Tórax: percussão

O interno percute o dorso do paciente de cima para baixo, um espaço intercostal de cada vez. Som claro, som claro, som claro — e de repente o som encurta e fica surdo. Ele para, marca o ponto com a unha e desce mais um espaço para confirmar. Encontrou a base do pulmão sem nenhum aparelho, usando o próprio dedo como instrumento.

Do outro lado, a mesma sequência dá a resposta diferente: a mudança de som aparece três dedos acima. O pulmão daquele lado acaba antes. Não é preciso saber ainda o que preenche o espaço abaixo — a percussão já disse que alguma coisa preencheu, e a assimetria é o dado.

Percussão é a etapa em que a mão vira o exame. Ela é rápida, não custa nada, e responde a uma pergunta que a inspeção e a palpação deixaram em aberto: o que está debaixo daqui é ar, líquido ou tecido sólido?

Percutir é provocar uma vibração e escutar o que ela devolve. O golpe põe a parede torácica e o tecido logo abaixo dela para vibrar, e o som resultante depende de quanto ar existe nessa região. Muito ar dentro de estruturas elásticas devolve um som cheio e prolongado, o som claro pulmonar. Líquido ou tecido sólido amortece a vibração e devolve um som curto e abafado, a macicez. Ar em excesso e sob pressão, como no enfisema ou no pneumotórax, devolve um som ainda mais alto e prolongado, o hipertimpanismo.

A informação que muda a conduta do estudante é o alcance. A percussão só interroga os primeiros centímetros abaixo do dedo — a ordem de grandeza é de cinco a sete centímetros. Isso tem duas consequências práticas. Uma lesão central, cercada de pulmão aerado, não altera o som: uma pneumonia pequena e profunda pode ter percussão inteiramente normal. E uma camada fina de líquido pode passar despercebida, enquanto um derrame volumoso aparece com clareza. Percussão normal não afasta doença; ela apenas diz que a superfície está aerada.

Por isso a percussão não é lida sozinha, e sim comparada. O que sustenta a interpretação é a assimetria entre um lado e o outro, no mesmo nível, no mesmo paciente. Cada tórax tem sua própria referência: musculatura, panículo adiposo e conformação mudam o som basal. Comparar o paciente com ele mesmo elimina essa variação; comparar o paciente com uma lembrança do que é 'som normal' não elimina nada.

E há um limite que a evidência impõe com clareza. Percutir para medir o quanto o diafragma desce é uma manobra clássica, cobrada em prova, e que erra bastante — mais adiante o capítulo mostra o número. Vale aprender a executar, porque ela é pedida, e vale saber o que ela entrega, porque isso é o que separa executar de decidir.

A percussão responde melhor quando você já sabe o que procura. Estas perguntas vêm da anamnese e da palpação, e orientam onde percutir com mais cuidado.

• “Falta de ar apareceu de repente ou foi se instalando aos poucos?”

  Instalação súbita levanta pneumotórax; instalação em dias a semanas favorece derrame e consolidação. A percussão separa essas hipóteses pelo som — hipertimpanismo de um lado, macicez do outro.

• “A falta de ar piora quando o senhor se deita de um lado específico?”

  Derrame volumoso costuma incomodar mais em determinada posição, e o líquido se desloca com a mudança de decúbito. Isso será testado diretamente na percussão.

• “Tem febre, tosse e catarro há quantos dias?”

  Orienta a busca por consolidação. Se houver, espere macicez localizada com frêmito aumentado na mesma área.

• “O senhor fuma ou fumou? Por quanto tempo?”

  Doença pulmonar obstrutiva muda o som basal do tórax inteiro para mais timpânico e rebaixa as bases — é a principal causa de hipertimpanismo difuso, e é bilateral, não assimétrico.

• “Já teve tuberculose, pneumonia de repetição ou cirurgia no tórax?”

  Sequela e cirurgia prévia deixam alteração fixa de percussão. Sem essa informação, o achado antigo é confundido com doença nova.

• “Está sentindo dor em algum ponto do tórax agora?”

  Percussão sobre área dolorosa precisa ser mais suave e avisada. Além do cuidado com o paciente, a contratura antálgica altera o som.

Silêncio e ambiente

Percussão é um exame de escuta. Televisão ligada, conversa ao lado e ar-condicionado ruidoso apagam justamente a diferença sutil entre som claro e submacicez. Peça silêncio antes de começar.

Paciente sentado e exposto

Sempre que possível, sentado, com o tórax descoberto e os braços cruzados à frente ou as mãos nos ombros opostos — isso afasta as escápulas e libera os campos posteriores. Percutir por cima da roupa abafa o som e inventa macicez que não existe.

Mãos aquecidas e unhas curtas

A mão que encosta no paciente precisa estar aquecida, e a unha do dedo que golpeia, curta. Unha longa machuca e faz o golpe ser dado com a polpa, o que muda o som.

