Prova Revalida 2017 com gabarito (PDF)

Comentário OsceLabs

O caso é o de um delirium hiperativo no pós-operatório de um idoso: quadro agudo e flutuante de desatenção (o paciente está hipotenaz), desorientação e alteração do nível de consciência, instalado à noite após uma cirurgia sem intercorrências. A conduta correta começa pela caça aos fatores precipitantes, e a própria prescrição traz dois gatilhos farmacológicos clássicos: a meperidina, opioide cujo metabólito normeperidina é neurotóxico e que é o menos recomendado no idoso, e a metoclopramida, antidopaminérgica; somam-se jejum prolongado, dor e privação de sono. Junto disso entram as medidas não farmacológicas, que são a primeira linha do tratamento: ambiente bem iluminado e com referências de tempo e lugar, reorientação repetida e presença de familiar. O antipsicótico, tipicamente haloperidol em dose baixa, fica reservado à agitação psicomotora que coloque em risco o paciente ou o tratamento, exatamente como está escrito na alternativa. Em A, C e D repete-se o mesmo erro: o benzodiazepínico piora e prolonga o delirium, e só tem lugar quando a causa é abstinência de álcool ou do próprio benzodiazepínico. Em C, a contenção física como medida inicial aumenta a agitação e o risco de lesão, e esperar o psiquiatra ignora que a causa é clínica. Em D, a conduta expectante subestima um quadro associado a maior mortalidade, maior tempo de internação e declínio funcional, e ainda deixa de rever as drogas culpadas. Resposta B

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A paciente teve hipotireoidismo primário franco (TSH 34 com T4 livre baixo), foi reposta com levotiroxina e hoje está bioquimicamente eutireoidiana: TSH 2,3 e T4 livre 1,2 são normais, com adesão referida e sem alteração da glândula ao exame. Sintomas de tristeza, desânimo, fadiga e falta de concentração que persistem com hormônios no alvo, e agora sem ganho de peso, não são explicados pela tireoide; o passo correto é avaliar transtorno depressivo como diagnóstico diferencial, já que a sobreposição de sintomas entre hipotireoidismo e depressão é justamente a armadilha da questão, e, confirmado, discutir o tratamento dessa nova comorbidade mantendo o seguimento periódico do TSH. Em A, tireotoxicose exigiria TSH suprimido e sinais adrenérgicos, ausentes aqui, e reduzir a dose de quem está no alvo é iatrogenia. Em B, titular levotiroxina por sintoma e não por TSH produz hipertireoidismo subclínico iatrogênico, com risco de fibrilação atrial e de perda de massa óssea, particularmente relevante em mulher que se aproxima da pós-menopausa. Em D, a punção aspirativa por agulha fina serve para investigar nódulo tireoidiano, e não falha terapêutica: a paciente não tem nódulo e a terapia, aliás, está funcionando. Resposta C

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A questão cobra as fases de alerta pandêmico definidas pela OMS no documento de preparação e resposta à influenza pandêmica de 2009. Nas fases 1 a 3 o vírus circula predominantemente entre animais, com casos humanos esporádicos ou transmissão pessoa a pessoa limitada, insuficiente para sustentar surtos em comunidade. A fase 4 é o divisor de águas: verifica-se transmissão sustentada de pessoa a pessoa capaz de gerar surtos comunitários, o que eleva de forma expressiva o risco de pandemia e dispara a resposta de contenção rápida e a mobilização de recursos, incluindo o desenvolvimento e a distribuição, pela OMS, dos insumos necessários à produção da vacina específica, como cepa-semente e reagentes de padronização. Por isso a alternativa B. Em A, o erro é antecipar para a fase 3 a transmissão comunitária sustentada, que é precisamente o que define a fase 4. Em C, a fase 5 corresponde à disseminação do vírus em pelo menos dois países de uma mesma região da OMS: é sinal de pandemia iminente e prazo final para organizar a resposta, mas a declaração formal de pandemia só ocorre na fase 6. Em D, na fase 6 a pandemia já está estabelecida, com disseminação para outra região da OMS, e o foco passa a ser mitigação, assistência e vacinação, e não revisar o processo de disseminação do vírus. Resposta B

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O caso é de avaliação de infecção latente por tuberculose em contato intradomiciliar. A criança é contato de dois casos de tuberculose pulmonar, está assintomática, com crescimento e desenvolvimento adequados e radiografia de tórax normal, ou seja, tuberculose ativa foi afastada, condição obrigatória antes de qualquer tratamento de infecção latente. Descartada a doença, quem decide é a prova tuberculínica: pelo Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde, contatos de caso de tuberculose pulmonar com enduração igual ou maior que 5 mm têm indicação de tratamento da infecção latente, independentemente de vacinação prévia com BCG. Enduração de 5 mm somada à ausência de doença ativa fecha a indicação, como afirma a alternativa A. Em B, a BCG aplicada ao nascimento não sustenta reação tuberculínica relevante depois de dois anos de idade, e atribuir o resultado à vacina em contato de bacilífero é o erro clássico que deixa a criança sem profilaxia. Em C, o simples fato de os pais estarem doentes não é o critério: quimioprofilaxia sem prova tuberculínica é conduta de recém-nascido contato, e nas demais idades a indicação depende da prova tuberculínica e da radiografia, que é o que sustenta a decisão aqui. Em D, o ponto de corte de 10 mm não se aplica a contatos, avaliados pelo corte de 5 mm. Resposta A

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O quadro é de trombose venosa profunda em puérpera. Gestação e puerpério são estados de hipercoagulabilidade, e a primeira semana pós-parto é o período de maior risco trombótico da vida da mulher. Dor intensa, panturrilha empastada, edema unilateral e aumento da temperatura local, em paciente com varizes, compõem alta probabilidade clínica pelo escore de Wells, e a conduta padrão é internar, confirmar com ultrassonografia venosa com Doppler, que é o exame de escolha por ser não invasivo e acurado no segmento femoropoplíteo, e iniciar anticoagulação, sendo a heparina de baixo peso molecular segura na lactação. Em A, repouso, elevação dos membros e calor local tratam apenas o sintoma: sem anticoagulação o desfecho temido é a embolia pulmonar, causa importante de morte materna evitável nesse cenário. Em C, mandar a paciente para casa com meia elástica e reavaliar em dois dias adia diagnóstico e tratamento de um quadro potencialmente fatal. Em D, anti-inflamatório não hormonal não tem efeito antitrombótico, e hemograma com coagulograma não diagnostica nem monitora trombose venosa profunda: coagulograma normal não afasta o diagnóstico. Resposta B

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Trata-se de diverticulite aguda complicada por abscesso pericólico pequeno, correspondente ao Hinchey Ia/Ib, em paciente estável, afebril, com dor localizada em fossa ilíaca esquerda, sem irritação peritoneal e sem pneumoperitônio à tomografia. O dado que decide a conduta é o tamanho da coleção: abscessos menores que 3 a 4 cm respondem ao tratamento clínico isolado, com jejum ou dieta restrita, hidratação venosa e antibioticoterapia cobrindo gram-negativos e anaeróbios, reservando-se procedimentos invasivos para quem não melhora em 48 a 72 horas. Em A, a exploração cirúrgica de urgência se indica na peritonite difusa purulenta ou fecal (Hinchey III e IV), na perfuração livre, na sepse ou na falha do tratamento clínico, nada disso presente aqui. Em C, a drenagem percutânea guiada por imagem é para abscessos maiores, em geral a partir de 4 cm, ou para falha do tratamento clínico; drenar uma coleção de 1,5 cm é intervenção desnecessária e tecnicamente pouco factível. Em D, a colonoscopia está contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração com a insuflação; ela é feita eletivamente 4 a 6 semanas após a resolução, para excluir neoplasia colorretal, que é o principal diagnóstico diferencial nessa faixa etária. Resposta B

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O hemograma define anemia microcítica (VCM 65 fL) e hipocrômica (HCM 20 pg) com RDW elevado, o padrão típico da deficiência de ferro, em que a anisocitose acompanha a microcitose. O ponto da questão não é nomear a anemia, e sim perguntar por onde o ferro está sendo perdido: mulher de 50 anos, na pós-menopausa há dois anos e sem sangramento transvaginal, não tem perda menstrual que justifique a carência, e nessa faixa etária anemia ferropriva é sangramento do trato gastrointestinal até prova em contrário, com a neoplasia colorretal em primeiro lugar na lista. Por isso a investigação inicial se volta ao tubo digestivo, e a pesquisa de sangue oculto nas fezes é o exame que orienta a sequência com endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Em A, o mielograma se reserva a citopenias inexplicadas ou à suspeita de doença medular primária; aqui há causa periférica muito provável e o exame é invasivo e desnecessário como passo inicial. Em B e C, ácido fólico e vitamina B12 causam anemia macrocítica, com VCM alto, o que é incompatível com o VCM de 65 fL apresentado, tornando essas dosagens incoerentes com o caso. Resposta D

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O caso descreve otite média aguda recorrente, definida pela repetição de episódios agudos bem delimitados, com resolução completa entre eles: três ou mais em seis meses, ou quatro ou mais em doze meses com pelo menos um nos últimos seis. A criança teve cinco episódios em um ano, o último há pouco mais de um mês, e o enunciado é explícito ao dizer que não houve efusão entre os episódios, ou seja, cada crise resolveu e agora há um novo episódio agudo, com otalgia à manipulação, febre e membrana timpânica amarelada, opacificada e com efusão em ouvido médio. Os fatores de risco também estão todos presentes: creche desde os 4 meses, desmame precoce e primeiro episódio antes dos 6 meses de vida. Em A, resistência bacteriana se manifesta como falha terapêutica dentro do mesmo episódio, com persistência dos sintomas após 48 a 72 horas de antibiótico, e não como episódios novos e espaçados no tempo. Em B, o colesteatoma cursa com otorreia fétida crônica, perfuração ou retração marginal e massa esbranquiçada retrotimpânica, achados ausentes na descrição. Em D, a otite média serosa exige efusão persistente por três meses ou mais sem sinais inflamatórios agudos, exatamente o oposto do relatado. Resposta C

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O caso reúne exposição ocupacional a benzeno, componente da gasolina a que o paciente está exposto há nove meses em posto de combustível, com citopenia nas três séries: anemia com VCM no limite superior, leucopenia às custas de neutropenia (segmentados em 1.200) e plaquetopenia de 100.000. Os sintomas inespecíficos de fadiga, cefaleia, embaçamento visual e vertigem não melhoraram com sulfato ferroso justamente porque não há ferropenia, como mostram ferro sérico, ferritina, TIBC e saturação de transferrina normais. Esse conjunto configura benzenismo, e a conduta prevista no protocolo do Ministério da Saúde para intoxicação por benzeno é afastar imediatamente o trabalhador da exposição e confirmar a alteração hematológica com hemogramas seriados, dois exames com intervalo aproximado de 15 dias, além de notificação e emissão da CAT. Em B, os organofosforados produzem síndrome colinérgica, com miose, sialorreia, broncorreia, bradicardia e fasciculações, e queda da colinesterase, não pancitopenia. Em C, a síndrome mielodisplásica é diagnóstico de exclusão que exige mielograma e citogenética, e encaminhar sem afastar mantém o paciente exposto ao agente causal. Em D, a anemia aplásica é hipoproliferativa e cursaria com reticulócitos baixos, enquanto aqui eles estão discretamente elevados (1,8%), e o grau das citopenias não configura emergência. Resposta A

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A paciente tem placenta prévia centro-parcial associada a duas cesáreas anteriores, e é essa combinação que a questão quer testar: cicatriz uterina prévia somada a placenta inserida sobre o segmento inferior é o principal fator de risco para acretismo placentário, com risco que cresce conforme o número de cesáreas. A complicação a antecipar, portanto, é o espectro placenta acreta, increta e percreta, e a investigação se faz com ultrassonografia com Doppler, que busca lacunas vasculares intraplacentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária, afinamento ou interrupção da interface bexiga-serosa e hipervascularização nessa interface. O achado muda o planejamento do parto, que passa a exigir centro com reserva de hemocomponentes, equipe treinada e preparo para histerectomia. Em A, coagulopatia de consumo é complicação característica do descolamento prematuro de placenta e do óbito fetal retido, não da placenta prévia com sangramento moderado e paciente hemodinamicamente estável. Em B, com 37 semanas a gestação já é de termo, de modo que prematuridade não é a questão, e amnioscopia é formalmente contraindicada na placenta prévia. Em D, o descolamento prematuro é diagnóstico diferencial e não complicação da prévia, cursa com sangue escuro, dor e hipertonia uterina, e a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para detectá-lo. Resposta C

Comentário OsceLabs

O cenário é o do apêndice branco: laparotomia por incisão no quadrante inferior direito, indicada por quadro clínico e laboratorial fortemente sugestivos, com Blumberg e Rovsing positivos, leucocitose de 15.000 com 22% de bastonetes e apêndice de 8 mm à ultrassonografia, e achado intraoperatório de apêndice macroscopicamente normal. A conduta consagrada é retirar o apêndice de qualquer modo, e o gabarito vai adiante ao afirmar que a apendicectomia se faz mesmo quando outra doença intra-abdominal é identificada. O argumento é duplo: a cicatriz na fossa ilíaca direita fará qualquer médico futuro presumir que aquele apêndice já foi removido, retardando o diagnóstico de uma apendicite verdadeira mais tarde, e o apêndice de aspecto normal pode ter inflamação apenas histológica. Em A, interromper o ato para acordar o paciente e discutir com a família é inaceitável: a decisão é intraoperatória e o consentimento para a apendicectomia já havia sido dado. Em B, deixar o apêndice cria exatamente a armadilha diagnóstica da cicatriz e ignora a inflamação microscópica possível. Em C, condicionar a retirada à ausência de outra patologia é o que a alternativa D corrige. Vale registrar que o ponto é discutível na prática: diante de doença de Crohn com acometimento do ceco e da base apendicular, muitos serviços preservam o apêndice pelo risco de fístula estercorácea. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro é de pancitopenia em idosa, com anemia normocítica normocrômica hipoproliferativa (reticulócitos baixos), leucopenia com diferencial normal e plaquetopenia já sintomática, com petéquias e gengivorragia, sobre um fundo de astenia arrastada por três meses. O achado que fecha o raciocínio é hematoscópico: elevada porcentagem de dacriócitos, as hemácias em lágrima, que traduzem hematopoese extramedular e deformação das hemácias ao atravessarem uma medula fibrótica, compondo o padrão leucoeritroblástico da mielofibrose primária. A confirmação exige biópsia de medula óssea com coloração para reticulina e colágeno, porque o aspirado costuma resultar em punção seca justamente pela fibrose. Em B, a leucemia mieloide aguda se define por 20% ou mais de blastos, que apareceriam no sangue periférico e no diferencial, aqui descrito como normal. Em C, a mielodisplasia cursa com displasia das linhagens e citopenias, mas não com dacriócitos em alta porcentagem, e seu diagnóstico se faz por mielograma com citogenética, não por citometria de fluxo de sangue periférico. Em D, a aplasia medular tem medula hipocelular e esfregaço sem dacriócitos e sem reação leucoeritroblástica, e a sorologia para parvovírus B19 se aplica à crise aplásica pura da série vermelha em portadores de anemia hemolítica. Resposta A

