indicar colectomia de imediato engana quem confunde o manejo com o da isquemia mesentérica aguda transmural, que de fato costuma ser cirúrgica.

Questão 85 de 158

Sobre a classificação do abdome agudo, a úlcera péptica perfurada pertence a qual categoria e qual é sua característica clínica marcante?

Comentário

A perfuração de víscera oca inaugura o abdome agudo perfurativo, cuja marca é a dor de início súbito e máxima desde o primeiro instante, com peritonite difusa e rigidez involuntária da parede. Confundir com o inflamatório engana porque a apendicite, protótipo dessa categoria, também evolui para peritonite, mas seu início é insidioso e migratório. O vascular tem dor desproporcional a um exame inicialmente pobre, o obstrutivo é em cólica, e o hemorrágico se manifesta pelo choque.

Questão 86 de 158

Mulher de 22 anos com dor pélvica súbita à direita e sinais de irritação peritoneal, com hemoglobina de 9,8 g/dL, beta-hCG negativo e ultrassonografia mostrando líquido livre volumoso e cisto ovariano roto. PA de 92x58 mmHg com taquicardia. Qual a conduta?

Comentário

Cisto ovariano roto com hemoperitônio e instabilidade hemodinâmica exige estabilização e cirurgia para hemostasia, preferencialmente por via laparoscópica quando disponível e com preservação máxima de tecido ovariano. Muitos cistos rotos são conduzidos de forma conservadora, mas essa opção depende de estabilidade e de queda de hemoglobina limitada — aplicar a conduta expectante à paciente instável engana quem generaliza o manejo do caso típico. O beta-hCG negativo já afastou a gravidez ectópica, que seria o principal diferencial.

Questão 87 de 158

Mulher de 28 anos, beta-hCG negativo, dor pélvica súbita há 6 horas em fossa ilíaca direita, estável hemodinamicamente. Ultrassonografia: ovário direito com imagem cística de 5 cm parcialmente colabada e moderada quantidade de líquido livre com debris na pelve. Hemoglobina 11,8 g/dL, sem queda em 6 horas. Qual a conduta?

Comentário

Cisto hemorrágico roto em paciente estável, com hemoglobina mantida, se resolve clinicamente: analgesia, observação e hemograma seriado. O sangramento em geral cessa espontaneamente porque a fonte é o leito do corpo lúteo, de baixa pressão. Indicar cirurgia por causa do hemoperitônio visível é o distrator que leva a laparoscopia desnecessária — o que indica operar é a instabilidade ou a queda progressiva da hemoglobina, não a imagem. Alta imediata é o erro oposto, pois a paciente precisa de observação nas primeiras horas.

Questão 88 de 158

Sobre a punção do fundo de saco posterior (culdocentese) na investigação do abdome agudo ginecológico, qual afirmação está correta?

Comentário

A ultrassonografia transvaginal substituiu a culdocentese: detecta líquido livre com sensibilidade maior, sem punção às cegas e sem o risco de perfurar alça ou vaso. Tratá-la como padrão-ouro é lembrança de livro antigo. Em paciente instável, nada deve retardar a laparotomia. E resultado negativo nunca exclui hemoperitônio — pode significar apenas sangue coagulado ou agulha mal posicionada. Em suspeita de malignidade, puncionar é contraindicado pelo risco de disseminação.

Questão 89 de 158

Usuário de cocaína apresenta dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico, com acidose láctica e leucocitose. Qual é a hipótese que deve ser priorizada?

Comentário

A vasoconstrição induzida pela cocaína atinge o leito mesentérico e pode causar isquemia intestinal mesmo em jovens sem doença vascular, e o achado clássico é dor desproporcional ao exame físico com acidose láctica, exigindo angiotomografia e avaliação cirúrgica sem demora. Atribuir o quadro a gastroenterite é o erro que atrasa o diagnóstico até que apareça peritonite, quando a mortalidade já é alta. Pancreatite e cólica renal têm apresentações distintas e não explicam a acidose láctica com dor difusa, e constipação funcional não cursa com esses achados laboratoriais.

Questão 90 de 158

Homem de 74 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulação, chega ao pronto-atendimento com dor abdominal intensa e súbita há 4 horas, difusa, com exame abdominal pouco alterado em relação à intensidade da dor. PA 128 x 78 mmHg, FC irregular, 110 bpm. Lactato de 4,8 mmol/L, leucócitos 19.000/mm³, acidose metabólica. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico, em paciente com fibrilação atrial não anticoagulada e com acidose lática, é a apresentação clássica da isquemia mesentérica aguda por embolia, exigindo angiotomografia e revascularização imediatas. A diverticulite cursa com dor localizada em fossa ilíaca esquerda, febre e defesa localizada. A pancreatite leve não produz acidose lática nem esse grau de discrepância clínica. A gastroenterite viral não cursa com lactato elevado e dor abdominal desproporcional em paciente idoso com fonte embólica.

Questão 91 de 158

Homem de 70 anos é levado à UPA com dor abdominal difusa e intensa há 6 horas, desproporcional ao exame físico, que revela abdome discretamente distendido e pouco doloroso à palpação. Tem fibrilação atrial sem anticoagulação. Lactato de 4,8 mmol/L e leucocitose de 19.000/mm³. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico, em paciente com fibrilação atrial sem anticoagulação e acidose lática, é o quadro clássico de isquemia mesentérica aguda embólica, que exige angiotomografia e revascularização urgentes. A obstrução por brida cursa com distensão importante, vômitos e parada de eliminação, geralmente com antecedente cirúrgico. A diverticulite localiza a dor em fossa ilíaca esquerda, com achados inflamatórios focais. A pancreatite tem dor epigástrica em faixa com elevação de amilase e lipase, sem a discordância clínica descrita.

Questão 92 de 158

Mulher de 63 anos submetida a colonoscopia de rastreamento com polipectomia apresenta, 4 horas após o exame, dor abdominal intensa e difusa, febre e distensão. Exame com abdome rígido e descompressão dolorosa. Radiografia de tórax mostra pneumoperitônio. Está estável hemodinamicamente. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Peritonite difusa com pneumoperitônio após polipectomia indica perfuração colônica com necessidade de abordagem cirúrgica e antibiótico. Conduta conservadora pode ser considerada apenas em perfurações pequenas, contidas e sem peritonite difusa, o que não é o caso. Repetir a colonoscopia insufla mais ar na cavidade e agrava a contaminação. Laxante em perfuração aumenta o extravasamento fecal e a contaminação peritoneal.

Questão 93 de 158

Homem de 70 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há 12 horas, vômitos e distensão. Tem antecedente de fibrilação atrial. Ao exame, apresenta abdome distendido com defesa difusa e taquicardia. Radiografia com distensão de alças e tomografia mostra pneumatose intestinal e gás no sistema porta. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Pneumatose intestinal com gás portal e sinais peritoneais indicam necrose intestinal estabelecida, exigindo laparotomia de urgência para ressecção do segmento inviável. Conduta conservadora nesse cenário permite progressão para sepse e óbito. Colonoscopia descompressiva é indicada em pseudo-obstrução colônica sem isquemia. Alta ambulatorial é inadmissível diante de abdome agudo com sinais de necrose.

Questão 94 de 158

Mulher de 66 anos é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal difusa e intensa iniciada há seis horas, desproporcional aos achados do exame físico, associada a náuseas e uma evacuação diarreica. Tem fibrilação atrial sem anticoagulação. A pressão arterial é de 128x76 mmHg, a frequência cardíaca é de 108 bpm irregular e o abdome é flácido, com dor difusa à palpação, sem defesa e com ruídos hidroaéreos presentes. O lactato é de 4,8 mmol/L e há leucocitose de 18.000/mm³. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico, em paciente com fibrilação atrial sem anticoagulação, com lactato elevado e leucocitose, é a apresentação clássica da isquemia mesentérica aguda embólica, que exige angiotomografia e revascularização precoces. A diverticulite cursa com dor localizada em fossa ilíaca esquerda e sinais peritoneais focais. A gastroenterite não produz dor desproporcional com lactato elevado. A pancreatite cursa com dor em faixa irradiada ao dorso e elevação de amilase e lipase, não descrita no caso.

