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Câncer de bexiga: da hematúria à cistoscopia
Câncer de bexiga e hematúria (investigação)
Quem investigar, com qual exame, e a linha da muscular própria que parte o tratamento em dois
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 58 anos, tabagista de longa data, procura atendimento por hematúria macroscópica indolor, intermitente, sem coágulos, há 3 semanas, sem disúria, febre ou dor. Exame físico sem alterações. Urina tipo I confirma hematúria; urocultura negativa. Qual é a investigação prioritária para esse quadro?
Como esse tema cai
Este capítulo tem duas metades que a prova costuma cobrar juntas. A primeira é a hematúria: quem investiga, com quantas coletas, como separar o sangramento que vem do glomérulo do que vem da via urinária, e quem sai da unidade básica com pedido de urologia. A segunda é o câncer de bexiga propriamente dito, da cistoscopia ao tratamento, organizado por uma única linha anatômica — a muscular própria.
Fica de fora o que já tem endereço. A hematúria glomerular da criança e do adulto está nos capítulos de glomerulonefrite pós-estreptocócica e de síndromes nefrótica e nefrítica. A hematúria do trauma, com sangue no meato e próstata elevada, está no capítulo de trauma de pelve, e a regra ali é outra: uretrografia retrógrada antes da sonda. A hematúria da cólica nefrética está no capítulo de litíase urinária, e a hematúria macroscópica recorrente de origem prostática, que é indicação cirúrgica de hiperplasia, está no capítulo de hiperplasia prostática benigna. O capítulo de incontinência urinária diz que hematúria sem infecção obriga a investigar neoplasia e litíase, e para por aí — é aqui que essa frase se resolve.
O tamanho do problema fixa o lugar do tema. São 13.110 casos novos de câncer de bexiga estimados para cada ano do triênio de 2026 a 2028 no Brasil, com risco de 6,12 casos por 100 mil habitantes. Desses, 9.040 em homens (8,65 por 100 mil homens) e 4.070 em mulheres (3,71 por 100 mil mulheres) — sete em cada dez casos são masculinos, e a razão entre as taxas é de 2,3 para 1. Excluídos os tumores de pele não melanoma, é o décimo câncer mais incidente do país e o sexto entre os homens, com 3,5% dos casos masculinos. Em 2023 ocorreram 5.252 óbitos, 3.423 em homens e 1.829 em mulheres.
Um cuidado com esse par de números, porque a tentação é dividir um pelo outro. Óbitos de 2023 são contagem observada; casos novos de 2026 a 2028 são estimativa projetada. A razão entre eles não é letalidade, e lê-la assim mistura ano, método e denominador.
A régua brasileira do tema não é federal. O Ministério da Saúde publica Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas em oncologia para dezesseis situações — estômago, próstata, cabeça e pescoço, pulmão, rim, esôfago, fígado, ovário, melanoma, cérebro e as hematológicas —, e a bexiga não é uma delas. O documento nacional que ordena o tratamento é a diretriz da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica de 2026, escrita explicitamente para o que existe no Brasil, e o que ordena o encaminhamento é o protocolo de urologia do TelessaúdeRS-UFRGS adotado pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. É desse par que sai quase tudo o que se cobra.
O que muda decisão
Hematúria macroscópica no adulto: o sintoma que não tem segunda chance
A frase que resolve a maioria das questões é curta: hematúria macroscópica em adulto, sem infecção que a explique, vai para a urologia — e vai com um único exame de urina, sem esperar segunda coleta e sem esperar segundo episódio. O que engana é o comportamento do sangramento urotelial, que é indolor, intermitente e cessa sozinho. Quem toma a urina limpa da semana seguinte como resolução perde meses, e o protocolo de encaminhamento foi escrito para impedir exatamente essa espera.
Antes de qualquer pedido, o protocolo manda descartar as causas benignas, e a lista é fechada: infecção urinária, febre, trauma e sangramento menstrual. Descartadas essas, a pergunta seguinte é de endereço, não de gravidade — o sangue vem do glomérulo ou da via urinária? Essa bifurcação decide se o paciente vai para a nefrologia ou para a urologia, e errá-la é o defeito mais comum do tema.
Os achados que apontam para doença glomerular estão num quadro só: pesquisa de hemácias dismórficas positiva, sobretudo com acantócitos descritos; acantócitos no exame de urina; proteinúria; cilindros hemáticos; insuficiência renal, isto é, elevação de creatinina e/ou ureia; e história familiar de nefrite hereditária ou de doença policística renal. Quando o laboratório informa a porcentagem de dismorfismo, a leitura tem três faixas: acima de 70% é tipicamente glomerular, abaixo de 30% é tipicamente não glomerular, e entre 30% e 70% a origem é indeterminada — e aí o paciente precisa das duas avaliações, urológica e nefrológica.
Com isso, o encaminhamento se escreve sozinho. Vai para urgência ou emergência a hematúria macroscópica que vem acompanhada de obstrução do trato urinário, instabilidade hemodinâmica, sepse urinária ou dor de difícil manejo. Vai para a urologia a hematúria macroscópica com coágulos na ausência de infecção, e também a hematúria macroscópica sem coágulos, confirmada em um exame de urina, sem evidência de doença glomerular. Vai para a nefrologia a hematúria macroscópica sem coágulos que sugere doença glomerular.
Repare no detalhe da contagem, porque ele cai: a hematúria macroscópica se confirma com um exame de urina. As duas coletas com intervalo são exigência da hematúria microscópica, não da macroscópica. Trocar as duas regras atrasa em seis semanas um paciente que deveria estar na fila da cistoscopia.
Hematúria microscópica: o número, as duas coletas e o fator de risco
Hematúria microscópica é definida por três hemácias ou mais por campo quando a urina é analisada por microscopia ou sedimentoscopia, ou por valor acima do limite de referência quando o método é quantitativo, como a citometria de fluxo. Não é uma fita reagente positiva: o dipstick detecta heme, e mioglobina e hemoglobina livre o positivam sem que haja hemácia nenhuma.
A confirmação exige dois exames de urina com intervalo de seis semanas entre eles, acompanhados da pesquisa de hemácias dismórficas. Confirmada a hematúria e negativa a pesquisa de dismórficas — ou seja, origem não glomerular —, a decisão seguinte não é sobre o número de hemácias. É sobre quem é o paciente.
A lista de fatores de risco para neoplasia urotelial é fechada e vale a pena decorá-la, porque é ela que separa quem vai ao urologista agora de quem vai ser reavaliado depois. São eles: mulheres com 50 anos ou mais, ou homens com 40 anos ou mais; história de tabagismo; sintomas miccionais irritativos ou cistite crônica/intersticial não justificados por infecção urinária; radioterapia pélvica prévia; cateterismo intermitente ou sondagem vesical de demora; e exposição ocupacional a carcinógenos — trabalhadores de fábrica de corantes, borracha, couro, têxteis, produtos de pintura e empresas de impressão, além de pintores, mecânicos, tipógrafos, cabeleireiros e motoristas de caminhão.
Note a assimetria de idade, que é onde a memória escorrega: cinquenta para mulheres, quarenta para homens. Não é erro de digitação: o corte é dez anos mais baixo no sexo em que a taxa de incidência é 2,3 vezes maior. O que a memória troca é a ordem — pede-se cinquenta para quem tem menos risco e quarenta para quem tem mais.
Com fator de risco, a hematúria microscópica assintomática confirmada e não glomerular vai para a urologia. Sem fator de risco, ela vai para a urologia apenas se persistir após 6 ou 12 meses — e o encaminhamento precisa trazer os exames de reavaliação, não só os dois primeiros. O conteúdo mínimo do encaminhamento também é cobrável: sinais e sintomas, creatinina sérica com data, os dois exames de urina com o intervalo respeitado, relação albuminúria/creatininúria ou proteinúria em amostra ou em 24 horas, a pesquisa de dismórficas, a declaração explícita de haver ou não fator de risco e, preferencialmente, o laudo da ecografia de vias urinárias.
Do outro lado da mesma decisão está a nefrologia: hematúria microscópica assintomática persistente com pesquisa de dismórficas positiva, ou com qualquer outro achado do quadro glomerular, confirmada em dois exames com seis semanas de intervalo.
A investigação urológica: a fase excretora, a cistoscopia e o que a citologia não faz
O urotélio é contínuo dos cálices renais à uretra proximal, e o carcinoma urotelial é doença de campo — quem tem tumor num ponto tem risco em toda a extensão. Essa é a razão pela qual a imagem da investigação não é uma ecografia de bexiga: o método de primeira linha para o estadiamento inicial e para o seguimento é a tomografia de tórax e abdome total com fase excretora, e a fase excretora é o que permite excluir tumores uroteliais do trato urinário superior, em ureteres e pelve renal. Sem ela, metade da superfície de risco fica fora do exame.
O preço está declarado: radiação ionizante e contraste iodado, com risco de alergia e de nefrotoxicidade — cautela em quem tem função renal comprometida ou alergia ao iodo. A alternativa nesses casos é a ressonância de pelve, que também é a escolha quando se precisa de melhor detalhamento das estruturas pélvicas. A ressonância multiparamétrica com leitura padronizada pelo VI-RADS tem um lugar próprio e estreito: idealmente antes da ressecção transuretral, nos casos em que distinguir tumor superficial de invasão muscular é crucial para a decisão terapêutica. A tomografia por emissão de pósitrons com FDG fica para situações selecionadas, com suspeita de metástase à distância ou dúvida específica no estadiamento — não é padrão universal no estadiamento inicial do tumor músculo-invasivo.
A cistoscopia com biópsia é o padrão-ouro da confirmação diagnóstica e deve ser sempre realizada diante de achados suspeitos. É invasiva, exige sedação ou anestesia e tem risco baixo de sangramento e de perfuração — e não substitui a avaliação sistêmica por imagem, do mesmo modo que a imagem não substitui a visão direta da mucosa.
A citologia urinária é o exame mais mal interpretado do tema. Ela tem grande sensibilidade para tumores de alto grau e para carcinoma in situ, e a especificidade chega a 90% com examinadores experientes. Mas — e é este o ponto — citologia urinária negativa não exclui a presença de tumor. Ela é útil onde a cistoscopia é fraca, que é a lesão plana do carcinoma in situ; é fraca onde a cistoscopia é forte, que é o tumor papilífero de baixo grau. O laudo segue o Sistema de Paris, atualizado em 2022, com quatro categorias: negativo para carcinoma urotelial de alto grau, células uroteliais atípicas, suspeito para carcinoma de alto grau e carcinoma urotelial de alto grau.
E não há marcador urinário específico para o diagnóstico do carcinoma invasivo de bexiga. Alternativa de prova que ofereça um marcador urinário no lugar da cistoscopia está errada por definição, não por indisponibilidade.
A ressecção transuretral: o procedimento que trata, estadia — e pode falhar nas duas coisas
A ressecção transuretral de lesão vesical remove a lesão e permite a avaliação histológica de todas as camadas. É diagnóstica e potencialmente terapêutica nos tumores superficiais, e é o exame que determina o grau de invasão muscular. Só que ela só cumpre esse papel se a amostra contiver a camada muscular — sem muscular própria na lâmina, o patologista não pode dizer se há ou não invasão, e o estadiamento fica em aberto.
O material de sítios diferentes vai ao patologista em recipientes separados, e o laudo tem conteúdo obrigatório: localização, número e tamanho das lesões, padrão morfológico — papilífero ou sólido — e presença de anormalidades na mucosa. Não é burocracia: é o que alimenta a classificação de risco que decide o tratamento.
A segunda ressecção transuretral, em 4 a 6 semanas, é recomendada em tumores de alto grau ou quando há suspeita de doença residual, e o número que justifica a conduta é grande: na doença de alto grau pode haver 33% a 53% de lesão residual após a primeira ressecção. Metade dos pacientes de alto grau, portanto, sai da primeira cirurgia com tumor dentro da bexiga.
A instilação intravesical única de quimioterápico logo após a ressecção é a outra metade do procedimento e tem regras de relógio. Deve ser feita em até 24 horas, com a droga mantida por cerca de 1 a 2 horas, e não pode ser realizada quando houve perfuração vesical. Três metanálises, com cerca de 1.476 a 3.103 pacientes, mostraram que a instilação após a ressecção reduziu a recorrência em até 13% em comparação com a cirurgia sem adjuvância. Nenhum quimioterápico se mostrou superior aos demais: mitomicina C, gencitabina e doxorrubicina apresentaram os mesmos resultados — o que a prova cobra é o momento e a contraindicação, não a molécula.
TNM: uma linha anatômica parte o tratamento em dois mundos
O estadiamento T do câncer de bexiga é uma descida por camadas, e o nome de cada uma importa. Ta é o carcinoma papilar não invasivo. Tis é o carcinoma in situ, o tumor plano. T1 invade o tecido conjuntivo subepitelial. T2 invade a camada muscular própria, subdividido em T2a, metade interna, e T2b, metade externa. T3 invade o tecido perivesical, microscopicamente em T3a e macroscopicamente em T3b. T4 invade órgão vizinho: T4a a próstata, vesículas seminais, vagina ou útero; T4b a parede pélvica ou abdominal.
A linha que organiza o capítulo inteiro está entre T1 e T2. Ta, Tis e T1 formam a doença não-músculo-invasiva, tratada por dentro da bexiga; T2 em diante é a doença músculo-invasiva, que muda de tratamento e de prognóstico. E aqui está a armadilha de vocabulário mais rentável do tema: T1 invade — invade o conjuntivo subepitelial — e mesmo assim é não-músculo-invasivo. A palavra 'invasão' no laudo não move o paciente para a cistectomia; o que move é a muscular própria.
No N, a divisão é topográfica e não numérica apenas: N1 é metástase em um linfonodo da pelve verdadeira — perivesical, obturatório, ilíaco interno ou externo, ou pré-sacral; N2 é metástase em múltiplos linfonodos da pelve verdadeira; N3 é metástase em linfonodo da cadeia ilíaca comum. Subir da pelve verdadeira para a ilíaca comum muda a categoria mesmo com um linfonodo só.
No M, a subdivisão nomeia o sítio: M1a é metástase à distância em linfonodo além da cadeia ilíaca comum, e M1b é metástase à distância não linfonodal. No agrupamento, T4b com qualquer N e M0 e qualquer doença com M1a compõem o estádio IVA, e M1b define o IVB — de modo que um tumor sem metástase à distância pode ser estádio IV apenas por invadir a parede pélvica ou abdominal.
Não-músculo-invasivo: o grupo de risco decide o que se instila
A classificação de risco dos tumores superficiais usa a graduação da Organização Mundial da Saúde de 2004/2016 e três fatores clínicos adicionais que se contam com os dedos: idade acima de 70 anos, tumores papilares múltiplos e diâmetro do tumor acima de 3 cm.
Baixo risco é o tumor primário, único, Ta ou T1 de baixo grau/G1, com diâmetro menor que 3 cm, sem carcinoma in situ, em paciente com até 70 anos; e também o tumor primário Ta de baixo grau/G1 sem carcinoma in situ com no máximo um fator clínico adicional. Risco intermediário é o grupo por exclusão: pacientes sem carcinoma in situ que não se encaixam nos grupos de baixo, alto ou muito alto risco. Alto risco reúne todos os T1 de alto grau/G3 sem carcinoma in situ, exceto os do grupo de muito alto risco, e todos os pacientes com carcinoma in situ, exceto os do muito alto risco — além de combinações definidas pelo número de fatores adicionais. Muito alto risco é onde a soma aperta: Ta de alto grau/G3 com carcinoma in situ e os três fatores; T1G2 com carcinoma in situ e pelo menos dois; T1 de alto grau/G3 com carcinoma in situ e pelo menos um; e T1 de alto grau/G3 sem carcinoma in situ com os três fatores.
Uma regra atravessa toda a tabela e é fácil de esquecer: paciente com tumor recorrente não é classificado como baixo risco. Ele é classificado nos grupos intermediário, alto ou muito alto, conforme os fatores prognósticos.
O tratamento sai direto do grupo. Baixo risco: instilação intravesical única de quimioterápico após a ressecção, e só. Risco intermediário: instilação intravesical de BCG por 1 ano. Alto risco: BCG por 1 a 3 anos, com a duração escolhida conforme custo e disponibilidade da BCG. Muito alto risco: considerar cistectomia radical imediata — e também considerá-la em caso de falha da adjuvância com BCG.
As quatro contraindicações absolutas à BCG intravesical são um bloco de prova por si só, e uma delas fecha o círculo com a primeira seção deste capítulo: nas duas primeiras semanas após a ressecção transuretral; em paciente com hematúria macroscópica; após cateterização uretral traumática; e em paciente com infecção do trato urinário sintomática. As três primeiras têm a mesma lógica — mucosa aberta ou sangrando é porta de entrada para a micobactéria viva que se está instilando.
Por fim, a cistectomia radical precoce no tumor não-músculo-invasivo tem indicações próprias: estadiamento subestimado na ressecção, situação nada rara, porque 27% a 51% dos pacientes são reclassificados como doença músculo-invasiva na peça de cistectomia; progressão para estádio músculo-invasivo; e tumores não responsivos à BCG. Feita antes da progressão, a cistectomia precoce alcança sobrevida livre de doença em 5 anos acima de 80%.
Músculo-invasivo: quem recebe cisplatina antes de perder a bexiga
O tratamento cirúrgico da doença músculo-invasiva é a cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral. O que a prova cobra ao redor dela é a sequência: pacientes com tumores T2 a T4a e/ou N1 que sejam elegíveis à cisplatina recebem tratamento neoadjuvante antes da cirurgia, com recomendação forte.