Ordem fixa: sempre comparando

Percuta de cima para baixo alternando os lados no mesmo nível — direita, esquerda, desce um espaço, direita, esquerda. É a comparação lado a lado que revela a alteração, não o som isolado.

Referência do próprio paciente

Antes de julgar um som como alterado, estabeleça qual é o som claro daquele tórax percutindo uma região que você espera normal, como o ápice contralateral.

A percussão dígito-digital é uma técnica motora: o som depende de como o dedo encosta e de como o golpe é dado. Estes passos são a diferença entre percutir e bater no paciente.

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   Apoiar o dedo plexímetro

   Encoste firmemente apenas a última falange do dedo médio da mão não dominante sobre o espaço intercostal, com os outros dedos levantados e sem tocar o tórax. O contato precisa ser firme: dedo frouxo não transmite a vibração.

   Erro comum: Deixar os outros dedos apoiados no tórax — eles amortecem a vibração e todo som fica mais surdo, simulando macicez difusa.

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   Golpear com o punho, não com o braço

   Com a ponta do dedo médio da mão dominante, golpeie a articulação interfalângica distal do dedo apoiado. O movimento nasce do punho, rápido e solto, como quem sacode água da mão. Dê dois golpes iguais e retire o dedo imediatamente.

   Erro comum: Golpear movendo o antebraço ou o ombro. O golpe fica lento e pesado, dói no paciente e não gera o som limpo que permite comparar.

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   Retirar o dedo logo após o golpe

   O dedo que golpeia sai na hora, como uma baqueta de tambor. Deixá-lo apoiado abafa a vibração que você quer justamente ouvir.

   Erro comum: Manter o dedo encostado depois do golpe — encurta o som e transforma som claro em submacicez aparente.

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   Percutir os campos posteriores comparando os lados

   Com o paciente sentado e as escápulas afastadas, percuta os espaços intercostais de cima para baixo, alternando direita e esquerda no mesmo nível. Evite percutir sobre a escápula e sobre a coluna: osso dá macicez normal e não informa nada.

   Erro comum: Percutir um hemitórax inteiro e depois o outro. A comparação fica de memória, e diferenças pequenas se perdem.

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   Delimitar a base pulmonar

   Continue descendo no dorso até o som claro mudar para macicez. Esse ponto é o limite inferior do pulmão. Faça o mesmo do outro lado e compare a altura entre eles: assimetria é o achado, e costuma indicar que algo ocupou a base mais alta.

   Erro comum: Aceitar a primeira mudança de som sem confirmar descendo mais um espaço. A transição pode ser gradual e o ponto marcado alto demais.

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   Estimar a excursão diafragmática

   Peça para o paciente soltar o ar e prender; marque o limite. Depois peça para puxar o ar fundo e prender; marque de novo. A distância entre as marcas é a excursão, habitualmente referida entre três e cinco centímetros. Execute — e leia adiante o que esse número vale.

   Erro comum: Demorar entre as duas marcações. O paciente não sustenta a apneia, respira no meio da manobra e as marcas deixam de ser comparáveis.

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   Percutir as faces laterais e anterior

   Nas laterais, com o braço do paciente elevado sobre a cabeça, percuta a linha axilar média dos dois lados. Na face anterior, percuta as regiões supraclaviculares e os espaços intercostais, lembrando que a macicez cardíaca à esquerda e a hepática à direita são normais.

   Erro comum: Interpretar a macicez cardíaca ou hepática como achado patológico. São limites anatômicos esperados.

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   Testar o deslocamento do líquido, quando houver macicez de base

   Encontrada macicez em uma base, marque o limite superior com o paciente sentado e repita a percussão com ele deitado sobre o lado oposto. Líquido livre escorre e o limite muda; consolidação e massa não mudam de lugar.

   Erro comum: Repetir a percussão logo após mudar a posição. É preciso aguardar alguns instantes para o líquido se acomodar antes de percutir de novo.

Macicez em base, com frêmito toracovocal reduzido ou abolido no mesmo local

Combinação típica de derrame pleural: o líquido separa o pulmão da parede, amortece a vibração e apaga a transmissão da voz. É a associação de maior valor do exame do tórax.

Macicez ou submacicez localizada, com frêmito aumentado no mesmo local

Sugere consolidação. O alvéolo preenchido por exsudato continua em contato com a parede e transmite a vibração melhor que o pulmão aerado — por isso a percussão fica surda e o frêmito, aumentado. É a diferença que separa consolidação de derrame na beira do leito.

Hipertimpanismo unilateral, com frêmito reduzido e murmúrio diminuído do mesmo lado

Levanta pneumotórax. Em quadro agudo com dispneia e instabilidade, é achado de emergência e não deve esperar imagem para ser comunicado.

Hipertimpanismo difuso nos dois hemitórax, com bases rebaixadas

Padrão de hiperinsuflação, como na doença pulmonar obstrutiva crônica. Repare que aqui a alteração é bilateral e simétrica — o que engana quem procura assimetria e conclui que está tudo normal.

