Prova Revalida 2013 com gabarito (PDF)

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O caso desenha a artrite gotosa em sua fase intercrítica clássica: monoartrite aguda, autolimitada em tres a cinco dias, migratoria entre joelhos e tornozelo, com intervalos que vao encurtando ao longo do tempo, em homem de meia-idade com os fatores de risco somados que a banca faz questao de listar (hidroclorotiazida, que reduz a excrecao renal de urato, etilismo com cerveja, rica em purinas, diabetes e tabagismo). A alternativa oficial reconhece que esse padrao evolutivo, com resposta rapida ao anti-inflamatorio nao hormonal e ausencia de tofos ao exame, permite o diagnostico clinico de gota nao tofacea e a manutencao do AINH como conduta inicial, sem puncao articular. O que sustenta a escolha e a baixa probabilidade pre-teste de artrite septica: episodios repetidos, autolimitados, alternando articulacoes e com resolucao espontanea nao sao o comportamento de uma infeccao articular. A alternativa A erra na conduta e nao no diagnostico, porque alopurinol nunca se inicia durante a crise aguda, ja que a queda abrupta da uricemia mobiliza cristais e prolonga ou precipita novo surto. A alternativa B assume artrite septica, que cursa com quadro unico, progressivo, toxemia e febre alta, e nao com um ano e meio de crises que cedem sozinhas. A alternativa D propoe osteoartrite, que da dor mecanica cronica e nao sinais flogisticos exuberantes de instalacao aguda. A alternativa E e a pior de todas, porque trata infeccao sem qualquer confirmacao e ainda dispensa exame do liquido sinovial. Vale registrar que o ponto e discutivel: a analise do liquido sinovial com pesquisa de cristais em luz polarizada e o padrao-ouro da gota e afasta infeccao, de modo que muitos servicos indicariam a artrocentese diagnostica mesmo nesse cenario tipico. Resposta C

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A vinheta cobra o reconhecimento de neoplasia colorretal a partir de dois sinais de alarme somados: anemia ferropriva em mulher idosa, que ja nao menstrua e portanto nao tem causa fisiologica de perda de ferro, e mudanca do habito intestinal com alternancia entre diarreia e constipacao, acompanhada de perda ponderal de 5 kg em quatro meses. Anemia por deficiencia de ferro em homem ou em mulher na pos-menopausa e cancer de colon ate prova em contrario, e o fato de o quadro se arrastar por um ano e meio sob reposicao, sem investigacao do tubo digestivo, e exatamente o erro que a questao quer punir. A colonoscopia e a investigacao adequada porque examina todo o colon, identifica a lesao, permite biopsia e ainda retira lesoes sincronicas, presentes em ate 5 por cento dos casos. A alternativa B propoe colite ulcerativa, que se apresenta com diarreia cronica com sangue e muco, tem pico de incidencia bem mais jovem e nao cursa tipicamente com perda ponderal desse padrao intermitente. A alternativa C acerta a suspeita de neoplasia mas erra o exame, ja que a retossigmoidoscopia deixa de avaliar colon transverso e direito, sitios classicos de tumor sangrante que se manifesta so por anemia. A alternativa D erra porque diverticulose e achado frequente no idoso, nao explica ferropenia cronica nem emagrecimento, e o enema opaco tem sensibilidade inferior e nao biopsia. A alternativa E erra porque angiodisplasia cursa com sangramento intermitente sem alteracao do habito intestinal, e a cintilografia com hemacias marcadas so tem valor com sangramento ativo. Resposta A

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Trata-se de dengue classica em area endemica com epidemia previa: febre alta ha tres dias, mialgia, astenia, nauseas e exantema maculopapular pruriginoso poupando palmas. O ponto da questao e o estadiamento pelo protocolo do Ministerio da Saude. O paciente nao tem sangramento espontaneo, prova do laco e negativa, nao ha comorbidade, nao ha sinal de alarme e nao ha instabilidade hemodinamica, com pressao mantida em pe e deitado. Isso o classifica como grupo A, de manejo domiciliar. A conduta do grupo A e hidratacao oral vigorosa calculada por peso, de 60 a 80 mL/kg/dia, sendo um terco com solucao salina de reidratacao oral e dois tercos com liquidos caseiros, alem de sintomaticos, repouso, notificacao compulsoria e retorno imediato se surgir sinal de alarme, sobretudo no periodo de defervescencia. Para 70 kg isso corresponde a algo entre 4 e 5,6 litros por dia, faixa contemplada pela alternativa oficial. A alternativa A falha porque nao prescreve hidratacao nem notifica, e a sorologia so tem valor a partir do sexto dia. A alternativa B erra ao reter o paciente para repetir prova do laco e ao oferecer volume claramente insuficiente para o peso. A alternativa C superestima o caso, internando e hidratando por via venosa um paciente sem sinal de alarme e sem instabilidade. A alternativa D acerta o regime ambulatorial e a notificacao, mas prescreve apenas 2 litros por dia, muito abaixo do calculo por peso, que e justamente o que previne a evolucao para as formas graves. Resposta E

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A questao cobra a diferenca entre classificar asma por gravidade e classificar por controle, que e o que orienta a conduta na consulta. Nas ultimas quatro semanas a menina apresenta limitacao para atividade fisica, necessidade de medicacao de alivio tres ou mais vezes por semana e despertares noturnos. Sao tres criterios de descontrole presentes, e a presenca de tres ou mais define asma nao controlada, enquanto um ou dois definiriam asma parcialmente controlada. O tratamento inicial da asma nao controlada em uma paciente sem acompanhamento ha seis meses e o corticoide inalatorio como medicacao de manutencao, que e a droga que modifica a inflamacao brônquica, associado ao broncodilatador de curta duracao para alivio. A alternativa A usa rotulo de gravidade e nao de controle e coloca o montelucaste, que e alternativa de segunda linha e nao substitui o corticoide inalatorio na etapa inicial. A alternativa B subestima o quadro como persistente leve e comete o erro mais grave da pneumologia, prescrever broncodilatador de acao longa em monoterapia, conduta associada a aumento de mortalidade. A alternativa C subestima o controle e ainda antecipa o beta-agonista de acao longa antes de tentar o corticoide inalatorio isolado. A alternativa D nao se sustenta porque asma induzida por exercicio nao explica despertares noturnos nem uso frequente de resgate ao longo da semana. Resposta E

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O quadro e o de primoinfeccao herpetica genital: lesoes ulceradas multiplas, rasas e muito dolorosas em vulva, precedidas por pródromo de queimacao local, acompanhadas de febre e mal-estar, em paciente que nega episodio semelhante anterior. Pródromo sensitivo antes da lesao e dor desproporcional ao tamanho da ulcera sao as pistas que separam herpes das demais ulceras genitais. A conduta correta e o aciclovir por via oral, que reduz a duracao dos sintomas e a eliminacao viral, e que pode ser prescrito na gestacao, incluindo o segundo trimestre, com perfil de seguranca estabelecido. Mais adiante, essa mesma paciente merecera profilaxia supressiva no fim da gestacao e avaliacao de lesao ativa no momento do parto, pelo risco de herpes neonatal. A alternativa A erra o diagnostico e o tratamento, porque cancro mole gera ulceras profundas, de fundo sujo e purulento, com adenopatia inguinal supurativa, e doxiciclina e contraindicada na gestacao. A alternativa C erra porque donovanose e ulcera cronica, granulomatosa, de bordas elevadas, indolor e de evolucao arrastada, e nao responde a penicilina benzatina. A alternativa D erra porque o cancro duro da sifilis primaria e lesao unica, indolor, de base endurecida e limpa, quase sempre com adenopatia regional. A alternativa E erra porque condiloma plano e lesao vegetante e umida da sifilis secundaria, indolor, e cauterizacao quimica nao trata treponema. Resposta B

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A vinheta constroi o perfil de meningite subaguda em paciente imunossuprimida: usuaria de drogas endovenosas ha cinco anos, portanto com alta probabilidade de infeccao pelo HIV, com tres meses de febre, perda de 10 kg, VHS de 102 mm na primeira hora e leucopenia. O curso e arrastado, comecou com confusao mental progressiva e so depois evoluiu para rebaixamento, o que ja afasta as meningites bacterianas agudas. O liquor fecha o raciocinio e e o dado mais importante: 220 leucocitos por mm3 com predominio linfocitario, proteina elevada e glicose baixa. Essa triade, pleocitose linfocitaria com hipoglicorraquia, e a assinatura da meningite tuberculosa, e explica tambem a ausencia de resposta a 48 horas de ceftriaxona. A alternativa A nao serve porque na meningite viral a glicose liquorica e normal, a proteina sobe pouco e o curso e autolimitado. A alternativa B cai pelo mesmo motivo, alem de a encefalite viral costumar cursar com crises convulsivas, sinais focais e alteracoes tomograficas, e a tomografia foi normal. A alternativa D nao se sustenta porque meningite estafilococica e aguda, com liquor neutrofilico, e ocorre em contexto de derivacao ventricular, neurocirurgia ou endocardite com embolia. A alternativa E tambem exige liquor neutrofilico e, sobretudo, teria respondido a ceftriaxona, o que nao aconteceu. Resposta C

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O caso cobra o manejo inicial do esofago de Barrett, que e a metaplasia intestinal do epitelio esofagico decorrente de doenca do refluxo de longa data, aqui com dez anos de evolucao, obesidade e hernia de hiato. A biopsia mostrou metaplasia sem displasia, o que define um paciente que precisa de controle acido eficaz e de vigilancia endoscopica programada, nao de intervencao imediata. A conduta inicial e o inibidor de bomba de protons em dose plena a dobrada, exatamente a faixa citada na alternativa oficial, mantido por periodo prolongado e seguido de reavaliacao endoscopica, ja que o objetivo e cicatrizar a esofagite, controlar sintomas e reduzir o estimulo inflamatorio sobre a mucosa metaplasica. A alternativa A erra porque cirurgia antirrefluxo nao e conduta inicial nem faz regredir a metaplasia de forma confiavel, ficando reservada a falha do tratamento clinico ou a refluxo volumoso refratario. A alternativa B e desproporcional, pois esofagectomia so entra em displasia de alto grau selecionada ou adenocarcinoma, e nao em metaplasia sem displasia. A alternativa C oferece medida claramente insuficiente, ja que orientacoes higienodieteticas e antiacidos nao promovem supressao acida sustentada e nao tratam esofagite erosiva. A alternativa E confunde doencas, porque H. pylori nao causa esofago de Barrett nem doenca do refluxo, e sua erradicacao nao tem papel nesse seguimento. Resposta D

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A questao e de preenchimento da declaracao de obito e cobra a logica da cadeia causal. A Parte I registra, de baixo para cima, a sequencia de eventos que levaram diretamente a morte, com a causa terminal na linha a e a causa basica na ultima linha preenchida. A Parte II e reservada as condicoes que contribuiram para o obito mas que nao integram a cadeia causal direta. No caso, a trombose venosa profunda do membro inferior direito e a causa basica, dela decorreu a embolia pulmonar, que e a causa terminal, e o tabagismo de 60 anos e fator contribuinte, devendo ficar na Parte II. E por isso que a alternativa oficial escreve linha a com embolia pulmonar, linha b com trombose venosa profunda e reserva o tabagismo para a Parte II. A alternativa A erra ao inserir tabagismo como causa basica na Parte I, transformando um fator de risco em elo da cadeia. As alternativas B e D erram ao declarar dispneia intensa, que e sintoma e modo de morrer, e a regra e nunca registrar como causa de morte termos inespecificos como dispneia, parada cardiorrespiratoria ou falencia de multiplos orgaos sem a doenca que os produziu. A alternativa E inverte a cadeia, colocando a embolia pulmonar na Parte II como se fosse mera contribuinte, quando ela e o evento terminal. Resposta C

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A vinheta reune sinais classicos de doenca metabolica ossea na infancia: baixa estatura, fratura de antebraco por trauma banal, escoliose, desproporcao entre segmento superior e inferior, hipotonia muscular e hernia umbilical, em crianca de tres anos sem acompanhamento em puericultura. Esse conjunto aponta para raquitismo, quase sempre carencial por deficiencia de vitamina D, no qual a falta de mineralizacao atinge a cartilagem de crescimento ainda aberta. O achado radiologico que confirma o diagnostico e a alteracao da placa de crescimento, com alargamento e irregularidade das regioes metafisoepifisarias, aspecto em taca e franjeamento, tipicamente pesquisado em punho e joelho, que sao exatamente as radiografias solicitadas. A alternativa A e generica demais, ja que perda de densidade ossea nao e especifica e nao explica a deformidade da placa de crescimento. A alternativa B nao se sustenta porque hipotireoidismo cursa com atraso de idade ossea e disgenesia epifisaria, mas o quadro esperado incluiria bradicardia, pele seca, constipacao e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. A alternativa C erra na nomenclatura, porque osteomalacia e o termo usado quando as placas de crescimento ja se fecharam, ou seja, no adolescente e no adulto. A alternativa D descreve displasia esqueletica geneticamente determinada, que nao se associa a fratura por deficiencia mineral nem responde ao contexto carencial sugerido pela historia. Resposta E

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A questao pede apenas o diagnostico sindromico da doenca hipertensiva na gestacao, e o raciocinio depende de tres marcadores: momento de inicio, presenca de proteinuria e criterios de gravidade. As pressoes anotadas no cartao eram normais no inicio do pre-natal, e a elevacao aparece depois da vigesima semana, o que afasta hipertensao arterial cronica. Ha proteinuria de 412 mg em 24 horas, acima do ponto de corte de 300 mg, o que caracteriza pre-eclampsia. Resta definir gravidade. Nao ha pressao sistolica maior ou igual a 160 nem diastolica maior ou igual a 110, as plaquetas estao normais em 220.000, nao ha oliguria, dor epigastrica, cefaleia, escotomas ou alteracao de funcao renal e hepatica descritas, e a altura uterina de 31 cm com batimentos fetais normais nao sugere restricao de crescimento. Logo o quadro e de pre-eclampsia leve. A alternativa B exige ao menos um criterio de gravidade, ausente aqui. A alternativa C descreve iminencia de eclampsia, que depende de sintomas premonitorios neurologicos e de dor em barra no hipocondrio direito, e a paciente esta assintomatica. A alternativa D so poderia ser usada se nao houvesse proteinuria significativa. A alternativa E exigiria hipertensao previa ou detectada antes de 20 semanas, o que o cartao contradiz. Resposta A

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O caso descreve calazar, a leishmaniose visceral, endemia brasileira com procedencia rural: seis meses de febre irregular alternada com apirexia, emagrecimento importante, cabelos finos e quebradicos, palidez, hepatoesplenomegalia volumosa com baco a 8 cm do rebordo, sangramento gengival e epistaxe, infeccoes bacterianas de repeticao e edema frio com cacifo. A questao nao pede o diagnostico, e sim a correlacao correta entre um achado e sua fisiopatologia. A anemia do calazar e de fato multifatorial e a alternativa oficial reune com precisao os quatro mecanismos aceitos: hemolise imunomediada, ocupacao da medula ossea por macrofagos parasitados com prejuizo da eritropoese, perdas por hemorragia decorrente da plaquetopenia e sequestro esplenico pelo hiperesplenismo. A alternativa A erra o mecanismo da esplenomegalia, que decorre da hiperplasia do sistema mononuclear fagocitario repleto de amastigotas, e nao de hipertensao portal. A alternativa B inverte a imunologia da doenca, ja que as infeccoes bacterianas resultam da resposta TH2 predominante, com supressao da resposta TH1 e do interferon gama, alem da neutropenia. A alternativa C atribui o edema a miocardiopatia dilatada, quando ele decorre de hipoalbuminemia por desnutricao e disfuncao hepatica, e o sopro sistolico descrito e o sopro funcional da anemia. A alternativa E erra ao explicar o sangramento apenas pela queda de fatores de coagulacao, quando o mecanismo principal e a plaquetopenia do hiperesplenismo e da infiltracao medular. Resposta D

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O caso e de hemorragia digestiva baixa volumosa, com enterorragia em grande quantidade e choque hipovolemico a admissao, pressao de 70x50 mmHg e frequencia cardiaca de 164 bpm. As hemorroidas grau II encontradas ao exame proctologico sao achado incidental e nao explicam sangramento desse porte, de modo que a fonte precisa ser buscada acima, tipicamente doenca diverticular ou angiodisplasia de colon no grupo etario da paciente. O ponto decisivo da questao esta na frase final do enunciado: apos ressuscitacao volemica a paciente esta hemodinamicamente estavel ha seis horas. Paciente estavel permite preparo intestinal e colonoscopia, que e o exame de escolha porque localiza o sitio, define a etiologia, permite biopsia e ainda oferece terapeutica hemostatica com clipe, escleroterapia ou coagulacao. A alternativa A reserva a angiografia com embolizacao para sangramento ativo e macico em paciente que nao estabiliza ou quando a colonoscopia falha, o que nao e o caso. A alternativa B erra porque vasopressina endovenosa nao e conduta inicial e carrega risco importante de isquemia miocardica e mesenterica. A alternativa C e equivocada em dois planos, pois o enema opaco nao identifica o ponto de sangramento e nao tem qualquer papel hemostatico, alem de o bario prejudicar exames subsequentes. A alternativa D oferece apenas diagnostico, sem possibilidade terapeutica, ficando como alternativa quando a colonoscopia nao pode ser realizada. Resposta E