A elegibilidade à cisplatina é uma lista de exclusão com cinco entradas, e a presença de qualquer uma delas já torna o paciente inelegível: clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min; insuficiência cardíaca em classe funcional III ou pior da New York Heart Association; ECOG 2 ou pior, ou Karnofsky de 60% a 70% ou menos; neuropatia periférica de grau 2 ou maior; e perda auditiva de grau 2 ou maior. Repare que três dessas cinco entradas descrevem exatamente as toxicidades da própria cisplatina — rim, nervo e ouvido —, o que torna a lista mais fácil de reter do que de decorar; as outras duas, insuficiência cardíaca e estado funcional, medem se o paciente aguenta o esquema.
Os esquemas neoadjuvantes recomendados são três: gencitabina com cisplatina e durvalumabe por 4 ciclos seguidos de 8 ciclos de durvalumabe adjuvante, o desenho do estudo Niagara; MVAC em dose densa por 3 a 6 ciclos; e gencitabina com cisplatina por 4 ciclos. Um alerta que a diretriz escreve com todas as letras: os benefícios demonstrados valem apenas para quem pode receber cisplatina, e os resultados não são intercambiáveis para esquemas baseados em carboplatina. Trocar cisplatina por carboplatina na neoadjuvância não é adaptação, é abandono do racional.
A evidência que sustenta a conduta tem uma nuance de leitura. O estudo de fase III com 317 pacientes que comparou MVAC neoadjuvante seguido de cirurgia contra cirurgia isolada mostrou sobrevida em 5 anos de 43% para 57%, com a sobrevida passando de 46 para 77 meses — e com p = 0,06, que não cruza o limiar convencional de significância. Quem sustenta a recomendação é a metanálise com 3.005 pacientes: a poliquimioterapia baseada em cisplatina aumenta a sobrevida em 5 anos em 5 pontos percentuais, de 45% para 50%, e reduz o risco de morte em 14% (HR 0,86; IC95% 0,77-0,95; p = 0,003). Um estudo de fase III com 976 pacientes usando cisplatina, metotrexato e vimblastina mostrou, em 8 anos de seguimento, redução de mortalidade de 16% (HR 0,84; IC95% 0,72-0,99) e sobrevida em 10 anos de 30% para 36%.
No adjuvante, a régua é mais estreita. Doença localizada pT2pN0 não tem indicação de tratamento adjuvante. Doença de alto risco — T3-4 e/ou N positivo — em quem não recebeu neoadjuvância é candidata a gencitabina com cisplatina por 4 ciclos ou MVAC em dose densa por 3 a 4 ciclos. Quem recebeu gencitabina, cisplatina e durvalumabe na neoadjuvância completa os 8 ciclos de durvalumabe, e quem tem doença residual músculo-invasiva após quimioterapia neoadjuvante pode receber nivolumabe por 1 ano.
Existe ainda o caminho que preserva o órgão. A terapia trimodal — ressecção transuretral máxima, seguida de quimiorradioterapia, com nova citologia urinária e nova ressecção após 40 a 45 Gy — é indicada a portadores de carcinoma urotelial músculo-invasivo localizado, idealmente T2 a T3a, sem metástase, que não sejam candidatos à cistectomia radical ou que a recusem. O cenário ideal soma ressecção completa na primeira cirurgia, ausência de hidronefrose e de alteração da função renal, ausência de carcinoma in situ extenso, tumor unifocal menor que 5 cm e bexiga com função preservada. Se há resposta completa ou parcial na reavaliação, prossegue-se até 60 a 64 Gy; se não há resposta ou há progressão, a conduta é cistectomia radical. Os números da estratégia estão publicados e não são escondidos: taxa de resposta em torno de 70%, 20% a 30% dos pacientes acabam precisando de cistectomia radical apesar do tratamento, e a sobrevida global em 5 anos é de aproximadamente 55%.
Seguimento: a cistoscopia que não acaba, e o vocabulário da falha à BCG
Doença de campo se acompanha por vigilância, e o instrumento da vigilância é a cistoscopia. No tumor não-músculo-invasivo de baixo risco, a cistoscopia é feita aos 3 meses; se negativa, repete-se após 9 meses e depois anualmente por 5 anos. No de alto risco, o esquema é outro: cistoscopia com citologia urinária aos 3 meses e, se negativa, a cada 3 meses por 2 anos, depois a cada 6 meses até completar 5 anos e, a partir daí, anualmente.
A força dessa recomendação merece atenção porque a prova gosta de perguntar sobre nível de evidência: o seguimento cistoscópico da doença não-músculo-invasiva é classificado com nível de evidência muito baixo e força de recomendação forte. Não é contradição — é o retrato de uma conduta cuja alternativa ninguém está disposto a testar.
Quando o paciente recidiva sob BCG, o vocabulário deixa de ser descritivo e vira classificação, com consequência terapêutica direta. Refratário à BCG é o T1 de alto grau/G3 presente aos 3 meses; o Ta de alto grau/G3 presente após 3 meses e/ou aos 6 meses depois de reindução ou do primeiro ciclo de manutenção; o carcinoma in situ isolado presente aos 3 meses e persistente aos 6, depois de reindução ou do primeiro ciclo de manutenção; e o tumor de alto grau que surge durante a manutenção. Recorrente à BCG é a recorrência de alto grau/G3 após o término da manutenção, apesar de resposta inicial.
A categoria que decide conduta é 'não responsivo à BCG': reúne todos os refratários e, além deles, quem recidiva com T1 ou Ta de alto grau em menos de 6 meses após concluir uma exposição adequada à BCG, ou quem desenvolve carcinoma in situ em menos de 12 meses após essa mesma exposição adequada. E 'exposição adequada' tem definição numérica: pelo menos 5 das 6 doses do ciclo inicial de indução, mais no mínimo 2 das 6 doses de um segundo ciclo de indução ou 2 das 3 doses da manutenção. Sem esse denominador cumprido, o rótulo de não responsivo não se aplica — o que falhou pode ter sido a exposição, não a droga.
Uma ressalva encerra o vocabulário e desarma um distrator frequente: recorrência de tumor de baixo grau após BCG não é considerada falha do tratamento.
Esquemas e tabelas
O caminho tem duas portas e uma linha. A primeira porta é a hematúria, que se resolve perguntando se há sinal glomerular e, se não houver, se o paciente tem fator de risco urotelial. A segunda é a cistoscopia com ressecção, que entrega grau, estádio e — se a amostra tiver muscular própria — a informação que parte o tratamento em dois. As tabelas trazem o destino de cada tipo de hematúria, o TNM por camada e o tratamento por grupo de risco.
- 1Diante de urina com sangue, primeiro descarte as causas benignas: infecção urinária, febre, trauma e sangramento menstrual.
- 2Classifique: macroscópica ou microscópica. Macroscópica confirma-se com UM exame de urina; microscópica exige dois, com 6 semanas de intervalo, e é definida por 3 ou mais hemácias por campo.
- 3Procure sinal glomerular: dismórficas positivas (sobretudo acantócitos), proteinúria, cilindros hemáticos, elevação de creatinina/ureia, história familiar de nefrite hereditária ou doença policística. Havendo, o destino é a nefrologia.
- 4Sem sinal glomerular e com hematúria macroscópica: urologia. Havendo obstrução, instabilidade, sepse urinária ou dor de difícil manejo, urgência.
- 5Sem sinal glomerular e com hematúria microscópica: pergunte pelo fator de risco urotelial. Havendo, urologia agora; não havendo, reavalie e encaminhe só se persistir após 6 ou 12 meses.
- 6Na urologia, a investigação é tomografia de tórax e abdome total COM FASE EXCRETORA mais cistoscopia; a citologia urinária entra como complemento, e negativa não exclui tumor.
- 7Achada lesão, faça a ressecção transuretral com muscular própria na amostra e instilação única de quimioterápico em até 24 horas — salvo perfuração vesical.
- 8Leia o laudo por camada: Ta, Tis e T1 são não-músculo-invasivos; T2 em diante é músculo-invasivo. Em alto grau ou ressecção incompleta, programe a segunda ressecção em 4 a 6 semanas.
- 9Não-músculo-invasivo: classifique em baixo, intermediário, alto ou muito alto risco e siga a tabela — instilação única, BCG por 1 ano, BCG por 1 a 3 anos, ou cistectomia imediata.
- 10Músculo-invasivo: teste a elegibilidade à cisplatina pelos cinco critérios e decida entre neoadjuvância seguida de cistectomia, cistectomia direta ou terapia trimodal.
- 11Programe o seguimento cistoscópico desde já: baixo risco aos 3 meses, depois 9 meses e anual até 5 anos; alto risco com citologia aos 3 meses, depois trimestral por 2 anos, semestral até 5 anos e anual depois.
| Situação | Confirmação exigida | Para onde encaminhar |
|---|---|---|
| Hematúria macroscópica com obstrução, instabilidade hemodinâmica, sepse urinária ou dor de difícil manejo | Nenhuma — o quadro clínico basta | Urgência/emergência |
| Hematúria macroscópica com coágulos, sem infecção | Nenhuma coleta adicional | Urologia |
| Hematúria macroscópica sem coágulos, sem sinal glomerular | Um exame de urina | Urologia |
| Hematúria macroscópica sem coágulos, com sinal glomerular (quadro glomerular) | Um exame de urina | Nefrologia |
| Hematúria microscópica assintomática não glomerular COM fator de risco urotelial | Dois exames de urina com 6 semanas de intervalo + dismórficas negativa | Urologia |
| Hematúria microscópica assintomática não glomerular SEM fator de risco urotelial | Os dois exames E persistência após 6 ou 12 meses | Urologia, somente se persistir |
| Hematúria microscópica assintomática persistente com sinal glomerular | Dois exames com 6 semanas de intervalo + dismórficas positiva | Nefrologia |
| Dismorfismo entre 30% e 70% | Origem indeterminada | Urologia E nefrologia |
TNM do câncer de bexiga: a camada dá o número, e o número dá o mundo
| Categoria | O que está acometido | Mundo terapêutico |
|---|---|---|
| Ta | Carcinoma papilar não invasivo | Não-músculo-invasivo |
| Tis | Carcinoma in situ — tumor plano | Não-músculo-invasivo |
| T1 | Tecido conjuntivo subepitelial (invade, mas não a muscular) | Não-músculo-invasivo |
| T2a / T2b | Muscular própria: metade interna / metade externa | Músculo-invasivo |
| T3a / T3b | Tecido perivesical: microscópico / macroscópico | Músculo-invasivo |
| T4a | Próstata, vesículas seminais, vagina ou útero | Músculo-invasivo |
| T4b | Parede pélvica ou parede abdominal | Estádio IV mesmo sem metástase à distância |
| N1 / N2 / N3 | Um linfonodo da pelve verdadeira / múltiplos da pelve verdadeira / cadeia ilíaca comum | — |
| M1a / M1b | Linfonodo além da ilíaca comum / metástase não linfonodal | IVA / IVB |
Não-músculo-invasivo: grupo de risco e o que se instila
| Grupo | Quem é | Tratamento |
|---|---|---|
| Baixo risco | Tumor primário, único, Ta/T1 de baixo grau ou G1, menor que 3 cm, sem carcinoma in situ, em paciente com até 70 anos; ou Ta de baixo grau/G1 sem carcinoma in situ com no máximo UM fator clínico adicional | Instilação intravesical única de quimioterápico após a ressecção |
| Risco intermediário | Pacientes sem carcinoma in situ que não se encaixam nos grupos de baixo, alto ou muito alto risco | BCG intravesical por 1 ano |
| Alto risco | Todos os T1 de alto grau/G3 sem carcinoma in situ e todos os pacientes com carcinoma in situ, exceto os do muito alto risco; mais as combinações por número de fatores adicionais | BCG intravesical por 1 a 3 anos, conforme custo e disponibilidade |
| Muito alto risco | Ta alto grau/G3 com carcinoma in situ e os 3 fatores; T1G2 com carcinoma in situ e ao menos 2; T1 alto grau/G3 com carcinoma in situ e ao menos 1; T1 alto grau/G3 sem carcinoma in situ com os 3 | Considerar cistectomia radical imediata |
| Tumor recorrente | Não pode ser classificado como baixo risco | Intermediário, alto ou muito alto, conforme os fatores prognósticos |
Músculo-invasivo: as três estradas e quem entra em cada uma
| Cenário | Conduta | Detalhe que cai |
|---|---|---|
| T2-T4a e/ou N1, elegível à cisplatina | Quimioterapia neoadjuvante e depois cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral | Esquemas: gencitabina + cisplatina + durvalumabe (Niagara), MVAC dose densa 3-6 ciclos, ou gencitabina + cisplatina 4 ciclos |
| Inelegível à cisplatina | Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral | Os resultados da neoadjuvância NÃO se transferem para esquemas com carboplatina |
| pT2 pN0 após cirurgia | Sem tratamento adjuvante | Se ypT2N0 após neoadjuvância, nivolumabe pode ser considerado |
| pT3-4 e/ou pN+ sem neoadjuvância | Quimioterapia adjuvante com cisplatina | Gencitabina + cisplatina 4 ciclos ou MVAC dose densa 3-4 ciclos |
| Não candidato à cistectomia ou que a recusa | Terapia trimodal: ressecção máxima + quimiorradioterapia, reavaliação após 40-45 Gy | Resposta completa ou parcial: seguir até 60-64 Gy. Sem resposta ou progressão: cistectomia radical |
A dose da BCG não é única. O esquema da EORTC usa dose plena, 120 mg, por 3 anos como padrão nos tumores de alto risco, e um terço da dose, 40 mg, por 1 ano nos de risco intermediário — sem diferença de toxicidade entre as duas. No alto risco, a dose plena por 3 anos apresentou menos recorrência que o esquema de um terço por 1 ano, porém sem melhora de progressão nem de sobrevida em seguimento mais longo.
O diâmetro de 3 cm aparece duas vezes na classificação de risco, e nas duas com desigualdade estrita: o baixo risco exige tumor MENOR que 3 cm, e o fator clínico adicional é diâmetro MAIOR que 3 cm. Um tumor de exatamente 3,0 cm, portanto, não conta como fator adicional, mas também não preenche o critério de tamanho do primeiro item de baixo risco.
Fita reagente positiva para sangue não é hematúria confirmada. O dipstick detecta heme, e mioglobina e hemoglobina livre o positivam sem hemácia no sedimento. A definição de hematúria microscópica é microscópica: 3 ou mais hemácias por campo na sedimentoscopia, ou valor acima da referência em método quantitativo como a citometria de fluxo.
O corte de idade dos fatores de risco urotelial é assimétrico e proposital: 50 anos ou mais para mulheres, 40 anos ou mais para homens.
O seguimento cistoscópico da doença não-músculo-invasiva carrega nível de evidência muito baixo e força de recomendação forte. Enunciado que pergunte pela qualidade da evidência dessa conduta está pedindo exatamente essa dissociação.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Dose plena por 3 anos é o padrão no alto risco
A EORTC indica a dose plena de 120 mg durante 3 anos como padrão para os tumores de alto risco, e um terço da dose, 40 mg, durante 1 ano para os de risco intermediário — neste último caso porque não se observou superioridade de tratamento mais prolongado nesse grupo. Comparados os dois esquemas nos pacientes de alto risco, a dose plena por 3 anos apresentou menos recorrência, e não há diferença de toxicidade entre as duas doses.
Diretrizes de tratamentos oncológicos SBOC 2026, capítulo Bexiga, seção 'Considerações e bases científicas para recomendações' da doença não-músculo-invasiva.
A duração se escolhe por custo, disponibilidade e adesão
A recomendação brasileira para o alto risco é BCG por 1 a 3 anos, com a duração definida de acordo com custo e disponibilidade da BCG. O próprio documento registra que não há consenso sobre o melhor esquema quanto a número, manutenção, duração ou dose, e que a vantagem da dose plena por 3 anos no alto risco não se traduziu em melhora de progressão nem de sobrevida em seguimento mais longo — de modo que a escolha entre os dois esquemas deve considerar também custo, sensibilidade individual, acessibilidade ao tratamento e adesão.
Diretrizes de tratamentos oncológicos SBOC 2026, capítulo Bexiga, recomendação para alto risco e considerações sobre os esquemas de BCG.
Na prova
A causa do afastamento não é de evidência de eficácia, é de suprimento e de aderência — e a própria diretriz brasileira escreve isso na recomendação, ao mandar escolher a duração 'de acordo com custo e disponibilidade de BCG'. Enunciado que cite a EORTC, que fale em dose plena e um terço da dose, ou que ofereça alternativas com '120 mg' e '40 mg', está trabalhando no corpo do esquema clássico e espera 3 anos no alto risco. Enunciado que situe o paciente na rede pública, que mencione indisponibilidade do imunobiológico ou que ofereça a alternativa 'BCG por 1 a 3 anos' está no corpo brasileiro de 2026. E há um distrator que denuncia confusão: alternativa que atribua ao esquema de 3 anos ganho de sobrevida — o ganho medido foi de recorrência, não de progressão nem de sobrevida.
