Cirurgia Geral › Urologia
Infecção urinária complicada e prostatite
Infecção urinária complicada, pielonefrite e prostatite
Este capítulo começa onde a receita de cinco dias falha: rim obstruído não esteriliza com droga nenhuma, coleção grande não se penetra e próstata inflamada barra a difusão. A prova cobra o relógio das 48 a 72 horas, o tamanho que troca a veia pela agulha e a duração que ninguém decora.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 38 anos, previamente hígido, comparece à UPA com febre de 38,8 °C, calafrios, dor perineal e na base do pênis, disúria intensa e jato urinário fraco há dois dias. Nega corrimento uretral. Ao toque retal, a próstata encontra-se aumentada, muito dolorosa, quente e amolecida. Exame de urina com leucocitúria e bacteriúria. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem globo vesical palpável, e nega alergias a medicamentos. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta mais apropriada?
Como esse tema cai
Há um ponto no tema da infecção urinária em que a pergunta deixa de ser qual antibiótico e passa a ser qual procedimento. Urina represada acima de uma obstrução não esteriliza com droga nenhuma, porque o antibiótico chega pelo sangue e o que está sob pressão numa cavidade fechada não se renova. Coleção grande não se penetra em concentração terapêutica. Próstata inflamada barra a difusão do que circula. Este capítulo é o do adulto não gestante em que o antibiótico, sozinho, não fecha o caso — e a resposta certa é drenar, desobstruir ou prolongar.
O que já está escrito em outro lugar entra aqui só como piso. A escada da bacteriúria assintomática à urossepse, a lista de quem não se trata, os esquemas da cistite não complicada e os números brasileiros de resistência estão no capítulo de Infecção do trato urinário, em Nefrologia. A gestante está em Infecção urinária na gestação; a criança, em Infecção do trato urinário na criança; o cálculo, a cólica e a drenagem do rim obstruído por pedra, no primeiro capítulo desta apostila; a epididimite e a orquite, em Escroto agudo; a retenção urinária e a próstata que cresce, em Hiperplasia prostática benigna; e o PSA que sobe por inflamação, em Câncer de próstata.
O que a prova cobra aqui tem três formatos. O relógio: quantas horas de antibiótico correto antes de a febre que persiste virar indicação de tomografia. O gatilho: que tamanho de coleção troca a veia pela agulha, e que achado troca a agulha pela sala de cirurgia. E a próstata: por que o toque retal se faz com delicadeza, por que a massagem não se faz na fase aguda, e por que o curso dura semanas onde a cistite durava cinco dias.
O que muda decisão
Complicada é a que prevê falha, não a que soa grave
A definição operacional de infecção urinária complicada é a que não cabe no molde da mulher adulta, não gestante, sem alteração anatômica nem funcional do trato urinário e sem comorbidade que a exponha a desfecho pior. Tudo o que sai desse molde entra na outra categoria: homem, gestante, cateter de demora ou cateterismo intermitente, obstrução de qualquer causa, litíase, bexiga neurogênica, refluxo, rim transplantado, doença renal crônica, imunossupressão, diabetes mal controlado, manipulação urológica recente e infecção adquirida em ambiente de assistência.
A lista é longa e decorá-la item a item rende pouco. O que rende é entender o que ela mede. Cada item da lista é um preditor de que um curso curto e padronizado vai falhar — porque existe um reservatório que a droga não alcança, porque o esvaziamento da bexiga é incompleto, porque o germe provável já não é o mesmo Escherichia coli sensível da comunidade, ou porque o hospedeiro não fecha a conta com o antibiótico sozinho. É por isso que a mesma cistite que se resolve com dose única na mulher jovem vira curso de sete a catorze dias no homem, e por isso que a febre que persiste em quem tem cálculo pede tomografia enquanto em quem não tem pede paciência.
Daí decorre a única pergunta que precisa ser feita em toda infecção urinária febril: existe alguma coisa aqui que impeça o antibiótico de funcionar? Ela tem quatro respostas possíveis — obstrução, coleção, corpo estranho e tecido com penetração ruim. As quatro têm conduta própria, e nenhuma delas é trocar a droga.
Um cuidado de vocabulário evita erro de leitura de enunciado. Infecção urinária complicada e infecção urinária grave não são sinônimos: um homem jovem com cistite simples tem infecção complicada e não tem gravidade nenhuma, e uma mulher hígida pode chegar em choque séptico por pielonefrite tecnicamente não complicada. A categoria governa a duração e a investigação; a gravidade governa a via, o local do tratamento e a pressa.
A régua europeia vigente foi além e aposentou o próprio par de termos. A associação europeia de urologia propõe uma classificação nova, que não usa mais as palavras complicada e não complicada, e trabalha com dois eixos: ITU localizada, que é a cistite sem qualquer sinal ou sintoma de infecção sistêmica, em qualquer sexo; e ITU sistêmica, que é a infecção com sinais e sintomas sistêmicos, com ou sem sintoma localizado, originada em qualquer ponto do trato urinário, também em qualquer sexo. Os sinais que separam os dois grupos estão tabelados: disúria, urgência, frequência, incontinência, secreção uretral e desconforto em baixo ventre de um lado; febre ou hipotermia, calafrios com tremor, delirium, hipotensão, taquicardia e dor ou sensibilidade no ângulo costovertebral do outro.
A lista de fatores complicadores não desapareceu — ela virou lista de fatores de risco, e é ela que continua a governar duração e investigação: lactentes; idoso ou paciente frágil; anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário; uso prévio de antibiótico; cateter urinário de demora; cálculos; imunossupressão; resíduo pós-miccional significativo; doença neurourológica; germe resistente; obstrução do trato urinário; instrumentação recente; e, do lado do sexo, gravidez e prolapso de órgão pélvico na mulher, e envolvimento prostático no homem. Duas leituras práticas decorrem daí. A primeira é que resíduo pós-miccional entrou na lista por mérito próprio — bexiga que não esvazia é reservatório, e reservatório é a definição operacional deste capítulo. A segunda é que o uso prévio de antibiótico pesa tanto quanto uma alteração anatômica.
Há um ponto em que o documento europeu se contradiz e vale conhecer, porque enunciado de prova pode cair de qualquer um dos dois lados: o texto corrido afirma que, na classificação proposta, o sexo masculino não é considerado fator de risco, por falta de sustentação na literatura contemporânea, enquanto a tabela de fatores de risco do mesmo documento lista o sexo masculino, com o envolvimento prostático como subitem. A conduta que o próprio documento recomenda não é ambígua e resolve o impasse na prática: em homem com ITU febril, pielonefrite ou infecção recorrente, ou sempre que se suspeite de fator complicador, a duração mínima é de duas semanas, preferencialmente com fluoroquinolona, porque o envolvimento prostático é frequente.
O piso farmacológico: por que a droga da cistite não serve aqui
Os esquemas da cistite não complicada estão no capítulo de Nefrologia e não se repetem: nitrofurantoína por cinco dias ou fosfomicina trometamol em dose única, com fluoroquinolona fora da primeira linha. O que interessa a este capítulo é o motivo pelo qual essas duas drogas somem daqui por completo. Nitrofurantoína e fosfomicina são agentes de concentração urinária: atingem níveis altos na urina da bexiga e níveis baixos no parênquima renal, no tecido prostático e dentro de uma coleção. Servem para tratar epitélio banhado por urina, e é só isso que a cistite é.
Pielonefrite, abscesso e prostatite são infecções de tecido. Exigem droga que alcance concentração no interstício, e é essa exigência que explica a lista curta de opções: fluoroquinolona, sulfametoxazol-trimetoprima, cefalosporina de terceira geração, aminoglicosídeo, carbapenêmico. A prostatite acrescenta uma barreira a mais, o epitélio prostático, e por isso reduz ainda mais a lista — sobram sobretudo a fluoroquinolona e o sulfametoxazol-trimetoprima, com a fosfomicina reaparecendo como exceção justamente nos germes multirresistentes.
Esse é o gerador de distrator mais produtivo do tema, e a régua europeia o registra como recomendação forte, com as três drogas nomeadas: não usar nitrofurantoína, fosfomicina oral nem pivmecilinam para tratar pielonefrite. Uma alternativa que oferece qualquer uma delas para pielonefrite, prostatite ou abscesso renal está errada por farmacocinética, não por espectro: o germe até é sensível no antibiograma, mas a droga não chega onde a infecção está. O antibiograma informa sensibilidade in vitro; ele não informa penetração tecidual.
A segunda consequência é a duração. Curso de três dias e dose única são regimes desenhados para infecção de superfície e não se aplicam a nada deste capítulo. Aqui as durações se contam em semanas — quatro semanas para abscesso renal, duas a quatro para prostatite aguda, quatro a seis para prostatite crônica bacteriana — e cada uma delas tem uma razão física por trás.
No homem, a duração tem um piso próprio e ele cai em prova. Diante de ITU febril, pielonefrite ou infecção recorrente masculina, ou sempre que se suspeite de fator complicador, a recomendação é de duração mínima de duas semanas, preferencialmente com fluoroquinolona, justamente porque o envolvimento prostático é frequente e a próstata é o compartimento de penetração mais difícil. O mesmo documento é explícito ao comparar: em homens com ITU sistêmica, sete dias de antibiótico são inferiores a catorze.
Para o resto dos pacientes com ITU sistêmica, a faixa geral vai de cinco a dez dias, e ela se estratifica por classe: cinco a sete dias para fluoroquinolona, sete a dez para sulfametoxazol-trimetoprima e sete a dez para betalactâmico, nos pacientes que melhoram nas primeiras 48 a 72 horas. Alternativa que troca o par droga-duração é distrator construído de propósito.
Há uma terceira consequência, e ela é brasileira. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais vigente, a de 2024, define o que a rede dispensa — e o desenho dela conversa mal com algumas diretrizes de sociedade. A fosfomicina trometamol, primeira linha de cistite não complicada no consenso brasileiro, não figura na relação; o norfloxacino também não. O ciprofloxacino está listado apenas em comprimido de 250 mg e 500 mg, sem apresentação injetável. A gentamicina consta somente como formulação oftálmica, de modo que o aminoglicosídeo sistêmico disponível na relação é a amicacina, classificada como componente estratégico. Ficam disponíveis a nitrofurantoína 100 mg em cápsula, o sulfametoxazol-trimetoprima em comprimido e em solução injetável, a cefalexina 500 mg, a ceftriaxona em 250 mg, 500 mg e 1 g, a amoxicilina isolada e com clavulanato, a cefotaxima 500 mg e o ofloxacino 400 mg.
Essa lista muda a resposta esperada quando o cenário do enunciado é a rede pública. Um caso de pielonefrite que precisa de esquema parenteral em unidade que trabalha com o componente básico chega naturalmente à ceftriaxona; um esquema que exigisse ciprofloxacino endovenoso ou gentamicina depende de padronização local. E o par ciprofloxacino oral mais ceftriaxona injetável cobre, com o que está na relação, a maior parte das decisões deste capítulo.
Quarenta e oito a setenta e duas horas: o relógio que troca a droga pela imagem
Pielonefrite tratada com antibiótico adequado melhora. A febre cede, a dor lombar diminui e o paciente volta a aceitar líquido dentro de 48 a 72 horas. Persistência ou recrudescimento de febre e de dor após esse intervalo, ou piora clínico-laboratorial em qualquer momento, define falha — e falha é indicação de imagem, não de troca empírica de antibiótico. A régua europeia diz exatamente isso e diz duas vezes, com uma diferença de redação que vale conhecer: o texto corrido fala em investigação adicional se o paciente permanece febril após 72 horas de tratamento, ou imediatamente se houver deterioração clínica; o sumário de evidência do mesmo tópico fala em 48 a 72 horas. O número que a prova reproduz é 48 a 72 horas.
O que a imagem procura está declarado no próprio documento e tem duas metades. Primeira: condições subjacentes que atrasam a resposta terapêutica ou exigem intervenção — retenção urinária e hidronefrose. Segunda: complicações potenciais da infecção — abscesso renal, abscesso perinéfrico e abscesso prostático. A ultrassonografia é o exame inicial; havendo hidronefrose ou suspeita de obstrução, segue-se para tomografia ou ressonância.
A ordem das hipóteses importa mais que a lista. Primeiro obstáculo mecânico: cálculo, estenose, coágulo, tumor, rim obstruído. Segundo coleção: abscesso renal, abscesso perinéfrico, abscesso prostático no homem. Terceiro gás: pielonefrite enfisematosa, que muda a categoria do caso inteiro. Só em quarto lugar entra a hipótese de germe resistente ou de droga inadequada — e essa é a única das quatro que a urocultura colhida antes da primeira dose já vai responder sozinha, o que reforça por que ela é obrigatória em toda infecção urinária febril.
O exame que responde às três primeiras perguntas de uma vez é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste, cuja sensibilidade para abscesso renal fica entre 92% e 98%. A ultrassonografia entra antes quando o que se quer saber é apenas se há hidronefrose — é rápida, não irradia, não precisa de contraste e serve ao paciente instável, ao gestante e a quem tem função renal comprometida. Ela tem, porém, um limite que a prova gosta de cobrar: pode não distinguir massa inflamatória de abscesso verdadeiro, e é pouco sensível para pequenas quantidades de gás.
Há três situações em que o relógio das 48 a 72 horas não se aplica porque a imagem é imediata: sinal de sepse ou choque na chegada, história de litíase ou de manipulação urológica recente, e rim único ou transplantado. Nessas, a pergunta sobre obstrução se responde antes de dar tempo de o antibiótico falhar.
Uma conta ajuda a fixar o intervalo. Ceftriaxona de 12 em 12 horas por 72 horas são seis doses; ciprofloxacino de 12 em 12 horas por 72 horas são seis tomadas. Quando o enunciado descreve o terceiro dia de internação com febre mantida, ele está descrevendo um paciente que já recebeu seis doses do antibiótico certo — e é isso que torna a explicação farmacológica implausível e a mecânica provável.
Abscesso renal e perinéfrico: o tamanho decide a agulha
O abscesso renal nasce por dois caminhos. O corticomedular é a evolução de uma pielonefrite ascendente que não resolveu, e por isso convive com os mesmos fatores de risco dela: mais da metade dos pacientes com abscesso corticomedular tem diabetes, e cerca de 30% têm urolitíase associada. O cortical, mais raro, é hematogênico e clássico do estafilococo. O perinéfrico é a extensão para fora da cápsula, dentro da gordura perirrenal, e resulta de necrose gordurosa — em cerca de metade dos casos o agente é Escherichia coli, isolada em 51,4% das séries.
A regra de conduta é de tamanho, e ela tem três faixas, não duas. Abscesso renal pequeno, abaixo de 3 cm, resolve com antibiótico isolado no paciente estável e sem sinal sistêmico. Abscesso grande, de 5 cm ou mais, exige drenagem — e a exigência se estende às lesões multiloculadas e aos casos com toxicidade sistêmica, independentemente do tamanho. A faixa intermediária, entre 3 e 5 cm, é declarada controversa: tanto o tratamento clínico quanto a drenagem funcionaram. O que desempata na faixa do meio são três coisas: extensão perinéfrica, comprometimento sistêmico grave e ausência de resposta ao tratamento clínico — qualquer uma delas empurra para a drenagem percutânea guiada por imagem.
Três motivos sustentam a drenagem da coleção grande, e vale citá-los juntos porque a alternativa costuma testar um deles: penetração antibiótica ruim, risco aumentado de ruptura espontânea e duração prolongada da infecção.
O abscesso perinéfrico drena mais cedo: acima de 3 cm a orientação é drenar, e abaixo de 3 cm começa-se por antibiótico. O limiar mais baixo tem lógica anatômica — a coleção está em gordura, que é tecido de vascularização pobre e penetração ruim, e o espaço perirrenal comunica-se com o retroperitônio dentro da fáscia de Gerota, o que dá à coleção um caminho de expansão que o parênquima renal não oferece. A extensão perinéfrica complica de 10% a 40% dos abscessos renais, sobretudo em apresentação tardia, diabetes e uropatia obstrutiva; e a drenagem percutânea aqui falha em até 30% dos casos, o que torna a cirurgia aberta um desfecho previsível e não uma surpresa.
Uma entidade vizinha aparece em enunciado e não se drena: a nefronia lobar aguda, que é infecção focal do parênquima sem liquefação. Como não há cavidade com pus, não há o que drenar — trata-se com antibiótico. O cuidado é de vigilância: em diabético, ela pode progredir para abscesso renal franco em três dias ou menos.
A duração do antibiótico é longa e independe de ter havido drenagem. No abscesso renal, quatro semanas é a referência, com mínimo de duas; diabético, imunodeprimido ou bacterêmico pode precisar de seis a oito semanas. No perinéfrico, o piso é de duas a três semanas. A tomografia com contraste é o método preferencial dos dois, e a imagem de controle faz parte do seguimento — coleção que não regride é coleção que ainda precisa de conduta.
A cirurgia aberta ficou para três situações: coleção grande demais para ser resolvida por cateter percutâneo, falha da drenagem percutânea associada a antibiótico, e rim cronicamente infectado e atrófico que desenvolve abscesso perinéfrico — nesse último, a nefrectomia trata o abscesso e retira o reservatório de uma vez. Com drenagem percutânea disponível, a mortalidade do abscesso renal caiu para menos de 5% nos sistemas de saúde desenvolvidos, contra 20% a 50% nas séries históricas.
E há uma condição que precede toda essa discussão de tamanho: obstrução associada se alivia primeiro. Drenar a coleção e deixar o sistema coletor obstruído é resolver metade do problema — o reservatório continua produzindo.
Pielonefrite enfisematosa: o gás muda a classe, e a classe muda a conduta
Pielonefrite enfisematosa é infecção necrosante do parênquima renal e das áreas ao redor com produção de gás. O paciente típico é diabético: na série original de 48 casos que fundou a classificação, 96% tinham diabetes melito. Os agentes são os mesmos de sempre — Escherichia coli em 69% e Klebsiella pneumoniae em 29% —, e a origem do gás foi demonstrada por análise direta: dióxido de carbono em todas as amostras e hidrogênio em cinco, compatível com fermentação ácida mista da glicose por enterobactérias. O gás é subproduto do metabolismo bacteriano em tecido com glicose disponível, e é por isso que o diabetes descompensado é o terreno.
A classificação tomográfica de Huang e Tseng, de 2000, tem cinco degraus e é a que a prova cobra. Classe 1: gás apenas no sistema coletor. Classe 2: gás no parênquima renal, sem extensão extrarrenal. Classe 3A: gás ou abscesso no espaço perinéfrico. Classe 3B: gás ou abscesso no espaço pararrenal. Classe 4: acometimento bilateral — as revisões brasileiras acrescentam aqui o rim único, pela mesma lógica de ausência de parênquima de reserva. Repare que o eixo é território, não volume — o que sobe a classe é o gás alcançar um novo compartimento, e é essa progressão territorial que se correlaciona com mortalidade.
A conduta segue a classe. Nas classes 1 e 2, tratamento clínico isolado ou associado à drenagem percutânea produz bons resultados, e a pielite enfisematosa isolada — gás confinado ao sistema coletor — é a situação em que se pode postergar a drenagem e ficar só no antibiótico. Nas classes 3A e 3B a decisão passa a depender de quantos fatores de risco o paciente acumula: com menos de dois, a associação de tratamento clínico e drenagem percutânea tem sobrevida de 85%; com mais de dois, essa mesma associação falhou em 92% dos casos, e a proporção de pacientes que acabaram em nefrectomia foi maior. Uma revisão brasileira reproduz a mesma regra fechando a faixa pelo outro lado — dois ou mais fatores de risco nas classes III e IV indicam nefrectomia —, e relata 87% de sucesso terapêutico da drenagem percutânea com antibioticoterapia nos pacientes abaixo desse corte. A leitura operacional que concilia as duas redações é contar os fatores e tratar dois como já pertencendo ao grupo de alto risco. Na classe 4, o passo inicial continua sendo tratamento clínico com drenagem percutânea. Em qualquer classe, quando a tentativa de preservar o rim falha, o passo seguinte é a nefrectomia.
A duração do antimicrobiano é longa e raramente aparece nos resumos: duas semanas por via endovenosa, seguidas de pelo menos mais quatro semanas por via oral. São seis semanas de tratamento no total — a mesma ordem de grandeza do abscesso renal em hospedeiro comprometido, e pela mesma razão física.
Os fatores de risco que entram nessa contagem são diabetes melito, plaquetopenia, injúria renal aguda, alteração do nível de consciência e choque. Séries posteriores acrescentam idade avançada, proteinúria intensa, hipoalbuminemia com albumina sérica abaixo de 3 g/dL, infecção polimicrobiana e hiponatremia grave.
O que a classificação mudou na prática está nos números da série original. Drenagem percutânea associada a antibiótico teve 66% de sucesso — 27 de 41 pacientes —, contra 40% do antibiótico isolado; a nefrectomia resolveu 90% dos casos em que foi feita; e a mortalidade global da série ficou em 18,8%, o que corresponde a 9 dos 48 pacientes. Antes disso a nefrectomia de urgência era a conduta padrão. Séries mais recentes descrevem mortalidade em torno de 21%, com 19% no braço de antibiótico isolado contra 9% quando houve drenagem adequada.
Existe uma segunda classificação, de Wan e colaboradores, de 1996, com dois tipos — e o motivo de conhecê-la é que a gravidade nela corre ao contrário. O tipo I é a destruição parenquimatosa com gás estriado ou mosqueado e ausência de coleção líquida; o tipo II tem coleção líquida renal ou perinéfrica, gás em bolhas ou localizado, ou gás no sistema coletor. Na classificação de Wan, o tipo I é o de pior prognóstico e maior mortalidade; na de Huang e Tseng, é a classe mais alta que carrega o pior desfecho. Enunciado que diz apenas 'classe I de pielonefrite enfisematosa' não é interpretável sem dizer de qual sistema — e a diferença entre os dois inverte a resposta.
Epidemiologia que ajuda a reconhecer o caso: mais de 90% dos pacientes com pielonefrite enfisematosa têm diabetes melito, e a condição é mais prevalente em pacientes mais velhos e em mulheres, numa proporção descrita de quatro para um. Radiografia simples de abdome detecta a sombra gasosa — de configuração em crescente — em apenas cerca de 30% dos casos, e é por isso que o exame que fecha o diagnóstico é a tomografia. A régua urológica europeia vigente não trata da pielonefrite enfisematosa em seu capítulo de infecções: quem descreve classificação e conduta é a literatura dedicada ao tema, e é dela que vêm os números deste tópico.
E vale a mesma condição de sempre: quando há hidronefrose associada, aliviar a obstrução é parte do tratamento, por nefrostomia percutânea ou por cateter ureteral.
Rim obstruído e infectado: a descompressão não espera o antibiótico
Pionefrose é o acúmulo de pus dentro de um sistema coletor obstruído, e carrega risco de morte iminente. Os sinônimos que aparecem em enunciado são pielonefrite obstrutiva e urossepse de origem obstrutiva. O princípio que governa o caso inteiro cabe numa frase: antibiótico não esteriliza urina represada. Sob obstrução, a droga que circula no sangue não se renova dentro da cavidade, a pressão intrapiélica empurra bactéria e endotoxina para a circulação, e o quadro escala em horas. Isto é controle de foco, e controle de foco não aguarda resposta a antibiótico.
