Ausculta pulmonar

Dois internos auscultam o mesmo paciente com dois minutos de diferença. O primeiro anota estertores crepitantes finos em bases. O segundo anota estertores subcrepitantes difusos. O preceptor ausculta em seguida e descreve roncos esparsos. Três descrições, um pulmão.

A cena não é caricatura: é o que acontece quando se exige do ouvido uma precisão que ele não entrega. E existe medida disso. Doze médicos classificaram gravações de ausculta em dez categorias detalhadas e a concordância entre eles foi ruim — mas quando as mesmas gravações foram classificadas em categorias amplas, estertores de um lado e sibilos do outro, a concordância subiu para um patamar aceitável.

A lição prática é incômoda e libertadora ao mesmo tempo. A ausculta pulmonar é útil, e continua sendo uma das etapas que mais mudam conduta na beira do leito. Só que ela é útil no nível em que os médicos conseguem concordar — e esse nível é mais grosso do que a maioria dos roteiros sugere.

O som que se ouve no tórax normal nasce do fluxo de ar nas vias aéreas de maior calibre e chega à parede filtrado pelo pulmão aerado. Esse filtro corta as frequências altas, e o resultado é o murmúrio vesicular: suave, mais audível na inspiração, com a expiração curta e discreta. Tudo o que altera o filtro altera o som — e é por isso que a ausculta informa sobre o parênquima, não apenas sobre a via aérea.

Quando o alvéolo se preenche de exsudato e o pulmão fica sólido, o filtro deixa de cortar as frequências altas. O som conduzido das vias centrais chega à parede quase intacto e vira som brônquico, áspero e com expiração tão longa quanto a inspiração, onde deveria haver murmúrio vesicular. É o mesmo mecanismo do frêmito aumentado e da broncofonia: meio sólido conduz melhor. Já quando líquido ou ar se interpõem no espaço pleural, o som simplesmente não chega, e o murmúrio fica diminuído ou abolido.

Os ruídos adventícios se dividem em duas famílias por mecanismo. Estertores são descontínuos, explosivos e breves, e nascem da abertura súbita de vias aéreas que estavam colabadas — daí serem predominantemente inspiratórios e não se modificarem com a tosse quando vêm de doença do interstício. Sibilos e roncos são contínuos e musicais, e nascem da vibração de paredes de vias aéreas estreitadas — daí serem predominantemente expiratórios e mudarem com a tosse quando a causa é secreção.

Sobre a nomenclatura, vale um aviso honesto. A tradição brasileira separa estertores em finos e grossos, e ruídos contínuos em roncos e sibilos, e essa divisão tem lógica fisiopatológica. Mas quanto mais fina a subdivisão que você exige do próprio ouvido, menos dois examinadores concordam. Descreva o que consegue sustentar: presença, tipo amplo, momento do ciclo respiratório e localização. Uma descrição mais grossa e reprodutível vale mais no prontuário do que uma classificação refinada que o próximo médico não vai confirmar.

A ausculta responde melhor quando a anamnese já apontou o que procurar. Estas perguntas mudam o que você vai valorizar no estetoscópio.

• “A falta de ar melhora quando o senhor senta ou fica com a cabeceira elevada?”

  Ortopneia aponta congestão. Se houver, valorize estertores em bases e procure ativamente a terceira bulha na ausculta cardíaca — ela pesa muito mais que os estertores.

• “O chiado no peito aparece mais à noite ou de madrugada?”

  Padrão noturno favorece asma. Sibilos são o achado esperado, mas note que a ausência de chiado no momento da consulta não afasta doença obstrutiva.

• “O senhor fuma ou fumou? Quantos maços por dia e por quantos anos?”

  Carga tabágica elevada é um dos elementos que, combinados, mais aumentam a probabilidade de doença obstrutiva — e o capítulo mostra adiante quanto a combinação vale.

• “A tosse tem catarro? De que cor, e mudou nos últimos dias?”

  Secreção em vias aéreas produz ruído que se modifica com a tosse. Auscultar antes e depois de pedir para tossir separa secreção mobilizável de doença do interstício.

• “Já lhe disseram que o senhor tem alguma doença do pulmão?”