Questão 95 de 158

Homem de 75 anos, com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca, chega ao pronto-atendimento com dor abdominal difusa há 12 horas e distensão progressiva. Ele apresenta pressão arterial de 88x52 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm irregular, extremidades frias e abdome distendido com dor difusa e defesa involuntária. O lactato é de 7,2 mmol/L, os leucócitos são de 24.000/mm³ e há acidose metabólica com pH de 7,22. A tomografia mostra pneumatose intestinal e ausência de contraste na artéria mesentérica superior. A conduta correta é

Comentário

Isquemia mesentérica com pneumatose intestinal, peritonite e choque indica infarto intestinal estabelecido, exigindo ressuscitação, antibiótico e laparotomia de urgência com revascularização e ressecção do intestino inviável. Tratamento clínico isolado em paciente com peritonite e pneumatose é conduta fatal. Colonoscopia é contraindicada na suspeita de necrose transmural pelo risco de perfuração. Aguardar a melhora do lactato inverte a relação causal, pois a acidose só se corrige com o controle do foco isquêmico.

Questão 96 de 158

Mulher de 76 anos, com hipertensão, diabetes e fibrilação atrial anticoagulada, é levada ao pronto-socorro com dor abdominal intensa e súbita há três horas, desproporcional ao exame físico. Ela relata que interrompeu a anticoagulação por conta própria há duas semanas. Ao exame: agitada pela dor, PA 148x88 mmHg, FC 118 bpm irregular, abdome flácido e pouco doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos reduzidos. Exames: leucocitose de 18.000/mm3, lactato de 4,2 mmol/L e acidose metabólica. A principal hipótese diagnóstica é:

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, com lactato elevado e acidose, em paciente com fibrilação atrial que interrompeu a anticoagulação, é a apresentação clássica da isquemia mesentérica aguda embólica, emergência com alta mortalidade que exige diagnóstico e revascularização precoces. Gastroenterite não produz dor desproporcional com acidose láctica. Pancreatite cursa com elevação de enzimas pancreáticas e dor em faixa. Cólica biliar é autolimitada e não gera acidose láctica nem esse grau de comprometimento sistêmico.

Questão 97 de 158

Homem de 64 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulação regular, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito e intensidade desproporcional aos achados do exame físico, iniciada há 5 horas. Ao exame apresenta PA 108x66 mmHg, FC 122 bpm irregular, abdome flácido, discretamente doloroso à palpação, sem defesa e com ruídos hidroaéreos presentes. O lactato está em 4,8 mmol/L e a leucocitose é de 19.000/mm³, com radiografia de abdome sem alterações significativas. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Dor abdominal súbita e intensa, desproporcional aos achados do exame, com lactato elevado em paciente com fibrilação atrial não anticoagulada, é isquemia mesentérica aguda de origem embólica, que exige angiotomografia imediata e revascularização, pois o atraso leva à necrose transmural. A pancreatite cursa com dor em faixa, amilase e lipase elevadas e achados tomográficos característicos. A obstrução por brida apresenta distensão, vômitos e níveis hidroaéreos. A cólica nefrética produz dor lombar em cólica com irradiação para a região inguinal e hematúria, sem lactato elevado.

Questão 98 de 158

Mulher de 23 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa de início súbito há 3 horas, no meio do ciclo menstrual, associada a tontura. Ao exame apresenta PA 88x54 mmHg, FC 124 bpm, palidez, abdome doloroso difusamente com descompressão brusca dolorosa e discreta distensão. O teste de gravidez é negativo e a hemoglobina é de 8,6 g/dL, com ultrassonografia mostrando líquido livre volumoso em cavidade e imagem anexal esquerda com conteúdo heterogêneo, sem gestação tópica ou ectópica identificada. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Dor abdominal súbita no meio do ciclo, com instabilidade hemodinâmica, queda da hemoglobina, líquido livre volumoso e imagem anexal, em paciente com teste de gravidez negativo, caracteriza rotura de cisto ovariano com hemoperitônio, que exige estabilização e abordagem cirúrgica quando há instabilidade. A gravidez ectópica rota exigiria teste de gravidez positivo. A apendicite perfurada cursa com febre, evolução mais arrastada e sinais infecciosos. O abscesso tubo-ovariano apresenta febre, corrimento e massa anexal complexa, sem hemoperitônio agudo com anemia.

Questão 99 de 158

Homem de 52 anos, com hepatopatia crônica e uso de anticoagulante por trombofilia diagnosticada, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há 4 dias, de instalação subaguda, com piora progressiva, associada a distensão e náuseas. Ao exame apresenta PA 112x70 mmHg, FC 104 bpm, temperatura axilar 37,6 °C, abdome distendido e doloroso difusamente, sem peritonite franca. A angiotomografia mostra trombo na veia mesentérica superior com espessamento de alças e ausência de oclusão arterial. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A trombose venosa mesentérica sem sinais de necrose transmural é tratada inicialmente com anticoagulação plena, suporte clínico, repouso intestinal e vigilância cirúrgica rigorosa, reservando-se a laparotomia para sinais de sofrimento intestinal ou peritonite. Laparotomia imediata em todos os casos submete a ressecções desnecessárias. Trombólise arterial não se aplica a acometimento venoso como conduta padrão. Observar sem anticoagular permite a progressão do trombo e a evolução para infarto intestinal.

Questão 100 de 158

Homem de 49 anos chega ao pronto-socorro com dor epigástrica intensa e vômitos há 1 dia, com relato de ingestão acidental de espinha de peixe durante refeição há três dias. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,3 °C, FC 112 bpm, PA 112x70 mmHg, abdome doloroso em epigástrio com defesa localizada, sem peritonite difusa. A tomografia mostra estrutura linear hiperdensa atravessando a parede do antro gástrico, com densificação da gordura adjacente e pequena coleção localizada, sem pneumoperitônio volumoso. A conduta mais adequada é:

Comentário

Corpo estranho pontiagudo que perfura a parede gástrica com coleção adjacente exige remoção e tratamento da perfuração, por via endoscópica ou cirúrgica conforme localização, extensão e condições do paciente, associada a antibioticoterapia. Observar aguardando eliminação espontânea de objeto já impactado e perfurante permite progressão da infecção. Laxante e fibras não deslocam corpo estranho encravado na parede. Antibiótico oral ambulatorial não trata perfuração com coleção e febre.

Questão 101 de 158

Mulher de 34 anos, no terceiro trimestre de gestação, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita em quadrante superior esquerdo e lipotimia. Ao exame apresenta PA 78x44 mmHg, FC 132 bpm, palidez intensa, abdome doloroso difusamente com defesa e útero gravídico compatível com a idade gestacional, batimentos cardiofetais presentes porém com desacelerações. A ultrassonografia mostra líquido livre abundante em cavidade e a tomografia realizada após estabilização inicial sugere sangramento ativo de artéria esplênica. A conduta mais adequada é:

Comentário

A rotura de aneurisma de artéria esplênica, mais frequente na gestação avançada, cursa com choque hemorrágico e alta mortalidade materna e fetal, exigindo ressuscitação com hemocomponentes e controle urgente do sangramento por via endovascular ou cirúrgica, com equipe obstétrica acionada para decisão sobre o parto. Aguardar evolução espontânea em choque hemorrágico é fatal. Realizar apenas cesariana sem controlar a fonte arterial mantém o sangramento. Observação com controle laboratorial seriado é incompatível com instabilidade e sangramento ativo.

Questão 102 de 158

Homem de 78 anos, internado em unidade de terapia intensiva com choque cardiogênico em uso de doses altas de vasopressor, evolui com distensão abdominal, dor difusa e piora do lactato. Ao exame apresenta PA mantida com noradrenalina em dose elevada, FC 118 bpm, abdome distendido, doloroso, com ruídos diminuídos e sem sinais de peritonite franca. A angiotomografia não mostra oclusão de tronco arterial mesentérico, mas evidencia redução difusa do realce das alças e vasoconstrição arterial difusa. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

A isquemia mesentérica não oclusiva ocorre em pacientes críticos com baixo débito e uso de vasopressores, com vasoconstrição esplâncnica difusa e sem oclusão de tronco arterial à angiotomografia, sendo o tratamento a otimização hemodinâmica, redução do vasoconstritor quando possível e vigilância cirúrgica. A isquemia embólica mostra oclusão abrupta de tronco arterial. A trombose venosa apresenta trombo em veia mesentérica com espessamento de alças. A obstrução mecânica por brida cursa com dilatação até ponto de transição, ausente na descrição.

