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Andrologia: três queixas da mesma haste, três relógios diferentes
A disfunção erétil é achado vascular antes de ser queixa sexual; na doença de Peyronie quem manda é a fase, não o ângulo; e o priapismo isquêmico é síndrome compartimental com relógio de horas.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 47 anos com doença estável, curvatura ventral de 80 graus com deformidade em ampulheta e ereções rígidas sem uso de medicação. Qual a melhor opção cirúrgica?
Como esse tema cai
Este capítulo trata de três queixas da haste peniana no adulto — a ereção que não sustenta, a haste que entortou e a ereção que não desliga. Elas moram juntas porque a prova as trata juntas: a mesma consulta que investiga rigidez também mede curvatura, e o tratamento de segunda linha de uma delas é a causa iatrogênica clássica da terceira.
O que amarra as três é um relógio, e ele tem escalas diferentes. Na disfunção erétil o relógio é de anos: a queixa sexual costuma abrir a fila de sintomas de uma doença arterial que ainda não deu sinal no peito. Na doença de Peyronie o relógio é de meses, e a única pergunta que decide conduta é se a deformidade parou de mudar. No priapismo isquêmico o relógio é de horas, e a partir de certo ponto a discussão deixa de ser como salvar a ereção e passa a ser como salvar tecido.
O que fica de fora tem endereço. Câncer de pênis, fimose, parafimose e balanopostite têm capítulo próprio nesta apostila. Hipogonadismo como doença endocrinológica, com toda a investigação do eixo, pertence à Endocrinologia — aqui a testosterona aparece só na medida em que muda a resposta ao tratamento da ereção. Infertilidade masculina, varicocele e as infecções sexualmente transmissíveis também ficam fora: a queixa que abre este capítulo é rigidez, deformidade ou dor, nunca corrimento, úlcera ou desejo de engravidar.
O que muda decisão
A ereção é um exame vascular, e o pênis é a artéria mais fina do corpo que dá sintoma
A ereção depende de um evento hemodinâmico bem definido: relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, aumento do fluxo pelas artérias cavernosas e, em seguida, compressão das vênulas emissárias contra a túnica albugínea, que é o que segura o sangue dentro. São dois mecanismos em série — encher e reter — e a falha de qualquer um dos dois produz a mesma queixa. A consequência prática é que perguntar apenas se o paciente tem ereção nunca separa arteriogênico de venogênico.
A hipótese do calibre arterial explica por que a queixa sexual chega antes da queixa cardíaca. As artérias cavernosas têm calibre de ordem de 1 a 2 mm; a descendente anterior fica na casa de 3 a 4 mm, e a carótida interna, de 5 a 6 mm. Uma placa que reduza a luz numa proporção parecida em todos os leitos produz obstrução funcional primeiro onde o diâmetro é menor. Por isso a disfunção erétil de causa vascular costuma anteceder em anos o primeiro evento coronariano, e é comum ler que esse intervalo se conta em torno de dois a cinco anos.
Daí sai a frase que a prova quer ouvir: disfunção erétil de instalação gradual, sem fator situacional, em homem com fatores de risco, é marcador de risco cardiovascular e obriga a avaliar o coração, não só a ereção. O erro simétrico também existe e é caro — tratar o coração e mandar o paciente para casa com receita de inibidor oral sem perguntar se ele pode fazer esforço. A régua funcional consagrada nos consensos de Princeton é simples: quem sobe dois lances de escada, ou caminha em ritmo firme, sem dor torácica, dispneia desproporcional ou arritmia, está no grupo de baixo risco e pode retomar a atividade sexual.
O grupo de risco alto é definido por instabilidade, e nele a atividade sexual e o inibidor esperam: angina instável ou refratária, infarto muito recente, insuficiência cardíaca descompensada, arritmia de alto risco, estenose aórtica grave sintomática, hipertensão não controlada, miocardiopatia hipertrófica sintomática. O grupo intermediário é o que exige teste de esforço antes da liberação — e é justamente o paciente que a prova descreve com três fatores de risco e nenhum sintoma. Repare que a estratificação decide a atividade sexual, e não o medicamento: liberar o esforço vem primeiro.
A primeira consulta: cinco perguntas e três exames que já classificam
A anamnese resolve mais que qualquer exame, e cinco perguntas fazem quase todo o trabalho. Primeira: o quadro é gradual ou começou de uma vez? Instalação abrupta, ligada a um evento identificável, aponta causa psicogênica ou medicamentosa. Segunda: há ereções matinais e noturnas? Ereções espontâneas preservadas sugerem que o aparelho vascular e neurológico funciona, e que o problema é situacional. Terceira: há diferença entre a masturbação e a relação com a parceria? Variação entre contextos é o achado mais característico do quadro psicogênico.
Quarta: a libido está preservada? Perda de desejo junto com perda de rigidez desloca a suspeita para o eixo hormonal, e é a porta de entrada da dosagem de testosterona e de prolactina. Quinta: o que ele toma? Diuréticos tiazídicos, betabloqueadores não vasodilatadores, antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antipsicóticos, finasterida e antiandrogênios estão entre os medicamentos que produzem a queixa — e a conduta pode ser tão simples quanto trocar a classe.
O exame físico não é figurativo: palpar a haste procura placa, medir o comprimento em estiramento documenta o basal, examinar os testículos com orquidômetro procura atrofia, o reflexo bulbocavernoso e a sensibilidade perineal rastreiam causa neurogênica, e o toque retal entra pela idade. O índice tornozelo-braquial custa dez minutos e pode ser o achado que muda o encaminhamento — porque claudicação e disfunção erétil no mesmo homem contam a mesma história arterial.
O laboratório mínimo é curto: glicemia e hemoglobina glicada, perfil lipídico e testosterona total matinal, repetida numa segunda amostra quando vier baixa. Prolactina entra quando a testosterona é baixa ou a libido caiu. O exame que classifica a causa vascular é a ultrassonografia com Doppler peniano após indução farmacológica da ereção, e ele tem uma leitura de três números. Velocidade de pico sistólico igual ou acima de 30 cm/s indica aporte arterial adequado; abaixo disso, insuficiência arterial. Velocidade diastólica final acima de 5 cm/s, com índice de resistividade abaixo de 0,8, indica que o sangue está escapando — disfunção do mecanismo veno-oclusivo.
Um paciente com pico sistólico de 18 cm/s, diastólica final de 8 cm/s e índice de resistividade de 0,55 tem as duas coisas ao mesmo tempo: entra pouco sangue e o pouco que entra não fica. Esse é o padrão misto, o mais frequente no diabético de longa data, e é ele que explica por que o comprimido não funciona — o inibidor amplifica um sinal de relaxamento que depende de fluxo de entrada e de continência venosa, e aqui faltam os dois.
Refratário ao oral quase nunca é refratário: o que é uma tentativa adequada
O rótulo de não respondedor é dado cedo demais, e a prova gosta exatamente desse ponto. Antes de declarar falha do inibidor da fosfodiesterase tipo 5, três condições precisam estar preenchidas, e todas são de conferência, não de exame. A primeira é a dose máxima tolerada: muito paciente foi tratado com dose inicial e nunca escalonou. A segunda é o número de tentativas — a falha só se caracteriza depois de várias tentativas em condições adequadas, e a literatura de referência trabalha com pelo menos quatro a oito, não com uma ou duas.
A terceira é a mais esquecida: o medicamento não produz ereção sozinho. Ele impede a degradação do monofosfato cíclico de guanosina, que só é gerado quando há estímulo sexual e liberação de óxido nítrico. Sem estímulo não há substrato para preservar, e o comprimido não faz nada. Some a isso a interferência da refeição gordurosa na absorção do sildenafila e da vardenafila — a tadalafila não sofre esse efeito — e o intervalo entre a tomada e a tentativa, que precisa respeitar o tempo até o pico.
Há ainda um modificador silencioso. Testosterona baixa reduz a resposta ao inibidor oral, e corrigi-la converte parte dos supostos refratários em respondedores. Por isso a dosagem hormonal não é rastreio genérico: é parte do próprio tratamento da ereção. O mesmo raciocínio vale para o controle glicêmico, para o tabagismo e para a revisão do anti-hipertensivo.
Do outro lado está a única contraindicação que nunca se negocia. O uso concomitante de nitrato, em qualquer forma ou via, é contraindicação absoluta: os dois agem na mesma via, e a soma produz hipotensão grave e refratária. As janelas que a prova cobra são o intervalo mínimo antes de administrar nitrato a quem tomou o inibidor — 24 horas para sildenafila e vardenafila, 48 horas para tadalafila, pela meia-vida mais longa. O estimulador da guanilato ciclase solúvel usado na hipertensão pulmonar entra na mesma proibição, pela mesma razão farmacológica.
O que costuma ser lido como contraindicação e não é: o alfabloqueador usado nos sintomas do trato urinário inferior. Ali a orientação é de cautela — começar com dose baixa, estabilizar um dos dois antes de introduzir o outro, espaçar os horários —, e não de proibição. Confundir cautela com contraindicação retira do paciente a primeira linha inteira.
Segunda e terceira linha: a injeção que ensina o priapismo e a prótese que não tem volta
Falhada a primeira linha em condições adequadas, a segunda é a terapia intracavernosa, com alprostadil isolado ou em associação. A droga produz relaxamento da musculatura lisa sem depender de estímulo sexual, o que a torna eficaz justamente onde o comprimido falha. A primeira dose é aplicada em consultório, sob supervisão, com titulação — e isso não é formalidade: a complicação temida é a ereção prolongada, que a literatura situa na casa de cerca de 1% dos usuários.
A orientação que sai com o paciente é uma frase, e ela costuma ser o item que a prova cobra: se a ereção passar de quatro horas, procurar serviço de urgência. Quem prescreve a injeção está criando, de propósito, a condição que produz o priapismo isquêmico — e é obrigação de quem prescreve ensinar o limite. Existem ainda o alprostadil intrauretral e o dispositivo de vácuo com anel constritor, opções de menor eficácia e menor custo, úteis em quem recusa injeção.
A terceira linha é o implante de prótese peniana, e a característica dela que decide a conversa não é a taxa de satisfação, alta nas séries: é a irreversibilidade. O implante ocupa e destrói o tecido erétil dos corpos cavernosos, e depois dele não há retorno para inibidor oral, injeção ou vácuo. Por isso a indicação exige falha ou recusa das linhas anteriores, e uma conversa explícita sobre o que se ganha e o que se perde.
A prótese tem duas indicações que a prova gosta de cruzar com o resto do capítulo. A primeira é a fibrose cavernosa estabelecida, que impede qualquer resposta farmacológica — situação clássica depois de priapismo isquêmico prolongado. A segunda é a coexistência de deformidade peniana com disfunção erétil refratária, em que o mesmo procedimento corrige as duas coisas. A infecção do implante é a complicação mais temida e é mais frequente no diabético mal controlado, o que devolve o controle glicêmico ao centro da preparação pré-operatória.
Doença de Peyronie: duas fases, e só uma delas opera
A doença de Peyronie é uma fibrose localizada da túnica albugínea, a camada que envolve os corpos cavernosos. Onde há placa, a túnica perde elasticidade; na ereção, o lado são se alonga e o lado da placa não, e a haste dobra para o lado da placa. Isso explica dois achados de uma vez: a curvatura aponta para onde está a placa, e o comprimento em ereção diminui, porque uma das paredes deixou de acompanhar.
A doença tem duas fases, e reconhecer a fase é a decisão clínica inteira. A fase ativa cursa com dor à ereção e deformidade que muda de mês para mês; dura em geral de seis a dezoito meses. A fase estável é definida pelo silêncio: a dor cessou e a deformidade parou de progredir. Operar em fase ativa é operar um alvo em movimento — a deformidade continua evoluindo depois da correção, e o resultado se perde.
A documentação da deformidade não pode ser a estimativa do paciente. A medida se faz em ereção, induzida farmacologicamente no consultório ou registrada por fotografia padronizada feita em casa, com goniômetro, e o que se registra é o ângulo, o sentido, a presença de estreitamento em ampulheta e de instabilidade da haste. Mede-se também o comprimento em estiramento, porque parte das técnicas cobra centímetros.
As associações contam história e aparecem no enunciado como pista. Contratura de Dupuytren na fáscia palmar, nódulos plantares, diabetes, dislipidemia, tabagismo e cirurgia prostática prévia. Um cordão fibroso na palma da mão, numa consulta por curvatura peniana, não é coincidência: é a mesma diátese fibrosante em outro tecido.
O tratamento clínico tem uma lista negativa longa e uma positiva curta. As terapias orais consagradas pelo hábito — vitamina E, colchicina, tamoxifeno, para-aminobenzoato de potássio — carecem de sustentação e não são recomendadas pela diretriz americana. Tratamento intralesional e tração têm lugar na fase ativa e nas curvaturas moderadas, com resultado parcial. O que muda vida, na fase estável com curvatura incapacitante, é cirurgia.
