Prova de Residência Médica Unicamp 2023 (R1) com gabarito (PDF)

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A questao pede o exame para rastrear a comorbidade mais frequente do vitiligo — maculas acromicas circulares e coalescentes em maos, antebracos e pernas, sem dor ou prurido, e quadro classico. O vitiligo e doenca autoimune por destruicao de melanocitos e se associa a outras autoimunidades organo-especificas; a campea disparada e a tireoidopatia autoimune (tireoidite de Hashimoto, e menos comumente Graves). Por isso o padrao oficial aceita TSH / avaliacao de funcao tireoidiana ou os autoanticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina. A perola de prova: diante de vitiligo, pense sempre em tireoide primeiro (e so depois em diabetes tipo 1, anemia perniciosa, doenca de Addison e alopecia areata). Nao ha indicacao de biopsia — o diagnostico e clinico.

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Homem de 62 anos com lesao papulo-nodular perlacea em asa nasal, crescimento lento ao longo de dois anos, em area fotoexposta: o quadro pede o diagnostico histopatologico. A resposta esperada e carcinoma basocelular (CBC, basalioma). A traducao clinico-patologica e direta: o aspecto perlaceo/translucido com telangiectasias na superficie corresponde, na microscopia, a ninhos de celulas basaloides com paliçada periferica e retracao do estroma. Perola de prova: CBC e o cancer de pele mais comum, tem crescimento lento, localiza-se preferencialmente em face (terco medio, nariz, palpebras) e quase nunca metastatiza — mas e localmente invasivo, o que justifica exerese com margens. O diferencial (CEC) costuma ser mais ceratosico, ulcerado e de evolucao mais rapida.

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Mulher jovem com purpura em membros inferiores, hemoptise, insuficiencia renal com sedimento nefritico (hematuria dismorfica, proteinuria nefrotica), consumo intenso de complemento (C3 e C4 baixos), citopenias e FAN positivo — tudo compativel com lupus e sindrome pulmao-rim. A questao cobra o que precisa ser afastado antes de cravar LES. O padrao oficial aceita endocardite infecciosa (bacteriana) e crioglobulinemia. Ambas mimetizam lupus quase ponto a ponto: febre, purpura/vasculite cutanea, glomerulonefrite, consumo de complemento, anemia e ate FAN fraco-positivo. Perola: endocardite subaguda e a grande impostora do LES — sempre hemoculturas e ecocardiograma antes de iniciar imunossupressao, sob pena de agravar uma infeccao.

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Mulher jovem com lesoes cronicas e recidivantes em regioes axilares e inguinais — nodulos e abscessos dolorosos que drenam secrecao purulenta e evoluem para fistulas —, obesa e tabagista ativa, com cultura mostrando apenas S. aureus e pesquisa de fungos/micobacterias negativa. O diagnostico esperado e hidradenite supurativa (hidrosadenite, acne inversa). O raciocinio esta na topografia (areas de dobras ricas em foliculos terminais e glandulas apocrinas), na cronicidade com surtos repetidos e nos trajetos fistulosos com cicatrizes em ponte. Perola: a bacteria isolada e colonizacao secundaria, nao a causa — por isso a banca nao aceita celulite, abscesso simples, erisipela nem micose. Obesidade e tabagismo sao os principais fatores modificaveis.

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Homem de 60 anos com hipertensao antes controlada que perde o controle em poucos meses e, ao receber enalapril, sobe a creatinina de 1,2 para 2,2 mg/dL em 15 dias — alta clara de estenose de arteria renal (doenca aterosclerotica, coerente com tabagismo cronico). A questao pede o exame confirmatorio, e o padrao oficial exige que a resposta deixe explicito que se avaliam as ARTERIAS RENAIS: ultrassonografia com Doppler de arterias renais, angiotomografia ou arteriografia renal. Ultrassom de rins ou de vias urinarias nao pontua. A perola fisiopatologica: na estenose, a filtracao depende da vasoconstricao da arteriola eferente mediada pela angiotensina II — bloquear o SRAA derruba a TFG, e essa piora funcional aguda e o proprio sinal diagnostico.

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Homem de 42 anos, nao tabagista, com tosse seca ha tres meses, exame fisico e radiografia de torax normais e PPD zero, ja em uso de budesonida. A questao cobra o exame complementar indicado. A resposta esperada e a prova de funcao pulmonar: espirometria com prova broncodilatadora (pre e pos) ou, se ela vier normal, teste de broncoprovocacao. O raciocinio: tosse cronica em nao fumante com radiografia limpa tem como causas principais asma (incluindo a variante tosse), sindrome da tosse das vias aereas superiores e DRGE — e o uso empirico de corticoide inalatorio ja aponta a suspeita de asma, que precisa ser documentada objetivamente. Perola: broncoprovocacao normal praticamente exclui asma. A banca nao aceita endoscopia digestiva, tomografia nem nasofibroscopia.

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Crianca de 4 anos com nodulo cervical de crescimento recente apos IVAS, amolecido, indolor, pouco movel e — o dado que fecha o caso — em LINHA MEDIA, junto ao osso hioide. A hipotese e cisto do ducto tireoglosso. A embriologia explica tudo: a tireoide desce da base da lingua (forame cego) ate a regiao pre-traqueal, e restos do trajeto podem formar cisto justamente na altura do hioide. Perola classica de prova: o cisto do ducto tireoglosso se eleva com a degluticao e com a protrusao da lingua, e infecta com frequencia apos quadros de via aerea superior. O tratamento e a cirurgia de Sistrunk, que retira o corpo do hioide para evitar recidiva. Massa lateral, por outro lado, sugere cisto branquial.

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Vitima de acidente motociclistico com Glasgow 7 e anisocoria, submetida a TC de cranio: a questao pede o tipo de hematoma. A resposta esperada e hematoma subdural agudo (subdural cronico nao pontua). O que diferencia na imagem: a colecao subdural e hiperdensa, em CRESCENTE (concava para o parenquima), acompanha a convexidade e ULTRAPASSA as linhas de sutura, porque se origina da ruptura de veias ponte no espaco entre a dura e a aracnoide. Ja o extradural e biconvexo/lenticular, geralmente arterial (meningea media) e limitado pelas suturas. Perola: o subdural agudo se associa a lesao parenquimatosa subjacente e por isso costuma cursar com pior nivel de consciencia e pior prognostico que o extradural, apesar do volume as vezes menor.

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Homem de 45 anos, nordestino, com disfagia progressiva de anos que evoluiu para liquidos e saliva, regurgitacao com tosse noturna, emagrecimento e sorologia para Chagas positiva — endoscopia digestiva alta NORMAL. A questao pede o exame que complementa a investigacao, e a resposta esperada e o estudo contrastado: esofagograma baritado / seriografia esofago-estomago-duodeno (transito esofagico). O raciocinio: a EDA serve para excluir causa mecanica e neoplasia, mas nao avalia bem o distúrbio motor; o contraste mostra o megaesofago chagasico, com dilatacao e afilamento distal em bico de passaro, e permite classificar (Rezende) para escolher o tratamento. Perola: a manometria complementa a caracterizacao da acalasia, mas o exame de imagem contrastado e o passo classico cobrado aqui.

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Homem de 76 anos com adenocarcinoma de prostata Gleason 3+3 (ISUP 1), PSA 5,6, apenas 2 de 20 fragmentos acometidos e baixa porcentagem tumoral por fragmento — ou seja, doenca de MUITO BAIXO/BAIXO risco. A conduta esperada e vigilancia ativa (seguimento clinico seriado com PSA, toque e biopsias/RM programadas). O raciocinio: nesse perfil, o risco de progressao clinicamente significativa e menor que o risco de disfuncao eretil e incontinencia da prostatectomia ou da radioterapia, ainda mais em paciente com expectativa de vida limitada pela idade. Perola de prova: vigilancia ativa nao e conduta expectante paliativa (watchful waiting) — e seguimento estruturado com intencao curativa caso haja reclassificacao para risco maior.

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Derrame pleural a direita no nono dia de pos-operatorio de tumor de mediastino posterior, com liquido leitoso/esbranquicado, predominio linfomononuclear e — o dado decisivo — triglicerides de 2.683 mg/dL com colesterol baixo (66 mg/dL). A classificacao pedida e quilotorax (derrame quiloso/linfatico). O raciocinio: triglicerides acima de 110 mg/dL no liquido pleural sela o diagnostico (abaixo de 50 praticamente exclui); a confirmacao definitiva e a presenca de quilomicrons. Perola: a cirurgia de mediastino posterior e territorio do ducto toracico, e a lesao operatoria e a causa traumatica classica — a nao traumatica mais comum e o linfoma. O diferencial e o pseudoquilotorax, que tem colesterol alto e triglicerides baixos, tipico de derrames cronicos.

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Mulher de 38 anos com dor em hipocondrio direito em colica apos refeicao gordurosa e ultrassom mostrando colecistite aguda litiasica. A questao e de anatomia aplicada: o local da obstrucao e o DUCTO CISTICO (ou seu ostio) — a banca nao aceita outra estrutura. O raciocinio fisiopatologico: o calculo impacta no infundibulo/ducto cistico e impede o esvaziamento vesicular; a bile retida gera distensao, inflamacao quimica da parede e depois infeccao secundaria. Perola de prova: se o calculo migra e obstrui o COLEDOCO, o quadro muda de nome e de conduta — vira coledocolitiase, com ictericia e colestase, podendo evoluir para colangite (triade de Charcot) ou pancreatite biliar se a obstrucao for na papila.

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Menino de 9 anos que cai de bicicleta e chega com fascies dolorosa, palidez e abdome doloroso sem irritacao peritoneal — a figura mostra a marca do trauma direto sobre o epigastrio (guidao). A questao pede o orgao lesado, e a resposta esperada e pancreas e/ou duodeno (aceita-se intestino delgado, ja que o duodeno faz parte dele). O raciocinio anatomico: o impacto do guidao comprime as visceras RETROPERITONEAIS contra a coluna vertebral, e pancreas e duodeno sao exatamente as estruturas fixas nessa linha media. Perola: por serem retroperitoneais, a irritacao peritoneal e tardia e o FAST pode ser negativo — a amilase/lipase seriada e a tomografia com contraste sao os exames que revelam a lesao, muitas vezes horas depois do trauma.

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A questao pede o calculo do indice tornozelo-braco do membro inferior ESQUERDO. O ITB e a razao entre a maior pressao sistolica do tornozelo daquele lado e a maior pressao sistolica braquial: 45/130 = 0,34 (a banca aceita valores entre 0,3 e 0,4). Repare que se usa a PA sistemica sistolica de 130 mmHg como denominador, e nao a pressao do outro tornozelo. Interpretacao: normal fica entre 0,90 e 1,30; abaixo de 0,90 ha doenca arterial obstrutiva periferica, e valores menores que 0,40 indicam isquemia grave. Perola clinica: o paciente tem claudicacao intermitente a 50 metros, pior a esquerda — exatamente o lado com ITB de 0,34. Valores acima de 1,30 nao tranquilizam: sugerem calcificacao arterial incompressivel, tipica do diabetico e do renal cronico.

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Adolescente com ulcera unica na face anterior da perna que nao cicatriza ha dois meses, sem sinais sistemicos. A hipotese esperada e leishmaniose tegumentar americana (ulcera de Bauru, ferida brava). O que aponta o diagnostico: ulcera cronica indolor, de bordas elevadas, infiltradas e bem delimitadas — a classica borda em moldura —, com fundo granuloso e limpo, em area exposta a picada do flebotomo. Perola de prova: a lesao NAO doer e nao responder a antibiotico comum e o que a separa da ectima e da piodermite; a ausencia de curso agudo afasta esporotricose linfocutanea. Confirmacao por pesquisa direta do parasita, intradermorreacao de Montenegro ou PCR, com tratamento sistemico (antimonial pentavalente).

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Menino de 5 anos assintomatico, em puericultura, com hipertensao no membro superior (142x78) e pressao nitidamente MENOR no membro inferior (88x53), pulsos radiais cheios e pediosos fracos. A hipotese e coarctacao da aorta (toracica). O raciocinio e puramente hemodinamico: a estenose istmica, tipicamente apos a subclavia esquerda, cria hipertensao a montante e hipofluxo a jusante — dai o gradiente entre membros superiores e inferiores. Perola de prova: em toda crianca hipertensa e obrigatorio palpar pulsos femorais e medir a PA nos quatro membros; a coarctacao e a causa cirurgicamente corrigivel que mais se perde por exame fisico incompleto. Sopro sistolico interescapular e erosao de arcos costais na radiografia (circulacao colateral) completam o quadro.

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Menina de 5 anos com seis meses de febre, emagrecimento, palidez, linfonodomegalia generalizada com linfonodo cervical FISTULIZANDO, lesoes papulosas na pele, anemia, EOSINOFILIA de 40%, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. A hipotese etiologica esperada e paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana, Paracoccidioides brasiliensis) na forma aguda/subaguda — a chamada forma juvenil. O raciocinio: diferente da forma cronica do adulto (pulmonar e com lesoes de mucosa oral), a forma juvenil e um quadro linfatico-medular, com linfonodos supurativos, hepatoesplenomegalia, anemia e eosinofilia marcante. Perola: o achado micologico e a levedura multibrotante em roda de leme, obtida por aspirado/biopsia do linfonodo.

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Lactente de 4 meses em aleitamento materno exclusivo cuja mae precisara receber a vacina de febre amarela por circulacao viral confirmada na area. A orientacao esperada e SUSPENDER o aleitamento por 10 dias apos a vacinacao, mantendo a ordenha (para preservar a lactacao) ou oferecendo formula nesse periodo — e o padrao oficial exige que o prazo de 10 dias apareca explicitamente na resposta. O motivo: a vacina e de virus vivo atenuado e ha relato de transmissao do virus vacinal pelo leite, com risco de doenca neurologica no lactente. Perola de prova: a regra vale para bebes menores de 6 meses; a partir dessa idade nao se recomenda a interrupcao. Idealmente a vacinacao da nutriz e adiada — mas em area de surto o risco da doenca supera o da vacina.

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Lactente com taquiarritmia e sinais de baixo debito — extremidades mal perfundidas, enchimento capilar de 6 segundos, hipotermia e taquicardia extrema com bulhas taquicardicas —, ou seja, taquicardia supraventricular com INSTABILIDADE hemodinamica. A conduta esperada e a cardioversao eletrica sincronizada (o padrao tambem aceita adenosina). O raciocinio segue o algoritmo pediatrico: TSV com perfusao inadequada exige cardioversao sincronizada imediata (0,5 a 1 J/kg, subindo para 2 J/kg se necessario); manobras vagais e adenosina so entram se puderem ser feitas sem atrasar o choque ou se o acesso ja estiver pronto. Perola: sincronizada, nunca desfibrilacao — o choque nao sincronizado em ritmo com pulso pode induzir fibrilacao ventricular.

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Lactente de 2 meses com acessos de tosse seguidos de cianose e perda de folego, evoluindo ha cerca de oito dias, sem pre-natal e com apenas uma dose vacinal possivel, exame pulmonar limpo entre as crises e leucocitose de 15.740 com LINFOCITOSE de 78%. A hipotese e coqueluche (infecao por Bordetella pertussis, tosse comprida). O raciocinio: no lactente pequeno o guincho inspiratorio classico costuma faltar — o equivalente sao os paroxismos com cianose, apneia e vomito pos-tosse; a ausculta pobre contrasta com a gravidade da crise. Perola laboratorial: leucocitose as custas de LINFOCITOS em lactente com tosse paroxistica e praticamente patognomonico, e a hiperleucocitose marca gravidade. Menores de 3 meses devem ser internados e tratados com macrolideo.

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Adolescente de 13 anos com diarreia cronica com muco e sangue, tenesmo, ate 15 evacuacoes por dia INCLUSIVE noturnas, lesao perianal com drenagem purulenta ha seis meses, perda de 24% do peso, amenorreia e repercussao afetiva/escolar. A hipotese esperada e doenca de Crohn (aceita-se doenca inflamatoria intestinal) — a banca NAO aceita retocolite ulcerativa. O que decide: a DOENCA PERIANAL fistulizante e a marca do Crohn, alem do acometimento transmural e das manifestacoes sistemicas exuberantes (desnutricao, atraso puberal, amenorreia). Perola pediatrica: diarreia que acorda a crianca a noite e sinal de organicidade, e parada de crescimento com amenorreia pode preceder os sintomas intestinais na doenca de Crohn do adolescente.

