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Hiperplasia prostática benigna e retenção urinária aguda
O tamanho da próstata quase nunca decide a conduta: quem decide é o escore de sintomas, o incômodo do paciente e a presença de complicação. E a retenção urinária aguda é a hora em que a doença crônica vira plantão.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 68 anos com história de jato urinário fraco e noctúria progressiva chega ao pronto-socorro com incapacidade total de urinar há 8 horas, dor suprapúbica intensa e desconforto. Ao exame: PA 150x90 mmHg, FC 96 bpm, globo vesical palpável e doloroso em hipogástrio. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Como esse tema cai
A hiperplasia prostática benigna é a principal causa de sintomas do trato urinário inferior em homens acima de 45 anos, e a prova cobra dela três coisas em ordem fixa: reconhecer que os sintomas podem não vir da próstata, medir a gravidade com um escore em vez de com a régua do ultrassom, e escolher o tratamento pelo incômodo do paciente somado ao risco de progressão. O volume prostático entra tarde nessa conta — e entra para decidir se cabe inibidor da 5-alfa-redutase e qual técnica cirúrgica usar, não para decidir se o paciente precisa de tratamento.
A régua brasileira tem duas camadas que convém não confundir. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia, de 2016 para o tratamento medicamentoso e de 2018 para os procedimentos minimamente invasivos, dizem o que fazer. Os protocolos de encaminhamento do TelessaúdeRS com a Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, revisados em 2023 e usados como referência de regulação de acesso no SUS, dizem quem sai da atenção primária e quando — e trazem definições operacionais que a diretriz da sociedade não traz, como o que conta por tratamento clínico otimizado. Não existe PCDT do Ministério da Saúde para hiperplasia prostática benigna; é desse conjunto que sai a conduta do SUS. A referência internacional atualizada é a diretriz da European Association of Urology, cuja edição vigente é de 2026.
O outro assunto do capítulo é a retenção urinária aguda, que é a face de plantão da mesma doença: dor suprapúbica, bexiga palpável e incapacidade de urinar. Ela transforma um paciente ambulatorial em emergência, e o protocolo brasileiro é explícito ao mandar todo episódio para a urgência. A pegadinha frequente é confundi-la com a retenção crônica, que é indolor, tem outro critério numérico e outro caminho de encaminhamento.
O que muda decisão
Próstata grande não é sinônimo de sintoma
A hiperplasia começa na zona de transição, o anel de tecido que envolve a uretra prostática. É por isso que o crescimento se traduz em obstrução: o adenoma cresce para dentro, comprimindo o canal, enquanto o carcinoma nasce sobretudo na zona periférica e por isso costuma ser palpável ao toque retal e silencioso no jato urinário. Essa diferença de topografia explica um fato que a prova adora: nódulo endurecido ao toque não é hiperplasia, e jato fraco não é câncer.
A obstrução tem dois componentes. O estático é o volume do adenoma comprimindo a uretra — é o alvo dos inibidores da 5-alfa-redutase, que reduzem o tecido ao longo de meses. O dinâmico é o tônus da musculatura lisa do colo vesical, da cápsula e do estroma prostático, mediado por receptores alfa-1 — é o alvo dos alfabloqueadores, que agem em dias a semanas. Os dois componentes explicam por que dois homens com o mesmo volume prostático podem ter sintomas muito diferentes, e por que a associação das duas classes é o tratamento de quem tem próstata grande e sintomas intensos.
Sintomas do trato urinário inferior se dividem em três grupos, e a divisão orienta o tratamento. Armazenamento: aumento da frequência urinária, noctúria, urgência com ou sem incontinência, enurese noturna. Esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional, gotejamento terminal. Pós-miccionais: sensação de esvaziamento incompleto e gotejamento pós-miccional. Sintomas de esvaziamento apontam para obstrução; sintomas de armazenamento predominantes abrem espaço para antimuscarínico ou beta-3 agonista, com as ressalvas de resíduo pós-miccional que vêm adiante.
Antes de rotular tudo como hiperplasia, o protocolo brasileiro lista as outras causas de sintomas do trato urinário inferior: bexiga hiperativa, poliúria noturna, bexiga hipoativa, síndrome da dor pélvica crônica, bexiga neurogênica, disfunção do assoalho pélvico, infecção ou inflamação do trato urinário, corpo estranho, estenose de uretra, tumor vesical e litíase de ureter distal. Duas delas mudam completamente a conduta e passam despercebidas com frequência: a poliúria noturna, em que o paciente urina muito à noite porque produz muita urina à noite — e não porque a próstata obstrui —, e a estenose de uretra, que em jovem com jato fino e história de sondagem ou uretrite é o diagnóstico mais provável.
A avaliação que decide
O instrumento que organiza tudo é o IPSS (International Prostate Symptom Score), um questionário de oito itens — sete perguntas de sintomas e uma de qualidade de vida. As faixas são fixas: 0 é assintomático, 1 a 7 é leve, 8 a 19 é moderado e 20 a 35 é grave. Guardar esses três cortes vale mais do que decorar as sete perguntas, porque é a faixa que define a linha de tratamento; a pergunta de qualidade de vida entra em seguida, para separar quem tem sintoma moderado e não se incomoda de quem tem sintoma moderado e não dorme.
O exame físico obrigatório é o toque retal, e o que ele responde não é o volume exato — é a consistência. Próstata fibroelástica, simétrica e de superfície lisa é compatível com hiperplasia; nódulo, endurecimento ou assimetria mudam a rota para investigação de neoplasia. A estimativa de tamanho ao toque é grosseira e subestima próstatas grandes, mas o protocolo brasileiro exige que ela conste do encaminhamento, junto com consistência e presença de nódulo ou assimetria.
Os exames iniciais são poucos e têm cada um sua pergunta. Exame de urina afasta infecção e hematúria. Creatinina sérica procura repercussão renal da obstrução. O PSA total tem papel duplo: rastreia neoplasia quando o diagnóstico mudaria a conduta e, ao mesmo tempo, funciona como marcador indireto de volume prostático, o que o torna critério de decisão terapêutica. Ultrassonografia de abdome ou de vias urinárias e próstata mede o volume, o resíduo pós-miccional e mostra hidronefrose; a diretriz europeia recomenda formalmente imagem da próstata quando se cogita tratamento cirúrgico.
Dois números merecem cuidado. O fluxo urinário máximo (Qmax) não é bom teste isolado: no corte de 10 mL/s tem especificidade de 70% e valor preditivo positivo de 70%, mas sensibilidade de apenas 47%; no corte de 15 mL/s a sensibilidade sobe para 82% e a especificidade despenca para 38%. E o resíduo pós-miccional isolado prediz mal a obstrução, mas prediz risco: resíduo de 350 mL ou mais está associado a maior risco de progressão dos sintomas. Quando o sintoma dominante é noctúria, o diário miccional de pelo menos três dias é o exame que diferencia poliúria noturna de obstrução — e custa nada.
Uma armadilha farmacológica que cai em prova de forma direta: o inibidor da 5-alfa-redutase reduz o PSA. Em quem usa a medicação há pelo menos três a seis meses, o valor medido deve ser multiplicado por dois para interpretação. E, nesses pacientes, elevação do PSA em mais de 0,5 ng/mL em qualquer intervalo de tempo é considerada suspeita de neoplasia, ainda que o valor absoluto pareça tranquilizador. Há também prazos para não medir PSA em falso: após retenção urinária ou instrumentação uretral, repetir em duas semanas; após infecção urinária ou prostatite aguda, seis a oito semanas depois do tratamento; após biópsia prostática, seis semanas.
Tratamento clínico: quatro classes e um relógio
Homens com sintomas leves ou moderados e impacto mínimo na qualidade de vida são candidatos a vigilância ativa, com reavaliação anual. Vigilância ativa não é ausência de tratamento: inclui reduzir a ingestão hídrica noturna, cortar cafeína e álcool, evitar descongestionantes e anti-histamínicos — que agravam a obstrução por ação alfa-adrenérgica e anticolinérgica —, tratar constipação e revisar diuréticos e seus horários.
Alfabloqueadores são a primeira linha medicamentosa para sintomas moderados a graves com impacto na qualidade de vida. Doxazosina, tansulosina, alfuzosina, terazosina e silodosina são igualmente eficazes e produzem queda objetiva de 4 a 6 pontos no IPSS, o suficiente para a maioria perceber melhora; o efeito aparece em até quatro semanas. O que eles não fazem é alterar a história natural da doença — aliviam o sintoma sem impedir a progressão. Os efeitos adversos que importam são astenia, tontura, hipotensão ortostática e ejaculação retrógrada, esta especialmente frequente com silodosina.
Inibidores da 5-alfa-redutase — finasterida, seletiva para a isoenzima tipo II, e dutasterida, que inibe os tipos I e II — atuam no componente estático, reduzem o volume prostático e, ao contrário dos alfabloqueadores, previnem a progressão, reduzindo a necessidade de cirurgia e a ocorrência de retenção urinária aguda. Cobram por isso um relógio lento: a melhora sintomática exige quatro a seis meses. São indicados para quem tem próstata aumentada e/ou PSA elevado, e os cortes numéricos exatos variam entre os documentos brasileiros — o assunto está no bloco de divergências. Efeitos adversos: diminuição da libido, disfunção erétil, distúrbios de ejaculação e ginecomastia em 1% a 2%.
A terapia combinada de alfabloqueador com inibidor da 5-alfa-redutase é a escolha para sintomas moderados a intensos com próstata aumentada, PSA elevado e fluxo urinário máximo reduzido — não só pelo alívio, mas principalmente por reduzir o risco de progressão, o que inclui retenção urinária, necessidade de cirurgia, incontinência, infecção urinária e insuficiência renal. A diretriz brasileira é taxativa quanto ao tempo: a combinação não é recomendada para tratamento com duração inferior a um ano. Prescrever a dupla e reavaliar em três meses desperdiça justamente o efeito que se buscava.
Para quem tem predominantemente sintomas de armazenamento, entram os antimuscarínicos — oxibutinina, tolterodina, darifenacina, solifenacina — e os beta-3 agonistas, como a mirabegrona. O risco do antimuscarínico é precipitar retenção urinária em quem já esvazia mal, e o beta-3 agonista existe justamente como alternativa de menor risco nesse cenário, por não interferir na contração detrusora do esvaziamento. Os limiares de resíduo pós-miccional que autorizam ou proíbem o antimuscarínico diferem entre os documentos, e estão no bloco de divergências.
A tadalafila 5 mg uma vez ao dia é aprovada no Brasil para os sintomas urinários da hiperplasia prostática e reduz o IPSS de forma comparável à tansulosina já a partir da primeira semana; é a escolha natural de quem tem disfunção erétil e sintomas urinários no mesmo pacote. Se combinada com alfabloqueador, há risco de hipotensão sintomática — mitigado usando alfabloqueadores uroseletivos, doses baixas, separando os horários e só introduzindo a segunda droga quando a primeira já estiver em dose estável. Sobre fitoterápicos, a diretriz brasileira é direta: por falta de evidência, não se recomenda o uso sistemático de Serenoa repens no tratamento dos sintomas associados à hiperplasia prostática.
Retenção urinária aguda: a hora do plantão
Retenção urinária aguda é incapacidade súbita e dolorosa de urinar, com bexiga palpável ou percutível acima da sínfise. O paciente típico tem história de sintomas obstrutivos, e o gatilho costuma ser identificável: uso recente de descongestionante ou anti-histamínico, anestesia ou cirurgia recente, imobilização, constipação, ingestão alcoólica, infecção urinária ou anticolinérgico introduzido para sintomas de armazenamento. Perguntar pelo gatilho não é curiosidade: metade do tratamento é retirá-lo.
O primeiro ato é aliviar a bexiga por cateterismo vesical de demora. Quando a via uretral falha — estenose, próstata muito volumosa, falso trajeto após tentativas repetidas —, a alternativa é a cistostomia suprapúbica; insistir com sondas de calibre crescente cria trauma uretral e piora o problema seguinte. O protocolo brasileiro de regulação classifica todo episódio de retenção urinária aguda como condição que indica encaminhamento para urgência ou emergência, e determina que o tratamento clínico da hiperplasia seja iniciado enquanto o paciente aguarda a consulta especializada.
Depois do alívio, a sequência prática é iniciar (ou otimizar) o alfabloqueador ainda com a sonda instalada e tentar a retirada em dois a três dias — prazo consagrado pela prática, já que os documentos brasileiros consultados não fixam esse número. O racional é sólido: o componente dinâmico da obstrução, mediado por receptores alfa-1 do colo vesical, é justamente o que responde rápido, e o inibidor da 5-alfa-redutase, começado no mesmo momento, reduz a chance de um novo episódio a médio prazo. Se o paciente não urinar após a retirada, ele volta à sonda e entra na fila cirúrgica.
Retenção urinária crônica é outra doença, e a diferença cai em prova. Ela é indolor, o paciente urina em pequenos volumes ou apresenta incontinência paradoxal por transbordamento, e a bexiga é globosa sem dor. O protocolo brasileiro define retenção urinária crônica por um número: resíduo pós-miccional maior que 300 mL, medido em duas ocasiões diferentes e persistente por pelo menos seis meses. Quando ela vem acompanhada de hidronefrose, hidroureter, taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m² ou sepse urinária, também é caso de urgência — sem complicação, é encaminhamento ambulatorial para a urologia.
Depois de aliviar uma retenção de grande volume, vigie a poliúria pós-desobstrutiva: a diurese pode disparar por perda transitória da capacidade de concentração e diurese osmótica pela ureia retida, com risco de desidratação e distúrbio eletrolítico. Não é motivo para clampear a sonda; é motivo para medir diurese, repor volume conforme a perda e checar eletrólitos e função renal nas primeiras 24 a 48 horas, sobretudo no paciente que já chegou com creatinina alterada.
Quem opera e com o quê
O tratamento cirúrgico entra em duas situações. A primeira é a falha: sintomas moderados a graves que não respondem ao tratamento clínico otimizado, ou que o paciente não tolera. A segunda é a complicação, e é ela que torna a cirurgia inadiável — retenção urinária aguda recorrente ou refratária à retirada da sonda, retenção urinária crônica, infecção urinária de repetição, litíase vesical, hematúria macroscópica recorrente de origem prostática e insuficiência renal pós-renal por obstrução. Essas condições aparecem, quase palavra por palavra, na lista brasileira de encaminhamento à urologia.
Escolhida a cirurgia, quem manda na técnica é o volume prostático. A diretriz europeia vigente estabelece: incisão transuretral da próstata para glândulas abaixo de 30 mL sem lobo médio; ressecção transuretral, mono ou bipolar, entre 30 e 80 mL; prostatectomia aberta acima de 80 mL, na ausência de enucleação endoscópica; e enucleação a laser de hólmio como opção em qualquer tamanho. O artigo brasileiro de revisão cirúrgica traça a mesma linha divisória nos 80 mL entre a ressecção transuretral e a adenomectomia aberta.
A ressecção transuretral segue sendo o padrão de comparação, e as diretrizes brasileiras mostram por quê: frente aos procedimentos minimamente invasivos, ela obteve melhor fluxo urinário máximo e exigiu muito menos retratamento — cerca de 1 contra 8 por 100 pessoas-ano na comparação com a termoterapia por micro-ondas. O preço aparece na outra coluna: mais ejaculação retrógrada, mais estenose, mais hematúria, mais transfusão e o risco da síndrome da ressecção transuretral. A ejaculação retrógrada não é detalhe de rodapé — num ensaio que comparou a ressecção transuretral com o lift de uretra prostática, 40% dos pacientes operados por ressecção perderam a capacidade de ejacular, contra nenhum do outro grupo. Informar isso antes da cirurgia é parte da indicação.
A síndrome da ressecção transuretral é a complicação clássica da técnica monopolar: absorção de grande volume de solução de irrigação hipotônica pelos seios venosos abertos, produzindo hiponatremia dilucional aguda com confusão mental, náusea, bradicardia, hipertensão seguida de hipotensão, alterações visuais e convulsão. O risco cresce com o tempo de ressecção e com o volume ressecado. A técnica bipolar, que usa solução salina como meio de irrigação, praticamente elimina esse risco — é a razão técnica pela qual ela substituiu a monopolar onde está disponível.
Os procedimentos minimamente invasivos ocupam um nicho definido: são alternativa para o idoso com comorbidades e risco anestésico ou cirúrgico elevado, e para quem quer preservar a função ejaculatória. Eles trocam eficácia por tolerabilidade — melhoram menos o fluxo urinário e exigem retratamento com mais frequência que a ressecção transuretral.
O que a atenção primária resolve, e o que ela encaminha
O protocolo brasileiro de regulação define, em números, o que significa ter tentado o tratamento antes de encaminhar. Tratamento clínico otimizado para hiperplasia prostática benigna é alfabloqueador em dose usual por pelo menos 30 dias — doxazosina 2 a 8 mg ao dia é o exemplo dado — e, quando a próstata é maior que 40 g ou o PSA total é maior que 1,4 ng/mL, finasterida 5 mg ao dia concomitante por pelo menos seis meses. Encaminhamento feito antes disso volta, e com razão: os seis meses da finasterida são o tempo mínimo em que ela pode mostrar efeito.
Vão para urgência ou emergência: qualquer episódio de retenção urinária aguda; retenção urinária crônica acompanhada de hidronefrose ou hidroureter, taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m² ou sepse urinária; e paciente com bexiga neurogênica que perde função renal ou apresenta dilatação do trato urinário.
Vão para a urologia em regime ambulatorial: sintomas refratários ao tratamento clínico otimizado; episódio de retenção urinária aguda ocorrido já na vigência desse tratamento, depois da avaliação na emergência; retenção urinária crônica; infecção urinária recorrente; litíase vesical; e paciente com doença neurológica ou história de cirurgia ou radioterapia pélvica ou prostática, em que a obstrução prostática deixa de ser a explicação suficiente.
O encaminhamento tem conteúdo mínimo, e ele é uma boa lista de checagem clínica: sinais e sintomas com tempo de início e histórico de retenção urinária; descrição do toque retal com tamanho estimado da próstata, consistência, presença de assimetria ou nódulo; tratamento em uso ou já realizado, com dose, posologia e tempo de uso; PSA total com data; creatinina sérica com data; e laudo da ecografia de abdome ou de vias urinárias e próstata.
Um cuidado que evita encaminhar o paciente para a fila errada: se o toque revela nódulo, endurecimento ou assimetria, ou se o PSA está alterado, o destino não é a fila de hiperplasia. O protocolo direciona à oncologia cirúrgica urologia quem tem toque suspeito, quem tem PSA total igual ou maior que 10 ng/mL em qualquer idade na ausência de causas de elevação, e quem tem duas medidas de PSA entre 3 e 10 ng/mL com 30 dias de intervalo — abaixo dos 70 anos sem outra condição, e entre 70 e 75 anos quando a expectativa de vida estimada supera 10 anos.
Do escore à conduta
A decisão terapêutica se monta com três informações, nesta ordem: a faixa do IPSS, o quanto isso incomoda o paciente e o risco de progressão — que é onde entram o volume prostático e o PSA. Complicação instalada atropela a sequência e leva direto ao especialista ou à sala.
- 1Confirme que os sintomas vêm da próstata: exclua infecção urinária, poliúria noturna (diário miccional de pelo menos três dias), estenose de uretra, bexiga neurogênica e uso de fármaco obstrutivo (descongestionante, anti-histamínico, anticolinérgico).
- 2Aplique o IPSS e registre a faixa: 1 a 7 leve, 8 a 19 moderado, 20 a 35 grave. Pergunte separadamente o quanto isso o incomoda.
- 3Faça o toque retal e peça exame de urina, creatinina, PSA total e ultrassonografia com volume prostático e resíduo pós-miccional. Toque suspeito ou PSA alterado tiram o paciente desta rota e o levam à investigação de neoplasia.
- 4Escolha o tratamento: leve ou moderado sem incômodo, vigilância ativa com medidas comportamentais; moderado a grave com incômodo, alfabloqueador; próstata aumentada ou PSA elevado, associe inibidor da 5-alfa-redutase e mantenha a combinação por pelo menos um ano; sintomas de armazenamento predominantes, considere antimuscarínico ou beta-3 agonista conferindo antes o resíduo pós-miccional.
- 5Escale quem falhou ao tratamento otimizado e quem tem complicação — retenção urinária aguda ou crônica, infecção urinária de repetição, litíase vesical, hematúria recorrente, insuficiência renal pós-renal. Na cirurgia, o volume prostático escolhe a técnica.
IPSS 1 a 7 — sintomas leves
Vigilância ativa com reavaliação anual: reduzir líquidos à noite, cortar cafeína e álcool, evitar descongestionantes e anti-histamínicos, tratar constipação e revisar diuréticos. Medicamento entra apenas se houver incômodo relevante.
IPSS 8 a 19 — sintomas moderados
Se incomoda, alfabloqueador: queda de 4 a 6 pontos no escore, com efeito em até quatro semanas. Próstata aumentada ou PSA elevado pedem inibidor da 5-alfa-redutase associado, mantido por pelo menos um ano.
IPSS 20 a 35 — sintomas graves
Tratamento medicamentoso otimizado desde o início, com combinação quando há próstata aumentada ou PSA elevado. Falha ou complicação levam à cirurgia, e aí o volume prostático escolhe a técnica.
| Classe | Para quem | Em quanto tempo age | O que cobra |
|---|---|---|---|
| Alfabloqueador (doxazosina, tansulosina, alfuzosina, terazosina, silodosina) | Sintomas moderados a graves com incômodo | Até 4 semanas; queda de 4 a 6 pontos no IPSS | Astenia, tontura, hipotensão ortostática, ejaculação retrógrada (maior com silodosina). Não altera a progressão da doença |
| Inibidor da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) | Próstata aumentada e/ou PSA elevado — os cortes variam entre os documentos brasileiros | 4 a 6 meses | Queda de libido, disfunção erétil, distúrbio de ejaculação, ginecomastia em 1% a 2%. Reduz o PSA pela metade |
| Combinação alfabloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase | Sintomas moderados a intensos com próstata aumentada, PSA elevado e fluxo reduzido | Alívio em semanas; prevenção de progressão exige pelo menos 1 ano | Somatório dos efeitos adversos das duas classes; não se recomenda por menos de um ano |
| Antimuscarínico ou beta-3 agonista | Sintomas de armazenamento predominantes | Semanas | Antimuscarínico pode precipitar retenção urinária conforme o resíduo pós-miccional; beta-3 agonista tem esse risco menor |
| Tadalafila 5 mg ao dia | Sintomas urinários com ou sem disfunção erétil associada | Já na primeira semana | Risco de hipotensão sintomática se combinada a alfabloqueador |
Volume prostático e escolha da técnica cirúrgica (EAU, edição 2026)
| Volume da próstata | Técnica | Observação |
|---|---|---|
| Menos de 30 mL, sem lobo médio | Incisão transuretral da próstata (TUIP) | Recomendação forte; menos ejaculação retrógrada que a ressecção |
| 30 a 80 mL | Ressecção transuretral (monopolar ou bipolar) | Padrão de comparação; a bipolar usa solução salina e praticamente elimina a síndrome da ressecção transuretral |
| Acima de 80 mL | Prostatectomia aberta (adenomectomia), na ausência de enucleação endoscópica | É o corte que o artigo brasileiro de revisão cirúrgica também adota |
| Qualquer tamanho | Enucleação a laser de hólmio (HoLEP) | Recomendação forte; no Brasil, disponibilidade limitada por custo e curva de aprendizado |
Retenção aguda x retenção crônica
| Retenção urinária aguda | Retenção urinária crônica | |
|---|---|---|
| Como se apresenta | Incapacidade súbita e dolorosa de urinar; bexiga palpável e dolorosa | Indolor; micção em pequenos volumes ou incontinência por transbordamento; bexiga globosa sem dor |
| Definição objetiva | Quadro clínico agudo, com alívio imediato pelo cateterismo | Resíduo pós-miccional maior que 300 mL em duas ocasiões, persistente por pelo menos 6 meses |
| Para onde vai | Urgência ou emergência, sempre | Urologia em regime ambulatorial; urgência se houver hidronefrose, hidroureter, TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m² ou sepse urinária |
| Depois do alívio | Iniciar ou otimizar alfabloqueador com a sonda instalada; associar inibidor da 5-alfa-redutase para reduzir novo episódio | Vigiar poliúria pós-desobstrutiva: medir diurese, repor perdas e checar eletrólitos e função renal |
Toque retal com nódulo, endurecimento ou assimetria não é hiperplasia: muda a rota para investigação de neoplasia, independentemente do IPSS.