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A questão cobra o fluxo de rastreamento de acuidade visual na Saúde Escolar, tema do Programa Saúde na Escola e do Caderno de Atenção Básica correspondente. O rastreamento com a Tabela de Snellen é feito por profissional treinado (inclusive Agente Comunitário de Saúde ou professor capacitado) e, quando alterado, a criança não vai direto ao oftalmologista: ela retorna à equipe de Saúde da Família, que faz a avaliação clínica, repete o teste em condições adequadas, afasta causas simples e só então encaminha ao especialista com relatório. Esse é exatamente o desenho da atenção coordenada pela porta de entrada, o que torna a alternativa B correta. A alternativa A erra ao apresentar como sinais de alerta oculares um conjunto comportamental inespecífico (agitação, dificuldade de socialização); os sinais que realmente sugerem baixa acuidade são aproximar-se demais do papel ou da televisão, franzir e apertar os olhos, inclinar a cabeça, estrabismo, lacrimejamento e cefaleia ao esforço visual. A alternativa C mistura um fator plausível (baixo peso, ligado à prematuridade e à retinopatia da prematuridade) com itens sem relação estabelecida com saúde ocular, como falta de suplementação de ferro, que se associa a anemia e não a distúrbio de refração. A alternativa D erra na idade: a triagem com Snellen é aplicável já na faixa pré-escolar, a partir de cerca de quatro anos, quando a criança colabora com o teste, e não somente aos sete. A alternativa E inverte a lógica: olho vermelho, prurido ocular e piscar excessivo são justamente motivo para avaliar, e não contraindicação ao teste. Resposta B

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O caso é de lactente com infecção respiratória que evoluiu para desconforto respiratório com sinais de gravidade, e a chave está em aplicar os critérios de classificação da OMS/AIDPI. Aos 12 meses, frequência respiratória de 50 irpm já configura taquipneia (corte de 40 irpm para crianças de 1 a 5 anos), e a presença de tiragem subcostal define pneumonia grave; a gemência, indicando esforço para manter pressão expiratória, é sinal de perigo e por si só indica internação. Somando o pródromo de vias aéreas superiores com evolução para tosse produtiva, taquipneia e tiragem, o diagnóstico é pneumonia e a conduta imediata é encaminhar para internação, com antibioticoterapia e oxigênio hospitalares. A alternativa A é incorreta porque bronquiolite cursa tipicamente com sibilância expiratória difusa em primeiro episódio de lactente jovem, e oxigenoterapia isolada não contempla a gravidade descrita nem o quadro auscultatório de roncos. A alternativa C não se sustenta: hiperemia leve de pilares amigdalianos não explica taquipneia, tiragem e gemência, e sintomáticos deixariam sem tratamento uma criança grave. A alternativa D também falha porque hiperemia isolada da membrana timpânica, sem abaulamento ou opacificação, não fecha otite média aguda, e ainda que houvesse otite ela não justificaria o esforço respiratório. A alternativa E é improvável: não há relato de episódios recorrentes de sibilância, atopia ou sibilos no exame, e broncodilatador não trataria o quadro infeccioso. Resposta B

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A questão trata da propedêutica inicial do casal infértil, definido como aquele que não engravida após doze meses de relações sexuais frequentes sem contracepção; aqui já são dois anos, o que autoriza investigação completa. A investigação básica se organiza em três eixos: fator masculino, fator ovulatório e fator tuboperitoneal. O espermograma é o primeiro exame do homem por ser barato, não invasivo e responder por cerca de um terço das causas, e a histerossalpingografia é o exame de escolha para avaliar a permeabilidade tubária e a cavidade uterina, justamente o eixo que nada na história permite presumir normal. Como a paciente tem ciclos regulares, a ovulação já está clinicamente presumida, o que torna a dupla da alternativa A a mais adequada. A alternativa B erra ao incluir o teste pós-coital, exame abandonado por baixa reprodutibilidade e ausência de valor prognóstico para gestação. A alternativa C repete o teste pós-coital e ainda propõe ultrassonografia escrotal com Doppler, exame direcionado à varicocele que só faz sentido após espermograma alterado ou alteração no exame físico. A alternativa D avalia ovulação por dosagem de LH no 14.º dia, medida imprecisa porque o pico é breve e o dia da ovulação varia; a confirmação laboratorial clássica é a progesterona na fase lútea, e o eixo ovulatório já está sugerido pela regularidade menstrual. A alternativa E acerta ao pedir espermograma, mas troca a avaliação tubária pela reserva ovariana com FSH do terceiro dia, exame de baixo rendimento em mulher de 25 anos com ciclos regulares, deixando as trompas sem investigação. Resposta A

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O quadro é de diarreia crônica com padrão de má absorção do intestino delgado: fezes volumosas, claras, fétidas e espumosas (esteatorreia), distensão gasosa, perda ponderal com perda de massa muscular e mucosas hipocrômicas sugerindo anemia carencial. A piora com leite traduz deficiência secundária de lactase por lesão da borda em escova, e o dado que fecha o raciocínio são as lesões cutâneas herpetiformes no tronco, ou seja, dermatite herpetiforme, a manifestação cutânea praticamente patognomônica da doença celíaca. A confirmação diagnóstica exige histologia do delgado proximal, obtida por endoscopia digestiva alta com biópsias de duodeno (bulbo e segunda porção), buscando atrofia vilositária, hiperplasia de criptas e linfocitose intraepitelial segundo a classificação de Marsh, o que justifica a alternativa E. A alternativa A é inadequada porque tomografia de abdome não avalia mucosa nem estabelece o diagnóstico de enteropatia. As alternativas B e C investigam cólon e reto, territórios incompatíveis com o quadro: não há tenesmo, muco, sangue ou urgência, e sim esteatorreia, marcador de doença do delgado. A alternativa D avalia apenas a anatomia e o trânsito, com achados inespecíficos como dilatação de alças e alteração do padrão mucoso, sem fornecer o material histológico que define a doença. Resposta E

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O caso descreve trombose de hemorroida externa, reconhecível pela nodulação perianal arroxeada, dolorosa, de cerca de 1 cm, com evolução de três dias. O detalhe decisivo é que a lesão já apresenta laceração central com extrusão espontânea do coágulo, ou seja, ela drenou sozinha e a dor tende a ceder a partir daí. A trombectomia ou excisão só traz benefício quando realizada precocemente, nas primeiras 48 a 72 horas e com trombo íntegro sob dor intensa; passada essa janela, ou já havendo drenagem espontânea, o tratamento é conservador, com analgesia e anti-inflamatório, banhos de assento, dieta com fibras e observação do sangramento, que é autolimitado. Por isso a alternativa E é a conduta correta. A alternativa A não se aplica porque escleroterapia é técnica para hemorroida interna sangrante de graus I e II, e não para trombo do plexo hemorroidário externo. A alternativa B superestima a gravidade: não há necrose extensa, gangrena, sepse perineal ou instabilidade que justifiquem cirurgia de urgência. A alternativa C seria a resposta se o paciente estivesse dentro da janela e com coágulo retido, o que não é o caso, já que o trombo está sendo eliminado. A alternativa D é errada por indicação e por sítio: ligadura elástica é procedimento para mamilos hemorroidários internos, acima da linha pectínea, sendo proscrita no componente externo por causar dor intensa, pois a área é inervada somaticamente. Vale registrar que o ponto é discutível, porque alguns serviços ainda drenam trombos dolorosos mesmo após 72 horas, mas com a drenagem já iniciada a conduta expectante é a mais defensável. Resposta E

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A questão cobra os princípios organizativos da Estratégia Saúde da Família aplicados a um argumento defensável diante da comunidade. A territorialização é o processo de reconhecimento do território adscrito, que mapeia não apenas domicílios e riscos, mas também os equipamentos sociais existentes, escolas, creches, associações, espaços de lazer, permitindo identificar potencialidades e fragilidades locais para planejar as ações de saúde. É exatamente esse diagnóstico situacional que sustenta o vínculo e a responsabilização sanitária sobre uma população definida, o que torna a alternativa A correta. A alternativa B contraria a universalidade: a adscrição organiza o cuidado e define responsabilidade, mas ninguém deixa de ser atendido por não estar cadastrado, e o próprio atendimento é oportunidade de cadastro. A alternativa C inverte a direção da mudança, pois a Estratégia Saúde da Família desloca o modelo hospitalocêntrico e curativo para um modelo de atenção integral com ênfase em promoção e prevenção, sem abandonar o cuidado das condições crônicas. A alternativa D confunde conceitos: hierarquização diz respeito à organização do sistema em níveis de densidade tecnológica com referência e contrarreferência, e não a uma triagem obrigatória de enfermagem antes da consulta médica. A alternativa E fere a integralidade, já que promoção e prevenção convivem com o atendimento clínico individual, que continua sendo parte essencial do trabalho da equipe. Resposta A

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A vinheta reúne os cardinais de diabetes de início recente em criança previamente hígida (poliúria, polidipsia, astenia) com descompensação aguda: vômitos, dor abdominal, desidratação e rebaixamento do sensório. A gasometria confirma acidose metabólica grave com compensação respiratória, pH 7,2, bicarbonato de 12 mEq/L, excesso de base de -18 mEq/L e pCO2 de 30 mmHg refletindo a hiperventilação compensatória (respiração de Kussmaul). O diagnóstico é cetoacidose diabética, e a primeira medida terapêutica não é a insulina, e sim a reposição volêmica: expansão com solução salina isotônica e cálculo da reposição a partir da estimativa da depleção do espaço extracelular, com a insulina em infusão contínua iniciada após a expansão inicial, para reduzir o risco de colapso circulatório e de edema cerebral. A alternativa B não tem sustentação: não há história de exposição a tóxico, e poliúria com polidipsia aponta diurese osmótica por hiperglicemia. A alternativa C é incompatível, pois obstrução intestinal não gera poliúria nem acidose com esse perfil, e faltam parada de eliminação de gases e fezes e distensão. A alternativa D confunde a dor abdominal, que na cetoacidose é frequente e simula abdome agudo, mas pancreatite não explica poliúria, polidipsia e a acidose com ânion gap elevado. A alternativa E cita gastroenterocolite sem que haja diarreia relatada, e a hidratação isolada não trataria o distúrbio metabólico de base. Resposta A

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O caso descreve nódulo mamário palpável em mulher jovem com características francamente benignas ao exame: consistência fibroelástica, contornos regulares, móvel e indolor, o perfil clássico do fibroadenoma. Mesmo assim, nódulo palpável não se acompanha às cegas: é preciso caracterizá-lo. Nessa faixa etária a banca cobra a punção aspirativa por agulha fina como conduta imediata porque ela é acessível, feita no próprio ambulatório, diferencia lesão sólida de cística (esvaziando o cisto quando presente) e fornece material citológico para confirmar a benignidade, permitindo então decidir entre seguimento e exérese conforme tamanho, crescimento e desejo da paciente. A alternativa A é inadequada porque mamografia em mulher de 25 anos tem baixa sensibilidade pela alta densidade do parênquima e não é o método de imagem indicado abaixo dos 35 a 40 anos, salvo situações de alto risco. A alternativa D repete esse erro ao manter a mamografia na dupla, ainda que a ultrassonografia seja apropriada para a idade. A alternativa C propõe apenas controle clínico semestral de um nódulo de 3 cm sem qualquer caracterização diagnóstica, o que expõe a paciente ao risco de retardo em uma lesão não benigna. A alternativa B antecipa a cirurgia sem diagnóstico, invertendo a ordem da propedêutica, já que a exérese é decidida depois do resultado da punção. Registre-se que o ponto é discutível, pois muitos serviços hoje iniciam pela ultrassonografia mamária, mas a punção continua sendo conduta consagrada e é a única opção internamente coerente entre as oferecidas. Resposta E

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A questão cobra os preditores de resposta virológica sustentada no tratamento clássico da hepatite C crônica com peg-interferon associado à ribavirina. Os fatores de bom prognóstico consagrados são genótipo 2 ou 3, carga viral baixa antes do tratamento e ausência de fibrose avançada ou cirrose; somam-se idade menor, ausência de esteatose e boa adesão. A alternativa E reúne justamente carga viral abaixo do ponto de corte, genótipo 2, o mais responsivo, e fígado com fibrose ainda não avançada, configurando o melhor conjunto entre os apresentados. As alternativas A e B são conceitualmente inviáveis: RNA do HCV indetectável significa ausência de viremia, situação de infecção resolvida ou de falso reagente do anti-HCV, em que não há indicação de terapia antiviral, e sem tratamento não se discute resposta virológica sustentada. A alternativa C traz genótipo 4, cujo comportamento se aproxima do genótipo 1 quanto à baixa resposta ao interferon, e ainda soma esteatose hepática, fator independente de pior resposta. A alternativa D concentra os três piores preditores simultaneamente, ou seja, genótipo 1, carga viral alta e fibrose avançada, sendo o cenário de menor probabilidade de cura. Resposta E

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O quadro é típico de invaginação intestinal em lactente de 7 meses: crises de choro paroxístico com intervalos de acalmia, vômitos, fezes com muco e sangue no aspecto clássico de geleia de framboesa, ruídos hidroaéreos aumentados com timbre metálico traduzindo obstrução, e massa alongada palpável em hipocôndrio direito, a chamada massa em salsicha, correspondendo à intussuscepção ileocólica que caminha pelo cólon transverso. A ultrassonografia é o exame de escolha, com sensibilidade e especificidade próximas de 100 por cento, e mostra no corte transversal a imagem em alvo ou donut, formada pelas alças concêntricas, e no corte longitudinal a imagem em pseudo-rim, o que confirma a alternativa D. A alternativa A é falsa porque sangue nas fezes é parte do quadro e não contraindica o enema, que é simultaneamente diagnóstico e terapêutico; as contraindicações reais são perfuração, peritonite, pneumoperitônio e choque. A alternativa B descreve a imagem de dupla bolha, achado de atresia ou estenose duodenal do recém-nascido, não de invaginação. A alternativa C inverte os papéis: a redução hidrostática ou pneumática é monitorizada em tempo real por fluoroscopia ou ultrassonografia, e a tomografia não tem função no acompanhamento do procedimento, além de irradiar desnecessariamente. A alternativa E descreve o sinal ultrassonográfico da estenose hipertrófica do piloro, doença de lactente de 3 a 6 semanas com vômitos em jato não biliosos e sem sangramento retal. Resposta D

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O quadro é de ingurgitamento mamário, complicação típica do terceiro ao quinto dia pós-parto, quando ocorre a apojadura em uma mama que não está sendo esvaziada adequadamente. Os achados sustentam esse diagnóstico: mamas bilateralmente volumosas, brilhantes, endurecidas e quentes, aréolas tensas e mamilos planos, com dificuldade de pega e recém-nascido chorando por não conseguir extrair leite. O tratamento é o esvaziamento eficaz e a correção da causa mecânica, isto é, manter aleitamento exclusivo em livre demanda, corrigir a pega, aumentar a frequência das mamadas e realizar ordenha manual antes da mamada para amolecer a aréola, permitindo que o bebê abocanhe aréola e não apenas o mamilo; a sustentação das mamas com sutiã de alças largas melhora a drenagem linfática e a dor, e compressas frias entre as mamadas reduzem o edema. As alternativas B e E indicam antibiótico sem que haja mastite: falta febre, e o acometimento é bilateral e difuso, não uma área endurecida, eritematosa e localizada com sintomas sistêmicos. Além disso, a alternativa B suspende a amamentação, o que agrava o ingurgitamento por estase, e a alternativa E usa calor para desobstruir ductos, medida que aumenta a vasodilatação e o edema na fase de ingurgitamento. As alternativas C e D repetem o erro central de interromper o aleitamento, exatamente o oposto do que o quadro exige, e a alternativa D ainda propõe exercícios para o mamilo plano como tratamento, quando a solução imediata é a ordenha que amolece a aréola e viabiliza a pega. Resposta A