Cistectomia radical é preferível
Para o tumor não responsivo à BCG, a tabela de manejo abre com a cistectomia radical marcada como preferível, e a mesma diretriz já havia listado os tumores não responsivos à BCG entre as indicações de cistectomia radical precoce no tumor não-músculo-invasivo. O argumento numérico está na seção anterior: 27% a 51% dos pacientes são reclassificados como doença músculo-invasiva na peça de cistectomia, e a cistectomia precoce, feita antes da progressão, alcança sobrevida livre de doença em 5 anos acima de 80%.
Diretrizes de tratamentos oncológicos SBOC 2026, capítulo Bexiga, tabela 'Recomendações de manejo de falha a BCG'.
Preservação vesical em quem recusa ou não pode operar
Para quem recusa a cistectomia ou é inelegível a ela, a diretriz lista pembrolizumabe por 24 meses, gencitabina intravesical isolada e a combinação sequencial de gencitabina com docetaxel. O estudo de fase II com 96 pacientes com carcinoma in situ não responsivo à BCG teve resposta completa de 41% (IC95% 31-51) com duração mediana de 16,2 meses, e 46% dos respondedores mantiveram a resposta por pelo menos 12 meses; em outro braço, com 132 pacientes de tumores papilíferos exclusivamente não invasivos sem carcinoma in situ, a sobrevida livre de doença em 12 meses foi de 42%. A aprovação em bula no Brasil, porém, restringe-se ao tumor não-músculo-invasivo de alto risco não responsivo à BCG com carcinoma in situ, com ou sem tumores papilares, em quem seja inelegível à cistectomia ou opte por não se submeter a ela.
Diretrizes de tratamentos oncológicos SBOC 2026, capítulo Bexiga, tratamentos sistêmicos e intravesicais na falha à BCG e nota sobre a aprovação em bula no Brasil.
Na prova
A causa do afastamento é de bula e de população estudada, não de opinião. Enunciado que descreva um paciente clinicamente apto, sem comorbidade que impeça cirurgia de grande porte, espera cistectomia radical — que a diretriz nomeia como preferível. Enunciado que diga explicitamente que o paciente recusa a cistectomia ou é inelegível a ela abre a porta das alternativas de preservação, e aí o recorte da bula importa: a aprovação brasileira do pembrolizumabe nessa situação alcança o carcinoma in situ com ou sem tumores papilares, e não o papilífero isolado. Alternativa que ofereça pembrolizumabe a um paciente com Ta de alto grau sem carcinoma in situ, sem dizer que ele recusou a cirurgia, está fora dos dois recortes ao mesmo tempo.
Resultados de fase III favoráveis no cenário curativo
Os estudos de fase III Keynote-B15 e Keynote-905 investigaram enfortumabe vedotina com pembrolizumabe no perioperatório do carcinoma urotelial músculo-invasivo não metastático em candidatos à cistectomia radical, incluindo populações elegíveis e inelegíveis à cisplatina. Os resultados apresentados demonstraram aumento significativo das taxas de resposta patológica completa e melhora de sobrevida livre de eventos e de sobrevida global, sugerindo elevado potencial da estratégia no cenário curativo.
Diretrizes de tratamentos oncológicos SBOC 2026, capítulo Bexiga, considerações sobre tratamento neoadjuvante (estudos Keynote-B15/EV-304 e Keynote-905/EV-303).
Sem registro na Anvisa, o uso fica restrito a pesquisa
A própria diretriz encerra a apresentação desses resultados com a ressalva de que, até o momento, a abordagem não possui aprovação regulatória pela Anvisa no Brasil, devendo sua utilização permanecer restrita ao contexto de pesquisa clínica ou aguardar avaliação pelas autoridades regulatórias nacionais. A mesma lógica aparece adiante para o atezolizumabe adjuvante guiado por DNA tumoral circulante do estudo IMvigor011: o teste de ctDNA já se encontra disponível no Brasil, mas o medicamento não tem aprovação da Anvisa para uso adjuvante em câncer de bexiga.
Diretrizes de tratamentos oncológicos SBOC 2026, capítulo Bexiga, ressalva regulatória que encerra a seção de tratamento neoadjuvante.
Na prova
A causa é de registro sanitário, com endereço nomeado: a combinação não tem aprovação da Anvisa para essa indicação, e a diretriz brasileira determina que o uso permaneça restrito a pesquisa clínica ou aguarde avaliação regulatória. Enunciado de congresso, de centro de pesquisa, ou que cite Keynote-B15/EV-304 e Keynote-905/EV-303 nominalmente, está no corpo internacional. Enunciado que situe o paciente numa fila de cistectomia no Brasil espera o padrão vigente: neoadjuvância baseada em cisplatina em quem é elegível, cistectomia direta em quem não é. A mesma régua vale para o atezolizumabe adjuvante guiado por DNA tumoral circulante — o teste já existe no Brasil, o medicamento não tem aprovação da Anvisa para uso adjuvante em bexiga.
Caso resolvido
- o que o quadro já é, antes de qualquer exame novo
- Hematúria macroscópica com coágulos, na ausência de infecção, em adulto. As causas benignas que o protocolo manda descartar — infecção urinária, febre, trauma e sangramento menstrual — estão todas afastadas pela história e pelo exame de urina. Esta é a situação em que o encaminhamento à urologia não pede nenhuma coleta adicional.
- de onde vem o sangue
- Hemácias isomórficas, sem cilindros hemáticos, sem proteinúria e com creatinina normal: nada do quadro glomerular está presente. O destino é a urologia, não a nefrologia. E o fato de a urina estar clara hoje não muda nada — o sangramento do carcinoma urotelial é indolor e intermitente, e parar sozinho é o seu comportamento habitual, não sinal de resolução.
- o peso dos antecedentes
- Tabagismo de 40 maços-ano e exposição ocupacional a corantes em indústria têxtil são dois dos fatores de risco para neoplasia urotelial listados no protocolo — junto com a idade acima de 40 anos em homem. O tabagismo é o principal fator de risco do câncer de bexiga, e as aminas aromáticas e os corantes industriais estão entre as exposições ocupacionais reconhecidas.
- quais exames pedir
- Tomografia de tórax e abdome total com fase excretora, porque o urotélio é contínuo e a fase excretora é o que exclui tumor de ureter e pelve renal; cistoscopia, que é o padrão-ouro da confirmação; e citologia urinária como complemento — sabendo que, se vier negativa, não afasta o diagnóstico. Ecografia isolada não encerra a investigação.
- achada a lesão, o que se faz no mesmo ato
- A cistoscopia mostra lesão papilífera única de 2,5 cm na parede lateral direita. Faz-se ressecção transuretral com a camada muscular incluída na amostra, com o material de cada sítio em recipiente separado, e instilação intravesical única de quimioterápico em até 24 horas, mantida por 1 a 2 horas — exceto se houver perfuração vesical.
- o laudo decide o resto
- O anatomopatológico volta como Ta de alto grau, sem carcinoma in situ, com muscular própria presente e livre. Tumor primário, único, menor que 3 cm, paciente com 63 anos: nenhum dos três fatores clínicos adicionais está presente. Mas o alto grau tira o caso do baixo risco, que exige baixo grau/G1 — o paciente não é baixo nem muito alto risco, o que o coloca no grupo intermediário por exclusão. Além da instilação já feita, programa-se BCG intravesical por 1 ano — e a segunda ressecção em 4 a 6 semanas está recomendada, porque a doença é de alto grau.
- seguimento combinado desde a alta
- Cistoscopia de vigilância, porque doença de campo se acompanha por dentro. E uma checagem antes de cada instilação: BCG não se aplica nas duas primeiras semanas após a ressecção, nem em vigência de hematúria macroscópica, nem após cateterização uretral traumática, nem com infecção urinária sintomática.
Agora feche você
- achado
- Cinco e depois quatro hemácias por campo, em dois exames separados por sete semanas, com pesquisa de hemácias dismórficas negativa nas duas coletas.
- como se chama isso e o que já está confirmado
- …
- conduta e por quê
- …
Onde a banca derruba
- 1Tratar a hematúria macroscópica como infecção e não repetir o exame de urina O paciente chega com urina vermelha, recebe antibiótico e melhora — porque o sangramento é intermitente e para sozinho, não porque o antibiótico funcionou. A regra do protocolo é descartar as causas benignas, e infecção urinária é uma delas; mas descartar significa documentar a infecção e reavaliar a urina depois do tratamento, não presumir. Hematúria macroscópica em adulto, sem infecção que a explique, é indicação de encaminhamento urológico com um único exame de urina.
- 2Exigir duas coletas antes de encaminhar a hematúria macroscópica As duas coletas com 6 semanas de intervalo são a regra da hematúria MICROSCÓPICA, e existem porque um achado microscópico isolado pode ser transitório. Aplicá-las à hematúria macroscópica inverte a lógica do protocolo e adia por seis semanas justamente o paciente de maior risco. Macroscópica sem coágulos confirma-se com um exame de urina; macroscópica com coágulos, na ausência de infecção, nem isso exige.
- 3Pedir só a ecografia de vias urinárias e concluir a investigação A ecografia entra como exame que acompanha o encaminhamento, não como exame que fecha a investigação. O urotélio é contínuo dos cálices à uretra proximal, e o carcinoma urotelial é doença de campo: o método de primeira linha é a tomografia de tórax e abdome total COM FASE EXCRETORA, justamente porque a fase excretora é o que permite excluir tumor urotelial de ureter e pelve renal. E nenhuma imagem substitui a cistoscopia, que é o padrão-ouro da confirmação diagnóstica.
- 4Dar alta com citologia urinária negativa A citologia é boa onde a cistoscopia é fraca — carcinoma in situ e alto grau — e chega a 90% de especificidade com examinadores experientes. Mas a diretriz é explícita: citologia urinária negativa NÃO exclui a presença de tumor, e não há marcador urinário específico para o diagnóstico do carcinoma invasivo de bexiga. Alternativa que ofereça citologia ou marcador urinário no lugar da cistoscopia está errada por definição.
- 5Aceitar laudo de ressecção transuretral sem muscular própria Sem camada muscular na amostra, o patologista não pode afirmar nem afastar invasão muscular — e é essa a única informação que decide entre tratar por dentro da bexiga e retirar a bexiga. O mesmo laudo precisa trazer localização, número e tamanho das lesões, padrão morfológico e anormalidades da mucosa. E a conta que justifica a segunda ressecção em 4 a 6 semanas é dura: na doença de alto grau, 33% a 53% dos pacientes têm lesão residual após a primeira.
- 6Ler 'T1' como doença invasiva e indicar cistectomia T1 invade — invade o tecido conjuntivo subepitelial — e ainda assim pertence ao mundo não-músculo-invasivo, tratado por instilação intravesical. A linha que muda o tratamento é a muscular própria, que define T2. A exceção existe e tem nome próprio: o T1 de alto grau/G3 com os fatores adicionais cai no muito alto risco, onde se considera cistectomia imediata — mas por classificação de risco, não porque a palavra 'invasão' apareceu no laudo.
- 7Instilar BCG em quem está com hematúria macroscópica ou acabou de operar São quatro contraindicações absolutas, e três delas descrevem a mesma situação anatômica: mucosa aberta. Não se instila BCG nas duas primeiras semanas após a ressecção transuretral, nem em paciente com hematúria macroscópica, nem após cateterização uretral traumática — e tampouco em paciente com infecção urinária sintomática. A questão costuma colocar o paciente 'pronto para começar a BCG' com um desses detalhes escondido no enunciado.
- 8Substituir cisplatina por carboplatina na neoadjuvância A troca parece razoável diante de clearance baixo, e é justamente o que a diretriz proíbe: os benefícios do tratamento neoadjuvante e adjuvante foram demonstrados apenas em pacientes elegíveis à cisplatina, e os resultados não são intercambiáveis para esquemas baseados em carboplatina. Inelegível à cisplatina por qualquer um dos cinco critérios — clearance abaixo de 60 mL/min, insuficiência cardíaca classe III ou pior, ECOG 2 ou pior, neuropatia ou perda auditiva de grau 2 ou maior — vai direto à cistectomia radical, não a uma neoadjuvância de substituição.
Hematúria macroscópica INDOLOR em homem tabagista acima de 50 anos é câncer de bexiga (urotelial) até prova em contrário. A investigação prioritária é a CISTOSCOPIA (padrão para avaliar a bexiga) associada a imagem do trato superior (uro-TC). Repetir exame e adiar não é aceitável frente a fator de risco e hematuria visível. Antibiótico não se justifica com urocultura negativa e sem sintomas infecciosos. USG escrotal não avalia o trato urinário. Biópsia prostática investiga próstata, não a causa de hematúria vesical.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 68 anos, tabagista (40 maços-ano), procura o pronto-socorro por episódio único de hematúria macroscópica indolor com coágulos, sem disúria ou febre. Exame físico e sinais vitais normais (PA 138x84 mmHg, FC 78 bpm, T 36,4°C). Urina I: hemácias incontáveis, sem leucocitúria ou nitrito; urocultura negativa. Ecografia de vias urinárias sem cálculos ou hidronefrose. Qual é a conduta MAIS apropriada para a investigação?
Hematúria macroscópica indolor em homem tabagista acima de 50 anos é câncer urotelial (bexiga) até prova em contrário — a investigação padrão exige avaliação do trato inferior (cistoscopia) e do trato superior (uro-TC), pois a ecografia normal não exclui tumor vesical plano ou lesão de urotélio alto. Repetir urina I ou liberar retarda diagnóstico de neoplasia. Antibiótico é injustificado sem evidência de infecção (urocultura negativa). USG/biópsia de próstata investiga outra entidade e não é o alvo da hematúria com coágulos. Citologia isolada tem baixa sensibilidade para tumores de baixo grau e não substitui cistoscopia/imagem.
Homem de 55 anos vai à UBS com queixa de urina avermelhada indolor há 2 semanas, intermitente, sem disúria ou febre. Tabagista de longa data (40 maços-ano). Urina I confirma hematúria com dismorfismo eritrocitário ausente. Sem coágulos relatados no momento da consulta. Qual a conduta mais adequada?
Hematúria macroscópica INDOLOR em homem tabagista acima de 40 anos é sinal de alarme para neoplasia urotelial (bexiga), obrigando investigação com cistoscopia e imagem do trato urinário superior (uro-TC). A ausência de dismorfismo eritrocitário aponta origem urológica (não glomerular). Antibiótico é inadequado sem infecção. A US isolada não exclui tumor vesical — a cistoscopia é indispensável. Postergar a investigação atrasa diagnóstico oncológico.
Homem de 58 anos, tabagista de longa data (40 maços-ano), procura a UBS relatando ter observado urina avermelhada em 3 ocasiões nas últimas 2 semanas, indolor, sem coágulos evidentes, e sem disúria, febre, dor lombar ou trauma. Nega perda de peso. Ao exame, sem alterações abdominais, toque retal com próstata levemente aumentada, fibroelástica, sem nódulos. A urina tipo 1 confirma hematúria (>50 hemácias/campo), sem leucocitúria, nitrito ou piúria; urocultura negativa. Função renal normal e PSA de 1,8 ng/mL. Considerando a principal hipótese a ser investigada e a conduta mais apropriada, respectivamente, assinale a alternativa correta.
Hematúria macroscópica indolor e recorrente em homem tabagista com mais de 50 anos é sinal de alarme para neoplasia do trato urinário, sobretudo carcinoma urotelial de bexiga (tabagismo é o principal fator de risco). A investigação de hematúria de alto risco exige cistoscopia associada a imagem do trato urinário superior (uro-TC/ultrassom). Urocultura negativa e ausência de piúria afastam infecção, não justificando antibiótico. HPB pode causar hematúria, mas é diagnóstico de exclusão e não se deve atribuir a ela hematúria em fumante idoso sem antes excluir câncer. Glomerulonefrite cursa tipicamente com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, proteinúria e alteração de função renal, ausentes aqui.
Homem, 68 anos, ex-tabagista (40 maços-ano), procura o pronto-atendimento por episódio isolado de urina avermelhada, indolor, sem coágulos, há 2 dias. Nega disúria, febre, dor lombar ou perda de peso. Ao exame: PA 138x84 mmHg, afebril, abdome indolor, sem massas palpáveis, toque retal com próstata fibroelástica grau I. Exame de urina (EAS): >100 hemácias/campo, sem leucocitúria, nitrito negativo, ausência de dismorfismo eritrocitário e de cilindros. Urocultura negativa. Função renal normal. Qual é a conduta mais apropriada para a investigação deste paciente?
Correta: Trata-se de hematúria macroscópica indolor em homem >35 anos, ex-tabagista pesado — perfil de altíssimo risco para neoplasia urotelial. A investigação padrão da hematúria de alto risco combina imagem do trato urinário superior (uroTC com fases contrastadas) MAIS cistoscopia (avaliação da bexiga e uretra), pois a uroTC não substitui a cistoscopia na detecção de tumores vesicais. Episódio único de hematúria macroscópica em paciente de alto risco JAMAIS deve ser apenas observado — a hematúria neoplásica é tipicamente intermitente. Não há dados de infecção (EAS sem leucocitúria/nitrito, urocultura negativa); antibiótico atrasaria o diagnóstico. US e PSA são insuficientes — US tem baixa sensibilidade para tumores pequenos do trato superior e não avalia adequadamente a bexiga; falta a cistoscopia. Ausência de dismorfismo/cilindros e função renal normal afastam causa glomerular, não indicando abordagem nefrológica.