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A questão cobra os atributos de um sistema de notificação de incidentes dentro da cultura de segurança do paciente, eixo central do Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria MS 529/2013) e da Aliança Mundial pela Segurança do Paciente da OMS. As características clássicas descritas na literatura para que um sistema de notificação seja efetivo são exatamente as listadas na alternativa C: não punitivo (o notificante não sofre represália), confidencial, independente da autoridade que pune, analisado por especialistas, oportuno, orientado ao sistema e voltado para a solução dos problemas — o objetivo é aprender com o incidente, não identificar culpados. A alternativa A inverte a lógica: a cultura de segurança é o pressuposto que permite a notificação, e não o contrário; notificar não é condição necessária ao desenvolvimento da política pública, é uma de suas ferramentas. A alternativa B troca as definições de Reason: erros ativos são os atos inseguros cometidos por quem está na ponta, em contato direto com o paciente, enquanto os erros latentes são as falhas silenciosas de projeto, gestão e organização do sistema, que só se manifestam quando alinhadas a um erro ativo. A alternativa D é falsa porque a formulação de planos de segurança se apoia em instrumentos já validados e padronizados (protocolos básicos, metas internacionais, indicadores), não exigindo a criação de ferramentas próprias em cada estabelecimento. Resposta C

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O caso descreve a vasculite de pequenos vasos mais comum da infância: púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA). Os critérios EULAR/PRINTO/PRES exigem púrpura palpável de predomínio em membros inferiores e nádegas, sem plaquetopenia ou coagulopatia, associada a pelo menos um entre dor abdominal difusa, artrite/artralgia, acometimento renal ou biópsia com depósito de IgA — e a vinheta traz todos: púrpura palpável bilateral em glúteos, membros inferiores e plantas, dor abdominal em cólica com sangue oculto positivo (isquemia de alça), artrite de joelhos e tornozelos e hematúria com proteinúria transitórias. O reforço laboratorial vem do número de plaquetas aumentado (afasta púrpura trombocitopênica), provas inflamatórias apenas discretamente elevadas e FAN negativo. O corticoide oral (prednisona) é o tratamento indicado quando há dor abdominal significativa ou artrite incapacitante, exatamente como neste paciente. A doença de Kawasaki exige febre alta prolongada com alterações de mucosa oral, conjuntivite não exsudativa, exantema polimorfo, adenomegalia cervical e alterações de extremidades — nada disso está presente, e a criança está afebril. O lúpus eritematoso sistêmico juvenil é improvável com FAN negativo, sem citopenias, sem lesão malar ou de mucosas. A artrite idiopática juvenil não explica púrpura palpável nem enterorragia oculta e exigiria artrite persistente por pelo menos seis semanas, ao passo que aqui o quadro tem um mês e é dominado pela vasculite cutânea. Resposta C

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O caso apresenta uma massa anexial de grande volume em mulher na transição menopausal, situação em que a conduta é definida pelas características ultrassonográficas de risco. Cisto de 14 x 12 cm com septações grosseiras já reúne dois critérios de suspeição (tamanho acima de 10 cm e septos espessos), o que afasta a hipótese de cisto funcional e obriga investigação de neoplasia ovariana. A conduta correta é complementar com marcadores tumorais (CA-125, e nessa faixa etária eventualmente CEA e CA 19-9) e proceder à laparotomia com exame de congelação intraoperatório, que permite definir a extensão da cirurgia no mesmo tempo: anexectomia se benigno, estadiamento cirúrgico completo se maligno. A alternativa A erra porque anticoncepcional combinado não trata nem faz regredir neoplasia ovariana; sua eventual utilidade seria apenas em cisto funcional pequeno. A alternativa C é inadequada porque conduta expectante se aplica a cistos simples, uniloculares, de paredes finas, sem septos e com menos de 5 a 7 cm; manter observação diante de massa gigante com septação grosseira atrasa o diagnóstico. A alternativa D é a mais perigosa: a punção esvaziadora de massa ovariana suspeita não fornece diagnóstico histológico confiável e pode romper a cápsula e disseminar células neoplásicas na cavidade, elevando o estádio da doença. Resposta B

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A questão cobra o critério de indicação de antibioticoprofilaxia dentro do protocolo de cirurgia segura. Correção de aneurisma aortoilíaco com prótese vascular é cirurgia limpa, porém com implante de material sintético — e cirurgia limpa com colocação de prótese é indicação clássica de profilaxia antimicrobiana, porque a contaminação de um enxerto vascular, ainda que por pequeno inóculo, resulta em infecção de prótese, com morbimortalidade altíssima e necessidade de explante. O esquema habitual é cefazolina endovenosa em dose única, administrada até 60 minutos antes da incisão, com redose conforme duração do ato e sangramento. A alternativa A confunde os conceitos: antibioticoterapia é o tratamento de infecção já estabelecida, e não há foco infeccioso neste paciente; o que se faz é profilaxia. A alternativa C acerta a conduta mas erra a justificativa: tabagismo e hipertensão são comorbidades que aumentam risco cirúrgico geral, mas não são o que fundamenta a profilaxia — o que a indica é o implante protético em cirurgia vascular. A alternativa D aplica de forma incompleta a classificação das feridas operatórias: é verdade que a cirurgia é limpa, mas a regra de dispensar profilaxia em ferida limpa vale apenas quando não há implante de prótese e quando a infecção não teria consequência catastrófica. Resposta B

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O caso trata de adenocarcinoma de pulmão não pequenas células em estádio IIIA por T3N1, ou seja, doença localmente avançada porém ainda ressecável, com linfonodos apenas hilares/peribrônquicos ipsilaterais (N1) e sem acometimento mediastinal (N2). Nesse cenário a conduta consagrada é o tratamento multimodal com ressecção cirúrgica seguida de quimioterapia adjuvante à base de platina, que agrega ganho de sobrevida em relação à cirurgia isolada nos estádios II e IIIA ressecados. A alternativa A exagera o dado epidemiológico: embora o câncer de pulmão em nunca fumantes venha crescendo e predomine em mulheres com adenocarcinoma e mutações driver, a proporção descrita na literatura gira em torno de 10% a 25% dos casos, não 50%. A alternativa B oferece um prognóstico irreal: a sobrevida em cinco anos no estádio IIIA situa-se em torno de 20% a 25%, e prometer mais de 80% com cisplatina é informação falsa dada a uma paciente. A alternativa C erra o tipo histológico esperado: o carcinoma espinocelular é o subtipo mais ligado ao tabagismo e de localização central, enquanto o adenocarcinoma, periférico, é justamente o mais frequente em mulheres e em quem nunca fumou — coerente com o diagnóstico já firmado. Resposta D

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A vinheta descreve a fase crônica da chikungunya: quadro febril agudo com exantema durante viagem para área endêmica no verão, seguido, meses depois, de poliartrite simétrica, distal, aditiva e incapacitante de mãos e pés. A persistência de artralgia e artrite por mais de três meses após a infecção define a forma crônica da doença, e a hidroxicloroquina é a droga recomendada pelo protocolo do Ministério da Saúde para essa fase, isolada ou associada a metotrexato nos casos refratários, depois de falha dos analgésicos comuns — exatamente o que ocorreu com a dipirona. Hemograma e urina normais reforçam que não há doença sistêmica autoimune em atividade. A osteoartrose não se sustenta aos 32 anos, tem caráter mecânico, piora com o uso e não cursa com edema articular inflamatório nem com início após síndrome febril exantemática. A artrite reumatoide é o principal diferencial, mas o acometimento aqui é das interfalangianas distais, articulações classicamente poupadas pela AR, e a rigidez matinal dura cerca de 15 minutos, abaixo dos 30 a 60 minutos típicos, além de não haver nódulos subcutâneos nem os três meses de evolução com o padrão poliarticular exigido pelos critérios ACR/EULAR sem o antecedente epidemiológico. O lúpus eritematoso sistêmico não se sustenta sem lesões cutâneas ou mucosas atuais, com hemograma sem citopenias e urina de rotina normal. Resposta C

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O achado que resolve a questão é a combinação de desaceleração grave do crescimento com síndrome quiasmática: o menino cresceu apenas 1 cm em um ano, quando o esperado nessa faixa etária seria de 5 a 7 cm por ano, e apresenta cefaleia holocraniana progressiva com hemianopsia bitemporal, sinal de compressão do quiasma óptico por lesão da região selar/supraselar. Esse conjunto — déficit de hormônio de crescimento por comprometimento hipotálamo-hipofisário, hipertensão intracraniana e defeito campimétrico bitemporal — é a apresentação típica do craniofaringioma, tumor de origem na bolsa de Rathke, com pico de incidência justamente entre 5 e 14 anos. O cordoma origina-se do clivus e da notocorda, é raro na infância e costuma cursar com neuropatias de pares cranianos baixos e massa nasofaríngea, não com hemianopsia bitemporal e parada de crescimento. O schwannoma na criança é excepcional fora do contexto de neurofibromatose tipo 2 e, quando ocorre, é vestibular, manifestando-se com hipoacusia e desequilíbrio. O tumor do plexo coroide acomete predominantemente lactentes, produz hidrocefalia por hiperprodução liquórica com macrocefalia e abaulamento de fontanela, sem relação com déficit de crescimento ou com compressão quiasmática. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra o manejo da levotiroxina no puerpério em mulher com hipotireoidismo prévio à gestação. Durante a gravidez a necessidade de hormônio tireoidiano aumenta cerca de 30% a 50% já no primeiro trimestre, por elevação da TBG, passagem transplacentária e degradação pela deiodinase placentária — por isso a dose foi corretamente dobrada de 50 para 100 mcg quando o TSH subiu e o T4 livre caiu abaixo da referência. Com a saída da placenta, essa demanda extra desaparece de forma abrupta, e a conduta padronizada logo após o parto é retornar à dose pré-gestacional, ou seja, 50 mcg por dia, reavaliando o TSH cerca de 6 semanas depois. A alternativa A mantém a dose gestacional por 28 dias sem justificativa fisiológica e expõe a puérpera a iatrogenia tireotóxica. A alternativa C aumenta ainda mais a dose, contrariando a queda da necessidade no puerpério; a lactação não exige incremento de levotiroxina. A alternativa D é francamente errada e perigosa: a paciente já era hipotireoidea antes de engravidar, de modo que suspender a reposição levaria a hipotireoidismo franco; além disso, a levotiroxina é segura e compatível com a amamentação, sendo hormônio idêntico ao endógeno. Resposta B

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O caso é de fratura de colo de fêmur em idosa previamente hígida e ativa, classificada como Garden II, isto é, fratura completa porém sem desvio (impactada em valgo). A classificação de Garden é o que dita a escolha terapêutica: fraturas sem desvio, Garden I e II, têm o suprimento vascular da cabeça femoral relativamente preservado e são tratadas com fixação interna, tipicamente redução fechada e osteossíntese com parafusos canulados ou parafuso deslizante, preservando a articulação nativa. A alternativa A é excessiva: a redução aberta implica exposição do foco e maior agressão às partes moles e à vascularização remanescente, sendo reservada aos casos em que a redução fechada falha. A alternativa C confunde a indicação de artroplastia, que se aplica às fraturas desviadas, Garden III e IV, pelo risco elevado de necrose avascular e pseudartrose — a artroplastia total sendo preferida em idosos ativos e com boa expectativa funcional, e a parcial nos mais frágeis; em fratura sem desvio ela sacrifica desnecessariamente a articulação. A alternativa D é a pior conduta: o tratamento não operatório em fratura de colo de fêmur no idoso implica imobilidade prolongada, com risco de trombose venosa profunda, pneumonia, úlceras por pressão e mortalidade elevada, ficando restrito a pacientes sem qualquer condição clínica de anestesia. Resposta B

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A erupção vesiculosa agrupada sobre base eritematosa, unilateral, restrita ao dermátomo T3 e acompanhada de dor intensa, define herpes-zóster por reativação do vírus varicela-zóster nos gânglios sensitivos. A afirmação correta diz respeito à sua principal complicação: a neuralgia pós-herpética, definida como dor que persiste além de 90 dias do início do exantema, é de fato frequente e debilitante, ocorrendo em cerca de 10% a 20% dos casos e com incidência que cresce progressivamente com a idade, sendo especialmente prevalente acima dos 60 anos, faixa desta paciente. A alternativa A é a pegadinha clássica: o antiviral oral iniciado nas primeiras 72 horas reduz a duração do exantema, a replicação viral e a intensidade da dor aguda, mas as evidências não sustentam que ele previna a neuralgia pós-herpética. A alternativa C está errada porque os antidepressivos tricíclicos, entre eles a amitriptilina, são justamente uma das opções de primeira linha no controle da dor neuropática crônica, ao lado de gabapentina, pregabalina e lidocaína tópica. A alternativa D contraria a apresentação típica: a neurite aguda com dor intensa, frequentemente precedendo em dias o aparecimento das vesículas, é característica presente na maioria dos pacientes, e não achado raro. Resposta B

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A questão testa a interpretação de intervalo de confiança aplicada a uma decisão de gestão em saúde. A prevalência de hipertensão com indicação de tratamento medicamentoso foi estimada em 20%, com IC95% de 18,5% a 21,5%, e 19% da população utilizou farmácias municipais e privadas para esse tratamento. Como 19% está contido dentro do intervalo de confiança, não há diferença estatisticamente significativa entre a proporção que buscou medicamento e a prevalência estimada de quem precisaria dele; em outras palavras, o valor observado pode corresponder à própria prevalência, e a leitura razoável é de adesão adequada ao tratamento. A alternativa B erra ao afirmar que a adesão não pode ser avaliada por estar a proporção abaixo da prevalência: numericamente 19% é menor que 20%, mas essa diferença não é significativa justamente porque está dentro do intervalo. A alternativa C é infundada, pois uma prevalência de 20% é compatível com as estimativas nacionais de hipertensão no adulto, não configurando excesso local; e prevenção secundária refere-se a diagnóstico e tratamento precoces, não a campanhas motivadas por diferença inexistente. A alternativa D inverte o conceito de precisão: um intervalo estreito, de apenas três pontos percentuais, indica estimativa precisa e favorece, e não dificulta, o planejamento das políticas de dispensação. Resposta A

