Precórdio: inspeção e palpação

O estudante apoia a mão espalmada no precórdio e sente a batida. Conta os espaços intercostais a partir do ângulo de Louis, encontra o quinto, corre o dedo até a linha hemiclavicular e conclui: ictus no lugar certo, coração normal.

Faltou uma pergunta. Não onde bate, mas quanto ocupa. Ele pede ao paciente que se vire para o lado esquerdo, apoia as polpas dos dedos de novo e agora percebe que a batida não cabe embaixo de um dedo — ela se espalha por três polpas. O ictus está no lugar e está grande. O lugar disse pouco; o tamanho disse muito.

Esse é o achado que a evidência inverte em relação ao que a maioria decora. Localizar o ictus é a parte fácil e menos informativa. Medir o quanto ele ocupa, no decúbito certo, é a parte que separa ventrículo normal de ventrículo dilatado.

O ictus cordis é o choque da ponta do ventrículo esquerdo contra a parede torácica durante a sístole. O que a mão sente não é o coração inteiro: é a região da ponta que se aproxima da parede quando o ventrículo se contrai e gira. Por isso o ictus informa sobre o ventrículo esquerdo, e por isso o que acontece com o ventrículo esquerdo muda o que a mão encontra.

Um ventrículo dilatado ocupa mais espaço e encosta na parede em uma área maior. Um ventrículo hipertrofiado, com paredes espessas mas cavidade normal, tende a produzir um impulso mais forte e mais demorado, sem necessariamente aumentar a área. São duas alterações diferentes com assinaturas diferentes na palpação: a dilatação muda o tamanho e o lugar; a hipertrofia muda a força e a duração.

A posição do paciente muda tudo. Em decúbito dorsal, o coração fica mais afastado da parede, e o ictus pode simplesmente não ser palpável em uma parcela grande de pessoas saudáveis, sobretudo depois dos cinquenta anos. Virar o paciente para o decúbito lateral esquerdo traz a ponta para junto da parede e torna o impulso muito mais acessível. Não achar o ictus em decúbito dorsal não é achado; é apenas não ter procurado direito.

E existe um dado que corrige um hábito muito difundido. Um estudo comparou a palpação do precórdio com a ecocardiografia bidimensional em 41 pacientes e encontrou que a localização do ictus — lateral à linha hemiclavicular ou a mais de dez centímetros da linha medioesternal — é sensível, mas pouco específica para aumento de volume ventricular. Já o diâmetro do impulso medido em decúbito lateral esquerdo separou bem os dois grupos. Quem passa o exame inteiro contando espaços intercostais e nunca estima o diâmetro está medindo justamente a variável mais fraca.

A palpação do precórdio rende mais quando você já sabe o que a história sugere. Estas perguntas orientam o que valorizar.

• “O senhor tem pressão alta? Há quanto tempo e faz tratamento?”

  Hipertensão de longa data leva à hipertrofia ventricular, cuja assinatura na palpação é impulso mais forte e sustentado, não necessariamente deslocado.

• “Cansa mais que antes para subir escada ou andar no plano?”

  Redução da capacidade funcional acompanha dilatação e disfunção ventricular. Nesse cenário, valorize um ictus difuso e deslocado.

• “Precisa dormir com mais travesseiros ou acorda com falta de ar à noite?”

  Ortopneia e dispneia paroxística noturna apontam congestão. Vale procurar ativamente turgência jugular e terceira bulha, que pesam mais que a maioria dos achados palpatórios.

• “Já lhe disseram que o senhor tem sopro no coração?”

  Sopro intenso pode ter tradução palpável — o frêmito. Saber que existe sopro orienta onde apoiar a mão para procurá-lo.

• “Teve febre reumática, sopro na infância ou alguma cirurgia cardíaca?”

  Valvopatia antiga muda o que se espera encontrar, e cirurgia prévia altera a anatomia da parede e a transmissão do impulso.

• “Fuma ou tem alguma doença do pulmão?”

  Hiperinsuflação afasta o coração da parede e pode tornar o ictus impalpável. Nesse contexto, a ausência do impulso tem explicação pulmonar e não deve ser lida como achado cardíaco.

Exposição adequada e privacidade

O precórdio precisa estar descoberto. Em mulheres, exponha o necessário, avise antes de cada etapa e conte com acompanhante quando indicado. Palpar por cima da roupa apaga um impulso fraco.

Luz tangencial para a inspeção

A inspeção do precórdio vale mais com luz vinda de lado, que projeta sombra e revela pulsação visível e abaulamentos que a luz frontal esconde.

Duas posições, sempre

Examine em decúbito dorsal com a cabeceira levemente elevada e, em seguida, em decúbito lateral esquerdo. Em boa parte das pessoas saudáveis o ictus só é palpável na segunda posição.

Mãos aquecidas

Mão fria no tórax gera contração muscular e desconforto, e o paciente se enrijece justamente onde você quer sentir um movimento sutil.

Referência anatômica antes de medir

Localize o ângulo de Louis, identifique o segundo espaço intercostal ao lado dele e conte para baixo. Contar a partir da clavícula é impreciso e é a causa mais comum de erro de espaço.

