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Câncer de próstata: do PSA alterado ao tratamento

Grupo de risco é a decisão: ele diz quem faz imagem de estadiamento, quem pode esperar e quem opera ou irradia. A régua brasileira é a Diretriz de 2016 e a castração de primeira linha nela é cirúrgica.

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Questão de abertura

Homem de 70 anos é atendido na UBS em consulta de rotina. Refere-se assintomático urinariamente. Ao toque retal, palpa-se nódulo endurecido, irregular, em lobo prostático direito. PSA total = 8,2 ng/mL. Qual a conduta mais apropriada?

Como esse tema cai

Este capítulo começa depois da suspeita. Se vale dosar PSA em homem assintomático, quem convocar e como conduzir a conversa é matéria de rastreamento, e está nos capítulos de níveis de prevenção e de prevenção quaternária. As regras de quando o PSA não deve ser medido — após retenção urinária, instrumentação, infecção ou biópsia — e o efeito do inibidor da 5-alfa-redutase sobre o valor estão no capítulo de hiperplasia prostática benigna. Aqui o ponto de partida é outro: já existe um PSA alterado, um toque retal anormal ou um sintoma, e as perguntas passam a ser como confirmar, como classificar e o que tratar.

O tamanho do problema justifica o espaço. O câncer de próstata é o mais frequente entre os homens brasileiros, com 30,5% dos casos masculinos quando se excluem os tumores de pele não melanoma: são 77.920 casos novos estimados para cada ano do triênio 2026-2028, taxa ajustada de 45,31 por 100 mil homens. A idade mediana ao diagnóstico é de 68 anos. E há um par de números que explica quase tudo o que vem a seguir: o risco de um homem receber esse diagnóstico ao longo da vida é de 16%, enquanto o risco de morrer da doença é de 3,4%. É essa distância entre diagnosticar e morrer que sustenta a existência da vigilância ativa e que torna o excesso de tratamento um desfecho ruim, e não um zelo.

A régua nacional é a Diretriz Diagnóstica e Terapêutica do adenocarcinoma de próstata, aprovada pela Portaria nº 498, de maio de 2016. Ela decide três coisas que caem em prova: estratifica o risco por D'Amico, restringe a imagem de estadiamento aos riscos intermediário e alto, e ordena a hormonioterapia paliativa em linhas, com a castração cirúrgica na primeira. Onde o documento de 2016 ficou para trás — grupos de grau, ressonância antes da biópsia, tomografia por emissão de pósitrons com PSMA, novos antiandrogênicos — o bloco de divergências mostra a régua de fora e nomeia a causa do afastamento.

O que muda decisão

O diagnóstico é histológico; o resto é suspeita

PSA elevado e toque retal alterado levantam a suspeita e não fecham nada. O que fecha é o laudo anatomopatológico do fragmento de biópsia. Mais de 95% dos casos são adenocarcinoma, e por isso 'câncer de próstata' e 'adenocarcinoma de próstata' são usados como sinônimos; o código é C61.

No documento brasileiro, a biópsia é guiada por ultrassonografia transretal, e o texto é explícito quanto à função do ultrassom: ele serve para posicionar a agulha nas diferentes zonas da próstata, não para enxergar o tumor. A ressonância magnética, ali, tem indicação em casos bastante selecionados, e a diretriz registra por que não confia nela para o estadiamento local: a metanálise que cita mostra acurácia de 50% a 92% para prever extensão extracapsular e comprometimento de vesículas seminais — uma faixa larga demais para decidir cirurgia.

A régua europeia de 2025 inverteu a ordem. Ressonância multiparamétrica antes da biópsia em todo paciente com suspeita de doença confinada ao órgão é recomendação forte; a aquisição e a leitura devem seguir o Pi-RADS; a biópsia dirigida ao alvo pode ser feita por fusão, por guia cognitiva ou dentro do próprio aparelho; e a via transperineal é preferida à transretal, também com recomendação forte. O motivo da via não é só oncológico: a complicação infecciosa é significativamente menor pela via transperineal, e a diretriz enquadra a escolha como política de uso de antimicrobianos. O ensaio translate, com 1.126 homens, mostrou detecção de câncer clinicamente significativo de 60% pela via transperineal contra 54% pela transretal, com menos eventos adversos graves.

Duas regras práticas atravessam os dois mundos. A primeira é o mínimo de doze fragmentos na amostragem sistemática, com os fragmentos de sítios diferentes enviados separadamente para processamento e laudo — recomendação forte, porque é o que permite dizer onde está o tumor. A segunda é a exceção pela qual a ressonância não muda nada: quem tem doença localmente avançada evidente já ao toque retal, ou quem não é candidato a tratamento curativo, faz biópsia limitada e sem ressonância. Ali o exame não vai escolher entre cirurgia e radioterapia; vai apenas produzir o diagnóstico histológico que autoriza o tratamento paliativo.

Há ainda o caso em que a conduta é não biopsiar. Com ressonância negativa, isto é, Pi-RADS 1 ou 2, e suspeita clínica baixa — densidade de PSA abaixo de 0,20 ng/mL por centímetro cúbico e sem história familiar —, a orientação europeia é omitir a biópsia e monitorar o PSA. Com ressonância indeterminada, Pi-RADS 3, o corte de densidade que autoriza a mesma conduta é mais exigente: 0,10 ng/mL por centímetro cúbico. Fora dessas duas janelas, biopsia-se o alvo com amostragem perilesional.

Corte sagital da pelve masculina com a próstata e suas zonas, a uretra, a bexiga, as vesículas seminais e o reto; duas linhas mostram o trajeto da agulha de biópsia pela parede anterior do reto e pelo períneo. — As duas vias de biópsia. Pela transretal a agulha atravessa a parede do reto; pela transperineal ela entra pela pele do períneo e sobe até a glândula, sem cruzar a mucosa colonizada — é daí que vem a diferença nas complicações infecciosas.

Gleason: por que 7 não é um número só

O escore de Gleason é uma soma de dois padrões arquiteturais vistos ao microscópio. O padrão primário é o que ocupa a maior parte do tumor; o secundário, a menor parte. Cada um recebe um grau de 1 a 5 conforme a diferenciação, e o escore é a soma dos dois. Daí vem a armadilha aritmética: 3+4 e 4+3 somam 7 e não significam a mesma coisa. No primeiro, o padrão pouco diferenciado é minoritário; no segundo, é predominante. O prognóstico segue a ordem, não a soma.

Foi para resolver essa colisão que a classificação por grupos de grau se impôs. Ela transforma o escore em cinco categorias ordinais: grupo 1 para Gleason até 6, grupo 2 para 3+4, grupo 3 para 4+3, grupo 4 para os oitos — 4+4, 3+5 e 5+3 — e grupo 5 para 9 e 10. Repare no que a tabela faz de uma vez só: separa os dois setes, que a soma confundia, e junta todos os oitos, que a soma distinguia sem motivo prognóstico. Nos ensaios contemporâneos de biópsia e imagem, 'câncer clinicamente significativo' quer dizer exatamente grupo de grau 2 ou maior — é esse o desfecho que a ressonância antes da biópsia se propõe a encontrar.

O documento brasileiro de 2016 não usa grupos de grau. Ele trabalha com o escore de Gleason direto e, para a graduação histopatológica da UICC, com uma régua ainda mais grossa: G1 para Gleason 2 a 4, G2 para 5 e 6, G3-4 para 7 a 10. Na tabela de risco de D'Amico que ele adota, 'Gleason 7' é uma casa única, no risco intermediário, e a distinção entre 3+4 e 4+3 simplesmente não aparece. Quem lê um laudo brasileiro precisa dos dois vocabulários.

TNM: o que o toque retal decide

O T clínico do câncer de próstata sai do toque retal, e essa é a razão pela qual o exame não saiu de cena mesmo depois do PSA. T1 é o tumor clinicamente inaparente, não palpável nem visível por imagem; dentro dele, T1a e T1b são achados histológicos incidentais em tecido ressecado — até 5% e acima de 5%, respectivamente — e T1c é o tumor identificado por biópsia por agulha motivada, por exemplo, por PSA elevado. T1c é a categoria mais comum na prática atual.

T2 é o tumor confinado à próstata, subdividido pelo que se palpa: T2a envolve metade de um lobo ou menos, T2b mais da metade de um lobo mas não os dois, T2c os dois lobos. Duas notas do próprio TNM caem em prova com frequência. A primeira: tumor encontrado em um ou nos dois lobos por biópsia por agulha, mas não palpável nem visível por imagem, é T1c e não T2. A segunda: a invasão do ápice prostático ou da cápsula, mas não além dela, é classificada como T2 e não como T3 — a palavra 'cápsula' no laudo não promove o estádio sozinha.

T3 é a extensão através da cápsula: T3a para a extensão extracapsular, incluindo o envolvimento microscópico do colo vesical, e T3b para a invasão de vesícula seminal. T4 é o tumor fixo ou que invade estruturas adjacentes que não as vesículas seminais — esfíncter externo, reto, elevador do ânus, parede pélvica. No N há só duas casas úteis: N0 e N1, ausência e presença de metástase em linfonodo regional. No M, a subdivisão importa porque nomeia o sítio: M1a para linfonodo não regional, M1b para osso e M1c para outras localizações. Ainda uma peculiaridade da classificação patológica: não existe pT1, porque não há tecido suficiente para determinar a categoria.

O grupo de risco é a decisão

Para o tumor localizado, o documento brasileiro adota a classificação de D'Amico, construída sobre três variáveis — estádio clínico, escore de Gleason e PSA — para estimar o risco de recidiva bioquímica em dez anos após tratamento local. A assimetria entre as duas pontas é o que a prova cobra: o risco baixo exige o preenchimento da totalidade dos critérios, enquanto um único critério de alto risco já basta para classificar o paciente ali. Um homem com Gleason 6 e T1c, mas PSA de 24, é alto risco — a maioria dos critérios favoráveis não desfaz o desfavorável.

A régua europeia de 2025 mantém a mesma lógica e refina o meio, porque era ali que a decisão terapêutica ficava indefinida. O intermediário foi partido em favorável e desfavorável, e a fronteira é o grupo de grau: grupo 2 com PSA abaixo de 10 e cT1-2 é favorável; grupo 3, ou grupo 2 com PSA entre 10 e 20, é desfavorável. Foi criada também uma categoria separada para o localmente avançado, cT3-4 ou cN positivo, qualquer que sejam o grau e o PSA. Essa divisão do intermediário não é cosmética: como se verá adiante, ela decide quem faz imagem de estadiamento.

Estadiamento por imagem: a pergunta é quem não faz

Aqui está o item mais frequentemente errado do tema, e o erro é sempre no mesmo sentido: pedir exame demais. A diretriz brasileira limita a avaliação de linfonodo por tomografia ou ressonância aos pacientes de alto risco, e mesmo neles registra que os métodos carecem de sensibilidade e especificidade. Para metástase à distância, especialmente do esqueleto axial, a investigação fica limitada aos pacientes de risco intermediário e alto, e o exame é a cintilografia óssea de corpo inteiro. A leitura pela contrapositiva é a que resolve a questão: o paciente de baixo risco não faz cintilografia óssea nem tomografia.

A régua europeia diz a mesma coisa com mais granularidade e transforma a omissão em recomendação forte. Baixo risco e intermediário favorável: não usar imagem adicional para estadiamento. Intermediário desfavorável: tomografia por emissão de pósitrons com PSMA, se disponível, ou ao menos imagem seccional de abdome e pelve mais cintilografia óssea — recomendação fraca. Alto risco e localmente avançado: rastreamento de metástase com PSMA, se disponível, ou ao menos a mesma dupla tomografia e cintilografia — recomendação forte. Note que a própria diretriz de fora escreve o plano B, e o plano B é a rotina brasileira.

A avaliação linfonodal que de fato decide não é de imagem: é a linfadenectomia das cadeias obturatórias e ilíacas no intraoperatório da prostatectomia radical. E o documento brasileiro é categórico quanto à extensão dela — quando indicada, nos pacientes de risco intermediário a alto, deve ser sempre estendida, sem papel para a linfadenectomia limitada.

Doença localizada: quatro caminhos e uma diferença de intenção

Observação e vigilância ativa parecem a mesma conduta e são opostas na intenção. A observação é oferecida ao tumor localizado não agressivo em paciente idoso ou com comorbidades relevantes, com expectativa de vida de até dez anos; espera-se o sintoma para então tratar, e a intenção é paliativa desde o primeiro dia. A vigilância ativa é reservada ao tumor de baixo risco de D'Amico em paciente com expectativa de vida de dez anos ou mais; nela não se inicia o tratamento curativo, mas ele continua na mesa — acompanha-se com PSA seriado, toque retal e biópsias, e trata-se de fato à primeira evidência de evolução. Na série que a diretriz cita, com 450 pacientes seguidos por 6,8 anos em média, os gatilhos para tratamento definitivo foram tempo de duplicação do PSA menor que três anos, progressão para Gleason 4+3 ou maior, ou progressão clínica inequívoca — e 30% dos pacientes acabaram tratados.

A prostatectomia radical remove a próstata inteira com a uretra prostática, as vesículas seminais e as ampolas dos ductos deferentes, associada ou não à linfadenectomia bilateral. É o tratamento com a evidência mais dura: no braço cirúrgico do estudo escandinavo, o benefício sobre a mortalidade específica se manteve aos quinze anos, com número necessário para tratar de 15 no grupo todo e de 7 entre os homens com menos de 65 anos. Quanto à via — retropúbica, perineal, laparoscópica ou assistida por robô —, a diretriz é explícita: as evidências disponíveis não permitem afirmar qual delas dá melhor controle tumoral ou melhor resultado funcional. E não há evidência que justifique hormonioterapia neoadjuvante ou adjuvante à prostatectomia.

A radioterapia externa pode ser indicada nos três grupos de D'Amico. A dose padrão é de 1,8 a 2 Gy por fração, totalizando 70 a 74 Gy em cinco frações semanais por sete a oito semanas; a escalada de dose para 76 a 80 Gy só é tolerável com técnica conformada, e a diretriz registra que ela melhora o controle bioquímico sem aumentar a sobrevida global. A braquiterapia de baixa taxa de dose como monoterapia tem critérios estreitos, e eles são cobráveis um a um: cT1-T2a N0M0, Gleason até 6, PSA até 10 ng/mL, menos de 50% dos fragmentos comprometidos, próstata com menos de 60 centímetros cúbicos e sintomas miccionais no máximo moderados pelo escore internacional de sintomas prostáticos — o mesmo instrumento do capítulo de hiperplasia prostática benigna, com corte em 12 pontos.

A hormonioterapia associada à radioterapia é o ponto em que grupo de risco vira prescrição. No risco intermediário, o análogo do hormônio liberador do hormônio luteinizante é usado por 4 a 6 meses, prévio ou concomitante e adjuvante. No risco alto, a duração é longa: 2 a 3 anos, também prévia e concomitante ou adjuvante — e é aí que está o ganho de sobrevida global sobre a radioterapia isolada, mostrado em mais de um ensaio randomizado. Nos tumores cT3-T4, quando se opta pela radioterapia, a hormonioterapia é de 3 anos. Independentemente do grupo de risco, é possível indicar hormonioterapia prévia por 3 meses apenas para reduzir o volume de uma próstata volumosa antes de irradiar.

Depois da cirurgia, a radioterapia adjuvante entra em cena diante de tumor pT3, margem cirúrgica comprometida ou invasão de vesícula seminal. Nos estudos que sustentam a conduta, a dose foi de até 66 Gy, e o número de pacientes com pT3 a irradiar para evitar uma morte em doze anos de seguimento foi calculado em 9,1.

Doença avançada: o eixo é a testosterona

O tratamento da doença metastática ou recidivada se organiza em torno de um único alvo: derrubar a testosterona a nível de castração, que é abaixo de 50 ng/dL, o mesmo valor que a diretriz também expressa como 1,7 nmol/L. Esse bloqueio se obtém cirurgicamente, pela orquiectomia bilateral, ou por medicamento — agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante. Chama-se bloqueio androgênico máximo a associação da castração, cirúrgica ou medicamentosa, com um antiandrogênio. O ganho do bloqueio máximo é pequeno e tardio: a revisão sistemática que a diretriz analisa encontrou melhora de sobrevida que só se torna significativa após cinco anos, com número necessário para tratar de 20,8, ao custo de mais eventos adversos e de cerca de 10% de má aderência.

A sequência brasileira é escrita em linhas, e a primeira delas surpreende quem estudou pela literatura internacional. Primeira linha: supressão androgênica por bloqueio hormonal cirúrgico; nos casos em que o procedimento cirúrgico for contraindicado, usa-se o bloqueio medicamentoso. Segunda linha, quando há progressão tumoral com a testosterona ainda acima do nível de castração: acrescenta-se à supressão um antiandrogênio de ação periférica, esteroidal ou não. E há uma nota que fecha o desenho: se o homem estava recebendo análogo como primeira linha, ao mudar de linha esta deve ser substituída pela supressão androgênica cirúrgica, salvo contraindicação. A progressão que autoriza a troca é atestada por aumento progressivo do PSA, piora de lesão óssea ou acometimento visceral.

Os efeitos adversos da castração formam um bloco previsível e cobrável: diminuição da libido, disfunção erétil, fogachos, osteopenia com risco de fratura não metastática, obesidade e síndrome metabólica, aumento do risco cardiovascular, fadiga e ginecomastia com mastodinia. A ginecomastia se previne e se trata com tamoxifeno ou com radioterapia das mamas, sendo o tamoxifeno superior; no sistema público, essa irradiação é codificada como radioterapia de doença ou condição benigna, porque não tem finalidade antineoplásica.

A doença resistente à castração tem definição fechada, e ela não é 'a testosterona subiu'. É progressão apesar da testosterona já estar em nível de castração, de uma de duas formas: progressão bioquímica em três medidas consecutivas do PSA, com PSA acima de 2 ng/mL; ou progressão radiológica, definida pelo aparecimento de duas ou mais lesões ósseas novas na cintilografia ou pelo aumento de lesões de partes moles segundo os critérios RECIST. Caracterizada a resistência, a quimioterapia com docetaxel a cada três semanas associado a prednisona é a escolha na doença metastática sintomática — e a hormonioterapia não se suspende quando a quimioterapia começa. Na progressão após o docetaxel, o cabazitaxel com prednisona aumentou a sobrevida global de 12,7 para 15,1 meses.

Do lado dos antiandrogênicos de nova geração, a decisão brasileira é recente e assimétrica. A portaria de agosto de 2024 incorporou a abiraterona, em monoterapia ou associada ao docetaxel, para o câncer de próstata sensível à castração e metastático, e na mesma decisão não incorporou enzalutamida, darolutamida e apalutamida para essa indicação.

Recidiva bioquímica: dois cortes, dois tratamentos

Recidiva bioquímica é a elevação isolada do PSA, sem lesão detectável, e o valor que a define depende do tratamento que veio antes — confundi-los é o erro clássico. Depois da prostatectomia radical, o corte mais aceito é PSA acima de 0,2 ng/mL; a lógica é que, retirada a glândula inteira, qualquer PSA mensurável denuncia tecido prostático remanescente. Depois da radioterapia, a próstata continua no lugar e continua produzindo PSA, de modo que o corte não pode ser absoluto: define-se recidiva pela elevação de 2 ng/mL ou mais acima do nadir, o menor valor alcançado após o tratamento. Entre 20% e 40% dos homens operados terão recidiva bioquímica em dez anos, e ela precede o aparecimento de metástase em cerca de oito anos.

O tempo de duplicação do PSA é o instrumento que separa recidiva local de sistêmica, e para calculá-lo é preciso um mínimo de três medidas consecutivas. Sugerem recidiva local, com cerca de 80% de probabilidade: PSA que sobe mais de três anos após a cirurgia, tempo de duplicação acima de 11 meses, Gleason até 6 e classificação abaixo de pT3a pN0. Sugerem recidiva sistêmica, com mais de 80% de acurácia: PSA que sobe antes de um ano, tempo de duplicação de 4 a 6 meses, Gleason 8 a 10 ou classificação pT3b ou pTx N1. Tempo de duplicação abaixo de três meses indica doença agressiva e alta probabilidade de já ser metastática.

O padrão compatível com recidiva local após prostatectomia tem indicação de radioterapia de salvamento do leito prostático e da anastomose, na dose de 66 a 70 Gy, com sucesso de controle bioquímico entre 40% e 60%. O momento importa: em pacientes com tempo de duplicação menor que seis meses, a radioterapia de salvamento aplicada antes de dois anos da recidiva aumentou a sobrevida específica em relação à aplicada depois. Já a recidiva após radioterapia primária costuma ser tratada com hormonioterapia, porque a prostatectomia de salvamento carrega complicações clínicas e cirúrgicas em 30% a 50% dos casos e incontinência que pode chegar a 50%.