Comentário OsceLabs

O paciente tem múltiplos fatores de risco e dor epigástrica prolongada com náuseas, vômitos, palidez e sudorese, apresentação equivalente anginosa clássica de infarto de parede inferior, cuja irritação diafragmática frequentemente simula quadro abdominal. O que define a resposta é a tríade hemodinâmica descrita: hipotensão de 80x50 mmHg, turgência jugular a 45 graus e ausculta pulmonar limpa, sem estertores. Esse conjunto, em um infarto inferior, é a assinatura do comprometimento do ventrículo direito, que se torna uma câmara complacente e dependente de pré-carga; o tratamento inicial é expansão volêmica com solução salina, evitando nitratos, diuréticos e morfina, que reduzem o retorno venoso e podem precipitar colapso circulatório. A alternativa A propõe tamponamento, que também cursa com hipotensão e turgência, mas as bulhas estão normofonéticas e não há contexto de derrame; pericardiocentese seria intervenção sem indicação e com risco. A alternativa B invoca resposta inflamatória sistêmica sem foco infeccioso e sem febre, e vasopressor não é o primeiro passo quando o problema é pré-carga insuficiente. A alternativa D exige sopro sistólico novo de regurgitação mitral e congestão pulmonar franca, quadro de edema agudo, elementos ausentes na ausculta descrita. A alternativa E depende de sopro holossistólico rude em borda esternal esquerda, muitas vezes com frêmito, também ausente, e a ausculta explicitamente não revelava sopros. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso reúne os elementos clássicos do tromboembolismo pulmonar agudo: fatores de risco da tríade de Virchow (obesidade, idade, imobilidade prolongada em viagem de doze horas), sinais de trombose venosa profunda na panturrilha esquerda e, na sequência, dispneia súbita que não alivia com mudança postural, hemoptise e taquicardia. A hemoptise com crepitações traduz infarto pulmonar, complicação de embolia periférica. Pelo escore de Wells, sinais clínicos de TVP, taquicardia e ausência de diagnóstico alternativo mais provável já colocam o paciente em probabilidade alta, situação em que se dispensa o D-dímero, parte-se direto para a angiotomografia e se inicia anticoagulação plena; a heparina de baixo peso molecular é justamente o pilar terapêutico contemplado na alternativa oficial. O pneumotórax hipertensivo cursa com hipertimpanismo, abolição do murmúrio vesicular e desvio de traqueia, e não com crepitações bilaterais. O infarto agudo do miocárdio não explica dor de panturrilha, edema de membros inferiores nem hemoptise. A pneumonia bacteriana tem instalação subaguda, com febre e tosse produtiva, e não início súbito após imobilidade. O derrame pleural produziria macicez e redução do murmúrio, além de ser consequência e não diagnóstico primário. Registre-se que o ponto é discutível: na prática, o trombolítico fica reservado ao TEP maciço com instabilidade hemodinâmica ou disfunção grave de ventrículo direito, condição não explicitada na vinheta. Resposta A

Comentário OsceLabs

A vinheta descreve um episódio depressivo típico, e a questão cobra tanto o reconhecimento diagnóstico quanto a competência da Atenção Primária para tratá-lo. Os critérios diagnósticos exigem, por pelo menos duas semanas, humor deprimido ou perda de interesse acompanhados de sintomas acessórios; a paciente tem três meses de cansaço, desânimo, anedonia (desinteresse pelas tarefas e por sair de casa), insônia, hiporexia com perda ponderal de 3 kg e sentimento de inutilidade, este último um sintoma nuclear de peso. O quadro está completo, e a depressão leve a moderada é condição de manejo do médico de família, com abordagem psicossocial e, quando indicado, antidepressivo, sem necessidade de referência imediata. Dizer que ela não preenche critérios e investigar anorexia nervosa ignora que não há distorção de imagem corporal nem busca ativa de emagrecimento. Encaminhar ao psiquiatra sem qualquer tentativa terapêutica contraria o princípio da coordenação do cuidado e só se justificaria em risco de suicídio, sintomas psicóticos, bipolaridade ou refratariedade. Levantar anemia como hipótese principal transforma um achado inespecífico (cansaço) em diagnóstico e desconsidera o restante da síndrome afetiva. Investigar tireoide isoladamente também deixa de tratar o que já está diagnosticado; exames complementares podem ser solicitados como diagnóstico diferencial, mas não substituem o início do tratamento. Resposta D

Comentário OsceLabs

A paciente preenche a síndrome dos ovários policísticos pelos critérios de Rotterdam, que exigem dois de três: oligo ou anovulação (ciclos de até 120 dias e infertilidade), hiperandrogenismo clínico ou laboratorial (acne e hirsutismo) e ovários policísticos à ultrassonografia (mais de doze folículos e volume aumentado). Estão presentes os três, e ainda há o fenótipo metabólico completo, com ganho de 15 kg, sedentarismo, acantose nigricans e antecedente de diabetes gestacional, todos marcadores de resistência insulínica. O risco aumentado que decorre diretamente dessa fisiopatologia é o de hiperplasia endometrial: na anovulação crônica não há corpo lúteo, falta progesterona e o endométrio fica exposto de forma continuada ao estrogênio sem oposição, o que gera proliferação sustentada e, a longo prazo, risco de adenocarcinoma de endométrio. A adenomiose associa-se a multiparidade e cursa com dismenorreia e sangramento aumentado, o oposto do padrão de amenorreia prolongada. A endometriose pélvica relaciona-se a menstruação retrógrada em ciclos ovulatórios frequentes, cenário inverso ao dessa paciente. O teratoma maduro é neoplasia de células germinativas, sem relação com anovulação ou hiperandrogenismo. O adenocarcinoma de colo uterino depende da infecção persistente pelo HPV, e não do estado hormonal. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão testa a estratificação de risco cardiovascular como determinante da meta pressórica e do momento de iniciar fármaco. A pressão de 145x95 mmHg configura hipertensão estágio 1, que isoladamente permitiria tentar mudanças de estilo de vida antes do medicamento. O que muda a conduta é a presença de lesão de órgão-alvo já instalada: fundoscopia com arteríolas em fio de prata e cruzamento arteriovenoso patológico (retinopatia hipertensiva avançada), hipertrofia ventricular esquerda ao eletrocardiograma e B4 à ausculta, que traduz déficit de complacência do ventrículo hipertrofiado. Somando-se o tabagismo de 20 maços-ano e a história familiar, o paciente é reclassificado como de risco cardiovascular alto, o que impõe tratamento medicamentoso desde o diagnóstico, associado às mudanças de estilo de vida, e meta pressórica mais rigorosa de PA menor que 130x80 mmHg, conforme as diretrizes brasileiras vigentes à época. Qualquer conduta que se limite às mudanças de estilo de vida subestima a lesão de órgão-alvo já documentada e adia o controle em um paciente que já perdeu órgão. Aceitar meta de 140x90 é adequado ao hipertenso de risco baixo ou moderado, não a este. Exigir PA menor que 120x80 é meta não recomendada por diretriz, com risco de hipotensão e de redução da perfusão coronariana em paciente com hipertrofia ventricular. Resposta E

Comentário OsceLabs

O quadro é de abdome agudo inflamatório-infeccioso com repercussão sistêmica, muito provavelmente pelviperitonite por doença inflamatória pélvica complicada, com abscesso tubo-ovariano roto. Sustentam a hipótese a dor à mobilização do colo uterino e no fundo de saco posterior, a defesa em fossa ilíaca direita e a irritação peritoneal difusa; a punho-percussão lombar negativa afasta pielonefrite. O ponto decisivo, porém, é hemodinâmico: hipotensão com febre de 39 graus em paciente prostrada e vomitando caracteriza sepse com hipoperfusão, e nessa situação a prioridade é ressuscitação volêmica, coleta de hemocultura seguida de antibioticoterapia precoce e controle cirúrgico do foco, exatamente a sequência da alternativa oficial. Peritonite difusa com instabilidade é indicação de laparotomia, não de mais exames. Solicitar tomografia para excluir pelviperitonite atrasa o tratamento de uma paciente instável, que não deve sair da sala de emergência. Pedir exames de rotina e repetir ultrassonografia com reavaliação periódica é conduta de observação, incompatível com peritonite difusa e sepse. Investigar diagnóstico diferencial com cisto ovariano roto sem sequer repor volume ignora a instabilidade e a febre alta, que apontam infecção e não sangramento. Radiografia de abdome inferior com reavaliação é exame de baixo rendimento e igualmente protela a conduta definitiva. Resposta B

Comentário OsceLabs

O enunciado cobra a classificação de controle da asma e a escolha do tratamento de manutenção. Tosse noturna diária, crises de dispneia mensais e, sobretudo, limitação da atividade física (incapacidade de jogar bola) por dois meses caracterizam asma não controlada e persistente, e o exame físico normal fora da crise não afasta nada, pois a ausculta limpa é a regra no intercrise. Todo asmático persistente precisa de medicação de controle anti-inflamatória, e o corticoide inalatório de uso contínuo é a droga de primeira linha, associado a um beta-2 agonista de ação curta por demanda para alívio, exatamente o que a alternativa oficial propõe, mais orientação sobre controle ambiental e técnica inalatória. Prescrever beta-2 de ação longa como medicação de alívio é erro conceitual e de segurança: essa classe tem início mais lento, nunca é droga de resgate e jamais deve ser usada isolada, sem corticoide inalatório, pelo risco de eventos graves. O mesmo vale para a opção que soma esse erro ao encaminhamento desnecessário, já que a asma persistente moderada é manejada na Atenção Primária. Prescrever a associação por apenas quatro semanas trata a manutenção como curso fechado, quando o controle exige uso contínuo e reavaliação periódica com step up e step down. Associar montelucaste por doze semanas com fisioterapia respiratória escolhe droga de segunda linha e terapia sem indicação para o controle da asma. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão trata da interpretação da sorologia para toxoplasmose na gestação. IgG reagente com IgM reagente é o padrão ambíguo por excelência, porque a IgM pode persistir por meses ou até mais de um ano após a infecção, além de gerar falso-positivo, de modo que sua presença não prova infecção aguda. Como a paciente está com 18 semanas e desconhece história prévia, o passo imediato é o teste de avidez de IgG, que data a infecção: avidez alta indica infecção ocorrida há mais de três a quatro meses, portanto anterior à concepção nessa idade gestacional, com risco fetal desprezível; avidez baixa mantém a suspeita de infecção recente e obriga a seguir a investigação. Repetir a sorologia no terceiro trimestre desperdiça a janela em que a datação ainda muda a conduta e atrasa o tratamento se a infecção for aguda. A ultrassonografia obstétrica avalia repercussão fetal tardia, como ventriculomegalia e calcificações, mas não define se houve infecção materna e não pode ser o primeiro passo. A PCR em líquido amniótico é exame invasivo, indicado apenas depois de confirmada a infecção materna aguda e, em geral, após 18 semanas e com intervalo definido da soroconversão. Vale a ressalva de que o ponto é discutível: muitos protocolos iniciam espiramicina imediatamente, enquanto se aguarda o resultado da avidez, para reduzir a transmissão vertical. Resposta E

Comentário OsceLabs

O caso descreve ruptura de aneurisma de aorta abdominal, e a questão cobra a escolha do exame em paciente hemodinamicamente instável. Estão reunidos os elementos típicos: mulher de 64 anos, hipertensa de longa data e tabagista pesada, com dor lombar súbita e intensa, síncope sem pródromos, palidez, pressão de 70x45 mmHg, taquicardia de 118 bpm e, ao exame, massa pulsátil em mesogástrio com equimoses de flancos (sinal de Grey-Turner, tradução de hemorragia retroperitoneal) e redução da amplitude de todos os pulsos com esfriamento distal. Note que a hemoglobina ainda normal não tranquiliza, pois na hemorragia aguda a hemodiluição leva horas. Em paciente instável, o exame indicado é o que pode ser feito à beira do leito, em minutos, sem transporte e sem contraste: a ultrassonografia abdominal, que identifica o aneurisma e o líquido livre, bastando para levar a paciente ao centro cirúrgico. O lavado peritoneal é método de trauma abdominal fechado, hoje substituído, e pode ser falsamente negativo em hemorragia retroperitoneal. A angiorressonância exige tempo prolongado e ambiente que impede a monitorização adequada, sendo proibitiva na instabilidade. A tomografia com contraste é o exame de escolha, mas apenas no paciente estável, pois obriga a retirar a paciente da sala de emergência. A angiografia é procedimento invasivo, demorado e voltado ao planejamento endovascular, não à confirmação diagnóstica de urgência. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão é de bioética e legislação de transplantes, tendo como pano de fundo a Lei n.º 9.434/1997 e a gravidade clínica do receptor. O MELD igual a 32 indica doença hepática avançada, com alta mortalidade em lista de espera, ou seja, o paciente não tem sobra de tempo. O ponto central é que o transplante hepático admite doador vivo, com doação de segmento do fígado, e a lei permite expressamente a doação entre parentes consanguíneos até o quarto grau, o que abrange o pai; exige-se doador maior de idade, juridicamente capaz, em bom estado de saúde e com consentimento livre e esclarecido, tudo satisfeito por um pai de 40 anos e saudável. Dizer que nada pode ser feito por ser o paciente menor de idade confunde as figuras: a restrição etária recai sobre o doador, não sobre o receptor, e um MELD de 32 é justamente o oposto de menor gravidade. Condicionar a antecipação a doador com morte encefálica e consentimento familiar descreve apenas a via do doador falecido e ignora a modalidade intervivos. Afirmar que em hipótese alguma se pode antecipar transforma a fila em regra absoluta, quando a própria legislação prevê a doação intervivos fora dela. Exigir doador falecido HLA idêntico ou semi-idêntico aplica ao fígado um critério de histocompatibilidade próprio de outros transplantes, como o de medula óssea. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra a crítica à medicalização do fracasso escolar, tema central da Reforma Psiquiátrica Brasileira e da Política Nacional de Saúde Mental, que deslocam o cuidado do diagnóstico individualizante para a leitura do contexto e para o trabalho em rede. Os dados da vinheta apontam causas ambientais e sociais, não doença: a turma teve três trocas de professora no ano corrente, o que compromete o vínculo e a continuidade pedagógica, e em casa a criança é descrita como esperta e assume o cuidado do irmão de 5 anos enquanto a mãe trabalha, revelando sobrecarga e responsabilidade incompatíveis com a idade. A conduta coerente é acolher a mãe, apontar que o comportamento pode decorrer dessas situações e articular a Equipe de Saúde da Família com a escola, exercendo o cuidado territorial e intersetorial. Instituir metilfenidato e psicoterapia em CAPS transforma um problema pedagógico e social em transtorno, sem que os critérios de TDAH tenham sido investigados em mais de um ambiente. Encaminhar ao psiquiatra para prevenir internação parte da premissa manicomial que a reforma justamente combate. Agendar de imediato todos os encaminhamentos pedidos pela diretora terceiriza a avaliação clínica e invoca indevidamente o Programa De Volta Para Casa, destinado a egressos de longa internação psiquiátrica. Acionar o Conselho Tutelar como denúncia de bullying da escola desloca o caso para o enfrentamento, quando o que se impõe é a articulação com a instituição. Resposta E

Comentário OsceLabs

O caso é de febre reumática com cardite grave, e a questão pergunta o anti-inflamatório adequado a essa apresentação. A cronologia é típica: faringoamigdalite três semanas antes, seguida de poliartrite migratória de grandes articulações (joelhos, depois cotovelos e punhos) e febre, preenchendo critérios de Jones com envolvimento cardíaco. O que define a escolha terapêutica é a gravidade da cardite: sopro holossistólico em ápice com irradiação para a axila indica insuficiência mitral, a terceira bulha e a taquicardia de 132 bpm somadas à dispneia que piora com o decúbito traduzem insuficiência cardíaca instalada. Nessa situação, a recomendação é corticoterapia, com prednisona em dose de ataque e retirada gradual, e não anti-inflamatório não hormonal. Ibuprofeno, diclofenaco e naproxeno são opções válidas para o controle da artrite na febre reumática sem cardite ou com cardite leve, mas não têm o efeito anti-inflamatório necessário na cardite moderada a grave com repercussão hemodinâmica. O ácido acetilsalicílico é a droga clássica para a artrite e para as formas sem cardite significativa, e cai pelo mesmo motivo, além de acrescentar risco gastrointestinal e de sangramento nessa faixa etária. Lembre-se ainda de que qualquer anti-inflamatório é apenas sintomático e não substitui a erradicação do estreptococo com penicilina benzatina, seguida da profilaxia secundária. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra o manejo da gestação que ultrapassa 41 semanas, com idade gestacional confiável porque foi corrigida por ultrassonografia de primeiro trimestre. A partir de 41 semanas completas a morbimortalidade perinatal cresce de forma consistente por senescência placentária, oligoidrâmnio, eliminação de mecônio e macrossomia, de modo que a conduta expectante deixa de ser segura e a resolução passa a ser indicada. Por isso a alternativa correta é encaminhar à Maternidade para avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia, índice de líquido amniótico, perfil biofísico) e indução do parto. O caso ainda favorece essa conduta: o colo já está centrado e com 2 cm de dilatação, apresentação cefálica, ou seja, condições cervicais razoáveis para indução em gestante de baixo risco. Dar alta do pré-natal e apenas orientar sinais de trabalho de parto abandona a gestante justamente na janela em que ela precisa de vigilância. Orientar controle de movimentação fetal e aguardar trabalho de parto espontâneo é conduta de 40 semanas, não de 41 e 2 dias. Agendar retorno em 7 dias empurraria a paciente para 42 semanas e 2 dias, faixa de risco claramente aumentado. Solicitar ultrassonografia e reavaliar em uma semana comete o mesmo erro de postergar, além de trocar avaliação de vitalidade em ambiente hospitalar por exame isolado ambulatorial. Resposta B

