Prova de Residência Médica Unicamp 2024 (R1) com gabarito (PDF)

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A questão pede o agente bacteriano mais provável da pneumonia em portador de anemia falciforme: o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). O raciocínio: a falcização repetida infarta o baço e leva à asplenia funcional já na infância, com perda da opsonização e da depuração de germes encapsulados, o que explica a suscetibilidade a pneumococo, Haemophilus influenzae e Salmonella. Entre eles o pneumococo é disparado o mais frequente, o de maior letalidade e o principal desencadeante de síndrome torácica aguda, complicação que o paciente já teve. Pérola de prova: falcêmico com febre e foco pulmonar é pneumococo até prova em contrário, e a cobertura empírica nunca pode deixá-lo de fora.

Comentário OsceLabs

A questão testa se o candidato individualiza a conduta pelo risco cardiovascular, e não pelo número isolado do exame. Trata-se de homem assintomático, obeso, com pressão e glicemia normais, LDL de 118 mg/dL e triglicérides de 348 mg/dL, cujo risco calculado em 10 anos é de apenas 2,4%, ou seja, risco baixo. A resposta esperada é mudança de estilo de vida: orientação alimentar, perda de peso, atividade física regular e redução de álcool, com reavaliação posterior. Qualquer referência a medicamento anula a resposta. O raciocínio é que estatina não se justifica com LDL abaixo da meta e risco baixo, e fibrato só entraria com triglicérides acima de 500 mg/dL, pelo risco de pancreatite. A pérola: hipertrigliceridemia moderada em paciente obeso responde muito bem a perda ponderal e restrição de carboidratos e álcool.

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Pede-se o medicamento indispensável na mordedura de cão em paciente diabética. A resposta oficial é a antibioticoprofilaxia com amoxicilina associada a inibidor de betalactamase, ou seja, clavulanato ou sulbactam; responder apenas antibiótico não pontua. O motivo é microbiológico: a flora oral canina traz Pasteurella multocida, estreptococos, estafilococos e anaeróbios, e a amoxicilina isolada não cobre germes produtores de betalactamase. A profilaxia não é indicada em toda mordedura, mas o caso reúne critérios claros: ferimento puntiforme, difícil de higienizar e que inocula em profundidade, em paciente diabética, portanto imunocomprometida. A pérola de prova é que amoxicilina-clavulanato é a escolha padrão em mordedura de cão, gato e humana, e o nome completo precisa constar na resposta.

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A chave está na mudança de cenário: o cão desapareceu há dois dias e, portanto, deixou de ser observável, impedindo concluir os dez dias de vigilância. Pelo protocolo do Ministério da Saúde, quando o animal some ou adoece durante a observação, a profilaxia deve ser iniciada imediatamente. Como se trata de ferimento puntiforme, portanto profundo, o acidente é classificado como grave, e a resposta esperada é profilaxia com soro antirrábico (imunoglobulina, infiltrada ao redor da lesão) associado à vacina antirrábica. Não cabe continuar aguardando, porque a raiva é praticamente 100% letal depois de instalada e não há tratamento eficaz após os sintomas. A pérola: ferimento profundo ou múltiplo, lesão em cabeça, pescoço, mãos e pés, ou animal não observável empurram a conduta para soro mais vacina.

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A questão pede a hipótese diagnóstica em mulher de 68 anos, tabagista pesada, com tosse seca arrastada há três anos e dispneia progressiva. O achado que decide é a ausculta: estertores tele-inspiratórios, os crepitantes em velcro, em terços médio e inferior, típicos de doença pulmonar intersticial e não de congestão aguda. Somam-se os sinais de repercussão em câmaras direitas, com estase jugular a 45 graus, hiperfonese da segunda bulha em foco pulmonar e edema simétrico de membros inferiores, traduzindo hipertensão pulmonar secundária à doença do parênquima. A resposta esperada é fibrose pulmonar ou doença intersticial pulmonar, aceitando-se também cor pulmonale. A pérola: crepitação em velcro com radiografia de padrão reticular em bases sugere intersticiopatia, e não insuficiência cardíaca esquerda.

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Pede-se a conduta imediata, e o enunciado esconde a pista mais importante no exame físico: o abdome se eleva durante a inspiração, ou seja, respiração paradoxal por fadiga diafragmática. Somam-se rebaixamento do sensório (vígil e confuso), frequência respiratória de 32 e saturação de apenas 92% já sob máscara não reinalante a 15 L/min. Esse conjunto configura falência ventilatória iminente, e a resposta esperada é intubação orotraqueal, aceitando-se via aérea definitiva ou ventilação mecânica invasiva. Ventilação não invasiva, cateter nasal de alto fluxo ou a expressão genérica via aérea avançada não pontuam. A pérola: rebaixamento de consciência e sinais de fadiga muscular são contraindicações clássicas à VNI, porque o paciente não protege a via aérea e a tentativa tende a falhar.

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A questão pede o exame que confirma o diagnóstico em mulher com marcha alterada há seis meses. O exame neurológico mostra abolição dos reflexos patelar e aquileu com perda de sensibilidade vibratória distal, padrão que combina comprometimento de cordão posterior e neuropatia periférica. O laboratório fecha o raciocínio com VCM de 110 fL, isto é, macrocitose. A resposta esperada é a dosagem sérica de vitamina B12, também aceita como dosagem de cobalamina. O quadro é a degeneração combinada subaguda da medula, e o caso traz o fator de risco explícito: uso crônico de metformina, que reduz a absorção ileal de B12. A pérola: em diabético com queixa neurológica, não atribua tudo à neuropatia diabética, pois macrocitose com perda vibratória aponta para carência de B12, que é reversível quando tratada cedo.

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Homem jovem que, dez minutos após ferroada de abelha, evolui com dispneia, sibilos difusos, tontura e hipotensão (PA 88/42 mmHg) está em anafilaxia, com acometimento simultâneo respiratório e cardiovascular. A resposta esperada é adrenalina (epinefrina), obrigatoriamente com a via especificada: intramuscular ou endovenosa. Responder adrenalina subcutânea, ou omitir a via, é considerado erro. O raciocínio é farmacocinético: a aplicação intramuscular na face anterolateral da coxa atinge pico plasmático rápido e previsível, enquanto a via subcutânea tem absorção errática, ainda mais em paciente vasoconstrito e hipotenso. Anti-histamínico e corticoide são adjuvantes de ação tardia e jamais substituem a adrenalina. A pérola: em anafilaxia, adrenalina é a primeira medida, sem aguardar exames.

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A questão pede a hipótese diagnóstica em homem de 22 anos com dor precordial forte há quatro dias, que piora com a inspiração e foi precedida, uma semana antes, por quadro de vias aéreas superiores com coriza, odinofagia e febre. Esse pródromo viral, somado à dor pleurítica e à ausência de sopros, aponta para pericardite aguda, provavelmente pós-viral, que é a resposta esperada. O eletrocardiograma dá a confirmação clássica: supradesnivelamento de ST difuso, de concavidade superior, sem imagem em espelho, acompanhado de infradesnivelamento do segmento PR. O raciocínio de exclusão importa: infarto aos 22 anos é raro, a dor isquêmica não varia com a respiração e seu supra é regional, com espelho. A pérola: dor que piora ao inspirar e alivia ao inclinar o tronco para frente é pericárdica.