O seguimento pós-tratamento curativo é feito quase só com PSA, porque em praticamente todos os casos de recidiva ele sobe antes de qualquer manifestação clínica. A cadência sugerida é PSA aos 3, aos 6 e aos 12 meses após o tratamento inicial, semestral até o terceiro ano e anual depois disso. Nos pacientes sob bloqueio medicamentoso, dosa-se também a testosterona, que precisa estar abaixo do nível de castração para que o bloqueio seja considerado efetivo.

Do fragmento ao grupo de risco: onde cada número entra

O caminho tem uma ordem fixa e cada etapa alimenta a seguinte: a biópsia entrega o Gleason, o Gleason mais o PSA mais o toque entregam o grupo de risco, e o grupo de risco decide sozinho duas coisas — se haverá imagem de estadiamento e qual o leque terapêutico. Os cartões abaixo mostram a arquitetura glandular que sustenta cada grupo de grau; as tabelas trazem as duas estratificações de risco em uso, o que pedir de imagem e o que se oferece em cada faixa.

1PSA alterado, toque retal anormal ou sintoma que levante suspeita. Confirme antes que o PSA foi medido em condição válida — as janelas após retenção, instrumentação, infecção e biópsia estão no capítulo de hiperplasia prostática benigna.
2Encaminhe para biópsia prostática. No Brasil, guiada por ultrassonografia transretal, com no mínimo doze fragmentos sistemáticos e os fragmentos de cada sítio enviados separadamente para o laudo.
3Leia o laudo pela ordem dos padrões, não pela soma: anote se o 7 é 3+4 ou 4+3, e converta para o grupo de grau. Anote também o percentual de fragmentos comprometidos, que é critério de braquiterapia.
4Estadie o T pelo toque retal e classifique o risco: pela tabela de D'Amico, a totalidade dos critérios define o baixo risco e um único critério define o alto.
5Baixo risco: nenhuma imagem de estadiamento. Risco intermediário e alto: cintilografia óssea de corpo inteiro; tomografia ou ressonância para linfonodo no alto risco.
6Baixo risco com expectativa de vida de dez anos ou mais: apresente as três opções de eficácia equivalente — prostatectomia radical, radioterapia externa em dose elevada e braquiterapia — e a vigilância ativa. Com expectativa de vida menor, observação.
7Risco intermediário: prostatectomia radical com linfadenectomia estendida, ou radioterapia externa em dose elevada com hormonioterapia de 4 a 6 meses.
8Risco alto e localmente avançado: prostatectomia radical com linfadenectomia estendida, ou radioterapia externa com escalada de dose e irradiação pélvica associada a hormonioterapia de 2 a 3 anos.
9Pós-tratamento: PSA aos 3, 6 e 12 meses, semestral até o terceiro ano, anual depois. Recidiva bioquímica é PSA acima de 0,2 ng/mL depois da cirurgia e nadir mais 2 ng/mL depois da radioterapia.

Grupo de grau 1 — Gleason até 6

Glândulas individuais, bem formadas e separadas umas das outras, cada uma com sua luz. É a única faixa em que a vigilância ativa entra como opção formal na diretriz brasileira, no paciente de baixo risco com expectativa de vida de dez anos ou mais.

Grupo de grau 2 — Gleason 3+4

A maior parte ainda é de glândulas bem formadas, com um componente minoritário de glândulas fundidas. É a partir daqui que o achado conta como câncer clinicamente significativo nos ensaios de biópsia e de imagem.

Grupo de grau 3 — Gleason 4+3

A relação se inverte: predominam as glândulas fundidas e mal formadas, e o componente bem formado é o minoritário. Mesma soma do grupo anterior, prognóstico pior — e, na régua europeia, o que joga o paciente do intermediário favorável para o desfavorável.

Grupo de grau 4 — Gleason 8

Só arquitetura mal formada, fundida ou cribriforme: as três combinações que somam 8 — 4+4, 3+5 e 5+3 — caem todas aqui. Junto com o grupo 5, define alto risco na régua europeia independentemente do PSA e do toque.

Grupo de grau 5 — Gleason 9 e 10

Ausência de formação glandular: lençóis sólidos, cordões e células isoladas. É a faixa com maior chance de doença já disseminada ao diagnóstico e a que mais motiva a busca ativa de metástase antes de qualquer tratamento local.

Critério	Risco baixo	Risco intermediário	Risco alto
Estádio clínico	Até T2a	T2b	T2c a T3a
Escore de Gleason	Até 6	7	Acima de 7
PSA sérico (ng/mL)	Abaixo de 10	Entre 10 e 20	Acima de 20
Como se classifica	Exige a totalidade dos critérios	Faixa intermediária das três variáveis	Um único critério presente já basta

Grupos de risco da EAU (2025): o intermediário partido em dois

Categoria	Critérios
Baixo risco	Grupo de grau 1 e PSA abaixo de 10 ng/mL e cT1-2
Intermediário favorável	Grupo de grau 2 com PSA abaixo de 10 ng/mL e cT1-2; ou grupo de grau 1 com PSA de 10 a 20 ng/mL e cT1-2
Intermediário desfavorável	Grupo de grau 2 com PSA de 10 a 20 ng/mL e cT1-2; ou grupo de grau 3 com cT1-2
Alto risco	Grupo de grau 4 ou 5; ou PSA acima de 20 ng/mL
Localmente avançado	cT3-4 ou cN positivo, com qualquer grupo de grau e qualquer PSA

Imagem de estadiamento: o que pedir em cada grupo

Grupo	Régua brasileira (Diretriz de 2016)	Régua europeia (2025)
Baixo risco	Nenhuma imagem de estadiamento	Não usar imagem adicional — recomendação forte
Intermediário favorável	Cintilografia óssea de corpo inteiro	Não usar imagem adicional — recomendação forte
Intermediário desfavorável	Cintilografia óssea de corpo inteiro	PSMA por tomografia por emissão de pósitrons, se disponível; ou ao menos tomografia de abdome e pelve mais cintilografia — recomendação fraca
Alto risco e localmente avançado	Cintilografia óssea; tomografia ou ressonância para linfonodo	PSMA por tomografia por emissão de pósitrons, se disponível; ou ao menos tomografia de abdome e pelve mais cintilografia — recomendação forte
Linfonodo, avaliação definitiva	Linfadenectomia obturatória e ilíaca no intraoperatório, sempre estendida	Mesma lógica: a imagem estima, a linfadenectomia estadia

Tratamento da doença localizada por grupo de risco, na régua brasileira

Grupo	Opções de eficácia equivalente	Hormonioterapia associada
Baixo risco, expectativa de vida menor que 10 anos	Observação, com tratamento quando surgir sintoma	Não se aplica
Baixo risco, expectativa de vida de 10 anos ou mais	Vigilância ativa; prostatectomia radical; radioterapia externa com 74 Gy ou mais; braquiterapia de baixa taxa nos casos que preenchem os critérios	Não indicada
Risco intermediário	Prostatectomia radical com linfadenectomia estendida; ou radioterapia externa em dose elevada	Com a radioterapia: análogo do LHRH por 4 a 6 meses
Risco alto	Prostatectomia radical com linfadenectomia estendida; ou radioterapia externa com escalada de dose e irradiação pélvica	Com a radioterapia: análogo do LHRH por 2 a 3 anos
Localmente avançado cT3-T4	Radioterapia externa; prostatectomia radical em casos selecionados	Com a radioterapia: análogo do LHRH por 3 anos

O nível de castração da testosterona é 50 ng/dL, valor que corresponde a 1,7 nmol/L. A diretriz brasileira imprime esse limiar como '50 ng/mL' em todas as passagens em que ele aparece, mas o equivalente molar que o próprio documento traz ao lado resolve a dúvida: 1,7 nmol/L equivale a cerca de 49 ng/dL, e não a 50 ng/mL, que seria cem vezes maior e nem sequer é alcançável em homem adulto.

Hormonioterapia neoadjuvante ou adjuvante à prostatectomia radical não tem indicação. O que existe com evidência é a hormonioterapia associada à radioterapia, e a radioterapia adjuvante após a cirurgia em pT3 ou margem comprometida.

A hormonioterapia paliativa também é autorizada na recidiva bioquímica sem metástase visível e no estádio III, porque nos dois casos existe doença ativa mesmo sem lesão detectável por imagem.

Os antineoplásicos do câncer de próstata não são padronizados nem fornecidos pelo Ministério da Saúde: os hospitais habilitados em oncologia é que padronizam, adquirem e fornecem, e o ressarcimento se dá por procedimento, não por medicamento. Só uma lista fechada de fármacos foge a essa regra, e nenhum deles é de próstata.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O Gleason 7: uma casa só ou duas categorias distintas

Gleason 7 é uma casa única do risco intermediário

A tabela de risco de D'Amico adotada pela diretriz brasileira tem três linhas — estádio clínico, escore de Gleason e PSA — e o escore entra como número: até 6 no baixo risco, 7 no intermediário, acima de 7 no alto. A ordem dos padrões não aparece em lugar nenhum do documento, e a graduação histopatológica da UICC que ele reproduz é ainda mais grossa, com uma faixa única G3-4 cobrindo de Gleason 7 a 10.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, Portaria SAS/MS nº 498, de 11 de maio de 2016, Tabela 1 e item 4.2.1.

3+4 e 4+3 são grupos de grau diferentes

A classificação por grupos de grau da ISUP, adotada pela diretriz europeia, coloca Gleason 3+4 no grupo 2 e Gleason 4+3 no grupo 3, e reúne todos os oitos — 4+4, 3+5 e 5+3 — no grupo 4. Nos grupos de risco da EAU de 2025, essa distinção tem consequência direta: grupo de grau 2 com PSA abaixo de 10 e cT1-2 é intermediário favorável, ao passo que grupo de grau 3 já é intermediário desfavorável, e é o desfavorável que ganha imagem de estadiamento.

EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer, edição 2025, capítulo Classification and staging systems.

Na prova

A causa do afastamento é de data e de desenho da ferramenta: o documento brasileiro é de 2016 e foi construído sobre uma classificação de risco de 1998, enquanto a divisão por grupos de grau se consolidou depois e foi desenhada justamente para desfazer a ambiguidade do 7. Um enunciado que informa apenas 'Gleason 7', sem dizer a ordem dos padrões, está trabalhando na régua brasileira e espera a classificação de D'Amico. Um enunciado que escreve '4+3', que fala em 'grupo de grau' ou 'ISUP', ou que oferece alternativas separando intermediário favorável de desfavorável, está no vocabulário europeu. Repare também no distrator: alternativa que trata 'Gleason 8' como pior que 'Gleason 3+5' denuncia confusão, porque as duas coisas são o mesmo grupo de grau 4.

Ressonância antes da biópsia e via de punção

Biópsia guiada por ultrassonografia transretal, ressonância em casos selecionados

A diretriz brasileira define a ultrassonografia transretal como o método de escolha para a realização da biópsia, com a função explícita de orientar o posicionamento da agulha nas diferentes zonas da próstata. A ressonância magnética tem indicação em casos bastante selecionados, e o documento justifica a reserva: a metanálise que cita mostra acurácia de 50% a 92% para prever extensão extracapsular e comprometimento de vesículas seminais.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, Portaria SAS/MS nº 498/2016, item 4.2.

Ressonância antes de toda biópsia e via transperineal preferida

A diretriz europeia recomenda com força realizar ressonância antes da biópsia em todo paciente com suspeita de doença confinada ao órgão, seguindo o PI-RADS na aquisição e na leitura, e recomenda com força a via transperineal em lugar da transretal. Os fundamentos são dois. O ensaio TRANSLATE, com 1.126 homens randomizados, encontrou câncer clinicamente significativo em 60% pela via transperineal contra 54% pela transretal, com menos eventos adversos graves; e uma metanálise de treze estudos com 4.516 pacientes mostrou redução significativa das complicações infecciosas pela via transperineal, com séries descrevendo sepse em 0,1% contra 0,9%. A mesma diretriz autoriza omitir a biópsia quando a ressonância é negativa e a suspeita clínica é baixa.

EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer, edição 2025, capítulo Diagnostic evaluation, itens 5.4 a 5.6.

Na prova

São três causas somadas: data, disponibilidade de parque tecnológico — ressonância multiparamétrica com laudo padronizado e mesa de biópsia transperineal não estão distribuídas de forma homogênea na rede pública — e política de uso de antimicrobianos, que é o argumento com que a diretriz de fora sustenta a mudança de via. Enunciado que cita PI-RADS, densidade de PSA ou biópsia por fusão está no vocabulário europeu, e nele existe a alternativa 'não biopsiar e monitorar o PSA', que na régua brasileira nem é oferecida. Enunciado que descreve encaminhamento pela rede pública, ou que já traz o resultado de uma biópsia transretal por doze fragmentos, está no corpo brasileiro. Prova oficial do Ministério da Educação tende à conduta do sistema público.

Estadiamento por imagem no risco intermediário e alto

Cintilografia óssea e imagem seccional

A diretriz brasileira limita a investigação de metástase à distância, em especial do esqueleto axial, aos pacientes de risco intermediário e alto, e o exame indicado é a cintilografia óssea de corpo inteiro. A avaliação de linfonodo por tomografia ou ressonância fica restrita ao alto risco, e o próprio documento registra que esses exames carecem de sensibilidade e especificidade para essa finalidade.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, Portaria SAS/MS nº 498/2016, item 4.2.

PSMA por tomografia por emissão de pósitrons, quando disponível

A diretriz europeia recomenda o rastreamento de metástase com PSMA por tomografia por emissão de pósitrons no alto risco e no localmente avançado — recomendação forte — e no intermediário desfavorável, com recomendação fraca, sempre com a condicionante 'se disponível'. Nos dois casos a própria diretriz escreve a alternativa: ao menos imagem seccional de abdome e pelve associada à cintilografia óssea. Para o baixo risco e o intermediário favorável, a recomendação é forte no sentido oposto — não usar imagem adicional.

EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer, edição 2025, item 5.8.5, recomendações para estadiamento.

Na prova

A causa é de data e de disponibilidade da tecnologia, e a divergência é menor do que parece, porque a diretriz de fora condiciona a indicação à disponibilidade e nomeia como alternativa exatamente a dupla brasileira. As duas réguas convergem em dois pontos que resolvem a maior parte das questões: os alvos são osso e linfonodo, e no baixo risco não se pede imagem alguma. Enunciado que menciona PSMA, radiofármaco ou tomografia por emissão de pósitrons trabalha no corpo internacional; enunciado com cintilografia óssea e tomografia de abdome e pelve, com paciente vindo da rede pública, trabalha no brasileiro. Quando as alternativas trazem 'nenhum exame de imagem adicional' num paciente de baixo risco, as duas réguas dizem a mesma coisa.

A primeira linha de castração na doença avançada: cirúrgica ou medicamentosa

Primeira linha é a supressão androgênica cirúrgica

A diretriz brasileira ordena a hormonioterapia paliativa em linhas e escreve a primeira sem margem: supressão androgênica por bloqueio hormonal cirúrgico, isto é, orquiectomia bilateral; nos casos em que o procedimento cirúrgico for contraindicado, utiliza-se o bloqueio medicamentoso com agonista ou antagonista do hormônio liberador do hormônio luteinizante. E acrescenta uma regra para a mudança de linha: se o homem estiver recebendo o análogo como primeira linha, esta deve ser substituída pela supressão androgênica cirúrgica ao passar para a segunda, salvo contraindicação.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, Portaria SAS/MS nº 498/2016, seção de regulação, controle e avaliação pelo gestor.

Orquiectomia e análogo do LHRH são equivalentes, e a escolha é do paciente

O mesmo documento brasileiro reconhece, na revisão de evidência, que a orquiectomia bilateral e o uso de análogo do LHRH são equivalentes como primeira escolha no câncer de próstata avançado, sem diferença entre as duas modalidades. A prática internacional herda dessa equivalência a preferência pela castração medicamentosa, por ser reversível, por não exigir procedimento cirúrgico e por poder ser administrada de forma intermitente — modalidade que revisões mais recentes citadas no próprio documento consideram equivalente em sobrevida e melhor em qualidade de vida.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, Portaria SAS/MS nº 498/2016, item 5.3, e as metanálises ali referidas.

Na prova

A causa não é de evidência: o próprio documento brasileiro diz que as duas modalidades se equivalem em desfecho. A causa é de exequibilidade e de endereço de política. Os antineoplásicos do câncer de próstata não são padronizados nem fornecidos pelo Ministério da Saúde — quem padroniza, adquire e fornece é o hospital habilitado em oncologia, ressarcido por procedimento e não por medicamento — enquanto a orquiectomia é um procedimento cirúrgico próprio, de custo definido e não recorrente. Enunciado que descreve o fluxo do sistema público, cita a diretriz nacional ou pergunta pela sequência de linhas está no corpo brasileiro; enunciado ambulatorial que já parte de um paciente em uso de análogo, ou que discute bloqueio intermitente, está no corpo internacional. Nos dois mundos vale a mesma checagem final: o bloqueio só é efetivo com testosterona abaixo de 50 ng/dL.

Antiandrogênicos de nova geração no câncer sensível à castração metastático

Abiraterona incorporada; os outros três, não

A decisão brasileira de agosto de 2024 incorporou ao sistema público a abiraterona, em monoterapia ou associada ao docetaxel, para o tratamento de pacientes com câncer de próstata sensível à castração e metastático, conforme protocolo do Ministério da Saúde. Na mesma portaria, e para a mesma indicação, ficaram de fora enzalutamida, darolutamida e apalutamida.

Portaria SECTICS/MS nº 32, de 22 de agosto de 2024, Conitec.

Qualquer inibidor da via do receptor androgênico associado à castração

Fora do sistema público brasileiro, as quatro moléculas são tratadas como alternativas de uma mesma classe no câncer sensível à castração metastático, associadas à castração em dupla ou em tripla com docetaxel, e a escolha se faz por perfil de efeito adverso, interação medicamentosa e comodidade posológica, não por hierarquia de eficácia. A diretriz brasileira de 2016 é anterior a todo esse bloco de evidência: ela sequer contempla essa indicação e remete cada um desses medicamentos à análise da Conitec.

Portaria SECTICS/MS nº 32/2024 (lista das quatro tecnologias avaliadas na mesma indicação) e Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, Portaria SAS/MS nº 498/2016, itens 5.3 e 5.4.

Na prova

A causa é de não incorporação, com endereço e data conhecidos: quatro tecnologias foram avaliadas juntas na mesma indicação e apenas uma entrou. É uma divergência de disponibilidade, não de mérito clínico das outras três. Enunciado que situe o paciente na rede pública, que cite a Conitec ou que ofereça alternativas com nomes comerciais e genéricos misturados está pedindo o que existe no sistema; enunciado de centro terciário, com recurso ilimitado, ou que fale em terapia dupla e tripla como conceito, está no corpo internacional. Há ainda um par que caduca junto: a diretriz de 2016 diz que a quimioterapia se restringe à doença resistente à castração, e a associação de docetaxel na doença ainda sensível à castração só entrou no sistema público pela portaria de 2024.

Caso resolvido

Homem de 66 anos, hipertenso, sem sintomas urinários, procura a unidade básica com um PSA de 12 ng/mL colhido há dois meses num exame de rotina do trabalho. Não usou nenhum medicamento para a próstata, não teve infecção urinária nem foi sondado no último ano. Ao toque retal, próstata de volume moderado, com nódulo endurecido ocupando cerca de dois terços do lobo direito, sem acometimento do lobo esquerdo. Encaminhado, faz biópsia transretal por doze fragmentos: adenocarcinoma em quatro fragmentos do lobo direito, escore de Gleason 4+3 = 7.

o que já está decidido antes de qualquer exame novo: O diagnóstico está feito: é histológico e veio no laudo. O PSA foi colhido em condição válida — sem retenção, instrumentação, infecção ou inibidor da 5-alfa-redutase —, então o valor de 12 ng/mL entra na conta sem correção.
estádio clínico pelo toque: Nódulo palpável em mais da metade de um lobo, sem acometimento do outro: cT2b. O toque, e não a biópsia nem o PSA, é o que define o T clínico.
grupo de risco nas duas réguas: Por D'Amico: cT2b, Gleason 7 e PSA entre 10 e 20 — as três variáveis caem no intermediário, e nenhum critério de alto risco está presente. Risco intermediário. Pela régua europeia, o 4+3 é grupo de grau 3, o que já basta para classificá-lo como intermediário desfavorável — a mesma faixa, com um recorte mais fino.
imagem de estadiamento: Risco intermediário entra na faixa que estadia por imagem: cintilografia óssea de corpo inteiro. A avaliação linfonodal por tomografia ou ressonância é reservada ao alto risco na régua brasileira; na europeia, um intermediário desfavorável faria PSMA por tomografia por emissão de pósitrons se disponível, ou a mesma dupla de tomografia e cintilografia.
conduta: Sem metástase, as opções são duas e de eficácia equivalente: prostatectomia radical com linfadenectomia estendida, ou radioterapia externa em dose elevada associada a hormonioterapia curta, de 4 a 6 meses. Vigilância ativa não entra — ela é reservada ao baixo risco. E, se a escolha for a cirurgia, não se prescreve hormonioterapia neoadjuvante nem adjuvante a ela.
seguimento combinado desde já: PSA aos 3, 6 e 12 meses, semestral até o terceiro ano e anual depois. Se operado, recidiva bioquímica será PSA acima de 0,2 ng/mL; se irradiado, será o nadir mais 2 ng/mL. O paciente sai da consulta sabendo qual dos dois números vai valer para ele.

