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Colecistite aguda

A prova não pergunta se você reconhece dor no hipocôndrio direito. Ela pergunta em que grau de Tóquio o paciente está, e o que esse grau muda no momento e na via da colecistectomia.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 45 anos, obesa, queixa-se de dor em cólica no hipocôndrio direito após refeições gordurosas, com duração de cerca de 1 hora e resolução espontânea, há alguns meses. Nega febre, icterícia ou colúria. Exame físico sem alterações, sinais vitais normais. Qual é o exame de imagem de escolha para a investigação inicial da suspeita de colelitíase?

Como esse tema cai

Este capítulo trata do cálculo na vesícula e do que acontece quando ele obstrui: cólica biliar, colecistite aguda litiásica e alitiásica, a graduação de Tóquio e a decisão cirúrgica. Colangite, pancreatite biliar e câncer de vesícula têm capítulos próprios.

O padrão da questão é sempre o mesmo: a vinheta entrega dor em hipocôndrio direito, febre, leucocitose e um ultrassom, e pergunta o destino do paciente. Existem só dois pontos de decisão — operar ou drenar, e operar agora ou depois. O resto é ambientação.

A régua é a Tokyo Guidelines 2018 (TG18), que manteve intactos os critérios diagnósticos e a graduação do TG13 e reescreveu apenas os fluxogramas de tratamento. O WSES 2020 é o contraponto que bancas mais modernas já cobram. Não há protocolo do Ministério da Saúde para o tema: quando a questão diz “segundo as diretrizes atuais”, está falando de Tóquio.

O que muda decisão

Cólica biliar não é colecistite

O cálculo não adoece ninguém enquanto rola solto no fundo da vesícula. O problema começa quando ele encrava no infundíbulo ou no ducto cístico: a vesícula contrai contra um obstáculo e nasce a cólica biliar — dor visceral em hipocôndrio direito ou epigástrio, contínua apesar do nome, que dura de meia hora a algumas horas e cede quando o cálculo desencrava. Sem febre, sem leucocitose, com abdome limpo depois da crise.

Se a obstrução se mantém, a bile represada distende a parede, comprime a microcirculação e a inflamação se instala: é a colecistite aguda. A dor deixa de ceder, ultrapassa seis horas e ganha febre, leucocitose e defesa localizada. As duas condições têm o mesmo cálculo e a mesma dor inicial; o que as separa é o tempo de obstrução mantida.

Nove em cada dez colecistites são litiásicas. A minoria alitiásica aparece no doente grave — terapia intensiva, pós-operatório de grande porte, queimado, nutrição parenteral prolongada, ventilação mecânica — e é traiçoeira: evolui mais rápido para gangrena e perfuração, e acontece em quem não consegue relatar dor. Febre e leucocitose sem foco nesse paciente obrigam a olhar a vesícula.

Colelitíase assintomática não é indicação cirúrgica: a maioria dessas vesículas nunca dará sintoma. A conversa muda no primeiro episódio de dor biliar, quando a colecistectomia eletiva passa a ser o tratamento — quem teve uma cólica tende a repetir, e parte das repetições volta como colecistite, coledocolitíase ou pancreatite.

Corte anatômico da vesícula biliar com um cálculo encravado no ducto cístico, vesícula distendida acima da obstrução, parede espessada e lâmina de líquido ao redor; via biliar principal e duodeno ao lado. — A obstrução mantida do ducto cístico é o evento que transforma cólica biliar em colecistite aguda: distensão, espessamento parietal e líquido perivesicular são o que o ultrassom mostra.

O diagnóstico é A + B + C

Tóquio organiza o diagnóstico em três blocos. O bloco A são os sinais locais: sinal de Murphy, dor, defesa ou massa palpável em hipocôndrio direito. O bloco B são os sistêmicos: febre, PCR elevada e leucocitose. O bloco C é a imagem característica. Um item de A somado a um item de B fecha diagnóstico suspeito; com o C junto, o diagnóstico é definido. O TG18 manteve esses critérios exatamente como estavam no TG13.

Daí saem duas consequências práticas. Exame de sangue não fecha colecistite: todo abdome agudo inflamatório preenche o bloco B. E sem imagem não existe diagnóstico definido — é ela que separa a colecistite da hepatite aguda, da úlcera perfurada tamponada, da pielonefrite direita e da apendicite alta, que o próprio documento manda excluir.

A ultrassonografia é o primeiro exame: barata, à beira do leito, sem radiação e sensível para o cálculo. Para o diagnóstico da colecistite em si o desempenho é apenas razoável — sensibilidade de 81% e especificidade de 83% na metanálise citada pelo WSES 2020. Interessam distensão da vesícula, espessamento da parede, cálculo impactado no infundíbulo, debris, líquido perivesicular e o Murphy ultrassonográfico; o limiar de espessura parietal varia entre os textos, então julgue o conjunto, não o milímetro.

A tomografia tem acurácia ruim para o diagnóstico de colecistite aguda — o WSES 2020 diz isso com todas as letras — mas serve quando o diferencial é largo, o ultrassom foi inconclusivo ou se suspeita de complicação. A cintilografia biliar tem o melhor desempenho e é, no pronto-socorro brasileiro, o exame que não existe.

Graduar não é enfeite: o grau decide o caminho

A graduação sobreviveu de 2013 para 2018 sem mudar uma vírgula porque os estudos de validação a associaram à mortalidade em 30 dias, ao tempo de internação, à taxa de conversão e ao custo. Não é etiqueta descritiva — é o que organiza o fluxograma.

O Grau II descreve a vesícula, não o paciente. Leucócitos acima de 18.000/mm³, massa palpável em hipocôndrio direito, mais de 72 horas de sintomas ou inflamação local marcada (gangrenosa, abscesso perivesicular, abscesso hepático, peritonite biliar, enfisematosa): qualquer um desses itens, sozinho, sobe o caso para Grau II. Todos anunciam a mesma coisa — dissecção difícil, anatomia apagada por edema e fibrose.

O Grau III descreve o paciente, e basta uma disfunção orgânica: hipotensão exigindo dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina (cardiovascular); rebaixamento de consciência (neurológica); PaO₂/FiO₂ < 300 (respiratória); oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL (renal); INR > 1,5 (hepática); plaquetas < 100.000/mm³ (hematológica). Grau I é o caso que não preenche nem III nem II.

O erro clássico é achar que o grau resolve a conduta sozinho. O TG18 acrescenta a cada fluxograma o risco do paciente, medido por índice de comorbidade de Charlson (CCI) e asa-PS: nos Graus I e II, CCI ≥ 6 ou asa-PS ≥ III marcam quem não é de baixo risco; no Grau III o corte é mais apertado, CCI ≥ 4 ou asa-PS ≥ III, porque esse paciente já tem um órgão em falência.

A colecistectomia precoce é o tratamento

Jejum, hidratação, correção de eletrólitos, analgesia, antimicrobiano e monitorização são o tratamento inicial de qualquer grau — mas são preparação, não tratamento definitivo. O tratamento é retirar a vesícula, e a via é laparoscópica: o TG18 propõe a colecistectomia videolaparoscópica sobre a aberta (recomendação 2, nível A).

Sobre o momento, a pergunta de prova é se a regra das 72 horas ainda vale. O TG18 respondeu de forma deliberadamente ampla: se o paciente tem condição de suportar a cirurgia, opere precocemente, independentemente de quanto tempo se passou desde o início dos sintomas (recomendação 2, nível B). A metanálise que sustenta a frase mostrou benefício da cirurgia precoce tanto dentro de 72 horas quanto entre 72 horas e uma semana, com menor internação e menor custo, sem aumento de lesão de via biliar — e operar em até 24 horas não foi superior a operar em até 72 horas.

O WSES 2020 é mais operacional e dá prazos: colecistectomia laparoscópica precoce o mais cedo possível, dentro de 7 dias da admissão e dentro de 10 dias do início dos sintomas; se isso não for possível, adiar para além de 6 semanas. Ninguém defende a janela intermediária — operar na terceira ou quarta semana é o pior dos mundos.

O antibiótico é onde mais se erra por excesso. Na colecistite comunitária Grau I e Grau II ele pode ser suspenso em até 24 horas após a colecistectomia — retirar a vesícula é controlar o foco. No Grau III, e na colangite de qualquer grau, são 4 a 7 dias depois de controlada a fonte; o mesmo prazo vale se a cirurgia encontrar perfuração, alterações enfisematosas ou necrose. Uma exceção merece ser decorada: bacteremia por cocos Gram-positivos (Enterococcus, Streptococcus) exige no mínimo duas semanas, pelo risco de endocardite.

Quando a dissecção não é segura: o resgate

A complicação que assombra a colecistectomia é a lesão de via biliar, e ela quase nunca vem de técnica ruim — vem de identificação errada, quando o colédoco é confundido com o cístico numa anatomia apagada pela inflamação. A defesa é a visão crítica de segurança: liberar o triângulo hepatocístico de gordura e fibrose, separar o terço inferior da vesícula do leito hepático e só clipar quando exatamente duas estruturas tubulares forem vistas entrando na vesícula.

Quando essa visão não se obtém, insistir é o erro. O TG18 é explícito: diante de dificuldade operatória séria, procedimentos de resgate, inclusive a conversão, devem ser usados. O WSES 2020 recomenda a colecistectomia subtotal, laparoscópica ou aberta, quando a identificação anatômica é difícil e o risco de lesão iatrogênica é alto.

Converter não é fracasso, é decisão de segurança na hora certa. Vale o mesmo para o encaminhamento: o TG18 condiciona a cirurgia precoce nos Graus II e III a serviços com cirurgião experiente em laparoscopia avançada e terapia intensiva disponível, e manda transferir quando o serviço não reúne essas condições. Na vinheta, “hospital sem cirurgião habituado a laparoscopia avançada” nunca é detalhe decorativo.

Vista laparoscópica do triângulo hepatocístico com a vesícula tracionada, o terço inferior já descolado do leito hepático e apenas duas estruturas tubulares entrando na vesícula, com dois instrumentos no campo. — Visão crítica de segurança: só duas estruturas entrando na vesícula, com o terço inferior descolado do leito hepático. Sem isso, o caminho é o resgate — subtotal ou conversão.

Quando não dá para operar agora: a drenagem

No Grau III o TG18 abriu, pela primeira vez, a porta da colecistectomia precoce — com critérios estritos e simultâneos: ausência de fatores preditores negativos (icterícia com bilirrubina total ≥ 2 mg/dL, disfunção neurológica, disfunção respiratória), presença de FOSF (falência cardiovascular ou renal rapidamente reversível após a admissão), paciente sem alto risco (CCI ≤ 3 e asa-PS ≤ II) e serviço com terapia intensiva e laparoscopia avançada. Faltando qualquer item, o caminho é drenagem vesicular de urgência — colecistostomia percutânea trans-hepática, com cultura da bile — e colecistectomia adiada. No Grau II a drenagem entra por falha do tratamento clínico ou alto risco.

Não confunda drenagem com solução. O chocolate, ensaio randomizado holandês publicado no BMJ em 2018, comparou colecistectomia laparoscópica e drenagem percutânea em 134 pacientes de alto risco (APACHE II ≥ 7) e mostrou o preço do dreno: complicações maiores em 12% contra 65%, reintervenção em 12% contra 66%, doença biliar recorrente em 5% contra 53% e internação mediana de 5 contra 9 dias, sem diferença de mortalidade. O dreno é ponte, não destino.

Sobre quando operar depois da drenagem, o TG18 é honesto: não há evidência de qualidade nem consenso (nível C). Opera-se quando o paciente compensa e a inflamação regride — e a colecistectomia de intervalo continua indicada, porque o cálculo permanece lá.

Coledocolitíase junto e as variantes que caem em prova

Colecistite e coledocolitíase convivem, e é isso que a banca explora ao colocar bilirrubina alta na vinheta. A estratificação da ASGE separa risco alto (cálculo visto no colédoco por imagem, colangite ascendente clínica, ou bilirrubina total > 4 mg/dL com colédoco dilatado), intermediário (provas hepáticas alteradas, idade acima de 55 anos ou colédoco dilatado isoladamente) e baixo. Alto risco vai direto para a retirada do cálculo — CPRE, exploração intraoperatória ou abordagem pós-operatória, conforme a expertise local. Risco intermediário pede exame adicional antes, não CPRE diagnóstica.

Icterícia franca sem cálculo visível no colédoco levanta a síndrome de Mirizzi: cálculo impactado no infundíbulo ou no cístico comprimindo o hepático comum, com ou sem fístula colecistobiliar. É um dos poucos cenários em que partir para a colecistectomia laparoscópica direta é armadilha — a taxa de lesão de via biliar é alta e o planejamento muda.

A colecistite enfisematosa é a variante do diabético e do idoso: gás na parede ou na luz, evolução rápida para gangrena e perfuração. Ela já é, por si, inflamação local marcada — Grau II no mínimo — e manda operar sem demora. O íleo biliar é a complicação tardia da fístula colecistoentérica: obstrução intestinal no idoso com a tríade de Rigler (obstrução, pneumobilia e cálculo ectópico), em que a prioridade é desobstruir o intestino, não a vesícula.

Duas situações mandam operar sem esperar sintoma, por prática consagrada de livro-texto: vesícula em porcelana e pólipo vesicular grande, ambas pela associação com neoplasia. E a gestante: o WSES 2020 sugere a colecistectomia laparoscópica também na gravidez, contrariando a inércia de “esfriar até o parto” — a preferência clássica pelo segundo trimestre segue como melhor janela técnica.

Critérios de Tóquio (TG18): diagnóstico e gravidade

O TG18 adotou sem alteração os critérios e a graduação do TG13. São duas contas independentes: primeiro você fecha o diagnóstico (A + B + C); depois gradua, procurando nesta ordem — III, II, I.

1Feche o diagnóstico: 1 item do bloco A + 1 item do bloco B = suspeito; some a imagem (bloco C) e ele é definido. Exclua hepatite aguda, outras causas de abdome agudo e colecistite crônica.
2Procure disfunção orgânica, com os cortes definidos. Achou uma? É Grau III — pare aqui.
3Sem disfunção orgânica, procure gravidade local: leucócitos > 18.000/mm³, massa palpável em hipocôndrio direito, mais de 72 h de sintomas ou inflamação local marcada. Um item basta para Grau II.
4Nenhum dos dois grupos: Grau I.
5Só então acrescente o risco do paciente (CCI e ASA-PS) e a estrutura do serviço. É a soma grau + risco + serviço que define quem vai para a mesa agora, quem vai depois e quem vai para o dreno.

Grau I — leve

Não preenche critérios de Grau II nem de Grau III: vesícula inflamada em paciente sem disfunção orgânica e com pouca inflamação local. Conduta: antimicrobiano, suporte e colecistectomia videolaparoscópica precoce se o paciente for de baixo risco (CCI ≤ 5 e/ou ASA-PS ≤ II).

Grau II — moderada

Qualquer um destes: leucócitos > 18.000/mm³; massa palpável dolorosa em hipocôndrio direito; sintomas com mais de 72 h; inflamação local marcada (gangrenosa, abscesso perivesicular, abscesso hepático, peritonite biliar, enfisematosa). Descreve dissecção difícil, não paciente grave. Conduta: colecistectomia precoce por equipe habituada; se alto risco ou falha do tratamento clínico, drenagem e cirurgia adiada.

Grau III — grave

Disfunção de qualquer órgão: cardiovascular (dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina); neurológica (rebaixamento de consciência); respiratória (PaO₂/FiO₂ < 300); renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL); hepática (INR > 1,5); hematológica (plaquetas < 100.000/mm³). Conduta: suporte orgânico e, em regra, drenagem de urgência — cirurgia precoce só com os critérios estritos do fluxograma.

Bloco	O que entra	Como fecha
A — sinais locais de inflamação	Sinal de Murphy; dor, defesa ou massa palpável em hipocôndrio direito	1 item de A
B — sinais sistêmicos de inflamação	Febre; PCR elevada; leucocitose	+ 1 item de B → diagnóstico SUSPEITO
C — imagem	Achados característicos de colecistite aguda (ultrassom, tomografia ou cintilografia)	+ C → diagnóstico DEFINIDO

Excluir antes de fechar: hepatite aguda, outras causas de abdome agudo e colecistite crônica.

Bilirrubina não é critério de gravidade em Tóquio. No Grau III, icterícia com bilirrubina total ≥ 2 mg/dL entra como fator preditor negativo — argumento contra operar cedo, não critério para classificar.

O risco do paciente corre por fora do grau: nos Graus I e II, CCI ≥ 6 ou ASA-PS ≥ III; no Grau III, CCI ≥ 4 ou ASA-PS ≥ III.

Os achados de imagem valem em conjunto: o limiar de espessamento parietal varia entre os documentos e não fecha nem afasta o diagnóstico isoladamente.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Momento da colecistectomia: a regra das 72 horas ainda vale?

TG18 — sem relógio

Se o paciente tem condição de suportar a cirurgia, opere precocemente, independentemente do tempo decorrido desde o início dos sintomas. Operar em até 24 h não se mostrou superior a operar em até 72 h.

Okamoto K et al. TG18: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):55-72 — Q3, recomendação 2, nível B

WSES 2020 — com prazo

Havendo expertise cirúrgica, colecistectomia laparoscópica precoce o mais cedo possível, dentro de 7 dias da admissão hospitalar e dentro de 10 dias do início dos sintomas; se não for possível, adiar para além de 6 semanas.

Pisano M et al. 2020 WSES updated guidelines for acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15:61 — enunciados 4.1 e 4.2

Na prova

Aqui a convergência é maior que a divergência: cirurgia precoce, na mesma internação, é o terreno comum do TG18 e da WSES 2020 — e nenhum dos dois manda esperar quando o quadro passou de 72 horas, o que faz da 'regra das 72 horas' como barreira rígida um resquício de ensino antigo, sem lastro nas fontes atuais. O que muda entre elas é o relógio: o TG18 dispensa prazo (paciente com condição de suportar a cirurgia, cirurgia precoce — operar em até 24 h não se mostrou superior a até 72 h); a WSES delimita 7 dias da admissão e 10 dias do início dos sintomas. O adiamento para além de 6 semanas aparece nos dois corpos sob a mesma condição — cirurgia precoce inviável naquele paciente ou naquele serviço —, então procure essa inviabilidade declarada no enunciado antes de ler a questão como sendo do cenário diferido. Menção nominal a Tóquio/TG18 ou à WSES define qual régua de prazo está em jogo.

Paciente de alto risco: drenar ou operar?

TG18 — dreno primeiro na maioria dos Graus III

A colecistectomia precoce no Grau III só é indicada com todos os critérios estritos reunidos (sem fatores preditores negativos, com FOSF, CCI ≤ 3, ASA-PS ≤ II, em serviço com terapia intensiva e laparoscopia avançada). Fora disso, drenagem de urgência e colecistectomia adiada.

Okamoto K et al. TG18 flowchart, fluxograma do Grau III (Fig. 10)

CHOCOLATE — a cirurgia vence o dreno

Em 134 pacientes de alto risco (APACHE II ≥ 7), a colecistectomia laparoscópica teve menos complicações maiores (12% contra 65%), menos reintervenções (12% contra 66%) e menos doença biliar recorrente (5% contra 53%) que a drenagem percutânea, sem diferença de mortalidade.

Loozen CS et al. CHOCOLATE trial. BMJ. 2018;363:k3965

Na prova

O recorte aqui é fluxograma versus ensaio. Enunciado que gradua o paciente por Tóquio e descreve Grau III com disfunção instalada, fator preditor negativo ou serviço sem retaguarda está dentro do TG18, cujo fluxograma reserva a colecistectomia precoce a critérios estritos (sem preditores negativos, com FOSF, CCI ≤ 3, ASA-PS ≤ II, centro com terapia intensiva e laparoscopia avançada) e encaminha os demais para drenagem; enunciado que cita o CHOCOLATE ou monta paciente de alto risco (APACHE II ≥ 7) em centro capacitado, perguntando pela evidência, está no corpo do ensaio — menos complicações maiores com a cirurgia (12% contra 65%), menos reintervenções (12% contra 66%) e menos doença biliar recorrente (5% contra 53%), sem diferença de mortalidade. Repare que o próprio fluxograma condiciona a conduta à estrutura do serviço: a drenagem ali é, em parte, resposta à disponibilidade real de retaguarda, não um juízo de superioridade do dreno. Onde os dois corpos coincidem: colecistostomia não é tratamento definitivo — alternativa que a apresente como desfecho final não se sustenta em nenhum dos mundos.

Quanto o grau de Tóquio deve mandar na decisão?

TG18 — o grau organiza o fluxograma

O grau é o eixo do tratamento, corrigido pelo risco do paciente (CCI, ASA-PS) e pela estrutura do serviço. A graduação foi mantida sem alteração porque os estudos de validação a associaram à mortalidade em 30 dias, ao tempo de internação, à conversão e ao custo.

Okamoto K et al. TG18 flowchart, critérios de construção do fluxograma; Yokoe M et al. TG18: diagnostic criteria and severity grading. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54

WSES 2020 — o grau é um dado, não o comando

O documento pondera que a confiabilidade dos critérios do TG13 para o diagnóstico da colecistite aguda é limitada, e ancora as recomendações na expertise cirúrgica disponível e nas condições do paciente, sem organizar o tratamento por grau.

Pisano M et al. 2020 WSES updated guidelines for acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15:61

Na prova

A menção nominal decide o eixo. Enunciado que cita 'critérios de Tóquio', pede graduação ou usa o vocabulário de Grau I/II/III está cobrando o TG18, em que o grau organiza o fluxograma, corrigido por CCI, ASA-PS e estrutura do serviço — graduação validada contra mortalidade em 30 dias, tempo de internação, conversão e custo. Enunciado que decide por expertise cirúrgica e condições do paciente, sem graduar, ecoa a WSES 2020, que trata o grau como um dado entre outros e registra limites de confiabilidade dos critérios diagnósticos do TG13. No cenário em que as fontes se encontram — paciente operável em serviço estruturado —, ambas chegam à colecistectomia precoce e a questão deixa de ter lado. As alternativas também denunciam: opção que condiciona a conduta ao grau ('por ser Grau II, ...') só faz sentido no mundo de Tóquio.

Caso resolvido

Mulher de 52 anos, hipertensa controlada, com dor contínua em hipocôndrio direito há 4 dias, náuseas e febre. Temperatura 38,4 °C, FC 98 bpm, PA 130x80 mmHg, sinal de Murphy positivo e massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito. Leucócitos 19.400/mm³, PCR 168 mg/L, bilirrubina total 0,9 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, plaquetas 240.000/mm³, INR 1,0. Ultrassom: colelitíase, vesícula distendida com cálculo impactado no infundíbulo, parede espessada e líquido perivesicular. ASA-PS II. Hospital com videolaparoscopia de rotina.

diagnóstico: Murphy e massa em hipocôndrio direito (bloco A) com febre, PCR alta e leucocitose (bloco B) fecham a suspeita; o ultrassom característico (bloco C) fecha o diagnóstico definido.
gravidade: Sem droga vasoativa, consciente, creatinina, INR e plaquetas normais — não é Grau III. Leucócitos acima de 18.000, massa palpável e mais de 72 h de sintomas: qualquer um sozinho já classifica Grau II.
risco do paciente: ASA-PS II e carga de comorbidade baixa: paciente de baixo risco no fluxograma do Grau II. O serviço tem laparoscopia de rotina. Os dois requisitos da cirurgia precoce estão preenchidos.
conduta: Internação, jejum, hidratação, analgesia e antimicrobiano; colecistectomia videolaparoscópica nesta internação, o mais precocemente possível. Sem perfuração, gangrena ou coleção, antimicrobiano suspenso em até 24 h do pós-operatório.
a pegadinha: “Mais de 72 h de sintomas” é critério de Grau II: agrava o caso e prevê dissecção difícil, mas não contraindica a cirurgia precoce.

Agora feche você

Homem de 79 anos, diabético de longa data e com doença renal crônica, com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, vômitos e prostração. PA 82x50 mmHg mantida apenas com noradrenalina, FC 118 bpm, Glasgow 13. Leucócitos 22.600/mm³, creatinina 2,7 mg/dL (basal 1,4), bilirrubina total 2,9 mg/dL, plaquetas 132.000/mm³, INR 1,2, PaO₂/FiO₂ 340. Ultrassom: colelitíase com cálculo impactado, parede espessada, líquido perivesicular. ASA-PS IV. Hospital com terapia intensiva, mas sem cirurgião com experiência em laparoscopia avançada e sem transferência imediata possível.

diagnóstico: Dor em hipocôndrio direito (bloco A) com leucocitose e febre (bloco B) e ultrassom característico (bloco C): colecistite aguda, diagnóstico definido.
gravidade: Disfunção cardiovascular (noradrenalina em qualquer dose), renal (creatinina > 2,0 mg/dL) e neurológica (rebaixamento de consciência): Grau III. Basta uma delas.
fatores preditores e risco: Fatores preditores negativos presentes: icterícia com bilirrubina ≥ 2 mg/dL e disfunção neurológica. ASA-PS IV, CCI alto, falência renal que não é rapidamente reversível (não há FOSF) e serviço sem laparoscopia avançada.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Chamar cólica biliar de colecistite Dor de 3 horas que já cedeu, sem febre, com leucograma normal e ultrassom mostrando só cálculos é cólica biliar: analgesia e colecistectomia eletiva. O bloco B dos critérios existe para separar as duas.
2Pedir tomografia para "confirmar" a colecistite A tomografia tem acurácia ruim para o diagnóstico; o exame inicial é a ultrassonografia. Ela entra quando o diferencial é largo, o ultrassom foi inconclusivo ou se suspeita de complicação.
3Tratar "mais de 72 horas de evolução" como contraindicação cirúrgica Esse dado sobe o grau para II e prevê dissecção difícil; não manda esperar. O TG18 propõe cirurgia precoce independentemente do tempo decorrido, desde que o paciente suporte o procedimento.
4Achar que bilirrubina alta gradua a colecistite Bilirrubina não aparece nos critérios de gravidade. Icterícia levanta coledocolitíase ou Mirizzi; dentro do Grau III, bilirrubina ≥ 2 mg/dL é fator preditor negativo — argumento contra operar cedo, não critério de classificação.
5Tratar a colecistostomia como tratamento definitivo O dreno controla a sepse biliar e ganha tempo; o cálculo continua lá. No CHOCOLATE, o grupo drenagem teve 53% de doença biliar recorrente e 66% de reintervenção. Alternativa que encerra a conduta na colecistostomia está errada.
6Ver conversão ou colecistectomia subtotal como fracasso técnico São resgates recomendados pelo TG18 e pelo WSES 2020 para evitar lesão de via biliar quando a anatomia não se deixa identificar. O erro é insistir na dissecção sem a visão crítica de segurança.
7Operar cálculo assintomático Colelitíase achada em exame de rotina, sem nenhum episódio de dor biliar, não é indicação cirúrgica. As exceções clássicas são outras — vesícula em porcelana, pólipo grande, algumas anemias hemolíticas.
8Esquecer a colecistite alitiásica no doente crítico Febre e leucocitose sem foco em paciente ventilado, em nutrição parenteral ou pós-operatório de grande porte pedem olhar a vesícula. A ausência de cálculo não afasta o diagnóstico.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A ultrassonografia de abdome é o exame de escolha inicial para colelitíase — alta sensibilidade para cálculos na vesícula, baixo custo, sem radiação. A TC tem menor sensibilidade para cálculos de colesterol (que são radiotransparentes). A colangiorressonância avalia via biliar (coledocolitíase), não é o primeiro passo para cálculo vesicular. A CPRE é procedimento terapêutico/invasivo, indicado em coledocolitíase, não para diagnóstico inicial. A radiografia simples só detecta a minoria de cálculos calcificados.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 229

Mulher de 45 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito há 24 horas, contínua, com irradiação para escápula, náuseas e febre. PA 124x80 mmHg, FC 96 bpm, T 38,1 °C. À palpação profunda do hipocôndrio direito durante a inspiração, a paciente interrompe a inspiração por dor. Ultrassom mostra colelitíase e espessamento da parede vesicular. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Dor em hipocôndrio direito persistente (mais de 6 horas), febre, sinal de Murphy positivo e ultrassom com litíase e parede vesicular espessada definem colecistite aguda. A cólica biliar simples é autolimitada (menos de 6 horas), sem febre nem espessamento parietal. Coledocolitíase cursa com colestase (icterícia, bilirrubina/FA elevadas) e via biliar dilatada. Hepatite dá elevação importante de transaminases. Pancreatite biliar apresenta hiperamilasemia e dor epigástrica em faixa.

Questão 2 de 229

Mulher de 48 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, contínua, associada a febre e náuseas. Ao exame: PA 128x80 mmHg, FC 98 bpm, T 38,3 °C. Interrupção da inspiração profunda durante a palpação do hipocôndrio direito. Leucócitos 15.200/mm³. Ultrassonografia mostra parede vesicular de 5 mm, líquido perivesicular e cálculo impactado no infundíbulo. Qual é a conduta de escolha nas primeiras 72 horas do quadro?

Comentário

Na colecistite aguda litiásica não complicada, a colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente em até 72 horas) é a conduta de escolha, com menor morbidade que a cirurgia tardia. CPRE está indicada na coledocolitíase/colangite, não descrita aqui. Antibiótico isolado com cirurgia tardia foi conduta antiga, hoje superada pela cirurgia precoce. Colecistostomia percutânea fica reservada a pacientes de alto risco cirúrgico. Observação sem antibiótico é inadequada em vigência de colecistite estabelecida.

Questão 3 de 229

Mulher de 44 anos é submetida a colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase sintomática. No 4º dia pós-operatório retorna com dor abdominal, febre (T 38,6°C) e icterícia progressiva. PA 108x70 mmHg, FC 104 bpm. Bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 5,1). Ultrassonografia mostra coleção subhepática e discreta dilatação de vias biliares intra-hepáticas. Realizada colangiografia por ressonância que evidencia estenose completa da via biliar principal a cerca de 1 cm abaixo da confluência dos hepáticos, com clipe metálico adjacente. Qual a classificação da lesão e a conduta definitiva mais adequada?

Comentário

Estenose/secção completa da via biliar principal com clipe representa lesão maior — classificação de Strasberg E (equivalente a Bismuth), lesão circunferencial da via biliar principal. O tratamento definitivo é a reconstrução com hepaticojejunostomia em Y de Roux, idealmente por cirurgião hepatobiliar experiente. Strasberg A é fístula de pequeno ducto (cístico/canal de Luschka), tratada por CPRE/stent — não é o caso. Strasberg C/D são lesões parciais ou de ductos aberrantes; sutura primária sobre Kehr tem alta taxa de estenose em lesão completa e não é a conduta de escolha. Reabordagem para reclipagem não resolve uma via biliar já seccionada.

Questão 4 de 229

Mulher de 46 anos, obesa, procura o pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 24 horas, febre de 38,5 °C e náuseas. Ao exame: dor à palpação em hipocôndrio direito com interrupção da inspiração profunda durante a palpação subcostal (sinal de Murphy positivo). PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, T 38,4 °C. Ultrassonografia: cálculos na vesícula, parede vesicular de 5 mm e líquido perivesicular. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor em hipocôndrio direito, febre, sinal de Murphy positivo e ultrassom com colelitíase, espessamento parietal (>3-4 mm) e líquido perivesicular definem colecistite aguda. A colangite cursaria com a tríade de Charcot (dor + febre + icterícia) e via biliar dilatada. A pancreatite biliar teria dor epigástrica em faixa e amilase/lipase elevadas. A hepatite viral não dá Murphy nem espessamento vesicular com cálculos. O abscesso hepático mostraria lesão no parênquima hepático, não alterações da parede vesicular.

Questão 5 de 229

Mulher de 58 anos é submetida a colecistectomia por colecistite aguda. No 3º dia de pós-operatório, evolui com icterícia, dor em hipocôndrio direito, febre de 38,8 °C e drenagem de líquido bilioso pelo dreno abdominal. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 100 bpm, T 38,7 °C, icterícia de escleras. Bilirrubinas totais 6,5 mg/dL (predomínio direto). Qual exame é o mais adequado para caracterizar e, se possível, tratar a provável complicação?