  Doença pulmonar obstrutiva relatada pelo próprio paciente é um dos preditores mais fortes na avaliação clínica — vale perguntar diretamente antes de tentar deduzir pela ausculta.

• “Dói quando o senhor respira fundo?”

  Dor pleurítica levanta atrito pleural, que é ruído superficial, em geral localizado, presente nas duas fases do ciclo e que não muda com a tosse.

Silêncio de verdade

Murmúrio vesicular é som de baixa intensidade. Televisão, corredor movimentado e ar-condicionado apagam justamente o que se quer ouvir. Este é o exame que mais perde com ruído ambiental.

Diafragma na pele, nunca sobre a roupa

Use o diafragma do estetoscópio, apoiado firmemente e diretamente na pele. Auscultar por cima da roupa cria ruído de atrito que imita estertores — o achado falso mais comum do exame.

Paciente sentado, respirando pela boca

Peça respiração um pouco mais profunda que a habitual, com a boca aberta, sem forçar. Respiração pelo nariz gera ruído próprio; respiração forçada demais cansa o paciente e pode gerar sibilo em pessoa sadia.

Olho no paciente durante a ausculta

Hiperventilação prolongada causa tontura e formigamento. Observe o paciente e pause a manobra se ele começar a se sentir mal — sobretudo em idosos e em quem já está dispneico.

Estetoscópio adequado e olivas bem posicionadas

As olivas apontam para a frente, acompanhando o trajeto do conduto auditivo. Olivas invertidas abafam tudo, e o estudante conclui que o murmúrio está diminuído.

A ausculta é a última etapa do exame do tórax, depois da inspeção, da palpação e da percussão — que já estreitaram a hipótese. Estes passos garantem cobertura e comparação.

1. 1

   Posicionar e orientar a respiração

   Paciente sentado, tórax exposto, braços cruzados à frente para afastar as escápulas. Peça respiração pela boca, um pouco mais profunda que o normal, sem forçar.

   Erro comum: Deixar o paciente respirar pelo nariz. O ruído nasal se sobrepõe ao murmúrio e imita ruído adventício.

2. 2

   Auscultar comparando os lados no mesmo nível

   Percorra os campos posteriores de cima para baixo, alternando direita e esquerda no mesmo nível, um ciclo respiratório completo em cada ponto. A comparação lado a lado é o que revela a diferença.

   Erro comum: Auscultar um hemitórax inteiro e depois o outro, ou permanecer menos de um ciclo em cada ponto — o adventício pode aparecer só na inspiração e passar despercebido.

3. 3

   Cobrir também laterais e face anterior

   Ausculte as linhas axilares médias com o braço elevado e a face anterior, incluindo as regiões supraclaviculares. O lobo médio e a língula só são bem avaliados pela frente e pela lateral.

   Erro comum: Auscultar apenas o dorso. É o erro que faz perder consolidação de lobo médio.

4. 4

   Caracterizar o murmúrio vesicular

   Antes de procurar adventício, decida se o murmúrio está presente, diminuído ou abolido, e se está simétrico. Murmúrio abolido de um lado, com percussão maciça, já aponta derrame.

   Erro comum: Ir direto atrás do ruído adventício. A intensidade do murmúrio é o dado mais reprodutível da ausculta e costuma ser o que mais muda a conduta.

5. 5

   Identificar ruído descontínuo: estertores

   Estertores são breves, explosivos e descontínuos, predominando na inspiração. Registre se são finos ou grossos apenas quando tiver segurança, e sempre registre o momento e o local — bases, difusos, unilateral.

   Erro comum: Confundir com ruído de atrito da roupa ou de pelos sob o diafragma. Reposicione o estetoscópio na pele e reausculte antes de anotar.

6. 6

   Identificar ruído contínuo: sibilos e roncos

   São musicais e prolongados, predominando na expiração. Sibilos são agudos e sugerem estreitamento de vias finas; roncos são graves e costumam vir de secreção em vias mais calibrosas.

   Erro comum: Descrever como sibilo o estridor, que é inspiratório, mais audível no pescoço e indica obstrução de via aérea alta — situação de urgência, com significado completamente diferente.