Questão 103 de 158

Homem de 58 anos é levado ao pronto-socorro com dor abdominal intensa e difusa de início súbito há oito horas, com piora progressiva. Ele tem antecedente de doença diverticular. Ao exame: PA 92x56 mmHg, FC 124 bpm, FR 26 ipm, abdome em tábua com defesa involuntária generalizada, descompressão dolorosa difusa, ruídos hidroaéreos ausentes, extremidades frias. Exames: leucócitos 21.400/mm3, lactato 4,0 mmol/L, creatinina 1,8 mg/dL. Radiografia em ortostatismo mostra pneumoperitônio evidente sob as cúpulas diafragmáticas. A conduta correta é:

Comentário

Abdome em tábua com peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica e pneumoperitônio caracteriza perfuração de víscera oca, exigindo reanimação volêmica, antibioticoterapia e laparotomia de urgência para controle do foco. Observação com antibiótico isolado em peritonite difusa aumenta a mortalidade. Drenagem percutânea é opção para abscessos localizados, não para peritonite difusa. Colonoscopia em perfuração livre é formalmente contraindicada e agrava a contaminação da cavidade.

Questão 104 de 158

Mulher de 63 anos é atendida no pronto-socorro com dor abdominal e distensão iniciadas seis horas após colonoscopia com polipectomia. Ao exame: temperatura 37,8 °C, PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, abdome distendido, doloroso difusamente, com descompressão dolorosa em quadrante inferior esquerdo, ruídos hidroaéreos reduzidos. Exames: leucócitos 15.600/mm3, proteína C reativa elevada. Tomografia mostra pequena quantidade de ar extraluminal junto ao sigmoide, sem líquido livre difuso, sem coleções organizadas e sem sinais de peritonite generalizada ao exame clínico. A conduta mais adequada é:

Comentário

Perfuração pequena e contida após colonoscopia, em paciente estável, sem peritonite difusa e com pequena quantidade de ar extraluminal, pode ser manejada de forma conservadora com internação, jejum, antibioticoterapia e monitorização, reservando-se a cirurgia para piora clínica ou peritonite difusa. Laparotomia universal expõe a morbidade evitável. Alta com antibiótico oral é arriscada. Nova colonoscopia imediata insufla mais ar e pode ampliar a perfuração e a contaminação.

Questão 105 de 158

Mulher de 71 anos é atendida no pronto-socorro com dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, iniciada há seis horas, associada a náuseas. Ela tem fibrilação atrial sem anticoagulação e insuficiência cardíaca. Ao exame: PA 104x64 mmHg, FC 128 bpm irregular, abdome flácido, doloroso à palpação difusa, porém sem defesa nem descompressão dolorosa proporcional à intensidade da dor relatada. Exames: leucócitos 21.000/mm3, lactato 4,8 mmol/L, acidose metabólica, creatinina 1,5 mg/dL, radiografia de abdome sem pneumoperitônio. A hipótese mais provável é:

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, com lactato elevado, acidose metabólica e fonte embólica cardíaca em paciente com fibrilação atrial não anticoagulada, caracteriza isquemia mesentérica aguda por embolia arterial, emergência de altíssima mortalidade que exige diagnóstico e revascularização precoces. Diverticulite cursa com dor localizada e peritonismo. Obstrução por brida apresenta distensão e vômitos. Gastroenterite viral não causa acidose com lactato dessa magnitude.

Questão 106 de 158

Homem de 52 anos retorna ao pronto-socorro seis horas após colonoscopia diagnóstica com polipectomia, referindo dor abdominal intensa e progressiva. Ao exame: temperatura 37,8 °C, PA 108x64 mmHg, FC 116 bpm, abdome distendido, doloroso difusamente, com defesa involuntária e descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos reduzidos. Exames: leucócitos 18.600/mm3, lactato 2,8 mmol/L. Tomografia de abdome mostra pneumoperitônio com líquido livre e borramento da gordura pericólica, compatível com perfuração colônica pós-procedimento, sem coleção organizada. A conduta correta é:

Comentário

Perfuração colônica pós-colonoscopia com peritonite difusa exige jejum, antibioticoterapia, reanimação e abordagem cirúrgica para controle do foco, reservando-se o tratamento conservador a perfurações contidas em pacientes selecionados e estáveis. Observação ambulatorial com analgesia arrisca sepse. Repetir a colonoscopia com insuflação aumenta o extravasamento e agrava o quadro. Antibiótico oral com alta é incompatível com peritonite difusa e leucocitose acentuada.

Questão 107 de 158

Mulher de 64 anos foi submetida a colonoscopia com polipectomia de lesão séssil no cólon sigmoide. Seis horas após o exame, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal intensa e difusa e febre de 38,4 °C. Ao exame, está taquicárdica, com frequência cardíaca de 116 bpm, pressão arterial de 106x64 mmHg, abdome tenso, com descompressão dolorosa generalizada e ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia de tórax em ortostase mostra pneumoperitônio. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Dor abdominal difusa com peritonite e pneumoperitônio após polipectomia indica perfuração colônica, que exige jejum, antibiótico, ressuscitação volêmica e avaliação cirúrgica imediata, com abordagem definida conforme extensão e estabilidade. Apenas observar por 24 horas em paciente com peritonite generalizada aumenta a mortalidade. Repetir a colonoscopia insufla mais ar e agrava a contaminação peritoneal. A sonda nasogástrica é medida adjuvante e não trata a perfuração nem permite alta precoce.

Questão 108 de 158

Uma mulher de 24 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há dez horas, sem febre, com dois episódios de vômito. O exame mostra abdome flácido, doloroso de forma difusa e sem defesa, com sinais de Blumberg e Murphy negativos. A leucometria é de 9.800, o exame de urina é normal, o teste de gravidez é negativo e a ultrassonografia não identifica alterações. Ela está estável e a dor melhorou parcialmente com analgésico. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A dor abdominal aguda inespecífica, com exames iniciais normais e paciente estável, é situação em que a observação com reavaliações seriadas do exame físico e dos exames é a conduta mais segura e resolutiva, permitindo que quadros como apendicite se manifestem ou que a dor se resolva. Laparotomia exploradora sem diagnóstico e sem sinais de gravidade expõe a morbidade desnecessária. Alta sem retorno programado arrisca evolução silenciosa de causa cirúrgica. Antibiótico empírico sem foco definido mascara o quadro e dificulta a reavaliação.

Questão 109 de 158

Um homem de 71 anos, internado por pneumonia, realiza tomografia de abdome por dor leve e o exame mostra pneumatose na parede do cólon ascendente, sem gás portal, sem espessamento parietal significativo e sem líquido livre. Ele está afebril, com lactato normal, leucometria de 8.900, abdome flácido e indolor, tolerando dieta oral. Não há uso de vasopressor nem sinais de choque. A tomografia foi solicitada por dor leve e distensão, ele mantém eliminação normal de gases e fezes e faz uso crônico de corticoide inalatório para doença pulmonar. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A pneumatose intestinal é achado radiológico e não um diagnóstico, podendo ser benigna quando não há dor desproporcional, acidose, hiperlactatemia, gás portal ou instabilidade, situação em que a observação seriada é adequada. Interpretar toda pneumatose como necrose leva a laparotomias desnecessárias em pacientes frágeis. Antibiótico e nutrição parenteral universais não são indicados sem evidência de isquemia ou infecção. Colonoscopia com biópsias profundas em cólon com pneumatose arrisca perfuração.

Questão 110 de 158

Um homem de 45 anos com trombofilia conhecida chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa e persistente há três dias, de intensidade progressiva, com náuseas e diarreia leve. O abdome está pouco doloroso à palpação, desproporcional à intensidade da queixa, sem defesa, e o lactato está normal. A angiotomografia em fase venosa mostra falha de enchimento na veia mesentérica superior, com edema de alças e sem pneumatose. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A trombose de veia mesentérica sem sinais de isquemia transmural é tratada com anticoagulação plena precoce, suporte clínico, jejum e vigilância, com laparotomia reservada a peritonite, pneumatose ou deterioração clínica. Ressecção intestinal ampla imediata não se justifica em paciente sem sinais de necrose. Antiagregante isolado não trata trombose venosa e a alta precoce é insegura. Colonoscopia de urgência não avalia o delgado acometido e arrisca perfuração em alças edemaciadas.