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Pede-se a conduta terapêutica imediata. O caso reúne mialgia intensa após esforço físico prolongado, CPK de 16.328 UI/L e urina com hemoglobina positiva sem hemácias ao sedimento, dissociação clássica que indica mioglobinúria e não hematúria. Já há lesão renal aguda instalada, com creatinina de 3,6 mg/dL, ureia de 107 mg/dL e potássio de 5,4 mEq/L. A resposta esperada é hidratação endovenosa com cristaloide, aceitando-se soro fisiológico ou Ringer; hidratação oral, soro glicosado e coloides não pontuam. O raciocínio é que a mioglobina precipita nos túbulos e é diretamente nefrotóxica, e o único tratamento de benefício comprovado é a expansão volêmica precoce e vigorosa, mantendo alto débito urinário. A pérola: fita urinária positiva para sangue sem hemácias na microscopia é rabdomiólise até prova em contrário.

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A questão explora os critérios diagnósticos da micobacteriose não tuberculosa. O paciente tem terreno predisponente, com tabagismo pesado, enfisema e exposição ocupacional, e tomografia com lesões em árvore em brotamento no lobo médio, achado sugestivo de doença por Mycobacterium avium; a baciloscopia e o teste molecular para tuberculose foram negativos e a cultura isolou M. avium. Ainda assim, uma única cultura positiva não fecha o diagnóstico, porque essas micobactérias são ambientais e podem apenas colonizar a via aérea. A resposta esperada é colher nova amostra de escarro para cultura de micobactéria. O critério microbiológico exige duas culturas de escarro positivas em amostras distintas, ou uma amostra positiva de lavado broncoalveolar ou de biópsia. A pérola: colonização e contaminação se afastam repetindo a cultura.

Comentário OsceLabs

Pede-se qual vaso é o mais acometido na lesão descrita: a artéria meníngea média. O raciocínio: perda momentânea da consciência, intervalo lúcido com Glasgow 15, e cerca de 70 minutos depois rebaixamento súbito com anisocoria compõem a apresentação clássica do hematoma extradural (epidural) agudo. O trauma foi temporoparietal direito, região em que a calota é fina e a fratura rompe justamente a meníngea média, ramo da maxilar interna que corre sulcada na tábua interna do osso temporal. Por ser sangramento arterial, a coleção se expande rapidamente e hérnia o unco do temporal, comprimindo o III nervo craniano, o que explica a midríase ipsilateral. Pérola: sangue arterial justifica o intervalo lúcido curto e a urgência da drenagem cirúrgica.

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Pede-se a hipótese diagnóstica para nódulo cervical de 20 mm, indolor, endurecido, estável há mais de dois anos, situado abaixo do ângulo da mandíbula e do lóbulo da orelha esquerda. Essa localização corresponde à topografia da glândula parótida, e não a uma cadeia linfonodal. A resposta esperada é tumor de parótida, aceitando-se adenoma pleomórfico ou tumor misto de parótida. O raciocínio se apoia na história natural: crescimento lento ou ausente por anos, consistência firme, ausência de dor e, sobretudo, ausência de paralisia facial falam a favor de lesão benigna, e o adenoma pleomórfico é o tumor mais comum da glândula. A pérola: dor local e comprometimento do nervo facial são os sinais de alarme que levantam a suspeita de malignidade e mudam completamente a abordagem.

Comentário OsceLabs

A questão pede o diagnóstico etiológico do abdome agudo obstrutivo em recém-nascido a termo com sete dias de vida, vômitos e distensão abdominal. O detalhe decisivo está nos antecedentes: a primeira evacuação só ocorreu no terceiro dia de vida e as demais dependem de estímulo retal, com ânus tópico e pérvio ao exame. A resposta esperada é megacólon congênito, também aceito como doença de Hirschsprung ou aganglionose. O raciocínio é embriológico: a falha de migração craniocaudal das células da crista neural deixa um segmento distal sem plexos mioentéricos, que permanece contraído e funciona como obstáculo funcional, com dilatação a montante, o que explica a radiografia com alças distendidas. A pérola: eliminação de mecônio após 48 horas de vida obriga a pensar em Hirschsprung.

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Pede-se a etiologia do distúrbio hidroeletrolítico: diabetes insipidus, de origem central. O raciocínio: no terceiro dia de pós-operatório de craniectomia descompressiva a paciente apresenta poliúria maciça, 6.200 mL em 24 horas, com urina clara, portanto diluída, e hipernatremia de 167 mEq/L, com ureia e creatinina normais. Perder água livre nesse volume e ao mesmo tempo concentrar sódio no plasma só é possível se o rim não estiver respondendo ao ADH, e o edema hipotálamo-hipofisário decorrente do trauma e da cirurgia interrompe a secreção do hormônio. O tratamento é reposição de água livre associada à desmopressina. Pérola: poliúria com urina clara e sódio alto no pós-neurocirúrgico é diabetes insipidus; se o sódio estivesse baixo, o raciocínio viraria SIADH ou síndrome cerebral perdedora de sal.

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Pede-se o significado do achado de exame físico em mulher com adenocarcinoma gástrico avançado do tipo difuso de Laurén: nodulação endurecida e dolorosa na cicatriz umbilical. Esse é o nódulo da irmã Maria José, e a resposta esperada é carcinomatose peritoneal, metástase peritoneal ou o próprio epônimo. O raciocínio é anatômico: a disseminação transcelômica de células neoplásicas alcança o umbigo pelo ligamento falciforme e pelos remanescentes do úraco e dos vasos umbilicais, região de escassa barreira entre peritônio e pele. O tipo difuso, com células em anel de sinete, é justamente o que mais dissemina por essa via. A pérola: o achado caracteriza doença metastática, ou seja, M1 e estádio IV, o que afasta o tratamento com intenção curativa e reorienta a conduta para terapia sistêmica e paliação.

Comentário OsceLabs

A questão pede o exame que confirma a hipótese. O quadro é de dor torácica intensa com irradiação para o dorso, hipertensão grave (212/142 mmHg), assimetria de pulsos com amplitude reduzida no membro superior esquerdo, sopro diastólico aórtico e alargamento de mediastino na radiografia, tudo apontando para dissecção aguda de aorta, hipótese reforçada pelos marcadores de necrose miocárdica normais. A resposta esperada é ecocardiograma transesofágico, angiotomografia de tórax, angiorressonância ou tomografia de tórax com contraste. Ecocardiograma sem a qualificação de transesofágico, ou tomografia e ressonância sem contraste, são consideradas erradas, porque não demonstram o flap intimal nem as duas luzes. A pérola: dor migratória para o dorso com diferença de pulsos e sopro de insuficiência aórtica não é infarto.