A palpação do precórdio tem duas perguntas: onde bate e como bate. A segunda é a que mais informa.

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   Inspecionar antes de encostar

   Com luz tangencial, observe o precórdio procurando abaulamento, retração e pulsação visível. Abaulamento na infância sugere cardiopatia de longa data, quando o esqueleto ainda era maleável.

   Erro comum: Pular a inspeção. Uma pulsação visível em região atípica é achado que a palpação apressada pode não reencontrar.

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   Palpar com a mão espalmada para localizar

   Apoie a face palmar dos dedos e a região das articulações metacarpofalângicas sobre o precórdio, cobrindo uma área ampla, e identifique onde o impulso é mais nítido.

   Erro comum: Começar com a ponta de um dedo. A mão espalmada acha a região; a ponta refina depois.

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   Refinar com as polpas digitais

   Encontrada a região, troque para as polpas de dois ou três dedos e delimite o ponto de impulso máximo. É com as polpas que se percebe contorno, duração e amplitude.

   Erro comum: Continuar com a mão inteira. A palma sente que há batida; ela não sente se a batida é sustentada ou se ocupa dois ou quatro centímetros.

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   Determinar a localização com referência anatômica

   Conte os espaços a partir do ângulo de Louis e identifique a linha vertical de referência: hemiclavicular, axilar anterior. No adulto, o ictus costuma ser descrito no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular ou medial a ela.

   Erro comum: Usar a linha mamilar como referência. Ela varia muito entre pessoas e não serve para comparar exames.

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   Virar o paciente para decúbito lateral esquerdo

   Peça ao paciente que se deite sobre o lado esquerdo e repita a palpação. A ponta se aproxima da parede e o impulso fica muito mais acessível — é nesta posição que se avalia o diâmetro.

   Erro comum: Registrar ictus impalpável sem ter testado esta posição. Em boa parte dos adultos saudáveis o impulso não é palpável em decúbito dorsal.

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   Estimar o diâmetro do impulso

   Em decúbito lateral esquerdo, avalie quantas polpas digitais o impulso ocupa. Impulso que cabe sob uma polpa é estreito; impulso que se espalha por vários centímetros indica ventrículo esquerdo aumentado — este é o parâmetro mais discriminante da palpação.

   Erro comum: Não medir o diâmetro. É o dado com melhor desempenho, e é justamente o que a maioria dos exames deixa de registrar.

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   Caracterizar amplitude e duração

   Note se o impulso é breve, como um toque, ou sustentado, empurrando o dedo durante boa parte da sístole. Impulso sustentado sugere sobrecarga de pressão, como na hipertensão de longa data e na estenose aórtica.

   Erro comum: Descrever apenas 'ictus presente'. Presença sem caráter não distingue ventrículo normal de ventrículo sobrecarregado.

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   Procurar impulso do ventrículo direito

   Apoie a região tenar sobre a borda esternal esquerda baixa e sinta se há levantamento sustentado a cada sístole. Esse impulso paraesternal sugere sobrecarga do ventrículo direito.

   Erro comum: Examinar apenas a ponta. O ventrículo direito tem sua própria região de projeção e é esquecido com frequência.

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   Pesquisar frêmitos nos focos

   Com a região das articulações metacarpofalângicas, palpe os focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral procurando vibração. Frêmito é sopro palpável e indica sopro de intensidade elevada.

   Erro comum: Procurar frêmito com a ponta dos dedos. A vibração é de baixa frequência e é mais bem percebida pela região óssea da palma.

Ictus difuso, ocupando área ampla em decúbito lateral esquerdo

Aumento de volume do ventrículo esquerdo. É o parâmetro palpatório com melhor desempenho contra a ecocardiografia — mais informativo que a localização.

Ictus deslocado para fora da linha hemiclavicular

Sugere aumento do coração, mas é achado sensível e pouco específico. Serve para levantar a suspeita; não serve para firmá-la sozinho.

Ictus sustentado, empurrando o dedo durante boa parte da sístole, sem grande aumento de área

Padrão de sobrecarga de pressão: hipertensão arterial de longa data, estenose aórtica. A parede engrossou sem que a cavidade dilatasse.

Ictus não palpável em nenhuma das duas posições

Pode ser normal, sobretudo em pessoas com maior panículo adiposo ou musculatura, mas também ocorre em hiperinsuflação pulmonar e derrame pericárdico. Ausência isolada não fecha nada.

Levantamento sustentado na borda esternal esquerda baixa

Sobrecarga do ventrículo direito, como em hipertensão pulmonar. É achado que só aparece para quem palpa também essa região.

Frêmito palpável em um dos focos

Sopro de intensidade elevada. Frêmito presente coloca o sopro em faixa de intensidade alta e reforça a indicação de investigação com imagem.

Abaulamento do precórdio em criança ou adolescente

Sugere cardiopatia instalada antes da consolidação do esqueleto torácico. É pista de doença de longa data, não de quadro agudo.