Agora feche você

Homem de 71 anos, submetido a prostatectomia radical há quatro anos por adenocarcinoma cT2a, Gleason 3+4 = 7, PSA pré-operatório de 8,2 ng/mL. O anatomopatológico mostrou pT2c com margens livres. O PSA ficou indetectável nos dois primeiros anos. No controle anual atual, o PSA é de 0,42 ng/mL; repetido com seis semanas de intervalo, vem 0,51 ng/mL. Está assintomático, sem dor óssea, e a cintilografia óssea e a tomografia de abdome e pelve não mostram lesão.

achado: PSA de 0,42 subindo para 0,51 ng/mL quatro anos depois de uma prostatectomia radical que havia zerado o marcador, sem lesão detectável em cintilografia ou tomografia.
o que este número significa: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir cintilografia óssea para todo mundo que recebeu o diagnóstico O reflexo de estadiar por imagem qualquer câncer recém-diagnosticado atropela a regra do tema, que é restritiva nas duas réguas: no baixo risco não se pede imagem de estadiamento, e a diretriz europeia coloca essa omissão como recomendação forte, e não como economia. O paciente típico da armadilha é o Gleason 6, PSA 6, T1c, que sai do consultório com um pedido de cintilografia e de tomografia que só vão render achado incidental e ansiedade.
2Somar o Gleason e parar por aí O 7 atrai porque é um número redondo e a soma é a operação que o nome do escore sugere. Só que 3+4 e 4+3 descrevem tumores diferentes — no segundo, o padrão pouco diferenciado é o predominante — e essa diferença muda o grupo de grau, muda a faixa de risco na régua europeia e é um dos gatilhos de tratamento definitivo em quem está sob vigilância ativa. Ler o laudo pela soma é perder metade da informação que o patologista escreveu.
3Tratar observação e vigilância ativa como sinônimos As duas condutas se parecem porque em nenhuma delas se opera hoje, e é isso que faz a armadilha funcionar. A observação é para expectativa de vida de até dez anos e tem intenção paliativa desde o início: espera-se o sintoma. A vigilância ativa é para o baixo risco com expectativa de dez anos ou mais e mantém a intenção curativa em suspenso: acompanha-se com PSA, toque e biópsias, e trata-se de verdade ao primeiro sinal de progressão. Trocar uma pela outra troca o objetivo do cuidado.
4Achar que resistência à castração significa testosterona que voltou a subir O nome sugere falha do bloqueio, e o candidato procura na questão um valor de testosterona alto. É o contrário: a definição exige que a testosterona esteja em nível de castração e que, ainda assim, a doença progrida — por PSA subindo em três medidas consecutivas com valor acima de 2 ng/mL, ou por progressão radiológica com duas ou mais lesões ósseas novas. E, uma vez caracterizada, a hormonioterapia não é suspensa quando a quimioterapia começa.
5Trocar os dois cortes de recidiva bioquímica São dois números para a mesma palavra, e a memória mistura. Depois da prostatectomia, o corte é PSA acima de 0,2 ng/mL, porque não deveria sobrar tecido produzindo o marcador. Depois da radioterapia, a próstata continua lá e continua produzindo: o corte é relativo, nadir mais 2 ng/mL. Aplicar o corte da radioterapia num paciente operado deixa passar meses de recidiva; aplicar o corte da cirurgia num paciente irradiado inventa recidiva onde não há.
6Ler 'invasão da cápsula' no laudo e promover para T3 A palavra cápsula puxa a mão para o T3, mas a nota do próprio TNM diz o oposto: a invasão do ápice prostático ou da cápsula, mas não além dela, é classificada como T2. O que define T3a é a extensão através da cápsula, para fora. A mesma família de erro aparece com o tumor achado nos dois lobos apenas na biópsia por agulha, sem nada palpável nem visível: isso é T1c, não T2c.
7Prescrever hormonioterapia junto com a prostatectomia radical A associação de hormonioterapia com tratamento local é verdadeira, e por isso a armadilha cola — só que ela vale para a radioterapia, com duração que muda conforme o grupo de risco, e não para a cirurgia. Para a prostatectomia radical, a diretriz é explícita ao dizer que inexiste evidência que justifique hormonioterapia neoadjuvante ou adjuvante, apesar de o resultado patológico melhorar. O que existe depois da cirurgia é radioterapia adjuvante, diante de pT3 ou margem comprometida.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Nódulo prostático endurecido e irregular ao toque retal é achado suspeito de câncer de próstata, independentemente do valor do PSA, e por si só indica encaminhamento ao especialista para investigação com biópsia. Associado a PSA elevado (8,2), a suspeita se reforça. Iniciar finasterida (que reduz o PSA e mascara a interpretação) ou apenas repetir exames adiaria o diagnóstico. Antibiótico não altera um nódulo neoplásico. A APS deve identificar o sinal de alarme e referenciar oportunamente.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 133

Homem de 70 anos comparece à UBS para consulta de rotina. Assintomático urinário. Toque retal com próstata endurecida, nódulo pétreo no lobo direito e superfície irregular. PSA total de 12 ng/mL. Qual a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Toque retal com nódulo endurecido/irregular associado a PSA elevado (12 ng/mL) é altamente suspeito de neoplasia de próstata. A conduta correta é referenciar ao urologista para investigação com biópsia (guiada por US transretal ou RM), que fornece o diagnóstico histológico e o escore de Gleason. Não se inicia hormonioterapia sem diagnóstico e estadiamento. Repetir PSA apenas ou tratar como prostatite retardaria o diagnóstico de um achado francamente suspeito.

Questão 2 de 133

Homem de 52 anos vai à UBS querendo 'fazer um check-up completo' e pede rastreamento de câncer de próstata com PSA. Está assintomático, sem história familiar relevante. A médica de família discute com ele os benefícios e riscos. Segundo os princípios de rastreamento e prevenção quaternária na APS, a conduta mais adequada é:

Comentário

O rastreamento de próstata em assintomáticos não é recomendado de rotina populacional; a conduta correta é a decisão compartilhada, expondo riscos de sobrediagnóstico/sobretratamento (prevenção quaternária). Solicitar a todos indiscriminadamente contraria as evidências. O exame não é ilegal. Biópsia como triagem inicial em assintomático é conduta errada e invasiva.

Questão 3 de 133

Um homem de 58 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É hígido, não faz uso de medicações, não tem histórico familiar de câncer e mantém hábitos de vida saudáveis. Relata ter lido em uma reportagem que "todo homem acima de 50 anos deve dosar o PSA anualmente" e solicita o exame. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, sem queixas urinárias, com toque retal de próstata fibroelástica, lisa e indolor. Diante desse cenário, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde e do INCA, qual é a conduta mais apropriada do médico da família?

Comentário

O Ministério da Saúde e o INCA NÃO recomendam o rastreamento populacional organizado do câncer de próstata, pelo risco de sobrediagnóstico e sobretratamento; diante da demanda espontânea, a conduta correta é a decisão compartilhada e individualizada, informando riscos e benefícios. Rastrear sistematicamente todos os homens >50 anos contraria essa diretriz. Restringir o PSA apenas a sintomáticos Incorreto: pois a discussão pode ocorrer no paciente assintomático que a solicita. Encaminhar direto para biópsia é desproporcional, sem qualquer alteração no PSA ou no toque retal.

Questão 4 de 133

Um homem de 66 anos procura a Unidade de Saúde da Família relatando jato urinário fraco e noctúria há alguns meses. É hipertenso controlado e ex-tabagista. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral; o abdome é indolor e o globo vesical está ausente. No toque retal, a próstata mostra-se aumentada, com um nódulo endurecido, irregular e aderido no lobo direito. A dosagem de PSA total, colhida antes do toque, resultou em 9,2 ng/mL. Considerando a interpretação desses achados, qual é a conduta mais adequada a ser adotada pelo médico?

Comentário

A associação de nódulo prostático endurecido e irregular ao toque retal com PSA elevado (9,2 ng/mL) é altamente suspeita de câncer de próstata, e a confirmação diagnóstica exige biópsia prostática, indicada pelo urologista. Prostatite crônica não justifica nódulo pétreo e aderido. Atribuir os achados à HPB e apenas repetir o PSA subestima uma lesão suspeita e retarda o diagnóstico. Iniciar finasterida mascara o PSA (reduz seus valores) e não investiga a lesão, sendo conduta inadequada frente à suspeita de malignidade.

Questão 5 de 133

Um homem de 70 anos, acompanhado na Unidade Básica de Saúde, teve confirmação de câncer de próstata após biópsia realizada por elevação do PSA e nódulo ao toque retal. Durante a consulta de retorno para explicar o resultado, o paciente pergunta ao médico qual é o tipo de tumor mais comum que acomete a próstata. Considerando a epidemiologia das neoplasias prostáticas, qual é o tipo histológico responsável pela grande maioria dos casos de câncer de próstata?

Comentário

O adenocarcinoma (acinar) corresponde à ampla maioria (mais de 95%) dos cânceres de próstata, originando-se do epitélio glandular, geralmente na zona periférica. O carcinoma de células escamosas, o carcinoma urotelial/transicional e o carcinoma de pequenas células neuroendócrino são tipos histológicos raros da próstata. Trata-se de recall epidemiológico direto, essencial ao médico generalista.

Questão 6 de 133

Um homem de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de jato urinário fraco e noctúria (3 episódios/noite) há cerca de seis meses. Nega hematúria, febre ou perda ponderal. É hipertenso, em uso de losartana, e refere pai falecido por câncer de próstata aos 70 anos. Ao exame de toque retal, a próstata apresenta-se aumentada, com um nódulo endurecido e irregular no lobo direito. A dosagem sérica de PSA total é de 8,5 ng/mL. Diante desses achados clínicos e laboratoriais, qual é a conduta mais adequada para o esclarecimento diagnóstico?

Comentário

A associação de nódulo endurecido e irregular ao toque retal com PSA elevado (8,5 ng/mL) configura forte suspeita de neoplasia, cujo diagnóstico é HISTOLÓGICO — a próxima etapa é a biópsia prostática guiada por ultrassonografia transretal. Repetir PSA ou introduzir finasterida atrasa a investigação de uma lesão já suspeita ao toque. Indicar prostatectomia sem confirmação histológica e estadiamento é inadequado, pois nenhuma decisão terapêutica se toma sem diagnóstico anatomopatológico.

Questão 7 de 133

Um homem de 68 anos teve diagnóstico de adenocarcinoma de próstata confirmado por biópsia, realizada após toque retal com nódulo endurecido. O laudo histopatológico revela escore de Gleason 8 (4+4) e a dosagem de PSA total é de 25 ng/mL. O paciente encontra-se em bom estado geral, mas relata dor lombar de início recente. Considerando o perfil de alto risco desse tumor e a necessidade de estadiamento antes da definição terapêutica, qual exame é o mais indicado para avaliar a presença de metástases a distância nesse caso?

Comentário

PSA de 25 ng/mL (>20) e Gleason 8 caracterizam tumor de ALTO risco, com indicação de estadiamento para metástases a distância. O osso é o sítio mais frequente de disseminação do câncer de próstata, e a dor lombar reforça a suspeita — a cintilografia óssea é o exame indicado. A afirmação de baixo risco é incorreta. TC de crânio e colonoscopia não fazem parte do estadiamento de rotina dessa neoplasia.

Questão 8 de 133

Um homem de 55 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde após ler uma reportagem sobre câncer de próstata e deseja saber como essa doença pode ser investigada precocemente. Ele não apresenta queixas urinárias, não faz uso de medicações e tem histórico familiar de um tio com a doença. Durante a consulta, o médico da estratégia de saúde da família explica quais exames compõem a avaliação inicial para a detecção do câncer de próstata. Nesse contexto, quais são os dois exames classicamente utilizados nessa avaliação?

Comentário

A avaliação para detecção do câncer de próstata baseia-se classicamente em dois exames: o toque retal e a dosagem sérica do PSA. Urinálise/creatinina avaliam função e infecção urinária, não a próstata. USG abdominal e fosfatase alcalina não compõem a avaliação inicial. Colonoscopia e sangue oculto são exames de rastreamento do câncer colorretal. Vale lembrar que o Ministério da Saúde/INCA não recomenda rastreamento populacional organizado, cabendo decisão compartilhada.

Questão 9 de 133

Um homem de 68 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de jato urinário fraco, esforço miccional e noctúria (3 episódios) há cerca de 8 meses, com piora progressiva. Nega febre, disúria, hematúria ou perda ponderal. É hipertenso em uso de losartana e nega antecedentes familiares de neoplasia. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corado, hidratado; abdome flácido, indolor, sem globo vesical. Ao toque retal, a próstata está aumentada de volume, com sulco mediano preservado, porém identifica-se, no lobo direito, um nódulo endurecido, pétreo, indolor e de limites imprecisos. Exames trazidos pelo paciente: PSA total de 5,8 ng/mL; creatinina de 1,0 mg/dL; urina tipo I sem alterações. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de paciente SINTOMÁTICO com alteração ao toque retal — é investigação diagnóstica, não rastreamento. Um nódulo endurecido/pétreo ao toque retal é achado suspeito de neoplasia e, por si só, indica encaminhamento ao urologista para biópsia prostática, independentemente do valor do PSA (cerca de 20-25% dos cânceres de próstata ocorrem com PSA abaixo de 4 ng/mL). Repetir o PSA em 6 meses posterga o diagnóstico de uma lesão já suspeita ao exame físico — o corte de 10 ng/mL não é critério para excluir malignidade. Tratar como HPB Inadequado: a HPB não produz nódulo pétreo e a finasterida ainda reduz o PSA pela metade, mascarando o seguimento. Prostatite crônica não cursa com nódulo endurecido e indolor, e o antibiótico apenas atrasaria a investigação de uma lesão suspeita.

Questão 10 de 133

Um homem de 55 anos, assintomático, comparece à consulta na unidade de saúde da família para "check-up". Relata que um colega de trabalho foi diagnosticado com câncer de próstata e, por isso, deseja realizar "o exame de sangue da próstata". Nega sintomas urinários, dor óssea, hematúria ou perda de peso. Nega antecedentes pessoais relevantes e não tem familiares de primeiro grau com neoplasia de próstata. O exame físico é inteiramente normal, incluindo toque retal com próstata de volume normal, fibroelástica, com sulco mediano preservado e sem nódulos. De acordo com a recomendação do Ministério da Saúde e do Instituto Nacional de Câncer (INCA), qual é a conduta correta?

Comentário

O INCA/Ministério da Saúde NÃO recomenda o rastreamento populacional do câncer de próstata em homens assintomáticos, pois as evidências mostram que os danos (sobrediagnóstico, biópsias desnecessárias, incontinência e disfunção erétil por sobretratamento) superam os benefícios em mortalidade. A conduta correta é não oferecer ativamente o exame e, diante da demanda espontânea, informar de forma clara riscos e benefícios (decisão compartilhada), respeitando a autonomia do paciente. Tanto solicitar PSA total com toque retal anualmente a partir dos 50 anos quanto pedir PSA imediatamente e repeti-lo a cada 2 anos até os 75 descrevem programas de rastreamento periódico que NÃO são política do SUS. Encaminhar ao urologista para ultrassonografia transretal como exame inicial também é incorreto: a ultrassonografia transretal não é exame de rastreamento — é método de orientação da biópsia, indicada apenas após alteração no PSA e/ou no toque retal.

Questão 11 de 133

Um homem de 78 anos comparece à Unidade Básica de Saúde de seu território solicitando "o exame da próstata", pois viu uma campanha publicitária na televisão. Nega jato urinário fraco, noctúria, hematúria ou dor óssea. É portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (classe funcional III da NYHA), doença pulmonar obstrutiva crônica com uso domiciliar de oxigênio e doença renal crônica estágio 4, com internações frequentes no último ano. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, dispneico aos mínimos esforços, com estertores em bases pulmonares e edema de membros inferiores. Não há história familiar de neoplasia prostática. O médico de família discute o caso com o paciente e sua filha.

Comentário

A conduta correta é não rastrear e explicitar o motivo: o Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o rastreamento populacional de câncer de próstata com PSA/toque retal, e o benefício é ainda mais improvável em paciente com expectativa de vida estimada abaixo de 10 anos por múltiplas comorbidades avançadas. Proteger o paciente de intervenção médica desnecessária e de seus danos (sobrediagnóstico, biópsia, tratamento fútil) é a definição de prevenção quaternária. A alternativa que propõe PSA anual erra por indicar rastreamento não recomendado, além de rotulá-lo como conduta apropriada. Solicitar PSA e biopsiar todo valor acima de 4 ng/mL amplia o dano e não corresponde à prevenção terciária (que se refere à reabilitação de doença já instalada). Encaminhar ao urologista apenas terceiriza a decisão, mantendo a cascata diagnóstica, e prevenção primária diz respeito a evitar a ocorrência da doença, não a rastreá-la.

Questão 12 de 133

Homem de 56 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Relata que um colega de trabalho foi recentemente diagnosticado com câncer de próstata e, preocupado, solicita "o exame de sangue da próstata". Nega sintomas urinários, perda ponderal ou dor óssea. Nega antecedente familiar de neoplasia prostática ou de mama. É tabagista de 10 anos-maço, hipertenso controlado com losartana. Ao exame físico: bom estado geral, corado, IMC 26 kg/m², PA 128x80 mmHg, abdome sem visceromegalias, sem edema de membros inferiores. O médico de família explica que existem controvérsias sobre esse exame. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde e do INCA para o rastreamento do câncer de próstata na atenção primária, qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: o Ministério da Saúde/INCA NÃO recomendam o rastreamento populacional organizado do câncer de próstata em homens assintomáticos, porque as evidências mostram benefício incerto sobre a mortalidade e dano concreto por sobrediagnóstico e sobretratamento (incontinência, disfunção erétil, complicações de biópsia). Quando o homem procura espontaneamente o serviço pedindo o exame, a conduta preconizada é a decisão compartilhada: informar riscos e benefícios em linguagem acessível e respeitar a escolha. A primeira alternativa está errada porque afirma benefício comprovado sobre mortalidade geral, o que não se sustenta nos ensaios (ERSPC/PLCO). A segunda erra ao propor toque retal como estratégia isolada de rastreamento, cuja acurácia é baixa e também não é recomendada rotineiramente. A quarta erra duplamente: transforma um valor de PSA em indicação cirúrgica, pulando confirmação histopatológica e estadiamento — PSA elevado tem inúmeras causas benignas (HPB, prostatite, manipulação).

Questão 13 de 133

Homem de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde por jato urinário fraco e noctúria (2 episódios) há cerca de 8 meses. Nega hematúria, febre, disúria, dor lombar ou perda de peso. Pai faleceu aos 70 anos por câncer de próstata. Após discussão sobre riscos e benefícios, o paciente optou por investigar. Ao exame físico: bom estado geral, corado, hidratado, sem linfonodomegalias; abdome flácido, indolor, sem massas ou globo vesical. Ao toque retal: próstata de volume levemente aumentado, com nódulo endurecido, de superfície irregular, no lobo direito, indolor, com perda do sulco mediano. Exames: PSA total de 8,9 ng/mL (relação livre/total de 12%), creatinina 1,0 mg/dL, urina tipo I sem alterações. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: a associação de nódulo endurecido e irregular ao toque retal com PSA elevado (8,9 ng/mL) e relação livre/total baixa (<15%) configura forte suspeita de neoplasia prostática, e o próximo passo obrigatório é a confirmação histopatológica por biópsia prostática guiada por ultrassonografia transretal, realizada na atenção especializada — daí o encaminhamento. A segunda alternativa é inadequada porque conduta expectante diante de toque retal alterado retarda o diagnóstico; o toque suspeito indica biópsia independentemente do valor do PSA. A terceira erra ao assumir hiperplasia prostática benigna: os sintomas obstrutivos são inespecíficos e não afastam neoplasia, e a finasterida ainda reduz o PSA em cerca de 50%, mascarando o seguimento. A quarta inverte a ordem lógica: estadiamento por imagem só faz sentido depois do diagnóstico histopatológico confirmado, orientado pelo Gleason/ISUP e pelo valor do PSA.

Questão 14 de 133

Homem de 68 anos retorna ao ambulatório de referência com resultado de biópsia prostática que evidenciou adenocarcinoma acinar em 8 dos 12 fragmentos, escore de Gleason 4+5 = 9 (ISUP grupo 5). O PSA total prévio à biópsia era de 62 ng/mL. Nas últimas semanas passou a referir dor lombar baixa, contínua, de moderada intensidade, que piora à noite e não melhora com paracetamol; nega trauma. Nega déficit motor ou alteração esfincteriana. Ao exame físico: bom estado geral, dor à percussão da coluna lombar, força e sensibilidade preservadas em membros inferiores, reflexos simétricos. Toque retal: próstata endurecida, fixa, com extensão para o lobo esquerdo. Qual exame é o mais indicado para completar o estadiamento e investigar a queixa atual?