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Menino de 2 anos com diarreia e vomitos ha dois dias, apresentando regular estado geral, mucosas secas, turgor pastoso, taquicardia (145 bpm) e irritabilidade/hipoatividade, porem com perfusao periferica ainda menor que 2 segundos e sem choque. A resposta esperada e desidratacao MODERADA (segundo grau / grau 2). O raciocinio segue os planos da AIDPI: leve/primeiro grau tem sinais discretos e crianca alerta; moderada reune olhos fundos, mucosas secas, sinal da prega lento, sede avida e taquicardia — perda estimada de 5 a 10% do peso; grave/terceiro grau traz letargia, pulso fino, enchimento capilar prolongado e hipotensao. Perola de conduta: moderada e Plano B — terapia de reidratacao ORAL supervisionada na unidade, reservando a via venosa para o Plano C.

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Lactente de 14 meses que teve quatro dias de febre alta com irritabilidade e, justamente quando ficou AFEBRIL, apresentou exantema maculopapular que comecou no pescoco/tronco e se espalhou rapidamente, sem prurido, com crianca em bom estado geral e oroscopia normal. A hipotese e exantema subito (roseola, sexta doenca), causado pelo herpesvirus humano tipo 6 (ou 7). O raciocinio esta na cronologia: e a unica exantematica classica em que a febre CESSA e so entao surge o rash — nas demais (sarampo, rubeola, escarlatina) o exantema aparece com a crianca ainda febril. Perola de prova: a discrepancia entre febre alta e bom estado geral e caracteristica, e a roseola e causa frequente de crise febril nessa faixa etaria. Conduta e apenas sintomatica.

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Menino de 3 anos que comeca a mancar ha um dia, sem trauma e sem febre, com bom estado geral, articulacoes sem edema ou eritema e — dado central — infeccao de vias aereas superiores ha duas semanas. A hipotese esperada e sinovite transitoria do quadril (sinovite transiente, reacional, pos-viral); a banca nao pontua o termo isolado sinovite. O raciocinio: e a causa mais comum de claudicacao aguda em pre-escolares, tipicamente auto-limitada, resolvendo em uma a duas semanas com repouso e anti-inflamatorio. Perola de prova: o diagnostico so se sustenta apos afastar a artrite septica, que e a emergencia dessa apresentacao — nela ha febre, dor intensa, recusa total de apoiar o membro, provas inflamatorias altas e necessidade de puncao articular. Legg-Calve-Perthes entra no diferencial da claudicacao arrastada.

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Gestante de 28 semanas e 5 dias com sangramento vaginal vermelho VIVO, indolor, sem contracoes e sem sofrimento fetal, com colo impervio e sem lesoes ao especular — e ultrassom obstetrico anexo mostrando a placenta recobrindo o orificio interno. A hipotese e placenta previa, do tipo centro-total. O raciocinio: sangramento indolor, de inicio insidioso, com tonus uterino normal e vitalidade fetal preservada e a assinatura da previa; ja o descolamento prematuro cursa com dor, hipertonia, sangramento escuro e sofrimento fetal. Perola de prova: diante de sangramento no terceiro trimestre, o toque vaginal esta PROIBIDO ate excluir previa por ultrassom — foi exatamente o que a conduta descrita no caso fez. Placenta previa centro-total implica cesarea eletiva.

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Mulher de 28 anos com dor e prurido vulvar, disuria e — o dado que define — TRES episodios semelhantes previos, com a imagem mostrando vesiculas agrupadas sobre base eritematosa evoluindo para ulceras rasas e dolorosas. A principal hipotese e herpes genital (herpes simplex, tipicamente HSV-2). O raciocinio: recorrencia no mesmo sitio e marca da latencia do virus nos ganglios sacrais, com reativacoes desencadeadas por estresse e imunossupressao; a dor e a disuria decorrem das ulceras em mucosa. Perola de prova: ulcera genital DOLOROSA e multipla aponta herpes (ou cancroide, que e purulento e com adenite supurativa); ulcera unica, limpa e INDOLOR aponta cancro duro da sifilis. Herpes zoster e outras ulceras nao pontuam.

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Puerpera de oitavo dia, pos-cesarea por desproporcao, com febre e dor abdominal, taquicardia, utero amolecido e subinvoluido, doloroso a palpacao e a mobilizacao do colo, com loquios rubros em moderada quantidade — e mamas, ferida operatoria e trato urinario SEM alteracoes. A hipotese e endometrite puerperal (infeccao uterina puerperal). O raciocinio e por exclusao das outras fontes classicas de febre no puerperio: mastite, infeccao de sitio cirurgico, ITU e trombose. A subinvolucao uterina com dor a mobilizacao e o achado-chave. Perola: cesarea e o maior fator de risco isolado para endometrite; a infeccao e polimicrobiana (aerobios e anaerobios da flora genital) e o tratamento classico e clindamicina com gentamicina endovenosas.

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Multipara em trabalho de parto espontaneo a termo cujo partograma, no exame das 19h, mostra parada secundaria da dilatacao/descida com a curva ja cruzando as linhas de alerta e acao. A conduta esperada e a resolucao por CESAREA (cesariana, via alta) — a banca nao aceita outras vias, como forcipe ou vacuo-extrator. O raciocinio: o partograma e o instrumento objetivo para separar evolucao lenta de parada real; quando ha parada secundaria da dilatacao em multipara com dinamica adequada, o cenario mais provavel e desproporcao cefalopelvica, situacao em que corrigir a contratilidade nao resolve. Perola: instrumentacao so e opcao no periodo EXPULSIVO, com dilatacao total e polo cefalico insinuado — fora disso, a via alta e a resposta.

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Primigesta com 41 semanas exatas, colo desfavoravel (grosso, posterior, 1 polpa digital, De Lee -3, bolsa integra), sem dinamica uterina efetiva, amnioscopia com liquido opalescente e cardiotocografia normal (classe I). A conduta esperada e a INDUCAO do trabalho de parto — com misoprostol, preparo do colo com balao ou ocitocina, conforme o Bishop. O raciocinio: com vitalidade preservada nao ha indicacao de cesarea, mas a gestacao chegou ao limite em que prolongar aumenta risco de insuficiencia placentaria, oligoamnio, macrossomia, mecônio e obito fetal. Perola de prova: a partir de 41 semanas a conduta ativa (inducao) reduz mortalidade perinatal comparada a conduta expectante; com colo desfavoravel, preparo cervical primeiro e ocitocina depois.

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Jovem de 19 anos, sexualmente ativa, com dor abdominal e febre referida ha dois dias, secrecao mucopurulenta fetida na vagina, sangramento de escape e — o sinal cardinal — DOR A MOBILIZACAO DO COLO uterino. O diagnostico e doenca inflamatoria pelvica (DIP/DIPA; a banca tambem aceita cervicite/endocervicite). O raciocinio segue os criterios minimos do CDC: dor a mobilizacao do colo, dor uterina ou dor anexial em mulher sexualmente ativa ja bastam para tratar empiricamente, sem esperar confirmacao. Perola de prova: o limiar diagnostico e deliberadamente BAIXO porque o custo de nao tratar (infertilidade tubaria, gravidez ectopica, dor pelvica cronica) supera em muito o do antibiotico. Agentes classicos: gonococo e clamidia.

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Gestante de 28 semanas com febre de 38,3 C, calafrios, mal-estar, vomitos, desidratacao, taquicardia materna (125 bpm) e taquicardia fetal, com SINAL DE GIORDANO positivo a direita. A hipotese e pielonefrite aguda (a direita) — infeccao urinaria ALTA/complicada. O padrao oficial nao aceita infeccao urinaria nem sepse isoladamente: a resposta precisa marcar o acometimento renal. O raciocinio: a gestacao favorece a ascensao bacteriana pela dilatacao ureteral progestacional e pela compressao uterina, com predominio a direita; a ausencia de disuria nao exclui o diagnostico. Perola: pielonefrite na gravidez e indicacao de INTERNACAO e antibiotico endovenoso, pelo risco de sepse, SDRA e trabalho de parto prematuro — nao se trata ambulatorialmente.

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Casal com dois anos de tentativas sem contracepcao. A investigacao aponta ovulacao preservada (ciclos regulares, FSH de 6,7 no terceiro dia), reserva e eixo normais (TSH e prolactina normais) e espermograma dentro dos parametros. Sobra a imagem, que mostra tubas dilatadas e cheias de liquido — hidrossalpinge. A causa esperada e o FATOR TUBARIO (obstrucao tubaria bilateral, fator tuboperitoneal). O raciocinio de prova e por eliminacao ordenada dos tres pilares da propedeutica de infertilidade: fator masculino, fator ovulatorio e fator tuboperitoneal. Perola: a hidrossalpinge nao so obstrui como reduz drasticamente as taxas de implantacao na FIV pelo refluxo de liquido embriotoxico — por isso indica-se salpingectomia antes do ciclo. Endometriose e tuberculose nao pontuam.

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Mulher de 35 anos com nodulo mamario de 1,5 cm, fibroelastico, movel, indolor, sem retracoes, sem descarga papilar e sem linfonodos — e ultrassom mostrando imagem de aspecto tipicamente benigno (BI-RADS 2, cisto simples anecoico com reforco acustico posterior). A conduta esperada e alta ou seguimento ambulatorial de rotina: manter o acompanhamento ginecologico habitual, com orientacao sobre a benignidade. A banca NAO aceita puncao do cisto, mamografia, repeticao da ultrassonografia nem biopsia. O raciocinio: cisto simples e achado definitivamente benigno (risco de malignidade praticamente nulo), e intervir gera custo, ansiedade e falsos positivos. Perola: puncao so se justifica em cisto SINTOMATICO/doloroso ou com componente solido — o alivio, nesse caso, e terapeutico, nao diagnostico.

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Mulher de 72 anos, nulipara, com dor pelvica, corrimento fetido, febre e utero aumentado e doloroso, cujo ultrassom mostra cavidade com conteudo heterogeneo, hipervascularizado, SEM plano de clivagem com o miometrio e com gas de permeio: o quadro infeccioso e uma piometra, mas a questao pede a doenca associada a investigar. A resposta e cancer de endometrio (carcinoma/neoplasia maligna endometrial). O raciocinio: piometra em pos-menopausa e, ate prova em contrario, obstrucao do canal cervical por neoplasia — e a perda do plano de clivagem com o miometrio sugere invasao miometrial. Perola de prova: piometra espontanea na idosa exige investigacao histologica (biopsia/curetagem apos controle da infeccao), pois a associacao com malignidade e alta.

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Gestante de nove semanas por amenorreia, com dor em baixo ventre e sangramento escuro discreto, colo IMPERVIO, beta-hCG de 5.000 UI/mL e ultrassonografia TRANSVAGINAL que nao mostra saco gestacional intrauterino (apenas endometrio heterogeneo de 10 mm) nem massa anexial. A hipotese esperada e gestacao ectopica (prenhez ectopica / gestacao de localizacao desconhecida). O raciocinio e a regra da zona discriminatoria: com beta-hCG acima de 1.500 a 2.000 UI/mL, o saco gestacional topico DEVE ser visto pela via transvaginal; nao vendo, presume-se ectopica ate prova em contrario. Perola: o utero aumentado com endometrio espessado e reacao decidual, nao gestacao — e colo fechado com beta alto afasta abortamento incompleto/inevitavel como primeira hipotese.

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A questao pede a eficacia vacinal a partir da tabela do ensaio randomizado: 50 doentes entre 5.000 vacinados (risco de 1%) contra 120 doentes entre 5.000 do placebo (risco de 2,4%). A eficacia e a reducao de risco RELATIVA: 1 menos a razao entre os riscos, ou seja, 1 - (50/120), o que da aproximadamente 0,58 a 0,60 (58% a 60%) — faixa aceita pelo padrao oficial. Como os denominadores dos dois bracos sao iguais, o calculo pode ser feito diretamente com os numeradores. Perola de prova: nao confunda eficacia (medida relativa, o quanto o risco caiu proporcionalmente) com reducao ABSOLUTA de risco (2,4% menos 1% = 1,4%), que e a base para calcular o NNT — o numero de pessoas a vacinar para evitar um caso.

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A questao pede a medida de frequencia mais adequada para estimar a VELOCIDADE com que a covid-19 se espalhou em Campinas ao longo de 2020. A resposta esperada e a incidencia — taxa ou coeficiente de incidencia (ou taxa de ataque). O raciocinio: incidencia conta CASOS NOVOS surgidos num periodo definido em uma populacao sob risco, e por isso e a unica medida que expressa dinamica, velocidade de disseminacao e risco de adoecer; e a medida natural de surtos e epidemias. Perola de prova: prevalencia mistura casos novos e antigos e retrata o ACUMULO da doenca num momento, servindo para planejar servicos e nao para medir propagacao. Mortalidade e letalidade medem gravidade e desfecho, nao expansao.

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O servico de vigilancia partiu de dez pacientes que JA tinham a sindrome serotoninergica (os casos), selecionou 40 internados semelhantes sem a sindrome (os controles) e foi para tras no tempo comparar a proporcao de EXPOSTOS aos farmacos nos dois grupos. Isso define um estudo caso-controle (observacional, retrospectivo) — o padrao oficial e taxativo: se a resposta nao trouxer o termo caso-controle, nao pontua. O raciocinio-chave e a direcao da investigacao: parte-se do DESFECHO para a exposicao, o inverso da coorte. Perola de prova: e o desenho de escolha para eventos raros e de curto prazo, permite avaliar varias exposicoes de uma vez, mas nao calcula incidencia nem risco relativo — a medida de associacao possivel e a razao de chances (odds ratio).

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Calculo direto de prevalencia pontual ao final de 2019. Comeca-se com 100 pessoas em tratamento; 60 receberam alta (saem do conjunto de casos) e 50 foram diagnosticadas ao longo do ano (entram). Logo, 100 - 60 + 50 = 90 casos existentes ao final do periodo, numa populacao de 100.000 habitantes — ou seja, 90 por 100.000 habitantes (equivalente a 9 por 10.000 ou 0,9 por 1.000). O raciocinio de prova: prevalencia e um estoque, alimentado pela incidencia e drenado pelas curas e obitos; incidencia e um fluxo (aqui, os 50 casos novos). Perola: doencas de longa duracao acumulam prevalencia alta mesmo com incidencia baixa — e por isso melhora de tratamento (mais altas) derruba a prevalencia sem que a transmissao tenha mudado.

Comentário OsceLabs

Mecanico ha 12 anos sem uso de EPI, com papulas foliculares de ponto central enegrecido no dorso das maos e na face extensora de dedos, antebracos e bracos, poupando a regiao palmar. A hipotese e elaioconiose (dermatite folicular por oleos e graxas); aceita-se descrever como dermatose associada a manipulacao de graxas e/ou oleos, mas nao o termo generico dermatose. O raciocinio: o contato repetido com oleo mineral e graxas obstrui o infundibulo folicular, e o ponto preto e o comedo impregnado de sujidade — nao e comedo acneico nem miiase. A distribuicao explica tudo: acomete exatamente as areas de contato e poupa a palma, que nao tem foliculos pilosos. Perola: e doenca OCUPACIONAL — cabe notificacao, CAT e afastamento da exposicao com uso de EPI.

Comentário OsceLabs

O estudo de Framingham acompanhou mais de 5.000 pessoas ao longo de anos para medir a INCIDENCIA de doenca cardiovascular e identificar fatores associados. Trata-se de um estudo de coorte — observacional, longitudinal, prospectivo. O raciocinio: partiu-se de individuos SEM o desfecho, classificados pela exposicao, seguidos no tempo ate o aparecimento da doenca; a direcao e da exposicao para o desfecho, o oposto do caso-controle. E observacional porque o pesquisador nao alocou nem interveio, apenas observou. Perola de prova: a coorte e o unico desenho observacional que mede incidencia e, portanto, risco relativo, e estabelece com clareza a temporalidade — foi dela que nasceu o proprio conceito de fator de risco cardiovascular.

Comentário OsceLabs

Vigilante que sofreu derramamento acidental de HERBICIDA sobre a pele, com irritacao ocular e vesiculas nas areas expostas, depois parestesias distais transitorias e, por fim, sindrome acinetico-rigida com comprometimento cognitivo (MEEM 23/30), eletroneuromiografia normal e ressonancia com hipersinal em T2 no globo palido, substancia negra e via nigroestriatal. O agente esperado e o GLIFOSATO (N-fosfonometilglicina, o popular mata-mato). O raciocinio: a lesao e central e simetrica nos nucleos da base — padrao toxico —, e a eletroneuromiografia normal exclui neuropatia periferica persistente. Perola de prova: parkinsonismo secundario a agrotoxico costuma ser simetrico, de inicio precoce e com resposta pobre a levodopa, diferindo da doenca de Parkinson idiopatica.