Comentário

O quadro sugere lesão iatrogênica de via biliar / fístula biliar pós-colecistectomia (bile no dreno, icterícia obstrutiva e colangite). A CPRE é o exame de escolha por ser diagnóstico e terapêutico — permite identificar o vazamento/estenose e tratar com papilotomia e prótese biliar, descomprimindo a via. A ultrassonografia apenas evidencia coleção, sem tratar. Não há vesícula para nova colecistectomia. A tomografia de crânio é irrelevante. A endoscopia digestiva alta convencional não avalia a árvore biliar.

Questão 6 de 229

Mulher de 40 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, febre e vômitos. Ao exame: PA 122x74 mmHg, FC 100 bpm, T 38,3 °C, sinal de Murphy positivo. Bilirrubina total 0,9 mg/dL, fosfatase alcalina normal. Ultrassonografia: parede vesicular de 5 mm, cálculo impactado no infundíbulo e líquido pericolecístico. Qual é a conduta de melhor evidência para colecistite aguda litiásica não complicada nesse cenário?

Comentário

A colecistectomia videolaparoscópica precoce (dentro de ~72 horas do início) é o padrão-ouro na colecistite aguda litiásica não complicada, com menos complicações e internação. A estratégia de 'esfriar e operar depois' foi superada pela abordagem precoce. CPRE se reserva à coledocolitíase/colangite, ausentes (BT e FA normais). Colecistostomia é para pacientes de altíssimo risco cirúrgico ou muito graves. Dissolução oral é lenta, ineficaz na doença aguda e com alta recidiva.

Questão 7 de 229

Mulher de 45 anos chega ao pronto-atendimento com dor em hipocôndrio direito há 6 horas, contínua, iniciada após refeição gordurosa, com náuseas. Ao exame, apresenta interrupção da inspiração durante a palpação profunda do hipocôndrio direito (sinal de Murphy positivo), sem icterícia. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor em hipocôndrio direito desencadeada por alimentação gordurosa, com sinal de Murphy positivo e ausência de icterícia, caracteriza colecistite aguda. Apendicite dá dor em fossa ilíaca direita. Úlcera perfurada cursa com dor epigástrica súbita intensa e abdome em tábua. Obstrução intestinal apresenta distensão, parada de eliminação de gases/fezes e vômitos. O sinal de Murphy é o achado-chave da colecistite.

Questão 8 de 229

Mulher de 45 anos, obesa, chega ao pronto-atendimento com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, contínua, com irradiação para o dorso, náuseas e febre de 38,3 °C. Ao exame, apresenta sinal de Murphy positivo e dor à palpação em hipocôndrio direito, sem icterícia. Ultrassonografia mostra cálculo impactado no infundíbulo, parede vesicular de 5 mm e líquido perivesicular. Qual o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Murphy positivo, febre, espessamento parietal (>4 mm) e líquido perivesicular com cálculo impactado definem colecistite aguda — a conduta é internação, antibiótico, analgesia e colecistectomia (idealmente precoce). Cólica biliar simples é autolimitada, sem febre nem sinais inflamatórios na parede. Coledocolitíase cursaria com icterícia/dilatação de via biliar e alteração de canaliculares, ausentes aqui. Pancreatite aguda exigiria elevação de amilase/lipase e dor em faixa, não descritas.

Questão 9 de 229

Mulher de 55 anos, obesa, chega ao pronto-atendimento com dor em hipocôndrio direito há 8 horas, contínua, com irradiação para escápula, iniciada após refeição gordurosa, associada a náuseas. Ao exame apresenta sinal de Murphy positivo, sem icterícia, afebril. Qual o exame de imagem inicial de escolha para investigar a hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro sugere colecistite aguda/colelitíase. A ultrassonografia de abdome é o exame inicial de escolha: alta sensibilidade para cálculos, avalia espessamento parietal, líquido pericolecístico e Murphy ultrassonográfico, além de baixo custo e disponibilidade no SUS. TC tem menor sensibilidade para cálculos e usa radiação. Colangiorressonância é reservada para suspeita de coledocolitíase. Radiografia simples não detecta a maioria dos cálculos biliares (só ~10% são radiopacos).

Questão 10 de 229

Mulher de 38 anos, obesa, chega à UPA com dor intensa em hipocôndrio direito iniciada após refeição gordurosa, com febre de 38,5°C e sinal de Murphy positivo. Icterícia ausente. Leucocitose presente. Ultrassonografia mostra litíase vesicular com parede espessada e líquido perivesicular. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro é colecistite aguda (dor em HCD pós-prandial, febre, Murphy positivo, leucocitose e USG com parede espessada e líquido perivesicular). A conduta é internação, antibioticoterapia, analgesia e avaliação cirúrgica para colecistectomia (idealmente precoce). Alta ambulatorial Inadequada: em processo inflamatório agudo. CPRE de urgência destina-se à coledocolitíase/colangite, não sugeridas aqui (sem icterícia ou dilatação de colédoco). Ácido ursodesoxicólico não trata a colecistite aguda nem é terapia definitiva da litíase sintomática.

Questão 11 de 229

Mulher de 52 anos procura a UBS com dor em cólica no hipocôndrio direito após refeições gordurosas, com irradiação para o dorso e episódios de náusea, há 3 meses. Está afebril e sem icterícia. Qual é o exame de imagem inicial de escolha para investigar a suspeita de colelitíase?

Comentário

A ultrassonografia de abdome superior é o exame inicial de escolha para investigar colelitíase, por alta sensibilidade para cálculos vesiculares, baixo custo, ausência de radiação e ampla disponibilidade no SUS. A tomografia tem baixa sensibilidade para cálculos de colesterol. A colangiorressonância é reservada à suspeita de coledocolitíase. A radiografia simples detecta apenas a minoria de cálculos radiopacos.

Questão 12 de 229

Mulher de 34 anos procura UBS com dor em hipocôndrio direito pós-prandial recorrente, tipo cólica, irradiada para dorso, que melhora espontaneamente em cerca de 2 horas, há 3 meses. Nega febre, icterícia ou colúria. Exame abdominal sem alterações no momento, afebril, sinal de Murphy negativo. Qual a conduta MAIS adequada nesse momento?

Comentário

O quadro é típico de cólica biliar não complicada (dor pós-prandial em HCD que cede espontaneamente, sem febre/icterícia). O exame de escolha inicial, disponível e custo-efetivo, é a ultrassonografia de abdome superior para documentar colelitíase. A CPRE é procedimento terapêutico/diagnóstico invasivo reservado à coledocolitíase/obstrução biliar, não à investigação inicial. Antibiótico e internação não se justificam sem sinais de colecistite ou colangite. Tomografia de urgência é desproporcional para dor cólica autolimitada e ainda sem investigação básica.

Questão 13 de 229

Uma mulher de 34 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro com quadro de febre (38,7 °C), dor no hipocôndrio direito e icterícia iniciados há 2 dias. Relata episódios prévios de dor tipo cólica em hipocôndrio direito após refeições gordurosas. Ao exame apresenta-se ictérica (+2/4), com dor intensa à palpação de hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Exames laboratoriais: bilirrubina total 5,2 mg/dL (direta 4,1), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, leucócitos 15.400/mm³ com desvio à esquerda. A ultrassonografia mostra colelitíase e dilatação da via biliar principal (11 mm) com cálculo em colédoco. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

A tríade de Charcot (febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia) associada a padrão colestático (bilirrubina direta e fosfatase alcalina/GGT elevadas) e coledocolitíase com dilatação da via biliar à USG define colangite aguda. Colecistite alitiásica não cursa tipicamente com icterícia obstrutiva nem coledocolitíase, e há colelitíase presente. Hepatite viral cursaria com transaminases muito elevadas, sem cálculo em colédoco nem febre com dor localizada e Murphy. Pancreatite exigiria elevação de amilase/lipase e dor irradiada em faixa, não descritas; embora possa coexistir, o quadro com tríade de Charcot e obstrução biliar é diagnóstico de colangite.

Questão 14 de 229

Mulher de 52 anos, obesa, chega ao pronto-socorro com dor no hipocôndrio direito há 2 dias, agora contínua e intensa, com febre de 38,5°C e náuseas. Refere episódios prévios de dor após refeições gordurosas. Ao exame: ictérica ausente, dor à palpação em hipocôndrio direito com interrupção da inspiração profunda à palpação (sinal de Murphy positivo), sem defesa generalizada. Tax 38,4°C, FC 96 bpm. Exames: leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevada, bilirrubinas e transaminases normais. Ultrassonografia: colelitíase, parede vesicular espessada (5 mm) e líquido perivesicular. Assinale o diagnóstico e a conduta mais apropriada, respectivamente.

Comentário

Dor persistente em hipocôndrio direito, febre, leucocitose, sinal de Murphy positivo e USG com colelitíase, espessamento parietal e líquido perivesicular firmam colecistite aguda. O manejo envolve internação, jejum, hidratação, analgesia, antibioticoterapia e colecistectomia (idealmente precoce, nas primeiras 72 horas). A colelitíase assintomática não cursa com febre, dor persistente e sinais inflamatórios. A colangite requer icterícia e obstrução biliar (bilirrubinas elevadas), ausentes aqui, com bilirrubinas e transaminases normais. Hepatite viral cursa com elevação importante de transaminases e não com Murphy positivo nem esses achados ecográficos vesiculares.

Questão 15 de 229

Uma mulher de 45 anos, obesa, procura a UBS com dor em cólica no hipocôndrio direito iniciada há 3 horas, após ingestão de alimentação gordurosa. A dor irradia para a região escapular direita e acompanha-se de náuseas e um episódio de vômito. Refere episódios semelhantes, autolimitados, nos últimos meses. Ao exame: afebril, anictérica, sinais vitais estáveis. Abdome flácido, doloroso à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da inspiração profunda durante a palpação subcostal direita (sinal de Murphy positivo), sem descompressão brusca dolorosa. Ultrassonografia prévia demonstra múltiplos cálculos na vesícula biliar. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor em hipocôndrio direito com irradiação escapular após refeição gordurosa, colelitíase e sinal de Murphy positivo caracterizam colecistite aguda (inflamação da vesícula por obstrução do cístico). A ausência de icterícia e febre alta com calafrios afasta colangite (tríade de Charcot: dor, icterícia e febre). Pancreatite aguda cursaria com dor em barra no andar superior do abdome e elevação de amilase/lipase. Úlcera perfurada cursa com dor epigástrica súbita, abdome em tábua e pneumoperitônio, ausentes aqui.

Questão 16 de 229

Mulher de 42 anos, obesa, procura a UBS com dor em hipocôndrio direito há 3 dias, contínua, com piora após refeições gordurosas, náuseas e febre de 38,2°C. Ao exame: dor intensa à palpação do hipocôndrio direito com interrupção da inspiração profunda durante a palpação (Murphy positivo), sem icterícia. Leucograma 15.000/mm³. A ultrassonografia mostra cálculos na vesícula, parede vesicular de 5 mm com duplo contorno e líquido perivesicular; vias biliares de calibre normal, bilirrubinas normais. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta, respectivamente.

Comentário

Dor persistente em hipocôndrio direito, Murphy positivo, febre, leucocitose e USG com parede espessada, duplo contorno e líquido perivesicular configuram colecistite aguda calculosa. A conduta é internação, antibiótico, analgesia e colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas). Coledocolitíase/colangite exigiria dilatação de via biliar, icterícia e bilirrubinas alteradas, ausentes. Cólica biliar simples não cursa com febre, leucocitose e sinais inflamatórios da parede. Hepatite viral daria transaminases muito elevadas e não Murphy positivo com cálculos.

Questão 17 de 229

Mulher de 45 anos, obesa, procura o pronto atendimento com dor intensa em hipocôndrio direito iniciada há 24 horas, contínua, com irradiação para o dorso, associada a náuseas e vômitos. Relata episódios prévios de dor após refeições gordurosas. Ao exame: temperatura de 38,3°C, FC 100 bpm, PA 128/78 mmHg, ictérica (-). Abdome doloroso em hipocôndrio direito, com interrupção da inspiração à palpação profunda do rebordo costal direito (sinal de Murphy positivo). Laboratório: leucócitos 15.200/mm³, bilirrubina total 1,1 mg/dL, fosfatase alcalina e transaminases normais. Ultrassonografia mostra vesícula biliar com parede de 5 mm, cálculos em seu interior e líquido perivesicular. Assinale o diagnóstico e a conduta mais adequada, respectivamente.

Comentário

Dor persistente em hipocôndrio direito por mais de 6 horas, febre, leucocitose, Murphy positivo e USG com parede vesicular espessada, cálculos e líquido perivesicular caracterizam colecistite aguda litiásica. A conduta preconizada é colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas) associada a antibioticoterapia. Coledocolitíase e colangite exigiriam colestase (elevação de bilirrubina direta, FA e dilatação de via biliar), ausentes aqui — e colangite tem a tríade de Charcot (febre, icterícia, dor), não presente. Cólica biliar simples é autolimitada, sem febre, leucocitose ou espessamento parietal, portanto não justifica o quadro inflamatório agudo.

Questão 18 de 229

Mulher, 48 anos, obesa, procura o pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 18 horas, contínua, iniciada após refeição gordurosa, associada a náuseas e febre não aferida. Ao exame: T 38,1 °C, FC 96 bpm, PA 132/84 mmHg. Abdome com dor à palpação profunda do hipocôndrio direito e interrupção da inspiração durante a palpação subcostal (sinal de Murphy positivo). Laboratório: leucócitos 14.500/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 6,2 mg/dL (VR < 0,5), bilirrubina total 1,0 mg/dL (VR 0,3–1,2), FA e GGT normais. Ultrassonografia de abdome: cálculo impactado no infundíbulo vesicular, parede da vesícula de 5 mm (VR até 3 mm) e líquido perivesicular. Qual é o diagnóstico mais provável, segundo os critérios de Tóquio (TG18)?

Comentário

Correta: Os critérios de Tóquio (TG18) para colecistite aguda exigem: Sinal inflamatório local — Murphy positivo, dor/massa em HCD; Sinal inflamatório sistêmico — febre, leucocitose ou PCR elevada; Achados de imagem característicos. Diagnóstico definitivo = 1 item de A + 1 de B + 1 de C. A paciente preenche Murphy+, febre+leucocitose+PCR e USG com parede espessada, cálculo impactado e líquido perivesicular. Errada: bilirrubina e canaliculares normais, USG sem dilatação de via biliar — não há obstrução coledociana nem tríade de Charcot. Errada: cólica biliar é autolimitada (< 6 h), sem febre, sem leucocitose e sem sinais inflamatórios de imagem. Errada: não há elevação de amilase/lipase nem dor em faixa; o quadro é focal em HCD. Errada: colangite esclerosante é doença crônica de vias biliares, sem apresentação aguda com Murphy e cálculo impactado.

Questão 19 de 229

Homem, 67 anos, diabético e hipertenso, é internado com colecistite aguda calculosa confirmada por critérios de Tóquio. Evolui em 24 horas com hipotensão (PA 84/52 mmHg) refratária a volume, necessitando de noradrenalina, e oligúria com creatinina de 2,4 mg/dL (basal 1,0). Leucócitos 21.000/mm³, lactato 3,8 mmol/L. Segundo a classificação de gravidade dos critérios de Tóquio (TG18), como se classifica o quadro e qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: o TG18 classifica como Grau III (grave) a colecistite associada a disfunção de pelo menos um órgão/sistema: cardiovascular (hipotensão exigindo vasopressor), renal (creatinina > 2,0 mg/dL ou oligúria), neurológico, respiratório, hepático ou hematológico. O paciente tem disfunção cardiovascular (noradrenalina) e renal (Cr 2,4) — Grau III. A conduta é suporte da disfunção orgânica, antibioticoterapia e, na maioria, drenagem da vesícula (colecistostomia percutânea) para controle do foco, adiando a colecistectomia até estabilização em centro com condições. Errada: no Grau III a cirurgia imediata sem estabilização aumenta a mortalidade; prioriza-se suporte e drenagem. Errada: os dados configuram disfunção orgânica (Grau III), não Grau II. Errada: Grau I é o quadro leve sem disfunção nem inflamação intensa. Errada: Grau II com inflamação intensa não dispensa controle de foco; e o caso é Grau III, não II.

Questão 20 de 229

Mulher, 55 anos, com colecistite aguda calculosa Grau I (leve) pelos critérios de Tóquio, diagnosticada há 2 dias, sem comorbidades relevantes e sem contraindicações anestésicas, permanece internada com bom estado geral após início de antibiótico e analgesia. A equipe discute o momento ideal da colecistectomia laparoscópica. Qual é a conduta recomendada pelas diretrizes atuais (TG18)?

Comentário

Correta: Para colecistite aguda Grau I (e Grau II selecionado) em paciente sem contraindicação, o TG18 e ensaios randomizados (ex.: ACDC) recomendam colecistectomia laparoscópica precoce, na mesma internação, idealmente dentro de 7 dias do início dos sintomas (72 h é o alvo clássico), pois reduz tempo total de internação, custos e complicações versus a cirurgia tardia. Errada: a estratégia de intervalo (6–8 semanas) foi superada pela precoce, que tem desfechos iguais ou melhores e evita reinternações por recidiva. Errada: colecistostomia é reservada a pacientes de alto risco cirúrgico (frequentemente Grau III), não é 1ª linha no Grau I. Errada: CPRE só está indicada se houver coledocolitíase/colangite associada, o que não é o caso. Errada: a via laparoscópica é o padrão-ouro; a conversão para aberta é exceção, não regra.

Questão 21 de 229

Homem, 66 anos, hipertenso, admitido há 12 horas com colangite aguda por coledocolitíase. Evolui com PA 82/50 mmHg mantida após 2.000 mL de cristaloide, FC 118 bpm, FR 26 ipm, confusão mental, oligúria e necessidade de noradrenalina. Exames: leucócitos 22.000/mm³ (VR 4.000–11.000), bilirrubina total 7,2 mg/dL (VR até 1,2), creatinina 2,4 mg/dL (VR até 1,3), INR 1,6 (VR até 1,2), plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–450.000), lactato 4,1 mmol/L. Iniciados antibioticoterapia de amplo espectro e suporte hemodinâmico. Segundo as diretrizes de Tóquio (TG18), qual é a classificação de gravidade e a conduta prioritária quanto à drenagem biliar?

Comentário

Correta: pelos critérios de Tóquio (TG18), a colangite é grau III (grave) quando há disfunção de pelo menos um órgão/sistema — aqui há disfunção cardiovascular (hipotensão exigindo vasopressor), neurológica (confusão), renal (creatinina >2,0/oligúria), hematológica (plaquetas <100.000) e de coagulação (INR >1,5). Na colangite grave a drenagem biliar (idealmente CPRE) é de urgência, realizada assim que se obtém estabilização hemodinâmica mínima, junto com antibiótico e suporte de órgãos. Classificar como grau II erra (é grau III, não II) e na conduta (a drenagem não pode ser eletiva/postergada nem substituída por colecistectomia imediata como controle da fonte biliar obstrutiva). Erra: grosseiramente: há falência multiorgânica, incompatível com grau I. Erra: coagulopatia e plaquetopenia devem ser corrigidas em paralelo, mas não se posterga indefinidamente a drenagem numa colangite grave — o atraso aumenta a mortalidade.

Questão 22 de 229

Mulher, 68 anos, diabética e hipertensa, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 4 dias, associada a febre e mal-estar progressivo. Ao exame: T 38,7 °C, PA 82/50 mmHg (mantida apenas com noradrenalina em infusão contínua), FC 118 bpm, sinal de Murphy positivo e massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito. Exames: leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,6–1,1), INR 1,7 e plaquetas 90.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Ultrassonografia: parede vesicular de 6 mm, líquido pericolecístico e cálculo impactado no infundíbulo. De acordo com o Tokyo Guidelines (TG18), a classificação de gravidade e a conduta inicial mais apropriada são:

Comentário

Correta: No TG18, colecistite aguda Grau III (grave) é definida pela presença de disfunção de pelo menos um órgão/sistema. A paciente tem disfunção cardiovascular (hipotensão dependente de noradrenalina), renal (Cr 2,4), hepática/coagulação (INR 1,7) e hematológica (plaquetas 90.000) — qualquer uma já basta para Grau III. A conduta é estabilização com suporte às disfunções, controle do foco por drenagem/colecistostomia percutânea e colecistectomia diferida após compensação. Grau I exige ausência de critérios de moderada/grave — não é o caso. Grau II baseia-se em leucócitos >18.000, massa palpável, duração >72 h ou inflamação local marcada; embora presentes aqui, a disfunção orgânica sobrepõe e reclassifica para Grau III. O quadro preenche critérios diagnósticos (sinal local + resposta sistêmica + imagem característica). Em Grau III com instabilidade, a cirurgia imediata (ainda mais aberta de urgência) aumenta a mortalidade; prioriza-se drenagem e cirurgia diferida.

Questão 23 de 229

Mulher, 42 anos, obesa, relata episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito desencadeados por refeições gordurosas, com duração de 1 a 3 horas e resolução espontânea, ao longo dos últimos 6 meses. No momento da consulta está assintomática. Ao exame: T 36,5 °C, sinal de Murphy negativo, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Exames: leucócitos 8.000/mm³ (VR 4.000–11.000), bilirrubina total 0,7 mg/dL (VR até 1,2), fosfatase alcalina e GGT normais. Ultrassonografia: múltiplos cálculos na vesícula biliar, parede de 2 mm, ausência de líquido pericolecístico e via biliar principal de calibre normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Correta: o quadro é de colelitíase sintomática (cólica biliar recorrente): dor típica autolimitada, sem febre, Murphy negativo, leucograma e provas hepáticas normais e US sem sinais inflamatórios (parede fina, sem líquido pericolecístico). Não há colecistite aguda. A conduta para colelitíase sintomática é colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Antibiótico e urgência seriam para colecistite/colangite, ausentes aqui. CPRE é para coledocolitíase/colangite — via biliar normal e bilirrubinas/canaliculares normais afastam obstrução. A dissolução com ácido ursodesoxicólico tem baixa eficácia, alta recidiva e não é padrão frente à colecistectomia. Colecistostomia é resgate em colecistite grave/alto risco cirúrgico, não em cólica biliar de paciente hígida.

Questão 24 de 229

Homem, 55 anos, procura o pronto-socorro com dor contínua em hipocôndrio direito há 24 horas, acompanhada de febre. Ao exame: T 38,2 °C, FC 96 bpm, sinal de Murphy positivo, ausência de icterícia. Exames: leucócitos 14.000/mm³ (VR 4.000–11.000), bilirrubina total 0,9 mg/dL (VR até 1,2). Ultrassonografia: cálculo vesicular, espessamento da parede da vesícula (5 mm), líquido pericolecístico e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: Há sinal local de inflamação (Murphy positivo), resposta sistêmica (febre + leucocitose) e imagem característica (parede espessada, líquido pericolecístico, Murphy ultrassonográfico) — preenche o critério diagnóstico definitivo de colecistite aguda pelo TG18. Colangite cursaria com a tríade de Charcot (febre, icterícia e dor), com hiperbilirrubinemia e dilatação de vias biliares — ausentes. Coledocolitíase costuma dar icterícia/colestase e dilatação da via biliar principal, não vistas aqui. Pancreatite exige dor epigástrica com irradiação e elevação de amilase/lipase, não descritas. Apendicite localiza-se em fossa ilíaca direita e não explica os achados vesiculares ao US.

Questão 25 de 229

Mulher, 38 anos, obesa, procura o pronto-socorro por dor em cólica no hipocôndrio direito iniciada há 5 horas, cerca de 30 minutos após jantar gorduroso, acompanhada de náuseas. Refere que a dor cedeu espontaneamente na última hora. Ao exame: afebril (T 36,5 °C), PA 128/78 mmHg, FC 78 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98%. Abdome flácido, com dor leve à palpação do hipocôndrio direito, sinal de Murphy negativo. Exames: leucócitos 8.200/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 4 mg/L (VR < 5), bilirrubina total 0,8 mg/dL (VR < 1,2), fosfatase alcalina e GGT normais. Ultrassonografia: múltiplos cálculos móveis na vesícula, parede de 2 mm (VR < 4 mm), sem líquido perivesicular e sem dilatação das vias biliares. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta indicada?

Comentário

Correta: Pelos critérios de Tóquio (TG18), colecistite aguda exige sinal local de inflamação (A: Murphy ou massa/dor em HD) + sinal sistêmico (B: febre, PCR ou leucocitose) + imagem característica. Aqui a paciente tem Murphy negativo, está afebril, com leucócitos e PCR normais e US mostrando cálculos SEM parede espessada nem líquido perivesicular — não preenche critérios. Dor típica, autolimitada e desencadeada por alimento gorduroso, com colelitíase à US, define cólica biliar (colelitíase sintomática), cuja conduta é colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Erra: não há critério inflamatório local, sistêmico nem de imagem para colecistite. Erra: bilirrubina, FA/GGT normais e via biliar não dilatada afastam coledocolitíase. Erra HIDA/discinesia só se investiga quando há sintomas biliares SEM cálculos — e aqui há litíase. Erra: a presença de cálculos e a dor biliar típica explicam o quadro, tornando dispepsia funcional diagnóstico de exclusão inadequado.

Questão 26 de 229

Homem, 72 anos, diabético, com dor no hipocôndrio direito e febre há 3 dias, é levado ao pronto-socorro sonolento e confuso. PA 84/50 mmHg mantida com noradrenalina, FC 112 bpm, FR 24 ipm, SatO2 93%, diurese < 0,5 mL/kg/h. Exames: leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 2,6 mg/dL (VR 0,7–1,3; basal 1,0), INR 1,6 (VR < 1,2), plaquetas 90.000/mm³ (VR 150.000–400.000), lactato 4,2 mmol/L. Ultrassonografia: vesícula distendida, parede de 6 mm, cálculo impactado no infundíbulo e líquido perivesicular. Firmado o diagnóstico de colecistite aguda. De acordo com os critérios de Tóquio, qual a classificação de gravidade e a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o TG18 classifica como Grau III (grave) a colecistite associada a disfunção de qualquer órgão/sistema. O paciente tem disfunção cardiovascular (hipotensão dependente de vasopressor), neurológica (rebaixamento), renal (creatinina > 2,0 e oligúria), hematológica (plaquetas < 100.000) e da coagulação (INR > 1,5) — múltiplos critérios de Grau III. Nesse cenário de alto risco, a recomendação é estabilização com suporte a órgãos, antibioticoterapia e drenagem vesicular (colecistostomia percutânea), postergando a colecistectomia. Erra: a classificação é correta, mas cirurgia de urgência imediata em paciente instável e de alto risco aumenta a mortalidade; drenagem é a via segura. A e D erram na gravidade — há disfunção orgânica, o que ultrapassa o Grau II (definido por leucócitos > 18.000, massa palpável, duração > 72 h ou inflamação local acentuada, sem falência orgânica). Erra: grosseiramente: o quadro é grave, e ATB isolado é insuficiente.

Questão 27 de 229

Mulher, 60 anos, com dor no hipocôndrio direito há 2 dias e febre de 38,4 °C. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, sinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais: leucócitos 14.500/mm³ (VR 4.000–11.000) e PCR 85 mg/L (VR < 5). O médico assistente considera que a paciente já preenche o componente de sinais locais (A) e o de inflamação sistêmica (B) dos critérios de Tóquio, configurando diagnóstico SUSPEITO de colecistite aguda. Qual o próximo passo mais adequado para confirmar o diagnóstico DEFINITIVO?

Comentário

No TG18, o diagnóstico é SUSPEITO com um item de sinais locais (ex.: Murphy) somado a um item de inflamação sistêmica (ex.: febre, leucocitose, PCR elevada) — exatamente o caso. Para o diagnóstico DEFINITIVO é necessário acrescentar o critério de achados de imagem característicos (parede espessada, distensão, cálculo/lama, líquido perivesicular). O exame de imagem inicial de escolha é a ultrassonografia abdominal, por acurácia, disponibilidade, baixo custo e ausência de radiação. Iniciar antibiótico e indicar colecistectomia sem novo exame de imagem erra: pular a imagem impede a confirmação do critério de imagem e pode levar a cirurgia sem diagnóstico firmado. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica erra porque é intervenção para a via biliar principal (coledocolitíase), não confirma colecistite e tem riscos. A tomografia de abdome erra porque é método complementar (2ª linha), útil em complicações ou dúvida, não o primeiro exame. E a cintilografia hepatobiliar (HIDA) tem alta sensibilidade, mas é reservada a casos duvidosos após a ultrassonografia, não sendo exame inicial obrigatório.

Questão 28 de 229

Mulher, 45 anos, obesa, procura o pronto-socorro com dor no hipocôndrio direito há 18 horas, contínua, iniciada após refeição gordurosa e associada a náuseas. Ao exame: T 38,2 °C, FC 96 bpm, PA 130x80 mmHg. Abdome doloroso à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção súbita da inspiração à palpação profunda subcostal direita (sinal de Murphy positivo). Laboratório: leucócitos 14.500/mm³ (VR 4.000–11.000), PCR 8,5 mg/dL (VR <0,5), bilirrubina total 0,9 mg/dL (VR <1,2). Ultrassonografia de abdome: múltiplos cálculos na vesícula, parede vesicular de 5 mm (VR <3) e líquido pericolecístico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Pelos critérios de Tóquio (TG18), o diagnóstico de colecistite aguda combina sinal local de inflamação (Murphy positivo/dor em HD), sinal sistêmico (febre, leucocitose, PCR elevada) e achado de imagem característico (parede espessada >3 mm, cálculos, líquido pericolecístico) — todos presentes, fechando diagnóstico definitivo. Cólica biliar: a dor é autolimitada (<6 h), sem febre, sem leucocitose/PCR e sem sinais inflamatórios na vesícula — aqui há inflamação franca. Colangite: exigiria a tríade de Charcot com icterícia/colestase e obstrução da via biliar; a bilirrubina é normal. Coledocolitíase: cursaria com colestase (bilirrubina/FA/GGT elevadas) e via biliar dilatada, ausentes. Colelitíase assintomática: incompatível com quadro álgico, febril e com sinais de inflamação vesicular.

Questão 29 de 229

Homem, 52 anos, previamente hígido, com dor em hipocôndrio direito há 48 horas, febre e sinal de Murphy positivo. Ultrassom e laboratório confirmam colecistite aguda: leucócitos 13.000/mm³, sem massa palpável, bilirrubinas normais e via biliar não dilatada. Está hemodinamicamente estável, sem disfunção orgânica, sendo classificado como colecistite aguda leve (Grau I de Tóquio). Além de antibioticoterapia e analgesia, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Nas diretrizes de Tóquio (TG18), a colecistite aguda leve (Grau I) em paciente de baixo risco tem como padrão a colecistectomia videolaparoscópica precoce, na mesma internação (idealmente nas primeiras 72 h), que reduz morbidade, tempo de internação e recidivas frente à cirurgia tardia. Adiar 6–8 semanas: estratégia antiga, hoje reservada a contraindicações à cirurgia precoce — expõe o paciente a recorrências e conversão. Colecistostomia: indicada em Grau III ou alto risco proibitivo, não em paciente estável de baixo risco. CPRE: destinada à via biliar (coledocolitíase/colangite), ausente aqui — bilirrubina normal e via não dilatada. Colecistectomia aberta tardia: a via preferencial é laparoscópica precoce; conversão para aberta é decisão intraoperatória, não indicação eletiva de retardar.

Questão 30 de 229

Mulher, 78 anos, hipertensa e diabética, com colecistite aguda confirmada há 4 dias. Apresenta-se torporosa, PA 80x50 mmHg mantida com noradrenalina, FC 118 bpm, oligúrica, com creatinina 2,8 mg/dL (VR 0,6–1,2), lactato elevado e plaquetas 90.000/mm³ (VR 150.000–450.000). É considerada de altíssimo risco cirúrgico. Além de ressuscitação volêmica, suporte em UTI e antibioticoterapia de amplo espectro, qual é a conduta mais adequada para o controle do foco infeccioso nesta paciente?