Comentário OsceLabs

Pede-se a hipótese diagnóstica de mulher com dispneia progressiva há um mês, refratária a inalações repetidas, com cornagem ao exame e antecedente de intubação e ventilação mecânica por catorze dias durante internação por covid. A resposta esperada é estenose laringotraqueal, aceitando-se estenose laríngea ou traqueal. O raciocínio parte do tipo de ruído: cornagem, ou estridor, é ruído inspiratório de via aérea alta e extratorácica, ao contrário do sibilo, que é expiratório e de via aérea baixa. A ausência de resposta ao broncodilatador confirma que a obstrução é fixa e mecânica, resultado da lesão isquêmica da mucosa pelo balonete e do tecido de granulação e da fibrose cicatricial subsequentes. A pérola: dispneia após intubação prolongada rotulada como asma é estenose de via aérea até prova em contrário.

Comentário OsceLabs

A questão pede o exame que melhor avalia a causa provável do quadro. O paciente reúne a tríade de Charcot, com febre, icterícia e dor abdominal, em vigência de investigação por cólica pós-alimentar há três meses. O laboratório mostra padrão nitidamente colestático, com fosfatase alcalina e gama-GT muito elevadas e bilirrubina total de 8 mg/dL à custa da fração direta, enquanto as transaminases estão apenas discretamente alteradas. Isso caracteriza colangite aguda por obstrução biliar, quase certamente por coledocolitíase. A resposta esperada é ultrassonografia de abdome; responder apenas ultrassom não é aceito. O raciocínio é de custo-efetividade: a ultrassonografia é o primeiro exame porque identifica cálculos e dilatação de vias biliares, é rápida, barata, sem radiação e disponível no pronto-socorro.

Comentário OsceLabs

A questão cobra um parâmetro de reanimação pediátrica após a via aérea avançada estar instalada. Em lactente de nove meses em parada por hipóxia, já intubado, a resposta esperada é ventilar de 20 a 30 incursões por minuto, ou seja, uma ventilação a cada 2 a 3 segundos. O ponto conceitual é que, com o tubo posicionado, cessa a sincronia entre compressões e ventilações: as compressões passam a ser contínuas, de 100 a 120 por minuto, enquanto as ventilações seguem ritmo próprio. Essa frequência mais alta em lactentes e crianças reflete a diretriz atualizada e a fisiologia do grupo, cuja parada é tipicamente de origem respiratória. A pérola de prova: hiperventilar é deletério, pois eleva a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e piora a perfusão coronariana durante a reanimação.

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Pede-se a hipótese diagnóstica em lactente de sete meses com choro inconsolável em crises, intercalado por períodos de acalmia, sendo esse padrão intermitente a marca da doença. Somam-se evacuações com muco e sangue, as fezes em geleia de framboesa, flexão das pernas sobre o abdome durante a dor e massa cilíndrica palpável no quadrante superior direito, com ultrassonografia mostrando o sinal do alvo ou pseudo-rim. A resposta esperada é intussuscepção ou invaginação intestinal. O raciocínio é mecânico: um segmento proximal telescopa para dentro do distal, comprime o mesentério, gera congestão venosa e sangramento da mucosa e pode evoluir para isquemia. A pérola: é a causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 3 anos, e o tratamento inicial é a redução por enema, não a cirurgia de imediato.

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A questão pede a conduta inicial em menino de 10 anos com constipação crônica funcional que evoluiu com escape fecal, com perdas em roupas íntimas cinco vezes ao dia e odor fétido, além de fezes endurecidas palpáveis em fossa ilíaca esquerda. Esse escape é incontinência por transbordamento em torno de um fecaloma, e não diarreia. A resposta esperada é a desimpactação: remoção do fecaloma, clister glicerinado ou polietilenoglicol em dose de desimpactação, cerca de 1,5 g/kg; responder apenas PEG, sem indicar a desimpactação, não pontua. O raciocínio explica a falha terapêutica do caso, pois lactulose em dose de manutenção sobre um reto impactado apenas amolece as fezes que escapam ao redor da massa. A pérola: primeiro desimpacta, e só depois entra a manutenção com laxativo e treino de hábito intestinal.

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Pede-se a principal hipótese diagnóstica em menino de 9 anos com sonolência, apatia e queda do rendimento escolar há um mês. O exame reúne bradicardia relativa para a idade, pele fria e seca, leve edema de mãos e pés, sugestivo de mixedema, e, sobretudo, estatura parada desde a consulta de seis meses atrás. A resposta esperada é hipotireoidismo adquirido; responder hipotireoidismo congênito é considerado incorreto. O raciocínio cronológico separa as duas entidades: um quadro congênito já teria se manifestado com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros meses de vida e teria sido captado pela triagem neonatal. Aqui a criança era normal e regrediu, o que aponta para tireoidite de Hashimoto, causa mais comum na faixa escolar. A pérola: desaceleração do crescimento com ganho de peso é bandeira de hipotireoidismo.

Comentário OsceLabs

A questão pede a hipótese diagnóstica de exantema com evolução muito característica: primeiro uma placa eritematosa ovalada de cerca de 3 cm na transição tóraco-abdominal, a placa mãe ou medalhão arauto, e, cerca de uma semana depois, erupção generalizada e simétrica em tronco e membros, com lesões ovaladas menores que 1 cm, róseas, discretamente elevadas e recobertas por fina escama, algumas com clareamento central. A resposta esperada é pitiríase rósea. O raciocínio está em reconhecer o padrão temporal em duas fases e a disposição das lesões seguindo as linhas de clivagem da pele, o que desenha o clássico aspecto em árvore de Natal no dorso. A pérola: é autolimitada, resolve em seis a oito semanas sem tratamento, e por isso não responde a anti-histamínico, como ocorreu no caso.

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Pede-se o melhor tratamento para mulher de 51 anos na pós-menopausa, com fogachos noturnos intensos que prejudicam o sono e síndrome geniturinária, com ressecamento, dispareunia e mucosa hipotrófica. Sem contraindicações e dentro da janela de oportunidade, a indicação é terapia hormonal sistêmica. A resposta esperada é terapia hormonal combinada, também aceita como estroprogestativa ou tibolona; estrogênio ou progestagênio isolados não pontuam. O detalhe cobrado é o antecedente de histerectomia e retossigmoidectomia por endometriose: embora a ausência de útero normalmente dispense o progestagênio, focos endometrióticos residuais podem ser reativados pelo estrogênio isolado, com risco inclusive de transformação maligna. A pérola: histerectomia por endometriose é a exceção que mantém a oposição progestacional.

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A questão exige o esquema completo pelo protocolo do Ministério da Saúde. A gestante tem teste treponêmico positivo, tanto o teste rápido quanto o CMIA, com VDRL não reagente, nunca tratada e assintomática: trata-se de sífilis e, como não há como datar a infecção, classifica-se como latente tardia ou de duração ignorada. A resposta esperada é penicilina benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, uma vez por semana, durante três semanas, totalizando 7.200.000 UI. A banca exige droga, via e tempo, e resposta parcial não é aceita. O raciocínio é que o treponema tem replicação lenta nessa fase, exigindo níveis treponemicidas prolongados. A pérola: só a penicilina benzatina trata adequadamente o feto, e intervalo maior que catorze dias entre as doses obriga a reiniciar todo o esquema.