Qual cirurgia: a rigidez escolhe a família, o ângulo escolhe a técnica
São três famílias de operação, e a ordem das perguntas importa mais do que a lista. A primeira pergunta nunca é sobre o ângulo: é sobre a função erétil. Quem não tem rigidez suficiente para penetração antes da operação não vai passar a ter depois de endireitar a haste — endireitar não trata disfunção erétil. Esse paciente é candidato a prótese, com ou sem manobra de modelagem da curvatura sobre o implante, e resolve as duas queixas num tempo só.
Se a rigidez é boa, a escolha passa a ser entre encurtar o lado convexo e alongar o lado côncavo. As técnicas de encurtamento — plicatura da túnica e as variantes de Nesbit — retiram ou pregueiam tecido do lado oposto à placa até equilibrar os dois lados. São tecnicamente mais simples, têm baixo risco de piorar a ereção e são a escolha nas curvaturas menores, sem ampulheta, em quem tem comprimento de sobra. O preço está no nome: elas encurtam o pênis, e isso precisa ser dito antes, não depois.
As técnicas de enxertia fazem o contrário: incisam ou removem a placa e cobrem o defeito com enxerto, alongando o lado côncavo. São a escolha nas curvaturas acentuadas, nas deformidades complexas e no estreitamento em ampulheta com instabilidade. Preservam melhor o comprimento, e cobram por isso: o risco de disfunção erétil de novo é maior, e alterações de sensibilidade da glande são descritas. Por isso a enxertia exige boa função erétil prévia — quem já está no limite não tem margem para perder.
A régua prática que resume tudo cabe em três linhas. Sem rigidez adequada, prótese. Com rigidez adequada e curvatura menor, sem ampulheta e com comprimento confortável, encurtamento do lado convexo. Com rigidez adequada e curvatura acentuada ou deformidade complexa, enxertia. O limiar que se costuma citar para separar as duas últimas gira em torno de 60 graus, e ele orienta em vez de decidir: ampulheta, instabilidade e comprimento curto empurram para a enxertia mesmo em ângulos menores.
Fica o alerta de leitura. Um enunciado que descreve curvatura estável há meses, dor ausente, penetração impossível e rigidez preservada está pedindo cirurgia — e o erro mais comum é responder tratamento clínico por prudência. Um enunciado que descreve dor à ereção e curvatura que mudou nos últimos dois meses está pedindo o contrário, e ali a cirurgia é o erro.
Priapismo: o terceiro relógio, e a única emergência do capítulo
Priapismo é ereção que persiste além de quatro horas, sem relação com estímulo sexual ou muito além dele. São três entidades com o mesmo nome, e tratá-las como uma só é o erro que custa tecido.
O priapismo isquêmico, também chamado de baixo fluxo ou veno-oclusivo, é o mais comum e é o que constitui emergência. O sangue fica preso nos corpos cavernosos, o consumo de oxigênio continua, e o compartimento entra em acidose e hipóxia progressivas: é uma síndrome compartimental dos corpos cavernosos. Clinicamente, a dor é o sintoma dominante e cresce com o tempo, os corpos cavernosos estão rígidos, e há um achado que a prova adora — a glande e o corpo esponjoso permanecem moles, porque a estase é cavernosa.
O priapismo não isquêmico, de alto fluxo ou arterial, nasce de trauma perineal ou peniano fechado que lacera uma artéria cavernosa e cria uma comunicação direta entre artéria e sinusoides. O quadro costuma aparecer dias depois do trauma, a rigidez é parcial e, sobretudo, não dói. Não há isquemia, e por isso não há urgência: a conduta inicial é observação, com gelo e compressão perineal, porque parte resolve sozinha; a embolização arterial seletiva fica para os casos persistentes ou incômodos.
O priapismo intermitente, ou recorrente, é uma série de episódios isquêmicos curtos e autolimitados, e o cenário clássico é a doença falciforme. Cada episódio é isquêmico e obedece às mesmas regras; o que muda é a prevenção, que passa pelo tratamento da doença de base.
As causas medicamentosas são pergunta frequente e a lista é curta: agentes vasoativos intracavernosos, trazodona, antipsicóticos como a clorpromazina e a risperidona, e cocaína. A anemia falciforme é a causa hematológica dominante, sobretudo em crianças e adultos jovens.
A gasometria do corpo cavernoso decide, e o relógio decide o resto
O exame que separa as duas formas é a gasometria do sangue aspirado do corpo cavernoso, e ele é feito à beira do leito, com a mesma agulha que já inicia o tratamento. No priapismo isquêmico o sangue é escuro e a gasometria mostra o padrão de um compartimento fechado: oxigênio abaixo de 30 mmHg, gás carbônico acima de 60 mmHg e pH abaixo de 7,25. No não isquêmico o sangue é vermelho-vivo e a gasometria se parece com sangue arterial, com oxigênio alto e pH próximo do normal.
A ultrassonografia com Doppler confirma e serve para quem tem dúvida ou para quem precisa localizar a fístula: no isquêmico o fluxo nas artérias cavernosas está ausente ou mínimo; no não isquêmico há fluxo alto, turbulento, com o ponto de fístula visível. Repare na ordem correta: no isquêmico o exame não pode atrasar a aspiração, porque o tratamento inicial e o exame diagnóstico são o mesmo gesto.
O tratamento do isquêmico é uma escada, e subir degrau só depois de esgotar o anterior. Primeiro, aspiração do sangue estagnado com irrigação salina, que já descomprime e colhe a amostra. Segundo, simpatomimético intracavernoso — fenilefrina diluída, em doses repetidas a cada poucos minutos, com aferição de pressão e frequência entre as aplicações, porque o efeito adrenérgico sistêmico é real. Terceiro, derivação cirúrgica distal, entre glande e corpo cavernoso; e, se falhar, derivação proximal. Nos episódios muito prolongados, o implante precoce de prótese entra como alternativa às derivações, com um argumento honesto: o tecido erétil já se perdeu, e implantar cedo evita operar depois num corpo cavernoso fibrosado e retraído.
O relógio governa o prognóstico e a conversa. Até cerca de 24 horas, a chance de preservar função é razoável. Entre 24 e 48 horas, o dano à musculatura lisa se instala e a recuperação passa a ser exceção. Além disso, a disfunção erétil é praticamente a regra, e o objetivo do procedimento muda: deixa de ser preservar a ereção e passa a ser aliviar a dor e evitar a retração fibrótica que inviabiliza a prótese futura. Dizer isso ao paciente faz parte do tratamento.
Na doença falciforme há um erro de sequência que a prova cobra. Hidratação, oxigênio, analgesia e o manejo da crise entram, mas não substituem nem adiam o tratamento local: o corpo cavernoso continua sendo um compartimento em isquemia enquanto se corre o soro. A prevenção dos episódios recorrentes é outra conversa, e passa pelo tratamento da doença de base.
Onde os três se cruzam, e como o enunciado costuma armar o cruzamento
O cruzamento mais frequente é iatrogênico e já foi anunciado: o paciente que recebeu injeção intracavernosa como segunda linha e voltou com ereção dolorosa de seis horas. Ali, três conteúdos se encontram — a indicação da segunda linha, a orientação de retorno em quatro horas e a escada do priapismo isquêmico. A resposta esperada quase nunca é encaminhar: é aspirar.
O segundo cruzamento é anatômico. A placa de Peyronie mora na túnica albugínea, que é a mesma estrutura contra a qual as vênulas emissárias são comprimidas para reter o sangue. Por isso a doença de Peyronie e a disfunção erétil coexistem com frequência, e por isso a avaliação da rigidez precede a discussão do ângulo. Um paciente com placa dorsal, curvatura estável e rigidez ruim tem duas doenças e uma operação só.
O terceiro cruzamento é vascular e vem de fora da urologia. O homem com claudicação de panturrilha, pulsos distais reduzidos e disfunção erétil progressiva tem uma doença arterial difusa que se manifestou em dois territórios. O comprimido pode falhar por razão hemodinâmica, e o encaminhamento correto envolve o cardiologista e o cirurgião vascular tanto quanto o urologista. É o mesmo raciocínio da hipótese do calibre, agora lido de trás para frente: quando o leito grande já dá sintoma, o pequeno costuma estar pior.
Por fim, uma advertência de leitura que vale para os três temas. O enunciado costuma esconder a decisão num dado que parece acessório: o intervalo desde o início, a presença ou ausência de dor, e a rigidez basal. Tempo de ereção resolve o priapismo; presença de dor resolve o tipo de priapismo e também a fase da Peyronie; rigidez basal resolve qual operação corrige a curvatura. Três adjetivos, três decisões.
Os três relógios, lado a lado
Os cartões abaixo põem as três queixas na mesma régua, na ordem em que o tempo aperta. O que muda de um para o outro não é a gravidade da doença: é o intervalo dentro do qual a decisão ainda vale alguma coisa, e o dado do enunciado que abre esse intervalo.
Disfunção erétil — relógio de anos
A queixa sexual costuma anteceder o evento coronariano, e o intervalo se conta em anos. A consulta que a recebe tem duas tarefas simultâneas: tratar a ereção e estratificar o risco cardiovascular. O dado que abre a decisão é a capacidade de esforço — quem sobe dois lances de escada sem sintoma está liberado para a atividade sexual; quem não sobe precisa de teste antes.
Doença de Peyronie — relógio de meses
A decisão inteira depende de a deformidade ter parado de mudar. Dor à ereção e curvatura em progressão marcam a fase ativa, em que a cirurgia se perde. Ausência de dor e estabilidade por meses marcam a fase estável, em que a correção se sustenta. O dado que abre a decisão é a dupla dor e estabilidade, e não o número de graus.
Priapismo isquêmico — relógio de horas
Quatro horas definem a entidade e disparam a intervenção. Até cerca de 24 horas ainda se preserva função; entre 24 e 48 o dano à musculatura lisa se instala; além disso o objetivo passa a ser dor e prevenção de fibrose. O dado que abre a decisão é a hora de início — e o gesto que ela pede, a aspiração, é o mesmo que colhe a gasometria.
Priapismo não isquêmico — sem relógio
Trauma perineal ou peniano prévio, rigidez apenas parcial e ausência de dor. A gasometria do sangue cavernoso se parece com sangue arterial. Não há isquemia e não há urgência: observação, gelo e compressão perineal primeiro, embolização seletiva para o que persiste. Aspirar e injetar simpatomimético aqui trata uma doença que o paciente não tem.
Ereção prolongada em quem recebeu injeção intracavernosa é priapismo isquêmico até prova em contrário, e a orientação de procurar urgência às quatro horas faz parte da prescrição da segunda linha.
A glande e o corpo esponjoso moles, com corpos cavernosos rígidos, são o achado de exame que aponta o priapismo isquêmico antes de qualquer exame complementar.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
300 ng/dL — régua americana
A diretriz americana de disfunção erétil e os documentos de deficiência androgênica da mesma sociedade trabalham com o limiar de 300 nanogramas por decilitro em amostra matinal, confirmado em segunda coleta, como ponto de corte para investigar e tratar.
Erectile Dysfunction: AUA Guideline (American Urological Association / SMSNA, 2018), seção de avaliação laboratorial, e os documentos correlatos da mesma sociedade sobre deficiência de testosterona.
12 nmol/L — régua europeia
A diretriz europeia de saúde sexual e reprodutiva trabalha em unidades do sistema internacional e adota 12 nanomoles por litro, valor que corresponde a cerca de 346 nanogramas por decilitro — acima, portanto, do corte americano.
EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health (European Association of Urology), capítulo de hipogonadismo masculino, tabela de valores de referência.
264 ng/dL — régua do ensaio harmonizado
A sociedade endocrinológica derivou o limiar de um percentil inferior de população jovem saudável medida por espectrometria de massa harmonizada, e chega a valor mais baixo que os dois anteriores. A diferença não é de opinião clínica: é de método de dosagem e de população de referência.
Endocrine Society, guia de prática clínica sobre testosterona em homens com hipogonadismo, seção de valores de referência e harmonização de ensaios.
Na prova
Três documentos de peso comparável usam três números, e nenhum deles é o certo em abstrato. Uma questão que dependa do corte exato está mal construída, e o enunciado costuma denunciar isso ao dar um valor colado no limite. O que se cobra de verdade é a conduta ao redor: amostra matinal, repetição em segunda coleta quando vier baixa, prolactina associada quando há queda de libido, e o fato de que corrigir a testosterona baixa melhora a resposta ao inibidor oral. Se o valor do enunciado está muito abaixo de qualquer um dos cortes, a leitura é a mesma nas três réguas.
Pelo menos três meses sem mudança
A diretriz americana condiciona a correção cirúrgica à fase estável, caracterizada por ausência de dor e deformidade sem alteração por pelo menos três meses, com a deformidade documentada objetivamente em ereção.
Peyronie's Disease: AUA Guideline (American Urological Association, 2015), seção de tratamento cirúrgico e definição de doença estável.