Comentário

Correta: a paciente tem colecistite aguda grave (Grau III de Tóquio) — há disfunção orgânica: cardiovascular (hipotensão dependente de vasopressor), renal (creatinina >2,0 e oligúria) e hematológica (plaquetas <100.000). Em Grau III com alto risco cirúrgico, a recomendação do TG18 é controle do foco com drenagem por colecistostomia percutânea, adiando a colecistectomia definitiva para após estabilização. Colecistectomia de urgência, laparoscópica ou aberta: mortalidade proibitiva no paciente instável com disfunção de múltiplos órgãos; a cirurgia definitiva é postergada. CPRE: trata a via biliar (colangite/coledocolitíase), não drena a vesícula — não controla este foco. Só antibiótico: insuficiente diante de sepse de foco não drenado, com risco de evolução para gangrena/perfuração; é preciso controlar o foco.

Questão 31 de 229

Homem, 68 anos, hipertenso, é levado ao pronto-socorro com febre alta (39,2 °C) com calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia há 2 dias. No exame, mostra-se sonolento e desorientado. PA 82/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 ipm, SatO2 94% em ar ambiente. Laboratório: leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000–11.000), bilirrubina total 8,2 mg/dL (VR até 1,2) com predomínio de direta, creatinina 2,4 mg/dL (VR 0,7–1,3), INR 1,8 (VR até 1,2), lactato 3,8 mmol/L. Ultrassonografia: colédoco dilatado (12 mm) com imagem de cálculo em seu interior. Iniciada expansão volêmica sem resposta pressórica adequada, com necessidade de noradrenalina. Qual é a conduta mais apropriada? Assinale a alternativa correta.

Comentário

O paciente apresenta a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito) acrescida de hipotensão refratária e alteração do sensório — a pêntade de Reynolds. Pelos critérios de Tóquio (TG18), a presença de disfunção orgânica (hipotensão com necessidade de vasopressor, alteração de consciência, creatinina e INR elevados) define colangite aguda GRAVE (Grau III). O manejo reúne três pilares: ressuscitação, antibiótico de amplo espectro e DRENAGEM BILIAR DE URGÊNCIA (idealmente em menos de 24 h), sendo a CPRE a via de escolha. Agendar a CPRE para 48–72 h erra: colangite Grau III não admite drenagem postergada, e o retardo aumenta a mortalidade. A colecistectomia não drena o colédoco obstruído, e operar um paciente séptico instável é inadequado. Antibiótico isolado com observação é insuficiente: a via obstruída precisa de descompressão precoce. A coledocotomia aberta tem morbimortalidade proibitiva no paciente instável e foi suplantada pela drenagem endoscópica como primeira linha.

Questão 32 de 229

Mulher, 45 anos, obesa, procura o pronto-socorro com dor no hipocôndrio direito há 18 horas, contínua, iniciada após refeição gordurosa, associada a náuseas e vômitos. Refere episódios prévios de dor semelhante, porém mais breves, nos últimos meses. Ao exame: T 38,1 °C, FC 96 bpm, PA 128x78 mmHg. Abdome doloroso à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da inspiração durante a palpação nessa região (sinal de Murphy positivo). Laboratório: leucócitos 14.500/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda, PCR 8,0 mg/dL (VR < 0,5); bilirrubinas e enzimas hepáticas normais. Ultrassonografia de abdome: cálculos na vesícula biliar, parede vesicular espessada (5 mm) e líquido perivesicular. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Colecistite aguda. O caso reúne os três eixos dos Critérios de Tóquio: sinais locais de inflamação (sinal de Murphy positivo, dor/massa em hipocôndrio direito), sinais sistêmicos de inflamação (febre 38,1 °C, leucocitose 14.500 com desvio à esquerda, PCR elevada) e achados de imagem característicos (cálculo com parede vesicular espessada e líquido perivesicular na USG) — configurando diagnóstico definitivo de colecistite aguda. Coledocolitíase cursa com colestase (hiperbilirrubinemia, elevação de FA/GGT) e cálculo na via biliar principal, ausentes aqui, onde bilirrubinas e enzimas estão normais. Colangite aguda exige colestase e sinais de infecção da via biliar (classicamente a tríade de Charcot: febre, icterícia e dor em HCD); não há icterícia nem alteração das bilirrubinas. Pancreatite aguda requer dor epigástrica típica e elevação de amilase/lipase (≥3× o VR), não solicitada/alterada, e a clínica é focal em HCD com Murphy positivo. Cólica biliar simples é autolimitada (< 6 horas), sem febre, leucocitose ou espessamento de parede/líquido perivesicular — a presença desses achados inflamatórios afasta a cólica e caracteriza a colecistite.

Questão 33 de 229

Mulher de 43 anos, obesa, comparece à UPA com dor no hipocôndrio direito iniciada há 12 horas, contínua, surgida após ingestão de feijoada, associada a náuseas e dois episódios de vômitos. Relata episódios prévios semelhantes, porém de menor intensidade e curta duração, após refeições gordurosas. Ao exame: temperatura axilar de 38,2°C, dor à palpação do hipocôndrio direito com interrupção súbita da inspiração durante a palpação profunda (sinal de Murphy). Leucograma com 14.500 leucócitos/mm³. A ultrassonografia de abdome evidencia cálculos no interior da vesícula biliar, espessamento da parede vesicular (5 mm) e líquido pericolecístico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Tóquio para colecistite aguda: sinal local de inflamação (Murphy positivo), sinal sistêmico (febre e leucocitose) e imagem característica (parede espessada, cálculos e líquido pericolecístico) — diagnóstico definitivo. A cólica biliar não complicada é autolimitada e sem sinais inflamatórios (febre/leucocitose/Murphy). A coledocolitíase cursaria com icterícia e colédoco dilatado, ausentes aqui. A pancreatite exigiria elevação de amilase/lipase e dor epigástrica em faixa, não descritas.

Questão 34 de 229

Mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando três episódios, nos últimos dois meses, de dor em cólica no hipocôndrio direito com irradiação para a escápula, desencadeados após refeições gordurosas, com duração de cerca de 40 minutos e resolução espontânea. Encontra-se assintomática no momento da consulta. Ao exame: afebril, abdome indolor à palpação e sinal de Murphy negativo. O leucograma é normal. A ultrassonografia de abdome, realizada durante a investigação, demonstra múltiplos cálculos na vesícula biliar, com parede de espessura normal e sem líquido pericolecístico. Qual é o diagnóstico e a conduta mais apropriada?

Comentário

A paciente tem colelitíase SINTOMÁTICA (cólicas biliares típicas recorrentes), mas não preenche os critérios de Tóquio para colecistite aguda — está afebril, com Murphy negativo, leucograma normal e sem sinais inflamatórios à ultrassonografia. A conduta padrão para colelitíase sintomática é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Não há colecistite aguda, portanto não cabe urgência/antibiótico. Não é assintomática — a presença de sintomas típicos justamente indica a cirurgia. Sem icterícia ou colédoco dilatado, não se caracteriza coledocolitíase nem se justifica CPRE.

Questão 35 de 229

Homem de 60 anos, hipertenso, é admitido no pronto-socorro com dor no hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo há 48 horas. A ultrassonografia confirma colecistite aguda, com parede vesicular de 6 mm e cálculo impactado no infundíbulo. Leucócitos de 16.000/mm³. Os sinais vitais permanecem estáveis, sem evidência de disfunção orgânica (cardiovascular, renal, respiratória ou neurológica). Após início de hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia, o paciente mantém-se hemodinamicamente estável. Considerando as diretrizes atuais (critérios de Tóquio) e a disponibilidade de centro cirúrgico, qual é a conduta definitiva mais adequada para este paciente?

Comentário

Trata-se de colecistite aguda sem disfunção orgânica e sem critérios de gravidade maior (Grau I/II de Tóquio) em paciente estável — a conduta definitiva recomendada é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, na mesma internação, associada ao suporte clínico e antibiótico já iniciados, por oferecer melhores desfechos que a cirurgia tardia. A colecistostomia percutânea reserva-se a doentes de altíssimo risco cirúrgico ou Grau III instável, o que não é o caso. Antibiótico isolado com alta expõe à recidiva e complicações. A CPRE trata coledocolitíase/colangite, ausentes neste paciente (sem icterícia ou colédoco dilatado).

Questão 36 de 229

Mulher de 58 anos, hipertensa, procura a UPA com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, febre alta acompanhada de calafrios (Tax 39 °C) e icterícia de progressão rápida. Refere episódios prévios de cólica biliar. Ao exame: ictérica (+++/4+), dor à palpação em hipocôndrio direito, PA 120/80 mmHg, FC 98 bpm, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: bilirrubina total 6,2 mg/dL (direta 4,8), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, leucócitos 16.000/mm³ com desvio à esquerda. Ultrassonografia de abdome: colédoco dilatado (11 mm) com imagem hiperecogênica sugestiva de cálculo em seu interior. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de Charcot (dor em HCD + febre com calafrios + icterícia) somada à colestase laboratorial e ao colédoco dilatado com cálculo caracteriza a colangite aguda, infecção da via biliar obstruída (critérios de Tóquio). Colecistite aguda cursa com dor e Murphy positivo, mas sem a colestase intensa nem a dilatação do colédoco. Hepatite viral eleva predominantemente as transaminases, sem o padrão obstrutivo (FA/GGT) nem calafrios. Pancreatite biliar cursaria com dor epigástrica irradiada ao dorso e amilase/lipase elevadas, ausentes no quadro.

Questão 37 de 229

Uma mulher de 46 anos, obesa (IMC 33 kg/m²), procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor no hipocôndrio direito iniciada há 18 horas, cerca de duas horas após ingestão de feijoada. Refere náuseas, dois episódios de vômito e sensação febril. Relata episódios prévios de dor semelhante, porém mais fugaz, após refeições gordurosas. Ao exame: temperatura axilar de 38,2 °C, PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm. Abdome com dor à palpação do hipocôndrio direito e interrupção da inspiração profunda durante a palpação subcostal (sinal de Murphy positivo), sem icterícia. Ultrassonografia mostra espessamento da parede vesicular (5 mm), cálculos no interior da vesícula e líquido pericolecístico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A associação de sinal de Murphy positivo (inflamação local) + febre (resposta sistêmica) + achados ultrassonográficos (parede espessada, cálculos, líquido pericolecístico) preenche os critérios de Tóquio para colecistite aguda. A cólica biliar simples é autolimitada, dura poucas horas e cursa sem febre ou sinais inflamatórios na parede vesicular. A pancreatite aguda exigiria elevação de amilase/lipase e dor em faixa/epigástrio. A colangite aguda cursaria com icterícia e a tríade de Charcot (dor + febre + icterícia), ausente aqui.

Questão 38 de 229

Uma mulher de 39 anos está internada na enfermaria de cirurgia com diagnóstico de colecistite aguda calculosa, com início dos sintomas há cerca de 24 horas. Encontra-se em bom estado geral, hemodinamicamente estável, com temperatura de 37,9 °C, leucócitos de 13.000/mm³, sem icterícia e com bilirrubinas e enzimas canaliculares normais. A ultrassonografia mostra vesícula com cálculos e parede espessada, sem coleção pericolecística volumosa, e via biliar principal de calibre normal. Não há comorbidades relevantes. Segundo as diretrizes atuais (critérios de Tóquio, colecistite grau I/leve), qual é a conduta de escolha para esta paciente?

Comentário

Na colecistite aguda leve (grau I de Tóquio), em paciente estável e sem risco cirúrgico proibitivo, a conduta de escolha é a colecistectomia laparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas), associada a antibioticoterapia — reduz tempo de internação e complicações em comparação à cirurgia postergada. A estratégia de aguardar 8–12 semanas foi superada pela evidência de superioridade da abordagem precoce. A CPRE é reservada à suspeita de coledocolitíase/colangite, ausente aqui (bilirrubinas e via biliar normais). A colecistostomia percutânea destina-se a pacientes graves ou de altíssimo risco cirúrgico, não como definitiva nesta paciente estável.

Questão 39 de 229

Mulher de 45 anos, obesa, procura a UPA com dor contínua em hipocôndrio direito há 18 horas, iniciada após jantar gorduroso, com irradiação para a escápula direita, náuseas e dois episódios de vômitos. Refere episódios prévios semelhantes, porém mais curtos e autolimitados. Ao exame: temperatura axilar de 38,3 °C, FC de 96 bpm, PA de 130x80 mmHg, sem icterícia; abdome doloroso à palpação profunda do hipocôndrio direito, com interrupção da inspiração durante a palpação subcostal, sem descompressão brusca dolorosa. Exames: leucócitos 14.500/mm³ com 6% de bastões, PCR 8,2 mg/dL, bilirrubina total 1,0 mg/dL, amilase normal. Ultrassonografia: vesícula com múltiplos cálculos, parede de 5 mm, líquido perivesicular, sem dilatação de vias biliares. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta indicada?

Comentário

O caso preenche os critérios de Tóquio (2018) para colecistite aguda: sinal de Murphy positivo (critério A, sinal local de inflamação), febre e elevação de PCR/leucócitos (critério B, inflamação sistêmica) e ultrassonografia com cálculos, espessamento parietal e líquido perivesicular (critério C, achado de imagem) — um item de A + um de B + confirmação em C fecham diagnóstico definitivo. Sem disfunção orgânica e sem os marcadores de grau II (leucocitose >18.000, massa palpável, duração >72 h, inflamação local acentuada), trata-se de grau I (leve), cujo tratamento de escolha é antibioticoterapia com colecistectomia videolaparoscópica precoce na mesma internação. Cólica biliar por colelitíase é dor autolimitada (<6 h), sem febre, sem leucocitose e sem alterações inflamatórias na parede vesicular — não é o caso. Coledocolitíase cursaria com colestase (bilirrubina e canaliculares elevadas) e dilatação de vias biliares, ausentes aqui. E colangite aguda exige evidência de inflamação sistêmica associada a colestase/icterícia e dilatação biliar (tríade de Charcot), o que a bilirrubina normal e o ultrassom afastam.

Questão 40 de 229

Mulher de 38 anos, multípara, comparece à unidade básica de saúde relatando episódio de dor intensa em epigástrio e hipocôndrio direito iniciado três horas após almoço gorduroso na véspera, com duração aproximada de quatro horas, acompanhada de náuseas, que cedeu completamente após analgesia na UPA. Refere dois episódios semelhantes nos últimos seis meses. Está assintomática no momento. Ao exame: afebril, PA de 120x75 mmHg, FC de 72 bpm, anictérica; abdome flácido, indolor, sem defesa e com interrupção da inspiração à palpação subcostal direita ausente. Exames trazidos: leucócitos 8.200/mm³, PCR 0,4 mg/dL, bilirrubinas e transaminases normais. Ultrassonografia: cálculo único de 1,2 cm móvel na vesícula, parede de 2 mm, sem líquido perivesicular, colédoco de 4 mm. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A paciente teve dor biliar típica autolimitada (<6 h), está assintomática, afebril, com sinal de Murphy negativo, sem leucocitose nem elevação de PCR e com ultrassonografia mostrando cálculo com parede vesicular normal (2 mm) e sem líquido perivesicular — ou seja, nenhum critério de Tóquio para colecistite aguda é preenchido, faltando tanto o critério A de sinais locais quanto o B de inflamação sistêmica. O quadro é de colelitíase sintomática (cólica biliar), cuja conduta é colecistectomia videolaparoscópica eletiva, pois episódios recorrentes e risco de complicações justificam a indicação cirúrgica programada, sem urgência. As duas opções que diagnosticam colecistite aguda erram porque não há sinais locais nem sistêmicos de inflamação, e internação/urgência exporiam a paciente a risco desnecessário. Chamar de dispepsia funcional é incorreto: o cálculo não é incidental, já que a dor é biliar típica e recorrente — colelitíase assintomática é que não teria indicação cirúrgica de rotina.

Questão 41 de 229

Homem de 72 anos, diabético e hipertenso, é levado ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há quatro dias, febre e prostração progressiva, com piora nas últimas horas. Ao exame: sonolento, temperatura de 38,8 °C, FC de 120 bpm, FR de 26 irpm, PA de 80x50 mmHg mantida após infusão de 2.000 mL de cristaloide, necessitando de noradrenalina; abdome com dor intensa e defesa no hipocôndrio direito, com interrupção da inspiração à palpação subcostal. Exames: leucócitos 22.000/mm³, PCR 25 mg/dL, creatinina 2,4 mg/dL (basal 1,0), bilirrubina total 1,4 mg/dL, INR 1,3. Ultrassonografia: vesícula distendida, cálculo impactado no infundíbulo, parede de 8 mm, líquido perivesicular, colédoco de 5 mm. Quais são, respectivamente, a classificação de gravidade e a conduta mais adequada?

Comentário

Pelos critérios de Tóquio (2018), a colecistite aguda é grau III (grave) quando há disfunção de pelo menos um órgão/sistema — aqui há disfunção cardiovascular (hipotensão refratária à volume, exigindo vasopressor), renal (creatinina >2,0 mg/dL) e neurológica (sonolência) —, o que define a conduta: estabilização em terapia intensiva, antibioticoterapia venosa de amplo espectro e drenagem biliar urgente. Em paciente idoso, com múltiplas disfunções e alto risco cirúrgico, a drenagem vesicular percutânea (colecistostomia) é a opção recomendada, com colecistectomia diferida após a recuperação. Grau I está errado porque exclui, por definição, disfunção orgânica. Grau II (leucocitose >18.000, massa palpável, sintomas >72 h ou inflamação local acentuada) seria a classificação se não houvesse disfunção orgânica — e, ainda assim, antibioticoterapia isolada com cirurgia tardia não contemplaria o choque atual. Colangite aguda é improvável: a bilirrubina está praticamente normal e o colédoco não está dilatado, com cálculo impactado no infundíbulo (e não na via biliar principal), de modo que a CPRE não drenaria o foco infeccioso, que é a vesícula.

Questão 42 de 229

Uma mulher de 62 anos é atendida na UPA com dor abdominal em hipocôndrio direito, iniciada há 2 dias, contínua, associada a febre de 39 °C com calafrios. Refere colecistectomia videolaparoscópica há 8 anos. Acompanhante relata que a paciente está confusa desde a manhã. Ao exame: regular estado geral, ictérica (+2/+4), desorientada no tempo, PA 88 x 52 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm, temperatura axilar 39,2 °C. Abdome flácido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: leucócitos 19.500/mm³ com 12% de bastões, PCR 210 mg/L, bilirrubina total 7,8 mg/dL (direta 6,1 mg/dL), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, amilase normal. Ultrassonografia de abdome: colédoco de 12 mm com imagem hiperecogênica com sombra acústica em seu terço distal.

Comentário

A paciente preenche a tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia) acrescida de confusão mental e hipotensão, completando a pêntade de Reynolds — colangite aguda grave (Tóquio grau III) por coledocolitíase residual, confirmada pela ultrassonografia com colédoco dilatado e cálculo distal. O manejo preconizado é suporte hemodinâmico imediato, antibioticoterapia venosa de amplo espectro e, sobretudo, DRENAGEM BILIAR DE URGÊNCIA (CPRE com papilotomia/extração ou drenagem), pois a obstrução mantida perpetua a sepse. Colecistite aguda alitiásica é insustentável: a paciente é colecistectomizada e não há vesícula a drenar. Pancreatite aguda biliar está afastada pela amilase normal e pela ausência de dor em faixa; além disso, o padrão é colestático puro. Abscesso hepático não explica o colédoco dilatado com cálculo nem o padrão obstrutivo, e a ultrassonografia não mostrou coleção hepática.

Questão 43 de 229

Um homem de 72 anos, com colelitíase conhecida, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia há 24 horas. Exame físico: confuso, temperatura axilar 39,1 °C, frequência cardíaca 126 bpm, frequência respiratória 28 irpm, pressão arterial 82/44 mmHg mantida após 30 mL/kg de cristaloide, icterícia 3+/4+ e dor à palpação do hipocôndrio direito. Exames: leucócitos 22.000/mm³ com desvio à esquerda, bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 5,4), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, lactato 4,5 mmol/L. Ultrassonografia de abdome: colédoco dilatado (12 mm) com imagem de cálculo em seu interior. Hemoculturas colhidas e antibiótico intravenoso já iniciado. O diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

Correta: a tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia) com confusão e hipotensão (pêntade de Reynolds), colestase laboratorial e colédoco dilatado com cálculo definem colangite aguda; a hipotensão refratária a 30 mL/kg de cristaloide, com lactato > 2 mmol/L e necessidade de vasopressor, caracteriza choque séptico. Nas diretrizes de sepse, o CONTROLE DO FOCO deve ocorrer o mais precocemente possível (idealmente em até 6-12 horas) — aqui, drenagem biliar por CPRE de urgência, associada a antibiótico e noradrenalina. Distratores: colecistite aguda não explica a icterícia com colédoco dilatado por cálculo, e antibiótico isolado com reavaliação em 48-72 horas na colangite obstrutiva grave é conduta de alta letalidade. Tomografia é dispensável: a ultrassonografia já demonstrou a obstrução e o retardo diagnóstico só posterga a drenagem. Não se trata de quadro leve — há disfunção orgânica e choque; ácido ursodesoxicólico não tem papel e a colecistectomia eletiva não resolve a obstrução coledociana atual.

Questão 44 de 229

Uma mulher de 46 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor em hipocôndrio direito há 30 horas, contínua, com irradiação para a escápula direita, associada a náuseas e dois episódios de vômitos. Refere episódios prévios semelhantes, de menor duração, após refeições gordurosas. Nega icterícia, colúria ou acolia fecal. Ao exame: regular estado geral, corada, anictérica, temperatura axilar de 38,3 °C, frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 128 x 78 mmHg. Abdome doloroso à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da inspiração durante a palpação subcostal, sem irritação peritoneal difusa. Exames: leucócitos 14.800/mm³, PCR 8,4 mg/dL, bilirrubina total 0,9 mg/dL, amilase normal, creatinina 0,8 mg/dL. Ultrassonografia: cálculos na vesícula, parede vesicular de 5 mm, líquido perivesicular, colédoco de 4 mm. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta indicada?

Comentário

Pelos critérios de Tóquio, o diagnóstico de colecistite aguda exige sinal local de inflamação (Murphy positivo), sinal sistêmico (febre, leucocitose, PCR elevada) e confirmação por imagem (cálculos, parede espessada, líquido perivesicular) — todos presentes. A ausência de disfunção orgânica e de sinais locais avançados (< 72 h de evolução, sem massa palpável, leucócitos < 18.000, sem gangrena/abscesso) classifica como grau I (leve), cuja conduta recomendada é antibioticoterapia com colecistectomia videolaparoscópica precoce, na mesma internação. Grau III exige disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática ou hematológica), ausente aqui — a colecistostomia percutânea é reservada a pacientes de alto risco cirúrgico. Colangite exigiria icterícia/colestase e dilatação de vias biliares, e o colédoco está normal com bilirrubina normal. Cólica biliar não cursa com febre, leucocitose e sinais inflamatórios na imagem, e a conduta expectante aqui retardaria o tratamento de um processo infeccioso ativo.

Questão 45 de 229

Uma mulher de 41 anos, obesa, com dois filhos, procura a unidade básica de saúde com dor abdominal iniciada há um dia, cerca de duas horas após uma refeição gordurosa. A dor é constante, localizada em hipocôndrio direito, sem melhora com analgésico comum, acompanhada de náuseas e febre não aferida. Refere "crises de fígado" ocasionais nos últimos meses. Ao exame: temperatura axilar de 38,1 °C, frequência cardíaca de 92 bpm, pressão arterial de 130 x 80 mmHg, anictérica. Abdome flácido, com dor intensa e parada da inspiração à palpação profunda do hipocôndrio direito. Leucócitos 13.200/mm³. Ultrassonografia de abdome: múltiplos cálculos na vesícula biliar, parede vesicular de 6 mm e líquido perivesicular; vias biliares não dilatadas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro reúne os três domínios dos critérios de Tóquio para colecistite aguda: sinal local (sinal de Murphy positivo), sinal sistêmico (febre e leucocitose) e imagem característica (cálculos, parede vesicular espessada > 4 mm e líquido perivesicular) — diagnóstico definitivo de colecistite aguda calculosa. A cólica biliar não complicada é autolimitada (dor de poucas horas), sem febre, leucocitose ou alterações inflamatórias na parede vesicular. A pancreatite aguda cursaria com dor epigástrica em faixa com irradiação dorsal e elevação de amilase/lipase, não descritas. A hepatite viral aguda cursaria com icterícia, colúria e elevação importante de transaminases, com ultrassonografia sem sinais inflamatórios vesiculares.

Questão 46 de 229

Uma mulher de 62 anos é atendida no pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há dois dias, associada a febre com calafrios e icterícia de início recente. É hipertensa em uso de losartana e refere episódios prévios de dor após alimentação gordurosa. Ao exame: regular estado geral, ictérica (++/4+), FC 104 bpm, PA 100/60 mmHg, temperatura axilar 38,7 °C, abdome doloroso à palpação profunda do hipocôndrio direito, sem defesa ou descompressão dolorosa. Exames: bilirrubina total 7,2 mg/dL (direta 5,6 mg/dL), fosfatase alcalina 480 U/L, gama-GT 610 U/L, AST 90 U/L, ALT 110 U/L, leucócitos 18.400/mm³ com desvio à esquerda. A ultrassonografia mostra colédoco de 12 mm contendo imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior, além de cálculos na vesícula biliar. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

O quadro reúne a tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia) com padrão laboratorial colestático (predomínio de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT muito elevadas) e ultrassonografia demonstrando cálculo no colédoco dilatado: é colangite aguda por coledocolitíase. Pelas diretrizes vigentes (Tóquio/protocolos do SUS), o tratamento é ressuscitação volêmica, antibiótico endovenoso cobrindo gram-negativos entéricos e drenagem da via biliar, sendo a CPRE o método de escolha; a colecistectomia é feita depois, no mesmo internamento. Errada: na colecistite aguda não há dilatação do colédoco com cálculo nem hiperbilirrubinemia direta importante, e tratá-la apenas com colecistectomia deixaria a via biliar obstruída. Errada: hepatite viral cursa com padrão hepatocelular (transaminases em milhares) e não com cálculo no colédoco. Errada: neoplasia periampular causa icterícia progressiva e indolor, sem febre com calafrios, e o achado ultrassonográfico é de cálculo, não de massa.

Questão 47 de 229

Homem de 72 anos, diabético, é levado à UPA com dor em hipocôndrio direito há 4 dias, febre e vômitos. Ao exame: sonolento e confuso, PA 80/50 mmHg apenas com noradrenalina, FC 122 bpm, FR 26 irpm, Tax 38,8 °C, Murphy positivo. Exames: leucócitos 24.000/mm³, creatinina 2,4 mg/dL (basal 1,0), plaquetas 90.000/mm³, INR 1,7, bilirrubina total 1,2 mg/dL. USG: vesícula distendida, parede de 7 mm, cálculo impactado no infundíbulo, líquido perivesicular, colédoco de 4 mm. Além de antibioticoterapia e suporte intensivo, qual a conduta mais apropriada segundo os critérios de Tóquio?

Comentário

O quadro preenche colecistite aguda pelos critérios de Tóquio (Murphy positivo + febre/leucocitose/PCR + imagem confirmatória) e é Grau III (grave), pois há disfunção de múltiplos órgãos: cardiovascular (vasopressor), neurológica (rebaixamento), renal (creatinina 2,4) e hematológica (plaquetas <100.000 e INR >1,5). Nesse cenário, com múltiplas disfunções e paciente de alto risco, a recomendação é controle da fonte por drenagem biliar percutânea (colecistostomia), reservando a colecistectomia para após a recuperação — a chamada estratégia em dois tempos. Colecistectomia laparoscópica de urgência em Grau III só é aceitável em centros avançados e apenas em pacientes selecionados sem disfunção neurológica/renal/hematológica persistente, o que não é o caso. A CPRE trata coledocolitíase/colangite, e aqui não há icterícia nem dilatação de via biliar — a obstrução é do infundíbulo (ducto cístico), não do colédoco. Antibiótico isolado sem controle da fonte é insuficiente e inaceitável em paciente séptico com vesícula distendida e cálculo impactado.

Questão 48 de 229

Mulher de 44 anos, obesa, procura pronto-atendimento com dor contínua em hipocôndrio direito há 12 horas, náuseas e febre. Exame: Tax 38,2 °C, PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm, dor à palpação do hipocôndrio direito com interrupção da inspiração (Murphy positivo), sem massa palpável, sem icterícia. Leucócitos 14.500/mm³, PCR elevada, bilirrubina total 0,9 mg/dL, TGO/TGP e fosfatase alcalina normais. USG: múltiplos cálculos, parede vesicular de 5 mm, líquido perivesicular, colédoco de 4 mm. Qual a conduta?

Comentário

Há um sinal local (Murphy positivo), sinais sistêmicos (febre, leucocitose, PCR elevada) e imagem característica — diagnóstico definitivo de colecistite aguda pelos critérios de Tóquio, Grau I (leve: sem disfunção orgânica, leucócitos <18.000, sem massa palpável, evolução <72 h). O tratamento recomendado é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, na mesma internação e idealmente dentro das primeiras 72 horas do início dos sintomas, com menor morbidade e menor tempo total de internação que a cirurgia adiada. Alta com antibiótico e cirurgia tardia expõe a paciente a recorrência, complicações e nova internação — não é mais a conduta padrão. CPRE é procedimento terapêutico para coledocolitíase, e não há icterícia, elevação de canaliculares ou dilatação do colédoco que a justifiquem. Colangiorressonância se aplica a risco intermediário de coledocolitíase; com bilirrubina, enzimas e calibre de colédoco normais, o risco é baixo e o exame apenas atrasaria a cirurgia.

Questão 49 de 229

Homem de 38 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde com resultado de ultrassonografia de abdome solicitada em check-up por outro serviço: três cálculos de cerca de 6 mm na vesícula biliar, parede de espessura normal, sem líquido perivesicular e sem dilatação das vias biliares. Nega dor abdominal, febre, icterícia ou intolerância alimentar. Exame físico e provas hepáticas normais. Não tem comorbidades. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Colelitíase assintomática em adulto sem comorbidades não tem indicação cirúrgica: a maioria dos portadores permanece assintomática, e a taxa de conversão para sintomas é de apenas 1% a 2% ao ano. A conduta é expectante, com acompanhamento na Atenção Primária e orientação sobre sinais de alarme (dor biliar típica, febre, icterícia), reservando o encaminhamento para quando surgirem sintomas ou complicações. A colecistectomia profilática só se justifica em situações específicas (vesícula em porcelana, pólipos associados, cálculos muito grandes, anemia hemolítica, candidatos a transplante ou cirurgia bariátrica em alguns protocolos), nenhuma presente aqui. O ácido ursodesoxicólico tem baixa eficácia, alta taxa de recorrência e não é recomendado para dissolução rotineira de cálculos. A CPRE é procedimento invasivo com risco de pancreatite, indicada para tratar coledocolitíase — não há qualquer alteração de via biliar neste paciente.

Questão 50 de 229

Mulher de 44 anos procura a UPA com dor em hipocôndrio direito há 14 horas, contínua, associada a náuseas e febre de 38,3°C. Refere episódios prévios de dor semelhante após refeições gordurosas, porém mais curtos e autolimitados. Ao exame, apresenta dor à palpação do hipocôndrio direito com interrupção súbita da inspiração profunda durante a manobra (sinal de Murphy positivo). PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm. Leucócitos 14.500/mm³. Qual é o exame de imagem inicial de escolha para confirmar a hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro (Murphy positivo + febre + leucocitose) sugere colecistite aguda pelos critérios de Tóquio (TG18). A ultrassonografia de abdome é o exame inicial de escolha: alta sensibilidade para cálculos, espessamento parietal (>4 mm), líquido pericolecístico e Murphy ecográfico, além de ser rápida, disponível e sem radiação. A TC reserva-se à suspeita de complicações ou dúvida diagnóstica. A colangiorressonância investiga via biliar/coledocolitíase, não é a inicial. A radiografia simples não avalia a vesícula.