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Pede-se a conduta terapêutica em mulher de 31 anos com infertilidade de dois anos e sangramento menstrual de volume aumentado. As dosagens hormonais e o espermograma são normais, e a ultrassonografia mostra mioma de 1 cm classificado como FIGO 0, isto é, submucoso totalmente intracavitário. A resposta esperada é miomectomia histeroscópica; responder apenas miomectomia, ou miomectomia por laparotomia, é considerado incorreto. O raciocínio é topográfico: o mioma que ocupa a cavidade distorce o endométrio, prejudica a implantação e explica tanto a hipermenorreia quanto a infertilidade, e por ser intracavitário é integralmente ressecável por via histeroscópica, sem incisão uterina nem cicatriz miometrial. A pérola: miomas FIGO 0 e 1 são de abordagem histeroscópica, e a via faz parte da resposta.

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A questão pede a conduta em gestante de 37 semanas, hipertensa crônica, cujo feto tem peso estimado abaixo do percentil 8 com índice de pulsatilidade da artéria umbilical acima do percentil 95, mas com Doppler de cerebral média e líquido amniótico normais e cardiotocografia categoria 1. A resposta esperada é resolução da gestação por indução do parto; responder cesárea não é aceito. O raciocínio combina dois eixos: já existe restrição de crescimento com insuficiência placentária inicial, e a idade gestacional a termo torna o risco de manter a gravidez maior que o da resolução. Como a vitalidade está preservada e o colo é favorável, com 2 cm de dilatação, 50% esvaecido e apresentação cefálica, a via vaginal é segura. A pérola: alteração de Doppler não é, por si, indicação de cesárea, pois quem define a via é a vitalidade fetal.

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Pede-se a orientação a ser dada à jovem de 19 anos que, após seis meses de uso regular e correto de anticoncepcional oral combinado em regime de 24 dias com pausa de 4, deixou de apresentar sangramento na pausa. A resposta esperada é simplesmente orientar que isso é normal; qualquer conduta diferente de tranquilizar não pontua. O raciocínio é fisiológico: o sangramento da pausa não é menstruação verdadeira, e sim privação hormonal sobre um endométrio que o progestagênio mantém progressivamente atrófico. Com o tempo, esse endométrio fica tão fino que não há tecido suficiente para descamar, gerando amenorreia de privação, que não indica falha do método nem prejuízo à fertilidade futura. A pérola: uso regular e correto afasta gestação, e regimes de pausa curta favorecem justamente esse achado.

Comentário OsceLabs

A questão pede a conduta inicial em mulher de 50 anos com perda urinária aos esforços, sem urgência miccional, quadro de incontinência urinária de esforço pura. A resposta esperada é fisioterapia com exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico; qualquer outra medida terapêutica ou solicitação de exame adicional não pontua. O raciocínio é que o tratamento conservador é a primeira linha universal nesse tipo de incontinência, com boas taxas de melhora, sem risco cirúrgico e sem custo relevante. Estudo urodinâmico e cirurgia de sling ficam reservados para falha do tratamento conservador, dúvida diagnóstica ou quadros mistos. A pérola: a manobra de Valsalva negativa no consultório não exclui o diagnóstico, que é clínico e se baseia na história de perda sincrônica ao aumento da pressão abdominal.

Comentário OsceLabs

Pede-se a causa do achado radiológico, um derrame pleural, em mulher de 68 anos com dispneia progressiva há vinte dias, sem febre nem tosse, e antecedente de carcinoma ductal invasivo tratado há seis anos. A resposta esperada precisa citar metástase, sendo aceitas metástase pleural de câncer de mama, metástase pleural ou pulmonar, ou câncer de mama metastático. O raciocínio é epidemiológico e clínico: a mama é a principal origem de derrame pleural maligno na mulher, recidivas tardias após anos de intervalo livre são típicas desse tumor, e a evolução subaguda sem sinais infecciosos afasta pneumonia e empiema. A pérola: derrame volumoso, unilateral e insidioso em paciente com neoplasia prévia é maligno até prova em contrário, e a toracocentese com citologia oncótica é o passo seguinte.

Comentário OsceLabs

A questão pede a conduta diante de cisto ovariano de 6 cm em mulher de 28 anos que ficou assintomática após analgesia. A ultrassonografia descreve lesão multiloculada, de paredes lisas, sem projeções papilíferas e sem fluxo ao Doppler, classificada como IOTA-B, ou seja, com características ecográficas de benignidade. A resposta esperada é conduta expectante com seguimento e repetição da ultrassonografia; dar alta não é aceito. O raciocínio parte da história natural: cistos funcionais são comuns na menacme e a grande maioria regride espontaneamente em dois ou três ciclos, de modo que operar exporia a paciente a risco cirúrgico e perda de reserva ovariana sem benefício. A pérola: são as regras IOTA e os sinais de malignidade, como projeções, septos espessos, vascularização central e ascite, que indicam investigação e cirurgia.

Comentário OsceLabs

A questão pede qual etapa do Projeto Terapêutico Singular não foi cumprida: a terceira fase, a da divisão de responsabilidades, em que se define quem faz o quê, em que prazo, e se nomeia o profissional de referência do caso. O raciocínio: a equipe percorreu as fases anteriores, porque fez o diagnóstico situacional, elencou problemas e chegou a definir ações e metas. O que faltou foi a pactuação nominal das tarefas, e o resultado foi exatamente o descrito no enunciado: cada membro presumiu que a ação era atribuição de outro e nada aconteceu. O caso também escancara a fragilidade da fase de reavaliação, adiada por três meses. Pérola: no PTS, meta sem responsável nomeado e sem data de reavaliação é meta que não se cumpre.

Comentário OsceLabs

A questão pede apenas a montagem da fórmula da taxa de mortalidade bruta, também chamada de coeficiente geral de mortalidade. A resposta esperada é o total de óbitos observados dividido pela população, multiplicado por 100.000, ou seja, 5.629 divididos por 2.219.580, vezes 100.000. A banca aceita a resposta mesmo sem a multiplicação pela base populacional. O conceito por trás é que a taxa bruta usa os eventos realmente ocorridos e a população real da localidade, sem qualquer ajuste, o que a torna simples de calcular, porém fortemente influenciada pela estrutura etária local. A pérola: por isso ela não serve para comparar diretamente cidades ou períodos com perfis demográficos distintos, já que uma população mais envelhecida terá mortalidade bruta maior mesmo com condições de saúde equivalentes.

Comentário OsceLabs

Pede-se a fórmula da taxa de mortalidade padronizada, e a diferença em relação à bruta está no numerador. A resposta esperada é o total de óbitos esperados dividido pela população, isto é, 9.156,73 divididos por 2.219.580, multiplicado por 100.000, sendo aceita mesmo sem a multiplicação pela base. O conceito é o da padronização direta: aplicam-se as taxas específicas por faixa etária de Manaus a uma população-padrão, aqui a estrutura etária brasileira estimada em 2020, gerando o número de óbitos que ocorreria se a cidade tivesse aquela composição. Isso remove o efeito de confusão da idade. A pérola de prova: sempre que o enunciado trouxer a coluna de óbitos esperados, ela é o numerador da taxa padronizada, enquanto os óbitos observados alimentam a taxa bruta.