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O eletrocardiograma descrito — frequência de 230 bpm, onda P não identificável, intervalo RR fixo e QRS estreito abaixo de 0,09 segundo — caracteriza taquicardia supraventricular paroxística, e não taquicardia sinusal, que na lactente raramente ultrapassa 220 bpm, apresenta P visível e variabilidade batimento a batimento. A criança está hemodinamicamente estável: bom estado geral, corada, perfusão adequada, saturação de 98%, pulsos amplos e sem sinais de choque. Nesse cenário, após a tentativa de manobra vagal (gelo na face na faixa etária de lactente), a conduta seguinte preconizada pelo PALS é a adenosina em bolus rápido, 0,1 mg/kg até no máximo 6 mg na primeira dose, seguida de flush de soro fisiológico, com segunda dose de 0,2 mg/kg se necessário. A lidocaína é antiarrítmico de arritmias ventriculares, sem papel em taquicardia de complexo estreito. A amiodarona só entra em cena nos casos refratários às manobras e à adenosina, ou em taquicardia de QRS largo, preferencialmente com apoio de cardiologia pediátrica, dado o risco de hipotensão e bloqueio. A cardioversão elétrica sincronizada, de 0,5 a 1 J/kg, é reservada à criança instável, com sinais de má perfusão, hipotensão ou rebaixamento do nível de consciência, o que não se aplica a esta lactente. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso cobra a decisão de manter ou suspender antidepressivo em gestante com transtorno de ansiedade generalizada leve e em remissão prolongada. A alternativa D acerta porque reúne os três dados que autorizam a descontinuação: quadro leve documentado em prontuário, remissão sustentada há quase um ano e tratamento já superior a doze meses, ou seja, tempo suficiente de manutenção. Em gestação a regra é individualizar risco-benefício: mantém-se a medicação quando o risco de recaída é alto (quadros graves, recorrentes, com história de tentativa de suicídio) e suspende-se, sob vigilância clínica próxima, quando o quadro é leve e está estável, oferecendo abordagem não farmacológica e retornos frequentes para reintroduzir a droga se os sintomas retornarem. Em A, a amitriptilina não é mais segura: o tricíclico traz perfil anticolinérgico, hipotensão ortostática e cardiotoxicidade, sem nenhuma vantagem sobre o inibidor seletivo da recaptação de serotonina. Em B, o benzodiazepínico não é tratamento de manutenção da ansiedade generalizada e ainda acrescenta dependência e risco de hipotonia e abstinência neonatais. Em C, aumentar a dose de uma paciente assintomática não tem lógica clínica, e a afirmação de que a fluoxetina não apresenta risco algum na gestação é falsa. Resposta D

Comentário OsceLabs

Ataque de pânico é o diagnóstico dado: dor torácica, taquicardia, dispneia, tontura e sudorese de início súbito, com medo de estar infartando ou de enlouquecer, em paciente sem antecedentes e com avaliações cardiológica, metabólica e pulmonar normais. O manejo da crise é antes de tudo não farmacológico: acolher, tranquilizar, explicar que o quadro é benigno e autolimitado, durando minutos, e orientar respiração lenta e profunda, que corrige a hiperventilação responsável por boa parte dos sintomas, aqui traduzida pela frequência respiratória de 32 irpm. O benzodiazepínico fica reservado para crise muito intensa ou prolongada, e não como primeira medida, que é exatamente a sequência descrita em B. Em A, a prometazina é anti-histamínico sedativo sem indicação na crise de pânico, e não há motivo para cancelar uma herniorrafia eletiva nem para encaminhamento a emergência psiquiátrica. Em C, o inibidor seletivo da recaptação de serotonina é tratamento de manutenção do transtorno de pânico, com latência de semanas, e não resolve a crise aguda; manter o paciente internado dois dias à espera de avaliação psicológica é desproporcional. Em D, não há agitação psicomotora nem sintoma psicótico que justifique haloperidol ou contenção física, e anestésico não trata pânico. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso descreve alteração cognitiva de instalação aguda, de apenas duas semanas, com desatenção proeminente e perda funcional nova, já que o paciente se perdeu ao dirigir, não conseguiu usar o celular e não soube o próprio endereço, tudo isso em idoso polimedicado. Esse perfil temporal define delirium, e não demência: pelo Confusion Assessment Method, o que caracteriza o delirium é o início agudo com curso flutuante somado à desatenção, enquanto a demência tem instalação insidiosa ao longo de meses a anos. Como o delirium é sempre secundário e potencialmente reversível, a etapa inicial é procurar a causa, e a causa mais frequente no idoso é medicamentosa, com destaque para anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides e anti-histamínicos. Por isso a medida inicial é obter a lista completa das medicações em uso, como propõe A. Em B, iniciar o diferencial de demências com ressonância assume um diagnóstico que o tempo de evolução não sustenta. Em C, tumor cerebral é improvável sem déficit focal, cefaleia ou sinais de hipertensão intracraniana, ainda mais com exame físico normal. Em D, a neurocisticercose não tem nenhuma âncora no caso, nem crise convulsiva nem dado epidemiológico, e a imagem não é a primeira providência. Resposta A

Comentário OsceLabs

Gestante de 16 semanas com exantema pruriginoso, febre baixa, poliartralgia discreta e hiperemia conjuntival, com prova do laço negativa: o quadro é o clássico de infecção pelo Zika vírus, tendo a dengue como diferencial obrigatório. Feita a notificação compulsória, a conduta é confirmar a etiologia, e o que define o exame é o tempo de doença. Com dois dias de sintomas a paciente está na fase virêmica, que é a janela do RT-PCR para Zika (soro até cinco dias, urina até quatorze dias) e do antígeno NS1 para dengue (primeiros cinco dias). A confirmação em gestante muda todo o seguimento por causa da síndrome congênita associada ao Zika, e a orientação de medidas de proteção pessoal e familiar contra o vetor integra a conduta, tanto para evitar nova exposição quanto para bloquear a transmissão no domicílio. Esse é o pacote de B. Em A, hemograma e provas hepática e renal seriadas monitoram gravidade de dengue, mas não fazem o diagnóstico etiológico, que é o que se precisa na gestante. Em C, o encaminhamento ao alto risco e a ultrassonografia obstétrica vêm depois e são orientados pela confirmação; a ultrassonografia na fase aguda não diagnostica a infecção materna. Em D, a sorologia tem ampla reação cruzada entre flavivírus e não é o método de escolha, além de desperdiçar a janela do RT-PCR que ainda está aberta. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra a interpretação da triagem auditiva neonatal e o destino do lactente dentro da rede. As emissões otoacústicas evocadas são teste de triagem e podem falhar por causas periféricas banais, como vérnix ou secreção no conduto e efusão em orelha média, produzindo falha repetida sem perda auditiva verdadeira. Quem decide é o potencial evocado auditivo de tronco encefálico, que avalia a via auditiva até o tronco; sendo o reteste do PEATE normal, a hipótese de deficiência auditiva está afastada. Somando isso ao pré-natal e parto sem intercorrências, peso e comprimento adequados, ausência de indicadores de risco para perda auditiva, exame físico normal e crescimento e desenvolvimento preservados, a criança não precisa de serviço especializado: fica em acompanhamento na unidade básica, com vigilância do desenvolvimento, sobretudo dos marcos de audição e linguagem, como diz C. Em A e B, encaminhar ao especializado significa manter em investigação um lactente cujo exame diagnóstico já veio normal; além disso, audiometria tonal convencional não é aplicável a um bebê de três meses. Em D, não existe nenhum dado que sustente otite, e o exame físico atual é normal. Resposta C

Comentário OsceLabs

O laudo traz ASC-US, isto é, células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas, o achado citológico mais frequente do rastreamento e o de menor risco de lesão de alto grau. As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero conduzem o ASC-US pela repetição da citologia, com o intervalo definido pela faixa etária: abaixo de 25 anos repete-se em três anos, dos 25 aos 29 anos repete-se em doze meses e a partir dos 30 anos repete-se em seis meses. A paciente tem 27 anos, portanto a conduta é repetir o exame citopatológico em um ano, encaminhando à colposcopia apenas se essa segunda citologia vier alterada, exatamente o que consta em C. Em A, a colposcopia imediata está indicada no ASC-H, na lesão de alto grau ou após duas citologias sucessivas alteradas, nunca na primeira citologia com ASC-US. Em B, a exérese da zona de transformação é tratamento de lesão de alto grau confirmada, e usá-la aqui seria sobretratamento grosseiro em mulher jovem, com repercussão obstétrica futura. Em D, o intervalo de seis meses é o das mulheres com 30 anos ou mais, não o desta paciente. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de ética e de relação de trabalho no serviço público. O pedido de licença foi indeferido pela perícia médica, que é a instância competente para reconhecer a incapacidade laboral do servidor; negada a licença, o afastamento deixou de ter respaldo formal, e o relatório do ortopedista, ainda mais sendo colega da própria equipe, não substitui a decisão pericial. O caminho correto é o institucional e hierárquico: comunicar o fato ao setor de recursos humanos e à chefia imediata, realizar os exames exigidos pela perícia e, se for o caso, recorrer administrativamente da decisão, aguardando o posicionamento antes de qualquer ausência. Avisar apenas a equipe, como ele fez, pulou a via correta e configurou falta injustificada, o que legitimou a advertência, e é isso que a alternativa D corrige. Em A, a equipe apenas informou a ausência à chefia, cumprindo dever funcional, sem qualquer ilícito ético que gere dano moral. Em B, adaptar o assento é medida ergonômica pertinente à saúde do trabalhador, mas não resolve a pendência administrativa, e comunicar primeiro a equipe mantém a mesma inversão hierárquica que originou o problema. Em C, não há direito líquido e certo violado para mandado de segurança, pois o desconto decorreu de falta sem amparo pericial; a via cabível é o recurso administrativo. Resposta D

Comentário OsceLabs

O perfil sorológico é o que decide o caso. HBsAg reagente somado a anti-HBc IgM reagente firma hepatite B aguda; o anti-HAV IgG isolado, com IgM negativo, indica apenas contato antigo ou vacinação, e o anti-HCV é negativo. Dentro da hepatite B aguda, HBeAg negativo com anti-HBe positivo e HBV-DNA baixo caracteriza a forma não replicativa, ou seja, o paciente já soroconverteu esse sistema. Isso, associado ao padrão laboratorial de hepatite viral, com ALT de 730 superior à AST de 520 e bilirrubina total de 7 com predomínio da fração direta, fecha hepatite B aguda não replicativa. As manifestações extra-hepáticas imunomediadas da hepatite B aguda explicam o resto do quadro: a poliartrite de joelhos, punhos e mãos do padrão tipo doença do soro e o sedimento urinário com hematúria e cilindros hemáticos da glomerulonefrite associada. Em A, o anti-HAV IgM negativo exclui hepatite A aguda, e fosfatase alcalina e gama-GT apenas no limite superior não configuram padrão colestático. Em B, o mutante pré-core também cursa com HBeAg negativo e anti-HBe positivo, mas é infecção crônica, com carga viral alta e sem anti-HBc IgM. Em C, a epidemiologia da enchente é sedutora, porém na leptospirose ictérica as transaminases costumam ficar bem abaixo desses valores, com AST maior que ALT, e esperam-se leucocitose com desvio, plaquetopenia e disfunção renal, todos ausentes aqui. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão testa o efeito esperado de ações programáticas sobre indicadores epidemiológicos, e a chave é separar indicador de detecção de indicador de doença. Busca ativa e testagem não reduzem doença no curto prazo: elas revelam casos que já existiam e estavam ocultos na comunidade. Assim, a busca ativa de hanseníase eleva a taxa de detecção de casos novos; a busca ativa de sintomáticos respiratórios eleva a incidência notificada de tuberculose; e a campanha de testes rápidos eleva a prevalência conhecida das hepatites B e C. Já o grupo de orientação alimentar para diabéticos e hipertensos atua no controle dos fatores de risco e, por isso, reduz desfechos cardiovasculares, como internação por infarto agudo do miocárdio e por acidente vascular cerebral. Esse é exatamente o conjunto descrito em A. Em B, afirmar queda da prevalência de hanseníase e das hepatites inverte o efeito da busca ativa e da testagem, que aumentam a detecção. Em C, orientação alimentar não reduz a prevalência de diabetes e hipertensão, e mortalidade proporcional por tuberculose não é o efeito das ações listadas. Em D, a detecção em menores de 15 anos é indicador de transmissão recente e não a resposta direta da busca ativa geral, enquanto cura da tuberculose e letalidade das hepatites dependem de tratamento e adesão, não de rastreamento. Resposta A

Comentário OsceLabs

O tema é avaliação pré-operatória guiada por risco. Cirurgia de catarata é procedimento de pequeno porte, curta permanência e anestesia local, com risco cardiovascular perioperatório muito baixo, e a paciente é hipertensa e dislipidêmica compensada, em acompanhamento cardiológico recente e sem mudança do estado clínico entre a consulta anterior e a atual. Nesse cenário, exames complementares de rotina não alteram conduta nem reduzem eventos adversos, e a literatura específica de catarata é explícita quanto a isso, de modo que a solicitação deve ser dispensada e as medicações de uso contínuo mantidas, exatamente o que traz D. A manutenção é obrigatória: suspender propranolol abruptamente provoca efeito rebote, com taquicardia, elevação pressórica e risco de isquemia miocárdica. Em A, além da bateria de exames de rastreio sem indicação clínica, orienta-se interromper as medicações uma semana antes, erro duplo. Em C, o mesmo erro se repete, pois idade e hipertensão isoladas não indicam exames em cirurgia de risco muito baixo, e a suspensão na véspera continua contraindicada. Em B, embora acerte ao manter as medicações, o ecocardiograma transtorácico e a avaliação de ureia e creatinina não têm indicação em hipertensa controlada, assintomática e sem sinais de insuficiência cardíaca. Resposta D