Questão 51 de 229

Homem de 72 anos, diabético, é admitido no pronto-socorro com colecistite aguda confirmada por ultrassonografia. Nas primeiras horas evolui com hipotensão (PA 82x50 mmHg) refratária à reposição volêmica, necessitando de noradrenalina, além de creatinina de 2,4 mg/dL (prévia normal) e rebaixamento do nível de consciência. Considerando a classificação de gravidade de Tóquio (TG18), qual a classificação de gravidade e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

A presença de disfunção orgânica (cardiovascular com necessidade de vasopressor, renal e neurológica) define Grau III (grave) no TG18. Nesse cenário de alto risco cirúrgico, a conduta é suporte clínico, antibioticoterapia e drenagem percutânea da vesícula (colecistostomia), adiando a colecistectomia até a estabilização. As opções de Grau I/II subestimam a gravidade; colecistectomia imediata em paciente instável eleva a mortalidade; antibiótico isolado com alta é inadequado diante de disfunção orgânica.

Questão 52 de 229

Mulher de 50 anos, assintomática, comparece à UBS trazendo o resultado de uma ultrassonografia de abdome solicitada para investigar esteatose hepática, que evidenciou 'múltiplos cálculos na vesícula biliar, de até 8 mm, com parede de espessura normal e sem dilatação de vias biliares'. Nega dor abdominal, febre ou icterícia, atuais ou pregressas, e não possui outras comorbidades. Exame físico sem alterações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Colelitíase assintomática, sem fatores de risco para complicação (vesícula em porcelana, cálculo >3 cm, pólipos associados, anemias hemolíticas), não tem indicação cirúrgica: a conduta é expectante com orientação sobre sinais de alerta (dor típica, febre, icterícia). A colecistectomia eletiva reserva-se aos casos sintomáticos ou complicados. O ácido ursodesoxicólico tem baixa eficácia e alta taxa de recidiva, não sendo indicado de rotina. A CPRE é procedimento terapêutico de via biliar (coledocolitíase), sem indicação neste caso.

Questão 53 de 229

Mulher de 44 anos, obesa, procura a UPA com dor em hipocôndrio direito há 12 horas, iniciada após refeição gordurosa, contínua e sem alívio, associada a náuseas e febre de 38,2 °C. Ao exame, apresenta dor à palpação profunda do hipocôndrio direito com interrupção súbita da inspiração durante a manobra (sinal de Murphy positivo). Considerando o quadro clínico, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade dor persistente em hipocôndrio direito (>6 h), febre e sinal de Murphy positivo caracteriza colecistite aguda (resposta inflamatória local + sistêmica). A cólica biliar por colelitíase é autolimitada (<6 h), sem febre e sem Murphy sustentado. A pancreatite aguda cursa com dor em barra epigástrica irradiada ao dorso e elevação de amilase/lipase. A hepatite viral cursa com mal-estar, icterícia e transaminases muito elevadas, sem Murphy.

Questão 54 de 229

Homem de 52 anos chega ao pronto-atendimento de UPA com dor em hipocôndrio direito há um dia, febre e Murphy positivo, com suspeita clínica de colecistite aguda. Está estável, sem icterícia. A equipe precisa confirmar o diagnóstico antes de referenciar o paciente. De acordo com os critérios de Tóquio (TG18), qual é o exame de imagem de primeira escolha para essa investigação inicial?

Comentário

A ultrassonografia é o exame inicial de escolha por ser acessível, sem radiação e com boa acurácia: identifica cálculos, espessamento parietal (>4 mm), distensão vesical, líquido pericolecístico e Murphy ultrassonográfico. A TC é reservada a dúvidas diagnósticas ou suspeita de complicações. A colangiorressonância avalia melhor a via biliar (coledocolitíase), não sendo o primeiro passo na colecistite. A cintilografia HIDA tem alta acurácia, mas é de acesso restrito e uso de exceção.

Questão 55 de 229

Mulher de 70 anos com colecistite aguda confirmada evolui, na enfermaria, com queda do estado geral. Apresenta PA 82/50 mmHg mantida apesar de reposição volêmica, exigindo noradrenaline, além de creatinina de 2,4 mg/dL e plaquetas de 90.000/mm³. Segundo a classificação de gravidade dos critérios de Tóquio (TG18), qual é a graduação do quadro e a implicação para o manejo?

Comentário

O TG18 classifica como Grau III (grave) a colecistite associada a disfunção de pelo menos um órgão/sistema — aqui há disfunção cardiovascular (necessidade de vasopressor), renal (creatinina >2,0) e hematológica (plaquetas <100.000). O manejo exige estabilização em ambiente de suporte intensivo e, pelo alto risco cirúrgico, considerar drenagem (colecistostomia percutânea) com colecistectomia postergada. Grau I não tem disfunção orgânica nem inflamação intensa; Grau II tem marcadores de inflamação acentuada sem disfunção de órgão. A presença de disfunção orgânica define o Grau III, não impede a classificação.

Questão 56 de 229

Homem de 68 anos, diabético e hipertenso, é admitido no pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 4 dias, febre e vômitos. Ao exame: desidratado, sinal de Murphy positivo, PA 84 × 50 mmHg persistente após reposição volêmica adequada, sendo iniciada noradrenalina. Exames: leucócitos 19.500/mm³ (VR 4.000–10.000); PCR 210 mg/L; creatinina 2,6 mg/dL (basal 0,9; VR 0,6–1,2); INR 1,1; bilirrubina total 1,8 mg/dL. Ultrassonografia de abdome: vesícula distendida, parede de 6 mm, cálculo impactado no infundíbulo e líquido pericolecístico; vias biliares sem dilatação. Segundo os critérios de Tóquio (TG18), assinale a alternativa que apresenta a classificação de gravidade da colecistite aguda e a conduta mais adequada para esse paciente.

Comentário

Pelo TG18, disfunção orgânica define colecistite Grau III: aqui há disfunção cardiovascular (hipotensão exigindo noradrenalina) e renal (creatinina 2,6 > 2,0 mg/dL). No Grau III em paciente de alto risco cirúrgico (idoso, diabético, em vasopressor), a conduta padrão é antibioticoterapia de amplo espectro, suporte em terapia intensiva e drenagem da vesícula por colecistostomia percutânea, com colecistectomia de intervalo após recuperação. Classificar o caso como Grau II e indicar colecistectomia videolaparoscópica precoce erra a classificação — leucocitose >18.000 e evolução >72 h sugeririam Grau II, mas a disfunção orgânica sobrepõe e define Grau III. A colecistectomia aberta de urgência imediata, independentemente da resposta ao suporte, está errada porque operar de imediato um paciente em choque e disfunção renal eleva muito a morbimortalidade; a cirurgia precoce no Grau III só é considerada em centros avançados após reversão da disfunção, e preferencialmente por via laparoscópica. Grau II com antibioticoterapia isolada e colecistectomia eletiva programada em 6 semanas subclassifica o quadro e deixa uma vesícula séptica sem controle de foco.

Questão 57 de 229

Mulher de 52 anos procura a UPA com dor contínua em hipocôndrio direito há 24 horas, associada a náuseas e um episódio de vômito. Nega icterícia, colúria ou acolia. Tem colelitíase documentada por ultrassonografia há 2 anos, em acompanhamento. Ao exame físico: temperatura axilar 38,3 °C, dor à palpação do hipocôndrio direito com interrupção da inspiração profunda (sinal de Murphy positivo), sem massas palpáveis. Laboratório: leucócitos 13.800/mm³ com desvio à esquerda, PCR 96 mg/L, bilirrubinas, fosfatase alcalina e transaminases normais. De acordo com os critérios diagnósticos de Tóquio (TG18), para estabelecer o diagnóstico DEFINITIVO de colecistite aguda nessa paciente é necessário, além dos dados já apresentados,

Comentário

O TG18 estrutura o diagnóstico em três grupos: A — sinais locais de inflamação (Murphy, dor/massa em QSD); B — sinais sistêmicos (febre, leucocitose, PCR elevada); C — achados de imagem característicos. A paciente já preenche A (Murphy positivo) e B (febre, leucocitose, PCR), o que configura apenas diagnóstico SUSPEITO; o diagnóstico DEFINITIVO exige acrescentar o critério C, tipicamente ultrassonografia com parede espessada (≥ 4–5 mm), cálculo ou lama, distensão vesicular, líquido pericolecístico ou Murphy ultrassonográfico. Dizer que nenhum dado adicional é necessário confunde suspeita com definição. Esperar elevação de bilirrubina direta e fosfatase alcalina descreve padrão colestático, que aponta para coledocolitíase ou colangite e não é exigência do TG18 para colecistite. Tornar a cintilografia biliar obrigatória erra: embora seja exame de alta acurácia, o critério de imagem é habitualmente cumprido pela ultrassonografia, exame inicial de escolha.

Questão 58 de 229

Mulher de 38 anos, previamente hígida, refere episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito, em cólica, desencadeados por alimentos gordurosos, com duração de 2 a 3 horas e resolução espontânea, sendo o último há uma semana. Está assintomática no momento e o exame físico não mostra alterações. Ultrassonografia de abdome: múltiplos cálculos móveis no interior da vesícula biliar, parede vesicular fina, sem líquido pericolecístico e sem dilatação de vias biliares. Hemograma, provas hepáticas e canaliculares normais. Assinale a conduta mais adequada para essa paciente.

Comentário

Trata-se de colelitíase SINTOMÁTICA (cólicas biliares típicas recorrentes) sem sinais de complicação: a conduta padrão é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, que elimina os sintomas e previne colecistite aguda, coledocolitíase e pancreatite biliar. Errada porque a conduta expectante é reservada à colelitíase ASSINTOMÁTICA sem fatores de risco — uma vez sintomática, o risco de complicação anual justifica a cirurgia. Errada porque a dissolução farmacológica tem eficácia baixa, alta recorrência e ficou restrita a casos muito selecionados sem condição cirúrgica. Errada porque a CPRE aborda cálculos no colédoco (aqui as vias biliares estão normais e sem colestase) e não trata a vesícula.

Questão 59 de 229

Mulher de 46 anos, obesa, procura a UPA com dor contínua em hipocôndrio direito iniciada há 10 horas, após jantar com alimentos gordurosos, associada a náuseas e dois episódios de vômito. Refere episódios prévios semelhantes, porém de curta duração, que cediam espontaneamente. Ao exame: temperatura axilar de 37,9 °C, FC 96 bpm, PA 128 x 78 mmHg, abdome flácido, com dor à palpação do hipocôndrio direito e interrupção da inspiração profunda durante a palpação subcostal. Laboratório: leucócitos 13.400/mm³, PCR 68 mg/L, bilirrubinas e transaminases normais. Ultrassonografia de abdome: cálculos móveis na vesícula, parede vesicular de 5 mm, líquido perivesicular, colédoco de 4 mm. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Pelos critérios de Tóquio (TG18), o diagnóstico é definitivo quando há um item local (sinal de Murphy positivo, dor/massa em hipocôndrio direito), um item sistêmico (febre, leucocitose ou PCR elevada) e confirmação por imagem — todos presentes: Murphy clínico positivo, febre com leucocitose e PCR elevadas, e US com cálculos, parede espessada (>4 mm) e líquido perivesicular. Cólica biliar simples é autolimitada, dura menos de 6 horas e cursa sem febre, leucocitose ou sinais inflamatórios ao US. Coledocolitíase cursaria com colestase (bilirrubina direta e canaliculares elevadas) e colédoco dilatado, ausentes aqui. Colangite aguda exigiria evidência de colestase associada à resposta inflamatória sistêmica (tríade de Charcot), com icterícia — a paciente tem bilirrubinas normais.

Questão 60 de 229

Homem de 62 anos, diabético em uso de metformina, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 3 dias, febre e vômitos. Ao exame: temperatura 38,8 °C, FC 104 bpm, PA 132 x 80 mmHg, saturação 97% em ar ambiente, lúcido, com massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito e Murphy positivo. Laboratório: leucócitos 19.200/mm³ com desvio à esquerda, PCR 190 mg/L, creatinina 0,9 mg/dL, bilirrubina total 0,9 mg/dL, INR 1,0, plaquetas 260.000/mm³. Ultrassonografia: vesícula distendida, parede de 6 mm, cálculo impactado no infundíbulo, sem dilatação de vias biliares. O hospital dispõe de equipe habilitada em videolaparoscopia avançada. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro preenche critérios de colecistite aguda grau II (moderada) do TG18: leucócitos acima de 18.000/mm³, massa palpável em hipocôndrio direito e duração superior a 72 horas — sem qualquer disfunção orgânica que caracterize o grau III (paciente normotenso, lúcido, com função renal, hepática e coagulação preservadas). Para o grau II, a recomendação é antibioticoterapia associada à colecistectomia videolaparoscópica precoce, na mesma internação, quando há equipe com expertise em laparoscopia avançada — exatamente o cenário descrito. A estratégia conservadora com cirurgia tardia (intervalo) aumenta o risco de recidiva e de complicações no intervalo, e não é mais a conduta preferencial. A colecistostomia percutânea é reservada ao paciente sem condições cirúrgicas ou ao grau III desfavorável, o que não se aplica. A via aberta de urgência não é a primeira escolha em serviço com laparoscopia disponível — a videolaparoscopia tem menor morbidade e menor tempo de internação.

Questão 61 de 229

Mulher de 79 anos, portadora de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 28% e doença renal crônica, é levada ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito e febre há 4 dias, evoluindo com sonolência. Exame: Glasgow 13, PA 78 x 44 mmHg sem resposta a 30 mL/kg de cristaloide, necessitando de noradrenalina, FC 118 bpm, Murphy positivo. Laboratório: leucócitos 22.000/mm³, creatinina 3,1 mg/dL (basal 1,2), plaquetas 82.000/mm³, INR 1,7, bilirrubina total 1,4 mg/dL, lactato 4,2 mmol/L. Ultrassonografia: colecistite aguda litiásica, parede de 8 mm, sem dilatação de vias biliares. Além de suporte intensivo e antibioticoterapia, assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Trata-se de colecistite aguda grau III (grave) pelo TG18, definida por disfunção orgânica: disfunção cardiovascular (hipotensão dependente de vasopressor), neurológica (rebaixamento do sensório), renal (creatinina acima de 2,0 mg/dL), hematológica (plaquetas abaixo de 100.000/mm³) e da coagulação (INR acima de 1,5). Na paciente com múltiplas disfunções e comorbidades graves (fração de ejeção de 28%, doença renal crônica), ou seja, alto risco cirúrgico e fatores prognósticos desfavoráveis, a conduta recomendada é a drenagem biliar urgente — colecistostomia percutânea — com colecistectomia diferida após estabilização. A colecistectomia videolaparoscópica de urgência no grau III só é considerada em centros de referência para pacientes selecionados, sem fatores desfavoráveis e com bom estado prévio, o que não é o caso. A CPRE trataria obstrução da via biliar principal, não demonstrada (bilirrubina praticamente normal, vias biliares não dilatadas). Manter apenas antibiótico e reavaliar em 48 horas, sem controle do foco, é inaceitável na sepse com disfunção orgânica.

Questão 62 de 229

Homem de 47 anos, previamente hígido, é internado com dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia progressiva há 3 dias. Ao exame apresenta-se prostrado, ictérico (+++/4), FC 118 bpm, PA 82/50 mmHg mantida apenas com noradrenalina, e confuso (desorientado no tempo). Exames: leucócitos 21.000/mm³, bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 5,2), creatinina 2,3 mg/dL, plaquetas 78.000/mm³, INR 1,7. Ultrassonografia mostra vesícula distendida com cálculos, parede espessada e dilatação de colédoco de 11 mm. Sobre a classificação e o manejo desse paciente, assinale a alternativa correta:

Comentário

O paciente preenche Critérios de Tóquio para Grau III: há disfunção orgânica em múltiplos sistemas — cardiovascular (hipotensão dependente de vasopressor), neurológica (rebaixamento/confusão), renal (creatinina 2,3), hematológica (plaquetas <100 mil) e hepática (INR >1,5). No Grau III o TG18 preconiza suporte intensivo com controle de disfunções, antibiótico e drenagem urgente (colecistostomia percutânea; e drenagem biliar se há colangite/coledocolitíase associada, sugerida pela dilatação do colédoco e icterícia), reservando a colecistectomia para após estabilização. Essa é a única que reconhece a gravidade e a sequência correta. Classificar como Grau II e tratar só com antibiótico subestima grosseiramente o quadro. Erra ao indicar cirurgia definitiva imediata sem estabilizar o Grau III. Classificar como Grau I ignora a necessidade de drenagem no paciente grave/instável.

Questão 63 de 229

Mulher de 40 anos, com dor recorrente em hipocôndrio direito após alimentação gordurosa, procura a UBS. No episódio atual, a dor é contínua há 8 horas, intensa, com náuseas. Ao exame físico, ao palpar o hipocôndrio direito durante a inspiração profunda, o paciente interrompe abruptamente a inspiração por dor. Não há febre nem icterícia. Esse sinal semiológico descrito, altamente sugestivo de colecistite aguda e utilizado nos Critérios de Tóquio como achado local de inflamação, denomina-se:

Comentário

O achado descrito — interrupção abrupta da inspiração à palpação do hipocôndrio direito por dor — é o sinal de Murphy, marcador local de inflamação vesicular incluído nos Critérios de Tóquio (categoria A: sinais locais). Blumberg é a dor à descompressão brusca (irritação peritoneal, apendicite). Courvoisier é a vesícula palpável indolor com icterícia (obstrução neoplásica distal do colédoco). Rovsing é dor em fossa ilíaca direita à palpação da esquerda (apendicite).

Questão 64 de 229

Mulher de 63 anos, hipertensa e diabética, procura o pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito contínua há 4 dias, associada a febre e vômitos. Ao exame: REG, corada, ictérica (-), FC 104 bpm, PA 128x76 mmHg, FR 18 irpm, SpO2 96% em ar ambiente, temperatura axilar 38,4 °C, Murphy positivo com massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito. Exames: leucócitos 19.400/mm3 (12% bastões), PCR 21 mg/dL, bilirrubina total 1,0 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, INR 1,1, plaquetas 260.000/mm3. Ultrassonografia: cálculos na vesícula, parede de 6 mm e líquido pericolecístico, colédoco de 5 mm. De acordo com os critérios de Tóquio (TG18), assinale a alternativa que traz a graduação de gravidade e a conduta adequadas.

Comentário

A paciente preenche critérios de colecistite aguda definida (Murphy positivo + febre/leucocitose/PCR elevada + achados ultrassonográficos). A graduação TG18 classifica como GRAU II (moderada) quando há pelo menos um de: leucócitos > 18.000/mm3, massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito, duração > 72 h ou inflamação local acentuada — aqui há os três primeiros, sem nenhuma disfunção orgânica. O tratamento recomendado é antibioticoterapia com colecistectomia videolaparoscópica precoce em serviço com expertise, deixando a drenagem percutânea para quem não responde ou não tem condições cirúrgicas. Classificar o quadro como Grau I erra: ele não é leve nem tratável ambulatorialmente, e colecistite aguda não se resolve só com antibiótico. Chamar de Grau III também erra, pois esse grau exige disfunção orgânica (hipotensão com vasopressor, rebaixamento de consciência, PaO2/FiO2 < 300, creatinina > 2,0 mg/dL ou oligúria, INR > 1,5, plaquetas < 100.000) — todos ausentes. Propor CPRE é igualmente inadequado: ela se indica em colangite/coledocolitíase, sem cabimento aqui (bilirrubina normal e colédoco de 5 mm).

Questão 65 de 229

Mulher de 44 anos, obesa, com história de dispepsia e episódios prévios de dor após refeições gordurosas, comparece ao pronto-socorro com dor intensa e contínua em hipocôndrio direito há 12 horas, irradiada para a escápula direita, acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame: temperatura axilar 38,2 °C, FC 98 bpm, PA 130x80 mmHg, anictérica, com interrupção da inspiração à palpação profunda do hipocôndrio direito. Laboratório: leucócitos 15.200/mm3, PCR 9 mg/dL, bilirrubina total 0,9 mg/dL, amilase normal. Ultrassonografia de abdome: múltiplos cálculos na vesícula, espessamento parietal de 5 mm e líquido pericolecístico; vias biliares não dilatadas. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O caso reúne sinal local de inflamação (Murphy positivo), sinais sistêmicos (febre, leucocitose, PCR elevada) e imagem característica (cálculos, parede espessada, líquido pericolecístico) — os três itens dos critérios de Tóquio (TG18), fechando colecistite aguda litiásica DEFINIDA. A cólica biliar é autolimitada (dor por até 4-6 horas), sem febre, leucocitose ou espessamento parietal — não é o caso. A coledocolitíase cursaria com colestase (hiperbilirrubinemia, elevação de fosfatase alcalina/GGT) e via biliar dilatada, ambas ausentes. A colangite aguda exigiria evidência de colestase/obstrução biliar associada à inflamação sistêmica (tríade de Charcot), e a paciente está anictérica com colédoco normal.

Questão 66 de 229

Mulher de 72 anos, hipertensa, é levada à emergência com dor em hipocôndrio direito, febre de 39,2 °C com calafrios e icterícia iniciadas há 36 horas. Nas últimas horas apresentou sonolência e confusão mental. Ao exame: Glasgow 13, FC 124 bpm, FR 28 irpm, PA 82/48 mmHg mantida em 78/44 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide, sendo iniciada noradrenalina. Exames: leucócitos 21.400/mm³ (12% bastões), plaquetas 88.000/mm³, INR 1,8, creatinina 2,3 mg/dL, bilirrubina total 7,4 mg/dL (direta 6,1 mg/dL). Ultrassonografia: colelitíase, colédoco de 12 mm com imagem hiperecogênica com sombra acústica no terço distal. Assinale a conduta correta.

Comentário

Trata-se de colangite aguda com disfunção orgânica — pelos critérios de Tóquio (TG18), há disfunção cardiovascular (vasopressor), neurológica (rebaixamento), renal (creatinina > 2,0), hematológica (plaquetas < 100.000) e da coagulação (INR > 1,5), configurando grau III (grave). Nesse cenário a drenagem biliar é urgente e não deve ser postergada: antibiótico de amplo espectro e suporte intensivo acompanham, mas não substituem, a descompressão, que tem na CPRE com esfincterotomia/extração ou colocação de prótese o método de escolha. A conduta expectante por 48–72 horas só se aplica ao grau I (leve) com boa resposta clínica. A colangiorressonância não deve atrasar a drenagem quando a obstrução já está caracterizada pela ultrassonografia em paciente grave. A colecistostomia percutânea descomprime a vesícula, não a via biliar principal obstruída — é opção para colecistite aguda grave, não para colangite; quando a CPRE é inviável, a alternativa é a drenagem transparieto-hepática.

Questão 67 de 229

Mulher de 79 anos, diabética, cardiopata e nefropata (ClCr 32 mL/min), é levada à emergência com dor em hipocôndrio direito há 4 dias, vômitos e prostração. Exame: torporosa, PA 78x44 mmHg mesmo após 30 mL/kg de cristaloide, mantida com noradrenalina; FC 122 bpm; T 38,7 °C; Murphy positivo. Labs: leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 3,1 mg/dL (basal 1,3), plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–450.000), INR 1,7, bilirrubina total 1,4 mg/dL. Ultrassonografia: parede vesicular de 7 mm, cálculo impactado no infundíbulo, líquido perivesicular, via biliar principal de 5 mm. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Pelos Critérios de Tóquio (TG18), a paciente tem colecistite aguda grau III (grave): disfunção cardiovascular com necessidade de vasopressor, disfunção renal (creatinina > 2 mg/dL), hematológica (plaquetas < 100.000) e hepática (INR > 1,5). Nesse cenário, em paciente idosa com alto risco (ASA elevado, múltiplas comorbidades), o TG18 recomenda suporte orgânico, antibiótico e drenagem biliar urgente — a colecistostomia percutânea —, com colecistectomia eletiva após estabilização. A colecistectomia laparoscópica precoce no grau III só é aceita em centros avançados e para pacientes selecionados com bom índice de comorbidade e disfunção orgânica isolada e reversível, o que não é o caso. A CPRE trata coledocolitíase/colangite, mas a via biliar é fina (5 mm) e a bilirrubina é praticamente normal, sem obstrução demonstrada. Antibiótico isolado é insuficiente no grau III, pois não realiza o controle do foco infeccioso, e retardar a drenagem aumenta a mortalidade.

Questão 68 de 229

Durante colecistectomia videolaparoscópica por colecistite aguda com 6 dias de evolução, o cirurgião encontra intensa fibrose e edema no triângulo hepatocístico e não consegue obter a visão crítica de segurança. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A lesão de via biliar decorre quase sempre de identificação errada em anatomia distorcida, não de falta de habilidade para dissecar. Por isso o TG18 recomenda explicitamente que, diante de dificuldade operatória séria, se usem procedimentos de resgate, inclusive a conversão; e o WSES 2020 recomenda a colecistectomia subtotal, laparoscópica ou aberta, quando a identificação anatômica é difícil e o risco de lesão iatrogênica é alto. Insistir na dissecção até clarear o cístico é exatamente o comportamento que produz a lesão. Clipar a estrutura tubular de maior calibre é o mecanismo clássico da lesão do colédoco confundido com o cístico — na inflamação, a estrutura mais calibrosa costuma ser justamente o colédoco. Fazer colangiografia e prosseguir de qualquer modo usa o exame como ritual: ela pode esclarecer a anatomia, mas persistir na mesma dissecção insegura anula o benefício. E encerrar sem abordar a vesícula abandona o foco infeccioso sem oferecer alternativa de drenagem.

Questão 69 de 229

Homem de 61 anos com colecistite aguda confirmada por clínica e ultrassonografia. Dor há 5 dias, temperatura 38,0 °C, leucócitos 21.400/mm³, PCR 180 mg/L, bilirrubina total 1,4 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL, INR 1,1, plaquetas 210.000/mm³, PaO₂/FiO₂ preservada, sem hipotensão, Glasgow 15. Qual a classificação de gravidade pelos critérios de Tóquio e por quê?

Comentário

A ordem de leitura é sempre a mesma: primeiro se procura disfunção orgânica (Grau III), depois gravidade local (Grau II) e, se nada disso existir, Grau I. Aqui não há droga vasoativa, o Glasgow é 15, creatinina, INR e plaquetas estão normais e a relação PaO₂/FiO₂ está preservada — nenhum critério de Grau III. Mas há dois critérios de Grau II, e um só bastaria: leucócitos acima de 18.000/mm³ e duração dos sintomas maior que 72 horas (os outros dois são massa palpável em hipocôndrio direito e inflamação local marcada, como gangrena, abscesso, peritonite biliar ou colecistite enfisematosa). Classificar como Grau I ignora esses critérios de Grau II. Apoiar o Grau II na bilirrubina erra: bilirrubina não é critério de gravidade em Tóquio. As duas opções de Grau III inventam critérios — nem PCR nem idade classificam gravidade no TG18.

Questão 70 de 229

Paciente com colecistite aguda comunitária Grau II é submetido a colecistectomia videolaparoscópica sem intercorrências, e o inventário da cavidade não mostrou perfuração, gangrena nem coleção. No pós-operatório evolui afebril, sem leucocitose e com boa aceitação da dieta. Segundo o TG18, qual a duração recomendada da antibioticoterapia?

Comentário

A tabela de duração do TG18 é direta: nas colecistites comunitárias Grau I e Grau II, a antibioticoterapia pode ser suspensa em até 24 horas após a colecistectomia — a retirada da vesícula é o controle do foco. Contar 7 dias a partir da primeira dose pré-operatória prolonga sem respaldo, já que o relógio que importa é o do controle do foco. Os 10 a 14 dias valem para a exceção de bacteremia por cocos Gram-positivos (Enterococcus spp., Streptococcus spp.), pelo risco de endocardite — e não há hemocultura positiva aqui. Os 4 a 7 dias após o controle da fonte são a régua do Grau III e da colangite, e também de quando se encontram perfuração, alterações enfisematosas ou necrose da vesícula durante a cirurgia, o que não é o caso. E guiar-se pela normalização da PCR e do leucograma reflete prática comum, mas não é recomendação do documento e prolonga tratamento sem benefício.

Questão 71 de 229

Qual dos achados abaixo, isoladamente, classifica uma colecistite aguda como Grau III (grave) pelos critérios de Tóquio?

Comentário

Grau III é definido por disfunção orgânica, e a hematológica tem corte explícito: plaquetas abaixo de 100.000/mm³. As demais são cardiovascular (hipotensão exigindo dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina), neurológica (rebaixamento do nível de consciência), respiratória (PaO₂/FiO₂ < 300), renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL) e hepática (INR > 1,5). Leucócitos de 22.000/mm³, massa palpável e 5 dias de sintomas são critérios de Grau II — leucocitose acima de 18.000/mm³, massa e mais de 72 horas de evolução —, ou seja, gravidade local e não sistêmica. A bilirrubina de 3,2 mg/dL é a pegadinha mais comum do tema: bilirrubina não é critério de gravidade; icterícia com bilirrubina total ≥ 2 mg/dL entra no fluxograma do Grau III como fator preditor negativo, argumento contra a cirurgia precoce, e não como critério de classificação.

Questão 72 de 229

Homem de 81 anos, diabético e com doença renal crônica, com colecistite aguda confirmada. Encontra-se hipotenso em uso de noradrenalina, Glasgow 13, creatinina 2,7 mg/dL (basal 1,3), bilirrubina total 2,9 mg/dL, ASA-PS IV. O hospital dispõe de terapia intensiva, mas não há cirurgião com experiência em laparoscopia avançada nem possibilidade de transferência imediata. Segundo o fluxograma do TG18, qual a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente é Grau III: tem disfunção cardiovascular (noradrenalina), renal (creatinina acima de 2,0 mg/dL) e neurológica (rebaixamento). O TG18 admite colecistectomia precoce no Grau III, mas só com todos os critérios estritos reunidos ao mesmo tempo: ausência de fatores preditores negativos (icterícia com bilirrubina ≥ 2 mg/dL, disfunção neurológica, disfunção respiratória), falência orgânica rapidamente reversível (cardiovascular ou renal), CCI ≤ 3 e ASA-PS ≤ II, e serviço com terapia intensiva E laparoscopia avançada. Este paciente falha em todos: tem icterícia e rebaixamento, é ASA-PS IV, a falência renal não é rapidamente reversível e o serviço não tem cirurgião habilitado. Restam suporte orgânico e drenagem vesicular de urgência, com colecistectomia adiada. Operar por videolaparoscopia após estabilizar com noradrenalina ignora justamente esses critérios. O antibiótico isolado por 72 horas abandona o controle do foco em paciente com disfunção orgânica. A CPRE trata a via biliar principal, que não é o foco aqui. E a colecistectomia aberta troca a via mas mantém o problema — o paciente não tem condição de suportar a cirurgia agora.

Questão 73 de 229

Mulher de 47 anos procura o pronto-socorro com dor contínua em hipocôndrio direito há 4 dias, com piora progressiva, náuseas e febre. Ao exame: temperatura 38,3 °C, FC 96 bpm, PA 128x78 mmHg, sinal de Murphy positivo e massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito. Exames: leucócitos 19.800/mm³, PCR 142 mg/L, bilirrubina total 0,9 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, plaquetas 265.000/mm³, INR 1,0. Ultrassonografia: vesícula distendida, cálculo impactado no infundíbulo, parede espessada e líquido perivesicular. Sem comorbidades, ASA-PS II. Hospital com equipe habituada à videolaparoscopia. Qual a conduta?

Comentário

O caso preenche o bloco A (Murphy e massa em hipocôndrio direito), o bloco B (febre, PCR e leucocitose) e o bloco C (ultrassom característico): colecistite aguda, diagnóstico definido. Não há disfunção orgânica, logo não é Grau III; leucócitos acima de 18.000, massa palpável e mais de 72 h de sintomas classificam Grau II. A paciente é ASA-PS II, de baixo risco, e o serviço tem laparoscopia — exatamente o cenário em que o TG18 indica colecistectomia videolaparoscópica precoce, e o WSES 2020 fixa prazo de até 7 dias da admissão. Dar alta e operar em 8 semanas adota a janela intermediária, que nenhuma diretriz recomenda quando a cirurgia precoce é viável. A colecistostomia percutânea reserva-se a quem não suporta a cirurgia, o que não é o caso. A CPRE não se justifica sem sinais de coledocolitíase, com bilirrubina normal. E indicar cirurgia aberta por causa das 72 horas inverte a regra: a evolução mais longa agrava o grau e prevê dissecção difícil, mas não contraindica a via laparoscópica — se a visão crítica de segurança não for obtida, o caminho é subtotal ou conversão, decidido no intraoperatório.