O achado mais importante deste capítulo é uma correção de ênfase. A tradição de ensino gasta a maior parte do tempo na localização do ictus, e o estudante sai contando espaços intercostais com precisão. Mas quando a palpação foi comparada com a ecocardiografia bidimensional em 41 pacientes, a localização do impulso — lateral à linha hemiclavicular ou a mais de dez centímetros da linha medioesternal — mostrou-se sensível e pouco específica para aumento de volume ventricular. Ela levanta a suspeita e erra bastante para o lado dos falsos positivos.

O que discriminou bem foi o diâmetro. Nos pacientes sem hipertrofia ventricular, um impulso apical maior que três centímetros em decúbito lateral esquerdo teve sensibilidade de 92%, especificidade de 91%, valor preditivo positivo de 86% e valor preditivo negativo de 95% para aumento do ventrículo esquerdo. Os autores concluíram que a localização é pouco confiável e que o diâmetro pode ser um indicador acurado.

Isso muda a prática do estudante de duas formas. Primeiro, o decúbito lateral esquerdo deixa de ser um extra e passa a ser obrigatório: é nele que se mede a variável que informa. Segundo, o registro muda: em vez de anotar apenas o espaço e a linha, anote também quanto o impulso ocupa e como ele é — breve ou sustentado.

Vale a ressalva de tamanho. Foram 41 pacientes em um único estudo, e desempenho tão bom em amostra pequena costuma ser mais modesto quando repetido em populações diferentes. O que sustenta a mudança de ênfase não é a promessa de que o diâmetro é quase perfeito, e sim a demonstração de que a localização, sozinha, é o parâmetro mais fraco — que é exatamente o contrário do peso que ela costuma receber na formação.

Por fim, o contexto. Na dispneia do pronto-socorro, os achados que mais deslocam a probabilidade de insuficiência cardíaca não são palpatórios: a terceira bulha e a turgência jugular pesam mais. A palpação do precórdio orienta sobre a câmara e o tipo de sobrecarga; ela não substitui a ausculta nem a inspeção do pescoço.

Registre sempre quatro atributos: localização, diâmetro, amplitude e duração. Cada um aponta para um tipo diferente de sobrecarga.

• O diâmetro é o parâmetro com melhor desempenho contra a ecocardiografia — e só é bem avaliado em decúbito lateral esquerdo.
• Ictus impalpável em decúbito dorsal é achado comum em pessoas saudáveis. Antes de registrar ausência, vire o paciente.

Registrar ictus impalpável sem virar o paciente

Em decúbito dorsal, o impulso não é palpável em uma parcela grande de adultos saudáveis. Sem o decúbito lateral esquerdo, a ausência registrada não significa nada — e a variável mais informativa, o diâmetro, sequer foi avaliada.

Contar espaços a partir da clavícula

A referência confiável é o ângulo de Louis, ao lado do qual está o segundo espaço intercostal. Contar a partir da clavícula erra o espaço com frequência e desloca o ictus no papel sem que ele tenha se movido no paciente.

Usar a linha mamilar como referência

A posição do mamilo varia muito entre pessoas e ao longo da vida. A linha hemiclavicular é a referência que permite comparar o exame de hoje com o de seis meses atrás.

Anotar só a localização

É o parâmetro mais fraco. Um exame que registra espaço e linha, e não registra diâmetro, amplitude e duração, deixou de fora justamente o que discrimina ventrículo dilatado de ventrículo normal.

Concluir cardiomegalia pelo ictus deslocado

A localização deslocada é sensível e pouco específica: levanta a suspeita e erra para o lado do falso positivo. Ela indica seguir investigando, não fecha diagnóstico.

Palpar só a ponta e esquecer o ventrículo direito

O impulso paraesternal do ventrículo direito exige apoiar a região tenar na borda esternal esquerda baixa. Quem examina apenas a região apical não avalia essa câmara.

Procurar frêmito com a ponta dos dedos

Frêmito é vibração de baixa frequência e é mais bem percebido pela região óssea da palma, junto às articulações metacarpofalângicas. Com a polpa, ele passa despercebido.

Inspeção e palpação do precórdio, antes da ausculta cardíaca.

1. 01Higienizar as mãos, aquecê-las e explicar o exame
2. 02Garantir privacidade e expor o precórdio de forma adequada
3. 03Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira levemente elevada
4. 04Inspecionar com luz tangencial procurando abaulamento, retração e pulsação visível
5. 05Palpar com a mão espalmada para localizar a região de impulso máximo
6. 06Refinar com as polpas digitais e delimitar o ictus
7. 07Contar os espaços a partir do ângulo de Louis e definir a linha de referência
8. 08Virar o paciente para decúbito lateral esquerdo e repalpar
9. 09Estimar o diâmetro do impulso nessa posição
10. 10Caracterizar amplitude e duração: breve ou sustentado
11. 11Palpar a borda esternal esquerda baixa procurando impulso do ventrículo direito
12. 12Pesquisar frêmitos nos quatro focos com a região metacarpofalângica
13. 13Registrar localização, diâmetro, amplitude, duração e a presença ou ausência de frêmito