Em quem usa inibidor da 5-alfa-redutase há três a seis meses, multiplique o PSA por dois antes de interpretar — e trate elevação maior que 0,5 ng/mL em qualquer intervalo como suspeita.
Antes de prescrever antimuscarínico para sintomas de armazenamento em homem com obstrução, meça o resíduo pós-miccional. É a medida que separa o alívio da retenção iatrogênica.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
PSA acima de 1,6 ng/mL, com próstata acima de 40 mL
A diretriz da sociedade de especialidade formula o critério como característica do paciente que se beneficia: os inibidores da 5-alfa-redutase podem ser prescritos a homens com sintomas do trato urinário inferior e próstata aumentada (acima de 40 mL) ou PSA elevado (acima de 1,6 ng/mL), com evidência de grau A, porque nesse perfil eles previnem a progressão, reduzindo a necessidade de cirurgia e a ocorrência de retenção urinária aguda.
Sociedade Brasileira de Urologia, Hiperplasia Prostática Benigna — Tratamento (Diretrizes AMB/SBU, 2016)
PSA total acima de 1,4 ng/mL, com próstata acima de 40 g
O protocolo de regulação de acesso formula o mesmo critério como requisito administrativo: para que o encaminhamento seja aceito, o tratamento clínico precisa estar otimizado, e otimizado significa alfabloqueador por pelo menos 30 dias e, nos casos de próstata maior que 40 g ou PSA total maior que 1,4 ng/mL, finasterida 5 mg ao dia por pelo menos seis meses.
TelessaúdeRS-UFRGS e SES/RS, Protocolos de encaminhamento — Urologia Adulto (versão 2023)
Na prova
São dois documentos brasileiros, com sete anos de distância (2016 e 2023), e a diferença entre 1,6 e 1,4 ng/mL não é erro de digitação: são funções diferentes do mesmo número. O da sociedade descreve o perfil que se beneficia do medicamento; o da regulação define o piso que o médico da atenção primária precisa ter cumprido antes de ocupar uma vaga de especialista, e por isso pega uma faixa um pouco mais larga de pacientes. Reconheça o recorte pelo cenário: enunciado ambientado em unidade básica, falando em critério de encaminhamento, fila de regulação ou tratamento otimizado, vem do protocolo de acesso; enunciado ambientado em consultório de urologia, perguntando qual medicamento associar e por quê, vem da diretriz da sociedade. Vinheta bem construída evita a faixa entre 1,4 e 1,6 — se o PSA do enunciado cair exatamente aí, é sinal de que a questão está testando o documento e não a clínica, e a menção nominal a um dos dois costuma aparecer no texto.
Cautela acima de 200 mL, com risco de retenção quantificado acima de 150 mL
O documento brasileiro trabalha com dois patamares e nenhuma proibição categórica: recomenda usar antimuscarínico com cautela em homens com hiperplasia e obstrução infravesical, principalmente quando há resíduo pós-miccional elevado, acima de 200 mL, pela possibilidade de esvaziamento incompleto e retenção urinária aguda; e registra que a combinação de anticolinérgico com alfabloqueador aumenta o risco de retenção quando o resíduo inicial supera 150 mL, sendo esse risco baixo, em torno de 1%, quando o resíduo é menor que 150 mL.
Sociedade Brasileira de Urologia, Hiperplasia Prostática Benigna — Tratamento (Diretrizes AMB/SBU, 2016)
Não usar acima de 150 mL
A diretriz europeia converte o mesmo dado em regra binária, com recomendação explícita de não usar medicações antimuscarínicas para bexiga hiperativa em homens com resíduo pós-miccional acima de 150 mL. É recomendação de força fraca, o que significa que a decisão admite conversa com o paciente, mas o limiar operacional é único e mais baixo.
European Association of Urology, Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS (edição 2026)
Na prova
A diferença aqui não é de dado, é de formato: os dois documentos usam a mesma evidência sobre risco de retenção, e a distância entre 150 e 200 mL é a distância entre 'cautela' e 'não use'. O vocabulário do enunciado entrega o recorte — 'contraindicado', 'não deve ser prescrito' e um número redondo de 150 mL apontam para o corpo internacional; 'usar com cautela', 'considerar o risco' e a menção ao beta-3 agonista como alternativa de menor risco apontam para o corpo brasileiro, que oferece essa saída explicitamente. Observe também as alternativas: se uma delas propõe mirabegrona no lugar do antimuscarínico, a questão foi escrita a partir do material brasileiro.
Enucleação endoscópica primeiro; prostatectomia aberta na ausência dela
A diretriz europeia recomenda com força a enucleação a laser de hólmio para sintomas moderados a graves por obstrução prostática benigna independentemente do tamanho da glândula, e reserva a prostatectomia aberta para próstatas acima de 80 mL apenas na ausência de enucleação endoscópica. A cirurgia aberta deixou de ser o caminho natural do adenoma volumoso e passou a ser a alternativa de quem não tem a técnica endoscópica.
European Association of Urology, Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS (edição 2026)
Adenomectomia aberta acima de 80 mL segue como via corrente no Brasil
O artigo brasileiro de revisão cirúrgica mantém o corte dos 80 mL separando a ressecção transuretral da prostatectomia aberta e registra explicitamente a causa da diferença: a enucleação a laser já figura como primeira linha nas diretrizes norte-americanas e europeias, mas as novas tecnologias têm disponibilidade limitada nos centros brasileiros por custo e pela curva de aprendizado exigida.
Nunes RLV, Antunes AA, Constantin DS, Rev Assoc Med Bras, 2017
Na prova
A causa da divergência é econômica e de disponibilidade, não de mérito: a técnica endoscópica é reconhecida como superior nos dois lados, e o que separa os documentos é o acesso ao equipamento e ao treinamento. Isso muda o que se espera da resposta conforme o cenário — hospital terciário, estado da arte, menção nominal à diretriz europeia ou americana puxam a enucleação a laser; hospital geral do SUS, próstata volumosa e alternativas que sequer citam laser puxam a adenomectomia aberta. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS. Nas demais bancas, o próprio conjunto de alternativas denuncia o mundo em que a questão foi escrita.
Caso resolvido
- achado
- Sintomas de esvaziamento predominantes, com dois anos de evolução e IPSS 21 — faixa grave (20 a 35) — e qualidade de vida muito comprometida. Não há sinal de complicação: sem hematúria, sem infecção, sem retenção, creatinina normal e sem hidronefrose.
- achado
- Toque retal com próstata fibroelástica, simétrica e sem nódulos, e PSA de 2,8 ng/mL isolado. Pelo protocolo brasileiro de regulação, duas medidas entre 3 e 10 ng/mL com 30 dias de intervalo encaminhariam à oncologia; 2,8 ng/mL com toque não suspeito não tira o paciente da rota da hiperplasia — mas o PSA precisa ser reavaliado no seguimento.
- raciocínio
- Este paciente tem os dois critérios de risco de progressão: próstata de 62 g, acima do corte de 40, e PSA acima de 1,4 (e também acima de 1,6). Não é caso de alfabloqueador isolado — é caso de terapia combinada, que além do alívio reduz o risco de retenção urinária, de cirurgia, de incontinência, de infecção urinária e de insuficiência renal.
- conduta
- Medidas comportamentais (reduzir líquidos à noite, cortar cafeína e álcool, evitar descongestionantes e anti-histamínicos, tratar constipação) somadas a alfabloqueador em dose usual e finasterida 5 mg ao dia. Avise o paciente do relógio de cada droga: o alfabloqueador melhora em até quatro semanas; a finasterida exige quatro a seis meses, e a combinação não deve ser mantida por menos de um ano.
- conduta
- Registre o valor basal do PSA agora, antes da finasterida. A partir do terceiro ao sexto mês de uso, o PSA medido terá de ser multiplicado por dois para interpretação, e qualquer elevação maior que 0,5 ng/mL em relação ao nadir passa a ser suspeita de neoplasia.
- armadilha
- Encaminhar agora à urologia seria devolução certa: o protocolo só aceita sintomas refratários depois de tratamento clínico otimizado, que aqui significa pelo menos 30 dias de alfabloqueador e pelo menos seis meses de finasterida. Sem complicação instalada, IPSS alto sozinho não é critério de encaminhamento.
Agora feche você
- achado
- Incapacidade súbita e dolorosa de urinar, com bexiga palpável, dolorosa e maciça à percussão: retenção urinária aguda. A dor é o que a separa da retenção crônica, que é indolor e cursa com incontinência por transbordamento.
- raciocínio
- Há um gatilho identificável e removível: a pseudoefedrina, agonista alfa-adrenérgico, aumenta o tônus do colo vesical e precipita retenção em quem já tem obstrução prostática. Anti-histamínicos e anticolinérgicos fazem o mesmo por outra via. Perguntar por esses medicamentos faz parte do diagnóstico.
- raciocínio
- A creatinina de 1,9 mg/dL com dilatação pielocalicial bilateral indica repercussão renal pós-renal da obstrução — o que torna o alívio ainda mais urgente e obriga a acompanhar a função renal e a diurese depois da descompressão.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Tratar pelo tamanho da próstata em vez de pelo escore e pelo incômodo Um ultrassom com 70 g impressiona mais do que um IPSS de 6, e é aí que a conduta se perde. Homens com sintomas leves ou moderados e impacto mínimo na qualidade de vida são candidatos a vigilância ativa, qualquer que seja o volume. O volume da próstata não indica tratamento: ele indica qual medicamento associar quando já há indicação, e qual técnica usar quando já há indicação cirúrgica.
- 2Achar que o toque retal mede o volume que decide a conduta A estimativa ao toque é grosseira e subestima próstatas grandes. O que o toque responde com precisão é outra pergunta, e é a mais importante: a consistência. Fibroelástica e simétrica é compatível com hiperplasia; nódulo, endurecimento ou assimetria mudam a rota para investigação de neoplasia, com IPSS baixo ou alto.
- 3Interpretar o PSA de quem usa finasterida como se fosse um PSA comum O inibidor da 5-alfa-redutase derruba o PSA pela metade. Em uso há pelo menos três a seis meses, o valor medido precisa ser multiplicado por dois antes de qualquer interpretação — e, nesses pacientes, elevação maior que 0,5 ng/mL em qualquer intervalo já é suspeita, mesmo que o valor absoluto pareça baixo. É a armadilha que transforma um câncer em 'PSA normal em uso de finasterida'.
- 4Prescrever antimuscarínico para urgência miccional sem medir o resíduo Urgência e noctúria pedem anticolinérgico de forma intuitiva, e o homem com obstrução é justamente quem não tolera. O risco é precipitar retenção urinária aguda, e o resíduo pós-miccional é a medida que autoriza ou proíbe — com os limiares variando entre 150 e 200 mL conforme o documento. Quando o resíduo desaconselha, o beta-3 agonista existe exatamente para esse lugar.
- 5Reavaliar a terapia combinada em três meses e concluir que 'não funcionou' O alfabloqueador dá resposta em até quatro semanas e cria a expectativa errada. O inibidor da 5-alfa-redutase precisa de quatro a seis meses para melhorar sintoma, e o benefício maior da combinação — reduzir progressão, cirurgia e retenção — só se materializa ao longo do tempo; a diretriz brasileira não recomenda a combinação por período inferior a um ano. Trocar o esquema no terceiro mês joga fora o motivo de tê-lo escolhido.
- 6Confundir retenção aguda com retenção crônica As duas dão bexiga palpável, e é só isso que têm em comum. A aguda é dolorosa, súbita e vai para a emergência sempre. A crônica é indolor, cursa com incontinência por transbordamento, tem definição numérica própria — resíduo acima de 300 mL em duas ocasiões, persistente por pelo menos seis meses — e vai para a urologia em regime ambulatorial, a não ser que traga hidronefrose, taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m² ou sepse urinária.
- 7Não procurar o gatilho farmacológico da retenção Descongestionante com pseudoefedrina, anti-histamínico e anticolinérgico precipitam retenção em quem tem obstrução prostática, e o paciente não os menciona porque 'não é remédio de verdade'. Perguntar por medicação de venda livre nos últimos dias muda o prognóstico do episódio e evita repetição.
- 8Esquecer de avisar sobre ejaculação retrógrada antes da cirurgia É a complicação mais frequente da ressecção transuretral e a que mais gera queixa depois: num ensaio comparativo, 40% dos operados por ressecção perderam a capacidade de ejacular. Informar antes é parte da indicação — e é o que justifica considerar alternativas poupadoras de ejaculação em paciente para quem isso pesa.
Retenção urinária aguda (globo vesical doloroso, anúria) — provavelmente por hiperplasia prostática — exige DESCOMPRESSÃO IMEDIATA da bexiga por cateterismo vesical de alívio (uretral ou, se falhar, cistostomia suprapúbica). Prostatectomia/RTU não são condutas de urgência na retenção — o tratamento definitivo da HPB é eletivo. Antibiótico não trata a obstrução. Diurético é contraindicado e agravaria a distensão vesical num paciente que não consegue eliminar a urina.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 68 anos comparece ao pronto-socorro com impossibilidade de urinar há 10 horas, dor suprapúbica intensa e desconforto progressivo. Ao exame, palpa-se massa suprapúbica dolorosa e globosa (bexiga distendida/globo vesical). Refere sintomas urinários obstrutivos crônicos e uso recente de descongestionante para gripe. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Retenção urinária aguda com globo vesical exige alívio imediato por cateterismo vesical (sondagem uretral de demora), medida de escolha. Cistostomia suprapúbica é reservada quando a sondagem uretral falha ou é contraindicada (ex.: trauma de uretra). Diurético agrava a distensão de uma bexiga obstruída. USG não deve atrasar o alívio de uma bexiga em globo. RTU de próstata é tratamento eletivo da causa, não a conduta de emergência.
Homem de 68 anos comparece à UBS com queixa de jato urinário fraco, hesitância, esvaziamento incompleto e noctúria (3 vezes/noite) há cerca de 1 ano. Ao toque retal, próstata aumentada de volume, fibroelástica, superfície lisa e sulco mediano preservado, sem nódulos. Urina I sem alterações; função renal normal. O escore de sintomas (IPSS) é moderado e ele está incomodado. Qual a conduta inicial mais apropriada na Atenção Primária?
O quadro é de hiperplasia prostática benigna sintomática (LUTS moderados, próstata fibroelástica sem nódulos, PSA/urina sem sinais de alarme). O tratamento farmacológico de primeira linha para sintomas moderados incomodativos é o bloqueador alfa-adrenérgico, que relaxa a musculatura lisa prostática/colo vesical com alívio rápido dos sintomas — manejável na APS. Cirurgia (RTU) é reservada para falha de tratamento clínico ou complicações (retenção recorrente, litíase, ITU de repetição, insuficiência renal). Biópsia não está indicada sem suspeita de câncer (toque normal, PSA não elevado). Antibiótico prolongado não se justifica sem evidência de infecção/prostatite.
Homem de 78 anos, acamado, é levado à UPA por dor suprapúbica intensa e impossibilidade de urinar há 10 horas. Ao exame, globo vesical palpável e doloroso, com abaulamento suprapúbico. Faz uso recente de anti-histamínico para gripe. Qual a conduta imediata?
O quadro é de retenção urinária aguda (globo vesical doloroso, incapacidade de urinar), frequentemente precipitada por anticolinérgicos/anti-histamínicos em idoso com provável HPB. A conduta imediata é a cateterização vesical (sonda de alívio ou demora) para descomprimir a bexiga e aliviar a dor. Diurético agravaria a distensão. Tomografia não é necessária para o diagnóstico clínico evidente e atrasa o alívio. Bloqueador alfa faz parte do manejo posterior (para retirada da sonda), mas não substitui a drenagem urgente.
Homem de 68 anos procura a UBS relatando jato urinário fraco, hesitação e sensação de esvaziamento incompleto há um ano, com noctúria de 2 episódios. Nega hematúria, febre ou perda de peso. Ao toque retal, próstata aumentada, fibroelástica, superfície lisa e simétrica, sem nódulos. Urina I sem alterações. Considerando o escore IPSS moderado e ausência de complicações, qual a conduta inicial mais adequada na atenção primária?
Trata-se de HPB sintomática (LUTS) com sintomas moderados, próstata benigna ao toque e urina normal. A conduta inicial na APS é farmacológica com alfabloqueador, que relaxa a musculatura do colo vesical e da próstata melhorando o fluxo, associado a medidas comportamentais. A RTU é reservada a refratários/complicações (retenção, litíase, ITU de repetição, insuficiência renal). Não há indicação de biópsia, pois o toque é benigno e não há dado sugestivo de câncer. Antibiótico é inadequado sem evidência de infecção.
Homem de 30 anos comparece à UPA por incapacidade de urinar há 8 horas, com dor suprapúbica intensa e globo vesical palpável. Refere uso recente de anticolinérgico para resfriado. Ao exame, próstata normal ao toque, uretra sem estenose evidente. Qual a conduta inicial imediata?
Trata-se de retenção urinária aguda (globo vesical, dor suprapúbica), provavelmente desencadeada por anticolinérgico. A conduta inicial é o alívio imediato por cateterismo vesical (sonda de Foley), que descomprime a bexiga e alivia a dor. A cistostomia suprapúbica só é indicada quando o cateterismo uretral falha ou é contraindicado (ex.: trauma de uretra). Diurético agravaria o quadro. Imagem não deve postergar a descompressão de uma retenção sintomática.
Um homem de 72 anos é levado ao pronto-socorro com dor suprapúbica intensa e incapacidade de urinar há cerca de 10 horas, apesar de forte vontade miccional. Tem antecedente de sintomas urinários obstrutivos progressivos (jato fraco, esforço miccional e noctúria) atribuídos a hiperplasia prostática. Ao exame: agitado pela dor, abdome com massa palpável e dolorosa em região suprapúbica (globo vesical palpável e maciço à percussão). O toque retal revela próstata aumentada, fibroelástica, de superfície lisa. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
O quadro é de retenção urinária aguda (globo vesical doloroso, ausência de micção, próstata aumentada), e a conduta imediata é a drenagem da bexiga por cateterismo vesical de alívio, que resolve a dor e descomprime a via urinária. Diurético é contraindicado, pois aumentaria o volume vesical numa bexiga obstruída. A ultrassonografia não deve retardar o alívio de uma retenção dolorosa. A prostatectomia é conduta eletiva posterior, após estabilização e investigação, nunca de urgência nesse contexto.
Homem de 68 anos procura a UBS com queixa de jato urinário fraco, esforço miccional, gotejamento terminal e noctúria (3 vezes/noite) há cerca de 2 anos, com piora progressiva. Nega hematúria, disúria, febre ou perda ponderal. Antecedente de hipertensão em uso de losartana. Ao toque retal, próstata aumentada de volume, de consistência fibroelástica, superfície lisa, sulco mediano preservado e indolor. Exame de urina tipo 1 sem alterações. PSA total de 2,1 ng/mL. Creatinina e ureia normais. O escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS) é 14 (moderado), com incômodo relevante. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente, assinale a alternativa correta.
Quadro clássico de sintomas do trato urinário inferior obstrutivos/irritativos em idoso, com próstata aumentada, fibroelástica, lisa, sulco preservado e PSA normal — típico de hiperplasia prostática benigna (HPB). Com IPSS moderado e incômodo, a conduta inicial é farmacológica com alfabloqueador (tansulosina), que relaxa a musculatura lisa do colo vesical/próstata e alivia rápido os sintomas, associado a medidas comportamentais. Câncer de próstata é improvável: toque sem nódulo/endurecimento e PSA baixo, não justificando biópsia. Prostatite crônica cursa com dor pélvica/perineal e sintomas inflamatórios, ausentes aqui e com urina normal. Bexiga neurogênica exigiria contexto neurológico e não é a primeira hipótese num idoso com próstata aumentada e obstrução mecânica.
Homem de 70 anos, com adenocarcinoma de próstata metastático em uso de bloqueio hormonal, é trazido ao pronto-socorro por familiares por não urinar há cerca de 12 horas, com dor e distensão progressiva em baixo ventre e desconforto intenso. Refere que nos últimos meses vinha com jato fraco e esforço miccional crescente. Ao exame, apresenta-se agitado pela dor, PA 150/95 mmHg, FC 100 bpm, afebril; abdome com massa palpável e dolorosa em hipogástrio, timpânica à percussão nos flancos e maciça na região suprapúbica (globo vesical palpável). Considerando a conduta imediata mais apropriada, assinale a alternativa correta.
Quadro de retenção urinária aguda (ausência de micção, dor, distensão e globo vesical palpável/maciço à percussão suprapúbica) em paciente com obstrução prostática. A conduta imediata é o esvaziamento da bexiga por cateterismo vesical, que alivia a dor e previne lesão renal por hiperdistensão/obstrução. Exame de imagem não deve preceder a descompressão diante de retenção clínica evidente. Diurético é contraindicado — a bexiga já está cheia e o problema é obstrutivo distal, não falta de produção de urina, o que agravaria a distensão. Alfabloqueador tem papel posterior na tentativa de retirada da sonda, mas não substitui a descompressão imediata numa retenção aguda dolorosa.
Homem, 68 anos, com história de hiperplasia prostática benigna, procura pronto-socorro por ausência de diurese há cerca de 24 horas e dor em baixo-ventre. Ao exame: globo vesical palpável e doloroso à palpação hipogástrica. Creatinina 4,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 5,8 mEq/L (VR 3,5–5,0). USG evidencia hidronefrose bilateral e bexiga distendida com grande volume residual. Qual é a conduta inicial mais adequada? Qual a conduta inicial?
Correta: o quadro é de IRA pós-renal por retenção urinária aguda secundária à HPB — anúria, globo vesical palpável, hidronefrose bilateral e bexiga distendida indicam obstrução no nível vesical/uretral. A desobstrução imediata por cateterismo vesical alivia a obstrução baixa, restaura o fluxo e tende a reverter a IRA. Nefrostomia é reservada para obstrução alta (ureteral) ou quando a via inferior falha — desnecessária e invasiva aqui. Diálise pode ser evitada, pois a desobstrução costuma corrigir rapidamente a azotemia e a hipercalemia leve/moderada; a causa é reversível. Hidratação isolada não trata a obstrução e agrava a distensão vesical. Tansulosina isolada é insuficiente diante de retenção completa com IRA estabelecida; é medida adjuvante/posterior, não a inicial.
