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Diverticulite aguda

A prova raramente pergunta o diagnóstico — ele já vem na tomografia do enunciado. O que ela cobra é a decisão: quem vai para casa, quem interna, quem drena e quem opera.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 60 anos com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre e alteração do hábito intestinal. PA 128x82 mmHg, FC 94 bpm, T 38,2 °C, com dor e defesa localizada em fossa ilíaca esquerda. Antecedente de constipação crônica. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Diverticulite aparece com regularidade nas provas de acesso direto, e quase sempre no mesmo formato: a tomografia já vem descrita no enunciado. Você não precisa adivinhar o diagnóstico — precisa traduzir o achado tomográfico em estágio, e o estágio em conduta.

O cenário costuma ser pronto-socorro, e a pergunta é operacional: internar ou mandar para casa, antibiótico ou dreno, dreno ou bisturi. Quem decorou a lista de estágios sem saber o que fazer com cada um perde a questão mesmo tendo estudado o tema.

Existe um detalhe que vale saber desde já: este é um tema em que as diretrizes andaram mais rápido que as bancas. Em dois pontos — antibiótico na doença não complicada e colonoscopia de seguimento — o que a literatura recomenda hoje não é o que a maioria das provas ainda cobra. O capítulo marca os dois.

O que muda decisão

O divertículo do cólon é falso — e é por isso que ele perfura

O divertículo colônico não contém todas as camadas da parede. Ele é um pseudodivertículo: apenas mucosa e submucosa herniando para fora, através do ponto exato onde a vasa recta atravessa a camada muscular. É um ponto de fragilidade anatômica, não uma doença da mucosa.

Duas consequências saem direto daí. A primeira: como falta camada muscular no saco, a inflamação evolui para microperfuração, e não para abscesso de mucosa. A parede do divertículo tem duas camadas finas, não cinco. A segunda: os divertículos se alinham em duas fileiras entre as tênias, porque é ali que os vasos penetram — a distribuição segue a vascularização, não é aleatória.

Vale separar três termos que a banca embaralha de propósito. Diverticulose é a presença dos divertículos, achado comum e assintomático que cresce com a idade. Doença diverticular é quando eles dão sintoma. Diverticulite é a inflamação com perfuração. A maioria das pessoas com diverticulose nunca terá diverticulite.

Corte transversal da parede do cólon: a vasa recta atravessa obliquamente a camada muscular e, nesse ponto de fraqueza, a mucosa e a submucosa herniam para fora formando um saco de parede fina na gordura pericólica. — A origem do problema. No ponto em que o vaso reto atravessa a camada muscular, mucosa e submucosa escapam para fora. O saco resultante tem duas camadas finas, não cinco — daí a perfuração ser a regra, e não a exceção, quando ele inflama.

Por que o sigmoide

O sigmoide tem o menor diâmetro do cólon e, pela lei de Laplace, a maior pressão intraluminal para a mesma tensão de parede. No Ocidente, a esmagadora maioria das diverticulites é sigmoidiana.

Em populações asiáticas o padrão se inverte, com predomínio de cólon direito — a ponto de a atualização de 2020 da WSES ter ganhado uma seção própria para diverticulite de cólon direito, justamente por ser mais prevalente que a esquerda em algumas regiões do mundo. Muda também o diferencial: diverticulite direita imita apendicite, e às vezes o diagnóstico só sai na tomografia.

Diverticulite não é infecção primária — é perfuração contida

A sequência é mecânica: fezes obstruem o colo estreito do divertículo, a pressão sobe dentro do saco, a parede fina isquemia e perfura. O que acontece depois da perfuração é o que define tudo — e é isso que as classificações medem.

Se o omento e as alças vizinhas bloqueiam a perfuração, forma-se um flegmão. Se a coleção se organiza, vira abscesso — pericólico se pequeno e adjacente, pélvico ou a distância se maior. Se o bloqueio falha, o conteúdo cai livre na cavidade: purulento quando a perfuração já se fechou, fecal quando o orifício segue aberto.

Esse ponto tem consequência prática, e a SBCP a destaca: o processo é, no início, mais inflamatório do que infeccioso. É daí que nasce toda a discussão sobre antibiótico que vem adiante.

Entender a sequência resolve a maior parte das questões sem decorar tabela. A pergunta que o enunciado sempre faz, disfarçada, é uma só: o quanto essa perfuração foi contida?

Corte de sigmoide inflamado: um divertículo apresenta perfuração puntiforme na ponta e, imediatamente ao lado, uma coleção arredondada bloqueada na gordura pericólica, com a parede intestinal espessada. — Perfuração bloqueada. O orifício na ponta do divertículo é milimétrico; a coleção ao lado é o que a tomografia enxerga. Toda a graduação é uma medida de quão bem esse bloqueio funcionou.

Hinchey é a régua da prova — mas não é a única régua

A classificação de Hinchey nasceu cirúrgica, descrita a partir do achado intraoperatório, e a versão modificada incorporou o que a tomografia enxerga. É ela que as bancas brasileiras cobram, e é por ela que este capítulo organiza a conduta.

Vale saber, porém, que a WSES 2020 é explícita ao dizer que nenhum sistema de classificação demonstrou superioridade sobre os demais, e propõe uma classificação própria, tomográfica, que vai de 0 (não complicada: divertículos, espessamento de parede e infiltração da gordura pericólica) até 4 (líquido difuso com gás a distância), passando por estágios que separam abscesso de até 4 cm dos maiores.

Para a prova, saiba Hinchey. Para não se assustar quando um enunciado ou artigo usar outra régua, saiba que ela existe e que a divisão de fundo é sempre a mesma: flegmão, abscesso pequeno, abscesso grande, peritonite purulenta, peritonite fecal.

Antibioticoterapia: o que cobrir — e a pergunta de se deve cobrir

Comece pelo espectro, que é a parte estável. O alvo é a flora colônica, com dois componentes que nenhum esquema pode deixar de fora: Gram-negativos entéricos, com a Escherichia coli à frente, e anaeróbios, com o Bacteroides fragilis à frente. Alternativa de prova que cubra só um dos dois está errada, e esse é um distrator recorrente.

Na prática, isso significa ciprofloxacino associado a metronidazol ou amoxicilina com clavulanato por via oral no paciente ambulatorial; ceftriaxona com metronidazol por via endovenosa no internado; e escalonamento para piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico nos quadros graves ou com exposição prévia a antibiótico. Quando o antibiótico é indicado e o paciente tolera, a WSES recomenda preferir a via oral — recomendação forte, evidência moderada.

Agora a parte que mudou. A WSES 2020 recomenda não usar antibiótico na diverticulite não complicada em pacientes imunocompetentes e sem sinais de inflamação sistêmica. E não é uma sugestão tímida: é recomendação forte com evidência de alta qualidade, sustentada por ensaios randomizados — o de Chabok, com 623 pacientes, não encontrou benefício do antibiótico, e o diabolo chegou ao mesmo lugar. O raciocínio é o da seção anterior: no início, o processo é inflamatório antes de ser infeccioso.

E aqui mora a armadilha de prova. A SBCP registra que, na prática brasileira, a antibioticoterapia permanece como padrão na maioria dos contextos, e as bancas seguem essa linha. Ou seja: na vinheta de prova, a alternativa esperada continua sendo tratar com antibiótico. Saiba a recomendação, saiba que ela é forte, e saiba que ela ainda não é o que se cobra — as três coisas ao mesmo tempo.

Sobre duração, um aviso honesto: a WSES não fixa um número de dias. O que existe são os protocolos dos ensaios — o diabolo usou dez dias de amoxicilina-clavulanato endovenosa com troca para via oral após 48 horas — e uma tendência geral a cursos mais curtos. Desconfie de material que afirma um número exato como se fosse consenso.

Se em 48 a 72 horas não houver melhora, o passo não é trocar antibiótico às cegas: é repetir a imagem. Falha de tratamento clínico quase sempre significa que existe uma coleção que não estava lá antes, ou que já estava e foi subestimada.

Complicações — o que procurar quando o quadro não fecha

O abscesso é a complicação mais comum e já está dentro do estagiamento. As outras aparecem depois, e cada uma tem um sinal que a denuncia.

A fístula é a que mais cai. A colovesical é a mais frequente da doença diverticular: o sigmoide inflamado adere à cúpula da bexiga e abre um trajeto entre as duas luzes. O paciente relata pneumatúria e fecalúria, e costuma ter infecções urinárias de repetição que não cedem. Predomina em homens, porque na mulher o útero se interpõe entre as duas estruturas — em mulher com fístula colovesical, procure histerectomia prévia na história. A colovaginal vem em seguida, justamente nas histerectomizadas, e se manifesta como saída de fezes ou gases pela vagina.

A estenose é consequência de episódios repetidos: a fibrose vai estreitando a luz até dar quadro obstrutivo, em geral parcial e de instalação lenta. Aqui existe uma armadilha séria — estenose por diverticulite e estenose por neoplasia se parecem na imagem e na clínica, e a investigação endoscópica não é opcional.

Um ponto que a banca adora e o aluno confunde: a hemorragia diverticular é uma entidade separada, não é complicação da diverticulite. O sangramento vem da vasa recta erodida no colo do divertículo, é indolor, volumoso e autolimitado na maioria dos casos — e tem predileção pelo cólon direito, ao contrário da diverticulite. Diverticulite que sangra muito deve levantar suspeita de outro diagnóstico.

Depois que o agudo passa: colonoscopia e cirurgia eletiva

Este é o segundo ponto em que a diretriz e a prova divergem, e vale ler com atenção.

Após episódio complicado — abscesso, por exemplo — a colonoscopia de intervalo está indicada, em torno de 4 a 6 semanas pela WSES e cerca de 6 semanas pela ASCRS. O objetivo é excluir neoplasia colorretal, que pode se apresentar exatamente como diverticulite complicada. O prazo existe por segurança: insuflar sobre parede recém-inflamada é o que se quer evitar.

Após episódio não complicado, a WSES não recomenda colonoscopia de rotina — recomendação de força fraca, evidência moderada. O motivo é o número: o risco de malignidade após diverticulite não complicada é de cerca de 1,16%, próximo demais do risco da população geral para justificar endoscopia em todo mundo. A conduta passa a ser o rastreamento habitual por idade, com colonoscopia reservada a quem tem achado atípico na imagem, sintoma de alarme como afilamento de fezes ou sangramento, ou recuperação clínica fora do esperado.

Material mais antigo — e boa parte das bancas — ainda ensina colonoscopia para todos, em 6 a 8 semanas. Numa prova, essa costuma ser a alternativa marcada como correta. Vale ter os dois na cabeça e escolher pelo que o enunciado sinaliza.

Sobre a sigmoidectomia eletiva, a mudança é mais consolidada e já chegou às provas: a decisão é individualizada, pelos fatores do paciente, e não pela contagem de episódios. A regra antiga de operar após o segundo episódio foi abandonada. Pesam a gravidade dos quadros, sintomas persistentes, complicações como fístula ou estenose e, com destaque na WSES, a imunossupressão. Os números ajudam a entender por que a régua mudou: a recorrência após um episódio não complicado fica entre 1,7% e 11,2% em cinco anos, e menos de 5% das recorrências vêm complicadas.

Do achado à conduta

Antes de estagiar, o caminho até a tomografia:

1Dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose em adulto — suspeita clínica.
2Tomografia de abdome e pelve com contraste é o exame de escolha (WSES 2020): sensibilidade em torno de 95% e especificidade 96%, contra 90% e 90% da ultrassonografia. Confirma, estagia e descarta diferenciais na mesma aquisição.
3Ultrassonografia é aceitável como primeiro passo em serviço com operador experiente, dentro de abordagem escalonada — mas não substitui a tomografia na dúvida.
4Colonoscopia e enema opaco não entram na fase aguda: insuflar sobre parede recém-perfurada converte microperfuração em perfuração livre.
5Classificar e tratar pelo estágio.

Diverticulite não complicada. Espessamento parietal e infiltração da gordura, sem coleção.

Flegmão pericólico. Inflamação difusa na gordura, sem abscesso organizado.

Abscesso pericólico, adjacente ao segmento acometido.

Abscesso pélvico, retroperitoneal ou a distância.

III

Peritonite purulenta generalizada. Pus livre na cavidade, sem fezes.

Peritonite fecal generalizada. Orifício aberto, fezes livres na cavidade.

Estágio	O que a TC mostra	Conduta	Base
0 / Ia	Espessamento parietal e infiltração da gordura, sem coleção	Tratamento clínico. Ambulatorial em selecionados — sem comorbidade significativa, tolerando líquidos por via oral, com reavaliação em 7 dias. A taxa de falha do manejo ambulatorial é de cerca de 4,3%.	WSES 2B
Ib pequeno	Abscesso de até 4 a 5 cm	Antibiótico, sem dreno — tentativa inicial de tratamento não operatório. Cerca de 20% falham e acabam precisando de drenagem.	WSES 2C
Ib grande / II	Abscesso de 4 a 5 cm ou maior, pélvico ou a distância	Drenagem percutânea combinada com antibiótico. Evita a cirurgia de urgência e permite operar depois, em condições melhores, se necessário.	WSES 2C
III	Pneumoperitônio e líquido livre purulento	Cirurgia. Lavagem laparoscópica NÃO é primeira linha — as meta-análises mostram mais reoperação. Paciente crítico ou com múltiplas comorbidades: Hartmann. Estável e sem comorbidade: ressecção com anastomose primária, com ou sem ileostomia.	WSES 2A / 2B
IV	Pneumoperitônio volumoso e líquido livre com conteúdo fecal	Cirurgia de urgência. Contaminação fecal maciça com instabilidade é o cenário clássico do Hartmann.	WSES 2B

Sobre a escolha entre Hartmann e anastomose primária no paciente estável, o ensaio LADIES deu o número que mudou a conversa: sobrevida livre de estoma em 12 meses de 94,6% com anastomose primária contra 71,7% com Hartmann. Isso não transforma o Hartmann em erro — ele segue indicado no paciente crítico —, mas explica por que a anastomose ganhou espaço em quem chega estável.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Antibiótico na diverticulite aguda NÃO complicada

A diretriz internacional diz

Não usar antibiótico em pacientes imunocompetentes e sem sinais de inflamação sistêmica. É recomendação FORTE, com evidência de ALTA qualidade — não é sugestão. Sustenta-se em ensaios randomizados: o de Chabok, com 623 pacientes, não encontrou benefício, e o DIABOLO chegou ao mesmo resultado. O raciocínio é fisiopatológico: no início, o processo é mais inflamatório que infeccioso.

WSES 2020 — recomendação 1A (forte, evidência alta)

A prática brasileira mantém

A antibioticoterapia segue como padrão na maioria dos contextos nacionais, e é o que as bancas cobram. Não é atraso puro: pesa a heterogeneidade de acesso a reavaliação em 7 dias e a tomografia de controle, que é o que torna seguro tratar sem antibiótico.

SBCP — Bustamante-Lopez & Campos, Tópicos em Evidência

Na prova

O desenho do enunciado entrega o recorte. Quando cita nominalmente a WSES ou constrói o paciente exato da recomendação — imunocompetente, sem sinais de inflamação sistêmica — e oferece a omissão do antibiótico entre as alternativas, a questão está no corpo internacional, que traz recomendação forte com evidência alta (ensaios de Chabok e DIABOLO). Enunciado genérico de pronto-socorro, sem esse recorte, foi escrito dentro do padrão nacional de antibioticoterapia — e a distância brasileira não é atraso puro: conduzir sem antibiótico pressupõe reavaliação garantida em 7 dias e tomografia de controle, estrutura que não está disponível em qualquer serviço. As alternativas também denunciam o mundo da questão: se 'conduzir sem antibiótico' nem aparece, ela vive no ensino clássico; se aparece qualificada ('paciente selecionado, imunocompetente'), o examinador conhece a diretriz e provavelmente está testando justamente essa seleção.

Colonoscopia de seguimento após episódio NÃO complicado

A diretriz internacional diz

Não realizar colonoscopia de rotina após diverticulite não complicada. O risco de neoplasia colorretal nesse cenário é de cerca de 1,16%, próximo demais do risco da população geral para justificar endoscopia em todos. Fica o rastreamento habitual por idade, com colonoscopia reservada a achado atípico na imagem, sintoma de alarme ou recuperação fora do esperado.

WSES 2020 — recomendação fraca, evidência moderada (2B)

O material clássico e as bancas mantêm

Colonoscopia para todos os episódios, em 6 a 8 semanas, sem distinguir complicado de não complicado. É o que a maioria dos livros e provas ainda ensina.

Prática consolidada anterior a 2020; enunciados de banca

Na prova

Separe o cenário antes de tudo: no episódio COMPLICADO — abscesso, por exemplo — não há divergência, e a colonoscopia está indicada em 4 a 6 semanas pela WSES e cerca de 6 semanas pela ASCRS. A divergência vive só no NÃO complicado, e aí a idade do material da questão denuncia o recorte: enunciado apoiado no ensino clássico trabalha colonoscopia para todos em 6 a 8 semanas; questão que cite a WSES 2020, traga o risco de neoplasia de cerca de 1,16% ou frise 'TC típica e boa evolução' está no corpo novo, que reserva o exame a achado atípico na imagem, sintoma de alarme ou recuperação fora do esperado, mantendo o rastreamento habitual por idade. As alternativas ajudam: uma opção condicional ('colonoscopia apenas se...') só existe no mundo pós-2020; se todas as opções apenas variam o prazo do exame, a questão foi escrita no mundo clássico.

Caso resolvido

Homem de 64 anos, hipertenso, com dor em fossa ilíaca esquerda há cinco dias. Nas últimas 48 horas passou a apresentar febre de 38,8 °C e piora da dor. Ao exame: descompressão brusca dolorosa localizada em quadrante inferior esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal difusa. PA 122 × 76 mmHg, FC 104 bpm. Leucócitos 18.200/mm³ com desvio à esquerda, PCR 180 mg/L. Tomografia: coleção organizada de 6 cm na pelve, com realce parietal, adjacente a sigmoide espessado. Sem pneumoperitônio.

achado: Existe coleção organizada, não apenas infiltração da gordura. Isso já tira o caso do território clínico puro.
localização: A coleção é pélvica, não pericólica adjacente — desloca de Ib para II.
tamanho: Seis centímetros ultrapassa o limiar de 4 a 5 cm em que a WSES admite tentar antibiótico isolado.
exame: A irritação peritoneal é localizada. Não há peritonite difusa nem pneumoperitônio, então não é III nem IV.
estágio: Hinchey II.
conduta: Internação, antibioticoterapia endovenosa cobrindo Gram-negativos e anaeróbios, e drenagem percutânea guiada por tomografia. Cirurgia de urgência não está indicada num paciente estável cuja coleção é drenável.
seguimento: Episódio complicado — aqui a colonoscopia de intervalo ESTÁ indicada, em 4 a 6 semanas, para excluir neoplasia. E a sigmoidectomia eletiva entra em discussão, pesando os fatores dele e não a contagem de episódios.

Agora feche você

Mulher de 71 anos, diabética, dá entrada com dor abdominal difusa de início súbito há seis horas, precedida por dois dias de dor em fossa ilíaca esquerda. Ao exame: prostrada, PA 88 × 50 mmHg, FC 126 bpm, abdome tenso, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes. Tomografia: pneumoperitônio volumoso e líquido livre difuso com conteúdo heterogêneo compatível com material fecal.

achado: Pneumoperitônio volumoso com líquido livre de conteúdo fecal — o bloqueio da perfuração falhou por completo.
exame: Peritonite difusa com instabilidade hemodinâmica.
estágio: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir colonoscopia na fase aguda É o erro mais caro do tema. A insuflação sobre uma parede recém-perfurada converte microperfuração em perfuração livre. Depois do episódio, sim — na fase aguda, nunca.
2Achar que colonoscopia de seguimento é sempre obrigatória Depois de episódio complicado, está indicada, em 4 a 6 semanas. Depois de não complicado, a WSES não recomenda de rotina — o risco de malignidade é de cerca de 1,16%. Muitas bancas ainda cobram 'sempre, em 6 a 8 semanas': leia o que o enunciado sinaliza.
3Drenar abscesso pequeno Coleção de até 4 a 5 cm merece tentativa de tratamento não operatório com antibiótico. O distrator 'drenagem percutânea' parece sofisticado e está errado — ainda que cerca de 20% desses casos acabem precisando de dreno depois.
4Esquema antibiótico que cobre só metade da flora Toda alternativa precisa cobrir Gram-negativo entérico e anaeróbio. Quinolona isolada ou cefalosporina isolada deixam o Bacteroides descoberto.
5Oferecer lavagem laparoscópica como primeira linha na peritonite purulenta Ela chegou a ser proposta para Hinchey III, mas a WSES 2020 não a considera primeira linha: as meta-análises mostraram mais necessidade de reoperação.
6Indicar cirurgia eletiva pela contagem de episódios 'Após o segundo episódio, sigmoidectomia' era a regra antiga. A decisão é pelos fatores do paciente — gravidade, sintomas persistentes, fístula, estenose, imunossupressão.
7Tratar III e IV como a mesma coisa Purulenta e fecal separam quem pode receber anastomose primária de quem sai com Hartmann.
8Ignorar o imunossuprimido Diabético, transplantado, em corticoide ou em quimioterapia pode ter perfuração livre com abdome pouco impressionante e febre discreta. O exame físico engana, e a tomografia decide.
9Confundir hemorragia diverticular com diverticulite São entidades diferentes. A hemorragia é indolor, volumosa e predomina no cólon direito; a diverticulite dói e predomina no sigmoide.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor em fossa ilíaca esquerda, febre e alteração do hábito intestinal em paciente idoso com constipação crônica caracteriza diverticulite aguda (mais comum no sigmoide). Apendicite tipicamente dá dor à direita. Colecistite localiza-se em hipocôndrio direito. Isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional e acidose. Nefrolitíase provoca dor em cólica lombar com irradiação para genitália e hematúria, sem febre localizada abdominal.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 170

Mulher de 58 anos com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre e alteração do hábito intestinal. PA 126x82 mmHg, FC 92 bpm, T 38,2 °C. Abdome doloroso em quadrante inferior esquerdo, sem descompressão brusca generalizada. Leucócitos 13.000/mm³. Tomografia mostra espessamento parietal do sigmoide, densificação da gordura pericólica e divertículos, sem abscesso ou ar livre (Hinchey Ia). Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Diverticulite aguda não complicada (Hinchey Ia) tem tratamento clínico com antibiótico e suporte; a colonoscopia é realizada após 4–6 semanas para excluir neoplasia. A cirurgia de Hartmann é reservada para peritonite/instabilidade (Hinchey III/IV). Drenagem percutânea é indicada em abscessos (Hinchey Ib/II), ausentes aqui. Colonoscopia imediata é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração. Colectomia de urgência não se justifica em quadro não complicado.

