Cirurgia Geral › Urgência e Emergência Cirúrgica

Obstrução intestinal

A banca não pergunta se há obstrução — pergunta quem espera e quem vai para a sala agora. Sinais de estrangulamento, o relógio de 72 horas e o contraste hidrossolúvel decidem quase toda vinheta.

Ministério da Saúde / CONITEC — acervo de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt e gov.br/conitec)

Von-Diemen V, Volkweis BS, Martins EF, Silva LLM, Cavazzola LT. The water-soluble contrast for adhesive small bowel obstruction: are there advantages? ABCD Arq Bras Cir Dig. 2023;36:e1777. doi:10.1590/0102-672020230059e1777

ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. doi:10.1186/s13017-018-0185-2

Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013;8:42. doi:10.1186/1749-7922-8-42

Tian BWCA, et al. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World J Emerg Surg. 2023;18:34. doi:10.1186/s13017-023-00502-x

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Alavi K, Poylin V, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of colonic volvulus and acute colonic pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum. 2021;64(9):1046-1057.

Gowell M, Baker DM, McLachlan G, et al. Water-soluble contrast agents in adhesional small bowel obstruction: meta-analysis and PRECIS-2 assessment of trials. BJS Open. 2025;9(3):zraf049. doi:10.1093/bjsopen/zraf049

Kaplan LJ, Martinez-Casas I, Mohseni S, et al. Small bowel obstruction outcomes according to compliance with the World Society of Emergency Surgery Bologna guidelines. Br J Surg. 2025;112(4):znaf080. doi:10.1093/bjs/znaf080

Lieske B, Marietta M, Meseeha M. Large Bowel Obstruction. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; atualizado em 9 nov 2024.

Sabiston Textbook of Surgery e Schwartz's Principles of Surgery — capítulos de obstrução intestinal

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 70 anos com parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias, distensão abdominal progressiva, dor em cólica e vômitos. Antecedente de laparotomia por trauma há 10 anos. PA 126x78 mmHg, FC 98 bpm. Abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados (timbre metálico). Radiografia mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos. Qual é a causa mais provável da obstrução?

Como esse tema cai

Obstrução intestinal é o tema em que a banca separa quem sabe operar de quem sabe esperar. O diagnóstico costuma vir de graça na vinheta: dor em cólica, vômitos, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, alças dilatadas na imagem. O que vale ponto é a linha seguinte — este paciente ganha sonda, soro e 72 horas, ou vai para o centro cirúrgico agora?

Duas perguntas organizam a resposta. A primeira é anatômica: delgado ou cólon? São causas diferentes, exames diferentes e condutas diferentes. A segunda é a que mata: há estrangulamento? Alça estrangulada não espera, não faz teste com contraste e não tem prazo de 72 horas.

O capítulo é construído nessas duas perguntas, e no contraste hidrossolúvel — o teste que diagnostica e trata ao mesmo tempo, e cuja parte terapêutica virou alvo de contestação recente.

O que muda decisão

Duas perguntas antes de qualquer conduta

Antes de escolher conduta, confirme que a obstrução é mecânica. O achado que define isso é o ponto de transição: um local onde a alça dilatada dá lugar à alça colabada. Dilatação difusa de delgado e cólon sem ponto de transição é íleo paralítico ou pseudo-obstrução — e o tratamento é clínico. A checagem parece burocrática até aparecer a vinheta em que a resposta errada é laparotomia.

A fisiopatologia decide a reanimação, não só a prova. A alça obstruída sequestra líquido na luz e na parede: é terceiro espaço dentro do abdome. O paciente chega hipovolêmico mesmo com pressão normal, e com alcalose hipoclorêmica se vomitou muito. Quando a alça começa a sofrer, o quadro inverte para acidose metabólica com lactato em elevação — gasometria e lactato confirmam gravidade, mas não servem para descartá-la.

Uma pista de exame que a vinheta usa: os ruídos hidroaéreos ficam aumentados e metálicos no começo e desaparecem depois. Silêncio abdominal em obstrução não é melhora — é alça exausta ou peritonite instalada.

Delgado: aderência até prova em contrário — mas só em quem já operou

As aderências pós-operatórias são a principal causa de obstrução de delgado e respondem por 60% dos casos. Isso muda como você lê a vinheta: em paciente com laparotomia prévia, brida é a hipótese até que algo aponte para outro lado.

Os números do curso natural justificam a paciência: entre 20 e 30% dos pacientes com obstrução por aderência precisam de tratamento operatório, ou seja, 70 a 80% resolvem sem cirurgia.

O contraponto é o abdome virgem. Sem cirurgia abdominal prévia, aderência vira diagnóstico de exclusão, e a lista muda: hérnia encarcerada em primeiro lugar, depois neoplasia, doença de Crohn, íleo biliar, intussuscepção do adulto — que quase sempre tem tumor como ponto de partida — e bezoar. A hérnia femoral da idosa magra é pequena, dói pouco, passa despercebida sob o lençol e é a que mais encarcera. E hérnia encarcerada com sinal de sofrimento de alça não entra em teste de 72 horas nem recebe contraste: vai para a sala, e a alça é inspecionada antes de qualquer redução.

O ponto de transição é o achado que define obstrução mecânica: dilatado antes, colabado depois. Uma única brida basta — e é ela que a tomografia procura.

Estrangulamento: os sinais que cancelam o conservador

A regra da Bologna é escrita pela negativa: na ausência de sinais que exijam exploração cirúrgica imediata — peritonite, estrangulamento ou isquemia intestinal —, o manejo não operatório é a estratégia de escolha. A leitura útil para a prova é a inversa: qualquer um desses sinais encerra a discussão. Do lado clínico, os achados que tiram o paciente do conservador são dor que deixa de ser em cólica e passa a contínua, febre, taquicardia, leucocitose, acidose metabólica, defesa ou descompressão dolorosa e hérnia irredutível, valendo o conjunto mais que qualquer item isolado.

E aqui está o dado que muda a prática: o exame físico tem sensibilidade de apenas 48% para estrangulamento. Metade das alças em sofrimento tem abdome pouco impressionante, e quem libera o conservador confiando no exame acerta metade das vezes. Por isso a tomografia não é luxo — a helicoidal tem acurácia em torno de 90% para prever estrangulamento e necessidade de cirurgia urgente.

Os sinais tomográficos que pesam: alça fechada, isto é, dois pontos de transição adjacentes formando alça em C ou U; redemoinho do mesentério; realce parietal reduzido ou ausente, que é o achado mais específico de isquemia; espessamento de parede; edema e borramento da gordura mesentérica; líquido livre. A Bologna é direta: alça fechada, isquemia e líquido livre indicam cirurgia sem demora. Pneumatose intestinal e gás portal também são isquemia, mas tardia. Vale ainda o escore de Zielinski, em que edema mesentérico, ausência do sinal de fezes no delgado e obstipação predizem necessidade de cirurgia.

Contraste hidrossolúvel: o teste que responde em 24 horas

O protocolo é curto e cai literalmente: 50 a 150 mL de contraste hidrossolúvel, por via oral ou pela sonda nasogástrica, podendo ser administrado já na admissão ou depois de uma tentativa inicial de tratamento conservador de 48 horas (grau 1b/A).

O marco que decide é a radiografia simples de abdome 24 horas depois. Contraste que alcançou o cólon nesse prazo prevê a resolução do quadro (grau 1a/A); contraste parado em delgado prediz falha do manejo não operatório e antecipa a indicação cirúrgica. É um teste binário, barato e com resposta em um dia. O efeito terapêutico vem da osmolaridade: o contraste é hiperosmolar, puxa água para a luz, reduz o edema da parede e aumenta o gradiente de pressão através do ponto obstruído.

Quem não faz o teste: o paciente com sinais de estrangulamento ou peritonite. As diretrizes o excluem explicitamente do tratamento conservador, com ou sem contraste (grau 1a/A). Nele, o exame não acrescenta informação que mude a conduta e consome tempo de alça viável.

Um detalhe prático que a literatura internacional não resolve: a Gastrografina não é comercializada no Brasil. Série brasileira mostrou que os iodados à base de meglumina disponíveis aqui fazem o mesmo papel, com acurácia de 97,6% — o teste é o mesmo, o rótulo do frasco é outro. O bloco de divergências traz os números.

O relógio: 72 horas, e o que fazer dentro delas

Manejo não operatório não é observação passiva. É jejum, reposição volêmica de verdade — o paciente perdeu volume para dentro da própria alça —, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, sonda nasogástrica para descompressão, analgesia e reavaliação clínica seriada. As sondas longas naso-intestinais são mais eficazes, mas exigem colocação endoscópica; na prova e na maioria dos serviços, a resposta é sonda nasogástrica.

O prazo: um teste de manejo não operatório pode ser continuado com segurança por 72 horas (nível IIb). A palavra que importa é teto — é o máximo, não uma espera obrigatória. Interrompem o conservador antes da hora: dor que vira contínua, taquicardia, febre, leucocitose, acidose, peritonite, piora da distensão, débito da sonda que não cai e contraste que não alcançou o cólon em 24 horas.

Quando a cirurgia é indicada, a via ainda é majoritariamente aberta. A adesiólise laparoscópica pode reduzir morbidade em casos selecionados (nível IIC), com candidatos bem definidos: até duas laparotomias prévias, apendicectomia como cirurgia anterior, ausência de incisão mediana e suspeita de brida única. O contrapeso é o risco de lesão intestinal, maior por laparoscopia — de 6,3% a 26,9% —, e lesão despercebida em alça distendida é um desastre no pós-operatório. Converter cedo não é fracasso.

Cólon: neoplasia até prova em contrário, e a válvula que fecha a alça

Na obstrução de cólon, a causa mais comum hoje é o câncer colorretal; volvo e estenose diverticular vêm depois. O raciocínio se inverte em relação ao delgado: lá a aposta é aderência e o caminho é conservador; aqui a aposta é tumor e o caminho quase sempre termina no centro cirúrgico.

O que torna a obstrução de cólon perigosa é a válvula ileocecal. Ela é competente em cerca de 75% das pessoas, e quando é, o cólon obstruído vira alça fechada: não descomprime para o delgado e a pressão só sobe. Por isso, nessas vinhetas, o delgado aparece de calibre normal enquanto o cólon está enorme.

A consequência é onde rompe. Pela lei de Laplace, a tensão da parede acompanha o raio, e o ceco tem o maior diâmetro e a parede mais fina de todo o cólon. É ele que perfura, mesmo com o tumor a meio metro dali, no sigmoide. O limiar clássico está entre 9 e 12 cm, com uma ressalva importante: a duração da distensão pesa mais que o número absoluto. Na prática, dor localizada em fossa ilíaca direita num paciente com obstrução de cólon esquerdo é o sinal de que acabou o tempo de preparo.

A tomografia é superior à ultrassonografia e à radiografia simples (nível 3, grau B); sem tomografia disponível, o enema com contraste hidrossolúvel é alternativa válida para identificar sítio e natureza da obstrução.

No cólon direito, a colectomia direita com anastomose primária é a opção preferida (nível 2, grau B), com ileostomia terminal como alternativa aceitável quando a anastomose for insegura. A cecostomia descompressiva deve ser abandonada — a diretriz usa essa palavra.

No cólon esquerdo, a ressecção com anastomose primária é a opção preferida na obstrução maligna não complicada, na ausência de outros fatores de risco (nível 3, grau B). O procedimento de Hartmann fica para o paciente de alto risco cirúrgico e é preferível à colostomia em alça isolada, que associa internação mais longa sem reduzir a morbidade perioperatória (nível 2, grau B). O stent metálico autoexpansível entra como ponte apenas em cenário selecionado — o bloco de divergências detalha por quê.

Volvo: torce, isquemia e recidiva

O sigmoide responde por 60 a 75% dos volvos; o ceco, por 25 a 40%; o transverso, por 1 a 4%; o ângulo esplênico, por 1%. O perfil do volvo de sigmoide é o idoso com constipação crônica, frequentemente institucionalizado, e o substrato é o cólon redundante com mesentério longo — no Brasil, o megacólon chagásico é causa clássica desse substrato.

A radiografia com o clássico grão de café dá o diagnóstico inicial (grau 1C). A tomografia entra quando o diagnóstico é incerto ou há suspeita de complicação, e ajuda a identificar isquemia colônica; o achado é o sinal do redemoinho, cólon e mesentério torcidos. No enema contrastado, o afilamento em bico de pássaro marca o ponto de torção.

Entre 5 e 25% dos pacientes chegam já com isquemia colônica, perfuração, peritonite ou choque séptico. Esses não passam pelo endoscópio: vão para ressecção de urgência. Sem isquemia nem perfuração, a endoscopia flexível é a primeira linha e obtém descompressão em 60 a 95% dos casos (grau 1C), deixando-se uma sonda no local para manter a redução. A ressecção urgente fica indicada quando a detorsão falha e quando o cólon é inviável ou está perfurado (grau 1C).

E aqui está o ponto que mais derruba candidato: a detorsão não é o tratamento. A recidiva após descompressão isolada é de 45 a 71%, chegando a 43-75% no seguimento longo. Por isso a sigmoidectomia deve ser oferecida o mais cedo possível, inclusive na própria internação-índice (grau 1C) — a ASCRS diz o mesmo. Procedimentos sem ressecção, como sigmoidopexia e mesossigmoidopexia, têm recidiva alta e devem ser evitados. Se houver megacólon associado, a operação é colectomia subtotal: a sigmoidectomia isolada nesse cenário recidiva em até 82%.

A escolha entre anastomose colorretal primária, anastomose protegida e colostomia terminal é individualizada, e o Hartmann segue comum no paciente instável, coagulopata ou acidótico; a colostomia endoscópica percutânea existe para o altíssimo risco cirúrgico, com recomendação fraca (2C).

O volvo de ceco tem outro perfil — pacientes mais jovens, com predomínio em mulheres com até 60 anos — e outro tratamento: a descompressão endoscópica raramente resolve, e a conduta é cirúrgica, com ressecção. A abordagem sem ressecção fica reservada a quem não tolera a ressecção.

Alça sigmoide gigante em U invertido saindo da pelve, com as duas pernas convergindo e torcendo-se sobre si mesmas numa base estreita, e os vasos do mesentério enrolados em espiral. — Volvo de sigmoide: a torção na base fecha a alça nas duas pontas e é ela que rouba o suprimento. Por isso a descompressão alivia o quadro agudo, mas não resolve a doença.

O que imita obstrução e não vai para a sala

Duas condições produzem a mesma vinheta e a mesma radiografia, e nenhuma delas se trata com laparotomia. O íleo paralítico dá dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto de transição, no contexto de pós-operatório, distúrbio eletrolítico, opioide ou sepse.

A pseudo-obstrução colônica aguda, ou síndrome de Ogilvie, dá dilatação colônica maciça sem lesão obstrutiva. O paciente típico está internado por outro motivo: idoso, pós-operatório ortopédico, doença neurológica, comorbidade grave, em uso de opioide, com distúrbio eletrolítico.

O tratamento começa pelo suporte — corrigir eletrólitos, suspender opioide e anticolinérgico, jejum, descompressão nasogástrica e retal. Se o suporte falha, entra a neostigmina, que resolve até 94% dos casos e exige monitorização cardíaca contínua pelo risco de bradicardia, com atropina à mão. Colonoscopia descompressiva e cirurgia ficam para quem falha à neostigmina ou perfura.

Da vinheta à conduta

Três perguntas em ordem. Pular a primeira faz operar um íleo; pular a segunda faz esperar uma alça necrosada.

1É mecânica? Procure o ponto de transição na tomografia. Dilatação difusa de delgado e cólon sem transição é íleo paralítico ou pseudo-obstrução colônica — e o tratamento é clínico.
2Há estrangulamento? Peritonite, dor que virou contínua, taquicardia, febre, leucocitose, acidose, hérnia irredutível; na tomografia, alça fechada, realce parietal reduzido e líquido livre. Qualquer um encerra a discussão: centro cirúrgico.
3Delgado ou cólon? Delgado com laparotomia prévia e sem estrangulamento é candidato a conservador. Obstrução de cólon é neoplasia até prova em contrário e quase sempre termina em sala; a exceção é o volvo de sigmoide sem isquemia, que começa pelo endoscópio.
4No delgado conservador: jejum, sonda nasogástrica, reposição volêmica, correção de eletrólitos e contraste hidrossolúvel de 50 a 150 mL. Radiografia simples em 24 horas — contraste no cólon prevê resolução, contraste parado prevê cirurgia.
572 horas é o teto, não a meta. Piora clínica a qualquer momento antecipa a cirurgia.

Delgado

Alças dilatadas centrais e empilhadas, com pregas que atravessam toda a largura da alça (válvulas coniventes), e ausência de gás no cólon.

Cólon

Dilatação periférica em moldura, com haustrações que não atravessam toda a largura, e o ceco como o segmento mais distendido e mais próximo de romper.

Volvo de sigmoide

Alça única gigante em grão de café, com a parede dupla central e a base estreita no ponto de torção — de onde vem a isquemia.

O que olhar	Obstrução de delgado	Obstrução de cólon
Causa mais comum	Aderência pós-operatória — 60% dos casos. Em abdome virgem, hérnia primeiro.	Câncer colorretal; depois volvo e estenose diverticular.
Vômito	Precoce e abundante na obstrução alta; tardio e fecaloide na distal.	Tardio, às vezes ausente.
Distensão	Discreta na alta, importante na distal.	Importante e precoce.
Parada de eliminação	Pode demorar horas.	Precoce.
Radiografia	Alças centrais empilhadas, pregas atravessando toda a largura, pouco ou nenhum gás no cólon.	Moldura periférica com haustrações; grão de café no volvo.
Exame que decide	Tomografia com contraste. O contraste hidrossolúvel também trata.	Tomografia, superior a ultrassonografia e radiografia. Enema hidrossolúvel se não houver tomografia.
Conduta sem estrangulamento	Conservador por até 72 horas, com contraste e radiografia de 24 horas.	Cirúrgica na maioria. Volvo de sigmoide começa por descompressão endoscópica.
Quem vai direto para a sala	Peritonite, isquemia, alça fechada, hérnia encarcerada com sofrimento.	Peritonite, perfuração, ceco em risco, falha da detorsão endoscópica.

Operar não previne recidiva tanto quanto se imagina: depois de obstrução por aderência, 12% dos tratados sem cirurgia reinternam em 1 ano e 20% em 5 anos, contra 8% e 16% dos operados. A diferença não sustenta indicar cirurgia com o argumento de evitar um novo episódio.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Contraste hidrossolúvel: trata ou apenas prevê?

As diretrizes tratam como diagnóstico E terapêutico

A Bologna afirma que o contraste reduz a necessidade de cirurgia, o tempo até a resolução e a internação, com grau 1b/A para o uso e 1a/A para o valor preditivo. Uma coorte de 2025 reforçou o lado prático: dos pacientes em manejo não operatório, só 17,2% recebem cuidado plenamente aderente à diretriz, e esses ficaram 4,1 dias internados contra 7,8 a 11,5 dias dos demais.

Bologna/WSES ASBO 2013 (graus 1b/A e 1a/A) e Kaplan et al., Br J Surg 2025;112(4):znaf080

Meta-análise de 2025 nega o efeito terapêutico

Meta-análise de ensaios randomizados não encontrou redução significativa de intervenção cirúrgica (OR 0,63; IC95% 0,39-1,01; p=0,053) e conclui que a revisão não apoia o uso terapêutico do contraste hidrossolúvel, preservando apenas sua utilidade diagnóstica na decisão cirúrgica pela radiografia de controle.

Gowell et al., BJS Open 2025;9(3):zraf049

Na prova

O terreno comum é o valor preditivo, que nenhuma das posições contesta: contraste no cólon em 24 horas prevê resolução, contraste parado prevê cirurgia — alternativa construída sobre isso se sustenta nos dois mundos. A divergência é sobre o efeito terapêutico: a Bologna/WSES afirma que o contraste reduz a necessidade de cirurgia, o tempo até a resolução e a internação (graus 1b/A e 1a/A), enquanto a meta-análise de Gowell (2025) não encontrou redução significativa de intervenção cirúrgica (OR 0,63; IC95% 0,39-1,01; p=0,053) e restringe o exame ao papel diagnóstico. O material de base da questão denuncia o recorte: enunciado ancorado na diretriz de Bologna trabalha o papel duplo, diagnóstico e terapêutico; questão que cite meta-análise recente ou pergunte pela evidência do efeito terapêutico está testando exatamente a contestação. A coorte de Kaplan (2025) acrescenta um dado transversal: só 17,2% dos pacientes em manejo não operatório recebem cuidado plenamente aderente à diretriz, com internação de 4,1 dias contra 7,8 a 11,5 dias nos demais.

Qual contraste, num país sem Gastrografina

A diretriz internacional nomeia a Gastrografina

O protocolo é escrito em cima da Gastrografina (diatrizoato de meglumina e sódio), 50 a 150 mL por via oral ou pela sonda.

Bologna/WSES ASBO 2013 (grau 1b/A)

A série brasileira usou o que existe aqui

A Gastrografina não é comercializada no Brasil. Série brasileira de 126 pacientes usou contrastes iodados à base de meglumina disponíveis no país e obteve sensibilidade de 91,9%, especificidade de 100% e acurácia de 97,6%, com taxa cirúrgica de 29,4% — dentro da faixa esperada de 20 a 30%.

Von-Diemen et al., ABCD Arq Bras Cir Dig 2023;36:e1777

Na prova

Esta divergência é de disponibilidade, não de conduta: o protocolo de Bologna foi escrito em cima da Gastrografina, que não é comercializada no Brasil, e a série brasileira de Von-Diemen (126 pacientes) mostrou que os contrastes iodados à base de meglumina vendidos aqui entregam o mesmo exame — sensibilidade de 91,9%, especificidade de 100%, acurácia de 97,6% e taxa cirúrgica de 29,4%, dentro da faixa esperada de 20 a 30%. Por isso os enunciados falam 'contraste hidrossolúvel', sem marca: a ausência do nome Gastrografina numa alternativa não diz nada contra ela, e a ideia de que o protocolo seria inviável no país não encontra apoio na literatura nacional — o exame é feito aqui, com outro rótulo. O que precisa estar tecnicamente correto na alternativa é a via, o volume (50 a 150 mL, oral ou pela sonda) e a radiografia de controle em 24 horas.

Obstrução maligna de cólon esquerdo: operar de uma vez ou colocar stent como ponte?

Cirurgia de uma vez, com anastomose primária quando possível

A ressecção com anastomose primária deve ser a opção preferida na obstrução maligna não complicada de cólon esquerdo, sem outros fatores de risco (nível 3, grau B). No alto risco cirúrgico a diretriz mantém o Hartmann, e o prefere à colostomia em alça isolada (nível 2, grau B).

WSES 2018 (Pisano et al.) — statements 3.2 e 3.1

Stent como ponte, com ressalva oncológica

O stent metálico autoexpansível como ponte oferece desfecho de curto prazo melhor que a cirurgia de urgência, com taxa de estoma bem menor — mas a mesma diretriz afirma que ele não pode ser considerado o tratamento de escolha, por incerteza oncológica de longo prazo. A perfuração relacionada ao stent chega a 13%, e quando ocorre a sobrevida livre de doença em 4 anos foi de 0%, contra 45% sem perfuração. É opção válida em centros terciários selecionados; na paliação, é preferível à colostomia (nível 1, grau A).

WSES 2018 (Pisano et al.) — statements 3.9 e 3.8

Na prova

As duas posições moram na mesma diretriz (WSES 2018), então a chave não é escolher documento, e sim ler qual cenário o enunciado montou. Paciente estável e sem fator de risco: o texto coloca a ressecção com anastomose primária como opção preferida (nível 3, grau B). Alto risco cirúrgico, instabilidade ou sepse: o mesmo documento mantém o Hartmann, preferindo-o à colostomia em alça isolada (nível 2, grau B). O stent como ponte aparece quando a questão constrói suas condições — centro terciário com endoscopia disponível, alto risco operatório ou paliação de doença metastática, em que tem nível 1, grau A frente à colostomia —, sempre com a ressalva oncológica que a própria diretriz registra: perfuração em até 13% dos casos e, quando ela ocorre, sobrevida livre de doença em 4 anos de 0%, contra 45% sem perfuração. Uso de antiangiogênico como o bevacizumabe fecha a porta do stent em qualquer leitura.

Caso resolvido

Homem de 62 anos, laparotomia por trauma há 8 anos, chega com dor abdominal em cólica há 18 horas, vômitos e parada de eliminação de gases. Abdome distendido e doloroso à palpação difusa, sem defesa. Orifícios herniários livres. PA 118x70 mmHg, FC 104 bpm, temperatura 37,6 °C. Leucócitos 15.600/mm³, lactato 2,4 mmol/L. Tomografia: alças de delgado dilatadas com dois pontos de transição adjacentes formando alça em U, redemoinho do mesentério, realce parietal reduzido no segmento acometido e líquido livre entre as alças.

achado: Obstrução mecânica de delgado, com laparotomia prévia e orifícios herniários livres: aderência é a causa provável. Mas o que define a conduta não é a causa.
estrangulamento: Presente. Na tomografia estão os três achados que a Bologna manda operar sem demora — alça fechada com dois pontos de transição, realce parietal reduzido e líquido livre —, e o clínico acompanha, com taquicardia, febre baixa, leucocitose e lactato em elevação.
o que NÃO fazer: Nada de contraste hidrossolúvel, nada de teste de 72 horas. O paciente com sinais de estrangulamento é explicitamente excluído do tratamento conservador (grau 1a/A): aqui o contraste só atrasaria a incisão.
conduta: Reposição volêmica, antibiótico e cirurgia agora. Compare com a questão de abertura: mesmo perfil de paciente, mesma causa provável, decisão oposta — o que muda é a tomografia.

Agora feche você

Mulher de 78 anos, institucionalizada, com constipação crônica, chega com distensão abdominal maciça há 3 dias e parada de eliminação de gases e fezes. Abdome muito timpânico e doloroso, sem defesa e sem peritonite. PA 132x80 mmHg, FC 88 bpm, temperatura 36,5 °C, leucócitos 11.100/mm³, lactato 1,4 mmol/L. Radiografia: alça colônica gigante em grão de café ocupando o abdome, apontando para o quadrante superior direito. Tomografia: sinal do redemoinho na raiz do mesocólon sigmoide, parede com realce preservado, sem líquido livre e sem pneumoperitônio.

achado: Volvo de sigmoide — grão de café na radiografia, redemoinho na tomografia. Perfil típico: idosa, institucionalizada, com constipação crônica.
estrangulamento: Ausente — ela não está entre os 5 a 25% que chegam já com isquemia, perfuração ou choque.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Mandar hérnia encarcerada para o conservador A vinheta descreve obstrução de delgado e oferece sonda, soro e reavaliação. O detalhe que muda tudo está no exame físico: abaulamento inguinal ou femoral doloroso e irredutível. Hérnia encarcerada com sofrimento de alça é indicação cirúrgica, e a alça é inspecionada antes de qualquer redução.
2Descartar isquemia porque o exame físico está tranquilo O exame físico tem sensibilidade de 48% para estrangulamento: metade das alças em sofrimento tem abdome pouco impressionante. Por isso a tomografia entra mesmo no paciente que parece bem.
3Esperar pneumatose ou gás portal para indicar cirurgia São sinais de isquemia, mas tardios. Os que decidem vêm antes: alça fechada com dois pontos de transição, realce parietal reduzido ou ausente, líquido livre. Quem espera o sinal clássico opera necrose, não isquemia.
4Tratar volvo de sigmoide só com a descompressão A endoscopia resolve o quadro agudo em 60 a 95% dos casos, e é aí que a vinheta arma a pegadinha, oferecendo alta com orientação dietética. A recidiva sem ressecção é de 45 a 71%: a resposta completa inclui sigmoidectomia na mesma internação.
5Operar a síndrome de Ogilvie Paciente internado, idoso, cólon maciçamente dilatado — e tomografia sem ponto de transição. Não é obstrução mecânica. O caminho é suporte, correção de eletrólitos, suspensão de opioide e anticolinérgico, e neostigmina se o suporte falhar. Laparotomia aqui é a conduta de maior mortalidade nessa população.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Obstrução de intestino delgado (distensão de alças de delgado, ruídos metálicos, vômitos precoces) em paciente com cirurgia abdominal prévia tem como causa mais frequente as aderências/bridas. Hérnia encarcerada seria evidente ao exame das regiões inguinais. Neoplasia de cólon e volvo de sigmoide causam obstrução de intestino grosso, com distensão colônica. Íleo biliar é raro e cursa com aerobilia e cálculo ectópico à imagem.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 323

Homem de 75 anos, acamado e com constipação crônica, apresenta distensão abdominal maciça, dor em cólica e parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias. PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm. Abdome muito distendido e timpânico. Radiografia mostra alça colônica dilatada em formato de 'grão de café' apontando para o quadrante superior. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Distensão abdominal maciça, constipação, parada de eliminação e imagem em 'grão de café' (U invertido) em idoso institucionalizado são característicos de volvo de sigmoide. Câncer de reto obstrui de forma mais insidiosa, geralmente com sangramento e sem a imagem em grão de café. Íleo paralítico mostra distensão difusa de delgado e cólon sem ponto de torção. Megacólon tóxico associa-se a colite/toxemia. Intussuscepção é mais comum em crianças, com imagem em alvo/pseudorrim.

Questão 2 de 323

Homem de 62 anos com distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias, vômitos e cólica. Antecedente de laparotomia por apendicite complicada há 10 anos. PA 130x84 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C. Abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos. Radiografia mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de ar no reto. Qual é a causa mais provável da obstrução?

Comentário

Obstrução de intestino delgado em paciente com laparotomia prévia tem como causa mais frequente as aderências (bridas). Neoplasia colorretal obstrui o cólon, com padrão radiológico distinto (distensão de cólon). Hérnia encarcerada deveria ser evidente ao exame das regiões herniárias, não descritas alteradas. Volvo de sigmoide dá imagem em 'grão de café' no cólon. Íleo biliar é raro e cursa com aerobilia e cálculo ectópico à imagem.

Questão 3 de 323

Homem de 74 anos com constipação e distensão abdominal progressiva há 3 dias, parada de eliminação de gases. PA 132x82 mmHg, FC 90 bpm, T 37,1 °C. Abdome muito distendido, timpânico. Radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada, em formato de 'grão de café' apontando para o quadrante superior direito. Qual é a conduta inicial de escolha para o paciente sem sinais de perfuração ou peritonite?

Comentário

A imagem em 'grão de café' caracteriza volvo de sigmoide; na ausência de perfuração/peritonite/isquemia, a conduta inicial é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia) com passagem de sonda retal, seguida de colectomia eletiva por alta taxa de recidiva. Colectomia de urgência fica reservada a falha da descompressão ou sofrimento de alça. Enema opaco não é terapêutico definitivo. Antibiótico isolado não resolve a torção. Polipectomia é inaplicável ao mecanismo.

Questão 4 de 323

Homem de 70 anos com quadro de distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de fezes e flatos há 3 dias e dor abdominal em cólica. Ao exame: abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico. TC evidencia massa estenosante em cólon descendente com dilatação de alças a montante e válvula ileocecal competente, ceco medindo 9 cm. Qual é o mecanismo que torna esse quadro particularmente perigoso?

Comentário

Com válvula ileocecal competente, a obstrução colônica distal comporta-se como ALÇA FECHADA: o gás e as fezes não refluem para o íleo, distendendo o ceco. Pela lei de Laplace (tensão parietal proporcional ao raio), o ceco é o segmento de maior diâmetro e maior risco de perfuração — sobretudo acima de 9-10 cm. Não há sinais de isquemia arterial primária. O volvo de sigmoide teria imagem em grão de café. Íleo paralítico não teria massa estenosante nem RHA metálicos. Intussuscepção é rara nesse contexto.

Questão 5 de 323

Homem de 72 anos, acamado, institucionalizado e constipado crônico, chega com distensão abdominal maciça, dor e parada de eliminação de fezes e flatos há 24 horas. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico. Radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada em forma de 'grão de café' apontando para o quadrante superior direito. Não há sinais de perfuração ou peritonite. Qual é a conduta inicial de escolha?

Comentário

O 'grão de café' com ápice no QSD caracteriza volvo de sigmoide. Na ausência de sinais de sofrimento de alça/peritonite, o tratamento inicial de escolha é a DESCOMPRESSÃO ENDOSCÓPICA (retossigmoidoscopia com sonda retal), que desfaz a torção em até 80% dos casos e permite cirurgia eletiva posterior. Colectomia/Hartmann de urgência ficam reservados à falha da descompressão ou a sinais de necrose/perfuração. Colonoscopia com polipectomia não tem papel. Enema com bário é contraindicado pelo risco de perfuração e não é terapêutico no volvo.

Questão 6 de 323

Mulher de 72 anos apresenta dor abdominal em cólica, distensão progressiva, parada de eliminação de fezes e flatos há 2 dias e vômitos. Tem antecedente de histerectomia e colecistectomia prévias. Ao exame: abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos; sem cicatrizes herniárias palpáveis. Radiografia: alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto. Qual é a causa mais provável dessa obstrução intestinal?

Comentário

Obstrução de intestino delgado (níveis hidroaéreos em delgado, RHA aumentados/metálicos, sem gás distal) em paciente com laparotomias prévias tem como causa mais frequente as aderências pós-operatórias. A neoplasia obstrutiva típica é de cólon, com dilatação de grosso intestino. A hérnia encarcerada foi afastada pela ausência de abaulamentos herniários. O volvo de sigmoide produz imagem em grão de café no cólon, com quadro de obstrução baixa. O íleo biliar é raro e cursaria com aerobilia e cálculo ectópico à imagem; as cirurgias prévias tornam as bridas muito mais prováveis.

Questão 7 de 323

Homem de 60 anos apresenta há 4 dias distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos fecaloides. Antecedente de laparotomia por trauma há 10 anos. Ao exame: PA 124x78 mmHg, FC 98 bpm, abdome muito distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia mostra alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto. Qual é a etiologia mais provável dessa obstrução?

Comentário

Obstrução de intestino delgado com antecedente de laparotomia prévia tem nas bridas a causa mais comum. Neoplasia obstrui tipicamente o cólon (obstrução de intestino grosso), não delgado, e daria distensão com haustrações. Hérnia encarcerada exigiria abaulamento inguinal ao exame, não mencionado. Volvo de sigmoide dá padrão radiológico de alça em 'grão de café' no cólon. Íleo biliar é raro e cursa com aerobilia e cálculo ectópico (tríade de Rigler).

Questão 8 de 323

Homem de 70 anos, constipado crônico, apresenta distensão abdominal maciça, dor e parada de eliminação de gases há 2 dias. Ao exame: PA 126x80 mmHg, FC 90 bpm, abdome timpânico e muito distendido, sem sinais de peritonite. Radiografia mostra alça colônica dilatada com aspecto de 'grão de café' apontando para o quadrante superior. Não há pneumoperitônio nem sinais de sofrimento de alça. Qual é a conduta inicial de escolha?

Comentário

No volvo de sigmoide sem sinais de isquemia/perfuração, a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia com sonda retal) é a conduta inicial, com desrotação e preparo para sigmoidectomia eletiva na mesma internação. Colectomia total não é a primeira medida num volvo sem gangrena. Enema com bário é diagnóstico/terapêutico limitado e contraindicado se houver risco de perfuração; a descompressão endoscópica é preferida. Hartmann de urgência fica para volvo com necrose/perfuração ou falha da descompressão. Laxantes/enemas glicerinados não resolvem a torção e podem retardar o tratamento.

Questão 9 de 323

Mulher de 45 anos, previamente hígida, procura emergência com dor abdominal difusa há 6 horas e distensão. Refere ausência de eliminação de fezes e flatos há 2 dias. Exame: PA 100/60 mmHg, FC 110 bpm, T 37,8°C, abdome distendido, timpânico, com peristalse metálica. Radiografia mostra alças delgadas dilatadas com níveis hidroaéreos e ausência de gás em cólon. Nega cirurgias prévias. TC evidencia sinal do 'redemoinho' (whirl sign) mesentérico e alça em 'C' fechada. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Obstrução em alça fechada com sinal do redemoinho mesentérico e alça em 'C' em paciente sem cirurgia prévia sugere hérnia interna com volvo do delgado — situação de urgência pelo risco de isquemia. O whirl sign representa a torção do mesentério. Bridas são causa mais comum, mas exigem cirurgia/inflamação prévia e não geram o whirl típico do volvo. Íleo paralítico cursa com peristalse ausente e dilatação difusa, não obstrução mecânica com alça fechada. Intussuscepção daria imagem em alvo/salsicha, não redemoinho mesentérico. Crohn causa estenose inflamatória crônica, sem o padrão agudo de torção.

Questão 10 de 323

Paciente de 72 anos, acamado, dá entrada no pronto-socorro com distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias e dor abdominal em cólica. Ao exame, abdome muito distendido, timpânico, sem sinais de peritonite. A radiografia mostra alça colônica maciçamente dilatada em 'grão de café' ocupando o quadrante superior. Não há sinais de perfuração. Qual é a conduta inicial de escolha?

Comentário

O sinal do 'grão de café' com quadro obstrutivo sugere vólvulo de sigmoide. Sem sinais de isquemia/perfuração, a conduta inicial é descompressão endoscópica com sonda retal, que reverte a torção e alivia a obstrução. Colectomia de urgência fica reservada para falha da descompressão ou sinais de sofrimento de alça. Enema com bário sob pressão pode perfurar alça isquêmica. Só observação não resolve a torção. Sigmoidectomia eletiva é indicada depois, no mesmo internamento, para evitar recorrência — mas não é a conduta inicial aguda.

Questão 11 de 323

Homem de 70 anos procura a UPA com dor abdominal em cólica, distensão progressiva, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias. Tem antecedente de laparotomia prévia. Ao exame: abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico. A radiografia mostra alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases/fezes, com ruídos metálicos e níveis hidroaéreos na radiografia, definem obstrução intestinal. Em paciente com cirurgia abdominal prévia, a causa mais comum é aderência/brida. Apendicite e colecistite têm apresentações localizadas distintas. Hemorragia digestiva alta cursa com hematêmese/melena, não com quadro obstrutivo.

Questão 12 de 323

Mulher de 58 anos comparece à emergência com distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias, náuseas e vômitos. Tem antecedente de histerectomia. Ao exame, o abdome está distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico. A radiografia mostra alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no cólon/reto. Está estável, sem sinais de irritação peritoneal. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Obstrução intestinal alta por brida (antecedente cirúrgico) sem sinais de sofrimento de alça permite tratamento conservador inicial: jejum, SNG descompressiva, hidratação e observação, com cirurgia reservada para falha ou sinais de estrangulamento. Laparotomia imediata não é indicada na ausência de peritonite/isquemia. Enema opaco não trata obstrução de delgado por brida. Laxante e alta é inseguro e ineficaz na obstrução mecânica.

Questão 13 de 323

Mulher de 63 anos procura a emergência com dor abdominal em cólica, distensão, parada de eliminação de gases/fezes e vômitos há 2 dias. Relata emagrecimento e sangramento nas fezes nos últimos meses. A radiografia mostra distensão do cólon com sinal do 'grão de café' e a tomografia sugere lesão obstrutiva anular no cólon esquerdo. Qual a hipótese diagnóstica mais provável para a obstrução?

Comentário

Obstrução de cólon esquerdo em idoso com emagrecimento, hematoquezia e lesão anular à tomografia aponta neoplasia colorretal obstrutiva, causa frequente de abdome agudo obstrutivo nessa faixa etária. Íleo paralítico cursa sem lesão mecânica e com ausência difusa de peristalse, não com massa anular. Crohn ileal afeta tipicamente o íleo terminal e não gera lesão anular obstrutiva de cólon esquerdo com esse perfil. SII não causa obstrução mecânica, emagrecimento ou sangramento.