Estabilidade de três a seis meses e pelo menos doze meses de doença
A leitura europeia é mais conservadora e costuma somar duas exigências: estabilidade de três a seis meses e um tempo mínimo desde o início do quadro, em torno de doze meses, para reduzir o risco de operar antes de a fibrose se consolidar.
EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health (European Association of Urology), capítulo de doença de Peyronie, seção de indicação cirúrgica.
Na prova
As duas posições concordam no que a questão de fato testa: dor ativa ou deformidade em progressão contraindicam a cirurgia. O intervalo exato é onde elas se afastam, e por isso o enunciado bem construído dá margem larga — descreve dor que cessou há mais de seis meses e curvatura parada há meses, o que satisfaz as duas réguas. Quando o enunciado der um paciente com quatro meses de estabilidade e dois meses de doença, ele está pedindo a fase, não o número: a resposta é aguardar e reavaliar.
A partir de cerca de 36 horas
Há posição que antecipa o implante para episódios acima de aproximadamente 36 horas, com o argumento de que além desse ponto a musculatura lisa já está lesada, as derivações raramente restauram função e a fibrose subsequente torna o implante tardio tecnicamente muito mais difícil.
Acute Ischemic Priapism: An AUA/SMSNA Guideline (2021), discussão sobre priapismo isquêmico prolongado e implante precoce de prótese.
A partir de 48 a 72 horas
Outra leitura mantém a escada de aspiração, simpatomimético e derivação até mais tarde, reservando o implante precoce para episódios acima de 48 a 72 horas, com o argumento de que parte dos casos ainda responde e de que o implante em tecido inflamado tem risco infeccioso maior.
EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health (European Association of Urology), capítulo de priapismo, seção de priapismo isquêmico refratário e prolongado.
Na prova
O intervalo em que os documentos discordam é estreito e fica entre 36 e 72 horas — fora dele não há controvérsia. Enunciado com seis, doze ou vinte e quatro horas pede a escada, sem discussão; enunciado com cinco dias, dor já reduzida e corpos endurecidos pede a conversa sobre prótese e sobre perda de função. Se o cenário cair exatamente na faixa de 36 a 72 horas com pedido de número, a questão está pisando na divergência, e a leitura defensável é a que descreve o objetivo do procedimento naquele ponto: aliviar a dor e preservar a possibilidade de implante.
Caso resolvido
- primeiro, leia a queixa como sintoma vascular
- Instalação gradual em quatro anos, perda das ereções espontâneas, ausência de variação entre contextos e libido preservada afastam o padrão psicogênico e apontam causa orgânica. A claudicação a duas quadras, os pulsos distais ausentes e o enchimento capilar lentificado nos hálux dizem que a doença arterial não está apenas no pênis. É o mesmo processo em dois territórios de calibre diferente.
- segundo, estratifique o coração antes de discutir o remédio
- Revascularização prévia, diabetes de longa data e doença arterial periférica colocam este paciente pelo menos no grupo intermediário, que exige avaliação da capacidade funcional antes de liberar a atividade sexual. A pergunta é se ele sobe dois lances de escada sem sintoma. Liberar o esforço vem antes de escolher a linha de tratamento — e, se ele estivesse em uso de nitrato, essa informação sozinha retiraria a primeira linha da mesa.
- terceiro, leia os três números do Doppler peniano
- Pico sistólico de 18 cm/s está abaixo do limiar de 30 e caracteriza insuficiência arterial. Diastólica final de 8 cm/s, acima de 5, com índice de resistividade de 0,55, abaixo de 0,8, caracteriza escape venoso. As duas coisas juntas fecham disfunção erétil vasculogênica de padrão misto, que é o que explica a ausência de resposta ao comprimido: falta fluxo de entrada e falta continência de saída.
- quarto, confirme que a tentativa com o oral foi adequada antes de abandoná-lo
- Oito tentativas, com orientação correta de jejum, tempo de espera e estímulo sexual, preenchem o critério de tentativa adequada — desde que a dose tenha sido escalonada até o máximo tolerado. Falta um modificador: a testosterona de 246 ng/dL é baixa em qualquer das réguas em uso, e corrigi-la melhora a resposta ao inibidor. Antes de declarar falha definitiva da primeira linha, essa correção precisa ser considerada, com a discussão de riscos que ela envolve.
- quinto, ofereça a segunda linha com a instrução que ela exige
- A terapia intracavernosa não depende de estímulo sexual e é a próxima opção, com primeira dose titulada em consultório. A alta sai com uma frase obrigatória: se a ereção passar de quatro horas, procurar urgência. Alprostadil intrauretral e dispositivo de vácuo são alternativas de menor eficácia para quem recusa a injeção.
- sexto, apresente a terceira linha pelo que ela custa
- Diante de falha ou recusa das linhas anteriores, o implante de prótese resolve, com alta satisfação nas séries. O que precisa ser dito é a irreversibilidade: o implante ocupa e destrói o tecido erétil, e depois dele não há retorno para comprimido, injeção ou vácuo. Neste paciente, o controle glicêmico entra também como preparo — a infecção do implante é mais frequente no diabético descompensado.
- sétimo, trate o que causou tudo isso
- Hemoglobina glicada de 9,2%, filtração glomerular de 44, dislipidemia e doença arterial periférica são o pano de fundo da queixa e o que define o prognóstico deste homem. Otimizar o controle metabólico, cessar o tabagismo e revisar o esquema anti-hipertensivo com o cardiologista não são recomendações genéricas de fim de consulta: são parte do tratamento da ereção, e são o que muda a história natural.
Agora feche você
- a fase
- …
- a documentação
- …
- a pista da mão
- …
- a pergunta que vem antes do ângulo
- …
- a família de operação
- …
- o consentimento
- …
- o preparo
- …
Onde a banca derruba
- 1Rotular como refratário quem nunca fez uma tentativa adequada Falha de inibidor oral só se caracteriza com dose máxima tolerada, várias tentativas em condições adequadas e estímulo sexual presente. Some a isso a refeição gordurosa que atrapalha a absorção de sildenafila e vardenafila, o intervalo até o pico e a testosterona baixa que reduz a resposta. Grande parte dos supostos não respondedores respondeu depois que uma dessas quatro coisas foi corrigida.
- 2Tratar o alfabloqueador como se fosse nitrato Nitrato em qualquer forma é contraindicação absoluta ao inibidor da fosfodiesterase tipo 5, e a mesma proibição alcança o estimulador da guanilato ciclase solúvel. O alfabloqueador do trato urinário inferior é outra coisa: pede cautela, dose inicial baixa, estabilização de um antes de introduzir o outro e espaçamento de horários. Confundir os dois retira do paciente a primeira linha inteira.
- 3Liberar a atividade sexual sem estratificar o risco cardiovascular A pergunta que vem antes do medicamento é se o coração aguenta o esforço. Quem sobe dois lances de escada sem dor, dispneia desproporcional ou arritmia está em baixo risco. Angina instável, infarto recente, insuficiência cardíaca descompensada, arritmia de alto risco e estenose aórtica grave sintomática colocam o paciente no grupo em que a atividade sexual espera a estabilização.
- 4Prescrever injeção intracavernosa sem ensinar o limite de quatro horas A terapia intracavernosa produz a ereção sem depender de estímulo, e por isso funciona onde o comprimido falha — mas cria de propósito a condição do priapismo isquêmico, com incidência na casa de cerca de 1%. A primeira dose é titulada em consultório e a alta sai com a instrução de procurar urgência se a ereção passar de quatro horas.
- 5Operar a curvatura peniana na fase ativa Dor à ereção e deformidade que mudou nos últimos meses definem a fase ativa, em que a correção é feita sobre um alvo em movimento e o resultado se perde. A fase estável é a do silêncio: sem dor, sem progressão. O erro simétrico também cai em prova — indicar tratamento clínico prolongado para quem já está estável há meses, com curvatura que impede a penetração, é adiar a única conduta que resolve.
- 6Escolher a técnica pelo ângulo antes de perguntar pela rigidez Endireitar a haste não trata disfunção erétil. Quem não consegue penetração por falta de rigidez antes da operação continua sem consegui-la depois, com a haste reta — esse paciente é candidato a prótese, com modelagem da curvatura. Só depois de estabelecida a rigidez é que o ângulo escolhe entre encurtar o lado convexo e enxertar o lado côncavo.
- 7Prometer que a plicatura preserva o comprimento As técnicas de encurtamento equilibram os lados retirando ou pregueando tecido do lado são, e por definição reduzem o comprimento. É informação de consentimento, não detalhe técnico. A enxertia preserva melhor o comprimento e cobra em outra moeda: maior risco de disfunção erétil de novo e de alteração da sensibilidade da glande, o que exige boa função erétil prévia.
- 8Tratar o priapismo não isquêmico como emergência Trauma perineal prévio, rigidez parcial e ausência de dor descrevem a forma arterial, em que a gasometria do sangue cavernoso se parece com sangue arterial. Ali não há isquemia: a conduta inicial é observação com gelo e compressão perineal, e a embolização seletiva fica para o que persiste. Aspirar e injetar simpatomimético nesse paciente trata uma doença que ele não tem.
- 9Correr soro na crise falciforme e adiar o tratamento local Hidratação, oxigênio, analgesia e manejo da crise entram, e não substituem nem adiam a aspiração e o simpatomimético intracavernoso. Enquanto o suporte sistêmico corre, o corpo cavernoso segue sendo um compartimento fechado em isquemia. A prevenção dos episódios recorrentes é outra conversa e vem depois de resolvido o episódio.
- 10Pedir imagem antes de aspirar no priapismo isquêmico A aspiração do sangue cavernoso é ao mesmo tempo o primeiro degrau do tratamento e a coleta da amostra que confirma o diagnóstico — sangue escuro, oxigênio abaixo de 30 mmHg, gás carbônico acima de 60 mmHg e pH abaixo de 7,25. Segurar a agulha esperando ultrassonografia gasta o único recurso que não volta, que é o tempo de isquemia do compartimento.
Angulação grave com estreitamento em ampulheta não se corrige por encurtamento do lado oposto: a plicatura nesse cenário deixaria o pênis funcionalmente curto demais, e por isso a escolha recai sobre incidir ou excisar a placa e cobrir o defeito com enxerto, técnica que preserva comprimento. A plicatura é justamente o distrator para quem memoriza a operação mais simples sem olhar o grau da curvatura e a presença de ampulheta. Prótese fica reservada para quem já perdeu a função erétil.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 54 anos relata, há 5 meses, dor peniana durante a ereção e encurvamento dorsal progressivo do pênis, que agora dificulta a penetração. Ao exame, palpa-se placa endurecida no dorso da haste peniana. Nega trauma agudo e mantém ereções rígidas. Qual o diagnóstico mais provável?
Placa palpável na túnica albugínea com dor à ereção e encurvamento progressivo em homem de meia-idade define a fibrose adquirida da albugínea, e a fase dolorosa indica processo ainda inflamatório. A curvatura congênita é o distrator mais tentador, mas se manifesta desde as primeiras ereções na adolescência, é indolor e não tem placa palpável. Linfangite esclerosante aparece como cordão endurecido superficial e transitório, sem deformidade da haste durante a ereção.
Homem de 58 anos com doença estável há 14 meses, sem dor, curvatura dorsal de 40 graus, sem deformidade em ampulheta, comprimento peniano preservado e função erétil normal. Qual a técnica cirúrgica preferencial?
Curvatura moderada, sem deformidade em ampulheta e com boa função erétil é o cenário ideal para a plicatura do lado oposto à placa: é tecnicamente simples e preserva a rigidez, com a contrapartida conhecida de algum encurtamento. Enxerto após excisão da placa engana porque corrige angulações maiores, mas mexe na albugínea sobre o tecido erétil e tem risco relevante de disfunção erétil pós-operatória, o que não se justifica com potência normal e curvatura moderada. Prótese só entra quando há disfunção erétil refratária associada.
Em relação ao tratamento da fase aguda da doença de encurvamento peniano por fibrose da albugínea, assinale a conduta INADEQUADA.
Operar durante a fase inflamatória é o erro que a questão cobra: com dor e angulação em mudança, a correção se perde porque a placa continua remodelando e a deformidade recidiva sobre a cirurgia. Analgesia, orientação, tração e injeções intralesionais são medidas aceitáveis nesse período justamente por não fixarem definitivamente a geometria da haste. Documentar a curvatura ao longo do tempo é o que permite reconhecer a estabilização e, aí sim, indicar a operação.
Adolescente de 17 anos queixa-se de encurvamento ventral do pênis desde as primeiras ereções, indolor, sem placa palpável e sem antecedente de trauma. O exame mostra meato uretral tópico. Qual a conduta correta?
Encurvamento presente desde as primeiras ereções, indolor e sem placa corresponde a desproporção congênita dos corpos cavernosos, e a correção — geralmente plicatura — só se justifica quando atrapalha a relação sexual. Tratar com terapia intralesional é o erro conceitual, porque não existe placa fibrótica a degradar nesse paciente. Biópsia da albugínea é agressiva e desnecessária diante de história e exame típicos.