7. 7

   Auscultar antes e depois da tosse

   Peça ao paciente para tossir e reausculte a mesma área. Ruído que desaparece após a tosse era secreção mobilizável; ruído que permanece tem outra origem.

   Erro comum: Pular esta etapa e registrar como achado fixo um ruído que sumiria com uma tossida.

8. 8

   Procurar som brônquico e broncofonia onde houver macicez

   Na área em que a percussão foi surda e o frêmito estava aumentado, ausculte procurando som brônquico e peça ao paciente para falar trinta e três: voz nítida e próxima na área alterada indica transmissão aumentada, ou seja, consolidação.

   Erro comum: Testar a transmissão da voz em todo o tórax indiscriminadamente, em vez de dirigir a manobra à área que as etapas anteriores já apontaram.

9. 9

   Medir o tempo expiratório forçado quando houver suspeita de obstrução

   Com o estetoscópio sobre a traqueia, peça ao paciente para inspirar fundo e soltar todo o ar pela boca aberta, o mais rápido possível. Cronometre até o som cessar. Tempo acima de nove segundos aumenta bastante a probabilidade de doença obstrutiva.

   Erro comum: Cronometrar até o paciente parar de soprar, e não até o som cessar. São coisas diferentes, e a primeira infla o resultado.

Murmúrio vesicular abolido em base, com macicez e frêmito reduzido

Derrame pleural. O líquido interrompe tanto a transmissão do som quanto a da vibração — as três etapas apontam na mesma direção.

Som brônquico em área periférica, com broncofonia e frêmito aumentado

Consolidação. O pulmão sólido deixou de filtrar as frequências altas e conduz o som central até a parede. É um dos conjuntos mais específicos do exame do tórax.

Estertores finos bibasais em paciente com ortopneia e edema de membros

Sugere congestão pulmonar. Mas atenção ao peso: os estertores pesam bem menos que a terceira bulha e que a turgência jugular nesse cenário — procure ativamente as duas.

Sibilos expiratórios difusos nos dois hemitórax

Estreitamento difuso de vias aéreas: asma, doença obstrutiva crônica ou congestão. Sibilo não é sinônimo de asma, e o contexto decide.

Tórax silencioso em paciente com crise asmática grave

Sinal de gravidade, não de melhora. Fluxo insuficiente não gera sibilo. O desaparecimento do chiado em paciente que piora é achado de emergência.

Estridor inspiratório, mais audível sobre o pescoço

Obstrução de via aérea superior. Não é sibilo, não é ausculta pulmonar de rotina, e é emergência — comunique imediatamente.

Atrito pleural: ruído áspero, superficial, nas duas fases, que não muda com a tosse

Inflamação das pleuras em contato. Costuma acompanhar dor pleurítica e pode desaparecer se um derrame se formar e separar as folhas.

A primeira coisa a saber sobre a ausculta é quanto ela é subjetiva, e isso já foi medido. Doze médicos classificaram vinte gravações de ausculta usando dez categorias detalhadas, e a concordância entre eles ficou entre ruim e sofrível. Quando as categorias foram agrupadas em blocos amplos, a concordância subiu para 0,62 nos estertores e 0,59 nos sibilos. Sobre a simples presença de ruído adventício, houve concordância majoritária em dezessete das vinte gravações.

Traduzindo para o prontuário: você consegue sustentar que há ruído adventício, que ele é do tipo descontínuo ou contínuo, em que fase do ciclo aparece e onde está. Você não consegue sustentar, com a mesma confiança, que o estertor é crepitante e não subcrepitante. Escreva o que se sustenta. Descrição reprodutível é a que o próximo médico confirma e usa; classificação refinada que ninguém confirma vira ruído no registro.

A segunda coisa é o peso relativo dos achados. Na dispneia do pronto-socorro, os estertores pulmonares apontam para insuficiência cardíaca com razão de verossimilhança de 2,8 — ajudam, mas pouco. Na mesma avaliação, a terceira bulha tem razão de verossimilhança 11 e a turgência jugular, 5,1. O estudante que ouve estertores em bases e para de procurar deixou de lado justamente os dois achados que mais deslocam a probabilidade.