Comentário OsceLabs

O quadro é de choque séptico com foco pulmonar em diabético tipo 1 sem tratamento regular: quatro dias de tosse produtiva e febre, evoluindo com pressão arterial de 68 x 40 mmHg, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, taquipneia com tiragem intercostal e leucocitose de 26.000 com 16% de bastões. O pacote da primeira hora da Surviving Sepsis Campaign define a conduta: coletar lactato e hemoculturas antes do antibiótico, desde que isso não atrase o tratamento, iniciar antimicrobiano intravenoso de amplo espectro na primeira hora e infundir cristaloide 30 mL/kg diante da hipotensão, escalando para vasopressor se a pressão não responder. Para pneumonia adquirida na comunidade grave, o esquema empírico é betalactâmico associado a macrolídeo, e a ceftriaxona com azitromicina de B cumpre isso, cobrindo pneumococo e agentes atípicos. Em A, a claritromicina isolada cobre apenas atípicos e deixa o pneumococo descoberto, monoterapia inaceitável na forma grave. Em C, a tomografia de alta resolução exige transporte de paciente instável, consome tempo e não define o esquema empírico. Em D, aguardar bacterioscopia e cultura para só então iniciar o antibiótico é o erro mais grave, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade no choque séptico. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra entrevista motivacional, referencial de escolha para mudança de comportamento em paciente com má adesão, como esse hipertenso, tabagista e obeso. O princípio central é que a motivação nasce do próprio paciente, cabendo à equipe explorar e resolver a ambivalência, isto é, o conflito entre querer e não querer mudar, evitando o reflexo de corrigir e a argumentação direta. Diante da resistência, a orientação é fluir com ela em vez de enfrentá-la, e o paradoxo terapêutico, em que o profissional verbaliza os próprios argumentos do paciente para não mudar, é uma das técnicas descritas para isso, devolvendo a ele o papel de defender a mudança. É o que propõe B. Em A, informar consequências e repetir várias vezes o aconselhamento é abordagem persuasiva unidirecional, que costuma gerar reatância em quem ainda não está pronto. Em C, confrontar as negações é justamente o oposto do recomendado, pois a confrontação aumenta a resistência e desgasta o vínculo. Em D, apresentar soluções prontas, mesmo as de maior impacto, ignora o estágio de mudança em que o paciente se encontra e transfere para a equipe uma decisão que precisa ser dele. Resposta B

Comentário OsceLabs

O quadro é neutropenia febril, a emergência oncológica mais frequente em criança sob quimioterapia: temperatura de 38,5 ºC em paciente com neutrófilos abaixo de 500/mm3 preenche a definição clássica (febre isolada acima de 38,3 ºC ou acima de 38 ºC sustentada por uma hora, associada a neutropenia grave). O princípio que a questão cobra é o da urgência: a coleta de culturas não pode atrasar o antibiótico. Faz-se hemocultura em duas amostras (periférica e de cateter, quando houver), uroanálise com urocultura e radiografia de tórax conforme avaliação clínica, e inicia-se em seguida, dentro da primeira hora, antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura antipseudomonas (cefepima ou piperacilina-tazobactam), exatamente o encadeamento da alternativa B. A ausência de foco não muda nada: em neutropênico a resposta inflamatória é pobre e o foco costuma ser oculto. A alternativa A inverte a ordem ao condicionar o antibiótico ao resultado dos exames, além de agregar tomografia de seios da face sem qualquer sintoma que a justifique. A alternativa C trata como choque séptico uma paciente com frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial normais para a idade, superestimando a gravidade e indicando expansão volêmica sem indicação. A alternativa D também atrasa a terapia ao exigir que se afastem antes as causas não infecciosas da febre, conduta inaceitável nesse cenário, em que a mortalidade sobe a cada hora de retardo. Resposta B

Comentário OsceLabs

A vinheta reúne os fatores de risco clássicos do câncer de pele não melanoma: idade avançada, trabalho rural com exposição solar cumulativa e lesão em face, região fotoexposta por excelência. O gabarito, ao indicar ressecção com margem de 0,5 cm, adota a conduta padronizada para o carcinoma basocelular de baixo risco, o tumor cutâneo mais prevalente nesse perfil: após confirmação histopatológica pela biópsia incisional, a excisão cirúrgica com margens de 4 a 5 mm alcança cura acima de 95%, poupando tecido em uma área de importância estética e funcional. A alternativa A propõe margem de 1 cm, dimensão reservada a melanoma invasivo fino ou a carcinoma espinocelular de alto risco; em face, essa margem é desnecessariamente mutilante para uma lesão basocelular bem delimitada. A alternativa C erra porque a radioterapia é terapia de segunda linha, reservada a pacientes sem condições cirúrgicas, a tumores irressecáveis ou como adjuvância diante de margem comprometida ou invasão perineural, e não substitui a cirurgia como tratamento inicial. A alternativa D erra porque quimioterapia sistêmica não tem papel no câncer de pele não melanoma localizado, cuja doença é local e curável pela excisão. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra o papel da Atenção Primária como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, não apenas como porta de entrada. O paciente teve um episódio de elevação pressórica reativa a estresse emocional, resolvido com captopril na UPA; o problema de fundo (hipertensão em acompanhamento) pertence à equipe de Saúde da Família que já o conhece. Por isso a conduta correta do médico da UPA seria contrarreferenciar o paciente para seguimento na Atenção Primária, garantindo longitudinalidade e evitando a fragmentação do cuidado, como diz a alternativa C. A alternativa A parte de premissa falsa: pressão de 160 x 90 mmHg sem sintomas ou sinais de lesão aguda de órgão-alvo não é caso grave, é urgência aparente que se resolve na própria APS, e mais tecnologia dura não significa melhor cuidado. A alternativa B, embora traga o princípio correto do acesso, transforma acolhimento em obrigação de encaixe indiscriminado na agenda médica; o defeito apontado no caso é a quebra da coordenação, e não a inexistência de vaga em si, que deveria ter sido resolvida por acolhimento com classificação de risco. A alternativa D erra duas vezes: a UPA integra a rede de urgência de média complexidade, não a Atenção Terciária, e a menor oferta de exames na APS não é critério de encaminhamento nem de regionalização. Vale registrar que a alternativa B é a distratora mais discutível da questão, porque o acesso avançado também foi violado no caso; ainda assim, a conduta cobrada é a do médico da UPA. Resposta C

Comentário OsceLabs

Trata-se de pancreatite aguda biliar grave (mulher jovem, obesa, multípara, com cólicas biliares prévias, lipase elevada, leucocitose, hiperglicemia e critérios prognósticos adversos de Ranson na admissão e nas 48 horas, como queda do hematócrito acima de 10% e elevação de ureia). O ponto decisivo é a complicação que se instalou: febre alta com calafrios, icterícia e piora da dor, ou seja, a tríade de Charcot, somada à tomografia que mostra dilatação de vias biliares extra-hepáticas com cálculo impactado no colédoco terminal. Isso configura colangite aguda com obstrução persistente, e a regra é antibioticoterapia de amplo espectro associada à descompressão biliar precoce por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia e retirada do cálculo, em caráter de urgência (dentro de 24 horas na colangite grave, conforme as diretrizes de Tóquio), exatamente o que descreve a alternativa C. A alternativa A oferece antibiótico e suporte, mas deixa a obstrução intacta, o que perpetua a sepse biliar. A alternativa B erra porque a colecistectomia de urgência não desobstrui o colédoco e é postergada na pancreatite grave, sendo realizada após a resolução do quadro inflamatório. A alternativa D erra ao propor necrosectomia extensa precoce em necrose de 35% ainda não demarcada nem comprovadamente infectada, abordagem associada a mortalidade elevada e substituída pela estratégia escalonada com drenagem tardia. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro é dengue no quarto dia de doença, período crítico de defervescência, em adolescente com prova do laço francamente positiva. Pela classificação de risco do Ministério da Saúde, a prova do laço positiva já colocaria a paciente no grupo B, cuja conduta depende do hemograma; e é o hemograma que muda tudo aqui: hematócrito de 49% acima do valor de referência para a idade e sexo indica hemoconcentração por extravasamento plasmático, e as plaquetas de 6.000 mostram plaquetopenia grave. Diante de hemoconcentração, a conduta é a do grupo C, com internação em leito hospitalar, expansão com soro fisiológico 10 mL/kg na primeira hora e reavaliação clínica e do hematócrito em duas horas para decidir a repetição da fase de expansão, o que corresponde à alternativa B. A alternativa A aplica o esquema do grupo D, reservado ao choque (20 mL/kg em 20 minutos e vaga em terapia intensiva), incompatível com pressão arterial e frequência cardíaca normais e sem sinais de má perfusão. As alternativas C e D mantêm a paciente em hidratação oral ambulatorial, esquema dos grupos A e B com hemograma normal, o que é inseguro diante de hemoconcentração e plaquetopenia grave; a alternativa D ainda agrava o erro ao adiar a reavaliação para depois da melhora da febre, justamente quando o risco de choque é maior. Resposta B

Comentário OsceLabs

O caso é de gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo, sem certeza de imunoprofilaxia no parto anterior, e o que define a conduta é o teste de Coombs indireto, que rastreia a presença de aloanticorpos maternos. Se o Coombs indireto se mantém negativo ao longo do pré-natal, com repetições mensais a partir da primeira consulta, a paciente é apenas suscetível, e não sensibilizada; nesse cenário está indicada a imunoprofilaxia anteparto com imunoglobulina anti-D por volta da 28a semana, com nova dose em até 72 horas do parto se o recém-nascido for Rh positivo. É o que descreve a alternativa A. A alternativa B inverte a lógica: título positivo, sobretudo acima de 1:16, significa aloimunização já estabelecida, situação em que a imunoglobulina é inútil e o seguimento passa a ser a vigilância de anemia fetal pelo Doppler da artéria cerebral média com encaminhamento ao pré-natal de alto risco. As alternativas C e D condicionam a solicitação do Coombs à tipagem do primeiro filho, o que não faz sentido: a indicação do rastreamento decorre do fenótipo materno Rh negativo com parceiro Rh positivo na gestação atual, e o exame é obrigatório em toda gestante Rh negativo; a alternativa D ainda repete o erro de indicar imunoglobulina diante de título elevado. Resposta A

Comentário OsceLabs

O caso é de neoplasia de esôfago localmente avançada (T4N0M0) com disfagia já para líquidos e perda ponderal superior a 20 kg em 60 dias, ou seja, desnutrição grave em paciente que iniciará radioterapia neoadjuvante e precisa chegar à reavaliação cirúrgica em melhores condições. A regra de ouro do suporte nutricional é: se o trato gastrointestinal funciona, use o trato gastrointestinal. Como a obstrução é apenas no esôfago e o restante do tubo digestivo está íntegro, a nutrição enteral por sonda ou por via de acesso percutânea, ultrapassando a estenose, é a escolha correta, pois preserva o trofismo e a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e complicações infecciosas e custa menos, como afirma a alternativa A. A alternativa D é inviável na prática: quem tem disfagia para líquidos não atinge aporte calórico por via oral. As alternativas B e C recorrem à via parenteral, reservada ao paciente cujo trato digestivo não pode ser usado, e acrescentam risco de infecção de cateter, hiperglicemia, distúrbio hidroeletrolítico e disfunção hepática sem benefício adicional; a variante periférica ainda oferece aporte insuficiente para essa demanda. Cabe apontar que o item é discutível quanto à gastrostomia endoscópica: quando o estômago será usado como tubo de reconstrução na esofagectomia, muitos serviços preferem jejunostomia para não comprometer a arcada gastroepiploica. Resposta A

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O conceito cobrado é o de prevenção quaternária, definida por Marc Jamoulle como o conjunto de ações que identificam o paciente sob risco de sobremedicalização e o protegem de intervenções diagnósticas e terapêuticas excessivas, oferecendo alternativas eticamente aceitáveis. No caso, havia uma suspeita de transtorno de déficit de atenção levantada fora do consultório, mas a avaliação da equipe mostrou criança com concentração preservada nas atividades, comportamento adequado em casa, convívio normal com os irmãos e sem trocas de letras ou fonemas, isto é, sem critérios para o transtorno; o determinante do sintoma era o vínculo rompido com a professora. Ao restaurar o diálogo entre escola e criança em vez de rotular e medicar, a equipe evitou dano iatrogênico, e o desfecho favorável confirma a hipótese. A alternativa B descreve a prevenção terciária, voltada a limitar sequelas e reabilitar quem já tem doença estabelecida, o que não se aplica porque não há doença. A alternativa C corresponde à prevenção secundária, isto é, rastreamento e diagnóstico precoce em fase assintomática, também inadequada por não existir doença a detectar. A alternativa D é a prevenção primária, que atua antes do surgimento do agravo por promoção da saúde e proteção específica, e não descreve a intervenção realizada, que se deu diante de demanda já instalada e de um diagnóstico em vias de ser indevidamente firmado. Resposta A

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A vinheta traz a apresentação clássica da hemorragia subaracnóidea: cefaleia súbita e de forte intensidade, do tipo trovoada, acompanhada de náuseas, vômitos e perda transitória de consciência, com exame neurológico sem déficit focal, pupilas isocóricas e rigidez de nuca importante. O sangue no espaço subaracnóideo produz irritação meníngea, o que explica o meningismo sem sinal de localização; a causa mais comum é a rotura de aneurisma sacular. A conduta seguinte é tomografia de crânio sem contraste imediata e, se ela for normal e a suspeita persistir, punção lombar em busca de xantocromia, seguida de angiografia para identificar o aneurisma. A alternativa A erra porque a enxaqueca é recorrente, de instalação progressiva ao longo de minutos a horas, muitas vezes precedida de aura, e não cursa com rigidez de nuca nem com perda de consciência. A alternativa C erra porque o hematoma intraparenquimatoso costuma se manifestar por déficit neurológico focal correspondente ao território acometido, com rebaixamento progressivo, e raramente se apresenta apenas com meningismo. A alternativa D erra porque o acidente vascular cerebral isquêmico tem como marca o déficit focal súbito e indolor na maioria dos casos, sem cefaleia explosiva como sintoma dominante e sem sinais de irritação meníngea. Resposta B

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A adolescente preenche critérios de episódio depressivo maior: há seis meses, portanto muito além das duas semanas exigidas pelo DSM-5, apresenta humor irritável (equivalente ao humor deprimido nessa faixa etária), anedonia com abandono do esporte, fadiga e falta de energia, alteração do sono com hipersonia, redução do apetite com perda de peso e prejuízo de concentração, com claro impacto funcional escolar e social. Reconhecido o diagnóstico, o tratamento de primeira linha em adolescentes é psicoterapia, sobretudo terapia cognitivo-comportamental, isolada nos quadros leves, ou associada a inibidor seletivo da recaptação de serotonina nos quadros moderados a graves; a fluoxetina é o antidepressivo com melhor evidência e aprovação nessa idade, o que valida a alternativa D. A alternativa A encaminha à endocrinologia sem hipótese que a sustente: o hipertireoidismo, que também dá perda de peso e irritabilidade, cursa tipicamente com insônia, agitação, taquicardia e apetite aumentado, o oposto do relatado, e sua investigação inicial seria feita na própria unidade básica. A alternativa B propõe eletroencefalograma, exame sem qualquer papel no diagnóstico de depressão. A alternativa C normaliza como típico da idade um quadro de seis meses com perda funcional, atitude que retarda o tratamento e aumenta o risco de suicídio, a principal complicação a ser ativamente investigada nessa consulta. Resposta D