Questão 14 de 323

Homem de 60 anos procura a UPA com dor abdominal em cólica, distensão, parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias e vômitos. Tem antecedente de laparotomia prévia por apendicite complicada. Ao exame, abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, sem sinais de peritonite. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Distensão, parada de eliminação de gases/fezes, vômitos e ruídos metálicos configuram obstrução intestinal mecânica; a causa mais frequente em delgado é bridas/aderências, especialmente com história de cirurgia abdominal prévia. Úlcera perfurada cursa com abdome em tábua e pneumoperitônio, não com ruídos aumentados. Pancreatite dá dor em faixa e amilase/lipase elevadas, sem padrão obstrutivo típico. Isquemia mesentérica tipicamente cursa com dor desproporcional ao exame, geralmente em cardiopata/FA.

Questão 15 de 323

Mulher de 70 anos chega à UPA com dor abdominal, distensão e parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias. Nega cirurgias abdominais prévias. A radiografia de abdome mostra dilatação importante do cólon com imagem em 'grão de café' no quadrante superior esquerdo. Está estável, sem sinais de peritonite ou perfuração. Qual a hipótese e a conduta inicial de escolha?

Comentário

Obstrução colônica em idoso com sinal do 'grão de café' no QSE é típico de volvo de sigmoide. Em paciente estável e sem sinais de isquemia/perfuração, a conduta inicial de escolha é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia/colonoscopia) com eventual passagem de sonda retal, seguida de cirurgia eletiva pelo alto risco de recidiva. Íleo paralítico não gera a imagem em grão de café nem parada completa por 3 dias com essa clínica. Câncer de reto não produz esse padrão radiológico. Megacólon tóxico associa-se a colite grave/DII, não a esse contexto.

Questão 16 de 323

Homem de 60 anos chega ao pronto-atendimento com parada de eliminação de fezes e flatos há 3 dias, distensão abdominal importante, dor em cólica e vômitos. A radiografia de abdome mostra alças intestinais distendidas com níveis hidroaéreos. Qual é a síndrome clínica caracterizada por esse quadro?

Comentário

Parada de eliminação de fezes e flatos, distensão abdominal, dor em cólica, vômitos e níveis hidroaéreos à radiografia definem obstrução intestinal. Perfuração de víscera oca cursaria com pneumoperitônio e sinais de irritação peritoneal difusa. Hemorragia digestiva alta manifesta-se com hematêmese/melena. A isquemia mesentérica crônica caracteriza-se por angina abdominal pós-prandial e emagrecimento, sem esse padrão obstrutivo agudo.

Questão 17 de 323

Idosa de 78 anos, acamada, é levada à UPA com distensão abdominal progressiva há 3 dias, parada de eliminação de fezes e flatos e dor em cólica. A radiografia de abdome mostra alça sigmoide muito distendida, com aspecto em 'grão de café' apontando para o quadrante superior. Não há sinais de peritonite. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é de volvo de sigmoide, cujo tratamento inicial em paciente sem sinais de sofrimento/peritonite é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia) com passagem de sonda retal, que desfaz a torção e permite programar cirurgia eletiva. Laparotomia de urgência com colectomia se reserva a falha da descompressão, isquemia ou peritonite. Enema baritado sob pressão não é o tratamento e pode agravar/perfurar. Laxante oral é inadequado em obstrução mecânica com risco de isquemia.

Questão 18 de 323

Mulher de 45 anos, previamente submetida a laparotomia por lesão penetrante há 2 anos, chega à UPA com vômitos biliosos, distensão, cólicas e parada de eliminação de flatos há 12 horas. Radiografia mostra níveis hidroaéreos em alças de delgado e ausência de gás no cólon. Está hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Obstrução de intestino delgado por bridas (paciente com laparotomia prévia), estável e sem sinais de estrangulamento/peritonite, é manejada inicialmente de forma conservadora: descompressão com SNG, jejum, reposição hidroeletrolítica e reavaliação seriada, pois boa parte resolve clinicamente. Cirurgia imediata se reserva a estrangulamento, isquemia, peritonite ou falha do tratamento clínico. Procinético oral e alta são inseguros em obstrução mecânica. Colonoscopia não trata obstrução de delgado.

Questão 19 de 323

Homem de 68 anos, hipertenso, chega à UPA com dor abdominal difusa há 12 horas, distensão progressiva, parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias e vômitos fecaloides. Ao exame: abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia simples de abdome mostra alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos em degraus de escada. Refere cirurgia prévia de apendicectomia complicada. Qual a etiologia MAIS provável desse quadro?

Comentário

O quadro é de obstrução intestinal de delgado (alças delgadas distendidas, níveis em degraus de escada, vômitos fecaloides) num paciente com cirurgia abdominal prévia — as bridas/aderências são a causa mais comum de obstrução de delgado no adulto operado. Neoplasia estenosante de cólon esquerdo e volvo de sigmoide causam obstrução de cólon (padrão radiológico de distensão colônica, não de delgado em degraus). Íleo biliar é raro, ocorre tipicamente em idosas com aerobilia e cálculo ectópico, não sendo o mais provável aqui.

Questão 20 de 323

Mulher de 58 anos, na enfermaria de cirurgia no 5º dia de pós-operatório de colecistectomia aberta, evolui com distensão abdominal, ausência de eliminação de flatos, náuseas e ruídos hidroaéreos ausentes. Está afebril, sem dor localizada intensa, e a radiografia mostra distensão gasosa difusa de delgado e cólon, sem nível hidroaéreo em degraus e sem ponto de transição. Qual a hipótese e a conduta MAIS apropriada?

Comentário

A distensão gasosa difusa e uniforme de delgado E cólon, sem ponto de transição nem níveis em degraus, no pós-operatório recente, caracteriza íleo paralítico (adinâmico). A conduta é suporte: jejum/dieta progressiva, hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos (hipopotassemia é causa comum), controle de opioides e observação. Obstrução mecânica por brida mostraria transição e distensão predominante de delgado, não indicando cirurgia imediata neste padrão difuso. Não há sinais de isquemia mesentérica (dor desproporcional/acidose) nem quadro de impactação fecal simples.

Questão 21 de 323

Homem de 78 anos é levado à UPA com dor abdominal, distensão importante e parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias. A radiografia de abdome mostra imagem em 'grão de café' com grande alça colônica distendida ocupando o abdome, convexidade voltada para o hipocôndrio direito. Paciente estável, sem sinais de peritonite ou perfuração. Qual a conduta inicial de escolha?

Comentário

A imagem em 'grão de café' com alça colônica distendida é típica de volvo de sigmoide. No paciente estável, sem sinais de isquemia, gangrena ou perfuração, a conduta inicial de escolha é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia/colonoscopia) com passagem de sonda retal, que desfaz o volvo e alivia a obstrução; a colectomia eletiva é programada posteriormente pela alta taxa de recorrência. Cirurgia de urgência (ressecção) é reservada a sinais de sofrimento/perfuração ou falha da descompressão. Enema com bário é diagnóstico/terapêutico limitado e arriscado na obstrução; antibiótico isolado não resolve a torção mecânica.

Questão 22 de 323

Mulher de 70 anos, com histórico de constipação crônica e uso frequente de laxantes, chega à UPA com dor abdominal em cólica no quadrante inferior esquerdo, distensão, parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias. A radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada, em formato de 'grão de café', apontando para o quadrante superior direito. Sinais vitais estáveis, sem sinais de peritonite. Qual é a conduta inicial de escolha?

Comentário

O quadro (idosa constipada, distensão, imagem em 'grão de café' apontando para QSD) é de volvo de sigmoide sem sinais de sofrimento/peritonite; a conduta inicial é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia) com passagem de sonda retal, que reverte a torção na maioria dos casos e permite cirurgia eletiva posterior (correta). A cirurgia de urgência fica reservada a falha da descompressão, sinais de isquemia/perfuração ou peritonite. Colonoscopia com polipectomia não trata volvo. Enema com bário é contraindicado pelo risco de perfuração e não é terapêutico no volvo.

Questão 23 de 323

Um homem de 68 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa há 2 dias e parada de eliminação de fezes e flatos há 24 horas. Relata distensão abdominal progressiva e vômitos, inicialmente alimentares e depois de aspecto fecaloide. Tem antecedente de laparotomia por ferimento por arma branca há 15 anos. Ao exame: desidratado, abdome muito distendido, timpânico à percussão, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico. Toque retal com ampola vazia. Radiografia de abdome em ortostase mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de ar em ampola retal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Parada de eliminação de fezes/flatos, distensão, vômitos fecaloides, ruídos metálicos e níveis hidroaéreos de delgado à radiografia, em paciente com laparotomia prévia, indicam obstrução mecânica de intestino delgado por bridas/aderências, a causa mais comum de obstrução do delgado. No íleo paralítico os ruídos estão diminuídos/ausentes e há distensão gasosa difusa sem transição mecânica. Volvo de sigmoide dá distensão de cólon com imagem em 'grão de café'. Isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional ao exame, acidose e antecedente de fibrilação atrial/aterosclerose, sem o padrão obstrutivo descrito.

Questão 24 de 323

Mulher de 68 anos com histórico de laparotomia por histerectomia há 15 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias, distensão progressiva, parada de eliminação de fezes e flatos e vômitos biliosos que se tornaram fecaloides. Ao exame: desidratada, PA 110x70 mmHg, FC 100 bpm, abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia de abdome mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de ar em ampola retal. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta inicial, respectivamente.

Comentário

O quadro clássico de obstrução intestinal de delgado por bridas em paciente com cirurgia abdominal prévia (cólica, distensão, parada de fezes/flatos, vômitos que evoluem para fecaloides, RHA metálicos e níveis hidroaéreos em delgado) é manejado inicialmente de forma conservadora: sonda nasogástrica, hidratação e correção eletrolítica, com cirurgia reservada para sinais de estrangulamento ou falha do tratamento. Isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional e acidose. Íleo paralítico teria RHA ausentes. Volvo de sigmoide daria distensão colônica com sinal do grão de café, não padrão de delgado.

Questão 25 de 323

Homem de 78 anos, acamado e constipado crônico, é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal progressiva há 4 dias, dor em cólica e parada de eliminação de flatos e fezes. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, indolor à palpação superficial, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada, em formato de U invertido ocupando a linha média, com convexidade voltada para o hipocôndrio direito (imagem em grão de café). Não há sinais de perfuração. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais adequada, respectivamente.

Comentário

O quadro de distensão colônica em idoso constipado acamado, com imagem radiológica em grão de café, é típico de volvo de sigmoide. Na ausência de sinais de sofrimento de alça ou perfuração, a conduta inicial é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia com passagem de sonda retal), que resolve a maioria dos casos e permite cirurgia eletiva posterior. Bridas causam obstrução de delgado, não a imagem descrita. Íleo biliar tem obstrução em delgado com aerobilia. Câncer de reto obstrutivo não gera a imagem em grão de café e a cirurgia não seria a primeira medida sem tentar descompressão quando não há perfuração.

Questão 26 de 323

Mulher de 70 anos, com antecedente de histerectomia e apendicectomia prévias, procura o pronto-socorro com distensão abdominal progressiva, dor em cólica difusa, parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias e vômitos que se tornaram fecaloides. Ao exame: desidratada, FC 104 bpm, PA 110/70 mmHg, abdome distendido e timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. Laboratório: ureia elevada, hipocalemia leve. Radiografia de abdome mostra alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto. Assinale o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada, respectivamente.

Comentário

Antecedente de cirurgias abdominais, quadro obstrutivo (dor em cólica, distensão, parada de eliminação, vômitos fecaloides), ruídos metálicos e radiografia com alças delgadas distendidas e níveis hidroaéreos indicam obstrução de intestino delgado por bridas/aderências, causa mais comum nesse contexto. A conduta inicial na obstrução parcial/sem sinais de estrangulamento é conservadora: jejum, sonda nasogástrica para descompressão e reposição hidroeletrolítica, com observação e cirurgia se não houver melhora ou surgirem sinais de sofrimento de alça. Íleo paralítico cursa com ruídos diminuídos/ausentes, não metálicos. Volvo de sigmoide dá padrão radiológico em 'grão de café' no cólon. Neoplasia de cólon exige investigação e não colostomia às cegas de imediato neste cenário de delgado.

Questão 27 de 323

Homem, 68 anos, com antecedente de apendicectomia há 20 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias, associada a distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes e vômitos biliosos. Ao exame: abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia de abdome em ortostase evidencia alças de delgado dilatadas centrais, com pregas coniventes ocupando toda a luz e níveis hidroaéreos em degraus de escada. Qual é a causa mais provável da obstrução intestinal neste paciente?

Comentário

Correta: Aderências/bridas pós-operatórias são a causa mais comum de obstrução de intestino delgado em adultos (responsáveis por cerca de 60-75% dos casos), e o quadro clássico é justamente um paciente com laparotomia prévia (aqui, apendicectomia) apresentando cólica, distensão, parada de eliminações, vômitos biliosos e radiografia com alças de delgado dilatadas centralmente, pregas coniventes que atravessam toda a luz e níveis em degraus de escada. Neoplasia de cólon causa obstrução baixa (distensão periférica, haustrações), é a principal causa de obstrução colônica em adultos, mas não de delgado, e o padrão radiológico descrito é de delgado. Volvo de sigmoide daria distensão colônica com sinal do grão de café, não pregas coniventes de delgado. Hérnia inguinal encarcerada é segunda causa de obstrução de delgado, mas o exame não descreve abaulamento/hérnia e há história cirúrgica prévia que favorece brida. Íleo biliar é causa rara (<1-3%), típico de idosa com cálculo grande e sinal de Rigler (aerobilia + cálculo ectópico + obstrução), não descrito aqui.

Questão 28 de 323

Mulher, 82 anos, institucionalizada, acamada, com constipação crônica e uso de laxantes, é levada ao pronto-socorro com dor e distensão abdominal importante há 1 dia e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, indolor à palpação, sem sinais de peritonite; toque retal com ampola vazia. Radiografia de abdome mostra alça colônica massivamente dilatada, em forma de "U" invertido, ocupando os quadrantes superiores, com convexidade apontando para o hipocôndrio direito (sinal do grão de café). Não há pneumoperitônio nem sinais de sofrimento de alça. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é volvo de sigmoide (idosa, acamada, constipação crônica, distensão maciça com sinal do grão de café). Na ausência de sinais de isquemia/perfuração/peritonite, a conduta inicial de escolha é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia rígida ou flexível) com passagem de sonda retal, que reduz o volvo em 70-90% dos casos e permite preparo para sigmoidectomia eletiva na mesma internação (alta recorrência sem cirurgia definitiva). Cirurgia de urgência (Hartmann) fica reservada para falha da descompressão ou sinais de sofrimento/perfuração de alça, ausentes aqui. Colonoscopia total/polipectomia não tem papel no manejo agudo do volvo e há risco de perfuração da alça isquêmica. Enema opaco pode reduzir volvo em outros contextos, mas não é a medida de escolha no sigmoide e o bário é contraindicado se houver risco de perfuração. Colectomia total é conduta desproporcional, reservada a cólon inviável extenso ou megacólon complicado.

Questão 29 de 323

Homem, 74 anos, com adenocarcinoma de cólon direito conhecido em investigação, é internado com distensão abdominal progressiva há 5 dias, sem dor significativa, sem parada completa de eliminação de gases. Nega cirurgia abdominal prévia. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos diminuídos, indolor, sem irritação peritoneal. Radiografia e tomografia mostram dilatação difusa de todo o cólon (ceco medindo 11 cm de diâmetro), sem ponto de transição mecânico e sem massa obstrutiva no segmento dilatado; toque retal sem fezes na ampola. Eletrólitos: K+ 2,9 mEq/L (VR 3,5-5,0); em uso de opioides para dor oncológica. Após correção hidroeletrolítica, suspensão de opioides e descompressão nasogástrica, o quadro persiste com ceco de 11 cm. Qual é a próxima conduta mais indicada?

Comentário

Correta: o quadro é pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie): dilatação colônica difusa SEM ponto de transição mecânico, em paciente idoso, grave, com fatores predisponentes (opioides, distúrbio eletrolítico/hipopotassemia, doença de base). Após medidas de suporte (correção de eletrólitos, suspensão de opioides, SNG, deambulação) por 24-48h sem resposta, e com ceco ≥ 10-12 cm sem sinais de isquemia/perfuração, a próxima medida é a neostigmina IV sob monitorização cardíaca (risco de bradicardia), que resolve a maioria dos casos. Cecostomia é opção invasiva reservada à falha de neostigmina e colonoscopia. A colonoscopia descompressiva é a próxima etapa após falha da neostigmina, não antes dela (a farmacológica de escolha é a neostigmina). Laparotomia/colectomia só se houver isquemia, perfuração ou falha de todas as medidas menos invasivas. Aumentar opioide agrava a pseudo-obstrução (os opioides são fator causal) e observar sem intervir com ceco de 11 cm arrisca perfuração.

Questão 30 de 323

Mulher, 72 anos, com antecedente de laparotomia por histerectomia há 15 anos. Há 3 dias apresenta distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes, dor abdominal em cólica e vômitos que se tornaram fecaloides. Ao exame: PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm, T 36,9 °C. Abdome muito distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem sinais de peritonite. Radiografia de abdome: alças de delgado dilatadas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto. Qual é o mecanismo/tipo de abdome agudo mais provável?

Comentário

O quadro é abdome agudo obstrutivo mecânico de delgado: parada de eliminação de gases/fezes, vômitos fecaloides, cólica, ruídos aumentados/metálicos e RX com alças de delgado dilatadas com níveis e ausência de gás distal. A causa mais comum em paciente com laparotomia prévia é a brida/aderência. A diverticulite é quadro inflamatório com dor em FIE e febre, não obstrução de delgado com vômito fecaloide. A perfuração cursaria com peritonite e pneumoperitônio, ausentes aqui. A isquemia mesentérica dá dor desproporcional e acidose, não o padrão obstrutivo clássico com peristalse aumentada. O íleo paralítico cursa com ruídos hidroaéreos DIMINUÍDOS/ausentes e distensão gasosa difusa incluindo cólon — o oposto do peristaltismo de luta com timbre metálico aqui descrito.

Questão 31 de 323

Homem, 58 anos, submetido a colectomia direita videolaparoscópica por adenocarcinoma há 4 dias. Evoluiu bem no 1º pós-operatório, com dieta líquida liberada. No 4º dia, apresenta distensão abdominal progressiva, ausência de eliminação de flatos e fezes, náuseas e dois episódios de vômitos. Ao exame: PA 128/80 mmHg, FC 92 bpm, T 37,2 °C. Abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos diminuídos, sem sinais de irritação peritoneal. Ferida operatória limpa. Radiografia de abdome mostra distensão difusa de alças de delgado e cólon, com ar até a ampola retal, sem nível hidroaéreo em degrau. Hb 12,8 g/dL (VR 13,5–17,5); leucócitos 8.400/mm³ (VR 4.000–11.000); Na 132 mEq/L (VR 135–145); K 3,1 mEq/L (VR 3,5–5,0). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de íleo paralítico pós-operatório: distensão difusa, ar distribuído até a ampola retal (sem degrau/nível em escada) e distúrbio hidroeletrolítico (hipocalemia e hiponatremia), que perpetuam a atonia intestinal. A conduta é de suporte: jejum, descompressão com SNG, hidratação e correção dos distúrbios eletrolíticos — especialmente do potássio. Erra: não há sinais de obstrução mecânica (ausência de degrau na radiografia) nem de estrangulamento (abdome sem irritação peritoneal, sem febre/leucocitose), logo cirurgia não está indicada. Erra: a radiografia com ar até o reto e padrão difuso já favorece íleo funcional, não havendo ponto de transição a localizar. Erra: neostigmina é para pseudo-obstrução colônica aguda (Ogilvie) com dilatação colônica isolada e ceco ≥10–12 cm, não para íleo difuso com distúrbio eletrolítico não corrigido. Erra: liberar dieta e alta com íleo em atividade e hipocalemia agrava o quadro.

Questão 32 de 323

Mulher, 58 anos, com antecedente de histerectomia e apendicectomia prévias, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias, distensão progressiva, náuseas e vômitos biliosos, além de parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 92 bpm, T 36,8 °C, abdome distendido, timpânico, indolor à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico. Lactato 1,2 mmol/L (VR < 2,0). A tomografia de abdome mostra alças de delgado dilatadas com ponto de transição em fossa ilíaca direita, sem pneumoperitônio, sem espessamento parietal, sem líquido livre e com realce parietal preservado. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de obstrução intestinal de delgado por brida (paciente com laparotomias prévias, quadro clássico), SEM sinais de estrangulamento/isquemia — lactato normal, sem peritonite, TC sem espessamento parietal, sem líquido livre e com realce preservado. A conduta inicial é NÃO operatória: descompressão com sonda nasogástrica, jejum, correção hidroeletrolítica e observação (prova terapêutica de 24–48 h, podendo-se usar contraste hidrossolúvel com valor diagnóstico e terapêutico). Correta: Errada: laparotomia imediata reserva-se a estrangulamento, isquemia ou peritonite, ausentes aqui. Errada: descompressão endoscópica se aplica a obstrução de cólon (ex.: volvo de sigmoide), não de delgado. Errada: o diagnóstico já está estabelecido pela TC e o bário pode inspissar e piorar a obstrução. Errada: obstrução mecânica confirmada não recebe alta — antibiótico não trata a causa.

Questão 33 de 323

Homem, 75 anos, institucionalizado, com constipação crônica e uso de haloperidol, é levado por distensão abdominal progressiva e dor há 24 horas, com parada de eliminação de gases. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 96 bpm, T 36,9 °C, abdome muito distendido e timpânico, discretamente doloroso, sem descompressão brusca dolorosa e sem sinais de peritonite. Lactato 1,4 mmol/L (VR < 2,0). A radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada em formato de 'grão de café', com a convexidade apontando para o quadrante superior direito. Não há pneumoperitônio nem sinais radiológicos de isquemia. Qual é o tratamento inicial de escolha?

Comentário

O quadro é de volvo de sigmoide (idoso institucionalizado, constipado, sinal do 'grão de café' apontando para o QSD), SEM sinais de estrangulamento, gangrena ou peritonite. Nesse cenário, a conduta inicial de escolha é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia/colonoscopia) com destorção e passagem de sonda retal, que resolve o quadro agudo e permite programar a sigmoidectomia eletiva na mesma internação (alto risco de recidiva se não operar). Correta: Erradas: cirurgia de urgência é reservada a falha da descompressão, suspeita de isquemia/necrose ou peritonite — a ressecção primária eletiva vem após a descompressão bem-sucedida. Errada: hemicolectomia direita trata volvo de ceco, não de sigmoide. Errada: enema opaco não é o tratamento e pode causar perfuração na alça isquêmica/distendida.

Questão 34 de 323

Mulher, 42 anos, com apendicectomia prévia, apresenta dor abdominal súbita e intensa, distensão e vômitos há 12 horas, com parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: PA 120x76 mmHg, FC 100 bpm, T 37,0 °C, abdome distendido e timpânico, doloroso à palpação, sem defesa peritoneal franca. A radiografia de abdome mostra uma volumosa alça dilatada com nível hidroaéreo projetada no quadrante superior esquerdo/epigástrio, associada a dilatação de alças de intestino delgado a montante e ausência de gás em cólon distal. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta definitiva mais adequada?

Comentário

O quadro é de volvo de ceco: paciente mais jovem, dor súbita, alça dilatada projetada no QSE/epigástrio (o ceco móvel torce e migra para cima/esquerda) e dilatação de delgado a montante — porque a obstrução é proximal no cólon e se comporta como obstrução alta. O tratamento definitivo é cirúrgico com ressecção (hemicolectomia direita ou ressecção ileocólica), preferível à cecopexia por menor recidiva; a destorção endoscópica isolada tem alta taxa de recorrência e baixo sucesso técnico no ceco. Correta: Errada: descompressão endoscópica isolada não é definitiva no volvo de ceco (alta recidiva). Errada: sigmoidectomia/Hartmann trata volvo de sigmoide, não de ceco. Errada: conservador não resolve o volvo e retarda o tratamento, com risco de isquemia. Errada: sonda retal não alcança nem destorce o ceco.

Questão 35 de 323

Homem, 58 anos, com antecedente de laparotomia por apendicite complicada há 10 anos, há 2 dias com dor abdominal em cólica, distensão abdominal progressiva, vômitos e parada de eliminação de fezes e flatos. Ao exame: FC 96 bpm, PA 130/80 mmHg, abdome distendido, timpânico, difusamente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal; ruídos hidroaéreos aumentados, com timbre metálico. Radiografia de abdome em ortostase: alças de intestino delgado distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Correta: Cólica + distensão + vômitos + parada de eliminação de fezes e flatos, em paciente com cirurgia abdominal prévia (bridas/aderências são a principal causa de obstrução de delgado), com ruídos aumentados/metálicos e RX mostrando alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de gás distal, definem obstrução intestinal mecânica. No íleo paralítico os ruídos estão ABOLIDOS e o gás distribui-se difusamente até o reto, não há timbre metálico. Perfuração cursa com irritação peritoneal e pneumoperitônio, ausentes aqui. Isquemia mesentérica dá dor desproporcional e acidose láctica, sem o padrão obstrutivo clássico. Megacólon tóxico ocorre em contexto de colite (RCU/C. difficile) com dilatação COLÔNICA e toxemia, diferente do delgado distendido aqui descrito.

Questão 36 de 323

Mulher, 58 anos, com antecedente de histerectomia total abdominal há 6 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 24 horas, distensão progressiva, náuseas e vômitos biliosos. Refere parada de eliminação de gases e fezes há 12 horas. Ao exame: PA 128/78 mmHg, FC 92 bpm, T 36,8 °C. Abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia de abdome em ortostase mostra alças de delgado dilatadas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no cólon. Qual a causa mais provável do quadro?

Comentário

Trata-se de obstrução de intestino DELGADO (alças centrais dilatadas com níveis hidroaéreos e ausência de gás colônico) em paciente com laparotomia prévia — o padrão clássico. CORRETA: bridas/aderências pós-operatórias são a principal causa de obstrução de delgado em adultos operados, respondendo pela maioria dos casos; o antecedente cirúrgico é o dado-chave. Errada: neoplasia de cólon causa obstrução de intestino GROSSO, com dilatação colônica e delgado normal — o oposto do RX descrito. Errada: hérnia encarcerada é a 2ª causa de obstrução de delgado, mas exige abaulamento/massa herniária ao exame, ausente aqui. Errada: volvo de sigmoide dá distensão colônica maciça (sinal do grão de café), não padrão de delgado. Errada: intussuscepção é rara no adulto e habitualmente associada a lesão de ponta (tumor), sem o contexto de brida.

Questão 37 de 323

Homem, 74 anos, institucionalizado, acamado e com constipação crônica, é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal importante e dor há 3 dias, associada a parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: PA 132/80 mmHg, FC 96 bpm, T 36,5 °C. Abdome muito distendido, timpânico, indolor à palpação, sem sinais de peritonite. Toque retal com ampola vazia. Radiografia de abdome mostra alça colônica maciçamente dilatada em formato de 'grão de café', com concavidade voltada para a fossa ilíaca direita. Não há pneumoperitônio nem sinais de sofrimento de alça. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Quadro típico de volvo de sigmoide (idoso acamado, constipado, sinal do grão de café apontando para FID) SEM sinais de isquemia/perfuração. CORRETA: na ausência de peritonite/sofrimento de alça, a conduta inicial é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia) com passagem de sonda retal, que desfaz a torção e permite preparo para colectomia eletiva no mesmo internamento. Errada: cirurgia de urgência fica reservada para falha da descompressão ou sinais de isquemia/perfuração, ausentes aqui. Errada: enema baritado não é conduta terapêutica e há risco de perfuração em alça volvulada. Errada: não há lesão estenosante a biopsiar; a endoscopia teria papel descompressivo, não diagnóstico-biópsico. Errada: jejum e hidratação isolados não desfazem a torção e mantêm o risco de sofrimento de alça.

Questão 38 de 323

Homem, 68 anos, com emagrecimento e alteração recente do hábito intestinal há 2 meses, chega ao pronto-socorro com distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias. PA 138/84 mmHg, FC 98 bpm, FR 20 ipm, T 37,2 °C. Abdome muito distendido, timpânico, difusamente doloroso à palpação, sem descompressão brusca dolorosa. Toque retal sem massas. TC de abdome mostra lesão estenosante em cólon sigmoide, dilatação colônica a montante, válvula ileocecal competente e ceco medindo 11 cm de diâmetro; alças de delgado sem dilatação. Lactato sérico normal. Qual fator MAIS determina a necessidade de abordagem cirúrgica de urgência neste caso?

Comentário

Obstrução de intestino GROSSO por neoplasia de sigmoide com válvula ileocecal COMPETENTE configura obstrução em alça fechada: o cólon não descomprime retrogradamente para o delgado (por isso o delgado está normal) e toda a pressão recai sobre o ceco. CORRETA: pela lei de Laplace, o ceco (maior diâmetro) sofre a maior tensão de parede; diâmetro cecal >9–12 cm indica risco iminente de perfuração, tornando a descompressão cirúrgica urgente mesmo sem peritonite. Errada: a neoplasia explica a etiologia, mas não define a urgência — muitos cânceres obstrutivos são manejados de forma programada. Errada: o delgado normal é consequência da válvula competente (confirma a alça fechada), não é o fator determinante isolado. Errada: lactato normal afasta isquemia estabelecida, mas NÃO afasta o risco de perfuração por sobredistensão — não posterga a cirurgia. Errada: idade e comorbidades ajustam o risco cirúrgico, mas não são o gatilho da urgência.

Questão 39 de 323

Homem, 58 anos, com antecedente de colecistectomia aberta ha 10 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em colica ha 12 horas, distensao abdominal progressiva, parada de eliminacao de gases e fezes e vomitos biliosos. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, T 37,2 °C. Abdome distendido, timpanico, com ruidos hidroaereos aumentados e de timbre metalico, sem sinais de irritacao peritoneal; cicatriz subcostal direita. Radiografia de abdome mostra alcas de delgado distendidas com niveis hidroaereos em degrau de escada e ausencia de gas em ampola retal. Assinale o diagnostico mais provavel e a conduta inicial adequada:

Comentário

Quadro tipico de abdome agudo OBSTRUTIVO: dor em colica, distensao, parada de eliminacao de gases/fezes, vomitos biliosos, ruidos metalicos e RX com niveis hidroaereos em alcas de delgado. A cirurgia abdominal previa torna as bridas/aderencias a causa mais provavel. Na ausencia de sinais de estrangulamento/isquemia (dor continua intensa, febre, taquicardia importante, irritacao peritoneal, acidose/leucocitose acentuada), a conduta inicial da obstrucao por bridas e NAO operatoria: SNG para descompressao, hidratacao, correcao hidroeletrolitica, jejum e reavaliacao seriada (grande parte resolve clinicamente). Correta: Errada: no ileo paralitico os ruidos estao diminuidos/ausentes, nao metalicos, e falta o padrao mecanico. Volvo de sigmoide da imagem em grao de cafe no colon, nao alcas de delgado. Laparotomia imediata so se houver sinais de sofrimento de alca/estrangulamento, ausentes aqui. Neoplasia obstrui tipicamente o colon (padrao de intestino grosso) e nao e a causa mais provavel num paciente com cirurgia previa e obstrucao de delgado.

Questão 40 de 323

Homem, 62 anos, no 4º dia de pós-operatório (POD4) de laparotomia por úlcera péptica perfurada, evolui com distensão abdominal progressiva, náuseas e parada de eliminação de flatos e fezes. Ao exame: abdome distendido, timpânico, indolor, com ruídos hidroaéreos ausentes e sem sinais de peritonite. K+ 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0). Está em uso de morfina para analgesia. A radiografia de abdome mostra distensão gasosa difusa de delgado e cólon, com gás no reto, sem níveis hidroaéreos escalonados. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é de íleo paralítico pós-operatório: distensão difusa (delgado + cólon) com gás chegando ao reto e sem níveis escalonados afasta obstrução mecânica; há ainda fatores precipitantes corrigíveis (hipocalemia e opioide). O manejo é de suporte: descompressão por SNG, correção hidroeletrolítica e retirada dos opioides. Distratores: Reabordagem só se houver obstrução mecânica ou peritonite, ausentes; Colonoscopia é para pseudo-obstrução colônica (Ogilvie) refratária, e aqui há também distensão de delgado; Enema contrastado investiga/trata obstrução distal, não íleo adinâmico; Neostigmina é indicada na síndrome de Ogilvie, não no íleo paralítico difuso, e antes de usá-la corrigem-se as causas reversíveis.

Questão 41 de 323

Homem, 74 anos, institucionalizado, com constipação crônica e uso de psicotrópicos, é levado ao pronto-socorro com dor abdominal difusa, distensão progressiva há 2 dias e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. PA 130x80 mmHg, FC 92 bpm, T 36,7 °C. Radiografia de abdome mostra alça colônica maciçamente dilatada, em forma de "grão de café", com a convexidade voltada para o quadrante superior direito. Laboratório sem leucocitose e lactato normal. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é clássico de volvo de sigmoide: idoso institucionalizado, constipado, com distensão maciça e a imagem em "grão de café" apontando para o quadrante superior direito. Na AUSÊNCIA de sinais de isquemia/perfuração (sem peritonite, sem leucocitose, lactato normal), a conduta inicial é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia com sonda retal), que desfaz a torção e permite programar a sigmoidectomia eletiva na mesma internação — por isso é correta. A cirurgia de urgência à Hartmann é reservada para volvo com sinais de sofrimento de alça/perfuração ou falha da descompressão — não é o primeiro passo aqui. O enema baritado é diagnóstico/contraindicado no manejo agudo e pode perfurar a alça distendida. Não há pólipo a ser ressecado; o mecanismo é torção mecânica. SNG e hidratação isoladas tratam a distensão da obstrução por brida, mas não resolvem a torção do volvo, mantendo o risco de isquemia.

Questão 42 de 323

Mulher, 54 anos, com antecedente de histerectomia por via abdominal há 6 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias, associada a distensão, vômitos inicialmente alimentares e depois biliosos, e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de peritonite. Cicatriz mediana infraumbilical. Radiografia de abdome em ortostase evidencia múltiplos níveis hidroaéreos e alças delgadas dilatadas de disposição central, com válvulas coniventes. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A aderência (brida) pós-operatória é a causa mais comum de obstrução de intestino delgado, e a paciente reúne todos os elementos: cirurgia abdominal prévia, dor em cólica, vômitos que evoluem de alimentares para biliosos, ruídos metálicos e radiografia com níveis hidroaéreos e alças delgadas centrais com válvulas coniventes (padrão de delgado) — logo. A neoplasia obstrutiva acomete o cólon, com dilatação colônica periférica e haustrações, não o padrão central de delgado descrito. No íleo paralítico os ruídos estão diminuídos/abolidos e há distensão difusa de delgado e cólon, sem o padrão obstrutivo mecânico com ruídos metálicos. A hérnia encarcerada exigiria abaulamento inguinal doloroso ao exame, não relatado. O volvo de sigmoide cursa com distensão colônica (imagem em grão de café), e não com alças delgadas centrais.

Questão 43 de 323

Homem, 68 anos, com emagrecimento e alteração recente do hábito intestinal, chega ao pronto-socorro com distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, sem peritonite. Tomografia de abdome mostra massa estenosante em cólon descendente, dilatação de todo o cólon proximal à lesão, ceco medindo 11 cm de diâmetro e válvula ileocecal competente (alças de delgado sem dilatação). Considerando a fisiopatologia dessa obstrução em alça fechada, qual segmento apresenta o MAIOR risco de perfuração?

Comentário

Com uma massa obstruindo o cólon descendente e a válvula ileocecal competente, forma-se uma obstrução em alça fechada: o conteúdo não reflui para o delgado e a pressão se acumula no cólon proximal. Pela Lei de Laplace (tensão de parede proporcional ao raio), o ceco — segmento de MAIOR diâmetro — é o que sofre maior tensão parietal e tem o maior risco de isquemia e perfuração, sobretudo com diâmetro se aproximando de 12 cm; por isso. O cólon descendente é o local do tumor, mas está a montante colabado/estenosado, não sob a maior tensão. O sigmoide, distal à obstrução, permanece descomprimido. O cólon transverso dilata, porém tem raio menor que o ceco, com menor tensão. O reto está distal à lesão e não participa da alça fechada.

Questão 44 de 323

Mulher, 58 anos, com antecedente de histerectomia por via aberta há 6 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias, distensão abdominal progressiva, vômitos de aspecto entérico e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: BEG, hidratada, PA 126/78 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, T 36,5 °C. Abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, doloroso difusamente, porém SEM sinais de irritação peritoneal e sem massas palpáveis. Radiografia de abdome: distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos em degraus de escada e ausência de pneumoperitônio. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é de abdome agudo obstrutivo: obstrução de intestino delgado por bridas/aderências (a causa mais comum em paciente com laparotomia prévia), com a tríade clínica (dor em cólica, distensão, parada de eliminação de gases/fezes e vômitos) e a radiografia característica (níveis hidroaéreos em delgado, sem pneumoperitônio). Sem sinais de estrangulamento (ausência de irritação peritoneal, febre, taquicardia importante ou instabilidade), a conduta inicial é NÃO operatória: descompressão com sonda nasogástrica, hidratação/reposição hidroeletrolítica e observação seriada. A laparotomia exploradora de urgência fica reservada para falha do tratamento conservador ou sinais de sofrimento de alça/estrangulamento, ausentes aqui. A colonoscopia descompressiva serve para obstruções/pseudo-obstrução do cólon (ex.: volvo de sigmoide), não para obstrução de delgado. O enema opaco atua no cólon e não trata obstrução alta por bridas. E antibioticoterapia com alta é inadequada e perigosa: não trata a obstrução mecânica e retarda o reconhecimento de eventual estrangulamento.

Questão 45 de 323

Uma mulher de 55 anos está no 3º dia de pós-operatório de laparotomia exploradora por trauma abdominal fechado, em enfermaria de hospital público. Refere náuseas, ausência de eliminação de flatos e fezes e distensão abdominal progressiva. Está afebril, hemodinamicamente estável, sem dor à descompressão; o abdome está distendido, timpânico e com ruídos hidroaéreos ausentes/diminuídos. Radiografia simples de abdome mostra distensão gasosa difusa de alças de delgado e cólon, com presença de gás até a ampola retal, sem nível hidroaéreo em degrau nem ponto de transição. Distúrbios: K⁺ 3,1 mEq/L. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

O padrão de distensão gasosa difusa e homogênea de delgado e cólon, com gás alcançando o reto e SEM ponto de transição/níveis em degrau, associado a paciente afebril, sem dor à descompressão e com hipocalemia, é típico de íleo paralítico pós-operatório. A conduta é conservadora: jejum, hidratação, correção do potássio e demais eletrólitos e observação (SNG se vômitos/distensão importante). A obstrução mecânica mostraria ponto de transição e ausência de gás distal; isquemia cursaria com dor desproporcional/acidose/instabilidade; fístula com peritonite traria febre e irritação peritoneal, ausentes aqui.

Questão 46 de 323

Homem de 68 anos é levado à UPA com dor abdominal em cólica há 2 dias, distensão progressiva do abdome, parada de eliminação de fezes e flatos e vômitos que se tornaram fecaloides nas últimas horas. Tem antecedente de gastrectomia parcial e colecistectomia há 10 anos. Ao exame: desidratado, abdome muito distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia de abdome em ortostatismo mostra alças de delgado dilatadas com níveis hidroaéreos dispostos em 'degraus de escada' e ausência de gás no cólon e reto. Qual é a causa mais provável do quadro e a conduta inicial adequada?