Comentário OsceLabs

Monoartrite aguda de joelho, sem trauma e sem episodios previos, com eritema, dor intensa e derrame (sinal da tecla positivo). A conduta indispensavel agora e a puncao articular (artrocentese) diagnostica: so o liquido sinovial - contagem de celulas, Gram, cultura e pesquisa de cristais - separa artrite septica de gota/pseudogota, e essas hipoteses tem conduta oposta. Iniciar AINE ou corticoide antes da puncao mascara o quadro; iniciar antibiotico antes reduz a chance de isolar o germe. A perola de prova: toda monoartrite aguda nao traumatica se punciona primeiro, e o tratamento vem depois do resultado. Imagem e provas inflamatorias sao complementares, nunca substituem a artrocentese.

Comentário OsceLabs

A adolescente tem cetoacidose diabetica grave: glicemia 560, pH 6,97, HCO3 12, anion gap alargado, com desidratacao e choque (PA 76/48, FC 124). Alem do potassio, a conduta imediata e a expansao volemica com cristaloide - soro fisiologico 0,9% ou Ringer. A sequencia correta e volume, depois potassio, e so entao insulina. Insulina nao pontua aqui por dois motivos: ela desloca potassio para dentro da celula e o K ja esta em 3,2 (regra: nao iniciar insulina com K abaixo de 3,3, sob risco de arritmia), e o paciente esta hipoperfundido, situacao em que o volume por si so ja derruba a glicemia e melhora a acidose.

Comentário OsceLabs

Etilista pesado ha 15 anos, com perda ponderal importante, vomitos ha uma semana e ja desorientado: e um paciente com deposito de tiamina esgotado e encefalopatia de Wernicke em curso ou iminente. Antes de qualquer carboidrato deve ser prescrita tiamina (vitamina B1) parenteral. O raciocinio: a glicose consome tiamina como cofator do metabolismo do piruvato; ofertar carboidrato a um paciente depletado precipita ou agrava a Wernicke, que pode evoluir para a sindrome de Korsakoff, irreversivel. Atencao a armadilha da banca: responder complexo B ou vitamina B generico nao pontua - tem de ser nomeada a tiamina.

Comentário OsceLabs

Derrame pleural com aspecto eritrocromico, exsudato de predominio linfomononuclear (96%), poucas celulas mesoteliais e ADA de 51 UI/L, em paciente com tosse, febre, emagrecimento e etilismo: o quadro e classico de pleurite tuberculosa. O agente etiologico e o Mycobacterium tuberculosis. Cada dado pesa: ADA acima de 40 UI/L com predominio linfocitario tem alta acuracia para tuberculose pleural; a escassez de celulas mesoteliais reforca a hipotese; e o exsudato linfocitario afasta empiema bacteriano. Cuidado com a comanda - ela pede o AGENTE, entao responder tuberculose (a doenca) nao e aceito.

Comentário OsceLabs

Paciente vivendo com HIV, bem controlado, tratou sifilis secundaria com dose unica de penicilina benzatina. Oito meses depois o VDRL caiu apenas de 1:128 para 1:64, ou seja, uma unica diluicao. A resposta sorologica considerada adequada exige queda de pelo menos duas diluicoes (quatro vezes) do titulo em 6 a 12 meses; nao havendo isso, configura-se falha terapeutica ou reinfeccao, e e obrigatorio afastar neurossifilis antes de retratar. A conduta, portanto, e a puncao lombar com coleta de liquor. O risco de acometimento neurologico e particularmente relevante na coinfeccao com HIV, o que torna a investigacao liquorica ainda mais mandatoria.

Comentário OsceLabs

Meningite bacteriana com liquor turvo, 800 celulas com predominio de polimorfonucleares, hipoglicorraquia (glicose 15) e bacterioscopia com cocos Gram-positivos aos pares, isto e, pneumococo. O primeiro farmaco a ser administrado e a dexametasona (corticoide), imediatamente antes ou junto da primeira dose do antibiotico. A logica e fisiopatologica: a lise bacteriana provocada pelo antibiotico libera componentes de parede e amplifica a resposta inflamatoria no espaco subaracnoideo; o corticoide administrado antes reduz mortalidade e sequela auditiva na meningite pneumococica. Dado depois do antibiotico, perde o beneficio - por isso a ordem e a propria resposta da questao.

Comentário OsceLabs

Mulher assintomatica com glicemia de jejum de 118 mg/dL (faixa de 100 a 125) e hemoglobina glicada de 6,3% (faixa de 5,7 a 6,4): os dois exames configuram pre-diabetes, nao diabetes. A conduta e mudanca do estilo de vida - reeducacao alimentar, atividade fisica regular e perda de peso, ja que ha obesidade e ganho de 5 kg no ultimo ano. Essa intervencao reduz de forma consistente a progressao para diabetes tipo 2. Introduzir qualquer medicacao neste momento e considerado erro pela banca; farmacos como a metformina ficam reservados a situacoes de maior risco, o que nao e o caso apresentado.

Comentário OsceLabs

Homem jovem com diarreia liquida cronica, sem sangue, acompanhada de colicas e flatulencia excessiva, que melhora com o jejum, sem perda de peso, sem alteracoes laboratoriais e com coprocultura e parasitologico negativos. O padrao osmotico (melhora ao suspender a ingesta) somado a distensao e flatulencia aponta para intolerancia a lactose. A conduta inicial e o teste terapeutico com dieta de restricao de lactose - simples, barato e diagnostico quando ha melhora dos sintomas. Testes de hidrogenio expirado ou teste de tolerancia ficam para os casos duvidosos. Ausencia de sinais de alarme afasta a necessidade de colonoscopia inicial.

Comentário OsceLabs

Cefaleia progressiva com crises paroxisticas de palpitacao, tremor e sudorese profusa (rotuladas como sindrome do panico) e agora emergencia hipertensiva com PA 224/144, edema agudo de pulmao, oliguria e retinopatia hipertensiva no fundo de olho: a hipotese e crise de feocromocitoma. Como ha lesao de orgao-alvo em curso, o tratamento precisa ser intravenoso e titulavel: nitroprussiato de sodio, labetalol ou nicardipina. Medicacao por via oral nao e aceita. A perola: nunca usar betabloqueador isolado no feocromocitoma, pois o bloqueio beta sem bloqueio alfa previo gera vasoconstricao sem oposicao e piora paradoxal da pressao.