Comentário OsceLabs

Sangramento uterino em mulher na pós-menopausa é câncer de endométrio até prova em contrário, e essa paciente concentra fatores de risco: obesidade, com conversão periférica de androgênios em estrona, nuliparidade e, portanto, exposição estrogênica sem oposição progestínica prolongada. O exame especular afasta causas do trato genital inferior, e a ultrassonografia transvaginal mostra espessura endometrial de 10 mm, muito acima do ponto de corte de 4 a 5 mm aceito para mulher na pós-menopausa sem terapia hormonal. A conduta obrigatória é a investigação histológica, e o padrão de referência é a histeroscopia com biópsia dirigida, que permite ver a cavidade e amostrar a lesão, conforme a alternativa D. Os miomas descritos, intramural e subserosos, não têm relação com a cavidade endometrial, não explicam o sangramento e tendem a regredir após a menopausa, o que derruba as alternativas B e C: a embolização de artérias uterinas destina-se a mioma sintomático em paciente com endométrio normal, e a miomectomia laparoscópica, além de não avaliar o endométrio, não tem indicação em mulher de 58 anos com prole constituída como questão encerrada. A alternativa A propõe cirurgia radical antes do diagnóstico; a histerectomia com anexectomia pode vir a ser o tratamento, mas só depois de definido o tipo e o grau histológico, pois é ela que orienta a extensão do estadiamento cirúrgico. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de ferimento por arma de fogo em zona de risco mediastinal, com orifício de entrada no segundo espaço intercostal esquerdo sobre a linha hemiclavicular e ausência de orifício de saída, o que significa projétil retido e trajeto desconhecido, possivelmente transmediastinal. O dado que governa a conduta é a estabilidade: o paciente está consciente, com pressão arterial de 130 x 90 mmHg simétrica, frequência cardíaca de 102 bpm e saturação de 96%, sem alteração à ausculta pulmonar, sem sopros e com pulsos periféricos preservados. Paciente estável com possível lesão de estruturas mediastinais não vai direto à sala de cirurgia: investiga-se o trajeto e as estruturas em risco com angiotomografia e, conforme o serviço, aortografia, complementadas por esofagografia, endoscopia ou broncoscopia quando o trajeto sugerir lesão de via aerodigestiva. É o que propõe a alternativa D. A alternativa B cai porque o hemotórax significativo se manifestaria com murmúrio vesicular reduzido ou abolido e o exame pulmonar é descrito como normal. A alternativa C cai porque o tamponamento cardíaco cursa com hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas, além de instabilidade progressiva, o que não se observa em paciente normotenso e sem sopros ou abafamento. A alternativa A cai porque a hérnia diafragmática traumática pressupõe trajeto toracoabdominal, com entrada abaixo da linha mamilar, muito distante do segundo espaço intercostal. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão cobra a resposta da vigilância ao surto de febre amarela silvestre de 2016/2017, que reintroduziu transmissão em áreas historicamente indenes da Mata Atlântica. O eixo do surto foi Minas Gerais e Espírito Santo, com extensão para Rio de Janeiro e São Paulo; como o Espírito Santo até então tinha apenas parte do território classificada como área com recomendação de vacinação, a resposta do Ministério da Saúde foi estender a recomendação temporária de vacinação à maioria de seus municípios, o que justifica a alternativa D. A lógica é a da recomendação temporária: diante de epizootias e casos humanos confirmados fora das áreas clássicas, amplia-se o território de vacinação enquanto durar o risco, sem converter automaticamente a área em recomendação permanente. A alternativa A erra porque Minas Gerais e Paraná já eram áreas com recomendação de vacinação antes do surto, não áreas sem recomendação. A alternativa B erra porque São Paulo também já possuía extensas regiões com recomendação prévia, de modo que não se tratava de estado sem recomendação. A alternativa C inverte a situação do Rio de Janeiro, que não era área com recomendação permanente e passou a receber recomendação em caráter de ampliação/temporário por causa do surto. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso reúne a tríade clássica de infiltração medular na infância: sintomas constitucionais arrastados (astenia, febre baixa diária, hiporexia por três semanas), dor óssea noturna em membros inferiores e síndrome de falência medular. O hemograma fecha o raciocínio: anemia normocítica e normocrômica, plaquetopenia de 80.000/mm3 e leucometria normal com linfocitose e formas atípicas — leucemia linfoblástica aguda cursa com leucócitos baixos, normais ou altos, e a contagem normal não afasta o diagnóstico. Somam-se hepatoesplenomegalia, poliadenomegalia, equimoses e desidrogenase lática elevada, marcador de alto turnover celular; a confirmação seria pelo mielograma com mais de 25% de blastos. Mielofibrose é praticamente inexistente nessa faixa etária e cursaria com quadro leucoeritroblástico, dacriócitos e aspirado seco. Artrite idiopática juvenil não explica plaquetopenia nem equimoses (cursa tipicamente com plaquetose e leucocitose como reagentes de fase aguda) e a dor seria articular com rigidez matinal, não dor óssea noturna. Mononucleose infecciosa está formalmente afastada pela sorologia: IgG positivo com IgM negativo indica infecção pregressa por Epstein-Barr e por citomegalovírus, não doença aguda, e não justificaria plaquetopenia com anemia e DHL elevado nesse contexto. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão testa a diferença entre diabetes gestacional e diabetes pré-gestacional diagnosticado na gravidez (overt diabetes). Glicemia de jejum igual ou maior que 126 mg/dL no primeiro trimestre já caracteriza diabetes franco, e aqui há 180 mg/dL confirmados em duas dosagens em dias distintos, com histórico familiar de primeiro grau em ambos os pais — ou seja, não é uma alteração fisiológica da gestação, é diabetes preexistente detectado às 8 semanas. Nesse patamar glicêmico, o consenso do Ministério da Saúde, da Febrasgo e da SBD é iniciar insulinoterapia de imediato, associada a dieta e monitorização, porque a insulina é o agente de eficácia e segurança comprovadas na gravidez e o controle precoce reduz malformações e desfechos adversos. A alternativa A é inaceitável: dieta isolada com reavaliação em quatro semanas mantém a paciente hiperglicêmica exatamente no período da organogênese. A metformina atravessa a placenta e, embora usada em situações selecionadas de diabetes gestacional leve, não é a conduta indicada diante de glicemia de 180 mg/dL, que dificilmente será controlada por antidiabético oral. A sulfonilureia é a pior opção, por risco de hipoglicemia neonatal e ganho ponderal fetal, não sendo recomendada como terapia de escolha na gestação. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão avalia a regulação médica de um trauma com amputação de extremidade e potencial de reimplante, situação em que dois erros clássicos custam o membro: o garrote e o contato direto do segmento com gelo ou água. Como o sangramento cessa à compressão manual do coto, a hemostasia adequada é a compressão local direta com pano limpo — garrote está reservado a hemorragia exsanguinante não controlável, pois a isquemia global do punho compromete a viabilidade do coto e a própria cirurgia de reimplante. O segmento amputado deve ser envolvido em pano ou gaze limpa, colocado dentro de saco plástico bem fechado e só então acondicionado em recipiente com gelo, mantendo resfriamento por volta de 4 ºC sem contato direto: o gelo encostado no tecido causa lesão por congelamento e a imersão em água provoca maceração, ambos inviabilizando o reimplante. As alternativas A e C erram ao indicar garrote no punho, medida desnecessária diante de sangramento controlado por compressão. As alternativas A e B erram ao mandar lavar o dedo em água corrente e cobri-lo completamente com gelo, justamente as duas manobras que destroem o tecido a ser reimplantado. Resposta D

Comentário OsceLabs

O caso é de injúria renal aguda após choque hemorrágico, e todos os índices urinários apontam para hipoperfusão com túbulo íntegro. Na azotemia pré-renal o rim responde à hipovolemia reabsorvendo avidamente sódio e água: densidade urinária alta (1,035), fração de excreção de sódio menor que 1%, fração de excreção de ureia menor que 35% e relação ureia/creatinina plasmáticas maior que 40, exatamente o padrão descrito. O sedimento com cilindros hialinos é inespecífico e compatível com urina concentrada, reforçando a ausência de dano tubular estabelecido. Necrose tubular aguda é o principal diferencial, mas cursaria com densidade próxima de 1,010 (isostenúria), FeNa acima de 2%, FeUreia acima de 50% e cilindros granulosos pigmentares ou células epiteliais no sedimento. A causa pós-renal por bexiga neurogênica não tem sustentação no enunciado, não há relato de lesão medular nem de retenção urinária, e a obstrução não gera esse padrão de avidez por sódio. Rabdomiólise exigiria mioglobinúria com fita reagente positiva para sangue sem hemácias ao microscópio, elevação de CPK e, quando causa injúria, padrão de lesão intrínseca, o que não corresponde aos índices apresentados. Resposta B

Comentário OsceLabs

A questão cobra o desenho programático recomendado pela OMS e pelo INCA para controle do câncer do colo do útero em um país com forte heterogeneidade regional de mortalidade, como mostra a série histórica apresentada. Um programa efetivo é aquele estruturado ao longo de todo o continuum de cuidado: prevenção primária (vacinação contra HPV incorporada ao calendário em 2014 e educação em saúde), prevenção secundária (rastreamento citológico organizado com garantia de seguimento das alteradas), prevenção terciária (tratamento oportuno e reabilitação), acesso a cuidados paliativos e, transversal a tudo, monitoramento e avaliação como componentes essenciais — que são justamente o que permite detectar e corrigir as desigualdades regionais evidenciadas na figura. A alternativa A restringe o objetivo à estabilização da incidência e da mortalidade, quando a meta pactuada no plano global para doenças não transmissíveis é a redução da mortalidade prematura, não sua estabilização. A alternativa B limita a atuação aos níveis secundário e terciário, deixando de fora exatamente a prevenção primária, eixo central da estratégia atual com a vacina quadrivalente. A alternativa C desloca o foco do monitoramento para a avaliação periódica dos profissionais e omite tratamento e cuidados paliativos, reduzindo o programa à divulgação de componentes. Resposta D

Comentário OsceLabs

Duas classificações precisam ser feitas na sequência correta: tempo de duração e grau de desidratação. A diarreia dura 8 dias, portanto é aguda — o corte para diarreia persistente é 14 dias ou mais, o que já elimina as alternativas B e D. Quanto ao estado de hidratação, o lactente apresenta letargia, olhos muito encovados, fontanela deprimida, mucosas secas, sinal da prega desfazendo-se em mais de 2 segundos e incapacidade de ingerir líquidos com vômitos repetidos: pelo AIDPI e pelo manual do Ministério da Saúde, isso é desidratação grave, correspondente ao plano C, com indicação de hidratação venosa imediata. A expansão inicial é feita com solução isotônica, soro fisiológico 0,9%, em alíquotas rápidas de 20 mL/kg, repetidas até restaurar perfusão e nível de consciência, antes da fase de manutenção e reposição. A alternativa A subestima a gravidade: gastróclise com soro de reidratação oral é recurso do plano B em vômitos persistentes, mas está contraindicada diante de letargia e desidratação grave, pelo risco de aspiração e pela demora na correção. A alternativa B, além de classificar mal o tempo de doença, prescreve antiemético e antidiarreico, formalmente desaconselhados em lactentes com diarreia aguda. A alternativa D erra o tempo e usa solução glicofisiológica em infusão lenta, inadequada para expansão de um choque hipovolêmico incipiente. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro é de rotura prematura de membranas com 35 semanas em franco trabalho de parto: amniorrexe confirmada ao especular, três contrações de 35 segundos em 10 minutos e colo esvaecido com 4 cm de dilatação. Com trabalho de parto pré-termo já instalado e bolsa rota, o parto é inevitável e o que muda o desfecho é a profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B, indicada empiricamente sempre que houver parto com menos de 37 semanas, rotura de membranas por 18 horas ou mais, febre intraparto, bacteriúria por GBS na gestação atual, filho anterior com doença invasiva ou cultura desconhecida. A profilaxia é feita com penicilina cristalina ou ampicilina endovenosa e deve ser mantida do início do trabalho de parto até o nascimento, garantindo pelo menos 4 horas de antibiótico antes do desprendimento — não é um esquema por tempo fixo. A alternativa A erra duas vezes: tocólise está contraindicada com bolsa rota e dilatação de 4 cm, e limita a profilaxia a 48 horas. A alternativa B é inaceitável porque aguardar o resultado da cultura, que leva dias, deixaria o recém-nascido sem cobertura em um parto iminente. A alternativa C mantém o erro do esquema fixo de 48 horas, que não corresponde à recomendação de manter até o nascimento. Resposta D

Comentário OsceLabs

A questão trata do manejo escalonado da epistaxe, aqui deflagrada por pico hipertensivo (180 x 120 mmHg) em paciente hipertenso. O ponto-chave é topografar o sangramento: a epistaxe é anterior, com origem provável no plexo de Kiesselbach, e a ausência de sangramento visível na orofaringe afasta o padrão posterior. Após as medidas iniciais corretas — proteção da via aérea, compressão digital das asas nasais por cerca de 10 a 20 minutos com a cabeça inclinada para frente, e controle pressórico —, o próximo degrau diante de falha é o tamponamento nasal anterior, com gaze embebida em vasoconstritor/pomada, esponja expansível ou balão anterior. Vale notar que a manobra relatada pelo paciente, inclinar a cabeça para trás, é errada e favorece deglutição do sangue. A alternativa D não se aplica: tamponamento posterior é reservado ao sangramento posterior, tipicamente da esfenopalatina, sugerido por escoamento para a orofaringe, ausente aqui, e traz risco de hipoxemia e reflexo vagal. As alternativas A e B são terapias de resgate, indicadas apenas quando o tamponamento adequado falha em controlar o sangramento — embolização arteriográfica e ligadura arterial (esfenopalatina, etmoidais ou maxilar interna) não são conduta de primeira linha. Resposta C