A régua europeia enuncia esse princípio como recomendação forte no bloco da urossepse, e a redação vale decorar porque cobre os três cenários deste capítulo de uma vez: instituir controle de foco, incluindo remoção de corpos estranhos, descompressão da obstrução e drenagem de abscessos do trato urinário. Ao lado dela vêm as outras recomendações fortes do pacote inicial: aplicar o quickSOFA para identificar o paciente com sepse potencial, colher urocultura e dois pares de hemoculturas antes de iniciar o antimicrobiano, e administrar antimicrobiano parenteral de amplo espectro em dose alta dentro da primeira hora.
A descompressão tem dois caminhos: nefrostomia percutânea, que entra pelo flanco sob imagem, e cateter ureteral retrógrado ou duplo J, que sobe pela uretra em sala cirúrgica. O ensaio randomizado que comparou os dois na obstrução com infecção alocou 42 pacientes, 21 por braço, com critério de entrada de temperatura acima de 38 °C e/ou leucócitos acima de 17.000/mm³. Não houve diferença relevante entre os braços no tempo até a normalização da temperatura, 2,3 contra 2,6 dias, na normalização dos leucócitos, 2 contra 1,7 dia, nem no tempo de internação, 4,5 contra 3,2 dias. A leitura correta desse resultado é a que a prova cobra: as duas vias descomprimem, e a escolha se faz por logística e por características do paciente, não por superioridade de uma sobre a outra. A régua urológica europeia acompanha essa neutralidade — onde menciona a escolha, ela cita drenagem imediata por cateter ureteral ou por nefrostomia percutânea sem estabelecer hierarquia entre as duas e sem fixar prazo em horas.
O que de fato decide é uma lista curta, e ela tem dois eixos que puxam em sentidos opostos. Do lado da via retrógrada pesam: coagulopatia não corrigida, gestação quando a nefrostomia exigiria radiação, e o menor risco de sangramento — o critério de adequação radiológico é explícito ao dizer que a cateterização retrógrada, quando tecnicamente possível, é preferível justamente por isso. Do lado da nefrostomia percutânea pesam: impossibilidade de transpor a obstrução por via retrógrada, necessidade futura de acesso de maior calibre para tratar a pedra — o cateter retrógrado costuma trabalhar com instrumental de 8 French ou menos, enquanto o trajeto percutâneo pode ser dilatado —, bexiga hostil ou não abordável, alto risco anestésico, e o risco de sepse: o mesmo documento observa que os cateteres ureterais podem associar-se a risco mais alto de sepse comparados à nefrostomia, e nomeia a pionefrose como o caso em que a via percutânea pode ser a opção preferível.
Os números que sustentam a descompressão são convincentes justamente por comparar contra a ausência dela: a sobrevida descrita foi de 92% com nefrostomia percutânea, 88% com descompressão cirúrgica e 60% com tratamento médico sem descompressão. Não é a escolha entre as vias que muda o desfecho — é a decisão de descomprimir.
Dois detalhes do exame complementar salvam questão. O primeiro: a bacteriúria pode não ser observada quando a obstrução ureteral é completa, porque a urina infectada não desce até a bexiga — urina limpa em paciente com hidronefrose febril não afasta pionefrose, e esperar por uma urocultura positiva para agir é o erro que o achado existe para prevenir. O segundo: plaquetopenia neste contexto não é um dado hematológico isolado, e sim um sinal de que o quadro está evoluindo para sepse; ela indica cirurgia em caráter de urgência mesmo com o estado geral aparentemente mantido.
Os parâmetros de segurança da nefrostomia são objetivos: razão normalizada internacional não maior que 1,5, tempo de tromboplastina parcial ativada não maior que 1,5 vez o padrão do serviço, e plaquetas de pelo menos 50.000 por microlitro. O sucesso técnico chega a 95% em sistema dilatado e cai para cerca de 80% em sistema não dilatado, mesmo com operador experiente. Complicações maiores ocorrem em 2% a 10%. E quando há suspeita de sistema infectado, o antibiótico entra pelo menos 1 hora antes do procedimento.
O erro clássico é tratar a pedra no mesmo tempo. Fragmentar cálculo em rim infectado e obstruído eleva a pressão intrapiélica e converte pielonefrite em choque séptico sobre a mesa. Drena-se, trata-se a infecção, e o cálculo é abordado eletivamente depois — o detalhamento do manejo do cálculo está no capítulo de Litíase urinária e cólica nefrética.
Duas situações merecem pressa igual mesmo sem febre alta: obstrução em rim único ou funcionalmente único, e obstrução bilateral. As duas são anúria funcional, e a creatinina sobe porque não existe parênquima de reserva do outro lado.
Prostatite aguda bacteriana: o toque que confirma e a massagem que não se faz
A prostatite aguda bacteriana é a categoria I da classificação do National Institutes of Health. Chega como febre com calafrio, dor perineal, pélvica ou lombossacra baixa, sintomas miccionais irritativos e obstrutivos, e não raro retenção urinária. É a infecção urinária do homem que a prova mais confunde com pielonefrite, e o que separa as duas é justamente o exame que muitos deixam de fazer.
No toque retal, a próstata está aumentada, firme, edemaciada e exuberantemente dolorosa à palpação — a dor desproporcional é o achado, e ela contrasta com a forma crônica, em que a próstata usualmente é indolor ao toque. O toque se faz com delicadeza e uma vez. Manipulação vigorosa da glândula não se faz na fase aguda, e a massagem prostática está proscrita aqui — a régua europeia registra isso como recomendação forte, sem qualificar intensidade: não realizar massagem prostática na prostatite aguda bacteriana, porque a manobra pode induzir bacteremia e sepse. A diretriz brasileira formula a mesma cautela ao descrever as culturas seriadas antes e depois da massagem. Este é o par que a banca adora: mesma manobra, duas categorias, indicações opostas — na crônica ela é ferramenta de diagnóstico, na aguda é iatrogenia.
A investigação mínima é sedimento urinário e urocultura de jato médio. Paciente séptico ou com comorbidade acrescenta hemoculturas, lactato, painel metabólico e hemograma. Quando a história sugere infecção sexualmente transmissível, testa-se para gonococo e clamídia — e o esquema muda para ceftriaxona intramuscular em dose única seguida de duas semanas de doxiciclina.
No paciente que fica em casa, o tratamento é fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima por via oral. A duração é o ponto em que os documentos não coincidem, e a divergência está registrada adiante: a régua europeia fala em duas a quatro semanas no total, contando a transição do parenteral para o oral; a régua brasileira de atenção primária derivada do caderno do Ministério fala em três a quatro semanas; e a diretriz brasileira de 2003 pede no mínimo quatro a seis semanas para evitar recidiva. O que todas compartilham, e é o que a alternativa testa, é que a contagem é em semanas, nunca em dias. No paciente que interna, o esquema é combinado: fluoroquinolona associada a aminoglicosídeo, ou penicilina ou cefalosporina antipseudomonas. Internam os que preenchem critérios de sepse, os que estão em retenção urinária, e os que têm fator de risco para falha de tratamento ou para germe resistente. Cerca de 5% a 10% dos casos progridem para prostatite crônica bacteriana, e é essa a razão de o curso ser longo mesmo no quadro que parece leve.
A retenção urinária na prostatite aguda tem conduta própria e ela cai em prova. Ela ocorre em cerca de 10% dos homens com prostatite aguda bacteriana. A passagem de sonda vesical de demora por via transuretral pode agravar o quadro, atravessando a glândula inflamada; a orientação é acionar a urologia para cistostomia suprapúbica. Quem drena a bexiga por cima resolve a retenção sem manipular a próstata — e há um ganho adicional que a régua europeia registra: a derivação suprapúbica reduz o risco de o quadro evoluir para prostatite crônica bacteriana.
Um dado que costura este tópico ao resto do capítulo: a prostatite bacteriana é a causa mais comum de infecção urinária complicada aguda, ou recorrente crônica, no homem. Quando o enunciado descreve um homem que repete infecção urinária com o mesmo germe, a próstata é a primeira hipótese de reservatório — não o rim.
Imagem não é rotina. Ela entra — tomografia ou ultrassonografia transretal — em duas situações: paciente imunodeprimido ou predisposto a bacteremia, e paciente que piora apesar do tratamento adequado. O que se procura nos dois casos é abscesso prostático.
Um detalhe que atravessa outro capítulo: o PSA sobe na prostatite aguda, e sobe muito. Dosar PSA na vigência do quadro produz um número que não significa câncer e que vai obrigar a repetir depois — a conduta e o intervalo de repetição estão no capítulo de Câncer de próstata.
Abscesso prostático: a complicação que a piora anuncia
O abscesso prostático responde por até 0,5% das doenças urológicas, e cerca de 6% dos pacientes com prostatite aguda bacteriana evoluem para ele. A mortalidade descrita vai de 1% a 16%, e sobe para 25% nas formas enfisematosas. O terreno é o mesmo da pielonefrite enfisematosa: mais de 50% dos pacientes com abscesso prostático são diabéticos. Somam-se a isso sonda vesical de demora ou cistostomia crônica, bexiga neurogênica, imunossupressão incluindo infecção pelo HIV, e biópsia prostática recente — cerca de 10% dos homens que se apresentam com abscesso prostático haviam sido biopsiados havia pouco.
A suspeita nasce do curso: prostatite aguda que não melhora, febre que persiste, dor que aumenta. A ultrassonografia transretal é o exame inicial e identifica o abscesso em pelo menos 80% dos pacientes acometidos; a tomografia serve melhor nos casos graves ou no paciente instável, e a ressonância é mais sensível nas fases muito iniciais. Escherichia coli responde por mais de 70% dos casos, seguida de Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Serratia e Enterococcus; Staphylococcus aureus vem se tornando mais frequente.
O tamanho decide, como no rim, mas com números bem menores. Abscesso de até 1 cm de diâmetro se trata clinicamente. Entre 1 cm e 2 cm o tratamento clínico é possível, mas a aspiração ou drenagem cirúrgica acelera a recuperação. Acima de 2 cm, a destelhamento cirúrgico responde melhor que o tratamento clínico. A primeira escolha de via é a drenagem transretal guiada por ultrassonografia transretal; as alternativas são a ressecção, destelhamento ou aspiração transuretral e a evacuação transperineal, e a ressecção transuretral é a recomendada para abscessos maiores.
O antibiótico acompanha e é longo: mínimo de duas semanas para resolução completa, com quatro semanas como duração tradicionalmente recomendada, e a média dos pacientes recebendo pouco mais de 30 dias de tratamento. A conta que fecha o raciocínio é simples: o abscesso prostático troca o limiar de drenagem de centímetros para milímetros de diferença — 2 cm aqui pesa o que 5 cm pesa no rim —, porque a glândula inteira mede poucos centímetros e porque a penetração antibiótica no tecido prostático já é ruim antes de existir cavidade.
Prostatite crônica e dor pélvica crônica: as quatro categorias e os dois testes
A classificação do National Institutes of Health organiza o tema em quatro categorias, e é a espinha de qualquer questão sobre próstata inflamada. Categoria I é a prostatite aguda bacteriana. Categoria II é a prostatite crônica bacteriana: dor urogenital crônica com evidência de infecção urinária em curso, com sintomas que persistem tipicamente por pelo menos 3 meses. Categoria III é a prostatite crônica ou síndrome da dor pélvica crônica: dor geniturinária, prostática ou pélvica, recorrente ou crônica, sem evidência de infecção urinária — subdividida em IIIa, inflamatória, com 500 ou mais leucócitos por milímetro cúbico na secreção prostática expressa, e IIIb, não inflamatória, com leucócitos insuficientes ou ausentes. Categoria IV é a prostatite inflamatória assintomática, achado histológico de inflamação em biópsia ou achado laboratorial positivo em paciente sem sintoma — e não se trata.
O que separa a categoria II da III é bacteriológico, e o método clássico é o teste de quatro frascos de Meares e Stamey. Colhe-se VB1, a primeira urina emitida, que representa a uretra; VB2, urina de jato médio, que representa a bexiga; depois faz-se a massagem prostática e colhe-se a secreção prostática expressa; e por fim VB3, a primeira urina emitida após a massagem, que representa novamente a secreção prostática. O resultado é positivo para prostatite bacteriana crônica quando a contagem bacteriana na secreção expressa ou em VB3 é pelo menos dez vezes maior que em VB1 ou VB2.
Na prática, o teste que se usa é o de dois frascos: uma amostra antes e outra depois da massagem prostática, com a mesma regra do aumento de dez vezes ou mais na amostra pós-massagem. Ele tem sensibilidade diagnóstica semelhante à do teste de quatro frascos e é muito mais exequível — o de quatro frascos permanece descrito como padrão-ouro, mas é trabalhoso e demorado o bastante para ter saído do dia a dia.
A duração do antibiótico na categoria II é o número que a prova cobra, e é longo: seis semanas é a duração típica indicada, podendo chegar a doze — cursos de doze semanas têm as maiores taxas de cura na prostatite crônica bacteriana —, e até seis meses de tratamento podem ser usados quando um organismo específico foi identificado em cultura apropriada. A razão é farmacológica e vale entender em vez de decorar: na inflamação, a secreção prostática fica mais alcalina e o gradiente de pH que carrega o antibiótico para dentro se desfaz; e como a reprodução bacteriana dentro dos ductos prostáticos é lenta, é preciso muito mais tempo de exposição para acumular o mesmo número de ciclos reprodutivos em que a droga age.
As opções refletem essa barreira. As fluoroquinolonas são historicamente as drogas de escolha, por espectro amplo e excelente penetração prostática. A fosfomicina foi usada com sucesso em prostatite crônica intratável por germes altamente resistentes e já foi proposta como agente de primeira linha nesse cenário — é a única situação de todo este capítulo em que a fosfomicina reaparece. A doxiciclina serve aos organismos suscetíveis, sobretudo clamídia, e os macrolídeos funcionam bem na infecção clamidiana, com erradicação completa relatada em até 80% dos pacientes com infecção prostática por clamídia.
Na categoria III a regra é a oposta. Antibiótico na ausência de infecção comprovada é aceito como inútil no tratamento da síndrome da dor pélvica crônica. O que se admite é um ensaio terapêutico curto, de 2 ou 4 semanas, no paciente recém-diagnosticado e ainda não tratado, porque muitos respondem; o que não se justifica é uso prolongado sem cultura que documente infecção ou sem melhora sintomática significativa. Um diagnóstico de síndrome da dor pélvica crônica deve ser considerado quando os sintomas são persistentes ou recorrentes por mais de 6 meses e refratários à farmacoterapia inicial.
As proporções explicam por que essa distinção importa tanto na prática: mais de 90% dos pacientes que se apresentam com sintomas de prostatite têm a forma da categoria III, e menos de 10% dos sintomáticos têm um germe uropatogênico identificado. A prevalência média do quadro é de 8,2%, e estima-se que de 35% a 50% dos homens apresentem esses sintomas em algum momento da vida. Ou seja: a categoria mais cobrada em prova é a categoria I, mas a categoria que o consultório vê é a III.
A régua brasileira de atenção primária define a categoria III pelo tempo com uma formulação própria, que vale decorar porque difere da contagem contínua: dor ou desconforto na região pélvica, persistentes ou recorrentes, em pelo menos 3 dos últimos 6 meses. E oferece o instrumento para medir: o NIH-CPSI, questionário de 9 itens com escore total de 0 a 43, no qual uma melhora de 6 pontos é considerada clinicamente significativa.
O mesmo documento brasileiro fecha o ciclo terapêutico de um jeito que a prova aproveita. O esquema é ciprofloxacino 500 mg duas vezes ao dia, sulfametoxazol-trimetoprima 800+160 mg duas vezes ao dia ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia, por 4 a 6 semanas. Se o paciente persistir sintomático depois disso, não há indicação de novo ciclo de antibioticoterapia — repetir o curso é o erro mais comum do seguimento. O encaminhamento se faz quando não há melhora após 12 semanas.
Porque a categoria III é heterogênea, o manejo se organiza por fenótipo. O sistema upoints separa os pacientes em domínios que orientam o tratamento: urinário, psicossocial, órgão-específico, infeccioso, neurológico ou sistêmico, dor à palpação muscular e disfunção sexual. Tratar todos os pacientes da categoria III com o mesmo antibiótico e o mesmo alfabloqueador é o erro que o fenótipo existe para evitar.
Uma separação final que evita confusão de enunciado: dor escrotal com epidídimo doloroso e aumentado é epididimite, não prostatite, e tem capítulo próprio nesta apostila — em Escroto agudo. Prostatite dói no períneo, na pelve e ao toque retal; a bolsa escrotal está normal.
Infecção associada a cateter: colonização não é infecção, e o dispositivo faz parte do tratamento
Todo paciente com cateter vesical de demora acaba portador de bacteriúria — isso é o curso natural do dispositivo, não complicação dele. As proibições que decorrem disso estão no capítulo de Infecção do trato urinário, em Nefrologia, e valem inteiras: não colher urocultura de rotina em paciente cateterizado assintomático, não tratar bacteriúria assintomática associada a cateter, não usar antibiótico profilático de rotina e não trocar o cateter só porque a urina mudou de aspecto.
O que este capítulo acrescenta é a parte que o urologista resolve: o dispositivo faz parte do tratamento. Diante de infecção urinária associada a cateter confirmada, a conduta tem dois tempos. Primeiro, decidir sobre o cateter — quem não precisa mais dele tem o cateter removido, e quem ainda precisa tem o cateter trocado antes de iniciar o antibiótico, porque o biofilme aderido à superfície do dispositivo antigo é um reservatório que a droga não penetra e que reinocula o sistema. Segundo, tratar. Antibiótico dado sobre um cateter velho tem a mesma limitação física do antibiótico dado sobre um sistema obstruído.
A alternativa estrutural, quando o esvaziamento vesical é o problema de base, é substituir o cateter de demora pelo cateterismo intermitente limpo. É intervenção de bexiga neurogênica e de retenção crônica, e reduz o tempo de dispositivo permanente dentro do trato — que é a variável que mais pesa.
O quadro clínico costuma faltar. Disúria e urgência dependem de sensibilidade vesical preservada e de urina passando pela uretra, e o cateter suprime as duas coisas. Por isso a infecção associada a cateter se manifesta como febre sem outro foco, dor suprapúbica ou em flanco, e mal-estar; no paciente com lesão medular, pode aparecer apenas como aumento da espasticidade, letargia ou desconforto vago. Piúria isolada não define nada aqui: o cateter produz piúria por irritação mecânica, e a ausência de sintoma continua sendo bacteriúria assintomática mesmo com sedimento alterado. A régua europeia é explícita nos dois sentidos — a presença, a ausência ou o grau de piúria não distinguem bacteriúria assintomática de infecção associada a cateter; mas a ausência de piúria em paciente sintomático sugere que o diagnóstico é outro.
O critério diagnóstico institucional brasileiro é da vigilância sanitária, e tem quatro requisitos que precisam ocorrer juntos. Primeiro, cateter vesical de demora por mais de dois dias consecutivos, contando o dia da instalação como primeiro dia — ou seja, a partir do terceiro dia —, com o cateter em uso na data da infecção ou removido no dia anterior. Segundo, pelo menos um sinal ou sintoma sem outra causa reconhecida: febre acima de 38 °C, dor ou desconforto suprapúbico, dor ou desconforto lombar, hematúria, e — apenas para quem retirou o cateter no dia anterior — urgência, aumento da frequência miccional ou disúria. Terceiro, urocultura positiva com no máximo duas espécies bacterianas e contagem de pelo menos 10⁵ UFC/mL de ao menos uma delas. Quarto, sinais e primeira urocultura positiva dentro do período de janela de infecção, que é de sete dias, tomados três dias antes e três dias depois da data da coleta do primeiro exame positivo.
Desse critério saem quatro consequências práticas que a prova aproveita. Achado bacteriano sem clínica é bacteriúria assintomática, e não infecção. Cultura de ponta de cateter urinário não é exame aceitável para diagnosticar infecção urinária. Mais de duas espécies na urocultura indicam alta probabilidade de contaminação da amostra. E infecção urinária em paciente que usa cateter duplo J não é considerada infecção associada a cateter vesical — a mesma exclusão vale para nefrostomia, cistostomia, cateter suprapúbico, dispositivo de incontinência e cateterismo intermitente.
Os números do dispositivo explicam por que a prevenção rende mais que o tratamento. A incidência de bacteriúria sobe de 3% a 8% ao dia após a inserção do cateter, e praticamente todos os pacientes estão bacteriúricos aos 30 dias. Cerca de 5% das bacteriúrias evoluem para bacteremia; aproximadamente 17% das bacteremias adquiridas no hospital têm origem urinária, com mortalidade em torno de 10%. E entre 15% e 25% dos pacientes internados são cateterizados em algum momento. Daí a regra que o protocolo brasileiro fixa para o pós-operatório: remover o cateter precocemente, preferencialmente em até 24 horas, ressalvadas as cirurgias urológicas, a hematúria com irrigação e a obstrução. E quando algum componente do sistema precisa ser trocado, troca-se o sistema inteiro.
Repetição no adulto: quando o caso deixa de ser clínico
A definição numérica e as três camadas de prevenção — comportamental, estrogênio vaginal na pós-menopausa e profilaxia antibiótica — estão no capítulo de Nefrologia e não se repetem aqui. O que este capítulo responde é outra pergunta: quando a repetição deixa de ser um problema de prescrição e vira um problema de anatomia.
No homem, a resposta é curta: infecção urinária de repetição em qualquer idade vai ao urologista. A recorrência masculina costuma traduzir obstrução, esvaziamento vesical incompleto ou foco prostático, e nenhuma das três se resolve prolongando o antibiótico. A próstata, em particular, é o reservatório que explica a recidiva com o mesmo germe: infecção urinária que reaparece com o mesmo organismo pouco depois do fim do tratamento sugere foco não erradicado, enquanto reinfecção com germe diferente sugere exposição nova.
Na mulher, a maioria das recorrências não tem anormalidade estrutural, e investigar todo mundo com imagem não muda conduta. O que muda conduta é uma lista de sinais que empurram o caso para investigação: hematúria que persiste depois de tratada a infecção, sintomas obstrutivos ou jato fraco, massa palpável, história de litíase ou de cirurgia urológica, elevação de creatinina, germe produtor de urease como Proteus mirabilis — que aponta para cálculo de estruvita, assunto do capítulo de Litíase —, e pneumatúria ou fecalúria, que denunciam fístula do trato urinário com o intestino e mudam a especialidade do caso.
A investigação, quando indicada, começa por ultrassonografia do trato urinário com medida do resíduo pós-miccional, porque responde a duas perguntas de uma vez: existe obstrução, e a bexiga esvazia? Tomografia e cistoscopia entram por indicação específica — a cistoscopia sobretudo quando há hematúria a esclarecer ou suspeita de corpo estranho, fístula ou lesão vesical.
E o que sustenta essa investigação é a mesma trava do começo do capítulo: a repetição é um dos preditores de falha que define a infecção como complicada. Quando o antibiótico correto foi dado, na dose certa, pelo tempo certo, e a infecção volta, a hipótese preferencial deixa de ser farmacológica.