Mulher, 62 anos, tabagista, submetida a cistoscopia e RTU (ressecção transuretral) de tumor vesical por hematúria macroscópica. O anatomopatológico revela carcinoma urotelial papilífero de alto grau que invade a lâmina própria, sem invasão da camada muscular própria (detrusor presente e livre na peça). Estadiamento de imagem sem doença à distância. A paciente é assintomática no momento e deseja preservar a bexiga. Além de considerar re-RTU do sítio, qual é a conduta adjuvante intravesical de escolha recomendada para este estágio e grau?
Correta: o tumor é urotelial de ALTO GRAU invadindo a lâmina própria (T1) — ou seja, não-músculo-invasivo (NMIBC) de ALTO RISCO. Para NMIBC de alto risco (alto grau, T1, ou CIS), a terapia adjuvante de escolha após RTU (e re-RTU) é o BCG intravesical com indução e MANUTENÇÃO, que reduz recorrência e progressão. T1 invade a lâmina própria mas NÃO o detrusor (músculo próprio livre) — logo não é músculo-invasivo; cistectomia radical não é o primeiro passo obrigatório (é opção em falha do BCG ou em subgrupos muito selecionados). Mitomicina em dose única imediata pós-RTU é reservada a tumores de BAIXO risco (baixo grau, Ta), sendo insuficiente para alto grau/T1. Quimioterapia neoadjuvante com cisplatina é para doença músculo-invasiva (T2+), não é o caso. Vigilância isolada é inadequada em alto risco, pela alta taxa de recorrência e progressão.
Homem, 68 anos, ex-tabagista (carga tabágica de 40 anos-maço), procura o pronto-atendimento por três episódios de urina avermelhada nos últimos 10 dias, indolores, acompanhados de eliminação de coágulos, sem febre, disúria ou dor lombar. Ao exame: bom estado geral, PA 138/84 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C; abdome indolor, sem massas ou visceromegalias. Urina tipo I: hematúria acentuada (> 100 hemácias/campo), sem leucocitúria, nitrito negativo; urocultura negativa. Ultrassonografia de vias urinárias sem cálculos, sem hidronefrose e sem massas evidentes. Qual é a conduta mais adequada para a investigação?
Hematúria macroscópica INDOLOR em homem idoso e tabagista é câncer urotelial de bexiga até prova em contrário e obriga investigação, mesmo com ultrassonografia normal. A conduta correta é a cistoscopia: a ultrassonografia é pouco sensível para tumores planos/pequenos e para carcinoma in situ, e a cistoscopia é o exame padrão-ouro para avaliar a mucosa vesical (a investigação completa associa ainda a imagem do trato superior, como uro-TC). Repetir a urina tipo I em 3 meses e tranquilizar o paciente retarda o diagnóstico de neoplasia potencialmente curável, inadequado diante de hematúria macroscópica de risco. Antibioticoterapia empírica não se justifica: urocultura negativa e ausência de sintomas/leucocitúria afastam infecção urinária. A dosagem de PSA com toque retal avalia a próstata, não explica hematúria com coágulos nem investiga a bexiga. E a uretrocistografia retrógrada avalia lesões/estenoses uretrais, não a mucosa vesical, e não permite biópsia.
Homem, 70 anos, tabagista de longa data, apresenta hematúria macroscópica indolor e recorrente há cerca de três semanas, sem disúria, febre ou dor lombar. Ao exame físico e sinais vitais dentro da normalidade (PA 132/80 mmHg, FC 72 bpm, T 36,2 °C); urocultura negativa. Considerando o quadro, qual é a principal hipótese diagnóstica?
A associação clássica de hematúria macroscópica INDOLOR, recorrente, em homem idoso e tabagista aponta para carcinoma urotelial de bexiga, a neoplasia mais associada ao tabagismo no trato urinário. A nefrolitíase cursa tipicamente com dor (cólica) e hematúria geralmente microscópica. A ITU é afastada pela ausência de disúria/febre e pela urocultura negativa. A HPB causa sintomas obstrutivos/irritativos e pode dar hematúria, mas não é a principal hipótese frente a esse perfil de risco oncológico. A glomerulonefrite cursa com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e frequentemente proteinúria/edema/HAS, não com coágulos e sangramento indolor isolado.
Um homem de 67 anos procura a Unidade Básica de Saúde por três episódios de urina avermelhada nas últimas duas semanas, sem dor, disúria, febre ou urgência miccional. É tabagista de 40 anos-maço e trabalhou por duas décadas em indústria de tintas. Nega trauma, uso de anticoagulantes ou emagrecimento. Ao exame: bom estado geral, PA 138x84 mmHg, abdome flácido e indolor, sem massas; punho-percussão lombar negativa; toque retal com próstata fibroelástica, sem nódulos. Exame de urina evidencia hemácias incontáveis, sem leucocitúria ou nitrito; urocultura negativa. O paciente já recebeu ciprofloxacino por sete dias, sem alteração do quadro. Qual é a conduta mais apropriada?
Hematúria macroscópica indolor em homem acima de 50 anos, tabagista e com exposição ocupacional a aminas aromáticas (tintas), é sinal de alarme clássico de câncer de bexiga até prova em contrário. Urocultura negativa e ausência de leucocitúria/nitrito afastam infecção, e a falta de resposta ao ciprofloxacino reforça a necessidade de investigação: a APS deve encaminhar para cistoscopia e imagem do trato urinário (USG/uro-TC). Novo antibiótico trata uma infecção que não existe e retarda o diagnóstico. HPB pode causar hematúria, mas o toque revela próstata sem alterações e essa atribuição em paciente de alto risco é erro de segurança. Conduta expectante é inaceitável — a hematúria neoplásica é tipicamente intermitente, e o intervalo assintomático não indica benignidade.
Homem de 65 anos, tabagista de longa data, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando três episódios de urina avermelhada nas últimas semanas, indolor, sem disúria, febre ou dor lombar. O exame de urina (EAS) confirma hematúria e a urocultura é negativa. Qual a conduta mais adequada?
Hematúria macroscópica indolor em paciente idoso e tabagista é sinal de alarme clássico para neoplasia do trato urinário (câncer de bexiga/urotelial) e exige investigação com avaliação urológica, imagem e cistoscopia. Urocultura negativa e ausência de sintomas infecciosos afastam ITU — antibiótico é inadequado. Adiar a investigação de um sinal de alarme oncológico retarda o diagnóstico precoce, determinante do prognóstico.
Mulher de 54 anos, assintomática, apresenta 6 hemácias por campo em amostra de urina adequadamente coletada. Após excluir infecção e contaminação ginecológica, repete o exame em seis semanas, com 5 hemácias por campo. Não há proteinúria, cilindros ou predomínio de hemácias dismórficas, e a creatinina é de 0,7 mg/dL. Nunca fumou e não tem outros fatores de risco conhecidos para neoplasia urotelial. Segundo a AUA/SUFU 2025, qual é a conduta?
Aos 54 anos, a idade feminina isolada não retira a paciente do grupo de baixo risco na AUA/SUFU 2025. Entretanto, a persistência de 3–25 hemácias por campo na repetição, sem investigação urológica prévia, a reclassifica como risco intermediário. Recomenda-se avaliação urológica, habitualmente com cistoscopia e ultrassonografia renal, mediante aconselhamento. A ausência de proteinúria, cilindros e disfunção renal reduz a suspeita de doença glomerular, mas não prova a origem do sangramento. Não se deve encerrar a investigação nem exigir tomografia com fase excretora em toda paciente com esse perfil.
Sobre a classificação de risco dos tumores vesicais não-músculo-invasivos e o tratamento correspondente, qual afirmativa está correta?
A regra do tumor recorrente atravessa toda a tabela de risco e é frequentemente esquecida: recorrência tira o paciente do grupo de baixo risco, e ele passa a ser classificado como intermediário, alto ou muito alto conforme os fatores prognósticos. A segunda alternativa troca a lista: os três fatores clínicos adicionais são idade acima de 70 anos, tumores papilares múltiplos e diâmetro acima de 3 cm — carcinoma in situ não é um 'fator adicional', é critério estrutural da classificação. A terceira inverte as durações: BCG por 1 ano no risco intermediário e por 1 a 3 anos no alto risco. A quarta erra o relógio da instilação, que deve ser feita em até 24 horas após a ressecção, mantida por cerca de 1 a 2 horas, e não pode ser realizada se houve perfuração vesical. A quinta transporta para o alto risco a conduta do muito alto risco: é neste último que se considera cistectomia imediata, e também na falha da adjuvância com BCG.
Paciente com carcinoma urotelial não-músculo-invasivo de alto risco tem indicação de BCG intravesical. Em qual das situações abaixo a instilação está ABSOLUTAMENTE contraindicada?
As quatro contraindicações absolutas à BCG intravesical são: as duas primeiras semanas após a ressecção transuretral, hematúria macroscópica, cateterização uretral traumática e infecção do trato urinário sintomática. Três delas descrevem a mesma situação — mucosa aberta ou sangrando, porta de entrada para a micobactéria viva instilada. Antecedente de vacinação com BCG na infância não consta dessa lista. O ácido acetilsalicílico em dose antiplaquetária não figura entre as contraindicações listadas; o que contraindica é o sangramento em curso, não o antiplaquetário. A bacteriúria assintomática também não está na lista: o critério escrito é infecção do trato urinário SINTOMÁTICA, e essa palavra é o que separa as duas alternativas. O diâmetro acima de 3 cm é um dos três fatores clínicos adicionais que compõem a classificação de risco — ele ajuda a decidir SE há indicação de BCG, e não impede a instilação.
Sobre a epidemiologia do câncer de bexiga no Brasil segundo a Estimativa 2026 do INCA, para o triênio 2026-2028, qual afirmativa está correta?
Os números da Estimativa 2026 do INCA são exatamente esses: 13.110 casos novos por ano no triênio, 9.040 em homens e 4.070 em mulheres, com risco estimado de 6,12 casos por 100 mil habitantes — e a soma das duas parcelas fecha o total. A segunda alternativa exagera a posição: excluídos os tumores de pele não melanoma, o câncer de bexiga é o décimo mais frequente no total e o sexto entre os homens, atrás de próstata, cólon e reto, pulmão, estômago e cavidade oral. A terceira inverte o sexo: as taxas são de 8,65 por 100 mil homens contra 3,71 por 100 mil mulheres, cerca de 2,3 vezes maior nos homens. A quarta troca o fator de risco: o principal é o tabagismo, e o arsênio figura entre as exposições ocupacionais e ambientais, ao lado das aminas aromáticas, da produção de borracha e alumínio e dos corantes industriais. A quinta comete um erro de método antes de errar o número: os 5.252 óbitos são contagem observada de 2023 e os casos novos são estimativa projetada para outro triênio — dividir um pelo outro mistura ano, método e denominador, e não produz letalidade.
Homem de 70 anos é submetido a ressecção transuretral de lesão vesical. O laudo descreve carcinoma urotelial de alto grau invadindo o tecido conjuntivo subepitelial, sem carcinoma in situ; o patologista registra que a camada muscular própria NÃO está representada na amostra. Qual a interpretação e a conduta corretas?
Invasão do tecido conjuntivo subepitelial define T1, que pertence ao mundo NÃO-músculo-invasivo — a linha que muda o tratamento é a muscular própria, que define T2. Sem muscular própria na amostra, o patologista não pode afirmar nem afastar invasão muscular, de modo que o estadiamento fica em aberto; e na doença de alto grau há 33% a 53% de lesão residual após a primeira ressecção, o que sustenta a nova ressecção em 4 a 6 semanas. A segunda alternativa é a armadilha central do tema: lê 'invade' e promove o estádio, quando o que promove é a camada. A terceira confunde T1 com Ta e ainda ignora o alto grau, que por si só retira o caso do grupo de baixo risco. A quarta trata a falha de amostragem como detalhe, quando ela é exatamente o que impede saber se o paciente precisa de cistectomia. A quinta antecipa neoadjuvância a um caso em que a doença músculo-invasiva nem sequer está demonstrada.
Paciente com hematúria macroscópica indolor é encaminhado ao urologista. Qual a combinação de exames recomendada como método de primeira linha para o estadiamento inicial e a confirmação diagnóstica do câncer de bexiga?
A tomografia de tórax e abdome total COM FASE EXCRETORA é o método de primeira linha para o estadiamento inicial e o seguimento, e a fase excretora é indispensável porque permite detectar lesões uroteliais em ureteres e pelve renal — o urotélio é contínuo e o carcinoma urotelial é doença de campo. A cistoscopia com biópsia é o padrão-ouro da confirmação diagnóstica. A segunda alternativa faz da ecografia porteira da cistoscopia, o que deixa passar lesões pequenas e planas, e usa a citologia como filtro, quando citologia negativa não exclui tumor. A terceira generaliza a ressonância multiparamétrica com VI-RADS, cuja indicação é estreita — idealmente antes da ressecção, nos casos em que distinguir tumor superficial de invasão muscular é crucial para a decisão — ou quando há contraindicação ao contraste iodado. A quarta erra a etapa: a tomografia por emissão de pósitrons com FDG fica para situações selecionadas com suspeita de metástase à distância e não é padrão universal no estadiamento inicial. A quinta oferece um marcador urinário específico, e não há marcador urinário específico para o diagnóstico do carcinoma invasivo de bexiga.
Homem de 66 anos tem carcinoma urotelial de bexiga cT2b N0 M0. Apresenta clearance de creatinina de 45 mL/min, ECOG 1, sem neuropatia, sem perda auditiva e sem insuficiência cardíaca. Qual a conduta recomendada?
O clearance de creatinina de 45 mL/min está abaixo de 60 mL/min e, por si só, torna o paciente inelegível à cisplatina — a lista tem cinco entradas e basta uma. Como o benefício da neoadjuvância foi demonstrado apenas em pacientes elegíveis à cisplatina, o caminho é a cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral. A terceira alternativa ignora a contraindicação renal. A segunda é a troca que a diretriz proíbe explicitamente: os resultados da neoadjuvância não são intercambiáveis para esquemas baseados em carboplatina, de modo que substituir a droga não preserva o benefício. A quarta trata como não-músculo-invasivo um tumor T2b, que invade a metade externa da muscular própria — BCG não tem lugar aqui. A quinta oferece radioterapia isolada, quando a estratégia de preservação vesical é multimodal e exige ressecção máxima associada a quimiorradioterapia, com a própria diretriz registrando que quimiorradioterapia é mais eficaz que radioterapia isolada.
Homem de 61 anos, tabagista de 35 maços-ano, relata dois episódios de urina avermelhada com coágulos na última semana, sem dor, sem febre e sem disúria. O exame de urina mostra hemácias incontáveis isomórficas, sem proteinúria e sem cilindros; nitrito e esterase leucocitária negativos. Creatinina de 1,0 mg/dL. Qual a conduta correta?
A alternativa correta aplica a regra do protocolo de encaminhamento: hematúria macroscópica com coágulos, na ausência de infecção, indica encaminhamento à urologia sem qualquer coleta adicional. A segunda alternativa transporta para a hematúria macroscópica a exigência de duas coletas com seis semanas de intervalo, que é regra da hematúria MICROSCÓPICA — e o efeito prático é adiar em seis semanas justamente o paciente de maior risco. A terceira erra porque nitrito e esterase negativos, sem disúria e sem febre, não sustentam diagnóstico de infecção; tratar às cegas é o mecanismo clássico pelo qual o diagnóstico se perde, já que o sangramento urotelial é intermitente e cessa sozinho. A quarta inverte a bifurcação de origem: hemácias isomórficas, ausência de cilindros hemáticos e de proteinúria e creatinina normal afastam o quadro glomerular, e intensidade de sangramento não é critério de origem. A quinta usa a citologia como porteira, e a diretriz é explícita ao dizer que citologia urinária negativa não exclui a presença de tumor — ela é complementar à cistoscopia, nunca substituta.
Homem de 63 anos foi submetido a ressecção transuretral de lesão vesical papilífera única de 2 cm, com aspecto de baixo grau. Não houve perfuração vesical e o sangramento cessou ao fim do procedimento. Qual é a conduta imediata e em que prazo?
A instilação intravesical única de quimioterápico após a ressecção tem relógio próprio: deve ser feita em até 24 horas e a droga fica cerca de 1 a 2 horas na bexiga, conduta que reduziu a recorrência em até 13% em três metanálises. A contraindicação absoluta desse tempo é a perfuração vesical, ausente aqui. Nenhum quimioterápico se mostrou superior aos demais — mitomicina C, gencitabina e doxorrubicina deram os mesmos resultados —, de modo que o que decide é o momento, não a molécula, e instilações diárias na primeira semana não fazem parte do esquema. Esperar o laudo anatomopatológico ultrapassa o prazo. A BCG não é a droga da instilação imediata e está absolutamente contraindicada nas duas primeiras semanas após a ressecção, além de ser terapia dos grupos de risco mais alto. E adiar a adjuvância para depois de uma segunda ressecção descarta um efeito que depende de agir nas primeiras horas.
Homem de 68 anos, tabagista, investiga hematúria macroscópica indolor com coágulos, sem infecção urinária. A citologia urinária foi laudada como negativa para carcinoma urotelial de alto grau, e ele pergunta se já pode encerrar a investigação. Qual é a resposta correta?
A citologia urinária é forte onde a cistoscopia é fraca, que é a lesão plana do carcinoma in situ, e é fraca onde a cistoscopia é forte, que é o tumor papilífero de baixo grau. Daí a regra que a pergunta testa: citologia negativa não exclui a presença de tumor, e a cistoscopia com biópsia continua sendo o padrão-ouro da confirmação diagnóstica diante de achado suspeito. Encerrar a investigação, colher três amostras para dispensar a visão direta da mucosa ou considerar o carcinoma in situ afastado pelo laudo negativo transformam um exame de boa especificidade, próxima de 90% com leitura experiente, em prova de ausência — que ele não é. E não existe marcador urinário específico para o diagnóstico do carcinoma invasivo de bexiga: oferecer um no lugar da cistoscopia está errado por definição, não por indisponibilidade.