Comentário OsceLabs

O quadro é de síndrome respiratória aguda grave com forte suspeita de influenza: febre alta, mialgia, cefaleia, tosse seca e dispneia com evolução em três dias, taquipneia de 30 irpm, saturação de 86% em ar ambiente e infiltrado intersticial bilateral na radiografia. A conduta inicial preconizada pelo protocolo do Ministério da Saúde é colher secreção de nasofaringe para pesquisa viral (RT-PCR), garantir oxigenioterapia para corrigir a hipoxemia e iniciar oseltamivir empiricamente, sem esperar o resultado do exame, porque em caso grave o antiviral precoce reduz mortalidade. Colher três hemoculturas e prescrever apenas azitromicina trata a hipótese bacteriana e deixa a influenza descoberta, além de retardar o antiviral. Iniciar de imediato ventilação não invasiva não é a primeira medida: começa-se por oxigenioterapia, e a paciente está acordada, orientada e sem sinais de fadiga ventilatória. Ventilação mecânica invasiva como estratégia de isolamento respiratório não tem indicação clínica alguma, e zanamivir inalatório é justamente o antiviral que não se usa no paciente grave, pelo risco de broncoespasmo e pela impossibilidade de uso sob ventilação. Por fim, dizer que só cabem medidas de suporte porque os sintomas passam de 48 horas é o erro clássico: nos casos graves o oseltamivir é indicado independentemente do tempo de início dos sintomas. Resposta B

Comentário OsceLabs

A vinheta descreve uma hérnia inguinoescrotal que se comportava como redutível há três anos e que agora está irredutível há dois dias, dolorosa e acompanhada de náuseas e vômitos, ou seja, hérnia encarcerada com sinais de obstrução intestinal e risco de estrangulamento. Encarceramento com repercussão sistêmica é urgência cirúrgica, e o médico da Unidade Básica de Saúde deve encaminhar imediatamente ao serviço de urgência para avaliação do cirurgião, porque a alça pode estar isquêmica e o retardo aumenta a chance de necrose, ressecção intestinal e peritonite. Administrar relaxante muscular e tentar redução em Trendelenburg, assim como tentar a redução manual, são condutas proscritas nesse cenário: com dois dias de encarceramento e vômitos, existe risco real de redução em massa, isto é, devolver à cavidade uma alça já inviável, transformando um problema visível em uma perfuração intra-abdominal silenciosa. A transiluminação do escroto não muda a decisão e é irrelevante diante de um paciente com sinais obstrutivos, além de não diferenciar hérnia encarcerada de hidrocele com segurança. Prescrever antiemético e pedir ecografia apenas mascara o sintoma e adia por horas uma conduta que é cirúrgica desde o primeiro atendimento. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão trata da competência para emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho diante de uma lombociatalgia com nexo ocupacional evidente: movimentos repetidos com tronco fletido para alimentar a caldeira, quadro insidioso de seis meses com irradiação para o membro inferior e Lasègue positivo. Pela Lei 8.213/91, a empresa é a responsável formal pela comunicação, mas, na sua falta, a CAT pode ser emitida pelo próprio segurado, seus dependentes, a entidade sindical, a autoridade pública ou o médico assistente. O médico da Unidade Básica de Saúde é o médico assistente e, portanto, tem legitimidade e dever de emitir a CAT, garantindo ao trabalhador o registro do agravo e o acesso aos benefícios acidentários. Limitar-se a redigir relatório para que o médico do trabalho da ferrovia emita a CAT transfere indevidamente uma atribuição que o assistente já possui e submete o trabalhador ao interesse do empregador. Presumir que o médico do trabalho já teria emitido a CAT se houvesse indicação é justamente a lógica que produz a subnotificação dos acidentes e doenças ocupacionais. Condicionar a emissão a uma ressonância magnética é erro conceitual: a CAT é instrumento de comunicação epidemiológica e previdenciária, não depende de confirmação por imagem nem de estabelecimento definitivo do nexo. E o perito do INSS não emite CAT; ele avalia o nexo e concede o benefício depois que a comunicação já foi feita. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de insuficiência cardíaca crônica descompensada, em paciente com fração de ejeção de 35%, hipertenso e diabético de longa data, que suspendeu as medicações há 30 dias e cometeu excessos alimentares e alcoólicos. O ritmo irregular com frequência de 122 bpm aponta fibrilação atrial de alta resposta como fator descompensador, e o perfil hemodinâmico é quente e úmido: congestão pulmonar e sistêmica (B3, turgência jugular, crepitantes, edema) com pressão arterial preservada em 135x75 mmHg e boa perfusão. Nesse contexto, a conduta correta é controlar a frequência e anticoagular, e a digoxina é a droga de escolha para controle de frequência na fibrilação atrial com disfunção ventricular sistólica e congestão, associada à heparina de baixo peso molecular pelo risco tromboembólico. A alternativa A não propõe conduta alguma: apenas reproduz os achados do exame físico e do ecocardiograma prévio, funcionando como complemento da vinheta. Cardioversão elétrica imediata só se justifica na fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso de um paciente normotenso, consciente e sem dor precordial. Reversão química imediata com amiodarona é insegura porque não se sabe há quanto tempo a arritmia está instalada, e cardioverter arritmia com mais de 48 horas sem anticoagulação adequada ou ecocardiograma transesofágico é convite ao embolismo. Furosemida, morfina, ventilação não invasiva e dobutamina compõem o pacote do edema agudo de pulmão e do baixo débito, e a dobutamina em particular está reservada ao paciente hipotenso ou hipoperfundido, perfil que este paciente não apresenta. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão testa o reconhecimento de sinais de alarme numa linfadenomegalia cervical da infância. A imensa maioria das adenomegalias em crianças é reativa a infecções, e o hemograma aqui, com linfocitose e 32% de linfócitos atípicos, aponta fortemente para quadro viral, tipo mononucleose. O que muda o patamar do caso é a nodulação supraclavicular: gânglio nessa topografia é considerado sempre patológico, porque drena o mediastino e o abdome e tem altíssima associação com neoplasia, especialmente linfoma na faixa etária pediátrica. É esse achado, portanto, que justifica a transferência imediata para avaliação com especialista e investigação com imagem de tórax e biópsia. Febre e adenomegalia persistentes por três semanas são frequentes em infecções virais e bacterianas subagudas e, isoladamente, não caracterizam urgência oncológica. Dor à palpação da cadeia cervical fala a favor de processo inflamatório ou infeccioso, não de malignidade, que costuma ser indolor. A atipia linfocitária exagerada é o achado esperado da infecção viral aguda e não indica leucemia, sobretudo porque não há blastos, plaquetopenia ou neutropenia descritos. Consistência elástica é justamente a característica do gânglio benigno ou reacional; o que preocupa é o gânglio endurecido, pétreo e aderido. Resposta B

Comentário OsceLabs

Trata-se de rastreamento de câncer de colo uterino com resultado de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau em mulher de 25 anos, sem alterações ao exame especular. A lesão de baixo grau corresponde à expressão citológica da infecção pelo HPV e tem altíssima taxa de regressão espontânea, especialmente em mulheres jovens com sistema imune competente. Por isso a recomendação das Diretrizes Brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero é repetir a colpocitologia em seis meses; se o segundo exame vier normal, retorna-se à rotina, e se mantiver a alteração, aí sim se encaminha para colposcopia. Colposcopia com biópsia dirigida de imediato é conduta de citologia de alto grau, de células escamosas atípicas que não excluem lesão de alto grau ou de lesão de baixo grau persistente, e nesse momento apenas geraria intervenção desnecessária. Conização cervical é procedimento excisional diagnóstico e terapêutico reservado a lesões de alto grau ou suspeita de invasão, e em uma jovem nulípara acrescenta risco obstétrico futuro sem benefício. Eletrocauterização do colo destrói tecido sem diagnóstico histológico prévio, o que é inaceitável em rastreamento. Pesquisa molecular de HPV não altera a conduta neste protocolo e seria previsivelmente positiva, já que a própria citologia denuncia a infecção viral. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso reúne alteração radiológica em exame admissional, tosse seca diária há mais de seis meses e tabagismo de 20 maços-ano em homem de 42 anos, com exame físico normal. O ponto cobrado é que uma imagem torácica anormal em fumante de carga significativa e sintoma respiratório persistente exige caracterização precisa da lesão, e a tomografia computadorizada é o exame que define tamanho, densidade, contornos, presença de escavação, linfonodomegalia e demais achados que orientam se a próxima etapa é seguimento, investigação de tuberculose ou biópsia. Iniciar tratamento de prova para tuberculose apenas pelo contato familiar seria precipitado: não há febre, sudorese, hemoptise nem perda ponderal, e o diagnóstico de tuberculose deve ser buscado com baciloscopia ou teste rápido molecular de escarro, nunca presumido a partir de um raio-x. Cessar o tabagismo é fundamental como medida de saúde, mas observar sem investigar retarda o diagnóstico de uma possível neoplasia pulmonar, principal preocupação nesse perfil. Repetir a radiografia de tórax apenas repete um exame de baixa resolução que já mostrou a alteração e não acrescenta informação. Iniciar macrolídeo pressupõe pneumonia bacteriana ou atípica, hipótese incompatível com seis meses de tosse seca, ausência de febre e exame físico normal. Resposta B

Comentário OsceLabs

A vinheta apresenta gestante de 35 semanas com queixa de diminuição dos movimentos fetais e antecedente de pré-eclâmpsia que motivou interrupção com 36 semanas na gestação anterior, o que a classifica como gestação de risco. Ao exame, no entanto, não há nada que indique intervenção imediata: pressão arterial normal em 120x80 mmHg, batimentos cardiofetais de 140 bpm, altura uterina de 30 cm compatível com a idade gestacional, ausência de dinâmica e colo impérvio. A conduta apropriada é intensificar a vigilância clínica, com avaliações obstétricas semanais, medida seriada de altura uterina e circunferência abdominal, controle de pressão arterial e ganho ponderal maternos e registro diário dos movimentos fetais pela gestante, o mobilograma, que é o método mais simples e disponível de vigilância da vitalidade na atenção básica. Acompanhamento apenas ecográfico quinzenal deixa de lado o exame clínico materno, e grau de maturidade placentária não é parâmetro válido de vitalidade fetal. Indicar cesárea imediata é inaceitável porque não há restrição de crescimento nem sofrimento fetal documentados, e submeteria um prematuro tardio a nascimento sem indicação. Seguimento mensal é claramente insuficiente para uma gestante de risco no terceiro trimestre que já relata redução de movimentos. Aguardar passivamente até a 38ª semana ignora que o antecedente de pré-eclâmpsia prévia impõe vigilância ativa no intervalo, justamente quando a doença costuma recorrer. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro descreve úlcera duodenal com teste da urease positivo, ou seja, doença ulcerosa péptica associada a Helicobacter pylori, situação em que a erradicação do agente é obrigatória, porque reduz drasticamente a recidiva e a chance de complicação hemorrágica. O esquema de primeira linha no Brasil é a terapia tríplice com inibidor de bomba de prótons associado a claritromicina e amoxicilina, e, na doença ulcerosa, o inibidor de bomba é mantido por período mais prolongado, quatro a oito semanas, para garantir a cicatrização da lesão. É exatamente isso que a alternativa correta descreve: omeprazol por 28 dias com claritromicina e amoxicilina pelo período do esquema de erradicação. Pantoprazol com tetraciclina e metronidazol reproduz de forma incompleta o esquema quádruplo, que exige o sal de bismuto para funcionar, e não é primeira linha. A combinação de metronidazol com amoxicilina por 21 dias não é o regime recomendado e tem taxa de erradicação inferior, além de duração fora do padrão. Rabeprazol com tetraciclina e levofloxacina não corresponde a nenhum esquema validado. Levofloxacina com claritromicina também não é regime aceito: a levofloxacina pertence aos esquemas de resgate, indicados após falha terapêutica, e não se associa à claritromicina. Resposta D

Comentário OsceLabs

O paciente é um grande queimado, com queimaduras de terceiro grau em mão, membro superior esquerdo e tronco anterior, somadas a lesões de segundo grau em membro inferior esquerdo e couro cabeludo, e já se apresenta taquicárdico com 130 bpm quarenta minutos após o trauma. Em queimaduras extensas, a perda de plasma pela lesão da barreira cutânea e o aumento da permeabilidade capilar geram choque hipovolêmico nas primeiras horas, e o que efetivamente muda desfecho antes de uma transferência é obter acesso venoso calibroso e iniciar reposição volêmica com cristaloide, guiada pela superfície corporal queimada, no modelo da fórmula de Parkland. Intubar profilaticamente não se justifica: o paciente está consciente, falando, com saturação de 95% e sem sinais de lesão de via aérea, como queimadura de face, vibrissas chamuscadas, rouquidão, estridor ou escarro carbonáceo, embora esse risco deva permanecer sob vigilância durante o transporte. Antibiótico profilático sistêmico não é recomendado no queimado, pois seleciona flora resistente sem reduzir infecção; a vacina antitetânica é adequada, mas não é a intervenção que impede a deterioração nas próximas horas. Envolver as lesões com compressas úmidas favorece hipotermia, complicação temida no grande queimado, e o correto é usar campos secos e limpos com aquecimento do paciente. Analgesia potente é obrigatória e o paciente está com dor intensa, mas o analgésico não previne o choque, que é a ameaça imediata à vida. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra dois conceitos distintos: quem pode atestar o óbito e o que é causa básica. Trata-se de morte natural, domiciliar, em paciente com insuficiência cardíaca terminal e doença coronariana acompanhado há dois anos pelo médico da Equipe de Saúde da Família, ou seja, existe médico assistente, com histórico clínico documentado, e é ele quem deve constatar o óbito e emitir a declaração. Além disso, causa básica é a doença que iniciou a cadeia de acontecimentos que levou à morte, e não o evento terminal; nesse caso, é a miocardiopatia isquêmica, decorrente da doença coronariana, que explica a insuficiência cardíaca e o desfecho. Preencher a declaração colocando insuficiência cardíaca congestiva como causa básica inverte a lógica da cadeia causal, pois a insuficiência é consequência da isquemia, e ainda há o problema de emitir o documento sem constatar pessoalmente o óbito. Acionar o Instituto Médico Legal é reservado às mortes violentas ou suspeitas, o que não se aplica a uma morte esperada por doença crônica, e falência múltipla de órgãos não é causa básica aceitável. O Serviço de Verificação de Óbitos destina-se a mortes naturais sem assistência médica ou de causa mal definida, situação que não é a deste paciente, que tinha médico assistente. Acionar o SAMU e registrar causa de morte desconhecida seria admitir ignorância sobre um paciente longitudinalmente acompanhado, o que compromete a qualidade da informação em saúde e a estatística de mortalidade. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro descrito — lactente hipotônico, hiporresponsivo, com palidez, livedo reticular e cianose de extremidades, instalado poucas horas após a vacina — é o episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH), evento adverso pós-vacinação clássico e bem definido pelo Manual de Vigilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação. A pentavalente do calendário brasileiro reúne toxoide tetânico, toxoide diftérico, antígeno de superfície da hepatite B, oligossacarídeo conjugado de Haemophilus influenzae tipo b e a suspensão de Bordetella pertussis de células inteiras. É justamente o componente pertussis de célula inteira o responsável pela reatogenicidade da vacina: febre alta, choro persistente e inconsolável, convulsão e o EHH, que surge tipicamente nas primeiras 48 horas (a maioria em até 12 horas), é autolimitado, não deixa sequelas e obriga a completar o esquema com o componente acelular (DTPa). Os toxoides purificados de tétano e de difteria causam sobretudo reações locais e, raramente, hipersensibilidade ou neurite braquial, mas não o EHH. O antígeno de superfície da hepatite B é recombinante e pouco reatogênico, associado a dor local e febre baixa. O oligossacarídeo de Hib é um polissacarídeo conjugado, igualmente de baixa reatogenicidade sistêmica. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) pós-molar, e o diagnóstico se faz pela curva de hCG, não pela histologia: os critérios FIGO consideram NTG quando há três dosagens sucessivas em ascensão (elevação de pelo menos 10% em três medidas ao longo de duas semanas), platô em quatro dosagens, hCG persistentemente positivo após seis meses ou diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Aqui há três valores ascendentes, sangramento e uma ultrassonografia com miométrio heterogêneo e vascularização exuberante ao Doppler — invasão miometrial, ou seja, mola invasora. Com radiografia de tórax normal (sem metástase pulmonar), trata-se de doença não metastática em mulher jovem de baixo risco, e o tratamento é quimioterapia com agente único (metotrexato ou actinomicina D), altamente curativa e que preserva o útero e a fertilidade. Mola hidatiforme parcial não explica hCG ascendente com invasão miometrial, e endometrectomia histeroscópica não é conduta em NTG. Novo esvaziamento não trata doença que já invadiu o miométrio e expõe a risco de perfuração e hemorragia. O tumor trofoblástico do sítio placentário cursa com hCG baixo e é quimiorresistente, sendo aí sim a histerectomia o tratamento — o que não bate com esta curva de hCG. Coriocarcinoma não se trata com radioterapia, e sim com quimioterapia; radioterapia tem papel restrito a metástase cerebral. Resposta E