Resistência: o antibiótico anterior é dado de anamnese
Em infecção urinária complicada, a urocultura com antibiograma é obrigatória e se colhe antes da primeira dose. Não é preciosismo: a probabilidade pré-teste de germe resistente nessa população é diferente da de uma cistite de primeira vez, e sem cultura não existe descalonamento — o paciente fica no esquema empírico largo até o fim do curso, que aqui dura semanas.
Os preditores de resistência que a anamnese entrega são poucos e valem mais que qualquer regra geral: uso de antibiótico nos últimos meses, e sobretudo da mesma classe que se pretende prescrever agora; internação recente; residência em instituição de longa permanência; cateter de demora; manipulação urológica ou biópsia prostática recente; e isolamento prévio de germe produtor de betalactamase de espectro estendido. Cada um desses itens desloca a escolha empírica para cima — e a biópsia prostática recente é a que mais surpreende, porque a profilaxia usada nela seleciona justamente a flora que depois causa o abscesso.
O detalhamento dos números brasileiros de resistência comunitária, e a razão pela qual o sulfametoxazol-trimetoprima saiu do tratamento empírico da cistite no Brasil, está no capítulo de Infecção do trato urinário, em Nefrologia. O que muda de sinal aqui é a fluoroquinolona: na cistite não complicada ela está fora da primeira linha por dano ecológico e por efeito adverso de classe, mas na pielonefrite e na prostatite ela é droga de escolha, porque a penetração tecidual e prostática que ela oferece tem poucos substitutos. Confundir as duas réguas é o erro mais comum de quem estudou só a cistite.
Só que a fluoroquinolona tem um limiar próprio, e no Brasil ele aperta. Tanto a diretriz internacional quanto o protocolo brasileiro restringem o ciprofloxacino empírico na pielonefrite a locais onde a resistência local seja inferior a 10%. A tabela de sensibilidade do consenso brasileiro mostra o ciprofloxacino entre 82,3% e 89,2% de sensibilidade nas séries nacionais — ou seja, entre 11% e 18% de resistência. O número brasileiro fica acima do limiar que o próprio documento brasileiro exige. A consequência prática é a que a prova cobra: quando se usa fluoroquinolona empírica na pielonefrite ambulatorial em cenário de resistência acima de 10%, a conduta correta acrescenta uma dose parenteral inicial de antimicrobiano de longa ação, como 1 g de ceftriaxona, antes de mandar o paciente para casa com o comprimido. Na mesma tabela, o sulfametoxazol-trimetoprima aparece com sensibilidade entre 54,5% e 63,3%, o que corresponde a algo entre 37% e 46% de resistência — quase o dobro do limiar de 20% que autorizaria o uso empírico.
A idade é o preditor que a maior casuística brasileira aberta mede diretamente, e o gradiente é o dado mais útil deste tópico. Em 56.555 uroculturas de mulheres atendidas em unidades básicas e de pronto atendimento no Paraná, a sensibilidade de Escherichia coli ao ciprofloxacino caiu de 94,8% abaixo dos 15 anos para 90,6% entre 15 e 45 anos, 84,4% entre 46 e 59 anos e 73,3% aos 60 anos ou mais. Traduzindo em resistência: 5,2%, 9,4%, 15,6% e 26,7%. O limiar de 10% que autoriza fluoroquinolona empírica na pielonefrite é cruzado já na faixa dos 46 aos 59 anos e chega a quase três vezes esse valor depois dos 60 — que é exatamente a faixa etária em que este capítulo mora. O sulfametoxazol-trimetoprima, na mesma série, tem resistência acima de 30% independentemente da idade, chegando a 32,5% acima dos 60 anos. A ceftriaxona mantém 91,4% de sensibilidade aos 60 anos ou mais, e a nitrofurantoína fica entre 95,6% e 97,1% sem diferença significativa por faixa etária — o que reforça, pela negativa, o argumento farmacológico do começo do capítulo: a droga mais preservada do Brasil é justamente a que não serve para nada que esteja em tecido.
Dois números fecham o cenário de resistência: betalactamase de espectro estendido foi detectada em 4,7% dos isolados dessa série comunitária, e amicacina, ertapeném e meropeném mantiveram 99,7% de sensibilidade. É essa distância que justifica o descalonamento — começar largo quando o paciente está grave é defensável; permanecer largo depois do antibiograma não é.
Existe ainda uma regra que vale especificamente para o paciente deste capítulo, e ela é categórica na régua europeia: não usar ciprofloxacino nem outra fluoroquinolona no tratamento empírico da ITU sistêmica em pacientes de serviços de urologia, ou em quem tenha usado fluoroquinolona nos últimos seis meses. Ou seja, a mesma classe que é primeira linha na pielonefrite comunitária deixa de sê-lo justamente na população que enche a enfermaria de urologia — a que já foi instrumentada, já foi biopsiada e já recebeu quinolona.
Descalonar é regra, não exceção. Paciente que começou parenteral, ficou afebril e tolera via oral passa a oral guiado pelo antibiograma, e a duração se conta desde o início do tratamento efetivo, não desde a troca de via. E há uma pergunta que fecha o capítulo, porque é a que muda o desfecho: quando a cultura vem sensível ao que já estava sendo usado e o paciente continua febril, o problema deixa de ser microbiológico por definição — sobrou obstrução, coleção ou dispositivo.
Sem melhora em 48 a 72 horas: o que a imagem procura
Toda infecção urinária febril tratada com antibiótico adequado responde em 48 a 72 horas. Quando não responde, a pergunta certa não é qual outro antibiótico — é o que está impedindo este de funcionar. As respostas possíveis são quatro, e três delas aparecem numa tomografia. Percorra sempre na mesma ordem: obstáculo mecânico, coleção, gás, e só então germe. A ordem não é estilística: as três primeiras exigem procedimento e a quarta já foi respondida pela urocultura colhida antes da primeira dose.
- 1Conte as horas de antibiótico ADEQUADO, não as horas de internação. Febre no terceiro dia com seis doses de ceftriaxona 12/12h dadas é falha; febre na manhã seguinte à primeira dose é evolução esperada.
- 2Antecipe a imagem sem esperar o prazo em três cenários: sepse ou choque na chegada, história de litíase ou manipulação urológica recente, e rim único, transplantado ou obstrução bilateral.
- 3Peça tomografia de abdome e pelve COM contraste — ela responde às três perguntas de uma vez. Ultrassonografia primeiro apenas quando a pergunta é só hidronefrose, ou quando o paciente está instável, gestante ou com função renal comprometida.
- 4Achou obstrução com infecção: descomprima AGORA, por nefrostomia percutânea ou cateter ureteral. Antibiótico e ressuscitação acompanham, não substituem. Não trate o cálculo no mesmo tempo.
- 5Achou coleção: meça. Abscesso renal a partir de 5 cm drena; abaixo de 3 cm tenta-se antibiótico no paciente estável; entre 3 e 5 cm decide-se pela resposta e pelo hospedeiro. Abscesso perinéfrico drena acima de 3 cm. Abscesso prostático drena acima de 2 cm.
- 6Achou gás: classifique por território (Huang e Tseng) e conte fatores de risco. Gás só no sistema coletor admite antibiótico isolado; gás fora do rim com dois ou mais fatores de risco anuncia falha da drenagem percutânea e nefrectomia provável.
- 7Não achou nada nas três: aí sim reveja o antibiótico contra o antibiograma — e reveja também se há cateter que precise ser trocado antes de a droga ter chance.
Obstrução — hidronefrose
Sistema coletor dilatado acima de um obstáculo, com ou sem cálculo visível. Em vigência de infecção, isto é pionefrose até prova em contrário e tem risco de morte iminente. A conduta é descomprimir de imediato, por nefrostomia percutânea ou cateter ureteral retrógrado; o ensaio randomizado que comparou as duas vias não encontrou diferença no tempo até a defervescência, na normalização dos leucócitos nem no tempo de internação. Escolhe-se pela logística e pelo paciente: coagulopatia não corrigida e gestação favorecem a via retrógrada; impossibilidade de transpor a obstrução por baixo e necessidade futura de acesso de maior calibre favorecem a percutânea.
Coleção — abscesso renal ou perinéfrico
Cavidade de conteúdo líquido com realce de parede na tomografia com contraste, dentro do parênquima (renal) ou na gordura perirrenal (perinéfrico). A tomografia tem sensibilidade de 92% a 98%; a ultrassonografia pode não distinguir massa inflamatória de abscesso verdadeiro. Mais da metade dos abscessos corticomedulares ocorre em diabéticos e cerca de 30% associam-se a urolitíase. O limiar de drenagem é mais baixo fora do rim: 3 cm no perinéfrico, 5 cm no renal. O antibiótico dura 4 semanas no renal, com mínimo de 2, e 6 a 8 semanas em diabético, imunodeprimido ou bacterêmico.
Gás — pielonefrite enfisematosa
Gás no rim ou ao redor dele em paciente quase sempre diabético — 96% na série que fundou a classificação. O gás vem da fermentação ácida mista da glicose por enterobactérias: dióxido de carbono em todas as amostras analisadas e hidrogênio em cinco. Classifica-se por território: classe 1, gás só no sistema coletor; classe 2, no parênquima sem extensão; 3A, no espaço perinéfrico; 3B, no pararrenal; 4, bilateral. Classes 1 e 2 vão bem com tratamento clínico com ou sem drenagem. Nas classes 3, a contagem de fatores de risco decide — e a falha da preservação renal, em qualquer classe, leva à nefrectomia.
Pus sob pressão — pionefrose e a nefrostomia
Sistema coletor obstruído e cheio de pus. Antibiótico não esteriliza urina represada: a droga chega pelo sangue e não se renova dentro de uma cavidade fechada, enquanto a pressão empurra bactéria e endotoxina para a circulação. Isto é controle de foco e não espera resposta a antibiótico. A nefrostomia percutânea tem sucesso técnico de até 95% em sistema dilatado e cerca de 80% em sistema não dilatado, com 2% a 10% de complicações maiores; exige razão normalizada internacional até 1,5, tempo de tromboplastina parcial ativada até 1,5 vez o padrão do serviço e plaquetas de pelo menos 50.000/µL. O antibiótico entra pelo menos 1 hora antes do procedimento.
| Complicação | O gatilho que a levanta | O que a imagem mostra | Conduta |
|---|---|---|---|
| Pionefrose / rim obstruído infectado | Febre com hidronefrose, história de cálculo, rim único ou obstrução bilateral, sepse na chegada | Sistema coletor dilatado com conteúdo espesso, com ou sem cálculo obstrutivo | Descompressão urgente: nefrostomia percutânea OU cateter ureteral retrógrado. Antibiótico ao menos 1 h antes do procedimento. Não tratar o cálculo no mesmo tempo |
| Abscesso renal | Febre além de 48 a 72 h de antibiótico adequado, diabetes, urolitíase | Cavidade com realce de parede dentro do parênquima; TC com sensibilidade de 92% a 98% | Menor que 3 cm (possivelmente até 5 cm) em paciente estável: antibiótico EV isolado. A partir de 5 cm: drenagem percutânea. Entre 3 e 5 cm: individualizar. Antibiótico 4 semanas (mín. 2); 6 a 8 semanas em diabético, imunodeprimido ou bacterêmico |
| Abscesso perinéfrico | Os mesmos gatilhos, com massa em flanco ou dor que não cede | Coleção na gordura perirrenal, dentro da fáscia de Gerota; TC com contraste é o método preferencial | Acima de 3 cm: drenar. Abaixo de 3 cm: antibiótico inicialmente. Antibiótico por 2 a 3 semanas no mínimo. Nefrectomia se o rim de base é cronicamente infectado e atrófico |
| Pielonefrite enfisematosa | Diabetes (96% da série original), quadro tóxico, má resposta ao antibiótico | Gás no sistema coletor, no parênquima, no espaço perinéfrico ou pararrenal, ou bilateral | Classes 1 e 2: clínico com ou sem drenagem percutânea. Classes 3A/3B: contar fatores de risco. Classe 4: iniciar clínico com drenagem. Falha da preservação renal em qualquer classe: nefrectomia. Aliviar obstrução associada |
| Abscesso prostático | Prostatite aguda que piora ou não melhora; diabetes; sonda; biópsia prostática recente | Ultrassonografia transretal identifica em pelo menos 80%; TC nos casos graves; RM nas fases muito iniciais | Até 1 cm: clínico. Entre 1 e 2 cm: clínico possível, drenagem acelera. Acima de 2 cm: destelhamento cirúrgico. Via de escolha: drenagem transretal guiada por USG transretal. Antibiótico mín. 2 semanas, tradicional 4 |
Prostatite: as quatro categorias do NIH e o que muda em cada uma
| Categoria | O que é | Como se demonstra | Antibiótico |
|---|---|---|---|
| I — Prostatite aguda bacteriana | Quadro agudo com febre, dor perineal/pélvica, sintomas miccionais e próstata aumentada, firme e exuberantemente dolorosa ao toque. Retenção urinária em cerca de 10% | Sedimento urinário e urocultura de jato médio; hemoculturas se séptico. Massagem prostática PROSCRITA (recomendação forte) | Total de 2 a 4 semanas pela régua europeia; 3 a 4 semanas pela régua brasileira de atenção primária; no mínimo 4 a 6 semanas pela diretriz brasileira de 2003. No internado: fluoroquinolona + aminoglicosídeo ou betalactâmico antipseudomonas |
| II — Prostatite crônica bacteriana | Dor urogenital crônica com evidência de infecção urinária em curso; sintomas persistindo tipicamente por 3 meses ou mais, com recidiva pelo MESMO germe | Teste de dois frascos (pré e pós-massagem) ou de quatro frascos de Meares-Stamey: aumento de 10 vezes ou mais na contagem pós-massagem | 4 a 6 semanas na régua europeia e na brasileira; até 12 semanas como extensão (maiores taxas de cura); até 6 meses quando há organismo identificado em cultura. Sem melhora, NÃO se repete o ciclo |
| IIIa — CP/CPPS inflamatória | Dor geniturinária, prostática ou pélvica, recorrente ou crônica, SEM evidência de infecção urinária, com inflamação. Pelo menos 3 dos últimos 6 meses. É a categoria de mais de 90% dos sintomáticos | 500 ou mais leucócitos por mm³ na secreção prostática expressa. Quantificar sintomas pelo NIH-CPSI: 9 itens, escore 0 a 43, melhora de 6 pontos é clinicamente significativa | Ensaio curto de 2 a 4 semanas apenas no recém-diagnosticado ainda não tratado; uso prolongado sem cultura positiva não se justifica. Encaminhar se não melhorar em 12 semanas |
| IIIb — CP/CPPS não inflamatória | Mesmo quadro doloroso, sem inflamação demonstrável | Leucócitos insuficientes ou ausentes na secreção prostática expressa | Não é doença infecciosa. Manejo por fenótipo (UPOINTS), não por antibiótico |
| IV — Prostatite inflamatória assintomática | Paciente SEM sintoma; achado incidental | Inflamação histológica em biópsia, ou excesso de leucócitos/cultura positiva em paciente assintomático | Não se trata |
Limiares de drenagem: o mesmo raciocínio, três números diferentes
| Coleção | Antibiótico isolado | Drenar | Por que o limiar é esse |
|---|---|---|---|
| Abscesso renal | Menor que 3 cm (possivelmente até 5 cm), paciente estável e sem sinal sistêmico | A partir de 5 cm; faixa de 3 a 5 cm individualizada | Parênquima é bem vascularizado: a droga ainda chega em coleção pequena. Acima de 5 cm pesam penetração ruim, risco de ruptura e infecção arrastada |
| Abscesso perinéfrico | Abaixo de 3 cm, como tentativa inicial | Acima de 3 cm | A coleção está em gordura, de vascularização pobre, e o espaço perirrenal dá caminho de expansão dentro da fáscia de Gerota |
| Abscesso prostático | Até 1 cm; entre 1 e 2 cm é possível, mas a drenagem acelera | Acima de 2 cm (destelhamento) | A glândula inteira mede poucos centímetros e a penetração prostática já é ruim antes de existir cavidade — 2 cm aqui pesa o que 5 cm pesa no rim |
Nitrofurantoína e fosfomicina não aparecem em nenhum esquema deste capítulo, com uma única exceção: a fosfomicina reaparece na prostatite crônica bacteriana por germe multirresistente. Alternativa que oferece nitrofurantoína para pielonefrite, prostatite ou abscesso está errada por farmacocinética — concentração urinária alta, penetração tecidual baixa —, e não por espectro.
A fluoroquinolona tem duas réguas opostas e confundi-las é o erro mais comum de quem estudou só a cistite: fora da primeira linha na cistite não complicada, por dano ecológico e efeito adverso de classe; droga de escolha na pielonefrite e na prostatite, por penetração tecidual e prostática.
Contas que a fonte não dá prontas. Seis doses: é o que um paciente já recebeu de ceftriaxona 12/12 h ou de ciprofloxacino 12/12 h quando completa 72 horas de tratamento — o número que torna implausível a explicação farmacológica da febre persistente. Na série de Huang e Tseng, 27 de 41 são 65,9%, compatíveis com os 66% impressos; a mortalidade de 18,8% em 48 pacientes corresponde a 9 óbitos; e os 96% de diabéticos correspondem a 46 dos 48.
Faixa que deixa valor sem categoria, primeiro caso: o capítulo de pielonefrite enfisematosa do StatPearls divide as classes 3A e 3B entre pacientes com MENOS de dois fatores de risco e pacientes com MAIS de dois. O paciente com exatamente dois fatores fica sem regra. Na prática, dois fatores de risco em classe 3 é cenário de alto risco de falha da drenagem percutânea, e é assim que a alternativa costuma ser escrita.
Faixa que deixa valor sem categoria, segundo caso: o capítulo de abscesso perinéfrico manda drenar coleções MAIORES que 3 cm e tratar com antibiótico as MENORES que 3 cm. A coleção de exatamente 3 cm não recebe categoria.
Divergência interna de um mesmo documento: o capítulo de pielonefrite enfisematosa do StatPearls apresenta três taxas globais de mortalidade em pontos diferentes do texto — 12,5% agrupada, 21% atual e cerca de 18% em metanálise. A série original de Huang e Tseng, com denominador declarado, traz 18,8% de 48 pacientes, e é o número com denominador verificável.
O resumo do ensaio randomizado de descompressão publica duas taxas de urocultura positiva na admissão que não fecham com 21 pacientes por braço — em 21 pacientes só são possíveis múltiplos de 1/21, ou seja, incrementos de 4,76%. Por isso essas duas porcentagens ficaram fora do texto: o que o ensaio sustenta é o desenho, os critérios de entrada e a ausência de diferença entre as vias.
O sistema de fenótipo da dor pélvica crônica aparece no mesmo capítulo com duas listas diferentes: a sigla UPOINTS tem sete letras, mas uma das listas do documento enumera apenas seis domínios, omitindo o S de disfunção sexual. A lista completa é urinário, psicossocial, órgão-específico, infeccioso, neurológico/sistêmico, dor à palpação muscular (tenderness) e disfunção sexual.
Duração da prostatite crônica bacteriana: dois capítulos do mesmo acervo divergem. O de prostatite aguda descreve o tratamento da forma crônica como de duas a seis semanas; o capítulo dedicado à prostatite crônica indica seis semanas como duração típica, com extensão a doze e até seis meses quando há organismo identificado. Este capítulo adota o documento dedicado ao tema, que é o mais específico.
Bacteriúria assintomática só se rastreia e se trata em duas situações — gestação, por 4 a 7 dias, e procedimento urológico endoscópico associado a trauma de mucosa, com 1 ou 2 doses iniciadas 30 a 60 minutos antes. A lista completa de quem NÃO se trata, incluindo o paciente sondado, o idoso institucionalizado e o diabético, está no capítulo de Infecção do trato urinário, em Nefrologia. Uma exceção fina vale para este capítulo: a bacteriúria assintomática NÃO é fator de risco antes da colocação ou troca simples de cateter uretral, mas É fator de risco de complicação infecciosa antes da colocação ou troca de nefrostomia e de cateter ureteral de demora.
A régua urológica europeia vigente não contém seção de urossepse: o documento informa que a seção está em revisão e remete o leitor às diretrizes da Surviving Sepsis Campaign de 2021 até a edição de 2027. O conteúdo de controle de foco usado neste capítulo vem da edição de bolso de 2025, que ainda traz a seção. A mesma régua também não trata da pielonefrite enfisematosa, e não estabelece hierarquia nem prazo entre nefrostomia percutânea e cateter ureteral — essa comparação vive no guia de litíase e na literatura dedicada, não no de infecções.
Não há Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para infecção urinária, pielonefrite ou prostatite no adulto. O que vale no lugar, e é o que a prova brasileira cobra: a Nota Técnica GVIMS/GGTES/DIRE3/ANVISA nº 03/2026 para o critério diagnóstico de infecção associada a cateter; o consenso conjunto das sociedades de infectologia, ginecologia, urologia e patologia clínica de 2020 para o manejo da ITU baixa; e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 para saber o que a rede dispensa.
Contradições internas da régua europeia registradas na leitura: o texto corrido afirma que o sexo masculino não é fator de risco, enquanto a tabela de fatores de risco do mesmo documento o lista; o intervalo para imagem na pielonefrite aparece como 72 horas no texto e 48 a 72 horas no sumário de evidência; e, na prostatite crônica bacteriana, o texto pede pelo menos três a quatro semanas de doxiciclina enquanto a tabela prescreve 10 dias, e pede pelo menos três a quatro semanas de azitromicina enquanto a tabela escreve até 3 semanas — piso e teto invertidos. O mesmo documento atribui o NIDDK ao National Institutes of Health do Reino Unido; o instituto é norte-americano.
Erro de rótulo de dose no protocolo brasileiro de ginecologia: o sulfametoxazol-trimetoprima aparece grafado como 'sulfametoxazol/trimetoprima 160/800 mg'. A ordem está trocada — 160 mg é a dose de trimetoprima e 800 mg a de sulfametoxazol. O comprimido brasileiro é 800/160 mg, como grafa corretamente o protocolo municipal derivado do caderno do Ministério.
Denominador que não fecha na maior série brasileira de sensibilidade urinária: o resumo declara 8.832 uroculturas positivas e os resultados declaram 8.382, e nenhum dos dois reproduz os 72,2% de Escherichia coli anunciados sobre os 5.794 isolados (5.794/8.382 = 69,1%; 5.794/8.832 = 65,6%). Por isso este capítulo usa dessa série apenas as porcentagens de sensibilidade por faixa etária, que são internamente coerentes, e não a proporção de isolados.
Contas feitas a partir dos percentuais publicados. A resistência ao ciprofloxacino por faixa etária, que a série brasileira publica como sensibilidade, é 5,2% abaixo de 15 anos, 9,4% entre 15 e 45 anos, 15,6% entre 46 e 59 anos e 26,7% aos 60 anos ou mais. A pielonefrite enfisematosa tratada de forma completa soma seis semanas: duas por via endovenosa mais pelo menos quatro por via oral.