Comentário

O quadro (delgado dilatado com níveis em 'degraus de escada', ausência de gás distal, ruídos metálicos, vômitos fecaloides) é obstrução mecânica de delgado; em paciente com cirurgias abdominais prévias, bridas/aderências são a causa mais comum, e sem sinais de estrangulamento a conduta inicial é conservadora (jejum, SNG, hidratação, reavaliação). Volvo de sigmoide daria distensão de cólon com sinal do 'grão de café', não padrão de delgado. Câncer colorretal cursaria com obstrução de cólon e não se maneja com colonoscopia eletiva num abdome obstruído agudo. Íleo paralítico apresenta ruídos abolidos, não metálicos, e a descompressão por SNG é justamente parte do manejo.

Questão 47 de 323

Mulher de 82 anos, acamada, portadora de constipação crônica e institucionalizada, é trazida ao pronto-socorro com distensão abdominal acentuada, dor abdominal e parada de eliminação de flatos há 3 dias. Ao exame apresenta abdome muito distendido e timpânico, sem irritação peritoneal. A radiografia simples de abdome evidencia alça colônica muito dilatada, em forma de 'grão de café' (U invertido), com a convexidade apontando para o quadrante superior direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A imagem clássica em 'grão de café' com alça colônica gigante partindo da pelve, em idoso constipado/acamado, é típica de volvo de sigmoide (torção do cólon sigmoide sobre seu mesentério). Obstrução de delgado por brida mostra alças centrais dilatadas com níveis em degraus, não a alça colônica única em U. Íleo biliar cursa com aerobilia e cálculo ectópico (tríade de Rigler), sem 'grão de café'. Intussuscepção é rara nesse contexto e não produz esse padrão radiológico.

Questão 48 de 323

Mulher de 55 anos comparece ao pronto-socorro com dor abdominal difusa e distensão progressiva há 2 dias, associada a vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Refere cirurgia de histerectomia há 6 anos. Ao exame, abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de peritonite. A radiografia simples de abdome em ortostase mostra alças de intestino delgado distendidas com níveis hidroaéreos e ausência de gás na ampola retal. Considerando o quadro, qual é a classificação do abdome agudo e a conduta inicial mais apropriada no SUS?

Comentário

Parada de eliminação de gases/fezes, vômitos, distensão, ruídos metálicos e níveis hidroaéreos em alças de delgado com antecedente cirúrgico definem abdome agudo obstrutivo por bridas (causa mais comum de obstrução de delgado). Sem sinais de estrangulamento/peritonite, a conduta inicial é conservadora: jejum, descompressão com SNG, reposição hidroeletrolítica e observação, reservando cirurgia para falha do tratamento ou sinais de sofrimento de alça. Não há pneumoperitônio (afasta perfurativo), nem febre/irritação peritoneal localizada (afasta inflamatório), nem quadro isquêmico com lactato/embolia (afasta vascular).

Questão 49 de 323

Mulher de 58 anos comparece à UPA com dor abdominal em cólica, distensão, náuseas e vômitos biliosos há 24 horas, associados a parada de eliminação de fezes e flatos. Relata histerectomia por via abdominal aberta há 8 anos, sem outras comorbidades. Ao exame: regular estado geral, desidratada (++/4+), FC 98 bpm, PA 120x70 mmHg, afebril; abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal com ampola vazia. Radiografia simples de abdome evidencia alças de delgado dilatadas com níveis hidroaéreos e válvulas coniventes centrais, sem gás no reto. Lactato sérico normal. Considerando o diagnóstico mais provável e a ausência de sinais de complicação, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Quadro de obstrução de intestino delgado por brida (antecedente de cirurgia abdominal, válvulas coniventes centrais, ausência de gás distal), paciente estável e sem sinais de estrangulamento (sem peritonite, lactato normal): a conduta inicial de escolha é conservadora (sonda nasogástrica, hidratação, jejum e observação). A laparotomia de urgência fica reservada para sinais de estrangulamento/peritonite ou falha do tratamento conservador. A colonoscopia descompressiva é conduta do vólvulo de sigmoide, não do delgado. O enema opaco com bário não descomprime e pode agravar a obstrução.

Questão 50 de 323

Homem de 74 anos, institucionalizado, acamado, com constipação crônica e em uso de psicotrópicos, é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal importante e dor há 2 dias, com parada de eliminação de flatos. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal; ruídos hidroaéreos diminuídos. Sinais vitais estáveis. A radiografia simples de abdome mostra uma alça colônica maciçamente dilatada, com aspecto em 'grão de café' (imagem em U invertido), projetando-se do quadrante inferior esquerdo em direção ao hipocôndrio direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O perfil clássico (idoso, acamado, constipação crônica, uso de psicotrópicos) somado ao sinal radiológico do 'grão de café' apontando a partir do quadrante inferior esquerdo caracteriza o vólvulo de sigmoide. A obstrução de delgado por brida cursaria com válvulas coniventes centrais e antecedente cirúrgico. O íleo paralítico produz distensão difusa de delgado e cólon, sem ponto de torção. A intussuscepção é mais comum em crianças e tem apresentação radiológica distinta.

Questão 51 de 323

Um homem de 68 anos é levado ao pronto-socorro com parada de eliminação de fezes e gases há 48 horas, distensão abdominal importante, vômitos e dor em cólica. Refere emagrecimento e episódios de sangue nas fezes nos últimos meses. Ao exame, o abdome está distendido e timpânico, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia mostra distensão de alças de cólon e a tomografia evidencia lesão estenosante circunferencial no cólon sigmoide, com dilatação a montante e sem sinais de perfuração ou metástases. O paciente é estabilizado. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada para esse quadro obstrutivo?

Comentário

Em obstrução por câncer de cólon esquerdo/sigmoide, a conduta clássica de emergência é a ressecção do tumor com colostomia terminal (cirurgia de Hartmann), evitando anastomose primária em cólon distendido e não preparado, com maior risco de deiscência. Incorreta porque colostomia derivativa isolada não remove o tumor e não é tratamento oncológico definitivo. A hemicolectomia direita confunde a topografia: é a operação do cólon direito/ceco, não do sigmoide. Inadequada: a obstrução completa com risco de isquemia/perfuração exige abordagem cirúrgica, não apenas conservadora.

Questão 52 de 323

Mulher de 68 anos, com antecedente de histerectomia por via laparotômica há 10 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias, distensão abdominal progressiva, vômitos biliosos e PARADA de eliminação de gases e fezes. Ao exame físico o abdome encontra-se distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal e sem febre. A radiografia de abdome em ortostase evidencia alças de delgado distendidas com múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de gás na ampola retal. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Dor em cólica, distensão, vômitos, parada de eliminação de gases/fezes, ruídos metálicos e níveis hidroaéreos em delgado, em paciente com cirurgia abdominal prévia, definem obstrução intestinal por BRIDAS/aderências (abdome agudo obstrutivo). Na ausência de sinais de estrangulamento/peritonite, a conduta inicial é CONSERVADORA ("sonda, soro e observação") com reavaliação seriada, reservando cirurgia para falha do tratamento ou sinais de complicação — por isso a conduta conservadora é correta. Errada: não há pneumoperitônio nem peritonite. O abdome agudo inflamatório não se aplica (o quadro não é inflamatório e a conduta é incoerente). O abdome agudo vascular descreve isquemia mesentérica, cujo achado seria dor desproporcional, e não o quadro obstrutivo típico apresentado.

Questão 53 de 323

Um homem de 78 anos, morador de instituição de longa permanência, com doença de Parkinson e constipação crônica, é levado ao pronto-socorro de uma UPA por distensão abdominal progressiva há 3 dias, associada a dor difusa em cólica e parada de eliminação de gases e fezes. Não apresenta vômitos. Ao exame: regular estado geral, PA = 130/80 mmHg, FC = 92 bpm, temperatura axilar = 36,8 °C. O abdome está acentuadamente distendido e timpânico, difusamente doloroso, sem defesa ou descompressão brusca dolorosa; ruídos hidroaéreos diminuídos. Toque retal com ampola vazia. Exames: leucócitos = 9.200/mm³, lactato normal. A radiografia simples de abdome mostra alça colônica muito dilatada, em imagem de "grão de café", com a convexidade dirigida ao hipocôndrio direito, sem pneumoperitônio. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial adequada?

Comentário

A tríade idoso institucionalizado + constipação crônica/doença neurológica + distensão maciça com imagem radiológica em "grão de café" apontando para o hipocôndrio direito define volvo de sigmoide. Sem febre, sem leucocitose, sem peritonite e com lactato normal, não há sofrimento de alça — a conduta padrão é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia com sonda retal), que resolve o quadro em mais de 70% dos casos; pela recidiva elevada (até 60%), indica-se sigmoidectomia eletiva na mesma internação. Fecaloma cursa com ampola retal repleta de fezes endurecidas, não vazia, e não produz a imagem em grão de café. Ogilvie é dilatação colônica sem ponto de torção mecânica, geralmente em paciente com comorbidade aguda/pós-operatório, e a radiografia não mostra grão de café. Neoplasia obstrutiva não gera essa imagem típica, e cirurgia de urgência só se impõe diante de falha da descompressão ou sinais de isquemia/perfuração.

Questão 54 de 323

Uma mulher de 54 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor abdominal em cólica periumbilical há 2 dias, em ondas, acompanhada de vômitos inicialmente alimentares e depois biliosos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes nas últimas 24 horas. Refere histerectomia total por via laparotômica há 12 anos, sem outras comorbidades. Ao exame: PA = 120/75 mmHg, FC = 96 bpm, temperatura axilar = 36,9 °C, mucosas discretamente desidratadas. O abdome apresenta cicatriz mediana infraumbilical, está distendido e timpânico, difusamente doloroso à palpação, sem defesa muscular ou descompressão brusca dolorosa; ruídos hidroaéreos aumentados, com timbre metálico. A radiografia de abdome em ortostase mostra alças de delgado dilatadas em posição central, com múltiplos níveis hidroaéreos, e escassez de gás no cólon e na ampola retal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Antecedente de laparotomia prévia, dor em cólica, vômitos biliosos, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos e radiografia com alças de delgado dilatadas centralmente, níveis hidroaéreos e cólon desabitado configuram obstrução mecânica de delgado; as bridas/aderências pós-operatórias são a causa mais comum (cerca de 60% a 75% dos casos) em paciente com cirurgia abdominal prévia. Íleo paralítico cursa com ruídos hidroaéreos diminuídos ou abolidos e distensão difusa de delgado E cólon, com gás no reto. Obstrução colônica por neoplasia dilata predominantemente o cólon (alças periféricas com haustrações) e costuma vir precedida de alteração do hábito intestinal e sangramento. Volvo de sigmoide produz distensão colônica maciça com imagem em grão de café, não o padrão de delgado descrito.

Questão 55 de 323

Um homem de 68 anos é atendido no pronto-socorro com distensão abdominal progressiva há 5 dias e parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias. Relata, nos últimos 3 meses, afilamento das fezes, sangue vivo misturado às evacuações e perda de 8 kg. Ao exame: PA = 120/70 mmHg, FC = 104 bpm, temperatura axilar = 37,2 °C. O abdome está acentuadamente distendido e timpânico, difusamente doloroso, com ruídos hidroaéreos hipoativos, sem defesa ou descompressão brusca dolorosa. Toque retal com ampola vazia. Exames: leucócitos = 13.000/mm³, lactato normal. A tomografia de abdome evidencia lesão estenosante em sigmoide, com dilatação de todo o cólon a montante, ceco medindo 12 cm de diâmetro e paredes adelgaçadas, delgado pouco dilatado (válvula ileocecal competente) e ausência de pneumoperitônio. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Trata-se de obstrução colônica neoplásica com válvula ileocecal competente, o que cria uma alça fechada: a pressão não se descomprime para o delgado e o ceco (maior raio, lei de Laplace) atinge 12 cm com parede adelgaçada — limiar clássico de risco iminente de perfuração (acima de 9 a 12 cm). Isso torna o quadro uma urgência cirúrgica: ressecção com colostomia terminal (Hartmann) é a conduta mais segura no paciente instável/não preparado. Conduta conservadora não resolve obstrução mecânica por tumor e permite a perfuração. Colectomia eletiva em 2 semanas ignora a obstrução em curso. Enemas e colonoscopia descompressiva não têm papel resolutivo aqui e, com ceco de 12 cm, a insuflação eleva o risco de perfuração; o stent colônico como ponte para cirurgia eletiva só é considerado em paciente sem alça fechada de alto risco e em serviço com expertise, o que não é o caso.

Questão 56 de 323

Mulher de 71 anos chega à UPA com dor abdominal em cólica há 2 dias, vômitos que se tornaram fecaloides, distensão progressiva e parada de eliminação de fezes e flatos há 36 horas. Antecedente de histerectomia total abdominal há 20 anos. Ao exame: desidratada (2+/4+), PA 104 x 62 mmHg, FC 108 bpm, temperatura axilar 36,8 °C. O abdome está muito distendido, timpânico, difusamente doloroso à palpação, SEM sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos aumentados e timbre metálico; cicatriz mediana infraumbilical; ausência de hérnias; toque retal com ampola vazia. A radiografia simples de abdome em ortostase evidencia alças delgadas distendidas com múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto.

Comentário

Cólica, vômitos fecaloides, parada de eliminação de fezes e flatos, distensão com ruídos metálicos, laparotomia prévia e níveis hidroaéreos em delgado configuram abdome agudo OBSTRUTIVO por aderências (brida) — a causa mais comum de obstrução de delgado no Brasil. Sem sinais de estrangulamento (peritonite, febre, taquicardia persistente, acidose), a conduta inicial é conservadora: descompressão por sonda nasogástrica, jejum, hidratação e correção hidroeletrolítica, com reavaliação seriada; a maioria resolve clinicamente. Laparotomia imediata é incorreta: só se impõe se houver sofrimento de alça/estrangulamento ou falha do tratamento clínico. Diverticulite é incorreta: cursa com dor localizada em fossa ilíaca esquerda, febre e irritação peritoneal, não com quadro obstrutivo de delgado. Perfurativo é incorreto: o abdome não tem irritação peritoneal e não há pneumoperitônio.

Questão 57 de 323

Mulher de 52 anos procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica, difusa, iniciada há 24 horas, associada a vômitos de conteúdo bilioso e parada de eliminação de gases e fezes há cerca de 12 horas. Refere cirurgia prévia — histerectomia total abdominal há 6 anos —, sem outras comorbidades. Ao exame: consciente, hidratada, PA 120x75 mmHg, FC 100 bpm, Tax 36,5 °C. Abdome distendido, com cicatriz mediana infraumbilical, ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, doloroso difusamente à palpação, sem descompressão brusca dolorosa e sem massas. Radiografia de abdome em ortostase evidencia alças de delgado dilatadas centrais, com níveis hidroaéreos "em degrau de escada" e escassez de gás em cólon e ampola retal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: laparotomia prévia é o fator de risco dominante e as aderências respondem por cerca de 60-75% das obstruções de intestino delgado no adulto. O quadro é típico: dor em cólica, vômitos biliosos precoces, parada de eliminação de gases e fezes, ruídos hidroaéreos aumentados/metálicos (obstrução mecânica) e radiografia com alças de delgado dilatadas centrais, níveis "em degrau de escada" e ausência de gás distal. Íleo paralítico cursa com ruídos hidroaéreos diminuídos ou abolidos e distensão difusa incluindo cólon. Volvo de sigmoide acomete idosos constipados, com distensão colônica assimétrica e imagem em "grão de café", não alças de delgado. Neoplasia de cólon esquerdo tem história arrastada de alteração do hábito intestinal e sangramento, com dilatação colônica à radiografia.

Questão 58 de 323

Mulher de 58 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor abdominal em cólica há 24 horas, difusa, em ondas, associada a vômitos progressivamente biliosos e distensão abdominal. Refere não eliminar gases nem fezes há cerca de 18 horas. Tem antecedente de histerectomia total abdominal por miomatose há 12 anos e nega outras comorbidades. Ao exame: bom estado geral, hidratada, afebril, PA 120x70 mmHg, FC 92 bpm. Abdome distendido, timpânico, cicatriz mediana infraumbilical, ruídos hidroaéreos aumentados com timbre metálico, doloroso difusamente à palpação, sem descompressão brusca dolorosa e sem massas. A radiografia de abdome em ortostase mostra alças delgadas dilatadas com múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de pneumoperitônio. Quais são, respectivamente, a classificação do abdome agudo e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Dor em cólica, vômitos biliosos, parada de eliminação de gases e fezes, distensão com ruídos hidroaéreos metálicos e radiografia com alças delgadas dilatadas e níveis hidroaéreos configuram abdome agudo obstrutivo; a laparotomia prévia torna as bridas a causa mais provável. Na obstrução de delgado por bridas SEM sinais de sofrimento de alça (ausência de irritação peritoneal, febre, taquicardia importante, leucocitose ou acidose), a conduta inicial é conservadora: jejum, hidratação venosa, correção hidroeletrolítica, sonda nasogástrica para descompressão e reavaliações clínicas seriadas, com resolução em cerca de 70% dos casos; a cirurgia fica reservada à falha ou aos sinais de estrangulamento. A laparotomia imediata do abdome perfurativo não se justifica: não há pneumoperitônio nem abdome em tábua. A isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional ao exame e acidose láctica, ausentes. A apendicite (inflamatório) produz dor localizada em fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa, e não parada de eliminação de gases com níveis hidroaéreos difusos.

Questão 59 de 323

Mulher de 54 anos chega à UPA com dor abdominal em cólica há 18 horas, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes. Refere histerectomia por via abdominal há 12 anos. Ao exame: FC 92 bpm, PA 128x76 mmHg, Tax 36,8 °C; abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, doloroso à palpação difusa, sem descompressão dolorosa; cicatriz infraumbilical mediana; ausência de hérnias. Radiografia de abdome mostra alças distendidas centrais, com pregas que cruzam toda a luz, e níveis hidroaéreos; ausência de gás no reto. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

As pregas que cruzam toda a luz (válvulas coniventes) em alças centrais indicam obstrução de intestino delgado, e a laparotomia prévia com ausência de hérnias aponta bridas como causa mais provável — a etiologia mais comum de obstrução de delgado. Sem sinais de estrangulamento (febre, taquicardia importante, dor contínua, irritação peritoneal, acidose), a conduta é o tratamento não operatório inicial: jejum, reposição volêmica, descompressão nasogástrica e reavaliação seriada, que resolve a maioria dos casos em 24–48 horas. A laparotomia imediata está indicada apenas se houver sinais de sofrimento de alça ou falha do tratamento clínico. O enema opaco avalia o cólon, não o delgado, e o bário é inadequado na suspeita obstrutiva (risco de impactação e de peritonite baritada se houver perfuração); quando se deseja avaliar prognóstico/localização, usa-se contraste hidrossolúvel ou tomografia. A alta com laxante é inaceitável diante de obstrução completa confirmada radiologicamente.

Questão 60 de 323

Homem de 78 anos, institucionalizado, com constipação crônica e doença de Parkinson, é levado à emergência de hospital com cirurgia geral por distensão abdominal progressiva e ausência de evacuações há 4 dias. Exame: FC 96 bpm, PA 130x80 mmHg, Tax 36,5 °C; abdome muito distendido, timpânico, discretamente doloroso, sem defesa ou descompressão dolorosa; ampola retal vazia. Lactato 1,2 mmol/L. Radiografia: alça colônica gigante em "grão de café", com convexidade voltada ao hipocôndrio direito. Qual é a conduta?

Comentário

O sinal do "grão de café" com convexidade para o hipocôndrio direito em idoso constipado e institucionalizado define volvo de sigmoide. Na ausência de peritonite, isquemia ou perfuração (exame benigno, lactato normal), o tratamento de escolha é a descompressão endoscópica com retossigmoidoscopia e sonda retal, que resolve a torção em mais de 70–90% dos casos e permite operar em condições eletivas. Como a recidiva sem cirurgia chega a 60–70%, a sigmoidectomia deve ser feita na mesma internação, após preparo e estabilização — este é o ponto nuançado da questão. A cirurgia de urgência com Hartmann fica reservada aos casos com sinais de sofrimento de alça, perfuração ou falha da descompressão, pois tem morbimortalidade bem maior. Enemas repetidos não desfazem a torção e retardam o tratamento. Afirmar contraindicação à colonoscopia é errado: ela é justamente a terapêutica de escolha aqui, e adiar a ressecção para após a alta expõe o paciente a recidiva com risco de necrose.

Questão 61 de 323

Homem de 66 anos é encaminhado da UBS ao pronto-atendimento por distensão abdominal e parada de eliminação de fezes há 3 dias. Relata emagrecimento de 8 kg e afilamento das fezes há 4 meses. Exame: FC 100 bpm, PA 120x70 mmHg, Tax 37,2 °C; abdome muito distendido, timpânico, doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, sem descompressão dolorosa. Tomografia: massa estenosante em cólon descendente, dilatação de todo o cólon a montante, ceco com 11 cm, sem pneumoperitônio; delgado de calibre normal. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

O delgado de calibre normal com todo o cólon dilatado indica válvula ileocecal competente: o segmento entre a válvula e o tumor estenosante funciona como alça fechada, sem via de escape. Pela lei de Laplace, a tensão parietal é maior no ceco, e diâmetro acima de 9–12 cm com dor localizada em fossa ilíaca direita configura risco iminente de perfuração cecal — emergência cirúrgica, com ressecção ou derivação conforme as condições do paciente e do abdome. Não se trata de pseudo-obstrução (síndrome de Ogilvie), pois há obstrução mecânica documentada, e neostigmina nesse cenário é contraindicada. Chamar de obstrução parcial e conduzir ambulatorialmente ignora a obstrução completa e o cólon em alça fechada. A alternativa que diz válvula incompetente inverte o achado tomográfico: incompetência descomprimiria o cólon para o delgado, dilatando-o e reduzindo o risco cecal; além disso, o estadiamento oncológico jamais precede o tratamento de uma complicação obstrutiva com risco de perfuração.

Questão 62 de 323

Homem de 62 anos comparece à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal difusa em cólica, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes há dois dias. Refere laparotomia por ferimento por arma de fogo há 10 anos. Ao exame: PA 120x70 mmHg, FC 96 bpm, Tax 36,8 °C, abdome distendido, timpânico, com cicatriz mediana, ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem descompressão brusca dolorosa. Radiografia de abdome: alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos e escassez de gás no cólon. A conduta inicial mais adequada é

Comentário

O quadro é de abdome agudo obstrutivo de delgado por brida (antecedente de laparotomia, cólica, vômitos biliosos, parada de eliminação, RHA metálicos, níveis hidroaéreos em delgado), SEM sinais de sofrimento de alça (ausência de peritonite, febre, taquicardia importante ou instabilidade). Nessa situação, a conduta inicial padronizada é conservadora: jejum, descompressão por sonda nasogástrica, reposição volêmica e eletrolítica e reavaliação seriada, com resolução em grande parte dos casos; a cirurgia fica reservada à falha do tratamento clínico (em geral 24–48 h) ou ao surgimento de sinais de estrangulamento. Laparotomia imediata é indicada apenas com sinais de isquemia/peritonite, ausentes aqui. Colonoscopia descompressiva aplica-se a volvo de sigmoide ou pseudo-obstrução colônica, não à obstrução de delgado. Laxativo/enema com alta ambulatorial é contraindicado e perigoso na obstrução mecânica, podendo precipitar perfuração.

Questão 63 de 323

Homem de 58 anos procura a UPA com dor abdominal em cólica há 12 horas, associada a distensão progressiva do abdome, vômitos e parada da eliminação de gases e fezes. Tem antecedente de apendicectomia aberta há 15 anos. Ao exame, apresenta-se hidratado, com abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia simples de abdome mostra distensão de alças de intestino delgado com níveis hidroaéreos e ausência de ar no reto. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro clássico de dor em cólica, distensão, vômitos, parada de eliminação, ruídos hidroaéreos metálicos e RX com alças de delgado distendidas em paciente com laparotomia prévia caracteriza obstrução de delgado por bridas/aderências — causa mais comum de obstrução de delgado no adulto operado. Íleo paralítico cursa com ruídos hidroaéreos ausentes/diminuídos e não há um gatilho pós-operatório recente aqui. Volvo de sigmoide e neoplasia de cólon obstruem o intestino grosso (distensão colônica, quadro mais insidioso), incompatíveis com o padrão de delgado descrito.

Questão 64 de 323

Mulher de 78 anos, acamada e com constipação crônica, é levada ao pronto-atendimento por distensão abdominal maciça e dor há 2 dias, com parada de eliminação de gases e fezes. Encontra-se estável, afebril, com abdome muito distendido e timpânico, sem defesa ou descompressão dolorosa. A radiografia de abdome evidencia grande alça colônica distendida em forma de U invertido (imagem em grão de café) projetando-se para o quadrante superior. Não há pneumoperitônio nem sinais de sofrimento de alça. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

A imagem em grão de café / U invertido em idoso constipado indica volvo de sigmoide. Na ausência de sinais de isquemia, peritonite ou perfuração, a conduta inicial padrão é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia/colonoscopia) com sonda retal, que desfaz a torção e resolve o quadro agudo, permitindo cirurgia eletiva posterior por alto risco de recidiva. Colectomia de urgência é reservada a sinais de sofrimento de alça ou falha da descompressão. Enema com bário é contraindicado na obstrução aguda (risco de perfuração e agravamento). Conduta expectante domiciliar é inadequada e perigosa diante do risco de isquemia.

Questão 65 de 323

Homem de 64 anos, internado em enfermaria com obstrução de intestino delgado por bridas, está em tratamento conservador há 24 horas (jejum, sonda nasogástrica e hidratação). Evolui com piora da dor abdominal, que se torna contínua, além de febre de 38,6 °C, frequência cardíaca de 118 bpm, defesa involuntária localizada e descompressão dolorosa em fossa ilíaca direita. Exames mostram leucocitose de 19.000/mm³ e lactato sérico elevado. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O surgimento de dor contínua, febre, taquicardia, sinais de irritação peritoneal, leucocitose e lactato elevado indica estrangulamento/isquemia de alça — complicação que rompe o critério para manter tratamento conservador. A conduta é intervenção cirúrgica de urgência (laparotomia exploradora) para evitar necrose e perfuração. Prolongar a conduta conservadora, apenas repetir o RX ou iniciar nutrição parenteral protelam a cirurgia diante de sinais claros de sofrimento de alça, aumentando a mortalidade.

Questão 66 de 323

Homem de 68 anos, acamado e com constipação crônica, procura a UPA com distensão abdominal progressiva, dor em cólica, parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias e vômitos. Ao exame, o abdome está muito distendido e timpânico à percussão. A radiografia de abdome mostra alça colônica marcadamente dilatada em formato de 'grão de café', com convexidade apontando para o quadrante superior. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A associação de idoso acamado com constipação crônica, obstrução baixa (parada de gases/fezes, distensão importante) e a imagem radiográfica clássica em 'grão de café' apontando para o quadrante superior firma o volvo de sigmoide, um abdome agudo obstrutivo. Bridas causam obstrução, mas em delgado e classicamente com antecedente cirúrgico, sem essa imagem colônica. Intussuscepção é típica de lactentes e produz outro padrão (imagem em alvo/salsicha). Íleo biliar cursa com obstrução de delgado e a tríade de Rigler (aerobilia, obstrução e cálculo ectópico), não com a alça sigmoide em grão de café.

Questão 67 de 323

Homem de 58 anos chega à UPA com dor abdominal em cólica há 12 horas, distensão progressiva, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes. Refere laparotomia por ferimento por arma branca há 6 anos. Ao exame: hidratado, PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, temperatura 36,8°C; abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia de abdome mostra alças de delgado dilatadas com níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é de obstrução de intestino delgado por brida (antecedente de laparotomia), sem sinais de estrangulamento ou peritonite. Nesse cenário a conduta inicial é conservadora: descompressão por sonda nasogástrica, reposição volêmica, correção eletrolítica e observação, resolvendo grande parte dos casos sem cirurgia. A laparotomia de urgência só se impõe diante de sinais de estrangulamento/peritonite ou falha do tratamento clínico. Laxante oral é contraindicado na obstrução mecânica e pode piorar o quadro. A colonoscopia atua no cólon e não tem papel na obstrução de delgado por brida.

Questão 68 de 323

Mulher de 76 anos, acamada e com constipação crônica, é levada ao pronto-atendimento com distensão abdominal acentuada e dor há 2 dias, sem eliminação de gases e fezes. Ao exame o abdome está muito distendido e timpânico. A radiografia simples de abdome evidencia uma alça colônica maciçamente dilatada, em forma de 'grão de café', apontando para o quadrante superior direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O sinal do 'grão de café' (alça sigmoide dilatada em U invertido) em idoso acamado com constipação crônica é clássico do volvo de sigmoide. A obstrução por brida ocorre no delgado e cursa com múltiplos níveis hidroaéreos em alças centrais, geralmente com antecedente cirúrgico. A intussuscepção ileocólica é causa muito mais frequente em lactentes e não produz esse padrão radiográfico. E a hérnia inguinal encarcerada apresentaria abaulamento doloroso na região inguinal ao exame, ausente no caso.

Questão 69 de 323

Mulher de 58 anos procura a emergência com dor abdominal em cólica há 36 horas, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas. Antecedentes: histerectomia total abdominal há 5 anos; nega episódios prévios semelhantes. Exame físico: regular estado geral, desidratada +/4+, PA 110×70 mmHg, FC 98 bpm, abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados com timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal; orifícios herniários livres; toque retal com ampola vazia. Laboratório: leucócitos 9.800/mm³, lactato 1,4 mmol/L, K 3,1 mEq/L. Radiografia de abdome em ortostase: alças de intestino delgado dilatadas de disposição central, com pregas coniventes e níveis hidroaéreos escalonados, ausência de gás no cólon e na ampola retal. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Quadro clássico de obstrução de delgado por brida (cirurgia abdominal prévia, alças centrais com pregas coniventes, níveis escalonados, cólon sem gás), SEM sinais de estrangulamento (sem peritonite, sem leucocitose, lactato normal, estabilidade hemodinâmica): a conduta inicial é conservadora — jejum, SNG descompressiva, reposição volêmica e correção eletrolítica —, eficaz em 60–80% dos casos aderenciais. Errada: cirurgia imediata é reservada a sinais de estrangulamento/peritonite ou falha do conservador; obstrução 'completa' ao RX isoladamente não indica laparotomia de entrada. Errada: dieta e procinéticos são contraindicados na obstrução mecânica; a SNG é parte central do tratamento, não medida de resgate. Errada: não há foco infeccioso nem contexto para íleo adinâmico — os RHA metálicos e aumentados indicam obstrução mecânica.

Questão 70 de 323

Homem de 78 anos, institucionalizado, com sequela de AVC e constipação crônica em uso de laxativos, é trazido à emergência com distensão abdominal progressiva e dor em cólica há 48 horas, com parada de eliminação de gases e fezes. Exame físico: lúcido, PA 128×76 mmHg, FC 92 bpm, afebril; abdome muito distendido, assimétrico, timpânico, ruídos diminuídos, indolor à descompressão brusca, sem sinais de peritonite. Laboratório: leucócitos 10.200/mm³, lactato 1,6 mmol/L. Radiografia de abdome: alça colônica acentuadamente dilatada em forma de 'grão de café', com convexidade voltada ao quadrante superior direito. Realizada retossigmoidoscopia, que confirma torção com mucosa viável, com descompressão bem-sucedida e passagem de sonda retal, havendo saída abundante de gases e fezes. Assinale a conduta subsequente mais adequada.

Comentário

No volvo de sigmoide sem sinais de isquemia/peritonite, a descompressão endoscópica com sonda retal é o tratamento inicial, mas NÃO é definitivo: a recorrência chega a 50–60%, com mortalidade maior a cada novo episódio — por isso a sigmoidectomia deve ser realizada na mesma internação, de forma semieletiva, após otimização clínica, permitindo anastomose primária. Errada: aguardar recorrência expõe o idoso a novo volvo potencialmente isquêmico; a descompressão isolada não trata a dolicossigmoide de base. Errada: Hartmann de urgência é reservado a mucosa inviável, falha da descompressão ou peritonite — aqui a mucosa era viável e o paciente está estável. Errada: cecostomia não trata o ponto de torção sigmoidiano e é conduta para outras situações (ex.: síndrome de Ogilvie refratária selecionada).

Questão 71 de 323

Homem de 66 anos, tabagista, relata mudança do hábito intestinal há 3 meses, com afilamento das fezes, hematoquezia ocasional e perda de 6 kg. Há 4 dias evoluiu com parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal progressiva; vômitos ausentes. Exame físico: PA 118×74 mmHg, FC 104 bpm, abdome globoso, timpânico, com dor à palpação em fossa ilíaca direita; toque retal com ampola vazia, sem massas palpáveis. Tomografia de abdome: lesão estenosante concêntrica em transição retossigmoide, dilatação do cólon a montante com ceco de 13 cm e pneumatose parietal focal cecal; válvula ileocecal competente, delgado sem dilatação significativa. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A válvula ileocecal competente transforma a obstrução colônica neoplásica em obstrução em alça fechada: a pressão se concentra no ceco (maior diâmetro, Lei de Laplace), e ceco ≥ 12 cm com dor em fossa ilíaca direita e pneumatose parietal indica sofrimento e perfuração iminente — indicação de laparotomia de urgência. Errada: conduta conservadora é inaceitável diante de sinais de isquemia cecal; a SNG pouco descomprime uma alça fechada distal à válvula competente. Errada: a prótese como ponte é opção em obstrução de cólon esquerdo SEM sinais de sofrimento/perfuração — a pneumatose cecal a contraindica. Errada: o teste com contraste hidrossolúvel (Gastrografina) aplica-se à obstrução de DELGADO por bridas, não à obstrução colônica maligna.

Questão 72 de 323

Mulher, 70 anos, é trazida ao pronto-socorro com dor e distensão abdominal progressivas, parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias e vômitos. Refere constipação recente e emagrecimento de 5 kg em 3 meses. Exame: regular estado geral, PA 110×70 mmHg, FC 102 bpm, abdome distendido, timpânico, ruídos aumentados com timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. TC de abdome: lesão estenosante em cólon sigmoide com dilatação do cólon a montante, ceco de 9 cm, válvula ileocecal competente, sem pneumoperitônio e sem metástases hepáticas. O serviço não dispõe de endoscopia intervencionista. Assinale a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

Obstrução aguda de cólon esquerdo por tumor de sigmoide, com ceco de 9 cm e válvula ileocecal competente (alça fechada, risco de isquemia/perfuração cecal), exige cirurgia de urgência; em cólon não preparado e distendido, a cirurgia à Hartmann (ressecção do tumor com colostomia terminal e fechamento do coto retal) é a conduta clássica e mais segura. A anastomose colorretal primária sem preparo e sem estomia, em cólon obstruído e distendido, tem alto risco de deiscência e exigiria seleção rigorosa. A colectomia total com anastomose ileorretal reserva-se a sofrimento/perfuração cecal ou tumores sincrônicos, ausentes no caso. E a prótese metálica autoexpansível como ponte para cirurgia seria alternativa razoável, mas o enunciado explicita que o serviço não dispõe de endoscopia intervencionista.

Questão 73 de 323

Homem de 81 anos, institucionalizado, portador de doença de Parkinson e constipação crônica, é trazido à emergência com distensão abdominal progressiva, dor em cólica e parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias. Ao exame: consciente, desidratado 1+/4+, PA 110x70 mmHg, FC 96 bpm, afebril; abdome muito distendido, timpânico, com dor leve e difusa à palpação, sem descompressão brusca dolorosa; toque retal com ampola vazia. Leucócitos 9.800/mm³, lactato normal. Radiografia de abdome: alça colônica acentuadamente distendida, com aspecto em 'grão de café', com convexidade voltada ao quadrante superior direito. Após reposição volêmica e correção de distúrbios eletrolíticos, a conduta mais adequada é:

Comentário

Volvo de sigmoide (idoso institucionalizado, constipação crônica, imagem em 'grão de café') SEM sinais de sofrimento de alça (afebril, sem peritonite, lactato e leucograma normais): a conduta padrão é descompressão endoscópica (êxito em 70–90%) com sonda retal para manter a alça destorcida, seguida de sigmoidectomia na MESMA internação, pois a recidiva após descompressão isolada chega a 50–60% e a cirurgia semieletiva em paciente preparado tem morbimortalidade muito menor que a operação de urgência. A cirurgia de Hartmann de urgência está indicada apenas quando há sinais de isquemia/perfuração ou falha da descompressão — não é o caso. O enema terapêutico com contraste é conduta para volvo, porém historicamente ligada ao volvo cecal/intussuscepção pediátrica e com menor eficácia e maior risco de perfuração que a via endoscópica, que ainda permite avaliar a viabilidade da mucosa. Dar alta e operar em 6–8 semanas expõe o paciente à alta taxa de recidiva precoce — é a pegadinha da questão.

Questão 74 de 323

Homem de 74 anos, institucionalizado, com doença de Parkinson e constipação crônica, é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal progressiva há 3 dias, parada de eliminação de gases e fezes e dor difusa de leve intensidade. Exame físico: PA 132x78 mmHg, FC 92 bpm, Tax 36,8 °C, abdome muito distendido, timpânico, indolor à palpação, sem descompressão brusca dolorosa; toque retal com ampola vazia. Radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada em "grão de café" apontando para o quadrante superior esquerdo. Tomografia confirma sinal do "bico de pássaro" em sigmoide, sem pneumatose, sem realce alterado da parede e sem líquido livre. É submetido a descompressão endoscópica, com saída maciça de gases e fezes, desrotação e posicionamento de sonda retal; a mucosa visualizada estava viável. Evolui assintomático nas 24 horas seguintes. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O caso é volvo de sigmoide sem sinais de sofrimento isquêmico (sem peritonite, sem pneumatose/hipocaptação/líquido livre na TC), situação em que a descompressão endoscópica é o tratamento inicial de escolha. Contudo, a descompressão isolada tem taxa de recidiva de 50–90%; por isso, as diretrizes (WSES/ASCRS) recomendam sigmoidectomia definitiva, preferencialmente com anastomose primária, ainda na MESMA internação, no paciente sem contraindicação proibitiva — que é o correto. Alta com colonoscopia eletiva em 3 meses expõe o paciente a recidiva com risco de estrangulamento e mortalidade elevada. Aguardar novo episódio para operar significa operar em urgência, com pior desfecho. Colostomia em alça sem ressecção não remove o sigmoide redundante, que é o substrato anatômico da recidiva.