Questão 2 de 170

Homem de 68 anos, previamente hígido, com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, febre de 38,2 °C e alteração do hábito intestinal. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 92 bpm, T 38,3 °C, dor à palpação em FIE com discreta defesa localizada. Leucócitos 14.500/mm³. TC de abdome mostra espessamento parietal do sigmoide, borramento da gordura pericólica e diverticulose, sem abscesso ou pneumoperitônio. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0/Ia — sem abscesso, sem perfuração livre): o tratamento é CLÍNICO com antibiótico, repouso intestinal e analgesia. A cirurgia de Hartmann é para diverticulite complicada com peritonite (Hinchey III/IV). Drenagem percutânea é para abscessos maiores (Hinchey II). Colonoscopia na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração (fazer após 4-6 semanas). Laparotomia é para peritonite difusa/perfuração.

Questão 3 de 170

Homem de 63 anos, com quadro de dor em fossa ilíaca esquerda, febre e alteração do hábito intestinal há 3 dias, é diagnosticado com diverticulite aguda. Tomografia demonstra espessamento parietal do sigmoide, borramento da gordura mesentérica e uma coleção pericólica organizada de 6 cm, sem pneumoperitônio livre. PA 124/76 mmHg, FC 92 bpm, T 38,3 °C. Segundo a classificação de Hinchey, esse achado corresponde a qual estágio e qual a conduta mais adequada?

Comentário

Abscesso pericólico/pélvico organizado (aqui 6 cm) sem peritonite generalizada corresponde a Hinchey II. Abscessos maiores (geralmente > 4 cm) beneficiam-se de drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibiótico, evitando cirurgia de urgência. Hinchey I é fleimão/abscesso pequeno pericólico, manejado com antibiótico (mas com imagem, não sem). Hinchey III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal) exigem cirurgia de urgência (Hartmann), não sendo o caso descrito, que não tem pneumoperitônio nem peritonite difusa.

Questão 4 de 170

Homem de 66 anos com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre e alteração do hábito intestinal. Ao exame: PA 128x82 mmHg, FC 94 bpm, T 38,1 °C, dor e defesa localizada em FIE, sem descompressão difusa. Tomografia demonstra espessamento de parede do sigmoide, borramento da gordura pericólica e um abscesso pericólico de 3 cm sem gás livre à distância (Hinchey Ib). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Diverticulite aguda complicada com abscesso pequeno (< 4 cm) é tratada com antibiótico IV e observação; a drenagem percutânea fica reservada a abscessos maiores (geralmente ≥ 4 cm). Hartmann de urgência é para peritonite purulenta/fecal (Hinchey III/IV), não para abscesso pequeno. Colonoscopia na fase aguda tem risco de perfuração; deve ser feita após 4 a 6 semanas. Cirurgia de urgência não é indicada num abscesso pequeno respondedor. Abscesso e febre exigem antibiótico IV e internação, não manejo ambulatorial.

Questão 5 de 170

Mulher de 55 anos procura a UPA com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, febre e alteração do hábito intestinal. Tem antecedente de doença diverticular do cólon. Ao exame: dor localizada e defesa em fossa ilíaca esquerda. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor em fossa ilíaca esquerda com febre em paciente com doença diverticular conhecida caracteriza diverticulite aguda (mais comum no cólon sigmoide). Apendicite localiza-se na fossa ilíaca direita. Colecistite dá dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo. Pancreatite dá dor epigástrica em faixa. A localização à esquerda com antecedente diverticular é a pista central.

Questão 6 de 170

Mulher de 61 anos procura o pronto-atendimento com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38 °C e alteração do hábito intestinal. Ao exame, apresenta dor localizada à palpação em quadrante inferior esquerdo, com discreta defesa, sem sinais de peritonite difusa. Tem antecedente de doença diverticular. A tomografia mostra espessamento do sigmoide e borramento da gordura pericólica, sem abscesso ou ar extraluminal. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0/Ia, sem abscesso/perfuração) é tratada clinicamente com antibiótico, dieta e analgesia, seguida de colonoscopia eletiva após a fase aguda para excluir neoplasia. Cirurgia de urgência reserva-se a complicações (perfuração livre, abscesso não drenável, peritonite). Colonoscopia na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração. Alta sem investigação omite a colonoscopia de seguimento e o tratamento adequado.

Questão 7 de 170

Mulher de 63 anos chega ao pronto-atendimento com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38,5°C e leucocitose. A tomografia evidencia diverticulite aguda com abscesso pericólico de 6 cm. Está hemodinamicamente estável, sem peritonite difusa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Diverticulite aguda complicada com abscesso ≥4 cm (Hinchey Ib/II) em paciente estável tem manejo com antibioticoterapia venosa e drenagem percutânea guiada por imagem, evitando cirurgia de urgência. Hartmann reserva-se para peritonite purulenta/fecal (Hinchey III/IV) ou falha do tratamento. Colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração (realizada após 4-6 semanas). Alta com oral Inadequada: diante de abscesso grande e febre.

Questão 8 de 170

Homem de 65 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre (38,8°C) e massa dolorosa palpável. TC de abdome evidencia diverticulite aguda com abscesso pericólico de 5 cm (Hinchey II). Está estável hemodinamicamente, sem sinais de peritonite difusa. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Diverticulite aguda complicada por abscesso (Hinchey II) em paciente estável, sem peritonite difusa, é manejada com antibioticoterapia e, para abscessos maiores (tipicamente >4 cm) e acessíveis, drenagem percutânea guiada por imagem, evitando cirurgia de urgência. A cirurgia de Hartmann é reservada à peritonite difusa (Hinchey III/IV) ou falha do tratamento. Alta ambulatorial é inadequada frente a abscesso com febre e massa. Colonoscopia é CONTRAINDICADA na fase aguda pelo risco de perfuração; realiza-se após 4-6 semanas.

Questão 9 de 170

Homem de 68 anos procura a UBS com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, febre baixa e alteração do hábito intestinal, com história de constipação crônica. Ao exame, dor à palpação em quadrante inferior esquerdo, sem massa palpável. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor em fossa ilíaca esquerda, febre e alteração do hábito intestinal em idoso com constipação crônica são típicos de diverticulite aguda (complicação de doença diverticular, mais comum no cólon sigmoide). Apendicite dá dor em fossa ilíaca direita. Colecistite localiza-se no hipocôndrio direito. Úlcera perfurada cursa com dor epigástrica súbita e peritonite, não com esse padrão localizado à esquerda.

Questão 10 de 170

Homem de 58 anos é atendido na UPA com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38,5°C e alteração do hábito intestinal. Ao exame, dor localizada em FIE com discreta defesa, sem peritonite difusa. TC evidencia espessamento do sigmoide com borramento da gordura e uma coleção com ar de cerca de 3 cm adjacente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Diverticulite aguda complicada por abscesso (Hinchey I–II) sem peritonite difusa, com coleção acessível e >3–4 cm, é manejada com internação, antibiótico e drenagem percutânea guiada, evitando cirurgia de urgência. Sigmoidectomia com colostomia (Hartmann) é para peritonite difusa/falha do tratamento. Alta com fibras é para diverticulite não complicada leve. Colonoscopia na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração — a TC já fez o diagnóstico.

Questão 11 de 170

Mulher de 72 anos chega à UPA com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38,3°C, alteração do hábito intestinal e leve distensão. Ao exame há dor à palpação profunda em FIE, sem defesa generalizada. Hemograma com leucocitose. A hipótese é de diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0/Ia). Qual a conduta ambulatorial adequada nesse cenário do SUS?

Comentário

Diverticulite aguda não complicada em paciente estável, sem sinais de peritonite ou abscesso, pode ser manejada ambulatorialmente com antibiótico oral (cobrindo Gram-negativos entéricos e anaeróbios, p.ex. ciprofloxacino + metronidazol ou amoxicilina-clavulanato), dieta leve e reavaliação. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda (risco de perfuração) e reservada após 4-6 semanas para excluir neoplasia. Hartmann de urgência é para diverticulite complicada com peritonite/perfuração (Hinchey III-IV). Corticoide não tem papel e pode agravar.

Questão 12 de 170

Uma mulher de 70 anos é levada ao pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, de intensidade moderada, associada a febre (38,5°C) e alteração do hábito intestinal. Tem antecedente de constipação crônica e dieta pobre em fibras. Ao exame: abdome doloroso à palpação da fossa ilíaca esquerda, com discreta defesa localizada e massa palpável dolorosa nessa topografia, sem sinais de peritonite difusa. Exames mostram leucocitose com desvio à esquerda. A tomografia de abdome evidencia espessamento da parede do cólon sigmoide, densificação da gordura pericólica e presença de divertículos, sem abscesso ou ar livre. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e tomografia com espessamento do sigmoide, densificação da gordura pericólica e divertículos caracterizam diverticulite aguda (não complicada, sem abscesso ou ar livre), diagnóstico típico em idosos com constipação. Apendicite localiza-se em fossa ilíaca direita. Neoplasia obstrutiva cursaria com obstrução e não com o padrão inflamatório pericólico agudo. Colite isquêmica cursa com dor e sangramento retal, geralmente em segmento esplênico/descendente, com padrão tomográfico distinto.

Questão 13 de 170

Homem de 70 anos chega à emergência com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38,5°C e alteração do hábito intestinal. Ao exame: dor à palpação e defesa localizada em fossa ilíaca esquerda, sem peritonite difusa. Leucograma 16.000/mm³. A tomografia de abdome com contraste mostra espessamento da parede do cólon sigmoide, borramento da gordura pericólica e uma coleção com ar de 3 cm adjacente ao sigmoide. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais adequada, respectivamente.

Comentário

Dor em FIE, febre, leucocitose e TC com espessamento do sigmoide, borramento da gordura e pequena coleção pericólica caracterizam diverticulite aguda complicada por abscesso (Hinchey I). A conduta é internação com antibiótico venoso, jejum e reavaliação, com drenagem percutânea para abscessos maiores (geralmente >4 cm). A forma não complicada não teria abscesso e poderia ser ambulatorial. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração; a investigação de neoplasia é feita eletivamente após resolução. Colite isquêmica cursaria com dor e sangramento sem coleção com ar bem definida.

Questão 14 de 170

Homem de 68 anos procura a UBS com quadro de dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38°C, alteração do hábito intestinal e distensão. Refere episódios prévios semelhantes, de menor intensidade. Ao exame: FC 92 bpm, PA 135/82 mmHg, abdome doloroso em fossa ilíaca esquerda, com defesa localizada e massa palpável dolorosa, sem descompressão difusa. Laboratório: leucócitos 13.500/mm³, PCR elevada. Encaminhado ao hospital, realiza tomografia de abdome que mostra espessamento da parede do sigmoide, borramento da gordura pericólica e divertículos, sem abscesso ou pneumoperitônio. Assinale o diagnóstico e a conduta mais adequada, respectivamente.

Comentário

Dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e TC com espessamento do sigmoide, borramento da gordura pericólica e divertículos, SEM abscesso ou pneumoperitônio, definem diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0/Ia). A conduta é clínica: antibioticoterapia, analgesia e ajuste dietético, reservando a colonoscopia para após 4-6 semanas da resolução (excluir neoplasia). Não há critério para cirurgia de urgência (Hartmann) pois não há peritonite difusa nem perfuração livre. Neoplasia não é confirmada nesta fase e não se opera às cegas. Colite isquêmica tem apresentação e imagem distintas, não justificadas pelos divertículos e pelo padrão descrito.

Questão 15 de 170

Mulher de 63 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há dois dias, febre de 38,5 °C e alteração do hábito intestinal. Refere episódios prévios semelhantes. Ao exame, apresenta dor à palpação e defesa localizada em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de peritonite difusa. Exames mostram leucocitose com desvio à esquerda. A tomografia de abdome evidencia espessamento da parede do sigmoide, borramento da gordura pericólica e divertículos, sem abscesso ou perfuração livre. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada, respectivamente?

Comentário

Dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e TC com espessamento do sigmoide, borramento da gordura pericólica e divertículos, sem abscesso/perfuração/peritonite, caracterizam diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0/Ia). A conduta é clínica: antibioticoterapia de cobertura para Gram-negativos e anaeróbios, repouso intestinal/dieta e analgesia, com colonoscopia eletiva após resolução para excluir neoplasia. Câncer perfurado e apendicite não correspondem aos achados tomográficos e ao lado esquerdo. Colite isquêmica tem sangramento e padrão segmentar típico, e não se trata com anticoagulação; ademais os achados apontam claramente diverticulite.

Questão 16 de 170

Homem, 58 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro com dor abdominal contínua em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, associada a febre (T 38,3 °C) e alteração do hábito intestinal. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%. Abdome com dor à palpação em quadrante inferior esquerdo, sem descompressão brusca, sem massas palpáveis. Laboratório: leucócitos 14.200/mm³ (VR 4.000–10.000) com desvio à esquerda; PCR 96 mg/L (VR < 5). Considerando a apresentação típica, qual é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico e estadiar a doença?

Comentário

Correta: o quadro (dor em FIE, febre, leucocitose com desvio, PCR elevada em homem de meia-idade) é clássico de diverticulite aguda; a TC de abdome e pelve com contraste é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, avaliar complicações (abscesso, perfuração, ar livre) e estadiar pela classificação de Hinchey (modificada por Wasvary/tomográfica), guiando a conduta. Errada: colonoscopia é CONTRAINDICADA na fase aguda pelo risco de perfuração por insuflação; fica reservada para 6–8 semanas após, para excluir neoplasia. Errada: enema com bário na fase aguda arrisca extravasamento de bário para o peritônio (peritonite química grave) e foi abandonado. Errada: a radiografia simples só detecta pneumoperitônio franco/obstrução e não estadia a doença. Errada: a USG endoscópica não é o método de escolha para diverticulite aguda.

Questão 17 de 170

Mulher, 63 anos, obesa, com dor em fossa ilíaca esquerda há 5 dias e febre persistente apesar de antibioticoterapia oral iniciada há 48 h na atenção primária. Retorna com T 38,9 °C, FC 104 bpm, PA 122x78 mmHg, FR 20 ipm. Ao exame, dor localizada em QIE com discreta defesa, sem irritação peritoneal difusa. A tomografia de abdome com contraste evidencia espessamento parietal do sigmoide, borramento da gordura mesocólica e coleção pericólica organizada de 5 cm, com realce periférico, sem ar livre na cavidade. Não há sinais de peritonite generalizada. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o achado tomográfico é abscesso pericólico organizado — diverticulite Hinchey II (abscesso pélvico/à distância na classificação clássica; abscesso na modificada). Para abscessos ≥ 4 cm o padrão é drenagem percutânea guiada por imagem + antibiótico IV, o que costuma controlar a sepse e permitir tratar de forma eletiva (ou evitar) a cirurgia. Errada: há falha da terapia oral e coleção de 5 cm — manter oral ambulatorial é insuficiente e arriscado. Erradas: não há peritonite difusa nem perfuração livre (Hinchey III/IV) que justifique cirurgia de urgência; ressecção com anastomose primária ou Hartmann são reservadas à falha da drenagem ou à peritonite. Errada: lavagem laparoscópica é opção discutível apenas em Hinchey III (peritonite purulenta), não em abscesso localizado drenável percutaneamente.

Questão 18 de 170

Homem, 47 anos, previamente hígido, trazido ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 6 horas, que se generalizou a partir do quadrante inferior esquerdo. Encontra-se prostrado, com T 38,7 °C, FC 122 bpm, PA 92x58 mmHg, FR 26 ipm, SatO2 95%. Ao exame, abdome tenso, difusamente doloroso, com descompressão brusca positiva em todos os quadrantes e ausência de ruídos hidroaéreos. Lactato 3,8 mmol/L (VR < 2). A tomografia demonstra grande quantidade de ar livre e líquido fecaloide difuso na cavidade peritoneal, com solução de continuidade na parede do sigmoide. Após ressuscitação volêmica e antibiótico de amplo espectro, qual é a conduta cirúrgica mais indicada para este paciente?

Comentário

Correta: peritonite fecal difusa com ar livre, perfuração do sigmoide e instabilidade hemodinâmica (PA 92x58, FC 122, lactato elevado) caracterizam Hinchey IV. No paciente séptico/instável, a cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento perfurado + colostomia terminal + fechamento do coto retal) é a conduta clássica mais segura, pois evita anastomose em campo contaminado e instabilidade. Errada: anastomose primária pode ser considerada em pacientes estáveis e selecionados (mais em Hinchey III), mas é arriscada em peritonite fecal com instabilidade — se optada, exigiria ostomia de proteção. Errada: lavagem laparoscópica é restrita a Hinchey III (peritonite purulenta) e formalmente contraindicada na peritonite fecal (Hinchey IV). Errada: drenagem percutânea trata abscesso (Hinchey II), não peritonite fecal difusa com perfuração livre. Errada: tratamento clínico isolado é inadequado e fatal diante de perfuração com peritonite fecal e sepse.

Questão 19 de 170

Mulher, 62 anos, hipertensa, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, de início gradual, associada a febre baixa e mudança do hábito intestinal. Nega vômitos e aceita bem a dieta via oral. Ao exame: PA 138/84 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, T 37,9 °C. Abdome com dor à palpação em quadrante inferior esquerdo, sem descompressão brusca dolorosa e sem massas palpáveis. Leucócitos 13.200/mm³ (VR 4.000–11.000). TC de abdome com contraste: espessamento parietal do cólon sigmoide, borramento da gordura pericólica e divertículos, SEM coleções, sem ar livre e sem líquido livre. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é de diverticulite aguda NÃO complicada (Hinchey 0: fleimão, sem abscesso, ar livre ou peritonite). A paciente está estável, aceita dieta e sem sinais de complicação — indicação de tratamento clínico com antibiótico e suporte, inclusive ambulatorial em casos selecionados. A colonoscopia é CONTRAINDICADA na fase aguda pelo risco de perfuração; deve ser feita 4–6 semanas após a resolução para excluir neoplasia. Hartmann só se peritonite/instabilidade — não há complicação aqui. Não há coleção a drenar na TC. Cirurgia eletiva não se indica na primeira crise não complicada; a decisão é individualizada e após a fase aguda.

Questão 20 de 170

Homem, 70 anos, diabético, trazido ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 6 horas, com piora progressiva e calafrios. Ao exame: torporoso, PA 82/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91%, T 38,8 °C. Abdome distendido, rígido, com descompressão brusca dolorosa difusa. Lactato 4,2 mmol/L (VR < 2). TC de abdome: pneumoperitônio volumoso e líquido livre difuso com conteúdo fecal, secundário a perfuração de divertículo do sigmoide. Foram iniciadas ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro e drogas vasoativas. Considerando a classificação de Hinchey, qual é a conduta cirúrgica mais indicada?

Comentário

Peritonite fecal generalizada (Hinchey IV) em paciente séptico e instável (hipotensão, taquicardia, lactato elevado): a conduta de escolha é a cirurgia de Hartmann (ressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do coto retal), que remove o foco sem risco de deiscência de anastomose em ambiente contaminado e instável. A lavagem laparoscópica é discutida apenas em Hinchey III (peritonite purulenta) selecionado e controversa (SCANDIV/LADIES) — NÃO se aplica a peritonite fecal. Anastomose primária pode ser considerada em pacientes estáveis, não neste instável com contaminação fecal. A drenagem percutânea trata abscesso localizado (Hinchey II), não peritonite fecal difusa. Antibiótico isolado é insuficiente diante de peritonite com perfuração livre.

Questão 21 de 170

Homem, 55 anos, previamente hígido, internado há 4 dias por dor em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose (15.800/mm³, VR 4.000–11.000). Encontra-se hemodinamicamente estável (PA 126/78 mmHg, FC 92 bpm, T 38,5 °C). Está em antibioticoterapia venosa há 72 horas, mas mantém febre e dor. TC de abdome com contraste: diverticulite do sigmoide complicada por abscesso pélvico de 6 cm, bem delimitado e com janela de acesso percutâneo, SEM ar livre e sem peritonite difusa. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Abscesso diverticular pélvico bem delimitado (Hinchey II) — por definição > 4 cm e acessível — em paciente estável que NÃO respondeu ao antibiótico isolado: a conduta é drenagem percutânea guiada por imagem associada à antibioticoterapia, controlando o foco e permitindo cirurgia eletiva posterior em melhores condições. Já houve falha do antibiótico isolado após 72 h e o abscesso é grande (> 4 cm) — manter só clínica não é adequado. Hartmann de urgência se reserva a peritonite/instabilidade, ausentes aqui. Cirurgia com anastomose primária imediata não é primeira linha em vigência de abscesso drenável, pela contaminação. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda e não é via de drenagem deste abscesso.