Homem de 33 anos, nunca fumante e sem outros fatores de risco uro-oncológico, apresentou 5 hemácias por campo na microscopia urinária. Após excluir infecção e causas transitórias, foi classificado como de baixo risco e programada repetição. Seis semanas depois, a nova amostra adequadamente colhida mostra 4 hemácias por campo. Não há proteinúria, cilindros ou dismorfismo eritrocitário, e a creatinina é 0,9 mg/dL. Segundo a atualização AUA/SUFU de 2025, qual é a conduta?
A persistência na repetição muda a classificação do paciente inicialmente de baixo risco. No cenário descrito, a avaliação passa a seguir o risco intermediário, com cistoscopia e ultrassonografia renal. Não se deve reiniciar sucessivamente a observação como se fosse o primeiro exame. Microscopia, e não fita reagente isolada, estabelece a micro-hematúria. Ausência de proteinúria ou cilindros reduz a suspeita de doença renal parenquimatosa, mas não prova etiologia não glomerular nem torna desnecessária a avaliação urológica indicada.
Homem de 24 anos apresenta urina escura, cor de coca-cola, iniciada 2 dias após quadro de faringite. Exames: proteinúria de 1,2 g/24h, creatinina 1,4 mg/dL, sedimento com hemácias dismórficas e cilindros hemáticos. Qual a conduta mais adequada?
Hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria significativa caracterizam hematúria de origem glomerular, e nesse cenário a investigação urológica é inútil — o problema está no glomérulo, e a apresentação poucos dias após faringite sugere nefropatia por IgA. Solicitar tomografia do trato urinário engana quem aplica o algoritmo de hematúria de forma automática, sem ler o sedimento. A ausência de disúria, febre e leucocitúria afasta infecção, e cálculo não produz cilindro hemático.
Homem de 69 anos investiga hematúria. A citologia urinária revela células uroteliais atípicas de alto grau, mas a cistoscopia não evidencia lesão exofítica, apenas áreas de mucosa avermelhada e aveludada no trígono. Qual a conduta?
Citologia de alto grau com cistoscopia sem tumor sólido é o cenário típico do carcinoma in situ, uma lesão plana que aparece apenas como mucosa eritematosa e aveludada — e que também pode estar em ureter ou pelve renal. O caminho é documentar histologicamente com biópsias dirigidas e varrer o trato superior. Iniciar imunoterapia intravesical sem diagnóstico histológico engana quem já sabe que esse é o tratamento do carcinoma in situ, mas trata-se de tumor que precisa ser provado e estadiado antes. Chamar a citologia de alto grau de falso-positiva é o erro mais grave: ela tem especificidade elevada.
Homem de 64 anos, tabagista de 40 maços-ano, procura o pronto-socorro por urina avermelhada há 3 dias, indolor, do início ao fim do jato. Nega febre, disúria e polaciúria. Exame físico e toque retal sem alterações. EAS: hemácias incontáveis, leucócitos 2/campo, nitrito negativo. Qual a conduta inicial mais apropriada?
Hematúria macroscópica indolor em homem acima dos 50 anos com carga tabágica alta é câncer urotelial até prova em contrário, e a investigação completa exige duas coisas: visão direta da bexiga e imagem do trato superior com fase excretora. O antibiótico empírico é o distrator que mais engana, porque muitos associam sangue na urina a infecção — mas sem disúria, sem leucocitúria e com nitrito negativo não há infecção a tratar, e o ciclo cego apenas atrasa o diagnóstico em semanas. A ultrassonografia isolada tem baixa sensibilidade para lesões planas da bexiga e para tumores de ureter, e não substitui a cistoscopia.
Homem de 61 anos, com hematúria macroscópica, relata ter trabalhado por 20 anos em indústria de corantes e processamento de borracha. Qual classe de agentes ocupacionais está classicamente associada ao tumor que se investiga nesse paciente?
As aminas aromáticas são excretadas na urina e ficam em contato prolongado com o urotélio, o que explica a associação histórica entre indústrias de corante, borracha e couro e o carcinoma urotelial — é o segundo fator de risco em importância, depois do tabagismo. O asbesto é o distrator forte porque é o carcinógeno ocupacional mais lembrado nas provas, mas seu alvo é pleura e pulmão, não bexiga. Sílica causa pneumoconiose, e radônio associa-se a câncer de pulmão.
Mulher de 32 anos, corredora, apresenta hematúria macroscópica logo após uma maratona. Está assintomática, sem dor, sem febre, com função renal e pressão arterial normais. Após 72 horas de repouso, novo EAS mostra sedimento sem hemácias. Qual a conduta?
A hematúria de esforço é fenômeno reconhecido em corredores, atribuída a trauma repetido da parede vesical e a alterações hemodinâmicas renais, e o critério que a define é justamente a resolução completa com o repouso. Documentado o sedimento limpo em paciente jovem, sem fatores de risco e sem sinais glomerulares, a investigação invasiva não se justifica. Partir para cistoscopia é o excesso que a banca cobra, porque aplica o algoritmo do idoso tabagista a uma paciente de risco desprezível. Se a hematúria persistisse após o repouso, a conduta mudaria.
Homem de 63 anos, tabagista, investigou hematúria microscópica há 12 meses com cistoscopia e uro-TC normais. Retorna agora com um episódio de hematúria macroscópica. Qual a conduta?
Investigação negativa tem validade limitada no tempo, e a passagem de hematúria microscópica para macroscópica em paciente de alto risco é evento novo que reabre todo o algoritmo — tumores de baixo volume e lesões planas escapam de um primeiro exame. Repetir apenas o sedimento é o erro que subestima a mudança de padrão. Citologia negativa isolada também não basta, porque sua sensibilidade para tumores de baixo grau é ruim, e um resultado normal não exclui lesão papilífera.
Homem de 28 anos, após treino intenso de musculação, apresenta urina escura e mialgia difusa. Fita reagente com reação fortemente positiva para sangue, mas a microscopia do sedimento não mostra hemácias. CPK de 28.000 U/L. Qual a interpretação?
A fita reagente detecta a atividade peroxidase do grupo heme e por isso reage à mioglobina e à hemoglobina livres, não apenas à hemácia íntegra. Fita positiva com sedimento sem hemácias é a assinatura da pigmentúria, e o contexto de esforço extenuante com creatinofosfoquinase muito elevada define a rabdomiólise — o cuidado passa a ser hidratação e proteção renal, não cistoscopia. Chamar de hematúria glomerular engana porque a hemólise da amostra existe, mas o dismorfismo e os cilindros estariam presentes e a creatinofosfoquinase não estaria nessa faixa.
Mulher de 67 anos foi tratada duas vezes nos últimos 4 meses por suposta infecção urinária, sempre por causa de hematúria. As uroculturas voltaram negativas nas duas ocasiões e a hematúria persiste após os antibióticos. Qual a conduta correta?
Urocultura negativa retira a infecção da mesa: hematúria que persiste depois de antibiótico em mulher acima dos 60 anos precisa de investigação estruturada, e o retardo diagnóstico por rótulos repetidos de infecção urinária é uma das causas mais frequentes de diagnóstico tardio de tumor vesical em mulheres. Repetir antibiótico com outra droga engana porque parece uma escalada terapêutica racional, mas trata um agente que nunca foi isolado. Assumir cistite intersticial é diagnóstico de exclusão e não pode ser feito antes da cistoscopia.
Qual o principal fator de risco modificável para o carcinoma urotelial de bexiga?
O tabagismo responde por cerca de metade dos casos de câncer de bexiga e o risco cresce com a carga tabágica, caindo lentamente após a cessação — motivo pelo qual orientar a parada é parte do tratamento, e não apenas prevenção. O álcool é o distrator natural para quem transporta o par tabaco-álcool do câncer de cabeça e pescoço para cá, mas não tem associação estabelecida com o urotélio. Obesidade e sedentarismo têm papel muito menor.
Homem de 64 anos, com carcinoma urotelial metastático para linfonodos retroperitoneais e fígado, boa função renal e ECOG 1. Segundo a atualização ESMO de 2024, qual é a primeira linha sistêmica preferencial, se disponível e sem contraindicação?
A atualização ESMO de 2024 passou a recomendar enfortumabe vedotina associado a pembrolizumabe como primeira linha preferencial no carcinoma urotelial avançado ou metastático, independentemente da elegibilidade à platina, quando a combinação está disponível e não há contraindicação. Para quem não pode recebê-la, permanecem alternativas baseadas em platina, incluindo nivolumabe com gencitabina-cisplatina ou quimioterapia à base de platina seguida de manutenção com avelumabe se não houver progressão. Cirurgia radical e radioterapia local isolada não tratam adequadamente a doença disseminada. Fonte: atualização da diretriz ESMO de 2024.
Paciente com hematúria apresenta, ao exame de urina, hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria de 1,8 g em 24 horas. A conduta correta é:
Hemácias deformadas, cilindros hemáticos e proteinúria significativa localizam o sangramento no glomérulo, e a investigação segue por via nefrológica, com sorologias, complemento e eventual biópsia renal — não por cistoscopia. Encaminhar esse paciente para a investigação urológica é gastar exames invasivos no órgão errado. O caminho urológico se reserva à hematúria com hemácias de morfologia preservada, sem cilindros e sem proteinúria relevante.
Paciente submetido a cistectomia radical com derivação por conduto ileal evolui, nos meses seguintes, com fraqueza, taquipneia e gasometria mostrando pH 7,29, bicarbonato 15 mEq/L, cloro 114 mEq/L e ânion gap normal. Qual a explicação mais provável?
O segmento intestinal usado na derivação continua sendo intestino: absorve cloreto e amônio da urina em contato com sua mucosa e devolve acidose com ânion gap normal, complicação metabólica clássica dessas reconstruções e mais intensa quanto maior a superfície e o tempo de contato. A hipótese de isquemia engana porque também cursa com acidose, mas ali o ânion gap estaria elevado e o quadro seria agudo e dramático. A obstrução do trato urinário superior precisa ser excluída, mas produziria elevação de escórias.
Durante a cistectomia radical em homem de 62 anos, a biópsia de congelação da margem uretral distal, no nível da secção, revela carcinoma urotelial invasivo. Qual é a implicação para a derivação urinária?
A neobexiga ortotópica precisa ser anastomosada a uma uretra oncologicamente preservada. Tumor invasivo na uretra ou no nível da secção uretral leva à uretrectomia e contraindica a derivação ortotópica; deve-se escolher uma derivação não ortotópica, como o conduto ileal, conforme condições e preferência do paciente. Isso não deve ser confundido com doença não músculo-invasiva detectada em biópsia da uretra prostática ou do colo vesical: isoladamente, ela não necessariamente exclui a neobexiga, desde que haja seleção e seguimento apropriados. Fonte: EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer, seção de seleção para derivação urinária.
Qual o tipo histológico responsável pela ampla maioria dos tumores malignos primários da bexiga no Brasil?
Mais de 90% dos tumores vesicais são uroteliais, e é esse o tipo que se associa ao tabagismo e às aminas aromáticas. O carcinoma epidermoide é o distrator regional: predomina em áreas endêmicas de esquistossomose por Schistosoma haematobium e em portadores de sonda vesical de longa permanência, mas é minoria no Brasil. O adenocarcinoma é raro e se associa a remanescente de úraco, enquanto o rabdomiossarcoma é tumor da infância.
Homem de 66 anos, tabagista de 40 maços-ano, relata três episódios de urina vermelha com coágulos, indolores, no último mês. Exame físico e função renal normais, urocultura negativa. A conduta correta é:
Hematúria macroscópica indolor em tabagista acima de 50 anos é câncer de bexiga até prova em contrário, e a investigação combina a avaliação do trato superior por imagem contrastada com a visualização direta da bexiga. Tratar como infecção sem urocultura positiva é o erro mais frequente e atrasa o diagnóstico em meses. Ultrassom e citologia isolados não afastam nada: lesões planas e pequenas passam despercebidas nos dois métodos.
Homem de 68 anos com tumor de bexiga que invade a camada muscular própria, sem metástases, com bom estado geral e função renal preservada. O tratamento padrão é:
A invasão da muscular própria muda completamente o patamar do tratamento: a cistectomia radical com linfadenectomia é a base, e a quimioterapia neoadjuvante com esquema contendo cisplatina agrega ganho de sobrevida em quem tem função renal e desempenho adequados. Insistir no BCG é o erro de aplicar a estratégia do tumor superficial a uma doença que já ultrapassou a barreira que definia aquela indicação.
Paciente de 70 anos, portador de sonda vesical de demora há 12 anos por bexiga neurogênica, apresenta hematúria e piora da função vesical. Além do carcinoma urotelial, qual neoplasia deve ser especialmente considerada nesse contexto?
A irritação crônica do urotélio por corpo estranho e infecções de repetição induz metaplasia escamosa, e o cateterismo de longa permanência é fator de risco reconhecido para carcinoma epidermoide de bexiga — o mesmo mecanismo da esquistossomose, por outra via. Responder adenocarcinoma de próstata é tentador pela faixa etária, mas o antígeno prostático e o toque conduzem essa investigação em paralelo, e a próstata não explica a piora vesical descrita. O carcinoma de células renais não tem relação com sonda.
Paciente com hematúria macroscópica realizou tomografia de vias urinárias, citologia oncótica e ultrassonografia, todas sem alterações. Sobre a cistoscopia nesse contexto, é correto afirmar:
Nenhum exame de imagem tem sensibilidade suficiente para lesões planas e pequenas da mucosa vesical, e a citologia negativa não exclui tumor — ela tem boa especificidade, mas sensibilidade limitada, sobretudo em tumores de baixo grau. Por isso a visualização direta é obrigatória na investigação da hematúria macroscópica de risco. Dispensá-la por exames normais é exatamente o caminho que faz um carcinoma in situ ser descoberto anos depois já invasivo.
Homem de 72 anos, em uso de varfarina por fibrilação atrial, com INR de 2,5 na faixa terapêutica, apresenta hematúria macroscópica há 5 dias. Qual a conduta correta?
Anticoagulação dentro da faixa terapêutica não causa hematúria por si só; ela desmascara uma lesão que já existia, e séries mostram taxas de neoplasia urológica semelhantes ou até maiores nesses pacientes. A ideia de reduzir a dose e observar é o distrator confortável, porque parece corrigir a causa aparente, mas fecha a investigação de um sangramento que precisa ser explicado — e ainda expõe o paciente ao risco embólico. Ultrassonografia isolada não exclui lesão plana da bexiga nem tumor de trato superior.
Homem de 73 anos chega ao pronto-socorro com hematúria macroscópica volumosa, eliminando coágulos, e há 8 horas não urina. Refere dor hipogástrica intensa e há globo vesical palpável. Qual a conduta imediata?
A retenção por tamponamento vesical é urgência: o objetivo é retirar os coágulos e manter a bexiga lavada para que novos coágulos não se formem, o que exige cateter de calibre maior com via de irrigação. Uma sonda fina de duas vias é o distrator clássico — obstrui com o primeiro coágulo e devolve o paciente pior do que entrou. A cistostomia suprapúbica é má escolha na suspeita de tumor vesical, pelo risco de semear a via de punção, além de não resolver os coágulos já formados. A embolização fica reservada a sangramento refratário a todas as medidas endoscópicas.
Homem de 68 anos, em investigação de hematúria macroscópica, realiza uro-TC que mostra lesão vesical em parede lateral esquerda de 5 cm, com hidronefrose esquerda de moderado grau e ureter dilatado até o nível da lesão. Qual a principal implicação desse achado?
A hidronefrose ipsilateral a um tumor vesical indica comprometimento do meato e da parede em profundidade — é um dos marcadores clínicos mais robustos de invasão da muscular própria e de doença avançada, e por si só desqualifica o paciente de protocolos de preservação vesical. Interpretar a dilatação como obstrução meramente inflamatória é o erro tentador, porque a lesão de fato inflama a região, mas essa leitura subestima o estadiamento. Hidronefrose não é sinônimo de metástase, que exige documentação em outro sítio.
Homem de 78 anos, com tumor vesical músculo-invasivo, clearance de creatinina de 42 mL/min, perda auditiva importante e ECOG 2. Qual a conduta em relação à quimioterapia neoadjuvante?
Clearance abaixo de 60 mL/min, ototoxicidade prévia e desempenho comprometido são critérios reconhecidos de inelegibilidade à cisplatina, e não há benefício demonstrado que justifique insistir. A troca por carboplatina é o distrator mais escolhido, porque parece uma adaptação lógica de dose e toxicidade, mas esse análogo não reproduz o ganho de sobrevida no cenário neoadjuvante e não deve ser usado para essa finalidade. Idade isolada não contraindica tratamento; o que pesa é a avaliação funcional.
Qual é a apresentação clínica mais frequente do câncer de bexiga, incluindo as formas músculo-invasivas?
O sangramento indolor, muitas vezes intermitente, é a forma de apresentação da grande maioria dos tumores vesicais, e o caráter intermitente é justamente o que atrasa o diagnóstico: o paciente vê a urina clarear e considera resolvido. Dor em cólica sugere obstrução ureteral por cálculo e é o distrator que troca o diagnóstico de bexiga por litíase. Massa palpável e emagrecimento aparecem tarde, na doença localmente avançada.