Homem, 68 anos, hipertenso, procura pronto-socorro com incapacidade de urinar há 10 horas, acompanhada de dor suprapúbica intensa e desconforto progressivo. Relata há cerca de 2 anos jato urinário fraco, esforço miccional, gotejamento terminal e noctúria (3 vezes/noite). Nos últimos 3 dias iniciou uso de descongestionante nasal contendo pseudoefedrina por quadro gripal. Ao exame: desconfortável, PA 150/90 mmHg, FC 96 bpm; abdome com massa palpável e dolorosa em hipogástrio, com macicez à percussão. Toque retal: próstata aumentada, fibroelástica, superfície lisa, sem nódulos. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Correta: o quadro é retenção urinária aguda (RUA) — bexiga palpável, dolorosa, com macicez — precipitada por HPB e agravada pelo alfa-agonista (pseudoefedrina), que aumenta o tônus do colo vesical. A conduta imediata é a descompressão por cateterismo vesical de alívio, que resolve a dor e protege a função renal. Erra porque investigação de imagem/PSA não precede o alívio da obstrução dolorosa (aliás o PSA se eleva na RUA/sondagem, devendo ser colhido depois). Erra porque a finasterida tem início de ação em meses e não trata a urgência. Erra porque a cistostomia só é indicada quando o cateterismo uretral falha ou é contraindicado (ex.: estenose, trauma uretral). Erra porque o problema é obstrutivo pós-renal, não oligúria por baixo débito — diurético agravaria a distensão vesical.
Homem, 72 anos, deu entrada com retenção urinária aguda após episódio de constipação. Foi realizado cateterismo vesical de alívio, com drenagem inicial de 1.100 mL de urina clara. Cerca de 2 horas após a sondagem, o paciente mantém débito urinário elevado, com diurese de 250-300 mL/hora, e passa a apresentar tontura ao sentar, mucosas discretamente secas e PA que caiu de 140/85 para 110/70 mmHg. Exames: Na+ 133 mEq/L (VR 135-145), K+ 3,3 mEq/L (VR 3,5-5,0), creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,7-1,3). Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: trata-se de diurese pós-obstrutiva, esperada após drenagem de grande volume retido (>1.000 mL) com azotemia. A conduta é manter o cateter aberto, monitorar rigorosamente débito/peso/eletrólitos e repor volume e eletrólitos (em geral ~50-75% das perdas urinárias, tipicamente com salina isotônica), corrigindo o déficit de potássio. Erra porque clampear o cateter em vigência de obstrução resolvida e poliúria fisiológica arrisca nova retenção e hidronefrose — a diurese pós-obstrutiva na maioria é autolimitada e apropriada. Erra porque remover o cateter num paciente que acabou de reter e ainda depura ureia/sódio pode precipitar nova RUA. Desmopressina não trata poliúria pós-obstrutiva e pode agravar a hiponatremia. Erra porque a hiponatremia é leve e por perda hipotônica com hipovolemia — a correção é com fluido isotônico guiado pelas perdas; salina 3% é reservada à hiponatremia grave sintomática e poderia causar sobrecarga/mielinólise.
Homem, 65 anos, com diagnóstico de hiperplasia prostática benigna, em acompanhamento ambulatorial. Refere sintomas do trato urinário inferior moderados (IPSS 15), predominando jato fraco, hesitação e noctúria, sem retenção prévia. Ao toque retal, a próstata está difusamente aumentada, estimada em cerca de 45 g. PSA 2,8 ng/mL; creatinina normal; ultrassom sem resíduo pós-miccional significativo. O paciente deseja alívio rápido dos sintomas, mas também quer reduzir a chance de progressão da doença e de retenção urinária futura. Considerando o volume prostático e o objetivo terapêutico, qual é a conduta farmacológica mais adequada?
Correta: o paciente tem próstata aumentada (>40 g / >30 mL) e sintomas moderados com desejo de alívio rápido E de reduzir progressão/risco de RUA. A terapia combinada alfabloqueador + inibidor de 5-alfa-redutase é a mais indicada nesse perfil: o alfabloqueador dá alívio sintomático em dias (relaxa a musculatura lisa prostática e do colo), e o inibidor de 5-alfa-redutase, eficaz sobretudo em próstatas volumosas, reduz o volume glandular ao longo de meses, diminuindo comprovadamente o risco de progressão e de retenção urinária aguda (evidência do estudo MTOPS/CombAT). Finasterida isolada não oferece o alívio rápido desejado. Antimuscarínico é usado quando predominam sintomas de armazenamento/urgência sem obstrução significativa e, isolado em próstata obstrutiva volumosa, aumenta o risco de retenção — não reduz progressão. Desmopressina trata apenas noctúria por poliúria noturna e traz risco de hiponatremia no idoso, não atuando na obstrução. Watchful waiting é apropriado para sintomas leves ou incômodo mínimo, mas aqui há sintomas moderados incomodativos, próstata volumosa e objetivo explícito de reduzir progressão.
Homem, 74 anos, com hiperplasia prostática benigna conhecida, procura o pronto-socorro por anúria há cerca de 20 horas e dor em baixo ventre. Ao exame físico apresenta globo vesical palpável e doloroso à palpação do hipogástrio. Exames: creatinina 3,4 mg/dL (basal 1,0 mg/dL), potássio 5,4 mEq/L. A ultrassonografia mostra bexiga muito distendida e hidronefrose bilateral. Qual é a conduta inicial mais adequada?
O quadro é de IRA pós-renal por obstrução infravesical (retenção urinária aguda associada a HPB), evidenciada por globo vesical, hidronefrose bilateral e elevação da creatinina. A conduta que trata a causa e reverte a lesão é a drenagem imediata da bexiga com sondagem vesical de demora (opção correta). A hemodiálise só estaria indicada se houvesse indicação dialítica refratária (hipercalemia grave, acidose, uremia ou sobrecarga) — o potássio de 5,4 e a azotemia tendem a corrigir apenas com a desobstrução. A furosemida não desobstrui e pode agravar a depleção sem resolver a causa mecânica. A biópsia é desnecessária diante de causa obstrutiva evidente. A expansão volêmica agressiva não corrige a obstrução e pode piorar a distensão.
Homem, 76 anos, com hiperplasia prostática benigna e sintomas urinários obstrutivos progressivos (jato fraco, esforço miccional), é levado ao pronto-socorro por ausência de diurese há cerca de 20 horas e dor em baixo ventre. Ao exame: PA 150/92 mmHg, FC 88 bpm, abdome com massa palpável, dolorosa e maciça à percussão em hipogástrio. Exames: creatinina 4,2 mg/dL (basal 1,1), potássio 5,4 mEq/L, ureia 98 mg/dL. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Correta: Bexigoma doloroso, HPB e anúria configuram retenção urinária aguda com obstrução ao nível do colo vesical — IRA pós-renal. A sondagem vesical de demora é simultaneamente diagnóstica e terapêutica: alivia a obstrução baixa de imediato e tende a reverter rapidamente a injúria renal. Furosemida é inútil (e potencialmente lesiva) enquanto há barreira mecânica à saída da urina; forçar diurese contra obstrução não resolve. Expansão volêmica trata causa pré-renal, mas o paciente não está hipovolêmico e o problema é obstrutivo. A hipercalemia é leve (5,4) e a causa é prontamente reversível pela desobstrução — diálise não é primeira linha. Contraste iodado é nefrotóxico e desnecessário; se fosse preciso imagem, a ultrassonografia (hidronefrose/bexiga) seria a escolha, mas o cateter vesical vem antes.
Homem, 72 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro com dor suprapúbica intensa e incapacidade de urinar há 8 horas. Relata, há cerca de 2 anos, jato urinário fraco, hesitação e noctúria (3 vezes/noite). Iniciou ontem xarope contendo anti-histamínico e descongestionante nasal para um resfriado. Ao exame: fácies de dor, PA 162/96 mmHg, FC 98 bpm; abdome com massa arredondada, tensa e dolorosa em hipogástrio, com macicez à percussão. Toque retal: próstata aumentada de volume, fibroelástica, de superfície lisa e indolor. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
Trata-se de retenção urinária aguda (globo vesical: massa hipogástrica tensa e maciça) em paciente com HPB, precipitada por medicação com efeito anticolinérgico/alfa-agonista (anti-histamínico + descongestionante). A prioridade é a descompressão vesical imediata por cateterismo uretral, que alivia a dor e protege o trato urinário superior (opção correta). O alfabloqueador não desobstrui de imediato e liberar o paciente ainda em retenção é conduta inadequada. A cirurgia desobstrutiva não é medida de urgência antes da drenagem; o alívio precede qualquer investigação eletiva. A finasterida reduz o volume prostático apenas após meses, sem efeito agudo. A cistostomia suprapúbica é reservada a falha ou contraindicação do cateterismo uretral (ex.: estenose, trauma), não sendo a primeira escolha.
Homem, 75 anos, com HPB e queixa de piora progressiva do esvaziamento vesical, chega ao pronto-socorro com retenção urinária. Exames iniciais mostram ureia e creatinina elevadas. À sondagem vesical, drenam-se 1.600 mL de urina. Nas horas seguintes, o paciente mantém diurese de 300–400 mL/h, com tendência à hipotensão e sódio sérico de 132 mEq/L. Qual é a explicação fisiopatológica e a conduta corretas?
O quadro é de retenção urinária crônica de alta pressão (grande resíduo drenado, 1.600 mL, com azotemia). Após a desobstrução surge a diurese pós-obstrutiva, definida por débito urinário elevado (classicamente >200 mL/h), decorrente do acúmulo de solutos/ureia, disfunção tubular transitória e sobrecarga hídrica prévia. A conduta é vigilância do débito, do peso e dos eletrólitos, com reposição volêmica cuidadosa proporcional às perdas para evitar desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos (opção correta). Não há foco infeccioso nem critérios de sepse; vasopressor é injustificado. Restrição hídrica e diurético agravariam a hipovolemia e a lesão renal. A descompressão vesical rápida completa é segura; a hematúria ex-vacuo é geralmente autolimitada e não explica poliúria com hipotensão, e o pinçamento não é recomendado. O diabetes insipidus cursa com urina hipotônica e sem a relação temporal com a desobstrução; a desmopressina não está indicada.
Homem, 70 anos, com diagnóstico de HPB, apresentou três episódios de retenção urinária aguda no último mês, cada um exigindo sondagem de alívio, apesar do uso regular e otimizado de tansulosina associada a finasterida há mais de 6 meses. Ultrassonografia: próstata de 65 g, resíduo pós-miccional de 180 mL e bexiga de paredes espessadas; função renal e urina I normais. Qual é a conduta mais indicada?
Retenção urinária aguda recorrente e refratária à terapia clínica bem conduzida constitui indicação absoluta de tratamento cirúrgico desobstrutivo; com próstata de 65 g, a RTU de próstata é a opção de referência (opção correta). A finasterida já está em uso e não reverte a falha do tratamento medicamentoso; ajuste de dose não muda o desfecho. A troca de um alfabloqueador por outro não corrige uma obstrução já refratária. Cateterismo indefinido com antibiótico contínuo apenas manteria a morbidade sem tratar a obstrução, além de favorecer resistência bacteriana. O anticolinérgico é contraindicado nesse contexto, pois reduz a contratilidade detrusora e pode precipitar nova retenção.
Homem, 74 anos, aposentado, com história de jato urinário fraco, hesitação e noctúria há cerca de 3 anos, procura o pronto-socorro com dor suprapúbica intensa e incapacidade total de urinar há 8 horas. Refere que iniciou, na véspera, um antigripal contendo descongestionante e anti-histamínico para um resfriado. Ao exame: desconfortável, PA 150/90 mmHg, FC 96 bpm, abdome com massa suprapúbica dolorosa e globosa à palpação (bexiga distendida). Toque retal com próstata aumentada, fibroelástica, lisa, indolor. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
Trata-se de retenção urinária aguda (RUA) precipitada por hiperplasia prostática benigna somada ao uso de fármacos que reduzem o esvaziamento vesical (o descongestionante alfa-agonista aumenta o tônus do colo/uretra e o anti-histamínico tem efeito anticolinérgico sobre o detrusor). Com bexiga palpável, dor e anúria de horas, a prioridade é a descompressão vesical imediata por cateterismo (sondagem uretral), que alivia a dor e protege o trato urinário superior — conduta Correta: Errada: alfa-bloqueador é útil para aumentar a chance de micção após retirada da sonda, mas NÃO resolve a retenção instalada nem substitui o esvaziamento imediato. Errada: a anúria decorre de obstrução mecânica ao esvaziamento, não de baixa produção urinária — diurético não vence a obstrução e pode piorar a distensão. Errada: a RTU não é feita na urgência da retenção; o tratamento cirúrgico é eletivo após estabilização e investigação. Errada: liberar sem drenar a bexiga distendida mantém a dor e o risco de lesão vesical e de trato urinário superior.
Homem, 78 anos, com hiperplasia prostática benigna e retenção urinária aguda, foi submetido a cateterismo vesical de alívio, drenando 1.400 mL de urina clara. Nas 6 horas seguintes, mantém débito urinário elevado e sustentado, entre 250 e 300 mL/h. Ao exame apresenta-se hipotenso ortostático e com mucosas discretamente secas; laboratório mostra Na+ 132 mEq/L (VR 135–145), K+ 3,4 mEq/L (VR 3,5–5,0) e ureia previamente elevada em queda. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
O quadro é de diurese pós-obstrutiva (débito sustentado >200 mL/h ou >3 L/24h após desobstrução de retenção com grande volume), em sua maior parte fenômeno fisiológico de eliminação da sobrecarga hídrica e de solutos retidos, com componente de disfunção tubular transitória. A conduta Correta:é vigilância clínica e laboratorial (sinais vitais, peso, Na+/K+) com reposição volêmica PARCIAL — em torno de 75% das perdas, ajustada à volemia — para corrigir a hipovolemia e os distúrbios eletrolíticos sem perpetuar a diurese. Errada: repor 1:1 realimenta a diurese e a prolonga, além de expor a distúrbios hidroeletrolíticos. Errada: restrição total agrava a hipovolemia já presente (hipotensão ortostática, mucosas secas) e o distúrbio eletrolítico. Errada: furosemida aumenta ainda mais a perda de água e eletrólitos, sendo contraproducente e perigosa neste contexto. Errada: clampear a sonda logo após a desobstrução reintroduz distensão/obstrução e pode causar lesão vesical e de trato superior — não é forma aceitável de 'controlar' a diurese.
Um homem de 74 anos, com hiperplasia prostática benigna conhecida, é levado ao pronto-socorro por parada da diurese há cerca de 14 horas, associada a dor e distensão em hipogástrio. Refere que nas últimas semanas vinha apresentando jato urinário fraco e esforço miccional. Ao exame: desconforto intenso, bexiga palpável e dolorosa até a cicatriz umbilical (globo vesical). Exames: creatinina 3,2 mg/dL (basal 1,1 mg/dL) e potássio 5,4 mEq/L. Ultrassonografia evidencia bexiga muito distendida e hidronefrose bilateral. Além da avaliação laboratorial, qual é a conduta inicial mais apropriada?
Trata-se de injúria renal aguda PÓS-RENAL por retenção urinária aguda (globo vesical) em paciente com HPB, confirmada pela hidronefrose bilateral. O tratamento é remover a obstrução: a sondagem vesical de alívio descomprime a via urinária, restaura o fluxo e tende a reverter a lesão renal. A furosemida não trata obstrução e pode piorar o quadro. A hemodiálise não está indicada de imediato, pois a causa é reversível e não há critérios dialíticos refratários (hipercalemia leve, sem acidose grave/EAP/uremia refratária). A hidratação isolada não resolve a obstrução mecânica e agrava a distensão. Após aliviar, monitorar poliúria pós-obstrutiva.
Um homem de 72 anos com histórico de hiperplasia prostática benigna procura a UBS por não conseguir urinar há cerca de 12 horas, associada a dor e distensão no baixo ventre. Ao exame físico apresenta-se desconfortável, com bexiga palpável e dolorosa acima da sínfise púbica (globo vesical). A creatinina sérica está em 2,6 mg/dL (prévia de 1,0 mg/dL). Qual é a conduta inicial mais apropriada para este paciente?
O quadro é de injúria renal aguda PÓS-RENAL por retenção urinária aguda secundária à HPB, evidenciada pelo globo vesical palpável e doloroso. A conduta é o alívio imediato da obstrução com cateterismo vesical, que restaura o fluxo e tende a reverter a IRA. Hidratação isolada não resolve a obstrução mecânica. Hemodiálise de urgência não está indicada sem indicação dialítica (hipercalemia grave, acidose refratária, uremia sintomática) e antes de desobstruir. Furosemida é ineficaz e potencialmente danosa diante de obstrução do trato de saída.
Homem de 68 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que, há vários meses, urina em jato fraco e com sensação de esvaziamento incompleto; nas últimas semanas passou a apresentar perdas urinárias frequentes por gotejamento. Nega dor importante. É hipertenso e diabético. Ao exame, a bexiga é palpável até a cicatriz umbilical, com desconforto leve à palpação. Toque retal revela próstata aumentada, fibroelástica, sem nódulos. Exames trazidos hoje: creatinina 2,8 mg/dL (prévia 1,1 mg/dL) e ultrassonografia com hidronefrose bilateral e resíduo pós-miccional de 900 mL. Considerando o quadro, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequados.
A tríade bexiga palpável, incontinência por transbordamento e piora da função renal com hidronefrose bilateral e grande resíduo caracteriza retenção urinária crônica de alta pressão com uropatia obstrutiva pós-vesical (HPB). A conduta inicial é a descompressão vesical por cateterismo, com vigilância da diurese pós-obstrutiva (poliúria e distúrbios hidroeletrolíticos). Erra ao atribuir a azotemia a causa pré-renal e prescrever furosemida sem desobstruir. A C indica cirurgia de urgência desnecessária e diagnóstico incorreto. A D subestima a gravidade (creatinina elevada e hidronefrose) e adia a descompressão, que é prioritária.
Homem de 65 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de dificuldade progressiva para urinar há cerca de um ano: jato urinário fraco, hesitância para iniciar a micção, gotejamento terminal e necessidade de levantar três a quatro vezes por noite para urinar. Nega febre, dor ao urinar, hematúria ou perda de peso. Ao toque retal, a próstata encontra-se aumentada de volume, de superfície lisa, consistência fibroelástica e sem nódulos. O antígeno prostático específico (PSA) está dentro da faixa de normalidade para a idade e a função renal é normal. Diante desse quadro de sintomas do trato urinário inferior, qual é a conduta terapêutica inicial mais apropriada?
O quadro é típico de hiperplasia prostática benigna sintomática, sem sinais de complicação (PSA e função renal normais, próstata lisa sem nódulos). O tratamento farmacológico de primeira linha para alívio rápido dos sintomas é o alfabloqueador (tansulosina ou doxazosina), que relaxa a musculatura lisa do colo vesical e da próstata. Prescrever ciprofloxacino por 14 dias trata uma infecção que não existe (sem febre, disúria ou dados de prostatite). Indicar ressecção transuretral de imediato ignora que a cirurgia se reserva à falha do tratamento clínico ou a complicações. E o anticolinérgico isolado (oxibutinina) pode agravar o esvaziamento em obstrução e não é a escolha inicial nesse contexto.
Homem de 72 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento por incapacidade total de urinar há cerca de 8 horas, acompanhada de dor intensa em baixo-ventre e agitação. Relata que há dias vinha urinando em jato fraco e que, na véspera, iniciou por conta própria um descongestionante nasal para um resfriado. Ao exame, apresenta-se ansioso, com globo vesical doloroso palpável acima da sínfise púbica. É realizado alívio imediato com sondagem vesical, drenando cerca de 1.000 mL de urina clara, com melhora expressiva da dor. O toque retal mostra próstata aumentada, lisa e fibroelástica. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a explicação do episódio e a conduta subsequente mais adequadas.
Descongestionantes (simpaticomiméticos, frequentemente associados a anti-histamínicos com efeito anticolinérgico) aumentam o tônus do colo vesical e reduzem a contratilidade detrusora, precipitando retenção urinária aguda em homens com HPB. Após o alívio com sondagem, a conduta recomendada é iniciar alfabloqueador e programar uma prova de retirada da sonda (voiding trial), que aumenta a chance de micção espontânea bem-sucedida. Diagnosticar prostatite aguda bacteriana e manter a sonda por seis semanas trata infecção inexistente (sem febre/dor prostática). Falar em câncer de próstata avançado parte de uma próstata lisa e sem nódulos para um diagnóstico oncológico, sem qualquer sustentação. E a litíase ureteral bilateral é incompatível com globo vesical e próstata aumentada, achados de obstrução infravesical.
Homem de 80 anos, com hiperplasia prostática benigna conhecida, é trazido pela família à unidade básica de saúde por não conseguir urinar há quase um dia, referindo dor e desconforto intenso em baixo ventre. Ao exame físico apresenta-se agitado, com abaulamento doloroso na região suprapúbica (bexiga palpável e distendida), maciço à percussão. Exames colhidos mostram creatinina de 3,0 mg/dL (basal 1,2) e ureia de 90 mg/dL. Qual é a conduta inicial mais apropriada para este paciente?
O quadro é clássico de retenção urinária aguda (bexigoma doloroso, distensão suprapúbica maciça à percussão) por obstrução baixa da HPB, causando IRA pós-renal; a conduta imediata é a cateterização vesical de demora, que alivia a retenção e reverte a injúria renal. A diálise não está indicada apenas pela creatinina elevada num quadro obstrutivo prontamente reversível. Reposição volêmica não trata a causa e pode piorar a distensão. Diurético é contraindicado, pois não há como excretar urina com a via obstruída e pode agravar o quadro.
Homem de 76 anos é levado ao pronto-socorro por dor e distensão no hipogástrio e ausência de eliminação de urina há cerca de 24 horas. Há dois anos apresenta jato urinário fraco, hesitação, esforço miccional e noctúria, com diagnóstico prévio de hiperplasia prostática benigna e abandono do seguimento. Nega febre, vômitos, diarreia ou uso de diuréticos. Ao exame: agitado pela dor, PA 150 x 88 mmHg, FC 98 bpm, afebril, abdome com massa palpável, dolorosa e maciça em hipogástrio (globo vesical). Exames: creatinina 3,4 mg/dL (havia 1,0 mg/dL há dois anos), ureia 96 mg/dL, potássio 5,2 mEq/L; ultrassonografia de abdome com hidronefrose bilateral, próstata aumentada e bexiga muito distendida. Qual é a conduta imediata?
O quadro é clássico de IRA pós-renal (obstrutiva) por retenção urinária aguda secundária a hiperplasia prostática benigna: globo vesical palpável e hidronefrose bilateral com bexiga distendida. O tratamento da IRA obstrutiva é a desobstrução, e o nível da obstrução é infravesical — portanto, cateterismo vesical de alívio, imediato, simples e resolutivo, disponível em qualquer serviço de urgência do SUS. Após a descompressão, vigiar a poliúria pós-desobstrutiva e os distúrbios hidroeletrolíticos. Furosemida em obstrução é errônea e perigosa: aumenta a pressão no sistema coletor e não vence o obstáculo mecânico. Expansão volêmica não se justifica — não há hipovolemia e a anúria é obstrutiva; hidratar sem desobstruir não gera diurese e pode congestionar o paciente. Hemodiálise não está indicada: não há hipercalemia grave/refratária, acidose grave, uremia sintomática nem hipervolemia refratária, e a função renal tende a recuperar apenas com a desobstrução.