Questão 75 de 323

Mulher de 58 anos, com histerectomia total abdominal por miomatose há 8 anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, vômitos biliosos e distensão há 2 dias. PA 124x76 mmHg, FC 88 bpm, Tax 36,5 °C. Abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, doloroso difusamente, SEM sinais de irritação peritoneal. Laboratório: leucócitos 9.200/mm³ (VR 4.000–11.000), lactato 1,2 mmol/L (VR < 2,0), PCR 18 mg/L. Tomografia com contraste: distensão de alças de delgado com ponto de transição único em fossa ilíaca direita, sem massa, sem hérnia, cólon colabado, parede das alças com realce preservado, sem pneumatose nem líquido livre. Instituídos jejum, hidratação e sonda nasogástrica. Após 24 horas, mantém débito gástrico elevado e ausência de eliminação de gases, permanecendo sem peritonite e hemodinamicamente estável. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Trata-se de obstrução de intestino delgado por brida, sem sinais de estrangulamento (sem peritonite, lactato e leucócitos normais, realce parietal preservado, sem pneumatose ou líquido livre) — cenário em que o manejo conservador inicial é apropriado. Quando não há resolução em 24–48 horas, a conduta recomendada (WSES/EAST) é o teste com contraste hidrossolúvel (gastrografina) pela SNG com radiografia em 8–24 horas: a chegada do contraste ao cólon prediz resolução não operatória com alta acurácia e tem efeito terapêutico osmótico; a não chegada indica cirurgia. Laparotomia imediata está indicada apenas na suspeita de estrangulamento, peritonite ou falha do teste/conservador — não neste momento. Nutrição parenteral com observação por mais 7 dias posterga indevidamente a decisão e aumenta o risco de complicações. Enema opaco avalia o cólon, que já se sabe colabado, e não acrescenta ao diagnóstico já definido pela tomografia.

Questão 76 de 323

Mulher de 62 anos comparece ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há 36 horas. Nega febre, perda de peso, alteração do hábito intestinal prévia ou sangramento nas fezes. Antecedentes: apendicectomia aberta aos 20 anos e histerectomia abdominal aos 45 anos. Ao exame: abdome distendido, cicatrizes de laparotomia prévias, ruídos hidroaéreos aumentados, sem hérnias de parede palpáveis e sem sinais de irritação peritoneal; toque retal com ampola vazia. Radiografia de abdome em ortostase evidencia níveis hidroaéreos em alças de delgado, com pouco gás no cólon. Assinale a causa mais provável do quadro.

Comentário

Paciente com laparotomias prévias e quadro típico de obstrução de intestino delgado (cólica, vômitos, distensão, níveis hidroaéreos em delgado com cólon pobre em gás): as bridas/aderências pós-operatórias são a causa mais comum de obstrução de delgado, respondendo por cerca de 60–75% dos casos em adultos previamente operados — o que torna essa a alternativa correta. Neoplasia de cólon esquerdo causaria obstrução colônica, com distensão de cólon e história de alteração do hábito intestinal/sangramento, ausentes aqui. Hérnia encarcerada é a segunda causa mais comum, mas o exame físico não revela hérnias palpáveis. Doença de Crohn estenosante cursa com sintomas crônicos, diarreia e perda ponderal prévios, que a paciente nega.

Questão 77 de 323

Mulher de 68 anos, com histerectomia total abdominal há 12 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias, vômitos biliosos, distensão progressiva e parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas. À admissão estava estável, e a radiografia de abdome mostrava níveis hidroaéreos em alças de delgado, com escassez de gás no cólon. Foi mantida em jejum, com sonda nasogástrica e hidratação venosa. Após 8 horas, evolui com dor abdominal CONTÍNUA, PA 96/58 mmHg, FC 122 bpm, Tax 38,3 °C, abdome distendido com defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa difusa. Novos exames: leucócitos 19.200/mm³ com 12% de bastões, lactato 3,6 mmol/L. Qual a conduta imediata?

Comentário

Trata-se de obstrução de intestino delgado por brida que evoluiu com ESTRANGULAMENTO: a mudança de dor em cólica para dor contínua, associada a febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose com desvio, hiperlactatemia e peritonite, define sofrimento de alça — indicação de laparotomia de urgência, precedida de ressuscitação e antibiótico. O tratamento conservador só é válido na obstrução parcial SEM sinais de estrangulamento; mantê-lo agora é permitir necrose e perfuração. O protocolo com gastrografina é ferramenta para obstrução não complicada, contraindicado na suspeita de estrangulamento. A colonoscopia descompressiva se aplica ao volvo de sigmoide/pseudo-obstrução colônica, e a obstrução aqui é de delgado.

Questão 78 de 323

Homem de 58 anos, submetido a apendicectomia aberta há 12 anos, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 24 horas, distensão progressiva, náuseas e três episódios de vômito bilioso. Refere parada de eliminação de gases e fezes há 18 horas. Ao exame: afebril, FC 92 bpm, PA 130x80 mmHg, abdome distendido e timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. Lactato normal. A radiografia de abdome em ortostase mostra alças de delgado dilatadas com múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de gás em ampola retal. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Trata-se de obstrução de delgado por brida/aderência (cirurgia prévia, cólica, distensão, vômito bilioso, RHA metálicos, alças de delgado com níveis à radiografia) SEM sinais de estrangulamento (afebril, sem peritonismo, sem taquicardia importante, lactato normal). A conduta inicial é conservadora: jejum, SNG, reposição hidroeletrolítica e reavaliação seriada, resolvendo a maioria dos casos parciais/não complicados. Errada porque a cirurgia imediata só se impõe diante de estrangulamento/isquemia ou falha do tratamento clínico. A colonoscopia descompressiva é inútil, pois a obstrução é no delgado, não no cólon. O enema opaco é desnecessário e o bário é contraindicado na suspeita de obstrução completa (risco de impactação/peritonite baritada).

Questão 79 de 323

Homem de 74 anos, institucionalizado, com constipação crônica e uso regular de psicotrópicos, é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal maciça e dor há 2 dias. Nas últimas horas evoluiu com piora da dor, agora contínua e intensa. Ao exame: temperatura 38,7°C, FC 118 bpm, PA 96x58 mmHg, abdome muito distendido e timpânico, com descompressão brusca dolorosa difusa. Exames: leucócitos 19.000/mm³ e lactato 4,2 mmol/L. A radiografia de abdome evidencia grande alça dilatada em formato de 'grão de café', com convexidade voltada para o hipocôndrio direito. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro é de volvo de sigmoide (idoso institucionalizado, constipado, distensão maciça, sinal do 'grão de café'), MAS com sinais de sofrimento/isquemia intestinal e sepse: febre, taquicardia, hipotensão, peritonite (descompressão brusca positiva difusa), leucocitose e lactato elevado. A presença de peritonite ou suspeita de necrose CONTRAINDICA a descompressão endoscópica e impõe cirurgia de urgência com ressecção (Hartmann). Por isso a descompressão endoscópica está errada: é a primeira escolha apenas no volvo SEM sinais de isquemia/peritonite. O enema opaco é contraindicado (contraste sob pressão em alça isquêmica, risco de perfuração) e não trata a necrose. Postergar com jejum e sonda retarda o controle da fonte séptica em paciente com abdome cirúrgico, sendo conduta insegura — a reposição volêmica é preparo para a cirurgia, não substituto dela.

Questão 80 de 323

Mulher de 67 anos procura atendimento com distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e gases há 3 dias, associadas a emagrecimento de 6 kg em 3 meses e relato de sangue nas fezes nos últimos meses. Ao exame: hemodinamicamente estável, afebril, abdome distendido, timpânico, discretamente doloroso à palpação profunda, sem irritação peritoneal; toque retal com ampola vazia e sem massas palpáveis. A radiografia de abdome mostra dilatação do cólon com haustrações preservadas, predominante na periferia, e distensão do ceco medindo 9 cm, sem pneumoperitônio. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

O quadro sugere obstrução de cólon (distensão periférica com haustrações à radiografia, ampola vazia) provavelmente por neoplasia colorretal obstrutiva (idosa, emagrecimento, sangramento crônico). Como a paciente está estável e sem peritonite/perfuração, o próximo passo é a TC de abdome e pelve com contraste, que confirma o nível, define a causa, avalia risco de perfuração cecal (alça fechada) e auxilia o estadiamento. Errada porque não há indicação de cirurgia imediata sem definição diagnóstica em paciente estável e sem sinais de isquemia/perfuração. O enema baritado é contraindicado: bário na suspeita de obstrução/perfuração pode causar peritonite baritada. Inadequada: como conduta definitiva de alta: a colonoscopia na obstrução aguda tem risco de perfuração e não trata a causa neoplásica, exigindo antes caracterização por imagem.

Questão 81 de 323

Homem de 78 anos, institucionalizado, com doença de Parkinson e constipação crônica, é levado à emergência por distensão abdominal progressiva há 3 dias, com parada de eliminação de gases e fezes e vômitos ocasionais. Nega febre. Ao exame: PA 130x80 mmHg, FC 92 bpm, afebril, abdome muito distendido, timpânico, difusamente doloroso à palpação superficial, porém SEM descompressão dolorosa ou defesa; toque retal com ampola vazia. Leucócitos 9.000/mm³, lactato normal. Radiografia mostra alça colônica maciçamente dilatada em "grão de café", com convexidade voltada ao hipocôndrio direito; a tomografia confirma volvo de sigmoide com sinal do redemoinho, realce parietal preservado e ausência de pneumatose. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de abdome agudo obstrutivo por volvo de sigmoide SEM sinais de sofrimento de alça (sem peritonite, sem febre, leucograma e lactato normais, realce parietal preservado e sem pneumatose na TC). Nessa situação a conduta consagrada é a descompressão endoscópica com detorção e passagem de sonda retal, altamente eficaz, seguida de sigmoidectomia eletiva NA MESMA INTERNAÇÃO, pois a recidiva sem ressecção chega a 50-70%. A laparotomia de urgência com Hartmann fica reservada aos casos com peritonite, falha da descompressão ou necrose — indicá-la aqui submete um idoso frágil a um procedimento de urgência evitável. A alternativa da descompressão com alta e cirurgia adiada por 3 meses é a pegadinha: o passo inicial está certo, mas postergar a ressecção expõe o paciente a recidiva, muitas vezes já com sofrimento intestinal. Tratamento conservador isolado com SNG e hidratação não desfaz a torção e permite a evolução para isquemia e perfuração.

Questão 82 de 323

Homem de 74 anos, institucionalizado, acamado, portador de constipação crônica e em uso contínuo de haloperidol, é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal progressiva há 3 dias, parada de eliminação de gases e fezes e vômitos de aparecimento tardio. Ao exame: PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm, Tax 36,8 °C; abdome globoso, muito distendido, timpânico, difusamente doloroso à palpação profunda, porém sem descompressão brusca dolorosa ou rigidez; toque retal com ampola vazia. Laboratório: leucócitos 9.800/mm³, lactato 1,2 mmol/L (VR < 2,0). Radiografia simples de abdome mostra alça colônica maciçamente dilatada, com aspecto em "grão de café", projetando-se da fossa ilíaca esquerda em direção ao hipocôndrio direito. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro é clássico de volvo de sigmoide (idoso institucionalizado, constipação crônica, psicotrópicos, distensão maciça e sinal do "grão de café" apontando para o hipocôndrio direito), SEM sinais de sofrimento de alça (ausência de peritonite, lactato normal, sem leucocitose). Nessa situação, o tratamento inicial é a descompressão endoscópica com sonda retal, que resolve o quadro agudo em mais de 70-80% dos casos; como a recidiva sem tratamento definitivo chega a 60%, indica-se sigmoidectomia eletiva na MESMA internação, após preparo. A laparotomia de urgência com Hartmann é reservada a peritonite, isquemia/perfuração ou falha da descompressão — não é o passo inicial aqui. Alta após a descompressão sem colectomia expõe o paciente à altíssima taxa de recidiva e à mortalidade da recorrência estrangulada. O enema opaco está contraindicado na obstrução completa com alça sob tensão pelo risco de perfuração e peritonite baritada.

Questão 83 de 323

Mulher de 58 anos, com histerectomia total abdominal há 12 anos, procura a emergência com dor abdominal em cólica há 24 horas, náuseas, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases. Ao exame: PA 118/72 mmHg, FC 92 bpm, Tax 36,5 °C; abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados e timbre metálico, doloroso à palpação difusa, sem defesa ou descompressão brusca dolorosa; cicatriz infraumbilical mediana; anéis herniários livres. Laboratório: leucócitos 10.200/mm³, PCR 22 mg/L, lactato 1,1 mmol/L. Tomografia de abdome com contraste: dilatação de alças de delgado com zona de transição única em fossa ilíaca direita, cólon colabado, ausência de pneumatose intestinal, sem realce parietal reduzido e sem líquido livre significativo. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Trata-se de obstrução de intestino delgado por brida (cirurgia abdominal prévia, zona de transição única, cólon colabado) SEM critérios de sofrimento de alça na tomografia (sem pneumatose, sem redução de realce parietal, sem líquido livre volumoso) e sem peritonite, leucocitose importante ou hiperlactatemia. A conduta consagrada é o manejo não operatório inicial — descompressão com sonda nasogástrica, reposição volêmica e correção eletrolítica —, associado ao teste com contraste hidrossolúvel (gastrografina), que tem valor prognóstico (chegada do contraste ao cólon em 24 horas prediz resolução) e efeito terapêutico; a falha em 48-72 horas indica operação. Laparotomia de urgência só se impõe diante de sinais de estrangulamento/peritonite, ausentes no caso. A videolaparoscopia é opção técnica válida quando a cirurgia é indicada, mas não há indicação de operar obrigatoriamente em 24 horas neste cenário. Colonoscopia descompressiva serve à pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie) ou ao volvo de sigmoide, não à obstrução mecânica de delgado.

Questão 84 de 323

Homem de 62 anos, submetido a apendicectomia aberta há 20 anos, é atendido na emergência com dor abdominal em cólica, vômitos e distensão abdominal iniciados há 2 dias, com parada de eliminação de gases e fezes nas últimas 24 horas. Ao exame: desidratado (++/4+), abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos de luta, sem sinais de irritação peritoneal; anéis herniários livres e toque retal com ampola retal vazia. Radiografia de abdome em ortostase evidencia múltiplos níveis hidroaéreos e alças dilatadas dispostas centralmente, com pregas que atravessam toda a luz intestinal (válvulas coniventes), e praticamente ausência de gás no cólon e na ampola retal. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O padrão radiológico de alças centrais com válvulas coniventes (pregas que cruzam toda a luz) e cólon sem gás define obstrução de delgado; associado a laparotomia prévia, a causa mais frequente em adultos operados é a aderência/brida — responsável por cerca de 60-75% dos casos. O volvo de sigmoide produziria alça colônica única, gigante, em "grão de café", com haustrações e não válvulas coniventes. O íleo paralítico cursa com ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes e distensão difusa de delgado E cólon com gás até a ampola retal — o oposto do descrito. Neoplasia de sigmoide obstrutiva dilataria o cólon a montante, com haustrações e gás colônico proximal.

Questão 85 de 323

Homem de 74 anos, institucionalizado, com constipação crônica, foi admitido por volvo de sigmoide sem sinais de isquemia ou perfuração. Submetido a descompressão com endoscópio flexível, com detorsão bem-sucedida, eliminação de grande volume de gases e fezes e sonda de descompressão deixada no local. No dia seguinte encontra-se assintomático, com abdome plano e exames laboratoriais normais. Qual é a conduta?

Comentário

A descompressão endoscópica resolve o episódio agudo em 60 a 95% dos casos, mas não trata a doença: a recidiva após detorsão isolada é de 45 a 71%, chegando a 43 a 75% no seguimento longo. Por isso a WSES recomenda oferecer a sigmoidectomia o mais cedo possível, inclusive na internação-índice, posição também sustentada pela ASCRS. A alta hospitalar é a armadilha mais comum e devolve para casa um paciente que pode retornar já com necrose. A sigmoidopexia é contraindicada: procedimentos sem ressecção têm recidiva alta e devem ser evitados. A colectomia subtotal só se aplica quando há megacólon associado, situação em que a sigmoidectomia isolada recidiva em até 82%. A colostomia endoscópica percutânea fica reservada ao paciente de altíssimo risco cirúrgico e com recomendação fraca.

Questão 86 de 323

Um serviço de emergência vai padronizar o uso do contraste hidrossolúvel na obstrução de delgado por aderências. Considerando as diretrizes da WSES (Bologna), qual afirmação deve constar do protocolo?

Comentário

A dose recomendada é de 50 a 150 mL, por via oral ou pela sonda, podendo ser administrada já na admissão ou após uma tentativa inicial de tratamento conservador de 48 horas (grau 1b/A). O marco temporal é a radiografia simples de 24 horas: a chegada do contraste ao cólon nesse prazo prevê a resolução (grau 1a/A), e a ausência prediz falha do manejo não operatório. Dar contraste a todos inverte a lógica do teste — o paciente com peritonite ou sinais de estrangulamento é explicitamente excluído do tratamento conservador com ou sem contraste, e nele o exame só atrasa a cirurgia. Erra: o prazo de leitura. Atribuir ao contraste valor apenas diagnóstico contraria as diretrizes, que lhe reconhecem papel terapêutico, ainda que meta-análise recente conteste esse efeito. Indicar o contraste só após 72 horas inverte a sequência: nesse ponto a indicação já é cirúrgica.

Questão 87 de 323

Mulher de 79 anos, internada há 6 dias em enfermaria ortopédica após artroplastia de quadril, em uso de opioide, evolui com distensão abdominal progressiva e desconforto, sem dor intensa, eliminando pequena quantidade de gases. Abdome muito distendido, timpânico, sem defesa e sem peritonite. Potássio 3,0 mEq/L. Tomografia: dilatação do cólon do ceco ao reto, com ceco de 11 cm, sem lesão obstrutiva, sem ponto de transição e sem pneumoperitônio. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Dilatação do cólon inteiro, do ceco ao reto, sem lesão obstrutiva e sem ponto de transição, em paciente internada, idosa, em uso de opioide e hipocalêmica, é pseudo-obstrução colônica aguda, a síndrome de Ogilvie — não é obstrução mecânica. A recomendação é começar pelo suporte, eliminando e corrigindo o que agrava o quadro, e reservar a neostigmina para quando o suporte falha; ela resolve até 94% dos casos, mas exige monitorização cardíaca pelo risco de bradicardia. A laparotomia e a colostomia operam uma doença que não é cirúrgica, com mortalidade alta nessa população. O contraste hidrossolúvel aplica ao cólon um protocolo de obstrução de delgado por aderência. Dar neostigmina de imediato pula a etapa que resolve boa parte dos casos e expõe a paciente a um fármaco de efeito cardíaco sem necessidade.

Questão 88 de 323

Homem de 70 anos com obstrução por adenocarcinoma de sigmoide, internado há 12 horas em preparo pré-operatório. Mantém-se afebril e sem peritonite generalizada, mas refere piora da dor, agora localizada em fossa ilíaca direita, com dor intensa à palpação nesse ponto. Nova tomografia: ceco medindo 12 cm, com afilamento parietal e pequena quantidade de líquido pericecal; válvula ileocecal competente; alças de delgado de calibre normal. Qual é a explicação e a conduta?

Comentário

A válvula ileocecal é competente em cerca de 75% das pessoas. Quando é, a obstrução de cólon vira alça fechada, que não descomprime para o delgado — por isso o delgado está de calibre normal enquanto o cólon está enorme. A pressão se acumula onde o diâmetro é maior e a parede mais fina, e é o ceco que rompe, mesmo com o tumor a meio metro dali. Ceco de 12 cm, parede afilada, dor localizada em fossa ilíaca direita e líquido pericecal compõem o quadro de perfuração iminente: a conduta é operar agora. Considerar a distensão esperada ignora sinais de falência iminente. O íleo paralítico não explica o delgado de calibre normal nem o líquido pericecal, e dilata delgado e cólon sem ponto de transição. O stent é opção legítima em obstrução maligna de cólon esquerdo em cenário selecionado, mas não neste paciente: com o ceco em risco iminente não há tempo para ponte, e o próprio stent tem risco de perfuração de até 13%.

Questão 89 de 323

Mulher de 80 anos, magra, sem nenhuma cirurgia abdominal prévia, chega com dor em cólica, vômitos e distensão há 24 horas. Abdome distendido e difusamente doloroso, sem peritonite. A tomografia mostra obstrução de delgado com ponto de transição na região inguinal direita, abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais, com alça encarcerada e realce parietal discretamente reduzido. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Ponto de transição abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais é hérnia femoral — a que mais encarcera e a que mais passa despercebida, com a mulher idosa e magra como perfil clássico. Aderência exige cirurgia abdominal prévia; em abdome virgem ela é diagnóstico de exclusão, o que elimina B, e a lista passa a começar por hérnia. Hérnia encarcerada com sinal de sofrimento de alça, como o realce parietal reduzido descrito, não entra em teste conservador nem em teste com contraste: é indicação cirúrgica, com inspeção obrigatória da alça. Rotular como hérnia inguinal indireta erra o diagnóstico anatômico e, pior, propõe redução manual de alça possivelmente inviável, que pode empurrar intestino necrótico para dentro da cavidade. O tumor primário de delgado e o íleo biliar não explicam o achado tomográfico descrito.

Questão 90 de 323

Homem de 57 anos, apendicectomia aos 19 anos e colecistectomia aos 44, procura o pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 20 horas, quatro episódios de vômito e parada de eliminação de gases há 12 horas. Ao exame: abdome distendido, timpânico, doloroso à palpação difusa, sem defesa ou descompressão dolorosa; ruídos hidroaéreos aumentados; orifícios herniários livres. PA 130x80 mmHg, FC 94 bpm, temperatura 36,7 °C. Leucócitos 10.200/mm³, lactato 1,3 mmol/L. Tomografia de abdome com contraste: alças de delgado dilatadas até um ponto único de transição em íleo distal, cólon colabado, realce parietal preservado, sem líquido livre e sem imagem de alça fechada. Qual é a conduta?

Comentário

Obstrução de delgado por aderência sem nenhum sinal de estrangulamento: exame sem peritonite, sem taquicardia relevante, sem febre, sem leucocitose expressiva, lactato normal e tomografia com realce parietal preservado, sem líquido livre e sem alça fechada. Nesse cenário o manejo não operatório é a estratégia de escolha e pode ser mantido com segurança por até 72 horas. O contraste hidrossolúvel entra como o teste que decide: contraste no cólon na radiografia de 24 horas prevê resolução; contraste parado prevê falha e antecipa a cirurgia. Levar à laparotomia imediata responde a um risco que a própria tomografia afastou — e 70 a 80% desses pacientes resolvem sem operar. Marcar laparoscopia em 6 horas independentemente da evolução transforma um teste clínico em indicação cirúrgica arbitrária. A colonoscopia descompressiva não tem papel: a obstrução é de delgado, e o exame não alcança nem descomprime o ponto de transição. E dar alta com laxante manda para casa um paciente com obstrução mecânica confirmada e vômitos, que precisa de reposição volêmica e reavaliação seriada.

Questão 91 de 323

Mulher de 71 anos, histerectomia há 20 anos, internada há 30 horas por obstrução de delgado em manejo não operatório, tendo recebido contraste hidrossolúvel pela sonda nasogástrica na admissão. Nas últimas 4 horas a dor deixou de ser em cólica e passou a ser contínua. Ao exame: FC 118 bpm, PA 96x58 mmHg, temperatura 38,1 °C, abdome com defesa involuntária em quadrante inferior esquerdo. Leucócitos 19.400/mm³, lactato 3,6 mmol/L, pH 7,29 e bicarbonato 16 mEq/L. A radiografia de 24 horas mostra o contraste parado em delgado, sem alcançar o cólon. Qual é a conduta?

Comentário

O prazo de 72 horas é um teto, não uma espera obrigatória: piora clínica encerra o manejo não operatório a qualquer momento. Aqui está o conjunto que define estrangulamento — dor que virou contínua, taquicardia, hipotensão, febre, leucocitose, acidose metabólica com lactato elevado e defesa involuntária. Some-se o contraste que não alcançou o cólon em 24 horas, que por si só já prediz falha do tratamento conservador. Aguardar as 72 horas é o erro mais atraente justamente porque cita corretamente o número e o interpreta ao contrário. Repetir contraste ou pedir nova imagem adia a decisão em paciente com sinais de isquemia e resposta sistêmica; nova imagem não mudaria a conduta e custa tempo de alça viável. A sonda longa melhora a descompressão, mas descompressão não trata alça estrangulada, e a sonda longa ainda exige colocação endoscópica.

Questão 92 de 323

Homem de 66 anos, ASA II, chega com distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes há 4 dias, com perda de 8 kg em 3 meses. Encontra-se estável, sem peritonite, afebril, com lactato normal. Tomografia: lesão estenosante em cólon descendente, cólon a montante dilatado, ceco de 8 cm, válvula ileocecal competente, sem pneumoperitônio e sem sinais de sofrimento de alça. Segundo as diretrizes da WSES para emergências do câncer colorretal, qual é a opção preferida?

Comentário

Para a obstrução maligna não complicada de cólon esquerdo, a WSES coloca a ressecção com anastomose primária como opção preferida na ausência de outros fatores de risco (nível 3, grau B). O paciente está estável, ASA II, sem peritonite e sem sofrimento de alça: não é o cenário do Hartmann, que a mesma diretriz reserva ao alto risco cirúrgico, ainda que o prefira à colostomia em alça isolada quando indicado (nível 2, grau B). A colostomia isolada associa internação mais longa sem reduzir a morbidade perioperatória. A cecostomia é explicitamente abandonada pela diretriz. O manejo não operatório aplica ao cólon um protocolo de delgado: obstrução maligna de cólon não se resolve com sonda e contraste, e o ceco distendido com válvula competente configura alça fechada, que só tende a piorar com a espera.

Questão 93 de 323

Mulher de 41 anos, sem nenhuma cirurgia abdominal prévia, chega com dor em cólica, distensão e parada de eliminação de gases há 20 horas. Está estável, afebril, sem defesa e com lactato normal. A tomografia mostra o ceco muito distendido e deslocado para o quadrante superior esquerdo, com sinal do redemoinho na sua base, sem sinal de sofrimento parietal; o cólon distal está colabado e o delgado, dilatado a montante. Qual é a conduta?

Comentário

A torção do ceco tem perfil e tratamento próprios: aparece em pacientes mais jovens, com predomínio em mulheres com até sessenta anos, e a descompressão endoscópica raramente resolve — a conduta é cirúrgica, com ressecção, e a abordagem sem ressecção fica reservada a quem não a tolera. É o inverso da torção do sigmoide, em que a endoscopia flexível é a primeira linha e obtém descompressão em sessenta a noventa e cinco por cento dos casos, e transportar essa regra para o ceco é o erro que o caso cobra. O manejo não operatório com contraste hidrossolúvel é o protocolo da obstrução de delgado por aderência, e esta paciente nunca operou o abdome. A neostigmina trata a pseudo-obstrução colônica, que não tem ponto de torção nem redemoinho na base. E enema repetido não desfaz torção nem protege a alça.

Questão 94 de 323

Mulher de 68 anos, com histerectomia por incisão mediana há 15 anos, está internada há 14 horas por obstrução de delgado em manejo não operatório. Refere dor em cólica de intensidade moderada. Ao exame: FC 84 bpm, PA 132x80 mmHg, temperatura 36,6 °C, abdome distendido e doloroso à palpação difusa, sem defesa e sem descompressão dolorosa. Leucócitos 11.100/mm³, lactato 1,4 mmol/L. Tomografia: dois pontos de transição adjacentes formando alça em U, redemoinho do mesentério e realce parietal reduzido no segmento entre eles, com pequena quantidade de líquido livre. Qual é a conduta?

Comentário

Alça fechada, redemoinho do mesentério, realce parietal reduzido e líquido livre são os achados que mandam operar sem demora, e o realce reduzido é o mais específico de isquemia. O que este caso testa é a tentação de confiar no abdome: o exame físico tem sensibilidade de apenas 48% para estrangulamento, de modo que metade das alças em sofrimento tem abdome pouco impressionante, exatamente como aqui. As setenta e duas horas são o teto do teste conservador e nunca uma espera obrigatória, e sinais de estrangulamento encerram a discussão antes disso. O teste com contraste hidrossolúvel exclui explicitamente quem tem estrangulamento, porque não acrescenta informação e consome alça viável. E repetir lactato ou tomografia só documenta a necrose que se instalou no intervalo.

Questão 95 de 323

Homem de 46 anos, tendo como única operação abdominal uma apendicectomia por incisão em fossa ilíaca direita aos 17 anos, é internado por obstrução de delgado. Está estável, sem peritonite. A tomografia mostra ponto único de transição em íleo, sem alça fechada e com realce parietal preservado. Após 48 horas de manejo não operatório o contraste não alcançou o cólon e o débito da sonda se mantém alto, e a indicação cirúrgica está firmada. Sobre a via de acesso, qual afirmação está correta?

Comentário

Os candidatos à adesiólise por videolaparoscopia estão descritos: até duas laparotomias prévias, apendicectomia como operação anterior, ausência de incisão mediana e suspeita de brida única — e este doente preenche os quatro, o que sustenta a via minimamente invasiva como opção de menor morbidade em casos selecionados. Dizer que ela está contraindicada em toda obstrução de delgado apaga essa seleção. Inverter o risco é o erro mais caro: a lesão intestinal é mais frequente por laparoscopia, relatada entre 6,3% e 26,9%, e alça distendida lesada sem que se perceba vira desastre no pós-operatório — razão pela qual converter cedo é decisão de segurança, e não sinal de indicação errada. E exigir abdome virgem inverte o critério, já que é a operação prévia que produz a brida.

Questão 96 de 323

Paciente com obstrução por tumor de sigmoide, estável, sem peritonite, com tomografia mostrando doença metastática hepática extensa e irressecável. Qual é a conduta mais adequada para resolver a obstrução?

Comentário

Na doença metastática irressecável, a prótese colônica resolve a obstrução sem laparotomia, evita o estoma e permite retomar a quimioterapia em poucos dias — é a paliação de escolha nesse cenário. O papel da prótese como ponte para cirurgia em doença curável é mais debatido, por questões oncológicas ligadas à manipulação do tumor. Operação de Hartmann e colostomia impõem um estoma a um paciente com sobrevida limitada, e a ressecção em bloco de metástases descritas como irressecáveis não é opção.

Questão 97 de 323

Homem de 52 anos apresenta dor abdominal em cólica intermitente há três semanas, com episódios de vômitos e distensão que cedem espontaneamente. A tomografia mostra imagem em alvo no delgado, com alça dentro de alça e gordura mesentérica interposta. Qual a diferença fundamental em relação à intussuscepção do lactente?

Comentário

Cerca de 90% das intussuscepções do adulto têm um ponto de tração identificável — pólipo, lipoma, divertículo de Meckel, tumor primário ou metástase, aderência —, e no cólon a chance de neoplasia maligna é alta. É justamente o oposto do lactente, em que o quadro costuma ser idiopático ou ligado a hiperplasia linfoide após infecção viral, e esse contraste é o núcleo da questão. Como consequência, o enema com ar ou contraste, que é diagnóstico e terapêutico na criança, não tem lugar como tratamento no adulto. A apresentação no adulto costuma ser justamente arrastada e intermitente, e a topografia mais comum é o delgado, não a região ileocecal.

Questão 98 de 323

Paciente de 82 anos, com múltiplas comorbidades, é operada por íleo biliar. Encontra-se cálculo de 4 cm impactado no íleo, alça viável, e denso bloqueio inflamatório no hipocôndrio direito. Qual a conduta cirúrgica mais apropriada?

Comentário

Em paciente idosa, com comorbidades e bloqueio inflamatório denso, a estratégia de menor morbidade é retirar apenas o cálculo por enterotomia longitudinal proximal ao ponto de impactação, com fechamento transversal, e resolver a obstrução, que é o que ameaça a vida. O procedimento em um tempo, com colecistectomia e desfazimento da fístula, aumenta muito a mortalidade nesse perfil e fica reservado a pacientes estáveis, jovens e com anatomia favorável — é o distrator que soa mais completo e por isso engana. Ressecção segmentar só se justifica com alça inviável ou perfuração, o que não é o caso. Estoma acrescenta morbidade sem necessidade, e derivação gástrica não trata obstrução de delgado. É obrigatório palpar todo o intestino em busca de outros cálculos.

Questão 99 de 323

Qual achado tomográfico melhor sugere sofrimento de alça na obstrução intestinal?

Comentário

Os sinais que apontam isquemia são os que traduzem falência da parede: redução ou ausência de realce parietal, espessamento, pneumatose intestinal, gás portal, líquido livre e borramento mesentérico. Níveis hidroaéreos, alças dilatadas, ponto de transição e ausência de gás distal descrevem a obstrução, e estão presentes tanto na alça viável quanto na sofrida — confundir os dois conjuntos é o que faz o cirurgião observar uma alça que já está necrosando. Vale lembrar que imagem tranquilizadora não supera exame clínico preocupante.

Questão 100 de 323

Na diferenciação entre íleo pós-operatório e obstrução mecânica precoce, qual achado tomográfico é o mais discriminativo?

Comentário

A obstrução mecânica exige uma zona de transição: alças dilatadas até certo ponto e colapsadas depois dele. É esse achado, e não a dilatação em si, que separa mecanismo obstrutivo de paralisia. No íleo, a distensão é difusa e envolve delgado e cólon, com gás alcançando o reto — assinalar esse padrão como sinal de obstrução é justamente inverter a lógica. Pequena quantidade de líquido livre é comum no pós-operatório e inespecífica. Pneumoperitônio residual persiste por vários dias após laparotomia e não indica perfuração isoladamente, sendo fonte frequente de indicação equivocada de reoperação. Espessamento parietal isolado tampouco discrimina, aparecendo em edema, inflamação e isquemia.

Questão 101 de 323

No íleo biliar, qual é o local mais frequente de impactação do cálculo?

Comentário

O íleo terminal é o segmento de menor calibre do intestino delgado e conta ainda com a válvula ileocecal logo adiante, o que faz dele o ponto de parada habitual do cálculo migrado — cerca de dois terços dos casos. O duodeno é o distrator mais interessante porque a impactação ali existe e tem nome próprio, síndrome de Bouveret, mas é rara e produz obstrução gástrica, com vômitos precoces sem distensão. Jejuno proximal e cólon são locais possíveis, porém incomuns; a obstrução colônica por cálculo só ocorre quando há estreitamento prévio, como diverticulite estenosante. Reconhecer o sítio típico ajuda a planejar a incisão e a enterotomia.

Questão 102 de 323

Durante seguimento de paciente com obstrução de delgado em tratamento conservador, quais achados indicam estrangulamento e obrigam operação imediata?

Comentário

A obstrução simples dói em cólica e melhora entre as ondas; quando a dor se torna contínua e vem acompanhada de resposta inflamatória sistêmica, defesa localizada, leucocitose e elevação do lactato, o que se anuncia é sofrimento de alça, e o tempo passa a contar contra a viabilidade. Vômitos e distensão, com ruídos aumentados, fazem parte da obstrução não complicada e são justamente os sinais que sustentam o tratamento conservador — tomá-los como indicação cirúrgica é operar cedo demais. Níveis hidroaéreos na radiografia são achado da obstrução em si, sem valor discriminativo para isquemia. Na tomografia, os sinais de alarme incluem espessamento e realce reduzido da parede, líquido livre, pneumatose e ingurgitamento mesentérico.

Questão 103 de 323

Paciente idoso internado por fratura de fêmur, no quarto dia de pós-operatório, apresenta distensão abdominal maciça e indolor. A tomografia mostra dilatação de todo o cólon, com ceco de 12,5 cm, sem ponto de transição e sem sinais de isquemia. Após 48 horas de medidas conservadoras não houve melhora. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de pseudo-obstrução colônica aguda, a síndrome de Ogilvie, típica de idoso hospitalizado por causa não abdominal, com distensão colônica sem obstrução mecânica. Falhada a conduta conservadora — jejum, correção eletrolítica, suspensão de opioides e anticolinérgicos, descompressão retal — e com ceco acima de 10 a 12 cm, a neostigmina é o tratamento de escolha, com resposta rápida na maioria; exige monitorização por causa da bradicardia e atropina disponível. A colonoscopia descompressiva vem depois, se a droga falhar ou for contraindicada; usá-la para biópsias é desvirtuar sua função. Cirurgia só entra com perfuração ou isquemia. Elevar opioide agrava diretamente a atonia colônica.

Questão 104 de 323

Paciente idoso apresenta distensão abdominal maciça, timpanismo e radiografia com alça em grão de café voltada para o hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite. Qual é a conduta inicial?

Comentário

O volvo de sigmoide sem sinais de sofrimento se resolve por descompressão endoscópica, que destorce a alça e alivia a distensão com sucesso alto. O detalhe que a prova cobra é a segunda parte: a recidiva sem tratamento definitivo supera 50%, então a sigmoidectomia eletiva deve ser programada na mesma internação, com o paciente compensado. Ir direto à laparotomia é indicado apenas quando há peritonite, falha da descompressão ou mucosa necrótica vista na endoscopia. Enema com bário não trata e é contraindicado nesse cenário.

Questão 105 de 323

Qual é a fístula bileodigestiva mais comumente responsável pelo íleo biliar?

Comentário

A vesícula inflamada cronicamente adere à estrutura vizinha mais próxima, e a primeira porção do duodeno é justamente a que se encosta no infundíbulo; a erosão progressiva do cálculo cria a comunicação colecistoduodenal, responsável por cerca de 60 a 85% dos casos. A colecistocolônica é a segunda em frequência e costuma dar diarreia e colangite por refluxo entérico, sendo o distrator mais plausível. A fístula coledocoduodenal decorre mais de úlcera péptica ou de cálculo coledociano do que do mecanismo aqui descrito. As comunicações com estômago e jejuno são raridades. Saber a anatomia da fístula orienta o cirurgião sobre onde procurar e sobre o risco de tentar desfazê-la no mesmo tempo.

Questão 106 de 323

Mulher de 79 anos, colelitíase conhecida, com dor abdominal em cólica e vômitos há três dias, de caráter intermitente. Abdome distendido, timpânico, ruídos aumentados. Radiografia mostra distensão de delgado, níveis hidroaéreos, aerobilia e imagem cálcica em fossa ilíaca direita. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade descrita — obstrução de delgado, ar nas vias biliares e cálculo ectópico visível fora da topografia da vesícula — é a tríade de Rigler, praticamente patognomônica de íleo biliar. A pneumobilia denuncia a fístula entre vesícula e trato digestivo, por onde o cálculo migrou. Bridas seriam a resposta correta se houvesse cirurgia abdominal prévia e nenhuma aerobilia — é o distrator mais forte porque bridas respondem pela maioria das obstruções de delgado, mas não explicam ar na via biliar. Neoplasia de cólon direito costuma cursar com anemia e massa, e a obstrução é de padrão colônico. Hérnia encarcerada exigiria achado inguinal ao exame, e volvo de sigmoide daria a imagem em grão de café no cólon, não distensão de delgado.

Questão 107 de 323

Qual medida do ceco na radiografia simples é classicamente considerada limiar de risco de perfuração iminente na obstrução colônica?

Comentário

O ceco é o segmento de maior diâmetro do cólon e, pela lei de Laplace, é onde a tensão parietal é maior — por isso é ali que a obstrução distal perfura, mesmo com o tumor a metros de distância. O limiar clássico é 12 cm, valor que impõe descompressão urgente. Seis a oito centímetros são medidas normais ou de distensão leve do cólon, e usar esse número como alarme levaria a operar todo mundo. Vale lembrar que o número é um guia: a rapidez da distensão e a dor localizada em fossa ilíaca direita pesam tanto quanto a medida.

Questão 108 de 323

Homem de 40 anos realiza tomografia por dor abdominal inespecífica, que mostra segmento curto de intussuscepção jejunal, sem dilatação proximal, sem ponto de tração identificável e sem sinais de sofrimento. Está assintomático no momento do exame. Qual a conduta?

Comentário

A tomografia de alta resolução detecta com frequência invaginações curtas, sem dilatação a montante, sem ponto de tração e em pacientes sem quadro obstrutivo: são fenômenos transitórios do peristaltismo, que se resolvem sozinhos e não exigem intervenção. A conduta é observar e investigar doenças associadas — como doença celíaca — quando houver contexto clínico. Operar esse achado é o excesso que a questão testa, e submete o paciente a laparotomia e possível ressecção sem doença que a justifique. Ressecção programada tem o mesmo problema. Enema não alcança o jejuno nem trata intussuscepção do adulto. Colonoscopia de urgência não avalia o segmento acometido e não muda a conduta em paciente assintomático.