Questão 111 de 158

Um homem de 52 anos com linfoma não Hodgkin de intestino delgado inicia quimioterapia e, no quinto dia do primeiro ciclo, apresenta dor abdominal súbita e intensa, com abdome em tábua e febre. A pressão arterial é de 90x54 mmHg, a frequência cardíaca é de 124 bpm e a radiografia mostra pneumoperitônio volumoso. A leucometria é de 1.200, com neutropenia grave, e o lactato está em 3,8 mmol/L. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A perfuração intestinal por resposta tumoral rápida à quimioterapia em linfoma de delgado é complicação conhecida e exige ressuscitação, antibiótico de amplo espectro e laparotomia de urgência, pois a peritonite fecal não se resolve clinicamente, mesmo com neutropenia, que aumenta o risco mas não contraindica a cirurgia necessária. Tratamento clínico exclusivo diante de peritonite difusa leva a óbito. Observar por 48 horas perde a janela cirúrgica. Não existe drenagem percutânea que trate perfuração de víscera oca.

Questão 112 de 158

Mulher, 35 anos, com quadro de dor pélvica súbita há 3 horas, iniciada após relação sexual, apresenta palidez cutânea e tontura. PA 88 x 52 mmHg, FC 124 bpm, extremidades frias. Abdome doloroso difusamente, com descompressão dolorosa. Beta-hCG negativo. Hb 8,1 g/dL (VR 12–16), sendo 12,4 há um mês. Ultrassonografia: líquido livre volumoso em cavidade e imagem anexial direita heterogênea de 4 cm, com fluxo presente ao Doppler. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de hemoperitônio por rotura de cisto ovariano hemorrágico, com instabilidade hemodinâmica e queda expressiva da hemoglobina: a conduta é ressuscitação volêmica e abordagem cirúrgica de urgência, preferencialmente por laparoscopia, para hemostasia. A observação clínica é aceitável apenas em pacientes estáveis, com sangramento autolimitado, o que não corresponde à hipotensão e à taquicardia descritas. O metotrexato trata gestação ectópica, afastada pelo beta-hCG negativo. O antibiótico para abscesso tubo-ovariano não se sustenta sem febre e com anemia aguda por sangramento. A punção do fundo de saco é apenas manobra diagnóstica histórica e não promove hemostasia, deixando a hemorragia ativa sem tratamento.

Questão 113 de 158

Homem, 67 anos, hipertenso, com dor abdominal difusa de forte intensidade há 6 horas, desproporcional ao exame físico, e uma evacuação com sangue escuro. Ritmo cardíaco irregular. PA 96/58 mmHg, FC 122 bpm irregular, FR 26 ipm. Abdome flácido, discretamente doloroso, sem irritação peritoneal. Lactato 5,4 mmol/L (VR < 2,0); leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000–11.000); pH 7,28. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A isquemia mesentérica aguda por embolia da artéria mesentérica superior é a hipótese que reúne dor desproporcional ao exame físico, fibrilação atrial como fonte embólica, acidose com lactato de 5,4 mmol/L e leucocitose — a angiotomografia arterial é o exame de escolha. A colite isquêmica costuma cursar com dor mais leve, enterorragia franca e curso autolimitado, sem acidose grave nem a discrepância clínico-exame descrita. A diverticulite complicada apresenta dor localizada em fossa ilíaca esquerda e irritação peritoneal, incompatível com abdome flácido. A obstrução por brida cursa com parada de eliminação de gases, distensão e vômitos, ausentes na vinheta. A úlcera perfurada produz abdome em tábua e pneumoperitônio, quadro oposto ao exame físico pobre aqui descrito.

Questão 114 de 158

Mulher, 33 anos, com dor abdominal difusa, náuseas e febre há 24 horas, no quinto dia após parto cesáreo. PA 100/62 mmHg, FC 116 bpm, FR 24 ipm, T 38,7 °C. Abdome difusamente doloroso com descompressão positiva e ruídos abolidos. Leucócitos 20.400/mm³ (VR 4.000–11.000) com 12% de bastões; lactato 2,8 mmol/L (VR < 2,0). Tomografia: pneumoperitônio e líquido livre difuso, com espessamento de alça de delgado. Qual a conduta?

Comentário

Pneumoperitônio com peritonite difusa e resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório caracteriza perfuração de víscera oca, e o tratamento é a laparotomia de urgência para identificação e controle do foco. A antibioticoterapia isolada não interrompe o extravasamento contínuo de conteúdo entérico e permite evolução para choque séptico. A drenagem percutânea é adequada para coleções bloqueadas em paciente estável, não para líquido livre difuso com ar livre. A colonoscopia introduz insuflação em cavidade já perfurada, agravando a contaminação, e não tem papel diagnóstico nesse contexto agudo. A paracentese diagnóstica atrasa o tratamento definitivo em quadro cuja indicação cirúrgica já está estabelecida pela imagem e pelo exame físico.

Questão 115 de 158

Mulher, 63 anos, é submetida a colonoscopia de rastreamento com polipectomia de lesão séssil em cólon sigmoide. Quatro horas depois, apresenta dor abdominal intensa, febre e distensão. PA 104/62 mmHg, FC 118 bpm, T 38,2 °C. Abdome com descompressão dolorosa difusa. Radiografia de tórax em ortostase: pneumoperitônio evidente. Leucócitos 16.900/mm³ (VR 4.000–11.000). Não houve preparo intestinal inadequado e não há comorbidades descompensadas. Qual a conduta?

Comentário

Perfuração colônica pós-polipectomia com peritonite difusa e repercussão sistêmica exige abordagem cirúrgica, com rafia primária ou ressecção do segmento conforme o tamanho do defeito e a contaminação. O tratamento conservador é possível apenas em perfurações pequenas, diagnosticadas de imediato, com preparo adequado e sem sinais peritoneais, o que não se aplica a esta paciente com abdome agudo. A clipagem endoscópica é eficaz quando realizada no mesmo momento da perfuração, e não 48 horas depois, com peritonite já estabelecida. A drenagem do pneumoperitônio alivia a distensão, mas não trata a solução de continuidade nem a contaminação fecal. O bário em perfuração colônica provoca peritonite química grave e é formalmente contraindicado.

Questão 116 de 158

Mulher, 28 anos, no 4º dia após parto vaginal, apresenta dor abdominal difusa e progressiva, náuseas e distensão. T 37,4 °C, PA 92/56 mmHg, FC 124 bpm, abdome distendido com descompressão brusca dolorosa e ruídos hidroaéreos reduzidos. Hb caiu de 11,0 para 7,2 g/dL (VR 12–16) em 24 horas, sem sangramento vaginal significativo. Ultrassom mostra grande quantidade de líquido livre com debris na cavidade abdominal. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A hipótese é hemoperitônio, sugerido por queda abrupta da hemoglobina sem sangramento vaginal correspondente, instabilidade hemodinâmica, sinais de irritação peritoneal e grande quantidade de líquido livre com debris, e a conduta é ressuscitação volêmica com hemocomponentes e laparotomia exploradora para identificar e controlar a fonte, que pode ser rotura de hematoma de ligamento largo, de vaso pélvico ou de artéria ovariana. A endometrite não causa queda de hemoglobina dessa magnitude nem hemoperitônio. O íleo paralítico não cursa com anemia aguda e irritação peritoneal. A constipação grave não explica instabilidade hemodinâmica. A infecção urinária alta apresentaria febre alta, dor lombar e alterações urinárias, sem líquido livre abdominal.

Questão 117 de 158

Menino, 9 anos, apresenta há 4 dias dor abdominal periumbilical, febre baixa e vômitos, tratado inicialmente com sintomáticos. Hoje, refere melhora súbita da dor há 6 horas, seguida de piora intensa e difusa. Exame: T 38,9 °C, FC 132 bpm, abdome rígido, doloroso difusamente, com descompressão dolorosa generalizada e ruídos hidroaéreos abolidos. Leucócitos 21.400/mm³ (VR 4.500–13.500). Radiografia em ortostatismo: pneumoperitônio subdiafragmático. Qual a conduta?

Comentário

Peritonite difusa com pneumoperitônio após quadro de dor abdominal com alívio transitório — típico da perfuração de víscera oca — exige ressuscitação volêmica, antibioticoterapia endovenosa e laparotomia de urgência. Levar à tomografia atrasa o tratamento de um diagnóstico já estabelecido pela clínica e pela radiografia. Antibiótico isolado com reavaliação em 24 horas mantém a contaminação peritoneal em curso. A drenagem percutânea trata abscesso localizado, e não peritonite difusa com perfuração. Observação clínica com jejum é conduta inaceitável em criança com abdome rígido e ar livre na cavidade.