Comentário OsceLabs

O caso é de delirium em idoso hospitalizado por sepse, e o ponto cobrado é que o tratamento e a prevenção do delirium são, antes de tudo, não farmacológicos. A mobilização precoce é um dos componentes centrais dos protocolos multicomponentes tipo HELP (Hospital Elder Life Program), ao lado de reorientação, higiene do sono, hidratação e correção de déficits sensoriais. A vinheta faz questão de informar que o sono já está sendo protegido e que os óculos estão sendo usados, ou seja, elimina os outros pilares e deixa a imobilidade como o fator precipitante ainda não abordado. Haloperidol não previne nem encurta o delirium; é reservado a agitação que ameace a segurança do paciente ou da equipe, em dose baixa e pelo menor tempo possível, e não há descrição de agressividade ou risco aqui. Lorazepam é pior ainda: benzodiazepínico é precipitante clássico de delirium no idoso e só se justifica na abstinência de álcool ou de benzodiazepínico. Retirar a hidroclorotiazida faria sentido diante de hipovolemia ou distúrbio hidroeletrolítico, mas a pressão está normal, não há taquicardia e nada no caso aponta depleção volêmica, além de o diurético não ser a medida mais importante frente à imobilidade prolongada. Resposta C

Comentário OsceLabs

A vinheta descreve hipotensão ortostática iatrogênica. A medida em pé após três minutos mostra queda de 22 mmHg na sistólica e de 12 mmHg na diastólica, preenchendo o critério diagnóstico clássico de queda de pelo menos 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na PAD em até três minutos de ortostase. O detalhe que fecha o raciocínio é a resposta cronotrópica: a frequência sobe de 70 para 92 bpm, o que caracteriza hipotensão ortostática não neurogênica, tipicamente por depleção de volume ou por droga. A paciente usa hidroclorotiazida associada a enalapril, e a conduta inicial obrigatória é revisar e ajustar o esquema anti-hipertensivo, começando pelo diurético. Fludrocortisona é passo farmacológico posterior, considerado apenas quando a retirada dos fármacos causadores e as medidas não farmacológicas falham, e ainda traz risco de hipertensão supina e hipocalemia. Meia elástica compressiva é medida adjuvante, de eficácia modesta, e não corrige a causa. Tilt test se destina a síncope de origem indeterminada; aqui o diagnóstico já foi feito à beira do leito com uma simples aferição ortostática, e pedir o exame só atrasaria a conduta. Resposta B

Comentário OsceLabs

Febre, dor lombar focal de duas semanas, com dor à palpação sobre L4 e L5 e piora à movimentação do tronco, em usuária de droga injetável, é apresentação de osteomielite vertebral e espondilodiscite hematogênica, com risco associado de abscesso epidural. Nesse cenário a ressonância magnética com contraste é o exame de escolha: detecta edema medular ósseo, discite e coleção epidural já nos primeiros dias de doença, com sensibilidade e especificidade muito superiores às demais modalidades, e é ela que define a necessidade de drenagem cirúrgica. Prescrever antibiótico e liberar é inadequado e perigoso: a paciente precisa de internação, de hemoculturas colhidas antes do antimicrobiano e de imagem, porque um abscesso epidural não reconhecido evolui para déficit neurológico irreversível. Punção liquórica não tem indicação, pois não há sinais meníngeos, e é justamente o procedimento a evitar diante da suspeita de abscesso epidural pelo risco de disseminar infecção para o espaço subaracnóideo. Radiografia simples costuma ser normal nas primeiras duas a quatro semanas, já que exige perda óssea substancial para mostrar erosão de plataforma e redução do espaço discal, de modo que um exame normal não afasta nada. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro é de vertigem episódica recorrente com sintomas auditivos, e o padrão temporal é o que decide a questão. Crises de rotação de objetos durando de 20 minutos a 5 horas, acompanhadas de náuseas e vômitos, precedidas por hipoacusia unilateral esquerda com zumbido, preenchem os critérios de Bárány e da AAO-HNS para doença de Menière: episódios espontâneos de vertigem entre 20 minutos e 12 horas, perda auditiva neurossensorial no ouvido afetado e sintomas auditivos flutuantes do mesmo lado, sem outra causa que explique melhor. Vertigem posicional paroxística benigna cursa com crises de segundos a poucos minutos, desencadeadas por mudança de posição da cabeça, e o Dix-Hallpike caracteristicamente provoca nistagmo torsional geotrópico com latência e fatigabilidade; aqui houve tontura sem nistagmo, o que é inespecífico e não confirma o diagnóstico. Neurite vestibular produz um episódio único e prolongado, de dias, sem comprometimento auditivo, e não recorre por meses. Acidente vascular vertebrobasilar cursaria com sinais neurológicos focais e não teria ressonância de encéfalo normal nem esse curso episódico de um ano. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra hierarquia de fatores de risco cardiovascular e privilegia um determinante frequentemente subestimado na consulta. O paciente tem dieta razoável e nega tabagismo, mas mora sozinho, não tem relações sociais e se descreve como solitário, com rastreio de depressão negativo, ou seja, o isolamento social é um achado isolado e não um sintoma de transtorno do humor. O posicionamento científico da American Heart Association de 2022 consolidou o isolamento social e a solidão como fatores de risco independentes, associados a aumento em torno de 30 por cento na incidência de doença arterial coronariana e de acidente vascular cerebral, magnitude comparável à de fatores clássicos e superior à dos hábitos alimentares descritos. O consumo de uma lata de cerveja por dia situa-se na faixa de baixo a moderado e não é o item de maior peso no caso. Refrigerante diário é fator de risco real, sobretudo metabólico, mas de impacto menor e ainda inserido em uma dieta com frutas e legumes diários. Carne vermelha duas vezes por semana está dentro do que a maioria das recomendações considera aceitável e não configura consumo de risco. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão trata da quimioprofilaxia da doença meningocócica, definida por quem é contato e por qual janela de tempo ainda há benefício. Contato íntimo é todo morador do mesmo domicílio, independentemente de dividir ou não o quarto, além de contatos de creche e de quem teve exposição a secreções respiratórias, de modo que os quatro estudantes da casa devem ser tratados. A ceftriaxona é um dos esquemas aceitos, em dose única intramuscular, ao lado de rifampicina e ciprofloxacino, e a profilaxia deve ser feita o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas, perdendo utilidade quando iniciada após 14 dias do início da doença do caso índice. A alternativa que indica azitromicina para todos erra na droga, que não integra os esquemas de rotina recomendados. A que restringe a profilaxia a quem dorme no mesmo quarto erra na definição de contato e ainda invalida a medida depois de 24 horas, quando na verdade esse é apenas o prazo ideal, não o limite de eficácia. A que propõe rifampicina só para os companheiros de quarto independentemente do tempo erra duas vezes: exclui contatos domiciliares que devem ser tratados e ignora que após duas semanas a quimioprofilaxia não traz benefício. Resposta C

Comentário OsceLabs

Homem previamente hígido com febre, cefaleia, alteração comportamental em dois dias e crise tônico-clônica generalizada é a apresentação típica de encefalite herpética, causa mais comum de encefalite esporádica em adulto imunocompetente, com predileção pelos lobos temporais. O líquor esperado é o de um processo viral: pleocitose de predomínio linfocítico, hiperproteinorraquia discreta, glicorraquia normal, isto é, acima de dois terços da glicemia, lactato normal, bacterioscopia e culturas negativas, e PCR positiva para HSV-1 ou HSV-2. Vale lembrar que a PCR pode ser falsamente negativa nas primeiras 72 horas, o que nunca justifica adiar o aciclovir endovenoso. As alternativas que trazem glicorraquia reduzida e lactato aumentado descrevem consumo de glicose e metabolismo anaeróbio, padrão de meningite bacteriana, tuberculosa ou fúngica, incompatível com encefalite herpética. As que apontam citomegalovírus erram o agente: o CMV causa encefalite e ventriculite em imunodeprimidos, sobretudo HIV avançado e transplantados, e não em um paciente hígido de 29 anos com esse quadro agudo. Resposta A

Comentário OsceLabs

Fraqueza ascendente que começou nos pés e chegou à raiz das coxas em dois dias, arreflexia global, reflexo cutâneo plantar em flexão, diplegia facial e antecedente de vacinação recente configuram polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda, a síndrome de Guillain-Barré. Sensibilidade e função esfincteriana preservadas e CPK apenas discretamente elevado reforçam acometimento de raiz e nervo periférico, e não de músculo ou de medula. O tratamento modificador de doença é imunoglobulina humana endovenosa, 2 g/kg divididos em dois a cinco dias, ou plasmaférese, com eficácia equivalente, indicado em quem perdeu a marcha independente, como esta paciente, que só deambula com apoio bilateral. Junto disso, monitorização de capacidade vital e de disautonomia, já que a taquicardia de 115 bpm merece atenção. Miosite pós-vacinal não abole reflexos, não causa paralisia facial bilateral e cursaria com CPK muito mais elevado. Mielite transversa daria nível sensitivo, retenção urinária e sinais de liberação piramidal, exatamente o oposto do exame descrito. A opção que acerta o diagnóstico erra o tratamento: corticosteroide, isolado ou em pulso, não altera desfecho na síndrome de Guillain-Barré e não é recomendado. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra cronologia histopatológica do infarto agudo do miocárdio. O paciente teve dor no início da manhã e morreu poucas horas depois, ainda antes do cateterismo, de modo que o infarto anterolateral eletrocardiograficamente extenso tem apenas algumas horas de evolução. Nesse intervalo, a histologia convencional com hematoxilina-eosina ainda não mostra alterações confiáveis: a necrose de coagulação com eosinofilia intensa, perda de estriações e cariólise só se torna evidente por volta de 4 a 12 horas, e o infiltrado neutrofílico entre 12 e 24 horas. Por isso, a leitura correta da peça é a de uma área de infarto antigo, já cicatrizada, com o evento novo recente demais para ser caracterizado à microscopia de rotina. Afirmar que existe necrose de coagulação compatível com infarto recente contradiz essa janela temporal. Atribuir o achado a hipertrofia de cardiomiócitos por hipertensão crônica descreve remodelamento inespecífico que não explica o desfecho nem o quadro clínico. E a opção que inverte a sequência, colocando a queda de pressão como causa da trombose com recanalização, troca causa por consequência: a oclusão trombótica coronariana precede o infarto e o choque cardiogênico, e recanalização é achado de evolução tardia, incompatível com horas. Resposta A

Comentário OsceLabs

A pergunta é de aconselhamento em tabagismo e cobra a posição atual das autoridades sanitárias sobre dispositivos eletrônicos para fumar. Não há tipo, formulação ou quantidade de cigarro eletrônico que possa ser considerada segura. No Brasil a comercialização, importação e propaganda desses produtos seguem proibidas pela Anvisa, e a orientação ao paciente é de não iniciar o uso. Além da nicotina, que gera dependência e tem efeitos cardiovasculares, o aerossol contém formaldeído, acroleína, compostos orgânicos voláteis e metais pesados provenientes da resistência, e há ainda o risco de lesão pulmonar aguda associada ao uso desses dispositivos, descrita como EVALI e ligada ao acetato de vitamina E. As alternativas que estabelecem um teto seguro de 5 mg ou de 2 mg de nicotina por dia inventam um limiar que não existe em nenhuma recomendação. Dizer que as unidades sem nicotina são seguras também é falso, porque a toxicidade do aerossol vem em boa parte do aquecimento do propilenoglicol e da glicerina e dos aromatizantes, independentemente da presença de nicotina. Resposta B

Comentário OsceLabs

O tema é seguimento de úlcera gástrica, e o ponto de prova é que úlcera de corpo gástrico exige confirmação endoscópica de cicatrização, porque câncer gástrico pode se apresentar como úlcera de aspecto benigno e também melhora sintomaticamente com inibidor de bomba de prótons. A pesquisa negativa para Helicobacter pylori torna a etiologia menos clara e reforça a necessidade de reavaliação, e a resposta clínica ao omeprazol não tem valor discriminatório. Por isso, após 8 a 12 semanas de tratamento a endoscopia deve ser repetida independentemente da melhora dos sintomas, com novas biópsias das bordas da lesão se ela persistir. Manter omeprazol por seis meses sem controle endoscópico apenas adia o diagnóstico de uma eventual neoplasia. Condicionar a repetição da endoscopia à persistência de sintomas é justamente o erro que a questão testa, já que o paciente está assintomático e ainda assim pode abrigar lesão maligna. Suspender a medicação e dar alta ambulatorial é a conduta mais arriscada, pois encerra o seguimento sem qualquer documentação de cicatrização. Vale registrar que diretrizes mais recentes admitem individualizar a reendoscopia quando a úlcera é pequena, com biópsias iniciais amplas e benignas e causa bem definida, mas o padrão cobrado em prova, e o correto diante de úlcera gástrica sem H. pylori, é reavaliar endoscopicamente. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de complicação hemorrágica de anticoagulação plena. Paciente em heparina não fracionada por tromboembolismo pulmonar que desenvolve déficit motor focal, com hemiparesia à direita, e tem tomografia de crânio solicitada, tem como hipótese principal hemorragia intracraniana. Nessa situação, além de suspender a infusão, o que já foi feito, é preciso reverter ativamente o efeito anticoagulante, e o antídoto específico da heparina não fracionada é o sulfato de protamina, que se liga à heparina formando um complexo inativo, na dose aproximada de 1 mg para cada 100 unidades de heparina infundidas nas últimas duas a três horas, respeitando a velocidade lenta de administração pelo risco de hipotensão e reação anafilactoide. Vitamina K reverte antagonistas da vitamina K, como a varfarina, e não tem qualquer ação sobre a heparina. Retomar a heparina em vigência de sangramento intracraniano agravaria o hematoma e é formalmente contraindicado nesse momento. Plasma fresco congelado repõe fatores de coagulação, mas não neutraliza o efeito da heparina, que age potencializando a antitrombina e inibindo trombina e fator Xa, de modo que os fatores infundidos seriam igualmente inibidos. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso cobra o manejo escalonado da asma em paciente já em terapia de manutenção. Sintomas quatro a cinco vezes por semana durante três meses, com resgate repetido de salbutamol e sibilos expiratórios ao exame, definem asma não controlada apesar do uso diário de budesonida — e a regra do GINA é subir um degrau antes de trocar de classe, associando um beta-2 agonista de longa duração ao corticoide inalatório. O formoterol é o LABA de escolha por ter início de ação rápido, o que permite usar a combinação budesonida-formoterol tanto na manutenção quanto no alívio. Antes de escalonar, sempre checar técnica inalatória, adesão e gatilhos ambientais. Azitromicina não tem lugar aqui: não há febre, expectoração purulenta ou infiltrado, e macrolídeo na asma é reservado à doença grave refratária, como adjuvante de especialista. Substituir budesonida por prednisona troca um anti-inflamatório tópico de baixo risco por corticoide sistêmico contínuo, com todos os efeitos adversos e sem ganho de controle. Tiotrópio é opção de degrau mais alto, considerada apenas quando o paciente permanece sintomático já em corticoide inalatório associado a LABA. Resposta A

Comentário OsceLabs

Adinamia, ganho de peso, bradicardia e reflexos osteotendinosos globalmente diminuídos em idoso, com TSH de 25 µUI/mL e T4 livre francamente baixo, fecham hipotireoidismo primário manifesto — não subclínico. Há indicação formal de reposição, mas a dose inicial em paciente com mais de 70 anos e doença arterial coronariana estabelecida deve ser baixa, da ordem de 12,5 a 25 mcg/dia, com incrementos graduais a cada quatro a seis semanas guiados pelo TSH. O motivo é hemodinâmico: a levotiroxina aumenta o consumo miocárdico de oxigênio e a dose plena de partida pode precipitar angina, arritmia ou isquemia franca. Iniciar com 50 mcg seria aceitável em adulto jovem hígido, não neste coronariopata de 73 anos. Repetir o exame em 60 dias ou em seis meses é conduta de TSH alterado com T4 livre normal, isto é, de disfunção subclínica — aqui o T4 livre está baixo e o paciente sintomático, de modo que adiar apenas prolonga a morbidade e não muda a decisão terapêutica. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão trata do seguimento sorológico pós-tratamento da sífilis. Resposta adequada significa queda de pelo menos duas diluições, ou seja, quatro vezes o título do teste não treponêmico, em seis a doze meses; aqui, oito meses após a penicilina benzatina, o VDRL permanece em 1:32, exatamente o título inicial. Isso caracteriza falha terapêutica ou reativação, e a orientação do Ministério da Saúde é retratar com penicilina benzatina 2,4 milhões UI por três semanas e investigar neurossífilis com punção lombar, mesmo sem sintomas neurológicos, já que o acometimento do sistema nervoso pode ser assintomático e muda o esquema para penicilina cristalina endovenosa. Cicatriz sorológica é a persistência de títulos baixos e estáveis, tipicamente 1:1 a 1:4, após queda documentada — não se aplica a um título alto que nunca caiu. Reinfecção exigiria elevação do título em relação ao pós-tratamento e, de todo modo, jamais se aguarda o surgimento de lesões cutâneas ou genitais para tratar, porque a maioria das reinfecções cursa assintomática. Doxiciclina não é a escolha na suspeita de falha: a penicilina segue como droga de eleição, com dessensibilização quando há alergia, e não há resistência documentada do Treponema pallidum a ela. Resposta D