Questão 109 de 323

Paciente idosa com íleo biliar tratada por enterolitotomia isolada recebe alta. Qual é o principal risco a ser monitorado no seguimento?

Comentário

Como a fístula colecistoentérica e a vesícula litiásica permanecem, existe risco de novo cálculo percorrer o mesmo caminho e obstruir de novo, complicação descrita em cerca de 5 a 10% dos casos e concentrada nos primeiros seis meses; por isso a palpação intraoperatória de todo o delgado é obrigatória e o paciente que se recupera bem pode ser candidato à colecistectomia tardia. Estenose da enterotomia é rara quando o fechamento é transversal, técnica adotada exatamente para evitá-la. Doença celíaca e insuficiência pancreática não têm relação com o procedimento. Síndrome do intestino curto pressupõe ressecção extensa, o que a enterolitotomia isolada, por definição, não faz — esse é o distrator de quem confunde as duas técnicas.

Questão 110 de 323

Mulher de 76 anos com vômitos incoercíveis, dor epigástrica e desidratação. Endoscopia mostra grande cálculo obstruindo o bulbo duodenal, com fístula visível. Não há distensão de delgado. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de Bouveret é a variante proximal do íleo biliar: o cálculo migra pela fístula colecistoduodenal e impacta no bulbo ou no piloro, produzindo obstrução da saída gástrica — vômitos precoces e volumosos, com abdome pouco distendido, exatamente o padrão descrito. A síndrome de Mirizzi é o distrator mais próximo no vocabulário biliar, mas ali o cálculo permanece no infundíbulo ou no ducto cístico e comprime o hepático comum, causando icterícia obstrutiva, sem obstrução digestiva. Estenose péptica não traz fístula nem cálculo intraluminal. A síndrome da artéria mesentérica superior comprime a terceira porção duodenal em paciente emagrecido, sem cálculo. Volvo gástrico cursa com a tríade de Borchardt e impossibilidade de passar sonda.

Questão 111 de 323

Paciente com intussuscepção de delgado por lipoma submucoso de 4 cm, sem sinais de malignidade e com alça de aspecto viável ao inventário. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com ponto de tração benigno identificado e alça viável, a ressecção segmentar do segmento que contém a lesão, com anastomose primária, resolve o problema e previne recorrência, sem necessidade de linfadenectomia extensa. Apenas reduzir e deixar o lipoma é convite à recidiva — é o erro de quem trata o evento e ignora a causa. Linfadenectomia oncológica ampla é desproporcional para lesão comprovadamente benigna e acrescenta morbidade. Bypass deixa in situ um segmento que continuará sintomático. Enterotomia com biópsia expõe a contaminação e deixa a lesão no lugar. A regra prática se mantém: no delgado com causa benigna, ressecção econômica; no cólon, ressecção em bloco sem redução prévia.

Questão 112 de 323

Durante laparotomia por intussuscepção colônica em paciente de 60 anos, identifica-se invaginação do cólon direito com massa palpável no ápice. Qual a conduta?

Comentário

Na intussuscepção colônica do adulto a probabilidade de malignidade é elevada, e a redução prévia à ressecção arrisca disseminação tumoral, perfuração de alça friável e semeadura na cavidade; a conduta oncológica correta é ressecar em bloco, com margens e linfadenectomia adequadas. Reduzir para depois decidir é o distrator que parece prudente e viola justamente o princípio oncológico. Biópsia incisional da massa dentro da cavidade acrescenta risco de contaminação sem mudar a conduta, que já seria ressecção. Colostomia isolada não trata a lesão. No delgado, com causa benigna conhecida — como na síndrome de Peutz-Jeghers — e alça viável, a redução pode ser considerada para poupar intestino.

Questão 113 de 323

Qual é a sequência correta na avaliação inicial de um paciente com suspeita de obstrução intestinal?

Comentário

A prioridade não é o diagnóstico etiológico, e sim identificar quem precisa de sala agora: dor desproporcional, febre, taquicardia, acidose, leucocitose e sinais peritoneais indicam estrangulamento. Em paralelo, o paciente com obstrução é um doente hipovolêmico por sequestro de líquido no terceiro espaço, com distúrbios hidroeletrolíticos, e precisa de reposição e descompressão gástrica. Laxantes e dieta na obstrução aumentam a distensão e o risco de perfuração, e opioides isolados mascaram a evolução do exame abdominal, que é o que orienta a decisão.

Questão 114 de 323

Qual exame de imagem tem maior acurácia para confirmar o íleo biliar e definir o planejamento operatório?

Comentário

A tomografia identifica os três elementos com sensibilidade muito superior à radiografia: pneumobilia, o cálculo ectópico — inclusive os pouco calcificados, invisíveis no raio X — e o ponto de transição da obstrução, além de mostrar a fístula e o estado da alça. A radiografia é o exame que faz o diagnóstico clássico da prova e por isso engana, mas a tríade completa aparece em menos da metade dos casos. A ultrassonografia é excelente para a vesícula e pode mostrar aerobilia, porém o gás intestinal limita a avaliação do delgado. A colangiorressonância detalha a árvore biliar sem responder à urgência obstrutiva, e o enema opaco avalia cólon, que não é o segmento acometido.

Questão 115 de 323

Homem de 67 anos com parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias, distensão abdominal importante, vômitos tardios e emagrecimento nos últimos meses. A radiografia mostra distensão colônica até o sigmoide, com ceco de 11 cm. Qual é a hipótese principal e o exame que confirma?

Comentário

Obstrução colônica em paciente acima de 60 anos com emagrecimento é neoplasia até prova em contrário — no cólon esquerdo o lúmen é estreito e as fezes são formadas, então o tumor obstrui antes de dar anemia. A tomografia com contraste confirma, localiza o ponto de transição e estadia no mesmo exame. Volvo de sigmoide é diferencial importante, com imagem em grão de café, mas o estudo com bário é contraindicado na obstrução, pela impactação a montante e pela peritonite química se houver perfuração. Chamar de íleo paralítico um abdome com ponto de transição é o erro que deixa o ceco chegar ao limite de ruptura.

Questão 116 de 323

Idoso acamado, institucionalizado, chega com distensão abdominal súbita e dor. Radiografia mostra alça colônica muito dilatada, em U invertido, ocupando o hemiabdome, com convergência das paredes para a fossa ilíaca esquerda (imagem em grão de café). Não há sinais de peritonite nem instabilidade. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

O volvo de sigmoide sem sofrimento de alça é o cenário em que a endoscopia resolve o quadro agudo: a descompressão destorce a alça, alivia a pressão e permite operar depois, em condições eletivas e com preparo. A laparotomia imediata é reservada a quem tem peritonite, instabilidade ou mucosa isquêmica vista à endoscopia. A neostigmina engana por também tratar cólon dilatado, mas o alvo dela é a pseudo-obstrução colônica, quadro funcional — no volvo há torção mecânica e o fármaco não desfaz torção.

Questão 117 de 323

Na tomografia de abdome de um paciente com obstrução de delgado, o achado que mais fortemente indica sofrimento isquêmico de alça é:

Comentário

A queda do realce parietal traduz perfusão comprometida, e é o achado que muda a conduta de conservadora para cirúrgica; o borramento do mesentério e o líquido livre reforçam a agressão vascular. O sinal das fezes no delgado engana porque é frequentemente citado — mas ele apenas indica obstrução de evolução mais arrastada, marcando o ponto de transição, sem qualquer valor isquêmico. Dilatação e níveis hidroaéreos definem obstrução, não sofrimento de alça.

Questão 118 de 323

Mulher de 74 anos, com colelitíase conhecida, chega com quadro de obstrução intestinal: vômitos, distensão e parada de eliminação de gases. A tomografia mostra pneumobilia, alças delgadas dilatadas e imagem cálcica de 3 cm no íleo terminal. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de pneumobilia, obstrução de delgado e cálculo ectópico é o retrato do íleo biliar: um cálculo volumoso erode a parede da vesícula, cria uma fístula para o duodeno, migra e encrava no ponto mais estreito do delgado, tipicamente o íleo terminal. O tratamento prioritário é a enterotomia com retirada do cálculo; abordar a fístula no mesmo tempo cirúrgico só se cogita em paciente estável e de bom risco. O bezoar é o distrator anatômico, pois também obstrui o íleo, mas não explica gás na árvore biliar — e é a pneumobilia, em paciente que nunca fez papilotomia nem derivação, que fecha o raciocínio. Brida sem cirurgia prévia é hipótese frágil, e Crohn produziria estenose inflamatória, não cálculo intraluminal.

Questão 119 de 323

Diante de um paciente com suspeita de obstrução colônica baixa, estável e sem peritonite, o exame que melhor define simultaneamente o nível, a causa e o estadiamento da obstrução é:

Comentário

A tomografia mostra o ponto de transição, a natureza da lesão obstrutiva, o diâmetro cecal, sinais de sofrimento de alça e a presença de implantes ou metástases hepáticas — ou seja, decide a conduta e já adianta o estadiamento numa única aquisição. A radiografia simples engana por ser rápida e barata e realmente sugerir o diagnóstico, mas não identifica a causa nem estadia. A ressonância de pelve tem papel no estadiamento local do reto em caráter eletivo, e não na urgência obstrutiva.

Questão 120 de 323

Homem de 71 anos procura o pronto-socorro com distensão abdominal progressiva há 4 dias, parada de eliminação de gases e fezes há 48 horas e vômitos fecaloides iniciados hoje. Refere emagrecimento de 8 kg em 3 meses. Abdome muito distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos metálicos. Radiografia mostra dilatação de todo o quadro colônico até o sigmoide, com delgado pouco distendido. A hipótese mais provável é:

Comentário

O padrão radiológico de dilatação que percorre todo o cólon e para no sigmoide indica obstáculo mecânico distal, e a perda ponderal de 8 kg em idoso aponta para tumor. A pseudo-obstrução colônica engana porque também dilata todo o cólon, mas ali não há ponto de corte: a dilatação segue até o reto e o contexto é o de paciente acamado, séptico ou em uso de opioides, sem emagrecimento. A obstrução por bridas dilataria o delgado com cólon vazio e exigiria cirurgia abdominal prévia.

Questão 121 de 323

Sobre as medidas que reduzem a formação de aderências e a recorrência de obstrução por bridas, é correto afirmar que:

Comentário

Menos manipulação, menos exposição e menos trauma peritoneal traduzem-se em menos aderências, e é por isso que a via minimamente invasiva reduz obstruções tardias. Drenos e talco fazem o oposto: são corpos estranhos e irritantes peritoneais que estimulam a resposta fibrótica. Antibiótico prolongado não tem qualquer efeito sobre aderências e apenas seleciona resistência.

Questão 122 de 323

Paciente de 66 anos com obstrução colônica esquerda neoplásica, estável, sem peritonite, com tumor localizado e sem sinais de doença metastática irressecável. O serviço dispõe de endoscopia intervencionista. Sobre o uso de stent colônico autoexpansível nesse contexto, é correto afirmar que:

Comentário

A vantagem do stent como ponte é converter uma urgência em cirurgia programada: descomprime o cólon, permite preparo e estadiamento e aumenta a chance de anastomose primária sem estoma. Perfuração e peritonite são contraindicações, não indicações — o stent perfura ainda mais um cólon já roto. Em tumor de reto baixo a prótese fica próxima do canal anal e causa tenesmo e incontinência, por isso é evitada. E a desobstrução nunca substitui a ressecção oncológica: o stent trata o sintoma, não a doença.

Questão 123 de 323

Sobre o uso do contraste hidrossolúvel (gastrografina) por sonda nasogástrica na obstrução de delgado por aderências, é correto afirmar que:

Comentário

O contraste hidrossolúvel funciona como teste de trânsito: se alcança o cólon dentro de 24 horas, a obstrução é parcial e tende a resolver clinicamente, e sua osmolaridade puxa água para a luz e reduz o edema de parede. O receio de perfuração engana porque o material é hidrossolúvel — o contraste que não se usa em suspeita de perfuração é o bário, que causa peritonite química. A avaliação de isquemia continua sendo tomográfica e clínica, não do trânsito do contraste.

Questão 124 de 323

Mulher de 68 anos com obstrução colônica por tumor de sigmoide evolui, na sala de emergência, com dor abdominal difusa intensa, taquicardia de 128 bpm, PA 82x50 mmHg, abdome em tábua e pneumoperitônio na radiografia de tórax. A conduta imediata é:

Comentário

Peritonite difusa com pneumoperitônio e instabilidade hemodinâmica é indicação de controle cirúrgico do foco sem exame adicional — o diagnóstico já está feito à beira do leito e cada hora de atraso aumenta a mortalidade. O stent colônico seria opção em obstrução sem perfuração, como ponte para cirurgia eletiva, mas está formalmente contraindicado diante de perfuração. O enema opaco com bário nesse cenário derramaria bário na cavidade e transformaria uma peritonite fecal em peritonite baritada, muito mais letal.

Questão 125 de 323

Homem de 63 anos, sem cirurgia abdominal prévia, apresenta há 3 meses alteração do hábito intestinal com fezes afiladas e sangue vivo esporádico, e há 3 dias parada de eliminação de gases com distensão progressiva. Hemoglobina 9,4 g/dL, VCM 72 fL. A causa mais provável do quadro obstrutivo é:

Comentário

Mudança persistente do hábito intestinal, fezes afiladas, sangramento e anemia microcítica em maior de 50 anos compõem o roteiro do câncer colorretal esquerdo, onde a luz é estreita e as fezes já são formadas — por isso obstrui. A doença diverticular complicada engana por acometer o mesmo segmento e também obstruir, mas costuma vir com dor em fossa ilíaca esquerda e febre, e não com meses de emagrecimento e anemia ferropriva. Ausência de cirurgia prévia afasta bridas, a causa mais comum de obstrução de delgado.

Questão 126 de 323

Paciente com obstrução por neoplasia de cólon esquerdo apresenta na tomografia dilatação colônica com ceco medindo 13 cm e delgado de calibre normal, sem refluxo de contraste para o íleo. Esse conjunto de achados significa que:

Comentário

Quando a válvula ileocecal não deixa o conteúdo refluir para o íleo, o cólon obstruído vira alça fechada: a pressão sobe apenas no cólon e o ceco, que tem o maior raio, é o segmento que mais sofre pela lei de Laplace. Diâmetro cecal acima de 10-12 cm é sinal de perfuração iminente e obriga descompressão cirúrgica sem espera. A leitura de obstrução parcial engana quem valoriza o delgado de calibre normal — aqui esse é justamente o dado mais grave, porque prova que a alça está fechada.

Questão 127 de 323

Paciente com obstrução de delgado por bridas, estável, sem febre, sem taquicardia, com abdome distendido e indolor à descompressão, lactato normal e tomografia sem sinais de sofrimento de alça. A conduta inicial adequada é:

Comentário

A maioria das obstruções por bridas sem sofrimento de alça resolve com descompressão e suporte, e a conduta é conservadora com exame físico repetido — o que decide operar é a evolução, não o diagnóstico. A laparotomia imediata engana quem confunde obstrução com estrangulamento: sem febre, taquicardia, dor contínua, leucocitose ou sinais tomográficos de isquemia, operar de saída só troca uma brida por outras. Neostigmina trata pseudo-obstrução colônica, e não obstrução mecânica de delgado.

Questão 128 de 323

Mulher de 54 anos, com apendicectomia aberta há 20 anos e histerectomia há 8 anos, chega com dor abdominal em cólica há 18 horas, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases. Abdome distendido, cicatrizes medianas, ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia com níveis hidroaéreos em delgado e ausência de gás no cólon. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Cirurgia abdominal prévia é o fator de risco número um para obstrução mecânica de delgado, e o quadro descrito é o clássico: cólica, vômito, parada de eliminação, distensão e ruídos de luta contra o obstáculo. A ausência de gás colônico confirma obstáculo alto e completo. O íleo paralítico engana porque também distende, mas nele o abdome é silencioso, sem ruídos metálicos, e o gás se distribui de forma difusa por delgado e cólon. A hérnia encarcerada só se sustenta se houver abaulamento inguinal, que precisa ser ativamente procurado em todo obstruído.

Questão 129 de 323

Homem de 61 anos em tratamento conservador de obstrução por bridas há 30 horas evolui com dor abdominal que deixou de ser em cólica e passou a ser contínua, febre de 38,5 °C, frequência cardíaca de 122 bpm, leucócitos 19.000/mm³ e lactato de 3,8 mmol/L. A interpretação e a conduta corretas são:

Comentário

A mudança do caráter da dor — de cólica intermitente para contínua — somada a febre, taquicardia, leucocitose e lactato elevado é a tétrade que anuncia sofrimento de alça, e nesse ponto o tratamento conservador vira risco de necrose e perfuração. Chamar isso de resposta inflamatória da distensão engana porque a distensão pura não produz lactato alto nem dor contínua. Corrigir potássio é medida de suporte legítima, mas não explica nem trata isquemia intestinal.

Questão 130 de 323

Em um paciente com obstrução intestinal, o achado do exame físico que, se presente, muda imediatamente a conduta e por isso nunca deve ser omitido é:

Comentário

Hérnia encarcerada é causa de obstrução que se diagnostica com a mão e exige cirurgia, e a hérnia femoral, pequena e de anel rígido, é a que mais passa despercebida em mulheres idosas e a que mais estrangula. Ruídos aumentados e timpanismo confirmam obstrução, mas não apontam causa nem urgência. Por isso o exame de todo obstruído inclui obrigatoriamente as regiões inguinais, femorais e as cicatrizes cirúrgicas.

Questão 131 de 323

Paciente de 47 anos, com obstrução por bridas sem sinais de sofrimento, mantém sonda nasogástrica com débito de 1.200 mL/dia e ausência de eliminação de gases após 72 horas de tratamento conservador bem conduzido. Não houve trânsito do contraste hidrossolúvel até o cólon. A conduta indicada é:

Comentário

Falha do tratamento conservador bem conduzido em 48 a 72 horas, com débito alto de sonda e sem trânsito do contraste, define obstrução que não vai resolver clinicamente, e prolongar a espera apenas aumenta desnutrição, complicações e risco de isquemia tardia. A ideia de estender o conservador engana porque a chance de resolução espontânea cai muito depois desse prazo. Procinéticos não vencem obstáculo mecânico e podem aumentar a dor e o risco de perfuração.

Questão 132 de 323

Quais achados sugerem estrangulamento em paciente com obstrução intestinal?

Comentário

A transição da dor em cólica para dor contínua, somada a taquicardia, febre, leucocitose, elevação do lactato e defesa abdominal, sinaliza sofrimento de alça e impõe operação sem demora. Cólicas rítmicas com ruídos aumentados em paciente afebril descrevem a fase de luta contra a obstrução simples, e é justamente o quadro que autoriza tentativa conservadora. Melhora após descompressão sugere resolução, não estrangulamento.

Questão 133 de 323

Paciente com obstrução intestinal por bridas, sem sinais de estrangulamento e sem peritonite, está em tratamento conservador com sonda nasogástrica e hidratação. Qual afirmativa é correta?

Comentário

O contraste hidrossolúvel hiperosmolar administrado pela sonda ajuda a prever quais pacientes resolverão sem operação e ainda tem efeito terapêutico ao reduzir o edema de parede, sendo a persistência da obstrução após 48 a 72 horas o gatilho para indicar cirurgia. O bário é evitado pelo risco de peritonite baritada em caso de perfuração e por impregnar a alça. Manter a sonda fechada anula justamente sua finalidade, que é descomprimir o trato proximal.

Questão 134 de 323

O que caracteriza a obstrução em alça fechada e por que ela é particularmente grave?

Comentário

Na alça fechada o segmento está ocluído em dois pontos, o conteúdo e o gás não têm por onde escapar e a pressão intraluminal sobe rapidamente, comprometendo a perfusão e levando a isquemia e perfuração em poucas horas — por isso não cabe tentativa conservadora. Confundi-la com obstrução parcial é o erro mais perigoso, porque a parcial tolera observação. Obstrução funcional sem causa mecânica descreve o íleo paralítico, de manejo inteiramente distinto.

Questão 135 de 323

Paciente em tratamento endoscópico de bezoar gástrico evolui com dor abdominal difusa, distensão, parada de eliminação de gases e vômitos biliosos. Tomografia mostra dilatação de alças de delgado com transição abrupta no íleo terminal, onde há imagem heterogênea intraluminal. A conduta é:

Comentário

Fragmento de bezoar migrado que obstrui o delgado configura obstrução mecânica com ponto de transição definido e requer abordagem cirúrgica para enterotomia e retirada, com inventário completo do intestino em busca de outros fragmentos e do estômago em busca do bezoar remanescente. Insistir no tratamento conservador engana quando existe causa mecânica intraluminal identificada, que não se resolve sozinha. O íleo terminal está fora do alcance da endoscopia alta e da colonoscopia terapêutica proposta.

Questão 136 de 323

Qual conjunto de características sugere obstrução intestinal alta em vez de baixa?

Comentário

Na obstrução alta os vômitos aparecem cedo e são volumosos, a distensão é discreta porque poucas alças estão envolvidas, e a perda de suco gástrico produz desidratação com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. O perfil oposto, com muita distensão e vômitos tardios e fecaloides, caracteriza a obstrução baixa e é a inversão mais cobrada. Sangramento retal volumoso e diarreia intensa não pertencem ao quadro obstrutivo típico.

Questão 137 de 323

Quais são os achados clássicos da obstrução intestinal mecânica?

Comentário

A tétrade clássica reúne dor em cólica, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes, com a ordem e a intensidade variando conforme o nível da obstrução. Abdome em tábua com pneumoperitônio desde o início descreve perfuração, e é o distrator que se aproveita da possibilidade de a obstrução evoluir para perfuração em fase tardia. Diarreia aquosa com febre e dor em queimação aponta para quadro infeccioso ou inflamatório, não obstrutivo.

Questão 138 de 323

Paciente com megacólon chagásico apresenta obstrução intestinal baixa com distensão importante e ceco de 12 cm no exame de imagem, sem peritonite. Qual a preocupação principal?

Comentário

Como a tensão na parede cresce com o raio da alça, o ceco é o segmento de maior diâmetro e portanto o primeiro a perfurar em obstruções colônicas distais, sobretudo quando a válvula ileocecal é continente. Preocupar-se com sangramento alto engana por ser complicação frequente em outros contextos, mas não decorre da distensão colônica progressiva.

Questão 139 de 323

Qual exame é fundamental para diferenciar a pseudo-obstrução colônica de uma obstrução mecânica antes de iniciar tratamento farmacológico?

Comentário

Excluir obstrução mecânica é passo obrigatório, porque o tratamento farmacológico da pseudo-obstrução é contraindicado quando existe obstáculo, e tanto a tomografia quanto o enema com contraste hidrossolúvel demonstram a ausência de ponto de transição, este último com efeito terapêutico adicional pelo estímulo osmótico. Endoscopia alta avalia outro segmento. Amilase investiga pâncreas. Ultrassonografia urinária não responde à pergunta. A radiografia em ortostase sugere o quadro ao mostrar dilatação difusa, mas não distingue com segurança a causa funcional da mecânica, sobretudo em obstrução distal.

Questão 140 de 323

Quais achados indicam sofrimento de alça e maior urgência cirúrgica em paciente com obstrução intestinal?

Comentário

A passagem de dor intermitente para dor contínua com defesa, somada a resposta inflamatória sistêmica, acidose e alça que não realça na tomografia, indica estrangulamento e obriga a operar sem esperar por tentativa conservadora. A dor em cólica com ruídos aumentados engana quem valoriza a intensidade da dor, mas ela reflete peristalse de luta contra a obstrução, ainda sem comprometimento vascular.

Questão 141 de 323

Qual achado clínico ou laboratorial sugere estrangulamento em paciente com obstrução intestinal e indica operação sem mais protelação?

Comentário

O que separa a obstrução simples da complicada é o sofrimento da alça, anunciado por dor contínua e desproporcional, taquicardia que não cede à reposição, febre, irritação peritoneal e acidose com lactato elevado; nesse cenário a operação não espera prova adicional. Vômitos biliosos, distensão e ruídos aumentados fazem parte do quadro obstrutivo simples, que pode ser tratado de forma conservadora em casos selecionados por aderências. Constipação de dois dias é inespecífica. Confiar apenas na evolução radiológica enquanto esses sinais surgem é o que transforma alça viável em ressecção intestinal.

Questão 142 de 323

Paciente com pseudo-obstrução colônica sem resposta a 48 horas de tratamento conservador, com ceco de 12 cm, sem sinais de perfuração ou isquemia. Qual a próxima medida?

Comentário

A neostigmina, inibidora da acetilcolinesterase, restaura o tônus parassimpático e produz descompressão rápida na maioria dos pacientes refratários ao suporte, devendo ser administrada com monitorização contínua e atropina à mão, pela possibilidade de bradicardia importante. Cirurgia é reservada a perfuração, isquemia ou falha de todas as medidas. Manter apenas sonda retal por mais três dias prolonga a distensão e aumenta o risco de perfuração. Bário em cólon muito distendido é perigoso e atrapalha exames subsequentes. Loperamida reduz a motilidade e agrava exatamente o problema que se quer tratar.

Questão 143 de 323

Homem de 70 anos, institucionalizado e constipado crônico, apresenta dor abdominal, distensão e parada de eliminação de gases. Radiografia mostra alça colônica muito dilatada, em formato de grão de café, com convexidade dirigida ao quadrante superior direito. Qual o tratamento inicial?

Comentário

O quadro descreve volvo de sigmoide, e o tratamento inicial no paciente sem sinais de isquemia é a distorção endoscópica com colocação de sonda retal, que descomprime e permite preparo para a sigmoidectomia eletiva, indicada na mesma internação pela alta taxa de recidiva. Neostigmina trata pseudo-obstrução e não desfaz uma torção mecânica. Laparotomia imediata é necessária apenas quando há isquemia, perfuração ou falha da descompressão. Apenas observar mantém a torção e leva à necrose. Bário em alça torcida e distendida traz risco elevado e não desfaz o volvo.

Questão 144 de 323

Entre os fatores precipitantes classicamente associados à pseudo-obstrução colônica aguda, incluem-se:

Comentário

O denominador comum é o desequilíbrio autonômico em paciente hospitalizado e imobilizado, frequentemente após trauma ou cirurgia e sob efeito de fármacos que reduzem a motilidade. Reconhecer esses gatilhos importa porque o primeiro passo do tratamento é justamente removê-los. Laxantes e fibras não figuram entre as causas, e sua retirada não faz parte do manejo.

Questão 145 de 323

Paciente com pseudo-obstrução colônica evolui com febre, taquicardia, dor abdominal difusa com defesa e lactato elevado. Radiografia mostra pneumoperitônio. A conduta é:

Comentário

Perfuração com peritonite transforma um quadro funcional em emergência cirúrgica, e a conduta é remover o segmento roto e derivar, num paciente que costuma estar séptico e frágil. Repetir a neostigmina engana e é perigoso: estimular contração de um cólon perfurado agrava a contaminação. A endoscopia também está contraindicada nesse cenário.

Questão 146 de 323

Qual é a causa mais comum de obstrução do intestino delgado em adultos previamente operados?

Comentário

Aderências são responsáveis pela maioria absoluta das obstruções de delgado em pacientes com cirurgia abdominal prévia, e sua suspeita se apoia na história de laparotomia anterior somada ao quadro obstrutivo. A hérnia encarcerada é a principal causa em pacientes sem cirurgia prévia e por isso o exame das regiões herniárias é obrigatório. Neoplasia primária de delgado é rara. Doença de Crohn causa estenose, mas em contexto clínico próprio, com história de doença inflamatória. Intussuscepção é típica da infância, e no adulto quase sempre indica lesão que serve de ponto de tração, exigindo investigação.

Questão 147 de 323

Qual achado indica risco iminente de perfuração e maior urgência de descompressão na pseudo-obstrução colônica?

Comentário

O ceco é o segmento de maior diâmetro e, pela lei de Laplace, o de maior tensão parietal, sendo o primeiro a perfurar; diâmetro em progressão associado a dor localizada e piora clínica sinaliza sofrimento parietal e exige descompressão urgente. Eliminação ocasional de flatos indica alguma patência e é sinal favorável. Ruídos aumentados sugerem obstrução mecânica, não risco de perfuração por distensão funcional. Náusea leve é inespecífica. Sonda retal é medida terapêutica e não marcador de gravidade. O acompanhamento seriado do diâmetro cecal é o que orienta a escalada terapêutica.

Questão 148 de 323

Sobre o diâmetro cecal na pseudo-obstrução colônica aguda, é correto afirmar que:

Comentário

O ceco é o segmento de maior raio e, pela lei de Laplace, o que suporta maior tensão de parede, sendo o local habitual de perfuração; além do calibre, o tempo em que a parede permanece distendida pesa no risco. Desconsiderar o diâmetro engana e retira o parâmetro objetivo que orienta a escalada terapêutica.

Questão 149 de 323

Homem de 70 anos apresenta parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal, vômitos e dor em cólica há 3 dias. A radiografia mostra distensão de delgado com níveis hidroaéreos e ausência de gás no cólon. Qual o diagnóstico?

Comentário

Distensão de delgado com níveis hidroaéreos e ausência de gás distal caracteriza obstrução mecânica, e a investigação segue para definir a causa e a presença de sofrimento de alça. O íleo paralítico engana porque também cursa com distensão e vômitos, mas nele o gás se distribui difusamente por delgado e cólon até o reto, sem ponto de transição.

Questão 150 de 323

Homem de 76 anos, internado há 8 dias por fratura de fêmur, em uso de opioide, apresenta distensão abdominal progressiva importante, sem dor significativa, com eliminação ocasional de gases. Radiografia mostra dilatação de todo o cólon, incluindo o reto, sem ponto de transição. Tomografia não identifica lesão obstrutiva. O diagnóstico é:

Comentário

Dilatação de todo o cólon alcançando o reto, sem ponto de transição, em paciente idoso hospitalizado, imobilizado e em uso de opioide, define o quadro funcional por desequilíbrio autonômico. A obstrução mecânica engana porque produz o mesmo aspecto de cólon dilatado, mas sempre com um ponto onde a dilatação termina. No megacólon tóxico há colite, febre, diarreia e toxemia, ausentes aqui.

Questão 151 de 323

Paciente com pseudo-obstrução colônica aguda mantém, após 48 horas de tratamento conservador, ceco com 12 cm de diâmetro, sem sinais de peritonite. A conduta indicada é:

Comentário

O inibidor da acetilcolinesterase restaura o tônus parassimpático colônico e produz descompressão rápida em grande parte dos pacientes, mas pode causar bradicardia importante, o que exige monitorização e antídoto à mão. Estender o conservador com ceco em 12 cm engana porque esse calibre já se aproxima do limiar de perfuração. Laxantes orais em cólon muito distendido aumentam o risco.

Questão 152 de 323

Homem de 78 anos, internado há cinco dias após artroplastia de quadril, em uso de opioide, apresenta distensão abdominal progressiva, sem dor intensa, com eliminação de gases escassa. Radiografia mostra dilatação difusa do cólon, com ceco de 11 cm, sem transição evidente. Qual a hipótese?

Comentário

Paciente idoso, internado, imobilizado e em uso de opioides, com dilatação difusa do cólon sem ponto de transição, caracteriza a pseudo-obstrução colônica aguda, em que o desequilíbrio autonômico paralisa o cólon sem obstáculo mecânico. Volvo de sigmoide mostra alça em grão de café com convexidade voltada para o quadrante superior direito e transição abrupta. Neoplasia obstrutiva produz ponto de transição definido. Megacólon tóxico ocorre em colite grave, com febre, diarreia sanguinolenta e toxemia. Isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional e acidose, quadro clínico bem mais dramático.

Questão 153 de 323

Paciente com megacólon chagásico apresenta há 2 dias dor abdominal em cólica, parada de eliminação de gases e fezes e distensão importante e assimétrica. A radiografia mostra imagem de alça dilatada em forma de grão de café ocupando o abdome, com convexidade voltada para o hipocôndrio direito. Qual o diagnóstico?

Comentário

A rotação do sigmoide redundante sobre seu mesentério produz a imagem clássica de alça em grão de café, complicação frequente do megacólon chagásico. O volvo de ceco engana porque também gera alça única muito dilatada, mas ocorre em pacientes com ceco móvel, costuma se orientar para o quadrante superior esquerdo e não guarda relação com a doença de Chagas.

Questão 154 de 323

Qual condição contraindica o uso de neostigmina na pseudo-obstrução colônica?

Comentário

O efeito colinérgico da droga pode agravar bradicardia e broncoespasmo, e a presença de obstrução mecânica transforma o aumento da contratilidade em risco de perfuração, razão pela qual esses cenários contraindicam o uso. Hipertensão controlada não é contraindicação. Idade avançada é justamente o perfil típico desses pacientes e não impede o tratamento, apenas exige monitorização. O uso prévio de opioide é fator predisponente da síndrome e não impede a droga, embora o opioide deva ser suspenso. A sonda nasogástrica faz parte do tratamento e em nada interfere na indicação.

Questão 155 de 323

Qual conjunto de medidas compõe o tratamento conservador inicial da pseudo-obstrução colônica aguda?

Comentário

O tratamento inicial é de suporte e visa remover os fatores que perpetuam a paralisia: jejum com descompressão gástrica, correção de potássio, magnésio e cálcio, suspensão de drogas que inibem a motilidade, mobilização e mudanças de decúbito, o que resolve boa parte dos casos em 24 a 48 horas. Dieta livre agrava a distensão. Antibiótico e corticoide não tratam distúrbio autonômico. Laxante oral em cólon muito distendido aumenta o risco de perfuração. A colonoscopia é terapêutica em casos selecionados que não respondem ao suporte, não medida de entrada para todos.

Questão 156 de 323

Sobre o volvo de sigmoide recidivante após descompressão endoscópica bem-sucedida, qual a conduta?

Comentário

A recidiva após descompressão isolada é a regra, e cada novo episódio traz risco de estrangulamento com necrose, de modo que a ressecção eletiva na mesma internação, com paciente preparado, oferece o melhor resultado. Repetir descompressões indefinidamente engana porque o procedimento resolve o episódio agudo e dá sensação de controle, mas não trata o cólon redundante que produz o problema.

Questão 157 de 323

Paciente com pseudo-obstrução colônica sem resposta a medidas conservadoras e a neostigmina, com ceco de 13 cm e sem sinais de perfuração. A conduta seguinte é:

Comentário

Falhando o tratamento farmacológico, a endoscopia esvaria o gás e pode deixar uma sonda que mantém a descompressão, evitando a cirurgia num paciente frequentemente frágil. A colectomia engana quem confunde persistência do quadro com necessidade de ressecção, reservada aos casos com isquemia ou perfuração. A espera prolongada com ceco muito dilatado tem risco elevado de perfuração.

Questão 158 de 323

Entre as contraindicações ao uso de neostigmina na pseudo-obstrução colônica, inclui-se:

Comentário

O fármaco aumenta o tônus colinérgico e pode agravar bradicardia e broncoespasmo, além de ser perigoso se houver obstáculo mecânico, já que estimula contração contra uma barreira. Considerar a idade ou o diâmetro cecal como contraindicação engana: idosos são justamente a população típica, e a dilatação importante é indicação, não impedimento. O uso prévio de opioide é fator causal, não contraindicação.

Questão 159 de 323

A conduta inicial na pseudo-obstrução colônica aguda, em paciente sem sinais de isquemia ou perfuração, consiste em:

Comentário

A maioria dos casos responde à retirada dos fatores precipitantes e ao suporte, e por isso a primeira etapa é conservadora, com vigilância clínica e radiológica do diâmetro cecal. A neostigmina engana por ser o tratamento mais lembrado, mas seu lugar é depois da falha das medidas iniciais ou diante de dilatação importante. Cirurgia é reservada a isquemia e perfuração.

Questão 160 de 323

Paciente com volvo de sigmoide sem sinais de peritonite, sem instabilidade e sem sinais de sofrimento de alça. Qual a conduta inicial?

Comentário

Na ausência de peritonite ou sinais de necrose, a distorção pode ser desfeita por via endoscópica, o que transforma uma urgência em cirurgia eletiva preparada, com menor mortalidade — e a operação deve ocorrer na mesma internação pelo alto risco de recidiva. Indicar laparotomia imediata a todos engana quem trata qualquer obstrução como emergência cirúrgica, mas a descompressão prévia melhora as condições do paciente e do cólon.

Questão 161 de 323

Qual medida é indicada no paciente com pseudo-obstrução colônica e diâmetro cecal progressivamente aumentado, sem resposta ao tratamento clínico?

Comentário

Com o ceco progressivamente dilatado e risco de perfuração, a descompressão endoscópica é a intervenção seguinte, ficando a cirurgia para quem falha ou já apresenta isquemia. Aumentar opioide engana quem trata o desconforto do paciente, mas essa classe reduz a motilidade e agrava exatamente o mecanismo da doença.

Questão 162 de 323

Mulher de 66 anos internada por fratura de fêmur evolui com distensão abdominal maciça, sem dor importante, sem parada de eliminação completa. A tomografia mostra dilatação de todo o cólon até o reto, sem ponto de transição e sem lesão obstrutiva. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Dilatação colônica difusa sem obstrução mecânica em paciente hospitalizado e imobilizado caracteriza a pseudo-obstrução, cujo manejo começa por corrigir eletrólitos, suspender fármacos que reduzem a motilidade e considerar agente procinético colinérgico com monitorização. Tratar como obstrução mecânica engana pela imagem impressionante, mas a ausência de ponto de transição e de lesão é justamente o que separa as duas entidades.

Questão 163 de 323

Paciente com volvo de sigmoide apresenta peritonite, taquicardia e acidose. À laparotomia, encontra-se alça necrótica. Qual a conduta?

Comentário

Alça necrótica com peritonite exige ressecção e, no paciente instável e com contaminação, a derivação terminal com sepultamento do coto distal é a escolha mais segura, deixando a reconstrução para um segundo tempo. Fazer anastomose primária engana porque ela é viável em casos selecionados e estáveis, mas em peritonite fecal com instabilidade a deiscência é altamente provável.

Questão 164 de 323

Qual é o papel do contraste hidrossolúvel administrado por via oral na obstrução de delgado por aderências?

Comentário

O contraste hidrossolúvel tem efeito osmótico que reduz o edema de parede e, além disso, funciona como teste: a progressão até o cólon em algumas horas identifica os pacientes que resolverão clinicamente, encurtando a internação. Considerá-lo apenas diagnóstico engana quem o compara ao contraste baritado, este sim contraindicado pelo risco de peritonite se houver perfuração.

Questão 165 de 323

Paciente em tratamento conservador de obstrução de delgado por bridas evolui, em 12 horas, com dor contínua, taquicardia, febre, leucocitose e defesa abdominal. Qual a conduta?

Comentário

A conversão de dor em cólica para dor contínua com defesa, somada a resposta inflamatória sistêmica, indica comprometimento vascular da alça, e nesse momento a espera custa uma ressecção maior ou a vida do paciente. Prescrever analgesia potente e observar engana porque o paciente melhora momentaneamente da dor, mas o quadro abdominal fica mascarado justamente quando a decisão precisa ser tomada.

Questão 166 de 323

Qual mecanismo explica a hipovolemia em pacientes com obstrução intestinal, mesmo sem sangramento?

Comentário

A alça obstruída acumula secreções digestivas e desenvolve edema de parede, retirando volume da circulação para um terceiro espaço, ao que se somam os vômitos — daí a necessidade de reposição volumosa mesmo sem perda visível. Pensar em perda renal engana quem procura uma via de saída externa, mas o rim está retendo sódio e água em resposta à hipovolemia.