Comentário OsceLabs

A vinheta desenha lúpus eritematoso sistêmico: mulher jovem com eritema malar fotossensível, artrite de punhos e joelhos com edema e rubor, serosite (murmúrio vesicular diminuído com macicez à percussão na base direita, ou seja, derrame pleural) e leucopenia (3.500/mL) — critérios cutâneo, articular, seroso e hematológico somados. A questão pede o autoanticorpo de maior especificidade, e entre as opções esse é o anti-DNA nativo (anti-dsDNA), que ao lado do anti-Sm é praticamente exclusivo do LES, com especificidade em torno de 95%; tem ainda valor prognóstico, pois seus títulos acompanham a atividade da doença e se associam à nefrite lúpica. O anti-Ro (SSA) é pouco específico: aparece no Sjögren, no lúpus cutâneo subagudo, no lúpus neonatal com bloqueio congênito e no lúpus FAN-negativo. O anti-RNP em altos títulos é o marcador da doença mista do tecido conjuntivo, não do LES. O fator antinuclear é o exame de triagem, altamente sensível mas de baixa especificidade, positivo em outras colagenoses, infecções, neoplasias e até em indivíduos sadios. Os anticorpos antifosfolípides marcam risco trombótico e de perda gestacional, definindo a síndrome antifosfolípide, que ocorre de forma primária ou associada a outras doenças, e não são específicos do LES. Resposta C

Comentário OsceLabs

Homem de 65 anos com constipação de longa data agravada, dieta pobre em fibras, dor em fossa ilíaca esquerda e massa imprecisa e móvel palpável nessa topografia, com radiografia mostrando fecaloma em todo o trajeto colônico — a massa móvel tem tudo para ser fecal, mas idade acima de 50 anos com mudança de hábito intestinal é sinal de alarme e obriga a excluir neoplasia colorretal. A conduta correta reúne as duas frentes: tratar a constipação com laxativo e correção dietética (fibras, líquidos) e investigar o cólon com colonoscopia, que é o padrão-ouro por avaliar toda a extensão do intestino grosso, permitir biópsia da lesão e ressecar pólipos no mesmo tempo. Enema opaco é exame de menor acurácia, não biopsia e hoje é reservado a situações em que a colonoscopia é impossível ou incompleta. Lavagem intestinal com ultrassonografia de abdome não investiga a mucosa colônica — a ultrassonografia é ruim para avaliar alça com gás e fezes. Repetir a pesquisa de sangue oculto é erro conceitual: trata-se de método de rastreamento em assintomáticos e um resultado negativo, como o que ele já tem, não afasta câncer em paciente sintomático. A retossigmoidoscopia examina apenas até o cólon descendente e deixaria o restante do cólon sem avaliação, o que é inaceitável diante de sinais de alarme. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra o desenho operacional da Rede Cegonha, cujo primeiro componente é o pré-natal, com captação precoce e cadastramento das gestantes do território. O indicador em déficit é a proporção de gestantes cadastradas, ou seja, o problema está antes da consulta: são mulheres que ainda não chegaram à unidade e, portanto, não podem ser identificadas por quem só as atende dentro dela. Quem detém o vínculo territorial, mapeia as microáreas, faz visita domiciliar mensal a cada família e identifica precocemente atraso menstrual e gravidez é o Agente Comunitário de Saúde, atribuição prevista na Política Nacional de Atenção Básica. Sensibilizar e treinar os ACS para a busca ativa é a intervenção de maior alcance e menor custo, exatamente o que a limitação orçamentária exige. Médicos e enfermeiros conduzem o pré-natal e são fundamentais na qualidade do acompanhamento, mas atuam sobre a gestante já captada, sem impacto direto no cadastramento. Auxiliares e técnicos de enfermagem apoiam procedimentos e acolhimento na unidade, também em etapa posterior à captação. Coordenadores de unidade atuam na gestão do processo, mas capacitá-los não substitui a ação de campo que gera o cadastro. Resposta C

Comentário OsceLabs

A criança tem anemia microcítica e hipocrômica (Hb 8,4; VCM 64 fL; HCM 17 pg) com ferro sérico baixo, ou seja, anemia ferropriva, associada a eosinofilia de 13% e a geofagia (o hábito de comer terra é forma de pica, típica da carência de ferro, e ao mesmo tempo via de contato com solo contaminado). Essa tríade — anemia ferropriva, eosinofilia e contato com solo — aponta para ancilostomíase, causada por Ancylostoma duodenale ou Necator americanus, helmintos cujas larvas filarioides penetram pela pele e cujos vermes adultos se fixam à mucosa do delgado e espoliam sangue de forma crônica, motivo pelo qual a doença é chamada de amarelão. A eosinofilia decorre da fase de migração larvária tecidual, comum aos helmintos. A teníase é infecção por cestódeo que costuma ser oligossintomática, sem espoliação sanguínea significativa e com eosinofilia discreta ou ausente. A giardíase é protozoose, portanto sem eosinofilia, e cursa com diarreia crônica e má absorção. A amebíase também é protozoose, manifestando-se por disenteria com muco e sangue, sem eosinofilia e sem anemia ferropriva crônica desse padrão. A enterobíase provoca prurido anal noturno e irritabilidade, sem perda sanguínea capaz de gerar essa anemia. Resposta E

Comentário OsceLabs

O achado descrito — ausência de calota craniana e de parênquima cerebral identificável ao corte transversal do polo cefálico — configura anencefalia, e a questão cobra a regra jurídica e ética vigente no Brasil. Desde o julgamento da ADPF 54 pelo Supremo Tribunal Federal, em 2012, a antecipação terapêutica do parto em feto anencéfalo deixou de ser crime e não depende de autorização judicial. A Resolução CFM 1.989/2012 disciplina o procedimento: o diagnóstico é ultrassonográfico, feito a partir da 12ª semana, com ausência de calota craniana e de parênquima cerebral, documentado por duas fotografias identificadas e datadas — uma com a face do feto em corte sagital e outra do polo cefálico em corte transversal —, com laudo assinado por dois médicos capacitados, e a interrupção só se realiza mediante desejo e consentimento informado por escrito da gestante. É exatamente o cenário desta paciente. Dizer que não pode ser feita em hipótese alguma contraria a ADPF 54. Exigir alvará judicial e a assinatura do esposo é incorreto: a decisão é da gestante. Risco de vida materno configura o aborto necessário, outra hipótese legal, que não é a discutida aqui. E não existe exigência de reconfirmação por morfológico entre 20 e 24 semanas, pois o diagnóstico já é válido a partir da 12ª semana. Resposta E

Comentário OsceLabs

A paciente tem dor abdominal alta intensa, vômitos, hálito etílico e irritação peritoneal — cenário em que os principais diferenciais são pancreatite aguda alcoólica, úlcera péptica perfurada e hepatite alcoólica. A afirmativa correta é a que reconhece o papel da radiografia de tórax na doença ulcerosa complicada: a incidência em ortostatismo, com boa técnica, revela pneumoperitônio (ar livre sob a cúpula diafragmática) em cerca de 70 a 80% das perfurações de víscera oca, sendo exame simples, rápido e disponível na urgência, que muda imediatamente a conduta para laparotomia. Amilase sérica normal não afasta pancreatite: ela sobe precocemente e normaliza em 48 a 72 horas, além de poder ser normal na pancreatite crônica agudizada e na associada a hipertrigliceridemia — a lipase tem meia-vida mais longa e maior acurácia. A ultrassonografia não é o exame de escolha para diagnosticar pancreatite; serve para investigar a etiologia biliar, enquanto a tomografia com contraste avalia necrose e gravidade, idealmente após 72 horas. A hepatite alcoólica pode cursar com dor e defesa abdominal, de modo que a descompressão brusca positiva não a afasta. E laparotomia imediata sem investigação é inadequada, já que boa parte dos abdomes agudos deste contexto, como a pancreatite, é de tratamento clínico. Resposta B

Comentário OsceLabs

O lactente apresenta irritabilidade, olhos fundos, ausência de lágrimas, mucosa/saliva espessa, sinal da prega desfazendo-se lentamente, taquicardia com pulso débil e redução da diurese, mas continua bebendo líquidos satisfatoriamente e não está letárgico nem inconsciente — esse conjunto define desidratação (dois ou mais sinais), sem os critérios de desidratação grave da estratégia AIDPI, que exigiriam letargia/inconsciência, incapacidade de beber ou prega desfazendo-se muito lentamente, acima de dois segundos. A conduta correspondente é o Plano B: terapia de reidratação oral supervisionada na própria unidade de saúde, com sais de reidratação oral 50 a 100 mL/kg oferecidos em pequenos volumes ao longo de quatro horas, com reavaliação periódica do estado de hidratação e manutenção do aleitamento materno. Terapia de reidratação oral no domicílio é o Plano A, indicado para a criança com diarreia sem sinais de desidratação, o que não é o caso. Hidratação intravenosa com fase rápida (fase de expansão) corresponde ao Plano C, reservado à desidratação grave ou ao choque, e aqui seria excessiva e desnecessariamente invasiva em criança que aceita líquidos. As fases de reposição e de manutenção da hidratação venosa são etapas subsequentes do mesmo Plano C, portanto igualmente não indicadas neste grau de desidratação. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra a classificação de óbito pelo Comitê de Prevenção e Controle da Mortalidade Materna. Morte materna, pela CID-10, é a que ocorre durante a gestação ou até 42 dias após seu término, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela. O aborto, inclusive o provocado em condições inseguras, e suas complicações — perfuração de vísceras, peritonite, sepse — são causas obstétricas diretas, pois resultam de complicações do próprio ciclo gravídico-puerperal e de intervenções sobre ele. Aqui a cadeia de eventos é contínua e ininterrupta desde o procedimento: infecção, perfuração intestinal, peritonite, histerectomia, choque séptico e falência múltipla de órgãos sob suporte intensivo, sem qualquer intercorrência estranha ao evento inicial. Afirmar que não é morte materna por ter ultrapassado 42 dias é incorreto, pois a morte decorreu diretamente de complicação instalada dentro do período, com internação contínua, e a própria CID-10 prevê a categoria de morte materna tardia. Causa obstétrica indireta seria doença preexistente agravada pela gestação, como cardiopatia — não é o caso. Atribuir a erro médico extrapola a competência do atestado e ignora que o procedimento foi clandestino. E classificar como inevitável é o oposto do que o comitê deve registrar: morte por aborto inseguro é o exemplo mais clássico de óbito evitável. Resposta D

Comentário OsceLabs

A paciente é uma ex-tabagista pesada com dispneia, tosse produtiva crônica e murmúrio vesicular diminuído — quadro de DPOC —, e a questão cobra os critérios de indicação de oxigenoterapia domiciliar prolongada, uma das poucas medidas que comprovadamente aumentam a sobrevida nessa doença, junto à cessação do tabagismo. O critério, em repouso, em ar ambiente e com o paciente estável por pelo menos 30 dias, é PaO2 igual ou menor que 55 mmHg (ou saturação igual ou menor que 88%). Existe ainda o critério ampliado, para PaO2 entre 56 e 59 mmHg, que exige evidência de repercussão da hipoxemia crônica: cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou policitemia com hematócrito acima de 55%. A única gasometria que preenche o critério principal é a que mostra PaO2 de 55 mmHg, ainda com PaCO2 de 47 mmHg e bicarbonato de 28 mEq/L, traduzindo retenção crônica compensada, típica do DPOC avançado — e justificando o fluxo baixo de 1 L/min por pelo menos 15 horas ao dia. As gasometrias com PaO2 de 58 e de 57 mmHg ficam na faixa intermediária e só indicariam oxigênio se houvesse cor pulmonale ou policitemia, não relatados no exame físico. Os valores de PaO2 de 60 e 62 mmHg estão acima do limiar e não indicam oxigenoterapia domiciliar. Resposta E

Comentário OsceLabs

Paciente no quinto dia de pós-operatório de rafia de úlcera perfurada que evolui com vômitos, distensão, dor difusa, febre de 38,7 graus, taquicardia de 132 bpm e pressão de 80x40 mmHg: trata-se de choque séptico por complicação abdominal, muito provavelmente deiscência da sutura com peritonite, apesar do esquema antimicrobiano em curso. O princípio que governa a conduta é que sepse com foco intra-abdominal não controlado se resolve com controle do foco, e não com antibiótico: as prioridades são ressuscitação volêmica imediata com cristaloide, acionamento do cirurgião responsável para reabordagem e garantia de vaga em unidade de cuidados críticos. Solicitar radiografia e transferir sem repor volume nem acionar o cirurgião atrasa o tratamento definitivo — no pós-operatório recente, ar livre e níveis hidroaéreos são achados inespecíficos. Encaminhar à unidade crítica e puncionar acesso central antes de expandir inverte a ordem das prioridades e não resolve o foco. Levar um paciente hipotenso à tomografia é arriscado e desnecessário, pois a indicação de reoperação aqui é clínica. Já a última alternativa acerta ao chamar o cirurgião e repor volume, mas troca o antibiótico como se essa fosse a medida decisiva e omite o suporte intensivo que o choque exige. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão trata de aconselhamento ao viajante que vai residir em área com recomendação de vacina de febre amarela (Acre, Região Norte, área endêmica). A conduta correta é imunizar a paciente pelo menos dez dias antes do deslocamento, porque esse é o prazo necessário para a soroconversão e para que o certificado internacional de vacinação passe a ter validade; se ela já recebeu a vacina nos últimos dez anos, está protegida e não precisa de nova dose (à época vigorava o reforço decenal), e orientar o porte do cartão é parte da conduta, já que o comprovante é exigido em trânsito nacional e internacional. A alternativa A inverte a lógica: permanência prolongada em área endêmica aumenta o risco e reforça a indicação da vacina, que nunca é substituída apenas por repelente e mosquiteiro, ainda mais porque o Aedes e o Haemagogus têm hábito diurno. A alternativa B traz uma orientação até pertinente sobre malária no Acre, mas responde a outra pergunta e omite exatamente a medida que a paciente veio buscar. A alternativa C erra duplamente: no Brasil não se faz quimioprofilaxia de rotina para malária em residentes de área endêmica, e sim diagnóstico e tratamento precoces, e as três drogas citadas são alternativas entre si, jamais associadas. A alternativa E erra o intervalo, pois o reforço preconizado era a cada dez anos, não a cada cinco. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso cobra a diferença entre sofrimento situacional e transtorno psiquiátrico estruturado em uma criança de 9 anos. A narrativa mostra queda recente de rendimento e atrito com professores novos, em uma escola que trocou de docente três vezes em dois meses, num menino que perdeu o pai há um ano, mantém boa funcionalidade em casa, cuida do irmão, brinca com pares e tem exame físico normal. Falta o requisito básico de qualquer diagnóstico do DSM: comprometimento persistente, em mais de um ambiente e desproporcional ao contexto. A conduta correta é acolher, acompanhar longitudinalmente e só depois decidir sobre encaminhamento, evitando rotular uma reação esperada a luto e a instabilidade escolar. A alternativa A não tem sustentação, pois não há qualquer relato de atraso ou alteração de linguagem. A alternativa B falha porque o TDAH exige sintomas antes dos 12 anos, com pelo menos seis meses de duração e prejuízo em dois ou mais contextos, o que não ocorre aqui, já que em casa o comportamento é adequado. A alternativa D chama de antissocial um quadro que não tem violação de direitos alheios nem agressão, além de encaminhar de imediato sem investigar. A alternativa E descreve transtorno opositor-desafiador, que também exige padrão de pelo menos seis meses de desafio e irritabilidade em múltiplos ambientes. Resposta C