Questão 118 de 158

Homem, 76 anos, com fibrilação atrial não anticoagulada, apresenta dor abdominal difusa de início súbito há 5 horas, intensa e desproporcional ao exame físico, com náuseas e uma evacuação diarreica. PA 118/72 mmHg, FC 104 bpm irregular, abdome flácido e pouco doloroso à palpação, sem defesa. Lactato de 3,8 mmol/L (VR < 2,0) e leucócitos de 18.000/mm³. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico em paciente com fibrilação atrial não anticoagulada sugere isquemia mesentérica aguda embólica, e a angiotomografia com fases arterial e venosa é o exame de escolha, com alta acurácia e rapidez. A radiografia simples é inespecífica e só mostra alterações tardias. A ultrassonografia convencional tem baixo rendimento pela interposição gasosa. A endoscopia digestiva alta não avalia a circulação mesentérica. A laparotomia sem imagem se reserva a pacientes com peritonite instalada e instabilidade, situação distinta deste caso.

Questão 119 de 158

Homem, 74 anos, internado em unidade intensiva por choque séptico em uso de noradrenalina em dose alta, apresenta distensão abdominal e piora do lactato. PA 92/58 mmHg com vasopressor, FC 112 bpm, abdome distendido e doloroso difusamente. Lactato de 5,6 mmol/L (VR < 2,0). Angiotomografia mostra vasoconstrição difusa dos ramos mesentéricos sem oclusão trombótica ou embólica identificável. Qual o mecanismo mais provável da isquemia intestinal?

Comentário

Vasoconstrição difusa dos ramos mesentéricos sem oclusão, em paciente com choque e uso de vasopressor em dose alta, caracteriza isquemia mesentérica não oclusiva, cujo tratamento envolve otimizar a perfusão e reduzir vasoconstritores sempre que possível. A embolia mesentérica mostraria falha de enchimento abrupta no vaso principal. A trombose venosa mesentérica apresentaria trombo nas veias com espessamento de alça e ascite. O volvo de sigmoide teria imagem em grão de café e obstrução mecânica. A colite pseudomembranosa cursaria com diarreia, história de antibiótico e espessamento colônico difuso.

Questão 120 de 158

Homem, 46 anos, com trombofilia familiar não caracterizada, apresenta dor abdominal difusa de instalação subaguda há 5 dias, com náuseas e distensão progressiva. PA 122/78 mmHg, FC 96 bpm, abdome distendido e doloroso, sem irritação peritoneal. Lactato de 2,4 mmol/L (VR < 2,0). Angiotomografia mostra trombo na veia mesentérica superior com espessamento de alças e ascite laminar. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A trombose venosa mesentérica sem sinais de necrose intestinal é tratada inicialmente com anticoagulação plena e suporte clínico, com boa evolução na maioria dos casos, reservando-se a cirurgia para peritonite ou deterioração. A laparotomia imediata em todos os casos expõe a ressecções desnecessárias. A trombólise sistêmica de rotina não é padrão e aumenta o risco hemorrágico. O antibiótico isolado não trata a trombose. Observar sem anticoagular permite a progressão do trombo e a evolução para infarto intestinal.

Questão 121 de 158

Mulher, 68 anos, hipertensa e diabética, apresenta há 6 horas dor abdominal intensa de início súbito, com náuseas e uma evacuação diarreica. Está em fibrilação atrial sem anticoagulação. PA 108/64 mmHg, FC 118 bpm irregular, T 37,2 °C. O abdome é flácido, com dor difusa desproporcional ao exame e sem descompressão. Lactato 3,2 mmol/L (VR < 2,0); leucócitos 17.800/mm³ (VR 4.000–11.000). A angiotomografia revela falha de enchimento na artéria mesentérica superior, a 4 cm de sua origem, sem sinais de pneumatose ou gás portal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Oclusão embólica da artéria mesentérica superior, ainda sem sinais de necrose transmural como pneumatose ou gás portal, exige revascularização de urgência por via endovascular ou cirúrgica, associada a inventário das alças para avaliar viabilidade, além de anticoagulação e suporte. A anticoagulação isolada com observação por 48 horas permite a progressão para infarto intestinal. Ressecar todo o delgado condena a paciente à síndrome do intestino curto e é conduta desproporcional antes da tentativa de revascularização. O tratamento conservador não restabelece o fluxo e a mortalidade é altíssima. Programar angioplastia eletiva ignora que se trata de emergência com janela terapêutica de poucas horas.

Questão 122 de 158

Mulher, 45 anos, apresenta dor abdominal difusa e distensão há 4 dias, com náuseas. Faz uso de anticoncepcional oral e é tabagista. PA 118/74 mmHg, FC 98 bpm, T 37,4 °C. Ao exame, o abdome é doloroso difusamente, sem irritação peritoneal. A tomografia com contraste mostra espessamento de segmento de delgado com edema mesentérico, ascite moderada e trombose da veia mesentérica superior, sem sinais de pneumatose e sem líquido livre com densidade elevada. Qual a conduta indicada?

Comentário

A trombose venosa mesentérica sem sinais de necrose transmural é tratada com anticoagulação plena precoce e monitorização clínica seriada, reservando a exploração cirúrgica para deterioração ou sinais de isquemia irreversível, como pneumatose e peritonite. A laparotomia imediata com ressecção ampla em paciente sem sinais de necrose resulta em perda intestinal desnecessária. A trombólise sistêmica não é conduta padrão para todos os casos e acrescenta risco hemorrágico. Observar sem anticoagular permite a progressão do trombo e o infarto venoso. A revascularização arterial não se aplica, pois o território acometido é venoso, com fisiopatologia distinta da oclusão arterial.

Questão 123 de 158

Mulher, 49 anos, internada na UTI, apresenta dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, com náuseas e distensão. Tem fibrilação atrial sem anticoagulação. Exame: PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm irregular, abdome distendido, doloroso difusamente, com ruídos hidroaéreos reduzidos e sem defesa inicialmente. Lactato 5,8 mmol/L; leucócitos 21.000/mm³; pH 7,26; radiografia de abdome sem pneumoperitônio nem níveis hidroaéreos evidentes. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, com acidose lática e leucocitose, em paciente com fibrilação atrial sem anticoagulação, é altamente sugestiva de isquemia mesentérica aguda por embolia, exigindo angiotomografia urgente, acionamento da cirurgia e suporte imediato, pois o retardo eleva drasticamente a mortalidade. Gastroenterite não produz lactato de 5,8 mmol/L com acidose. Obstrução simples cursaria com níveis hidroaéreos e ruídos aumentados no início. Pancreatite cursaria com elevação de lipase e dor em faixa com irradiação dorsal. Colecistite cursa com dor localizada em hipocôndrio direito com sinal de Murphy, sem esse grau de acidose e dor difusa desproporcional.

Questão 124 de 158

Homem, 72 anos, com isquemia mesentérica aguda embólica confirmada por angiotomografia, encontra-se com dor abdominal intensa há 7 horas. PA 108/64 mmHg, FC 112 bpm, abdome distendido, com defesa localizada em quadrante inferior direito e piora progressiva. Lactato de 4,8 mmol/L (VR < 2,0), leucócitos de 22.000/mm³ e acidose metabólica em progressão na gasometria. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com sinais de irritação peritoneal, acidose progressiva e lactato elevado, há suspeita de necrose intestinal, exigindo laparotomia com revascularização e avaliação da viabilidade das alças, eventualmente com reoperação programada. Tratamento clínico exclusivo é inadequado diante de peritonite. A colonoscopia de urgência não avalia o intestino delgado nem trata a oclusão arterial, além do risco de perfuração. Antibiótico isolado com reavaliação tardia permite progressão para sepse e óbito. Nutrição parenteral com conduta expectante não trata a isquemia nem a necrose instalada.

Questão 125 de 158

Mulher, 39 anos, sem hepatopatia conhecida, apresenta dor abdominal difusa e distensão há 5 dias, com piora progressiva. Usa contraceptivo oral combinado. PA 112x70 mmHg, FC 98 bpm, T 37,6 °C. Abdome doloroso, sem peritonismo. Lactato 1,8 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos 13.200/mm³ (VR 4.000–11.000). Angiotomografia mostra trombo na veia porta e na veia mesentérica superior, com edema de alças e sem sinais de necrose intestinal. Qual a conduta inicial?