Erros de unidade e de transcrição no relato brasileiro de pionefrose consultado, nenhum deles reproduzido aqui: creatinina de 1,0 mg/dL no resumo contra 1,3 mg/dL no corpo do texto; cálcio iônico impresso como 1,3 mg/dL, que é um valor em mmol/L com rótulo de mg/dL, já que a faixa normal em mg/dL vai de 4,5 a 5,3; a mesma sigla TGP usada para os dois valores de transaminase; e cálcio, fósforo e ácido úrico urinários expressos em mEq/24h onde o correto é mg/24h.
Discrepância entre dois documentos da mesma agência reguladora brasileira: a incidência diária de bacteriúria em paciente cateterizado aparece como 5% a 10% ao dia no caderno de 2017 e 3% a 8% ao dia no protocolo de 2025, e a proporção de internados cateterizados como 16% a 25% contra 15% a 25%. Este capítulo adota os números do documento mais recente.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Documento dedicado ao abscesso renal: o limiar é 5 cm, com zona cinzenta de 3 a 5 cm
Abscessos pequenos, abaixo de 3 cm e possivelmente até 5 cm, em paciente estável e sem sintoma sistêmico, podem ser manejados conservadoramente só com antibiótico endovenoso. Abscessos de 5 cm ou mais tipicamente exigem drenagem percutânea, por penetração antibiótica ruim, risco aumentado de ruptura espontânea e duração prolongada da infecção. A faixa intermediária, de 3 a 5 cm, é explicitamente descrita como controversa, porque tanto o manejo clínico quanto a drenagem se mostraram eficazes.
Joshi S, Leslie SW, Desai D. Renal Abscess. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK614172, atualizado em 11 de abril de 2025
Documento dedicado ao abscesso perinéfrico: o limiar é 3 cm
Abscessos perinéfricos maiores que 3 cm devem ser drenados, enquanto os menores que 3 cm devem ser inicialmente tratados com antibiótico. O limiar mais baixo acompanha a anatomia da coleção: ela ocupa gordura perirrenal, tecido de vascularização pobre, dentro de um espaço que se comunica com o retroperitônio pela fáscia de Gerota. O mesmo documento indica nefrectomia no paciente com rim cronicamente infectado e atrófico que desenvolve abscesso perinéfrico.
Okafor CN, Onyeaso EE. Perinephric Abscess. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK536936, atualizado em 14 de agosto de 2023
Na prova
Os dois números não se contradizem: eles descrevem coleções em compartimentos diferentes. O que o enunciado precisa entregar, e quase sempre entrega, é ONDE está a coleção. Descrição de cavidade dentro do parênquima renal, com realce de parede, roda com a régua dos 5 cm e com a zona cinzenta de 3 a 5 cm. Descrição de coleção na gordura perirrenal, ou de extensão para fora da cápsula, roda com a régua dos 3 cm. Quando o enunciado descreve os dois compartimentos ao mesmo tempo, prevalece o limiar mais baixo — a coleção perinéfrica é a que decide. E há um marcador de linguagem útil: enunciado que fala em massa palpável em flanco e em coleção que se estende para o psoas está descrevendo o compartimento perirrenal, mesmo sem usar a palavra.
Ensaio randomizado: as duas vias são equivalentes, escolha por logística
Quarenta e dois pacientes com cálculo ureteral obstrutivo e sinais de infecção — temperatura acima de 38 °C e/ou leucócitos acima de 17.000/mm³ — foram alocados, 21 por braço, para nefrostomia percutânea ou cateterismo ureteral retrógrado. Não houve diferença relevante entre os braços no tempo até a normalização da temperatura (2,3 contra 2,6 dias), na normalização dos leucócitos (2 contra 1,7 dia) nem no tempo de internação (4,5 contra 3,2 dias). A conclusão prática é que ambas descomprimem de forma eficaz e a escolha se faz por disponibilidade, por logística de sala e por características do paciente.
Pearle MS et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol. 1998;160(4):1260-4, PMID 9751331
Documento de técnica: a nefrostomia é a primeira escolha tradicional no sistema infectado
Tradicionalmente, a nefrostomia percutânea isolada é realizada como passo inicial para reduzir o risco de induzir mecanicamente a passagem de bactérias do trato urinário infectado para a corrente sanguínea durante a inserção do stent. O mesmo documento lista, do outro lado, os fatores que favorecem o acesso ureteral retrógrado: coagulopatia não corrigida e gestação quando a nefrostomia exigiria radiação. E acrescenta que um ensaio randomizado não encontrou diferença de desfechos clínicos entre as duas vias em pacientes com cálculo ureteral e pielonefrite.
Young M, Leslie SW. Percutaneous Nephrostomy. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK493205, atualizado em 4 de maio de 2025
Na prova
A divergência é de ênfase, não de conduta, e o enunciado quase sempre entrega de que lado ele está. Questão que pergunta apenas O QUE FAZER diante de rim obstruído e infectado tem uma resposta só, e ela é descomprimir — qualquer alternativa que ofereça apenas antibiótico, ou que proponha tratar o cálculo antes, está errada independentemente da via. Questão que pergunta COMO descomprimir está testando o modificador escondido no caso: coagulopatia, plaqueta baixa ou anticoagulação em curso puxam para a via retrógrada; gestação puxa para a retrógrada pela radiação; impossibilidade de transpor a obstrução por baixo, bexiga não abordável ou necessidade futura de acesso de maior calibre puxam para a percutânea. Sem nenhum desses modificadores no texto, a alternativa que diz 'nefrostomia percutânea OU cateter ureteral, conforme disponibilidade' é a que reproduz a evidência.
Capítulo de prostatite aguda: duas a seis semanas
Ao tratar da forma crônica, o documento dedicado à prostatite aguda bacteriana descreve o tratamento da prostatite crônica bacteriana como de duas a seis semanas de duração. É o intervalo mais curto entre os dois, e ele convive no mesmo texto com a informação de que 5% a 10% dos casos agudos progridem para a forma crônica.
Davis NG, Silberman M. Acute Bacterial Prostatitis. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK459257, atualizado em 22 de maio de 2023
Capítulo dedicado à prostatite crônica: seis semanas típicas, até doze, e até seis meses com germe identificado
Um curso estendido, tipicamente de seis semanas, está indicado; até doze semanas podem ser usadas, e cursos de doze semanas têm as maiores taxas de cura na prostatite crônica bacteriana. Até seis meses de tratamento podem ser usados quando um organismo específico é identificado por culturas apropriadas. A justificativa é farmacológica: na inflamação a secreção prostática fica mais alcalina e desfaz o gradiente de pH que carrega o antibiótico para dentro, e a reprodução bacteriana lenta dentro dos ductos exige mais tempo de exposição para acumular o mesmo número de ciclos em que a droga atua.
Pendegast HJ, Leslie SW, Rosario DJ. Chronic Prostatitis and Chronic Pelvic Pain Syndrome in Men. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK599550, atualizado em 11 de janeiro de 2024
Na prova
Quando dois documentos do mesmo acervo divergem, o dedicado ao tema é o que costuma ser cobrado — e aqui ele é também o que traz a justificativa farmacológica. A leitura segura é a faixa larga: quatro a seis semanas como resposta central da prostatite crônica bacteriana, com doze semanas como extensão legítima. O que a alternativa errada faz, quase sempre, é oferecer duração de prostatite AGUDA para um caso descrito como crônico, ou oferecer curso de dias, que não existe em nenhum documento para próstata. Marcador de enunciado: sintoma há três meses ou mais com urocultura positiva recorrente pelo MESMO germe é categoria II e pede semanas; dor pélvica em pelo menos 3 dos últimos 6 meses com culturas negativas é categoria III e não pede antibiótico prolongado.
Régua europeia e literatura internacional: duas a quatro semanas no total
A conduta inicial é administração parenteral de doses altas de antimicrobiano bactericida — penicilina de amplo espectro, cefalosporina de terceira geração ou fluoroquinolona — e, após a normalização dos parâmetros de infecção, substitui-se por terapia oral, continuada até um total de duas a quatro semanas. A mesma faixa aparece na literatura de referência em língua inglesa, que descreve fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima por via oral por 2 a 4 semanas no paciente ambulatorial não grave.
European Association of Urology, EAU Guidelines on Urological Infections, edição de 2026, seção de prostatite; e Davis NG, Silberman M, Acute Bacterial Prostatitis, StatPearls NBK459257
Réguas brasileiras: três a quatro semanas na atenção primária, e no mínimo quatro a seis semanas na diretriz nacional
O protocolo municipal derivado do caderno de atenção básica do Ministério da Saúde fixa 3 a 4 semanas de antibioticoterapia para a prostatite aguda e 4 a 12 semanas para a crônica bacteriana, com sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg de 12 em 12 horas, doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas ou ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas. A diretriz brasileira de 2003 vai além e pede curso mais longo: a prostatite aguda responde melhor às fluoroquinolonas como o ciprofloxacino, pela melhor penetração tecidual, e o tratamento é longo, por no mínimo 4 a 6 semanas, para evitar recidiva.
Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, Protocolo de Atenção Primária à Saúde nº 08 (Disúria), 2017, derivado do Caderno de Atenção Básica nº 28, volume II; e Heilberg IP, Schor N, Rev Assoc Med Bras. 2003;49(1):109-16
Na prova
As três faixas se sobrepõem em quatro semanas, e é por isso que a alternativa que oferece 'quatro semanas' raramente está errada em qualquer recorte. O que separa as bancas é o piso: enunciado que cita nominalmente documento brasileiro de atenção primária, ou que descreve unidade básica com lista padronizada de medicamentos, roda com 3 a 4 semanas; enunciado que cita a régua europeia ou que descreve internação com transição de parenteral para oral roda com 2 a 4 semanas no total. Nenhum documento, brasileiro ou internacional, sustenta curso de dias para próstata — e essa é a discriminação que a questão quase sempre está testando de verdade. Quando a alternativa oferecer 7 ou 10 dias para prostatite aguda, ela está errada em todos os recortes ao mesmo tempo.
Régua europeia: substituir ou remover o cateter ANTES de iniciar o antimicrobiano, recomendação forte
A recomendação é textual e tem força forte: substituir ou remover o cateter de demora antes de iniciar a terapia antimicrobiana. O documento acrescenta o critério temporal: se o cateter está instalado há duas semanas no momento em que a infecção associada a cateter se manifesta e ainda é necessário, ele deve ser substituído, para acelerar a resolução dos sintomas e reduzir o risco de bacteriúria e de infecção subsequentes. E fecha pelo outro lado: cateteres de demora de longa permanência não devem ser trocados rotineiramente.
European Association of Urology, EAU Guidelines on Urological Infections, edição de 2026, seção de infecção associada a cateter
Vigilância sanitária brasileira: não há indicação absoluta de troca para obter urina para cultura
A nota técnica vigente registra que não existe consenso na literatura em relação à necessidade de troca de cateteres diante de suspeita de infecção urinária ou para coleta de urina, e conclui que não há indicação absoluta de troca do cateter para obter urina para cultura, devendo a orientação ser definida pela equipe assistencial junto com a comissão de controle de infecção. O documento brasileiro de prevenção, no mesmo sentido, lista 'não trocar cateteres rotineiramente' entre as estratégias que não devem ser utilizadas, com grau A-III.
Nota Técnica GVIMS/GGTES/DIRE3/ANVISA nº 03/2026; e Anvisa, Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, Caderno 4, seção 5.3
Na prova
A divergência é menor do que parece porque as duas frases respondem a perguntas diferentes, e é justamente isso que a questão testa. O documento brasileiro fala em trocar o cateter para COLHER a urocultura, e diz que isso não é obrigatório. A régua europeia fala em trocar o cateter para que o ANTIBIÓTICO funcione, e diz que isso é recomendação forte. Enunciado que pergunta como colher a amostra roda com a régua brasileira; enunciado que pergunta o que fazer com o dispositivo ao iniciar o tratamento roda com a europeia. O que as duas assinam junto, e nunca é alternativa errada, é que cateter de longa permanência não se troca de rotina e que bacteriúria sem sintoma não se trata.
Caso resolvido
- achado
- Febre e dor mantidas no terceiro dia de internação. A contagem que importa não é de dias de internação, é de doses: ceftriaxona de 12 em 12 horas por 72 horas são seis doses do antibiótico correto. O paciente atravessou a janela de 48 a 72 horas.
- classificação
- Isto é falha de tratamento por definição operacional: persistência de febre e de dor após 48 a 72 horas de antimicrobiano adequado. E é infecção urinária complicada em dois eixos — sexo masculino e diabetes —, o que já dizia, desde a admissão, que o limiar para investigar seria mais baixo.
- o que a cultura já respondeu
- Escherichia coli sensível à ceftriaxona elimina a quarta hipótese antes de qualquer exame de imagem. O germe é sensível à droga que está correndo na veia há três dias. Portanto o problema não é microbiológico — sobraram obstrução, coleção e gás.
- conduta imediata
- Tomografia de abdome e pelve com contraste, e não troca de antibiótico. Ela responde às três hipóteses restantes de uma vez, com sensibilidade de 92% a 98% para abscesso renal. Trocar a ceftriaxona por carbapenêmico aqui é adiar o exame que decide — e a cultura já provou que não há o que trocar.
- o que o abaulamento sugere
- Massa dolorosa em flanco em quem não melhora aponta para o compartimento perirrenal. Se a tomografia mostrar coleção na gordura perirrenal, a régua é a do abscesso perinéfrico: acima de 3 cm, drenar. Se a coleção estiver dentro do parênquima, a régua muda para 5 cm, com individualização entre 3 e 5 cm.
- o gás mudaria a categoria
- Diabético com controle ruim — glicemia de 288 mg/dL — é o terreno da pielonefrite enfisematosa, e 96% dos pacientes da série original eram diabéticos. Gás só no sistema coletor admitiria antibiótico isolado. Gás no espaço perinéfrico ou pararrenal colocaria o caso em classe 3, e aí a conta de fatores de risco pesaria: diabetes, plaquetopenia de 96.000/mm³ e injúria renal aguda já somam três, cenário em que a drenagem percutânea associada ao tratamento clínico falha na maioria dos casos.
- e se houver obstrução
- Hidronefrose com infecção reordena tudo: a descompressão passa à frente, por nefrostomia percutânea ou cateter ureteral retrógrado. Com plaquetas de 96.000/mm³ o paciente ainda cumpre o piso de 50.000/µL para a nefrostomia, mas a coagulação precisa ser conferida antes, e o antibiótico entra pelo menos 1 hora antes do procedimento.
- duração
- Se houver abscesso renal, o antibiótico não é de dias: quatro semanas é a referência, com mínimo de duas, e este paciente — diabético e com quadro sistêmico — se enquadra na faixa de seis a oito semanas. A drenagem não encurta o curso; ela torna o curso capaz de funcionar.
Agora feche você
- achado
- Febre, dor perineal, sintomas miccionais e próstata aumentada e exuberantemente dolorosa ao toque. A dor desproporcional ao toque retal é o achado que fecha o quadro.
- classificação
- Prostatite aguda bacteriana — categoria I do National Institutes of Health. Giordano negativo e bolsa escrotal normal afastam os dois diagnósticos que competem: pielonefrite e epididimite.
- o que NÃO fazer no exame
- O toque retal se faz, com delicadeza e uma vez, e é ele que dá o diagnóstico. Massagem prostática e manipulação vigorosa da glândula estão proscritas na fase aguda: podem agravar o quadro e precipitar bacteremia. A massagem é ferramenta da prostatite crônica, não da aguda.
Onde a banca derruba
- 1Trocar o antibiótico quando a febre persiste É o distrator mais frequente do tema porque parece ação e é fácil de escrever numa alternativa. A febre que atravessa 48 a 72 horas de antibiótico adequado tem quatro explicações, e a resistência é a última das quatro — justamente porque é a única que a urocultura colhida antes da primeira dose já respondeu. As outras três são mecânicas: obstrução, coleção e gás. Trocar a droga adia a tomografia, e o que estava sob pressão continua sob pressão. O antídoto é contar as doses efetivamente administradas antes de decidir qualquer coisa.
- 2Prescrever nitrofurantoína ou fosfomicina para infecção de tecido Atrai porque o antibiograma volta sensível e porque são as drogas que o aluno associa a infecção urinária. Mas antibiograma mede sensibilidade in vitro e não mede penetração tecidual. Nitrofurantoína e fosfomicina alcançam concentração alta na urina da bexiga e baixa no parênquima renal, no tecido prostático e dentro de uma coleção — servem para cistite, que é infecção de superfície. A única brecha do capítulo inteiro é a fosfomicina na prostatite crônica bacteriana por germe multirresistente.
- 3Fazer massagem prostática na prostatite aguda É o par de manobras que a banca mais gosta, porque a mesma técnica muda de status entre duas categorias. Na prostatite crônica, a massagem é ferramenta diagnóstica — é ela que produz a secreção prostática expressa e a amostra pós-massagem do teste de dois frascos. Na prostatite aguda, a manipulação vigorosa da glândula não se faz: pode agravar o quadro e precipitar bacteremia. O toque retal, esse sim, se faz — com delicadeza e uma vez, e é ele que mostra a próstata aumentada e exuberantemente dolorosa que fecha o diagnóstico.
- 4Passar sonda de demora pela uretra na retenção da prostatite aguda O reflexo é automático: paciente em retenção, passa-se sonda. Só que a sonda transuretral atravessa exatamente a glândula inflamada, e a passagem pode piorar o quadro. A conduta é acionar a urologia para cistostomia suprapúbica — drenar a bexiga por cima resolve a retenção sem manipular a próstata. Vale lembrar que a retenção urinária, sozinha, já é critério de internação na prostatite aguda.
- 5Tentar resolver o cálculo no mesmo tempo da drenagem A tentação é de eficiência: já que o paciente está na sala e a obstrução é por pedra, fragmenta-se a pedra. Ureteroscopia com fragmentação em rim infectado e obstruído eleva a pressão intrapiélica e pode converter pielonefrite em choque séptico sobre a mesa. A sequência é drenar, tratar a infecção e abordar o cálculo eletivamente depois. O mesmo raciocínio proíbe intervenção sobre cálculo na vigência de bacteriúria não tratada.
- 6Tratar a urocultura do paciente sondado Todo cateter de demora coloniza, e piúria em paciente sondado é achado esperado — o dispositivo irrita a mucosa. Sem sintoma compatível ou sinal sistêmico sem outra etiologia, cultura positiva é bacteriúria assintomática, e a lista de quem se trata continua tendo dois itens. A armadilha tem uma gêmea que custa mais caro: quando de fato há infecção associada a cateter, dar antibiótico sem trocar o cateter é repetir o erro da urina represada — o biofilme aderido ao dispositivo antigo é reservatório que a droga não penetra.
- 7Dosar PSA na vigência da prostatite O PSA sobe na inflamação prostática, e sobe muito. Um valor colhido durante prostatite aguda não significa câncer, mas entra no prontuário como número alterado e gera uma cascata de conduta que a inflamação já explicava. O intervalo e a forma de repetir estão no capítulo de Câncer de próstata; aqui basta a regra: no episódio agudo, não se dosa.
- 8Confundir infecção complicada com infecção grave São eixos independentes e o enunciado costuma cruzar os dois de propósito. Homem jovem com cistite simples tem infecção complicada — pelo sexo — e nenhuma gravidade. Mulher hígida pode chegar em choque séptico com pielonefrite tecnicamente não complicada. A categoria governa duração, necessidade de cultura e limiar de investigação; a gravidade governa via, local do tratamento e pressa.
Febre, dor perineal, sintomas miccionais obstrutivos e próstata muito dolorosa ao toque em homem jovem caracterizam prostatite bacteriana aguda. O tratamento é antibiótico com boa penetração prostática (fluoroquinolona, como ciprofloxacino, ou sulfametoxazol-trimetoprima) por período prolongado (2 a 4 semanas). A massagem prostática vigorosa é contraindicada na fase aguda pelo risco de bacteremia. HPB não cursa com febre e próstata dolorosa. Abscesso prostático é complicação a ser investigada (por imagem) se não houver resposta, não a hipótese inicial de um quadro sem flutuação evidente ou sinais de coleção.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 42 anos procura a unidade de saúde da família com febre de 38,8 °C, calafrios e mal-estar iniciados há dois dias, associados a disúria, polaciúria, urgência miccional e dor perineal com irradiação para a região suprapúbica. Nega corrimento uretral, trauma ou instrumentação urinária prévia. Ao exame físico: regular estado geral, corado, hidratado, PA 124 x 78 mmHg, FC 98 bpm, temperatura axilar 38,6 °C, abdome sem sinais de irritação peritoneal, Giordano negativo bilateralmente. Ao toque retal, a próstata encontra-se aumentada, quente, edemaciada e extremamente dolorosa à palpação. Urina tipo I com leucocitúria acentuada, nitrito positivo e bacteriúria. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada.
Febre com calafrios, sintomas irritativos miccionais, dor perineal e próstata quente, edemaciada e muito dolorosa ao toque retal compõem o quadro clássico de prostatite bacteriana aguda (categoria I do NIH), causada principalmente por enterobactérias (E. coli); o tratamento é urocultura seguida de antibiótico com boa penetração prostática — fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima — por período prolongado (2 a 4 semanas) para prevenir cronificação e abscesso, sendo a massagem prostática contraindicada pelo risco de bacteremia. Hiperplasia prostática benigna cursa com sintomas obstrutivos crônicos, sem febre, e a próstata é fibroelástica e indolor. Adenocarcinoma de próstata é indolente, com próstata endurecida e nodular, e o PSA está elevado por inflamação nesta fase aguda, motivo pelo qual sua dosagem e a biópsia não devem ser feitas agora. Cistite bacteriana aguda não cursa com febre alta, calafrios nem próstata dolorosa, e a dose única de fosfomicina não atinge o parênquima prostático.
Uma mulher de 26 anos, primigesta, com 22 semanas de idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, procura a unidade de pronto atendimento com febre de 39 °C há dois dias, calafrios, náuseas e dor lombar à direita. Refere disúria e polaciúria na semana anterior, sem tratamento. Nega comorbidades. Ao exame: regular estado geral, corada, hidratada, FC = 112 bpm, PA = 106 x 64 mmHg, FR = 20 irpm, temperatura axilar de 38,9 °C. Punho-percussão lombar direita francamente dolorosa. Abdome gravídico compatível, BCF = 148 bpm, sem contrações ou perdas vaginais. Sumário de urina com leucocitúria, nitrito positivo e bacteriúria; urocultura coletada. Assinale a conduta adequada para este caso.
Pielonefrite aguda na gestação é classificada como infecção urinária COMPLICADA e, pelas diretrizes brasileiras (FEBRASGO/Ministério da Saúde), tem indicação de internação e antibioticoterapia parenteral empírica, sendo a ceftriaxona a primeira escolha pela cobertura de enterobactérias e segurança gestacional — a taxonomia do caso (febre alta, taquicardia, punho-percussão positiva) confirma acometimento parenquimatoso. A nitrofurantoína não atinge concentração terapêutica no parênquima renal e só serve para cistite/bacteriúria assintomática. O ciprofloxacino é evitado na gestação (risco osteoarticular fetal) e o tratamento ambulatorial é inadequado à pielonefrite gestacional. Aguardar a urocultura para só então tratar retarda a terapia e aumenta o risco de sepse, SDRA e trabalho de parto prematuro.