Comentário OsceLabs

Trata-se de sangramento uterino na pós-menopausa, situação em que a primeira obrigação é excluir câncer de endométrio, e o exame que faz esse papel é a ultrassonografia transvaginal com medida do eco endometrial. Aqui o eco tem 2 mm, valor abaixo do ponto de corte de 4 a 5 mm usado na paciente sem terapia hormonal, faixa com altíssimo valor preditivo negativo para neoplasia e hiperplasia. Somado a útero pequeno, de 30 cm3, doze anos de hipoestrogenismo e ausência de dor, o achado aponta para a causa mais frequente de sangramento pós-menopausa, a atrofia endometrial, responsável por cerca de metade a dois terços dos casos: o endométrio fino e friável sangra em pequena quantidade, de forma esporádica, exatamente como descrito. A adenomiose cursa com dismenorreia e sangramento aumentado no menacme e com útero globoso e aumentado, o oposto do quadro. O pólipo endometrial produziria imagem focal hiperecogênica com espessamento do eco. O câncer de endométrio é a hipótese que a obesidade com IMC de 38 e a hipertensão obrigam a lembrar, mas eco de 2 mm o torna muito improvável. A hiperplasia endometrial, por definição, cursa com endométrio espessado. Vale registrar que eco fino não dispensa investigação adicional se o sangramento recorrer ou for volumoso, e a piora recente justifica seguimento. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro é de hanseníase com quatro máculas hipocrômicas, bordas bem definidas, alopecia e anestesia térmica em toda a lesão, e a chave do tratamento está na baciloscopia positiva: independentemente do número de lesões, baciloscopia positiva classifica o caso como multibacilar, o que impõe o esquema PQT-MB com rifampicina, clofazimina e dapsona por doze doses supervisionadas em até dezoito meses. Dentro desse esquema, a clofazimina é justamente a droga usada em 300 mg mensais na dose supervisionada e 50 mg diários autoadministrados, exatamente como descrito na alternativa correta. A alternativa A erra a duração: seis meses de tratamento correspondem ao esquema paucibacilar, de seis doses, incompatível com baciloscopia positiva. A alternativa B erra as doses da dapsona, que é 100 mg supervisionada por mês e 100 mg por dia autoadministrada. A alternativa C erra a rifampicina, que é 600 mg mensais em dose supervisionada e não tem componente diário autoadministrado no esquema padrão. A alternativa E erra a posologia do esquema substitutivo, pois a ofloxacina, quando substitui a rifampicina por intolerância, é usada em 400 mg por dia. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de meningite bacteriana em lactente de nove meses, com irritabilidade, febre, rigidez de nuca esboçada e fontanela abaulada, confirmada pelo líquor: hipertenso, turvo, com 1.250 células e 95% de neutrófilos, glicorraquia de 15 mg/dL, ou seja, francamente consumida, e proteína de 345 mg/dL. Esse padrão de pleocitose neutrofílica com hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia é a assinatura da etiologia bacteriana piogênica, e o agente é dado diretamente pela bacterioscopia: diplococos gram-negativos correspondem a Neisseria meningitidis, o meningococo, agente clássico nessa faixa etária e de grande relevância epidemiológica pelo risco de surto e pela necessidade de quimioprofilaxia de contatos. A meningite viral é afastada porque cursa com líquor claro, predomínio linfomononuclear, glicose normal e proteína pouco elevada. O pneumococo é diplococo gram-positivo, morfologia diferente da descrita. A tuberculose dá líquor claro ou opalescente, com predomínio linfocitário, proteína muito alta e glicose baixa, mas com evolução subaguda de semanas e não é vista ao Gram. A alternativa que fala em agente indeterminado ignora que a bacterioscopia já identificou a morfologia do germe. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso descreve um lactente de oito meses com febre alta, irritabilidade, recusa alimentar e acometimento difuso de vias aéreas: hiperemia de orofaringe com pontos brancos, hiperemia timpânica bilateral sem abaulamento e roncos de transmissão. Esse conjunto aponta para infecção viral de vias aéreas superiores com faringotonsilite, e a idade é o dado decisivo: faringoamigdalite estreptocócica é rara antes dos três anos, e exsudato tonsilar em lactente não autoriza o diagnóstico bacteriano. Hiperemia isolada da membrana timpânica, sem abaulamento, opacificação ou redução de mobilidade, tampouco preenche critério de otite média aguda, e pode ser apenas reflexo do choro e da febre. Sendo assim, o tratamento é sintomático, e antipirético por via oral é a conduta correta, garantindo conforto enquanto se reavalia. O analgésico em spray é inadequado nessa idade pelo risco de aspiração e laringoespasmo, além de não tratar a febre. O antibiótico oral e o intramuscular não têm indicação, pois não há critério de estreptococcia nem de otite média aguda bacteriana definida, e antibiótico desnecessário só acrescenta efeito adverso e resistência. O anti-inflamatório não é a droga de escolha para o controle sintomático da febre nessa situação. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de meningite bacteriana em lactente de oito meses, com líquor turvo, 2.300 células com 86% de neutrófilos, glicorraquia de 8 mg%, muito abaixo de dois terços da glicemia, e proteína de 123 mg%, ou seja, o padrão típico de meningite piogênica. A identificação do agente vem de dois dados combinados: bacilo gram-negativo à bacterioscopia e história de vacinação inadequada. Haemophilus influenzae tipo b é um cocobacilo gram-negativo e era a causa clássica de meningite entre um mês e cinco anos antes da vacina conjugada; a queda drástica de sua incidência depende justamente da cobertura vacinal, e a criança não vacinada volta a ser suscetível, o que a questão sinaliza de propósito. A Escherichia coli também é bacilo gram-negativo, mas é agente do período neonatal e dos primeiros meses, associada a parto e colonização materna, e não de um lactente de oito meses previamente hígido. A Neisseria meningitidis é diplococo gram-negativo, morfologia diferente. O Streptococcus pneumoniae é diplococo gram-positivo. O Mycobacterium tuberculosis não é visualizado pelo Gram, exige pesquisa de BAAR, e cursa com líquor claro, linfocitário e evolução arrastada. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra a definição de portas de entrada do SUS trazida pelo Decreto 7.508/2011, que regulamentou a Lei 8.080/1990 e organizou as Regiões de Saúde e as Redes de Atenção. O decreto estabelece como portas de entrada às ações e serviços de saúde nas redes de atenção os serviços de atenção primária, os de atenção de urgência e emergência, os de atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto. O paciente diabético sem complicações crônicas é caso de manejo integral pela equipe de atenção básica, com estratificação de risco, seguimento longitudinal, ações de promoção e prevenção e coordenação do cuidado, cabendo à atenção primária ordenar a rede e acionar os demais níveis somente quando necessário, o que é exatamente o mecanismo pelo qual o decreto garante integralidade. A atenção secundária e o ambulatório especializado não são portas de entrada e só se acessam por referência a partir da porta, ficando reservados às complicações. A atenção domiciliar é modalidade de cuidado para pacientes com limitação de deslocamento, não porta de entrada nem cenário deste caso. A vigilância de doenças crônicas é ação de vigilância em saúde, não serviço assistencial de acesso do usuário. Resposta A

Comentário OsceLabs

O tema é profilaxia do tétano neonatal e materno na gestação, cuja regra depende do histórico vacinal e do intervalo desde a última dose. A gestante tem 18 anos e recebeu dupla adulto aos 15 anos, ou seja, há três anos, com esquema considerado adequado. Na gestante com esquema completo, o reforço só é indicado quando a última dose ocorreu há mais de cinco anos, justamente para garantir título protetor de anticorpos transferidos por via transplacentária ao recém-nascido. Como se passaram apenas três anos, a proteção está mantida e a conduta correta é não vacinar, registrando a situação vacinal no pré-natal. A alternativa que propõe duas doses com intervalo de dois meses corresponde ao esquema de quem tem vacinação incompleta ou desconhecida, o que não é o caso. A que fala em reforço aplicado habitualmente durante a gestação está errada porque não existe reforço automático em toda gestante, a indicação é condicionada ao intervalo. A que sugere uma dose na gestação e outra no puerpério cria um esquema que não existe no calendário. A que manda vacinar alegando prioridade do risco fetal ignora que a paciente já está protegida, e dose desnecessária só aumenta reatogenicidade sem ganho de proteção. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de cirrose alcoólica com hemorragia digestiva alta varicosa já tratada por ligadura elástica, em paciente estável, sem sangramento ativo, abstêmio há dois anos e em fila de avaliação para transplante. Uma vez controlado o episódio agudo, a conduta é a profilaxia secundária de ressangramento, que combina betabloqueador não seletivo, no caso o propranolol, com o programa de ligadura endoscópica seriada, mantendo diurético para a ascite, inibidor de bomba de prótons para proteger as úlceras pós-ligadura e antibiótico, além de manter a avaliação para transplante, já que a alta é segura em paciente compensado. A alternativa que interna o paciente até o transplante é insustentável, pois a alocação segue o MELD e a fila, não a permanência hospitalar. A que retém a alta por suspeita não fundamentada e prescreve diazepam é perigosa, porque benzodiazepínico em cirrótico precipita encefalopatia. A que suspende a avaliação de transplante presume recaída sem qualquer evidência e contraria a regra dos seis meses de abstinência, aqui largamente cumprida com dois anos. A que nega o transplante está simplesmente errada: cirrose alcoólica com abstinência comprovada é indicação consagrada. Vale registrar que o ponto é discutível na prática, pois a antibioticoprofilaxia da hemorragia varicosa é de curso curto, de até sete dias, e a nova endoscopia de erradicação das varizes deveria ser em duas a quatro semanas, e não em seis meses, mas é a única alternativa coerente com o manejo correto. Resposta E

Comentário OsceLabs

A paciente é diabética descompensada com infecção de partes moles extensa em coxa, com eritema de limites mal definidos, febre de 38,9 graus, taquicardia e taquipneia, ou seja, um quadro que já preenche critérios de resposta inflamatória sistêmica e obriga a pensar em infecção necrosante. A pergunta é qual exame traduz gravidade do comprometimento tecidual, e o marcador que faz isso é o lactato sérico, porque reflete hipoperfusão e metabolismo anaeróbio: valores acima de 2 mmol/L indicam sofrimento tecidual e acima de 4 mmol/L marcam hipoperfusão grave, sendo critério de gravidade e de sepse, além de guiar ressuscitação e prognóstico. A leucometria apenas informa a resposta medular à infecção, sobe ou cai de forma inespecífica e não mede perfusão nem necrose. A haptoglobina é marcador de hemólise intravascular, sem papel aqui. A ferritina é proteína de fase aguda extremamente inespecífica, usada em avaliação do metabolismo do ferro. A proteína C reativa quantifica intensidade inflamatória e serve para seguimento, mas não distingue celulite simples de infecção com sofrimento tecidual e pode estar elevada em quadros benignos. Resposta B

Comentário OsceLabs

A paciente tem HIV de longa data, pancitopenia e história de pneumocistose, o que indica imunodepressão avançada, e apresenta a tríade que fecha o raciocínio: odinofagia progressiva, febre e embaçamento visual com irritação ocular unilateral. A endoscopia mostra erosões lineares e confluentes recobertas por fibrina em toda a circunferência do esôfago, padrão descrito para esofagite por citomegalovírus, e o sintoma visual sugere retinite pelo mesmo agente, doença definidora de aids em CD4 baixo. O tratamento de escolha é o ganciclovir endovenoso, que cobre simultaneamente a esofagite e a retinite. O fluconazol trataria candidíase esofágica, que de fato é o diagnóstico mais comum nesse perfil e é sugerida pelas placas brancas na mucosa jugal, mas a candidíase esofágica produz placas esbranquiçadas aderidas no esôfago, e não úlceras lineares confluentes, e não explica a queixa ocular. O pantoprazol trata doença péptica, que não justifica febre, pancitopenia nem lesão ocular. O sulfametoxazol com trimetoprim é a droga da pneumocistose e da toxoplasmose, e não do quadro atual. A associação zidovudina com lamivudina é apenas parte de um esquema antirretroviral, que é necessário mas não trata a infecção oportunista aguda, e a zidovudina ainda pioraria a pancitopenia. Resposta B

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A questão cobra os marcos do desenvolvimento neuropsicomotor do lactente de 7 meses, avaliados em quatro domínios: linguagem, motricidade, adaptativo e reflexos primitivos. Aos 6-7 meses espera-se emissão de sons repetitivos sem significado atribuído (balbucio/ecolalia), sentar sem apoio, transferir objeto de uma mão para a outra e persistência do reflexo de preensão plantar, que só desaparece por volta dos 12-15 meses, quando a criança adquire marcha. Esse é exatamente o conjunto descrito na alternativa D, e é o que autoriza o pediatra a afirmar que o desenvolvimento é adequado. A alternativa A reúne marcos muito anteriores: sustentação cefálica firma-se aos 3 meses e o alcance dirigido de objetos aos 4-5 meses; além disso, o reflexo de Moro deve estar ausente após os 6 meses, e sua persistência aos 7 meses seria sinal de alerta neurológico. A alternativa B antecipa o esperado: emissão bissilábica com significado (mama, papa dirigidos) e preensão em pinça só surgem por volta dos 9-12 meses, assim como o engatinhar. A alternativa C mistura atraso motor (sentar com apoio é marco de 5 meses) com um Moro que deveria ter desaparecido, ainda que incompleto. A alternativa E descreve o repertório do fim do primeiro ano: palavra-frase, andar com apoio e bater palmas são marcos de 11-12 meses, incompatíveis com um lactente de 7 meses normal. Resposta D

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O caso trata do ajuste do esquema de insulinização convencional em DM1, e o princípio é sempre o mesmo: cada dose corrige a glicemia do período em que ela está agindo. A NPH aplicada à noite tem pico de ação na madrugada e cobre justamente o período de jejum prolongado, de modo que a hiperglicemia matinal em jejum repetida na maioria dos dias é a indicação clássica para incrementar essa dose. O ajuste também deve ser gradual, em torno de 10-20% ou 2 unidades por vez, com reavaliação em alguns dias, para evitar hipoglicemia noturna. É o que descreve a alternativa D. A alternativa A erra o alvo temporal: a NPH da manhã tem pico no meio do dia e responde pela glicemia do fim da tarde e pré-jantar, não pela glicemia ao deitar, que reflete a regular do jantar. A alternativa B repete o mesmo erro em sentido inverso, pois a regular do jantar age no período pós-jantar e não tem qualquer efeito sobre a glicemia pré-almoço, que depende das insulinas da manhã; o incremento de 4U de uma vez também é desproporcional. A alternativa C acrescenta NPH no almoço para corrigir uma glicemia aferida antes do almoço, ou seja, atua depois do momento que se quer corrigir, e ainda foge do esquema proposto. A alternativa E usa insulina regular no almoço e ao deitar para tratar hiperglicemia de jejum, o que não corrige a madrugada e ainda expõe o paciente a hipoglicemia noturna grave. Antes de subir dose, vale lembrar da necessidade de afastar hipoglicemia de madrugada com rebote (efeito Somogyi) pela medida das 3h. Resposta D

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O quadro é típico de mastite puerperal: segunda semana pós-parto, dor mamária unilateral, febre alta, calafrios e adinamia, com área de hiperemia, calor e edema restrita a um quadrante e mamilos íntegros. O agente mais comum é o Staphylococcus aureus, e o tratamento tem dois pilares inseparáveis: esvaziamento eficaz da mama (manter a amamentação, com ordenha manual complementar após as mamadas, já que a estase láctea perpetua o processo) e antibioticoterapia sistêmica com cobertura antiestafilocócica, como cefalexina, por 10 a 14 dias, associada a analgesia e repouso. É o que propõe a alternativa E. A candidíase mamária (A) cursa com dor em queimação ou fisgada irradiada, mamilos e aréolas com descamação e fissuras, sem febre alta nem sinais flogísticos setoriais. O ducto lactífero bloqueado (B) manifesta-se como nódulo doloroso localizado, sem toxemia, e se resolve com esvaziamento e massagem, jamais com punção. O abscesso mamário (C) é complicação da mastite não tratada e exige coleção flutuante à palpação ou demonstrada por ultrassonografia, o que não consta do exame descrito. O ingurgitamento mamário (D) é bilateral e difuso, com mamas tensas e brilhantes, ocorre em geral entre o terceiro e o quinto dia e não justifica febre alta com calafrios e área focal de hiperemia. Resposta E

Comentário OsceLabs

A questão parte de uma colelitíase sintomática, com cólicas biliares recorrentes há seis meses e ultrassonografia mostrando múltiplos cálculos pequenos, situação em que a colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento indicado, pois cálculos pequenos e sintomáticos têm risco aumentado de migração e de complicações como colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e pancreatite biliar. O ponto realmente cobrado, porém, é a relação médico-paciente: diante da recusa manifestada logo no início da consulta, a conduta correta é informar com clareza o diagnóstico, o motivo da indicação cirúrgica e os riscos da não operação, permitindo uma decisão autônoma e esclarecida. É exatamente o que faz a alternativa C. A alternativa A oferece apenas tratamento sintomático e perda ponderal com reavaliação tardia, o que mantém o paciente exposto às complicações e omite a informação essencial; a perda rápida de peso, aliás, favorece a formação de cálculos. A alternativa B agenda a cirurgia atropelando a manifestação do paciente e ainda apoia a indicação na faixa etária, que não é critério para colecistectomia. A alternativa D solicita ressonância desnecessária, já que a ultrassonografia é o exame de escolha e já firmou o diagnóstico, e mantém o paciente sem esclarecimento. A alternativa E patologiza a recusa, encaminhando ao psiquiatra por síndrome do pânico um paciente com dor de causa orgânica documentada, o que é desrespeitoso e sem qualquer base clínica. Resposta C

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A questão cobra o rastreamento do diabetes mellitus gestacional. A glicemia de jejum solicitada na primeira consulta serve para detectar diabetes prévio ou DMG já no início da gestação, mas um resultado normal, como os 83 mg/dL desta paciente, não exclui o diagnóstico, porque a resistência insulínica induzida pelo lactogênio placentário aumenta progressivamente e se torna máxima no segundo e terceiro trimestres. Por isso todas as gestantes com rastreamento inicial negativo devem repetir a investigação entre 24 e 28 semanas com o teste oral de tolerância à glicose com 75 g e três medidas (jejum, 1 hora e 2 horas), como propõe a alternativa D. A paciente ainda soma fatores de risco relevantes: idade de 36 anos e antecedente de recém-nascido de 4.200 g. A alternativa A é a mais grave, pois considera a gestante isenta de risco com base em um exame normal do primeiro trimestre, ignorando a fisiologia da gestação e o antecedente de macrossomia. A alternativa B substitui o teste de sobrecarga por glicemias de jejum seriadas, estratégia de menor sensibilidade, que deixa passar as pacientes cuja alteração é pós-prandial. A alternativa C emprega a hemoglobina glicada, que não é validada para diagnóstico de DMG por sofrer interferência da hemodiluição e do turnover eritrocitário da gestação. A alternativa E propõe glicemia pós-prandial isolada, exame sem padronização nem ponto de corte diagnóstico para rastreamento, e ainda em idade gestacional tardia demais para intervir com segurança. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro é de síndrome nefrótica na infância: edema palpebral e de membros inferiores de instalação subaguda, urina espumosa e oligúria, com proteinúria maciça (+++), hematúria e leucocitúria ausentes e pressão arterial normal para a idade. Em criança de 8 anos previamente hígida e sem sinais de componente nefrítico, a causa amplamente predominante é a doença por lesões mínimas, cuja alta corticossensibilidade permite iniciar o tratamento empiricamente, sem biópsia renal, com prednisona (habitualmente 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas, seguida de esquema em dias alternados com desmame). Portanto, o tratamento da doença de base é o corticosteroide, alternativa D. O diurético (A) é medida sintomática, reservada a edema volumoso ou sintomático, e deve ser usado com cautela pelo risco de hipovolemia e trombose em paciente com albumina baixa; não atua sobre a doença. O antibiótico (B) trataria uma infecção, tem papel apenas nas complicações infecciosas como a peritonite bacteriana espontânea, e não corrige a proteinúria; o quadro tampouco é de glomerulonefrite pós-estreptocócica, que cursaria com hematúria e hipertensão. O anti-hipertensivo (C) não se aplica a uma criança com PA de 99 x 56 mmHg, dentro da normalidade para 8 anos. O anti-inflamatório não hormonal (E) não trata a lesão mínima e é potencialmente nefrotóxico, podendo inclusive causar nefropatia com síndrome nefrótica. Resposta D