Questão 74 de 229

Homem de 39 anos com dor em hipocôndrio direito há 12 horas, sinal de Murphy positivo, temperatura de 38,1 °C, leucócitos 14.200/mm³ e PCR elevada. Segundo os critérios de Tóquio (TG18), o que falta para que o diagnóstico de colecistite aguda seja considerado DEFINIDO?

Comentário

Os critérios de Tóquio têm três blocos: A (sinais locais — Murphy, dor, defesa ou massa em hipocôndrio direito), B (sinais sistêmicos — febre, PCR elevada, leucocitose) e C (imagem característica). Um item de A somado a um item de B dá diagnóstico SUSPEITO; só com o bloco C ele passa a DEFINIDO — por isso dizer que não falta nada está errado, já que o paciente tem apenas A e B. Exigir bilirrubina acima de 2 mg/dL, ou elevação de fosfatase alcalina e gama-GT, confunde colestase com colecistite: essas provas não integram os critérios diagnósticos e, quando alteradas, apontam para coledocolitíase ou Mirizzi. E exigir cintilografia é falso: a ultrassonografia é justamente o exame de imagem inicial recomendado; a cintilografia tem melhor desempenho, mas não é exigida nem está disponível na maioria dos prontos-socorros.

Questão 75 de 229

Mulher de 58 anos com colecistite aguda. Bilirrubina total 5,4 mg/dL (direta 4,1), fosfatase alcalina e gama-GT elevadas. Ultrassonografia: colelitíase, parede vesicular espessada e colédoco de 11 mm, sem imagem de cálculo no seu interior. Não há febre alta, hipotensão nem confusão mental. Considerando a estratificação de risco para coledocolitíase, qual a classificação e a conduta mais adequada?

Comentário

A estratificação da ASGE define alto risco por três achados: cálculo visualizado no colédoco por imagem, colangite ascendente clínica, ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL associada a colédoco dilatado. A paciente preenche o terceiro — bilirrubina 5,4 mg/dL com colédoco de 11 mm — mesmo sem cálculo visível, o que é comum, já que a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para cálculos no colédoco distal. Alto risco vai direto para a retirada do cálculo, sem exame diagnóstico intermediário. A CPRE pré-operatória é a resposta esperada nas bancas; vale saber que o WSES 2020 admite igualmente a exploração intraoperatória ou a abordagem pós-operatória, conforme a expertise local. O que não muda é a colecistectomia na mesma internação. Classificar como baixo risco pela ausência de cálculo visível ignora que a imagem negativa não afasta coledocolitíase e desconsidera os dois achados presentes. Classificar como risco intermediário descreve a conduta de quem precisa de exame adicional antes — colangiorressonância, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória —, o que o alto risco dispensa. A colecistostomia percutânea confunde controle do foco vesicular com desobstrução da via biliar principal. E repetir a ultrassonografia em 30 dias adia a retirada de um cálculo que já tem indicação estabelecida.

Questão 76 de 229

Homem de 58 anos foi submetido a colecistectomia videolaparoscópica por colecistite aguda comunitária sem disfunção orgânica. O inventário da cavidade não mostrou perfuração, gangrena nem coleção. Evolui bem, afebril desde o primeiro dia e aceitando dieta. A hemocultura colhida na admissão volta positiva para Enterococcus faecalis nas duas amostras. Segundo o TG18, qual é a duração da antibioticoterapia?

Comentário

Retirar a vesícula controla o foco e permite suspender o antimicrobiano em até vinte e quatro horas na doença comunitária sem disfunção orgânica — mas a bacteremia por cocos Gram-positivos é a exceção que o TG18 manda decorar: Enterococcus e Streptococcus exigem no mínimo duas semanas, pelo risco de endocardite. É por isso que a suspensão em vinte e quatro horas, correta em quase todo pós-operatório desse porte, erra neste doente. O prazo de quatro a sete dias contados do controle da fonte vale para a doença com disfunção orgânica e para a colangite de qualquer gravidade. Dez dias para toda hemocultura positiva não existe em recomendação alguma, e guiar a duração pela proteína C reativa e pelo leucograma prolonga o tratamento sem sustentação.

Questão 77 de 229

Homem de 57 anos chega com colecistite aguda litiásica e hipotensão que exigiu noradrenalina na admissão, revertida em três horas apenas com volume, com a droga já suspensa. Está lúcido, com bilirrubina total 1,1 mg/dL, relação entre oxigênio arterial e fração inspirada acima de 400, creatinina 1,0 mg/dL, INR 1,0 e plaquetas 240.000/mm³. Índice de comorbidade de Charlson 2 e risco anestésico II. O hospital tem terapia intensiva e cirurgião habituado a laparoscopia avançada. Segundo o fluxograma do TG18, qual é a conduta?

Comentário

A hipotensão que exigiu noradrenalina coloca o caso na faixa mais grave da régua, e nela o caminho habitual é drenar a vesícula e adiar a operação. O TG18 abriu uma porta estreita, e este doente preenche todos os critérios ao mesmo tempo: nenhum preditor negativo, já que a bilirrubina está abaixo de 2 mg/dL e não há disfunção neurológica nem respiratória; falência cardiovascular rapidamente reversível após a admissão; paciente que não é de alto risco pelo índice de comorbidade e pela classificação anestésica; e serviço com terapia intensiva e laparoscopia avançada. Por isso a drenagem percutânea, correta quando falta qualquer um desses itens, não é a resposta aqui. Antimicrobiano isolado por seis semanas não trata o foco. A transferência se impõe quando o serviço não reúne as condições, e este reúne. E a via biliar principal não está obstruída, o que tira a papilotomia da conta.

Questão 78 de 229

Mulher de 63 anos foi admitida com colecistite aguda litiásica sem disfunção orgânica, referindo 12 dias de sintomas na chegada. Recebeu antimicrobiano, hidratação e analgesia e, no quarto dia de internação, está afebril, com leucograma normal e dor resolvida. Não há icterícia, coleção nem sinal de gangrena na ultrassonografia de controle. Segundo os prazos operacionais da diretriz da WSES de 2020, qual é a conduta?

Comentário

A diretriz de 2020 fixa duas janelas simultâneas para a operação precoce — dentro de sete dias da admissão e dentro de dez dias do início dos sintomas —, e esta paciente já está no décimo sexto dia de sintomas, o que fecha a janela. Fechada a janela, a recomendação é adiar para além de seis semanas; operar nesta internação contraria o prazo que a pergunta manda aplicar. Programar a operação para a terceira semana é o pior dos mundos, porque cai exatamente no intervalo intermediário que ninguém defende, com a inflamação organizada em fibrose. A drenagem percutânea é reservada à falha do tratamento clínico ou ao doente de alto risco, e esta paciente respondeu bem. E dar alta sem programar a operação deixa o cálculo no lugar: quem teve colecistite repete.

Questão 79 de 229

Gestante de 21 semanas com colecistite aguda calculosa confirmada, febre 38,2 °C e Murphy positivo, sem sinais de colangite. Foi iniciado antibiótico e houve melhora parcial em 48 horas. Qual é a conduta recomendada?

Comentário

A conduta mudou: a colecistectomia laparoscópica na mesma internação é hoje o padrão para colecistite aguda na gestante, com melhores desfechos maternos e fetais do que o manejo conservador, e o segundo trimestre é o momento mais confortável para operar. Postergar até depois do parto é o distrator clássico das provas antigas: leva a recorrência em cerca de metade das pacientes, com internações repetidas, pancreatite biliar e mais perda fetal do que a própria cirurgia. A colecistostomia é resgate para quem não tolera anestesia. A colangiografia retrógrada só entra se houver coledocolitíase ou colangite, o que não é o caso, e o pneumoperitônio com pressões de 12 mmHg é seguro na gestação.

Questão 80 de 229

Quais fatores estão associados a maior risco de colecistite aguda gangrenosa?

Comentário

O perfil de risco reúne fatores vasculares e de atraso: idade avançada, diabetes com microangiopatia e neuropatia — que apaga a dor e adia a procura por atendimento —, sexo masculino, tempo prolongado de sintomas e marcadores inflamatórios muito elevados. Conhecer esse perfil muda a agressividade da conduta, com cirurgia mais precoce e limiar mais baixo para conversão. Mulher jovem em uso de contraceptivo tem risco aumentado de formar cálculos, mas não de gangrena, e essa confusão entre fator de risco para litíase e fator de risco para complicação é justamente o que a questão testa. Número e tamanho de cálculos não predizem necrose.

Questão 81 de 229

Qual achado laboratorial ou clínico deve elevar a suspeita de colecistite complicada em um paciente inicialmente classificado como colecistite aguda leve?

Comentário

Marcadores inflamatórios muito elevados, taquicardia que não cede e ausência de resposta clínica em 24 a 48 horas são os sinais que indicam que a doença deixou de ser inflamação simples e caminhou para necrose, empiema ou perfuração — e devem antecipar a intervenção. Sinal de Murphy fortemente positivo é o distrator mais tentador porque parece indicar gravidade, mas na verdade sugere parede ainda inervada e sensível; nas formas gangrenosas ele tende a se atenuar. Cálculos múltiplos não predizem complicação, e dor que cede completamente com analgésico simples aponta para quadro mais brando.

Questão 82 de 229

Paciente com colecistite aguda apresenta, ao ultrassom, cálculo impactado no infundíbulo com compressão extrínseca do ducto hepático comum e icterícia associada, sem cálculo visível no colédoco. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

A síndrome de Mirizzi é a compressão do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo ou no cístico, com ou sem fístula colecistobiliar, e explica exatamente o achado de icterícia obstrutiva sem cálculo dentro do colédoco. Reconhecê-la antes de operar importa muito, porque a inflamação distorce o hilo e a taxa de lesão de via biliar sobe. Coledocolitíase é o distrator natural, mas o cálculo estaria na luz do colédoco. Colangiocarcinoma hilar não cursa com cálculo impactado no infundíbulo nem com quadro inflamatório agudo. Colecistite enfisematosa se define por gás na parede, e o íleo biliar cursa com obstrução intestinal.

Questão 83 de 229

Em paciente crítico com suspeita de colecistite alitiásica e ultrassonografia duvidosa, qual exame pode acrescentar informação relevante ao diagnóstico?

Comentário

A cintilografia hepatobiliar tem alta sensibilidade: a não visualização da vesícula indica obstrução funcional ou anatômica do ducto cístico, achado que sustenta o diagnóstico quando a imagem morfológica é ambígua, com a ressalva de que jejum prolongado e nutrição parenteral geram falso-positivos e de que o exame exige transporte ou equipamento disponível. A tomografia é a alternativa prática mais usada. Radiografia simples não avalia a vesícula, endoscopia e colonoscopia investigam a luz do tubo digestivo, e amilase isolada aponta para pâncreas, não para vesícula.

Questão 84 de 229

Paciente com colecistite alitiásica submetido a colecistostomia percutânea mantém febre e leucocitose 72 horas após o procedimento, com débito escasso pelo cateter. Qual é a conduta?

Comentário

Falha de resposta após drenagem significa foco não controlado: o cateter pode estar mal posicionado ou obstruído, pode haver gangrena ou perfuração com coleção não drenada, ou o foco pode ser outro — e a resposta é reavaliar com imagem e escalonar o controle do foco, incluindo colecistectomia se houver necrose estabelecida. Apenas ajustar o antibiótico e esperar é o erro clássico de tratar sepse cirúrgica com farmacologia. Retirar o cateter por presunção remove a única drenagem existente. Corticoide não corrige controle de foco inadequado, e alta nesse contexto é inconcebível.

Questão 85 de 229

Homem de 68 anos está internado na terapia intensiva há 12 dias por politrauma, em ventilação mecânica, em uso de nutrição parenteral e noradrenalina em desmame. Evolui com febre de 38,8 °C, leucocitose crescente e piora dos marcadores inflamatórios, sem foco evidente. Ultrassonografia à beira do leito mostra vesícula distendida, com parede de 6 mm e líquido perivesicular, sem cálculos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vesícula distendida, com parede espessada e líquido perivesicular, sem cálculos, em paciente crítico prolongado com jejum, nutrição parenteral, ventilação mecânica e uso de vasopressor, é o quadro típico da colecistite alitiásica — cuja gênese envolve estase biliar, isquemia da parede e resposta inflamatória sistêmica. A ausência de cálculo é o dado que a define, e insistir em litíase não visualizada é forçar o diagnóstico mais comum onde ele não se aplica. Pneumonia associada à ventilação é hipótese obrigatória de febre nesse cenário, mas não explica os achados vesiculares. Colangite cursaria com dilatação biliar e colestase.

Questão 86 de 229

Quais fatores estão classicamente associados ao desenvolvimento de colecistite aguda alitiásica no paciente crítico?

Comentário

A doença nasce da combinação de estase — porque sem estímulo enteral a vesícula não se contrai — com hipoperfusão da parede, favorecida por vasopressor, choque, ventilação com pressão positiva, grandes queimaduras e trauma, além da bile espessada da nutrição parenteral. Reconhecer esse perfil é o que faz o intensivista suspeitar da doença em um paciente que não consegue relatar dor. Colelitíase de longa data é o distrator óbvio, mas por definição a forma alitiásica ocorre sem cálculos. Dieta domiciliar e gestação não são fatores desse quadro, que é doença do paciente grave hospitalizado.

Questão 87 de 229

Homem de 74 anos, diabético, com dor em hipocôndrio direito há 4 dias, chega ao pronto-socorro com temperatura de 38,9 °C, taquicardia, hipotensão e leucócitos de 23.000/mm3 com desvio à esquerda. À palpação, o abdome está difusamente doloroso e o sinal de Murphy é duvidoso. Ultrassonografia mostra vesícula distendida com parede irregular, descontinuidade parietal focal, membranas intraluminais e líquido perivesicular. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Parede irregular com áreas de descontinuidade e membranas intraluminais — que correspondem à mucosa descolada — em paciente idoso, diabético, séptico e com vários dias de evolução, é a imagem da colecistite gangrenosa. Um detalhe semiológico enganoso aparece no enunciado: o sinal de Murphy pode ser negativo ou duvidoso justamente nas formas gangrenosas, porque a denervação da parede necrótica reduz a dor localizada, e interpretar isso como quadro leve é o erro que a questão pune. Colecistite não complicada não cursa com esse grau de repercussão sistêmica nem com descontinuidade parietal. Pancreatite e hepatite alcoólica não explicam os achados vesiculares descritos.

Questão 88 de 229

Durante colecistectomia por colecistite gangrenosa, o cirurgião observa que a vesícula está com paredes necróticas, friáveis, com ruptura durante a manipulação e extravasamento de cálculos para a cavidade. Qual é a conduta em relação aos cálculos derramados?

Comentário

Cálculos perdidos na cavidade não são inertes: são um dos mecanismos reconhecidos de abscesso intra-abdominal tardio, fístula para a parede e coleções que aparecem meses ou anos após a operação, sobretudo quando infectados, como na colecistite gangrenosa. Por isso a conduta é recolher o máximo possível e lavar bem, além de registrar o achado no relatório cirúrgico para orientar investigações futuras. A ideia de que são inocentes é o erro central da questão. Conversão obrigatória não é necessária se a recuperação for possível por via laparoscópica, e antisséptico concentrado na cavidade causa lesão química ao peritônio.

Questão 89 de 229

Homem de 79 anos com colecistite gangrenosa e sepse grave, com disfunção de múltiplos órgãos e risco cirúrgico proibitivo. Qual é a alternativa para controle do foco?

Comentário

Mesmo diante de necrose, quando o paciente não tolera a operação, a colecistostomia percutânea permite drenar o foco com anestesia local, controlar a sepse e reavaliar depois — reconhecendo que na presença de necrose extensa ou perfuração a drenagem pode não bastar e a cirurgia acaba sendo necessária, o que exige reavaliação frequente. Antibiótico isolado não penetra tecido necrótico e falha no controle do foco. Levar um paciente em disfunção múltipla de órgãos a uma laparotomia sem qualquer preparo é impor mortalidade muito alta, e esfincterotomia não drena a vesícula.

Questão 90 de 229

Paciente com colecistite gangrenosa evolui com perfuração vesicular e coleção localizada perivesicular, sem peritonite difusa, mantendo-se estável hemodinamicamente. Qual é a classificação e a conduta habitual?

Comentário

A perfuração localizada, bloqueada por epíplon e vísceras adjacentes, forma abscesso perivesicular e mantém o paciente estável — situação em que se retira a vesícula e se drena a coleção, ou se drena primeiro por via percutânea quando o risco cirúrgico é proibitivo. A perfuração livre é a apresentação com peritonite biliar difusa e instabilidade, e tratá-la aqui como se fosse o caso significa indicar uma laparotomia maior do que a necessária. Fístula colecistoentérica é a evolução crônica que pode culminar em íleo biliar. Chamar de perfuração sem repercussão e manter tratamento clínico deixa o abscesso sem drenagem.

Questão 91 de 229

Qual é a mortalidade e o comportamento clínico esperado da colecistite gangrenosa em comparação com a colecistite aguda não complicada?

Comentário

A necrose muda o prognóstico: a forma gangrenosa cursa com mais sepse, mais perfuração, taxa de conversão para cirurgia aberta substancialmente maior, mais complicações de ferida e de cavidade, e mortalidade superior à da colecistite comum, especialmente em idosos e diabéticos. É por isso que reconhecê-la precocemente antecipa a operação e o preparo da equipe. A ideia de resolução espontânea é o extremo oposto do comportamento da doença — tecido necrótico não se recupera — e a resposta a antibiótico é limitada justamente porque a parede necrótica não é alcançada pela droga.

Questão 92 de 229

Mulher de 46 anos, obesa, apresenta dor contínua em hipocôndrio direito há 26 horas, com irradiação para a escápula, náuseas e febre de 38,1 °C. Ao exame, há interrupção da inspiração durante a palpação profunda do hipocôndrio direito. Leucócitos 14.200/mm3, bilirrubina total 1,1 mg/dL. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor contínua por mais de 6 horas, febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo caracterizam a inflamação da parede vesicular, e não apenas a obstrução transitória do infundíbulo. A cólica biliar é o distrator mais importante e se separa pelo tempo e pela resposta inflamatória: dura poucas horas, cede espontaneamente ou com analgésico e não cursa com febre nem leucocitose. Coledocolitíase produziria elevação de bilirrubina e enzimas canaliculares, ausente aqui. Úlcera perfurada dá abdome em tábua com pneumoperitônio, e pancreatite cursaria com dor em faixa e elevação de amilase e lipase.

Questão 93 de 229

Homem de 66 anos, diabético descompensado, com colecistite aguda. A tomografia mostra gás na parede da vesícula biliar e no interior de sua luz. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Gás na parede e na luz vesicular define a colecistite enfisematosa, produzida por germes formadores de gás, com destaque para Clostridium perfringens e Escherichia coli, e associada a diabetes e doença vascular. É forma grave, com alta taxa de gangrena e perfuração e mortalidade elevada, o que impõe antibiótico com cobertura anaeróbia e colecistectomia de urgência, sem esfriamento. Confundir com aerobilia é o erro que a prova busca: naquela, o gás está na árvore biliar, tipicamente após fístula biliodigestiva ou esfincterotomia, e não na parede da vesícula. Pneumoperitônio ocupa a cavidade livre, com distribuição completamente distinta.

Questão 94 de 229

Homem de 58 anos apresenta icterícia e dor em hipocôndrio direito. A colangiorressonância mostra cálculo impactado no infundíbulo da vesícula, com compressão extrínseca e estreitamento do ducto hepático comum, sem cálculos na luz do colédoco. Qual é o principal cuidado durante o tratamento cirúrgico?

Comentário

A síndrome de Mirizzi cria um hilo hostil: inflamação crônica funde a vesícula ao ducto hepático comum, e pode existir fístula colecistobiliar com perda de parede do ducto — cenário em que a taxa de lesão de via biliar é muito maior que na colecistectomia comum. Por isso a operação exige dissecção cuidadosa, disposição para colecistectomia subtotal, conversão sem hesitação e, nos tipos com fístula ampla, reconstrução com hepaticojejunostomia. Tratar como colecistectomia habitual é justamente a atitude que produz a lesão. Hepatectomia e esplenectomia não fazem parte do tratamento.

Questão 95 de 229

Qual das condições abaixo pode justificar considerar colecistectomia em paciente com colelitíase assintomática, após avaliação individual dos riscos e benefícios?

Comentário

A vesícula em porcelana exige distinguir os padrões de calcificação. A diretriz EASL descreve risco muito baixo no padrão homogêneo e maior preocupação no padrão descontínuo, recomendando decisão individualizada, não cirurgia obrigatória para todos. A avaliação considera confirmação do achado, suspeita de neoplasia, comorbidades e risco operatório. Dislipidemia, história familiar e pequenos cálculos isolados não bastam para indicar cirurgia no paciente assintomático.

Questão 96 de 229

Qual é a principal razão pela qual a colecistite aguda alitiásica apresenta maior taxa de complicações como gangrena e perfuração do que a forma litiásica?

Comentário

A parede vesicular na forma alitiásica está mal perfundida — choque, vasopressor, ventilação com pressão positiva — e essa isquemia acelera a evolução para necrose; some-se a isso o paciente sedado que não relata dor, e o diagnóstico chega tarde. É a combinação dos dois fatores que explica a maior taxa de gangrena, perfuração e a mortalidade mais alta. Atribuir tudo à virulência bacteriana é o raciocínio mais comum e o mais equivocado, porque a flora é semelhante à da forma litiásica. Não há obstrução mecânica por cálculo por definição, e a população acometida é justamente a de pacientes graves, frequentemente idosos.

Questão 97 de 229

Por que o diagnóstico de colecistite aguda alitiásica é frequentemente tardio no paciente de terapia intensiva?

Comentário

Sedação, ventilação e delirium apagam o sintoma que faria o diagnóstico, e no ambiente de terapia intensiva febre e leucocitose competem com muitos focos possíveis — daí a necessidade de suspeição ativa e de repetir a imagem quando a febre não tem explicação. Esse atraso é o que faz a doença ser diagnosticada já com gangrena ou perfuração, com mortalidade elevada. A ultrassonografia é justamente o exame ideal nesse cenário, por ser feita à beira do leito, e a tomografia também avalia bem a vesícula. Dizer que a doença é sempre indolente é o oposto da verdade: ela evolui rápido para necrose.

Questão 98 de 229

Paciente foi submetido a colecistectomia videolaparoscópica e, no terceiro dia de pós-operatório, apresenta dor abdominal difusa, febre, icterícia leve e drenagem de líquido bilioso pelo dreno. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Bile no dreno após colecistectomia obriga a investigar fístula do coto cístico, de ducto acessório ou lesão de via biliar. A colangiografia endoscópica retrógrada é a ferramenta central porque diagnostica e trata na mesma sessão: a esfincterotomia com prótese reduz a pressão no sistema e fecha a maioria das fístulas de baixo débito. Considerar o achado normal é o erro mais perigoso, pois atrasa o diagnóstico de uma lesão que se beneficia de reconhecimento precoce. Reoperar todos por laparotomia é excessivo, e retirar o dreno cria coleção biliar e peritonite biliar, transformando uma fístula controlada em abdome séptico.

Questão 99 de 229

Durante colecistectomia videolaparoscópica por colecistite aguda com intensa inflamação, o cirurgião não consegue identificar com segurança as estruturas do triângulo hepatocístico. Qual é a conduta mais segura?

Comentário

A visão crítica de segurança é o que protege a via biliar, e quando ela não pode ser obtida a saída é assumir uma alternativa que evita o hilo: colecistectomia subtotal, deixando o infundíbulo, ou conversão para cirurgia aberta — ambas são decisões de bom senso cirúrgico, não fracassos. Persistir dissecando ou clipar a estrutura tubular mais aparente é exatamente o mecanismo da lesão de via biliar, com o colédoco confundido com o ducto cístico. Fechar sem procedimento algum deixa o foco séptico sem controle, e ressecção hepática do leito é conduta desproporcional e perigosa.

Questão 100 de 229

Paciente crítico com colecistite aguda alitiásica, em choque séptico, com necessidade de duas drogas vasoativas e insuficiência respiratória grave. Qual é a conduta de controle do foco mais adequada?

Comentário

Na forma alitiásica do paciente instável, a colecistostomia percutânea é a intervenção de escolha: controla o foco com anestesia local e mínima agressão fisiológica, com taxas altas de resposta clínica. Como não há cálculo, boa parte desses pacientes nem sequer precisará de colecistectomia depois, ao contrário do que ocorre na forma litiásica. Levar um paciente em choque com duas drogas vasoativas a uma laparotomia é impor mortalidade elevada. Adiar qualquer controle de foco para daqui a semanas contraria o princípio da sepse cirúrgica. Esfincterotomia trata a via biliar principal e não drena a vesícula.

Questão 101 de 229

Paciente com colecistostomia percutânea por colecistite alitiásica evolui com melhora clínica e resolução da sepse após 10 dias. Ultrassonografia de controle não mostra cálculos e a colangiografia pelo dreno demonstra ducto cístico pérvio e via biliar sem obstrução. Qual é a conduta subsequente mais adequada?

Comentário

A diferença prática entre as duas formas está justamente aqui: na colecistite litiásica, a vesícula com cálculos continua sendo fonte de novos eventos e a colecistectomia de intervalo é indicada quando o risco permite; na alitiásica, retirado o fator precipitante e com cístico pérvio, a recidiva é baixa e boa parte dos pacientes é conduzida apenas com a retirada do cateter, após maturação do trajeto em torno de 3 semanas. Indicar colecistectomia obrigatória para todos ignora essa diferença e é o distrator mais escolhido. Manter cateter permanente sem necessidade traz infecção e desconforto, e esfincterotomia não é rotina nesse contexto.

Questão 102 de 229

Homem de 87 anos, com insuficiência cardíaca classe funcional IV e doença renal crônica dialítica, apresenta colecistite aguda com sepse, sem resposta a 48 horas de antibiótico. É considerado de risco proibitivo para anestesia geral. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

No paciente com risco proibitivo e falha do tratamento clínico, a colecistostomia percutânea drena o foco com anestesia local, controla a sepse e permite decidir depois, com o paciente compensado, se haverá colecistectomia de intervalo ou manejo conservador. Levá-lo a uma colecistectomia aberta sob anestesia geral nessas condições tem mortalidade elevada. Manter só o antibiótico ignora que o foco não está controlado — o princípio central da sepse cirúrgica. Esfincterotomia trata obstrução da via biliar principal, não a vesícula inflamada, e drenagem trans-hepática de ducto hepático não descomprime a vesícula.

Questão 103 de 229

Paciente de 52 anos, sem comorbidades relevantes, com diagnóstico de colecistite aguda litiásica e 36 horas de sintomas. Qual é a conduta cirúrgica recomendada?

Comentário

A colecistectomia videolaparoscópica precoce, na mesma internação, é a conduta padrão para o paciente com risco cirúrgico aceitável: reduz tempo total de internação e custos, sem aumentar lesão de via biliar em relação à estratégia de adiar, e evita os episódios recorrentes que ocorrem durante a espera. A antiga recomendação de esfriar e operar semanas depois é o distrator histórico que a prova cobra. Colecistostomia é reservada ao paciente de altíssimo risco que não tolera a operação. Antibiótico isolado não trata a doença de base, e a via aberta hoje é conversão, não escolha inicial.

Questão 104 de 229

Qual é o exame de imagem de primeira escolha para o diagnóstico de colecistite aguda e quais achados o sustentam?

Comentário

A ultrassonografia é o primeiro exame por ser acessível, sem radiação e muito sensível para cálculos, e reúne os achados que definem inflamação: cálculo impactado no infundíbulo, parede espessada, líquido ao redor da vesícula, distensão e dor à compressão com o transdutor sobre a vesícula. A tomografia é o distrator mais escolhido, mas justamente detecta mal cálculos — muitos são radiotransparentes — embora seja útil para complicações e diagnósticos alternativos. A cintilografia tem excelente acurácia e ajuda nos casos duvidosos, sobretudo na forma alitiásica, mas não é o exame inicial pela disponibilidade e pelo tempo.

Questão 105 de 229

Qual é a cobertura antimicrobiana empírica adequada para colecistite aguda de origem comunitária de gravidade leve a moderada?

Comentário

A flora envolvida é entérica — Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus e anaeróbios —, de modo que o esquema empírico cobre gram-negativos entéricos com adição de cobertura anaeróbia conforme a gravidade e o contexto, e é suspenso precocemente após a colecistectomia nos casos não complicados. Cobrir apenas estafilococo resistente reflete raciocínio de infecção de pele. Antifúngico empírico se reserva a imunossuprimidos e situações específicas. A ideia de que não há papel para antibiótico ignora o componente infeccioso: embora o evento inicial seja obstrutivo e inflamatório, a colonização bacteriana da bile é frequente e a infecção é parte do quadro.

Questão 106 de 229

Homem de 68 anos com dor no hipocôndrio direito há três dias, febre de 38,5 °C, Murphy positivo e leucocitose. Ultrassonografia com parede vesicular de 6 mm, cálculo impactado no infundíbulo e líquido perivesicular. Qual a conduta preferencial?

Comentário

Na colecistite aguda litiásica de paciente apto ao procedimento, a colecistectomia laparoscópica precoce, idealmente nas primeiras 72 horas mas aceitável durante toda a internação, reduz tempo total de hospitalização e evita as recidivas do intervalo, sem aumentar lesão de via biliar quando comparada à cirurgia tardia. Postergar por semanas é a conduta antiga e continua sendo o distrator mais frequente. A colecistostomia percutânea é alternativa para o paciente proibitivo, com risco cirúrgico elevado ou sepse grave, não a primeira escolha do paciente operável. A colangiopancreatografia se destina à coledocolitíase e colangite, que exigiriam icterícia e dilatação de via biliar. Alta com reavaliação tardia expõe a perfuração e empiema.

Questão 107 de 229

Mulher de 39 anos apresenta episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas, com duração de 2 a 4 horas, que cedem espontaneamente, sem febre e com exames laboratoriais normais. Ultrassonografia mostra cálculos na vesícula sem espessamento parietal. Qual é a conduta?

Comentário

O que define a indicação cirúrgica na colelitíase é o sintoma, não o tamanho ou o número dos cálculos: a cólica biliar típica recorrente estabelece o diagnóstico de doença sintomática, com risco significativo de novos episódios e de complicações como colecistite, coledocolitíase e pancreatite biliar — daí a colecistectomia eletiva. Confundir esse caso com litíase assintomática, que de fato pode ser apenas observada, é o erro mais comum. O ácido ursodesoxicólico tem eficácia limitada, exige cálculos pequenos e não calcificados e cursa com alta recidiva. Litotripsia foi abandonada, e dieta apenas modula a frequência dos episódios.

Questão 108 de 229

Paciente de 70 anos com colecistite gangrenosa e sepse é levado ao centro cirúrgico. Durante a videolaparoscopia, encontra-se intenso processo inflamatório, plastrão e impossibilidade de identificar o ducto cístico. Qual é a conduta mais segura?

Comentário

A colecistectomia subtotal é a saída segura no hilo hostil: remove-se a vesícula necrótica e os cálculos, deixa-se o remanescente de infundíbulo aderido às estruturas do hilo, fecha-se ou não esse coto conforme a técnica escolhida e drena-se o leito — resolve o foco sem a dissecção que produz lesão de via biliar. Insistir na dissecção em tecido necrótico e friável é o mecanismo direto da lesão do colédoco. Fechar sem retirar o foco deixa a sepse sem controle. Ligadura em massa do pedículo é catastrófica, e hepatectomia é desproporcional para doença da vesícula.