Questão 167 de 323

Mulher de 78 anos, sem cirurgia abdominal prévia, apresenta obstrução de delgado. Ao exame, há massa dolorosa e irredutível abaixo do ligamento inguinal, medial à veia femoral. Qual o diagnóstico?

Comentário

A hérnia femoral é mais comum em mulheres idosas, tem colo estreito e alta taxa de encarceramento e estrangulamento, e sua localização abaixo do ligamento inguinal a distingue da inguinal. Confundir com hérnia inguinal engana pela proximidade anatômica, mas essa se apresenta acima do ligamento e, quando redutível, não explica a obstrução.

Questão 168 de 323

Qual é a conduta cirúrgica habitual no íleo biliar em paciente idoso com comorbidades?

Comentário

Em paciente idoso e frágil, resolver a obstrução com enterotomia é o procedimento de menor morbidade, deixando o tratamento da fístula e da vesícula para um segundo momento ou para casos selecionados. Insistir no procedimento completo no mesmo ato engana quem quer tratar a causa de uma vez, mas soma tempo cirúrgico e dissecção em campo inflamado a um paciente de alto risco.

Questão 169 de 323

Qual achado tomográfico caracteriza a obstrução em alça fechada, situação de maior risco de isquemia?

Comentário

Dois pontos de transição próximos com alça em U e convergência vascular indicam segmento fechado nas duas extremidades, no qual a pressão sobe rapidamente e a isquemia se instala antes que os sinais clínicos apareçam, o que torna a cirurgia urgente. Distensão difusa sem transição engana quem procura qualquer alça dilatada, mas esse padrão sugere íleo adinâmico.

Questão 170 de 323

Sobre o momento da cirurgia em obstrução de delgado por aderências tratada conservadoramente, qual conduta é recomendada?

Comentário

O limite de tempo do tratamento conservador existe porque a persistência além de dois a três dias reduz a chance de resolução espontânea e aumenta as complicações, e qualquer sinal de sofrimento antecipa a indicação. Prolongar por duas semanas engana quem valoriza evitar a cirurgia, mas o paciente acumula desnutrição, distensão e risco de isquemia tardia.

Questão 171 de 323

Homem de 32 anos com doença de Crohn ileal apresenta episódios recorrentes de dor abdominal em cólica, distensão e vômitos, com tomografia mostrando estenose de íleo terminal sem sinais inflamatórios agudos. Qual a conduta?

Comentário

Estenoses fibróticas curtas em doença de Crohn são tratadas com técnicas poupadoras, porque a doença é recorrente e ressecções sucessivas levam à síndrome do intestino curto. Prescrever corticoide engana quem trata toda manifestação da doença como atividade inflamatória, mas a estenose fibrótica não responde a imunossupressão, que só tem papel quando há componente inflamatório.

Questão 172 de 323

Paciente com obstrução colônica por neoplasia de sigmoide, estável, sem peritonite, em serviço com endoscopia intervencionista disponível. Qual estratégia pode evitar cirurgia de urgência e reduzir a taxa de estoma?

Comentário

A prótese descomprime o cólon, permite preparo adequado, estadiamento completo e cirurgia eletiva com anastomose primária, reduzindo a necessidade de estoma em pacientes selecionados. Indicar colostomia de urgência a todos engana porque é a solução clássica e segura, mas submete o paciente a duas operações e a um estoma que poderia ser evitado.

Questão 173 de 323

Paciente com antecedente de bypass gástrico em Y de Roux apresenta obstrução intestinal com dor abdominal intensa. Qual a preocupação específica nesse cenário?

Comentário

Nos pacientes com derivação gástrica, a hérnia interna é causa frequente de obstrução e pode evoluir rapidamente para volvo com isquemia extensa, o que justifica limiar baixo para exploração cirúrgica mesmo quando a tomografia é ambígua. Atribuir a dor a causas banais engana porque as imagens costumam ser sutis, e essa demora produz ressecções extensas de delgado.

Questão 174 de 323

Homem de 68 anos apresenta há 3 dias distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes, com história de alteração do hábito intestinal e emagrecimento nos últimos meses. A tomografia mostra dilatação colônica até o sigmoide, com lesão estenosante nesse segmento. Qual o diagnóstico?

Comentário

Alteração do hábito intestinal, emagrecimento e lesão estenosante no ponto de transição definem a obstrução por neoplasia colônica, causa mais frequente de obstrução do cólon no adulto. A diverticulite não complicada engana por acometer o mesmo segmento e causar dor no quadrante inferior esquerdo, mas não produz obstrução completa com essa história de perda ponderal e mudança do hábito.

Questão 175 de 323

Mulher de 74 anos, com colelitíase conhecida, apresenta obstrução intestinal. A tomografia mostra aerobilia, cálculo ectópico em íleo terminal e alças de delgado dilatadas. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de aerobilia, obstrução intestinal e cálculo ectópico define o íleo biliar, no qual um cálculo volumoso migra por fístula entre a vesícula e o duodeno e impacta no íleo terminal, o segmento de menor calibre. A obstrução por brida engana por ser a causa mais comum em geral, mas não explica o ar nas vias biliares nem a imagem do cálculo fora da vesícula.

Questão 176 de 323

Homem de 55 anos, com apendicectomia há 20 anos, apresenta há 2 dias dor abdominal em cólica, vômitos biliosos abundantes, distensão discreta e parada de eliminação de gases. Qual a causa mais provável da obstrução?

Comentário

Aderências são a causa mais frequente de obstrução de delgado em pacientes com laparotomia prévia, e a história cirúrgica é o dado que mais direciona a hipótese. A hérnia encarcerada engana por ser a segunda causa mais comum e precisar ser ativamente afastada no exame de todos os orifícios herniários — é justamente o exame que não pode ser esquecido, mas o antecedente cirúrgico torna as bridas mais prováveis.

Questão 177 de 323

Qual é a importância da competência da válvula ileocecal na obstrução colônica?

Comentário

Com a válvula competente, o cólon fica fechado nas duas extremidades e a pressão sobe rapidamente, tornando o quadro uma emergência com risco de rotura cecal. A incompetência valvular engana quem a associa a maior gravidade, mas ela na verdade descomprime o cólon para o delgado, aliviando a pressão e produzindo vômitos que sinalizam o quadro mais cedo.

Questão 178 de 323

Paciente com obstrução colônica apresenta, à tomografia, pneumatose na parede do ceco e líquido livre, com abdome difusamente doloroso e taquicardia. Qual a conduta?

Comentário

Gás na parede intestinal com líquido livre e sinais sistêmicos indica isquemia estabelecida e perfuração iminente, situação em que qualquer procedimento endoscópico é perigoso e a exploração cirúrgica é a conduta. Indicar prótese engana quem lembra da estratégia de ponte para cirurgia, mas ela se aplica ao paciente estável e sem sinais de sofrimento.

Questão 179 de 323

Qual sinal radiológico sugere pneumoperitônio em radiografia de abdome em ortostase ou tórax em posição ereta?

Comentário

O ar livre sob a cúpula diafragmática indica perfuração de víscera oca e muda imediatamente a conduta para exploração cirúrgica na maioria dos contextos. Os níveis em degraus de escada e a imagem em grão de café enganam por serem sinais radiológicos clássicos do abdome agudo, mas correspondem a obstrução intestinal e a volvo de sigmoide, sem indicar perfuração.

Questão 180 de 323

Sobre a prevenção de aderências e de novas obstruções, qual medida é a mais consistente?

Comentário

A formação de aderências decorre da agressão peritoneal, e o acesso laparoscópico com manipulação delicada é o que mais consistentemente reduz esse desfecho. Recorrer a antibiótico prolongado ou a dreno de rotina engana quem associa essas medidas a menos complicações em geral, mas nenhuma delas atua sobre o mecanismo de formação das aderências.

Questão 181 de 323

Homem de 60 anos apresenta obstrução intestinal e a tomografia demonstra imagem em alvo com alça invaginada dentro de outra, no cólon direito. Qual a conduta em adultos?

Comentário

Diferente da criança, a intussuscepção do adulto quase sempre tem uma lesão orgânica como cabeça de invaginação, frequentemente neoplásica, e a conduta é ressecar o segmento sem reduzir, evitando disseminação e avaliação inadequada da margem. Tentar a redução por enema engana quem transporta a conduta pediátrica, na qual a causa costuma ser hiperplasia linfoide.

Questão 182 de 323

Paciente com carcinomatose peritoneal por neoplasia avançada apresenta obstrução intestinal maligna, sem condições de ressecção e com mau estado geral. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na obstrução maligna de paciente com doença disseminada e desempenho ruim, o objetivo é o alívio de sintomas, com procedimentos de menor porte, descompressão e fármacos que reduzam secreções e náusea, sempre alinhados aos objetivos de cuidado. Indicar cirurgia citorredutora ampla engana quem busca tratar a causa, mas a morbidade seria proibitiva e o benefício, inexistente nesse contexto.

Questão 183 de 323

Qual é o papel da sonda nasogástrica no manejo da obstrução intestinal?

Comentário

A descompressão alivia sintomas, reduz a distensão e protege a via aérea, mas é medida de suporte e não trata a obstrução mecânica. Considerá-la resolutiva engana porque muitos pacientes de fato melhoram durante seu uso, mas quem resolve o quadro é a redução do edema e a liberação espontânea da alça, e o dispositivo apenas dá tempo e conforto para isso ocorrer.

Questão 184 de 323

Durante laparotomia por obstrução de delgado, encontra-se alça de aspecto duvidoso após a liberação da brida. Qual conduta permite avaliar a viabilidade?

Comentário

A alça comprimida frequentemente recupera após a liberação, e o tempo de observação com aquecimento local permite julgar melhor a viabilidade, evitando ressecções desnecessárias. Ressecar todo segmento com coloração alterada engana quem quer segurança imediata, mas a coloração logo após a descompressão não é confiável e a perda de comprimento intestinal é definitiva.

Questão 185 de 323

Qual distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico é o mais esperado em paciente com obstrução alta de delgado e vômitos abundantes?

Comentário

A perda de suco gástrico rico em cloro e hidrogênio produz alcalose metabólica com hipocloremia, e a resposta renal à hipovolemia agrava a perda de potássio, quadro corrigido com solução salina isotônica e reposição de potássio. Esperar acidose metabólica engana quem associa qualquer abdome agudo a acidose, mas essa alteração aparece quando há sofrimento de alça com hipoperfusão e lactato.

Questão 186 de 323

Paciente com obstrução intestinal e desidratação importante apresenta oligúria, taquicardia e hipotensão. Qual a prioridade antes da cirurgia, quando não há sinais de estrangulamento?

Comentário

O paciente com obstrução sequestra grande volume no lúmen e na parede intestinal, e operar sem reposição adequada aumenta muito o risco anestésico e a morbidade, de modo que a estabilização precede a cirurgia quando não há isquemia em curso. Administrar diurético engana quem interpreta a oligúria como problema renal primário, mas ela é pré-renal por hipovolemia.

Questão 187 de 323

Paciente com obstrução de delgado por bridas, sem sinais de estrangulamento, estável, com tomografia mostrando ponto de transição único sem sofrimento de alça. Qual a conduta inicial?

Comentário

A obstrução por aderências sem sinais de sofrimento tem alta taxa de resolução com medidas clínicas, desde que o paciente seja reavaliado com frequência e a conduta mude ao primeiro sinal de deterioração. Indicar laparotomia imediata engana quem quer resolver a causa mecânica, mas expõe boa parte dos pacientes a uma cirurgia que criaria novas aderências.

Questão 188 de 323

Homem de 70 anos apresenta obstrução intestinal com vômitos biliosos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes. A radiografia mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos e ausência de gás no cólon. Qual é a interpretação inicial?

Comentário

Distensão restrita ao delgado, com níveis hidroaéreos e cólon vazio de gás, é o padrão da obstrução mecânica de delgado, e a avaliação segue para definir a causa e procurar sinais de sofrimento como dor contínua, taquicardia, febre, leucocitose, acidose e alterações tomográficas da alça. O íleo paralítico engana porque também distende alças, mas nele a distensão é difusa, alcança o cólon e o reto e o quadro é menos doloroso. Volvo de sigmoide daria distensão colônica volumosa com padrão característico.

Questão 189 de 323

Paciente de 55 anos com obstrução intestinal e tomografia evidenciando sinal do alvo com alça dentro de alça em delgado distal. Qual a conduta em adulto?

Comentário

Intussuscepção no adulto quase sempre tem uma lesão orgânica servindo de cabeça — pólipo, tumor, divertículo de Meckel ou metástase — e por isso a conduta é cirúrgica, com ressecção do segmento, evitando-se a redução prévia em segmento potencialmente maligno. Aplicar a redução por enema engana quem transporta a conduta pediátrica, em que a maioria é idiopática e o tratamento não operatório é a regra. Observação e sonda isolada não resolvem uma obstrução com causa mecânica estrutural.

Questão 190 de 323

Paciente com obstrução de intestino delgado por tumor é submetido a laparotomia. O segmento acometido apresenta alça de coloração duvidosa, sem peristalse evidente, mas com pulso mesentérico presente após liberação e aquecimento. Qual a conduta?

Comentário

Diante de alça de viabilidade duvidosa, a conduta é dar tempo: liberar a compressão, aquecer, reavaliar cor, peristalse e pulso mesentérico, e quando a dúvida persiste optar por ressecção ou por reoperação programada em 24 a 48 horas, estratégia especialmente útil quando ressecar significaria sacrificar extensão grande e arriscar intestino curto. Fechar sem reavaliação programada engana quem quer poupar intestino, mas deixa uma alça que pode necrosar e perfurar sem vigilância. Ressecção extensa indiscriminada troca um problema por outro.

Questão 191 de 323

Qual é o distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico esperado em paciente com obstrução intestinal alta e vômitos volumosos e prolongados?

Comentário

O vômito de conteúdo gástrico elimina ácido clorídrico, o que gera alcalose metabólica com hipocloremia, e a perda de potássio somada ao hiperaldosteronismo da hipovolemia produz hipocalemia — daí a urina paradoxalmente ácida da alcalose grave. Pensar em acidose com ânion-gap elevado engana porque ela aparece quando há isquemia de alça e lactato, um cenário mais tardio e mais grave que muda inteiramente a conduta. Perda de bicarbonato com acidose hiperclorêmica é o padrão das perdas intestinais baixas, como fístulas e diarreia.

Questão 192 de 323

Homem de 62 anos, sem cirurgia abdominal prévia, apresenta episódios recorrentes de dor abdominal em cólica, distensão e vômitos que cedem espontaneamente há 4 meses, com perda de 7 kg. A tomografia mostra espessamento segmentar de alça de delgado com dilatação a montante. Qual a hipótese principal?

Comentário

Obstrução intermitente de delgado em adulto sem laparotomia prévia, com emagrecimento e espessamento segmentar de alça, aponta para neoplasia, e a ausência de cirurgia anterior é o dado que muda a probabilidade. Pensar em bridas engana porque elas são de fato a causa mais frequente de obstrução de delgado no geral, e o reflexo de responder pela epidemiologia geral é forte — mas aderência exige cirurgia ou inflamação prévia. Crohn é diferencial legítimo, ainda que costume cursar com diarreia, sintomas inflamatórios e história mais longa.

Questão 193 de 323

Homem de 68 anos, sem cirurgia prévia, apresenta obstrução de delgado e a tomografia mostra pneumobilia, dilatação de alças e imagem cálcica ectópica em íleo distal. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de Rigler — pneumobilia, obstrução intestinal e cálculo ectópico — define o íleo biliar, em que um cálculo grande erode a parede da vesícula, cria fístula com o duodeno e impacta no ponto mais estreito do delgado, tipicamente o íleo terminal. É diagnóstico que escapa quando não se olha para o ar nas vias biliares. Pensar em bezoar ou corpo estranho engana porque também produzem obstrução por objeto intraluminal, mas nenhum deles explica a pneumobilia, que é a assinatura da comunicação bilioentérica.

Questão 194 de 323

Paciente com obstrução de intestino delgado por brida, em tratamento conservador com sonda nasogástrica e hidratação há 24 horas, evolui com dor contínua intensa, taquicardia de 122 bpm, febre de 38,5 °C, leucocitose e lactato de 3,8 mmol/L. Qual a conduta?

Comentário

Dor que deixa de ser em cólica e passa a contínua, taquicardia, febre, leucocitose e hiperlactatemia formam o conjunto que indica estrangulamento: a alça está isquêmica e o tempo até a operação define ressecção ou preservação. Manter o conservador engana porque a obstrução por brida de fato resolve sem cirurgia em boa parte dos casos, e a janela de 48 a 72 horas é conduta correta — desde que não haja sinais de sofrimento, que são justamente o critério de interrupção. Exames adicionais aqui apenas consomem o tempo da alça.

Questão 195 de 323

Qual fator anatômico predispõe ao volvo de sigmoide?

Comentário

O volvo exige um segmento móvel com base estreita: um mesocólon longo e um pedículo mesentérico curto permitem que a alça gire sobre o próprio eixo, e a constipação crônica com alça carregada favorece o fenômeno. Apontar fixação retroperitoneal completa engana porque inverte a lógica — é justamente a fixação inadequada que permite a torção, e a ausência de fixação do cólon direito é o que predispõe ao volvo de ceco. A competência da válvula ileocecal influencia a distensão, não a torção.

Questão 196 de 323

Em uma obstrução de cólon com válvula ileocecal competente, qual é a principal preocupação clínica?

Comentário

Com válvula ileocecal competente, o cólon obstruído distalmente vira alça fechada: o gás não reflui para o delgado e a pressão sobe, com o ceco sofrendo mais por ser o segmento de maior diâmetro — pela lei de Laplace, a tensão parietal cresce com o raio, e daí o risco de perfuração cecal mesmo com a obstrução localizada distalmente. Supor proteção pela válvula engana porque ela impede o refluxo de conteúdo, mas é exatamente essa continência que cria o compartimento fechado.

Questão 197 de 323

Homem de 42 anos apresenta obstrução intestinal e a tomografia mostra sinal do redemoinho no mesentério, com ceco deslocado para o quadrante superior esquerdo e distensão de delgado. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Ceco deslocado para o quadrante superior esquerdo com sinal do redemoinho mesentérico e distensão de delgado caracteriza o volvo de ceco, decorrente de fixação incompleta do cólon direito: o tratamento é cirúrgico, com ressecção ou cecopexia conforme a viabilidade, porque a descompressão endoscópica raramente alcança e resolve essa torção. Tratar como sigmoide engana porque ambos são volvos colônicos, mas as condutas são opostas justamente quanto ao papel da endoscopia.

Questão 198 de 323

Durante laparotomia por volvo de sigmoide com alça de coloração escura, após a distorção o segmento readquire cor rosada, apresenta peristalse e pulso mesentérico presente. Qual a conduta?

Comentário

A recuperação da cor, da peristalse e do pulso mesentérico após a distorção indica viabilidade, e a conduta segue para a ressecção do segmento redundante — que é o tratamento definitivo do volvo — optando entre anastomose primária e colostomia conforme a estabilidade do paciente e as condições da parede intestinal. Apenas distorcer e fechar engana porque a alça está viável e o gesto parece suficiente, mas sem ressecção a recidiva é a regra.

Questão 199 de 323

Homem de 74 anos, institucionalizado, constipado crônico, apresenta distensão abdominal maciça, dor e parada de eliminação de gases há 2 dias. A radiografia mostra alça colônica muito distendida em forma de U invertido, ocupando o abdome, com convexidade dirigida ao hipocôndrio direito. Qual o diagnóstico?

Comentário

Idoso institucionalizado e constipado com distensão maciça e imagem em grão de café ou U invertido, com a alça apontando do quadrante inferior esquerdo para o hipocôndrio direito, é o quadro clássico do volvo de sigmoide, favorecido por mesocólon longo e base estreita. O volvo de ceco engana por ser o mesmo mecanismo de torção, mas ocorre em pacientes mais jovens, a alça distendida se projeta para o quadrante superior esquerdo e há distensão de delgado associada.

Questão 200 de 323

Paciente idoso submetido a descompressão endoscópica bem-sucedida de volvo de sigmoide recebe alta sem cirurgia. Qual a principal consequência esperada?

Comentário

A descompressão resolve o episódio agudo, mas o mesocólon longo e a base estreita permanecem, e a recidiva ocorre na maioria dos pacientes, muitas vezes com complicação isquêmica no novo episódio: por isso se programa a sigmoidectomia na mesma internação em pacientes com condição clínica aceitável. Considerar o tratamento definitivo engana porque o alívio imediato é dramático e o paciente melhora muito, o que sugere resolução — e é essa impressão que faz a cirurgia ser adiada indefinidamente.

Questão 201 de 323

Paciente chagasico refere constipacao progressiva ha anos, evacuando a cada 10 dias com auxilio de laxantes, com distensao abdominal cronica. Qual complicacao aguda mais temida deve ser reconhecida?

Comentário

O megacolon chagasico produz sigmoide alongado e redundante com mesocolon estreito, condicao ideal para torcao axial - o volvo e a complicacao aguda mais caracteristica, com dor, distensao macica, parada de eliminacao de gases e fezes, e risco de estrangulamento. A radiografia classica mostra a alca em 'grao de cafe'. Pensar em diverticulite engana porque tambem e complicacao colonica com dor, mas nao decorre da dismotilidade chagasica nem produz o padrao obstrutivo descrito.

Questão 202 de 323

Qual medida é indicada para prevenir a perfuração em paciente com pseudo-obstrução colônica e diâmetro cecal progressivamente aumentado, acima de 12 cm, apesar de medidas conservadoras?

Comentário

Com diâmetro cecal muito aumentado e falha das medidas conservadoras, o risco de perfuração cresce e a descompressão se impõe, por neostigmina em paciente monitorizado ou por colonoscopia descompressiva, ficando a cirurgia para falha ou perfuração. Manter conduta conservadora por mais dias engana porque ela é de fato a primeira linha e resolve a maioria dos casos, mas a persistência da distensão progressiva muda a decisão. Laxante oral e bário em cólon distendido são inadequados e perigosos.

Questão 203 de 323

Paciente com doenca de Crohn chega com dor abdominal intensa, distensao, vomitos, parada de eliminacao de gases e fezes, com radiografia mostrando niveis hidroaereos e distensao de delgado. Qual a conduta inicial?

Comentário

O manejo inicial de qualquer obstrucao intestinal e descompressao com sonda, jejum, reposicao volemica e eletrolitica e avaliacao continua - a maioria das obstrucoes parciais responde ao tratamento conservador, e a cirurgia de urgencia se reserva a sinais de estrangulamento: dor desproporcional, febre, taquicardia, leucocitose, acidose, irritacao peritoneal ou pneumoperitonio. Procinetico e laxante enganam porque parecem 'mover o intestino', mas em obstrucao mecanica aumentam a distensao e o risco de perfuracao.

Questão 204 de 323

Paciente com volvo de sigmoide apresenta dor contínua intensa, taquicardia, febre, defesa abdominal e acidose lática. Qual a conduta?

Comentário

Peritonite, febre, taquicardia e acidose lática indicam sofrimento de alça, e nesse cenário a descompressão endoscópica está contraindicada: a conduta é laparotomia imediata com ressecção do segmento inviável. Insistir na endoscopia engana porque ela é a primeira linha no volvo não complicado, e o reflexo de aplicá-la a todos os casos é forte — mas instrumentar uma alça necrótica arrisca perfuração e atrasa a cirurgia que já está indicada.

Questão 205 de 323

Paciente com volvo de sigmoide, sem sinais de peritonite, sem febre e com lactato normal. Qual a conduta inicial?

Comentário

Na ausência de sinais de sofrimento de alça, a descompressão endoscópica desfaz a torção, alivia o paciente e permite operar em condições eletivas; a sigmoidectomia deve ser programada na mesma internação porque a recidiva sem ressecção é muito alta. Ir direto à laparotomia engana quem raciocina que obstrução com distensão maciça é cirúrgica de imediato, mas isso vale para o volvo com peritonite ou falha da descompressão. Dar alta sem programar a cirurgia devolve o paciente ao mesmo risco.

Questão 206 de 323

Paciente com volvo de sigmoide, sem sinais de peritonite, sem acidose e sem instabilidade hemodinamica. Qual a conduta inicial?

Comentário

Sem sinais de sofrimento de alca, a descompressao endoscopica resolve o quadro agudo com menor morbidade e permite operar em condicoes eletivas - e a cirurgia deve ser programada, porque a recidiva sem ressecçao chega a mais da metade dos casos. Dar alta apos a descompressao engana porque o paciente melhora rapidamente e parece resolvido. Com peritonite, isquemia ou instabilidade, a conduta muda para cirurgia de urgencia.

Questão 207 de 323

Paciente de 78 anos, acamado, em uso de opioides e com distúrbio eletrolítico, apresenta distensão colônica maciça sem ponto de transição na tomografia e sem sinais de peritonite. Qual o diagnóstico?

Comentário

Distensão colônica maciça sem ponto de transição em paciente idoso, acamado, com uso de opioides e distúrbios eletrolíticos caracteriza a pseudo-obstrução colônica: o tratamento é conservador, corrigindo precipitantes e suspendendo opioides, com neostigmina em casos selecionados e descompressão colonoscópica quando há risco de perfuração. Tratar como volvo engana porque a radiografia impressiona igualmente, mas a ausência de ponto de transição é o dado que separa a obstrução mecânica da funcional.

Questão 208 de 323

Homem de 68 anos, com antecedente de laparotomia por úlcera perfurada, apresenta dor abdominal em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas. Qual a causa mais provável de obstrução intestinal neste paciente?

Comentário

Em adultos, aderências pós-operatórias são a principal causa de obstrução de delgado, seguidas de hérnias e neoplasias, e o antecedente cirúrgico é o dado que orienta o raciocínio. Pensar em bolo de áscaris engana quando o tema da aula é parasitose, mas essa etiologia é típica de criança em área endêmica e de alta carga parasitária. Íleo biliar é raro e ocorre em idosos com fístula colecistoentérica, com pneumobilia na imagem; hérnia diafragmática congênita se manifesta no período neonatal, e intussuscepção em adulto quase sempre tem um ponto-guia tumoral.

Questão 209 de 323

Qual achado clínico ou laboratorial indica sofrimento de alça e impõe abordagem cirúrgica urgente em paciente com obstrução intestinal?

Comentário

A transição de dor em cólica para dor contínua, somada a defesa, febre, taquicardia, leucocitose e acidose lática, sinaliza isquemia e necrose de alça, situação que não admite espera e vai para a sala. Ruídos metálicos, níveis hidroaéreos, vômitos e parada de eliminação engana porque são todos achados de obstrução, presentes também nos casos que se resolvem sem cirurgia — eles definem o diagnóstico, mas não a urgência. Reconhecer o momento em que a obstrução vira estrangulamento é o que separa a conduta conservadora da laparotomia.

Questão 210 de 323

Qual exame de imagem é o mais informativo na avaliação de um adulto com obstrução intestinal e dúvida sobre o local e a causa da obstrução?

Comentário

A tomografia com contraste identifica o ponto de transição, sugere a etiologia (brida, hérnia, tumor, corpo estranho) e mostra sinais de isquemia, como espessamento parietal, pneumatose e realce reduzido, informação que orienta diretamente a decisão cirúrgica. A radiografia simples engana por ser barata, rápida e frequentemente o primeiro exame, mas define apenas o padrão obstrutivo, sem responder onde nem por quê. Ultrassonografia tem papel limitado pelo gás intestinal em adultos, e ressonância e enema opaco não são exames iniciais de urgência aqui.

Questão 211 de 323

Mulher de 63 anos, chagásica, com constipação há anos, evolui com parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal importante e dor. Radiografia mostra alça colônica muito dilatada com sinal do grão de café. Qual a complicação e a primeira abordagem?

Comentário

O megacólon chagásico predispõe ao volvo de sigmoide, e o sinal do grão de café na radiografia é o achado que fecha a suspeita — na ausência de peritonite ou sinais de isquemia, a descompressão endoscópica desfaz a torção e permite programar cirurgia eletiva. Tratar como fecaloma é o erro mais perigoso, porque o volvo evolui para necrose e perfuração em horas. Sinais de sofrimento de alça, por outro lado, deslocam a conduta para a cirurgia de urgência.

Questão 212 de 323

Após correção cirúrgica de volvo de intestino médio com ressecção extensa de delgado, qual complicação de longo prazo deve ser antecipada?

Comentário

A perda extensa de delgado compromete a superfície absortiva e leva à síndrome do intestino curto, com diarreia, má absorção, distúrbios hidroeletrolíticos e frequente dependência de nutrição parenteral, exigindo acompanhamento nutricional especializado e vigilância de complicações como doença hepática associada e infecções de cateter. As demais condições listadas são doenças com etiologia própria, genética ou imunomediada, e não decorrem de ressecção intestinal, sendo a doença celíaca o distrator mais plausível por também cursar com má absorção.

Questão 213 de 323

Homem de 72 anos, com constipação crônica e antecedente de doença de Chagas, chega à UPA com distensão abdominal intensa, parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias e dor em cólica. Radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada em U invertido, ocupando o abdome, com convexidade em direção ao hipocôndrio direito. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dilatação colônica em U invertido, chamada de grão de café, em paciente com megacólon chagásico e obstrução, é característica de volvo de sigmoide, tratado inicialmente por descompressão endoscópica quando não há sinais de sofrimento de alça. Câncer de reto médio causa obstrução com padrão radiológico distinto e história de alteração do hábito intestinal com sangramento. Íleo paralítico cursa com distensão difusa de delgado e cólon, sem a alça única gigante e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Hérnia encarcerada apresentaria massa inguinal irredutível ao exame.

Questão 214 de 323

Homem de 37 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa e vômitos há 12 horas, com antecedente de duas laparotomias prévias por trauma. Abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados. Radiografia com níveis hidroaéreos em delgado e ausência de ar no cólon. Sem sinais de peritonite. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Obstrução por aderências sem sinais de estrangulamento pode ser manejada inicialmente de forma conservadora, com descompressão, hidratação e reavaliação frequente, reservando a cirurgia para falha do tratamento ou sinais de sofrimento de alça. Operar todos os casos expõe a riscos evitáveis e gera novas aderências. Laxante oral é contraindicado em obstrução mecânica. Alta com dieta líquida ignora o risco de complicação e a necessidade de vigilância.

Questão 215 de 323

Mulher de 72 anos chega à UPA com vômitos fecaloides, distensão abdominal e dor difusa há 2 dias. Ao exame, há cicatriz de histerectomia prévia, abdome distendido, timpânico, com ruídos metálicos e sem sinais de peritonite. Radiografia mostra alças de delgado distendidas com níveis e ausência de gás distal. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Obstrução de delgado sem sinais de sofrimento é inicialmente manejada com internação, descompressão gástrica, hidratação e vigilância, com cirurgia diante de falha ou de sinais de isquemia. Alta com dieta ignora um quadro obstrutivo que pode evoluir para estrangulamento. Enema opaco não trata obstrução de delgado por aderências. Neostigmina é usada na pseudo-obstrução colônica, não na obstrução mecânica de delgado.

Questão 216 de 323

Homem de 74 anos, institucionalizado e com constipação crônica, é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes há dois dias e dor difusa. Ao exame, abdome muito distendido e timpânico, doloroso difusamente, porém sem defesa, sem descompressão dolorosa e sem sinais de peritonite. Temperatura axilar de 36,8 °C e frequência cardíaca de 98 bpm. A radiografia mostra alça colônica muito dilatada em forma de grão de café, e a tomografia confirma volvo de sigmoide sem sinais de isquemia. A conduta inicial adequada é:

Comentário

No volvo de sigmoide sem sinais de isquemia ou peritonite, a conduta inicial é a descompressão endoscópica, que desfaz a torção e alivia a distensão, permitindo preparo e cirurgia eletiva posterior, dada a alta taxa de recidiva. Laparotomia de urgência é reservada a suspeita de isquemia, perfuração ou falha da descompressão. Enema opaco repetido não é tratamento e traz risco de perfuração. Apenas observar mantém a distensão progressiva, com risco de isquemia e perfuração colônica.

Questão 217 de 323

Homem de 55 anos, com laparotomia prévia por apendicite complicada, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, vômitos e parada de eliminação de gases há um dia. Ao exame, abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados, dor difusa sem defesa, sem descompressão dolorosa, sem sinais de peritonite. Temperatura axilar de 36,8 °C, frequência cardíaca de 96 bpm e lactato normal. Radiografia mostra distensão de delgado com níveis hidroaéreos, sem pneumoperitônio. A conduta inicial adequada é:

Comentário

Na obstrução intestinal por bridas sem sinais de sofrimento de alça ou peritonite, o manejo inicial é conservador, com jejum, descompressão por sonda nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos, associado a reavaliações clínicas e laboratoriais seriadas, pois boa parte resolve sem cirurgia. Operar todos os casos submete muitos pacientes a cirurgia desnecessária e a novas aderências. Liberar dieta agrava a distensão e o risco de vômitos e aspiração. Colonoscopia não trata obstrução de delgado e traz risco de perfuração.

Questão 218 de 323

Mulher de 62 anos, internada há 36 horas em tratamento conservador de obstrução intestinal por bridas, apresenta piora clínica. Ao exame, a dor tornou-se contínua e intensa, com defesa involuntária e descompressão dolorosa em quadrante inferior direito, temperatura axilar de 38,4 °C, frequência cardíaca de 126 bpm, pressão arterial de 96 x 58 mmHg. Leucócitos subiram de 11.000 para 21.000/mm³ e o lactato está em 3,8 mmol/L. A tomografia mostra alça com redução de realce parietal e líquido livre. A conduta correta é:

Comentário

Dor que se torna contínua, febre, taquicardia, hipotensão, irritação peritoneal localizada, leucocitose crescente, lactato elevado e alça com redução de realce parietal na tomografia indicam estrangulamento com isquemia intestinal, situação que exige laparotomia de urgência. Prolongar o tratamento conservador diante desses sinais resulta em necrose e perfuração. Aumentar analgesia e repetir imagem mascara a evolução e atrasa a cirurgia. Antibiótico é parte do tratamento, mas isolado não resolve a isquemia da alça.

Questão 219 de 323

Homem de 75 anos, acamado e com constipação crônica, chega ao pronto-socorro com distensão abdominal progressiva, dor em cólica e parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias. Ao exame apresenta PA 118x72 mmHg, FC 98 bpm, abdome muito distendido e timpânico, doloroso difusamente, sem sinais de peritonite, e o toque retal encontra ampola vazia. A radiografia mostra alça colônica muito distendida em grão de café, com concavidade voltada para a fossa ilíaca direita. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Distensão abdominal importante com ampola retal vazia e imagem em grão de café originada na pelve e dirigida ao quadrante superior, em idoso constipado e acamado, é volvo de sigmoide, tratado inicialmente por descompressão endoscópica seguida de cirurgia eletiva pela alta recidiva, salvo sinais de sofrimento de alça. O volvo de ceco produz alça distendida deslocada para o quadrante superior esquerdo, com padrão distinto. O câncer de cólon direito costuma cursar com anemia e massa, com obstrução mais tardia. O íleo paralítico apresenta distensão difusa com ruídos diminuídos e sem imagem em grão de café.

Questão 220 de 323

Homem de 78 anos, internado há 8 dias por pneumonia e com múltiplas comorbidades, evolui com distensão abdominal progressiva e ausência de eliminação de fezes, sem dor intensa. Ao exame apresenta PA 122x74 mmHg, FC 92 bpm, temperatura axilar 36,8 °C, abdome muito distendido e timpânico, pouco doloroso, sem defesa e com ruídos diminuídos. A radiografia mostra dilatação importante do cólon, com ceco medindo 11 cm, sem pneumoperitônio, e a tomografia não identifica lesão obstrutiva mecânica. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A pseudo-obstrução colônica aguda em paciente hospitalizado com comorbidades é conduzida inicialmente de forma conservadora, com correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suspensão de opioides e anticolinérgicos, descompressão por sonda retal e mudanças de decúbito, considerando neostigmina e descompressão colonoscópica conforme o diâmetro cecal e a evolução. Colectomia imediata é reservada a perfuração ou isquemia. Laxante estimulante pode agravar a distensão. Aguardar peritonite significa intervir após a perfuração.

Questão 221 de 323

Homem de 57 anos, submetido a gastrectomia parcial há vinte anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, distensão e vômitos há 2 dias, com parada de eliminação de gases. Ao exame apresenta PA 118x72 mmHg, FC 100 bpm, temperatura axilar 36,9 °C, abdome distendido com cicatriz mediana, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, doloroso difusamente, mas sem defesa involuntária, sem descompressão dolorosa e sem sinais de sofrimento de alça. A tomografia confirma obstrução de delgado por brida, sem pneumatose ou líquido livre. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A obstrução de delgado por brida sem sinais de sofrimento de alça é conduzida inicialmente de forma conservadora, com descompressão gástrica, jejum, hidratação, correção eletrolítica e reavaliações seriadas, podendo o contraste hidrossolúvel ter papel diagnóstico e terapêutico. Laparotomia imediata em todos os casos submete a cirurgias evitáveis. Laxante com alta domiciliar é inadequado e perigoso em obstrução mecânica. Iniciar dieta oral agrava a distensão e o risco de vômitos e aspiração.

Questão 222 de 323

Homem de 60 anos, internado com obstrução de delgado por brida em tratamento conservador há 2 dias, evolui com piora da dor abdominal, que passa a ser contínua, febre e taquicardia. Ao exame apresenta PA 96x58 mmHg, FC 126 bpm, temperatura axilar 38,6 °C, abdome distendido com dor à palpação e defesa involuntária em quadrante inferior esquerdo, com descompressão dolorosa localizada. Os exames mostram leucocitose com desvio, lactato de 3,8 mmol/L e a tomografia evidencia alça com redução de realce parietal. A conduta correta é:

Comentário

Dor contínua, febre, taquicardia, defesa localizada, lactato elevado e redução do realce parietal da alça indicam sofrimento intestinal e falha do tratamento conservador, exigindo laparotomia de urgência antes que ocorra necrose transmural e perfuração. Manter conservador por mais 48 horas com esses sinais aumenta mortalidade. Novo estudo contrastado retarda o tratamento em quadro já definido. Aumentar opioide mascara a evolução e adia a decisão cirúrgica.

Questão 223 de 323

Homem de 66 anos chega ao pronto-socorro com obstrução intestinal e vômitos frequentes, apresentando desidratação e distensão abdominal importante. Ao exame apresenta PA 104x64 mmHg, FC 108 bpm, mucosas secas, abdome muito distendido e timpânico, com ruídos aumentados, e refere náuseas contínuas com episódios de vômito a cada poucos minutos, o que impede a ingestão de líquidos e aumenta o risco de aspiração durante o transporte para exames de imagem. A conduta mais adequada quanto à descompressão é:

Comentário

Na obstrução intestinal com vômitos incoercíveis e distensão importante, a sonda nasogástrica proporciona descompressão, alívio sintomático e redução do risco de aspiração, sendo indicação clássica e não rotina para toda dor abdominal. Antiemético isolado com dieta líquida mantém o conteúdo no trato obstruído. Indicar sonda para todos os pacientes com dor abdominal é uso indiscriminado, desconfortável e sem benefício. Aguardar resolução espontânea dos vômitos mantém o risco de aspiração e o desconforto.