Questão 22 de 170

Mulher, 58 anos, hipertensa, apresenta dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 4 dias, febre (38,7 °C) e distensão progressiva. Ao exame: dor à palpação profunda em FIE com massa mal delimitada, sem sinais de peritonite difusa; PA 128/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm. Leucócitos 16.500/mm³ (VR 4.000–11.000). Tomografia de abdome e pelve com contraste evidencia espessamento da parede do sigmoide com abscesso pericólico de 5 cm, sem pneumoperitônio livre (Hinchey II). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de diverticulite complicada por abscesso pericólico (Hinchey II). Para coleções organizadas com diâmetro ≥ 3–4 cm, a conduta de escolha é antibioticoterapia EV + drenagem percutânea guiada por imagem, controlando o foco e permitindo cirurgia eletiva posterior se indicada. Antibiótico isolado só é aceitável em abscessos menores (< 3–4 cm); com 5 cm o controle de fonte é necessário. Hartmann de urgência está reservado à peritonite fecal/purulenta difusa (Hinchey III/IV) ou falha do tratamento — é excessivo aqui, sem peritonite. Lavagem laparoscópica é opção controversa para peritonite purulenta (Hinchey III), não para abscesso localizado passível de drenagem. Anastomose primária de urgência não se aplica ao manejo do abscesso íntegro sem indicação cirúrgica imediata.

Questão 23 de 170

Mulher, 58 anos, hipertensa, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há 4 dias, associada a febre e distensão. Ao exame: PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, T 38,5 °C, abdome doloroso à palpação em quadrante inferior esquerdo, com defesa localizada, mas SEM sinais de peritonite difusa. Laboratório: leucócitos 15.800/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 140 mg/L (VR < 5). A tomografia de abdome com contraste evidencia sigmoide com múltiplos divertículos, espessamento parietal e coleção pélvica organizada de 6 cm, sem pneumoperitônio ou líquido livre difuso (Hinchey II). A paciente encontra-se hemodinamicamente estável. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de diverticulite complicada com abscesso pélvico (Hinchey II) em paciente estável. Para abscessos ≥ 4 cm, a conduta de escolha é a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia venosa, controlando o foco e permitindo cirurgia eletiva posterior, se indicada (opção correta). A cirurgia de urgência à Hartmann reserva-se à peritonite generalizada (Hinchey III/IV) ou à falha do tratamento — é agressiva demais para paciente estável com abscesso drenável. Antibiótico isolado é apropriado apenas para abscessos < 4 cm; com 6 cm há alta chance de falha sem drenagem. Ressecção com anastomose primária no cenário agudo infectado não é a primeira escolha e não controla imediatamente o foco melhor que a drenagem. A lavagem laparoscópica é discutida para Hinchey III (peritonite purulenta), não para abscesso localizado.

Questão 24 de 170

Mulher, 45 anos, previamente hígida, apresenta dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, de intensidade leve, com febrícula. Ao exame: PA 122/76 mmHg, FC 84 bpm, T 37,6 °C, abdome com dor localizada em quadrante inferior esquerdo, sem defesa ou descompressão dolorosa. Laboratório: leucócitos 12.200/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia de abdome mostra espessamento da parede do sigmoide e borramento da gordura pericólica, SEM abscesso, ar livre ou fístula (Hinchey Ia). A paciente aceita dieta via oral e não possui comorbidades. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

É uma diverticulite aguda NÃO complicada (Hinchey Ia) em paciente estável, sem comorbidades, tolerando via oral e com dor controlada — perfil de baixo risco. A conduta recomendada é o manejo ambulatorial com antibiótico oral e reavaliação clínica em 48–72 h (opção correta). Internação e antibiótico venoso ficam reservados a casos com intolerância oral, imunossupressão, comorbidades graves ou falha ambulatorial. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração; deve ser feita 4–6 semanas após, para rastreio neoplásico. Não há indicação de cirurgia no episódio não complicado; a decisão eletiva é individualizada e posterior. Não há coleção a drenar — trata-se apenas de fleimão/espessamento pericólico.

Questão 25 de 170

Homem, 68 anos, hipertenso, é levado ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 6 horas, acompanhada de vômitos e prostração. Ao exame: PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, T 38,8 °C, abdome rígido, doloroso de forma difusa, com descompressão brusca positiva em todos os quadrantes. Laboratório: leucócitos 22.000/mm³ (VR 4.000–11.000), lactato elevado. A tomografia de abdome revela divertículos no sigmoide, pneumoperitônio volumoso e líquido livre difuso com conteúdo fecaloide na cavidade (Hinchey IV). Qual é a conduta indicada?

Comentário

O quadro é de peritonite fecal generalizada com instabilidade hemodinâmica (Hinchey IV) — emergência cirúrgica. A conduta é laparotomia de urgência com ressecção do segmento acometido e colostomia terminal (cirurgia de Hartmann), após ressuscitação inicial (opção correta). Tratamento clínico isolado é inadequado e fatal na peritonite difusa com choque. A drenagem percutânea aplica-se a abscessos localizados (Hinchey I/II), não à contaminação fecal difusa. Colonoscopia é contraindicada na peritonite/perfuração aguda, com risco de agravar a contaminação. A lavagem laparoscópica isolada não controla o foco na peritonite fecal (Hinchey IV) e não substitui a ressecção.

Questão 26 de 170

Mulher, 49 anos, com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38,2 °C e alteração do hábito intestinal. PA 126/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%, T 38,1 °C. Abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca esquerda, com discreta defesa localizada, sem sinais de peritonite difusa. Leucócitos 13.500/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 96 mg/L (VR < 5). TC de abdome com contraste demonstra diverticulite aguda do sigmoide associada a abscesso pericólico de 2,5 cm, sem ar livre e sem líquido livre difuso (Hinchey Ib). Paciente estável, tolerando dieta. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Diverticulite aguda complicada por abscesso pequeno (< 3–4 cm), em paciente estável e sem peritonite difusa (Hinchey Ib), é manejada inicialmente apenas com antibioticoterapia de amplo espectro, reservando-se a drenagem para abscessos ≥ 3–4 cm ou refratários — o corte de tamanho define a conduta (opção correta). A drenagem percutânea seria indicada para abscessos maiores (habitualmente ≥ 3–4 cm) ou que não respondem ao antibiótico; 2,5 cm em geral se resolve só com antimicrobiano. Hartmann de urgência se reserva à peritonite purulenta/fecal (Hinchey III/IV) ou instabilidade — não é o caso. A lavagem laparoscópica é discutida para Hinchey III, não para abscesso contido pequeno. A colonoscopia não deve ser feita na fase aguda pelo risco de perforação; é indicada eletivamente 6–8 semanas após a resolução para rastreio de neoplasia.

Questão 27 de 170

Mulher, 62 anos, hipertensa, com dor em fossa ilíaca esquerda há 4 dias, associada a febre e distensão abdominal. Ao exame: PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%, T 38,2 °C. Abdome com dor e defesa localizada em quadrante inferior esquerdo, SEM sinais de irritação peritoneal difusa. Leucócitos 15.400/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 120 mg/L (VR < 5). Tomografia de abdome e pelve com contraste: diverticulite aguda do sigmoide com coleção pélvica organizada de 5 cm, sem pneumoperitônio ou líquido livre difuso. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de diverticulite complicada por abscesso pélvico (Hinchey II) em paciente estável, sem peritonite difusa. Para abscessos ≥ 4 cm, a conduta preconizada é antibioticoterapia venosa associada a drenagem percutânea guiada por imagem, reservando a cirurgia para falha do controle ou deterioração (opção correta). Hartmann de urgência está indicada em peritonite purulenta/fecal (Hinchey III–IV) ou instabilidade, não em abscesso localizado drenável. A antibioticoterapia oral ambulatorial é insuficiente: abscesso grande não se resolve assim. Lavagem laparoscópica é opção discutível apenas na peritonite purulenta (Hinchey III), não em coleção localizada. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco elevado de perfuração; é postergada por 6–8 semanas para excluir neoplasia.

Questão 28 de 170

Mulher, 58 anos, obesa, com dieta pobre em fibras, apresenta dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, de piora progressiva, associada a febre não aferida e alteração recente do hábito intestinal. Relata dois episódios semelhantes autolimitados nos últimos anos. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 90 bpm, T 37,9 °C, abdome com dor à palpação e defesa localizada em quadrante inferior esquerdo, sem massas palpáveis. Leucócitos 13.200/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade dor em fossa ilíaca esquerda, febre e defesa localizada, com leucocitose e episódios prévios semelhantes em paciente > 50 anos com dieta pobre em fibras, é o quadro clássico da diverticulite aguda do sigmoide — a chamada 'apendicite do lado esquerdo' (opção correta). Apendicite cursa tipicamente com dor migratória para fossa ilíaca direita. Neoplasia obstrutiva manifesta-se com alteração crônica do hábito, sangramento e emagrecimento, sem quadro febril agudo com defesa. DIP ocorre sobretudo em mulheres jovens sexualmente ativas, com dor pélvica bilateral e dor à mobilização do colo uterino. SII é distúrbio funcional, sem febre, leucocitose ou defesa abdominal.

Questão 29 de 170

Mulher, 58 anos, obesa, procura o pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, de piora progressiva, associada a febre (T 38,3 °C) e alteração do hábito intestinal. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, dor à palpação com defesa localizada no quadrante inferior esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Leucócitos 14.500/mm³ (VR 4.000–11.000). A TC de abdome mostra espessamento da parede do sigmoide com densificação da gordura pericólica e divertículos, sem coleções ou pneumoperitônio. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Dor em fossa ilíaca esquerda + febre + leucocitose em paciente com fatores de risco, associada a TC com espessamento do sigmoide, divertículos e densificação da gordura pericólica sem coleção, define diverticulite aguda não complicada. Apendicite tipicamente cursa com dor em fossa ilíaca DIREITA; a topografia esquerda e os divertículos afastam. O câncer costuma ter curso mais insidioso, com anemia/emagrecimento e lesão vegetante à TC, não densificação inflamatória aguda da gordura. Colite isquêmica ocorre em idosos com fator vascular e cursa com diarreia sanguinolenta e padrão segmentar típico, não densificação diverticular. Crohn tem curso crônico/recidivante, acometimento transmural descontínuo e história prévia, não quadro agudo isolado com divertículos.

Questão 30 de 170

Homem, 62 anos, com dor em fossa ilíaca esquerda e febre há 4 dias. Ao exame apresenta massa dolorosa palpável no quadrante inferior esquerdo, sem peritonite difusa. Encontra-se estável hemodinamicamente (PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, T 38,5 °C). Leucócitos 16.000/mm³ (VR 4.000–11.000). A TC de abdome e pelve com contraste evidencia abscesso pélvico de 6 cm adjacente ao sigmoide, sem pneumoperitônio ou líquido livre difuso — achado compatível com estágio II de Hinchey. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: No paciente estável com abscesso diverticular acessível maior que 4 cm (Hinchey II), a conduta é drenagem percutânea guiada por imagem + antibioticoterapia, controlando o foco e permitindo posterior colectomia eletiva. Abscessos menores que ~4 cm respondem a antibiótico isolado, mas coleção de 6 cm indica drenagem — é a pegadinha do corte de tamanho. A cirurgia de Hartmann de urgência é reservada à peritonite generalizada (Hinchey III/IV) ou à falha do tratamento conservador, não ao paciente estável com abscesso drenável. Colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração; deve ser feita eletivamente após 4–6 semanas. Anastomose primária de urgência não se aplica a este cenário, que não exige ressecção imediata e cujo foco pode ser controlado por drenagem.

Questão 31 de 170

Uma mulher de 58 anos, hipertensa, procura a unidade de pronto-atendimento do SUS com dor em fossa ilíaca esquerda há quatro dias, associada a febre aferida de 38,7°C e distensão abdominal. Ao exame, apresenta-se corada, hidratada, com frequência cardíaca de 96 bpm e pressão arterial de 130x80 mmHg; o abdome é doloroso à palpação em quadrante inferior esquerdo, com discreta defesa localizada, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Os exames laboratoriais revelam leucócitos de 15.400/mm³ com desvio à esquerda e proteína C reativa elevada. A tomografia de abdome evidencia espessamento da parede do sigmoide, borramento da gordura pericólica e coleção líquida com paredes de 5 cm adjacente ao cólon (Hinchey Ib/II). Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de diverticulite aguda complicada por abscesso pericólico maior que 4 cm (Hinchey Ib/II) em paciente estável. A conduta recomendada é a drenagem percutânea guiada por imagem somada a antibioticoterapia intravenosa, permitindo controle da fonte sem cirurgia de urgência. A cirurgia de Hartmann reserva-se a peritonite difusa/instabilidade ou falha do tratamento. Alta com antibiótico oral só cabe em diverticulite não complicada e sem abscesso. Colonoscopia na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração; a investigação do cólon é feita após cerca de 6 semanas.

Questão 32 de 170

Um homem de 62 anos, sedentário e com dieta pobre em fibras, é atendido na Unidade Básica de Saúde da Família relatando dor abdominal em quadrante inferior esquerdo há três dias, de intensidade progressiva, acompanhada de febre baixa e alteração do hábito intestinal com constipação. Nega perda ponderal significativa ou sangramento retal. Ao exame físico apresenta temperatura de 38°C, dor à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda com massa dolorosa palpável nessa topografia, sem descompressão brusca dolorosa difusa. Os exames mostram leucocitose de 14.000/mm³. Considerando a apresentação clínica típica e o quadrante acometido, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro clássico de dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e massa dolorosa palpável nessa topografia em paciente acima dos 50 anos com dieta pobre em fibras caracteriza a diverticulite aguda do sigmoide, frequentemente chamada de 'apendicite do lado esquerdo'. O câncer colorretal costuma cursar com sintomas mais crônicos, anemia e perda de peso. A doença de Crohn predomina em quadrante inferior direito e em pacientes mais jovens. A colite isquêmica cursa tipicamente com dor súbita e sangramento retal, em contexto de doença vascular.

Questão 33 de 170

Um homem de 70 anos, diabético, é levado ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há oito horas, associada a prostração intensa. Ao exame encontra-se toxemiado, com temperatura de 38,9°C, frequência cardíaca de 122 bpm, pressão arterial de 84x50 mmHg e abdome difusamente rígido, com descompressão brusca dolorosa generalizada ('abdome em tábua'). A radiografia de tórax em ortostase mostra pneumoperitônio e a tomografia evidencia perfuração de divertículo do sigmoide com extravasamento fecal e líquido livre em toda a cavidade (Hinchey IV). Mesmo após ressuscitação volêmica inicial, o paciente mantém instabilidade hemodinâmica. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Diverticulite perfurada com peritonite fecal (Hinchey IV) e instabilidade hemodinâmica é emergência cirúrgica: indica-se laparotomia de urgência com ressecção do sigmoide perfurado e colostomia terminal (cirurgia de Hartmann), garantindo controle da fonte de contaminação. Antibiótico isolado é insuficiente diante de peritonite generalizada e sepse. A drenagem percutânea aplica-se a abscessos localizados (Hinchey Ib/II), não à peritonite fecal difusa. Colonoscopia é contraindicada na perfuração aguda pelo risco de agravar a contaminação e a instabilidade.

Questão 34 de 170

Mulher de 58 anos procura a UPA com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, associada a febre (38,3 °C) e alteração do hábito intestinal. Ao exame, apresenta dor à palpação e leve defesa localizada no quadrante inferior esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Exames laboratoriais mostram leucocitose (14.500/mm³) com desvio à esquerda e PCR elevada. A tomografia de abdome com contraste evidencia espessamento parietal do sigmoide, borramento da gordura pericólica e coleção pericólica de 3 cm contida. A paciente encontra-se hemodinamicamente estável e tolera dieta oral. Considerando a classificação de Hinchey e a conduta mais adequada, assinale a alternativa correta.

Comentário

Coleção pericólica/mesocólica contida caracteriza Hinchey I (Ib, abscesso pericólico); com abscesso menor que 4 cm e paciente estável, a conduta é clínica com antibioticoterapia e observação. Hinchey III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal) implicam abdome cirúrgico e cirurgia de Hartmann, incompatíveis com este quadro estável e contido. Hinchey II refere-se a abscesso pélvico/à distância; a drenagem percutânea não é obrigatória em todos os casos, ficando reservada a abscessos maiores (tipicamente maiores que 4 cm).

Questão 35 de 170

Uma mulher de 58 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, de início gradual e piora progressiva, associada a febre não aferida e parada de eliminação de flatos nas últimas horas. Refere episódios semelhantes, porém mais brandos, nos últimos 2 anos. É hipertensa, obesa e relata constipação crônica. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar de 38,2 °C, frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 130x80 mmHg; abdome doloroso à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo, com defesa localizada, sem descompressão brusca dolorosa difusa e sem massas. Laboratório: leucócitos 14.500/mm³ com desvio à esquerda; proteína C reativa elevada. Tomografia de abdome com contraste: espessamento da parede do sigmoide, divertículos múltiplos e borramento da gordura pericólica, sem coleções nem ar livre.

Comentário

A tomografia mostra apenas flegmão/borramento da gordura pericólica, sem abscesso, ar livre ou peritonite: é diverticulite aguda não complicada, correspondente ao estágio Hinchey Ia, cujo manejo é clínico (antibioticoterapia com cobertura para gram-negativos e anaeróbios, analgesia e suporte), com reserva de cirurgia para falha terapêutica. Hinchey II exige coleção abscedada (ausente na tomografia), o que torna a drenagem percutânea desnecessária. Hinchey III implica peritonite purulenta generalizada, incompatível com o exame físico (defesa apenas localizada) e com a tomografia sem líquido livre. Neoplasia de sigmoide é diferencial relevante e deve ser investigada com colonoscopia eletiva após a resolução do quadro agudo — nunca na fase aguda, pelo risco de perfuração.

Questão 36 de 170

Um homem de 62 anos é internado em enfermaria de hospital geral com dor em fossa ilíaca esquerda há 5 dias e febre diária. Vem em uso de ciprofloxacino e metronidazol via oral prescritos na unidade básica há 3 dias, sem melhora. É diabético tipo 2 em uso de metformina. Ao exame: temperatura axilar de 38,6 °C, frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 124x78 mmHg, abdome com dor e defesa em quadrante inferior esquerdo e massa palpável dolorosa; toque retal com abaulamento doloroso anterior. Laboratório: leucócitos 18.200/mm³. Tomografia de abdome e pelve com contraste: divertículos no sigmoide, espessamento parietal e coleção pélvica organizada de 6 cm com realce periférico e nível hidroaéreo, sem pneumoperitônio.

Comentário

Coleção pélvica organizada de 6 cm, à distância do cólon, caracteriza abscesso pélvico — Hinchey II. Para abscessos maiores que 4–5 cm e acessíveis, a conduta de escolha é a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia venosa, que controla a sepse e permite cirurgia eletiva em um tempo, com anastomose primária. Hinchey Ib (abscesso pericólico pequeno, geralmente < 4 cm) é tratado apenas com antibiótico, mas aqui já houve falha do tratamento clínico e há coleção volumosa, o que torna a conduta expectante inadequada. Hinchey III (peritonite purulenta generalizada) e Hinchey IV (peritonite fecal) exigem peritonite difusa e/ou pneumoperitônio, ausentes neste caso — além disso, anastomose primária sem estoma em peritonite fecal com sepse é formalmente contraindicada.

Questão 37 de 170

Um homem de 70 anos é trazido ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 8 horas, vômitos e prostração. Havia recebido diagnóstico de diverticulite aguda do sigmoide há 4 dias, em tratamento ambulatorial com antibiótico oral. É hipertenso e usa ácido acetilsalicílico. Ao exame: torporoso, mucosas descoradas, temperatura axilar de 35,4 °C, frequência cardíaca de 128 bpm, pressão arterial de 82x50 mmHg, frequência respiratória de 28 irpm, saturação de 92% em ar ambiente; abdome distendido, tenso, com dor difusa, descompressão brusca dolorosa generalizada e ruídos hidroaéreos abolidos. Laboratório: leucócitos 22.000/mm³, lactato de 4,8 mmol/L, creatinina de 2,1 mg/dL. Tomografia de abdome: pneumoperitônio volumoso, líquido livre difuso com densidade heterogênea e conteúdo fecal extraluminal em pelve.

Comentário

Peritonite difusa com pneumoperitônio volumoso e conteúdo fecal extraluminal define perfuração livre com peritonite fecal — Hinchey IV. Em paciente com choque séptico (hipotensão, taquicardia, hipotermia, lactato elevado, disfunção renal), a conduta é reanimação volêmica, antibioticoterapia venosa de amplo espectro e laparotomia de urgência com ressecção do sigmoide e colostomia terminal (cirurgia de Hartmann), que remove o foco e evita anastomose em cavidade contaminada e paciente instável. Hinchey II pressupõe abscesso contido, incompatível com o pneumoperitônio e a peritonite difusa. A lavagem laparoscópica sem ressecção é conduta discutida apenas em casos selecionados de Hinchey III (peritonite purulenta) em paciente estável, e é contraindicada na peritonite fecal. A colonoscopia na perfuração aguda é formalmente contraindicada, pois agrava a contaminação peritoneal.

Questão 38 de 170

Homem de 58 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, de início gradual e piora progressiva, associada a febre não aferida e parada de eliminação de flatos nas últimas horas. Refere episódio semelhante há 2 anos, tratado clinicamente. É hipertenso, sedentário e relata constipação crônica. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar de 38,3 °C, frequência cardíaca de 98 bpm, pressão arterial de 130x80 mmHg. Abdome com dor à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo, descompressão brusca dolorosa localizada, sem rigidez difusa, e massa palpável mal delimitada nessa topografia. Ruídos hidroaéreos diminuídos. Leucócitos: 16.400/mm³ com desvio à esquerda. A tomografia de abdome com contraste evidencia espessamento parietal do sigmoide, divertículos, borramento da gordura pericólica e coleção líquida pericólica com realce periférico medindo 3,0 cm, sem gás livre e sem líquido livre à distância. Quais são, respectivamente, a classificação de Hinchey e a conduta indicada?