Questão 109 de 229

Homem de 52 anos com dor em hipocôndrio direito há 30 horas, agora contínua, febre de 38,3 °C e interrupção da inspiração à palpação do ponto cístico. Leucócitos 14.500/mm³, bilirrubinas normais. Ultrassonografia: cálculo impactado no infundíbulo, parede vesicular de 6 mm, líquido perivesicular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é colecistite aguda litiásica — dor contínua, febre, sinal de Murphy e ultrassonografia com parede espessada e líquido perivesicular. Operar precocemente, de preferência nas primeiras 72 horas de sintomas e sempre na mesma internação, reduz tempo de hospital e evita as complicações da espera, e hoje é o padrão. A estratégia de tratar com antibiótico e operar semanas depois é o distrator que sobrevive de uma orientação antiga: ela expõe o paciente a novo episódio no intervalo e não reduz a taxa de conversão. A abordagem endoscópica da papila não se justifica com bilirrubinas normais e colédoco fino. A colecistostomia percutânea existe, mas para o paciente com risco cirúrgico proibitivo, não para um homem de 52 anos hígido.

Questão 110 de 229

Mulher de 38 anos, obesa, relata quatro episódios nos últimos três meses de dor intensa em hipocôndrio direito, iniciada após refeição gordurosa, com irradiação para a escápula direita, náuseas e duração de cerca de 3 horas, com resolução espontânea. Está assintomática na consulta, afebril, exame abdominal normal, laboratório sem alterações. Ultrassonografia: múltiplos cálculos na vesícula, parede de 2 mm, colédoco de 4 mm. Qual a conduta?

Comentário

Cálculo que já deu sintoma tende a repetir e a complicar: cerca de um terço desses pacientes evolui para colecistite, pancreatite ou coledocolitíase em poucos anos, e a retirada eletiva da vesícula por via laparoscópica é o tratamento definitivo, com baixa morbidade quando feita fora da crise. A conduta expectante com dieta é o engano mais frequente, porque o paciente está assintomático no consultório e parece não haver urgência — mas o risco não é o sintoma de hoje, é a complicação de amanhã. A dissolução farmacológica só funciona em cálculos pequenos, de colesterol puro, com vesícula funcionante, tem recidiva altíssima ao suspender e não se aplica a cálculos múltiplos. Procedimentos sobre a papila e litotripsia não têm papel na litíase vesicular sintomática.

Questão 111 de 229

Mulher de 58 anos, submetida a colecistectomia por colecistite, evolui no segundo dia com icterícia progressiva, bilirrubina direta em ascensão e dor abdominal. Colangiorressonância mostra interrupção do ducto hepático comum com dilatação das vias intra-hepáticas e ausência de contraste no colédoco distal. Qual a conduta?

Comentário

Secção completa do ducto hepático comum é a lesão biliar maior, e o resultado a longo prazo depende quase inteiramente de quem opera e de como se opera: a reconstrução de escolha é a derivação biliodigestiva em Y de Roux, feita por equipe hepatobiliar experiente, com estenose tardia muito menos frequente do que em reparos improvisados. O reparo término-terminal é o distrator sedutor porque parece restaurar a anatomia, mas o coto proximal foi desvascularizado pela dissecção e a sutura sob tensão evolui para estenose em grande parte dos casos. A prótese endoscópica trata estenoses e fístulas parciais, não secções completas com descontinuidade. Corticoide não tem papel, e transplante é reservado a falência hepática após lesões complexas e repetidas.

Questão 112 de 229

Gestante de 26 anos, na 18ª semana, apresenta o terceiro episódio de cólica biliar em dois meses, com necessidade de internação e analgesia venosa. Ultrassonografia confirma colelitíase, sem sinais de colecistite. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cólica biliar recorrente na gestação tem alta taxa de recidiva e de complicação se apenas observada, e a laparoscopia é segura na gravidez; o segundo trimestre concentra as melhores condições, porque a organogênese já terminou e o útero ainda não ocupa o campo cirúrgico. Adiar para o pós-parto é a escolha que parece conservadora e é a que mais causa dano, pois multiplica internações, exposição a analgésicos e risco de pancreatite biliar, complicação com mortalidade fetal relevante. Operar no terceiro trimestre é tecnicamente pior e aumenta o risco de trabalho de parto prematuro. Procedimentos endoscópicos profiláticos e dissolução farmacológica não têm indicação aqui.

Questão 113 de 229

Homem de 66 anos, cardiopata grave e em uso de anticoagulante, apresenta colecistite aguda com sinais de sepse e é considerado de risco proibitivo para anestesia geral. Após 24 horas de antibiótico não há melhora. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Quando a vesícula infectada precisa ser descomprimida mas o paciente não suporta a operação, a punção percutânea com colocação de dreno resolve o foco à beira do leito ou na radiologia intervencionista, sob sedação leve, e permite operar mais tarde em condições eletivas — ou nem operar, em quem tem expectativa de vida limitada. Levá-lo à cirurgia aberta de urgência é o distrator que soa resolutivo, mas troca uma sepse controlável por um risco anestésico e hemorrágico muito alto. Prótese no colédoco não drena a vesícula quando o cístico está obstruído pelo cálculo, que é justamente o mecanismo da colecistite. Apenas escalonar antibiótico em quem já falhou mantém o foco fechado.

Questão 114 de 229

Durante colecistectomia videolaparoscópica por colecistite aguda, o cirurgião encontra intensa fibrose no trígono hepatocístico e não consegue identificar com segurança o ducto cístico e a artéria cística. Qual a conduta que melhor previne lesão da via biliar?

Comentário

A regra de ouro é que nenhuma estrutura tubular seja seccionada antes da visão crítica de segurança; quando a inflamação impede alcançá-la, a saída é a colecistectomia subtotal, que remove a vesícula doente sem entrar no trígono e reduz drasticamente a lesão iatrogênica da via biliar, aceitando em troca alguma chance de fístula biliar controlada ou de cálculo residual. Insistir na dissecção é exatamente o comportamento que produz a lesão clássica, na qual o colédoco é confundido com o cístico e seccionado. Clipar a estrutura mais calibrosa é a caricatura desse erro. Encerrar sem nada resolver deixa o foco infeccioso, e ressecções hepáticas maiores são desproporcionais a uma doença benigna.

Questão 115 de 229

Paciente de 55 anos, diabético descompensado, com dor em hipocôndrio direito, febre e toxemia. A tomografia mostra gás na parede da vesícula e na sua luz, sem pneumoperitônio. Qual a conduta?

Comentário

Gás na parede da vesícula caracteriza colecistite enfisematosa, infecção por germes produtores de gás como clostrídios e enterobactérias, típica do diabético e do idoso com doença arterial; a evolução para gangrena e perfuração é rápida e a operação é de urgência, acompanhada de antimicrobiano com cobertura anaeróbia. Tratar apenas com antibiótico é o erro que mata, porque confunde uma vesícula em necrose com uma colecistite comum. A colecistostomia é um recurso de resgate para quem não suporta a anestesia, mas não é o plano de primeira linha em quem tem condição de operar. Papilotomia atua na via biliar principal, que não é o problema aqui, e a câmara hiperbárica não tem papel definido nesse cenário.

Questão 116 de 229

Homem de 62 anos internado em terapia intensiva há 12 dias por politrauma, em ventilação mecânica e nutrição parenteral, evolui com febre, leucocitose e elevação de enzimas canaliculares. Ultrassonografia à beira do leito mostra vesícula distendida, parede de 5 mm, lama biliar e ausência de cálculos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Doente crítico, jejum prolongado, nutrição parenteral e ventilação mecânica formam o cenário típico da colecistite sem cálculo: a estase e a isquemia da microcirculação da parede vesicular produzem inflamação e podem levar rapidamente à gangrena e à perfuração, com mortalidade alta. O achado de vesícula distendida com parede espessada e lama, sem cálculo, em paciente que não tem sintoma verbalizável, fecha o quadro. A colestase da nutrição parenteral é o distrator mais tentador, porque explicaria a alteração enzimática — mas ela não espessa a parede nem produz febre com leucocitose, e tratá-la como diagnóstico único adia a drenagem. O tratamento inicial costuma ser a colecistostomia percutânea nesse paciente instável.

Questão 117 de 229

Mulher de 42 anos com colecistite aguda apresenta, à ultrassonografia, cálculo impactado no infundíbulo, dilatação da via biliar acima do ducto hepático comum e colédoco distal de calibre normal, com bilirrubina de 3,5 mg/dL. Qual o diagnóstico e a implicação prática?

Comentário

Cálculo impactado no infundíbulo ou no cístico que comprime o ducto hepático comum produz icterícia obstrutiva com dilatação apenas acima da compressão e colédoco distal fino — é a síndrome de Mirizzi. Reconhecê-la antes da operação muda tudo, porque a anatomia distorcida e a possibilidade de fístula colecistobiliar elevam muito o risco de secção do ducto principal; a estratégia segura passa por colangiografia, limiar baixo para conversão e colecistectomia subtotal. Interpretar como coledocolitíase distal e indicar papilotomia é o engano que a distribuição da dilatação desfaz: se o obstáculo fosse distal, o colédoco estaria dilatado em toda a sua extensão.

Questão 118 de 229

Qual situação pode justificar considerar colecistectomia eletiva em paciente com colelitíase completamente assintomática, após ponderar idade, comorbidades e risco operatório?

Comentário

A regra para colelitíase assintomática é conduta expectante. Calcificação da parede vesicular não é uma indicação uniforme: estudos contemporâneos diferenciam calcificação intramural completa, que não mostrou a mesma associação com câncer, de calcificação seletiva da mucosa, associada a risco maior. Em paciente jovem e com baixo risco cirúrgico, a segunda situação pode justificar colecistectomia após decisão compartilhada; em idosos ou pacientes com comorbidades, observação pode ser preferível. Idade, anticoncepcional, número de cálculos pequenos ou cálculo único de 8 mm não indicam cirurgia isoladamente. Fontes: EASL Clinical Practice Guideline on gallstones, 2016; Morimoto et al., 2021.

Questão 119 de 229

Homem de 70 anos, com colecistite aguda de 5 dias de evolução, apresenta piora súbita da dor, agora difusa, com defesa em todo o abdome, taquicardia e leucocitose de 24.000/mm³. Tomografia com líquido livre difuso e descontinuidade da parede vesicular. Qual a conduta?

Comentário

Dor que passa de localizada a difusa com defesa generalizada, em vesícula com parede descontínua e líquido livre, significa perfuração para a cavidade livre e peritonite biliar — situação de controle cirúrgico imediato do foco, com remoção da vesícula e lavagem. Escalonar antibiótico e esperar é o distrator perigoso, porque trata a consequência e não a causa em um paciente que já está séptico. A drenagem percutânea resolve a vesícula tensa e infectada, mas não lava bile e pus espalhados pelo peritônio. Procedimentos sobre a papila não têm relação com o mecanismo aqui, e paracentese seriada só adia a operação que define o desfecho.

Questão 120 de 229

Mulher de 45 anos evolui no sétimo dia após colecistectomia videolaparoscópica com dor abdominal, febre, icterícia leve e distensão. Tomografia mostra coleção líquida perihepática volumosa. Qual a hipótese principal e o passo inicial do manejo?

Comentário

Coleção perihepática com dor, febre e icterícia depois de retirar a vesícula é bile fora do lugar até prova em contrário, quase sempre por escape do coto cístico ou por lesão de um ducto acessório. O manejo moderno é escalonado e pouco invasivo: drenar a coleção por punção e, em seguida, reduzir a pressão da via biliar com papilotomia e prótese, o que faz a maioria das fístulas fechar sem reoperação. Chamar de abscesso e indicar laparotomia é o distrator que parece enérgico, mas opera desnecessariamente um paciente que responderia à drenagem, e sem antes definir a anatomia biliar. Hematoma e ascite não explicam febre com icterícia, e pancreatite pós-operatória cursa com enzimas altas e não com coleção biliar volumosa.

Questão 121 de 229

Sobre a antibioticoterapia na colecistite aguda litiásica leve, em paciente sem comorbidades e submetido à colecistectomia precoce, qual afirmação está correta?

Comentário

Na colecistite leve e não complicada, o antimicrobiano cobre o período pré-operatório e as horas iniciais; uma vez removida a vesícula, o foco foi controlado e não há benefício em prolongar o curso, prática que só seleciona resistência e expõe a colite associada a antibiótico. Manter duas semanas é o excesso mais frequente na enfermaria e vem da confusão com quadros perfurados ou com abscesso, nos quais de fato se prolonga o tratamento por alguns dias. Enzimas hepáticas não são termômetro de infecção e não devem guiar a duração. Dispensar o antimicrobiano por completo também é errado, pois há inflamação com bile infectada em parte relevante dos casos, e cobertura antifúngica não tem lugar aqui.

Questão 122 de 229

Durante colecistectomia laparoscópica por colecistite aguda com intensa fibrose no trígono, o cirurgião não consegue identificar as estruturas com segurança. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Quando a anatomia não é reconhecida com segurança, a estratégia correta é abandonar a dissecção do trígono: a colecistectomia subtotal deixa a parede posterior aderida e resolve o problema inflamatório sem risco à via biliar, e a conversão é decisão de bom senso, não de fracasso. Insistir na dissecção ou clipar a estrutura mais evidente engana quem quer concluir a operação como planejada, e é exatamente esse padrão que produz a secção do colédoco.

Questão 123 de 229

Qual medida intraoperatória é considerada a mais eficaz para prevenir a lesão de via biliar durante a colecistectomia videolaparoscópica?

Comentário

A visão crítica exige limpeza do trígono hepatocístico, exposição do terço inferior do leito hepático e identificação de apenas duas estruturas entrando na vesícula, o que impede confundir o colédoco com o cístico. Clipar antes de dissecar engana quem busca controlar cedo o pedículo, mas é justamente a manobra que secciona o colédoco tomado por cístico — o erro clássico de identificação errada, não de falta de habilidade.

Questão 124 de 229

Paciente com colecistite aguda litiásica, com 30 horas de evolução, sem comorbidades graves. Qual a conduta de escolha?

Comentário

Na colecistite aguda de paciente sem risco proibitivo, a colecistectomia precoce na mesma internação reduz tempo total de hospitalização e complicações em comparação com o tratamento adiado, e por isso é a conduta preferida. Adiar por três meses foi prática antiga, hoje reservada a situações particulares. A colecistostomia percutânea é opção para o paciente crítico que não tolera anestesia, e não conduta de rotina. Alta apenas com analgesia deixa a inflamação evoluir para necrose ou perfuração. A via endoscópica é indicada quando há coledocolitíase ou colangite associadas, não em toda colecistite.

Questão 125 de 229

Durante colecistectomia em paciente com síndrome de Mirizzi, o cirurgião encontra intensa fibrose no triângulo hepatocístico, sem identificar com segurança o ducto cístico e o hepático comum. Qual a conduta mais segura?

Comentário

Quando a inflamação e a fibrose tornam impossível identificar as estruturas com segurança, a colecistectomia parcial, retirando o cálculo e deixando a parede posterior aderida ao leito ou à via biliar, é a estratégia que evita a complicação mais temida, que é a lesão da via biliar principal. Insistir na dissecção a qualquer custo é exatamente o comportamento que produz lesões complexas. Seccionar a primeira estrutura tubular é como boa parte das lesões de via biliar acontece, ao confundir o colédoco com o cístico. Hepatectomia é desproporcional. Fechar sem tratar deixa o cálculo e a obstrução.

Questão 126 de 229

Qual é a principal complicação temida da abordagem cirúrgica da síndrome de Mirizzi e como reduzir seu risco?

Comentário

A inflamação crônica e a fibrose no triângulo hepatocístico apagam os planos e tornam a lesão da via biliar principal a complicação mais temida, e o que reduz esse risco é a combinação de suspeita pré-operatória, colangiografia intraoperatória, limiar baixo para conversão e disposição de fazer colecistectomia parcial em vez de insistir na dissecção. Sangramento da artéria hepática pode ocorrer, mas clampeamento hepático de rotina não é conduta. Fístula pancreática e perfuração duodenal não são as complicações características. Trombose portal não é risco típico e anticoagulação plena universal não se justifica.

Questão 127 de 229

Na classificação de Csendes para a síndrome de Mirizzi, o que distingue o tipo I dos demais tipos?

Comentário

A classificação separa a compressão extrínseca pura, que é o tipo I, dos tipos em que já existe fístula colecistobiliar, graduados pela proporção da circunferência do ducto comprometida até a destruição completa da parede. Essa distinção manda na conduta, porque a compressão pura pode ser tratada com colecistectomia, muitas vezes parcial, enquanto a presença de fístula exige reparo da via biliar, com sutura sobre dreno ou derivação biliodigestiva. Cálculo no colédoco distal descreve coledocolitíase. Fístula colecistoentérica é outra entidade, ligada ao íleo biliar. E ressecção da via biliar não é conduta do tipo I.

Questão 128 de 229

Mulher de 76 anos, com antecedente de cólicas biliares, chega com vômitos, distensão e parada de eliminação de gases há dois dias. Radiografia de abdome mostra alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos, ar na árvore biliar e imagem cálcica ectópica na fossa ilíaca direita. Qual o diagnóstico?

Comentário

A soma de obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo ectópico compõe a tríade radiológica clássica do íleo biliar, em que o cálculo migra por uma fístula colecistoentérica e impacta no íleo terminal. Brida é a causa mais comum de obstrução, mas exige cirurgia prévia e não produz ar na via biliar. Volvo de sigmoide dá distensão colônica maciça com imagem em grão de café. Hérnia encarcerada se identifica ao exame físico da região inguinal. Neoplasia de ceco obstrui de forma mais insidiosa, com anemia e emagrecimento, e também não explica a pneumobilia.

Questão 129 de 229

Paciente com síndrome de Mirizzi na qual se identifica fístula colecistobiliar envolvendo cerca de metade da circunferência do ducto hepático comum. Qual a conduta cirúrgica adequada?

Comentário

Quando existe fístula colecistobiliar, a parede do ducto está comprometida e a operação precisa reconstruir a via biliar, seja por sutura sobre dreno tutor em defeitos menores, seja por derivação biliodigestiva quando a destruição é extensa. Fazer apenas a colecistectomia deixa um defeito aberto na via biliar e resulta em fístula ou estenose. Drenar sem tratar transfere o problema para o pós-operatório. Ressecção hepática não corrige o defeito ductal. A papilotomia reduz pressão e ajuda em fístulas pequenas, mas não substitui o reparo de uma perda importante da circunferência do ducto.

Questão 130 de 229

Paciente idosa e comórbida com íleo biliar e obstrução completa é levada ao centro cirúrgico. Qual a conduta cirúrgica mais apropriada nesse cenário?

Comentário

Na paciente idosa e comórbida, a prioridade é resolver a obstrução com o menor tempo cirúrgico possível, e a enterolitotomia isolada é a operação com menor mortalidade, deixando a fístula para tratamento posterior se houver sintomas. O procedimento em um só tempo, somando colecistectomia e fechamento da fístula, é opção em paciente estável e com bom estado geral, mas realizá-lo em todos aumenta a morbidade. Ressecção intestinal só se justifica quando há sofrimento de alça. Retirar a vesícula sem remover o cálculo não desobstrui o intestino. Derivação biliodigestiva não trata a obstrução mecânica do delgado.

Questão 131 de 229

Qual é a fístula mais frequentemente responsável pela migração do cálculo no íleo biliar?

Comentário

A vesícula inflamada crônica adere ao duodeno, que é a víscera mais próxima, e a erosão progressiva do cálculo cria a fístula colecistoduodenal, responsável pela maioria dos casos de íleo biliar. A fístula colecistogástrica existe, mas é bem menos comum. A comunicação coledocoduodenal costuma ser consequência de papilotomia ou de cálculo impactado, e não a via clássica de migração de cálculo volumoso. A fístula colecistocolônica ocorre e tende a provocar diarreia e colangite, com o cálculo sendo eliminado pelo cólon. A comunicação com a pleura é rara e ligada a abscessos que atravessam o diafragma.

Questão 132 de 229

Qual manobra reduz o risco de lesão da via biliar durante a colecistectomia videolaparoscópica?

Comentário

A visão crítica de segurança exige limpar o triângulo hepatocístico de gordura e fibrose, expor o terço inferior do leito vesicular e demonstrar apenas duas estruturas entrando na vesícula, o que praticamente elimina a confusão entre cístico e colédoco. Tração inadequada alinha o colédoco com o cístico e cria a ilusão anatômica que explica boa parte das lesões. Iniciar a dissecção no colédoco é justamente o que se evita. Clipar a estrutura mais calibrosa é a descrição do mecanismo clássico da lesão. Uso liberal de energia próximo ao hilo produz lesão térmica que se manifesta como estenose tardia.

Questão 133 de 229

Homem de 74 anos apresenta vômitos incoercíveis e distensão epigástrica, com tomografia mostrando cálculo volumoso impactado no bulbo duodenal, pneumobilia e estômago muito distendido. Qual o diagnóstico?

Comentário

A impactação de um cálculo biliar volumoso no bulbo duodenal ou no piloro, causando obstrução da via de saída gástrica, define a síndrome de Bouveret, uma variante proximal do íleo biliar, e a pneumobilia denuncia a fístula colecistoduodenal subjacente. Estenose péptica produz o mesmo padrão obstrutivo, mas sem cálculo ectópico nem ar na via biliar. Volvo gástrico cursa com dor intensa, vômitos improdutivos e dificuldade de passar sonda. Neoplasia de antro tem apresentação insidiosa com emagrecimento. Pancreatite comprime o duodeno por edema, sem cálculo intraluminal visível.

Questão 134 de 229

Paciente com anemia cronica congenita apresenta icterica flutuante e episodio de dor em hipocondrio direito com ultrassonografia mostrando multiplos calculos vesiculares. Qual a explicacao e a conduta?

Comentário

A hiperbilirrubinemia indireta cronica gerada por hemolise e por destruicao intramedular de precursores favorece calculos pigmentares de bilirrubinato, complicacao classica das anemias hemoliticas e diseritropoeticas; em paciente sintomatico a colecistectomia esta indicada, e alguns centros a associam a esplenectomia quando esta e necessaria. Atribuir a calculo de colesterol sem relacao ignora a fisiopatologia e o contexto. Coledocolitiase deve ser investigada apenas se houver dilatacao de vias biliares, alteracao de canaliculares ou pancreatite. Hepatite viral nao explica os calculos nem a anemia congenita. Sindrome de Gilbert pode coexistir e agravar a icterica, mas nao justifica dor biliar com calculos documentados.

Questão 135 de 229

Mulher de 54 anos apresenta colelitíase identificada incidentalmente em ultrassonografia solicitada por outro motivo. Ela é assintomática, nunca teve cólica biliar, icterícia ou pancreatite. Não é diabética e tem vesícula de paredes finas, com cálculos de 8 mm, sem pólipos. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Colelitíase assintomática em paciente sem fatores de risco especiais não tem indicação cirúrgica, bastando orientação sobre sinais de alerta, pois a maioria permanece assintomática ao longo da vida. Operar todos expõe a riscos cirúrgicos sem benefício demonstrado. O ácido ursodesoxicólico tem baixa eficácia dissolutiva, alta recidiva e não é recomendado para essa finalidade. A colangiopancreatografia é exame invasivo com risco de pancreatite, reservado a suspeita de coledocolitíase, ausente aqui.

Questão 136 de 229

Mulher de 55 anos é submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. No terceiro dia de pós-operatório, apresenta icterícia progressiva, dor abdominal e febre. Bilirrubina total de 6,2 mg/dL com predomínio direto e fosfatase alcalina elevada. Ultrassonografia mostra coleção subhepática e vias biliares dilatadas. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Icterícia colestática com coleção biliar e dilatação de vias biliares após colecistectomia sugere fortemente lesão iatrogênica da via biliar principal, complicação temida do procedimento, que exige investigação por colangiografia e tratamento especializado. A pancreatite pós-operatória cursaria com elevação de amilase e lipase e dor epigástrica em faixa, sem coleção biliar. Hepatite medicamentosa produz padrão de lesão hepatocelular, sem dilatação de vias biliares. Trombose portal não explica colestase com coleção subhepática.

Questão 137 de 229

Homem de 67 anos, com histórico de colecistite de repetição não operada, chega à UPA com quadro de obstrução intestinal. Radiografia de abdome mostra distensão de delgado, aerobilia e imagem calcificada em fossa ilíaca direita. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de obstrução intestinal, aerobilia e cálculo ectópico caracteriza o íleo biliar, decorrente da migração de cálculo por fístula entre vesícula e duodeno. Aderências não explicam aerobilia nem cálculo ectópico visível. Plastrão apendicular produz massa inflamatória em fossa ilíaca direita, mas não gera ar nas vias biliares. Neoplasia de cólon direito causa obstrução mais tardia e não cursa com aerobilia.

Questão 138 de 229

Mulher de 36 anos, com colelitíase sintomática, é avaliada no ambulatório de cirurgia. Teve dois episódios de cólica biliar típica nos últimos 6 meses, sem icterícia, sem febre e com exames laboratoriais normais. Ultrassonografia mostra múltiplos cálculos, vesícula de paredes finas e via biliar de calibre normal. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Colelitíase sintomática tem indicação de colecistectomia eletiva, preferencialmente por via laparoscópica, para evitar complicações como colecistite, coledocolitíase e pancreatite. Conduta expectante é aceitável apenas em cálculos assintomáticos, sem fatores de risco especiais. A colangiopancreatografia é reservada a suspeita de cálculo em via biliar principal, afastada por exames e imagem normais. O ácido ursodesoxicólico tem eficácia limitada e alta recidiva, não sendo tratamento definitivo.

Questão 139 de 229

Homem de 78 anos, com insuficiência cardíaca grave e alto risco cirúrgico, é internado com colecistite aguda litiásica e sepse de foco biliar. Apesar de antibiótico e suporte, mantém febre e dor, com vesícula distendida e paredes espessadas na ultrassonografia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em paciente com risco cirúrgico proibitivo e colecistite aguda que não responde ao tratamento clínico, a colecistostomia percutânea controla o foco com baixa morbidade, permitindo cirurgia eletiva posterior se possível. Colecistectomia aberta de urgência nesse perfil tem mortalidade elevada. Manter apenas antibiótico sem drenagem mantém a coleção sob pressão e o foco séptico. A colangiopancreatografia trata a via biliar principal e não remove nem drena adequadamente a vesícula.

Questão 140 de 229

Mulher de 45 anos, com colecistite crônica calculosa, apresenta icterícia e dilatação de via biliar. A colangiorressonância mostra cálculo impactado no infundíbulo da vesícula comprimindo o ducto hepático comum, com dilatação a montante e colédoco distal normal. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo vesicular define a síndrome de Mirizzi, importante por aumentar o risco de lesão de via biliar na cirurgia. Coledocolitíase distal causaria dilatação de todo o colédoco, com cálculo no segmento distal. Colangite esclerosante cursa com estenoses múltiplas e irregulares intra e extra-hepáticas. Cisto de colédoco é dilatação congênita, sem cálculo compressivo como causa.

Questão 141 de 229

Mulher de 42 anos, obesa, refere três episódios de dor intensa em hipocôndrio direito, com irradiação para o dorso, desencadeados após refeições gordurosas, com duração de cerca de duas horas e resolução espontânea. Está assintomática no momento, afebril, anictérica, com abdome sem dor à palpação. Ultrassonografia mostra múltiplos cálculos na vesícula, sem espessamento de parede e sem dilatação de vias biliares. Qual é a conduta correta?

Comentário

Cólica biliar recorrente com colelitíase documentada caracteriza doença sintomática, cuja conduta é a colecistectomia eletiva, evitando complicações como colecistite, coledocolitíase e pancreatite. Restringir a orientação dietética não previne novos episódios nem as complicações. Dissolução farmacológica tem baixa eficácia e alta recorrência, não sendo tratamento padrão. O exame endoscópico das vias biliares se destina a coledocolitíase, não sugerida pelos achados.

Questão 142 de 229

Mulher de 44 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e relata episódios recorrentes de dor abdominal no quadrante superior direito, com duração de duas a três horas, após refeições gordurosas, há seis meses, com náuseas associadas. Nega febre, icterícia, colúria ou dor contínua. Ao exame: abdome flácido, indolor no momento, sem massas, sem sinal de Murphy, sem icterícia, temperatura normal. Ultrassonografia de abdome evidencia múltiplos cálculos na vesícula biliar, sem espessamento de parede e sem dilatação de vias biliares. A conduta correta é:

Comentário

Colelitíase sintomática, com cólicas biliares típicas e sem sinais de complicação, tem indicação de colecistectomia eletiva, com orientação sobre sinais de alarme, como dor persistente, febre e icterícia, que indicam colecistite ou coledocolitíase. Conduta expectante indefinida é adequada apenas para cálculos assintomáticos, não sendo o caso. Ácido ursodesoxicólico tem indicações muito restritas, baixa eficácia e alta recorrência, não sendo tratamento definitivo. Cirurgia de urgência é reservada às complicações agudas, ausentes no momento.

Questão 143 de 229

Mulher de 45 anos chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 36 horas, febre e náuseas. Ao exame, temperatura axilar de 38,2 °C, frequência cardíaca de 98 bpm, dor à palpação do hipocôndrio direito com interrupção da inspiração à palpação profunda, sem icterícia e sem peritonite difusa. Leucócitos de 15.200/mm³, bilirrubinas normais. Ultrassonografia mostra vesícula distendida, parede de 5 mm, cálculos e líquido perivesicular. Sem comorbidades descompensadas. A conduta mais adequada é:

Comentário

Colecistite aguda em paciente sem comorbidades descompensadas tem melhor desfecho com colecistectomia precoce, realizada na mesma internação, com menor tempo total de hospitalização e menos complicações do que a estratégia de adiar por semanas. Tratamento ambulatorial com cirurgia tardia expõe a novas crises e complicações. Colecistostomia percutânea é opção para pacientes de altíssimo risco cirúrgico, não sendo tratamento definitivo aqui. A abordagem endoscópica se destina à via biliar principal, e não há evidência de coledocolitíase, com bilirrubinas normais.

Questão 144 de 229

Homem de 86 anos, com insuficiência cardíaca avançada, doença renal crônica e demência, é internado com colecistite aguda. Apresenta febre de 38,5 °C, frequência cardíaca de 108 bpm, pressão arterial de 104 x 62 mmHg e dor em hipocôndrio direito. Após 48 horas de antibiótico endovenoso, mantém febre e piora dos marcadores inflamatórios. A ultrassonografia mostra vesícula distendida com parede espessada e líquido perivesicular. A equipe considera o risco cirúrgico proibitivo no momento. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em paciente com colecistite aguda e risco cirúrgico proibitivo, sem resposta à antibioticoterapia, a colecistostomia percutânea permite drenar a vesícula e controlar o foco infeccioso com baixa morbidade, servindo como ponte para eventual colecistectomia após melhora clínica ou como tratamento definitivo em casos selecionados. Prolongar apenas o antibiótico mantém o foco não drenado. Cirurgia aberta em paciente com risco proibitivo tem mortalidade elevada. Suspender o antibiótico e adotar apenas conforto seria adequado apenas em contexto de terminalidade claramente definido, o que não está estabelecido aqui.

Questão 145 de 229

Menina de 16 anos, com obesidade e emagrecimento rápido após dieta restritiva, é levada ao pronto-atendimento com dor intensa em hipocôndrio direito iniciada após refeição gordurosa, com irradiação para o dorso, náuseas e vômitos. Ao exame, está com dor à palpação do hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, temperatura de 37,9 °C e sem icterícia. Os exames mostram leucocitose discreta, transaminases e bilirrubinas normais, e a ultrassonografia revela cálculos na vesícula com paredes espessadas e líquido perivesicular. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Dor em hipocôndrio direito desencadeada por refeição gordurosa, sinal de Murphy positivo, febre baixa, leucocitose e ultrassonografia com cálculos, paredes espessadas e líquido perivesicular caracteriza colecistite aguda litiásica, favorecida por obesidade e perda ponderal rápida. A colangite cursaria com icterícia e febre alta com calafrios. A pancreatite cursaria com elevação de amilase e lipase e dor em faixa. A hepatite viral cursaria com transaminases muito elevadas e icterícia.