Um homem de 72 anos é levado à UPA por familiares com queixa de ausência de micção há cerca de 12 horas, acompanhada de dor intensa e progressiva em hipogástrio e agitação. Relata que, há dois dias, iniciou por conta própria um antigripal contendo pseudoefedrina e dexclorfeniramina por causa de coriza. Refere que, há mais de um ano, apresenta jato urinário fraco, hesitação, gotejamento terminal e duas a três micções noturnas. Nega febre, disúria, hematúria ou perda de peso. Ao exame: bom estado geral, afebril, PA 150 x 90 mmHg, FC 96 bpm. Abdome com massa dolorosa, arredondada e maciça em hipogástrio até a cicatriz umbilical. Toque retal: próstata aumentada de volume, fibroelástica, lisa, indolor, sem nódulos. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta imediata?
Correta: o quadro é clássico de retenção urinária aguda (globo vesical doloroso, anúria de horas) em paciente com sintomas do trato urinário inferior crônicos e próstata fibroelástica aumentada ao toque — HPB. O gatilho é farmacológico: o anti-histamínico (efeito anticolinérgico, reduz contração do detrusor) somado ao descongestante alfa-agonista (aumenta o tônus do colo vesical/estroma prostático). A conduta é a descompressão imediata por cateterismo vesical e a retirada do fármaco precipitante. Distratores: prostatite aguda cursa com febre, disúria e próstata dolorosa ao toque, e não dispensa a drenagem se houver retenção; bexiga neurogênica exige contexto neurológico/diabético e betanecol não trata retenção instalada; estenose de uretra não se investiga com exame de imagem antes de aliviar um globo vesical doloroso.
Um homem de 78 anos comparece à unidade de saúde da família acompanhado da filha, que relata que ele "vive molhado", com perdas urinárias em gotas de forma contínua, dia e noite, há cerca de dois meses. O paciente nega dor, mas refere jato fraco há anos. Nega febre. Ao exame: descorado +/4+, PA 140 x 85 mmHg, abdome com massa hipogástrica indolor até 4 cm acima da cicatriz umbilical; toque retal com próstata volumosa, fibroelástica e regular. Exames: creatinina 3,4 mg/dL (prévia de 1,0 mg/dL há um ano), ureia 120 mg/dL, potássio 5,4 mEq/L. Ultrassonografia: hidronefrose bilateral e resíduo pós-miccional estimado em 1.100 mL. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?
Correta: perda urinária contínua em gotas com bexiga palpável e resíduo de mais de 1 litro caracteriza incontinência paradoxal (por transbordamento) da retenção urinária crônica por HPB; a hidronefrose bilateral com creatinina subindo indica lesão renal pós-renal (obstrutiva). O tratamento da causa é a drenagem vesical (sonda de demora), com vigilância da diurese pós-desobstrutiva, que pode ser volumosa e cursar com distúrbio hidroeletrolítico e hipovolemia — daí a reposição guiada pelo débito. Distratores: não há sinais de congestão e diurético em obstrução agrava a lesão; oxibutinina é anticolinérgico e pioraria a retenção (erro grave); a hemodiálise não se indica antes de aliviar a obstrução, pois a função renal costuma recuperar após a desobstrução — a diálise fica reservada a hipercalemia refratária, acidose grave ou uremia sintomática que não respondam.
Um homem de 68 anos foi atendido no pronto-socorro por retenção urinária aguda e submetido a cateterismo vesical de demora, com drenagem de 800 mL e alívio imediato da dor. É hipertenso, em uso de losartana, e refere sintomas miccionais obstrutivos há três anos, sem episódios prévios de retenção. Ao toque retal, próstata aumentada, fibroelástica, sem nódulos. Não há febre, hematúria macroscópica, cálculo vesical, hidronefrose ou alteração da creatinina. Retorna hoje à unidade de saúde da família, no segundo dia, assintomático, com a sonda funcionante e urina clara. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: após a descompressão de um primeiro episódio de retenção urinária aguda por HPB, sem complicações (sem infecção, cálculo, hematúria significativa ou lesão renal), a conduta padrão é iniciar um alfabloqueador (tansulosina, doxazosina) e realizar o teste de micção sem cateter em 3 a 7 dias — o alfabloqueio aumenta substancialmente a chance de sucesso na retirada da sonda e evita cirurgia desnecessária. Distratores: manter sonda por 30 dias e ir direto à cirurgia expõe o paciente a infecção e a um procedimento que muitos não precisarão — a cirurgia se reserva a falha do teste de micção ou a HPB complicada; retirar a sonda sem alfabloqueador reduz a taxa de sucesso; a finasterida tem efeito apenas após meses (redução do volume prostático), não servindo para viabilizar a retirada da sonda em 24 horas.
Um homem de 78 anos chega ao pronto-socorro de um hospital municipal com dor intensa em hipogástrio e ausência de micção há aproximadamente 14 horas. Relata, há mais de um ano, jato urinário fraco, hesitação, esforço miccional e noctúria, sem acompanhamento. Iniciou anteontem um antigripal por conta própria. Ao exame: consciente, PA 148 x 88 mmHg, FC 96 bpm, afebril, mucosas úmidas, sem edemas; abdome com massa arredondada, dolorosa e maciça à percussão em hipogástrio, até a cicatriz umbilical. Toque retal: próstata aumentada, fibroelástica, simétrica, sem nódulos. Exames: ureia 96 mg/dL, creatinina 3,1 mg/dL (0,9 mg/dL há seis meses), potássio 5,1 mEq/L. Qual é, respectivamente, a classificação fisiopatológica da injúria renal aguda e a conduta imediata?
Trata-se de retenção urinária aguda por hiperplasia prostática benigna, precipitada por antigripal (anti-histamínico/descongestionante com efeito anticolinérgico e alfa-adrenérgico), que causa obstrução infravesical com globo vesical palpável — injúria renal aguda pós-renal. A conduta imediata do generalista é desobstruir a via urinária com cateterismo vesical de alívio/demora; a função renal costuma recuperar após a descompressão. A hipótese pré-renal com reposição volêmica vigorosa não se sustenta: o paciente está euvolêmico (mucosas úmidas, PA normal-alta, sem taquicardia significativa) e a expansão volêmica não trata a obstrução. Também não há elementos de necrose tubular aguda; a biópsia renal não se aplica e não há indicação de diálise de urgência (sem hipercalemia grave, acidose refratária, uremia sintomática ou hipervolemia refratária) — a obstrução deve ser aliviada primeiro. Quanto à prostatectomia, o tratamento cirúrgico da HPB é eletivo e jamais precede a drenagem vesical.
Homem de 68 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com impossibilidade de urinar há 10 horas e dor hipogástrica intensa. Refere há dois anos jato urinário fraco e noctúria. Iniciou, há três dias, descongestionante nasal com anti-histamínico por resfriado. Ao exame: bexiga palpável até a cicatriz umbilical, dolorosa; toque retal com próstata aumentada, fibroelástica e simétrica. Realizado cateterismo vesical de demora, com drenagem de 850 mL e alívio imediato. Creatinina 1,0 mg/dL. Qual a conduta subsequente mais adequada?
Trata-se de retenção urinária aguda precipitada por fármaco anticolinérgico/simpaticomimético em paciente com hiperplasia prostática benigna. A conduta padronizada é remover o fator precipitante, iniciar alfabloqueador (tansulosina) e manter a sonda por alguns dias antes da tentativa de micção sem sonda (trial without catheter), o que aumenta significativamente a chance de sucesso. Retirar a sonda logo após a drenagem, sem alfabloqueador e sem suspender o fármaco, tem alta taxa de falha e nova retenção. A retenção aguda isolada, revertida clinicamente, não indica cirurgia de urgência — a indicação cirúrgica é discutida eletivamente, após falha da tentativa de micção ou retenções recorrentes. Finasterida tem início de ação lento (meses) e não resolve o quadro agudo, além de não haver indicação de sonda permanente em paciente com fator precipitante reversível.
Homem de 65 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de jato urinário fraco, hesitação, esvaziamento incompleto e noctúria (duas vezes por noite) há cerca de um ano, com escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS) de 14 (sintomas moderados) e incômodo relevante. Ao toque retal, próstata aumentada de volume, fibroelástica, simétrica, sulco mediano preservado, sem nódulos. PSA 1,8 ng/mL; creatinina 0,9 mg/dL; exame de urina normal; ultrassonografia com resíduo pós-miccional de 40 mL. Qual a conduta terapêutica inicial mais apropriada?
Paciente com sintomas do trato urinário inferior moderados por hiperplasia prostática benigna, sem sinais de complicação (função renal normal, urina normal, resíduo baixo, sem retenção nem hematúria). O tratamento inicial é clínico e pode e deve ser conduzido na Atenção Primária: medidas comportamentais associadas a alfabloqueador, que é a classe de início de ação mais rápido (dias a semanas), com reavaliação do IPSS. Cirurgia é reservada a sintomas refratários ao tratamento clínico ou a complicações (retenção recorrente, litíase, infecções de repetição, hidronefrose, hematúria refratária) — o volume prostático isolado não indica operação. Biópsia não está indicada: PSA normal e toque retal sem nódulos ou endurecimento, sem suspeita de neoplasia. Cateterismo intermitente é conduta para retenção/esvaziamento inadequado significativo, não para resíduo de 40 mL, que é considerado aceitável.
Um homem de 38 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre de 39 °C, calafrios, disúria intensa e dor perineal há 2 dias, evoluindo com incapacidade de urinar há 8 horas. Ao exame: PA 118x76 mmHg, FC 108 bpm, bexiga palpável até a cicatriz umbilical; ao toque retal, próstata muito dolorosa, quente e amolecida. Ultrassonografia à beira do leito: resíduo vesical de 700 mL, sem coleção prostática. Além de coletar urocultura e iniciar antibioticoterapia, qual é a conduta para a retenção urinária?
Trata-se de prostatite bacteriana aguda com retenção urinária. A drenagem deve ser feita por punção suprapúbica: a instrumentação uretral atravessa a próstata inflamada, é muito dolorosa e favorece bacteriemia e evolução para abscesso, devendo ser evitada. A sonda vesical de demora é justamente a manobra contraindicada nesse cenário. A massagem prostática está formalmente contraindicada na fase aguda, pelo risco de bacteriemia, e não desobstrui. Manter apenas observação não é aceitável com 700 mL de resíduo e bexiga palpável, pelo risco de lesão vesical e renal — a bexiga precisa ser drenada, e o tratamento antimicrobiano segue com agente de boa penetração prostática (fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima) por 2 a 4 semanas.
Homem de 71 anos procura a UPA com incapacidade total de urinar há cerca de 10 horas, dor hipogástrica intensa e desejo miccional constante. Relata que há 2 anos apresenta jato urinário fraco, hesitação e noctúria de 2 episódios, nunca investigados. Iniciou ontem, por conta própria, xarope para gripe contendo pseudoefedrina e clorfeniramina. Nega febre, disúria ou hematúria. Ao exame: bexiga palpável e dolorosa 4 cm acima da sínfise púbica; toque retal com próstata aumentada, fibroelástica, lisa, indolor, sem nódulos. Creatinina 1,0 mg/dL. Assinale a conduta inicial adequada.
O caso é uma retenção urinária aguda (RUA) precipitada por fármaco em paciente com hiperplasia prostática benigna (HPB) prévia: o simpatomimético (pseudoefedrina) aumenta o tônus alfa-adrenérgico do colo vesical e o anti-histamínico de 1ª geração tem efeito anticolinérgico, reduzindo a contração detrusora. A conduta é aliviar a obstrução com cateterismo vesical (de alívio/demora), remover o fator precipitante e iniciar alfabloqueador (tansulosina) antes da retirada da sonda — estratégia que aumenta significativamente a taxa de sucesso do trial without catheter. Finasterida e analgesia sem drenagem deixam a bexiga em retenção, com risco de lesão do detrusor e de vias altas, e o inibidor da 5-alfa-redutase leva meses para agir. Cistostomia é reservada à falha ou impossibilidade do cateterismo uretral (ex.: estenose, falso trajeto), não é a primeira medida. Exames de imagem e PSA não precedem a drenagem — além disso, o PSA está falsamente elevado na vigência de RUA/cateterismo.
Homem de 66 anos, hipertenso controlado, comparece à UBS queixando-se de jato urinário fraco, hesitação, esvaziamento incompleto e noctúria de 2 episódios há cerca de um ano, que o incomodam bastante. IPSS = 14. Ao toque retal: próstata de aproximadamente 40 g, fibroelástica, lisa, indolor, sem nódulos. PSA 1,4 ng/mL; urina tipo I sem alterações; creatinina 0,9 mg/dL; resíduo pós-miccional de 40 mL. Assinale a opção que apresenta o tratamento farmacológico de primeira linha para esse paciente.
Trata-se de HPB com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) moderados (IPSS 8–19) que incomodam o paciente, sem sinais de complicação (sem retenção, resíduo baixo, função renal normal, urina normal, PSA normal). O tratamento de primeira linha é o alfabloqueador (tansulosina, doxazosina, alfuzosina), que relaxa a musculatura lisa do colo vesical e da próstata e produz melhora sintomática em dias a semanas. Finasterida atua reduzindo o volume prostático e tem benefício em próstatas volumosas (> 30–40 g) e como prevenção de progressão/RUA, mas leva 3–6 meses para agir — não é a escolha para alívio inicial isolado. Oxibutinina é antimuscarínico, indicada em sintomas de armazenamento com hiperatividade detrusora; isolada em paciente com sintomas obstrutivos pode precipitar retenção. Desmopressina é opção para poliúria noturna isolada, não para sintomas obstrutivos, e tem risco de hiponatremia no idoso.
Homem de 74 anos é atendido no ambulatório de urologia após o terceiro episódio de retenção urinária aguda em 6 meses, todos resolvidos com cateterismo. Faz uso regular de tansulosina há 18 meses e de dutasterida há 12 meses, com adesão comprovada, mantendo jato fraco e esvaziamento incompleto. Nega uso de outros fármacos. Ultrassonografia: próstata de 120 g, bexiga de paredes trabeculadas, resíduo pós-miccional de 300 mL, sem hidronefrose. Creatinina 1,2 mg/dL; PSA 3,2 ng/mL; urocultura negativa. Assinale a conduta adequada.
Retenção urinária aguda recorrente e refratária ao tratamento clínico otimizado (alfabloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase, com tempo adequado de uso) é indicação absoluta de desobstrução cirúrgica na HPB — assim como infecção urinária de repetição, litíase vesical, hematúria refratária e insuficiência renal pós-renal. A escolha da técnica depende do volume prostático: com próstata de 120 g (> 80 g), a opção é a prostatectomia simples aberta (suprapúbica/retropúbica) ou a enucleação endoscópica (HoLEP/enucleação bipolar), onde disponível. A RTU monopolar convencional é a técnica de escolha para próstatas de até cerca de 80 g; acima disso o tempo cirúrgico prolongado eleva o risco de síndrome pós-RTU (hiponatremia dilucional) e de sangramento — o volume importa. Manter/otimizar o clínico com tadalafila ignora a indicação absoluta já estabelecida e a falha terapêutica documentada. Cistostomia definitiva é medida paliativa de exceção, e a obstrução aqui é plenamente tratável cirurgicamente.
Homem de 68 anos é levado ao pronto-socorro por ausência de diurese há cerca de 24 horas. Relata, nos últimos meses, jato urinário fraco, esforço miccional e nictúria. Ao exame: consciente, PA 148/90 mmHg, abdome com massa hipogástrica dolorosa à palpação, globosa e maciça à percussão. Creatinina 3,2 mg/dL (basal 1,0), potássio 5,4 mEq/L. A ultrassonografia evidencia dilatação pielocalicial bilateral e bexiga muito distendida. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro é injúria renal pós-renal (obstrutiva) por provável hiperplasia prostática benigna: sintomas urinários obstrutivos, bexiga palpável/globosa e hidronefrose bilateral. A conduta é aliviar a obstrução — como a bexiga está distendida, a obstrução é baixa e a sondagem vesical de demora resolve. Correta: Expansão não corrige a obstrução e pode agravar a congestão. Diurético é inútil/contraproducente na obstrução. A hipercalemia e a creatinina tendem a melhorar após a desobstrução; diálise não é o primeiro passo.
Homem de 72 anos, hipertenso, procura a unidade de pronto atendimento com dor suprapúbica intensa e ausência de micção há 14 horas. Refere, há cerca de dois anos, jato urinário fraco, esforço miccional e noctúria de três episódios. Há três dias iniciou, por conta própria, pseudoefedrina e prometazina para sintomas gripais. Ao exame: fácies de dor, PA 150x90 mmHg, massa palpável, dolorosa e maciça à percussão em hipogástrio; toque retal com próstata aumentada, fibroelástica, simétrica, sem nódulos. Creatinina 1,0 mg/dL. Assinale a conduta inicial mais adequada.
Trata-se de retenção urinária aguda precipitada por fármacos (simpaticomimético alfa-agonista e anti-histamínico com efeito anticolinérgico) em paciente com HPB sintomática. A conduta padrão é a descompressão imediata por cateterismo uretral, retirada do agente precipitante e início de alfabloqueador (tansulosina) antes do trial without catheter, que eleva a taxa de sucesso da retirada em 2 a 3 dias. A cistostomia suprapúbica só se justifica quando o cateterismo uretral é impossível (estenose, falso trajeto, trauma uretral). A RTUP não é procedimento de urgência no primeiro episódio: a indicação cirúrgica se firma após falha do trial ou retenções recorrentes. Antimuscarínico isolado piora o esvaziamento e é formalmente contraindicado nesse contexto.
Homem de 78 anos é levado ao pronto-socorro com anúria há cerca de 24 horas, náuseas e mal-estar. Relata sintomas do trato urinário inferior de longa data e sensação de esvaziamento incompleto. Exame: desidratado, PA 100x60 mmHg, globo vesical palpável até a cicatriz umbilical; toque retal com próstata volumosa, fibroelástica, sem nódulos. Creatinina 4,6 mg/dL, ureia 148 mg/dL, potássio 5,4 mEq/L; ultrassonografia com hidronefrose bilateral. Após sondagem vesical de demora, drenam-se 1.800 mL. Nas 4 horas seguintes, o débito urinário é de 350 mL/h, com tendência à hipotensão. Assinale a conduta adequada.
O quadro é de retenção urinária crônica descompensada com injúria renal aguda pós-renal, evoluindo com diurese pós-obstrutiva — definida por débito superior a 200 mL/h por duas horas consecutivas ou mais de 3 L em 24 horas. O manejo correto é manter a drenagem contínua e repor cerca de metade a três quartos das perdas com cristaloide, ajustando pela volemia e pelo controle seriado de eletrólitos (risco de hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipovolemia grave). O clampeamento intermitente da sonda não previne hematúria ex-vácuo nem a diurese pós-obstrutiva e apenas retarda a descompressão, não sendo recomendado pelas diretrizes atuais. Restringir líquidos em paciente já hipotenso e desidratado precipita choque e necrose tubular aguda. Não há indicação dialítica: a azotemia é obstrutiva e reverte com a desobstrução, e o potássio de 5,4 mEq/L sem alterações eletrocardiográficas não configura urgência dialítica.
Homem de 69 anos, sem comorbidades limitantes, em uso de tansulosina 0,4 mg/dia há um ano, apresenta o terceiro episódio de retenção urinária aguda em seis meses. Nas duas tentativas anteriores de retirada da sonda, realizadas após 72 horas e já com dutasterida associada há três meses, não houve micção espontânea. Ultrassonografia: próstata de 45 g, resíduo pós-miccional prévio de 320 mL, sem hidronefrose. Creatinina 1,2 mg/dL; PSA 1,8 ng/mL; toque retal com próstata fibroelástica, sem nódulos. Assinale a conduta indicada.
Retenção urinária aguda refratária ao tratamento clínico otimizado (alfabloqueador associado a inibidor de 5-alfa-redutase, com falha de duas tentativas de retirada da sonda) é indicação absoluta de desobstrução cirúrgica na HPB, ao lado de infecção urinária de repetição, litíase vesical, hematúria macroscópica recorrente de origem prostática e insuficiência renal obstrutiva. Para próstatas entre aproximadamente 30 e 80 g, a ressecção transuretral é o padrão de referência. A prostatectomia simples aberta ou laparoscópica reserva-se a glândulas volumosas, em geral acima de 80 g, sendo desproporcional para 45 g. O cateterismo intermitente indefinido é alternativa paliativa para pacientes sem condição cirúrgica, o que não é o caso; além disso, o antimuscarínico agravaria a obstrução. Trocar um alfabloqueador por outro da mesma classe, após falha de terapia combinada, não altera o desfecho e apenas posterga a resolução.
Homem de 74 anos chega ao pronto-socorro com impossibilidade de urinar há 12 horas, dor hipogástrica intensa e agitação. Refere, há dois anos, jato urinário fraco, esforço miccional e noctúria (IPSS 21). Fez uso de descongestionante nasal nas últimas 48 horas por resfriado. Ao exame: PA 158/92 mmHg, FC 98 bpm, afebril, globo vesical palpável e doloroso até a cicatriz umbilical; toque retal com próstata fibroelástica, lisa, simétrica e aumentada de volume, sem nódulos. Exames: creatinina 1,9 mg/dL (prévia de 1,0 mg/dL), ureia 78 mg/dL, potássio 4,6 mEq/L, urina rotina sem piúria. Realizado cateterismo vesical de demora, com drenagem de 1.250 mL de urina clara. Assinale a conduta subsequente adequada.
Correta: na retenção urinária aguda por hiperplasia prostática benigna, após a descompressão vesical mantém-se a sonda, inicia-se alfabloqueador (tansulosina, alfuzosina) — que aumenta significativamente a taxa de sucesso do teste de retirada da sonda (TWOC) realizado em 3 a 7 dias — e vigia-se a diurese pós-obstrutiva, complicação esperada em retenção de alto volume com azotemia, podendo exigir reposição hidroeletrolítica. O descongestionante (alfa-agonista) é o fator precipitante e deve ser suspenso. A drenagem fracionada com clampeamento não traz benefício comprovado, atrasa o alívio e não previne hematúria ex-vacuo nem hipotensão, tendo sido abandonada. A cirurgia é indicada eletivamente, após compensação e eventual falha do teste de retirada, e não de urgência. A finasterida leva de 3 a 6 meses para efeito clínico e não deve ser usada isoladamente nesse contexto, e a retirada imediata da sonda tem alta taxa de falha.
Sobre o International Prostate Symptom Score (IPSS), instrumento usado para graduar os sintomas do trato urinário inferior, assinale a alternativa que apresenta corretamente as faixas de gravidade.