Comentário

Correta: a tomografia mostra abscesso pericólico (confinado ao mesocólon adjacente), o que define Hinchey Ib. Abscessos pequenos (classicamente < 4 cm) respondem ao tratamento clínico com internação, jejum, hidratação e antibioticoterapia venosa (esquema com cobertura para enterobactérias e anaeróbios, como ceftriaxona + metronidazol), reservando-se a drenagem para falha terapêutica. Hinchey Ia corresponde a fleimão/inflamação pericólica SEM coleção organizada, e a presença de abscesso, febre alta, leucocitose e íleo contraindica manejo ambulatorial. Hinchey II é o abscesso pélvico/à distância (retroperitoneal ou intra-abdominal distante), e não a coleção pericólica descrita; além disso, a drenagem percutânea é reservada a abscessos maiores (≥ 4 cm) ou refratários. Hinchey III exige peritonite purulenta difusa, incompatível com o exame localizado e a ausência de líquido livre à distância na tomografia.

Questão 39 de 170

Mulher de 66 anos é trazida ao pronto-socorro do hospital municipal por familiares com dor abdominal difusa e intensa iniciada há 8 horas, precedida por dor em flanco esquerdo há 4 dias. Apresenta vômitos e prostração. É diabética tipo 2 e tem diagnóstico prévio de doença diverticular do cólon confirmada por colonoscopia. Ao exame: mau estado geral, desidratada, temperatura de 38,8 °C, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, pressão arterial de 88x54 mmHg com resposta parcial à expansão volêmica. Abdome distendido, rígido, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes e ruídos hidroaéreos ausentes. Leucócitos: 22.000/mm³; lactato: 3,8 mmol/L. A radiografia de tórax em ortostase mostra pneumoperitônio bilateral. Considerando a hipótese de diverticulite aguda complicada, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: peritonite difusa com instabilidade hemodinâmica (sepse/choque séptico) e pneumoperitônio caracteriza diverticulite complicada com perfuração livre — Hinchey III (peritonite purulenta) ou IV (peritonite fecal), distinção que só é feita no intraoperatório. A conduta é ressuscitação volêmica, antibiótico venoso de amplo espectro precoce e cirurgia de urgência com ressecção do sigmoide (Hartmann é a opção mais segura na paciente instável). Antibiótico isolado com observação é conduta das formas não complicadas (Hinchey Ia) ou de abscessos contidos, e retardar a laparotomia em peritonite difusa com choque aumenta a mortalidade. A drenagem percutânea aplica-se a abscessos organizados e contidos (Hinchey Ib/II) em paciente estável, não à perfuração livre com contaminação difusa. Colonoscopia é formalmente contraindicada na fase aguda com suspeita de perfuração, pois a insuflação agrava a contaminação; sua indicação é eletiva, após 6 a 8 semanas, para excluir neoplasia.

Questão 40 de 170

Homem de 58 anos, hipertenso, procura a UPA com dor em fossa ilíaca esquerda há 4 dias, febre e distensão abdominal. Exame: temperatura axilar 38,4 °C, FC 104 bpm, PA 118x76 mmHg, dor à palpação em quadrante inferior esquerdo com defesa localizada, sem sinais de peritonite difusa. Leucócitos 17.400/mm³, PCR 168 mg/L. Tomografia de abdome e pelve com contraste evidencia espessamento do sigmoide, divertículos e coleção pélvica de 6 cm com realce parietal e gás de permeio, sem pneumoperitônio livre. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O quadro é diverticulite aguda complicada Hinchey II (abscesso pélvico/à distância). O critério de tamanho orienta a conduta: abscessos maiores que 4–5 cm devem ser drenados por via percutânea guiada por imagem, associados a antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro — estratégia que controla a fonte, evita a laparotomia de urgência e permite programar colectomia eletiva em um único tempo, individualizada após a resolução. Antibiótico isolado é aceitável apenas para abscessos pequenos (< 4 cm); uma coleção de 6 cm tende a falhar no tratamento clínico exclusivo. A cirurgia de Hartmann de urgência está indicada na peritonite purulenta ou fecal (Hinchey III/IV) ou na falha do controle percutâneo, não neste paciente estável e sem peritonite difusa. Tratamento ambulatorial oral é opção apenas na diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia) em paciente sem comorbidade descompensada, sem febre alta e com boa aceitação oral.

Questão 41 de 170

Mulher de 66 anos, diabética, é trazida ao pronto-atendimento com dor abdominal difusa de início súbito há 8 horas, após 3 dias de dor em fossa ilíaca esquerda. Exame: temperatura axilar 38,8 °C, FC 122 bpm, PA 88x54 mmHg, abdome tenso, difusamente doloroso, com descompressão brusca positiva em todos os quadrantes. Radiografia de tórax mostra pneumoperitônio. Tomografia confirma divertículos no sigmoide, líquido livre difuso e ar extraluminal, sem contraste fecal extravasado. Qual a classificação de Hinchey e a conduta?

Comentário

Peritonite difusa com pneumoperitônio, sem fezes livres na cavidade, caracteriza Hinchey III (peritonite purulenta generalizada). Em paciente instável e séptica, a conduta é ressuscitação volêmica, antibiótico endovenoso e cirurgia de urgência para controle da fonte — a sigmoidectomia com colostomia terminal (Hartmann) é a opção mais segura na instabilidade hemodinâmica. Hinchey Ib é abscesso pericólico contido, sem peritonite difusa nem pneumoperitônio. Hinchey II é abscesso pélvico/à distância em paciente sem peritonite generalizada, e manejo conservador aqui seria fatal. Hinchey IV é peritonite fecal, com extravasamento de fezes; além disso, colonoscopia é contraindicada na perfuração aguda por risco de agravar a contaminação.

Questão 42 de 170

Homem de 54 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor contínua em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, febre de 38 °C aferida em casa e alteração recente do hábito intestinal. Refere episódio semelhante há 2 anos. Exame: bom estado geral, abdome doloroso à palpação do quadrante inferior esquerdo, sem defesa ou descompressão brusca. A médica de família suspeita de diverticulite aguda e encaminha à UPA. Qual é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico e classificar a gravidade?

Comentário

A tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso é o exame padrão-ouro na suspeita de diverticulite aguda: confirma o diagnóstico, afasta diferenciais e permite estadiar pela classificação de Hinchey (fleimão, abscesso, peritonite), o que define diretamente a conduta e a necessidade de referência cirúrgica. O enema opaco está contraindicado na fase aguda pelo risco de extravasamento de bário em caso de perfuração. A radiografia simples só detecta complicações grosseiras, como pneumoperitônio, e não classifica a doença. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração; deve ser feita 6 a 8 semanas após a resolução, para excluir neoplasia.

Questão 43 de 170

Homem de 52 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, em piora progressiva, associada a febre não aferida. Nega episódios prévios semelhantes. Ao exame: temperatura axilar 38,2 °C, frequência cardíaca 98 bpm, pressão arterial 128x78 mmHg. Abdome doloroso à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo, com defesa localizada e massa mal delimitada, sem descompressão dolorosa difusa e sem sinais de peritonite. Hemograma com 15.400 leucócitos/mm3 e desvio à esquerda. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é de diverticulite aguda com possível complicação (massa palpável, defesa localizada, leucocitose): a tomografia de abdome e pelve com contraste é o exame de escolha, pois confirma o diagnóstico, classifica a gravidade (Hinchey) e orienta entre tratamento clínico, drenagem percutânea ou cirurgia. Colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração — fica para 6 a 8 semanas depois, para excluir neoplasia. Enema opaco foi abandonado na fase aguda: tem baixa acurácia para abscesso e o contraste pode extravasar. Laparotomia imediata só se indica com peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica, ausentes aqui.

Questão 44 de 170

Mulher de 61 anos, hipertensa, internada em enfermaria de hospital de referência com diverticulite aguda do sigmoide. Recebe ceftriaxona e metronidazol há 72 horas, mas mantém picos febris de 38,5 °C, dor persistente em fossa ilíaca esquerda e leucocitose de 18.000/mm3. Encontra-se hemodinamicamente estável, com abdome sem sinais de peritonite difusa. Tomografia de controle mostra abscesso pericólico único, de 6 cm, com acesso percutâneo favorável, sem pneumoperitônio ou líquido livre difuso. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Abscesso diverticular maior que 3 a 4 cm, em paciente estável e com janela de acesso, tem indicação de drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibiótico (Hinchey Ib/II) — controla a sepse e permite ressecção eletiva em um tempo, se necessária. Antibiótico isolado é opção só para abscessos pequenos (menores que 3 a 4 cm), e aqui já houve falha após 72 horas. Hartmann é reservado a peritonite difusa (Hinchey III/IV) ou instabilidade, o que não ocorre. A lavagem laparoscópica, além de controversa, aplica-se a peritonite purulenta, não a abscesso localizado drenável por via percutânea.

Questão 45 de 170

Homem de 57 anos comparece à unidade de pronto atendimento (UPA) com dor em fossa ilíaca esquerda há 4 dias, febre (38,5 °C) e alteração do hábito intestinal. Ao exame, apresenta dor à palpação em quadrante inferior esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal difusa; leucócitos de 15.000/mm³. A tomografia de abdome e pelve com contraste evidencia diverticulite do cólon sigmoide associada a abscesso pélvico de 5 cm de diâmetro. O paciente é referenciado ao serviço hospitalar. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de diverticulite aguda complicada com abscesso pélvico (Hinchey II). Abscessos organizados e maiores que 3-4 cm têm indicação de drenagem percutânea guiada por imagem somada à antibioticoterapia, evitando cirurgia de urgência e permitindo estabilização para eventual ressecção eletiva. A cirurgia de Hartmann reserva-se à peritonite generalizada (Hinchey III/IV) ou à falha do tratamento conservador. Antibiótico oral com alta Inadequado: diante de abscesso e leucocitose expressiva. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração, devendo ser feita após 6 semanas para excluir neoplasia.

Questão 46 de 170

Mulher de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, febre baixa e distensão abdominal. Relata episódios prévios semelhantes que melhoraram com medicação. Ao exame, apresenta dor localizada em quadrante inferior esquerdo, com descompressão brusca negativa; o hemograma mostra leucocitose. Considerando a principal hipótese diagnóstica de diverticulite aguda, qual é o exame de imagem de escolha para confirmação e estadiamento (classificação de Hinchey)?

Comentário

A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste é o exame padrão-ouro para o diagnóstico e o estadiamento da diverticulite aguda, permitindo identificar espessamento parietal, borramento da gordura, abscessos, ar livre e coleções — dados que definem a classificação de Hinchey e orientam a conduta. A radiografia simples tem baixa sensibilidade, servindo apenas para triar pneumoperitônio grosseiro. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração. A ultrassonografia de vias urinárias investiga outra causa de dor em flanco, não a doença diverticular.

Questão 47 de 170

Homem de 66 anos é levado à emergência com dor abdominal difusa de início súbito há 8 horas, com piora progressiva. Ao exame, encontra-se taquicárdico, hipotenso e febril, com abdome rígido e descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes, caracterizando peritonite difusa. A tomografia demonstra diverticulite do sigmoide com pneumoperitônio e grande quantidade de líquido livre na cavidade, compatível com classificação de Hinchey III/IV. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro configura diverticulite complicada com peritonite generalizada (Hinchey III — purulenta, ou IV — fecal) e instabilidade hemodinâmica, cenário de emergência cirúrgica. A conduta é laparotomia de urgência com ressecção do segmento acometido, geralmente pela cirurgia de Hartmann (colostomia terminal e fechamento do coto retal), após ressuscitação volêmica e antibiótico. A drenagem percutânea só se aplica a abscessos localizados (Hinchey I/II), não à peritonite difusa. O antibiótico isolado é insuficiente diante de sepse e contaminação da cavidade. A colonoscopia é contraindicada e agravaria a perfuração.

Questão 48 de 170

Homem de 62 anos procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há cinco dias, febre de 38,5 °C e hiporexia. Refere episódio semelhante há dois anos, tratado ambulatorialmente. Nega vômitos; hábito intestinal preservado. Exame físico: regular estado geral, PA 128×82 mmHg, FC 96 bpm; abdome com dor e defesa localizada em quadrante inferior esquerdo, sem sinais de peritonite difusa. Exames: leucócitos 16.500/mm³ (VR 4.000–10.000/mm³), PCR 180 mg/L. Tomografia de abdome com contraste: espessamento do sigmoide com múltiplos divertículos e coleção pélvica organizada de 5,5 cm com realce periférico, distante da parede colônica; ausência de pneumoperitônio. Considerando a classificação de Hinchey, assinale a alternativa com o estadiamento e a conduta mais adequados.

Comentário

Abscesso pélvico (a distância do cólon) define Hinchey II, e coleções ≥ 4 cm em paciente estável devem ser tratadas com antibioticoterapia venosa + drenagem percutânea guiada por imagem, seguidas de colonoscopia em 4–6 semanas para excluir neoplasia — exatamente a alternativa correta. Hinchey Ib corresponde a abscesso pericólico (não pélvico) e antibiótico isolado é insuficiente para coleção de 5,5 cm. A lavagem laparoscópica seria discutida apenas na peritonite purulenta (Hinchey III), ausente aqui. A cirurgia de Hartmann de urgência é reservada a peritonite generalizada, instabilidade ou falha do tratamento, configurando sobretratamento.

Questão 49 de 170

Mulher de 47 anos é levada à emergência com dor abdominal difusa iniciada há 12 horas, precedida por três dias de dor em fossa ilíaca esquerda e febre. Ao exame: PA 88×54 mmHg, FC 122 bpm, temperatura axilar 38,9 °C, abdome em tábua com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes. Tomografia mostra pneumoperitônio e líquido livre difuso. Após reanimação volêmica e início de antibioticoterapia de amplo espectro, é submetida a laparotomia exploradora, que evidencia peritonite fecal difusa secundária a perfuração livre do sigmoide em segmento com múltiplos divertículos. Assinale a alternativa que apresenta a classificação de Hinchey e a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

Peritonite fecal generalizada por perfuração livre do sigmoide define Hinchey IV e, em paciente hemodinamicamente instável, a conduta padrão é a cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento doente, colostomia terminal e fechamento do coto retal). Hinchey III corresponde à peritonite purulenta, não fecal, e a simples sutura da perfuração não trata o segmento diverticular doente, com alta taxa de deiscência. A anastomose primária sem proteção é contraindicada na peritonite fecal com choque. A lavagem laparoscópica, já controversa no Hinchey III, não tem lugar no IV.

Questão 50 de 170

Homem de 58 anos, hipertenso, procura a UPA com dor em fossa ilíaca esquerda há três dias, acompanhada de febre baixa e inapetência. Ao exame: bom estado geral, dor à palpação profunda do quadrante inferior esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Tomografia de abdome com contraste: espessamento parietal do cólon sigmoide com múltiplos divertículos, densificação da gordura pericólica e abscesso pericólico de 3 cm adjacente à parede intestinal, sem líquido livre ou pneumoperitônio. Segundo a classificação de Hinchey, o quadro descrito corresponde ao estágio:

Comentário

Abscesso pericólico ou mesocólico, confinado junto à parede do cólon, define o estágio I de Hinchey (Ib na classificação modificada de Wasvary) — é o achado tomográfico da vinheta. Hinchey II corresponde a abscesso pélvico ou a distância; Hinchey III, à peritonite purulenta generalizada; O estágio 0 da classificação modificada descreve diverticulite clínica leve, sem coleção ou complicação na imagem, o que não se aplica diante de abscesso documentado.

Questão 51 de 170

Homem de 58 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há 4 dias, febre aferida de 38,5 °C e náuseas. Nega cirurgias prévias e episódios semelhantes. Ao exame: regular estado geral, FC 96 bpm, PA 130x80 mmHg, abdome doloroso à palpação do quadrante inferior esquerdo, com defesa localizada e massa mal delimitada, sem descompressão dolorosa difusa. Laboratório: leucócitos 16.500/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 180 mg/L (VR < 5). Tomografia de abdome com contraste: divertículos e espessamento parietal do sigmoide, borramento da gordura pericólica e coleção organizada, com realce periférico, medindo 6 cm junto ao mesossigmoide; ausência de pneumoperitônio. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de diverticulite aguda complicada por abscesso pericólico de 6 cm (Hinchey Ib/II), em paciente estável. O critério consagrado é o limiar de 3–4 cm: abscessos maiores e acessíveis devem receber drenagem percutânea guiada por imagem somada a antibiótico endovenoso, o que resolve a maioria dos casos e permite, quando indicado, ressecção eletiva em um só tempo. Hartmann de urgência está reservado à peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica, ausentes aqui (sem pneumoperitônio, sem descompressão difusa). Antibiótico oral ambulatorial só se aplica à diverticulite NÃO complicada em paciente selecionado — o abscesso de 6 cm exclui essa via. Lavagem laparoscópica sem ressecção é opção discutida apenas na peritonite purulenta difusa (Hinchey III) de pacientes selecionados, não para abscesso localizado drenável.

Questão 52 de 170

Mulher de 67 anos, diabética e obesa, é trazida ao pronto-socorro com dor abdominal difusa intensa há 12 horas, vômitos e prostração. Ao exame: torporosa, FC 128 bpm, PA 80x50 mmHg mesmo após 2.000 mL de cristaloide, FR 30 irpm, extremidades frias e mal perfundidas, abdome tenso, com rigidez e descompressão dolorosa difusa. Lactato 4,8 mmol/L; leucócitos 22.000/mm³ com desvio. Radiografia de tórax com pneumoperitônio. Iniciada noradrenalina em dose crescente e antibioticoterapia de amplo espectro. Levada à laparotomia de urgência, evidencia-se peritonite fecal difusa por perfuração de divertículo do sigmoide (Hinchey IV). Assinale a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

Peritonite fecal (Hinchey IV) com choque séptico refratário à volume e em uso de vasopressor: o procedimento de escolha é a ressecção do foco (sigmoidectomia) com colostomia terminal e sepultamento do coto retal — cirurgia de Hartmann —, que controla a fonte sem expor a paciente ao risco de deiscência anastomótica em vigência de sepse, instabilidade e contaminação fecal. A pegadinha está na alternativa da anastomose primária protegida por ileostomia: ela é aceitável em pacientes ESTÁVEIS e sem imunossupressão/desnutrição, com Hinchey III (e casos selecionados de IV), o que não é o caso desta paciente em uso de noradrenalina e com lactato de 4,8. A lavagem laparoscópica sem ressecção é restrita à peritonite purulenta (Hinchey III) em selecionados e está formalmente contraindicada na peritonite fecal. Rafia primária do divertículo perfurado apresenta índices proibitivos de deiscência e não remove o segmento doente.

Questão 53 de 170

Homem de 58 anos procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há 5 dias, febre de 38,7 °C e distensão abdominal. Refere dois episódios prévios de diverticulite tratados clinicamente. Ao exame: abdome doloroso com descompressão localizada em fossa ilíaca esquerda, sem peritonite difusa; PA 128x76 mmHg, FC 96 bpm. Leucócitos 18.400/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 180 mg/L (VR < 5). Tomografia de abdome com contraste: divertículos no sigmoide, espessamento parietal segmentar e coleção pélvica de 8 cm com realce periférico, sem pneumoperitônio ou líquido livre difuso. Assinale a classificação de Hinchey e a conduta inicial adequadas.

Comentário

A coleção pélvica de 8 cm, distante do segmento acometido e sem peritonite difusa, define Hinchey II (abscesso pélvico/à distância). Para abscessos ≥ 4–5 cm em paciente estável, a conduta recomendada é antibioticoterapia endovenosa + drenagem percutânea guiada por TC, com cirurgia eletiva discutida após a resolução. Classificar como Hinchey Ia não cabe: essa categoria é inflamação pericólica confinada sem abscesso, e o tratamento ambulatorial está proscrito diante de coleção de 8 cm e leucocitose de 18.400. Hinchey Ib é abscesso pericólico confinado (< 4 cm, geralmente adjacente ao cólon), e não há indicação de sigmoidectomia com anastomose primária de urgência em paciente estável e drenável. Hinchey III exige peritonite purulenta generalizada, ausente aqui (sem líquido livre difuso, sem defesa difusa), o que afasta a laparotomia com sigmoidectomia à Hartmann.

Questão 54 de 170

Mulher de 62 anos, hipertensa, comparece à UPA com dor em quadrante inferior esquerdo do abdome há 2 dias, em cólica, associada a náuseas e febre de 37,9 °C. Nega perda de peso, sangramento ou episódios prévios semelhantes. Ao exame: bom estado geral, PA 130x80 mmHg, FC 88 bpm, abdome flácido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem descompressão brusca e sem massas palpáveis. Leucócitos 12.900/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 60 mg/L. Tomografia de abdome com contraste: divertículos no cólon sigmoide, espessamento parietal segmentar e borramento da gordura pericólica, sem coleções, ar extraluminal ou líquido livre. Segundo a classificação de Hinchey (modificada), o caso corresponde a:

Comentário

A TC mostra inflamação pericólica (borramento da gordura) sem coleção, ar extraluminal ou líquido livre: é o fleimão pericólico confinado, ou seja, Hinchey Ia da classificação modificada (Wasvary). O estágio 0 corresponde à diverticulite clínica leve, com divertículos e eventual espessamento parietal, mas SEM inflamação pericólica na imagem, o que não é o caso (há borramento da gordura). Hinchey Ib exige abscesso pericólico demonstrado, ausente na TC. Hinchey II requer coleção pélvica ou à distância, também ausente.