Questão 146 de 229

Homem de 71 anos, internado em unidade de terapia intensiva há 12 dias por sepse pulmonar, em ventilação mecânica e nutrição parenteral, evolui com febre persistente e piora dos marcadores inflamatórios sem foco pulmonar evidente. Ao exame apresenta PA mantida com noradrenalina, FC 118 bpm, temperatura axilar 38,7 °C, abdome distendido e doloroso à palpação em hipocôndrio direito. A ultrassonografia mostra vesícula biliar distendida, com parede espessada e líquido perivesicular, sem cálculos em seu interior. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Vesícula distendida com parede espessada e líquido perivesicular, sem cálculos, em paciente crítico com jejum prolongado, nutrição parenteral e sepse, caracteriza colecistite alitiásica, condição de alta mortalidade cujo tratamento envolve antibiótico e drenagem, frequentemente por colecistostomia percutânea. A colecistite litiásica exige cálculos, ausentes. A hepatite isquêmica cursa com elevação acentuada e transitória de transaminases, sem alterações vesiculares. O abscesso hepático apresenta lesão focal no parênquima hepático à imagem, e não espessamento da parede vesicular.

Questão 147 de 229

Mulher de 46 anos chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 2 dias, febre e vômitos. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,3 °C, FC 100 bpm, PA 124x76 mmHg, sinal de Murphy positivo e dor à palpação do hipocôndrio direito, sem icterícia. Os exames mostram leucocitose de 15.200/mm³, bilirrubinas normais e a ultrassonografia evidencia cálculos na vesícula com parede de 6 mm e líquido perivesicular, sem dilatação de vias biliares. A conduta mais adequada é:

Comentário

A colecistite aguda litiásica é tratada com internação, antibiótico e colecistectomia precoce, preferencialmente na mesma internação e nos primeiros dias do quadro, estratégia que reduz complicações e reinternações em comparação com a cirurgia tardia. Adiar por três meses expõe a novos episódios e complicações. Colecistostomia percutânea é reservada a pacientes de altíssimo risco cirúrgico. Analgesia com alta e dieta sem antibiótico não trata a infecção estabelecida.

Questão 148 de 229

Homem de 86 anos, com insuficiência cardíaca avançada, doença renal crônica e demência moderada, é internado com colecistite aguda e sepse. Está em uso de vasopressor em dose baixa, com PA 96x58 mmHg, FC 112 bpm, temperatura axilar 38,7 °C, e a equipe de anestesia classifica o risco cirúrgico como proibitivo no momento. A ultrassonografia mostra vesícula distendida com paredes espessadas e líquido perivesicular, sem coledocolitíase, e o paciente não responde adequadamente apenas ao antibiótico. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em paciente com colecistite aguda e risco cirúrgico proibitivo que não responde ao antibiótico, a colecistostomia percutânea permite drenagem e controle do foco com baixa morbidade, com reavaliação posterior sobre a colecistectomia conforme a recuperação clínica. Cirurgia imediata em risco proibitivo tem mortalidade elevada. Antibiótico isolado por semanas sem drenagem mantém o foco séptico. Suspender o antibiótico e adotar apenas conforto seria adequado somente em contexto de terminalidade definida, não descrito aqui.

Questão 149 de 229

Homem de 45 anos, submetido a cirurgia bariátrica há oito meses com perda ponderal rápida de 40 kg, procura o pronto-atendimento com dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas, náuseas e episódios de dor mais intensa nas últimas semanas. Ao exame apresenta PA 126x78 mmHg, FC 88 bpm, temperatura axilar 36,8 °C, sinal de Murphy negativo no momento e abdome com cicatrizes de portais. A ultrassonografia mostra múltiplos cálculos na vesícula, sem espessamento de parede e sem líquido perivesicular. A conduta mais adequada é:

Comentário

A perda ponderal rápida após cirurgia bariátrica aumenta a formação de cálculos biliares, e a litíase sintomática tem indicação de colecistectomia eletiva, evitando complicações como colecistite, coledocolitíase e pancreatite, que são tecnicamente mais desafiadoras após derivação gástrica. Apenas dieta hipogordurosa não elimina o risco de complicações. Colecistostomia é medida de exceção em pacientes de altíssimo risco. Analgesia nas crises sem tratamento definitivo mantém o paciente exposto a complicações.

Questão 150 de 229

Mulher de 62 anos realiza ultrassonografia abdominal de rotina, que identifica pólipo de vesícula biliar de 12 mm, séssil, único, sem cálculos associados e sem espessamento da parede vesicular. Está assintomática, sem dor em hipocôndrio direito, sem icterícia e sem perda ponderal, com exames laboratoriais normais e sem antecedente de colangite esclerosante. Ao exame apresenta abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis e sem sinais de doença biliar aguda no momento da consulta. A conduta mais adequada é:

Comentário

Pólipos de vesícula biliar com dez milímetros ou mais, sésseis, de crescimento rápido ou em pacientes com fatores de risco, têm probabilidade aumentada de malignidade e indicam colecistectomia, enquanto lesões menores podem ser acompanhadas por imagem. Seguimento indefinido de lesão com esse tamanho retarda o diagnóstico de câncer de vesícula. Biópsia percutânea de lesão vesicular é contraindicada pelo risco de disseminação. Ácido ursodesoxicólico dissolve cálculos de colesterol, não pólipos.

Questão 151 de 229

Homem de 55 anos, diabético, é internado com febre alta, dor abdominal em quadrante superior direito e vômitos há dois dias, com piora rápida do estado geral. Ao exame: toxemiado, febril, com dor intensa e defesa em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo e taquicardia. A tomografia mostra parede vesicular espessada com presença de gás na parede e no interior da vesícula, sem dilatação de vias biliares e sem cálculo obstrutivo evidente no colédoco. Qual é a conduta correta?

Comentário

A presença de gás na parede e na luz da vesícula caracteriza colecistite enfisematosa, forma grave e mais frequente em diabéticos e idosos, com alto risco de gangrena e perfuração, exigindo antibiótico de amplo espectro e abordagem cirúrgica de urgência ou drenagem percutânea em pacientes de altíssimo risco. Tratamento oral ambulatorial é inaceitável. Adiar a cirurgia por meses expõe à perfuração. Observação sem antibiótico ignora a gravidade da infecção.

Questão 152 de 229

Gestante de 28 anos, com 33 semanas, é internada com quadro de dor abdominal intensa em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há 12 horas, com irradiação para o dorso e piora após alimentação gordurosa. Ao exame, apresenta temperatura de 37,8 °C, dor à palpação do hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, frequência cardíaca de 104 bpm e pressão arterial de 116x74 mmHg. Os exames mostram leucocitose discreta, transaminases e bilirrubinas normais, e a ultrassonografia revela colelitíase com paredes vesiculares espessadas. A conduta correta é

Comentário

A colecistite aguda na gestação é tratada com internação, jejum, hidratação, analgesia e antibioticoterapia, com avaliação de colecistectomia videolaparoscópica, que é segura na gestação e reduz recorrências e complicações quando comparada ao manejo apenas conservador. Tratamento ambulatorial com adiamento sistemático associa-se a alta taxa de recidiva e complicações. A colangiopancreatografia é indicada na coledocolitíase, ausente pelos exames normais. Jejum isolado sem antibiótico é insuficiente na colecistite estabelecida.

Questão 153 de 229

Homem de 68 anos está internado na unidade de terapia intensiva há doze dias por politrauma, em ventilação mecânica e nutrição parenteral, sem dieta enteral. Apresenta febre nova de 38,8 °C, leucocitose e elevação de enzimas canaliculares, sem outro foco identificado após investigação de pneumonia e infecção urinária. Ao exame, há dor à palpação em hipocôndrio direito; a ultrassonografia mostra vesícula distendida, com parede de 6 mm, líquido perivesicular e ausência de cálculos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Paciente crítico com jejum prolongado, nutrição parenteral e ventilação mecânica tem risco elevado de colecistite alitiásica, sugerida por febre sem foco, dor em hipocôndrio direito e vesícula distendida com parede espessada sem cálculos, tratada com drenagem percutânea ou colecistectomia. A colangite exigiria dilatação de vias biliares e icterícia, com cálculo identificado. A hepatite isquêmica cursa com elevação abrupta e marcante de transaminases, sem alterações vesiculares. O abscesso hepático seria visualizado como coleção no parênquima, e não como espessamento da parede vesicular.

Questão 154 de 229

Mulher de 44 anos retorna à Unidade Básica de Saúde três meses após colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase sintomática, queixando-se de dor em hipocôndrio direito semelhante à anterior, associada a náuseas e distensão. Nega febre e icterícia. Os exames mostram enzimas hepáticas e canaliculares normais, e a ultrassonografia abdominal não evidencia dilatação de vias biliares nem coleções. Ela pergunta se a cirurgia falhou e se precisará de nova operação. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Sintomas persistentes após colecistectomia, com exames laboratoriais e ultrassonografia normais, decorrem frequentemente de causas não biliares, como dispepsia funcional, refluxo, síndrome do intestino irritável ou má absorção de sais biliares, que devem ser investigadas antes de novas intervenções. A reoperação sem diagnóstico expõe a paciente a risco desnecessário. A colangiopancreatografia endoscópica é procedimento invasivo, reservado a suspeita concreta de doença biliar obstrutiva. Presumir erro técnico sem investigação não corresponde ao raciocínio clínico nem resolve o problema da paciente.

Questão 155 de 229

Gestante de 29 anos, na 22ª semana, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa em hipocôndrio direito há 20 horas, náuseas, vômitos e febre de 38,2 °C. Ao exame, apresenta dor à palpação do hipocôndrio direito com interrupção da inspiração profunda, sem icterícia. Os exames mostram leucócitos de 15.800/mm³, bilirrubinas normais e transaminases discretamente elevadas. A ultrassonografia evidencia cálculos, parede vesicular de 6 mm e líquido perivesicular, com vias biliares de calibre normal. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A colecistite aguda na gestação é tratada com internação, antibiótico e colecistectomia, sendo o segundo trimestre o período de menor risco para o procedimento; o tratamento conservador isolado associa-se a alta taxa de recorrência e complicações na gravidez. Adiar para depois do parto expõe a gestante a novos episódios, sepse e parto prematuro. A colangiopancreatografia destina-se à coledocolitíase e à colangite, ausentes neste caso com bilirrubinas e vias biliares normais. O ácido ursodesoxicólico não trata o quadro agudo.

Questão 156 de 229

Uma mulher de 43 anos, no terceiro dia após colecistectomia videolaparoscópica, apresenta dor abdominal difusa, náuseas, febre baixa e distensão. A tomografia mostra líquido livre perihepático em moderada quantidade, sem dilatação de vias biliares. A punção do líquido revela conteúdo bilioso, e a colangiorressonância evidencia extravasamento pelo leito vesicular, com via biliar principal íntegra e contínua até o duodeno. A temperatura axilar é de 37,9 °C, as bilirrubinas estão discretamente elevadas à custa da fração direta e a cirurgia havia sido descrita como tecnicamente difícil. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Fístula biliar de baixo débito por lesão do leito vesicular ou de ducto cístico, com via biliar principal íntegra, é tratada com drenagem da coleção associada a procedimento endoscópico que reduz a pressão na via biliar, por papilotomia ou prótese, favorecendo o fechamento espontâneo. Hepaticojejunostomia é indicada em lesões com secção ou estenose da via biliar principal, ausentes aqui. Conduta expectante sem drenagem mantém coleção infectada. Reabordagem por laparotomia é desproporcional para essa apresentação.

Questão 157 de 229

Um homem de 74 anos está internado em terapia intensiva há 15 dias por politrauma, em ventilação mecânica e nutrição parenteral, sem dieta enteral. Apresenta febre, leucocitose e elevação de bilirrubinas, sem foco pulmonar ou urinário. A ultrassonografia mostra vesícula distendida, com parede de 6 mm, líquido perivesicular e ausência de cálculos, e a punção mostra bile turva. Ele está instável para transporte prolongado. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Colecistite alitiásica em paciente crítico, com sinais de infecção e vesícula distendida, é condição grave com alto risco de necrose e perfuração; no paciente instável, a colecistostomia percutânea associada a antibiótico permite o controle do foco com mínima agressão. Adiar a intervenção para após a alta ignora o risco iminente de perfuração. A ausência de cálculos não afasta a necessidade de drenagem. Suspender a nutrição parenteral pode fazer parte do manejo, mas isoladamente não controla o processo infeccioso instalado.

Questão 158 de 229

Um homem de 66 anos, diabético com controle irregular, chega ao pronto-socorro com dor intensa em hipocôndrio direito, febre de 39 °C e vômitos há 24 horas. Está taquicárdico, com sinal de Murphy positivo e leucocitose de 21.000. A tomografia mostra gás na parede da vesícula biliar e no seu interior, com borramento da gordura adjacente e ausência de cálculos evidentes. A glicemia capilar é de 380 mg/dL, a pressão arterial é de 96x58 mmHg e as bilirrubinas estão discretamente elevadas, com fosfatase alcalina normal. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Gás na parede e na luz vesicular em diabético com quadro séptico caracteriza colecistite enfisematosa, infecção por germes produtores de gás, com alto risco de gangrena e perfuração, que exige antibiótico de amplo espectro e colecistectomia de urgência, ou colecistostomia se o paciente for proibitivo. Colecistite crônica agudizada não produz gás na parede nem essa toxemia. Abscesso hepático localiza-se no parênquima, não na parede vesicular. Pneumobilia desenha as vias biliares intra-hepáticas e não cursa com esse quadro séptico agudo.

Questão 159 de 229

Uma mulher de 65 anos, assintomática, realizou ultrassonografia de rotina que mostrou vesícula biliar com parede difusamente calcificada, aspecto descrito como vesícula em porcelana, sem cálculos móveis e sem espessamento nodular. Ela não tem dor, icterícia ou perda de peso, as provas hepáticas são normais e o risco cirúrgico é baixo. A tomografia confirma calcificação parietal difusa. Ela nega antecedente de colecistite ou pancreatite, refere apenas empachamento ocasional após refeições gordurosas e não usa medicações de uso contínuo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A vesícula em porcelana associa-se a risco aumentado de carcinoma de vesícula biliar, o que justifica a colecistectomia em pacientes com risco cirúrgico aceitável, mesmo assintomáticos, sobretudo diante de calcificação parietal. Seguimento apenas com ultrassonografia posterga o diagnóstico de uma neoplasia de prognóstico sombrio quando avançada. Colecistostomia é procedimento de drenagem em quadros inflamatórios agudos, sem relação com esse contexto. Biópsia percutânea da parede arrisca disseminação tumoral e não substitui a ressecção.

Questão 160 de 229

Uma mulher de 44 anos retorna ao ambulatório seis meses após colecistectomia videolaparoscópica queixando-se de dor em hipocôndrio direito semelhante à do período pré-operatório, associada a distensão e pirose. As provas hepáticas e as amilases são normais, e a ultrassonografia não mostra coleções, cálculos residuais ou dilatação de vias biliares. Ela usa anti-inflamatórios com frequência para cefaleia. A peça cirúrgica mostrara colecistite crônica calculosa, e ela não apresenta febre, icterícia, perda de peso nem alteração do hábito intestinal. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A chamada síndrome pós-colecistectomia é diagnóstico de exclusão, e a maioria dos sintomas decorre de causas não biliares, como refluxo, dispepsia funcional, doença péptica, sobretudo com uso frequente de anti-inflamatórios, ou síndrome do intestino irritável, devendo essas hipóteses ser investigadas primeiro. Reoperação sem diagnóstico definido é injustificada. Procedimento endoscópico com manometria é invasivo, com risco de pancreatite, e reservado a casos selecionados após exclusão de outras causas. Ácido ursodesoxicólico não é tratamento padrão dessa condição.

Questão 161 de 229

Uma gestante de 27 anos, com 22 semanas, chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há 30 horas, náuseas, vômitos e febre de 38,2 °C. O sinal de Murphy é positivo, a leucometria é de 15.000 e as provas hepáticas estão normais. A ultrassonografia mostra vesícula com cálculos, parede de 5 mm e líquido perivesicular, e o feto tem vitalidade preservada. Ela não apresenta contrações nem sangramento vaginal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A colecistite aguda na gestação tem alta taxa de recorrência e de complicações quando tratada apenas clinicamente, e a colecistectomia videolaparoscópica é segura, sendo o segundo trimestre o período mais favorável, com desfechos maternos e fetais melhores que os do tratamento conservador. Adiar sistematicamente para o puerpério aumenta recorrências, internações e risco de pancreatite. Colecistostomia é reservada a pacientes proibitivas para cirurgia. O procedimento endoscópico retrógrado trata a via biliar principal, não a colecistite.

Questão 162 de 229

Uma mulher de 79 anos, com colelitíase conhecida, chega ao pronto-socorro com vômitos incoercíveis, dor epigástrica e desidratação há dois dias, sem eliminação de fezes alterada. A radiografia mostra aerobilia e a tomografia evidencia cálculo volumoso impactado no bulbo duodenal, com estômago muito distendido e fístula colecistoduodenal. Ela está com pressão arterial de 100x60 mmHg e alcalose metabólica hipoclorêmica. Ela apresenta potássio de 2,9 mEq/L e cloro de 88 mEq/L, com creatinina de 1,6 mg/dL, e a endoscopia confirmou o cálculo obstruindo a luz duodenal. Qual é o diagnóstico?

Comentário

A impactação de cálculo biliar no bulbo duodenal, com aerobilia e fístula colecistoduodenal, causando obstrução da via de saída gástrica, define a síndrome de Bouveret, variante proximal do íleo biliar. O íleo biliar clássico obstrui o íleo terminal e cursa com quadro de obstrução de delgado, não com vômitos por obstrução gastroduodenal. Estenose pilórica péptica não produz aerobilia nem cálculo impactado. Neoplasia antral apresentaria massa à tomografia, e não cálculo com fístula biliodigestiva.

Questão 163 de 229

Mulher, 44 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito há dois dias, febre e vômitos. PA 118/74 mmHg, FC 98 bpm, T 38,3 °C. Sinal de Murphy positivo. Leucócitos 16.200/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 96 mg/L (VR < 5); bilirrubina total 1,1 mg/dL (VR < 1,2). Ultrassom: parede vesicular de 6 mm, cálculo impactado no infundíbulo, líquido perivesicular; via biliar de 4 mm. Qual a conduta indicada?

Comentário

A colecistite aguda litiásica em paciente hígida com menos de 72 horas de evolução tem indicação de colecistectomia videolaparoscópica precoce na mesma internação, conduta que reduz permanência hospitalar e risco de novos episódios em comparação com a estratégia tardia, conforme os critérios de Tóquio 2018 (grau I–II sem disfunção orgânica). A antibioticoterapia isolada com cirurgia após oito semanas é reservada a pacientes de alto risco cirúrgico ou fora da janela de segurança. A colangiopancreatografia retrógrada com papilotomia trata coledocolitíase, ausente aqui, já que a via biliar tem 4 mm e a bilirrubina é normal. A colecistostomia percutânea é medida de resgate no paciente crítico sem condições de anestesia, não tratamento definitivo do caso descrito. A exploração da via biliar principal não se justifica sem evidência de cálculo no colédoco.

Questão 164 de 229

Mulher, 51 anos, submetida a colecistectomia videolaparoscópica, apresenta durante a dissecção do triângulo hepatocístico dificuldade de identificação das estruturas por intensa inflamação e aderências firmes no infundíbulo, com risco de lesão de via biliar. A visão crítica de segurança não pode ser obtida mesmo após dissecção cuidadosa e o campo permanece sangrante e edemaciado. Qual a conduta intraoperatória mais segura?

Comentário

Quando a visão crítica de segurança não pode ser obtida, a estratégia de bailout é obrigatória: colecistectomia subtotal, deixando a parede posterior aderida ao leito hepático, ou conversão para via aberta, condutas que reduzem drasticamente a lesão de via biliar. Prosseguir a dissecção às cegas em campo inflamado é justamente o mecanismo clássico da lesão em cirurgia biliar. Clipar a estrutura mais calibrosa é o erro que produz a lesão tipo Strasberg E, ao confundir o colédoco com o cístico. A coledocotomia exploradora acrescenta uma abertura na via biliar em campo inflamado, aumentando risco de estenose. Encerrar sem qualquer abordagem mantém o processo inflamatório agudo ativo e não resolve a colecistite que motivou a cirurgia.

Questão 165 de 229

Mulher, 74 anos, diabética e cardiopata, internada em unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco pulmonar, em uso de noradrenalina e ventilação mecânica há 8 dias, evolui com febre persistente e elevação de provas inflamatórias. Bilirrubina total 3,0 mg/dL (VR < 1,2); fosfatase alcalina 380 U/L (VR 40–130). Ultrassom à beira do leito: vesícula distendida com parede de 7 mm, lama biliar, sem cálculos e com líquido perivesicular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de colecistite alitiásica, típica do paciente crítico com jejum prolongado e uso de vasopressor, e no doente de altíssimo risco cirúrgico a colecistostomia percutânea é a conduta indicada, descomprimindo a vesícula e controlando o foco com mínima agressão. A colecistectomia laparoscópica imediata impõe anestesia geral e pneumoperitônio a paciente em choque, com mortalidade elevada. A colangiopancreatografia retrógrada trata obstrução da via biliar principal, que não é o mecanismo da colecistite alitiásica. Manter apenas o antibiótico não resolve a coleção sob pressão dentro de uma vesícula distendida com líquido perivesicular, com risco de gangrena e perfuração. A colecistectomia aberta com exploração da via biliar acrescenta agressão ainda maior sem indicação de doença coledociana.

Questão 166 de 229

Mulher, 46 anos, com náuseas e dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas, há 6 meses, com episódios de duração de 2 horas que cedem espontaneamente. Está assintomática no momento da consulta. Exame físico sem alterações; PA 124/76 mmHg, FC 78 bpm. Enzimas hepáticas e bilirrubinas normais. Ultrassonografia: múltiplos cálculos de até 8 mm na vesícula, parede de 2 mm, sem líquido perivesicular e via biliar de 4 mm. Qual a conduta indicada?

Comentário

A colelitíase sintomática, com cólicas biliares recorrentes desencadeadas por alimentos gordurosos, tem indicação de colecistectomia videolaparoscópica eletiva, pois o risco de novas crises e de complicações como colecistite, coledocolitíase e pancreatite justifica o tratamento definitivo. O ácido ursodesoxicólico tem taxa de dissolução baixa, exige cálculos pequenos e não calcificados e apresenta recidiva frequente após a suspensão. A litotripsia extracorpórea não é usada para cálculos biliares vesiculares por deixar fragmentos que migram e causam complicações. Observar sem intervenção é conduta para colelitíase assintomática, e a paciente tem sintomas típicos recorrentes. Aguardar a próxima crise para operar em regime de urgência aumenta a morbidade sem qualquer vantagem.

Questão 167 de 229

Mulher, 44 anos, com dor em hipocôndrio direito e icterícia intermitente há 3 meses. Bilirrubina total 4,2 mg/dL (VR < 1,2) com direta 3,4 mg/dL; fosfatase alcalina 340 U/L (VR 40–130). Ultrassom: colelitíase com cálculo impactado no infundíbulo e dilatação do ducto hepático comum, com colédoco distal de calibre normal. Colangiorressonância confirma compressão extrínseca do hepático comum pelo cálculo, sem fístula colecistobiliar. Qual o diagnóstico?

Comentário

A compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo, sem comunicação fistulosa entre a vesícula e a via biliar, define a síndrome de Mirizzi tipo I, na qual a dissecção é de alto risco e frequentemente exige colecistectomia subtotal. A coledocolitíase primária apresentaria cálculo dentro do colédoco e dilatação de toda a via biliar extra-hepática, e aqui o colédoco distal tem calibre normal. O colangiocarcinoma distal obstrui abaixo, dilatando o colédoco, o oposto do descrito. A estenose benigna pós-inflamatória do colédoco distal também dilataria o segmento proximal a ela, inclusive o colédoco. A pancreatite crônica comprime a via biliar intrapancreática, distal ao ponto de obstrução identificado nesta paciente.

Questão 168 de 229

Mulher, 58 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito há 6 horas, náuseas e vômitos, sem febre. PA 130/80 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C. Murphy negativo; abdome doloroso apenas à palpação profunda do hipocôndrio direito. Leucócitos 8.400/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 4 mg/L (VR < 5); enzimas hepáticas normais. Ultrassom: colelitíase, parede vesicular de 2 mm, sem líquido perivesicular e via biliar de 3 mm. A dor cede completamente após analgesia. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de cólica biliar simples: dor autolimitada que cede com analgesia, Murphy negativo, sem febre, sem leucocitose e com parede vesicular normal, e a conduta é alta com analgesia e programação de colecistectomia eletiva. A urgência cirúrgica se aplica à colecistite aguda, que exige sinais inflamatórios locais e sistêmicos, ausentes aqui. Antibioticoterapia não está indicada em cólica biliar não complicada, pois não há processo infeccioso. A colangiopancreatografia retrógrada é invasiva e sem indicação, já que enzimas hepáticas e calibre da via biliar são normais. Repetir ultrassonografias diárias não acrescenta informação diante de exame já conclusivo e paciente assintomática.

Questão 169 de 229

Mulher, 29 anos, G1P0, com 15 semanas, apresenta colelitíase sintomática com três episódios de cólica biliar nos últimos 2 meses, um deles com necessidade de internação. Ultrassom mostra múltiplos cálculos, sem dilatação de vias biliares e sem sinais de colecistite aguda. Bilirrubinas e enzimas canaliculares normais. PA 112/70 mmHg, T 36,5 °C, assintomática no momento da consulta. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Realizar colecistectomia videolaparoscópica ainda na gestação, preferencialmente no 2º trimestre, é a conduta mais adequada em colelitíase sintomática recorrente, pois esse período combina menor risco de abortamento e de parto prematuro com melhor acesso cirúrgico, e a conduta conservadora associa-se a alta taxa de recidiva e de complicações como colecistite e pancreatite. Adiar para depois do parto expõe a paciente a novos episódios e internações. A laparoscopia não é contraindicada na gestação, sendo a via preferida por menor dor, deambulação precoce e menor risco tromboembólico. A colangiopancreatografia retrógrada é reservada à coledocolitíase, ausente neste caso. A litotripsia extracorpórea não é recomendada na gestação e não trata a doença de forma definitiva.

Questão 170 de 229

Mulher, 52 anos, é atendida na UBS com queixa de dor abdominal em cólica no hipocôndrio direito, iniciada há 6 horas após refeição gordurosa, com irradiação para dorso e náuseas. Já teve episódios semelhantes autolimitados. Exame: T 36,7 °C, PA 128/78 mmHg, dor à palpação de hipocôndrio direito, sinal de Murphy negativo, sem icterícia. Leucócitos 8.200/mm³; bilirrubina total 0,9 mg/dL; amilase normal. Ultrassonografia mostra colelitíase com cálculo de 1,8 cm e parede vesicular de 2 mm. Qual a conduta correta?

Comentário

Cólica biliar típica com colelitíase documentada, sem febre, leucocitose, espessamento parietal ou sinal de Murphy positivo, indica doença litiásica sintomática sem colecistite, cujo tratamento é analgesia e encaminhamento para colecistectomia videolaparoscópica eletiva, pois a recorrência e o risco de complicações são elevados. Cirurgia aberta de urgência não se justifica sem colecistite ou complicação, e a via laparoscópica é o padrão. Antibiótico não trata cólica biliar não complicada e não previne recorrência. O ácido ursodesoxicólico tem baixa eficácia em cálculos grandes e alta taxa de recidiva após suspensão, não sendo tratamento definitivo. A colangiopancreatografia retrógrada destina-se a coledocolitíase, sugerida por icterícia, dilatação de vias biliares ou alteração de enzimas canaliculares, ausentes.

Questão 171 de 229

Mulher, 29 anos, gestante de 32 semanas, apresenta dor em hipocôndrio direito, febre e vômitos há 24 horas. PA 118/74 mmHg, FC 106 bpm, T 38,2 °C. Murphy positivo. Leucócitos 16.000/mm³ (VR 4.000–11.000); bilirrubinas normais. Ultrassonografia: colecistite aguda litiásica com parede de 6 mm e líquido perivesicular, via biliar de 4 mm. Não há sofrimento fetal e a gestação evolui sem outras intercorrências. Qual a conduta indicada?

Comentário

A colecistite aguda na gestação deve ser tratada com colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação, pois o tratamento conservador cursa com alta taxa de recidiva, complicações e desfechos obstétricos piores, sendo o segundo trimestre o período mais favorável mas com segurança demonstrada também no terceiro. Manter todas as gestantes em tratamento conservador até o pós-parto expõe a colecistite gangrenosa, pancreatite e trabalho de parto prematuro. A colecistostomia percutânea é reservada a alto risco cirúrgico proibitivo. Induzir o parto prematuramente sem indicação obstétrica acrescenta risco ao recém-nascido. A colangiopancreatografia retrógrada trata coledocolitíase, ausente com via biliar fina e bilirrubinas normais.

Questão 172 de 229

Menina, 9 anos, com anemia falciforme, apresenta há 4 meses episódios de dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas, com náuseas, alguns com duração de 2 horas. Nega febre e icterícia nas crises. Exame: dor à palpação em hipocôndrio direito, sem sinal de Murphy no momento, sem massas. Ultrassonografia: múltiplos cálculos na vesícula biliar, com parede de espessura normal e vias biliares não dilatadas. Bilirrubinas discretamente elevadas à custa de indireta. Qual a conduta?

Comentário

Colelitíase sintomática em criança com anemia hemolítica crônica tem indicação de colecistectomia videolaparoscópica eletiva, com preparo hematológico que inclui hidratação, controle de hipóxia e avaliação transfusional para reduzir crises vaso-oclusivas perioperatórias. Manter observação é conduta de colelitíase assintomática, e a paciente tem cólicas biliares típicas. O ácido ursodesoxicólico tem eficácia limitada e não dissolve cálculos pigmentares da hemólise. A colecistostomia percutânea é medida de exceção em colecistite aguda grave em paciente sem condições cirúrgicas. A esplenectomia é indicada em esferocitose e em hiperesplenismo selecionado, não obrigatoriamente associada nesse contexto.

Questão 173 de 229

Menino, 12 anos, apresenta há 3 dias dor abdominal em quadrante superior direito, febre de 38,5 °C, náuseas e vômitos, com piora após alimentação gordurosa. Nega icterícia. Exame: dor intensa à palpação subcostal direita com interrupção da inspiração à compressão; abdome sem descompressão difusa. Leucócitos 16.200/mm³ (VR 4.500–13.500). Ultrassonografia: vesícula com paredes de 6 mm, cálculo impactado no infundíbulo e líquido perivesicular, sem dilatação das vias biliares. Qual a conduta?

Comentário

Colecistite aguda litiásica em criança, com sinal de Murphy positivo, espessamento parietal e líquido perivesicular, é tratada com antibioticoterapia e colecistectomia videolaparoscópica preferencialmente na mesma internação, estratégia com menor morbidade que o adiamento. A colangiopancreatografia retrógrada é indicada em coledocolitíase com dilatação de vias biliares ou colangite, não demonstradas. Adiar a cirurgia por 6 meses expõe a novos episódios e a complicações. A colecistostomia percutânea é medida de exceção em pacientes sem condições cirúrgicas. A litotripsia extracorpórea não é tratamento de colelitíase sintomática, com alta taxa de recidiva e sem remover a vesícula doente.

Questão 174 de 229

Homem, 70 anos, com múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico, apresenta colecistite aguda com 5 dias de evolução, mantendo febre e leucocitose apesar de 48 horas de antibioticoterapia venosa. PA 104/62 mmHg, FC 112 bpm, T 38,4 °C. Leucócitos 19.400/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia mostra vesícula distendida, com parede espessada, líquido perivesicular e ar na parede vesicular, sem coleções à distância e com via biliar de calibre normal. Qual a conduta indicada?

Comentário

O ar na parede vesicular indica colecistite enfisematosa, forma grave associada a germes produtores de gás, com alto risco de gangrena e perfuração, exigindo intervenção urgente com colecistectomia ou, no paciente de altíssimo risco anestésico, colecistostomia percutânea, sempre com antibiótico. Manter apenas antibiótico por mais uma semana permite evolução para perfuração e sepse. A papilotomia trata obstrução da via biliar principal, de calibre normal nesse caso. A observação com alta programada é conduta incompatível com a gravidade descrita. A hepatectomia parcial é procedimento desproporcional e sem indicação em processo infeccioso da vesícula biliar.