Comentário OsceLabs

Massa intracardiaca de cerca de 3 cm no atrio esquerdo, pediculada, movel, que prolapsa para a valva mitral durante a contracao atrial, e ressonancia que exclui trombo. Esse conjunto define o mixoma atrial, o tumor cardiaco primario mais comum do adulto, tipicamente pediculado no septo interatrial e a esquerda. A mobilidade e a protrusao para a mitral explicam o risco de obstrucao intermitente do fluxo e de embolizacao sistemica. O achado foi incidental no estadiamento do tumor de pancreas, mas nao representa metastase. A banca exige o nome da entidade: responder apenas tumor intracardiaco nao pontua.

Comentário OsceLabs

Lactente de 1 ano com aumento do volume escrotal direito presente desde o nascimento, indolor, que varia ao longo do dia (piora vespertina) e com transiluminacao positiva. A transiluminacao positiva confirma conteudo liquido, e a variacao de volume denuncia a persistencia do conduto peritonio-vaginal, permitindo transito de liquido entre a cavidade e a bolsa. O diagnostico e hidrocele comunicante. Responder apenas hidrocele nao pontua, porque a hidrocele nao comunicante e de volume estavel e tende a resolver sozinha ate os 12 a 24 meses, ao passo que a comunicante tem indicacao cirurgica pelo risco de hernia inguinal associada.

Comentário OsceLabs

Colisao frontal em alta velocidade, mecanismo classico de desaceleracao, com paciente lucido, taquicardico e taquipneico, e radiograma de torax sugestivo de alargamento do mediastino: a hipotese e lesao traumatica da aorta toracica, tipicamente no istmo, logo apos a subclavia esquerda. O exame que confirma e a angiotomografia de torax, ou tomografia contrastada da aorta toracica. A banca deixa explicito que a mencao ao contraste e essencial: tomografia sem contraste nao demonstra o falso aneurisma nem a irregularidade da parede. A radiografia apenas levanta a suspeita; a arteriografia foi substituida pela angio-TC na pratica atual.

Comentário OsceLabs

Queda de seis metros com tetraplegia, hipotensao (82/46) acompanhada de frequencia cardiaca de 60 bpm, sem resposta a 1.000 mL de cristaloide, com FAST negativo, torax e bacia sem lesao e sem fratura de extremidades - ou seja, sem foco de sangramento. A comanda pede a FISIOPATOLOGIA, e nao o nome do choque: trata-se da perda do tonus simpatico por interrupcao da via simpatica na medula, que gera vasodilatacao e queda da resistencia vascular periferica, com predominio vagal impedindo a taquicardia compensatoria. Por isso a hipotensao com bradicardia e a refratariedade ao volume, exigindo vasopressor. Responder choque neurogenico e classificacao, e nao foi aceito.

Comentário OsceLabs

Homem de 22 anos, 70 kg, com ferimento corto-contuso extenso na coxa a ser suturado sob infiltracao local com lidocaina 1% sem vasoconstritor. A questao cobra o teto de seguranca do anestesico, que na banca corresponde a 60 mL, sendo tambem aceita a resposta expressa em massa, 300 mg. O raciocinio e sempre ponderal: sem vasoconstritor a lidocaina tem dose maxima em torno de 4,5 mg/kg, com teto absoluto de 300 mg no adulto; com vasoconstritor a absorcao sistemica cai e o limite sobe para cerca de 7 mg/kg (ate 500 mg). A perola de prova e lembrar que ultrapassar esse teto leva a toxicidade sistemica, que comeca com parestesia perioral, gosto metalico, zumbido e tontura e evolui para convulsao e colapso cardiovascular, tratado com emulsao lipidica a 20%.

Comentário OsceLabs

Mulher de 23 anos, nulipara, com desejo reprodutivo, submetida a troca valvar mitral com protese biologica. O beneficio dessa escolha em caso de gestacao e dispensar a anticoagulacao durante a gravidez. Esse ponto e decisivo porque a protese mecanica exige anticoagulacao plena e todas as opcoes trazem problema na gestante: a varfarina e teratogenica (embriopatia varfarinica no primeiro trimestre) e a heparina tem maior taxa de trombose de protese, alem de exigir controle rigoroso. O preco pago pela biologica e a menor durabilidade, com degeneracao estrutural acelerada em jovens e necessidade futura de reoperacao - troca aceita pela paciente que quer engravidar.

Comentário OsceLabs

Paciente dispneico apos drenagem toracica feita em outro servico, com o esquema do sistema coletor montado de forma incorreta. O motivo do quadro clinico e a conexao inadequada do circuito ao frasco coletor - o dreno acabou ligado ao respiro, deixando o sistema aberto para a atmosfera. Com isso perde-se o selo d'agua, que e a valvula unidirecional do sistema: o ar entra livremente na cavidade pleural a cada inspiracao, mantendo ou agravando o pneumotorax em vez de resolve-lo. A conferencia de rotina do sistema - tubo mergulhado cerca de 2 cm no liquido, frasco abaixo do nivel do torax e respiro livre - evita esse erro.

Comentário OsceLabs

Dor abdominal de inicio subito em epigastrio, em uso de anti-inflamatorio nao esteroidal ha cinco dias, com radiograma de abdome mostrando pneumoperitonio (ar livre subdiafragmatico). A comanda pede o diagnostico SINDROMICO, e a resposta e abdome agudo perfurativo. O raciocinio: o AINE e fator classico de ulcera gastroduodenal, e a perfuracao explica tanto a dor subita e intensa quanto o ar livre na cavidade. Aqui vale a leitura fina do comando - responder apenas abdome agudo e generico demais e nao pontua, e responder ulcera perfurada e diagnostico etiologico, tambem descartado pela banca.

Comentário OsceLabs

A questao explora epidemiologia e nao clinica: o aumento expressivo da incidencia de cancer de tireoide nas ultimas quatro decadas, as custas principalmente de microcarcinomas papiliferos, e explicado pelo excesso de ultrassonografias cervicais e pela ampliacao do rastreamento e da investigacao. E o fenomeno do sobrediagnostico: identificam-se lesoes indolentes que nunca causariam sintoma ou morte. A prova disso e que a mortalidade por cancer de tireoide permaneceu praticamente estavel no mesmo periodo - se houvesse aumento real da doenca, a curva de mortes teria acompanhado a curva de diagnosticos.

Comentário OsceLabs

Mulher jovem, assintomatica, com nodulo hepatico hiperecogenico, homogeneo e de limites bem definidos ao ultrassom. A tomografia e que fecha o diagnostico: lesao hipoatenuante que apresenta realce periferico, globuliforme e descontinuo, com preenchimento progressivamente centripeto ate ficar isodensa ao parenquima nas fases tardias. Esse padrao de contraste e praticamente patognomonico de hemangioma hepatico, a lesao benigna mais comum do figado. O comportamento contrasta com o do carcinoma hepatocelular, que capta na fase arterial e sofre washout na fase portal/tardia. Sendo tipico e assintomatico, dispensa biopsia e tratamento.