Comentário OsceLabs

O conjunto de astenia, sonolência, ganho de peso, constipação, artralgias e mialgias com pele seca e frequência cardíaca de 62 bpm em mulher de 52 anos desenha um hipometabolismo generalizado, e a causa mais prevalente nessa faixa etária e sexo é o hipotireoidismo primário, quase sempre por tireoidite crônica autoimune de Hashimoto. A investigação inicial correta é a dosagem de TSH e T4 livre: no acometimento primário da glândula o TSH está elevado e o T4 livre baixo (ou normal, no hipotireoidismo subclínico), padrão que confirma o diagnóstico e orienta a reposição com levotiroxina. É o que traz a alternativa B. A alternativa D acerta os exames, mas erra o diagnóstico: o hipotireoidismo secundário, de origem hipofisária, é raro, cursa com TSH baixo ou inapropriadamente normal com T4 livre baixo e costuma vir acompanhado de outros déficits hormonais, cefaleia ou alterações campimétricas, nada disso presente na vinheta. A alternativa A investiga miopatia com CPK e aldolase para propor fibromialgia, condição que não tem alteração laboratorial característica e não explica ganho de peso, constipação, pele seca e bradicardia. A alternativa C busca hiperparatireoidismo, que se manifesta por hipercalcemia com poliúria, nefrolitíase e dor óssea, sem o quadro de lentificação global aqui descrito. A alternativa E aponta insuficiência adrenal, que tipicamente cursa com perda de peso, hipotensão, hiperpigmentação cutânea, hiponatremia e hipercalemia, o oposto do apresentado. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso descreve infecção do sítio cirúrgico superficial no terceiro dia de pós-operatório de apendicectomia por apendicite gangrenosa, situação de alto risco por se tratar de ferida contaminada ou infectada. Os sinais são todos de parede: hiperemia, abaulamento e drenagem de secreção purulenta, em paciente afebril, com trânsito intestinal restabelecido e boa aceitação da dieta, o que afasta clinicamente coleção intracavitária. O tratamento de qualquer coleção purulenta é a drenagem, obtida à beira do leito com a retirada de pontos sobre a área abaulada, abertura da ferida, lavagem e curativos diários, mantendo-se o esquema antibiótico já em curso, adequado para a flora entérica e anaeróbia. É a conduta da alternativa C. A alternativa A mantém antibiótico e curativos sem abrir a ferida, e antibiótico não resolve pus coletado, que continuará a se acumular. A alternativa B troca o esquema sem qualquer evidência de falha terapêutica, favorecendo resistência, e substitui a drenagem por calor local. A alternativa D indica exame de imagem por suspeita de abscesso intracavitário em paciente sem febre, sem dor abdominal e com trânsito normalizado, quadro que não sustenta essa hipótese, além de trocar o antibiótico sem motivo. A alternativa E propõe exploração cirúrgica da ferida, conduta desproporcional quando a abertura simples no leito é suficiente e resolutiva. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra a mudança de paradigma na profilaxia antibiótica contínua em crianças com infecção urinária de repetição e refluxo vesicoureteral de baixo grau. Ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas publicadas ao longo dos anos 2000 mostraram que a quimioprofilaxia não reduz de forma clinicamente relevante a recorrência de ITU nem previne cicatriz renal nos refluxos de graus I a III, e ainda traz custo importante: seleção de bactérias resistentes, de modo que as recorrências que ocorrem sob profilaxia tendem a ser por germes multirresistentes, além de efeitos adversos do uso prolongado e baixa adesão. É exatamente o que afirma a alternativa B, que reúne a ausência de benefício e o risco de seleção de flora. A alternativa A sustenta eficácia na prevenção de novos episódios, o que contraria as evidências citadas. A alternativa C afirma indicação precisa e segurança em baixas doses, mas justamente as doses baixas prolongadas são as que mais favorecem a pressão seletiva. A alternativa D usa o sexo feminino como argumento para relativizar a indicação, quando o determinante é o grau do refluxo e o padrão de recorrência, e ainda afirma segurança demonstrada. A alternativa E generaliza a profilaxia a todos os refluxos até resolução espontânea ou correção cirúrgica, conduta antiga e hoje reservada, quando muito, a refluxos de alto grau (IV e V) ou a casos selecionados com cicatriz renal e recorrências febris frequentes. Resposta B

Comentário OsceLabs

A gestante apresenta urocultura com mais de 100.000 unidades formadoras de colônias por mL sem qualquer sintoma urinário ou febre, o que define bacteriúria assintomática. Na gravidez essa condição não é benigna: em razão da estase urinária, da dilatação pieloureteral e da ação da progesterona, cerca de 20 a 30 por cento das gestantes não tratadas evoluem para pielonefrite, com risco associado de trabalho de parto prematuro, baixo peso ao nascer e sepse materna. Por isso o rastreamento com urocultura é rotina do pré-natal e todo resultado positivo deve ser tratado com antibiótico apropriado ao antibiograma e seguro na gestação, seguido de urocultura de controle de cura cerca de sete dias após o término do esquema. É o que traz a alternativa B. A alternativa A institui profilaxia contínua até o parto já no primeiro episódio, conduta reservada a casos de recorrência ou de pielonefrite prévia. A alternativa C interpreta o resultado como contaminação, mas contagem acima de 100 mil UFC/mL é precisamente o critério diagnóstico de bacteriúria significativa, e postergar o tratamento por duas semanas expõe a gestante ao risco de pielonefrite. A alternativa D investiga o trato urinário com imagem e monitora com uroculturas seriadas sem tratar a infecção já documentada. A alternativa E condiciona o tratamento ao sedimento urinário e à presença de nitrito, exames de menor acurácia: a urocultura é o padrão-ouro, e a ausência de leucocitúria ou de nitrito não afasta a bacteriúria nem dispensa o tratamento. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra os fundamentos das Redes de Atenção à Saúde, conforme a Portaria GM/MS 4.279/2010 e o Decreto 7.508/2011. A concepção normativa rompe com a pirâmide hierárquica tradicional e adota um arranjo poliárquico: os pontos de atenção se relacionam de forma horizontal, todos são igualmente necessários para a integralidade do cuidado e se distinguem apenas pelas diferentes densidades tecnológicas que lhes são próprias, sem que uma densidade maior signifique maior importância. A Atenção Primária ocupa o centro de comunicação da rede, como porta de entrada preferencial e coordenadora do cuidado, sustentada por sistemas de apoio, logístico e de governança. Essa é a descrição da alternativa E. A alternativa A coloca o hospital terciário como o ponto de atenção às urgências, ignorando que a rede de urgência inclui UBS, SAMU, UPA e atenção domiciliar. A alternativa B afirma relações verticais entre os pontos, exatamente o modelo hierarquizado que as RAS superam, e reduz a Atenção Primária a triagem e encaminhamento, quando seu papel é coordenar longitudinalmente o cuidado. A alternativa C desloca o centro de comunicação da rede para os serviços de urgência, função que cabe à Atenção Primária. A alternativa D define as redes como modelo linear de cuidado com escalonamento por densidade tecnológica e serviços de objetivos singulares, retomando a lógica piramidal e fragmentada que a normativa pretende substituir. Resposta E

Comentário OsceLabs

O caso cobra a diferenciação dos distúrbios da fase ativa do trabalho de parto. A paciente já está em fase ativa (colo esvaecido, medianizado, 6 cm de dilatação), e o dado que fecha o raciocínio é a dinâmica uterina: internou com três contrações moderadas em 10 minutos e passou a duas contrações fracas em 10 minutos. A dilatação, portanto, evolui de forma lenta por hipoatividade uterina, ou seja, uma distócia funcional, e não por obstáculo mecânico. A prova disso é a descida, que segue progressiva até o plano zero de De Lee. O tratamento é corrigir o motor uterino: deambulação, mudança de decúbito, apoio, e ocitocina se a contratilidade não melhorar. A fase de latência prolongada (B) ocorre antes dos 4 a 5 cm com colo ainda grosso, o que não é o caso. O período pélvico prolongado (C) só se aplica ao segundo período, após dilatação completa. Desproporção céfalo-pélvica (D) é insustentável diante de um polo cefálico que desceu progressivamente até De Lee zero. E a parada secundária da descida (E) exigiria altura estacionária, exatamente o oposto do descrito; além disso, indicar cesariana com contrações fracas e não corrigidas seria intervir antes de tratar a causa. Resposta A

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Trata-se de trauma torácico fechado com choque, e o achado que define tudo é a combinação de murmúrio vesicular abolido com macicez à percussão no hemitórax direito, em paciente hipotenso, taquicárdico e descorado: hemotórax maciço. Macicez significa líquido (sangue) no espaço pleural; o volume é suficiente para comprometer a ventilação e a volemia ao mesmo tempo. A conduta, ainda na avaliação primária do ATLS, é drenagem pleural em selo d'água no 5.º espaço intercostal, na linha axilar anterior/média, com reposição volêmica concomitante e material preparado para autotransfusão, já que o sangue drenado pode ser devolvido ao paciente. Débito imediato acima de 1.500 mL ou perda mantida orientam toracotomia. A punção pericárdica (A) trataria tamponamento, que cursa com hipofonese de bulhas e turgência jugular, sem macicez unilateral. A drenagem no 2.º espaço intercostal (B) não é local de drenagem torácica. Aguardar radiografia (C) atrasa o tratamento de um choque cuja causa já foi definida clinicamente. A punção com cateter de grosso calibre no 2.º espaço intercostal (D) é a descompressão do pneumotórax hipertensivo, que daria timpanismo, não macicez, e não drenaria sangue. Resposta E

Comentário OsceLabs

A questão pede o reconhecimento da infecção congênita pelo padrão de acometimento. O recém-nascido é prematuro e pequeno para a idade gestacional, com doença sistêmica precoce e grave (icterícia, hepatoesplenomegalia, hipertransaminasemia, anemia, plaquetopenia e sangramento) somada a um conjunto neurossensorial muito característico: microcefalia com calcificações cerebrais periventriculares, coriorretinite e surdez. Calcificação periventricular associada a surdez neurossensorial é a assinatura do citomegalovírus congênito, a infecção congênita mais frequente. Na forma sintomática grave, com acometimento de sistema nervoso central, indica-se tratamento antiviral com ganciclovir endovenoso (ou valganciclovir oral), que reduz a progressão da perda auditiva. O herpes simples neonatal (A) costuma se manifestar entre o 5.º e o 21.º dia, com vesículas, sepse viral ou encefalite temporal, não com esse padrão de calcificação. A rubéola congênita (C) cursa com catarata, cardiopatia e retinopatia em sal e pimenta, e não tem tratamento específico. A sífilis congênita (D) dá lesões ósseas, pênfigo palmoplantar e rinite sanguinolenta, sem microftalmia ou calcificações periventriculares. A toxoplasmose (E) tem a tríade de coriorretinite, hidrocefalia e calcificações difusas, e não periventriculares nem surdez. Resposta B

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O quadro é de emergência psiquiátrica do puerpério. No 7.º dia pós-parto, uma primípara adolescente abre insônia, delírios de grandeza alternados com conteúdo persecutório, alucinações auditivas e visuais e agitação psicomotora contínua: sintomas psicóticos francos, de instalação abrupta nas primeiras duas semanas após o parto, sem antecedente psiquiátrico. Isso define psicose puerperal, condição rara (cerca de 1 a 2 por 1.000 partos) porém grave, com risco de suicídio e de infanticídio mesmo quando o ideário não está explicitado. Aqui já existe sinal de alarme: a paciente diz preferir morrer a ser pega pelas sombras. A conduta é internação psiquiátrica, antipsicótico e supervisão do binômio. A disforia pós-parto (A), o blues puerperal, é leve e autolimitada, com labilidade e choro fácil, sem delírio ou alucinação. A depressão pós-parto (C) tem instalação insidiosa em semanas a meses, com humor deprimido, anedonia e culpa como núcleo. Transtorno de ansiedade (D) não cursa com sintomas psicóticos. O transtorno bipolar (E) exigiria episódios prévios de humor, expressamente negados pela família, e o diagnóstico sindrômico do momento é o do episódio psicótico puerperal. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra leitura de partograma e a distinção entre as distócias da fase ativa. A paciente é primigesta a termo, admitida com 3 cm e dinâmica de duas contrações em 10 minutos, e após dez horas de acompanhamento o registro mostra dilatação cervical estacionada. Parada secundária da dilatação é definida como dilatação sem progressão por duas horas ou mais em fase ativa, com contratilidade uterina já adequada. Quando o motor uterino está corrigido e ainda assim o colo não abre, a leitura é de obstáculo mecânico, isto é, desproporção céfalo-pélvica, e a conduta correta é a cesariana. Insistir no parto vaginal nesse cenário expõe a mãe a rotura uterina e o feto a sofrimento. Fase ativa prolongada (A) descreve dilatação que progride, porém devagar, abaixo de 1 cm por hora, e tem tratamento clínico com correção da dinâmica. Parada secundária da descida (B e E) refere-se à altura da apresentação, não à dilatação, e a analgesia não trata distócia. Administrar ocitocina diante de parada de dilatação com dinâmica já satisfatória (D) é insistir no que falhou, e não resolve a causa mecânica. Resposta C

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O caso é de lesão renal aguda por rabdomiólise após exercício extenuante. Os dados que amarram o diagnóstico são a mialgia com dor à compressão das massas musculares depois da maratona, a urina escura com oligúria e, sobretudo, o laboratório: creatinoquinase de 9.800 U/L (mais de cinquenta vezes o limite) e urina tipo I com hemoglobina quatro cruzes, mas apenas 6 a 8 eritrócitos por campo. Essa dissociação entre a fita positiva e a ausência de hematúria significativa é mioglobinúria, marca registrada da rabdomiólise. A elevação de AST e ALT vem do músculo, não do fígado. A conduta inicial é hidratação endovenosa vigorosa com salina isotônica, para restaurar o fluxo renal e diluir a mioglobina tubular, reservando diálise para hipercalemia refratária, acidose grave, uremia sintomática ou anúria. A leptospirose (A) tem exposição plausível, mas faltam febre, sufusão conjuntival, icterícia rubínica e plaquetopenia, e o hemograma está normal. Polimiosite (B) é doença insidiosa, com fraqueza proximal progressiva, e não explica esse quadro agudo. Desidratação isolada (D) não gera creatinoquinase nessa magnitude nem mioglobinúria. Síndrome hepatorrenal (E) pressupõe hepatopatia crônica avançada com hipertensão portal, e a ultrassonografia de abdome foi normal. Resposta C

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Trata-se de traumatismo cranioencefálico grave com hipertensão intracraniana e herniação uncal em curso. A Escala de Coma de Glasgow soma 8 (abertura ocular à dor 2, palavras inapropriadas 3, decorticação 3), há anisocoria com midríase à direita, hipertensão com bradicardia (reflexo de Cushing) e tomografia com hematoma subdural e desvio importante da linha média. Esse conjunto obriga a duas frentes simultâneas: medidas imediatas de redução da pressão intracraniana e evacuação cirúrgica sem demora. A hiperventilação otimizada, mantendo pCO2 entre 25 e 30 mmHg, é recurso temporário de resgate na herniação iminente; o manitol precisa ser administrado em bolus (0,25 a 1 g/kg) para produzir o gradiente osmótico rápido; e a craniotomia descompressiva com drenagem do hematoma deve ser imediata, seguida de monitorização da pressão intracraniana. A opção A oferece apenas a cirurgia, sem as medidas que sustentam o cérebro até a sala. A opção B posterga a craniotomia até a queda da pressão intracraniana, invertendo a prioridade do tratamento definitivo. A opção C troca o manitol por furosemida, que não é o agente de escolha nessa situação. A opção D mantém tudo correto, mas indica manitol em infusão lenta, o que anula o efeito osmótico rápido de que o paciente precisa. Resposta E