Questão 224 de 323

Mulher de 79 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, vômitos e distensão há 3 dias, com episódios intermitentes de melhora e piora. Refere cólicas biliares de repetição nos últimos anos, sem tratamento. Ao exame apresenta PA 112x68 mmHg, FC 104 bpm, abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e sem sinais de peritonite. A tomografia mostra distensão de alças de delgado, cálculo ectópico em íleo distal e presença de gás nas vias biliares. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

A tríade de obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo ectópico em alça caracteriza o íleo biliar, decorrente de fístula entre a vesícula e o duodeno, cujo tratamento prioriza a retirada do cálculo com alívio da obstrução. Obstrução por brida pressupõe cirurgia abdominal prévia e não explica pneumobilia. Neoplasia de delgado é rara e produziria massa ou espessamento parietal, e não cálculo ectópico. A doença de Crohn estenosante cursa com história arrastada de diarreia, dor e perda ponderal, sem gás nas vias biliares.

Questão 225 de 323

Mulher de 67 anos, com câncer de ovário avançado em tratamento paliativo, chega ao pronto-socorro com vômitos, distensão e dor abdominal em cólica há 4 dias. Ao exame apresenta PA 108x66 mmHg, FC 100 bpm, caquexia, abdome distendido com ascite e ruídos hidroaéreos variáveis, sem sinais de peritonite. A tomografia mostra múltiplos pontos de estreitamento em alças de delgado com implantes peritoneais difusos, sem ponto único de transição e sem sinais de sofrimento de alça. A conduta mais adequada é:

Comentário

A obstrução intestinal maligna por carcinomatose difusa, sem ponto único de transição e em paciente com doença avançada, é conduzida priorizando controle de sintomas com antieméticos, analgesia, corticoide, descompressão e discussão dos objetivos de cuidado, reservando a cirurgia a casos selecionados com obstrução localizada e bom estado funcional. Laparotomia ampla em todos os casos traz alta morbidade sem ganho. Jejum indefinido sem conforto é abandono. Quimioterapia de urgência na sala de emergência não resolve a obstrução mecânica.

Questão 226 de 323

Homem de 70 anos chega ao pronto-socorro com distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes há dois dias e vômitos. Refere alteração do hábito intestinal com fezes afiladas e episódios de sangramento nos últimos meses, além de perda de 7 kg. Ao exame, abdome muito distendido e timpânico, doloroso difusamente sem defesa, com ruídos hidroaéreos aumentados. A tomografia mostra lesão estenosante em cólon esquerdo, com dilatação a montante e sem pneumoperitônio. A conduta adequada é:

Comentário

Obstrução colônica por lesão estenosante em paciente com sinais de alarme prévios indica neoplasia colorretal obstrutiva, exigindo estabilização, descompressão e tratamento cirúrgico ou colocação de prótese como ponte para cirurgia, conforme o cenário, com estadiamento oncológico. Laxante em dose alta em obstrução mecânica pode precipitar perfuração. Preparo intestinal completo em obstrução é contraindicado. Aguardar resolução espontânea em obstrução por tumor não ocorre e expõe a perfuração e sepse.

Questão 227 de 323

Homem de 71 anos chega ao pronto-socorro com distensão abdominal, vômitos e parada de eliminação de gases há 3 dias, com perda ponderal e alteração do hábito intestinal nos últimos meses. Ao exame apresenta PA 118x72 mmHg, FC 98 bpm, abdome distendido e timpânico, sem peritonite, com toque retal sem massas. A tomografia mostra lesão estenosante em cólon esquerdo com dilatação a montante, sem perfuração e sem metástases evidentes, e o paciente está desnutrido e sem preparo intestinal. A conduta que permite melhor planejamento é:

Comentário

Na obstrução por neoplasia de cólon esquerdo em paciente estável, a prótese colônica autoexpansível funciona como ponte para a cirurgia, permitindo descompressão, melhora nutricional, estadiamento e preparo, com maior chance de anastomose primária e menor taxa de estomia. Colectomia de urgência sem preparo em paciente desnutrido aumenta complicações e estomias. Apenas sonda e observação não resolvem a obstrução. Colonoscopia com biópsia e alta ignora a obstrução instalada.

Questão 228 de 323

Homem de 63 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa e distensão há 2 dias, com vômitos e parada de eliminação de gases, sem cirurgias abdominais prévias e sem hérnias visíveis. Ao exame apresenta PA 114x70 mmHg, FC 102 bpm, abdome distendido, timpânico, doloroso difusamente, sem defesa e sem descompressão dolorosa, com ruídos hidroaéreos aumentados. A tomografia mostra ponto de transição em delgado com alças dilatadas a montante e colapsadas a jusante, sem massa evidente e sem sinais de sofrimento de alça. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A obstrução de delgado sem sinais de sofrimento de alça, mesmo sem cirurgia prévia, é conduzida inicialmente com internação, jejum, descompressão gástrica, hidratação e reavaliações seriadas, enquanto se investiga a causa, que pode incluir hérnia interna, tumor ou processo inflamatório. Alta com laxante em obstrução mecânica é perigosa. Laparotomia imediata sem sinais de sofrimento pode ser evitada em parte dos casos. Opioide em dose alta em domicílio mascara a evolução e agrava o íleo.

Questão 229 de 323

Homem de 68 anos é levado ao pronto-socorro com distensão abdominal progressiva, parada de eliminação de gases e fezes há três dias e dor abdominal em cólica. Ele tem antecedente de constipação crônica e reside em instituição de longa permanência. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico. Radiografia mostra alça colônica muito distendida em forma de grão de café, com convexidade voltada para o quadrante superior direito. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Distensão abdominal com parada de eliminação de gases e fezes e alça colônica em grão de café com convexidade voltada para o quadrante superior direito caracteriza volvo de sigmoide, cuja conduta inicial, na ausência de sinais de sofrimento intestinal ou peritonite, é a descompressão endoscópica, seguida de programação cirúrgica pelo alto risco de recidiva. Obstrução por brida acomete tipicamente o delgado. Íleo paralítico cursa com ruídos reduzidos. Doença diverticular não complicada não causa obstrução completa.

Questão 230 de 323

Homem de 70 anos é levado ao pronto-socorro com dor abdominal e distensão há dois dias, com parada de eliminação de gases e fezes. Ele relata perda de 9 kg nos últimos meses e alteração progressiva do hábito intestinal, com fezes afiladas. Ao exame: abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, dor difusa sem sinais de irritação peritoneal, toque retal sem fezes na ampola e sem lesões palpáveis. Tomografia mostra massa estenosante em cólon descendente com dilatação do cólon proximal e sem pneumoperitônio. A conduta correta é:

Comentário

Obstrução colônica por massa estenosante exige suporte clínico com descompressão e reposição hidroeletrolítica, seguido de tratamento da obstrução por cirurgia ou por prótese endoscópica como ponte para a cirurgia, conforme o contexto e a intenção terapêutica. Laxantes e enemas em obstrução mecânica completa são ineficazes e perigosos. Preparo intestinal completo em obstrução aumenta o risco de perfuração. Observação com dieta oral permite progressão para isquemia e perfuração.

Questão 231 de 323

Homem de 39 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal difusa, náuseas e vômitos há um dia, com distensão progressiva. Ele foi submetido a apendicectomia há oito anos, sem outras cirurgias. Ao exame: abdome distendido, com cicatriz cirúrgica em fossa ilíaca direita, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, sem hérnias palpáveis. Radiografia mostra níveis hidroaéreos em alças de delgado com distensão progressiva e ausência de gás no cólon distal, sem pneumoperitônio. A hipótese e a conduta iniciais corretas são:

Comentário

Obstrução de delgado em paciente com cirurgia abdominal prévia, sem hérnias palpáveis, é mais frequentemente causada por brida, e a conduta inicial em paciente sem sinais de sofrimento intestinal é suporte com jejum, descompressão por sonda nasogástrica e reposição, com monitorização estreita e cirurgia diante de sinais de estrangulamento. Volvo de sigmoide acomete o cólon. Íleo paralítico cursa com ruídos reduzidos. Diverticulite não causa obstrução de delgado com esse padrão.

Questão 232 de 323

Homem de 68 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal difusa, distensão e ausência de eliminação de gases há quatro dias, no décimo dia de pós-operatório de cirurgia ortopédica de grande porte. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, pouco doloroso, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos reduzidos. Exames: potássio 3,0 mEq/L, magnésio reduzido, leucócitos normais, sem febre. Radiografia e tomografia mostram dilatação difusa do cólon até o reto, com diâmetro cecal de 11 cm, sem ponto de transição, sem massa obstrutiva e sem pneumoperitônio. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Dilatação difusa do cólon até o reto, sem ponto de transição nem lesão obstrutiva, em paciente hospitalizado no pós-operatório com distúrbios eletrolíticos e uso de opioides, caracteriza pseudo-obstrução colônica aguda, exigindo correção dos distúrbios, suspensão de opioides, descompressão e vigilância do diâmetro cecal pelo risco de perfuração. Obstrução mecânica apresenta ponto de transição. Volvo apresenta imagem em grão de café. Diverticulite cursa com febre e leucocitose.

Questão 233 de 323

Homem de 70 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal difusa, vômitos e distensão há dois dias. Ele tem antecedente de colecistite tratada clinicamente há dois anos. Ao exame: abdome distendido e doloroso, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, sem hérnias palpáveis, sem cicatrizes cirúrgicas abdominais. Exames: leucócitos 14.200/mm3, sem febre importante. Tomografia mostra obstrução de delgado com ponto de transição em íleo distal, presença de cálculo ectópico na luz intestinal e aerobilia, com vesícula biliar de paredes espessadas. A hipótese mais provável é:

Comentário

Obstrução de delgado com cálculo ectópico na luz intestinal e aerobilia, em paciente com antecedente de doença biliar e sem cirurgias abdominais prévias, caracteriza íleo biliar, decorrente de fístula biliodigestiva com migração do cálculo. Obstrução por brida pressupõe cirurgia ou inflamação prévia e não explica o cálculo ectópico e a aerobilia. Volvo de sigmoide acomete o cólon. Neoplasia de íleo não produz aerobilia nem cálculo intraluminal migrado da via biliar.

Questão 234 de 323

Homem de 64 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal, distensão progressiva e parada de eliminação de gases e fezes há três dias. Ele relata alteração do hábito intestinal e emagrecimento nos últimos meses. Ao exame: abdome muito distendido, timpânico, doloroso, sem sinais de peritonite, ruídos hidroaéreos aumentados, toque retal com ampola vazia. Exames: leucócitos 13.400/mm3, hemoglobina 9,8 g/dL. Tomografia mostra lesão estenosante em cólon descendente com dilatação a montante, diâmetro cecal de 10 cm, sem pneumoperitônio e sem sinais de sofrimento de alça. A conduta correta é:

Comentário

Obstrução colônica por neoplasia estenosante com dilatação progressiva e risco de perfuração exige descompressão, seja por abordagem cirúrgica seja por prótese colônica como ponte para cirurgia, conforme disponibilidade e planejamento oncológico. Jejum e hidratação isolados não resolvem obstrução mecânica. Laxantes e enemas em obstrução completa aumentam o risco de perfuração. Postergar por meses é incompatível com a distensão progressiva e o diâmetro cecal já elevado.

Questão 235 de 323

Homem de 69 anos é atendido no pronto-socorro com dor abdominal, distensão importante e parada de eliminação de gases e fezes há dois dias. Ele é institucionalizado, tem constipação crônica e usa psicotrópicos. Ao exame: abdome muito distendido e timpânico, doloroso, sem sinais de peritonite, ruídos hidroaéreos escassos, toque retal com ampola vazia. Exames: leucócitos 12.800/mm3, lactato normal. A radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada com convexidade dirigida ao quadrante superior direito, em imagem descrita como grão de café, sem pneumoperitônio. A conduta inicial correta é:

Comentário

Volvo de sigmoide sem sinais de sofrimento de alça ou peritonite é tratado inicialmente por descompressão endoscópica, que resolve a torção e permite preparo para tratamento definitivo eletivo, indicado pelo alto risco de recidiva. Laxantes e enemas não desfazem a torção e podem causar perfuração. Observação prolongada permite isquemia e necrose. Preparo oral completo em obstrução colônica é contraindicado por aumentar a distensão e o risco de perfuração.

Questão 236 de 323

Gestante de 30 anos, com 32 semanas, é levada ao pronto-atendimento com dor abdominal em cólica, distensão, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes há 24 horas. Ela tem antecedente de laparotomia por apendicite complicada na adolescência. Ao exame, apresenta abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e dor difusa sem sinais de irritação peritoneal, pressão arterial de 108x64 mmHg e frequência cardíaca de 110 bpm. A radiografia de abdome mostra distensão de alças com níveis hidroaéreos. A conduta correta é

Comentário

O quadro sugere obstrução intestinal por bridas em paciente com laparotomia prévia, exigindo internação, jejum, descompressão com sonda nasogástrica, hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e avaliação cirúrgica precoce, pois o retardo aumenta o risco de isquemia, perda fetal e morte materna. Tratar como constipação retarda o diagnóstico. Aguardar 72 horas expõe a estrangulamento. Cesariana não trata a obstrução intestinal.

Questão 237 de 323

Mulher de 76 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal em cólica, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há dois dias, com episódios semelhantes autolimitados nas últimas semanas. Tem antecedente de crises de dor biliar e nunca operou a vesícula. Ao exame, o abdome está distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados. A tomografia mostra distensão de delgado, pneumobilia e imagem calcificada obstruindo o íleo distal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo ectópico obstruindo o intestino delgado caracteriza o íleo biliar, decorrente da erosão de cálculo através de fístula entre a vesícula e o intestino. A obstrução por bridas pressupõe cirurgia ou inflamação prévia e não explica a pneumobilia. A neoplasia de ceco produziria massa e não cálculo calcificado migratório. O volvo de sigmoide causa distensão colônica maciça com imagem em grão de café, e não obstrução de delgado com pneumobilia.

Questão 238 de 323

Homem de 79 anos está internado em enfermaria no quarto dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, em uso de opioide e com repouso no leito. Apresenta distensão abdominal progressiva, sem dor intensa, com náuseas e eliminação de pequena quantidade de gases. Ao exame, o abdome está muito distendido e timpânico, com ruídos hidroaéreos diminuídos e sem sinais de peritonite. A tomografia mostra dilatação difusa do cólon, com ceco de 11 cm, sem ponto de transição obstrutivo nem massa. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Dilatação colônica difusa sem ponto de transição em paciente idoso, imobilizado e em uso de opioides caracteriza pseudo-obstrução colônica aguda, cujo manejo inicial é conservador, com correção de eletrólitos, retirada de fármacos que reduzem a motilidade, descompressão e monitoramento do diâmetro cecal pelo risco de perfuração. A cirurgia é reservada a perfuração ou isquemia. Oferecer dieta por via oral em paciente com distensão importante e náuseas agrava o quadro. Laxante estimulante oral não é adequado nesse contexto e pode piorar a distensão.

Questão 239 de 323

Um homem de 77 anos, internado após artroplastia de quadril, em uso de opioides, apresenta distensão abdominal progressiva há três dias, sem dor intensa, com eliminação de flatos escassa. O abdome está timpânico, com ruídos hidroaéreos presentes, e a radiografia mostra dilatação do cólon até o retossigmoide, com ceco de 11 cm. A tomografia não evidencia ponto de transição, massa ou volvo, e ele está afebril e estável. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Dilatação colônica sem ponto de transição em paciente pós-operatório com opioides caracteriza pseudo-obstrução colônica aguda, cujo tratamento inicial é conservador, com correção de eletrólitos, suspensão de fármacos que reduzem a motilidade, descompressão por sonda retal e mudança de decúbito, seguindo-se neostigmina e descompressão colonoscópica na falha. Colectomia imediata é reservada a isquemia ou perfuração. Laxantes orais em alta dose agravam a distensão. Polipectomia não tem relação com a causa da dilatação.

Questão 240 de 323

Um homem de 41 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, distensão importante, vômitos e parada de eliminação de gases há 20 horas. Está taquicárdico, com abdome muito distendido e timpânico, e a radiografia mostra alça colônica dilatada em vírgula, com concavidade voltada para a fossa ilíaca direita e apontando para o quadrante superior esquerdo. A tomografia confirma torção do ceco sobre o mesentério, sem pneumoperitônio. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O volvo de ceco tem baixa taxa de sucesso com descompressão endoscópica, por sua localização proximal e pela dificuldade de acesso, exigindo tratamento cirúrgico com ressecção ileocecal ou cecopexia, conforme a viabilidade da alça e as condições do paciente. A descompressão por retossigmoidoscopia é o tratamento inicial do volvo de sigmoide, não do cecal. Conduta conservadora prolongada arrisca isquemia e perfuração. Enema opaco terapêutico não é conduta padrão no volvo colônico do adulto.

Questão 241 de 323

Uma mulher de 79 anos, com carcinomatose peritoneal por câncer de ovário e desnutrição grave, chega ao pronto-socorro com obstrução intestinal baixa, vômitos fecaloides e distensão. A tomografia mostra massa pélvica que obstrui o retossigmoide, com implantes peritoneais difusos e ascite. Ela tem baixa capacidade funcional, permanece a maior parte do tempo no leito e não tem opções de tratamento oncológico modificador da doença. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em obstrução maligna incurável com baixa capacidade funcional, a conduta é paliativa, com derivação por colostomia ou colocação de prótese endoluminal, escolhida após discussão dos objetivos de cuidado com a paciente e a família. Citorredução com quimioterapia intraperitoneal exige bom estado funcional e doença selecionada, o que não se aplica. Ressecção oncológica com anastomose é desproporcional e de alto risco nessa situação. Manter apenas sonda por tempo indeterminado condena a paciente a desconforto prolongado quando há paliação eficaz disponível.

Questão 242 de 323

Mulher, 68 anos, com constipação progressiva e distensão abdominal há 4 dias, sem eliminação de gases. Antecedente de constipação crônica e uso de psicotrópicos. PA 130/80 mmHg, FC 92 bpm, T 36,8 °C. Abdome muito distendido, timpânico, indolor. Radiografia simples: alça colônica maciçamente dilatada em "grão de café", com convexidade voltada para o hipocôndrio direito. Sem sinais de irritação peritoneal ou pneumoperitônio. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

O volvo de sigmoide sem sinais de sofrimento de alça tem como conduta inicial a descompressão endoscópica com retossigmoidoscopia e passagem de sonda retal, que resolve a torção em mais de 70% dos casos e converte uma urgência em cirurgia eletiva preparada. A sigmoidectomia com colostomia de urgência é reservada aos casos com peritonite, necrose ou falha da descompressão, ausentes na vinheta. A descompressão seguida de alta sem programação cirúrgica ignora a recidiva superior a 50%, que exige sigmoidectomia eletiva na mesma internação. O enema com bário tem papel diagnóstico e terapêutico na invaginação da criança, não no volvo do adulto, e o bário na presença de necrose causa peritonite química. Laxantes osmóticos não desfazem torção mecânica e retardam o tratamento.

Questão 243 de 323

Homem, 71 anos, com quadro de vômitos, distensão e parada de eliminação de gases há 3 dias. Antecedente de laparotomia por úlcera perfurada há 20 anos. PA 118/70 mmHg, FC 98 bpm, T 37,0 °C. Abdome distendido, cicatriz mediana, ruídos metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia: níveis hidroaéreos em delgado com ausência de gás em cólon. Lactato 1,4 mmol/L (VR < 2,0); leucócitos 9.800/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual a conduta inicial?

Comentário

Obstrução de delgado por brida em paciente sem sinais de sofrimento — lactato normal, ausência de irritação peritoneal e leucograma normal — é conduzida inicialmente de forma conservadora com sonda nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos, e o contraste hidrossolúvel tem papel diagnóstico e terapêutico, prevendo resolução quando alcança o cólon em 24 horas. A laparotomia de urgência é indicada diante de sinais de estrangulamento ou falha do tratamento clínico, e a ausência de gás distal isoladamente não os caracteriza. A prótese colônica trata obstrução maligna do cólon esquerdo, topografia diferente da descrita. O bário é contraindicado por risco de impactação e de peritonite química se houver perfuração. Nutrição parenteral isolada não descomprime a alça nem substitui as medidas iniciais.

Questão 244 de 323

Mulher, 57 anos, com dor abdominal difusa e distensão progressiva há 4 dias, com vômitos biliosos. Nega cirurgias prévias. PA 122/74 mmHg, FC 96 bpm, T 37,3 °C. Abdome distendido, timpânico, sem massas palpáveis. Tomografia: dilatação de delgado com transição em íleo distal, pneumobilia, cálculo de 3 cm impactado na luz intestinal e fístula colecistoduodenal. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de Rigler — obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo ectópico na luz do intestino — define o íleo biliar, causado por fístula biliodigestiva, aqui colecistoduodenal, com migração do cálculo até o íleo terminal, seu ponto mais estreito. O volvo de ceco cursa com alça colônica dilatada em posição anômala, sem pneumobilia nem cálculo intraluminal. O tumor de delgado obstrui por lesão parietal e não produz ar nas vias biliares. A síndrome de Mirizzi é a compressão do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo, causando icterícia obstrutiva, sem obstrução intestinal. A isquemia mesentérica venosa produz espessamento parietal e ascite, com dor desproporcional, mas não gera pneumobilia com cálculo ectópico.

Questão 245 de 323

Homem, 65 anos, com constipação progressiva e dor abdominal em cólica há 1 semana, evoluindo com parada de eliminação de gases e fezes. PA 132/80 mmHg, FC 96 bpm, T 37,0 °C. Abdome muito distendido, timpânico, sem irritação peritoneal. Tomografia: lesão estenosante em cólon descendente, com dilatação a montante e ceco de 11 cm, sem pneumoperitônio, e três nódulos hepáticos suspeitos de metástase. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na obstrução por câncer de cólon esquerdo em paciente estável com doença metastática, a prótese metálica colônica é a melhor opção: descomprime rapidamente, evita estoma e permite iniciar quimioterapia sistêmica precocemente, funcionando como ponte para o tratamento oncológico. A colectomia total de urgência tem alta morbidade e é reservada a perfuração ou a sofrimento cecal iminente. A colostomia definitiva sem tratamento oncológico abandona uma doença metastática ainda passível de tratamento sistêmico. A dilatação por balão em estenose neoplásica tem alto risco de perfuração e recidiva imediata da obstrução, além de não permitir alta segura. Laxantes e enemas não vencem obstrução mecânica maligna e podem precipitar perfuração com ceco já de 11 cm.

Questão 246 de 323

Mulher, 71 anos, com dor abdominal e distensão há 2 dias, com vômitos. Antecedente de fibrilação atrial em uso de varfarina. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 °C. Abdome distendido, doloroso à palpação difusa, sem descompressão. Tomografia: dilatação de todo o cólon, com ceco de 12 cm, sem ponto de transição obstrutivo, sem massa e sem pneumoperitônio. Potássio 3,1 mEq/L (VR 3,5–5,0). Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Dilatação colônica difusa sem ponto de transição em paciente idosa, com distúrbio eletrolítico associado, caracteriza pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie), tratada com correção de eletrólitos, suspensão de opioides, sonda retal e neostigmina nos casos refratários, reservando a descompressão colonoscópica para ceco acima de 12 cm sem resposta. O volvo de sigmoide mostraria alça em grão de café com ponto de torção, ausente na tomografia. A obstrução mecânica por neoplasia exige ponto de transição e massa, expressamente descartados. O megacólon tóxico cursa com colite, febre e toxemia, quadro inflamatório não descrito. O íleo paralítico pós-operatório pressupõe cirurgia recente e costuma dilatar também o delgado, além de não justificar tratamento com jejum isolado nesse grau de distensão cecal.

Questão 247 de 323

Homem, 64 anos, com dor abdominal difusa e distensão há 5 dias, sem eliminação de gases há 48 horas. Antecedente de gastrectomia subtotal há 6 anos. PA 110/68 mmHg, FC 104 bpm, T 37,5 °C. Abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados e timbre metálico. Radiografia: distensão de delgado com níveis hidroaéreos e ausência de gás distal. Sódio 128 mEq/L (VR 135–145); potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0); ureia 82 mg/dL (VR 15–40). Qual a prioridade terapêutica antes de qualquer decisão cirúrgica?

Comentário

Na obstrução intestinal, o sequestro de líquido no terceiro espaço e as perdas por vômito produzem hipovolemia e distúrbios eletrolíticos, de modo que a prioridade é a reposição volêmica com cristaloide isotônico e a correção da hiponatremia e da hipocalemia, medidas que reduzem a morbidade de uma eventual cirurgia. Procinéticos são contraindicados na obstrução mecânica, pois aumentam a peristalse contra um obstáculo e o risco de perfuração. Opioide em dose alta mascara a evolução do exame abdominal e agrava o íleo. A nutrição parenteral pode ser necessária depois, mas não precede a estabilização hemodinâmica. Laxante osmótico por sonda em obstrução completa não vence o obstáculo e aumenta a distensão.

Questão 248 de 323

Mulher, 70 anos, com quadro de dor abdominal difusa e distensão há 4 dias. Tomografia: dilatação de cólon com ceco de 13 cm e ponto de transição em cólon descendente, onde há lesão estenosante irregular sugestiva de neoplasia. Ao exame, dor à palpação em fossa ilíaca direita com defesa localizada e descompressão dolorosa. PA 108/64 mmHg, FC 118 bpm, T 38,0 °C. Lactato 2,9 mmol/L (VR < 2,0). Qual a conduta indicada?

Comentário

Ceco de 13 cm com dor localizada, defesa, febre, taquicardia e hiperlactatemia indica sofrimento cecal iminente por obstrução em alça fechada, situação que exige laparotomia de urgência para evitar perfuração. A prótese colônica, embora útil como ponte em pacientes estáveis, é inadequada quando já há sinais de isquemia cecal e irritação peritoneal, além de não poder aguardar regime ambulatorial. A dilatação por balão em estenose neoplásica tem alto risco de perfuração e não resolve a obstrução de forma durável. Tratamento conservador com sonda retal serve à pseudo-obstrução colônica, não à obstrução mecânica maligna com ameaça cecal. A quimioterapia neoadjuvante não tem papel no cólon obstruído e não trata a emergência mecânica.

Questão 249 de 323

Mulher, 34 anos, G2P1, com cesariana prévia e apendicectomia, está com 29 semanas e apresenta dor abdominal em cólica, vômitos biliosos, distensão progressiva e parada de eliminação de gases há 24 horas. PA 100/62 mmHg, FC 122 bpm, abdome distendido e timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico. Lactato 3,2 mmol/L (VR < 2), leucócitos 16.000/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual a conduta correta?

Comentário

Descompressão com sonda nasogástrica, hidratação vigorosa, correção de distúrbios eletrolíticos, exame de imagem apropriado, com radiografia simples ou ressonância, e indicação cirúrgica diante da ausência de melhora ou de sinais de sofrimento de alça, como taquicardia, leucocitose e lactato elevado, é a conduta correta na obstrução intestinal por bridas em gestante com cirurgias abdominais prévias. Aguardar 72 horas sem imagem retarda o diagnóstico de estrangulamento, cuja mortalidade materna e fetal é alta. Laxantes e enemas são contraindicados na obstrução mecânica alta. A cesariana isolada não desfaz a brida e não trata a obstrução. A colonoscopia descompressiva destina-se à pseudo-obstrução colônica, quadro distinto do descrito.

Questão 250 de 323

Mulher, 34 anos, com dor abdominal em cólica, náuseas e distensão há 2 dias, tem antecedente de duas cesarianas. PA 120/76 mmHg, FC 92 bpm, T 36,9 °C. Abdome distendido com ruídos aumentados, sem irritação peritoneal. Após 24 horas de sonda nasogástrica e hidratação, foi administrado contraste hidrossolúvel por via oral, e a radiografia de controle em 12 horas mostra o contraste já no cólon, com melhora clínica. Qual a conduta indicada?

Comentário

A chegada do contraste hidrossolúvel ao cólon em até 24 horas prediz resolução não operatória da obstrução por bridas com alta acurácia, de modo que a conduta é manter o tratamento conservador, progredir a dieta e programar alta. A laparotomia imediata é indicada em sinais de estrangulamento ou falha do tratamento clínico, ambos ausentes. A colonoscopia descompressiva se aplica à pseudo-obstrução colônica, e a obstrução aqui é de delgado. Manter jejum por mais sete dias após resolução documentada retarda a recuperação e favorece complicações. A lise de aderências de urgência não se justifica em paciente que já apresentou resposta clínica e radiológica favorável.

Questão 251 de 323

Mulher, 62 anos, com câncer de ovário avançado em quimioterapia, apresenta há 4 dias distensão abdominal, parada de eliminação de gases e vômitos. PA 112/72 mmHg, FC 100 bpm. Tomografia: carcinomatose peritoneal difusa com múltiplos pontos de obstrução em delgado, sem ponto único de transição e com implantes extensos. O desempenho funcional está reduzido, e a doença progrediu em duas linhas de tratamento sistêmico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Obstrução intestinal maligna por carcinomatose difusa, com múltiplos pontos de obstrução e doença progressiva após duas linhas, é manejada preferencialmente de forma clínica, com descompressão gástrica, antissecretores como octreotida, antieméticos, corticoide e analgesia, além de discussão franca de objetivos de cuidado. A laparotomia com ressecção de todos os segmentos é inviável e tem alta mortalidade sem ganho funcional. A colostomia não alivia obstrução de delgado, que está a montante. A nutrição parenteral não trata a obstrução e seu uso indefinido deve ser individualizado. Nova quimioterapia em dose plena, com desempenho reduzido e obstrução instalada, aumenta toxicidade sem benefício provável.

Questão 252 de 323

Homem, 48 anos, é atendido na UBS com queixa de dor abdominal em cólica, distensão e parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias, com vômitos biliosos. Tem antecedente de apendicectomia há 15 anos. Exame: abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, dor difusa sem defesa; cicatriz cirúrgica em fossa ilíaca direita; toque retal com ampola vazia. PA 112/72 mmHg, FC 108 bpm. Radiografia com níveis hidroaéreos e distensão de alças delgadas. Qual a conduta correta?

Comentário

Parada de eliminação de gases e fezes, vômitos biliosos, distensão com ruídos metálicos e níveis hidroaéreos em radiografia, em paciente com cirurgia abdominal prévia, caracterizam obstrução intestinal, provavelmente por bridas, exigindo encaminhamento urgente com jejum, hidratação venosa e descompressão por sonda nasogástrica. Laxante e enema em obstrução mecânica aumentam a distensão e o risco de perfuração. Antiespasmódico e antiemético mascaram o quadro e adiam a intervenção, com risco de estrangulamento e isquemia. Colonoscopia ambulatorial é inadequada e perigosa na obstrução aguda de delgado. Antibiótico oral com observação prolongada não trata a obstrução e o paciente em jejum obrigatório não deve receber medicação por via oral.

Questão 253 de 323

Homem, 49 anos, apresenta dor abdominal difusa e distensão há 2 dias, com vômitos fecaloides. Tem antecedente de neoplasia gástrica avançada tratada há 8 meses com quimioterapia paliativa. PA 108/66 mmHg, FC 106 bpm, T 37,1 °C. O abdome está distendido, com ruídos aumentados. A tomografia mostra múltiplos pontos de estreitamento em delgado, com implantes peritoneais difusos e ascite moderada, sem ponto único de transição e sem sinais de sofrimento de alça. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Obstrução intestinal maligna por carcinomatose com múltiplos pontos de estreitamento é tratada preferencialmente de forma clínica, com descompressão gástrica, antissecretores, antieméticos, corticoide e analgesia, associada à discussão de objetivos de cuidado, dada a alta morbidade e o baixo benefício da cirurgia nesse cenário. Ressecar todos os segmentos estreitados é inviável e implicaria intestino curto. A colostomia não alivia obstrução de delgado, situada a montante. A nutrição parenteral é medida de suporte, não tratamento curativo da obstrução. O bário é contraindicado em obstrução, pois impacta e agrava o quadro, além de não ter efeito terapêutico nesse contexto.

Questão 254 de 323

Mulher, 66 anos, é levada ao pronto-socorro com dor abdominal difusa, vômitos e distensão há 3 dias. Tem antecedente de colecistectomia e histerectomia. PA 96/58 mmHg, FC 124 bpm, T 38,2 °C. O abdome apresenta dor difusa com defesa e descompressão dolorosa em quadrante inferior direito. Lactato 3,8 mmol/L (VR < 2,0); leucócitos 20.400/mm³ (VR 4.000–11.000). A tomografia mostra alça de delgado com pneumatose parietal e líquido livre, com ponto de transição em brida. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pneumatose parietal, líquido livre, febre, hiperlactatemia, leucocitose e irritação peritoneal indicam sofrimento de alça com possível necrose, e a conduta é a laparotomia de urgência para inventário e ressecção do segmento inviável. Manter tratamento conservador por mais 48 horas permite progressão para perfuração e peritonite fecal. O teste com contraste hidrossolúvel é ferramenta para obstrução sem sinais de sofrimento, e aqui atrasaria a cirurgia. Antibiótico e hidratação isolados não tratam a alça necrótica. A colonoscopia descompressiva se aplica à pseudo-obstrução colônica, e a obstrução descrita é de delgado com transição em brida.

Questão 255 de 323

Mulher, 62 anos, com dor abdominal difusa e vômitos há 2 dias, apresenta abdome distendido com timpanismo e ruídos hidroaéreos aumentados. Tem antecedente de histerectomia e apendicectomia. PA 124/76 mmHg, FC 94 bpm, T 36,8 °C. A radiografia mostra níveis hidroaéreos em delgado. Após 48 horas de sonda nasogástrica e hidratação, mantém débito elevado pela sonda, sem eliminação de gases e sem melhora clínica ou radiológica. Qual a conduta indicada?

Comentário

Obstrução de delgado por aderências que não resolve após 48 a 72 horas de tratamento conservador adequado tem indicação cirúrgica para lise de aderências, evitando-se prolongar a espera pelo risco de sofrimento de alça e complicações. Manter o tratamento por mais dez dias aumenta a morbidade e o risco de estrangulamento. A nutrição parenteral é suporte, e aguardar resolução espontânea indefinidamente não corrige a causa mecânica. A colonoscopia descompressiva se aplica à pseudo-obstrução colônica, não à obstrução mecânica de delgado. O bário é contraindicado na obstrução, pois impacta a montante e pode causar peritonite química se houver perfuração.

Questão 256 de 323

Mulher, 33 anos, apresenta dor abdominal e distensão há 3 dias, com vômitos. Está no vigésimo dia de pós-operatório de cesariana e amamenta. PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm, T 37,0 °C. O abdome é distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados e sem irritação peritoneal. A tomografia mostra dilatação de delgado com ponto de transição em pelve, junto à cicatriz cirúrgica, sem pneumoperitônio, sem líquido livre e sem sinais de sofrimento de alça. Qual a conduta inicial?

Comentário

Obstrução de delgado por aderências pós-operatórias, sem sinais de sofrimento de alça, febre ou irritação peritoneal, é conduzida inicialmente de forma conservadora com sonda nasogástrica, hidratação, correção eletrolítica e reavaliação clínica e radiológica seriada. A laparotomia imediata é indicada diante de sinais de estrangulamento ou falha do tratamento clínico. A colonoscopia descompressiva não alcança o delgado e se aplica à pseudo-obstrução colônica. A alta hospitalar com analgésico deixa a paciente sem tratamento de uma obstrução documentada. O bário é contraindicado por impactar a montante da obstrução e comprometer exames subsequentes.

Questão 257 de 323

Mulher, 71 anos, apresenta constipação progressiva e distensão abdominal há 5 dias, sem eliminação de gases há 2 dias. PA 128/80 mmHg, FC 90 bpm, T 36,8 °C. Abdome muito distendido, timpânico, indolor, sem irritação peritoneal. A radiografia mostra alça colônica dilatada em grão de café com convexidade para o hipocôndrio direito. A retossigmoidoscopia com descompressão é realizada com sucesso, com saída abundante de gases e fezes e melhora imediata. Qual a conduta subsequente?

Comentário

Após descompressão endoscópica bem-sucedida do volvo de sigmoide, a recidiva ocorre em mais da metade dos casos, de modo que se programa sigmoidectomia eletiva na mesma internação, com melhores resultados que a cirurgia de urgência. Dar alta sem programação cirúrgica expõe a paciente a novo episódio, eventualmente com necrose. Manter sonda retal em domicílio indefinidamente não é conduta aceitável e não previne a recidiva. A colectomia total com ileostomia definitiva é desproporcional para doença limitada ao sigmoide. Repetir descompressões programadas mensalmente é conduta sem respaldo e mantém o risco de sofrimento de alça.

Questão 258 de 323

Homem, 44 anos, apresenta episódios recorrentes de dor abdominal em cólica, distensão e vômitos, com resolução espontânea, há 6 meses. Tem antecedente de apendicectomia complicada há 10 anos. Está assintomático no momento, com abdome flácido e indolor. A enterotomografia mostra alças de delgado com discreto espessamento e uma área de estreitamento com dilatação a montante em enteroclise, sem massas e sem sinais inflamatórios ativos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Episódios recorrentes de suboclusão por aderências, com ponto de estreitamento demonstrado por imagem e impacto na qualidade de vida, justificam discutir lise cirúrgica eletiva de aderências, com melhor perfil de risco que a cirurgia de urgência. A laparotomia de urgência em paciente assintomático não tem indicação. Dieta líquida indefinida não corrige o defeito mecânico e compromete a nutrição. O procinético não vence obstrução mecânica e pode agravar a dor. A colonoscopia não alcança o delgado nem trata estenose nessa topografia, sendo exame inadequado para o problema descrito.

Questão 259 de 323

Homem, 53 anos, internado na UTI, apresenta dor abdominal intensa e distensão no pós-operatório de cirurgia de grande porte. Exame: PA 108/64 mmHg, FC 104 bpm, abdome distendido e timpânico, doloroso de forma difusa, sem sinais de peritonite. Radiografia com distensão importante de todo o cólon, com diâmetro cecal de 12 cm, sem pneumoperitônio e sem obstrução mecânica identificada na tomografia realizada em seguida. Está em uso de opioide contínuo. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Distensão colônica maciça sem obstrução mecânica no pós-operatório caracteriza pseudo-obstrução colônica aguda, cujo manejo inclui suporte clínico com correção de distúrbios eletrolíticos, redução de opioides e anticolinérgicos, descompressão por sonda e, na falha, neostigmina ou descompressão colonoscópica, com atenção ao risco de perfuração quando o ceco ultrapassa cerca de 12 cm. Obstrução mecânica foi afastada pela tomografia. Megacólon tóxico cursa com colite grave, febre e toxemia, e corticoide não é indicado aqui. Perfuração exigiria pneumoperitônio e peritonite. Considerar apenas íleo fisiológico e não intervir ignora o risco de isquemia e perfuração cecal.

Questão 260 de 323

Mulher, 61 anos, com carcinoma de ovário avançado em progressão, apresenta há 4 dias vômitos incoercíveis, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes e dor em cólica. Exame: abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, sem peritonite. Tomografia: carcinomatose peritoneal difusa com múltiplos níveis de obstrução intestinal e sem ponto único de transição. Desempenho funcional limitado, com albumina de 2,2 g/dL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A obstrução intestinal maligna por carcinomatose difusa, com múltiplos níveis e sem ponto único de transição, em paciente com desempenho limitado, é manejada de forma paliativa, com descompressão por sonda, antieméticos, analgésicos, antissecretores e corticoide, discutindo-se gastrostomia descompressiva na obstrução alta refratária. A laparotomia para ressecção da carcinomatose não é factível nem benéfica nesse cenário. A nutrição parenteral indefinida é medida de exceção, com benefício restrito a casos selecionados. A quimioterapia intraperitoneal não é a resposta a um quadro obstrutivo agudo. A prótese endoscópica exige ponto único de obstrução acessível, ausente aqui.