Qual a justificativa oncológica para realizar linfadenectomia pélvica bilateral, e não apenas a remoção da bexiga, na cistectomia radical?
A linfadenectomia define o estádio linfonodal, que é o principal determinante prognóstico após a cirurgia, e remove doença microscópica em cadeias regionais, com séries mostrando sobrevida prolongada em pacientes com poucos linfonodos comprometidos. Pensar em vantagem técnica para a reconstrução inverte a lógica: a dissecção é feita por razão oncológica, não para facilitar a derivação. A retirada de linfonodos, aliás, aumenta e não reduz o risco de linfedema e de linfocele.
Homem de 70 anos, com hematúria, apresenta na cistoscopia lesão vegetante de 3 cm em parede lateral direita da bexiga. Qual das condutas abaixo é INADEQUADA nesse cenário?
A punção percutânea de lesão vesical é evitada por risco de disseminação pelo trajeto da agulha e por ser desnecessária: o acesso à bexiga é endoscópico e a ressecção transuretral diagnostica, estadia e trata o tumor no mesmo ato. Solicitar tomografia de estadiamento parece precipitado para quem ainda não tem histologia, mas é passo legítimo diante de lesão volumosa. A exigência de muscular própria no espécime é o que permite dizer se o tumor invade ou não o músculo — sem ela, o estadiamento local fica incompleto.
Qual o conjunto de exames adequado para o estadiamento sistêmico de um paciente com tumor vesical músculo-invasivo assintomático do ponto de vista ósseo?
A tomografia contrastada de tórax, abdome e pelve cobre os sítios de disseminação relevantes — linfonodos, fígado, pulmão — e é o padrão. A cintilografia óssea entra quando há dor óssea ou fosfatase alcalina elevada, não como rastreio universal, e o exame metabólico com fluordesoxiglicose não é recomendado de rotina porque a excreção urinária do traçador prejudica a avaliação pélvica. Ultrassonografia com radiografia simples é o par que engana por disponibilidade, mas subestadia a doença.
Homem de 35 anos teve cólica renal com eliminação espontânea de cálculo de 4 mm há 3 meses, comprovada por tomografia de controle sem cálculos residuais. Retorna assintomático, mas com hematúria microscópica persistente em duas amostras. Qual a conduta?
Uma causa benigna só explica a hematúria enquanto está presente: com o cálculo eliminado e a tomografia limpa, a persistência do sangramento é um achado novo que precisa de explicação própria. Encerrar o caso pelo antecedente de litíase é a armadilha mais comum na prática, porque o diagnóstico anterior dá uma sensação de causa já conhecida. A investigação nesse jovem sem fatores de risco será majoritariamente negativa ou revelará causa nefrológica, mas precisa ser feita de forma estruturada.
O principal fator de risco para o câncer de bexiga é:
O tabagismo responde por cerca de metade dos casos: aminas aromáticas e outros carcinógenos são excretados na urina e permanecem em contato prolongado com o urotélio. Exposição ocupacional a aminas aromáticas em indústrias de corantes, borracha e couro, ciclofosfamida e irradiação pélvica completam a lista relevante. Álcool, hipertensão e analgésicos comuns não têm essa associação, embora a fenacetina, hoje retirada do mercado, tenha tido papel histórico.
Homem de 71 anos, com tumor vesical músculo-invasivo, recusa cistectomia e deseja discutir preservação vesical com terapia trimodal. Qual conjunto de características o torna melhor candidato?
A terapia trimodal — ressecção transuretral maximal seguida de quimiorradioterapia — só compete com a cistectomia em pacientes selecionados: lesão única, ressecável por completo, sem carcinoma in situ difuso, sem hidronefrose e sem doença linfonodal. Multifocalidade e carcinoma in situ são o distrator perigoso, porque a bexiga inteira já está doente e a irradiação de um sítio não resolve o campo. Hidronefrose sinaliza invasão profunda e prediz falha do protocolo.
Homem de 46 anos, natural do Egito, com história de banhos em água doce na infância e hematúria terminal recorrente há anos. A cistoscopia mostra lesão sólida com áreas de calcificação da parede vesical. Qual o tipo histológico mais provável?
A infecção crônica por Schistosoma haematobium produz irritação e metaplasia escamosa persistente do urotélio, e nesse terreno o tumor que surge é o carcinoma epidermoide, frequentemente com calcificação parietal na imagem. Responder carcinoma urotelial é o reflexo correto para a maioria dos tumores vesicais, e por isso é o distrator mais escolhido — mas o contexto epidemiológico muda a resposta. Adenocarcinoma de úraco aparece na cúpula vesical e não tem essa história de exposição.
Qual o principal argumento a favor da quimioterapia neoadjuvante, em vez da adjuvante, no tumor vesical músculo-invasivo?
A administração antes da cirurgia foi testada em ensaios randomizados com ganho de sobrevida consistente, e o paciente ainda não operado tolera melhor a cisplatina, com função renal e desempenho preservados — depois da cistectomia e da derivação urinária, boa parte perde a elegibilidade. Achar que o respondedor pode abandonar a cirurgia é o erro perigoso: a resposta clínica não é confiável para dispensar a ressecção, e a preservação vesical exige protocolo específico e seleção rigorosa.
Mulher de 58 anos, ex-tabagista, com hematúria macroscópica em dois episódios. Cistoscopia realizada sem lesões vesicais e com meatos ureterais pérvios. Qual o exame mais adequado para completar a avaliação do trato urinário superior?
Cistoscopia negativa não encerra a investigação: o urotélio reveste também pelve renal e ureteres, e o tumor de trato superior se manifesta exatamente assim. A tomografia com fase excretora opacifica o sistema coletor e mostra falha de enchimento, sendo hoje o exame de escolha. A urografia excretora convencional respondia à mesma pergunta décadas atrás, mas tem resolução muito inferior e foi substituída — é o distrator que atrai quem memorizou o algoritmo antigo. A cintilografia avalia função e cicatriz parenquimatosa, não urotélio.
Paciente com lesão vesical papilífera identificada à cistoscopia é submetido a ressecção transuretral. Sobre esse procedimento, é correto afirmar:
Sem músculo detrusor no espécime não é possível afirmar se o tumor invade ou não a camada muscular, e essa fronteira separa o tratamento conservador da cistectomia radical — por isso a amostra insuficiente frequentemente obriga a uma nova ressecção. Ressecar apenas a porção visível deixa a pergunta mais importante sem resposta. A ressecção é, ao mesmo tempo, diagnóstica, de estadiamento e terapêutica nos tumores que não invadem o músculo.
Paciente com tumor de bexiga não músculo-invasivo de alto grau, com carcinoma in situ associado. O tratamento adjuvante indicado é:
A imunoterapia intravesical com BCG é o tratamento consagrado do tumor superficial de alto risco e do carcinoma in situ, reduzindo recidiva e progressão. Reservar cistectomia radical para todos já nesse estágio é sobretratamento — ela entra na falha do BCG ou na progressão para doença músculo-invasiva. Apenas vigiar um alto grau com carcinoma in situ subestima uma lesão com risco elevado de progressão.
Homem de 55 anos, assintomático, apresenta oito hemácias por campo em EAS com amostra adequadamente colhida, sem proteinúria, dismorfismo ou cilindros. Não há evidência de infecção; nega trauma, exercício extenuante e anticoagulante. Qual a conduta?
Micro-hematúria pode ser estabelecida pela microscopia de uma única amostra adequadamente colhida. Com oito hemácias por campo e sem causa transitória identificada, deve-se completar a avaliação clínica e estratificar o risco para decidir cistoscopia e imagem do trato urinário. Repetir o exame pode ser apropriado em situações específicas, como dúvida sobre coleta ou após resolver uma causa não maligna, mas não é exigência universal antes de avaliar o risco. Idade, sexo, tabagismo, intensidade e persistência da hematúria e exposições relevantes devem ser considerados. PSA normal não exclui doença urotelial.
Homem de 66 anos, tabagista, submetido a ressecção transuretral de tumor vesical: anatomopatológico com carcinoma urotelial de alto grau invadindo a muscular própria (pT2). Estadiamento por imagem sem metástases e função renal preservada. Qual o tratamento padrão?
A invasão da muscular própria muda a doença de categoria: o tratamento local endoscópico deixa de bastar e o padrão passa a ser a retirada da bexiga com linfadenectomia, precedida de quimioterapia baseada em cisplatina, que agrega ganho absoluto de sobrevida em torno de 5% e trata a doença micrometastática. Manter imunoterapia intravesical é o distrator que engana quem não percebeu a mudança de estádio — esse tratamento é para doença não músculo-invasiva e não alcança o tumor que já atravessou o músculo. Radioterapia isolada não é padrão fora de protocolo multimodal.
Homem de 60 anos foi submetido a ressecção transuretral completa de tumor vesical único, de 1,5 cm, papilífero, com aparência de baixo grau e sem perfuração vesical durante o procedimento. Qual medida, aplicada nas primeiras 24 horas, reduz a taxa de recorrência?
A instilação única e precoce de quimioterápico no pós-operatório imediato destrói células tumorais em suspensão que reimplantariam na mucosa lesada, e reduz de forma consistente a recorrência em tumores de baixo risco. A imunoterapia intravesical engana porque é o tratamento intravesical mais lembrado, mas seu espaço é o tumor de risco intermediário e alto, começando semanas depois da ressecção, com a mucosa já cicatrizada. Perfuração vesical contraindica a instilação precoce, motivo pelo qual a ausência dela é citada no enunciado.
Homem de 66 anos, tabagista, apresenta hematúria macroscópica indolor, sem febre e sem sintomas irritativos. Qual a investigação adequada?
Hematúria macroscópica indolor em adulto tabagista é câncer urotelial até prova em contrário, e a investigação exige cistoscopia, insubstituível para a bexiga, associada a imagem com fase urográfica para o trato superior. Tratar empiricamente como infecção é o erro mais comum e o que mais atrasa o diagnóstico. A ultrassonografia isolada tem sensibilidade insuficiente para lesões vesicais planas e pequenas.
Qual é o principal fator de risco modificável para o câncer de bexiga?
O tabagismo responde por cerca de metade dos casos de câncer de bexiga e é o fator de risco modificável mais importante, seguido pela exposição ocupacional a aminas aromáticas em indústrias de corantes, borracha e couro. Atribuir o risco a dieta ou sedentarismo isolados dilui a mensagem principal da prevenção nessa doença. A exposição solar se relaciona a neoplasias cutâneas, não urológicas.
Paciente com carcinoma urotelial de bexiga não músculo-invasivo de alto grau, tratado com ressecção transuretral completa. Qual a conduta complementar indicada?
No tumor não músculo-invasivo de alto grau, a instilação intravesical de bacilo de Calmette-Guérin após ressecção completa reduz recidiva e progressão, e o esquema inclui indução seguida de manutenção. Indicar cistectomia radical de imediato é excesso reservado a casos refratários ou de altíssimo risco. Dispensar o seguimento cistoscópico é erro grave, pois essa doença recidiva com muita frequência e a vigilância é parte essencial do tratamento.
Paciente de 63 anos com carcinoma urotelial de bexiga com invasão da camada muscular própria, sem metástases a distância e com boa função renal. Qual o tratamento padrão?
No tumor músculo-invasivo, o padrão é a quimioterapia neoadjuvante com esquema baseado em platina seguida de cistectomia radical com linfadenectomia pélvica, combinação que aumenta a sobrevida em relação à cirurgia isolada. A instilação intravesical é tratamento do tumor não músculo-invasivo, e aplicá-la aqui é o erro que subtrata doença já infiltrativa. A ressecção transuretral isolada não remove o tumor que atravessou a muscular própria.
Homem de 58 anos, tabagista, apresenta hematúria microscópica assintomática confirmada em duas amostras, sem infecção e sem litíase. Qual a conduta?
Hematúria microscópica confirmada em paciente com fatores de risco, como idade e tabagismo, exige investigação completa com cistoscopia e imagem do trato superior, porque parcela relevante dos tumores uroteliais se manifesta assim. Tranquilizar o paciente sem investigar é o erro que atrasa o diagnóstico de neoplasias potencialmente curáveis. A ultrassonografia isolada não afasta lesão vesical plana nem lesão do trato superior.
Por que a presença de músculo detrusor na amostra da ressecção transuretral de tumor vesical é considerada critério de qualidade?
Sem músculo detrusor na amostra o patologista não pode excluir invasão da camada muscular, e o paciente corre o risco de ser tratado como não músculo-invasivo quando na verdade tem doença infiltrativa — daí a indicação de nova ressecção nesses casos. Interpretar a presença de músculo como sinal de invasão inverte o raciocínio: ele precisa estar na amostra justamente para se afirmar que está livre. O tumor urotelial origina-se do epitélio de revestimento, não do músculo.
Após cistectomia radical, qual afirmativa sobre as opções de derivação urinária é correta?
A definição da derivação urinária considera função renal, presença de doença uretral, capacidade e disposição para autocateterismo, comorbidades e preferência informada do paciente, não havendo uma técnica universalmente superior. Impor a neobexiga a todos ignora que ela exige função renal preservada, uretra livre de tumor e paciente capaz de manejar a nova dinâmica miccional. A ureterostomia cutânea é reservada a pacientes com pior condição clínica, e não aos jovens e hígidos.
Sobre a terapia intravesical com bacilo de Calmette-Guérin, qual afirmativa é correta?
O bacilo de Calmette-Guérin induz resposta imunológica local que elimina células tumorais residuais, e o benefício máximo depende do esquema de indução seguido de manutenção, sobretudo nos tumores de alto risco. Reduzi-lo a dose única desperdiça a maior parte do efeito e é erro frequente na prática. Ele não é alternativa à cistectomia na doença músculo-invasiva e tem efeitos adversos relevantes, incluindo cistite intensa e, raramente, infecção sistêmica.
Sobre o carcinoma in situ vesical, qual afirmativa é correta?
O carcinoma in situ vesical é lesão plana, de alto grau, muitas vezes multifocal, que causa sintomas irritativos e tem risco elevado de progressão para doença músculo-invasiva, sendo tratado com esquema intravesical completo. Sua natureza plana e o aspecto apenas eritematoso explicam por que passa despercebido à cistoscopia convencional, o oposto do que sugere a alternativa sobre lesão vegetante. Considerá-lo indolente é o erro que subtrata a forma mais perigosa de doença não músculo-invasiva.
Qual orientação tem maior impacto na redução do risco de recidiva e de progressão no paciente com carcinoma urotelial de bexiga?
A cessação do tabagismo é a medida comportamental com maior impacto, pois o tabaco é o principal fator etiológico e o abandono se associa a menor risco de recidiva e de progressão. Restringir líquidos é contraproducente, já que a diluição urinária e o esvaziamento frequente reduzem o tempo de contato de carcinógenos com o urotélio. Antibiótico contínuo e suplementos não têm papel preventivo nessa doença.
Qual é o papel da citologia urinária na avaliação do carcinoma urotelial?
A citologia urinária detecta bem células de alto grau e é especialmente útil no carcinoma in situ, lesão plana e de difícil visualização, mas tem baixa sensibilidade para tumores papilíferos de baixo grau. Supor que ela substitui a cistoscopia é o erro que deixa passar justamente as lesões mais frequentes. Ela também não localiza a origem das células, que podem provir de qualquer ponto do urotélio.
Paciente com tumor vesical volumoso ressecado por via transuretral, com histologia de carcinoma urotelial de alto grau invadindo a lâmina própria, e amostra sem músculo detrusor. Qual a conduta?
Tumor de alto grau com invasão da lâmina própria e amostra sem músculo detrusor exige nova ressecção em algumas semanas, porque a taxa de doença residual é alta e há risco relevante de subestadiamento com invasão muscular não identificada. Partir direto para a instilação intravesical é o erro que trata como superficial um tumor possivelmente infiltrativo. Indicar cistectomia sem confirmar invasão muscular é o excesso oposto, igualmente indesejável.
Qual é a conduta recomendada imediatamente após ressecção transuretral de tumor vesical presumidamente de baixo risco, sem perfuração e sem sangramento significativo?
A instilação única e precoce de quimioterápico após a ressecção reduz a recidiva ao destruir células tumorais circulantes que poderiam se implantar no urotélio lesado, e é recomendada em tumores de baixo risco na ausência de perfuração ou sangramento importante. Instilar bacilo de Calmette-Guérin no pós-operatório imediato é contraindicado pelo risco de absorção sistêmica e infecção disseminada, sendo o distrator mais perigoso. Antibiótico prolongado e radioterapia não têm papel nesse cenário.
Qual é a base do seguimento do paciente tratado de tumor vesical não músculo-invasivo?
A doença recidiva com muita frequência, e o seguimento se apoia em cistoscopias periódicas com intervalos ditados pelo grupo de risco, complementadas por citologia urinária nos casos de alto risco e por imagem do trato urinário superior quando indicado. Substituir a cistoscopia por ultrassonografia é o erro que perde lesões planas e pequenas. Dispensar o seguimento após ressecção completa ignora a característica mais marcante dessa neoplasia.
Paciente com carcinoma in situ vesical apresenta persistência da doença após esquema adequado de indução e manutenção com bacilo de Calmette-Guérin. Qual a conduta?