Homem de 45 anos, hipertenso e diabético, refere disfunção erétil progressiva há um ano. Qual é a implicação clínica mais relevante desse sintoma?
A disfunção erétil pode compartilhar mecanismos vasculares e fatores de risco com a doença cardiovascular. Em um homem hipertenso e diabético, ela oferece uma oportunidade para avaliar e tratar esses fatores. Exames coronarianos adicionais dependem do risco estimado, de sintomas e do contexto; não há um exame de rastreamento obrigatório para todos. O sintoma isolado não confirma hipogonadismo nem neoplasia de próstata e não indica prótese imediata. A avaliação sexual, hormonal e psicossocial deve orientar o tratamento individualizado.
Homem de 50 anos com placa peniana e encurvamento de 45 graus, com dor à ereção iniciada há 4 meses e piora da angulação no último mês. Qual a conduta mais apropriada neste momento?
Com dor presente e angulação ainda progredindo, a doença está em fase ativa: operar agora expõe o paciente a recidiva da deformidade sobre a correção. A regra é aguardar estabilidade — habitualmente ausência de dor e de progressão por vários meses, em geral com pelo menos 12 meses de doença — antes de qualquer corporoplastia. Plicatura e enxerto são boas operações, mas na fase errada; o erro de indicação, e não a escolha técnica, é o que reprova aqui.
Homem de 63 anos, diabético, com doença estável, curvatura de 60 graus e disfunção erétil grave sem resposta a inibidores da fosfodiesterase-5 em dose máxima. Qual a conduta cirúrgica indicada?
Quando a deformidade convive com disfunção erétil refratária ao tratamento oral, a prótese resolve os dois problemas ao mesmo tempo, e a modelagem sobre o cilindro costuma corrigir a curvatura residual. Corrigir só a angulação com plicatura ou enxerto é o erro mais comum: o pênis fica reto, porém sem rigidez, e o paciente segue sem função. Revascularização tem indicação restrita a jovens com lesão arterial traumática, perfil oposto ao do diabético de longa data.
Paciente com placa peniana e encurvamento será avaliado para planejamento cirúrgico. Qual exame melhor documenta o grau real da curvatura e a função erétil?
A avaliação com Doppler após indução farmacológica da ereção reproduz a deformidade real, permite medir o ângulo em condições fisiológicas e avalia fluxo arterial e vazamento venoso, dados que definem se cabe plicatura, enxerto ou prótese. Radiografia simples pode mostrar calcificação da placa, mas não mede a curvatura nem informa nada sobre a função erétil. Cavernosografia é invasiva e praticamente abandonada nessa indicação.
A fibrose da túnica albugínea que causa encurvamento peniano associa-se com maior frequência a qual das condições abaixo?
Trata-se de uma fibromatose, e a associação clássica é com a contratura palmar de Dupuytren, além da fibromatose plantar de Ledderhose — todas compartilham proliferação fibroblástica com deposição desordenada de colágeno. Doença de Behçet é o distrator com apelo urológico por causar úlceras genitais, mas o mecanismo é vasculite, não fibromatose, e não produz placa da albugínea. As demais condições listadas não guardam relação fisiopatológica com a fibrose da túnica.
Paciente com disfunção erétil em uso de mononitrato de isossorbida por angina estável pergunta sobre sildenafila. Qual a orientação correta?
Nitratos e inibidores da fosfodiesterase-5 atuam na mesma via do óxido nítrico e do monofosfato cíclico de guanosina; combinados, produzem vasodilatação somatória e hipotensão potencialmente fatal, o que torna a associação contraindicação absoluta, e não questão de dose ou de intervalo curto. Todos os representantes da classe compartilham essa restrição, de modo que trocar por tadalafila não resolve — é o distrator montado sobre a ideia falsa de que a interação seria de molécula, e não de mecanismo. Quando o paciente usa nitrato de forma intermitente, discute-se a suspensão da droga com o cardiologista e respeitam-se intervalos longos, de ao menos 24 a 48 horas conforme o agente. Alfabloqueadores exigem apenas cautela, não proibição.
Sobre a janela terapêutica no priapismo isquêmico, é correto afirmar que:
A isquemia prolongada destrói o músculo liso e o substitui por fibrose, e é por isso que o priapismo isquêmico é tratado como emergência com relógio contando desde a primeira hora. Considerar o quadro observável por dias engana e condena o paciente à impotência. O aconselhamento sobre esse risco faz parte da conversa com o paciente e a família desde a admissão.
Sobre o priapismo intermitente (stuttering) na doença falciforme, é correto afirmar que:
Esses episódios repetidos funcionam como aviso, e reconhecê-los permite instituir profilaxia e treinar o paciente para procurar atendimento imediato quando a ereção ultrapassar o tempo habitual, o que preserva a função erétil. Considerá-los inofensivos engana porque grande parte dos episódios prolongados é precedida por essa fase. O quadro ocorre com frequência já na adolescência.
Homem de 26 anos refere incapacidade de manter ereção com a parceira há 4 meses, de início súbito, mas mantém ereções matinais rígidas e ereção normal na masturbação. Qual a orientação?
Início abrupto, contexto situacional e preservação das ereções espontâneas noturnas e da resposta à masturbação compõem o padrão psicogênico, que responde a abordagem psicoterapêutica e à identificação de conflitos, ansiedade de desempenho e problemas de relacionamento; o inibidor da fosfodiesterase pode ser usado por período curto para quebrar o ciclo de ansiedade. Investigações invasivas e procedimentos irreversíveis nesse perfil são desproporcionais e potencialmente iatrogênicos. A revascularização peniana tem indicação muito restrita, basicamente em jovens com lesão arterial focal por trauma pélvico, o que não é o caso.
Qual intervenção não farmacológica tem impacto demonstrado na melhora da função erétil em pacientes com síndrome metabólica?
Ensaios clínicos mostraram que a melhora do estilo de vida melhora a função erétil de forma mensurável, porque atua na disfunção endotelial, que é o mecanismo comum entre a queixa sexual e o risco cardiovascular; por isso essa orientação é parte do tratamento, e não apenas conselho genérico. Suplementos sem controle dos fatores de risco não substituem essa intervenção. Suspender todos os anti-hipertensivos é conduta perigosa, embora a troca dirigida de classes com pior perfil sexual seja legítima. Repouso sexual não tem racionalidade fisiopatológica e reforça o ciclo de ansiedade e evitação.
Paciente de 60 anos com disfunção erétil não responde a doses máximas de dois inibidores da fosfodiesterase tipo 5, usados corretamente e por número adequado de tentativas. Qual o próximo passo terapêutico?
Antes de declarar falha, é preciso confirmar que o fármaco foi usado corretamente, com estímulo sexual, dose adequada e número suficiente de tentativas, e revisar fatores tratáveis como controle glicêmico, tabagismo, medicamentos e testosterona baixa. Persistindo a falha, a segunda linha inclui injeção intracavernosa de alprostadil, isolado ou em combinação, o dispositivo de vácuo e o supositório intrauretral. A prótese peniana é terceira linha, muito eficaz e com alta satisfação, mas indicada após o esgotamento das anteriores por ser irreversível. Reposição de testosterona sem hipogonadismo comprovado não melhora a resposta e traz riscos.
Homem de 58 anos, hipertenso e diabético, refere disfunção erétil progressiva há 2 anos, com perda gradual das ereções matinais. Qual a implicação clínica mais relevante desse quadro?
As artérias penianas têm calibre menor que as coronárias, e por isso a disfunção endotelial se manifesta ali antes, com intervalo que costuma variar de dois a cinco anos até um evento coronariano; a queixa é, portanto, uma oportunidade de rastrear e tratar risco cardiovascular. Perda gradual das ereções, incluindo as noturnas e matinais, aponta para causa orgânica, ao contrário do início súbito com preservação das ereções espontâneas, que sugere componente psicogênico. Atribuir tudo à idade é o descuido que perde essa janela preventiva, e hipogonadismo, embora deva ser pesquisado, não é a explicação obrigatória.
Além das medidas locais, no paciente com anemia falciforme e priapismo, o tratamento sistêmico adequado inclui:
O suporte sistêmico trata a crise vaso-oclusiva, mas o pênis já está em síndrome compartimental e não espera: a aspiração e o agonista alfa continuam sendo o tratamento que salva a função erétil. Confiar apenas nas medidas sistêmicas engana e é o erro mais comum nesse cenário. A hidroxiureia é terapia de manutenção, sem papel na reversão do episódio agudo.
Paciente com priapismo isquêmico refratário a aspiração e a três aplicações de fenilefrina, com 20 horas de evolução. A conduta seguinte é:
Falhadas as medidas farmacológicas, cria-se uma comunicação entre o corpo cavernoso e o esponjoso para escoar o sangue estagnado, começando pelas técnicas menos invasivas e progredindo se necessário. A embolização arterial engana porque é o tratamento da forma de alto fluxo, na qual existe fístula arterial — aqui não há hiperfluxo a interromper. A prótese pode ser discutida em quadros muito prolongados com fibrose estabelecida.
Adolescente de 16 anos com anemia falciforme chega ao pronto-socorro com ereção dolorosa e persistente há 6 horas, sem estímulo sexual. Ao exame: corpos cavernosos rígidos e muito dolorosos, glande e corpo esponjoso flácidos. A hipótese diagnóstica é:
Ereção dolorosa, com corpos cavernosos rígidos e corpo esponjoso poupado, em paciente com hemoglobinopatia, é a apresentação típica da forma isquêmica, que corresponde a uma síndrome compartimental do pênis e é emergência urológica. A forma não isquêmica engana por também manter a ereção, mas nela a dor é ausente ou mínima, a rigidez é parcial e há antecedente de trauma perineal ou peniano, com fístula arteriocavernosa.
Homem de 28 anos apresenta ereção parcial, indolor e persistente há 10 dias, iniciada após trauma perineal por queda a cavaleiro. A conduta indicada é:
Na forma de alto fluxo há fístula entre artéria cavernosa e o tecido erétil, com sangue oxigenado circulando: não existe isquemia, a dor é ausente e parte dos casos resolve espontaneamente. Aplicar o tratamento da forma isquêmica engana e expõe o paciente a um procedimento desnecessário. Quando persiste ou incomoda, o tratamento é a oclusão seletiva da fístula.
Para diferenciar priapismo isquêmico de não isquêmico, o exame mais útil e imediato é:
O sangue aspirado do corpo cavernoso na forma isquêmica é escuro e tem padrão gasométrico semelhante ao venoso profundo, refletindo estase e anaerobiose; na forma de alto fluxo, o sangue é vermelho vivo com gasometria arterial. A ultrassonografia com Doppler complementa mostrando fluxo ausente ou fístula. Nenhum exame sistêmico responde a essa pergunta com a rapidez que a situação exige.
Paciente com priapismo isquêmico de 8 horas de evolução. Após analgesia, a conduta inicial de escolha é:
O objetivo é esvaziar o sangue estagnado e restaurar o tônus da musculatura lisa cavernosa, e a associação de aspiração com agonista alfa resolve a maior parte dos casos nas primeiras horas. Injetar vasodilatador engana quem inverte o raciocínio fisiopatológico: o problema é a falha do relaxamento em terminar, e vasodilatar agrava. A derivação cirúrgica é reservada à falha das medidas iniciais.
Qual grupo de medicamentos de uso comum está frequentemente associado à disfunção erétil e deve ser revisado na anamnese?
A anamnese farmacológica resolve uma parte relevante dos casos: antidepressivos serotoninérgicos reduzem libido e retardam o orgasmo, betabloqueadores e tiazídicos aparecem entre os anti-hipertensivos mais associados à queixa, e antiandrogênicos suprimem diretamente o eixo hormonal. Reconhecer o fármaco permite substituí-lo por alternativas com melhor perfil, como bloqueadores dos receptores de angiotensina e bloqueadores de canal de cálcio na hipertensão, ou antidepressivos com menor impacto sexual. As demais classes citadas não têm associação relevante, e atribuir a queixa a elas desperdiça a oportunidade de uma troca terapêutica simples e eficaz.
Sobre a prótese peniana no tratamento da disfunção erétil refratária, qual afirmação é correta?
A prótese oferece resultados muito bons em satisfação de pacientes e parceiros, mas exige uma conversa honesta antes: o implante ocupa os corpos cavernosos e o tecido erétil natural é destruído, de modo que a decisão é definitiva e as terapias anteriores deixam de funcionar caso o dispositivo precise ser retirado. A infecção é a complicação mais temida, especialmente em diabéticos mal controlados, o que reforça o preparo adequado. O paciente pós-prostatectomia que não recuperou função após reabilitação adequada é, na verdade, um dos candidatos clássicos ao implante, e não uma exceção.
Qual é o tratamento farmacológico de primeira linha para disfunção erétil, e qual sua principal contraindicação absoluta?
Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 potencializam a via do óxido nítrico e do monofosfato cíclico de guanosina, e por isso a associação com nitratos, doadores de óxido nítrico, produz vasodilatação somada com hipotensão potencialmente fatal — essa é a contraindicação absoluta e a mais cobrada. Também exigem cautela com bloqueadores alfa, pelo risco de hipotensão postural, e em pacientes com cardiopatia instável. Testosterona só se indica com hipogonadismo comprovado, e o alprostadil intracavernoso é opção de segunda linha justamente para quem não responde ou não tolera a via oral, incluindo muitos diabéticos.
Homem de 45 anos apresenta disfunção erétil associada a redução importante da libido, fadiga e perda de massa muscular. Qual investigação laboratorial é prioritária?
Quando a disfunção erétil vem acompanhada de queda de libido, fadiga e perda de massa muscular, o hipogonadismo entra como hipótese principal, e a dosagem deve ser feita pela manhã, quando a testosterona atinge o pico, e confirmada em nova amostra antes de qualquer tratamento. Se o valor for baixo, o passo seguinte é dosar hormônio luteinizante e folículo-estimulante para separar causa testicular de causa central, e avaliar prolactina, cuja elevação pode revelar adenoma hipofisário. O antígeno prostático é relevante antes de repor testosterona, mas não é o exame que investiga a causa da queixa.
Homem de 65 anos submetido a prostatectomia radical apresenta disfunção erétil desde a cirurgia. Qual conceito orienta o manejo?
A lesão ou a manipulação dos feixes neurovasculares causa denervação temporária, e a ausência de ereções leva à hipóxia crônica do corpo cavernoso, com fibrose e perda definitiva de complacência; a reabilitação precoce busca manter o tecido oxigenado enquanto os nervos se recuperam, o que pode levar meses a anos. Esperar passivamente é o comportamento que consolida o dano estrutural. A prótese é opção quando a recuperação não ocorre após tempo adequado. Bloqueio hormonal reduz ainda mais a função sexual e não tem qualquer papel terapêutico aqui.
Homem de 50 anos apresenta curvatura peniana dolorosa progressiva, com placa palpável no dorso do pênis e dificuldade de penetração. Qual o diagnóstico e o manejo na fase inicial?
A doença de Peyronie tem duas fases, e essa distinção define a conduta: na fase aguda, com dor e curvatura em mudança, a placa ainda está em formação, e operar nesse momento leva a recidiva da deformidade, de modo que se trata a dor e se aguarda a estabilização, tipicamente por volta de doze meses. Na fase crônica, com curvatura estável e comprometimento funcional, entram as opções cirúrgicas de plicatura, enxertia ou prótese. Priapismo e fratura peniana são emergências com apresentações agudas distintas, e nenhuma delas cursa com placa fibrosa palpável de instalação progressiva.
Entre os fármacos classicamente associados ao desenvolvimento de priapismo, destaca-se:
Fármacos que interferem no tônus adrenérgico ou que são injetados diretamente no corpo cavernoso figuram entre as causas medicamentosas mais citadas, e a anamnese farmacológica é obrigatória em todo priapismo. Culpar antidiabéticos ou inibidores de bomba de prótons engana porque não há mecanismo que os relacione ao tônus da musculatura lisa cavernosa.
Homem de 31 anos com doenca falciforme apresenta ereccao dolorosa persistente ha cinco horas, sem alivio espontaneo. Qual a conduta?
Priapismo com mais de quatro horas e emergencia: a isquemia cavernosa progressiva leva a fibrose e disfuncao eretil permanente, de modo que se impoe analgesia, hidratacao e abordagem urologica com aspiracao e injecao intracavernosa de agente simpaticomimetico, seguida de derivacao cirurgica nos refratarios. Observar por 24 horas garante sequela. Hidroxiureia tem papel na prevencao de episodios recorrentes, nao no evento agudo. Transfusao simples nao reverte o quadro e nao substitui a descompressao, alem de a exsanguineotransfusao ter risco de complicacoes neurologicas descritas nesse contexto. Medidas domiciliares isoladas retardam o tratamento definitivo.
Homem de 45 anos com disfunção erétil refratária ao tratamento oral recebeu a primeira aplicação de alprostadil intracavernoso em consultório, com titulação de dose. Cinco dias depois, retorna ao pronto-socorro relatando que aplicou a dose em casa e mantém ereção rígida e dolorosa há seis horas. Além da conduta imediata, qual falha de prescrição a equipe deve reconhecer se essa orientação não tiver sido dada na alta?
Quem prescreve a terapia intracavernosa cria de propósito a condição que produz o priapismo isquêmico, cuja incidência entre usuários fica na casa de cerca de 1%. Por isso a alta da segunda linha sai obrigatoriamente com uma instrução: se a ereção passar de quatro horas, procurar serviço de urgência. É essa frase que transforma uma complicação previsível em atendimento precoce, e a ausência dela é falha de prescrição, não azar. A conduta imediata, no caso descrito, é a escada do priapismo isquêmico: aspiração com irrigação, simpatomimético intracavernoso diluído com monitorização e, se falhar, derivação. Substituir a segunda linha por dispositivo de vácuo desde o início ignora que o vácuo tem eficácia menor e não é o padrão para quem falhou ao oral. Aplicar a primeira dose em domicílio contraria a regra oposta: ela é titulada sob supervisão justamente para calibrar a dose e reduzir a chance de ereção prolongada. Anticoagulação profilática não tem qualquer papel na prevenção do priapismo, cujo mecanismo é estase compartimental. E cavernosometria é exame invasivo de indicação restrita, que não precede a segunda linha de tratamento.
Homem de 42 anos em uso de risperidona há três meses procura a emergência por ereção rígida e muito dolorosa que dura 12 horas, sem relação com atividade sexual. A aspiração dos corpos cavernosos rendeu sangue escuro, com oxigênio de 22 mmHg, gás carbônico de 68 mmHg e pH de 7,18, e a irrigação salina não produziu detumescência. Qual é o passo seguinte da escada terapêutica?
A gasometria confirma o compartimento fechado: hipóxia acentuada, retenção de gás carbônico e acidose são a assinatura do priapismo isquêmico, e o antipsicótico explica o mecanismo sem mudar a conduta. A escada tem ordem fixa. O primeiro degrau, aspiração com irrigação, já foi cumprido e falhou; o segundo é o simpatomimético intracavernoso, com fenilefrina diluída em doses repetidas a intervalos curtos e aferição de pressão e frequência entre elas, porque o efeito adrenérgico sistêmico é real e pode produzir hipertensão e bradicardia reflexa. Pular direto para a derivação cirúrgica salta um degrau que resolve boa parte dos casos sem sala de cirurgia. O implante precoce de prótese pertence aos episódios muito prolongados, em que o tecido erétil já se perdeu, e 12 horas está longe dessa faixa — indicá-lo aqui troca um procedimento reversível por um irreversível. A embolização arterial trata a forma não isquêmica, de alto fluxo, cuja gasometria se parece com sangue arterial e cujo quadro é indolor, exatamente o oposto do descrito. E suspender o antipsicótico é medida correta para o futuro, mas observar mais seis horas gasta o único recurso que não volta, que é o tempo de isquemia do compartimento.
Homem de 26 anos sofreu queda a cavaleiro sobre uma barra de ferro há oito dias, com dor perineal que já cedeu. Há três dias mantém ereção parcial contínua, que não dói e não impede as atividades. Ao exame, os corpos cavernosos estão parcialmente túrgidos e a palpação é indolor. A gasometria do sangue cavernoso mostra oxigênio de 96 mmHg, gás carbônico de 36 mmHg e pH de 7,39. Qual é a conduta inicial adequada?
Trauma perineal prévio, rigidez apenas parcial, ausência de dor e gasometria com oxigênio alto e pH normal descrevem priapismo não isquêmico, de alto fluxo: houve laceração de artéria cavernosa com comunicação direta entre artéria e sinusoides, e não há estase nem hipóxia. Como não há isquemia, não há urgência: boa parte dos casos resolve espontaneamente, e a conduta inicial é conservadora, com gelo e compressão perineal, reservando a embolização arterial seletiva para o que persistir ou incomodar. Aspirar e injetar fenilefrina trata a fisiopatologia oposta e expõe o paciente ao efeito adrenérgico sistêmico sem benefício. A derivação cirúrgica é degrau de escada do priapismo isquêmico refratário e não tem lugar aqui. O implante precoce de prótese pertence ao priapismo isquêmico muito prolongado, em que o tecido erétil já se perdeu — contar as horas neste caso não faz sentido porque o relógio que importa é o da isquemia, e ela não existe. E a anticoagulação não trata nem uma forma nem a outra: no isquêmico o problema é estase compartimental, resolvida por descompressão e simpatomimético, não por antitrombótico.
Homem de 58 anos chega à emergência com dor precordial típica há uma hora e supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior. Está com pressão arterial de 118 x 74 mmHg e a equipe cogita nitroglicerina venosa para alívio da dor enquanto organiza a reperfusão. Ao ser interrogado, ele informa ter tomado tadalafila cerca de 20 horas antes. Qual é a conduta correta quanto ao nitrato?
O nitrato doa óxido nítrico e o inibidor impede a degradação do monofosfato cíclico de guanosina: os dois atuam na mesma via, em pontos diferentes, e a soma produz vasodilatação sistêmica intensa, com hipotensão grave e de difícil correção. A tadalafila tem meia-vida longa, e por isso o intervalo mínimo exigido antes de administrar nitrato é de 48 horas, contra 24 horas para sildenafila e vardenafila. Com 20 horas decorridas, o paciente ainda está dentro da janela proibida, e a dor isquêmica precisa ser conduzida por outros meios — analgesia, betabloqueador quando não houver contraindicação, antitrombótico e, sobretudo, a reperfusão, que é o que de fato trata o supradesnivelamento. Reduzir a dose não resolve, porque a interação é farmacodinâmica e a hipotensão que dela decorre é refratária à conduta habitual. Aplicar o intervalo de 24 horas a toda a classe é o erro que a questão testa: a duração da espera acompanha a meia-vida da molécula, e generalizar o intervalo curto libera o nitrato cedo demais justamente na molécula que mais dura. Expandir volume antes não previne a interação e atrasa a reperfusão. E trocar a via para sublingual não muda nada: a proibição é da droga, não da via de administração.
Homem de 66 anos com disfunção erétil grave após prostatectomia radical não obteve resposta a inibidor oral em dose máxima com múltiplas tentativas, não tolerou a terapia intracavernosa por dor local e recusou o dispositivo de vácuo. Aceita discutir o implante de prótese peniana. Qual informação é indispensável nessa conversa?
A característica que precisa presidir a conversa não é a taxa de satisfação, alta nas séries, mas a irreversibilidade: o implante ocupa e destrói o tecido erétil dos corpos cavernosos, e depois dele não há retorno para comprimido, injeção ou vácuo. Por isso a indicação exige falha ou recusa documentada das linhas anteriores, exatamente como neste paciente. Prometer reversibilidade é o oposto do que acontece e vicia o consentimento. Prometer restauração de sensibilidade e orgasmo confunde funções distintas: o implante devolve rigidez, ao passo que sensibilidade e orgasmo dependem de estruturas que ele não repõe. Dizer que o implante dispensa preparo clínico ignora que a infecção é a complicação mais temida e que ela é mais frequente no diabético descompensado, o que torna o controle metabólico parte do preparo. E prometer recuperação de comprimento inverte a expectativa realista: encurtamento é queixa frequente depois de prostatectomia e também depois de implante, e a conversa honesta antecipa isso em vez de negá-lo.
Adolescente de 17 anos com anemia falciforme chega ao pronto-socorro com ereção rígida e muito dolorosa há nove horas, com glande mole. Está desidratado e refere dor difusa em membros. A equipe inicia hidratação venosa, oxigênio e analgesia. Qual é a conduta que precisa ser tomada em paralelo, e não depois, dessas medidas?
A doença falciforme explica o mecanismo, e não muda a natureza do que está acontecendo dentro do pênis: nove horas de ereção rígida e dolorosa com glande mole é priapismo isquêmico, ou seja, uma síndrome compartimental em curso. Hidratação, oxigênio, analgesia e manejo da crise entram, mas não substituem nem adiam a descompressão local — enquanto o soro corre, o compartimento segue em hipóxia e acidose, e o tempo de isquemia é o único recurso que não volta. Por isso a aspiração com irrigação e o simpatomimético intracavernoso diluído, com aferição de pressão entre as aplicações, correm em paralelo. A hidroxiureia é medida de prevenção de episódios recorrentes, com efeito ao longo de meses, e não interrompe o episódio agudo. A exsanguineotransfusão pertence ao arsenal de suporte sistêmico em situações selecionadas e, colocada como primeira medida antes de qualquer manipulação local, apenas adia o que resolve. Imagem seriada troca tratamento por observação num quadro em que a aspiração já é diagnóstica e terapêutica. E a anticoagulação não tem papel: o problema é estase mecânica num compartimento, e não trombose a ser prevenida com antitrombótico.