Homem de 38 anos procura a UPA com febre de 39 °C, calafrios e mal-estar há três dias, acompanhados de disúria, urgência miccional, jato urinário fraco e dor perineal intensa que piora ao sentar. Nega uretrite prévia ou instrumentação recente. Ao exame: Tax 38,7 °C, FC 104 bpm, abdome sem alterações, sem dor à palpação de bolsa escrotal. O toque retal revela próstata aumentada, quente, edemaciada e extremamente dolorosa. Sumário de urina com piúria e nitrito positivo. Assinale o diagnóstico mais provável.
Febre alta com calafrios, sintomas irritativos e obstrutivos, dor perineal e próstata quente, edemaciada e muito dolorosa ao toque, com piúria e nitrito, definem a prostatite bacteriana aguda (categoria I do NIH), em geral por enterobactérias como E. coli — vale lembrar que a massagem prostática vigorosa deve ser evitada pelo risco de bacteremia. A hiperplasia prostática benigna causa sintomas obstrutivos crônicos, sem febre nem próstata dolorosa. A orquiepididimite cursa com dor e aumento do epidídimo/testículo, ausentes aqui. A prostatite crônica bacteriana é definida por sintomas recorrentes por mais de três meses, sem quadro febril agudo e com próstata habitualmente não dolorosa.
Homem de 44 anos chega ao pronto-atendimento com febre de 39 °C, calafrios, dor perineal intensa, disúria e jato fraco há 48 horas. Ao toque retal, próstata aumentada, quente e intensamente dolorosa. Consegue urinar, sem globo vesical. Sem critérios de sepse. Qual é a conduta correta quanto ao exame físico e ao tratamento?
Trata-se de prostatite aguda bacteriana, categoria I do National Institutes of Health, em paciente sem critérios de internação. O toque retal se faz — com delicadeza e uma vez —, e é ele que mostra a próstata aumentada e exuberantemente dolorosa; o que não se faz é a manipulação vigorosa da glândula, que pode agravar o quadro e precipitar bacteremia. A investigação mínima é sedimento urinário e urocultura de jato médio, e o tratamento no paciente não grave é fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima por via oral, por 2 a 4 semanas na régua europeia — as réguas brasileiras estendem esse piso, para 3 a 4 semanas na atenção primária e para no mínimo 4 a 6 semanas na diretriz nacional de 2003, e nenhuma delas admite curso de dias. O curso é longo justamente para reduzir a progressão a prostatite crônica bacteriana, que ocorre em 5% a 10% dos casos. As alternativas 1 e 3 erram duplamente: fazem a massagem prostática, que é ferramenta da prostatite crônica e está proscrita na fase aguda, e prescrevem drogas de concentração urinária — fosfomicina e nitrofurantoína — que não penetram o tecido prostático, além de duração incompatível. A alternativa 4 erra ao abolir o toque retal, que é o exame que fecha o diagnóstico, e ao prescrever 3 dias, regime desenhado para cistite de superfície. A alternativa 5 erra em dois pontos: o PSA sobe na inflamação prostática e não distingue prostatite de neoplasia nesse contexto, e aguardar exame para iniciar antibiótico em paciente febril não tem justificativa.
Homem de 52 anos, diabético, está em tratamento de prostatite aguda bacteriana com ciprofloxacino há seis dias, mas mantém febre e dor perineal crescente. Realiza ultrassonografia transretal, que evidencia coleção de 2,8 cm no lobo prostático direito. Está estável, sem critérios de sepse. Qual a conduta?
Prostatite aguda que não melhora sob antibiótico adequado, em diabético, é a apresentação típica do abscesso prostático — complicação que ocorre em cerca de 6% dos casos de prostatite aguda bacteriana e em que mais de 50% dos pacientes são diabéticos. A régua de tamanho na próstata é bem mais baixa que a do rim: até 1 cm trata-se clinicamente; entre 1 e 2 cm o tratamento clínico é possível, mas a drenagem acelera a recuperação; acima de 2 cm, o destelhamento cirúrgico responde melhor. A via de primeira escolha é a drenagem transretal guiada por ultrassonografia transretal, com a ressecção transuretral indicada para abscessos maiores; o antibiótico continua, com mínimo de duas semanas e quatro como duração tradicional. A alternativa 1 importa o limiar do abscesso renal para um órgão que mede poucos centímetros — 2 cm na próstata pesa o que 5 cm pesa no rim, porque a penetração antibiótica prostática já é ruim antes de existir cavidade. A alternativa 3 é desproporcional: prostatectomia radical é cirurgia oncológica e não tem papel no tratamento de abscesso. A alternativa 4 é perigosa: manipulação vigorosa da próstata na fase aguda pode agravar o quadro e precipitar bacteremia, e não existe drenagem espontânea induzida por massagem. A alternativa 5 erra ao suspender antibiótico em paciente febril com coleção documentada — a cultura já deveria ter sido colhida antes da primeira dose, e retirar a cobertura agora só permite a progressão.
Homem de 37 anos relata dor perineal e desconforto ao ejacular há oito meses, com episódios recorrentes de disúria. Três uroculturas colhidas em episódios distintos isolaram Escherichia coli, sempre o mesmo perfil de sensibilidade. Entre os episódios, permanece sintomático. Exame de próstata sem dor exuberante, sem febre. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta antimicrobiana adequada?
Dor urogenital crônica com evidência de infecção urinária de repetição pelo mesmo organismo, por mais de três meses, é prostatite crônica bacteriana — categoria II do National Institutes of Health. A recidiva com o mesmo germe é a assinatura do foco prostático não erradicado. A duração indicada é de 6 semanas tipicamente, podendo chegar a 12, e a fluoroquinolona é a droga de escolha pela penetração prostática. O curso é longo por razão física: na inflamação a secreção prostática fica mais alcalina e desfaz o gradiente de pH que carrega o antibiótico para dentro, e a reprodução bacteriana lenta dentro dos ductos exige mais tempo de exposição. A alternativa 2 erra na categoria: a categoria III se define pela AUSÊNCIA de evidência de infecção urinária, e aqui há três culturas positivas com o mesmo germe. A alternativa 3 erra na categoria e na duração: não há febre nem próstata exuberantemente dolorosa, e curso de 7 dias não existe para próstata em nenhum documento. A alternativa 4 erra porque a categoria IV se define por paciente assintomático com achado incidental, e este paciente tem oito meses de sintomas. A alternativa 5 erra no órgão e na droga: o quadro é prostático, e a nitrofurantoína é agente de concentração urinária, sem penetração no tecido prostático — profilaxia com ela deixaria o foco intacto e apenas suprimiria a bacteriúria.
Homem de 74 anos, com bexiga neurogênica e cateter vesical de demora trocado pela última vez há cinco semanas, é levado ao pronto-socorro com febre de 38,6 °C e prostração, sem outro foco identificável ao exame. Urina turva. A urocultura colhida pelo cateter em uso isolou Klebsiella pneumoniae. Além de iniciar antibioticoterapia dirigida, qual conduta relacionada ao dispositivo é a mais adequada?
Febre sem outro foco em paciente cateterizado, com bacteriúria, caracteriza infecção urinária associada a cateter — e aqui o dispositivo faz parte do tratamento. A conduta tem dois tempos: decidir sobre o cateter e depois tratar. Quem não precisa mais dele tem o cateter removido; quem ainda precisa tem o cateter trocado antes de iniciar o antibiótico, porque o biofilme aderido à superfície do dispositivo antigo é um reservatório que a droga não penetra e que reinocula o sistema. A alternativa 1 inverte a recomendação: a troca é justamente o que remove o reservatório, e a preocupação com bacteremia se resolve pelo momento da administração do antibiótico, não por deixar o dispositivo colonizado. A alternativa 3 erra por absolutismo: retirar o dispositivo sem alternativa em paciente com bexiga neurogênica cria retenção e estase, e a estratégia correta, quando aplicável, é substituir a demora pelo cateterismo intermitente limpo. A alternativa 4 acrescenta uma via sem respaldo e não resolve o biofilme. A alternativa 5 contraria a recomendação de não usar antibiótico profilático de rotina em paciente cateterizado — a prática seleciona resistência sem reduzir infecção sintomática. Vale a distinção de base: sem sintoma nem sinal sistêmico, cultura positiva em paciente sondado é bacteriúria assintomática e não se trata; piúria isolada não define infecção, porque o cateter a produz por irritação mecânica.
Homem de 66 anos, diabético de longa data com controle ruim, interna com quadro toxêmico, febre e dor lombar à direita. A tomografia de abdome mostra gás no parênquima renal direito e no espaço perinéfrico, sem acometimento contralateral. Apresenta plaquetas de 78.000/mm³, creatinina de 3,1 mg/dL e sonolência. Segundo a classificação de Huang e Tseng e a conduta associada, qual é a classe e o que se espera do manejo?
A classificação de Huang e Tseng é territorial: classe 1, gás apenas no sistema coletor; classe 2, gás no parênquima sem extensão extrarrenal; classe 3A, gás ou abscesso no espaço perinéfrico; classe 3B, no espaço pararrenal; classe 4, acometimento bilateral. Gás no parênquima com extensão ao espaço perinéfrico é classe 3A. Nas classes 3, a decisão depende da contagem de fatores de risco — diabetes melito, plaquetopenia, injúria renal aguda, alteração do nível de consciência e choque: este paciente soma quatro, e nessa faixa o tratamento clínico associado à drenagem percutânea falhou em 92% dos casos na série de referência, com maior proporção de nefrectomias. A alternativa 1 erra na classe porque há extensão extrarrenal, que é exatamente o que separa a classe 2 da 3A. A alternativa 3 erra na classe (pararrenal é 3B, perinéfrico é 3A) e na conduta: mesmo em classe 3, o passo inicial é tratamento clínico com drenagem percutânea, e a nefrectomia entra quando a preservação renal falha — a nefrectomia de urgência como primeira escolha é a prática antiga que a classificação ajudou a abandonar. A alternativa 4 erra porque classe 4 é definida por acometimento bilateral, e o caso é unilateral. A alternativa 5 erra porque gás perinéfrico está fora do sistema coletor e fora do parênquima, e é precisamente o achado que define a classe 3A.
Mulher de 62 anos, em investigação de febre persistente após tratamento de pielonefrite, realiza tomografia de abdome com contraste que evidencia coleção de 4,2 cm localizada na gordura perirrenal à esquerda, com realce periférico, sem coleção intraparenquimatosa. Está hemodinamicamente estável, afebril há 12 horas após ajuste do antibiótico pelo antibiograma. Qual a conduta?
A coleção está na gordura perirrenal, e o compartimento é o que define a régua. No abscesso perinéfrico o limiar é mais baixo: acima de 3 cm indica-se drenagem, e abaixo de 3 cm inicia-se por antibiótico. O limiar menor acompanha a anatomia — a coleção ocupa gordura, de vascularização pobre e penetração antibiótica ruim, dentro de um espaço que se comunica com o retroperitônio pela fáscia de Gerota. O antibiótico se mantém, com piso de 2 a 3 semanas. A alternativa 1 aplica a régua errada: os 5 cm valem para o abscesso intraparenquimatoso, e o enunciado diz explicitamente que não há coleção no parênquima. A alternativa 3 erra pela desproporção — a nefrectomia se reserva à falha da drenagem percutânea associada a antibiótico, à coleção grande demais para cateter, ou ao rim cronicamente infectado e atrófico, e nada disso está descrito. A alternativa 4 erra por adiar conduta indicada em uma coleção acima do limiar; imagem de controle faz parte do seguimento depois da drenagem, não no lugar dela. A alternativa 5 erra na hipótese: a paciente está afebril com o antibiótico guiado por antibiograma, ou seja, o problema não é de espectro — é uma coleção que precisa ser drenada.
Homem de 61 anos, diabético tipo 2 com controle irregular, está internado há três dias por pielonefrite aguda à esquerda, em uso de ceftriaxona 1 g endovenosa de 12 em 12 horas desde a admissão. Mantém febre de 38,8 °C e dor lombar à esquerda, sem melhora. A urocultura colhida antes da primeira dose isolou Escherichia coli sensível à ceftriaxona, ao ciprofloxacino e ao sulfametoxazol-trimetoprima. Está lúcido, com pressão arterial 118×70 mmHg e frequência cardíaca 102 bpm. Creatinina 1,3 mg/dL. Qual a conduta mais adequada neste momento?
Febre e dor que persistem após 48 a 72 horas de antimicrobiano adequado definem falha de tratamento, e falha é indicação de imagem — não de troca empírica de droga. A ordem das hipóteses é obstáculo mecânico, coleção, gás e, só em quarto lugar, germe resistente; a tomografia com contraste responde às três primeiras de uma vez, com sensibilidade de 92% a 98% para abscesso renal. A alternativa 1 erra porque a quarta hipótese já foi respondida: a urocultura, colhida antes da primeira dose, mostrou sensibilidade à droga em uso, o que torna resistência não detectada uma explicação implausível e escala o espectro sem necessidade. A alternativa 2 erra por farmacocinética, não por espectro: nitrofurantoína é agente de concentração urinária e não alcança o parênquima renal — não figura em nenhum esquema de pielonefrite. A alternativa 4 erra porque a janela já se esgotou: ceftriaxona de 12 em 12 horas por 72 horas são seis doses do antibiótico correto, e diabetes não é justificativa para esperar mais; ao contrário, é fator de risco para as três complicações que a imagem procura. A alternativa 5 erra porque troca uma droga eficaz por outra igualmente eficaz sem resolver a pergunta: a cultura mostrou sensibilidade também à ceftriaxona, e a penetração da cefalosporina de terceira geração no parênquima renal é adequada.
Mulher de 54 anos, diabética, chega ao pronto-socorro com febre, dor lombar direita e prostração há dois dias. Pressão arterial 92×54 mmHg, frequência cardíaca 124 bpm, lactato 3,8 mmol/L. Ultrassonografia à beira do leito mostra hidronefrose importante à direita com cálculo em ureter proximal. Iniciadas ressuscitação volêmica e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro. Qual a conduta seguinte?
Obstrução com infecção é pionefrose, condição com risco de morte iminente, e o princípio que a governa é que antibiótico não esteriliza urina represada: a droga chega pelo sangue e não se renova dentro de uma cavidade fechada, enquanto a pressão empurra bactéria e endotoxina para a circulação. É controle de foco, e controle de foco não aguarda resposta a antibiótico. A alternativa 1 é o distrator clássico e é perigosa: ureteroscopia com fragmentação em rim infectado e obstruído eleva a pressão intrapiélica e pode converter pielonefrite em choque séptico sobre a mesa — drena-se primeiro e o cálculo é abordado eletivamente depois. A alternativa 3 erra ao aplicar a janela de 48 a 72 horas, que vale para pielonefrite sem obstrução; com obstrução demonstrada e sinais de hipoperfusão, esperar é perder o paciente. A alternativa 4 erra porque a litotripsia extracorpórea não descomprime de imediato, depende de eliminação de fragmentos e está contraindicada na vigência de infecção urinária não tratada. A alternativa 5 erra pela ordem: a ultrassonografia já respondeu a pergunta que mudaria a conduta — existe hidronefrose com infecção —, e a tomografia não acrescenta nada que justifique adiar a descompressão em paciente com lactato elevado e hipotensão.
Homem de 55 anos, previamente hígido, em tratamento de pielonefrite aguda à esquerda, mantinha febre no terceiro dia e realizou tomografia com contraste, que mostrou abscesso corticomedular de 2,4 cm, sem extensão perinéfrica, sem obstrução do sistema coletor e sem gás. Está hemodinamicamente estável e afebril há 24 horas após ajuste do antibiótico pelo antibiograma. Qual é a conduta?
Abscesso renal abaixo de 3 cm em paciente estável e sem sinal sistêmico resolve com antibiótico isolado, e a duração é longa: cerca de quatro semanas, com mínimo de duas, acompanhada de imagem de controle, porque coleção que não regride é coleção que ainda precisa de conduta. A faixa entre 3 e 5 cm é declarada controversa, e a drenagem se impõe a partir de 5 cm, nas lesões multiloculadas e diante de toxicidade sistêmica — nada disso descrito aqui, o que derruba a drenagem de rotina. A cirurgia aberta fica para coleção grande demais para cateter percutâneo, falha da drenagem associada a antibiótico e rim atrófico cronicamente infectado. Nefrectomia não é conduta de abscesso pequeno com boa resposta clínica. E sete dias é regime de infecção de superfície: aqui a contagem é em semanas, pela penetração ruim da droga dentro da coleção.
Homem de 39 anos tem dor perineal e desconforto pélvico recorrentes em pelo menos três dos últimos seis meses. Já recebeu ciprofloxacino 500 mg duas vezes ao dia por seis semanas, sem melhora. Três uroculturas foram negativas, o teste de dois frascos não mostrou aumento de dez vezes ou mais na amostra pós-massagem, e a próstata é pouco dolorosa ao toque, sem febre. Qual é a conduta?
O quadro é a síndrome da dor pélvica crônica, categoria III da classificação em uso: dor pélvica persistente ou recorrente em pelo menos três dos últimos seis meses, uroculturas negativas e teste de dois frascos sem o aumento de dez vezes ou mais na amostra pós-massagem, o que afasta a prostatite crônica bacteriana. O documento brasileiro é explícito: cumprido o ciclo de 4 a 6 semanas sem melhora, não há indicação de novo curso de antibiótico — repetir é o erro mais comum do seguimento. O manejo passa a ser por fenótipo, com os domínios urinário, psicossocial, órgão-específico, infeccioso, neurológico, muscular e sexual, e o encaminhamento se faz quando não há melhora após 12 semanas. Prolongar por doze semanas ou trocar a droga por seis semanas mantém antibiótico sem infecção documentada, uso aceito como inútil aqui. Seis meses pressupõem organismo identificado em cultura apropriada, que não existe neste caso. E biópsia prostática não define categoria de prostatite.
Mulher de 58 anos, diabética, internada com pielonefrite aguda à direita, recebe ceftriaxona endovenosa e melhora nas primeiras 48 horas, ficando afebril e aceitando líquidos. A urocultura isolou Escherichia coli sensível a nitrofurantoína, fosfomicina, sulfametoxazol-trimetoprima e ciprofloxacino. A equipe quer passar para via oral e completar o tratamento em casa. Qual escolha é adequada e por quê?
Nitrofurantoína e fosfomicina são agentes de concentração urinária: atingem níveis altos na urina da bexiga e níveis baixos no parênquima renal, no tecido prostático e dentro de coleções. Pielonefrite é infecção de tecido, e a recomendação é forte e nominal — não usar nitrofurantoína, fosfomicina oral nem pivmecilinam para tratá-la. A sensibilidade no antibiograma informa comportamento em laboratório; ela não informa penetração tecidual, e é por isso que a escolha recai sobre a fluoroquinolona, com 5 a 7 dias nos pacientes que melhoram nas primeiras 48 a 72 horas. A fosfomicina em dose única é regime desenhado para infecção de superfície, que é o que a cistite é. E manter a ceftriaxona por mais dez dias interna sem necessidade quem já respondeu e tem opção oral com boa penetração no tecido.
Mulher de 52 anos, diabética, com febre, calafrios e dor lombar direita há 8 dias, em uso de ciprofloxacino oral há 5 dias sem melhora. Temperatura 38,9 °C, punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Urina com piúria. Qual é a conduta?
Pielonefrite que não defervesce em 48 a 72 horas de antibiótico apropriado significa complicação até prova em contrário: abscesso renal ou perinéfrico, obstrução com pionefrose, ou agente resistente. A resposta é imagem, e a tomografia com contraste é o exame que diferencia essas possibilidades. Estender o antibiótico por mais cinco dias é o erro mais comum e o mais caro, porque coleção não drenada não responde a antimicrobiano. Nitrofurantoína é escolha francamente inadequada: não atinge concentração tecidual renal e serve apenas para cistite não complicada.
Paciente com abscesso perinéfrico de 8 cm que se estende ao músculo psoas, com febre persistente apesar de antibiótico adequado há 5 dias. Qual é a conduta?
Coleção perinéfrica volumosa com extensão ao psoas e febre persistente é foco não controlado, e a via de escolha é a drenagem percutânea com cateter de demora, eficaz e muito menos mórbida que a abordagem aberta — esta fica para falha, coleções multiloculadas ou rim destruído. Manter apenas antibiótico repete o erro que já falhou nos cinco dias anteriores. Nefrectomia radical é operação oncológica e não tem lugar aqui; se o rim estiver destruído e infectado, a operação é a nefrectomia simples, e ainda assim depois de tentativa de drenagem. Punção diagnóstica sem deixar cateter desperdiça o acesso obtido.
Homem de 66 anos, diabético, com sepse de foco urinário. A tomografia mostra gás no parênquima renal esquerdo, com destruição parenquimatosa extensa e ausência de coleção líquida definida. Qual é o diagnóstico e a conduta?
Gás no parênquima renal de diabético em sepse é pielonefrite enfisematosa, infecção necrosante do rim causada em geral por enterobactérias produtoras de gás. O manejo moderno é agressivo, mas poupador de rim: ressuscitação, antibiótico, controle rigoroso da glicemia e drenagem percutânea, deixando a nefrectomia para falha clínica ou destruição extensa com rim afuncionante. A cistite enfisematosa é entidade diferente, com gás na parede vesical e curso bem mais benigno. Pionefrose é pus no sistema coletor obstruído, em que a nefrostomia é fundamental, mas o achado aqui é parênquima, não sistema coletor.
Homem de 35 anos com febre, disúria, dor perineal e retenção urinária aguda. Ao toque retal, a próstata está muito dolorosa, aumentada e quente. Qual é a conduta quanto à drenagem vesical e ao antibiótico?
Na prostatite bacteriana aguda a próstata está inflamada e friável: a passagem de cateter uretral dói, traumatiza e pode desencadear bacteremia, então quando há retenção prefere-se a via suprapúbica. O tratamento é prolongado, de duas a quatro semanas, com droga que penetra o tecido prostático — fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprim conforme o perfil de sensibilidade, ou cefalosporina de terceira geração por via parenteral no doente grave. Massagem prostática na fase aguda é formalmente contraindicada pelo risco de bacteremia. Cursos curtos e nitrofurantoína são subtratamento e levam à prostatite crônica.
Na avaliação de uma infecção urinária sintomática, qual conjunto reúne fatores que podem dificultar a resposta e exigir investigação ou medidas adicionais, conforme a apresentação clínica?
É necessário avaliar se a infecção é localizada ou sistêmica e se existem fatores que dificultem sua resolução. Obstrução infectada pode exigir drenagem urgente; cateteres e alterações anatômicas podem demandar medidas além do antibiótico. A necessidade de imagem e a duração do tratamento dependem do quadro, da evolução e do foco, não sendo automaticamente iguais em todos esses pacientes. Sexo masculino isolado não impõe o mesmo manejo de uma infecção sistêmica ou de um foco obstruído. Bacteriúria assintomática, contagem de colônias e recorrência isoladas não definem esse conjunto de complicadores.
Paciente com abscesso renal drenado percutaneamente cresce Staphylococcus aureus na cultura, sem qualquer alteração no exame de urina. Qual é a implicação desse achado?