Comentário

Anticoagulação plena com investigação de trombofilia é a conduta inicial: a trombose portomesentérica aguda sem sinais de necrose intestinal é tratada clinicamente, e a anticoagulação precoce recanaliza o eixo venoso e previne extensão, enquanto se buscam fatores como uso de estrogênio e estados protrombóticos. A laparotomia com ressecção só se justifica diante de peritonite ou necrose demonstrada. A derivação portossistêmica é recurso de complicações da hipertensão portal instalada. A trombectomia aberta tem alta morbidade e não é primeira linha. A antiagregação isolada não trata trombose venosa.

Questão 126 de 158

Homem, 70 anos, internado em terapia intensiva por infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico, em uso de noradrenalina e dobutamina, apresenta dor abdominal difusa e distensão há 8 horas. PA 92x54 mmHg com drogas, FC 112 bpm, T 37,2 °C. Lactato 5,8 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos 19.400/mm³ (VR 4.000–11.000). Angiotomografia mostra alças de delgado com parede afilada, sem oclusão de tronco arterial e com afilamento difuso dos ramos mesentéricos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A isquemia mesentérica não oclusiva é o diagnóstico mais provável: choque cardiogênico com vasopressor em dose alta gera vasoconstrição esplâncnica, e a imagem confirma o padrão ao mostrar afilamento difuso dos ramos sem oclusão de tronco. A embolia da mesentérica superior produziria falha de enchimento abrupta no tronco, ausente aqui. A trombose venosa cursa com parede espessada e edema mesentérico, e não com alças de parede afilada. A obstrução por brida mostraria zona de transição e distensão a montante. A colite por Clostridioides acomete o cólon e cursa com diarreia e espessamento colônico.

Questão 127 de 158

Mulher, 24 anos, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica, chega ao pronto-socorro com dor pélvica súbita e intensa iniciada há 4 horas, no 15º dia do ciclo. PA 84/50 mmHg, FC 128 bpm, palidez cutânea e abdome doloroso com descompressão positiva. Beta-hCG negativo. Hb 7,1 g/dL (VR 12–16), razão normalizada internacional de 4,8. Ultrassonografia com líquido livre volumoso e cisto ovariano roto à direita. Qual a conduta imediata?

Comentário

O hemoperitônio com instabilidade hemodinâmica e anticoagulação supraterapêutica exige reposição volêmica, transfusão, reversão da anticoagulação e abordagem cirúrgica para hemostasia, sem retardo. A conduta expectante é reservada a pacientes estáveis com sangramento limitado, o que não corresponde à hipotensão e à queda expressiva da hemoglobina. Aumentar a varfarina agravaria o sangramento ativo e é contrário ao manejo da hemorragia. A punção do fundo de saco é procedimento obsoleto e desnecessário diante de ultrassonografia diagnóstica. O contraceptivo previne novos episódios no futuro, mas não trata a hemorragia em curso.

Questão 128 de 158

Gestante de 26 anos, com 12 semanas, apresenta dor pélvica súbita e intensa há 3 horas, iniciada após relação sexual, com náuseas. PA 104x64 mmHg, FC 102 bpm, abdome doloroso em hipogástrio com descompressão dolorosa leve. A ultrassonografia mostra gestação tópica viável, cisto ovariano direito de 4 cm com paredes irregulares e líquido livre moderado na pelve. A hemoglobina é de 11,8 g/dL e a paciente permanece estável durante a observação. Qual a conduta correta?

Comentário

A rotura de cisto ovariano em paciente hemodinamicamente estável, com hemoglobina preservada e líquido livre moderado, é conduzida de forma conservadora, com analgesia e vigilância clínica e laboratorial, reservando-se a cirurgia à instabilidade ou à queda progressiva da hemoglobina. Indicar laparotomia imediata em todos os casos é desproporcional. Puncionar o líquido livre não altera a conduta e acrescenta risco. Realizar anexectomia de urgência retira tecido ovariano sem necessidade e pode comprometer o corpo lúteo nessa idade gestacional. Interromper a gestação é conduta inaceitável, pois a cirurgia, quando necessária, é compatível com a manutenção da gravidez.

Questão 129 de 158

Homem, 78 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulação, inicia dor abdominal súbita e intensa há 5 horas, seguida de uma evacuação diarreica. PA 132x80 mmHg, FC 118 bpm irregular, T 37,1 °C. O abdome é flácido, doloroso de forma difusa, sem defesa, e a dor referida é desproporcional ao exame. Lactato 4,8 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual o exame de escolha para o diagnóstico?

Comentário

Dor desproporcional ao exame físico, fibrilação atrial sem anticoagulação e hiperlactatemia caracterizam embolia de artéria mesentérica superior, e a angiotomografia com fases arterial e venosa é o exame de escolha por identificar a falha de enchimento, o pneumatose e a inviabilidade de alça em minutos. A radiografia simples só mostra alterações tardias como pneumatose e pneumoperitônio. A ultrassonografia com Doppler tem baixo rendimento pela interposição gasosa e depende do operador. A colonoscopia é o exame da colite isquêmica, que dá dor mais leve e sangramento, e é arriscada na suspeita de isquemia transmural. A ressonância não tem disponibilidade nem velocidade compatíveis com a urgência.

Questão 130 de 158

Mulher, 78 anos, com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca, apresenta dor abdominal difusa de início súbito há 5 horas, de forte intensidade, com dois episódios de diarreia. PA 104x62 mmHg, FC 118 bpm irregular, T 37,4 graus Celsius. O abdome é flácido, com dor desproporcional aos achados do exame e sem defesa. Leucócitos 19.600/mm3 (VR 4.000-11.000); lactato 4,8 mmol/L (VR 0,5-2,2). Qual a principal hipótese e a conduta diagnóstica?

Comentário

A isquemia mesentérica de origem embólica é a principal hipótese, sugerida por dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico em idosa com fibrilação atrial, acompanhada de leucocitose e hiperlactatemia, e a angiotomografia em fase arterial é o exame de escolha. A gastroenterite não explicaria a dor desproporcional com lactato elevado nesse contexto embolígeno. A diverticulite cursa com dor localizada em fossa ilíaca esquerda e defesa localizada. A obstrução por brida cursa com parada de eliminação de gases, distensão e vômitos, além de exigir antecedente cirúrgico. A cetoacidose cursaria com hiperglicemia e acidose com cetonemia, sem esse perfil vascular.

Questão 131 de 158

Homem, 74 anos, internado em terapia intensiva por choque cardiogênico em uso de noradrenalina em dose alta, evolui com dor abdominal difusa e distensão há 8 horas. PA 96x58 mmHg, FC 116 bpm, T 37,4 °C; abdome distendido e doloroso, sem defesa. Lactato 4,6 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos 20.000/mm³ (VR 4.000–11.000). A angiotomografia não mostra oclusão arterial, mas há afilamento difuso dos ramos mesentéricos. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Baixo débito com vasopressor em dose alta e angiotomografia sem oclusão arterial, porém com afilamento difuso dos ramos mesentéricos, caracteriza isquemia mesentérica não oclusiva, cujo tratamento envolve otimizar o débito cardíaco, reduzir vasoconstritores quando possível e considerar vasodilatador intra-arterial. A embolia mostraria falha de enchimento abrupta em ramo da mesentérica superior. A trombose venosa apresentaria trombo na veia mesentérica com espessamento parietal e ascite. A obstrução por brida exige cirurgia prévia e mostra ponto de transição. A colite pseudomembranosa cursa com diarreia e espessamento colônico com toxina positiva.

Questão 132 de 158

Homem, 41 anos, com trombofilia conhecida e antecedente de trombose venosa profunda, apresenta dor abdominal difusa de instalação gradual há 4 dias, com náuseas e distensão discreta. PA 118x74 mmHg, FC 96 bpm, T 37,6 graus Celsius. O abdome é doloroso difusamente, sem defesa. Lactato 2,0 mmol/L (VR 0,5-2,2). A angiotomografia mostra trombo na veia mesentérica superior, com espessamento de alças e sem pneumatose. Qual a conduta indicada?

Comentário

A anticoagulação plena com suporte clínico e vigilância é a conduta na trombose venosa mesentérica sem sinais de necrose transmural, situação sugerida por instalação subaguda, lactato normal e ausência de pneumatose. A laparotomia com ressecção ampla é reservada a peritonite ou isquemia transmural. A trombólise arterial não se aplica a trombose venosa e não é tratamento inicial. A antiagregação plaquetária isolada é ineficaz na trombose venosa. Observar sem tratamento permite propagação do trombo e evolução para infarto intestinal.