Comentário OsceLabs

A situação descrita — a adolescente é acolhida na atenção básica, recebe orientação sobre o conjunto de métodos contraceptivos e é articulada com a unidade de referência quando o método não está disponível na própria UBS — exemplifica a integralidade, princípio doutrinário do SUS previsto na Lei 8.080/1990 como conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos em todos os níveis de complexidade do sistema. O ponto que define a integralidade aqui é o cuidado centrado nas necessidades da pessoa, sem fragmentar a atenção e sem interromper o percurso quando a oferta local se esgota. Controle social é outro princípio, o da participação da comunidade na formulação e fiscalização das políticas por meio de conselhos e conferências de saúde, o que não está em questão no atendimento descrito. Regionalização é diretriz de organização territorial da rede, referente ao desenho das regiões de saúde e à distribuição dos serviços, e não ao ato assistencial de garantir o cuidado completo a essa usuária. Equidade é o princípio de tratar desigualmente os desiguais, priorizando quem tem maior necessidade, o que não é o eixo do caso, já que a oferta descrita é o rol integral de métodos e a articulação entre níveis. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é de síndrome torácica aguda em criança com anemia falciforme, definida pela presença de infiltrado pulmonar novo à radiografia associado a febre e/ou sintomas respiratórios — aqui há opacificações em lobos inferiores, febre de 38,5 ºC, tosse, dispneia, dor torácica e hipoxemia com saturação de 92% em ar ambiente. É a principal causa de morte nesses pacientes e o tratamento é sempre duplo. Primeiro, antibioticoterapia empírica de amplo espectro cobrindo germes encapsulados e atípicos (cefalosporina de terceira geração associada a macrolídeo), porque não é possível distinguir clinicamente infecção de infarto pulmonar por vaso-oclusão e o paciente é funcionalmente asplênico, o que se confirma pelo baço não palpável. Segundo, transfusão simples de concentrado de hemácias, indicada pela queda da hemoglobina de 7,2 para 6,0 g/dL com hipoxemia, para reduzir a fração de hemoglobina S, melhorar a oferta de oxigênio e interromper o ciclo de falcização. A alternativa B omite o antibiótico, erro grave nesse cenário, e prioriza BIPAP num paciente que respondeu à máscara com reservatório. A alternativa C também dispensa a transfusão e acrescenta surfactante, sem qualquer respaldo nessa indicação. A alternativa D propõe exsanguineotransfusão parcial, reservada aos casos graves ou refratários com hipoxemia progressiva e disfunção orgânica, e novamente deixa o paciente sem cobertura antimicrobiana. Resposta A

Comentário OsceLabs

O diagnóstico se apoia diretamente nos critérios de Amsel, que exigem três dos quatro achados: corrimento homogêneo branco-acinzentado, pH vaginal acima de 4,5, teste das aminas (Whiff, com KOH a 10%) positivo e clue cells à microscopia. A paciente apresenta corrimento fluido esbranquiçado com odor forte, pH de 6,5 e teste das aminas positivo — três critérios preenchidos, o que fecha vaginose bacteriana, disbiose com redução de lactobacilos e predomínio de Gardnerella vaginalis e anaeróbios, tratada com metronidazol. Cervicite por HPV não é entidade que curse com corrimento e alteração de pH; a infecção pelo HPV é assintomática ou se manifesta por lesões verrucosas e alterações citológicas. Vaginose citolítica cursa com pH baixo, entre 3,5 e 4,5, por excesso de lactobacilos, e teste das aminas negativo, o oposto do encontrado. Candidíase vulvovaginal tem pH normal, abaixo de 4,5, corrimento grumoso aderente tipo leite coalhado, prurido intenso e teste das aminas negativo. Vale um registro: o aspecto bolhoso do conteúdo vaginal é descrição mais associada à tricomoníase, que também cursa com pH elevado e aminas positivo, de modo que esse detalhe do enunciado é discutível; como tricomoníase não figura entre as opções e os demais achados preenchem Amsel, a resposta oficial se sustenta. Resposta C

Comentário OsceLabs

Caso de intoxicação alcoólica aguda com agitação psicomotora em sala de emergência: o paciente está lúcido e orientado, tem hálito etílico, ataxia e fala arrastada, e o ferimento frontal é superficial. A contenção física e mecânica é procedimento de saúde, indicado e supervisionado pelo médico e executado pela equipe treinada, com a polícia servindo apenas de apoio à segurança do ambiente; não se transfere à autoridade policial a responsabilidade técnica por um ato terapêutico. Contido o paciente, a droga de escolha para agitação nesse contexto é o haloperidol 5 mg por via intramuscular, que sedativa sem somar depressão respiratória ao álcool já circulante, permitindo então a sutura do ferimento e a observação na própria UPA até a resolução da intoxicação, com o Serviço Social acionado para contato familiar. Reter esse paciente não fere sua autonomia: sob efeito de substância e ameaçando a si e a terceiros, ele não está em condição de decidir. A alternativa B erra na droga, pois prometazina 25 mg isolada é adjuvante e não controla agitação dessa intensidade, e erra ainda ao transferir para hospital geral um quadro que a UPA resolve. A alternativa C entrega a contenção aos policiais e usa diazepam endovenoso em paciente alcoolizado, combinação de risco por sinergia depressora respiratória, além de encaminhar a serviço psiquiátrico uma intoxicação exógena, que não é doença psiquiátrica primária. A alternativa D repete os dois erros anteriores e ainda acrescenta glicose hipertônica em bolus sem qualquer indicação, já que o paciente está lúcido, orientado e sem hipoglicemia documentada. Resposta A

Comentário OsceLabs

Diarreia crônica com mais de quatro semanas, dor abdominal, febre intermitente, perda de peso, hematoquezia e massa palpável em fossa ilíaca direita num homem de 18 anos, com anemia leve e velocidade de hemossedimentação elevada, desenham doença de Crohn de localização ileocolônica; a massa corresponde ao plastrão inflamatório de alças do íleo terminal. O exame que fecha o diagnóstico é a colonoscopia com ileoscopia retrógrada e biópsias, porque permite ver as lesões salteadas, as úlceras aftoides e o aspecto em pedra de calçamento, definir a extensão da doença e, sobretudo, obter histologia com granuloma não caseoso, separando Crohn de retocolite ulcerativa, tuberculose intestinal e linfoma. O enema baritado é método anatômico ultrapassado nessa investigação, não fornece tecido e traz risco em doença inflamatória em atividade. A ultrassonografia de abdome pode caracterizar o espessamento de alça e a coleção, mas é complementar e nunca estabelece o diagnóstico etiológico. A pesquisa de anticorpos antiendomísio e antigliadina investiga doença celíaca, que não cursa com hematoquezia, febre nem massa em fossa ilíaca direita. Resposta A

Comentário OsceLabs

Pré-escolar de 4 anos com pródromo viral de cinco dias que evolui com nova elevação térmica acima de 38,5 graus, vômitos, recusa alimentar, taquipneia de 42 irpm (acima do corte de 40 para a faixa etária), tiragem subcostal e crepitantes localizados em base direita: o padrão é de pneumonia bacteriana, e não de infecção de vias aéreas alta em curso. O gabarito oficial interpreta a piora após a queda inicial da febre, ou seja, a curva térmica bifásica, somada aos vômitos, à recusa alimentar e ao achado auscultatório restrito a uma única base como marcadores de pneumonia complicada por derrame parapneumônico, cenário em que a conduta é antibioticoterapia endovenosa, toracocentese para caracterizar e drenar o líquido pleural e internação em ambiente de monitorização contínua. A alternativa A erra ao propor antibiótico oral e seguimento ambulatorial, pois tiragem subcostal é sinal de gravidade e contraindica manejo domiciliar. A alternativa B erra na classificação: pneumonia muito grave exige cianose, incapacidade de ingerir líquidos, letargia ou convulsão, e a criança está em regular estado geral, com pressão arterial e frequência cardíaca normais, sem indicação de via aérea artificial. A alternativa C acerta antibiótico venoso e internação, mas ignora a coleção pleural que o gabarito considerou presente. Registro que o ponto é discutível: a vinheta não descreve macicez à percussão, redução do murmúrio vesicular nem imagem que documente derrame, e pelos critérios da Organização Mundial da Saúde a tiragem subcostal isolada já define pneumonia grave, o que sustentaria a letra C. Resposta D

Comentário OsceLabs

Gestante de 31 semanas com hipertensão, proteinúria de três cruzes, cefaleia persistente e, sobretudo, plaquetas de 65.000, desidrogenase láctica de 1.500 e aspartato aminotransferase de 105: trata-se de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade que evoluiu para síndrome HELLP completa, ou seja, hemólise indicada pela desidrogenase láctica alta, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia abaixo de 100.000. HELLP é indicação de resolução da gestação independentemente da idade gestacional, precedida de sulfato de magnésio para profilaxia de eclâmpsia, já que a cefaleia persistente é sinal de iminência, e de estabilização clínica materna. Com colo francamente desfavorável ao toque, grosso, posterior e com uma polpa digital, e plaquetopenia grave que torna arriscada uma indução prolongada, a via de parto indicada é a cesariana. As alternativas A e B falham pelo mesmo motivo: esperar 24 horas após a segunda dose do corticoide para então induzir um colo imaturo posterga em mais de 48 horas a resolução de uma HELLP com plaquetas em queda, expondo a mãe a hematoma hepático, eclâmpsia e coagulopatia, risco que o ganho de maturidade pulmonar fetal não compensa; a alternativa B ainda omite o sulfato de magnésio. A alternativa D é a mais equivocada, pois a tocólise com nifedipino inibe justamente o único tratamento definitivo da doença, que é o esvaziamento uterino. Resposta C

Comentário OsceLabs

Homem jovem procedente de zona rural com febre arrastada de dez dias, emagrecimento, palidez, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia cervical e pancitopenia: a associação de febre prolongada, visceromegalia, consumpção e citopenia das três séries em área endêmica é a apresentação clássica do calazar, a leishmaniose visceral causada pela Leishmania infantum chagasi. A pancitopenia decorre do hiperesplenismo e da infiltração medular por macrófagos parasitados, e a confirmação se faz por sorologia, como o teste rápido rK39 ou a imunofluorescência, ou por pesquisa direta do parasito em aspirado de medula óssea. A esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica cursa com hipertensão portal, circulação colateral, varizes e ascite, achados explicitamente ausentes na vinheta, e não produz febre consumptiva prolongada. A doença de Chagas aguda pode dar febre, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia, mas costuma vir acompanhada de porta de entrada, como chagoma de inoculação ou sinal de Romaña, edema e miocardite, e não cursa com pancitopenia; a forma crônica é cardíaca ou digestiva e não é febril. A hepatite viral Delta só ocorre em coinfecção ou superinfecção pelo vírus B, manifesta-se com icterícia e disfunção hepática, e o paciente está anictérico e sem sinais de hepatopatia descompensada. Resposta B

Comentário OsceLabs

Paciente com esquizofrenia estável em uso de quetiapina 600 mg ao dia que passa a apresentar ganho ponderal rápido, polifagia e polidipsia: o conjunto aponta para hiperglicemia induzida pelo antipsicótico, e não para descompensação psiquiátrica. Os antipsicóticos de segunda geração, com clozapina, olanzapina e quetiapina à frente, provocam ganho de peso, resistência insulínica, dislipidemia e diabetes de início novo, podendo chegar a cetoacidose; por isso as diretrizes exigem monitorização metabólica periódica de quem os usa. A conduta correta, e perfeitamente exequível na Unidade de Saúde da Família, é dosar a glicemia, junto de peso, circunferência abdominal, pressão arterial e perfil lipídico, porque é o exame simples que confirma a suspeita e muda o tratamento de imediato. A alternativa A transfere para a atenção especializada uma investigação que a atenção primária resolve, atrasando o diagnóstico e fragmentando o cuidado. A alternativa B propõe internação em paciente psiquiatricamente estável, e a internação é recurso de exceção dentro da Rede de Atenção Psicossocial, jamais indicada por sintomas metabólicos. A alternativa C faz o oposto do necessário: os sintomas não são psicóticos e aumentar a dose para 800 mg agrava exatamente o efeito adverso metabólico que está em curso. Resposta D

Comentário OsceLabs

Ferimento cervical por arma branca em zona II, que vai da cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula, em paciente estável e sem sinais duros de lesão vascular ou aerodigestiva: não há sangramento ativo, hematoma expansivo, enfisema subcutâneo, escape de ar ou de saliva, disfonia nem déficit neurológico, e a taquicardia de 112 bpm se explica pelo susto. Nesse cenário o dado que define a conduta é saber se o platisma foi transposto, porque ferimento que não ultrapassa essa camada é lesão superficial e recebe apenas cuidado local, enquanto o que a ultrapassa é ferimento penetrante de pescoço e impõe, na conduta clássica cobrada para a zona II, a cervicotomia exploradora. Daí a exploração da ferida sob anestesia local ser o passo inicial. A alternativa A dispara a bateria completa de endoscopia, laringoscopia, tomografia e arteriografia antes mesmo de definir se houve penetração, investigação cara e desnecessária diante de lesão possivelmente superficial. A alternativa B erra pelo caráter mandatório, pois operar todo ferimento cervical, inclusive os que não passam o platisma, gera cervicotomias brancas. A alternativa D é a mais perigosa, já que suturar sem explorar pode fechar por cima de lesão de esôfago, traqueia ou vaso que se manifestará horas depois com mediastinite ou hemorragia. Cabe a ressalva de que o ponto é discutível na prática atual, em que serviços com angiotomografia adotam manejo seletivo não operatório do paciente estável com lesão penetrante em zona II. Resposta C

Comentário OsceLabs

Idosa de 75 anos institucionalizada, com demência grave, síndrome de imobilidade, restrição ao leito, dependência completa para todas as atividades de vida diária e três internações por pneumonia aspirativa em seis meses: esse é o retrato da demência em estágio avançado, com marcadores consagrados de terminalidade, como o estágio 7 da escala FAST, a disfagia com broncoaspiração de repetição e a dependência total. A partir desse ponto o objetivo do cuidado deixa de ser prolongar a vida a qualquer custo e passa a ser conforto: controle de sintomas, prevenção de aspiração, revisão de medicamentos, decisão antecipada sobre reinternações e sobre vias alternativas de alimentação, e suporte a quem cuida. Como a paciente perdeu contato com a família, essa pactuação precisa ser feita com os cuidadores e com o responsável pela instituição, exatamente o que a alternativa B propõe. A alternativa A é parcial, pois o ajuste medicamentoso, inclusive a revisão do haloperidol contínuo, que aumenta mortalidade em idosos com demência, é apenas um item do plano paliativo e não o plano. A alternativa C aplica instrumentos de mapeamento familiar e de rede, genograma e ecomapa, de pouca utilidade prática numa paciente sem contato familiar e sob cuidado institucional. A alternativa D é inútil, porque o miniexame do estado mental já está no piso na demência grave, é inaplicável nesse grau de comprometimento e não altera nenhuma decisão. Resposta B