Abscesso renal tem duas rotas: a ascendente, ligada a enterobactérias e quase sempre com urina alterada e história de pielonefrite ou obstrução, e a hematogênica, tipicamente estafilocócica, que pode cursar com urina normal porque a infecção chega pelo sangue e ainda não se comunicou com o sistema coletor. Isolar estafilococo obriga a procurar a porta de entrada — pele, uso de drogas injetáveis, cateter vascular — e a rastrear endocardite com ecocardiograma. Descartar o resultado como contaminação é o erro que deixa passar uma bacteremia com foco não tratado.
Paciente com abscesso renal de 3,5 cm, sem obstrução do trato urinário, hemodinamicamente estável, com antibiótico endovenoso adequado iniciado. Qual é a conduta?
Abscessos renais menores que cerca de 3 a 5 cm, em paciente estável e sem obstrução, respondem a antibiótico endovenoso isolado na maioria dos casos, com reavaliação em 48 a 72 horas; acima desse tamanho, ou diante de falha, entra a drenagem percutânea. A drenagem imediata de rotina para toda coleção é o distrator que ignora o tamanho e submete o paciente a procedimento evitável. Nefrectomia é reservada a rim não funcionante ou destruído, como na pionefrose e na pielonefrite enfisematosa grave. Cateter duplo J desobstrui, mas não drena parênquima, e aqui não há obstrução.
Mulher de 44 anos com pielonefrite e cálculo obstrutivo em ureter proximal direito, febril, com PA 88 x 54 mmHg e lactato elevado. Qual é a prioridade terapêutica?
Obstrução com infecção é urgência urológica: o sistema fechado sob pressão é uma coleção de pus, e nenhum antibiótico resolve enquanto não houver drenagem. A prioridade é desobstruir, por nefrostomia ou duplo J, conforme disponibilidade e condição do paciente. Tratar o cálculo no mesmo tempo — por litotripsia ou ureteroscopia — é o distrator mais atraente e é contraindicado na sepse, porque manipular o ureter infectado sob irrigação empurra bactéria para a corrente sanguínea. A remoção definitiva do cálculo é programada depois, com o paciente compensado.
Mulher de 45 anos com cálculo ureteral proximal de 7 mm apresenta febre de 39 °C, calafrios, PA 88x50 mmHg e creatinina de 2,1 mg/dL, com hidronefrose importante à direita. Qual a conduta imediata?
Pielonefrite obstrutiva é urgência urológica: urina infectada sob pressão gera bacteremia e choque, e nenhum antibiótico controla o quadro enquanto o sistema estiver fechado. A conduta é antimicrobiano precoce somado à drenagem imediata, seja por cateter ureteral, seja por nefrostomia — o tratamento definitivo do cálculo fica para depois, com o paciente estável e a urina estéril. Tentar retirar a pedra no mesmo tempo é o erro que mais se vê, porque a manipulação endoscópica de um sistema infectado sob pressão precipita sepse. A litotripsia extracorpórea está contraindicada na infecção ativa, e conduta expulsiva ambulatorial em paciente hipotenso e febril é decisão de alto risco.
Homem de 58 anos, diabético, chega com febre de 39,5 °C, dor lombar esquerda, confusão mental, PA 80x50 mmHg e leucócitos 22.000/mm³. Tomografia: cálculo de 12 mm em ureter proximal esquerdo com hidronefrose acentuada e borramento da gordura perirrenal. Além de antibiótico e ressuscitação volêmica, qual o passo determinante do desfecho?
Sepse de foco urinário com obstrução é um abscesso fechado sob pressão: o que muda a mortalidade é abrir o sistema, por cateter duplo J ou por nefrostomia percutânea, o mais rápido possível, junto de antimicrobiano e suporte. Tratar o cálculo no mesmo tempo é o erro clássico e perigoso, porque a irrigação sob pressão de urina infectada empurra bactérias para a circulação e agrava o choque; a pedra é tratada em segundo tempo, com urina estéril. A litotripsia extracorpórea está contraindicada na infecção ativa. Nefrectomia é excepcional, reservada a pionefrose com rim destruído e paciente que não responde à drenagem.
Paciente de 60 anos, no quarto dia após ressecção de reto, apresenta disúria, febre e urina turva, com sonda vesical de demora mantida desde a cirurgia. Qual a conduta mais adequada?
Infecção urinária associada a cateter é uma das complicações mais evitáveis do pós-operatório, e o primeiro passo terapêutico é remover o dispositivo que a mantém, pois o biofilme na superfície da sonda perpetua a infecção; coleta-se cultura, ajusta-se o antimicrobiano e limita-se a duração. Manter a sonda e apenas prolongar o antibiótico é o padrão de conduta que perpetua o problema e seleciona resistência. Irrigação vesical com antisséptico não previne nem trata a infecção. Vale lembrar que bacteriúria assintomática no cateterizado não deve ser tratada, salvo em situações específicas como gestação e procedimentos urológicos.
Homem de 55 anos com febre, disúria, dor perineal intensa e próstata dolorosa ao toque retal. Qual a conduta correta?
A prostatite bacteriana aguda exige antibiótico com penetração adequada no tecido prostático e curso prolongado, e a manipulação vigorosa da glândula deve ser evitada pelo risco de bacteremia. Tratar por poucos dias engana quem transporta o esquema da cistite não complicada, mas a recidiva e a evolução para forma crônica são frequentes com curso curto. A sondagem, quando necessária por retenção, é preferencialmente suprapúbica.
Mulher de 48 anos apresenta dor lombar direita em cólica há 2 dias, evoluindo com febre de 39,5 °C, calafrios, náuseas, PA 85x50 mmHg e confusão mental. Exames: leucócitos 21.000/mm³, creatinina 2,1 mg/dL, lactato 4,1 mmol/L. Urina com piúria. Tomografia sem contraste mostra cálculo de 8 mm no ureter médio direito com hidronefrose importante. A conduta prioritária é:
Pielonefrite obstruída com sepse é urgência urológica: a urina infectada sob pressão não responde a antibiótico enquanto não for drenada, e o atraso na desobstrução aumenta a mortalidade. O tratamento definitivo do cálculo fica para depois, com o paciente estabilizado e sem infecção ativa. Tentar remover o cálculo no mesmo tempo engana quem quer resolver tudo, mas a manipulação em via infectada dissemina bactérias e piora a sepse.
Sobre a escolha entre cateter ureteral duplo J e nefrostomia percutânea na desobstrução urgente de rim infectado, é correto afirmar que:
Os estudos comparativos mostram eficácia semelhante na drenagem do sistema coletor infectado, e a decisão é logística e individualizada — o que não pode acontecer é atrasar a drenagem discutindo o método. A nefrostomia leva vantagem quando há coagulopatia sem correção rápida, instabilidade que impede posicionamento em litotomia ou impossibilidade de acesso retrógrado. Considerar o cateter retrógrado contraindicado na sepse engana e restringe uma opção válida.
Mulher de 60 anos, diabética, apresenta febre, dor lombar e piora do estado geral. A tomografia mostra rim aumentado com gás no parênquima e no sistema coletor. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Gás no parênquima renal em paciente diabético caracteriza infecção necrosante grave, cujo manejo combina antibiótico, controle metabólico e drenagem, reservando a nefrectomia para os casos com destruição extensa ou falha do tratamento conservador. Interpretar como abscesso perirrenal simples engana quem vê apenas uma coleção, mas a presença de gás no parênquima define outra entidade, com mortalidade muito maior.
Homem de 68 anos com febre, dor perineal intensa, disúria e retenção urinária. Ao toque retal, próstata muito dolorosa e amolecida. Sobre a conduta, é correto afirmar que:
A próstata inflamada e congesta sangra e libera bactérias na circulação quando massageada, e a passagem de cateter pela uretra prostática inflamada é dolorosa e pode agravar a infecção, razão pela qual a via suprapúbica é preferida quando há retenção. Indicar massagem engana quem lembra do procedimento usado na prostatite crônica. Biópsia em fase aguda é contraindicada.
Sobre a antibioticoterapia empírica na pielonefrite complicada com sepse de origem urinária, é correto afirmar que:
Escherichia coli e outras enterobactérias dominam o cenário, e o histórico de manipulação ou antibiótico recente eleva o risco de produtores de betalactamase de espectro estendido, o que muda o esquema empírico. Nitrofurantoína e fosfomicina enganam por serem eficazes em cistite não complicada, mas não alcançam concentração tecidual renal nem sérica adequada para tratar pielonefrite e sepse. Anaeróbios não são agentes habituais da infecção urinária.
Paciente com sepse de foco urinário, após drenagem e antibiótico adequados, mantém-se febril no 4º dia, com dor lombar persistente. Tomografia com contraste mostra coleção de 6 cm no espaço perirrenal direito. A conduta indicada é:
Persistência de febre com coleção definida indica foco não controlado, e abscesso perirrenal acessível se resolve por drenagem percutânea associada ao antibiótico, sem necessidade de cirurgia aberta. Apenas ampliar o espectro engana porque nenhum antimicrobiano esteriliza uma coleção não drenada. Nefrectomia fica reservada a rim destruído e não funcionante com infecção incontrolável.
Homem de 55 anos, diabético, com pielonefrite grave, apresenta na tomografia gás no parênquima renal esquerdo, com destruição parenquimatosa extensa e ausência de função renal ipsilateral. O diagnóstico e a conduta são:
Gás no parênquima renal em diabético com infecção grave caracteriza a forma enfisematosa, produzida por germes fermentadores em tecido isquêmico e hiperglicêmico; a estratégia atual privilegia drenagem percutânea e antibiótico, com nefrectomia como resgate. Interpretar o gás como achado sem significado engana perigosamente numa condição de alta mortalidade. O controle glicêmico rigoroso faz parte do tratamento.
Sobre a classificação de infecção urinária complicada utilizada pela diretriz IDSA de 2025 para orientar tratamento, qual afirmação está correta?
A IDSA de 2025 atualizou a classificação para aproximá-la do quadro clínico, incluindo sinais de progressão além da bexiga e fatores identificáveis no atendimento. Isso difere de definições tradicionais baseadas principalmente em alterações anatômicas ou comorbidades. A duração depende do agente, resposta, controle do foco e população: alguns pacientes com evolução favorável podem receber cursos mais curtos. Obstrução, prostatite, imunossupressão e outros contextos exigem avaliação própria. Febre isolada, local de aquisição ou espécie bacteriana não substituem a classificação clínica completa.
Sobre a avaliação de imagem em homem adulto com primeiro episódio de pielonefrite aguda, é correto afirmar que:
A anatomia masculina, com uretra longa, torna a infecção urinária alta um evento que pede explicação, e a investigação pode revelar litíase, obstrução infravesical, refluxo ou prostatite. Aplicar a conduta da cistite não complicada da mulher jovem engana e deixa passar causas corrigíveis que se repetirão. A ultrassonografia costuma ser o exame inicial.
Paciente com obstrução da junção ureteropélvica apresenta pielonefrite com sinais de sepse. Qual a prioridade?
Infecção em sistema obstruído é urgência, e o princípio é o mesmo de qualquer sepse cirúrgica: descomprimir o foco, aqui por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, associando antimicrobiano e suporte. A reconstrução é adiada para quando a urina estiver estéril e a inflamação tiver cedido, porque operar tecido inflamado e infectado compromete a anastomose e o resultado. Tentar a correção definitiva durante a sepse é o erro que soma risco cirúrgico a um paciente instável e ainda entrega uma reconstrução de má qualidade.
Homem de 42 anos apresenta disúria, dor perineal e febre, com melhora parcial após antibiótico, e episódios recorrentes de infecção urinária pelo mesmo agente. A hipótese principal é:
Infecção urinária de repetição pelo mesmo germe em homem aponta para um reservatório, e a próstata é o sítio clássico, com barreira que dificulta a penetração de muitos antimicrobianos — daí a necessidade de fármacos específicos e tratamento prolongado. Tratar como cistite simples engana porque o esquema curto não esteriliza o tecido prostático e a recidiva é a regra.
Homem de 62 anos apresenta febre, disúria, dor perineal e próstata dolorosa e amolecida ao toque retal. Qual a conduta?
A prostatite aguda exige antibiótico com penetração prostática adequada por duas a quatro semanas, além de analgesia e avaliação de retenção urinária, que pode requerer cateterismo suprapúbico. A massagem prostática vigorosa na fase aguda é contraindicada pelo risco de bacteremia. Tratamento curto, como o da cistite simples, leva a recidiva e evolução para forma crônica, difícil de erradicar.
Qual conduta é indicada em paciente com pielonefrite que mantém febre alta e dor após 72 horas de antibiótico adequado?
A ausência de melhora após 48 a 72 horas de terapia apropriada sugere complicação anatômica ou coleção, e a tomografia ou a ultrassonografia identificam obstrução, abscesso renal ou perirrenal e pionefrose, situações em que o controle do foco por drenagem ou desobstrução é indispensável. Trocar antibiótico às cegas sem excluir causa mecânica é o erro que deixa o paciente séptico com uma via urinária obstruída não drenada.
A tomografia revela pielonefrite com cálculo obstruindo o ureter direito. Em quanto tempo o controle do foco deve ser realizado?
Na obstrução do trato urinário com sepse, o antimicrobiano não alcança o material infectado retido, e a desobstrução por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea deve ser feita o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 6 a 12 horas. Adiar por dias em nome do risco cirúrgico, esperar a queda dos marcadores, aguardar falha clínica ou programar o procedimento em regime eletivo mantêm a fonte de infecção ativa e perpetuam o choque.
Mulher de 61 anos, diabética com hemoglobina glicada de 11,2%, apresenta febre, dor lombar esquerda intensa e prostração. Tomografia mostra gás no parênquima renal esquerdo com destruição parenquimatosa extensa. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Gás no parênquima renal em diabético descompensado define pielonefrite enfisematosa, infecção necrotizante grave cujo tratamento combina antibiótico endovenoso, controle metabólico agressivo e drenagem percutânea, com nefrectomia reservada à falha do tratamento conservador. Tratar como pielonefrite comum engana quem reage apenas à síndrome clínica e ignora o achado tomográfico que muda tudo — a letalidade sem drenagem é alta.
Sobre a prostatite bacteriana crônica, assinale a alternativa correta.
A forma crônica se manifesta por sintomas urinários e pélvicos recorrentes e é um reservatório clássico que explica infecções urinárias de repetição no homem, exigindo antibiótico com boa penetração prostática por semanas. Confundir com a forma aguda engana quem espera febre alta e próstata muito dolorosa: no quadro crônico o exame costuma ser pouco expressivo, e o diagnóstico exige suspeição.
Qual a duração habitual do tratamento antibiótico na prostatite bacteriana aguda?
A barreira prostática limita a penetração de vários antimicrobianos, exigindo tratamento prolongado de duas a quatro semanas para prevenir recidiva e evolução para forma crônica ou abscesso. Esquemas curtos, adequados à cistite não complicada, são o distrator que produz recaída poucas semanas depois; já doze semanas é a duração associada à prostatite crônica, e não à forma aguda.
Homem de 34 anos apresenta febre, disúria, dor perineal e dor à palpação da próstata ao toque retal, com próstata amolecida e muito dolorosa. Qual a conduta?
A prostatite bacteriana aguda exige antibiótico com boa penetração no tecido prostático, como quinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima quando o perfil de sensibilidade permite, por período prolongado. A massagem prostática vigorosa na fase aguda é contraindicada pelo risco de bacteremia, o que engana quem lembra da manobra usada na avaliação da prostatite crônica. Curso curto é insuficiente pela dificuldade de penetração tecidual.
Segundo a classificação atual da European Association of Urology, qual conjunto reúne fatores que aumentam o risco de curso difícil ou falha terapêutica em uma infecção do trato urinário?
A EAU deixou de classificar toda ITU como “não complicada” ou “complicada” e passou a separar infecção localizada de infecção sistêmica, registrando à parte fatores que elevam a probabilidade de curso difícil ou falha terapêutica. Entre esses fatores estão alterações anatômicas ou funcionais, obstrução, cálculos, resíduo pós-miccional importante, cateter ou instrumentação, imunossupressão, gestação, insuficiência renal, diabetes e envolvimento prostático. Sexo masculino isolado não é considerado fator de risco na classificação atual. Intensidade da disúria, nitrito ou uma contagem bacteriana isolada não definem gravidade nem risco de falha. Fonte: EAU Guidelines on Urological Infections, seção 3.1, classificação e fatores de risco.
Homem de 65 anos com febre, dor perineal, disúria e retenção urinária. Ao toque retal, próstata dolorosa e amolecida. Qual a conduta em relação ao exame e ao esvaziamento vesical?
Na prostatite aguda, a manipulação vigorosa pode precipitar bacteriemia, e a sondagem uretral traumática agrava a inflamação; diante de retenção, a via suprapúbica é preferida. Colher secreção por massagem é o distrator que reproduz uma prática válida na prostatite crônica, mas contraindicada na fase aguda — o diagnóstico aqui é clínico, com urocultura e hemoculturas.
Sobre a conduta cirúrgica na pielonefrite enfisematosa, assinale a alternativa correta.
A abordagem evoluiu de nefrectomia precoce para estratégia poupadora de rim, com antibiótico, controle glicêmico, desobstrução e drenagem percutânea, deixando a nefrectomia para quem não responde ou apresenta destruição extensa com sepse refratária. Operar todos de saída engana quem se guia pela alta letalidade histórica da doença e retira função renal que poderia ser preservada.
Sobre o abscesso renal, assinale a alternativa correta.
A conduta é escalonada pelo tamanho e pela resposta clínica: coleções pequenas costumam responder a antibiótico isolado, enquanto as maiores ou refratárias exigem drenagem percutânea, ficando a cirurgia para casos selecionados. Indicar nefrectomia de rotina engana quem trata coleção como destruição irreversível do órgão. A urocultura pode ser negativa quando o abscesso não se comunica com a via urinária, o que reforça o papel da imagem.
Qual antibiótico empírico é apropriado para pielonefrite complicada com sepse em paciente com internação recente e uso prévio de cefalosporina?
Exposição recente a antimicrobianos e internação aumentam o risco de germes produtores de betalactamase de espectro estendido, exigindo cobertura ampla inicial com descalonamento posterior conforme a cultura. Nitrofurantoína e fosfomicina não atingem concentração tecidual renal adequada e são indicadas apenas em cistite não complicada — prescrevê-las em pielonefrite é erro farmacocinético clássico.
Qual o principal fator de risco para pielonefrite enfisematosa?
A imensa maioria dos casos ocorre em diabéticos com controle glicêmico ruim, porque a hiperglicemia tecidual oferece substrato para a fermentação bacteriana que gera gás e compromete a resposta imune local; a obstrução urinária é o segundo fator mais relevante. Apontar hipertensão ou dislipidemia engana quem lista comorbidades genéricas sem ligar ao mecanismo fisiopatológico da produção de gás.
Homem de 45 anos com bexiga neurogênica por lesão medular, em cateterismo intermitente limpo, apresenta o quarto episódio de infecção urinária sintomática no ano. Qual a conduta mais adequada?
Em bexiga neurogênica, infecção de repetição costuma ter causa mecânica: técnica inadequada, intervalos longos, resíduo elevado, altas pressões de armazenamento ou cálculo. Corrigir isso resolve mais que antibiótico profilático, que seleciona resistência. Trocar por sonda de demora engana quem quer simplificar o manejo, mas ela aumenta infecção, litíase e lesão uretral em comparação com o cateterismo intermitente.
A mesma paciente mantém hipotensão após 30 mL/kg de cristaloide. Ultrassonografia mostra hidronefrose à direita com cálculo em ureter proximal. Qual a conduta prioritária?
Pielonefrite obstrutiva com sepse é urgência urológica: sem drenagem, o antibiótico não alcança o foco e o paciente não estabiliza. A desobstrução deve ser feita pelo método mais rápido e menos invasivo disponível, adiando a remoção definitiva do cálculo. Litotripsia na vigência de infecção é contraindicada e é o distrator que confunde tratar o cálculo com controlar o foco.
Qual o agente etiológico mais frequentemente isolado na pielonefrite enfisematosa?
Apesar de a doença ser definida pela presença de gás, o agente mais comum é a Escherichia coli, seguida por Klebsiella pneumoniae — o gás resulta da fermentação da glicose tecidual por essas bactérias facultativas em ambiente hiperglicêmico. Pensar em Clostridium engana quem associa automaticamente gás em tecido a anaeróbio produtor, raciocínio que vale para a gangrena gasosa, mas não aqui.
Paciente com pielonefrite enfisematosa evolui com plaquetopenia de 68.000/mm3, creatinina de 3,4 mg/dL, alteração do nível de consciência e choque. Qual o significado desses achados?
Plaquetopenia, lesão renal aguda, alteração do sensório e choque figuram entre os marcadores de mau prognóstico descritos nessa doença e devem acelerar a decisão por suporte intensivo e drenagem, em vez de prolongar o tratamento clínico isolado. Considerá-los esperados engana quem normaliza a disfunção orgânica na sepse e perde a janela de intervenção que muda a mortalidade.
Homem de 68 anos com hiperplasia prostática e retenção urinária crônica apresenta febre, calafrios e dor lombar. Ultrassom mostra hidronefrose bilateral com resíduo pós-miccional de 600 mL. Qual a prioridade terapêutica?
Infecção urinária com obstrução é urgência de drenagem: sem desobstruir, o antibiótico não controla a infecção e o rim continua sofrendo. A sondagem resolve a obstrução baixa nesse caso, e a antibioticoterapia acompanha. Iniciar diurético engana quem raciocina em aumentar o débito urinário, mas com via obstruída isso apenas eleva a pressão no sistema. Cirurgia prostática definitiva é conduta eletiva, após o controle da infecção.
Sobre a diferenciação entre pielonefrite enfisematosa e pielite enfisematosa, assinale a alternativa correta.
A distinção é topográfica e prognóstica: gás no sistema coletor caracteriza pielite, de curso mais benigno, frequentemente resolvida com antibiótico e desobstrução; gás no parênquima ou além dele configura pielonefrite enfisematosa, com necrose e mortalidade muito maiores. Tratar as duas como equivalentes engana quem só vê a palavra enfisematosa e superestima ou subestima a gravidade.
Paciente com pielonefrite internada, em antibiótico endovenoso há 72 horas, mantém febre e dor lombar. Qual a conduta prioritária?
Febre persistente após 48 a 72 horas de antibiótico adequado obriga imagem para procurar abscesso renal ou perinéfrico, pionefrose e obstrução, além de rever o antibiograma — sem drenagem ou desobstrução, nenhum antibiótico resolve. Insistir na mesma droga engana quem atribui a falha apenas ao espectro e ignora o componente mecânico, que é o que mata nesses casos.
Mulher de 62 anos com pielonefrite apresenta hipotensão de 84x50 mmHg após expansão volêmica, taquicardia, lactato de 3,8 mmol/L e confusão. Qual a conduta?
Sepse de foco urinário com hipotensão após volume e lactato elevado exige vasopressor, antibiótico precoce e, crucialmente, busca de foco obstrutivo — a pionefrose com sepse é emergência de drenagem, por nefrostomia ou cateter duplo J. Apenas hidratar engana quem espera resposta hemodinâmica sem controlar o foco. Suspender antibiótico na sepse é o oposto do que muda mortalidade.