A doença de alto risco refratária ao tratamento intravesical adequado tem probabilidade elevada de progressão para invasão muscular, e a cistectomia radical é a conduta que oferece o melhor controle oncológico nesse ponto. Repetir indefinidamente o mesmo esquema é o erro que consome tempo enquanto a doença progride para um estágio de pior prognóstico. Quimioterapia sistêmica se aplica à doença avançada, não à refratariedade local em paciente sem invasão muscular.
Quais características definem o tumor vesical não músculo-invasivo de alto risco?
Alto grau, invasão da lâmina própria, carcinoma in situ concomitante, multifocalidade, tamanho maior e recidiva precoce compõem o grupo de alto risco, que demanda instilação intravesical com esquema completo e vigilância intensa. Lesão única, pequena e de baixo grau descreve exatamente o extremo de baixo risco, tratado com ressecção e instilação única. Estratificar corretamente é o que define a intensidade do tratamento adjuvante e do seguimento.
Mulher de 67 anos, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica mitral, comparece ao pronto-socorro com hematúria macroscópica há dois dias, sem dor, sem febre e sem coágulos volumosos. Ela está estável, com pressão arterial de 132x80 mmHg, frequência cardíaca de 84 bpm e hemoglobina de 11,8 g/dL, sem queda significativa. A razão normalizada internacional é de 3,1, dentro da faixa alvo para sua prótese. O exame de urina mostra hematúria sem piúria e ela nega trauma. A conduta correta é
Sangramento com anticoagulação dentro da faixa terapêutica deve levantar suspeita de lesão subjacente, e a investigação urológica é indispensável, pois neoplasias do trato urinário se manifestam frequentemente dessa forma. Suspender a varfarina em prótese mecânica mitral expõe a trombose valvar e embolia, complicações de altíssima letalidade. Reduzir a faixa alvo abaixo do recomendado para prótese mecânica é inseguro. Transfundir plasma sem sangramento significativo e sem investigar a causa não resolve o problema e expõe a riscos transfusionais.
Homem de 67 anos, tabagista de longa data, procura a Unidade Básica de Saúde relatando episódio isolado de urina cor de coca-cola, indolor, ocorrido há uma semana, sem febre, disúria ou dor lombar, e que não se repetiu. Ao exame: sem alterações relevantes, próstata levemente aumentada, fibroelástica e sem nódulos ao toque retal. A urina de rotina confirma hematúria e a urocultura é negativa. A creatinina é normal e não há proteinúria significativa nem dismorfismo eritrocitário. Qual é a conduta mais adequada?
Hematúria macroscópica indolor em homem acima de 50 anos e tabagista é sinal de alarme para neoplasia urotelial, sobretudo de bexiga, exigindo investigação com exame de imagem do trato urinário e cistoscopia, mesmo que o episódio tenha sido único. Tranquilizar sem investigar deixa passar o diagnóstico em fase potencialmente curável. Antibiótico empírico não se justifica com urocultura negativa e sem sintomas irritativos. Repetir o exame de urina meses depois retarda o diagnóstico, pois a hematúria da neoplasia é frequentemente intermitente.
Homem de 49 anos, natural de área endêmica de esquistossomose no Nordeste, com história de banhos frequentes em riachos na infância, procura a Unidade Básica de Saúde com hematúria macroscópica intermitente e sintomas irritativos há seis meses. Nega tabagismo. Ao exame: sem massas abdominais, sem visceromegalias evidentes, próstata sem nódulos. A cistoscopia mostra lesão vegetante em parede vesical e a biópsia revela carcinoma de células escamosas, com ovos calcificados de Schistosoma mansoni na parede vesical. Qual é a associação epidemiológica ilustrada por esse caso?
A inflamação crônica da parede vesical causada pela deposição de ovos de esquistossoma é fator de risco reconhecido para carcinoma de células escamosas da bexiga, tipo histológico menos frequente que o urotelial e característico de áreas endêmicas, o que reforça o valor do controle da endemia. O tabagismo é o principal fator de risco para o carcinoma urotelial, mas não é o único fator relevante para neoplasia vesical. A esquistossomose aumenta e não reduz o risco oncológico vesical. A forma escamosa não é uma doença hereditária, e sim associada a irritação crônica.
Homem de 63 anos, ex-tabagista, foi submetido a ressecção transuretral de tumor de bexiga, com resultado anatomopatológico de carcinoma urotelial de alto grau restrito à mucosa e à lâmina própria, sem invasão da camada muscular própria e sem metástases nos exames de estadiamento. Ele está assintomático no momento e a função renal é normal. A equipe do serviço de referência discute a estratégia de tratamento adjuvante para reduzir recidiva e progressão da doença. Qual é a conduta mais adequada?
No carcinoma urotelial não músculo-invasivo de alto risco, a terapia intravesical com BCG após a ressecção reduz recidiva e progressão, sendo acompanhada de vigilância cistoscópica periódica pelo elevado risco de recorrência. Cistectomia radical é indicada em doença músculo-invasiva ou em falha da terapia intravesical em tumores de alto risco selecionados. Quimioterapia sistêmica com platina se destina à doença avançada ou ao contexto neoadjuvante da doença invasiva. Dispensar o seguimento é inadmissível em neoplasia com altíssima taxa de recidiva.
Homem de 30 anos, assintomático, realiza exames admissionais e apresenta urina de rotina com hematúria microscópica, sem proteinúria. Nega tabagismo, dor lombar, disúria e trauma. Ao exame: pressão arterial 118x74 mmHg, sem edema, sem massas abdominais. A repetição do exame confirma a hematúria, e a microscopia com contraste de fase mostra mais de 80% de hemácias dismórficas, com presença de cilindros hemáticos. A função renal está normal e não há história familiar de doença renal conhecida. Qual é o encaminhamento mais adequado?
Hematúria com predomínio de hemácias dismórficas e cilindros hemáticos indica origem glomerular e demanda investigação nefrológica, com avaliação de função renal, proteinúria e eventual biópsia. A investigação urológica com imagem e cistoscopia é a via indicada quando o padrão é de hematúria isomórfica, sobretudo em pacientes com fatores de risco para neoplasia urotelial, perfil diferente do descrito. Antibiótico empírico não se justifica sem sintomas e sem piúria. Considerar toda hematúria microscópica benigna deixa de diagnosticar glomerulopatias tratáveis.
Homem de 68 anos, em uso de varfarina por fibrilação atrial, procura a Unidade Básica de Saúde com hematúria macroscópica indolor há duas semanas, sem coágulos volumosos e sem sintomas urinários. É ex-tabagista de 40 anos-maço. Ao exame: sem massas abdominais, próstata levemente aumentada e fibroelástica ao toque retal. A razão normalizada internacional está dentro da faixa terapêutica e a urocultura é negativa. O paciente atribui o sangramento ao anticoagulante e pergunta se basta reduzir a dose. Qual é a conduta correta?
A anticoagulação em faixa terapêutica não deve ser considerada causa suficiente de hematúria macroscópica, pois com frequência apenas desmascara uma lesão subjacente, de modo que o paciente com fatores de risco como idade e tabagismo deve ser investigado com imagem e cistoscopia. Reduzir a dose e aguardar deixa passar neoplasia urotelial em fase tratável. Suspender a anticoagulação expõe o paciente a evento tromboembólico e tampouco investiga a causa. Antibiótico empírico não se justifica com urocultura negativa e sem sintomas irritativos.
Homem de 65 anos, tabagista, tem diagnóstico de carcinoma urotelial de bexiga com invasão da camada muscular própria, sem metástases a distância nos exames de estadiamento, com boa função renal e desempenho funcional preservado. Ele pergunta ao urologista qual será o tratamento e demonstra grande preocupação com a necessidade de bolsa coletora externa. Não há comorbidades limitantes e ele é acompanhado em serviço de referência oncológica. Qual é o tratamento padrão nesse cenário?
O carcinoma urotelial músculo-invasivo tem como tratamento padrão a cistectomia radical com derivação urinária, precedida quando possível de quimioterapia neoadjuvante baseada em platina, que melhora a sobrevida, existindo alternativas de preservação vesical em pacientes selecionados. A ressecção transuretral isolada não controla a doença que já invadiu a muscular própria. A instilação de BCG é terapia dos tumores não músculo-invasivos. Radioterapia isolada em dose baixa não é tratamento padrão e compromete o controle oncológico.
Homem de 62 anos, tabagista, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando episódio único de urina avermelhada, indolor, ocorrido há uma semana, sem disúria, febre, dor lombar ou trauma. Nega uso de anticoagulantes, beterraba ou medicamentos que alterem a cor da urina. Ao exame: abdome sem massas palpáveis, sem dor à punho-percussão lombar, próstata fibroelástica ao toque retal, sem nódulos. Exames: urina tipo I com hematúria confirmada, sem leucocitúria ou nitrito, urocultura negativa, função renal normal. A conduta correta é:
Hematúria macroscópica indolor em homem acima de 50 anos e tabagista é o principal sinal de alerta para neoplasia urotelial, exigindo investigação com imagem do trato urinário e avaliação urológica com cistoscopia, mesmo em episódio único. Tratar como infecção sem leucocitúria e com urocultura negativa desconsidera o achado. Postergar por seis meses atrasa um diagnóstico potencialmente curável. Considerar o episódio irrelevante é erro clássico, pois a hematúria em neoplasia costuma ser intermitente e indolor.
Homem de 72 anos, com hiperplasia prostática, chega ao pronto-socorro com hematúria macroscópica intensa e coágulos há 2 dias, evoluindo com dor suprapúbica intensa e incapacidade de urinar nas últimas horas. Ao exame apresenta PA 148x88 mmHg, FC 104 bpm, palidez cutâneo-mucosa, globo vesical palpável e doloroso, e a tentativa de sondagem com cateter comum não drena urina adequadamente devido a coágulos obstrutivos. A hemoglobina é de 9,2 g/dL, com função renal discretamente alterada. A conduta mais adequada é:
A retenção urinária por tamponamento vesical exige desobstrução com cateter de três vias e lavagem vesical, removendo os coágulos e permitindo irrigação contínua para prevenir nova obstrução, com investigação posterior da causa da hematúria. Apenas hidratação mantém a obstrução e o risco de lesão renal e rotura vesical. Cistostomia é medida de exceção, quando a via uretral é inviável. Antifibrinolítico isolado não desobstrui a bexiga já tamponada por coágulos.
Homem, 74 anos, com carcinoma de bexiga não músculo-invasivo de alto grau, foi submetido a ressecção transuretral completa, com anatomopatológico mostrando lesão restrita à mucosa e lâmina própria, de alto grau, sem invasão muscular. Não há hidronefrose e a tomografia não mostra doença extravesical. A capacidade vesical é preservada e o paciente tolera procedimentos endoscópicos ambulatoriais. Qual a conduta adjuvante indicada?
O carcinoma de bexiga não músculo-invasivo de alto grau tem indicação de terapia intravesical adjuvante com bacilo de Calmette-Guérin após ressecção completa, reduzindo recidiva e progressão, com seguimento cistoscópico rigoroso. A cistectomia radical imediata é reservada a doença músculo-invasiva, falha do tratamento intravesical ou tumores de altíssimo risco selecionados. A quimioterapia sistêmica com platina é indicada em doença músculo-invasiva ou metastática. A radioterapia pélvica não é o padrão adjuvante nessa apresentação superficial. Seguimento anual sem cistoscopias é insuficiente diante da alta taxa de recidiva desses tumores.
Homem, 67 anos, é atendido no ambulatório com queixa de hematúria macroscópica indolor intermitente há 3 meses, com coágulos. É tabagista de 45 maços-ano e trabalhou em indústria de corantes. Exame: abdome sem massas, toque retal com próstata fibroelástica sem nódulos. Hemoglobina 12,8 g/dL; creatinina 1,0 mg/dL; urina I com hematúria e sem piúria; urocultura negativa. Citologia urinária com células atípicas suspeitas. Qual a conduta correta?
Hematúria macroscópica indolor em tabagista pesado com exposição a aminas aromáticas exige investigação completa do trato urinário, com tomografia incluindo fase excretora para avaliar o trato superior e cistoscopia com biópsia das lesões, dada a alta suspeição de carcinoma urotelial. Antibioticoterapia empírica não se justifica com urocultura negativa e retarda o diagnóstico. Ultrassonografia isolada tem baixa sensibilidade para lesões planas de bexiga e para tumores do trato superior. Nefrectomia empírica sem diagnóstico é inaceitável. Repetir a urina em 6 meses desperdiça a janela diagnóstica de uma neoplasia potencialmente curável.
Homem, 60 anos, é atendido no pronto-socorro com hematúria macroscópica volumosa e coágulos, evoluindo com retenção urinária. Exame: PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, bexiga palpável e dolorosa, desejo miccional intenso. Hemoglobina 10,8 g/dL. Tentativa de sondagem com sonda de calibre habitual resultou em drenagem mínima, com obstrução por coágulos. Não há uretrorragia, trauma pélvico ou antecedente de estenose uretral conhecida. Qual a conduta correta?
Na retenção urinária por tamponamento vesical, a conduta é passar sonda de três vias de maior calibre, evacuar os coágulos por lavagem manual e instituir irrigação vesical contínua, seguida de investigação da causa do sangramento. Manter a sonda obstruída e apenas hidratar não resolve o tamponamento. Cistostomia suprapúbica fica reservada aos casos em que a via uretral é inviável, o que não ocorre aqui, já que a sondagem ainda permite lavagem eficaz. Antifibrinolítico isolado não desobstrui a bexiga já tamponada. Cistectomia de urgência é conduta desproporcional antes de medidas conservadoras e sem diagnóstico definido.
Homem, 62 anos, é atendido com diagnóstico de carcinoma urotelial de bexiga não músculo-invasivo de alto grau, com tumor de 3 cm e presença de carcinoma in situ associado, após ressecção transuretral completa da lesão. Exame: sem massas palpáveis, sem hidronefrose à tomografia e sem linfonodomegalia. Função renal normal, sem infecção urinária ativa, sem imunossupressão e sem hematúria macroscópica no momento da avaliação ambulatorial. Qual a conduta adjuvante mais adequada?
No carcinoma urotelial não músculo-invasivo de alto risco, com alto grau e carcinoma in situ associado, a terapia intravesical com BCG em esquema de indução e manutenção reduz recorrência e progressão, com seguimento cistoscópico rigoroso. Cistectomia radical imediata é reservada a doença músculo-invasiva ou a falha do BCG em tumores de altíssimo risco. Quimioterapia sistêmica adjuvante é conduta de doença músculo-invasiva. Radioterapia pélvica não é o tratamento padrão dessa categoria. Seguimento sem cistoscopia e sem terapia intravesical desconsidera as altas taxas de recorrência e progressão desses tumores.
Homem, 68 anos, tem carcinoma urotelial de bexiga músculo-invasivo confirmado por ressecção transuretral, com tomografia mostrando espessamento vesical sem linfonodomegalia e sem metástases a distância. Exame: performance status adequado, sem comorbidades limitantes. Creatinina 1,0 mg/dL com clearance de 78 mL/min, hemoglobina 12,6 g/dL, sem hidronefrose. O paciente aceita tratamento agressivo e compreende as opções após discussão detalhada com a equipe. Qual a conduta padrão?
No carcinoma urotelial músculo-invasivo em paciente elegível, com boa função renal e desempenho adequado, o padrão é quimioterapia neoadjuvante baseada em platina seguida de cistectomia radical com linfadenectomia e derivação urinária, estratégia que aumenta a sobrevida em comparação à cirurgia isolada. Ressecção transuretral repetida não controla a doença invasiva. BCG intravesical é terapia de tumores não músculo-invasivos. Radioterapia isolada é inferior e integra estratégias de preservação vesical em protocolos trimodais selecionados. Vigilância ativa em doença invasiva permite progressão para doença metastática incurável.
Homem, 55 anos, é atendido no ambulatório com hematúria macroscópica e dor lombar direita intermitente há 4 meses. Cistoscopia sem lesões vesicais e citologia urinária positiva para células malignas. Tomografia com fase excretora mostra falha de enchimento na pelve renal direita, com espessamento parietal e hidronefrose moderada. Exame: sem massas palpáveis, creatinina 1,2 mg/dL, rim contralateral normal e sem lesões a distância identificadas. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Falha de enchimento na pelve renal com espessamento parietal, hematúria e citologia positiva, sem lesão vesical, caracteriza carcinoma urotelial de trato superior, cujo tratamento padrão em tumor de alto risco com rim contralateral normal é a nefroureterectomia radical com retirada do cuff vesical, dada a alta taxa de recorrência no coto ureteral. Cálculo em pelve renal apareceria como imagem hiperdensa na fase sem contraste, não como falha de enchimento com espessamento parietal. Carcinoma de células renais é lesão parenquimatosa sólida com realce, não intraluminal. Pielonefrite xantogranulomatosa cursa com cálculo coraliforme e rim aumentado não funcionante. Tuberculose renal exigiria confirmação e apresenta calcificações e estenoses múltiplas.
Homem, 66 anos, com diagnóstico de câncer de bexiga músculo-invasivo, apresenta clearance de creatinina de 42 mL/min, perda auditiva prévia e performance status limítrofe, com comorbidades cardiovasculares. Exame: sem hidronefrose, sem massas palpáveis, hemoglobina 11,4 g/dL. Estadiamento sem metástases a distância e sem linfonodomegalia volumosa. O paciente entende as opções e deseja tratamento com intenção curativa, aceitando os riscos discutidos com a equipe multidisciplinar. Qual a conduta mais adequada?
Pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo inelegíveis à quimioterapia com platina, por função renal reduzida, perda auditiva e comorbidades, devem ter discutidas a cistectomia radical sem neoadjuvância ou a estratégia trimodal com ressecção máxima, radioterapia e radiossensibilização, conforme perfil e preferência. Administrar platina em dose plena com clearance reduzido e ototoxicidade prévia expõe a toxicidade grave. Ressecção transuretral repetida não é curativa na doença invasiva. Bloqueio hormonal é tratamento do câncer de próstata, sem qualquer papel no urotelial. Vigilância ativa em doença invasiva permite progressão para doença metastática.
Homem, 74 anos, é atendido no pronto-socorro com hematúria macroscópica e retenção urinária. Após desobstrução e estabilização, a investigação revela lesão vesical vegetante ressecada, com histopatológico de carcinoma escamoso. Exame: sem massas palpáveis, sem linfonodomegalia. História de sondagem vesical de demora por 12 anos após lesão medular, com múltiplas infecções urinárias e litíase vesical de repetição ao longo do seguimento ambulatorial. Qual a relação mais provável e a conduta?
A irritação crônica da mucosa vesical por sondagem prolongada, infecções e litíase de repetição, comum em pacientes com lesão medular, associa-se ao carcinoma escamoso de bexiga, que costuma apresentar-se invasivo e com pior prognóstico, exigindo estadiamento e tratamento conforme a invasão. Carcinoma urotelial tem histologia distinta, e o BCG intravesical não é o tratamento do carcinoma escamoso invasivo. Metástase prostática não produz lesão vegetante com histologia escamosa. Considerar lesão benigna contraria o diagnóstico histopatológico. Tuberculose vesical exigiria confirmação microbiológica e não produz lesão vegetante com carcinoma escamoso na histologia.
Homem, 59 anos, é atendido no ambulatório em seguimento de câncer de bexiga não músculo-invasivo tratado com ressecção e BCG intravesical. Apresenta, dois meses após o término da indução, febre alta persistente, sudorese noturna, perda de peso, tosse seca e alterações hepáticas. Exame: T 38,8 °C, hepatomegalia discreta. Transaminases elevadas; radiografia com padrão micronodular difuso bilateral; hemoculturas para germes comuns negativas. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Febre prolongada, sintomas constitucionais, hepatite e padrão micronodular difuso após instilações de BCG caracterizam infecção disseminada pelo bacilo, exigindo suspensão das instilações e início de tratamento antituberculose, com corticoide adjuvante em casos graves. Pneumonia bacteriana não produz padrão micronodular difuso com hepatite e culturas negativas. Progressão metastática do carcinoma urotelial não cursa com esse padrão infeccioso sistêmico. Hepatite medicamentosa isolada não explicaria o padrão pulmonar micronodular. Sarcoidose é diagnóstico de exclusão e iniciar corticoide isolado em infecção disseminada por micobactéria seria potencialmente fatal.
Homem, 55 anos, transplantado renal há 3 anos, é atendido no ambulatório com hematúria macroscópica indolor e episódios recorrentes de infecção urinária. Está em uso de imunossupressão com inibidor de calcineurina, micofenolato e prednisona. Exame: enxerto em fossa ilíaca direita, sem dor, sem massas. Creatinina estável em 1,3 mg/dL. Ultrassonografia sem hidronefrose e com enxerto de aspecto habitual. Citologia urinária com atipias e cistoscopia com lesão vesical papilar única. Qual a conduta correta?
Lesão vesical papilar com citologia atípica em transplantado exige ressecção com estudo histopatológico e estadiamento, além de discussão com a equipe de transplante sobre ajuste da imunossupressão, já que o risco de neoplasia é aumentado nesses pacientes. Atribuir a hematúria à imunossupressão sem investigar deixaria uma neoplasia sem diagnóstico. Suspender toda a imunossupressão precipita rejeição e perda do enxerto. Antibioticoterapia prolongada não trata lesão neoplásica. Nefrectomia do enxerto é conduta absurda diante de função renal estável e lesão localizada na bexiga.
Homem, 62 anos, é atendido no ambulatório com hematúria microscópica persistente detectada em três exames de urina, sem sintomas urinários. É tabagista de 30 maços-ano. Exame: toque retal com próstata fibroelástica, PA 132/80 mmHg. Creatinina 1,0 mg/dL; urina I com hematúria sem dismorfismo eritrocitário, sem cilindros e sem proteinúria significativa; urocultura negativa. Sem menstruação, exercício extenuante, trauma ou infecção que justifiquem o achado. Qual a conduta correta?
A hematúria microscópica persistente sem dismorfismo, sem cilindros e sem proteinúria, em tabagista acima de 50 anos, exige investigação urológica com imagem do trato superior e cistoscopia, pelo risco de neoplasia urotelial. Repetir apenas em 12 meses retarda o diagnóstico em paciente de risco. Antibioticoterapia empírica não se justifica com urocultura negativa. Biópsia renal é indicada quando há hematúria glomerular, sugerida por dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos e proteinúria, ausentes. Afirmar irrelevância clínica é incorreto, pois a hematúria microscópica pode ser a única manifestação de neoplasia urotelial.
Homem, 58 anos, é atendido no ambulatório para seguimento de câncer de bexiga não músculo-invasivo de baixo risco, tratado com ressecção transuretral completa há 3 meses. Trata-se de tumor único, papilífero, de baixo grau, com menos de 3 cm, sem carcinoma in situ associado. Exame: sem hematúria, sem sintomas urinários. Citologia urinária negativa e tomografia sem lesões do trato superior. Recebeu instilação única precoce de quimioterápico intravesical após a ressecção inicial. Qual a conduta de seguimento mais adequada?
O carcinoma urotelial não músculo-invasivo de baixo risco, único, de baixo grau e sem carcinoma in situ, é seguido com cistoscopias em intervalos definidos pelo risco após a instilação única precoce de quimioterápico, sem necessidade de BCG de manutenção. Instituir BCG com manutenção prolongada em todos os casos expõe pacientes de baixo risco a efeitos adversos evitáveis. Cistectomia radical profilática é conduta mutiladora e injustificada. Encerrar o seguimento ignora que mesmo tumores de baixo risco recidivam. Tomografias mensais expõem a radiação e não substituem a cistoscopia na detecção de recidiva vesical.
Homem, 72 anos, é atendido no pronto-socorro com hematúria macroscópica e dor lombar esquerda. Faz uso de anticoagulante oral direto por fibrilação atrial. Exame: PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm, sem instabilidade, punho-percussão lombar esquerda dolorosa. Hemoglobina 11,8 g/dL, estável. Tomografia mostra coágulos no sistema coletor esquerdo, sem massas renais, sem cálculos e sem lesões do trato urinário identificáveis, com anticoagulação em faixa terapêutica. Qual a conduta correta?
A hematúria em paciente anticoagulado não deve ser atribuída apenas ao fármaco, pois a anticoagulação frequentemente desmascara lesões urológicas subjacentes, incluindo neoplasias, sendo necessária investigação completa do trato urinário conforme o perfil de risco. Encerrar a investigação atribuindo tudo ao anticoagulante é justamente o erro que retarda diagnósticos de câncer. Suspender definitivamente a anticoagulação sem considerar o risco cardioembólico expõe o paciente a acidente vascular cerebral. Nefrectomia sem lesão identificada é conduta absurda. Antibioticoterapia prolongada não trata hematúria sem evidência de infecção.
Homem, 64 anos, tabagista, apresenta hematúria macroscópica indolor há 3 meses. PA 130x82 mmHg, FC 78 bpm. A cistoscopia mostra lesão vegetante de 4 cm na parede lateral da bexiga, e a ressecção transuretral revela carcinoma urotelial de alto grau com invasão da camada muscular própria. A tomografia não mostra metástases a distância e a função renal é normal, com creatinina de 0,9 mg/dL (VR 0,7–1,3). Qual a conduta indicada?
A quimioterapia neoadjuvante baseada em platina seguida de cistectomia radical é a conduta indicada: no carcinoma urotelial músculo-invasivo sem metástases e com função renal preservada, essa sequência aumenta a sobrevida em comparação à cirurgia isolada. A instilação intravesical de bacilo de Calmette-Guérin é tratamento da doença não músculo-invasiva de alto risco. A nova ressecção transuretral com vigilância deixa doença invasiva sem tratamento definitivo. A radioterapia exclusiva sem sistêmico é estratégia inferior e reservada a casos selecionados de preservação vesical. A cistectomia parcial sem linfadenectomia não cumpre os princípios oncológicos.
Homem, 67 anos, tabagista de longa data, apresenta hematúria macroscópica indolor intermitente há dois meses, sem disúria ou febre. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm. Creatinina de 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), urina com hematúria sem dismorfismo eritrocitário e urocultura negativa. A ultrassonografia mostra espessamento focal da parede vesical, sem cálculos ou dilatação do sistema coletor. Qual a conduta indicada?
Hematúria macroscópica indolor em homem tabagista acima de 50 anos é altamente suspeita de neoplasia urotelial e exige cistoscopia, citologia urinária e avaliação do trato urinário superior por tomografia. O antibiótico empírico não se justifica com urocultura negativa e sem sintomas irritativos. Observar por seis meses atrasa o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente curável. A biópsia renal investiga hematúria glomerular, e o sedimento não mostra dismorfismo. A alcalinização urinária não tem qualquer papel diagnóstico ou terapêutico nesse contexto.
Homem de 68 anos, tabagista, apresenta episódios de hematúria macroscópica indolor. A cistoscopia mostra lesão papilífera vesical e a ressecção endoscópica demonstra carcinoma urotelial. Não há cálculo ou infecção que explique o sangramento. Qual é o diagnóstico mais provável?
Hematúria indolor e confirmação histológica estabelecem o diagnóstico de neoplasia vesical. Referência: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer
Homem de 68 anos, tabagista, apresenta episódios de hematúria macroscópica indolor. A cistoscopia mostra lesão papilífera vesical e a ressecção endoscópica demonstra carcinoma urotelial. Não há cálculo ou infecção que explique o sangramento. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Carcinógenos urinários podem lesar o epitélio da bexiga e favorecer tumor. Referência: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer
Homem de 68 anos, tabagista, apresenta episódios de hematúria macroscópica indolor. A cistoscopia mostra lesão papilífera vesical e a ressecção endoscópica demonstra carcinoma urotelial. Não há cálculo ou infecção que explique o sangramento. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Tratamento intravesical, novas ressecções ou cirurgia radical dependem do estágio; hematúria não deve ser atribuída automaticamente à idade. Referência: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer
Homem de 68 anos, tabagista, apresenta episódios de hematúria macroscópica indolor. A cistoscopia mostra lesão papilífera vesical e a ressecção endoscópica demonstra carcinoma urotelial. Não há cálculo ou infecção que explique o sangramento. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Tipo, grau e invasão da parede orientam estratificação e tratamento. Referência: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer
Paciente teve ressecção de tumor vesical de baixo grau e entende que o baixo risco de progressão elimina a necessidade de seguimento. Qual esclarecimento é adequado?
Risco de recorrência e risco de progressão não são equivalentes; o seguimento deve considerar ambos. Referência: NCI/NIH. Bladder Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/bladder/hp/bladder-treatment-pdq
Duas amostras de tumor vesical têm a mesma profundidade de invasão, mas uma é de alto grau e a outra de baixo grau. Por que essa diferença deve ser considerada?
A agressividade histológica e a profundidade de invasão são dimensões complementares na avaliação do risco. Referência: NCI/NIH. Bladder Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/bladder/hp/bladder-treatment-pdq
Homem com hematúria persistente e fatores de risco para neoplasia vesical tem ultrassom sem lesão evidente. Qual razão sustenta prosseguir a investigação endoscópica indicada?
Ultrassom negativo não exclui adequadamente neoplasia quando a suspeita persiste. Referência: NCI/NIH. Bladder Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/bladder/hp/bladder-treatment-pdq
Após diagnóstico de carcinoma urotelial da bexiga, discute-se imagem do trato urinário superior. Qual característica biológica sustenta essa avaliação?
A doença pode acometer diferentes segmentos uroteliais, justificando avaliação além da lesão vesical identificada. Referência: NCI/NIH. Bladder Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/bladder/hp/bladder-treatment-pdq
Durante discussão etiológica, compara-se carcinoma urotelial com carcinoma escamoso da bexiga em região com esquistossomose urinária. Qual associação é reconhecida?
Essa exposição é um fator de risco conhecido, com papel da inflamação crônica na carcinogênese vesical. Referência: NCI/NIH. Bladder Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/bladder/hp/bladder-treatment-pdq
Após ressecção endoscópica, o anatomopatológico descreve carcinoma urotelial com invasão da muscular própria. Qual conclusão muda a avaliação e o planejamento terapêutico?
A invasão da muscular própria define esse grupo, com implicações prognósticas e terapêuticas distintas. Referência: NCI/NIH. Bladder Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/bladder/hp/bladder-treatment-pdq
Por que alto grau não equivale automaticamente a invasão muscular?
As duas dimensões informam risco e tratamento, mas não são intercambiáveis.
Qual sintoma motivou investigação?
Hematúria macroscópica exige investigação, mesmo sem dor.
Por que a ausência de detrusor limita a decisão?
Qualidade e profundidade da amostra são fundamentais para estadiamento local.
Se a pessoa usa anticoagulante, qual raciocínio evita perder diagnóstico?
Fatores farmacológicos não excluem lesão estrutural concomitante.
Qual fator de risco consta do quadro?
Tabagismo associa-se a carcinoma urotelial.
Biópsia de uma área plana da bexiga revela carcinoma urotelial de alto grau restrito ao epitélio, sem invasão do tecido conjuntivo subepitelial. Qual classificação descreve esse achado?
Grau e estágio descrevem dimensões distintas: alto grau não significa obrigatoriamente invasão muscular. Referências: EAU. Pathological staging and classification systems — https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/pathological-staging-and-classification-systems
Homem de 67 anos realizou ressecção transuretral aparentemente completa de tumor vesical. A histologia mostrou carcinoma urotelial T1 de alto grau; há músculo detrusor representado, sem invasão. Qual etapa local é recomendada antes de definir o tratamento subsequente?
A segunda ressecção pesquisa doença residual e melhora a precisão do estágio. Referências: EAU 2026. Non-muscle-invasive bladder cancer: diagnosis — https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/diagnosis
Após ressecção de pequeno tumor vesical, o cirurgião suspeita de perfuração da parede. Havia programação de quimioterapia intravesical em dose única imediata. Qual ajuste é necessário?
Evita-se instilação imediata quando há perfuração conhecida ou suspeita. Referências: EAU 2026. Non-muscle-invasive bladder cancer: disease management — https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/disease-management
Paciente apto a cirurgia recebeu indução e manutenção adequadas com BCG para carcinoma vesical de alto risco. Quatro meses após completar o tratamento, nova ressecção demonstra recidiva T1 de alto grau. Não há metástases. Segundo a EAU, qual opção padrão deve ser oferecida para doença não responsiva ao BCG?
Recidiva de alto grau nessa janela após BCG adequado caracteriza não resposta. Alternativas de preservação vesical podem ser discutidas em situações selecionadas. Referências: EAU 2026. Non-muscle-invasive bladder cancer: disease management — https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/disease-management
Uma mulher comparece para instilação de BCG por tumor vesical de alto risco. Estava sem disúria e sem hematúria, mas a sondagem foi traumática e provocou sangramento uretral. Qual conduta é adequada nessa sessão?
A aplicação deve ser reagendada após avaliação, evitando exposição ao BCG através de mucosa traumatizada. Referências: EAU 2026. Non-muscle-invasive bladder cancer: disease management — https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer/chapter/disease-management
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Três pares de números. Hematúria: macroscópica confirma-se com UM exame de urina, microscópica com DOIS separados por 6 semanas, e microscópica é 3 ou mais hemácias por campo. Fator de risco urotelial: 50 anos para mulheres, 40 para homens — com fator, urologia agora; sem fator, só se persistir após 6 ou 12 meses. Camadas: T1 é conjuntivo subepitelial e ainda é não-músculo-invasivo; T2 é muscular própria e muda de mundo.
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Refaça o caminho inteiro num paciente imaginário: descarte as causas benignas, decida glomerular ou urológico pelo quadro de dismórficas, encaminhe pelo destino certo, peça tomografia COM FASE EXCRETORA e cistoscopia, resseque com a muscular própria na amostra e instile em até 24 horas. Depois some as durações: BCG por 1 ano no risco intermediário, 1 a 3 anos no alto, cistectomia imediata a considerar no muito alto; segunda ressecção em 4 a 6 semanas no alto grau; e as quatro contraindicações absolutas da BCG. Feche recitando os cinco critérios que tornam o paciente inelegível à cisplatina — clearance abaixo de 60, insuficiência cardíaca classe III ou pior, ECOG 2 ou pior, neuropatia e perda auditiva de grau 2 ou maior — e lembrando que carboplatina não substitui cisplatina na neoadjuvância.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 67 anos chega ao ambulatório encaminhado pela unidade básica com um episódio único de hematúria macroscópica indolor há três semanas, já resolvido. Traz um exame de urina com hemácias incontáveis e nitrito negativo, e uma ecografia de vias urinárias descrita como normal. Ele quer saber se, como a urina voltou ao normal e o ultrassom não mostrou nada, ainda precisa de exame. Conduza a consulta: explique por que a ecografia normal não encerra a investigação, decida quais exames pedir, e prepare o paciente para a possibilidade da cistoscopia. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.