Homem de 60 anos, diabético, realiza Doppler peniano após uma única aplicação intracavernosa. A ereção obtida é submáxima, sem avaliação complementar da resposta ao estímulo. O exame mostra pico sistólico de 19 cm/s, velocidade diastólica final de 9 cm/s e índice de resistividade de 0,52, sem placa na túnica albugínea. Qual interpretação é mais adequada?
Pico sistólico reduzido e fluxo diastólico persistente levantam suspeita de alteração vascular, mas a interpretação depende de adequada resposta farmacológica e técnica. Ansiedade e estímulo insuficiente podem produzir resultados falsamente anormais; ereção incompleta não permite diagnosticar escape venoso de forma definitiva. O índice de resistividade deriva das velocidades, não constitui confirmação independente. Os dados também não provam mecanismo veno-oclusivo preservado, origem exclusivamente psicogênica ou doença de Peyronie, nem determinam que o tratamento oral necessariamente falhará.
Homem de 54 anos, hipertenso e tabagista, procura o ambulatório por dificuldade de ereção que se instalou de forma gradual nos últimos dois anos, sem variação entre a masturbação e a relação, com perda das ereções matinais. Nega dor torácica e dispneia, e refere subir dois lances de escada em casa todos os dias sem sintoma. O exame cardiovascular é normal e ele não usa nitrato. Além de tratar a queixa sexual, qual é a leitura clínica que este quadro impõe?
Instalação gradual, ausência de variação entre contextos e perda das ereções espontâneas descrevem causa orgânica, e num homem com hipertensão e tabagismo a causa orgânica mais provável é vascular. A hipótese do calibre arterial explica por que o sintoma aparece aqui primeiro: as artérias cavernosas têm calibre de ordem de 1 a 2 mm, contra 3 a 4 mm da descendente anterior e 5 a 6 mm da carótida interna, de modo que a mesma carga de placa obstrui funcionalmente o leito mais fino antes dos outros. Daí a queixa anteceder o evento coronariano em anos. Chamar o quadro de psicogênico contraria os três dados da história: o padrão psicogênico é abrupto, situacional e cursa com ereções espontâneas preservadas. Atribuir tudo a efeito tóxico direto do tabaco sobre nervo ignora que o tabagismo age aqui por lesão endotelial e arterial, exatamente o mecanismo que a leitura correta identifica. Atribuir à hipertensão em si e prometer resolução com ajuste do anti-hipertensivo confunde duas coisas: algumas classes de fato pioram a ereção e merecem revisão, mas isso não substitui a avaliação de risco cardiovascular. E hipogonadismo primário não se presume a partir deste quadro — a libido está preservada, e a dosagem hormonal entra na investigação sem ser a hipótese principal. Note que a capacidade de subir dois lances de escada sem sintoma é o dado que classifica o paciente como de baixo risco para retomar a atividade sexual.
Homem de 58 anos é encaminhado com a informação de que é refratário ao tratamento oral da disfunção erétil. Ao detalhar, relata que tomou o comprimido em duas ocasiões, sempre na menor dose disponível, uma delas logo após um jantar farto, e que nas duas vezes esperou a ereção surgir sozinha, sem qualquer estímulo. Qual é a conduta correta neste momento?
Nenhuma das três condições de uma tentativa adequada foi cumprida. A dose nunca foi escalonada até o máximo tolerado; o número de exposições ficou muito abaixo do que a literatura de referência exige para caracterizar falha, que trabalha com pelo menos quatro a oito tentativas; e o paciente esperou que o medicamento produzisse a ereção sozinho, quando ele apenas preserva o mensageiro gerado pelo estímulo sexual. Some a isso o jantar farto, que atrasa e reduz a absorção das moléculas de meia-vida curta. Passar direto à terapia intracavernosa pula uma linha inteira de tratamento que ainda não foi testada, e indicar prótese é erro maior, porque a terceira linha é irreversível e destrói o tecido erétil. Encaminhar para psicoterapia como primeira medida atribui ao psiquismo um resultado que se explica por prescrição incompleta. E a cavernosometria de infusão é exame invasivo, reservado a situações muito selecionadas, que não tem lugar antes sequer de uma tentativa correta com o comprimido. Vale ainda lembrar o modificador silencioso: testosterona baixa reduz a resposta ao inibidor, e a dosagem matinal faz parte da mesma reavaliação.
Homem de 57 anos tem doença de Peyronie estável há oito meses, sem dor, com curvatura dorsal de 45 graus documentada em ereção induzida e comprimento em estiramento adequado, sem estreitamento em ampulheta. Refere, porém, que há dois anos não obtém rigidez suficiente para penetração mesmo com inibidor oral em dose máxima e várias tentativas, e o Doppler peniano mostra pico sistólico de 17 cm/s com índice de resistividade de 0,5. Qual é a conduta cirúrgica adequada?
A pergunta que decide a família de operação não é o ângulo: é a função erétil prévia. Endireitar a haste não trata disfunção erétil, e um paciente que já não consegue penetração por falta de rigidez continuará sem consegui-la depois, com o pênis reto — o Doppler confirma a causa vascular, com pico sistólico de 17 cm/s abaixo do limiar e índice de resistividade de 0,5 indicando também escape venoso. Por isso a plicatura e a enxertia estão erradas aqui, ainda que o ângulo de 45 graus, o comprimento adequado e a ausência de ampulheta descrevam exatamente o perfil em que a plicatura seria a escolha caso a rigidez fosse boa. A enxertia é a mais inadequada das duas, porque carrega risco maior de disfunção erétil de novo e exige boa função prévia justamente por isso — indicá-la em quem já está no limite não deixa margem. Corrigir a curvatura agora e reavaliar a rigidez depois submete o paciente a dois procedimentos para resolver o que um resolve. E negar qualquer cirurgia por causa do ângulo aplica um limiar que serve para escolher entre encurtar e enxertar, e não para decidir se há indicação: quem define a indicação é a incapacidade de penetração, presente aqui por dois motivos somados.
Homem de 49 anos procura o ambulatório por curvatura peniana dorsal que percebeu há cinco meses. Refere dor durante a ereção desde o início e conta que o ângulo aumentou de forma perceptível nos últimos dois meses. A rigidez está preservada e ele ainda consegue penetração, com desconforto. Ao exame, há placa endurecida e discretamente dolorosa no dorso da haste. Qual é a conduta correta neste momento?
Dois dados definem a fase ativa e decidem a questão: a dor à ereção persiste e o ângulo mudou nos últimos dois meses. Operar aqui é corrigir um alvo em movimento — a deformidade continua evoluindo depois do procedimento e o resultado se perde —, e por isso todas as três propostas cirúrgicas são prematuras, independentemente de qual técnica seja tecnicamente melhor para o ângulo descrito. A conduta é tratamento clínico, com tração e opções intralesionais quando indicadas, e reavaliação até que a fase estável se caracterize por ausência de dor e deformidade sem alteração por meses. O implante de prótese é ainda mais inadequado nesse cenário porque a função erétil está preservada, e a prótese ocupa e destrói o tecido erétil de forma irreversível. Dar alta apenas com analgesia e prometer regressão espontânea também está errado: parte dos quadros estabiliza com deformidade residual significativa, e o paciente precisa de acompanhamento programado justamente para que a correção seja oferecida no momento certo. O erro simétrico, que a prova também cobra, é o oposto deste: adiar a cirurgia em quem já está estável há meses com curvatura que impede a penetração.
Homem de 54 anos, diabetico e hipertenso, refere disfuncao eretil ha 1 ano, de instalacao progressiva, com perda das ereções matinais. Alem de investigar causas, e correto afirmar:
A disfuncao eretil de origem vascular costuma preceder eventos coronarianos em anos, porque as arterias penianas tem calibre menor e sofrem primeiro — por isso a queixa e oportunidade de estratificar risco cardiovascular e revisar controle metabolico. Atribuir a causa psicogenica engana quando ha perda das ereções matinais e instalacao progressiva, padrao tipicamente organico; a origem psicogenica costuma ser abrupta, situacional e com ereções noturnas preservadas. Inibidores de fosfodiesterase-5 sao seguros em diabeticos, sendo contraindicados com nitratos.
Adolescente de 13 anos com anemia falciforme apresenta ereção dolorosa e persistente há 5 horas. A conduta inicial é:
Ereção dolorosa persistente por cinco horas na doença falciforme deve ser tratada como emergência por provável priapismo isquêmico. Acionar urologia e iniciar descompressão dos corpos cavernosos por aspiração e irrigação, com simpaticomimético intracavernoso conforme protocolo e monitorização. Analgesia e correção da desidratação são medidas concomitantes e não justificam aguardar resolução espontânea. Troca transfusional não deve ser a primeira medida isolada nem retardar a intervenção local. O risco de lesão erétil aumenta com a duração da isquemia.
Homem de 52 anos, hipertenso e tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde relatando dificuldade progressiva de ereção há oito meses, com perda das ereções matinais e sem relação com conflitos conjugais. Refere libido preservada e nega uso de novos medicamentos. Ao exame: IMC 30 kg/m2, PA 148x92 mmHg, circunferência abdominal 108 cm, pulsos pediosos diminuídos bilateralmente. Exames: glicemia de jejum 118 mg/dL, colesterol LDL 168 mg/dL, testosterona total normal. Além de tratar a queixa, a interpretação clínica mais relevante desse achado é:
A disfunção erétil de padrão vascular, com instalação progressiva e perda das ereções matinais em paciente com múltiplos fatores de risco, antecede em anos eventos coronarianos, funcionando como janela de oportunidade para estratificação e controle intensivo do risco cardiovascular, além do tratamento sintomático. Tratá-la como fenômeno etário isolado desperdiça essa oportunidade preventiva. Reposição de testosterona com dosagem normal não é indicada e traz riscos, inclusive hematológicos e prostáticos. Causa psicogênica costuma cursar com início súbito, preservação das ereções matinais e relação com contexto específico, o que não corresponde ao quadro descrito.
Menino de 12 anos com anemia falciforme é levado à Unidade de Pronto Atendimento com ereção peniana dolorosa e persistente há 5 horas, sem estímulo sexual e sem melhora com banho morno e analgésico em casa. Ao exame: pênis ereto, doloroso à palpação, com corpos cavernosos endurecidos e glande flácida, sem trauma local. Sem febre, hidratado, com hemoglobina próxima do valor basal. O adolescente está constrangido e a mãe pergunta se podem esperar até amanhã. Qual é a conduta correta?
O priapismo isquêmico em pessoa com doença falciforme é emergência urológica, pois após algumas horas ocorre lesão irreversível do tecido erétil com disfunção permanente, exigindo hidratação, analgesia potente e avaliação urológica imediata para aspiração e eventual injeção de agente simpaticomimético. Adiar o atendimento por 48 horas condena o paciente à fibrose cavernosa. Compressas e analgésico oral já falharam em casa e não constituem tratamento definitivo. Não há elementos de infecção que justifiquem antibiótico.
Homem de 32 anos chega ao pronto-socorro com ereção dolorosa e persistente há cerca de 6 horas, sem estímulo sexual, após uso de medicação injetável intracavernosa adquirida sem prescrição. Nega trauma e doença falciforme. Ao exame: pênis rígido e doloroso, com corpos cavernosos endurecidos e glande flácida, sem lesões cutâneas. A gasometria do sangue aspirado do corpo cavernoso mostra pH baixo, hipóxia e hipercapnia. Ele pergunta se pode aguardar em casa a resolução espontânea. Qual é a conduta correta?
Ereção dolorosa e prolongada com corpos cavernosos rígidos e gasometria cavernosa mostrando acidose, hipóxia e hipercapnia caracteriza priapismo isquêmico, emergência que exige aspiração e irrigação dos corpos cavernosos com injeção de agente simpaticomimético, pois após algumas horas instala-se lesão irreversível do tecido erétil. Aguardar dois dias condena o paciente à fibrose e à disfunção erétil permanente. Compressas e analgesia isoladas não descomprimem os corpos cavernosos. A anticoagulação não reverte a estase nem trata o mecanismo do priapismo isquêmico.
Homem de 54 anos, hipertenso, diabético e tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde com dificuldade progressiva de obter e manter ereção há um ano, com perda das ereções noturnas e matinais. Nega conflitos conjugais e sintomas depressivos importantes. Ao exame: obesidade abdominal, pressão arterial 148x92 mmHg, pulsos periféricos reduzidos em membros inferiores, sem alterações genitais ou neurológicas evidentes. Ele pergunta se pode apenas tomar um comprimido comprado na farmácia. Qual é a conduta mais adequada?