Comentário OsceLabs

A gasometria mostra acidose respiratória aguda — pH 7,29 com paCO2 de 72 mmHg e bicarbonato praticamente normal — enquanto a oxigenação está folgada, com paO2 de 120 mmHg em FiO2 de 50%. O problema, portanto, é de ventilação e não de troca: falta volume-minuto. Com peso predito de 50 kg e volume corrente de 300 mL, a paciente já está em 6 mL/kg de peso predito, exatamente o alvo da ventilação protetora, de modo que a variável a manipular é a frequência respiratória, hoje em apenas 16 irpm. A relação I:E de 1:3 dá margem para elevá-la sem gerar aprisionamento aéreo imediato, e o efeito é aumento direto da depuração de CO2. Aumentar a FiO2 é inútil e potencialmente tóxico, porque a paO2 já está acima do necessário e oxigênio não elimina gás carbônico. Aumentar a PEEP melhora recrutamento e oxigenação, mas pode piorar a hipercapnia por aumento do espaço morto e hiperdistensão alveolar. Aumentar o volume corrente também elevaria a ventilação-minuto, porém tirando a paciente da faixa protetora e expondo-a a lesão induzida pela ventilação — por isso, entre as duas formas de subir o volume-minuto, escolhe-se a frequência. Resposta A

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Ferimento por projétil em transição toracoabdominal com PA de 69x41 mmHg, FC de 142 bpm e rebaixamento do nível de consciência configura choque hemorrágico classe IV. A via aérea definitiva já foi assegurada e o paciente recebeu 1.000 mL de cristaloide aquecido sem sair do choque, e é exatamente esse ponto que o ATLS 10ª edição usa como divisor de águas: o não respondedor à carga inicial de cristaloide deve receber hemoderivados precocemente, com ativação do protocolo de transfusão maciça em proporção equilibrada de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, evitando a ressuscitação apenas com cristaloide e a tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia. Toracotomia de reanimação tem indicação restrita ao trauma penetrante com parada cardiorrespiratória presenciada ou sinais de vida à chegada, o que não se aplica a um paciente com pulso e pressão mensuráveis. Laparotomia exploradora está de fato indicada pelo trajeto transfixante e é o passo imediatamente seguinte, mas conduzida em paralelo à ressuscitação hemostática — ela não substitui a reposição de sangue exigida agora. Droga vasoativa em choque hemorrágico é erro clássico: vasoconstrição sem volume piora a perfusão tecidual e mascara a gravidade real. Resposta C

Comentário OsceLabs

A manobra descrita — pressão sobre a laringe nos sentidos posterior, superior e para a direita — é a BURP (backward, upward, rightward pressure), aplicada por um auxiliar durante a laringoscopia direta. Sua finalidade é deslocar a laringe para dentro do eixo de visão do laringoscopista, melhorando a graduação de Cormack-Lehane e, com isso, a chance de sucesso na primeira tentativa de intubação. É recurso de resgate simples diante de visualização glótica difícil, ao lado de reposicionamento da cabeça e troca de lâmina. Comprimir o esôfago contra a coluna descreve a manobra de Sellick, que é pressão sobre a cartilagem cricoide apenas em sentido posterior, com o objetivo de reduzir regurgitação — hoje desaconselhada de rotina, inclusive por poder piorar a visão da glote. A classificação de Mallampati é avaliada com o paciente acordado, sentado, boca aberta e língua protruída, na avaliação prévia da via aérea, e nada tem a ver com pressão externa durante a laringoscopia. Determinar grau de obstrução da via aérea depende de inspeção, imagem ou endoscopia, não de pressão digital sobre a laringe. Resposta B

Comentário OsceLabs

Diástase da sínfise púbica de cerca de 3 cm, dor à compressão lateral da pelve e hematoma escrotal em vítima de colisão frontal indicam fratura pélvica instável em livro aberto, e a taquicardia com hipotensão traduz sangramento do plexo venoso pré-sacral e das superfícies ósseas fraturadas. A cinta pélvica improvisada com lençol age por rotação interna dos membros inferiores e fechamento do anel, reduzindo o volume pélvico e favorecendo o tamponamento do hematoma — para isso, deve ser centrada na topografia dos trocanteres maiores dos fêmures, ponto em que a compressão circunferencial se transmite efetivamente ao anel. Posicionar sobre as cristas ilíacas ântero-superiores é o erro mais comum: a faixa fica acima do eixo de rotação, não fecha a sínfise e pode até acentuar a diástase. Na região média das coxas comprime apenas partes moles do fêmur, sem qualquer efeito sobre a pelve. Entre o púbis e a cicatriz umbilical o lençol comprime o abdome, sem reduzir a fratura, além de dificultar a ventilação e o exame abdominal seriado. Resposta D

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A questão cobra anatomia aplicada da drenagem torácica. O dreno tubular possui uma série de orifícios laterais na extremidade que vai para dentro do paciente, e o orifício mais proximal — o último da extremidade B — marca o limite a partir do qual o tubo deixa de drenar. Para que o sistema em selo d'água funcione, todos os orifícios, inclusive esse último, precisam estar dentro da cavidade pleural, isto é, no espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal, que é justamente onde se acumulam ar e líquido. Conferir isso é obrigatório logo após a inserção, pela profundidade do tubo e pela radiografia de controle. Deixar o último orifício no espaço intercostal é a falha técnica clássica: o ar passa a difundir pelos tecidos da parede, gerando enfisema subcutâneo, escape aéreo persistente e drenagem ineficaz, com risco de entrada de ar ambiente na cavidade — o mesmo vale, de forma ainda mais evidente, para o orifício alojado no subcutâneo. Já o espaço entre a pleura visceral e o parênquima pulmonar não existe como cavidade, pois a pleura visceral é aderida à superfície do pulmão, e posicionar o dreno ali significaria lesão direta do parênquima. Resposta B

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Insuficiência respiratória súbita em politraumatizado com hipotensão, taquicardia, hipoxemia, enfisema subcutâneo, turgência jugular, desvio de traqueia para a esquerda e murmúrio vesicular abolido no hemitórax direito é a descrição clássica do pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico é clínico e a conduta é imediata: descompressão do espaço pleural por punção, seguida de drenagem torácica em selo d'água como tratamento definitivo. O ATLS 10ª edição indica o 5º espaço intercostal na linha axilar média para a punção em adultos, por ser mais confiável que o 2º espaço na linha hemiclavicular quando a parede torácica é espessa. Solicitar radiograma de tórax atrasa o tratamento de uma emergência que mata em minutos por obstrução ao retorno venoso, e o exame não deve ser aguardado quando o quadro clínico é típico. Tomografia é pior ainda, pois implica transportar para fora da sala de emergência um paciente hemodinamicamente instável. Administrar cristaloide pode ser adjuvante, mas não trata a causa: enquanto a pressão intrapleural não for aliviada, o retorno venoso e o débito cardíaco seguem comprometidos. Resposta D

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O caso reúne tosse e emagrecimento em homem de 58 anos com carcinoma não pequenas células confirmado por broncoscopia, e pede a topografia da lesão a partir do sinal da silhueta. Opacidade paracardíaca direita que apaga o bordo direito do coração indica processo em contato direto com o átrio direito, ou seja, anterior e no mesmo plano da borda cardíaca — território do lobo médio. Como o tumor obstrui a via aérea e gera atelectasia ou consolidação desse lobo, a localização é o brônquio do lobo médio; o discreto alargamento do mediastino corresponde a linfonodomegalia associada. Obstrução do brônquio principal direito produziria atelectasia de todo o pulmão direito, com hemitórax opacificado e desvio do mediastino para o lado da lesão, quadro muito mais exuberante que o descrito. O brônquio intermediário compromete lobo médio e lobo inferior em conjunto, o que somaria apagamento do hemidiafragma direito ao apagamento da borda cardíaca. O brônquio do lobo inferior direito apaga a cúpula diafragmática e preserva o bordo direito do coração, porque o lobo inferior é posterior e não faz contato com essa borda. Resposta D

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A questão testa a história natural de três achados genitais comuns no lactente. A fimose aos três meses é fisiológica: as aderências balanoprepuciais se desfazem espontaneamente ao longo dos primeiros anos, e a postectomia só entra por indicação clínica — balanopostites de repetição, balanite xerótica obliterante ou obstrução miccional —, em geral após os dois a três anos. A hidrocele do lactente costuma ser não comunicante e reabsorve sozinha até os doze a vinte e quatro meses, de modo que a correção cirúrgica só se cogita depois desse prazo ou quando há hérnia inguinal associada. O testículo palpável no canal inguinal ainda pode descer espontaneamente até cerca dos seis meses, e a orquidopexia tem janela ideal entre seis e dezoito meses, preferencialmente entre seis e doze — não aos três meses. Por isso todas as alternativas que indicam postectomia, correção da hidrocele ou orquidopexia neste momento antecipam procedimentos desnecessários, expondo um lactente a risco anestésico e cirúrgico por condições que tendem a se resolver ou cujo tempo ideal de correção ainda não chegou. A conduta correta é expectante nas três frentes, com reavaliação seriada nas consultas de puericultura. Resposta C

Comentário OsceLabs

O MELD é um escore contínuo validado para estimar mortalidade em três meses na doença hepática terminal e por isso substituiu o Child-Pugh na priorização da fila de transplante de fígado — sua vantagem está justamente em usar apenas variáveis laboratoriais objetivas, sem itens subjetivos como ascite e encefalopatia. As três variáveis da fórmula clássica são bilirrubina total, RNI (INR) e creatinina sérica; a variante MELD-Na acrescenta o sódio, e na criança usa-se o PELD, que combina albumina, bilirrubina, RNI, idade e déficit de crescimento. Transaminases não entram no cálculo porque refletem lesão hepatocelular aguda, não função de síntese nem prognóstico. Albumina compõe o Child-Pugh e o PELD, mas não o MELD do adulto. Clearance de creatinina também não é usado: o escore emprega a creatinina sérica, com teto de 4 mg/dL e valor fixo atribuído ao paciente em diálise. E a bilirrubina considerada é a total, não a fração indireta, que traduz hemólise ou distúrbio de conjugação e não a disfunção excretora hepática. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra a sequência didática das fases da cicatrização, que é cronológica e não pode ser embaralhada. Primeiro vem a fase exsudativa ou inflamatória (do dia zero até cerca do quarto dia): hemostasia com plaquetas e fibrina, vasodilatação, exsudação de plasma, chegada de neutrófilos e depois macrófagos, que desbridam e liberam os fatores de crescimento que convocam a etapa seguinte. Em seguida vem a fase proliferativa ou de fibroplasia (do terceiro/quarto dia até cerca de três semanas), em que fibroblastos depositam colágeno tipo III, ocorre angiogênese, forma-se tecido de granulação e a ferida epiteliza. Por último vem a fase reparativa, de remodelação ou maturação, que dura meses a anos: o colágeno III é substituído por colágeno tipo I, as fibras se reorganizam no eixo de tensão e a cicatriz ganha resistência, chegando no máximo a cerca de 80% da força do tecido original. A alternativa a coloca a inflamação por último, o que é impossível, porque é ela que dispara a proliferação. A alternativa b começa pela remodelação, ou seja, remodela algo que ainda não foi produzido. A alternativa c inverte as duas últimas fases, propondo remodelar antes de haver matriz depositada pela fibroplasia. Resposta D

Comentário OsceLabs

O paciente foi submetido a esplenectomia total por trauma e passa a viver em estado de asplenia, cuja consequência imunológica principal é a perda da depuração esplênica de bactérias encapsuladas e da produção de IgM opsonizante contra polissacarídeos capsulares. O risco maior é a sepse fulminante pós-esplenectomia (OPSI), com letalidade alta e evolução em poucas horas. Por isso a profilaxia obrigatória, além do calendário de rotina, é a vacinação contra os três germes encapsulados clássicos: Streptococcus pneumoniae (pneumocócica conjugada seguida da polissacarídica 23-valente), Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis (meningocócica conjugada ACWY e, quando disponível, meningocócica B). Idealmente aplica-se duas semanas antes de esplenectomia eletiva; na esplenectomia de urgência por trauma, como aqui, vacina-se cerca de 14 dias depois da cirurgia, quando a resposta imune é melhor. As demais alternativas contaminam a lista com imunizantes que não têm relação com a asplenia. HPV, nas opções b e c, protege contra doença oncogênica genital e não contra bactérias encapsuladas. Toxoide tetânico, na opção c, faz parte do calendário de rotina e da profilaxia de ferimentos, não da profilaxia do esplenectomizado. Rotavírus, na opção d, é vacina oral de rotina do lactente e sequer se aplica a um adulto de 32 anos. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão pede a superfície corpórea queimada calculada pela regra dos nove, valor que depois entra na fórmula de Parkland. Na regra dos nove do adulto, cada segmento vale: cabeça e pescoço 9%, cada membro superior 9%, tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, cada membro inferior 18% e períneo 1%. Como a queimadura atingiu apenas a face anterior do corpo, cada segmento entra pela metade: cabeça anterior 4,5%, cada membro superior anterior 4,5%, tronco anterior 18%, cada membro inferior anterior 9%. Somando somente os segmentos efetivamente acometidos na ilustração, o gabarito oficial chega a 20,5%. Vale lembrar que só se contabilizam queimaduras de segundo e terceiro graus, ficando de fora as áreas de primeiro grau (eritema simples), erro clássico que infla a conta. Os distratores reproduzem justamente os erros de contagem previsíveis. A opção a acrescenta um segmento anterior a mais à soma correta. As opções c e d, com valores próximos de 43% e 45%, correspondem a contar os segmentos inteiros, somando também a face posterior de áreas que não foram queimadas, o que dobraria indevidamente a superfície e levaria a uma reposição volêmica muito acima do necessário. Feita a estimativa, a 10ª edição do ATLS orienta iniciar 2 mL de Ringer lactato por quilo e por percentual de superfície queimada nas primeiras 24 horas, metade nas primeiras 8 horas contadas do momento do trauma, ajustando pelo débito urinário. Resposta B