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Homem de 60 anos sem comorbidades conhecidas, com arritmia documentada em eletrocardiograma e episódio de confusão mental que se explicou por infecção urinária, ou seja, delirium desencadeado por infecção, já resolvido, pois ele está agora consciente, orientado e sem queixas. Estando lúcido, o paciente é plenamente capaz e sua autonomia manda: ele quer alta, mora sozinho a 300 km e avisa que não pretende fazer novas consultas. Esse dado é decisivo para a escolha terapêutica, porque a conduta precisa ser exequível sem acompanhamento próximo. O betabloqueador cumpre esse papel, controlando a resposta ventricular de forma segura, sem necessidade de monitorização laboratorial seriada. A alternativa B é o oposto disso, já que a varfarina exige controle de INR e ajuste repetido de dose, impraticável a 300 km de distância e sem retorno; além do mais, homem de 60 anos sem hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, doença vascular ou evento cerebrovascular prévio tem escore CHA2DS2-VASc baixo, sem indicação formal de anticoagulação. A alternativa A escolhe a digoxina, que controla a frequência apenas em repouso, é má opção para quem trabalha na lavoura e tem janela terapêutica estreita, exigindo justamente a vigilância que o paciente não fará. A alternativa D é eticamente inadmissível, pois pleitear judicialmente a guarda de um idoso lúcido, orientado e capaz apenas por discordar de sua escolha de vida viola a autonomia e o Estatuto do Idoso. Resposta C

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Lactente de 10 meses com regurgitações pós-prandiais, choro persistente sobretudo à noite e após as mamadas, ausência de resposta ao espessamento da dieta e, principalmente, manifestações extraesofágicas de repetição, com dois episódios de broncoespasmo e uma otite média aguda. Esse conjunto tira o caso do refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente, que é benigno, autolimitado, cursa com bom ganho pôndero-estatural e se maneja apenas com medidas posturais e dietéticas, e o classifica como doença do refluxo gastroesofágico, com indicação de tratamento farmacológico por supressão ácida. Entre as opções oferecidas, a ranitidina é o único antissecretor, um bloqueador de receptor H2 que reduz a acidez do material refluído e alivia a esofagite, o choro e a agressão às vias aéreas superiores e inferiores. Metoclopramida, domperidona e bromoprida são procinéticos, e a literatura pediátrica não sustenta seu uso rotineiro no refluxo do lactente: metoclopramida e bromoprida causam sintomas extrapiramidais e reações distônicas nessa faixa etária, e a domperidona prolonga o intervalo QT, motivo pelo qual todas tiveram o uso restringido em crianças pequenas, com benefício marginal frente ao risco. Resposta D

Comentário OsceLabs

Puérpera de 30 dias, em aleitamento materno exclusivo, com citologia cervicovaginal de lesão intraepitelial de alto grau ainda não investigada e desejo de contracepção, inclusive definitiva. A escolha passa por três filtros. O primeiro é a lactação: o estrogênio reduz a produção de leite, e antes de seis meses de amamentação exclusiva o contraceptivo oral combinado é categoria 3 ou 4 dos critérios médicos de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde, o que derruba a alternativa B. O segundo é o colo uterino: diante de lesão intraepitelial de alto grau pendente de colposcopia, biópsia e tratamento, não se manipula o canal cervical para inserir dispositivo intrauterino, o que afasta a alternativa A até o esclarecimento da lesão. O terceiro é a esterilização cirúrgica: a Lei 9.263/96 exige manifestação expressa da vontade, prazo mínimo de 60 dias entre essa manifestação e o ato e veda a laqueadura durante o parto ou até 42 dias do puerpério fora de indicações específicas, de modo que a laqueadura imediata da alternativa D é ilegal nesse momento, além de inadequada com o colo por investigar. Resta o método com progestagênio isolado, seja minipílula de desogestrel, injetável trimestral ou implante, que não interfere na lactação, pode ser iniciado já nas primeiras semanas do pós-parto e independe do colo uterino. Resposta C

Comentário OsceLabs

Mulher de 40 anos com constipação crônica e sangramento discreto ao evacuar, com lesão anal indolor à palpação e toque retal sem alterações: o quadro corresponde à doença hemorroidária, cuja fisiopatologia é exatamente o esforço evacuatório repetido levando a ingurgitamento e prolapso dos coxins vasculares do canal anal. O tratamento inicial é clínico e cabe integralmente à atenção primária: aumento de fibras e de água na dieta, regularização do hábito intestinal, redução do tempo de permanência no vaso sanitário, banhos de assento e higiene local, medidas que atacam a causa em vez de apenas aliviar o sintoma. Informar o diagnóstico à paciente faz parte da conduta, porque reduz a ansiedade com o sangramento e melhora a adesão às orientações. A alternativa A acerta o diagnóstico, mas encaminha ao serviço secundário sem antes tentar o tratamento conservador, sobrecarregando a referência; o encaminhamento se reserva a graus avançados, trombose, sangramento volumoso ou falha do tratamento clínico. A alternativa B indica cirurgia por risco de neoplasia, conduta desproporcional diante de lesão indolor com toque retal normal e sem sinais de alarme. A alternativa D pede biópsia pela mesma suspeita não sustentada pela vinheta e, como a alternativa B, dispensa a orientação clínica e nutricional que é a base do tratamento. Resposta C

Comentário OsceLabs

O quadro reúne dismorfismos faciais característicos, restrição de crescimento global e sinais neurológicos em um recém-nascido de mãe que não fez pré-natal, combinação que define a síndrome alcoólica fetal. O diagnóstico é clínico e se apoia em três eixos: as dismorfias faciais típicas (fissuras palpebrais curtas, filtro nasolabial plano, lábio superior fino e vermelho, narinas antevertidas), a restrição de crescimento pré e pós-natal com peso, comprimento e perímetro cefálico abaixo do escore Z −3, e a disfunção do sistema nervoso central, aqui expressa por tremores, irritabilidade, hipotonia, apneia e dificuldade de sucção, manifestações que também traduzem abstinência neonatal. A neuroimagem normal não afasta o diagnóstico, porque a lesão é funcional e microestrutural, não detectável em tomografia ou ressonância convencionais. A sífilis congênita cursaria com hepatoesplenomegalia, rinite sanguinolenta, exantema palmoplantar, pseudoparalisia de Parrot e alterações ósseas, jamais com esse padrão facial. A síndrome de Turner acomete meninas e se manifesta por linfedema de mãos e pés, pescoço alado e cardiopatia de câmaras esquerdas, sem alteração de filtro ou lábio. O hipotireoidismo congênito dá letargia, macroglossia, hérnia umbilical, icterícia prolongada e constipação, e não tremores, irritabilidade e a fácies descrita. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão cobra a distinção entre fase latente e as distocias do trabalho de parto. Os dados de admissão já apontam a resposta: colo com 3 cm de dilatação, esvaecimento de apenas 40% e dinâmica uterina pobre, de uma contração de 30 segundos a cada 10 minutos. A fase ativa exige dilatação a partir de 4 a 5 cm associada a atividade uterina efetiva, com 2 a 3 contrações de 40 a 60 segundos em 10 minutos e progressão regular; nada disso está presente, de modo que as horas registradas correspondem à fase latente, período fisiologicamente prolongado e de progressão lenta, sobretudo em primigesta. Como o bem-estar fetal está preservado, com batimentos de 148 bpm, cardiotocografia tranquilizadora e líquido amniótico adequado, a conduta é expectante, não intervencionista. Parada secundária da dilatação só pode ser diagnosticada dentro da fase ativa, quando a dilatação permanece estacionária por duas horas ou mais em vigência de boa contratilidade. Parada secundária da descida pressupõe apresentação já insinuada e estacionada no mesmo plano de DeLee durante o período expulsivo, o que igualmente exige fase ativa estabelecida. Parto taquitócico é o oposto do observado: trabalho de parto hiperdinâmico, com desfecho em menos de quatro horas. Resposta A

Comentário OsceLabs

Dor torácica em aperto desencadeada por esforço, com sinal de Levine (o paciente pousa a mão fechada sobre o peito) e cortejo neurovegetativo de náuseas, palidez e sudorese fria, em hipertenso e dislipidêmico, configura síndrome coronariana aguda, e o traçado eletrocardiográfico apresentado na questão define a topografia inferolateral com extensão dorsal. O ponto fino está na cinética dos marcadores: com apenas 90 minutos de dor, o único marcador que já pode estar positivo é a mioglobina, que se eleva 1 a 2 horas após o início da necrose, enquanto troponina e CK-MB só sobem a partir de 3 a 6 horas. Daí a regra prática de que marcadores negativos na chegada não afastam infarto e obrigam dosagem seriada, e de que a reperfusão se decide pelo eletrocardiograma, não pela enzima. A angina de Prinzmetal ocorre tipicamente em repouso, por vasoespasmo, com supradesnivelamento transitório e sem necrose, e a alternativa ainda afirma troponina e CK-MB positivas, incompatíveis com 90 minutos de evolução. A angina instável está excluída porque o eletrocardiograma da questão caracteriza infarto, e não isquemia sem lesão miocárdica. A parede lateral alta corresponde a D1 e aVL, topografia distinta da apontada, e CK-MB elevada nesse tempo seria improvável. Resposta C

Comentário OsceLabs

A tabela exige transformar número absoluto de óbitos em taxa, dividindo pelos nascidos vivos e somando as cinco regiões. Feito o cálculo, há cerca de 20 mil óbitos entre 0 e 6 dias para aproximadamente 2,9 milhões de nascidos vivos, algo em torno de 7 óbitos por mil nascidos vivos; entre 7 e 27 dias a taxa cai para cerca de 2 por mil e, entre 28 e 364 dias, fica próxima de 4 por mil. A maior taxa é, portanto, a do componente neonatal precoce, cujas causas predominantes são as afecções originadas no período perinatal (prematuridade, asfixia, desconforto respiratório, infecção perinatal) somadas às anomalias congênitas, perfil que reflete a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. A opção do período de 7 a 27 dias erra a faixa e ainda atribui os óbitos a causas infecciosas e nutricionais, típicas do componente pós-neonatal. A alternativa que mantém a faixa de 0 a 6 dias mas culpa doenças infecciosas e fatores socioambientais erra a causa, pois esse é o perfil do período pós-neonatal, sensível a saneamento, nutrição e acesso a serviços. A faixa de 28 a 364 dias não tem a maior taxa e não se explica por assistência direta ao parto, fator ligado justamente ao óbito neonatal precoce. Resposta A

Comentário OsceLabs

Olho vermelho doloroso acompanhado de vômitos, queda da acuidade visual, midríase média não reagente à luz e globo endurecido à palpação é a apresentação clássica do glaucoma agudo por fechamento angular. O endurecimento do bulbo traduz a elevação abrupta da pressão intraocular, que explica também a dor intensa, o reflexo vagal com náuseas e vômitos, a visão de halos e vultos por edema de córnea e a pupila fixa em midríase média. A pressão arterial de 165 x 95 mmHg é reativa à dor, não a causa do quadro. O ponto decisivo é o tempo: a hipertensão ocular sustentada lesa o nervo óptico em poucas horas, com perda visual irreversível, de modo que o encaminhamento tem de ser de urgência oftalmológica, com redução imediata da pressão e iridotomia. Por isso a alternativa que acerta o diagnóstico mas propõe consulta ambulatorial eletiva está errada: o atraso custa a visão do paciente. A uveíte anterior cursa com hiperemia perilímbica, dor e fotofobia, porém com pupila em miose, sinéquias e tônus ocular normal ou reduzido. A hemorragia subconjuntival é indolor, não altera acuidade visual nem o tônus do globo e regride sozinha, o que a torna incompatível com o caso. Resposta B

Comentário OsceLabs

Paciente recém-operada de fratura de colo de fêmur, acamada e dependente, que abre quadro súbito de dor torácica ventilatório-dependente com taquicardia, taquipneia, hipoxemia (saturação de 86% em ar ambiente) e edema unilateral de membro inferior tem tromboembolismo pulmonar até prova em contrário: pontuação alta no escore de Wells, com D-dímero elevado apenas reforçando a suspeita, pois nesse contexto o exame não tem poder de exclusão. A conduta é anticoagulação plena com heparina iniciada de imediato, mesmo antes da confirmação, e angiotomografia de tórax como exame confirmatório de escolha. A trombólise com alteplase se reserva ao TEP de alto risco, com instabilidade hemodinâmica ou choque, o que não ocorre aqui: a paciente está com pressão arterial de 140 x 100 mmHg, alerta e com pulsos amplos. A cineangiocoronariografia investigaria doença coronariana, hipótese afastada pela dor pleurítica, pelo eletrocardiograma apenas com taquicardia sinusal e pela CK-MB dentro do valor de referência. A angiografia pulmonar por cateterismo, embora historicamente padrão-ouro, é invasiva e hoje reservada a casos duvidosos ou a intervenção dirigida, além de vir acompanhada, nessa alternativa, de uma trombólise sem indicação. Resposta C

Comentário OsceLabs

A questão testa a leitura clínica dos parâmetros de um teste diagnóstico, em especial o valor preditivo positivo. Um VPP de 33% significa que, entre os homens com PSA acima de 4 ng/dL, apenas um terço de fato tem câncer de próstata; logo, dois terços, ou 67%, seriam encaminhados a biópsia sem ter a doença, isto é, submetidos desnecessariamente ao procedimento e a seus riscos de sangramento, infecção e ansiedade. É exatamente esse raciocínio que sustenta a recomendação de decisão compartilhada e de não rastrear indiscriminadamente homens assintomáticos, pelo peso do sobrediagnóstico. A alternativa que fala em 80% inverte a sensibilidade: a probabilidade de o PSA estar acima do corte em quem tem a doença é a própria sensibilidade, ou seja, 20%. A que aponta 94% confunde especificidade com valor preditivo positivo, pois 94% é a proporção de resultados negativos corretos entre os homens sem câncer, e não a chance de ter câncer diante de um exame alterado. A última troca o VPP pela taxa de falso-negativo: com sensibilidade de 20%, seriam 80% dos doentes não detectados pelo teste, e não 33%. Resposta B