O IPSS é um questionário de oito itens — sete perguntas sobre sintomas e uma sobre qualidade de vida — cuja pontuação de sintomas varia de 0 a 35. As faixas são: 0, assintomático; 1 a 7, sintomas leves; 8 a 19, sintomas moderados; 20 a 35, sintomas graves. Guardar esses cortes é o que permite decidir entre vigilância ativa e tratamento medicamentoso, e a pergunta de qualidade de vida entra em seguida, para separar o paciente que tem sintoma moderado e não se incomoda daquele que tem sintoma moderado e organiza a vida em torno do banheiro.
Homem de 67 anos, hipertenso controlado, procura a unidade básica por jato urinário fraco, hesitação, esforço miccional e três despertares noturnos para urinar, há cerca de dois anos, com piora progressiva. Diz que deixou de fazer viagens longas por causa disso. IPSS de 23 pontos, com resposta 5 na questão de qualidade de vida. Nega hematúria, disúria e febre. Toque retal: próstata aumentada de volume, fibroelástica, simétrica, sem nódulos. Exame de urina normal, creatinina 1,0 mg/dL, PSA total 2,6 ng/mL. Ultrassonografia: próstata de 68 g, resíduo pós-miccional de 60 mL, sem hidronefrose. Qual é a conduta mais adequada?
IPSS de 23 é faixa grave (20 a 35) e há grande impacto na qualidade de vida, o que afasta a vigilância ativa (alternativa 1), reservada a sintomas leves ou moderados com incômodo mínimo. O paciente tem os dois marcadores de risco de progressão que autorizam associar o inibidor da 5-alfa-redutase — próstata acima de 40 g e PSA acima do corte —, e a terapia combinada é recomendada justamente nesse perfil, não apenas para aliviar sintomas, mas para reduzir progressão, retenção urinária, necessidade de cirurgia, incontinência, infecção urinária e insuficiência renal; a diretriz brasileira acrescenta que a combinação não deve ser prescrita por período inferior a um ano. A monoterapia com alfabloqueador (alternativa 2) alivia, mas não altera a progressão, e reavaliar em três meses desperdiçaria o tempo de ação do inibidor da 5-alfa-redutase, que é de quatro a seis meses. Não há indicação cirúrgica (alternativa 3): sem complicação e sem falha do tratamento clínico otimizado, o escore alto sozinho não leva à sala nem justifica o encaminhamento. Os sintomas descritos são de esvaziamento, não de armazenamento, o que torna o antimuscarínico (alternativa 5) inadequado e potencialmente perigoso.
Paciente de 69 anos é submetido a ressecção transuretral da próstata com técnica monopolar, com tempo operatório prolongado. Ao final do procedimento, apresenta confusão mental, náuseas, bradicardia, hipertensão seguida de queda pressórica e turvação visual. O sódio sérico é de 118 mEq/L. Qual é o diagnóstico e o mecanismo?
O quadro é a síndrome da ressecção transuretral, complicação clássica da técnica monopolar: a solução de irrigação hipotônica usada na ressecção é absorvida em grande volume pelos seios venosos prostáticos abertos, produzindo hiponatremia dilucional aguda com manifestações neurológicas (confusão, alterações visuais, convulsão) e cardiovasculares (bradicardia, hipertensão seguida de hipotensão). O risco aumenta com o tempo de ressecção e o volume ressecado, exatamente o cenário descrito. A técnica bipolar, que emprega solução salina como meio de irrigação, praticamente elimina esse risco — é a razão técnica de sua adoção onde há disponibilidade. Sepse (alternativa 1) não explica a hiponatremia grave nem a sequência hipertensão-hipotensão; embolia gasosa (alternativa 3) daria colapso cardiovascular e hipoxemia sem esse padrão de sódio; e a alternativa 4 atribui a hiponatremia a mecanismo que não corresponde ao volume absorvido nem à cronologia intraoperatória.
Homem de 78 anos chega ao pronto-socorro com dor suprapúbica intensa e incapacidade de urinar há 8 horas. Iniciou há três dias, por conta própria, um antigripal contendo pseudoefedrina e clorfeniramina. Ao exame, há massa arredondada, dolorosa e maciça à percussão acima da sínfise púbica. Além do alívio imediato da bexiga por cateterismo vesical, qual das medidas abaixo é a mais importante na abordagem deste episódio?
Identificar e retirar o gatilho é metade do tratamento da retenção urinária aguda. Pseudoefedrina é agonista alfa-adrenérgico e aumenta o tônus do colo vesical; clorfeniramina é anti-histamínico com efeito anticolinérgico, que prejudica a contração detrusora. Juntos, precipitam retenção em quem já tem obstrução prostática, e o paciente frequentemente não os menciona por considerá-los inofensivos. Solicitar PSA agora (alternativa 1) produz resultado falsamente elevado: após retenção urinária ou instrumentação uretral, o exame deve ser repetido apenas duas semanas depois. Antibiótico empírico (alternativa 3) não se justifica sem sinais de infecção. Antimuscarínico (alternativa 4) é justamente a classe que pode precipitar novo episódio em quem esvazia mal. O esvaziamento fracionado com clampeamento (alternativa 5) é prática tradicional sem sustentação, e o que de fato importa após drenar grandes volumes é vigiar a poliúria pós-desobstrutiva, medindo diurese e checando eletrólitos e função renal.
Homem de 70 anos usa finasterida 5 mg ao dia há dois anos para hiperplasia prostática benigna. O PSA total antes do início do tratamento era de 3,0 ng/mL; sob uso da medicação, estabilizou em torno de 1,5 ng/mL nas medidas anuais. Na consulta atual, o PSA é de 2,3 ng/mL e o toque retal permanece sem nódulos. Qual é a interpretação correta?
O inibidor da 5-alfa-redutase reduz o PSA aproximadamente à metade, de modo que, em quem usa a medicação há pelo menos três a seis meses, o valor medido deve ser multiplicado por dois para interpretação — 2,3 ng/mL correspondem a cerca de 4,6 ng/mL. Mais importante que o valor absoluto é a tendência: elevação maior que 0,5 ng/mL em qualquer intervalo de tempo, em paciente sob uso contínuo da medicação, é considerada suspeita de neoplasia de próstata; aqui a subida foi de 0,8 ng/mL em relação ao nadir. As alternativas 1 e 4 caem exatamente na armadilha de tranquilizar-se com um número artificialmente baixo, e toque retal normal não exclui câncer, que nasce na zona periférica mas nem sempre é palpável. A alternativa 3 inverte o efeito da droga. A alternativa 5 confunde controle sintomático com marcador tumoral: a queda do PSA sob finasterida é efeito esperado, não falha terapêutica.
Segundo a diretriz europeia vigente para sintomas do trato urinário inferior não neurogênicos no homem, qual é a técnica cirúrgica indicada para um paciente com obstrução prostática benigna sintomática, refratário ao tratamento clínico, com próstata de 55 mL?
Os cortes de volume organizam a escolha da técnica: incisão transuretral para próstatas abaixo de 30 mL sem lobo médio; ressecção transuretral, monopolar ou bipolar, na faixa de 30 a 80 mL; prostatectomia aberta acima de 80 mL, na ausência de enucleação endoscópica; e enucleação a laser de hólmio como opção independentemente do tamanho. Uma próstata de 55 mL está na faixa clássica da ressecção transuretral, que segue como padrão de comparação — nas diretrizes brasileiras, superou os procedimentos minimamente invasivos em fluxo urinário máximo e exigiu muito menos retratamento, ao custo de mais ejaculação retrógrada, estenose, hematúria, transfusão e do risco da síndrome da ressecção transuretral. A prostatectomia aberta (alternativa 3) seria excessiva nesse volume; a incisão transuretral (alternativa 1) se aplica a glândulas pequenas; lift de uretra prostática e termoterapia (alternativas 4 e 5) são alternativas de nicho, para pacientes com risco cirúrgico elevado ou que priorizam a preservação da ejaculação.
Homem de 68 anos com hiperplasia prostática benigna em uso de tansulosina refere que o sintoma que mais o incomoda passou a ser urgência miccional, com episódios de perda urinária. A ultrassonografia mostra próstata de 50 g e resíduo pós-miccional de 210 mL. Qual é a conduta mais prudente quanto ao acréscimo de medicação para os sintomas de armazenamento?
O resíduo pós-miccional de 210 mL é o dado que governa a decisão. A diretriz brasileira orienta usar antimuscarínico com cautela em homens com obstrução infravesical e resíduo elevado, acima de 200 mL, pelo risco de esvaziamento incompleto e retenção urinária aguda, e registra que a combinação de anticolinérgico com alfabloqueador aumenta o risco de retenção quando o resíduo inicial supera 150 mL — risco em torno de 1% quando o resíduo é menor que isso. A diretriz europeia converte o mesmo dado em regra: não usar antimuscarínico com resíduo pós-miccional acima de 150 mL. Nos dois mundos, 210 mL desaconselha a alternativa 1. O beta-3 agonista existe justamente para esse cenário, por não interferir na contração detrusora durante o esvaziamento, tendo menor risco de precipitar retenção. Suspender o alfabloqueador (alternativa 3) pioraria a obstrução. A tadalafila (alternativa 4) tem papel nos sintomas globais e na disfunção erétil associada, não como substituto do manejo do armazenamento. Acrescentar finasterida (alternativa 5) é razoável pelo volume prostático, mas não responde à pergunta feita nem age no prazo necessário.
Homem de 73 anos, acompanhado na atenção primária por hiperplasia prostática benigna, mantém jato fraco e noctúria apesar de doxazosina 4 mg ao dia há 45 dias e finasterida 5 mg ao dia há 8 meses. Nega retenção urinária, hematúria e infecções. Exame de urina normal, creatinina 1,1 mg/dL, ultrassonografia com próstata de 58 g, resíduo pós-miccional de 90 mL e ausência de hidronefrose. Conforme os protocolos brasileiros de encaminhamento, qual é a conduta correta?
O protocolo brasileiro define tratamento clínico otimizado para hiperplasia prostática benigna como alfabloqueador em dose usual por pelo menos 30 dias e, quando a próstata é maior que 40 g ou o PSA total maior que 1,4 ng/mL, finasterida 5 mg ao dia por pelo menos seis meses. Este paciente cumpriu os dois requisitos — 45 dias de doxazosina e 8 meses de finasterida — e permanece sintomático: é exatamente a definição de sintomas refratários ao tratamento clínico otimizado, uma das condições que indicam encaminhamento à urologia em regime ambulatorial. Não há critério de urgência (alternativa 2): urgência exigiria retenção urinária aguda, ou retenção crônica com hidronefrose, TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m² ou sepse urinária, nada disso presente. Volume prostático não é critério de suspeita de neoplasia (alternativa 4) — isso seria toque suspeito ou PSA alterado. Substituir o alfabloqueador por antimuscarínico (alternativa 5) é o oposto do indicado em sintomas de esvaziamento com resíduo mensurável. A alternativa 1 confunde a duração mínima recomendada da terapia combinada com prazo para reconhecer refratariedade em quem já cumpriu os pisos do protocolo.
Homem de 64 anos traz ultrassonografia solicitada por outro motivo, que mostrou próstata de 78 g e resíduo pós-miccional de 20 mL. Nega jato fraco e diz que a noctúria não o incomoda; o escore internacional de sintomas prostáticos é 5 e a resposta de qualidade de vida é 1. Toque retal com próstata fibroelástica, simétrica e sem nódulos; PSA total de 1,1 ng/mL; creatinina normal. Qual é a conduta?
O volume da próstata não indica tratamento: ele indica qual medicamento associar quando já existe indicação, e qual técnica usar quando já existe indicação cirúrgica. Com escore de sintomas de 5, faixa leve, e incômodo mínimo na qualidade de vida, o paciente é candidato a vigilância ativa com reavaliação anual — que inclui reduzir líquidos à noite, cortar cafeína e álcool, evitar descongestionantes e anti-histamínicos, tratar constipação e revisar diuréticos e seus horários. Prescrever inibidor da 5-alfa-redutase, isolado ou em combinação, trata o volume e o PSA como se fossem indicação em si, quando são critérios de escolha dentro de quem já precisa tratar — e o PSA de 1,1 ng/mL está abaixo dos dois cortes brasileiros. A cirurgia entra por falha do tratamento clínico otimizado ou por complicação, ausentes aqui. E o alfabloqueador alivia sintoma sem alterar a história natural: não há sintoma incômodo a aliviar.
Homem de 79 anos relata perdas urinárias em pequenos volumes ao longo do dia, sem dor. Ao exame, bexiga globosa e indolor. Duas medidas de resíduo pós-miccional, em ocasiões diferentes ao longo dos últimos oito meses, mostraram 420 mL e 380 mL. Creatinina 1,0 mg/dL com filtração glomerular estimada de 72 mL/min/1,73 m², ultrassonografia sem hidronefrose e sem hidroureter, afebril. Qual é a conduta?
Retenção urinária crônica é indolor e cursa com perdas por transbordamento, e o protocolo brasileiro a define por número: resíduo pós-miccional maior que 300 mL, medido em duas ocasiões diferentes e persistente por pelo menos seis meses — exatamente o que este caso documenta. O destino depende das complicações associadas: sem hidronefrose ou hidroureter, com filtração glomerular de 72 mL/min/1,73 m² e sem sepse urinária, o encaminhamento é ambulatorial à urologia. A urgência exigiria um desses achados, e nenhum está presente. Antimuscarínico em quem esvazia mal é justamente a classe que precipita retenção. Manter só medidas comportamentais por um ano deixa a bexiga em regime de esvaziamento incompleto. E cistostomia imediata antecipa uma decisão do especialista num paciente sem dor e sem repercussão renal.
Homem de 66 anos queixa-se de acordar três a quatro vezes por noite para urinar, sem jato fraco, sem hesitação e sem esforço miccional. O escore internacional de sintomas prostáticos é 9, com 3 pontos concentrados na pergunta de noctúria. Toque retal com próstata fibroelástica e simétrica; ultrassonografia com próstata de 32 g e resíduo pós-miccional de 15 mL. Qual exame decide a conduta?
Noctúria isolada, sem sintomas de esvaziamento, com próstata de 32 g e resíduo pós-miccional de 15 mL, não tem obstrução que a explique. O exame que separa poliúria noturna de obstrução prostática é o diário miccional de pelo menos três dias, que mostra se o paciente urina muito à noite porque produz muita urina à noite — e ele não custa nada. A fluxometria tem desempenho pobre como teste isolado: no corte de 10 mL/s a sensibilidade é de apenas 47%, com especificidade de 70%. A ultrassonografia transretal mediria com mais precisão um volume que já se sabe pequeno, sem responder à pergunta feita. O estudo urodinâmico não é exame de partida para noctúria. E o PSA serve para rastrear neoplasia e como marcador indireto de volume prostático, não para explicar despertares noturnos.
Homem de 72 anos chega ao pronto-socorro com dor hipogástrica intensa e ausência de micção há 12 horas. Refere há dois anos jato fraco e noctúria. Exame: bexiga palpável até a cicatriz umbilical, dolorosa. Toque retal com próstata aumentada, fibroelástica, sem nódulos. Qual a conduta imediata?
Retenção urinária aguda é diagnóstico clínico e o tratamento é drenagem imediata da bexiga por cateter uretral — alívio da dor e proteção do trato urinário superior vêm antes de qualquer investigação. Iniciar alfabloqueador isolado engana porque a tansulosina de fato aumenta a chance de sucesso na retirada do cateter dias depois, mas não esvazia a bexiga agora; ela entra junto com a sonda, não no lugar dela. A cistostomia fica reservada para falha do cateterismo uretral ou suspeita de trauma uretral, e a ressecção transuretral nunca é feita com paciente descompensado e possivelmente infectado. Dosar PSA nesse momento também é armadilha: a retenção e a sondagem elevam o valor artificialmente.
Homem de 66 anos com sintomas do trato urinário inferior moderados (IPSS 16), próstata estimada em 65 g pela ultrassonografia, PSA 3,4 ng/mL e resíduo pós-miccional de 90 mL. Já usa tansulosina há seis meses com melhora parcial. Qual a melhor conduta farmacológica?
Próstata volumosa, acima de 30 a 40 gramas, e PSA acima de 1,5 ng/mL identificam o paciente com maior risco de progressão e são justamente o perfil que responde ao inibidor da 5-alfa-redutase; a combinação com alfabloqueador reduz retenção aguda e necessidade de cirurgia mais do que qualquer das drogas isoladas. Trocar por antimuscarínico é o distrator clássico de quem só enxerga a noctúria e a urgência: esse medicamento tem lugar nos sintomas de armazenamento persistentes, mas não trata a obstrução e exige resíduo baixo. Aumentar a dose do alfabloqueador não altera o componente estático da obstrução, ligado ao volume glandular. A indicação cirúrgica ainda não existe porque não há retenção refratária, litíase, infecção de repetição nem prejuízo renal.
Após sondagem de alívio que drenou 1.400 mL, um homem de 75 anos apresenta débito urinário de 350 mL/h nas duas horas seguintes. Creatinina de entrada 2,8 mg/dL, sódio 138 mEq/L, potássio 3,4 mEq/L. Qual a conduta correta?
Trata-se de diurese pós-obstrutiva, esperada quando há uremia, sobrecarga hídrica e defeito tubular de concentração acumulados pela obstrução crônica. A reposição parcial, em torno de 50 a 75% do débito, com controle seriado de sódio, potássio, magnésio e peso, permite que o excesso de volume seja eliminado sem deixar o paciente hipovolêmico. Repor litro por litro é o erro mais comum: perpetua a poliúria porque mantém a expansão que a alimenta. Pinçar a sonda para conter a diurese é conduta antiga e perigosa, já que devolve a obstrução; a descompressão rápida em si não precisa ser evitada. A desmopressina não tem papel algum aqui, pois o problema não é deficiência de hormônio antidiurético.
Homem de 78 anos com HPB apresenta urgência miccional e noctúria de quatro episódios. Resíduo pós-miccional de 220 mL e creatinina 1,6 mg/dL. O residente propõe iniciar oxibutinina isolada. Qual o principal risco dessa conduta?
O antimuscarínico reduz a contratilidade do detrusor, e é exatamente essa contração que o paciente obstruído usa para vencer a resistência prostática. Com resíduo já elevado, acima de 150 a 200 mL, e função renal alterada, prescrever a droga isolada aumenta de forma relevante o risco de retenção completa — por isso a regra é tratar primeiro a obstrução e só depois abordar os sintomas de armazenamento que persistirem. Hipotensão postural é efeito dos alfabloqueadores, principalmente os não seletivos, e ginecomastia com queda de libido pertence aos inibidores da 5-alfa-redutase, que é o distrator que engana quem troca as classes. Nenhuma dessas drogas causa hiponatremia; esse é achado da absorção de irrigação na ressecção transuretral.
Qual das situações abaixo constitui indicação absoluta de tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna?
As indicações absolutas de desobstrução cirúrgica são complicações estabelecidas da obstrução: retenção urinária refratária ao desmame de sonda, cálculo vesical, infecções urinárias de repetição, hematúria macroscópica recorrente de origem prostática, divertículos vesicais sintomáticos e insuficiência renal pós-renal. O paciente com escore sintomático elevado que ainda responde a droga é o distrator mais tentador, porque o incômodo é grande — mas sintoma é indicação relativa e depende de falha ou intolerância ao tratamento clínico. Volume prostático por si só não indica cirurgia em quem não tem sintomas nem complicação, e PSA baixo com toque normal não tem nenhuma relação com a decisão de operar.
No terceiro tempo de uma ressecção transuretral de próstata prolongada com irrigação de glicina, o paciente sob raquianestesia fica confuso, com náuseas e queixa de visão turva. Pressão arterial 165x95 mmHg, bradicardia. Sódio sérico 116 mEq/L. Qual a conduta?
O quadro é a síndrome pós-ressecção transuretral: absorção maciça de líquido de irrigação hipotônico pelos seios venosos prostáticos, gerando hiponatremia dilucional aguda, com sintomas neurológicos e visuais que a glicina agrega por toxicidade retiniana. Sintomas neurológicos com sódio abaixo de 120 mEq/L exigem interrupção do procedimento, restrição de água livre e salina hipertônica, associada a diurético de alça para eliminar o excesso de volume. Infundir mais volume, seja soro fisiológico em irrigação ou glicosado endovenoso, agrava a diluição — o glicosado é o erro mais grave, porque é água livre pura. Postergar a correção para exame de imagem custa tempo em uma encefalopatia hiponatrêmica aguda, cujo risco é o edema cerebral.
Homem de 65 anos com hiperplasia prostática relata jato fraco, esvaziamento incompleto e episódios de hematúria terminal. A ultrassonografia mostra resíduo pós-miccional de 180 mL e imagem hiperecogênica móvel na bexiga com sombra acústica. Qual o mecanismo e a conduta?
Cálculo que se forma dentro da bexiga do adulto é quase sempre consequência de estase por obstrução da saída vesical; por isso remover a pedra sem tratar a próstata é meia solução, e o cálculo volta. Imagem móvel com sombra acústica separa cálculo de tumor, que é fixo e não gera sombra, e de coágulo, que não sombreia. Considerar migração renal é possível em tese, mas um cálculo pequeno o bastante para descer pelo ureter costuma sair pela uretra; o que retém e faz crescer é a obstrução. O planejamento adequado combina a retirada do cálculo com a desobstrução prostática no mesmo tempo ou em seguida.
Homem de 72 anos chega ao pronto-socorro com impossibilidade de urinar há 10 horas, dor suprapúbica intensa e globo vesical palpável. A conduta inicial é:
Retenção urinária aguda é uma emergência dolorosa cuja conduta imediata é a drenagem vesical por cateterismo, que alivia o sintoma e protege o trato urinário superior. Iniciar alfabloqueador e observar engana porque a medicação de fato aumenta a chance de sucesso na retirada posterior do cateter, mas não esvazia a bexiga agora. A cistostomia fica reservada ao insucesso do cateterismo uretral, por exemplo em estenose ou trauma uretral.
Qual situação constitui indicação de tratamento cirúrgico na hiperplasia prostática benigna?
As indicações cirúrgicas são as complicações da obstrução: retenção urinária de repetição, infecções recorrentes, litíase vesical, hematúria persistente de origem prostática e comprometimento do trato urinário superior com repercussão renal. O volume prostático isolado é o distrator clássico, porque tamanho não é sintoma nem complicação e muitos pacientes com próstatas volumosas permanecem assintomáticos. Achados incidentais de imagem em paciente satisfeito não justificam operação.
Na avaliação dos sintomas do trato urinário inferior associados à hiperplasia prostática benigna, quais são os sintomas de esvaziamento?
Os sintomas de esvaziamento traduzem a dificuldade de vencer a obstrução: jato fraco, hesitação, intermitência, esforço e gotejamento terminal. Urgência, frequência e noctúria compõem os sintomas de armazenamento, que refletem hiperatividade do detrusor e são frequentemente confundidos com os anteriores. Disúria com febre indica infecção, e hematúria com dor lombar aponta para outra investigação.
Homem de 70 anos com sintomas de armazenamento e resíduo pós-miccional de 250 mL. Qual o principal risco do uso isolado de antimuscarínico nesse paciente?
Antimuscarínicos reduzem a contratilidade do detrusor e, em paciente já com resíduo elevado por obstrução, podem precipitar retenção urinária aguda — por isso são usados com cautela e geralmente associados a alfabloqueador, com controle do resíduo. Hipotensão ortostática é efeito característico dos alfabloqueadores, e ginecomastia e disfunção sexual associam-se aos inibidores da 5-alfa-redutase, que também reduzem o antígeno prostático específico pela metade. Confundir esses perfis de efeito adverso é o erro mais frequente nessa terapêutica.