Questão 261 de 323

Mulher, 62 anos, com dor abdominal em cólica e vômitos há 2 dias, sem cirurgia abdominal prévia. PA 118x72 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C. Abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados e timbre metálico. A tomografia mostra distensão de delgado com zona de transição no íleo distal, sem massa, sem hérnia externa e com pneumobilia. Há imagem cálcica de 3 cm na luz do íleo terminal e ar na vesícula biliar. Qual o diagnóstico?

Comentário

O íleo biliar é o diagnóstico: pneumobilia, obstrução mecânica do delgado e cálculo ectópico na luz intestinal compõem a tríade de Rigler, resultado de fístula entre a vesícula e o duodeno com migração do cálculo até o íleo terminal. A obstrução por brida é improvável sem cirurgia prévia e não explica a pneumobilia. O volvo de sigmoide acomete o cólon e produz distensão colônica maciça. A invaginação do adulto mostraria imagem em alvo e massa como ponto de tração. A hérnia interna causaria aglomerado de alças em posição anômala, sem cálculo intraluminal nem ar na via biliar.

Questão 262 de 323

Mulher, 34 anos, no puerpério imediato, apresenta dor abdominal em cólica, distensão e parada de eliminação de gases há 20 horas. PA 116x70 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 °C. Abdome muito distendido, timpânico, doloroso difusamente, sem descompressão brusca dolorosa. A radiografia mostra alça colônica maciçamente distendida ocupando o quadrante superior esquerdo, com o ápice apontando para longe da fossa ilíaca direita e delgado distendido. Qual o diagnóstico?

Comentário

O volvo de ceco é o diagnóstico: a alça colônica maciçamente distendida deslocada para o quadrante superior esquerdo, com ápice afastado da fossa ilíaca direita e distensão de delgado, indica rotação do cólon direito sobre mesentério anormalmente móvel, condição mais frequente em adultos jovens e no puerpério. O volvo de sigmoide desloca a alça para o quadrante superior direito e não distende o delgado precocemente. A síndrome de Ogilvie cursa com dilatação difusa sem ponto de torção. A obstrução por brida é improvável sem cirurgia prévia. O megacólon tóxico exigiria diarreia, febre alta e toxemia.

Questão 263 de 323

Gestante de 32 anos, com 32 semanas, apresenta distensão abdominal progressiva, dor em cólica e parada de eliminação de gases e fezes há 36 horas, com vômitos nas últimas horas. PA 110x68 mmHg, FC 110 bpm, abdome muito distendido e timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico. A radiografia de abdome com proteção mostra alça colônica muito distendida em forma de grão de café, sem pneumoperitônio. Qual a conduta correta?

Comentário

O volvo de sigmoide é a causa mais comum de obstrução colônica na gestação, e a conduta inicial na ausência de sinais de sofrimento de alça é a descompressão endoscópica, reservando-se a cirurgia à falha do procedimento, a sinais de isquemia ou a perfuração. A conduta expectante por 72 horas expõe a paciente a necrose e perfuração. Indicar cesariana como primeira medida não trata a obstrução e acrescenta risco cirúrgico. Prescrever laxante osmótico em obstrução mecânica é contraindicado e pode precipitar perfuração. O enema opaco é exame de contraste com risco em alça isquêmica e não é a primeira escolha terapêutica.

Questão 264 de 323

Mulher, 79 anos, com colelitíase conhecida, apresenta dor abdominal em cólica, vômitos e parada de eliminação de gases há 3 dias, com episódios de melhora espontânea. PA 108x66 mmHg, FC 100 bpm, T 37,3 °C; abdome distendido com ruídos hidroaéreos aumentados. Radiografia mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos. A tomografia evidencia aerobilia, cálculo de 3,5 cm em íleo distal e fístula colecistoduodenal. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A tríade de Rigler, com aerobilia, obstrução de intestino delgado e cálculo ectópico visível, somada à fístula colecistoduodenal, define íleo biliar, em que o cálculo migra pela fístula e impacta no íleo distal, produzindo obstrução intermitente em paciente idosa. A obstrução por bridas exige laparotomia prévia e não explica aerobilia nem cálculo ectópico. A neoplasia de íleo terminal causa obstrução progressiva sem pneumobilia. O volvo de delgado por má rotação manifesta-se sobretudo em lactentes e cursa com isquemia rápida. A doença de Crohn estenosante produz estenoses fibróticas com história inflamatória crônica, sem fístula para a vesícula.

Questão 265 de 323

Mulher, 79 anos, com colelitíase conhecida, apresenta há 4 dias episódios intermitentes de dor abdominal em cólica, vômitos e distensão, com melhora parcial entre as crises. PA 112x70 mmHg, FC 100 bpm, T 37,4 graus Celsius. O abdome está distendido, com ruídos hidroaéreos metálicos. A tomografia mostra pneumobilia, dilatação de delgado e cálculo de 3,5 cm impactado em íleo terminal. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O íleo biliar é o diagnóstico, definido pela tríade de Rigler com pneumobilia, obstrução intestinal e cálculo ectópico, decorrente de fístula biliodigestiva, sendo a enterotomia com retirada do cálculo o procedimento inicial, deixando o tratamento da fístula para um segundo tempo em pacientes selecionados. A obstrução por brida exigiria antecedente cirúrgico e não explicaria a pneumobilia. A colangite cursa com icterícia, febre e dor em hipocôndrio direito, sem obstrução mecânica de delgado. A neoplasia de íleo terminal não produz pneumobilia nem cálculo ectópico. A doença de Crohn estenosante tem curso crônico com sintomas prévios e alterações inflamatórias na imagem.

Questão 266 de 323

Mulher, 38 anos, previamente hígida, apresenta dor abdominal em cólica de forte intensidade há 12 horas, com distensão progressiva, vômitos e parada de eliminação de gases. PA 112x70 mmHg, FC 110 bpm, T 37,3 graus Celsius. O abdome está muito distendido, timpânico, com dor difusa e sem defesa. A radiografia mostra alça dilatada em vírgula com concavidade voltada para a fossa ilíaca direita e ausência de gás distal. Qual a conduta indicada?

Comentário

A abordagem cirúrgica é a conduta no volvo de ceco, pois a descompressão endoscópica tem baixa taxa de sucesso e alto índice de recidiva nessa localização, ao contrário do que ocorre no volvo de sigmoide. Indicar retossigmoidoscopia descompressiva é justamente transpor para o ceco uma técnica cuja eficácia é do sigmoide. A observação com sonda e enema não desfaz a torção e permite progressão para isquemia. A endoprótese autoexpansível destina-se a obstruções neoplásicas, não a torções de alça. Dar alta com laxativo em obstrução completa é conduta perigosa e ignora o risco de perfuração.

Questão 267 de 323

Homem, 74 anos, institucionalizado e com constipação crônica, apresenta distensão abdominal progressiva, dor em cólica e parada de eliminação de gases há 2 dias. PA 118x72 mmHg, FC 96 bpm, T 36,8 °C; abdome muito distendido e timpânico, sem peritonite. Lactato 1,6 mmol/L (VR até 2,0). Radiografia mostra alça colônica muito dilatada em grão de café, com convexidade para o hipocôndrio direito. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

Volvo de sigmoide sem sinais de sofrimento vascular ou peritonite é inicialmente tratado por descompressão endoscópica com retossigmoidoscopia e passagem de sonda retal, que desfaz a torção e permite preparo para cirurgia eletiva na mesma internação, dada a alta recidiva. A cirurgia de urgência com colostomia fica reservada à falha da descompressão, à necrose ou à peritonite. A dilatação por balão não é técnica aplicável a volvo, que é torção e não estenose. A colectomia total é desproporcional para doença segmentar. O enema com bário sob pressão pode perfurar o segmento isquêmico e não é conduta terapêutica atual.

Questão 268 de 323

Homem, 78 anos, internado há 6 dias após artroplastia de quadril, em uso de opioide, apresenta distensão abdominal importante sem dor intensa e sem parada completa de eliminação de gases. PA 124x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C; abdome timpânico com ruídos hidroaéreos presentes. Potássio 3,1 mEq/L (VR 3,5–5,0). Tomografia mostra dilatação de todo o cólon, com ceco de 11 cm, sem ponto de transição. Qual a conduta indicada?

Comentário

Dilatação colônica difusa sem ponto de transição em paciente idoso no pós-operatório e em uso de opioide caracteriza síndrome de Ogilvie; o manejo inicial é conservador, com correção de distúrbios eletrolíticos, suspensão de fármacos agravantes e descompressão, seguido de neostigmina quando o ceco ultrapassa 10 a 12 cm. A colectomia subtotal é medida de exceção, reservada à perfuração ou isquemia. O enema opaco não é necessário quando a tomografia já excluiu obstrução mecânica e ainda pode piorar a distensão. A ressecção do ceco não resolve a dismotilidade difusa. Introduzir dieta plena em cólon muito dilatado agrava o quadro e retarda a resolução.

Questão 269 de 323

Homem, 76 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica grave, chega com distensão abdominal, vômitos e parada de eliminação de gases há 3 dias. PA 112x70 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 °C; abdome distendido, sem peritonite. Tomografia mostra lesão estenosante em sigmoide com dilatação colônica a montante, ceco de 9 cm, e três nódulos hepáticos sugestivos de metástase. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Obstrução colônica esquerda por neoplasia com doença metastática, em idoso com pneumopatia grave, é cenário ideal para prótese metálica autoexpansível por via endoscópica, que desobstrui com baixa morbidade e permite iniciar quimioterapia paliativa ou preparar cirurgia eletiva. A anastomose primária em cólon não preparado e obstruído tem alto risco de deiscência nesse doente. A colectomia total é agressiva demais para paciente com reserva pulmonar limitada. Associar ressecção hepática à urgência é inadequado sem estadiamento e sem estabilização. Iniciar quimioterapia sem resolver a obstrução mantém o risco iminente de perfuração diastática do ceco.

Questão 270 de 323

Mulher, 55 anos, com histerectomia prévia, apresenta dor abdominal em cólica, vômitos e parada de eliminação de gases há 24 horas. PA 118x74 mmHg, FC 96 bpm, T 36,8 °C; abdome distendido com ruídos hidroaéreos aumentados, sem defesa ou sinais peritoneais. Lactato 1,4 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos 11.200/mm³ (VR 4.000–11.000). Tomografia mostra alças de delgado distendidas com ponto de transição único, sem pneumatose. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

Obstrução de delgado por brida, sem sinais de estrangulamento como febre, taquicardia sustentada, dor contínua, acidose ou pneumatose, é inicialmente conduzida de forma conservadora, com sonda nasogástrica, hidratação e contraste hidrossolúvel, que tem valor diagnóstico e terapêutico. A laparotomia imediata é indicada quando há suspeita de sofrimento de alça ou falha do tratamento clínico em 48 horas. A colonoscopia não alcança o delgado nem trata a brida. O enema opaco com bário no delgado obstruído pode inspissar e piorar o quadro. Dar alta com obstrução ativa expõe a paciente a estrangulamento e perfuração.

Questão 271 de 323

Mulher, 58 anos, com laparotomia prévia, apresenta dor abdominal contínua e intensa há 10 horas, desproporcional ao exame, com vômitos e distensão. PA 104x62 mmHg, FC 118 bpm, T 37,9 graus Celsius. O abdome é doloroso difusamente, com defesa localizada em flanco esquerdo. Leucócitos 18.400/mm3 (VR 4.000-11.000); lactato 3,4 mmol/L. A tomografia mostra alça dilatada em U com sinal do redemoinho e realce parietal reduzido. Qual a conduta indicada?

Comentário

A laparotomia de urgência é a conduta na obstrução em alça fechada, sinalizada por dor desproporcional, defesa localizada, leucocitose, hiperlactatemia e achados tomográficos de alça em U com sinal do redemoinho e redução do realce parietal, que traduzem sofrimento vascular. O tratamento conservador prolongado é adequado à obstrução parcial por brida sem sinais de estrangulamento. O enema com contraste não trata obstrução de delgado com isquemia. A colonoscopia descompressiva se aplica a pseudo-obstrução colônica. A alta com dieta líquida seria conduta gravíssima diante de alça em sofrimento.

Questão 272 de 323

Mulher, 38 anos, magra e com constipação, apresenta dor abdominal em cólica, distensão e vômitos há 2 dias, com parada de eliminação de gases. PA 112x70 mmHg, FC 104 bpm, T 37,0 °C; abdome distendido e timpânico, sem peritonite. Lactato 1,8 mmol/L (VR até 2,0). A radiografia mostra alça dilatada em hipocôndrio esquerdo com concavidade voltada para a fossa ilíaca direita e distensão de delgado. Qual a conduta indicada?

Comentário

O volvo de ceco não é acessível à descompressão endoscópica retrógrada, sendo a conduta cirúrgica com ressecção ileocólica e anastomose primária no paciente estável, ou cecopexia em situações selecionadas. A descompressão com retossigmoidoscopia e sonda retal é a conduta do volvo de sigmoide, cuja torção fica ao alcance do aparelho. O enema opaco sob pressão pode perfurar alça isquêmica e não é terapêutico nesse cenário. Apenas observar por 72 horas permite necrose e perfuração. A colectomia total é desproporcional para doença localizada em paciente jovem e estável.

Questão 273 de 323

Homem, 58 anos, com antecedente de laparotomia por trauma há 12 anos, apresenta dor em cólica, distensão abdominal, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há 2 dias. Exame: T 36,8 °C, FC 96 bpm, PA 126x78 mmHg, abdome distendido e timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem defesa ou sinais de irritação peritoneal. Tomografia mostra distensão de delgado com zona de transição única, sem pneumatose ou pneumoperitônio. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Obstrução de delgado por bridas em paciente sem sinais de estrangulamento — ausência de febre alta, taquicardia importante, irritação peritoneal, acidose, pneumatose ou pneumoperitônio — pode ser manejada inicialmente de forma conservadora, com jejum, descompressão por sonda nasogástrica, hidratação e correção eletrolítica, com reavaliações frequentes e indicação cirúrgica se houver piora ou ausência de resolução. A laparotomia imediata em todos os casos é conduta excessiva, já que boa parte resolve clinicamente. A colonoscopia não descomprime obstrução de delgado. Iniciar dieta oral agrava distensão e vômitos, com risco de aspiração. O corticoide não tem papel estabelecido no tratamento da obstrução por aderências.

Questão 274 de 323

Homem, 74 anos, institucionalizado e com constipação crônica, apresenta distensão abdominal maciça, dor e parada de eliminação de gases há 3 dias. Exame: T 36,9 °C, FC 92 bpm, PA 132x80 mmHg, abdome muito distendido e timpânico, sem defesa, sem descompressão dolorosa, toque retal com ampola vazia. Radiografia mostra alça colônica muito dilatada em formato de grão de café, com convexidade voltada para o quadrante superior direito. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O aspecto radiológico em grão de café em idoso constipado com distensão maciça caracteriza volvo de sigmoide, e na ausência de sinais de sofrimento intestinal ou peritonite a conduta inicial é a descompressão endoscópica com posicionamento de sonda retal, que resolve a torção na maioria dos casos e permite programar sigmoidectomia eletiva na mesma internação, dada a alta taxa de recidiva. A colectomia total de urgência é desproporcional. O enema com bário em alta pressão é contraindicado pelo risco de perfuração e peritonite baritada. Apenas observar mantém a distensão com risco de isquemia e perfuração. A laparotomia imediata é reservada a falha da descompressão, peritonite ou sinais de necrose.

Questão 275 de 323

Mulher, 46 anos, com três laparotomias prévias por endometriose e obstrução intestinal, será submetida a nova cirurgia abdominal eletiva. Exame: PA 122x74 mmHg, FC 78 bpm, cicatriz mediana ampla, abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis. A equipe discute estratégias intraoperatórias para reduzir a formação de aderências e o risco de futuras obstruções intestinais e de lesões em reoperações. Sobre as aderências peritoneais, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que talco e materiais estranhos reduzem aderências: ao contrário, corpos estranhos, resíduos de luvas, gaze e material particulado provocam reação inflamatória e favorecem intensamente a formação de aderências. O reconhecimento das aderências como principal causa de obstrução de delgado em adultos previamente operados está correto. A redução da formação de aderências pela manipulação delicada dos tecidos, hemostasia cuidadosa, irrigação adequada e minimização da isquemia é correta. A menor formação de aderências pela via minimamente invasiva, com menor trauma peritoneal, é achado consistente. O uso de barreiras antiaderentes em situações selecionadas é prática reconhecida, ainda que com benefício variável.

Questão 276 de 323

Homem, 74 anos, internado por fratura de quadril e em uso de opioide, apresenta distensão abdominal progressiva há 3 dias, sem dor intensa e com eliminação ocasional de gases. PA 126x76 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 graus Celsius. O abdome está muito distendido, timpânico, indolor, sem sinais de peritonite. A tomografia mostra dilatação difusa do cólon, com ceco de 11 cm, sem lesão obstrutiva identificada. Qual a conduta inicial?

Comentário

Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, suspender agentes que reduzem a motilidade e considerar neostigmina na ausência de melhora é a conduta inicial na pseudo-obstrução colônica aguda, que ocorre em doentes internados e sem lesão mecânica identificada. A laparotomia com colectomia total é conduta extrema, reservada a perfuração ou isquemia. O enema baritado acrescenta risco e a tomografia já afastou obstrução mecânica. Manter opioide perpetua a causa e o laxativo oral pode agravar a distensão. A alta é inaceitável diante de ceco em 11 cm, com risco de perfuração diastática.

Questão 277 de 323

Mulher, 63 anos, com neoplasia de ovário avançada em quimioterapia paliativa, apresenta vômitos persistentes, distensão abdominal e parada de eliminação de fezes há 4 dias. PA 106x66 mmHg, FC 102 bpm, T 37,1 graus Celsius. Há ascite e massas palpáveis em abdome. A tomografia mostra múltiplos pontos de transição em delgado, implantes peritoneais difusos e ascite moderada, sem pneumoperitônio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O manejo clínico de sintomas, com controle de náuseas e dor, descompressão quando necessária e discussão de metas de cuidado, é a conduta mais adequada na obstrução por carcinomatose com múltiplos pontos de transição, situação em que a cirurgia raramente traz benefício. A laparotomia com ressecção de todos os implantes é irrealizável e de alta morbidade. A endoprótese colônica não se aplica a obstrução multifocal de delgado. A quimioterapia intensificada não desobstrui de forma aguda. A nutrição parenteral isolada, sem controle de sintomas, não atende à necessidade principal da paciente.

Questão 278 de 323

Mulher, 66 anos, com obstrução intestinal por brida em tratamento conservador há 36 horas, evolui com piora clínica. PA 98x58 mmHg, FC 124 bpm, T 38,4 °C; dor abdominal contínua com defesa localizada, diferente da dor em cólica inicial. Leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 3,6 mmol/L (VR até 2,0); tomografia mostra alça com realce parietal reduzido e líquido livre. Qual a conduta indicada?

Comentário

Dor contínua substituindo a cólica, febre, taquicardia, leucocitose, hiperlactatemia, defesa localizada e realce parietal reduzido com líquido livre indicam estrangulamento de alça, exigindo laparotomia de urgência. Manter o tratamento conservador por mais 24 horas permite necrose e perfuração. O contraste hidrossolúvel é útil na obstrução parcial sem sinais de sofrimento, contexto oposto ao descrito. A colonoscopia não alcança o delgado nem trata a brida. Dar alta em paciente com sinais de isquemia intestinal é conduta inaceitável e potencialmente fatal.

Questão 279 de 323

Homem, 79 anos, institucionalizado e com constipação crônica, apresenta distensão abdominal progressiva há 3 dias e parada de eliminação de gases e fezes. PA 132x80 mmHg, FC 92 bpm, T 36,8 °C. Abdome muito distendido, timpânico, indolor, sem sinais de peritonite. Lactato 1,3 mmol/L (VR < 2). Radiografia de abdome mostra alça colônica muito dilatada em grão de café, com convexidade voltada para o hipocôndrio direito. Qual a conduta inicial?

Comentário

No volvo de sigmoide sem sinais de isquemia ou peritonite, com lactato normal de 1,3 mmol/L, a conduta inicial é a descompressão endoscópica com passagem de sonda retal, seguida de sigmoidectomia eletiva na mesma internação pela alta taxa de recidiva. A laparotomia imediata é reservada aos casos com peritonite, sofrimento de alça ou falha da descompressão. O enema opaco com bário sob pressão traz risco de perfuração e não é terapêutica recomendada. A dilatação por balão trata estenose, não torção, e a alta imediata sem tratamento definitivo expõe à recorrência. A observação isolada por 72 horas permite a progressão para necrose e perfuração.

Questão 280 de 323

Mulher, 81 anos, com vômitos incoercíveis há 4 dias e dor epigástrica, sem distensão abdominal importante. PA 108x64 mmHg, FC 104 bpm, T 37,4 °C. Mucosas desidratadas. Potássio 2,9 mEq/L (VR 3,5-5,0); cloro 88 mEq/L (VR 98-107); pH 7,52 (VR 7,35-7,45). Tomografia mostra aerobilia, estômago muito distendido e cálculo de 4 cm impactado no bulbo duodenal, com fístula colecistoduodenal. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de Bouveret é a variante proximal do íleo biliar, na qual o cálculo migra por fístula colecistoduodenal e impacta no bulbo ou no duodeno proximal, causando obstrução gástrica alta com vômitos e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, exatamente o quadro desta paciente com pH de 7,52 e potássio de 2,9 mEq/L. O íleo biliar clássico obstrui o íleo terminal, com distensão de delgado, ausente aqui. A estenose pilórica péptica não explicaria aerobilia nem cálculo visível. A neoplasia de cabeça de pâncreas produziria massa e dilatação biliar, sem fístula nem aerobilia por comunicação entérica. O volvo gástrico apresentaria rotação do estômago com dupla bolha e não cálculo impactado.

Questão 281 de 323

Homem, 61 anos, com três laparotomias prévias, interna pela quarta vez em 18 meses por obstrução intestinal por bridas. PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 °C. Abdome distendido, sem sinais de peritonite ou febre. Lactato 1,2 mmol/L (VR < 2). Radiografia com níveis hidroaéreos em delgado. Após 48 horas de sonda nasogástrica e jejum, mantém débito de 1.800 mL ao dia e ausência de eliminação de gases. Trânsito com contraste hidrossolúvel não atinge o cólon em 24 horas. Qual a conduta?

Comentário

O contraste hidrossolúvel funciona como teste diagnóstico e terapêutico: sua chegada ao cólon em 24 horas prediz resolução clínica, e a falha de progressão, como neste paciente ainda com alto débito após 48 horas, indica necessidade de operação. Manter conservador por mais 10 dias expõe a estrangulamento e desnutrição, e não é verdade que toda obstrução por brida se resolve clinicamente. Nutrição parenteral com contraste semanal apenas adia a decisão sem tratar a causa mecânica. A colonoscopia não alcança nem descomprime o intestino delgado obstruído por aderências. A neostigmina atua na pseudo-obstrução colônica e não desfaz obstrução mecânica.

Questão 282 de 323

Homem, 58 anos, com constipação crônica e antecedente de megacólon, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 18 horas, distensão progressiva, parada de eliminação de gases e vômitos. PA 108x66 mmHg, FC 108 bpm, T 37,4 °C. Exame: abdome muito distendido, timpânico, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Lactato 1,8 mmol/L (VR até 2,0). Tomografia mostra alça colônica muito dilatada com torção do mesocólon transverso e sinal do redemoinho, sem pneumatose ou pneumoperitônio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A laparotomia com destorção e ressecção do segmento acometido é a conduta indicada no volvo de cólon transverso, pois, diferentemente do volvo de sigmoide, a descompressão endoscópica tem baixa taxa de sucesso nessa topografia e a recidiva é elevada, sendo o tratamento definitivo cirúrgico. Descomprimir por via endoscópica e dar alta em 24 horas expõe a recidiva precoce e a isquemia. O enema opaco terapêutico é conduta da intussuscepção do lactente e não do volvo colônico do adulto. Antibiótico com observação por 72 horas ignora a obstrução em alça fechada e o risco de necrose. A colostomia proximal isolada não desfaz a torção nem trata o segmento comprometido.

Questão 283 de 323

Homem, 74 anos, internado há 6 dias por fratura de fêmur, em uso de opioides, evolui com distensão abdominal importante e ausência de evacuações. PA 126x76 mmHg, FC 94 bpm, T 36,8 °C. Exame: abdome muito distendido, timpânico, indolor, com ruídos hidroaéreos presentes e sem sinais peritoneais. Tomografia mostra dilatação de todo o cólon, com ceco de 12 cm, sem ponto de transição mecânica e sem pneumatose. Correção de distúrbios eletrolíticos e neostigmina não trouxeram resposta. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

A descompressão colonoscópica com colocação de sonda é o próximo passo na síndrome de Ogilvie refratária às medidas conservadoras e à neostigmina, especialmente com ceco acima de 10 a 12 cm, situação em que cresce o risco de perfuração. A colectomia total de urgência é reservada à perfuração ou à isquemia estabelecida. Manter apenas sonda nasogástrica por mais 72 horas prolonga a distensão em paciente já refratário e sob risco. O enema com bário acrescenta pouco após tomografia que descartou obstrução mecânica e pode dificultar exames posteriores. Aumentar o opioide agrava a hipomotilidade colônica, que é um dos fatores desencadeantes.

Questão 284 de 323

Mulher, 70 anos, com obstrução intestinal por adenocarcinoma de sigmoide, apresenta distensão abdominal e parada de eliminação de gases há 3 dias, sem sinais de perfuração. PA 128x76 mmHg, FC 96 bpm, T 36,8 °C. Albumina 2,9 g/dL (VR 3,5 a 5,0); creatinina 1,4 mg/dL. Tomografia mostra lesão estenosante de 4 cm no sigmoide, cólon proximal dilatado com ceco de 9 cm, sem metástases e sem líquido livre. A equipe considera evitar cirurgia de urgência em paciente desnutrida. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A prótese colônica autoexpansível como ponte para cirurgia eletiva é a conduta mais adequada em obstrução por tumor de cólon esquerdo potencialmente curável, sem perfuração, permitindo descompressão, otimização nutricional e estadiamento, com posterior ressecção oncológica em condições eletivas e maior chance de anastomose primária. A colostomia definitiva com abandono da intenção curativa desconsidera doença sem metástases. A sigmoidectomia de urgência com anastomose primária em cólon não preparado e paciente desnutrida eleva o risco de deiscência. Iniciar quimioterapia sem desobstruir mantém o risco de perfuração. Aguardar resolução espontânea de obstrução mecânica maligna é conduta inaceitável.

Questão 285 de 323

Mulher de 57 anos, com laparotomia prévia, apresenta cólicas, vômitos e parada de eliminação de gases. A tomografia mostra obstrução de delgado com ponto de transição, sem alça fechada, pneumoperitônio ou sinais de isquemia. Está estável e sem irritação peritoneal. Qual mecanismo explica melhor esse quadro?

Comentário

A aderência pode angulá-lo ou comprimi-lo, produzindo dilatação proximal e redução do conteúdo distal. Referência: WSES Bologna Guidelines, 2018. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 286 de 323

Comentário

Cirurgia prévia e ponto de transição em delgado, sem outra causa demonstrada, favorecem obstrução aderencial. Referência: WSES Bologna Guidelines, 2018. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 287 de 323

Comentário

Essa mudança de calibre apoia obstrução mecânica e ajuda a diferenciá-la de íleo difuso. Referência: WSES Bologna Guidelines, 2018. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 288 de 323

Comentário

Sem peritonite, estrangulamento ou isquemia, admite-se tentativa conservadora; sinais de deterioração mudam a conduta. Referência: WSES Bologna Guidelines, 2018. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 289 de 323

Paciente com laparotomias prévias apresenta vômitos e distensão. TC mostra transição no delgado, sem massa, hérnia ou cálculo ectópico. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

Antecedente cirúrgico e ausência de outra lesão favorecem bridas. Cirurgia abdominal prévia pode levar a bridas e obstrução de intestino delgado; sinais de isquemia mudam a urgência do manejo. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 290 de 323

Idoso constipado tem distensão acentuada e parada de eliminação de gases. Imagem mostra grande alça sigmoide e torção de seu mesentério. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A torção mesentérica explica o bloqueio colônico. Torção do sigmoide sobre seu mesentério causa obstrução colônica e pode evoluir com isquemia ou perfuração. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-023-00502-x

Questão 291 de 323

Mulher idosa apresenta obstrução do delgado, pneumobilia e cálculo ectópico impactado no íleo na tomografia. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A tríade é característica de íleo biliar. Cálculo que alcança o tubo digestivo por fístula biliodigestiva pode impactar e causar obstrução mecânica, associada a pneumobilia. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28433486/

Questão 292 de 323

Após cirurgia pélvica remota, paciente tem episódios de suboclusão. TC atual demonstra ponto de transição sem lesão tumoral ou hérnia. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A história e a imagem favorecem aderências. Cirurgia abdominal prévia pode levar a bridas e obstrução de intestino delgado; sinais de isquemia mudam a urgência do manejo. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 293 de 323

Paciente com megacólon apresenta alça sigmoide muito dilatada, convergência em bico e sinal de torção vascular. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

O padrão indica volvo de sigmoide. Torção do sigmoide sobre seu mesentério causa obstrução colônica e pode evoluir com isquemia ou perfuração. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-023-00502-x

Questão 294 de 323

Paciente com história de colelitíase tem obstrução intermitente que se torna completa; TC mostra fístula biliodigestiva e cálculo no intestino. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

Migração do cálculo por fístula explica obstrução por íleo biliar. Cálculo que alcança o tubo digestivo por fístula biliodigestiva pode impactar e causar obstrução mecânica, associada a pneumobilia. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28433486/

Questão 295 de 323

Pessoa operada por peritonite no passado tem distensão e níveis hidroaéreos; TC sugere banda aderencial com transição no delgado. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A cicatrização peritoneal pode formar aderências obstrutivas. Cirurgia abdominal prévia pode levar a bridas e obstrução de intestino delgado; sinais de isquemia mudam a urgência do manejo. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 296 de 323

Homem com constipação crônica apresenta distensão assimétrica e TC com torção do sigmoide, sem massa intraluminal. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A causa é rotação da alça sobre o mesentério. Torção do sigmoide sobre seu mesentério causa obstrução colônica e pode evoluir com isquemia ou perfuração. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-023-00502-x

Questão 297 de 323

Idoso sem cirurgia abdominal prévia tem cálculo calcificado no ponto de transição, ar em vias biliares e dilatação do delgado. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A combinação aponta para cálculo biliar ectópico obstrutivo. Cálculo que alcança o tubo digestivo por fístula biliodigestiva pode impactar e causar obstrução mecânica, associada a pneumobilia. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28433486/

Questão 298 de 323

Paciente com cirurgia abdominal prévia apresenta obstrução de delgado; a investigação afasta massa, inflamação ativa e defeito herniário. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

Bridas permanecem a hipótese etiológica principal. Cirurgia abdominal prévia pode levar a bridas e obstrução de intestino delgado; sinais de isquemia mudam a urgência do manejo. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 299 de 323

Pessoa institucionalizada com constipação apresenta parada de fezes, distensão importante e imagem típica de torção sigmoide. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

O mecanismo mecânico é volvo de sigmoide. Torção do sigmoide sobre seu mesentério causa obstrução colônica e pode evoluir com isquemia ou perfuração. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-023-00502-x

Questão 300 de 323

Mulher com doença biliar antiga tem pneumobilia, fístula entre vesícula e duodeno e obstrução por cálculo distante da vesícula. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

O percurso fistuloso define o mecanismo de íleo biliar. Cálculo que alcança o tubo digestivo por fístula biliodigestiva pode impactar e causar obstrução mecânica, associada a pneumobilia. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28433486/

Questão 301 de 323

Paciente com episódios de vômito tem dilatação do delgado até uma zona estreita, seguida de alças colabadas, sem dilatação difusa do cólon. Qual complicação melhor explica o quadro?

Comentário

O gradiente anatômico favorece obstrução mecânica. Dilatação a montante de ponto de transição com colapso distal sugere bloqueio mecânico, exigindo avaliar causa, estrangulamento e necessidade de intervenção. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 302 de 323

Pessoa operada apresenta vômitos e distensão assimétrica; TC identifica alça fechada e ponto mecânico de obstrução. Qual complicação melhor explica o quadro?

Comentário

A imagem indica bloqueio mecânico e exige avaliar sofrimento de alça. Dilatação a montante de ponto de transição com colapso distal sugere bloqueio mecânico, exigindo avaliar causa, estrangulamento e necessidade de intervenção. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 303 de 323

Paciente com cirurgia abdominal prévia tem obstrução com alças proximais dilatadas e um ponto claro de transição por brida. Qual complicação melhor explica o quadro?

Comentário

A barreira anatômica caracteriza obstrução mecânica. Dilatação a montante de ponto de transição com colapso distal sugere bloqueio mecânico, exigindo avaliar causa, estrangulamento e necessidade de intervenção. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 304 de 323

Após retorno do trânsito, paciente operado desenvolve dor em cólica e vômitos; TC mostra ponto de transição com alças distais colabadas. Qual complicação melhor explica o quadro?

Comentário

O padrão focal sugere obstrução mecânica. Dilatação a montante de ponto de transição com colapso distal sugere bloqueio mecânico, exigindo avaliar causa, estrangulamento e necessidade de intervenção. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 305 de 323

Durante endoscopia por volvo de sigmoide, observa-se mucosa extensamente escurecida, com aspecto de gangrena. Qual é a conduta apropriada?

Comentário

Sinais de isquemia avançada ou gangrena exigem tratamento cirúrgico; insistir na destorção aumenta riscos. Referência: WSES. Consensus guidelines on sigmoid volvulus management (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00502-x

Questão 306 de 323

Uma paciente operada previamente apresenta obstrução de delgado. A tomografia descreve dois pontos de transição próximos, alça distendida isolada e redução do realce de sua parede. Qual achado muda a prioridade para exploração cirúrgica urgente?

Comentário

Dois pontos de obstrução isolam um segmento; redução do realce sugere isquemia e contraindica prolongar a tentativa conservadora. Referência: WSES. Bologna guidelines for adhesive small bowel obstruction, 2017 update (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 307 de 323

Um adulto está em tratamento não operatório de obstrução adesiva, sem peritonite ou sinais de isquemia. Após administração de contraste hidrossolúvel, a radiografia de 24 horas mostra contraste no cólon. Como interpretar esse resultado?

Comentário

A chegada ao cólon demonstra trânsito e prediz maior chance de sucesso conservador, sem dispensar reavaliação. Referência: WSES. Bologna guidelines for adhesive small bowel obstruction, 2017 update (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 308 de 323

Um paciente com provável obstrução por aderências vinha estável sob descompressão e reposição volêmica. Durante a observação, passa a apresentar dor contínua intensa e defesa involuntária difusa. Qual é a melhor interpretação?

Comentário

Sinais de peritonite interrompem a estratégia conservadora e levantam preocupação com isquemia ou perfuração. Referência: WSES. Bologna guidelines for adhesive small bowel obstruction, 2017 update (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 309 de 323

Em uma obstrução adesiva de delgado sem sinais de alarme, são instituídos jejum, descompressão, reposição hidroeletrolítica e exames seriados. Qual é a finalidade central dessa estratégia inicial?

Comentário

O manejo conservador é uma tentativa monitorada em pacientes selecionados; a evolução pode exigir operação. Referência: WSES. Bologna guidelines for adhesive small bowel obstruction, 2017 update (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 310 de 323

Uma paciente com obstrução de delgado apresenta vômitos, taquicardia, oligúria e elevação de ureia. Não há sangramento. Qual mecanismo explica melhor a hipovolemia nesse quadro?

Comentário

Vômitos e acúmulo de líquido em alças e tecidos reduzem o volume circulante efetivo. Referência: WSES. Bologna guidelines for adhesive small bowel obstruction, 2017 update (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2

Questão 311 de 323

Um idoso com volvo de sigmoide confirmado está estável, sem peritonite, perfuração ou sinais de isquemia. Há equipe e recursos adequados. Qual é a abordagem inicial preferida para descompressão?

Comentário

Na ausência de isquemia ou perfuração, a endoscopia flexível permite destorção e inspeção da viabilidade. Referência: WSES. Consensus guidelines on sigmoid volvulus management (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00502-x

Questão 312 de 323

Após destorção endoscópica bem-sucedida de volvo de sigmoide, um paciente com condição operatória aceitável melhora e pergunta se está definitivamente tratado. Qual orientação é mais adequada?

Comentário

A destorção resolve o episódio, mas mantém a predisposição anatômica; ressecção precoce reduz recorrências em candidatos apropriados. Referência: WSES. Consensus guidelines on sigmoid volvulus management (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00502-x

Questão 313 de 323

Qual padrão predomina no painel tomográfico à esquerda?

Comentário

A distribuição e as pregas favorecem distensão do intestino delgado.

Questão 314 de 323

Com este padrão de distensão, dor contínua crescente, acidose e sinais peritoneais, qual preocupação modifica a urgência?

Comentário

Sinais clínicos de sofrimento não podem ser afastados por um ou dois cortes isolados.

Questão 315 de 323

O ponto de transição separa quais segmentos?

Comentário

A transição de calibre localiza o nível de obstrução mecânica.

Questão 316 de 323

Qual achado indica menor perfusão da parede no exame contrastado?

Comentário

Menor realce pode indicar comprometimento perfusional da parede intestinal.

Questão 317 de 323

Qual explicação integra alça fechada e rápida deterioração?

Comentário

Alça fechada favorece distensão e estrangulamento vascular, com risco de necrose.

Questão 318 de 323

Qual conjunto torna inadequada uma tentativa prolongada de tratamento conservador sem avaliação cirúrgica urgente?

Comentário

Alça fechada e sinais de isquemia, junto à deterioração, demandam avaliação urgente de estrangulamento.

Questão 319 de 323

Um lactato inicialmente normal excluiria isquemia intestinal nesse padrão de imagem?

Comentário

Lactato é complementar e não deve afastar isquemia quando clínica e imagem são preocupantes.

Questão 320 de 323

Adulto com dor em cólica e vômitos apresenta o padrão em alvo da tomografia. Qual mecanismo melhor explica o achado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A sobreposição de paredes cria o padrão de alça dentro de alça.

Questão 321 de 323

Em contraste com este quadro obstrutivo, uma TC incidental mostra curta invaginação enteroentérica, sem massa nem dilatação proximal, em paciente assintomático. Qual interpretação é possível? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A maior detecção pela TC inclui episódios autolimitados sem ponto estrutural evidente.

Questão 322 de 323

Há invaginação colônica persistente, anemia e sinais de obstrução. Qual preocupação deve orientar a investigação do adulto? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Em adultos, especialmente no cólon, é importante investigar causa subjacente.

Questão 323 de 323

Qual componente pode ser arrastado para o interior da invaginação, ajudando a reconhecê-la na TC? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O mesentério acompanha o segmento invaginado e pode aparecer dentro do alvo.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os sinais que cancelam o conservador — peritonite, dor que virou contínua, taquicardia, febre, leucocitose, acidose, hérnia irredutível e, na tomografia, alça fechada, realce parietal reduzido e líquido livre. Junto, o protocolo do contraste: 50 a 150 mL, radiografia em 24 horas, teto de 72 horas.

em 30 dias

A metade colônica: câncer como causa mais comum, a válvula ileocecal competente que transforma obstrução de cólon em alça fechada e faz o ceco romper, e as condutas por lado — anastomose primária à direita e também à esquerda no paciente sem fator de risco, Hartmann no alto risco, stent como ponte só em cenário selecionado. Mais o volvo inteiro: endoscopia primeiro, sigmoidectomia na mesma internação, colectomia subtotal se houver megacólon.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 68 anos com distensão abdominal e parada de eliminação de gases há 3 dias — pronto-socorro — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.