Questão 133 de 158

Mulher, 67 anos, submetida a colonoscopia com polipectomia de lesão séssil de 25 mm em cólon transverso, apresenta 6 horas depois dor abdominal difusa e febre. PA 108x66 mmHg, FC 112 bpm, T 38,4 °C; abdome com defesa e descompressão dolorosa difusa. Leucócitos 18.600/mm³ (VR 4.000–11.000). A radiografia de tórax em ortostatismo mostra ar livre subdiafragmático bilateral. Qual a conduta indicada?

Comentário

Perfuração colônica pós-polipectomia com pneumoperitônio e peritonite difusa, febre e taquicardia exige abordagem cirúrgica, com rafia primária ou ressecção conforme o tamanho do defeito, o preparo e a contaminação. O tratamento conservador com jejum e antibiótico é possível apenas em perfurações pequenas, contidas, com preparo adequado e sem peritonite, o que não é o caso. A clipagem endoscópica é útil quando a perfuração é reconhecida no mesmo ato, não seis horas depois com peritonite instalada. A drenagem percutânea não trata a perfuração. Dar alta em paciente com peritonite é conduta inaceitável.

Questão 134 de 158

Mulher, 76 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulação, apresenta dor abdominal súbita e intensa há 6 horas, desproporcional ao exame físico. Exame: T 37,2 °C, FC 118 bpm irregular, PA 112x68 mmHg, abdome flácido e pouco doloroso à palpação, ruídos hidroaéreos presentes, sem defesa. Lactato de 3,8 mmol/L; leucócitos de 18.600/mm³; acidose metabólica leve. Radiografia de abdome sem alterações significativas. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico em idosa com fibrilação atrial não anticoagulada, com leucocitose e lactato elevado, é o retrato clássico da isquemia mesentérica aguda embólica, e o exame de escolha é a angiotomografia com fases arterial e venosa, que deve ser realizada com urgência porque o prognóstico depende do diagnóstico precoce, antes da necrose transmural. Observar por doze horas aguardando sinais peritoneais significa esperar a necrose instalada, com mortalidade muito elevada. A endoscopia não avalia o leito mesentérico. A ultrassonografia tem baixa acurácia para isquemia mesentérica, sobretudo com distensão gasosa. Radiografias seriadas são pouco sensíveis e alteram-se apenas tardiamente.

Questão 135 de 158

Mulher, 66 anos, submetida a colonoscopia com polipectomia há 6 horas, apresenta dor abdominal difusa e distensão progressiva. PA 104x62 mmHg, FC 116 bpm, T 38,0 graus Celsius. O abdome está distendido, com defesa e descompressão brusca dolorosa difusa. Leucócitos 17.200/mm3 (VR 4.000-11.000). A tomografia mostra pneumoperitônio volumoso e líquido livre em pelve, com borramento junto ao sigmoide. Qual a conduta indicada?

Comentário

A abordagem cirúrgica de urgência com controle do foco e lavagem é a conduta na perfuração colônica com peritonite difusa e instabilidade, quadro sinalizado por defesa generalizada, taquicardia, febre e pneumoperitônio volumoso com líquido livre. O tratamento conservador é reservado a perfurações pequenas, contidas, em doente estável e com preparo intestinal adequado. A clipagem endoscópica tardia, em doente com peritonite instalada, não controla a contaminação. Não se drena pneumoperitônio, que é ar livre. Observar por 24 horas permite evolução para choque séptico.

Questão 136 de 158

Homem, 62 anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa há 4 horas, seguida de rigidez abdominal. PA 104x62 mmHg, FC 112 bpm, T 37,8 °C; abdome em tábua com descompressão dolorosa difusa e ausência de ruídos hidroaéreos. A radiografia de tórax em ortostatismo mostra ar livre subdiafragmático bilateral, e o paciente refere uso crônico de anti-inflamatório. Qual o tipo de abdome agudo apresentado?

Comentário

Dor súbita e intensa com abdome em tábua e pneumoperitônio em usuário crônico de anti-inflamatório caracteriza abdome agudo perfurativo, tipicamente por úlcera péptica perfurada, com indicação cirúrgica de urgência. O abdome agudo obstrutivo cursa com distensão, vômitos, parada de eliminação de gases e ruídos aumentados, sem ar livre. O inflamatório tem instalação progressiva em horas a dias, com dor localizada. O vascular apresenta dor desproporcional ao exame e hiperlactatemia, sem pneumoperitônio inicial. O hemorrágico cursa com choque e massa pulsátil, sem ar livre na cavidade.

Questão 137 de 158

Homem, 74 anos, internado em terapia intensiva há 6 dias por choque cardiogênico pós-infarto, em uso de noradrenalina em dose alta. Evolui com distensão abdominal e piora laboratorial. PA 96x56 mmHg com droga vasoativa, FC 118 bpm. Abdome distendido, timpânico, com dor difusa à palpação. Lactato 6,8 mmol/L (VR < 2); leucócitos 22.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Angiotomografia mostra alças delgadas com paredes finas, sem trombo em artéria mesentérica superior, com afilamento difuso dos ramos distais. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A isquemia mesentérica não oclusiva explica o quadro: paciente crítico em baixo débito, com noradrenalina em dose alta, lactato de 6,8 mmol/L e angiotomografia sem trombo, mostrando apenas afilamento difuso dos ramos distais por vasoconstrição esplâncnica. A embolia da artéria mesentérica superior mostraria falha de enchimento abrupta no vaso, ausente no exame. A trombose venosa mesentérica cursa com paredes espessadas e ascite, o oposto das paredes finas descritas. A colite isquêmica acomete o cólon, tipicamente com espessamento segmentar visível, e cursa com diarreia sanguinolenta. A obstrução por brida exigiria distensão com nível de transição e história de laparotomia prévia, não relatadas.

Questão 138 de 158

Mulher, 23 anos, com dor pélvica súbita à direita há 4 horas, iniciada após relação sexual. Última menstruação há 14 dias, ciclos regulares. PA 112x70 mmHg, FC 96 bpm, T 36,7 °C. Abdome doloroso em fossa ilíaca direita com descompressão discreta. Beta-hCG sérico indetectável. Hb 11,8 g/dL (VR 12-16). Ultrassonografia transvaginal mostra ovário direito com cisto de 4 cm de conteúdo heterogêneo e líquido livre em fundo de saco em pequena quantidade. Qual a conduta?

Comentário

O cisto ovariano hemorrágico roto em paciente estável, com beta-hCG negativo, hemoglobina preservada em 11,8 g/dL e pouco líquido livre, é tratado de forma conservadora com analgesia e observação, reservando cirurgia para instabilidade ou hemoperitônio volumoso. A laparotomia com ooforectomia sacrifica gônada em quadro autolimitado de mulher jovem. A videolaparoscopia com cistectomia não é indicada rotineiramente em cisto funcional roto sem repercussão hemodinâmica. O metotrexato trata gravidez ectópica, afastada pelo beta-hCG indetectável. A antibioticoterapia para doença inflamatória pélvica exigiria dor à mobilização do colo, corrimento e febre, ausentes no caso.

Questão 139 de 158

Homem, 74 anos, com sequela de acidente vascular cerebral, teve gastrostomia endoscópica trocada por sonda balonada há 6 horas em domicílio. Evolui com dor abdominal difusa e febre. PA 96x56 mmHg, FC 122 bpm, T 38,4 °C. Abdome em tábua, com descompressão dolorosa difusa. Leucócitos 19.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Injeção de contraste pela sonda mostra extravasamento livre na cavidade peritoneal, sem opacificação gástrica. Qual a conduta?

Comentário

O extravasamento livre de contraste na cavidade, sem opacificação gástrica, em paciente com peritonite difusa e sepse, indica posicionamento intraperitoneal da sonda com peritonite, cuja conduta é laparotomia de urgência para lavagem, controle da perfuração e reposicionamento ou refazimento da gastrostomia. Manter a sonda e iniciar dieta despeja alimento na cavidade peritoneal. Aguardar tomografia por 12 horas em paciente com abdome em tábua e hipotensão retarda de forma perigosa o tratamento. Retirar a sonda sem abordar a cavidade contaminada e sem antibiótico deixa a peritonite sem tratamento. Trocar a sonda às cegas por outra de maior calibre reproduz o mesmo erro de posicionamento.