Homem de 65 anos com hiperplasia prostática benigna, próstata de 60 gramas, antígeno prostático específico de 2,8 ng/mL e sintomas moderados persistentes apesar de medidas comportamentais. Qual o tratamento farmacológico mais apropriado?
Em próstatas volumosas, a combinação de alfabloqueador, que alivia rapidamente os sintomas ao relaxar o componente dinâmico, com inibidor da 5-alfa-redutase, que reduz o volume glandular ao longo de meses e diminui retenção e necessidade de cirurgia, é a estratégia mais eficaz. O antimuscarínico isolado é o distrator arriscado, pois trata sintomas de armazenamento mas pode precipitar retenção em paciente obstruído. Antibiótico e corticoide não têm papel na hiperplasia benigna.
Após drenagem vesical de paciente com retenção urinária crônica e 1.800 mL de resíduo, deve-se atentar para:
Após desobstrução de retenção crônica pode ocorrer poliúria por diurese osmótica e perda da capacidade de concentração, com risco de hipovolemia e distúrbios eletrolíticos, exigindo controle de diurese, peso e eletrólitos com reposição orientada. O clampeamento intermitente para prevenir hematúria é prática antiga e abandonada, sem respaldo e com risco de manter a bexiga distendida. Antibiótico terapêutico prolongado não está indicado na ausência de infecção documentada.
Paciente com retenção urinária aguda por hiperplasia prostática benigna, sem infecção e com função renal normal, foi cateterizado. Sobre a tentativa de retirada do cateter, é correto afirmar que:
O relaxamento da musculatura lisa do colo vesical e da próstata aumenta de forma significativa a taxa de sucesso da retirada do cateter, e alguns dias de repouso vesical ajudam o detrusor a recuperar contratilidade. Manter o cateter permanentemente engana porque expõe a infecção e litíase quando ainda há chance de micção espontânea, e a cirurgia é discutida de forma eletiva após a falha.
Homem de 68 anos com hiperplasia prostática apresentou retenção urinária aguda resolvida com sonda. Qual estratégia aumenta a chance de sucesso na retirada do cateter?
A tentativa programada de retirada da sonda, após alguns dias de drenagem e com bloqueador alfa iniciado, aumenta significativamente a chance de o paciente voltar a urinar espontaneamente, evitando a permanência do cateter e suas complicações. Se a tentativa falhar, discute-se o tratamento definitivo, que pode ser cirúrgico. Retirar a sonda logo após a drenagem tende a resultar em nova retenção, e mantê-la indefinidamente expõe a infecção, incrustação e trauma uretral. Cirurgia de urgência não é a conduta padrão nesse cenário.
Homem de 62 anos chega ao pronto-socorro com incapacidade de urinar há 10 horas, dor suprapúbica intensa e globo vesical palpável. Refere sintomas urinários obstrutivos progressivos há 2 anos. Qual a conduta imediata?
A retenção urinária aguda é uma das situações mais dolorosas da urgência e o tratamento é a drenagem imediata, com cateter uretral, o que alivia o paciente em minutos e protege o trato superior. Diurético é francamente contraindicado, pois aumenta a produção de urina em um sistema que não drena. A imagem pode vir depois, para investigar causa e repercussão. A cistostomia suprapúbica entra quando o cateterismo uretral falha ou é contraindicado, e o bloqueador alfa é parte do tratamento posterior, mas não alivia a retenção instalada.
Durante tentativa de cateterismo vesical em homem com retenção urinária, encontra-se resistência intransponível na uretra bulbar, com histórico de uretrite prévia e instrumentação. Qual a conduta?
Resistência fixa na uretra bulbar em paciente com história de uretrite e instrumentação sugere estenose, e insistir com força cria falso trajeto, sangramento e agrava a lesão, dificultando o tratamento posterior. A conduta correta é abandonar a via uretral e drenar por punção suprapúbica, o que resolve a retenção e permite estudar a estenose com uretrografia depois. A tentativa de forçar com calibres maiores ou com mandril é justamente o gesto que transforma uma estenose curta em uma lesão longa e complexa, com muito pior prognóstico reconstrutivo.
Após drenagem de retenção urinária com volume drenado de 1.200 mL, o paciente evolui com diurese abundante e queda de pressão arterial. Qual a complicação e a conduta?
Após aliviar uma obstrução prolongada, o rim pode eliminar volumes muito altos, por combinação de diurese osmótica pela ureia acumulada, perda transitória da capacidade de concentração e mobilização do volume retido, o que gera risco de desidratação e distúrbios eletrolíticos. O manejo é vigiar débito urinário, sódio, potássio e função renal, repondo parte das perdas sem estimular ainda mais a diurese com reposição excessiva. Confundir com choque séptico ou com quadro endócrino desloca a conduta e atrasa a correção volêmica e eletrolítica adequada.
Quais fármacos podem precipitar retenção urinária aguda em homens com hiperplasia prostática?
Duas classes precipitam retenção por mecanismos opostos e complementares: os anticolinérgicos e fármacos com essa atividade, como tricíclicos e anti-histamínicos de primeira geração, reduzem a contração do detrusor, enquanto os alfa-agonistas presentes em descongestionantes aumentam o tônus do colo vesical e da próstata. A revisão da prescrição é passo obrigatório no atendimento desses pacientes. Bloqueadores alfa e inibidores da 5-alfa-redutase são justamente os tratamentos da hiperplasia prostática, e não causas de retenção, o que torna essas alternativas inversões do raciocínio.
Sobre a hiperplasia prostática benigna, qual afirmação é correta quanto ao tratamento farmacológico?
As duas classes atuam em componentes diferentes da obstrução: o bloqueador alfa relaxa a musculatura lisa do colo vesical e do estroma prostático, com alívio em dias, sem alterar o tamanho da glândula, e os inibidores da 5-alfa-redutase reduzem o volume ao longo de meses, com benefício maior em próstatas volumosas e efeito na redução do risco de retenção e de cirurgia. Anticolinérgicos podem ser usados com cautela quando predominam sintomas de armazenamento, mas em obstrução significativa aumentam o risco de retenção, o que os desqualifica como primeira escolha.
Qual complicação da estenose de uretra não tratada compromete o trato urinário superior?
A obstrução da saída vesical mantida faz a bexiga trabalhar contra alta pressão, com hipertrofia do detrusor, formação de trabéculas e divertículos e, com o tempo, transmissão retrógrada da pressão aos ureteres e aos rins, levando a hidronefrose bilateral e a insuficiência renal, muitas vezes descoberta em paciente que se acostumou a urinar mal por anos. Também surgem infecções de repetição, cálculos vesicais e retenção crônica com incontinência por transbordamento. Reconhecer a repercussão alta muda a urgência da desobstrução.
Entre as indicações de tratamento cirúrgico na hiperplasia prostática benigna, inclui-se:
São as chamadas indicações absolutas, situações em que a obstrução já produziu dano ou complicação e o tratamento clínico não basta. Tamanho da próstata e idade isoladamente não indicam cirurgia — o que decide é a repercussão clínica. O valor do antígeno prostático específico não é critério cirúrgico, e sim ferramenta de investigação oncológica.
Homem de 72 anos chega ao pronto-socorro com impossibilidade de urinar há 10 horas, dor suprapúbica intensa e desconforto importante. Ao exame, há globo vesical palpável e doloroso. Refere sintomas urinários obstrutivos progressivos há 2 anos. A conduta imediata é:
A retenção urinária aguda é situação dolorosa que exige esvaziamento imediato, e a primeira tentativa é pela via uretral. Iniciar apenas alfabloqueador engana porque o fármaco leva dias para agir e o paciente está em sofrimento agora. Diurético agrava a distensão vesical, e a cistostomia é reservada à falha ou impossibilidade do cateterismo uretral.
Sobre a ressecção transuretral da próstata, é correto afirmar que:
A absorção da solução de irrigação hipotônica pelos seios venosos abertos durante a ressecção dilui o sódio e pode causar confusão, convulsão e edema pulmonar, quadro que o uso de soluções salinas com energia bipolar reduziu bastante. A ejaculação retrógrada é frequente e deve ser informada no consentimento — minimizá-la engana o paciente sobre um efeito muito comum.
Sobre o tratamento farmacológico da hiperplasia prostática benigna, é correto afirmar que:
As duas classes atuam em componentes diferentes da obstrução: o dinâmico, dependente do tônus muscular, e o estático, dependente do volume glandular, o que explica a diferença de tempo de resposta e a lógica da associação em próstatas volumosas. Esperar redução de volume com alfabloqueador engana e leva a trocar o fármaco sem necessidade.
Após a drenagem de 1.500 mL por cateterismo em paciente com retenção urinária aguda, deve-se estar atento a:
A descompressão pode provocar sangramento por ruptura de vasos submucosos distendidos e, em obstruções prolongadas, uma poliúria intensa que leva a desidratação e distúrbios eletrolíticos se não for acompanhada. Prever anúria engana porque o esperado é o oposto: volume urinário aumentado nas horas seguintes, que precisa ser reposto conforme as perdas.
Homem de 78 anos, em uso recente de anti-histamínico e descongestionante para resfriado, apresenta retenção urinária aguda. Sobre esse quadro, é correto afirmar que:
O anticolinérgico reduz a contração do detrusor e o simpaticomimético aumenta o tônus do colo vesical, combinação que descompensa uma obstrução até então tolerada. Identificar e suspender o fármaco aumenta a chance de o paciente voltar a urinar após a retirada do cateter, e por isso a revisão da lista de medicamentos faz parte do atendimento.
Qual instrumento é utilizado para quantificar a gravidade dos sintomas do trato urinário inferior e acompanhar a resposta ao tratamento na hiperplasia prostática?
O escore internacional de sintomas prostáticos organiza a avaliação em perguntas sobre esvaziamento incompleto, frequência, intermitência, urgência, jato fraco, esforço miccional e noctúria, somando uma pontuação que classifica os sintomas em leves, moderados e graves, além de uma pergunta específica sobre qualidade de vida. Ele é útil tanto para decidir tratamento quanto para medir resposta ao longo do seguimento, evitando avaliações puramente subjetivas. As demais classificações citadas pertencem a trauma craniano, diverticulite, doença arterial periférica e hepatopatia crônica.
Homem de 72 anos com próstata de 120 gramas, retenção urinária recorrente e cálculo vesical associado. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?
Próstatas muito volumosas ultrapassam o limite prático da ressecção transuretral convencional, cujo tempo prolongado eleva o risco de absorção de irrigação e de sangramento, e por isso são tratadas por prostatectomia aberta ou por enucleação endoscópica, incluindo as técnicas com laser. Como o cálculo vesical é consequência da obstrução, ele deve ser removido no mesmo tempo, e tratar apenas a pedra sem desobstruir garante recidiva. Manter tratamento farmacológico em paciente com retenções repetidas e cálculo é insistir em uma estratégia que já falhou.
Qual complicação é frequente após cirurgia desobstrutiva da próstata e deve ser informada ao paciente no consentimento?
A ejaculação retrógrada é consequência esperada da desobstrução, porque o colo vesical deixa de fechar durante a ejaculação e o sêmen segue para a bexiga; ela ocorre na maioria dos pacientes submetidos à ressecção e não afeta a ereção nem o orgasmo, mas compromete a fertilidade, o que a torna informação obrigatória no consentimento, sobretudo em homens mais jovens. Incontinência é complicação bem menos frequente e geralmente transitória. Perda de libido e falência renal não são consequências esperadas da desobstrução, que na verdade protege o trato superior.
Homem de 60 anos apresenta noctúria, urgência e frequência aumentada, sem jato fraco significativo e com resíduo pós-miccional desprezível. Qual a interpretação e a conduta inicial?
Os sintomas do trato urinário inferior se dividem em armazenamento, como urgência, frequência e noctúria, e esvaziamento, como jato fraco, esforço e esvaziamento incompleto; quando predominam os de armazenamento sem obstrução significativa e sem resíduo, a hipótese principal é a bexiga hiperativa, tratada com medidas comportamentais, treinamento vesical e fármacos antimuscarínicos ou agonistas beta-3, sempre com atenção ao resíduo pós-miccional pelo risco de retenção. Indicar cirurgia desobstrutiva nesse perfil é operar um paciente que não tem obstrução relevante e que continuará sintomático.
Homem de 70 anos com hiperplasia prostática e sintomas moderados a graves é submetido a ressecção transuretral da próstata. No intraoperatório, apresenta confusão, náuseas, bradicardia e hiponatremia. Qual o diagnóstico?
A ressecção abre seios venosos prostáticos, e o líquido de irrigação hipotônico usado nas técnicas monopolares é absorvido, provocando hipervolemia com hiponatremia dilucional, cujo quadro combina alterações neurológicas, náuseas, bradicardia e hipertensão seguida de instabilidade. O manejo envolve interromper o procedimento, corrigir a hiponatremia com cautela e tratar a sobrecarga volêmica. O risco cresce com o tempo de ressecção e com o tamanho da próstata, e o uso de sistemas bipolares com solução salina reduziu muito essa complicação, tornando-a menos frequente do que era.
Homem de 79 anos com hiperplasia prostática apresenta perda urinária em pequenos volumes de forma contínua, jato fraco e sensação de esvaziamento incompleto. O resíduo pós-miccional é de 350 mL. Qual o diagnóstico?
Resíduo pós-miccional elevado com gotejamento contínuo e sintomas obstrutivos define transbordamento, geralmente por obstrução prostática ou por hipocontratilidade do detrusor. Reconhecer isso é decisivo, porque prescrever antimuscarínico nesse paciente pode precipitar retenção urinária aguda — erro que a questão cobra indiretamente. A conduta envolve aliviar a obstrução, revisar fármacos e, se necessário, cateterismo. Bexiga hiperativa cursa com urgência e resíduo baixo, cenário oposto ao descrito.
Homem de 70 anos com hiperplasia prostática benigna apresenta retenção urinária aguda. Após a sondagem, qual conduta é apropriada para reduzir o risco de nova retenção?
O bloqueador alfa relaxa a musculatura lisa do colo vesical e da próstata, aumentando a chance de sucesso na retirada da sonda após retenção aguda, e o paciente deve seguir com avaliação urológica para tratamento definitivo. Retirar imediatamente sem medicação reduz a taxa de sucesso e leva a nova retenção. Manter sonda permanente sem tentativa expõe a infecção e piora a qualidade de vida. Anticolinérgico reduz a contratilidade do detrusor e pode precipitar retenção, sendo o distrator mais perigoso. Diurético aumenta o volume urinário sem desobstruir e agrava o quadro.
Homem de 68 anos com jato urinario fraco, noctúria de 3 episodios e esvaziamento incompleto, IPSS de 18, prostata fibroelastica ao toque, PSA de 1,8 ng/mL, sem residuo significativo nem infeccao. A conduta inicial e:
Sintomas moderados de trato urinario inferior por hiperplasia prostatica benigna respondem bem ao bloqueador alfa-adrenergico, que relaxa a musculatura lisa do colo vesical e melhora os sintomas em dias. Iniciar apenas inibidor da 5-alfa-redutase engana quem sabe que ele reduz o volume prostatico — e reduz —, mas a resposta demora meses e o beneficio maior aparece em prostatas volumosas, frequentemente em associacao. Cirurgia se reserva a complicacoes ou falha do tratamento clinico.
Homem de 63 anos, com hiperplasia prostática, chega à UPA com incapacidade de urinar há 12 horas, dor suprapúbica intensa e globo vesical palpável. Está desconfortável, com PA 150x90 mmHg. Nega hematúria e trauma. Qual é a conduta inicial adequada?
A retenção urinária aguda é resolvida com cateterismo vesical de alívio, seguido de vigilância de hematúria e de poliúria pós-desobstrução. Diurético aumenta a produção de urina em uma via obstruída e agrava a distensão. Urografia excretora não é o exame inicial e adia o alívio da dor. Prostatectomia de urgência não é conduta padrão, sendo o tratamento definitivo programado após estabilização.
Homem de 66 anos, com hiperplasia prostática benigna, procura a Unidade Básica de Saúde referindo jato urinário fraco, esforço miccional, sensação de esvaziamento incompleto e noctúria de duas a três vezes, com piora nos últimos seis meses. Nega hematúria, febre, dor lombar ou perda de peso. Ao exame: toque retal com próstata aumentada, fibroelástica, simétrica, sem nódulos. Exames: creatinina 1,0 mg/dL, urina tipo I sem alterações, resíduo pós-miccional de 40 mL, PSA 2,1 ng/mL. A conduta mais adequada é:
Sintomas do trato urinário inferior por hiperplasia prostática benigna, sem complicações, têm tratamento clínico inicial com bloqueador alfa-adrenérgico, medidas comportamentais e revisão de fármacos que pioram a micção, como anticolinérgicos e descongestionantes, cabendo à atenção primária conduzir o caso. Cirurgia é reservada a complicações ou falha do tratamento clínico, como retenção urinária recorrente, litíase vesical, hematúria refratária ou insuficiência renal pós-renal. Biópsia se indica por suspeita de câncer, que exigiria nódulo, assimetria ou PSA elevado, ausentes aqui. Prostatite crônica cursa com dor pélvica e não explica esse padrão obstrutivo progressivo.
Puérpera de 26 anos, no terceiro dia após parto vaginal, ainda internada, refere que não consegue urinar espontaneamente desde o parto e sente desconforto suprapúbico intenso. Recebeu analgesia peridural e teve período expulsivo prolongado, com laceração de segundo grau. Ao exame, há globo vesical palpável até a cicatriz umbilical, útero desviado para a direita e contraído. A pressão arterial é de 114x72 mmHg. Ela recebeu hidratação venosa durante o trabalho de parto e não urina espontaneamente há mais de dez horas, apesar de sentir vontade. Não há hematúria macroscópica, febre ou dor lombar, e a única diurese registrada foi a do cateterismo da sala de parto. A conduta imediata correta é
A retenção urinária pós-parto, favorecida por analgesia neuroaxial, expulsivo prolongado e trauma perineal, é tratada com esvaziamento vesical por cateterismo, evitando a distensão prolongada que causa lesão do detrusor e retenção crônica. Diurético agrava a distensão sem resolver a incapacidade de esvaziamento. Aguardar mais horas com globo vesical até a cicatriz umbilical perpetua o dano vesical. Cistoscopia é procedimento invasivo sem indicação nesse quadro, cuja causa é funcional e transitória.
Homem de 78 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal baixa intensa e ausência de diurese há doze horas. Iniciou ontem um antialérgico com efeito anticolinérgico por rinite. Tem sintomas urinários obstrutivos há anos. Ao exame, encontra-se agitado, com abdome tenso e globo vesical palpável e doloroso até a cicatriz umbilical, pressão arterial de 152 x 92 mmHg e frequência cardíaca de 100 bpm. Toque retal com próstata aumentada, fibroelástica e sem nódulos endurecidos. A conduta imediata é:
Globo vesical doloroso com anúria em idoso com sintomas obstrutivos prévios, precipitado por anticolinérgico, caracteriza retenção urinária aguda, cuja conduta imediata é a drenagem vesical por cateterismo, aliviando a dor e prevenindo lesão renal, associada à suspensão do fármaco precipitante e à investigação da obstrução. Observar por 24 horas mantém dor intensa e risco de lesão renal e de ruptura vesical. Cirurgia prostática de urgência não é indicada antes da estabilização e da avaliação adequada. Aguardar exame de imagem para aliviar um globo vesical evidente ao exame é conduta inadequada.
Homem de 72 anos procura a Unidade Básica de Saúde com jato urinário fraco, esforço miccional, sensação de esvaziamento incompleto e noctúria de três vezes por noite, há dois anos, com piora recente. Nega hematúria, disúria, febre e perda ponderal. Ao exame, toque retal com próstata aumentada, fibroelástica, superfície lisa, sem nódulos endurecidos; abdome sem globo vesical. Exame de urina normal, função renal normal e ausência de complicações como retenção ou infecção de repetição. A conduta inicial adequada é:
Sintomas obstrutivos e irritativos com próstata aumentada, fibroelástica e sem complicações têm manejo inicial clínico, com medidas comportamentais, como ajuste da ingestão de líquidos à noite e evitar cafeína, associadas a tratamento farmacológico, reservando a cirurgia para complicações ou falha terapêutica. Indicar cirurgia de imediato a todos é excessivo. Anticolinérgico isolado, sem avaliar o esvaziamento, pode precipitar retenção urinária nesse perfil. Antibiótico prolongado não se justifica sem sinais de infecção, com urina normal e sem febre ou dor pélvica característica.
Homem de 65 anos, no primeiro dia de pós-operatório de herniorrafia inguinal sob raquianestesia, refere desconforto abdominal baixo e ausência de micção desde a cirurgia, há dez horas. Ao exame, abdome com globo vesical palpável e doloroso, sem sinais de peritonite, ferida operatória limpa, pressão arterial de 138 x 84 mmHg e frequência cardíaca de 92 bpm. Ele tem sintomas urinários obstrutivos prévios leves e recebeu opioide para analgesia. A conduta adequada é:
A retenção urinária é complicação comum após raquianestesia e uso de opioides, especialmente em homens com sintomas obstrutivos prévios; com globo vesical palpável e doloroso, a conduta é o cateterismo vesical de alívio, seguido de revisão dos fatores contribuintes e reavaliação da micção espontânea. Diurético aumenta a produção de urina em uma bexiga já distendida e agrava o quadro. Aguardar mais 24 horas mantém dor e risco de lesão vesical e renal. Cirurgia prostática de urgência não é indicada nesse contexto agudo e reversível.
Homem de 72 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento por incapacidade de urinar há cerca de 10 horas, com dor suprapúbica intensa e desconforto crescente. Tem antecedente de sintomas urinários obstrutivos há anos, com jato fraco e esforço miccional. Ao exame: agitado, com globo vesical palpável e doloroso até a cicatriz umbilical, sem febre, pressão arterial 158x92 mmHg, frequência cardíaca 102 bpm. Ao toque retal, próstata aumentada, fibroelástica, superfície lisa e sem nódulos, sem uretrorragia. Qual é a conduta imediata?
A retenção urinária aguda com globo vesical doloroso é resolvida pelo cateterismo vesical de alívio, com esvaziamento monitorado e atenção à hematúria ex-vácuo e à diurese pós-obstrutiva, seguido de investigação e tratamento da causa, tipicamente a hiperplasia prostática benigna. Diurético aumenta a produção de urina numa bexiga que não esvazia, agravando a distensão e a dor. Aguardar exame de imagem posterga o alívio de um quadro doloroso e com risco de lesão renal. Antibiótico sem foco infeccioso não resolve a obstrução mecânica.
Homem de 61 anos procura a Unidade Básica de Saúde com sintomas urinários há três anos, incluindo jato fraco, hesitação, esforço miccional, gotejamento terminal e noctúria de duas vezes. Nega hematúria, disúria, febre e perda de peso. Ao exame: abdome sem globo vesical, toque retal com próstata aumentada de volume, fibroelástica, superfície lisa, sulco mediano preservado e sem nódulos. A urina de rotina é normal, a creatinina é normal e o resíduo pós-miccional é pequeno. Qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?