Questão 175 de 229

Homem, 59 anos, é submetido a colecistectomia videolaparoscópica. No intraoperatório, o cirurgião identifica corretamente o ducto cístico e a artéria cística após obter a visão crítica de segurança, com dissecção adequada do triângulo hepatocístico e exposição do leito hepático. Não há inflamação importante, sangramento ou aderências firmes, e a anatomia é considerada favorável durante todo o procedimento realizado. Acerca da visão crítica de segurança, assinale a alternativa correta.

Comentário

A visão crítica de segurança requer a limpeza do triângulo hepatocístico de tecido gorduroso e fibroso, a exposição do terço inferior do leito hepático e a identificação de exatamente duas estruturas entrando na vesícula, o ducto cístico e a artéria cística, antes de qualquer clipagem ou secção. Identificar o colédoco não é o objetivo da técnica, cuja lógica é justamente não precisar dissecá-lo. A colangiografia intraoperatória é ferramenta complementar, mas não define a visão crítica. A exposição do leito hepático é parte obrigatória do critério. Visualizar quatro estruturas contraria o próprio conceito, que exige exatamente duas.

Questão 176 de 229

Mulher, 42 anos, apresenta dor em hipocôndrio direito e febre há 2 dias, com náuseas. PA 118/72 mmHg, FC 102 bpm, T 38,2 °C. Murphy positivo. Leucócitos 15.600/mm³ (VR 4.000–11.000); bilirrubinas e enzimas hepáticas normais. O ultrassom mostra vesícula com parede de 7 mm, cálculos e líquido perivesicular, com via biliar de 4 mm. A paciente tem 26 semanas de gestação, com feto ativo e sem sinais de trabalho de parto prematuro. Qual a conduta indicada?

Comentário

A colecistite aguda na gestação deve ser tratada cirurgicamente na mesma internação, sendo a videolaparoscopia segura, especialmente no segundo trimestre, com monitorização obstétrica, pois o tratamento conservador cursa com recidivas frequentes e piores desfechos maternos e fetais. Manter conduta conservadora até o pós-parto expõe a paciente a colecistite gangrenosa, pancreatite e parto prematuro. A colecistostomia percutânea é reservada a pacientes com risco cirúrgico proibitivo. A interrupção da gestação não tem qualquer indicação. A colangiopancreatografia retrógrada trata coledocolitíase, afastada pela via biliar fina e pelas enzimas hepáticas normais.

Questão 177 de 229

Mulher, 38 anos, submetida a derivação gástrica em Y de Roux há 5 meses, perdeu 32 kg no período. Procura o pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito após refeição gordurosa, com duração de 3 horas, sem febre. PA 118x74 mmHg, FC 82 bpm, T 36,6 °C. Sinal de Murphy negativo. Bilirrubina total 0,8 mg/dL (VR até 1,2); fosfatase alcalina 96 U/L (VR 40–130). Ultrassonografia mostra múltiplos cálculos na vesícula, sem espessamento parietal. Qual a conduta?

Comentário

A colecistectomia videolaparoscópica eletiva é a conduta correta: a perda ponderal rápida após cirurgia bariátrica aumenta a litogênese, e a cólica biliar típica com colelitíase documentada é indicação formal de colecistectomia, tanto mais nesse paciente em que o acesso endoscópico à via biliar fica prejudicado pela anatomia. O ácido ursodesoxicólico previne a formação de cálculos no pós-operatório precoce, mas não trata litíase já sintomática. A colangiopancreatografia retrógrada é tecnicamente difícil após a derivação e não está indicada sem coledocolitíase. A colecistostomia é resgate na colecistite grave em inoperáveis. Antibiótico não trata cólica biliar.

Questão 178 de 229

Mulher, 88 anos, acamada, com demência avançada e insuficiência cardíaca classe funcional IV, apresenta colecistite aguda com 5 dias de evolução. PA 96x58 mmHg, FC 112 bpm, T 38,4 °C. Leucócitos 19.800/mm³ (VR 4.000–11.000); creatinina 2,0 mg/dL (VR 0,6–1,2). Ultrassonografia mostra vesícula distendida, parede de 7 mm e líquido perivesicular. Após 48 horas de antibiótico endovenoso, mantém febre e piora hemodinâmica. O risco anestésico é considerado proibitivo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A colecistostomia percutânea guiada por imagem é a conduta indicada: em paciente com risco cirúrgico proibitivo e colecistite que não responde ao antibiótico, a drenagem da vesícula sob anestesia local controla o foco com morbidade mínima. A colecistectomia videolaparoscópica de urgência confronta exatamente a contraindicação anestésica apontada. A papilotomia endoscópica trata obstrução da via biliar principal, e não a vesícula inflamada. Insistir apenas no antibiótico após 48 horas de falha mantém a sepse. A laparotomia sob peridural exclusiva não reduz o risco global nessa paciente.

Questão 179 de 229

Adolescente de 14 anos, com anemia falciforme, apresenta episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas há 4 meses, acompanhados de náuseas. Exame: icterícia leve, dor à palpação de hipocôndrio direito sem defesa, T 36,8 °C. Bilirrubina total 3,4 mg/dL com fração indireta de 2,8 mg/dL (VR total até 1,2); transaminases normais; ultrassonografia com múltiplos cálculos vesiculares, sem espessamento parietal. Qual a conduta indicada?

Comentário

A colelitíase por cálculos de bilirrubinato é complicação esperada da hemólise crônica, e, uma vez sintomática, a indicação é colecistectomia videolaparoscópica eletiva, com preparo que inclui hidratação, aquecimento e avaliação transfusional pré-operatória para reduzir complicações. O ácido ursodesoxicólico não dissolve cálculos pigmentares e apenas adiaria o tratamento definitivo. A colangiopancreatografia retrógrada é reservada à coledocolitíase com colestase ou colangite, e as transaminases e a bilirrubina direta não sugerem obstrução. A antibioticoterapia prolongada trataria infecção não demonstrada. Observar sem intervir contraria a própria história de episódios dolorosos recorrentes já estabelecida.

Questão 180 de 229

Gestante de 30 anos, com 24 semanas, apresenta dor em hipocôndrio direito há 18 horas, contínua, com irradiação para o dorso, náuseas e febre de 38,2 °C. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, Murphy positivo. Leucócitos 15.200/mm³, bilirrubina total 1,0 mg/dL (VR até 1,2), amilase normal. Ultrassonografia mostra cálculos, parede vesicular de 6 mm e líquido perivesicular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A colecistite aguda na gestação tem indicação de colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação, após antibiótico e estabilização, pois o tratamento conservador cursa com alta taxa de recorrência, internações repetidas e complicações, sendo o segundo trimestre a janela mais favorável. Adiar a cirurgia para o puerpério expõe a paciente a recidivas e a complicações como pancreatite. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica se reserva à coledocolitíase com obstrução, e a bilirrubina normal afasta esse cenário. A punção percutânea é alternativa de exceção para pacientes sem condições cirúrgicas. Resolver a gestação com 24 semanas impõe prematuridade extrema e não trata a doença de base.

Questão 181 de 229

Mulher, 52 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito contínua há 36 horas, febre e vômitos. PA 124x76 mmHg, FC 102 bpm, T 38,3 °C; interrupção da inspiração à palpação subcostal direita. Leucócitos 15.800/mm³ (VR 4.000–11.000); PCR 92 mg/L (VR até 5); bilirrubina total 1,1 mg/dL (VR até 1,2). Ultrassonografia mostra parede vesicular de 6 mm, cálculos e líquido pericolecístico. Qual a conduta indicada?

Comentário

Colecistite aguda leve a moderada, com sinal de Murphy, espessamento parietal, cálculos e líquido pericolecístico, em paciente sem disfunção orgânica, tem como conduta a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente nas primeiras 72 horas e na mesma internação. A colecistostomia percutânea é medida temporária para pacientes de altíssimo risco cirúrgico. Postergar por três meses aumenta recidiva, complicações e internações, estratégia hoje superada. A colangiopancreatografia retrógrada é indicada na coledocolitíase ou colangite, e a bilirrubina está normal. A litotripsia com ácido ursodesoxicólico tem baixa eficácia e alta recidiva, sem papel na fase aguda.

Questão 182 de 229

Homem, 68 anos, internado em terapia intensiva há 12 dias por politrauma, em ventilação mecânica e nutrição parenteral, evolui com febre e piora dos marcadores inflamatórios. T 38,8 graus Celsius, PA 96x58 mmHg com noradrenalina em dose baixa. Leucócitos 22.000/mm3; bilirrubinas e fosfatase alcalina elevadas. O ultrassom mostra vesícula distendida, com parede de 6 mm, líquido perivesicular e ausência de cálculos. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

A colecistite alitiásica é o diagnóstico, típica do paciente crítico com jejum prolongado, nutrição parenteral e instabilidade, caracterizada por vesícula distendida com parede espessada e líquido perivesicular sem cálculos, sendo a colecistostomia percutânea com antibiótico a conduta inicial em doente de alto risco cirúrgico. A colecistite calculosa foi afastada pela ausência de cálculos. A colangite exigiria dilatação de vias biliares e quadro de icterícia obstrutiva com calafrios. A hepatite isquêmica cursa com elevação acentuada de transaminases, não com esse padrão vesicular. O abscesso hepático apresentaria lesão focal no parênquima.

Questão 183 de 229

Mulher, 64 anos, com colelitíase de longa data, apresenta icterícia progressiva, dor em hipocôndrio direito e febre há 5 dias. PA 122x76 mmHg, FC 96 bpm, T 38,2 °C. Bilirrubina total 6,8 mg/dL (VR até 1,2), com fração direta predominante; fosfatase alcalina 420 U/L (VR até 120). A colangiorressonância mostra cálculo impactado no infundíbulo vesicular comprimindo o ducto hepático comum, com via biliar distal de calibre normal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Cálculo impactado no infundíbulo vesicular comprimindo o ducto hepático comum, com via biliar distal de calibre normal, define a síndrome de Mirizzi, cujo reconhecimento pré-operatório é essencial pelo risco elevado de lesão de via biliar na colecistectomia. A coledocolitíase impactada na papila dilataria toda a via biliar, inclusive a porção distal. O colangiocarcinoma peri-hilar produz estenose infiltrativa sem cálculo impactado. O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas obstrui o colédoco distal, dilatando-o. A estenose pós-operatória exige cirurgia biliar prévia, e a paciente nunca foi operada.

Questão 184 de 229

Mulher, 48 anos, obesa, com dor em hipocôndrio direito contínua há 36 horas, náuseas e febre. Exame: T 38,2 °C, FC 98 bpm, PA 128x78 mmHg, dor intensa à palpação em hipocôndrio direito com interrupção da inspiração, caracterizando sinal de Murphy positivo. Leucócitos de 15.600/mm³; proteína C reativa elevada; bilirrubinas normais. Ultrassonografia mostra cálculo impactado no infundíbulo, parede vesicular de 5 mm e líquido perivesicular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Colecistite aguda litiásica em paciente sem comorbidades proibitivas tem como tratamento de escolha a colecistectomia precoce, preferencialmente videolaparoscópica, realizada na mesma internação e idealmente nas primeiras 72 horas, com menor tempo de internação e sem aumento de complicações em relação à cirurgia tardia. Antibiótico com cirurgia adiada por seis meses expõe a recidivas e complicações. A colangiopancreatografia retrógrada é indicada diante de coledocolitíase ou colangite, e as bilirrubinas estão normais. A colecistostomia percutânea é alternativa para pacientes graves ou sem condições cirúrgicas, não para jovem estável. Observar sem antibiótico em quadro infeccioso estabelecido é conduta inadequada e arriscada.

Questão 185 de 229

Mulher, 44 anos, no quarto dia após colecistectomia videolaparoscópica, apresenta dor abdominal, icterícia progressiva e febre baixa. Exame: T 37,8 °C, FC 100 bpm, PA 118x72 mmHg, icterícia de escleras, dor difusa em hipocôndrio direito. Bilirrubina total de 6,2 mg/dL com predomínio direto; fosfatase alcalina elevada. Tomografia mostra coleção subhepática e dilatação de vias biliares intra-hepáticas. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Icterícia progressiva com predomínio direto, dilatação de vias biliares intra-hepáticas e coleção subhepática nos primeiros dias após colecistectomia caracteriza lesão de via biliar principal, complicação temida do procedimento, exigindo colangiorressonância ou colangiografia, drenagem da coleção e reconstrução biliar em centro especializado. O seroma não causa icterícia obstrutiva nem dilatação biliar. A hepatite medicamentosa cursaria com elevação predominante de transaminases, sem dilatação de vias biliares. O abscesso hepático apresentaria lesão focal com realce periférico e febre alta com toxemia. A colangite sem lesão anatômica não explicaria coleção subhepática nem o quadro obstrutivo instalado logo após a cirurgia.

Questão 186 de 229

Mulher, 45 anos, no 4º dia após colecistectomia videolaparoscópica eletiva, retorna com dor abdominal difusa, náuseas e icterícia. PA 108x64 mmHg, FC 110 bpm, T 38,0 °C. Abdome distendido e doloroso difusamente. Bilirrubina total 5,1 mg/dL (VR até 1,2); fosfatase alcalina 380 U/L (VR 40-130); leucócitos 17.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Tomografia de abdome revela líquido livre volumoso peri-hepático e em pelve, sem coleção organizada. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Na suspeita de fístula biliar pós-colecistectomia com bileperitônio, a sequência correta é controle de foco por drenagem percutânea associada à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, que define o local do extravasamento e trata a maioria dos casos com papilotomia e prótese, como neste 4º dia pós-operatório com líquido livre e bilirrubina de 5,1 mg/dL. A hepaticojejunostomia imediata em campo inflamado e paciente séptico eleva a taxa de estenose e deve ser postergada. A antibioticoterapia isolada não resolve a coleção biliar e mantém a fonte de sepse. A colecistectomia complementar pressupõe cálculo residual, hipótese que não explica o bileperitônio difuso. A colangiografia percutânea é reservada a lesões altas com via não abordável por endoscopia.

Questão 187 de 229

Homem, 69 anos, diabético mal controlado, com dor em hipocôndrio direito há 2 dias e piora rápida. PA 92x54 mmHg, FC 124 bpm, T 38,9 °C. Murphy positivo, com crepitação à palpação do hipocôndrio direito. Leucócitos 23.000/mm³ (VR 4.000-11.000); glicemia 340 mg/dL; lactato 3,6 mmol/L (VR < 2). Tomografia mostra gás na parede e na luz da vesícula biliar, sem cálculos evidentes. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Gás na parede e na luz vesicular em diabético descompensado com sepse define colecistite enfisematosa, causada por germes produtores de gás como Clostridium perfringens; a conduta é antibiótico com cobertura para anaeróbios e colecistectomia de urgência, dado o alto risco de gangrena e perfuração neste paciente com lactato de 3,6 mmol/L. A colecistite alitiásica não complicada não cursa com gás intramural nem com choque, e adiar a cirurgia por 8 semanas seria fatal. O abscesso hepático apareceria como coleção no parênquima hepático, e não na parede vesicular. A pneumobilia por fístula antiga desenha ar nos ductos biliares e não na parede da vesícula, além de não explicar a sepse. A colangite exigiria icterícia e dilatação de via biliar, não descritas.

Questão 188 de 229

Mulher, 68 anos, com dor em hipocôndrio direito há 7 dias e febre nas últimas 48 horas. PA 100x60 mmHg, FC 116 bpm, T 39,0 °C. Vesícula palpável e muito dolorosa, com Murphy positivo. Leucócitos 26.000/mm³ (VR 4.000-11.000) com desvio à esquerda; bilirrubina total 1,4 mg/dL. Ultrassonografia mostra vesícula muito distendida, com conteúdo ecogênico em suspensão, parede de 7 mm e cálculo impactado no infundíbulo, sem dilatação de vias biliares. Qual o diagnóstico?

Comentário

Vesícula muito distendida com conteúdo ecogênico em suspensão, cálculo impactado no infundíbulo, febre de 39,0 °C e leucocitose de 26.000/mm³ caracterizam empiema de vesícula, coleção purulenta sob tensão com alto risco de perfuração e sepse, exigindo antibiótico e colecistectomia ou colecistostomia urgentes. A colangite exigiria icterícia e dilatação de vias biliares, ausentes com bilirrubina de 1,4 mg/dL e via biliar normal. A adenomiomatose é achado crônico, sem febre nem leucocitose importante. O carcinoma de vesícula cursaria com massa infiltrativa e emagrecimento, não com esse quadro agudo. A hidropsia simples é asséptica, com conteúdo anecoico e sem febre, ao contrário do descrito.

Questão 189 de 229

Homem, 72 anos, internado em unidade intensiva há 12 dias por politrauma, em ventilação mecânica e nutrição parenteral. Evolui com febre e leucocitose sem foco definido. PA 100x60 mmHg com noradrenalina, FC 116 bpm, T 38,6 °C. Leucócitos 21.000/mm3 (VR 4.000 a 11.000); bilirrubina total 2,6 mg/dL (VR até 1,2); fosfatase alcalina 320 U/L (VR até 129). Ultrassonografia à beira-leito mostra vesícula distendida, parede de 6 mm, lama biliar e líquido perivesicular, sem cálculos. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A colecistostomia percutânea associada a antibiótico de amplo espectro é a conduta inicial na colecistite alitiásica de paciente crítico, pois drena o foco com mínima agressão em doente em choque e ventilação mecânica, permitindo colecistectomia eletiva depois. Postergar qualquer drenagem para após a alta da terapia intensiva ignora um foco séptico ativo com líquido perivesicular. A colangiopancreatografia retrógrada trata obstrução do colédoco, e não há evidência de coledocolitíase nem dilatação de via biliar. Antibiótico isolado sem controle do foco tem alta taxa de falência nessa forma, que evolui rapidamente para gangrena e perfuração. A colecistectomia aberta imediata com exploração de vias biliares impõe risco cirúrgico elevado e desnecessário a paciente instável.

Questão 190 de 229

Homem, 68 anos, diabético de longa data, com dor em hipocôndrio direito há 24 horas, febre e vômitos. PA 92x54 mmHg, FC 126 bpm, T 38,9 °C, FR 28 ipm. Exame: Murphy positivo, crepitação à palpação profunda do quadrante superior direito. Leucócitos 24.000/mm3 (VR 4.000 a 11.000); lactato 4,2 mmol/L (VR até 2,0). Tomografia mostra gás na parede e no interior da vesícula biliar, sem cálculo obstrutivo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A colecistectomia de urgência com cobertura para anaeróbios é a conduta indicada na colecistite enfisematosa, forma gangrenosa causada por clostrídios e enterobactérias em diabéticos, com alta taxa de perfuração e mortalidade, evidenciada aqui pelo gás na parede vesicular e pela sepse. O antibiótico isolado com reavaliação em 48 horas não controla foco necrosante e retarda o tratamento definitivo. A colangiopancreatografia com papilotomia trata obstrução do colédoco, e não há coledocolitíase nem colangite descrita. A colecistostomia percutânea é alternativa apenas para o paciente proibitivo para cirurgia, e postergá-la por 5 a 7 dias é inaceitável. Cirurgia eletiva em 6 semanas é conduta da colecistite leve resolvida clinicamente, contexto oposto ao apresentado.

Questão 191 de 229

Menina de 11 anos, com anemia falciforme, apresenta há 4 meses episódios de dor em hipocôndrio direito após refeições gordurosas, com náuseas, sem febre ou icterícia no momento. PA 100x62 mmHg, FC 92 bpm, T 36,6 °C. Hb 8,6 g/dL, valor habitual para a paciente; bilirrubina total 2,8 mg/dL com predomínio indireto; enzimas canaliculares normais. Ultrassonografia mostra múltiplos cálculos na vesícula biliar, com paredes finas e sem dilatação de vias biliares. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A colecistectomia videolaparoscópica eletiva, com preparo que inclui hidratação, controle da dor e atenção à hemoglobina, é a conduta indicada na colelitíase sintomática de criança com anemia falciforme, cuja hemólise crônica favorece cálculos de bilirrubinato. O ácido ursodesoxicólico tem eficácia limitada e não resolve cálculos pigmentares. A litotripsia extracorpórea não é indicada para litíase vesicular nessa população. A colangiopancreatografia retrógrada trata coledocolitíase, e não há dilatação de vias biliares nem colestase obstrutiva. Observar indefinidamente contraria o fato de a paciente já estar sintomática, com risco de colecistite e coledocolitíase.

Questão 192 de 229

Mulher de 48 anos apresenta dor contínua no hipocôndrio direito há 30 horas, febre e sinal de Murphy. Ultrassonografia mostra cálculo impactado, espessamento da parede vesicular e líquido perivesicular. Está estável, sem disfunção orgânica e sem contraindicação anestésica. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor persistente, inflamação sistêmica e achados vesiculares distinguem colecistite de cólica biliar transitória. Referência: WSES Acute Calculous Cholecystitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 193 de 229

Comentário

O bloqueio da drenagem vesicular inicia inflamação; infecção bacteriana pode se associar, mas não define isoladamente a etiologia. Referência: WSES Acute Calculous Cholecystitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 194 de 229

Comentário

Em paciente operável, o controle definitivo precoce reduz recorrência; drenagem é reservada para circunstâncias selecionadas. Referência: WSES Acute Calculous Cholecystitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 195 de 229

Comentário

Murphy ultrassonográfico é concordante com inflamação vesicular quando integrado aos achados clínicos e de imagem. Referência: WSES Acute Calculous Cholecystitis Guidelines, 2020. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 196 de 229

Mulher tem dor contínua em hipocôndrio direito há 18 horas, febre e sinal de Murphy. Ultrassom mostra cálculo impactado, parede espessada e líquido perivesicular. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Os achados indicam inflamação vesicular aguda. Dor persistente em hipocôndrio direito, resposta inflamatória e achados vesiculares compatíveis sustentam colecistite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 197 de 229

Idoso com diabetes tem febre, dor à palpação subcostal direita e espessamento vesicular associado a cálculo obstrutivo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A apresentação inflamatória e a obstrução vesicular sustentam colecistite. Dor persistente em hipocôndrio direito, resposta inflamatória e achados vesiculares compatíveis sustentam colecistite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 198 de 229

Paciente tem dor em hipocôndrio direito e febre, com cálculo no colo vesicular e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A concordância clínica e de imagem favorece colecistite. Dor persistente em hipocôndrio direito, resposta inflamatória e achados vesiculares compatíveis sustentam colecistite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 199 de 229

Mulher com cólicas biliares prévias apresenta agora dor prolongada, febre e leucocitose, com inflamação vesicular ao ultrassom. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Persistência e sinais inflamatórios diferenciam o quadro de cólica simples. Dor persistente em hipocôndrio direito, resposta inflamatória e achados vesiculares compatíveis sustentam colecistite. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 200 de 229

Paciente com colecistite aguda precisa de controle de foco, mas avaliação multidisciplinar considera cirurgia imediata proibitiva; acesso para drenagem é possível. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

A drenagem vesicular é alternativa no contexto de inoperabilidade atual. Colecistite com necessidade de controle de foco e contraindicação à operação pode exigir drenagem vesicular como estratégia individualizada. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 201 de 229

Adulto com colecistite calculosa confirmada está estável e tem condições clínicas e equipe para cirurgia durante a internação. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

Tratamento precoce é apropriado em paciente apto. Colecistite aguda em paciente apto à cirurgia geralmente favorece tratamento precoce, associado ao suporte necessário. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 202 de 229

Mulher apresenta episódios típicos de cólica biliar que cessam, com cálculos vesiculares, sem febre, icterícia ou inflamação aguda. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

Litíase sintomática não complicada permite planejamento cirúrgico eletivo. Crises biliares recorrentes sem complicação aguda podem motivar tratamento cirúrgico programado, considerando risco e preferência informada. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg188

Questão 203 de 229

Pessoa com sepse de origem vesicular não responde adequadamente ao tratamento clínico e não tem condição cirúrgica imediata, segundo equipe responsável. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

A necessidade de controle de foco favorece drenagem vesicular. Colecistite com necessidade de controle de foco e contraindicação à operação pode exigir drenagem vesicular como estratégia individualizada. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 204 de 229

Paciente crítico tem colecistite com sepse persistente, mas contraindicação clínica atual à anestesia e cirurgia; necessita controle do foco vesicular. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

Drenagem pode controlar o foco quando a operação imediata é inviável. Colecistite com necessidade de controle de foco e contraindicação à operação pode exigir drenagem vesicular como estratégia individualizada. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 205 de 229

Pessoa com crises recorrentes após refeições tem cálculos na vesícula e avaliação sem colecistite, pancreatite ou obstrução ductal. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

A recorrência sintomática justifica discutir colecistectomia programada. Crises biliares recorrentes sem complicação aguda podem motivar tratamento cirúrgico programado, considerando risco e preferência informada. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg188

Questão 206 de 229

Mulher com dor persistente, febre e achados ultrassonográficos de colecistite apresenta baixo risco operatório. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

Colecistectomia precoce trata a causa durante o episódio. Colecistite aguda em paciente apto à cirurgia geralmente favorece tratamento precoce, associado ao suporte necessário. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 207 de 229

Paciente com litíase vesicular sintomática está assintomático entre crises e não apresenta complicação ou contraindicação à operação. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

O tratamento pode ser planejado eletivamente. Crises biliares recorrentes sem complicação aguda podem motivar tratamento cirúrgico programado, considerando risco e preferência informada. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg188

Questão 208 de 229

Pessoa internada com colecistite aguda está estabilizada, aceita tratamento e tem condições operatórias adequadas. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

Cirurgia precoce é compatível com o cenário. Colecistite aguda em paciente apto à cirurgia geralmente favorece tratamento precoce, associado ao suporte necessário. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 209 de 229

Idoso com descompensação grave não pode ser operado agora e tem infecção vesicular que requer drenagem do foco. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

Controle por drenagem pode ser necessário até reavaliação da condição cirúrgica. Colecistite com necessidade de controle de foco e contraindicação à operação pode exigir drenagem vesicular como estratégia individualizada. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 210 de 229

Adulto tem dor biliar recorrente documentada e cálculos vesiculares, com exames sem inflamação ou obstrução atuais. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

A indicação é tratamento definitivo programado da litíase sintomática. Crises biliares recorrentes sem complicação aguda podem motivar tratamento cirúrgico programado, considerando risco e preferência informada. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg188

Questão 211 de 229

Paciente apto a operar apresenta colecistite calculosa e não tem fator que imponha adiamento prolongado da abordagem. Qual é a próxima estratégia mais apropriada?

Comentário

A colecistectomia precoce é uma estratégia recomendada. Colecistite aguda em paciente apto à cirurgia geralmente favorece tratamento precoce, associado ao suporte necessário. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 212 de 229

Qual distinção entre o conteúdo dependente mostrado e um cálculo típico é útil?

Comentário

O conteúdo granular dependente difere de focos brilhantes com sombra posterior.

Questão 213 de 229

Paciente crítico, em jejum prolongado, apresenta febre sem foco e esta vesícula. Qual hipótese deve ser considerada mesmo sem cálculo evidente?

Comentário

Distensão, espessamento estratificado, lama e líquido adjacente podem apoiá-la no contexto crítico.

Questão 214 de 229

Que achado além dos cálculos torna esta imagem preocupante para colecistite complicada?

Comentário

No contexto clínico, membranas e irregularidade levantam suspeita de complicação, inclusive gangrena.

Questão 215 de 229

Qual característica dos focos intravesiculares sustenta cálculos no ultrassom?

Comentário

Os focos brilhantes projetam sombras escuras profundas.

Questão 216 de 229

Paciente diabético, febril e toxemiado tem estes achados. Qual encaminhamento clínico é adequado?

Comentário

O conjunto sugere colecistite complicada; a decisão depende da condição clínica e dos recursos.

Questão 217 de 229

Paciente assintomático, afebril e sem dor à palpação apresenta esta imagem. É adequado chamar o achado de colecistite aguda apenas pelos cálculos?

Comentário

Devem ser integrados sinais clínicos, laboratoriais e outros achados de imagem.

Questão 218 de 229

Uma paciente apresenta dor em hipocôndrio direito e um achado ultrassonográfico isolado de cálculo vesicular. Não há ainda descrição de sinais inflamatórios locais ou sistêmicos. Qual raciocínio evita concluir indevidamente que qualquer cálculo confirma colecistite aguda?

Comentário

Colelitíase não é sinônimo de colecistite. A hipótese de inflamação aguda exige integração do quadro; nenhum sinal isolado substitui a avaliação clínica e de imagem apropriada. Referência: WSES. Updated guidelines for acute calculus cholecystitis (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 219 de 229

Uma paciente foi submetida a colecistectomia por colecistite aguda não complicada, com controle completo do foco e boa evolução, sem outra infecção. Qual é a posição das diretrizes WSES sobre prolongar antibiótico no pós-operatório por rotina?

Comentário

Na colecistite não complicada com controle por colecistectomia, antibiótico pós-operatório de rotina não é recomendado. Complicações, foco residual ou outras infecções mudariam a avaliação. Referência: WSES. Updated guidelines for acute calculus cholecystitis (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 220 de 229

Após colecistectomia subtotal escolhida por anatomia inflamatória insegura, o dreno passa a apresentar conteúdo biliar. O paciente está estável. Qual interpretação inicial é correta ao planejar a avaliação dessa complicação?

Comentário

A subtotal pode reduzir risco de lesão grave em anatomia difícil, mas associa-se a fístula biliar; é necessário avaliar origem, débito e repercussão. Referência: WSES. Updated guidelines for acute calculus cholecystitis (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

Questão 221 de 229

Bilirrubina normal permite excluir a inflamação vesicular descrita?

Comentário

Colecistite pode ocorrer com árvore biliar principal pérvia e bilirrubina normal.

Questão 222 de 229

Qual conjunto diferencia melhor inflamação aguda de cálculo incidental assintomático?

Comentário

Diagnóstico de colecistite integra sinais locais, inflamação sistêmica e imagem compatível.

Questão 223 de 229

Em paciente com choque e risco operatório temporariamente proibitivo, qual alternativa pode integrar controle do foco?

Comentário

Em casos selecionados sem condição para cirurgia, drenagem pode ajudar a controlar o foco.

Questão 224 de 229

A dor evocada com o transdutor corresponde a qual achado?

Comentário

Murphy ultrassonográfico é dor focal sobre a vesícula à compressão pelo transdutor.

Questão 225 de 229

Qual estrutura contém o cálculo impactado?

Comentário

A localização está explicitamente descrita no ultrassom.

Questão 226 de 229

Dor no hipocôndrio direito, febre e dor à pressão do transdutor acompanham a ultrassonografia. Qual diagnóstico é favorecido? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Cálculo, alterações da parede e contexto inflamatório com Murphy ultrassonográfico sustentam a hipótese.

Questão 227 de 229

Uma pessoa com insuficiência cardíaca descompensada tem espessamento vesicular e cálculo, mas não tem febre, dor focal ou sinais inflamatórios. Qual interpretação evita superdiagnóstico? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Edema sistêmico pode espessar a parede, e cálculo pode ser incidental.

Questão 228 de 229

Confirma-se colecistite calculosa em paciente estável, com risco operatório aceitável e sem contraindicação. Qual estratégia costuma ser preferida? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Tratamento definitivo precoce é apropriado em pacientes selecionados e evita recorrência durante espera desnecessária.

Questão 229 de 229

A faixa escura posterior ao foco ecogênico intravesicular corresponde a quê? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A atenuação do feixe pelo cálculo reduz os ecos atrás dele.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória: os três blocos (A, B, C) do diagnóstico; os quatro itens do Grau II com seus cortes; e as seis disfunções orgânicas do Grau III com os respectivos valores. Depois responda em uma frase: por que "mais de 72 h de sintomas" agrava o grau mas não adia a cirurgia?

em 30 dias

Pegue três vinhetas de colecistite aguda e escreva, para cada uma, duas linhas: grau de Tóquio e destino (mesa agora, mesa depois de compensar, ou dreno). Se travar no destino, o que falta não é o grau — é o risco do paciente (CCI/ASA) e a estrutura do serviço.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 54 anos chega ao pronto-socorro com dor em hipocôndrio direito há três dias que não cede, febre e vômitos. Conduza: caracterize a dor, procure o sinal de Murphy, peça os exames que fecham os critérios de Tóquio e defina o destino dessa paciente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.