Comentário OsceLabs

Lactente de 4 meses com febre, recusa alimentar, vomitos, sonolencia e rendilhado cutaneo: quadro de suspeita de infeccao urinaria/sepse, em que o resultado da urocultura vai definir tratamento prolongado e investigacao de trato urinario. Por isso a coleta precisa ser confiavel: sondagem vesical (sonda uretral) ou puncao suprapubica. Saco coletor e jato medio nao sao aceitos em lactente sem controle esfincteriano, porque a taxa de contaminacao e altissima e geram falso-positivo, com antibiotico e exames de imagem desnecessarios. O saco coletor so tem valor quando negativo, servindo apenas para afastar a hipotese.

Comentário OsceLabs

Menina com 8 dias de vida, vomitos, letargia, perda de peso, desidratacao com ma perfusao e taquicardia, tendo sodio de 118, potassio de 8 e glicemia de 39, alem de teste do pezinho alterado. A hipotese e hiperplasia adrenal congenita na forma classica perdedora de sal, ou seja, insuficiencia adrenal aguda. O raciocinio esta na triade eletrolitica: a deficiencia de 21-hidroxilase derruba cortisol e aldosterona, e a falta de mineralocorticoide gera hiponatremia com hiperpotassemia, enquanto a falta de cortisol gera hipoglicemia e choque. A perola e a janela temporal, pois a crise adrenal aparece tipicamente entre o setimo e o decimo quinto dia de vida, e a triagem neonatal acusa 17-OH-progesterona elevada. O tratamento nao espera confirmacao: soro fisiologico, glicose e hidrocortisona.

Comentário OsceLabs

Adolescente com sindrome ictericia colestatica (colura, acolia), transaminases acima de 2.000 com predominio de ALT sobre AST, bilirrubina de predominio direto, hepatomegalia dolorosa e - o dado epidemiologico que amarra tudo - varios casos semelhantes na escola ha cerca de 20 dias, compativel com o periodo de incubacao. O diagnostico e hepatite A aguda, e o exame que confirma e a sorologia especifica, o anti-HAV IgM. A banca avisa que responder apenas hepatite nao pontua: exige-se a identificacao do agente. Transmissao fecal-oral em ambiente coletivo e curso tipicamente autolimitado reforcam o raciocinio.

Comentário OsceLabs

Crianca de 2 anos com chiado e falta de ar ha 20 dias, tratada sem sucesso com dois antibioticos para pneumonia, com murmurio diminuido na base direita e radiograma mostrando opacidade nos dois tercos inferiores do hemitorax direito, desvio do mediastino PARA a direita e hiperinsuflacao contralateral. Desvio ipsilateral indica atelectasia por obstrucao bronquica, e nao consolidacao. A hipotese e aspiracao de corpo estranho com obstrucao do bronquio do lobo inferior direito - o lado direito e o mais acometido pelo trajeto mais verticalizado. Pneumonia que nao responde a antibiotico em lactente exige pensar em obstrucao e indicar broncoscopia, diagnostica e terapeutica.

Comentário OsceLabs

Recem-nascido de mae com HBsAg reagente e HBeAg reagente, portanto com alta carga viral e risco elevado de transmissao vertical da hepatite B. Pelo protocolo de prevencao da transmissao vertical de 2022, o banho deve ser dado em agua corrente e imediatamente apos o nascimento, e a banca so aceitou a resposta com os dois componentes. O motivo e mecanico: o sangue e as secrecoes maternas que recobrem a pele sao o veiculo do virus, e retira-los antes de qualquer procedimento que rompa a barreira cutanea, como injecao de vitamina K, vacina ou coleta de sangue, reduz a inoculacao. A perola complementar e que esse recem-nascido tambem recebe vacina contra hepatite B e imunoglobulina especifica nas primeiras 12 horas, em locais diferentes, sem contraindicar o aleitamento.

Comentário OsceLabs

A mae apresenta lesoes pruriginosas em varios estagios evolutivos (papulas, vesiculas e crostas) em tronco, face e membros, iniciadas ha dois dias, ou seja, com exantema surgindo no primeiro dia de puerperio. Isso coloca o recem-nascido na janela de risco de varicela neonatal grave, que corresponde ao aparecimento do exantema materno entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto - periodo em que o virus atravessa a placenta sem que tenha havido tempo de transferir anticorpos maternos. A conduta e administrar imunoglobulina humana antivaricela-zoster ao recem-nascido. O aleitamento materno pode ser mantido, com cuidado para nao haver contato com as lesoes.

Comentário OsceLabs

Menina de 11 anos, obesa (IMC 35), com dor cronica no joelho direito, claudicacao progressiva e, ao exame, rotacao externa fixa do membro com limitacao da rotacao interna do quadril - o sinal de Drehmann. Radiografia de joelho normal, porque o problema nao esta no joelho. A hipotese principal e a epifisiolise proximal do femur (escorregamento epifisario femoral proximal). A perola classica de prova: dor no joelho em crianca ou adolescente obriga a examinar e radiografar o quadril, pela dor referida via nervo obturador. O tratamento e cirurgico e urgente, com fixacao in situ, pelo risco de necrose avascular.

Comentário OsceLabs

Crianca de 5 anos com vacinacao interrompida aos 12 meses, tosse seca ha 18 dias em acessos paroxisticos, vomitos pos-tussigenos, dificuldade em retomar o folego (guinada inspiratoria) e pletora facial durante a crise, mas com ausculta pulmonar limpa e sem febre. Esse contraste entre a tosse dramatica e o exame pulmonar normal e a assinatura da coqueluche. O agente etiologico e a Bordetella pertussis. A ausencia dos reforcos vacinais explica a suscetibilidade. Vale lembrar que o tratamento com macrolideo reduz sobretudo a transmissao, ja que na fase paroxistica o dano ciliar ja esta instalado.

Comentário OsceLabs

Gestante de 22 semanas com cartao vacinal completo para hepatite B, influenza atualizada e ultima dTpa em 2019. A orientacao neste momento e indicar a dTpa (triplice bacteriana acelular do adulto). O ponto-chave: a dTpa deve ser aplicada a CADA gestacao, a partir da 20a semana, independentemente do intervalo desde a dose anterior. O objetivo nao e proteger a mae, e sim gerar anticorpos maternos contra a coqueluche que atravessem a placenta e protejam o lactente nos primeiros meses de vida, justamente a faixa de maior letalidade da doenca e anterior ao esquema vacinal proprio da crianca.

Comentário OsceLabs

Puerpera com diabetes tipo 2 que precisou de insulina na gestacao, usando 40 unidades de NPH antes do parto. No primeiro dia de puerperio a conduta e reduzir a dose pela metade, ou seja, cerca de 20 unidades de NPH (aceita-se reduzir para metade ou um terco). O raciocinio e direto: a placenta e a fonte dos hormonios contrainsulinicos, sobretudo o lactogenio placentario; com a dequitacao, a resistencia insulinica despenca abruptamente e manter a dose plena provoca hipoglicemia grave. Como a paciente e diabetica previa, tambem nao se pode simplesmente suspender a insulina - a resposta exige o valor ou a fracao, nao apenas dizer que se reduz.