Sintomas obstrutivos moderados da hiperplasia prostática benigna, sem complicações como retenção, litíase, infecção de repetição, hematúria persistente ou insuficiência renal, são tratados inicialmente com medidas comportamentais e alfabloqueador, que alivia os sintomas rapidamente, podendo-se associar inibidor de 5-alfa-redutase em próstatas volumosas. A cirurgia é indicada em complicações ou falha do tratamento clínico. Antibiótico não trata hiperplasia e não há sinais de prostatite. Biópsia se indica diante de nódulo, endurecimento ou antígeno prostático alterado, ausentes aqui.
Homem de 70 anos comparece à consulta na Unidade Básica de Saúde com sintomas urinários de armazenamento e esvaziamento há anos. Refere noctúria de quatro vezes, urgência, jato fraco e sensação de esvaziamento incompleto. Ao exame: globo vesical palpável e indolor até a cicatriz umbilical, sem dor abdominal, e próstata muito aumentada ao toque retal, fibroelástica e sem nódulos. Exames: creatinina 2,9 mg/dL, sem passado de doença renal, e ultrassonografia com hidronefrose bilateral e bexiga de grande capacidade. Qual é a interpretação e a conduta correta?
Globo vesical indolor de grande capacidade com hidronefrose bilateral e elevação da creatinina caracteriza retenção urinária crônica com lesão renal pós-renal, exigindo drenagem vesical, monitorização da diurese pós-obstrutiva e investigação da causa obstrutiva. Atribuir a alteração renal a doença primária ignora a hidronefrose bilateral obstrutiva e perde uma causa reversível. Não há elementos clínicos de infecção que justifiquem antibiótico como medida principal. Prescrever anticolinérgico em retenção urinária agrava a obstrução e é potencialmente perigoso.
Homem de 74 anos, com globo vesical volumoso por retenção urinária, é submetido a cateterismo vesical de alívio na Unidade de Pronto Atendimento. O médico assistente orienta o interno sobre o esvaziamento e a monitorização do paciente durante e após o procedimento, incluindo o cuidado com a velocidade de drenagem e a possibilidade de sangramento pela sonda logo após o esvaziamento. O paciente está estável, sem febre, com creatinina discretamente elevada. Qual é a complicação diretamente relacionada ao esvaziamento vesical rápido?
A descompressão abrupta de bexiga muito distendida pode provocar hematúria ex-vácuo, decorrente do sangramento da mucosa vesical cronicamente estirada, motivo pelo qual se recomenda esvaziamento controlado e monitorização do paciente. A ruptura uretral se relaciona à técnica de passagem da sonda, e não à velocidade de drenagem. A infecção associada ao cateter é complicação tardia, ligada ao tempo de permanência e aos cuidados de manipulação. A estenose de meato é complicação crônica de trauma repetido ou de sondas de grande calibre mantidas por longo período.
Homem de 70 anos, com hiperplasia prostática benigna e sintomas moderados, está em uso de alfabloqueador há seis meses com melhora parcial. Ele foi encaminhado à oftalmologia para cirurgia de catarata e o oftalmologista solicita informações sobre as medicações em uso, alertando para uma complicação intraoperatória associada a essa classe de fármacos. O paciente pergunta se precisa suspender o remédio. Ao exame: sem globo vesical, próstata aumentada e fibroelástica, sem nódulos. Qual é a informação correta a ser transmitida?
Os alfabloqueadores, sobretudo os mais seletivos para receptores prostáticos, associam-se à síndrome da íris flácida intraoperatória, que dificulta a cirurgia de catarata, sendo essencial informar o oftalmologista para que a técnica seja adaptada, já que a simples suspensão pré-operatória nem sempre reverte o efeito. Afirmar ausência de repercussão pode levar a complicação cirúrgica evitável. A medicação não causa cegueira irreversível, e a suspensão definitiva não se justifica. A síndrome está ligada aos alfabloqueadores, e não aos inibidores da 5-alfa-redutase.
Homem de 74 anos, com hiperplasia prostática, está no primeiro dia de pós-operatório de herniorrafia inguinal sob raquianestesia e refere desconforto suprapúbico e ausência de micção desde a cirurgia, há 10 horas. Ao exame apresenta PA 138x84 mmHg, FC 92 bpm, agitação leve, abdome com globo vesical palpável e doloroso à palpação suprapúbica, ferida operatória limpa e sem sinais de complicação local, mantendo-se afebril e com boa perfusão periférica. A conduta mais adequada é:
A retenção urinária pós-operatória, favorecida por raquianestesia, opioides e hiperplasia prostática, é tratada com cateterismo vesical de alívio, seguido de revisão dos fatores contribuintes e planejamento do seguimento urológico. Diurético agrava a distensão vesical sem resolver a obstrução funcional. Cistostomia é reservada à impossibilidade de cateterismo uretral. Aguardar mais horas com globo vesical doloroso aumenta o risco de lesão do detrusor e de infecção.
Homem de 70 anos, com estenose de uretra por antecedente de sondagens repetidas, chega ao pronto-socorro com dor suprapúbica intensa e ausência de micção há 14 horas. Ao exame apresenta PA 152x92 mmHg, FC 104 bpm, agitação pela dor, globo vesical volumoso e doloroso à palpação, e a tentativa de passagem de cateter uretral com calibres progressivamente menores não obteve sucesso, com resistência intransponível na uretra bulbar e discreta uretrorragia após as tentativas. A conduta mais adequada é:
Diante de retenção urinária com falha do cateterismo uretral por estenose, a conduta é a derivação por cistostomia suprapúbica, aliviando a distensão vesical e permitindo posterior avaliação urológica da estenose. Insistir com cateteres de calibre maior aumenta a lesão uretral e o risco de falso trajeto. Diurético agrava a distensão sem resolver a obstrução. Aguardar 24 horas com globo vesical doloroso expõe a lesão do detrusor, infecção e lesão renal pós-renal.
Homem de 66 anos, submetido a ressecção transuretral de próstata há 4 horas, apresenta na enfermaria confusão mental, náuseas, agitação e alteração visual. Ao exame apresenta PA 168x94 mmHg, FC 58 bpm, saturação de 96% em ar ambiente, sem sinais de sangramento significativo pelo cateter vesical, com abdome flácido e sem globo vesical. Os exames mostram sódio de 116 mEq/L, com osmolalidade sérica reduzida e função renal preservada, sem uso de diurético no perioperatório. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Confusão, náuseas, alterações visuais, hipertensão com bradicardia e hiponatremia hipotônica após ressecção transuretral prolongada caracterizam a síndrome pós-ressecção, causada pela absorção do líquido de irrigação, tratada com restrição hídrica, correção controlada do sódio e suporte. O choque hemorrágico cursa com hipotensão e taquicardia, opostas ao quadro descrito. A sepse urinária apresenta febre e sinais de má perfusão, sem hiponatremia dilucional dessa magnitude. O acidente vascular cerebral produziria déficit focal, e não distúrbio eletrolítico com bradicardia e hipertensão.
Homem de 73 anos é atendido em ambulatório com queixa de noctúria, jato urinário fraco e sensação de esvaziamento incompleto há dois anos, com piora progressiva. Ao exame: PA 138x84 mmHg, abdome com globo vesical discreto à palpação, toque retal com próstata aumentada, fibroelástica e simétrica, sem nódulos. Exames: creatinina 1,9 mg/dL, previamente 1,1 mg/dL, urina tipo I sem leucocitúria ou nitrito, resíduo pós-miccional de 320 mL, ultrassonografia com hidronefrose bilateral leve e bexiga de paredes espessadas. A conduta mais adequada é:
Retenção urinária crônica com resíduo elevado, hidronefrose bilateral e piora da função renal configura repercussão obstrutiva significativa, exigindo drenagem vesical e encaminhamento urológico para definição terapêutica, com monitorização da diurese pós-desobstrução. Bloqueador alfa isolado com reavaliação tardia mantém a lesão renal. Antibiótico não é indicado sem sinais de infecção. Considerar o resíduo irrelevante ignora a causa direta da hidronefrose e da perda de função renal do paciente.
Um homem de 66 anos relata jato urinário fraco, esforço miccional, noctúria três vezes e sensação de esvaziamento incompleto há dois anos, com piora progressiva. O toque retal mostra próstata aumentada, fibroelástica, simétrica e sem nódulos; o exame de urina é normal e a creatinina está em 1,0 mg/dL. Ele nega hematúria, perda de peso ou dor óssea, e o escore de sintomas é moderado. Qual é a conduta mais adequada?
Sintomas moderados do trato urinário inferior com próstata fibroelástica sem nódulos, urina normal e função renal preservada indicam tratamento clínico inicial com bloqueador alfa-adrenérgico e medidas comportamentais, com reavaliação e encaminhamento apenas se houver falha ou complicações. Cirurgia é reservada a refratariedade ou complicações como retenção e litíase. Antibiótico prolongado sem evidência de infecção é uso inadequado. Tomografia e biópsia não são investigação inicial na ausência de nódulo, hematúria ou sinais de neoplasia.
Homem, 68 anos, com hipertensão estágio 1 e sintomas urinários obstrutivos por hiperplasia prostática benigna, com escore internacional de sintomas prostáticos moderado. PA 148/90 mmHg confirmada em MRPA, FC 72 bpm. Sem hipotensão postural prévia, quedas ou síncope. Creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio 4,3 mEq/L e ECG sem alterações. Qual fármaco pode tratar simultaneamente as duas condições?
A doxazosina, alfabloqueador, reduz a pressão arterial e melhora os sintomas obstrutivos da hiperplasia prostática, atendendo às duas condições, com atenção à hipotensão postural. A hidroclorotiazida controla a pressão, mas pode agravar a sintomatologia urinária pelo aumento da diurese. O anlodipino não atua sobre os sintomas prostáticos. O carvedilol tampouco tem efeito urológico e não é primeira linha na hipertensão sem indicação cardíaca. A espironolactona não melhora sintomas prostáticos e pode causar ginecomastia.
Homem, 57 anos, é atendido na UBS com queixa de dificuldade para iniciar a micção, jato fraco, esforço miccional e noctúria de três episódios, há 2 anos, com piora progressiva. Nega hematúria, dor ou perda de peso. Exame: próstata fibroelástica, simétrica, com cerca de 50 g, sem nódulos ao toque retal. PSA total 2,1 ng/mL; creatinina 1,0 mg/dL; urina I sem alterações; ultrassonografia com resíduo pós-miccional de 60 mL e sem hidronefrose. Escore internacional de sintomas prostáticos de 18. Qual a conduta mais adequada?
Sintomas do trato urinário inferior moderados a graves por hiperplasia prostática benigna, com toque retal e PSA sem suspeição e sem complicações obstrutivas, têm como tratamento inicial o bloqueador alfa-adrenérgico, com alívio rápido dos sintomas, podendo-se associar inibidor de 5-alfa-redutase diante de próstata volumosa, o que reduz progressão e risco de retenção. A cirurgia é indicada em falha do tratamento clínico ou complicações como retenção urinária, litíase vesical, hematúria recorrente ou insuficiência renal. Restringir a medidas comportamentais por 12 meses é insuficiente para escore de 18. Antibioticoterapia prolongada não se justifica sem evidência de infecção, com urina normal. Biópsia exige suspeição por toque ou PSA elevado, e o volume aumentado por si não indica o procedimento.
Homem, 60 anos, hipertenso e diabético, é atendido na UBS com queixa de dor lombar em faixa e ausência de urina nas últimas 14 horas, com desconforto suprapúbico intenso. Iniciou oxibutinina e um descongestionante nasal há 3 dias. Exame: globo vesical palpável e doloroso, PA 158/92 mmHg, FC 96 bpm. Toque retal com próstata aumentada e fibroelástica. Creatinina 1,8 mg/dL (basal 1,1). A unidade dispõe de material para sondagem vesical de alívio. Qual a conduta correta?
Retenção urinária aguda com globo vesical exige esvaziamento imediato por sondagem vesical de alívio, além de identificar e suspender fatores precipitantes, aqui o anticolinérgico e o descongestionante simpaticomimético, com reavaliação da função renal que já mostra piora pós-renal. Diurético em obstrução do trato de saída agrava a distensão vesical e o risco de lesão. Aguardar 48 horas com alfabloqueador mantém a obstrução e o risco de lesão renal e vesical. Cistostomia é reservada à falha ou impossibilidade de sondagem uretral. Antibiótico empírico não trata a obstrução mecânica e não há dados sugerindo infecção como causa da retenção.
Homem, 63 anos, é atendido no ambulatório com queixa de jato urinário fraco, esforço miccional e sensação de esvaziamento incompleto há 3 anos, com piora. Já usa alfabloqueador e inibidor de 5-alfa-redutase há 12 meses, com pouca melhora. Exame: próstata de cerca de 90 g ao toque retal, fibroelástica, sem nódulos. PSA 3,2 ng/mL. Resíduo pós-miccional de 220 mL; ultrassonografia com divertículos vesicais e espessamento da parede da bexiga. Qual a conduta mais adequada?
Falha do tratamento clínico otimizado somada a complicações da obstrução, como resíduo pós-miccional elevado, divertículos vesicais e espessamento da parede, constitui indicação de tratamento cirúrgico desobstrutivo, cuja técnica é escolhida conforme o volume prostático. Associar antimuscarínico em paciente com resíduo elevado aumenta o risco de retenção urinária. Manter o mesmo tratamento por mais 2 anos permite progressão do dano vesical. Sondagem de demora permanente traz infecções recorrentes e não é solução definitiva em paciente cirurgicamente elegível. Biópsia se indica por suspeição ao toque ou por PSA elevado, e não pelo volume glandular isolado.
Homem, 70 anos, é atendido no pronto-socorro com retenção urinária aguda. Exame: bexiga palpável até a cicatriz umbilical, dor suprapúbica intensa. Após sondagem vesical de alívio, drenam-se 1.400 mL de urina clara em poucos minutos. Nas horas seguintes, apresenta poliúria de 350 mL/h, hipotensão postural e queda do sódio sérico. Creatinina de 3,2 mg/dL na admissão, com hidronefrose bilateral prévia identificada na ultrassonografia realizada antes da sondagem. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Após a descompressão de obstrução urinária prolongada, pode ocorrer diurese pós-obstrutiva, com poliúria e perda de sódio e água, exigindo monitorização rigorosa da diurese, dos eletrólitos e da volemia, com reposição parcial das perdas para evitar hipovolemia sem perpetuar a poliúria. Diabetes insípido central exigiria contexto neurológico e urina persistentemente diluída sem relação com a desobstrução. Insuficiência renal terminal não se define nesse contexto, no qual a função tende a recuperar. Sobrecarga volêmica não corresponde à hipotensão postural apresentada, e o diurético agravaria a depleção. Infecção urinária não explica a poliúria com essa relação temporal.
Homem, 70 anos, é atendido no ambulatório com queixa de noctúria de quatro episódios e perda urinária por transbordamento, sem urgência. Exame: bexiga palpável acima da sínfise púbica, sem dor, toque retal com próstata volumosa e fibroelástica. Resíduo pós-miccional de 700 mL à ultrassonografia; creatinina 2,2 mg/dL; ultrassonografia com hidronefrose bilateral leve. Urina I sem sinais de infecção e urocultura negativa no momento da avaliação. Qual a conduta inicial correta?
Retenção urinária crônica com resíduo muito elevado, incontinência por transbordamento, hidronefrose e disfunção renal exige drenagem vesical imediata, com monitorização da função renal e da diurese pelo risco de diurese pós-obstrutiva, seguida de investigação e tratamento definitivo da obstrução. Antimuscarínico em paciente com retenção agrava o quadro e pode precipitar retenção completa. Restrição hídrica com reavaliação semestral ignora a lesão renal em curso. Diurético não trata obstrução mecânica e pode agravar a lesão renal. Cistectomia com derivação é conduta desproporcional diante de obstrução infravesical tratável.
Homem, 67 anos, é atendido no ambulatório com sintomas urinários e traz ultrassonografia mostrando divertículo vesical de 5 cm com colo estreito, resíduo pós-miccional de 250 mL e próstata de 70 g. Exame: toque retal com próstata fibroelástica, sem nódulos. PSA 2,6 ng/mL. Urocultura com crescimento de Escherichia coli, com episódios repetidos de infecção urinária no último ano. Creatinina 1,2 mg/dL e sem hidronefrose à ultrassonografia. Qual a conduta mais adequada?
O divertículo vesical adquirido decorre da obstrução infravesical crônica, e o tratamento da obstrução é fundamental, associando-se a diverticulectomia quando há divertículo volumoso com estase, infecções de repetição, cálculos ou suspeita de neoplasia em seu interior. Antibioticoprofilaxia contínua sem corrigir a causa perpetua a estase e seleciona resistência. Cistectomia radical é conduta oncológica desproporcional. Antimuscarínico agrava a retenção em paciente com resíduo elevado. Observar sem intervir mantém infecções recorrentes e risco de deterioração do trato urinário superior.
Homem, 61 anos, é atendido no ambulatório com sintomas do trato urinário inferior predominantemente irritativos, com urgência e frequência, e sintomas obstrutivos leves. Exame: próstata de 40 g, fibroelástica. Resíduo pós-miccional de 30 mL, urocultura negativa, PSA 1,9 ng/mL, glicemia normal. Já usa alfabloqueador há 6 meses com melhora dos sintomas obstrutivos, mas persistência importante da urgência e da frequência urinária diurna e noturna. Qual a conduta mais adequada?
Persistência de sintomas irritativos apesar do alfabloqueador, com resíduo pós-miccional baixo e sem infecção, permite associar antimuscarínico ou agonista beta-3 para tratar o componente de bexiga hiperativa, com monitorização do resíduo pelo risco de retenção. Suspender o alfabloqueador perderia a melhora obstrutiva já obtida. Ressecção transuretral não é indicada com resíduo baixo e sintomas predominantemente irritativos. Antibioticoterapia prolongada não tem indicação com urocultura negativa. Cistostomia é conduta de retenção urinária e não trata sintomas irritativos.
Homem, 76 anos, é atendido no pronto-socorro com incapacidade de passagem da sonda vesical após três tentativas realizadas por profissionais distintos, em contexto de retenção urinária aguda. Exame: bexiga palpável e dolorosa até acima da cicatriz umbilical, uretrorragia discreta após as tentativas, próstata volumosa ao toque retal, sem trauma pélvico. Antecedente de estenose de uretra tratada há anos. Paciente com dor intensa e desconforto progressivo. Qual a conduta mais adequada?
Após múltiplas tentativas frustradas de sondagem uretral em retenção urinária aguda, com uretrorragia e antecedente de estenose, a conduta é a cistostomia suprapúbica para drenagem vesical, com investigação posterior da via uretral por uretrocistografia ou uretroscopia. Insistir com sondas de maior calibre aumenta o trauma e o risco de falso trajeto. Analgesia e alfabloqueador não resolvem a retenção estabelecida com bexiga muito distendida. Prostatectomia radical é cirurgia oncológica e não tem papel na desobstrução de urgência. Diurético em obstrução completa agrava a distensão vesical e a dor.
Homem, 63 anos, é submetido a ressecção transuretral de próstata e, no primeiro dia de pós-operatório, apresenta sangramento com irrigação vesical escurecida e formação de coágulos, com queda da hemoglobina de 13,0 para 10,4 g/dL. Exame: PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, bexiga não distendida, sonda de três vias pérvia. Sem uso de anticoagulantes, coagulograma normal, plaquetas normais. Irrigação mantida, com tração do cateter ainda não realizada. Qual a conduta inicial mais adequada?
O sangramento pós-ressecção transuretral é inicialmente manejado com irrigação vigorosa para evitar tamponamento e com tração da sonda com o balão insuflado contra a loja prostática, promovendo hemostasia por compressão, reservando a reabordagem endoscópica para sangramento persistente ou com repercussão. Retirar a sonda favorece tamponamento vesical e retenção. Prostatectomia radical é cirurgia oncológica e não é a abordagem do sangramento. Suspender a irrigação favorece a formação de coágulos e a obstrução da sonda. Antifibrinolítico isolado pode ser adjuvante, mas não substitui as medidas mecânicas iniciais.
Homem, 68 anos, é atendido no ambulatório com sintomas urinários e traz ultrassonografia com cálculo vesical de 2,5 cm. Exame: próstata de 80 g ao toque retal, fibroelástica, sem nódulos. Resíduo pós-miccional de 300 mL, urocultura com Escherichia coli, PSA 2,8 ng/mL. Refere infecções urinárias de repetição e hematúria intermitente há 1 ano, com piora dos sintomas obstrutivos apesar do uso regular de alfabloqueador prescrito há 10 meses. Qual a conduta mais adequada?
O cálculo vesical no homem adulto é quase sempre secundário à obstrução infravesical com estase, de modo que o tratamento deve remover o cálculo e corrigir a obstrução prostática, sob pena de recidiva. Remover apenas o cálculo mantém a causa e leva à formação de novos cálculos. Antibioticoprofilaxia contínua sem tratar a estase perpetua as infecções e seleciona resistência. Cistectomia radical é conduta oncológica desproporcional. Antimuscarínico agrava a retenção em paciente com resíduo elevado e não trata nem o cálculo nem a obstrução.
Homem, 67 anos, é atendido no ambulatório com queixa de sintomas urinários e nictúria. Exame: próstata de 55 g, fibroelástica, sem nódulos. PSA 3,4 ng/mL. Refere uso diário de bebida alcoólica à noite, ingesta hídrica noturna elevada e uso de descongestionante nasal com pseudoefedrina há 2 semanas, com piora acentuada do jato e esforço miccional desde então. Resíduo pós-miccional atual de 180 mL, sem infecção urinária. Qual a conduta inicial mais adequada?
Os agonistas alfa-adrenérgicos presentes em descongestionantes aumentam o tônus do colo vesical e da uretra prostática, podendo agravar sintomas obstrutivos e precipitar retenção, de modo que a conduta inicial é suspender o fármaco e ajustar hábitos, reavaliando sintomas e resíduo antes de intensificar o tratamento. Ressecção transuretral imediata ignora um fator reversível evidente. Antimuscarínico com resíduo já elevado aumenta o risco de retenção. Manter o agente causal e apenas somar alfabloqueador trata o efeito sem remover a causa. Cistostomia é conduta de retenção urinária estabelecida, não de piora sintomática reversível.
Homem, 60 anos, é atendido no ambulatório com sintomas urinários e é diagnosticado com hiperplasia prostática benigna com próstata de 60 g. O médico considera iniciar inibidor de 5-alfa-redutase. O paciente pergunta sobre o tempo até a melhora, os efeitos sobre a função sexual e o impacto no acompanhamento do PSA, além de querer saber se pode associar outro fármaco para alívio mais rápido dos sintomas obstrutivos que o incomodam diariamente. Qual orientação é a correta?
O inibidor de 5-alfa-redutase reduz o volume prostático de forma gradual, com melhora sintomática em meses, pode causar redução da libido e disfunção erétil e ejaculatória, reduz o PSA em cerca de metade, exigindo correção na interpretação, e a associação com alfabloqueador é recomendada em próstatas volumosas por acelerar o alívio sintomático. Afirmar efeito imediato sem impacto no PSA e na função sexual é falso. O fármaco reduz, e não eleva, o PSA, e biópsia de rotina não é indicada. A associação com alfabloqueador é justamente recomendada. Suspender em 30 dias impede o efeito, que depende de uso prolongado.