Comentário

Correta: trata-se de doença de altíssimo risco (PSA >20 ng/mL, ISUP grupo 5, toque com próstata fixa) associada a dor óssea de padrão suspeito (noturna, sem trauma, refratária a analgésico simples). O osso é o principal sítio de metástase do câncer de próstata, e a cintilografia óssea de corpo inteiro é o exame de estadiamento indicado e disponível no SUS para pacientes de alto risco ou com sintomas ósseos. A primeira alternativa está errada porque a ressonância avalia apenas a extensão local e não responde à suspeita de doença metastática à distância. A segunda é inadequada e potencialmente danosa: indicar prostatectomia radical sem estadiamento sistêmico em doença de alto risco pode submeter um paciente já metastático a cirurgia sem benefício — o manejo nesse cenário é sistêmico (bloqueio androgênico). A terceira erra porque a radiografia simples tem baixa sensibilidade, só mostrando lesões com perda óssea significativa, e um exame normal não descarta metástases.

Questão 15 de 133

Homem de 56 anos, pedreiro, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere que um colega de trabalho "descobriu câncer de próstata pelo exame de sangue" e, por isso, deseja "fazer o exame da próstata". Nega jato urinário fraco, noctúria, hematúria ou dor óssea. Nega antecedentes urológicos e não há história familiar de neoplasia de próstata. Exame físico geral sem alterações; toque retal com próstata de volume normal, fibroelástica, simétrica, sem nódulos, indolor. Índice de massa corporal de 26 kg/m². Pressão arterial de 128 x 80 mmHg. O médico de família revisa as recomendações vigentes no Brasil para conduzir a solicitação do paciente. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde e do Instituto Nacional de Câncer (INCA), qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: o INCA/Ministério da Saúde NÃO recomendam o rastreamento organizado (populacional) do câncer de próstata em homens assintomáticos, pois o balanço entre benefícios e danos é desfavorável (sobrediagnóstico e sobretratamento, com incontinência e disfunção erétil). Quando o homem procura espontaneamente o serviço, a conduta preconizada é a decisão compartilhada após informação clara sobre benefícios e riscos. Alternativa 2 (errada): não existe programa nacional de rastreamento de próstata no Brasil, e a ultrassonografia transretal não é exame de rastreamento. Alternativa 3 (errada): toque retal normal não exclui neoplasia (a maioria dos tumores iniciais é impalpável) e negar informação ao paciente fere a autonomia. Alternativa 4 (errada): a decisão compartilhada é competência da atenção primária; encaminhar apenas transfere a demanda e induz medicalização desnecessária.

Questão 16 de 133

Homem de 68 anos, aposentado, procura a Unidade Básica de Saúde por noctúria de duas vezes por noite e jato urinário de menor calibre há cerca de um ano. Nega emagrecimento, hematúria, dor lombar ou óssea. Hipertenso em uso de losartana. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado; abdome sem globo vesical. Ao toque retal, próstata de volume discretamente aumentado, com nódulo endurecido, pétreo, de cerca de 1 cm no lobo direito, com perda do sulco mediano nessa região; a mucosa retal é lisa. Traz exame realizado há uma semana: PSA total de 1,9 ng/mL (referência: até 4,0 ng/mL). Urina tipo I sem alterações. Qual é a conduta adequada nesse caso?

Comentário

Correta: nódulo prostático endurecido/pétreo ao toque retal é achado suspeito de neoplasia e indica encaminhamento para avaliação urológica com biópsia, independentemente do PSA — cerca de 20-25% dos cânceres de próstata ocorrem com PSA abaixo de 4,0 ng/mL, de modo que o PSA normal não afasta o diagnóstico. Alternativa 2 (errada): PSA normal não exclui câncer; postergar a investigação diante de toque alterado retarda o diagnóstico. Alternativa 3 (errada): a HPB cursa com próstata aumentada, fibroelástica e simétrica, e não com nódulo pétreo; tratar apenas os sintomas obstrutivos mascararia a lesão suspeita. Alternativa 4 (errada): a prostatite cursa tipicamente com próstata dolorosa/amolecida e, quando bacteriana, com alterações urinárias; não explica nódulo pétreo isolado com urina normal.

Questão 17 de 133

Homem de 66 anos, hipertenso, é atendido em centro de referência após encaminhamento da Unidade Básica de Saúde. PSA total de 6,2 ng/mL e toque retal com próstata fibroelástica, sem nódulos. A biópsia prostática por via transretal evidenciou adenocarcinoma acinar, Gleason 3+3=6 (ISUP 1), presente em 2 de 12 fragmentos, com acometimento inferior a 50% em cada um. Estadiamento clínico cT1c. O paciente está assintomático, sem dor óssea, e tem expectativa de vida superior a 15 anos. Qual a conduta correta quanto ao estadiamento por imagem?

Comentário

O caso preenche todos os critérios de baixo risco de D'Amico (PSA < 10 ng/mL, Gleason 6 / ISUP 1 e cT1c), e ainda de risco muito baixo pela pequena extensão tumoral. Nesse cenário a probabilidade de metástase óssea ou linfonodal é inferior a 1%, e as diretrizes brasileiras (SBU) e internacionais recomendam NÃO realizar estadiamento por imagem — exames desnecessários geram falso-positivos, custo e ansiedade. A conduta é discutir vigilância ativa, manejo preferencial para doença de baixo risco. Cintilografia óssea com tomografia de abdome e pelve está indicada em risco alto (PSA > 20, Gleason ≥ 8 ou ≥ cT3), não aqui. A PET-TC com PSMA é reservada a risco alto ou recidiva bioquímica, não a baixo risco de novo. E o ponto de corte isolado de PSA acima de 4 ng/mL não indica cintilografia óssea — o gatilho clássico é PSA > 20 ng/mL ou sintomas ósseos.

Questão 18 de 133

Homem de 59 anos retorna à Unidade Básica de Saúde para mostrar resultado de exames. Há três semanas foi atendido na UPA com febre de 39 °C, disúria, dor perineal e próstata dolorosa ao toque, tendo recebido diagnóstico de prostatite bacteriana aguda e ciprofloxacino por 14 dias. Na UPA, foi colhido PSA total, que resultou 11,4 ng/mL. Hoje está assintomático, afebril, urina sem alterações e o toque retal mostra próstata levemente aumentada, fibroelástica, indolor, sem nódulos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A prostatite aguda é causa clássica de elevação transitória e expressiva do PSA, que pode permanecer alterado por semanas após a resolução clínica. Um PSA colhido durante ou logo após a infecção não é interpretável, e a conduta na APS é repeti-lo após 6 a 8 semanas da resolução, com o paciente assintomático, antes de qualquer decisão. Encaminhar para biópsia agora submete o paciente a procedimento invasivo com base em um valor sabidamente confundido. Cintilografia e bloqueio hormonal são condutas de doença metastática confirmada — não há sequer diagnóstico histológico. Considerar o valor normal e liberar sem seguimento Incorreto: 11,4 ng/mL está acima do esperado para a idade e exige reavaliação após o clareamento da infecção.

Questão 19 de 133

Homem de 57 anos, assintomático, sem antecedentes familiares de neoplasia, comparece à Unidade Básica de Saúde e pede ao médico de família que solicite "o exame de próstata", pois viu uma campanha na televisão. Nega sintomas urinários. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde e do INCA para o câncer de próstata, qual a conduta correta?

Comentário

O Ministério da Saúde e o INCA NÃO recomendam o rastreamento organizado/populacional do câncer de próstata, porque as evidências mostram que o dano (sobrediagnóstico, biópsias desnecessárias, incontinência e disfunção erétil por sobretratamento) supera o benefício em mortalidade. Diante da demanda espontânea do homem informado, a conduta é a decisão compartilhada: explicar riscos e benefícios e respeitar a escolha dele. Oferecer PSA + toque retal anuais como rotina equivale a rastreamento populacional, contrariando a recomendação vigente. Recusar o exame de forma peremptória desrespeita a autonomia do paciente e a decisão compartilhada. Solicitar PSA bienal e encaminhar de imediato ao urologista medicaliza um homem assintomático e transfere ao especialista um cuidado que é da APS.

Questão 20 de 133

Homem de 56 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS) solicitando "o exame da próstata" após assistir a uma campanha na televisão. Nega sintomas urinários e história familiar de câncer de próstata; o exame físico é normal. Diante do pedido, qual a conduta mais adequada do médico da Atenção Primária, segundo as recomendações do Ministério da Saúde/INCA?

Comentário

O INCA/Ministério da Saúde NÃO recomenda o rastreamento populacional organizado do câncer de próstata, por ausência de benefício líquido e risco de sobrediagnóstico/sobretratamento; a conduta correta na APS é a decisão compartilhada após informar riscos e benefícios. Rastrear todos rotineiramente contraria a recomendação vigente. Encaminhar ao urologista/biópsia é injustificado sem alteração de exame. Simplesmente negar o exame é paternalista e desrespeita a autonomia do paciente.

Questão 21 de 133

Homem de 73 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar progressiva há 3 meses e jato urinário fraco. Ao toque retal, identifica-se próstata endurecida, com nódulo irregular e fixo. O PSA total é de 68 ng/mL. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade próstata pétrea/nodular e fixa ao toque, PSA muito elevado (68 ng/mL) e dor lombar (sugestiva de metástase óssea, sítio mais comum) caracteriza adenocarcinoma de próstata avançado. A HPB cursa com próstata aumentada, fibroelástica e lisa, com PSA em geral discretamente elevado. A prostatite aguda é dolorosa ao toque, febril e de curso agudo. Cálculo prostático não explica o quadro nem o PSA nesse patamar.

Questão 22 de 133

Homem de 65 anos, acompanhado na Unidade Básica de Saúde, realizou PSA de 9,5 ng/mL e, ao toque retal, apresenta nódulo endurecido no lobo prostático direito, indolor. Encontra-se assintomático quanto ao trato urinário e sem sinais de infecção. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

A associação de PSA elevado (9,5 ng/mL) com toque retal alterado (nódulo endurecido) configura forte suspeita de neoplasia, exigindo referência ao urologista para investigação com biópsia prostática — uso correto da referência entre níveis de atenção. Repetir o PSA em 12 meses e manter apenas o acompanhamento na atenção primária posterga indevidamente o diagnóstico diante de exame anormal. Antibioticoterapia para prostatite não se justifica sem quadro infeccioso. E a cintilografia óssea de estadiamento só faz sentido após confirmação histológica do câncer.

Questão 23 de 133

Homem de 62 anos, assintomático, é encaminhado ao ambulatório de urologia após dosagem de PSA total de 6,2 ng/mL, solicitada em consulta com decisão compartilhada. Nega sintomas obstrutivos urinários e antecedentes familiares de neoplasia. Toque retal: próstata fibroelástica, móvel, sem nódulos palpáveis (cT1c). Biópsia transretal com 12 fragmentos evidenciou adenocarcinoma acinar em 2 fragmentos, escore de Gleason 3+3=6 (ISUP 1), acometendo menos de 50% da extensão de cada fragmento. Ressonância multiparamétrica sem sinais de extensão extraprostática. Paciente hígido, com expectativa de vida estimada superior a 15 anos. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O caso preenche todos os critérios de doença de muito baixo/baixo risco (D'Amico): PSA < 10 ng/mL, ISUP 1 (Gleason 6), cT1c, poucos fragmentos positivos e baixa extensão — cenário em que a vigilância ativa é a conduta preferencial em paciente com longa expectativa de vida, evitando a morbidade (incontinência/disfunção erétil) do tratamento imediato sem perda de janela curativa. A observação vigilante (watchful waiting) é estratégia paliativa, indicada para expectativa de vida < 10 anos ou comorbidades proibitivas — não é o caso de um homem hígido de 62 anos. A prostatectomia radical com linfadenectomia estendida é excessiva: a linfadenectomia sequer está indicada quando o risco de acometimento linfonodal é < 5%, como no baixo risco. A radioterapia com bloqueio androgênico de 6 meses é o esquema do risco intermediário, não do baixo risco.

Questão 24 de 133

Homem de 68 anos, hipertenso, procura a UBS relatando jato urinário fraco e noctúria há cerca de um ano. Ao exame, toque retal com nódulo endurecido em lobo esquerdo, com aparente extensão além da cápsula (cT3a). PSA total de 24 ng/mL. Encaminhado, realizou biópsia prostática que mostrou adenocarcinoma acinar, escore de Gleason 4+5=9 (ISUP 5), em 8 dos 12 fragmentos. Exames laboratoriais: hemoglobina 12,8 g/dL, creatinina 1,0 mg/dL, fosfatase alcalina 210 U/L (VR até 120 U/L). Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

Trata-se de doença de alto risco por três critérios simultâneos (PSA > 20 ng/mL, ISUP 5 e cT3a), com fosfatase alcalina elevada — justamente o perfil em que o estadiamento por imagem é obrigatório antes de definir o tratamento, pois metástases ósseas mudam completamente a intenção (curativa versus sistêmica). A prostatectomia radical imediata é erro de sequência: tratar cirurgicamente sem excluir doença metastática expõe a morbidade sem benefício oncológico. A ressecção transuretral é procedimento para HPB sintomática e não trata neoplasia nem estadia a doença. Vigilância ativa está formalmente contraindicada no alto risco — ela só se aplica a ISUP 1 (e casos selecionados de ISUP 2).

Questão 25 de 133

Homem de 56 anos, assintomático, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando o "exame da próstata" após ver uma campanha publicitária de conscientização. Nega sintomas urinários, perda ponderal ou dor óssea. Exame físico geral sem alterações. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde e do INCA para o rastreamento do câncer de próstata no Brasil, assinale a conduta correta.

Comentário

O Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o rastreamento populacional organizado do câncer de próstata: as evidências mostram que o dano (sobrediagnóstico de tumores indolentes e sobretratamento, com incontinência e disfunção erétil) supera o benefício em mortalidade na população geral assintomática; a conduta correta é a decisão compartilhada e informada para o homem que demanda o exame. A oferta universal de PSA e toque anual a partir dos 50 anos não é política do MS — é recomendação de sociedades de especialistas, e a questão pergunta pela diretriz oficial brasileira. Indicar biópsia automaticamente com PSA > 4 ng/mL ignora causas benignas de elevação (HPB, prostatite, ejaculação recente) e a necessidade de avaliação conjunta com toque, densidade/velocidade do PSA e ressonância. A ultrassonografia transretal não é exame de rastreamento — serve para guiar a biópsia.

Questão 26 de 133

Homem de 63 anos, hipertenso, assintomático do ponto de vista urinário, comparece ao ambulatório trazendo exames solicitados após decisão compartilhada. O PSA total é de 5,8 ng/mL (valor de referência < 4,0 ng/mL) e o toque retal revela próstata de volume levemente aumentado, fibroelástica, com sulco mediano preservado e sem nódulos palpáveis. Nega manipulação prostática, ejaculação recente, uso de sonda, sintomas irritativos ou febre. Repetido o exame após seis semanas, o PSA total foi de 6,1 ng/mL, com relação PSA livre/total de 9%. Urocultura negativa. Assinale a conduta mais adequada para o seguimento deste paciente.

Comentário

A alternativa correta é a investigação histológica precedida de ressonância multiparamétrica: há PSA persistentemente elevado em duas dosagens, com tendência de alta e relação PSA livre/total de 9% (valores < 15% aumentam substancialmente a probabilidade de câncer, sobretudo na faixa de PSA entre 4 e 10 ng/mL) — indicação formal de biópsia, hoje precedida pela RM multiparamétrica (PI-RADS) para dirigir os fragmentos. Repetir em 12 meses é inadequado porque o toque retal normal NÃO afasta neoplasia (a maioria dos tumores atuais é detectada apenas pelo PSA, com toque normal). O antibiótico empírico não se justifica: não há sintomas, febre nem urocultura positiva, e o tratamento apenas atrasaria o diagnóstico. Cintilografia e tomografia são exames de estadiamento e só fazem sentido após confirmação histológica e com critérios de risco (PSA elevado, ISUP alto); não substituem a biópsia.

Questão 27 de 133

Homem de 72 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro por lombalgia progressiva há três meses, associada a perda de 7 kg. Ao exame, toque retal com nódulo pétreo em lobo direito e perda do sulco mediano; sem déficit motor, alteração de sensibilidade ou retenção urinária. PSA total de 96 ng/mL, fosfatase alcalina elevada, creatinina normal. A cintilografia óssea evidencia múltiplas lesões hipercaptantes em coluna lombar e bacia, correspondendo a lesões blásticas na radiografia. A biópsia prostática confirmou adenocarcinoma Gleason 9 (ISUP 5). Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Trata-se de adenocarcinoma de próstata metastático hormônio-sensível (M1: lesões blásticas ósseas múltiplas, PSA muito elevado, ISUP 5). A base do tratamento é a supressão androgênica; ao iniciar agonista de LHRH ocorre elevação transitória da testosterona (flare), potencialmente perigosa em doença óssea extensa, razão pela qual se associa antiandrogênio nas primeiras semanas — é a alternativa correta. A prostatectomia radical é tratamento de doença localizada/localmente avançada selecionada, sem papel curativo na doença M1. A radioterapia da próstata isolada com intenção curativa também não se aplica a doença metastática (pode ser considerada com intenção de controle local apenas em baixo volume metastático e sempre associada à privação androgênica). O docetaxel tem papel comprovado no cenário metastático de alto volume, porém sempre COMBINADO à privação androgênica — nunca isolado.

Questão 28 de 133

Homem de 62 anos, assintomático, comparece à unidade básica de saúde para avaliação de rotina. Refere pai falecido por câncer de próstata aos 70 anos. Nega sintomas urinários obstrutivos, febre, hematúria ou manipulação uretral recente. Ao toque retal, próstata com volume estimado em 35 g, assimétrica, com nódulo endurecido, pétreo, no lobo direito. PSA total de 8,4 ng/mL (referência < 4,0 ng/mL). Urina tipo I sem alterações. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Toque retal com nódulo endurecido e pétreo somado a PSA de 8,4 ng/mL configura suspeita de neoplasia prostática, e o diagnóstico é sempre histopatológico: a conduta é biópsia prostática guiada por ultrassonografia, com fragmentos sistematizados (SBU/INCA). Repetir o PSA em seis meses posterga a investigação de uma lesão palpável suspeita — nódulo endurecido indica biópsia independentemente do valor do PSA. Ciprofloxacino empírico se aplicaria a quadro infeccioso (dor, febre, próstata dolorosa e amolecida), ausente aqui, e apenas atrasaria o diagnóstico. Cintilografia óssea e tomografia só são solicitadas após confirmação histológica e apenas em pacientes de risco intermediário desfavorável ou alto.

Questão 29 de 133

Homem de 66 anos, hipertenso, foi submetido a biópsia prostática por PSA total de 32 ng/mL (referência < 4,0 ng/mL). O laudo mostra adenocarcinoma acinar em 8 dos 12 fragmentos, Gleason 4+4 = 8 (ISUP 4). Ao toque retal, nódulo endurecido ocupando mais da metade do lobo esquerdo, sem extensão além da cápsula (cT2b). Nega dor óssea, perda ponderal ou sintomas neurológicos. Fosfatase alcalina de 168 U/L. Assinale o próximo passo.

Comentário

PSA > 20 ng/mL e/ou ISUP ≥ 4 (Gleason 8) definem alto risco e são indicações formais de estadiamento à distância antes da decisão terapêutica: cintilografia óssea e TC de abdome/pelve, ou PET-PSMA quando disponível (SBU/NCCN). A ausência de dor óssea não afasta metástase — a maioria das lesões ósseas iniciais é assintomática, e a fosfatase alcalina elevada reforça a suspeita. A ressonância multiparamétrica tem papel pré-biópsia ou no estadiamento local, não substituindo a pesquisa de metástase em paciente já com histologia definida. Iniciar hormonioterapia sem estadiamento impede distinguir doença localizada (candidata a tratamento curativo) de metastática.

Questão 30 de 133

Homem de 67 anos, hígido, com expectativa de vida estimada acima de 15 anos, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. PSA total de 8,6 ng/mL (referência < 4,0 ng/mL). Biópsia com Gleason 3+3 = 6 (ISUP 1) em 3 dos 12 fragmentos, sem invasão perineural. Ao toque retal, áreas endurecidas palpáveis em ambos os lobos, sem extensão extracapsular (cT2c). Cintilografia óssea e tomografia sem metástases. Segundo a classificação de risco de D'Amico, assinale a alternativa correta.