Questão 55 de 170

Homem de 67 anos, diabético, é trazido ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de início súbito há 12 horas, febre e vômitos; refere dor em fossa ilíaca esquerda nos 4 dias anteriores. Ao exame: PA 84x50 mmHg mesmo após 2 litros de cristaloide, FC 124 bpm, FR 26 irpm, Tax 38,9 °C, abdome tenso, com defesa involuntária e descompressão dolorosa nos quatro quadrantes. Lactato 4,2 mmol/L. TC de abdome: divertículos no sigmoide, espessamento parietal, bolhas de ar extraluminal e líquido livre em grande quantidade nos quatro quadrantes, sem extravasamento do contraste enteral. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Peritonite purulenta generalizada (líquido livre difuso e ar extraluminal, sem extravasamento de contraste, o que afasta peritonite fecal) define Hinchey III; com choque séptico refratário à volemia e lactato de 4,2, a conduta é controle de foco cirúrgico imediato com sigmoidectomia à Hartmann. Não há coleção organizada a drenar; líquido purulento difuso não se resolve por drenagem percutânea. A lavagem laparoscópica (SCANDIV/LOLA/DILALA) foi associada a maior taxa de reintervenção e, quando cogitada, restringe-se a Hinchey III em paciente estável — nunca em choque séptico. Anastomose primária sem estoma exige paciente estável e sem fatores de risco; em choque, diabetes e peritonite estabelecida, o risco de deiscência contraindica a opção.

Questão 56 de 170

Homem de 58 anos, hipertenso, com dois episódios prévios de diverticulite tratados clinicamente, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há 12 horas, febre e vômitos. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, temperatura axilar 38,4 °C, abdome tenso, com descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes. Leucócitos 19.800/mm³ (VR 4.000–11.000), lactato 1,6 mmol/L (VR < 2,0). Tomografia de abdome com contraste: espessamento do sigmoide com múltiplos divertículos, pneumoperitônio moderado e líquido livre difuso, sem extravasamento de contraste enteral e sem material fecal na cavidade. Paciente sem imunossupressão e sem uso de corticoide. Assinale a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

O quadro é peritonite purulenta generalizada sem contaminação fecal — Hinchey III. Em paciente hemodinamicamente estável, sem imunossupressão e sem falência orgânica, as diretrizes atuais (WSES 2020 e ensaios LADIES/DIVA) recomendam a ressecção do sigmoide com anastomose primária e ileostomia derivativa, por permitir maior taxa de reconstrução do trânsito e menor morbidade global que o Hartmann. O Hartmann fica reservado ao instável, imunossuprimido ou peritonite fecal (Hinchey IV) — não é a melhor escolha aqui. A lavagem laparoscópica isolada perdeu espaço após SCANDIV e LOLA, com maior necessidade de reoperação no Hinchey III. A drenagem percutânea é conduta do abscesso localizado (Hinchey Ib/II), não da peritonite difusa.

Questão 57 de 170

Homem de 71 anos é levado ao pronto-socorro com dor abdominal intensa de início súbito há 8 horas, associada a hipotensão. Ao exame: PA 82x50 mmHg, FC 128 bpm, temperatura axilar 38,6 °C, abdome em tábua com descompressão brusca dolorosa generalizada. Radiografia de tórax com pneumoperitônio volumoso. Indicada laparotomia exploradora de urgência, encontra-se perfuração de divertículo do sigmoide com extravasamento de conteúdo fecal e peritonite fecal generalizada nos quatro quadrantes. Segundo a classificação de Hinchey, esse achado corresponde a qual estágio?

Comentário

A classificação de Hinchey estratifica a diverticulite complicada: Ia, fleimão ou inflamação pericólica sem abscesso; Ib, abscesso pericólico; II, abscesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal; III, peritonite purulenta generalizada; IV, peritonite fecal generalizada. O achado intraoperatório de contaminação fecal difusa por perfuração livre define o estágio IV, que em paciente instável indica colectomia à Hartmann.

Questão 58 de 170

Homem de 58 anos, obeso, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há 5 dias, associada a febre aferida de 38,4 °C e parada de eliminação de flatos nas últimas 24 horas. Ao exame: REG, corado, FC 98 bpm, PA 130/80 mmHg, abdome doloroso à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo, com defesa localizada, sem descompressão brusca dolorosa difusa e sem sinais de peritonite generalizada. Leucócitos 16.400/mm³ (4.000–10.000) com 6% de bastões; PCR 180 mg/L (< 5). Tomografia de abdome e pelve com contraste: espessamento parietal do sigmoide, borramento da gordura pericólica e coleção pericólica organizada, de paredes espessas, medindo 6,2 cm, sem pneumoperitônio. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Trata-se de diverticulite aguda complicada por abscesso pericólico maior que 4–5 cm em paciente sem peritonite difusa — Hinchey Ib/II. A conduta padrão é a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia endovenosa, o que permite controle do foco, resfriamento do processo e ressecção eletiva posterior em um único tempo, sem estomia. Antibiótico isolado é aceitável apenas em abscessos pequenos (< 4 cm), não em coleção de 6,2 cm drenável. A colectomia à Hartmann de urgência está reservada a peritonite purulenta ou fecal (Hinchey III/IV) ou à falha do tratamento conservador — ausentes aqui, pois não há pneumoperitônio nem abdome agudo perfurativo. Colonoscopia na fase aguda é formalmente contraindicada pelo risco de perfuração por insuflação; ela deve ser feita 6–8 semanas após a resolução do quadro, para excluir neoplasia.

Questão 59 de 170

Mulher de 62 anos, hipertensa, com constipação crônica, chega à unidade de pronto atendimento com dor abdominal em quadrante inferior esquerdo há 48 horas, de piora progressiva, acompanhada de febre de 38 °C e náuseas, sem sangramento nas fezes. Ao exame físico: FC 92 bpm, PA 140/85 mmHg, abdome flácido, doloroso à palpação em fossa ilíaca esquerda, com defesa voluntária localizada e ruídos hidroaéreos presentes. Exames: leucócitos 14.200/mm³ (4.000–10.000), PCR 96 mg/L (< 5), urina tipo I sem alterações. Assinale o exame de imagem de escolha para confirmar a hipótese diagnóstica e estadiar o quadro.

Comentário

O quadro é clássico de diverticulite aguda do sigmoide, e a tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso é o exame de escolha: confirma o diagnóstico com alta sensibilidade e especificidade, afasta diferenciais e, sobretudo, estadia o quadro (classificação de Hinchey), identificando abscesso, pneumoperitônio ou fístula — informação que define a conduta. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração com a insuflação, ficando reservada para 6–8 semanas após a resolução. O enema opaco com bário também é contraindicado agudamente pelo risco de peritonite química por extravasamento de bário. A radiografia simples pode apenas sugerir pneumoperitônio ou obstrução, sem caracterizar a doença nem estadiá-la.

Questão 60 de 170

Mulher de 47 anos, obesa, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre aferida de 38 °C em casa e alteração recente do hábito intestinal. Ao exame: PA 126x80 mmHg, FC 92 bpm, temperatura axilar 37,9 °C, dor à palpação em fossa ilíaca esquerda com defesa localizada, sem descompressão brusca dolorosa difusa. Leucócitos 15.100/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 96 mg/L (VR < 5). Tomografia de abdome: espessamento parietal do sigmoide com divertículos e coleção pericólica de 3,5 cm, sem pneumoperitônio e sem líquido livre à distância. Assinale a conduta inicial mais apropriada.

Comentário

A tomografia define diverticulite com abscesso pericólico menor que 4 cm — Hinchey Ib. Nessa situação, a conduta consagrada é internação com antibioticoterapia venosa cobrindo Gram-negativos e anaeróbios, com reavaliação; a maioria dos abscessos abaixo de 4 cm resolve sem procedimento. A drenagem percutânea é indicada nos abscessos maiores (habitualmente maiores que 4–5 cm) ou quando não há resposta ao antibiótico. Cirurgia de urgência não se justifica sem peritonite difusa, instabilidade ou falha do tratamento clínico. Tratamento ambulatorial pressupõe diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia) em paciente sem comorbidade e com boa aceitação oral — a presença de abscesso e febre afasta essa opção.

Questão 61 de 170

Homem de 61 anos, obeso, procura a emergência com dor em fossa ilíaca esquerda há 5 dias, febre aferida de 38,5 °C e alteração do hábito intestinal. Nega sangramento. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 96 bpm, T 38,3 °C, abdome doloroso à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo, com defesa localizada e massa mal delimitada, sem descompressão dolorosa difusa e sem sinais de peritonite generalizada. Labs: leucócitos 17.400/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 168 mg/L. Tomografia de abdome com contraste: espessamento sigmoidiano, borramento da gordura pericólica e coleção pélvica organizada de 6,5 cm, sem ar livre. Assinale o próximo passo.

Comentário

A coleção pélvica organizada maior que 4–5 cm associada a diverticulite caracteriza Hinchey II (abscesso pélvico/à distância), cujo tratamento inicial é internação com antibiótico endovenoso de cobertura para Gram-negativos e anaeróbios associado à drenagem percutânea guiada por tomografia — estratégia que controla o foco e permite cirurgia eletiva em um tempo, com menor morbidade. Antibiótico oral ambulatorial é reservado à diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia) em paciente sem comorbidade e com boa aceitação oral. Hartmann é indicado na peritonite purulenta ou fecal (Hinchey III/IV) ou na falha do tratamento conservador, ausentes aqui, já que não há pneumoperitônio nem peritonite difusa. Anastomose primária com ileostomia também é opção para Hinchey III/IV em paciente estável, e não para abscesso drenável. Colonoscopia na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração — deve ser feita 6 a 8 semanas após a resolução, para excluir neoplasia.

Questão 62 de 170

Homem de 58 anos, hipertenso, com dor em fossa ilíaca esquerda há cinco dias, febre aferida de 38,7 °C e piora progressiva apesar de analgésicos. Exame: PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, abdome doloroso à palpação com descompressão dolorosa localizada em quadrante inferior esquerdo, sem peritonite difusa e sem instabilidade. Leucócitos 17.400/mm³ (ref. 4.000–11.000); PCR 180 mg/L (ref. até 5). Tomografia de abdome com contraste: espessamento do sigmoide com múltiplos divertículos e coleção pélvica organizada de 6 cm, com realce parietal, sem pneumoperitônio ou líquido livre difuso. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro é diverticulite aguda complicada por abscesso pélvico de 6 cm — Hinchey II. Para abscessos maiores que 4–5 cm, a conduta inicial padrão é drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia endovenosa, deixando a colectomia eletiva (com preparo e possibilidade de anastomose primária) para um segundo tempo, individualizada. Antibiótico oral ambulatorial é conduta de diverticulite não complicada em paciente sem comorbidade e com boa aceitação oral, inadequada aqui. Hartmann é reservado a peritonite purulenta/fecal difusa (Hinchey III/IV) com instabilidade, o que o paciente não apresenta. Lavagem laparoscópica é opção discutível apenas em Hinchey III, não em abscesso localizado.

Questão 63 de 170

Paciente de 61 anos tratado por diverticulite aguda complicada com abscesso pélvico, drenado por via percutânea, recebe alta assintomático. Não possui colonoscopia recente. Qual a conduta de seguimento mais adequada?

Comentário

Após episódio COMPLICADO, a colonoscopia de intervalo está indicada — em torno de 4 a 6 semanas pela WSES, cerca de 6 semanas pela ASCRS — porque neoplasia colorretal pode se apresentar exatamente como diverticulite complicada. O prazo evita insuflar sobre parede recém-inflamada, o que derruba B. Repare no contraste: após episódio NÃO complicado a WSES não recomenda colonoscopia de rotina, já que o risco de malignidade fica em torno de 1,16%. A sigmoidectomia eletiva pode ser discutida, mas depois da investigação endoscópica e pelos fatores do paciente, nunca no lugar dela.

Questão 64 de 170

Mulher de 63 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há oito horas. PA 92 × 58 mmHg, FC 118 bpm, abdome com descompressão brusca dolorosa generalizada. Tomografia: pneumoperitônio e líquido livre difuso de aspecto purulento, sem conteúdo fecal identificável, junto a sigmoide espessado com divertículos. Qual o estágio e a conduta inicial?

Comentário

Peritonite generalizada com líquido purulento livre, sem conteúdo fecal, define Hinchey III. A conduta é ressuscitação seguida de cirurgia. Nesta paciente hipotensa e taquicárdica, o Hartmann é a escolha mais segura — a WSES reserva a anastomose primária para o paciente clinicamente estável e sem comorbidade. A lavagem laparoscópica, que já foi proposta para esse cenário, não é considerada primeira linha desde 2020. Drenagem percutânea não trata peritonite difusa.

Questão 65 de 170

Paciente com diverticulite aguda não complicada será tratado em regime ambulatorial e há indicação de antibiótico. Qual esquema oral é adequado quanto ao espectro?

Comentário

O alvo é a flora colônica, que exige cobertura simultânea de Gram-negativos entéricos (Escherichia coli à frente) e anaeróbios (Bacteroides fragilis à frente). Ciprofloxacino cobre o Gram-negativo mas deixa o anaeróbio descoberto, então precisa do metronidazol ao lado — a monoterapia equivalente seria amoxicilina com clavulanato. Cefalexina não tem espectro adequado, e nitrofurantoína concentra-se na urina e não trata infecção intra-abdominal. Quando o paciente tolera, a via oral é a preferida pela WSES 2020.

Questão 66 de 170

Paciente de 68 anos internada por diverticulite aguda apresenta, ao terceiro dia de antibioticoterapia endovenosa, manutenção da febre e piora da dor. Nova tomografia demonstra coleção pericólica de 3 cm, sem líquido livre e sem pneumoperitônio. Encontra-se estável, com abdome doloroso localizadamente e sem peritonite difusa. Qual a conduta?

Comentário

Coleção de 3 cm está abaixo do limiar de 4 a 5 cm em que a WSES indica drenagem percutânea; a recomendação nesse tamanho é tentativa inicial de tratamento não operatório com antibiótico, e a paciente segue estável e sem peritonite. Vale saber que cerca de 20% desses casos acabam falhando e precisando de dreno — o que justifica reavaliar com imagem, e não simplesmente esperar. Cirurgia exige peritonite ou instabilidade. A lavagem laparoscópica não é primeira linha nem se aplica a abscesso pequeno. Colonoscopia na fase aguda é contraindicada.

Questão 67 de 170

Sobre a anatomia do divertículo colônico, assinale a alternativa correta:

Comentário

O divertículo colônico é falso: apenas mucosa e submucosa escapam pelo ponto de fraqueza onde a vasa recta atravessa a camada muscular, o que explica a parede fina e a tendência à perfuração. A distribuição segue os vasos, em duas fileiras entre as tênias, então E é falsa. O sigmoide predomina por ter o menor diâmetro e a maior pressão intraluminal, e não o ceco.

Questão 68 de 170

Homem de 59 anos refere, há três semanas, saída de ar e material fecaloide pela urina, com episódios repetidos de infecção urinária. Relata quadro de dor em fossa ilíaca esquerda com febre há dois meses, tratado clinicamente. Qual a principal hipótese?

Comentário

Pneumatúria e fecalúria após episódio de diverticulite formam o quadro clássico de fístula colovesical — a fístula mais comum da doença diverticular, entre sigmoide e cúpula vesical. É mais frequente em homens porque, na mulher, o útero se interpõe entre as duas estruturas; em mulher com esse quadro, procure histerectomia prévia na história.

Questão 69 de 170

Segundo a atualização de 2020 das diretrizes da WSES, qual a recomendação sobre antibioticoterapia na diverticulite aguda NÃO complicada?

Comentário

A WSES 2020 recomenda não usar antibiótico na diverticulite não complicada em imunocompetentes sem inflamação sistêmica — recomendação forte com evidência de alta qualidade, sustentada por ensaios randomizados (Chabok, com 623 pacientes, e DIABOLO). A lógica é que, no início, o processo é mais inflamatório que infeccioso. Antibiótico endovenoso por 14 dias em todos os pacientes é o extremo oposto da recomendação, sem respaldo em nenhuma diretriz atual. Exigir sempre a via endovenosa também contraria a diretriz: quando o antibiótico é indicado e o paciente tolera, ela prefere a via oral. Reservá-lo para depois de 72 horas de falha cria um gatilho que nenhuma diretriz define. E cobrir exclusivamente anaeróbios ignora que a flora colônica é mista, exigindo cobertura também para gram-negativos entéricos. Atenção prática: na prova brasileira a alternativa esperada com frequência ainda é tratar com antibiótico, alinhada ao que a SBCP descreve como padrão nacional — vale saber a recomendação e saber que ela ainda não é o que se cobra na maioria das bancas.

Questão 70 de 170

Mulher de 58 anos procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há três dias, de piora progressiva, associada a febre aferida de 38,2 °C e alteração do hábito intestinal. Ao exame: abdome doloroso à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo, sem descompressão brusca dolorosa e sem defesa. PA 128 × 78 mmHg, FC 92 bpm. Leucócitos 14.500/mm³. A tomografia de abdome com contraste mostra espessamento da parede do sigmoide e densificação da gordura pericólica, sem coleções organizadas e sem pneumoperitônio. A paciente aceita dieta por via oral, não tem comorbidade relevante e mora acompanhada. Qual a conduta?

Comentário

A tomografia descreve espessamento parietal e infiltração da gordura sem coleção e sem pneumoperitônio: diverticulite não complicada. A paciente está estável, sem irritação peritoneal, tolera via oral, não tem comorbidade relevante e tem suporte em casa — preenche os critérios de manejo ambulatorial descritos pela WSES 2020, com reavaliação em 7 dias e taxa de falha em torno de 4,3%. Colonoscopia agora é o erro clássico: insuflar sobre parede recém-perfurada converte microperfuração em perfuração livre. Drenagem exige coleção, que não existe aqui. Cirurgia de urgência exige peritonite. E ressecção na mesma internação transforma um quadro que resolve clinicamente em uma laparotomia.

Questão 71 de 170

Mulher de 47 anos, imunocompetente e sem comorbidades, teve dois episódios de diverticulite aguda não complicada em três anos, ambos resolvidos com tratamento clínico e sem coleção, fístula ou estenose. Está assintomática há oito meses, sem sintoma de alarme, e a colonoscopia realizada após o segundo episódio foi normal. Ela pergunta se deve operar, porque leu que a segunda crise indica cirurgia. Qual é a resposta correta?

Comentário

A regra antiga de operar depois do segundo episódio foi abandonada: a decisão sobre a ressecção eletiva é individualizada, pesando a gravidade dos quadros, sintomas persistentes, complicações como fístula ou estenose e, com destaque, a imunossupressão — e nada disso está presente nesta paciente. Os números explicam a mudança da régua: a recorrência após um episódio não complicado fica entre 1,7% e 11,2% em cinco anos, e menos de 5% das recorrências vêm complicadas, o que derruba tanto a estimativa acima de cinquenta por cento quanto a ideia de que a segunda crise obriga a operar. Contar divertículos na colonoscopia não prediz coisa alguma, já que a maioria das pessoas que os têm nunca terá inflamação. E não existe limiar de quarto episódio em recomendação nenhuma.

Questão 72 de 170

Homem de 52 anos, transplantado renal há dois anos, em uso de tacrolimo, micofenolato e prednisona, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há dois dias. Temperatura 37,6 °C, FC 88 bpm, PA 126x78 mmHg, leucócitos 9.400/mm³, abdome doloroso à palpação profunda no quadrante inferior esquerdo, sem defesa. A tomografia mostra espessamento do sigmoide e densificação da gordura pericólica, sem coleção e sem pneumoperitônio. Qual é a conduta?

Comentário

A recomendação de omitir o antimicrobiano na diverticulite não complicada é forte, mas traz duas condições escritas na própria frase: paciente imunocompetente e sem sinais de inflamação sistêmica. O transplantado em tacrolimo, micofenolato e prednisona não preenche a primeira, e nele a resposta inflamatória é atenuada, de modo que leucograma quase normal e febre baixa não medem a gravidade real. Por isso o tratamento ambulatorial, correto diante da mesma imagem em paciente hígido, não é o caminho aqui, com ou sem antimicrobiano oral. Ressecar o sigmoide no episódio agudo não tem indicação: a imunossupressão pesa na discussão da operação eletiva, depois que o quadro se resolve. E a colonoscopia sobre parede inflamada é justamente o que a investigação de intervalo existe para evitar.

Questão 73 de 170

Homem de 54 anos, imunocompetente, tem diverticulite aguda com dor em fossa ilíaca esquerda há três dias. Temperatura 38,4 °C, leucócitos 16.200/mm³, PA 128x76 mmHg, sem descompressão dolorosa difusa e sem instabilidade. A tomografia mostra abscesso pélvico único de 7 cm, de conteúdo homogêneo e com janela de acesso percutâneo, sem pneumoperitônio e sem líquido livre difuso. Qual é a conduta inicial?

Comentário

O corte que separa as duas condutas é o tamanho da coleção: abscesso de até quatro centímetros costuma responder apenas ao antimicrobiano, e acima disso a drenagem percutânea entra junto do antibiótico — sete centímetros com janela de acesso é o cenário clássico dessa drenagem. Esperar setenta e duas horas com antimicrobiano isolado numa coleção desse porte adia o controle do foco sem ganho. A ressecção com colostomia terminal é para peritonite difusa ou falha do tratamento, e este doente não tem líquido livre difuso, pneumoperitônio nem instabilidade. A lavagem sem ressecção não trata coleção bloqueada. E colonoscopia sobre parede recém-inflamada é o que se evita: ela fica para a investigação de intervalo, quatro a seis semanas depois.

Questão 74 de 170

Homem de 58 anos com diverticulite aguda apresenta na tomografia abscesso pericólico de 6 cm, bem delimitado, com febre e leucocitose, sem peritonite difusa. Qual a conduta inicial?

Comentário

Abscesso maior que cerca de 4 cm, bem delimitado e sem peritonite difusa corresponde ao estágio de Hinchey II e se beneficia de drenagem percutânea com antibiótico, o que permite resfriar o processo e, se necessário, operar depois em condições eletivas e com anastomose. Operar de imediato à Hartmann é o excesso que impõe estoma a um paciente sem peritonite. Antibiótico isolado é insuficiente para coleção desse tamanho e costuma resultar em falha do tratamento.