Comentário OsceLabs

Criança com pneumonia extensa, febre, leucocitose com desvio à esquerda, torpor, taquicardia, hipotensão, extremidades frias e cianóticas, enchimento capilar de 5 segundos e oligúria está em choque séptico descompensado, e a questão cobra o pacote dos primeiros minutos preconizado pelo PALS. Nessa janela, o acesso vascular não pode depender de punção difícil: se o acesso venoso periférico não for obtido em uma ou duas tentativas, ou em cerca de 90 segundos, indica-se a via intraóssea, rápida, segura e com absorção equivalente à venosa. A expansão deve ser feita com cristaloide isotônico, isto é, soro fisiológico a 0,9%, em alíquotas de 20 mL/kg em bolus, repetíveis conforme a resposta clínica até 40 a 60 mL/kg, sempre com reavaliação de sinais de congestão. As alternativas que propõem acesso venoso central erram porque a punção central consome tempo, exige material e habilidade e atrasa a ressuscitação justamente nos 10 minutos iniciais, além de trazer maior risco de complicação em criança chocada. O soro glicofisiológico é inadequado como expansor: a glicose se redistribui rapidamente, não sustenta o volume intravascular e ainda agrava a hiperglicemia de estresse. Resposta D

Comentário OsceLabs

Gestante de 19 semanas com febre referida, disúria, polaciúria, urgência, náuseas, desidratação e dor à punho-percussão lombar direita tem pielonefrite aguda, e não cistite. Na gravidez, a pielonefrite é considerada infecção grave por si só, pelo risco de bacteremia, sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo, trabalho de parto prematuro e perda gestacional. A conduta padrão é internação hospitalar com hidratação e antibioticoterapia endovenosa empírica, tipicamente uma cefalosporina de terceira geração, associada a analgésicos, antiespasmódicos e antieméticos, colhendo urocultura antes da primeira dose para ajuste posterior pelo antibiograma. A alternativa que interna mas condiciona o início do antibiótico ao resultado da urocultura erra gravemente, porque aguardar 48 a 72 horas expõe a paciente à progressão para sepse; o tratamento é empírico e imediato. As duas opções de acompanhamento na atenção básica com antibiótico oral são inadequadas para pielonefrite em gestante, ainda mais nesta, que já apresenta desidratação de ++/4+, taquipneia e pressão arterial de 90 x 60 mmHg, sinais de repercussão sistêmica que contraindicam manejo ambulatorial. Resposta D

Comentário OsceLabs

O conjunto formado por PSA de 35 ng/mL, biópsia transretal com adenocarcinoma de próstata e cintilografia com múltiplas lesões hipercaptantes em bacia e coluna, somado às lesões líticas na radiografia, define carcinoma de próstata metastático para o esqueleto, ou seja, doença sistêmica. Como o crescimento tumoral é androgênio-dependente, o tratamento de primeira linha é a supressão androgênica, obtida por castração química com agonista ou antagonista do LHRH, atentando para o bloqueio do flare inicial quando se usa agonista, ou por castração cirúrgica com orquiectomia bilateral, ambas com efeito equivalente sobre a testosterona sérica e com objetivo paliativo, de controle de doença e da dor óssea. A prostatectomia radical é tratamento de doença localizada ou localmente avançada, com intenção curativa, e não modifica a história natural de um paciente já com metástases ósseas difusas. A ressecção transuretral tem finalidade paliativa, para desobstrução do fluxo urinário, e não é terapia oncológica. Radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes seguidas de prostatectomia não constituem esquema estabelecido nesse cenário: a quimioterapia entra associada à hormonioterapia em doença de alto volume ou na fase resistente à castração, jamais como preparo cirúrgico. Resposta A

Comentário OsceLabs

Adolescente com glicemia de 380 mg/dL, cetonemia positiva, hálito cetônico, acidose metabólica com bicarbonato de 14 mmol/L e pH de 7,24, além de respiração de Kussmaul traduzida pela frequência respiratória de 36 irpm, preenche os critérios de cetoacidose diabética, provavelmente como abertura de diabetes tipo 1; a dieta restritiva e o jejum prolongado são apenas o gatilho. O tratamento inicial é sempre volume, com solução fisiológica a 0,9%, que restaura a perfusão e já reduz a glicemia por diluição e por melhora da filtração renal. O detalhe que decide a questão é o potássio de 2,9 mEq/L: a insulina desloca potássio para o intracelular, e iniciá-la com caliemia abaixo de 3,3 mEq/L pode precipitar hipocalemia grave, arritmia e parada respiratória, razão pela qual se repõe cloreto de potássio junto à hidratação e só depois se inicia a insulinoterapia. Isso invalida a alternativa que manda insulina endovenosa imediata. A hipótese de pancreatite não se sustenta, pois amilase discretamente elevada é achado frequente na própria cetoacidose, sem critérios diagnósticos de pancreatite nem indicação de antibiótico. A cetoacidose alcoólica cursa com glicemia normal ou baixa, o oposto do encontrado, e a tiamina se destina à profilaxia de Wernicke no etilista crônico. Resposta A

Comentário OsceLabs

Homem de 43 anos com duas glicemias de jejum de 120 mg/dL, glicemia de 160 mg/dL duas horas após sobrecarga e hemoglobina glicada de 6,1% está na faixa do pré-diabetes: glicemia de jejum alterada, tolerância diminuída à glicose (140 a 199 mg/dL no teste de duas horas) e HbA1c entre 5,7% e 6,4%, sem alcançar nenhum dos pontos de corte de diabetes, que são 126 mg/dL em jejum, 200 mg/dL após sobrecarga ou HbA1c de 6,5%. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde nos Cadernos de Atenção Básica é a mudança de estilo de vida, com alimentação saudável, atividade física e perda ponderal, e reavaliação anual por nova dosagem de glicemia de jejum, exame simples, barato e disponível em toda a rede, já que a progressão para diabetes costuma ser lenta. Reavaliar a cada 3 meses com exame clínico ou mensalmente com glicemia corresponde ao seguimento de paciente diabético em ajuste terapêutico, sem benefício aqui e com custo desnecessário ao sistema. O controle semestral com hemoglobina glicada também é lógica de acompanhamento de diabético já diagnosticado, e não de quem apresenta apenas alteração glicêmica sem doença estabelecida. Resposta C

Comentário OsceLabs

O caso é uma glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica: escolar com urina escura (hematúria macroscópica), edema periorbitário, hipertensão grave (190x120 mmHg) que evoluiu para encefalopatia hipertensiva com crise convulsiva, e o elo epidemiológico clássico nas cicatrizes de impetigo dos membros inferiores (piodermite estreptocócica, com latência de 3 a 6 semanas). O marcador que orienta o seguimento a longo prazo é o complemento sérico: na forma pós-infecciosa o C3 está consumido na fase aguda e deve normalizar em até 8 semanas. Se o complemento permanecer baixo além desse prazo, o diagnóstico de glomerulonefrite pós-estreptocócica precisa ser abandonado e passa-se a investigar glomerulonefrite membranoproliferativa, nefrite lúpica ou doença por C3 — é exatamente essa decisão que a dosagem seriada permite tomar. A ultrassonografia de vias urinárias avalia anatomia e obstrução, achados que não fazem parte desta doença e que não mudam o prognóstico. A sedimentoscopia urinária é útil no diagnóstico inicial (hemácias dismórficas, cilindros hemáticos), mas a hematúria microscópica pode persistir por meses a dois anos mesmo na evolução benigna, de modo que não define conduta. A biópsia renal é reservada aos cursos atípicos — justamente aqueles em que o complemento não normaliza, a função renal se deteriora ou há síndrome nefrótica persistente —, não sendo exame de seguimento de rotina. Resposta A

Comentário OsceLabs

A questão cobra a conduta correspondente a cada categoria do sistema BI-RADS na mamografia de rastreamento. BI-RADS 3 significa achado provavelmente benigno, com valor preditivo positivo para malignidade inferior a 2%, e a recomendação padronizada é o seguimento por imagem em intervalo curto — repetir a mamografia em 6 meses e manter o controle até completar dois a três anos de estabilidade. Como se trata de acompanhamento por imagem em mulher assintomática, sem nódulo palpável e sem história familiar, esse seguimento pode ser conduzido na atenção primária, sem necessidade de referenciar a paciente à atenção secundária. A alternativa que descreve resultado normal com retorno em 2 anos corresponde às categorias BI-RADS 1 (negativa) e 2 (achado benigno), que devolvem a mulher ao rastreamento habitual — não é o caso. A alternativa do exame inconclusivo com necessidade de método complementar descreve o BI-RADS 0, categoria de avaliação incompleta, situação diferente da apresentada. A alternativa que fala em achado sugestivo de malignidade com biópsia imediata corresponde ao BI-RADS 4 e 5, nos quais a probabilidade de câncer justifica estudo histopatológico. Vale registrar que o espessamento localizado na mama esquerda merece vigilância clínica, e alguns examinadores discutiriam a complementação com ultrassonografia; ainda assim, a categoria mamográfica informada define a conduta cobrada. Resposta A

Comentário OsceLabs

Trata-se de politraumatizado pediátrico em choque hemorrágico refratário com a tríade letal instalada: hipotermia (temperatura esofágica de 34 ºC), acidose metabólica (pH 7,26, HCO3 18, BE −6, lactato 3,8) e coagulopatia (INR 1,7 com fibrinogênio de 65 mg/dL). Ele já recebeu cristaloide e transfusão maciça e permanece hipotenso, com lesões de baço e fígado grau IV e distensão importante de alças — quadro que indica cirurgia para controle de danos. A conduta é a laparotomia abreviada: esplenectomia para eliminar de imediato a fonte de sangramento, packing hepático para tamponar a laceração sem tentar reconstrução, e abdome aberto (peritoniostomia), que encurta o tempo operatório, permite o reaquecimento e a correção da coagulopatia na UTI e previne a síndrome compartimental abdominal, risco concreto diante da grande distensão de alças. A embolização arteriográfica pressupõe estabilidade hemodinâmica suficiente para transporte e tempo de sala de hemodinâmica, o que este paciente não tem. O tratamento conservador do trauma de baço e fígado, ainda que preferencial na criança, exige resposta sustentada à reposição volêmica; a hipotensão recorrente apesar da transfusão maciça é exatamente o critério de falha que contraindica essa via. A laparotomia com esplenectomia e rafia hepática representa cirurgia definitiva em tempo único, prolongando o procedimento e o fechamento da parede em paciente hipotérmico, acidótico e coagulopata — a combinação que aumenta a mortalidade e que o controle de danos existe para evitar. Resposta D

Comentário OsceLabs

Adolescente magro (IMC 20,9), sem história familiar, sem acantose nigricans, com poliúria, polidipsia e perda ponderal em quatro meses e glicemia de 382 mg/dL: o quadro é de diabetes melito tipo 1 de início recente, com deficiência insulínica franca e risco iminente de cetoacidose, motivo pelo qual a insulinização imediata foi correta. A orientação cobrada segue a mesma lógica: com hiperglicemia acentuada e insulinopenia ainda não compensada, o exercício é contraindicado nesse momento, pois na vigência de insulina insuficiente o esforço aumenta os hormônios contrarreguladores, eleva a lipólise e a cetogênese e pode precipitar cetoacidose em vez de reduzir a glicemia. A atividade física entra depois, com o paciente estabilizado, esquema ajustado e monitorização de glicemia e cetonas. A dieta hipocalórica para perda de 5 a 10% do peso é orientação de diabetes tipo 2 com sobrepeso; aqui o paciente é eutrófico e já perdeu 5 kg por catabolismo, e restringir calorias agrava a situação. Suspender dieta e insulina em quadros febris ou diarreia é o erro mais grave da questão: as regras dos dias de doença determinam nunca omitir a insulina basal, porque a doença aguda aumenta a resistência insulínica e a suspensão leva justamente à cetoacidose — ajusta-se a dose e garante-se hidratação e aporte de carboidrato. Suspender a NPH quando a glicemia de jejum estiver abaixo de 100 mg/dL também é incorreto: a basal não se omite, reduz-se a dose e se investiga o padrão glicêmico, sob pena de hiperglicemia de rebote e cetose. Resposta D

Comentário OsceLabs

O conjunto restrição alimentar seletiva, perda ponderal progressiva, prática intensa de dança, isolamento social e amenorreia há quatro meses configura transtorno alimentar, e os dados objetivos definem gravidade: IMC de 15 kg/m2, bradicardia de 55 bpm, hipotensão de 90x50 mmHg, anemia, hiponatremia e elevação de aminotransferases — hepatite da desnutrição. O aumento bilateral de parótidas é sinal clássico de comportamento purgativo associado. Cada um desses achados figura entre os critérios de internação em anorexia nervosa (IMC muito baixo ou peso abaixo de 75% do esperado, bradicardia, hipotensão, distúrbio hidroeletrolítico e disfunção orgânica), de modo que a conduta é encaminhar a unidade hospitalar de referência para estabilização clínica e renutrição vigiada, com retorno ao seguimento longitudinal na UBS depois da alta, mantendo a família engajada no tratamento especializado. Rotular o caso como depressão grave e enviar para internação psiquiátrica ignora que a instabilidade cardiovascular e metabólica é o risco de vida imediato e que o núcleo psicopatológico é a restrição alimentar com distorção da imagem corporal. Chamar de depressão leve a moderada, prescrever inibidor seletivo da recaptação de serotonina e tranquilizar a família como se fosse variação normal da adolescência é banalizar um quadro de risco. Classificar como transtorno alimentar moderado e manter recordatório alimentar ambulatorial subestima os parâmetros de gravidade já presentes e retarda a intervenção que o caso exige. Resposta D

Comentário OsceLabs

O relato reúne os dois domínios sintomáticos do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: desatenção (perde material escolar, esquece tarefas cotidianas, parece não escutar quando chamado) e hiperatividade/impulsividade (não permanece sentado, fala em excesso, interrompe conversas). Pelo DSM-5, o diagnóstico exige sintomas persistentes, com início antes dos 12 anos, presentes em pelo menos dois ambientes e com prejuízo funcional claro — aqui há manifestações em casa e na escola, com queda do rendimento, e o exame clínico normal afasta causa orgânica evidente. O tratamento de primeira linha em escolares é o psicoestimulante, sendo o metilfenidato a droga de escolha, associado a intervenções comportamentais e à orientação de escola e família. Considerar desenvolvimento normal é insustentável: comportamento próprio da idade não produz repercussão acadêmica e social em múltiplos contextos. A risperidona é antipsicótico atípico, reservado a agressividade grave, irritabilidade no transtorno do espectro autista e comorbidades específicas, não sendo primeira linha para TDAH e expondo a criança a ganho de peso e sintomas extrapiramidais sem necessidade. O transtorno do espectro autista exigiria déficits persistentes de comunicação e interação social recíproca somados a comportamentos restritos e repetitivos, ausentes na descrição — a dificuldade de atender ao chamado, isolada, traduz desatenção. Resposta D