Comentário

Na classificação de D'Amico basta UM critério desfavorável para elevar a categoria: alto risco é definido por PSA > 20 ng/mL OU Gleason ≥ 8 OU estádio clínico ≥ cT2c. Aqui o PSA (8,6) e o Gleason 6 são favoráveis, mas o cT2c — doença palpável nos dois lobos — sozinho classifica o paciente como ALTO risco, e por isso a vigilância ativa está contraindicada. Não é baixo risco justamente porque a categoria exige simultaneamente PSA ≤ 10, Gleason ≤ 6 e cT1-T2a. Risco intermediário exigiria PSA entre 10 e 20 ng/mL, Gleason 7 ou cT2b — nenhum presente. Categoria de "muito baixo risco" não existe em D'Amico (é da NCCN) e, mesmo nela, o cT2c excluiria o paciente. A conduta é tratamento com intenção curativa: prostatectomia radical com linfadenectomia estendida ou radioterapia com hormonioterapia prolongada.

Questão 31 de 133

Homem de 67 anos, assintomático, procura o ambulatório de urologia com PSA total de 32 ng/mL confirmado em duas dosagens. Ao toque retal, próstata com nódulo endurecido em lobo esquerdo, sem invasão de parede retal. Nega sintomas urinários obstrutivos, dor óssea ou perda ponderal. Biópsia prostática por 12 fragmentos: adenocarcinoma acinar em 8 fragmentos, escore de Gleason 4+5 = 9 (ISUP grau 5), com invasão perineural. Hemoglobina 13,4 g/dL, creatinina 1,0 mg/dL, fosfatase alcalina 210 U/L (VR até 120). Assinale a conduta seguinte mais adequada.

Comentário

O paciente é de ALTO RISCO (PSA >20 ng/mL, ISUP 5/Gleason 9, doença palpável), faixa em que as diretrizes indicam formalmente pesquisa de metástases — cintilografia óssea (ou PET-PSMA, onde disponível) associada a imagem seccional abdominopélvica — antes de qualquer decisão terapêutica; a fosfatase alcalina elevada reforça a suspeita óssea. Prostatectomia sem estadiamento pode submeter um paciente metastático a cirurgia inútil. Vigilância ativa é restrita à doença de muito baixo/baixo risco (ISUP 1, PSA <10, poucos fragmentos positivos) — contraindicada aqui. Iniciar hormonioterapia às cegas impede definir se a doença é localizada, localmente avançada ou metastática, o que muda intenção curativa versus paliativa.

Questão 32 de 133

Homem de 78 anos, hipertenso, com insuficiência cardíaca classe funcional III e doença renal crônica estágio 4, comparece à UBS acompanhado do filho. Está assintomático do ponto de vista urinário, sem nictúria ou hematúria, e o toque retal realizado há um ano era normal. O filho leu numa reportagem sobre câncer de próstata e insiste para que o pai faça "o exame de sangue da próstata". A expectativa de vida estimada do paciente é inferior a cinco anos. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O Ministério da Saúde e o INCA NÃO recomendam o rastreamento populacional do câncer de próstata; em homem com expectativa de vida menor que 10 anos (aqui, <5 anos por IC classe III e DRC estágio 4), rastrear só antecipa diagnóstico de doença que não causaria dano, expondo a biópsia, sangramento, sepse e tratamento com incontinência e disfunção erétil. Evitar essa cascata é exatamente a definição de prevenção quaternária (proteger o paciente de intervenção médica desnecessária). Não existe recomendação de rastrear até os 80 anos, e a baixa expectativa de vida contraindica. Também é falso que o Ministério preconize PSA e toque retal anuais para todos os homens acima de 50 anos. E a ultrassonografia abdominal não é método de rastreamento de câncer de próstata: apenas deslocaria o problema, mantendo a cascata diagnóstica.

Questão 33 de 133

Homem de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando "exame de próstata", pois um colega de trabalho foi diagnosticado com câncer prostático. É assintomático, sem queixas urinárias, sem história familiar da doença e sem outras comorbidades. Exame físico geral normal. Ele afirma que "quanto mais cedo descobrir, melhor" e pede que o médico peça todos os exames disponíveis. Considerando as recomendações vigentes do Ministério da Saúde e do INCA, assinale a conduta correta.

Comentário

O Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o rastreamento populacional do câncer de próstata em homens assintomáticos, pois os ensaios disponíveis não demonstraram benefício consistente em mortalidade global e evidenciaram dano relevante por sobrediagnóstico e sobretratamento (incontinência, disfunção erétil). Diante de um homem informado que solicita o exame, a conduta correta é a decisão compartilhada, com esclarecimento explícito de benefícios e danos. Não existe programa organizado de PSA/toque anual no SUS, o que invalida a proposta de PSA e toque retal anuais. O ponto de corte de 2,5 ng/mL não é critério isolado de biópsia, e biopsiar sem avaliação clínica completa amplifica o sobrediagnóstico. A ressonância multiparamétrica é exame de estratificação/estadiamento em pacientes já com suspeita, e não de triagem populacional.

Questão 34 de 133

Homem de 70 anos procura o ambulatório com jato urinário fraco e noctúria há um ano. Ao toque retal, a próstata apresenta volume aumentado com nódulo endurecido, pétreo, no lobo direito, sem mobilidade da mucosa retal. O PSA total é de 8,4 ng/mL (referência: até 4,0 ng/mL), com relação PSA livre/total de 8%. Função renal normal, urocultura negativa. Assinale a conduta adequada para a definição diagnóstica.

Comentário

Nódulo prostático endurecido ao toque retal associado a PSA elevado com relação livre/total baixa configura alta suspeição de neoplasia, e o diagnóstico do câncer de próstata é histopatológico: a conduta é a biópsia prostática guiada por ultrassonografia. Postergar a investigação por 12 meses retarda o diagnóstico de uma lesão clinicamente suspeita. Finasterida trata hiperplasia prostática benigna, reduz o PSA em cerca de 50% e mascararia a suspeita. A cintilografia óssea é exame de estadiamento em doença já confirmada e de risco intermediário/alto; um resultado normal jamais exclui a neoplasia local.

Questão 35 de 133

Homem de 68 anos, hipertenso controlado, sem comorbidades relevantes e com boa capacidade funcional, procura o ambulatório de urologia após rastreamento realizado na atenção básica. Nega dor óssea, emagrecimento ou sintomas urinários obstrutivos significativos (IPSS 6). O PSA total é de 12,4 ng/mL, com relação livre/total de 8%, e o toque retal evidencia nódulo endurecido em lobo prostático direito, sem extensão para a parede pélvica. A biópsia prostática por agulha, guiada por ultrassonografia transretal, revelou adenocarcinoma acinar em 6 dos 12 fragmentos, com escore de Gleason 4+3=7 (grupo prognóstico ISUP 3), predominando no lobo direito. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Correta: o paciente tem doença de risco intermediário desfavorável a alto (PSA > 10 ng/mL, ISUP 3 com padrão 4 predominante e nódulo palpável), situação em que as diretrizes recomendam estadiamento com cintilografia óssea e imagem pélvica (ressonância multiparamétrica ou tomografia) antes de definir o tratamento. A vigilância ativa se reserva a doença de muito baixo/baixo risco (ISUP 1, PSA < 10), não a Gleason 4+3. O PSA de 12,4 ng/mL não presume metástase, e a hormonioterapia isolada não é tratamento inicial de doença potencialmente curável. Encaminhar direto à prostatectomia ignora que o estadiamento pode revelar doença metastática ou extensão local que muda completamente a estratégia terapêutica.

Questão 36 de 133

Homem de 78 anos, com insuficiência cardíaca e doença renal crônica, recebe diagnóstico de adenocarcinoma de próstata cT1c, Gleason 3+3 = 6, PSA de 6,1 ng/mL. A expectativa de vida estimada é inferior a dez anos. Qual conduta corresponde à diretriz brasileira?

Comentário

Observação e vigilância ativa não são sinônimos, e a variável que as separa é a expectativa de vida com a intenção que dela decorre. A observação é indicada no tumor localizado não agressivo em paciente idoso ou com comorbidades relevantes e expectativa de vida de até dez anos: mantém-se sem tratamento até o aparecimento de sintomas, com intenção paliativa. A vigilância ativa é reservada ao baixo risco em paciente com expectativa de dez anos ou mais e preserva a intenção curativa, tratando à primeira evidência de progressão. Tratamento local, cirúrgico ou radioterápico, expõe este paciente aos efeitos adversos sem horizonte para colher o benefício, e o bloqueio androgênico é terapia da doença avançada, não do tumor localizado de baixo risco.

Questão 37 de 133

Homem de 63 anos com adenocarcinoma de próstata cT3a, Gleason 4+5 = 9, PSA de 32 ng/mL, sem metástase à cintilografia óssea e à tomografia. Optou-se por radioterapia externa com escalada de dose e irradiação pélvica. Sobre a hormonioterapia associada, segundo a diretriz brasileira:

Comentário

O paciente é de alto risco por três critérios independentes — cT3a, Gleason acima de 7 e PSA acima de 20 —, e no alto risco a associação de hormonioterapia de longa duração à radioterapia, com análogo do LHRH por 2 a 3 anos, aumenta a sobrevida global em comparação com a radioterapia isolada, benefício demonstrado em mais de um ensaio randomizado. A duração de 4 a 6 meses é a do risco intermediário. A hormonioterapia prévia por 3 meses com finalidade de reduzir o volume prostático existe, mas é indicação independente do grupo de risco e não substitui o bloqueio longo. Deixar o bloqueio para depois da recidiva descarta justamente o ganho de sobrevida que a associação produz.

Questão 38 de 133

Homem de 74 anos com adenocarcinoma de próstata metastático em uso de bloqueio androgênico há dois anos. Vem com PSA de 8,6 ng/mL, terceira medida consecutiva em elevação. A testosterona sérica está em 22 ng/dL. A cintilografia óssea é estável em relação à anterior e ele nega dor. Qual a interpretação correta?

Comentário

A resistência à castração é definida por progressão apesar da testosterona já estar em nível de castração, abaixo de 50 ng/dL — e 22 ng/dL cumpre esse requisito, de modo que não há falha de bloqueio. Uma das duas formas de progressão aceitas é exatamente a bioquímica: três medidas consecutivas em elevação com PSA acima de 2 ng/mL; a outra é a radiológica, com duas ou mais lesões ósseas novas ou aumento de lesões de partes moles pelo RECIST, e a ausência dela não exclui o diagnóstico. A quimioterapia com docetaxel, quando indicada na doença metastática sintomática, é acrescentada sem que a hormonioterapia seja suspensa. O critério do nadir acrescido de 2 ng/mL é de recidiva após radioterapia com intenção curativa, contexto diferente deste.

Questão 39 de 133

Homem de 70 anos tratado com radioterapia externa por adenocarcinoma de próstata de risco intermediário há cinco anos. O menor valor de PSA alcançado após o tratamento foi 0,8 ng/mL. Atualmente o PSA é de 2,4 ng/mL. Sobre a interpretação desse resultado, é correto afirmar que:

Comentário

Depois de radioterapia a próstata permanece no lugar e continua produzindo PSA, de modo que o critério não pode ser um valor absoluto baixo: a recidiva bioquímica é definida pela elevação de 2 ng/mL ou mais acima do nadir. Com nadir de 0,8 ng/mL, o limiar seria 2,8 ng/mL, e o valor atual de 2,4 ng/mL ainda não o alcança. O corte de 0,2 ng/mL vale para quem foi submetido a prostatectomia radical, situação em que não deveria restar tecido produzindo o marcador. Duplicação do valor não é critério de recidiva — o tempo de duplicação do PSA serve para estimar se a recidiva, uma vez caracterizada, é local ou sistêmica. Biópsia não é o instrumento de vigilância pós-tratamento curativo: o seguimento é feito quase só com PSA, porque ele sobe antes de qualquer manifestação clínica.

Questão 40 de 133

Sobre a hormonioterapia paliativa do adenocarcinoma de próstata avançado no sistema público brasileiro, conforme a diretriz nacional vigente, a primeira linha consiste em:

Comentário

A diretriz brasileira ordena a hormonioterapia paliativa em linhas e define a primeira como supressão androgênica por bloqueio hormonal cirúrgico, isto é, orquiectomia bilateral, ficando o bloqueio medicamentoso com agonista ou antagonista do LHRH para os casos em que o procedimento cirúrgico esteja contraindicado. O documento vai além e determina que, se o paciente estiver em análogo como primeira linha, ele seja substituído pela castração cirúrgica ao passar para a segunda linha, salvo contraindicação. A segunda linha é o acréscimo de um antiandrogênio de ação periférica diante de progressão. O bloqueio androgênico máximo de partida não é a régua nacional e traz ganho pequeno e tardio com mais eventos adversos, e a abiraterona tem indicação delimitada, incorporada em 2024 para a doença sensível à castração e metastática.

Questão 41 de 133

Paciente com adenocarcinoma de próstata de baixo risco será submetido a prostatectomia radical. O cirurgião discute a linfadenectomia pélvica. Sobre estadiamento e abordagem cirúrgica, segundo a diretriz brasileira, é correto afirmar que:

Comentário

A diretriz é categórica: a linfadenectomia é indicada nos pacientes de risco intermediário a alto e, quando realizada, deve ser sempre estendida, sem papel para a limitada. Quanto à via cirúrgica, o documento conclui que a escassez e a precariedade das evidências não permitem afirmar qual técnica — retropúbica, laparoscópica ou robótica — oferece melhor controle tumoral ou melhor resultado funcional. A invasão do ápice prostático ou da cápsula, mas não além dela, é classificada como T2, e não T3a, que exige extensão através da cápsula. E a hormonioterapia neoadjuvante à prostatectomia melhora o resultado patológico sem melhorar a sobrevida, razão pela qual não é indicada.

Questão 42 de 133

Homem de 62 anos, assintomático, é encaminhado após PSA de 24 ng/mL confirmado em segunda dosagem, colhida fora de qualquer intercorrência urológica. Ao toque retal a próstata é fibroelástica, sem nódulos e sem áreas endurecidas. A biópsia transretal por doze fragmentos mostrou adenocarcinoma em dois fragmentos, escore de Gleason 3+3 = 6. Considerando as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do adenocarcinoma de próstata do Ministério da Saúde, qual a classificação de risco e a conduta de estadiamento?

Comentário

A assimetria da classificação de D'Amico é o núcleo da questão: o risco baixo exige o preenchimento da totalidade dos critérios favoráveis, enquanto um único critério desfavorável já é suficiente para classificar o paciente como alto risco. Aqui o tumor é cT1c, porque não é palpável nem visível, e o Gleason é 6 — mas o PSA acima de 20 ng/mL sozinho define o alto risco, e não há média nem contagem de critérios. Sendo alto risco, a diretriz brasileira indica a investigação de metástase à distância com cintilografia óssea de corpo inteiro e reserva a esse grupo a avaliação de linfonodo por tomografia ou ressonância. Repetir o PSA adiaria o estadiamento de um tumor já diagnosticado por histologia, e a ressonância prévia à biópsia não é a rotina do documento nacional, que a reserva a casos selecionados.

Questão 43 de 133

Um laudo de biópsia prostática descreve adenocarcinoma acinar com escore de Gleason 4+3 = 7. Qual o grupo de grau correspondente na classificação da Sociedade Internacional de Patologia Urológica?

Comentário

A classificação por grupos de grau separa os dois Gleason 7 justamente porque o padrão predominante muda o prognóstico: 3+4, com o padrão pouco diferenciado em minoria, é grupo 2; 4+3, com o padrão 4 predominante, é grupo 3. O grupo 1 corresponde a Gleason até 6, o grupo 4 reúne todas as combinações que somam 8 — 4+4, 3+5 e 5+3 — e o grupo 5 corresponde a Gleason 9 e 10. Nos grupos de risco europeus essa distinção tem efeito prático: grupo de grau 2 com PSA abaixo de 10 e cT1-2 é intermediário favorável, enquanto grupo de grau 3 já caracteriza intermediário desfavorável, que é o que passa a receber imagem de estadiamento.

Questão 44 de 133

Homem de 58 anos, hígido, com adenocarcinoma de próstata não palpável ao toque retal, escore de Gleason 3+3 = 6, PSA de 5,4 ng/mL e dois de doze fragmentos comprometidos, tem expectativa de vida estimada acima de vinte anos e prefere não iniciar tratamento de imediato. Qual é a proposta correta e o que dispara o tratamento definitivo?

Comentário

O paciente tem câncer de próstata localizado de baixo risco e longa expectativa de vida, podendo escolher vigilância ativa para adiar ou evitar efeitos adversos sem abandonar intenção curativa. O acompanhamento inclui PSA periódico, avaliação clínica, ressonância e biópsias conforme protocolo. Nas recomendações atuais da EAU, tempo de duplicação do PSA inferior a três anos é sinal para investigação adicional com ressonância e repetição da biópsia; não é, isoladamente, gatilho suficiente para tratamento definitivo. A mudança de estratégia deve se basear em progressão histológica confirmada. Observação expectante é uma estratégia paliativa distinta, mais adequada quando a expectativa de vida é limitada. Hormonioterapia isolada e espera por metástase não são condutas corretas neste cenário. Fonte: EAU Guidelines on Prostate Cancer, seção de tratamento e vigilância ativa.

Questão 45 de 133

Homem de 66 anos foi submetido a prostatectomia radical há quatro anos por adenocarcinoma com escore de Gleason 3+3 = 6, estádio patológico pT2c e margens livres, com PSA indetectável no primeiro ano. Três medidas consecutivas mostram PSA de 0,28, 0,39 e 0,52 ng/mL, com tempo de duplicação calculado em 16 meses. Cintilografia óssea e tomografia de abdome e pelve sem lesão. Qual é a conduta?

Comentário

Depois da prostatectomia radical, recidiva bioquímica é PSA acima de 0,2 ng/mL, e o limiar de 2 ng/mL acima do menor valor alcançado vale para quem manteve a próstata após radioterapia — trocar as duas réguas é o erro clássico, e é o que sustenta a proposta de apenas observar. Com três medidas consecutivas em elevação, o diagnóstico está feito. O padrão aponta recidiva local, com cerca de 80% de probabilidade: elevação iniciada mais de três anos após a cirurgia, tempo de duplicação acima de 11 meses, escore de Gleason até 6 e estádio patológico abaixo de pT3a, sem linfonodo comprometido. Esse conjunto tem indicação de radioterapia de salvamento do leito prostático e da anastomose, com 66 a 70 Gy e controle bioquímico entre 40% e 60%. O bloqueio androgênico é o caminho da recidiva após radioterapia primária ou do padrão sistêmico. A biópsia não é o instrumento de vigilância pós-tratamento curativo. E o docetaxel exige doença resistente à castração.

Questão 46 de 133

Homem de 61 anos, assintomático, com toque retal sem nódulos e sem áreas endurecidas, PSA de 6,2 ng/mL colhido fora de qualquer intercorrência urológica e biópsia com adenocarcinoma em dois de doze fragmentos, escore de Gleason 3+3 = 6. Expectativa de vida estimada acima de dez anos. Segundo a diretriz brasileira, qual é a investigação de estadiamento por imagem?

Comentário

A régua brasileira limita a investigação de metástase à distância aos pacientes de risco intermediário e alto, com cintilografia óssea de corpo inteiro, e reserva a avaliação de linfonodo por tomografia ou ressonância ao alto risco. Este paciente preenche todos os critérios favoráveis de D'Amico — tumor não palpável, escore de Gleason até 6 e PSA abaixo de 10 ng/mL —, e no risco baixo a leitura pela contrapositiva é que não se pede imagem de estadiamento; a régua europeia transforma essa omissão em recomendação forte, e não em economia. Pedir cintilografia a todo diagnóstico, ou tomografia obrigatória antes de tratar, é o erro mais frequente do tema e rende achado incidental e ansiedade. A ressonância multiparamétrica tem indicação selecionada no documento nacional, que registra acurácia de 50% a 92% para extensão extracapsular. E o exame com PSMA não é rotina do estadiamento inicial no país.

Questão 47 de 133

Ao discutir prostatectomia radical com um paciente de 60 anos, quais são as complicações que mais impactam sua qualidade de vida e devem ser explicitamente informadas?

Comentário

A proximidade do esfíncter urinário externo e dos feixes neurovasculares responsáveis pela ereção faz da incontinência e da disfunção erétil as sequelas mais frequentes da prostatectomia, e informá-las é parte da decisão compartilhada — inclusive na comparação com radioterapia, que tem perfil de toxicidade diferente, com mais sintomas urinários irritativos e intestinais. Listar complicações de outros aparelhos revela desconhecimento anatômico do procedimento e prejudica o consentimento informado.

Questão 48 de 133

Paciente em bloqueio androgênico por câncer de próstata avançado, há 18 meses, apresenta fadiga, ganho de peso, perda de massa muscular e fratura vertebral após queda da própria altura. Qual é a conduta preventiva que deveria ter sido instituída?