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A questão cobra o conceito de Atenção Básica da Política Nacional de Atenção Básica. O documento define a Atenção Básica como porta de entrada preferencial e centro de comunicação da rede, ordenadora do cuidado e coordenadora do itinerário do usuário, com atenção integral, contínua e centrada na pessoa, no território e na família. Numa epidemia de dengue, é essa característica que a torna decisiva: a maior parte dos casos é leve e deve ser diagnosticada, classificada de risco, hidratada e reavaliada na própria unidade, com vínculo e continuidade, ao lado das ações de educação e de vigilância em saúde. A alternativa A atribui à equipe da Atenção Básica a ação direta sobre focos do vetor, que é atribuição da vigilância ambiental e dos agentes de combate a endemias, com quem a equipe se articula. A alternativa C inverte os termos consagrados: a Atenção Básica trabalha com baixa densidade tecnológica e alta complexidade. A alternativa D reduz o nível a triagem e encaminhamento, o que contraria a resolutividade e a coordenação do cuidado que lhe são próprias. A alternativa E restringe a atuação ao cuidado individual e a procedimentos médicos, ignorando o trabalho em equipe, a dimensão coletiva e a promoção da saúde. Resposta B

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O caso descreve diarreia osmótica por má absorção de carboidrato em lactente. Os elementos que apontam o diagnóstico são a diarreia líquida arrastada por doze dias, sem febre, vômitos ou sangue nas fezes, com evacuações explosivas e dermatite perianal em região de fraldas, num bebê que passou a receber leite de vaca integral. Fezes explosivas e ácidas corroendo a pele perianal, sem repercussão nutricional relevante, são a tradução clínica da lactose não absorvida sendo fermentada no cólon, com produção de gás e ácidos orgânicos e arrasto osmótico de água. Em lactente previamente hígido, a forma habitual é a intolerância secundária, pós-infecciosa, por lesão transitória da borda em escova. A conduta é retirar a lactose da dieta enquanto a mucosa se recupera. Doença celíaca (A) exigiria exposição ao glúten, ausente na dieta descrita, e cursa com desnutrição e distensão abdominal. Alergia à proteína do leite de vaca (C) tipicamente se manifesta com sangue e muco nas fezes ou sinais atópicos e sistêmicos, o que o enunciado nega. Fibrose cística (D) traria esteatorreia, déficit ponderal importante e infecções respiratórias de repetição. Doença inflamatória intestinal (E) é excepcional nessa idade, cursa com sangue e perda de peso, e não se trata com antibiótico. Resposta B

Comentário OsceLabs

A pergunta é de prevenção primária e o dado decisivo do enunciado é que a adolescente de 16 anos ainda não iniciou atividade sexual. A vacina contra o HPV é profilática, não terapêutica: seu benefício máximo ocorre justamente antes da exposição ao vírus, quando a imunogenicidade também é maior, e é a única medida da lista capaz de impedir a infecção pelos genótipos oncogênicos e, com isso, prevenir as lesões precursoras e o câncer de colo uterino. Por essa razão o Programa Nacional de Imunizações prioriza a vacinação de meninas e meninos na faixa etária pré-início da vida sexual. A captura híbrida (B) é teste diagnóstico de infecção já instalada, não previne nada e não tem indicação nessa idade. O anticoncepcional combinado (C) não protege contra infecções sexualmente transmissíveis e seu uso prolongado é apontado como cofator de risco para o câncer cervical. O exame citopatológico (D) é rastreamento de lesão já existente, iniciado aos 25 anos em mulheres que já tiveram atividade sexual, e detecta, não previne. A peniscopia do parceiro (E) não tem respaldo, gera muitos resultados falso-positivos e não é recomendada como estratégia preventiva. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão é de ética médica e o eixo é o direito do paciente à informação sobre a própria saúde. O quadro clínico sugere demência provável do tipo Alzheimer em fase inicial, mas o ponto que decide a conduta é a capacidade preservada: o homem de 75 anos exerce regularmente sua atividade profissional, comparece à consulta e conversa, e o miniexame do estado mental de 19 pontos indica comprometimento leve a moderado, não incapacidade civil. O Código de Ética Médica veda ao médico deixar de informar o diagnóstico ao paciente, admitindo a comunicação ao representante legal apenas quando a informação direta puder lhe causar dano, o que aqui não está demonstrado e não pode ser presumido a pedido de terceiro. Informar é inclusive o que permite ao paciente decidir sobre tratamento, seguimento e organização de sua vida pessoal e patrimonial enquanto ainda tem autonomia. Atender ao pedido da esposa (B) subordina o dever ético à vontade de familiar que não é representante legal. Encaminhar a outro médico (C) transfere uma responsabilidade que é pessoal e intransferível. Combinar que a esposa informe progressivamente (D) delega ato médico a leigo. Postergar até o agravamento (E) desperdiça exatamente a janela em que o paciente ainda pode compreender e decidir. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso cobra o princípio que organiza todo o Guia para o Uso de Hemocomponentes do Ministério da Saúde: sangue é recurso escasso e sua transfusão é um transplante de tecido, com riscos imediatos (reação hemolítica aguda, reação febril não hemolítica, TRALI, sobrecarga circulatória, contaminação bacteriana) e tardios (aloimunização, transmissão de agentes infecciosos, imunomodulação). Por isso a indicação é sempre individualizada e a transfusão deve ser evitada quando houver alternativa. Aplicado a esta paciente, o raciocínio é direto: colecistectomia eletiva por colelitíase é procedimento de sangramento habitualmente mínimo, e a hemoglobina de 11 g/dL configura anemia leve, assintomática, sem sangramento ativo — muito acima do gatilho transfusional aceito, que é Hb abaixo de 7 g/dL (ou abaixo de 8 g/dL em coronariopata ou instabilidade hemodinâmica). A conduta correta é investigar e corrigir a anemia no pré-operatório, tipicamente com ferro por via oral, e não reservar hemocomponente. B inverte o critério: perda de 8% da volemia é irrisória e bem tolerada por adulto hígido; a discussão de hemácias só começa em perdas acima de 25% a 30% da volemia, e mesmo assim guiada pela clínica. C generaliza indevidamente — não existe recomendação de reserva rotineira de sangue para toda cirurgia abdominal, e a colecistectomia por doença calculosa não pressupõe ampliação de ressecção. D transforma um achado anormal em normalidade fisiológica: anemia em mulher de 45 anos não é esperada pela idade, é sinal que exige investigação (fluxo menstrual aumentado, perda oculta digestiva) e correção, não reserva de sangue. E contraria explicitamente o Guia, que não aceita transfusão para acelerar recuperação, melhorar o bem-estar ou a cicatrização — não há benefício demonstrado e o risco é real. Resposta A

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Trata-se de lombalgia inespecífica de curta duração em trabalhador braçal, sem sinais de alarme. O exame ancora a decisão: dor à digitopressão lombar com teste de Lasègue negativo bilateralmente fala contra compressão radicular, e a queixa sensitiva referida na face lateral da perna não se acompanha de déficit motor, arreflexia, alteração esfincteriana, febre, perda de peso, trauma ou história oncológica. Sem bandeiras vermelhas e com menos de quatro a seis semanas de evolução, todas as diretrizes de lombalgia recomendam manejo conservador: analgesia e anti-inflamatório não esteroidal por curto período, manutenção da atividade dentro do tolerado e reabilitação/fisioterapia, com reavaliação. Imagem nessa fase não muda conduta e ainda incorpora achados degenerativos irrelevantes que geram intervenção desnecessária. B erra por solicitar ressonância sem indicação: exame de imagem na lombalgia aguda só se justifica com sinais de alarme ou déficit neurológico progressivo, ausentes aqui. C propõe procedimento invasivo como primeira linha, quando infiltração é reservada a dor radicular refratária ao tratamento conservador. D afasta do trabalho por 30 dias um paciente que expressamente não tem limitação das atividades diárias — repouso prolongado piora o prognóstico funcional da lombalgia e favorece cronificação e incapacidade. E pede cintilografia óssea, exame de baixa especificidade cujo lugar é a suspeita de infecção, metástase ou fratura oculta, cenário que este paciente não sugere. Resposta A

Comentário OsceLabs

A chave está no vínculo epidemiológico: a avó convivente apresenta lesões restritas a um lado da face, quadro compatível com herpes zóster, ou seja, reativação do vírus varicela-zóster. O contato com as vesículas do zóster transmite VZV, e em suscetível sem imunidade prévia a primoinfecção se manifesta como varicela, exatamente o que o lactente de 6 meses desenvolveu: febre, irritabilidade e exantema vesicular disseminado, incluindo couro cabeludo e mucosa oral, com lesões em diferentes estágios (polimorfismo regional). Em criança previamente hígida e imunocompetente, sem sinais de complicação como pneumonia, ataxia, celulite extensa ou desidratação, a varicela é doença autolimitada e o tratamento é sintomático em regime ambulatorial, com antitérmico (paracetamol ou dipirona, evitando AAS pelo risco de síndrome de Reye), higiene das lesões, unhas curtas e orientação de sinais de alarme; aciclovir não é rotina nessa faixa etária hígida. A inverte o raciocínio: zóster pressupõe infecção prévia por VZV e se apresenta em faixa dermatomérica, não disseminado, e corticoide endovenoso não tem lugar no manejo. B descreve herpes simples, cuja primoinfecção típica no lactente é gengivoestomatite com úlceras restritas à cavidade oral e perioral, não exantema vesicular generalizado, e corticoide é francamente contraindicado. C confunde com a doença mão-pé-boca, em que as vesículas predominam em mãos, pés e orofaringe e que, sendo viral, jamais responde a antibiótico. E erra o padrão do exantema: no exantema súbito a febre alta dura três a cinco dias e o exantema é maculopapular, surgindo justamente quando a febre cede, e nunca é vesicular. Resposta D

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O quadro é um ataque isquêmico transitório: déficit focal com resolução espontânea completa em 12 horas e tomografia sem lesão. O dado que define a conduta é o ritmo cardíaco irregular com eletrocardiograma alterado e idêntico ao de 60 dias antes, ou seja, fibrilação atrial não valvar já estabelecida, e não um episódio isolado. Em FA, o mecanismo do evento é cardioembólico, e a medida de maior impacto na prevenção secundária é a anticoagulação oral. O risco desta paciente é alto pelo CHA2DS2-VASc: hipertensão, sexo feminino e, sobretudo, AIT prévio, que sozinho vale 2 pontos. Os grandes ensaios e a metanálise de Hart mostram que o antagonista da vitamina K reduz cerca de 64% o risco de AVC na FA, contra apenas cerca de 20% dos antiagregantes, diferença que justifica a warfarina com INR alvo entre 2 e 3 (à época da prova, sem alternativa aos cumarínicos no SUS). B, C e E erram pelo mesmo motivo: clopidogrel, ticlopidina e AAS são antiagregantes plaquetários, eficazes no AVC aterotrombótico, mas claramente inferiores à anticoagulação quando a fonte é embolia de origem atrial; a ticlopidina ainda soma risco de neutropenia e púrpura trombocitopênica trombótica, e por isso está em desuso. D é intervenção pertinente na prevenção vascular global, e estatina de alta potência tem benefício comprovado no AVC de origem aterosclerótica, mas não bloqueia a formação do trombo no átrio esquerdo e portanto não é a medida de maior impacto neste caso. Resposta A

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A questão cobra a leitura do muco cervical como marcador hormonal do ciclo. A paciente tem 25 anos, ciclos regulares de 28 a 30 dias e sintomas que sugerem ciclos ovulatórios (mastalgia, edema e dismenorreia), e o exame especular é feito fora de qualquer contexto infeccioso — não há corrimento fétido, dor ou sangramento anormal referidos. No período que antecede imediatamente a ovulação, o pico de estrogênio produz muco cervical abundante, translúcido, aquoso e altamente filante, com abertura do orifício externo do colo, o chamado sinal da pupila; é esse conjunto que se descreve como compatível com a fase pré-ovulatória imediata. A não se sustenta porque, sob contracepção hormonal combinada, o efeito progestacional torna o muco escasso, espesso e opaco, justamente para impedir a ascensão espermática, e a paciente sequer refere uso do método. B exigiria colo friável, hiperemiado, com secreção mucopurulenta e sangramento ao toque da espátula, além de queixa clínica correspondente, o que não é o caso. C é incompatível com a idade e com ciclos regulares: hipoestrogenismo cursa com mucosa pálida e afilada e muco escasso ou ausente, padrão de menopausa ou amenorreia hipotalâmica. E erra a fase: na fase lútea a progesterona domina e o muco fica espesso, grumoso, opaco e sem filância, exatamente o oposto do padrão estrogênico descrito. Resposta D

Comentário OsceLabs

O hemograma decide a questão: não há apenas anemia, há pancitopenia (Hb 7,1 g/dL, leucócitos 2.500 com neutropenia de 1.200, plaquetas 95.000) associada a reticulócitos ausentes. Reticulócito zerado significa que a medula não está produzindo, o que caracteriza falência medular e não consumo periférico. O VCM de 102 fL é uma macrocitose discreta, achado esperado na aplasia por eritropoese de estresse com hemácias jovens e maiores. Some-se o contexto farmacológico: a paciente usa cimetidina de forma frequente e prolongada, e os antagonistas H2 estão entre as drogas classicamente implicadas em aplasia medular idiossincrásica. A confirmação diagnóstica se faz por biópsia de medula óssea mostrando hipocelularidade acentuada, com substituição por tecido gorduroso e sem infiltração neoplásica ou fibrose. A é o principal diferencial e merece atenção: a deficiência de B12 também cursa com macrocitose, reticulocitopenia e até pancitopenia, mas em geral com VCM bem mais alto, neutrófilos hipersegmentados, LDH e bilirrubina indireta elevados por eritropoese ineficaz, e costuma acompanhar manifestações neurológicas e atrofia gástrica, ausentes aqui, com endoscopia normal. C é excluída pelos reticulócitos ausentes, já que hemólise cursa com reticulocitose intensa, e não explicaria leucopenia e plaquetopenia. D não se sustenta porque a anemia de doença crônica é normocítica e normocrômica, leve a moderada, com ferritina alta e sem pancitopenia, e a paciente não tem doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica descrita. E exigiria um fator predisponente como etilismo, desnutrição, gestação ou uso de metotrexato e cursa com medula megaloblástica hipercelular, o oposto do padrão hipoproliferativo aqui. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de refluxo gastroesofágico em lactente com repercussão nutricional discreta: o déficit ponderal de cerca de 3% em três meses é pequeno, e a criança de 8 meses mantém aleitamento materno com alimentação complementar adequada para a idade. A conduta inicial, olhando custo-benefício e desenvolvimento pleno, é conservadora e escalonada: manter o leite materno e a alimentação já oferecida, instituir medidas antirrefluxo (fracionar e ajustar o volume das mamadas, evitar superalimentação, manter a criança em posição adequada e eructar após as mamadas, elevar a cabeceira, evitar exposição ao tabaco), associar o procinético e reavaliar peso e sintomas em 30 dias, reservando investigação e mudança de estratégia para os casos sem resposta. B e D cometem o mesmo erro grave e suficiente para eliminá-las: suspendem o aleitamento materno, que é fator de proteção, tem esvaziamento gástrico mais rápido que a fórmula e nunca deve ser interrompido por regurgitação; D ainda indica endoscopia digestiva alta de entrada, exame invasivo sem indicação nessa fase. C solicita pHmetria como passo inicial, exame de custo elevado, disponibilidade limitada e que não define conduta em refluxo não complicado. E acrescenta mamadeira com fórmula sem qualquer justificativa nutricional, competindo com o seio, aumentando o volume ofertado e piorando a própria regurgitação, além de não abordar o problema. Vale a ressalva de que, pelo conhecimento atual, o uso de domperidona em lactentes é desencorajado pelo risco de prolongamento do intervalo QT e pela eficácia modesta, de modo que a parte medicamentosa dessa alternativa é hoje discutível, embora o restante da conduta permaneça correto. Resposta A

Comentário OsceLabs

O quadro preenche os critérios mínimos de doença inflamatória pélvica (dor em baixo ventre, dor à mobilização do colo e à palpação anexial bilateral) somados a critérios adicionais e, principalmente, a sinais de gravidade: temperatura de 38,7 graus, conteúdo purulento pelo orifício externo do colo, vômitos e, sobretudo, descompressão brusca dolorosa em fossas ilíacas, que denuncia irritação peritoneal. Essa é a chave da questão. Pelos critérios do CDC e pela estratificação de Monif, indicam internação: abdome agudo ou peritonite, náuseas e vômitos que impeçam a via oral, febre alta, gestação, imunossupressão, suspeita de abscesso tubo-ovariano e falha do tratamento ambulatorial. Presente qualquer um deles, o manejo é hospitalar, com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios, e monitorização da resposta. A erra ao exigir exames para diagnosticar: leucocitose e VHS elevada são critérios adicionais que reforçam a suspeita, mas o diagnóstico de DIP é clínico e deliberadamente sensível, justamente para não perder casos e evitar infertilidade e gravidez ectópica. B atrasaria de forma inaceitável o início do tratamento; a terapia é empírica e imediata, e a cultura ou biologia molecular apenas orienta ajustes e o manejo do parceiro. D inverte a hierarquia terapêutica: a cirurgia não é diagnóstica nem inicial, ficando reservada a abscesso roto, instabilidade hemodinâmica ou falha do tratamento clínico após 48 a 72 horas. E é a armadilha da questão, pois o esquema ambulatorial com retorno em 48 horas só vale para o quadro leve, sem peritonite e sem vômitos, exatamente o oposto do que esta paciente apresenta. Resposta C