Comentário OsceLabs

Mulher de 58 anos, assintomatica, exame das mamas normal e mamografia sem achados suspeitos. A orientacao e manter o rastreamento de rotina, repetindo a mamografia em 2 anos. O parametro e a recomendacao do Ministerio da Saude e do INCA: rastreamento mamografico bienal para mulheres de 50 a 69 anos de risco habitual. Nao ha indicacao de antecipar o exame, de complementar com ultrassom ou ressonancia, nem de encaminhar a mastologia, porque nada no exame clinico ou de imagem sugere doenca. Anualizar o intervalo aumenta falso-positivo, biopsia desnecessaria e ansiedade sem ganho de mortalidade nessa faixa.

Comentário OsceLabs

Segundo periodo prolongado: duas horas de expulsivo sem progressao, analgesia peridural instalada, feto cefalico ja em plano +2 de De Lee, portanto insinuado e baixo, em variedade occipito direita transversa fixa, com cardiotocografia categoria 1. A parada de rotacao e o problema, e a conduta indicada e o parto instrumentado com forcipe de Kielland, o forcipe de rotacao, desenhado para corrigir variedades transversas por ter curvatura pelvica minima e articulacao deslizante. Cesarea com o polo cefalico em +2 e tecnicamente dificil e mais morbida. Como o traçado e tranquilizador, ha tempo para o parto vaginal instrumentado.

Comentário OsceLabs

Adolescente que descreve cefaleia pulsatil unilateral, de 4 a 6 horas, com nauseas, vomitos e fotofobia: criterios de enxaqueca. Como ela recusa DIU, a escolha recai sobre metodo hormonal so de progestagenio - pilula de progestagenio isolado, implante ou injetavel trimestral. A trava e o estrogenio: o componente estrogenico dos combinados eleva o risco de acidente vascular cerebral isquemico em mulheres com enxaqueca, motivo pelo qual a banca considera errada qualquer opcao que o contenha. Metodo nao hormonal tambem nao atende, porque a paciente pediu explicitamente anticoncepcao hormonal. Progestagenio isolado nao aumenta esse risco vascular.

Comentário OsceLabs

Gestante de 38 semanas com descolamento prematuro de placenta (dor intensa, sangramento, utero hipertonico, bolsa tensa, liquido sanguinolento a amniotomia), fatores de risco classicos - hipertensao, tabagismo e DPP previo - e obito fetal confirmado. Com a mae hemodinamicamente estavel e colo ja com 6 cm e 80% de esvaecimento, a conduta obstetrica e o parto por via vaginal, conduzido com amniotomia e ocitocina se necessario. A logica: nao ha mais beneficio fetal a proteger e a via baixa evita a morbidade cirurgica, sobretudo o risco de sangramento em paciente que pode desenvolver coagulopatia de consumo. Cesarea fica reservada a instabilidade materna ou falha de progressao.

Comentário OsceLabs

Colpocitologia com celulas glandulares atipicas sem outras especificacoes (AGC-SOE) em mulher de 42 anos. Pelas diretrizes brasileiras do INCA, a conduta e o encaminhamento imediato para colposcopia, sem repetir a citologia. O motivo e o alto valor preditivo dessa alteracao: por tras de um AGC pode haver adenocarcinoma in situ, carcinoma invasor de colo ou mesmo doenca endometrial. Por isso a avaliacao precisa incluir o canal endocervical (escovado ou curetagem), e em mulheres acima de 35 anos ou com sangramento anormal acrescenta-se a investigacao do endometrio. AGC nunca e alteracao para acompanhamento citologico.

Comentário OsceLabs

Mulher de 31 anos com amenorreia ha nove meses apos suspender o anticoncepcional, beta-hCG negativo, TSH e prolactina normais, ultrassom sem alteracoes e - o dado decisivo - FSH de 45 e, quinze dias depois, de 60 mUI/mL. Dois FSH elevados em dosagens distintas caracterizam hipogonadismo hipergonadotrofico, isto e, falha do ovario com eixo hipotalamo-hipofisario respondendo com aumento das gonadotrofinas. Em mulher com menos de 40 anos, o diagnostico e insuficiencia ovariana prematura. A banca exige o qualificador temporal (prematura ou precoce); sem ele a resposta e considerada errada. O quadro tambem afasta a falsa ideia de amenorreia pos-pilula.

Comentário OsceLabs

Sangramento pos-menopausa e sinal de alarme ate prova em contrario. A paciente ja sangrou ha tres meses, quando o ultrassom mostrou endometrio de 3 mm, e voltou a sangrar - o sangramento recorrente e o que muda tudo. A conduta e a investigacao histologica: biopsia de endometrio com Pipelle, histeroscopia com biopsia ou curetagem uterina. A perola: espessura endometrial fina tem bom valor preditivo negativo apenas no primeiro episodio; diante de sangramento persistente ou recorrente, a medida ecografica nao afasta neoplasia, especialmente porque a obesidade (IMC 35) aumenta a conversao periferica de androgenios em estrogenio e o risco de carcinoma endometrial.

Comentário OsceLabs

A questao pede o coeficiente de prevalencia da lombalgia cronica entre os trabalhadores de horta. Do enunciado saem os dois numeros necessarios: quinze trabalhadores com lombalgia entre os cinquenta e quatro examinados, ou seja, 15/54, o que corresponde a 0,278, ou 278 casos por mil trabalhadores. O raciocinio e o de que a prevalencia divide os casos existentes num dado momento pela populacao sob risco naquele mesmo momento, e o resultado e multiplicado por uma base, aqui mil, para virar coeficiente. A perola de prova e nao confundir com incidencia, que exige casos novos e seguimento no tempo; como a lombalgia e cronica e o levantamento foi transversal, so cabe prevalencia. A extrapolacao ao pais so e legitima porque o enunciado assume frequencia semelhante em todas as hortas.

Comentário OsceLabs

A questao cobra a organizacao das acoes de Saude do Trabalhador na politica nacional, e basta citar um eixo. Sao aceitos: promocao da saude (incluindo promocao da saude no trabalho ou do trabalhador); assistencia ou atencao a saude (atencao integral a saude do trabalhador); e vigilancia em saude do trabalhador. O raciocinio por tras: a Saude do Trabalhador nao se limita a tratar o agravo instalado - ela articula a promocao, que atua sobre determinantes do processo produtivo, a assistencia, que acolhe e reabilita, e a vigilancia, que identifica riscos nos ambientes e processos de trabalho e intervem coletivamente, incluindo o estabelecimento do nexo causal e a notificacao.

Comentário OsceLabs

O caso traz um conflito entre a confidencialidade do paciente e a protecao de terceiro (o parceiro que precisa ser tratado sem saber o diagnostico). A comanda pede um dos aspectos do metodo deliberativo de Diego Gracia, e sao aceitos: os fatos, os valores, os deveres ou as responsabilidades. O metodo propoe justamente essa sequencia - primeiro delimitar objetivamente os fatos clinicos do caso, depois identificar os valores em conflito (autonomia e sigilo de um lado, nao maleficencia e saude publica de outro), em seguida deliberar sobre os deveres, buscando o curso de acao intermediario que preserve o maximo de valores, e por fim assumir as responsabilidades da decisao tomada.