Comentário

A privação androgênica prolongada causa perda de massa óssea acelerada, sarcopenia, síndrome metabólica, resistência à insulina e risco cardiovascular aumentado. O cuidado adequado inclui avaliar a densidade mineral óssea, suplementar cálcio e vitamina D, prescrever exercício resistido e considerar agente antirreabsortivo conforme o risco de fratura. Repor testosterona em paciente com câncer de próstata avançado seria contraditório com o próprio tratamento. Restringir atividade física é exatamente o oposto do indicado: o exercício protege osso e músculo.

Questão 49 de 133

Homem de 70 anos tem adenocarcinoma de próstata de alto risco, com grupo de grau 4 e PSA de 32 ng/mL, sem metástases. Optou-se por tratamento com radioterapia. Qual conduta agrega benefício de sobrevida?

Comentário

Em doença de alto risco tratada com irradiação, a privação androgênica associada e mantida por período prolongado aumenta a sobrevida em comparação à radioterapia isolada, e essa combinação é o padrão consagrado. Considerar a irradiação suficiente é o distrator que subtrata um paciente com risco elevado de doença micrometastática. Antraciclina não faz parte do arsenal desse tumor, e o bifosfonato tem papel na proteção óssea, e não no controle da doença localizada.

Questão 50 de 133

Paciente submetido a prostatectomia radical apresenta PSA indetectável por 3 anos e, no seguimento, dois valores consecutivos de 0,4 ng/mL. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

Após prostatectomia radical o PSA deve ser indetectável, porque não resta tecido prostático; valores acima de 0,2 ng/mL confirmados em duas dosagens definem recidiva bioquímica. A conduta é investigar onde está a doença, com imagem moderna, e decidir entre radioterapia de resgate no leito prostático — que tem melhor resultado quando aplicada precocemente, com PSA baixo — e terapia sistêmica, conforme a cinética do marcador e o achado. Considerar normal um PSA detectável após cirurgia radical é o erro que deixa passar a janela do resgate curativo.

Questão 51 de 133

Homem de 72 anos, assintomático, com múltiplas comorbidades e expectativa de vida estimada em menos de 10 anos, apresenta adenocarcinoma de próstata localizado, estádio clínico T1c, grupo de grau 1, PSA de 5,5 ng/mL e um fragmento de biópsia com pequena extensão tumoral. Segundo a EAU, qual é a estratégia mais adequada?

Comentário

Para doença de baixo risco e expectativa de vida inferior a dez anos, a EAU recomenda observação expectante. Essa estratégia busca preservar qualidade de vida e intervir quando a progressão exigir cuidado, sem impor o protocolo de biópsias seriadas destinado a manter uma oportunidade de cura. Vigilância ativa tem outra finalidade e é a opção habitual no baixo risco com expectativa de vida maior. A decisão considera estado geral e preferências, não apenas idade. Cirurgia, radioterapia associada a hormonioterapia prolongada e docetaxel não são a conduta inicial indicada para o caso descrito.

Questão 52 de 133

Homem de 74 anos com adenocarcinoma de próstata e múltiplas lesões blásticas na coluna e bacia, PSA 180 ng/mL, dor lombar sem déficit neurológico. Qual é a base do tratamento sistêmico inicial?

Comentário

Doença metastática hormônio-sensível é tratada com supressão androgênica — agonista ou antagonista de LHRH, ou orquiectomia — hoje quase sempre intensificada com um inibidor da via androgênica ou quimioterapia com docetaxel, combinação que aumenta sobrevida em relação à privação isolada. A prostatectomia radical é tratamento de doença localizada e não muda o curso quando já há disseminação óssea, sendo o distrator preferido de quem confunde controle local com controle sistêmico. A radioterapia da próstata pode ter papel adjunto em doença de baixo volume metastático, mas não como tratamento curativo exclusivo neste cenário. FOLFOX é esquema colorretal, sem atividade prostática, e observar um paciente sintomático com carga metastática alta é conduta indefensável.

Questão 53 de 133

Após prostatectomia radical, o PSA de um paciente sobe de indetectável para 0,3 ng/mL e depois 0,5 ng/mL em duas dosagens. Como se interpreta esse achado?

Comentário

Após prostatectomia radical, o PSA deve tornar-se indetectável; valor igual ou superior a 0,2 ng/mL confirmado em segunda dosagem define recidiva bioquímica e obriga avaliação, com PET-PSMA quando disponível e discussão de radioterapia de resgate na loja prostática, mais eficaz quanto mais precocemente indicada. Atribuir o valor a variação laboratorial é a interpretação que custa a janela de resgate. Não existe tecido prostático benigno remanescente que justifique produção de PSA nesse patamar após cirurgia radical bem executada — é o raciocínio que se confunde com o cenário da radioterapia primária, no qual a definição de recidiva é outra, com aumento de 2 ng/mL acima do nadir. Infecção urinária não eleva o PSA após a próstata ter sido removida.

Questão 54 de 133

Sobre as principais complicações da prostatectomia radical, qual afirmativa está correta?

Comentário

As duas complicações que dominam a conversa com o paciente são a incontinência urinária, em geral transitória e com melhora ao longo de meses com reabilitação do assoalho pélvico, e a disfunção erétil, cuja probabilidade depende da idade, da função prévia e da possibilidade de preservar os feixes neurovasculares. O ponto que a questão testa é a fronteira: essa preservação só se faz quando é oncologicamente segura, e insistir nela diante de doença extracapsular troca cura por função, o pior negócio possível.

Questão 55 de 133

Paciente com adenocarcinoma de próstata grupo de grau 5, PSA de 45 ng/mL e toque com lesão extracapsular. Qual exame é adequado para pesquisar metástases ósseas?

Comentário

O câncer de próstata metastatiza preferencialmente para o osso, com lesões classicamente blásticas, e o rastreamento nesse cenário de alto risco se faz por cintilografia óssea ou, com acurácia superior, por tomografia por emissão de pósitrons com marcador dirigido ao antígeno de membrana específico da próstata, que vem substituindo os métodos convencionais. Radiografia simples só mostra lesões grandes e tardias. Densitometria mede densidade mineral e serve para osteoporose, inclusive a induzida pela hormonioterapia, mas não detecta metástase.

Questão 56 de 133

Paciente de 70 anos com adenocarcinoma de próstata recém-diagnosticado: PSA 42 ng/mL, escore de Gleason 4+5 (ISUP 5), toque com nódulo endurecido invadindo cápsula. Qual exame complementa o estadiamento à distância?

Comentário

Doença de alto risco — definida por PSA acima de 20 ng/mL, ISUP 4 ou 5, ou estádio clínico T3 ou maior — exige pesquisa de metástases, tradicionalmente com cintilografia óssea e tomografia, hoje com vantagem para o PET com PSMA, mais sensível para linfonodos e osso. O osso é o sítio metastático dominante nesse tumor, o que explica por que a pesquisa esquelética é obrigatória e não opcional. Colonoscopia não avalia invasão prostática e os marcadores tumorais citados pertencem ao tubo digestivo, sem papel nenhum na próstata. Achar que a biópsia encerra o estadiamento confunde grau histológico com extensão da doença: o Gleason informa agressividade, não onde o tumor está.

Questão 57 de 133

Homem de 63 anos, assintomático, com PSA de 6,8 ng/mL em duas dosagens e toque retal sem nódulos. Sem infecção urinária ou manipulação recente. Qual a conduta mais adequada na sequência da investigação?

Comentário

Com PSA persistentemente alterado e toque retal normal, a ressonância multiparamétrica antes da biópsia é hoje a estratégia recomendada: ela classifica as lesões pelo escore PI-RADS, permite biópsia dirigida ao alvo e reduz tanto biópsias desnecessárias quanto o diagnóstico de tumores indolentes. A biópsia aleatória imediata é o distrator que engana quem aprendeu o fluxo antigo — continua sendo aceitável onde não há ressonância, mas perde tumores anteriores e superdiagnostica os irrelevantes. Cintilografia óssea é exame de estadiamento e não faz sentido antes de haver diagnóstico histológico. Bloqueio androgênico empírico sem confirmação é conduta inaceitável, e simplesmente repetir a dosagem em um ano ignora um valor já confirmado como alterado.

Questão 58 de 133

Homem de 74 anos com adenocarcinoma de próstata, PSA de 88 ng/mL e grupo de grau 5, refere dor lombar persistente. Qual exame deve ser solicitado e qual o padrão radiológico esperado das metástases?

Comentário

A investigação óssea está indicada diante de antígeno prostático muito elevado, alto grau ou sintomas, e a assinatura das metástases prostáticas é a formação óssea exagerada, com lesões escleróticas e captação intensa na cintilografia, frequentemente na coluna e na pelve. Esperar lesões puramente líticas é o erro que transporta o padrão de mieloma múltiplo e de outros tumores. Reconhecer o padrão importa também porque a esclerose pode elevar a fosfatase alcalina e confundir a leitura laboratorial.

Questão 59 de 133

Homem de 63 anos foi submetido a prostatectomia radical com PSA indetectável no pós-operatório. Dezoito meses depois, o PSA é de 0,4 ng/mL em duas dosagens consecutivas, sem alterações em exames de imagem. Qual a conduta?

Comentário

Após a retirada da próstata o antígeno prostático deve permanecer indetectável, e sua elevação persistente configura recidiva bioquímica, mesmo com valores baixos e imagem negativa — a radioterapia de resgate precoce no leito, com ou sem bloqueio hormonal, é a estratégia com maior chance de cura nesse momento. Aguardar valores mais altos é o erro que deixa passar a janela em que o resgate funciona. Quimioterapia é tratamento de doença metastática resistente à castração, não deste cenário.

Questão 60 de 133

Homem de 58 anos apresenta PSA total de 5,2 ng/mL, toque retal normal, relação PSA livre sobre total de 8% e densidade de PSA elevada. Qual é a interpretação desses achados?

Comentário

Na faixa cinzenta do PSA, alguns refinamentos ajudam a decidir: a relação entre PSA livre e total baixa, geralmente abaixo de 10 a 15%, aponta para câncer, porque na neoplasia predomina a fração ligada; a densidade de PSA, que corrige o valor pelo volume prostático, também aumenta a suspeita quando elevada, já que uma próstata pequena não justifica um marcador alto. Interpretar relação livre baixa como tranquilizadora é o erro que a questão cobra, porque inverte o significado do índice.

Questão 61 de 133

Homem de 64 anos em uso de finasterida há 18 meses por HPB retorna com PSA de 2,6 ng/mL. O toque retal é normal. Como esse resultado deve ser interpretado?

Comentário

Os inibidores da 5-alfa-redutase reduzem o PSA em torno de 50% após seis a doze meses de uso, de modo que o valor medido deve ser multiplicado por dois antes de qualquer leitura. Um valor de 2,6 ng/mL sob a droga corresponde a algo próximo de 5,2 ng/mL, acima do limiar que exige seguimento com repetição da dosagem e ressonância multiparamétrica. Considerar o resultado normal é o erro que mais atrasa diagnóstico nesse cenário, porque o número absoluto parece tranquilizador. A dosagem não fica inválida — apenas precisa de correção. E o valor corrigido isolado não confirma câncer: ele indica investigar, não operar nem biopsiar às cegas, sobretudo com toque retal normal.

Questão 62 de 133

Homem de 68 anos, assintomático, com PSA de 6 ng/mL, toque retal normal e biópsia mostrando adenocarcinoma de grupo de grau 1 em dois fragmentos, com pequena extensão. Qual a conduta apropriada?

Comentário

Tumor de baixo grau, baixo volume e antígeno prostático moderadamente elevado define doença de baixo risco, cuja probabilidade de progressão para doença sintomática é pequena — e a vigilância ativa evita ou adia impotência e incontinência sem comprometer a sobrevida, com tratamento acionado se houver progressão. Operar de imediato é o excesso que a vigilância ativa foi criada para corrigir. Iniciar bloqueio hormonal em doença localizada de baixo risco é ainda mais inadequado, pela toxicidade metabólica e óssea sem benefício.

Questão 63 de 133

Sobre o escore de Gleason e o grupo de grau ISUP no adenocarcinoma de próstata, qual afirmativa está correta?

Comentário

A graduação avalia o padrão arquitetural das glândulas tumorais, somando o padrão predominante ao segundo mais frequente, e essa informação — convertida em grupos de grau — é o principal preditor de comportamento da doença, orientando desde a vigilância ativa até a necessidade de bloqueio hormonal. Confundir com o valor do antígeno prostático é o erro que mistura duas variáveis independentes de estratificação; ambas entram no risco, mas medem coisas distintas.

Questão 64 de 133

Homem de 72 anos em bloqueio androgênico prolongado por câncer de próstata avançado. Quais efeitos adversos devem ser monitorizados?

Comentário

A privação de testosterona produz osteopenia progressiva com risco de fratura, ganho de gordura com resistência à insulina e piora do perfil cardiovascular, além de fogachos e sarcopenia — daí a recomendação de avaliar densidade óssea, repor cálcio e vitamina D e estimular exercício resistido. Esperar neutropenia é transportar a toxicidade da quimioterapia para uma terapia hormonal, erro frequente quando se agrupa tudo como tratamento oncológico sem distinguir o mecanismo.

Questão 65 de 133

Homem de 64 anos, assintomático, com PSA total de 6,8 ng/mL e toque retal com nódulo endurecido em lobo direito. Qual é o próximo passo?

Comentário

PSA alterado com toque retal suspeito exige confirmação histológica, e o caminho atual passa pela ressonância multiparamétrica antes da biópsia: ela localiza lesões suspeitas, permite biópsia dirigida com maior detecção de tumores clinicamente significativos e reduz a identificação de doença indolente. Repetir o PSA em um ano diante de nódulo palpável é atraso injustificável. Estadiamento com cintilografia só faz sentido depois do diagnóstico e conforme o risco. Operar sem histologia é inaceitável, porque hiperplasia, prostatite e infarto prostático também elevam o marcador.

Questão 66 de 133

Paciente de 66 anos tem biópsia prostática com adenocarcinoma, escore de Gleason 3+4, grupo de grau 2, em 3 de 12 fragmentos, PSA de 8 ng/mL, estádio clínico T1c. Como se classifica o risco e qual é a implicação?

Comentário

A estratificação combina PSA, grupo de grau e estádio clínico: baixo risco reúne PSA abaixo de 10, grupo de grau 1 e estádio até T2a; alto risco tem PSA acima de 20, grupo de grau 4 ou 5, ou estádio T3 em diante; o intermediário fica no meio, como neste caso. A consequência prática é que a decisão passa a depender de expectativa de vida, comorbidades, função urinária e sexual e preferência do paciente, entre cirurgia, radioterapia com ou sem hormonioterapia e, em subgrupos favoráveis, vigilância. Chamar de baixo risco um Gleason 3+4 é o erro que subtrata.

Questão 67 de 133

Paciente com câncer de próstata metastático hormônio-sensível, com múltiplas metástases ósseas e bom estado geral. Qual é a estratégia inicial de tratamento?

Comentário

O tratamento da doença metastática hormônio-sensível deixou de ser a privação androgênica isolada: a intensificação inicial, com docetaxel ou com agentes de nova geração dirigidos à via androgênica, aumenta a sobrevida de forma consistente, e em alguns cenários se combinam as duas estratégias. Prostatectomia com intenção curativa não se aplica à doença metastática, embora a radioterapia do tumor primário possa ser considerada em doença de baixo volume. Aguardar sintomas em paciente com bom estado geral é perder o momento em que o tratamento tem maior impacto.

Questão 68 de 133

Homem de 65 anos relata jato urinário fraco, noctúria e hesitação, com PSA de 1,8 ng/mL e toque retal com próstata fibroelástica e aumentada de volume. Qual a interpretação?

Comentário

O adenocarcinoma nasce predominantemente na zona periférica e não obstrui a uretra em fases iniciais, permanecendo assintomático — os sintomas de esvaziamento vêm da hiperplasia da zona de transição, e é essa dissociação que explica por que a queixa urinária não serve como rastreamento. Concluir que os sintomas indicam câncer é o erro que leva a biópsias desnecessárias. A doença localmente avançada e a metastática podem sim dar sintomas, mas com outro conjunto de achados.

Questão 69 de 133

Homem de 58 anos, assintomático, sem antecedentes familiares, procura o ambulatório perguntando sobre exames de próstata. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

O rastreamento do câncer de próstata reduz mortalidade específica, mas ao custo de sobrediagnóstico e de tratamento de tumores que nunca causariam sintomas, e é essa balança que sustenta a recomendação de decisão compartilhada antes da solicitação. Pedir os exames automaticamente é o reflexo que a prova cobra, e ignora a etapa de informação. Partir para ressonância ou biópsia como rastreio inverte a ordem da investigação e expõe o paciente a procedimento invasivo sem indicação.

Questão 70 de 133

Homem de 62 anos tem PSA de 7,2 ng/mL e toque retal sem nódulos. Qual exame agrega maior valor antes de indicar a biópsia prostática?

Comentário

A ressonância multiparamétrica identifica lesões suspeitas e as classifica por probabilidade de tumor clinicamente significativo, permitindo biópsia dirigida ao alvo e reduzindo tanto biópsias desnecessárias quanto o achado de tumores indolentes. A cintilografia óssea é distrator de outra etapa: ela busca metástase e só entra depois do diagnóstico, em pacientes com risco alto. A urofluxometria avalia sintomas obstrutivos e não tem qualquer papel na estratificação de risco de neoplasia.

Questão 71 de 133

Sobre o rastreamento do câncer de próstata com PSA, qual afirmativa reflete a recomendação atual?

Comentário

O rastreamento com PSA reduz mortalidade específica de forma modesta e ao custo de sobrediagnóstico e sobretratamento, o que torna a decisão compartilhada o padrão: explicar os dois lados e respeitar a preferência do paciente, tipicamente na faixa dos 50 aos 69 anos, antecipando para 45 anos ou antes em homens negros ou com história familiar. Rastrear apenas sintomáticos contradiz a lógica do rastreamento, já que a doença localizada é assintomática. O toque retal permanece parte da avaliação, acrescentando informação ao marcador.

Questão 72 de 133

Homem de 68 anos com PSA de 7,2 ng/mL confirmado em nova dosagem e toque retal com nódulo endurecido em lobo direito. A conduta indicada é:

Comentário

Antígeno elevado com nódulo suspeito ao toque exige confirmação histológica antes de qualquer tratamento, e a ressonância multiparamétrica orienta a biópsia para as áreas de maior suspeição, aumentando a detecção de tumores clinicamente significativos. Tratar sem diagnóstico engana e submete o paciente a terapias com efeitos importantes sem certeza da doença.

Questão 73 de 133

Sobre a vigilância ativa no câncer de próstata, é correto afirmar que:

Comentário

Muitos tumores prostáticos têm evolução lenta e nunca ameaçariam a vida do paciente, e a vigilância evita incontinência e disfunção erétil sem perder a janela de tratamento curativo, que permanece aberta se houver progressão. Confundi-la com abandono engana porque o protocolo é rigoroso e estruturado. Tumores de risco intermediário alto e alto exigem tratamento ativo.

Questão 74 de 133

Paciente com retenção urinária aguda apresenta PSA de 9,8 ng/mL colhido no momento do atendimento. A interpretação correta é:

Comentário

O PSA não é específico para câncer. A retenção aguda pode causar elevação transitória, e infecção associada também interfere. O resultado de 9,8 ng/mL exige contextualização e programação de nova avaliação após resolver os fatores transitórios, considerando o exame clínico e o risco individual. Não justifica biópsia imediata apenas por ter sido colhido nesse episódio, mas também não deve ser descartado definitivamente. Não se presume que qualquer cateterismo, inclusive atraumático, provoque elevação relevante.

Questão 75 de 133

Sobre o antígeno prostático específico na avaliação de homens com sintomas urinários, qual afirmação é correta?

Comentário

O antígeno prostático específico é órgão-específico e não doença-específica: eleva-se com o volume prostático, com inflamação, após manipulação e na retenção urinária aguda, o que torna a interpretação isolada perigosa e explica a necessidade de repetir a dosagem em condições basais antes de decisões. Também é falso o inverso: valores dentro da faixa considerada normal não excluem neoplasia, sobretudo em tumores pouco produtores. A decisão sobre rastreamento envolve discussão individualizada de riscos e benefícios com o paciente, e não a simples dosagem automática.

Questão 76 de 133

Homem de 62 anos realizou PSA por decisão compartilhada, com resultado de 5,8 ng/mL e toque retal sem nódulos. Qual a conduta mais adequada antes de indicar biópsia?

Comentário

Uma dosagem isolada pode estar elevada por prostatite, retenção urinária, manipulação recente ou até atividade sexual nos dias anteriores, e por isso a confirmação e a exclusão dessas causas evitam biópsias desnecessárias. A ressonância multiparamétrica ganhou espaço justamente por identificar lesões suspeitas e permitir biópsia dirigida, aumentando a detecção de tumores clinicamente significativos e reduzindo a de indolentes. Tratar sem diagnóstico histológico é conduta inaceitável em qualquer cenário.