Base pulmonar mais alta de um lado, sem líquido que se desloque

Pode indicar elevação da cúpula diafragmática, atelectasia ou massa. A ausência de deslocamento com a mudança de decúbito é justamente o que afasta derrame livre.

Percussão normal em paciente com febre, tosse e taquipneia

Não afasta pneumonia. A percussão só alcança os primeiros centímetros, e uma consolidação profunda ou pequena não altera o som. Aqui a radiografia decide.

A percussão vale pelo que ela combina com a palpação, não pelo que ela diz sozinha. Macicez com frêmito abolido aponta derrame; macicez com frêmito aumentado aponta consolidação. É o mesmo som de percussão levando a dois diagnósticos diferentes conforme o que a mão sentiu um minuto antes — e é por isso que a ordem do exame importa.

Sobre a delimitação das bases, existe um dado que costuma incomodar e que o estudante precisa conhecer cedo. Em 1981, dois observadores estimaram a excursão diafragmática por percussão em 29 pacientes e compararam com a medida feita em radiografias de inspiração e expiração. Encontraram ampla variação entre os observadores e correlação ruim com a medida radiográfica; cinco pacientes tinham capacidade vital reduzida apesar de excursão clinicamente maior que dois centímetros, e nenhum dos dois observadores detectou o movimento paradoxal no único paciente que o apresentava. Os autores concluíram que a manobra não deveria mais ser recomendada como parte do exame físico.

Isso não significa parar de aprender a manobra. Ela continua sendo cobrada, e a habilidade motora de percutir é a mesma que encontra a base, compara os lados e detecta derrame. Significa saber o que cada uso entrega: encontrar e comparar as bases é útil, transformar a distância entre duas marcas em uma medida da função diafragmática não é.

E há o limite geral que atravessa todo o exame do tórax. A revisão sistemática sobre pneumonia adquirida na comunidade concluiu que nenhum item isolado da história ou do exame eleva a probabilidade o bastante para dispensar a radiografia. O exame do tórax orienta, prioriza e às vezes muda a conduta imediata — quem confirma é a imagem.

Cada tipo de som corresponde a uma relação diferente entre ar e tecido. Combine sempre com o frêmito da etapa anterior.

• Macicez e frêmito caminham juntos no derrame (ambos para baixo) e em direções opostas na consolidação (percussão surda, frêmito aumentado). É esse par que separa as duas.
• Hipertimpanismo assimétrico com dispneia aguda é achado de emergência: pense em pneumotórax e comunique antes de aguardar imagem.

Percutir por cima da roupa

Tecido abafa a vibração e transforma som claro em submacicez. Toda percussão do tórax é feita na pele, com a exposição adequada e a privacidade garantida.

Percutir sobre escápula e coluna

Osso dá macicez normal. Percutir ali gera achado falso e faz o estudante concluir que a base está mais alta do que está. Percuta os espaços intercostais, entre as escápulas afastadas.

Comparar de memória

Percutir um hemitórax inteiro e depois o outro obriga a comparar com a lembrança do som. A diferença sutil se perde. Alterne os lados no mesmo nível, sempre.

Concluir por percussão isolada

O mesmo som surdo é derrame ou consolidação conforme o frêmito. Quem percute sem ter palpado antes fica com metade da informação e escolhe a hipótese errada com frequência.

Tratar percussão normal como tórax normal

A percussão só alcança os primeiros centímetros. Pneumonia pequena ou central pode ter percussão inteiramente normal. Percussão normal não dispensa radiografia em paciente com febre, tosse e taquipneia.

Transformar a excursão diafragmática em medida de função

A manobra tem variação grande entre examinadores e correlação ruim com a radiografia. Serve para treinar a técnica e localizar as bases; não serve para afirmar que o diafragma do paciente está funcionando bem.

A percussão do tórax na ordem cobrada, depois da inspeção e da palpação.

1. 01Higienizar as mãos, explicar a manobra e pedir silêncio no ambiente
2. 02Posicionar o paciente sentado, tórax exposto, braços cruzados à frente para afastar as escápulas
3. 03Apoiar apenas a última falange do dedo plexímetro no espaço intercostal, demais dedos levantados
4. 04Golpear com movimento de punho, dois golpes, retirando o dedo imediatamente
5. 05Percutir os campos posteriores de cima para baixo, alternando os lados no mesmo nível
6. 06Descer até a mudança de som e marcar o limite inferior do pulmão em cada lado
7. 07Comparar a altura das duas bases
8. 08Estimar a excursão diafragmática entre expiração e inspiração sustentadas
9. 09Percutir as linhas axilares médias com o braço elevado, dos dois lados
10. 10Percutir a face anterior, reconhecendo as macicezes cardíaca e hepática como normais
11. 11Havendo macicez de base, repetir em decúbito lateral oposto para testar deslocamento
12. 12Registrar o som encontrado, o lado, o nível e a comparação com o lado contralateral