Comentário OsceLabs

Trata-se de achado incidental de cisto renal simples em um homem assintomático, situação extremamente comum a partir da sexta década. A descrição ultrassonográfica é a de um cisto anecoico, de paredes finas, sem septações, sem conteúdo espesso e sem calcificações ou componente sólido, ou seja, um cisto Bosniak I. Pela classificação de Bosniak, a categoria I tem risco praticamente nulo de malignidade e não exige seguimento por imagem nem qualquer investigação adicional, independentemente do tamanho: um cisto simples de 3,2 cm é tão benigno quanto um de 1 cm. A conduta correta é tranquilizar o paciente e encerrar a investigação. Repetir a ultrassonografia em seis meses ou em um ano, como propõem as alternativas a e b, é vigilância indicada para lesões indeterminadas, os cistos Bosniak IIF, com septos finos múltiplos ou calcificação, e não para o cisto simples; nesse contexto só gera custo e ansiedade. A tomografia com contraste da alternativa d se justifica quando há dúvida sobre septações, espessamento parietal ou nódulo com realce, isto é, para caracterizar lesões Bosniak III e IV, que são cirúrgicas; aqui expõe desnecessariamente um idoso a radiação e a contraste iodado, com risco de nefropatia, para investigar uma lesão já definida como benigna. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra três epônimos semiológicos do abdome agudo, e a chave é lembrar o mecanismo físico de cada um. O sinal de Cullen é a equimose periumbilical produzida pela dissecção de sangue retroperitoneal até a parede abdominal pelo ligamento falciforme, achado tardio e de mau prognóstico na pancreatite aguda necro-hemorrágica (seu par lateral, nos flancos, é o sinal de Grey Turner). O sinal de Lenander é a dissociação entre a temperatura retal e a axilar, com a retal excedendo a axilar em mais de 1 grau, indicando processo inflamatório intraperitoneal, classicamente descrito na apendicite aguda. O sinal de Jobert é o timpanismo à percussão da área de macicez hepática, causado por ar livre interposto entre o fígado e a parede, ou seja, pneumoperitônio, cuja causa clássica é a úlcera péptica perfurada, tipicamente a duodenal. As demais combinações erram porque atribuem esses sinais a doenças que não cursam com hemorragia retroperitoneal, inflamação apendicular ou ar livre. Neoplasia gástrica, citada nas opções b e d, associa-se a outros epônimos, como o nódulo de Virchow e o de Irmã Maria José, e não a Cullen ou Lenander. Diverticulose, nas opções b e c, é achado anatômico habitualmente assintomático e não produz nenhum dos três sinais. A opção c ainda troca a ordem, colocando a úlcera perfurada no lugar da pancreatite. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão pede a variável objetiva que define a gravidade do comprometimento respiratório, e a única que entra formalmente em critério diagnóstico é a relação PaO2/FiO2. Pela definição de Berlim, a síndrome do desconforto respiratório agudo exige início em até uma semana de um insulto conhecido, opacidades bilaterais na imagem não explicadas por derrame, atelectasia ou nódulos, ausência de causa exclusivamente cardiogênica ou de hipervolemia, e hipoxemia com PaO2/FiO2 menor ou igual a 300 mmHg sob PEEP de pelo menos 5 cmH2O. Esse mesmo ponto de corte estratifica a gravidade em leve (entre 200 e 300), moderada (entre 100 e 200) e grave (abaixo de 100), o que orienta ventilação protetora, posição prona e estratégias de resgate. A frequência respiratória acima de 30 irpm é marcador de gravidade em escores de pneumonia, como o CURB-65 e os critérios da ATS/IDSA, e sinal de alerta clínico, mas não define a síndrome nem quantifica a troca gasosa. A pressão inspiratória máxima mais negativa que -25 cmH2O é parâmetro de força da musculatura inspiratória, usado para prever sucesso de desmame ventilatório, e não critério diagnóstico. A PaCO2 acima de 60 mmHg caracteriza insuficiência respiratória hipercápnica, do tipo ventilatório, ao passo que a lesão pulmonar aguda cursa tipicamente com hipocapnia por taquipneia, e a retenção de CO2 aparece apenas tardiamente ou como consequência da ventilação protetora. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro é o de isquemia mesentérica crônica, também chamada angina mesentérica ou angina abdominal. Os elementos que fecham o raciocínio são a dor em cólica periumbilical que aparece justamente após as refeições, quando a demanda esplâncnica aumenta e o fluxo estenosado não acompanha, a evolução arrastada de um mês com piora progressiva, a dor desproporcional a um exame abdominal pobre (abdome plano, flácido, sem irritação peritoneal) e, sobretudo, o terreno de aterosclerose difusa: infarto do miocárdio prévio, diabetes de 22 anos e tabagismo de 40 anos/maço, com pulsos pediosos ausentes denunciando doença arterial periférica. O território acometido é tipicamente a artéria mesentérica superior, e a confirmação se faz por angiotomografia ou angiografia; o risco maior é a progressão para isquemia mesentérica aguda por trombose. A úlcera péptica costuma dar dor epigástrica em queimação com relação temporal diferente com a alimentação e responde a antissecretores, além de não explicar o padrão vascular do paciente. A cólica biliar dá dor em hipocôndrio direito ou epigástrio irradiada para dorso e escápula, autolimitada em poucas horas e desencadeada por refeição gordurosa, mas não um mês de dor progressiva e contínua. O aneurisma de aorta abdominal, embora plausível no mesmo perfil de risco, manifesta-se com massa pulsátil ou dor lombar quando sintomático, e aqui o exame descreve abdome sem tumor palpável. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de trombose venosa profunda de membro inferior já confirmada por ultrassonografia com Doppler, e a pergunta cobra o esquema clássico de anticoagulação com antagonista da vitamina K. O tratamento inicial exige um anticoagulante parenteral de ação imediata, a heparina de baixo peso molecular, sobreposto à varfarina desde o primeiro dia. A heparina só é suspensa após pelo menos cinco dias de uso e com RNI dentro da faixa terapêutica em duas medidas consecutivas separadas por 24 horas. O alvo de RNI na TVP é de 2,0 a 3,0, com meta de 2,5. Iniciar apenas varfarina, como propõe a alternativa a, deixa o paciente descoberto por vários dias e ainda cria um estado transitoriamente pró-trombótico, porque a proteína C e a proteína S, de meia-vida curta, caem antes dos fatores II, IX e X, com risco de extensão do trombo e de necrose cutânea induzida por varfarina; além disso, o alvo de 2,5 a 3,5 é o de próteses valvares mecânicas em posição mitral e de algumas situações de síndrome antifosfolípide, não o da TVP. A alternativa b usa heparina não fracionada isolada, que é monitorizada por TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o basal e não por RNI, e sem o antagonista da vitamina K não existe alvo de RNI a atingir. A alternativa c também erra ao monitorizar heparina de baixo peso por RNI, o que não se faz (quando necessário, dosa-se anti-Xa), e repete a faixa equivocada de 2,5 a 3,5. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro é o da larva migrans cutânea, também chamada bicho geográfico ou dermatite serpiginosa: criança com lesão pruriginosa em dorso do pé, área de contato com solo ou areia contaminada, e com progressão em uma semana. O agente é a larva filarioide de ancilostomídeos de cães e gatos, sendo o Ancylostoma braziliense o principal, seguido do Ancylostoma caninum. A larva penetra a pele íntegra, mas o ser humano é hospedeiro acidental: ela não consegue atravessar a membrana basal para completar o ciclo, ficando presa na epiderme e migrando alguns milímetros a centímetros por dia, o que produz o trajeto e o prurido. O tratamento é com albendazol ou ivermectina por via oral, ou tiabendazol tópico nas lesões localizadas. O Necator americanus é ancilostomídeo humano: a penetração cutânea gera no máximo uma dermatite pruriginosa transitória no ponto de entrada, e o ciclo se completa com migração pulmonar e parasitismo intestinal, causando anemia ferropriva, e não lesão serpiginosa que avança. A Leishmania donovani causa leishmaniose visceral, o calazar, com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e pancitopenia, transmitida por flebotomíneo. O Trypanosoma cruzi causa doença de Chagas, cuja porta de entrada se expressa como chagoma de inoculação ou sinal de Romaña, lesões fixas e não migratórias. Resposta B

Comentário OsceLabs

A queda com apoio da mão em criança ou adolescente, produzindo deformidade dolorosa do cotovelo, é o cenário típico da fratura supracondiliana do úmero, a fratura mais comum do cotovelo nessa faixa etária. O fragmento proximal desviado ameaça diretamente a artéria braquial e o nervo mediano, que passam na face anterior da fossa cubital. Mesmo com pulso radial presente, como aqui, pode instalar-se síndrome compartimental do antebraço por sangramento e edema dentro de um compartimento fascial inextensível: a pressão intracompartimental supera a pressão de perfusão capilar e o músculo isquemia antes que o pulso distal desapareça. A sequela tardia da isquemia muscular não descomprimida é a necrose e a fibrose retrátil dos flexores, ou seja, a contratura isquêmica de Volkmann, com mão em garra e perda funcional definitiva. O sinal de alarme precoce é a dor desproporcional que piora com a extensão passiva dos dedos, e a conduta é redução urgente e fasciotomia quando indicada. O choque neurogênico decorre de lesão medular alta com perda do tônus simpático, cursando com hipotensão e bradicardia, o que não tem relação com trauma isolado de cotovelo. O ângulo de Baumann é uma medida radiográfica usada para avaliar o alinhamento após a redução da fratura supracondiliana, não uma complicação nem uma lesão. A alternativa c cita um nervo braquial que não existe como tal (braquial é a artéria) e, ainda que possa haver neuropraxia do mediano ou do ulnar pelo próprio trauma, a consequência clássica da síndrome compartimental não tratada é a contratura de Volkmann. Resposta D

Comentário OsceLabs

A criança tem diarreia crônica, edema palpebral e de membros inferiores, déficit pondero-estatural e hipoalbuminemia importante (2,1 g/dL), e a chave da questão está em excluir as outras vias de perda ou de falta de proteína. Não é perda renal, porque a proteinúria de 24 horas é de apenas 0,15 g, ou seja, normal, o que afasta síndrome nefrótica. Não é falência de síntese hepática, porque não há hepatomegalia, esplenomegalia nem icterícia. Sobra a perda pelo tubo digestivo, e o eletroforético reforça isso: a queda atinge de forma global as frações, com gamaglobulina baixa (0,8 g/dL), porque a linfa e as imunoglobulinas escoam junto para a luz intestinal, algo que não ocorre na desnutrição pura nem na doença hepática. A anemia microcítica acompanha a má absorção associada. O diagnóstico é enteropatia perdedora de proteína, e a confirmação se faz pela dosagem de alfa-1-antitripsina fecal ou pelo clearance fecal dessa proteína, seguida da busca da causa de base (linfangiectasia intestinal, doença celíaca, alergia alimentar, doença inflamatória intestinal). A intolerância à lactose produz diarreia osmótica, distensão e flatulência após o leite, mas não causa hipoalbuminemia nem edema. A ascaridíase pode contribuir para desnutrição e dar suboclusão ou migração biliar, porém não explica a perda proteica com anasarca e habitualmente cursa com eosinofilia expressiva, ausente aqui (5%). A deficiência de alfa-1-antitripsina se manifestaria com fração alfa-1-globulina reduzida na eletroforese e com hepatopatia colestática no lactente, e neste caso a alfa-1 não está diminuída e o fígado não é palpável. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é o de um recém-nascido de 15 dias, assintomático, que ainda não recebeu BCG e que passou a conviver com um caso índice de tuberculose pulmonar em tratamento há apenas um dia, portanto ainda transmissor. A norma do Ministério da Saúde para o recém-nascido coabitante de caso bacilífero é clara: não vacinar com BCG de imediato e iniciar quimioprofilaxia primária, com isoniazida ou rifampicina por três meses. Ao final desse período faz-se a prova tuberculínica: se for igual ou maior que 5 mm, considera-se infecção latente e completa-se o tratamento (mantendo isoniazida até seis meses ou rifampicina até quatro meses), sem aplicar a BCG; se for menor que 5 mm, suspende-se a droga e aí sim se vacina com BCG. A rifampicina tem preferência no neonato pelo esquema mais curto e pela melhor tolerância. A alternativa b acerta o princípio da quimioprofilaxia, mas erra a conduta seguinte, porque vacina direto com BCG sem antes fazer a prova tuberculínica, o que deixaria de identificar e tratar a criança infectada. A alternativa c indica apenas a BCG: vacinar um recém-nascido exposto a bacilífero sem quimioprofilaxia não o protege da doença ativa, que nessa idade tem alto risco de formas graves, como a miliar e a meníngea. A alternativa d propõe a prova tuberculínica agora, momento em que ela seria previsivelmente negativa por não ter decorrido o período de viragem, além de atrasar a proteção que precisa começar hoje. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de vômitos desde o período neonatal com piora progressiva e déficit ponderal grave: um lactente que nasceu com 3.130 g e chega aos 4 meses com 4.380 g ganhou cerca de 10 g por dia, muito abaixo do esperado. Esse conjunto (vômito desde o nascimento, progressivo, com repercussão nutricional) é sinal de alarme que aponta para causa anatômica obstrutiva, e o rótulo prévio de refluxo e de alergia alimentar já custou dois meses de tratamento sem resposta. A investigação de escolha é o estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno, exame que identifica má rotação intestinal com ou sem volvo, membrana e estenose duodenal e obstrução ao esvaziamento gástrico, diagnósticos em que a demora é potencialmente catastrófica. Trocar domperidona por omeprazol apenas reforça o rótulo de doença do refluxo, justamente na criança em que os sinais de alarme contraindicam tratamento empírico. Indicar fundoplicatura total sem diagnóstico firmado e sem falha de terapia clínica bem conduzida é conduta inaceitável. Substituir a fórmula de aminoácidos por hidrolisado proteico é retroceder para uma dieta menos restritiva: se a fórmula mais hipoalergênica disponível não trouxe nenhuma melhora em dois meses, alergia à proteína do leite de vaca está praticamente afastada. Resposta C

Comentário OsceLabs

Púrpura palpável de distribuição gravitacional, em nádegas e membros inferiores, em escolar previamente hígido, afebril e em bom estado geral, acompanhada de dor abdominal, é o quadro clássico da vasculite por IgA, antiga púrpura de Henoch-Schönlein, a vasculite mais comum da infância. Os critérios EULAR/PRINTO/PRES exigem púrpura ou petéquias de predomínio em membros inferiores como achado obrigatório, associado a pelo menos um entre dor abdominal difusa, artrite ou artralgia, acometimento renal e biópsia com depósito de IgA; aqui a dor abdominal fecha o critério, e ela pode inclusive preceder a lesão de pele e simular abdome agudo por edema de alça ou intussuscepção. Púrpura trombocitopênica idiopática produz sangramento cutâneo-mucoso plano, não palpável, difuso, sem predileção topográfica e sem dor abdominal, em geral com epistaxe ou gengivorragia. Meningococcemia cursa com febre, toxemia e deterioração hemodinâmica em horas, o oposto do bom estado geral e da afebrilidade descritos. Púrpura fulminans implica coagulação intravascular disseminada, com lesões necróticas e criança gravemente enferma. Resposta D

Comentário OsceLabs

Lesão cutânea com dois meses de evolução em pré-escolar hígida, assintomática, sem prurido relevante, sem febre e sem qualquer repercussão sistêmica, com situação vacinal em dia, é a apresentação típica do molusco contagioso, dermatose viral benigna e autolimitada, muito comum nessa faixa etária e transmitida por contato direto, autoinoculação e fômites. O agente é o Molluscum contagiosum virus, membro da família Poxviridae, ou seja, um poxvírus. A cronicidade indolente e a ausência de dor ou pródromo são exatamente o que separa esse diagnóstico dos demais. Herpes simplex produz vesículas agrupadas sobre base eritematosa, dolorosas ou ardentes, com evolução em dias e tendência à recorrência no mesmo sítio, não uma lesão estável por dois meses. O papilomavírus humano causa verrugas vulgares ou planas, de superfície ceratósica e áspera, com história natural e morfologia distintas. O vírus varicela-zóster cursa com exantema vesicular polimórfico agudo acompanhado de febre, ou com erupção dolorosa em faixa dermatomérica no zóster, quadros incompatíveis com dois meses de evolução em criança vacinada e afebril. Resposta B

Comentário OsceLabs

Otalgia arrastada por oito dias evoluindo com febre, prostração, inapetência e dor com aumento de volume retroauricular em lactente configura mastoidite aguda, complicação supurativa intratemporal da otite média aguda. É doença de internação obrigatória, com antibioticoterapia intravenosa empírica de amplo espectro e avaliação otorrinolaringológica para eventual miringotomia ou drenagem, porque o processo pode progredir para abscesso subperiosteal, trombose de seio lateral, paralisia facial e complicações intracranianas. O esquema precisa cobrir Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, com boa penetração óssea e liquórica, e é isso que a associação de oxacilina com ceftriaxona oferece. Cefazolina com amicacina cobre mal o pneumococo resistente, e o aminoglicosídeo não penetra o sistema nervoso central, além de acrescentar risco de oto e nefrotoxicidade justamente em uma criança com doença do osso temporal. Ciprofloxacino tópico serve à otite externa e à otorreia por tubo de ventilação, sem qualquer alcance sobre infecção óssea. Azitromicina por via oral não trata complicação supurativa e ainda tem cobertura insuficiente para pneumococo. Resposta D