Questão 77 de 133

Homem de 70 anos tem diagnóstico de adenocarcinoma de próstata com escore de Gleason 6, correspondente ao grupo prognóstico 1, PSA de 6 ng/mL, tumor não palpável e apenas dois fragmentos positivos com pequeno percentual de acometimento. Qual conduta pode ser oferecida?

Comentário

Tumores de baixo risco têm evolução muito lenta e, em pacientes com esse perfil, a vigilância ativa oferece sobrevida equivalente ao tratamento imediato, poupando incontinência e disfunção erétil. A tentação de operar todo câncer diagnosticado é justamente o que produz o dano do rastreamento indiscriminado, e é o distrator que a questão explora. Bloqueio hormonal e quimioterapia pertencem a cenários de doença avançada ou metastática, não a um tumor localizado de baixo risco.

Questão 78 de 133

Sobre o desempenho do toque retal isolado como método de detecção do câncer de próstata, qual afirmativa está correta?

Comentário

O exame digital só alcança a face posterior da glândula e depende de que a lesão tenha volume e consistência suficientes para ser percebida, o que limita muito sua sensibilidade e explica por que um toque normal não afasta a doença. A maior parte dos adenocarcinomas nasce na zona periférica, e não na de transição, que é a sede da hiperplasia benigna, e essa troca de zonas é o distrator anatômico da questão. Um toque alterado, por outro lado, tem valor e indica investigação independentemente do PSA.

Questão 79 de 133

Homem de 55 anos, assintomático, procura a unidade básica solicitando exame de próstata porque viu uma campanha na televisão. Qual é a conduta recomendada segundo a orientação do Ministério da Saúde e do INCA?

Comentário

As diretrizes brasileiras não recomendam programa organizado de rastreamento do câncer de próstata em homens assintomáticos, porque o balanço entre benefício e dano é desfavorável na população geral: muitos tumores detectados jamais causariam sintomas, e o tratamento traz incontinência e disfunção erétil. O papel do médico é informar, e não simplesmente atender ao pedido ou recusá-lo sem conversa, o que faz da decisão compartilhada o ponto central da questão.

Questão 80 de 133

Homem de 72 anos recebe diagnostico de adenocarcinoma de prostata, Gleason 6 (grupo 1), PSA de 5,4 ng/mL, doenca em um unico fragmento, sem comorbidades graves. A conduta apropriada inclui:

Comentário

Doenca de muito baixo ou baixo risco em paciente sem urgencia terapeutica e candidata a vigilancia ativa, que adia ou evita os efeitos adversos do tratamento radical sem perder a janela de cura. Indicar prostatectomia para todos engana quem trata o rotulo 'cancer' como sinonimo de intervencao imediata — e a fonte principal do dano do sobrediagnostico nessa doenca. Bloqueio hormonal prolongado e quimioterapia pertencem a doenca de alto risco, localmente avancada ou metastatica.

Questão 81 de 133

Homem de 66 anos com PSA total de 8,2 ng/mL, toque retal com nodulo endurecido em lobo direito. A conduta correta e:

Comentário

PSA elevado somado a nodulo endurecido ao toque configura alta suspeicao e indica investigacao histologica; a ressonancia multiparametrica antes da biopsia melhora a deteccao de tumores clinicamente significativos. Tratar como prostatite engana porque o processo inflamatorio realmente eleva o PSA e a conduta de repetir apos antibiotico e valida quando ha quadro infeccioso — mas nao diante de nodulo palpavel. Estadiamento com cintilografia so faz sentido apos o diagnostico e conforme risco.

Questão 82 de 133

Homem de 56 anos, assintomatico, sem historia familiar de cancer de prostata, pergunta se deve fazer PSA de rotina. A conduta mais adequada na atencao primaria e:

Comentário

O rastreamento do cancer de prostata tem beneficio pequeno e incerto sobre mortalidade e danos bem documentados — biopsias, sobrediagnostico, incontinencia e disfuncao eretil —, por isso a conduta recomendada e a decisao compartilhada, com informacao equilibrada. Solicitar para todos acima de certa idade engana quem entende rastreamento como cuidado automatico. Ressonancia multiparametrica tem papel na investigacao de PSA alterado e no direcionamento da biopsia, nao como exame inicial de rastreio.

Questão 83 de 133

Homem de 78 anos, com demencia avancada e expectativa de vida estimada em 2 anos, pergunta sobre dosagem de PSA para rastreamento de cancer de prostata. A conduta mais adequada e:

Comentário

O rastreamento so faz sentido quando a pessoa tem expectativa de vida suficiente para colher o beneficio, em geral estimada em 10 anos ou mais para o cancer de prostata; abaixo disso predominam sobrediagnostico, biopsias e tratamentos com incontinencia e disfuncao eretil sem ganho de sobrevida. Rastrear porque a incidencia sobe com a idade engana ao considerar so a probabilidade de encontrar, ignorando a probabilidade de beneficiar.

Questão 84 de 133

Homem de 66 anos, assintomático, comparece à UBS trazendo exame de PSA solicitado por conta própria, com valor de 2,1 ng/mL. Pergunta se deve repetir anualmente e se precisa fazer biópsia preventiva. Não tem história familiar de câncer de próstata e o toque retal é normal. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde e do INCA, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O rastreamento populacional de câncer de próstata não é recomendado no SUS; diante de exame já realizado com resultado normal e toque normal, cabe a decisão compartilhada e informada, sem indicação de procedimento invasivo. Indicar biópsia por idade e PSA normal expõe o paciente a risco de sangramento e infecção sem benefício. Repetir e encaminhar sempre gera cascata diagnóstica desnecessária. Bloqueio hormonal é tratamento de doença avançada e jamais profilaxia em paciente sem diagnóstico.

Questão 85 de 133

Homem de 79 anos, com insuficiência cardíaca classe funcional III e doença renal crônica, comparece à Unidade Básica de Saúde e pede para fazer o exame de sangue da próstata, porque viu uma campanha na televisão. Ele está assintomático do ponto de vista urinário, sem hematúria, dor óssea ou perda ponderal. Ao exame, toque retal com próstata levemente aumentada, fibroelástica, sem nódulos. Sua expectativa de vida estimada é inferior a dez anos em razão das comorbidades. A conduta correta é:

Comentário

O rastreamento do câncer de próstata baseia-se em decisão compartilhada e não é recomendado quando a expectativa de vida é inferior a cerca de dez anos, pois o benefício em mortalidade demora anos a aparecer, enquanto os danos, como biópsias, ansiedade, incontinência e disfunção erétil por tratamentos, são imediatos. Recomendar a todos acima de 70 anos contraria as diretrizes. Indicar prostatectomia radical independentemente do contexto ignora comorbidades que superam o risco oncológico. Biópsia anual de rotina não é conduta de rastreamento em nenhuma faixa etária.

Questão 86 de 133

Homem de 64 anos procura a Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e pergunta sobre o exame de sangue que detecta câncer de próstata, que viu em campanha na televisão. Está assintomático, sem sintomas urinários, sem história familiar de câncer de próstata e com expectativa de vida preservada. Ao exame: toque retal com próstata levemente aumentada, fibroelástica, superfície lisa, sem nódulos ou endurecimentos. Ele pede orientação sobre fazer ou não o exame. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O rastreamento do câncer de próstata é tema de decisão compartilhada, pois envolve benefício incerto em mortalidade e riscos concretos de sobrediagnóstico, biópsias desnecessárias e tratamentos com repercussão sexual e urinária, cabendo informar o paciente e respeitar sua preferência. Solicitar o exame de forma automática ignora essa recomendação. Recusar a conversa nega ao paciente o direito à informação. Indicar biópsia sem qualquer alteração prévia é conduta invasiva e injustificada.

Questão 87 de 133

Homem de 69 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor lombar difusa há três meses, que agora o acorda à noite, associada a emagrecimento e sintomas urinários obstrutivos. Ao exame: emagrecido, com dor à percussão de coluna lombar, e ao toque retal a próstata está aumentada, endurecida, com nódulo pétreo em lobo direito, superfície irregular e perda do sulco mediano. O antígeno prostático específico está muito elevado e a cintilografia óssea mostra múltiplas áreas de captação em coluna e bacia. Qual é a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Câncer de próstata com metástases ósseas é doença avançada cujo tratamento sistêmico se baseia na privação androgênica, associada a outras terapias conforme a estratificação, e no manejo das complicações ósseas, como dor, fraturas e compressão medular. A prostatectomia radical destina-se à doença localizada com intenção curativa, não à doença metastática. A vigilância ativa é opção para tumores localizados de muito baixo risco. Antibiótico prolongado não tem qualquer papel diante de nódulo pétreo, antígeno muito elevado e metástases ósseas documentadas.

Questão 88 de 133

Homem de 63 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e o médico realiza toque retal, identificando nódulo endurecido de cerca de 1 cm no lobo prostático esquerdo, com o restante da glândula fibroelástica. O paciente está assintomático, sem sintomas urinários, sem hematúria e sem perda de peso. O antígeno prostático específico dosado recentemente é de 1,8 ng/mL, dentro da faixa considerada normal para a idade. Ele pergunta se pode ser tranquilizado pelo resultado do exame de sangue. Qual é a conduta correta?

Comentário

Nódulo prostático endurecido ao toque retal é indicação de investigação com biópsia independentemente do valor do antígeno prostático específico, pois parcela relevante dos tumores ocorre com antígeno em faixa considerada normal. Tranquilizar com base apenas no exame de sangue deixa passar neoplasias potencialmente curáveis. Antibiótico empírico não explica nódulo endurecido isolado sem sinais infecciosos. Ultrassonografia de abdome total não avalia adequadamente a próstata e não substitui a avaliação urológica com biópsia dirigida.

Questão 89 de 133

Homem de 68 anos, em uso de bloqueio androgênico por câncer de próstata há três anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento. Refere fogachos, ganho de peso, redução da massa muscular e cansaço. Não pratica atividade física e tem baixa ingestão de laticínios. Ao exame: índice de massa corporal 29 kg/m², pressão arterial 146x88 mmHg, sem dor óssea e sem deformidades. Exames: glicemia de jejum alterada, perfil lipídico desfavorável e densitometria com redução importante da massa óssea. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A privação androgênica prolongada causa perda de massa óssea, sarcopenia e alterações metabólicas, exigindo prevenção ativa com atividade física, aporte adequado de cálcio e vitamina D, controle de pressão, glicemia e lipídios, e avaliação de agente antirreabsortivo conforme o risco de fratura. Suspender o tratamento oncológico sem avaliação do estágio compromete o controle da doença. Considerar os efeitos inevitáveis abandona intervenções eficazes de prevenção. Repor testosterona em paciente com câncer de próstata contraria a lógica do tratamento e é contraindicado nesse contexto.

Questão 90 de 133

Homem de 57 anos realiza dosagem de antígeno prostático específico em campanha de saúde do trabalhador, com resultado de 8,4 ng/mL. Na semana anterior havia apresentado disúria, febre e dor perineal, tratadas como prostatite bacteriana aguda com antibiótico, com resolução dos sintomas. Ao exame atual: afebril, próstata levemente aumentada, fibroelástica, sem nódulos e indolor ao toque retal. Ele está muito ansioso e quer marcar biópsia imediatamente, temendo câncer. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A prostatite eleva de forma expressiva o antígeno prostático específico, e a dosagem deve ser repetida algumas semanas após a resolução do quadro infeccioso, pois a normalização evita biópsias desnecessárias e a persistência da elevação indica investigação. Indicar biópsia de imediato expõe o paciente a procedimento invasivo com risco de sangramento e sepse, possivelmente sem necessidade. Descartar toda investigação sem confirmar a normalização pode deixar passar neoplasia coexistente. Bloqueio hormonal empírico sem diagnóstico é conduta equivocada e com efeitos adversos relevantes.

Questão 91 de 133

Homem de 72 anos, com hipertensão e insuficiência cardíaca, é diagnosticado com adenocarcinoma de próstata de muito baixo risco, com antígeno prostático de 5,2 ng/mL, escore histológico favorável, doença limitada a poucos fragmentos de um único lobo e sem alterações ao toque retal. Ele é assintomático do ponto de vista urinário e tem expectativa de vida limitada por comorbidades. Ele pergunta se precisa operar ou irradiar a próstata imediatamente. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em tumores de próstata de muito baixo risco, sobretudo em pacientes com comorbidades e expectativa de vida limitada, a vigilância ativa evita a morbidade sexual e urinária do tratamento radical sem prejuízo oncológico, mantendo o paciente sob monitorização com antígeno prostático, exames de imagem e biópsias conforme protocolo. Prostatectomia para todos gera sobretratamento em doença de comportamento indolente. Bloqueio hormonal desde o diagnóstico em doença localizada de baixo risco acrescenta efeitos adversos sem benefício. Quimioterapia não é tratamento inicial de doença localizada.

Questão 92 de 133

Uma equipe de saúde da família acompanha um homem de 68 anos que solicita dosagem de antígeno prostático específico após campanha publicitária, sem sintomas urinários e sem história familiar de câncer de próstata. Ele afirma que deseja fazer o exame para detectar precocemente qualquer alteração e pergunta se há riscos envolvidos. Ao exame apresenta bom estado geral, sem alterações ao toque retal e sem queixas urinárias relevantes no momento da consulta realizada na unidade. A conduta correta é:

Comentário

O rastreamento populacional do câncer de próstata não é recomendado de forma sistemática no sistema público brasileiro, pelo balanço desfavorável entre benefício incerto sobre mortalidade e danos conhecidos, como sobrediagnóstico, biópsias desnecessárias e sequelas do tratamento, cabendo decisão compartilhada após informação adequada. Solicitar de imediato assumindo benefício universal ignora as evidências. Recusar sem explicar desinforma. Indicar biópsia sem avaliação prévia expõe a riscos sem indicação.

Questão 93 de 133

Homem de 72 anos é atendido em ambulatório com diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, escore de Gleason 9, PSA de 180 ng/mL e cintilografia óssea com múltiplas lesões blásticas em coluna e bacia. Refere dor lombar moderada e mantém boa capacidade funcional, deambulando sem apoio e realizando as atividades diárias. Não há retenção urinária nem déficit neurológico. As funções renal e hepática estão preservadas e ele não usa medicações oncológicas. Qual é a base do tratamento sistêmico inicial?

Comentário

O adenocarcinoma de próstata metastático é dependente de androgênio, e o tratamento sistêmico inicial é a privação androgênica, associada a agentes hormonais de nova geração ou quimioterapia conforme o volume de doença e o desempenho clínico. Prostatectomia radical é tratamento de doença localizada e não é a abordagem inicial na doença metastática. Antibiótico e anti-inflamatório não tratam neoplasia e apenas mascaram a dor de origem metastática. Observação vigilante aplica-se a tumores de baixo risco e localizados, jamais a doença metastática de alto grau com PSA muito elevado.

Questão 94 de 133

Homem, 60 anos, comparece à UBS para consulta de rotina e traz PSA total de 5,2 ng/mL (VR até 4,0), solicitado por conta própria em laboratório particular. Assintomático, com jato urinário normal e sem noctúria. Toque retal com próstata fibroelástica, simétrica, sem nódulos, com volume estimado de 40 g. Nega antecedente familiar de câncer de próstata. Não houve ejaculação, ciclismo ou infecção urinária nas 48 horas anteriores à coleta. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

PSA discretamente elevado com toque retal normal exige confirmação por nova dosagem, dada a variabilidade biológica e analítica, seguida de decisão compartilhada quanto ao encaminhamento urológico, onde se avaliam densidade, fração livre, cinética e a indicação de ressonância ou biópsia. Indicar biópsia imediata trata um valor de triagem como diagnóstico, expondo a complicações sem estratificação adicional. Antibiótico prolongado empírico sem sintomas ou evidência de prostatite não é recomendado e apenas retarda a avaliação. Considerar que o toque normal exclui a necessidade de investigação é equívoco, pois a maioria dos tumores atuais é diagnosticada com toque sem alterações. A ultrassonografia transretal isolada tem baixa acurácia para detectar câncer e serve principalmente para guiar a biópsia, não para decidir sobre ela.

Questão 95 de 133

Homem, 71 anos, com adenocarcinoma de próstata Gleason 4+5, com metástases ósseas múltiplas em cintilografia e antígeno prostático específico de 180 ng/mL (VR < 4). Encontra-se sintomático com dor óssea, sem compressão medular. Função renal e hepática preservadas, com bom desempenho funcional e sem comorbidades cardiovasculares descompensadas que contraindiquem terapia sistêmica. Qual a base do tratamento inicial?

Comentário

No câncer de próstata metastático hormônio-sensível, a base do tratamento é a terapia de privação androgênica, hoje associada a agentes de intensificação como quimioterapia com docetaxel ou inibidores da via androgênica, estratégia que aumenta a sobrevida em relação à privação isolada. A prostatectomia radical destina-se à doença localizada, sem metástases. A radioterapia pélvica exclusiva com intenção curativa também pressupõe doença localizada, embora possa ter papel dirigido ao primário em doença oligometastática. A observação vigilante é conduta para doença localizada de muito baixo risco em paciente assintomático. O esquema com platina não é primeira linha no adenocarcinoma prostático hormônio-sensível.

Questão 96 de 133

Homem, 71 anos, com câncer de próstata metastático em uso de terapia de privação androgênica há 3 anos, apresenta elevação progressiva do antígeno prostático específico e novas lesões ósseas, apesar de testosterona em nível de castração. Refere dor óssea moderada e mantém desempenho funcional preservado, com função hepática e renal normais e sem contraindicações a tratamentos sistêmicos adicionais disponíveis. Como se classifica a doença e qual a conduta?

Comentário

Progressão bioquímica e radiológica com testosterona em nível de castração define câncer de próstata resistente à castração, situação em que se mantém a supressão androgênica e se adiciona nova linha sistêmica, como inibidores da via androgênica, quimioterapia ou radiofármacos, conforme o perfil. Chamar de hormônio-sensível contraria a progressão sob castração adequada. A doença é metastática, o que afasta a indicação de prostatectomia radical. Considerar curada e suspender o tratamento provocaria progressão acelerada. Afirmar ausência de opções terapêuticas é incorreto, pois existem múltiplas linhas com benefício em sobrevida nesse estágio.

Questão 97 de 133

Um homem de 58 anos, sem sintomas, solicita dosagem de antígeno prostático específico após ver propaganda de campanha de rastreamento. Não tem história familiar de câncer de próstata e não pertence a grupo de risco aumentado. O médico discute os benefícios e os danos potenciais do rastreamento, incluindo sobrediagnóstico, biópsias desnecessárias e complicações do tratamento de tumores que jamais causariam sintomas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O rastreamento do câncer de próstata em homens assintomáticos sem fatores de risco adicionais deve ser objeto de decisão compartilhada, com apresentação clara de benefícios e danos, incluindo sobrediagnóstico e complicações do tratamento, respeitando-se a preferência informada. Solicitar automaticamente sem discussão viola a autonomia e ignora os danos potenciais. Recusar categoricamente também desconsidera a autonomia do paciente informado. Agendar biópsia independentemente do resultado é conduta absurda e iatrogênica. A tomografia de pelve não é método de rastreamento populacional para essa neoplasia e acrescenta radiação sem benefício comprovado.

Questão 98 de 133

Homem, 65 anos, é atendido no ambulatório com resultado de biópsia prostática mostrando adenocarcinoma com escore de Gleason 6, em 2 de 12 fragmentos, com menos de 50% de acometimento em cada fragmento. PSA total de 5,8 ng/mL, toque retal sem nódulos, densidade de PSA baixa. Ressonância multiparamétrica sem lesão de alto risco e sem extensão extraprostática. Expectativa de vida estimada superior a 10 anos, sem comorbidades limitantes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Adenocarcinoma de próstata de baixo risco, com Gleason 6, PSA abaixo de 10 ng/mL, toque sem nódulos e baixo volume tumoral, é candidato a vigilância ativa, com PSA seriado, imagem e biópsias programadas, evitando os efeitos adversos do tratamento radical sem prejuízo oncológico. Prostatectomia radical imediata em todos os casos submete pacientes de baixo risco a incontinência e disfunção erétil evitáveis. Radioterapia com bloqueio hormonal prolongado é estratégia de risco intermediário a alto. Bloqueio hormonal isolado não é tratamento curativo e traz morbidade metabólica e óssea. Quimioterapia é reservada à doença avançada, sem papel na doença localizada de baixo risco.

Questão 99 de 133

Homem, 70 anos, com adenocarcinoma de próstata metastático em osso, é atendido com dor óssea e PSA em elevação. Exame: dor à palpação em coluna lombar, sem déficit neurológico, marcha preservada. PSA 180 ng/mL; fosfatase alcalina elevada; cálcio 9,4 mg/dL; hemoglobina 11,2 g/dL. Cintilografia óssea com múltiplas lesões em coluna, bacia e costelas. Sem compressão medular à ressonância e sem obstrução urinária identificada. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O adenocarcinoma de próstata metastático é hormônio-sensível na apresentação inicial, e o tratamento base é a terapia de privação androgênica, associada a manejo da dor, agentes de proteção óssea e, em pacientes selecionados, intensificação com quimioterapia ou inibidores da via androgênica. Prostatectomia radical não é tratamento da doença metastática. Antibioticoterapia por suspeita de osteomielite é incompatível com o padrão cintilográfico e a elevação de PSA. Radioterapia isolada de próstata não trata a doença sistêmica. Quimioterapia isolada sem bloqueio hormonal contraria a base do tratamento nessa fase.