Questão 75 de 170

Paciente tratado clinicamente por episódio de diverticulite aguda complicada com abscesso, sem colonoscopia nos últimos 5 anos. Qual a conduta de seguimento?

Comentário

A colonoscopia é feita após a resolução do processo inflamatório, tipicamente em 6 a 8 semanas, para excluir neoplasia que possa ter simulado ou provocado o quadro — a taxa de câncer detectado após diverticulite complicada não é desprezível. Fazer o exame na fase aguda é perigoso pelo risco de perfuração em cólon inflamado. Confiar apenas na tomografia é o engano mais comum, porque tumor e diverticulite têm apresentações tomográficas que se sobrepõem.

Questão 76 de 170

Mulher de 61 anos com diverticulite aguda apresenta, na tomografia, abscesso pericólico de 3 cm, sem pneumoperitônio nem líquido livre difuso. Está estável, febril, com dor em fossa ilíaca esquerda. Qual é a conduta?

Comentário

Abscessos pericólicos menores que cerca de 4 cm, no estágio inicial da classificação de Hinchey, costumam responder a antibiótico isolado com observação — a drenagem entra a partir desse limiar, ou quando não há melhora. Operar de urgência um paciente estável com coleção pequena é sobretratamento que troca uma internação clínica por um estoma. Colonoscopia na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração; ela é obrigatória depois, em 6 a 8 semanas, porque a neoplasia pode se apresentar exatamente com esse quadro.

Questão 77 de 170

Mulher de 47 anos, imunocompetente, com diverticulite aguda não complicada confirmada por tomografia, dor leve, sem febre, tolerando dieta e sem sinais de sepse. Sobre a conduta, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Diverticulite não complicada em paciente imunocompetente, sem sinais de gravidade e com boa aceitação oral, pode ser manejada fora do hospital, e ensaios randomizados mostraram que o antibiótico pode ser dispensado em casos selecionados, desde que haja reavaliação garantida. Internar todo mundo para antibiótico endovenoso é a conduta antiga que ainda aparece como distrator. Indicar colectomia após o primeiro episódio não complicado contraria as recomendações atuais, que individualizam a cirurgia eletiva.

Questão 78 de 170

Paciente de 62 anos chega ao pronto-socorro com abdome em tábua, febre, taquicardia e tomografia mostrando pneumoperitônio volumoso com líquido livre difuso e origem em sigmoide diverticular. Qual a conduta?

Comentário

Peritonite difusa com pneumoperitônio corresponde ao estágio de Hinchey III ou IV e exige operação imediata com ressecção do segmento perfurado; a escolha entre anastomose primária com ileostomia de proteção e colostomia terminal depende da estabilidade hemodinâmica, do grau de contaminação e das comorbidades. Lavagem laparoscópica isolada é o distrator moderno, mas seu papel ficou restrito a casos selecionados de peritonite purulenta e não se aplica à peritonite fecal. Colonoscopia com perfuração livre é formalmente contraindicada.

Questão 79 de 170

Paciente de 47 anos, imunocompetente, teve dois episódios de diverticulite aguda não complicada em 3 anos, ambos com boa resposta clínica, e permanece assintomático. Qual a conduta atual mais adequada quanto à colectomia eletiva?

Comentário

A recomendação contemporânea abandonou a contagem rígida de episódios: a indicação eletiva se individualiza conforme sintomas persistentes, frequência das crises, impacto funcional, imunossupressão e complicações prévias como fístula ou estenose. A regra dos dois episódios é o distrator mais tentador porque foi ensinada por décadas, mas os dados mostraram que a maioria das perfurações ocorre já no primeiro episódio, de modo que operar não protege como se supunha. Idade abaixo de 50 anos, isoladamente, também deixou de ser critério de indicação.

Questão 80 de 170

Homem de 55 anos chega com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, febre de 38 °C e leucocitose. O exame que deve ser solicitado para confirmar a suspeita de diverticulite aguda e estratificar a gravidade é:

Comentário

A tomografia com contraste confirma o diagnóstico e simultaneamente classifica a doença como complicada ou não, identificando abscesso, pneumoperitônio, fístula e obstrução — informação que define a conduta. O exame endoscópico é o distrator perigoso: na fase aguda ele aumenta o risco de perfuração e está contraindicado, ficando adiado para 6 a 8 semanas após a resolução. O contraste baritado tem a mesma objeção de extravasamento, e a radiografia simples só serve para flagrar pneumoperitônio, sem descartar nada.

Questão 81 de 170

Paciente de 58 anos teve o primeiro episódio de diverticulite aguda não complicada, tratado clinicamente com sucesso, e nunca realizou rastreamento de câncer colorretal. Qual a conduta apropriada?

Comentário

Após o episódio agudo resolvido, a investigação endoscópica em 6 a 8 semanas é recomendada quando o paciente não tem exame colônico recente, porque o câncer de cólon pode se apresentar exatamente com o quadro clínico e tomográfico de diverticulite. Dispensar o exame se apoia na falsa segurança da tomografia, que não distingue com confiança inflamação de neoplasia estenosante no segmento acometido. Antecipar a endoscopia para a fase aguda troca um risco pequeno e adiável por risco imediato de perfuração.

Questão 82 de 170

Mulher de 60 anos com diverticulite aguda apresenta febre de 38,7 °C, dor em fossa ilíaca esquerda e leucócitos 16.000/mm³. TC mostra abscesso pericólico de 5 cm, sem pneumoperitônio e sem líquido livre difuso. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Abscesso diverticular acessível e maior que 3 a 4 cm tem na drenagem percutânea associada ao antibiótico a estratégia que controla o foco sem submeter o paciente a ressecção na fase inflamatória aguda, permitindo cirurgia eletiva depois, se indicada. O antibiótico isolado engana porque de fato resolve coleções pequenas, abaixo de 3 a 4 cm, mas em abscessos maiores a taxa de falha é alta. A ressecção com colostomia terminal fica reservada à peritonite purulenta ou fecal difusa e à falha do controle percutâneo, e a lavagem laparoscópica sem ressecção perdeu espaço por recidiva e reintervenção.

Questão 83 de 170

Homem de 62 anos com dor abdominal difusa e febre. Ao exame, abdome em tábua com descompressão dolorosa generalizada e pressão arterial 88/54 mmHg. Tomografia evidencia pneumoperitônio e líquido livre difuso, com divertículos no sigmoide e borramento pericólico. A conduta indicada é:

Comentário

Peritonite purulenta ou fecal difusa com instabilidade hemodinâmica é diverticulite complicada de estágio avançado, e a resposta é operação de urgência com ressecção do foco; em paciente chocado e com contaminação fecal, a ressecção com colostomia terminal é a escolha mais segura. A drenagem percutânea engana quem aplica a regra do abscesso localizado a uma cavidade difusamente contaminada. Anastomose primária sem proteção em paciente instável e contaminado tem risco proibitivo de deiscência.

Questão 84 de 170

Homem de 58 anos com diverticulite complicada apresenta, na tomografia, pneumoperitônio difuso e líquido livre com aspecto fecal, com peritonite generalizada ao exame. Segundo a classificação de Hinchey, trata-se de estádio:

Comentário

Peritonite fecal generalizada corresponde ao estádio mais avançado da classificação e implica ressecção com derivação na maioria dos casos. O estádio com peritonite purulenta, sem contaminação fecal, é o imediatamente anterior e admite, em casos selecionados e estáveis, lavagem laparoscópica ou ressecção com anastomose. Confundir os dois engana porque muda completamente a estratégia cirúrgica oferecida ao paciente.

Questão 85 de 170

Sobre a analgesia na diverticulite aguda, qual orientação é adequada?

Comentário

Os anti-inflamatórios não esteroidais aparecem consistentemente associados a perfuração na doença diverticular, o que os torna má escolha justamente onde parecem mais lógicos, e os opioides, além de reduzirem a motilidade, também se associam a maior risco de complicação, devendo ser usados com moderação. A base é o analgésico simples, com antiespasmódico quando necessário. Recusar analgesia para não mascarar o exame é prática ultrapassada e desnecessariamente cruel, já que hoje a definição diagnóstica se apoia em imagem, e corticoide não é analgésico e aumenta o risco de perfuração.

Questão 86 de 170

Qual achado tomográfico caracteriza a diverticulite aguda não complicada?

Comentário

O quadro não complicado é essencialmente inflamatório e local: parede espessada, divertículos presentes e gordura pericólica borrada, sem coleções, sem pneumoperitônio significativo, sem fístula e sem obstrução. A presença de qualquer um desses achados adicionais desloca o caso para a categoria complicada e muda a conduta, que pode envolver drenagem percutânea ou cirurgia. Vale notar que pequenas bolhas de ar extraluminal confinadas junto ao cólon podem ser manejadas de forma conservadora em pacientes selecionados, ao passo que pneumoperitônio extenso com peritonite indica exploração cirúrgica.

Questão 87 de 170

Homem de 39 anos apresenta o terceiro episódio de diverticulite aguda não complicada em 18 meses, com sintomas persistentes entre as crises que limitam suas atividades. Qual a conduta?

Comentário

A recomendação de operar automaticamente após dois episódios foi abandonada, porque a maioria das complicações graves ocorre no primeiro episódio e a recorrência costuma ser menos grave do que o quadro inicial. A decisão passou a ser individualizada, pesando frequência, sintomas entre as crises, impacto na qualidade de vida, idade, imunossupressão e risco cirúrgico. Isso não significa nunca operar: pacientes com crises frequentes e sintomas persistentes se beneficiam da ressecção eletiva, feita com o cólon frio e com anastomose primária. Colostomia definitiva é desproporcional em doença não complicada.

Questão 88 de 170

Mulher de 57 anos apresenta dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre de 38 °C, náuseas e alteração do hábito intestinal. Exame com dor à palpação em quadrante inferior esquerdo, sem defesa. Leucócitos de 13.500/mm³ e proteína C reativa elevada. Qual o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e estadiar?

Comentário

A tomografia com contraste é o exame padrão na suspeita de diverticulite aguda: confirma o diagnóstico, define se há complicação como abscesso, perfuração livre ou fístula, e permite classificar a gravidade, o que orienta diretamente a conduta. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração com a insuflação, ficando reservada para depois de seis a oito semanas. O enema com bário é perigoso diante de possível perfuração, pela peritonite química. A ultrassonografia pode sugerir o diagnóstico em mãos experientes, sobretudo em pacientes magros, mas não substitui a tomografia na avaliação de complicações.

Questão 89 de 170

Paciente de 52 anos teve episódio de diverticulite aguda não complicada tratada clinicamente, com boa resolução. Qual conduta é recomendada 6 a 8 semanas após o quadro?

Comentário

A imagem tomográfica de uma diverticulite pode ser indistinguível de um câncer perfurado, e por isso a colonoscopia após a resolução do processo agudo tem papel de excluir neoplasia, com rendimento maior nos casos complicados; em quadros não complicados e com colonoscopia recente e adequada, o exame pode ser dispensado conforme o serviço. Fazer o exame na fase aguda é o erro de tempo, pela insuflação em cólon inflamado. Colectomia eletiva para todos foi abandonada, já que a decisão hoje considera número e gravidade dos episódios, sintomas persistentes, complicações e imunossupressão.

Questão 90 de 170

Homem de 55 anos com abscesso diverticular de 6 cm em situação anatômica inacessível à punção percutânea, sem peritonite difusa, mas com febre persistente sob antibiótico. Qual a conduta?

Comentário

Quando a coleção não pode ser drenada por via percutânea e o paciente não responde ao antimicrobiano, o controle do foco precisa ser cirúrgico, e a abordagem laparoscópica permite drenar e avaliar a necessidade de ressecção com menor morbidade. Insistir apenas no antibiótico em coleção volumosa e não drenada mantém o foco ativo e leva à deterioração. Vias percutâneas alternativas existem, incluindo a transglútea e a transretal, mas devem respeitar a segurança vascular e nervosa. A drenagem endoscópica transluminal é recurso de centros específicos e não é padrão nessa situação.

Questão 91 de 170

Sobre o uso de antibióticos na diverticulite aguda não complicada, qual afirmação reflete a evidência mais recente?

Comentário

Ensaios randomizados mostraram que, na diverticulite não complicada de pacientes selecionados, omitir o antibiótico não aumentou complicações nem recidivas, o que mudou diretrizes e permitiu tratar parte dos casos apenas com suporte e analgesia. A seleção é o que importa: ficam de fora imunossuprimidos, pacientes com sinais de sepse, comorbidades relevantes, intolerância oral e qualquer forma complicada, como abscesso ou perfuração, situações em que o antimicrobiano permanece essencial. Estender a estratégia a quem tem abscesso é a extrapolação perigosa, e imagem de controle não serve como critério de duração de antibiótico.

Questão 92 de 170

Sobre a lavagem peritoneal laparoscópica sem ressecção na diverticulite perfurada, qual afirmação é correta?

Comentário

A proposta era atraente: lavar a cavidade, deixar drenos e evitar a ressecção e o estoma em pacientes com peritonite purulenta sem comunicação persistente com a luz intestinal. Os ensaios, porém, mostraram resultados conflitantes, com mais reintervenções e abscessos em alguns estudos, o que restringiu a técnica a casos selecionados e a serviços com experiência. O ponto que não admite discussão é a contaminação fecal, que implica orifício aberto e exige ressecção — aplicar a lavagem nesse cenário é justamente o desvio que a questão testa, e o antimicrobiano continua indispensável em qualquer estratégia.

Questão 93 de 170

Sobre a classificação de Hinchey da diverticulite aguda complicada, qual associação é correta?

Comentário

A sequência de Hinchey vai do mais contido ao mais disseminado: abscesso junto ao cólon, abscesso pélvico ou retroperitoneal, peritonite purulenta difusa e, por fim, peritonite fecal por perfuração livre com comunicação persistente. A escala é útil porque cada estágio tem conduta diferente — os abscessos pequenos respondem a antibiótico, os maiores à drenagem percutânea, e as peritonites difusas exigem cirurgia. Presumir que todos os estágios são cirúrgicos é justamente o equívoco que leva a operar pacientes que resolveriam com tratamento conservador, e a classificação não descreve a densidade de divertículos.

Questão 94 de 170

Paciente com diverticulite aguda apresenta, ao exame, dor difusa com defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa em todos os quadrantes, com taquicardia e hipotensão. Qual a conduta?

Comentário

Peritonite difusa com repercussão hemodinâmica é diagnóstico clínico e leva o paciente à sala cirúrgica, com ressuscitação e antimicrobiano iniciados em paralelo; nesse cenário a imagem não muda a decisão e apenas consome tempo. A drenagem percutânea tem papel em coleções contidas, não em contaminação difusa. Colonoscopia é contraindicada, pois insufla ar em um cólon perfurado. Reconhecer o momento em que a diverticulite deixa de ser um problema de antibiótico e passa a ser de controle do foco é a habilidade central que a questão avalia.

Questão 95 de 170

Mulher de 44 anos, com diverticulite aguda, apresenta piora clínica após 72 horas de antibiótico venoso, com febre persistente e dor crescente. Qual a conduta?

Comentário

Falha do tratamento clínico significa que algo mudou ou que algo passou despercebido, e a resposta é reimagear: abscessos podem se formar ou crescer durante a evolução, e perfurações contidas podem se tornar evidentes apenas na segunda tomografia. A partir do achado, decide-se entre drenagem percutânea, ajuste antimicrobiano e cirurgia. Manter o mesmo esquema em quem piora é a conduta que atrasa o controle do foco. Corticoide mascara sinais peritoneais e aumenta o risco de perfuração. Colonoscopia permanece contraindicada na fase aguda, e alta hospitalar em piora clínica é decisão insegura.

Questão 96 de 170

Mulher de 59 anos, com diverticulite, apresenta na tomografia pequenas bolhas de gás extraluminal confinadas junto ao sigmoide, sem líquido livre e sem peritonite ao exame, com bom estado geral. Qual a conduta?

Comentário

A presença de ar fora da luz não implica automaticamente cirurgia: bolhas pequenas e confinadas junto ao segmento inflamado, em paciente sem sinais peritoneais e clinicamente bem, correspondem a microperfuração contida e respondem ao tratamento clínico em boa parte dos casos, com vigilância rigorosa e limiar baixo para operar diante de piora. O que decide é o quadro clínico, não a presença isolada de gás na imagem, e essa distinção evita laparotomias desnecessárias. Colonoscopia e enema contrastado são contraindicados na fase aguda com suspeita de perfuração, pelo risco de agravar o extravasamento.

Questão 97 de 170

Homem de 48 anos com diverticulite aguda não complicada, sem comorbidades, tolerando dieta por via oral, sem sinais de sepse, com bom suporte familiar e acesso ao serviço de saúde. Qual a conduta?

Comentário

Diverticulite não complicada em paciente imunocompetente, hidratado, sem sinais de gravidade e capaz de retornar em caso de piora pode ser tratada em casa, com reavaliação próxima, o que evita internação desnecessária. Estudos recentes mostraram ainda que, em casos selecionados e sem fatores de risco, o antibiótico pode ser dispensado, com evolução semelhante — uma mudança relevante de paradigma. Internar todo mundo é a prática antiga e não melhora desfechos nesse perfil. Cirurgia imediata e colonoscopia na fase aguda são condutas inadequadas, e corticoide agrava o risco de perfuração.

Questão 98 de 170

Qual é a diferença fundamental entre fleimão e abscesso na diverticulite complicada, e qual sua implicação terapêutica?

Comentário

A distinção é prática: o fleimão é tecido inflamado e edemaciado, sem cavidade com pus, e por isso não há o que drenar — trata-se com antimicrobiano e repouso intestinal. O abscesso tem conteúdo líquido delimitado, no qual a penetração antimicrobiana é limitada, e por isso as coleções maiores exigem drenagem. Tentar puncionar um fleimão resulta em procedimento sem retorno de material e sem benefício, e tratar um abscesso volumoso apenas com antibiótico costuma falhar. Reconhecer qual dos dois está diante de você na tomografia é o que orienta a próxima decisão.

Questão 99 de 170

Sobre a diverticulite complicada em pacientes que fazem uso crônico de corticoide, qual afirmação é correta?

Comentário

O uso crônico de corticoide cria uma armadilha dupla: atenua a resposta inflamatória, de modo que a dor, a febre e a defesa aparecem tardiamente ou nem aparecem, e ao mesmo tempo aumenta o risco de perfuração e de má cicatrização. O resultado é o diagnóstico feito em fase avançada, com peritonite instalada em paciente que parecia estável. Por isso a vigilância precisa ser maior, com uso mais liberal de imagem e limiar cirúrgico mais baixo. Aumentar a dose no episódio agudo agrava exatamente esse risco, e o corticoide não interfere na indicação de antimicrobiano.

Questão 100 de 170

Homem de 58 anos com diverticulite aguda apresenta, na tomografia, coleção pericólica de 3 cm, sem ar livre e sem peritonite. Está estável, com febre e leucocitose moderadas. Qual a conduta?

Comentário

Abscessos pequenos, tipicamente abaixo de três a quatro centímetros, respondem bem apenas com antimicrobiano e repouso intestinal, com resolução acompanhada clinicamente e por imagem se necessário. Acima desse limiar, a drenagem percutânea entra como primeira escolha, poupando o paciente de uma cirurgia de urgência e permitindo, se preciso, uma ressecção eletiva posterior em melhores condições. Indicar drenagem para toda coleção é excesso, e levar à colectomia de urgência um paciente estável e com abscesso pequeno troca um tratamento simples por uma operação com risco de estoma.

Questão 101 de 170

Homem de 67 anos chega com dor abdominal difusa há 12 horas, abdome em tábua, PA 80x50 mmHg, FC 130 bpm, lactato de 5,8 mmol/L. Tomografia com pneumoperitônio volumoso, líquido livre com partículas e espessamento do sigmoide com divertículos. Qual o estágio e a conduta?

Comentário

Peritonite fecal com pneumoperitônio volumoso e choque corresponde ao estágio mais avançado e exige controle cirúrgico imediato do foco. A operação clássica remove o segmento perfurado e exterioriza o cólon proximal como colostomia terminal, fechando o coto retal, o que evita uma anastomose em terreno contaminado e em paciente instável. Lavagem laparoscópica sem ressecção foi estudada na peritonite purulenta e não se aplica à contaminação fecal, sendo essa a confusão mais perigosa entre os estágios avançados. Drenagem percutânea e antibiótico isolado tratam coleções contidas, não contaminação difusa.

Questão 102 de 170

Homem de 33 anos, previamente hígido, apresenta o primeiro episódio de diverticulite aguda não complicada confirmada por tomografia. Qual a conduta e a particularidade dessa faixa etária?

Comentário

A antiga recomendação de operar todo jovem após o primeiro episódio nasceu da ideia de que a doença seria mais agressiva nessa faixa etária, hipótese que não se confirmou: a gravidade do episódio é semelhante, e o que difere é o tempo de vida disponível para recidivar, o que aumenta o risco cumulativo. Por isso a conduta é tratar o episódio e individualizar a indicação cirúrgica, considerando recorrências e sintomas. Negar o diagnóstico pela idade é erro frequente e leva a atrasos, porque a doença de fato ocorre em adultos jovens, sobretudo obesos e do sexo masculino.

Questão 103 de 170

Mulher de 64 anos com diverticulite complicada apresenta abscesso pélvico de 7 cm, febre e leucocitose, sem peritonite difusa, hemodinamicamente estável. Qual a melhor conduta inicial?

Comentário

Coleções maiores drenadas por via percutânea combinam controle do foco com baixa morbidade, permitindo que o processo inflamatório esfrie e que uma eventual ressecção seja feita de forma eletiva, com anastomose primária e sem estoma. Antibiótico isolado em abscesso volumoso costuma falhar, porque a penetração no interior da coleção é limitada. Operar de urgência nesse cenário aumenta a chance de o paciente sair com colostomia. A aspiração simples sem cateter tende a permitir reacúmulo, e por isso a drenagem com cateter mantido é a técnica preferida.