Sobre a necrose de papila renal em paciente diabético com infecção urinária, assinale a alternativa correta.
A necrose de papila resulta de isquemia medular e tem como fatores clássicos o diabetes, o uso crônico de anti-inflamatórios, a anemia falciforme, a obstrução e a pielonefrite; manifesta-se por hematúria, cólica renal e eliminação de tecido papilar, com achados típicos na urografia ou na tomografia. Considerá-la benigna engana quem não a associa à perda de função renal progressiva.
Sobre o tempo de antibioticoterapia na pielonefrite enfisematosa, assinale a alternativa correta.
Trata-se de infecção necrotizante do parênquima, e o tratamento antimicrobiano é prolongado, começando por via endovenosa e seguindo por semanas, guiado por resposta clínica, laboratorial e por imagem de controle. Suspender ao ceder a febre engana quem usa a defervescência como marcador de cura, quando o tecido necrótico ainda está sendo drenado e reabsorvido.
Qual exame é o padrão para diagnóstico e classificação da pielonefrite enfisematosa?
A tomografia define com precisão a localização e a extensão do gás — se restrito ao sistema coletor, ao parênquima ou estendido ao espaço perirrenal —, e essa classificação orienta diretamente a decisão entre drenagem percutânea e nefrectomia. A radiografia pode sugerir o diagnóstico, mas subestima a extensão, o que engana quem se contenta com o exame mais acessível numa doença em que a extensão define a conduta.
Paciente com pielonefrite e cálculo obstrutivo em ureter proximal, com febre de 39,5 °C e sinais de sepse. Qual a conduta?
Pionefrose com sepse exige drenagem urgente e simples, por nefrostomia ou duplo J, deixando o tratamento definitivo do cálculo para depois do controle da infecção — manipular a via infectada aumenta bacteremia e mortalidade. Indicar litotripsia na vigência de infecção engana quem quer resolver tudo de uma vez e transforma um procedimento eletivo em causa de choque séptico.
Homem de 62 anos apresenta febre, disúria, dor perineal intensa e retenção urinária. Ao toque retal, a próstata está muito dolorosa e quente. Qual a conduta?
Prostatite bacteriana aguda exige antibiótico com boa penetração prostática, como quinolona ou sulfametoxazol com trimetoprima conforme o perfil local, evitando-se a massagem prostática pelo risco de bacteremia, e a retenção urinária é preferencialmente drenada por via suprapúbica. Realizar massagem vigorosa na fase aguda é justamente o que se deve evitar. Apenas anti-inflamatório subtrata infecção potencialmente grave. Prostatectomia radical é cirurgia oncológica, sem qualquer papel aqui. Antibiótico tópico intrauretral não atinge o parênquima prostático.
Homem de 58 anos, diabético com controle glicêmico ruim, chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, calafrios, dor lombar direita intensa e vômitos há dois dias. Ao exame: toxemiado, temperatura axilar 39,4 °C, frequência cardíaca 124 bpm, pressão arterial 88x52 mmHg, punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Exames: leucocitose com desvio, creatinina 2,4 mg/dL, glicemia 342 mg/dL. A tomografia mostra gás no parênquima renal direito, com áreas de destruição. Qual é o diagnóstico e a conduta?
Gás no parênquima renal em diabético com sepse de foco urinário caracteriza pielonefrite enfisematosa, infecção necrosante grave que exige antibioticoterapia de amplo espectro, ressuscitação, controle glicêmico rigoroso e avaliação urológica precoce para drenagem percutânea ou nefrectomia conforme a extensão. Cistite não cursa com sepse, insuficiência renal e gás no parênquima. A cólica nefrética não produz febre alta com toxemia nem esse achado tomográfico. A tuberculose renal tem curso arrastado, com piúria estéril, e não produz gás no parênquima.
Homem de 48 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, calafrios, dor perineal intensa, disúria e jato urinário fraco há dois dias, com piora progressiva do estado geral. Nega corrimento uretral e trauma. Ao exame: toxemiado, temperatura axilar 39,2 °C, frequência cardíaca 118 bpm, pressão arterial 106x64 mmHg, abdome sem globo vesical, e ao toque retal a próstata está aumentada, quente, amolecida e extremamente dolorosa à palpação, com o paciente referindo dor intensa à manobra. A urina de rotina mostra piúria. Qual é a conduta mais adequada?
A prostatite bacteriana aguda é tratada com antibiótico de boa penetração prostática por tempo prolongado, associado a hidratação, analgesia e coleta de culturas, e a massagem prostática é contraindicada na fase aguda pelo risco de bacteremia. Realizar a massagem para diagnóstico é justamente a manobra proscrita nesse cenário. Anti-inflamatório isolado não trata a infecção e permite evolução para abscesso e sepse. Ressecção transuretral de urgência não é o tratamento da prostatite aguda e aumenta o risco de complicações em tecido inflamado.
Homem de 55 anos, em tratamento de prostatite bacteriana aguda há sete dias com antibiótico endovenoso, mantém febre alta em picos, calafrios e dor perineal intensa, sem melhora clínica. Ao exame: toxemiado, temperatura axilar 39 °C, com dor exuberante ao toque retal e área de flutuação palpável no lobo prostático direito. Exames: leucocitose com desvio à esquerda e proteína C reativa em elevação. A ultrassonografia transretal mostra coleção hipoecoica de 3 cm na próstata. Qual é a conduta mais adequada?
A falha de resposta clínica após vários dias de antibiótico adequado, com área de flutuação e coleção à imagem, caracteriza abscesso prostático, cujo tratamento associa antimicrobiano à drenagem, geralmente transretal ou transuretral, pois coleções organizadas não respondem apenas ao antibiótico. Trocar o antibiótico e esperar mais dias mantém o foco não drenado com risco de sepse. Suspender o antimicrobiano em infecção grave é conduta perigosa. Prostatectomia radical é cirurgia oncológica, sem indicação no contexto infeccioso agudo.
Homem de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde com desconforto perineal e dor suprapúbica há oito meses, associados a dor à ejaculação e sintomas urinários irritativos intermitentes, sem febre. Já usou três ciclos de antibiótico, sem melhora sustentada. Ao exame: abdome flácido, toque retal com próstata de tamanho normal, discretamente dolorosa, sem nódulos, sem flutuação e sem calor. Urina de rotina normal, uroculturas repetidamente negativas e pesquisa para agentes de transmissão sexual negativa. Qual é a conduta mais adequada?
Dor pélvica crônica com uroculturas repetidamente negativas caracteriza a síndrome da dor pélvica crônica não bacteriana, que exige abordagem multimodal com analgesia, alfabloqueador quando há sintomas obstrutivos, fisioterapia do assoalho pélvico e atenção ao sofrimento psíquico, sem repetição de antibióticos. Novos ciclos antimicrobianos em quadro sem infecção documentada só acrescentam efeitos adversos e resistência. Ressecção transuretral não trata dor pélvica crônica e pode agravar sintomas. Biópsia não se justifica sem alteração no toque retal ou no antígeno prostático.
Homem de 32 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde com quadro de disúria, polaciúria e desconforto suprapúbico há três dias, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento uretral. Nunca teve infecção urinária e não tem antecedentes cirúrgicos. Ao exame: afebril, abdome flácido com discreto desconforto suprapúbico, próstata normal ao toque retal, sem dor. A urina de rotina mostra piúria e nitrito positivo, e a urocultura confirmou Escherichia coli. Qual é a conduta correta após o tratamento antimicrobiano?
A infecção do trato urinário no homem é classificada como complicada por sua menor frequência e pela possibilidade de alteração anatômica ou funcional subjacente, de modo que se recomenda investigar fatores predisponentes, como obstrução, litíase, resíduo pós-miccional ou anormalidades prostáticas, sobretudo em episódios recorrentes. Considerar o episódio banal e não investigar pode deixar sem diagnóstico uma causa tratável. Profilaxia prolongada sem investigação é conduta inadequada e favorece resistência. Cirurgia prostática em homem jovem com próstata normal não tem qualquer indicação.
Homem de 58 anos, diabético, está internado há cinco dias em tratamento de pielonefrite aguda à esquerda com antibiótico endovenoso, mas mantém picos febris diários, dor lombar persistente e leucocitose. Ao exame: temperatura axilar 38,7 °C, dor importante à punho-percussão lombar esquerda, sem sinais peritoneais. A tomografia com contraste mostra coleção arredondada de 5 cm no parênquima renal esquerdo, com realce periférico em anel e centro hipodenso, sem gás. Qual é a conduta mais adequada?
Abscesso renal com falha de resposta clínica ao antibiótico e coleção volumosa tem indicação de drenagem percutânea guiada por imagem, associada à manutenção do antimicrobiano dirigido por culturas, com boa taxa de sucesso e preservação renal. Suspender o antibiótico em infecção ativa e apenas observar agrava a sepse. Nefrectomia é reservada a rins não funcionantes ou destruídos, ou a infecções necrosantes graves, não sendo primeira opção. Migrar para via oral e dar alta com abscesso não drenado e febre persistente é conduta inadequada.
Um serviço de cirurgia revisa suas taxas de infecção urinária associada a cateter, que estão elevadas. A auditoria mostra que sondas vesicais de demora são instaladas rotineiramente em todos os pacientes operados, inclusive em cirurgias de pequeno porte, e permanecem por vários dias, muitas vezes apenas por comodidade de controle de diurese, sem indicação clínica registrada. Não foram identificadas falhas graves de técnica asséptica na inserção. A intervenção com maior impacto é:
O principal determinante da infecção urinária associada a cateter é a permanência do dispositivo, de modo que a medida mais eficaz é restringir a indicação a critérios definidos, como retenção urinária, monitorização precisa em pacientes críticos e cirurgias específicas, com avaliação diária da necessidade e retirada precoce. Trocas rotineiras não reduzem infecção. Antibiótico profilático contínuo durante a sondagem seleciona resistência sem reduzir infecção sintomática. Culturas de vigilância com tratamento de bacteriúria assintomática levam a uso desnecessário de antibiótico.
Mulher de 56 anos, diabética, chega ao pronto-socorro com dor lombar esquerda, febre alta com calafrios e vômitos há 2 dias. Ao exame apresenta PA 86x50 mmHg, FC 128 bpm, temperatura axilar 39,2 °C, prostração, punho-percussão lombar esquerda muito dolorosa e sinais de má perfusão periférica. Os exames mostram leucocitose de 24.000/mm³, lactato de 4 mmol/L e creatinina de 2,4 mg/dL, e a tomografia evidencia hidronefrose à esquerda com cálculo obstrutivo em ureter proximal. A conduta prioritária é:
A pielonefrite obstrutiva com sepse é emergência urológica em que a drenagem da via urinária, por cateter duplo J ou nefrostomia, deve ser realizada com urgência junto à ressuscitação volêmica e à antibioticoterapia, pois o antibiótico não alcança concentração adequada no sistema obstruído. Adiar a drenagem mantém o foco séptico e aumenta a mortalidade. Litotripsia na vigência de infecção é contraindicada. Analgesia e hidratação isoladas não tratam a sepse nem desobstruem a via urinária.
Mulher de 48 anos, diabética, chega ao pronto-socorro com febre alta, calafrios e dor lombar direita há cinco dias, sem melhora após antibiótico oral iniciado há 3 dias por infecção urinária. Ao exame apresenta temperatura axilar 39,3 °C, FC 122 bpm, PA 98x60 mmHg, prostração e punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Os exames mostram leucocitose de 26.000/mm³ e a tomografia evidencia coleção de 5 cm no parênquima renal direito com realce periférico, sem dilatação do sistema coletor. A conduta mais adequada é:
O abscesso renal em paciente séptico e sem resposta ao antibiótico oral exige internação, antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e drenagem percutânea da coleção volumosa, com controle glicêmico no diabético. Antibiótico oral ambulatorial já falhou e não alcança adequadamente a coleção. Nefrectomia imediata é conduta de exceção, reservada a rim não funcionante com infecção incontrolável. Analgesia e hidratação sem antimicrobiano deixam a infecção evoluir para choque séptico.
Homem de 58 anos, transplantado renal há oito meses e em uso de imunossupressores, procura a Unidade Básica de Saúde com disúria, polaciúria e febre baixa há dois dias, sem dor lombar. Ao exame: afebril no momento, com discreta dor suprapúbica, sem dor à punho-percussão lombar e com enxerto em fossa ilíaca direita, não doloroso. A urina de rotina mostra piúria e nitrito positivo, e urocultura foi coletada. Ele usa profilaxia antimicrobiana conforme protocolo do serviço. Qual é a conduta correta?
A infecção urinária em transplantado renal é considerada complicada, pelo risco de perda do enxerto, bacteremia e agentes resistentes, exigindo coleta de urocultura, tratamento com duração adequada guiado pelo antibiograma e articulação com o serviço de transplante, atentando para interações medicamentosas. Esquema curto de cistite não complicada é insuficiente nesse contexto. Considerar a piúria sempre assintomática ignora os sintomas relatados. Suspender a imunossupressão expõe o enxerto à rejeição aguda.
Homem de 47 anos é atendido no pronto-socorro com dor lombar, febre e disúria há três dias. Ele tem diabetes tipo 2 mal controlado. Ao exame: temperatura 38,8 °C, PA 104x62 mmHg, FC 116 bpm, dor intensa à punho-percussão lombar direita, sem sinais de irritação peritoneal, glicemia capilar 328 mg/dL. Exames: leucócitos 19.800/mm3, creatinina 1,8 mg/dL, urina com leucocitúria e nitrito positivo. Tomografia mostra gás no parênquima renal direito com áreas de destruição tecidual e ausência de coleção drenável definida. A hipótese e a conduta corretas são:
Presença de gás no parênquima renal com destruição tecidual em diabético descompensado caracteriza pielonefrite enfisematosa, infecção necrosante grave que exige internação, antibioticoterapia de amplo espectro, controle glicêmico rigoroso e avaliação urológica urgente para drenagem ou nefrectomia conforme a extensão. Tratamento ambulatorial subestima uma condição de alta mortalidade. Litíase não produz gás no parênquima. Cistite não cursa com febre alta, dor lombar e achados tomográficos de necrose.
Homem, 40 anos, é atendido na UBS com quadro de dor lombar, febre de 38,5 °C e disúria há 5 dias, associado a dor perineal e dificuldade miccional. Exame: T 38,4 °C, PA 122/78 mmHg, próstata dolorosa, quente e aumentada ao toque retal, sem flutuação; abdome sem defesa; punho-percussão lombar discretamente dolorosa. Urina I com leucocitúria e nitrito positivo; leucócitos 14.000/mm³; PSA não solicitado. Sem retenção urinária aguda. Qual a conduta correta?
Prostatite bacteriana aguda exige antibiótico com boa penetração no tecido prostático, como fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima, por período prolongado de 4 a 6 semanas para reduzir o risco de evolução para forma crônica ou abscesso, e a massagem prostática vigorosa deve ser evitada pelo risco de bacteremia. A nitrofurantoína não atinge concentração prostática adequada e é inadequada. Realizar massagem antes do antibiótico é justamente a manobra contraindicada na fase aguda. Anti-inflamatório e alfabloqueador aliviam sintomas, mas não tratam a infecção bacteriana. Solicitar PSA na vigência de prostatite gera resultado falsamente elevado, e indicar biópsia nesse contexto é inadequado e arriscado.
Mulher, 70 anos, internada na UTI, apresenta piora do nível de consciência e febre no décimo dia de internação. Exame: sonolenta, T 38,8 °C, PA 104/62 mmHg, sem sinais focais, sem rigidez de nuca. Leucócitos 18.000/mm³; urina I com piúria e nitrito positivo; radiografia de tórax sem infiltrado; sítios de cateter sem sinais inflamatórios. Está com sonda vesical de demora há 10 dias, sem troca e sem indicação clínica documentada para sua manutenção. Qual a conduta correta?
Infecção do trato urinário associada a cateter deve ser tratada com antimicrobiano adequado, e a medida preventiva mais efetiva é remover a sonda o mais precocemente possível, revisando diariamente a indicação de todos os dispositivos invasivos. Manter a sonda sem revisar a indicação perpetua o fator de risco. Tratar bacteriúria assintomática em pacientes sondados não traz benefício e seleciona resistência, exceto em situações específicas como gestação e procedimentos urológicos. A troca rotineira programada não reduz a incidência de infecção. Antibioticoprofilaxia contínua durante a permanência da sonda seleciona germes multirresistentes sem prevenir infecção.
Mulher, 48 anos, é atendida no pronto-socorro com dor lombar direita, febre alta e calafrios há 2 dias, com náuseas. Exame: T 39,4 °C, PA 88/52 mmHg, FC 128 bpm, punho-percussão lombar direita muito dolorosa, confusa. Leucócitos 24.000/mm³; lactato 3,8 mmol/L; creatinina 2,4 mg/dL. Tomografia mostra cálculo obstrutivo em ureter médio direito de 8 mm, com hidronefrose importante e borramento da gordura perirrenal. Qual a conduta correta?
Pionefrose ou urossepse obstrutiva exige, além de ressuscitação e antibioticoterapia, desobstrução urgente do trato urinário por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, pois o controle do foco é determinante da sobrevida. Antibiótico isolado com reavaliação tardia mantém o foco obstruído e a sepse. Ureterolitotripsia definitiva na vigência da sepse aumenta o risco de disseminação e não é a conduta inicial, sendo o tratamento do cálculo diferido. Tratamento expulsivo é inadequado em cálculo de 8 mm com infecção e sepse. Aguardar eliminação espontânea em urossepse obstrutiva é conduta com alta mortalidade.
Homem, 61 anos, diabético mal controlado, é atendido no pronto-socorro com febre alta, dor lombar direita e mal-estar há 5 dias, sem melhora com antibiótico oral. Exame: T 39,2 °C, PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm, punho-percussão lombar direita muito dolorosa. Leucócitos 24.000/mm³; creatinina 2,0 mg/dL; glicemia 340 mg/dL. Tomografia mostra gás no parênquima renal direito, com destruição parenquimatosa extensa e sem função significativa desse rim à avaliação. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Gás no parênquima renal em diabético descompensado com sepse caracteriza pielonefrite enfisematosa, condição grave que exige ressuscitação, antibioticoterapia, controle glicêmico rigoroso e, conforme a extensão do acometimento e a resposta clínica, drenagem percutânea ou nefrectomia, sobretudo quando há destruição extensa e rim sem função. Antibiótico oral ambulatorial é totalmente insuficiente. Punção percutânea diagnóstica isolada não trata a infecção destrutiva. Cateter duplo J trata obstrução, mas não a infecção necrosante do parênquima. Necrose de papila cursa com eliminação de fragmentos papilares e não com gás no parênquima e sepse dessa magnitude.
Homem, 54 anos, é atendido no ambulatório com queixa de dor perineal e pélvica crônica há 8 meses, associada a desconforto miccional e ejaculatório, sem febre. Exame: próstata discretamente dolorosa, sem aumento significativo, sem sinais flogísticos. Urina I sem alterações; urocultura negativa em três amostras; cultura de secreção prostática negativa; PSA 1,8 ng/mL. Já usou dois cursos de antibiótico sem melhora sustentada dos sintomas relatados. Qual o diagnóstico e a conduta?
Dor pélvica crônica sem evidência de infecção, com culturas negativas e falha de cursos antibióticos, caracteriza a síndrome da dor pélvica crônica, cujo manejo é multimodal, com analgesia, fisioterapia do assoalho pélvico, abordagem de sintomas urinários e atenção aos componentes emocional e comportamental. Prostatite bacteriana crônica exigiria culturas positivas, e novo curso antibiótico apenas expõe a efeitos adversos. Câncer de próstata é improvável com PSA baixo e toque sem nódulos, e a biópsia não se justifica. Hiperplasia prostática cursa com sintomas obstrutivos, e não com dor perineal crônica. Cistectomia é conduta extrema e inadequada nesse contexto.
Homem, 66 anos, é atendido no pronto-socorro com dor lombar esquerda e febre há 6 dias, sem melhora com antibiótico oral iniciado há 4 dias. Exame: T 38,9 °C, PA 104/62 mmHg, punho-percussão lombar esquerda dolorosa, massa palpável em flanco esquerdo. Leucócitos 21.000/mm³; creatinina 1,4 mg/dL. Tomografia com coleção de 6 cm no parênquima renal esquerdo, com realce periférico e centro hipodenso, sem gás e sem obstrução do sistema coletor. Qual a conduta correta?
Abscesso renal de dimensões significativas com falha do tratamento antibiótico inicial exige antibioticoterapia dirigida associada a drenagem percutânea guiada por imagem, que permite controle do foco e coleta de material para cultura. Manter antibiótico oral por mais duas semanas em coleção que já não respondeu prolonga a sepse. Nefrectomia total imediata é conduta de exceção, reservada a rim destruído ou não funcionante. Hidratação e analgesia isoladas não tratam a infecção. Cateter duplo J trata obstrução do sistema coletor, ausente neste caso, e não drena coleção parenquimatosa.
Homem, 74 anos, é atendido no pronto-socorro com dor lombar direita, febre e hipotensão. Tem antecedente de litíase e de cateter duplo J colocado há 8 meses, sem retirada programada. Exame: T 39,0 °C, PA 88/50 mmHg, FC 122 bpm, punho-percussão lombar direita dolorosa. Leucócitos 22.000/mm³; creatinina 2,6 mg/dL. Tomografia mostra cateter duplo J incrustado, com cálculos aderidos, hidronefrose importante e coleção purulenta no sistema coletor direito. Qual a conduta correta?
Pionefrose associada a cateter duplo J incrustado com sepse exige ressuscitação, antibioticoterapia e drenagem urgente do sistema coletor, geralmente por nefrostomia percutânea, com a retirada do cateter incrustado programada em um segundo tempo, quando o paciente estiver estável. Retirar o cateter incrustado de imediato em paciente séptico é tecnicamente difícil e pode agravar a instabilidade sem garantir drenagem. Antibiótico oral ambulatorial é insuficiente diante de sepse com obstrução. Nefrectomia imediata é conduta de exceção, para rim destruído sem função após estabilização. Aguardar resolução espontânea em pionefrose obstrutiva tem alta mortalidade.
Homem, 33 anos, é atendido no pronto-socorro com dor perineal e retenção urinária há 8 horas. Refere febre e calafrios há 2 dias, com disúria intensa. Exame: T 39,0 °C, PA 108/64 mmHg, bexiga palpável, toque retal com próstata muito dolorosa, aumentada, com área de flutuação identificada. Leucócitos 19.000/mm³. Ultrassonografia transretal mostra coleção de 3 cm no lobo prostático direito com conteúdo heterogêneo e realce periférico. Qual a conduta correta?
Abscesso prostático com retenção urinária e sepse exige antibioticoterapia dirigida, drenagem da coleção e derivação urinária, preferindo-se a cistostomia suprapúbica para evitar manipulação uretral sobre a próstata inflamada. Sondagem uretral com antibiótico oral é insuficiente e traumatiza a próstata abscedada. Massagem prostática vigorosa é contraindicada pelo risco de bacteremia. Prostatectomia radical é cirurgia oncológica e não tem qualquer papel no controle de abscesso. Analgesia e observação por 48 horas mantêm o foco não drenado e a retenção urinária, com risco de progressão para sepse grave.