Comentário OsceLabs

Instalação súbita de acesso de tosse com desconforto respiratório em lactente de 10 meses previamente bem, sem febre e sem pródromo catarral, é a síndrome de penetração da aspiração de corpo estranho, cuja faixa etária de pico vai dos 6 meses aos 3 anos, quando a criança leva tudo à boca e ainda não tem coordenação de deglutição madura. Os roncos disseminados bilateralmente e a hipoxemia leve traduzem obstrução brônquica com alçaponamento aéreo e secreção mobilizada; a estabilidade hemodinâmica, a temperatura normal e a ausência de coriza reforçam causa mecânica, não infecciosa. A conduta é broncoscopia rígida para diagnóstico e retirada. Bronquiolite viral aguda exige pródromo de coriza e tosse por dias, com sibilância e instalação progressiva, exatamente o que o enunciado nega. Laringite aguda produz obstrução de via aérea alta, com estridor inspiratório, tosse ladrante e rouquidão, todos ausentes. Pneumotórax espontâneo é raríssimo em lactente hígido e cursaria com assimetria de murmúrio vesicular e hipertimpanismo unilateral, não com roncos difusos e simétricos. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra a atualização das diretrizes de suporte avançado de vida em pediatria para a situação específica de parada com via aérea avançada já instalada. Com o tubo posicionado, compressões e ventilações deixam de ser sincronizadas: mantêm-se compressões contínuas de 100 a 120 por minuto, sem pausas para ventilar, e o socorrista ventila de forma independente. Desde a atualização de 2020 da American Heart Association, a frequência ventilatória recomendada para lactentes e crianças em parada com via aérea avançada é de 20 a 30 incursões por minuto, isto é, uma ventilação a cada 2 a 3 segundos, valor maior que o do adulto porque a criança tem maior demanda metabólica e a parada pediátrica é predominantemente de origem hipóxica. A opção de 100 a 110 compressões por minuto erra a frequência e ainda mantém a sincronia, que só se aplica antes da via aérea avançada, com relação 30:2 para um socorrista e 15:2 para dois. Uma ventilação a cada 6 segundos, ou seja, 10 por minuto, é a recomendação do adulto intubado. Compressões síncronas para cada quatro ventilações não corresponde a nenhuma relação preconizada em qualquer cenário. Resposta A

Comentário OsceLabs

Recém-nascido a termo, com Apgar 9/10 e exame físico normal, filho de mãe colonizada por Streptococcus agalactiae que recebeu penicilina cristalina intraparto: a conduta é vigilância clínica pura. As recomendações atuais da Academia Americana de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Pediatria abandonaram a coleta rotineira de exames e o antibiótico empírico no recém-nascido a termo assintomático, mesmo quando a profilaxia intraparto não completou as 4 horas ideais, desde que não haja corioamnionite, febre materna, rotura prolongada de membranas ou prematuridade. O que se faz é observação clínica seriada por pelo menos 36 a 48 horas, com reavaliação frequente de sinais vitais e exame físico, tratando apenas quem se torna sintomático, já que a sepse precoce por GBS se manifesta majoritariamente nas primeiras 24 horas. Iniciar antibioticoterapia, com ou sem hemocultura, expõe um bebê hígido a punções, internação, separação da mãe e prejuízo à amamentação sem benefício demonstrado. Colher hemograma e proteína C reativa nas primeiras horas tem valor preditivo positivo muito baixo em recém-nascido assintomático e costuma gerar tratamento desnecessário a partir de um resultado alterado inespecífico. Resposta C

Comentário OsceLabs

Trata-se de hipoglicemia neonatal sintomática, com hipotonia e sucção débil e glicemia plasmática de 22 mg/dL, em recém-nascido a termo com peso adequado, ou seja, sem os fatores clássicos de baixa reserva de glicogênio. A chave do enunciado é o uso materno de terbutalina próximo ao parto: os beta-2 agonistas atravessam a placenta, elevam a glicemia fetal e estimulam de forma sustentada a secreção de insulina pelas células beta do feto. Ao nascimento cessa a oferta materna de glicose, mas a insulina permanece elevada, e o resultado é hiperinsulinismo transitório com hipoglicemia nas primeiras horas de vida, mecanismo idêntico ao do filho de mãe diabética. Nesidioblastose corresponde ao hiperinsulinismo congênito por alteração estrutural das células beta, quadro persistente e refratário, sem relação com droga materna. Inibição da glicólise não produziria hipoglicemia, já que essa é justamente a via que consome glicose. Bloqueio da glicogenólise é o oposto do efeito do beta-agonista, que estimula a glicogenólise, e a depleção de estoques hepáticos é mecanismo do prematuro e do recém-nascido pequeno para a idade gestacional, não deste bebê. Resposta A

Comentário OsceLabs

Lactente com quadro hiperagudo de choro intenso, agitação, sudorese fria e vômitos repetidos em uma hora, com taquicardia desproporcional, hiperglicemia e eletrocardiograma mostrando inversão de onda T e onda U, desenha a tempestade adrenérgica e colinérgica do escorpionismo grave, no Brasil tipicamente por Tityus serrulatus. O veneno mantém abertos canais de sódio das terminações nervosas e provoca liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina, o que explica sudorese, sialorreia, vômitos, agitação, taquicardia, hiperglicemia por resposta adrenérgica e hipopotassemia, esta última responsável pela onda U. Crianças pequenas são o grupo de maior risco de miocardite e edema agudo de pulmão, e o caso exige soro antiescorpiônico e monitorização, mesmo sem picada testemunhada. Síndrome do QT longo se manifesta por síncope ou arritmia maligna e não explica vômitos, sudorese e hiperglicemia. Sepse criptogênica cursaria com febre ou hipotermia e sinais de má perfusão, incompatíveis com pulsos cheios e enchimento capilar de 2 segundos. Cetoacidose diabética exige acidose com cetose, costuma vir precedida de dias a semanas de poliúria, polidipsia e emagrecimento, e não se instala em uma hora com glicemia de apenas 204 mg/dL. Resposta B

Comentário OsceLabs

Recém-nascido a termo, com líquido amniótico meconial e sofrimento fetal agudo, que após os passos iniciais da reanimação permanece hipotônico, com movimentos respiratórios irregulares e frequência cardíaca de 60 bpm, ou seja, respiração ineficaz e bradicardia. A conduta imediata, ainda dentro do Minuto de Ouro, é ventilação com pressão positiva por máscara facial, e em recém-nascido com 34 semanas ou mais ela é iniciada em ar ambiente, com oxigênio a 21%, titulando a oferta pela oximetria de pulso pré-ductal e pela resposta da frequência cardíaca. Desde 2015 o Programa de Reanimação Neonatal abandonou a aspiração traqueal de rotina no recém-nascido não vigoroso com mecônio, porque intubar para aspirar apenas atrasa a ventilação, que é a intervenção que de fato reverte a bradicardia de origem hipóxica; por isso a alternativa da intubação com oxigênio a 100% seguida de aspiração está errada. Intubar de saída também não se justifica: a intubação entra somente se a ventilação com máscara falhar após as correções técnicas de ajuste, posicionamento e pressão. Compressão torácica só está indicada se a frequência cardíaca permanecer abaixo de 60 bpm após 30 segundos de ventilação efetiva, etapa que ainda nem foi cumprida. Resposta D

Comentário OsceLabs

TSH de 25 mUI/L na triagem neonatal em papel-filtro colhida no quarto dia de vida é valor muito acima do ponto de corte dos programas brasileiros, em torno de 10 mUI/L, e obriga convocação e dosagem sérica imediata de TSH e T4 livre para confirmação. O hipotireoidismo congênito é a principal causa evitável de deficiência intelectual, e a enorme maioria dos recém-nascidos afetados é assintomática ao nascer, porque a passagem transplacentária de hormônio materno mascara o quadro nas primeiras semanas: exame físico normal e ganho ponderal de 28 g por dia, como neste caso, não afastam nada. A janela terapêutica é curta, com início de levotiroxina idealmente até os 14 dias de vida, e cada semana perdida se traduz em pior desfecho neurológico. Rotular como hipotireoidismo subclínico e reavaliar em oito semanas desperdiça exatamente essa janela. Atribuir o valor ao pico fisiológico de TSH também não se sustenta, porque esse pico ocorre nas primeiras 24 a 48 horas de vida e já está normalizado no quarto dia, motivo pelo qual a coleta é recomendada entre o terceiro e o quinto dia. E hipertireoidismo cursaria com TSH suprimido, não elevado. Resposta C

Comentário OsceLabs

Lactente de três meses com tosse seca, taquipneia importante, estertores subcrepitantes difusos e esforço respiratório, sem febre e em bom estado geral, com antecedente de conjuntivite purulenta aos 15 dias de vida e parto vaginal domiciliar, é o retrato da pneumonia afebril do lactente por Chlamydia trachomatis, adquirida por via vertical na passagem pelo canal de parto. A cronologia é característica e está toda no enunciado: conjuntivite entre o quinto e o décimo quarto dia de vida e pneumonia entre o primeiro e o terceiro mês, de curso insidioso, sem febre, com hiperinsuflação e eosinofilia no hemograma. O tratamento é macrolídeo, azitromicina ou eritromicina, com necessidade de tratar também a mãe e o parceiro. Streptococcus pneumoniae causa pneumonia aguda e febril, com consolidação e criança toxemiada. Staphylococcus aureus produz doença grave, febril e rapidamente progressiva, com derrame pleural e pneumatoceles. Streptococcus agalactiae causa sepse neonatal precoce ou tardia, com quadro séptico febril e instabilidade, e não uma pneumonia afebril arrastada precedida de conjuntivite neonatal. Resposta C

Comentário OsceLabs

Endometriose profunda de fundo de saco posterior, com dismenorreia incapacitante e dispareunia de profundidade há três anos, numa paciente em que a via hormonal está fechada. O ponto da questão não é a endometriose isolada, é o antecedente de carcinoma in situ de mama: câncer de mama atual ou prévio é categoria 4 nos Critérios de Elegibilidade da OMS para QUALQUER método hormonal, combinado ou só de progestagênio. Somando-se a isso obesidade grau II e 41 anos, sobra o tratamento cirúrgico, que na endometriose profunda sintomática e refratária tem bom desempenho no controle da dor e ainda permite diagnóstico histológico da lesão do fundo de saco. A prescrição de acetato de medroxiprogesterona trimestral esbarra na mesma contraindicação oncológica e ainda agrega perda de massa óssea e ganho de peso em obesa grau II. O anticoncepcional oral combinado contínuo é o pior dos mundos aqui: além da categoria 4 pelo câncer de mama, soma risco tromboembólico por idade e IMC. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, embora seja excelente para dor pélvica ligada à endometriose, também libera progestagênio e cai na mesma vedação pelo antecedente mamário. Resposta D

Comentário OsceLabs

Gestante de 29 semanas com hepatite B crônica em fase de alta replicação: HBsAg positivo, anti-HBc positivo, anti-HBs negativo e, o dado que decide a questão, HBeAg positivo com anti-HBe negativo. HBeAg positivo é marcador de replicação viral intensa e o principal preditor clínico de transmissão vertical, que sem profilaxia chega a 70-90% nesse cenário. A conduta padrão é dupla: antiviral materno no terceiro trimestre, iniciado entre 28 e 32 semanas, sendo o tenofovir a droga de escolha por segurança na gestação e potência; e imunoprofilaxia do recém-nascido com vacina mais imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida, que juntas reduzem a transmissão para menos de 5%. Solicitar carga viral apenas para depois decidir o tratamento posterga uma janela terapêutica já apertada em 29 semanas, quando o HBeAg positivo por si só já sinaliza alta viremia. Adiar o tratamento materno para o puerpério não faz sentido: o objetivo do antiviral é reduzir a viremia ANTES do parto, momento de maior exposição do concepto. Apenas controlar enzimas hepáticas e oferecer somente a vacina ao recém-nascido é a alternativa mais perigosa, porque abandona tanto a redução da carga viral quanto a imunoglobulina, obrigatória em todo filho de mãe HBsAg positiva. Vale registrar que vários protocolos formalmente pedem HBV-DNA acima de 200.000 UI/mL para indicar o antiviral, e por isso a alternativa A tem defensores, mas com HBeAg positivo o gabarito assume alta replicação presumida. Resposta C

Comentário OsceLabs

Rastreamento de diabetes na gestação com teste oral de tolerância à glicose de 75 g realizado na janela correta, entre 24 e 28 semanas. Os pontos de corte do IADPSG, adotados pela OMS e pela SBD, são jejum maior ou igual a 92 mg/dL, 1 hora maior ou igual a 180 mg/dL e 2 horas maior ou igual a 153 mg/dL, e basta UM valor alterado para fechar o diagnóstico. Aqui há dois: 182 mg/dL na primeira hora e 154 mg/dL na segunda. Diagnóstico firmado de diabetes melito gestacional, reforçado pelos fatores de risco de obesidade grau II e história familiar. O tratamento inicial é sempre não farmacológico: terapia nutricional, atividade física e automonitorização glicêmica, reservando insulina para quando as metas não forem atingidas em uma a duas semanas. Chamar de euglicemia e repetir o exame com 28 semanas ignora dois valores francamente alterados e atrasaria o controle metabólico. Diabetes melito tipo 2 diagnosticado na gestação, o chamado diabetes franco, exigiria jejum maior ou igual a 126 mg/dL, 2 horas maior ou igual a 200 mg/dL ou HbA1c maior ou igual a 6,5%, patamares não alcançados, e insulina não é o passo inicial. Intolerância à glicose não é categoria diagnóstica válida na gestação, e dispensar reavaliação deixaria a paciente sem controle glicêmico. Resposta B

Comentário OsceLabs

Gestante de 30 semanas que chega com dor e sangramento discreto, colo com 2 cm sem dinâmica, e evolui com perda franca de líquido: rotura prematura de membranas pré-termo. Abaixo de 34 semanas, sem sinais de infecção, sem sofrimento fetal e sem trabalho de parto estabelecido, a conduta é expectante e monitorada. Isso significa avaliar a vitalidade fetal com cardiotocografia, fazer triagem infecciosa materna para flagrar corioamnionite precocemente, aplicar corticoide para maturação pulmonar, que reduz síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante, e iniciar antibiótico, que na rotura pré-termo prolonga o período de latência e cobre a profilaxia para estreptococo do grupo B, cuja cultura não está disponível. Tratar como corioamnionite e induzir o parto é precipitado: não há febre, dor uterina, taquicardia materna significativa ou taquicardia fetal que sustentem o diagnóstico, e antecipar o nascimento com 30 semanas sem indicação custa caro ao neonato. Indicar cesárea de rotina também não se justifica, pois a rotura de membranas não é, por si só, indicação de via alta, e o Doppler não muda a conduta imediata. Tocolítico está formalmente desaconselhado na rotura prematura de membranas, já que não melhora desfecho neonatal e pode mascarar infecção em curso. Resta a alternativa que reúne vitalidade fetal, triagem infecciosa, corticoide e antibiótico. Cabe a ressalva de que sulfato de magnésio para neuroproteção fetal é recomendado abaixo de 32 semanas e não aparece na opção correta, mas nas alternativas em que ele figura vem acompanhado de condutas erradas. Resposta D

Comentário OsceLabs

Planejamento familiar em lúpus eritematoso sistêmico com anticorpo anticardiolipina positivo, plaquetopenia de 60.000, anemia de 9 g/dL e sangramento uterino aumentado, em uso de metotrexato, droga francamente teratogênica que exige contracepção de alta eficácia. A presença de anticorpo antifosfolípide é o divisor de águas: nos Critérios de Elegibilidade da OMS, lúpus com anticorpos antifosfolípides positivos torna qualquer contraceptivo hormonal combinado categoria 4, pelo risco trombótico, independentemente da dose de etinilestradiol. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel resolve os dois problemas ao mesmo tempo: contracepção de longa duração e alta eficácia, sem componente estrogênico, e redução expressiva do fluxo menstrual, com frequente amenorreia, o que é terapêutico numa paciente anêmica e plaquetopênica. O dispositivo intrauterino de cobre seria isento de risco trombótico, mas aumenta volume e duração do fluxo, exatamente o oposto do que se precisa em quem já tem hemoglobina de 9 e plaquetas de 60.000. O combinado com 30 mcg de levonorgestrel e o combinado com 15 mcg diferem apenas na dose do componente hormonal, e essa diferença não muda a contraindicação: ambos são vedados pelo antifosfolípide positivo, com risco de trombose arterial e venosa em paciente já de alto risco. Resposta B