Questão 104 de 170

Paciente transplantado renal em uso de tacrolimo e prednisona apresenta diverticulite aguda. Qual a particularidade do manejo?

Comentário

No imunossuprimido a apresentação é enganosamente branda: a febre pode faltar, a leucocitose pode não ocorrer e os sinais peritoneais aparecem tarde, enquanto o risco de perfuração e de falha do tratamento clínico é maior. Isso obriga a um limiar mais baixo para internar, imagear e indicar cirurgia, e esse grupo permanece entre os que mais se beneficiam de ressecção eletiva após um episódio complicado. Aumentar o corticoide agrava o risco de perfuração e mascara ainda mais o quadro, e considerar o tratamento idêntico ao do imunocompetente é justamente o descuido que leva ao diagnóstico tardio.

Questão 105 de 170

Homem de 60 anos, de origem asiática, apresenta dor em fossa ilíaca direita, febre e leucocitose. A tomografia mostra espessamento do cólon ascendente com divertículos e borramento da gordura adjacente, apêndice normal. Qual o diagnóstico?

Comentário

A diverticulite do cólon direito é rara em populações ocidentais mas frequente em asiáticos, costuma acometer pacientes mais jovens, é frequentemente solitária e tem curso geralmente mais benigno, com boa resposta ao tratamento clínico. O grande valor prático de conhecê-la é evitar a apendicectomia desnecessária, já que a apresentação simula apendicite ponto a ponto, e a tomografia com apêndice normal e divertículo inflamado resolve a dúvida. Crohn e tuberculose podem acometer a mesma região, mas com padrões distintos de comprometimento e história mais arrastada, e neoplasia perfurada exige investigação posterior por colonoscopia.

Questão 106 de 170

Paciente de 66 anos com dor em fossa ilíaca esquerda, febre de 38,4 °C e leucocitose. Tomografia de abdome mostra espessamento de sigmoide, borramento da gordura pericólica e uma coleção de 3 cm sem gás fora da parede. Qual a conduta?

Comentário

Abscessos pericólicos pequenos, em geral abaixo de 3 a 4 cm, respondem apenas ao antibiótico, sendo a drenagem percutânea reservada às coleções maiores ou sem resposta clínica. A cirurgia de urgência fica para peritonite difusa, perfuração livre ou falha do tratamento conservador. Indicar colonoscopia na fase aguda engana quem quer excluir neoplasia desde já, mas a insuflação em cólon inflamado aumenta o risco de perfuração — o exame é feito de 6 a 8 semanas depois, justamente para afastar câncer.

Questão 107 de 170

Paciente com diverticulite evolui com abdome em tabua, taquicardia, hipotensao e pneumoperitonio extenso na tomografia. Qual a conduta?

Comentário

Peritonite difusa com pneumoperitonio e instabilidade caracteriza doenca perfurada de alto grau, indicacao de laparotomia imediata - a escolha entre anastomose primaria, com ou sem estoma protetor, e a operacao de Hartmann depende da contaminacao, do estado do paciente e da experiencia da equipe. Drenagem percutanea engana porque e a solucao elegante do abscesso localizado, mas nao resolve contaminacao difusa da cavidade.

Questão 108 de 170

Qual das situacoes abaixo constitui indicacao mais bem estabelecida de cirurgia eletiva na doenca diverticular?

Comentário

A indicacao passou a ser individualizada: fistula, estenose sintomatica, incapacidade de excluir neoplasia e recorrencias com grande impacto pesam mais que a simples contagem de episodios. A regra do 'segundo episodio opera' engana porque foi ensinada por muito tempo, mas a evidencia mostrou que a maioria das perfuracoes ocorre no PRIMEIRO episodio, o que retira a logica preventiva da contagem. Diverticulose assintomatica jamais e indicacao cirurgica.

Questão 109 de 170

Paciente com historia de diverticulite recorrente apresenta pneumaturia, fecaluria e infeccoes urinarias de repeticao. Qual a complicacao e a conduta definitiva?

Comentário

A fistula colovesical e a fistula mais frequente da doenca diverticular, mais comum em homens (nas mulheres o utero se interpoe), e se manifesta por ar e fezes na urina com infeccoes urinarias de repeticao por germes entericos - o tratamento definitivo e cirurgico. Tratar como cistite recorrente engana porque as uroculturas realmente voltam positivas e os ciclos de antibiotico melhoram temporariamente, adiando a solucao por meses.

Questão 110 de 170

Paciente de 62 anos teve episodio de diverticulite aguda tratada clinicamente com boa evolucao. Qual a conduta apos 6 a 8 semanas?

Comentário

O cancer colorretal pode se apresentar com quadro inflamatorio indistinguivel da diverticulite na tomografia, e por isso a colonoscopia apos a resolucao - tipicamente em 6 a 8 semanas - e recomendada em quem nao tem exame recente e adequado. Considerar o diagnostico encerrado engana porque a tomografia realmente fecha o quadro agudo, mas nao exclui neoplasia subjacente. A cirurgia eletiva deixou de ser automatica apos o primeiro episodio e passou a ser individualizada.

Questão 111 de 170

Homem de 58 anos com dor em fossa iliaca esquerda ha 3 dias, febre de 38,3 C e leucocitose. Tomografia mostra espessamento do sigmoide com borramento da gordura, sem abscesso, sem ar livre. Qual a conduta?

Comentário

Diverticulite nao complicada, sem abscesso, perfuracao ou obstrucao, e tratada clinicamente, e pacientes selecionados - sem comorbidade grave, tolerando via oral e com bom suporte - podem ser manejados ambulatorialmente; o uso de antibiotico em casos leves passou a ser individualizado. A colonoscopia na fase aguda engana porque ela realmente faz parte do seguimento, mas na inflamacao ativa aumenta o risco de perfuracao - ela e feita 6 a 8 semanas depois, para excluir neoplasia.

Questão 112 de 170

Paciente com diverticulite aguda apresenta na tomografia abscesso pericolico de 6 cm, sem ar livre e sem peritonite difusa. Qual a conduta?

Comentário

Abscessos maiores - em geral acima de 4 a 5 cm - se beneficiam de drenagem percutanea somada ao antibiotico, estrategia que controla o foco e frequentemente permite evitar cirurgia de urgencia com estoma, deixando a ressecçao para um momento eletivo. Manter apenas antibiotico engana porque colecoes pequenas realmente respondem so a droga, mas nesse tamanho a taxa de falha e alta. Peritonite purulenta ou fecal, ao contrario, indica cirurgia imediata.

Questão 113 de 170

Homem de 62 anos com diverticulite aguda apresenta, na tomografia, abscesso pericólico de 6 cm, sem pneumoperitônio difuso. Está com febre, dor em fossa ilíaca esquerda e leucocitose, mas estável hemodinamicamente. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Abscesso diverticular maior que cerca de 4 cm em paciente estável é manejado com antibiótico e drenagem percutânea, adiando a cirurgia para condições eletivas mais favoráveis. Colectomia de urgência com estomia é reservada a peritonite difusa ou falha do tratamento conservador. Alta com antibiótico oral não trata coleção volumosa. Colonoscopia na fase aguda aumenta risco de perfuração e deve ser adiada por semanas.

Questão 114 de 170

Mulher de 61 anos apresenta dor em fossa ilíaca esquerda há três dias, com febre de 38,0 °C e alteração do hábito intestinal, sem vômitos. Ao exame: dor localizada à palpação profunda, sem descompressão dolorosa e sem massa palpável; abdome flácido. Tomografia mostra espessamento segmentar do sigmoide com borramento da gordura adjacente, sem abscesso ou pneumoperitônio. Estável hemodinamicamente e tolerando dieta. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Diverticulite aguda não complicada, sem abscesso, perfuração ou instabilidade, em paciente que tolera dieta, pode ser tratada clinicamente com antibiótico e seguimento próximo, reservando-se colonoscopia para após a resolução do quadro. Cirurgia de urgência se aplica a formas complicadas. Colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração. Apenas analgesia deixa sem tratamento a infecção e não estabelece vigilância.

Questão 115 de 170

Mulher de 58 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor em fossa ilíaca esquerda há dois dias, febre baixa e alteração do hábito intestinal. Ao exame, temperatura axilar de 37,9 °C, frequência cardíaca de 92 bpm, pressão arterial de 130 x 82 mmHg, dor à palpação em quadrante inferior esquerdo sem defesa generalizada, sem massa palpável. Leucócitos de 12.800/mm³. A tomografia mostra espessamento da parede sigmoide com borramento da gordura adjacente, sem abscesso, sem pneumoperitônio e sem líquido livre. A conduta adequada é:

Comentário

Diverticulite aguda não complicada, sem abscesso, perfuração livre ou peritonite, é tratada clinicamente, com antibiótico em casos selecionados, analgesia e ajuste da dieta, programando colonoscopia após a resolução para afastar neoplasia. Cirurgia de urgência com colostomia é reservada a peritonite difusa ou falha do tratamento clínico. Colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração. Drenagem percutânea só faz sentido quando há coleção organizada, o que a tomografia afastou.

Questão 116 de 170

Homem de 67 anos é internado com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há três dias, febre e alteração do hábito intestinal. Ao exame: temperatura axilar 38,7 °C, frequência cardíaca 118 bpm, pressão arterial 96x58 mmHg, dor intensa à palpação em fossa ilíaca esquerda com descompressão brusca dolorosa e defesa localizada. Exames: leucocitose com desvio, proteína C reativa muito elevada, e a tomografia mostra espessamento do sigmoide com coleção pericólica de 6 cm e pequena quantidade de ar extraluminal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Diverticulite complicada com abscesso pericólico e ar extraluminal exige internação, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, drenagem percutânea da coleção quando acessível e avaliação cirúrgica, com colonoscopia postergada para após a resolução do quadro agudo. Tratamento oral ambulatorial é adequado apenas para diverticulite não complicada em paciente estável. Colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração. Dieta zero e analgesia isoladas deixam a infecção sem tratamento.

Questão 117 de 170

Homem de 63 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há 1 dia, febre alta e prostração, com antecedente de diverticulite tratada clinicamente há dois anos. Ao exame apresenta PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, temperatura axilar 39 °C, abdome distendido, com defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa difusa, e ruídos hidroaéreos ausentes. A tomografia mostra pneumoperitônio, líquido livre difuso e espessamento do sigmoide com múltiplos divertículos. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diverticulite com peritonite difusa e pneumoperitônio, associada a instabilidade hemodinâmica, corresponde a perfuração livre e exige ressuscitação, antibioticoterapia e laparotomia de urgência para controle do foco, com ressecção e decisão sobre anastomose ou estomia conforme as condições. Tratamento clínico exclusivo se aplica a formas não complicadas. Drenagem percutânea é opção em abscessos localizados, não na peritonite difusa. Colonoscopia na fase aguda perfurada aumenta o risco e não deve ser realizada.

Questão 118 de 170

Mulher de 55 anos chega ao pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, febre baixa e alteração do hábito intestinal. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,7 °C, FC 92 bpm, PA 126x78 mmHg, dor localizada à palpação em fossa ilíaca esquerda, sem defesa involuntária e sem descompressão dolorosa difusa, tolerando dieta oral. Os exames mostram leucocitose discreta e a tomografia evidencia espessamento do sigmoide com densificação da gordura, sem abscesso, sem perfuração e sem pneumoperitônio. A conduta mais adequada é:

Comentário

A diverticulite aguda não complicada em paciente selecionado, sem sinais de gravidade, com boa aceitação oral e possibilidade de seguimento, pode ser tratada clinicamente, inclusive em regime ambulatorial, com reavaliação programada e colonoscopia após a resolução do quadro. Cirurgia de urgência é reservada às formas complicadas. Colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração. Analgesia isolada sem seguimento não trata o processo inflamatório nem programa a investigação posterior.

Questão 119 de 170

Homem de 60 anos é internado com diverticulite aguda e evolui com febre persistente apesar de antibiótico intravenoso por 4 dias. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,6 °C, FC 108 bpm, PA 118x72 mmHg, dor em fossa ilíaca esquerda com massa palpável, sem peritonite difusa e sem instabilidade. A tomografia mostra coleção pericólica organizada de 6 cm, com paredes definidas, sem pneumoperitônio livre e sem sinais de perfuração ampla, com acesso percutâneo viável segundo a avaliação do radiologista. A conduta mais adequada é:

Comentário

O abscesso diverticular volumoso e acessível é tratado com drenagem percutânea guiada por imagem associada ao antibiótico, o que permite controlar o foco e programar eventual cirurgia eletiva em condições melhores, evitando cirurgia de urgência com estomia. Sigmoidectomia de urgência para todo abscesso é conduta excessiva. Manter antibiótico isolado por semanas raramente resolve coleção organizada volumosa. Colonoscopia na fase aguda com abscesso aumenta o risco de perfuração.

Questão 120 de 170

Mulher de 63 anos é atendida no pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há três dias, febre e alteração do hábito intestinal. Ao exame: temperatura 38,3 °C, PA 124x78 mmHg, FC 94 bpm, dor à palpação em fossa ilíaca esquerda com descompressão dolorosa localizada, sem sinais de peritonite difusa, ruídos hidroaéreos presentes. Exames: leucócitos 15.200/mm3, proteína C reativa elevada. Tomografia mostra espessamento da parede do sigmoide com borramento da gordura pericólica e divertículos, sem abscesso, pneumoperitônio ou líquido livre difuso na cavidade. A conduta correta é:

Comentário

Diverticulite aguda não complicada, sem abscesso, perfuração ou peritonite, é tratada com antibioticoterapia conforme protocolo, ajuste dietético e reavaliação, programando-se colonoscopia após a resolução do episódio para excluir neoplasia. Colectomia de urgência é reservada a complicações. Colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração. Alta sem antibiótico nem seguimento deixa de tratar a infecção e perde a oportunidade de excluir neoplasia subjacente ao quadro.

Questão 121 de 170

Homem de 58 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda, febre e calafrios há quatro dias. Ao exame: temperatura 38,9 °C, PA 100x60 mmHg, FC 112 bpm, dor à palpação em fossa ilíaca esquerda com massa palpável dolorosa, sem peritonite difusa, ruídos hidroaéreos presentes. Exames: leucócitos 19.600/mm3, proteína C reativa muito elevada, lactato discretamente elevado. Tomografia mostra abscesso pericólico de 6 cm associado a diverticulite, sem pneumoperitônio livre e sem líquido difuso na cavidade abdominal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diverticulite complicada por abscesso pericólico volumoso, sem peritonite difusa, é manejada com antibioticoterapia associada a drenagem percutânea guiada por imagem, reservando-se a cirurgia para falha do tratamento ou deterioração clínica, estratégia que reduz a necessidade de colostomia. Colectomia de urgência universal aumenta morbidade. Antibiótico oral com alta arrisca sepse. Colonoscopia na fase aguda com abscesso aumenta o risco de perfuração e não altera a conduta imediata.

Questão 122 de 170

Mulher de 61 anos é atendida em ambulatório após diverticulite aguda tratada clinicamente há dois meses, com resolução completa dos sintomas. Ela nunca realizou colonoscopia e está assintomática no momento, sem sangramento, dor ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis, toque retal sem lesões, sem sangue na luva. Exames laboratoriais atuais sem alterações relevantes, com hemoglobina normal e proteína C reativa normalizada em relação ao episódio agudo tratado anteriormente. A conduta correta é:

Comentário

Após a resolução de um episódio de diverticulite aguda, a colonoscopia deve ser programada em pacientes sem exame recente, pois neoplasias colorretais podem manifestar-se com quadro semelhante à diverticulite, e o diagnóstico precoce muda o prognóstico. Dispensar a investigação perde essa oportunidade. Colectomia profilática após o primeiro episódio não é indicada de rotina. Tomografias anuais expõem a radiação e não avaliam a mucosa colônica adequadamente.

Questão 123 de 170

Mulher de 58 anos teve episódio de diverticulite aguda não complicada, confirmada por tomografia, tratada com antibiótico ambulatorial há seis semanas, com resolução completa dos sintomas. Não realizava rastreamento de câncer colorretal e nunca fez colonoscopia. Está assintomática, com exame abdominal normal, hemoglobina de 13,1 g/dL e sem perda de peso. Ela pergunta se precisa de algum exame agora que já se recuperou do episódio. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Após episódio de diverticulite, recomenda-se colonoscopia no intervalo adequado depois da resolução, pois neoplasia colorretal pode se apresentar com quadro semelhante e a paciente ainda não tinha rastreamento em dia. A tomografia caracteriza o episódio agudo, mas não exclui lesão neoplásica subjacente. A repetição anual de tomografia expõe a radiação sem responder à questão diagnóstica. A cirurgia eletiva após um único episódio não complicado não é conduta padrão e foi abandonada como recomendação automática.

Questão 124 de 170

Um homem de 44 anos chega ao pronto-socorro com dor em fossa ilíaca direita há dois dias, febre baixa e náuseas, sem vômitos. A leucometria é de 13.200 e a hipótese inicial da equipe é de apendicite aguda. A tomografia mostra divertículo inflamado no cólon ascendente, com espessamento parietal localizado, borramento da gordura pericólica e apêndice cecal normal, sem abscesso ou pneumoperitônio. A temperatura axilar é de 37,9 °C, o abdome tem dor localizada sem defesa, e a ultrassonografia inicial havia sido inconclusiva pela interposição de gases. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A diverticulite de cólon direito é frequentemente confundida com apendicite e, quando não complicada, tem tratamento clínico com antibiótico e reavaliação, com colonoscopia programada após a resolução do episódio para excluir neoplasia. Apendicectomia com apêndice comprovadamente normal não trata a causa da dor. Colectomia direita de urgência é desproporcional na doença não complicada. Colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração e deve ser adiada para depois da resolução.

Questão 125 de 170

Mulher, 58 anos, com quadro de dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, febre e disúria. PA 122/76 mmHg, FC 94 bpm, T 38,2 °C. Abdome doloroso em quadrante inferior esquerdo com defesa localizada. Leucócitos 14.800/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 120 mg/L (VR < 5). Tomografia: espessamento do sigmoide, densificação da gordura e abscesso pericólico de 3 cm, sem ar livre distante. Segundo a classificação de Hinchey, qual o estágio e a conduta inicial?

Comentário

Abscesso pericólico de até 4 cm confinado ao mesocólon corresponde a Hinchey Ib, e a conduta inicial é antibioticoterapia venosa com cobertura para gram-negativos e anaeróbios, reservando a drenagem percutânea para ausência de resposta ou coleções maiores. O estágio Hinchey II designa abscesso pélvico ou à distância, e mesmo nele a colectomia à Hartmann de urgência não é o primeiro passo. Hinchey III corresponde a peritonite purulenta generalizada, incompatível com a coleção localizada descrita, e a lavagem laparoscópica tem indicação restrita. Hinchey IV é a peritonite fecal, com ar livre e instabilidade, ausentes na tomografia. A classificação Ia se aplica a flegmão sem coleção, e alta imediata é inadequada em paciente febril com abscesso formado.

Questão 126 de 170

Homem, 61 anos, é atendido na UBS por dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, associada a febre de 38,3 °C e alteração do hábito intestinal. Exame: dor à palpação em fossa ilíaca esquerda com defesa localizada, sem descompressão dolorosa difusa, ruídos hidroaéreos presentes. Leucócitos 14.800/mm³ com desvio à esquerda; PCR 82 mg/L (VR < 5). Tomografia de abdome mostra espessamento da parede do sigmoide com borramento da gordura adjacente, sem abscesso ou pneumoperitônio. Qual a conduta correta?

Comentário

Dor em fossa ilíaca esquerda com febre, leucocitose e tomografia mostrando espessamento do sigmoide e borramento da gordura, sem abscesso, perfuração ou obstrução, caracteriza diverticulite aguda não complicada, cujo manejo é clínico, com antibioticoterapia em casos selecionados, ajuste dietético e reavaliação, programando-se colonoscopia após a resolução do quadro agudo. Indicar laparotomia de urgência é desproporcional na ausência de perfuração, peritonite difusa ou falha do tratamento clínico. Colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração e é contraindicada. Câncer de cólon obstrutivo cursaria com distensão, parada de eliminação de gases e fezes e achados tomográficos de obstrução. Colite isquêmica costuma acometer o cólon esquerdo com sangramento e dor desproporcional, e anticoagulação plena não é o tratamento padrão desse quadro.

Questão 127 de 170

Mulher, 70 anos, com dor abdominal em quadrante inferior esquerdo há 4 dias e febre, apresenta piora com distensão e vômitos. PA 92/56 mmHg, FC 128 bpm, T 39,0 °C. O abdome apresenta defesa generalizada e descompressão dolorosa difusa. Lactato 4,2 mmol/L (VR < 2,0); leucócitos 23.000/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia revela pneumoperitônio volumoso, líquido livre difuso com densidade fecaloide e espessamento do sigmoide com divertículos. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Peritonite fecal com pneumoperitônio volumoso e instabilidade hemodinâmica corresponde a Hinchey IV, cuja conduta é laparotomia de urgência com ressecção do segmento acometido e colostomia terminal, na cirurgia à Hartmann. Hinchey I designa flegmão ou abscesso pericólico, tratável clinicamente. Hinchey II corresponde a abscesso pélvico ou à distância, passível de drenagem percutânea. Hinchey III é a peritonite purulenta generalizada, e a lavagem laparoscópica isolada tem indicação restrita e não se aplica à peritonite fecal. Chamar de não complicada e observar seria fatal diante de peritonite fecal com choque instalado.