A disfunção erétil de origem vascular frequentemente antecede eventos cardiovasculares e funciona como marcador de doença aterosclerótica, de modo que a avaliação deve incluir estratificação de risco, controle de pressão, glicemia, lipídios, tabagismo e revisão de medicamentos, antes ou junto do tratamento específico. Prescrever a medicação sem avaliação perde a oportunidade de prevenção cardiovascular e ignora contraindicações, como uso de nitratos. Atribuir tudo a causa psicogênica desconsidera a perda das ereções noturnas e o perfil de risco. Prótese peniana é opção de exceção após falha das terapias menos invasivas.
Homem de 49 anos procura a Unidade Básica de Saúde com curvatura dorsal progressiva do pênis durante a ereção há um ano, associada a dor no início do quadro e dificuldade para a penetração. Nega trauma agudo e uso de medicações injetáveis intracavernosas. Ao exame: placa endurecida palpável no dorso do corpo peniano, com cerca de 2 cm, sem sinais inflamatórios, sem lesões cutâneas e com testículos normais. Não há alteração da sensibilidade nem do jato urinário. Qual é o diagnóstico mais provável?
Placa fibrótica palpável na túnica albugínea com curvatura peniana durante a ereção, dor inicial e dificuldade para a penetração caracteriza a doença de Peyronie, cujo manejo depende da fase, com tratamento conservador na fase aguda e correção cirúrgica na fase estável quando há repercussão funcional. A fratura peniana tem evento traumático agudo com estalido, dor e equimose. O priapismo isquêmico cursa com ereção dolorosa e prolongada, e não com curvatura em ereção espontânea. O carcinoma de pênis produz lesão ulcerovegetante na glande ou no prepúcio, não placa profunda isolada.
Adolescente de 14 anos, com doença falciforme, é levado ao pronto-atendimento com ereção dolorosa e persistente há cinco horas, sem trauma e sem uso de medicamentos. Ele refere episódios anteriores mais curtos que cederam espontaneamente com banho morno e hidratação. Ao exame, o pênis está rígido e doloroso, com glande flácida, sem sinais inflamatórios e sem lesões cutâneas. Ele está afebril, hidratado, com pressão arterial normal e sem outras queixas. A conduta correta é
O priapismo com duração superior a quatro horas é emergência, pois a isquemia prolongada leva a fibrose dos corpos cavernosos e disfunção erétil permanente, exigindo analgesia, hidratação e avaliação urológica urgente para aspiração e irrigação com agente simpaticomimético. Orientar apenas banho morno e reavaliar em dois dias resulta em dano irreversível. Aguardar 24 horas é ainda mais deletério. A transfusão pode ser considerada, mas não substitui a descompressão urgente dos corpos cavernosos.
Homem de 27 anos, com anemia falciforme, chega ao pronto-socorro com ereção dolorosa e persistente há 6 horas, sem estímulo sexual, sem trauma e sem uso de medicamentos para disfunção erétil. Ao exame apresenta PA 126x78 mmHg, FC 96 bpm, pênis rígido e muito doloroso com glande flácida, sem lesões cutâneas, e refere que episódios semelhantes mais curtos já ocorreram anteriormente, resolvendo-se espontaneamente após banho morno e hidratação em casa. A conduta mais adequada é:
O priapismo isquêmico com mais de quatro horas é emergência urológica, pois a isquemia leva à fibrose cavernosa e à disfunção erétil permanente, exigindo analgesia, hidratação, aspiração dos corpos cavernosos com eventual injeção de agente simpaticomimético e avaliação urológica imediata. Analgesia oral com retorno em 24 horas perde a janela terapêutica. Compressas quentes e alta domiciliar não revertem a estase. Prótese peniana é procedimento tardio, para sequela estabelecida, não conduta inicial.
Homem de 54 anos, com hipertensão e diabetes tipo 2, procura a Unidade Básica de Saúde com dificuldade de ereção há um ano, de instalação progressiva, com perda das ereções matinais. É tabagista e sedentário. Ao exame, índice de massa corporal de 31 kg/m², pressão arterial de 148 x 92 mmHg, pulsos periféricos discretamente diminuídos em membros inferiores, genitália sem alterações e testículos de volume normal. A hemoglobina glicada é de 8,6% e o perfil lipídico está alterado. A conduta mais adequada é:
A disfunção erétil de instalação progressiva, com perda das ereções matinais em homem com múltiplos fatores de risco, tem componente vascular importante e funciona como marcador precoce de doença aterosclerótica, precedendo eventos coronarianos; a conduta é avaliar o risco cardiovascular global, otimizar controle glicêmico, pressórico e lipídico, estimular cessação do tabagismo e atividade física, além de discutir tratamento específico. Atribuir tudo a causa psicogênica ignora o padrão clínico. Testosterona sem avaliação é inadequada. Naturalizar o sintoma perde uma oportunidade preventiva relevante.
Homem de 24 anos, com doença falciforme, é atendido no pronto-socorro com ereção dolorosa e persistente há seis horas, sem trauma ou uso de medicamentos para disfunção erétil. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, pênis com ereção rígida e dolorosa, glande flácida, sem lesões cutâneas, sem sinais de infecção. Exames: hemoglobina 8,2 g/dL, reticulócitos elevados, leucócitos e plaquetas sem alterações importantes, sem sinais de infecção sistêmica. Ele relata episódios prévios de menor duração que resolveram espontaneamente com hidratação e analgesia domiciliar. A conduta correta é:
Priapismo isquêmico com mais de quatro horas de duração é emergência urológica na doença falciforme, exigindo analgesia, hidratação e avaliação urológica urgente para aspiração e irrigação dos corpos cavernosos, pois a isquemia prolongada causa fibrose e disfunção erétil permanente. Analgesia oral com retorno tardio permite dano irreversível. Transfusão de troca pode ser considerada, mas não substitui a intervenção local urgente. Aguardar 24 horas praticamente assegura perda da função erétil.
Homem, 62 anos, hipertenso e diabético, é atendido na UBS com queixa de disfunção erétil há 1 ano, de instalação gradual, com perda das ereções matinais. Faz uso de hidroclorotiazida, metformina e sinvastatina. Nega problemas conjugais, sintomas depressivos ou perda de libido. IMC 29 kg/m², PA 134/82 mmHg, testículos de volume normal, pulsos periféricos presentes. Testosterona total 480 ng/dL (VR 300–1.000); hemoglobina glicada 7,8%. Qual a conduta mais adequada?
A disfunção erétil de instalação gradual com perda das ereções matinais em diabético e hipertenso tem origem predominantemente vascular e neuropática, e o manejo inclui revisar fármacos que a agravam, como o diurético tiazídico, otimizar controle glicêmico, pressórico e lipídico e prescrever inibidor da fosfodiesterase-5 na ausência de contraindicações, sobretudo uso de nitrato. Reposição de testosterona não se justifica com valor dentro da normalidade e pode trazer riscos. Encaminhar apenas à psicoterapia contraria o padrão orgânico do quadro, já que a disfunção psicogênica costuma ser de início súbito com preservação das ereções noturnas. Doppler peniano é exame de exceção, indicado em casos selecionados e não como primeira etapa. A metformina não é causa reconhecida de disfunção erétil.
Homem, 60 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 35%, classe funcional II, refere disfunção erétil. PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, sem congestão. Está em uso de carvedilol, enalapril, espironolactona, dapagliflozina e furosemida em dose baixa, sem nitratos. Capacidade funcional adequada, com teste de caminhada de 6 minutos acima de 400 metros e sem angina aos esforços. Qual a conduta mais adequada?
Em paciente estável, com boa capacidade funcional e sem uso de nitratos, o inibidor da fosfodiesterase-5 é opção segura e eficaz para disfunção erétil, melhorando qualidade de vida. Suspender os fármacos cardiológicos retira terapia com benefício em mortalidade. Contraindicar qualquer tratamento ignora uma queixa relevante e tratável. Prescrever testosterona sem dosagem hormonal é inadequado e traz riscos próprios. Trocar carvedilol por atenolol substitui um fármaco com benefício comprovado por outro sem essa evidência na insuficiência cardíaca.
Homem, 22 anos, é atendido no pronto-socorro com ereção dolorosa e persistente há 6 horas, sem estímulo sexual. Tem anemia falciforme. Exame: corpos cavernosos rígidos e dolorosos, glande e corpo esponjoso flácidos. Aspiração de sangue cavernoso mostra sangue escuro com gasometria evidenciando pH 7,10, PO2 de 22 mmHg e PCO2 de 68 mmHg. Sem trauma perineal recente, sem uso de vasodilatadores intracavernosos e sem outras queixas urológicas. Qual o diagnóstico e a conduta?
Ereção dolorosa e persistente com corpos cavernosos rígidos e gasometria cavernosa mostrando hipóxia, hipercapnia e acidose caracteriza priapismo isquêmico, emergência que exige aspiração dos corpos cavernosos com irrigação e injeção intracavernosa de agente alfa-adrenérgico, sob risco de fibrose e disfunção erétil permanente. O priapismo não isquêmico é indolor, com sangue arterializado e associado a trauma perineal, permitindo conduta expectante ou embolização. Analgesia e compressa fria isoladas não revertem o priapismo isquêmico. Shunt é medida de exceção após falha das medidas iniciais. Hidratação e transfusão são adjuvantes na anemia falciforme, mas não substituem a intervenção local imediata.
Homem, 52 anos, é atendido no ambulatório com curvatura peniana dorsal progressiva há 18 meses, dor à ereção que melhorou nos últimos meses e dificuldade para a penetração. Exame: placa fibrótica palpável no dorso do pênis, com cerca de 2 cm, curvatura estimada em 50 graus à ereção documentada por fotografia. Nega trauma agudo. Função erétil preservada com auxílio de inibidor da fosfodiesterase-5. Quadro estável há 6 meses, sem progressão adicional. Qual a conduta mais adequada?
Na doença de Peyronie, a cirurgia corretiva é indicada quando a doença está estável, tipicamente após 3 a 6 meses sem progressão e com dor resolvida, e há curvatura que impede a relação sexual, exatamente o quadro descrito. Operar na fase aguda inflamatória associa-se a recidiva da curvatura. Vitamina E isolada tem eficácia questionável e aguardar 5 anos mantém o prejuízo funcional. Prótese peniana é indicada quando há disfunção erétil grave associada, o que não ocorre com função preservada. Tração peniana pode ser adjuvante, mas isoladamente não corrige curvatura de 50 graus com prejuízo funcional.
Homem, 56 anos, é atendido no ambulatório com queixa de disfunção erétil há 2 anos, de instalação gradual, com perda das ereções matinais. É hipertenso, diabético e tabagista, com doença coronariana estável em uso de nitrato de longa duração prescrito pelo cardiologista. Exame: pulsos periféricos reduzidos em membros inferiores, testículos normais. Testosterona total normal; hemoglobina glicada 8,2%; LDL 142 mg/dL; PA 138/86 mmHg em uso de anti-hipertensivos. Qual a conduta correta?
O uso concomitante de nitrato e inibidor da fosfodiesterase-5 é contraindicação absoluta pelo risco de hipotensão grave, de modo que a conduta é contraindicar essa classe enquanto o nitrato for necessário, otimizar controle glicêmico, lipídico e pressórico, estimular a cessação do tabagismo e discutir alternativas como dispositivo a vácuo, injeção intracavernosa ou revisão do esquema cardiológico com o cardiologista. Minimizar a interação com nitrato é erro potencialmente fatal. Reposição de testosterona com nível normal não traz benefício. Prótese peniana é opção após falha das alternativas menos invasivas. Suspender todos os anti-hipertensivos expõe o paciente a risco cardiovascular elevado.
Homem, 34 anos, é atendido no ambulatório com queixa de ereções noturnas e matinais preservadas, mas incapacidade de manter ereção durante a relação sexual com a parceira, com início súbito há 8 meses após crise conjugal. Exame: genitália normal, testículos de volume normal, pulsos periféricos presentes. Testosterona normal; glicemia normal; lipidograma normal; PA 118/76 mmHg. Nega tabagismo, uso de medicações, drogas ilícitas ou álcool em excesso. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Início súbito, relação temporal com estressor, preservação das ereções noturnas e matinais e ausência de fatores de risco vasculares apontam para disfunção erétil predominantemente psicogênica, cuja abordagem é psicoterapêutica e do contexto do relacionamento, podendo o inibidor da fosfodiesterase-5 ser usado como coadjuvante para restaurar a confiança. Disfunção vasculogênica cursa com instalação gradual, perda das ereções noturnas e fatores de risco, e a revascularização tem indicações muito restritas. Testosterona normal afasta hipogonadismo. Peyronie cursaria com placa e curvatura. Disfunção neurogênica exigiria sinais neurológicos, ausentes.
Menino, 14 anos, com anemia falciforme, é levado ao pronto-socorro com ereção dolorosa e persistente há 5 horas, sem estímulo sexual. Exame: corpos cavernosos rígidos e dolorosos, glande flácida, sem trauma perineal. Refere episódios semelhantes mais curtos nos últimos meses, que cediam espontaneamente. Hemoglobina 7,6 g/dL; sem febre; sem sintomas respiratórios. A unidade dispõe de material para aspiração cavernosa e de agentes alfa-adrenérgicos. Qual a conduta correta?