Homem, 62 anos, é submetido a biópsia prostática transretal e, 48 horas depois, retorna ao pronto-socorro com febre alta, calafrios e mal-estar. Exame: T 39,4 °C, PA 86/50 mmHg, FC 126 bpm, confuso, próstata dolorosa ao toque. Leucócitos 21.000/mm³; lactato 3,6 mmol/L; creatinina 1,8 mg/dL. Havia recebido profilaxia com quinolona antes do procedimento, e a urocultura pré-biópsia era negativa. Hemoculturas coletadas na admissão. Qual a conduta correta?
A sepse após biópsia prostática transretal frequentemente decorre de germes resistentes a quinolona, exigindo antibioticoterapia empírica de amplo espectro que cubra esses agentes, associada a ressuscitação e suporte hemodinâmico. Repetir a mesma quinolona usada na profilaxia é ineficaz diante de provável resistência. Aguardar hemoculturas retarda o tratamento e aumenta a mortalidade. Antitérmico com observação ignora a sepse com hipotensão e hiperlactatemia. Prostatectomia radical é cirurgia oncológica eletiva e não tem qualquer papel no controle de sepse pós-biópsia.
Homem, 69 anos, é atendido no pronto-socorro com dor lombar direita e febre. Tem cateter duplo J à direita por litíase e está em uso de antibiótico há 3 dias. Exame: T 38,2 °C, PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, punho-percussão lombar direita dolorosa, sem instabilidade. Leucócitos 14.000/mm³; creatinina 1,2 mg/dL. Tomografia mostra cateter bem posicionado, sem hidronefrose importante, sem coleções e sem cálculos obstrutivos residuais no trajeto ureteral. Qual a conduta mais adequada?
Infecção persistente em paciente com cateter ureteral, sem obstrução residual e sem coleções, sugere o próprio dispositivo como foco por formação de biofilme, de modo que a conduta é ajustar a antibioticoterapia conforme cultura e avaliar troca ou retirada do cateter, uma vez resolvida a indicação que motivou sua colocação. Manter o antibiótico indefinidamente sem reavaliar não elimina o biofilme. Nefrostomia sem obstrução não acrescenta drenagem útil. Retirar o cateter sem antibiótico deixa a infecção sem tratamento. Nefrectomia é conduta desproporcional em rim com função preservada e sem destruição parenquimatosa.
Homem, 68 anos, é atendido no pronto-socorro com dor lombar direita e febre há 4 dias. Tem antecedente de litíase e diabetes. Exame: T 38,8 °C, PA 100/60 mmHg, punho-percussão lombar direita dolorosa, massa palpável em flanco direito. Leucócitos 20.000/mm³; creatinina 1,6 mg/dL. Tomografia mostra rim direito aumentado, com cálculo coraliforme, parênquima substituído por coleções com aspecto de patas de urso e função praticamente ausente à cintilografia. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Rim aumentado com cálculo coraliforme, parênquima substituído por coleções com o aspecto clássico de patas de urso e ausência de função caracteriza pielonefrite xantogranulomatosa, cuja conduta é antibioticoterapia associada a nefrectomia, já que o rim está destruído e mantém foco infeccioso persistente. Abscesso simples poderia ser drenado com preservação renal, mas não corresponde à destruição difusa descrita. Carcinoma de células renais é lesão sólida com realce, e a nefrectomia parcial não se aplica a rim sem função e infectado. Tuberculose renal exigiria confirmação e apresenta padrão distinto. Cisto infectado seria lesão localizada, e não substituição difusa do parênquima.
Homem, 37 anos, é atendido no ambulatório com queixa de dor perineal, disúria e febre recorrente há 5 meses, com episódios que melhoram parcialmente com antibiótico e retornam após a suspensão. Exame: próstata dolorosa ao toque, sem flutuação. Uroculturas repetidas com crescimento do mesmo germe, Escherichia coli, entre os episódios. Ultrassonografia sem abscesso, com calcificações prostáticas. Resíduo pós-miccional normal e sem obstrução identificada. Qual o diagnóstico e a conduta?
Episódios recorrentes de infecção urinária pelo mesmo germe, com melhora sob antibiótico e recidiva após a suspensão, em paciente com próstata dolorosa, caracterizam prostatite bacteriana crônica, cujo tratamento exige antibiótico com boa penetração prostática por período prolongado, guiado por cultura e antibiograma. A síndrome da dor pélvica crônica exige culturas negativas, o que não é o caso. Prostatite aguda cursaria com quadro agudo febril e não com recorrências pelo mesmo germe por meses. Câncer de próstata é improvável nessa idade e apresentação. Cistite recorrente com profilaxia pós-coital é conduta feminina e não explica a persistência prostática do agente.
Homem, 55 anos, apresenta há 3 dias febre alta, calafrios, disúria e dor perineal intensa, com jato urinário fraco. T 39,0 graus Celsius, PA 118x72 mmHg, FC 108 bpm. Ao toque retal, a próstata está muito dolorosa, quente e amolecida. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo; leucócitos 16.900/mm3 (VR 4.000-11.000). O ultrassom não mostra abscesso prostático nem resíduo urinário significativo. Qual a conduta indicada?
A fluoroquinolona por período prolongado é o tratamento da prostatite bacteriana aguda, pela boa penetração prostática, devendo-se evitar a massagem da próstata pelo risco de bacteremia. A nitrofurantoína não atinge concentração terapêutica no tecido prostático, servindo apenas à cistite. A massagem prostática vigorosa é contraindicada na fase aguda justamente por precipitar disseminação hematogênica. A fosfomicina em dose única não trata infecção do parênquima. A observação sem antibiótico expõe a evolução para abscesso e sepse de foco urinário.
Mulher, 62 anos, diabética descompensada, apresenta há 4 dias febre, dor lombar direita e vômitos, com piora progressiva. T 39,1 graus Celsius, PA 84x50 mmHg, FC 128 bpm. Giordano muito doloroso à direita. Leucócitos 26.000/mm3 (VR 4.000-11.000); creatinina 2,8 mg/dL (VR 0,6-1,3); glicemia 420 mg/dL (VR 70-99); plaquetas 92.000/mm3. A tomografia mostra gás no parênquima renal direito, sem coleção drenável definida. Qual a conduta indicada?
O antibiótico endovenoso com controle metabólico, suporte hemodinâmico e avaliação urológica é a conduta na pielonefrite enfisematosa, infecção necrosante grave do diabético, na qual o gás no parênquima indica destruição tecidual e alta mortalidade, podendo ser necessária drenagem ou nefrectomia. O tratamento oral ambulatorial é inaceitável em paciente hipotensa e com disfunção renal. A litotripsia não tem papel, pois não há descrição de cálculo obstrutivo e o procedimento agravaria a infecção. A corticoterapia não trata a infecção e piora o controle glicêmico. Considerar o gás benigno é erro grave, pois traduz infecção por germes produtores de gás com necrose do parênquima.
Mulher, 68 anos, diabética, com febre, dor lombar direita e vômitos há dois dias. T 39 °C, PA 92/58 mmHg, FC 122 bpm, Giordano positivo à direita. Leucócitos de 21.000/mm3 (VR 4.000–11.000), creatinina de 2,0 mg/dL (VR 0,6–1,1) e lactato de 3,2 mmol/L. A tomografia mostra rim direito aumentado com áreas de hipoperfusão e gás no parênquima renal. Qual o diagnóstico e a conduta indicada?
Gás no parênquima renal em paciente diabética com sepse urinária define pielonefrite enfisematosa, cujo tratamento combina antibiótico de amplo espectro, suporte hemodinâmico, controle glicêmico e drenagem percutânea ou nefrectomia conforme a extensão do acometimento. A cistite complicada não produz gás no parênquima nem sepse com hipotensão. O abscesso perirrenal simples exigiria drenagem e não cursa com gás difuso no parênquima. A necrose de papila mostra imagem calicial característica sem gás. O infarto renal embólico apresenta área hipoperfundida em cunha, sem produção de gás.
Mulher, 59 anos, diabética, mantém febre no sexto dia de tratamento adequado para pielonefrite, com dor lombar persistente. T 38,8 graus Celsius, PA 106x64 mmHg, FC 112 bpm. Há dor à percussão lombar direita e massa palpável em flanco. Leucócitos 22.000/mm3 (VR 4.000-11.000). A tomografia com contraste mostra coleção de 6 cm no espaço perirrenal direito, com realce periférico e densificação da gordura adjacente. Qual a conduta indicada?
A drenagem da coleção com manutenção do antibiótico sistêmico é a conduta no abscesso perinefrético, sugerido pela persistência da febre apesar de tratamento adequado, com coleção volumosa identificada na tomografia. Trocar o antibiótico sem drenar mantém o foco e perpetua a febre. A nefrectomia radical é desproporcional como primeira abordagem, ficando reservada a rim não funcionante ou destruição extensa. Observar por mais 72 horas em paciente diabética com sinais sistêmicos é arriscado. A alta com antibiótico oral ignora a coleção e a instabilidade clínica.
Homem, 42 anos, sem comorbidades, apresenta há 3 dias disúria, aumento da frequência urinária e desconforto suprapúbico, sem febre e sem dor lombar. T 36,8 graus Celsius, PA 120x76 mmHg, FC 78 bpm. O exame abdominal é normal e o toque retal mostra próstata de tamanho normal, indolor. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo; urocultura em andamento; creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6-1,3). Qual a conduta mais adequada?
Tratar por 7 dias é a conduta adequada, pois toda infecção urinária no homem é considerada complicada por particularidades anatômicas e pela possibilidade de envolvimento prostático, exigindo curso mais prolongado que na mulher. O esquema de dose única, válido para cistite não complicada feminina, tem alta taxa de falha nesse contexto. Aguardar a urocultura em paciente sintomático posterga o alívio e o controle da infecção. A tomografia não é necessária em primeiro episódio sem sinais de complicação. A prostatectomia não tem qualquer indicação diante de próstata normal ao toque.
Homem, 52 anos, apresenta há 6 meses episódios recorrentes de disúria e desconforto perineal, com uroculturas repetidas positivas para a mesma cepa de Escherichia coli, sempre com melhora parcial após cursos curtos de antibiótico. Está afebril, T 36,6 graus Celsius, PA 126x78 mmHg. O toque retal mostra próstata discretamente aumentada, com desconforto leve, sem calor ou amolecimento. Qual a conduta mais adequada?
O antibiótico com boa penetração prostática por período prolongado, habitualmente de 4 a 6 semanas, é a conduta na prostatite crônica bacteriana, em que a mesma cepa recorre por persistência no tecido prostático. Cursos curtos de nitrofurantoína tratam apenas a bexiga e explicam justamente a recorrência. A prostatectomia radical é cirurgia oncológica, sem indicação nesse contexto. A corticoterapia não trata infecção bacteriana. Considerar a recorrência inevitável e não tratar ignora que o esquema adequado pode erradicar a infecção.
Homem, 70 anos, com sonda vesical de demora há 9 dias no pós-operatório de artroplastia, apresenta febre e mal-estar. Exame: T 38,4 °C, FC 100 bpm, PA 122x74 mmHg, dor suprapúbica leve, urina turva na bolsa coletora, sem outro foco infeccioso identificado. Leucócitos de 15.200/mm³; urocultura colhida após troca do cateter com crescimento de Escherichia coli em contagem significativa. Qual a conduta mais adequada?
Infecção urinária associada a cateter, com febre, leucocitose e urocultura significativa em paciente sem outro foco, deve ser tratada com antibiótico guiado por cultura e, sobretudo, com a retirada do dispositivo assim que possível, pois a permanência mantém o biofilme e favorece recidiva. Manter o cateter indefinidamente perpetua a fonte. Considerar toda bacteriúria como assintomática é equivocado, pois o paciente apresenta febre, dor e resposta inflamatória, o que caracteriza infecção. O antibiótico profilático contínuo durante a permanência do cateter não é recomendado e seleciona resistência. A irrigação vesical com antisséptico não previne nem trata infecção associada a cateter, além de aumentar a manipulação do sistema.
Mulher, 44 anos, com dor lombar direita há 3 dias, febre e vômitos. PA 86x50 mmHg, FC 128 bpm, T 39,4 °C, Giordano positivo à direita. Leucócitos 22.000/mm³ (VR 4.000-11.000); creatinina 2,6 mg/dL (VR 0,6-1,1); lactato 3,4 mmol/L (VR < 2). Tomografia sem contraste mostra cálculo de 9 mm em ureter proximal direito com hidronefrose de moderada intensidade e borramento da gordura perirrenal. Qual a conduta prioritária?
A pielonefrite obstrutiva com sepse é emergência urológica: a prioridade é a descompressão urgente da via urinária por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, associada a antimicrobiano e ressuscitação, como nesta paciente com temperatura de 39,4 °C, hipotensão e lactato de 3,4 mmol/L. A litotripsia extracorpórea é contraindicada na vigência de infecção, pela disseminação bacteriana. A ureterolitotripsia com extração do cálculo em paciente séptico prolonga o procedimento e aumenta a bacteremia, devendo ser adiada. O antibiótico isolado não vence a obstrução e mantém o foco sob pressão. Diurético em via obstruída aumenta a pressão intrapielica e agrava o quadro.
Homem, 32 anos, sem comorbidades, apresenta disúria, polaciúria e desconforto suprapúbico há 3 dias, sem febre e sem dor lombar. PA 120x78 mmHg, FC 76 bpm, T 36,8 °C. Toque retal com próstata de volume normal, indolor. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo; urocultura com Escherichia coli sensível a sulfametoxazol-trimetoprima. É o segundo episódio em seis meses. Qual a conduta correta?
A infecção urinária no homem é considerada complicada, exigindo tratamento mais prolongado que o esquema curto feminino, com antimicrobiano de boa penetração prostática quando indicado, e investigação de fatores predisponentes diante de recorrência, como neste segundo episódio em seis meses. Aplicar esquema de três dias reproduz a conduta feminina, inadequada aqui. Deixar sem tratamento expõe a pielonefrite e prostatite. Cistoscopia imediata em todos os casos é conduta invasiva e desproporcional, sendo a investigação escalonada. Fitoterápico com hidratação não substitui o antimicrobiano em infecção documentada.
Mulher, 52 anos, transplantada renal há 4 meses, em uso de tacrolimo, micofenolato e prednisona, apresenta febre e dor sobre o enxerto em fossa ilíaca direita há 2 dias. PA 128x78 mmHg, FC 104 bpm, T 38,7 °C. Dor à palpação do enxerto. Creatinina 2,4 mg/dL (basal 1,2); urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo; urocultura em andamento. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmativa incorreta é a que usa a elevação da creatinina para afastar infecção e indicar pulsoterapia: a disfunção do enxerto pode decorrer da própria pielonefrite, e imunossuprimir mais uma paciente infectada é conduta perigosa. A caracterização de pielonefrite do enxerto pela febre com dor local e leucocitúria está correta. O reconhecimento do quadro como complicado, com internação e antimicrobiano dirigido, é adequado. O ajuste, e não a suspensão definitiva, da imunossupressão é conduta correta. A possibilidade de a creatinina subir por causa da infecção está corretamente enunciada.
Homem tem síndrome febril aguda, polaciúria e dor pélvica, com próstata intensamente dolorosa e urocultura positiva. Qual diagnóstico é mais provável?
A localização e a infecção urinária favorecem prostatite bacteriana. Febre, sintomas urinários e dor pélvica com próstata dolorosa sugerem infecção aguda; massagem prostática vigorosa deve ser evitada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostatitis-inflammation-prostate
Paciente com febre e retenção urinária tem dor perineal e próstata aumentada e dolorosa, em quadro de início recente. Qual diagnóstico é mais provável?
Inflamação prostática aguda pode causar retenção. Febre, sintomas urinários e dor pélvica com próstata dolorosa sugerem infecção aguda; massagem prostática vigorosa deve ser evitada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostatitis-inflammation-prostate
Após manipulação urinária, paciente desenvolve febre, calafrios, sintomas miccionais e dor prostática importante. Qual diagnóstico é mais provável?
A instrumentação pode preceder prostatite bacteriana aguda. Febre, sintomas urinários e dor pélvica com próstata dolorosa sugerem infecção aguda; massagem prostática vigorosa deve ser evitada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostatitis-inflammation-prostate
Homem apresenta febre alta, disúria e dor perineal; ao toque cuidadoso, a próstata está muito dolorosa. Qual diagnóstico é mais provável?
Sintomas sistêmicos e prostáticos sugerem prostatite bacteriana aguda. Febre, sintomas urinários e dor pélvica com próstata dolorosa sugerem infecção aguda; massagem prostática vigorosa deve ser evitada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostatitis-inflammation-prostate
Homem tem dor pélvica intermitente e desconforto ejaculatório há meses. A avaliação não demonstra infecção bacteriana. Qual princípio evita classificar indevidamente todo esse grupo de sintomas?
As categorias são distintas; a avaliação deve considerar mecanismos e diagnósticos além de infecção bacteriana persistente. Referência: NIDDK/NIH. Prostatitis: Inflammation of the Prostate. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostatitis-inflammation-prostate
Paciente com prostatite bacteriana mantém febre e dor importantes apesar de tratamento inicialmente apropriado. A equipe considera uma complicação focal que pode exigir medida além do antibiótico. Qual deve ser investigada?
A formação de coleção supurada é complicação possível e deve ser considerada diante de evolução desfavorável. Referência: NIDDK/NIH. Prostatitis: Inflammation of the Prostate. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostatitis-inflammation-prostate
Homem apresenta início súbito de disúria, febre alta, calafrios e dor perineal. Ao exame cuidadoso, a próstata é dolorosa. Qual hipótese melhor integra os achados?
O conjunto de sintomas urinários, manifestações sistêmicas e dor prostática favorece infecção aguda da próstata. Referência: NIDDK/NIH. Prostatitis: Inflammation of the Prostate. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostatitis-inflammation-prostate
Com febre e sepse no cenário do primeiro painel, qual estrutura precisa ser descomprimida?
Dreno ureteral ou nefrostomia controlam o componente obstrutivo infectado conforme contexto.
No primeiro rim, qual alteração diferencia o processo dos demais painéis?
O cálculo e a dilatação comunicante dos cálices caracterizam obstrução.
Qual processo é mais compatível com a coleção arredondada única do painel central, em paciente com febre persistente?
Coleção focal parenquimatosa no contexto infeccioso sugere abscesso.
Qual diagnóstico é mais compatível?
Febre, sintomas urinários e dor prostática sustentam prostatite aguda.
Qual procedimento deve ser evitado por risco de disseminação e dor neste quadro?
Massagem prostática não é recomendada na prostatite bacteriana aguda.
Qual sintoma corresponde a dificuldade dolorosa ao urinar?
Disúria é dor ou ardor à micção.
Se febre persistir apesar de tratamento apropriado, qual complicação merece investigação?
Persistência pode indicar abscesso, resistência ou outro problema de controle de foco.
Qual amostra ajuda a identificar o agente urinário?
Cultura urinária orienta ajuste de antimicrobianos.
Homem de 72 anos será submetido a ressecção transuretral da próstata. Está afebril, sem sintomas urinários infecciosos, mas a urocultura pré-operatória mostra E. coli em contagem significativa. Qual conduta é adequada para esse procedimento?
A indicação deriva do procedimento invasivo, não de sintomas atuais. A cultura permite direcionar o esquema; não se deve extrapolar essa exceção para toda bacteriúria assintomática. Referências: IDSA. Asymptomatic Bacteriuria Guideline, 2019 — https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/
Homem de 40 anos tem dor pélvica há cinco meses. Uma cultura de sêmen isolada foi positiva, mas as uroculturas foram negativas e ele não tem febre. Antes de atribuir os sintomas a prostatite bacteriana crônica, qual estratégia oferece melhor avaliação da localização bacteriana?
Na doença crônica, o teste de localização pode esclarecer resultados isolados. Essa abordagem não se aplica à prostatite aguda, em que a massagem deve ser evitada. Referências: EAU. Guidelines on Urological Infections, 2026, seção 3.11 — https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline
Homem de 76 anos usa sonda vesical de longa permanência por retenção urinária, com drenagem adequada. Está em seu estado habitual, sem febre, dor, instabilidade ou delirium. Uma cultura solicitada por urina turva mostra bactéria multirresistente. Qual a melhor conduta?
Aspecto turvo e cultura positiva isolados não justificam tratamento. Novos sinais clínicos exigiriam reavaliação e investigação de possíveis fontes. Referências: IDSA. Asymptomatic Bacteriuria Guideline, 2019 — https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/
Paciente sondado há dois dias desenvolve febre e tem indicação clínica de urocultura. O cateter continua necessário e o sistema está íntegro. Qual é a técnica apropriada para obter pequena amostra de urina fresca?
A confiabilidade da cultura depende da coleta. O ponto de amostragem deve ser utilizado com técnica asséptica; urina da bolsa não serve para essa finalidade. Referências: CDC. CAUTI: Summary of Recommendations, specimen collection — https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/cauti/summary-of-recommendations.html
Homem de 58 anos apresenta febre, disúria e dor perineal; a urocultura confirma infecção bacteriana e o exame é compatível com prostatite aguda. Um PSA solicitado antes da consulta veio 14 ng/mL. Não há nódulo palpável. Qual interpretação orienta melhor a investigação prostática?
O PSA obtido no episódio agudo não deve, isoladamente, desencadear investigação invasiva imediata. Persistência da alteração após resolução exige avaliação própria. Referências: EAU. Guidelines on Urological Infections, 2026, seção 3.11 — https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Escreva de memória as quatro hipóteses da febre que persiste depois de 48 a 72 horas de antibiótico adequado, na ordem certa, e diga qual delas a urocultura colhida antes da primeira dose já respondeu. Em seguida recite os três limiares de drenagem com o compartimento de cada um: abscesso renal, abscesso perinéfrico e abscesso prostático. Por fim, diga em uma frase por que nitrofurantoína e fosfomicina não aparecem em nenhum esquema deste capítulo — e qual é a única exceção.
em 30 dias
Refaça o capítulo em quatro blocos, em voz alta. Primeiro, a régua do rim obstruído e infectado: por que a descompressão não espera o antibiótico, quais são as duas vias, e que características do paciente puxam para cada uma. Segundo, as cinco classes de Huang e Tseng na ordem, dizendo o território de cada uma, e a conduta por classe. Terceiro, as quatro categorias de prostatite do National Institutes of Health, com o teste que separa a II da III e a regra do aumento de dez vezes. Quarto, a diferença entre bacteriúria e infecção no paciente sondado, incluindo o que se faz com o cateter antes de iniciar o antibiótico. Depois responda sem consultar: quantas doses de ceftriaxona 12/12 h um paciente já recebeu ao completar 72 horas, e por que esse número importa.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 58 anos, diabético, internado há três dias por pielonefrite direita em uso de ceftriaxona endovenosa, que mantém febre de 38,7 °C e dor lombar, agora com abaulamento doloroso em flanco, urocultura com Escherichia coli sensível à droga em uso, creatinina 1,4 mg/dL, glicemia 288 mg/dL e plaquetas 96.000/mm³ — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.