Questão 128 de 170

Homem, 61 anos, apresenta há 5 dias dor em fossa ilíaca esquerda, febre e alteração do hábito intestinal. PA 124/78 mmHg, FC 96 bpm, T 38,0 °C. Abdome com dor localizada e defesa em quadrante inferior esquerdo, sem descompressão difusa. Leucócitos 14.200/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia mostra espessamento do sigmoide com densificação da gordura pericólica, sem abscesso, sem ar livre e sem líquido livre significativo na cavidade. Qual a conduta indicada?

Comentário

Diverticulite aguda não complicada, sem abscesso, perfuração ou peritonite difusa, é tratada com antibioticoterapia, ajuste dietético e reavaliação clínica, podendo ser conduzida ambulatorialmente em pacientes selecionados com boa tolerância oral e suporte adequado. A sigmoidectomia de urgência com colostomia é conduta para peritonite ou falha do tratamento clínico. A drenagem percutânea exige coleção, expressamente ausente. A colonoscopia na fase aguda tem risco de perfuração e é indicada apenas após a resolução do quadro, para excluir neoplasia. Observar sem antibiótico em paciente febril com leucocitose não é a conduta padrão nesse cenário.

Questão 129 de 170

Homem, 38 anos, de origem japonesa, apresenta dor em fossa ilíaca direita há 36 horas, febre baixa e náuseas. PA 126x78 mmHg, FC 92 bpm, T 37,8 °C. Abdome doloroso em fossa ilíaca direita, sem peritonismo. Leucócitos 12.400/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia mostra espessamento segmentar do cólon ascendente com divertículo inflamado e borramento da gordura adjacente, apêndice cecal de calibre normal e sem coleções. Qual a conduta indicada?

Comentário

O tratamento clínico com antibiótico e colonoscopia posterior é a conduta indicada: a diverticulite do cólon direito, mais frequente em pessoas de origem asiática, é geralmente não complicada e responde ao tratamento conservador, simulando apendicite; a colonoscopia após a fase aguda exclui neoplasia. A hemicolectomia direita de urgência é excessiva na ausência de perfuração, abscesso volumoso ou falha clínica. A apendicectomia não trata a doença, e o apêndice foi descrito como normal. A colostomia derivativa não tem papel nesse território. A cecostomia percutânea é recurso para pseudo-obstrução colônica, situação distinta.

Questão 130 de 170

Homem, 58 anos, com dor em fossa ilíaca esquerda há 4 dias, febre e alteração do hábito intestinal. PA 108x66 mmHg, FC 104 bpm, T 38,5 °C; dor localizada com defesa, sem peritonite difusa. Leucócitos 18.600/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 180 mg/L (VR até 5). Tomografia mostra espessamento do sigmoide, borramento da gordura e abscesso pélvico de 6 cm, sem ar livre na cavidade. Qual a classificação e a conduta indicada?

Comentário

Abscesso pélvico maior que 4 cm sem ar livre corresponde ao estádio II de Hinchey, cujo manejo é antibioticoterapia associada à drenagem percutânea guiada por imagem, deixando a cirurgia eletiva para discussão posterior. O estádio I traz flegmão ou abscesso pericólico pequeno, tratável apenas com antibiótico. O estádio III é a peritonite purulenta generalizada, que exige laparotomia. O estádio IV é a peritonite fecal por perfuração livre, ainda mais grave, e a lavagem laparoscópica não é adequada nesse cenário. Não existe estádio zero na classificação, e a colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração.

Questão 131 de 170

Mulher, 61 anos, tratada clinicamente por episódio de diverticulite aguda não complicada há 7 semanas, encontra-se assintomática. Nunca realizou exame de rastreamento colorretal. PA 126x78 mmHg, FC 70 bpm, T 36,5 °C; abdome indolor. Hb 12,8 g/dL (VR 12–16); PCR 3 mg/L (VR até 5). A tomografia da fase aguda mostrava apenas espessamento segmentar do sigmoide. Qual a conduta indicada neste momento?

Comentário

Após a resolução de um episódio de diverticulite, recomenda-se colonoscopia em seis a oito semanas, especialmente em quem nunca realizou rastreamento, porque o câncer colorretal pode simular diverticulite na imagem da fase aguda. A sigmoidectomia eletiva não é mais indicada apenas pelo número de episódios, e sim de forma individualizada por sintomas persistentes e complicações. Nova tomografia em paciente assintomática não acrescenta informação. A rifaximina cíclica tem evidência limitada e não substitui a investigação endoscópica. Dar alta sem investigar deixa escapar neoplasia oculta no segmento acometido.

Questão 132 de 170

Mulher, 49 anos, previamente hígida, com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, sem vômitos e tolerando dieta líquida. PA 122x76 mmHg, FC 84 bpm, T 37,5 °C; dor localizada sem defesa ou descompressão dolorosa. Leucócitos 12.200/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 48 mg/L (VR até 5). Tomografia mostra espessamento do sigmoide e borramento da gordura, sem abscesso, ar livre ou fístula. Qual a conduta indicada?

Comentário

Diverticulite aguda não complicada, classificada como Hinchey I sem abscesso, em paciente imunocompetente, sem comorbidades, tolerando dieta e com boa rede de suporte, pode ser tratada ambulatorialmente com dieta líquida e antibiótico oral, com reavaliação em dois a três dias. A internação com jejum prolongado é reservada a intolerância oral, imunossupressão ou sinais de gravidade. A cirurgia eletiva não é indicada após episódio único não complicado. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração e fica para seis a oito semanas depois. Não há coleção a drenar, o que torna a drenagem percutânea impossível e inútil.

Questão 133 de 170

Homem, 61 anos, com dor abdominal difusa de início súbito há 8 horas, seguida de piora progressiva. PA 88x52 mmHg, FC 128 bpm, FR 28 ipm, T 38,9 °C; abdome em tábua com descompressão dolorosa difusa. Leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 4,4 mmol/L (VR até 2,0). A tomografia mostra pneumoperitônio volumoso e líquido livre com conteúdo fecal na pelve e nos recessos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Peritonite fecal por perfuração diverticular, correspondente ao estádio IV de Hinchey, com choque séptico, exige laparotomia com ressecção do segmento perfurado e colostomia terminal, na clássica cirurgia de Hartmann. A drenagem percutânea serve a abscessos contidos, não a peritonite fecal difusa. A antibioticoterapia isolada não controla o foco e é fatal nesse cenário. A lavagem laparoscópica sem ressecção foi estudada na peritonite purulenta e é inadequada diante de contaminação fecal. A clipagem endoscópica é impossível com peritonite estabelecida e insuflação em cólon perfurado.

Questão 134 de 170

Homem, 56 anos, transplantado renal em uso de tacrolimo e micofenolato, apresenta dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias com febre baixa. PA 122x76 mmHg, FC 96 bpm, T 37,8 °C; dor localizada sem defesa evidente. Leucócitos 9.800/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 96 mg/L (VR até 5); creatinina 1,4 mg/dL, estável. Tomografia mostra espessamento do sigmoide sem abscesso e sem ar livre. Qual a conduta indicada?

Comentário

Imunossuprimidos com diverticulite têm apresentação atenuada, com leucograma pouco alterado apesar de inflamação importante, e maior risco de perfuração e falha do tratamento, o que indica internação com antibiótico intravenoso e vigilância estreita, mesmo em quadro aparentemente não complicado. O manejo ambulatorial padrão subestima o risco nessa população. Suspender toda a imunossupressão ameaça o enxerto renal e não é conduta rotineira. A cirurgia de urgência sem perfuração ou abscesso é desproporcional. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração.

Questão 135 de 170

Homem, 61 anos, com dor em fossa ilíaca esquerda e febre há 4 dias. Exame: T 38,4 °C, FC 104 bpm, PA 122x74 mmHg, dor localizada com defesa em fossa ilíaca esquerda, sem peritonite difusa. Leucócitos de 17.400/mm³. Tomografia mostra espessamento do sigmoide, densificação da gordura e abscesso pericólico de 3 cm, sem pneumoperitônio livre e sem líquido em todos os quadrantes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Abscesso pericólico pequeno, menor que 4 a 5 cm, em paciente estável e sem peritonite difusa, corresponde a diverticulite complicada de Hinchey I e pode ser tratado com antibioticoterapia e internação para monitorização, reservando-se a drenagem percutânea para coleções maiores ou falha clínica, com colonoscopia programada semanas depois. A colectomia à Hartmann de urgência é reservada a peritonite purulenta ou fecal com instabilidade. A colonoscopia na fase aguda é contraindicada pelo risco de perfuração. A alta com antibiótico oral sem monitorização é inadequada em paciente febril com abscesso e leucocitose importante. A ressecção com anastomose primária sem preparo em vigência de abscesso agudo aumenta o risco de deiscência.

Questão 136 de 170

Homem, 38 anos, de ascendência asiática, com dor em fossa ilíaca direita há 3 dias, febre baixa e sem migração da dor. PA 126x78 mmHg, FC 90 bpm, T 37,9 °C. Abdome com dor localizada em fossa ilíaca direita, sem defesa. Leucócitos 13.200/mm³ (VR 4.000-11.000). Tomografia mostra divertículo inflamado em cólon ascendente com borramento da gordura pericólica, apêndice normal, sem abscesso ou pneumoperitônio. Qual a conduta?

Comentário

A diverticulite de cólon direito, mais comum em asiáticos e em pacientes jovens, é geralmente não complicada e responde a tratamento conservador com antimicrobiano para germes entéricos, com colonoscopia após a resolução para excluir neoplasia, exatamente o caso descrito, sem abscesso nem pneumoperitônio. A hemicolectomia de urgência é excessiva em doença não complicada. A apendicectomia trataria apendicite, afastada pela tomografia com apêndice normal. A drenagem percutânea só se aplica a abscesso organizado, inexistente aqui. A colonoscopia na fase aguda aumenta o risco de perfuração e deve ser adiada por 6 a 8 semanas.

Questão 137 de 170

Homem, 41 anos, de ascendência asiática, com dor em fossa ilíaca direita há 2 dias, febre baixa e sem migração da dor. PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, T 37,9 °C. Exame: dor à palpação profunda em quadrante inferior direito, sem defesa. Leucócitos 13.000/mm3 (VR 4.000 a 11.000). Tomografia mostra divertículo isolado no cólon ascendente com espessamento parietal segmentar e borramento da gordura adjacente, apêndice cecal normal e sem abscesso. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O tratamento clínico com antibiótico e reavaliação é a conduta correta na diverticulite direita não complicada, quadro mais frequente em populações asiáticas e em pacientes mais jovens, com boa resposta ao manejo conservador e baixa taxa de recorrência. A colectomia direita de urgência se reserva a perfuração livre, peritonite ou falha do tratamento clínico. A apendicectomia não trata a doença, já que o apêndice foi descrito como normal à tomografia. A drenagem percutânea é indicada para abscesso, ausente no caso. A hemicolectomia eletiva após um único episódio não complicado não é recomendada, dada a evolução habitualmente benigna.

Questão 138 de 170

Homem, 66 anos, hipertenso, com dor abdominal difusa há 8 horas. PA 88x52 mmHg com noradrenalina, FC 128 bpm, T 38,6 °C, FR 30 ipm. Exame: abdome em tábua, com descompressão brusca positiva difusa. Lactato 4,4 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos 22.000/mm3 (VR 4.000 a 11.000); creatinina 2,1 mg/dL. Tomografia mostra pneumoperitônio volumoso e líquido fecaloide difuso, com divertículos no sigmoide. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A sigmoidectomia com colostomia terminal, operação de Hartmann, é a conduta indicada na peritonite fecal difusa correspondente ao estádio IV de Hinchey em paciente séptico e instável, com creatinina elevada e uso de vasopressor. A lavagem laparoscópica com drenagem foi estudada na peritonite purulenta e não é aceita na contaminação fecal. A drenagem percutânea trata abscesso localizado, não peritonite difusa com perfuração livre. Antibiótico isolado com reavaliação retarda o controle do foco e eleva a mortalidade. A anastomose primária sem estoma em paciente com instabilidade hemodinâmica e contaminação fecal apresenta risco proibitivo de deiscência.

Questão 139 de 170

Homem, 47 anos, imunocompetente, teve dois episódios de diverticulite aguda não complicada em 3 anos, ambos tratados clinicamente com boa resposta, sem abscesso, fístula ou estenose. Atualmente assintomático, PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 28 kg/m2. Colonoscopia após o último episódio mostra apenas diverticulose do sigmoide, sem neoplasia. Refere que os episódios não interferiram de forma importante em sua rotina de trabalho. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Individualizar a indicação cirúrgica conforme frequência dos episódios, sintomas persistentes e impacto na qualidade de vida é a conduta atual, pois a regra antiga de operar todos os pacientes após o segundo episódio foi abandonada, dado que a maioria das perfurações ocorre no primeiro episódio e a recorrência costuma ser menos grave. Indicar sigmoidectomia obrigatória após o segundo episódio reproduz recomendação superada. A colectomia total é desproporcional em doença limitada ao sigmoide. O antibiótico profilático contínuo não previne recorrência e induz resistência. Colonoscopias semestrais indefinidas não têm respaldo e não substituem a decisão terapêutica.

Questão 140 de 170

Homem de 63 anos tem dor em fossa ilíaca esquerda e febre. A tomografia evidencia divertículos sigmoides inflamados e abscesso pericólico de 6 cm, com acesso percutâneo viável. Está estável e não há peritonite difusa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A coleção associada a divertículos inflamados caracteriza complicação supurativa, mesmo sem peritonite generalizada. Referência: WSES Acute Colonic Diverticulitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 141 de 170

Comentário

A contenção local da perfuração pode formar abscesso em vez de contaminação livre da cavidade. Referência: WSES Acute Colonic Diverticulitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 142 de 170

Comentário

Abscesso de 6 cm acessível favorece drenagem associada a antibióticos; falha ou deterioração pode exigir cirurgia. Referência: WSES Acute Colonic Diverticulitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 143 de 170

Comentário

A relação anatômica entre coleção e sigmoide inflamado apoia a origem diverticular do abscesso. Referência: WSES Acute Colonic Diverticulitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 144 de 170

Homem com dor em fossa ilíaca esquerda e febre apresenta TC com espessamento sigmoide e inflamação centrada em divertículo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A localização peridiverticular da inflamação esclarece o diagnóstico. Inflamação pericólica centrada em divertículo, geralmente com dor no quadrante inferior esquerdo, apoia diverticulite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 145 de 170

Adulto tem dor localizada à esquerda, alteração do hábito intestinal e inflamação do sigmoide centrada em divertículos, sem massa obstrutiva. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão tomográfico favorece diverticulite. Inflamação pericólica centrada em divertículo, geralmente com dor no quadrante inferior esquerdo, apoia diverticulite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 146 de 170

Paciente com dor no quadrante inferior esquerdo tem pequena coleção junto a segmento colônico com divertículos inflamados. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Abscesso pericólico pode complicar diverticulite. Inflamação pericólica centrada em divertículo, geralmente com dor no quadrante inferior esquerdo, apoia diverticulite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 147 de 170

Pessoa com febre e dor em fossa ilíaca esquerda apresenta divertículo inflamado e densificação da gordura adjacente, sem perfuração livre. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Os achados correspondem a diverticulite localizada. Inflamação pericólica centrada em divertículo, geralmente com dor no quadrante inferior esquerdo, apoia diverticulite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4

Questão 148 de 170

Uma pessoa com dor em fossa ilíaca esquerda há poucas horas apresenta proteína C reativa baixa. Há suspeita clínica de diverticulite e a avaliação ainda está em curso. Qual cautela é apropriada?

Comentário

A elevação do marcador tem atraso em relação ao início da inflamação; um valor baixo muito precoce não afasta a hipótese. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 149 de 170

Na diverticulite, a tomografia mostra pequena quantidade de gás extraluminal, sem líquido difuso. O paciente está estável, sem peritonite generalizada, e pode ser monitorado de perto. Qual interpretação evita uma decisão baseada apenas em um achado de imagem?

Comentário

Gás extraluminal deve ser interpretado com quantidade, distribuição e condições clínicas; estabilidade e ausência de peritonite permitem seleção cuidadosa para tratamento conservador. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 150 de 170

Um paciente com diverticulite complicada necessita antibioticoterapia empírica e recebeu vários antimicrobianos recentemente. Qual elemento deve ser incorporado à escolha do esquema, além da gravidade e do foco?

Comentário

Exposição recente a antibióticos pode aumentar risco de patógenos resistentes; o esquema empírico deve considerar esse histórico e os dados locais. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 151 de 170

Na discussão de estratégias cirúrgicas para diverticulite perfurada, a equipe informa que a reversão após procedimento de Hartmann não é garantida. Qual aspecto deve integrar a decisão compartilhada?

Comentário

A reversão de Hartmann envolve morbidade relevante; parte dos pacientes permanece com estoma definitivo, o que deve ser discutido conforme o contexto. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 152 de 170

Na discussão de peritonite por diverticulite perfurada, propõe-se lavagem laparoscópica como substituto universal da ressecção. Qual avaliação é mais adequada?

Comentário

A lavagem pode falhar no controle da sepse e levar a novas intervenções; seu uso é restrito a situações selecionadas. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 153 de 170

Após resolução de um abscesso atribuído à diverticulite, planeja-se avaliação colônica no período adequado. Qual razão diagnóstica sustenta esse acompanhamento?

Comentário

Abscesso pericólico pode mascarar câncer; avaliação após recuperação ajuda a excluir diagnóstico subjacente conforme o contexto e exames prévios. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 154 de 170

Dois pacientes apresentam achados inicialmente semelhantes de diverticulite; um deles é transplantado e usa imunossupressores. Qual implicação dessa diferença deve ser considerada?

Comentário

A imunossupressão modifica a avaliação de risco e exige vigilância e individualização da estratégia, sem impor uma mesma operação a todos. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 155 de 170

Uma coleção diverticular não tem trajeto percutâneo seguro. O paciente está estável e a equipe opta por tentativa de antibiótico com monitorização estreita. Qual evolução exige reconsiderar controle cirúrgico do foco?

Comentário

Quando drenagem não é viável, tratamento clínico selecionado requer vigilância; deterioração ou falta de resolução demanda nova estratégia de controle do foco. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 156 de 170

Após drenagem percutânea de abscesso diverticular, o paciente melhora, mas há dúvida sobre persistência da cavidade antes de retirar o cateter. Qual recurso pode auxiliar a decisão em caso selecionado?

Comentário

Quando persiste dúvida, estudo da cavidade pelo dreno pode esclarecer coleção residual; a retirada considera resolução e evolução clínica. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 157 de 170

Adulto imunocompetente apresenta diverticulite não complicada confirmada por tomografia, sem sinais de inflamação sistêmica, com boa tolerância oral e condições de acompanhamento. Qual afirmação corresponde às recomendações da WSES?

Comentário

A WSES recomenda não usar antibióticos rotineiramente no imunocompetente com doença não complicada e sem inflamação sistêmica. Referência: Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4. Questão original elaborada a partir das recomendações; licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Questão 158 de 170

Qual exame delimitou coleção e anatomia?

Comentário

Tomografia ajuda a caracterizar complicações e planejar tratamento.

Questão 159 de 170

Se houver deterioração e peritonite difusa apesar do tratamento, qual mudança é necessária?

Comentário

Falha clínica e peritonite alteram urgência e estratégia de controle de foco.

Questão 160 de 170

Qual segmento é descrito como inflamado?

Comentário

A tomografia localiza o processo no cólon sigmoide.

Questão 161 de 170

Qual estratégia integra tamanho, estabilidade e possibilidade de acesso?

Comentário

Abscesso maior acessível pode exigir drenagem; conduta depende da condição clínica e recursos.

Questão 162 de 170

Qual complicação está demonstrada?

Comentário

Coleção junto ao segmento inflamado é compatível com abscesso.

Questão 163 de 170

No contexto de diverticulite, qual complicação é sugerida pela coleção adjacente ao cólon? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Uma coleção organizada com conteúdo heterogêneo junto do segmento inflamado favorece abscesso.

Questão 164 de 170

Durante observação, aparecem rigidez abdominal difusa e hipotensão. Qual mudança deve ocorrer no plano? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A deterioração invalida a estratégia conservadora sem nova avaliação.

Questão 165 de 170

Dor em fossa ilíaca esquerda e febre acompanham a tomografia. Qual conjunto de achados favorece diverticulite? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A inflamação pericólica junto dos divertículos sustenta a hipótese.

Questão 166 de 170

O paciente está estável, sem peritonite, com poucas bolhas pericólicas e sem abscesso volumoso. Qual princípio é adequado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Pacientes selecionados podem receber tratamento não operatório com vigilância.

Questão 167 de 170

Pequenas bolhas gasosas aparecem fora da luz, imediatamente junto do segmento inflamado. Qual interpretação é mais apropriada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A localização adjacente sugere escape contido; sua extensão precisa ser avaliada no exame completo.

Questão 168 de 170

A coleção encosta na bexiga. Qual afirmação respeita o limite dessa imagem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Para afirmar comunicação, são necessários achados adicionais e correlação clínica.

Questão 169 de 170

Após episódios recorrentes, surgem pneumaturia e infecções urinárias por flora entérica, sem instrumentação recente. Qual hipótese passa a ser mais provável? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A clínica fornece evidência de comunicação que a simples adjacência na imagem não confirmava.

Questão 170 de 170

A coleção mede 7 cm no exame completo, tem janela percutânea segura e o paciente está estável. Qual estratégia é apropriada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Abscessos maiores e acessíveis frequentemente exigem drenagem além do antimicrobiano.

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Plano de revisão

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A régua de Hinchey inteira, de 0 a IV, e os dois limiares que decidem: 4 a 5 cm para drenar, peritonite difusa para operar. Junto, o par que todo esquema antibiótico precisa cobrir.

em 30 dias

Os dois pontos em que diretriz e banca divergem — antibiótico na não complicada e colonoscopia de seguimento — mais as complicações tardias: fístula colovesical, estenose e a separação entre diverticulite e hemorragia diverticular.

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