Comentário OsceLabs

Galactorreia bilateral com ciclos longos e prolactina de 91 ng/mL numa paciente com nódulo hipofisário de 6 mm: microprolactinoma sintomático. O TSH normal afasta hipotireoidismo primário como causa de hiperprolactinemia, e a magnitude da prolactina é compatível com adenoma lactotrófico. O tratamento de primeira linha é clínico, com agonistas dopaminérgicos, cabergolina de preferência por melhor tolerância e eficácia: eles normalizam a prolactina, cessam a galactorreia, restauram a ovulação e os ciclos e, sim, reduzem o volume tumoral na maioria dos casos, inclusive em macroadenomas. Indicar cirurgia como primeira opção inverte a hierarquia terapêutica, já que a cirurgia transesfenoidal fica reservada à resistência ou intolerância ao agonista e às síndromes compressivas, e a premissa de que agonistas não reduzem o tumor é simplesmente falsa. Proibir contraceptivo hormonal combinado também não se sustenta: em microprolactinoma o estrogênio em dose contraceptiva não demonstrou crescimento tumoral relevante, e o método pode ser usado com acompanhamento. Manter apenas seguimento de imagem anual seria aceitável em microadenoma assintomático, mas esta paciente tem galactorreia há 18 meses e disfunção menstrual com hipogonadismo, o que impõe tratamento. Resposta C

Comentário OsceLabs

Rotina laboratorial de pré-natal do segundo trimestre, e a armadilha está em ler a hemoglobina com a régua da mulher não gestante. Na gestação o ponto de corte para anemia é hemoglobina abaixo de 11 g/dL, e a hemodiluição fisiológica reduz o hematócrito; com 11,4 g/dL e 36% a paciente não é anêmica. As sorologias também estão tranquilas: toxoplasmose IgG positivo com IgM negativo indica infecção antiga e imunidade, e o perfil de hepatite B com anti-HBs positivo isolado, HBsAg e anti-HBc negativos, é o padrão de vacinação prévia. Sem anemia, aplica-se a profilaxia universal recomendada pelo Ministério da Saúde: 40 mg de ferro elementar ao dia mais orientação dietética, mantida durante a gestação e no pós-parto. Investigar com eletroforese de hemoglobina pressupõe anemia que não existe, e o relato de fluxo intenso desde a menarca, isolado e sem repercussão laboratorial, não autoriza esse salto. Chamar de anemia ferropriva e prescrever 200 mg de ferro elementar aplica dose terapêutica a uma paciente com hemoglobina normal, expondo-a a intolerância digestiva sem benefício. Traço talassêmico é diagnóstico que exige microcitose e confirmação por eletroforese, nenhuma delas presente, e ácido fólico em 5 mg ao dia tem indicação periconcepcional para prevenção de defeito de fechamento do tubo neural, não com 21 semanas. Resposta B

Comentário OsceLabs

Hipertensa crônica de longa data que, com 37 semanas, passa a apresentar epigastralgia, cefaleia occipital e piora do edema: o quadro não é mais hipertensão crônica isolada. Epigastralgia e cefaleia são sintomas premonitórios de eclâmpsia e, numa hipertensa crônica, configuram pré-eclâmpsia sobreposta, diagnóstico que pode ser feito por sinais de gravidade mesmo sem proteinúria documentada. A conduta é investigar disfunção de órgão-alvo com hemograma e plaquetas, creatinina, enzimas hepáticas e proteinúria, avaliar a vitalidade fetal com cardiotocografia e programar o parto, já que a gestação está a termo e a resolução é o único tratamento definitivo. Com feto único, cefálico e sem contraindicação obstétrica, a via preferencial é a vaginal, por indução. Rotular como pré-eclâmpsia pura ignora dez anos de hipertensão prévia e, mais grave, indicar cesárea de rotina expõe a paciente à morbidade cirúrgica sem indicação. Tratar como hipertensão crônica apenas descompensada, ajustando a metildopa e mandando para o ambulatório com parto só na 38ª semana, deixa passar os sintomas de iminência de eclâmpsia. Atribuir a cefaleia a enxaqueca e prescrever analgésico é o erro mais perigoso da questão: cefaleia com epigastralgia em gestante hipertensa é sinal de alarme até prova em contrário. Resposta C

Comentário OsceLabs

Multípara em fase ativa avançada, 9 cm, bolsa rota com líquido meconial fluido, sob monitorização contínua. A leitura de cardiotocografia intraparto segue sempre a mesma hierarquia: variabilidade preservada, entre 6 e 25 bpm, é o melhor marcador isolado de ausência de acidemia fetal, e por isso um traçado com variabilidade normal, ainda que com desacelerações, não autoriza extração fetal de urgência. Desacelerações variáveis traduzem compressão funicular, achado esperado em dilatação avançada com bolsa rota, e a conduta é de reanimação intrauterina: corrigir a taquissistolia suspendendo ou reduzindo a ocitocina, mudar o decúbito, hidratar e manter vigilância contínua, permitindo o parto vaginal em curso. Ler o traçado como ausência de variabilidade com desacelerações tardias mudaria tudo, porque esse sim é padrão de categoria III, com indicação de resolução imediata, mas não corresponde ao caso. Falar em variabilidade diminuída e propor reduzir manualmente o colo para parto vaginal imediato é inaceitável: com apresentação em plano -1 de De Lee não há condições para parto instrumentado, e essa manobra não integra a boa prática obstétrica. Desacelerações precoces são espelho da contração, decorrem de compressão cefálica, são benignas e não demandariam correção de taquissistolia, o que não se ajusta à conduta cobrada. Resposta D

Comentário OsceLabs

Acompanhamento de terapia hormonal na pós-menopausa em mulher sem comorbidades e sem história familiar relevante. O conceito central é que o seguimento da terapia hormonal é clínico: a dose é titulada pelo controle dos sintomas vasomotores e pela tolerância, não por exame laboratorial. O que se monitora são os desfechos que a terapia hormonal pode influenciar e o rastreamento que a idade já exige: perfil lipídico com lipoproteínas e frações e glicemia, para vigiar o risco cardiovascular e metabólico que ajuda a definir manutenção, dose e via de administração, e mamografia, rastreamento recomendado nessa faixa etária e ainda mais pertinente em usuária de estrogênio associado a progestagênio. Dosar hormônios sexuais para ajustar terapia hormonal não tem respaldo, pois os níveis de estradiol e FSH não se correlacionam com alívio sintomático nem com segurança do tratamento. Ultrassonografia pélvica não é exame de rotina na usuária assintomática: a avaliação endometrial é indicada diante de sangramento uterino anormal, não como triagem periódica. Cintilografia óssea não avalia massa óssea, serve à pesquisa de lesões osteoblásticas e metástases; o exame ósseo pertinente seria a densitometria, que sequer consta das alternativas. Resposta C

Comentário OsceLabs

Perda urinária que ocorre especificamente durante o orgasmo, sem prolapso e com manobra de Valsalva negativa. Essa combinação afasta incontinência urinária de esforço, cujo marco é a perda sincrônica ao aumento da pressão abdominal, reproduzida ao esforço no exame. A perda coital no orgasmo está classicamente associada à contração não inibida do detrusor, ou seja, à síndrome da bexiga hiperativa, ao passo que a perda à penetração é a que sugere componente de esforço. O segundo dado diagnóstico é farmacológico: a piora da demência após três meses de tratamento aponta para antimuscarínico de baixa seletividade e alta lipofilia, que atravessa a barreira hematoencefálica e bloqueia receptores M1 centrais, exatamente o perfil da oxibutinina, droga a ser evitada no idoso e listada nos critérios de Beers. As alternativas que trazem incontinência urinária de esforço tropeçam no exame físico, normal e com Valsalva negativa, e o quadro de perda no orgasmo não corresponde a esse mecanismo. As que trazem mirabegrona erram no fármaco: por ser agonista beta-3 adrenérgico, sem ação antimuscarínica central relevante, é justamente a opção preferida no idoso com comprometimento cognitivo e não explicaria a piora da demência. Resposta A

Comentário OsceLabs

Colpocitologia com atipia de células glandulares sem outras especificações, o ACG-SOE. Atipia glandular é o resultado citológico de maior valor preditivo positivo para lesão significativa: associa-se com frequência a adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma cervical, lesão escamosa de alto grau oculta e, sobretudo em mulheres acima de 35 anos, a patologia endometrial. Por isso as diretrizes brasileiras não admitem repetição citológica nem observação: toda atipia glandular vai para colposcopia imediata, com avaliação cuidadosa do canal endocervical e biópsia dirigida das áreas suspeitas, complementada por investigação endometrial quando a idade ou o sangramento anormal justificarem. Dizer que o resultado é normal e agendar exame em três anos é o oposto da conduta e retardaria o diagnóstico de neoplasia glandular. Presumir infecção por HPV e mandar direto para cirurgia de alta frequência comete dois erros: atipia glandular não é sinônimo de lesão por HPV, e a abordagem do tipo ver e tratar não se aplica à alteração glandular, cuja conduta depende do resultado histológico. Repetir a citologia em 12 meses é a conduta que cabe a atipias escamosas de significado indeterminado em mulheres jovens, jamais a uma atipia glandular. Resposta A

Comentário OsceLabs

Nódulo mamário palpável, endurecido, de limites imprecisos, acompanhado de alteração cutânea (hiperemia e edema) e de linfonodo axilar endurecido em mulher de 56 anos configura quadro clinicamente suspeito de câncer de mama, e o que se pede aqui é investigação diagnóstica, não rastreamento. A diferença entre as alternativas a e d não está no exame escolhido, e sim na sua indicação: a mamografia de rastreamento destina-se à mulher assintomática, enquanto a mamografia diagnóstica é a que se solicita diante de sinal ou sintoma mamário, como orientação inicial da propedêutica (que se completa com ultrassonografia dirigida e, obrigatoriamente, biópsia por agulha grossa da lesão e do linfonodo, único exame que fecha o diagnóstico). Por isso a letra a erra: chamar de rastreamento o exame de uma paciente já sintomática desvirtua a conduta e retarda a investigação. A letra b erra porque a ultrassonografia é método complementar, útil para caracterizar o nódulo e guiar a punção, mas não é o exame inicial isolado nessa faixa etária, em que a mama é predominantemente adiposa e a mamografia tem melhor desempenho. A letra c erra porque a ressonância magnética não é exame de primeira linha: fica reservada a situações selecionadas, como rastreamento de alto risco, avaliação de próteses, carcinoma oculto e planejamento pré-operatório após o diagnóstico já estabelecido. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o critério de encerramento do rastreamento do câncer de colo uterino segundo o INCA e o Ministério da Saúde. A recomendação é citologia oncótica dos 25 aos 64 anos de idade, com os dois primeiros exames anuais e, se ambos normais, coleta a cada três anos; interrompe-se o rastreamento aos 64 anos nas mulheres que tenham pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. A paciente tem 66 anos, rastreamento regular trienal desde os 25 anos, sempre normal, com o último exame há um ano: preenche exatamente o critério de saída, e a conduta é interromper o rastreamento, mantendo apenas a orientação de hábitos saudáveis e o retorno se surgirem queixas. A letra b erra ao coletar mais uma citologia sem indicação, sujeitando a paciente a exame de baixo rendimento nessa faixa etária, com risco de resultado falso-positivo e cascata diagnóstica desnecessária. A letra c erra pelo mesmo motivo e ainda prolonga o rastreamento além do limite etário previsto. A letra d erra duas vezes: mantém a coleta indevida e acrescenta ultrassonografia pélvica, exame que não faz parte de nenhum programa de rastreamento populacional, seja de colo, seja de ovário, por não reduzir mortalidade e gerar achados incidentais. Resposta A

Comentário OsceLabs

Gestante com HIV, em terapia antirretroviral regular e com carga viral indetectável aferida após a 34ª semana (aqui, na 35ª), tem risco de transmissão vertical muito baixo, e é esse dado que governa todo o plano de parto segundo o Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Nessa situação a via de parto é definida por indicação obstétrica, ou seja, preferencialmente vaginal, já que a cesárea eletiva só traz benefício quando a carga viral é maior que 1.000 cópias/mL ou desconhecida após 34 semanas. Também não há indicação de zidovudina intravenosa no trabalho de parto quando a carga viral está indetectável e a paciente usa TARV regularmente. Mantêm-se as precauções de reduzir o tempo de exposição do feto às secreções: evitar amniotomia (deixando a rotura de membranas ocorrer espontaneamente), evitar episiotomia, fórcipe e outros procedimentos invasivos. A letra a erra ao indicar rotura artificial de membranas, procedimento a ser evitado, e AZT intravenoso, desnecessário neste cenário. As letras c e d erram ao indicar cesárea eletiva às 38 semanas, conduta reservada à carga viral elevada ou desconhecida, e a letra d soma ainda o AZT intravenoso três horas antes do parto, que segue a mesma regra da carga viral e aqui está dispensado. Resposta B

Comentário OsceLabs

A neoplasia intraepitelial vulvar do tipo diferenciado (VIN diferenciada) é a lesão precursora HPV-independente da vulva, e a questão cobra justamente essa dicotomia etiológica. A VIN diferenciada ocorre tipicamente em mulheres na pós-menopausa, com dermatose vulvar crônica de longa data, prurido persistente, e está associada a mutação de TP53 no contexto de líquen escleroso vulvar — exatamente o cenário de uma paciente de 58 anos com prurido vulvar há dez anos. É uma lesão de alto risco de progressão, e rápida, para carcinoma de células escamosas queratinizante, o que exige tratamento e seguimento estreito da dermatose de base. As letras b e c erram porque descrevem a outra via, a HPV-dependente: os tipos 6 e 11 são de baixo risco e causam condiloma acuminado, sem potencial de neoplasia intraepitelial de alto grau, e os tipos 16 e 18 relacionam-se à VIN do tipo usual (lesão intraepitelial escamosa de alto grau da vulva), que acomete mulheres mais jovens, frequentemente multifocal e associada a tabagismo e imunossupressão. A letra d erra porque a doença de Paget é uma neoplasia intraepitelial glandular distinta, com clínica de placa eczematosa avermelhada, não sendo fator associado à VIN diferenciada, e sua forma invasiva é diagnóstico próprio, não fator de risco. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão testa a tradução de um conceito clínico (sinal patognomônico) para a linguagem das medidas de validade de um teste. Dizer que as manchas de Koplik são patognomônicas de sarampo significa que, quando presentes, praticamente não aparecem em quem não tem a doença: quase não há falso-positivo, e isso é a definição de especificidade elevada. O dado de que o sinal está presente em apenas 60% dos que incubam o sarampo refere-se à proporção de doentes em que o achado é encontrado, ou seja, a sensibilidade, que é baixa — sinal patognomônico costuma ser muito específico e pouco sensível, servindo para confirmar e não para afastar. A letra b erra ao rotular os 60% como valor preditivo positivo; os valores preditivos não são propriedades fixas do teste, pois dependem da prevalência da doença na população examinada. A letra c erra ao chamar de falso-positivo os 40% restantes: com sensibilidade de 60%, os 40% que não apresentam o sinal e têm a doença são falso-negativos. A letra d erra ao afirmar um valor preditivo negativo de 40%, número que não se deduz dos dados e que, novamente, dependeria da prevalência; além disso, um teste pouco sensível tende a ter VPN ruim justamente porque o resultado negativo não afasta a doença. Resposta A

Comentário OsceLabs

A perda auditiva induzida por ruído (PAIR) é a doença ocupacional otológica clássica e decorre da lesão das células ciliadas externas do órgão de Corti pela energia acústica, ou seja, o dano é coclear. Por isso a perda é do tipo neurossensorial, e não condutiva nem mista, com entalhe característico nas frequências de 3.000 a 6.000 Hz (mais frequentemente em 4.000 Hz) na audiometria. Como a exposição ocupacional em geral atinge ambos os ouvidos de forma semelhante, a perda é habitualmente bilateral e razoavelmente simétrica, e como a célula ciliada não se regenera, a lesão é irreversível, agravando-se enquanto a exposição persiste — daí o caráter progressivo descrito na alternativa. As letras a e c erram ao classificar a perda como mista, o que implicaria componente de orelha externa ou média, ausente na PAIR; a letra a ainda erra ao afirmar acometimento de apenas a orelha mais exposta e a letra c ao dizer que há reversibilidade. A letra b erra duplamente, ao chamar de condutiva uma perda coclear e ao sugerir recuperação após afastamento, o que só ocorre na mudança temporária de limiar por exposição aguda, fenômeno distinto da PAIR já instalada. Vale registrar que, na descrição clássica, a PAIR estabelecida não progride depois de cessada a exposição ao ruído, de modo que o termo progressiva da alternativa deve ser lido como progressão enquanto o trabalhador permanece exposto. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão pede o intervalo de confiança de 95% para a média populacional, e a armadilha está em escolher entre desvio-padrão e erro-padrão. O desvio-padrão mede a dispersão dos indivíduos em torno da média amostral; o erro-padrão mede a precisão com que a média amostral estima a média da população, e é ele que entra no cálculo do intervalo de confiança da média. Aplicando a fórmula média mais ou menos t crítico vezes erro-padrão: 21 mais ou menos 1,96 vezes 0,5, ou seja, 21 mais ou menos 0,98, resultando em 20,02 a 21,98 kg/m2. A letra a é o erro clássico de usar o desvio-padrão no lugar do erro-padrão (21 mais ou menos 1,96 vezes 3, igual a 15,12 a 26,88), o que produz um intervalo de referência para indivíduos, não para a média. A letra b corresponde a 21 mais ou menos um desvio-padrão, faixa que abrange cerca de 68% das observações individuais e nada informa sobre a estimativa da média. A letra d apresenta limites nem sequer simétricos em torno de 21, não decorrendo de nenhum cálculo válido. Note ainda que quanto maior a amostra, menor o erro-padrão e mais estreito o intervalo, o que explica a precisão elevada obtida aqui. Resposta C