A terceira é o poder da combinação. Na investigação de doença obstrutiva, os sibilos isolados têm razão de verossimilhança 4,0 e o tempo expiratório forçado acima de nove segundos, 6,7. Mas quando os três elementos preditivos aparecem juntos — história referida de doença pulmonar, sibilos e tempo expiratório prolongado —, a razão de verossimilhança sobe para 33; quando nenhum deles está presente, cai para 0,18. Nenhum sinal isolado chega perto disso. É o argumento mais concreto a favor de fazer o exame inteiro em vez de caçar um achado.

Ausculta pulmonar modifica probabilidades, mas tem sensibilidade limitada e concordância imperfeita. Descrever fase respiratória, localização, extensão e resposta à tosse é mais reprodutível do que transformar o nome de um som em diagnóstico.

Separe primeiro por mecanismo — descontínuo ou contínuo — e só depois refine. Registre sempre fase do ciclo e localização.

• Registre sempre presença, tipo amplo, fase e local. Essa descrição é a que outro médico confirma; a subdivisão fina, com frequência, não é.
• Tórax silencioso em crise asmática grave não é melhora: é fluxo insuficiente para gerar som. Piora clínica com sibilo sumindo é sinal de alarme.

Auscultar por cima da roupa

O atrito do tecido contra o diafragma produz um ruído descontínuo idêntico a estertores. É a causa mais comum de estertor que não existe. Estetoscópio direto na pele, sempre.

Ficar menos de um ciclo respiratório em cada ponto

Ruído adventício pode aparecer só no fim da inspiração. Quem passa o estetoscópio correndo perde estertores teleinspiratórios, que são justamente os da congestão e da doença do interstício.

Auscultar só o dorso

Lobo médio e língula não são avaliados pelas costas. Consolidação nessas regiões passa em branco em quem não ausculta a face anterior e as laterais.

Confundir estridor com sibilo

Estridor é inspiratório, mais audível sobre o pescoço e indica obstrução de via aérea alta. Tratá-lo como sibilo e prescrever broncodilatador atrasa a conduta certa em uma emergência.

Anotar classificação que você não sustenta

Se a diferença entre crepitante e subcrepitante não estiver clara para você, ela também não vai estar para quem ler. Anote o que é reprodutível: presença, tipo amplo, fase e localização.

Parar de examinar ao ouvir estertores em bases

Na dispneia, os estertores deslocam pouco a probabilidade de insuficiência cardíaca. A terceira bulha e a turgência jugular pesam muito mais — e só aparecem para quem continua o exame.

Concluir que não há obstrução porque não há sibilo

Sibilo tem razão de verossimilhança positiva razoável, mas sua ausência não afasta doença obstrutiva. O tempo expiratório forçado e a história custam pouco e acrescentam bastante.

A ausculta pulmonar completa, depois de inspeção, palpação e percussão.

1. 01Higienizar as mãos, limpar o estetoscópio e explicar a manobra
2. 02Pedir silêncio no ambiente e posicionar o paciente sentado, tórax exposto
3. 03Orientar respiração pela boca, um pouco mais profunda que o normal, sem forçar
4. 04Auscultar os campos posteriores de cima para baixo, alternando os lados no mesmo nível
5. 05Permanecer um ciclo respiratório completo em cada ponto
6. 06Auscultar as linhas axilares médias com o braço elevado, dos dois lados
7. 07Auscultar a face anterior, incluindo as regiões supraclaviculares
8. 08Definir primeiro o murmúrio vesicular: presente, diminuído ou abolido, e se é simétrico
9. 09Caracterizar os ruídos adventícios por tipo amplo, fase do ciclo e localização
10. 10Pedir para o paciente tossir e reauscultar a área alterada
11. 11Onde houve macicez e frêmito aumentado, procurar som brônquico e broncofonia
12. 12Havendo suspeita de obstrução, cronometrar o tempo expiratório forçado sobre a traqueia
13. 13Observar o paciente durante toda a manobra e interromper se houver tontura
14. 14Registrar murmúrio, adventícios com fase e local, e o resultado das manobras dirigidas