Questão 140 de 158

Mulher, 70 anos, submetida a colonoscopia com polipectomia de lesão séssil de 25 mm no cólon sigmoide há 5 horas. Evolui com dor abdominal difusa, febre e distensão. PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, T 38,3 °C, FR 26 ipm. Exame: abdome distendido, doloroso, com descompressão brusca positiva difusa. Leucócitos 18.400/mm3 (VR 4.000 a 11.000); lactato 3,8 mmol/L (VR até 2,0). Tomografia mostra pneumoperitônio volumoso e líquido livre. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A abordagem cirúrgica de urgência com reparo ou ressecção do segmento perfurado é obrigatória, pois a paciente tem peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica com taquicardia de 122 bpm e hipotensão, lactato elevado e pneumoperitônio volumoso com líquido livre. O tratamento conservador só é admissível em perfurações pequenas, contidas, sem sinais peritoneais e com paciente estável. O fechamento endoscópico com clipes é opção imediata quando a perfuração é reconhecida durante o exame e é pequena, não 5 horas depois com peritonite estabelecida. A drenagem percutânea trata abscesso já formado e organizado, não perfuração livre aguda. Aguardar 48 horas com nutrição parenteral retarda o controle do foco e aumenta a mortalidade.

Questão 141 de 158

Homem, 41 anos, com dor abdominal difusa em cólica há 4 dias, de intensidade progressiva, com náuseas e distensão. Antecedente de trombose venosa profunda aos 34 anos. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, T 37,6 °C. Abdome distendido, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Lactato 2,1 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos 13.500/mm3 (VR 4.000 a 11.000). Angiotomografia mostra falha de enchimento na veia mesentérica superior e espessamento de alças de delgado, sem pneumatose. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A anticoagulação plena com heparina, associada a jejum, hidratação e reavaliação clínica seriada, é a conduta inicial na trombose de veia mesentérica sem sinais de necrose intestinal, quadro sugerido por dor de 4 dias, ausência de irritação peritoneal, lactato quase normal e ausência de pneumatose à tomografia. A laparotomia imediata se reserva a peritonite ou isquemia transmural comprovada. A trombólise sistêmica não é conduta de primeira linha e traz risco hemorrágico elevado. A aspirina não trata trombose venosa e o manejo ambulatorial ignora a possibilidade de deterioração. Nutrição parenteral sem anticoagulação omite o tratamento que interrompe a propagação do trombo.

Questão 142 de 158

Um adulto com dor abdominal aguda e fatores de risco embólico apresenta amilase elevada, mas a hipótese de pancreatite ainda não preenche critérios diagnósticos. Qual cautela evita encerramento prematuro da investigação?

Comentário

Elevação de amilase não é exclusiva de pancreatite e pode acompanhar isquemia intestinal; o resultado deve ser integrado ao quadro e à imagem indicada. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 143 de 158

Na abordagem de isquemia mesentérica aguda, antibióticos de amplo espectro são iniciados antes de se documentar perfuração. Qual fundamento fisiopatológico sustenta essa conduta?

Comentário

A perda precoce da barreira intestinal aumenta risco de complicações sépticas mesmo sem perfuração macroscopicamente demonstrada. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 144 de 158

Um paciente com fibrilação atrial apresenta dor abdominal súbita e intensa, com exame físico pouco expressivo nas primeiras horas. O lactato inicial está normal. Qual interpretação desse resultado é correta?

Comentário

Nenhum parâmetro laboratorial isolado exclui com segurança isquemia intestinal; o lactato pode ser pouco informativo no início. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 145 de 158

Há forte suspeita de isquemia mesentérica aguda em paciente com elevação recente de creatinina. A equipe discute postergar angiotomografia contrastada até recuperação renal. Qual princípio deve orientar essa decisão?

Comentário

As diretrizes recomendam angiotomografia urgente mesmo com lesão renal aguda quando a suspeita é relevante, pois perder o diagnóstico tem consequências graves. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 146 de 158

No planejamento de angiotomografia para suspeita de isquemia mesentérica aguda, propõe-se esperar a ingestão e progressão de contraste oral. Qual é a orientação apropriada?

Comentário

O contraste oral não é indicado nessa investigação e pode atrasar ou prejudicar a avaliação; fases arterial e venosa fornecem informações essenciais. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 147 de 158

Em paciente crítico, foi diagnosticada isquemia mesentérica não oclusiva sem sinais atuais de necrose que exijam ressecção. Além da vigilância intestinal, qual é o alvo central do tratamento?

Comentário

O manejo da forma não oclusiva procura corrigir fatores precipitantes, otimizar débito cardíaco e volemia e reavaliar vasoconstrição e necessidade de suporte vasoativo. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 148 de 158

Uma angiotomografia demonstra trombose venosa mesentérica. O paciente está estável, sem peritonite ou evidência de necrose que demande ressecção, e não há contraindicação à anticoagulação. Qual medida é central no tratamento inicial?

Comentário

A anticoagulação é tratamento de primeira linha em trombose venosa mesentérica sem indicação cirúrgica imediata. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 149 de 158

Uma tomografia realizada por outro motivo identifica pneumatose intestinal em um paciente estável. Não há dor, peritonite, acidose ou sinais vasculares de isquemia no exame. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

Pneumatose pode ocorrer em situações benignas e graves; sua presença isolada não determina automaticamente ressecção intestinal. Referência: Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery (2022). https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 150 de 158

Qual relação entre dor e exame foi descrita?

Comentário

Desproporção entre dor e exame inicial é um sinal de alerta para isquemia mesentérica.

Questão 151 de 158

Qual antecedente aumenta risco embólico?

Comentário

Fibrilação atrial pode originar êmbolos sistêmicos.

Questão 152 de 158

Por que função renal alterada não deve automaticamente impedir exame vascular necessário em ameaça à vida?

Comentário

Benefício diagnóstico e urgência podem superar riscos, com medidas de mitigação quando cabíveis.

Questão 153 de 158

Se surgir defesa difusa e instabilidade, qual implicação é mais importante?

Comentário

Sinais peritoneais e choque podem representar doença avançada e demandam ação urgente.

Questão 154 de 158

Qual decisão evita falsa segurança pelo lactato inicial?

Comentário

Lactato normal precoce não exclui isquemia; contexto embólico e dor desproporcional são relevantes.

Questão 155 de 158

Durante investigação desse quadro, surgem defesa abdominal difusa, choque e suspeita de necrose transmural. Qual conduta tem prioridade? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Peritonite e deterioração sistêmica sugerem lesão grave que pode exigir operação.

Questão 156 de 158

Qual característica visual reforça a distribuição segmentar da lesão? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A mudança regional de aspecto é compatível com acometimento de um segmento.

Questão 157 de 158

Idosa apresenta dor abdominal súbita seguida de hematoquezia após episódio de hipotensão. A endoscopia mostra lesão segmentar com edema e ulceração longitudinal. Qual hipótese é favorecida? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A sequência clínica e o padrão segmentar sustentam lesão por hipoperfusão.

Questão 158 de 158

Em paciente estável, sem peritonite, a equipe programa endoscopia para confirmar a hipótese. Qual cuidado técnico é pertinente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A mucosa isquêmica é vulnerável; não é necessário forçar passagem por segmento gravemente lesado.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória a tabela dos cinco tipos com as cinco colunas — como a dor entra, o que o exame mostra, a imagem que decide e o destino. Depois cravar os números do vascular: dor desproporcional é isquemia até prova em contrário (1C), angiotomografia sem demora com fases arterial e venosa e sem contraste oral (1A), radiografia simples fora (1B), cada 6 horas de atraso dobram a mortalidade, mortalidade acima de 50%.

em 30 dias

A metade hemorrágica e a perfurativa. No perfurativo: ar livre na radiografia em 30 a 85%, tomografia como exame recomendado (1C), 12% com tomografia normal, contraste hidrossolúvel quando não se vê ar (2D), cirurgia o quanto antes (1B) e as 2,4% de sobrevida perdidas por hora de atraso. No hemorrágico: hipotensão permissiva de 70 a 90 mmHg com paciente consciente, ultrassonografia de beira de leito que não enxerga o retroperitônio, e os cortes da ectópica — expectante abaixo de 2.000, metotrexato até 5.000 com massa menor que 40 mm e sem batimentos, cirurgia na rotura, laparotomia na instabilidade.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 71 anos com dor abdominal intensa de início súbito e exame abdominal pouco alterado — pronto-socorro — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.