Homem, 70 anos, com hiperplasia prostática, submetido a herniorrafia inguinal sob raquianestesia, encontra-se há 9 horas sem urinar. Refere desconforto suprapúbico crescente. PA 146x88 mmHg, FC 96 bpm, T 36,5 °C. Ao exame, globo vesical palpável e doloroso. Ultrassonografia à beira do leito estima 720 mL na bexiga. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3). Qual a conduta imediata?
O cateterismo vesical de alívio com avaliação urológica posterior é a conduta imediata: a retenção urinária pós-operatória é complicação comum após raquianestesia e cirurgia inguinal em homens com prostatismo, e a drenagem alivia a dor e protege o trato urinário alto. A furosemida aumenta a produção de urina em uma bexiga que não esvazia, agravando a distensão. Aguardar mais doze horas mantém a bexiga em sofrimento. A cistostomia suprapúbica só se cogita quando a via uretral fracassa. Iniciar bloqueador alfa é medida coadjuvante útil, mas não resolve a retenção já instalada.
Homem, 72 anos, com sintomas urinários obstrutivos há 2 anos, procura o pronto-socorro por incapacidade de urinar há 10 horas, com dor suprapúbica intensa e agitação. PA 158x92 mmHg, FC 104 bpm, T 36,6 graus Celsius. Há globo vesical palpável e doloroso até a cicatriz umbilical. O toque retal mostra próstata aumentada, fibroelástica, com sulco mediano preservado e sem nódulos. Creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,6-1,3). Qual a conduta imediata?
O cateterismo vesical de alívio é a conduta imediata na retenção urinária aguda, com atenção à diurese pós-desobstrutiva e ao risco de hematúria ex-vacuo. A furosemida agrava a distensão vesical ao aumentar a produção de urina sem resolver a obstrução. A ressecção transuretral é tratamento definitivo eletivo, realizado após a resolução do quadro agudo e a avaliação adequada. Aguardar micção espontânea com analgesia prolonga a dor e pode provocar lesão renal pós-renal. A biópsia prostática não é conduta de urgência e o toque descrito não sugere neoplasia.
Homem, 74 anos, com aumento prostático conhecido, procura o serviço por anúria há 20 horas e dor hipogástrica. PA 152/88 mmHg, FC 96 bpm. Há massa palpável e dolorosa em hipogástrio, com macicez à percussão. Creatinina de 4,8 mg/dL (VR 0,7–1,3), potássio de 5,8 mEq/L (VR 3,5–5,0) e ultrassonografia com hidronefrose bilateral e bexiga com 900 mL de resíduo. Qual a conduta imediata?
A retenção urinária aguda com hidronefrose bilateral e injúria renal pós-renal é resolvida com sondagem vesical de alívio, medida simples que restaura o fluxo e costuma reverter rapidamente a disfunção, exigindo vigilância da poliúria pós-desobstrutiva. A hemodiálise pode ser necessária se a hipercalemia for refratária, mas não precede a desobstrução, que é a causa do quadro. A nefrostomia bilateral se reserva a obstruções altas ou quando a via uretral é inviável. A prostatectomia de urgência não é conduta inicial. A furosemida é ineficaz e perigosa diante de obstrução mecânica.
Homem, 76 anos, submetido a sondagem vesical por retenção urinária com 1.200 mL de resíduo e creatinina de 5,2 mg/dL (VR 0,7–1,3). Nas 12 horas seguintes apresenta diurese de 350 mL por hora. PA 104/62 mmHg, FC 104 bpm, com mucosas secas. Sódio de 148 mEq/L (VR 135–145), potássio de 3,2 mEq/L e creatinina em queda para 3,4 mg/dL após a desobstrução. Qual a conduta indicada?
A poliúria pós-desobstrutiva decorre de diurese osmótica pela ureia retida e de disfunção tubular transitória, exigindo reposição volêmica e eletrolítica orientada pelo balanço hídrico e por exames seriados, com atenção a hipernatremia e hipocalemia. Pinçar a sonda restabelece a obstrução e pode causar nova lesão renal. Restringir água em paciente com mucosas secas e hipernatremia agrava a desidratação. A desmopressina não é indicada, pois o mecanismo é osmótico e tubular, não deficiência de hormônio antidiurético. Retirar a sonda para reobstruir é conduta inaceitável.
Homem, 71 anos, com hiperplasia prostática, submetido a herniorrafia inguinal sob raquianestesia, apresenta 8 horas após o procedimento desconforto suprapúbico intenso e ausência de diurese espontânea. Exame: PA 148x88 mmHg, FC 96 bpm, abdome com globo vesical palpável e doloroso à percussão suprapúbica. Ultrassonografia à beira do leito estima volume vesical de 780 mL. Recebeu opioide e volume endovenoso no intraoperatório. Qual a conduta mais adequada?
Globo vesical com volume estimado de 780 mL após raquianestesia em paciente com hiperplasia prostática configura retenção urinária pós-operatória, e a conduta é o esvaziamento por cateterismo, preferencialmente intermitente, associado à revisão dos fatores precipitantes, como opioides, anticolinérgicos, sobrecarga volêmica e dor. O diurético agrava a distensão vesical em obstrução de saída. Restringir líquidos e aguardar 24 horas expõe a lesão do detrusor e a infecção. O antibiótico empírico não se justifica sem sinais de infecção, e o cateterismo desnecessariamente prolongado é justamente o que aumenta o risco infeccioso. A prostatectomia de urgência não é conduta para retenção aguda pós-operatória, que costuma ser transitória e reversível.
Homem, 68 anos, com hiperplasia prostática benigna, encontra-se 8 horas após hemorroidectomia sob raquianestesia e refere desconforto suprapúbico e ausência de micção desde o procedimento. PA 138x84 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C; bexiga palpável e dolorosa acima da sínfise púbica. Recebeu 2.500 mL de cristaloide no intraoperatório e opioide para analgesia pós-operatória. Qual a conduta imediata?
Retenção urinária pós-operatória, favorecida por raquianestesia, hidratação excessiva, opioides e hiperplasia prostática, é resolvida com sondagem vesical de alívio, além de revisar a analgesia e o balanço hídrico. Aumentar a hidratação agrava a distensão vesical. O diurético de alça aumenta o volume urinário em bexiga que não esvazia, piorando o quadro. A ultrassonografia renal investiga obstrução alta, que não corresponde ao quadro de bexiga palpável e dolorosa. O antibiótico não trata retenção e não há evidência de infecção, além de a sondagem ser a medida que resolve o problema.
Homem, 72 anos, no primeiro dia após ressecção transuretral de próstata, apresenta dor suprapúbica intensa e ausência de drenagem pela sonda vesical de três vias, apesar da irrigação contínua instalada. Exame: PA 152x92 mmHg, FC 108 bpm, agitação, globo vesical palpável e doloroso, sonda com coágulos visíveis no sistema. Hemoglobina de 10,8 g/dL, sem queda importante em relação ao pós-operatório imediato. Qual a conduta imediata?
A obstrução da sonda por coágulos após ressecção transuretral provoca retenção urinária com distensão vesical dolorosa, aumento do sangramento e risco de perfuração, e a conduta imediata é a lavagem vesical manual com seringa para retirar os coágulos e restabelecer a irrigação contínua, reavaliando o sangramento e a necessidade de reabordagem endoscópica se persistir. Retirar a sonda e aguardar micção espontânea agrava a retenção e impede o controle do sangramento. O diurético aumenta a produção de urina em um sistema obstruído, piorando a distensão. O antibiótico isolado não trata a obstrução mecânica. A cistostomia suprapúbica é medida de exceção, indicada apenas quando a desobstrução e a recateterização falham.
Homem, 72 anos, submetido a ressecção transuretral de próstata prolongada com uso de solução de irrigação hipotônica, apresenta ao final do procedimento confusão, náuseas e alteração visual. Exame: PA 168x94 mmHg, FC 54 bpm, sonolento, sem déficit focal. Sódio de 112 mEq/L; osmolalidade sérica reduzida; hemoglobina de 9,6 g/dL, com queda em relação ao pré-operatório e sem sangramento externo importante. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
A absorção de grande volume de solução de irrigação hipotônica durante ressecção transuretral prolongada provoca hiponatremia dilucional aguda com hipervolemia, manifesta por confusão, náuseas, alterações visuais, hipertensão e bradicardia, configurando a síndrome pós-ressecção; a conduta é interromper a irrigação e o procedimento, corrigir o sódio de forma controlada, com solução hipertônica nos casos sintomáticos graves, e usar diurético conforme a volemia. O choque hemorrágico cursaria com hipotensão e taquicardia. O acidente vascular cerebral apresentaria déficit focal e não explicaria o sódio de 112 mEq/L. A sepse urinária precoce cursaria com febre e hipotensão. Tratar como crise hipertensiva primária ignora a causa metabólica que sustenta todo o quadro.
Homem, 70 anos, no primeiro dia de pós-operatório de herniorrafia inguinal sob raquianestesia, refere desconforto suprapúbico e ausência de micção há 9 horas. PA 138x84 mmHg, FC 92 bpm, T 36,7 graus Celsius. Há globo vesical palpável e doloroso. Ele recebeu opioide para analgesia e tem antecedente de sintomas urinários obstrutivos. O ultrassom à beira do leito estima volume vesical de 700 mL. Qual a conduta indicada?
O cateterismo vesical de alívio com revisão dos fatores precipitantes, como opioides e efeito residual da raquianestesia, é a conduta na retenção urinária pós-operatória com globo vesical e volume elevado. Aguardar mais 12 horas prolonga o desconforto e arrisca lesão vesical por distensão. O diurético aumenta a produção de urina sem resolver a obstrução funcional. A ressecção prostática é procedimento eletivo, avaliado após a resolução do quadro agudo. Aumentar o opioide agrava a retenção.
Homem, 77 anos, com hiperplasia prostática, apresenta hematúria macroscópica com coágulos há 12 horas, seguida de incapacidade de urinar e dor suprapúbica intensa. PA 148x88 mmHg, FC 100 bpm, T 36,6 °C. Bexiga palpável a 4 cm da cicatriz umbilical, muito dolorosa. Hb 10,6 g/dL (VR 13-17); creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,7-1,3). Não faz uso de anticoagulante. Qual a conduta imediata?
A retenção urinária por tamponamento vesical exige esvaziamento imediato com cateter de três vias, aspiração dos coágulos e irrigação contínua, medida que alivia a dor e interrompe o ciclo de sangramento neste paciente com bexiga palpável e hemoglobina de 10,6 g/dL. A cistostomia suprapúbica não é a primeira opção aqui, pois a uretra é permeável e a punção sobre bexiga cheia de coágulos não os remove. A prostatectomia de urgência é conduta desproporcional antes da tentativa de controle clínico. O ácido tranexâmico isolado não desobstrui a bexiga tamponada. Realizar tomografia antes de esvaziar a bexiga posterga o alívio da retenção e o controle do sangramento.
Homem, 49 anos, com antecedente de uretrite tratada há 15 anos, refere jato urinário fino e esforço miccional progressivo há 2 anos. Há 8 horas não urina e apresenta dor suprapúbica. PA 140x86 mmHg, FC 96 bpm. Bexiga palpável e dolorosa. Tentativa de passagem de sonda de Foley 16 Fr encontra resistência intransponível a 4 cm do meato. Creatinina 1,2 mg/dL (VR 0,7-1,3). Qual a conduta imediata?
Diante de retenção urinária por estenose uretral com falha da sondagem, a conduta é a cistostomia suprapúbica, que alivia a retenção sem traumatizar a uretra e permite estudo por uretrocistografia para planejar o tratamento definitivo. Forçar sonda de maior calibre agrava a lesão e cria falso trajeto. A uretroplastia com mucosa bucal é procedimento eletivo, feito com uretra estudada e sem infecção. O alfabloqueador atua no colo vesical e na próstata, sem efeito sobre estenose fibrótica, e adiar a derivação por 24 horas mantém a retenção dolorosa. A dilatação às cegas com velas metálicas, sem imagem prévia, tem alto risco de perfuração e de falso trajeto.
Homem, 78 anos, com sintomas urinários obstrutivos há anos, apresenta há 12 horas incapacidade de urinar, com dor suprapúbica intensa. Recebeu recentemente prescrição de anti-histamínico para resfriado. PA 148x88 mmHg, FC 100 bpm, T 36,6 °C. Exame: bexiga palpável até cicatriz umbilical, próstata aumentada e fibroelástica ao toque retal. Exames: creatinina 1,6 mg/dL (prévia de 1,1); ultrassonografia com resíduo de 900 mL. Qual a conduta inicial mais adequada?
A retenção urinária aguda exige descompressão imediata por cateterismo vesical, com atenção à possibilidade de poliúria pós-obstrutiva e de hematúria ex-vacuo, além de suspender o fármaco precipitante, no caso o anti-histamínico com efeito anticolinérgico, e iniciar alfabloqueador antes de tentar a retirada do cateter. O diurético agravaria a distensão vesical sem resolver a obstrução. A cirurgia é eletiva e não se realiza na vigência do episódio agudo. O anticolinérgico é justamente uma das causas do quadro e agravaria a retenção. Aguardar resolução espontânea por vinte e quatro horas mantém a dor e o risco de lesão renal e vesical.
Homem de 70 anos tinha jato fraco e hesitação há meses. Agora apresenta incapacidade dolorosa de urinar e globo vesical. Não há febre, hematúria, trauma ou sinais neurológicos. A próstata é aumentada, lisa e fibroelástica. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A documentação de retenção vesical diferencia esse mecanismo de anúria sem bexiga distendida. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Homem de 70 anos tinha jato fraco e hesitação há meses. Agora apresenta incapacidade dolorosa de urinar e globo vesical. Não há febre, hematúria, trauma ou sinais neurológicos. A próstata é aumentada, lisa e fibroelástica. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Componentes anatômicos e dinâmicos contribuem para a obstrução infravesical. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Homem de 70 anos tinha jato fraco e hesitação há meses. Agora apresenta incapacidade dolorosa de urinar e globo vesical. Não há febre, hematúria, trauma ou sinais neurológicos. A próstata é aumentada, lisa e fibroelástica. Qual é o diagnóstico mais provável?
Sintomas obstrutivos prévios e próstata aumentada favorecem hiperplasia como causa da retenção. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Homem de 70 anos tinha jato fraco e hesitação há meses. Agora apresenta incapacidade dolorosa de urinar e globo vesical. Não há febre, hematúria, trauma ou sinais neurológicos. A próstata é aumentada, lisa e fibroelástica. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Alívio da retenção é imediato; falha ou contraindicação da via uretral exige alternativa urológica segura. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Paciente apresenta hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal, com aumento prostático benigno e evolução lenta. Qual diagnóstico é mais provável?
Os sintomas obstrutivos são compatíveis com HPB. Aumento benigno da próstata pode causar sintomas obstrutivos e de armazenamento, devendo-se avaliar diagnósticos alternativos e complicações. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostate-enlargement-benign-prostatic-hyperplasia
Idoso tem jato fraco, hesitação e noctúria há anos, com próstata aumentada de forma lisa e avaliação sem sinais de malignidade ou infecção. Qual diagnóstico é mais provável?
O curso crônico e o aumento benigno favorecem HPB. Aumento benigno da próstata pode causar sintomas obstrutivos e de armazenamento, devendo-se avaliar diagnósticos alternativos e complicações. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostate-enlargement-benign-prostatic-hyperplasia
Idoso tem retenção após longa história de sintomas obstrutivos, com avaliação que demonstra aumento benigno da próstata e exclui causas agudas alternativas. Qual diagnóstico é mais provável?
Retenção urinária pode complicar HPB. Aumento benigno da próstata pode causar sintomas obstrutivos e de armazenamento, devendo-se avaliar diagnósticos alternativos e complicações. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostate-enlargement-benign-prostatic-hyperplasia
Homem com sintomas urinários baixos progressivos apresenta resíduo pós-miccional elevado e aumento benigno da próstata, sem febre. Qual diagnóstico é mais provável?
Obstrução de saída por HPB pode gerar esvaziamento incompleto. Aumento benigno da próstata pode causar sintomas obstrutivos e de armazenamento, devendo-se avaliar diagnósticos alternativos e complicações. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/prostate-enlargement-benign-prostatic-hyperplasia
Homem em retenção dolorosa não tem contraindicação à sondagem e necessita alívio imediato da distensão vesical. Qual conduta é mais apropriada?
A cateterização apropriada trata a retenção aguda. Retenção urinária aguda requer drenagem quando não há suspeita de lesão uretral ou outra contraindicação à via escolhida. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/urinary-retention/treatment
Adulto tem bexiga distendida, dor suprapúbica e ausência de micção após longa história de sintomas prostáticos; trauma uretral foi afastado. Qual conduta é mais apropriada?
A retenção requer drenagem da bexiga. Retenção urinária aguda requer drenagem quando não há suspeita de lesão uretral ou outra contraindicação à via escolhida. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/urinary-retention/treatment
Paciente tem retenção urinária aguda por obstrução prostática conhecida, sem suspeita de lesão uretral e com indicação de drenagem imediata. Qual conduta é mais apropriada?
Cateterização apropriada é a medida de descompressão. Retenção urinária aguda requer drenagem quando não há suspeita de lesão uretral ou outra contraindicação à via escolhida. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/urinary-retention/treatment
Homem com HPB apresenta globo vesical doloroso e incapacidade de urinar. Não há trauma, sangue no meato ou suspeita de lesão uretral. Qual conduta é mais apropriada?
Descompressão alivia retenção e evita suas complicações. Retenção urinária aguda requer drenagem quando não há suspeita de lesão uretral ou outra contraindicação à via escolhida. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/urinary-retention/treatment
Homem com hiperplasia prostática benigna tem sintomas leves, pouco incômodos, sem retenção, infecção recorrente ou repercussão renal. Pergunta se o diagnóstico exige cirurgia imediata. Qual conduta é compatível com esse cenário?
Observação é uma opção em casos selecionados com pouco impacto e sem complicações, mantendo seguimento. Referência: NIDDK/NIH. Enlarged Prostate: Benign Prostatic Hyperplasia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Em consulta, discutem-se alfa-bloqueador e inibidor da 5-alfa-redutase para um homem com sintomas urinários e próstata aumentada. Qual associação descreve corretamente seus mecanismos predominantes?
As classes atuam sobre componentes diferentes da obstrução, podendo ter uso combinado em situações selecionadas. Referência: NIDDK/NIH. Enlarged Prostate: Benign Prostatic Hyperplasia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Homem com jato fraco previamente estável passa a ter dificuldade acentuada para urinar após iniciar descongestionante e anti-histamínico para resfriado. Qual elemento da história é especialmente relevante?
Esses fármacos podem agravar sintomas urinários; a revisão do uso ajuda a reconhecer um fator modificável. Referência: NIDDK/NIH. Enlarged Prostate: Benign Prostatic Hyperplasia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Dois homens têm hiperplasia prostática benigna. O primeiro, com próstata mais volumosa, relata poucos sintomas; o segundo, com menor aumento, tem grande dificuldade miccional. Qual interpretação é correta?
O impacto depende também da obstrução e da função vesical; tamanho e sintomas não apresentam correspondência obrigatória. Referência: NIDDK/NIH. Enlarged Prostate: Benign Prostatic Hyperplasia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
Paciente antes pouco sintomático por hiperplasia prostática desenvolve retenções recorrentes, infecções urinárias e repercussão sobre o trato urinário superior. Qual mudança no raciocínio terapêutico é apropriada?
A decisão não depende apenas do incômodo subjetivo; retenção e repercussão urinária podem motivar intervenção. Referência: NIDDK/NIH. Enlarged Prostate: Benign Prostatic Hyperplasia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/prostate-problems/enlarged-prostate-benign-prostatic-hyperplasia
O espessamento e a trabeculação vesical no esquema refletem principalmente qual adaptação?
O músculo trabalha contra a obstrução e pode se remodelar.
Qual mecanismo de obstrução urinária é ilustrado?
O tecido ao redor do canal estreita a saída vesical.
Qual complicação funcional pode persistir após longa obstrução como a ilustrada, mesmo após aliviar a saída?
Obstrução prolongada pode levar a descompensação vesical e esvaziamento inadequado.
A estrutura superior que armazena urina é qual?
A bexiga é o reservatório urinário acima da próstata.
Homem com próstata volumosa tem jato fraco e resíduo elevado, mas também diabetes com neuropatia. Por que volume prostático isolado não prova o mecanismo?
Sintomas e resíduo podem resultar de obstrução, contratilidade reduzida ou combinação, influenciando tratamento.
As saliências da parede vesical representam qual adaptação comum à obstrução crônica?
Maior trabalho do detrusor pode produzir espessamento e trabeculação vesical.
Após aliviar retenção volumosa, há diurese muito elevada e queda de pressão. Qual complicação requer monitorização de volume e eletrólitos?
Após desobstrução pode ocorrer perda excessiva de água e solutos, exigindo acompanhamento e reposição individual.
Qual canal atravessa a região aumentada da próstata?
A uretra atravessa a próstata e pode sofrer compressão pelo aumento glandular.
O esquema mostra aumento prostático associado a repercussão sobre o trato urinário. O paciente apresenta retenção recorrente após tratamento medicamentoso e dilatação bilateral do trato superior. Qual consequência para o planejamento? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Complicações e falha de manejo clínico reforçam indicação de intervenção.
Qual grupo de sintomas é mais diretamente compatível com dificuldade de esvaziamento pela anatomia mostrada? Imagem didática do acervo OsceLabs.
São sintomas de esvaziamento compatíveis com aumento da resistência de saída.
Qual segmento do trato urinário atravessa o tecido aumentado mostrado abaixo da bexiga? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Ela passa pela próstata e pode ter sua resistência de saída aumentada pela hiperplasia.
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Recite as três faixas do IPSS com os números (1 a 7 leve, 8 a 19 moderado, 20 a 35 grave) e diga, para cada uma, a conduta de partida. Depois responda de cabeça: qual classe age em até quatro semanas e qual precisa de quatro a seis meses? Que dois achados autorizam associar o inibidor da 5-alfa-redutase? E o que se faz com o PSA de quem já usa finasterida há mais de três meses?
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Monte a resposta completa para duas vinhetas. Primeira: homem de 68 anos, IPSS 22, próstata de 75 g, PSA 3,4 ng/mL, sem complicações — qual o esquema, por quanto tempo e o que você diz ao paciente sobre o tempo de resposta de cada droga? Segunda: homem de 76 anos com dor suprapúbica e anúria há 12 horas, dois dias depois de iniciar anti-histamínico — descreva a sequência completa do plantão, incluindo o que fazer se a sondagem uretral falhar, o que vigiar nas 48 horas seguintes e por que não se deve pedir PSA nesse momento. Em seguida, escreva de memória os quatro cortes de volume que definem a técnica cirúrgica e diga o que é a síndrome da ressecção transuretral e por que a técnica bipolar praticamente a eliminou.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 71 anos chega ao pronto-socorro com dor no baixo ventre e sem conseguir urinar desde a tarde. Conta que o jato vem fraco há anos e que levanta três vezes por noite para urinar, mas nunca procurou médico por isso. Faça a anamnese buscando o que precipitou o episódio, examine o abdome e o toque retal, alivie a bexiga e defina o que fica prescrito, o que precisa ser vigiado nas próximas 48 horas e para onde este paciente vai depois da alta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.