Comentário OsceLabs

A curva ROC relaciona a sensibilidade (eixo vertical) com a taxa de falso-positivos, isto é, 1 menos a especificidade (eixo horizontal), para todos os pontos de corte possíveis de um teste, e serve exatamente para comparar a acurácia global de métodos diagnósticos. O parâmetro que resume esse desempenho é a área sob a curva (AUC): quanto mais a curva se aproxima do canto superior esquerdo, maior a área e melhor o teste, sendo 0,5 o equivalente ao acaso e 1,0 o teste perfeito. Assim, ao comparar dois métodos, é melhor aquele cuja curva se posiciona acima da outra, com maior AUC — no caso, o método A. A letra a erra porque a inclinação ou a forma do término da ascensão da curva não é o critério de comparação; o que importa é a área total sob ela. A letra b erra porque proximidade entre as medidas não é conceito aplicável à ROC, e confunde acurácia com precisão ou reprodutibilidade. A letra d erra porque a curva ROC não informa valor preditivo: sensibilidade e especificidade são propriedades do teste, enquanto os valores preditivos dependem da prevalência da doença na população estudada e não podem ser lidos diretamente do gráfico. Resposta C

Comentário OsceLabs

O número básico de reprodução, R0, é definido como o número médio de casos secundários gerados por um único caso infectante introduzido em uma população inteiramente suscetível, isto é, sem imunidade natural nem vacinal e sem medidas de controle. É uma medida da transmissibilidade intrínseca do agente naquele contexto: se maior que 1, a epidemia tende a crescer; se igual a 1, o número de casos se mantém estável; se menor que 1, a transmissão se extingue. É também o R0 que determina o limiar de imunidade coletiva, calculado por 1 menos 1 dividido por R0. As letras a e b descrevem, na verdade, o número efetivo de reprodução (Rt ou R efetivo), que é o R0 corrigido pela proporção de suscetíveis remanescentes: a letra a se refere ao momento de estabilização, quando parte da população já se infectou, e a letra b ao cenário pós-vacinação, situações em que a população deixou de ser totalmente suscetível e, por definição, não se trata mais do R básico. A letra c confunde R0 com o pico da curva epidêmica, que é um número absoluto de casos incidentes em determinado momento, e não uma razão de transmissão por caso. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a lógica de escolha entre sensibilidade e especificidade a partir da consequência do erro diagnóstico. Sensibilidade é a capacidade de detectar quem tem a doença, e um teste muito sensível produz poucos falso-negativos: quando negativo, ajuda a afastar o diagnóstico. Especificidade é a capacidade de identificar corretamente quem não tem a doença, e um teste muito específico produz poucos falso-positivos, servindo para confirmar. Diante de suspeita de infarto agudo do miocárdio, doença de alta letalidade, com tratamento disponível e tempo-dependente, o erro mais grave é deixar de diagnosticar e liberar um paciente infartado; por isso a prioridade é um exame com sensibilidade próxima de 100%, como a troponina ultrassensível seriada, que se presta a descartar o diagnóstico com segurança. A letra b acerta a medida, mas erra a justificativa, atribuindo à sensibilidade a função de evitar falso-positivos, que é papel da especificidade. A letra c faz o inverso, atribui à especificidade a função de não perder casos, que cabe à sensibilidade. A letra d é internamente coerente, pois especificidade elevada de fato evita rotular como infartado quem não é, mas escolhe a prioridade errada para o cenário: aqui o dano de perder um infarto supera em muito o de investigar a mais. Resposta A

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A questão cobra a leitura correta de uma medida de associação em metanálise. O odds ratio compara chances (odds), e não probabilidades ou riscos, e essa distinção é o ponto central: chance é a razão entre a ocorrência e a não ocorrência do evento, enquanto probabilidade é a razão entre a ocorrência e o total. Um OR de 0,83 significa que a chance de desenvolver depressão entre os que praticam atividade física é 0,83 vez a chance observada entre os que não praticam, ou seja, cerca de 17% menor. Como o intervalo de confiança de 95% vai de 0,79 a 0,88 e não inclui o valor nulo 1, a associação é estatisticamente significativa e aponta efeito protetor. A letra a erra ao trocar chance por probabilidade, interpretação que corresponderia ao risco relativo, medida distinta (embora ambas se aproximem quando o desfecho é raro). A letra c erra ao ler os limites do intervalo de confiança como se fossem as medidas de cada grupo; o intervalo expressa a precisão da estimativa do próprio OR, não valores separados por braço. A letra d erra porque o intervalo não cruza a unidade, de modo que a redução observada é significativa, e ainda inverte o sentido do achado. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso reúne os elementos clássicos de suspeita de intoxicação exógena de origem ocupacional: sintomas inespecíficos e neurovegetativos (tontura, cefaleia, cansaço, náuseas), exposição ocupacional plausível (trabalho diário em horta, cenário de uso de agrotóxicos, tipicamente organofosforados e carbamatos) e, sobretudo, a ocorrência de quadro semelhante em colega de trabalho, dado que sugere causa ambiental comum e não doença individual. A conduta correta é a que estabelece o nexo causal com o trabalho: afastar o paciente da exposição, solicitar exames complementares pertinentes (incluindo dosagem de colinesterase plasmática e eritrocitária, quando disponível) e investigar as condições de trabalho e os produtos manipulados, com posterior notificação compulsória de intoxicação exógena e avaliação dos demais expostos. A letra a erra porque fecha diagnóstico sem investigação e nomeia o agente errado, hidrocarboneto, além de rotular como crônica uma apresentação aguda. A letra b erra ao tratar apenas o sintoma e transferir o problema ao neurologista, ignorando o nexo ocupacional e deixando a fonte de exposição ativa para os demais trabalhadores. A letra c erra ao assumir insolação, hipótese que não explica o adoecimento simultâneo de um colega nem justifica hidratação endovenosa em paciente sem sinais de desidratação ou hipertermia. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o conceito moderno de cuidados paliativos diante de uma neoplasia incurável: adenocarcinoma de pâncreas sem proposta cirúrgica é doença avançada, com sobrevida curta e alta carga sintomática (dor visceral e em faixa, anorexia, caquexia, icterícia obstrutiva, náusea). A definição da OMS é explícita: cuidado paliativo é a abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e famílias diante de doença ameaçadora da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, com identificação precoce e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. Portanto, o alívio da dor e dos demais sintomas é exatamente o núcleo da proposta, e ele deve caminhar junto ao tratamento oncológico modificador da doença, não depois dele. A alternativa a erra ao condicionar o início à falência multiorgânica: paliação não é sinônimo de terminalidade nem de últimas horas, e esperar a falência de órgãos significa perder toda a janela de controle sintomático. A alternativa b inverte a evidência disponível, já que a introdução precoce dos cuidados paliativos melhora qualidade de vida, reduz sintomas depressivos e favorece o ajuste psicossocial do paciente e da família. A alternativa d é a mais equivocada, pois neoplasia avançada e comorbidades como diabetes e amaurose bilateral aumentam a dependência funcional e o sofrimento, ou seja, reforçam a indicação em vez de contraindicá-la. Resposta C

Comentário OsceLabs

Trata-se do tumor ósseo benigno mais comum, o osteocondroma (exostose osteocartilaginosa), em sua apresentação clássica: adolescente, lesão em metáfise de osso longo (terço proximal da tíbia), crescimento lento ao longo de anos, indolor e sem limitação funcional. Lesão solitária, assintomática e com diagnóstico já confirmado por imagem não exige tratamento: a conduta é observação clínica e radiológica seriada, aguardando a maturidade esquelética, quando o crescimento tipicamente cessa. Ressecção fica reservada a casos selecionados, com dor, deformidade, compressão neurovascular, bursite associada, crescimento após o fechamento das fises ou espessura da capa cartilaginosa acima de dois centímetros, sinais que levantam suspeita de transformação. A alternativa a erra na premissa de risco: a degeneração para condrossarcoma em osteocondroma solitário é rara, da ordem de 1%, subindo apenas na exostose múltipla hereditária, de modo que não se indica ressecção profilática de rotina. A alternativa c é inadequada porque a cintilografia óssea é inespecífica e capta em lesões benignas em crescimento, não distinguindo benignidade de malignidade; a caracterização se faz por radiografia, tomografia e ressonância, esta última para medir a capa cartilaginosa. A alternativa d é a pior conduta: radioterapia não tem papel em tumor ósseo benigno e ainda acrescenta risco de sarcoma radioinduzido. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão pede a classificação do sistema de saúde brasileiro dentro da tipologia clássica dos sistemas nacionais. O SUS, desenhado pela Constituição de 1988 e regulamentado pela Lei 8.080/1990, é um sistema de seguridade social, de inspiração beveridgiana: saúde é direito de todos e dever do Estado, o acesso é universal e independe de contribuição prévia ou de vínculo empregatício, e o financiamento vem de impostos e contribuições sociais do orçamento da seguridade, que a própria Constituição define como o conjunto integrado de ações de saúde, previdência e assistência social. A alternativa a descreve o modelo anterior, o seguro social de matriz bismarckiana, vigente no Brasil até 1988 com o INPS e depois o INAMPS, em que a assistência médica era benefício do trabalhador com carteira assinada e contribuinte. A alternativa b acerta que houve mudança de modelo, mas inverte o sentido: o país saiu do seguro social para a seguridade social, e não o contrário. A alternativa d desconhece um princípio organizativo básico do SUS, que é sistema único e nacional, com comando único em cada esfera de governo; as diferenças regionais estão na oferta, no financiamento complementar e na organização da rede, jamais no tipo de sistema ou nas regras de acesso. Resposta C

Comentário OsceLabs

O enunciado descreve o indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, construído sobre a premissa de que existe um conjunto de agravos cujo cuidado ambulatorial oportuno evita a internação. No Brasil a lista é a da Portaria SAS/MS 221/2008, com 19 grupos de causas obtidos das autorizações de internação hospitalar do SIH/SUS. Justamente por isso o indicador é usado como medida indireta de resolubilidade e qualidade da atenção primária: taxas altas apontam falhas de acesso, de acompanhamento das condições crônicas e de manejo oportuno dos agravos agudos no território. A alternativa a é falsa porque a lista inclui condições agudas evitáveis por diagnóstico e tratamento precoces, como gastroenterite e desidratação, infecção do trato urinário, infecções de pele e pneumonia bacteriana, ao lado das crônicas como diabetes, hipertensão, asma e insuficiência cardíaca. A alternativa c inverte o objeto de avaliação: o dado é hospitalar, mas o que se avalia é o desempenho do nível primário, não o acesso à internação. A alternativa d é ampla demais, pois o indicador não mede o funcionamento de toda a rede de atenção à saúde, e sim o efeito da porta de entrada sobre a demanda hospitalar. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de idoso muito longevo, assintomático, com pressão controlada e múltiplos achados laboratoriais que apontam para um mesmo culpado farmacológico. A hidroclorotiazida em dose de 25 mg/dia é classicamente associada a hiperuricemia, hipertrigliceridemia e piora da tolerância à glicose, exatamente a tríade que aparece nos exames deste paciente: ácido úrico 8,2 mg/dL, triglicerídeos 257 mg/dL, glicemia de jejum 108 mg/dL e hemoglobina glicada 7,6%. Como a PA está em 136x82 mmHg, dentro do alvo aceitável para um paciente de 88 anos, e há creatinina de 1,4 mg/dL indicando queda de função renal com maior risco de distúrbio hidroeletrolítico e hipovolemia, a conduta mais racional é a desprescrição do tiazídico, revendo depois o controle pressórico. A alternativa b é inadequada: betabloqueador não é substituto do bloqueador do receptor de angiotensina em monoterapia anti-hipertensiva de rotina, agrava o perfil metabólico e é pouco desejável na doença arterial periférica. A alternativa c não se sustenta, pois ômega-3 não reduz desfechos cardiovasculares nesse contexto e triglicerídeos de 257 mg/dL não configuram risco de pancreatite, que se preocupa acima de 500 mg/dL. A alternativa a esbarra na baixa evidência de benefício da estatina iniciada aos 88 anos com LDL já em 82 mg/dL e na osteoartrite de quadril que limita a caminhada. Vale registrar que o ponto é discutível: a doença arterial periférica é doença aterosclerótica estabelecida e, em prevenção secundária, a estatina teria indicação formal por diretriz, de modo que a alternativa a é defensável; a banca, porém, priorizou a revisão de polifarmácia e o efeito adverso medicamentoso como intervenção mais imediata. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão discute transição de cuidados, isto é, a transferência de responsabilidade e de informação entre pontos da rede, e não apenas o ato administrativo da alta. Idoso de 82 anos internado por insuficiência cardíaca descompensada é o perfil de maior risco de reinternação em 30 dias, e a causa mais frequente de falha nesse período é a descontinuidade de informação: a equipe da atenção primária não sabe o que foi feito, quais doses foram ajustadas, qual o peso seco alvo e o que monitorar. Por isso o fator mais importante é a comunicação direta com o médico da atenção primária, que assume a coordenação longitudinal do cuidado e garante o vínculo após a alta. A alternativa b descreve um planejamento unilateral que termina na porta do hospital, sem alguém do outro lado para recebê-lo, o que é justamente a lacuna que a transição pretende fechar. A alternativa c é necessária, mas insuficiente: ajustar losartana, carvedilol e furosemida e orientar a filha faz parte do plano, e no entanto sem articulação com quem seguirá o paciente as mudanças se perdem na primeira intercorrência. A alternativa d é uma ação pontual e isolada, que resolve o exame, não a continuidade do cuidado. Resposta A

Comentário OsceLabs

O enunciado remete ao modelo preventivista de Leavell e Clark, que organiza a prevenção em três níveis a partir da história natural da doença. Na prevenção secundária, que atua no período patogênico já iniciado, ainda em fase precoce ou pré-clínica, as estratégias são o diagnóstico precoce e o tratamento imediato e oportuno, além da limitação da incapacidade; é aí que se encaixam o rastreamento e a busca ativa de casos. A alternativa a erra o nível: a vacinação é o exemplo clássico de proteção específica, que integra a prevenção primária, aplicada antes do adoecimento. A alternativa c troca o conteúdo da prevenção terciária, cuja estratégia central é a reabilitação, física, psicossocial e ocupacional, com reinserção do indivíduo e prevenção da incapacidade permanente, enquanto o tratamento propriamente dito pertence à secundária. A alternativa d contradiz a lógica do modelo: a prevenção primária é executada durante o período pré-patogênico, sobre os fatores do ambiente, do agente e do hospedeiro antes que a interação produza doença, e não após ele. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão trata dos critérios de capacidade decisória no consentimento livre e esclarecido, referência obrigatória em ética e em bioética clínica. O padrão consagrado, descrito por Appelbaum, exige quatro habilidades: compreender as informações relevantes, apreciar a situação e suas consequências para si, raciocinar sobre as opções e manifestar uma escolha. A alternativa correta reproduz o primeiro e mais fundamental desses critérios, isto é, entender o problema de saúde, as alternativas de abordagem disponíveis e os riscos e benefícios de cada uma; sem essa compreensão não há autonomia, apenas assentimento formal. A alternativa b confunde compreensão com memorização, pois repetir corretamente as informações demonstra retenção verbal, mas não garante que o paciente as tenha integrado ao próprio contexto de vida e valores. A alternativa c descreve uma prática desejável de apoio familiar, e não um critério de capacidade: consentimento é ato personalíssimo, e o compartilhamento com terceiros depende da vontade do paciente e é limitado pelo sigilo. A alternativa d se autoinvalida, uma vez que o raciocínio lógico preservado é justamente um dos requisitos da capacidade; comprometido ele, cabe avaliar consentimento por representante legal ou decisão substituta. Resposta A