Priapismo isquêmico com mais de 4 horas na anemia falciforme exige medidas locais imediatas com aspiração dos corpos cavernosos, irrigação e injeção de agente alfa-adrenérgico, além de hidratação, analgesia e oxigenação, para evitar fibrose e disfunção erétil permanente. Apenas observar em episódio já prolongado permite dano irreversível. Transfusão de troca isolada não substitui as medidas locais e pode retardar o tratamento efetivo. Compressa quente com alta é conduta insuficiente e perigosa. Shunt cirúrgico é medida de resgate após falha das medidas iniciais, não devendo ser a primeira abordagem.
Homem, 49 anos, em hemodiálise há três anos, relata disfunção erétil progressiva e redução da libido. PA 138/84 mmHg, FC 76 bpm, sem sinais de neuropatia periférica evidente. Testosterona total reduzida, prolactina discretamente elevada, hemoglobina de 10,8 g/dL (VR 13–17) e paratormônio de 380 pg/mL. Faz uso de anti-hipertensivos, incluindo um betabloqueador em dose moderada. Qual a abordagem inicial mais adequada?
A disfunção sexual no paciente dialítico é multifatorial, e a abordagem inicial consiste em identificar causas reversíveis, como fármacos com efeito sobre a função erétil, anemia, hiperparatireoidismo, hipogonadismo, depressão e diálise inadequada. Prescrever inibidor da fosfodiesterase sem avaliar causas reversíveis e contraindicações é conduta precipitada. A prótese peniana é opção após falha das medidas conservadoras. Suspender a diálise é inaceitável. Considerar a queixa irreversível sem investigação priva o paciente de tratamento eficaz.
Homem, 28 anos, com anemia falciforme, apresenta ereção dolorosa e persistente há 6 horas, sem estímulo sexual. PA 122x74 mmHg, FC 96 bpm, T 36,8 graus Celsius. Ao exame, os corpos cavernosos estão rígidos e dolorosos, com glande flácida. A gasometria do sangue aspirado do corpo cavernoso mostra pH 7,10, pressão parcial de oxigênio de 25 mmHg e pressão parcial de dióxido de carbono de 68 mmHg. Qual a conduta indicada?
A aspiração dos corpos cavernosos com irrigação e injeção de agente simpaticomimético é a conduta no priapismo isquêmico, confirmado pela gasometria com acidose, hipoxemia e hipercapnia cavernosa, quadro que constitui emergência pelo risco de fibrose e disfunção erétil permanente. A observação isolada permite dano irreversível após poucas horas. Compressas quentes e hidratação são insuficientes como medidas isoladas. A embolização arterial trata o priapismo não isquêmico, de alto fluxo, com gasometria arterializada. A prótese peniana é opção tardia, após falência do tratamento e fibrose estabelecida.
Adolescente, 16 anos, com anemia falciforme, chega ao pronto-socorro com ereção dolorosa e persistente há 5 horas, sem trauma ou uso de medicamentos. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, T 36,8 °C. Pênis rígido e doloroso, com glande flácida. Exames: hemoglobina 8,0 g/dL; reticulócitos 8%; gasometria do sangue aspirado do corpo cavernoso com pH 7,10, pO2 de 22 mmHg e pCO2 de 62 mmHg. Qual a conduta?
O priapismo isquêmico, confirmado pela gasometria cavernosa com hipóxia, hipercapnia e acidose, é emergência urológica e, com mais de quatro horas de duração, exige analgesia, hidratação e aspiração do corpo cavernoso com irrigação e injeção de agente simpaticomimético, além do manejo da doença de base. Observar por mais doze horas leva a fibrose e disfunção erétil permanente. A compressa quente isolada é insuficiente. A anticoagulação não trata a estase cavernosa e não é conduta padrão. A prótese peniana é medida tardia, para disfunção erétil já estabelecida, e não no episódio agudo.
Homem, 54 anos, diabético e hipertenso, refere disfunção erétil progressiva há 2 anos, com perda das ereções matinais. Em uso de tiazídico e betabloqueador. PA 138x86 mmHg, FC 68 bpm, IMC 30 kg/m². Redução de pelos corporais, sem ginecomastia. Exames: testosterona total 220 ng/dL em duas manhãs (VR 300–1.000); LH 2,2 UI/L; prolactina 12 ng/mL; HbA1c 8,6%; perfil lipídico alterado. Qual a conduta inicial?
A disfunção erétil neste paciente é multifatorial, com contribuição do diabetes mal controlado, da dislipidemia, da obesidade e dos anti-hipertensivos, e a conduta inicial é otimizar o controle metabólico e revisar fármacos como tiazídico e betabloqueador, que pioram a função erétil, além de completar a investigação do hipogonadismo. O inibidor de fosfodiesterase é útil, mas não como medida isolada. A testosterona não deve ser iniciada antes de completar a investigação da causa. A prótese peniana é medida final, após falha das terapias clínicas. O antidepressivo pode agravar a disfunção sexual.
Homem, 24 anos, apresenta ereção persistente há 5 dias, iniciada 2 dias após trauma perineal por queda a cavaleiro. Refere pênis rígido, porém não doloroso, com tumescência parcial. PA 122x76 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Gasometria do sangue aspirado do corpo cavernoso: pH 7,38, PO2 84 mmHg, PCO2 40 mmHg. Ultrassonografia com Doppler mostra fluxo cavernoso aumentado com fístula arteriocavernosa. Qual a conduta mais adequada?
A gasometria cavernosa com pH de 7,38 e PO2 de 84 mmHg indica sangue arterial, e a fístula arteriocavernosa pós-trauma perineal define priapismo não isquêmico, quadro sem sofrimento tecidual e sem urgência: a conduta inicial é conservadora, com observação e compressão, reservando a embolização arterial seletiva para os casos persistentes. A aspiração com fenilefrina trata o priapismo isquêmico, de sangue venoso com acidose e hipóxia, oposto do encontrado. A derivação cavernoesponjosa também pertence ao tratamento do priapismo isquêmico refratário. A anticoagulação não tem papel nesse mecanismo de alto fluxo. A exsanguinotransfusão é medida usada em priapismo isquêmico associado à anemia falciforme.
Um paciente espera que a sildenafila produza ereção automaticamente, independentemente de estímulo sexual. Qual orientação farmacológica é correta?
A liberação local de óxido nítrico durante a estimulação permite a potencialização da resposta. Referência: DailyMed/FDA. VIAGRA, seção 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0b0be196-0c62-461c-94f4-9a35339b4501
Por que a duração de um episódio de priapismo isquêmico é determinante para o prognóstico da função erétil, mesmo se a ereção for posteriormente revertida?
A reversão tardia da ereção pode não recuperar tecido já lesionado pela isquemia. Referência: EAU. Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Priapism. https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health/chapter/priapism
Alprostadil pode ser utilizado por via intracavernosa em situações selecionadas de disfunção erétil. Qual sinalização participa diretamente de seu efeito?
A via favorece relaxamento do músculo liso e dilatação das artérias cavernosas. Referência: DailyMed/FDA. CAVERJECT, seção 12.1. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a295fc1e-d82c-4f44-bc2d-a552bf594c98
A fenilefrina intracavernosa é utilizada no manejo do priapismo isquêmico, com monitorização apropriada. Qual ação receptorial favorece a detumescência?
A estimulação alfa-1 promove contração do músculo liso cavernoso. Referência: EAU. Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Priapism. https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health/chapter/priapism
Na doença de Peyronie, a curvatura adquirida está associada a uma placa que altera a expansibilidade peniana. Qual tecido abriga tipicamente essa fibrose?
A placa fibrosa da túnica albugínea limita a expansão e pode produzir deformidade na ereção. Referência: NIDDK/NIH. Penile Curvature (Peyronie’s Disease). https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/penile-curvature-peyronies-disease
Além da avaliação da curvatura peniana, qual doença do tecido conjuntivo das mãos é reconhecida como associação possível com doença de Peyronie?
Fibromatose palmar pode coexistir com Peyronie; a associação não implica que todo paciente tenha ambas. Referência: NIDDK/NIH. Penile Curvature (Peyronie’s Disease). https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/penile-curvature-peyronies-disease
A sildenafila potencializa a resposta erétil à estimulação sexual. Qual efeito sobre a sinalização intracelular explica essa ação?
A manutenção de GMP cíclico favorece relaxamento do músculo liso cavernoso. Referência: DailyMed/FDA. VIAGRA, seção 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0b0be196-0c62-461c-94f4-9a35339b4501
Ao orientar o uso de sildenafila oral, como uma refeição rica em gordura pode modificar a absorção e o início percebido do efeito?
Uma refeição gordurosa reduz a velocidade de absorção e pode atrasar o início percebido. Referência: DailyMed/FDA. VIAGRA, seção 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0b0be196-0c62-461c-94f4-9a35339b4501
Alguns usuários de sildenafila descrevem alteração transitória da percepção de cores. Qual alvo adicional ajuda a explicar esse efeito farmacológico?
A seletividade incompleta em relação à PDE6 pode explicar alterações transitórias de visão de cores. Referência: DailyMed/FDA. VIAGRA, seção 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0b0be196-0c62-461c-94f4-9a35339b4501
Um paciente em uso de sildenafila inicia um inibidor potente de CYP3A4. Qual mudança farmacocinética é esperada e precisa ser considerada na prescrição?
CYP3A4 é uma importante via de metabolismo; sua inibição pode elevar concentrações do fármaco. Referência: DailyMed/FDA. VIAGRA, seção 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0b0be196-0c62-461c-94f4-9a35339b4501
Qual conduta evita diagnóstico e reposição precipitados?
Doença aguda e horário afetam resultados; diagnóstico exige avaliação apropriada e confirmação.
Qual hormônio foi dosado?
Testosterona é o principal andrógeno circulante avaliado no caso.
Se testosterona confirmadamente baixa vier com LH elevado, qual localização é favorecida?
Gonadotrofina elevada com hormônio gonadal baixo favorece insuficiência primária do testículo.
Qual exame avalia diretamente parâmetros do sêmen?
Análise seminal é parte da investigação de fertilidade masculina.
Por que testosterona exógena pode ser inadequada a quem deseja fertilidade?
Reposição exógena pode reduzir produção espermática; desejo reprodutivo muda a escolha.
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em 7 dias
Sem consultar nada, escreva: (1) as três condições que precisam estar preenchidas antes de chamar alguém de refratário ao inibidor oral, e o que a testosterona baixa faz com essa resposta; (2) o intervalo mínimo entre o inibidor e a administração de nitrato para as moléculas de meia-vida curta e para a de meia-vida longa; (3) os três números da gasometria do sangue cavernoso que definem o priapismo isquêmico, e o que a gasometria mostra na forma não isquêmica; (4) o que define a fase estável da doença de Peyronie, em dois adjetivos; (5) a pergunta que vem antes do ângulo na escolha da operação da curvatura, e para onde a resposta negativa manda o paciente.
em 30 dias
Pegue o paciente do caso resolvido — 61 anos, diabético de longa data, disfunção erétil de quatro anos, oito tentativas com inibidor oral em condições corretas, pico sistólico de 18 cm/s, diastólica final de 8 cm/s e índice de resistividade de 0,55 — e mude um dado por vez, dizendo o que quebra em cada mudança. E se as ereções matinais estivessem preservadas e a queixa variasse entre a masturbação e a relação? E se o pico sistólico fosse 42 cm/s com diastólica final de 9 cm/s? E se ele estivesse em uso de mononitrato de isossorbida? E se ele tivesse também placa dorsal de 2 cm com curvatura de 70 graus estável há oito meses? E se, depois da primeira injeção intracavernosa em consultório, voltasse seis horas depois com ereção rígida e dolorosa, glande mole? E se esse mesmo retorno fosse doze horas depois de um trauma perineal em bicicleta, com ereção parcial e indolor? Em seguida, refaça o raciocínio de escolha cirúrgica da curvatura em três cenários: rigidez preservada com 40 graus e comprimento confortável; rigidez preservada com 80 graus e ampulheta; rigidez insuficiente com 45 graus.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você está no ambulatório de urologia de um hospital geral. Chega um homem de 61 anos, diabético de longa data e com revascularização miocárdica prévia, encaminhado pelo clínico com a anotação de que já usou o comprimido para ereção e não respondeu. Ele está constrangido e começa a consulta pedindo desculpas por trazer esse assunto. Conduza o atendimento: acolha a queixa sem julgamento, caracterize a instalação e as ereções espontâneas, confirme se a tentativa com o inibidor oral foi de fato adequada, procure na anamnese e no exame o que mostra que a doença arterial não está só no pênis, explique o exame genital antes de fazê-lo, diga quais exames pede e por quê, e ofereça as linhas de tratamento na ordem, dizendo em voz alta o que cada uma custa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.