Questão 100 de 133

Homem, 59 anos, é atendido no ambulatório em seguimento após prostatectomia radical por adenocarcinoma com margem cirúrgica positiva. O PSA, indetectável nos primeiros meses, apresenta agora dois valores consecutivos crescentes, de 0,3 e 0,5 ng/mL. Exame: sem sintomas, sem massas palpáveis, sem dor óssea. Tomografia e cintilografia óssea sem lesões identificáveis. Performance status preservado, sem comorbidades limitantes e com expectativa de vida longa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A recidiva bioquímica após prostatectomia radical, com PSA em elevação e sem doença detectável em imagem, é abordada com radioterapia de resgate na loja prostática, que oferece possibilidade de controle duradouro, especialmente quando iniciada com valores baixos de PSA. Apenas observar em paciente jovem com expectativa de vida longa e margem positiva desperdiça a janela de resgate curativo. Quimioterapia é reservada à doença metastática resistente à castração. Repetir a prostatectomia é tecnicamente inviável após ressecção completa da glândula. Bloqueio hormonal isolado não é curativo e é reservado a cenários em que o resgate local não é possível.

Questão 101 de 133

Homem, 74 anos, com adenocarcinoma de próstata metastático em uso de bloqueio hormonal há 3 anos, apresenta elevação progressiva do PSA e novas lesões ósseas, apesar de testosterona em nível de castração. Exame: dor óssea moderada controlada com analgesia, sem déficit neurológico, performance status preservado. Hemoglobina 11,0 g/dL; fosfatase alcalina elevada; creatinina normal; sem compressão medular à ressonância realizada por queixa de lombalgia. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Progressão com elevação de PSA e novas lesões ósseas apesar de testosterona em nível de castração define câncer de próstata resistente à castração, situação em que se mantém a supressão androgênica e se associa terapia de segunda linha, como inibidores da via androgênica, quimioterapia ou radiofármacos, conforme o perfil clínico. Aumentar a dose do bloqueio atual não reverte a resistência já estabelecida. Repetir a biópsia prostática não altera a conduta diante de doença metastática documentada. Prostatectomia de resgate não é conduta na doença metastática. Radioterapia com intenção curativa em todas as lesões não se aplica a doença metastática disseminada, embora possa ter papel paliativo em lesões dolorosas.

Questão 102 de 133

Homem, 71 anos, é atendido no ambulatório com queixa de sintomas urinários e traz PSA total de 12,4 ng/mL. Exame: toque retal com nódulo endurecido em lobo direito da próstata. Foi realizada biópsia prostática que evidenciou adenocarcinoma com escore de Gleason 8 em cinco fragmentos, com acometimento extenso. Ressonância multiparamétrica sugere extensão extraprostática. Cintilografia óssea e tomografia sem lesões metastáticas identificadas até o momento. Como se classifica o risco e qual a conduta?

Comentário

PSA acima de 20 ng/mL, escore de Gleason 8 ou maior ou estádio clínico avançado definem alto risco, e a conduta é tratamento local com radioterapia associada a bloqueio hormonal prolongado ou prostatectomia radical em casos selecionados, frequentemente com abordagem multimodal. Baixo risco exigiria Gleason 6, PSA abaixo de 10 ng/mL e toque sem nódulos. Risco intermediário não corresponde a Gleason 8 com extensão extraprostática, e braquiterapia isolada é insuficiente. A doença não é metastática, pois cintilografia e tomografia são negativas, e bloqueio isolado não é curativo. Considerar doença benigna contraria a confirmação histológica de adenocarcinoma.

Questão 103 de 133

Homem, 68 anos, é atendido no ambulatório em uso de bloqueio hormonal por câncer de próstata há 18 meses. Refere fadiga, redução da libido, ganho de peso e fogachos. Exame: IMC 31 kg/m², PA 142/88 mmHg. Glicemia de jejum 126 mg/dL; colesterol total 246 mg/dL; hemoglobina 12,0 g/dL. Densitometria óssea mostra osteopenia com escore T de menos 2,1 em colo femoral. Testosterona em nível de castração, PSA indetectável e sem sinais de progressão. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A privação androgênica prolongada causa síndrome metabólica, resistência insulínica, dislipidemia, perda de massa óssea e fogachos, exigindo monitorização e tratamento desses efeitos com cálcio, vitamina D, exercício resistido e aeróbico e controle rigoroso de pressão, glicemia e lipídios. Suspender o bloqueio em paciente com boa resposta oncológica compromete o controle da doença. Ignorar os achados desconsidera a morbidade cardiovascular e óssea associada. Reposição de testosterona é contraindicada, pois estimularia o tumor. Restringir atividade física agrava a perda óssea e muscular, sendo o exercício justamente uma das principais medidas protetoras.

Questão 104 de 133

Homem, 70 anos, é atendido no ambulatório para discussão sobre rastreamento de câncer de próstata. Tem 70 anos, hipertensão controlada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30% e doença pulmonar obstrutiva crônica grave, com expectativa de vida estimada inferior a 10 anos. Está assintomático do ponto de vista urinário, com toque retal sem nódulos e sem antecedente familiar de câncer de próstata em parentes de primeiro grau. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

O rastreamento do câncer de próstata só oferece benefício potencial a homens com expectativa de vida suficiente para que a detecção precoce altere o desfecho, geralmente acima de 10 anos, de modo que em paciente com comorbidades graves e expectativa reduzida a decisão correta é não rastrear, evitando sobrediagnóstico e tratamentos com morbidade. Rastrear anualmente independentemente da expectativa de vida ignora o balanço entre benefício e dano. Biópsia de rotina sem indicação é procedimento invasivo injustificado. Bloqueio hormonal preventivo não existe como estratégia e causaria morbidade metabólica e óssea. Ultrassonografia transretal não é método de rastreamento populacional.

Questão 105 de 133

Homem, 66 anos, é atendido no ambulatório com queixa de sintomas urinários e traz PSA total de 6,2 ng/mL e PSA livre de 0,7 ng/mL, com relação livre/total de 11%. Exame: toque retal com próstata fibroelástica, sem nódulos, com cerca de 45 g. Urina I sem alterações; urocultura negativa; sem prostatite recente, sem sondagem, sem ejaculação nas 48 horas anteriores e sem uso de inibidor de 5-alfa-redutase. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Relação entre PSA livre e total reduzida aumenta a probabilidade de câncer de próstata em pacientes com PSA na faixa intermediária e toque retal normal, indicando avaliação adicional com ressonância multiparamétrica e consideração de biópsia dirigida. Afirmar que a relação baixa afasta câncer inverte completamente o significado do marcador. Repetir apenas em 2 anos retarda o diagnóstico. Bloqueio hormonal empírico sem confirmação histológica é inaceitável e traz morbidade. Prostatectomia radical sem diagnóstico histológico submete o paciente a cirurgia potencialmente desnecessária com sequelas relevantes.

Questão 106 de 133

Homem, 58 anos, em uso de inibidor de 5-alfa-redutase há 18 meses por hiperplasia prostática, retorna com PSA de 3,0 ng/mL. O valor antes do início da medicação era de 3,2 ng/mL e, seis meses após o início, havia caído para 1,6 ng/mL. Exame: toque retal com próstata fibroelástica, sem nódulos. Urina I normal, urocultura negativa, sem prostatite, sem sondagem recente e sem manipulação prostática nas semanas anteriores à coleta atual. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

O inibidor de 5-alfa-redutase reduz o PSA em cerca de metade, de modo que qualquer elevação sustentada em relação ao novo valor de referência sob tratamento é sinal de alerta para câncer de próstata, exigindo investigação com imagem e consideração de biópsia. Interpretar o valor absoluto como normal ignora a necessidade de correção do PSA sob esse fármaco. Suspender o medicamento e repetir apenas em 2 anos retarda perigosamente a investigação. Dobrar a dose não altera o significado da elevação. Antibioticoterapia prolongada não tem indicação sem evidência de prostatite e apenas atrasaria o diagnóstico.

Questão 107 de 133

Homem, 65 anos, é atendido no ambulatório para escolha do tratamento de câncer de próstata localizado de risco intermediário. Tem 65 anos, sem comorbidades limitantes, expectativa de vida superior a 15 anos, função erétil preservada e continência normal. PSA 9,0 ng/mL, Gleason 7, toque com nódulo em um lobo, ressonância sem extensão extraprostática. O paciente quer entender as opções e participar da decisão terapêutica com a equipe assistente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No câncer de próstata localizado de risco intermediário em paciente com longa expectativa de vida, prostatectomia radical e radioterapia associada a bloqueio hormonal de curta duração têm eficácia oncológica comparável, com perfis distintos de efeitos adversos urinários, sexuais e intestinais, sendo a decisão compartilhada a conduta adequada. Vigilância ativa é padrão no baixo risco, podendo ser considerada apenas em casos selecionados de risco intermediário favorável. Bloqueio hormonal isolado não é curativo. Observação sem tratamento é inadequada com expectativa de vida longa. Quimioterapia não tem papel na doença localizada.

Questão 108 de 133

Homem, 67 anos, assintomático, com antígeno prostático específico de 5,8 ng/mL, é submetido a biópsia prostática que revela adenocarcinoma em dois fragmentos de doze, ambos com escore de Gleason 3+3, acometendo menos de 20% de cada fragmento. PA 132x80 mmHg, FC 74 bpm, toque retal sem nódulos. A ressonância multiparamétrica não mostra extensão extraprostática nem lesão de alto risco. Qual a conduta indicada?

Comentário

A vigilância ativa com monitorização programada é a conduta indicada: doença localizada de baixo risco, com escore de Gleason 3+3, pequeno volume tumoral, antígeno abaixo de 10 e ressonância sem achados adversos, tem evolução indolente, e a vigilância evita a morbidade urinária e sexual do tratamento radical. A prostatectomia radical imediata expõe a esses danos sem ganho de sobrevida nesse perfil. O bloqueio androgênico não é tratamento de doença localizada de baixo risco. A radioterapia com hormonioterapia se destina a risco intermediário ou alto. O docetaxel é reservado à doença avançada.

Questão 109 de 133

Após o término planejado de privação androgênica medicamentosa, um paciente pergunta se a testosterona e os sintomas sexuais voltarão imediatamente ao estado anterior. Qual orientação é adequada?

Comentário

A supressão medicamentosa pode ser reversível, mas idade e duração do tratamento influenciam a recuperação; não se deve prometer normalização imediata ou completa. Referência: NCI/NIH. Hormone Therapy for Prostate Cancer (2024). https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

Questão 110 de 133

O docetaxel pode integrar o tratamento sistêmico do câncer de próstata. Qual mecanismo celular fundamenta sua ação como quimioterápico da classe dos taxanos?

Comentário

O docetaxel se liga à tubulina e estabiliza microtúbulos, comprometendo a dinâmica necessária à mitose e favorecendo morte celular. Referência: NCI/NIH. Drug Dictionary: docetaxel. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug/def/docetaxel

Questão 111 de 133

O sipuleucel-T é uma imunoterapia celular descrita para contextos selecionados de câncer de próstata. Qual característica define a origem do componente celular desse produto?

Comentário

O sipuleucel-T utiliza células imunes autólogas para estimular resposta antitumoral em contextos selecionados; não é uma vacina preventiva populacional contra câncer de próstata. Referência: NCI/NIH. Hormone Therapy for Prostate Cancer (2024). https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

Questão 112 de 133

As terapias hormonais do câncer de próstata atuam em pontos diferentes da sinalização androgênica. Qual mecanismo caracteriza a abiraterona?

Comentário

A abiraterona inibe enzima necessária à esteroidogênese, reduzindo produção de andrógenos testiculares, adrenais e tumorais. Não é um antagonista direto do receptor androgênico. Referência: NCI/NIH. Hormone Therapy for Prostate Cancer (2024). https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

Questão 113 de 133

No planejamento de prostatectomia radical por câncer de próstata, qual conjunto descreve a extensão anatômica habitual da operação?

Comentário

A prostatectomia radical remove a glândula prostática e as vesículas seminais; linfadenectomia pode ser acrescentada de acordo com a avaliação oncológica. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Patient Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/patient/prostate-treatment-pdq

Questão 114 de 133

Ao aconselhar um homem portador de variante germinativa patogênica em BRCA2, qual informação sobre câncer de próstata é pertinente?

Comentário

BRCA2 integra a predisposição hereditária ao câncer prostático e pode se associar a características desfavoráveis, devendo entrar na avaliação de risco e no aconselhamento. Referência: NCI/NIH. Genetics of Prostate Cancer (PDQ). https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-genetics-pdq

Questão 115 de 133

No TNM do câncer de próstata, como se diferencia comprometimento de linfonodos regionais do comprometimento de linfonodos não regionais?

Comentário

A classificação distingue doença linfonodal regional de metástase linfonodal distante, que pertence à categoria M1a. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq

Questão 116 de 133

Na classificação TNM do câncer de próstata, o anatomopatológico confirma invasão de vesícula seminal, sem invasão de outros órgãos adjacentes. Qual categoria pT corresponde a esse achado?

Comentário

A invasão de uma ou ambas as vesículas seminais caracteriza pT3b; extensão extraprostática sem esse achado corresponde a outra subcategoria. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq

Questão 117 de 133

O laudo de uma amostra prostática descreve neoplasia intraepitelial prostática de alto grau. Qual característica histológica corresponde a essa alteração?

Comentário

A neoplasia intraepitelial prostática de alto grau é uma alteração não invasiva que pode se associar ao adenocarcinoma; sua identificação não é sinônimo de invasão estromal comprovada. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq

Questão 118 de 133

O rádio-223 é um radiofármaco utilizado em situações selecionadas de câncer de próstata com acometimento ósseo. Qual característica explica sua distribuição terapêutica?

Comentário

O rádio-223 se concentra em regiões de remodelação óssea aumentada, incluindo áreas de metástases osteoblásticas, e entrega radiação localmente. Referência: NCI/NIH. Hormone Therapy for Prostate Cancer (2024). https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

Questão 119 de 133

No PET com PSMA usado na avaliação de câncer de próstata, a localização de focos suspeitos depende da ligação de um traçador. Qual é o alvo principal dessa ligação?

Comentário

O ligante radiomarcado se associa ao PSMA na superfície de células, permitindo localizar tecidos com expressão do alvo e apoiar estadiamento ou investigação de recorrência. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Patient Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/patient/prostate-treatment-pdq

Questão 120 de 133

Na comparação entre fármacos usados em câncer de próstata, qual mecanismo diferencia a enzalutamida de agentes que reduzem a síntese de testosterona?

Comentário

A enzalutamida é um inibidor da sinalização do receptor androgênico; atua no uso do estímulo hormonal pela célula, em vez de ter a CYP17 como alvo de síntese. Referência: NCI/NIH. Hormone Therapy for Prostate Cancer (2024). https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

Questão 121 de 133

Dois laudos de adenocarcinoma prostático apresentam soma de Gleason 7, mas um informa 3+4 e o outro 4+3. Qual interpretação da ordem dos padrões é adequada?

Comentário

Apesar da mesma soma, 3+4 corresponde ao grupo de grau 2 e 4+3 ao grupo 3; a predominância do padrão 4 traz informação prognóstica desfavorável. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq

Questão 122 de 133

Por que a queda do PSA durante privação androgênica deve ser interpretada junto à evolução clínica e aos demais exames, em vez de servir como prova isolada de controle de toda a doença?

Comentário

O PSA é útil no seguimento, mas a privação androgênica pode diminuir sua expressão; a resposta deve ser integrada aos sintomas e aos achados objetivos de doença. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq

Questão 123 de 133

Ao iniciar um agonista de GnRH para privação androgênica, pode ocorrer piora transitória de sintomas relacionados ao câncer de próstata. Qual mecanismo explica esse fenômeno inicial?

Comentário

Agonistas de GnRH podem provocar aumento transitório de testosterona, chamado flare, antes da dessensibilização e supressão do eixo. Isso pode agravar manifestações em pacientes suscetíveis. Referência: NCI/NIH. Hormone Therapy for Prostate Cancer (2024). https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

Questão 124 de 133

Na classificação histológica dos tumores malignos primários da próstata, qual tipo responde pela grande maioria dos casos diagnosticados?

Comentário

A grande maioria das neoplasias malignas primárias da próstata é constituída por adenocarcinomas; outros tipos histológicos são muito menos frequentes. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq

Questão 125 de 133

Em uma pessoa com câncer de próstata, a ressecção transuretral pode ser indicada para aliviar obstrução urinária. Qual é o objetivo desse procedimento nesse contexto?

Comentário

A ressecção transuretral pode aliviar sintomas obstrutivos ao criar um canal para o fluxo urinário; não realiza a mesma remoção anatômica da cirurgia radical. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Patient Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/patient/prostate-treatment-pdq

Questão 126 de 133

Na prostatectomia radical, a preservação dos feixes neurovasculares pode ser considerada conforme a extensão tumoral. Qual função se procura proteger com essa estratégia?

Comentário

Nervos próximos à próstata participam da ereção. Sua preservação pode favorecer recuperação erétil, desde que seja compatível com o controle oncológico, sem garantir resultado funcional individual. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Patient Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/patient/prostate-treatment-pdq

Questão 127 de 133

Quando se utiliza orquiectomia bilateral como modalidade de privação androgênica no câncer de próstata, qual é o efeito terapêutico principal procurado?

Comentário

A remoção dos testículos reduz intensamente a produção testicular de testosterona, diminuindo estímulo androgênico tumoral. Não corresponde à retirada do tumor prostático. Referência: NCI/NIH. Hormone Therapy for Prostate Cancer (2024). https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

Questão 128 de 133

No manejo conservador do câncer de próstata, observação vigilante e vigilância ativa não têm o mesmo objetivo. Qual distinção descreve adequadamente essas estratégias?

Comentário

Vigilância ativa usa acompanhamento programado para detectar mudanças que justifiquem intervenção curativa. Na observação vigilante, o foco é controle de sintomas e qualidade de vida conforme a evolução. Referência: NCI/NIH. Prostate Cancer Treatment (PDQ), Patient Version. https://www.cancer.gov/types/prostate/patient/prostate-treatment-pdq

Questão 129 de 133

Qual órgão produz PSA?

Comentário

PSA é produzido por tecido prostático e não é exclusivo de câncer.

Questão 130 de 133

Qual interpretação evita transformar um PSA isolado em diagnóstico de câncer?

Comentário

PSA é marcador inespecífico; decisão integra contexto e risco.

Questão 131 de 133

Por que vigilância ativa pode ser discutida em câncer de baixo risco bem selecionado?

Comentário

Seleção e seguimento são essenciais para equilibrar controle oncológico e efeitos adversos.

Questão 132 de 133

Se ressonância for suspeita, por que a decisão de biópsia ainda considera risco e objetivos?

Comentário

Avaliação combina imagem, densidade de PSA, história e consequências da decisão.

Questão 133 de 133

Qual condição recente pode elevar PSA transitoriamente?

Comentário

Inflamação prostática pode alterar PSA.

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Plano de revisão

em 7 dias

Três pares de números. Risco de D'Amico: baixo exige todos os critérios (até T2a, Gleason até 6, PSA abaixo de 10), alto basta um (T2c-T3a, Gleason acima de 7, PSA acima de 20). Imagem: baixo risco não faz nenhuma; intermediário e alto fazem cintilografia óssea. Recidiva bioquímica: acima de 0,2 ng/mL depois da cirurgia, nadir mais 2 ng/mL depois da radioterapia.

em 30 dias

Reconstrua o caminho inteiro num paciente imaginário: toque define o T, biópsia define o Gleason e a ordem dos padrões, os três juntos definem o grupo de risco, o grupo de risco decide a imagem e o leque terapêutico. Depois some as durações de hormonioterapia com radioterapia — 4 a 6 meses no intermediário, 2 a 3 anos no alto, 3 anos no cT3-T4 — e a definição de resistência à castração: progressão com testosterona já abaixo de 50 ng/dL.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 68 anos chega ao ambulatório de urologia com laudo de biópsia prostática na mão: adenocarcinoma em três de doze fragmentos, escore de Gleason 3+3 = 6. Traz também um PSA de 7,4 ng/mL. Ao toque retal, próstata fibroelástica, sem nódulos. Está assistindo o filho conversar com ele em voz baixa e diz que quer 'tirar isso logo'. Conduza a consulta: estadie, classifique o risco, decida se há exame de imagem a pedir e apresente as opções de tratamento, incluindo a que não envolve tratar agora. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.